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inserieren am Talus. Der Taluskopf bildethauptsächlich die Gelenkfläche zum Osnaviculare, aber auch die mittlere undvordere Gelenkfläche des unterenSprunggelenks (USG). Der Taluskörperumfasst oben den Talusdom als Teil desoberen Sprunggelenks (OSG) und untendie hintere (posteriore) Gelenkfacetteals Teil des USG. Zwischen Kopf und Kör-per befindet sich der Talushals über demSulcus tarsi. Der Sulcus bildet lateral denbreiteren Sinus tarsi und medial denschmaleren Canalis tarsi aus. Im Sulcusbefinden sich sowohl das kräftige Lig. in-terosseum zwischen Talus und Kalka-neus als auch die Aa. sinus tarsi und ca-nalis tarsi. Der Hals ist einer der wenigenAnteile des Talus, der keine Gelenkflächebesitzt. Um jeweils ca. 24° ist er nach un-ten und medial gegenüber dem Korpusorientiert.
Gerade weil der Talus überwiegend mitGelenkfläche überzogen ist, steht dem
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Zusammenfassung
Talusfrakturen sind seltene, aber inder Regel schwerwiegende Frakturen.Eine Einteilung erfolgt in Taluskopf‑,Talushals‑ und Taluskorpusfrakturen,welche meist Folge von Hochenergie-traumata sind. Davon unterschiedenwerden randständige Frakturen (z. B.Fraktur des Processus lateralis tali,„snowboarderʼs fracture“), die schonbei wenig Energie auftreten können.Talusfrakturen betreffen in der großenMehrzahl wichtige Gelenkflächen undwerden grundsätzlich operativ ver-sorgt, es sei denn, sie sind absolut un-disloziert. Die Besonderheit des Talusist seine überwiegend aus Gelenkflä-chen bestehende Oberfläche und diedamit verbundene generell prekäreDurchblutung bei Frakturen und Luxa-tionen mit hoher Rate an Osteonekro-sen und Pseudarthrosen.
nleitung
lusfrakturen sind selten und macheneniger als 0,5% aller Frakturen bzw. 3–% aller Fußfrakturen aus. Bei aus-sprochen kräftigem subchondralemrtex und dichter Spongiosa sind er-bliche Kräfte unerlässlich, um den Ta-s zu frakturieren. Ganz überwiegendnd Talusfrakturen Folge eines Hoch-sanztraumas, etwa eines Motorrad-falls oder Sturzes aus großer Höhe.eil der Talus die entscheidende Ver-ndung zwischen Unterschenkel undckfuß, aber auch Rückfuß und Mittel-ß ist, kommt den Talusfrakturen eineoße Bedeutung zu [1]. Eine Verletzungs Talus führt in der Mehrzahl zuhwerwiegenden Bewegungseinschrän-
-JOURNAL 2014; 30: 120–128Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1383178
Fractures of the Talus
Fractures of the talus are rare but usu-ally serious injuries. They are classifiedinto fractures of the talar head, the ta-lar neck, and the talar body; these frac-tures mostly arise from high‑energytrauma. Apart from the high‑energyfractures, low‑energy peripheral talarfractures are also distinguished, i. e.,fractures of the lateral process or“snowboarderʼs fractures”. In the ma-jority of cases, fractures of the talusaffect important articular surfaces andare treated operatively, unless they areabsolutely undisplaced. A special fea-ture of the talus is its surface thatmainly consists of articular surfaces,and, coupled to this, its generally sus-ceptible perfusion with a high rate ofosteonecrosis and non‑unions afterfractures.
kungen mit Arthrose im Rück- undMittelfuß begleitet von vornehmlichbelastungsabhängigen Schmerzen, Ver-schlechterung des Gangbilds und letzt-endlich auch zu einer Einschränkungder Lebensqualität.
n Talusfrakturen sind seltene, aber i.d.R.schwerwiegende Frakturen. Eine Eintei-lung erfolgt in Taluskopf-, Talushals- undTaluskorpusfrakturen, welche meist Fol-ge von Hochenergietraumata sind; da-von werden randständige Frakturen un-terschieden (z.B. Fraktur des Processuslateralis tali, „snowboarderʼs fracture“),die schon bei wenig Energie auftreten.
Anatomie
Der Talus ist aus 3 Teilen aufgebaut, demKopf, dem Hals und dem Körper. Er hat5 Gelenkflächen, daher besteht seineOberfläche zu zwei Dritteln aus Gelenk-knorpel. Weder Sehnen noch Muskeln
Eintritt von Gefäßen nur wenig Oberflä-che zur Verfügung. Frakturen oder Luxa-tionen des Talus sind i.d.R. mit Verlet-zungen der prekären Blutversorgungvergesellschaftet, was ein Problem fürdie Frakturheilung darstellt und je nachAusmaß der Verletzung zu avaskulärenOsteonekrosen des Talus führt.
Die Aa. sinus tarsi (aus A. peronea) undcanalis tarsi (aus A. tibialis posterior) bil-den in mehr als 60% Anastomosen ausund versorgen etwa zwei Drittel des Ta-luskorpus (Abb. 1) [1]. Zudem erfolgt dieBlutversorgung des Taluskorpus überÄste der A. tibialis posterior, welche imLig. deltoideum (Rami deltoidei) verlau-fen. Diese Äste sind vielfach die letzteBlutversorgung des Taluskorpus bei dis-lozierten Talushals- und -korpusfraktu-ren. Wenn der Talushals oder -korpusfür die Frakturversorgung dargestelltwird, muss daher das Lig. deltoideumunbedingt geschont werden. Bis vor Kur-zem ging man davon aus, dass die A. ti-bialis anterior den größten Anteil desTalus mit Blut versorgte. Miller et al.
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zeigten nun jedoch in einer MRT-Studiemit Gadolinium-Kontrastierung, dassdie A. tibialis posterior bis zu 47% derBlutversorgung des Talus ausmacht [2].
