Talleres de asma y EPOC para residentes

y jóvenes medicos de familia

Pero…¿los asmáticos tienen crisis?

Lucía  Gorreto  

Pep  Palmer              

Caso Clínico

Introducción

•  ¿Que es la exacerbación del asma?

• Agudización enfermedad de base con aumento progresivo de uno o más de los síntomas (disnea, tos, sibilancias u opresión torácica) acompañados de una disminución en el flujo aéreo espiratorio (PEF o FEV1) . – FEV1 o PEF: mejor indicador de severidad

– Síntomas: medida más sensible

Introducción

•  Instauración lenta: " ü 80%

" üPor infección respiratoria alta o mala adhesión terapéutica

" üPredominio del cuadro inflamatorio

" üRespuesta lenta al tratamiento

•  Instauración rápida " üEn < 3horas

" üPor alergenos respiratorios, estrés psicosocial, ejercicio.

" üPredomina el broncospasmo

" üMayor gravedad inicial pero mejor respuesta

Los pacientes no reconocen la gravedad de sus síntomas

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¡¡ El asma aún mata !!

•  45% murió sin solicitar ayuda médica.

•  47% habían estado ingresados en alguna ocasión.

Factores desencadenantes

Caso Clínico Paciente consciente y alerta, al hablar da la impresión de que le cuesta terminar frases largas

Constantes:

FC 96 lpm, FR 24 x', Sat O2 96%

No uso de musculatura accesoria.

AR: Hipofonesis discreta en ambos hemicampos, sibilancias diseminadas poco audibles, no roncus ni crepitantes.

¿SE NOS OLVIDA ALGO?

TECNICA

n  Posición de pie n  Colocar el indicador a cero

n  Sujetarlo sin interferir con el trayecto del muelle

n  Inspirar profundamente

n  Sellar los labios alrededor de la boquilla

n  No bloquear la salida de aire con la lengua

n  Sostenerlo horizontal y soplar lo más fuerte y rápido posible

n  Realizar la lectura y anotarlo

n  Repetir la maniobra 3 veces y registrar el más alto

Diagnóstico y evaluación de la gravedad

•  La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento a administrar.

1. Inicial o estática

a)  Detectar pacientes con asma de riesgo vital

b)  Establecer el nivel de gravedad

2. Dinámica ( tras tratamiento) a)  Ver cambios en FEV1-PEF

b)  Valorar necesidad de otras pruebas complementarias

Diagnóstico y evaluación de la gravedad

1. Inicial o estática a)  Detectar pacientes con asma de riesgo vital

b)  Establecer el nivel de gravedad

v Historia clínica: ü Modo de inicio ü Posibles causas de la exacerbación

ü Severidad de los síntomas

ü Medicamentos y su última administración

ü Episodios anteriores

Identificación de asma de riesgo vital

1.  Exacerbación reciente 2.  Número elevado de exacerbaciones en el último año 3.  Ingreso previo en UCI 4.  Utilización de corticoides orales en el momento de

iniciarse la crísis o recientemente 5.  Instauración o empeoramiento rápido de la crísis, 6.  Múltiples fármacos para tratamiento de la crisis 7.  Problemas psicosociales.

Siempre preguntar al paciente por las claves que el puede darnos sobre la severidad de su crisis: Ingresos y crisis previas, uso de medicación en los días previos...

Diagnóstico y evaluación de la gravedad

vExploración física Debe incluir: nivel consciencia, habilidad para completar frases, FC, FR, uso de musculatura accesoria, SatO2

vGrado de obstrucción:

FEV1 o PEF

• PEF o FEV1:

Ø 70%: LEVE

Ø 70-50%: MODERADO

Ø 50-30%: GRAVE

Ø <30%: MUY GRAVE

Leve Moderada Grave

Disnea Al caminar Tolera decúbito

Al hablar Prefiere estar sentado

En reposo Postura encorvada

Habla Frases largas Frases enteras Palabras

Estado de alerta

Pueden estar agitados

Normalmente agitados

Normalmente agitados

Musc. accesoria

Usualmente no Usual Usual

Pulso paradójico

Ausente <10 mmHg

Puede existir 10-25 mmHg

Presente a menudo >25 mmHg

VALORACION INICIAL DE LA CRISIS Leve Moderada Grave

Sibilancias Moderadas Intensas En gral intensas

Frec cardiaca <100 100-120 >120

Fr respiratoria Aumentada Aumentada >30

FEM postBD >70% >300 l/min

50-70% 150-300 l/min

<50% <150 l/min

PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

SaO2 >95% 91-95% <90%

VALORACION INICIAL DE LA CRISIS Leve Moderada Grave

Caso clínico

Caso clínico

Tratamiento de exacerbaciones

•  Incluso para la administración de B2-

agonistas en los episodios de asma aguda severa, el nebulizador puede ser sustituído por cartucho presurizado + cámara espaciadora.

J Pediatr 2004 Aug;145(2):172-7

“ El uso de cartuchos presurizados con cámara espaciadora es al menos tan correcto como el nebulizador para el tratamiento de las exacerbaciones de asma leves y moderadas en niños y adultos “

British Guidelines on Asthma Management (2005)

Tratamiento

•  La gravedad de la exacerbación determinará el tratamiento

• Objetivo: Preservar la vida del paciente y revertir la exacerbación lo más rápido posible.

