TÂM LÝ VÀ SỨC KHỎE

TÂM LÝ VÀ SỨC KHỎE

ĐẶNG PHƯƠNG KIỆT Chủ biên

LỜI GIỚI THIỆU

Y HỌC NHÂN VĂN (La medecine humaniste) là một xu thế tất yếu của

Y học thế giới trước thềm thiên niên kỷ thứ ba.

Cái lõi của YHNV là phương pháp tiếp cận SINH - TÂM Lý - XÃ HỘI

(Biopsychosocial approach) trong thực hành chẩn đoán, điều trị, chăm sóc

người bệnh cũng như dự phòng:

Ở Việt Nam, trong những điều kiện hạn chế của lịch sử, những kiến

thức phổ thông về tâm lý học chưa được phổ biến rộng rãi trong nhân dân

cũng như khoa Tâm lý học chưa có vị trí xứng đáng trong hệ thống đào tạo

ngành Y khoa.

Nhằm góp phần bổ sung vào sự bất cập này, cuốn sách "TÂM LÝ VÀ

SỨC KHỎE" được ra mắt bạn đọc, chủ biên là Giáo sư Đặng Phương Kiệt,

một thầy thuốc nhi khoa quen biết đồng thời là một nhà tư vấn tâm lý lâm

sàng.

Cuốn sách này có thể giúp ích cho các bạn đọc, trước hết là các bác sỹ

thực hành, các cán sự điều dưỡng đang phục vụ tại các cơ sở Y tế nhà nước

và tư nhân, và nhất là các giảng viên, học viên, sinh viên đang được đào tạo

tại các trường Y khoa (đại học và cao đẳng). Những bạn đọc (không phải

chuyên ngành Y), cũng có thể tìm thấy trong cuốn sách những kiến thức bổ

ích và thiết thực trong lĩnh vực TÂM LÝ VÀ SỨC KHỎE.

Chương trình hợp tác giữa Việt Nam và Canada "đào tạo nhân viên

chăm sóc sức khỏe ban đầu" hân hạnh góp một phần tài trợ cho việc xuất bản

tài liệu này, xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc.

GS. TS TRẦN LAN GIỄN

Đại học Memorial. Newfoundland, Canada

Chủ nhiệm đề án quốc tế 098/OS 47074 - 167

Phần 1. KHÁI NIỆM VỀ TÂM LÝ VÀ Y HỌC

1.1. TÂM LÝ VÀ Y HỌC

1. Một cậu học sinh 10 tuổi bị loét dạ dày; qua lâm sàng, và X quang

chẩn đoán không có gì khó. Chữa như thế nào? Có hiểu rõ cơ chế sinh bệnh

lý, vì đâu sinh ra loét, cái gì đã làm cho các tế bào niêm mạc dạ dày giảm sức

chống lại axit? Có vi khuẩn nào can thiệp vào không? Về sinh hóa có biến

chuyển gì?

Trong tập san nghiên cứu khoa học của trường đại học y khoa Huế

1/1990, bác sĩ Hoàng Trọng Ch. nêu lên những điểm mà các công trình

nghiên cứu từ nhiều nước đã đạt được:

- Khái niệm bảo vệ tế bào với hàng rào niêm mạc là sự toàn vẹn phụ

thuộc vào sự bài tiết ra prostaglandines nội sinh.

- Sự trào nước dịch mật - tá tràng - dạ dày, sự khuếch ngược ion

Hydrogen.

- Vai trò của vi khuẩn Campylobacter pylori trong bệnh sinh viêm dạ dày

mãn tính.

- Sự xuất hiện của nhiều loại thuốc với những đặc tính dược lý phức

tạp đòi hỏi thầy thuốc phải lựa chọn cho thích hợp với từng trường hợp.

Và thông qua thực tiễn nhiều ca, bác sĩ Ch. kết luận: "Đã đến lúc việc

điều trị những bệnh lý mãn tính của dạ dày không còn dựa vào cảm tính cá

nhân để chọn thuốc này hay thuốc khác; sự lựa chọn này phải dựa vào

những dữ kiện sinh lý bệnh đầy đủ, vào thực tế lâm sàng từng trường hợp,

vào những loại thuốc mà đặc tính dược lý đã được xác định".

Chữa loét dạ dày mà không nắm được những kiến thức bệnh lý nói trên

có thể gọi là lạc hậu.

Sau khi xem xét mọi mặt sinh bệnh lý kể trên, bác sĩ phụ trách em học

sinh bị loét dạ dày thấy vẫn chưa đủ. Loét dạ dày thường được xếp vào các

bệnh "tâm thể" tức là yếu tố tâm lý đóng một vai trò quan trọng bên cạnh

những yếu tố sinh lý. Tìm hiểu mọi mặt về sinh hóa, về phi lâm sàng với

những phương tiện hiện đại nhất, sử dụng những vị thuốc mới nhất vẫn chưa

đủ.

2. Cần khám hỏi, điều tra thêm về mặt tâm lý xã hội.

Hỏi ra, biết là một học sinh một lớp chuyên toán; thực chất là một học

sinh giỏi trong một lớp bình thường, nhưng không có năng khiếu toán đặc

biệt, cho vào một lớp chuyên toán, tập hợp những học sinh có năng khiếu

thực sự, lại đuối sức, phải có những buổi học thêm, tối cũng thuê thầy dạy

ngoại ngữ. Để đuổi kịp các bạn cùng lớp, đáp ứng đòi hỏi của bố mẹ, cậu học

sinh kia suốt ngày vùi đầu chỉ biết học, học không còn giờ phút nào chơi nữa.

Phải chăng, cách chữa tối ưu là tìm cho ra loại thuốc nào thích hợp

nhất, cho uống theo một công thức hợp lý nhất, kết hợp thuốc bảo vệ niêm

mạc với kháng sinh mà vẫn tiếp tục chế độ học hành như cũ? Bố mẹ vẫn tiếp

tục đòi hỏi ở con những cố gắng quá sức con thì vẫn đáp ứng kỳ vọng của bố

mẹ. Hay là làm sao thuyết phục được bố mẹ, trên cơ sở xác định rõ ràng khả

năng của đứa con, đánh giá chính xác trí lực của em học sinh, để cho con

làm một học sinh giỏi ở một lớp bình thường, còn hơn là một học sinh đuối

sức trong một lớp chuyên toán?

Phải chăng sự phát hiện vi khuẩn gây loét và cách chữa sẽ miễn cho

bác sĩ không cần quan tâm đến tâm lý em học sinh kia? Không cần thuyết

phục ông bố đừng ép buộc con học quá sức mình? Cắt hết các cơn đau dạ

dày là thầy thuốc đã làm hết nhiệm vụ sau khi chữa được lên cơn đau?

3. Cũng có thể nói, người thầy thuốc nếu chỉ biết nắm thật vững những

yếu tố sinh bệnh lý, dược lý, không hề nghĩ đến những yếu tố tâm lý xã hội

cũng là lạc hậu, vì đã bỏ qua những yếu tố quan trọng giúp cho việc chăm

chữa một cách tối ưu.

Những tiến bộ kỳ diệu của vật lý, hóa học, toán học, những máy móc

tinh xảo, những biện pháp sinh hóa hết sức nhạy bén đã giúp y học đi sâu

vào những cơ chế sinh bệnh lý đến tầm tế bào và phân tử, tạo ra những

phương tiện chăm chữa có hiệu lực cao. Tính kỹ thuật trong y học ngày càng

cao, đuổi cho kịp mọi tiến bộ kỹ thuật không phải dễ. Nhưng dù có biết mọi

mặt về sinh lý vẫn chưa thể nắm vững hết đặc tính của từng con người.

Hướng tiến bộ thứ hai của y học ngày nay là mở rộng tầm nhìn, lâm

sàng, phi lâm sàng, chẩn đoán, chăm chữa, phòng ngừa ra ngoài phạm vi cơ

thể, tìm hiểu và tác động lên nhiều mặt trong cuộc sống con người. Đi sâu

vào mặt sinh lý, đồng thời cũng phải khám nghiệm, điều tra kỹ về mặt tâm lý

xã hội. Chỉ có máy móc, thì vẫn chỉ là một nền y học què quặt, tức là dẫn đến

những cách chăm chữa, những chủ trương phòng ngừa có thể thiếu sót thậm

chí sai lầm, nhiều khi nghiêm trọng.

4. Tìm hiểu con người cần nhìn về ba mặt:

- Con người là một sinh vật, đấy là mặt sinh lý, xin dùng ký hiệu (S).

- Con người là tổng hoà các mối quan hệ xã hội, thành phần, vị trí, vai

trò trong xã hội quyết định nhiều đặc điểm; xin dùng ký hiệu (X).

- Ở mỗi con người đều có một cái "tâm", với những cơ cấu và cơ chế

hoạt động nhất định; ký hiệu (T).

Ba yếu tố này tác động lẫn nhau, khó mà bảo mặt nào là quyết định và

quan trọng nhất.

Lấy thí dụ một em bé chưa biết đi, thì trăm sự đều phải nhờ vào người

lớn; khi biết đi đã tự mình phần nào làm một số việc, tức là quan hệ xã hội đã

thay đổi, và từ đó cũng nảy sinh ra ý muốn tự lập, tức là tâm lý đã thay đổi.

Lấy thí dụ một người về già, sức yếu đi, phải về hưu; quan hệ xã hội thay đổi

rất lớn, nên tâm lý một cán bộ về hưu khác toàn khi còn đương chức. Mà tâm

lý này cũng ảnh hưởng đến sức khỏe.

Nên tìm hiểu con người một cách toàn diện với ba mặt (S), (X), (T).

Không thể nói mặt nào là chủ yếu hơn mặt nào, cũng như bảo "xét đến cùng"

thì yếu tố sinh vật hay xã hội hay tâm lý là quyết định. Làm khoa học không

thể sa lầy vào những cuộc tranh luận quan điểm chung chung như vậy. Trong

mỗi trường hợp cụ thể, cần có một loạt biện pháp cụ thể để phân tích cả ba

mặt sinh vật, xã hội, tâm lý rồi từ những tư liệu cụ thể ấy, xác định vai trò của

từng yếu tố quan trọng đến mức nào. Và từ đó xác định vận dụng những biện

pháp kể cả phẫu thuật chẳng hạn phải được tiến hành cấp cứu, không nói gì

đến vấn đề xã hội hay tâm lý. Nói đúng hơn, chưa nói đến chứ không phải

không nói đến. Mổ xong rồi, vào giai đoạn phục hồi sức khỏe lại phải đặt vấn

đề có nên trở lại với nghề nghiệp cũ hay phải thay đổi cơ quan xí nghiệp? Mà

đây lại thuộc lãnh vực tâm lý xã hôi.

Làm nghề thầy thuốc, dạy học, lãnh đạo, tổ chức, tôn giáo tức là tìm

cách tác động trực tiếp lên những con người, đều cần có cách nhìn toàn diện.

Bằng không chỉ nhấn mạnh về một mặt nào đó như sức khỏe thể chất, hay

thành phần xã hội, hay tình hình đạo đức là nhìn phiến diện, rút gọn tổng thể

phức hợp chỉ còn một mặt, làm như vậy không thể tránh những sai lầm nhiều

khi đáng tiếc.

5. Khi chữa bệnh hay đề xuất một chủ trương y tế, nên nghĩ đến cả ba

mặt. Có khi tác động lên mặt (S) là chủ yếu, không cần hoặc chưa cần để ý

đến hai mặt (X) và (T), nhưng trong trường hợp hay trong giai đoạn khác lại

phải tác động đến cả ba mặt một lúc. Thí dụ: một ca loét dạ dày bị thủng, phải

mổ cấp cứu lúc ấy bảo đảm mọi điều kiện (S) - gây mê hồi sức vô trùng, hậu

phẫu - là chủ yếu: nhưng khi giai đoạn cấp cứu, điều trị khẩn trương đã qua,

khoảng 10 - 15 ngày sau khi mổ, cần chú ý đến (X) và (T). Bệnh nhân này có

thể vì hoàn cảnh làm việc không phù hợp, thường mâu thuẫn với những

người cùng làm, ra viện cần tìm cách thay đổi cơ quan, xí nghiệp, hoặc tổ

công tác, hoặc phải dàn xếp nội bộ gia đình gặp căng thẳng; hoặc trong tâm

trí đã hình thành những ý nghĩ định kiến, những nếp phản ứng bất thường,

cần được giúp đỡ để giải toả những cơ cấu tâm lý ấy.

Thí dụ khi đưa ra những chương trình tiêm chủng, ngoài những yếu tố

kỹ thuật, vắcxin, phương tiện, đào tạo cán bộ về kỹ thuật, còn cần hiểu tình

hình xã hội và tâm lý của dân cư trong địa phương, nếu không biết trước các

bà mẹ suy nghĩ gì về những yếu tố tâm lý xã hội ấy, kết quả sẽ rất hạn chế,

phí công, phí của.

6. Tóm lại, người thầy thuốc và cán bộ y tế nói chung cần:

- Tìm hiểu không chỉ những ca bệnh, mà những người bệnh.

- Tìm hiểu người bệnh đang mong ước gì, chờ đợi gì ở thầy thuốc và tổ

chức y tế xã hội giúp đỡ họ như thế nào? Trong cuộc sống đang vấp váp

những gì, có những nỗi "khổ tâm" nào?

Thầy thuốc và cán bộ y tế có nhiệm vụ góp phần với gia đình, lãnh đạo

cơ quan xí nghiệp và xã hội tạo điều kiện tối ưu cho cuộc sống của người

bệnh, chứ không đơn giản kê đơn hay làm phẫu thuật, rồi xem là hết bổn

phận.

- Đặc biệt trong những bệnh mãn tính có chiều hướng ngày càng nhiều,

thì người bệnh không chỉ tìm thuốc men mà tìm một chỗ dựa tinh thần. Thầy

thuốc không chỉ tác động bằng thuốc men và bằng kỹ thuật, mà tác động với

cả con người của mình: mỗi lời nói, mỗi cử chỉ của thầy thuốc đều tác động

sâu sắc tới tâm lý người bệnh. Ngược lại bệnh nhân cũng tác động lên tâm lý

của người thầy thuốc, nhiều khi gây ra những phản ứng bất lợi. Thầy thuốc và

y tá cần tự hiểu lấy mình để tránh những phản ứng bất lợi ấy.

- Tổ chức và những quy định trong các bệnh viện, cơ sở y tế, tác phong

của cán bộ nhân viên đều tác động đến tâm lý người bệnh: thường phải kiểm

tra để xem có phù hợp với tâm trạng các bệnh nhân hay không.

- Y học ngày càng chuyên sâu, mỗi thầy thuốc dường như chỉ thấy một

khía cạnh mà dường như quên mất toàn bộ con người; bệnh nhân được

chuyển từ cơ sở xét nghiệm này sang cơ sở xét nghiệm khác một cách "vô

tình", thiếu tình người; điều này giải thích sự thất bại của nhiều bệnh viện hiện

đại, không cạnh tranh được với người "lang vườn", kỹ thuật kém hơn, nhưng

ân cần với người bệnh hơn. Gặp những ca mắc bệnh tâm thần rõ rệt, hay cấp

cứu - thầy thuốc phải nhận ra để gửi đến những cơ sở chuyên trách.

Tâm lý phải trở thành một trong những khoa học cơ bản của y khoa.

7. Để tìm hiểu con người, cần nghiên cứu nhiều mặt: a) Những nhu cầu

cơ bản về sinh lý: ăn uống, không khí, vận động, tính dục, về giao tiếp với

người khác.

Về bộc lộ ý nghĩ tình cảm của bản thân.

Về tự khẳng định vị trí và vai trò của mình.

Về sự hoà nhập vào những cộng đồng xã hội.

b) Những hoạt động cơ bản: lao động, học tập, vui chơi.

c) Xuất xứ và sinh sống trong môi trường tự nhiên nào.

d) Xuất xứ và sinh sống trong môi trường xã hội nào: thành phần giai

cấp, dân tộc, tôn giáo, quan hệ quốc tế; những sự di chuyển môi trường. Gia

đình, nơi cư trú, nơi làm việc, nhà trường.

e) Tuổi tác, giới tính.

Quá trình trưởng thành qua các lứa tuổi.

g) Những cơ cấu và cơ chế tâm lý cơ bản.

- Cảm giác - tri giác - nhận thức.

- Tập luyện học tập - trí nhớ - thói quen, nếp sống.

- Trí lực, biểu tượng, suy luận, học vấn.

Tín ngưỡng, tôn giáo, đạo lý.

- Khả năng thích nghi với biến động môi trường, biến cố cuộc sống.

- Động cơ - cảm xúc - tình cảm.

- Những rối nhiễu tâm lý và cơ chế các rối nhiễu ấy.

Và dĩ nhiên trước đó, thầy thuốc đã đánh giá sức khỏe chung, thể tạng

con người rồi kết hợp với mọi thông tin về các mặt trên tổng hợp lại đánh giá

nhân cách tính tình của đương sự.

Về xã hội, thì hiểu được những cơ cấu và biến động lớn, nhận ra

những nhóm dân cư có nguy cơ, những tệ đoan xã bội (thuốc lá, rượu, ma

tuý, phạm pháp), tác động của khủng hoảng kinh tế, thất nghiệp, khủng hoảng

niềm tin. Hiểu được những nét lớn về các môi trường lao động khác nhau,

nhất là trong các ngành công nghiệp với kỹ thuật công nghiệp thường xuyên

đổi mới.

Tập làm quen với những phương pháp tư duy nhìn rõ nhiều mặt, nhiều

mối liên quan biện chứng với nhau, với cách nhìn toàn diện, không đơn thuần

chỉ thấy một mặt, một dấu hiệu, một bệnh, một yếu tố nào đó.

Làm quen với phương pháp theo dõi quá trình tiến triển của sự vật,

không nhìn một cách tĩnh tại.

Sẵn sàng đón chờ những sự kiện bất ngờ có thể phát hiện, những phát

minh mới của khoa học, thường xuyên kiểm tra ý nghĩ với thực tiễn, không để

tình cảm, ước mong riêng chi phối.

1.2. TÂM VÀ THỂ

1. Con người là một thể thống nhất, gồm cả thể (xác) và tâm, thể chất,

tâm chất không tách rời, đó là quan điểm của các nền y học cổ truyền. Nhưng

với sự phát triển của vật lý, cơ học và hóa học. Từ thế kỷ 17, Tây y tập trung

vào việc phân tích những yếu tố thể chất, xem như cơ thể là một chiếc máy,

có thể lý giải mọi hiện tượng bình thường hay bệnh lý với những yếu tố vật

chất.

Quan điểm này mở ra một hướng nghiên cứu tìm tòi rất phong phú, vì

mỗi tiến bộ về vật lý và hóa học, sinh học, toán học lại dẫn đến một phát minh

trong sinh lý học và y học, giúp lý giải các hiện tượng đến tầm tế bào và phân

tử. Quan điểm ấy có tính duy vật, tính thực nghiệm, tính phân tích. Đối với

các hiện tượng tâm lý thường có hai thái độ:

- Hoặc xem là những hiện tượng phụ không đáng kể (épiphénomène),

không cần quan tâm đến, những biến động thể chất như là những làn sóng,

còn hiện tượng tâm lý chỉ là bèo bọt.

- Hoặc xem là hai hiện tượng, thể chất và tâm lý diễn biến song song

không ảnh hưởng lẫn nhau (chủ nghĩa tâm thể song song: paralléisme

psychophy- siologique). Kết quả cũng như trên, vì tìm ra manh mối vật chất là

có khả năng tác động lên sự vật, không cần tìm hiểu mặt tâm lý.

Trong y học, cả hai cách suy nghĩ như trên đều dẫn đến kết luận là chỉ

tập trung tìm cho ra nguyên nhân thực thể, đó là chủ nghĩa thực thể

(organicisme).

Cần nhắc lại, chính vì gạt ra một bên những hiện tượng tâm lý thường

là vô hình, trừu tượng mà sinh lý và y học trong mấy thế kỷ qua đã có những

tiến bộ vượt bực.

2. Quan điểm ấy đi ngược lại với nhận xét thông thường là mỗi một

hiện tượng tâm lý, đặc biệt là những cảm xúc mạnh hay kéo dài tác động rõ

rệt đến tình trạng thể chất, và ngược lại. Và nhất là, những thầy thuốc theo xu

hướng này bao giờ cũng vấp phải những bệnh chứng mà không thể nào tìm

ra vết tích thể chất. Trong trường hợp ấy, các thầy thuốc theo chủ nghĩa thực

thể thường có hai thái độ: Hoặc cho rằng đến lúc nào đó, với những phương

tiện tinh xảo hơn, sẽ tìm ra những thương tổn rõ rệt.

- Hoặc xem thường những hiện tượng không giải thích được, bảo là

bệnh "tưởng tượng", bệnh "chức năng" không bõ công chăm sóc đến, không

chết ai". Trong y học xuất hiện từ névrose (neurosis), tức là bệnh của thần

kinh (nerfs); thần kinh ở đây không hiểu theo nghĩa giải phẫu là hệ thần kinh

với những tế bào nơron, những dây, và trung khu đã được nghiên cứu cụ thể,

từ thần kinh, đây là một khái niệm mơ hồ, chỉ một cái gì không rõ nét, khó xác

định.

Névrose trở thành một cái "sọt" để chứa đựng mọi hiện tượng bệnh lý

không có tổn thương thực thể: loạn nhịp tim, tức ngực, hen, liệt tay chân, cấm

khẩu... nếu tìm không ra thương tổn thực thể, và xuất hiện hay biến đi một

cách thất thường đều được gọi là névrose tim, hen kiểu névrose, liệt kiểu

névrose... và thầy thuốc không cần quan tâm đến. Điển hình là những ca

hystêri: liệt tay, liệt chân, nhưng triệu chứng không thật ăn khớp với một khu

vực nhất định, liên quan rõ rệt đến một dây thần kinh, một trung khu nào, tiến

triển bất thường, có thể trong chốc lát, do ám thị hay thôi miên, lành hẳn.

Trong một thời gian dài, các névrose trở thành mảnh đất hoang của y

học chính thống; những con bệnh bị y khoa chính thống gạt ra tìm đủ cách

chạy chữa ở nơi khác, và việc tìm hiểu những bệnh chứng này do những

người và trường phái không thạo các phương pháp khoa học thực nghiệm

tiến hành, dẫn đến những luận điểm học thuyết nhiều khi mang tính tôn giáo

đạo lý hơn là khoa học.

3. Trong y học chính thống (Tây y) cũng tách ra hẳn một loại bệnh

chứng mà dân gian thường gọi là điên loạn; khác với nhiễu tâm, bệnh nhân

đã "mất trí", không thể nào có cuộc sống bình thường, phải cách ly và đưa

vào những bệnh viện riêng. Chăm chữa những người ấy trở thành một

chuyên khoa đặc biệt, khoa tâm thần. Khoa này không giống như các chuyên

khoa khác, tim, tiêu hóa, phổi, xương... nó đứng riêng ra, và những thầy thuốc

các khoa khác xem đây là một lĩnh vực bí hiểm, không liên quan gì với y học

thông thường, không cần tìm hiểu đến. Lúc cần thì chuyển hẳn cho các bạn

đồng nghiệp chuyên trách (các bác sĩ tâm thần cũng được xem như là những

con người đặc biệt). Đó là những chứng bệnh loạn tâm (psychoses).

Y học chính thống chia làm ba lãnh vực hầu như độc lập với nhau:

- Các loại bệnh chứng thực thể của các bộ phận trong cơ thể, do nhiều

chuyên khoa phụ trách, các chuyên khoa này hỗ trợ lẫn nhau.

- Một chuyên khoa tâm thần đứng riêng ra, các chuyên khoa khác ít ai

quan tâm đến.

- Các chứng bệnh "vô tích sự", tức các névrose, đặt cho y học những

vấn đề rối ren, mà bệnh chẳng ra bệnh!

4. Sự tách biệt như trên bắt nguồn từ tình trạng thô sơ của y học và

tâm lý học, quan điểm thể và tâm tác động lẫn nhau được công nhận từ nghìn

xưa không được chứng nghiệm qua những khâu phân tích, thể nghiệm cụ

thể, mà ngừng ở những nguyên lý chung chung, không giúp ích cho thực tiễn

chăm chữa, không có những chứng minh chính xác. Trong những năm vừa

qua, phía y học cũng như phía tâm lý học đã có những tiến bộ đáng kể, tạo

điều kiện, để hiểu rõ thêm mối quan hệ qua lại giữa tâm và thể, thông qua

hoạt động của thần kinh, đặc biệt của não.

Những chức năng của các bộ phận vỏ não, dưới vỏ, thân não nhờ các

phương pháp điện não, nhờ tìm ra những chất dẫn truyền thần kinh

(neurotrans- metteurs), những tâm dược (médicaments psy- chotropes) với

những dược tính được xác định cụ thể, tất cả những hiểu biết ấy làm rõ thêm

mối quan hệ tâm thể. Làm cho y học có thể bao gồm được cả những tri thức

sinh lý và tâm lý thành một khoa học thống nhất về con người.

Những phương pháp phân tích tâm lý, nhờ các test, nhờ phân tâm học,

nhờ nhân chủng học, kết hợp với toán học thống kê làm chủ tâm lý học ngày

càng xích dần các khoa học thực nghiệm.

Trên cơ sở ấy, y học ngày nay không chỉ khẳng định chung chung mối

quan hệ tâm - thể, mà tìm cách xác định trong mỗi bệnh chứng, mỗi ca bệnh,

phần nào thuộc về thể chất, phần nào thuộc về tâm lý trong trường hợp nào

cần tập trung tác động lên thể chất hay lên tâm lý.

5. Tác động sinh lý của những cảm xúc làm chấn động hệ thần kinh

thực vật và nội tiết đã được phân tích rõ: nhịp tim và thở nhanh lên, tăng

huyết áp, dạ dày, ruột ngừng co bóp, tăng trưởng lực cơ, tăng độ đường

trong huyết, hiện tượng vận mạch, co thắt hoặc nở ra. Đối chiếu với những

phản ứng của những động vật khác, ví như lúc con mèo gặp con chó thù địch,

thấy rõ đây là những phản ứng sinh lý giúp cho cơ thể sẵn sàng đối phó, con

vật có khả năng hoặc chiến đấu, hoặc bỏ chạy (nói theo tiếng Anh, to fight or

to flight), tức có những hoạt động dùng sức, vận dụng cơ bắp ở cường độ

cao.

Chiến đấu xong hoặc chạy thoát nguy cơ, các hoạt động sinh lý, tim

phổi, gan ruột trở lại bình thường sau một thời gian ngắn. Con người, trong

quá trình tiến hóa sinh vật, thừa kế kiểu phản ứng như vậy trong hoàn cảnh

sinh sống trong rừng vào thời cổ xưa. Nhưng trong những xã hội văn minh,

những cảm xúc thường không xuất phát từ những tình huống đòi hỏi phải

chiến đấu hay bỏ chạy, mà do nhiều nguyên nhân tâm lý xã hội gây ra,

thường ít khi giải quyết bằng đấm đá hay chạy trốn, mà ngược lại rất nhiều

khi, bên trong thì sôi sục căm giận, mà bề ngoài vẫn phải "thơn thớt nói cười".

Huyết áp tăng, mạch co thắt lại, trương lực cơ căng lên nhưng không dùng

đến, phải nén lại. Stress còn làm giảm sút sức miễn dịch, tạo điều kiện cho

nhiều vi khuẩn tấn công cơ thể.

Tình huống gây ra cảm xúc tuy đã qua rồi, song hậu quả sinh lý vẫn

kéo dài một thời gian khá lâu mới ổn định lại được hoạt động của cơ thể.

Không lạ gì, nếu cảm xúc quá mạnh, hoặc cứ liên tiếp chưa điều chỉnh

hoạt động cơ thể sau một cảm xúc, thì một mối bực bội căm giận khác đã ập

đến, nếu tình trạng kéo dài, hoạt động của một bộ phận nào đó bị rối nhiễu:

cơ trơn ở thực quản và dạ dày co thắt lại, thì khó nuốt, "nghẹn ngào", có khi

nôn ra, ăn vào khó tiêu, ruột ngừng nhu động, dễ táo bón, mạch co thắt, huyết

áp lên, dễ nhức đầu, hay đau ngực, phế quản co thắt sinh cơn hen, rối nhiễu

tiết niệu gây đái dầm, rối nhiễu buồng trứng gây rối loạn kinh nguyệt... Có thể

nói, tuỳ địa tạng từng người, những mối cảm xúc quá mạnh hoặc kéo dài có

thể gây ra đủ loại chứng bệnh ở bộ phận này hay bộ phận khác.

Trong trường hợp kéo dài thành mãn tính, thầy thuốc và bệnh nhân

thường tập trung chăm chữa chứng bệnh thực thể, uống thuốc đau dạ dày,

nhức đầu, táo bón, hen, chăm ngoài da, nôn, bỏ ăn, đau xương khớp, tạm

thời làm dịu bớt cơn đau; nhưng rồi chứng bệnh lúc nào đó lại tái phát, làm

cho bệnh nhân suốt đời không rời các vị thuốc, hết Tây sang Đông y, có khi

phải dùng phẫu thuật (như cắt dạ dày)... Đây là cách chữa đầu ngọn, nhằm

vào thương tổn thực thể, chính là hậu quả chứ không phải nguyên nhân.

6. Trong một số bệnh chứng, nhất thiết do những căn nguyên tâm lý xã

hội: cuộc sống xã hội, những mối quan hệ phức tạp trong gia đình, xí nghiệp,

cơ quan, khu phố, làng xóm, trong nội bộ những đoàn thể, những cộng đồng

tôn giáo hay tộc người, hoàn cảnh di cư, thay đổi nơi ăn chốn ở, lao động

căng thẳng, công việc dồn dập, mâu thuẫn xung đột không được giải quyết,

những biến cố như tai nạn, tang tóc, ly hôn, thất nghiệp..., tất cả những biến

động đó trong cuộc sống xã hội đều ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe con

người.

Nhưng cùng sống trong một hoàn cảnh xã hội, mà có người sinh bệnh,

có người không, có người sinh loét dạ dày, có người huyết áp tăng vì tình

huống hiện đại chỉ là căn nguyên khởi phát tác động lên một con người đã

sống qua một tiền sử nhiều khi phức tạp, cuộc sống trước đó tạo ra những

tiền đề sinh lý và tâm lý, vốn bẩm sinh ở mỗi người một khác. Những bệnh

chứng thực thể hay những chấn thương tâm lý trước kia là những tiền căn,

cộng với những hiện tượng khởi phát gây nên rối nhiễu mặt này hay mặt

khác. Căn nguyên tâm lý gây ra rối nhiễu sinh lý, rối nhiễu sinh lý làm cho

cảm xúc kéo dài hay tăng lên, thành một vòng luẩn quẩn, bệnh chứng cứ lặp

đi lặp lại.

7. Trong một số trường hợp, những tình huống gây ra cảm xúc dễ nhìn

nhận, và bản thân chủ thể ý thức được; điều khó ở đây là nhiều khi, hoàn

cảnh khách quan quá khó khăn, như nghèo đói, thất nghiệp, chiến tranh, rối

loạn xã hội... việc giải quyết vượt quá tầm tay của bệnh nhân và thầy thuốc.

Nhưng dù sao nếu cả hai bên đều nhận thức được rõ rằng đâu là nguyên

nhân chủ yếu, không sa lầy vào việc chỉ biết chăm chữa những triệu chứng

thực thể, còn ý thức cải thiện phần nào những điều kiện sinh sống làm ăn,

những cách ứng xử, thì kết hợp cả hai mặt, cải thiện phần nào dù là rất ít,

điều kiện khách quan cùng với yếu tố chủ quan, tức nhận thức và cố gắng

của bệnh nhân tự kiềm chế, rèn luyện, thì ít hay nhiều cũng có khả năng giảm

nhẹ đau khổ. Điều khó hiện nay là đa số thầy thuốc ít quan tâm đến những

yếu tố tâm lý xã hội, đẩy bệnh nhân vào con đường thuốc men; nhiều khi lại

hết xét nghiệm này đến xét nghiệm khác, vừa tốn kém, vừa tạo ra một tâm lý

lo hãi, nuôi dưỡng bệnh tật và có khi lại gây ra nhũng bệnh chứng trước kia

không có. Đó là những bệnh chứng nay được gọi là y sinh (iatrogène), tức do

y học gây ra.

8. Khó hơn là những trường hợp trong đó căn nguyên tâm lý không

được chủ thể nhận ra, vì nằm trong vô thức: những cảm giác lo hãi, ấm ức,

giận hờn, căm ghét từ trước kia, nhất là từ thời tấm bé, bị dồn nén vào vô

thức nay gặp nhịp, nhân một tình huống nào đó biểu hiện thành một số bệnh

chứng. Ở đây hiện căn, khởi căn là phụ, tiền căn là chủ yếu; một cơ cấu tâm

lý chìm sâu trong vô thức đã hình thành, đây là một mặc cảm mà chính bệnh

nhân cũng không nhận ra, cho nên dù có tác động lên tình huống hiện tại, lên

hoàn cảnh khách quan vẫn không giải quyết. Có giải toả được mặc cảm vô

thức, tìm một lối thoát cho những cảm xúc bị dồn nén từ trước mới mong

chữa lành bệnh.

Bệnh chứng ở đây không còn thuộc loại rối nhiễu tâm thể đơn giản, mà

thực sự thành một névrose (từ này chúng tôi dịch là nhiễu tâm đối lập với loạn

tâm là psychose). Ở đây cần kết hợp chăm chữa bằng thuốc men với tâm lý

trị liệu pháp (x. bài tâm pháp). Bệnh nhân trong những trường hợp này

thường "đánh lừa" một cách vô thức thầy thuốc, không nói đến những căn

nguyên tâm lý mà chỉ quan tâm đến triệu chứng thực thể, chỉ biết có đau dạ

dày, còn trong cuộc sống thì xem như không có vấn đề gì phức tạp cả. Sự lo

hãi xuất phát từ một nguyên nhân tâm lý được chuyển dịch sang một triệu

chứng thực thể. Một giám đốc lo hãi vì sợ mất chức hay bị một nhân viên phê

phán tập trung ý nghĩ vào bệnh loét dạ dày hay cao huyết áp; một em nhỏ

phản ứng căm ghét bố mẹ nhưng không dám nhận ra như vậy, sinh ra nhức

đầu hay biếng ăn. Bệnh tật giúp cho trốn tránh trách nhiệm, tạm gỡ ra những

mâu thuẫn không giải quyết được trong cuộc sống. Bệnh chứng biểu hiện

những nỗi khổ tâm, chứ không do vi trùng hay một chất độc nào gây ra. Đằng

sau mỗi triệu chứng thực thể, đau đầu, hen, nhức xương, uể oải, đau ngực,

sau khi khám lâm sàng và xét nghiệm kỹ lưỡng, nếu không thấy rõ một

thương tổn nào, và cả những khi tìm ra một nguyên nhân thực thể, như dị

ứng trong hen suyễn, cũng không loại trừ có một căn nguyên chính hay phụ

nào về mặt tâm lý. Khám nghiệm lâm sàng không ngừng lại trong phạm vi

thực thể, cần mở rộng sang phạm vi tâm lý xã hội.

Ngay trong những trường hợp rõ ràng là thực thể, như một tai nạn xe

cộ hay trong khi làm việc với máy móc, nếu người lái xe hay công nhân ấy mà

gặp tai nạn lặp lại vài lần, cần tìm cho ra một căn nguyên tâm lý nào đó

thường tạo ra những tình huống gây tai nạn, và trong việc chăm chữa nhằm

giải trừ căn nguyên tâm lý ấy.

9. Nếu tâm thể nói chung là mối liên quan giữa thể và tâm, thì đâu cũng

gặp tâm thể cả; một khái niệm chung chung như vậy không có giá trị khoa

học. Phải khoanh lại thành một lãnh vực có ranh giới được xác định. Muốn

gọi một bệnh chứng là tâm thể, ít nhất cũng phải có mấy tiêu chuẩn:

- Một hay nhiều căn nguyên tâm lý đóng vai trò hiện căn hay khởi căn.

- Bệnh nhân có một kiểu nhân cách riêng, như loét dạ dày, bệnh hen

thường đi đôi với một cá tính đặc biệt. Điều tra kỹ thường tìm ra những tiền

căn tâm lý xã hội.

Dùng tâm pháp có tác dụng rõ ràng. Cũng cần thấy là trong nhiều

trường hợp, việc uống thuốc hay tập thể dục tưởng như là tác động về mặt

sinh lý, nhưng thực chất lại là tâm lý. Chịu tập thể dục đều đặn một mình hay

trong một nhóm nhiều khi làm cho tính tình thay đổi sâu sắc; còn thuốc mới

bao giờ cũng có hiệu lực trong một thời gian, nhất là thuốc ấy mang tính xa lạ,

ở Mỹ, ở Pháp gửi về hay từ một ông thầy miền núi cho mà còn giữ bí mật gia

truyền, hoặc gây một sốc tâm lý, như ăn giun, thạch sùng...

Ở trẻ em rất dễ gặp những bệnh chứng tâm thể: phản ứng với một

người nào đó liền gây thực quản co thắt, ở người lớn chỉ làm cho khó nuốt,

còn trẻ em thì nôn oẹ, thầy thuốc tìm cách thay đổi thức ăn, chế biến sữa bột

khác đi là lạc hướng, chỉ cần hôm ấy không phải mẹ cho ăn mà người khác là

hết nôn.

Ở người lớn với nhiều tiền cần tạo ra một tiền sử phức tạp, với cuộc

sống xã hội rối ren, thì căn nguyên tâm lý khó phát hiện và gỡ mối hơn. Với

kinh nghiệm lâm sàng và một số trắc nghiệm tâm lý, theo dõi lâu dài cũng dễ

nhận ra một số bệnh chứng tâm thể thường gặp.

Nhưng cũng cần nhận rõ, trong một số trường hợp, những bệnh chứng

mãn tính lại là phương thức tối ưu để giải toả những mâu thuẫn xung đột

trong cuộc sống, khi bệnh nhân không đủ nghị lực để tự giác về nỗi khổ tâm

của mình, bệnh kéo dài chuyển triệu chứng này sang chứng khác, dùng thuốc

men ngày này qua ngày khác trở thành một lối sống. Thầy thuốc trở thành

một chỗ dựa, trong hoàn cảnh này, thầy thuốc cần ý thức được về vai trò của

mình, đừng quá tin vào tác dụng của thuốc men, vào những xét nghiệm hiện

đại, ám thị thêm cho bệnh nhân. Nhưng cũng không thể xem thường bảo là

bệnh tưởng tượng hoặc hắt hủi người bệnh.

1.3. MÔI TRƯỜNG XÃ HỘI VÀ BỆNH LÝ

1. Từ sau những năm 50, giữa các nước có nền kinh tế xã hội phát

triển và các nước kém phát triển, thấy rõ sự khác biệt về tình hình sức khỏe

và bệnh lý: về mặt số lượng cũng như chất lượng. Tỷ lệ bệnh tử vong chung

và đặc biệt ở trẻ em ở các nước kém phát triển cao hơn nhiều, ngược lại tuổi

thọ trung bình ở các nước phát triển lại cao hơn. Hình loại bệnh lý cung rất

khác nhau. Ở các nước kém phát triển các bệnh do suy dinh dưỡng, nhiễm

trùng và có tính ôn dịch và ký sinh trùng vẫn hoành hành, còn ở các nước

phát triển thì xem như đã được thanh toán, chỉ còn những bệnh do vi rút chưa

có thuốc đặc trị như cúm hay viêm gan, và gần đây lại xuất hiện SIDA. Điểm

nổi bật nhất là phần lớn tử vong và bệnh tật ở các nước có nền công nghiệp

cao tập trung vào những bệnh chứng sau: bệnh tim mạch, u ác tính, chấn

thương do tai nạn và rối loạn tâm thần. Ở các nước kém phát triển, ở các

tầng lớp xã hội có mức sống tương đối cao, cũng xuất hiện những chứng

bệnh mãn tính trên, hình loại bệnh lý giống như ở các nước phát triển. Như ở

nước ta, trong các bệnh viện ngày càng có đông những bệnh nhân tim mạch,

ung thư, đái đường, suy nhược thần kinh; trái lại những bệnh như bê ri bê ri,

thương hàn và sốt rét đều rất ít gặp ở những người sống ở thành phố lớn.

Các loại bệnh mãn tính kể trên thường được gộp lại thành khái niệm

"bệnh văn minh" và các học giả ngành y khoa cũng như nhiều ngành khoa

học khác đề xuất ý kiến và học thuyết để lý giải căn nguyên và cơ chế bệnh

sinh của các bệnh văn minh.

Cơ chế chung được nhiều người chấp nhận là khái niệm stress; một

loạt các khái niệm khác cũng được đề ra về các bệnh tâm thể, về ảnh hưởng

của môi trường, về tập tính học và từ đó không thể không dẫn đến nhiều suy

nghĩ và luận thuyết về cuộc khủng hoảng trong cuộc sống của loài người

ngày nay. Phải chăng chính cách mạng khoa học kỹ thuật ồ ạt vừa cấp cho

con người những phương tiện lớn lao giải quyết nghèo đói và những bệnh

hiểm nghèo trước kia cũng lại mang theo những tai hoạ mới? Con người có

khả năng hay không tránh được những tai hoạ ấy? Chúng ta sẽ lần lượt giới

thiệu những luận điểm và học thuyết kể trên. Trước hết so sánh những đặc

điểm tình hình sức khỏe ở các nước phát triển (A) và kém phát triển (B):

Đặc điểm tình hình sức khỏe A B

Tỷ lệ tử vong chung 1% 2%

Các bệnh mãn tính với tai nạn

gây tử vong

80% 15 - 20%

Tử vong tim mạch 50% 10%

Tử vong vì bệnh nhiễm trùng và

ký sinh

1 - 3% 30%

Tỷ lệ tử vong trẻ em Dưới 2% Trên 6%

Tử vong vì suy dinh dưỡng và

bệnh nhiễm trùng

Dưới 10% tổng số tử

vong

Trên 50%

Tử vong thời chu sinh 70% tổng số tử vong 20%

Tỷ lệ sinh đẻ dưới 2% 5%

Tỷ lệ người già (trên 60t) 20% 5%

Sự thay đổi thế hệ chậm nhanh

2. Đại đa số học giả đều công nhận cuộc sống trong xã hội hiện đại tạo

ra nhiều stress làm cho con người không còn thích nghi với môi trường nữa.

Stress đã được Selye định nghĩa là phản ứng không đặc hiệu của cơ thể đối

với những kích thích bên ngoài. Bất kỳ kích thích nào từ thế giới tự nhiên hay

từ cuộc sống xã hội đều gây ra những phản ứng không đặc hiệu và đặc hiệu.

Trái với sự hiểu thông thường, stress không nhất thiết là tổn hại, có những

stress bình thường là những yếu tố không thể thiếu trong cuộc sống, không

gây tổn hại, Selye gọi là Eutress. Các Stress gây nên những phản ứng đặc

biệt: trong bộ máy nội tiết, tuyến yên, vỏ tuyến thượng thận, tuyến ức, giảm

các tế bào lympho, bạch cầu ưa acide và dạ dày cùng ruột dễ sinh loét.

Những hiện tượng ấy tạo ra trạng thái toàn thân mà Selye gọi là hội chứng

thích nghi toàn thân với ba giai đoạn: báo động, đề kháng và nếu kéo dài kiệt

sức.

Trong y học cổ điển thường mỗi nguyên nhân gây ra những bệnh

chứng mang tính đặc hiệu như một vi khuẩn nào đó gây ra một thứ bệnh nhất

định tác động nhân quả diễn ra theo một đơn tuyến. Với khái niệm stress thì

một chứng bệnh có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, và một

nguyên nhân có thể ở người này người khác, lúc này lúc khác lại gây ra

những chứng bệnh khác nhau. Thành thử cần nghiên cứu các yếu tố tạo tiền

đề hoặc tạo điều kiện để các bệnh chứng phát ra và tiến triển; có thể gọi đấy

là những tiền căn khác với những căn nguyên trực tiếp gây bệnh. Đặc điểm

của bệnh là tổng hợp các yếu tố gây stress, tác động đặc hiệu hay không đặc

hiệu và phản ứng của cơ thể, một cơ thể đã chịu ảnh hưởng của nhiều tiền

căn khác nhau. Bệnh nào sẽ xuất hiện là phụ thuộc vào các tiền căn và vào

mắt xích nào yếu nhất dễ đứt nhất trong cơ thể.

Cơ chế sinh bệnh sau stress là rối loạn nội tiết; có thể đo lường những

hóc môn thượng thận và được tiết ra trong nước tiểu mà đánh giá stress

nặng hay nhẹ, và phản ứng của cơ thể, phù hợp hay không. Các loại corticoid

là những hóc môn giảm độc có hiệu lực nhất, như để chống viêm. Cuối cùng,

sự thích nghi của cơ thể là bảo vệ cân bằng môi trường bên trong, khái niệm

cân bằng nội môi (homeostasie) đã được CLAUDE BERNARD nêu lên từ cuối

thế kỷ 19. Về sau CANNON đã phát hiện là mỗi cảm xúc đều làm cho thượng

thận tiết thêm adrénaline, tăng cường sức đề kháng của cơ thể; CANNON đề

xuất khái niệm "sự khôn ngoan của cơ thể" (sagesse du corps). Học thuyết

Selye về Stress đã hoà nhập những khái niệm trên vào một hệ thống chung,

cơ thể đứng trước nhiều loại kích thích khác nhau có thể thích nghi tốt nhất

hay mất cân bằng. Đây là một đóng góp đáng kể vào y học, tạo ra khả năng

lựa những biện pháp điều trị và phòng ngừa bệnh tật phỏng theo những phản

ứng tự nhiên của cơ thể, làm sao giảm distress. Selye cũng đã khẳng định vai

trò chủ yếu của hệ thần kinh, đặc biệt của thần kinh giao cảm trong các phản

ứng không đặc hiệu của cơ thể.

Vai trò của thần kinh sau này đã được nhiều công trình khác xác định;

nếu trường phái Pavlov nhấn mạnh vai trò của vỏ não thì nhiều học giả khác

lại tập trung nghiên cứu vai trò của những trung tâm dưới vỏ não (thể lưới,

thể viền, vùng dưới đồi - formation reticuleé, système limbique, hypotha-

lamus) liên quan mật thiết đến những cảm xúc và tác động của cảm xúc đối

với cơ thể.

Dù có đánh giá khác nhau ra sao vai trò của vỏ não và bộ phận dưới

vỏ, song các trường phái đều nhất trí về vai trò chủ đạo của hệ thần kinh

trong việc điều hoà chức năng của cơ thể, tổng hợp thành một tổng thể toàn

vẹn với một sự phân cấp trong cơ cấu của thần kinh. Những mối liên quan

giữa hoạt động của vỏ não và những nội tạng và cơ quan khác trong cơ thể

thành những đề tài nghiên cứu cụ thể của sinh lý học, làm sáng tỏ nhiều cơ

chế sinh lý bình thường hay bệnh lý.

3. Có thể nói, sau một thời gian dài dựa trên cơ sở tách biệt hai phần

của con người "thể" và "tâm", và có xu hướng xem nhẹ cái tâm thì vào cuối

thế kỷ 20, y học hiện đại quay về với luận điểm thể với tâm là một, con người

là một khối toàn vẹn, phải quan tâm đến những yếu tố tâm lý trong thực tiễn

cũng như trong lý luận của y học. Có xu hướng xem người thầy thuốc tương

lai không những cần nắm vững các kỹ thuật hiện đại mà còn phải nắm vững

kiến thức tâm lý. Điều trị các loại bệnh đều nhằm tác động vào hệ thần kinh

trung ương. Khái niệm y học tâm thể ra đời (psycho-somatique). Nói chung,

bệnh tật nào cũng ảnh hưởng đến tâm lý thì cũng chẳng thành vấn đề, nhất là

nếu vẫn chỉ tiếp tục dựa vào những phương pháp và khái niệm lý hóa và sinh

học để lý giải và điều trị bệnh tật. Cuộc tranh cãi bắt đầu gay gắt khi đặt ra

những câu hỏi:

- Có thật có những bệnh tật chỉ do những căn nguyên tâm lý gây ra

không? Dựa trên tiêu chuẩn nào để xác định điều này?

- Những yếu tố tâm lý tác động như thế nào để gây bệnh, và cơ chế

chữa bệnh theo tâm lý liệu pháp thực ra là gì?

- Cuộc tranh luận khá gay gắt vì những người đầu tiên đề xuất khái

niệm y học tâm thể đều thuộc trường phái phân tâm học. Đối với các trường

phái khác, phân tâm học có những nhược điểm cơ bản:

Những khái niệm đưa ra mặc dù xuất phát từ lâm sàng sau khi triển

khai thành hệ thống lý luận không dựa trên cơ sở thực nghiệm nào cả, nên

khiến phân tâm học tách rời mọi tiến bộ của sinh học, đặc biệt của sinh lý học

thần kinh hiện đại.

Phân tâm học không chú ý đến hoàn cảnh xã hội hiện hữu của bệnh

nhân, chỉ biết và mô tả những cơ cấu và cơ chế nội tâm như là một cuộc sống

tách rời xã hội, và phân tâm học cũng không gắn liền với những tiến bộ của

các khoa học khác.

Đặc biệt, đối với đa số học giả Xô viết (trước trào lưu cải tổ) phân tâm

học là một học thuyết mang tính tư biện duy tâm, nhiều bệnh án được xây

dựng như là hư cấu. Song, dù sao phân tâm học đã có công là làm cho mọi

người quan tâm đến yếu tố tâm lý, yếu tố này thường đóng vai trò quyết định

trong một loạt bệnh tật như loét dạ dày, hen suyễn, chàm, và nhiều bệnh

chứng khác thoạt trông là thực thể, thực ra những triệu chứng thực thể là

ngụy trang của những yếu tố tâm lý ẩn tàng. Có phát hiện và tác động lên

những yếu tố tâm lý ấy mới đi đến tận gốc. Phân tâm học giúp cho hiểu được

một số cơ chế chuyển hóa cảm xúc trong cuộc sống bình thường cũng như

trong một số trường hợp bệnh hoạn, kể cả những bệnh thực thể. Không thể

qui hết các biểu hiện vào những căn nguyên tâm lý, mà cần xác định những

ranh giới của lĩnh vực y học tâm thể. Có thể nêu ra những tiêu chuẩn sau về

chứng bệnh gọi là tâm thể:

- Căn nguyên tâm lý đóng một vai trò quan trọng trong việc gây ra bệnh.

- Bệnh nhân thường có một tính cách nhất định và phân tích nhân cách

có thể giúp cho chẩn đoán. Những phương pháp trị liệu tâm lý có tác dụng

chữa bệnh.

- Nếu mọi người đều công nhận là những stress dồn dập có khả năng

gây bệnh tật, thì trong cuộc sống hiện nay các stress xuất phát từ đâu? Có

thể nói hầu như mọi người đều nhất trí cho rằng chính cuộc cách mạng khoa

học kỹ thuật ồ ạt trong những năm qua đã tạo nên một môi trường biến động

nhanh chóng đến mức con người không thể thích nghi được nữa. Những cơ

chế sinh lý dễ thích nghi với những biến động trong môi trường tự nhiên đã

tạo ra một quá trình tiến hóa sinh vật kéo dài hàng vạn năm; trong những xã

hội cổ truyền trước thời công nghiệp hóa thì những biến động trong cuộc

sống kinh tế xã hội cũng diễn ra trên nhiều thế kỷ. Trái lại cuộc sống hiện nay

mỗi ngày một biến động, con người không trực tiếp sống với thiên nhiên nữa,

mà sống trong một môi trường hoàn toàn nhân tạo và thường xuyên biến

động. Lúc con người tạo ra một kỹ thuật mới, như sản xuất ô tô, máy vi tính

v.v... thì hoàn toàn không ai đoán trước được hậu quả lâu dài, và nhiều mặt

đối với con người, mà chỉ thấy lợi ích trước mắt. Con người ngày càng thêm

khả năng chinh phục thiên nhiên, hiểu biết về thiên nhiên nhưng về cái xã hội

mà bản thân chính mình tạo ra lại không hiểu rõ. Các "bệnh văn minh" kể trên

chỉ là một triệu chứng giữa một bức tranh tổng khủng hoảng của cả một nền

văn minh, của toàn bộ cuộc sống. Không lạ gì từ những năm 60 đến nay, từ

nhiều phía, y học, xã hội, tâm lý, triết học đã xuất hiện nhiều luận thuyết phân

tích nguyên nhân và đề xuất những biện pháp xử lý cuộc khủng hoảng này.

Tổ chức y tế thế giới đã nhiều lần bàn đến vấn đề này - với những luận cứ

nhiều khi cũng không vững chắc lắm - đã gây ra những tiếng vang lớn (như

của Topfler).

Ngoài vấn đề ô nhiễm môi trường vì những hóa chất, bụi, những biến

động về khí hậu do sự phát triển không tính toán của công nghiệp, sự khai

thác tài nguyên vô tội vạ có thể dẫn đến những tai hoạ lớn lao (không bàn đến

trong bài này), cuộc cách mạng khoa học kỹ thuật đã tạo ra một cuộc sống

hoàn toàn khác biệt trong xã hội cổ truyền.

Mặt tích cực là con người ở các nước công nghiệp phát triển đã thoát

khỏi cảnh nghèo đói, thoát khỏi những bệnh tật ghê gớm trong hàng vạn năm

đè nặng lên số phận con người. Không ai nghĩ rằng có thể đi ngược lại chiều

hướng phát triển khoa học kỹ thuật, cũng không ai ngăn cản được tiến triển

ấy. Vấn đề là phân tích được những hậu quả về cuộc sống xã hội của từng

con người.

Máy móc đã giải phóng con người không còn phải làm hì hục những

việc nặng nhọc, không phải dùng sức trong việc đi lại, trong điều kiện cuộc

sống hàng ngày vừa được ăn uống đầy đủ, vừa ít vận động cơ bắp, đó là một

tình trạng không lành mạnh: những bệnh "phát phì" thay thế cho những bệnh

suy dinh dưỡng. Nếu lao động và đi lại không còn đòi hỏi sức lực cơ bắp thì

lại đòi hỏi sự tập trung chú ý ở mức độ cao hơn nhiều so với lao động thủ

công ngày xưa.

Công cụ lao động thủ công thực chất chỉ là những bộ phận cơ thể được

kéo dài ra, cho nên trong lao động mỗi người muốn làm việc theo nhịp độ

riêng, mà lúc bắt được đúng nhịp thì việc làm ít gây ra mệt nhọc. Trái lại,

trong công nghiệp, chính máy móc và sản xuất dây chuyền buộc con người

làm việc theo nhịp độ của nó, tức là một nhịp độ nhanh. Trong đi lại, tốc độ

ngày càng nhanh cũng đòi hỏi ở con người sự tập trung chú ý cao hơn. Môi

trường lao động công nghiệp thường cũng đầy những kích động như tiếng

ồn, nhiệt độ cao, bụi độc, không nói đến những nghề đặc biệt như phi công,

lặn sâu. Việc tổ chức lao động ca đêm làm gián đoạn nhịp sống và rối loạn

những cơ chế thích nghi theo thời gian của con người, những cơ chế thích

nghi thời sinh học này cũng bị rối nhiễu trong những chuyến đi máy bay vượt

qua nhiều múi giờ trong một thời gian ngắn.

Một điều rất quan trọng nữa là thông tin xuất phát từ nhiều nguồn, từ

nhiều nơi ngày càng dồn dập, đập vào mắt vào tai con người ngay từ lúc mới

lọt lòng. Một người xưa sống trong làng xóm có thể cả năm không hề nhận

được những thông tin khác nhau.

Mỗi cải tiến kỹ thuật lại dẫn đến những thay đổi trong tổ chức sản xuất,

trong luật pháp, trong phong cách sống, cường độ giao lưu quốc tế ngày càng

tăng phá vỡ nhiều phong tục tập quán của các bộ lạc, dân tộc, gia đình.

Những giá trị tinh thần đạo đức không còn mang tính vững chắc như ngày

xưa nữa.

Tóm lại, thần kinh của con người bị kích động đến cao độ, "cái tâm" của

con người bị xáo động, khó mà giữ cân bằng: con người hiện đại phải "lao

tâm" nhiều hơn là lao lực và từ lao tâm đến tâm bệnh hoặc đến những bệnh

tâm thể cũng không xa.

5. Trong mấy chục năm qua, trường phái tập tính học (ethologie)

chuyên nghiên cứu những thói quen và kiểu sống của những thú vật trong

môi trường tự nhiên đã tìm cách giải thích phần nào những ứng xử của con

người xuất phát từ những kết quả quan sát và thử nghiệm ở các thú vật,

mong lý giải một số mặt nào đó về khủng hoảng nói trên. Tập tính học đưa ra

một số khái niệm:

- Dấu ấn (empreinte) tức là tác động lâu dài suốt cuộc đời của một số

ấn tượng tiếp nhận vào thời sơ sinh.

- Lãnh thổ hay lãnh địa tức là mỗi con vật, mỗi quần thể động vật đều

chiếm giữ lấy một miếng đất riêng, những con khác nhất thiết không được

chen vào và khi buộc phải chen chúc quá đông trên một lãnh thổ eo hẹp

thường xảy ra những hành vi hung bạo.

- Tôn tri trật tự trong các quần thể động vật, có phân công, có thủ lãnh,

có cả đặc quyền đặc lợi, ăn tiêu chuẩn riêng.

- Ở các động vật có nhiều hình thức giao duyên, nuôi con, hình thành

hay không hình thành từng cặp gia đình.

- Có nhiều hình thức báo hiệu cho nhau giữa những con vật cùng

chủng loại, có nhiều cách di cư theo mùa v.v...

Vận dụng những khái niệm kể trên vào cuộc sống con người đã gây

nên những tranh luận gay gắt. Đặc biệt khi LORENZ, người đứng đầu ngành

tập tính học đưa ra những suy luận về bản năng hung tính của động vật vận

dụng vào xã hội con người. Nếu dư luận rộng rãi và những báo chí thích thú

về những luận điểm này của LORENZ (đã được giải thưởng NOBEL) thì đa

số học giả đều cho đấy là những ngoại suy không xác đáng cần phải thận

trọng hơn nhiều khi đi từ động vật sang con người. Nghiên cứu về động vật

có thể gợi lên những suy nghĩ bổ ích, nhưng không thể kết luận máy móc về

con người từ những kết quả nghiên cứu ấy.

Hiện giờ cũng khó có một học thuyết nào lý giải được cuộc khủng

hoảng về cuộc sống ngày nay. Rất nhiều công trình nghiên cứu cụ thể đã giúp

tích luỹ khá nhiều kiến thức mới gợi cho người thầy thuốc mà nói chung

những người có trách nhiệm về cuộc sống của con người nhiều suy nghĩ.

Còn những nhà lý luận khái quát có thể chia làm ba phái:

- Một số mang tính bi quan không có lối thoát có chiều hướng suy nghĩ

rằng, chính con người lại huỷ diệt mình; từ đó dễ dàng dẫn đến việc chấp

nhận các tôn giáo.

- Có người cho rằng chính những tiến bộ khoa học kỹ thuật với những

phương tiện và phương pháp mới được vận dụng vào nghiên cứu các vấn đề

liên quan đến con người sẽ giúp cho tìm những biện pháp vượt qua khủng

hoảng.

6. Đặc điểm nổi lên trong vài chữ chục năm qua ở các nước phát triển,

bắt đầu ở phương Tây, nay lan sang các nước Liên Xô cũ (có người hy vọng

là nghiên cứu não sẽ giúp phát hiện những cơ chế khai thác tiềm năng của

não mà hiện nay con người mới sử dụng 5 - 10%) là sự quan tâm đến y học

phương Đông, trước kia bị khinh rẻ vì bị xem là phi khoa học, và Đông y được

công nhận là một nền y học có giá trị. Cuộc đấu tranh mãnh liệt để giải phóng

các dân tộc thuộc địa dẫn đến việc bản thân các dân tộc ấy cũng như các học

giả phương Tây nhìn nhận giá trị của văn hóa truyền thống của phương

Đông, trong đó có nền y học. Thêm vào là rất nhiều bệnh tật đặc biệt là các

bệnh mãn tính, rất khó chữa với những phương tiện y học hiện đại, và trong

xã hội phương Tây vẫn tồn tại một số rất đông những "thầy lang" (nhiều khi là

bà) vận dụng những phương pháp cổ truyền như cây cỏ, cách nắn xương đặc

biệt để chữa bệnh; mặc dù không được phép hành nghề song những ông bà

lang ấy vẫn được quần chúng hâm mộ.

Ngoài những phương pháp chữa bệnh của Đông y, còn có những

phương pháp tập luyện như yoga, thiền, dưỡng sinh càng ngày càng được

vận dụng và nghiên cứu.

Người ta tỏ ra e ngại trước những tác động của các loại thuốc hóa học

và máy móc hiện đại nên có xu hướng tìm đến một nền y học mềm mại

(medicine douce) hơn. Vấn đề kết hợp đông và tây y được nêu lên, nhưng kết

hợp như thế nào?

Vận dụng kinh nghiệm chữa bệnh của các y học cổ truyền, rồi kiểm

nghiệm kết quả với những phương pháp thực nghiệm của tây y đó là phương

pháp thường dùng, nay không còn ai tranh cãi. Khó là kết hợp về mặt lý luận

về: "y lý": các nền đông y (Trung Quốc, Việt Nam, Ấn Độ, Ả Rập) không dựa

trên cơ sở thực nghiệm, mà trên cơ sở triết lý siêu hình, lấy sự suy luận xuất

phát từ một số định đề - như âm dương ngũ hành, hàn nhiệt. - rồi vẽ ra những

kiểu hình bệnh lý theo đó mà chữa. Vì không thực nghiệm nên rất khó phân

giải đúng sai, cũng là một hiện tượng có thể đánh giá nhiều cách nếu chỉ ngồi

suy luận trừu tượng, và thông thường các thầy đông y gặp bệnh tình nào

cũng giải thích được. Cho đến nay vấn đề kết hợp đông tây y về mặt y lý vẫn

chưa được giải quyết một cách thoả mãn, hai bên vẫn đối lập. Nên phần lớn

các trường đại học y khoa ít chấp nhận giảng dạy đông y, và cả hai nền y học

tồn tại song song, ngay cả ở những nước như Trung Quốc, Ấn Độ. Phải

chăng những phương pháp mô hình hóa, mô phỏng áp dụng toán học sẽ giúp

tìm ra giải pháp?

7. Ở nước ta hiện nay tồn tại cả hai môi trường kinh tế xã hội, lạc hậu

với những bệnh suy dinh dưỡng, nhiễm trùng ký sinh trùng, hiện đại ở những

thành phố lớn, khu công nghiệp với những bệnh nghề nghiệp, tai nạn và các

bệnh "văn minh". Có những khu ở nhiều thành phố kết tụ cả hai loại ô nhiễm

lạc hậu và hiện đại và hai loại bệnh lý. Cũng tồn tại song song hai nền y học,

cổ truyền và hiện đại. Bệnh lý ở vùng sâu Đồng Tháp Mười, rẻo cao Hoàng

Liên Sơn khác hẳn bệnh lý của thành phố Hồ Chí Minh hay Hà Nội, bệnh lý

của những gia đình khá giả ở thành phố khác hẳn của những gia đình ở khu ổ

chuột hai bờ rạch nước các thành phố miền Nam. Người thầy thuốc chữa

bệnh phòng bệnh không thể không biết đến những vấn đề tâm lý xã hội của

những vùng trong đó mình hành nghề. Không hiểu biết siêu âm, laser, các

thuốc hóa học đã đành là lạc hậu song không nắm được những đặc điểm tâm

lý xã hội cũng là hành nghề một cách lạc hậu. Tiến bộ y học phải hướng theo

hai mặt, về các khoa học tự nhiên hiện đại, về các khoa học xã hội, khoa học

con người. Y học cổ truyền thường có cách nhìn tổng quát về con người,

nhưng lại thiếu phương pháp phân tích thực nghiệm. Y học hiện đại phân tích

chi li con người đi sâu từng mặt nhưng lại thiếu cách nhìn tổng hợp. Đã đến

lúc phải nhìn con người một cách toàn diện; nhưng toàn diện không có nghĩa

là mông lung trừu tượng, mà dựa trên những kiến thức vững chắc, dựa trên

những phương pháp điều tra cụ thể, tóm lại không thể chỉ nói về con người

chung chung, không thể chỉ là nhân đạo, mà phải là một nền y học nhân văn

phục vụ con người toàn diện trên cơ sở khoa học, hiểu biết ngày càng đi sâu.

Phần 2. STRESS VÀ BỆNH TÂM THỂ

2.1. HƯỚNG TIẾP CẬN MỚI TRONG Y HỌC TÂM THỂ: TÂM LÝ - THẦN KINH – MIỄN DỊCH HỌC

I- MỞ ĐẦU

Khái niệm các yếu tố tâm lý thúc đẩy hoặc gây ra bệnh bắt nguồn từ

thời xa xưa. Tuy vậy, tư tưởng gần đây chịu ảnh hưởng sâu sắc của những

quan sát của Alexander (1950). Ông đưa ra các yếu tố tâm lý liên quan đến

bảy thực thể bệnh lý: loét dạ dày - tá tràng, viêm loét đại tràng, ưu năng giáp,

viêm ruột non cục bộ, viêm khớp dạng thấp, tăng huyết áp vô căn và hen phế

quản. Người ta cho rằng một sự xung đột tâm lý đặc hiệu đã là cơ sở cho mỗi

bệnh kể trên. Theo Dunbar (1943); xung đột không mang tính đặc hiệu, thay

vì một týp nhân cách có thể định rõ được (definable) đã là yếu tố có ý nghĩa

quan trọng về mặt bệnh căn và bà đã mô tả các chân dung nhân cách có liên

quan đến bệnh. Cả hai nhà nghiên cứu này đều có một quan niệm chung cho

là yếu tố tâm lý đặc hiệu gây ra hoặc là bẩm chất của các bệnh đặc hiệu, do

vậy xuất hiện "học thuyết về tính đặc hiệu". Rồi dần dà người ta đi đến quan

niệm rằng các bệnh tâm thể khác các bệnh thực thể. Nhưng cả hai đều luôn

luôn bị thử thách.

Engel, năm 1954, phát triển chi tiết khái niệm căn nguyên đa yếu tố của

bệnh và hơn hai chục năm sau (1977) ông thiết lập một mô hình tâm - sinh

học - xã hội (biopsychosocial) của bệnh. Từ đó bệnh được xem là do nhiều

yếu tố quyết định và, trong phần lớn các trường hợp, việc tìm kiếm một

nguyên nhân đơn độc của một bệnh được xem là một việc làm quá phiến

diện. Bất luận một yếu tố căn nguyên nào - kể cả yếu tố tâm lý - xã hội

(TLXH) - tham gia quá trình bệnh tới mức nào đều phải được cứu xét trong

khuôn khổ một mô hình "Tiếp cận đa yếu tố" (Hình 2-1).

Trước hết, một số bệnh có thể chịu ảnh hưởng các yếu tố TLXH dễ

dàng hơn các bệnh khác. Chẳng hạn, không có hoặc ít có bằng chứng nói

rằng các u nào trẻ em chịu ảnh hưởng của các yếu tố đó. Tuy vậy cần nhấn

mạnh rằng nhìn bề ngoài thấy thiếu một mối liên quan như vậy, song điều này

có thể là do chưa có các công trình nghiên cứu khả năng này.

Hình 2.1. Các yếu tố phải cứu xét trong một cách tiếp cận đa biến số để

nghiên cứu các ảnh hưởng TLXH đối với sức đề kháng với bệnh nhân nhiễm

trùng. Theo S.Michael Plant và CS.1981.

Thứ đến, giống hệt như độc lực của một vi khuẩn ảnh hưởng đến tính

nghiêm trọng của bệnh, kích thích tâm lý cũng vậy, tuỳ cường độ hoặc hình

thái mà tác động đến bệnh.

Thứ ba là, những khác biệt về yếu tố gien và kinh nghiệm sống từng

người sẽ làm thay đổi tác động của yếu tố căn nguyên đến tình trạng mỗi

người.

Thứ tư có những yếu tố thời gian hoặc giai đoạn phát triển cũng có thể

ảnh hưởng đến vai trò của kích thích TLXH đối với bệnh.

II- BỆNH NHIỄM TRÙNG: MỘT HIỆN TƯỢNG

Vai trò căn nguyên khả dĩ của các yếu tố TLXH trong bệnh nhiễm trùng

không phải là một ý niệm mới mẻ, mà có lẽ Dubos (1955, 1961), hơn bất cứ

tác giả nào khác, đã đề xướng một giả thuyết như vậy: Ông nhấn mạnh rằng

một tác nhân nhiễm trùng, riêng mình nó, thường không đủ gây ra bệnh, mà

thay vì phải xem xét nhiều yếu tố khác nữa. Các yếu tố này bao gồm sự triển

khai tính miễn dịch, tình trạng dinh dưỡng của vật chủ, sự hiện diện của bệnh

khác và đủ loại các yếu tố gien học. Ở thai và trẻ còn bú, các yếu tố của

người mẹ như sự truyền kháng thể qua rau thai chẳng hạn, có một ảnh

hưởng có ý nghĩa đối với sự đáp ứng của vật chủ đối với các tác nhân nhiễm

trùng. Dubos còn tập chú vào vai trò quan trọng của các yếu tố khác kể cả

ảnh hưởng của các điều kiện kinh tế xã hội (KTXH) và tình hình y tế.

Tuy vậy, cần nhấn mạnh liều lượng của các tác nhân bệnh lý có ý

nghĩa quan trọng đặc biệt trong việc hiểu biết mối liên quan giữa một tác nhân

nhiễm trùng với mô hình tâm - sinh học xã hội của bệnh. Ví dụ, theo thực

nghiệm của Friedman và cộng sự (1965), hiệu quả của kích thích môi trường

(bật sáng trước khi gây sốc điện) gây bệnh nhiễm trùng do virút Coxsackie B

ở chuột trưởng thành chỉ thể hiện rõ trong một phạm vi liều lượng tương đối

hẹp, liều virút thấp không gây được bệnh trong bất cứ điều kiện thực nghiệm

nào, trái lại, liều cao thì gây bệnh mà không phụ thuộc thao tác thực nghiệm.

Điều này cho thấy ảnh hưởng khả biến của các yếu tố môi trường

không huỷ bỏ được vai trò bệnh căn của các yếu tố TLXH và sự thể này gợi

ra điều có thể chờ đợi trong thực hành lâm sàng. Điều có thể dự đoán là các

yếu tố TLXH sẽ đóng vai trò quan trọng nhất nếu mối quan hệ vật chủ - ký

sinh vật ở trong thế cân bằng tế nhị hiểu theo nghĩa hoặc vật chủ loại trừ sinh

vật hoặc bệnh sẽ xuất hiện.

Các yếu tố tâm lý không ảnh hưởng đến bệnh theo một cách huyền bí,

mà đúng ra tình trạng sinh lý của vật chủ đã bị ảnh hưởng theo một cách nào

đấy. Có nhiều công trình chứng minh rõ là kích thích tâm lý có thể có một ảnh

hưởng sâu sắc đến một loạt các quá trình sinh lý cả trong thực nghiệm lẫn ở

người.

Người ta cho rằng những đổi thay sinh lý này tác động riêng lẻ hay phối

hợp là những cơ chế cơ bản liên quan đến tính nhạy cảm dễ mắc bệnh. Các

yếu tố sinh lý ảnh hưởng đến một loạt các đáp ứng sinh lý, nội tiết và hóa

sinh, và ảnh hưởng đến cả bệnh sử tự nhiên của nhiều bệnh.

Liệu những biến cố TLXH có thể ảnh hưởng tới mức nào đến một bệnh

nhiễm trùng?

2.1.Bệnh nhiễm trùng hô hấp trẻ em và ảnh hưởng của điều kiện gia đình

Nhiễm trùng hô hấp (NTHH) chiếm gần hai phần ba toàn bộ các bệnh

trong cộng đồng, chiếm tới 40% các bệnh ở trẻ em và là nguyên nhân của

hơn một phần ba số trường hợp trẻ em phải nghỉ học. Mặc dầu đã có nhiều

thành tựu đạt được trong lĩnh vực vi sinh học của bệnh hô hấp, song tại sao

và bằng cách nào đứa trẻ mắc bệnh thì chưa được biết. Trong hơn một nửa

số bệnh NTHH, người ta hoàn toàn thất bại không tìm được nguyên nhân vi

sinh. Ngược lại, 30% số học sinh có thể cư trú liên cầu A nhưng bệnh lại

không xuất hiện, và 3/4 số trẻ trước khi tới trường có nhiễm Mycoplasma

Pneuumoniae mà không có triệu chứng và có tới 42% số trường hợp nuôi cấy

đường hô hấp trên của trẻ khoẻ mạnh lại phân lập được phế cầu. Ngoài ra,

chưa có cách lý giải thỏa đáng nào khả dĩ cắt nghĩa được sự thể một số trẻ

có bám chất dễ mắc NTHH và mắc bệnh nặng.

Khả năng có giới hạn của vi sinh học trong việc tìm kiếm căn nguyên

NTHH khiến gia tăng mối quan tâm tìm kiếm ảnh hưởng các yếu tố xã hội đối

với bệnh này ở trẻ em. Không nghi ngờ gì, gia đình là bối cảnh xã hội quan

trọng bậc nhất trong đó nảy sinh bệnh tật và thật không ngạc nhiên đã có

nhiều công trình nghiên cứu mối liên quan giữa bệnh tật trẻ em với các động

thái (dynamics) gia đình. Heisel J.S. và cộng sự (1973) nhận thấy có sự tích

luỹ những biến cố quan trọng trong gia đình một năm trước khi đứa trẻ phải

vào viện. Một số tác giả khác phát hiện tần suất cao những vấn đề TLXH

trong các gia đình có trẻ em bị tai nạn nhiều lần (Husband P. và cs. 1972)

hoặc ngộ độc (Sibert S., 1975).

W. Thomas Boyce và cộng sự (Đại học Tổng hợp Carolina Bắc - 1977)

theo dõi 58 trẻ em tuổi trung bình 4, 3 năm:

- Mỗi trẻ được khám mỗi tuần 5 lần ghi nhận các triệu chứng NTHH, 2

tuần một lần cấy dịch họng (phân lập vi khuẩn và virút) hoặc bất cứ khi nào có

triệu chứng NTHH.

- Cuối năm, mỗi gia đình được phỏng vấn về những biến cố (life

events) đã xảy ra và tính điểm theo thang đo của Holmes và Rahe (1967).

- Các mô hình gia phong (family routines) được đánh giá theo 12 phạm

trù (categories), kết quả cho thấy:

- Tầm mức quan trọng của biến cố gia đình có ảnh hưởng rõ rệt đến

thời gian mắc bệnh trung bình. Mặc dầu các yếu tố xã hội được đánh giá là

không ảnh hưởng đáng kể đến tần suất của bệnh, song biến cố gia đình là chỉ

báo có giá trị nhất tiên đoán thời gian đứa trẻ lâm bệnh.

- Mức độ nghiêm trọng của bệnh có liên quan mật thiết đến sự kết hợp

giữa biến cố gia đình với tính nghiêm ngặt của gia phong. Nói khác đi, biến cố

nghiêm trọng xảy ra trong một gia đình mà gia phong khắc nghiệt (nghi thức

cao độ) (highly ritualized family) sẽ là bẩm chất cho tính nghiêm trọng của

bệnh.

- Những mối liên quan nói trên giữa yếu tố xã hội với bệnh NTHH

không hề chịu ảnh hưởng thông qua vai trò trung gian của các thông số vi

sinh học. Các thang đo biến cố gia đình và gia phong không có ảnh hưởng gì

đến sự sinh sản của các vi khuẩn gây bệnh tìm thấy ở đường hô hấp ở trẻ

lành cũng như trẻ mắc bệnh cả.

Tác giả đưa ra kết luận:

Những trẻ sống trong các gia đình với các lề thói nghiệt ngã thì tương

đối dễ bị stress thay vì được bảo vệ bởi các lề thói (routines) đó nếu xảy ra

một biến cố nghiêm trọng. Ngược lại, tính thích nghi có được do phải đối phó

với một đời sống hàng ngày trong quá trình dễ thay đổi và linh hoạt thì, theo

một phường cách nào đấy, lại có giá trị bảo vệ thoát khỏi những hậu quả xấu

do những biến cố khủng hoảng tiếp theo.

Liệu có một cơ chế nào được hình thành giữa các biến cố TLH với quá

trình phát sinh bệnh tật?

III- MỘT KHÁI NIỆM MỚI: TÂM LÝ – THẦN KINH – MIỄN DỊCH HỌC.

Stress môi trường và mối liên quan của nó với nhiễm trùng đã là đối

tượng của nhiều công trình nghiên cứu rất phong phú.

Jemmott và cộng sự (1983) chứng minh rằng nồng độ các globulin

miễn dịch IgA trong dịch chế tiết ở họng các sinh viên đả giảm đi do tác động

của stress qua các kỳ thi. Hơn nữa, ông còn xác định mối tương tác giữa một

số cá tính hay nhân cách với các phản ứng sinh học đặc thù. Chẳng hạn,

những người có nhu cầu cao về quyền lực thì bộc lộ tính phản ứng mạnh đối

với stress khi thi. Xin nói thêm: IgA chế tiết ở họng là một trong các trận tuyến

hàng đầu của sự phòng vệ chống các bệnh nhiễm trùng.

Một số công trình nghiên cứu các đáp ứng sinh lý học và lâm sàng đối

với stress được liệt kê trong bảng 1.

Các catecholamin và coctisol rõ là có vai trò chủ chốt trong các đáp ứng

với stress ở người và có thể là chất trung gian trong một số bệnh đôi khi xuất

hiện sau stress.

Frankenhauer (1982) đã tiến hành các công trình nhằm làm sáng tỏ các

mối liên quan tâm - sinh lý của các hóc môn thượng thận.

Bảng 1. Các mô hình nghiên cứu tương quan sinh học của stress.

TÁC GIẢ ĐỐI TƯỢNG CHỦ ĐỀ PHƯƠNG PHÁP

Fiedman (1963) Cha mẹ các trẻ em bạch

cầu cấp/ mất người thân

Nồng độ coctison trong

nước tiểu

Kiecolt - Glaser (1986) Sinh viên/ stress thi cử/

tâm trạng cô độc

Kháng thể ecpet

Bartrop (1977) Các cặp vợ chồng/ mất

người thân

Tế bào limpô

Boyce (1977) Các gia đình/ gia phong Nhiễm trùng hô hấp cấp

Jemmott (1982) Sinh viên/ stress học tập IgA chế tiết

Chẳng hạn, trong tình trạng căng thẳng tâm lý mà không nguy kịch (ví

dụ trạng thái vui vẻ hoặc sung sướng) thì nồng độ catecholamin tăng nhưng

nồng độ coctison giảm. Nếu căng thẳng đồng thời nguy kịch thì cả

catecholamin lẫn coctison đều tăng. Trong trạng thái nguy kịch nhưng không

căng thẳng (ví dụ tình trạng không được hỗ trợ lúc gặp khó khăn) thì chỉ tăng

coctison mà thôi.

Ngoài ra, tác giả còn làm rõ sự khác biệt theo giới tính. Phụ nữ tỏ ra

đáp ứng các nhu cầu không đầy đủ bằng nam giới. Khi gắng sức chẳng hạn,

có hoặc không có nguy kịch thì nồng độ catecholamin ở nữ giới không cao

bằng ở nam giới.

Một số công trình khá hấp dẫn nghiên cứu những thay đổi chuyển hóa

của bạch cầu do ảnh hưởng của stress tâm lý, nói cách khác: liên quan giữa

cảm xúc và miễn dịch.

Trước đây, người ta đã chứng minh phần lớn các tác nhân gây ung thư

(carcinogens) là do làm thương tổn ADN trong tế bào và tạo ra những tế bào

đột biến (Miller, 1987). Do vậy, năng lực của cơ thể tái tạo ADN đã bị thương

tổn trở nên đặc biệt khủng hoảng là vì có bằng chứng cho thấy sự tái tạo ADN

đột biến đi kèm với sự gia tăng có ý nghĩa tỷ lệ ung thư. (Setlow, 1978;

Takebo, 1983). Sự tái tạo sai lầm ADN đã bị thương tổn cũng có thể dẫn tới

những suy biến quan trọng trong sự tăng trưởng tế bào, phân chia tế bào,

tính biểu hiện gien cũng như làm chết tế bào.

Gần đây có các bằng chứng về cơ chế sinh lý học theo đó những biến

cố TLXH có thể trực tiếp liên quan đến tần suất gia tăng ung thư hay các

bệnh nhiễm trùng.

Janice K. và cộng sự (1985) phát hiện những khác biệt tái tạo ADN

trong các tế bào limphô giữa nhóm người bệnh tâm thần nguy kịch nặng (high

distress) với người bệnh tâm thần ít nguy kịch (low distress) và so với nhóm

chứng (không mắc bệnh tâm thần). Mức độ nguy kịch tâm thần được đánh

giá bằng thang điểm tổng kê nhân cách nhiều mặt Minnesota (MMPI:

Minnesota Multiphasic Personality Inventory); mức độ tái tạo ADN trong tế

bào lim phô được đánh giá bằng tỷ lệ phần trăm tốc độ lắng của các nucleoit

từ các tế bào lim phô được tia xạ bằng quang tuyến X so với các tế bào

limphô không được tia xạ của cùng người bệnh.

Thực nghiệm cho thấy sự tái tạo ADN trong các tế bào limphô thuộc

nhóm nguy kịch kém hẳn so với nhóm ít nguy hiểm. Do vậy, mức nguy kịch

cao của người bệnh tâm thần thể hiện có liên quan với những khác biệt có ý

nghĩa về loạn chức năng ở tầm phân tử khả dĩ có những hệ lụy nghiêm trọng

đối với sức khoẻ.

Ta biết rằng, các tế bào lim phô, bình thường ra, đáp ứng với kích thích

kháng nguyên hoặc kích thích phân bào bằng cách tăng tổng hợp ADN và tái

tạo tế bào. Nếu sự đáp ứng của tế bào limphô đối với kích thích kháng

nguyên hay kích thích phân bào bị suy giảm và do đó kém hiệu năng thì khả

năng đáp ứng miễn dịch chống các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn hay virút bị

ảnh hưởng. Mặt khác, nếu các tế bào limphô bị giảm năng lực tái tạo các trình

tự sắp xếp ADN - chúng chẳng những mã hóa những gien đặc thù mà còn có

vai trò điều hoà trong sự biểu hiện của chúng - thì những người lâm vào tình

trạng nguy kịch tâm thần cao như vậy dễ mắc bệnh ung thư:

IV- STRESS VÀ MIỄN DỊCH

1) Nhắc lại những khái niệm cơ bản Stress là gì?

Theo nguyên ngữ tiếng Anh, stress (S) có nghĩa là "sức mạnh, cưỡng

chế, căng thẳng". J.Delay định nghĩa "S là trạng thái căng thẳng cấp diễn của

cơ thể buộc phải huy động các khả năng phòng vệ để đối phó với một tình

huống đang đe doạ".

Thuật ngữ S trong thực tế vừa chỉ một phản ứng không đặc hiệu của

cơ thể trước một xâm kích (agression) bất kể loại gì (chấn thương, độc tố,

nhiễm trùng, cả tâm lý nữa) vừa chỉ tác nhân xâm kích đó. Thuật ngữ này

được thông dụng trong y học bắt đầu từ các công trình của Selye. Theo quan

niệm của Selye, một cách giản lược, thì "Hội chứng S" hay "Hội chứng thích

nghi toàn nhân" - (General Adaptation Syndrome - GAS) diễn ra như sau:

Bắt đầu sốc tác động lên hệ thần kinh thực vật truyền lập tức các mệnh

lệnh tới vùng dưới đồi và thùy trước tuyến yên. Tuyến nội tiết này phản ứng

bằng cách chế tiết một lượng lớn hocmôn thúc vỏ thượng thận gây hưng

phấn vỏ thượng thận và giải phóng các hocmôn steroit, đặc biệt là

glucococticoid. Về mặt sinh học, hoạt tính quá mức này thể hiện bằng tác

dụng dị hóa protein, ảnh hưởng đến chuyển hóa nước và muối, do vậy sức

đề kháng của cơ thể gia tăng (De Genies).

Như vậy là có một giai đoạn báo động đầu tiên (sốc và chống sốc), rồi

một giai đoạn đề kháng; song sự lặp lại xâm kích có thể dẫn tới một giai đoạn

thứ ba được mệnh danh là giai đoạn kiệt sức, có nghĩa là sự tiêu kiệt khả

năng chế tiết của vỏ thượng thận và khả năng đề kháng của cơ thể. Sự lệch

lạc và biến chất của chu trình này chính là nguyên nhân tạo ra cái gọi là các

bệnh thích nghi.

Điều cần nhấn mạnh là vai trò quan trọng của vùng dưới đồi và tuyến

yên: nếu bị tổn thương hay bị huỷ hoại thì cả phản ứng thích nghi sẽ bị xoá bỏ

(Bard, Hume). Mặt khác, nên lưu ý là trong giai đoạn đề kháng, các khả năng

phòng vệ của cơ thể được gia tăng chống lại tác nhân xâm kích thúc đẩy

phản ứng này nhưng bị sụt giảm trước các tác nhân bệnh lý khác tình cờ xuất

hiện.

Mỗi giai đoạn tạo ra trong cơ thể những biến đổi sinh học và những

biểu hiện lâm sàng mang tính đặc trưng định hình thể hiện sự giao động của

các cơ chế điều hoà thế cân bằng sinh học (hằng định nội môi) đã bị S phá vỡ

như: giảm huyết áp động mạch, nhịp tim nhanh, hạ rồi tăng thân nhiệt, thiểu

niệu, cô đặc máu, tăng tế bào limphô rồi giảm bạch cầu, thay đổi tính thấm

thành mạch, thay đổi đường huyết, dự trữ kiềm, nồng độ Clo và Natri - máu.

Về sau, nhiều tác giả đã nghiên cứu các cơ chế tâm lý của sự phát sinh cảm

xúc trong các biểu hiện bệnh lý như rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn chức

năng tiêu hóa, nội tiết v.v...

Dường như có những nét tương đồng giữa các biểu hiện thuần tuý tâm

thần học với những rối loạn tâm thần biểu hiện trong sốc mà Selye mô tả,

chẳng hạn: lú lẫn, hoang tưởng lú lẫn, hoang tưởng cấp diễn, hoang tưởng

dữ dội, suy nhược thần kinh. Tính đa nguyên bệnh căn và tính đơn điệu biểu

hiện bệnh lý trong phản ứng với xâm kích nói trên đã cho phép quan niệm

những biểu hiện đó như những phương thức riêng mang tính tâm thần học

của hội chứng Selye.

Giả thuyết này có thể được xem như một luận cứ đáng tin cậy khả dĩ

giải thích được các cơ chế sinh học trong S và trong thực tế người ta có dùng

liệu pháp ACTH hay coctison trong một số trường hợp như hoang tưởng cấp

diễn, mê sảng, hội chứng lú lẫn và có đem lại kết quả.

Hệ miễn dịch (MD) có chức năng duy trì tính toàn vẹn của cơ thể trong

mối liên quan với các chất lạ như vi khuẩn, virút và tác nhân ung thư. Hệ MD

hoạt động theo hai phương thức chính: MD qua trung gian tế bào và MD qua

thể dịch. Đơn vị tế bào cơ bản chung cho cả MD tế bào lẫn MD thể dịch là tế

bào limphô. Tế bào LT trước hết liên quan đến MD qua trung gian tế bào, có

LB liên quan đến MD thể dịch. Cả LT lẫn LB đều phát sinh từ tuỷ xương và LT

được trưởng thành trong tuyến hung.

Hệ miễn dịch

Tế bào LT có nhiều nhóm: T hỗ trợ, T ức chế và T tiêu diệt. Ngoài LT

và LB ra còn có một số týp tế bào khác cũng có vai trò trong miễn dịch gồm tế

bào đơn nhân, đại thực bào, tế bào bón và tế bào trung tính. Trong quá trình

triển khai một đáp ứng MD, các kháng nguyên (KN) - các chất được thừa

nhận là ngoại lai - gắn vào các tế bào limphô. Mỗi tế bào limphô có nhiệm vụ

nhận biết một KN mục tiêu đặc hiệu gắn vào thụ thể trên bề mặt tế bào đó và

do vậy nó kích thích tế bào này. Các tế bào B và T lúc đầu chứa cùng một

lượng thông tin di truyền như bất cứ tế bào nào khác trong cơ thể. Mỗi tế bào

tự nó có nhiệm vụ tạo ra một thụ thể đặc hiệu bằng cách sắp xếp lại cấu trúc

ADN theo một chương trình gien học mã hóa với cấu trúc của thụ thể. Kết

quả là ta có được một hệ MD với tính đa dạng cực kỳ phong phú khiến các tế

bào LT và LB (ở người và các súc vật khác) có thể nhận biết được tới 10 triệu

cấu trúc KN khác nhau. Khi một KN gắn vào bề mặt một tế bào limphô đặc

hiệu thì một quá trình phân chia và biệt hóa tế bào diễn ra dẫn tới kết quả làm

tăng thường xuyên con số các tế bào limphô lưu hành gắn KN đặc hiệu. Sự

sinh sản dòng (clones) tế bào này tạo ra một phản ứng thứ cấp mau lẹ hơn và

mạnh mẽ hơn nếu lại tiếp xúc lần nữa với KN. Hệ MD cho ta một khả năng

hết sức phong phú với tính đặc hiệu rất nhạy bén.

Trong MD thể dịch, các tế bào LB được cảm ứng sau khi hoạt hóa nhờ

các tín hiệu phát ra từ các đại thực bào và các tế bào T hỗ trợ, sẽ tăng sản và

biệt hóa thành các tế bào tương, chúng tổng hợp các kháng thể (KT) mang

tính đặc hiệu của KN. Các KT là các globulin gồm 5 lớp chính: IgA, IgG, IgM,

IgE, và IgD. Các golbulin IgM và IgG được sản xuất ra để đáp ứng với đủ loại

KN. IgM được sản xuất tương đối ít hơn ngay sau khi có kích thích KN, nhưng

IgG được sản xuất với lượng lớn.

IgA có chức năng bảo vệ các mặt ngoài của cơ thể, hiện diện trong các

chất chế tiết của các niêm mạc đường ruột, đường thở, trong sữa, kể cả sữa

non. KT IgE là một phản ứng tố gắn vào các tế bào bón và khi một KN đặc

hiệu tổ hợp với IgE thì các tế bào bón giải phóng ra các chất trung gian của

tính tăng mẫn cảm tức thì, các chất trung gian này gồm histamin, kinin và

leucotrien.

Chức năng bảo vệ hàng đầu của MD thể dịch là chống lại các bệnh

nhiễm trùng do các vi khuẩn có vỏ bọc (như phế cầu, liên cầu chẳng hạn).

Tuy vậy, đôi khi đáp ứng này có thể mang tính bệnh lý như trong sốc phản vệ,

và hãn hữu, trong đáp ứng với các mô tế bào của chính cơ thể mình như

trong các bệnh được gọi là tự miễn.

Trong miễn dịch qua trung gian tế bào, các LT khi đi qua các mô tế bào

được cảm ứng với một KN đặc hiệu ở ngoại vi rồi, nó dần tiến đến một hạch

limphô đi vào vùng tự do của vỏ nang. LT tăng sản và chuyển dạng thành các

nguyên Limphô tế bào lớn hơn. Sau nhiều ngày, chúng trở nên có hoạt tính

MD. LT tác động (effector) có vai trò trong tính cảm ứng chậm (tiếp xúc hóa

học hay trong phản ứng tubeculin chẳng hạn), tế bào tiêu diệt (T killer cells)

nhận dạng, gắn và dung giải các tế bào mục tiêu mang KN lạ gây phản ứng.

Ngoài ra, LT còn giải phóng limphokin - yếu tố ức chế di chuyển thực bào -

các yếu tố hóa ứng động và interferon có vai trò phá huỷ KN.

Tóm lại, chức năng MD qua trung gian tế bào có nhiệm vụ chống các

bệnh nhiễm trùng do viêm, nấm, nhiễm khuẩn nội tế bào, có vai trò trong phản

ứng ghép và chống lại ung thư nữa.

Người ta còn khám phá ra Interleukin (IL-I) có lẽ do đại thực bào sản

xuất ra có tác dụng hoạt hóa các LT, và Interleukin II kích thích sự tăng sản tế

bào mang tên tế bào tiêu diệt tự nhiên (natural killer cells) có khả năng tự

động nhận dạng và tiêu diệt một cách chọn lọc một số tế bào bị nhiễm virút

hay tế bào ung thư.

2) Stress và rối loạn miễn dịch

Mãi gần đây, các thành tựu MD học và kỹ thuật MD mới cho phép tiến

hành các công trình nghiên cứu mối liên kết trực tiếp giữa các trạng thái ứng

xử với hệ MD, trong khi đã biết rõ ảnh hưởng của stress đối với các mô hình

bệnh tật trong đó chức năng MD có đóng một vai trò quan trọng. Hen phế

quản và viêm mũi dị ứng, chẳng hạn, là những quá trình bệnh lý dính líu tới

tăng mẫn cảm tức thì - là một đáp ứng thể dịch. Người ta thấy sự phát sinh và

tiến triển của các bệnh này gắn với cả những kinh nghiệm stress đã trải

nghiệm trong cuộc sống lẫn các khả năng tâm lý - xã hội vốn có đặng đối phó

với chính các stress đó. Người ta cũng có bằng chứng nói rằng các trạng thái

tâm lý có thể ảnh hưởng đến tính thụ cảm bệnh nhiễm trùng và đồng thời tới

cả tính MD nữa.

Meyer và Haggerty (1962) nghiên cứu định hướng một nhóm các gia

đình trong thời gian một năm và nhận thấy các thành viên trong gia đình có

stress ở mức độ cao thì bị nhiễm trùng do liên cầu nhiều hơn, có nồng độ KT

kháng Streptolysin O gia tăng và có biểu hiện lâm sàng.

Người ta cũng mô tả các hậu quả của stress đối với nhiều chứng bệnh

trong đó có vai trò của tính MD qua trung gian tế bào. Chẳng hạn, từ lâu (Day,

1951, Hawkins, 1957) đã có công trình chứng minh rằng các biến cố stress

trong đời sống, trạng thái tâm lý và sự hỗ trợ của cộng đồng, xã hội có thể

làm thay đổi sức đề kháng với bệnh lao và ảnh hưởng đến tiến triển của

bệnh.

Hacobs (1969) dưa ra các dữ liệu cho thấy những kinh nghiệm trong

cuộc sống gây giận dữ hoặc trầm cảm thấy có liên quan đến sự xuất hiện các

bệnh nhiễm trùng hô hấp.

Rasmussen (1969) thực nghiệm trên súc vật thấy tính nhạy cảm với đủ

loại các bệnh nhiễm trùng do virút gia tăng sau khi tiếp xúc với một stress cấp

diễn. Theo Wistar và Hildemann (l960), ảnh hưởng của stress đến phản ứng

loại bỏ mảnh ghép tỏ ra nhất quán với các nhận xét lâm sàng quan sát trên

người bệnh loại bỏ mảnh ghép diễn ra sau stress.

Đối với ung thư, các kinh nghiệm stress trong cuộc sống thấy có liên

quan đến sự khởi phát và diễn biến của bệnh. Người ta không phủ nhận điều

là có nhiều khó khăn trong việc xác lập các liên quan nhân quả trong lĩnh vực

nghiên cứu này khiến việc nhận định bị giới hạn và cần dè dặt. Tuy vậy, các

nghiên cứu lâm sàng đã gợi ra những dây liên hệ đặc hiệu giữa các trạng thái

ứng xử với sự khởi phát bệnh bạch cầu cấp và bệnh u tế bào limphô (Greene,

1966) và ung thư phổi (Kissen, 1977), nhưng không thấy mối liên hệ này trong

ung thư vú và ung thư bàng quang. Song hai công trình nghiên cứu dài hạn

cho thấy các nét cảm xúc đặc trưng phát hiện ở các đối tượng tại một trường

Y khoa (Thomas và Green Street, 1973) và lúc nhận việc làm (Shekelle, 1981)

đã có ý nghĩa tiên đoán nguy cơ ung thư gia tăng theo dõi trong vòng 30 năm.

3) Kinh nghiệm thời tấm bé và hệ miễn dịch

Các kinh nghiệm thời tấm bé ở người và đặc biệt, ở súc vật được

chứng minh là có những hậu quả, cả trước mắt lẫn lâu dài, đến cung cách

ứng xử và tình trạng sức khoẻ (Hoter, 1981). Nhiều nghiên cứu đã xem xét

khả năng các biến cố thời tấm bé có thể ảnh hưởng tới hệ MD, dẫn tới những

thay đổi tồn tại mãi tới tuổi trưởng thành như thế nào.

Steven J.Schleiter và cs. (1986) nghiên cứu hậu quả việc tách mẹ sớm

và vĩnh viễn các con chuột đối với các quá trình MD qua trung gian tế bào.

Kết quả cho thấy việc cách ly sớm đã làm giảm có ý nghĩa số lượng tế bào

Limphô máu ngoại vi ở cả chuột đực lẫn chuột cái, kích thích bằng PHA thấy

chiều hướng đáp ứng của các tế bào limphô ngoại vi ở con vật cách ly sớm

giảm đi nhiều so với nhóm chứng. Các tác giả còn thấy: hậu quả việc cách ly

sớm đối với chức năng MD, cả thể dịch lẫn tế bào, có thể thông qua vai trò

trung gian là vùng dưới đồi đã bị thương tổn biểu hiện bằng hoạt tính thần

kinh - nội tiết bị rối loạn. Các con chuột cách ly sớm được theo dõi tới 100

ngày, thấy phần lớn chết vì viêm phổi, nhưng thương tổn giải phẫu bệnh lại

không chứng tỏ có nhiễm trùng.

Thực nghiệm trên loài linh trưởng, Laudenslayer và cộng sự (1982) báo

cáo một tình trạng giảm sút kích thích tế bào limphô bằng PHA và con. A ở

hai con khỉ đầu đàn trong thời gian hai tuần tách mẹ. Hoạt tính tế bào limphô

lại trở về mức bình thường sau khi lại cho chúng sống chung với mẹ. Trong

một thực nghiệm khác, đem nhốt riêng một nhóm 3 con khỉ trong năm đầu,

thấy các đáp ứng phân bào nguyên nhiễm ở tuổi trưởng thành thấp hơn có ý

nghĩa so với 5 con khỉ con đối chứng (Laudenslager, 1985).

Nhiều báo cáo đưa ra bằng chứng nói rằng kinh nghiệm lúc mới đẻ có

thể ảnh hưởng đến sự khởi phát và tiến trình của phát triển u thực nghiệm ở

con vật trưởng thành. Chẳng hạn, Levin và Cohen (1959) nhốt hàng ngày các

con chuột trước khi cai sữa đã làm giảm số chuột sống sót sau khi ghép một

bạch cầu cấp dạng limphô vào lúc 7 tuần tuổi. Ader và Friedman (1965) cũng

thấy kết quả tương tự khi gây cacxinosacôm thực nghiệm cho chuột đem nhốt

hoặc gây sốc điện.

Tuy các nghiên cứu trên đây gợi ý rằng sự phát triển của hệ MD có thể

chịu ảnh hưởng của các biến cố của cuộc sống đời thường, song những khác

biệt chủng loại trong mức độ thành thục của các quá trình MD lúc đẻ không

thể áp dụng cho người được. Người ta thấy ở người, lúc mới đẻ, mức thành

thục MD cao hơn so với các loài chuột, có thể là do tính nhạy cảm thấp hơn

của hệ MD ở trẻ con bú đối với những hậu quả lâu dài do chấn thương cảm

xúc hay thực thể thời thơ ấu gây ra. Đây là một lĩnh vực quan trọng cần được

tiếp tục nghiên cứu.

4) Mất người thân và chức năng tế bào limphô

Thực nghiệm cách ly sớm các con chuột nhắt, chuột đồng và linh

trưởng cho thấy sự phá vỡ các mối liên hệ mật thiết thời non trẻ có thể để lại

những hậu quả nghiêm trọng cho hệ MD.

Mất đối tượng trong cuộc sống người trưởng thành cũng được chú ý rất

nhiều. Mất người hôn phối là trong số các biến cố thường gặp gây stress

mạnh mẽ nhất và thấy có liên quan đến tình trạng tử vong gia tăng.

Helsing và cs. (1981) trong một nghiên cứu định hướng thấy người goá

vợ có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm chứng. Bartrop và cs (1977) đưa

ra bằng chứng một nhóm người goá giảm chức năng tế bào limphô so với

nhóm chứng.

Schleifer và cs (1981) tiến hành một công trình nghiên cứu dài hạn

những người chồng có vợ mắc bệnh ung thư vú tiến triển. Có 20 đối tượng

được theo dõi trong 3 năm: mỗi đối tượng được theo dõi định kỳ 6-8 tuần khi

bệnh đang tiến triển. 15 trong số này được xét nghiệm tế bào limphô chừng 2

tháng đầu sau khi vợ chết và 12 trong số 15 người này được theo dõi tiếp 4 -

14 tháng sau nữa. Các đối tượng này tuổi trung bình 57, kết hôn trung bình

năm 30 tuổi, bệnh của vợ được chẩn đoán trung bình 2,5 năm trước khi tiến

hành nghiên cứu. Các đối tượng được quan sát trung bình 6 tháng từ khi bắt

đầu nghiên cứu cho đến khi vợ chết.

Với 15 đối tượng, các đáp ứng kích thích phân bào của tế bào limphô

bằng PHA, con A. Hai tháng sau khi vợ chết thấy suy giảm có ý nghĩa so với

đáp ứng này của chính bản thân trước khi vợ chết. Số lượng các tế bào

limphô máu ngoại vi tỷ lệ và số lượng tuyết đối tế bào T và B giai đoạn trước

khi goá vợ khác nhau có ý nghĩa so với giai đoạn sau khi goá vợ.

Người ta cho rằng ảnh hưởng của cái chết của người vợ hay chồng đối

với chức năng tế bào limphô có thể bắt nguồn từ hậu quả của stress thông

qua vai trò trung gian là hệ thần kinh trung ương. Những kinh nghiệm stress

trong cuộc sống có thể liên quan đến những thay đổi trong hoạt động của hệ

thần kinh trung ương xuất hiện sau các trạng thái tâm lý như trầm cảm chẳng

hạn, mà như Claytơn và Parker (1972) mô tả, những người goá thường có

nét đặc thù là biểu hiện khí chất trầm cảm. Hiện có bằng chứng nói rằng chức

năng tế bào limphô cũng có những thay đổi tương tự ở những người bệnh

trầm nhược.

5) Rối loạn trầm cảm và hệ MD

Những phát hiện thay đổi hệ MD do stress gây ra, nhất là sau khi goá

vợ hay chồng, cùng nhiều bằng chứng thay đổi chức năng thần kinh - nội tiết

ở những người có rối loạn cảm xúc gợi ý rằng các rối loạn trầm cảm có thể

gây ra thay đổi tính MD.

Tần số các kháng thể kháng nhân, một dữ kiện khả dĩ phản ánh quá

trình tự miễn, đã được nhiều tác giả (Debert và cs 1976; Johnstene và haley –

1975; Shopsin và cs 1973) báo cáo là gia tăng ở những người bệnh trầm

cảm.

Gần đây, các nhà nghiên cứu bắt đầu đánh giá các phương pháp định

lượng tổng quát chức năng tế bào limphô trong tình trạng trầm cảm. Cappel

và cs (1978) báo cáo các đáp ứng kích thích của tế bào limphô đối với PHA

trong một nhóm người loạn thần trầm cảm giai đoạn cấp diễn thấy giảm sút

hơn có ý nghĩa so với giai đoạn lui bệnh quan sát trên lâm sàng.

Nhận xét này phù hợp với những bằng chứng do Shekelle và cs (1981)

đưa ra nói rằng tỷ lệ ung thư cao liên quan chặt chẽ đến nhóm những người

bệnh trầm nhược có thang điểm MMPI cao, trong một công trình theo dõi hơn

2000 người trong vòng 17 năm. Fox (1978) cũng đưa ra bằng chứng tương

tự: những người bệnh tâm thần phải vào viện điều trị có thể có tỷ lệ chết vì

ung thư cao hơn so với dân số nói chung.

6) Stress tác động đến hệ miễn dịch như thế nào?

Có đủ loại yếu tố sinh học có thể dính líu tới vai trò trung gian trong các

mối liên kết giữa các trạng thái ứng xử với hệ MD. Hệ nội tiết có tính đáp ứng

nhạy bén cả đối với các kinh nghiệm trong cuộc sống lẫn đối với trạng thái

tâm lý và có một ảnh hưởng đáng kể, mặc dầu phức tạp, đối với các quá trình

MD. Các hocmôn được nghiên cứu rộng rãi nhất là hocmôn của trục dưới đồi

- tuyến yên - thượng thận. Có một loạt các kinh nghiệm gây stress có khả

năng phóng thích cocticoid, mặt khác chế tiết coctisol gia tăng thấy xuất hiện

trong rối loạn trầm cảm nặng.

Các cocticoid có tác động mạnh mẽ và một cách phức tạp lên hệ MD.

Điều đáng chú ý là có bằng chứng cho thấy liều lượng dược lý của cocticoit

làm giảm kích thích tế bào limphô do tác nhân phân bào gây ra và khiến tế

bào limphô T phân phối lại từ máu lưu hành tới tuỷ xương. Nhiều báo cáo đã

chứng minh sự lưu hành trở lại của tế bào limphô ở người dễ chịu ảnh hưởng

của cocticoit nội sinh và biến đổi tuỳ theo các nồng độ coctisol nội sinh, giống

như đáp ứng do kích thích bằng PHA.

Chế tiết cocticoit từ lâu đã được xem là cơ chế của điều biến tính miễn

dịch do stress gây ra và các quá trình bệnh liên quan. Tuy vậy, sự điều hoà

chức năng MD trong đáp ứng với stress có thể không chỉ giới hạn ở coticoit,

thay vì là một hiện tượng phức tạp liên quan đến nhiều cơ chế. Stein và cs

(1981) cho thấy những thay đổi trong hocmôn tuyến giáp, hocmon tăng

trưởng và các steroit giới tính có liên quan đến sự tiếp xúc với các tác nhân

gây stress và tác giả cho rằng mỗi hệ hocmon này đều có nhiệm vụ điều biến

chức năng MD. Ngoài ra, phải kể tới vai trò của đủ loại các peptit, như

endocphin-bêta chẳng hạn, trong sự điều hoà chức năng MD liên quan đến

tress. Các tác giả Keller (1980), Stein (1982), Cross (1982) đã chứng minh

vùng dưới đồi, vốn đóng một vai trò trung tâm trong chức năng thần kinh - nội

tiết cũng có khả năng điều biến cả tính MD thể dịch lẫn tính MD qua trung

gian tế bào.

Còn phải kể đến những ảnh hưởng khác, ngoài hocmon cũng dính líu

đến điều hoà tính MD, trong hệ thần kinh trung ương. Chẳng hạn, thương tổn

phần trước vùng dưới đồi làm tăng số lượng các tế bào tuyến ức và làm giảm

các đáp ứng phân bào ở các con chuột thực nghiệm đã cắt bỏ tuyến yên.

7) Đối thoại sinh học giữa hệ thần kinh trung ương (TKTƯ) và hệ MD

Về mặt giải phẫu, K. Bullock và Moore, Giron, William (1980) cho thấy

sự phân bố thần kinh từ các nhân lờ mờ (nucleus ambigus) trực tiếp tới tuyến

ức là cơ sở trưởng thành - "nơi đào tạo" - các tế bào limphô T, là thành viên

chủ yếu trong đáp ứng MD tế bào và kiểm soát đáp ứng MD. Về mặt bào thai

học, tuyến ức có nguồn gốc phôi từ mào thần kinh, mầm mống phát triển hệ

thần kinh trung ương. Thật ra, không chỉ riêng tuyến ức mà toàn bộ cơ sở vật

chất của bộ máy miễn dịch như tuỷ xương, lách, hạch limphô đều được phân

bố các mạt đoạn thần kinh rất phong phú. Không những thế, các mạt đoạn

thần kinh này còn truyền trực tiếp các thông tin cho chúng dưới dạng các chất

dẫn truyền thần kinh như enkephalin, cholescystokinin các peptit hoạt hóa

mạch của ruột (peptide intestinale vaso -active), đảm bảo truyền đạt thông tin

vỏ não - nội tạng và ngược lại.

Nghiên cứu thực nghiệm thấy thương tổn vỏ não trái làm giảm số

lượng tế bào limphô T ở chuột cái và giảm cả hoạt tính sinh học của tế bào

này. Kết quả ngược lại được quan sát thấy khi thương tổn vỏ não phải. N.

Geshwind (1985) đưa ra bằng chứng là những người thuận tay trái dễ rối loạn

tự MD hơn. Như vậy, rõ là có mối liên kết giữa hai kiểu thông tin thần kinh và

nội tiết và vỏ não động vật có xương sống cao cấp đóng một vai trò trong

kiểm soát hoạt động MD và điều hoà màng lưới MD. Phá huỷ hạch giao cảm

bằng tiêm một hóa chất 6 - hydroxydopamin chẳng hạn, sẽ ảnh hưởng sâu

sắc đến số lượng tế bào limphô, tới khả năng đáp ứng kích thích kháng

nguyên và tới cả bản chất phân tử bề mặt của chúng.

Một khái niệm mới được hình thành, xuất phát từ các dữ kiện thu được

từ nhiều labô, là trục thần kinh - miễn dịch, theo đó liên lạc giữa hai hệ thống

được đảm bảo nhờ các tín hiệu được hình thành thông qua các hocmôn được

xem là kinh điển (như cocticosteroit, hocmon sinh dục...) và qua các chất dẫn

truyền thần kinh như acetylcholin, no- adrenalin, serotonin... và một loạt các

phân tử khác được mệnh danh dưới một thuật ngữ chung là hocmon thần

kinh.

Tưởng nên nhắc lại những nhận định được xem là kinh điển: các

hocmon steroit (cocticoit và anarogen) làm giảm phản ứng MD trong thực

nghiệm. Ngược lại, các hocmon khác như hocmon tăng trưởng, hocmon giáp

trạng và insulin lại kích thích phản ứng MD, tăng cường khả năng hoạt động

của tế bào limphô.

Một phát hiện mới đây làm kinh ngạc các nhà miễn dịch học: phần lớn

các tế bào limphô đều có cơ quan cảm thụ (thụ thể) với các hocmôn thần kinh

đủ loại và việc gắn các hocmon đó vào cơ quan cảm thụ chính là cơ sở của

hoạt động điều biến MD.

d. G. Payan và cs (1985) phát hiện chất P (Chất P là một peptit hiện

diện trong thân tế bào sừng tuỷ sống lưng bị enkephalin ức chế không được

phóng thích ở tầm dây sống và thân não để ngăn chặn sự truyền cảm giác

đau) kích thích mạnh hoạt tính của lymphô bào còn hocmon tăng trưởng có

ảnh hưởng ngược lại, Peptit hoạt mạch ruột non (VIP) có chức năng làm dãn

mạch trong điều kiện bình thường đồng thời kiểm soát hoạt tính của các tế

bào NK. Trong thực nghiệm, J.B Blalock nhận thấy các hocmon thần kinh, đặc

biệt là endocphin anpha, cản trở mạnh quá trình sản xuất kháng thể, còn

endocphin bêta lại có tác dụng tăng sinh tế bào limphô, và một số hocmon

thần kinh khác ngăn cản sự di chuyển của tế bào limphô T tới vị trí mục tiêu

(S L. Brown và cs. 1985).

Tóm lại, các tế bào limphô chẳng những có năng lực nhận dạng các

kháng nguyên, có khả năng tiếp nhận những thông tin miễn dịch cả về lượng

lẫn về chất (chẳng hạn yếu tố phát triển của tế bào limphô B, các interleukin,

interferon...) mà còn có bộ máy cảm thụ các hocmon, kể cả hocmon thần kinh

nữa. Như vậy tế bào miễn dịch cùng một lúc chỉnh hợp nhiều chủng loại phân

tử thông tin khác nhau một số mang tính thuần tuý MD, số khác là các

hocmon thần kinh, đặc biệt trong đáp ứng kích thích đau và cảm xúc. C.B.