Die Blutversorgung des Taluskopfs und-halses erfolgt über periostale Äste derA. dorsalis pedis und A. peronea und sinddaher weniger anfällig hinsichtlich avas-kulärer Osteonekrosen [3]. Die intraossä-re Blutversorgung des Talus besteht auseinem dichten Anastomosengeflecht, so-dass bei Verletzung eines Gefäßes eineausreichende Versorgung für die meis-ten Anteile des Talus aufrechterhaltenwerden kann. In den Arealen, in denendieses Geflecht nicht vorhanden ist, kön-nen jedoch Partialnekrosen posttrauma-tisch auftreten.
Frakturen des Taluskopfs
Die Inzidenzder FrakturendesTaluskopfsbeträgtweniger als 10% aller Talusfraktu-ren [4]. Oftmals treten sie zusammenmitkomplexen Talushals- oder -korpusfrak-turenodermitChopart-Dislokationsfrak-turen auf. Ursächlich sind zumeist Stürzeaus großer Höhe oder Verkehrsunfälle. Eswerden Impressions- undAbscherfraktu-ren unterschieden. Bei den Impressions-frakturen erfolgt die Energievernichtungentlang der longitudinalen Achse überdie Ossa metatarsalia, cuneiformia undnaviculare bis zum Taluskopf bei meist
plantarflektiertem Fuß. Bei den Abscher-frakturen verursacht ein Inversiontrau-ma eine Mittelfußadduktion, durch diedas Os naviculare einen (i.d.R. medialen)Teil des Kopfes abschert.
Röntgendiagnostik
Konventionelle Röntgenbilder des Fußesdorsoplantar, seitlich und schräg sindnicht immer ausreichend, um das Aus-maß der Verletzung und allfälliger Be-gleitverletzungen abschätzen zu können.Daher sollte bei Unklarheiten eine Indi-kation zur CT großzügig gestellt werden.Im postoperativen Verlauf dienen Rönt-genkontrollen der Kontrolle eines se-kundären Stellungsverlusts und der Si-cherstellung der Konsolidation.
Therapie
Nur in der CT vollständig undislozierteTaluskopffrakturen können konservativin einem Unterschenkelgips mit 4 Wo-chen Entlastung und anschließend pro-gressivem Belastungsaufbau über 2–4Wochen behandelt werden [5]. Generellgelten bei allen Talusfrakturen eineWeichteilinfektion, fortgeschrittenepAVK, systemische Immunschwächenund Incompliance als Kontraindikationfür eine operative Behandlung. Dislozier-te Frakturenwerden ansonstenmit eineroffenen Reposition und Osteosynthese
versorgt. Das Ziel der operativen Thera-pie ist, die Gelenkkongruenz und dieLänge der medialen und lateralen Säulendes Fußes anatomisch wiederherzustel-len. Für eher medial gelegene Frakturenkann ein anteromedialer Zugang zumTalus medial der Tibialis-anterior-Sehnegewählt werden. Für zentrale oder lateralgelegene Frakturen empfiehlt sich deranterior-zentrale Zugang zwischenTibia-lis-anterior- und Extensor-hallucis-lon-gus-Sehne. Kleinere Gelenkfragmente,die nicht stabil eingepasst werden kön-nen, sollten entnommen werden, da siedas Gelenkspiel blockieren können. Zurbesseren Einsicht in das Talonavikular-gelenk sowie zur Reposition und Des-impaktion der Gelenkfragmente eignetsich die Anlage eines Fußdistraktors.
Die Osteosynthese erfolgt mit Mini- oderKleinfragmentschrauben (1,5, 2,0 oder2,7mm), die bei intraartikulärer Lagemit der Kopfraumfräse versenkt werdenmüssen. Alternativ können kopfloseSchrauben verwendet werden. Bei gro-ßen Impressionen werden die Hohlräu-me nach Desimpaktion mit einer Spon-giosaplastik aufgefüllt und das rekons-truierte Gelenk mit einer temporärenüberbrückenden Arthrodese vom Talus-hals auf das Os cuneiforme oder metatar-sale für ca. 3 Monate vor erneuter Im-pression geschützt. Die Stabilität des Ta-lonavikulargelenks wird am Ende derOperation überprüft und bei persistie-render Instabilität entweder mittelsKapselrekonstruktion oder temporärer1,6-mm-Kirschner-Draht-Arthrodese für4–6 Wochen stabilisiert. Selten ist beiausgeprägter Destruktion des Taluskopfseine definitive, primäre talonavikulareArthrodese erforderlich. Diese wird nurin den Fällen durchgeführt, bei denendie Gelenkflächen hoffnungslos zerstörtsind und der Rekonstruktionsversuchnur die Rehabilitation des Patienten ver-zögert, da eine spätere Arthrodese un-ausweichlich erscheint.
n Talusfrakturen betreffen in der großenMehrzahl wichtige Gelenkflächen undwerden grundsätzlich operativ versorgt,es sei denn, sie sind absolut undisloziert.
Nachbehandlung
Nach der Wundheilung ist eine Teilbe-lastung von 10–20 kg im Unterschenkel-gips für 6–8Wochenerlaubt. Bewegungs-übungen werden bei ausreichenderStabilität für das OSG, USG und Chopart-Gelenk frühzeitig begonnen.
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Abb. 1 Die Blutversorgung des Talushalses und ‑korpus von lateral, medial und plantar mitDarstellung der Anastomosen zwischen den Aa. sinus tarsi und canalis tarsi.
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Ergebnisse
Da die isolierte Taluskopffraktur ausge-sprochen selten ist, liegen in der Litera-tur nur Ergebnisse zu kombinierten Ver-letzungen vor.