– Corregir la hipoxemia : Oxigenoterapia. – Revertir la obstrucción: Broncodilatadores.

– Disminuir la inflamación : GCC sistémicos.

Tratamiento

•  Exacerbación leve –  En el domicilio, en los CAP o en los servicios de

urgencias. Siempre con una correcta evaluación del PEF en las primeras dos horas

–  Oxígeno (si precisa) –  Broncodilatadores de acción rápida Salbutamol

2-4 inh /20min ó 1-2 inh/3-4 horas hasta mejoría

–  Corticoides orales 0.5-1 mg/kg/día 5-10 días

Si desaparecen síntomas, PEF > 60% y se mantiene 3-4 horas: Alta

-PEF >70% -SatO2 >95% -No signos de fracaso ventilatorio

Tratamiento

•  Exacerbación moderada-grave

" üOxigenoterapia para SatO2 > 90% Ojo con la hipercapnia!

" üBroncodilatador acción rápida – Salbutamol

• NEB: 2.5-5mg/ 30 min

• IDM: 4 pulsac/10min

– Ipratropio 0.5mg/20 min

-PEF <70% -SatO2 92-95% -Signos de fracaso ventilatorio

Tratamiento de exacerbaciones

• En niños y adultos con crisis de asma moderada-grave, añadir ipatropio reduce la frecuencia de las hospitalizaciones siendo su beneficio mayor en las crisis graves

Tratamiento de exacerbaciones

• Se recomienda el uso de oxígeno cuando la Sa O2 sea inferior a 92%, y en crisis moderadas-severas en ausencia de pulsioxímetro.

• βA de acción corta a altas dosis y de forma precoz y repetida

Tratamiento

•  Exacerbación moderada-grave üCorticoides sistémicos (vo o ev)

• Hidrocortisona 100-200 mg • Metilprednisolona 40-60 mg

üCorticoides inhalados • Fluticasona 2 puffs (250 mg/pulsación) cada 10-15 minutos (IDM + cámara) • Budesonida 800 mg cada 20 minutos (NEB)

-PEF <70% -SatO2 92-95% -Signos de fracaso ventilatorio

Tratamiento

•  Exacerbación moderada-grave üSulfato de magnesio: (en crisis muy graves con

FEV1/PEF <20%)

• Dosis única de 1-2 g durante 20 min (EV) • Nebulizado junto con salbutamol en FEV1 o PEF < 30%

üAminofilina, heliox, antagonistas de los receptores de leucotrienos: No demostrado

üAdrenalina: Si angioedema o anafilaxia üAntibióticos: No demostrado

-PEF <70% -SatO2 92-95% -Signos de fracaso ventilatorio

Caso clínico

290 l/min

Diagnóstico y evaluación de la gravedad

Diagnóstico y evaluación de la gravedad

• Respuesta satisfactoria ( a los 30 min.)

–PEF superior al 45%

–Incremento mínimo de 50l/min

MANEJO DE CRISIS

Signos de extrema gravedad presentes

ENVIAR AL HOSPITAL

Crisis muy grave

Beta-2 adrenergicos

inhalados

FEM >70%

ALTA

FEM <70%

Repetir Beta-2

FEM <70%

Beta-2 adrenergicos inhalados Corticoides orales o parenterales

FEM <70%

FEM <50% Variabilidad <20%

FEM >70% FEM 50-70%

Signos de extrema gravedad ausentes

FEM >70%

FEM >70%

Disnea de reposo que le impide terminar las palabras; Estado de agitación o somnolencia o al contrario confusión Uso de musculatura accesoria y tiraje

Taquicardia > 120 l.p.m. Bradicardia (paro inminente)

Taquipnea por encima de 30 r.p.m. (40 en niños)

Silencio auscultatorio

FEM menor del 40% de su MMP o del teórico o 150 l.m.

Criterios de derivación a hospital Signos y síntomas de extrema gravedad

Criterios de derivacion a hospital

Empeoramiento clínico o del FEM durante el tratamiento o falta de respuesta a éste. Sospecha de complicaciones y/o presencia de enfermedades concomitantes graves que dificulten el manejo de ambas. Imposibilidad que el paciente sea controlado médicamente en las próximas 24 h.

1 Buena respuesta al tratamiento. 2 FEM superior al 70% del teórico, mantenido después de un periodo de observación de al menos una hora después de la última dosis de broncodilatador y sin factores de riesgo de asma fatal. 3 Disponibilidad a cumplir el tratamiento.

Criterios de alta del episodio agudo

1 Dar las recomendaciones por escrito especificando claramente las pautas de tratamiento. 2 La combinación de budesonida inhalada a dosis altas en caso de mantener corticoides orales al alta, reduce la incidencia de recaidas y reingresos en asmáticos. Actualmente se recomienda el uso de una combinación a dosis fija de Broncodilatador de larga duración mas corticoide inhalado al menos durante 3 meses tras la agudización antes de plantear bajar dosis o retirarlo. 3 Remitir y asegurar que el paciente será revisado en las próximas 24 horas 4 Comprobar el uso correcto de las técnicas de inhalación 5 Instruir sobre las señales de empeoramiento del asma y factores desencadenantes.

Recomendaciones al alta