Pect (1985) khẳng định rằng nếu các peptit thần kinh mang thông điệp của

mạng lưới tâm thể thì tác động của chúng phải thông qua màng lưới miễn

dịch.

Mặt khác, kết quả thực nghiệm (Besadovsky, 1983) chứng minh đáp

ứng MD có một tác động ức chế đối với các nơron trung ương giải phóng

ađrênalin như là kết quả các chất dẫn truyền trung gian có các tế bào có thẩm

quyền MD giải phóng ra. Ngoài ra, còn có bằng chứng nói rằng tế bào limphô

có thể chế tiết một chất giống ACTH sau một bệnh nhiễm trùng do virút (Smith

1982).

Các phát hiện này gợi lên ý niệm sự hiện diện một quá trình hoàn

ngược thần kinh - nội tiết - miễn dịch kết hợp với các mạch giải phóng ami

trong hệ thần kinh trung ương.

V- THAY LỜI KẾT

Hiên đã có bằng chứng về mối liên quan giữa ứng xử và tính MD. Tuy

vậy, bản chất mối liên quan này chưa đủ tính đặc trưng khả dĩ đưa ra những

kết luận tổng quát dưới góc độ những ý nghĩa và phạm vi các ảnh hưởng MD.

Những ảnh hưởng ứng xử đối với hệ MD có thể bắt nguồn từ "một

thương tổn đơn độc" trong hệ MD, như trên một dân số phụ tế bào limphô, ví

dụ T hỗ trợ chẳng hạn. Hoặc giả có thể có rất nhiều ảnh hưởng đối với một

loạt các chức năng MD kết hợp với các trạng thái ứng xử hay tâm lý khác

nhau làm phát sinh những thay đổi phức tạp trong các quá trình MD. Các ảnh

hưởng đối với các tế bào limphô T và tế bào NK chẳng hạn có thể thông qua

vai trò trung gian của nhiều cơ chế khác nhau và có thể dễ nhạy cảm với các

điều kiện gây ứng xử khác nhau. Do vậy, trong tương lai cần có các công

trình đánh giá đồng thời một loạt các thông số MD hoặc trong mối liên quan

với các điều kiện ứng xử.

Nên xem xét một số vấn đề phương pháp luận trong việc nghiên cứu

ứng xử và tính miễn dịch, phương pháp nghiên cứu dọc với các thử nghiệm

labô thực hiện định kỳ sẽ có giá trị đáng tin cậy lớn. Một yêu cầu nữa là tìm

các đối tượng nghiên cứu không dùng thuốc và không mắc bệnh khả dĩ ảnh

hưởng đến hệ MD. Là vì mỗi bệnh có liên quan đến MD có tần số thấp trong

dân số khoẻ mạnh, nên các công trình thường đòi hỏi các mẫu lớn và theo

dõi một thời gian dài, vừa tốn phí vừa khó tiến hành nên có thể tiến hành thực

nghiệm trên súc vật để có kết quả bổ sung.

Dẫu sao, cũng cần nhấn mạnh sự cần thiết mở rộng việc nghiên cứu

các ảnh hưởng của não và ứng xử đối với tính MD trong thời kỳ đang phát

triển, là vì những dữ kiện thu được cho đến nay gợi ra rằng những biến cố

ứng xử thời tấm bé có thể để lại những hậu quả khó lường đối với năng lực

MD sau này. Ảnh hưởng của stress trong đời thường và các rối loạn tâm lý

trong mối liên quan đến chức năng MD ở lứa tuổi trẻ em có thể sẽ khác người

lớn, và ngay cả mô hình thay đổi MD giữa trẻ em với người cao tuổi có rối

loạn trầm cảm nặng cũng rất khác nhau, nên cần thiết phải có những nghiên

cứu các chức năng MD ở trẻ em có rối loạn tâm thần và ứng xử.

Y học tâm thể đang đứng trước những thử thách mới nhưng cũng hứa

hẹn nhiều triển vọng mới với phương pháp tiếp cận sinh học - tâm lý - xã hội

(biopsychosocial approach).

Tham khảo

1. Lacas - Mondszain - Stress trong Manuel alphbétique de Psychiatrie

- Antoine Porot 1985.

2. S. Michael Plaut - Psychosocial factors in infectious disease

Psychoneuroimmunology - 1981

3. JK. Kiecolt - Glaser... - Distress and DNA in Human Lymphocytes -

Jour Behav. Meo 1985 - Vol 8. No4

4. B. Jemmott... Academic Stress Power motivation and deccrease in

secretion rate of salivary secretory Immuglobulines - The Lancet June

25.1983.

2.2. MÔ HÌNH KHÁI NIỆM BỆNH TÂM THỂ (BTT) Ở TRẺ EM

Trong một thế kỷ, việc nghiên cứu BTT, khởi đầu chỉ đơn thuần thu

thập các giai thoại lâm sàng rồi dần dần đi đến việc sử dụng các kỹ thuật tinh

vi nhất của labô và khoa học ứng xử. Giả thuyết ban đầu cho rằng một số

động thái tâm lý mang tính đặc hiệu đối với một số bệnh thực thể nào đó đã

nhường chỗ cho các nghiên cứu mang tính hệ thống về các mối liên quan

phức tạp giữa cái tâm (psyche) và thể xác (soma), và đã gặt hái được những

thành tựu quan trọng giúp lý giải các cơ chế đóng vai trò trung gian khiến các

cảm xúc đã gây ra những xáo trộn thể xác như thế nào. Tuy nhiên sự tiến bộ

trong hiểu biết như vậy đã không luôn luôn mang lại hiệu quả điều trị như

mong muốn.

Giờ đây, ta đã khẳng định rằng cả nghiên cứu lẫn trị liệu trong y học

tâm thể (psychosomatic medicine) đã bị thiệt thòi nghiêm trọng do ảnh hưởng

của mô hình khái niệm BTT đang thịnh hành. Mô hình đơn tuyến này gắn các

biến cố của cuộc sống mỗi cá nhân với các cảm xúc và với bệnh thực thể

nằm trong một chuỗi nhân quả. Hậu quả là tiếp cận nghiên cứu và trị liệu chỉ

tập trung vào cá nhân không thôi và đó là một mục tiêu quá hạn hẹp.

Dẫu sao, phương pháp mô hình đơn tuyến cũng đã có những đóng góp

quan trọng cho việc nghiên cứu hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh tự chủ

và hệ nội tiết cũng như việc nghiên cứu các hệ này đáp ứng như thế nào với

các cảm xúc. Đó là những nghiên cứu từ rất sớm của WB Cannon chứng

minh những thay đổi sinh lý khi sợ hãi và tức giận (1920), đến nghiên cứu tinh

vi hơn của JW Mason về "Cấu trúc các cơ chế tâm lý -nội tiết" (1986)

Cấu trúc nhân cách của người mắc BTT cũng đã được nghiên cứu sâu

rộng theo mô hình đơn tuyến. HF. Dunbai (1954) đưa ra các quan sát đầu tiên

làm cơ sở cho một giả thuyết nhân cách đặc hiệu cho BTT. Tương tự, F.

Ruesch (1948) xác định một nhân cách trẻ con (infantile personality) được

xem là một cơ sở cho BTT.

Một số nhà nghiên cứu bắt đầu nhìn nhận lại lĩnh vực nằm trong ranh

giới giả tạo chung quanh cá nhân. Alexander và French (1948) mở rộng trọng

tâm nghiên cứu sang tình huống lúc khởi phát. Các tác giả cho rằng tình

huống cá nhân lúc khởi phát kết hợp với nhân cách cá nhân là điều mấu chốt

làm phát sinh và duy trì các triệu chứng BTT. Mirsky (1960) và Weiner (1957)

đưa ra khái niệm Stress xã hội trong các phát biểu của mình. Các tác giả

nghiên cứu mối tương quan giữa các yếu tố thể tạng, bản chất tâm lý và

stress xã hội trong sự thúc đẩy BTT phát sinh. Holmes và Rahe đi sâu nghiên

cứu các stress trong cuộc sống về mặt dịch tễ học, đưa ra mối liên quan giữa

các stress trong cuộc sống với sự khởi phát các bệnh nặng.

Một số tác giả tập trung vào mối liên quan giữa tình huống gây stress,

sự đáp ứng với stress với sự xuất hiện triệu chứng. Wolff (1961) đưa ra bằng

chứng hiển nhiên về mối liên quan giữa các tác nhân gây stress trong môi

trường với các thay đổi sinh lý. Grinker và Robins (1954) cũng thăm dò các

mối liên quan giữa các stress từ bên ngoài với các cảm xúc cá nhân.

Seray và Redlich (1968), trong một công trình điểm duyệt rộng rãi chủ

đề này, đã lưu ý tới đủ loại các bối cảnh xã hội khả dĩ ảnh hưởng tới sự xuất

hiện và mô hình BTT. Các bối cảnh này bao gồm những nền văn hóa có

khoảng cách lớn nhất tới các văn hóa nhánh hoặc tầng lớp xã hội trung gian

có liên quan đến các hiện tượng môi trường đối với các nhóm nhỏ như gia

đình chẳng hạn. Các tác giả xem các xáo trộn trong nội bộ gia đình là yếu tố

có liên quan mật thiết nhất với các BTT.

Nhiều tác giả khảo sát tỉ mỉ bối cảnh gia đình nhằm tìm ra những lý giải

cho BTT, nhất là ở trẻ em. Một mối liên hệ mẹ - con bị xáo trộn thường được

xem là một yếu tố bệnh căn (Bastians J. 1955, Alexander 1948…), bệnh viêm

đại tràng loét ở trẻ em đã được nghiên cứu sâu rộng theo quan điểm này và

người ta đã quan sát thấy sự kết hợp giữa bệnh này với những chùm đặc thù

giữa các thành viên trong gia đình (Finch – 1962, Lidz - 1959). Nhiều tác giả

đã tập trung vào các sự kiện làm rối loạn trong nội bộ gia đình, nhất là biến cố

mất người thân. Trong các trình bao gồm nhiều bệnh nhân được nghiên cứu

Myer và Haggert (1962) đã có thể kể ra nhiều xáo trộn trong gia đình xảy ra

trước khi khởi phát BTT. Pinkerton (1967) nghiên cứu tương tác giữa các thái

độ và cách biểu diễn bằng giản đồ mô hình tương tác này đã trở thành một

kiểu mẫu quan sát tỉ mỉ bối cảnh gia đình của người bệnh là thiếu niên.

Tuy vậy, liệu pháp dựa vào mô hình đơn tuyến vẫn đặt trọng tâm vào

cá nhân. Các yếu tố nhân cách cá nhân được xem là các yếu tố chính quyết

định BTT, và một hệ quả lôgic là điều trị phải nhắm vào cá nhân. Ý nghĩa

quan trọng của bối cảnh cá nhân được thừa nhận, song trớ trêu thay, đã thấy

có thất bại trong các nỗ lực điều trị nhằm làm thay đổi bối cảnh cá nhân. Điều

này đặc biệt thấy rõ trong trường hợp những đứa trẻ được xem là bị dính líu

chặt chẽ vào một hình thái (nhóm gia đình) nào đó. Ngoài ra, hình như đứa

trẻ còn được xem như một kẻ thụ động tiếp nhận những ảnh hưởng có hại

của môi trường...

Hậu quả là, đáp ứng điều trị chung chỉ là tách nó ra khỏi các ảnh hưởng

đó, hoặc dùng tâm pháp cá nhân hoặc liệu pháp ứng xử, hoặc "cách ly hoàn

toàn khỏi bố mẹ" (parentectomy). Hết thảy các cách tiếp cận điều trị này đều

đặt gánh nặng lên vai một mình bệnh nhân mà thôi.

Gần đây, người ta bắt đầu nhìn nhận bên ngoài cá nhân trong các bối

cảnh xã hội của cá nhân đó và nhìn nhận các quá trình hoàn ngược giữa cá

nhân với bối cảnh. Và từ đó, ra đời một mô hình không còn hạn hẹp như

trước, được gọi là mô hình nhiều hệ mở (open systems mode). Nó đã giúp

các nhà nghiên cứu hiểu đúng hơn các hội chứng tâm thể và tìm kiếm các kỹ

thuật điều trị hữu hiệu hơn.

Mô hình nhiều hệ mở

Việc mở rộng trọng tâm từ đứa trẻ mắc bệnh riêng lẻ sang đứa trẻ mắc

bệnh bên trong gia đình nó là để xác định lại bản chất rối loạn bệnh lý và

phạm vi thay đổi điều trị. Sở dĩ như vậy là dựa trên một mô hình khái niệm

cho rằng (1) một số (týp cấu trúc gia đình) có liên quan mật thiết đến sự phát

sinh và duy trì các triệu chứng tâm thể ở trẻ em, và (2) các triệu chứng tâm

thể của trẻ em đóng một vai trò quan trọng trong việc giữ vững (thế cân bằng

của gia đình), còn gọi là tự điều chỉnh (homeostasis).

Theo mô hình nhiều hệ mở thì một số khủng hoảng tâm thể được cho

là diễn ra qua hai giai đoạn bao gồm cả những thay đổi tâm lý lẫn sinh lý. Có

giai đoạn kích động (turn on): một tình huống nào đó của xung đột gia đình

làm thức tỉnh cảm xúc nơi đứa trẻ và khởi phát đáp ứng sinh lý. Tiếp theo là

giai đoạn "chuyển mạch" (turn off) hoặc trở về các mức của tuyến cơ bản. Sự

chuyển mạch này có thể bị trục trặc do bản chất của sự dính líu giữa các

thành viên trong gia đình với nhau chung quanh xung đột. Là vì các tương tác

gia đình ảnh hưởng đến tâm - sinh lý của đứa trẻ trong khủng hoảng tâm thể

nên rối loạn được xem như nằm trong quá trình phản hồi của đứa trẻ với gia

đình. Cái ranh giới giả tạo giữa cá nhân với bối cảnh không còn làm trở ngại

cho các nỗ lực điều trị nữa. Các nỗ lực này giờ đây có thể nhắm vào đứa trẻ,

vào gia đình, nên các quá trình phản hồi của các kiểu dàn xếp (transactional

patterns) trong hệ gia đình, bất kể phương thức tổ hợp nào, hình như cũng là

hứa hẹn nhất.

Nói cách khác, các kiểu tương tác gia đình có thể khởi phát sự khởi

đầu hoặc làm cản trở sự giảm bớt các quá trình tâm sinh lý hoặc cả hai. Hậu

quả là các triệu chứng tâm thể tác động như các cơ chế tự điều chỉnh điều

hoà những sự dàn xếp trong gia đình. Do vậy trị liệu nhằm vào việc làm thay

đổi các quá trình tương tác gia đình khả dĩ khởi phát và duy trì các triệu

chứng tâm thể nơi đứa trẻ và nhằm làm thay đổi việc sử dụng các triệu chứng

này trong nội bộ gia đình.

Quan niệm này về mô hình các hệ mở không phải không giống quan

niệm của Mishler và Waxler (1968 - 1970) về tâm bệnh học tâm thần phân

liệt. Các tác giả mô tả một hệ thống tuyến tính được duy trì thông qua đủ loại

các cơ chế phản hồi thành thử không thể nhận dạng được một nguyên nhân

độc nhất nào. Tuy vậy, mô hình khái niệm nói trên không chỉ ra được tính đặc

hiệu của triệu chứng liên quan đến một týp gia đình nào đó. Sơ đồ sau đây

mô tả một týp tổng quát hơn các kiểu gia đình khả dĩ khuyến khích quá trình

thực thể hóa. Trong khuôn khổ sơ đồ khái quát này, sẽ không đưa ra một yếu

tố căn nguyên duy nhất hoặc đơn thuần nào mà là một "cụm" các yếu tố quan

trọng có liên quan.

Mô hình gia đình

Thông qua nghiên cứu và điều trị các gia đình có con mắc BTT, các tác

giả đã triển khai một mô hình quan sát cấu trúc và chức năng của những gia

đình đó: Mô hình này xây dựng trên ba yếu tố cần thiết phải kết hợp với nhau

đặng làm phát sinh BTT ở trẻ em. Trước hết, đứa trẻ đang lâm vào một tình

trạng dễ tổn thương về sinh lý nghĩa là đang có rối loạn chức năng một cơ

quan đặc biệt nào đó. Thứ hai, gia đình đứa trẻ có bốn đặc trưng tương tác

ứng xử: sự vướng mắc, chăm sóc quá mức, tính máy móc và thiếu cách giải

quyết mâu thuẫn. Thứ ba, đứa trẻ có bệnh đóng một vai trò quan trọng trong

các kiểu né tránh mâu thuẫn trong gia đình: và vai trò này là một nguồn gốc

quan trọng củng cố thêm các triệu chứng.

Tính dễ tổn thương (vulnerability).

Cần phân biệt triệu chứng học tâm thể "tiện phát" với "thứ phát". Trong

triệu chứng học tiên phát, một rối loạn sinh lý đã hiện hữu chẳng hạn như các

rối loạn chuyển hóa trong đái tháo đường, cơ địa dị ứng trong hen phế quản

v.v... Nhân tố tâm thể là nằm trong tình trạng cảm xúc căng thẳng thêm

(emotional exacerbations) của triệu chứng đã có sẵn. Trong rối loạn tâm thể

thứ phát thì không tìm thấy một rối loạn thực thể nào mang tính bẩm chất như

vậy. Cái nhân tố tâm thể thấy lộ rõ trong sự biến đổi từ các mâu thuẫn cảm

xúc thành các triệu chứng thực thể. Các triệu chứng này có thể kết tinh thành

một chứng bệnh trầm trọng làm suy nhược cơ thể như chán ăn do tâm lý

chẳng hạn.

Những đặc trưng tương tác trong gia đình.

Có bốn đặc trưng - sự vướng mắc, chăm sóc quá mức, tính cứng nhắc,

và thiếu cách giải quyết mâu thuẫn đã được quan sát thấy trong cách ứng xử

của gia đình thông qua việc thử nghiệm gia đình, các cuộc phỏng vấn để chẩn

đoán và trong các buổi trị liệu gia đình.

- Sự bìu díu (Enmeshment)

Nét đặc trưng của một gia đình bìu díu với nhau tới mức bệnh hoạn là

sự đáp ứng nhiệt tình và dính líu với nhau ở mức cao. Điều này có thể dễ

nhận thấy trong sự phụ thuộc lẫn nhau của các mối liên quan những sự xâm

phạm vào các ranh giới cá nhân, tri giác biệt hóa ở mức nghèo nàn về cái tôi

và các thành viên khác trong gia đình và các ranh giới mờ nhạt của các thân

phận khác nhau trong liên hệ gia đình (family subsystem).

Trong một gia đình bìu díu cao độ, thì những thay đổi nơi một thành

viên hoặc trong quan hệ giữa hai thành viên không thôi cũng lan ra khắp cả

hệ gia đình. Các cuộc đối thoại nhanh chóng lan ra khắp nhà do sự cuốn

hút/tham gia của các thành viên khác.

Một mâu thuẫn tay đôi có thể dấy lên những liên kết chuyển hướng

trong nội bộ gia đình khi các thành viên khác dính líu vào.

Các cấu trúc nội tại bên trong một hệ gia đình bìu díu cao độ thì dễ biến

đổi (fluid) một cách đặc biệt. Cái ranh giới xác định tính tự chủ cá nhân bị mờ

nhạt đến nỗi mảnh đời tự do của cuộc sống cá nhân (life space) luôn bị tác

động.

Điều này có thể được phản ánh trong tình trạng thiếu sự riêng tư, "tinh

thần tập thể, tinh thần thống nhất!" (Togetherness) hay tinh thần chia sẻ

(sharing) quá mức ("Tại sao mẹ cứ thay đổi đồ đạc trong buồng con lúc con

vắng mặt") - một đứa con 15 than phiền với mẹ - Các thành viên trong gia

đình còn xâm phạm vào các ý nghĩ, các tình cảm và mối liên hệ của cá nhân.

Một thành viên trong gia đình có thể tiếp nhận các thông tin từ một thành viên

khác rồi truyền cho một người thứ ba, không cho hai người này trực tiếp liên

hệ với nhau. Thường có nhiều cách làm gián đoạn người nọ hoặc ngắt lời

người kia.

Tình trạng bìu díu còn thể hiện nơi các tri giác biệt hóa nghèo nàn giữa

các thành viên với nhau. Khi được hỏi yêu thích điều gì ở mỗi đứa con thì bố

mẹ chỉ trả lời thích tất cả như nhau (cả nhóm). Trong các gia đình bìu díu, các

ranh giới tiểu hệ (gia đình) (subsystem) thì mờ nhạt và dễ bị xoá nhoà. Kết

quả là các tôn ti phải chấp hành trở nên mơ hồ. Hậu quả là con cái đối với

nhau thường giữ vai trò làm bố mẹ một cách không thích hợp. Còn bố hay mẹ

tranh thủ một chỗ dựa là đứa con để chống đối lẫn nhau.

- Che chở quá mức (Overprotectiveness).

Trong các gia đình có con mắc BTT thì các thành viên tỏ ra quan tâm

đến nhau ở mức cao. Mối quan tâm này không chỉ giới hạn nơi đứa trẻ mắc

bệnh hoặc phạm vi bệnh. Các đáp ứng khi các thành viên trong gia đình tác

động qua lại với nhau. Một cái hắt hơi khiến mọi người cùng một lúc mang

khăn mùi xoa đến, những lời phàn nàn hay những câu hỏi về sự mệt mỏi

hoặc khó chịu làm gián đoạn những mẩu chuyện trò đang sôi nổi.

Những nhận xét có tính phê phán và những đòi hỏi thường được đáp

ứng bằng các ứng xử xoa dịu. Những dấu hiệu đau buồn thường là các tín

hiệu khiến các thành viên trong gia đình dễ lâm vào tình trạng căng thẳng hay

xung đột tới mức nguy hiểm. Chẳng hạn, tiếng khóc của người mẹ vì biết

trước sự chỉ trích của người bố có thể đột nhiên khiến các con trở nên quẫn

trí: Một cơn giận dữ của một đứa trẻ có triệu chứng có thể tạo ra cơ hội có

được niềm an ủi hay sự giúp đỡ đặng ngăn chặn sự dấy lên các mâu thuẫn

gia đình.

Những tri giác của các thành viên trong gia đình đối với nhau được cấu

trúc chung quanh các mối quan tâm chăm sóc, nhất là nơi có một đứa trẻ ốm.

Trong các gia đình này, sự chăm sóc quá mức của cha mẹ làm chậm phát

triển tính tự chủ và các khả năng của con cái. Các con, về phần mình, nhất là

những đứa mắc BTT thì cảm thấy có trách nhiệm to lớn phải chăm sóc gia

đình. Đối với đứa trẻ đau ốm, thì kinh nghiệm có khả năng chăm sóc của gia

đình bằng cách sử dụng các triệu chứng của mình có thể trở thành một yếu tố

quan trọng củng cố chứng bệnh.

- Tính cứng nhắc:

Các gia đình vướng víu tới mức bệnh hoạn thường cam chịu giữ

nguyên trạng nghĩa là không muốn có những "đổi mới"

Trong các thời kỳ cần thiết phải có thay đổi và phát triển thì họ thấy gặp

nhiều trở ngại. Chẳng hạn khi một đứa trẻ được nuôi dưỡng tốt trong một gia

đình chuẩn mực đang tuổi chưa thành niên thì gia đình cậu/cô ta có khả năng

thay đổi các quy tắc quan hệ - dàn xếp của mình theo các cách cho phép gia

tăng tính tự chủ cho thích hợp với lứa tuổi trong khi vẫn giữ được mối liên tục

với gia đình. Song gia đình của một trẻ mắc BTT thì tác động giống như một

hệ thống kín. Khi các biến cố đòi hỏi có thay đổi diễn ra thì các thành viên

trong gia đình, trong tác động qua lại với nhau, cứ khư khư bám lấy cái lề thói

cũ. Hậu quả là các "mạch" tránh né phát sinh và giờ đây một "người mang

triệu chứng" ("Symptom bearer") là một đường vòng lối thoát đặc biệt hữu ích.

Khi đạt tới ngưỡng khoan dung thấp của gia đình đối với xung đột thì đứa trẻ

kia trở nên đau ốm thực sự, điều này giúp các thành viên gia đình chuyển

hướng mối mâu thuẫn sang mối quan tâm đối với trẻ. Gia đình củng cố sự

chuyển hướng này và khuyến khích sự tiếp tục của nó vì lý do nó giúp ích

trong việc duy trì thế cân bằng mỏng manh của hệ thống sinh bệnh.

Như một hậu quả của sự huy động không thích hợp các cơ chế tự điều

chỉnh, các gia đình này cứ sống trong tình trạng bị chìm ngập trong stress

mạn tính. Những lối thoát khả dĩ đe doạ sự thay đổi, như những dàn xếp

thương lượng để có được tự chủ cho cá nhân, chẳng hạn, vẫn không được

phép vượt quá mức có thể được khai thác. Trong trường hợp điển hình, các

gia đình này tự xem mình là bình thường và không có gì đáng băn khoăn cả

ngoại trừ vấn đề duy nhất là bệnh tình của đứa con. Họ từ chối bất cứ một

yêu cầu thay đổi nào trong gia đình.

- Thiếu cách giải quyết mâu thuẫn

Tính cứng nhắc và sự chăm sóc quá mức của hệ gia đình, kết hợp với

những tác động qua lại thường xuyên mang tính đặc trưng của các kiểu

vướng víu quan hệ - dàn xếp mang tính bệnh hoạn khiến các ngưỡng dung

nạp mâu thuẫn của các gia đình như vậy ở mức rất thấp: Thường thì một

người sùng đạo đức hoặc lấy quy tắc đạo đức làm chỗ tựa và tạo ra một cơ

sở hợp lý cho sự tránh né mâu thuẫn. Hậu quả là có thể không có cách hoà

giải khác biệt thật rõ ràng và dứt khoát. Các vấn đề vẫn không được giải

quyết, vẫn tiếp tục đe doạ, và liên tục hoạt hóa các mạch tránh né của hệ.

Cấu trúc và phong cách sinh hoạt mang tính cách riêng của mỗi gia

đình chi phối các cách tránh né giải quyết mâu thuẫn. Thường thì một bên (vợ

hay chồng) là người né tránh. Người không né tránh thì bất chấp mọi chuyện

khó khăn, song người né tránh luôn tìm cách quên đi mâu thuẫn và cách hòa

giải. Một người đàn ông bỏ nhà ra đi đơn giản là vì bà vợ cứ muốn bới

chuyện ra.

Những gia đình khác thì cãi nhau liên tục, song những gián đoạn

thường xuyên và những thay đổi đề tài điển hình của một hệ gia đình vướng

mắc gây trở ngại cho bất cứ lối thoát mâu thuẫn nào trước khi nó được đem

ra giải quyết. Những gia đình khác thì đơn giản là phủ nhận sự tồn tại bất cứ

chuyện rắc rối nào.

Bốn nét đặc trưng trong quan hệ - dàn xếp điển hình của những gia

đình có trẻ mắc bệnh tâm thể - vướng mắc, chăm sóc quá mức, tính cứng

nhắc và thiếu cách giải quyết mâu thuẫn tạo ra bối cảnh cho việc sử dụng đau

ốm như một phương thức giao tiếp ứng xử.

- Sử dụng đứa trẻ đau ốm

Điều kiện thứ ba được đưa ra trong mô hình gia đình này là đứa trẻ đau

ốm đóng một vai trò quan trọng trong sự né tránh mâu thuẫn và đây là một

nguồn gốc quan trọng củng cố cho các triệu chứng của nó.

Các kết quả của công trình thực nghiệm sử dụng phỏng vấn được thiết

kế nhằm gợi ra mâu thuẫn của bố mẹ trước sự hiện diện của đứa trẻ cho thấy

có những kiểu mâu thuẫn mang tính đặc trưng liên quan đến ứng xử đã lôi

cuốn đứa trẻ và ảnh hưởng tới nó theo nhiều cách khác nhau.

Có ba kiểu dính líu dường như ảnh hưởng nặng nề đến sự "chuyển

mạch" ("turn off") và do vậy có liên quan đến BTT.

Phát sinh và duy trì các triệu chứng

Mô hình các hệ mở phân biệt rõ ràng sự lựa chọn triệu chứng, biến cố

thúc đẩy và sự duy trì triệu chứng trong cách biểu hiện hiện thời. Mô hình này

đòi hỏi làm rõ các yếu tố bẩm chất (sinh học, tâm lý và môi trường), các biến

cố thúc đẩy, ý nghĩa quan trọng của triệu chứng về cân bằng nội môi, và các

hậu quả đối với bệnh nhân về mặt các hạn chế trong sự ứng phó và sự lớn

lên.

- Lựa chọn triệu chứng

Việc lựa chọn triệu chứng có liên quan đến tiền sử và cấu trúc gia đình.

Thường thì những thành viên khác trong gia đình đã có những than phiền

mang tính chất tâm thể. Phổ biến là những sự sợ hãi mang tính ưu bệnh và

quan ngại quá đáng về các chức năng của thân thể. Trong rối loạn tâm thể

thứ phát, lựa chọn triệu chứng có thể liên quan đến sự quan tâm quá mức

của các thành viên trong gia đình về những phạm vi bình thường của các

chức năng thân thể. Trong các gia đình có một đứa trẻ chán ăn thì các thành

viên khác thường băn khoăn về các cách dọn bàn ăn, rồi quá quan tâm đến

chế độ ăn, phải có các món ăn ưa thích v.v...

Trong các BTT tiên phát, một đứa trẻ, vốn dễ bị rối loạn về sinh lý, lớn

lên trong một gia đình có sử dụng sự đau ốm của nó làm một điểm tập trung

chú ý, hoặc làm một cách lan truyền các stress, hoặc cả hai. Chẳng hạn, cơ

địa dị ứng của bệnh hen là một vấn đề sinh lý thực sự. Tuy vậy, chỉ có một số

trẻ có cơ địa đó lớn lên trong một gia đình có xu hướng khuyến khích và duy

trì các đáp ứng tâm thể đó mà thôi. Chính nhóm đối tượng này phát sinh các

cơn hen tạo ra thách thức cho y học. Nói cách khác, trong BTT tiên phát, lựa

chọn triệu chứng là do bệnh thực thể quyết định; trong BTT thứ phát thì việc

lựa chọn triệu chứng là mang tính cách riêng của mỗi gia đình.

Trong cả hai trường hợp, đứa trẻ đều lớn lên trong một cấu trúc gia

đình là mảnh đất màu mỡ cho sự phát sinh và sử dụng triệu chứng. Tính tự

chủ của đứa trẻ bị mối quan tâm của các thành viên khác trong gia đình vi

phạm. Các lĩnh vực hoạt động tâm lý và hoạt động của thân thể vẫn còn bị

những người khác kiềm chế một thời gian dài sau khi trở thành tự chủ hoặc

không bị giám sát nữa, hoặc cả hai. Sự kiềm chế này được duy trì dưới cái vỏ

bọc quan tâm và chăm sóc và, do vậy không thể bị thử thách mà không tác

động đến các động cơ của người được quan tâm.

Phủ nhận cá nhân vì lợi ích của người khác và xem trọng sự hy sinh

bản thân và lòng trung thành với gia đình là những nét đặc trưng tạo ra bối

cảnh môi trường nơi đứa trẻ lớn lên. Các thành viên khác trong gia đình gián

tiếp nói lên những mong muốn của mình một cách "không ích kỷ" - "Bố mẹ

muốn vậy chỉ vì lo cho các con". Sáng kiến và tài năng trong các lĩnh vực

không bị gia đình khống chế thì được xem là những hành động (phản bội).

Mối quan tâm cho sự thoả hiệp chung mà không gây ra xích mích sẽ tạo ra

một môi trường trong đó các khác biệt đều bị nhấn chìm.

- Biến cố thúc đẩy

Kiểu cân bằng nội môi gia đình xem trọng lòng trung thành, sự chăm

sóc và né tránh mâu thuẫn này sẽ bị thử thách tại mỗi giai đoạn khác nhau

của chu kỳ gia đình và trước nhu cầu phát triển của các thành viên, nhất là

những thành viên đang trải qua những bước ngoặt (khủng hoảng) phát triển

bình thường khiến gia đình phải đưa ra các quyết định cho các lối thoát khả dĩ

đe doạ tính ổn định của sự thống nhất gia đình. Tình trạng mất cân bằng

không thể né tránh này thường là biến cố thúc đẩy những đợt rối loạn tâm

thể. Tất cả mọi thành viên trong gia đình đều được động viên nhằm bảo vệ

tính toàn vẹn của gia đình và để bảo vệ hoặc ép buộc thành viên nào đó (đứa

con nào) mà nỗi đau khổ hoặc nhu cầu cần thay đổi đang đe doạ các nếp

sống được thoả hiệp vốn có. Đứa trẻ, đang trải qua các stress trong nội bộ

gia đình, đáp ứng lại bằng các triệu chứng khả dĩ được sử dụng như một cơ

chế chuyển hướng. Cả gia đình đều tỏ ra lo lắng và chăm sóc do vậy rất

khích lệ triệu chứng.

Tại mỗi bước ngoặt khiến một thành viên nào đó phải đáp ứng các đòi

hỏi gây mâu thuẫn từ trong nội bộ hoặc từ bên ngoài gia đình, thì sự căng

thẳng (stress) đó có thể biểu lộ thành các triệu chứng tâm thể nơi đứa con

đau ốm. Do vậy, mỗi đợt phát sinh rối loạn tâm thể sẽ có những nét đặc trưng

khác nhau tại các thời kỳ khác nhau của chu kỳ đời sống một gia đình là vì cái

bối cảnh gia đình, nơi đứa trẻ đang thí nghiệm tình trạng đau ốm của nó,

được cấu trúc xoay quanh các nhiệm vụ mà cuộc sống đòi hỏi.

Hệ quả là việc lựa chọn các chiến lược trong trị liệu phải thích hợp với

các giai đoạn phát triển của gia đình. Chẳng hạn, nếu là những gia đình nơi

bệnh nhân được nhận dạng là một đứa trẻ trước tuổi chưa thành niên thì

người thầy sẽ giúp nâng cao ý thức của các bậc cha mẹ nhận rõ khả năng và

hỗ trợ họ thực hiện nhiệm vụ của mình. Nếu là những gia đình có đứa con

như vậy ở tuổi chưa thành niên thì người thầy sẽ khuyến khích các cha mẹ

cũng "lớn lên" như thế đặng hỗ trợ cho đứa trẻ quyền được thăm dò cái thế

giới bên ngoài gia đình. Trong mỗi trường hợp, người thầy sẽ khuyến khích

sự biệt hóa sao cho thích hợp với lứa tuổi của đứa trẻ.

- Duy trì triệu chứng

Một khi đã xuất hiện thì triệu chứng tâm thể sẽ cắm rễ vào cấu trúc gia

đình song cũng làm thay đổi cấu trúc đó. Trước thử thách bệnh mãn tính,

không đoán trước được và có khả năng đe doạ cuộc sống, các thành viên

trong gia đình đáp ứng bằng cách gia tăng sự kiểm soát mang tính bảo vệ

đứa trẻ đau ốm bằng cách thiết lập sự phụ thuộc chặt chẽ vào người thầy

thuốc nhi. Sự tập trung vào đứa trẻ có bệnh khiến nó củng cố tới mức cao

nhất sự tự đánh giá là một bệnh nhân và kết quả là sử dụng tình trạng đau

ốm của nó như một thứ "bảo bối" trong các quan hệ dàn xếp thoả hiệp giữa

các cá nhân với nhau. Cha mẹ và các anh chị em cảm thấy được khai thác do

các đòi hỏi của "đứa trẻ và bệnh tình" của nó và càng gia tăng việc chăm sóc

để khống chế. Đứa trẻ thì cảm thấy được chăm sóc và trở thành kẻ "giơ đầu

chịu báng" (scapegoated) và càng phụ thuộc các thành viên trong gia đình.

Nếu quá trình này cứ tiếp diễn trong một thời gian đủ dài, thì đứa trẻ có thể

trở nên mất khả năng trong nhiều lĩnh vực sinh hoạt và hậu quả là tăng thêm

các đòi hỏi phụ thuộc của nó.

Sự thay đổi trong cấu trúc gia đình diễn ra ngoài các nhu cầu năng

động phải chuyển hướng mâu thuẫn gia đình. Sự phản hồi của gia đình đối

với các triệu chứng của đứa trẻ trở thành một quá trình tự động khả dĩ duy trì

triệu chứng.

Các chiến lược trị liệu ban đầu trước các quá trình đó đôi khi có thể cải

thiện mau lẹ các triệu chứng nơi đứa trẻ và còn làm rõ thêm các động thái gia

đình. Chẳng hạn, người thầy có thể tập trung vào khía cạnh thao tác ứng xử

của đứa trẻ, chỉ rõ bằng cách nào đứa trẻ kiểm soát các nề nếp giao tiếp thoả

hiệp trong gia đình. Một đứa trẻ đã được xem là yếu đuối và đau ốm và đặt

trong nhu cầu phải được gia đình bảo vệ thì giờ đây được dán lại một cái

nhãn là đứa trẻ không vâng lời lợi dụng bệnh tình của mình để khống chế gia

đình. Bố mẹ lúc này phát sinh một thái độ đòi hòi phải tránh cho đứa trẻ khỏi

đóng vai của nó, về mặt tâm lý, trong một gia đình bìu díu với nhau. Một kết

quả của thao tác này là đứa trẻ chuyển từ một vị thế "tôi đang ốm" sang một

vị thế "tôi đang kiểm soát tình huống". Điều này làm tăng khoảng cách giữa

đứa trẻ với gia đình bằng cách tăng tính tự chủ.

Một thao tác kiểu đó còn giúp giải quyết các kiểu né tránh mâu thuẫn

của gia đình. Đứa trẻ và cha mẹ nó bắt đầu đi vào các lĩnh vực mâu thuẫn và

các lĩnh vực này trở thành trung tâm của trị liệu. Chiến lược này đã tỏ ra

thành công trong một số trường hợp trẻ chán ăn, mà sự kiểm soát triệu

chứng của nó thấy rõ hơn.

Đi đôi với các chiến lược này, biện pháp điều chỉnh cơ bản là phải

nhằm thay đổi bối cảnh đặc trưng của gia đình: bìu díu, chăm sóc quá mức,

tính cứng nhắc và thiếu cách giải quyết mâu thuẫn.

2.3 CHỨNG ĐAU ĐẦU TÁI DIỄN TUỔI THANH THIẾU NIÊN

Mặc dầu triệu chứng đau đầu ở thanh thiếu niên phần lớn do chấn

thương hay bệnh cấp tính, song ĐTD hoặc đau mạn tính (ĐMT) lại đặt ra một

vấn đề rắc rối hơn đối với nhà nhi khoa.

Bài này đề cập tới các khía cạnh của ĐTD hay ĐMT mang tính đặc thù

của tuổi thanh thiếu niên và đưa ra những lời khuyên đánh giá và xử lý dựa

vào các trải nghiệm riêng có được tại các phòng khám tại cộng đồng và tại

bệnh viện, với cách thăm khám thích nghi và hiểu rõ các phương diện tâm lý

và phát triển nhân cách tuổi thanh thiếu niên, ngay tại cơ sở cộng đồng, mà

hay gặp nhất là đau đầu, đau ngực và đau bụng, còn đau ở các chi gọi là "đau

tăng trưởng" thì hay gặp ở cuối tuổi thiếu niên thay vì tuổi thanh niên.

Mô tả lâm sàng

* Đau đầu

Một cô gái 12 tuổi, 6 tháng nay, thấy đầu đau (ĐĐ) ba lần trong một

tuần, mô tả đau hai bên trán, đau đều đều, phải day day mới dễ chịu nhưng

không có vắng ý thức, buồn nôn hoặc nôn, các cơn đau đầu tăng dần lên tring

ngày thường lên tới đỉnh điểm cuối buổi trưa đạt tới 7/10 trên thang đo.

Aspirin acetaminophen và nằm nghỉ một lúc chỉ thấy đỡ một phần, và các cơn

đau đầu đôi khi kéo dài sang ngày sau. Không có tiền sử gia đình đau đầu tái

diễn và không thấy có yếu tố gây stress tâm lý rõ ràng nào trong các mối quan

hệ giữa cô và gia đình bè bạn.

Ở bậc tiểu học, cô thường là một học sinh trên mức trung bình, song

lên lớp bảy phải rất cố gắng trong nhiều môn. Trong tiền sử không mắc bệnh

gì, thăm khám tất cả các bộ phận kể cả chụp Rơnghen các xoang đều thấy

bình thường. Xem lại học bạ thấy được đánh giá hạnh kiểm tốt, trí lực trung

bình và không có môn học nào trượt cả. Tuy vậy cô đã được gia sư kèm cặp

theo một số lớp. Ngoài ra, mỗi ngày cô được tập một bài chữa nhức đầu và

tự ám thị trong 20 phút. Sau khi tập thư dãn cơ từ các ngón chân cho tới đỉnh

đầu, cô tưởng tượng đang nằm trên bãi biển để hưởng thụ cái ấm áp của ánh

mặt trời hoàn toàn không có sự ép buộc nào cả. Cứ tập như vậy mỗi ngày 2

lần trong 1 tuần, triệu chứng đau đầu giảm hẳn. Sau 6 tuần kể từ khi tập thư

dãn, chỉ thỉnh thoảng còn nhức đầu nhẹ (thang cường độ đau là 3/1O) - 6

tháng sau đến thăm lại, hoàn toàn không còn nhức đầu nữa.

Người ta ước lượng ở tuổi 15, có tới 75% số trẻ em sớm muộn rồi cũng

trải qua đau đầu. Dưới 10 tuổi chủ yếu là đau đầu một bên, còn nhức đầu tái

diễn thì thường gặp nhiều hơn ở thanh thiếu niên. Tần số ĐTD ngang nhau ở

nam và nữ, nhưng càng gần tuổi người lớn. ĐTD ở nữ càng nhiều hơn.

Chứng đau đầu ở trẻ em thường diễn ra bằng những cơn đau đầu kín

đáo kéo dài hàng tháng: trong đó có nhiều ngày không có triệu chứng gì cả.

Cơn nhức đầu xảy ra ngày càng nhiều hơn khi đến tuổi thanh niên. Những

cơn nhức đầu này (Tension headaches) xuất hiện nhiều lần trong tuần, thậm

chí hàng ngày. Trước kia, tưởng rằng đau đầu ở trẻ em sẽ giảm đi dần tới khi

lớn lên, bây giờ thì ngược lại.

Có nhiều giả thuyết được đưa ra để lý giải cơ chế bệnh sinh chứng đau

nửa đầu nhưng chẳng có giả thuyết nào được hoàn toàn thuyết phục cả.

Đành rằng yếu tố gia đình là cực kỳ phổ biến song bẩm chất gen học chắc

cũng có một vai trò. Những phát hiện sinh lý về rối loạn mạch mão chỉ là

những quan niệm phiến diện và đầy mâu thuẫn với giả thuyết: co mạch kéo

dài tiếp theo là giãn mạch đã gây ra đau nửa đầu. Có ý kiến nêu lên: yếu tố

tiểu cầu, yếu tố thần kinh, nội tiết và stress đều có trách nhiệm thúc đẩy cơn

đau nửa đầu xuất hiện.

Những đặc trưng tâm lý trước đây được nhấn mạnh rất nhiều song giờ

đây chỉ được xem là một trong số nhiều yếu tố nguy cơ mà thôi. Chắc có một

số yếu tố nào đấy có thể thúc đẩy đau nửa đầu xuất hiện ở một cá nhân

mang một bẩm chất trên khiến hoạt tính vận mạch của hệ thần kinh trung

ương dễ nhạy cảm.

Ngược lại với đau nửa đầu, trong chứng nhức đầu thì các yếu tố tâm lý

được xem như chiếm ưu thế đóng vai trò tác nhân trung gian. Giả thuyết

thông thường về hiện tượng co thắt các cơ ở hộp sọ dường như không được

xem là chắc chắn nữa, hiện nay thiên về cơ chế kết hợp co thắt cơ với rối

loạn vận mạch.

Trong bệnh sinh chứng nhức đầu, thì tiền sử gia đình nhức đầu, các

yếu tố nội tiết và tiết chế có vai trò ít hơn so với đau nửa đầu, mà các yếu tố

tâm lý - xã hội như các tác nhân gây stress từ môi trường, yếu tố nhân cách

và sự tồn tại một rối nhiễu cảm xúc lại tỏ ra quan trọng hơn.

Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể (như u não, viêm xoang, u

tiểu não...) thì việc đánh giá đầy đủ các khía cạnh tâm lý xã hội (như đã nêu ở

trên), sẽ là một cố gắng đem lại kết quả. Ở một số thanh thiếu niên đau đầu

tái diễn, có thể nhận dạng được những rối nhiễu tâm lý như lo hãi và trầm

nhược chẳng hạn, ở một số khác, những yếu tố liên quan có thể là những vấn

đề trong gia đình, ở nhà trường hay những mắc mớ với bạn bè. Mặc dầu chỉ

dùng thuốc không thôi, đôi khi cũng đem lại kết quả (với chứng đau nửa đầu

chẳng hạn) song quan trọng hơn cũng vẫn là tìm ra các tác nhân gây stress

từ môi trường hay trong nội tâm. Một số trường hợp có thể chỉ định liệu pháp

tâm lý và tâm dược song đem lại kết quả nhiều hơn thường là trị liệu ứng xử

như thư giãn, tự ám thị, các kỹ năng mạch phản hồi sinh học (Bio feedback

Skills) và kỹ năng ứng phó với stress:

Gần đây, một tác giả đã dùng trị liệu ứng xử cho 119 trẻ em và thanh

thiếu niên có chứng đau đầu tái diễn thấy, sau trung bình 9 buổi dùng kỹ thuật

mạch phản hồi sinh học nhiệt độ da và điện cơ đồ, đồng thời hàng ngày tập

thư giãn và tự ám thị tại nhà, 75% số bệnh nhi giảm ít nhất 50% các cơn đau

đầu: Cơn đau đầu lúc cuối đợt trị liệu không thấy liên quan gì đến tuổi, giới,

kiểu đau đầu, tính dễ ám thị hoặc số buổi trị liệu cả. Các tác giả còn nhận thấy

thang điểm trầm nhược không ảnh hưởng gì đến quan sát lâm sàng (lúc khởi

đầu và lúc kết thúc), song có ấn tượng là trầm nhược nặng hay rối nhiễu tâm

lý có phần gây trở ngại cho kết quả trị liệu ứng xử chống nhức đầu tái diễn ở

thanh thiếu niên. Việc dùng thuốc dự phòng đau đầu tái diễn ở trẻ em và

thanh thiếu niên chưa được làm rõ như đối với người lớn. Ý kiến chưa được

thống nhất về dự phòng đau nửa đầu trẻ em bằng Propranolol, kể cả với

thuốc chống trầm nhược cũng vậy, mặc dầu thuốc này có kết quả phần nào

với đau nửa đầu và nhức đầu người lớn. Có một số kinh nghiệm dùng liệu

pháp chống trầm nhược liều thấp (75 mg imipranine) cho nhiều thanh thiếu

niên hay bị nhức đầu thấy mang lại kết quả tốt, song chưa có các công trình

kiểm chứng thực sự.

Nếu là những cơn nhức đầu tương đối không thường xuyên thì có thể

dùng ergotamine liều gián đoạn. Song, nếu các cơn xuất hiện thường xuyên

hơn thì có thể nên dùng thuốc dự phòng (có lựa chọn) kết hợp với chương

trình trị liệu ứng xử.

Dẫu lựa chọn tiếp cận trị liệu nào, người thầy thuốc nhi khoa cũng nên

đều đặn theo dõi và đánh giá lại tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán lại nhằm

phát hiện các vấn đề bệnh lý hoặc tâm lý đang phát sinh và tăng cường các

cơ chế ứng phó. Phần lớn các rối nhiễu đau đầu ở thanh thiếu niên đều được

cải thiện đáng kể nếu tiếp cận một phương pháp điều trị toàn diện.

Đau ngực:

Một cậu bé 15 tuổi phàn nàn có các cơn đau nhói trước ngực trái xảy ra

3-4 lần trong ngày liền trong 3 tuần. Cơn đau không lan ra chung quanh

không dính dáng đến hoạt động, thường kéo dài chừng 15 giây, cường độ

cơn đau được tính theo thang điểm 8/10. Không thấy thay đổi theo tư thế

hoặc khi thở sâu. Ngoài đau ngực cậu không thấy có triệu chứng nào khác,

kể cả hỏi tiền sử bệnh cũng như thăm khám toàn thân cũng vậy. Tiểu sử gia

đình cho thấy cha cậu gần đây có bị nhồi máu cơ tim nhưng đã hồi phục tốt.

Khám thực thể, lồng ngực không phòng, hai phế trường sáng bình thường

(chụp Rơnghen), em không có loạn nhịp, không thấy tiếng cọ hay tiếng thổi.

Nỗi sợ hãi mắc bệnh tim sở dĩ phát sinh là do gần đây cha cậu bị một đợt nhồi

máu cơ tim và giờ đây cậu đã thấy an tâm. Một tháng sau đánh giá lại không

thấy có triệu chứng gì khác cả. Ba tháng sau, cậu lại kêu có những cơn đau

nhói trước ngực và một lần nữa đánh giá lại vẫn thấy bình thường. Hỏi

chuyện, cậu kể từ lâu có ham muốn tình dục đồng giới và mãi năm rồi mới bắt

đầu thực hiện được ham muốn đó. Nhiều lần thăm khám tiếp cho cậu đã

được giải thích cặn kẽ về bản sắc, giới tính, về ứng xử, về các nguy cơ và

các mâu thuẫn. Sau đó cậu hết triệu chứng đau. Vào lần khám 6 tháng sau,

cậu vẫn không thấy đau nữa và cậu đã dự đều đặn một chương trình hỗ trợ

nhóm thanh niên luyến ái đồng giới.

Mặc dầu triệu chứng đau ngực có thể khiến phải quan tâm tới bệnh tim

trong chừng 50% số trẻ em và thanh thiếu niên, song ít khi liên quan đến

bệnh tim mạch tuổi thanh thiếu niên. Nhiều nhà nghiên cứu nhi khoa đã xếp

loại đau ngực như một triệu chứng vô căn trong số 28-45% các trường hợp.

Một số bệnh có thể có triệu chứng đau ngực như: hội chứng trượt

xương sườn, luồng trào ngược dạ dầy thực quản, rối loạn thở và chấn

thương (chừng 40%, các trường hợp) viêm xương sườn (10-80%), hội chứng

tăng thông khí có thể gặp trong 20%, số thanh thiếu niên kêu đau ngực, lo hãi

có thể liên quan đến đau ngực chưa tới 30% số trường hợp, còn loạn nhịp tim

chỉ thấy trong 3% mà thôi.

Những bệnh nói trên thường không phải là chẩn đoán đặc hiệu, mà

thực tế thì thanh thiếu niên kêu có cơn đau nhói trước ngực không thấy có

liên quan đến hoạt động và có thể xuất hiện nhiều lần trong một tháng - cơn

đau này thường khiến các cô cậu phải nín thở hoặc thở nông hơn, có khi gọi

là "chứng chẹn trước ngực". Rất có thể týp đau ngực này xuất hiện một hoặc

hai lần trong tuần ở thanh thiếu niên bình thường mà không hề thấy một triệu

chứng thực thể nào hay một bằng chứng bệnh lý nào cả. Mặt khác một cơn

đau như vậy xuất hiện mà không phát hiện được một điều gì khác thì đó

thường là một biểu hiện của lo hãi. Do đó, trước một tình huống như vậy thay

vì làm đủ loại xét nghiệm tìm nguyên nhân bệnh, người thầy thuốc nhi khoa

có thể phát hiện được nhiều điều nếu khai thác sâu hơn các tác nhân gây

stress tâm lý nằm ở tầng dưới mà thanh thiếu niên thường không dễ gì bộc lộ

(ví dụ: lạm dụng tình dục, sợ có chửa...).

Đành rằng phần lớn đau ngực ở thanh thiếu niên không phải do một

bệnh ở tim, song dẫu sao người thầy thuốc nhi khoa vẫn phải khai thác kỹ các

triệu chứng mô tả một loạn nhịp tim (ví dụ: "tim tôi đập thình thình" hoặc "tim

tôi đập nhanh". Những điều mô tả như vậy thực sự hiếm có ở những thanh

thiếu niên có các rối nhiễu chức năng và lành tính nhưng lại có ý nghĩa gợi ra

một trường hợp loạn nhịp tim. Cơn đau thấy xuất hiện thường khá thường

xuyên khi tập luyện và không thấy vào những lúc khác thì dễ có khả năng do

một bệnh ở tim, mà ở tuổi thanh thiếu niên thường là một bệnh tim mắc phải

hay một loạn nhịp. Những triệu chứng hay dấu hiệu buộc phải thăm khám kỹ

hệ tim mạch gồm: đau khi tập luyện, đau kèm ngất xỉu, hiện tượng rung trước

tim, các nhịp tim bất thường, một cảm giác đau quặn hay đau chẹn nghĩ tới

thiếu máu cơ tim.

Thanh thiếu niên có cơn đau ngực thường có bệnh van tim, cơ chế thì

chưa rõ nhưng thường có kết hợp bệnh van tim với một hội chứng gồm dễ

mệt mỏi, cơn đau lồng ngực không điển hình, còn loạn nhịp tim thì không bắt

buộc.

Mặc dầu phần lớn những người có hội chứng tăng thông khí đều kêu là

choáng váng hay ý thức bị phân ly, song người ta có mô tả nhiều kiểu đau

ngực ở những người này như đau nhói từng cơn, đau âm ỉ dai dẳng tại chỗ

hoặc cảm giác một sức ép lan toả đè lên vùng trước tim. Đau ngực kiểu này

có thể ghi nhận lúc hít vào sâu sau khi luyện tập và cũng hay xảy ra lúc ngủ

hoặc phải thức dạy sau ngủ vài giờ và có kèm một cảm giác hụt hơi.

Sau khi loại trừ tất cả các nguyên nhân thực thể rồi, thì nên nghĩ tới lo

hãi hoặc trầm nhược được xem là một cơ chế gây đau ngực tái diễn ở thanh

thiếu niên. Điều quan trọng không kém là phải thừa nhận rằng người thanh

thiếu niên thưởng lo hãi tăng thêm sau khi tin mình mắc bệnh tim mạch vì

thấy đau ngực. Do vậy, người thầy thuốc nhi cũng cần giải thích rõ cho thanh

thiếu niên.

Đau bụng.

Là một lý do phổ biến khiến thanh thiếu niên đến khám tại tuyến điều trị

cơ sở (chừng 5%), nhưng đau bụng tái diễn (ĐBTD) ở trẻ em và thanh thiếu

niên có thể chiếm tới 10 - 15% trong dân cư chọn ngẫu nhiên ở lứa tuổi này.

Tần số đỉnh điểm ĐBTD thuộc lứa tuổi 12 - 13 ở nữ, ở nam là 6 tuổi và hơi

thấp hơn ở tuổi 10-14. Nói chung ĐBTD hay gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai

thuộc lứa tuổi thanh thiếu niên, lý do rối nhiễu tâm lý phổ biến hơn nhiều so

với các bệnh thực thể như viêm ruột, viêm loét dạ dày tá tràng hoặc bệnh

thận. Cách tiếp cận thường là dựa vào hỏi tiền sử chi tiết, khám thực thể và

làm một số test labô nếu cần

Những triệu chứng ĐBTD không do nguyên nhân thực thể bao gồm:

không liên quan đến các bữa ăn, không ảnh hưởng đến giấc ngủ, khởi phát

từ từ đau mức độ nhẹ hoặc vừa, mô tả không rõ ràng, khu trú và có thể kèm

các triệu chứng như: cảm giác choáng váng và đau đầu. Nói chung, thanh

thiếu niên có rối nhiễu tâm lý kêu ĐBTD thường nói là đau khắp ổ bụng song

trẻ vẫn lớn bình thường, không có dấu hiệu hay triệu chứng của một bệnh

toàn thân nào, các xét nghiệm sàng lọc đều âm tính cả.

Tiên lượng dài hạn ĐBTD ở trẻ em có phần dè dặt. Những công trình

dài hạn theo dõi trẻ em có ĐBTD thấy sau này xuất hiện bệnh dạ dày ruột

nhiều hơn so với nhóm chứng, chẳng hạn như hội chứng ruột kết và bệnh

loét. Điều này hàm ý những trẻ có ĐBTD cần được tiếp tục theo dõi lâu dài và

trong nhiều trường hợp, nên giúp thanh thiếu niên phát huy các kỹ năng đối

phó với cơn đau thay vì cố gắng tìm cách loại trừ nó.

Không nên dán một cái nhãn nhiễu tâm cho những thanh thiếu niên có

ĐBTD mà tuỳ trường hợp nên giải thích rõ khía cạnh tâm sinh lý của vấn đề

này. Nên khuyên ăn thêm rau quả để tránh táo bón, ăn uống và giữ tập quán

đại tiện điều độ, bỏ hút thuốc lá và đừng nhai kẹo cao su, nghỉ ngơi thích

đáng... chắc sẽ giảm bớt cơn đau - giúp trẻ nhận dạng được các yếu tố gây

stress và nên hướng dẫn dùng trị liệu ứng xử, như thư giãn chẳng hạn,

thường có hiệu quả hơn nếu chỉ dùng trị liệu tâm lý đơn thuần.

- Đánh giá rối nhiễu đau ở thanh thiếu niên như thế nào?

Ngoài việc hỏi đầy đủ tiền sử, duyệt xét các hệ thống và thăm khác

thực thể, thì điều quan trọng là phải mô tả rõ khởi phát cơn đau và các tình

huống hoặc sự kiện đi kèm - Những chi tiết như thời điểm nào trong ngày cơn

đau thường xuất hiện nhiều nhất lúc nào hầu như không có cơn đau, những

yếu tố làm nặng thêm và những cách nào đã giúp làm dịu cơn đau, có thể là

những đầu mối cho chẩn đoán - Trước đây đã được bao nhiêu nhân viên y tế

chăm sóc và đi thăm khám các thầy thuốc nào, có thể đó là một chỉ dẫn tình

trạng lo hãi và quan tâm quá mức. Trong tiền sử có nhiều bệnh thực thể gây

ra đau đớn, tiền sử chấn thương hay đau ốm nhẹ thì có phần chắc đó là cơ

sở tâm sinh lý của rối nhiễu đau - Đau dai dẳng ở thanh thiếu niên thường

hay kết hợp với một tiền sử gia đình có ứng xử đụng chạm tới thân xác hoặc

một kiểu vai trò đối với chứng đau mạn tính hay tái diễn có liên quan đến một

bệnh thực thể.

ĐTD ở thanh thiếu niên có thể là biểu hiện lo hãi, giận dữ bị dồn nén,

hoặc mâu thuẫn trong việc theo đuổi các mục tiêu phát triển. Quá trình phát

triển bình thường của thanh thiếu niên có thể được xem là phải trải qua ba

giai đoạn: bắt đầu, trung gian và cuối. Tuổi bắt đầu vị thành niên (11-14) phải

lo thích nghi với một hình ảnh thân thể mới dậy thì có sự gia tăng đến "chóng

mặt" về ngoại hình và sự xuất hiện các đặc điểm giới tính thứ cấp. Một ứng

xử ban đầu tìm kiếm sự độc lập diễn ra ở thời kỳ này, các quan hệ bạn bè

vẫn còn mang tính đồng giới mặc dầu đã bắt đầu mở ra xu hướng khác giới.

Thủ dâm là hiện tượng phổ biến ở thời kỳ này và có thể dẫn tới thử nghiệm

tình dục đồng giới hỗ tương dễ lầm với tình dục đồng giới. Giữa tuổi vị thành

niên (14-17) là thời điểm mà ứng xử tìm kiếm độc lập ở mức tối đa khiến cha

mẹ dễ tưởng lầm là đứa con từ bỏ mình. Lứa tuổi này ham muốn thiết lập bản

sắc cái tôi và chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của nhóm bạn.

Giai đoạn cuối tuổi vị thành niên được đánh dấu bằng sự lựa chọn

nghề nghiệp và thăng tiến bằng con đường học vấn, sự xuất hiện nhu cầu

đích thực một cuộc sống riêng tư với một người thân khác (ngoài gia đình).

Sự tìm kiếm các niềm tin mang tính triết lý và tâm linh và việc đánh giá tiềm

năng bản thân thông qua cọ sát với thực tiễn.

Ngoài việc đánh giá tình trạng phát triển (nhân cách), cần duyệt xét lại

toàn bộ các mối quan hệ giữa thanh thiếu niên và gia đình, bạn bè và cộng

đồng.

- Về phương diện gia đình, cần đặc biệt chú ý tới sự thể mất mát tình

thân (người thân chết hoặc phải chia ly), bất hoà hôn nhân, ốm đau hoặc

bệnh tật, nghiện rượu hoặc ma tuý, hành hạ thể xác hoặc lạm dụng tình dục

- Về học tập, cần biết rõ thành tích học tập, có đến lớp đều đặn không,

lớp học có vừa sức không, có nhu cầu phải được giáo dục đặc biệt không?

Nếu sức học giờ đây sút kém rõ rệt so với những năm trước thì đó là một thay

đổi nhiều ý nghĩa. Sức học sút kém rõ rệt thường báo hiệu đang có những

đợt trầm nhược hoặc các rối nhiễu lo hãi.

- Quan hệ bè bạn có mắc mớ có thể liên quan đến tình trạng cô đơn và

cô lập, hung tính, mâu thuẫn tình dục, nghiện ngập rượu, ma tuý, và bạn bè

thúc ép phải lao vào các hành vi nguy hiểm.

- Các vấn đề liên quan đến cộng đồng thường là vấn đề việc làm, đoàn

thể thanh niên, sinh hoạt nhà thờ... có thể là nguồn gốc mâu thuẫn đối với

thanh thiếu niên.

Bất cứ mâu thuẫn hay căng thẳng (stress) nào nảy sinh trong các mối

quan hệ nói trên đều có thể thúc đẩy hoặc làm nặng thêm rỗi nhiễu đau ở

thanh thiếu niên.

Thanh thiếu niên đau mạn tính hay ĐTD có thể không có ý thức gì tìm

ra mối liên hệ giữa các mâu thuẫn nói trên với triệu chứng đau cả. Động cơ đi

khám bệnh là vì đang có các cơn đau khó chịu, dai dẳng không dừng được,

đồng thời đang có những mối quan ngại không thể bộc lộ trực tiếp hoặc bộc

lộ một cách vô thức thông qua triệu chứng đau. Có nhiều thanh thiếu niên thể

hiện có một hệ cơ quan đặc thù dễ đáp ứng với các tình huống stress gây ra

triệu chứng đau - Điều quan trọng là cần thừa nhận rằng tác nhân gây stress

là nguyên nhân cơ bản. Không phải bao giờ cũng liên hệ tức thì với triệu

chứng đau và do vậy, dẫu thiếu tương quan giữa một sự kiện gây stress đặc

thù nào đối với cơn đau thì nhà lâm sàng vẫn không được phép dễ dàng loại

trừ mối tương quan này. Nếu biết rõ các giai đoạn phát triển; các tình huống

gây xung đột nội tâm nơi thanh thiếu niên, các kiểu ứng xử đi kèm với lời

phàn nàn đang có cơn đau thì người thầy thuốc nhi có thể dự đoán được

những vấn đề liên quan, nhận dạng được các yếu tố đích thực gây stress và

nhiên hậu mới đưa ra được một kế hoạch xử lý thích đáng.

Ngoài việc nhận dạng các tác nhân gây stress liên quan đến rối nhiễu

đau, nhà lâm sàng còn phải tìm ra các yếu tố khả dĩ tạo điều kiện hoặc củng

cố ứng xử đi kèm với lời phàn nàn có cơn đau (gọi là ứng xử rối nhiễu đau -

Pain behavior). Thường thì những người trong gia đình hoặc những người

thân khác, một cách không chủ tâm, củng cố thêm ứng xử rối nhiễu đau bằng

cách chú ý quá đáng khi thanh thiếu niên đang kêu đau - Một số gia đình khác

lại có lối ứng xử khiến thanh thiếu niên dễ dính líu vào cuộc xung đột giữa cha

mẹ và khuyến khích ứng xử rối nhiễu đau.

Thang đo cường độ đau: Để có cơ sở đánh giá hiệu quả và theo dõi

việc điều trị, bệnh nhân được khuyên ghi nhật ký về triệu chứng đau hàng

ngày, mỗi cơn đau được đánh giá cường độ dựa trên một thang đo cường độ

dài 10 cm, đánh số từ 1 đến 10 (mỗi độ tương ứng 1cm), theo qui ước từ

"không đau" đến "đau nặng". Thang đo này dễ sử dụng, có độ nhạy cao thích

hợp với kinh nghiệm đau ở trẻ em. Ngoài việc ghi mỗi cơn đau và cường độ

đau có thể ghi thêm thông tin về các thuốc giảm đau đã sử dụng hoặc các

biện pháp khác làm giảm cơn đau như nghỉ học chẳng hạn.

Xử lý rối nhiễu đau:

Nên có một kế hoạch thăm khám đều kỳ, và khuyến khích đứa trẻ tiếp

xúc với nhà nhi khoa vào những đợt cơn đau vượng phát hoặc khi tình thế

xấu hơn. Ngoài việc tiếp xúc đều kỳ với trẻ nên từng đợt hỏi cha mẹ xem các

cơn đau diễn ra như thế nào và tiến bộ ra sao. Nếu cần thì nên cho dùng

thuốc.

* Nên dùng thuốc giảm đau như thế nào?

Bắt đầu nên dùng thuốc có tác dụng nhẹ ít nguy hiểm nhất, dần dần

dùng thuốc mạnh hơn, nếu cần - nói chung, cơn đau cấp diễn do chấn

thương hay giải phẫu thì nên dùng thuốc giảm đau mạnh - Đau mạn tính như

đau bụng hay đau đầu chẳng hạn không được dùng thuốc ngủ vì các thuốc

này không mấy hiệu quả trong các tình huống như vậy, và nếu tiếp tục dùng

sẽ có thể gây nghiện lại thêm phiền phức ngoài rối nhiễu đau.

Acetaminophen, một thứ thuốc tương đối có hiệu lực và an toàn,

thường được bắt đầu dùng cho những trường hợp đau nhẹ đến vừa - Các

thuốc chống viêm không thuộc nhóm Steroid, ibuprofen chẳng hạn, đang

được dùng nhiều hơn cho các trường hợp đau vừa: trong đó có đau cơ

xương và đau khớp. Nếu đau cấp và khu trú và các thuốc trên vô hiệu thì có

thể xem xét việc dùng các thuốc dạng opi, nhưng chỉ dùng hạn chế và không

kéo dài, có thể dùng codein và methadone uống, vì sau khi uống có nồng độ

trong máu cao hơn so với các thuốc ngủ.

* Kích thích điện dây thần kinh qua da là một phương pháp trị liệu đau:

dùng một kích thích điện thế thấp liên tục tại một vùng da gần nơi đau, ngăn

chặn hoàn toàn hoặc một phần cảm giác đau không tới được dây tuỷ sống do

đó làm giảm tri giác đau - kỹ thuật này thường dùng cho bệnh nhi đau mạn

tính, kể cả một số trường hợp đau cấp diễn sau mổ.

* Các kỹ thuật ứng xử có thể là cực kỳ hữu ích trong việc xử lý đau mạn

tính hay ĐTD ở thanh thiếu niên. Các hệ phương pháp điều kiện hoá được

tạo ra nhằm làm giảm ứng xử đau bằng cách sắp xếp lại các hậu quả của môi

trường đối với các hành động của bệnh nhi. Những kỹ thuật này nhằm vào

các ứng xử đau thay vì nhằm vào trải nghiệm chủ quan của bệnh nhi nhằm

tăng cường hoạt động thể lực và hoạt động giai tiếp đồng thời nhằm loại bỏ

sự củng cố rối nhiễu ứng xử đau hoặc ứng xử đau ốm - Kỹ thuật này đòi hỏi

việc liên hệ gần gũi và cộng tác chặt chẽ của cha mẹ.

Các biện pháp can thiệp mang tính nhận thức - ứng xử được đưa ra

dựa trên giả định rằng sở dĩ có ứng xử rối nhiễu là do một quá trình nhận

thức đánh giá các sự kiện xem đó là có ý nghĩa dựa trên các hành vi, các

niềm tin và những điều giả định nảy sinh từ những trải nghiệm trước đây - các

chiến lược mang tính nhận thức ứng xử đã được dùng làm thay đổi các quá

trình tư duy nhằm làm giảm cơn đau - Người ta dạy cho bệnh nhân:

1. Phân biệt được những suy nghĩ tiêu cực theo thói quen gây ra đau.

2. Biết được những mối liên quan chặt chẽ giữa các ý nghĩa, tiếp theo

là những cảm giác với rối nhiễu đau.

3. Thay thế bằng những suy nghĩ thích hợp hơn và dùng các chiến lược

ứng phó làm giảm nhẹ cảm giác đau (Ví dụ: giải trí, thư dãn, ám thị...).

Thư dãn cơ từ từ, nhập thiền (hoặc trầm tư), thôi miên và phản hồi sinh

học đều tỏ ra có hiệu quả làm giảm đau ở trẻ em và thanh thiếu niên - Thư

dãn cơ từ từ có nghĩa là bệnh nhi phải cảm nhận được sức căng cơ bắp đủ

loại mức độ trong khắp cơ thể. Thông qua một loại bài tập, tất cả các nhóm

cơ lần lượt căng rồi dãn và sẽ tạo ra được một cảm giác thư giãn sâu - Điều

quan trọng là phải nhận ra được thời điểm chuyển tiếp từ căng cơ tới dãn cơ.

Quá trình này được lặp lại lần lượt với các nhóm cơ trong khắp cơ thể cho

đến khi có được thư dãn sâu. Mỗi đợt thư dãn này kéo dài chừng 15 phút.

Mặc dầu thường được ứng dụng trong việc rèn luyện tâm linh, song

việc ngồi thiền không đòi hỏi một tín ngưỡng đặc biệt nào cả. Được dùng

nhiều nhất để giải toả cảm giác đau là cách ngồi thiền tập trung: chỉ tập trung

ý nghĩ vào một âm thanh hoặc một biểu tượng. Kỹ thuật đáp ứng thư dãn

(Relaxation response theo Benson) được hướng dẫn như sau:

1. Ngồi yên lặng.

2. Nhắm mắt

3. Thư dãn sâu tất cả các cơ.

4. Bắt đầu cảm nhận được nhịp thở.

5. Mỗi lần thở ra, nói từ "một" rất khẽ riêng mình.

Một số thanh thiếu niên, nhất là các cô cậu đã có kinh nghiệm võ thuật

thấy việc ngồi thiền là điều hấp dẫn.

Trong lâm sàng, thôi miên thường được dùng trong thư dãn và ám thị.

Bệnh nhi được thôi miên sẽ tập trung chú ý vào một trạng thái nhận biết xen

kẽ nhau cho phép tiếp nhận các ám thị khả dĩ tạo ra tri giác hoặc ứng xử

nhiên hậu sẽ hoà hợp với các ham muốn cá nhân. Trong khi thôi miên, trẻ

đau mãn tính hay ĐTD có thể mất triệu chứng đau, ngoài ra lại có thể tiếp

nhận những ám thị sau thôi miên khiến cảm giác đau tiếp tục được cải thiện

hoặc biến mất cho đến khi tỉnh táo bình thường.

Kỹ thuật mạch phản hồi sinh học (Biofeed back) giúp phát hiện những

biến cố sinh lý như các điện thế điện cơ đồ và nhiệt độ bằng các tín hiệu điện

tử.

Những tín hiệu này được khuếch đại và được trình diện cho bệnh nhi

biết, thường bằng các thông tin nghe nhìn, thông qua việc giám sát thông tin

này mà trước đây chưa có và nhờ thực hiện cái gọi là "ý muốn thụ động", đứa

trẻ học được cách làm giảm nhẹ hoạt tính sinh lý đặc biệt nào đó. Tính đặc

hiệu của việc huấn luyện mạch phản hồi sinh học còn đang bàn cãi, song

phương pháp này chắc chắn làm tăng liệu quả thư giãn và các dụng cụ điện

tử thường hấp dẫn với trẻ em và thanh thiếu niên. Vả chăng, cái cảm giác làm

chủ và kiềm chế thường được củng cố thêm nếu ứng dụng mạch phản hồi

sinh học có kết quả.

Việc ứng dụng có kết quả bất kỳ một kỹ thuật nào làm giảm nhẹ stress

cũng đều đòi hỏi phải được huấn luyện và có kinh nghiệm lâm sàng. Thư dãn

và ngồi thiền là các kỹ thuật được nhiều thanh thiếu niên chấp nhận và dễ

được các bác sĩ nhi dạy lại cho trẻ em, thôi miên chỉ được thực hiện có hiệu

quả sau khi huấn luyện kỹ. Còn kỹ thuật mạch phản hồi sinh học thì đòi hỏi

trang bị tương đối tốn kém và cũng cần được huấn luyện. Không có bằng

chứng nào cho thấy kỹ thuật này ưu việt hơn kỹ thuật kia mặc dầu trẻ em có

thể thích phương pháp này hơn phương pháp khác.

Có thể nói các kỹ thuật làm giảm stress tỏ ra rất hữu ích với thanh thiếu

niên có rối nhiễu đau mạn tính hay ĐTD. Việc nhận thức các kỹ năng ứng phó

(với stress) được tăng cường và tự cảm thấy được thoả mãn trong lúc thực

hiện kìm chế rối nhiễu đau thường giúp chống lại cái cảm nghĩ bị bất lực và bị

lép vế do vấn đề căng thẳng gây ra. Hơn nữa, những thay đổi sinh lý như thư

giãn và thế cân bằng, hệ thần kinh tự chủ do các kỹ thuật tập luyện mang lại

có thể ngăn chặn được cơn đau (ví dụ: dự phòng nhức đầu) hoặc giảm bớt tri

giác đau.

2.4. STRESS: ĐAU NHỨC & BỆNH LOÉT

Hồ sơ 1

Cháu T., nữ 8 tuổi, học lớp 2 (học sinh giỏi). Bố đưa đi khám vì: đau

đầu, đau bụng, mất ngủ.

Con đầu (1/3), một em gái (cùng mẹ) 5 tuổi, một em gái (khác mẹ) 25

ngày.

Bố 39 tuổi là kỹ sư, phó giám đốc một công ty tư nhân. Mẹ chết đã 3

năm (vì viêm não?). Sau 2 năm mẹ mất, bố lấy mẹ kế (22 tuổi là một sinh viên

đại học).

Kinh tế gia đình khá giả.

Chứng đau đầu, đau bụng, mất ngủ, xuất hiện gần hai năm nay, chừng

2 - 3 tháng sau khi bố lấy mẹ kế. Đã uống thuốc tẩy giun nhiều lần, vẫn không

hết đau bụng.

Khám thực thể: Không phát hiện được bất kỳ triệu chứng thực thể nào

có thể cắt nghĩa được chứng đau đầu và đau bụng.

Qua trò chuyện, được biết: cháu luôn nhớ đến mẹ đẻ không rời được

những ký ức đau thương lúc đưa tang mẹ: cảnh đám tang, đắp đất lên mộ

mẹ.

Đồng thời không thích mẹ kế, cho rằng mẹ kế lấy bố để lợi dụng cuộc

sống vật chất; tranh chấp với mẹ kế để giành tình cảm của bố - Nét nhân

cách: lo hãi, cảm giác không an toàn.

Test về gia đình: hình bố bé nhỏ, đứng xa hai chị em, mẹ kế đứng một

mình, tách xa hẳn ba bố con; Không vẽ em bé, con riêng của bố.

Chẩn đoán: Rối nhiễu tâm thể biểu hiện bằng đau đầu, đau bụng dai

dẳng (mạn tính), có liên quan đến stress gia đình (mất mẹ đẻ và mâu thuẫn

với mẹ kế). Sau hơn 1 tháng trị liệu (5 buổi).

- Cho trẻ chơi, giải thích cho trẻ về vai trò của người mẹ kế và nhu cầu

tình cảm của người cha giúp trẻ thay đổi nhận thức và ứng xử (phương pháp

ứng phó nhận thức ứng xử).

- Giúp trẻ bộc lộ cảm xúc giảm bớt căng thẳng do stress, trẻ hết các

triệu chứng đau.

Hồ sơ 2

Cháu A., nam, 13 tuổi, đến khám vì đau đầu, đau ngực, nhức mặt mệt

mỏi.

Là con út (3/3); hai chị em gái lớn hơn 10 và 15 tuổi

Bố 57 tuổi, kỹ sư; mẹ 55 tuổi, nghỉ hưu - kinh tế gia đình khá giả.

Từ lớp 1 đến lớp 6, năm nào cũng là học sinh tiên tiến, bố mẹ không

kèm cặp gì nhiều.

Đến học kỳ 1 lớp 7: Khi biết kết quả học tập quá sút kém (các điểm

toán, văn chỉ có 1 và 2), bố mẹ và gia đình tỏ ra rất bất ngờ; lại phát hiện

thêm (điều mà bố mẹ lâu nay không hay biết gì): gia nhập băng nhóm, lười

học, hay đánh nhau...., bố mẹ tỏ ra rất giận dữ. Bố đánh một trận đau, mẹ

cũng đánh một trận.

Để bù lại, bố mẹ lại thuê hẳn hai cô giáo dạy thêm tại nhà, ngày học ba

buổi, cấm không cho đi chơi với bạn. Từ khi phải học nhiều, cảm thấy đầu óc

căng thẳng, người mệt mỏi.

Một tuần trước khi vào viện, thấy đau đầu, đau ngực, nhức mắt đã

phàn nàn với bố mẹ nhiều lần, nhưng bố mẹ cho là giả vờ, không cho đi

khám, vẫn phải học 3 ca một ngày.

Sáng nay (13-2-1996), thấy con vẫn kêu đau, tỏ ra rất mệt mỏi, kèm

sốt, mẹ vội vàng đưa con đi khám.

Tình trạng lúc vào viện: người gầy, rất mệt mỏi, đi không vững, mẹ phải

đỡ, kêu đau rất nhiều, nói "mắt đau nhức như bị lồi ra" - Tuy mệt, nhưng kể

bệnh rõ ràng, mạch lạc. Nói với bác sĩ: "Cháu đã nói với bố mẹ cháu từ một

tuần nay là cháu đau lắm, nhưng bố mẹ cháu không tin, vẫn bắt cháu học

nhiều quá". Nghe con nói, mẹ ứa nước mắt, tỏ ra thương con và rất ân hận, lo

lắng cuống quít.

Khám thực thể (lúc vào viện): Thân nhiệt 37,50c, huyết áp 110/70

mmHg; các bộ phận: tim phổi bình thường, hội chứng não - màng não âm

tính.

Soi đáy mắt: bình thường, không phù gai thị.

Các khám nghiệm bổ sung:

- Chụp tim phổi: không có tổn thương.

- Khám tai mũi họng: họng đỏ.

- Chụp siêu âm tim: bình thường.

- Số bạch cầu máu ngoại vi: 4.000/mm3, Limpho 65%.

Hai ngày đầu nằm viện, được chăm sóc tại đơn vị điều trị tích cực (hộ lý

cấp 1), luôn có nhân viên theo dõi: thân nhiệt 37,5 – 380c, rất mệt mỏi, ăn

uống kém. Từ ngày thứ 3: được cô bác sĩ tâm lý thăm hỏi, chuyện trò hiểu rõ

thêm những cảm xúc, ý nghĩ, nguyện vọng và ứng xử của gia đình, đồng thời

giải thích cho mẹ cháu hiểu: do tinh thần quá căng thẳng từ hơn một tuần

trước vì bị đánh đòn, phải học cả ngày, không được chơi với bạn, bố mẹ

không tin (cho là giả vờ), lại kèm một đợt sốt cấp tính (có lẽ bị một bệnh

nhiễm trùng do viêm) nên tình trạng suy sụp nhanh, kiệt sức.

Sau mấy ngày được các bác sĩ và nhân viên y tế tận tình chăm sóc,

đồng thời người mẹ đã hiểu rõ nguyên do, cảm thấy ân hận và thương xót

cho con, các triệu chứng đau, nhức đầu dần thoái lui, sức khoẻ hồi phục, ăn

uống trở lại bình thường và ra viện, khỏi hoàn toàn sau 5 ngày nằm viện. Bà

mẹ kể: được về nhà, cháu mừng lắm, như chim xổ lồng.

Kết luận: Rối nhiễu tâm thể (đau nhức) liên quan đến stress gia đình.

LỜI BÀN

* Đau nhức tái diễn là một rối nhiễu thưởng gặp ở trẻ em. Quách Thuy1

Minh và cộng sự điều tra trên 1231 học sinh từ 7 đến 11 tuổi tại một trường

phổ thông cơ sở nội thành Hà Nội (Thông tin khoa học N-T, số 3, 1996) cho

các tỷ lệ chung là: đau đầu 15,5% đau bụng 1,8%, đau khớp 9,6% đau ngực

2,2% trong số này có tới 90% không thấy có liên quan đến một bệnh thực thể

nào.

* Trong hai hồ sơ nói trên, rõ là các chứng đau nhức xuất hiện sau biến

cố stress xảy ra và tồn tại dai dẳng trong gia đình: đó là stress mạn tính.

Trường hợp thứ nhất: cháu gái T. 8 tuổi vừa chịu một tổn thất lớn là phải chia

cách vĩnh viễn với mẹ (mẹ chết), dường như cuộc "đoạn tang" chưa dứt

(trong ký ức luôn sống lại cảnh đau thương, trong đám tang) thì xuất hiện một

biến cố mới: bố lấy một người mẹ kế. Sự hiện diện của thành viên mới trong

gia đình, người mẹ kế này, không những làm thay đổi các vai trò trong gia

đình được cấu trúc lại khi người mẹ mất, mà còn là tác nhân gây ra một xung

đột mới: sự tranh chấp tình cảm (tình yêu thương) của người cha giữa T và

người mẹ kế. Xung đột nội tâm này nơi cô gái T tuy ngấm ngầm, nhưng dai

dẳng không được bộc lộ, không lối thoát, gây lo hãi làm mất cảm giác an

toàn. Tình yêu thương và sự chăm sóc của người cha trước đây dồn vào các

con, thì giờ đây đã chuyển sang một đối tượng mới: người vợ kế và đứa con

mới ra đời. T cảm thấy tình yêu thương bị tước đoạt, ít ra là phần lớn, đó là

thất tình. Nỗi lo hãi bị chiếm đoạt tình thương yêu cứ lớn dần lên cùng với

cảm giác thiếu an toàn đó là nguồn gốc gây ra stress. Nỗi lo hãi này tồn tại dai

dẳng, bị dồn nén trong vô thức được phóng chiếu trên hình vẽ: người cha bé

nhỏ đứng phía sau cách xa các con, tượng trưng cho tình yêu thương đã bị

tước đoạt; người mẹ kế ở rất xa, dường như tách hẳn đơn vị gia đình cũ (ba

bố con), tượng trưng cho một kẻ xa lạ không gắn bó gì, không có vai trò gì với

nhu cầu được thương yêu, đứa bé con mẹ kế hoàn toàn không có mặt, được

xem như một nguồn gốc tước đoạt tình yêu thương, một "kẻ thù" cần xoá bỏ.

Nỗi lo hãi, sự hẫng hụt nói trên không được bộc lộ thành lời nói hoặc

hành vi, giận dữ mà chuyển thành cái cảm giác đau: đau đầu, đau bụng và

mất ngủ, đó là quá trình thực thể hoá một stress tâm lý, gọi là rối nhiễu tâm

thể: đau bắt nguồn từ khổ.

Sau hơn 1 tháng được chăm chữa (trị liệu tâm lý) nhờ thái độ ân cần,

tấm lòng cởi mở của bác sĩ và nhân viên, tinh thần được nâng đỡ, nỗi buồn

được chia sẻ và nhờ được giải thích về gia đình, T. dần lấy lại được lòng tin

yêu và thay đổi ý nghĩ về người mẹ kế (cấu trúc lại nhận thức, đánh giá lại

tầm quan trọng của tác nhân stress - người mẹ kế), nên nỗi khổ nhẹ dần và

các cảm giác đau cũng biến mất.

Trong trường hợp thứ hai, stress bắt nguồn từ ứng xử rối nhiễu của gia

đình. Thay vì tìm hiểu lý do dẫn tới học tập sút kém của con và có hành vi

nâng đỡ cho con thì cha mẹ lại tỏ ra giận dữ, có hành vi xâm kích và trừng

phạt bằng bạo lực (A. đã chịu hai trận đòn). Đối với con, dường như để bù lại

nỗi thất vọng không đáp ứng được nỗi mong chờ thành đạt nơi đứa con (một

hình thức phóng chiếu, nên cha mẹ bắt con phải học ngày ba ca, cấm không

được chơi với bạn bè, đã gây ra căng thẳng tinh thần, vượt quá sức chịu

đựng và tệ hại hơn nữa là cắt đứt nguồn giao tiếp với bạn bè giờ đây đang là

đối tượng đầu tư chính về nhu cầu cảm xúc, nhu cầu tự khẳng định, nhu cầu

đồng nhất hoá của lứa tuổi, mà bố mẹ thì không còn đáp ứng được các nhu

cầu này nữa. Sự hụt hẫng này tạo ra một xung đột mới, gây xáo trộn trong

quan hệ tương tác và làm mất đi thế nội cân bằng (hemeostasis) trong hệ gia

đình, và đó là nguồn gốc gây ra các chứng đau (đau đầu, đau ngực, đau

mắt...). Ngoài ra, khi bố mẹ không tin vào những điều than phiền đau nhức

của con, cho là con giả vờ, thì A cũng mất lòng tin nơi bố mẹ, sinh ra lo hãi

thất vọng và có chiều hướng trầm nhược (mệt mỏi). Trong một tình huống bi

đát như vậy, sức đề kháng hầu như suy sụp, thì ngẫu nhiên một bệnh nhiễm

trùng cấp tính ập đến, một tác nhân gây stress khác bổ sung giống như "một

giọt nước làm tràn đầy bát nước" và giữa lúc nguồn năng lượng của cơ thể,

tinh thần cũng như vật chất, đã bị tiêu hao nặng, thì A, bị đẩy vào một tình

trạng nguy kịch khẩn cấp là điều khó tránh.

A. đã được đưa vào một đơn vị chăm sóc tích cực, không phải chỉ về

mặt thể chất (sinh học), mà cả về mặt tâm lý - xã hội (các nhân viên, thầy

thuốc ngày đêm chăm sóc ân cần, là một nguồn nâng đỡ to lớn vào lúc này),

và nhất là trước thái độ ân hận, xót thương của người mẹ - lòng tin và tình

thương yêu đã được trả lại - sau khi được giải thích rõ nguyên do ngọn nguồn

đã gây ra biến cố này, thì A mau chóng được hồi phục sức khoẻ và các

chứng đau cũng biến mất chưa đầy 1 tuần.

Hồ sơ 3: Thần tượng sụp đổ và bệnh loét

N.T.A., nữ, 14 tuổi, quê ở Việt Trì (Vĩnh Phú), vào viện 3 lần.

Lần thứ nhất (15 -08-1993) trong một tình trạng cấp cứu ngất xỉu, tay

chân cứng đờ, co rúm, có cảm giác tức ngực, khó thở. Sau khi được bấm

huyệt ám thị, trở lại bình thường. Ba tuần sau trẻ ra viện với chẩn đoán Nhiễu

tâm. Trở về nhà trẻ nôn liên tục, nôn ra cả dịch mật rồi tự khỏi.

- Vào viện lần thứ hai (gần hai tháng sau), sau khi nôn liên tục 3 ngày,

không ăn uống, không đi lại được. Ngoài ra, trẻ kêu đau bụng vùng thượng vị,

ăn khó tiêu, hay ợ chua, chụp Rơnghen dạ dày thấy hình ảnh loét nhẹ, được

điều trị như một viêm dạ dày, 3 ngày sau hết đau, xin ra viện.

- Về nhà được 10 ngày, trẻ lại đau bụng đau dữ dội hơn, đồng thời nôn

liên tục, kể cả lúc không ăn gì.

- Phải vào viện lần thứ 3 (cách nửa tháng sau lần 2) với tình trạng suy

sụp tiều tụy. Người gầy sút tới 15 kg chỉ sau mấy tháng (trước đây 52 kg, hiện

nay 37 kg). Trẻ nằm liệt giường không thể ngồi dậy được, nôn liên tục, khước

từ ăn, chỉ uống nước. Khám: bụng lép kẹp, ấn kêu đau vùng thượng vị, ngoài

ra các bộ phận khác không có gì bất thường. Được soi dạ dày (3 ngày sau khi

nằm viện) thấy một ổ loét mặt trước hành tá tràng. Được điều trị chính thức

như một bệnh loét.

Đặc điểm nhân cách:

Là một trẻ gái, 14 tuổi, hành kinh lúc 12, trong một gia đình 3 con (1 em

trai 13 tuổi và 1 em gái 11 tuổi) được bố rất quý và tỏ ra hợp với bố, coi bố là

thần tượng. Là một học sinh chuyên văn, tính nghịch ngợm hay vui đùa, có

nhiều bạn, được bạn bè tin tưởng hay tâm sự, thích làm thơ, tính mơ mộng.

Song hiện nay đang lâm vào một tình trạng lo hãi trầm nhược. Đã tiến hành

một số test:

- Test Raven đạt 50%.

- Test Rogers (Test thích nghi cá nhân) cho thấy: tự tin cao, kém thích

nghi gia đình, mơ mộng.

- Test CAT: ước muốn gia đình hạnh phúc.

Tranh số 2: "…chủ nhật cả nhà gấu dạo chơi tổ chức nhiều trò chơi...

Nhưng trước hết cảm nhận đây là gia đình hạnh phúc".

Tranh số 4: "... cuộc dạo chơi thú vị của mẹ con Kanguru. Mong sao

hạnh phúc luôn mỉm cười với họ"

Tranh số 8: "…sau mỗi buổi đi làm về, cả gia đình khỉ quây quần trong

gia đình ấm cúng kể chuyện. Thật là một gia đình hạnh phúc, phải không các

bạn?"

Cảm giác lo âu kéo dài không biết giải quyết vấn đề

Tranh số 6: "…Chú gấu con nằm đó như suy tư tiếc nuối điều gì...

nhưng không biết tâm sự cùng ai. Bên ngoài gió gào thét

Thông cảm nỗi khó khăn của bố.

Tranh số 3: "... Hồi ức của chúa sơn lâm... Sư tử già thấm thía cảnh

anh hùng gặp nạn... Sức mạnh không bao giờ tồn tại mãi, rồi bị xoá nhoà theo

thời gian. Đó là chân lý bao đời nay..."

- Thang đo Beck Zung: Thể hiện lo lắng trầm nhược thường xuyên nhất

là về bệnh tật, học tập, cách đối xử của người khác với mình; lo hãi tăng vì

cảnh sợ ông nội mới chết do ung thư dạ dày.

Vẽ tranh đầy đủ gia đình đứng cạnh nhau. Bố có hai tay, 1 tay quàng

sang mẹ. Gia đình hạnh phúc: Có cha, mẹ, các em, cả nhà đứng trên thảm cỏ

hoa. Xung đột gia đình: bố là thương binh (cụt một tay), vốn là con người

khéo làm ăn, giỏi xoay xở, tạo dựng một nền kinh tế, là trụ cột vững chắc cho

cả gia đình, đã sắm được một chiếc ô tô chở hàng và thành "thần tượng"

được cháu luôn kính trọng và tự hào. Song vào khoảng 8 tháng trước khi xuất

hiện bệnh, gia đình phát hiện bố có quan hệ ngoài giá thú với một bạn hàng

và đã có một đứa con. Khi mới biết tin cháu thật sự bị hụt hẫng, có cảm giác

như "thần tượng bị sụp đổ", không có phản ứng gì, chỉ buồn và lo mất thể

diện với người ngoài. Khi mẹ làm đơn xin ly dị, cháu càng căng thẳng hơn: lo

hạnh phúc gia đình tan vỡ, kinh tế khó khăn, xấu hổ với người khác và bệnh

trạng dao động nặng nhẹ theo diễn biến xung đột của gia đình. May mắn, từ

khi con gái ốm, người bố dần dần nhận ra trách nhiệm và lỗi lầm và cuối cùng

mâu thuẫn gia đình được giải quyết, hạnh phúc đã được hàn gắn lại.

Cho đến nay sau hơn hai năm lần xuất viện cuối cùng cháu N.T.A

không thấy trở lại viện nữa.

LỜI BÀN

Có biểu hiện nhiễu tâm chuyển hoán (Hysterie de conversion) lúc đầu,

sau đó bị rối nhiễu tâm thể (loét dạ dày - tá tràng). Nguyên nhân do stress tâm

lý kéo dài (chừng 8 tháng) bắt nguồn từ "thần tượng sụp đổ" lo tan vỡ hạnh

phúc gia đình, lâm vào tình trạng trầm cảm, không có khả năng giải quyết

mâu thuẫn gia đình.

Bệnh loét xuất hiện được xem như một kiểu "dơ đầu chịu báng"

(scapegoat, bouc émissaire) trong cơn khủng hoảng gia đình kéo dài, không

lối thoát (mất cân bằng, thúc đẩy mâu thuẫn tự giải quyết (lỗi lầm của người

cha là nguồn gốc gây ra stress, đã được sửa chữa, có sự nâng đỡ của gia

đình).

Ngoài ra, phản ứng stress tới đỉnh cao (lần thứ 3 vào viện, tiều tụy và

suy kiệt) có lẽ vì ám sợ bị ung thư, nên khi biết kết quả soi dạ dày chỉ là loét

thì lập tức biến mất trầm cảm và lo hãi.

Hồ sơ 4

Từ khổ sinh ra đau... đến bệnh loét

Em gái V.K.H 10 tuổi, con 1/1 trong một gia đình ngu tại quận Đống Đa,

Hà Nội, vào viện (ngày 14-9- 1993) vì đau bụng, đau đầu, nôn và ngất xỉu. Em

sinh đủ tháng, lớn lên bình thường. Được hơn một năm tuổi, em hay ốm vặt:

ỉa chảy ở nhà trẻ hay quấy khóc, khó ăn, kém ngủ, ít chơi.

Lên 4 tuổi, có các cơn đau bụng, có lần đi cấp cứu tại Viện Nhi Việt

Nam – Thụy Điển, phải điều trị nội trú 2 tuần, nghĩ là giun chui ống mật (?). Từ

đó, trẻ vẫn hay kêu đau bụng, mặc dầu được uống thuốc tẩy giun nhiều lần.

Năm lên 6 tuổi, đau bụng càng nhiều hơn, kém ăn hơn, ợ chua, khó tiêu.

Năm, 7 tuổi, có lần đau phải đi cấp cứu tại bệnh viện Saint Paul được chụp dạ

dày phát hiện loét dạ dày tá tràng, được kê đơn nhiều lần, chỉ đỡ một thời

gian rồi tái phát. Có lần ỉa phân đen (do chảy máu dạ dày), có bác sĩ khuyên

nên cắt bỏ dạ dày, vì sợ mổ, mẹ đưa con đến Viện Nhi Việt Nam – Thụy Điển.

Quan sát lúc tới bệnh viện: Em gầy, nặng 19kg, cao 1,18cm, tỏ ra xông

xáo, tự tin, trả lời to, dứt khoát, ấn thấy đau vùng thượng vị, ngoài ra không

có bệnh nào khác. Chụp Rơnghen dạ dày cho thấy hình ảnh viêm niêm mạc

dạ dày, có loét mới tá tràng. Được tiến hành soi dạ dày: loét chợt vùng thân

dạ dày gần phình vị lớn, làm sinh thiết quan sát vi thể thấy có biểu hiện phá

huỷ niêm mạc, xuất huyết rải rác.

Bi kịch gia đình:

Lúc kết hôn, bố 35 tuổi, mẹ 26 tuổi, lấy nhau tự nguyện, nhưng không

phải là tình yêu thực sự, mà mẹ nghĩ bố "hiền lành" có nhà cửa đàng hoàng,

sẵn có chỗ dựa. Song, thời kỳ mang thai (con mong muốn) mẹ luôn trạng thái

căng thẳng, đau khổ vì tranh cãi với bố mẹ chồng vì chuyện tài sản.

Cuối thời kỳ thai nghén, bố có ngoại tình, mẹ sinh ghen tức, đã xẩy ra

nhiều trận xô xát giữa hai vợ chồng. Ra đời được ít lâu, em mắc bệnh, mẹ

yêu cầu bố chăm sóc con bố từ chối, nói "để nó chết đi tao lấy vợ khác" (câu

này về sau có lần mẹ nhắc lại trước mặt con). Từ tấm bé, trẻ lớn lên trong

cảnh thường xuyên chứng kiến những bi kịch cãi vã, đánh lộn giữa 2 bố mẹ.

Năm 5 tuổi, hai mẹ con dọn về với bà ngoại. Năm lên 6, mẹ được phát

hiện có pôlip tử cung không có khả năng sinh đẻ nữa, bố quyết định ly dị

(1989) dứt khoát rồi lấy người vợ khác và có con.

Xung đột mẹ con:

Sau khi ly dị, mẹ ở vậy nuôi con. Biết không có khả năng sinh đẻ, hầu

như bà dồn tất cả tình thương vào đứa con. Mẹ rất chăm sóc con, luôn sợ

bệnh tật, tai nạn xảy ra cho con mình, nhưng hay kể công và có tính "gia

trưởng" luôn cho mình là đúng, muốn con phải phục tùng.

Em là một cô bé học giỏi (test Raven đạt 90% test Gilles tương đương

12 tuổi) nhạy cảm, nhưng kiêu căng, bướng bỉnh và giữa hai mẹ con luôn xảy

ra xô xát. Trước mặt bác sĩ lúc khám, ngay lập tức mẹ kể tội con, đồng thời

lườm, bĩu môi; con cãi lại tức vì mẹ kể rất dài về bệnh tật của con, cố ý đổ lỗi

tất cả do bệnh tật cho con, chứ mẹ không có trách nhiệm gì. Mẹ kể: ở nhà

những lúc hai mẹ con xung đột thấy con đau đầu, buồn nôn, run tay chân,

chửi bới lảm nhảm "mày tao" với mẹ rồi ngất đi.

Thời gian vào viện, em tỏ ra xông xáo, chủ động, tự tin, thích biểu diễn

văn nghệ, thích chỉ bảo bạn khác, không thấy đau bụng. Một số test phóng

chiếu (DUSS CAT cho thấy luôn huyễn tưởng có bố ở bên), cảm giác cô đơn

lo bị bỏ rơi, gắn bó với mẹ nhiều hơn bố, có cảm giác mất an toàn.

Trị liệu:

Thời gian đến Viện (Khoa tâm bệnh lý), em vừa được dùng thuốc trị

viêm dạ dày, vừa được áp dụng biện pháp tâm lý gồm:

- Khuyến khích em kể chuyện, tạo được thói quen mỗi khi đến viện

hàng ngày bao giờ cũng giành một thời gian bám lấy cô (Bác sĩ tâm lý) để kể

chuyện.

- Hướng dẫn ghi nhật ký.

- Hướng dẫn làm động tác thư giãn (như thở sâu) mỗi khi gặp điều bực

tức.

-Thuyết phục em thông cảm với mẹ, chấp nhận phần nào những đòi hỏi

của mẹ, giúp mẹ những công việc trong nhà.

Cô thử thuyết phục mẹ, nhưng sau nhiều lần tiếp xúc thấy bà bộc lộ

tính cách khó cộng tác, đánh giá bản thân quá cao, luôn cho mình là đúng, chỉ

muốn dắt dẫn người khác, nên đành tác động thông qua con để thay đổi thái

độ và hành vi của mẹ. Kết quả sau hai tháng điều trị (nội trú ban ngày) mỗi

tuần 1 -3 lần, trẻ hết đau bụng, hai mẹ con trở nên hoà hợp hơn, kết quả học

tập tốt hơn.

- Theo dõi được 3 tháng, sau khi ra Viện (tháng 3 năm 1995), bác sĩ

tâm lý tới thăm gia đình: hai mẹ con vẫn sống cùng bà ngoại và dì.

Em trông khoẻ ra, không còn đau bụng 1 năm nay.

Mẹ phấn khởi: "10 phần đỡ chín rồi".

Cuộc sống của hai mẹ con có phần hoà hợp hơn.

Mẹ tự thấy cuộc sống thoải mái hơn trước nhiều, con đi học cả ngày, có

thêm bạn bè, ít thấy "đụng chạm" với mẹ hơn. Con ngày càng nhận ra công

sức của mẹ: mẹ thấy con học hành vất và lại được bạn bè quý mến, thầy nể,

bà mẹ rộng lượng hơn đối với con. Con không muốn mẹ đi sống với một

người đàn ông khác, em đã tìm gặp người đó để ngăn chặn chuyện này.

Tháng 4 năm 1995 em trở lại thăm bệnh viện: trông em lớn bổng, nặng

29 kg (đã tăng 10 kg sau gần 2 năm) không còn đau bụng nữa, tỏ ra vui vẻ

song vẫn bị mẹ bỏ rơi đi với người khác.

LỜI BÀN

Trường hợp này đáp ứng đủ tiêu chuẩn của một bệnh tâm thể (Maladie

psycho-somatique) theo đúng nghĩa của từ này: bệnh loét dạ dày đã có tổn

thương thực thể tầm tế bào (niêm mạc bị phá huỷ và xuất huyết rải rác), sau 6

năm có rối loạn chức năng, gây triệu chứng đau dai dẳng, có lúc chảy máu dạ

dày (ỉa phân đen).

Các triệu chứng này diễn biến gần như song song với tấn bi kịch của

gia đình. Thực ra bi kịch này có thể đã có mầm mống từ khi trẻ còn là bào

thai. Thời kỳ bào thai, tuy là đứa con mong muốn nhưng mẹ đã khổ vì tranh

cãi với bố mẹ chồng, rồi cuối kỳ thai chồng có ngoại tình, nhiều trận xô xát nổ

ra giữa hai vợ chồng. Tới khi trẻ ra đời, lúc lớn lên khi đau ốm, bố từ chối

trách nhiệm chăm sóc con; lên bốn tuổi phải cách ly bố về ở với bà ngoại. Tấn

bi kịch lên tới đỉnh cao khi bố ly dị mẹ vào lúc 6 tuổi, lấy người vợ khác và có

con; gia đình hoàn toàn tan vỡ.

Sự căng thẳng kéo dài (stress mạn tính) chưa chấm dứt ở đây. Trớ trêu

thay, chỗ dựa an toàn duy nhất là người mẹ, tuy mẹ hết lòng chăm sóc con,

nhưng tính hai mặt trong quan hệ mẹ - con trở thành nguồn xung đột mới,

tính gia trưởng của mẹ, mẹ không hiểu nhu cầu tự chủ của con (lúc này đã 7,

8 tuổi) luôn áp đặt bắt con phải phục tùng trong mọi việc. "Nỗi khổ" càng làm

tăng thêm nỗi đau, đây là những cơn đau thực sự của bệnh loét.

Tóm lại trong trường hợp này, cảm xúc căng thẳng có lẽ đã khởi sự

ngay từ khi còn là bào thai, kéo dài suốt thời kỳ thơ ấu cho đến tuổi đi học, gia

đình trải qua bi kịch rồi tan vỡ, tiếp theo là mâu thuẫn mẹ con.

Như vậy, stress trường diễn đã có một ảnh hưởng nhất định đến sự

phát sinh bệnh loét và bệnh được duy trì vì mâu thuẫn mẹ - con không được

giải quyết.

Bệnh loét chỉ được cải thiện sau khi vừa dùng thuốc: vừa dùng trị liệu

tâm lý, xoá bỏ dần mâu thuẫn và lập lại thế cân bằng trong quan hệ mẹ - con.

Cho đến nay, sau hai năm không tái diễn, phải chăng tấn bi kịch xung đột gia

đình, nguồn gốc "nỗi khổ của con" dai dẳng trong nhiều năm, giờ đây chỉ còn

mờ nhạt trong ký ức.

Hồ sơ 5: Đau đầu, giảm trí nhớ và stress

T.T.T 20 tuổi là nam sinh viên năm thứ 2 Đại học Thương mại tìm đến

Trung tâm khám chữa bệnh số 9 Ngọc Khánh với chứng bệnh đau đầu.

Khoảng 3- 4 năm nay, đầu thường xuyên nặng, đau và có cảm giác u đặc, trí

nhớ giảm sút (cảm thấy rất khó khăn khi phải ghi nhớ một điều gì đó) và rất

hay suy nghĩ miên man và luôn có cảm giác khó chịu, bứt rứt vì không loại bỏ

được những ý nghĩ "không mời mà đến" này. Mặc dù đã đi khám và chữa trị ở

một số nơi, kể cả luyện tập theo phương pháp nhân điện nhưng chứng bệnh

vẫn ngày càng trầm trọng.

Bắt đầu là những cuộc chạy đua đầy căng thẳng của kỳ thi hết cấp, kỳ

thi vào đại học. Sau đó là một lối sống "phá huỷ sức khoẻ" ở ký túc xá sinh

viên (ăn ngủ không có giờ giấc, rồi những stress diễn ra trong quá trình học

tập ở Đại học...). Những stress này tích tụ gây ảnh hưởng trước hết đến giấc

ngủ, sau đó là những cơn đau đầu không dứt, T.T bắt đầu lo lắng và để ý đến

các trạng thái bất ổn của cơ thể, nhưng càng để ý, càng lo lắng thì chứng

bệnh suy nhược càng phát triển vì tự ám thị (liên tưởng tới một căn bệnh trầm

trọng -bệnh tưởng) và vì lý do chính bệnh nhân không có những biện pháp

hữu hiệu làm giảm stress.

Chẩn đoán và điều trị:

Kết quả làm stress kiểm tra trí nhớ dùng bộ test WMS - R (Wechsler -

Memory Scale-Revised) khẳng định T có trí nhớ ở mức trung bình- trung bình

khá. Điều này có vẻ trái với ý nghĩ của T cho rằng "trí nhớ giảm sút", "không

thể nhớ được một điều gì đó" (thật ra là những xúc cảm căng thẳng không

kiểm soát được đã ngăn cản tập trung chú ý để ghi nhớ). Quan sát những

biểu hiện căng thẳng trên nét mặt khi hỏi chuyện, vã mồ hôi khi làm test và

thái độ luôn sốt ruột hỏi kết quả trắc nghiệm, chứng tỏ T có một nhân cách rất

nhạy cảm, dễ bị stress. Trạng thái lo lắng thái quá một sự việc không thật sự

quan trọng và những ý nghĩ không hợp lý hay xuất hiện ám ảnh trong đầu là

cơ sở đúng để áp dụng những chiến lược ứng phó dưới đây.

Chương trình trị liệu tâm lý này kéo dài trong 3 tháng, mỗi tuần một

buổi.

1. Dừng lại không suy nghĩ miên man (stop thinking): Bất kỳ khi nào có

một ý nghĩ "không mời mà đến" thì bệnh nhân lập tức nói thầm "hãy dừng lại".

Sau đó chuyển sang một ý nghĩ vui hơn (chẳng hạn nghĩ về một bài kiểm tra

đạt điểm tốt, một bộ phim hay tiếp tục tối nay...) Liệu pháp này được lặp đi lặp

lại, lúc đầu có vẻ không hiệu quả nhưng sau một số lần kiên trì tập nó đã giúp

T kiểm soát được phần nào những ý nghĩ tự động xuất hiện.

2. Luyện thở chú tâm và chánh niệm: Thư giãn cơ, tập trung tâm ý theo

dõi hơi thở (bụng phồng lên khi thở vào, xẹp xuống khi thở ra, ngưng nén ở

Đan điền). Chú tâm vào huyệt ấn Đường (phía trên sống mũi, giữa chân hai

lông mày) hoặc Bách Hội (giữa đỉnh đầu), quán tưởng các vùng này ấm nóng,

tê nặng để điều chỉnh cân bằng hoạt động của hệ thần kinh thực vật. Chánh

niệm để tâm buông xả bất kỳ khi nào có ý nghĩ hoặc cảm giác vang động,

căng thẳng thì nhủ thầm gọi tên chúng. Đơn thuần chỉ nhằm tâm thức hoá

nhận biết chúng mà không manh động - truy xét tại sao, để không bị chúng

chi phối.

3. Xoa mặt và đếm số. Bệnh nhân được hướng dẫn chọn một tư thế

thích hợp thả lỏng các cơ xoa ấm hai bàn tay, sau đó xoa mặt dọc theo chân

tóc từ trên xuống chừng 100 lần, xoa dọc theo sống mũi từ trên xuống 100

lần, xoa miệng từ phải qua trái chừng 100 lần, vuốt tóc ngược ra phía sau

chừng 100 lần. Cuối cùng xoa hai tai chừng 100 lần. Trong khi xoa quán tâm

theo dõi động tác và đếm số.

4. Nhận biết - chấp nhận (Aware): Bệnh nhân được hướng dẫn tự nói

thầm "cảm giác lo âu không có thật hoặc hiếm khi xảy ra, những cảm giác

stress mà cơ thể đang cảm nhận là không có hại", "những cảm giác này

không thật sự nguy hiểm".

Sau đó vui vẻ chấp nhận những cảm giác ám ảnh, lo hãi như là một cơ

hội để thực hành khả năng đối phó với stress. Tiếp tục quan sát theo dõi xem

điều gì xảy ra (không cố gắng loại bỏ hoặc truy xét tại sao mà chỉ đơn thuần

theo dõi). Hành động một cách tự nhiên coi như sợ hãi, lo lắng không có mặt

(không để stress chi phối cái gì mình đang nghĩ đang hành động). Mong muốn

một điều tốt nhất sẽ xảy ra (quán tưởng mình sẽ đạt được mọi điều tốt lành

nào đó).

5. Tập nhân nhẩm ở trong đầu: Tập nhân nhẩm trong đầu 2 chữ số, rồi

3 chữ số mà không được hạ bút. Đây là bài tập luyện trí nhớ, tăng cường khả

năng chú ý phân phối chú ý cùng một lúc lên nhiều con số và phải ghi nhớ

chúng mà không hạ bút viết, không dùng thuật nhân tắt để thực hiện phép

tính. Điều quan trọng không phải ở kết quả mà là ở các thao tác làm loé sáng

các con số, ghi nhớ tức thời nhiều con số.

Kết quả:

Sau 4 lần tập luyện cảm giác đỡ 30% - 40%. Thực chất trạng thái suy

nhược thần kinh, khó tập trung chú ý đã tiến bộ nhiều. Cảm giác đau đầu,

nặng đầu hầu như không còn, T thừa nhận sức khoẻ tốt lên, ngay cả khi "trở

giời", cảm giác nặng đầu âm u cũng ít xuất hiện. Cảm giác trí nhớ "tốt lên" dễ

kiểm soát quá trình ghi nhớ, có chủ định (trước đây T cảm thấy khó khăn khi

làm tính nhẩm không hạ bút với hai con số, còn bây giờ T có thể dễ dàng làm

tính nhẩm với 3 con số khá nhanh). Đặc biệt T đã có thể kiểm soát giấc ngủ

không còn quá lo lắng về chuyện mất ngủ, khó ngủ. Tuy nhiên cảm giác lo

lắng lưu giữ trong đầu những ý nghĩ vớ vẩn vẫn còn và có vẻ; không giảm

bao nhiêu.

Từ tuần thứ 5, T được luyện tập liệu pháp chú tâm - chánh niệm và liệu

pháp ứng phó gồm 5 bước như nêu ở trên. Khả năng kiểm soát lo lắng đã tốt

lên đáng kể. Bệnh nhân xin kết thúc chương trình trị liệu sau 10 tuần. Các

tuần sau bệnh nhân gọi điện thoại hỏi nhờ tư vấn vì có cảm giác căng đầu trở

lại và báo cáo cảm giác thỉnh thoảng xuất hiện lại cảm giác lo lắng bất an.

Bệnh nhân đã nhận được những lời khuyên kiên trì tập luyện các liệu pháp đã

hướng dẫn và tích cực điều chỉnh chế độ ăn uống, đồng thời đã khuyên nên

đổi chế độ thức khuya dậy muộn, sang ngủ sớm, dậy sớm. Bệnh nhân hứa sẽ

tiếp tục liên hệ lại nếu có gì không ổn. Tuy nhiên sau đó 4 tuần bệnh nhân

không có thông tin gì, điều này được xem là một tín hiệu tốt: những ám ảnh lo

âu chắc có thể xuất hiện trở lại, nhưng điều quan trọng là bệnh nhân đã có

khả năng tự đối phó.