Frakturen des Talushalses
Die Frakturen des Talushalses machenca. 50% aller Talusfrakturen aus und ge-hen häufig mit weiteren Verletzungenim Fuß oder oberen Sprunggelenk sowieWirbelsäulenverletzungen einher [6].Männer sind 3-mal häufiger betroffen.Der Talushals ist der schwächste Anteildes gesamten Talus, da er einerseits denkleinsten Querschnitt und andererseitsdie größte Porosität infolge der eintre-tenden Gefäße aufweist. Zwischen 20und 30% der Talushalsfrakturen sind of-fene Frakturen. Neben der Osteonekrosesind die prognostisch schlechten Talus-halsfrakturen aber auch mit Pseud-arthrose, posttraumatischen Fehlstellun-gen, Infekten, späterer Arthrose im unte-ren und oberen Sprunggelenk sowie imTalonavikulargelenk assoziiert. DemVer-letzungsmechanismus dieses Fraktur-typs liegt zunächst eine Hyperdorsalfle-xion des Fußes zugrunde, welche den Ta-lushals gegen die Vorderkante der Tibiapresst. Muss weitere Gewalt absorbiertwerden, disloziert der Taluskopf nachoben und der Korpus nach Ruptur derkapsuloligamentären Strukturen nachposterior. Auch ein schweres Supina-tionstrauma kann zu einer Talushals-fraktur führen [7].
Klassifikation
Die Einteilung der Talushalsfrakturen in3 Gruppen, basierend auf dem radiologi-schen Erscheinungsbild, erfolgte 1970durch Hawkins (Abb. 2) [6]. Die Klassifi-kation hat eine hohe prognostische Aus-sagekraft hinsichtlich der Entwicklungavaskulärer Osteonekrosen.
Typ I: undislozierte Fraktur des Talushal-ses. Die Fraktur verläuft quer zur Hals-achse, inferior zwischen anteriorer undmittlerer Gelenkfacette und wird leichtübersehen, da sie in der Ebene des Rönt-genstrahls liegt. In der Regel ist 1 der 3Hauptgefäßversorgungen, nämlich dieÄste aus der A. dorsalis pedis, unterbro-chen.
Typ II: Fraktur des Talushalses mit Sub-luxation oder Luxation des USG. Die Lu-xation erfolgt häufiger nach medial alsnach lateral. Komplette Luxationen füh-
ren oft zu offenen Verletzungen.Wenigs-tens 2 der 3 Hauptgefäßversorgungensind verletzt: die Äste aus der A. dorsalispedis und die Gefäße im Sinus tarsi.
Typ III: Dislozierte Frakturen des Talus-halses mit Luxation des Taluskorpus ausdem OSG und USG. Der Korpus ist meistnach posteromedial zwischen posterio-rer Tibia und Achillessehne luxiert undkann das neurovaskuläre Bündel kom-promittieren. Mehr als 50% dieses Frak-turtyps sind offene Verletzungen undi.d.R. sind auch die Äste aus der A. tibia-lis posterior und somit die letzte der3 Hauptgefäßversorgungen des Talusverletzt. Der Taluskopf verbleibt im Talo-navikulargelenk.
Typ IV: Dislozierte Frakturen des Talus-halses mit Luxation des Taluskorpus ausdem OSG und USG und Luxation des Ta-luskopfs im Talonavikulargelenk. DieserFrakturtyp wurde von Canale und Kellyergänzt [8].
Eine Abgrenzung der Talushalsfrakturenvon Abscherfrakturen des Taluskorpusist nicht immer einfach vorzunehmen.Diesgeschieht ambestendurch eineAna-lyse des inferioren Frakturverlaufs in derCT [9]. Verläuft die Fraktur durchden Sul-cus tarsi, handelt es sich um eine Talus-halsfraktur, verläuft sie durch den Pro-cessus lateralis tali, sprichtmanvon einerintraartikulären Taluskorpusfraktur.
Röntgendiagnostik
Die Standardröntgendiagnostik umfasstkonventionelle Bilder des OSG antero-posterior und seitlich sowie des Fußesdorsoplantar, seitlich und schräg. Einaxiales Malalignement des Talushalseskann mit der Röntgenaufnahme nachCanale und Kelly evaluiert werden [8].Dabei wird der Fuß 15° proniert und dieRöntgenröhre 45° nach kaudal ge-schwenkt. Wiederum wird die Indika-tion zum CT großzügig gestellt, um dasgenaue Ausmaß sowie Begleitverletzun-gen zu evaluieren. Bei Luxationen solltedie CT nach der geschlossenen Reposi-tion erfolgen, wenn dies möglich ist. Inder Akutphase ist das MRT nicht indi-ziert. Jedoch kann es zur späteren Diag-nostik osteochondraler Läsionen oderbei persistierenden Beschwerden infolgeverpasster oder als Supinationstraumainterpretierter Typ-I-Fraktur hilfreichsein. Nach ca. 6–8Wochenweist das sog.Hawkins-Zeichen, ein subchondraler os-teopener Saum des Talusdoms infolgeInaktivität, recht verlässlich auf eine in-takte Durchblutung des Knochens hin[6]. Wenn es fehlt bedeutet dies jedochnicht zwingend das Auftreten einer Os-teonekrose [10].
Therapie
Das Ziel der Therapie ist eine anato-mische Reposition, gute Beweglichkeitim OSG und USG, Gelenkstabilität und
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Abb. 2 Die Klassifikation der Frakturen des Talushalses Typ I–III nach Hawkins [6] und Typ IVnach Canale und Kelly [8].
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eine Begrenzung allfälliger Komplikatio-nen wie Hautnekrosen, Infektion, Oste-itis und avaskuläre Osteonekrosen. DieLuxationsfrakturen des Talushalses ver-ursachen nicht nur Druck auf die Weich-teile des Rückfußes, sondern auch aus-geprägte Hämatome und Venenthrom-bosen [11]. Da dies schnell zu Hautne-krosen führen kann, muss der luxierteAnteil notfallmäßig reponiert werden.Ist der Taluskorpus hinter den Beugeseh-nen und dem posteromedialen Gefäß-Nerven-Bündel verhakt, ist die Repo-sition offen vorzunehmen. Mehrere Stu-dien konnten zeigen, dass der Zeitpunktder definitiven Osteosynthese hinsicht-lich späterem Ergebnis keine Rolle spielt[12–14]. Die Patienten können daherohne negative Folgen nach Repositionallfälliger Luxationen in spezialisierteTraumazentren mit ausreichend großerFallzahl transferiert werden.
