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Investigando la nutrición en las poblaciones: bases epidemiológicas (1)
Profesoras:Dra. María Dolores MarrodánMtra. Noemí López- Ejeda
Taller satélite de las XIX Jornadas Internacionales de Nutrición Práctica
“Estudio de las patologías que afectan a las poblaciones humanas en el seno de su propio ambiente”
“Estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas y su aplicación al control de los problemas
sanitarios“
epidemiología
En Medicina el objeto de estudio es el individuo.
En Epidemiología la unidad de análisis es la población
Epi = encima; Demos = pueblo
En 1854 John Snowgeneró un mapa reflejando los fallecimientos por cólera en Londres y demostró su asociación espacial con una fuente contaminada
fuentes
f
Muertes por cólera
Aplicación del método científico
Epidemia: enfermedad que afecta a un grupo humano determinado con mayor frecuencia de la esperable en cierto ámbito temporal
Pandemia: epidemia que se extiende por todo un continente o por todo el globo.
Endemia: enfermedad asentada en una población con carácter permanente (casos habituales estacionales o no)
Brote epidémico: epidemia muy limitada en el espacio y en el tiempo.
Epidemiología nutricional: objetivos
• Determinar las causas de las enfermedades relacionadas con la nutrición. Conseguir la información necesaria para planificar y gestionar servicios y programas para la prevención, control y tratamiento de dichas patologías.
Epidemiología nutricional: algunas aplicaciones
• Análisis de las enfermedades que se producen por carencias o excesos de nutrientes
• Estudio de las causas de las enfermedades crónicas y no transmisibles que se relacionan con la nutrición
• Evaluación de la condición nutricional de los grupos humanos• Investigación de los efectos poblacionales de los tóxicos y
patógenos alimentarios• Evaluación de los instrumentos de valoración de la ingesta
alimentaria• Evaluación de la eficacia de los programas alimentarios y obtención
de información para las directrices en su elaboración.• Estudio de los condicionantes del acto alimentario (culturales,
económicos, religiosos, fisiológicos..)
Planificación de la investigación
1) Planteamiento del problema. Revisión bibliográfica del estado de la cuestión (Marco)
2) Establecimiento de hipótesis y objetivos
3) Diseño del experimento o protocolo de trabajo. Reproducibles.
4) Criterios de recogida de datos. Métodos e instrumentos de medición
5) Elaboración de cuestionarios con los datos directos y otra información complementaria que ayude a su análisis e interpretación.
6) Construcción de las bases de datos. Manipulación de los mismos y detección de errores
7) Análisis estadístico
8) Obtención de resultados, debate de los mismos (comparación con otros autores)
9) Elaboración de conclusiones.
Etimología: del griego hypo (debajo, inferior) y thesis, posición o situación.
Definición:Postulado o proposición que puede someterse a prueba para determinar su veracidad.
La hipótesis nos indica lo que estamos buscando o tratando de probar. Puede definirse también como la explicación tentativa del fenómeno investigado formulada como una proposición.
Planteamiento de hipótesis
- La hipótesis es la “respuesta” a la pregunta de investigación.
- El planteamiento de la hipótesis debe prever los métodos para la correspondiente verificación
-Las variables que intervienen deben estar bien definidas y precisadas
- La hipótesis no necesariamente tiene que ser cierta
-Los estudios “exploratorios” no requieren hipótesis
Planteamiento de hipótesis
• Hipótesis descriptivas: probar la existencia de una característica o cualidadejemplos
A) los niños de Batata (Niger) están desnutridos
B) La obesidad en México se ha incrementado en los últimos 10 años
Tipos de hipótesis
• Hipótesis relacional (asociación entre variables):ejemplos
A) Cuanto mayor es la edad de la madre el peso del recién nacido es mas bajo
B) El sobrepeso es mas frecuente en hijos de familias con bajos ingresos.
Tipos de hipótesis
• Hipótesis relacional :ejemplosPermiten explicar (analítica) A) El ejercicio reduce los niveles de adiposidad
o predecir (predictiva)B) Recomendar el consumo de cinco piezas de fruta al día reducirá las tasas de sobrepeso infantil
Tipos de hipótesis
La investigación en epidemiología: diseño metodológico
• Estudio descriptivo: describe como se da una enfermedad o evento en un lugar y período determinado. No requiere hipótesis. También se denominan estudios exploratorios.