Hồ sơ 6. Stress và ám sợ AIDS

N.A.V. sinh ngày 13/3/1975 là sinh viên đại học Y Khoa Hà Nội (bác sĩ

nội trú) tự nguyện tìm gặp xin được điều trị chứng ám sợ AIDS. Chứng ám sợ

này đã theo anh suốt những năm tháng sinh viên, gây không ít phiền toái và

có lúc khiến có những phản ứng lẩn tránh, ám sợ mang tính nghi thức không

thể kiểm soát.

Từ một bản tự thuật:

"Cuộc đời tôi đã có những kỷ niệm đẹp, những giây phút hạnh phúc

nhưng cũng không ít những kỷ niệm cay đắng... Gia đình có 5 người, là con

út, trước là hai anh trai. Bố mẹ đều là giáo viên, bố dạy đại học, còn mẹ là

giáo viên cấp III... Vốn là một đứa trẻ ham học, nhưng nhút nhát và hay suy

tư... Đôi khi nhìn vào một cành cây khô là liên tưởng nó giống khẩu súng, và

có khẩu súng thì có đánh nhau và có đánh nhau thì... Trong đầu luôn có

những liên tưởng như vậy, nhiều khi liên tục không dứt. Vì thế trước mọi

người hay cáu giận vô cớ vì lý do những ý nghĩ riêng của mình...

Đến lớp 5 được vào trường chuyên toán Thành phố, thi được giải nhất

tỉnh, sau đó được cử đi thi học sinh giỏi toàn quốc, nhưng đã thi không được

giải... Từ đó học tập sút, năm lớp 8 thi trượt chuyên toán tỉnh, rất đau khổ đã

khóc thầm, thậm chí không dám đi học nữa vì xấu hổ... Những năm cấp III, đó

là thời kỳ có những biến động lớn trong cuộc sống gia đình. Bố đi học ở nước

ngoài, hai anh đi học đại học xa, mẹ con ở nhà bươn chải. Rồi kết thúc cấp III

thi trượt đại học phải ở nhà một năm. Năm sau thi lại hỏng Y khoa Hà Nội, chỉ

đỗ Y khoa Thái Bình. Tự nghĩ số mình không may mắn và sinh ra chán nản...

Những năm học ở ĐH Y khoa Thái Bình là một thời kỳ khủng hoảng về tinh

thần: cảm thấy khung cảnh chật hẹp, tối tăm và bắt đầu lo sợ đủ điều, kể cả

những cái rất lặt vặt cũng khiến phải bận tâm.

Vào năm thứ ba khi học về bệnh AIDS, cảm thấy rất lo sợ, sợ tiếp xúc

với bệnh nhân, sợ tiếp xúc với bạn bè. Có lần bị viêm kết mạc đã lo sẽ bị cận

thị, bị mù nên đi chữa khắp nơi, ai bảo gì cũng làm... Những nỗi ám ảnh về

AIDS không làm sao dứt ra được, sợ đi cắt tóc, sợ đánh răng chảy máu. Về

đêm hay nghĩ làm sao tránh bị AIDS, và cứ vậy đêm này qua đêm khác không

thoát ra được. Có một lần chỉ nổi một nốt ngoài da thông thường đã đinh ninh

là mình bị AIDS rồi. Hốt hoảng đến tột cùng, mất ăn mất ngủ... Cũng may sau

đó những nốt trên đều mất đi. Nỗi ám sợ này khiến không còn khả năng tập

trung, học tập kém sút và cách cư xử thì đôi lúc không giống với chính mình...

Năm thứ 4, quyết định thi chuyển khoa vì nghĩ chỉ có thay đổi môi trường mới

trở lại cuộc sống bình thường được, nhưng thực tế đã không diễn ra như

vậy... lúc này đây đã hiểu ra rằng mình đã có một nỗi ám ảnh, không bình

thường như những người khác...

Tư vấn và trị liệu:

Khác với các bệnh nhân khác, V là một bác sĩ, anh hiểu rõ hơn ai hết

về bệnh. Vì vậy ngay từ buổi đầu tiên đã có một cuộc nói chuyện chân tình

kéo dài trên 2 giờ liên quan chủ yếu đến nguyên nhân, bản chất và những kỹ

thuật cụ thể nhằm kiểm soát trạng thái ám sợ (anh rất cảm ơn về cuộc nói

chuyện này vì giúp giải toả được nhiều điều...). Sau đó A.V cùng thực hành

một số kỹ thuật ứng phó với lo âu như: thư giãn, căng mềm các nhóm cơ, thư

giãn tĩnh quán tưởng tâm bình yên, chú tâm vào hơi thở, vào một số huyệt

nhất định. Vì không có điều kiện nên chỉ thực hành các liệu pháp này 2 buổi.

Được khuyên nên thu xếp thời gian đến nghe những buổi thuyết trình về tâm

lý và các liệu pháp chống lo âu (dành cho các bác sĩ và nhân viên y tá), A.V

vui vẻ nhận lời và tham dự khoảng 5 - 6 buổi. Sau mỗi buổi, dành khoảng 15

phút tọa đàm về những ca tâm bệnh cụ thể và những liệu pháp thích hợp.

Thời gian 7 tuần trôi đi, khi tạm ngừng chương trình tập huấn về tâm

bệnh lý và các liệu pháp trị liệu, A.V vui vẻ cho biết tình trạng sức khoẻ tâm

thần giờ đây tốt hơn nhiều, vài tháng sau lại có những thông tin tốt đẹp như

vậy.

LỜI BÀN:

Kết quả trị liệu thể hiện rất rõ trong 4 tuần đầu tiên. Nhưng một số các

triệu chứng bệnh như cảm giác lo lắng bất an vẫn dai dẳng sau nhiều tuần

luyện tập là vì bệnh nhân tỏ ra nôn nóng, muốn khỏi nhanh, chỉ thích tập

những liệu pháp mới bỏ không tập những liệu pháp đã hướng dẫn khi cảm

thấy "không có hiệu quả ngay" (chỉ khi nhắc mới tập lại). Bệnh nhân rất tự

giác, chăm chỉ tập nhưng bỏ qua những lời khuyên: điều chỉnh lại thói quen,

môi trường sống - điều này có thể làm hạn chế kết quả trị liệu. Bệnh nhân nên

thực hành các liệu pháp kiên trì một thời gian dài hơn nữa, để củng cố kết

quả đạt được và ý thức rằng đừng chán nản khi đương đầu với lo hãi của bản

thân đã ở mức độ nào, chấp nhận sự thật rằng stress luôn song hành với

cuộc sống và cách tốt nhất là đưa mình vào vị trí tốt hơn để sẵn sàng ứng

phó, một khi nó quay lại.

2.5. STRESS NGHỀ NGHIỆP (SNN)

2.5.1. Những con số mang nhiều ý nghĩa

Ở Việt Nam, trong bối cảnh công nghiệp hóa và hiện đại hóa hơn một

thập kỷ qua, nhiều khu công nghiệp mới và nhiều ngành công nghiệp mới

xuất hiện. Việc tiếp nhận kỹ thuật và đầu tư của nước ngoài, nhất là các nước

công nghiệp phát triển, đang làm thay đồi sâu sắc nếp nghĩ, nếp sống và

phong cách làm việc của người lao động, đồng thời cũng tạo ra sự căng

thẳng (stress) trong cuộc sống trong bối cảnh cạnh tranh quyết liệt của cơ chế

thị trường. Stress nghề nghiệp không thể không gây ra những hậu quả tiêu

cực đến sức khoẻ thể chất và tâm thần của người lao động. Tuy vậy, cho đến

nay, chưa có các công trình nghiên cứu có hệ thống và qui mô đánh giá các

hậu quả của stress nghề nghiệp trong các lĩnh vực khác nhau ở nước ta.

Mấy số liệu sau đây mới chỉ phản ánh một phần ảnh hưởng của stress

nghề nghiệp trong ngành y tế. Theo các số liệu đã công bố qua khảo sát 80

cán bộ làm việc tại các khoa cấp cứu hồi sức, điều trị tích cực, điều trị bỏng

của 6 bệnh viện trung ương và 6 bệnh viện địa phương trong 5 năm qua thì:

- 100% đã giảm trọng lượng từ 3 đến 5 kg so với ngày mới vào làm việc

tại khoa đó, và không một ai tăng cân trở lại.

- 15% mắc bệnh, trong đó 4% loét dạ dày tá tràng, 8% suy nhược thần

kinh (một hình thái trầm nhược) và 3% mắc các bệnh truyền nhiễm.

* Một khảo sát khác tại 3 bệnh viện tuyến tỉnh thấy có tới 20% cán bộ

nhân viên mắc bệnh viêm gan do virus.

* Trong số các cán bộ nhân viên làm việc tại khoa X quang và y học hạt

nhân của 4 bệnh viện (Bạch Mai, Việt Đức, Viện Lao, Bệnh viện tỉnh Hà Tây)

thì trong 15 năm qua có tới 8 giáo sư, bác sĩ, kỹ thuật viên đã chết trong thời

gian đương nhiệm vì các bệnh xốp xương, gẫy xương nhiều chỗ, tiêu đốt

sống, ung thư hạch, ung thư gan, ung thư vòm họng, suy tuỷ). Ngoài ra,

100% đều bị giảm bạch cầu hạt, 90% bị tổn thương thể nhiễm sắc trong số

này có tới 16% bị biến loạn gien.

Những con số này quả là mang nhiều ý nghĩa

2.5.2. Khái quát về SNN

Trước hết SNN thường dính líu tới cả tổ chức (cơ quan, xí nghiệp,

doanh nghiệp) lẫn người làm công. SNN không phải là một vấn đề riêng tư

của người làm công phải đối phó một mình và trong một hoàn cảnh biệt lập.

Những người làm công có thể mang đến cơ quan xí nghiệp những chuyện rắc

rối của cá nhân hoặc gia đình, song những chuyện rắc rối ở cơ quan xí

nghiệp cũng có thể tràn cả về gia đình nữa.

Thứ hai, SNN tạo ra các ảnh hưởng tiêu cực cho cả cơ quan xí nghiệp

lẫn người làm công. Đối với cơ quan xí nghiệp, hậu quả là nề nép hư hỏng,

phá vỡ các thao tác chuẩn mực, năng suất thấp kém và lợi nhuận giảm sút.

Đối với người làm công, hậu quả xấu về ba mặt, sức khoẻ bị ảnh hưởng, tinh

thần sa sút và ứng xử thay đổi. Việc phát khởi một bệnh nào đó thì ít chịu ảnh

hưởng, song SNN lại khiến sức khoẻ bị sa sút một cách lặng lẽ âm thầm.

Tình trạng sa sút tinh thần thường diễn ra khi không được toại nguyện trong

việc làm và có nhiều cảm xúc tiêu cực liên quan. Hậu quả những thay đổi

trong ứng xử vừa ảnh hưởng đến năng suất trong cơ quan xí nghiệp vừa ảnh

hưởng đến lối sống ngoài cơ quan xí nghiệp.

Thứ ba, SNN đòi hỏi các giải pháp cả về mặt tổ chức cơ quan lẫn cá

nhân. Các chương trình hỗ trợ người làm công chỉ nhằm vào người làm công

không thôi sẽ kéo dài dai dẳng huyền thoại cho rằng SNN là vấn đề của

người công nhân và là lỗi từ phía người công nhân. Việc loại trừ SNN cũng

đòi hỏi một giải pháp can thiệp và thay đổi nào đó về phía tổ chức; chừng nào

điều này thực hiện được thì các chiến lược ứng phó cá nhân mới giúp người

công nhân vượt qua được các khủng hoảng lần lượt diễn ra. Phần này sẽ đề

cập các chiến lược can thiệp tầm tổ chức và tầm cá nhân.

* Có một quan niệm cho rằng SNN bắt nguồn từ những đặc trưng của

việc làm khả dĩ tạo ra một mối đe doạ cho cá nhân.

Mối đe doạ này có thể do những đòi hỏi quá mức của việc làm hoặc do

những cung ứng không đủ thoả mãn các nhu cầu về phía người làm công.

Khi việc làm đòi hỏi quá nhiều sức lao động trong một thời gian quá ngắn thì

sẽ nảy sinh tình trạng quá tải việc làm. Những thiếu hụt cung ứng có liên quan

đến những gì người làm công mong đợi từ việc làm của họ gồm: tiền lương

thoả đáng, được toại nguyện trong việc làm và được thăng tiến và phát triển

nghề nghiệp.

Có tác giả (Terry Beehr và John Newman - 1978) sau khi duyệt xét lại

hầu hết các định nghĩa về SNN, kết luận rằng SNN là sự tương tác giữa các

điều kiện lao động với những nét đặc trưng của người công nhân làm thay đổi

các chức năng bình thường về tâm lý hoặc sinh lý hoặc cả hai. Định nghĩa

này giúp cải thiện được hiệu suất: điều này quan trọng đối với cả phía xí

nghiệp lẫn những người làm công. Do vậy, SNN có thể được định nghĩa là

những đòi hỏi của lao động vượt quá năng lực ứng phó của người công nhân.

2.5.3. Các giá phải trả

Mối quan tâm hàng đầu là tổn thất to lớn về mặt kinh tế do stress nghề

nghiệp và do những điều kiện thiếu an toàn trong lao động gây ra, cái giá phải

trả do SNN đã được tính từ các khoản chi phí rộng khắp từ cá nhân tới gia

đình, tới việc kinh doanh và tới xã hội, chẳng hạn tại Hoa Kỳ: Dựa vào các

nghiên cứu liên quan đến nhiều nghề nghiệp, chính quyền liên bang (Hoa Kỳ -

1979) ước tính có tới 100.000 công nhân chết hàng năm do các bệnh liên

quan đến SNN và 390.000 trường hợp khác phát sinh một bệnh nào đó liên

quan đến nghề nghiệp. Ngoài ra có 14.000 công nhân chết mỗi năm do tai

nạn lao động. Hai triệu người khác bị chấn thương làm mất sức lao động.

Stress gây phản ứng cấp diễn có thể góp phần vào các tai nạn.

Dựa vào các dữ kiện điều tra do Cục Thống kê lao động tiến hành năm

1976, người ta ước tính giới lao động tại Hoa Kỳ mất tới 3,5% tổng số giờ lao

động nghỉ việc. Ngoài ra, người ta còn ước tính, cứ một trong ba công nhân,

vào một ngày nào đó, kêu đau ốm vì những vấn đề có liên quan đến stress.

Có tới hàng triệu đôla tiền công mỗi năm không được trả.

Trong lĩnh vực kinh doanh: đã có tới 32.8 tỷ đô la thất thoát hàng năm

do giảm năng suất. Một thống kê cho thấy SNN đã gây tổn thất trực tiếp hay

gián tiếp, tới nhiều tỷ đôla mỗi năm. Greenwool (1980) đưa ra con số tổn thất

tới 19,7 tỷ đôla mỗi năm do stress trong lĩnh vực quản trị trực tiếp gây ra. Các

tổn phí gián tiếp thì khó mà tính được, song cũng to lớn bằng hoặc hơn cả tổn

phí trực tiếp. Chi phí huấn luyện lại làm cho người làm công phải bỏ việc vì

không được toại nguyện trong nghề nghiệp lên tới 5,000$ cho mỗi công nhân

hoặc nhân viên. Cho các nhân viên quản trị thì chi phí này có thể vượt quá

100.000$.

2.5.4. Các triệu chứng stress nghề nghiệp

Nếu chỉ tính toán những tổn thất về mặt tiền tệ không thôi sẽ dễ bỏ qua

các hậu quả quan trọng nhất của SNN. Những người trưởng thành dành gần

nửa cuộc đời của mình (không kể giờ ngủ) vào hoạt động nghề nghiệp. Là vì,

hiện nay những người kiếm được nhiều tiền hơn thì phải làm việc ngoài giờ

(chính thức) hoặc làm hai nghề đồng thời, nên các con số về tổn thất có thể bị

đánh giá thấp. Các điều kiện nghề nghiệp do vậy đã góp phần đáng kể vào lối

sống và tình trạng sức khoẻ. Các hậu quả có thể tác động tích cực hoặc tiêu

cực, đến hết thảy các phương diện của cuộc sống.

Các nghiên cứu về SNN đã đi đến kết luận có ba hậu quả tiêu cực do

SNN gây ra cho cá nhân: các rối nhiễu tâm lý, các rối loạn sinh lý và các lệch

lạc ứng xử. Sau đây sẽ trình bày tóm tắt các triệu chứng khả dĩ phát hiện sớm

SNN. Bảng liệt kê có thể còn thay đổi trong tương lai chừng nào ta càng hiểu

biết sâu thêm về SNN.

Các rối nhiễu tâm lý do SNN

Các rối nhiễu tâm lý thể hiện một mối liên hệ chặt chẽ với các điều kiện

nghề nghiệp. Sau đây là một bảng liệt kê điển hình những phát hiện do

nghiên cứu SNN trong đủ loại nghề nghiệp.

1. Lo hãi, căng thẳng, lú lẫn, dễ phát cáu.

2. Các cảm giác hẫng hụt, tức giận và oán giận

3. Quá nhạy cảm cảm xúc và hiếu động

4. Nén lại các cảm nghĩ

5. Giảm hiệu quả trong giao tiếp.

6. Co mình lại và trầm nhược.

7. Cảm giác bị xa lánh và ghét bỏ.

8. Buồn chán và không toại nguyện trong nghề nghiệp.

9. Mệt mỏi tinh thần và trí lực giảm sút.

10. Mất tập trung.

11. Mất tính tự phát và tính sáng tạo.

12. Giảm lòng tự trọng.

Có lẽ hậu quả dễ đoán nhất của SNN là không toại nguyện nghề

nghiệp. Người công nhân cảm thấy ít có động cơ thúc đẩy đi làm, ít có động

cơ hoàn thành tốt công việc trong lúc lao động hoặc không muốn tiếp tục lao

động nữa. Những triệu chứng khác xuất hiện vào các giai đoạn khác nhau

trên con đường không toại nguyện nghề nghiệp và diễn ra khác nhau tuỳ từng

người. Hiện thời việc nghiên cứu động cơ trên hiện trường lao động có xu

hướng thống hợp các biến số các hệ thống với các yếu tố con người nhằm

đạt tới một thế cân bằng tốt hơn giữa các đòi hỏi của nghề nghiệp với sự toại

nguyện trong nghề nghiệp.

Lo hãi, căng thẳng, tức giận và oán hận là trong số các triệu chứng

thường được nhắc tới nhiều hơn. Một số người thấy sức ép nghề nghiệp quá

lớn sinh ra tâm lý xa cách và dần dần trở nên trầm nhược. Tình trạng này có

thể xảy ra sau khi người lao động cố gắng nhưng thất bại không vượt qua

được tình huống stress. Nếu hiện tượng này thường diễn ra thì hậu quả có

thể là người công nhân cảm thấy không tự lực được, khiến anh ta không

muốn thay đổi gì cả, mặc dầu vẫn có khả năng làm điều đó. Mặt khác, một số

người có thể chẳng bao giờ cố gắng cả, bởi vì họ đã mang nặng ý nghĩ không

thể tự lực trong hoạt động nghề nghiệp rồi.

* Các triệu chứng thực tổn của SNN

Các triệu chứng thực tổn chính của SNN được liệt kê như sau:

1. Tăng nhịp tim và huyết áp.

2. Tăng chế tiết adrenaline và noradrenaline.

3. Bệnh đường tiêu hóa như loét.

4. Các chấn thương thân thể.

5. Sự mệt mỏi thể xác.

6. Cái chết.

7. Bệnh tim mạch.

8. Các chứng bệnh hô hấp.

9. Vã mồ hôi.

10. Các chứng bệnh ngoài da.

11. Các chứng nhức đầu.

12. Ung thư.

13. Sự căng thẳng cơ bắp.

14. Các rối loạn giấc ngủ.

Hiện đã có khá đủ các công trình kiểm chứng các hậu quả của SNN đối

với hệ tim mạch và hệ tiêu hóa - Sự mệt mỏi thể xác, các sang chấn thân thể,

các rối loạn giấc ngủ cũng đã được xác nhận. Các rối nhiễu còn lại chưa thực

sự được khẳng định là hậu quả của SNN.

Stress còn bắt nguồn từ các điều kiện môi trường lao động không an

toàn. Theo Viện Quốc gia về an toàn nghề nghiệp và sức khoẻ của Hoa Kỳ thì

có mười bệnh hoặc chấn thương liên quan đến điều kiện lao động như sau:

- Các bệnh phổi nghề nghiệp.

- Các chấn thương cơ xương.

- Các ung thư nghề nghiệp.

- Các thương tổn nặng do chấn thương nghề nghiệp.

- Bệnh tim mạch.

- Các chứng vô sinh.

- Các chứng nhiễm độc thần kinh.

- Mất thính lực do tiếng ồn.

- Các chứng bệnh ngoài da, và

- Các rối nhiễu tâm lý.

(Nguồn: Levi. L. (1990) - Stress nghề nghiệp - Tạp chí Nhà Tâm lý học

Hoa Kỳ, 45: 1142-1145).

Nơi làm việc thiếu ánh sáng, thiếu vệ sinh có thể tạo ra các rủi ro, nhiều

tiếng ồn và thiếu thoáng khí là những yếu tố góp phần gây ra đủ loại các điều

kiện có hại cho sức khoẻ.

Có nhiều ví dụ điển hình về môi trường lao động không an toàn như

các cây sản xuất ra các loại chất gây độc hoặc các chất liệu độc hại do dùng

các phương pháp không an toàn.

Asbetos là một thứ bụi thường gặp nhất gây bệnh phổi trắng và ung thư

phổi. Benzen thì gây bệnh bạch cầu và thiếu máu (do giảm sản tuỷ xương).

Bụi than gây bệnh phổi đen. Tia xạ gây ung thư, bệnh bạch cầu và gây

thương tổn cấu trúc gien. Chì gây các chứng bệnh ở thận, thiếu máu, làm

thương tổn hệ thần kinh trung ương, gây vô sinh và các khuyết tật thai nhi.

Viện nghiên cứu quốc gia an toàn lao động và sức khoẻ (Hoa Kỳ) ước

tính hàng năm có tới 1 triệu trong số 16 triệu nữ công nhân đang làm việc tại

những khu vực có nguy cơ bệnh nghề nghiệp có thể đẻ con có khuyết tật

(Viện Y học, 1979).

Theo Hopkins (1986), dẫu đã có các biện pháp ứng xử làm giảm được

nguy cơ tiếp xúc bệnh nghề nghiệp, song đương nhiên vẫn còn có nhu cầu

làm giảm các môi trường sản xuất không an toàn và thêm nữa.

* Các triệu chứng ứng xử của SNN.

Có nhiều triệu chứng ứng xử phản ánh SNN, gồm:

1. Sự chần chừ và né tránh công việc.

2. Thành tích và năng suất giảm.

3. Tăng lạm dụng rượu và ma tuý.

4. Phá hoại thẳng thừng trên nghề nghiệp.

5. Tăng số lần đến nhà an dưỡng.

6. Ăn quá nhiều như một cách để trốn thoát, gây ra béo phì.

7. Ăn ít như một cách co mình lại, có thể kết hợp với các dấu hiệu trầm

nhược.

8. Ăn mất ngon và giảm trọng lượng đột ngột.

9. Tăng hành vi nhiều nguy cơ kể cả lái xe liều lĩnh và đánh bạc.

10. Hung bạo, phá hoại công trình văn hóa và ăn cắp

11. Các quan hệ xấu đi với gia đình và bạn bè.

12. Tự sát và mưu toan tự sát.

Chần chừ thường được ngụy trang là bận rộn công việc. SNN thường

kết hợp với các vấn đề khác như nghiện rượu hay ma tuý chẳng hạn.

SNN có một ảnh hưởng quan trọng đối với tinh thần và sức khoẻ của

người công nhân, song cũng ảnh hưởng cả đến tổ chức nữa. Nhiều ứng xử

đã được nhận dạng là có ảnh hương đến tổ chức: Kết quả lao động tồi, nghỉ

việc làm và không có ý thức trách nhiệm với công việc. Anh ta cũng bộc lộ

một tâm trạng không quan tâm đến tổ chức và đến các đồng nghiệp. Hậu quả

cuối cùng có thể là người công nhân bỏ việc. Có vẻ như các yếu tố có liên

quan đến nghỉ việc là các điều kiện môi trường lao động và điều kiện tổ chức,

kể cả chính sách kiểm soát như: cảnh cáo tiền thưởng, sa thải v.v...

2.5.5. Nguồn gốc SNN.

Trước hết, stress là một tương tác giữa các điều kiện khách quan của

lao động nghề nghiệp với tri giác của người công nhân rằng những kỹ năng

của mình có thích hợp hay không với các đòi hỏi của công việc.

Cary Cooper (Journal of Psychosomatic Research, 27, 369 - 376) đưa

ra một bản liệt kê đầy đủ nhưng súc tích về sáu nguồn gốc gây ra SNN.

Stress liên quan đến các điều kiện lao động. Các điều kiện đặc biệt

trong lao động được xem là góp phần vào stress bao gồm: Tính phức tạp của

nghề nghiệp, quá tải lao động hoặc lao động quá nhẹ, các điều kiện vệ sinh

không an toàn và làm ca kíp. Tính phức tạp của nghề nghiệp là những khó

khăn gắn liền với việc là phải tiến hành. Có nhiều yếu tố góp phần vào tính

phức tạp nghề nghiệp. Chẳng hạn như lượng thông tin cần cho hoạt động của

nghề nghiệp. Việc mở rộng hoặc bổ sung các phương pháp để thực thi nghề

nghiệp cũng có vai trò tương tự. Sau chót, việc đưa các kế hoạch đột xuất

vào cũng gây ra phức tạp.

Bảng 2.5.1. Nguồn gốc gây ra SNN

Tác nhân SNN Các yếu tố góp phần Các hậu quả có thể xảy ra

* Các điều kiện

lao động

Quá tải lao động (lượng)

Quá tải lao động chất)

Hysteria dây chuyền

Các quyết định của con

người

Làm việc theo ca

Stress kỹ thuật

- Mệt mỏi thân xác hoặc tinh

thần

- Kiệt sức do lao động

- Dễ phát cáu và căng thẳng

* Stress do vai Vai trò (chức năng) nhập Tăng lo hãi và căng thẳng

trò lao động nhằng

Các rập khuôn thiên về giới

tính và vai trò giới tính

Quấy nhiễu tình dục

Giảm thành tích lao động

Không toại nguyện về nghề

nghiệp

* Các yếu tố

liên quan giữa

cá nhân với

nhau

Điều kiện lao động các hệ

nâng đỡ xã hội nghèo nàn.

Cạnh tranh ghen tị hoặc tức

giận về mặt chính trị

Thiếu quan tâm đến người

lao động

Dễ căng thẳng

Huyết áp tăng

Không toại nguyện về nghề

nghiệp

* Phát triển

nghề nghiệp

Kém thúc đẩy nghề nghiệp

Thúc đẩy quá sức

An toàn nghề nghiệp

Các tham vọng bị hụt hẫng

Năng suất thấp

Mất lòng tự trọng

Dễ phát cáu và tức giận

Không toại nguyện nghề

* Cơ cấu tổ

chức

Cứng nhắc và không quan

tâm đến nhu cầu cá nhân

Đấu tranh chính trị

Giám sát và huấn luyện

không thoả đáng

Đưa ra quyết định không

được chia sẻ

Làm giảm động cơ và giảm

năng suất

Không toại nguyện nghề

nghiệp

* Điểm giao

nhau giữa gia

đình và nghề

Các ảnh hưởng tràn sang

Thiếu nâng đỡ từ phía

vợ/chồng

Mâu thuẫn hôn nhân

Tăng mâu thuẫn tâm trí và

mệt mỏi

Giảm động cơ và năng suất

Tăng xung đột hôn nhân

* Quá tải lao động

Quá tải lao động thường được xem xét về hai mặt lượng và chất. Quá

tải về lượng phát sinh khi các đòi hỏi về khối lượng công việc vượt quá khả

năng người công nhân, nghĩa là anh ta phải làm quá nhiều việc trong một

khoảng thời gian quá ngắn. Một số công việc có thể đòi hỏi một thể lực quá

sức người công nhân hoặc đặt ra những hạn ngạch cao một cách không hợp

lý. Dây truyền vẫn phải hoạt động đều bất kể người cồng nhân có bị căng

thẳng hoặc mệt nhọc tới mức nào. Ban ngày có thể phải làm quá nhiều công

việc mà không có lúc nghỉ. Quá tải về chất là khi công việc quá phức tạp hoặc

quá khó khăn. Hiện tượng này xảy ra khi công việc đòi hỏi người công nhân

phải có các kỹ năng kỹ thuật hoặc kỹ năng tâm trí cao.

* Hysteria dây chuyền

Quá tải lao động có nghĩa là việc làm không phải mang ý nghĩa thử

thách hoặc không còn làm cho người công nhân hứng thú và chú ý nữa. Có

người gọi đó là stress làm mất hứng thú (deprivational stress). Hiện tượng

này thường xuất hiện nhiều nhất trong những công nhân làm việc trong dây

chuyền lắp ráp và trong các bộ máy quan liêu to lớn. Viện Quốc gia về an

toàn lao động và sức khoẻ (NIOSH: National Institule for Occupational Safety

and Health) (Hoa Kỳ) mô tả là một chứng hysteria trong dây chuyền lắp ráp

(Assembly - line Hysteria) trong đó các nạn nhân biểu lộ những triệu chứng

buồn nôn, yếu các cơ bắp, nhức đầu và nhìn mờ, nhưng không tồn tại bất cứ

một cơ sở thực tổn nào. Mà, thay vì, các triệu chứng có thể là một đáp ứng

tâm lý với một nghề gây buồn tẻ, lặp đi lặp lại thiếu vắng tương tác xã hội

trong việc làm và ít gây toại nguyện trong nghề nghiệp.

* Việc đưa ra quyết định, trách nhiệm và stress

Quá tải về chất có thể phát sinh nếu người quản lý phải đưa ra các

quyết định ảnh hưởng đến việc sản xuất của Công ty và đến tương lai của

những người làm công. Các nhà quản lý có thể đặt ra các kế hoạch sản xuất

cung ứng các nguyên vật liệu, đánh giá đội ngũ công nhân viên và đưa ra các

khuyến nghị về thuê mượn, sa thải. Nếu các quyết định chỉ dính líu tới các vật

liệu không thôi được xem như đối lập con người, thì các nhà quản lý có thể

hoạt động có hiệu quả. Nếu quyết định của người quản lý dính líu tới trách

nhiệm với những người khác, thì stress xảy ra là điều khó tránh.

Stress còn gia tăng nếu các nhà quản lý đơn phương đảm đương trách

nhiệm nhiều hơn với các quyết định của mình. Ngược lại, stress cứ giảm đi

nếu việc quản lý chia sẻ trách nhiệm về các quyết định với người khác, như

trong một hội đồng quản trị chẳng hạn. Một quyết định phải đưa ra trong một

thời hạn cuối cùng nào đó có thể có nhiều nguy cơ gây ra stress. Một số

người, thậm chí, cố tránh đưa ra các quyết định thời hạn cuối cùng. Thế

nhưng, trong nhiều công việc, không còn thời gian nào để lãng phí. Những

người làm việc trong các tình huống một mất một còn, như các đội cấp cứu

chẳng hạn, thì không thể có điều kiện trình bày ý kiến với Ban giám đốc hoặc

đòi hỏi một sự tái tạo trên máy tính một kế hoạch hoạt động nắm chắc thắng

lợi được. Các vị tổng thống, những nhà chỉ huy quân đội, các phi công trong

một phi đội đang chiến đấu cũng rơi vào các tình huống này..

Mối nguy hiểm cho sức khoẻ là nguồn gốc ẩn tàng của SNN, nhất là khi

người công nhân đối mặt với đe doạ chấn thương. Những người phục vụ

trong các lĩnh vực khẩn cấp như các sĩ quan an ninh, những người thợ hầm

lò, những lính cứu hoả, các chiến sĩ và những thành viên trong các tổ phá

bom mìn, phải đối mặt với stress này - việc đối phó thành công liên quan chặt

chẽ với một yếu tố then chốt: liệu những công nhân hay binh sĩ có được huấn

luyện đầy đủ nhằm xử lý các tình huống khẩn cấp đó hay không. Điều này

nhất quán với quan điểm nhận thức cho rằng stress xảy ra khi các đòi hỏi

vượt qua khả năng.

Làm ca kíp: Làm ca kíp đòi hỏi người công nhân phải luân phiên quay

vòng giờ làm. Điều này có thể gây ra xáo trộn trong giấc ngủ, các nhịp sinh lý

thần kinh, mức chuyển hóa và hiệu năng tâm trí. Các phản ứng này xảy ra là

vì có những đảo lộn trong nhịp ngày đêm, một thứ đồng hồ bên trong cơ thể.

Tình trạng mệt mỏi do thay đổi múi giờ trên đường bay (jet lay) là một ví dụ

thuộc týp này.

Vai trò hàng đầu hướng dẫn nhịp ngày đêm thuộc về vùng dưới đồi.

Điều này có thể giải thích có nhiều quá trình trong cơ thể thay đổi với những

xáo trộn trong chiếc đồng hồ cơ thể. Chẳng hạn vào buổi sáng, cơ thể chỉ chế

tiết ít lượng hocmôn stress, adrenaline và noradrenaline. Các chất chế tiết

này gia tăng vào ban ngày. Còn một số người thì mô tả bản thân là những

"người buổi sáng", họ cảm thấy minh mẫn nhất và làm việc có hiệu suất cao

nhất vào buổi sáng rồi "xì hơi" vào buổi trưa tới xế chiều. Những người khác

là những "con cú": họ có thể làm việc suốt cả đêm để đi ngủ vào buổi sáng.

Một nhịp ngày đêm là chu kỳ thức - ngủ 24h mà bình thường ra là ngủ

vào ban đêm và làm việc vào ban ngày. Các giờ giấc làm việc có thể buộc

con người không theo đúng chu trình đó. Một ví dụ cực đoan là thay ca kíp

nơi chôn cất nghĩa địa... chiếc đồng hồ cơ thể tạm thời bị xáo trộn nếu theo

giờ giấc đó. Các hậu quả về sức khoẻ và tâm lý có thể xảy ra như đã mô tả ở

trên. Con người có thể cảm thấy mất đồng bộ về hoạt động tâm trí và thể lực.

Người ta dễ phát cáu và các tương tác điển hình trong gia đình có thể bị phá

vỡ.

Khi đặt ra giờ giấc làm việc mà không tính đến nhịp ngày đêm thì người

công nhân có thể cảm thấy khó chịu khó phải cố gắng giải thích. Đành rằng

người ta rồi cũng thích nghi được với cách làm ca kíp, song không phải dễ

dàng. Những người thích nghi nhanh nhất phải mất một tuần, còn những

người chậm thì mất chừng vài ba tuần. Một số thì cảm thấy không thể nào

thích nghi được. Nếu việc thay ca kíp xoay vòng hàng tháng, thì cơ thể có thể

chưa kịp thích nghi được hoàn toàn trước khi chuyển sang ca mới. Có bằng

chứng cho rằng, nếu được tiếp xúc có kiểm soát với ánh sáng và bóng tối, thì

có thể giúp người công nhân chuyển sang làm ca đêm dễ thích nghi chỉ trong

ba ngày.

* Vai trò nhập nhằng:

Vai trò nhập nhằng được xem là một nguyên nhân gây ra SNN, thường

là một vấn đề được nêu lên nhất là trong các cơ quan có đông người mà tổ

chức thì lỏng lẻo. Thuật ngữ vai trò chỉ những điều mong đợi của xã hội nơi

một con người sẽ bộc lộ một số ứng xử khi người đó chiếm một vị trí nào đó.

Do vậy, vai trò sẽ trở nên nhập nhằng nếu bản thân không biết phải hoàn

thành những nhiệm vụ gì được mong đợi. Một cuộc "Điều tra về chất lượng

công nhân" (được Quinn và Staines tiến hành tại bang Michigan năm 1979)

cho thấy có tới 52% số công nhân nói là có những đòi hỏi trái ngược. Tính

mâu thuẫn trong vai trò là điểm trung tâm gây ra khủng hoảng bỏ dở nghề

nghiệp. Trong một tâm trạng khủng hoảng như vậy người công nhân cảm

nhận stress là do các điều kiện như thăng tiến quá mức, tình trạng trì trệ trong

nghề nghiệp, thiếu an toàn lao động, và tham vọng bị phá ngang.

Những hậu quả của tính nhập nhằng trong vai trò bao gồm thành tích

thấp kém, và ít được toại nguyện trong nghề nghiệp, căng thăng lo hãi ở mức

cao và động cơ muốn rời bỏ công ty. Có vẻ như phụ nữ nhận thấy tính nhập

nhằng trong vai trò nhiều hơn nam giới (Fench, Caplau - 1982). Sở dĩ như vậy

một phần là do những tính cách rập khuôn trong vai trò giới tính và do nơi các

gia đình cả hai vợ chồng cùng đi làm đặt nhiều gánh nặng hơn lên vai người

phụ nữ. Tuy vậy, vấn đề này cần được xem xét thêm.

* Stress giữa các cá nhân với nhau

Những mối quan hệ cá nhân trong việc làm là rất quan trọng cho sự

toại nguyện trong nghề nghiệp. Những mạng lưới xã hội rộng lớn như sự

nâng đỡ từ phía những công nhân, việc quản lý, gia đình và bạn bé đều góp

phần làm giảm nhẹ căng thẳng. Nâng đỡ xã hội có tác dụng như một tác nhân

"giảm xóc" chống lại stress. Nâng đỡ xã hội trong nghề nghiệp tỏ ra làm dịu

những phản ứng sinh lý với stress bằng cách làm giảm lượng Cortisone được

chế tiết ra, làm giảm huyết áp làm giảm số điếu thuốc lá hút hàng ngày và

thúc đẩy cai thuốc hoàn toàn.

Cuộc điều tra tại Michigân nói trên cho thấy chừng 30% số các công

nhân nghi ngờ việc các giám thị quan tâm đến phúc lợi cho họ. Mối quan tâm

này thường có liên quan đến những đặc trưng của người lãnh đạo và cơ cấu

tổ chức. Phong cách quản lý và điều nhà quản lý tin tưởng nơi các công nhân

cũng mang ý nghĩa then chốt.

* Phát triển nghề nghiệp

SNN là tấm gương phản chiếu những đỉnh cao phát triển và những yếu

kém trong nghề nghiệp của người làm công. Thường thì người công nhân

mang nhiều ước vọng riêng khi đến với nghề. Họ hy vọng được tiến bộ nhanh

chóng, hoặc ít ra cũng được tiến bộ đều đều. Họ ước vọng có được tự do

trong nghề nghiệp và tăng khả năng thu nhập.

Thường thì họ mong muốn học hỏi được những điều mới mẻ và làm

việc tại những cơ sở mới. Sau chót, họ hy vọng tìm thấy các giải pháp cho

một số vấn đề nghề nghiệp của họ.

Khi những hy vọng và ước mơ chỉ loé lên yếu ớt thì những người công

nhân thường mất đi ý thức hoàn tất nhiệm vụ và mất đi lòng tự trọng. Có bốn

yếu tố liên quan mật thiết đến stress trong phát triển nghề nghiệp: không

được thăng tiến, thăng tiến quá mức, thiếu an toàn nghề nghiệp và các tham

vọng bị hụt hẫng. Trái với điều một số nhà quản lý thường nghĩ, tình trạng

không an toàn lao động, những đòi hỏi không gia tăng sản xuất đều làm tăng

stress và thường làm sút giảm năng suất.

* Cơ cấu tổ chức

Cơ cấu của một tổ chức kinh doanh cũng có thể gây ra stress. Thường

gặp nhất là những công nhân than phiền về cơ cấu cứng nhắc, những cuộc

cãi vã mang tính chất chính trị giữa các bộ phận hoặc các bộ phận trong nội

bộ và thiếu sự giám sát thích đáng về phía quản lý. Người công nhân cũng

chán ghét tình trạng không được tham gia vào việc đưa ra quyết định và

những hạn chế trong các ứng xử của họ, trong đó có tình trạng thiếu nâng đỡ

sáng kiến và tính sáng tạo của cá nhân.

Trong cuộc nghiên cứu nhằm giải quyết quyền tự chủ và quyền được

tham gia việc đưa ra quyết định, Paul Spector (Spector, P.E. (1986) nhận thấy

khi tri giác về sự kiểm soát ở mức cao thì những người lao động trải nghiệm

được toại nguyện về nghề nghiệp ở mức cao và các triệu chứng đau ốm ở

mức thấp. Tình hình cũng diễn ra tương tự khi thực sự được tham gia vào

việc đưa ra quyết định.

* Mối liên hệ giữa gia đình và cơ quan.

Phần đông đều nghĩ rằng gia đình là một nơi để ẩn náu, một chốn riêng

tư và yên tĩnh, nơi đó con người có thể sống đơn độc. Nó là một tổ ấm giúp

tái tạo lại và tập hợp lại những sức mạnh bên trong hầu đáp ứng các đòi hỏi

từ bên ngoài. Tuy vậy, khi sức ép xâm chiếm nơi ở ẩn này thì nó có thể

khuếch đại các hậu quả của SNN. Những sự kiện từ nơi làm việc dễ dàng

tràn tới tổ ấm gia đình: có nhiều trải nghiệm nơi làm việc có ảnh hưởng tích

cực đến các thí nghiệm của cuộc sống gia đình. Nếu một người có một việc

làm làm giảm lòng tự trọng và làm giảm sự toại nguyện trong sản xuất thì

người đó sẽ có các trải nghiệm tương tự trong cuộc sống xã hội.

Một ví dụ về stress do mối liên hệ giữa nghề nghiệp và cuộc sống gia

đình là stress gây ra do cả hai vợ chồng đều đi làm (dual - career stress).

Zedeck và Maer (Hoa Kỳ 1990) báo cáo số các gia đình hạt nhân người

chồng đi làm, người vợ nội trợ với các con hiện nay chỉ chiếm 11% các gia

đình cả nước - gần 10% lực lượng lao động hiện nay bao gồm các cặp vợ

chồng cả hai đều đi làm để kiếm sống, và gần 45% số phụ nữ đã kết hôn

đang làm công ăn lương. Thậm chí đã có con dưới 6 tuổi vẫn có 37% phụ nữ

kết hôn đang đi làm. Những tỷ lệ này thấy tăng lên rõ rệt so với các tỷ lệ

tương ứng là 31% và 19% vào năm 1960. Nghiên cứu gần đây về các phụ nữ

ở các gia đình cả hai vợ chồng đều đi làm cho thấy các chiến lược ứng phó

của họ kết hợp với thích nghi hôn nhân đã giúp họ chống lại stress. Những

phụ nữ mà cả hai vợ chồng đều đi làm thấy sử dụng các chiến lược ứng phó

nhiều hơn nếu cuộc sống hôn nhân thích nghi tốt. Những phụ nữ này cũng

thấy trải nghiệm stress ở mức thấp hơn nếu so sánh với các phụ nữ thích

nghi hôn nhân tồi.

Tiếc thay, từ cuộc phân tích tương quan này, ta không thể phán đoán

xem liệu việc dùng các chiến lược ứng phó có phải là nguyên nhân vừa giúp

thích nghi hôn nhân tốt vừa làm giảm mức độ stress hoặc liệu có các yếu tố

khác đem lại hai kết quả đó hay không?

2.5.6. Tình trạng buồn chán và đơn điệu có thực sự là các tác nhân gây stress không?

Đã có thời, quan niệm phổ biến về SNN bao hàm ý tưởng cho rằng

những nghề đơn điệu, lặp đi lặp lại (như lao động lắp ráp dây chuyền chẳng

hạn) thường có tính chất gây ra stress. Để hậu thuẫn cho khái niệm này, các

nhà nghiên cứu (French, Caplan - 1982) đã đi đến chứng minh rằng những

người lao động chân tay có chiều hướng trải nghiệm tình trạng buồn chán do

lao động ở mức cao hơn, trong khi những người chuyên nghiệp thì ở mức

thấp hơn. Có ba thuật ngữ thường được dùng thay thế cho nhau khi bàn tới

SNN là buồn chán, đơn điệu và sự lặp đi lặp lại. Có thể là chính xác hơn khi

nói rằng những người công nhân cảm nhận thấy việc làm lặp đi lặp lại ít phức

tạp là đơn điệu. Điều này tạo ra một trạng thái tâm lý buồn chán.

Buồn chán dường như có một số ảnh hưởng xấu, chẳng hạn, những

nghề đơn điệu thường gây ra một tâm trạng hạ thấp lòng tự trọng, sự không

được toại nguyện trong nghề nghiệp và kém toại nguyện trong cuộc sống. Có

ý kiến cho rằng tình trạng buồn chán và sự đơn điệu chính là những điều kiện

lao động lặp đi lặp lại và không thay đổi. Không có thay đổi, bình thường ra,

cũng tạo ra một ham muốn thay đổi hoặc sự đa dạng.

Trong một lĩnh vực nghiên cứu lao động đốn gỗ được cơ khí hóa cao

độ tại Thụy Điển, nhóm nghiên cứu của Johanson chứng minh rằng một số

nhóm công nhân dễ lâm vào tình trạng xáo trộn hơn như rối nhiễu giấc ngủ,

rối nhiễu dạ dày - ruột, nhức đầu và căng thẳng thần kinh. Tiếp theo các quan

sát này, một kíp khác quan sát thấy những khác biệt về sinh lý và tâm lý giữa

một nhóm có nguy cơ cao với một nhóm chứng ít nguy cơ. Các tác giả thấy

các nồng độ adrenalin trong nước tiểu cao hơn trong nhóm có nguy cơ cao.

Nhóm nguy cơ cao cũng kể lại có những cảm giác căng thẳng chủ quan và

tính khí tiêu cực ở mức nghiêm trọng hơn nếu so với nhóm chứng. Các triệu

chứng đau ốm thực tổn nhiều hơn trong nhóm chứng, mặc dầu sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê.

Khi nhìn vào các công việc của nhóm có nguy cơ cao, người ta ghi

nhận nhiều nét đặc trưng quan trọng khả dĩ giải thích các kết quả nghiên cứu.

Những công nhân có nguy cơ cao thì ở trong các tư thế đòi hỏi những xét

đoán phức tạp và sự chú ý liên tục. Điều quan trọng nhất là họ buộc phải làm

việc với một tốc độ khẩn trương trong một hệ dây chuyền cùng một tốc độ.

Cái mà họ sản xuất ra sẽ quyết định số lượng mọi người được hưởng. Do

vậy, nhóm có nguy cơ cao phải gánh một trách nhiệm to lớn. Những tính chất

khách quan của công việc, nghĩa là lao động cơ khí hóa và lặp đi lặp lại, thì

không tạo ra khác biệt gì cả. Nhóm phải làm việc với một sức ép tâm lý xã hội

tới mức làm thay đổi tận gốc ý nghĩa của lao động không còn "đơn điệu" như

trước nữa giờ đây phải làm hết sức mình để "kiếm kế sinh nhai".

* Stress kỹ thuật

Sự lỗi thời trong lao động là một vấn đề quan trọng người công nhân

phải đối mặt trong các xã hội có nền kỹ thuật cao. Nền kỹ thuật thay đổi

thường buộc các công nhân phải tìm ra việc làm mới, có lẽ nhiều lần như vậy

trong cuộc đời lao động của mình. Những ước tính hiện nay chỉ ra rằng thời

gian quay vòng kỹ năng trung bình đối với nhiều nghề là chừng 10 đến 15

năm. Nói cách khác, nhiều ngành nghề tồn tại đã 10 năm thì giờ đây phải thay

đổi tới mức thực sự cần tới các kỹ năng khác hẳn. Vì lý do một nghề trung

bình hiện nay tồn tại chừng 40 tới 45 năm, nên nhiều công nhân cần được

huấn luyện lại hoặc tìm được một nghề mới, ba tới bốn lần như thế trong

cuộc đời lao động của mình.

Stress kỹ thuật (Technostress), theo Craid Brod (1988), được định

nghĩa là "một tình trạng bắt nguồn từ sự thể một cá nhân hoặc một tổ chức

không còn đủ khả năng thích ứng với việc ứng dụng một hệ kỹ thuật mới". Do

vậy, stress kỹ thuật ám chỉ tình trạng căng thẳng được cảm nhận bởi những

công nhân buộc phải thay đổi các kỹ năng của mình, đặng theo kịp các qui

trình lao động đang thay đổi hoặc các công nhân mà việc làm hiện nay không

còn tồn tại nữa vì lý do ra đời hệ kỹ thuật mới.

Năm 1982, Gavriel Salvendy (Salvendy. G. (1982) ghi nhận có gần 10

triệu người đang sử dụng máy tính trong lao động mà vài năm trước đó chưa

hề có. Theo ước tính của tác giả, con số này giờ đây lên tới gần 25 triệu. Tới

năm 2000, những nghề trong lĩnh vực có liên quan đến máy tính sẽ mở rộng

với một gia tốc nhanh hơn bất cứ một lĩnh vực nghề nghiệp nào khác. Tới lúc

đó, những người lao động chân tay chỉ còn chiếm một tỷ lệ nhỏ trong toàn bộ

lực lượng lao động.

Stress kỹ thuật thường sẽ gia tăng cường độ là vì các nhân viên thích

làm việc tại chỗ để được thoải mái nhất và thường chống lại sự thay đổi đòi

hỏi phải cố gắng thích nghi. Ngoài ra, các kỹ thuật viên có thể nhìn nhận

những kỹ năng mới như một mối đe doạ lòng tự trọng của họ thay vì là một

con đường tích cực phát triển và tiến bộ cho cá nhân. Họ chỉ có thể đi tới

chấp nhận sự thay đổi kỹ thuật nếu ban quản trị thông báo cho họ một cách rõ

ràng và có sức thuyết phục những lợi ích khả dĩ và khả năng giảm bớt các

mối đe doạ của hệ kỹ thuật mới.

Sau cùng thì có thể xử lý stress kỹ thuật trước hết thông qua việc giáo

dục nhằm hiểu biết về stress kỹ thuật và sự đáp ứng của con người đối với

nó. Thứ hai, người lao động, có thể ứng dụng nhiều kỹ thuật xử lý stress vào

stress kỹ thuật, chẳng hạn như việc đánh giá lại bằng nhận thức và việc tạo ra

thử thách với stress. Sau nữa tự đánh giá mình có thể giúp người lao động

phát hiện những ý nghĩ và thái độ tiêu cực đang ngăn cản con đường thay

đổi.

* Kiệt sức do lao động:

Nếu thuật ngữ đã thành thời thượng chỉ nhân cách dễ bị stress là "týp

A" thì với stress lao động nó là tình trạng kiệt sức. Kiệt sức do lao động (hay

do nghề nghiệp) không phải là một triệu chứng của stress lao động mà là hậu

quả của stress lao động không được xử lý.

Tình trạng kiệt sức được định nghĩa là một trạng thái tâm lý khiến con

người trở thành suy yếu do nơi đã không loại trừ được stress lao động, nó

dẫn tới các hệ quả (Veniga, R. I. và Spradley, J.P. (1981)

1. Làm cạn kiệt các nguồn năng lượng.

2. Làm giảm sức chống đỡ với đau ốm.

3. Làm tăng bất mãn và bi quan.

4. Làm tăng số ngày nghỉ việc và mất hiệu suất trong lao động.

Khi các triệu chứng xuất hiện ở mức nặng thì nhà quản lý hoặc người

lao động hoặc cả hai phải nhanh chóng hành động trước khi stress đưa tới

kiệt sức.

Có năm giai đoạn dẫn tới kiệt sức:

Trong kỳ trăng mật, những lý tưởng trẻ trung là động cơ thúc đẩy người

mới bước vào nghề, anh ta cảm thấy tràn trề sinh lực, lòng nhiệt tình và toại

nguyện về nghề nghiệp. Con người vẫn tiếp tục với sinh lực và toại nguyện về

nghề nghiệp nếu các trục trặc ban đầu được xử lý một cách xây dựng. Trong

giai đoạn thứ hai, giai đoạn thiếu hụt nhiên liệu, các dấu hiệu kiệt sức thực sự

bắt đầu xuất hiện và được tăng cường cùng với thời gian.

Đến giai đoạn thứ ba, giai đoạn mạn tính, các triệu chứng kiệt sức, đau

ốm, giận dữ và trầm nhược liên tục thể hiện rõ.

Trong giai đoạn khủng hoảng, các triệu chứng trở nên nghiêm trọng

đến nỗi con người có thể cảm thấy như cuộc sống đang suy sụp.

Trong giai đoạn chót, con người không còn hoạt động được nữa và bộc

lộ các triệu chứng xấu đi một cách nghiêm trọng.

2.5.7. Ứng phó với SNN và tình trạng kiệt sức

Như đã ghi nhận ở trên, việc đối phó với SNN đòi hỏi cả hai phía: tổ

chức và cá nhân. Điều đáng tiếc là phần lớn mối quan tâm của các tổ chức

chỉ đơn thuần nhằm vào việc dạy cho người công nhân biết cách xử lý hoặc

giảm nhẹ stress như thế nào mà thôi.

Ít khi người ta đặt vấn đề phải tìm ra nguồn gốc gây stress ngay trong

nội bộ tổ chức.

Sau đây tóm tắt các cách tiếp cận được chứng minh là hữu ích trong

việc đối phó với SNN.

* Các chiến lược cá nhân làm giảm nhẹ SNN.

Việc xử lý stress nghề nghiệp có thể diễn ra ở nhiều tầm: có thể là

những biện pháp can thiệp làm thay đổi các tri giác, và giúp xả trừ cảm xúc;

Các biện pháp giáo dục và khuyến cáo nhắm vào các kỹ năng giải quyết vấn

đề nhằm làm thay đổi các phương diện tiêu cực của môi trường lao động, kể

cả thay đổi tổ chức; sau chót có thể sử dụng các chiến lược làm giảm căng

thẳng đặng giảm bớt kích thích thể chất.

Các phương pháp nhận thức thường tập trung vào những tri giác méo

mó và những tư duy phi lý góp phần gây ra stress. Có thể tinh thần bị rã rời

thì người công nhân phải từ bỏ huyền thoại cho rằng nguyên nhân khách

quan, tuy xem ra có vẻ hợp lý, nhưng chẳng làm được gì đặng sửa chữa tình

huống, mà còn có nghĩa là từ bỏ sự kiềm chế cá nhân thay vì khuyến khích

niềm tin vào năng lực bản thân. Người ta đã sử dụng các kỹ thuật đánh giá lại

nhận thức để loại trừ các ý nghĩa và cảm xúc đã gây ra stress. Cũng có

chương trình huấn luyện thư giãn để làm giảm căng thẳng và kích thích sinh

lý quá mức. Các biện pháp can thiệp giúp các công nhân giảm bớt các ý nghĩ

trầm nhược và giảm kích thích sinh lý được đánh giá bằng định lượng các

nồng độ epinephrine. Tuy vậy, phần lớn các biện pháp nói trên còn mang tính

thực dụng nhiều hơn mà ít có cơ sở lý thuyết khiến khó biết rõ những nhân tố

nào thực sự đã mang lại kết quả.

Sau đây là bảng liệt kê 8 quy tắc chung (do Jere Yates đề xướng -

1979) nhằm đối phó với SNN.

1. Giữ gìn sức khoẻ thể chất.

2. Chấp nhận bản thân như đang hiện hữu với tất cả sức mạnh, nhược

điểm, thành công và thất bại của mình.

3. Giữ lại một người bạn tâm đắc, một người bạn thân có thể giãi bày

tâm sự được.

4. Hãy có hành động tích cực, xây dựng để ứng phó với các nguồn gốc

gây ra stress trong nghề nghiệp.

5. Duy trì một cuộc sống xã hội ngoài những người cùng làm việc với

mình.

6. Tham gia các hoạt động mang tính sáng tạo ngoài nơi làm việc.

7. Dấn thân vào công việc có ý nghĩa.

8. Vận dụng một phương pháp phân tích (khoa học) vào các vấn đề

stress của cá nhân.

Tập luyện thể dục thường không được nhận thức như một chiến lược

ứng phó với SNN. Tập luyện thể dục là một cách thay đổi tuyệt hảo nhịp sống

so với lao động, nhất là cho những người cả ngày làm việc ở bàn giấy. Nó

giúp giải toả căng thẳng cảm xúc và tinh thần.

Nó làm giảm hụt hẫng và đẩy lùi giận dữ hoặc xâm kích khả dĩ gây ra

tự huỷ hoại mình. Sau chót, nó làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành, giảm số

ngày nghỉ việc, giảm chấn thương do nghề nghiệp và giảm chi phí chăm sóc

sức khoẻ.

Một kỹ thuật ứng phó hiệu quả khác là thay đổi trang phục dụng cụ

(change of gears) thông qua một thú riêng hấp dẫn hoặc hoạt động mang tính

sáng tạo nào đó. Một thú riêng đem lại hiệu quả tích cực về mặt thể lực, tâm

trí, tinh thần sẽ có vai trò quan trọng giữ gìn được một ý thức. Các hoạt động

xã hội có thể cũng là một cách làm thay đổi nhịp sống trong lao động. Tuy

vậy, các hoạt động xã hội này thường chỉ dính líu đến những người trong

cùng một môi trường lao động. Điều này có thể mang theo những chuyện bực

bội từ cơ quan và gia đình và lấy đi các cơ hội thư giãn.

Tự đánh giá đúng khả năng của mình cũng là yếu tố quan trọng làm

giảm thiểu SNN. Có thể xảy ra một tình trạng kỹ năng nghề nghiệp không

thích hợp với các đòi hỏi của nghề nghiệp là vì người công nhân không đánh

giá đúng các kỹ năng của mình trước các đòi hỏi của nghề nghiệp. Đúng là,

trong thực tế, có khi người quản lý đưa ra các quyết định đề bạt chỉ dựa vào

việc đánh giá thành tích trong các công việc ở mức thấp hơn mà không đối

chiếu trực tiếp với các công việc ở mức cao hơn. Thế nhưng, ta thường quên

rằng khi xảy ra một tình trạng không tương xứng thì vẫn có một người nào đó

tự đánh giá không đúng năng lực bản thân mà vẫn chờ đợi được đề bạt. Sau

khi được đề bạt, nếu người công nhân không có khả năng giữ được việc làm,

thì sẽ diễn ra một vòng luẩn quẩn hẫng hụt và trách cứ nhau. Việc làm xem ra

có vẻ hấp dẫn thì giờ đây lại đe doạ tương lai của người công nhân ở hãng

đó.

Vận dụng phương pháp khoa học, hoặc phân tích, trong việc xử lý

stress có nghĩa là đưa ra các giả thuyết về nguyên nhân khả dĩ của vấn đề.

Vận dụng phương pháp khoa học cũng có nghĩa là thu thập các dữ kiện từ

các nguồn đáng tin cậy, kể cả bạn bè và cộng sự, một đánh giá một giả thiết

dưới ánh sáng các dữ kiện đó. Ta có thể sử dụng thông tin, đặng can thiệp

hoặc lập một chương trình hành động mang tính xây dựng nhằm ngăn chặn

vấn đề xuất hiện trở lại. Theo tinh thần đó, phương pháp khoa học không

nhằm phải xây dựng lý thuyết mà nhằm ứng dụng vào đời sống thực tế.

Có lẽ cách quan trọng nhất một người nào đó có thể ứng phó với stress

nghề nghiệp là tiếp tục lao động đồng thời tìm hiểu ngày càng rõ hơn các tác

nhân gây stress độc nhất vô nhị trong vị trí của mình. Ta có thể lập một bảng

thống kê hoặc ghi nhật ký cá nhân, dùng một nguồn lực khách quan nào đó là

con người hoặc trau dồi nghệ thuật biết lắng nghe chính nỗi niềm của bản

thân. Thân thể ta có thể phát ra tín hiệu báo động trong các giai đoạn đầu của

stress và giúp ta ngăn chặn stress xuất hiện.

* Các chiến lược chung.

Ứng phó bằng hành động hợp pháp: Người công nhân cần biết tới

những giải pháp hợp pháp có trong tầm tay. Những biện pháp này có thể

được sử dụng để cất lên những tiếng nói bất bình cá nhân hoặc tác động lên

cải cách tổ chức. Chẳng hạn, các công nhân có quyền gửi đơn khiếu nại tới

cơ quan y tế và an toàn lao động về các điều kiện an toàn lao động không an

toàn dễ nguy hiểm. Các cơ quan chính quyền sau đó phải tiến hành thanh tra

và đánh giá tại chỗ. Các cơ quan này có thể cưỡng chế bắt nộp phạt hoặc

khuyến nghị các hình thức trừng phạt khác chống lại các hãng nào không

thực hiện đúng các qui chế đã ban hành.

* Các chiến lược về một tổ chức nhằm làm giảm nhẹ SNN.

Như đã ghi nhận ở phần trên, việc tham gia vào các quy định ảnh

hưởng đến các điều kiện lao động sẽ loại trừ được nhiều khiếu nại của công

nhân. Nhờ vậy, tại một xí nghiệp sản xuất máy vi tính (Boston, 1981), số công

nhân nghỉ việc giảm 24%, những vi phạm kỹ thuật trong lao động giảm 35%

và năng suất tăng 40%. Nhà máy bãi bỏ các nhân viên giám sát do đó tiết

kiệm được 64.305 $ mỗi năm.

* Các chương trình hỗ trợ công nhân

Nhiều công ty hiện nay sử dụng các chương trình hỗ trợ công nhân. Tại

Hoa Kỳ, trước đây 10 năm có chưa tới 300 các xí nghiệp thực hiện các

chương trình như vậy. Giờ đây trên 2400 xí nghiệp, kể cả các công ty lớn có

uy tín, đã triển khai các chương trình này cho công nhân viên.

Một chương trình hỗ trợ công nhân tạo ra đủ loại các dịch vụ giúp cho

người công nhân nhằm thích ứng với lao động về nhiều phương diện khác

nhau.

Phần lớn các chương trình này mở rộng ra ngoài phạm vi nghề nghiệp

và bao gồm việc hỗ trợ các vấn đề phát sinh ngoài lĩnh vực nghề nghiệp,

nhưng lại ảnh hưởng đến thành tích lao động. Các dịch vụ này gồm tư vấn cá

nhân, các giải pháp xử lý stress và ứng phó với stress, huấn luyện lại tay

nghề, tư vấn thay đổi nghề nghiệp và hỗ trợ các gia đình công nhân làm các

nghề dễ gây ra stress. Một số chương trình bao gồm cả việc công ty chỉ định

hẳn một nhân viên chuyên trách hỗ trợ cho công nhân trong công ty của

mình. Ngoài ra, các hãng còn mở ra một loạt các dịch vụ giúp cho công nhân

giữ được niềm say mê và sức hấp dẫn của một nghề mới mẻ. Các dịch vụ

chăm sóc trẻ em, bổ sung các môn thể thao, các chương trình tập luyện và

dinh dưỡng ngày càng trở thành phổ biến. Các chương trình này đáp ứng

một số nhu cầu quan trọng, nhưng không bao giờ trực tiếp giải quyết các vấn

đề liên quan đến cải tiến tổ chức cả.

* Tóm tắt

Phần này trình bày một tổng quan về stress nghề nghiệp và tình trạng

rã rời vì nghề nghiệp. Rõ là stress nghề nghiệp đã bắt các ông chủ và những

người thợ phải trả giá hàng triệu đôla mỗi năm.

Các triệu chứng SNN bao gồm các xáo trộn sức khoẻ, tâm lý và ứng

xử. Các lĩnh vực stress bao gồm các cơ sở vật chất của nghề nghiệp, việc

phân công nhập nhằng, các mối quan hệ cá nhân trong lao động.

Vấn đề thăng tiến nghề nghiệp, cơ cấu tổ chức và sự nối kết giữa nghề

nghiệp và gia đình.

Một số nhóm nghề nghiệp như phụ nữ và các nhân viên phục vụ trong

các tình huống khẩn cấp thì dễ lâm vào tình trạng stress nhiều hơn vì lý do

phân biệt đối xử trong nghề nghiệp hoặc vì lý do bản chất nghề nghiệp dễ gây

nguy hiểm.

Nếu nhận dạng sớm sự khởi đầu của stress và việc ứng dụng các biện

pháp hữu hiệu như đánh giá bằng nhận thức, huấn luyện thư giãn, luyện tập

thể lực thì có thể giảm thiểu, nếu không loại trừ được các hậu quả của stress.

Các kỹ năng ứng phó cá nhân phải kết hợp với các biện pháp tập thể để giảm

thiểu stress dài hạn.

2.5.8. Thang đo tự đánh giá stress nghề nghiệp (SNN)

Thang đo này cung cấp thông tin về SNN

Những câu hỏi sau đây mô tả các điều kiện lao động (nghề nghiệp),

môi trường nghề nghiệp hoặc những cảm nghĩ cá nhân liên quan đến nghề

nghiệp. Sau khi đọc mỗi câu, khoanh tròn ô vuông nào phản ánh đúng nhất

các điều kiện lao động tại nơi làm việc. Nếu vấn đề thuộc về cảm nghĩ riêng

tư, hãy chỉ rõ mức độ về cảm nghĩ về nghề nghiệp của mình. Nên cân nhắc

kỹ khi đánh giá mức thời gian diễn ra các điều kiện hoặc cảm nghĩ đã mô tả:

(1). Không hề xảy ra = Không thấy các điều kiện lao động hoặc những

cảm nghĩ về nghề nghiệp xảy ra bao giờ.

(2). Hiếm xảy ra = Điều kiện hoặc cảm nghĩ tồn tại chừng 25% thời

gian.

(3). Đôi khi = Điều kiện hoặc cảm nghĩ tồn tại chừng 50% thời gian.

(4). Thường xuyên = Điều kiện hoặc cảm nghĩ tồn tại chừng 75% thời

gian.

(5). Hầu hết thời gian = Điều kiện hoặc cảm nghĩ hầu như luôn luôn tồn

tại.

1. Đồng nghiệp hỗ trợ kém hiệu năng hoặc vô hiệu (1) (2) (3) (4) (5)

2. Nhiệm vụ phân công không thật rõ ràng (1) (2) (3) (4) (5)

3. Tôi không chắc chắn về điều đang được mong đợi ở

tôi

(1) (2) (3) (4) (5)

4. Tôi không chắc chắn về điều được mong đợi ở tôi

trong tương lai

(1) (2) (3) (4) (5)

5. Dường như tôi không thể làm thoả mãn các thủ

trưởng của tôi

(1) (2) (3) (4) (5)

6. Dường như tôi có thể trò chuyện được với các thủ

trưởng của tôi

(1) (2) (3) (4) (5)

7. Các thủ trưởng xem tôi là không có khả năng, thế

mà tôi vẫn phải thực hiện các mệnh lệnh của họ

(1) (2) (3) (4) (5)

8. Các thủ trưởng dường như chăm sóc tôi như một

con người

(1) (2) (3) (4) (5)

9. Tôi cảm thấy giữa tôi và các thủ trưởng của tôi có

lòng tin, sự tôn trọng và tình bạn

(1) (2) (3) (4) (5)

10. Hình như có tình trạng căng thẳng giữa cán bộ

hành chính và cán bộ tổ chức

(1) (2) (3) (4) (5)

11. Tôi có quyền tự chủ trong việc thi hành các nhiệm

vụ của mình

12. Tôi cảm thấy dẫu sao tôi cũng có thể định hướng

được số phận của chính mình trong công việc này

(1) (2) (3) (4) (5)

13. Có quá nhiều thủ trưởng trong lĩnh vực của tôi (1) (2) (3) (4) (5)

14. Có vẻ là thủ trưởng của tôi "đã chán công việc

này".

(1) (2) (3) (4) (5)

15. Các thủ trưởng của tôi phản hồi thích đáng với tôi

về thành tích của mình.

(1) (2) (3) (4) (5)

16. Các năng lực của tôi không được các thủ trưởng

đánh giá

(1) (2) (3) (4) (5)

17. Ít thấy có viễn cảnh về thăng tiến cá nhân hoặc

nghề nghiệp trong việc này

(1) (2) (3) (4) (5)

18. Mức độ được tham gia xây dựng kế hoạch và đưa

ra quyết định tại đơn vị của tôi là đáng thoả mãn.

(1) (2) (3) (4) (5)

19. Tôi cảm thấy được giáo dục quá thừa cho lĩnh vực

nghề nghiệp của mình

(1) (2) (3) (4) (5)

20. Tôi cảm thấy vốn liếng học vấn của mình là rất

thích hợp với nghề này.

(1) (2) (3) (4) (5)

21. Tôi sợ bị thôi việc hoặc sa thải. (1) (2) (3) (4) (5)

22. Việc huấn luyện tại chức là chưa thoả đáng đối với

nghề của tôi.

(1) (2) (3) (4) (5)

23. Phần lớn các đồng nghiệp của tôi tỏ ra không thân

thiện hoặc dường như chẳng quan tâm gì đến tôi

(1) (2) (3) (4) (5)

24. Tôi cảm thấy băn khoăn lo lắng về việc đi làm. (1) (2) (3) (4) (5)

25. Không còn thời gian nào dành cho các công việc

hoặc kinh doanh riêng.

(1) (2) (3) (4) (5)

26. Có sự kỳ thị rõ về giới/chủng tộc/tuổi trong nghề

này

Ghi chú: Trước hết trả lời tất cả các câu hỏi nói trên,

cộng tất cả các trị số đã được khoanh tròn từ 1 -26 rồi

ghi tổng số vào đây

(1) (2) (3) (4) (5)

27. Môi trường (vật lý) nơi làm việc quá đông người,

nhiều tiếng ồn hoặc gây khó chịu.

(1) (2) (3) (4) (5)

28. Các yêu cầu của công việc không hợp lý (việc bốc

dỡ nặng nề, cần nhiều giai đoạn tập trung quá mức

v.v...)

(1) (2) (3) (4) (5)

29. Công việc của tôi triền miên (1) (2) (3) (4) (5)

30. Nhịp độ lao động quá khẩn trương (1) (2) (3) (4) (5)

31. Dường như công việc lao động của tôi là để đáp

ứng các nhiệm vụ khẩn cấp.

(1) (2) (3) (4) (5)

32. Suốt buổi làm việc không có thời giờ xả hơi (thư

giãn), uống cà phê hoặc ăn cơm trưa.

(1) (2) (3) (4) (5)

33. Thời hạn cuối cùng của công việc thường xuyên

được đặt ra và không hợp lý

(1) (2) (3) (4) (5)

34. Yêu cầu của công việc vượt ra ngoài phạm vi năng

lực của tôi

(1) (2) (3) (4) (5)

35. Đến cuối ngày, tôi cảm thấy kiệt sức vì làm việc.

36. Thậm chí tôi không thể hưởng được thú vui lúc

(1) (2) (3) (4) (5)

rảnh rỗi vì làm việc quá mệt. (1) (2) (3) (4) (5)

37. Tôi thường bỏ bê công việc gia đình (1) (2) (3) (4) (5)

38. Tôi có trách nhiệm với quá nhiều người (1) (2) (3) (4) (5)

39. Những đồng nghiệp nâng đỡ quá ít (1) (2) (3) (4) (5)

40. Những đồng nghiệp nâng đỡ không có khả năng

hoặc kém hiệu năng

(1) (2) (3) (4) (5)

41. Tôi không chắc chắn về điều sẽ được mong đợi ở

tôi.

(1) (2) (3) (4) (5)

42. Tôi không chắc chắn về điều sẽ được mong đợi ở

tôi trong tương lai.

(1) (2) (3) (4) (5)

43. Tôi cảm thấy rã rời khi kết thúc ngày làm việc (1) (2) (3) (4) (5)

44. Có rất ít triển vọng cho sự thăng tiến hoặc nghề

nghiệp trong nghề này.

(1) (2) (3) (4) (5)

45. Việc huấn luyện tại chức là chưa thoả đáng đối với

nghề của tôi

(1) (2) (3) (4) (5)

46. Ít được tiếp xúc với các đồng sự trong việc làm (1) (2) (3) (4) (5)

47. Phần lớn các bạn đồng nghiệp của tôi tỏ ra không

thân thiện hoặc dường như chẳng quan tâm gì đến tôi

cả.

(1) (2) (3) (4) (5)

48. Tôi cảm thấy băn khoăn về việc đi làm (1) (2) (3) (4) (5)

Ghi chú: Trước hết xin điền vào tất cả các câu hỏi sau đó cộng lại tất cả trị số

đã khoanh tròn cho các câu hỏi 27 - 48 rồi ghi vào đây

49. Tính phức tạp của việc tôi làm đủ khiến tôi thích

thú.

(1) (2) (3) (4) (5)

50. Việc làm của tôi rất gây phấn chấn (1) (2) (3) (4) (5)

51. Việc làm của tôi đủ đa dạng khiến tôi không buồn

chán

(1) (2) (3) (4) (5)

52. Dường như tôi đã mất đi hứng thú trong nghề của

tôi

(1) (2) (3) (4) (5)

53. Tôi cảm thấy dẫu sao tôi cũng có thể định hướng

được số phận chính mình trong việc này.

(1) (2) (3) (4) (5)

54. Sau ngày lao động tôi cảm thấy rã rời. (1) (2) (3) (4) (5)

55. Tôi vẫn muốn tiếp tục nghề của tôi mặc dầu chẳng

kiếm được bao nhiêu

(1) (2) (3) (4) (5)

56. Tôi đã bị kẹt trong cái nghề này (1) (2) (3) (4) (5)

57. Nếu phải lập lại từ đầu, tôi vẫn chọn cái nghề này. (1) (2) (3) (4) (5)

Ghi chú: Cộng lại tất cả các trị số được khoanh tròn đối với các câu 49 - 57 rồi

ghi vào ô này Tổng số 49-57

Sau cùng, cộng lũy tiến tất cả các tổng số đối với mỗi nhóm các vấn đề như

sau:

Các vấn đề 1 – 26; 27 – 48; 49 - 57

Quan hệ cá nhân; Điều kiện sức khỏe; Hứng thú nghề nghiệp; Tổng số 1 -57

Các tổng số: [ ] + [ ] + [ ] =

Thang đo thứ nhất: Đánh giá stress do các vấn đề trong các mối quan

hệ giữa cá nhân với nhau và do có được hài lòng hoặc không được hài lòng

về nghề nghiệp, như điều có thể xảy ra.

Thang đo thứ hai: Đánh giá các điều kiện sức khoẻ của nghề nghiệp

diễn ra hàng ngày.

Thang đo thứ ba: Đánh giá sự hấp dẫn và những hệ quả do nghề

nghiệp. Đối với mỗi thang đo bạn có thể có được cảm nhận nào đó về stress

nghề nghiệp bạn đang trải qua so sánh với nhóm test nguyên thuỷ bằng cách

xác định vị trị các số điểm của bạn, nằm trên thang đo dưới đây. Trên mỗi

thang đo, số điểm cho có nghĩa là SNN ở mức cao. Nếu có số điểm cao trong

lĩnh vực nào đó, như stress trong mối quan hệ cá nhân chẳng hạn, thì bạn có

thể chú ý tìm kiếm sự giúp đỡ về các phương diện quan hệ (giao tiếp) cá

nhân trong nghề nghiệp của bạn.

Stress mức thấp Stress mức trung

bình

Stress mức cao

Quan hệ cá nhân 39 43 46 51 54 57 62 68 75

Điều kiện sức

khoẻ

35 40 44 48 52 55 58 62 67

Hứng thú/ hệ lụy 13 15 17 18 19 21 23 25 27

Tổng số 91 101 111 117 123 134 141 151 167

Phân vị bách

phân

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Chân dung SNN đã được trắc nghiệm trong một mẫu gồm 275 cán bộ

tâm lý học đường. Ba thang đo tỏ ra thực sự đồng nhất với các thang đo

được nhận dạng trọng các thang đo SNN khác. Độ tin cậy của thang đo này

hoàn toàn cao. Đối với thang đo toàn bộ thì độ tin cậy là 0.921. Các độ tin cậy

của từng thang đo phụ là 0.989; 0.883 và 0.816. Một độ tin cậy có trị số 1.00

biểu thị độ tin cậy tuyết đối. Độ tin cậy cao được thấy trên thang đo này có thể

một phần do nơi nó đã được trắc nghiệm cho một nhóm nghề nghiệp độc

nhất.

Các nghiên cứu bổ sung với các nhóm nghề nghiệp khác có thể là cần

thiết để xác định xem liệu giá trị các thang đo có được ổn định không thông

qua đủ loại nghề nghiệp nào đó.

2.6. THANG ĐO STRESS

(Thang đo tái thích nghi xã hội)

Sự thay đổi mau lẹ trong cuộc sống xã hội tỏ ra đóng một vai trò trung

tâm trong phát sinh Stress. Một số hậu quả của thay đổi xã hội có thể tồn tại

như những sức ép tế nhị, nếu không phải là thầm lặng, lên các tiềm năng

thích nghi của con người, những hậu quả khác có thể tác động trực tiếp hơn,

cũng như nghiêm trọng hơn.

Cuộc hội thảo năm 1949 về Stress trong cuộc sống với bệnh thực tổn

đã chính thức thừa nhận ý nghĩa quan trọng của Stress và tình trạng đau ốm.

Vào những năm 1970 và 1980, nhiều nhà nghiên cứu đã công bố các chương

trình nghiên cứu thực nghiệm nhằm tìm ra mối liên quan, nếu có, giữa thay

đổi cuộc sống và đau ốm.

Các chi tiết và những kết luận từ các công trình nói trên sẽ được trình

bày vắn tắt trong mấy trang sau.

Một cách tiếp cận: Đo lường thay đổi trong cuộc sống.

Có hai kíp nghiên cứu độc lập khởi sự cuộc nghiên cứu có tính nhất về

thay đổi cuộc sống và đau ốm. Kíp thứ nhất gồm Thomar Holmes, Đại học

Tổng hợp Washington và Raichard Rahe, đơn vị nghiên cứu tinh thần Hải

quân Hoa Kỳ. Kíp thứ hai là vợ chồng Barbara và Bruce Dohrenwend (1982)

tại Đại học Tổng hợp Columbia.

Holmes và Rahe (1967) bắt đầu trả lời hai câu hỏi quan trọng nhất

trong nghiên cứu Stress. Thứ nhất, họ muốn biết những tình huống nào trong

thay đổi cuộc sống có khả năng nhiều nhất gây ra Stress. Thứ hai, họ muốn

biết những bệnh thực tổn nào, nếu có, sẽ xuất hiện vì lý do thay đổi cuộc

sống gây ra Stress. Họ lý luận rằng cả các biến tố thể tạng lẫn yếu tố thời

gian trong cuộc sống đều chi phối nguy cơ gây đau ốm.

Theo các lời lẽ của Richard Rahe (1974) thì:

Bản chất thể tạng giúp lý giải những tính nhạy cảm của một cá nhân với

các týp đau ốm đặc thù nào chứ ít giải thích được vì sao một cá nhân lại mắc

bệnh vào một thời điểm đặc thù nào đó. Những thay đổi trong cuộc sống mới

đây tỏ ra tác động như các tác nhân gây Stress cắt nghĩa một phần sự phát

khởi bệnh.

Ngược lại, khi cuộc sống con người ở trạng thái thích nghi tâm lý tương

đối ổn định ít có biến động thì không thấy và ít thấy đau ốm.

Để trả lời câu hỏi thứ nhất, Holmes và Rahe thiết kế một thang đo mức

độ Stress đi kèm với các sự kiện thường gắn với cuộc sống hàng ngày. Bằng

tiếp cận, các tác giả hỏi một số đông các đối tượng để nhận dạng những sự

kiện gây ra Stress nhiều nhất. Sau đó hai ông tính điểm cho các sự kiện dựa

vào kết mả đánh giá từng nhóm. Các tác giả thừa nhận rằng các sự kiện

trong cuộc sống không bắt buộc phải ở mức cực đoan (như chiến tranh và

dịch bệnh) mới đủ gây ra Stress. Thay vì, các tác giả tập chú vào các tác

nhân gây Stress hoặc các sự kiện trong cuộc sống diễn ra một cách tự nhiên

như kết hôn, ly hôn, đẻ con và chết một người thân chẳng hạn.

Về mối quan hệ giữa Stress và tình trạng đau ốm thì Holmes và Rahe

đi theo con đường mòn. Những nhà nghiên cứu thực nghiệm ban đầu đã phát

hiện thấy có vô số các bệnh thực tổn, kể cả các bệnh loét và tử vong, có thể

đã liên quan đến Stress mức độ nặng.

Nếu phát hiện này cũng đúng với các đối tượng trong một môi trường

tự nhiên thì có thể rút ra những hệ quả quan trọng cho việc phát hiện và ngăn

ngừa các nguồn gốc gây ra bệnh.

Để bắt đầu giai đoạn này, Holmes và Rahe yêu cầu chừng 5000 thân

chủ viết về những sự kiện họ xem là dễ gây ra Stress nhất. Từ kho các câu

trả lời đó, các tác giả lập ra một bảng liệt kê 43 sự kiện thay đổi trong cuộc

sống (life-change events-LCE) bao gồm các sự kiện tích cực (kết hôn), tiêu

cực (vào tù), thường xảy ra (vi phạm nhẹ luật giao thông), và hiếm gặp (cái

chết của vợ/chồng hoặc đứa con) - Điều cốt lõi chung vào tất cả các sự kiện

này là đòi hỏi một mức cố gắng thích nghi vào đấy hoặc tái thích nghi xã hội

(social readjustment) để xử lý chúng một cách có hiệu quả. Tái thích nghi xã

hội là "Cường độ và thời lượng cần thiết, đặng thích nghi với một sự kiện

trong cuộc sống, bất luận có ước muốn sự kiện đó hay không". Sự phấn đấu

thích nghi, bản thân nó có thể bộc lộ trong xung đột tâm lý và tình trạng lo hãi

một thời gian nào đó và có thể lại là động cơ thúc đẩy làm thay đổi lối sống.

Đến giai đoạn sau, Holmes và Rahe có yêu cầu 394 người đánh giá 43

sự kiện dựa vào các trải nghiệm của họ với các tác nhân gây ra Stress. Ngoài

ra, các tác giả còn yêu cầu các bệnh nhân ghi mức tác hại tương đối do mỗi

sự kiện gây ra. Hai ông tự đặt ra mức 500 điểm tương ứng với sự kiện kết

hôn. Sau đó mỗi người lại được yêu cầu xem xét việc những sự kiện còn lại

có đòi hỏi mức tái thích nghi nhiều hay ít so với sự kiện kết hôn và đánh giá

500 điểm cho mỗi sự kiện tương đương (về cường độ và thời gian thích nghi).

Chẳng hạn, nếu các thân chủ xem sự kiện cái chết của vợ/chồng đòi hỏi mức

thích nghi hai lần nhiều hơn sự kiện kết hôn, thì định giá nó là 1.000. Sau khi

tổng hợp các thông tin, Holmes và Rahe tính số điểm trung bình cho mỗi lần

thay đổi cuộc sống do Stress gây ra. Sau chót, các tác giả sắp xếp các sự

kiện theo mức độ căng thẳng từ tối đa tới tối thiểu.

* Thang đo tái thích nghi xã hội (SRRS)

Các tính toán nói trên đã đi đến kết quả thiết lập được một thang đo tái

thích nghi xã hội, được trình bày trong bảng sau (Bảng 2.6.1, trang sau).

Trong bảng này, tiêu thức (item) đầu tiên, cái chết của chồng hoặc vợ,

được đánh giá là 100 (điểm). Định giá nguyên thuỷ cho sự kiện này, mang

tính chủ quan, là 500 (trị số tối đa), nhưng sau khi tính toán lại tìm ra các trị số

trung bình cuối cùng, thì các tác giả đưa ra con số 100 để định giá cho sự

kiện do tác nhân Stress mạnh nhất gây ra. Các tác giả đã điều chỉnh hết thảy

các trị số trung bình so với bảng chuẩn này thành thử mức Stress tương đối

của mỗi sự kiện vẫn được xem là có ý nghĩa phản ánh đáng tin cậy. Holmes

và Rahe gọi giá trị đã được điều chỉnh về sự kiện trong cuộc sống là một đơn

vị thay đổi trong cuộc sống (LCU).

Về đại thể thì hiện nay lượng Stress toàn phần mà một người đã trải

nghiệm tại một thời điểm nào đó có thể đo lường được bằng cách cộng lại tất

cả các LCU tương ứng các item đã kiểm tra.

Cần ghi nhận rằng ba sự kiện được xếp vào hàng gây căng thẳng

nhiều nhất theo thang đo này (cái chết của chồng hoặc vợ, ly hôn và ly thân)

đều dính líu tới những thay đổi trong cuộc sống hôn nhân. Mặt khác, tám

trong số mười tác nhân gây Stress hàng đầu có liên quan đến gia đình hoặc

việc làm. Cũng cần ghi nhận rằng có rất ít item là các tác nhân gây Stress ở

mức cao trong khi phần lớn lại là các tác nhân gây Stress mức thấp hoặc

vừa.

Ngoài ra, ta còn thấy nhiều sự kiện là những sự kiện gây thích thú.

Phần lớn mọi người tưởng rằng kết hôn, có chửa, học tập thành đạt, thay đổi

tuyến làm việc, thành đạt cá nhân xuất sắc, kỳ nghỉ và ngày lễ Giáng sinh là

những sự kiện tích cực. Thế nhưng, những sự kiện này lại gây ra Stress, một

số sự kiện còn gây căng thẳng hơn các sự kiện khác. Theo định nghĩa của

Selye về Stress thì cơ thể không phân biệt được các tác nhân gây Stress tích

cực với tiêu cực. Sự hưng phấn khi kết hôn hầu như cũng phải "trả giá" như

nỗi buồn vì mất một người thân trong gia đình.

Bảng 2.6.1. Cấp bậc các sự hiện trong trong cuộc sống kết hợp với

LCU

Nguồn Holmes Rahe (1967)

THỨ

BẬC

SỰ KIỆN TRONG CUỘC SỐNG LCU

1 Cái chết của chồng hoặc vợ 100

2 Ly dị 73

3 Ly thân 65

4 Ngồi tù 63

5 Cái chết của người thân trong gia đình 63

6 Cá nhân bị thương tích hoặc đau ốm 53

7 Kết hôn 50

8 Mất việc làm 47

9 Sự hoà giải (kết thúc sự xích mích) trong cuộc sống 45

10 Nghỉ hưu 45

11 Biến động sức khoẻ của người trong gia đình 44

12 Có chửa 40

13 Những trở ngại trong quan hệ tình dục 39

14 Có thành viên mới trong gia đình 39

15 Tái thích nghi trong việc kinh doanh 39

16 Biến động về tài chính 38

17 Cái chết của người bạn thân 37

18 Thay đổi sang các ngành lao động khác 36

19 Có thêm các tranh luận (không đồng ý) giữa vợ/chồng 35

20 Phải cầm cố tài sản tương đương 10.000#$ 31

21 Bị tịch thu tài sản để thế nợ 30

22 Thay đổi các trách nhiệm trong việc làm 29

23 Con cái rời khỏi nhà (đi nhà trẻ, đi học...) 29

24 Bất hoà với dâu/rể 29

25 Có thành đạt cá nhân xuất sắc 28

26 Vợ bắt đầu hoặc thôi đi làm 26

27 Bắt đầu hoặc thôi đi học 26

28 Thay đổi các điều kiện sinh hoạt 25

29 Sửa đổi các tập quán cá nhân 24

30 Mâu thuẫn với thủ trưởng 23

31 Thay đổi giờ giấc hoặc điều kiện làm việc 20

32 Thay đổi nơi cư trú 20

33 Thay đổi trường học 20

34 Thay đổi sinh hoạt giải trí 19

35 Thay đổi sinh hoạt tôn giáo 19

36 Thay đổi các hoạt động xã hội 18

37 Cầm cố hoặc nợ dưới 10.000$ 17

38 Thay đổi thói quen ngủ 16

39 Thay đổi trong số những người cùng sống với gia đình 15

40 Thay đổi trong tập quán ăn uống 13

41 Kỳ nghỉ 13

42 Ngày lễ Giáng Sinh 13

43 Vi phạm nhẹ các luật lệ 11

Suy nghĩ và trả lời từng item của thang đo trước khi đọc tiếp. Khoanh

tròn vào con số cột bên trái đối với bất kỳ sự kiện nào mình đã trải nghiệm

trong vòng 6 tháng qua. Tiếp đó khoanh tròn vào số điểm LCU tương ứng với

sự kiện trong cột bên phải và sau cùng cộng tất cả các điểm LCU lại. Những

trang sau sẽ giải thích các kết quả thu được.

* Ứng dụng SRRS trong y khoa lâm sàng.

Holmes và Rahe yêu cầu một nhóm 200 các bác sĩ nội trú liệt kê hết

thảy những "biến động quan trọng về sức khoẻ" họ đã trải nghiệm trong 10

năm trước đây và điền vào bảng SRRS. Có 88 bác sĩ trả lời một thang điểm

dựa trên tổng số các trị số LCU. Trong số 96 tình huống biến động quan trọng

về sức khoẻ được báo cáo thì 89 xuất hiện với thang điểm LCU toàn phần là

trên 150. Nếu thang điểm LCU dưới 150 thì đa số báo cáo sức khoẻ tốt vào

năm tiếp theo. Nếu thang điểm LCU trên 300, thì trên 70% số các thầy thuốc

báo cáo đã bị đau ốm vào năm tiếp theo đó. Holmes và Rahe dùng thang

điểm 150 làm cái mốc sơ bộ về khủng hoảng của cuộc sống (Life crisis).

Kết quả phân tích về sau cho phép Holmes và Rahe thiết lập được các

phạm trù chính xác hơn:

* 150 đến 199 LCU là nằm trong ngưỡng khủng hoảng nhẹ.

* 200 đến 299 LCU là ngưỡng trung bình và

* Từ 300 LCU trở đi là khủng hoảng nặng.

Điều này có ý nghĩa là càng tích luỹ nhiều khủng hoảng trong cuộc

sống thì con người càng dễ bị đau ốm trong khoảng thời gian nào đó.

Trong công trình nghiên cứu sâu rộng nhằm đánh giá giả định này,

Holmes và Masuda đã tìm thấy hàng loạt các bằng chứng gây ấn tượng.

Những công trình hồi cứu cho thấy sự biến động trong cuộc sống gia tăng

thường đi đôi với các biến cố nhồi máu cơ tim, gẫy xương, đái tháo đường,

bệnh lao, có chửa và bệnh ung thư bạch cầu. Một nghiên cứu khác cho thấy

nếu biến động cuộc sống gia tăng trong các sinh viên năm thứ nhất thì số

điểm trung bình các môn học của họ thấp.

Thang đo tái thích nghi xã hội này có giá trị phổ quát là vì đã có mức

nhất trí cao giữa các nhóm và giữa các cá nhân - về ý nghĩa của sự kiện trong

cuộc sống - đã tham gia nghiên cứu và không phụ thuộc khác biết về tuổi,

giới, tình trạng hôn phối, trình độ học vấn, tầng lớp xã hội, tôn giáo, chủng

tộc, kể cả khác biệt về truyền thống văn hóa.

(Các items này đã thăm dò trong một số người Nhật, kết quả cũng

tương tự như người Hoa Kỳ).

Trong lĩnh vực y khoa lâm sàng, thang đo TTNXH tỏ ra có nhiều giá trị

ứng dụng thực tiễn:

- Patrich và Holmes (1987) cho thấy trong số 17 bệnh mạn tính thì ba

bệnh nhiễm trùng cho thấy có tương quan (r) giữa LCU vời thời gian bệnh

kéo dài với các hệ số ® như sau:

Thời gian mắc bệnh R

6 tháng 0,54

1 năm 0,68

2 năm 0,73

- Biến cố cuộc sống (LCU) và tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em.

A.L. Beautrais và cộng sự (1982) đã lọc ra 20 trong số 53 items trong

thang đo nói trên, và tiến hành một công trình nghiên cứu đọc trên 1082 trẻ

em (New Zeland) theo dõi từ mới đẻ đến 4 năm tuổi thấy: trong nhóm các gia

đình có 12 biến cố trở lên thì số lần trẻ em phải vào viện điều trị nhiều gấp 6

lần so với nhóm gia đình chỉ có dưới 3 biến cố. Các bệnh phổ biến được ghi

nhận là viêm phổi, ỉa chảy, tai nạn, bỏng, ngộ độc.

Theo các tác giả, sở dĩ như vậy là vì:

1. Stress (Trong gia đình) làm giảm năng lực ứng phó của người mẹ,

hạ thấp các chuẩn mực nuôi dạy con cái, do đó làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

2. Stress gây hậu quả trực tiếp tới nguy cơ dễ mắc bệnh ở trẻ em có

thể thông qua vai trò trung gian là cơ chế miễn dịch (giảm IgA).

3. Stress với hậu quả là lo hãi và trầm nhược làm giảm mức cảnh giác

của người mẹ. Do vậy, các tai nạn (bỏng, ngã, ngộ độc...) dễ có nguy cơ gia

tăng ở trẻ em.

- Liên quan giữa biến cố cuộc sống (LCU) với các biến cố chu sinh.

H.A. Williamson (1989) dùng thang đo TTNXH của Holmes và Rahe

theo dõi 513 phụ nữ có mang cho thấy: mức Stress gia tăng từ 3 tháng thứ

hai đến 3 tháng thứ ba của kỳ thai có liên quan rõ với các biến chứng sơ sinh

(có điểm Apgar thấp hoặc phải được chuyển tới đơn vị hồi sức).

Tuy vậy, thang đo này có vài nhược điểm:

1. Khó thích hợp với một số nhóm cư dân đặc biệt như sinh viên, người

già, người nghèo khó hoặc một nhóm chủng tộc nào đấy.

2. Đã không tính đến các đặc tính "cá nhân" trong ứng phó với Stress

như yếu tố gien, tính khí, nhân cách và các khả năng được hỗ trợ xã hội.

2.7. STRESS VÀ TỰ SÁT

Một bức thư tuyệt mệnh.

3-4-1995. Thế là tôi quyết định chọn cái chết cho mình, đó cũng là một

giải pháp cuối cùng để giải thoát chính mình để sang thế giới bên kia. Tất cả

những quá khứ và tương lai sẽ vứt bỏ hết chỉ còn lại cái chết là tốt nhất.

Vĩnh biệt cuộc đời đau khổ - Tôi chịu quá nhiều mất mát rồi. Bé đã sớm

phải chứng kiến cảnh cha mẹ mỗi người một đường. Tôi trơ trọi đứng giữa -

Nhìn mà tuyệt vọng.

Tôi xin viết vài dòng ngắn ngủi này. Cái chết của tôi chắc phần nào nhẹ

bớt đi một gánh nặng, mà đáng ra tôi không nên sinh ra và lớn lên ở xã hội

này. Nhưng tôi vẫn phải tồn tại. Tôi tồn tại mà tâm hồn tôi đã chết. Tôi chỉ

mong muốn một điều:

HÃY ĐỂ TÔI ĐƯỢC CHẾT.

Thanh thản, nhẹ nhàng như bao người đã chọn cho mình một hướng

đi. Và đừng cứu tôi - Nếu tôi có sống đi chăng nữa cũng chỉ là cái gai di động

trước mắt mọi người. Và hồn đã chết rồi chỉ còn thể xác. Và mọi người lại

trách móc. Tôi đần độn, tôi đần độn, nhưng cái gì đã làm cho tôi đần độn như

vậy, cái gì hả? Có phải cuộc sống này đã làm tôi mất mát lớn như vậy? Tôi

chỉ mong muốn cho mình một cuộc đời hạnh phúc đầm ấm sung sướng. Mà

cái mơ ước nhỏ nhoi đó cũng không có được. Thôi tôi dừng bút tại đây. Tôi

mong rằng mọi người đều hạnh phúc.

Vĩnh biệt: Q.T

Vĩnh biệt xã hội, ngôi nhà thế giới này.

Mong rằng kiếp sau gặp lại.

Cuộc đời sẽ hạnh phúc hơn phải không?

Theo lời kể của thân nhân:

Sau 16h30 cùng ngày sách, vở cặp còn để trên bàn, mẹ gọi con không

thấy trả lời, vội mở chăn ra thì thấy chân tay lạnh toát, nước tiểu ướt đẫm

quần áo không thở, mắt cứng đờ vội mang đi bệnh viện nhưng không cứu

được.

Được biết, bữa trưa hôm đó (3-4-1995) ăn cơm với bà ngoại (vốn ít

quan tâm đến cháu) nhưng ăn ít. Sau đó về buồng riêng có lẽ uống "thuốc

diệt chuột Trung Quốc".

Lá thư kể trên được tìm thấy trên mặt bàn, cạnh giường nằm, chắc là

được viết ra ngay trước lúc có hành vi tự sát.

Q.T là một thiếu nữ 16 tuổi, không thi vào được lớp 8, mới xin vào học

một trường trung cấp tài chính do một người chị họ của mẹ đang làm ở ngành

này xin cho. Bố mẹ ly dị từ lúc được một năm tuổi.

Mẹ là công nhân, học hết lớp 7, tự nguyện kết hôn với người chồng,

hơn 7 - 8 tuổi, vốn là một cán bộ phiên dịch Trung cấp tiếng Nga, đã có lần đi

theo một đoàn cán bộ sang Nga làm phiên dịch, bị đuổi về nước vì có quan

hệ bất chính với một người con gái Nga. Trở về nước không có việc làm, bô

mẹ ở quê là nông dân nghèo. Tuy nghèo, nhưng vẫn cố làm ra vẻ sang trọng:

mượn quần áo mới, giày mới. Tình cờ một lần nói chuyện với một người Nga

trên đường phố, được vợ (chưa cưới) chứng kiến; vả lại bảnh trai, có sức hấp

dẫn... rồi hai người kết hôn. Sau kết hôn, hai người chỉ thuê được một căn

nhà rất tồi tàn. Cảnh nghèo túng không thể che giấu được: người vợ vỡ mộng

và quyết định ly dị chồng khi đứa con vừa tròn một tuổi.

Từ khi cha mẹ ly dị, Q.T ở với mẹ và ông bà ngoại. Mẹ ở vậy nuôi con

nhưng vẫn có nhu cầu gần gũi với nhiều người đàn ông khác; thường tự

nguyện "đi lại" với một người đàn ông, ngay cạnh nhà, là một kỹ sư, đã bỏ vợ,

sống độc thân, có lần đánh ghen với một phụ nữ khác là "bồ" của người đàn

ông này.

Mẹ ít có thì giờ và ít để tâm chăm sóc con, lại hay mắng "Sao mày đần

thế, sao mày hâm thế, không có bạn bè gì cả (ý nói bạn trai)..." Chỉ có ông

ngoại quan tâm, nhưng ông ngoại đã chết trước đây hai năm.

Một tháng trước đây, đã rủ một bạn gái đi mua thuốc diệt chuột Trung

Quốc, nhưng bạn ngăn lại (lời bạn kể).

LỜI BÀN

Lá thư có lẽ đã phản ánh khá trung thực tâm trạng cô gái. Nỗi tuyệt

vọng bắt nguồn trước hết từ cuộc tan vỡ hôn nhân của hai bố mẹ. Từ khi ly

dị, bố Q T. vào ở hẳn Sài Gòn không một lần gặp lại con: cuộc chia tay là vĩnh

viễn, (thậm chí khi nhận tin con chết cũng không ra thăm). Càng lớn lên, Q.T.

càng cảm thấy đau khổ vì gia đình tan vỡ."... Bé đã sớm phải chứng kiến

cảnh cha mẹ mỗi người một đường. Tôi trơ trọi đứng giữa, nhìn mà tuyệt

vọng".

Trong tâm thức người Việt Nam, không có cha hay mất cha là một tổn

thất rất lớn: thiếu một chỗ dựa, một sự nâng đỡ "con không có cha như nhà

không có nóc", thiếu một tình thương và một lòng tin.

Tuy sống với mẹ, nhưng Q.T lại không được hưởng tình thương yêu

chăm sóc của mẹ. Dường như đối tượng đầu tư cảm xúc của người mẹ này

không phải là đứa con côi cút đáng thương mà là những người đàn ông đủ

loại nhằm đáp ứng một nhu cầu tình dục, không thể kiềm chế. Nguồn lực

nâng đỡ duy nhất còn lại là ông ngoại, nhưng tình thương yêu cuối cùng này

cũng không còn nữa"... Tôi trơ trọi đứng giữa, nhìn mà tuyệt vọng".

Song, một tác nhân nữa càng làm cho Stress gia tăng là sự mắng nhiếc

của người mẹ "Sao mày đần thế, sao mày hâm thế" giống như những trái

bom làm sập đổ hoàn toàn lòng tự tin (self - esteem) vốn rất mong manh vì đã

không có tình yêu thương nào. Lòng tự trọng đã bị thương tổn nặng; những

lời mắng nhiếc hàng ngày của người mẹ đã tạo ra một mặc cảm tội lỗi: "... và

đừng cứu tôi. Nếu tôi có sống đi chăng nữa cũng chỉ là cái gai di động trước

mắt mọi người.

Q. T đã hình thành một ý tưởng tự sát từ lâu, ít ra là một tháng trước

(hôm rủ bạn đi mua thuốc bả chuột). Song, điều bất hạnh là hành vi này đã

không được phát giác và cảnh giác.

Rõ là sự tan vỡ gia đình, tình yêu thương bị tước đoạt, sự mất lòng tin

và lòng tự trọng đã tạo ra một Stress mạn tính và dẫn tới hành vi tự sát: đó là

một bằng chứng của ứng phó tiêu cực (negative coping), tìm đến cái chết,

một hành vi tự huỷ hoại, để trốn thoát.

2.8. STRESS VÀ TRẦM NHƯỢC

Trường hợp 1

Tóm tắt hồ sơ

Vũ T.H. 12 tuổi (nữ)

Vào viện vì đau đầu hai bên thái dương hơn một năm nay.

Là con 1/3

Bố phải xa nhà làm nghề lái tàu đường sông.

Mẹ là công nhân quốc phòng, nắm giữ chi tiêu trong gia đình. Bố là con

út (gia đình có 5 anh em), sống cùng ông bà nội, được thừa kế phần lớn đất

đai; mấy anh em (bố) hay tranh giành đất đai với bố. Có mâu thuẫn giữa bà

nội và mẹ (mẹ chồng - nàng dâu), bà hay chửi mắng mẹ thậm tệ. Trong nhà

còn có hai con gái của dì, bà này đi xuất khẩu lao động ở Đức về có mang

theo ít của cải, nhưng vợ chồng ly dị.

Cháu tính ít nói, tỏ ra hay nhường nhịn các em (con bà dì), chăm học,

chăm làm thông cảm và chia sẻ với bà khi bà mắng chửi mẹ: trong thâm tâm

không muốn bố là con út (phải nuôi ông bà nội - ông đã mất), không muốn hai

con dì ở cùng, cho rằng chúng cậy của và lười. Hay cãi nhau với con dì,

nhưng lại nhường cho chúng phần thắng. Học khá, ít quan hệ với bạn.

Đau đầu vùng thái dương hơn một năm nay, thường vào buổi sáng và

buổi chiều, không nôn.

Khám nội khoa kể cả khám thần kinh không phát hiện được gì (soi đáy

mắt, ghi điện não đồ: bình thường), có viêm tai mạn tính.

Quan sát thấy: vẻ mặt buồn, thờ ơ với ngoại cảm, nói nhỏ nhẹ, ít chủ

động giao tiếp, ít hoạt động, tỏ ra không thích đồ chơi, trò chơi, hình như

không chú ý đến đầu tóc, quần áo. Sau một thời gian làm quen với nhân viên

tỏ ra tiếp xúc khá hơn, song dễ khóc tủi thân khi hỏi về quan hệ với các con dì

và các nỗi băn khoăn khác.

Các test tâm lý (vẽ cây, vẽ gia đình, Rogers, Raven, 3 điều ước) thể

hiện trí lực khá, thường nêu chủ động hướng vào gia đình: có mặc cảm tự ti,

có tính chịu đựng, có ấm ức lo hãi, mong muốn gia đình hoà hợp, không

muốn các con dì ở cùng nhà.

Chẩn đoán: Trầm nhược lo âu liên quan đến Stress gia đình.

Được điều trị: dùng tâm pháp (cho vẽ, chơi) kết hợp với liệu pháp gia

đình: giải thích cho mẹ để hiểu và chia sẻ với con. Sau hai tháng chữa ngoại

trú, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện.

LỜI BÀN

- Đây là một ca trầm nhược mạn (chronic depression) bắt đầu tuổi

thanh niên.

Những nét nổi bật là đau đầu dai dẳng (hơn một năm, không liên quan

đến một bệnh thực thể).

Tính trầm là vẻ mặt buồn, dáng thờ ơ, có mặc cảm tự ti, kể cả tự ti về

thân thể (không chú ý đến đầu tóc quần áo) không hứng thú (về đồ chơi, trò

chơi), giảm lòng tự trọng (self-esteem); dễ tủi thân, chịu nhịn, "thua" khi tranh

cãi với các em con dì, ấm ức không muốn các em con dì ở cùng nhưng vẫn

chịu đựng.

Tính nhược: ít nói, thụ động (giao tiếp), nói nhỏ, ít hoạt động không đầu

tư vào các đối tượng, ham muốn).

- Gọi là trầm nhược mạn (theo quan niệm của M.A.Forman...) là vì

trước đó không có một sự kiện cấp diễn nào xảy ra (như mắc bệnh, mất

người thần, mất vật cưng, chia ly, hoặc có lẽ bắt nguồn từ xung đột gia đình

dai dẳng làm tổn hại đến người mẹ thân yêu bị bà nội lăng nhục), đồng thời

ấm ức (xung đột nội tâm) không được giải toả vì sự luôn luôn hiện diện hai

đứa em con dì.

Tiên lượng không nặng vì vẫn còn hứng thú học tập (giai đoạn tiềm ẩn -

latence): trí lực khá, học khá, chăm học, bắt đầu đáp ứng thuận lợi với trị liệu

(tâm lý và gia đình).

Trường hợp 2:

Tóm tắt hồ sơ

Đ.H.A. 10 tuổi, nữ

Cô đưa đến phòng khám Tâm lý vì nhút nhát, chậm chạp trong ứng xử

và tư duy: quá trầm cảm so với tuổi

Tiền sử: Là con 2/3; lúc đẻ mẹ 26, bố 27 tuổi, là đứa con không mong

đợi; thời kỳ mang thai, mẹ buồn rầu vì chồng nghiện ngập, thờ ơ với vợ con.

Phát triển bình thường cho tới 11 tháng, mẹ bị liệt vì đau khớp nặng, phải về

với ông bà nội quấy khóc suốt ngày đêm, một tháng sau phải đưa vào bệnh

viện vì sốt cao (co giật), viêm phổi, phải tiêm kháng sinh cả tuần; sau trận ốm,

đứng không vững (trước đó đã đứng được), nét mặt đờ đẫn, cử chỉ chậm

chạp, kém linh hoạt. Phải 23 tháng mới đi được, 26 tháng nói được vài từ.

Lên học lớp 1, rất kém làm toán. Từ lớp 1 đến lớp 3 sức học trung bình, đến

lớp 5 thì học khá.

Hiện nay cao 1,40m, nặng 25 kg, hơi gầy, xanh.

Tiếp xúc: Lần đầu: tỏ ra sợ sệt, dáng vẻ nhút nhát, không dám nhìn

thẳng, ngồi thu mình lại; lần hai: có tự nhiên hơn, nói với cô thích được đi học

vì vui khi đến trường, nhưng né tránh không kể với cô về hoàn cảnh gia đình;

cặp mắt luôn đượm vẻ buồn. Theo lời cô dẫn đi: đang ở với ông bà và người

anh trai, thỉnh thoảng được về thăm bố mẹ, nhưng chỉ 1 - 2 ngày lại xin về ở

với ông bà. Tỏ ra ngoan ngoãn, không đòi hỏi gì ở ông bà, ít biểu lộ vui buồn,

nhưng không thích anh trai (14 tuổi) vì hay quát tháo, bắt nạt, thậm chí đối xử

thô bạo, đánh em mà em chỉ im lặng, không phản ứng gì.

Khi đã quen cô giáo, cô đưa về nhà chơi, mới chịu kể về mẹ. Khi nói

đến mẹ, trong đôi mắt như ánh lên một niềm thương yêu trìu mến. Giọng nói

lẫn với dòng nước mắt: "Mẹ cháu hiền, và tội lắm, vất vả làm lụng suốt ngày

lo toan cho cả nhà, nhưng chẳng bao giờ mắng con". Nói về bố thì: "... Cháu

sợ ba lắm, hay say rượu, chửi bới, la hét và đánh cả mẹ con cháu..."

Môi trường gia đình:

Cha năm nay 38 tuổi, trình độ trung cấp, từ nhỏ chịu sự giáo dục khắc

nghiệt của cha, anh. Năm 17 tuổi yêu một bạn gái cùng lớp, nhưng bị gia đình

ép phải lấy một người khác (năm 19 tuổi) hiện nay sinh ra cháu. Anh phải

nghe theo và ngay ngày đầu kết hôn đã tỏ ra lạnh lùng thờ ơ với vợ. Anh chỉ

có cách giải sầu bằng rượu nhưng không có ý định bỏ vợ, vẫn mang tiền về

cho vợ con. Bình thường, không cư xử thô lỗ với vợ con, nhưng lúc say thì

chửi bới, mắng nhiếc, thậm chí có lần đánh cả vợ con; lúc tỉnh dậy, khóc, ân

hận. Anh luôn tỏ ra có mặc cảm là một người bố bất tài làm khó con cái, tuy

vậy vẫn dặn các con phải cố gắng học hành thành đạt.

Mẹ 37 tuổi, trình độ văn hóa cấp 2. Là một phụ nữ hiền lành, cam chịu

số phận, tần tảo lam lũ, rất thương yêu các con, nhưng bất lực trước hòan

cảnh đành phải xa con (đưa hai con về sống với ông bà nội). Sống với người

chồng thờ ơ lạnh nhạt, nghiện ngập, đối xử thô bạo, nhưng đành cam chịu, im

hơi.

Ông bà nội thương yêu cháu, nhưng vốn tính nghiêm khắc, ít cởi mở,

nên cháu không gần, và có một ảnh hưởng khá mạnh về tín ngưỡng đối với

cháu. Cháu tin: Chết là về thế giới bên kia, sống tốt thì được lên thiên đàng.

Có lần cháu cảm thấy có tội vì nói dối, ông bảo phải đọc kinh sám hối sẽ

được rửa tội.

Người cô, có lẽ được yêu thương nhất, nhưng phải đi làm cả ngày, nên

ít có điều kiện gần gũi, chăm sóc cháu.

Môi trường xã hội.

Cô giáo, một người tỏ ra đồng cảm, chia sẻ với hoàn cảnh của cháu,

luôn động viên và tỏ lòng thương yêu cháu. Các bạn ai cũng tỏ ra quý mến.

Tuy vậy, cháu vẫn chưa thực sự hoà nhập với bạn bè, có những lúc đứng tư

lự một mình như đang có nỗi buồn riêng; những lúc này lại được cô đến vỗ

về.

Test tâm lý:

Đã sử dụng Test Raven, Gille, Vẽ gia đình, CAT DPI. Kết quả được

đánh giá là:

Trí lực: Trung bình.

Nhân cách: Một nét nổi bật là: buồn, cô đơn, mặc cảm tội lỗi (vì làm mẹ

buồn), hay dằn vặt trăn trở, yêu thương mẹ, ghét anh, không chấp nhận bố,

cảm thấy không hoà nhập với gia đình, chỉ tìm thấy tình thương yêu nơi cô

giáo và bạn đọc.

Kết luận: Trầm nhược mạn tính tuổi đi học do phải chia ly với mẹ, đồng

thời ghét anh, không chấp nhận bố, không tìm thấy tình thương yêu và an

toàn trong gia đình ông bà, song được nâng đỡ nhờ cô giáo và bạn học.

2.9. STRESS VÀ MA TUÝ

Ma tuý (MT) trong thanh thiếu niên (TTN) đang trở thành một tệ nạn xã

hội và hơn thế, một hiểm họa toàn cầu. Nhà nước ta, cũng như nhiều Chính

phủ khác đã có nhiều nỗ lực triển khai những biện pháp cứng rắn nhằm ngăn

chặn hiểm hoạ này nhưng chưa đạt được kết quả mong đợi. Với những chủ

thể là Thanh thiếu niên nghiện ma tuý, những biện pháp như trừng phạt,

cưỡng chế, cách ly khỏi môi trường gia đình, bắt tập trung tại các trại cai

nghiện: cải tạo, dường như đã không làm giảm được tỉ lệ tái nghiện mà đôi

khi còn mang lại hậu quả tồi tệ hơn. Phải chăng những biện pháp đó là chưa

"trúng", chưa thích hợp?