Typ-I-Talushalsfrakturen
Nur absolut undislozierte Talushalsfrak-turen werden als Typ I interpretiert. Jedeminimale Dislokation ist ein Typ II und
damit anders zu behandeln. Typ-I-Frak-turen können konservativ im Unter-schenkelgips ohne Belastung für 6–8Wochen ausbehandelt werden, soferndas anatomische Alignement gesichertist. Gelegentlich kann diese Behandlungbis zum Eintreten radiologischer Kon-solidationszeichen bis 16 Wochen an-dauern. Um einer Gelenksteife nach derRuhigstellung vorzubeugen, können ver-lässliche Patienten nach 4–6WochenmitBewegungsübungen beginnen. EinigeAutoren empfehlen auch bei den undis-lozierten Frakturen eine operative Stabi-lisierung über Stichinzisionen, um nochfrüher mit den Übungen beginnen zukönnen. Dabei wird die Fraktur vor dereigentlichen Osteosynthese provisorischmit Kirschner-Drähten stabilisiert, damites nicht beim Bohren für die Schraubenzu einer Dislokation kommt.
Ergebnisse
In den meisten Serien beträgt die Rateavaskulärer Osteonekrosen 0%, einzelneStudien berichten jedoch Raten bis 25%.Gelegentlich kann eine initiale Typ-II-
Fraktur spontan reponieren und erklärtdas Auftreten der Osteonekrosen. Eingroßer Anteil Patienten entwickelt eineEinschränkung der USG-Beweglichkeit.
Typ-II-Talushalsfrakturen
Eine konservative Therapie ist dannmöglich, wenn die geschlossene Reposi-tion in der CT absolut anatomisch ge-lingt. Dabei wird der Mittelfuß kraftvollplantarflektiert bei gleichzeitiger Mani-pulation des USG durch axialen Zug amKalkaneus. Der Einsatz einer Schanz-Schraube erleichtert dieses Manöver.Die konservative Behandlung entsprichtdann der der Typ-I-Frakturen. Zur Reten-tion des Repositionsergebnisses empfeh-len einige Autoren eine Ruhigstellungdes Fußes in Plantarflexion und Rück-fußeversion oder -inversion, je nach Lo-kalisation der Luxation [15]. Dabei ist je-doch zu beachten, dass nach der Ruhig-stellung eine nur schwer mobilisierbareSpitzfußkontraktur eintreten kann. Aucheine temporäre Kirschner-Draht-Spi-ckung wird zur Retention empfohlen.
In etwa der Hälfte aller Talushalsfraktu-ren Typ II kann keine anatomische Repo-sition geschlossen erzielt werden, sodassdie offene Reposition erforderlich wird[8]. Die meisten Autoren empfehlen heu-te die offene Reposition und Osteosyn-these aller Typ-II-Frakturen, um die ana-tomische Reposition zu erlangen, sekun-dären Dislokationen vorzubeugen undbei ausreichender Stabilität frühe Bewe-gungsübungen zu ermöglichen [12,16].
Um das Risiko von avaskulären Osteo-nekrosen zu minimieren, wurde frühereine unmittelbare operative Stabilisie-rung der Talushalsfrakturen Typ II alsnotwendig erachtet. Neuere Arbeitenkonnten jedoch keinen Zusammenhangzwischen dem Zeitpunkt der Osteosyn-these und dem Auftreten von Osteone-krosen nachweisen [17].
Die operative Therapie kann bei wenigdislozierten Talushalsfrakturen Typ IImit einer geschlossenen Reposition undperkutaner Schraubenosteosynthese er-folgen. Dabei ist auf eine genaue anato-mische Reposition zu achten. Die 3,5-oder 4,5-mm-Schrauben können vonanterior nach posterior oder umgekehrtüber Stichinzisionen entweder überKirschner-Drähte und kanülierte Schrau-ben oder direkt appliziert werden. Da dievon posterior eingebrachten Schraubenoftmals den Frakturverlauf in einemme-chanisch günstigeren, großen Winkel
Abb. 3 Männlicher Patient, 33 Jahre, mit einer Talushalsfraktur Typ II links nach Verkehrsunfall.Die Unfallbilder des OSG anteroposterior und seitlich in der oberen Reihe zeigen die Subluxationdes Taluskorpus im USG nach posterior. In der unteren Reihe die analogen Bilder der Jahreskon-trolle nach Osteosynthese mittels kanülierter 4,0-mm-Schrauben von posterior nach offenerReposition über einen anterior-zentralen Zugang ohne Hinweis auf OSG-Arthrose oder Osteo-nekrose des Taluskorpus.
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kreuzen, weisen sie eine höhere Stabili-tät auf (Abb. 3). Eine Stabilisierung nurüber Kirschner-Drähte ist insuffizientund führt vielfach zu sekundären Dis-lokationen.