• Estudio analítico observacional: confirma o rechaza una hipótesis, buscando inferencias o asociaciones entre variables. Busca factores de “protección” o “riesgo”
• Analítico experimental: confirma o rechaza una hipótesis. El investigador participa activamente en el manejo y control de la exposición (grupo experimental, grupo control) especificando las condiciones del estudio y seleccionando los grupos de tratamiento, etc.
La investigación en epidemiología: diseño metodológico
Observación de la realidad sin intentar modificarla (NIVEL DESCRIPTIVO)
Elaboración de una HIPOTESIS
Verificación de hipótesis de asociación o relación causal sin intervención
(NIVEL ANALÍTICO)
Verificación de hipótesis con intervención (NIVEL EXPERIMENTAL)
Ejemplo de estudios descriptivos
• Las Encuestas Nacionales de Salud (ENS) españolas• Las Encuestas Nacionales de Nutrición y Salud (ENNYS)
argentinas• Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT)
mexicanas
El objetivo es caracterizar el perfil de salud-enfermedad y/o especificar los recursos existentes para dar respuesta a los problemas identificados. Obtener información útil para la formulación de políticas y programas
8,5
7,4
11,2
8,8
3,5
10,6
8,9
Patagonia
Pampeana
NEA
NOA
Cuyo
GBA
Argentina
Prevalencia de anemia* en niñas/os de 2 a 5 años
*menores de 5 años: Hemoglobina < 11 g/dL (WHO/UNICEF/UNU)
ENNYS Argentina 2012
Cereales34%
Hortalizas y Frutas
7%
Carnes12%
Grasas9%
Leche-Yogur-Quesos 20%
Azúcares 18%
Distribución de la energía consumida por grupos de alimentos - Niños
Leche-Yogur-Quesos
34%
Carnes 10% Hortalizas
y Frutas 9%
Cereales 27%
Grasas
Azúcares 12%
Niños 6 a 23 meses Niños de 2 a 5 años
ENNYS Argentina 2012
Prevalencia de estado nutricional según NBI* (expresado en porcentaje)
Niñas/os de 6 meses a 5 años
4,5
6,1
4,7
1,3
7,3
3,6
3,5
1,2
Obesidad
Acortamiento
Desnutrición global
Emaciación
No NBI
NBI
ENNYS Argentina 2012 * Necesidades básicas insatisfechas
Estudios analíticos observacionales
Los estudios analíticos tratan de demostrar una asociación entre un factor de riesgo o exposición y un evento de salud o enfermedad
población
casosexpuestos
No expuestos
controlesExpuestos
No expuestos
En los estudios de casos y controles se elige un grupo de individuos que tienen una característica o enfermedad determinada (casos) y otro en el que está ausente (controles) y se compara la frecuencia de exposición en el pasado a un determinado factor (o a varios).
Estudios de caso controlTiempo
Criterios de diagnóstico y de inclusión Representatividad de la muestra Los controles deben tener la misma probabilidad de haber estado expuestos que los casos. Casos y controles de la misma población Cuidado con los “factores de confusión”
Son estudios REPTROSPECTIVOS
Población Sujetos sin la enfermedad
Expuestos
Con enfermedad
Sin enfermedad
No expuestos
Con enfermedad
Sin enfermedad
Estudios de cohorte* Tiempo
* También denominados de “Seguimiento” Son de tipo longitudinal y por lo general PROSPECTIVOS
Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de una o más cohortes de individuos sanos que presenta diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición en estudio.
Cuando las cohortes se formaron en el pasado (susceptibles de ser seguidas en el tiempo). Se requieren registros históricos fiables
Cuando las cohortes se forman en el presente (el investigador asiste a la formación de as cohortes
Cuanto mas infrecuente sea una enfermedad más grande ha de ser la cohorte que se estudie.
http://www.framinghamheartstudy.org/about-fhs/history.php
La cohorte original del Framingham Heart Study consistió en 5209 habitantes (2/3 de la población adulta de Framingham, Massachusetts, entre 30 y 62 años. Fueronreclutados en 1948. En 2010 se llevó a cabo el examen número 30.