Bài này trình bày một tiếp cận tâm lý lâm sàng nhằm nhận dạng chân

dung một thiếu niên nghiện ma tuý và phạm tội, đồng thời phác hoạ một phần

thực trạng nạn ma tuý học đường thời gian gần đây và đưa ra những kiến giải

theo quan điểm phân tâm học về các yếu tố nguy cơ và giải pháp dự phòng

nạn ma túy trong thanh thiếu niên tại cộng đồng.

Con đường dẫn tới ma tuý

Q.H, một học sinh 16 tuổi, được đưa đến phòng khám Tâm Lý trẻ em vì

bỏ học, nghiện ma tuý. Bị người cha thúc ép phải đi khám, Q.H có nét mặt

lầm lì không muốn tiếp xúc, trả lời nhát gừng, và dường như cơn nghiện đang

đến.

Theo lời kể Q.H là con 2/2 (cùng bố mẹ) và là con 4/4 (cùng mẹ khác

cha). Sinh ra trong sự mong đợi. Đẻ đủ tháng khóc ngay, cân nặng 3kg500.

Phát triển tâm lý vận động bình thường. Lầm lì ít nói, hay đánh nhau, bạn bè

gọi là Q.H. "đầu gấu". Có lần anh trai bị bạn ăn hiếp, Q.H đã bắt bạn kia phải

quỳ xuống há mồm để đi tiểu vào, nếu không doạ đánh chết. Càng lớn lên

càng học kém. Về nhà không chịu làm bài, thường bỏ học đi chơi. Nhiều lần

cô chủ nhiệm mời bố mẹ đến nhưng nể bố mẹ nên đã bỏ qua. Hè năm lớp 8;

Q.H, nói dối mẹ đi lao động ở Ba Vì 2 tháng nhưng thực là cùng nhóm bạn

xấu trốn vào thành phố Hồ Chí Minh với lý do "tìm việc làm".

Với bạn bè Q.H tỏ ra là một tay "hảo hán" luôn bảo vệ bạn bằng bất kỳ

giá nào. Một lần vì bênh vực bạn, đã dùng dao chém vào vai, lấy búa đập vào

đầu đối thủ, gây chấn thương sọ não. Lần ấy, Q.H. trốn thoát.

Năm lớp 8, nghỉ học nhiều, lưu ban, rồi bỏ học luôn. Từ đó, bắt đầu

cùng nhóm bạn xấu tham gia trộm cắp. Sau vụ ăn cắp xi măng và lốp ô tô ở

một Xí nghiệp, Q.H bị bắt giam 1 năm. Trong tù vẫn là một đầu gấu, nhờ bố

mẹ lo liệu nên được ra tù càng trở nên lầm lì. Sau 3 tháng nằm nhà, lại tham

gia băng nhóm cũ. Gia đình hoàn toàn bất lực.

Cách đây 1 năm, Q.H bắt đầu nghiện hút. Lúc đầu nhà chủ cho hút vài

điếu không lấy tiền, sau không thể thiếu được thuốc phiện và phải trả tiền.

Liều lượng hút ngày càng tăng và số lần trộm cắp càng tăng lên. Một lần Q.H

cùng 2 thanh niên đột nhập một khu tập thể lấy một đầu video, 1 tivi màu, 1

đài Sharp. Bị phát hiện và bị bắt, gia đình phải chạy 10 triệu đồng để được tự

do.

Ra tù, Q.H ngày càng nghiện ngập, hút suốt ngày đêm, có ngày tới 100

"bi"

Nhiều lần bố đánh mắng thậm tệ, nhưng chỉ làm tăng thêm nghiện

ngập. Q.H lao vào bàn đèn để "giải khuây" hòng quên đi mọi sự giận hơn.

Căm thù bố, có lúc Q.H đã nói thẳng: nếu không nghĩ là bố thì khi gặp ở ngoài

đường có thể giết luôn.

Vậy vì sao Q.H lại trở thành một vị thành niên hư hỏng. Vừa nghiện hút

vừa phạm tội?

- Gia đình: một "tổ nhím" và những tấm gương xấu.

Bố Q.H thuộc một gia đình giàu có, bản thân sống tự lập, lúc đầu tốt

nghiệp trung cấp sư phạm, rồi bỏ nghề, làm công nhân cơ khí và cho đến nay

đã làm rất nhiều nghề. Là người có "số đào hoa", có lắm bạn gái, nhưng cuối

cùng anh lấy mẹ Q.H. Gia nội ngoại, bạn bè nhiều người phản đối nhưng anh

vẫn kiên quyết. Đám cưới không được tổ chức mà chỉ ra uỷ ban đăng ký. Lý

do: Trước đây, mẹ Q.H đã có một đời chồng, có 2 con sống thiếu hạnh phúc

nên đã ly dị. Sau một năm họ đã có một đứa con trai đầu lòng và sau 2 năm

nữa Q.H ra đời. Lúc này mẹ Q.H buôn bán lại "quan hệ" với một người khác.

Anh đau khổ luyến tiếc tuổi xuân, buồn chán và tìm thú vui trong cờ bạc, rượu

chè. Quan hệ vợ chồng căng thẳng. Việc đập phá đồ đạc, cãi cọ xảy ra

thường xuyên. Có thời kỳ, họ đã bán hết gia sản, vào Nam tìm cách vượt

biên. Thất bại, trở ra Bắc với hai bàn tay trắng và làm lại từ đầu. Túng quẫn,

quan hệ vợ chồng càng rạn nứt.

Đối với con, anh rất nghiêm khắc, rập khuôn theo lễ giáo phong kiến,

bắt các con theo đúng "luật" nhưng bản thân anh luôn "phạm luật".

Mẹ Q.H vốn là một người con ngoài giá thú, không được các anh chị

cùng cha khác mẹ thương yêu. Lớn lên bị ép gả chồng. Sinh được 2 con và

hai người chia tay nhau. Chị là một người đàn bà đẹp, duyên dáng, biết cách

buôn bán được nhiều đàn ông "săn đón", và đó là nguyên nhân rạn nứt trong

quan hệ vợ chồng hiện nay. Có thời kỳ chị đã bị ở tù vì buôn bán đôla. Trong

thời kỳ ở tù, con trai đầu chồng cũ bị đánh chết, còn con gái có quan hệ với

một tên cướp có tên tuổi ở chợ Giời. Khác với chồng, chị rất chiều con. Chị

dốc hết tình cảm cho con, đặc biệt là Q.H muốn gì được nấy. Những lúc kiếm

được, chị cho Q.H thật nhiều tiền không cần biết lý do. Nhưng khi gia đình sa

sút, gạo đong từng bữa, phải lấy giấy ở nhà vệ sinh để nấu cơm... Chính ở

giai đoạn này, từ chỗ được đáp ứng quá đầy đủ đến sự thiếu thốn quá cùng

cực nên Q.H đã lao vào con đường trộm cắp.

- Những người sống chung quanh: một môi trường hạ cấp.

Sau một lần sa sút về kinh tế, bố mẹ Q.H phải bán nhà mặt phố, dọn

đến một khu tập trung dân "tứ xứ" với đủ mọi đối tượng, chủ yếu là không có

nghề. Trẻ thất học nhiều. Cạnh nhà có một gia đình 5 anh em bố mẹ mất

sớm, không được học hành gì; trong xóm có vài ba người mới ra tù không có

nghề ngồi bán hàng nước và ghi số đề.

- Bản thân: hẫng hụt, mất lòng tin, thiếu tự chủ (bị bạn bè lôi kéo), lo

hãi, trầm nhược.

Qua tiếp xúc, trẻ tỏ ra oán ghét bố, cho bố là người thiếu trách nhiệm

nhất với gia đình con cái; bị bố bắt lao động nặng (làm gạch), bị đánh đập tàn

nhẫn, thiếu gương mẫu; cấm con chơi cờ bạc nhưng bản thân suốt ngày đêm

ở sòng bạc, sỉ nhục vợ trước mặt con cái, để con cái thiếu thốn nhiều lúc đến

cùng cực. Q.H cho rằng vì bố mà mình phải ăn cắp, phải vào tù. Sống trong

cảnh buồn chán, phẫn uất, lại được một số bạn bè rủ rê, lao vào con đường

nghiện ngập. Nhiều lúc thương mẹ, cũng muốn bỏ thuốc nhưng những cơn

vật thiếu thuốc đã làm Q.H khiếp đảm. Khi hỏi lấy tiền đâu mà hút Q.H trả lời

"tiền do các em trong băng cung cấp" hoặc do trộm cắp mà có. Theo Q.H,

bọn đàn em sống có tình nghĩa có trách nhiệm, chúng sẵn sàng "bao" cho,

sẵn sàng chăm sóc lúc ốm đau, khi tù đầy. Đã tiến hành một số test tâm lý:

Test Raven: bồn chồn, ngồi không yên nên không làm được.

- Các Test cảm xúc: có trầm nhược và lo hãi (Beck 35%; Wang 60%,

Sung 45%).

Trị liệu và kết quả

- Đã tiến hành cai nghiện cho Q.H liên tục trong hai tháng, sau đó điều

trị duy trì và có giám sát.

- Giải thích cho bố mẹ Q.H hiểu rõ duyên do dẫn tới phạm pháp và ma

tuý, tư vấn về các cách ứng xử nhằm lập lại thế cân bằng nội tại (Homeo

stasis) trong đời sống gia đình; đồng thời áp dụng liệu pháp tâm lý với QH.

Sau 5 tháng, QH bỏ hoàn toàn thuốc phiện, cắt được "hội chứng cai" tuy

nhiên vẫn còn cảm giác mệt mỏi, ít muốn hoạt động.

- Bố ở nhà thường xuyên hơn, giữa hai bố con bắt đầu có sự thông

cảm, không khí tình cảm (tương tác) trong gia đình đã được cải thiện.

Vẫn còn trở ngại đáng kể là: chưa thể đoạn tuyệt với các bạn bè cũ,

cuộc sống gia đình còn khó khăn môi trường sống chung quanh chưa có gì

thay đổi.

Ma tuý tràn ngập học đường

Nạn ma tuý trong thanh thiếu niên (TTN) thấy xuất hiện trên hầu khắp

miền Trung Nam Bắc, từ thành thị đến nông thôn, từ các đô thị đông vui tấp

nập đến các thôn bản xa xôi hẻo lánh (xem bản đồ ma tuý các tỉnh).

Đặc biệt, 2 năm trở lại đây, dường như làn sóng ma tuý đã tràn vào các

nhà trường từ PTCS, PTTH đến các ký túc xá thậm chí có học sinh hít ma tuý

ngay trong giờ thi tốt nghiệp (Hà Nội).

Chỉ tính ba tháng đầu năm 1997, đã phát hiện số học sinh sinh viên

dính líu đến nghiện hút Ma tuý như sau:

* Hà Nội: 391 riêng một phường có 46/13729.

* Thành phố Hồ Chí Minh: riêng quận 3 (14 phường): 485.

* Quảng Ninh: 200 HIV (+), hầu hết tiêm chích ma tuý.

* Lạng Sơn: 156 (xét nghiệm chất ma tuý (+) trong nước tiểu từ 37-83%

* Cần thơ 150

* Vĩnh Phú 377

* Hà Tây; thôn Huyền Kỳ, xã phú Lâm, Thanh Oai: 12

Nơi tiêu thụ là các quán nước, quán nhậu, quán cà phê, các mẹt hàng

rong bán thuốc lá, bán trà chén, bánh rán, mở trước các cổng trường, hoặc

trên bãi cỏ gốc vắng sân trường, sân thượng, nhà vệ sinh, các ngõ hẽm.

Hình 2.9.1: Bản đồ xuất hiện nạn ma tuý tại các tỉnh

(Nguồn: thông tin từ các báo trong nước đăng tải trong 3 năm 1994 -

1997).

3 THÁNG ĐẦU NĂM 1997

* Hà Nội 391.

* Tp. Hồ Chí Minh 485

* Vĩnh Phú 377

* Quảng Ninh 200

* Lạng Sơn 156

* Cần Thơ 150

* Sơn La 117

Các yếu tố nguy cơ

- Ma túy đáp ứng một nhu cầu

Có ý kiến cho rằng việc sử dụng các chất ma tuý chỉ là một nhu cầu giả

tạo. Sự thật không hẳn như thế, mà sự thật là sự ngàn xưa không có một nền

văn minh nào lại không dùng đến chất gây say gây nghiện.

Từ ngàn xưa, con người đã dùng đến những chất mà khoa học dinh

dưỡng ngày nay cho là không cần thiết: Rượu chè, trầu cau, cà phê, thuốc lá,

ở Châu Phi, Châu Mỹ là những lá cây côla, côca; ở Trung Đông là nhựa cây

gai để làm sợi dệt (chữ hán là MA, trong chữ ma tuý, tên la tinh là Cannabis).

Như vậy, hàng ngàn năm, hàng triệu người đã dùng những chất gây

nghiện, nên đó không phải là nhu cầu giả tạo.

Rõ là việc sử dụng các chất như vậy là để đáp ứng một nhu cầu:

"Miếng trầu là đầu câu chuyện"

Cơm khách phải có chén rượu, bàn công việc cần có điếu thuốc lá.

Cúng lễ tổ tiên bao giờ cũng có chén rượu, chén trà thơm.

Mặt khác, về mặt sinh lý thì các chất nói trên có để được xem là vô bổ,

nhưng con người đâu chỉ có những nhu cầu sinh lý thuần tuý. Ăn đâu cần chỉ

đủ chất dinh dưỡng mà còn cần phải ngon miệng nữa. Khái niệm ngon không

còn là lĩnh vực sinh lý mà đã đưa con người tới lĩnh vực của lòng tham, của

dục vọng, của mơ tưởng. Đó chính là một trong những nhu cầu tâm lý hằng

có của loài người tự ngàn xưa.

Con người luôn đứng trước những thử thách: nếu không vượt qua

được sẽ hẫng hụt về tình cảm, chán nản vì thất bại, bực bội vì thất vọng, mệt

mỏi vì lo hãi. Kinh nghiệm đã giúp cho loài người tìm ra những chất ít hay

nhiều, trong chốc lát hay lâu dài tạo ra những tâm trạng phấn chấn, giảm nhẹ

căng thẳng thần kinh, giải toả cái sầu muộn thậm chí còn giúp đi vào một thế

giới huyễn tưởng, kỳ diệu, đầy sáng tạo.

Không lạ gì, chén rượu, điếu thuốc, ly cà phê... thường là bạn thiết thân

của văn nghệ sĩ.

- Ma tuý: dấu hiệu một tổng khủng khoảng xã hội.

Ma tuý là một bệnh theo đúng các tiêu chuẩn của nó: có nguyên nhân,

có triệu chứng, có biến chứng. Song khác hẳn các bệnh thông thường, theo

nghĩa thuần tuý y học, hậu quả nạn ma tuý thì cực kỳ nghiêm trọng: không

những huỷ hoại tinh thần và thể xác của riêng nạn nhân mà nó còn tạo nguy

cơ gây tan vỡ gia đình, làm mất an ninh và gây bặng hoại các giá trị xã hội:

thanh thiếu niên có thể trở thành kẻ cướp (như ở Lạng Sơn), thành hung thủ

(3 thanh niên ở Hà Tây) tự giết mình (10 thiếu niên ở Lạng Sơn chết tại chỗ vì

chích bột Hêrôin pha với nước khoáng vào tĩnh mạch). Nguy hiểm hơn cả có

lẽ là thanh thiếu niên tiêm chích ma tuý trở thành một nguồn gieo rắc HIV và

bệnh AIDS như phát hiện mới đây tại Quảng Ninh: 200 người có thử nghiệm

HIV dương tính hầu hết đều tiêm chích ma tuý.

Còn vì sao ma tuý là triệu chứng của tổng khủng hoảng xã hội?

Nếu quan sát lịch sử từ nha phiến đến Heroin sẽ thấy được những

chặng đường từ xưa tới nay.

Ngày xưa nha phiến là một vị thuốc, người hút chỉ rất ít - Thế kỷ thứ 19,

thực dân Anh xuất ra khối lượng lớn tung ra thị trường Quốc tế vào năm

1840, đế quốc Anh dùng quân sự buộc chính phủ Trung Quốc mở cửa cho

những hãng buôn thuốc phiện. Ở nước ta, thực dân Pháp thông qua các cơ

sở của Nhà nước bán thuốc phiện cho dân nửa đầu thế kỷ này.

Cuối thế kỷ thứ 19, từ nha phiến người ta chiết ra morphin rồi heroin

(cùng một họ với morphin), mãi đến năm 70 của thế kỷ 20 mới thực sự xuất

hiện nạn heroin trên quy mô - Heroin trở thành nổi tiếng là vì tạo ra những

cảm giác được nhiều người nghiện say sưa kể lại như: cảm giác cực khoái,

cực lạc hơn cả lúc giao hợp hay những nhà tu hành lúc xuất thần.

Tại thị xã Bắc Giang, một thanh niên đã được cô người yêu cho tiền

chích ma tuý để có được những cảm giác "sướng tuyệt vời" (Ngọc Tính, TB

số ra ngày 5-9-1995).

Tiếp theo là các thuốc khác ra đời như AMPHETAMIN, COCAIN và hai

chất MASCALIN và PSILOCYBIN chiết ra từ một số cây. Đặc biệt chất LSDI5

(OXIT LYSERGIC) chiết ra từ cựa mạch đen và gần đây chất

PHENCYCLIDINE (PCP) một thứ thuốc vốn được dùng trong ngành thú y tạo

ra những cảm giác kỳ lạ, những hư giác (hình thù và màu sắc), cảm giác

phân thân, toàn trí toàn năng cực kỳ hấp dẫn. Thập kỷ gần đây, đã ra đời

hàng loạt các tân dược gồm đủ các loại thuốc trấn tĩnh, an thần, gây ngủ...

giúp con người giải toả các cảm giác hẫng hụt, lo hãi, bất mãn gây phấn chấn

tinh thần và làm giảm căng thẳng thần kinh, là những khủng hoảng tâm lý con

đẻ của mỗi xã hội hiện đại lấy kỹ thuật và thị trường làm gốc, một xã hội đã

tạo ra một nghịch lý: kích thích ham muốn vô hạn độ, mở rộng tầm nhìn

nhưng đồng thời trói buộc con người vào các kỷ cương rất khắc nghiệt. Nhu

cầu sử dụng ma tuý và các tân dược nhất là trong thanh thiếu niên; ngày

càng bành trướng và có chiều hướng lan tràn tới tận các hang cùng ngõ hẻm.

Quả thật ma tuý là triệu chứng của một tổng khủng hoảng xã hội.

- Ma tuý đặc biệt hấp dẫn với Thanh thiếu niên.

Tuổi thanh thiếu niên là một bước ngoặt rất quan trọng trong đời người.

Trước hết đây là lứa tuổi phát triển bồng bột về thân thể, bất chợt có những

khám phá mới về tình dục, đôi khi làm nảy sinh những cảm giác ngỡ ngàng,

thậm chí lo hãi và u buồn. Nhu cầu được tự chủ ngày càng xung đột gay gắt

với tình trạng cuộc sống còn lệ thuộc vào gia đình, và cũng xuất hiện những

mâu thuẫn mới với cha mẹ, mặt khác lại khao khát có các quan hệ bạn bè

băng nhóm vừa để tự khẳng định mình vừa để phát triển nhân cách.

Về nạn ma tuý, có một khác biệt rất rõ giữa những người nghiện ngày

xưa thường là một thiểu số trung niên, có vai vế trong xã hội tức đã hoà nhập

vào nền xã hội ấy, với những người nghiện ma tuý ngày nay phần lớn thuộc

tuổi thiếu niên và thanh niên (chừng 70% từ 30 tuổi trở xuống).

Xu hướng chung là tách mình ra khỏi xã hội người lớn, tập trung với

nhau tạo ra một nền văn hóa đối nghịch (một thứ contre culture, contre-

société). Đó là đặc điểm nổi bật của nạn ma tuý thế kỷ 20 - Có khi cả một thế

hệ thiếu niên thanh niên muốn tự khẳng định mình bằng cách phủ định và phủ

nhận cả một nền xã hội - văn hóa mà cha anh đã dựng lên. Vì hẫng hụt về

tình cảm với gia đình và thất thế, thất bại ở nhà trường nên có khi một thiếu

niên 9 - 10 tuổi đã bỏ nhà ra đi, la cà trên đường phố là một môi trường hết

sức phong phú và đầy rẫy cám dỗ. Mặt khác, một đặc điểm tâm lý chung của

thanh thiếu niên là không chịu được những hẫng hụt, ấm ức, không tự kiềm

chế được, đòi hỏi phải giải tỏa bằng cách thông qua một hành vi hung bạo

hoặc thường là nhờ một chất ma tuý.

- Gia đình và nguy cơ phát sinh nạn ma tuý thanh thiếu niên

Gia đình được xem là một hệ tương tác, luôn tồn tại và duy trì trong một

thế cân bằng động. Nếu mỗi thành viên giữ đúng vai trò của mình trong quan

hệ tương tác với các thành viên khác thì gia đình được ổn định, trở thành một

nguồn lực của tình yêu thương, của niềm tin. Thanh thiếu niên có thêm bản

lĩnh vượt qua mọi thử thách, rủi ro và nghịch cảnh. Trái lại nếu gia đình có

khuyết tật: cha mẹ bất hoà, ly thân, ly hôn hoặc bệnh hoạn như người cha

nghiện rượu, nghiện ma tuý, bạo hành ngược đãi con cái hoặc gia đình lâm

vào cảnh khốn khó cùng khổ, con cái bị bỏ rơi, thất học thì đó là những nguy

cơ rất lớn dễ dàng đẩy con cái vào cảnh bất hạnh, tuyệt vọng, làm mồi cho

ma tuý và phạm tội (trường hợp QH nói trên là một minh chứng). Đã có nhiều

bằng chứng nói lên những xung đột căng thẳng (Stress) gia đình là nguyên

nhân khởi sự nghiện ma tuý ở thanh thiếu niên.

Chẳng hạn, Duncan David - F tiên hành công trình nghiên cứu nhằm

kiểm chứng giả thuyết cho rằng nghiện ma tuý có thể được khởi sự tiếp theo

một thời kỳ xảy ra nhiều sự kiện rối nhiễu nặng nề trong gia đình. Đối tượng

nghiên cứu gồm 31 thanh thiếu niên (17 nam 14 nữ) đã được phỏng vấn để

xác định việc bắt đầu sử dụng ma tuý bất hợp pháp và việc xảy ra và không

xảy ra 15 sự kiện gây Stress trong gia đình, được khảo sát theo quy trình Ghi

sự kiện cuộc sống của R.D.Coddington. Các đối tượng báo cáo trung bình có

3,5 sự kiện gây Stress đã xảy ra trong gia đình họ, nội trong một năm trước

lần sử dụng ma tuý đầu tiên. 13 trong số 15 sự kiện thấy có ý nghĩa thống kê,

mức xác suất 0,005 đến 0,05. Các sự kiện được kể lại nhiều lần nhất là:

Gia tăng tranh cãi với cha mẹ (22)

Tình trạng thay đổi về tài chính (18)

Gia tăng tranh cãi giữa cha mẹ (13)

Các phát hiện này hậu thuẫn cho giả thuyết nói trên và nhất quán với lý

thuyết cho rằng nghiện ngập bắt nguồn từ việc sử dụng các chất ma tuý để

ứng phó với Stress ở mức thái quá xảy ra trong môi trường gia đình và xã hội

người nghiện đang sống.

Nếu xem ma tuý là một bệnh, thì đây không chỉ là một bệnh của cá

nhân mà đúng ra nó là triệu chứng của một bệnh hệ thống, ít ra là bệnh của

cả một gia đình và cũng có thể là một bệnh xã hội.

- Mất sức chống đỡ tâm lý: nguyên nhân sâu xa, tiềm ẩn dẫn tới tệ nạn

ma tuý.

Đúng là trong thực trạng xã hội hiện nay, sự cám dỗ của ma tuý có thể

hiện diện ở nhiều nơi, và nhiều gia đình bất hạnh có thể trở thành các yếu tố

nguy cơ. Song suy cho cùng yếu tố tiềm ẩn khiến thanh thiếu niên dễ sa vào

cạm bẫy ma tuý chính là sự mất khả năng chống đỡ về tâm lý hoặc chính là

bản lĩnh yếu đuối của thanh thiếu niên đó.

Bảng 2.9.1 Thanh thiếu niên có bản lĩnh yếu

- Cảm xúc không thành thục.

- Kém tự trọng, thiếu tự chủ, khó kiềm chế xung năng.

- Khó vượt qua những nỗi đau, nỗi khổ.

- Dễ bắt chước, dễ chịu sức ép rủ rê của bạn bè.

- Thiếu tự tin, hay nghi ngờ.

- Thích tìm kiếm quá mức các cảm giác mới lạ.

- Kỹ năng giao tiếp vụng về, có khuyết tật trong quan hệ đối tượng.

- Gặp nghịch cảm thì dễ sinh lo hãi hoặc

- Giận dữ (có thể trở thành hung bạo hoặc có hành vi tự sát) và nhất là

dễ sinh ra trầm nhược nên thường cần tới ma tuý để cố gắng thích nghi với

tình huống.

Một bản lĩnh yếu đuối thường sử dụng ma tuý để đối phó với trầm

nhược được mô tả theo giản đồ sau đây:

Hình 2.9.2: Chu trình nghiện ma tuý

Trầm nhược (do hẫng hụt) -> Mồi thuốc đầu tiên -> Khoái cảm và tăng

lòng tự tin -> Có cảm giác bản lĩnh vững vàng -> Rồi biến mất khoái cảm ->

Trở về thực tại nặng nề hơn -> Có mặc tội lỗi -> Phát sinh trầm nhược (hẫng

hụt) -> trầm nhược (do hẫng hụt).

Phần 3. TÂM LÝ SẢN PHỤ SƠ SINH

3.1. TÂM LÝ SẢN PHỤ SƠ SINH VÀ QUAN HỆ SỚM MẸ - CON

3.1.1. Tổng quan

Nhiều nhà tâm lý và phân tâm nhấn mạnh rằng phần lớn các chứng

tâm bệnh bắt nguồn từ những xung đột đã được chủ thể trải nghiệm vào

những năm đầu tiên của cuộc đời. (Pa.Mazet, S.Stoleru): đại bộ phận bệnh lý

chức năng sớm ở trẻ bé tí: biếng ăn, biếng ngủ, nôn chớ, đau bụng tiên phát

chẳng hạn, bắt nguồn từ sự phong toả hoặc chệch hướng của các quá trình

tâm lý xung quanh thai nghén, sinh nở và sau đẻ (L.Kreisler và M.Soulé), từ

các rối nhiễu trong quan hệ sớm mẹ con. Do vậy muốn tiếp cận dự phòng trị

liệu và nghiên cứu trong lĩnh vực tâm bệnh ở trẻ bé đòi hỏi hiểu biết và kinh

nghiệm về khủng hoảng tâm lý của thời kỳ sinh con với những gian truân của

nó, và sự hình thành và diễn biến của quan hệ sớm mẹ con. Chính vào thời

kỳ này những hoạt động chức năng tâm lý có lẽ còn dễ biến đổi hơn nên việc

can thiệp dễ có hi vọng tránh khỏi những hậu quả xấu sau này.

3.1.2. Tâm lý phụ sản

Ở các nước phương Tây, tâm lý sản phụ, trên góc độ trầm nhược sau

đẻ, đã được nghiên cứu từ lâu. Với cuốn chuyên luận chủ đạo năm 1858,

Marcé là người đầu tiên nêu lên các hiện tượng trầm nhược hậu sản. Từ đó,

nhiều nhà nghiên cứu quan tâm tới thích nghi của sản phụ suốt thời kỳ mang

thai, tới lúc đẻ và sau khi đẻ.

Tình trạng cộng sinh chặt chẽ giữa sản phụ và thai nhi trong thai nghén,

hoà mình bất phân giữa mẹ và con từ những ngày đầu sau đẻ, những tiềm

năng cảm giác của trẻ ở thời kỳ tiền sinh đã mau chóng trở thành chức năng

và sở trưởng của trẻ sơ sinh (Bower T.G.R.)

Ở Việt Nam, ngành y tế đã có nhiều đóng góp trong việc bảo vệ nâng

cao sức khoẻ thể chất của sản phụ và sơ sinh, song về mặt tâm lý còn ít

được quan tâm. Chỉ vài năm nay, lĩnh vực này mới được tìm hiểu, khai tâm

cho việc nhà sản phụ khoa, nhi khoa và tâm lý để cùng tiếp cận chẩn đoán,

phòng và trị liệu cho sản phụ và sơ sinh. Vấn đề đã được xới lên tại cuộc Hội

thảo về sơ sinh và quan hệ sớm mẹ con được Viện Bảo vệ Bà mẹ và Sơ sinh,

Trung tâm Nghiên cứu tâm lý trẻ em (Trung tâm N-T) và Trung tâm Quốc tế

Trẻ em Pháp (CIE PARIS) phối hợp tổ chức tại Hà Nội tháng 10 năm 1993.

Lịch sử diễn biến tâm lý của sản phụ trong thai nghén, khả năng sở trường

của sơ sinh, quan hệ sớm mẹ - con, những yếu tố nguy cơ gây rối nhiễu tâm

lý, thái độ của cán bộ nhân viên trong ứng xử hỗ trợ tâm lý cho sản phụ... đã

được những chuyên gia giàu kinh nghiệm giới thiệu. Trên 1000 sản phụ ở

thời kỳ mang thai, trong đẻ và sau đẻ đã được phỏng vấn tại một số cơ sở

(Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Viện BVBSS), phác hoạ được những nét lớn

về chân dung tâm lý của sản phụ từ khi bắt đầu mang thai tới khi sinh và

những ngày đầu sau đẻ và nuôi con.

Sau hội thảo bệnh viện Phụ sản Hải Phòng đã triển khai việc tìm hiểu

diễn biến tâm lý của 54 sản phụ theo mô hình được hội thảo đó đề xuất.

- Những đặc điểm tâm lý sản phụ qua từng thời kỳ.

1. Thời kỳ thai nghén

Song song với những biến đổi về sinh lý dẫn tới việc thay da đổi thịt ở

người phụ nữ, còn có những diễn biến tâm lý đưa người phụ nữ rời bỏ một

bên bờ cuộc sống thời thơ ấu và thời con gái sang bờ bên kia là bến đợi của

người làm mẹ.

Thai nghén được coi như một bước ngoặt của quá trình phát triển tâm

lý - cảm xúc của người phụ nữ. Đó là một thời kỳ khủng hoảng bình thường

và tự nhiên, một sự tan rã nhất thời về nhân cách, nhưng "không bệnh lý" hay

nói như Winnicott, một "bệnh bình thường", được giải quyết bằng nâng đỡ

đơn thuần, nhưng cần bao gồm các mặt sức khoẻ, kinh tế tâm lý, văn hoá xã

hội.

Trong thời kỳ này, người phụ nữ dễ nhạy cảm hơn bao giờ hết với các

biểu tượng vô thức dồn đến ồ ạt nhất là khi hầu hết các sản phụ buông thả

mình để trở về với tự nhiên, như muôn loài sinh vật khác vào lúc đẻ.

Thai nghén là một thời kỳ bản lề, sau đó người phụ nữ thoát ra được,

lớn mạnh lên, già dặn hơn, có biến đổi nhiều. Chính giai đoạn đó đã được các

tác giả ăngiô-săxông mệnh danh là thời làm mẹ (motherhood) và Racamier

gọi là quá trình nên me.

Nhìn chung, các tác giả (như Bibring và ctv.) nghiên cứu tâm lý thời kỳ

thai nghén đã chia thời kỳ đó ra ba giai đoạn, đại khái tương ứng với 3 tam cá

nguyệt của thời gian mang thai trong tử cung, mỗi giai đoạn có những đặc

điểm riêng như sau:

a. Giai đoạn thứ nhất: 3 tháng đầu.

Chấp nhận hay không chấp nhận cái thai.

Ở thời đại chúng ta với những biện pháp sinh đẻ có kế hoạch (SĐKH),

đa số các trường hợp có thai đều là mong muốn (75% theo điều tra của Vũ

Thị Chín và CTV. Bệnh viện Phụ Sản Hải phòng và Viện BVBMSS 1993, 70%

theo Phạm Bích Nhung ở Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng 1994) đôi khi được

sắp xếp từ lâu và cẩn thận. Song, cũng có những trường hợp lỡ lầm (hoang

thai, con ngoài giá thú, vỡ kế hoạch) và có nhiều vấn đề trong đời sống gia

đình.

Dẫu sao một khi đã thụ thai, sản phụ không khỏi không có lúc lưỡng lự,

đắn đó.

- Vừa muốn đứa con, để có niềm tự hào là cơ thể mình không có gì trục

trặc, vừa nâng thêm giá trị bản thân đối với con mắt người chồng và nhà

chồng.

- Để thoả mãn những huyễn tưởng thời thơ ấu thành như mẹ mình,

- Để có niềm sung sướng được làm mẹ, nhất là ở những xã hội như

nước ta, với một đứa con trai đặng củng cố địa vị của mình trong gia đình và

cộng đồng. Với đứa con, bố mẹ bảo đảm tuổi già có người chăm sóc hy vọng

thực hiện các ước mơ không thành của đời mình, tộc họ mình có người nối

dõi, lòng ái kỷ tiếp diễn qua đứa con, bố mẹ bảo toàn không sứt mẻ.

- Vừa không muốn chấp nhận cái thai, thậm chí còn lo hãi, khước từ

nó, có ý thức hoặc chỉ trong vô thức vì các lý do: thai nghén trong những

tháng đầu thường đem lại những mệt mỏi, khó chịu (ốm nghén).

- Đó là bằng chứng cuộc đời tình dục của mình mà vì lý do này khác,

người phụ nữ chưa hoặc không muốn phơi bày ra.

- Trách nhiệm với đứa con sẽ sinh ra; bà mẹ sẽ bị ràng buộc hơn, phải

chia sẻ thời gian giữa con và nghề nghiệp, tình cảm, giữa con và chồng.

- Kinh tế: ở các gia đình khó khăn chỉ đủ hoặc đã thiếu ăn với số nhân

khẩu hiện có, trước mắt, lại thêm một miệng ăn.

Phong tục tập quán ngặt nghèo trong một gia đình, dòng họ đã chỉ có

toàn con gái, nếu lại sinh ra một đứa con gái nữa thì sẽ ra sao đây? Thà cứ

để thế, còn nuôi được hy vọng.

Chẩn đoán bằng siêu âm thấy một cái gì đó không bình thường.

Cái điều lưỡng lự, xung đột nội tâm đó giữa muốn và không muốn với

tính chất khó thể hiện, mông lung như vậy dẫn tới tính khí thất thường, làm

nặng thêm các biểu hiện của nghén đã sẵn có do nguyên nhân nội tiết: lợm

giọng, buồn nôn và nôn mửa thực sự: "Hôm nay lại tưởng chết vì những trận

nôn tám ngày nay, không biết bao nhiêu trận, cứ móc họng lôi thóc cả ruột

gan ra...".

Và những rối loạn thực vật, gai gai rét, sởn gai ốc, sẩy thai tự nhiên

trong ba tháng đầu, nói chung mọi biểu hiện trên thể xác về các biến đổi sinh

học của thai nghén, những chỉ báo của một sự trăn trở nội tâm khó tả, về một

gia tăng huyễn tưởng xung quanh các chủ đề liên quan tới mồm miệng, ăn

uống: thích ăn những thứ kỳ quặc: suốt tám ngày qua đêm nào cũng trằn trọc

đau đớn và lo sợ, không biết tại sao hôm nào cô cũng ăn đất, lại nôn ra toàn

đất, và đắng đến run lên..."

b. Giai đoạn thứ hai: 3 tháng giữa.

Sang giai đoạn này thai bắt đầu máy, ngày càng mạnh, rồi đạp thúc vào

thành bụng. Thai phụ nói: "Thấy ùng ục trong bụng"..

Thai phụ đi vào thế ổn định hơn. Thường từ bỏ dần ý nghĩ làm sảy thai

nếu có ý định đó trước đây. Ý kiến các nhà chuyên môn cũng khuyên không

nên can thiệp để cho ngừng thai vì thai đã lớn. Thai phụ chấp nhận thai nhi

như một thực thể sống, chứng tỏ và luôn nhắc nhở sự hiệu hữu của nó bằng

những cử động ngày càng có thêm sắc thái đối với bà mẹ. Trong nền văn hoá

phương Đông, sát hại một sinh vật là một điều có tội, ai vi phạm, khi chết, sẽ

bị đày xuống địa ngục. Một cái thai đã được chấp nhận như một con người

tách biệt do mình sinh ra, thai phụ cảm thấy bớt lo hãi, ý thức được một sự

sống đang hình thành, đó là "hai trong một".

Trung tâm mối quan tâm của thai phụ chuyển dần và ngày càng mạnh

sang đứa con trong bụng: "Hay là đứa con có gì mà đạp, rẫy, làm người mẹ

phải thì thầm lạy con: "Con thương mẹ, cho mẹ yên, mẹ cố sức mỗi ngày

kiếm thêm để khi mẹ tròn con vuông còn có miếng cơm miếng cháo nuôi

con".

Theo dõi tiến triển của thai, qua kết quả của các đợt khám thai, và chủ

yếu do cường độ và tần số cử động của thai, bà mẹ mường tượng ra con

mình sẽ khoẻ hay yếu, hiền lành hay nghịch ngợm, rồi suy đoán nó là con trai

hay gái do liên tưởng tới các lần sinh nở trước của bản thân, hay của mẹ đẻ

mình. Cho tới khi sinh, bà mẹ xây dựng hình ảnh của đứa con tưởng tượng

từ những ước mơ có ý thức (85% đến 95% theo điều tra của Phạm Bích

Nhung và CTV).

Quan tâm đến giới của đứa con (80% theo Vũ Thị Chín và CTV), đến

giới tính của nó (41/46 theo Phạm Bích Nhung); nếu là con trai: mong giống

bố, khoẻ mạnh, thông minh, học giỏi, nếu là con gái: xinh đẹp, dịu hiền,

ngoan.

Mong cho con một cuộc đời sung sướng có địa vị trong xã hội.

Tâm tư đó đan xen với đứa con huyễn tưởng được kiến tạo trong đời

sống vô thức từ những ước vọng và xung lực của thời thơ ấu và thời con gái.

Ước mơ và huyễn tưởng đó thường được những chuyển động của thai mà

sản phụ cảm nhận thấy, sờ thấy được, và qua những cuộc thăm thai (nghe

tim thai, xét nghiệm máu, nước tiểu, siêu âm). Chỉ cần một lời nói vô tình của

bà đỡ, của kỹ thuật viên siêu âm, hoặc của bất cứ ai xung quanh cũng có thể

khiến thai phụ vui mừng phấn chấn, sung sướng, an tâm hướng về đứa con

"kỳ diệu" mang lại hạnh phúc, hoặc bồn chồn lo lắng mường tượng đủ thứ

(con không lành lặn, không bình thường, yếu ớt, có tật, có thể chết lưu..), lo

những điều không biết.

c. Giai đoạn thứ ba: 3 tháng cuối.

Giai đoạn chuẩn bị làm tổ, mong mỏi sự ra đời của đứa con. Giai đoạn

này nặng nhọc hơn. Thai lớn nhanh vào những tháng cuối. Sản phụ đi lại khệ

nệ, đứng lên ngồi xuống khó khăn, tuần hoàn bị cản trở do chèn ép của thai,

chân có thể hơi nề, ăn uống, giấc ngủ trở ngại. Nhưng lo lắng (90% theo điều

tra của công tác viên Viện BVBMSS - 1993), sợ những điều không biết,

những cái sẽ xảy ra đều gia tăng (đau, tai biến sau khi đẻ, rách tầng sinh

môn, băng huyết, kẹp, mổ ấy thai) thậm chí sợ có thể chết con, chết mẹ hoặc

cả hai.

Ở giai đoạn này, sản phụ cảm thấy da diết cần có chỗ, có người để

bám víu.

Các hành vi làm tổ thấy rõ: chuẩn bị quần áo, tã lót, chỗ nằm cho con.

Và đa số sản phụ chỉ mong chóng đến ngày đẻ, mau thoát khỏi những

vất vả của các tuần cuối và những lo âu chờ đợi những gì có thể xảy ra, một

mong muốn vô thức thoát khỏi ngõ cụt.

2. Cuộc đẻ và sinh con.

Cuộc đẻ diễn ra vào lúc người mẹ ở tình trạng quá mẫn cảm và do đó

dễ yếu đi về thể xác và tinh thần. Đó thực sự là một trải nghiệm mãnh liệt đầy

tính hung bạo nếu như sản phụ không được chuẩn bị trước và không có sự

nâng đỡ.

Về sinh lý, đó là do thúc đẩy không cưỡng lại được của thai nhi, và bà

mẹ không chọn được thời điểm cũng không cảm được cơ thể diễn ra ngoài

tầm kiểm soát và ý chí của sản phụ cho dù có được chuẩn bị và tham gia một

phần vào đó hoặc không.

Về tâm lý, sự mất chủ động hình như gần biến sản phụ thành một đối

tượng hoàn toàn thụ động đưa người phụ nữ trở về với thời kỳ lo hãi thời thơ

ấu đầy non nớt và chưa làm chủ được mình.

Theo điều tra của Phạm Bích Nhung (1994) ở bệnh viện Phụ sản Hải

Phòng tỉ lệ có lo hãi ở sản phụ khi vào đẻ: 68,5% ở phụ nữ đẻ con so: 76% ở

sản phụ đẻ con rạ: 62%, sợ chết: 3,7% (sản phụ lớn tuổi, cô đơn, có tiền sử

mổ lấy thai).

Lo hãi và đau đớn có thể dẫn tới một cảm tưởng lạ lùng, tan rã nhân

cách; các nỗi lo bị bung ra thậm chí lo chết đến nơi; không bao giờ cảm giác

cái sống cái chết lại gần nhau đến thế. Những cái thuộc vô thức, những

huyễn tưởng trước kia giờ đây trỗi dậy.

"Hôm nay con đạp mạnh quá, có điều gì mà con đạp mẹ phải ôm lấy

gốc cây". "Cô Đất như thì thầm với đứa con, van lạy nó đừng hành hạ cô lâu

nhưng cô vẫn không thể đứng dậy được, đành bỏ gánh củi vừa đi vừa bò về

nhà... Cô phải lạy con "thương mẹ, cho mẹ đỡ đau, mẹ còn lấy sức cho con

chui ra". Cô đang bám vào cột quằn người kêu la, tưởng là đứt ruột chết

ngay, không thể nào chịu được nữa, thì thấy nhẹ "hẫng" đi. Cô nhìn xuống để

thấy "con chó" nằm lên bàn chân cô... Cái ánh sáng nhập nhoè của đĩa dầu

lạc để cô chợt nhìn thấy vòm mắt sâu sâu của con, cô bỗng giật thót người

như có ai chẹt lấy cổ làm tức thở. Cô sững sờ vì tưởng lại nhìn thấy đôi mắt

sâu sâu của người tiễn cô xuống bến đò hôm xưa...Nhưng người đó quên mẹ

con cô rồi!". Và nhật ký cô Đất còn ghi: "Đêm qua, trong giấc mơ cô thấy

người đó đến với cô. Cô mừng quá, muốn cho người đó vào nhà để nghe

đứa con nó đập thình thịch làm cô phải đau đớn thì người đó quay đi bảo:

"Không thèm biết mày là ai", thế là cô vội kêu lên mở mắt ra, sợ quá". (Lê

Lựu, sđd).

"Mang nặng đẻ đau". Đó là đánh giá của nhiều thế hệ phụ nữ đã trải

qua hoặc chứng kiến quá trình thai nghén và sinh con. Điều đó đã được họ

truyền tụng lại, đôi khi tô vẽ thêm với niềm tự hào về trải nghiệm của bản thân

hoặc để tỏ sự thông cảm với những khó khăn vất vả của các bà mẹ trẻ phải

qua cầu đó. Và điều đó dường như đã đi vào tiềm thức của mỗi bà mẹ khi

bước vào thai sản.

"Từ ký ức của con người, sinh đẻ đã luôn đồng nghĩa với đau đớn, và

trong sản khoa "Bước vào đau đớn" là câu nói để chỉ sự bắt đầu chuyển dạ".

Khi chuyển dạ, tử cung có những cơn co bóp theo chỉ huy của một

trung tâm tự động nằm trong các lớp sâu của não. Xung quanh trung tâm tự

động này có trung tâm ý thức và ý muốn ở vỏ não, nhận các kích thích từ giác

quan và cảm xúc.

Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh trên lâm sàng và thực

nghiệm là những can thiệp tâm lý ảnh hưởng đến co bóp tử cung.

Không kể những trường hợp áp dụng biện pháp vô cảm bằng thuốc

không gây nguy hiểm cho thai nhi và bà mẹ (gây tê xung quanh màng cứng)

và phương pháp chuẩn bị sản phụ đẻ không đau (Accouchement sans

douleur) do Lamaze phổ biến từ năm 1952; theo Arlette Carpentier "có từ 5

trên 10% sản phụ đã sinh tự nhiên không đau đớn. Đã lâu, trước thời kỳ có

chuển bị kiên thức cho sản phụ, vẫn có chị đẻ không đau. Theo Phạm Bích

Nhung, có tới 31% phụ nữ (trong đó 2/3 đẻ con rạ) bước vào đẻ không lo hãi.

Hiện tượng đó thường gặp trên các bà mẹ, ở trong hoàn cảnh thuận lợi, đã

sinh con dễ một vài lần, đã có kinh nghiệm và sau khi căn tính làm mẹ đã ổn

định giúp bà mẹ dễ dàng đương đầu với tình huống hơn. Khi mong muốn thấy

con ngay thì đau đớn lùi vào phía sau: do sức mạnh của hy vọng tràn ngập

lên tất cả, làm giảm bớt, thậm chí còn xoá cả đau đớn.

Ngược lại, sự lo hãi, nỗi cô quạnh cùng với một thế giới xa lạ, không

thiện cảm (những người mặc quần áo bệnh viện, bên cạnh phòng sinh vang

lên những tiếng kêu la rên rỉ, lẫn với tiếng dụng cụ đỡ đẻ) càng làm sản phụ

mất chủ động và bị nhấn chìm trong quằn quại đau đớn.

Phản ứng quá mức do nguyên nhân trung tâm có thể làm phát sinh cả

một dòng thác tâm sinh lý gây hưng phấn tử cung và chuyển dạ sớm.

Đó là lúc sản phụ cảm thấy "hụt chân" chỉ có thể đương đầu với thời

điểm cảm xúc đặc biệt đó bằng bám víu, cào cấu vào một người nào đó và

thốt lên một lời kêu cứu.

Trong điều tra của Phạm Bích Nhung, trên 54 ca đẻ thì 42% sản phụ rất

sợ, sợ "hết vía", 20% sợ không dám đẻ nữa có bà thề: "có cho 10 cây vàng

cũng không đẻ nữa".

Do đó, sự nâng đỡ sản phụ và chuẩn bị tâm lý cho sản phụ từ lúc mang

thai nhất là lúc chuyển dạ và đẻ tỏ ra rất cần thiết. 72% sản phụ (80% đối với

đẻ con so, 65% đối với đẻ con rạ) mong có người thân (48% là chồng) ở bên

cạnh lúc đẻ.

Trong hầu hết 150 nền văn hoá được các nhà nhân chủng học nghiên

cứu đều thấy có một bà mẹ, một người thân hoặc bạn, thường là phụ nữ, có

mặt bên sản phụ trong suốt thời gian chuyển dạ và đẻ.

Tại các nước Châu Âu, trong 10 năm gần đây, người ta đã cho phép

các ông chồng hoặc người thân, bạn được vào phòng đẻ.

Có những công trình nghiên cứu (như của Marshall II. Klaus, John II.

Sosa 1996) đã nêu ý nghĩa quan trọng của nâng đỡ xã hội vào thời điểm đó.

Chuyển dạ ngắn hơn, ứng xử của mẹ trong thời gian đầu được tăng cường

hơn; một số các vấn đề cần can thiệp trong lúc chuyển dạ và đẻ thấy ít hơn

trong các bà mẹ được hỗ trợ tinh thần (thời gian chuyển dạ ngắn bằng một

nửa ở nhóm thực nghiệm so với nhóm chứng mổ lấy thai: 19% ở nhóm thực

nghiệm, 27% ở nhóm chứng); số trẻ phải đưa vào cấp cứu hồi sức cũng giảm

bớt đi.

Trong các xã hội cổ truyền, người đỡ là bà mụ vườn không được huấn

luyện, nhưng ở trong thôn xóm rất quen thuộc với sản phụ (đã từng đỡ cả cho

mẹ của sản phụ) nên sản phụ cảm thấy an tâm trong tay bà (tất nhiên nếu là

những ca đẻ thường). Ở thành phố, qua hỏi các sản phụ, trừ những trường

hợp đẻ khó thì họ đều cảm thấy thoải mái hơn nếu được đẻ tại nhà hộ sinh

quận, cho phép người nhà ở cạnh cho tới khi lên bàn đẻ, được bà nữ hộ sinh

đã từng thăm thai cho mình đỡ cho, xung quanh có những gương mặt quen

thuộc của những phụ nữ đến đẻ: chuyện trò trao đổi, thậm chí sau đẻ còn cho

con của nhau bú chực.

Những hỗ trợ đơn giản, ít tốn kém đó có thể làm quên đi phần nào cảm

giác đau, rút ngắn được thời gian chuyển dạ và đẻ.

3. Sau đẻ.

Sau khoảnh khắc cảm thấy nhẹ hẳn như đã trút được gánh nặng khi

đứa con đã sổ ra rồi, thì kinh nghiệm nhiều bà mẹ cho thấy sau đẻ, có một

thời kỳ trầm nhược thông thường nhẹ, một trạng thái u buồn sau đẻ (Post

partum blues). Đó là một biểu hiện bình thường ngắn (2 đến 48 giờ), xảy ra ở

50% phụ nữ mới sinh (30 đến 80% theo theo các tiêu chuẩn được chấp

nhận), xuất hiện ngay sau khi đẻ, với một cao điểm vào ngày thứ ba và thứ

sáu, thường được cho là do mệt mỏi sau đẻ.

Thực chất đó là một trạng thái buồn bã, chán nản, mệt nhọc, lờ đờ, ảm

đạm, được sản phụ mô tả một cách mơ hồ, dường như bị một làn sương mù

ranh giới mờ ảo trong cảm giác hiện hữu, cảm giác như truội đi với những

cơn khóc, như chẳng có gì để nói, chẳng còn thiết cái gì cả.

Bình thường ra mọi chuyện sẽ qua đi, và đâu sẽ vào đấy, các bà mẹ

không còn nhắc tới nữa.

- Nguyên nhân là do những biến đổi nội tiết và tâm lý:

Yếu tố sinh lý: do nồng độ các hooc môn như estrogen, progesteron,

prolactin và cortison quá cao hoặc quá thấp sau đẻ, hoặc nồng độ thay đổi

quá nhanh hay không đủ mạnh giống như các rối loạn tính khí khi hành kinh

hoặc thời kỳ mãn kinh.

Yếu tố tâm lý: Nhiều tác giả cho thấy có mối liên quan của u buồn trầm

nhược với những sự kiện gây stress trong cuộc sống (Stressful Life Events

SLE), đặc biệt giữa quan hệ hôn nhân đối với u buồn trầm nhược sau đẻ. Đa

số các trào lưu tư tưởng tâm động những năm gần đây trở lại với quan điểm

khởi thuỷ của S. Freud tập trung vào vai trò của sự mất mát trong trầm

nhược, coi mô hình lý thuyết của trầm nhược như là trải nghiệm mất một đối

tượng yêu thương tức là như một cái tang. Theo Sandler và W. Loffe, khi một

đối tượng thương mến bị mất đi (đối tượng đó ở đây là đứa con mơ ước khi

thai nghén), người mẹ không chỉ mất đi đối tượng đó, mà đó cũng là sự mất

mát của tâm trạng xúc cảm dễ chịu, sung sướng gắn với đứa con mơ ước,

đồng thời từ giã cả với hình ảnh của bà mẹ lý tưởng của thời thai nghén đứa

con thoả mãn nhường chỗ cho một bà mẹ mệt mỏi, chán nản, thậm chí thất

vọng (con không đúng giới như mong ước, con bị dị tật bẩm sinh v.v...) đồng

thời lo lắng trước trách nhiệm mới.

Ở một số trường hợp, trạng thái u buồn trầm nhược đó có thể kéo dài,

trầm trọng hơn, làm tái diễn những trầm nhược đã có từ trước, hoặc do

những yếu tố nguy cơ (bệnh tật, đẻ non, dị tật, chết chu sinh...) làm trở ngại

cho quan hệ sớm mẹ con.

U buồn trầm nhược sau đẻ làm ảnh hưởng và tác động tới quan hệ

này.

3.1.3. Quan hệ sớm mẹ con.

Những giờ đầu sau đẻ là một thời kỳ người mẹ rất nhạy bén để bắt

quan hệ với con, thiết lập được cầu nối (bonding), sự gắn bó mẹ con

(attachment) (Anna Freud, Mélanie Klein, Sitz Bowlby).

Chia tay với đứa con tưởng tượng, mơ ước, bà mẹ dễ dàng hoặc khó

khăn đi tới chấp nhận đứa con thực, bằng xương bằng thịt, vượt qua khoảng

cách với đứa con tưởng tượng để đầu tư cho đứa con thực.

Các kết quả điều tra sản phụ được tiến hành tại Bệnh viện BVBMSS Hà

Nội và Bệnh viện phụ sản Hải Phòng, cho thấy khi người ta giơ đứa bé mới

lọt lòng cho mẹ nó nhìn rồi một lúc sau đó, đặt nó nằm sát cạnh mẹ, thì bà mẹ

không còn nghĩ nó là trai hay gái nữa, mà đều nói lên một xúc động mới mẻ

gần như choáng váng vì lần tiếp xúc đầu tiên đó. Có sản phụ nói:

"Tôi mừng run người lên"

"Mừng không tả được".

Lại một cảm giác tương tự như thế, nếu không nói là mạnh mẽ hơn, khi

lần đầu tiên cho bú, em bé tợp lấy vú mẹ bằng đôi môi nhỏ xíu của nó. Từ

những tiếp xúc da kề da, hơi hám quyện vào nhau, người mẹ mô tả một cảm

giác thoả mãn đầy đủ: nhìn thấy, sờ thấy con, đột nhiên khiến các mong ước

của bà mẹ trở thành hiện thực, khiến quên đi mọi đau đớn khổ sở, tháo gỡ

hết những lo hãi về cơ thể đứa con không lành lặn (tất nhiên nếu đứa trẻ bình

thường như đa số các trẻ sinh ra). Sản phụ nói:

"Tôi hết đau ngay".

Tất cả tạo nên sự gắn bó; con thuộc về mẹ, mẹ thuộc về con, lấp được

sự trống rỗng sau khi sinh và kích thích sự quan tâm bận rộn của bà mẹ đối

với sinh thể nhỏ bé là trẻ sơ sinh. Sản phụ nói: "Tôi ôm chặt con vào lòng,

như sợ người ta lấy mất"... "Tôi thấy giữa mình và con có mối liên hệ rõ ràng".

Điều đó đóng góp vào vai trò xây dựng bản chất và căn tính làm mẹ

của sản phụ, và bản ngã của sơ sinh.

Sự gắn bó mẹ con đó giúp cho mẹ con hoà mình với nhau. Mẹ quen

dần với đặc tính của con: tiếng khóc, hơi hám, da thịt của nó... Đồng thời, con

được mẹ ôm ấp cũng nhanh chóng bén hơi mẹ, thích mùi vị sữa mẹ, nhận ra

hơi hám, tiếng nói nhịp bước của mẹ; tất cả những yếu tố nó làm quen rất

sớm, từ thời còn ở trong tử cung; với những tiềm năng cảm giác đã xuất hiện

vào thời gian đó, sẽ mau chóng đi vào hoạt động chức năng ngay sau khi

sinh, sơ sinh tri giác được. Không lạ gì khi một người khác, không phải mẹ nó

bế nó, có thể làm nó khóc lâu, làm bà mẹ phải sợ vía người đó.

Việc mẹ con học hỏi đặc tính của nhau cải thiện dần mối quan hệ mẹ

con về lượng cũng như chất. Sau khi bú, bé ngủ thiếp đi trong lòng mẹ, thì bà

mẹ cũng cảm thấy thoải mái dễ chịu, dường như mọi vất vả của mình được

đền bù, lòng tin vào khả năng nuôi con của mình được củng cố, bà mẹ cảm

thấy mình là một "bà mẹ hiền". Lúc đầu có thể còn non yếu, nhút nhát song

trong quá trình thích nghi với con có kết quả, người mẹ trở nên vững vàng

hơn, không còn cảm thấy vất vả và tự tin hơn để vươn tới những tiến bộ mới.

Nếu như trẻ lại khó tính, người mẹ u buồn trầm nhược không đáp ứng

kịp thời và hợp với các tín hiệu của con thì trẻ có những hẫng hụt, cảm giác

thiếu an toàn, lo hãi, và thể hiện bằng những triệu chứng bất thường, rối loạn.

Người mẹ cảm thấy bối rối, bị xem hoặc tự xem như một "bà mẹ tồi". Ít được

con đền đáp, bà mẹ ít bị con lôi cuốn, quan hệ tình cảm không khớp thì gắn

bó bớt chặt chẽ.

D.W.Winnicott đã nghiên cứu rất sâu và tỉ mỉ diễn biến của trẻ bé tí từ

những trải nghiệm đầu tiên của cơ thể và giác quan liên quan tới sự chăn sóc

của mẹ. "Holding" tức là bế ẵm ôm ấp con khiến kết hợp mẹ và con thành một

cặp mẹ-con tránh khỏi lo hãi, khỏi bị tan rã giống như lo hãi bị cắt ra từng

mảnh hoặc bị rơi tõm xuống hệt như trong giấc ngủ, người ta đôi khi có cảm

giác đó, khi cái tâm không nhập vào cái thể. "Holding" của người mẹ với sự

chăm sóc của bà là điều kiện để trẻ có cảm giác liên tục hiện hữu, cần cho trẻ

xây dựng được cái Tôi vững chãi.

Khi bà mẹ "đủ hiền" thì bà nhạy bén, sẵn sàng, đồng nhất hoá với con,

nắm bắt được những nhu cầu và hẫng hụt tự nhiên của con và ứng xử sao

cho có những đáp ứng đúng và ăn khớp. Khi đạt được thoả mãn thì tạo cho

trẻ ảo tưởng toàn quyền, muốn gì được nấy điều này cần cho việc thiết lập

bản ngã của trẻ.

Ôm ấp bế bồng chăm nom trẻ còn có nghĩa là người mẹ đóng vai trò lá

chắn cho con khỏi những kích thích bất cập và bất lợi: ánh sáng chói loà,

tiếng động to làm giật thót người, bẩn, ướt, nóng, lạnh từ bên ngoài hoặc cái

đói cào cấu từ bên trong, cảm giác mất cân bằng, mất trọng lượng khi sơ sinh

chuyển từ môi trường nước ối để chuyển sang làm quen với môi trường

không khí.

Với sơ sinh, thời gian khá lâu người ta coi nó như một sinh thể vô tri vô

giác, một thực thể non nớt thụ động, quan hệ với mẹ, có chăng chỉ được thực

hiện một cách đơn ứng theo kiểu mẹ kích thích con đáp ứng (S-R). Nhiều nhà

khoa học trên các lĩnh vực khác nhau, phản đối quan điểm đó. Sơ sinh có

nhiều tiềm năng cảm giác, một số chớm nở ngay khi đẻ ra đời, số khác "mai

phục" trong bụng mẹ, đợi có dịp được khơi dập là đi vào hoạt động chức

năng. Nhờ đó, sơ sinh là một sinh thể cực kỳ năng động, không chỉ phản ứng

với những kích thích mà còn hoạt động đối đáp gây những kích thích khác

nhau hoặc làm ngưng lại trên đối tác của nó. Ngay từ lúc lọt lòng, sơ sinh đã

có khả năng phóng tín hiệu sang người xung quanh để cho biết nó dễ chịu

hay khó chịu, có khả năng cảm nhận các tín hiệu và đáp ứng, biết chọn

những cái ưa thích, tìm cách tăng cường để cho tồn tại lâu; với những cái

không thích nó tránh né rồi thể hiện sự khó chịu. Đặc điểm kiểu quan hệ này

với người xung quanh, trước tiên với mẹ, khiến người ta chọn từ "tương tác"

thay vì "quan hệ" hoặc "giao tiếp" không trọn nghĩa bằng (Micheline

d'Agostino). Quan hệ đó diễn ra như những tương tác nối tiếp nhau của các

quá trình hai chiều (bố) mẹ con thành một đường trao đổi hình xoắn ốc

(Benedek 39)).

Các tương tác bao gồm:

1. Tương tác ứng xử

Cơ thể - đối đáp trương lực, tư thế - vận động

- Tiếp xúc ở da.

Mắt (nhìn và nét mặt)

Tai (Kêu khóc, phát âm của trẻ, tiếng nói của mẹ).

2. Tương tác tình cảm:

Ăn khớp tình cảm. Mỗi đối tác lắp lại tình trạng cảm xúc của người kia

trên một hay nhiều kênh giác động (hoán vị giữa các dạng tình cảm theo

Stern).

3. Tương tác huyễn tưởng.

Ảnh hưởng qua lại của diễn biến đời sống tâm linh của mẹ và con trên

các khía cạnh tưởng tượng có ý thức cũng như huyễn tưởng (Kreisler, B.

Cramer, Lebovici).

Sự phát triển toàn bộ và sự thăng bằng nhân cách của trẻ tuỳ thuộc

việc thiết lập các mối quan hệ tương tác đó.

Như trên đã nói, trẻ sinh ra đã có nhiều tiềm năng cảm giác, song để

cái vốn bẩm sinh đó trở thành cái vốn có được, để các tiềm năng cảm giác trở

thành chức năng hoạt động, phải thông qua bà mẹ (hoặc người thay thế). Đó

là con đường từ tri giác dẫn tới cấu thành tri thức.

Những năm trước 60, các nhà tâm lý học theo học thuyết Piaget đã

đưa ra một quan niệm trí khôn giác động (Intelligence sensori-motrice). Khởi

đầu của trí khôn không còn được tuyệt đối chấp nhận nữa. Những phát hiện

qua nhiều công trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng những thập kỷ gần

đây trên thú vật cho thấy trẻ tiền sinh và sơ sinh thiếu tháng, đủ tháng, có một

trí khôn tri giác (Intelligence Perceptive) bác bỏ luận điểm của Piaget cho

hành động là điều kiện của phát triển nhận thức. Người ta đã có thể chứng

minh trẻ sơ sinh có khả năng học tập nhanh những cái phức tạp chỉ hoàn

toàn qua cảm nhận, tri giác, tổng giác. Thí dụ một sơ sinh mới được 48 giờ có

thể phân biệt được mặt của mẹ nó với mặt của một người phụ nữ lạ.

Mặt khác, bằng việc chăm sóc, mẫu dưỡng chu đáo, phù hợp, bằng

việc bà mẹ điều tiết, sẽ cung cấp hoặc tạo nên những tình huống sao cho em

bé có thể sử dụng người chăm sóc nó như những công cụ để tác động vào

thế giới xung quanh. Thế giới này, được mở rộng dần ra cho đứa con từng ít

một (Winnicott).

Theo Vigotski, "kiến tạo các chức năng cao cấp ở trẻ em chỉ có thể

thông qua vai trò của người mẹ". Do đó: "Trí khôn của trẻ một phần là ở trong

đầu bà mẹ" và muốn trẻ phát triển, người lớn phải tính đến vùng cận phát

triển tức là khoảng cách vừa tầm, giữa cái trẻ có thể tự giải quyết lấy với cái

trẻ có thể thành công có sự hỗ trợ của người lớn".

Tất cả những nhận xét trên đây nói lên điều gì? Đó là: trẻ sinh ra không

phải chỉ là một ống tiêu hoá mà đã có nhu cầu xã hội; trí khôn của trẻ được

hình thành vừa do tri giác vừa do xã hội (Lecuyer); bà mẹ không chỉ là bà mẹ

sinh học mà còn là một cái vỏ bọc tâm lý cho trẻ trong những ngày đầu tiên

của cuộc đời, cái nôi an toàn giúp trẻ hình thành bản ngã vững mạnh, phát

triển nhận thức và cảm xúc tốt đẹp

Mọi nhiễu loạn trong tương tác mẹ - con đều do:

- Kích thích quá mức không tôn trọng tín hiệu của trẻ (tránh né: quay

mặt đi, nhắm mắt...)

- Kích thích yếu ớt nơi những bà mẹ trầm nhược ức chế, tinh thần phân

liệt.

- Đẻ non, dị tật bẩm sinh (lo âu của bố mẹ dẫn tới điều hoà kém trạng

thái thức tỉnh của trẻ, giao tiếp và tương tác khó).

- Chậm phát triển thai nhi (sơ sinh bé, yếu) dẫn tới thiếu thoả mãn ở bố

mẹ so với đứa con tưởng tượng, và kém tương tác.

- Khó khăn trong thời thơ ấu của mẹ, bên cạnh những khó khăn về gia

đình, kinh tế, văn hoá xã hội.

Hết thảy đều là những yếu tố nguy cơ dẫn tới rối nhiễu ở trẻ.

Các rối nhiễu này ở trẻ bé tí thể hiện bằng một tổng thể các biểu lộ trên

cơ thể chúng: tư thế, cử chỉ, nét mặt, tiếng kêu khóc... mà nhiệm vụ người

lớn, trước tiên là mẹ nó, phải giải mã cho được.

Theo Bergès, trước khi trẻ đạt tới tượng trưng hoá, tư duy và ngôn ngữ

thì cái thuộc về trải nghiệm của nó có thể trở thành biểu tượng nhờ vai trò của

mẹ trong cặp mẹ con hoặc ghi dấu vào cơ thể nó để rồi được biểu hiện ra

bằng các rối loạn trên thể xác. Những trải nghiệm đó là những biểu hiện tâm

thể, và kéo dài như vậy cho tới khi trẻ tìm được một phương thức biểu lộ

khác (tiếng nói) nhằm lôi kéo sự chú ý của người khác. Hoạt động tượng

trưng ở một em bé chưa biết nói, thể hiện trên các chức năng lớn của cơ thể:

hô hấp (viêm đường hô hấp tái diễn, hen) tiêu hoá (nôn, chớ, ỉa chảy, táo

bón...) miễn dịch (chàm) thức, ngủ (ít ngủ, mất ngủ, khóc đêm, thức giấc).

Cần tìm hiểu ngôn ngữ đó của cơ thể vì nó phản ánh vô thức và những

trải nghiệm của chủ thể là em bé. Cần lắng nghe tiếng nói của cơ thể cũng

như lắng nghe tiếng nói của trẻ khi lớn lên. Nhưng lắng nghe như thế nào?

Việc quan sát biểu lộ của sơ sinh và trẻ bé tí quả là một thử thách với ai chưa

từng quen tiếp xúc với chúng.

Theo Evelyne ATLANI SOYEZ hãy "đánh hơi" thấy một trẻ đương đau

đớn, bằng tất cả mọi cảm giác của chúng ta. Tất nhiên điều giả thiết đó phải

"tính đến" "chú ý tới" và "ghi nhận" các tín hiệu.

Kỹ thuật quan sát trẻ bé tí của E.Bick (Anh: 1964) đã được G.Haag

truyền bá sang Pháp và vận dụng vào trẻ sơ sinh (có thể giúp cho khoa này).

Cũng như thang đo ứng xử của sơ sinh (Neonatal behavioral assessment

scale NBAS): Test Brazelton và bảng nghiệm kê các triệu chứng (Symptom

check list) rối loạn chức năng của R.Tissot, S.Ruseoni Serpa, B.Cramer, D.N.

Stern và CTV.

Tóm lại, chính là nhờ sự chăm sóc hoàn hảo của bà mẹ "hiền", đặc biệt

là sự hiện hữu của môi trường bế bồng (holding) mà trẻ xây dựng được cảm

giác liên tục hiện hữu. Việc tự nhận ra một cơ thể thuộc về riêng nó, với một

sơ đồ thân thể toàn vẹn, một cá thế trước tiên về mặt sinh lý sẽ đóng một vai

trò tiên quyết đối với việc nhận thức được bản ngã về tâm lý.

Trái lại, chăm sóc, tương tác thất thường, thiếu hụt làm gián đoạn cảm

giác liên tục hiện hữu dẫn tới khó khăn thống hợp bản ngã, tới những rối

nhiễu tâm lý được biểu lộ thời gian đầu ở trẻ bé tí bằng những triệu chứng

như mất ngủ quấy khóc, ăn quá nhiều, chậm tăng trưởng.

Những hình thức bám víu mà người ta luôn nhận thấy ở sơ sinh có

chức năng gom trẻ lại một điểm tựa tránh cho nó khỏi đau đớn: trên bình diện

tâm lý đó là sự đấu tranh chống lại sự phân tán, gom lại các phần chưa thống

hợp của cái ngã trong một vỏ bao tâm lý.

Các cô y tá, các cô nuôi dạy trẻ, chăm sóc sơ sinh và trẻ bé tí đều có

thể nhận thấy có thể làm trẻ yên đi, bớt cựa quậy, bớt căng thẳng, nếu để nó

bám víu vào một đồ vật, đắp trên người nó một cái tã, hoặc bao trùm nó bằng

tiếng nói êm dịu, lời ru.

Mẹ nói con nghe, thủ thỉ thì thầm với nó và những người chăm sóc,

chăm chữa trẻ, bằng lời nói trực tiếp với trẻ, coi nó như là một con người toàn

vẹn, một chủ thể, cần đáp ứng đúng ý nghĩa tượng trưng trước các rối nhiễu

mà trẻ thể hiện, thậm chí cả khi các rối loạn đó còn chưa được biết tới sẽ giúp

trẻ có cảm giác an toàn liên tục hiệu hữu, không bị các phản ứng do các yếu

tố "thọc gậy bánh xe" làm gián đoạn.

Một cách tổng quát thì người phụ nữ, trong thai nghén và sinh nở phải

trải qua một giai đoạn tu tạo sâu sắc về sinh lý cũng như tâm lý, một thời điểm

khủng hoảng, song đó là một khủng hoảng thành thục: sản phụ vượt qua

chặng đường đó với mối lo hãi và những xung đột ẩn tàng đồng thời năng

lượng cũng được huy động để tham gia vào quá trình hình thành một bản

sắc, một căn tính mới (trở nên mẹ). Do đó, sản phụ phải trải qua quá trình

thích nghi tâm lý phụ thuộc nhiều yếu tố.

- Lịch sử bản thân.

- Quan hệ tình cảm với bố mẹ đẻ.

- Thái độ của người tình, người chồng.

- Chất lượng quan hệ hôn nhân.

- Thái độ của đối tác nam có ý nghĩa quyết định đối với thích nghi của

sản phụ.

- Thái độ của bản thân đối với đứa con, mong muốn, từ chối hay đồng

ý.

- Môi trường gia đình.

- Điều kiện kinh tế, văn hoá, xã hội.

- Thái độ của nhân viên y tế.

(Sự hỗ trợ nâng đỡ xã hội nằm trong ba yếu tố cuối).

3.1.4. Tiếp cận dự phòng và trị liệu.

Gần đây, những hiểu biết tốt hơn về diễn biến tâm lý sản phụ, về phát

triển và rối nhiễu tâm lý ở trẻ bế bồng dẫn tới việc tiếp cận dự phòng trong

sản khoa và nhi khoa, xa hơn nữa đến tiếp cận trị liệu.

Dưới đây chủ yếu đề cập tới khía cạnh dự phòng.

Tiếp cận dự phòng một rối loạn là hoạt động bên cạnh những sản phụ,

những em bé phải đương đầu với rối loạn đó.

- Vào một thời điểm mà các tiêu chí định nghĩa rối nhiễu chưa được hội

tụ và quan sát thấy.

- Làm sao cho khả năng rối nhiễu xảy ra giảm bớt và, nếu có rối nhiễu

phát triển, cường độ sẽ hạn chế hơn.

Dự phòng có thể được nhìn nhận ở 3 cấp:

1. Dự phòng cấp I tương ứng với định nghĩa trên nhằm giảm tỉ lệ mới

xuất hiện trong dân cư.

2. Dự phòng cấp II nhằm giảm tổng số người mắc, ngăn chặn và rút

ngắn thời gian mắc.

3. Dự phòng cấp III nhằm giảm những bất lực mạn tính, tái phát, hạn

chế tối đa những tàn phế chức năng do bệnh tật.

Dự phòng dựa vào các chỉ báo nguy cơ.

- Ở thời kỳ tiền sinh là khuyết tật của các bà mẹ, những thai nghén

trước đây không được theo dõi, tuổi bà mẹ dưới 18, tình cảnh cô đơn nhất là

cắt đứt quan hệ với người bố của đứa trẻ.

- Ở thời kỳ chu sinh là: đẻ non, loạn tâm hậu sản, thời gian ở lại bệnh

viện phải kéo dài và việc đưa trẻ vào một đơn vị chăm sóc chuyên biệt.

Những yếu tố nguy cơ khác có thể được nhận dạng như trầm nhược hậu sản

nặng, thiểu năng cảm giác ở sơ sinh, rối nhiễu chức năng luôn tái diễn trên

cơ thể, yêu cầu của bà mẹ cho con làm con nuôi, gửi con đi.

Dù ở thời kỳ nào, điều kiện kinh tế xã hội thấp kém cũng là một yếu tố

nguy cơ trên bình diện phát triển tâm lý xã hội và nhận thức.

Cũng cần lưu ý: sự hiện diện một yếu tố nguy cơ chỉ phối hợp với một

khả năng cao hơn làm xuất hiện rối nhiễu, song diễn biến vẫn có thể không có

gì đặc biệt: hiểu được điểm này sẽ tránh ngộ nhận như những bệnh nhân

tương lai thực ra hiện nay chỉ mang chỉ báo nguy cơ thôi.

Vậy có thể tổ chức hoạt động dự phòng ở từng thời kỳ như thế nào?

1. Thời kỳ thai nghén.

Nhiều cố gắng dự phòng cấp I đã được thực hiện ngay tại thời kỳ thai

nghén: định kỳ khám thai, tránh các nhiễm trùng gây tổn thương cho hệ thần

kinh trung ương và giác quan của trẻ, ngăn ngừa đẻ non, các rối loạn có thể

dẫn tới tai biến thiếu ôxy ở sơ sinh.

Đôi khi là những tiến bộ trong chẩn đoán tiền sản (như siêu âm), bên

cạnh những đóng góp về mặt y tế có thể khuấy động đời sống tưởng tượng

và những huyễn tưởng của bà mẹ tương lai. Như trường hợp dưới đây do

cộng tác viên Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng kể: "Lần này tôi chủ động có thai.

Cháu đầu là con gái, nên rất mong sinh được một cháu trai. Vào hai tháng

cuối kỳ thai, đi siêu âm, được biết là con gái, tôi rất buồn chán, khóc nhiều,

không thiết ăn. Khi vào đẻ, tôi buồn bã lo lắng. Khi biết chắc là đẻ ra con gái

tôi vô cùng thất vọng và rất khổ tâm. Tôi buồn chán tới mức không muốn nhìn

con nữa. Bế con chỉ là nghĩa vụ, chứ không cảm thấy có cảm xúc gì. Cho bú

mà cảm thấy hết sức bình thường, "nó đói thì phải cho nó bú thôi".

Cần có hợp tác nhiều chuyên khoa (giữa cán bộ y tế sản khoa, nhi

khoa và tâm lý cùng với gia đình sản phụ) mà trung tâm là phòng BVBMTE

nơi khám thai, nhằm nâng đỡ quá trình thai sản.

Làm sao giúp cho bà mẹ tham gia cuộc đàm thoại về vai trò làm mẹ của

bà ta, tìm được cho bà một người để tâm sự, để chia sẻ, lắng nghe những

yêu sách thời thơ ấu không được thoả mãn, khơi mào sự đồng nhất hoá với

chức năng làm mẹ của sản phụ.

2. Tại nhà hộ sinh.

Việc chuẩn bị tâm lý cho cuộc sinh nở theo Lamaze (phương pháp:

không đau) sẽ giúp sản phụ làm chủ được lo hãi trước và trong thời gian đẻ,

tránh được ít nhất sự tăng đau đớn do lo hãi. Trong việc chuẩn bị đó, quan hệ

giữa sản phụ và nữ hộ sinh thực hiện việc chuẩn bị đó đã có một vai trò quan

trọng.

- Việc cho phép các ông bố, người thân vào phòng đẻ sẽ giúp cho việc

nâng đỡ sản phụ có hiệu quả. Trong điều tra tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Sơ

sinh (1993), tỉ lệ sản phụ muốn có chồng ở cạnh khi đẻ là 78%. Theo điều tra

của Phạm Bích Nhung ở Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng (1994), tỉ lệ sản phụ

sơ sinh con so muốn có người thân bên cạnh lúc đẻ, là 80%, ở sản phụ đẻ

con rạ: 62%.

- Ngày nay, các bệnh viện hộ sinh bắt đầu thực hiện việc cho mẹ nằm

với con. Sơ sinh, đáng lẽ ngày đêm được tập trung trong phòng sơ sinh, bây

giờ được ở lại trong phòng mẹ, nhằm hình thành quan hệ sớm mẹ con.

Khi mới sinh, việc cho tiếp xúc lâu với mẹ có ý nghĩa quan trọng đối với

việc khởi động cho bú.

- Nhiều tài liệu của tổ chức y tế thế giới khuyến cáo cho bú mẹ, bú theo

yêu cầu là điều kiện để bà mẹ tiếp xúc chặt chẽ với con từ những ngày đầu.

Với sản phụ sinh con so còn nhiều lúng túng khi cho con bú, thì cần được

hướng dẫn khi đầu vú ngắn, bị tụt vào, hoặc đau vì nứt cổ gà; động viên bà

mẹ tự tin vào mình, không hổ thẹn vì không biết cho con bú, không chán nản

trước khoảng cách giữa bà mẹ lý tưởng của thời kỳ thai nghén với bà mẹ

thực tế phải đương đầu với trách nhiệm chăm sóc con và sự vất vả mệt nhọc

muốn được nghỉ ngơi.

3. Trở về nhà

Khi rời nhà hộ sinh trở về nhà, sản phụ có những khó khăn đặc biệt.

Giờ đây, sản phụ không còn dựa vào nhân viên nhà hộ sinh nữa, mà lần đầu

tiên người mẹ cảm thấy có trách nhiệm với con mình.

Trong điều tra tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Sơ sinh: 71% sản phụ sau khi

ra viện muốn mẹ con về nhà riêng vì 65% có chồng có thể giúp hoặc làm chỗ

dựa. Vai trò người chồng là đặc biệt quan trọng từ khi thai nghén, cần được

phát huy khi vợ đẻ và sau khi sinh. Nếu bố đứa trẻ ý thức được trách nhiệm

của mình và tự hào đã có một đứa con, ông ta sẽ dễ tự nguyện gánh vác một

phần công việc gia đình cho vợ, thông cảm với những mệt nhọc, lo lắng, lo

hãi của vợ, và sẽ đem lại sự bằng yên cần thiết để sản phụ tập chú vào con.

Cũng như bà mẹ, căn tính làm cha của ông bố phải xây dựng trong suốt quá

trình thai nghén của vợ.

- Bà ngoại của đứa trẻ nhiều khi cũng là chỗ dựa, miễn là bà ngoại

đừng làm lu mờ vai trò của người mẹ, 23% sản phụ sau khi ra viện muốn về ở

nhà mẹ đẻ một thời gian. Một số mời mẹ ở quê lên giúp. Song cũng lưu ý tới

khả năng tranh chấp tình cảm giữa đứa trẻ, mẹ và bà, làm tổn thương đến

lòng ái kỷ của (bố) mẹ.

- Cần hạn chế số người xung quanh trẻ, tuy không hạn chế chỉ còn một

người, để trẻ có cơ may tạo được những quan hệ thực sự. Một trẻ cứ luôn

thay người bế, không những lâm vào tình trạng mất an toàn mà còn không

phát triển được những quan hệ sâu sắc. (M.d'Agostino).

- Một lời khuyên cuối cùng là cần giúp các cha mẹ và những người

chăm sóc trẻ, để họ chú ý tới nhu cầu được tiếp xúc của sơ sinh và trẻ bé.

Những nhu cầu đó cũng sơ đẳng và không kém quan trọng như nhu cầu ăn

ngủ, vệ sinh thân thể...

Thời gian không thôi không đủ để thiết lập quan hệ sớm mẹ con, mà

tính phong phú của các tương tác cũng có ý nghĩa quan trọng hàng đầu. Chất

lượng tiếp xúc trao đổi cũng không kém (nhìn, mỉm cười, vuốt ve, nói năng...)

Trị liệu:

Trong các xu hướng tiếp cận trị liệu, nên quan tâm tới Phương pháp tư

vấn trị liệu và tiếp cận trị liệu phân tâm bằng lời nói.

1. Tư vấn trị liệu.

Trong lĩnh vực này, với tài năng quan sát tinh tế. D.W.Winnicott đã tỏ ra

là một bậc thầy.

Tư vấn trị liệu nằm trong hoạt động lâm sàng của nhiều tác giả (L.

Kreisler, S.Lcbovici. Mazet ở Pháp. B-Cramer, Palacio Espana. J.Manzano ở

Thụy Sỹ).

Tư vấn trị liệu nhằm vào quan hệ (bố) mẹ - con thông qua đó, tác động

lên các đối tác bằng biến đổi theo hướng cải thiện quan hệ sớm mẹ con. Bố

mẹ đến hỏi ý kiến người chăm chữa về một trục trặc của con về một chức

năng nào đó: ăn, ngủ, tiêu hoá, bài tiết...

Qua các buổi tiếp xúc, trao đổi (có khi chỉ một đôi lần) người thầy có

kinh nghiệm, một lúc nào đó, "chộp" được những lời nói, hoặc thái độ của bố

mẹ, tương tác mẹ - con có ý nghĩa và với một cái nhìn có ý nghĩa lý giải.

Bằng nâng cao lòng tin vào khả năng làm bố mẹ của họ, người thầy đi

tới dẫn dắt bố mẹ tự tìm ra mình và con mình, đồng thời tự tìm ra được cách

thích nghi với con để tương tác có hiệu quả.

Đôi khi có thể sử dụng cơ chế chuyển dịch từ bố mẹ sang người chăm

chữa.

Có lúc vận dụng kỹ thuật trị liệu thoái lùi: bà mẹ "ấu trĩ hoá" ứng xử của

mình cho phù hợp với trình độ phát triển của một đứa con đẻ non chẳng hạn,

hoặc của một đứa trẻ ở mức thoái lùi. L.White cho phép "chiều" con đối với

trẻ bé tí, ít nhất trong hai năm đầu.

2. Tiếp cận trị liệu phân tâm bằng lời nói.

F.Dolto, nhà phân tâm Pháp nổi tiếng về trẻ em và các môn đệ của bà

miêu tả cách họ theo dõi, nghe hiểu ngôn ngữ cơ thể của trẻ bé tí và cách

chăm chữa có hiệu quả nhiều rối nhiễu ở trẻ đó chỉ bằng lời nói.

Chăm chữa theo kiểu phân tâm một trẻ bé tí chưa biết nói là diễn đạt

cho nó bằng lời cái mà nó đang sống. Vấn đề là nhà phân tâm đóng vai trò

làm trung gian tượng trưng hoá, nói lên bằng lời nỗi đau khổ mà trẻ bé, vì

chưa có ngôn ngữ nói, chỉ có thể biểu lộ trên cơ thể bằng các rối loạn chức

năng. Chẳng hạn cho trẻ bám víu vào một cái gì đó, lấy một cái tã gom người

lại lúc đau đớn. Dùng lời nói êm dịu bao trùm lên nó giúp nó thu lại thành một

mối các phần phân tâm của cái tôi của nó, thống hợp lại trong một vỏ bao tâm

lý, không rạn nứt, không có kẽ hở. Làm như thế tránh cho trẻ khỏi sợ hãi bị

tan rã, cho nó được cảm giác an toàn trong sự liên tục hiện hữu.

Với luận điểm đó, thật là thú vị nếu phát hiện ra chính bà mẹ là một nhà

phân tâm tuyệt vời khi: bằng nhiệt tình yêu con và nỗi "canh cánh ban đầu",

bằng tất cả cơ thể của mình người mẹ cảm nhận được những gì tác động lên

cơ thể của con (làn da, thớ thịt, trương lực, tư thế, mắt nhìn, vẻ mặt, ánh mắt,

nụ cười) bằng tai nghe (tiếng khóc, tiếng phát âm của con), bằng mũi ngửi

(hơi hám, mùi phân, nước tiểu của con) để rồi nói lên thành những cảm giác

đó. Khi chăm sóc con, người mẹ thường miệng nói tay làm, không ngừng

diễn giải các tín hiệu nhận được của con và cả những đáp ứng của chính

mình.

"A con hậm hực vì đói đây. Đợi tí thôi, mẹ sẽ cho con bú ngay đây".

"Hôm nay, con ngủ muộn nên gắt ngủ. Mẹ xin lỗi".

"Sau hôm nay con khóc thế nhỉ? Hay là cái bà khách đến chơi ban nãy

cứ vần vò, hôn hít con làm cho con khó chịu. Mẹ sẽ "đốt vía" bà ấy là ổn ngay

thôi"

Những lời nói đó thường có tác dụng làm êm dịu nhanh chóng sự căng

thẳng của trẻ, giúp nó thư dãn, lấy lại được thế cân bằng.

Bản thân bà mẹ thủ thỉ với con, nhiều lúc cũng vơi đi nỗi lòng nặng trĩu.

Những khó khăn huyễn tưởng trước đây phóng chiếu vào những nỗi nhọc

nhằn nuôi con hiện nay thường được giãi bày trong lời ru.

Con cò lặn lội bờ sông

Gánh gạo nuôi chồng, tiếng khóc nỉ non...

Con cò mà đi ăn đêm,

Đậu phải cành mềm lộn cổ xuống ao.

Ông ơi ông vớt tôi nao,

Ông có lòng nào, ông hãy sáo măng.

Có sáo thì sáo nước trong,

Chớ sáo nước đục, đau lòng cò con...

Những nhu cầu đơn giản muốn được thoả mãn của mẹ cũng được thổ

lộ với con:

Con ơi, con ngủ cho ngoan,

Để mẹ đi chợ mua vôi ăn trầu.

Khi trẻ được khơi gợi chú ý thì mẹ vừa chơi đùa với con, sờ vào chân

tay trẻ, cù nó, trong trò chơi:

Nu na nu nống…

Vừa đập vào chân vừa nói, lắp đi lắp lại nhiều lần, trước khi tắm cho

trẻ:

"Rửa cái mắt này, cái mũi, cái tai, lau cái mồm, cái cổ này, cái đít, con

chim này...", hàng ngày, cứ như thế giúp trẻ làm quen với sơ đồ thân thể của

nó. Với bài:

Con gà cục tác lá chanh

Con lợn ủn ỉn mua hành cho tôi...

Hoặc: Con mèo mà trèo cây cau

Hỏi thăm chú chuột đi đâu vắng nhà...

Bà mẹ mở rộng cho con thế giới xung quanh, dần dần, từng tí một, vừa

với tầm của con.

Rồi ru, với trò chơi, luôn luôn kèm bài hát:

Kéo cưa lừa xẻ.

Ông thợ nào khỏe thì về ăn cơm trưa

Ông thợ nào thua, thì về bú tí mẹ

Bú tí mẹ! là bú tí mẹ...

Bà mẹ như trong trò chơi "Cuộn chỉ" của S Freud, từ những ngày đầu

song phải mất nhiều thời gian từ tốn, êm dịu thoải mái, chuẩn bị cho việc tách

biệt - cá biệt hoá của con.

Giao tiếp với trẻ là một sở trường mà bà mẹ và những người lớn phải

đạt tới qua một quá trình tập thích nghi, cho khớp với trẻ. Lĩnh hội khả năng

đó đòi hỏi không chỉ thời gian mà cả một công lao đầu tư tình cảm quan trọng.

Đó là một nhiệm vụ khó khăn cần nhiều cố gắng nhưng lại được đền bù bằng

tình yêu của trẻ (M.d'Agostino).

3.2. NHỮNG YẾU TỐ TÂM LÝ TRONG CHUYỂN DẠ SỚM

Chuyển dạ sớm được định nghĩa là chuyển dạ lấy ra giữa thời gian bắt

đầu tuần lễ thứ 21 và cuối tuần lễ thứ 37 của thời kỳ thai. Chừng 5% tới 15%

tất cả các lần đẻ ở thế giới phương Tây, và có lẽ còn nhiều hơn nữa ở các

nước phát triển là đẻ non, và chúng chiếm phần lớn tử vong trẻ em và các

bệnh ở trẻ em.

Chuyển dạ sớm (CDS) thường được biết do lo hãi hoặc các stress gây

ra. Tuy vậy chuyển dạ sớm chưa được chấp nhận là thuộc lĩnh vực y học tâm

thể và chưa có một giả thuyết nào được đưa ra để cắt nghĩa tâm sinh lý của

nó. Có lẽ vì lý do việc nghiên cứu các biến cố tâm lý trong chuyển dạ sớm

thường được gộp chung vào nghiên cứu các biến chứng khác của thai chén

hoặc nghiên cứu các tiên lượng xấu khi đẻ, nên dễ đưa tới những phát hiện

gây lầm lẫn. Tuy vậy nghiên cứu chỉ giới hạn vào chuyển dạ sớm không thôi

thì lại đưa ra các phát hiện nhất quán. Sở dĩ như vậy là vì các công trình về

sau được hỗ trợ là nghiên cứu thực nghiệm trên kích thích tâm lý và tính nhu

động của tử cung. Dữ kiện này cho phép đưa ra một giả thuyết tâm sinh lý mà

thiếu nó thì lĩnh vực này có thể chỉ còn là một quan niệm mơ hồ.

3.2.1. Những diễn biến trong cuộc sống và những stress của môi trường xung quanh.

Những sự kiện trong cuộc sống có thể ảnh hưởng tới việc khởi phát

chuyển dạ theo 2 cách khác nhau. Một vai trò nhân quả có thể được gán cho

các sự kiện cấp diễn xảy ra ngay trước khi đẻ hoặc gán cho một sự tích luỹ

các stress trong một thời gian dài. Ở đây, quan điểm thứ nhất được gọi là “giả

thiết nhân quả tức thì" và quan điểm thứ hai là "giả thuyết tích luỹ". Những

quá trình ấy không nhất thiết loại trừ lẫn nhau.

Tuy vậy, tốt nhất là nên nghiên cứu chúng riêng rẽ bởi vì hai giả thuyết

có thể cần được giả định các cơ chế khác nhau về nhân quả và cần tới các

chiến lược nghiên cứu khác nhau. Phần sau sẽ nghiên cứu cả hai giả thuyết

đó.

Những sự kiện trong cuộc sống thấy gắn với đẻ non trong một loạt các

công trình hồi cứu thiết kế giống nhau. Gunter dùng một bảng phỏng vấn so

sánh diễn biến của cuộc sống đã xảy ra trong suốt cả cuộc đời quá khứ của

bà mẹ. Chỉ có những diễn biến gây stress quan trọng (như mất người thân, ly

hôn, những bệnh nặng của bản thân hoặc những người trong gia đình) là

được kể trong đó. Ở nhóm đẻ non thì các diễn biến đó xảy ra nhiều hơn.

Schwatz so sánh các diễn biến trong thời kỳ mang thai và trong thời gian 2

năm rưỡi trước đó. Những phụ nữ đẻ non cũng thấy gặp nhiều các sự kiện

hơn. Berkowitz và Kasi thấy các sự kiện diễn ra trong thời gian có thai nhiều

hơn trong nhóm đẻ non nhưng chỉ trong hai quý đầu. Ba công trình nghiên

cứu nói trên đã giúp đưa ra giả thuyết tích luỹ.

Newton chia nhóm đẻ non thành hai nhóm phụ: một là nhóm đẻ rất sớm

(trước 33 tuần) và hai là nhóm đẻ sớm (33-36 tuần). Những phụ nữ đẻ rất

sớm thấy có nhiều sự kiện hơn so với nhóm đẻ sớm; nhóm này lại có nhiều

sự kiện hơn so với nhóm đẻ đủ tháng. Những khác biệt giữa các nhóm chủ

yếu là do các sự kiện diễn ra trong tuần lễ cuối cùng của kỳ thai. Những khác

biệt trong ba tháng đầu thì ít hơn. Do vậy công trình này giúp đưa ra giả

thuyết nhân quả thức thì. Backstrom thấy những phụ nữ khi chuyển dạ sớm

gặp nhiều sự kiện hơn, song các tác giả này không đưa ra các dữ kiện có ý

nghĩa thống kê. William lại không thấy khác biệt giữa các nhóm. Sở dĩ như

vậy có lẽ do cách chọn mẫu vì một là 78% trường hợp đẻ non trong nghiên

cứu của ông xảy ra giữa 36 đến 37 tuần tuổi thai mà lẽ ra không được đưa

vào công trình nghiên cứu nếu theo đúng tiêu chuẩn; hai là 1/3 số phụ nữ đẻ

non này lại có các vấn đề y học có trách nhiệm trực tiếp gây đẻ non như

nhiễm độc thai và rau tiền đạo chẳng hạn. Những phụ nữ có các vấn đề này

thường bị loại khỏi các công trình nghiên cứu về các yếu tố tâm lý trong

chuyển dạ sớm.

Omer đã tiến hành 3 công trình song song. Thứ nhất là một công trình

định hướng nhằm tăng dung lượng mẫu nên tập trung vào tất cả các trường

hợp có cơn co sớm mà không rơi đúng vào các trường hợp đẻ non. Thứ hai

là một công trình hồi cứu, quan sát vài tháng sau khi đẻ chỉ nhằm vào các bà

mẹ có con nhỏ còn ở nhà và khoẻ mạnh. Điều này đã làm mất ảnh hưởng

của sự liên quan chặt chẽ giữa chuyển dạ sớm với lo hãi có thể có về đứa trẻ

mới đẻ. Công trình thứ ba chứng minh giả thuyết nhân quả tức thì một cách

khách quan thay vì những báo cáo chủ quan. Sự kiện gây stress mang tính

khách quan chính là cuộc chiến tranh Yom Kippur ở Israel tháng 10 năm

1973. Người ta thấy rõ ưu thế tỷ lệ đẻ non trong thời gian chiến tranh và trong

một tháng sau đó so với cùng kỳ, một năm sau chiến tranh là diễn biến gây

stress cho toàn thể cộng đồng bởi lẽ hầu như mỗi gia đình đều có người tham

gia chiến trận.

Trong nghiên cứu thứ nhất, người ta đưa ra cho các phụ nữ bảng câu

hỏi về các diễn biến trong cuộc sống (liên quan đến khoảng thời gian 6 tháng

trước đó), giữa tháng 4 và tháng thứ 6 của kỳ thai và mỗi phụ nữ lại được

khám sau khi đẻ. Những phụ nữ nào khai là có cơn co ít nhất 10 phút một lần

tối thiểu trong hai giờ liên tiếp trước tháng thứ 9 kỳ thai thì được xếp vào

nhóm chuyển dạ sớm (cách này được chấp nhận là tiêu chuẩn trong định

nghĩa chuyển dạ sớm); đó là trường hợp những phụ nữ trong nhóm đẻ non

này nói là nhiều diễn biến hơn.

Trong công trình thứ hai, những phụ nữ đã chuyển dạ sớm hoặc đẻ

non được so sánh với nhóm chứng 3 - 9 tháng sau đẻ. Các diễn biến trong

cuộc - có hơi nhiều hơn so với nhóm đẻ non, song không có ý nghĩa thống kê.

Tuy vậy sự khác biệt này là giả tạo. Có 2 item sau đây được đánh giá như là

các sự kiện của cuộc sống: một là lo lắng không đúng về một đứa con có

khuyết tật, hai là lo lắng về việc chăm sóc đứa trẻ khi ở bệnh viện. Những phụ

nữ phải nhập viện vì chuyển dạ sớm thấy lo lắng về số phận cái thai của họ

và về các đứa con của họ khi trở về nhà nhiều hơn so với các phụ nữ đang

chờ đợi chuyển dạ và có thể chuẩn bị cho việc chăm sóc đứa con của mình

khi vắng mặt. Vậy những item này cho thấy là hậu quả của đẻ non chứ không

có thể là một nguyên nhân. Khi phân tích lại các dữ kiện có loại trừ 2 item nói

trên thì không thấy có khác biệt giữa hai nhóm. Hai item này cũng có thể giải

thích những phát hiện của Newton, đặc biệt là điều phát hiện chính hậu thuẫn

cho giả thuyết nhân quả tức thì, nghĩa là một tần số các diễn biến trong cuộc

sống cao hơn nhiều trong tuần lễ trước khi đẻ đối với nhóm đẻ non. Đây là

tuần lễ mà 2 item đó có thể được bộc lộ rõ. Omer còn cho thấy thời gian nằm

viện tỷ lệ thuận với thang điểm về 2 item này.

Trong công trình thứ ba, người ta đã thu thập được các dữ kiện trên

2585 cuộc đẻ tại bệnh viện khác nhau trong tháng có chiến tranh và 1 tháng

sau đó, và các dữ kiện được thu thập trên 2759 cuộc đẻ trong cùng thời kỳ

của năm sau. Kết quả cho thấy con số đẻ non năm 1973 (năm có chiến tranh)

thấp hơn có ý nghĩa so với năm 1974. Điều này trái với giả thuyết nhân quả

tức thì. Ba công trình nói trên tạo ra một hậu thuẫn nào đó đói với giả thuyết

tính luỹ nhưng ít hậu thuẫn cho giả thuyết nhân quả tức thì. Có hai công trình

định hướng khác dùng tiêu chuẩn đẻ non thay vì cơn co sớm. Newton và

Hunt đưa ra bảng câu hỏi về diễn biến cuộc sống cho các phụ nữ có thai 30

tuần và sau đó 37 tuần, nếu có thể được, và nhận thấy có sự kiện nhiều hơn

đối với nhóm trẻ non.

Tóm lại, mặc dầu các công trình này còn nhiều thiếu sót, song phần lớn

các phát hiện gợi ra rằng stress mạn tính hoặc stress lặp đi lặp lại (đối lập với

stress cấp tính) đã góp phần gây đẻ non.

3.2.2. Các tâm pháp và cơn co tử cung.

Người ta đã chứng minh cả trong nghiên cứu labô lẫn nghiên cứu lâm

sàng rằng các can thiệp tâm lý có ảnh hưởng đến tính co bóp của tử cung.

Người ta đánh giá hoạt tính của tử cung ở những phụ nữ không có chửa mà

lý do vô sinh không rõ. Kích thích tâm lý đã ảnh hưởng đến tính đều đặn và

biên độ các cơn co ở số phụ nữ này. Những tiếng động bất thần, những

chuyện gây kinh hãi và các tin tức đau buồn đã làm tăng tần số các cơn co

bóp và tăng trương lực tử cung. Khi được bình tâm trở lại thì hoạt tính tử

cung giảm và được điều hoà. Frohlich mở rộng các phát hiện này cho nhiều

kích thích khác của môi trường. Những thay đổi cơn co tử cung thường xuất

hiện nội trong 20 đến 60 giây sau tác động kích thích, điều này gợi ra một cơ

chế hocmon, như tăng tiết Noadrenalin chẳng hạn. Trong một số trường hợp,

người ta thấy một đáp ứng tức thì gợi ra một cơ chế thần kinh.

Những nghiên cứu lâm sàng đã tập chú vào việc ức chế các cơn co

bằng thư dãn hoặc ám thị. Platonov báo cáo các công trình nghiên cứu ở Liên

Xô (cũ) do Miloslavski thực hiện, trong đó chuyển dạ sớm, trong số các rối

loạn thai nghén khác đã được điều trị có kết quả bằng thôi miên. Mặc dầu các

nghiên cứu tiến hành trên 387 người có chửa mà 87% trong số này được

điều trị có kết quả, song người ta lại không rõ là có bao nhiêu trường hợp

chuyển dạ sớm. Derom dùng vật lý trị liệu để làm thư dãn bụng và tiểu khung

cho các phụ nữ chuyển dạ sớm. Nhóm điều trị làm tốt hơn nhóm chứng và chỉ

được một số ít nhân viên hỗ trợ thêm, song không thấy báo các dữ kiện có ý

nghĩa thống kê. Herms chứng minh thư dãn đã làm giảm tần số các dấu hiệu

Braxton Hiks ở người có chửa 9 tháng. Bản thân tác giả đã dùng kỹ thuật thư

dãn để ám thị đối với chuyển dạ sớm và thấy khi kết hợp với dùng thuốc thì

kết quả rõ ràng tốt hơn so với chỉ dùng thuốc không thôi (kéo dài thời gian có

chửa).

Mặc dầu các công trình này gợi ý rằng ám thị và thư dãn có tác dụng

trong chuyển dạ sớm, song lại không chứng minh được yếu tố tích cực trong

sự can thiệp này là gì. Kết quả có thể do ảnh hưởng của ám thị đối với tử

cung, do một hiệu quả toàn thân của thư dãn, hoặc do ảnh hưởng gián tiếp

của sự nâng đỡ của con người. Một nghiên cứu gần đây trong lĩnh vực

chuyển dạ quá kỳ (postterm) đã loé ra vài tia sáng đối với vấn đề này. Omer

và Sickovitx thử thúc đẩy chuyển dạ nhanh ở những phụ nữ có thai già tháng

bằng ám thị. Chẳng thấy khác nhau gì trong phát khởi chuyển dạ giữa nhóm

điều trị và nhóm chứng và có nhiều khả năng là không phát hiện được các cơ

chế tác dụng. Điều này gợi ra là không có ảnh hưởng trực tiếp của ám thị đối

với tử cung là vì một ảnh hưởng như vậy nếu có thì phải được bộc lộ ra về 2

phương diện ức chế và tăng cường cơn co bóp. Omer về sau nhận thấy

những người chuyển dạ muộn có thang điểm tâm bệnh học thấp hơn so với

những người đẻ đủ tháng, và càng thấp hơn nữa so với những người chuyển

dạ sớm. Tất cả những điều này gợi ra rằng thư dãn bằng ám thị có thể có

hiệu quả đối với các phụ nữ chuyển dạ sớm vì nó làm giảm nhẹ stress tâm lý

là đặc điểm của những bệnh nhân này. Với những phụ nữ có chửa già tháng

nơi họ stress tâm lý ở mức thấp hơn nhiều thì thư dãn bằng ám thị không giúp

ích được gì.

Giả thuyết làm giảm stress tâm lý được hậu thuẫn nhờ các phát hiện về

các chương trình dự phòng đẻ non cho những phụ nữ có nguy cơ. Những

chương trình này chủ yếu dựa vào việc hướng dẫn các phụ nữ các triệu

chứng đẻ non, đến khám thai nhiều lần và tiếp xúc tự do với các nhân viên y

tế. Những chương trình này đã được thành công giảm được tỷ lệ đẻ non

xuống hơn 50%. Vì lý do chỉ có một số ít phụ nữ được chăm sóc trong các

công trình này (số này ít hơn so với nhóm chứng) nên điều này không thể cắt

nghĩa được giảm tỷ lệ đẻ non mà có lẽ do ảnh hưởng làm giảm lo âu của các

bà mẹ nhiều hơn.

3.2.3. Những yếu tố tâm lý - sinh lý.

Những công trình tiến hành ở Đức đã chỉ ra một dấu tích sinh lý khả dĩ

ở các phụ nữ đẻ non. Những phụ nữ này có cường độ cơ sở (rheobase) (một

ngưỡng co cơ ở mức thấp trong đáp ứng với kích thích điện được đo trên các

cơ chày ở người bệnh) thấp hơn so với những phụ nữ đẻ đủ tháng. Herms

báo cáo là sau khi gây dãn cơ tức là: làm giảm tần số của dấu hiệu Braxton -

Hicks thì cường độ cơ sở tăng. Kochenstein qui những phát hiện này cho một

ảnh hưởng của nghiệm viên, song một nghiên cứu có kiểm soát kỹ lưỡng vẫn

lặp lại được các phát hiện nguyên thuỷ.

Cường độ cơ sở có thể là một chỉ số của một trương lực cơ ở mức cao

của một người và chiều hướng phản ứng quá mức khi có stress. Những đặc

điểm này có thể một phần của tâm sinh lý hoặc của chuyển dạ sớm và có thể

cắt nghĩa ảnh hưởng của ám thị và thư dãn đối với tình huống này.

Ngoài ra một số "hocmon stress" được biết là có ảnh hưởng đến tử

cung. Omer đưa ra ý kiến có thể có sự dính líu của Catecholamin trong

chuyển dạ sớm: Noadrenalin làm tăng các cơn co tử cung, và Adrenalin, mặc

dầu làm giảm các cơn co này trong thời gian ngắn, nhưng lại làm tăng trong

thời gian dài nên được gọi là "phản ứng bật trở lại"... Những biện pháp làm

giảm lo âu có thể làm giảm nồng độ Catecholamin và do vậy giúp ức chế các

cơn co.

Oxytocin và các chất ngăn chặn miễn dịch như corticosteroid cũng có

thể dính líu vào đó. Oxytocin đã được đưa vào bảng liệt kê các hocmon được

xem là một bộ phận của đáp ứng stress và nó cũng kích thích tử cung.

Takahasi chứng minh tính nhạy cảm với Oxytocin ở những phụ nữ đẻ non

cao hơn những phụ nữ đẻ đủ tháng hoặc đẻ già tháng. Những phụ nữ đẻ già

tháng thì có mức nhạy cảm đặc biệt thấp đối với Oxytocin. Đường cong nhạy

cảm với Oxytocin này diễn ra song song một cách chính xác với các điểm tâm

bệnh học ở mức thấp thấy ở những phụ nữ đẻ non, đẻ đủ tháng và già tháng.

Ảnh hưởng theo lý thuyết của các Corticosteroid với các chất ngăn chặn miễn

dịch khác thì có tính chất gián tiếp. Stress làm gia tăng chế tiết Corticosteroid

và điều này có thể đóng một vai trò trong chuyển dạ sớm bằng các con

đường ngăn chặn miễn dịch. Mới đây thôi các Corticosteroid được xem là tác

nhân trung gian chủ yếu giữa stress và thiếu hụt miễn dịch. Hiện nay điều

càng rõ ràng là các chất khác như Ôpi chẳng hạn cũng dự một phần trong vai

trò trung gian này. Những bệnh nhiễm trùng được biết là làm tăng nguy cơ

chuyển dạ sớm, đặc biệt viêm màng ối rõ là có một vai trò như vậy. Một tình

trạng giảm sút các cơ chế phòng vệ miễn dịch có thể tạo điều kiện cho phụ

nữ ở trong tình trạng stress mạn tính dễ bị viêm màng ối hoặc các bệnh

nhiễm trùng khác, do vậy làm gia tăng nguy cơ chuyển dạ sớm.

3.2.4. Phương thức tăng tính phản ửng chuyển dạ sớm là một rối loạn thức tỉnh.

Các phát hiện chính được mô hình tăng tính phản ứng quá mức cắt

nghĩa; một là: stress mạn tính có liên quan đến chuyển dạ sớm, hai: những

phụ nữ chuyển dạ sớm có điểm tâm bệnh học cao, ba: ám thị và thư dãn có

vẻ giúp ích trong điều trị chuyển dạ vì vì lý do giảm được lo âu, và bốn: những

phụ nữ chuyển dạ sớm có một cường độ cơ sở ở mức thấp và một tính nhạy

cảm ở mức cao đối với Oxytocin. Mô hình này xem chuyển dạ sớm như một

hiện tượng do nhiều nguyên nhân, nhưng bản thân chúng không được xem là

nguyên nhân. Những yếu tố nghi ngờ khác đã được biết như tố chất di truyền,

các bệnh của người mẹ hoặc của thai, sự căng thẳng thể xác, hút thuốc lá và

giao hợp có thể thêm vào các quá trình tâm sinh lý trong việc phát triển

chuyển dạ sớm. Chỉ khi nào ta xem chuyển dạ sớm là một hiện tượng đa

nguyên thì mới có thể cắt nghĩa được sự khác biệt giữa ảnh hưởng của

stress cấp diễn và stress mạn tính trong trường hợp này. Lý do liên quan của

stress mạn tính - trong khi không có bằng chứng rõ ràng nào đối với liên quan

của chuyển dạ sớm cấp diễn - là ở chỗ trong stress mạn tính những tác động

sinh lý của điều kiện này luôn sẵn sàng kết hợp với các yếu tố khác để tạo ra

nguy cơ. Trong stress cấp diễn, mặc dù những biểu hiện tâm lý tương tự có

thể xuất hiện, song các cơ may thấy ít hơn rất nhiều cho sự trùng lặp trong

thời gian với các yếu tố nguy cơ khác, do đó thúc đẩy các nguy cơ co tử

cung.

Về mặt tâm sinh lý, ta có thể xem chuyển dạ sớm như một biến cố của

sự thức tỉnh. Khái niệm này đã được đề xuất như một tên gọi chung cho đủ

loại rối nhiễu lo âu và các rối nhiễu có liên quan đến stress mà đặc điểm là

một ngưỡng hưng phấn thấp và một tình trạng thức tỉnh quá mức mang tính

đặc hiệu bên trong mạch hệ viền và các thành phần hướng ngoại về mặt thần

kinh - nội tiết và nội tiết.

Nó có thể làm khơi dậy những rối nhiễu tâm thần và thể xác của một

người. Trong số nhiều biểu hiện tâm trí, trong đó có cả hiện tượng thức tỉnh

thái quá thì có các rối loạn liên quan đến lo âu và các rối loạn tình cảm. Trong

số các bệnh thực thể thì sự thức tỉnh thái quá được biểu hiện trong bệnh cao

huyết áp, trong đủ loại các bệnh tim mạch khác, trong các hội chứng co cơ và

trong nhiều chứng bệnh dạ dày - ruột. Sự thể là tất cả những rối nhiễu này

đều có một nét đặc trưng là một tình trạng quá nhạy cảm về mặt thần kinh đối

với kích thích hoặc tình trạng hưng phấn bệnh lý được duy trì hình như hậu

thuẫn cho một quan niệm chung được hình thành gọi là các rối nhiễu của

thức tỉnh.

Một ngưỡng hoạt hoá thấp có thể phát sinh do các xu hướng mang tính

chất cơ địa hoặc do kích thích hệ thần tinh trung ương với cường độ mạnh

một cách cấp diễn hoặc được lặp đi lặp lại một cách mãn tính. Tình trạng tăng

tính nhạy cảm trung ương này lại có thể tồn tại dai dẳng trong một cái vòng

luẩn quẩn do hoạt tính tăng Adrenalin ở mức cao: do căng thẳng thần kinh cơ

và do hưng phấn nhận thức.

Tính phản ứng thần kinh quá mức bản thân nó ước biểu hiện bằng một

loạt các đáp ứng sinh lý trong tất cả các thành phần ly tâm của hệ viền. Chuỗi

đáp ứng phức tạp này có thể ảnh hưởng đến tử cung theo nhiều cách:

1. Thông qua chế tiết Noadrenalin.

2. Thông qua chế tiết Epinephrin kéo dài tạo ra một hiệu quả bật trở lại.

3. Thông qua giải pháp Oxytocin.

4. Thông qua hoạt hoá cơ - xương rồi ảnh hưởng đến các nơ rôn giao

cảm (thông qua các liên nơ rôn) có trách nhiệm phân bố thần kinh tới tử cung.

5. Một cách gián tiếp thông qua sự ngăn chặn miễn dịch và tính dễ

nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng

Mặc dù chưa có sự nhất trí về vấn đề phương pháp luận, song phần

lớn các công trình nghiên cứu đã hậu thuẫn cho giả thuyết nói rằng: thư dãn

làm giảm sự thức tỉnh tăng Adrenalin và thần kinh cơ cũng như giảm hưng

phấn nhận thức. Sự ức chế dòng thác sinh lý này thông qua thư dãn đến lượt

mình có thể làm giảm co bóp tử cung.