Talushalsfrakturen mit größerer Dis-lokation werden offen reponiert. Wiede-rum eignen sich entweder ein größereranterior-zentraler Zugang oder 2 kleine-re Zugänge anteromedial und anterola-teral, je nach Ausmaß und Lokalisationder Fraktur. Vorteile der von anterior ap-plizierten 3,5- oder 4,5-mm-Schraubensind die direkte Visualisierung der einge-passten Fragmente und das Vermeidenvon Verletzungen der posterior in denTalus eintretenden Gefäße. Schrauben-köpfe durch die Gelenkfläche müssenunter Knorpelniveau versenkt werden.Um die Stabilität zu erhöhen, wird dieZugschraubentechnik angewandt undversucht, die Schraubenmöglichst paral-lel auszurichten. Wenn jedoch, wie häu-fig, eine Trümmerzone (meist medial)vorhanden ist, sollte die entsprechendeSchraube lediglich als Stellschraube fun-gieren, um keine Verkürzung einer Seitedes Talushalses und damit eine Fehlstel-lung zu verursachen. Alternativ kann beiZertrümmerung die Osteosynthese mitleicht konturierbaren 2,0- oder 2,4-mm-Platten erfolgen. Obwohl die Platten kei-nen mechanischen Vorteil bieten, ist dieKontrolle der Reposition häufig einfacherzu erreichen. Eine Spongiosaplastik vonder proximalen Tibia oder dem Becken-kamm trägt zur Stabilität bei.
Von posterior applizierte 3,5- oder 4,5-mm-Schrauben werden vom Processusposterior tali ausgehend medial-inferiorausgerichtet, um eine intraartikuläreLage im USG oder ein Austreten dorsalaus dem Talushals zu vermeiden.
Nachbehandlung
Die meisten Autoren empfehlen eineTeilbelastung von 10–20 kg im Unter-schenkelgips für 8–12 Wochen mit frü-hen Bewegungsübungen für das OSGund USG, wenn eine ausreichende Sta-bilität erzielt werden konnte. Erst beiAuftreten von radiologischen Konsolida-tionszeichen wird mit der Belastungs-steigerung begonnen, was bei unkompli-zierten Frakturen i.d.R. zwischen 8 und12 Wochen der Fall ist, aber auch bis4 Monate andauern kann [18].
Ergebnisse
Gegenüber Typ-I- und -III-Talushalsfrak-turen sind die Ergebnisse der Typ-II-Frakturen nur schwer vorhersagbar [16].Die häufigsten Komplikationen sind: dieavaskuläre Osteonekrose zwischen 0und 50%, je nach Studie, die zur ver-zögerten Knochenheilung und Pseud-arthrose führen kann, und die posttrau-matische USG- seltener auch OSG-Ar-throse in bis zu 90% in einigen Studien[19]. Offene Frakturen und Frakturenmit ausgeprägter Zertrümmerung habeneine schlechtere Prognose.
Typ-III-Talushalsfrakturen
Eine geschlossene Reposition der luxier-ten Fragmente ist indiziert, um Weich-teile und Haut initial notfallmäßig zuentlasten, bei vollständiger Luxation desTaluskorpus ist jedoch eine offene Repo-sitionmeist unumgänglich und schonen-der. Evidenz für eine definitive konserva-tive Therapie liegt nicht vor. Für die offe-ne Reposition des luxierten Taluskorpuswird der mediale Zugang nach proximalüber den medialen Malleolus erweitert.Eine begleitende mediale Malleolarfrak-tur kann bei der Reposition hilfreichsein, alternativ kann eine Malleolaros-teotomie chevronartig durchgeführtwerden [12]. Das Lig. deltoideum mussdabei äußerst sorgfältig behandelt wer-den, da es vielfach die letzte intakte Blut-versorgung darstellt. Für die Repositioneines hinter dem medialen MalleolusverklemmtenTaluskörpers wird ein Fuß-distraktor mit je einer Schanz-Schraubein der Tibia und im Kalkaneus eingesetzt.Gelegentlich muss zusätzlich zum Dis-traktor eine Malleolarosteotomie durch-geführt werden, um den Taluskorpus re-ponieren zu können. Die Osteosynthesefolgt den Prinzipien, die für die Typ-II-Frakturen beschrieben wurden.
Nachbehandlung
Auch die Nachbehandlung entsprichtderjenigen der Typ-II-Frakturen, wobeiaufgrund der komplexeren Fälle mitmehr Zeit bis zur Konsolidierung gerech-net werden muss. Die Angaben in derLiteratur erstrecken sich von 5 bis zu8 Monaten, bis die Frakturen vollständigkonsolidiert sind [18].
Ergebnisse
Die funktionellen Ergebnisse nach Talus-halsfrakturen Typ III sind durchwegschlecht und häufig sind Folgeoperation
für Pseudarthrosen, Fehlstellungen undArthrose im Verlauf notwendig. Die Rateder avaskulären Osteonekrosen der Typ-III-Talushalsfrakturen beträgt zwischen75 und 100% [18]. Pseudarthrosen tretenin ca. 30%, eine posttraumatische Ar-throse von OSG und USG in bis zu 90%der Fälle auf [19].
Typ-IV-Talushalsfrakturen
Gegenüber den Typ-III-Talushalsfraktu-ren unterscheiden sich die Typ-IV-Frak-turen durch eine zusätzliche Luxationdes Taluskopfs im Talonavikulargelenk.Daher sollte neben den für die Typ-II-und -III-Frakturen geltenden Therapie-prinzipien eine temporäre Transfixationdes Talonavikulargelenks mit 1,6-mm-Kirschner-Drähten für 4–6 Wochen er-folgen. Die zusätzliche Luxation des Ta-luskopfs ist insofern bedeutsam, da beiden Typ-IV-Frakturen sowohl avaskuläreNekrosen des Korpus als auch des Kopfesauftreten können.
Frakturen des Taluskorpus
Frakturen des Taluskorpus machen etwa13–20% aller Talusfrakturen aus undsind im Frakturmuster variabler als diedes Talushalses. Weil sie intraartikulärlokalisiert sind, würde eine Inkongruenzoder größere Stufe der Gelenkfläche zuBlockierungen der Dorsalflexion oderposttraumatischer Arthrose führen.Häufig sind sie mit anderen Frakturendes Talus, Luxationen oder Malleolar-frakturen vergesellschaftet. Der typischeUnfallmechanismus ist ein Sturz aus gro-ßer Höhe oder ein Verkehrsunfall, wobeisich der Fuß zum Zeitpunkt der axialenGewalteinwirkung weiter in Plantarfle-xion als bei den Talushalsfrakturen be-findet. Abscherfrakturen, vom Mecha-nismus her dem der Talushalsfrakturengleichend, können auch weiter posteriordurch den Taluskorpus verlaufen.