Ejemplo de estudios de cohorte
Ejemplo estudio experimental: “Proyecto Guatemala” sobre efectos de la pobreza y desnutrición
INCAP (Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá. Fundación Ford
Objetivo: averiguar si los suplementos nutritivos servían para evitar mejorar el rendimiento intelectual
Objetivo: Analizar la relación entre consumo de folatos y
defectos del tubo neural (DTN)
Casos- controles
• Casos: niños con DTN• Controles. Niños sin DTN
• Indagar en sus madres el consumo de acido fólico (dieta y suplementos)
• Comparación de las ingestas maternas
Cohorte
• Expuestos: gestantes con bajo consumo de ácido fólico
• NO expuestos: gestantes con adecuado consumo de ácido fólico
• Comparación en la frecuencia de recién nacidos con DTN
Estudios analíticos experimentales
El investigador interviene activamente, decidiendo las características de la exposición
La exposición no ocurre de manera natural
Se utilizan para evaluar la eficacia de una terapia, de un fármaco o de un plan preventivo
Se ejerce un control detallado de las diferentes etapas de la investigación ( esto disminuye los sesgos y errores)
Estudios analíticos experimentales
Con efecto
Sin efecto
Con efecto
Sin efecto
FACTOR +
FACTOR -
Grupo experimental
Grupo testigo (control)
Tiempo
Objetivo: Analizar la relación entre consumo de folatos y
defectos del tubo neural
Estudio analítico experimental
• Partimos de embarazadas con similar consumo de folato y las separamos en dos categorías
• Grupo experimental: se le da un suplemento de folato• Grupo control: se les da un placebo
Comparamos los recién nacidos (incidencia de DTN)
MUY IMPORTANTES LAS CONSIDERACIONES ÉTICAS ¡¡¡¡
Proyecto Guatemala: efectos de la pobreza y desnutrición
Durante 8 años (de 1969 a 1977)los habitantes de cuatro aldeas (madres gestantes y niños menores de 7 años) recibieron uno de dos suplementos nutritivos : -Atole (gachas de maíz) rico en proteínas-Fresco (bebida dulce) sin proteínas y con sólo un tercio de calorías que el atole.
Grupo ATOLE (experimental): disminución de la mortalidad infantil en un 69% Grupo FRESCO (control): disminución de la mortalidad infantil en un 24%
Seguimiento a largo plazo entre 1988 y 1989
Efecto de la suplementaciónnutricional sobre el rendimiento intelectual y el aprendizaje
Los sujetos que recibieron ATOLE al comienzo de su vida obtuvieron mejores puntuaciones en los test cognitivos. Los efectos mas eficaces se observaron en
entre los individuos pertenecientes al nivel de mayor pobrezaEl atole era una especie de “compensador
social” aunque no elimina otros efectos negativos de la pobreza. una nutrición escasa aborta los positivos
efectos de la instrucción
Aleatoriedad: el investigador asigna a laspersonas que formarán parte del grupoexperimental o control totalmente al azar
Doble ciego: Ni el investigador ni los pacientes conocen a que grupo (experimental o control) pertenecen
Estudios analíticos experimentales
Consentimiento informado: Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial - Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. 2013 http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3Visto bueno del Comité de Ética correspondiente (universidad, hospital, etc)
Estudios analíticos experimentales: tipos
•Ensayo clínico : se realiza con pacientes enfermos en los que se prueban determinados tratamientos o dietas•Ensayo de campo: se efectúa con sujetos sanos, en los que se evalúan diferentes medidas preventivas (por ejemplo, el seguimiento de una pauta de ejercicio o una dieta)•Ensayo comunitario: Se trabaja con comunidades en las que una parte se somete a una determinada intervención (por ejemplo un programa de educación alimentaria) y otra parte no.
Reúne los resultados de análisis publicados con anterioridad, para llegar a conclusiones de mayor fortaleza o evidencia científica.
A veces maneja los datos originales: “individual data meta-análisis”.
Meta-análisis