Mô hình này cắt nghĩa các phát hiện chính đã nêu lên và đưa ra các dự

báo như sau:

1. Những phụ nữ chuyển dạ sớm thường thể hiện tính phản ứng tử

cung đối với kích thích tâm lý cao hơn so với các phụ nữ đẻ đủ tháng. Bản

thân tính phản ứng này có thể bộc lộ bằng các cơn co nhiều và mạnh hơn,

hoặc bằng mức trở về bình thường chậm hơn.

2. Những phụ nữ chuyển dạ sớm cũng phải thể hiện tính phản ứng với

kích thích tâm lý cao hơn trong các phạm vi khác của phổ tăng nhạy cảm

(nghĩa là các phản ứng thần kinh cơ và phản ứng tiết Adrenalin mạnh hơn).

3. Hậu quả của thư dãn trong việc giảm bớt tính phản ứng sinh lý ở phụ

nữ chuyển dạ sớm sẽ dự báo đáp ứng khác nhau của họ đối với liệu pháp

thư dãn trong chuyển dạ. Chẳng hạn, hiệu quả thư dãn đối với cường độ cơ

sở phải là một dự báo như vậy.

4. Ám thị "lúc thức" thì có hiệu quả đối với chuyển dạ sớm song thường

kém so với ám thị khi đã đạt được thư dãn. Bất cứ một hình thái tâm pháp

nào cũng sẽ có hiệu quả trong chừng mực nó làm giảm bớt căng thẳng và lo

âu.

5. Những thuốc trấn an nhẹ hoặc những thuốc an thần hoặc gây ngủ có

thể làm ngắt mạch hưng phần và do vậy có thể có hiệu quả trong chuyển dạ

sớm. Tuy vậy những lợi ích khả dĩ này phải được cân nhắc với các tác hại

của thuốc.

3.3. STRESS TÂM LÝ / TRẦM NHƯỢC CỦA NGƯỜI MẸ VÀ ĐẺ THIẾU TRỌNG LƯỢNG (ĐTTL)

Tỷ lệ cao đẻ thiếu trọng lượng (ĐTTL) (trọng lượng đẻ dưới 2500g)

hiện nay là một mối quan tâm lớn. Mặc dù tỷ lệ chết sơ sinh đã giảm trong

thập kỷ gần đây, song tỷ lệ ĐTTL lại ít thay đổi cũng trong thời gian này. Vì lý

do chưa hiểu rõ tại sao các bà mẹ lại đẻ con thiếu trọng lượng, nên đã có

nhiều công trình nghiên cứu mối liên quan giữa stress tâm lý của người mẹ và

/ hoặc tình trạng trầm cảm của người mẹ với ĐTTL được xem là cần thiết

trong các dân số có nguy cơ bị stress tâm lý, trầm nhược và ĐTTL.

Stress tâm lý được định nghĩa là "một mối liên quan đặc thù giữa con

người với môi trường của nó mà con người đánh giá là đè nặng hoặc vượt

quá khả năng thích ứng và đang gây nguy hiểm cho trạng thái thoải mái của

mình". Những nghiên cứu trên súc vật và trên người đã gợi ra một số liên

quan giữa stress của người mẹ ĐTTL trong các dữ kiện nhưng chưa có sức

thuyết phục. Stress tâm lý đối với người mẹ thấy có liên quan đến tình trạng

trầm nhược ở các phụ nữ có chửa và không có chửa. Stress và / hoặc tình

trạng trầm nhược như vậy có thể có ảnh hưởng trực tiếp, gián tiếp hoặc kết

hợp cả hai đối với thai nhi.

Nếu stress tâm lý và / hoặc trầm cảm của người mẹ và ĐTTL có liên

quan với nhau thì việc can thiệp trước khi đẻ có thể được thực hiện để xác

định liệu stress tâm lý và / hoặc trầm nhược của người mẹ có giảm được tỷ lệ

ĐTTL trong số các bà mẹ nhiều nguy cơ hay không?

3.3.1. Những mối liên quan trực tiếp giữa stress tâm lý của người mẹ với ĐTTL

Một mối liên quan trực tiếp giữa stress tâm lý của người mẹ và ĐTTL

có thể bắt nguồn từ những thay đổi đi kèm với stress và / hoặc trầm nhược đã

ảnh hưởng đến sự lớn của thai. Những cơ chế được gợi ra là sự giảm tưới

máu của rau thai dẫn tới hậu quả làm chậm phát triển thai và / hoặc thúc đẩy

đẻ non do phóng thích các catechlamin do stress hoặc trầm cảm của người

mẹ gây ra. Mặt khác, mối liên quan có thể là gián tiếp, có nghĩa là stress và /

hoặc trầm nhược của người mẹ có thể khiến người mẹ tham gia vào các ứng

xử có hại cho sức khoẻ gắn với đẻ thiếu trọng lượng. Những phụ nữ có chửa

trầm nhược thường hút thuốc lá nhiều hơn, lên cân ít hơn trong khi có thai,

nghiện ngập (rượu, cocain...) hơn những người phụ nữ có chửa không trầm

nhược. Tất cả các ứng xử này đều có liên quan riêng rẽ đến ĐTTL.

Tình trạng kết hợp các mối liên quan trực tiếp và gián tiếp giữa stress

tâm lý và/ hoặc trầm nhược ở người mẹ với ĐTTL vẫn có thể xảy ra.. Chẳng

hạn, một tình trạng gia tăng chế tiết catecholamin do stress người mẹ gây ra

có thể tạo ra các ảnh hưởng tiêu cực do hút thuốc lá và / hoặc nghiện ngập

ma tuý của người mẹ đối với rau hoặc thai. Dựa vào bằng chừng hiện có tin

rằng nếu có một liên quan giữa stress tâm lý của người mẹ với ĐTTL thực sự

tồn tại ở người thì những mối liên quan gián tiếp chắc là quan trọng hơn liên

quan trực tiếp. Những phần sau đây sẽ làm sáng tỏ quan điểm này.

- Liên quan trực tiếp

Dữ kiện có sức thuyết phục nhất về mối liên quan trực tiếp giữa stress

tâm lý của người mẹ với ĐTTL là từ nghiên cứu trên súc vật. Kết quả một

công trình nghiên cứu so sánh số phận thai của các con chuột có chửa được

chọn một cách ngẫu nhiên nhận các tin hiệu gây shock với nhóm chứng

không nhận tín hiệu shock chỉ ra rằng có giảm thiểu trọng lượng đẻ có ý nghĩa

của các con chuột cả hai giới ở nhóm nhận tín hiệu shock trong thời gian có

chửa. Ngoài ra tỷ lệ chết của thai ở nhóm chuột bị stress cao hơn có ý nghĩa

so với nhóm chứng. Tác giả quan sát thấy các yếu tố hocmon có thể bị ảnh

hưởng do stress đóng vai trò chủ chốt trong việc điều hoà sự lớn trong tử

cung, thậm chí mặc dù tương tác của các hocmon này trước khi đẻ vẫn chưa

được hiểu biết đầy đủ. Những tác nhân gây stress khác ở súc vật, chẳng hạn

thay đổi nhiệt độ khi có chửa (nóng đối với chuột lang và lạnh đối với chuột

đồng) thấy có liên quan đến ĐTTL ở các con vật này. Tuy vậy, người ta vẫn

thận trọng khi nghĩ rằng dẫu stress nói chung có thể tạo ra hiệu quả xấu đối

với các loại gặm nhấm, song có rất ít bằng chứng nói rằng tác nhân gây

stress lại có thể tạo ra những hậu quả đặc hiệu. Những nghiên cứu ở người

chứng minh một liên quan trực tiếp giữa stress và ĐTTL phần lớn là từ các

công trình hồi cứu trong đó tình trạng trẻ sơ sinh được biết vào lúc mà stress

tâm lý của người mẹ đã được ghi lại. Điều này có thể tạo ra một giả thuyết

không chính xác dựa vào sự kết thúc của thai nghén, nghĩa là các bà mẹ sinh

con có trọng lượng thấp có thể tri giác là quá trình mang thai của họ đã chịu

nhiều stress tâm lý hơn nhóm đẻ trọng lượng bình thường bằng phương pháp

hồi cứu.

Những lý do tại sao mối liên quan trực tiếp trong các nghiên cứu ở

người không rõ ràng bằng các nghiên cứu ở súc vật là như sau. Thứ nhất,

stress tâm lý ở người không mang tính đặc hiệu trong những nghiên cứu ở

người cũng như ở súc vật nên đáp ứng của người (về mặt sinh học hoặc về

mặt ứng xử) đối với một tác nhân stress đặc hiệu nào đó thấy thay đổi rất

nhiều. Thứ hai, chưa có nhất trí về định nghĩa tổng quát cái gì là stress tâm lý

ở người. Do vậy việc đo lường đáng tin cậy và có giá trị ứng nghiệm stress

tâm lý vẫn còn là một thử thách. Phần lớn các nghiên cứu là nhằm đo lường

sự xuất hiện các biến cố quan trọng và / hoặc ít quan trọng trong đời sống;

chẳng hạn như những tâm trạng sợ hãi trong một thời gian nào đó làm cái

khung để định nghĩa stress tâm lý, thậm chí mặc dù chưa có gì rõ ràng chứng

tỏ những mô hình đó có giá trị chính xác đo lường stress tâm lý. Thứ ba, có

vô số các yếu tố, chẳng hạn, những khác biệt về gien, khả dĩ có ảnh hưởng

tới đáp ứng sinh học đối với stress tâm lý, những khác biệt về kinh nghiệm khi

tiếp xúc và đối phó với stress tâm lý và tri giác của mỗi cá nhân về cái tạo ra

stress tâm lý, những yếu tố này có thể gây lầm lẫn trong mối liên quan có thể

có giữa stress tâm lý của người mẹ với tình trạng trẻ sơ sinh. Ngoài ra ảnh

hưởng của stress tâm lý đối với trẻ sơ sinh có thể thay đổi (được cải thiện

hoặc được tăng cường) nhờ những điều kiện như hỗ trợ xã hội chẳng hạn.

- Liên quan gián tiếp.

Mặc dù những dữ kiện báo cáo mối liên quan gián tiếp giữa stress tâm

lý và / hoặc trầm nhược ở người mẹ với ĐTTL chưa có nhiều, song vẫn cho

các kết quả đáng thích lệ. Khả năng một liên quan gián tiếp có vẻ là hợp lý

dựa trên các nhận xét sau đây:

1. Những quan sát lâm sàng cung cấp một cơ sở lý luận cho các mối

liên quan này, nghĩa là những phụ nữ có chửa bị stress tâm lý và / hoặc trầm

nhược thì có thể có nhiều ứng xử có hại cho sức khoẻ hơn là những phụ nữ

có chửa mà không bị stress hoặc trầm nhược.

2. Mô hình gián tiếp phản ánh bản chất phức tạp của mối liên quan

giữa trạng thái tâm lý hoặc ứng xử của người mẹ trong khi mang thai với kết

thúc sinh học của trẻ sơ sinh.

3. Những dữ kiện nghiên cứu ở người hậu thuẫn cho quan niệm này là

do các công trình nghiên cứu định hướng được thiết kế tốt, do vậy làm giảm

khả năng lầm lẫn trong việc phản ánh tính phức tạp của cả định nghĩa lẫn đo

lường stress tâm lý và / hoặc trầm nhược của người mẹ.

Một công trình nghiên cứu gần đây về những phụ nữ có thai nhiều nguy

cơ thuộc tầng lớp nghèo, thiểu số đã xác định được mối liên quan giữa trầm

nhược và stress của người mẹ, và giữa trầm nhược của người mẹ và tình

trạng nghiện ngập (thuốc lá, rượu, cocain...) với chậm tăng trọng lượng khi có

chửa. Đối tượng nghiên cứu này gồm 1014 phụ nữ có chữa với tổng số đẻ

sống là 1000. Tình trạng trầm nhược được đo lường (dựa vào thang đo của

trung tâm nghiên cứu dịch tễ học trầm nhược) trong lần khám thứ nhất hoặc

thứ hai trước khi đẻ. Stress tâm lý được đánh giá dựa vào kết quả điều tra

các kinh nghiệm trong cuộc sống phản ánh số lượng các biến cố trong cuộc

sống. Sử dụng ma tuý được xác định bằng thẩm vấn, và hỗ trợ xã hội được

đánh giá dựa vào bảng câu hỏi "hỗ trợ xã hội của Norbeck".

Các tác giả cho thấy những triệu chứng trầm nhược liên quan có ý

nghĩa với stress tâm lý và con số các căn buồng mà các phụ nữ đã đó sống

trong 3 năm qua. Ngoài ra còn có các triệu chứng trầm nhược liên quan có ý

nghĩa với tần số hút thuốc lá, uống rượu, dùng cocain và chậm tăng cân trong

khi có thai.

Tri giác về sự hỗ trợ cảm xúc ở mức thấp trong khi có thai và hỗ trợ xã

hội được báo cáo ở mức thấp theo thang điểm Norbeck thấy có liên quan với

các triệu chứng trầm nhược ở mức cao. Điều không may là chưa thấy rõ liệu

có mối liên quan gì giữa trầm nhược của người mẹ, ứng xử của người mẹ với

tình trạng của trẻ sơ sinh hay không? Tuy vậy công trình nghiên cứu này vẫn

được xem là một bước đi quan trọng trong việc thu thập dữ liệu nói rằng có

mối quan hệ giữa trầm nhược của người mẹ và stress tâm lý của người mẹ,

và giữa trầm nhược của người mẹ với các hành vi có hại cho sức khoẻ.

Người ta cho rằng hút thuốc lá đã là một tác nhân trung gian quan trọng

của các ảnh hưởng của stress tâm lý đối với thai. Trong một cuộc nghiên cứu,

224 phụ nữ có chửa với đứa con của họ đã được đánh giá để quan sát mối

quan hệ giữa stress tâm lý của người mẹ (được xác định như là các biến cố

quan trọng trong đời sống và tình trạng lo âu) với trọng lượng của trẻ mới đẻ.

Các biến cố quan trọng của đời sống được xác định trong công trình nghiên

cứu này dựa theo một thang chuẩn, tình trạng lo âu được xác định dựa vào

chỉ số trạng thái lo âu của Spielberger lúc người mẹ đến khám. Trọng lượng

thấp lúc đẻ và tình trạng đẻ non thấy liên quan có ý nghĩa với hệ số biến cố

quan trọng trong đời sống của người mẹ nhưng không thấy có liên quan với

thang điểm lo hãi của người mẹ. Các biến cố trong đời sống khi mang thai

càng nghiêm trọng thì trọng lượng đẻ càng thấp. Tuy vậy, hút thuốc lá là chỉ

báo chính xác nhất về tình trạng đẻ thiếu trọng lượng. Con số các biến cố

quan trọng trong đời sống đứng hàng thứ hai. Hút thuốc lá ở người mẹ có thể

đã là cách tốt nhất để đối phó với stress tâm lý.

Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng mối liên quan giữa stress tâm lý của

người mẹ với ĐTTL có thể bắt nguồn từ ảnh hưởng của stress tâm lý đối với

tăng trọng của người mẹ. Trong nghiên cứu này 60 phụ nữ có chửa được

thẩm vấn tại một phòng khám bệnh viện thành phố. Stress tâm lý được đánh

giá dựa vào thang đó của Holmes Rahe có sửa đổi. Càng có nhiều stress tâm

lý thì trọng lượng đẻ càng thấp. Những phụ nữ có stress tâm lý ít tăng trọng

lượng là một hậu quả của stress tâm lý và những đứa con của họ nhỏ hơn vì

mẹ tăng cân ít hơn. Các tác giả đưa ra giả thuyết nói rằng việc sử dụng năng

lượng trong thức ăn ở những người bị stress tâm lý kém hiệu quả hơn so với

những người không bị stress tâm lý.

Vai trò của nhiễm trùng cổ tử cung vẫn được xem là điều kiện trung

gian của các ảnh hưởng stress tâm lý đối với trọng lượng khi đẻ đã không

được đánh giá đúng đắn. Nghĩa là những nhóm phụ nữ có nguy cơ cao nhất

về stress tâm lý, trầm nhược và các ảnh hưởng khác có hại cho sức khoẻ thì

thuộc cùng nhóm có nguy cơ cao nhất nhiễm trùng cổ tử cung, (những phụ

nữ nghèo có nguy cơ cao bị stress và bị các bệnh hoa liễu). Các bệnh nhiễm

trùng cổ tử cung không được điều trị có thể gây ra chuyển dạ sớm. Một

nghiên cứu gần đây chứng minh có mối liên quan giữa thương tổn mô học

của viêm màng ối, các nhiễm trùng màng ối và đẻ non. Tuy vậy người ta chưa

chứng minh được tính nhân quả trong mối liên quan giữa các nhiễm trùng cổ

tử cung không điều trị với trẻ đẻ non.

Hỗ trợ xã hội có thể có một ảnh hưởng cải thiện mối liên quan giữa

stress tâm lý của người mẹ với ĐTTL hoặc một ảnh hưởng làm sâu đậm thêm

mối liên quan này (nhất là các thiếu nữ có chửa). Phần lớn các dữ kiện hiện

thời chỉ ra rằng các ảnh hưởng stress tâm lý và trầm nhược của người mẹ đối

với trọng lượng sơ sinh được thay đổi nhờ hỗ trợ xã hội nghĩa là người mẹ

càng nhận được nhiều hỗ trợ xã hội thì ảnh hưởng xấu của stress tâm lý và

trầm nhược của người mẹ đối với trọng lượng sơ sinh càng ít.

Một nghiên cứu mô tả một mẫu 170 vợ quân nhân được đánh giá vào

lúc tuổi thai 32 tuần, các phụ nữ này được đánh giá có thang điểm cao nhất

về stress tâm lý (theo Holmes - Rahe) và có thang điểm thấp nhất về hỗ trợ

xã hội thấy kết hợp biến chứng sản khoa với biến chứng sơ sinh 3 lần cao

hơn so với các phụ nữ có thang điểm stress tâm lý cao và thang điểm hỗ trợ

xã hội cao; những chi tiết đặc thù về biến chứng sơ sinh thì không được công

bố. Một nghiên cứu định hướng có kiểm soát cho thấy sự hỗ trợ đã có một

hiệu quả tích cực có ý nghĩa đối với thời gian chuyển dạ của những phụ nữ

có chửa người Guatemala. Một nghiên cứu những thiếu nữ có chửa chỉ ra

rằng các biến chứng sơ sinh trong số những trẻ mới đẻ của các bà mẹ là

thiếu nữ. Có màng lưới hỗ trợ xã hội rộng rãi hơn và tốt hơn thì chắc là xảy ra

ít hơn so với các bà mẹ có màng lưới hỗ trợ xã hội kém ổn định hơn. Song

nếu không may là các biến chứng sơ sinh kể cả đẻ non đều được kết hợp

vào trong nội dung phân tích, do vậy ta không biết rõ liệu công trình này có

cho thấy là liên quan đặc hiệu giữa hỗ trợ xã hội với trọng lượng sơ sinh hay

không?

Có thể là sự hỗ trợ xã hội, nhất là trong lứa tuổi thanh thiếu niên, lại có

một ảnh hưởng tiêu cực đến xứng xử của thanh thiếu niên và đến đời sống

thai nhi hoặc có thể làm trầm trọng thêm các ảnh hưởng tiêu cực của stress

tâm lý đối với trẻ sơ sinh. Nghĩa là một hệ hỗ trợ xã hội mạnh mẽ do bạn bè

cùng lứa hoặc những người khác tạo ra có thể khuyến khích việc hút thuốc lá

và nghiện ma tuý, điều kiện dinh dưỡng tồi và do vậy làm tăng các ảnh hưởng

tiêu cực của các hành vi này đối với thai nhi. Đây là một lĩnh vực quan trọng

cần được xem xét, bởi vì sự hỗ trợ xã hội trong quá khứ trước hết đã từng

được xem là có một ảnh hưởng điều hoà đối với stress tâm lý, còn bây giờ nó

lại có thể là một yếu tố góp phần trong một số nhóm dân số các nguy cơ cao

nào đấy. Sự tương tác cũng có thể tồn tại trong nhiều điều kiện đóng vai trò

trung gian, mà có thể chắc đúng là những điều kiện này làm tăng hoặc giảm

mối quan hệ giữa stress tâm lý của người mẹ với tình trạng của trẻ sơ sinh.

3.3.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Để thử nghiệm một mô hình về mối liên quan có thể có giữa stress tâm

lý, trầm nhược, các hành vi có hại cho sức khoẻ của người mẹ với số phận

của trẻ mới đẻ thì phải định nghĩa chính xác các biến cố quan trọng về tâm lý

và sinh học và phương pháp đo lường chúng phải được ứng nghiệm và đáng

tin cậy. Các thiết kế nghiên cứu phải gồm đủ số phụ nữ có chửa và cung cấp

đủ số trẻ sơ sinh đẻ thiếu trọng lượng khả dĩ đánh giá được các tương tác

giữa các biến cố tâm lý và sinh học.

Những thiếu nữ có chửa là một đối tượng lý tưởng để nghiên cứu hiện

tượng trên. Họ thường là những người nghèo và bị stress tâm lý và có thể lao

vào các hành vi có hại cho sức khoẻ và có hại đến thai nhi. Ngoài ra họ có

một tỷ lệ cao đẻ thiếu trọng lượng.

Chính nhờ sự hiểu biết mối liên quan phức tạp giữa hành vi của người

mẹ và số phận của đứa trẻ sơ sinh mà ta có thể thiết kế được các phương

pháp can thiệp trước khi đẻ, nhằm vào việc làm thay đổi cụ thể tình trạng tâm

lý và / hoặc hành vi của người mẹ vì lợi ích của thai nhi.

3.4. LIÊN QUAN GIỮA STRESS TÂM LÝ VỚI CÁC BIẾN CHỨNG NẶNG CHU SINH.

Nhiều yếu tố tâm lý xã hội (TLXH) thấy có liên quan đến tiên lượng thai

nghén. Tiên lượng xấu của thai nghén thấy liên quan với tình trạng lo âu,

stress, mức hỗ trợ xã hội (HTXH) thấp và xáo trộn gia đình. Mặc dù, nói

chung, ý kiến đều thống nhất rằng các yếu tố này ảnh hưởng đến biến chứng

trong thai nghén theo một cách nào đấy, song nhiều tính chất đặc thù thì chưa

được hiểu rõ.

Có nhiều công trình chứng minh một ảnh hưởng của stress hoặc hỗ trợ

xã hội đối với tiên lượng thai nghén, song lại dùng những định nghĩa biến

chứng quá rộng rãi thành thử phạm vi tiên lượng thai nghén quá tản mạn.

Trong những nghiên cứu này, tỷ lệ thai nghén có biến chứng lên tới gần 50%.

Một tiêu chuẩn như vậy đặt ra vấn đề ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện

và thách thức bất cứ nỗ lực nào nhằm giải thích cơ sở sinh học của ảnh

hưởng stress hoặc hỗ trợ xã hội.

Những nghiên cứu khác lại có nhược điểm hạn chế về phương pháp

luận. Một số nghiên cứu dựa vào đánh giá stress trước khi đẻ quan sát lúc

vào viện đẻ. Cách làm này chắc là gây lầm lẫn do tính chất hồi cứu nên ảnh

hưởng đến kết quả nghiên cứu. Một số công trình khác thì nhất loạt loại trừ

những sản phụ có nguy cơ cao về mặt y sinh học tuy thích hợp với việc chọn

mẫu là những sản phụ được đưa tới các bệnh viện tuyến ba hoặc lại rơi vào

tình trạng dung lượng mẫu quá nhỏ. Một số công trình khác chỉ đánh giá

stress vốn được xem là biến tố động tại một thời điểm của kỳ thai mà thôi.

Nhiều công trình được tiến hành không quan tâm đến phương pháp

luận nên không chứng minh được mối liên quan giữa tiên lượng xấu với nguy

cơ tâm lý xã hội. Các công trình có kiểm soát nguy cơ y sinh học bằng các

loại trừ những sản phụ có biến chứng hoặc bằng cách sử dụng phép phân

tích đa biến tố cho thấy không có mối liên quan nào giữa các biến chứng thai

nghén với tình trạng lo âu, với đặc điểm nhân cách, hỗ trợ xã hội, các ứng xử

hoặc với stress cả.

Công trình này mang tính định hướng nhằm đánh giá ảnh hưởng của

thay đổi stress trong cuộc sống và ảnh hưởng của hỗ trợ xã hội đối với các

biến chứng chu sinh nghiêm trọng trong một nhóm gồm nhiều phụ nữ có chửa

sống ở nông thôn có loại trừ ảnh hưởng của các yếu tố y sinh có khả năng

gây lầm lẫn.

3.4.1. Phương pháp

- Đối tượng và địa điểm nghiên cứu.

Đối tượng gồm những phụ nữ có chửa ở rải rác trong các vùng nông

thôn bang Mitsuri đến khám tại 1 trong 4 Trung tâm y tế gia đình nằm trong

một consortium nghiên cứu. Bốn Trung tâm này đều nằm trong các thị trấn có

từ 3000 đến 10000 dân. Hai Trung tâm là nơi huấn luyện về y tế gia đình.

Trong khoảng 2 năm (1983-1986), các phụ nữ có chửa 18 và 22 tuần tuổi thai

đã được các thầy thuốc hoặc nhân viên y tế mời tham gia đề án này. Họ

được giải thích rằng nghiên cứu này là nhằm xác định các yếu tố khả dĩ ảnh

hưởng đến tiên lượng của thai. Cuộc nghiên cứu loại trừ những phụ nữ có

thai quá 22 tuần kể cả những người đẻ non trước 32-36 tuần là vì những

trường hợp này không có được các dữ kiện những lần khám thai 3 tháng thứ

hai và 3 tháng thứ ba.

- Công cụ

Bảng câu hỏi thu thập các stress trong đời sống là dựa theo thang đo

tái thích nghi xã hội của Holmes và Rahe (gồm 39 tiêu thức - item). Có một số

thay đổi ngôn từ cho thích hợp với tình trạng thai nghén và những câu hỏi nào

không ăn khớp với đối tượng có chửa cũng bị loại trừ. Thang đo này sở dĩ

được chọn là vì nó đã được sử dụng trong rất nhiều công trình nghiên cứu

stress và ảnh hưởng đến sức khoẻ. Mỗi tiêu thức trong bảng câu hỏi này đều

đã được định giá kỹ lưỡng. Chẳng hạn, 100 điểm là dành cho tiêu thức "cái

chết của một người thân", 45 điểm dành cho "mất việc làm", 20 điểm "thay đổi

chỗ ở"... Các đáp số đem cộng lại thành thang điểm của toàn bộ các biến cố

trong cuộc sóng. Các đối tượng được yêu cầu trả lời các câu hỏi giải thích

các biến cố cuộc sống xảy ra trong vòng 12 tháng trước khi đến khám.

Những hình thức hỗ trợ xã hội được đánh giá bằng một thang đo bao

gồm 6 thành phần của nội dung hỗ trợ rút ra từ một bảng câu hỏi 12 tiêu thức

(màng lưới cá nhân, mạng lưới cộng đồng, sự thân tình, đánh giá và hiểu

biết, thoả mãn - độc thân, hỗ trợ thực sự). Cơ sở phương pháp luận đánh giá

các thành phần hỗ trợ xã hội này là dựa vào quan niệm theo các tác giả

Berkman, Syme, Henderson. Hỗ trợ xã hội đánh giá bằng kỹ thuật này đã

được Mckey và cộng sự chứng minh là có làm giảm bớt ảnh hưởng tiêu cực

của stress đối với sức khoẻ.

Người thầy thuốc sản khoa đã bổ sung một bảng câu hỏi về tiên lượng.

Các biến tố chuẩn tiên lượng chu sinh đã được sử dụng và vì lý do các tiên

lượng xấu ít xảy ra nên các biến cố chu sinh đã được chi tiết hoá. Một tiên

lượng xấu được định nghĩa, mang tính định hướng, là có ít nhất một trong các

biến cố sau: chết sơ sinh, chuyển sơ sinh sang một đơn vị điều trị tích cực,

điểm Apgar dưới 7 (5 phút), hoặc trọng lượng đẻ dưới 2500g. Những biến cố

này được chọn là vì chúng có ý nghĩa quan trọng về mặt lâm sàng, đánh giá

được dễ dàng và dứt khoát và vì lý do chúng có thể dự báo được dựa vào chỉ

số nguy cơ y sinh học dùng trong nghiên cứu này, do vậy cho phép kiểm soát

nguy cơ y sinh học. Nguy cơ y sinh học được đánh giá dựa vào chỉ số nguy

cơ sản khoa do Coopland đề xướng. Chỉ số Coopland bao gồm một loạt các

chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ trước khi đẻ được tổng hợp lại thành một

thang đo nguy cơ toàn phần. Thang đo này có một độ nhạy và tính đặc hiệu

cao nhất về tử vong chu sinh và về thang điểm Apgar thấp. Chỉ số Goodwin là

chỉ số Cooland có sửa đổi được chứng minh gần đây là ưu việt hơn các chỉ

số của Hobel và Halliday trong cơ sở dịch vụ y tế gia đình.

- Tiến trình

Là vì biến cố trong cuộc sống được quan niệm như một biến tố động

nên nó được đánh giá tại hai thời điểm khi có thai. Những phụ nữ có thai

được yêu cầu bổ sung vào các bảng câu hỏi về dân số học, về stress, về hỗ

trợ xã hội trong một lần khám tuổi thai 28-22 tuần và một lần nữa giữa 32-36

tuần. Thông tin về các yếu tố chuẩn của nguy cơ sản khoa cũng được thu

thập cùng lần khám đó. Hai giai đoạn này được chọn là vì nó đủ muộn để

tránh lọt lưới do những lần xảy thai trong 3 tháng đầu và đủ sớm để đánh giá

nguy cơ cao, khi có thể. Các dữ kiện tiên lượng được người thầy thuốc sản

khoa bổ sung ngay sau khi thai sổ. Khi đứa trẻ hay người mẹ được chuyển

tới một đơn vị điều trị tích cực thì người thầy thuốc tại đó sẽ đánh giá lại tiên

lượng.

- Phân tích các dữ kiện

Biến cố cuộc sống được phân tích theo 3 cách. Trước hết thang điểm

stress toàn phần lúc khám thai 18 - 22 tuần được cộng lại và đánh số LCS1.

Một nửa nhóm có thang đo trên trị số trung bình gọi là nhóm có thang điểm

cao. Cách thứ ba là người ta tính sự thay đổi về mức độ stress. Sự thay đổi

stress giữa hai thời gian trong kỳ thai được xem là có ảnh hưởng mạnh nhất

đến tiên lượng thai. Do vậy, người ta đưa ra mức thay đổi trong thang điểm

các biến cố stress trong cuộc sống bằng cách đem LCS2 trừ đi LCS1. Cách

tính này cho một thang điểm biến cố gây stress hoàn toàn đặc hiệu đối với

thời gian nghiên cứu khi có thai. Những phụ nữ nào mà LCS gia tăng thì

được xếp vào nhóm có stress gia tăng, những phụ nữ nào mà LCS không gia

tăng thì được xếp vào nhóm không có stress gia tăng.

Mức hỗ trợ xã hội được đánh giá vào lần khám thai tuần 33-36 bằng

cách tổ hợp 6 chỉ số hỗ trợ xã hội và sau đó chia làm 2 nhóm. Mỗi đối tượng

được phân loại tuỳ theo số điểm cao (số 1) hoặc số điểm thấp (0). Hỗ trợ xã

hội được tính bằng cách cộng các số điểm của các chỉ số do vậy lập thành

thang điểm 1 đến 6. Thang điểm này được phân thành 2 để tạo ra một nhóm

hỗ trợ xã hội thấp (chừng 1/3 số đối tượng) và một nhóm hỗ trợ xã hội cao

(chừng 2/3).

Các thang điểm đo biến cố trong cuộc sống (cao so với thấp) và hỗ trợ

xã hội (cao so với thấp) thấy có liên quan đến tiên lượng (xấu và không xấu),

dùng thuật toán x2. Phương pháp hồi quy được dùng để phân tích khả năng

lầm lẫn khi loại trừ nguy cơ y sinh học, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân

và chủng tộc.

Lập một bảng liên hoàn liên quan đến tiên lượng thai nghén, tính tích

số giữa stress mức cao và thấp với hỗ trợ xã hội mức cao và thấp để lượng

giá xem liệu hỗ trợ xã hội có ảnh hưởng làm giảm bớt hiệu quả xấu của stress

hay không.

3.4.2. Kết quả

Các dữ kiện về biến cố trong cuộc sống, hỗ trợ xã hội và tiên lượng thai

nghén thu được trên 513 trong số 646 đối tượng nghiên cữu. Các dữ kiện dân

số học và sản khoa đặc trưng được trình bày trong bảng 1.

Bảng 3.1: Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu so với nhóm chứng (đẻ

năm 1985)

Đặc điểm Mẫu nghiên cứu (%) Chứng (%)

Da trắng 94,2 97,2

Đã kết hôn 87,0 85,9

Văn hoá (12 năm) 19,5 22,3

Tuổi (năm

< 20

20 - 34

> 35

14,0

83,2

2,8

13,8

80,8

5,4

Hút thuốc lá 26,5 30,3

Chưa đẻ 39,1 40,0

Trọng lượng đẻ < 2500g 1,8 5,9

Điểm Apgar < 8 5,3 4,3

Ngoài ra, những đặc điểm này cũng bắt gặp ở các phụ nữ tại 4 hạt tiêu

biểu thuộc bang Mitsuri và đều sinh đẻ vào giữa thời gian nghiên cứu. Mẫu

nghiên cứu tương tự như cư dân trong các hạt, ngoại trừ tỷ lệ đẻ nhẹ cân.

Công trình này loại trừ những phụ nữ đẻ trước lần khám thai 32-34 tuần và

không xét những trẻ đẻ non. Quan điểm phương pháp luận này hầu như chắc

chắn giải thích được phần nào sự khác biệt. Ngoài ra, một số phụ nữ có nguy

cơ cao có thể không đến khám tại các cơ sở y tế địa phương mà đến thẳng

các bệnh viện khu vực

31 trong số 513 người có thai (6%) đã có một hoặc nhiều hơn tiên

lượng xấu. Có 3 trường hợp chết lúc mới đẻ, 9 trường hợp khác đẻ nhẹ cân

(dưới 2500g) và 10 trường hợp khác nữa điểm Apgar 5 phút dưới 7. Ngoài ra,

9 trẻ phải chuyển đến các đơn vị điều trị tích cực. Phần lớn các trẻ sơ sinh có

điểm Apgar thấp cũng được chuyển đến một đơn vị điều trị tích cực.

Những giá trị tiên lượng xấu tính theo 3 phương pháp xác định mức độ

stress thay đổi được liệt kê trong bảng 2.

Bảng 3.2: Ba cách tính stress liên quan đến tiên lượng xấu

Mức độ stress Tỷ lệ tiên lượng xấu P

* LCS1 N %

Cao

Thấp

16/257

15/256

6,2

5,9

9,86

* LCS2

Cao

Thấp

13/257

18/256

5,1

7,0 0,35

Mức thay đổi stress tăng

Tăng

Không tăng

19/208

13/305

9,1

3,9

0 015

* LCS1 = điểm stress 18 - 22 tuần tuổi thai

* LSC2 = điểm stress 32-36 tuần.

* Mức thay đổi stress bằng LCS2 – LCS1

* Tính ngẫu suất khác biệt bằng x2

* LSC mức cao lần khám thai 18 - 22 tuần (LCS1) không thấy liên quan

đến việc chúng gia tăng có ý nghĩa. Tương tự, những thang điểm cao lúc

khám thai 32-36 tuần cũng vậy (5,1% so với 7,0%, P = 0,35). Tuy vậy, 208

phụ nữ có thang điểm từ 3 tháng thứ hai đến 3 tháng thứ ba kỳ thai thấy có tỷ

lệ tiên lượng xấu cao hơn ý nghĩa (9,1% so với 3,9%, P = 0,15) so với 305

phụ nữ là LCS không tăng. Hình 1 cho thấy các mức độ tiên lượng xấu gia

tăng với mỗi mức độ thay đổi stress là 1/5, và có một ngưỡng hiệu quả giữa

1/5 thứ 4 với 1/5 thứ 5 của thay đổi stress. (Thấp) 1/2 mức thay đổi (cao)

stress

Hình 3.2: Mức thay đổi stress và tiên lượng xấu

* Bảng 3 trình bày kết quả so sánh giữa các thang điểm hỗ trợ xã hội

cao và thấp trong mối liên quan với tiên lượng xấu.

Bảng 3.3. Thang điểm hỗ trợ xã hội lúc thai 32 - 36 tuần và tiên lượng

Thang điểm HTXH Tỷ lệ tiên lượng P

0,17Thấp

N %

15/ 178 8.4

Cao 16/335 4.8

Tổng số 31/513 6

HTXH thấp là ba phần thấp nhất; hỗ trợ xã hội cao là hai phần ba cao

nhất. P tính theo x2.

Những phụ nữ có điểm hỗ trợ xã hội thấp lúc 32 - 36 tuần tuổi thai thấy

có tỷ lệ biến chứng thai nghén cao hơn, nhưng khác biệt không có ý nghĩa

thống kê.

Một tương tác giữa thay đổi trong cuộc sống hỗ trợ xã hội được trình

bày trong bảng 4.

Bảng 3.4. Tương tác giữa thay đổi stress trong cuộc sống, HTXH với

tiên lượng thai

HTXH Không tăng stress Tăng stress

N % N %

Cao 4/178 2.2 12/147 8.2

Thấp 7/92 7.6 8/86 9.3

Hỗ trợ xã hội tỏ ra không làm giảm ảnh hưởng của stress; một tỷ lệ cao

các tiên lượng xấu thấy xảy thai ở các đối tượng báo cáo là stress gia tăng

bất kể hỗ trợ xã hội cao (8.2%) hay thấp (9.3%). Tuy vậy, nhóm không thấy

gia tăng stress và không có hỗ trợ xã hội thấp thì có tỷ lệ tiên lượng xấu ít hơn

(2.2%) so với nhóm có tăng stress, hỗ trợ xã hội thấp, hoặc cả hai.

Để đảm bảo các yếu tố y sinh học không gây lầm lẫn trong mối quan hệ

giữa thay đổi stress với tiên lượng, người ta đã lập một bảng phương trình hồi

quy (bảng 5), cho thấy mức thay đổi gia tăng stress (mức stress cao) có liên

quan với tiên lượng xấu ngay cả sau khi đã kiểm soát nguy cơ y sinh học dựa

vào hệ thang đo Coopland (P =.051), giới hạn tin cậy 95% là từ 1,2 đến 6,2.

Dù có thêm các yếu tố khác như tình trạng hôn phối, trình độ văn hoá và

chủng tộc cũng không làm ảnh hưởng đến kết quả về mức thay đổi stress.

Bảng 3.5

Biến tố Tỷ số 95% giới hạn tin cậy

Điểm nguy cơ

Coopland 1.3 1.1 – 1.6

Tình trạng

hôn phối 1.0 0.3 – 0.7

Văn hoá 1.4 0.5 – 3.5

Chủng tộc 0.6 0.1 – 5.6

Stress 2.7 1.2 – 6.2

3.4.3. Bàn luận.

Trong tập hợp đối tượng này, một mức gia tăng các diễn biến gây

stress diễn ra trong cuộc sống, trong thời gian có thai, đã làm tăng số trường

hợp tiên lượng xấu lên gấp 2, 3 lần. Các điểm stress ở mức cao 20 và 30

tuần tuổi thai không thấy có liên quan đến tiên lượng xấu. Do vậy, nếu chỉ một

lần tìm thấy số điểm stress cao không thôi thì đó không phải là một chỉ báo

tiên lượng xấu, nhưng một gia tăng tuần tiến thì lại có ý nghĩa. Ảnh hưởng

của stress vẫn còn có ý nghĩa sau khi loại trừ ảnh hưởng các yếu tố y sinh

học. Hỗ trợ xã hội, như được đánh giá trong công trình, bản thân nó không có

giá trị dự báo tiên lượng có ý nghĩa về mặt thống kê, cũng không tỏ ra làm

giảm nhẹ hậu quả stress.

Các nghiên cứu trước đây về các yếu tố tâm lý xã hội với tiên lượng

thai nghén đã làm nảy sinh các kết quả mâu thuẫn nhau song, nói chung,

những nghiên cứu này hậu thuẫn cho quan niệm nói rằng các diễn biến gây

stress trong cuộc sống có ảnh hưởng đến tỷ lệ các biến chứng thai nghén.

Công trình nghiên cứu này bao gồm một mẫu lớn các phụ nữ nông thôn, xác

nhận ảnh hưởng xấu của thay đổi stress trong cuộc sống dài với tiên lượng

thai nghén. Có một số khía cạnh lần đầu tiên được nêu ra trong công trình

này. Một là ảnh hưởng của stress không phụ thuộc các nguy cơ y sinh học,

theo phương trình hồi quy. Hai là công trình này chỉ dựa vào tỷ lệ mắc bệnh

chu sinh có ý nghĩa quan trọng về mặt lâm sàng làm tiêu chuẩn xác định tiên

lượng xấu mà thôi. Ba là, việc đánh giá mức thay đổi trong cuộc sống, tức là

tăng hay giảm thay đổi trong cuộc sống cũng là điều đầu tiên được nêu ra.

Mặc dầu cách lấy điểm nọ trừ cho điểm kia xem ra có tính đơn giản hoá, song

nó vẫn quan tâm tới sự thể quan trọng là sự thay đổi sự kiện trong cuộc sống

(stress) là không ổn định. Những phụ nữ luôn luôn có điểm stress cao, chẳng

hạn, vẫn có khả năng thích nghi về mặt cảm xúc và thân thể đối với các thay

đổi. Một phụ nữ tuy có mức thay đổi cơ bản trong cuộc sống rất thấp, song

khi phải đối mặt với một thay đổi dù ở mức khiêm tốn nhất vẫn có thể gặp

nhiều khó khăn hơn trong việc thích nghi với sự gia tăng này. Quan niệm này

trước đây chưa được đánh giá và nó có thể là hữu ích đối với các lĩnh vực

nghiên cứu khác của stress.

Hỗ trợ xã hội theo cách đánh giá trong công trình này, không thấy có

ảnh hưởng làm nhẹ hậu quả của mức stress gia tăng. Cũng có những mô

hình phương pháp luận khác chứng minh giả thuyết làm giảm nhẹ stress kể

cả các ảnh hưởng độc lập và ảnh hưởng tương tác với sự thay đổi trong cuộc

sống. Trong nghiên cứu này, có 178 phụ nữ (35%) không có mức thay đổi

nhiều trong cuộc sống, cũng không có mức hỗ trợ xã hội thấp. Tỷ lệ biến

chứng của nhóm này chỉ là 2,2% (bảng 4). Do vậy, tình trạng không có stress

gia tăng và không có tình trạng cô lập về mặt xã hội đã quyết định một tỷ lệ

đáng kể số người bệnh có mức nguy cơ thấp.

Một số hạn chế phải được xem xét tới khi đánh giá các dữ kiện này. Tất

cả các phụ nữ trong công trình này đều được các thầy thuốc gia đình ở nông

thôn chăm sóc, phần lớn đối tượng là người da trắng và có mức nguy cơ y

sinh thấp. Những phát hiện trong công trình này có thể hoặc không có thể

hiện diện trong một dân số có nguy cơ cao hoặc ở đô thị.

Một ưu điểm lớn của công trình này là thiết kế định hướng của nó;

stress và hỗ trợ xã hội được đánh giá trước khi có tiên lượng. Có thể người ta

lầm lẫn kết hợp giữa stress với tiên lượng là do một yếu tố trung gian như tiền

sử sản giật hoặc đái tháo đường, chẳng hạn mà cả hai đều có thể vừa gây ra

stress vừa gây ra tiên lượng xấu. Tuy vậy, khả năng này rất ít xảy ra là vì tác

động của stress độc lập với nguy cơ y sinh học; chỉ số Coopland là nằm trong

những khả năng lầm lẫn đó.

Điều không may là không có một giả thuyết thống nhất nào gắn các

kinh nghiệm trở ngại trong cuộc sống với một cơ chế sinh lý bệnh khả dĩ gây

ra tiên lượng xấu. Người ta đưa ra một mô hình chuyển dạ sớm với một rối

loạn bộc lộ về mặt sinh lý học như một tính phản ứng quá mức của hệ thần

kinh tự chủ. Trong tương lai cần nghiên cứu mối quan hệ giữa các yếu tố tâm

lý xã hội với các đáp ứng sinh lý thì chắc sẽ giúp hiểu biết sâu hơn stress và

tiên lượng xấu.

Điều quan trọng cần ghi nhận là mặc dầu stress trong cuộc sống có liên

quan có ý nghĩa đến tiên lượng song nó không phải là một chỉ báo chính xác

các biến chứng. Những phụ nữ có mức stress cao cấp gấp 2, 3 lần thì chắc

có một biến chứng, song 91% số này lại có tiên lượng tốt. Do vậy, mặc dầu

các yếu tố tâm lý xã hội có kết hợp với tiên lượng xấu, song cũng như các

yếu tố y sinh, chúng không phải là những chỉ báo đặc biệt chính xác.

Dẫu sao, các dữ kiện này cũng hậu thuẫn mạnh mẽ một giả thuyết gắn

các diễn biến gây stress trong cuộc sống với tiên lượng xấu của thai nghén.

Điều quan trọng nhất là công trình này cho thấy các biến chứng nghiêm trọng

và có ý nghĩa lâm sàng của thai nghén có thể liên quan đến những thay đổi

stress, trong cuộc sống độc lập với nguy cơ y sinh học.

3.5. NUÔI TRẺ ĐẺ NON: PHƯƠNG PHÁP KANGURU

Kanguru là một loài động vật có vú, rất đặc trưng ở châu Úc thuộc

nhóm động vật có túi, hai chân sau rất dài cho phép nó di chuyển nhanh bằng

các bước nhảy. Con đực có thể cao tới 1.50m. Song nét đặc trưng nhất là

con cái ấp đứa con nhỏ trong vòng 6 tháng đầu trong một cái túi phía bụng,

nên có tên gọi là chuột túi.

Có lẽ trong tất cả các loại động vật có vú thì loại chuột túi này được trời

phú cho một cách nuôi con kỳ diệu nhất: Con chuột túi con trong sáu tháng

đầu luôn được mẹ ôm ấp nhờ một cái túi tự nhiên có sẵn ở trước bụng, được

bú mẹ bất cứ lúc nào lại luôn luôn được mẹ ôm ấp, che chở được hết sức an

toàn.

Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ đẻ non bao giờ cũng rất cao, ở Việt

Nam là chừng 10% và tỷ lệ chết trong sơ sinh đẻ non thường xấp xỉ 50%.

Trước đây, ngay tại các nước giàu có ở phương Tây, việc chăm sóc trẻ đẻ

non tại bệnh viện thường rất tốn kém và ít hiệu quả. Lý do là phải dùng lồng

ấp - một thứ trang bị đắt tiền - để tránh cho trẻ đẻ non khỏi bị lạnh và khỏi

chết vì hạ thân nhiệt. Song đáng tiếc là phương pháp này vừa tốn kém lại vừa

gây một hậu quả tai hại do chính đứa trẻ mà vài chục năm trước đây các thầy

thuốc nhi khoa không ngờ tới. Gần đây, các nhà tâm lý, các nhà nhi khoa đã

chứng minh rằng: ngay sau khi đẻ, nếu đứa trẻ phải tách mẹ sớm sẽ khiến

chúng không được "gắn bó" với người mẹ, là một hụt hẫng rất lớn không thể

bù đắp. Không được gần mẹ, không được mẹ ôm ấp, đứa trẻ sẽ không có

cảm giác được an toàn, mặc dầu có thể được cho ăn đầy đủ. Sự căng thẳng

tâm lý (stress) này, ở vào một giai đoạn cực kỳ nguy biến - những tháng ngày

đầu tiên mới lọt lòng - một mặt làm giảm sức đề kháng (miễn dịch) của cơ thể

nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng và dễ chết vì nhiễm trùng, mặt khác sự

phát triển cảm xúc sau này sẽ có nhiều rối nhiễu. Nhiều công trình nghiên cứu

đã chứng minh những trẻ sơ sinh phải sớm cách ly với người mẹ, bất cứ vì lý

do gì, thường dễ trở thành những đứa trẻ "thiếu tình cảm", hung hãn, thô bạo

thậm chí dễ trở thành phạm tội khi đến tuổi thanh thiếu niên.

Từ năm 1978, các bác sĩ và y tá ở bệnh viện Bogota (Columbia) đã có

sáng kiến đề ra phương pháp Kanguru để chăm sóc trẻ sơ sinh đẻ non.

Phương pháp Kanguru được thực hiện như sau (hình 3.3):

Trẻ mới đẻ (đẻ non hoặc đẻ nhẹ cân so với tuổi thai) được đặt nằm sấp

trên ngực mẹ giữa hai bầu vú da kề da với mẹ, đầu sát dưới cằm mẹ, mặt

quay sang một bên. Trẻ được quấn một chiếc tã hoặc đóng một cái khố sạch.

Đầu đội mũ hoặc quấn khăn để giữ ấm. Sau đó dùng một tấm khăn bông đắp

lên người trẻ, ngoài cùng là áo của người mẹ. Nếu trời lạnh đắp thêm chăn

cho người mẹ. Nếu người mẹ muốn đi lại cùng với đứa con trên ngực thì

dùng một mảnh vải địu trẻ ở phía trước (như cách địu con của các bà mẹ ở

vùng miền núi vẫn làm) để tay được thoải mái hơn không phải giữ liên tục.

Trẻ được đặt ở tư thế đó thường xuyên, trừ phi người mẹ có nhu cầu đi

tắm rửa vệ sinh. Khi người mẹ ngủ, chân có thể gác lên một vật cao chừng 30

- 40 độ so với mặt giường nằm.

Việc cho trẻ bú cũng được thực hiện ngay trong những giờ đầu hoàn

toàn bằng sữa mẹ. Nếu lúc đầu, trẻ quá yếu, có thể vắt sữa mẹ bơm qua ống

thông vào dạ dày do người điều dưỡng thực hiện hoặc chỉ dẫn. Về sau kết

hợp đổ thìa rồi cho bú, cho bú càng sớm càng tốt nếu đưa trẻ thích nghi

được.

Phương pháp Kanguru lần đầu tiên ở Việt Nam, đã được ứng dụng tại

khoa Nhi Bệnh viện Uông Bí, từ 1985 cho đến nay và đã đem lại nhiều kết

quả tốt đẹp: tỉ lệ cứu sống những trẻ sinh có trọng lượng 1500 - 200g đã đạt

97,9%, nhóm sơ sinh 1200 - 1500g đạt 87,5%.

Thật là một phương pháp tiện lợi, không tốn tiền (mua lồng ấp) mà đạt

hiệu quả cao, cả về sinh lý lẫn tâm lý.

Phần 4. TÂM LÝ LÂM SÀNG

4.1. KHÁM LÂM SÀNG TÂM LÝ

Khám lâm sàng trong y học có nghĩa là trực tiếp hỏi han, quan sát, theo

dõi bệnh nhân; khám lâm sàng tâm lý thực chất là mở rộng lâm sàng y học,

chú ý thêm đến những khía cạnh, những đặc điểm tâm lý. Bao giờ trong việc

khám lâm sàng y học người thầy thuốc cũng để ý đến một vài nét tâm lý và

người cán bộ tâm lý bao giờ trong sự quan sát của mình cũng để ý đến một

số đặc điểm về thể chất. Có lẽ tốt nhất là người thầy thuốc đồng thời là một

nhà tâm lý học hoặc ngược lại; nếu không thì sự phối hợp hai bên cần chặt

chẽ nhịp nhàng.

Lâm sàng y học bắt đầu với một sự quan sát toàn bộ và nhanh chóng

con người bệnh nhân "thoạt trông" như thế nào, sơ bộ đánh giá con người ấy

khoẻ hay yếu, ốm nặng hay ốm nhẹ như thế nào. Rồi chuyển qua hỏi han về

triệu chứng chủ yếu đã khiến bệnh nhân đến khám và phân tích triệu chứng

ấy. Như bảo là đau bụng thì hỏi đau như thế nào, âm ỉ từ nhiều ngày hay đột

xuất, nói như một tác giả đã mô tả, nổ lên như một tiếng sét; đau ở vùng nào,

vào trước hay sau bữa ăn v.v... Sau đó khám cơ thể, một mặt tập trung vào

những bộ phận mà thông qua triệu chứng nghi vấn là bị bệnh, mặt khác khám

toàn bộ cơ thể không bỏ sót bộ phận nào. Hoặc vừa khám, hoặc sau khi

khám xong hỏi bổ sung về tiền sử. Dựa trên tất cả những dữ kiện thu nhận

được, định hướng sự chẩn đoán. Giả thuyết chẩn đoán này dựa trên những

triệu chứng và dấu hiệu, tức là chỉ báo có tính chủ quan xuất phát từ sự cảm

nhận của bệnh nhân và nhận xét của thầy thuốc. Những dữ kiện chủ quan

này cần được xác định bằng cách đối chiếu với những kết quả của những

biện pháp gọi là cận lâm sàng hay phi lâm sàng (paraclinique), tức dùng

những công cụ không phải là giác quan của con người khám nghiệm một số

đặc điểm của cơ thể. Kết luận cuối cùng là đúc kết hai loại chỉ báo lâm sàng

và phi lâm sàng để chẩn đoán. Nhiều khi còn phải theo dõi, khám đi khám lại

nhiều lần mới kết luận được, vì có nhiều bệnh trong lúc tiến trển đến lúc nào

đó mới biểu hiện rõ nét, hoặc phải thử chăm chữa rồi mới thông qua kết quả

mà xác định là bệnh gì.

Có thể nói tiến trình khám lâm sàng tâm lý cũng không khác bao nhiêu.

Cái "thoạt trông" ban đầu rất quan trọng, nếu người thầy thuốc để ý đến mặt

thể chất là chủ yếu, thì người thầy tâm lý quan tâm đến cá tính nhân cách.

Như khi nàng Kiều lần đầu tiên gặp Tú Bà.

Thoạt trông nhờn nhạt màu da

Ăn gì to lớn đẫy đà làm sao.

Thì toàn là những chỉ báo thể chất, nhưng lại dẫn đến kết luận về tính

cách của một con người, và xem cách ứng xử, như khi Kiều nói với mẹ về Mã

Giám Sinh:

Khi về bỏ vắng trong nhà

Khi vào dùng dẵng khi ra vội vàng

Khi ăn thì nói lỡ làng

Khi thầy xem tớ xem thường xem khinh

Khác màu kẻ quí người thanh

Ngẫm ra cho kỹ như hình con buôn.

Làm tâm lý trước hết làm sao có cái nhạy cảm, nhạy bén khi đứng

trước từng con người, nhận đoán được tính tình, xác định một số nét đặc

biệt, nhưng dĩ nhiên không thể ngừng ở cách nhận xét trực giác cảm tính mà

phải có phương pháp, phải có bài bản. Bài bản trong lâm sàng y học rõ ràng

hơn, dễ tiến hành theo một trình tự được quy định; tuy vậy trong y học cũng

không thể máy móc vận dụng một quy trình trong mọi trường hợp. Làm tâm lý

lại càng khó khăn hơn. Dù sao cũng cần có một phương châm chung và bài

bản nhất định.

Trước hết về cách hỏi chuyện. Những người có bệnh thực thể dễ tự

quan sát mình một cách tương đối khách quan, còn đã rối nhiễu tâm lý thì bao

giờ cũng hiểu mình một cách sai lệch, nên cần hỏi thêm những người thân

thuộc gia đình hay bè bạn, và nhiều khi việc này nên làm trước. Nhưng cũng

cần cảnh giác ngay với những thông tin gia đình và bè bạn cung cấp, vì chính

những người thân thuộc cũng là người trong cuộc khó giữ tính khách quan.

Có thể hỏi theo một trình tự, một bảng câu hỏi nhất định hay linh động tùy cơ

ứng biến. Tùy cơ thì khi có quên mất những điều quan trọng, theo một bài

bản dễ gây ấn tượng khó chịu cho bệnh nhân và thu thập một mớ thông tin ít

giá trị. Hoàn cảnh bệnh viện dễ dẫn đến thái độ vô tình, bất nhân, nhưng nếu

quan tâm quá mức đến lo âu và đặc điểm cuộc sống bệnh nhân thì nhiều khi

khó phân biệt những phản ứng với những hiện tượng bệnh lý. Người thầy cần

thông cảm nhưng khách quan, để cho bệnh nhân tự nhận xét, không áp đặt ý

kiến của mình, không muốn tỏ ra là vạn năng, nhưng cũng không vì thế mà để

cho những ý muốn và nhận xét của bệnh nhân ảnh hưởng đến xét đoán của

mình.

Thông thường nên hỏi trước về tiền sử, như vậy sẽ hiểu hơn những gì

mới xuất hiện. Những người mắc tâm bệnh thường thích kể chuyện về bản

thân và ôn lại cuộc đời; qua câu chuyện có thể quan sát cách nói, cách suy

nghĩ và phán đoán, những tư tưởng về địa lý chính trị, tính dục v.v... Cần để ý

đến những ngôn từ được dùng khi mô tả bệnh chứng.

Nên ghi chép lại lời nói của bệnh nhân, kể cả trong trường hợp đã ghi

âm. Vì khác với ghi âm, lúc viết lại người thầy thuốc buộc phải lựa lọc và diễn

đạt lại tức đã nhận xét, phần nào đã chẩn đoán hay vạch ra một ý đồ để tiếp

tục theo dõi. Với sinh viên, viết bệnh án, hồ sơ là bước đầu học tập thành

nghề; hồ sơ bệnh án cũng là cơ sở không thể thiếu để nghiên cứu.

Có nhiều kinh nghiệm mới có thể kết hợp được cách làm việc có hệ

thống, có bài bản với cách làm linh hoạt, nhạy bén; điều quan trọng là biết tiếp

nhận mỗi thông tin với óc phê phán. Một điểm khó là sử dụng thuật ngữ như

thế nào; tâm lý gần gũi với văn học nhưng nhà tâm lý không thể viết như nhà

văn, một bệnh án phải là một bức ảnh được chụp một cách chính xác, chứ

không phải là một bức tranh do hoạ sĩ tùy hứng vẽ lên, dù cho hoạ sĩ ấy rất tài

ba.

Về tiền sử cần đi vào tiền sử gia đình; ngoài những biểu hiện tâm lý rõ

nét, nên hiểu qua cá tính của các thành viên trong gia đình. Đây là một vấn đề

tế nhị, vì người ta thường hay che đậy những chuyện nội bộ của gia đình, hay

dùng những ngôn từ ngụy trang và cũng dễ tự dối với bản thân. Nhớ để ý đến

những trường hợp sinh đôi. Quan tâm đặc biệt quá trình mấy năm đầu cho

đến 5 - 6 tuổi: một mặt bố mẹ, anh chị em cung cấp thông tin về giai đoạn

này, mặt khác quan sát cách bệnh nhân kể lại về tuổi thơ ấu của mình. Thời

kỳ học sinh cũng rất quan trọng; ý kiến của những giáo viên đã theo dõi bệnh

nhân trong nhiều năm cần được chú ý. Đặc biệt quan trọng là những rối nhiễu

xuất hiện vào tuổi dậy thì, nhưng ở đây cần thấy rõ những đặc thù của từng

cá nhân.

Một triệu chứng có thể chỉ nhất thời hoặc kéo dài, có khi ở người này là

một phản ứng bình thường, ở người khác lại là báo hiệu một bệnh nặng. Thái

độ của một thanh niên với bản thân rất quan trọng; thanh niên thường hay

trăn trở mình, tự xét mình. Ở thời điểm này cũng hay xuất hiện những dấu

hiệu ban đầu của những nhiễu loạn sau. Cần hỏi rõ về nghề nghiệp được

chọn theo sở thích hoặc bị động; ở tuổi trung niên trình độ nghiệp vụ, chức

vụ, tính ổn định hay không trong công việc là những chỉ báo quan trọng về

khả năng thích nghi với xã hội, về năng lực và tính tình. Quan hệ vợ chồng và

giữa bố mẹ với con cái, những sự cố xảy ra trong thời gian có thai và nuôi

con đều có tác động sâu sắc.

Về tiền sử bệnh tật, không chỉ chú ý đến những bệnh nặng, mà nhiều

khi những triệu chứng được xem là nhẹ, kiểu nhức đầu, đau xương, uể oải,

ăn khó tiêu thường lại là những triệu chứng ngụy trang của những rối nhiễu

tâm lý. Một điểm rất khó xác định là những triệu chứng hiện hữu có phải trước

kia đã biểu hiện dưới một hình thức nào đó chăng.

Nhiều khi đối tượng không tự xem mình là có bệnh mà lại than phiền

với những người thầy thuốc là vợ hay chồng mình bị rối nhiễu; có khi trong

một cặp vợ chồng chính người khám bị bệnh nhẹ hơn mà người ngồi nhà

không tự nhận là mình có bệnh lại có rối nhiễu nặng.

Sau đây là những mẫu biểu khám lâm sàng đầy đủ cho những bệnh

nhân tâm thần; đối với bệnh nhân thông thường, không cần làm kỹ như vậy,

nhưng cũng cần khám hỏi về nhiều điểm được nêu lên sau đây:

TIỀN SỬ

Về tên tuổi nghề nghiệp nói rõ là ai cung cấp, không lẫn lộn những

thông tin do người này người khác cung cấp.

Lý do dẫn người bệnh đến khám.

Tiền sử gia đình:

Bố: tuổi, sức khoẻ, nghề nghiệp, tính tình; nếu đã mất: lúc nào và

nguyên nhân.

Mẹ cũng vậy.

Về anh chị em.

Vị trí xã hội của gia đình.

Tình cảnh bất thường trong gia đình: bệnh tật, nghiện ngập, tâm bệnh,

vợ chồng cùng dòng họ.

Không khí gia đình, quan hệ nội bộ, những biến cố trong gia đình vào

thời thơ ấu của bệnh nhân.

Tiền sử bệnh nhân:

Ngày sinh, nơi sinh. Tình trạng bà mẹ thời có thai. Đẻ đủ tháng hay

không. Bú mẹ hay bình sữa.

Phát triển nhanh hay chậm: thời mọc răng, biết nói, biết đi, ở sạch. Thời

bé khoẻ hay yếu.

Triệu chứng rối nhiễu thời bé: sợ hãi, đái dầm, mút tay, miền hành, nói

lắp, quá ngoan (bị ức chế). Các loại bệnh tật có co giật hay không. Trò chơi,

thể thao thời bé và thanh niên.

Quá trình học hành. Sở trường, sở thích, quan hệ bạn bè.

Những công việc làm ăn đã trải qua, nói rõ thu hoạch, lý do nếu thay

đổi; lạc nghiệp hay không, tham vọng.

Kinh nguyệt: tuổi xuất hiện, bị rối hay không, có những triệu chứng đi

chung với kinh nguyệt hay không.

Tính dục: hiểu biết về tính dục, bắt nguồn từ đâu và được tiếp nhận

như thế nào. Thủ dâm xuất hiện lúc mấy tuổi, có thường không, có ý thức tội

lỗi không. Có kinh nghiệm giao hợp với người khác giới ngoài hôn thú không,

có xu hướng đồng giới luyến ái.

Hôn nhân: thời gian tìm hiểu. Nhân cách người chồng hay vợ, xung

khắc hay không, thoả mãn hay không trong quan hệ xác thịt. Biện pháp kế

hoạch hoá gia đình. Tình hình con cái.

Lối sống: rượu, thuốc tá, ma tuý.

Các bệnh tật, tai nạn đã trải qua; nói rõ về những bệnh chứng tâm lý

trước kia, được chữa ở đâu và như thế nào.

Về tính tình trước lúc bị bệnh:

Quan hệ như thế nào trong gia đình, với bè bạn, với những người cùng

làm việc.

Những hoạt động văn hoá và sở thích: đọc sách, xem kịch, film, hội

hoạ, đánh giá năng lực; nhớ, quan sát, xét đoán, phê phán.

Tính khí: lo âu, lạc quan hay bi quan, tự tin hay không, tự kiềm chế, ổn

định hay không.

Cá tính: nhút nhát, cáu gắt, ích kỷ, cứng nhắc v.v...

Giá trị đạo đức, tín ngưỡng, kiểu ăn tiêu, thái độ với bản thân và người

khác, hứng thú và tham vọng.

Kiến thức, óc sáng kiến, dễ mệt mỏi, nhịp độ sống.

Cuộc sống mơ tưởng: nội dung những giấc mơ, có hay mơ màng, mơ

giữa ban ngày hay không.

Thói quen ăn ngủ, đại tiện tiểu tiện.

TÂM TRẠNG HIỆN HỮU

Cách ứng xử: mô tả đầy đủ những gì quan trọng, không quên những lời

kể của y tá. Bề ngoài có vẻ có bệnh hay không. Có tiếp cận với thực tế chung

hay không, quan hệ với bác sĩ, y tá, bệnh nhân khác. Phản ứng như thế nào

trong các tình huống. Cử chỉ, nét mặt, vận động. Chậm chạp, do dự, hành vi

rập khuôn hay đứng ngồi không yên. Thái độ và hành vi có ý nghĩa gì không?

Cách ăn ngủ, đại, tiểu tiện, suốt ngày làm gì?

Để ý đến không những nội dung lời nói mà đến cả cách nói, nói nhiều

hay nói ít, tự mình nói ra hay chỉ trả lời, nhanh nhẹn hay chậm, ngập ngừng,

nói có mạch lạc hay không, đôi khi im lặng đột xuất, thay đổi chủ đề, bình luận

thời sự và các sự việc như thế nào, có dùng những từ và câu cú khác thường

không? Nói vào đề hay lạc đề. Ghi lại cả hai bên lời nói của thầy thuốc và

bệnh nhân; dùng ngôn ngữ của bệnh nhân để ghi lại những hư giác, hoang

tưởng. Về thực thể thì để ý đến nội dung như đau bụng, lúc nào, ở điểm nào,

về tâm lý thì để ý cách nói.

Tính khí lúc khám hỏi, tỏ ra thoải mái hay cáu gắt, nghi ngờ không yên,

tách rời thực tế, thực trạng có ăn khớp với lời nói không.

Có hoang tưởng và hiểu lầm về sự vật và những con người chung

quanh? Có nghĩ rằng có người nào đó quan tâm đặc biệt đến mình, truy bức,

có khi dùng cả phù phép. Có mộng tưởng làm lớn?

Tìm về các tri giác và rối loạn tri giác ở các giác quan khác nhau và cả

nội tạng; đặc biệt nghe và thấy những gì, ban ngày hay ban đêm, bình thường

hay là lúc thiu thiu ngủ, khi ở một mình hay đông người.

Tìm ám ảnh và những thôi thúc hành động không cưỡng lại được, xuất

phát từ nội tâm hay từ bên ngoài đến. Có nhận ra đó là vô lý hay không? Có

sợ hãi không, có những hành vi không cần thiết mà cứ lặp đi lặp lại.

Định hướng về không gian thời gian: nói đúng nơi mình đang ở, đúng

tên họ và nghề nghiệp, ngày tháng, giờ giấc.

Đánh giá trí nhớ bằng cách đối chiếu lời kể của bệnh nhân và của

những người thân thuộc về các sự việc đã xảy ra, tìm xem có quên đặc biệt

về một số sự việc nào đó, về việc gần hay xa. Thử xem có nhớ được một tên

người và địa chỉ, một sự việc đơn giản vài phút sau khi nghe. Kể cho nghe

một câu chuyện ngắn hoặc đọc, bảo kể lại, xem cách kể và có để ý đến

những quan điểm quan trọng không.

Khả năng tập trung chú ý, hay đãng trí, bận tâm về việc khác, thử bằng

cách cho làm Test cộng trừ. Đánh giá trình độ văn hóa qua lời nói, ít nhất

cũng yêu cầu trả lời những câu hỏi sau: tổng thống tên gì, thủ tướng tên gì,

thủ đô của nước và những nước láng giềng, tên một số thành phố lớn trong

nước, năm bắt đầu và kết thúc chiến tranh.

Đánh giá trí lực qua tiền sử, cách nói, cách suy luận; có thể dùng Test.

Chú ý khi nào kết quả của các phương pháp đánh giá không ăn khớp nhau,

tìm hiểu vì đâu. Tìm hiểu thái độ đối với bệnh tình bản thân, có tự xem mình

là có bệnh hay không? Khi nói lỡ lời hay trả lời Test không đúng có nhận ra

sai lầm của mình không? Hỏi ra viện thì sẽ làm gì?

KHÁM BỆNH NHÂN MÊ HAY KHÔNG CHỊU KHÁM

Không đợi đến lúc tỉnh hoặc bệnh nhân chịu cho khám, phải quan sát

ngay. Quan sát tư thế và thái độ, thụ động hay chủ động, tư thế tự nhiên,

thoải mái hay gò bó; đặt vào một tư thế khó chịu phản ứng như thế nào. Cách

đối xử với bác sĩ và ý tá: chống lại, cáu gắt, thoái thác, lờ đờ, kêu nài? Quan

sát đang hành vi tự phát, tính nô đùa hay hung hăng? Có hành vi tự vệ

không? Hành vi có thay đổi ngày này qua ngày khác không?

Chịu ảnh hưởng những sự việc gì?

Nét mặt: bình thản, lờ đờ, nhăn nhó, hoang mang, nguy khốn. Cười,

khóc, đỏ, tái, toát mồ hôi, mắt mở hay nhắm, cố cưỡng lại không cho mở ra;

quan tâm hay không đến sự vật di động, nhìn trừng trừng hay chỉ liếc trộm

hoặc tránh không nhìn. Mắt có chuyển động không? Mi có run không? Phản

ứng của con người.

Phản ứng khi được lệnh bảo lè lưỡi, vận động tay chân; có lặp lại hành

vi của người khác?

Kiểm tra trương lực, các cơ bắp ở đầu, cổ, hàm, vai, khuỷu, ngón tay

và chân.

Miệng khép hay mở, trề môi, chảy nước bọt.

Quan sát những biểu hiện cảm xúc khi nghe nói đến chuyện này

chuyện khác như nhắc đến gia đình con cái: tim đập và thở nhanh hơn, toát

mồ hôi, chảy nước mắt, có đáp ứng hay không với những câu đùa.

Tuy không nói ra nhưng khi cảm xúc có những vận động môi, thở dài,

lắc đầu, ú ớ.

Đưa cho giấy bút, có những bệnh nhân không chịu nói lại chịu viết kể

chuyện.

KHÁM NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ THƯƠNG TỔN THỰC THỂ

Chủ yếu để phát hiện những triệu chứng đặc biệt, những khiếm khuyết

sau khi bệnh thực thể đã được chẩn đoán.

Về tính khí: tìm hiểu tính tình trước khi bệnh và nay có thay đổi không.

Trò chuyện với bệnh nhân về một số vấn đề dễ gây cảm xúc sẽ cấp cho nhiều

thông tin hơn là làm Test. Chú ý đến tâm trạng hồ hởi thường do những

thương tổn ở nếp trán; hồ hởi đi đôi với việc không nhận thức ra bệnh tình

của mình là một triệu chứng quan trọng, cũng như suy đồi về luân lý, mất

phương hướng trong không gian xảy ra từng lúc là triệu chứng của cơn kích

động, xuất phát từ thuỳ chẩm. Thử xem bệnh nhân có thể chú ý hay không về

một mối kích thích nào như khi thấy một vật gì. Có những bệnh nhân cố chấp

giữ một thái độ không tiếp nhận một kích thích nào cả, hoặc chỉ đáp ứng với

một kiểu kích thích nào đó, không chịu đáp ứng với bất kỳ một sự vật gì khác.

Rối loạn trí nhớ là triệu chứng quan trọng trong các bệnh thực thể. Khi

không nói được, được dùng những Test không lời.

Có bịa chuyện hay không khi đáp lại những câu hỏi, hoặc tự phát kể ra.

Vận dụng con số đo lường: cộng trừ nhân chia được không, tính nhẩm

hay phải viết lên giấy, tính với con số trừu tượng hay cụ thể. Có thể đánh giá

được chiều cao, sức nặng một người khác hay một đồ vật quen thuộc. Đếm

được tiền không. Những tổn thương vùng chẩm và đỉnh dễ gây ra rối loạn

tính toán.

Về lời nói: phát âm ngập ngừng, giọng đơn điệu. Bảo nói lại một số từ

hay câu kể cả những từ vô nghĩa: bảo lặp lại những loạt từ hàng ngày hay lặp

đi lặp lại kể lại những ngày trong tuần hay câu thơ mọi người đều biết. Có

hiểu những câu đơn giản không như bảo đóng cửa lại, có thể phát âm đúng

những từ có âm gần nhau, có thể chỉ đúng tên một số hình vẽ, tìm hiểu vốn từ

còn nhớ lại như cho tìm những từ tương phản, dài ngắn, đen trắng v.v...

Những cách thử này giúp phát hiện chứng mất nói để phân biệt với những

chứng lú lẫn, loạn trí, histêri.

Về thị giác: do thị lực và phạm vi thấy được, tìm những triệu chứng

khác. Bảo kể ra một số chữ cái hay con số được ghi trên bảng để xem có bỏ

sót chữ nào không. Thử xem còn nhớ kích thước, màu sắc những đồ vật

quen thuộc. Có thể tả lại được hay không nhà ở hay chỗ đặt bàn ghế trong

phòng mình, cho xếp một số hình, có nhận ra những loại hình tròn, tam giác,

bầu dục. Có cầm bút rạch ra một đường nối hai điểm, tìm ra điểm trung tâm

một đường thẳng hay một vòng tròn. Nhận ra màu sắc. Điểm giờ. Nhận ra

phương hướng, ngang dọc phải trái; dùng được bản đồ. Tìm hiểu khả năng

đọc viết thường đi đôi với rối loạn lời nói. Có những người mất nói không thể

đọc lớn tiếng mà vẫn hiểu những câu đọc lặng lẽ. Có khi mất khả năng đọc,

mất khả năng viết không đi đôi với nhau; có khi nhận ra từ mà không nhận ra

từng chữ cái mà ngược lại; gặp bệnh nhẹ dùng một số từ trong đó bỏ bớt một

chữ cái, người bình thường dễ dàng nhận ra, nhưng bệnh nhân thì chịu.

Về thính giác: nhận ra tiếng ồn, nhận ra sự vật thông qua âm thanh, xác

định phương hướng xuất phát của tiếng ồn.

Nhận ra tiết tấu của âm nhạc. Khám kỹ thính giác cũng quan trọng như

khám thị giác nhưng thường bị bỏ quên.

Về xúc giác: sờ mớ nhận ra các đồ vật, nhận ra một con số mà người

khác viết lên da của mình. Lặp lại được tư thế tay chân của một người hướng

dẫn. Chỉ ra được những bộ phận của cơ thể. Có khi xúc giác bình thường vẫn

giữ được mà sờ vào người vật liệu khác nhau, như gỗ giấy, nhung lụa thì

không nhận ra. Những rối loạn vận động thường gặp cho dù không có bại liệt

có nhiều cách thử để đánh giá sự phối hợp từ những vận động đơn giản đến

phức tạp, từ những động tác thông thường như vẫy tay chào đến những động

tác khó hơn như dùng kéo, kim, cầm búa đóng đinh, đánh đàn, đánh máy

chữ, những thương tổn ngoại tháp thường gây rối nhiễu về nhịp vận động gây

ra múa vờn, tic, thường dễ xuất hiện hơn khi bị cảm cúm. Những thương tổn

thực thể thường làm cho bệnh nhân không thực hiện được nhiều thao tác

hàng ngày; triệu chứng ấy nói chung là mất vận hành (apraxie). Có khi mất

vận hành ở mặt, bệnh nhân không thể làm biến đổi nét mặt của mình để diễn

đạt cảm xúc. Trên kia đã nói đến chứng mất khả năng nói và vẽ; ký tên là

thao tác giữ được lâu nhất.

4.2 KHÁM CHỮA – TÂM LÝ

1. Người thầy và đối chủ

Xin dùng danh từ "Người thầy" để chỉ bác sĩ hay nhà tâm lý khám và

chăm chữa, không dùng từ "bệnh nhân", dùng từ người chủ hay "đối chủ".

Trong xã hội, cùng với bố mẹ, cán bộ Nhà nước (ngày xưa gọi là ông

quan) có những người thầy: thầy giáo, thầy thuốc, thầy tu (thầy cúng, thầy

mo, mục sư).

Đặc điểm của những người thầy là:

- Khác với bố mẹ, không có quan hệ huyết thống, tình cảm gia đình.

- Không sử dụng quyền lực Nhà nước như ông quan.

- Không tác động lên vật chất như người thợ (hay kỹ sư) mà tác động

lên con người.

Để tác động lên con người, người thầy phải:

- Nắm được một học thuật nhất định. Thuật tức là những cách làm, học

tức là một vốn kiến thức có hệ thống, với một bằng cấp hay chức vị được Nhà

nước hay một cộng đồng công nhận. Vốn học tập được tiếp nhận sau một

quá trình đạo tạo nhất định.

- Không có quyền lực, nhưng được hai bên thoả thuận là có thể tìm

hiểu đến những tình tiết thầm kín của con người, như thầy thuốc có quyền cởi

áo quần khám, người thầy có thể hỏi về quan hệ nội bộ trong gia đình, về tâm

tư riêng của từng người. Vì vậy người thầy phải giữ bí mật nghề nghiệp,

không được phổ biến những gì đã phát hiện, và chịu trách nhiệm về mặt này

trước pháp luật.

- Vì tác động đến con người, cần có tinh thần trách nhiệm làm hết mình,

vận dụng mọi hiểu biết và khả năng hiện có để giúp đối chủ.

- Phải đối xử bình đẳng với mọi người, không phân biệt giàu nghèo,

dân tộc, tôn giáo khác nhau.

Nên dùng từ "chủ", tránh từ "bệnh nhân", để tránh đặt người ấy vào thế

thụ động, chỉ biết chờ sự giúp đỡ của người khác, hay ở điều kiện khách

quan; cần nhấn mạnh trong lãnh vực tâm lý, rất quan trọng là mặt chủ quan,

tính chủ động của đương sự. Đương sự là một chủ thể, có ý thức hay không,

chấp nhận hay không chấp nhận việc chăm chữa, có thái độ hợp tác hay bất

hợp tác. Nếu người thầy tác động lên đối chủ, thì về mặt tâm lý, mỗi tác động

của đương sự tác động trở lại lên người thầy, ảnh hưởng đến thái độ và hành

động của người thầy. Vì vậy có chữ đối, trong quá trình khám và chăm chữa,

thường xuyên diễn ra sự tác động qua lại giữa hai bên. Tác động về mặt ý

thức, nhưng còn quan trọng hơn nữa là về mặt vô thức. Tác động thông qua

ngôn ngữ, mà nhiều khi còn quan trọng hơn là thông qua những tín hiệu phi

ngôn ngữ. Vì vậy một đức tính cần thiết là người thầy cảm nhận được những

phản ứng phi ngôn ngữ và vô thức của bản thân đứng trước người này người

khác, đứng trước những thái độ hay hành vi này khác. Không có đức tính

này, không thể làm "thầy" được. Ngoài vốn và kinh nghiệm học tập, cần hiểu

lấy mình và làm chủ được bản thân. Về phía đối chủ:

- Có quyền đòi hỏi sự giúp đỡ của người thầy và đặt tín nhiệm vào sự

tận tình và hiểu biết của người thầy.

- Có nhiệm vụ làm đúng theo những chỉ định của người thầy như cần

nghỉ ngơi, cách ly.

- Cần tích cực hợp tác với người thầy, và có những cố gắng bản thân.

Trong trường hợp rối loạn tâm thần, hoặc trẻ em bé nhỏ hay chậm khôn

không nhất thiết phải có sự thoả thuận của đương sự, nhưng cần có sự thoả

thuận của gia đình hoặc của nhà chức trách. Dù sao, trong những trường hợp

cưỡng bách một người nào đến khám và chăm chữa về mặt tâm lý, đặc biệt

đưa vào một bệnh viện tâm thần, là một vấn đề pháp lý cần được giải quyết

rõ ràng, đúng theo thể thức pháp luật đã quy định.

Như vậy mối quan hệ giữa người thầy, là bác sĩ hay nhà tâm lý, với đối

chủ là một mối quan hệ đặc biệt, dựa trên nhiều yếu tố tâm lý xã hội, phần

nào pháp lý. Làm nghề tâm lý cần hiểu rõ bản thân, làm chủ được bản thân,

không để những phản ứng chủ quan ảnh hưởng đến mối quan hệ đối chủ.

Thông cảm với đối chủ, nhưng khách quan, xét đoán không bị tình cảm chi

phối, lắng nghe, sẵn sàng nghe, những biết nghe.

Vì tình cảm gắn bó, bản thân là người đương cuộc dính líu vào sự việc

nên khám chữa cho người thân, nhất là trong gia đình, thường rất khó (bụt

chùa nhà không thiêng).

Chưa nói đến thuốc men, hay bất kỳ biện pháp trị liệu nào được đề

xuất, chỉ riêng việc tiếp xúc với người thầy, mối quan hệ qua lại giữa hai bên

trong quá trình khám và chữa đã có tác dụng trị liệu. Trong y học thường nói:

bản thân người thầy thuốc đã là một vị thuốc, nhiều khi còn quan trọng hơn

một hoá chất nào đó.

Có thể diễn ra những tình huống:

- Đối chủ hôn mê, lên cơn cuồng động, trong tình trạng cấp cứu hoàn

toàn bị động, người thầy hoàn toàn chủ động.

- Người thầy chẩn đoán và chỉ định cách chữa, đối chủ hợp tác trong

một thời gian không lâu lắm:

- Bệnh kéo dài, qua nhiều giai đoạn hay bước ngoặt, đòi hỏi nhiều sự

thay đổi trong tâm tư hay cuộc sống của đối chủ. Đây là trường hợp phức tâm

nhiều khi chính người thầy cũng đâm ra lo hãi rồi viện lẽ này lẽ khác để thoái

thác như thiếu thì giờ, như đổ trách nhiệm sang cho một chuyên khoa khác,

làm cho khổ chủ cứ chuyển hết thầy này sang thầy khác.

Dù là một người hay một tổ khám và chữa, bao giờ cũng phải có một

người thầy tổng hợp mọi thông tin, và sau khi hội ý với những người khác lấy

trách nhiệm trước đối chủ và gia đình chẩn đoán và chăm chữa. Không có

mối quan hệ đặc biệt ấy, khó mà tiến hành trị liệu. Không thể trốn trách nhiệm

bằng cách ỷ vào tập thể. Nhưng không phải vì thế, mà trong các bệnh viện,

những người cộng sự, cho đến cả hộ lý và các nhân viên khác lại không có

trách nhiệm. Một tập thể bệnh viện có năng lực, tận tình, có ý thức cao về tâm

lý tác động sâu sắc đến tâm tư đối chủ.

II- Khám hỏi

- Phòng khám yêu cầu yên tĩnh, không có ai ra vào trong lúc khám;

trong những trường hợp phức tạp không để sinh viên thực tập tham dự (nếu

có phương tiện bố trí cho sinh viên thực tập theo dõi qua tấm gương đặc biệt

hoặc bằng video). Người thầy không ngồi gần quá cũng không xa quá;

thường không nên trực diện, mặt đối mặt, nhìn thẳng vào hai mắt đối chủ, mà

ngồi né một bên. Có khi cần khám với sự có mặt của người thân, có thể sau

khi hỏi chuyện người thân rồi, yêu cầu gặp một mình đối chủ. Cần để thì giờ

hỏi và khám không quá vội vàng, nhưng cũng không kéo dài vô ích. Chủ yếu

là sự trao đổi giữa hai bên có sâu sắc hay không, chứ nếu chỉ dẫn đến những

câu chuyện vô bổ thì chỉ mất thì giờ của cả hai bên.

Người thầy vận dụng một số thao tác: quan sát, hỏi han, khám và thử

nghiệm, ba thao tác này quyện với nhau, không nhất thiết cái trước cái sau

theo một trình tự nhất định. Vừa hỏi han vừa quan sát, vừa khám vừa hỏi tiếp,

vừa thử nghiệm vừa quan sát.

Một mặt cần tiến hành theo lối có chỉ đạo, có bài bản. Theo một trình tự

nhất định để tiến hành khám nghiệm, làm theo một biểu mẫu hay một đề

cương có sẵn. Làm như vậy có bất lợi là nhiều khi hỏi đến những điều không

cần thiết, rải mành mành không tập trung vào những điểm chủ yếu, không để

cho đối chủ khả năng tập trung vào những điểm cần nói, hoặc làm cho đối

chủ không nghĩ đến một số điều quan trọng, vì không thấy người thầy gợi hỏi.

Cách làm không có chỉ đạo, không có bài bản nhất định, tuỳ cơ ứng

biến có thể bỏ qua những điểm thấy không cần thiết, có thể dành nhiều thì giờ

xoay quanh một số việc. Có khi nào để người thầy không hỏi gì, cứ để đối chủ

tự ý nói ra nhưng cũng cần biết không để người kia thao thao bất tuyệt. Có

khi đối chủ vì cảm xúc nghẹn lời, cần biết dùng một câu hỏi nào đó, hoặc lặp

lại lời cuối của đối chủ để gợi ý cho người ấy tiếp theo.

Thông thường nên bắt đầu bằng cách để cho đối chủ tự nói, sau đó có

hướng dẫn ít hay nhiều, động viên noi thêm, hoặc ngăn cản không để nói quá

hay lạc đề và cuối cùng hỏi một số câu về những điểm nào chưa được nói

đến hoặc chưa được rõ ràng.

Tóm lại khám nghiệm, ngay chỉ riêng việc hỏi han vừa là một "kỹ thuật"

cần được tiến hành chặt chẽ, vừa là một "nghệ thuật" được tiến hành một

cách linh động.

Ngay trong lúc khám nghiệm người thầy đã có thể thông qua câu hỏi và

cách đối đáp làm cho đối chủ yên tâm, hoặc làm cho đối chủ có dịp "tâm sự"

về những điều thầm kín của mình để giải toả bớt.

Đối chủ thường bắt đầu nói về triệu chứng hiện đang làm rối nhiễu cuộc

sống: một triệu chứng hoặc mang tính thể chất, như đau nhức hay rối loạn

một chức năng sinh lý nào đó, hoặc mang tính chất tâm lý như quên, thay đổi

tính tình, hoặc xung đột trong cuộc sống xã hội. Điều đầu tiên là phân tích kỹ

triệu chứng trên cơ sở một vốn hiểu biết nhất định về các loại bệnh chứng và

rối nhiễu tâm lý, mặc dù sự phân tích triệu chứng đầu tiên chưa nhất thiết dẫn

đến chẩn đoán. Cần tìm hiểu các tính chất của triệu chứng, thời điểm xảy ra

và những tình huống và tình tiết có liên quan. Như uể oải trầm nhược xảy ra

buổi sáng khi mới ngủ dậy hay cuối ngày sau nhiều giờ lao động. Về những

ứng xử và triệu chứng cố gắng dùng những thuật ngữ sáng sủa, gọn gàng, dễ

hiểu để có thể trao đổi giữa những nhà chuyên môn với nhau trong việc

nghiên cứu và cũng để trao đổi với đối chủ và người thân. Xu hướng hiện nay

là tìm cách phân tích định lượng các triệu chứng tâm lý, để có cách đánh giá

một cách khách quan kết quả của trị liệu. Như có những tác giả đã đặt ra

những bậc thang đánh giá lo hãi nặng hay nhẹ, trầm nhược ít hay nhiều. Cái

khó là hiện nay người ta vẫn chưa phân tích được các triệu chứng tâm lý,

những ứng xử thường muôn màu muôn vẻ một cách thật chính xác còn nói gì

đến việc "đo lường" tình cảm của con người. Bảng phân loại các bệnh chứng

tâm thần của tổ chức y tế thế giới hay bảng DSM (phân loại của Hội Tâm thần

Mỹ) là một cố gắng thật công phu nhưng cũng chưa thật sự được mọi người

công nhận.

Việc khám nghiệm tâm lý có thể tiến hành sau hay trước hay cùng một

lúc với khám nghiệm y khoa. Bác sĩ khám y khoa nếu đồng thời hiểu biết tâm

lý có thuận lợi đặt mối quan hệ đặc biệt với đối chủ, quan hệ trực tiếp với thân

thể (xác thịt) của người kia. Sau khi khám y khoa, có thể phát hiện ra một

bệnh chứng thực thể rõ nét, và theo đó biết cách chữa và dự đoán tiến triển

của bệnh. Điều này làm cho cả thầy thuốc và đối chủ yên tâm, nhưng cũng

không phải vì thế mà sao nhãng mặt tâm lý xã hội.

Không phải lúc nào khám y khoa, mặc dù với những phương tiện hiện

đại nhất cũng dẫn đến những kết quả rõ ràng. Tùy chuyên khoa, chỉ nhận

được những kết quả rõ ràng trong khoảng ba mươi đến tám mươi phần trăm

số bệnh nhân. Trong rất nhiều trường hợp, thầy thuốc không tìm ra một tổn

thương thực thể nào, rồi gọi đó là một triệu chứng "chức năng". Đối với đa số

thầy thuốc hiện nay chưa được học tập về tâm lý, điều này nói lên sự bất lực

của y học. Rồi thái độ hoặc là bỏ qua, cho đây là bệnh tưởng tượng, không

cần đếm xỉa đến, hoặc là trốn trách nhiệm bằng cách đẩy bệnh nhân qua

chuyên khoa tâm thần.

Thực ra đại đa số những rối nhiễu tâm lý không gặp ở các bệnh viện

tâm thần mà ở tất cả những chuyên khoa khác, hoặc đi đôi với những bệnh

chứng thực thể rõ nét hơn. Những triệu chứng thực thể dẫn đến thầy thuốc

như đau đầu, nhức xương, rối loạn tim mạch nhiều khi chỉ là một cách thường

là vô thức kêu cứu để mong có sự giúp đỡ về tâm lý. Đằng sau những triệu

chứng thực thể là những nỗi khổ tâm, những xung đột, những tình trạng

khủng hoảng nan giải trong cuộc sống.

Những triệu chứng chức năng này thường được bệnh nhân mô tả với

nhiều chi tiết về hoàn cảnh xuất hiện, nhưng sự phong phú về các chi tiết này

lại đi đôi với sự nghèo nàn và không có gì chính xác khi tìm hiểu một cách

khách quan hơn. Đối chủ tỏ ra say sưa khi trình bày bệnh tình, nhắc đi nhắc

lại, và dù thầy thuốc có bảo là khám lâm sàng kết hợp với những xét nghiệm

cần thiết bảo đảm cho là không có bệnh gì nặng, đối chủ vẫn tiếp tục tỏ ra lo

âu. Người thầy có kinh nghiệm cũng dễ nhận thấy là đối chủ biểu lộ cảm xúc

quá đáng, hoặc cảm xúc bị ức chế, và trong quan hệ với người khác, đặc biệt

trong gia đình hoặc nơi làm việc dễ xung đột rối ren; thường than thở ốm đau

khi nào có mặt người thân. Đối với người thầy, vừa bám lấy, vừa tỏ ra chống

đối như có ý thách thức; nếu có trình độ văn hoá cao, thường đọc nhiều sách

bảo vệ bệnh tật và nhiều khi đặt cho người thầy những câu hỏi hóc búa. Với

những bệnh nhân như vậy, chủ yếu là người thầy nhìn nhận ra nỗi khổ tâm,

tìm cách tháo gỡ giúp giải toả tâm tư, nhiệm vụ này thuộc về bác sĩ chăm

chữa, còn chuyển sang cho chuyên khoa tâm thần chỉ làm cho bệnh nhân

nặng thêm.

Ngay từ lúc đầu và trong quá trình khám, quan sát theo dõi dáng mạo,

tư thế, cách đứng ngồi, cử động, nét mặt của đối chủ, cử động của tay: thoải

mái, ức chế, co rúm lại, ngang ngược, đóng kịch, rối rít, rụt rè, ngập ngừng, tỏ

ra buồn bực, lo hãi, uể oải. Nhìn ở trán ít nhiều nếp nhăn, nét mặt hai bên

miệng trĩu xuống, đôi mắt có quầng đen, nét mặt thường biến động hay lờ đờ,

đôi mắt nhìn thẳng hay tránh né, nhìn xuống đất hay nhìn sang bên cạnh.

Về ngôn ngữ có thể mất luôn, không nói được, hoặc ngập ngừng, hoặc

thao thao; tự phát hay chỉ trả lời câu hỏi, trả lời ngay hay phải suy nghĩ lâu,

thoải mái hay rụt rè, giữ miệng; giọng nói cao thấp, hiền hoà hay gay gắt,

ngôn ngữ thô lỗ hay tế nhị, phát âm tốt hay nói ngọng, nói lắp. Nói đúng ngữ

pháp, hay sai phạm điểm nào, từ vựng phong phú hay nghèo nàn, dùng đúng

nghĩa các từ hay không.

Quan sát tư thế, vận động, ngôn ngữ có thể thực hiện qua những thao

tác tự nhiên trong lúc tiếp xúc, trao đổi giữa hai bên; người thầy có kinh

nghiệm sau buổi tiếp xúc đã có thể thu thập nhiều thông tin có giá trị (con mắt

tinh đời), hoặc vận dụng một số trắc nghiệm (Test) vận động, ngôn ngữ. Có

thể vận dụng trong khám hỏi thông thường một số tiết trong các Test để sơ

bộ đánh giá, rồi về sau nếu cần chính xác hơn (ví dụ như muốn một em bé

câm có chậm khôn hay không), thì sử dụng những Test thích hợp.

III- Tiền sử tiền căn

- Hỏi han đối chủ và người thân, quan sát vận động và ngôn ngữ, khám

y khoa (trong đó khám các giác quan như tai, mắt), xét nghiệm y khoa giúp

cho thấy rõ tình trạng hiện hữu của cá nhân đối chủ. Không thể ngừng ở đây,

cần mở rộng khám hỏi theo hai chiều: tiền sử của cá nhân, và bối cảnh sinh

sống với mọi quan hệ xã hội, đặc biệt gia đình, ôn lại cuộc đời của đối chủ từ

lúc sinh ra cho đến hiện nay, hỏi về các sự cố xảy ra qua những thời kỳ khác

nhau: sinh đẻ khó khăn hay không, thời bé vấp váp gì không, quá trình học

hành; rồi bước vào học nghề hành nghề, quan hệ xã hội trong nghề nghiệp,

tôn giáo dân tộc, các biến cố chính trị. Đã uống thuốc gì, chữa như thế nào

(kể cả cầu cúng, bói toán).

Đặc biệt chú ý đến những bước ngoặt, những thời khủng hoảng trong

cuộc đời: lúc bé, phải rời gia đình đi nhà trẻ, đi học bố mẹ đi xa, vắng mặt lâu

ngày vì ốm đau, gia đình tan vỡ, thời thanh niên trăn trở vì tình yêu, vì lựa

chọn nghề, vì chưa tìm được lối sống lý tưởng, thời trung niên khi phải thay

đổi chỗ ở, đổi việc làm, thất nghiệp, tang tóc, mâu thuẫn sâu sắc trong gia

đình hay trong lao động, khi ốm đau nặng hay kéo dài, lúc mới lập gia đình,

sinh con đầu, đến tuổi về hưu, mãn kinh già nua cô đơn, di tản ra một nước

ngoài. Tất cả những biến cố quan trọng trong cuộc sống đều tác động sâu sắc

lên tâm tư, có khả năng phá vỡ một tình trạng cân bằng trước đó không được

vững chắc lắm. Tóm lại, lịch sử (tức lý lịch) của đối chủ rất quan trọng, trong

lúc hỏi không sa vào chi tiết nhưng tránh bỏ quên những điểm quan trọng và

không nhất thiết tìm hết những gì đối chủ hay người thân kể lại, vì họ hoặc đã

quên đi nhiều, hoặc cố tình che giấu.

Thấy rõ tình trạng hiện hữu và lý lịch đối chủ, còn phải thấy hết bối

cảnh các quan hệ xã hội. Đối chủ là một thành viên của một gia đình họ hàng,

một tập thể nghề nghiệp, một cộng đồng, trong mỗi nhóm lớn nhỏ ấy chịu tác

động qua lại chằng chịt của những thành viên khác. Không có những trẻ em

hư hỏng, những bệnh nhân điên loạn trong những hoàn cảnh gia đình hay xã

hội hoàn toàn lành mạnh, phải "dò cho đến ngọn nguồn lạch sông". Khám

chữa một người rối nhiễu tâm tư, cũng như lấy vợ lấy chồng, phải tìm hiểu

đến bố mẹ họ hàng tông tích, nghề nghiệp và bạn bè...

IV- Xử lý tổng hợp

- Khi đã tập hợp đầy đủ thông tin, phải xử lý tổng hợp để kết luận chẩn

đoán và chỉ định chăm chữa. Thực ra trong quá trình khám nghiệm, sự đúc

kết đã được tiến hành từng bước; người thầy đã đưa ra giả thiết này giả thiết

khác, và mỗi lần phát hiện ra một điểm mới, loại trừ dần những giả thiết

không đúng để cuối cùng còn lại hai phương án. Trong y học thông thường,

quá trình khám nghiệm hoặc đơn giản, hoặc phức tạp dẫn đến phát hiện ra

những triệu chứng dấu hiệu, hoặc những hội chứng cho phép kết luận xác

đáng, chẩn đoán một thể bệnh rõ nét, đúng theo sự phân định bệnh lý

(nosographie) trong sách vở. Lúc ấy người thầy yên tâm nắm được thể bệnh,

biết được cách chữa và dự đoán tiên lượng. (Như tìm ra vi trùng, biết rõ là

một bệnh nhiễm khuẩn nhất định, như lao chẳng hạn, biết sử dụng những vị

thuốc nhất định, tiên đoán được sẽ tiến triển ra sao, có thể khuyên bảo được

bệnh nhân thay đổi cách sinh hoạt hàng ngày như thế nào...). Với tất cả

những phương tiện hiện đại nhất, không phải lúc nào ngành y khoa cũng đưa

đến kết quả lý tưởng như vậy. Trong khá nhiều trường hợp, thầy thuốc chỉ có

thể đưa ra một nhận định tạm thời, không rõ ràng lắm, rồi phải theo dõi lâu,

mong chờ có những hiện tượng mới xuất hiện chứng minh hay phản bác giả

thiết của mình; nhiều khi phải dùng thuốc này, thuốc khác thử xem, có khi

phải mổ ra, cắt một phần, xét nghiệm tiếp. Bước vào lãnh vực rối nhiễu tâm

lý, người thầy không mấy khi may mắn có khả năng đi đến kết luận, là một thể

bệnh được phân định rõ nét, như phân liệt, hưng-trầm luân phiên, động kinh,

chậm khôn bẩm sinh, nhiễm khuẩn... Trong đại đa số trường hợp, chỉ có thể

nhận ra một số triệu chứng, một hội chứng nào đó nằm trong một bức tranh

chung, một tổng thể phức hợp, trong đó mỗi yếu tố đều chịu tác động của các

yếu tố khác. Nên từ bỏ tối tư duy phân định thể bệnh rõ nét (nosographie), mà

tiến hành một phương thức tư duy gồm nhiều bước và nhiều khâu.

Sau khi tập hợp các loại thông tin thu được trong quá trình khám

nghiệm, cần vẽ ra được toàn bộ nhân cách của đối chủ với những mặt như

thể trạng, trí năng, trình độ văn hoá, đặc điểm về tình cảm, cuối cùng, cá tính

(bản lĩnh). Tóm lại, thấy rõ "con người", chứ không phải như trong y học

thông thường chỉ thấy "ca bệnh", tệ hơn nữa chỉ thấy một triệu chứng hay một

đặc điểm nào đó (huyết áp, điện não, điện tâm đồ, nghiện rượu, trẻ hư, lười

học...).

Câu hỏi đầu tiên là: Con người này hay khoẻ hay yếu? Khoẻ, yếu có

thể hiểu một cách đơn giản kiểu "olympic", tức có khả năng chạy nhanh, bơi

giỏi, vác nặng; với cách nhìn toàn diện, khoẻ cần hiểu theo nghĩa có khả năng

thích nghi với mọi biến động trong môi trường, đáp ứng những đòi hỏi thách

thức trong lao động và cuộc sống. Thách thức không những về thể lực, mà về

cả tâm trí. Trong thời đại máy móc, thách thức về thể lực tức đòi hỏi hoạt

động cơ bắp không như ở thời lao động thủ công; trái lại lao động máy móc,

sống trong một xã hội có nhiều biến động, về mọi mặt, thách thức đối với thần

kinh và tâm lý là thường xuyên và ở mức cao. Vai u bắp thịt không nhất thiết

đáp ứng những thách thức ấy. Đứng trước mọi thách thức (Stress) có thể

phản ứng và diễn ra một loại hiện tượng sinh lý như biến động nhịp tim nhịp

thở, huyết áp, nồng độ đường trong máu... sau đó những thông số sinh lý ấy

dần dần trở lại bình thường. Khả năng của cơ thể tự điều chỉnh các biến động

sinh lý ấy nhanh hay chậm, dễ hay khó được xem là chỉ báo quan trọng nhất

để đánh giá sức khoẻ. Có những người "tiên thiên" tốt, bẩm sinh "dễ ăn dễ

ngủ"; có những người qua một quá trình kiên trì tập luyện tự tạo cho mình khả

năng điều chỉnh ấy. Đa số lệ thuộc vào sự điều chỉnh tự phát, và trong những

tình huống, khó khăn thường dùng những chất tác động đến thần kinh và tâm

trí, từ điếu thuốc lá cho đến những tân dược và ma tuý.

Câu hỏi thứ hai là: Con người này dại hay khôn. Thông qua việc hỏi

han kỹ lưỡng về tâm trạng hiện hữu, về tiền sử, về nghề nghiệp người thầy

có kinh nghiệm đã có thể đánh giá tri năng qua những yếu tố cơ bản:

- Trí nhớ: nhớ gần những chuyện xảy ra trong ngày hay vừa mới hôm

qua, nhớ dài hạn về những sự việc xảy ra từ lâu; khả năng ghi nhớ sự việc

hoặc khả năng gợi lên được những sự việc đã qua; chú ý đến những sai sót,

mâu thuẫn trong khi nhắc lại những chuyện đã qua. Trí nhớ có thể giảm sút vì

một nguyên nhân tạm thời như mệt mỏi, chấn thương thể chất hay tâm lý; có

thể đã thành mãn tính như trong những trường hợp xơ cứng mạch não, nhiễu

hay loạn tâm.

Đánh giá khả năng chú ý vào một điểm nào đó.

Khả năng định hướng trong không gian: về nơi ở, căn nhà, làng xóm,

phố phường...

Khả năng định hướng trong thời gian: nhận rõ giờ giấc, ngày tháng,

khoảng cách giữa hai sự việc, thời gian kéo dài của một sự việc nào đó

Đánh giá khả năng suy tư: ít hay nhiều ý nghĩ, những ý nghĩ có phong

phú, chính xác hay không?

Đánh giá khả năng suy luận phán đoán: tức nhận ra mối tương quan

giữa các sự vật, biết đánh giá các đồ vật, những sự việc, những ý kiến,

những con người. Người thầy không phải đối chiếu những ý kiến ấy với ý kiến

riêng của mình rồi bảo đúng hay là sai, mà chỉ đánh giá những ý kiến của đối

chủ có ăn khớp thực tế, có mạch lạc, có hợp lý hay không và khả năng nhìn

nhận và sửa chữa sai lầm. Khả năng suy đoán phát hiện ra một mối tương

quan, khả năng chứng nghiệm một ý kiến, khả năng rút kinh nghiệm thu

hoạch cái mới.

Người thầy có thể đặt những câu hỏi, gợi ý kể chuyện, ra những câu đó

để thăm dò tất cả những khả năng này nếu đối chủ không bị ức chế, thì cho

kể chuyện là phương pháp hay nhất.

V- Tính tình

- Đánh giá tính tình và bản lĩnh là việc làm tế nhị nhất.

Cảm xúc tình cảm diễn ra trên cơ sở những chức năng sinh lý ăn uống,

thở, vận động, ngủ, tình dục, ý thức tự vệ tránh nguy hiểm. Những rối loạn

trong các lãnh vực này đều là những chỉ bảo về một tình trạng mất cân bằng

trong hoạt động tâm lý, và khi những triệu chứng sinh lý này được xoá bỏ hay

giảm nhẹ thì rối nhiễu tâm lý cũng được giảm nhẹ đi.

Đi đôi với những biến động sinh lý là những mối cảm xúc: sợ, giận,

buồn, mừng, ngạc nhiên... diễn ra sôi động hay kín đáo. Khi cảm xúc theo một

kiểu nào đó thành thói quen thì gọi là tính khí; đánh giá tính khí ổn định hay

thất thường trong một ngày, trong những thời kỳ khác nhau, có người tính khí

cởi mở, vui tính, có người đa sầu đa cảm có người tính khí thất thường, khi

thế này, khi thế khác. Tính khí là cách thức con người cảm nhận trước cuộc

sống nói chung; như tính khí của cô Kiều và cô Vân rõ ràng là khác nhau,

biểu hiện rất khác nhau khi đứng trước một Đạm Tiên.

Khi cảm xúc về một đối tượng, một con người, một cảnh quan, một

cộng đồng đã gắn liền với nhiều tình huống trong cuộc sống, và quyện với ít

nhiều tư tưởng hay tín ngưỡng thì trở thành tình cảm tồn tại lâu dài. Thăm dò

những tình cảm của một con người đối với gia đình, bạn bè, cấp trên, quê

hương... nhiều khi không dễ; tránh đặt đối chủ vào tình huống buộc phải nói

về bản thân, để tránh phản ứng đối phó che giấu hay ngụy trang mà tìm hiểu

một cách gián tiếp.

Sự biểu lộ cảm xúc, nội dung của tình cảm và sự tồn tại lâu dài liên

quan chặt chẽ với những tư tưởng văn hoá xã hội, tín ngưỡng và đạo lý biến

thành tình nghĩa. Cũng có khi tình đã suy giảm nhưng nghĩa vẫn còn. Đánh

giá trình độ văn hoá như vậy không chỉ có tìm hiểu trình đô học vấn, bằng

cấp, khối lượng kiến thức mặt này mặt khác, thông thạo nghề nghiệp, trình độ

ngoại ngữ, mà đánh giá những thu hoạch ấy đã quyện với tình cảm như thế

nào để tạo ra một bản lĩnh, biểu hiện qua những tính nết, phong cách nhất

định. Bản lĩnh biểu hiện qua ứng xử hành vi khi đứng trước những tình huống

phức tạp căng thẳng, bất ngờ; thể hiện qua sự ổn định hay không về nghề

nghiệp, chỗ đứng trong xã hội, qua thái độ và phản ứng trước những sự cố

trong đời riêng hay biến cố lớn trong xã hội qua những công việc người ấy

say mê, những sở thích, sở trường, qua hệ thống tín ngưỡng. Sau khi nhìn

nhận rõ những nét chủ yếu của nhân cách, tiến tới suy đoán những cơ cấu và

cơ chế đã hình thành và đang tác động, rồi đến những căn nguyên đã gây rối

nhiễu. Trong việc suy đoán ra cơ cấu, cơ chế tâm lý, phải xuất phát từ những

biểu hiện bên ngoài rồi suy ra những gì ở bên trong, vẽ ra bức tranh "nội

tâm". Nhà tâm lý giống như nhà khảo cổ, từ một số mảnh đá mảnh gốm, ngôi

mộ mà suy đoán ra cả hệ thống sản xuất, tổ chức xã hội, tín ngưỡng của

người xưa. Trong việc xác định những cơ cấu cơ chế và căn nguyên không

thể không vận dụng những khái niệm và quan điểm mà các học thuyết đã đưa

ra. Chưa có một học thuyết nào có thể bao quát mọi vấn đề, không thể chỉ

vận dụng một học thuyết và loại trừ các học thuyết khác như là "tà đạo".

Không thể không biết đến những học thuyết quan trọng nhất rồi tùy trường

hợp mà vận dụng thuyết này hay thuyết khác.

Có thể phân biệt những xu hướng chủ yếu:

- Xú hướng thực thể, lấy sinh lý làm cơ bản, cho rằng có tìm ra được

cơ sở sinh lý, có tác động lên những cơ chế sinh lý mới mong giải quyết được

vấn đề. Trường phái này đặt hy vọng vào tiến bộ y học, ngày càng tinh xảo

giúp tìm ra những vị thuốc, những biện pháp vật lý tác động một cách đặc

hiệu cho từng loại rối nhiễu tâm lý.

- Có thể gom lại thành một xu hướng chung những học thuyết cho rằng

những cơ cấu, cơ chế rối nhiễu tâm lý được hình thành do sự tác động lặp đi

lặp lại lên thần kinh của con người, tức qua một quá trình hoặc nhiễu tập,

hoặc luyện tập, hoặc học tập, tức một quá trình điều kiện hoá. Như vậy chủ

yếu là tìm ra những yếu tố, những tình huống đã điều kiện hoá con người rồi

tìm cách thay đổi, đảo ngược quá tình điều kiện hóa ấy, xóa bỏ hay làm giảm

nhẹ triệu chứng hiện hữu. Không cần; và có người bảo không thể tìm hiểu

được "nội tâm" (hộp đen).

- Đối với một số trường phái, thì chính cái nội tâm này là đối tượng chủ

yếu của tâm lý học. Có hai quan điểm:

+ Một bên cho việc xử lý các tín hiệu tác động lên con người là chủ yếu,

sự xử lý này dẫn đến hình thành những tri giác, những nếp nghĩ, những tri

thức nhất định. Đối với trường phái này vô thức chính là những nếp nghĩ,

những cái gọi là sơ đồ nhận thức (schéma cognitif) được tích luỹ trong trí nhớ

dài hạn. Vấn đề là tháo gỡ, uốn nắn những nếp nghĩ sai lệch.

+ Một bên nhấn mạnh vai trò của cảm xúc tình cảm. Trong các trường

phái này học thuyết phân tâm của Freud và đồ đệ đóng vai trò chủ yếu. Có

thể không đồng ý với điểm này điểm khác trong phân tâm học, nhưng không

thể gạt bỏ hết, vì nhiều khái niệm và luận điểm của Freud và đồ đệ đã trở

thành những yếu tố quan trọng trong văn hoá hiện đại.

- Những nhà dân tộc học, nhân chủng học dựa trên những sự khác biệt

giữa các nền văn hoá xã hội khác nhau nhấn mạnh về ảnh hưởng của văn

hóa xã hội đối với tâm lý cá nhân. Ví như cho rằng mặc cảm Oedipe chỉ là

một đặc trưng của xã hội tư bản vào cuối thế kỷ 19. Và những phương pháp

khám nghiệm, trị liệu không thể vận dụng giống nhau trong những nền văn

hoá khác nhau. Cả một xu hướng nghiên cứu tâm lý học "xuyên văn hóa"

(interculturel hay transculturel) đang phát triển; điều khó trong lãnh vực này là

cho đến nay đa số những công trình về các dân tộc ở những nước kém phát

triển lại do những nhà khoa học phương Tây tiến hành, mà những người này

ít khi nắm vững ngôn ngữ phong tục và dù sao cũng chỉ là những người ngoài

cuộc, khó tránh khỏi vận dụng những nếp nghĩ những khái niệm quen dùng

đối với con người phương Tây.

VI- Căn nguyên

* Về căn nguyên cần phân biệt:

- Căn nguyên động làm nổ một triệu chứng tại một thời điểm nhất định,

như hỏng thì rồi tự sát, hay rượu rồi giết người...

- Có những căn nguyên hỗ trợ thúc đẩy thêm gây ra những hành vi bất

thường như có bạn bè rủ rê, gia nhập một băng, nhóm...

- Những căn nguyên kể trên là những căn nguyên hiện hữu, nói theo

kiểu một số trưởng phái là "hiện nay" và "ở đây" (maintenant, ici) và họ cho

những yếu tố và tình huống hiện hữu là chủ yếu.

- Khó mà bảo vệ một quan điểm cực đoan như vậy. Không phải ai hỏng

thi đều tự sát, không thể không đếm xỉa đến tiền sử của đương sự đã tạo ra

những tiền đề với những tiền căn dẫn đến lúc nào đó nhân một tình huống

nào đó xuất hiện hành vi bất thường. Không phải đợi đến lúc ấy mới có

những điều kiện dẫn đến những hành vi rối nhiễu; "hoạ phúc hữu môi phi nhất

nhật" (Nguyễn Trãi).