Klassifikation
Grundsätzlich werden die Taluskorpus-frakturen inAbscherfrakturenundTrüm-merfrakturen unterteilt. Eine weitereKlassifikation der Abscherfrakturen nachBoyd und Knight erfolgt anhand desFrakturverlaufs, die aber klinisch wenigrelevant ist [20].
Typ-I-Taluskorpusfrakturen
Sagittaler oder koronarer Frakturverlauf,undisloziert (Typ I A), nur Dislokationder Trochleagelenkfläche (Typ I B), Dis-
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lokation der Trochleagelenkfläche undDislokation im USG (Typ I C, Abb. 4).
Typ-II-Taluskorpusfrakturen
Horizontaler Frakturverlauf, undisloziert(Typ II A), mehr als 3mm disloziert (TypII B).
Röntgendiagnostik
Die Röntgendiagnostik entspricht der-jenigen der Talushalsfrakturen. Ein Mal-alignement im USG und Frakturen desProcessus lateralis werden mit der Bro-dén-Aufnahme evaluiert, einer stark in-nenrotierten, anteroposterioren OSG-Aufnahme mit variabler Plantarflexion[21].
Therapie
Das Ziel der Therapie ist die anatomischeGelenkkongruenz und die Vermeidungeiner avaskulären Osteonekrose oder In-fektion. Die konservative Therapie hateinen Stellenwert bei undislozierten Ta-luskorpusfrakturen und umfasst eineEntlastung im Unterschenkelgips für 6–8 Wochen, gelegentlich auch länger, bisradiologisch eine Konsolidation einge-treten ist. Bei einer Luxation des Talus-korpus kann notfallmäßig eine geschlos-sene Reposition versucht werden. Solltedies jedoch misslingen, wird die Indika-tion zur offenen und zügigen Repositiongestellt, um die Kompromittierung derWeichteile und des Gefäß-Nerven-Bün-dels in Grenzen zu halten. Die großeMehrheit der Taluskorpusfrakturen istjedoch intraartikulär disloziert und be-darf einer operativen Therapie für eineanatomische Reposition der Gelenkflä-chen und eine ausreichende Stabilitätfür frühzeitige Bewegungsübungen.
Für die Wahl des chirurgischen Zugangswird die CT genau evaluiert. Die Versor-gung komplexerer Frakturen wird meistüber 2 Zugänge erleichtert. Kombinierteanteromediale und -laterale Zugänge er-möglichen die Reposition sowohl imOSG als auch im USG. Gelegentlich istdie Osteotomie des medialen Malleolus,seltener des lateralenMalleolus hilfreich.Großzügig sollte der Fußdistraktor zumEinsatz kommen. Isolierte posterioreFrakturen des Taluskorpus werden übereinen posteromedialen oder -lateralenZugang in Bauchlage gut dargestellt.
Die Osteosynthese erfolgt mit 2,0-, 2,7-und 3,5-mm-Schrauben, deren Köpfeunter Knorpelniveau versenkt werden
Abb. 4 Männlicher Patient, 36 Jahre, mit einer Taluskorpusfraktur Typ I C nach Gleitschirmsturz.Die Unfallbilder des OSG anteroposterior und seitlich in der oberen Reihe zeigen wiederum eineSubluxation des Taluskorpus im USG nach posterior. In der unteren Reihe die analogen Bilder derJahreskontrolle nach Osteosynthese mit 3,5- und 2,0-mm-Schrauben sowie einem „lost K-wire“über einen anteromedialen und ‑lateralen Zugang ohne Hinweis auf OSG-Arthrose oder Osteo-nekrose des Taluskorpus. Die präoperative CT verdeutlicht das Ausmaß der Schädigung sowieden posterior verhakten Taluskorpus.
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oder mit entsprechenden kopflosenSchrauben. Da der Korpus fast aus-schließlich mit Knorpel überzogen ist,kommen Minifragmentplatten kaum in-frage. Kleine osteochondrale Fragmentewerden mit Minischrauben oder absor-bierbaren Stiften stabilisiert. Die „lost-K-wire“-Technik birgt ein hohes Risikofür Implantatmigration. Eine intraarti-kuläre Schraubenlage muss am Ende derOperation radiologisch ausgeschlossensein. Ist keine ausreichende Stabilitätmit der Osteosynthese zu erzielen, kannein gelenkübergreifender Fixateur exter-ne oder eine temporäreKirschner-Draht-Spickung die Stabilität erhöhen. In denseltenen Fällen, in denen keine akzepta-ble Reposition und Stabilität mit der Os-teosynthese gelingt, ist ein Belassen despartiellen rekonstruierten Taluskorpusmit sekundärer tibiotalarer Arthrodesewahrscheinlich einer Talektomie mitprimärer oder sekundärer tibiokalka-nearer Arthrodese vorzuziehen. Eine pri-märe Arthrodese des USG wird nur inden Fällen durchgeführt, bei denen dieGelenkflächen hoffnungslos zerstörtsind und der Rekonstruktionsversuchnur die Rehabilitation des Patienten ver-zögert, da eine spätere Arthrodese un-ausweichlich erscheint.
Nachbehandlung
Wie bei den Talushalsfrakturen erfolgtpostoperativ eine Teilbelastung von 10–20 kg imUnterschenkelgips für 8–12Wo-chen, gelegentlich auch länger, bis eineradiologische Konsolidation eingetretenist. Frühzeitige Bewegungsübungen sindbei ausreichender Stabilität erlaubt.
Ergebnisse
Die Ergebnisse korrelieren eng mit deminitialen Ausmaß der Verletzung, wobeiSubluxationen, Luxationen und relevan-te Knorpelschäden zu schlechten Ergeb-nissen führen. Avaskuläre Osteonekro-sen werden in 38–50% und posttrauma-tische Arthrosen in 65–100% bereitsnach 1–2 Jahren gefunden [13,14]. Wie-derum scheint eine unmittelbare Osteo-synthese, entgegen der langjährigenLehrmeinung, keinen Einfluss auf dasLangzeitergebnis zu haben.
Offene Talushalsfrakturen
Die offenen Talushalsfrakturen werdennach Gustilo und Anderson eingeteilt[22]. Wenn es durch die Luxation des Ta-luskorpus oder -kopfs zumAufreißen derHaut und der darunterliegenden Weich-
teile kommt, ist frühzeitig innerhalb derersten 24 Stunden ein sehr gründlichesDébridement mit ausgiebiger Spülungvor der Osteosynthese vorzunehmen. Inder Regel handelt es sich bei den offenenFrakturen um komplexe Verletzungen,die mit einer höheren Rate an Infektio-nen, avaskulären Osteonekrosen undposttraumatischen Arthrosen einher-gehen. Um eine weitere Schädigung derbereits kompromittierten Weichteile,Wundheilungsstörungen und Infektio-nen zu umgehen, sollte nach der Reposi-tion luxierter Fragmente die definitiveoperative Stabilisation entweder unmit-telbar innerhalb der ersten 12–24 Stun-den oder nach Anlage eines Fixateur ex-terne und Abklingen der Entzündungs-phase nach 8–10 Tagen erfolgen. GroßeWeichteildefekte werden möglichst inden ersten 48 Stunden mit einer gestiel-ten oder freien Lappenplastik gedeckt,eine längere Behandlung mit Kunsthautoder Vakuumverband führt zur Konta-mination und erhöht das Infektrisiko.
Solange der luxierte Taluskorpus nochweichteilgestielt ist, wird die Repositionund Osteosynthese empfohlen [23]. Dietheoretische Vorstellung, durch eine pri-märe tibiotalare oder subtalare Arthro-dese die Blutversorgung des Taluskorpuszu optimieren und eine allfällige Osteo-nekrose zu verhindern, ließ sich bisherklinisch nicht nachvollziehen [6].
Bei den offenen Talushalsfrakturen, beidenen der luxierte Taluskorpus nichtmehr weichteilgestielt ist, gehen dieMeinungen hinsichtlich Reposition oderprimärer, verkürzender Arthrodese aus-einander. Solange der Taluskorpus nichthoffnungslos zertrümmert oder starkkontaminiert ist, ist die Reposition undOsteosynthese wahrscheinlich vorteil-haft. Ist dies jedoch der Fall, wird eineprimäre oder, bei starker Verschmut-zung nach einer angemessenen Antibio-tikatherapie, eine sekundäre tibiokalka-neare Arthrodese durchgeführt [8]. ZumErhalt der Rückfußhöhe können beikeimfreien Weichteilen 1 oder 2 Becken-kammspäne zwischen Tibia und Kalka-neus interponiert werden. Die Ergebnis-se nach der tibiokalkanearen Arthrodesesind bei allerdings geringen Fallzahlenakzeptabel [24]. Ein Entfernen des Kor-pus ohne tibiokalkaneare Arthrodeseführt zu einer erheblichen Behinderungmit Instabilität, Schmerzen und Verkür-zung der Extremität [4,25].
Frakturen des Processus lateralis tali(Snowboarderʼs Fracture)
Die Frakturen des Processus lateralis ma-chen 24% aller Taluskorpusfrakturenaus. Sie betreffen sowohl die laterale ta-lofibulare Gelenkfläche des OSG als auchden lateralen Anteil der posteriorenUSG-Facette. Die knöcherne Architekturdes Processus lateralis und die anhaften-den Ligamente tragen erheblich zur Sta-bilität des OSG bei. Der Unfallmecha-nismus wurde bis vor Kurzem in einerstarken Dorsalflexion des invertiertenRückfußes gesehen. Biomechanische Ex-perimente sprechen jedoch für einekombinierte Dorsalflexion und Eversionoder Außenrotation unter axialer Last,welche zu diesem Frakturtyp führt [26].
Röntgendiagnostik
Die konventionelle Diagnostik umfassteine anteroposteriore und seitlicheOSG-Aufnahme. Eine Brodén-Aufnahmeträgt zur Diagnosesicherung bei. Eine CThilft, das Ausmaß der Verletzung bessereinschätzen zu können und sollte voreiner operativen Therapie nicht fehlen.Die Frakturen des Processus lateraliswerden im konventionellen Bild vielfachübersehen.
Klassifikation
Die Frakturen des Processus lateraliswerden wiederum nach Hawkins einge-teilt [27].
Typ I: eine einfache Frakturlinie miteinem großen Fragment, sowohl das ta-lofibulare Gelenk als auch das USG be-treffend (Abb. 5).
Typ II: Trümmerfraktur des gesamtenProcessus lateralis.
Typ III: kleine Abscherfraktur der Spitzedes Processus lateralis, die nur das USGinvolviert.
Therapie
Die Therapie richtet sich nach der Größedes Fragments und dem Ausmaß derZertrümmerung. Kleine und nicht dis-lozierte Frakturen (Typ III) werden kon-servativ mit einer Ruhigstellung im Un-terschenkelgips mit Rückfußinversionund einer Teilbelastung von maximal10 kg über 4–6 Wochen behandelt.Größere Fragmente (Typ I) werden offenreponiert und mit 2,0-mm-Schrauben fi-xiert. Stark zertrümmerte Fragmente
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werden besser exzidiert (Typ II). DieFrakturen werden über einen lateralenSubtalarzugang versorgt.
Nachbehandlung
Die operativ stabilisierten Frakturen desProcessus lateralis werden im Unter-schenkelgips mit leichter Rückfußinver-sion und einer Teilbelastung von maxi-mal 10 kg über 6–8 Wochen ruhig-gestellt.