Phân tâm học nhấn mạnh những tiền căn thời thơ ấu để lại những dấu

tích lâu về sau vẫn còn tác động; xu hướng nghiên cứu ngày nay là càng đi

ngược về tuổi bé nhất kể cả thời nằm trong bụng mẹ để tìm ra những tiền đề,

tiền căn của những hiện tượng về sau.

VII- Chữa triệu chứng, giải quyết vấn đề.

- Cuối cùng trước lúc chẩn đoán và quyết định chăm chữa, nên nhớ

một số phương châm:

- Kỵ nhất là cách suy nghĩ máy móc tức là chỉ dựa vào một chỉ báo,

nhận ra một nguyên nhân A là quyết đoán nhất định có hậu quả B. Đó là cách

suy luận một chiều, theo một kiểu nhân quả đơn tuyến. Đó là kiểu chỉ nhận ra

một chỉ báo là dán lên một con người một cái "nhãn", chụp cho một cái "mũ"

rồi cứ thế mà xử lý.

- Nên vận dụng tư duy hệ thống (nói theo thời thượng, còn nói theo cổ

điển là tư duy biện chứng) tức nhìn cho hết tác động qua lại giữa các sự vật,

giữa những con người với nhau trong một gia đình, một lớp học, một xí

nghiệp cơ quan. Cần có cách nên lịch sử biết đánh giá sự tiến triển, những

bước ngoặt, những lúc khủng hoảng, nhận ra nhiều mâu thuẫn khi nói lên

điểm này hay điểm khác, có khi hội tụ nhiều mâu thuẫn một lúc tạo ra tình

huống bùng nổ. Cố gắng dự đoán tiến triển của tình hình.

- Có óc chiến lược và chiến thuật, xác định rõ cần làm gì, bước nào

trước bước nào sau; theo dõi tiến triển của tình hình và sẵn sàng thay đổi

chiến lược chiến thuật khi cần thiết.

- Ranh giới giữa bình thường và bất bình thường, giữa lành mạnh và

tâm lý, giữa các thể bệnh với nhau thông thường là không rõ ràng lắm.

Do khó khăn phân định, nên đã xuất hiện khái niệm bệnh chứng Giáp

ranh (borderline) tức có thể xếp vào loại bên này hay bên kia, như loạn hay

nhiễu tâm; và khái niệm trong thương tổn tối thiểu ở não (minimal brain

damage, viết tắt là MBD) cho rằng trong nhiều trường hợp, dù với những

phương tiện hiện nay chưa phát hiện được những tổn thương thực thể, song

các triệu chứng và tiến triển cho phép giả định có một tổn thương rất tinh vi,

có thể trong tương lai với những phương tiện tinh xảo hơn sẽ phát hiện ra.

Nhưng dù chưa có thể kết luận được là thể bệnh nào một cách chính

xác, cũng có thể ít nhất đánh giá mức độ rối nhiễu để có một chiến lược trị

liệu. Có thể quan niệm các rối nhiễu tâm lý thành một liên thể với mức độ

nặng nhẹ từ thấp đến cao.

- Ở mức chỉ mới căng thẳng, do sự việc dồn dập nhưng không vấp

những mâu thuẫn nan giải, đó là mức độ "lao tâm" (đấu với lao lực) gây mệt

mỏi, nhưng nếu được nghỉ ngơi thì hết.

- Mức độ khổ tâm, khi tâm tư bị xâu xé vì nhiều mâu thuẫn trong cuộc

sống đến nay chưa giải quyết được tình trạng kéo dài nhưng chưa đến nỗi

gây trở ngại trong cuộc sống xã hội.

- Mức độ nhiễu tâm tức đã có những hành vi gây trở ngại trong cuộc

sống, đối chủ có ý thức về tính phi lý của các hành vi này nhưng không

cưỡng lại được, hình như bị một cái gì thúc ép. Trong ngôn từ y học phương

Tây đây là những névrose (tiếng Anh Neurosis), thực ra là một khái niệm mơ

hồ, giống như một cái sọt để ném vào đấy những bệnh chứng không tìm ra

tổn thương thực thể, mà cũng chưa hẳn là rối loạn.

- Ở mức độ loạn tâm thì nhân cách đã tan rã, đối chủ ít hay nhiều đã

mất định hướng trong không gian, trong thời gian, và về vị trí xã hội của mình.

Cũng phải xác định có những triệu chứng nổi lên như những phản ứng

nhất thời, có thể tạo ra một tình trạng cấp cứu nhưng rồi với một số biện pháp

trị liệu sẽ đi qua. Với những triệu chứng biểu hiện một cơ cấu bệnh lý thì cần

được khám nghiệm và trị liệu kỹ lưỡng và lâu dài.

Trong hoàn cảnh hiện nay và có lẽ về lâu về dài, mặc dù trong những

năm vừa qua đã có những tiến bộ đáng kể, tâm lý học vẫn khó đạt đến trình

độ chính xác rõ ràng như trong nhiều môn khác. Có lẽ những người hành

nghề tâm lý (hành nghề chứ không phải tranh luận về quan điểm) đành phải

mãi mãi làm việc với một phương thức tư duy hết sức linh động trong một

lãnh vực mà những điều được khẳng định chẳng là bao so với những gì chưa

hiểu biết. Phải chăng ở đây đặt vấn đề là đã mở đường cho giải quyết vấn đề,

nên ít nhất trong mỗi trường hợp cụ thể cũng có nêu lên cho được vấn đề,

chứ không nhất thiết phải xác định được giải pháp. Nhưng nếu phát hiện

được sớm, nhận ra rối nhiễu lúc mới chớm nở, thì khả năng chăm chữa

không phải ít.

4.3. TEST VẼ HÌNH NGƯỜI

Qua tất cả các loại test vẽ hình người ta có thể biết được nhiều điều về

nhân cách, nhận thức, giá trị và thái độ của trẻ tuỳ theo Test được áp dụng.

4.3.1. Công dụng trong khả năng phóng chiếu

1. Tìm hiểu Nhân Cách: Ta có thể tìm hiểu các yếu tố về cá tính và sự

nhận thức về bản thân của trẻ.

2. Tìm hiểu mối Quan Hệ: Hình vẽ gia đình (hay nhóm người) sẽ giúp

tìm hiểu mối quan hệ, nhất là về tình cảm của trẻ với những người chung

quanh.

3. Tìm hiểu mức độ nhận thức: Trẻ thường vẽ hình người nào mà

chúng mến mộ nhất hay ghét nhất. Nếu có điều kiện, có thể so sánh hình vẽ

của trẻ em ở các dân tộc, khu vực địa lý để xem loại người nào được trẻ vẽ

nhiều nhất.

4. Tìm hiểu Thái Độ: Cho trẻ vẽ những con người đặc biệt mà trẻ tiếp

xúc, ta có thể thấy thái độ của trẻ đối với người đó.

* Tìm hiểu nhân cách:

Karen Machover (1949) là người đầu tiên phân tích các hình vẽ người

của trẻ em nhằm tìm hiểu nhân cách được phóng chiếu lên hình vẽ như thế

nào. Theo quan điểm này, những cảm xúc, tri giác và tình cảm đều được đặt

vào trong những bộ phận của thân thể, kết quả là hình thành hình ảnh - thân

thể. Machover chú ý đến một số đặc điểm của hình vẽ là:

* Độ lớn của hình vẽ:

- Hình vẽ quá lớn: Chiếm hết trang giấy thể hiện hung tính không kiềm

chế được nội tâm. Những trẻ hiếu động, không bị ức chế, kém tự kiềm chế

thường vượt ra ngoài khuôn khổ tờ giấy và không vẽ được hết các bộ phận

của hình. Đôi khi trẻ nhút nhát, hay e thẹn, nhận thức về bản thân yếu kém

cũng như những hình người to lớn, thể hiện ước muốn có uy quyền.

- Hình vẽ nhỏ: Trẻ nhút nhát, e thẹn, tự co mình lại hay thể hiện sự

không an tâm, những trẻ này thấy mình nhỏ bé, không đáng kể. Đôi khi trẻ có

hung tính quá mức và nhận thức không tốt về bản thân cũng vẽ những hình

người nhỏ xíu. Bề ngoài là hung tính nhưng bên trong lại là lo hãi, không yên

tâm.

- Nhấn mạnh và vẽ to quá đáng một vài bộ phận: Các bộ phận mà trẻ

quan tâm, lo lắng thường được vẽ nhấn mạnh hay to quá mức, bằng cách vẽ

quá nhiều chi tiết, vẽ bằng nét mực đậm... Dạng kém nhấn mạnh là vẽ bộ

phận đó nhỏ hơn so với những bộ phận khác, thiếu chi tiết hay mờ nhạt.

* Vị trí đặt hình vẽ

- Hình vẽ ở gần đầu trang giấy hay ở vị trí cao: Thể hiện có những

mong ước hoang tưởng hay đã phải cố gắng rất nhiều trong thực tế để đạt

đến những mục đích, hoặc cảm thấy quá khó khăn trong công việc của mình.

- Hình vẽ đặt quá thấp ở dưới trang giấy: tình trạng không an tâm hoặc

một con người có xu hướng thực tế.

- Hình vẽ lệch về bên trái: suy nghĩ về quá khứ.

- Hình vẽ lệch về bên phải: Nhiều ước vọng cho tương lai.

- Hình người đặt nghiêng: (quá 150 so với đường thẳng đứng): tình

trạng không an toàn, lo sợ.

* Tốc độ vẽ: (quan sát và ghi nhận khi trẻ vẽ)

- Vẽ nhanh: tự nhiên, hướng ngoại - Vẽ chậm: Cẩn thận, hay suy nghĩ.

- Những nét vạch mạnh, rộng, thẳng: trẻ tự tin, hỗn láo, hướng ngoại,

thích ganh đua, gây hấn.

- Nét mờ, đứt quãng, có gạch bóng: thiếu tự tin rụt rè, không vững

vàng.

- Nhiều đường cong ngoằn ngoèo, nhỏ nhắn: người nhạy cảm.

* Các nét vẽ:

- Bức vẽ có nhiều đường thẳng và góc nhọn: trẻ thực tế, hăng hái đôi

khi đến chống đối, biết tổ chức và có óc sáng kiến.

- Bức vẽ có nhiều đường cong: trẻ nhạy cảm, có óc tưởng tượng phong

phú, nhưng thiếu tự tin.

- Bức vẽ có nhiều vòng tròn: trẻ chưa trưởng thành, có nhiều nữ tính.

- Có sự cân đối giữa đường cong và đường thẳng: Trẻ quân bình, tự

chủ.

- Có nhiều đường thẳng: tính khí mạnh dạn, hiếu động, hướng ngoại,

có tinh thần xây dựng.

- Có nhiều đường nằm ngang: có xung đột tâm lý.

- Có nhiều lằn tụ về một phía: trẻ quyết định nhanh.

- Có nhiều lằn phân tán tứ phía: dễ bị bản năng lôi cuốn thiếu tập trung.

- Có nhiều nét gẫy: trẻ bất ổn, đứng ngồi không

- Có nhiều chấm và đốm nhỏ: trẻ trật tự, tỉ mỉ.

- Nhiều nét ra ngoài khung: trẻ thiếu tự tin hay ưa chống đối.

- Hình vẽ lấp đầy trang giấy: trẻ chưa trưởng thành về nhân cách.

- Chỉ vẽ một góc nhỏ trên tờ giấy: trẻ kiêu ngạo.

- Chỉ vẽ phần dưới tờ giấy: trẻ có sự kiên định, chắc chắn, có óc bảo

thủ.

* Lực ấn bút / các dạng khác nhau;

- Nét Đậm, Mạnh bạo: trẻ Hung tính, có sức mạnh và cứng cỏi.

- Nét Mảnh, ấn nhẹ: trẻ thiếu cương quyết, hay bị ức chế, e thẹn, dịu

dàng, nhút nhát.

- Một vài chỗ tẩy xoá, nếu làm cho hình vẽ khá hơn là bình thường

nhưng nếu tẩy xoá quá mức lại là sự lo hãi và thiếu tự tin. Nếu tẩy xoá một bộ

phận nào đó thì là chỗ quan tâm lo lắng, nếu tẩy xoá toàn bộ thì mức độ lo hãi

rất nghiêm trọng.

* Thứ tự vẽ các bộ phận / việc bỏ sót / số lượng chi tiết:

- Thông thường, trẻ sẽ vẽ cái đầu trước tiên, sau đó là thân mình và tứ

chi, việc bỏ sót các bộ phận trên cơ thể là dấu hiệu của cảm tính, đặc biệt là

nếu trẻ quên không vẽ mắt là dấu hiệu của các bệnh tâm thể, có thái độ cô

lập. Các ý nghĩa này sẽ được làm rõ hơn ở phần sau.

* Nét vẽ tự nhiên / cứng đờ.

- Nét vẽ có thể rất tự nhiên hay gượng gạo phản ánh tâm lý hợp tác

hay lo sợ của trẻ khi vẽ.

* Các chỗ tẩy xoá / thay đổi / đối xứng

- Việc tẩy xoá nhiều hay ít biểu lộ thái độ yên tâm tự tin, chấp nhận việc

Test hay không và cũng phản ánh sự tự chủ của trẻ.

Ngoài ra, một số bộ phận có những ý nghĩa đặc biệt như Cái Đầu,

được coi là trọng tâm của bản thân và trung tâm của trí năng, ưu thế xã hội và

là nơi khống chế các xung năng của thân thể. Những chủ thể bị tổn thương

thực thể ở não hoặc coi việc thành công trong hoạt động trí tuệ là quan trọng

thường vẽ cái đầu rất to.

* Tìm hiểu mối quan hệ.

Kỹ thuật sử dụng trong việc tìm hiểu này là kỹ thuật vẽ gia đình. Đây là

một Test khá đặc biệt, do Hulse đề xuất lần đầu năm 1951, và được đánh giá

qua các mặt:

- Độ lớn của các hình

- Khoảng cách và cách bố trí các hình

- Việc phóng đại một số đặc điểm của một số người trong hình

- Sự vắng mặt của một số người lẽ ra phải có

- Sự có mặt những nhân vật tưởng tượng, không có trong gia đình thực

tế của trẻ.

Hulse cho rằng hình vẽ gia đình giúp nhà nghiên cứu thấy được nhận

thức của trẻ đối với "Tập thể nhỏ" là gia đình, mức độ giải quyết những xung

đột giúp (mặc cảm Oedipe) và ý thức của trẻ về bản thân, những nỗi lo hãi và

huyễn tưởng của trẻ.

Có thể nói hình vẽ gia đình là một cơ sở khách quan có giá trị trong việc

tìm hiểu trẻ để có những hướng giải quyết trong các rối nhiễu về tâm lý. Sẽ đi

sâu vào Test này trong phần sau.

* Tìm hiểu mức độ đánh giá:

Dennis (1966) là người đầu tiên đề xướng việc dùng hình vẽ để đoán

nhận giá trị xã hội của một nhóm người. Ông coi đó là công dụng quan trang

thứ ba của HVN. (hình vẽ người)

Ông chú trọng vào nội dung của hình vẽ, và chú ý đến loại người được

vẽ... ông cho rằng trẻ thường vẽ những người mà các em ngưỡng mộ hay

muốn gần. Nếu điều này là đúng thì các hình vẽ của trẻ em sẽ thể hiện mức

giá trị của những nhóm người đó trong chừng mực thấy được trên hình vẽ.

* Những đặc điểm có ý nghĩa tiêu cực:

- Vẽ hình người già, có kính đeo mắt, mắt lé, có sẹo trên mặt, mồm trễ

xuống, có hình xăm trên người, người què, người mập, quần áo vá, bị băng

mắt.

* Những loại người không bình thường:

- Hình que củi: trẻ em khi không muốn bộc lộ về mình thường vẽ kiểu

này. Chúng muốn được yên thân, tránh mọi rắc rối. Nếu gặp loại hình này ta

cứ chấp nhận, nhưng sau đó yêu cầu trẻ vẽ hình khác không giống như vậy

nữa.

- Hình Cao Bồi Trẻ có ao ước có nam tính và sự cứng cỏi.

- Hình Chú Hề: Trẻ có mặc cảm tự ti, đánh giá thấp về khả năng của

mình.

- Quái Vật và Phù Thuỷ: Trẻ nhận thức bản thân yếu kém và cảm nhận

vô nhân cách hoá (Depersonalization).

* Tìm hiểu thái độ:

Đối với một trẻ bình thường thì nhân vật thường tiếp xúc với trẻ nhiều

nhất sau cha mẹ chính là các thầy cô giáo trong trường, vì thế khi cho trẻ vẽ

hình thầy cô, ta cũng tìm thấy một số chỉ báo có giá trị.

Năm 1979, Klepsch nghiên cứu kỹ thuật này và nhận thấy giữa một

hình vẽ người bình thường và hình vẽ thầy cô có nhiều điểm khác biệt và cần

chú ý các điểm sau:

- Hay cánh tay giơ cao, hình vẽ nghiêng đổ, đánh bóng thân mình, vị trí

đặt hình vẽ, đánh bóng tóc, tỷ lệ giữa đầu và mình, tính hài hước hay chủ đề

của hình vẽ, không vẽ các cánh tay, hai chân, có vẽ răng, có chỗ tẩy xoá, độ

lớn của hình vẽ, miệng cười.

Ngoài thầy cô, cả cô y tá, hộ lý hay bác sĩ, nha sĩ cũng là những nhân

vật mà trẻ hay cho vào "bộ nhớ" của mình, và thường được nhấn mạnh ở các

điểm:

* Những giá trị tích cực:

- Bác sĩ đeo kính (chỉ sự giỏi giang)

- Cô giáo mặc áo dài đẹp, thầy giáo cầm quyển sách... (Sự kính trọng).

* Những giá trị tiêu cực:

Y tá thường cầm kim chích (đe doạ).

Nha sĩ thường có răng rất to hoặc hai bàn tay to (ám ảnh)

Nhiều trẻ vẽ người ngồi "lọt thỏm" trong cái ghế nhổ răng, ghế rất to

còn mình thì nhỏ xíu (thiếu tự tin).

Nếu muốn cho trẻ vẽ hình các nhân vật này để tìm hiểu, ta có thể gợi ý:

Hãy vẽ cho cô, cho chú... hình vẽ thầy, cô giáo của em trên tờ giấy này.

Không cần thêm một chỉ dẫn gì khác, nếu trẻ chỉ vẽ một bộ phận ta vẫn nhận

nhưng có thể yêu cầu trẻ vẽ một hình người đầy đủ hơn, hình của bộ phận đó

cũng có giá trị về nhận thức của trẻ đối với thầy cô của mình.

Không nên hỏi: Em vẽ hình thầy, cô được không? Vì có khả năng trẻ từ

chối.

4.3.2. Công dụng trong đánh giá khả năng trí tuệ.

Những hình vẽ người có thể dùng để đo trình độ phát triển hoặc mức

thành thục về trí năng của trẻ. Nhà tâm lý Goodenough (1926) cho ra đời bản

trắc nghiệm đầu tiên nhằm đánh giá có hệ thống HVN của trẻ em bằng

phương pháp chấm điểm. Harris (1963) chỉnh lý và mở rộng phương pháp

này, sau này được gọi là Test Goodenough - Harris. Buck (1948) triển khai

các hệ thống chấm điểm để ước tính chỉ số IQ từ các hình vẽ người và sau

đó, nhà tâm lý Koppitz (1968) cũng xây dựng những hệ thống chấm điểm các

HVN nhằm xác định chỉ số cho các trẻ từ 5-11 tuổi, trên thực tế hệ thống này

cũng rất tốt cho các trẻ chưa đến tuổi học.

Tuy nhiên, việc đánh giá trí năng của trẻ không chỉ đơn thuần là một

buổi trắc nghiệm với một số Test vì lẽ đây chỉ là một bước đầu trong việc tìm

hiểu là vì muốn nắm bắt rõ ràng về trẻ, cần có một quá trình tiếp cận với sự

cộng tác của nhiều người (Cha mẹ - thầy cô - các chuyên viên tâm lý - xã hội)

trong một thời gian thích hợp cho từng trẻ.

Một trong những công cụ có giá trị đánh giá các trẻ đến tuổi học là Test

hình vẽ người thiếu của Gesell. Test này là một phần của phương pháp đánh

giá về phát triển và ứng xử mà Ames đã trình bày (1978). HVN cũng là một

phần của Test nhân loại phát triển Denver, do Frankenburg và Dodds (1975)

xây dựng nhằm phát hiện những rối nhiễu phát triển ở trẻ nhỏ từ khi sinh đến

5 tuổi.

Trong đa số các hệ thống chấm điểm, mỗi chỉ báo phát triển có trên

hình được tính một điểm. Tổng số điểm sẽ chỉ rõ thứ bậc tương đối của một

đứa trẻ này so với những trẻ khác. Một điều kỳ lạ là người lớn không thể nào

vẽ giống được các trẻ từ 3-5 tuổi (theo Leichtman - 1979) tuy có khả năng vẽ

giống các trẻ từ 5 - 10 tuổi (Arkell - 1976).

4.3.3. Các giai đoạn phát triển trẻ em trong Test vẽ hình người.

Hình vẽ của trẻ biểu hiện trình độ phát triển của trẻ, đồng thời bộc lộ

tình cảm của trẻ với môi trường xung quanh, nên có thể sử dụng như một

công cụ chẩn đoán.

* Các giai đoạn phát triển qua hình vẽ:

Ban đầu, thao tác của bàn tay và dấu vết để lại trên tờ giấy là sự ngẫu

nhiên. Nhưng khi trẻ bắt đầu liên hệ được rằng thao tác đó sẽ để lại trên giấy

một cái gì đó, thì sản phẩm đó mới thực là hình vẽ của trẻ. Kết quả thao tác

đần dần trở thành nguyên nhân để kích thích trẻ tạo nên những sản phẩm

mới. Điều này đòi hỏi trẻ phải biết lặp lại, bổ sung và thay đổi theo ý muốn

dấu vết đầu tiên trên giấy đó, có nghĩa là phải có một thao tác đủ chính xác,

hay ít nhất có ý định muốn vẽ và có đủ khả năng vẽ, do đó mức chính xác

trong hình vẽ sẽ phản ánh trung thực mức phát triển theo độ tuổi của trẻ.

Bắt đầu từ 10 - 1 2 tháng tuổi, trẻ có thể vẽ, từ cách vẽ rời rạc dần dần

tiến lên cách vẽ ngoằn ngoèo, cô đọng hơn, hiện rõ nét hơn trên tờ giấy và

mang tính chất riêng biệt của cá thể. Tuy còn ngoằn ngoèo, nhưng cũng bắt

đầu bộc lộ tâm tính của trẻ.

Mặc dù sự phân chia các giai đoạn trong tiến trình phát triển hình vẽ

của trẻ ở từng độ tuổi còn nhiều trùng lặp, chưa đạt được độ tương đối chính

xác như trong lãnh vực trí tuệ hay năng khiếu, nhưng các nhà tâm lý học nói

chung đều nhất trí về đặc điểm cơ bản biểu hiện qua hình vẽ trong quá trình

phát triển của trẻ.

- Giai đoạn trước tuổi đi học.

a. Giai đoạn ban đầu từ 10 tháng đến 2 tuổi:

Giai đoạn này thường chỉ sử dụng hình vẽ, hay đúng hơn là những

đường nét ngoằn ngoèo trong việc đánh giá sự phát triển về vận động mà

thôi.

Để trẻ có thể vẽ được, cần có ba yếu tố.

1. Một cây viết chì mềm (4-6B) trẻ nắm được trong tay.

2. Một tờ giấy đặt trên một mặt phẳng - trẻ có thể di chuyển dễ dàng

theo ý muốn và ghi lại nét vẽ.

3. Một tư thế thuận lợi để có thể vẽ dễ dàng.

b. Giai đoạn từ 2 tuổi trở lên:

Từ 2 đến 3 - 4 tuổi: Trẻ vẽ ngoằn ngoèo, khả năng vẽ tuỳ thuộc nhiều

vào cơ năng và trẻ vẽ khi thì tay phải khi thì tay trái.

Từ 2 - 3 tuổi: Do khả năng vận động của phần phía trước cánh tay

mềm dẻo hơn, nên trẻ thường thích vẽ hình tròn hay hình xoắn ốc. Trong giai

đoạn này, trẻ thích bắt chước động tác vẽ của người lớn.

3 tuổi: Trẻ có thể bắt chước thật sự, và trẻ có ý muốn vẽ giống như

hình mẫu, có khả năng vẽ được hình người một cách đơn giản (Chỉ có 1 vòng

tròn và 2 chấm hoặc 2 gạch cho 2 mắt hai bên, có thể thêm vài cái que cắm

vào để chỉ tay chân). Đây là giai đoạn "Hình người Nòng Nọc".

4 tuổi: có thể vẽ được một vòng tròn và một đường thẳng, bắt đầu có

so sánh với hình mẫu, trẻ thường thích vẽ theo ý riêng vì dễ hơn là vẽ theo

hình mẫu. Trẻ có thể sao chép đúng một hình vuông, do vậy có thể dùng mốc

này để đánh dấu trong sự phát triển chung.

Sau 4 tuổi, trẻ thường thích vẽ những gì trẻ chú ý thường là nhà, thú

vật, người.

5 tuổi: thường vẽ hình người hay đồ vật bằng những nét chung, gọi là

"Nét vẽ Sơ Đồ". Đó là những nét vẽ tưởng tượng của đồ vật, còn thô sơ. Giai

đoạn này có thể tiếp tục cho đến 9 tuổi, đây chỉ là giai đoạn tạm thời trong tiến

trình phát triển chung và sẽ chấm dứt. Trẻ thông minh sẽ chấm dứt sớm, còn

trẻ chậm khôn (chậm phát triển) thường dừng ở giai đoạn này, không tiến bộ

thêm.

Trong hình vẽ người của trẻ có thêm một nét quan trọng là thân người,

và từ 5 - 6 tuổi có thêm tay chân dính vào thân mình.

Mặc dù mang tính sơ đồ, nhưng hình vẽ cũng có những dấu ấn tình

cảm, nếu vẽ một người mà trẻ yêu mến thì trẻ trang trí thêm nhiều chi tiết

đẹp: đôi mắt đen, tóc quăn, tay cầm hoa hay xách cặp. Nếu vẽ một người mà

trẻ ghét thì trẻ sẽ "Xấu xí hoá" kẻ đó được vẽ theo cảm tính của mình chứ

không vẽ theo sự quan sát. Ở tuổi này, trẻ sao chép được hình vuông và hình

tam giác.

- Giai đoạn đi học 6 đến 9 tuổi:

Trước 6 tuổi: Trẻ bắt đầu bằng một hình mẫu phải sao chép cho đúng

với hình vẽ theo sở thích của mình. Do khả năng tổng hợp bắt đầu phát triển,

nên hình vẽ của trẻ chưa có chủ đề, khi xong rồi thì tuỳ theo cảm tính mà đặt

tên, còn sau 6 tuổi trẻ đã có ý thức khi muốn vẽ một cái gì đó.

Giai đoạn 6 tuổi: Các thao tác dần dần trở nên chính xác, trẻ sao chép

lại được các mẫu tự, các hình cong và thẳng, sao chép đúng hình thoi.

Ở lứa tuổi này, hình vẽ của trẻ diễn tả lại cái gì trẻ đã biết thông qua

tình cảm chủ quan, chứ chưa phải là một sự sao chép đúng theo thực tế, nên

trẻ thường vẽ thú vật nhìn từ một phía, còn con người thì vừa nhìn được phía

trước mặt, vừa nhìn được từ một phía bên nên có thể nhìn thấy đầy đủ nhất.

Giai đoạn 7 tuổi: Hình vẽ của trẻ cân đối hơn, tỷ lệ đúng và thực tế hơn.

Trẻ bắt đầu phân biệt đàn ông với phụ nữ trong hình vẽ qua trang phục và

một số đặc điểm về giới tính.

Giai đoạn 8 tuổi: ở lứa tuổi này, có một số trẻ khi vẽ thường vẽ luôn các

bộ phận, đồ đạc bên trong của đồ vật

Thí dụ: Trẻ vẽ luôn cả rễ cây nằm bên trong chậu cây hay chìm khuất

dưới đất, vẽ căn nhà thì vẽ luôn đồ trong nhà, vẽ con mèo thì vẽ luôn con cá

nằm trong bụng mèo..."

Hiện tượng này ta gọi là "Hình vẽ trong suốt" (Transparences). Đây là

điều bình thường ở lứa tuổi này, nhưng nếu trên 10 tuổi mà vẫn còn vẽ như

vậy thì đó là một biểu hiện chậm khôn.

Có hai loại hình Trong suốt: Một loại như nhìn thấy được bên trong cơ

thể, một loại chỉ nhìn thấy qua áo quần một bộ phận cơ thể nào đó, đặc biệt là

bộ phận sinh dục, đó là một biểu hiện lo hãi về bộ phận đó.

Ở lứa tuổi này, trong hình vẽ người có thêm một bộ phận là cái cổ.

- Giai đoạn từ 10 đến 14 tuổi.

Bắt đầu lứa tuổi này, khả năng tổ chức không gian được phát triển, trẻ

vẽ hình có Viễn cảnh (gần vẽ lớn, xa vẽ nhỏ), tỷ lệ kích thước xác thực hơn,

có sự phối hợp với các đồ vật và chi tiết thành một hình vẽ toàn cảnh khiến

hình vẽ mang thêm một ý nghĩa hay một giá trị chẩn đoán nào đó.

Hình vẽ của trẻ vừa là hình ảnh của thực tế vừa là biểu hiện ý nghĩa

của hình ảnh đó đối với trẻ, nên nó đã có một nội dung thông qua tình cảm,

xúc cảm của trẻ.

Trong giai đoạn này nếu không được củng cố khả năng vẽ bằng việc

hướng dẫn những kỹ thuật (tập vẽ) thì trẻ sẽ mất đi sự hứng thú trong việc

phát huy năng khiếu này vì lý do trẻ cảm nhận được sự bất lực của mình

trong việc diễn tả các hình ảnh qua nét vẽ.

4.3.4. Phát triển các mối quan hệ:

Đối với trẻ em, những người thân trong gia đình là những người mà các

em thiết lập những mối quan hệ qua lại đầu tiên, nên việc nghiên cứu khả

năng phát triển, hay sự ức chế của trẻ em thông qua các hình vẽ về gia đình

hay người thân trong gia đình là một lãnh vực không nên bỏ qua trong các

trắc nghiệm vẽ hình người.

* Kỹ thuật vẽ Gia đình:

Kỹ thuật vẽ gia đình do nhà tâm lý Hulse đề xuất lần đầu năm 1951; trẻ

được yêu cầu vẽ "Bức tranh gia đình mình", khi trẻ đã vẽ xong, yêu cầu trẻ

cho biết về từng người và các em muốn nói gì qua các hình vẽ.

Hulse đề nghị cần chú ý đến những điều quan trọng sau đây:

- Độ lớn của hình vẽ (Người nào lớn nhất, người nào nhỏ nhất).

- Quan hệ giữa các nhân vật xét qua khoảng cách (ai đứng gần ai).

- Sự bố trí các nhân vật (ai đứng ở vị trí trung tâm)

- Thứ tự cho các nhân vật xuất hiện (người đầu tiên trẻ vẽ là ai)

- Việc phóng đại một số đặc điểm (tốt hay xấu) của một số người.

- Việc xuất hiện một số nhân vật không có thực trong gia đình (mong

ước) cũng như vắng mặt những người có trong gia đình (bị bỏ quên vô tình

hay cố ý).

Hulse cho rằng những hình vẽ gia đình có thể giúp tìm hiểu về nhận

thức của trẻ, mức độ giải quyết xung đột, về các mặc cảm (sự ức chế - căm

ghét - yêu thương nhưng không bày tỏ được...) nỗi sợ hãi, ám ảnh của trẻ.

Bằng cách tiếp cận theo cấu trúc hình vẽ, ông có thể xác định một số xung

đột nội tâm của tuổi thơ. Ông đi đến kết luận rằng trẻ nhỏ bình thường đã

phóng chiếu các cảm xúc sâu xa và thái độ của mình đối với những thành

viên trong gia đình lên hình vẽ.

Một số nhà tâm lý khác như Deren (1975) đã nghiên cứu hình vẽ gia

đình của trẻ em da trắng và da màu, họ nhận thấy các yếu tố sắc tộc cũng có

phần ảnh hưởng lên hình vẽ của các em, chẳng hạn trẻ em da đen vẽ người

mẹ lớn hơn các các nhóm trẻ khác (quan hệ mẹ con chặt chẽ hơn), còn nhà

tâm lý Reznikoff thì lại nhận thấy sự khác biệt là do giới tính, như các trẻ em

da đen thường không vẽ các anh chị em. Còn trẻ ở các gia đình có thu nhập

thấp thường không vẽ người mẹ mà chỉ vẽ người anh hay người chị lớn nhất

(có thể do người mẹ phải xa gia đình đi kiếm ăn, việc chăm sóc trẻ giao cho

con lớn), trẻ còn vẽ gia đình như lơ lửng trên không (thiếu ổn định) và người

cha không có cánh tay (yếu kém năng lực).

Sheam và Russell (1970) không yêu cầu trẻ vẽ gia đình mình mà chỉ vẽ

một gia đình nào đó (để có tính khách quan hơn). Các ông còn yêu cầu cha

mẹ (hay một người trong gia đình) cùng vẽ với trẻ, sau đó đem so sánh các

bức vẽ giữa cha mẹ - con cái để tìm ra mối tương quan và mâu thuẫn.

Với nhà tâm lý Britain (1970), ở trẻ em có những căng thẳng nội tâm

(Stress) đều có những dấu ấn trên hình vẽ, hình của các em này thường méo

mó, gò bó, không theo thứ tự và rời rạc.

Còn nhà tâm lý Koppitz (1968) lại cho rằng những hình vẽ gia đình của

trẻ phản ánh thái độ của trẻ đối với gia đình các em. Bà nói: "Trên hình vẽ, trẻ

em bộc lộ một cách vô thức những thái độ tiêu cực đối với gia đình qua việc

vẽ hình cha mẹ, anh chị em dùng những dấu hiệu có ý nghĩa xấu (hay tốt) mà

chính các em cũng không biết rõ".

Bà lưu ý đến các điểm sau đây:

- Bỏ quên một nhân vật có thực trong gia đình (Sợ hãi - căm ghét).

- Thay thế bằng người khác (có thực hay ảo) - Độ lớn và vị trí, tư thế

của các hình vẽ:

Ngoài ra, theo nhà tâm lý Di Leo (1973) thì các yếu tố như:

- Quên không vẽ mình (mặc cả tự ti - phạm tội).

- Vẽ hình gần sát với cha mẹ (Mong muốn yêu thương - chiếm đoạt).

- Tư thế hay quần áo của mình giống với một người trong gia đình (sự

mong muốn đồng hoá)...

Hết thảy đều có những giá trị chỉ báo ta cần lưu ý.

* Kỹ thuật vẽ nhóm người:

Ngoài các mối quan hệ với các thành viên trong gia đình, khi lớn lên

bước ra ngoài xã hội (đi học) trẻ sẽ thiết lập các mối quan hệ và chịu sự tác

động qua lại với một hay nhiều nhóm người nào đó (Các bạn trong lớp - giáo

viên - y tá, bác sĩ... hay những đứa trẻ trong xóm). Do vậy, hình vẽ các đối

tượng này cũng có một giá trị tương đối trong việc đánh giá bản thân và khả

năng thích nghi của trẻ.

Nhà tâm lý Hare (1956) đã xây dựng một Test Vẽ Nhóm Người để ứng

dụng như sau:

Đề nghị trẻ nghĩ tới những người bạn mà mình ưa thích, sau đó yêu

cầu trẻ nghĩ tới một trò chơi mà trẻ có thể cùng chơi với nhóm bạn đó và thể

hiện ra bằng hình vẽ.

Tranh vẽ nhóm người thường có hai dạng:

- Dạng bất động (Không làm gì hết)

- Dạng hoạt động (đang làm một việc gì)

Ta có thể yêu cầu trẻ vẽ loại hoạt động trước (bằng cách yêu cầu trẻ vẽ

một nhóm người đang làm gì đó trong đó có sự tham gia của trẻ).

Khi xem tranh, ta sẽ đặt các câu hỏi để khám phá ra những ý nghĩa của

hình vẽ:

- Các thành viên trong nhóm có cùng tham gia các hoạt động đang diễn

ra trong hình vẽ hay không?

- Có sự tương tác toàn toàn (phối hợp các hoạt động) giữa các thành

viên hay chỉ một vài người?

Những câu trả lời của trẻ kết hợp với quan sát trên hình vẽ sẽ giúp hiểu

được mối quan hệ của trẻ với nhóm người đó, ý thức xây dựng hay phá hoại,

cái nhìn bi quan hay lạc quan về những hoạt động nói trên.

* Hình vẽ người trong quan hệ xã hội:

Khi bước vào lứa tuổi thiếu niên, trẻ em sẽ tiếp thu các kiến thức không

chỉ qua gia đình và nhà trường, mà chính môi trường xã hội nơi các em đang

sống (làng xóm, thành thị, nông thôn, vùng núi...) sẽ có những động tác mạnh

mẽ đến khả năng tư duy và thái độ ứng xử của trẻ. Do vậy, thông qua hình vẽ

nhóm người của trẻ em, ta có thể rút ra những nhận xét về thái độ, phản ứng

hay tác động của những giá trị xã hội lên đứa trẻ như thế nào.

Nhà tâm lý Dennis (1966) là người đầu tiên đề xướng việc dùng hình vẽ

để tìm hiểu những giá trị xã hội của một nhóm người, ngoài việc tìm hiểu khả

năng phát triển của trẻ về trí tuệ (Goodenough 1926), tìm hiểu nhân cách

(Machover - 1949), Denis chú trọng vào nội dung của hình vẽ, ông chú ý đến

loại người được vẽ, ông cho rằng trẻ thường vẽ những người mà trẻ ngưỡng

mộ và muốn gần, hoặc những con người mà trẻ sợ hãi, căm ghét (ít hơn).

Thường đối với những người này bao giờ cũng có những dấu hiệu tiêu cực

như:

- Vẽ hình người già có kính đeo mắt, mắt lác

- Có sẹo trên mặt, mồm trễ xuống, có hình xăm trên người.

- Người què, cụt, mập, gầy quá mức hay mặc quần áo vá víu, bị khuyết

tật...

Ngoài ra còn có một số chỉ báo sau đây giúp hiểu được quan điểm của

trẻ:

- Kiểu phục trang: Theo truyền thống hay hiện đại, điều này chứng tỏ

sự chấp nhận hay coi thường những giá trị có hay mới của xã hội.

- Những đặc điểm về nét mặt và đầu tóc: những đặc điểm của dân tộc

biểu lộ qua hình vẽ sẽ là bằng chứng coi trọng bản sắc dân tộc hoặc chứng tỏ

trẻ có sự hội nhập tốt với môi trường xung quanh.

- Nét nam tính hay nữ tính: Nam tính thường biểu lộ qua các đặc điểm

về nét mặt, tóc, râu, cơ bắp phát triển, mặc trang phục nam, còn nữ tính

thường biểu lộ qua các kiểu tóc chải chuốt, mặc áo váy, có đồ trang sức, thân

hình mảnh mai...

- Gương mặt có nụ cười hay không: Nếu có, là biểu lộ thái độ hợp tác.

- Người đang lao động: Thái độ coi trọng việc làm, thích lao động.

- Có nội dung tôn giáo: Có thể do chịu ảnh hưởng của giáo dục trong

gia đình hoặc tại các trường học do các tôn giáo tổ chức.

Khi cho trẻ vẽ hình nhóm người, ta nên đề nghị trẻ kể lại hay nói rõ sự

nhận xét của các em về từng nhân vật trong hình là vì có khả năng trẻ chưa

phân biệt được hư thực, lẫn lộn giữa các nhân vật có thực trong xã hội chung

quanh với những nhân vật trong truyện tranh, truyện cổ tích đang có tác động

trong tâm trí các em.

Cháu trai 12 tuổi mắc bệnh huyết tán, cơ thể biến dạng (bụng to, da

xanh, trán do, mũi tẹt), đi lại khó khăn, cơ thể mệt mỏi, hay vã mồ côi. Gia

đình và trẻ nghĩ bệnh quá nặng không khỏi. Lần đầu tiếp xúc, trẻ sợ sệt, bám

bố, hỏi không nói, chỉ dám chơi với một trẻ mắc bệnh giống cháu, hay đòi về,

sợ chết tại bệnh viện, sợ truyền máu, sợ làm xét nghiệm. Các test tâm lý,

Zung, Beck cho thấy rõ trẻ lo âu, trầm cảm có hành vi né tránh, thu mình.

Lần đầu hình vẽ người trông kỳ dị, không tay, không rõ giới tính, nhưng

sau 4 buổi trị liệu (chủ yếu vẽ và trò chuyện, tiếp xúc nhóm), trẻ vẽ một em bé

tung tăng đi học chứng tỏ trẻ đã giảm bớt tâm trạng lo âu trầm cảm, mặc cảm

về bệnh tật, lạc quan tin tưởng vào tương lai.

1. Hình vẽ trước buổi đầu trị liệu tâm lý

2. Hình vẽ sau 3 buổi trị liệu tâm lý

Theo Quách Thúy Minh (2000) Khoa Tâm bệnh - Viện Nhi Hà Nội

Phần 5. CHĂM SÓC TÂM LÝ TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN

5.1 CHÂN DUNG TRẺ SƠ SINH

Mỗi trẻ sơ sinh trước khi ra đời đã là một sinh vật xã hội, một con người

độc nhất vô nhị, đã biết nhạy cảm và có ý thức. Tuy chưa hoạt động và chưa

biết nói, nó đã tri giác được cái thế giới chung quanh theo cách riêng của nó.

Chẳng khác gì người lớn, tính tò mò giúp nó trở thành chủ thể của ham muốn:

ham muốn được sống, được khám phá và được chia sẻ. Nhờ cộng sinh chặt

chẽ với người mẹ, sự an toàn cho nhu cầu tồn tại của nó được củng cố và

bằng cách đó từng bước nó trở thành con người tự chủ.

Những dữ kiện khoa học về phát triển phôi và thai phần lớn có được là

nhờ nghiên cứu các mẫu phẩm lấy từ các thai đã chết sau khi sảy, những trẻ

non tháng đẻ ra chết ngay hoặc chết sau đó, hoặc những cái thai chết bằng

can thiệp sản khoa vì mục đích trị liệu.

Việc phân tích các khả năng tri giác và trí tuệ ngay khi bắt đầu cuộc

sống của thai thường cần tới các phương tiện tinh vi (máy ghi âm từ tính các

camera video, điện tâm đồ, nguồn phát âm, hình ảnh giấu kín, những chiếc vú

giả, tất cả đều nối với các máy vi tính, làm nhiệm vụ phân tích) kết hợp với

những dụng cụ thô sơ khác.

MỘT SINH THỂ NHẠY CẢM VÀ CÓ Ý THỨC

Phát triển hệ thần kinh:

Ở loài người, hệ thần kinh đã có mầm mống ngay từ ngày thứ sáu của

cuộc sống thai.

Phôi lúc này được tạo bởi 3 lá chồng lên nhau, to gần bằng một đầu

đinh ghim. Nằm trong là mặt lưng một lớp các tế bào dày lên tạo thành một

mảng thần kinh nhanh chóng kéo dài thành một cái rãnh. Vào ngày thứ hai

mươi nhăm, rãnh khép lại và tạo ra ống thần kinh sau này trở thành tủy sống.

Cực trước phình và giãn ra rồi tách thành hai bán cầu não, lúc này là phác

thảo của não.

Các nơron được nhân lên với tốc độ 250.000 trong một phút và phải

qua một cuộc di cư lâu dài dọc theo các sợi thần kinh đệm toả ra giữa ống

thần kinh và vỏ não mới tới được vị trí vĩnh viễn cuộc di cư. Đây là một quá

trình lâu dài là vì nếu so sánh kích thước của nơron với kích thước của chúng

ta thì tương đương với một lộ trình dài 14km theo thang đo của chúng ta.

Cuộc di cư này rất chính xác, có lẽ được hướng dẫn bởi các thông tin hóa

học mà ta còn chưa lần ra manh mối. Một số tác giả gán cho các chất dẫn

truyền thần kinh khả năng đóng vai trò này. Giữa tuần lễ thứ 16 và thứ 20,

các nơron ngừng phân chia. Con số các nơron này được ước lượng từ 10

đến 100 tỷ. Như vậy, rất sớm trước khi ra đời, đứa bé đã có toàn bộ, nếu

không phải là nhiều hơn các tế bào thần kinh mà người lớn sẽ có sau này.

Trải qua năm tháng, con số này từ đó không ngừng giảm đi.

Tuy vậy, các nơ rôn còn phải trải qua nhiều cuộc chuyển dạng để hoàn

chỉnh bộ não và điều này hình như phải mất 15 năm. Để thành hình các mạch

phức tạp trong não, chúng phải vươn ra không biết bao nhiêu các bộ phận

kéo dài (còn gọi là trục và đuôi gai), tạo ra một vỏ bọc và nối kết với nhau bởi

các khớp thần kinh. Mỗi nơ rôn bản thân nó thôi, cũng đã có thể bắt liên lạc

với 100.000 nơ rôn khác. Những nối kết đầu tiên được thiết lập ngay từ tuần

lễ thứ bảy của thai.

Quá trình Myelin hóa các sợi thần kinh khởi sự vào tuần lễ thứ tám.

Quá trình này diễn ra tích cực hơn trong hai năm đầu sau khi đẻ và chỉ thực

sự được hoàn tất vào tuổi 14.

Sự di chuyển các nơ rôn hệt như quá trình myelin hoá. Chúng rất nhạy

cảm với các độc tố như rượu cũng như tác nhân gây nhiễm trùng. Do vậy các

tác nhân này có thể gây ra những tác hại không thể sửa chữa được trong các

giai đoạn "bước ngoặt" của quá trình phát triển thần kinh.

Nói chung, người ta thừa nhận rằng trên toàn bộ các nối kết được thiết

lập giữa các nơ rôn thì một bộ phận đáng kể được "chừa lại" chỉ để nhường

chỗ cho các tế bào có khả năng đảm nhiệm một chức năng thật xác định. Sự

thanh trừng này không diễn ra một cách ngẫu nhiên, như thể chức năng nối

kết, mà dường như đó là một quá trình "ổn định có chọn lọc". Như vậy là tại

các thời điểm khác nhau của quá trình chín muồi bộ não, các nơ rôn được ổn

định với điều kiện chúng được kích thích. Do đó có các giai đoạn bước ngoặt,

trong đó não học được nhìn, nói, làm chủ một số các năng khiếu. Nếu không

"chớp" đúng thời cơ này, nó có thể mất hết khả năng tập luyện về sau.

Điều thú vị đáng ghi nhận là ở phôi vài ngày tuổi hệ thần kinh chỉ là bộ

phận đầu tiên được cá thể hoá với sự xuất hiện tấm thần kinh. Não là một cơ

quan có thể tích lớn nhất trong thời kỳ phôi và thai. Nếu như nó chỉ cân nặng

300 gam lúc mới đẻ so với 1500gam ở người trưởng thành thì như vậy nó

được xem là chiếm 12% trọng lượng cơ thể so với 2,5% ở tuổi 20.

Sự tăng trưởng của não còn diễn ra rất nhanh ở tuổi bé tí là vì kích

thước của nó tăng gấp đôi lần thứ nhất giữa năm đầu và năm thứ hai rồi lại

tăng gấp đôi lần thứ hai giữa 2 tuổi và 6 tuổi.

Sau chót, cần nhấn mạnh tính tạo hình và tính thích ứng phi thường

của não trẻ em, nhất là tuổi bé tí. Đặc trưng này sẽ biến mất ở tuổi thanh

thiếu niên và tuổi trưởng thành.

* Phát triển cảm giác

Trong số những loài không có khả năng sống tự lập ngay sau khi đẻ thì

con người là loài duy nhất có tất cả các hệ giác quan có thể hoạt động trước

khi đẻ. Đem đối chiếu những lời các bà mẹ kể trong lúc quan sát tập tính của

thai có dùng máy siêu âm giám sát, Brazelton thu được các dữ kiện đủ thuyết

phục rằng thai vào cuối tháng thứ ba phản ứng một cách thuận lợi với các

kích thích nhìn, nghe và vận động. Tính phản ứng này cho thấy mô tế bào

thần kinh chưa chín muồi đã hoạt động trước khi các thụ thể của các tận cùng

thần kinh hiện diện, trước khi hoàn tất quá trình myelin hoá. Rõ là kích thích

thai trong tử cung đóng một vai trò trong quá trình chín muồi của các giác

quan.

* Nhìn

- Sự tạo phôi:

Ngay từ ngày thứ 18, xuất hiện ở hai bên não được hai trước hai rãnh

tương đối sâu, những phát triển đầu tiên của phát triển hai con mắt.

Sau khi ống thần kinh khép lại, các rãnh này tạo thành các túi quang

học được bao phủ bởi các tấm quang học tức là ngoại diệp non, mầm của thể

thuỷ tinh sau này. Đến tuần lễ thứ bảy, nhãn cầu, dưới là một lá ngoại diệp

non đã bao gồm chất thuỷ tinh, võng mạc sắc tố và võng mạc thần kinh cảm

giác, từ đó các sợi quy tụ thành dây thần kinh thị giác được tập trung bởi

động mạch dạng kính phân bố vào tiền phòng của mắt. Đến tuần lễ thứ 15,

người ta có thể nhận ra hết thảy mọi cấu trúc giải phẫu của mắt người trưởng

thành: nào là kết mạc, tiền phòng, thuỷ tinh, nào là thể mi, thể kính, võng mạc:

màng mạch và dây thần kinh thị giác. Đến tuần lễ thứ 25, người ta có thể

nhận dạng được ở tầm võng mạc bốn lớp của võng mạc người trưởng thành

(hình nón, hình gậy, các lớp hạt trong và ngoài, các tế bào nhiều cực)

*Khả năng nhìn:

Nếu biết rằng các cấu trúc chính của một con mắt được biệt hoá trước

tuần lễ thứ 25 thì khó khăn hơn khi nói chính xác rằng các cấu trúc đó bắt đầu

hoạt động từ thời điểm nào. Trong cuối quý 3 chẳng hạn, nếu hướng một ánh

sáng mạnh trên bụng người mẹ trong đường nhìn của thai thì nó giật nảy

mình. Nếu dùng một tia sáng yếu hơn cũng trong tư thế đó thì thai chủ động

xoay người nhưng xoay nhẹ về phía ánh sáng. Người ta cũng đã có thể quan

sát thấy, trong khi soi thai, các phản ứng chau mày của thai đáp ứng với kích

thích ánh sáng của máy soi thai, Tuy vậy, người ta chắc chắn rằng khi đưa

một chiếc mắt bò trước một thai non tháng, ngay từ tuần lễ thứ 34, đã có thể

thấy nó có cái nhìn cố định và thậm chí thấy cả nhãn cầu của nó dõi theo các

cử động của đầu. Từ đó không ai còn nghi ngờ rằng trẻ sơ sinh nhìn thấy

ngay từ lúc mới đẻ. Cái nhìn của trẻ, trong những tuần lễ đầu, tuỳ thuộc rất

nhiều trạng thái chín muồi của não chứ không phải tuỳ thuộc kinh nghiệm của

trẻ. Ví dụ, cùng một tuổi thai, trẻ non tháng không nhìn rõ bằng trẻ đủ tháng

và sở dĩ như vậy là vì mặc dầu có kinh nghiệm nhìn lâu hơn trong tình trạng

non yếu dường như làm ngừng lại sự chín muồi của vỏ não nhìn.

* Thị trường:

Ở khoảng cách mặt trẻ 50cm, nó chỉ tự giác thấy cái gì đó cách nó

chưa tới 25 cm ở bên phải và bên trái và 9cm phía trên và phía dưới một

điểm cố định. Ngoài một mét, hết thảy các đồ vật chỉ hiện ra đối với nó như

một khối lờ mờ không có cấu trúc gì cả. Lúc 3 tháng tuổi, nó có thể nhìn thấy

quá 2,50m và năng lực nhìn như người lớn hình như có thể đạt tới lúc 6

tháng tuổi.

* Thị lực: của trẻ mới đẻ kém 30 lần so với người lớn. Song nó tiến bộ

rất nhanh: 13 lần lúc 6 tháng và 6 lần lúc 4 tháng.

* Điều tiết: Hội tụ: ngay lúc đẻ, trẻ nhìn bằng hai mắt. Hai con mắt bao

giờ cũng di chuyển đồng thời và hội tụ cùng vào một điểm nếu điểm đó cách

25-50cm. Mắt đã có thể điều tiết ngay lúc đẻ, song không cần đến vì thị lực

còn yếu. Tới 3 tháng rưỡi, khả năng điều tiết của mắt có hiệu lực nhất so với

bất cứ lúc nào về sau, cho phép nó phân biệt được các đồ vật cách mặt 5cm

tới vô cực.

* Các mầu sắc: Trẻ mới đẻ hình như không thể phân biệt được các

mầu sắc. Tuy vậy lúc một tháng nó có thể phân biệt được một hình tam giác

xanh da trời với một hình tam giác đỏ. 4 tháng, nó có thể phân biệt được

những sắc mầu tế nhị và gần nhau chẳng hạn màu xanh da trời với xanh lá

cây, hệt như người trưởng thành. Song hình như nó thích các màu sắc rực rỡ

có các màu trung gian, các màu xanh lam và các màu đỏ rực hơn các màu

hồng và xanh phấn truyền thống,

* Các hình dạng:

- Ngay lúc đẻ, trẻ nhìn thế giới chung quanh và đã tỏ ra có những sở

thích. Cái nhìn của nó dừng lại nhiều hơn trên các kích thích thị giác phức

tạp. Nó ưa nhìn những hình dáng lấp lánh và rõ, những gạch dọc nối tiếp

nhau (nó đưa mắt nhìn từ trái sang phải) những đường gạch dọc tỏ ra có tính

đa dạng nhiều hơn một loạt các đường nằm ngang, và thích các ký hoạ trắng

và đen. Như thế nó thích những đường cong hơn các đường thẳng và dừng

lại một hình vuông to màu đen ít hơn 4 đến 16 hình vuông nhỏ hơn chiếm một

diện tích như hình vuông to. Sự ham thích tính phức tạp này tăng lên theo

tuổi, do vậy bàn cờ có 64 hình vuông được trẻ ưa nhìn nhất lúc tuổi 8 tuần,

bàn cờ có 574 hình vuông lúc 14 tuần tuổi. Trẻ thích ánh sáng cường độ

trung bình (393 lux) hơn cường độ mạnh hơn (3930 lux) hoặc yếu hơn (39

lux).

Được một tháng tuổi, nó biết phân biệt các hình tam giác với các hình

chữ thập. Khả năng phân biệt các hình vẽ trái ngược nhau có diện tích đồng

bộ này là khả năng cơ bản cho sự tri giác một vũ trụ có cấu trúc như đã được

chứng minh ở loài động vật.

* Những gương mặt: Ngay sau khi ra đời, trong phòng đẻ, đứa trẻ nhìn

chằm chằm không chỉ vào một hình vẽ giống một gương mặt mà nó còn nhìn

dõi theo một cung 1800, quay mặt và đầu để nhìn cho rõ. Một gương mặt có

những nét mờ thì không được trẻ chú ý bằng, gương mặt biến dạng cũng

vậy. Trước một gương mặt sinh động bỗng trở nên nghiêm nghị rồi thản

nhiên, thì hình như nó tỏ ra lo hãi và ngoảnh mặt đi.

* Khoảnh khắc thuận lợi: Bế một đứa bé hoặc đu đưa nó có một tác

dụng làm cho nó yên tâm, đồng thời thức tỉnh nó, như vậy phát khởi một đáp

ứng phản xạ mở mắt và chú ý tới một kích thích nhìn. Một tư thế hơi cúi (một

góc 300) hình như khiến trẻ trở nên linh hoạt được lâu hơn.

* Chiến lược thăm dò: ở trẻ mới đẻ có một hoạt tính tự phát thăm dò

bằng mắt mang tính bẩm sinh, ngay cả khi không hiện diện bất cứ một vật

kích thích nào. Do vậy, trong bóng tối, nó thực hiện rất nhiều vận động nhãn

cầu, có vẻ nhiều hơn cả khi có ánh sáng. Ở chỗ tranh tối tranh sáng, đứa trẻ

đưa cặp mắt quét không gian theo chiều ngang cho đến khi bắt gặp một cái gì

đó để nhìn. Cặp mắt của nó dừng lại trên đối tượng đã gặp để phân tích hình

dạng tổng thể, các đường biên, các góc cạnh. Nó sẽ chỉ quan tâm tới các chi

tiết mà sau này có thể nằm ở bên trong, vào lúc 2 tháng tuổi. Như vậy, trẻ

mới đẻ ra đời với các chiến lược vẫn có thể tìm kiếm thông tin chung quanh

nó. Tập tính nhìn của nó có thể đã bị chi phối bởi các mệnh lệnh sơ đẳng:

1. Nếu đã thức và nếu ánh sáng không quá chói, hãy mở mắt ra.

2. Nếu thấy bóng tối, hãy mở mắt để thăm dò.

3. Nếu có ánh sáng, hãy tiếp tục thăm dò để tìm ra các tương phản.

4. Nếu không thấy một hình dạng có góc cạnh hoặc tương phản, hãy

dừng lại và thăm dò các đường biên của nó.

* Các hệ thần kinh vận động: Như vậy trẻ sơ sinh có thể đưa mắt nhìn

theo một vật di động miễn là không di chuyển quá nhanh (30cm/giây) và đứa

trẻ tỉnh táo. Sự theo dõi bằng nhãn cầu này được thực hiện bằng những động

tác giật cục và huy động hoạt tính toàn bộ của đứa trẻ, đầu di chuyển rồi hai

vai theo động tác của cặp mắt, làm thay đổi tư thế song vẫn tránh những

động tác gây khó chịu cho thân thể. Tuy vậy đứa trẻ không thể cùng lúc thực

hiện hai động tác như vừa bú vừa nhìn theo một vật. Cái động tác đơn giản

nhìn một khuôn mặt hoặc một trái bóng hàm ý sự phối hợp một trạng thái tỉnh

táo với năng lực vận động là học quay đầu, trấn áp những phản xạ vận động

có nguy cơ làm mất đi sự chú ý và chỉnh hợp phản xạ nhìn của nó. Sự phối

hợp này là bằng chứng nói lên một hệ thần kinh phức tạp phát triển cao độ và

đòi hỏi sự tham gia của vỏ não.

* Nghe:

* Phôi sinh học: Vào ngày thứ 22, ở phôi xuất hiện những mảng tai

nguồn gốc ngoại diệp. Những mảng nhỏ này lộn vào trong để tạo ra những

cái túi tai và đến tuần lễ thứ tám thì tạo ra ốc tai cuộn lại thành hai vòng rưỡi

và cơ quan Corti. Bộ phận này thực sự là một cơ quan thính giác, ngay từ

tuần lễ thứ 10 đã bao gồm các phần: các tế bào thần kinh, biểu mô chia thành

hai cột và màng nóc (não thất bốn) gắn vào vòng xoắn đầu mút đặt lên các tế

bào thính giác. Sự biệt hoá đúng đắn các nhân tố khác nhau này được thực

hiện vào tháng thứ 5. Còn về túi bầu dục thì nó tạo ra ba ống hình bán khuyên

đã được biệt hoá vào tuần lễ thứ tám.

Tai giữa xuất phát từ túi nội mang thứ nhất và xuất hiện vào tuần lễ thứ

ba để tạo ra ngách ống màng nhĩ rồi thành khoang màng nhĩ nguyên thuỷ.

Các xương nhỏ được hình thành từ lá giữa nằm kề đó vào tuần lễ thứ bảy và

biệt hoá trong lòng trung mô vào tháng thứ tám.

Tai ngoài bắt nguồn từ lá ngoài và tham gia tạo thành phần ngoài của

màng nhĩ mà phần trong xuất phát từ áo nội diệp của thùng nhĩ.

* Khả năng nghe: Từ nay, người ta biết chắc thai nghe được không

hoàn toàn như người lớn. Thực vậy, thai tắm mình trong một môi trường lỏng,

nơi đó các thông số vật lý truyền âm đã không như các thông số của môi

trường khí và các ống dẫn thính giác thì chứa đầy niêm dịch.

Mặt khác, nếu các cấu trúc giải phẫu của tai ngoài được biệt hóa một

cách đúng đắn vào tháng thứ năm thì các cấu trúc cần thiết khác trong thính

giác ở tầm hệ thần kinh trung ương lại chưa được chín muồi. Quá trình chín

muồi này dựa trên việc khởi sự hoạt động của các enzym, quá trình myelin

hóa và tạo thành các khớp thần kinh - biểu mô.

Điều người ta biết chắc chắn là một trẻ sơ sinh đẻ non 28 tuần nghe

được. Nó có các phản ứng đặc hiệu với các kích thích thính giác: những thay

đổi nhịp thở và nhịp tim và nhất là sự hiện diện các tiềm năng thính giác ở

thân não.

Các phản ứng đặc hiệu với các kích thích thính giác đo được ở thai nhi

trong tử cung (sự hiện diện các cử động chủ động, những thay đổi nhịp tim) tỏ

ra không lẫn lộn với các thai 7 tháng tuổi trở đi.

* Trong tử cung: thai nghe được tiếng tim của người mẹ và cả các tiếng

sôi bụng. Nó cũng nghe được các tiếng cọ sát khi nó ngọ nguậy. Những tiếng

động từ bên ngoài cũng đến với nó, cường độ rất giảm nếu là tần số cao (trên

2000hertz), ít giảm đi nếu là tần số thấp. Với người lớn, tiếng nói ghi được

trong tử cung chỉ nghe được ít. Khi người mẹ đọc to lên một bài nào đó thì

người ta chỉ nhận ra được một số từ, còn nhịp điệu và ngữ điệu thì không

thay đổi. Ngược lại, âm nhạc và tiếng hát thì được truyền đi rất tốt.

Lúc mới đẻ đứa trẻ nghe được hoàn toàn. Nó tri giác được chính xác

cùng những tần số và những cường độ âm thanh như người lớn. Nó thích âm

sắc một giọng nói hơn một tiếng động nào đó. Nó ưa những tiếng nói nữ giới,

những ngữ điệu êm dịu và du dương và sẽ cất tiếng khóc nếu tiếng nói thể

hiện các sắc thái thô bạo hoặc xâm kích.

Nó có thể định vị được một âm thanh và hướng cái nhìn và đầu nó về

phía nguồn âm thanh.

* Nếm:

Người ta đã quan sát thấy, ở thai nhi 6 tháng, nhịp mút gia tăng nếu

tăng tỷ lệ saccharine trong nước ối. Lúc mới đẻ, các khả năng vị giác hoàn

toàn như người trưởng thành. Nó nhận ra được bốn vị - đắng, chua, ngọt,

mặn - mà nó phản ứng lại bằng các nét mặt thay đổi rất rõ. Nó tỏ ra thích vị

ngọt. Hiện tượng này mang tính phổ quát nhưng không rõ đó có phải là một di

sản của một quá khứ xa xôi hoặc đó là kết quả luyện tập trong tử cung.

* Ngửi:

Trẻ mới đẻ phân biệt được các mùi khác nhau như người lớn và, lại ở

đây nữa, nó biểu hiện khoái cảm hoặc ác cảm của nó bằng các phản xạ trên

nét mặt. Chẳng hạn nó đặc biệt thích mùi thơm của vani, chuối, socola hoặc

bơ. Nói chung, nó có một thiên hướng đối với các mùi của các chế phẩm sữa,

các chùm quả và các hương thơm của đường, mật ong; nó tỏ ra ghê tởm

trước mùi của dấm và của rượu. Ngược lại, nó tỏ ra một phản ứng tởm lợm

nếu bắt nó ngửi một mùi trứng thối và hết thảy các thứ hơi bốc ra mà người

lớn cảm thấy ghê tởm. Mặt khác, nó tỏ ra thờ ơ với các mùi của thân thể mà

người lớn cảm thấy như vậy có lẽ vì lý do tính nhạy cảm này là do học được

các nguyên tắc vệ sinh.

* Sờ mó:

Ngay từ ngày thứ 49 sau khi thụ tinh, thai đã tránh không cho đầu tiếp

xúc với vùng kích thích khi mặt cúi sát gần mồm.

Lúc mới đẻ, da trẻ đặc biệt dễ nhạy cảm mà bằng chứng là các phản

ứng của nó với các tác động vuốt ve: nếu là những vuốt ve chậm rãi thì có thể

làm cho nó yên tĩnh hoặc ngược lại. Những động tác nhanh sẽ khiến nó thức

giấc, thậm chí làm nó cáu kỉnh. Tuy vậy, điều cốt lõi là bằng mồm (môi, má,

lưỡi) chứ không phải bằng tay, đứa trẻ dùng xúc giác thăm dò đồ vật hoặc

bầu vú của người mẹ.

* Các trạng thái thức ngủ:

Sự cấu trúc nhịp thức ngủ của con người bắt đầu rất sớm trong cuộc

sống thai nhi. Chụp siêu âm thai cho thấy rất rõ các cử động của thai (cử

động lồng ngực, thân thể, các nhãn cầu) xuất hiện giữa tuần lễ thứ 6 và thứ

19. Những cử động này diễn ra theo chu kỳ với tần số tim từ tuần lễ thứ 28-30

trở đi. Người ta đã đi tới phân biệt được 4 giai đoạn thức tỉnh rất rõ rệt: giấc

ngủ yên tĩnh, giấc ngủ bị náo động, thức yên tĩnh và thức náo động từ tuần lễ

thứ 36 trở đi. Những chu kỳ này độc lập với các giấc ngủ của người mẹ. Trên

bình diện điện não đồ, ở trẻ đẻ non, quá trình cá biệt hoá hai trạng thái riêng

biệt khởi sự từ tuần lễ thứ 30. Các trạng thái này tương quan chặt chẽ với các

giai đoạn tập tính từ tuần lễ thứ 32. Ở tuổi này, thời gian náo động giấc ngủ

chiếm tỷ lệ cao: từ 50 đến 60% so với thời gian thức có 10 - 15%. Ưu thế giấc

ngủ náo động ở trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh đủ tháng dẫn tới giả thuyết nói rằng

thời kỳ này được xem là có ý nghĩa cơ bản cho sự lớn lên và biệt hoá não.

Những chu kỳ giấc ngủ xuất hiện vào tuần lễ thứ 30, trung bình kéo dài

45 phút; rồi dần dần tăng lên một giờ từ tuần lễ thứ 35 - 36 đến tuần lễ thứ

41. Lúc đẻ, các giai đoạn thức lâu nhất được lặp đi lặp lại cách nhau chừng 4

giờ. Các giai đoạn này đi theo nhịp các bữa ăn song không tương quan với

nhau. Nhịp thức ngủ chỉ bắt đầu liên quan đến nhịp ngày đêm kể từ tháng thứ

hai. Được 3 tháng, trẻ đi vào giấc ngủ không còn bị náo động nữa mà đi

thẳng vào giấc ngủ yên tĩnh, sau một lúc chuyển tiếp ngắn ngủi. Lúc này, giấc

ngủ náo động mang những nét đặc trưng tập tính của giấc ngủ người lớn.

Như vậy lứa tuổi này dường như là một giai đoạn quan trọng cho việc hình

thành nhịp thức - ngủ trong năm đầu.

Quá trình biệt hoá các giấc ngủ giống như người lớn được hoàn tất vào

cuối năm đầu.

Điều quan trọng cần ghi nhận là những trạng thái tỉnh táo khác nhau

này có liên quan đến mức độ sẵn sàng của đứa trẻ. Đó là bối cảnh cần thiết

để hiểu các phản ứng của nó - Tuỳ theo trạng thái hiện hữu của trẻ mà việc

kích thích có hợp hay không. Điều này có một hệ quả thực tế là người ta chỉ

có thể quan sát một hệ thần kinh trung ương còn toàn vẹn và có khả năng

thích nghi nếu các kích thích thích hợp được đưa ra trong các trạng thái có ý

thức thích hợp.

Việc nghiên cứu những trạng thái có ý thức này, bản thân nó chứa

đựng nhiều điều hấp dẫn. Thực vậy tính đa dạng của chúng và sự kiểm soát

chúng ở trẻ mới đẻ dường như là những chỉ báo đáng tin cậy về các thành

đạt xã hội và nhận thức sau này và giúp thiết lập được tương tác với người

mẹ ngay từ những ngày đầu của cuộc đời.

* Trí nhớ.

Giờ đây, người ta biết rằng thai và trẻ sơ sinh có một trí nhớ khá sắc

bén hơn người ta vẫn tưởng trước đây. Năng khiếu nhận ra được cái đã tri

giác thấy và thích nghi với nó còn cho phép các nhà nghiên cứu nói được

chính xác những khả năng phân biệt giữa nhiều kích thích và do đó xác định

rõ hơn các năng lực tri giác của trẻ.

- Quen nhờn- bằng chứng đầu tiên của trí nhớ tức thì.

Quen nhờn là một phản ứng bảo vệ, một cái khoá của hệ thần kinh

đứng trước một kích thích quá mức từ bên ngoài. Nó là yếu tố cất lõi cho sự

tồn tại của đứa trẻ là vì giúp nó chống lại các đòi hỏi hẳn là thái quá mà hệ

thần kinh còn chưa được chín muồi của nó phải chịu đựng. Trước một kích

thích nhìn, nghe hoặc sờ cứ lặp đi lặp lại, đứa trẻ phản ứng, nhìn, nghe,

hướng tới, nhịp tim và nhịp thở của nó thay đổi. Rồi thì nó phản ứng kém dần

và hình như thiu thiu ngủ. Nếu ta thay đổi kích thích ban đầu thì nó lại trở nên

tỉnh táo và như vậy ta có thể biết nó đã đi tới phân biệt được hai kích thích kề

cận nhau hay chưa.

- Trí nhớ thai nhi:

Những kinh nghiệm của Jean Feifoo (Paris, 1981), đầu những năm 70

đã chứng minh rằng thai nhi tuần lễ 22 hình như nghe được, trong tử cung tiết

nhạc kèn ô boa một bản nhạc của Prokofiev, bằng cách phản ứng lại với các

cử động chủ động. Hơn nữa, nếu cho chúng nghe lại cùng tiết nhạc này sau

khi đẻ thì chúng mở mắt, tỏ ra tỉnh táo hoặc còn nín ngay nếu chúng đang

khóc.

Một trải nghiệm khác cho thấy những trẻ mới đẻ 2-3 ngày tuổi thích

nghe một câu chuyện mà các bà mẹ của chúng đã đọc cho chúng nghe khi

chúng còn là thai nhi hơn là câu chuyện mới chỉ kể sau khi đẻ. Như vậy là

đứa trẻ ngay khi còn là thai nhi, đã nhận ra được chính tiếng nói của người

mẹ và các khía cạnh ngữ điệu của một bài.

Về phần Francoise Dolto (Paris, 1987), bà báo cáo một ví dụ minh hoạ

mang tính biểu tượng trí nhớ này của thai: để giúp một đứa trẻ thổ cư (người

Tây Ban Nha) trở thành một nhạc sĩ biểu diễn, người ta quyết định, trong suốt

6 tuần lễ cuối trước khi đẻ và 6 tuần sau khi đẻ, cử một nhạc sĩ biểu diễn có

tài hàng ngày chơi nhạc cho đứa trẻ nghe bên cạnh người mẹ mang thai lúc

đẻ và cho con bú. Về sau đứa trẻ tỏ ra thích chơi nhạc cụ này khi lớn lên và

trở thành một tay biểu diễn có hạng.

* Trẻ sơ sinh:

Người ta đã có một bằng chứng về khả năng nhận diện "liên kênh

thông tin" ở trẻ mới đẻ, nghĩa là khả năng nó nhận ra một thông tin nó tri giác

được bất cứ theo một kênh giác quan nào.

Ví dụ: Một trẻ mới đẻ một tháng tuổi vừa ngậm một cái đầu vú giả nhẵn

nhụi, đang nhìn chiếc đầu vú này lâu hơn một đầu vú giả khác sần sùi đặt

cạnh bên nhau. Những trẻ mới đẻ cùng lứa tuổi, trong các điều kiện giống

nhau thì nhìn các đầu vú sần sùi lâu hơn nếu chúng vừa ngậm. Như vậy,

nhóm trẻ nào cũng nhận dạng được bằng cách nhìn các vật thể chúng vừa

mới thăm dò bằng lưỡi (ngậm).

Điều thú vị đáng ghi nhận là sự nhận dạng "liên kênh thông tin" này

cũng biểu hiện giữa sờ mó và nhìn, và giữa nghe và nhìn. Tuy vậy, khả năng

này sẽ biến mất ít nhiều vào tháng thứ hai, nghĩa là lúc này phát sinh một tình

trạng ức chế lẫn nhau giữa các hoạt tính cảm giác, tư thế và vận động, trước

đây vốn kết hợp với nhau. Sự phân ly này diễn ra vào tháng thứ hai và thứ

ba, giữa hai thành phần của các trình tự giác - động, sẽ giúp đứa trẻ phân biệt

được những thay đổi của môi trường do chính tác động của những thay đổi

đó gây ra. Sự phân ly này cũng là điều kiện tiên quyết cho việc thiết lập

những sự phối hợp thực sự giữa các hành động mà từ nay đứa trẻ sẽ phân

biệt được, nhận dạng được và phối hợp với nhau,

Hiện thời, ta chưa thể biết được tất cả điều gì có thể ghi vào trí nhớ của

đứa trẻ, cũng không biết nó nhớ được bao lâu.

Về vấn đề này, Francois Dolto (Paris, 1985) kể một câu chuyện lạ lùng

về một thiếu niên có ứng xử loạn tâm, lúc 13 tuổi trong một buổi điều trị phân

tâm đã nói nên rất rõ qua một mẩu đối thoại dùng hai tiếng nói rất khác nhau.

Thế mà những tiếng nói này đã được trao đi đổi lại 13 năm về trước giữa mẹ

và bà chung quanh cái nôi của cậu thiếu niên đó hồi cậu ta mới được hai

ngày tuổi. Những câu nói đó vốn chứa đựng nhiều ý nghĩa đối với cậu và

trong tương lai của cậu nên được khắc sâu trọn vẹn trong trí nhớ của cậu y

như một cuộn băng từ vậy.

Những ví dụ như vậy dẫu hiếm hoi và quả thật ít có giá trị "khoa học",

song nó khiến ta nghĩ rằng một trẻ bé tí vẫn có thể ghi vào trí nhớ hết thảy

mọi thông tin, chỉ hơi một chút thôi có ý nghĩa với nó, đụng đến cuộc sống của

nó, đến thân thể, đến quan niệm, đến bố mẹ và những người thân của nó.

Những ví dụ như vậy có giá trị cung cấp các thông tin về những khả năng của

đứa trẻ nhỏ mà không cần sử dụng đứa trẻ như một con chuột lang trong các

thí nghiệm điều kiện hoá và người ta cũng chẳng hiểu gì về ảnh hưởng chung

cuộc của thí nghiệm này.

* Ý niệm về thời gian

Thời gian đối với trẻ sơ sinh không hoàn toàn như đối với người lớn.

Một mặt, đối với trẻ thời gian trôi đi chậm hơn rất nhiều so với chúng ta. Với

một trẻ mới đẻ 48 giờ tuổi một ngày được xem là một nửa cuộc đời của nó.

So với một người lớn 25 tuổi, một ngày chỉ là 1/9125 mà thôi. Thế nhưng cái

khái niệm chúng ta có về thời gian đang trôi đi thì trực tiếp gắn liền với cuộc

sống của chúng ta. Một đứa trẻ có ý thức về thời gian nếu một trong các nhu

cầu của nó không được đáp ứng tức thì. Nếu nó đói chẳng hạn và nó phải

chờ đợi mới được ăn thì nó trải nghiệm cái khoảnh khắc này đã tách cảm giác

đói ra khỏi sự thoả mãn được ăn.

Mặt khác, đứa trẻ sống trong hiện tại nó không hề có một ý niệm gì về

điều chúng ta gọi là hôm qua hoặc ngày mai: Tất cả sự thể này khiến các cử

chỉ của chúng ta đối với trẻ phải trở thành tăng tốc và đôi khi không thể hiểu

được là vì chẳng có liên hệ trực tiếp nào với thời điểm hiện tại cả. Hơn nữa,

việc nằm viện vài ngày đối với chúng ta thật là ngắn ngủi, có thể đối với trẻ lại

là dài vô hạn.

* Ý niệm về cái chết:

Thực tế về cái chết, như người lớn cảm thấy, là hoàn toàn xa lạ với trẻ

em. Đứa trẻ không tin vào khả năng nó sẽ già đi hoặc sẽ chết. Lúc khởi sự

cuộc đời, đứa trẻ không biết đến cái chết, nó chỉ biết sự vắng mặt thôi. Lúc

này cái sống và cái chết mang bộ mặt cái hiện diện và cái khiếm diện, cái biến

mất và cái tái hiện. Với đứa trẻ, cái sống và cái chết là hai phương thức tồn

tại không đối lập nhau, không đe doạ nhau, cũng không phải không hoà hợp

với nhau. Như vậy chết được tri giác như là sống theo một cách khác. Nói

chung, chỉ khi lên 5 thì đứa trẻ mới có ý niệm về cái chết và lên 8 mới gán cho

cái chết nét đặc trưng là không thể đảo ngược và không quay trở lại.

Đứa trẻ nào chứng kiến cái chết như một sự chia ly thì có thể thích nghi

rất nhanh chóng với nó. Người lớn thường dễ hoang mang trước cái chết.

Đứa trẻ quyến luyến với giây phút hiện tại và không kề cà với cái đã cảm

sống ngày hôm qua. Cái chết với tính cách một sự kiện không thể đảo ngược

và không thể quay trở lại tỏ ra không hiện hữu với đứa trẻ. Điều có thể xảy ra

cái chết hay lâm bệnh đối với đứa trẻ hoặc với người khác không bao giờ ảnh

hưởng đến nó như ảnh hưởng đến người lớn. Trước hết, nó được trời ban

cho cuộc sống. Do vậy, đứa trẻ dường như được xem là yếu ớt, song đứng

trước cái chết hoặc bệnh tật lại tỏ ra vững vàng hơn người lớn.

* Ý niệm về nỗi đau

Từ lâu, người ta đã tin hoặc "muốn" tin rằng sự non nớt của hệ thần

kinh bảo vệ cho đứa trẻ sơ sinh khỏi bị đau đớn. Mãi gần đây, giáo điều này

mới tỏ ra không ứng nghiệm. Đứa trẻ có rất sớm, từ tuần lễ 30 đời sống trong

tử cung, các thiết bị sinh lý thần kinh làm chức năng truyền đạt các luồng thần

kinh gây đau đớn. Trái lại, các cơ chế lọc cảm giác đau thì chưa được thành

thục khiến ở tuổi này tạo ra sự tăng cường tri giác đau.

Điều khó khăn cho các trẻ nhỏ là ở chỗ chúng thể hiện nỗi đau đớn rất

khác người lớn. Chúng không nói được thành lời cũng không chỉ ra được vị trí

đau. Chúng cũng không thể phản kháng hoặc dùng sức mạnh chống lại người

lớn đã có cử chỉ gây đau đớn cho chúng.

Chính là nhờ công lao của Anne Gauvain Picqúárt mà cuối cùng mọi

người được giác ngộ về thực tế nỗi đau đớn ở trẻ em, và nhất là tác giả đã

mô tả các phương thức biểu hiện đặc biệt của chúng qua một cuốn phim đầy

sức thuyết phục. Tất cả ngôn ngữ về nỗi đau đớn của đứa trẻ đã được quan

sát và phân tích một cách tinh tế: mất hoạt tính tâm - vận động và ức chế các

khởi xướng vận động, mất điệu bộ, tiết kiệm tối đa các cử chỉ, từ chối tiếp xúc

tình cảm nghèo nàn. Hết thảy các "triệu trứng" đau đớn đó đã được đưa ra

ánh sáng, được lượng giá bằng các thang đo.

Nhận dạng được các đau đớn của trẻ rõ là một giai đoạn mấu chốt.

Còn cần phải đi xa hơn nữa và tìm ra một thứ thuốc giảm đau thích hợp cho

trẻ mà bản thân nó sẽ chẳng bao giờ đòi hỏi cả.

Trẻ nhỏ: chủ thể ham muốn

Trẻ nhỏ là một chủ thể ham muốn. Và điều này đã có trước khi nó ra

đời. Nó đã có tự coi nơi bản thân lòng ham muốn được tồn tại. đó là nguồn

động lực phát triển và khiến động thái cuộc đời thêm sống động. Nguồn lực

chung cho tất cả mọi con người này khiến mỗi chúng ta, người lớn hoặc trẻ

em, đều là một con người có giá trị ngang với người khác. "Lòng ham muốn

này ẩn náu nơi một mẫu người ở trạng thái ấu thơ sẽ đạt tới mức thành thục

khi đứa trẻ lớn lên. Con người, lúc sinh ra, đã là chính mình, hoàn toàn như

vậy song dưới một dạng tất cả sẽ xảy ra. Những sự việc sẽ được thực hiện,

dần từng bước sẽ được thể hiện về sau tùy theo những gặp gỡ thành tạo

(rencontres formatrices). Song tất cả đang ở đó do vậy nó xứng đáng được

tôn trọng ngang với một người từng có 10 năm trải nghiệm" (Francois Dolto:

1985).

Trẻ nhỏ, giống như mỗi con người, đúng là một chủ thể của dục vọng.

Một dục vọng có thể chẳng bao giờ được thoả mãn và đổi mới không ngừng.

Một dục vọng luôn luôn kêu gọi được thừa nhận, được nâng đỡ và được cáng

đáng. Ham muốn khác nhu cầu ở chỗ nhu cầu tìm thấy được thoả mãn trong

khoái cảm của thân xác. Còn ham muốn thì hướng tới sự giao tiếp giữa các

cá nhân, tới sự trao đổi trong ngôn ngữ cá nhân với cá nhân.

* Mong muốn được khám phá

Thai - nằm trong tử cung khám phá thân thể nó và không gian bao

quanh nó chẳng khác một nhà nghiên cứu hang động thăm dò một dòng sông

xa lạ trong lòng trái đất: treo lơ lửng vào một dây thừng nối nhà nghiên cứu

đó với mặt đất. Thai nhi được nối với dây rốn khám phá các nguồn lực của sự

sống nơi gần gũi nhất với người mẹ.

Lúc tuần lễ 6-7, nó thực hiện các cử động thân thể một cách nhẹ nhàng

và vòng quanh.

Vào tuần lễ 13 - 14, nó có các cử động gấp và ruổi, nắm và xòe bàn

tay, những cử động ruột.

Từ tuần lễ 14 đến 16, thai luyện tập thành ngực chuẩn bị cho động tác

trở về sau.

Vào tuần lễ 15, nó mút các ngón tay, tự làm yên lòng, kiểm soát hoạt

tính vận động, tự kích thích... từng ấy chức năng giúp thai nhi khám phá điều

làm cách nào thân thể hoạt động được và điều nó có thể làm được. Nó còn

khám phá ra, nhờ vào mỗi bộ phận của thân thể, thành tử cung, dây rốn,

bánh rau của nó lúc này là một bộ phận thân thể của nó.

Giữa tuần lễ thứ 16 và 20, các bà mẹ đều tri giác thấy các cử động của

thai lần đầu tiên.

Chừng giữa tuần lễ 20-21, thai nhi phác hoạ được các cử động cục bộ

riêng rẽ của các ngón tay, ngón chân, lông mày.

Có những khác biệt quan trọng tuỳ theo từng thai nhi, nếu như hết thảy

các thai nhi đều thể hiện như vậy lòng mong muốn được sống, được ngọ

nguậy và được khám phá thì mỗi cá nhân làm theo nhịp độ riêng của mình.

Do vậy, con số trung bình các cử động hàng ngày của một thai nhi nào đó là

vào khoảng từ 50 đến 950... những dấu hiệu cá tính đầu tiên của nó, lòng

cam đảm hoặc tính dè dặt của nó. Nó đã tỏ ra ít nhiều gan dạ trong các thăm

dò của nó.

Ngay lúc mới đẻ, với các ngũ quan đã ở trạng thái thức tỉnh, đứa trẻ

khám phá cái thế giới chung quanh nó. Bị tràn ngập bởi các thông tin giác

quan: nhờ hiện tượng quen nhờn, nó học được cách ghi vào từ nhớ các

thông tin đó, cách thích nghi với chúng để chú ý tới các thông tin mới.

Từ lúc này, đứa trẻ không ngừng khám phá thân thể của nó, các vật thể

và những con người chung quanh. Tính tò mò của nó là không có giới hạn có

thể nguy hiểm cho sự an toàn. Không ngừng nghỉ, nó ghi lại thử nghiệm và

tương tác với cái thế giới đón tiếp nó. Lòng mong muốn này khiến nó phát

triển dần tính vận động và giúp nó nắm bắt được các đồ vật, ngồi rồi đứng và

đi. Như vậy bất cứ điều gì ngăn cản tính tò mò của nó: ngăn chặn sự kích

thích và trao đổi đều có thể thể hiện bằng một tình trạng chậm phát triển vận

động.

* Mong muốn chia sẻ

Từ trước khi đẻ: trẻ đã bắt đầu chia sẻ với người mẹ bằng các động tác

của thân thể có thể tri giác được vào tháng thứ năm. Nó nói gì vậy? Đơn giản

là nó đang ở đây được thúc đẩy bởi lòng mong muốn được sống.

Ngay lúc ra đời, nó giao tiếp bằng tất cả thân thể nó, các thái độ của

nó, các cử động và nhất là nét mặt. Từ cái nhăn mặt vì giận dữ đến nụ cười

nguôi giận: thông qua cái nhíu lông mày vì lo lắng, nó đều biến những biểu lộ

tình cảm trên một thang vô tận các sắc thái.

* Những tiếng khóc:

Tiếng khóc đầu tiên chính là biểu thị tiếng nói của trẻ mong muốn được

sống. Tiếp theo các tiếng khóc sẽ biểu thị các nhu cầu khác nhau, cái chính là

đói. Theo các nhà nghiên cứu thì tiếng khóc của trẻ mới đẻ khác nhau tuỳ

theo điều nó biểu lộ. Như vậy người ta có thể đo lường được tiếng khóc do

đói là các tiếng khóc ngắn (chừng 0,6 giây) và tiếp theo ngay một động tác hít

vào ngắn (chừng 0:2 giây). Tần số là chừng 250 đến 400 hertz. Những tiếng

khóc vì đau đớn thì khác hẳn: gắt hơn, liên tục hơn và lâu hơn những tiếng

khóc nhanh chóng trở nên đa dạng hơn, bộc lộ các nhu cầu khác nhau và cả

các tình cảm khác nhau. Khi được thoả mãn trẻ mới đẻ phát ra những câu hát

ngắn: tiền thân cửa những tiếng hát líu lo sau này.

Hiển nhiên, tiếng khóc là một thứ ngôn ngữ hiểu theo nghĩa là nó phát

khởi các phản ứng nơi người nghe thấy rõ. Như vậy, khi nghe tiếng khóc của

con, các bậc cha mẹ nghiệm thấy một tình cảm lo lắng, trách nhiệm hay tội

lỗi, thúc đẩy họ phải phản ứng, phải tìm ra nguyên nhân tiếng khóc và mang

đến một giải pháp.

Nếu trẻ khóc là để được yên lòng thì nó cũng có thể chỉ khóc để chia sẻ

và kêu gọi một đáp ứng của người lớn trong lời nói mà thôi.

* Thành đạt ngôn ngữ nói

Tới tuần lễ thứ sáu, những đặc tính tiếng nói thay đổi, những tiếng khóc

luôn xảy ra trong 3 tháng đầu bây giờ biệt hóa. Tiếp theo, những tiếng khóc

giảm đi để chỉ còn xuất hiện trong những tình huống khó chịu vì sợ hãi và hụt

hẫng. Âm điệu của tiếng khóc trở thành ngữ điệu. Những âm thanh chuyển

động rồi trở thành những tiếng líu lo.

Chính lòng mong muốn chia sẻ này thúc đẩy đứa trẻ tập nói, y hệt như

mong muốn khám phá thúc đẩy nó tập đi.

Ngay từ tuần lễ thứ sáu, những tiếng líu lo đầu tiên phát ra trong ngôn

ngữ của đứa trẻ. Theo một số nhà nghiên cứu: những trẻ sơ sinh có lẽ có khả

năng phát ra một số lớn các âm thanh và các âm vị, một cách phổ quát, bất

luận ngôn ngữ sau này ra sao: điều mà người lớn không thể làm được nữa.

Như vậy, chúng sẽ chơi một thang vô tận các hài âm vượt ra ngoài phạm vi

các tiếng nói và các dạng. Khả năng này, hình như, mang tính chất bẩm sinh

như sự thể diễn ra ở những trẻ điếc lúc đẻ phát ra những tiếng líu lo theo

cùng một kiểu như những trẻ không điếc.

Tới 3 tháng, đứa trẻ làm chủ được các bài luyện giọng và có thể bắt

đầu một cuộc đối thoại thực sự với người lớn. Giữa 3 và 5 tháng, bài luyện

giọng trở thành câu nói ba hoa. Ở đây: người ta nhận ra những âm vị đầu

tiên, giống nhau đối với bất cứ chủng tộc nào. Lúc 6 tháng tuổi, các âm tiết

được phát rồi kết hợp giữa chúng với nhau vào tháng thứ 7 để chỉ các đồ vật

và dĩ nhiên nói được: "ma ma, ma ma" và "pa pa, pa pa". Bằng những lời rất

giàu ngữ điệu: đứa trẻ cố gắng bắt chước lời nói của cha mẹ, khi thì nghi vấn,

khi thì phủ định.

Được 8 tháng, những tiếng nói ba hoa có một cấu trúc tương đương

với cấu trúc của những từ đầu tiên được phát ra. Những từ này chứa đựng cả

những đặc tính riêng của tiếng nói của những người chung quanh đứa trẻ.

Lúc này, tiếng nói ba hoa, lúc đầu được đánh dấu bằng các ngữ điệu, giờ đây

trở nên có cấu âm rõ hơn và chia thành nhiều đoạn hơn và do vậy gần giống

tiếng mẹ đẻ. Càng có nhiều ngôn ngữ bao nhiêu, đứa trẻ càng mất đi khả

năng nói được tất cả các ngôn ngữ đó.

Như vậy, sự phát triển ngôn ngữ có lẽ không phải là thành đạt được

các khả năng mới mà ngược lại, là mất đi những khả năng hiện hữu lúc mới

đẻ. Được 8 tháng tuổi, đứa trẻ nhắc lại những âm thanh nó nghe được, nhớ

những âm thanh người ta nói với nó nhiều lần nhất, và dần dần phát sinh các

từ. Trung bình, được 10 tháng, đứa trẻ làm chủ được một từ: từ 10 đến 18

tháng, vài chục từ. Mỗi từ là một thành phần của câu. Lúc đầu, nó sử dụng từ

để gọi tên: về sau để hỏi. Hết thảy mọi đứa trẻ, bất luận nguồn gốc từ đâu,

đều phải đi qua giai đoạn từ - câu này. Chúng còn đặt ra những từ mới để chỉ

một vật nào đó.

Được 18 tháng tuổi, người ta có thể phân biệt trong ngôn ngữ của trẻ

hai loại từ: những từ "trọn nghĩa" có chức năng mô tả bản thân chúng đã có

một ý nghĩa và một ý nghĩa đầy đủ ("ba" "bàn" "sữa") và các từ "trụ cột" hoặc

"thao tác" mà nói chính xác ra có chức năng thao tác lên các từ thứ nhất

("hơn", "còn", "ở trong"). Do vậy, phát sinh các cặp từ đầu tiên, là mầm mống

của những câu đầu tiên- "ba đã đi". Đứa trẻ tổ hợp hai từ trọn nghĩa: "mẹ -

áo", "bóng - đỏ". Hoặc một từ trọn nghĩa với một từ thao tác ("còn bánh"),

song không bao giờ hai từ thao tác với nhau. Hết thảy các trẻ em, dẫu nói

tiếng nào, đều phải đi qua giai đoạn hai từ này để biểu đạt những khái niệm

như nhau: sự chiếm hữu (bố - xe), sự định vị (bóng - bể) lòng ham muốn (cho

- búp bê), phẩm chất (đẹp - áo).

Được 2 năm tuổi, trẻ nói được các câu, văn phong điện báo, không có

mạo từ không có số nhiều, không chia động từ. Vào cuối năm thứ hai, đứa trẻ

đã xây dựng được các câu có một chủ từ, một động từ và một bổ ngữ, động

từ thường đặt ở cuối câu. Nó cũng học được các từ chỉ sự định vị, bao giờ

cũng theo một thứ tự, bất luận nói tiếng gì. Như vậy, trẻ làm chủ được các từ

"trong", "trên", "dưới" và "bên cạnh" trước các từ "giữa", "trước", "sau". Điều

này cho thấy có sự giống nhau rất đáng kể về phát triển ngôn ngữ giữa tất cả

các trẻ em trên thế giới. Mỗi đứa trẻ đều có một cách học tập giống nhau và

trong cùng một thời gian theo cùng một nhịp độ có thể nói là trùng hợp với

quá trình tiến hoá phổ quát các ngôn ngữ trong tiến trình lịch sử của loài

người. Điều này được xem là năng khiếu bẩm sinh của đứa trẻ tri giác được

ngôn ngữ, song cũng cấu trúc được nó.

Dần dần, đứa trẻ có những mưu toan riêng, những sai lầm riêng,

những khám phá riêng. Sau chót, nó đáp lại người lớn gọi hỏi bằng cùng một

thứ tiếng.

Song từ đây, nó rời bỏ cái thế giới của những trẻ bế bồng để bước vào

cái thế giới trẻ em. Lòng mong muốn chia sẻ của nó đã dắt dẫn nó từ tiếng

khóc chào đời đến lời nói rõ ràng mà người lớn hiểu được. Tuy vậy, đứa trẻ

không học nói một mình, nếu không nghe thấy người lớn nói ở chung quanh

nó thì nó không thể thu hoạch được các cơ sở cần thiết. Sự trao đổi này là

không thể thiếu. Tuy vậy: dường như có một giai đoạn bước ngoặt trong qua

trình chín muồi hệ thần kinh mà bỏ qua giai đoạn này thì không thể tập nói

được.

* Mong muốn bắt chước

Ngôn ngữ không phải duy nhất bằng lời. Những cử chỉ, thái độ cũng

chuyển tải các thông tin - trẻ mới đẻ rất hiểu điều đó. Nó tỏ ra có những năng

khiếu tuyệt vời, không những chỉ biết quan sát các phương tiện giao tiếp của

người lớn mà còn tái tạo được chúng. Người ta đã chứng minh trên một số

cơ sở khoa học nghiêm túc rằng trẻ mới đẻ có thể bắt chước điệu bộ của

người lớn diễn ra trước mặt nó. Ví dụ, một đứa trẻ 12 ngày tuổi có thể bắt

chước các cách biểu lộ của nét mặt và các cử động bàn tay người lớn. Trẻ

mới đẻ có thể mở miệng và lè lưỡi ra như người lớn vậy.

Những khả năng tuyệt vời này của đứa trẻ mới đẻ bắt chước các điệu

bộ diễn ra trước mặt nó đóng một vai trò to lớn trong phẩm chất tương tác

giữa nó với cha mẹ. Hình như nó nói với bố mẹ nó như thế này: "Con biết bố

mẹ đang ở đây, con sẽ thấy bố mẹ đang làm gì và con sẽ đích thân làm tất cả

mọi điều đặng chia sẻ với bố mẹ". Lời hứa có những trao đổi như vậy trong

tương lai khiến người lớn cảm thấy thoải mái và chắc chắn kích thích sự gắn

bó với đứa con.

Để kết luận.

Trẻ bế bồng, giống hệt người lớn, là chủ thể ham muốn. Trước khi ra

đời, nó đã mang trong lòng sự ham muốn được sống, được khám phá và

được chia sẻ. Để thấy được điều đó, hãy tỏ ra biết lắng nghe đầy đủ, biết

quan sát chăm chú và kiên trì. Chỉ có trong điều kiện đó ta mới phát hiện đứa

trẻ là một sinh vật ham muốn. Được tiếp đón như vậy, đứa trẻ sẽ tỏ ra đầy

sinh lực, có tính tò mò muốn biết mọi thứ và khao khát muốn được chia sẻ.

Lòng ham muốn giúp nó đạt tới sự thành thục, và trở nên có trách nhiệm với

bản thân. Điều này chỉ có thể thực hiện được nếu nhờ có người lớn có mặt ở

đó để thừa nhận lòng ham muốn này, để tôn trọng và giúp đỡ trẻ cáng đáng

lấy trách nhiệm đó. Nếu không được người lớn tiếp đón như vậy, đứa trẻ sẽ

trở thành một kiếp thực vật và một sinh vật vô nghĩa như đã từng thấy trong

thời kỳ rất xa xưa của lịch sử.

5.2. CHĂM SÓC TÂM LÝ TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN

Cùng với tiến trình lịch sử, hình ảnh về trẻ em đối với chúng ta đã trở

nên tinh tế hơn và hơn lúc nào hết nó gần với chúng ta hơn. Nhờ hiểu biết

các khả năng giác quan và ham muốn của trẻ em nên trước mặt ta, nó trở

nên sống động hơn và thúc đẩy quá trình tương tác giữa mẹ và con. Mặt khác

sự hiểu biết đó cũng giúp cho hết thảy những người làm nhiệm vụ chăm sóc

trẻ có ý thức tốt hơn khi tiếp đón nó đến bệnh viện.

Những người làm nhiệm vụ chăm sóc trẻ bao gồm hết thảy các thầy

thuốc và các nhân viên phục vụ tại khoa trẻ em: y tá, hộ lý, bác sĩ nội trú,

ngoại trú, trưởng phòng khám, chủ nhiệm khoa, thầy cô giáo... hoặc nói rộng

ra là tất cả những người có dịp tiếp xúc với đứa trẻ những ngày nó điều trị

bệnh viện. Đón tiếp đứa trẻ như một con người đáng được tôn trọng. Một

người hiểu được ngôn ngữ và không thể tách rời người mẹ, những điều đó

thật vừa sức với mọi người không nhất thiết phải tốn công học hỏi sâu về

môn tâm lý trẻ em mà vẫn làm được.

Chỉ cần có tấm lòng để quan sát nó, lắng nghe nó rồi nhận ra nó như

một kẻ ngang hàng. Chỉ cần tin như vậy và cố gắng làm như vậy. Hãy tâm

niệm: "Thương người như thể thương thân" và "Điều không muốn đừng áp

đặt cho kẻ khác".

5.2.1. Đón tiếp trẻ như một con người đáng tôn trọng:

* Lần đón tiếp khởi đầu: Giới thiệu.

Đón tiếp một con người trước hết là thừa nhận cương vị của người đó.

Cần biết người đó tên gọi là gì, tên tục cũng là một bộ phận của người đó.

Được cha mẹ lựa chọn, tên gọi của trẻ giúp nhận diện nó trong suốt cuộc đời

trong mối liên quan với cái xã hội nó quy thuộc. Sau khi chào đứa trẻ bằng tên

tục, hãy nhìn thẳng vào nó để tự giới thiệu: nói cho trẻ biết mình là ai, có vai

trò gì trong bệnh viện nhất là vai trò đối với trẻ.

Một lời chào hỏi đơn giản thôi nhưng nói được cái riêng của mình trong

lần đón tiếp đầu tiên, quy tắc của phép lịch sự này thường đã bị lãng quên.

Khi đón tiếp một người lớn, nói với một đứa trẻ nhỏ cách chào, như vậy có

thể là một cái gì đó là độc đáo, thậm chí chẳng có lợi gì, song đứa trẻ lại cảm

nhận được ngay cái thái độ người ta đối với nó: đó là dấu hiệu đầu tiên tỏ ra

tôn trọng con người, cái mốc đầu tiên gỡ bí cho cả loạt các diễn biến sau này.

Một thái độ như vậy, bản thân nó, không hề làm mất đi danh dự đối với

một thầy thuốc

Chính giáo sư Robert Debré đã biểu lộ sự tôn trọng như vậy. Ông xưng

danh tôi với "anh chị" và gọi đúng tên các trẻ em khi ông nói với chúng.

Khi được nhập viện tên (tục) của trẻ cần được ghi rõ ngay trước cửa

phòng hoặc trên chiếc lồng ấp của nó. Như vậy, ai cũng có thể gọi đúng tên

tục của trẻ ngay lần tiếp xúc đầu tiên. Song, trong thực tế, rất thường là các

nhân viên chăm sóc trẻ cứ nói với nhau bằng số hiệu buồng của trẻ: "Này,

chính là đứa trẻ buồng số 21 đang khóc đấy". Hoặc gọi bằng tên chẩn đoán

bệnh khi nhập viện: "Phải truyền dịch cho đứa bé tiêu chảy". Tốt hơn nên nói:

"Chính thằng D... đang khóc đấy" hoặc "Hãy truyền dịch cho D...".

Cách nói như vậy tuy là một cố gắng đơn giản về ngôn ngữ nhưng lại

có ý nghĩa cơ bản. Không gọi bằng tên chính là xâm phạm đối với trẻ. Tôn

trọng cái "chính mình" nơi đứa trẻ trong cách gọi là một cách tự nhiên hàm ý

rằng sau đó ta sẽ tôn trọng nó thể hiện trong các hành vi, trong các ứng xử

đối với nó. Nó cảm thấy mọi người chung quanh thừa nhận và biết nó là ai.

Khi người ta nói với một đứa trẻ, thì nó biết rằng nó đang được quan tâm,

rằng chính vì nó mà bố mẹ phải đưa vào bệnh viện, rằng sự thể nó đang ở

đây không phải là điều ngẫu nhiên. Đến với trẻ rồi giới thiệu cho nó biết các

buồng bệnh, phòng cấp cứu. Nói cho trẻ biết tên từng buồng và chức năng

từng đồ vật được trẻ đang quan sát và dò hỏi. Nếu trẻ nhập viện thì giới thiệu

khoa điều trị và nhất là buồng nằm của nó. Nói cho nó biết buồng này là của

nó trong suốt thời gian nó nằm viện. Chỉ cho nó biết chiếc giường nó sẽ nằm

ngủ buổi tối và các bồn tắm nó sẽ vào tắm trong đó...

Không nên cho rằng những lời nói đó là vô ích ngay cả đối với một trẻ

sơ sinh, bởi vì thị trường của nó còn rất hạn chế và không nghi ngờ gì, nó

không nhận được nhiều thứ ngoài tầm người mẹ.

Nó nghe thấy tiếng động ở trong phòng, nó ngửi thấy các mùi đâu đó

nơi nó ở. Hãy gọi những gì có ở chung quanh bằng các từ, đó là cách qui

chiếu những thứ đó trong ngôn ngữ. Đó là cách giúp nó liên kết một cảm giác

với một từ ngữ. Và bao giờ cũng làm như vậy, điều này tạo ra cảm giác gắn

bó với những gì ở chung quanh, cái khung cảnh cấu trúc mà nó tri giác thấy

và giúp nó cảm thấy đỡ chơi vơi. Sau cùng, nói cho nó biết nó không bị cô

độc ở bệnh viện đâu, rằng những trẻ khác nó thoáng nhìn thấy, đều là bệnh

nhi cả và cũng ở đây, cũng đang được chăm sóc như nó.

* Tôn trọng khoảng không gian sinh hoạt:

Quy tắc thật đơn giản: đây là câu chuyện cùng sinh hoạt với trẻ như đối

với một người trưởng thành vậy. Người lớn không chấp nhận điều không tôn

trọng không gian sinh hoạt của mình. Không gian tiếng vạch ranh giới riêng tư

của mình. Trẻ em cũng vậy thôi. Thế nhưng, rất thường ở bệnh viện, người ta

nhìn thấy trong buồng điều trị hoặc ngay cạnh một trẻ nhỏ đang nằm điều trị

những người lớn cứ gọi nhau ơi ới, cãi nhau om sòm về những chuyện chẳng

liên quan gì đến đứa trẻ cả. Tương tự, có nhiều đường đi và lối lại chung

quanh trẻ hoặc các đám người tụ tập trong phòng đứa trẻ không thấy có lý do

để chăm sóc hoặc để giảng dạy môn y khoa bên giường bệnh. Căn phòng

của nó đâu phải là một văn phòng làm việc, một phòng thư giãn cho nhân

viên! Dẫu đứa trẻ có ngủ hoặc không thì nó vẫn cần yên tĩnh và im lặng. Hiển

nhiên, đây không phải là câu chuyện đặt đứa trẻ trong một căn buồng hoàn

toàn triệt tiêu tiếng động. Đứa trẻ vẫn cần tri giác thấy những tiếng động quen

thuộc gắn với hoạt động điều trị chăm sóc của khoa phòng. Dần dần nó được

làm quen với những tiếng động đó và cảm thấy được an toàn. Song không

cần thiết tăng thêm nhiều tiếng động nữa.

Giống như tôn trọng không gian tiếng động, tôn trọng không gian nhìn

cũng quan trọng như thế. Đã bao làn từng thấy đèn vẫn để sáng trong buồng

khi đứa trẻ đang ngủ. Còn phải tránh cả việc chiếu thẳng ánh sáng vào mặt

trẻ khi người ta quan sát thân thể nó hoặc tiến hành tiêm truyền cho nó.

* Tôn trọng nhân phẩm của trẻ:

Trước mắt đứa trẻ, hãy tránh hết thảy mọi ý nghĩ hoặc thái độ xúc

phạm hoặc hạ nhục trẻ như cái thói thường xem nó là một vật hoàn toàn vô

tri. Đã bao lần, những đứa trẻ sơ sinh được đón tiếp bằng một câu đại loại

như: "ôi, nó xấu quá, tôi hy vọng lớn lên rồi sẽ đâu vào đấy thôi!". Thậm chí

"làm sao có thể để một đứa trẻ bệnh tật như thế này còn sống làm gì?". Ai

cũng có thể phát biểu ý kiến riêng, đó là quyền của con người. Nhưng thật "vô

duyên" khi nói như vậy trước mặt đứa trẻ. Nói như vậy giữa các nhân viên với

nhau trong buồng thư giãn, được lắm chứ, nhưng không bao giờ nói như thế

trước mặt đứa bé. Phê phán, phán xét hoặc làm nhục đứa trẻ là điều không

thể chấp nhận được. Nói như thế có nghĩa là phạm vào một cách vô ích lòng

ham muốn được sống của đứa trẻ; là xem nó chẳng khác gì một vật vô tri.

Tương tự đối với bố mẹ sinh ra trẻ, thì bất cứ lời chỉ trích nào phát biểu

trước mặt trẻ đều được xem là vi phạm quyền được sống của trẻ. Cha mẹ

đứa trẻ nào cũng có các khuyết tật như mỗi người trong chúng ta. Họ có

những lý do để tồn tại và hành động như điều họ vẫn làm. Ta không được

phán xét họ, nhất là trước mặt đứa con.

* Tôn trọng các tập quán sinh hoạt:

Ngay lúc mới ra đời, đứa trẻ đã có tính cách riêng, các điệu bộ riêng.

Về sau, nó có các đồ chơi của nó, con gấu cưng của nó, các bộ quần áo của

nó. Điều quan trọng là khi ở bệnh viện phải để cho nó giữ lại được những cái

"mốc" then chốt nó đã có được lúc ở nhà. Do vậy, khi trẻ nhập viện, nên

chăng đề nghị bố mẹ cháu điền vào một phiếu trên đó ghi những sở thích của

nó, cái gì nó thích ngắm, món nào nó thích ăn, nó có thích nghe kể chuyện

không và đó là những chuyện gì, nó thích những đồ chơi nào, những trò chơi

nào, nó thích mặc những bộ quần áo nào, nó hay nằm ngủ theo một tư thế

nào, cái gì làm yên lòng nó, nhưng cũng ghi cả những gì nó không thích. Tờ

phiếu này nên được đem tham khảo ý kiến người chăm sóc trẻ, nhất là các y

tá, các hộ lý, nhân viên dinh dưỡng và các cô giáo đảm đương việc chăm dạy

trẻ.

Ở đây cần nhấn mạnh ý nghĩa quan trọng của các cuộc họp thường kỳ

với toàn thể các nhân viên trong khoa. Trong các cuộc trao đổi này, mỗi

người nên được động viên nói lên điều mình đã cảm thấy, điều biết về các

phản ứng của một đứa trẻ nào đó, đứa trẻ đã ứng xử ra sao, nó có những

mối quan hệ gì với bố mẹ. Như vậy, mỗi người đều thụ hưởng kinh nghiệm

của những người khác đặng hiểu biết đầy đủ hơn về cá tính mỗi trẻ và thích

nghi tốt hơn. Mỗi người cũng nói lên được những khó khăn đã gặp gỡ với một

đứa trẻ nào đó hoặc đặc biệt với bố mẹ nó, còn những đứa khác thì không.

Nhờ vậy, thiết lập được một sự nâng đỡ hỗ tương giữa các thành viên trong

nhóm chăm sóc trẻ.

* Tôn trọng thân thể, các nhịp sinh hoạt của trẻ:

+ Giấc ngủ của trẻ: Thực vậy, không cần thiết đánh thức một đứa trẻ

đang ngon giấc để thăm khám hoặc lấy một bệnh phẩm không khẩn cấp. Đứa

trẻ nào cũng cần được ngủ, càng cần hơn khi nó đang đau ốm. Tất nhiên, ở

đây không tính chuyện hoãn lại một thủ thuật chọc dò tuỷ sống nếu là cần

thiết, lấy cớ để cho đứa trẻ ngủ hoặc không làm đau nó, bởi vì tôn trọng thân

thể của trẻ trước hết có nghĩa là tôn trọng sức khoẻ của nó mà việc làm các

xét nghiệm cũng như điều trị đòi hỏi phải được thực hiện đúng lúc.

+ Sự ngon miệng của trẻ: những trẻ nhỏ nằm viện không nên cho ăn

vào những giờ trái khoáy hoặc ép phải ăn. Việc ép ăn, hiện thời còn khá phổ

biến, không nên để xảy ra tại bệnh viện. Lại nữa, đây không phải là chuyện từ

bỏ việc nhồi cho những trẻ đẻ non, những trẻ mất nước hoặc những trẻ quá

yếu để đảm bảo nhu cầu ăn. Đơn giản là: không nên ép một đứa trẻ phải ăn

khi nó từ chối bữa ăn, chuyện này thường xảy ra tại bệnh viện khi đứa trẻ

cảm thấy lo lắng và thân thể bị xâm kích nên nó có quyền chống đối.

* Làm dịu nỗi đau:

Sau cùng thì không thể làm dịu nỗi đau thân xác của đứa trẻ bất kể

nguồn gốc từ đâu. Như điều đã được làm sáng tỏ, cơn đau của trẻ được thể

hiện chủ yếu qua một tình trạng ức chế kinh khủng tâm thần - vận động đồng

thời tiết kiệm tối đa các động tác điệu bộ và tình trạng tình cảm nghèo nàn.

Đó là điều đã được thừa nhận nên cơn đau cần được xử lý tích cực.

Huyền thoại về đứa trẻ không biết đau là gì đã hậu thuẫn cho chủ

trương không cần gây mê khi tiến hành các can thiệp giải phẫu ở trẻ em.

Những kinh nghiệm tiến hành cắt amidan cho trẻ em mà không gây mê là

bằng chứng hùng hồn về những hậu quả không thể xoá bỏ do các thủ thuật

kiểu đó gây ra. Song, giờ đây vẫn còn các trường hợp trẻ sơ sinh tiếp tục chịu

đựng những cuộc giải phẫu mà không được dùng thuốc giảm đau đầy đủ,

thậm chí không thực hiện tí gì, với điều kiện có dùng thuốc dãn cơ thỏa đáng.

Đúng là một công lao đáng kể của một số ê kíp giải phẫu nào đó đã

chứng minh sự cần thiết tuyệt đối phải tiến hành gây mê cho các trẻ sơ sinh

một cách có bài bản.