Ergebnisse
Nach der operativen Therapie der Frak-turen des Processus lateralis darf in dergroßen Mehrheit mit guten und sehrguten Ergebnissen gerechnet werden.Die besten Ergebnisse zeigen dabei dieTyp-I-Frakturen [28]. Es kehren aber nurca. 20% zum vorherigen Aktivitätsniveauzurück und eine USG-Arthrose ent-wickelt sich in 15–25% der Fälle. Pseud-arthrosen werden v.a. bei konservativbehandelten Patienten gesehen. Beisymptomatischer USG-Arthrose ist eine
Arthrodese ohne wesentlichen Funk-tionsverlust empfehlenswert.
Komplikationen der Talusfrakturen
Die Infektrate der Talusfrakturen liegtzwischen 3 und 8%, davon bis zu 3% tiefeInfekte. Während die oberflächlichenInfekte und Wundrandnekrosen durchRuhigstellung und antiseptische Verbän-de normalerweise folgenlos ausheilen,erfordern tiefe Infekte ein radikales Dé-bridement von infiziertem und nekroti-schem Gewebe mit ausgiebiger Spülung,gelegentlich zumindest partiellerMetall-entfernung und äußerer Fixation.Weich-teildefekte werden vorübergehend miteinem Vakuumverband geschlossen,sollten aber frühzeitig nach Infektsanie-rung plastisch gedeckt werden. Die sep-tische Nekrose des Talus ist eine schwer-wiegende Komplikation und bedarfeiner partiellen oder kompletten Tal-ektomie, temporären Auffüllung desKnochendefekts mit antibiotikahaltigemPMMA und letztlich einer sekundären ti-biokalkanearen Arthrodese [29].
Die avaskuläre Osteonekrose des Taluskann auf konventionellen Röntgenbil-dern nach 4–6 Monaten an dem strah-lenundurchlässigen, weißlichen Erschei-nungsbild des Knochens erkannt wer-den. Das Ausmaß der Osteonekrose wirdmit dem MRT diagnostiziert. Eine voll-ständige Revaskularisation des Talus in21% der Osteonekrosen innerhalb von2 Jahren ist in einer Fallserie beschrie-ben, während 42% persistierende, aberasymptomatische Osteonekrosen auf-wiesen und 37% einen Kollaps des Talus-doms entwickelten [30]. Über 2–3 Jahrehinweg kann der nekrotische Knochenwieder aufgebaut werden („creepingsubstitution“) [31]. Eine Entlastung oderRuhigstellung währenddessen ist nichterforderlich und kann sogar die Remi-neralisation verzögern. Kommt es letzt-lich zum Kollaps des Talusdoms, ist eineNekrosektomie, Knochentransplantationund eine Arthrodese tibiotalar und/oderdes USG zumeist unausweichlich.
Eine Osteonekrose begünstigt sicher dasAuftreten von Pseudarthrosen, gleich-wohl ist eine Pseudarthroserate von nur12% bei Talushalsfrakturen Typ III be-schrieben [6]. Weitere Ursachen einerPseudarthrose werden in einer unzurei-chenden Reposition und Stabilisation ge-sehen.
Abb. 5 Weibliche Patientin, 29 Jahre, mit einer Fraktur des Processus lateralis tali Typ I nachKlettersturz. Die Unfall-CT-Rekonstruktionen des OSG koronar und sagittal in der oberen Reihezeigen ein einfaches, großes Fragment. In der unteren Reihe die konventionellen Bilder mitBrodén-View und seitlichem Strahlengang der Jahreskontrolle nach Osteosynthese mit 2,0-mm-Schrauben über einen Subtalarzugang ohne Hinweis auf OSG-Arthrose.
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n Die Besonderheit des Talus ist seineüberwiegend aus Gelenkflächen beste-hende Oberfläche und die damit ver-bundene, generell prekäre Durchblu-tung bei Frakturen und Luxationen mithoher Rate an Osteonekrosen undPseudarthrosen.
Angaben zur Entwicklung posttraumati-scher Arthrose nach den Talusfrakturenvariieren in der Literatur erheblich. Wiezu erwarten, nimmt die Arthroserate inRelation mit der Zeit nach der Frakturzu, die Patienten werden aber nicht allesymptomatisch. Ein in relevanter Fehl-stellung verheilter Talus und Gelenkstu-fen führen zur Überlastung der Gelenk-partner und sind als präarthrotische De-formität zu werten. Die symptomatischeendgradige Arthrose kann mit einerOSG-Prothese behandelt werden, sofernkeine ausgeprägte avaskuläre Osteone-krose die Implantation verbietet. In die-sem Fall ist der OSG-Prothese eine OSG-Arthrodese mit Knochentransplantationvorzuziehen.
Eine Fehlstellung mit Achsabweichungoder inkongruenter Gelenkfläche tritt inbis zu 32% nach Talusfrakturen auf undist durchweg mit schlechten Ergebnissenassoziiert [32]. Übersehene Frakturen,konservative Behandlung von dislozier-ten Frakturen und eine unzureichendeReposition werden als Ursachen ange-führt. Die häufigste Fehlstellung ist eineAbweichung des Taluskopfs nach medialals Folge der medialen Trümmerzone,was zu einer reduzierten Beweglichkeitmit relevanten Druckveränderungen imUSG und im Chopart-Gelenk führt. Ge-lenkerhaltende operative Korrekturenzur Wiederherstellung der Anatomiesind sinnvoll, solange der Gelenkknorpelnoch nicht übermäßig geschädigt ist undbedürfen zur exakten Planung einer um-fangreichen präoperativen Abklärungmit konventionellem Röntgen, CT undMRT.
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PD Dr. med. Fabian KrauseLeitender Arzt Fuss- undSprunggelenkschirurgie
Klinik für Orthopädische ChirurgieInselspital, Universität BernFreiburgstr.3010 BernSchweiz
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