Kíp nghiên cứu của bác sĩ Anand (1992) đã so sánh hai phương thức

gây mê trẻ sơ sinh được tiến hành giải phẫu điều trị tật tim mạch bẩm sinh

phức hợp. Nhóm trẻ thứ nhất được gây mê sâu bằng các liều cao sulfentamil

tiếp theo được truyền nhỏ giọt các chế phẩm Opi 24 giờ sau mổ. Nhóm thứ

hai, chỉ được gây mê nông bằng halothane và morphin, tiếp theo cho tiêm

morphin và diazepam cách hồi sau mổ. Người ta đã chứng minh trong nhóm

gây mê sâu, thì có tình trạng giảm đáp ứng sinh lý với stress, giảm các biến

chứng hậu phẫu (nhiễm trùng, đông máu nội mạch rải rác, nhiễm acid chuyển

hoá, và nhất là giảm tử vong. Các kết quả này chỉ mở rộng thêm một chân lý

từng được biết ở người lớn rằng, qua tất cả các lứa tuổi, cảm giác đau đã góp

phần làm tăng các nguy cơ do cuộc giải phẫu gây ra).

Điều này đã khiến tất cả các kíp ngăn chặn được cảm giác đau nơi trẻ

còn bú và trẻ sơ sinh trong khi tiến hành các cuộc giải phẫu và trong giai đoạn

hậu phẫu mà cả trong khi thực hiện tất cả các động tác thường gây đau đớn

cho trẻ.

Điều này được xem như một sự thay đổi trong nếp nghĩ. Thực ra,

người y tá nào khi chăm sóc trẻ cũng luôn cố gắng làm giảm nhẹ nỗi đau đớn

hoặc làm dịu đi những lời kêu ca của trẻ. Vậy nên, mở rộng việc sử dụng các

thuốc giảm đau, biến nó thành một thói quen tự nhiên, và người y tá nên bảo

với trẻ: "Cô biết em đang bị đau, cô sẽ tiêm thuốc này làm cho em đỡ đau

đây".

Cũng trong tinh thần đó, thật đáng tiếc là giờ đây không hề có một thứ

thuốc giảm đau nào lúc tiếp xúc được sử dụng thuận tiện và không hề hấn gì

đối với trẻ. Có một chế phẩm như vậy sẽ là một cuộc cách mạng trong kỹ

thuật lấy các bệnh phẩm xét nghiệm, đem áp dụng trên da, nó cho phép thực

hiện các thủ thuật như tiêm tĩnh mạch, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò tuỷ

sống, chọc dò màng tim, màng phổi và các thao tác mà không gây đau đớn

gì. Đương nhiên, muốn được sử dụng rộng rãi, chế phẩm này phải đáp ứng

nhiều tiêu chuẩn có hiệu quả, tác dụng nhanh mà chỉ cần bôi trên da thôi, tác

dụng cả ở nông lẫn ở sâu, không được làm thay đổi màu sắc da khiến khó tìm

thấy các mạch máu, tác dụng được hồi phục, sau chót và nhất là hoàn toàn

vô hại nếu phải dùng lại nhiều lần.

Thật may mắn, đã có những tiến bộ không thể phủ nhận. Việc sử dụng

một loại kem gọi là Kem Emla, một hỗn hợp đồng phân tử dầu lidocain với

prilocain, đã tỏ ra có hiệu quả và ngay lập tức được các trẻ em và các kíp

chăm sóc đón nhận xoa trên da 60 đến 120 phút trước khi tiến hành một thủ

thuật gây đau đớn, như chọc dò tĩnh mạch hoặc động mạch, hơn một cetête,

làm nhiều test da, lấy mụn cơm, sinh thiết da, chạy lược, chọc dò tuỷ sống,

thậm chí cắt bao quy đầu... kem này đều có tác dụng gây tê tại chỗ có hiệu

lực.

Phối hợp với một benzodiazepine, kem Emla còn cho phép thực hiện

các thủ thuật mà không có nó buộc phải dùng một thuốc an thần mạnh, thậm

chí phải gây mê nữa, như đặt một catête vào tĩnh mạch trung tâm, làm sinh

tiết tuỷ xương...

Các nhược điểm của thuốc này là tác dụng chậm: phải 1 giờ hoặc 30

phút nếu là trẻ dưới 5 tuổi, cần phải băng ép bên ngoài chỗ xoa kem, và

không được dùng cho trẻ còn bú dưới 3 tháng vì có nguy cơ gây tăng

methemoglobin trong máu.

Không nghi ngờ gì các sản phẩm thuộc loại này ngày càng được cải

tiến chẳng bao lâu sẽ có mặt trên thị trường. Một sản phẩm dùng đơn giản lại

có tác dụng tức thì sẽ là một thứ thuốc lý tưởng.

Điều lạ lùng là ở vào một thời đại đã có những tiến bộ to lớn đến thế

trong công nghệ chế tạo dược phẩm mà chưa thấy có một sản phẩm như

vậy. Dường như nỗi đau là điều không thể lẩn tránh và được mọi người thừa

nhận trong các thủ thuật thăm khám xâm phạm cơ thể. Thế nhưng, nếu đúng

là nỗi đau có thể làm dịu đi, thậm chí được loại trừ nếu nó là triệu chứng của

một bệnh hoặc do tiến hành các kỹ thuật chẩn đoán thì toàn bộ hình ảnh của

bệnh viện sẽ được đánh giá lại. Nó sẽ mất đi phương diện tiêu cực này của

nơi diễn ra những nỗi đau đớn thể xác. Cuộc tiến hoá này sẽ vượt xa phạm vi

nhi khoa và bao hàm toàn bộ các dịch vụ chăm sóc của bệnh viện - Có thể

đây sẽ là một nền y học thực sự mang tính nhân văn của ngày mai.

* Tiếp xúc có ý thức:

Chăm sóc một đứa trẻ hàm ý phải tiếp xúc với nó, quan sát nó, bế ẵm

nó, tức là đụng chạm tới da thịt nó. Một số các thao tác này gây ra cảm giác

khó chịu thậm chí đau đớn nữa. Chẳng hạn như động tác luồn một kim truyền

tĩnh mạch hoặc một buổi thực hiện liệu pháp vận động hô hấp. Trong hết thảy

các tình huống chăm chữa hoặc điều dưỡng nói trên thì việc tôn trọng thân

thể đứa trẻ buộc phải có một số thái độ thận trọng.

P.Wallon nhấn mạnh: "Khi tiếp xúc thân thể với đứa trẻ thì điều quan

trọng là phải theo một tiến trình nào đấy. Trước khi đụng đến vùng nhạy cảm

xúc giác thì cần thiết lập trước đó mối quan hệ giao tiếp với đứa trẻ qua ánh

mắt rồi qua lời nói. Trình tự này cần được tôn trọng nghiêm ngặt, nếu không

bất cứ một cử chỉ nào cũng sẽ được xem như một sự xâm kích đối với trẻ".

Ngoài ra, một số các tiếp xúc da thịt rất có lợi làm cho trẻ yên tâm. Đu

đưa và vuốt ve một trẻ sơ sinh vừa tách khỏi người mẹ, bế đứa trẻ khi nó đưa

hai cánh tay ra là chuyện tự nhiên. Cầm lấy tay một đứa trẻ đang sợ sệt phải

nằm bất động trên một tấm ván trượt chẳng hạn là đủ làm cho nó yên lòng rồi.

Đôi khi, chính đứa trẻ đòi hỏi một động tác làm dịu đi như vậy. Hơn thế, đứa

trẻ con nhỏ chưa đi được thường rất thích được bế ẵm để được di chuyển và

khám phá cái thế giới xung quanh nó. Được như vậy, nó không đòi hỏi gì hơn

là có dịp được quan sát chung quanh khoa phòng nó đang nằm điều trị.

Cuộc "Viếng thăm có hướng dẫn" này, nếu được thực hiện với tất cả

một tinh thần tôn trọng lại được điểm xuyết bằng những lời bàn luận sẽ đánh

thức sự hấp dẫn to lớn nơi đứa trẻ: Đặc biệt, khi đến gần một cửa sổ để chỉ

cho nó thấy nào là phố phường, xe cộ, một bến xe khách gần đó, tất cả các

phương tiện giao thông bố mẹ nó có thể sử dụng để đến thăm nó. Người ta

chỉ cho nó cổng vào và lối ra của khoa (thường nó đã chọn để làm mốc ngay

lúc được đón tiếp) và những bộ phận khác nhau: phòng ăn, phòng chơi,

phòng làm việc của các y tá. Đứa trẻ vui thích được bế đi như thế và giới

thiệu với nó cảnh sinh hoạt mà nó đã đến. Đây quả là một cuộc tiếp xúc thân

thể mà đứa trẻ được tôn trọng là vì như vậy nó cảm thấy được nâng lên

ngang tầm người lớn và tăng thêm các khả năng thăm dò của mình. Sau

chót, cái cách người ta bế ẵm nó (holding) và cái cách người ta ứng xử

(handling) với nó cũng là một thứ ngôn ngữ. Cái cách này chuyển tải các

thông tin được đứa trẻ cảm nhận. Dẫu theo cách nào thì điều quan trọng là

phải bế ẵm đứa bé với tất cả sự an toàn, song vẫn để cho nó được tự chủ tối

đa. Hãy để cho nó hướng cặp mắt đến nơi nó thích. Với những trẻ lớn hơn đã

đi được rồi thì từ lúc này chỉ bế ẵm trẻ khi nó đòi mà thôi.

Trái lại, một số các tiếp xúc thân thể quen thuộc, đôi khi có tính cách

lập lờ nước đôi mà người lớn làm nhiệm vụ chăm sóc trẻ có thể áp đặt cho nó

thì nên tránh. Tất cả những cử chỉ như cù đứa trẻ, làm cho tóc nó xù lên, một

cách trìu mến véo vào má, vào tai, véo cằm, vỗ lên vai hoặc lên đùi đều có

thể gây cho nó một cảm giác xâm phạm đến sự riêng tư của nó và khiến nó

khó chịu. Tương tự, những cử chỉ hôn hít hoặc vuốt ve từ phía người lớn có

thể có ý nghĩa nhập nhằng và mang tính chất quyến rũ trẻ, thậm chí nằm

ngoài ý thức của người lớn. Thân thể của chúng là thuộc về chúng. Hơn thế,

những cử chỉ như vậy thường được hiểu ngầm là một quan hệ thấp kém hoặc

phụ thuộc của đứa trẻ đối với người lớn. Thế nhưng, người làm nhiệm vụ

chăm sóc trẻ chẳng phải là cha mẹ, cũng chẳng phải là "bồ" của trẻ thì không

ai có cử chỉ thay thế như vậy. Người đó chỉ được trở thành một người "thân"

của đứa trẻ do việc cần thiết phải chăm sóc mà thôi. Đứa trẻ đòi hỏi các vai

trò của mỗi người phải rõ ràng. Do vậy, những người chăm sóc trẻ cần canh

chừng những cử chỉ tràn trề tình âu yếm hoặc có vẻ ban ơn như vậy, đôi khi

mang màu sắc gia trưởng, có thể làm tổn thương mối quan hệ với đứa trẻ và

nhất là không được phép làm như vậy đối với một người bệnh lứa tuổi 25.

* An ủi bằng lời:

Nếu ta muốn an ủi một đứa bé thì trước hết phải bằng ngôn ngữ với

các từ ngữ chính xác. Trẻ tri giác được trong giọng nói, trong điệu bộ, cử chỉ,

nội dung thông tin về lòng khoan dung này.

Francoise Dolto có kể lại một câu chuyện về một thầy thuốc nội trú

được mời đến bên giường một đứa trẻ 18 tháng vừa mới nhập viện ban ngày,

nó chạy như một kẻ lên cơn điên trong khoa và vừa la hét, vừa mở hết tất cả

các cửa. Người y tá thường trực đòi tiêm một mũi để làm dịu. Thế nhưng, với

thái độ rất tế nhị, cô bác sĩ nội trú đến hỏi chuyện đứa bé và giải thích cho nó

hiểu là nó phải vào viện vì đang ốm và rằng bố mẹ thì mới trở về nhà, song cô

bác sĩ đảm bảo rằng bố mẹ rất nhớ nó. Chẳng bao lâu, đứa trẻ bình tĩnh trở

lại, lên giường và ngủ.

Như vậy, tôn trọng trẻ đơn giản có nghĩa là xem nó như một người lớn

đang trưởng thành, không áp đặt lên nó điều nó không đòi hỏi nếu điều đó

không cần thiết cho sức khoẻ. Một công trình nghiên cứu so sánh việc cho cả

mẹ lẫn con vào viện (* Olivier A., Rappoport D., "L'hospitalisation du jeune

enfant avec sa mere dans un service de pédiatrie genérale" Ai.Fr. Pediatrie

1981, 38: 199-205.) đã chứng minh rằng: các nhịp sinh hoạt của những đứa

trẻ có mẹ cùng vào nằm viện thì được kíp chăm sóc tôn trọng nhiều hơn so

với khi không có mẹ ở đấy

Lý tưởng ra, người mẹ nên luôn luôn có mặt bên cạnh con. Điều này

quả thực không xa so với thực tế là vì đứa trẻ nhỏ không thể rời người mẹ

được: hai mẹ con hoà mình với nhau, tạo thành một thể thống nhất mẹ - con

(hay thể đôi). Vậy hãy đối xử với đứa trẻ như chính người mẹ đối xử khi gần

đứa con, hoặc tốt hơn nữa hãy đối xử như với chính người mẹ vậy.

5.2.2. Đón tiếp trẻ như một người hiểu được ngôn ngữ.

* Nói với nó tất cả mọi điều:

Nên nói với trẻ hết thảy mọi điều là vì trẻ nhỏ thường hiểu được hơn ta

tưởng, nhất là nói những điều liên quan đến nó. Do vậy, điều cơ bản là bình

luận cái gì đang xảy ra chung quanh nó, đặt các từ lên cái làm thức tỉnh tính

tò mò của nó, lên cái nó tri giác thấy, lên cái khiến nó sợ hãi. Hãy cố gắng trả

lời hết thảy mọi câu hỏi nó có thể tự đặt ra.

Trước hết nói cho nó biết cha mẹ nó đang đi đâu khi họ không có mặt ở

đấy; nói cho nó biết khi nào họ sẽ trở lại và vì sao họ vắng mặt. Dần dần

chính cha mẹ nó sẽ làm như vậy và báo trước cho đứa con biết họ sẽ làm gì.

Song hãy còn nhiều người không làm như vậy, thay vì cứ "chuồn thẳng" mà

chẳng nói với nó nửa lời, lấy lý do là không muốn làm phiền lòng nó. Sự thật

thì rất thường là chính bố mẹ không muốn phiền lòng khi nói lời tạm biệt con.

Thế nhưng, ngược lại, điều làm phiền lòng đứa trẻ chắc chắn là không thấy

cha mẹ ở đây nữa mà chẳng biết họ đi đâu, cũng chẳng được báo trước gì

cả. Lúc này thực sự đứa trẻ có lý do để tự hỏi phải chăng nó là cái túi đựng

đồ vải bẩn thỉu người ta quăng ở đây không một chút quan tâm gì. Hơn nữa,

những đứa trẻ, kể cả những trẻ bé tí đều rất hiểu khi người ta dành thời gian

giải thích cho chúng hiểu lý do vì sao bố mẹ chúng vắng mặt. Chúng càng dễ

chấp nhận hơn nếu chúng được báo trước như vậy. Điều đơn giản là bố mẹ

phải đảm đương lấy trách nhiệm làm cha mẹ của mình.

Tiếp theo, phải giải thích cho trẻ tất cả mọi điều: tại sao nó ở đây, nó

mắc bệnh gì, người ta sẽ làm gì cho nó, làm như thế nào, có gây đau đớn hay

không. Phải dùng những từ đúng và chính xác không quá chuyên môn, những

từ mà một người lớn không am hiểu gì về y học cũng có thể hiểu được.

Chẳng hạn, cô y tá có thể nói như thế này với một em bé gái 6 tháng: "Này

cháu Mai, bố mẹ cháu đã đưa cháu vào bệnh viện vì cháu sốt cao quá và bố

mẹ cháu rất lo lắng, cô phải lấy máu như thế này để làm xét nghiệm tuy có

làm cháu hơi đau một chút nhưng sẽ biết rõ hơn con vi trùng nào đã làm cho

cháu sốt cao và thứ thuốc nào tốt hơn cả để chữa cho cháu, hoặc "Cháu coi

đây (vừa nói vừa chỉ vào chai huyết thanh và bộ dây truyền" cô sẽ truyền

nước vào người cho cháu qua chỗ cánh tay này vì cháu đã bị tiêu chảy và

cháu đã mất đi quá nhiều nước qua phân" vừa nói vừa chỉ vào đống tã dính

đầy phân của trẻ).

Cái gì cũng có thể nói với trẻ: nào là các bệnh được chẩn đoán, kể cả

những bệnh nặng, những dị tật, những kỳ hình bẩm sinh hoặc các khuyết tật

vận động hoặc tri giác. Phải nói chuyện đó với trẻ. Đó là sự thật. Đó là bệnh

tật của nó mà. Nên nói với nó ngay khi biết được chẩn đoán, càng sớm càng

tốt. Người ta xây dựng trên sự thật chứ không phải trên việc giả đạo đức. Hãy

nói với nó đây là một bệnh nặng, song việc nó ở đây là để được chăm sóc tốt

hơn, và nó không phải ở đây một mình. Chẳng hạn khi một đứa trẻ được phát

hiện có một tật tim bẩm sinh thì nên nói ngay cho nó biết: "Cháu mắc một

bệnh thông liên thất (cần dùng từ đúng). Đây là một bệnh khi cháu đẻ ra đã có

rồi và cháu sẽ mang bệnh đó cả đời. Do vậy, cháu có thể hay bị mệt hoặc khó

thở". Đó có thể là lý do cháu không lớn nhanh như các bạn cùng tuổi. Cháu

đang có biến chứng vào phổi. Các bác sĩ sẽ cho cháu dùng kháng sinh và

một ít thuốc trợ tim để cháu dễ thở hơn. Sau đây chắc cháu sẽ còn thường

xuyên đến bệnh viện, và nếu có điều kiện giải phẫu, bệnh của cháu biết đâu

sẽ khỏi hoàn toàn, nhưng không phải lúc này". Cũng cần giải thích cho trẻ biết

chính vì vậy mà bố mẹ nó buồn và trẻ đã nhìn thấy họ khóc. Nếu không thấy

gì cả, đứa trẻ sẽ cảm thấy một bầu không khí khó chịu bao quanh nó mà

chẳng biết tại sao và có thể nghĩ là mình đã có phần trách nhiệm và chẳng

hiểu trách nhiệm đó ra sao.

Điều quan trọng là đứa trẻ cần được biết sớm nó đã mắc bệnh gì; tại

sao nó tri giác cái thế giới này lại khác những người khác nếu nó bị điếc,

chẳng hạn. Nếu không bị điếc thì cái nó nhìn thấy chung quanh sẽ trở thành

thần diệu và nó không hiểu được logic của chuyện này. Do vậy, nó nhìn thấy

những người khác quay lại khi nghe thấy tiếng bước chân của một người nào

đó đang đến gần. Còn về phần nó, nó không nghe thấy những tiếng bước

chân đó và tưởng cứ quay đầu lại là xuất hiện một người nào đó và dĩ nhiên

điều đó không thể xảy ra với nó được.

Tương tự, cần nói cho trẻ biết nếu có những người khác nhận thấy nó

là khác thường vì lý do nó có một bộ mặt dị thường. Chẳng hạn, nếu giải

thích cho một dứa trẻ mang khuyết tật thừa một nhiễm sắc thể số 21 biết là

nó mắc những tật gì và tại sao nó lại khác thường như vậy, nói với nó điều đó

càng sớm càng tốt.

Rất cần nói với trẻ mắc những bệnh nặng mà tiên lượng dè dặt về bệnh

trạng của chúng. Nếu không làm sao có thể biện minh được các phương

pháp điều trị tích cực cần thiết cho chúng. Làm sao giải thích cho một trẻ nhỏ

mắc bệnh tăng bạch cầu những đợt trị liệu bằng thuốc phải tiêm nhiều lần gây

ra tình trạng khó chịu cho chúng, những đợt biến chứng nhiễm trùng và sự

cần thiết phải cách ly trong các giai đoạn triệt tuỷ.

Nói vào lúc nào: Bao giờ cũng có thể tìm thấy một thời điểm nào đó nói

với trẻ. Ngay cả khi trẻ không nhìn người đối thoại với nó, nó cũng không phải

là không lắng nghe và ghi nhận những lời nói gây xúc động đối với nó. Dĩ

nhiên là vô ích nói với trẻ em khi nó đang gào thét và rõ là nó không nghe

thấy gì hết. Mỗi người phải cảm nhận lúc nào là thuận lợi. Một số sự việc nào

đó nên để cho người mẹ nói thì hay hơn. Điều quan trọng đối với người nói là

có một lời nói xác thực.

Hết thảy mọi đứa trẻ đều có quyền biết về sự thật của mình. Chính nó

sẽ sống với sự thực đó, sẽ chiến đấu và đấu tranh hơn là chúng ta. Hãy đem

lại niềm tin cho nó. Chính vì vậy mà nó có được các nguồn lực không thể nghi

ngờ mà cả cha mẹ lẫn các thầy thuốc không có được. Ngày lại ngày sẽ mang

lại cho nó những bằng chứng bổ xung cho các nguồn lực đó. Niềm tin nơi nó

cũng trở nên vững vàng nếu người ta không chế nhạo nó, nếu đừng để cho

điều không thể nói ra cố giữ kín mãi và sự thể nó cho là bí hiểm và những

điều bí mật không thể thú nhận được và một lần nữa, lại có một hậu quả loại

trừ đứa trẻ ra khỏi cộng đồng của loài người mà chỉ khiến nó càng thêm lo hãi

mà thôi.

* Nói trước điều sẽ làm với trẻ.

Thật là dễ dàng khi nói với một bệnh nhân người lớn rằng ông ta sẽ cần

tiến hành chọc dò dịch não tủy giải thích cặn kẽ thủ thuật đó sẽ được thực

hiện như thế nào, rằng làm như vậy có đau một chút thì đừng có cựa quậy,

rằng thủ thuật đó sẽ kết thúc rất nhanh thôi... Với một đứa trẻ chưa biết nói thì

lời nói không thôi không đủ diễn tả được chính xác như vậy. Trong các tình

huống này, người ta có thể sử dụng các phương tiện giao tiếp khác để giải

thích cho trẻ cái sẽ xảy ra. Điều nói được nhiều nhất là giả vờ trước mặt trẻ

thao tác trên một hình nộm (một con gấu bằng nhung hay một con búp bê

bằng dẻ...) cái nó đang chờ đợi. Chẳng hạn, ta tiến hành thủ thuật chọc dò

dịch não tuỷ trên một con gấu bằng nhung trước mặt nó. Ta rút chiếc kim ra,

ta băng lại, vừa làm vừa nói lên những lời khiến cho trẻ an tâm. Ta bắt đầu

thao tác, ta giải thích mục đích từng động tác, luôn luôn bằng các từ ngữ đơn

giản, các từ ngữ đích thực. Những từ ngữ này được trẻ thuộc rất nhanh vì

những từ đó liên hệ với một tình huống gây ra cảm giác đối với nó. Song, ít ra

thì nó cũng được giải thích trước. Chính vì vậy mà nó sẽ không khóc, không

sợ, không ngọ nguậy khi tiến hành chọc dò tuỷ sống cho nó. Song, nó sẽ

được yên lòng chắc chắn là nhanh hơn nếu trước kia nó đã được giải thích

trước như vậy.

Nói trước điều gì sẽ làm đối với đứa trẻ trước hết là một dấu hiệu biết

tôn trọng con người của nó. Không phải là một kiểu "ác dâm" khi nói trước với

trẻ cảm giác đau nó sẽ đón nhận, mà đơn giản chỉ là xem nó như một người

ngang hàng và làm như vậy là cố gắng giảm bớt nỗi lo hãi của nó đứng trước

điều nó chưa được biết. Thử tưởng tượng, ở địa vị của trẻ, một người lớn sẽ

phải tiến hành một thủ thuật chọc dò tuỷ sống mà không báo trước gì cả.

Đây là một người đàn ông 35 tuổi chẳng hạn, vị bác sĩ và hai cô y tá

bước vào phòng, với cái khay trong đó đặt mấy cây kim chọc dò. Không có

người nào (trong kíp này) nói với ông ta một lời (cũng nên hình dung các cô y

tá này to gấp đôi gấp ba bệnh nhân, trong trường hợp là một bệnh nhi). Rồi

ông ta bị giữ, ngồi trên giường, bị giữ rất chặt, còn vị bác sĩ thì đi găng, đeo

khẩu trang, đội mũ và không còn được nhận ra là ai nữa. Người ta thường cứ

làm như vậy, không một lời giải thích, cũng không một lời nào nói với bệnh

nhân cả. Người bên kia bị đối xử như vậy sẽ làm gì? Hiển nhiên rồi: ông ta

thét lên, giãy giụa và ném tung mọi thứ trên nền nhà. Nếu là bệnh nhi, cũng

trong những tình huống như vậy, nó sẽ không làm gì hơn thế.

Do vậy, người ta có thể sử dụng các bức tranh biểu đồ mô tả tiến trình

thủ thuật sẽ thực hiện cho đứa trẻ. Những giản đồ đơn giản vẽ to các bộ phận

thân thể của đứa trẻ và các vị trí bị tác động.

Những bộ tranh này được trình bày trong sách bỏ túi tại bệnh viện đã

được lưu hành trong phần lớn các bệnh viện trẻ em ở thành phố Paris, có thể

đem giải thích cho các bệnh nhi rất nhỏ. Có cả các bộ tranh minh hoạ các thủ

thuật như truyền dịch tĩnh mạch, đặt ống thông vào dạ dày, đặt túi hứng nước

tiểu và tất cả các thao tác khác được thực hiện tại bệnh viện.

Về mặt thăm khám lâm sàng thì điều quan trọng hàng đầu, như ta đã

thấy, là thiết lập một sự giao tiếp bằng cái nhìn và giọng nói. Hãy để đứa trẻ

ngắm nhìn và mầy mò các dụng cụ sẽ được dùng để thăm khám trẻ: chiếc

ống nghe, chiếc ống soi tai... Tiếp theo, dùng các dụng cụ đó giả vờ khám cho

con giấu bằng nhung hoặc một con búp bê bằng dẻ, như sẽ tiến hành thực sự

trên đứa trẻ - sau đó tự khám cho mình, vừa làm vừa chỉ cho trẻ thấy rõ. Đứa

bé rất chăm chú theo dõi kiểu thao diễn chuẩn bị này. Chẳng hạn, nó nhìn

chăm chú nhất vào tác động của bác sĩ tự đặt ống soi vào trong tai của mình

và thao diễn để cho nó nhìn thấy được. Tiếp theo, khi đổi vai trò, đứa trẻ cảm

thấy yên tâm và thanh thản hơn nhiều là vì nó đã được chuẩn bị và báo trước

như thế. Lúc này, nó để cho bác sĩ khám và phần lớn thời gian không cần một

người thứ ba để giữ nó.

* Để kết luận:

Việc sử dụng một loại các tranh biểu đồ hoặc một con búp bê bảng dẻ

như vậy do cho phép chuẩn bị đứa trẻ về tất cả cái gì có thể nói với nó tại

bệnh viện.

+ Lấy các bệnh phẩm xét nghiệm.

+ Đặt bộ dây truyền, đặt ống thông dạ dày.

+ Đặt ống nội khí quản và các kỹ thuật gây mê.

+ Can thiệp giải phẫu.

+ Chụp Rơnghen.

+ Nội soi.

+ Liệu pháp vận động hô hấp.

+ Di chuyển trong và ngoài bệnh viện.

Tất cả mọi thứ đều có thể diễn thành các hình ảnh dễ hiểu hoặc áp

dụng vào một con búp bê mà đứa bé có thể đồng nhất hoá. Đứa trẻ càng dễ

chấp nhận việc được đặt và giữ chặt trên màn chụp Rơnghen chừng nào

trước đó nó được nhìn thấy con gấu cưng của nó cũng làm như vậy. Nó càng

yên tâm hơn khi được chuyển sang một bệnh viện khác vì cần thiết phải

khám bổ sung nếu nó được minh họa cuộc hành trình này qua các hình ảnh

tượng trưng cho chiếc xe cứu thương.

Đứa trẻ sẽ càng dễ chấp nhận: nếu người ta đặt lên mặt nó một chiếc

mặt nạ bằng chất dẻo cần cho liệu pháp khí dung salbutamol nếu nó được

giảng giải trước liệu pháp đó sẽ được thực hiện như thế nào. Nếu cô y tá đặt

chiếc mặt nạ lên mặt mình trước, đồng thời giải thích rõ cho trẻ thì nó sẽ

chẳng sợ gì sau đó nó tự nguyện cầm chiếc mặt nạ đặt lên mặt mình. Nếu

không chuẩn bị như vậy, nó sẽ hét lên và giãy giụa trong suốt buổi thực hiện

liệu pháp khí dung. Tất cả đều giống như một người lớn sẽ phản ứng trong

các điều kiện tương tự.

Việc thao diễn chuẩn bị này bao giờ cũng phải đi kèm với những lời giải

thích có nhắc đến tên tục của trẻ. Những điều nói với trẻ cho nó biết trước

như vậy là rất cơ bản. Những lời nói như thế có thể là đủ ngay cả đối với đứa

trẻ sơ sinh hay đứa trẻ còn rất nhỏ, với trẻ 6 tháng tuổi, cách làm này cũng

giúp ích nhiều.

Bằng cách nói trước với trẻ những gì sẽ xảy ra, ta có thể giảm đi một

phần điều huyền bí về sự thể đứa trẻ phải đưa tới bệnh viện và sống ở đó,

cũng đồng thời giảm đi được nỗi lo hãi có thể phát sinh.

Nói cho trẻ biết trước và nói với nó tất cả mọi chuyện liên quan đến nó.

Bản thân nó cũng muốn như vậy. Nhờ vậy, nó thích ứng, nó có chỗ dựa và từ

đó tạo ra các phương cách phòng vệ.

Tesi Bergmann kể lại việc chuẩn bị cho một bé gái 3 tuổi tên là Sanne,

đã được tiến hành phẫu thuật ở háng trước khi phải bất động trong nhiều

tuần trên một chiếc giường chỉnh hình. Cô bé đã được mô tả một cách tượng

trưng toàn bộ các diễn biến nó sẽ trải qua, qua vai trò trung gian là một con

búp bê, Jane, nó vẫn thường ôm ấp. Như vậy là Jane được chở bằng ôtô tới

một bệnh viện khác. Ở đó nó được đặt trên một chiếc giương rồi ngủ thiếp đi.

Chính cô bé đã thực hiện việc bó bột cẳng chân cho con búp bê nhiều lần mỗi

ngày và tỏ ra hãnh diện về việc làm đó trước mặt vị bác sĩ. Nó đặt con búp bê

lên chiếc giường chỉnh hình và nằm ngay bên cạnh đang làm quen với tư thế

này. Theo lời kể của người mẹ thì sau đó ứng xử của cô bé tỏ ra là mẫu mực

trong cả thời gian nằm tại khoa nơi đã được giải phẫu. Cô bé ở lại đó chưa

đầy một tuần. Dẫu trường hợp này không phải là một cô bé thì câu chuyện đó

vẫn đủ minh hoạ cho việc chuẩn bị như thế đã mang lại lợi ích như thế nào

rồi.

5.2.3. Đón tiếp trẻ như một con người cộng sinh với mẹ.

Đứa trẻ nhỏ không thể tách rời mẹ nó. Bao giờ cũng phải đề cập như là

hoà mình với mẹ. Tuy nhiên, nếu mối dây liên hệ này được kiến tạo ở tấm

thân xác thông qua các trao đổi cảm giác giữa mẹ và con thì nó cũng được

thiết lập ở tầm tâm trí thông qua lời nói. Hai phương diện này đều phải được

tính đến khi một đứa trẻ vào viện. Một mặt, nên hết sức tránh điều có thể chia

cách người mẹ và đứa con. Mặt khác, nếu điều này không thể tránh được thì

thải cố gắng duy trì một mối liên hệ tinh thần giữa hai mẹ con, nghĩa là tạo ra

sự hiện diện của người mẹ luôn bên cạnh đứa con bằng hết thảy mọi phương

diện kỹ thuật khả thi, song trước hết bằng ngôn ngữ, và ngược lại, giúp đứa

trẻ hiện diện bên mẹ nó, nhất là nếu là một đứa trẻ mới đẻ.

* Tách rời phần thân xác.

Ở đây đã khen ngợi hết thảy mọi sáng kiến nhằm vào việc tránh tách

rời giữa mẹ và con khi nhập viện:

+ Cho nhập viện cả mẹ vẫn con.

+ Cặp mẹ con kiểu chuột túi (kanguru).

+ Để cha mẹ được đưa vào với trẻ mới đẻ tại đơn vị hồi sức.

+ Linh hoạt trong nội quy vào thăm.

+ Tạo ra những ngôi nhà cho cha mẹ.

+ Nhập viện tại nhà.

Hết thảy các sáng kiến nói trên nên được phổ biến cho toàn thể các

bệnh viện có đón tiếp trẻ em. Trong các bệnh viện đã đưa được những sáng

kiến đó vào thì các sáng kiến này cần được phát huy, cải tiến và thường

xuyên đánh giá lại nhằm thực hiện tốt hơn nữa mục tiêu đề ra.

Do vậy, ngay lúc đón tiếp nên nhất loạt đề nghị cho người mẹ có con

nhập viện được ở lại ban đêm với con trong các điều kiện. thoải mái. Điều

kiện này không phải đã thích hợp với tất cả các bệnh viện trong thành phố

Paris. Hơn nữa, muốn cho kiểu nhập viện này diễn ra trong các điều kiện tốt

hơn thì dĩ nhiên cần:

1. Thông tin cho các cha mẹ, ngay lúc đón tiếp, các điều kiện khi nằm

tại bệnh viện. Giới thiệu cho họ biết các khoa phòng, những việc họ phải tham

gia và các vai trò của họ. Những nội quy họ phải chấp hành (giờ buổi sáng,

việc sửa lại giường đệm, giờ ăn...). Kinh nghiệm cho thấy chỉ có bảng nội quy

dán sau cánh cửa không thôi không đủ. Không gì hơn là truyền đạt bằng lời

các thông tin đó và làm như vậy, càng sớm càng tốt.

2. Nói cho họ biết những nơi họ được quyền sử dụng, chẳng hạn như

các buồng thư giãn có máy thu hình, những chiếc tràng kỷ, buồng tắm, bếp

nấu ăn chung, buồng điện thoại có thể liên lạc với bên ngoài mà không ảnh

hưởng đến hoạt động của khoa. Sau cùng, những địa điểm đó cần ở gần

hoặc nơi đứa trẻ nằm điều trị. Những nơi cho các cha mẹ trao đổi với nhau,

giúp mỗi người nói lên được cảm nghĩ của mình, chia sẻ với người khác cùng

những nỗi ưu lo, được nâng đỡ lẫn nhau và như vậy cảm thấy đỡ cô đơn

trước bệnh tình của con.

3. Việc đón tiếp này nên được thích nghi với các nhu cầu thực tế của

các cha mẹ. Việc thường xuyên đánh giá lại các cấu trúc tại chỗ có thể được

thực hiện bằng nhiều cách. Có thể trao đổi các bảng câu hỏi cho các bậc cha

mẹ lúc con họ xuất viện tại khoa đó. Kiểu điều tra này thường ít thu thập được

thông tin. Nó đặt vấn đề các phiếu mẫu được phân phát, trả lời đầy đủ và thu

về trước khi có thể phân tích các thông tin. Kiểu làm này đòi hỏi phải có thời

giờ, phương tiện mà phần đông các khoa điều trị khó đáp ứng.

Kinh nghiệm riêng của khoa Nhi bệnh viện A. Beclère là như sau:

Toàn thể các gia đình bệnh nhi có mặt họp lại với nhau sau giờ bác sĩ

thăm bệnh để phát biểu tự do điều họ đã cảm sống và cảm nhận từ khi nhập

viện đến giờ. Những cuộc họp gia đình này cần sự hiện diện của bác sĩ chủ

nhiệm khoa, một y tá, người y tá trưởng khoa và phòng cấp cứu nhưng cũng

cần có một đại diện hành chính. Tất cả vấn đề đều được đề cập, dĩ nhiên

ngoại trừ các vấn đề bệnh lý riêng của từng trẻ vì lý do tôn trọng bí mật bệnh

tật. Những ấn tượng, những câu hỏi, những kiến nghị của các cha mẹ đều

được trực tiếp đón nhận và sự hiện diện của những người có khả năng cung

cấp các câu trả lời, những điều làm sáng tỏ việc xem xét chung các giải pháp.

Đón tiếp đứa trẻ tốt hơn cũng có nghĩa là đón tiếp gia đình tốt hơn khi

gia đình bệnh nhi đỡ bị căng thẳng, họ sẽ trở nên bình tâm hơn trước vấn đề

của con cái họ và có được các mối quan hệ tốt hơn với nhân viên phục vụ.

Trong tinh thần đó, nên đề nghị các bà mẹ tham gia việc chăm sóc, việc

điều dưỡng và giám sát đứa trẻ nếu có thể làm được. Làm như vậy có nghĩa

là không trách cứ một bà mẹ nào đó cảm thấy không có khả năng làm được

việc nọ việc kia. Một bà mẹ không phải là một cô y tá. Nếu được hướng dẫn tỉ

mỉ, một bà mẹ hoàn toàn có thể lấy được nhiệt độ, cho ăn và thay tã lót cho

trẻ, và ghi lại trên quyển sổ theo dõi. Nên hết sức tránh điều người mẹ cảm

thấy bị truất quyền sở hữu đứa con của mình.

* Tránh tách rời phần hồn:

Khi việc chia cách giữa mẹ và con là điều không thể tránh được thì hãy

cố gắng duy trì mối dây liên hệ giữa mẹ và con, trước hết là bằng lời nói. Mỗi

nhân viên làm nhiệm vụ chăm sóc khi được gọi đến nhất thiết phải nói về

người mẹ đứa trẻ. Hãy nói với trẻ là mẹ nó đang ở đâu, bà đang nghĩ đến nó

và chỉ lát nữa thôi mẹ sẽ đến tắm rửa cho con và cho con ăn. Rằng mẹ đã

không bỏ rơi con đâu và không thể làm gì khác hơn là tạm thời phải xa con.

Phải nói với đứa trẻ như vậy bằng lời lẽ đơn giản, những lời lẽ đúng đắn hẳn

sẽ gây xúc động cho trẻ. Cơ hội nào cũng là thuận lợi để nhắc nhở với trẻ sự

hiện diện của trẻ và bảo với nó là mẹ nó yêu nó biết chừng nào. Làm như vậy

là tiếp thêm sức sống cho trẻ.

Cũng nên để cho trẻ giữ chiếc khăn quàng vẫn thường dùng, một tấm

ảnh của mẹ và cả một băng catset nữa ghi tiếng nói của mẹ đang kể một câu

chuyện hay hát một bài hát ru quen thuộc. Rất có thể, với sự phát triển kỹ

thuật thu thanh và thu hình, nên ghi lại bằng băng video những cảnh sinh hoạt

và hình ảnh những người thân cho những trẻ nằm viện xem.

Tuy nhiên, cần nhớ hết thảy các tiểu xảo đó đều không thể thay thế

được sự hiện diện của người mẹ bên cạnh đứa trẻ. Những lời của một người

thứ ba nói với đứa trẻ về người mẹ của nó vẫn có giá trị cơ bản. Do vậy, hãy

nói với những đứa trẻ nhỏ là mẹ chúng đã gọi điện thoại muốn biết tin tức về

nó và rằng mẹ nó nhớ nó lắm. Và hãy để cho nó nghe thấy giọng nói của mẹ

nó qua điện thoại nếu mẹ đồng ý.

Với các trẻ mới đẻ, cũng nên nói cho người mẹ biết tình trạng đứa trẻ

hiện nay ra sao, không những về bệnh tật mà cả về sức khoẻ nói chung. Nên

chăng đưa cho người mẹ một tấm ảnh về đứa con của bà và nếu có thể cho

một cuốn băng catset ghi tiếng khóc của nó hay một cuốn băng video về đứa

con đang nằm viện.

Một mạch nghe nhìn nối trực tiếp từ phòng chăm sóc sau đẻ của người

mẹ với đơn vị chăm sóc tích cực những sơ sinh mới ra đời chắc chắn có tính

khả thi về mặt kỹ thuật. Nó cho phép, trong bất cứ tình huống nào, giữ được

mối liên hệ giữa người mẹ với đứa con vừa mới ra đời.

Đôi khi đứa trẻ mới đẻ không biết cha mẹ sinh ra nó, vì họ đã chết hoặc

vì họ không có trách nhiệm với nó nữa. Lúc này, nó được nhận làm con nuôi

hoặc được đưa vào một trại trẻ mồ côi. Dẫu bất kể tình huống nào thì đứa trẻ

phải có một người cha và một người mẹ đẻ ra. Không bao giờ được nói với

một đứa trẻ là nó không có cha mẹ. Hãy tìm những lý do "hợp lý" nói với trẻ vì

sao nó phải chia cách với bố mẹ nó mà không phê phán gì về hành động của

bố mẹ nó cả. Họ đã có những lý do để hành động như họ đã làm, chắc chắn

vì tình yêu của họ với đứa con nên đã hành động như vậy. Không nên nói với

một đứa trẻ là bố mẹ đẻ của nó là tồi tệ mà chỉ nên nói rằng họ cũng là những

con người bình thường với những khó khăn và giới hạn của mình.

Lại nữa, hãy nói rất sớm với một đứa trẻ về mối liên hệ giữa nó với cha

mẹ đẻ của nó. Đó là chuyện của nó, đó là gốc gác của nó, nó có quyền như

vậy.

Tình huống này không phải là cá biệt trong một khoa nhi. Đó là vai trò

những người chăm sóc phải nói với đứa trẻ điều gì đang xảy ra về vấn đề của

nó. Như vậy là tôn trọng "cái chính nó" (bản sắc của nó) có nghĩa là giúp nó

tìm ra thế cân bằng cho nó, dựa trên các cơ sở chắc chắn.

* "Tổ ấm hoá bệnh viện":

Tổ ấm hoá có nghĩa là tạo ra một không gian chung quanh người mẹ,

đảm bảo an toàn thực sự cho đứa con. Tổ ấm hoá cũng có nghĩa là để cho

đứa trẻ có điều kiện khám phá một nhân tố mới mẻ của thế giới chung quanh

song vẫn có cảm giác được an toàn gần người mẹ. Như vậy, cái nhân tố đó

càng dễ gây lo hãi cho đứa trẻ bao nhiêu thì nó càng được gần người mẹ bấy

nhiêu. Lúc sợ nhất nó phải bấu lấy mẹ nó, nhìn thẳng vào người mẹ trước khi

dám nhìn một lần nữa cái đã làm nó sợ. Cái không gian an toàn đó, dẫu là

tiềm tàng, song không phải là không có cho mỗi đứa trẻ. Chẳng hạn, tất cả

các trẻ lúc bắt đầu đi đều tìm cách nấp trong cặp cẳng chân của người mẹ khi

có người lạ đến.

Tổ ấm hoá bệnh viện cũng có nghĩa là để cho đứa trẻ khám phá dần

dần nhưng luôn được gần mẹ. Mỗi lần người mẹ hiện diện, đứa trẻ thường

thích tự mình giới thiệu với mẹ các khoa phòng, nơi ăn nghỉ, song những

người phục vụ vẫn có nhiệm vụ chăm sóc nó. Như vậy, trước khi thăm khám

lâm sàng, nên chăng để đứa trẻ có thời giờ làm quen với giọng nói, nhịp điệu,

cử chỉ của vị bác sĩ song vẫn để đứa trẻ cho người mẹ bế hoặc đặt lên đùi.

Được cảm thấy an toàn như vậy, đứa trẻ nhìn trộm mọi thứ chung quanh nó

và tiếp xúc với cái thế giới mới mẻ sẽ phải chung sống. Đôi cánh tay của

người mẹ thường được xem là vị trí tốt hơn cả để quan sát đứa trẻ, xem nó

thở ra sao và nghe phổi cho nó. Nơi đó nó tìm lại được hơi ấm của nó, những

nhịp đập của trái tim nó được xem là sự che chở cho nó trở lại như trước kia.

Từ đó, nếu người mẹ hiện diện, thì khuyên bà ta nên cố gắng đi theo

đứa bé đi tới các khoa phòng trong bệnh viện: đến phòng chụp Rơnghen, tới

các khoa phòng khác nữa, và theo nó vào tận phòng dành cho nó. Do vậy

không nên yêu cầu người mẹ để một mình đứa con ở đâu đó để đến đầu

đằng kia của bệnh viện làm các thủ tục nhập viện.

Người mẹ nên có mặt lúc lấy máu làm xét nghiệm, đặt ống thông vào

dạ dầy, truyền dịch vào tĩnh mạch hoặc chọc dò tuỷ sống nhưng lại gặp khó

khăn. Thật vậy, thường thì người mẹ không muốn có mặt vào những lúc đó, e

xúc động trước một động tác khiến đứa trẻ đau đớn hoặc còn vì lý do người

mẹ không muốn đứa con nghĩ là mình cũng dính vào việc đó. Những tình cảm

như vậy cần được tôn trọng. Tuy vậy, thường hơn nữa là có sự chống đối

của các y tá không muốn người mẹ đứng nhìn mình thực hiện các động tác

như vậy.

Nếu sự hiện diện của người mẹ chắc chắn có ảnh hưởng đến chất

lượng công việc hoặc kéo dài hoặc phải làm lại nhiều lần các thủ thuật đó trên

đứa trẻ thì tốt hơn không nên để người mẹ có mặt lúc thực hiện các thao tác

đó. Tài năng và lòng tự tin của mỗi y tá ở đây đóng một vai trò quyết định xem

có nên để người mẹ ở gần con vào lúc này hay không. Tuy vậy, mỗi khi nhân

viên không thấy có điều gì bất tiện thì chính người mẹ sẽ quyết định xem có

nên ở lại với con hay không.

Việc "gia đình hoá" các tình huống khác nhau mới mẻ đối với đứa trẻ

khi ở bệnh viện cho phép nó một mình đương đầu với nhiều tình huống sau

này với thái độ bình thản hơn nhiều. Sự việc rồi sẽ diễn ra như thể người mẹ

đã để lại cho đứa con một chút hiện diện mang tính ma thuật tại những nơi

hoặc trên những gương mặt mà cả hai mẹ con đã gặp.

Tôn trọng đứa trẻ nhỏ có nghĩa là thừa nhận nó là một con người, xem

nó như một người có đủ ngôn ngữ để hiểu được. Nhìn nó như một con người

không thể tách khỏi người mẹ. Ba khía cạnh đó ở đây đã được tách ra một

cách giả tạo để tiện cho việc trình bày.

Thế nhưng thực ra thì chúng xâm nhập lẫn nhau, một đứa trẻ nhỏ bao

hàm cả ba phương diện đó cùng một lúc. Đồng thời nó là độc nhất vô nhị và

hoàn toàn không giống bất cứ ai. Tất cả vấn đề là biết lắng nghe và tôn trọng.

Chỉ khi nào người ta tôn trọng nó trước hết thì nó mới xuất hiện như là chính

nó.

Đối với đứa trẻ được mang tới bệnh viện trong một tình trạng nguy kịch,

chẳng hạn mắc bệnh viêm nắp thanh quản, một hội chứng tử ban tối cấp

hoặc một bệnh khác, thì đương nhiên ở đây không có chuyện giới thiệu với

nó nơi này nơi nọ, cũng không giải thích gì trước khi tiến hành thao tác với nó

cả. Giờ đây phải là các động tác cấp cứu trong một tình huống cực kỳ khẩn

cấp. Trước hết phải làm đúng chức năng của bệnh viện: sự an toàn, lòng tự

tin với các biện pháp chăm sóc hữu hiệu tức thì trong các tình huống nguy

kịch. Chính sự tôn trọng con người được biểu lộ một cách rõ ràng nhất và

mạnh mẽ nhất. May thay, những tình huống như vậy không nhiều: chỉ chiếm

một bộ phận nhỏ trong các số trẻ em vào viện. Thế nhưng, khi tất cả các động

tác cấp cứu đã được hoàn tất rồi, thì không gì có thể ngăn cản việc nói với

một đứa trẻ đang đặt ống nội khí quản, thở máy, truyền dịch... để giải thích

cho nó những gì vừa xảy ra, nó đang ở đâu, bố mẹ nó ở đâu và mọi người

đang tận tình chăm sóc nó, vừa nói vừa làm yên lòng nó. Các khoa hồi sức

trẻ em, các xe cứu thương cho trẻ em, chắc chắn đó là những nơi cần nói

nhiều hơn với những trẻ nhỏ để làm cho chúng yên tâm. Các kỹ thuật chăm

sóc và việc giám sát ở đây được thực hiện tích cực hơn bất cứ nơi nào khác.

Khi các chức năng sống đã được hồi phục rồi, thì bất cứ lúc nào cũng nên

làm cho trẻ yên lòng, giới thiệu với nó một vũ trụ mới và khuyên nó hãy yên

tâm như tại gia đình mình. Nó có ý thức được hay không, điều đó không quan

trọng. Một đứa trẻ hôn mê thì không thể nói nó nghe hoặc không nghe thấy gì.

Đối với nó bao giờ cũng nên giữ một thái độ dè dặt và tôn trọng lời nói y như

đối với một người lớn hoàn toàn tỉnh táo.

Lý tưởng ra, bệnh viện trẻ em trong tương lai cần có các nhân viên

phục vụ đông hơn, được hiểu biết đầy đủ hơn về thực tế trẻ em như thực

trạng cuối thế kỷ 20 này.

5.2.4. Đón tiếp lần đầu tiên trẻ mới đẻ tại bệnh viện.

Một điều hiển nhiên: Tại các nước phương Tây, việc đẻ tại nhà đã trở

thành cá biệt. Việc sinh đẻ đã dần dần trở thành một vấn đề y khoa, và dường

như ngày nay không tưởng tượng được rằng ở nước Pháp chẳng hạn, một

người phụ nữ lại sinh đẻ ngoài nhà hộ sinh hay một khoa sản tại bệnh viện.

Thực vậy, các tiến bộ kỹ thuật trong y học đã cho phép giảm đáng kể tỷ lệ

mắc và tỷ lệ chết chu sinh của mẹ và con. Có lẽ không cần bàn lại các vấn đề

này. Thế nhưng, việc sinh đẻ dần dần đã bị mất đi giá trị nhân đạo của nó

trước sự lấn lướt của tiến bộ kỹ thuật và đặt dưới quyền của ngành y khoa.

Việc ngành y khoa chiếm lĩnh sự sinh đẻ được thể hiện bằng ngôn ngữ hàng

ngày. Ta chẳng thường nghe một nhà sản khoa từng nói là ông ta đã "đỡ đẻ"

cho một phụ nữ là gì? Thế nhưng chính là người mẹ đỡ đẻ cho đứa con của

mình. Song sự thực thì: chẳng phải bà mẹ đỡ đẻ mà chính là đứa trẻ "tự nó"

ra đời. Đó là sự kiện quan trọng bậc nhất. Tri thức sản khoa đem phục vụ các

sản phụ là nhằm giúp đỡ những đứa trẻ ra đời sao cho cả mẹ lẫn con đều ít

bị chấn thương nhất. Kíp đỡ đẻ còn có nhiệm vụ đảm bảo việc đón tiếp về

mặt xã hội hành chính đứa trẻ mới với tư cách là một công dân mới, thành

viên của xã hội.

Như vậy, ở đây hơn bất cứ một nơi nào khác, hôm nay hơn bất cứ

ngày nào khác, kíp sản khoa nên đón tiếp đứa trẻ như một con người, một

con người có ngôn ngữ và trong sự tôn trọng mối quan hệ giữa nó với người

mẹ. Đón tiếp đúng mức đứa trẻ mới đẻ, có nghĩa là tôn trọng nó như một thai

nhi trước đây đã từng có một cuộc sống trải nghiệm dài ngày trong tử cung.

Vấn đề ở đây không phải là bàn về các chỉ định hoặc các phương thức

kỹ thuật sản khoa này nọ mà đơn giản là đưa ra các đề xuất sao cho cuộc

sinh đẻ của đứa trẻ giữ được giá trị nhân đạo, và ít gây chấn thương nhất cho

cả mẹ lẫn con.

Sinh nở vẫn là giờ phút cảm xúc mạnh mẽ. Đó là một tình huống cực

đoan mà các phản ứng của mỗi người có thể là dữ dội và thường là khó đoán

trước Đứa trẻ mới ra đời là dịp cho mỗi người trong kíp sản khoa được sống

với một trải nghiệm mới, có nhiều khám phá và những cảm xúc mạnh.

Dường như là điều hiển nhiên một cuộc sinh đẻ đều được cảm sống

trong một bầu không khí tâm lý bình thản và nhiệt tình thì diễn ra suôn sẻ hơn

so với một bầu không khí căng thẳng. Ngày nay, các sản phụ không còn sinh

đẻ tại nhà nữa, có các bà mẹ và những người thân vây quanh. Họ sinh đẻ tại

các phòng đẻ vô khuẩn, chứa đầy các dụng cụ y khoa, có một mình hoặc có

chồng đi theo. Vậy cái khuynh hướng hiện nay phải là mang lại cùng một lúc

cho cả hai vợ chồng sự an toàn tạo điều kiện thuận lợi cho việc ứng dụng kỹ

thuật y khoa và tạo ra một môi trường vừa có sức thúc giục, vừa nồng nhiệt

như trước đây người phụ nữ được thụ hưởng tại nhà. Làm giảm tới mức tối

thiểu các yếu tố gây stress tác động lên người mẹ vào ngày sinh nở sẽ chỉ

càng làm thuận lợi cho cuộc chuyển dạ, cho quá trình dãn cổ tử cung và sổ

thai, và như vậy thường ít khi cần đến thủ thuật kẹp lấy thai hoặc cắt tầng

sinh môn, thậm chí mổ lấy thai nữa.

Lý tưởng ra, tinh thần sẵn sàng và tính linh hoạt của kíp sản khoa là

các phương tiện được đặt trong tay họ phải giúp họ đáp ứng theo các mong

muốn của cặp vợ chồng trong chừng mực hợp lý và không nguy hiểm.

Vậy, nên chăng, trong suốt thời kỳ có chửa và nhất là, vào ngày sinh

nở, những cặp cha mẹ tương lai được kíp sản khoa theo dõi và nâng đỡ tâm

tình, quan tâm đến các nỗi niềm của họ, đến nỗi lo lắng và các yêu cầu của

họ.

Chuẩn bị

Chắc chắn là người sản phụ sẽ cảm thấy thoải mái hơn nếu trong thời

kỳ có mang, đã gặp một hoặc nhiều nữ hộ sinh có khả năng hiện diện vào

ngày sinh nở, đã được đến thăm các phòng đẻ, đã nhìn thấy và được sờ mó

vào cơ cấu giám sát hoặc chiếc mặt nạ sẽ cho thở khí protoxide nào chẳng

hạn, đã được giải thích cặn kẽ quá trình diễn biến thông thường của cuộc đẻ

và nhất là được nêu lên tất cả những nỗi niềm băn khoăn: liệu có cần gây tê

ngoài màng cứng không, người chồng có được hiện diện không... theo cách

đó, cuộc đối thoại có thể tiếp tục diễn ra cho tới mấy ngày sau đẻ chắc chắn

là nên để người sản phụ vào ngày đẻ, được gặp lại các gương mặt thân quen

tại những nơi bà đã biết.

Trang trí

Cuộc sinh đẻ không phải là một tai nạn cũng chẳng phải là một bệnh.

Do vậy được xem là điều tự nhiên nếu phòng đẻ giống buồng khách sạn hơn

phòng mổ. Những bức tường được bọc giấy hoa, được trang trí thêm các bức

hoạ, những chiếc rèm nhiều màu sắc được treo ở cửa sổ, có tiếng nhạc,

những bông hoa cắm trên lọ, một bồn tắm có vòi hoa sen: tại sao lại không?

Đó là tất cả những thứ lặt vặt mà một người phụ nữ cần có và chúng có thể

giúp đỡ người sản phụ trong cơn chuyển dạ kéo dài, nên có tất cả những thứ

đó đặng giúp cho sản phụ, khi bước chân vào phòng đẻ đã cảm thấy dễ chịu

rồi.

Người cha

Phải đề nghị với người cha ở lại trong cuộc đỡ đẻ hoặc không cần tham

dự vào, để ông ta lựa chọn và tôn trọng sự lựa chọn đó mà không đòi hỏi ông

ta phải giải thích và không được trách cứ ông ta. Kíp đỡ đẻ phải cố gắng giữ

một thái độ trung lập và hãy để cặp vợ chồng quyền của mình được quyết

định. Người cha ở lại nâng đỡ cho vợ trong lúc chuyển dạ lại muốn ra ngoài

khi sổ thai được không? Rất tốt. Ngược lại, ông ta muốn ở lại cắt rốn và tắm

cho đứa con, có được chăng? Rất tốt. Ông ta muốn đợi ở bên ngoài chờ gặp

con vào một lúc khác, được chăng? Rất tốt, bao giờ cũng được cả. Nên đề

nghị chứ không áp đặt. Để ông ta lựa chọn mà đừng phê phán gì cả.

Người mẹ

Lâm bồn là một khoảnh khắc rất riêng tư lúc người phụ nữ có thể cảm

thấy thân thể đặc biệt được phơi bày và dễ tổn thương. Lương tri mách bảo

kíp nhân viên sản khoa hãy cố gắng đáp ứng lòng mong muốn của người phụ

nữ vào đúng lúc này. Bà ta muốn nghe một khúc nhạc vốn được yêu thích

trong lúc chuyển dạ, được chăng? Đồng ý. Bà thích sự yên lặng, được

chăng? Đồng ý. Bà muốn chồng, mẹ, chị hoặc người bạn thân có mặt lúc lâm

bồn, được chăng? Không có vấn đề gì cả. Bà thích nằm lại một mình? Được

lắm.

Bà nghĩ là nên gây tê ngoài màng cứng và thích được đẻ theo kiểu đó?

Được lắm. Hình như bà không thích như vậy, song thời điểm đến bà lại thích?

Sao cũng được cả. Chính bà và chỉ có bà mới cảm thấy và lượng giá được

sự đau đớn của mình. Chính bản thân bà quyết định có dùng thuốc giảm đau

hay không. Vì vậy cần có một nhân viên gây mê thường trực ở đó, tiếc thay,

yêu cầu này không phải bao giờ cũng được đáp ứng cả. Người sản phụ, thậm

chí, còn có thể tự mình điều chỉnh lấy các liều lượng thuốc giảm đau theo ước

tính nhu cầu của mình. Sở dĩ làm được như vậy là vì hiện nay ta có sẵn các

loại cơ cấu bơm điện tự kiểm soát việc giảm đau, tất nhiên dưới sự giám sát

của một thầy thuốc chuyên khoa gây mê.

Trong lúc chuyển dạ và sổ thai, người sản phụ thích ở tư thế đứng

hoặc ngồi xổm, được chăng? Được lắm. Tại sao cứ phải áp đặt một tư thế

chuẩn thức lại không thích hợp với sản phụ? Mỗi phụ nữ một khác. Mỗi người

có một kinh nghiệm riêng, có những trực giác và thói quen tuỳ theo điều kiện

văn hoá xã hội. Kíp sản khoa nên tôn trọng những tập quán đó miễn là chúng

không làm tổn hại đến việc giám sát và diễn tiến cuộc đẻ. Vai trò của kíp nhân

viên phục vụ là giúp đứa trẻ ra đời và hỗ trợ người mẹ vượt qua thử thách

này; trao cho người sản phụ hết thảy các phương tiện của y học hiện đại

nhưng vẫn đứng đằng sau họ; hay biết ẩn lánh mình tối đa nếu mọi việc diễn

ra bình thường và dĩ nhiên, phải can thiệp nếu là cần thiết; hãy nhường lại

cho người mẹ và đứa con vị trí của các diễn viên chính trong sự kiện này.

Hãy biết lắng nghe người mẹ. Song kíp phục vụ giải đoán trước những mong

muốn của bà, giúp bà nói lên được những mong muốn đó. Tương tự hãy để

cho bà kêu khóc nếu thấy cần. Sau chót, hãy hết sức tôn trọng sự riêng tư

của đôi vợ chồng và của người vợ: chẳng hạn, tránh đừng để có tới năm

người hiện diện trong phòng đẻ; tránh đừng cởi quần áo sản phụ khi không

cần thiết; chỉ cho phép các học sinh, nữ hộ sinh hoặc các sinh viên thực tập

được thăm khám sản phụ nếu đã hỏi ý kiến trước và được sản phụ đồng ý.

Chính bằng cách tôn trọng người mẹ như vậy và thông qua người mẹ,

tôn trọng đứa trẻ đã ra đời mà có thể thiết lập được một môi trường an toàn

và một mối quan hệ có lòng tin. Việc kíp sản khoa đón tiếp nồng nhiệt, người

mẹ lúc này cảm thấy bản thân có các điều kiện tốt hơn đặng đón tiếp đứa con

ra đời của mình.

Đứa trẻ

Phần lớn các chỉ dẫn trình bày dưới đây được trích trong cuốn sách

mang tựa đề "Tiến tới một cuộc sinh đẻ không hung bạo". Những gợi ý này

chỉ nhằm nhắc nhở rằng đứa trẻ ra đời là một "kiếp người" nhạy cảm, nó

đang sống trong những khoảnh khắc phi thường nhất trong cuộc đời, giây

phút nó thoát khỏi lối sống trước đó chỉ được tiếp dưỡng khí và máu qua rau

thai, và giờ đây được ra đời trong một thế giới đầy cảm giác mới lạ, nơi nó

phải tự thở hít lấy khí trời và tự nuôi sống để tồn tại. Hết thảy các cảm giác

mới lạ đó, chưa từng biết vì chưa từng được trải nghiệm đều có thể làm phát

sinh sự sợ hãi. Do vậy, kíp y khoa phải làm tất cả đặng khiến đứa trẻ cảm

thấy được an toàn và đón tiếp nó như một vị thượng khách.

Đảm bảo một cuộc sinh đẻ diễn ra trong an toàn là một trong những

chiến thắng vẻ vang nhất của y học thế kỷ XX. Làm được song vẫn tôn trọng

đứa trẻ sơ sinh, tôn trọng người mẹ và tôn trọng điều mà cả mẹ lẫn con đều

cảm nhận thấy là một ý chí đòi hỏi sự làm chủ bản thân, đòi hỏi tài năng và

lòng kiên trì. Lại nữa, ngôn từ phải được nhắc tới hàng đầu là tính sẵn sàng.

Có lẽ chính là nhờ ở trình độ này mà các phương thức đỡ đẻ sẽ còn được cải

thiện hơn nữa trong thế kỷ tới.

Ánh sáng

Chẳng có lợi gì khi chiếu thẳng vào mắt trẻ mới đẻ một chùm sáng mà

bất cứ một người lớn nào cũng không thể chịu đựng được. Hãy dành ánh

sáng để giám sát tình trạng căng phồng âm hộ và có thể xét đến tình trạng

đứa trẻ.

Tiếng ồn

Điều quan trọng là phải tìm kiếm sự yên lặng, không nhất thiết phải có

sự yên lặng tuyệt đối, tất nhiên ở trong tử cung, thai nhi đã tri giác được một

phần các tiếng ồn và các giọng nói. Song, chỉ cần đừng có kêu la một cách vô

ích, đừng gõ cửa. Được tiếp đón trong bóng tối và trong sự yên tĩnh như vậy,

đứa trẻ chính nó có thể giữ được yên lặng. Sau khi khóc mạnh lên hai hoặc

ba tiếng chứng tỏ luồng không khí đầu tiên đã lùa vào phổi. Nên nói trước cho

người mẹ biết là vì có thể bà chưa từng làm quen với tiếng khóc thét của một

trẻ sơ sinh như vậy? Hãy canh chừng tiếng ồn, hãy tránh những chuyện ba

hoa vô ích. Chỉ nên phát ra các mệnh lệnh, đưa ra những chỉ dẫn cần thiết mà

không nên nói to. Phải đón tiếp trẻ sơ sinh trong một bầu không khí như thế.

Sẽ không phải là vô ích nếu dán lên bức tường của mỗi phòng đẻ một tấm

khẩu hiệu với các từ: Yên lặng - Một đứa trẻ đang ra đời.

Lòng kiên trì

Không khí yên tĩnh với một ánh sáng dịu là một sự tĩnh lặng sâu lắng.

Lúc này hãy theo một lời khuyên:

"Hãy hãm bớt nhịp sống của ta để hoà với nhịp sống của đứa trẻ mới

đẻ đang lần lần từng li từng li một đến với ánh sáng. Thế nhưng thời gian của

trẻ với thời gian của ta hầu như không thể nào dung hoà được: thời gian của

trẻ gần như bất động, còn thời gian của ta thì cuồng nhiệt và hối hả. Ngoài ra,

ta chẳng bao giờ sống trong khoảnh khắc hiện tại mà luôn sống trong một

giây phút khác: khi thì đi trước trong các kỷ niệm, lúc ở lại sau trong dự án.

Thật khó cho ta cùng "ở đó" để đón tiếp đứa trẻ mới ra đời, để chờ đợi nó, để

nó tới được".

- Khi đứa trẻ sổ đầu, ta dùng hai ngón tay giữ lấy dưới hai nách, kẻo nó

lên rồi đặt nó lên bụng người mẹ, nếu bà muốn vậy, hoặc bọc nó trong một

tấm khăn mềm và ấm nhưng tránh đụng tới đầu nó.

Tiếp theo, chưa vội cắt rốn chừng nào rốn còn gặp hãy để tự nhiên.

Hãy đợi cho lưu lượng máu phân bố trở lại. Phải chờ tới năm phút sau cho

máu chảy hết từ nhau thai mà cho tới lúc này luồng máu đó mang oxy đến

cho trẻ thông qua đường phổi. Năm phút này ta phải chờ đợi bởi vì sự chuyển

tiếp hai nguồn oxy này diễn ra từ từ. Khi không còn đập nữa, ta mới cắt cuống

rốn thì không sợ gây thiếu oxy cho đứa trẻ.

Sau đó, hãy để cho đứa trẻ khám phá cái thế giới này theo nhịp sống

của nó. Trong các khoảnh khắc ưu tiên này, nó "nhấm nháp" cái thế giới này

bằng con mắt mở to và lỗ mũi mở rộng. Chớ vội đặt đứa bé lên chiếc bàn cân

lạnh lẽo bằng thép, chớ vội nhỏ các giọt nitrate bạc gây kích ứng cho mắt nó,

tiêm vitamin K vào bắp cho nó, hoặc ép đầu nó lại bằng một chiếc thước dây

đo vòng đầu. Hết thảy các động tác đó đều có ích cả song vẫn có thể hoãn lại

nhiều giờ sau mà không mảy may ảnh hưởng đến sức khoẻ của trẻ. Không

nên chỉ quan tâm tới tấm thân mới ra đời mà còn quan tâm tới cả điều nó cảm

nhận. Hoãn lại các cử chỉ đó có nghĩa là cần sự kiên trì và hãy để cho đứa trẻ

có thời gian để ra đời.

Các thao tác

Nên đặt đứa trẻ ở tư thế thai nhi, và để cho nó nằm "co mình" lại theo

nhịp của nó, tránh để nó nằm ngửa và thình lình dựng nó dậy khiến cột sống

có thể bị cong.

Hãy để đứa trẻ được ra đời trong hơi mùi và hơi ấm của người mẹ.

Thật là đơn giản. Lúc này, nếu bố mẹ muốn thì có thể tắm cho trẻ. Nhẹ nhàng

đặt nó vào chậu nước ấm 370 – 380. Sau khi làm thí nghiệm về trọng lực, hai

mắt trẻ mở to. Nó tìm lại được sự an toàn vốn có và cảm thấy khoái lạc được

sống. Bắt gặp cái nhìn của trẻ mới đẻ đúng vào lúc này quả là một trải nghiệm

độc nhất vô nhị. Có thể đề nghị với người cha, nếu ông muốn, tắm lần đầu

tiên cho nó. Hãy để sợi dây cha con được nói với nhau.

Song lần tắm đầu tiên này không phải là thật cần thiết. Chỉ nên thực

hiện nếu đứa trẻ và bố mẹ nó cảm thấy thích thú và nếu kíp sản khoa không

quá bận rộn.

Trong các điều kiện như vậy, đứa trẻ cảm thấy được thấu hiểu, được

tôn trọng và được nghe theo, nó có được lòng tin. Thường lúc này, một

khoảnh khắc thoáng qua, nó mỉm cười say đắm. Nó muốn nói lên rằng tất cả

đang vui vầy vì hạnh phúc qua nó. Lúc này hãy để cho nó có thì giớ khám phá

cái "thế giới bên ngoài". Đừng đụng chạm tới sự gần gũi ruột thịt giữa hai mẹ

con. Cầu mong đừng có ai đến làm xáo trộn những cái nhìn giữa hai mẹ con

giao nhau trong phút đầu tiên mặt đối mặt.

Hãy từ bỏ mọi ý nghĩ về đứa trẻ đại loại như: "Thằng bé này cứng lắm

đay hãy chờ xem", hoặc "bà ấy sẽ chứng minh cho mà coi". Những câu nói

như vây có vẻ là vô hại song có thể khắc sâu trong ký ức người mẹ và tự

nhiên bật ra trong câu nói của người mẹ nhiều năm sau này. Một vài từ ngữ

phát ra một cách vụng về vào đúng lúc này không thể không ảnh huởng đến

chiều hướng ban đầu tương tác giữa mẹ và con. Trong lĩnh vực này, giờ đây

cần khôn ngoan và thận trọng.

Cảnh tượng nói trên chắc chắn diễn ra trong hơn 80% số các trường

hợp sinh đẻ. Dĩ nhiên đây không thể là trường hợp có một nguy cơ tiềm ẩn

nào đó đối với sức khoẻ đứa bé: đẻ quá non; suy thai cấp tính bất kể nguyên

nhân gì, nguy cơ nhiễm trùng sản phụ thai nhi, hoặc bất cứ một tình huống

nào khác đòi hỏi phải điều trị ngay cho đứa trẻ.

Sẽ là có tội nếu cứ để một đứa bé như vậy nằm trên bụng mẹ nó và

không làm gì cả cho một đứa trẻ tay chân mềm nhũn, bất động hoặc xanh

tím. Lúc này, phải làm mọi động tác khiến đứa trẻ cất lên được tiếng khóc là

minh chứng cho sức sống của nó. Nếu cần, phải tiến hành các thao tác hồi

sức ngay tại phòng đẻ; nhanh chóng hút hết đờm rãi rồi hỗ trợ thở ôxy qua

mặt nạ (bóp bóng) hoặc qua ống đặt nội khí quản nếu các động tác thông

thường không đem lại hiệu quả. Tương tự, nếu nhìn thấy nước ối lẫn phân su

thì tiến hành hút đờm rãi ngay khi đầu nó mới lộ ra âm hộ, tiếp theo đặt ống

soi thanh quản hút hết chất dịch trước khi trẻ có các động tác thở đầu tiên.

Vấn đề ở đây không phải là nói lại về các thao tác hồi sức trẻ sơ sinh

hiện nay đã được đúc kết rồi. May mắn những thao tác này không cần thiết

đối với phần lớn các trẻ sơ sinh. Tuy vậy, những thao tác đó phải được ứng

dụng ngay, khi cần. Điều này đòi hỏi, các nhà hộ sinh phải có đủ nhân viên

lành nghề thường trực 24 trên 24 giờ.

Vậy tại sao cứ phải canh chừng nếu mọi việc diễn ra tốt đẹp? Là vì

ngày sinh đẻ là ngày có ý nghĩa quan trọng phi thường. Nó được xem là ngày

tiếp xúc đầu tiên của trẻ với cái thế giới nó sẽ sống cả cuộc đời. Nó thở hít, nó

vận động thân thể, nó nhìn thấy được người mẹ đầu tiên trong đời. Vì vậy,

phải tôn trọng cái khoảnh khắc đó. Đừng để nó cảm thấy được sống trong lo

hãi. Hãy giúp nó trải nghiệm một cảm giác mới lạ với tất cả sự an toàn, trải

nghiệm từng cảm giác một và luôn được gần mẹ nó. Phải chăng bất cứ một

thái độ hấp tấp nào, một cử chỉ vụng về nào vào lúc ưu tiên này đều có nguy

cơ tạo ra cho đứa trẻ sự lo hãi, đau đớn, cảm giác nghẹt thở?.

Phải chăng nên xem đây chính là nguồn gốc gây ra "stress", gây ra lo

hãi khá phổ biến trong cuộc sống hiện nay? người ta đã chẳng nói rằng cảm

giác lo hãi "chẹn lấy cổ họng" là gì? Còn chứng đau lưng thường được xem là

bệnh của thế kỷ phải chăng bắt nguồn từ ngày mới ra đời, con người được

cảm sống với lo hãi, với sự hấp tấp và sự thờ ơ của người lớn là gì? Sau

cùng, có biết bao người lớn lại chẳng cảm thấy khó chịu khi vượt qua ngưỡng

cửa của bệnh viện là gì? Cảm giác lo hãi đã bộc lộ rõ ngay trong những hơi

bốc đầu tiên của chất ête, cồn hoặc các sản phẩm khác được dùng ở đây.

Phải chăng vì lý do những mùi đó, bầu không khí đó vào ngày sinh đẻ đã gây

ra nỗi sợ hãi nơi đứa trẻ nhưng lại không được thừa nhận? Bởi vì người ta đã

chẳng làm gì cả vào lúc này để làm cho đứa trẻ an tâm.

Cho trẻ sơ sinh vào viện

Việc cho một trẻ sơ sinh vào viện đặt ra những vấn đề khó khăn. Trước

hết, nó gây ra sự chia cách lớn giữa mẹ và con. Đứa bé đẻ non hoặc có một

bệnh nghiêm trọng nào đó có thể đã phải tách mẹ ngay lúc mới ra đời, đôi khi

mẹ chẳng kịp nhìn mặt con. Đây là một sự kiện sẽ làm xáo trộn việc thiết lập

tương tác mẹ con, ảnh hưởng đến sự hoà nhập sau này.

Đơn vị mẹ - Kanguru. Tại một bệnh viện ở châu Mỹ Latin, một ví dụ

điển hình về các tiến bộ nhằm giữ trọn được mối quan hệ mẹ con. Đơn vị này

được thành lập từ năm 1987 nhằm mục tiêu hạn chế tới mức tối thiểu việc

tách mẹ và con trong thời kỳ sơ sinh khi cần tiến hành các chăm sóc đặc biệt.

Đơn vị này được mở ra có nhiệm vụ chủ yếu nhận chăm sóc những trẻ đẻ

non hoặc thiếu dinh dưỡng, dẫu có qua đơn vị hồi sức sơ sinh hoặc không.

Đơn vị này cũng nhận cả sơ sinh vàng da hoặc nghi có nhiễm trùng lây từ mẹ

sang thai nhi. Nói chung, đơn vị này đòi hỏi cùng những khả năng chăm sóc

và giám sát như một khoa sơ sinh không phải thường xuyên tách khỏi mẹ.

Đúng vậy, hằng ngày mỗi trẻ có thể tiếp xúc với mẹ nó, nhờ vậy bà có thể

nhìn thấy, lắng nghe, sờ mó, bế ẵm nó, da kề da, thịt áp thịt. Người mẹ, làm

quen với các ống thông dạ dày mà vẫn cho con bú hay tắm rửa cho nó ngay

từ đầu. Người mẹ có được niềm tin nơi bản thân đồng thời làm cho đứa bé tin

mình nhiều hơn. Bồng con trên tay, bà cảm thấy nó không đến nỗi yếu ớt như

bà tưởng, bà khám phá ra lòng ham muốn được sống của đứa trẻ và bà làm

cho nó yên lòng. Lo âu và sợ hãi không còn nữa.

Hơn nữa, ngoài hình ảnh các bà mẹ - Kanguru (xem bài này ở chương

3) ở thủ đô Bogata, thì những đứa trẻ còn có thể trở lại nhà sớm hơn trước

kia. Do vậy từ nay trở đi, không còn cần thiết đứa trẻ phải đạt 2500 gam mới

cho ra viện. Miễn là đứa trẻ có thể bú và lên cân được.

Không nghi ngờ gì cái phẩm chất đáng giá nhất của đơn vị phục vụ này

chính là tinh thần sẵn sàng của các nhân viên chăm sóc. Song phần thưởng

thì thật là to lớn. Đó là một ví dụ hùng hồn về điều có thể trở thành bệnh viện

trẻ em trong tương lai. Và chính như vậy mà y khoa có được thêm uy tín.

Trong hết thảy các trường hợp, nên cố gắng để cho người mẹ vào thăm được

đến gần chiếc lồng ấp của đứa trẻ. Dường như bằng trực giác đứa trẻ cảm

nhận được sự hiện diện của người mẹ, nó cảm thấy sự hiện diện của ai đó

đang tập trung vào lòng ham muốn của nó để chia sẻ với nó. Có được mối

dây liên hệ tượng trưng với đứa trẻ qua các tấm kính như vậy là điều rất quan

trọng. Do vậy, nên làm tất cả để đón tiếp người mẹ một cách niềm nở và

khuyến khích bà tới thăm con mà không nên trách cứ bà dẫu không tới được.

Không nên nói đại loại như thế này: "Bà nhìn kia, cháu rất ngoan, chỉ nên đến

thăm vài ngày một lần thôi" Nên nói như thế này: "Cháu cảm được sự hiện

diện của bà đấy. Hãy nói chuyện với nó đi. Thế nào? Bà đến với cháu bé là

chuyện rất quan trọng dẫu bà không nghe thấy tiếng nó, đối với nó, người mẹ

phải là người đến thăm nó hàng ngày. Rồi bà sẽ thấy khi ra viện, cháu bé

hoàn toàn thuộc về bà, nó sẽ sung sướng biết nhường nào nếu được ở gần

bà...".

Điều cơ bản là giữ được mối liên hệ tượng trưng này trong suốt thời

gian đứa trẻ nằm viện. Nếu không làm được như vậy, khi người mẹ hoàn

toàn trở lại sống bình thường đột nhiên, hai tháng sau, người ta trả lại cho bà

một đứa trẻ mà bà hoàn toàn không có nhu cầu, cũng không mong muốn và

nó không biết bà là ai, thì đây là một chấn thương thực sự cho cả hai: Đứa bé

và mẹ nó.

Mặt khác, đối với chính đứa trẻ, việc cho vào viện, nhất là vào đơn vị

chăm sóc tích cực sơ sinh, lại đặt ra các vấn đề khác. Các khoa này phải đảm

bảo trách nhiệm nặng nề là hồi sức và duy trì sự sống và đảm bảo sự phát

triển các trẻ sơ sinh này trong lúc "quá độ" giữa tử cung của người mẹ với thế

giới bên ngoài. Mục tiêu này thường đòi hỏi phải cách ly đứa trẻ trong lòng ấp

và thiếu hẳn sự tiếp xúc dịu dàng và tình cảm mà nó đòi hỏi. Thế mà hiện nay

người ta thừa nhận rằng việc chăm sóc ngoài da được thực hiện sớm đóng

một vai trò quan trọng ở trẻ em, trong việc vận hành bộ máy tâm lý. Những

cái vuốt ve, những thao tác, cách bế ẵm và cách chăm sóc tạo thuận lợi cho

việc vận hành những "cái vỏ tâm lý" thực hiện khả năng phân biệt cái bên

trong với cái bên ngoài, cái tôi và không phải tôi. Làn da của đứa trẻ được

"đầu tư" như vậy nhờ những cử chỉ mẫu dưỡng sẽ trở thành cái giá trị như

một vật chứa. Vạch ranh giới giữa một thế giới bên trong do tâm thần ngự trị

với cái thế giới bên ngoài. Do vậy điều quan trọng là khuyến khích các bậc

cha mẹ hãy sờ mó vào đứa con của họ, hãy ôm lấy nó, da kề da, hãy vuốt ve

nó bất cứ khi nào có thể mà không gây nguy hiểm cho trẻ

Sau chót, phải hạn chế tới mức tối thiểu những hành vi xâm kích trẻ

phải chịu đựng tại các đơn vị chăm sóc tích cực của trẻ sơ sinh. Ở đây, có

biết bao nhiêu điều có thể làm hại đến các giác quan của đứa trẻ. Ở đây, 24

trên 24 giờ đứa bé phải chịu đựng ánh sáng đèn neon, những tiếng báo động

của các máy thở. Tuy vậy, về việc làm giảm đau thì may mắn, đã có những

tiến bộ quan trọng giúp cho việc sử dụng rộng rãi các thuốc giảm đau, kể cả

các thuốc giống Morphin, trong khi thực hiện các thao tác gây đau đớn.

Còn nhiều vấn đề khác được đặt ra song vẫn chưa có lời đáp. Chẳng

hạn, đứa bé có thể cảm thấy gì khi nó chỉ nhìn thấy chung quanh mình những

bộ mặt bị che khuất bởi chiếc mũ calô và cái yếm đồng phục? Sẽ có những

hậu quả tâm lý gì đối với đứa trẻ nếu nó không được nhìn thấy cái mồm khi

đang nói với nó, không được nhìn thấy cặp môi của người mẹ đang mỉm cười

với nó? Liệu nó có cảm thấy hụt hẫng giống như người lớn cảm thấy vào lúc

này?

Giờ đây, mỗi đơn vị phục vụ trẻ sơ sinh đều phấn đấu làm giảm đi các

chấn thương mà đứa trẻ phải chịu đựng. Thực vậy, hồi sức và cứu sống một

đứa trẻ không có nghĩa là áp đặt mọi quyền hành đối với nó. Một lần nữa, ở

đây, cần biết thừa nhận nơi đứa trẻ một con người có ý thức, nhạy cảm và có

cả ham muốn nữa.

5.3. CHUẨN BỊ TÂM LÝ TRẺ EM TRƯỚC KHI MỔ

Giải phẫu và gây mê thường gây ra Stress nặng nề về cảm xúc cho cả

cha mẹ lẫn trẻ em. Các hậu quả này của Stress có thể vẫn còn để lại dấu ấn

lâu dài sau khi đã rời bệnh viện. Do vậy, người thầy thuốc gây mê trẻ em,

ngay cả ở tuyến cơ sở cũng nên đảm bảo cho bệnh nhi tránh khỏi các hậu

quả nói trên (cả về sinh lý lẫn tâm lý.

Để giảm bớt mức thấp nhất Stress xúc cảm do gây mê và mổ xẻ tạo ra,

thì điều quan trọng là người gây mê phải hiểu rõ các mốc phát triển tâm lý của

trẻ em, cũng như dự đoán các tình huống đứa trẻ có thể cảm thấy bị đe doạ.

Để loại trừ nguy cơ này, thường đứa trẻ, trước khi mổ, phải được thăm khám

tỷ mỉ và cẩn trọng hoặc được đùng thuốc an thần trong trường hợp nếu chỉ

"động viên tinh thần" không thôi chưa đủ. Lần thăm khám bệnh nhi trước khi

mổ là dịp người thầy thuốc gây mê có cơ hội tốt nhất để đánh giá mức độ lo

hãi về phía cha mẹ và đứa trẻ cũng như lượng định thể trạng chung của đứa

trẻ.

Phần này đề cập các khía cạnh tâm lý khi đứa trẻ nhập viện và tiến

hành mổ xẻ, cũng như việc chuẩn bị tâm lý và sinh lý trước khi tiến hành gây

mê và giải phẫu.

5.3.1. Chuẩn bị tâm lý trước khi gây mê và giải phẫu.

Các yếu tố cảm xúc.

Thường có bốn nỗi lo sợ đứa trẻ phải qua khi nhập viện:

1. Sợ phải tách khỏi bố mẹ.

2. Sợ đau đớn hay bị thương tích.

3. Sợ sẽ phạm lỗi lầm và bị trừng phạt vì hoang mang không biết ứng

xử thế nào để làm vừa lòng nhân viên.

4. Và sợ hoặc lo hãi sợ mất quyền tự chủ, mất năng lực và mất quyền

riêng tư.

Mặc dầu không phải bất cứ đứa trẻ nào cũng sẽ trải qua tất cả các nỗi

lo hãi như vậy, song đáp ứng của mỗi nhóm tuổi là điều có khả năng đoán

trước; do vậy, nên tiếp cận vấn đề theo từng lứa tuổi.

* Trẻ còn bú: Trẻ còn bú dưới 6 tháng tuổi có thể đặt ra những thử

thách gay cấn nhất đối với tài nghệ của nhà gây mê song những rắc rối về

mặt tâm lý do mổ xẻ thì có thể lại không đáng kể. Trẻ còn bú ở lứa tuổi này

thường chưa "biết lạ" ("lo hãi trước người lạ") như thường diễn ra với nhóm

tuổi 6 đến 9 tháng, nên có vẻ chúng không bị bối rối khi tách mẹ. Phần lớn

chúng dễ dàng chấp nhận một y tá hay người gây mê có lòng thương cảm.

Vì lý do trẻ còn bú không có khả năng biểu lộ sự khó chịu hoặc sau này

kể lại những cảm giác khó chịu, nên ta cho rằng sự đe doạ tâm lý là không

đáng kể. Tuy vậy, cũng có bằng chứng nào đấy nói rằng ngay cả trẻ còn bú

rất ít tháng cũng đã bị bối rối khi phải tách mẹ rồi. Tình trạng rối nhiễu này có

thể biểu hiện sau khi mổ bằng hiện tượng mất đi tập quán bú mẹ trước đó,

chẳng hạn. Do vậy, dẫu không cần chuẩn bị đặc biệt gì về mặt tâm lý trước

khi mổ, song cũng cần có thái độ nhẹ nhàng và tế nhị lúc tách mẹ. Chuẩn bị

tâm lý thường là nhằm vào các bậc cha mẹ bằng cách giải thích cho họ yên

tâm. Thuốc gây mê thường chỉ là thuốc kháng chế tiết cholin nhằm làm dịu

bớt đáp ứng của dây thần kinh phế vị chi phối hệ tim mạch khi gây mê và giải

phẫu mà thôi.

* Trẻ còn bú ngoài 6 tháng và lứa tuổi trước khi đến trường:

Giữa 6 tháng tới 4 năm tuổi, trẻ thuộc nhóm đặc biệt dễ nhạy cảm và

hầu như bao giờ cũng trải qua ba nỗi sợ hãi đầu tiên lúc nhập viện - sợ tách

mẹ, sợ đau và sợ người lạ, vật lạ. Trẻ em lứa tuổi này có khả năng nhận ra

những môi trường xa lạ. Chúng trở nên lo hãi khi phải xa bố mẹ. Ngoài ra,

chúng có thể dự đoán và dè chừng sự đau đớn dựa trên các kinh nghiệm đã

qua, song chúng không thể lý giải hoặc chấp nhận những lời giải thích của

các bác sĩ hay y sĩ hoặc bộc lộ những nỗi lo sợ và lo hãi của mình mà chỉ kêu

khóc mà thôi. Những nỗi sợ của chúng có thể nghiêm trọng đến độ chúng

thường biểu hiện đủ dạng ứng xử thoái lui sau khi ra viện.

* Tuổi học trò và tuổi thiếu niên:

Quá trình chín muồi và lớn lên là một quá trình đứa trẻ học cách thích

nghi các ứng xử của mình với các tình huống mới và kiềm chế xung năng.

Đành rằng hiện nay việc tách khỏi cha mẹ có thể trở thành thường lệ và được

đứa trẻ vui vẻ chấp nhận, song việc phải vào viện vẫn tạo ra một loạt các tình

huống mới mẻ mà đứa trẻ chưa được chuẩn bị gì, do vậy đứa trẻ sinh ra lo

hãi không những về mọi thứ xa lạ mà còn vì hoang mang không biết nên ứng

xử cách nào cho thích hợp với môi trường bệnh viện. Càng lớn lên với tâm lý

phát triển hơn, đứa trẻ càng dần dần trở nên nhạy cảm vì sợ mất sự tự kiềm

chế và tính tự chủ - sau cùng, lứa tuổi này vẫn còn sợ bị đau, "mà quan trọng

hơn là sợ bị thương tích" hay bị què cụt. Trẻ lớn sẽ có ý thức sâu sắc về cái

tôi và một trí tưởng tượng sinh động thường làm méo mó thực tại.

5.3.2. Chuẩn bị trước khi nhập viện:

Các kỹ thuật chuẩn bị tâm lý cho đứa trẻ hay một thiếu niên để gây mê

và tiến hành giải phẫu thay đổi tuỳ lứa tuổi như đã bàn tới ở trên. Cho tất cả

các lứa tuổi, bước đầu tiên trong chuẩn bị tâm lý bắt đầu bằng việc tiếp cận

cha mẹ tại nhà.

Người ta đã nhấn mạnh nhiều lần trước đây, song vẫn cần nhấn mạnh

một lần nữa, rằng việc quan trọng hàng đầu là phải nói thật cho đứa trẻ biết

về cuộc giải phẫu sắp tới. Nếu không làm đúng như vậy sẽ sinh ra lòng ngờ

vực và làm giảm lòng tin đối với các nhân viên sau này trẻ phải tiếp xúc khi

nhập viện. Người đầu tiên nói cho đứa trẻ biết về cuộc giải phẫu thường là

người thầy thuốc ngoại khoa hoặc cha mẹ nó. Người lớn đưa ra lời khuyên

không nên nói quá sớm với đứa trẻ về điều này trước khi mổ, mà nên nói vài

ngày trước, và nên dùng các khái niệm rộng và tổng quát chứ không nên đi

quá sâu vào chi tiết. Làm như vậy, kíp nhân viên giải phẫu có cơ hội giải thích

cho đứa trẻ về những nỗi lo sợ riêng.

Phải tách khỏi cha mẹ là một nỗi lo thực sự, song đa số các bệnh viện

có chủ trương để cha mẹ được ở lại với con suốt 24 giờ trong thời gian vào

viện. Một số bệnh viện còn để bố mẹ ở bên con lúc tiến hành khởi mê. Trong

các trường hợp này có thể khởi mê bằng bacbituric đặt trong trực tràng, hoặc

cho ngửi thuốc mê. Việc tiến hành cho ngửi thuốc mê được thực hiện trong

một buồng riêng cạnh phòng mổ.

Những trẻ lớn, vì đã quen tách bố mẹ trong những giờ đến trường rồi

nên có thể để dạo chơi xung quanh phòng mổ, không có cha mẹ đi theo, cho

đỡ sợ. Điều này rất nên làm nếu đứa trẻ được giải thích trước đầy đủ những

gì nó phải trải qua. Làm giảm nỗi lo sợ là một phương diện đặc biệt quan

trọng trong việc chuẩn bị tâm lý. Những bệnh viện có điều kiện, trước khi cho

nhập viện, nên có kế hoạch giới thiệu cho đứa trẻ biết về bệnh viện và nhân

viên phục vụ không làm cho trẻ sợ. Các chương trình này bao gồm việc cho

chúng xem chiếu các dương bản hoặc các cuốn phim về việc nhập viện, các

cuốn sách có ảnh màu nói về việc nhập viện và cho trẻ tham quan các cơ sở

của bệnh viện: Nghỉ ngơi tĩnh dưỡng cũng giúp cho đứa trẻ đỡ sợ về quang

cảnh bệnh viện. Nên khuyến khích trẻ khi vào viện được mang theo những đồ

vật mang ở nhà đi như những tấm chăn, những đồ chơi quen thuộc, các con

vật làm bằng len, vải hoặc các con búp bê, tạo cho chúng một bầu không khí

thân quen và an toàn.

5.3.3. Chuẩn bị trước mổ

Cuộc gặp mặt trước khi mổ với bệnh nhi và gia đình không những chỉ là

trách nhiệm của người thầy thuốc gây mê mà còn là một cơ hội quan trọng, là

vì trong một cuộc gặp gỡ cá nhân như vậy ta có thể biết thêm được nhiều

điều cần thiết. Ngoài ra, nó là một cơ hội gây được lòng tin đối với bệnh nhi

và nhận được lòng biết ơn về phía cha mẹ, nếu họ có mặt ở đó. Bác sĩ gây

mê nên dắt bệnh nhi đi dạo với áo mũ như trong phòng mổ để hôm sau khi

chính thức đưa tới phòng mổ thì đứa trẻ đã làm quen với người gây mê rồi.

Tốt nhất là bác sĩ gây mê gặp bệnh nhi của mình trước khi mổ, mặc dầu khi

nhập viện không thể làm được như vậy. Trong lần thăm khám này, bác sĩ gây

mê không được làm bất cứ thủ thuật nào có thể gây đau đớn hay sợ hãi cho

bệnh nhi song phải cố gắng tạo được một quan hệ chân thành và thoải mái

với bệnh nhi. Một trong những cách tốt nhất là giúp đứa trẻ tự khẳng định

mình là ai và có thể làm được gì. Chừng nào nó tỏ ra cởi mở thì nó dễ dàng

nhận những lời khen về bất cứ việc nào nó hoàn thành. Trẻ lớn thích kể về

những con vật hay đồ vật "cưng" và những dự định của nó. Bằng cách trao

đổi với nó về các chuyện như vậy, ta có thể hoà nhập vào "cõi lòng" của nó

và chiếm được lòng tin của nó.

Bác sĩ gây mê khi tạo được niềm tin đối với bệnh nhi thì coi như đã

hoàn thành hai nhiệm vụ quan trọng: vừa là nguồn an ủi lớn đối với nó, vừa

sẽ có một cơ hội vô giá khi tiến hành khởi mê. Đối với những trẻ phải trở lại

phòng mổ nhiều lần thì một quan hệ như vậy ngày càng hữu ích. Nên giải

thích cho trẻ biết những sự kiện sẽ diễn ra trong lúc gây mê và giải phẫu.

Cũng nên mô tả việc gây mê bằng những lời lẽ quen thuộc, như cầm lấy một

chiếc mặt nạ hoặc nói hãy ngủ đi, và nên tránh dùng các thuật ngữ có thể gây

sợ hãi cho trẻ. Thuốc gây mê cũng cần được mô tả bằng các ngôn từ không

gây sợ hãi. Phải nói cho đứa trẻ biết nó sẽ tỉnh dậy sau khi mổ xong ngay trên

giường nằm, có thể tại phòng hồi tỉnh hoặc cũng có thể tại khoa điều trị tích

cực, tùy điều kiện thích hợp.

Bác sĩ gây mê cũng phải nhấn mạnh rằng trong lúc thiu thiu ngủ hoặc

mang mặt nạ, đứa trẻ sẽ không cảm thấy đau đớn gì hoặc không biết gì về

cuộc mổ cả. Còn phải nói cho đứa trẻ biết lúc tỉnh lại sau khi gây mê thì điều

gì sẽ xảy ra.

Sợ đau là điều có thực ở trẻ em và cả người lớn nữa. Bác sĩ gây mê trẻ

em ngày càng thấy rõ việc không chế cảm giác đau sau mổ xẻ ở trẻ em là

chưa thỏa đáng và kỹ thuật này cần được cải tiến. Do vậy, lần thăm khám

trước khi mổ cũng giúp ích khiến trẻ khỏi sợ đau sau khi mổ. Hơn nữa, việc

làm giảm đau là cách thoả đáng sau khi mổ sẽ có lợi là giảm nỗi sợ hãi những

lần nhập viện và phải giải phẫu sau này.

Nhằm giảm nhẹ lo hãi đi kèm với tính tự chủ ở trẻ lớn, thì cha mẹ nên

để đứa con tham gia vào việc đặt kế hoạch cho việc nhập viện sắp tới; còn

bác sĩ gây mê thì khuyến khích trẻ, trong lần thăm khám trước khi mổ, được

tham gia vào việc đưa ra quyết định chọn thuốc tiêm hay thuốc ngửi để khởi

mê chẳng hạn.

5.4. BỆNH VIỆN CHO TRẺ EM TRONG TƯƠNG LAI

Để cải thiện việc đón tiếp trẻ nhỏ tại bệnh viện thì nhất thiết phải tăng

thêm khả năng sẵn sàng của các nhân viên phục vụ. Không nghi ngờ gì, đó là

mục tiêu chính cần đạt tới. Về sau, để tính sẵn sàng này đem lại hiệu quả thì

cần tạo cho các nhân viên chăm sóc một ý thức về gương mặt mới của trẻ

em, mỗi ngày càng gây thêm ngạc nhiên, càng gần gũi với chúng. Sau hết,

cải thiện việc đón tiếp trẻ nhỏ tại bệnh viện không phải chỉ là công việc của

các nhân viên làm nhiệm vụ chăm chữa mà còn là của hết thảy mọi người,

gần hoặc xa, cùng góp phần cho bệnh viện hoạt động như mong muốn.

Giải quyết vấn đề này không phải chỉ bằng cách gia tăng số nhân viên

so với trẻ em nằm viện. Thực ra, con số này hiện thời thực sự là không đủ và

nhất là không đủ đáp ứng với con số trẻ em vào viện theo các biến đổi thời

tiết. Quá tải vào mùa này nhưng vắng bệnh nhi vào mùa khác (không kể khoa

hồi sức). Hoạt động của các khoa nhi thường thay đổi suốt năm. Những thay

đổi này diễn ra nhanh chóng và không thể đoán trước, như do các vụ dịch

gây ra chẳng hạn. Vì vậy nên tăng tổng số thực có các nhân viên bệnh viện,

song phải đáp ứng được nhanh chóng các con số tăng giảm của trẻ em vào

viện. Đảm bảo suốt cả năm một tỷ số lý tưởng nhân viên bệnh nhi, như vậy

đã là một tiến bộ to lớn rồi. Chẳng hạn, ta có thể hình dung một ngày nào đó,

tối đa một y tá cho hai hoặc ba bệnh nhi, một nữ hộ sinh cho một hoặc hai ca

đẻ đồng thời chất lượng chăm sóc, chất lượng đón tiếp, chất lượng theo dõi

lúc này chắc sẽ được cải thiện.

Phải chăng đây chỉ là một vấn đề kinh phí, một vấn đề ngân sách. Đúng

ra, đây là một vấn đề ưu tiên. Tài sao không dành một phần ngân sách quốc

phòng cấp cho ngân sách y tế. Song, ngày nay có nước nào dám chấp nhận

nguy cơ như vậy: rút khoản tiền gây ra cái chết để đưa vào ngành phục vụ

sức khỏe? Không tưởng chăng? Thế mà tương lai một đất nước không phải

nằm trong các vũ khí mà đúng là nằm trong tay những con người sẽ xây dựng

nó ngày mai. Ở đây bệnh viện đóng một vai trò quan trọng. Đón tiếp ở đó

những trẻ nhỏ một cách nhân đạo, tức là chuẩn bị cho ngày mai một thế giới

mang tính người nhiều hơn.

Tuy vậy, may mắn dẫu có quá thừa các nhân viên thì vẫn cứ chưa đủ.

Mỗi người đều có khả năng sẵn sàng hết lòng cống hiến. Điều cốt lõi trong

phương pháp tiến hành của mỗi cá nhân là phải dựa trên sự tôn trọng và sự

lắng nghe chăm chú. Đứng trước một đứa trẻ, mỗi nhân viên phục vụ phải có

một cố gắng, cố gắng này sẽ hữu ích là vì đứa trẻ nhạy cảm với cố gắng đó,

cố gắng này không thể thiếu là vì có thể nó chi phối tương lai cả một cuộc

đời.

Hãy nhớ lại ví dụ về mẹ Teresa, mẹ không có tiền bạc, cũng chẳng có

phương tiện vật chất. Mẹ chỉ có tình yêu thương. Thế nhưng, không thiếu các

bằng chứng nói lên việc đón tiếp tại bệnh viện Calcutta (Ấn Độ) được ca ngợi

như thế nào. Dĩ nhiên, không phải ở đây mỗi nhân viên phục vụ là một vị

thánh mà đơn giản là lòng tận tâm, dẫu có được trả công hoặc không, là điều

cốt lõi của lời thề Hyppocrate.

5.4.1. Gây ý thức cho người chăn sóc về gương mặt mới của trẻ nhỏ.

Điều mà thai nhi hoặc trẻ sơ sinh cảm nhận hoặc có thể làm được đã

không được giảng dạy tại các trường Đại học Y khoa, cũng không dược dạy

trong các trường y tá (điều dưỡng). Đúng vậy, ở đó người ta học các phương

pháp giám sát thai nhi bằng siêu âm, các phản xạ nguyên thủy bình thường ra

hiện diện ở trẻ mới đẻ hoặc cách đánh giá trương lực cơ như thế nào. Song ở

đó người ta không được học điều là thai nhi cũng như chúng ta, một con

người nhạy cảm cần được tôn trọng, một sinh vật có ngôn ngữ sẽ tiến hoá

trong sự gắn bó hoà mình với người mẹ. Chính vì vậy nên phải giảng dạy cho

các sinh viên nội trú, y tá, nữ hộ sinh tương lai và hết thảy những ai sẽ có

nhiệm vụ tiếp xúc với một đứa trẻ nhỏ lúc nằm viện và hẳn là cần thiết phải

đưa vào chương trình giảng dạy lý thuyết chủ đề nói trên cho các đối tượng

đó.

Thang đo lượng giá ứng xử của trẻ sơ sinh được Brazelton đề xuất

(xem phụ lục) là một ví dụ tốt về điều có thể làm được đặng gây ý thức cho

các nhân viên phục vụ và cả các bậc cha mẹ về sự thể là trẻ mới đẻ đã là một

con người có mối quan hệ tương tác đối với những người chung quanh rồi. Ở

đây đứa trẻ không phải chỉ được đánh giá đơn lẻ mà phải xem một thành viên

tham gia chủ động trong một tình huống với xu thế chuyển động. Như vậy,

việc lượng giá này không phải chỉ nhằm vào tính toàn vẹn của hệ thần kinh

trung ương mà còn nhằm vào một số những phương diện của cá tính đứa trẻ

(xem phụ lục 2). Thang đo này, do đó, có thể được xây dựng thành một quy

trình mới dùng vào việc thăm khám những trẻ mới đẻ vào ngày thứ 8 khi rời

khỏi nhà hộ sinh.

- Gây ý thức cho nhân viên phục vụ về tầm quan trọng của việc đón

tiếp, tiếp xúc đầu tiên;

Một biện pháp thật đơn giản: thiết lập một hệ những "người bảo vệ làm

nhiệm vụ đón tiếp" sao cho mỗi sinh viên y khoa năm thứ hai hoặc thứ ba,

mỗi nữ hộ sinh năm thứ nhất chẳng hạn phải đi tới làm tròn được các nhiệm

vụ đón tiếp. Trong thời gian đầu học tập, không nên giao cho họ trách nhiệm

chẩn đoán hoặc điều trị mà dành tất cả tính sẵn sàng của họ vào việc đón tiếp

bệnh nhi.

"Người chủ thường trực" sẽ làm nhiệm vụ đón tiếp bệnh nhân, người

lớn hoặc trẻ em có gia đình đi lo làm các thủ tục hành chính, tìm hiểu lý do

vào viện. Như vậy, anh ta có thể giới thiệu các khoa, phòng trong bệnh viện,

nội quy bệnh nhân phải chấp hành, chỉ cách đi tới khoa điều trị, thậm chí phải

tháp tùng bệnh nhân nếu đường đi lối lại phức tạp.

Vai trò "người chủ thường trực" chỉ cần làm như vậy. Có thái độ chăm

chú, biết lắng nghe và quan sát bệnh nhân khi tới viện để đáp ứng các nhu

cầu của họ và là người hướng dẫn họ thực hiện các nội quy của bệnh viện.

Không cần làm hơn thế. Vì chưa có đủ về kiến thức y học nên không để

"người chủ thường trực" này tham gia vào việc đưa ra chẩn đoán hoặc chỉ

định điều trị, dẫu chỉ là ý kiến nhỏ, mà nhiệm vụ chỉ là quan sát lắng nghe,

luôn sẵn sàng đáp ứng với nhịp sinh hoạt của người bệnh.

Hơn nữa, vì không có trách niệm về mặt y khoa nên anh ta được tự do

hơn rất nhiều trong việc lắng nghe và phân tích các tình huống. Anh ta sẽ

nhanh chóng làm quen với các thuật ngữ y học, các hành vi chẩn đoán và trị

liệu đã được lựa chọn trước mỗi tình huống song không bao giờ được can dự

vào.

Chỉ sự hiện diện với thái độ chăm chú như vậy cũng đủ là một hình thái

hiệu nghiệm của việc giảng dạy y khoa bằng "cơ chế thẩm thấu". Mỗi cán bộ

nhân viên y tế được đào tạo như vậy bao giờ cũng sẽ có ý thức trong hành

nghề thường nhật sau này về tầm quan trọng của việc đón tiếp và tiếp xúc lần

đầu tiên với người bệnh.

Muốn một hệ "thường trực tiếp đón" có đôi chút không chính thức như

vậy có thể vận hành được thì cần hội tụ nhiều điều kiện. Trước hết những

người này không bị cưỡng ép quá nữa và đó là điều có hại cho tính sẵn sàng.

Giả dụ, mỗi phiên thường trực tối đa không quá 12 giờ và mỗi tháng được

phân công hai hoặc ba lần cho mỗi người, những phiên thường trực nên trả

thù lao vừa phải song là có tính tượng trưng, người làm nhân viên phụ phiên

thường trực này phải biết đầy đủ về bệnh viện, các khoa phòng khác nhau,

phương thức hoạt động các khoa đó, các khả năng chi trả viện phí và nhập

viện.

Tóm lại: cần đáp ứng toàn bộ các vấn đề, không phải chỉ đơn thuần về

y khoa, có thể được đặt ra với bệnh nhân hoặc gia đình và giúp họ giải quyết

các vấn đề đó. Muốn hiểu biết về bệnh viện sẽ làm nhiệm vụ thường trực ở

đó thì mỗi nhân viên phục vụ trong tương lai cần dành nhiều ngày đi theo một

trong các đồng nghiệp của mình đang đảm nhiệm cùng một nhiệm vụ thường

trực như vậy song đã am hiểu cách vận hành của bệnh viện này. Như vậy,

mỗi đợt nhân viên mới có thể thay thế cho lớp cũ với một giai đoạn chuyển

tiếp cùng làm việc với nhau để có thể bàn giao công việc từ người cũ sang

người mới.

Mặt khác, các thầy thuốc, các y tá và nữ hộ sinh được tụ họp với nhau

như vậy trong thời gian đầu của khoá đào tạo với cùng một nhiệm vụ, trên

cùng một tinh thần bình đẳng, thì chắc chắn sau này sẽ giữ được các mối

quan hệ nghề nghiệp tốt hơn.

Sau cùng và đặc biệt, việc đánh giá nhiệm vụ đón tiếp bệnh nhân như

vậy sẽ để cho bản thân người bệnh và gia đình tự ý phát biểu. Việc đánh giá

phải tiến hành cho từng người và kết quả được ghi vào hồ sơ đào tạo của

mỗi sinh viên.

Trong trường hợp cấp cứu thì người sinh viên làm nhiệm vụ đón tiếp

không được quyền thay thế nhân viên chính thức của bệnh viện trong việc xử

lý mà bao giờ bệnh nhân cũng phải được một y tá hay bác sĩ của bệnh viện

đón tiếp, thăm khám và quyết định mọi biện pháp điều trị, sinh viên chỉ có

nhiệm vụ giúp vào việc đón tiếp được thuận lợi hơn mà thôi.

Tại nhà hộ sinh thì người sinh viên đón tiếp sẽ là người liên lạc giữa

người mẹ với đứa trẻ mới đẻ phải tạm thời tách mẹ vì lý do chuyên môn, anh

ta làm người liên lạc giữa hai mẹ con, truyền đạt tin tức, thông điệp về tình

yêu thương và làm hết sức mình để thiết lập mối dây liên hệ giữa mẹ và con.

5.4.2. Cải thiện việc đón tiếp tại bệnh viện là công việc của mọi người

* Các bậc cha mẹ:

Các bậc cha mẹ có thể giúp đỡ đứa con nằm viện như thế nào? Không

cần thiết phải trở lại vấn đề là mọi chuyện giống như những nhân viên y tế và

có thể còn hơn thế, cha mẹ phải nói cho đứa con những gì đang diễn ra, dùng

ngôn từ nói cho trẻ biết tất cả những gì đang xảy ra với nó, chuẩn bị cho nó

được vào viện có dự tính trước. Chẳng hạn, chơi trò "đóng vai bác sĩ" với đứa

trẻ bằng các bộ đồ chơi bằng chất dẻo (ống nghe, ống soi tai, bơm tiêm...)

giải thích bằng những từ đúng, chính xác, minh hoạ lời nói bằng hình ảnh có

tính tượng trưng cho các tình huống nó sẽ gặp tại bệnh viện.

Đã có nhiều cuốn sách nói về bệnh tật nói chung có thể thích hợp cho

các trẻ nhỏ có sự giúp đỡ của người lớn. Những cuốn sách này đóng vai trò

một tác nhân khơi mào, một cái cớ để nói đến bệnh tật, khám phá ra một

người anh hùng mà sau này đứa trẻ có thể đồng nhất hoá, nhận ra những

kinh nghiệm đứa trẻ đã từng cảm ứng sẽ giúp cho trẻ gỉai toả được nỗi lo hãi.

Trẻ sẽ tìm thấy các thông tin được mô tả trên trong những bức hoạ tại bệnh

viện và có thể thoát ly vào một thế giới tưởng tượng, nơi đó bao giờ cũng

hiện hữu bệnh tật song các quy tắc của trò chơi thì khác nhau.

Không nói dối: đừng nói và trẻ điều đã quá quen tai. "Nếu cháu không

ngoan, bác sĩ sẽ tiêm đau đấy và những câu tương tự chỉ khiến trẻ thêm lo

hãi, đồng thời biến các nhân viên phục vụ thành những mụ phù thuỷ độc ác

và những con chó sói dữ tợn mà thôi.

Trẻ em có nhu cầu biết sự thật. Lúc nào cũng đến kể cho trẻ các câu

chuyện cổ tích về nàng tiên. Thường thì chính các bậc cha mẹ đã từng cảm

sống với những câu chuyện bịa tại bệnh viện rồi nói ra điều đó. Rồi con cái họ

đến lượt mình sẽ trở thành các bậc cha mẹ. Đã đến lúc phải phá vỡ cái vòng

luẩn quẩn gây sợ hãi đó tại bệnh viện đối với các con cái của họ. Cha mẹ bao

giờ cũng phải nói cho đứa con của họ rằng họ đi đâu, họ đang ở đâu, khi nào

họ trở lại. Không bao giờ "đánh bài chuồn" để tránh giờ phút bịn rịn lúc chia

tay:

Khi đứa trẻ nhập viện, phải giải thích cho nó biết lý do, bảo với nó rằng

bệnh viện là một nơi người ta chăm sóc, người ta mong muốn chữa khỏi

bệnh. Không phải việc chia tay gây ra cảm giác nặng nề mà chính sự im lặng,

sự không nói gì cả mới làm tăng thêm lo hãi cho đứa trẻ.

Đứa trẻ phải tri giác được chung quanh nó lòng mong muốn của cha

mẹ và các nhân viên phục vụ nhìn thấy nó đỡ đau đớn và khỏi bệnh.

Sau chót, đứa trẻ có nhu cầu được tách mẹ cả về thân xác lẫn tâm

thần. Song không cần phải trở lại vấn đề này. Chính là ở đây, chính là bệnh

viện phải tạo ra các cấu trúc phù hợp với việc đón tiếp người mẹ và thân

nhân nói chung với chất lượng tốt hơn nữa.

Sự hiện diện của người thân bên cạnh đứa trẻ vẫn là một biện pháp

đơn giản nhất, ít tốn kém nhất và có hiệu quả nhất đặng ngăn ngừa những

thương tổn sau này do việc nhập viện gây ra. Người thân (cha, mẹ) phải

được xem là những đồng minh không thể thiếu và phải gắn bó tối đa với các

sự kiện quan trọng diễn ra trong thời gian đứa trẻ nằm viện. Tuy vậy, nếu một

trong hai người, thường là người cha từ chối việc đến viện thăm đứa con vì lý

do bệnh viện làm cho ông ta sợ hoặc khiến ông không được thoải mái thì

cũng đừng lên án và áp đặt cho ông ta phải đến thăm với bất cứ giá nào.

Ngược lại, cái cảm giác khó chịu của ông ta còn làm cho đứa con lo hãi thêm

thay vì được yên tâm. Điều quan trọng là hãy biến đổi bộ mặt của bệnh viện

bằng cải thiện việc tiếp đón bệnh nhân. Như vậy, người ta có thể hy vọng

trong tương lai giảm thiểu nỗi lo sợ tại bệnh viện đối với các thế hệ sau này

sẽ trở thành các bậc cha mẹ của ngày mai.

* Những nghệ sĩ:

Hãy để cho nghệ thuật lọt vào bệnh viện, mở cửa cho những nghệ sĩ

chân chính có khả năng gây sự kinh ngạc đáng thán phục cho các trẻ em,

giúp chúng quên đi những ngày giờ phải sống trong bầu không khí nặng nề lo

hãi. Song còn hơn thế rất nhiều, đó lại là cơ hội cho chúng một phương cách

chia sẻ, biểu lộ và tự do lựa chọn một hoạt động để có một bước đi cho riêng

mình. Hành động này là điều cốt lõi trong chừng mực giúp đứa trẻ trở thành

chủ động: có được sự kiềm chế, sự làm chủ mà nó sẽ đánh mất đi nếu nó

tiếp nhận một cách thụ động chăm sóc và việc thăm khám.

Có thể dẫn ra đây đóng góp đáng kể của nhóm ca nhạc sĩ biểu diễn

cùng các nhạc sĩ khác tham gia vào hoạt động của các trẻ em tại các Trung

tâm Viện Trường Bicêtre. Tập hợp chung quanh người giới thiệu cùng nghe,

cùng hát, mỗi đứa cầm lấy một dụng cụ nhỏ đã lên dây sẵn, chúng đập lên

mặt trống, bật vào dây đàn hoặc lúc lắc, đung đưa theo nhịp của bản nhạc.

Mỗi đứa đều tham gia, các cô giáo và cha mẹ cũng chia sẻ. Tính hấp dẫn của

hoạt động này còn do nơi không bắt buộc. Chẳng có cái gì và chẳng có ai giữ

đứa trẻ lại, nếu nó mệt, nó sẽ đứng dậy và đi khỏi.

Bên cạnh các nhạc sĩ giới thiệu chuyên nghiệp, Bệnh viện còn có thể

có thêm nhiều tài năng giấu tên khác. Đây có thể là thân nhân một đứa trẻ

mới nhập viện, bản thân là nhạc sĩ sẽ tới bệnh viện vào cuối giờ chiều, đôi khi

ngay sau khi đứa con vào nhập viện, chơi một bản nhạc violon tại phòng chơi

của bệnh nhi.

Cũng có thể đơn giản và khiêm tốn hơn, các y tá có thể vừa tiến hành

chăm sóc trẻ, cùng cất lên những tiếng hát, lời ru... như thế trẻ đỡ bị căng

thẳng, tạo thêm niềm tin mà chẳng cần một nghệ sĩ chuyên nghiệp nào cả.

Thực vậy, âm nhạc là một tấm vải vô hình, một vỏ bọc bằng âm thanh,

một không gian văn hoá thu lấy sự chú ý, mang lại một sự thoải mái và một

phương thức trao đổi mới mẻ. Tác dụng làm dịu, nếu không phải đích thực là

tác dụng trị liệu của âm nhạc, thì cũng được vận dụng trong nhiều dịch vụ

khác nhau của nhi khoa.

Chẳng hạn tại bệnh viện Trousseau, trẻ em được nghe âm nhạc trước

khi tiến hành thủ thuật cắt bỏ amiđan, tại phòng mổ dọc qua dãy hành lang,

khi lên thang máy và tại cả những nơi nào đó. Tại Bệnh viện Necker cũng

vậy, các nhạc sĩ trình tấu trong phòng tiền mê có sự tham gia tích cực của

các bệnh nhi và bố mẹ chúng. Bệnh nhi, trong suốt thời gian tham gia chơi

nhạc hay biểu diễn âm nhạc, chúng hát, nghe và chơi khiến bầu không khí đỡ

căng thẳng, thì trạng thái bứt rứt và lo hãi của chúng giảm đi. Trong khi

chuyển đứa trẻ đến phòng mổ, người ta cho chúng nghe những băng catset

có các bản nhạc mà bố mẹ ưa thích, và trong lúc gây mê, cho chúng nghe

những bản nhạc hay những lời ca thường dành cho chúng. Làm như vậy sẽ

tạo được một bầu không khí an toàn và tin tưởng "như ở nhà vậy".

Âm nhạc giúp chống lại một cách tích cực sự căng thẳng lúc chờ đợi.

Nó chỉ có lợi là giúp cho mọi người, từ bệnh nhi đến thân nhân hoặc nhân

viên phục vụ có những giờ phút dễ chịu hơn khi ở bệnh viện.

Hết thảy những tính nhạy cảm nghệ thuật đều có thể được biểu lộ tại

bệnh viện. Do vậy nên có sự tham gia của các hoạ sĩ vẽ những bức tranh

tường vừa để trang trí vừa để phát huy tác dụng trị liệu đối với bệnh nhi.

Có thể có sự đóng góp của các nghệ sĩ khác như nghệ sĩ hài kịch, nghệ

sĩ xiếc. Những sinh hoạt nghệ thuật này nếu đưa vào bệnh viện sẽ góp phần

làm giảm bớt cái hố ngăn cách giữa bệnh viện với đời sống bên ngoài: bệnh

nhi tìm được những điểm mốc thân quen, lấy lại được sự bình yên và lòng tự

tin.

Không có gì phải biện minh cho điều bệnh viện tuy là mỗi môi trường

khoa học và làm nhiệm vụ chăm chữa lại không phải là một nơi biểu diễn

nghệ thuật. Nghệ thuật và khoa học, thường được đặt ở ví trí đối lập nhau, sẽ

đem lại nhiều lợi ích hơn nếu được sát cánh bên nhau. Phải chăng có nhiều

nhà khoa học lớn cũng đã từng là những nghệ sĩ tên tuổi? Hơn nữa, phải

chăng người nghệ sĩ đầu tiên của bệnh viện lại chẳng phải là bệnh nhi? Chính

đứa trẻ đó đã mang lại cho mỗi giây phút đời thường, một nguồn đam mê tự

nhiên và cả một bài thơ hàm chứa biết bao cái đẹp và cảm xúc?

* Những kiến trúc sư, nhà thiết kế và các kỹ thuật gia:

Mặc dầu chỉ có vai trò thứ yếu trong việc đón tiếp tại bệnh viện so với

tinh thần sẵn sàng của các nhân viên chăm sóc, song những chi tiết về kiến

trúc và trang trí của bệnh viện vẫn không nên xem thường.

Ở đây, các kiến trúc sư và hoạ sĩ trang trí khi nghĩ tới bệnh viện nên

đứng ở vị trí các trẻ em có chiều cao dưới 90cm.

1. Đặt các cửa sổ bít lối đi bằng kính không vỡ, sát mặt đất ở tầm các

vách ngăn giữa các buồng hoặc nhìn ra ngoài.

Hết thảy các cửa sổ tại các khoa nhi hiện thời đều ở vị trí quá cao,

thành thử nếu không được người lớn giúp đỡ thì đứa trẻ nhỏ không thể nhìn

ra ngoài để ngắm bầu trời, nhìn lên các cây hoặc nhìn ra phố phường, hoặc

đơn giản hơn nhìn thấy được một đứa trẻ khác trong phòng bên nếu nó bị

nhốt một mình. Bệnh nhi đâu có phải bị nhốt trong xà lim một nhà tù?

2. Làm sống động căn phòng bằng trang trí giúp trẻ nhỏ thấy lại được

những điểm mốc thân quen như ở nhà.

Trang trí lên các mặt tường bằng những bức vẽ các nhân vật tí hon,

các con vật, những nhân vật anh hùng hoặc các bức vẽ hoạt hình. Chẳng

hạn, trên bức tường một phòng nội soi có thể vẽ cảnh một chú vện đang nằm

trên bàn với một ống soi mềm đặt qua mũi hoặc trong phòng chơi cảnh một

nàng Bạch Tuyết đang tiêm truyền cho một chú lùn vì lâm bệnh hoặc cho chú

uống xirô...

Những nhân vật như vậy dưới hình thức các bức tượng nhỏ cùng tầm

cỡ với đứa trẻ có thể đặt ở nơi này nơi khác trong bệnh viện, dọc các lối đi,

tại phòng nhập viện và trong các khoa phòng khác. Mỗi nhân vật như vậy

được thể hiện với một thái độ thân tình và khoan dung, đang nở một nụ cười

với đứa trẻ đi ngang qua đó. Một hệ thống cọc tiêu như vậy tại bệnh viện trẻ

em có thể sẽ giúp đứa trẻ ít cảm thấy xa lạ, còn người lớn thì thấy được điểm

mốc dễ dàng hơn.

3. Tạo ra các không gian xanh: trẻ em thường thích tiếp xúc với thiên

nhiên, chúng ngạc nhiên thích thú trước tất cả cái gì đang sống, tất cả cái gì

đang động đậy. Chúng nói với những chùm lá xanh khẽ lay động trước gió.

Nên chăng; có các mảnh vườn bên ngoài cửa sổ trước buồng bệnh, nơi đó

bệnh nhi có thể nhìn thấy cây cỏ hoa lá khiến chúng gần với thiên nhiên,

tượng trưng cho cuộc sống.

4. Đưa súc vật vào bệnh viện: điều này có thể là chuyện khó tin nếu

phải tôn trọng các quy tắc vệ sinh trong bệnh viện. Thế nhưng, đã có không ít

những kinh nghiệm rất đáng khích lệ, nhất là tại Hoa Kỳ.

- Tại tổng hợp Đại học Pensylvania, chẳng hạn các nhà nghiên cứu đã

nhận thấy việc ngắm nhìn một chiếc bể kính đã có thể làm giảm huyết áp và

tần số tim ở những người cao huyết áp cũng như ở người thường. Đã có một

công trình khoa học chứng minh tác dụng "chống Stress" của việc ngắm nhìn

chiếc bể kính trong hai mươi đến ba mươi phút trước khi nhổ răng.

- Ở Pháp, những chiếc bể cá vàng được đưa vào trong các phòng đợi

của Khoa Răng trẻ em tại bệnh viện Vincent - de - Paul và bệnh viện trẻ em

Necker, trong các phòng điều trị cũng vậy, có đặt một bể cá vàng khác nhỏ

hơn. Cũng như âm nhạc, những con cá cũng có một tác dụng làm giảm căng

thẳng không thể phủ nhận.

Tại Hoa Kỳ (bang Colorado), người ta đã cho phép đưa con chó vào

trong bệnh viện cho trẻ em nằm viện. Được tiếp xúc với các con vật cưng của

chúng, trẻ em nằm lâu tại bệnh viện đã lấy lại được tinh thần, thấy tiếp xúc dễ

dàng hơn. Các thầy thuốc nhận thấy tình trạng sức khoẻ chung của chúng

được cải thiện ít hơn.

Trong số các con vật thì con chó có một vai trò trị liệu rõ rệt. Với những

trẻ có rối nhiễu ứng xử, con chó giúp cải thiện được giao tiếp bằng cử chỉ và

lời nói, mang lại cho nó sự khát khao được phản ứng và pát biểu. Đó là kinh

nghiệm của viên bác sĩ thú y Ange Condoret ở Bordeaux.

Trong lĩnh vực tâm thần học trẻ em, thì sự cộng tác của súc vật tỏ ra là

hứa hẹn nhất. Tưởng nên nhắc lại trường hợp cô bé Bethradée 3 tuổi rưỡi

mắc bệnh tự toả. Bỗng một hôm, theo lời kể của bác sĩ Condoret, cô bé nhìn

thấy một con chim bồ câu đang vỗ cánh. Chiếc máy quay phim ghi lại được

đúng khoảnh khắc đứa trẻ đang nhìn theo con chim bay. Từ hôm đó, cô bé

thể hiện chức năng giao tiếp dần dần được thức tỉnh, dần dần thoát khỏi cảnh

tù túng bằng cách biểu lộ cảm xúc và ý chí thực sự muốn giao tiếp, ứng xử

này nhanh chóng được mở rộng với các con vật khác: chó, mèo, với sự tìm

kiếm tiếp xúc và trò chơi. Những biểu lộ tình cảm mà trước đây Bethradée từ

chối với người thân thì giờ đây được ban phát đầu tiên cho các con vật (vuốt

ve, ôm ấp). Phải nhiều tuần sau, cô giáo và đứa bạn của Bethradée mới nhận

dược những tình cảm như vậy. Từ đó, sự hợp tác trị liệu của các súc vật bên

những đứa trẻ mắc chứng loạn tâm đã trở thành một trường phái thực hành.

Quan niệm trị liệu bằng động vật đang trở thành một phong trào và khơi

gợi rất nhiều sáng kiến trên khắp thế giới.

Tại một bệnh viện nội trú ở Montreal (Canada), mỗi tầng lầu có một

chuồng chim. Nhờ vậy, chất lượng cuộc sống các bệnh nhi ở đây được nâng

lên rõ rệt vì chúng đã bị các con chim kia quyến rũ tới mức không cưỡng lại

được. Tại một bệnh viện khác trong thành phố này, người ta thiết lập một

trang trại có đủ những đàn dê, cừu, bò, ngựa, gà, vịt và đã trở thành một cực

hấp dẫn hết thảy mọi bệnh nhi có thể dạo chơi trong khuôn viên.

Ở Pháp cũng vậy, người ta đã đưa những con hươu vào trong khuôn

viên của bệnh viện và chúng trở thành một nguồn vui lớn nhất cho các cháu

bé nằm điều trị lâu trong đó. Trong khuôn viên trung tâm nhi khoa Bullion, có

ba chú ngựa nhỏ thường cùng dạo chơi với các bệnh nhi, và việc chứng kiến

một chú ngựa con ra đời trở thành một kỷ niệm không thể nào quên.

Độ lùi của thời gian hẳn còn quá ngắn, song có điều chắc chắn là

những động vật dường như đã có một ảnh hưởng tích cực làm giảm nhẹ cái

không khí khó chịu của môi trường bệnh viện. Tuy vậy, vẫn còn nhiều trở ngại

do những ý kiến bất đồng với chủ trương thực hiện rộng rãi việc đưa các

động vật vào bệnh viện, một mặt, có nguy cơ mang tính lý thuyết dễ gây các

bệnh dị ứng (với lông của con vật) và các bệnh nhiễm trùng do các động vật

truyền sang người hoặc bầu không khí mất trong lành do sự hiện diện của

các con vật đó. Mặt khác là nguy cơ gây khó khăn cho các nhân viên bệnh

viện vốn đã bị quá tải do những sự phục vụ hàng ngày. Nên chăng, trao trách

nhiệm chăm sóc các con vật cho những nhân viên chuyên môn nuôi súc vật

đã được đào tạo. Những nhân viên này quả thật không thiếu tại các bệnh viện

có trang bị các labô nghiên cứu và thực nghiệm.

Giữa trẻ em và các con vật đã tồn tại một lịch sử lâu dài về tình yêu

thương mà bệnh viện tưởng rất nên biết và khai thác.

5. Những đồ đạc thích nghi cho trẻ nhỏ: các màu sắc sặc sỡ thay vì

màu trắng đơn điệu. Những đồ dùng có thể di chuyển được. Bàn ghế phải

chắc chắn, dễ cọ rửa để khỏi thành cạm bẫy gây ra nhiễm trùng hoặc tai nạn.

Tại mỗi đầu giường bệnh hoặc lồng ấp, nên gắn một chiếc khung để có thể

lồng vào một hoặc hai tấm ảnh của người thân (cha, mẹ, anh, chị).

6. Những phương tiện kỹ thuật thông tin:

Máy ảnh: Trong khoa nên có sẵn một chiếc máy ảnh (chụp lấy ngay) để

chụp ảnh người mẹ một trẻ sơ sinh, chẳng hạn, và đặt tấm ảnh đó lên chiếc

lồng ấp, hoặc chụp ảnh trẻ sơ sinh đang nằm viện gửi cho người mẹ của nó.

Máy ghi âm: một máy ghi âm có catset tuy thô sơ nhưng nên có để ghi

những câu nói, những lời âu yếu của cha mẹ, khi đứa trẻ còn lại một mình

hoặc khi nó có vẻ lo hãi hoặc buồn rầu thì nó được nghe lại những lời thân

thương.

Một hệ nghe nhìn được lắp đặt, có thể giúp người mẹ vừa đẻ xong có

thể nhìn thấy và nghe thấy tiếng khóc của đứa con mới ra đời đang được

chăm sóc tại đơn vị điều trị tích cực. Như vậy, người mẹ vẫn có cảm giác gắn

bó với đứa con mặc dầu con không được nằm trong tay mẹ. Đổi lại, đứa con

có thể nghe thấy tiếng nói của người mẹ, khi mẹ muốn trò chuyện với con,

nhờ một chiếc loa nhỏ đặt bên trong lồng ấp. Tuy vậy, tốt hơn cả vẫn là có

được những căn phòng dành riêng cho các cặp mẹ con.

Điều cốt lõi ở đây là nhân viên phục vụ cố gắng đề xuất với các bậc cha

mẹ tìm mọi cách khả dĩ duy trì được mối liên hệ với đứa con của họ.

5.4.3. Chức năng tâm lý

Sự có mặt các cán bộ tâm lý tại các khoa điều trị bệnh viện trẻ em ở

Pháp từ hơn ba chục năm nay đã tạo ra một sự cải thiện căn bản. Không khí

phục vụ tại các khoa đã hoàn toàn thay đổi. Giờ đây không còn chỉ là khía

cạnh bệnh tật mà cả về phương diện chất lượng cuộc sống nói chung cũng

đã quan tâm và đó là vai trò cơ bản của cán bộ tâm lý. Thông qua những sinh

hoạt quen thuộc hàng ngày lúc thức và những trò chơi, đứa trẻ được thừa

nhận vẫn là một con người lành mạnh. Thế mà, chính cái phần lành mạnh đó

của đứa trẻ đang cảm thấy đau khổ, đang hy vọng và đang mong muốn chữa

khỏi bệnh. Như vậy, vai trò cán bộ tâm lý không phải là để thêm thắt, để phụ

trợ trong một khoa điều trị trẻ em. Trái lại nó là một bộ phận thống hợp trong

đội ngũ nhân viên chăm sóc và vai trò trị liệu của nó là không thể xem nhẹ.

Ngoài ra, phòng chơi cũng là một nơi ưu tiên để quan sát, nơi có thể dễ

dàng nhận ra nỗi đau khổ thực sự của đứa trẻ hoặc một quan hệ giữa mẹ và

con đã bị xáo trộn. Như vậy, cán bộ tâm lý có một vai trò đặc biệt dễ dàng

lắng nghe tâm tư nguyện vọng của đứa trẻ và cha mẹ nó mà không bận tâm

đến vấn đề bệnh tật trước mắt.

Trong các buổi hội chẩn của kíp điều trị, cán bộ tâm lý có thể cung cấp

nhiều bằng chứng giúp hiểu rõ hơn ứng xử của trẻ và bố mẹ nó.

Các bác sĩ tâm thần, nhà phân tâm học, cán bộ tâm lý cũng góp phần

cải thiện việc đón tiếp và chăm sóc trẻ em tại các khoa nhi của bệnh viện. Họ

biết lắng nghe những phản ứng lo hãi, trầm nhược của cha mẹ và của cả

nhân viên phục vụ nữa. Họ tạo ra những điều kiện thuận lợi cho việc chia sẻ

và bộc lộ các tình cảm, cho việc trao đổi về nguồn gốc xung đột và đau khổ,

sự sinh đẻ, bệnh tật, thậm chí cả cái chết của đứa trẻ thường làm phát sinh

những cảm xúc sâu sắc, mãnh liệt có thể cần được nói lên, được biểu lộ,

được chia sẻ đặng làm dịu bớt nỗi đau khổ. Chính là các cán bộ tâm lý, bác sĩ

tâm thần và các nhà phân tâm làm cho mọi người yên tâm và nâng đỡ họ

trong trường hợp cần thiết. Chẳng hạn, phải đối mặt với một trường hợp đẻ

non một bệnh mãn tính trầm trọng hoặc một cuộc chịu tang. Các bậc cha mẹ

và các nhân viên phục vụ cũng cần được lắng nghe, được thấu hiểu, còn phải

lắng nghe điều mỗi người thực sự cảm nhận đằng sau lời khuyên dùng thuốc

của bác sĩ, lắng nghe những điều ngờ vực, những điều khó hiểu, những lo hãi

và mặc cảm tội lỗi... Nhạy cảm với những dấu hiệu sớm nhất của nỗi khổ tâm

ẩn chứa đằng sau những "chuyện vặt", những điều hiểu lầm, những khó khăn

trong giao tiếp, những trạng thái co mình lại và những hành vi cứng nhắc.

"Chức năng tâm lý" là giá đỡ của sự lắng nghe này, của điều kiện cho

sự trao đổi, thấu hiểu và sau chót là giữ được niềm tin giữa những đứa trẻ với

cha mẹ chúng và với các nhân viên phục vụ.

5.4.4. Bác sĩ nha khoa và bác sĩ đa khoa ở tuyến trước.

Các bác sĩ này đều ứng xử như các bác sĩ bệnh viện tuyến trên. Chẳng

hạn, hãy nói cho đứa trẻ biết vì sao phải chuyển trẻ lên bệnh viện tuyến trên,

trẻ sẽ được chăm sóc ở đó như thế nào và bố mẹ trẻ sẽ được đến thăm.

Các thầy thuốc thực hành tuyến trước rất cần biết rõ tình hình bệnh

viện tuyến trên, nơi sẽ chuyển đứa trẻ đến, những cách (kỹ thuật) chăm sóc

được thực hiện ở đó và việc đón tiếp như thế nào. Nếu được thông tin đầy đủ

bác sĩ tuyến trước sẽ hướng dẫn chu đáo hơn đứa trẻ và gia đình được

chuyển tới các khoa điều trị thích hợp nhất.

Chuyển một đứa trẻ đến bệnh viện tuyến trên cũng có nghĩa là yêu cầu

người bác sĩ tuyến trước phải giải thích cho đứa trẻ và gia đình hiểu rõ sự

cần thiết phải đưa lên bệnh viện, mục đích và thời gian nằm viện áng chừng.

Nên biên một lá thư ngắn ghi tóm tắt các kết quả xét nghiệm đã làm, đồng

thời gọi điện thoại trước cho bác sĩ có trách nhiệm sẽ tiếp nhận trẻ mà thường

là một bác sĩ nội trú. Động tác này được xem như một cách hành xử lịch sự

sơ đẳng, có lợi cho tất cả mọi người và tạo ra nhiều thuận lợi đáng kể. Làm

như vậy, đứa trẻ sẽ được chú ý nhiều hơn, được chuẩn bị đón tiếp chu đáo

hơn, tránh khỏi chuyển nhầm địa chỉ và khỏi bị lỡ một thời điểm quý giá. Bác

sĩ (nội trú) tại bệnh viện (tuyến trên) khi nhận được thông báo có thể yêu cầu,

nếu xét thấy cần thiết, sử dụng ô tô cứu thương có trang bị các phương tiện

hồi sức chuyển bệnh nhi tới bệnh viện hoặc chuyển thẳng bệnh nhi tới một

bệnh viện khác có cơ sở giải phẫu. Một vài nguyên tắc ứng xử đơn giản này

đã tiết kiệm được nhiều thời gian, tránh những điều phiền toái và cả sự lo hãi

khi đứa trẻ vào viện.

5.4.5. Những giám đốc bệnh viện.

Trách nhiệm của giám đốc bệnh viện dĩ nhiên bao gồm cả việc tổ chức

đón tiếp của khoa Nhi. Chính ông đóng vai trò chỉ đạo việc đón tiếp thực sự:

huy động sự tham gia của nhiều người hơn, khuyến khích các nỗ lực, các

sáng kiến mỗi cá nhân, tạo ra các điều kiện nhằm cải thiện việc đón tiếp, cấp

kinh phí cho các dự án khả thi, kêu gọi sự giúp đỡ từ bên ngoài, ưu tiên tạo ra

cơ sở vật chất cho việc đón tiếp các thân nhân ngay trong khoa nhi hoặc gần

khoa nhi. Người giám đốc có nhiệm vụ thúc đẩy, điều phối và kiểm tra việc

thực thi các đề án nhằm cải thiện việc đón tiếp. Ông ta còn phải đảm bảo việc

tiếp nhận các thông tin phản hồi về tiến độ thực hiện các dự án nhằm vào

mục tiêu đã định.

Còn phải thực hiện các biện pháp chung trong bệnh viện nhằm tạo điều

kiện cho những trẻ em không nằm viện có thể tới thăm được dễ đàng. Chẳng

hạn, cho phép các trẻ em là anh hoặc chị của bệnh nhi hoặc trẻ sơ sinh đến

thăm được thuận tiện, kể cả thân nhân là những trẻ rất nhỏ với điều kiện

không có nguy cơ lây nhiễm và cần có người lớn đi theo.

Thật là sai lầm nếu cấm trẻ em không được nhìn thấy điều nó đang

quan tâm, điều có liên quan đến cuộc sống của nó. Nó được phép đến thăm

một nghĩa địa, cớ sao lại không cho nó thăm một bệnh viện? Tình trạng đau

ốm cũng như cái chết, là một bộ phận của cuộc sống.

Trong tinh thần đó, nên chăng tổ chức những ngày "mở cửa bệnh viện"

cho phép trẻ em lứa tuổi học trò có thể vào thăm một khoa Nhi, khoa chụp

điện quang (lúc không có bệnh nhân, dĩ nhiên), được gặp gỡ các bác sĩ và

các y tá, được nghe kể về các hoạt động nghề nghiệp của họ. Cuộc thảo luận

sau đó với thầy / cô giáo hẳn sẽ rất lý thú.

Trong bệnh viện có nơi riêng đặt một số máy móc y cụ, các nhóm học

sinh đến đó, thường sẽ rất ngạc nhiên, khám phá ra hoạt động của một chiếc

lồng ấp hoặc một chiếc máy thở dùng cho khoa sơ sinh. Được gặp các cán

bộ chuyên môn chúng có thể đặt ra các câu hỏi chúng quan tâm. Cũng bằng

cách tương tự, các thông tin về sự tránh thai hoặc bệnh AIDS chẳng hạn sẽ

được truyền đạt có hiệu quả tới thanh thiếu niên.

Việc nhập viện, thực vậy, là một diễn biến dính líu đến tất cả mọi người,

vào một ngày nào đó, trực tiếp hoặc gián tiếp. Theo một thống kê thì cứ một

trong hai đứa trẻ có thể vào viện ít nhất một lần trước tuổi 15, rõ là cần thông

tin rộng rãi về bệnh viện, về hoạt động của các bác sĩ, y tá, kỹ thuật viên và

sinh hoạt thường ngày diễn ra nơi đó.

Trong một tinh thần như vậy, bệnh viện nên tổ chức những ngày vui

cho trẻ em. Đối với những trẻ mắc các bệnh mạn tính nặng, ngày vui được tổ

chức sẽ có ý nghĩa tích cực khiến chúng quên đi những cảm giác gò bó, khó

chịu khi phải thực hiện nội quy hàng ngày như giờ giấc thăm khám, tiêm

chích, làm xét nghiệm và quên đi những nỗi khổ, nỗi lo. Chẳng hạn, vào ngày

lễ Giáng sinh, ngày tết Trung thu, bệnh viện dành hẳn một buổi chiều cho các

trò chơi hoá trang, biểu diễn ca nhạc, múa rối, ảo thuật có các bạn nhỏ ở

ngoài vào tham gia là những phương tiện làm thức tỉnh phần "không ốm đau"

nơi chúng, làm rung động các cảm xúc hồn nhiên thơ ngây của chúng.

Giờ đây, bệnh viện không những chỉ là nơi chăm sóc sức khoẻ mà còn

có thể là nơi để gặp gỡ, để trao đổi giữa các thế hệ, giữa những người có

bệnh và không có bệnh, cũng là một thời điểm hiếm hoi mà tình cờ chia sẽ

cùng nhau một cảm xúc, một hy vọng.

Ở đây đứa trẻ sẽ khám phá thấy rằng các bác sĩ y tá khi rời bỏ bộ trang

phục màu trắng sẽ trở lại là những người bình thường giống cha mẹ mình,

mọi người đều có một mong muốn là thấy chúng khỏi bệnh.

Sau cùng, nên chăng tổ chức những buổi họp của trẻ em, ngay tại các

khoa Nhi, giống như những buổi họp của gia đình bệnh nhi, mỗi tuần dành

chừng nửa giờ cho các cháu nằm viện muốn bày tỏ ý kiến. Hoàn toàn có thể

tổ chức những buổi gặp mặt, ngay tại bệnh viện Nhi, mời các trẻ em lớn tham

dự để chúng nói lên những gì chúng nghĩ về bệnh viện, chúng thấy ở đây như

thế nào, điều gì khiến chúng thích thú, điều gì khiến chúng không hài lòng và

điều gì chúng muốn tìm thấy ở đây. Những cuộc họp mặt này thường là

những cơ hội cho các y bác sĩ tham dự để khám phá ra những điều lý thú, đôi

khi bất ngờ. Và còn là cơ hội giải đáp những câu hỏi đôi khi kì cục và buồn

cười mà các bệnh nhi đặt ra. Đó cũng đã là dịp bày tỏ sự tôn trọng đối với

chúng, đón tiếp chúng với những câu hỏi được đặt ra, những nỗi lo hãi và

những điều mong muốn. Thực vậy, điều luôn luôn cần nhớ là, theo định

nghĩa, khoa Nhi được tổ chức ra là vì trẻ em. Trẻ em là đối tượng chính cần

quan tâm. Lắng nghe những lời phê bình, những nhận xét kể cả những lời

khen ngợi nữa của trẻ em, không nghi ngờ gì đối với các nhân viên phục vụ,

là một cách xây dựng để luôn luôn được tiến bộ trong công tác chăm sóc

người bệnh, hiểu theo nghĩa rộng nhất của cụm từ này.

Bệnh viện ngày nay, nhờ các tiến bộ của y học, đã trở thành một biểu

tượng của sự an toàn. Trẻ em đến đó được ra đời, được chăm sóc và ngày

càng được cứu sống nhiều hơn bất kể bệnh tật ra sao. Đứa trẻ không còn bị

cách ly khỏi người mẹ như trước nữa. Tại các nước công nghiệp phát triển,

những trường hợp ốm đau phải vào điều trị nội trú tại bệnh viện ngày càng ít

đi và thời gian nằm viện ngày càng giảm. Song vẫn còn một khoảng cách khá

xa, xét theo mục tiêu đó, giữa các nước công nghiệp phát triển với các nước

đang phát triển, các nước "thế giới thứ ba". Một trong những thách thức to lớn

trong lĩnh vực nhi khoa thế kỷ tới là tiến tới lấp đầy cái hố bất công đó.

Nếu các tiến bộ về chẩn đoán và điều trị đang diễn ra theo cùng nhịp

điệu như hiện nay thì chẳng bao lâu nữa hầu hết các chứng bệnh của trẻ em

đều có thể theo dõi ngoại trú được. Chẳng hạn, ta có thể hình dung một ngày

không xa sẽ có các kỹ thuật thăm dò bổ sung hoàn toàn không gây đau đớn

gì cả. Ví dụ, trên một màn hình máy vi tính, ta có thể phân tích về các mặt tế

bào, vi khuẩn và hoá sinh các dịch trong cơ thể (máu, dịch não tuỷ, dịch ối...)

bằng cách chỉ cần chiếu một chùm tia vô hại vào một bộ phận nào đó của cơ

thể, hoặc có thể hình dung một loại văcxin có hiệu lực chống lại các virus

khác nhau gây bệnh viêm dạ dày ruột và viêm tiểu phế quản.

Biết đâu, một ngày nào đó, bệnh viện như đang tồn tại hiện nay lại sẽ

chẳng biến mất nhường chỗ cho một kiểu nhập viện mới, tại nhà?

Tuy vậy, việc đón tiếp trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh đã đạt được những

tiến bộ đáng mừng. Các nhà khoa học thuộc mọi lĩnh vực đã gặp nhau và

cùng cất lên tiếng nói rằng trẻ em, ngay từ lúc mới ra đời, đã là một con người

nhạy cảm, một con người sẵn sàng tiếp nhận ngôn ngữ, một sinh vật cộng

sinh với người mẹ của nó. Vậy nên, thái độ đón tiếp của nhân viên chăm sóc

làm sao thích nghi được với các dữ kiện thường rất dễ bị bỏ qua. Mong sao,

việc chăm sóc tại bệnh viện như hiện nay vừa có hiệu quả, vừa không thiếu

tình người. Đúng là, các phương pháp chẩn đoán và điều trị ngày càng phức

tạp và tinh vi, song chớ để máy móc che lấp con người.

Tăng thêm tình người trong việc đón tiếp đứa trẻ là không gì khác hơn

là tôn trọng nó và ứng xử với nó như với người lớn: tôn trọng tính riêng tư của

nó, thân thể nó, tính nhạy cảm, sự cảm sống của nó.

Kinh nghiệm cho thấy, một thái độ như vậy thường không phải tự phát

diễn ra ở người lớn. Nó đòi hỏi một cố gắng và cố gắng đó thật đáng trân

trọng. Thật vậy, khi mới chào đời và cuộc sống hai năm đầu được xem là một

giai đoạn chủ chốt của một đời người. Nhưng đó lại là một giai đoạn dễ bị tổn

thương là vì trẻ con còn quá non nớt. Song nó cũng chẳng kém nhạy cảm và

chất chứa một ham muốn nồng nhiệt được sống, được khám phá và được

chia sẻ.

Do vậy, đón tiếp một đứa trẻ mới đẻ tại bệnh lên, nhưng nó được xứng

đáng là như vậy, đòi hỏi nhưng người làm nhiệm vụ chăm sóc luôn luôn phải

sẵn sàng. Họ cũng cần nhạy cảm với các tiềm năng của nó như đã được

khám phá hiện nay. Đó phải là một bộ phận không thể thiếu trong chương

trình đào tạo các nhân viên chăm sóc, với một nội dung riêng vừa lý thuyết,

vừa thực hành.

Ngoài ra, nếu bệnh viện là một nơi đón tiếp tốt nhất thì nó cũng là một

nơi ưu tiên để giảng dạy cho các bậc cha mẹ các phương pháp giáo dục, các

cách chăm sóc, cách nuôi dạy con cái. Khi nhìn thấy các nhân viên chăm sóc

đang nói năng với đứa con của mình với thái độ chăm chú và tôn trọng thì

cũng có nghĩa là các bậc cha mẹ dễ dàng bắt chước những ứng xử tương tự.

Thực vậy, tôn trọng trẻ em như một con người không thể chỉ dừng lại tại môi

trường bệnh viện, nó phải mở rộng ra tới tất các các môi trường xã hội khác.

Giờ đây, tuy không được thừa nhận như một người công dân, không có

quyền bầu cử, không có vị trí nào tại nơi công cộng, tại những nơi làm việc

của cha mẹ, song đứa trẻ nhỏ vẫn có quyền có một vị trí ở khắp nơi, tại bệnh

viện cũng như bất cứ nơi nào khác. Ở đâu nó hiện diện là ờ đó nó xứng đáng

được tôn trọng như người lớn. Được như vậy có nghĩa là ta tôn trọng những

phụ nữ, những người đàn ông tương lai và cũng có nghĩa là ta sẽ có một thế

giới tốt đẹp hơn bởi lẽ trẻ em mang theo nó những hy vọng của nhân loại.

Tại bệnh viện, đương nhiên sự tôn trọng con người không chỉ giới hạn

ở đứa trẻ. Nó phải được ứng dụng cho hết thảy mọi người bệnh: Trẻ nhỏ và

trẻ lớn, thanh thiếu niên, người lớn và người có tuổi. Những người có tuổi, vả

chăng, cũng thấy rơi vào nhiều tình huống như các trẻ nhỏ: họ thường nằm

liệt giường, thân thể yếu đau, không còn sử dụng được ngôn ngữ, không làm

chủ được đại tiểu tiện nhưng lại có cả một quá khứ danh tiếng và biết bao

những người cao tuổi bất hạnh như vậy thường ngày càng bị xa lánh, thậm

chí bị đẩy "vào các trại dưỡng lão" y hệt những đứa trẻ côi cút được tập trung

vào các trại mồ côi. Cảnh tượng đáng lo ngại như vậy của một xã hội tôn thờ

chủ nghĩa cá nhân cuối cùng đi tới loại trừ những con người bất hạnh, yếu

đuối, không có khả năng tự bảo vệ mình.

Việc cung cấp trang thiết bị vật chất nhằm cải thiện việc đón tiếp chỉ giữ

vai trò thứ yếu so với các giải pháp nâng cao giá trị nhân văn. Tuy vậy, nên có

những cơ sở đón tiếp giành cho các cha mẹ bên trong hoặc gần các khoa

Nhi. Trong việc trang trí trong bệnh viện, nên đưa vào các cảnh vật thân quen

với đứa trẻ nhằm tạo ra một bầu không khí ấm cúng như tại gia đình.

Tất cả các giải pháp nói trên sẽ giúp cho bệnh viện mang lại tình người

nhiều hơn, khiến nó trở thành một nơi mang lại một cuộc sống đời thường

như ở bất cứ nơi nào khác: một môi trường thân quen ở đó người ta được

sinh ra, được sống và chết, nơi mỗi người có thể lắng nghe, giãi bày và được

tôn trọng phẩm giá.

PHỤ LỤC 1: HIẾN CHƯƠNG VỀ TRẺ EM NẰM VIỆN

Hiến chương này đã được soạn thảo lại Leiden năm 1988 bởi nhiều

hiệp hội châu Âu: Pháp, Ý, Bỉ, Hà Lan, Thụy Sĩ, Anh, Thụy Điển, Na Uy, Đan

Mạch, Phần Lan, Ái Nhĩ Lan và đã được ký kết tại Nghị viện và Hội đồng

Châu Âu và Tổ chức Y tế thế giới.

Quyền được chăm sóc tốt hơn trong điều kiện cho phép là một quyền

cơ bản, đặc biệt đối với em.

1. Chỉ nên cho trẻ em vào viện khi nào không có đủ điều kiện cần thiết

chăm sóc tại gia đình, chăm sóc ngoại trú hoặc bán trú.

2. Một đứa trẻ đưa vào viện có quyền được cha mẹ hoặc người thân ở

gần, cả ngày lẫn đêm, bất kể lứa tuổi nào và bệnh trạng ra sao.

3. Các bậc cha mẹ được khuyến khích ở lại với đứa con của họ và vì

vậy cần được cung ứng mọi tiện nghi cần thiết mà họ không phải trả thêm

kinh phí hoặc bị trừ lương. Các cha mẹ được phổ biến nội quy sinh hoạt và

phương thức hoạt động riêng của khoa phòng để họ tích cực tham gia vào

việc chăm sóc đứa con của họ.

4. Trẻ em và cha mẹ có quyền được biết thông tin về bệnh tình, về

cách chăm sóc theo cách thích hợp với lứa tuổi và trình độ hiểu biết của họ

nhằm giúp họ tham gia vào các quyết định liên quan.

5. Nên tránh tất cả mọi khám xét và xử lý không cần thiết. Cố gắng làm

giảm tới mức tối tiểu các thao tác gây đau đớn và các ứng xử gây căng thẳng

cho bệnh nhi.

6. Không được để trẻ em nằm tại các khoa phòng dành cho người lớn.

Nên sắp xếp các bệnh nhi theo từng nhóm tuổi để tiện việc vui chơi, giải trí,

học hành và đảm bảo an toàn.

7. Bệnh viện phải cung ứng cho các trẻ em một môi trường thích hợp

với các nhu cầu của chúng về thể chất, tình cảm, giáo dục, cả về trang thiết bị

lẫn nhân viên và sự an toàn.

8. Những nhân viên phục vụ phải được đào tạo nhằm đáp ứng các nhu

cầu tâm lý và tình cảm của các trẻ em và gia đình chúng.

9. Đội ngũ nhân viên phục vụ phải được tổ chức sao cho đảm bảo tính

liên tục trong việc chăm sóc từng bệnh nhi.

10. Tính riêng tư của mỗi đứa trẻ phải được tôn trọng. Điều này phải

được xử lý một cách tế nhị và có ý thức trong hết thảy mọi tình huống.

PHỤ LỤC 2: THANG ĐO CỦA BRAZELTON ĐÁNH GIÁ ỨNG XỬ TRẺ SƠ SINH

1. Giảm phản ứng ánh sáng (chiếu một tia sáng rất nhanh vào hai mắt

đứa bé).

2. Giảm phản ứng với một con quay gỗ (để con quay cách đứa trẻ 35-

30cm).

3. Giảm phản ứng với một tiếng chuông (chuông để cách xa 30-40cm)

4. Giảm phản ứng với một mũi đầu đanh ghim châm nhẹ vào gót chân

trẻ.

5. Phản ứng hướng tới một kích thích nhìn nguồn gốc vật chất (quả

bóng đỏ).

6. Phản ứng hướng tới một âm thanh nguồn gốc vật chất (con quay

gỗ).

7. Phản ứng hướng tới một kích thích nhìn nguồn gốc con người

(gương mặt người quan sát).

8. Phản ứng hướng tới một kích thích âm thanh nguồn gốc con người

(giọng nói của người quan sát).

9. Phản ứng hướng tới các kích thích và âm thanh (con quay gỗ màu

đỏ).

10. Phản ứng hướng tới các kích thích nhìn và âm thanh từ con người

(gương mặt và giọng nói của người quan sát).

11. Phẩm chất và thời lượng của các giai đoạn tỉnh táo

12. Trương lực cơ toàn thân lúc nghỉ và lúc phản ứng khi bị thao tác

(thụ động và chủ động).

13. Tình trạng chín muồi vận động (mức độ mạnh mẽ và thoải mái của

cử động).

14. Các phản ứng của cánh tay, vai và đầu khi giữ cho đứa trẻ ngồi

dậy.

15. Khả năng co người lại (phản ứng khi được bế).

16. Các cử động phòng vệ (phản ứng lộ trên nét mặt).

17. Khả năng dễ dỗ (con số các thao tác người quan sát phải thực hiện

để làm yên lòng đứa bé đang khó chịu).

18. Đỉnh hưng phấn và khả năng tự kiềm chế (trong suốt buổi quan

sát).

19. Dễ khóc.

20. Mức độ khó chịu trong lúc được quan sát.

21. Typ hoạt tính và mức hoạt tính (trong cả buổi quan sát).

22. Thay đổi màu sắc da.

23. Số các thay đổi trạng thái trong cả buổi quan sát.

24. Hoạt tính để tự làm yên lòng (các cố gắng quan sát thấy và thành

công).

25. Hoạt tính của đưa tay lên miệng.

26. Những nụ cười (vừa nhắm mắt vừa bắt chước nụ cười của người

lớn, thể hiện đúng lúc).

Phần 6. RỐI NHIỄU TÂM TRÍ

6.1. TIẾP CẬN VÀ PHÂN LOẠI CÁC RỐI NHIỄU TÂM TRÍ

6.1.1. Những tiếp cận tâm bệnh lý

Việc hiểu biết tại sao rối nhiễu xảy ra, những nguồn gốc của nó là gì, và

nó ảnh hưởng ra sao đến các quá trình tư duy, cảm xúc và ứng xử có thể đưa

các nhà khoa học tới những con đường mới mẻ tiếp cận việc điều trị và lý

tưởng hơn, việc dự phòng. Những tiếp cận dễ hiểu các yếu tố nguyên nhân

trong tâm bệnh lý có thể được xếp thành hai phạm trù chính: sinh học và tâm

lý học.

* Những tiếp cận sinh học. Sự xây dựng trên mô hình y học những

cách tiếp cận y học hiện đại giả định rằng những rối nhiễu tâm lý được trực

tiếp quy cho những yếu tố sinh học cơ bản, phần lớn gắn với não và hệ thần

kinh.

Não là một cơ quan phức tạp có những nhân tố xen lẫn với nhau được

giữ trong một thế cân bằng tế nhị. Những thay đổi tế nhị trong mô tế bào não.

Hoặc trong các thông tin hóa học của nó - cái chất dẫn truyền thần kinh - có

thể có những ảnh hưởng có ý nghĩa.

Những yếu tố di truyền, tình trạng thương tổn não và nhiễm trùng là

một số ít nguyên nhân gây ra những thay đổi nói trên. Những tiến bộ kỹ thuật

học trong các kỹ thuật chụp cắt, lớp não, như chụp cắt lớp bằng phát xạ

Positon chẳng hạn, về mặt sinh học, đã cho phép các nhà nghiên cứu định

lượng việc khám phá những mối liên kết giữa các rối nhiễu tâm lý với những

tình trạng bất thường cụ thể của não. Chẳng hạn, tình trạng bạo lực cực đoan

thấy gắn với các u não khu trú tại một vùng nào đó của não (trong hệ viền) kết

hợp với ứng xử hung tính. Những tiếp cận tâm bệnh lý về mặt sinh hóa học

bao gồm những công trình nghiên cứu chứng minh điều các thứ thuốc có thể

ảnh hưởng ra sao đến thực tại bình thường của tâm trí và những trị liệu bằng

thuốc có thể làm giảm đi như thế nào một số triệu chứng những rối nhiễu tâm

lý (Bowers, 1980 và Papolor 1987). Những thành tựu trong lĩnh vực di truyền

học ứng xử đã nâng cao năng lực các nhà nghiên cứu nhận diện những mối

liên kết giữa những gien cụ thể với sự hiện diện các rối nhiễu tâm lý (Joyce

1989; Tsuang & Vandermey, 1981). Tuy vậy, mặc dầu có hứa hẹn của các

cách tiếp cận này, song vẫn còn nhiều điều chưa được biết về các mối liên

kết giữa sinh học, các gien với tâm bệnh lý.

* Những tiếp cận tâm lý. Những tiếp cận tâm lý tập trung vào vai trò

nguyên nhân của các yếu tố tâm lý hoặc xã hội trong việc phát sinh tâm bệnh

lý. Những tiếp cận này tri giác những trải nghiệm cá nhân, những chấn

thương; những xung đột và những yếu tố môi trường được xem là gốc rễ của

các rối nhiễu tâm lý. Ba cách tiếp cận chiếm ưu thế về mặt tâm lý với tính

không bình thường là các mô hình tâm động, ứng xử và nhận thức.

* Tiếp cận tâm động. Mô hình tâm động chủ trương rằng những nguyên

nhân tâm bệnh lý là những lực bên trong con người. Theo Sigmund Freud,

người đã sáng lập mô hình này, thì những yếu tố nguyên nhân bên trong

mang tính tâm lý thay vì sinh học... Freud đưa ra học thuyết phân tâm nhằm lý

giải ứng xử rõ là phi lý và vô nghĩa diễn ra một cách hợp lý. Ông cho rằng có

nhiều rối nhiễu tâm lý phát sinh từ sự mở rộng các quá trình "bình thường"

của xung đột nội tâm và sự tự vệ cái tôi. Trong mô hình tâm động, những trải

nghiệm thời thơ ấu và sự phát triển nhân cách tạo ra ứng xử vừa bình thường

và không bình thường trong cuộc sống.

Những triệu chứng tâm bệnh lý có nguồn gốc trong xung đột vô thức và

trong các ý nghĩ. Nếu vô thức rơi vào xung đột và chứa đầy căng thẳng thì

con người trở nên đau khổ vì lo hãi và các rối nhiễu khác. Con người cố gắng

tránh nỗi đau khổ gây ra do những động cơ và nỗi lo hãi xung đột với các cơ

chế tự vệ, như dồn nén và phủ nhận chẳng hạn. Ví dụ, một phụ nữ đã trải qua

một cuộc hôn nhân tan vỡ làm sỉ nhục có thể tự vệ chống lại nỗi buồn và lo

hãi của mình bằng cách tránh gặp bạn bè và tránh đến những nơi đã từng

quen biết. Tuy vậy, những cơ chế tự vệ có thể trở nên bị lạm dụng, làm méo

mó thực tại hoặc dẫn tới những ứng xử khiến bản thân thành thất bại. Người

phụ nữ nào tiêu phí khá nhiều năng lượng đặng tránh những mối liên hệ làm

cho khó chịu có thể nhận thấy mình càng ngày càng ít đi những nơi ẩn náu và

các mối quan hệ "an toàn". Khi năng lượng tâm thần bị tiêu hao vì phải cố tự

vệ chống lại sự nảy sinh nỗi lo hãi vì dồn nén, thì cuộc sống ít đem lại niềm

vui sáng tạo và được hài lòng.

Một nhà trị liệu dựa vào viễn cảnh tâm động sẽ chú ý tới những kiểu

hành động và các mối quan hệ đã qua của thân chủ, và sẽ cố gắng nhận

dạng những xung đột vô thức, đang ngự trị những khó khăn hiện tại. Chẳng

hạn, nếu một phụ nữ tới tham gia trị liệu vì lý do bà đang đau buồn vì mất đi

một mối quan hệ thân thương, thì nhà phân tâm học sẽ khuyến khích bà bộc

lộ những mối quan hệ và những mất mát đã qua nhằm khơi dậy những niềm

u ẩn đang chất chứa trong những ước vọng và sợ hãi vô thức về sự riêng tư.

Viễn cảnh tâm động cho rằng việc nhìn thấu suốt vào những cội nguồn các

vấn đề của một con người là điều cốt lõi để đưa ra những thích nghi ứng xử

có hiệu quả.

- Tiếp cận ứng xử. Những khái niệm của Freud đã được giới tâm lý lâm

sàng và tâm thần học dễ dàng tiếp nhận. Tuy vậy, xin nhớ lại rằng khuynh

hướng theo thuyết ứng xử đã chiếm ưu thế trong ngành nghiên cứu tâm lý tại

Hoa Kỳ từ những năm 1930 đến 1970. Những nhà tâm lý nào nhấn mạnh

rằng chỉ có những đáp ứng có thể quan sát được mới có thể được xem là

những dữ kiện tâm lý có thể chấp nhận được thì thường không vận dụng các

quá trình tâm động mang tính giả thuyết.

Những nhà theo thuyết ứng xử lập luận rằng những ứng xử không bình

thường diễn ra theo cùng một cách như các ứng xử lành mạnh - thông qua

học tập và củng cố. Họ tập trung không phải vào hiện tượng tâm lý nội tại

hoặc những trải nghiệm thời thơ ấu mà tập trung vào ứng xử hiện thời của

con người và những tình huống hiện thời hoặc những phương thức củng cố

khiến ứng xử được duy trì - dẫu ứng xử có mang tính thích nghi hoặc không.

Những triệu chứng rối nhiễu tâm lý thường phát sinh vì lý do một cá nhân đã

tự khiến mình thất bại hoặc dấn thân vào cách ứng xử không hiệu quả. Bằng

cách khám phá ra những điều bất ngờ do điều kiện môi trường gây ra khiến

duy trì một ứng xử không mong muốn, không bình thường, một nhà nghiên

cứu hoặc một nhà lâm sàng có thể sau đó khuyến cáo việc điêu trị nhằm làm

thay đổi những điều bất ngờ đó và ngăn chặn ứng xử không mong muốn.

Những nhà theo thuyết ứng xử dựa vào cả mô hình điều kiện hoá kinh điển

lẫn điều kiện hóa có thao tác nhằm tìm hiểu các quá trình khả dĩ đưa tới hành

vi kém thích nghi.

Chẳng hạn, một nhà trị liệu ứng xử điều trị một phụ nữ đang lâm vào

cảnh đau buồn vì một quan hệ bị tan vỡ sẽ tập trung trước hết vào những vấn

đề tức thì có liên quan đến tình trạng mất người thân và nỗi đau đớn của bà.

Liệu bà có khả năng chịu đựng được không vì lý do bà bị rơi vào tình trạng

trầm nhược hoặc không thể tập trung? Liệu bà có sợ cảnh sống cô độc vào

ban đêm vì lý do bà chờ đợi cảm thấy cô đơn và bị bỏ rơi? Trị liệu ứng xử sẽ

nhấn mạnh vào việc nhận diện những ứng xử có vấn đề, phân tích những

điều kiện bất ngờ khiên duy trì những ứng xử đó, và nhận diện những cách

nhằm khuyến khích và củng cố ứng xử đã thay đổi. Đáng lẽ khai thác những

nguồn gốc trong quá khứ đã gây ra rối nhiễu nơi thân chủ, thì người theo

thuyết ứng xử lại xem xét đến những bài học và những mối liên quan hiện nay

quyết định trải nghiệm của bà.

- Tiếp cận nhận thức. Cách tiếp cận nhận thức về bản chất người đã

tiến hoá qua nhiều thập nhiên gần đây thường được dùng để bổ sung cho

những cách nhìn theo thuyết ứng xử. Tiếp cận nhận thức gợi ra rằng ta không

được chờ đợi để khám phá những nguồn gốc các rối nhiễu tâm lý trong thực

tại khách quan của các điều kiện môi trường kích thích, những tác nhân củng

cố, và những đáp ứng công khai. Thay vì, ta phải nhìn vào điều ta tri giác

hoặc suy nghĩ như thế nào về bản thân và những mối liên quan của ta với

những người khác và điều kiện môi trường của mình. Một số các biến tố nhận

thức có thể hướng dẫn (hoặc có thể làm sai lạc) những đáp ứng có tính thích

nghi là sự kiểm soát được tự giác của ta đối với các tác nhân củng cố quan

trọng, những niềm tin vào năng lực của mình để đối phó với mối đe doạ, và

những kiểu gán các nguyên nhân ứng xử cho các yếu tố tình huống hoặc cá

nhân (Bandura, 1986).

Chẳng hạn một nhà trị liệu theo trường phái nhận thức có thân chủ đã

đau khổ và mất đi tình yêu thì sẽ nêu vấn đề những giả định của thân chủ về

trải nghiệm. Có đúng là người tình của bà thực sự "bỏ rơi" bà hoặc có đúng là

có những dấu hiệu nói rằng mối quan hệ không có khả năng kéo dài nữa

chăng? Sự tan vỡ có đúng là một "tai họa" đích thực hoặc chỉ là một nỗi thất

vọng gây đau đớn mà cuối cùng thì bà vẫn vượt qua được chăng? Có thực

sự ông ta là "người duy nhất" đối với bà hoặc có khả năng bà sẽ có những cơ

may khác đáp ứng những mối quan hệ riêng tư của bà? Người phụ nữ phải

xem xét chính những ý nghĩ và những tri giác của não mình và đặt vấn đề

những ý nghĩ và tri giác đó hợp lý và và mang tính hiện thực như thế nào?

Theo cách tiếp cận nhận thức thì nỗi buồn và sự lạc hướng của bà sẽ bị nhân

lên nếu bà cứ khư khư bám lấy những ý tưởng phi lý về cuộc đổ vỡ. Bằng

cách sửa lại những niềm tin lệch lạc này, bà có thể làm nảy sinh những ý nghĩ

và cách ứng xử xây dựng hơn, tích cực hơn.

Cách tiếp cận nhận thức nhìn nhận những vấn đề rối nhiễu tâm lý được

xem là hậu quả của những cái nhìn méo mó trong thực tại của một tình huống

hoặc của chính bản thân, của việc lý luận sai lầm, hoặc của việc giải quyết

vấn đề không thỏa đáng. Dẫu có lợi hay có hại thì những nhận thức của ta

đều trở thành cái cách riêng của ta xử lý những vấn đề phức tạp hoặc những

điều bất trắc trong cuộc sống thường ngày. Chẳng hạn, một phụ nữ có thể tự

cho mình là một người khờ dại bằng cách tin rằng chính mình đã gây ra cuộc

đổ vỡ vừa qua, nhưng điều này có thể dễ được chấp nhận (dễ chung sống

với ý nghĩ đó) hơn là "sự thật" về điều người tình của bà đã bỏ rơi bà.

Ngày nay, các nhà nghiên cứu ngày càng nhìn nhận tâm bệnh lý như là

sản phẩm của một tương tác phức hợp giữa một số những yếu tố sinh học

với tâm lý (Conan, 1988). Chẳng hạn, những tố chất gien có thể khiến một

con người dễ nhạy cảm với một rối nhiễu tâm lý bằng cách ảnh hưởng đến

cường độ các chất dẫn truyền thần kinh hoặc nồng độ các chất nội tiết, thế

nhưng những stress tâm lý hoặc xã hội hoặc một số những ứng xử học hỏi

được lại cần cho một rối nhiễu phát triển đầy đủ. Vì sao người này vượt qua

được một đổ vỡ trong tình yêu một cách khá nhanh chóng, trong khi một

người khác lại kéo dài nỗi đau khổ và bối rối? Người rơi vào trường hợp thứ

nhất có thể đã hồi phục nhanh chóng vì lý do mối tình mới diễn ra ngắn ngủi,

thành thử cả hai chưa có mấy chờ đợi từ buổi đầu tiên. Ngoài ra, người này

có thể được trang bị về mặt di truyền ứng phó tốt hơn với stress, còn người

kia lại có thể có bẩm chất dễ bị trầm nhược bất kể tình huống đã khởi phát

tình trạng trầm nhược đó là gì. Nếu không có yếu tố đơn độc nào hoặc một

tập hợp những yếu tố nào (chẳng hạn như điều kiện môi trường hoặc thể

tạng mang tính di truyền của một cá nhân) "là nguyên nhân gây ra" ứng xử bị

rối nhiễu thì các nhà trị liệu phải kết hợp nhiều trị liệu nhằm xử lý các yếu tố

này khác có liên quan.

6.1.2. Phân loại

Bất kể tiếp cận theo phương pháp nào, điều mấu chốt là nhà lâm sàng

phải thiết lập một hệ thống ghi lại và phân loại các kiểu ứng xử bị rối nhiễu

giúp cho việc nhận diện và xử lý những ca mới. Tuy vậy, có một số thách

thức các nhà lâm sàng phải đối mặt nếu muốn lập các bảng liệt kê và phân

loại những hồ sơ tâm lý. Có một số cách tiếp cận thực sự khác nhau nhắm

vào việc lý giải các rối nhiễu tâm lý. Do vậy, việc chẩn đoán một con người có

rối nhiễu đòi hỏi nhà lâm sàng vừa phải cân nhắc kỹ lưỡng sự định hướng lý

thuyết vừa phải đánh giá đúng các triệu chứng thực sự đang hiện hữu

(Franklin, 1987). Để đạt tới mức nhất quán cao hơn trong các nhà lâm sàng

và sự mạch lạc rõ ràng hơn trong những lượng giá chẩn đoán của họ, các

nhà tâm lý học đã đưa ra một hệ chẩn đoán và phân loại cung cấp những mô

tả chính xác các triệu chứng giúp các nhà lâm sàng quyết định xem liệu ứng

xử của một người có phải là bằng chứng một rối nhiễu đặc thù nào không?

Để đạt hiệu quả cao nhất, một hệ chẩn đoán phải cung cấp ngôn ngữ

chung, súc tích, một lý giải những nguyên nhân và sự phát sinh, và một liệu

trình được khuyến nghị. Ta sẽ bàn tới việc xem xét mỗi mục tiêu thành đạt

khó khăn như thế nào, và mỗi mục tiêu có những ưu điểm gì.

* Ngôn ngữ tộc ký chung. Để giúp các nhà lâm sàng và những nhà

nghiên cứu trong lĩnh vực tâm bệnh lý hiểu được dễ dàng, người ta đã đưa ra

một bộ các thuật ngữ chung được mọi người dễ nhất trí về ý nghĩa. Một phạm

trù chẩn đoán, như trầm nhược chẳng hạn, tóm lược một tập hợp rộng lớn và

phức tạp các thông tin, gồm những triệu chứng mang tính đặc trưng và tiến

trình điển hình của một rối nhiễu. Các cán bộ chuyên môn về sức khoẻ tâm

thần tại các cơ sở lâm sàng có thể vận dụng một hệ chẩn đoán như vậy nhằm

thông tin có hiệu quả hơn về những người họ đang chăm sóc. Chẳng hạn,

một nhà tâm lý lâm sàng đưa ra một kế hoạch trị liệu đối với một thân chủ mới

có thể tư vấn một đồng nghiệp ở xa bằng điện thoại hoặc thư điện tử dựa vào

nội dung mô tả các triệu chứng của thân chủ đang có mặt. Các nhà nghiên

cứu có thể vận dụng một hệ phân loại nhằm thiết kế các công trình nghiên

cứu về các phương diện này khác của các rối nhiễu và lượng giá việc điều trị.

Chẳng hạn, các nhà nghiên cứu có thể khám phá ra rằng một typ trị liệu đặc

thù nào đó tỏ ra có hiệu quả hơn và khiến ít người bỏ cuộc hơn trong số

những bệnh nhân có một typ rối nhiễu ăn uống so với những bệnh nhân có

một rối nhiễu khác, vì lý do hai rối nhiễu này khác hẳn nhau dựa vào một hệ

phân loại đã được chấp nhận.

* Tìm hiểu nguồn gốc. Lý tưởng ra, việc chẩn đoán một rối nhiễu cụ thể

phải gợi ra được những nguyên nhân các triệu chứng. Một hệ phân loại đã

được nghiên cứu sâu rộng cho phép một nhà lâm sàng tìm kiếm những chẩn

đoán thích hợp với một số triệu chứng và những tiền sử cá nhân nào đó, và

sau đó tiếp tục nêu lên căn nguyên điển hình (những nguồn gốc và sự phát

triển) cũng như những cách điều trị thường được khuyến nghị. Điều không

may là vì lý do thực sự có sự bất đồng và thiếu hiểu biết về những nguyên

nhân của nhiều rối nhiễu tâm lý nên mục tiêu này khó thành đạt. Điều mấu

chốt trong việc cung cấp thông tin về những nguồn gốc và sự phát triển trong

một hệ phân loại trước hết là thu thập rộng rãi những dữ kiện nơi các nhà

chuyên môn giàu kinh nghiệm.

* Các kế hoạch điều trị. Một chẩn đoán còn phải gợi ra được những typ

trị liệu nào cần được xem xét đối với những rối nhiễu đặc thù nào đó. Các nhà

nghiên cứu và các nhà lâm sàng đã nhận thấy một số cách xử lý hoặc trị liệu

nào đó tỏ ra hữu hiệu hơn với những loại rối nhiễu tâm lý cụ thể nào đó.

Chẳng hạn, những thuốc tỏ ra hoàn toàn hữu hiệu trong điều trị tâm thần

phân liệt thì lại không giúp ích gì vả chăng còn có hại với những người có

chứng trầm nhược.

* Phân loại các rối nhiễu. Tại Hoa Kỳ, sơ đồ phân loại được chấp nhận

rộng rãi nhất là bảng phân loại lần đầu tiên được Hội Tâm thần học Hoa Kỳ

đưa ra, gọi là Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối nhiễu tâm thần. (DSM:

Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders). Lần duyệt xét lại thứ

ba sổ tay này được công bố vào năm 1987, được các nhà lâm sàng và các

nhà nghiên cứu biết tới với cái tên DSM-III-R. Nó phân loại định nghĩa và mô

tả trên 200 rối nhiêu tâm trí. Hiện nay đã có DSM-IV xuất bản năm 1994, có

tới 687 đơn vị phân loại.

TÓM TẮT

Các nhà tâm lý học xếp ứng xử được xem là tâm bệnh lý bằng cách

đưa ra một xét đoán về điều ứng xử đó là không bình thường. Tính bất

thường được xét đoán dựa vào mức độ theo đó những hành động của một

người giống một loạt các chỉ báo gồm sự đau khổ, tình trạng không thích

nghi, tính phi lý, tính không đoán trước được, tính vượt ra ngoài quy ước và

sự khó chịu của người quan sát. Xuyên suốt lịch sử, con người đã cố gắng lý

giải những nguồn gốc của tâm bệnh lý. Thời nguyên thủy người ta nhìn nhận

tâm bệnh lý như là sản phẩm của linh hồn ma quỷ hoặc của một tính cách yếu

đuối. Vào cuối thế kỷ 18, cách nhìn hiện đại hơn xem sự vận hành mang tính

tâm bệnh lý là kết quả những xáo trộn về tâm lý hoặc của cơ thể.

Ngày nay, những tiếp cận sinh học với các chứng bệnh tâm trí tập chú

vào những tính bất thường về cấu trúc trong não, những quá trình hoá sinh và

những ảnh hưởng di truyền. Trong những tiếp cận tâm lý thì mô hình tâm

động tập trung vào những trải nghiệm thời thơ ấu, vào những xung đột vô

thức và các cơ chế tự vệ. Cách tiếp cận ứng xử tập trung vào những phản

ứng ứng xử công khai và những điều kiện môi trường đã tạo ra và duy trì các

ứng xử đó.

Trong mô hình nhận thức, những méo mó trong niềm tin và những tri

giác của con người về bản thân và về thế giới là trung tâm các rối nhiễu tâm

lý. Cách tiếp cận theo thuyết tương tác thì tổ hợp những cách nhìn tâm lý và

sinh học nói trên.

Bất luận hệ chẩn đoán và phân loại các rối nhiễu tâm lý nào cũng đều

tìm kiếm cách cung cấp một ngôn ngữ tốc ký chung về các typ tâm bệnh lý

nhằm tạo thuận lợi cho nhà lâm sàng và nhà nghiên cứu và mang lại những

thông tin về nguyên nhân và điều trị. DSM-III-R là hệ chẩn đoán và phân loại

được chấp nhận rộng rãi nhất và được các nhà tâm lý và tâm thần sử dụng.

DSM-III-R (mới đây được cập nhật hóa là DSM- IV) nhấn mạnh việc mô

tả các kiểu triệu chứng thay vì nhận diện các nguyên nhân và điều trị. Những

phạm trù chẩn đoán liên tục cải tiến hệ DSM phản ánh những cách nhìn đang

thay đổi của các chuyên gia sức khỏe tâm thần và công chúng về điều gì là

bất thường và không bất thường và về cách mô tả những phạm trù đặc thù về

tính bất thường như thế nào cho chính xác nhất. Tính đáng tin cậy của việc

chẩn đoán các rối nhiễu tâm lý đã thực sự được nâng cao với DSM-III-R mô

tả kỹ hơn và chính xác hơn. Tuy vậy, một số nhà phê bình đã nêu lên mối

quan tâm về giá trị hạn chế của DSM-III-R trong việc đưa ra các quyết định về

điều trị hoặc giúp mọi người hiểu được nguyên nhân các rối nhiễu tâm trí.

6.2. NHỮNG RỐI NHIỄU TÂM LÝ THƯỜNG GẶP

Phần này sẽ phân tích chi tiết hơn nhiều phạm trù nổi bật của các rối

nhiễu tâm lý. Với mỗi phạm trù, ta sẽ bắt đầu bằng việc mô tả cái mà những

bệnh nhân trải nghiệm và họ xuất hiện như thế nào trước những nhà quan

sát. Sau đó, ta sẽ xem xét những tiếp cận sinh học và tâm lý nào lý giải được

sự phát sinh các rối nhiễu đó.

Ta sẽ xem xét kỹ sáu phạm trù rối nhiễu: rối nhiễu nhân cách, rối nhiễu

phân ly, rối nhiễu lo hãi, rối nhiễu trầm nhược, rối nhiễu ăn uống và tâm thần

phân liệt. Một lần nữa, vì lý do có những hạn chế, phần xử lý các rối nhiễu chỉ

được đề cập vắn tắt. Cuối phần này, ta sẽ mô tả một số phạm trù bổ sung các

rối nhiễu đáng được chú ý - mặc dầu chúng chỉ được bàn tới sơ lược trong

một bài bàn luận có ý nghĩa mở đầu.

6.2.1. Rối nhiễu nhân cách

Rối nhiễu nhân cách là một kiểu tri giác, tư duy, hoặc ứng xử kém thích

nghi, cứng nhắc, tồn tại lâu dài (mạn tính). Những kiểu rối nhiễu này có thể

ảnh hưởng nghiêm trọng đến năng lực một cá nhân vận hành trong những

môi trường xã hội hoặc lao động và có thể gây ra nỗi khổ tâm đáng kể.

Những rối nhiễu này thường có thể được nhận biết vào lúc con người đạt tới

tuổi thanh thiếu niên. Có nhiều typ rối nhiễu nhân cách (có 12 typ đã được

thừa nhận trong DSM-III-R). Ta sẽ bàn tới hai hình thái được biết rõ hơn cả:

rối nhiễu nhân cách ái kỷ và rối nhiễu nhân cách phản xã hội.

Những người có rối nhiễu nhân cách ái kỷ (narcissistic personality

disorder) có một ý thức quá tham vọng về vai trò quan trọng của bản thân,

một trăn trở với những huyễn tưởng thành công hoặc quyền lực và một nhu

cầu luôn luôn được chú ý hoặc ngưỡng mộ. Những người này thường đáp

ứng không thích hợp với những lời phê bình hoặc một thất bại nhỏ, hoặc

bằng hành động phớt lờ phê bình hoặc bằng phản ứng quá mức. Họ có

những mắc míu trong các mối quan hệ giữa hai người với nhau; họ có xu

hướng tự thấy mình có quyền được hưởng đặc ân nhưng chẳng có nghĩa vụ

gì, khai thác người khác một cách ích kỷ và có khó khăn khi thừa nhận người

khác cảm nghĩ như thế nào. Chẳng hạn, một người có rối nhiễu nhân cách ái

kỷ có thể tỏ ra khó chịu - mà không thông cảm - khi một người bạn phải hủy

bỏ một cuộc hẹn vì lý do cái chết của một người trong gia đình chẳng hạn.

Rối nhiễu nhân cách phản xã hội (Antisocial personality disorder) được

đánh dấu bằng một kiểu ứng xử vô trách nhiệm thường xảy ra làm hại đến

người khác mà không hề gây ra mặc cảm tội lỗi đến với bản thân. Nói dối, ăn

cắp và đánh nhau là những ứng xử thường gặp của rối nhiễu này. Những

người có rối nhiễu nhân cách phản xã hội thường không cảm thấy hổ thẹn

hoặc xúc động mạnh bất kỳ ở mức độ nào; họ có thể vẫn "lạnh như tiền"

đứng trước những tình huống khiến những người bình thường phải động lòng

hoặc đau khổ. Những hành động vi phạm các chuẩn mực xã hội bắt đầu từ

tuổi nhỏ - quấy phá lớp học, gây gổ đánh lộn và bỏ nhà đi xa. Những hành

động của chúng được đánh dấu bằng một thái độ bất chấp những quyền của

người khác. Mặc dầu những người có rối nhiễu này có thể bắt gặp trong số

những tên tội phạm đường phố và những nghệ sĩ rởm, song cũng có mặt khá

nhiều trong số những nhà chính trị và những nhà kinh doanh thành đạt họ

quen đặt sự nghiệp, tiền tài và quyền lực lên trên mọi thứ, lên trên mọi người.

Người ta cho rằng từ hai đến ba phần trăm dân cư tại Hoa Kỳ có các rối nhiễu

nhân cách phi xã hội. Nam giới nhiều tới gấp bốn lần có khả năng được chẩn

đoán như vậy so với nữ (Regrer, 1988).

Các rối nhiễu nhân cách với tư cách là một nhóm thuộc các rối nhiễu

tâm lý được xét đoán ít đáng tin cậy nhất trong tất cả các rối nhiễu. Các nhà

tâm lý thậm chí còn không nhất trí với nhau về điều những rối nhiễu nhân

cách được nói tới có thực sự tồn tại hay không và liệu có thể chẩn đoán một

rối nhiễu nhân cách độc lập với các bối cảnh - các yếu tố xã hội và văn hóa -

trong đó ứng xử của một cá nhân được xem là đã phát sinh hay không.

6.2.2. Những rối nhiễu phân ly

Rối nhiễu phân ly (dissociative disorder) là một xáo trộn trong sự chỉnh

hợp cái chính mình (bản sắc) trí nhớ hoặc ý thức. Điều quan trọng đối với

chúng ta là phải xem bản thân mình là cái tôi tổng thể (whole selves) trong lúc

kiểm soát ứng xử của riêng mình. Các nhà tâm lý học cho rằng, trong các

trạng thái phân ly, con người thoát ra khỏi các xung đột của mình bằng cách

từ bỏ sự nhất quán và tính liên tục quý giá này - hiểu theo nghĩa là từ bỏ một

bộ phận của chính mình - không còn khả năng nhớ lại những chi tiết của một

sự kiện gây chấn thương - là một ví dụ về sự phân ly. Mãi gần đây, các nhà

tâm lý mới bắt đầu đánh giá mức độ theo đó sự phân ly trí nhớ có đi kèm

những trường hợp lạm dục tình dục và thân thể thời thơ ấu. Việc quên đi

những trải nghiệm quan trọng của cá nhân do các yếu tố tâm lý gây ra mà

không có bất kỳ một rối loạn chức năng của một bộ máy nào được gọi là mất

trí nhớ nguyên nhân tâm lý (psychogenic amnesia). Câu chuyện của Eileen

Franklin là một ví dụ mất trí nhớ do căn nguyên tâm lý. Chỉ đến tuổi trưởng

thành bà mới nhớ lại rằng khi còn là một em bé chính người cha của bà đã ve

vãn tình dục đối với bà vì ông đã giết người bạn gái của bà. Trong trường hợp

này, nỗi khủng khiếp về điều bà đã trải nghiệm và đã chứng kiến khiến sự tự

vệ của cái tôi về mặt tâm lý quên đi những sự kiện và những thông tin có liên

quan.

Rối nhiễu nhân cách đa phân ly (MPD: multiple personality disorder) là

một rối nhiễu phân ly hiếm gặp trong đó có hai hoặc nhiều hơn các nét nhân

cách riêng biệt cùng tồn tại bên trong một cá nhân. Vào một thời điểm đặc thù

nào đó, một trong những nhân cách này chiếm ưu thế trong việc điều khiển

ứng xử của con người MPD đã được phổ biến trong công chúng trong các

cuốn sách và các bộ phim được sáng tác dựa trên các sự kiện, chẳng hạn

như Ba bộ mặt của Eve của Thigpen và Cleckley, (1957) và Bức họa Sybil

của Schreiber (1973). Rối nhiễu nhân cách đa phân ly thường được nhiều

người biết đến như là sự phân liệt (split) nhân cách, và đôi khi được mô tả sai

lầm như là tâm thần phân liệt, là một rối nhiễu trong đó nhân cách thường bị

suy giảm chứ không bị "tách" ra thành nhiều "mảnh". Trong MPD, mặc dầu

nhân cách "gốc" (nguyên thủy) không được các nhân cách khác biết đến song

bệnh nhân vẫn có ý thức về nó và thường không biết lẫn nhau. Mỗi nhân cách

xuất hiện lại thấy mâu thuẫn đáng kể với nhân cách gốc, chúng có thể tỏ ra

vượt trội nếu cá nhân đó nhút nhát, tỏ ra cứng rắn nếu nhân cách gốc tỏ ra

yếu đuối, và quyết đoán về mặt tính dục nếu nhân cách kia rỏ ra sợ hãi và

ngây thơ về mặt này. Mỗi nhân cách có một bản sắc, tên gọi, kiểu ứng xử độc

nhất vô nhị và thậm chí có cả hoạt tính sóng điện não đặc trưng nữa. Trong

một số trường hợp, có hàng tá những đặc tính khác nhau xuất hiện nhằm

giúp con người đối phó với một tình huống khó khăn trong cuộc sống. Những

nhân cách có tính luân phiên này (có thể thay thế cho nhau), một nhân cách

với một ý thức của mình, thường xuất hiện đột ngột và, trong trường hợp điển

hình, thường do stress thúc đẩy.

Hãy xem xét những yếu tố có thể giải thích một tình trạng phân liệt cái

tôi nghiêm trọng như vậy. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng đối với nhiều

người bệnh, MPD là một "chiến lược" tự vệ vượt ra khỏi tầm kiểm soát,

những nhân cách này khác xuất hiện bên trong ý thức của con người nhằm tự

vệ chống lại một điều kiện gây chấn thương hoặc gây thù địch của môi

trường. Trong trường hợp điển hình? những nạn nhân MPD là những phụ nữ

đã bị lạm dụng nặng nề về mặt tâm trí hoặc thân xác bởi những thành viên

trong gia đình hoặc những người gần gũi khác trong thời kỳ thơ ấu. Những

nạn nhân MPD có thể đã từng bị đánh đập, bị nhốt lại hoặc bị bỏ mặc bởi

những người họ tưởng rằng yêu thương họ, những người họ phải phụ thuộc

thành ra họ không thể chống trả, không thể rời bỏ, hoặc thậm chí không thể

thù ghét. Thực vậy, họ đã chạy thoát sự khủng bố một cách tượng trưng

thông qua tình trạng phân ly. Một cuộc điều tra, bằng bảng câu hỏi, hàng trăm

nhà lâm sàng đã điều trị nhiều trường hợp MPD (Bảng 6.1) cho thấy có một tỷ

lệ hầu như phổ biến trong số các bệnh nhân nữ đã bị lạm dụng ở lứa tuổi rất

trẻ, khởi sự từ tuổi lên 3 và tiếp diễn hơn mười năm sau (Schultz và cs,

1989).

Các nhà tâm lý học cho rằng những rối nhiễu nhân cách đa phân ly

xuất hiện là để phục vụ cho một chức năng có ý nghĩa "sinh tử". Đứng trước

những tình huống khủng khiếp, con người có thể bảo vệ những cái tôi (ego)

của mình bằng cách tạo ra những tính cách nội tâm mạnh mẽ hơn đặng giúp

ứng phó với tình huống gây chấn thương đang tiếp diễn và còn là để làm dịu

đi nỗi đau bằng cách khiến nhân cách chiếm ưu thế trở nên tê dại trước sự

lạm dụng. Được xem là một nhà nghiên cứu hàng đầu trong lĩnh vực rối nhiễu

nhân cách đa phân ly, F. W. Putnam (1989) đã nhận thấy trong trường hợp

điển hình thấy xuất hiện nhiều cái tôi biến đổi khác nhau của các lứa tuổi khác

nhau và thậm chí của cả hai giới bên trong tâm trí của người có rối nhiễu.

Cho tới gần đây mới có những thông tin về rối nhiễu nhân cách đa phân ly

xuất phát từ những trường hợp đơn độc được một nhà trị liệu điều trị trong cả

một thời gian dài. Tuy vậy, công trình nghiên cứu mới đây được tiến hành với

sự hợp tác của Viện sức khỏe Tâm thần quốc gia (Hoa Kỳ) và các cơ quan

khác cho phép các nhà lâm sàng có được một bức tranh đầy đủ hơn về loại

rối nhiễu quan trọng này.

Bảng 6.1. Những câu trả lời thẩm vấn về lạm dụng

Đối chiếu rối nhiễu nhân cách đa phân ly với trầm nhược.

NỘI DUNG

CÂU HỎI

MPD (N=355) TRẦM NHƯỢC NẶNG (N=235)%

Ý NGHĨA THỐNG KÊ

Tỷ lệ lạm dụng

Các typ

- Thân xác

- Tình dục

- Tâm lý

- Bỏ mặc

Tất cả các typ

trên Thân xác và

98

82

86

86

54

47

54

24

25

42

21

6

P <.0001

P<.0001

P<.0001

P<.0001

P<.0001

P<.0001

tình dục

Tuổi bắt đầu

Tuổi kết thúc

*Giới

Nữ

Nam

74

Trung bình

SD

3,3 +- 2,6

17,3 +- 7,5

90,0

10 0

14

Trung bình

SD

7,5 +- 8,7

22,6 +- 15,6

73,0

27,0

P<.0001

P<. 0001

P<. 0001

P<. 0001

P<. 0001

6.2.3. Rối nhiễu lo hãi

Mỗi người trong chúng ta đều trải nghiệm lo hãi hoặc sợ hãi vào những

tình huống nào đấy trong cuộc đời. Những cảm nghĩ bứt rứt, băn khoăn tạo

nén nét đặc trưng của lo hãi và sợ hãi thường đi kèm những phản ứng thể

xác, như đổ mồ hôi trán hoặc bàn tay nhớp nháp chẳng hạn, và có thể bao

gồm cả một cảm giác sắp bị hãm hại. Với một số người, lo hãi làm cản trở

khả năng vận hành có hiệu quả của họ hoặc không được hưởng niềm thích

thú trong cuộc sống hằng ngày. Người ta ước tính có tới 15 phần trăm cư dân

nói chung, vào một lúc nào đó, đã trải nghiệm các triệu chứng mang tính đặc

trưng của đủ loại rối nhiễu lo hãi được thừa nhận trong DSM-III-R (Rieger và

cs, 1988). Đã đành lo hãi đóng một vai trò mấu chốt trong mỗi phạm trù, song

những rối nhiễu lo hãi lại tỏ ra khác nhau về phạm vi lo hãi dược trải nghiệm,

vì tính nghiêm trọng và về những tình huống đã gây ra lo hãi.

* Những typ rối nhiễu lo hãi. Ta sẽ xem xét bốn phạm trù chính của lo

hãi: lo hãi không cụ thể, rối nhiễu hoảng loạn, rối nhiễu ám sợ, và ám ảnh

thúc ép.

- Lo hãi không cụ thể. Nếu một người trong khoảng thời gian ít nhất 6

tháng, hầu hết thời gian cứ cảm thấy lo hãi, băn khoăn, mặc dầu không thấy

có mối đe dọa cụ thể nào, thì được chẩn đoán là lo hãi không cụ thể

(generalized anxiety disorder). Lo có thể tập trung vào những hoàn cảnh cụ

thể trong cuộc sống: chẳng hạn như những mối quan tâm không thực tế về

những vấn đề tài chính hoặc về cuộc sống thoải mái của một người mình yêu

thương, hoặc có thể nó đúng là một nỗi sợ hãi chung về điều sắp bị ám hại.

Những triệu chứng cụ thể có thể thay đổi tùy theo từng người, song những

triệu chứng chung thường bao gồm sự căng thẳng thể xác, sự kích thích thân

thể và sự cảnh giác (chú ý quá mức tới những sự kiện và những phản ứng

của con người với các sự kiện đó, thảng hoặc tự thấy mình không có khả

năng thư dãn hoặc khó ngủ vào buổi tối vì lý do những trăn trở khiến cứ phải

thức hoài, thì ta sẽ nhận ra rằng mình đang trải nghiệm những hậu quả của lo

hãi.

Một người rơi vào sợ hãi mạn tính có thể vẫn tiếp tục vận hành chỉ với

một cản trở nhỏ trong cuộc sống lao động hoặc cuộc sống xã hội, song có

một tình trạng mất mát nào đó thường xuyên diễn ra làm hao mòn sức lực và

tâm trí khiến mình tỏ ra dễ nhạy cảm với các chứng ốm vặt như cảm mạo,

nhức đầu, và những bệnh nhiễm trùng.

- Hoảng loạn (hoặc kinh hãi) (panic disorder). Những người có rối nhiễu

hoảng loạn thường trải nghiệm những cơn lo hãi bất ngờ song nghiêm trọng

và chỉ kéo dài vài phút. Những cơn này diễn ra ít nhất nhiều lần trong một

tháng và, trong trường hợp điển hình, khởi sự bằng một ý nghĩ lo sợ căng

thẳng, sợ hãi hoặc khủng khiếp. Theo sau những cảm nghĩ này là những triệu

chứng thực thể của lo hãi, chẳng hạn như nhịp tim nhanh, choáng váng, bất

tỉnh nhân sự, hoặc những cảnh giác đột quỵ hoặc ngất xỉu, có khi có cảm giác

như sắp chết hoặc cái gì đó tương tự...

Vì lý do bản chất không chờ đợi của những cơn này nên tâm trạng lo

hãi có thể lường trước thường xuất hiện như một biến chứng thêm vào các

cơn hoảng loạn. Nỗi e sợ xảy ra một cơn tiếp theo và e sợ không tự lực được

và bất ngờ không kiềm chế nổi có thể khiến nạn nhân tránh những nơi công

cộng và sợ bị bỏ rơi một mình.

- Những rối nhiễu ám sợ. Sợ hãi (fear), là một phản ứng hợp lý trước

một mối hiểm nguy đến từ bên ngoài được nhận diện một cách khách quan

(như sợ cháy nhà hoặc sợ bị trấn lột chẳng hạn). Ngược lại, một người có rối

nhiễu ám sợ, hoặc ám sợ, rơi vào một tình trạng sợ hãi dai dẳng, phi lý một

đối tượng, một hoạt động hoặc một tình huống cụ thể nào đó tạo ra một ước

muốn thúc ép phải tránh nỗi lo sợ đó. Những rối nhiễu ám ảnh, giống các rối

nhiễu hoảng loạn, có cơ sở trong trải nghiệm lo hãi chứ không phải sợ hãi.

Nhiều người trong chúng ta thường có những nỗi sợ hãi phi lý như sợ

những con nhện hoặc những con rắn (hoặc thậm chí sợ cả những trắc

nghiệm nhiều lựa chọn). Những nỗi sợ hãi như vậy chỉ trở thành rối nhiễu ám

sợ nếu chúng làm cản trở việc thích nghi của ta, gây ra tình trạng đau khổ

hoặc ức chế những hành động nhằm vào các mục tiêu. Hãy xem ví dụ sau

đây. Edith sợ viết tên của cô trước đám đông khi bị đặt trong một tình huống

cô được yêu cầu phải ký tên của mình, thì cô có cảm tưởng bị khủng bố, và

cô trải nghiệm các cơ bắp căng thẳng, nhịp tim nhanh và sợ hãi - những triệu

chứng thường gặp của lo hãi. Nỗi ám sợ của Edith đã có những hậu quả đi

quá xa đối với cuộc sống của cô. Cô không thể sử dụng các tấm ngân phiếu

hoặc tín phiếu đi mua hàng hoặc dùng bữa ăn tại một tiệm ăn. Cô không còn

có thể chơi golf được nữa vì lý do cô không thể ký tên vào sổ đăng ký. Cô

không thể đến ngân hàng trừ phi hết thảy mọi việc đổi chác đã được chuẩn bị

trước ở nhà. Cô không thể ký tên vào bất cứ một tờ giấy nào đòi hỏi phải có

chứng nhận của công chứng, và cô cũng không thể đi bầu cử vì lý do cô

không thể ký tên vào thẻ cử tri.

Ám sợ là một vấn đề tâm lý tương đối thường gặp. Những nghiên cứu

mới đây gợi ra rằng 12,5% những người Hoa Kỳ rơi vào một hình thái ám sợ

nào đó tại một thời điểm nào đó trong cuộc đời của mình. Hầu như bất luận

một kích thích nào xảy đến cũng đều làm phát sinh một phản ứng né tránh

mang tính ám sợ (xem bảng 6.2), mặc dầu một số ám sợ tỏ ra thường gặp

nhiều hơn những ám sợ khác. Hai trong số những rối nhiễu ám sợ thường

gặp nhất là sợ nơi công cộng và sợ nơi đông người.

Bảng 6.2. Những ám sợ thường gặp

TỶ LỆ%TẤT CẢ CÁC

ÁM SỢ

KHÁC BIỆT VỀ GIỚI

TUỔI ĐIỂN HÌNH LẦN

XUẤT HIỆN ĐẦU TIÊN

* Sợ khoảng trống (Sợ

những nơi tụ tập đông

người, những khoảng

trống)

10 – 50 phần lớn là

phụ nữ

Bắt đầu tuổi

trưởng thành

* Sợ đông người (Sợ mình

bị nhìn thấy làm điều gì đó

bẽ mặt)

10 phần lớn là nữ Vị thành niên

* Những ám sợ cụ thể

* Các con vật

Sợ mèo (allusophobia)

Sợ chó (cynophnhia)

Sợ côn trùng (insecto-

phobia)

Sợ nhện (arachnophobia)

Sợ chim (avisophobia)

Sợ ngựa (equinophobia)

Sợ rắn (ophidiophchia)

Sợ loài gặm nhấm

(rodentophobia)

5-15 đại đa số là nữ Tuổi thiếu nhi

*Những vật vô tri, tình

huống

Sợ bụi (mysophchia)

sợ dông bão

sợ độ cao (acrophobia)

Sợ bóng tối (nyctophobia)

20 không Bất luận tuổi

nào

Sợ không khép kín

(claustrophobia)

* Ốm đau – chấn thương

(nosophobia)

Sợ cái chết

(thanatophobia)

Sợ bệnh ung thư

(cancerophobia)

Sớ bệnh hoa liễu

(Venerophobia)

15-25 không Trung niên

Sợ nơi công cộng (agoraphobia) là một nỗi lo sợ cực đoan phải có mặt

tại những nơi công cộng hoặc những khoảng trống khiến nạn nhân khó thoát

khỏi nơi đó hoặc trở nên bối rối. Những người có ám sợ này thường sợ hãi

những nơi như các phòng đông người, các hàng quán đông người trên

những xe buýt. Họ thường sợ rằng, nếu họ trải nghiệm một trở ngại nào đó

bên ngoài ngôi nhà mình ở, thì khó có thể được giúp đỡ hoặc tình huống sẽ

gây cho họ bối rối.

Ám sợ nơi đông người (Social phobia) là một nỗi sợ dai dẳng, phi lý

nảy sinh khi biết trước một tình huống đông người khiến mình bị những người

khác quan sát. Giống như trường hợp cô Edith sợ phải viết tên mình trước

công chúng, một người có ám sợ này thường sợ mình sẽ hành động theo

những cách có thể khiến mình trở nên bối rối. Người này thừa nhận rằng nỗi

sợ hãi như vậy là quá đáng và phi lý như thể anh ta vẫn bị nỗi sợ đó ép phải

tránh những tình huống có thể có sự xem xét của mọi người.

Sợ bị ngất xỉu trên bàn ăn nếu đang ăn trước mặt những người khác và

sợ run lên vì bối rối khi nói trước đám đông là những ví dụ về ám sợ nơi đông

người.

- Những rối nhiễu ám ảnh thúc ép. Vì lý do sợ và lo hãi giống nhau nên

có vẻ những ám sợ là một dạng lo hãi. Kém điển hình hơn là các kiểu ám ảnh

thúc ép, có vẻ không phải là sợ hãi, những cứ bị thúc đẩy thực vậy, bị thúc

đẩy bởi lo hãi.

Mới năm ngoái đây thôi, Jim 17 tuổi vẫn có vẻ là một cậu thiếu niên

bình thường có nhiều tài năng và nhiều mối quan tâm. Thế rồi, hầu như chỉ

qua một đêm cậu đã biến thành một người ngoài cuộc cô đơn, những nỗi khổ

tâm của cậu đã đẩy cậu ra ngoài lề cuộc sông xã hội - cụ thể là, nơi cậu nảy

sinh một nỗi ám ảnh cứ phải tắm rửa hoài. Bị ám ảnh bởi ý niệm cậu bị bẩn -

bất chấp điều những giác quan của cậu mách bảo cậu - Jim bắt đầu càng

ngày càng mất nhiều thời gian vào việc tắm rửa để làm sạch bụi bặm tưởng

tượng bám trên người. Lúc đầu những buổi tắm rửa chỉ được thực hiện vào

những ngày cuối tuần và những buổi tối, song chẳng bao lâu chúng choán

gần hết cả thời gian, đến nỗi cậu phải thi trượt.

Jim đau khổ vì một chứng được gọi là rối nhiễu ám ảnh thúc ép được

ước lượng ảnh hưởng đến cuộc sống của 2,5 phần trăm số người dân Hoa

Kỳ tại một lúc nào đó trong cuộc đời (Reger và CS, 1988). Ám ảnh là những ý

nghĩ, những hình ảnh hoặc những xung động lặp đi lặp lại hoặc tồn tại dai

dẳng bất chấp con người cố gắng ngăn chặn. Những nỗi ám ảnh được trải

nghiệm được xem như những xâm lấn không mong muốn của ý thức, có vẻ là

vô thức hoặc đáng ghét và không thể chấp nhận được đối với người trải

nghiệm chúng. Thường thì người ta hay tránh né những tình huống liên quan

đến nội dung các ám ảnh. Chẳng hạn, một người có ám ảnh sợ hãi các vi

khuẩn có thể tránh không đến tắm tại các phòng tắm không phải của nhà

mình hoặc từ chối không bắt tay người lạ. Như trong trường hợp của Jim,

ứng xử do ý nghĩ ám ảnh thúc đẩy có thể ngày càng gia tăng làm cản trở các

phương diện khác của cuộc sống cá nhân.

Ta có thể trải nghiệm một nỗi ám ảnh nhẹ nào đó, chẳng hạn như

những băn khoăn vụn vặt ("Liệu tôi đã thực sự khóa cửa chưa?"; không biết

tôi có tắt lò hấp không?") hoặc sự tồn tại dai dẳng một giai điệu ám ảnh cứ

lởn vởn trong đầu óc mình. Những ý nghĩ của những người bị ám ảnh ép

buộc thường tạo ra nhiều thúc ép hơn, gây ra nhiều nỗi đau khổ hơn, và có

thể làm cản trở việc vận hành của vai trò và về mặt xã hội của những người

có rối nhiễu.

Những sự thúc ép là những hành vi có mục đích, lặp đi lặp lại được

thực hiện theo một số quy tắc nào đó hoặc theo một kiểu nghi thức hóa nào

đó để đáp ứng với một ám ảnh. Người có hành vi thúc ép thường có ý định

nhằm làm giảm hoặc ngăn ngừa cảm giác khó chịu gắn với một tình huống

kinh sợ nào đó, nhưng nó vừa vô lý vừa quá đáng. Những sự thúc ép điển

hình gồm những đòi hỏi không cưỡng được phải đi tắm rửa, phải kiểm tra

xem các ngọn đèn hoặc các thiết bị đã ngắt điện chưa và phải đến xem có

còn đủ các đồ vật hoặc của cải hay không.

Những người có rối nhiễu ám ảnh ép buộc lúc đầu thực hiện những sự

thúc ép của mình. Khi bình tĩnh trở lại, họ sẽ nhìn sự thúc ép như là điều vô

nghĩa, nhưng, khi nỗi lo hãi của họ nổi lên thì sức mạnh của nghi thức ứng xử

thúc ép muốn giải tỏa căng thẳng đường như không thể cưỡng lại được. Và

cuối cùng hành động đó phải được thực hiện. Nỗi khổ tâm mà những người

có rối nhiễu ám sợ trải nghiệm là do nơi họ bị hụt hẫng bởi tính phi lý của nỗi

ám ảnh của họ mà không thể nào loại bỏ được.

* Nguyên nhân những rối nhiễu lo hãi. Mỗi trong bốn cách tiếp cận

được phác họa trên đây - tâm động, ứng xử, nhận thức và sinh học - nhấn

mạnh các yếu tố khác nhau. Ta sẽ phân tích xem mỗi tiếp cận đó bổ sung một

điều gì đó, độc nhất vô nhị vào sự hiểu biết những rối nhiễu lo hãi của ta.

- Tiếp cận tâm động. Mô hình tiếp cận tâm động bắt đầu bằng điều giả

định rằng các triệu chứng của rối nhiễu lo hãi và ám ảnh và thúc ép bắt nguồn

từ những xung đột hoặc những nỗi lo sợ nằm trong nội tâm. Những triệu

chứng là những cố gắng nhằm bảo vệ con người khỏi nỗi khổ tâm.

Trong các rối nhiễu lo hãi, những cơn khổ tâm và ám sợ căng thẳng là

kết quả của những xung đột vô thức bật lên thành ý thức. Những xung đột vô

thức được nhìn nhận như là có nguồn gốc từ những trải nghiệm thời thơ ấu.

Chẳng hạn, một cô bé bị trừng phạt bằng cách bị nhốt vào trong một phòng

nhỏ cho đến khi cô bé chịu nghe lời. Về sau khi lớn lên, những khoảng không

khép kín làm cô nhớ lại nỗi xấu hổ và tội lỗi trước kia, và cô tránh vào những

phòng nhỏ và những phòng điện thoại công cộng để thoát ra khỏi nỗi lo hãi

đó. Thay vì tạo ra lòng tự tin lành mạnh và khắc phục nỗi khổ tâm cô đã trải

nghiệm thời thơ ấu thì cô lại đi một "con đường tắt" mang tính vô thức là tránh

những khoảng chật hẹp. Điều không may là, hành vi ám sợ khoảng không

khép kín ngày càng xâm phạm năng lực của cô sống một cuộc đời bình

thường. Mỉa mai thay những nỗ lực ám sợ nhằm tránh nhớ lại nỗi lo hãi thời

thơ ấu có vẻ xác nhận rằng cô đã bị ám ảnh bởi những ký ức xưa.

Trong các rối nhiễu ám ảnh - thúc ép, kiểu ám ảnh là một nỗ lực đẩy lùi

lo hãi do một ham muốn hoặc xung đột có liên hệ nhưng đầy sợ hãi gây ra.

Bằng cách thay thế một ám ảnh chiếm đoạt một cách tượng trưng xung năng

bị cấm đoán, con người sẽ được giải tỏa phần nào. Chẳng hạn, những nỗi sợ

bụi bẩn do ám ảnh có thể có nguồn gốc từ xung đột về điều có những ý nghĩ

(tình dục) "bẩn thỉu". Việc thực hiện do thúc ép một nhiệm vụ mang tính nghi

thức cũng cho phép con người tránh được điều có thể tạo ra xung đột vô

thức, hoặc nhiệm vụ có thể tỏ ra có chủ định nhằm xóa bỏ những cảm nghĩ tội

lỗi đối với những tội lỗi có thực hoặc được tưởng tượng ra.

- Tiếp cận ứng xử. Cách lý giải theo thuyết ứng xử mối lo hãi thì tập

trung vào điều các triệu chứng của rối nhiễu lo hãi được củng cố hoặc điều

kiện hóa như thế nào. Một đối tượng hoặc một tình huống trước kia là trung

tính giờ đây trở thành một kích thích tạo ra một ám sợ bằng cách diễn ra song

song với một trải nghiệm gây sợ hãi. Chẳng hạn, một phụ nữ gọi điện về nhà

trong khi đang ở xa lần đầu tiên cắm trại qua đêm chỉ nói lỡ lời là nhận được

một tin buồn về một người thân yêu đột ngột qua đời. Bây giờ nơi cô nảy sinh

một ám sợ khi đi cắm trại hoặc đi thăm những nơi hoang dã. Sau trải nghiệm

này, mỗi khi cô đến gần một nơi cắm trại hoặc thậm chí chỉ bàn luận không

thôi về dự định đi dã ngoại tới nơi hoang dã với các bạn, cô cũng đã trải

nghiệm một nỗi sợ và kinh hãi không thể giải tỏa được. Bằng cách tránh tình

huống gây ám sợ - quyết định cô không đi cắm trại, hoặc đi thăm công viên -

con người củng cố ám sợ với sự khích lệ giải tỏa được tình cảm.

- Tiếp cận nhận thức. Tiếp cận lo hãi theo mô hình nhận thức là tập

trung vào các quá trình tri giác - các thái độ có thể làm méo mó sự ước lượng

của con người về mối hiểm nguy mình đang đối diện. Những quá trình tư duy,

những ý nghĩ sai lầm, chẳng hạn như xu hướng dễ xem mọi chuyện trở thành

thảm họa (catastrophize) (chỉ tập trung vào hậu quả xấu nhất có thể xảy ra

trong một tình huống) chính là trung tâm của các rối nhiễu lo hãi. Trong

trường hợp cơn hoảng loạn, chẳng hạn, có thể gán ghép một ý nghĩa thái quá

cho một cảm giác khó chịu không đáng kể như thở hụt hơi sau một cố gắng

thể lực quá mức. Sẽ tạo ra một cái vòng luẩn quẩn tai hại nếu một người diễn

giải sai lầm một cảm giác khó chịu như - dấu hiệu một thảm họa sắp xảy ra

(giống như một cơn đau tim), khiến nỗi lo hãi gia tăng và những cảm giác khó

chịu càng trầm trọng thêm (Back & Emery, 1985).

- Tiếp cận sinh học. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng những rối nhiễu lo

hãi có nguồn gốc sinh học. Một số những ám sợ hình như thường gặp nhiều

hơn những ám sợ khác: Chẳng hạn, sợ những con nhện hoặc sợ đứng trên

những đỉnh cao thường gặp nhiều hơn sợ điện giật, có thể vì lý do những con

nhện hoặc những đỉnh núi cao được xem là những kích thích tạo ra những

mối đe dọa cổ xưa từ quá khứ tiến hóa của chúng ta. Có lẽ con người được

sinh ra đã mang trong mình một bẩm chất sợ bất cứ điều gì có liên hệ đến

những nguồn gốc hiểm nguy nghiêm trọng trong quá khứ xa xưa của loài

người. Giả thuyết về sự dọn đường (preparedness hypothesis) này gợi ra

rằng chúng ta mang trong mình một xu hướng có tính tiến hóa để đáp ứng

mau lẹ và "không cần suy nghĩ" với những kích thích từng gây ra sợ hãi trước

kia (Sehgman, 1971).

Sự thể có một số thuốc có thể làm giảm nhẹ còn một số khác lại có thể

tạo ra các triệu chứng lo hãi, cho ta bằng chứng về một vai trò sinh học trong

các rối nhiễu lo hãi. Một số công trình nghiên cứu cũng cho thấy những dị

thường tại các vị trí bên trong thân não có thể gắn với những cơn hoảng loạn.

Hiện nay, người ta đang nghiên cứu xem những dị thường như vậy có thể

ảnh hưởng như thế nào đến các triệu chứng ám ảnh - thúc ép.

Mỗi cách tiếp cận những rối nhiễu lo hãi nói trên đều có thể lý giải một

phần điều bí ẩn, song việc nghiên cứu về mỗi tiếp cận vẫn cần được tiếp tục

nhằm giúp ta hiểu sâu hơn những yếu tố quan trọng nhất.

6.2.4. Rối nhiễu tình cảm - Trầm nhược và hưng cảm

Rối nhiễu tình cảm là một xáo trộn về tính khí, chằng hạn như trầm

nhược hoặc trầm nhược xen kẽ với hưng cảm. Có ba thể rối nhiễu tình cảm

quen thuộc, những đợt hưng cảm, những rối nhiễu lưỡng cực và trầm nhược

đơn cực.

* Những đợt hưng cảm. Một người trải nghiệm một đợt hưng cảm

thường có những hành động và cảm nghĩ phấn chấn và cởi mở bất thường.

Đôi khi tính khí ưu thế của con người là tính dễ bị kích thích thay vì phấn chấn

nếu bị ngăn cản theo một cách nào đấy. Những triệu chứng khác như mất

năng lực tập trung hoặc ứng xử bốc đồng chẳng hạn, thường đi kèm những

trạng thái tính khí được "giải phóng" cao độ này mà trong trường hợp điển

hình kéo dài từ vài ngày tới hàng tháng.

Trong một đợt hưng cảm, người bệnh thường trải nghiệm một ý nghĩ tự

mãn về lòng tự tin hoặc một niềm tin phi thực tế rằng mình có những năng lực

hoặc những sức mạnh đặc biệt. Con người có thể cảm thấy nhu cầu ngủ

giảm đi một cách đáng sợ và có thể lao vào một cách quá mức, công việc

hoặc các hoạt động xã hội hay các hoạt động vui thích khác. Người bệnh có

thể nói năng to hơn, nhanh hơn và thường là hơn mức bình thường và cảm

thấy tâm trí mình chạy đua với những ý nghĩ. Bị rơi vào tính khí hưng cảm,

người bệnh thể hiện một tinh thần lạc quan không có lý do xác đáng, lao vào

những nguy cơ không cần thiết, hứa hẹn lung tung và có thể cho đi bất cứ thứ

gì. Mỉa mai thay, đợt hưng cảm lại có thể tạo ra những tình huống ngày càng

trở thành khó khăn để biện minh hoặc chấp nhận. Để tiếp tục sống trong một

thế giới huyễn tưởng do mình tạo ra, người hưng cảm phải càng ngày càng

rút lui khỏi những sự kiện thực tế, những con người thực tế và rút khỏi trách

nhiệm cá nhân.

* Rối nhiễu lưỡng cực. Không hiếm có những người trong những đợt

hưng cảm dùng những khoản tiền tiết kiệm được vào những việc mua sắm

phung phí và lao vào một số những quan hệ tình dục chung chạ bừa bãi hoặc

dấn thân vào những hành động đầy nguy hiểm. Khi hưng cảm bắt đầu giảm,

thì người bệnh rơi vào một tình cảnh phải cố gắng đối phó với những hoàn

cảnh khó khăn họ đã tạo ra trong thời kỳ kích động của mình. Những người

đã từng trải qua những đợt hưng cảm thì hầu như cũng sợ trải nghiệm những

giai đoạn trầm nhược nặng. Tình cảnh này được gọi là rối nhiễu lưỡng cực

hoặc rối nhiễu hưng – trầm có nghĩa là trải nghiệm cả hai typ xáo trộn tính khí

- hai cực hoặc hai đầu mút của cảm xúc.

Thời lượng và tần số các xáo trộn tính khí trong rối nhiễu lưỡng cực

thay đổi tùy từng cá nhân. Một số người trải nghiệm những giai đoạn kéo dài

cuộc sống (vận hành) bình thường bị ngắt quãng bởi những đợt hưng cảm

hoặc trầm nhược ngắn. Một số ít những người bất hạnh từ những đợt hưng

cảm rơi ngay vào trầm nhược lâm sàng và lại trở lại trong các chu trình liên

tục, có thể kết thúc tàn phá cuộc sống của bản thân họ, của gia đình bạn bè

họ và của những người cộng sự của họ.

* Trầm nhược đơn cực. Trầm nhược đã được mô tả những nét đặc

trưng là "chứng cảm mạo của tâm bệnh lý" (common com of

psychopathology") vì lý do nó diễn ra quá thường xuyên và hầu như ai cũng

từng trải nghiệm các nhân tố của rối nhiễu này với cung bậc đầy đủ của nó

vào một thời điểm nào đó trong đời mình. Hết thảy chúng ta, vào lúc này hay

lúc khác, đều đã trải nghiệm nỗi buồn sau khi mất đi một người thân yêu hoặc

cảm thấy buồn rầu thậm chí suy sụp khi thất bại không đạt được một mục tiêu

mong muốn. Những cảm nghĩ buồn này chỉ là một triệu chứng được trải

nghiệm bởi những người đang rơi vào một trầm nhược đơn cực lâm sàng

(xem bảng 6-3). Được xem là đối lập với những nạn nhân của trầm nhược

lưỡng cực, những nạn nhân trầm nhược đơn cực cũng không trải nghiệm

những đợt hưng cảm nặng.

Những người được chẩn đoán là trầm nhược đơn cực khác nhau về

mức độ nghiêm trọng và thời lượng các triệu chứng. Trong khi có nhiều người

chỉ đấu tranh chống lại trầm nhược lâm sàng trong nhiều tuần tại một thời

điểm nào đó trong cuộc đời mình thì những người khác lại trải nghiệm trầm

nhược từng đợt hoặc dai dẳng trong nhiều năm. Người ta ước lượng chừng

20 phần trăm nữ và 10 phần trăm nam lâm vào một trầm nhược đơn cực

quan trọng vào một lúc nào đó trong cuộc đời mình. Rối nhiễu lưỡng cực thì

hiếm hơn nhiều, xuất hiện trong chừng 1% số người trưởng thành và phân bố

ngang nhau giữa nam và nữ.

Bảng 6.3. Những nét đặc trưng của trầm nhược lâm sàng

NÉT ĐẶC TRƯNG VÍ DỤ

Tính khí gây khó chịu Buồn chán, thất vọng, mất hứng thú hoặc khoái

cảm trong hầu hết các sinh hoạt thường ngày

Sức thèm ăn Giảm sức thèm ăn, sút cân đáng kể

Ngủ Mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều

Vận động Chậm rãi hoặc náo động

Mặc cảm tội lỗi Có cảm nghĩ mình không ra gì, tự trách mình

Tập trung Năng lực tư duy hoặc năng lực tập trung giảm; hay

quên

Tự sát Có những ý nghĩ lặp đi lặp lại về cái chết, có ý

tưởng hoặc hành vi tự sát

Những rối nhiễu đơn cực và lưỡng cực đều cùng gây một tác hại to lớn

cho những người mắc, cho gia đình họ và cho cả xã hội. Tại Hoa Kỳ, chẳng

hạn, trầm nhược chiếm phần lớn trong tất cả các lần nhập viện tại các bệnh

viện tâm thần, thế nhưng vẫn được cho là còn bỏ sót chẩn đoán và chưa

được điều trị đầy đủ chẳng hạn, theo một cuộc điều tra của Viện sức khỏe

tâm thần quốc gia (1983) thì có tới 80% những người mắc chứng trầm nhược

lâm sàng chưa bao giờ được điều trị cả.

* Những nguyên nhân các rối nhiễu tình cảm. Vì lý do chiếm ưu thế nên

trầm nhược đơn cực đã được nghiên cứu sâu rộng hơn trầm nhược lưỡng

cực. Ta sẽ xem xét nó từ các tiếp cận nhận thức, tâm động, ứng xử và sinh

học.

- Tiếp cận nhận thức. Có hai giả thuyết được xem là trung tâm của tiếp

cận nhận thức với trầm nhược đơn cực. Một giả thuyết cho rằng nếp nhận

thức tiêu cực dẫn tới một cái nhìn tiêu cực về những sự kiện trong cuộc sống

bản thân mình tự cảm thấy có trách nhiệm. Mô hình không tự lực được cho

rằng trầm nhược bắt nguồn từ điều tin con người ít có hoặc không có kiểm

soát cá nhân đối với những sự kiện có ý nghĩa trong cuộc sống. Theo Aaron

Back, một nhà nghiên cứu hàng đầu về trầm nhược, thì những người trầm

nhược hình như có ba typ nhận thức tiêu cực. Beck gọi ba typ nhận thức này

là bộ ba nhận thức (Cognitive triad) về trầm nhược: nhìn tiêu cực về bản thân,

nhìn tiêu cực về các trải nghiệm đang tiếp diễn, và nhìn tiêu cực về tương lai.

Kiểu tư duy tiêu cực này làm lu mờ hết thảy mọi trải nghiệm và tạo ra những

dấu hiệu đặc trưng khác của trầm nhược. Một người bao giờ cũng nghĩ tới

một kết thúc tiêu cực thì thấy khó có khả năng có động cơ theo đuổi bất cứ

một mục tiêu nào: dẫn tới tê liệt ý chí vốn là nét nổi bật trong trầm nhược.

Trong cái nhìn không có sự tự lực, thì con người biết rằng họ không thể

làm chủ được những thành đạt trong tương lai, là điều quan trọng đối với họ.

Kết luận này tạo ra những cảm nghĩ thiếu tự lực dẫn đến trầm nhược. Lý

thuyết về thiếu tự lực gợi ra rằng những người nào quy thất bại cho những

nguyên nhân nội tại, ổn định (không thể thay đổi) thì dễ rơi vào trầm nhược.

Một công trình nghiên cứu các sinh viên cao đẳng hậu thuẫn cho khái niệm

nói rằng những người trầm nhược có một lối quy kết mang tính tiêu cực.

Những sinh viên trầm nhược đã đỗ lỗi thất bại trong bài kiểm tra cho một yếu

tố nội tại ổn định - sự thể họ thiếu năng lực trong khi lại quy thành công cho

may mắn. Để đối chiêu, cũng trên bài kiểm tra, kết quả nghiên cứu cho thấy

những sinh viên không trầm nhược thì đặt niềm tin nhiều hơn vào kết quả và

ít tự trách mình về những thất bại hơn là điều thực tế đã xay ra, đổ lỗi những

thất bại cho một yếu tố bên ngoài, không ổn định (có thể thay đổi) - vận rủi.

Đã có cuộc tranh cãi sôi nổi về ý tưởng cốt lõi trong mô hình nhận thức

trầm nhược. Mặc dầu tính hấp dẫn của mô hình này, song người ta vẫn tin

rằng các kiểu nhận thức tiêu cực, sự thực, là hậu quả thay vì là nguyên nhân

của trầm nhược.

Những nghiên cứu gần đây xác nhận rằng điều được nhiều người đã

cho là trầm nhược - rằng những biến cố quan trọng trong cuộc sống nhất là

những biến cố liên quan đến một sự tổn thất chẳng hạn, như cái chết của một

người thân yêu, cuộc ly hôn hoặc mất việc làm, lại thường diễn ra trước khi

khởi phát trầm nhược. Những sự kiện "mất mát" là những yếu tố thúc đẩy

quan trọng của trầm nhược, theo cả hai tiếp cận ứng xử và tâm động. Tuy

vậy, mỗi cách tiếp cận lại diễn giải những sự kiện mất mát theo cách riêng.

- Tiếp cận tâm động. Trong tiếp cận tâm động những xung đột vô thức

và những tình cảm thù địch bắt nguồn từ thời thơ ấu giờ đây đóng vai trò chủ

chốt trong phát sinh trầm nhược - Freud đã bị gây ấn tượng bởi mức độ tự

phê bình và mặc cảm tội lỗi mà những người trầm nhược từng bộc lộ - ông

cho rằng nguồn gốc sự tự quở trách mình chính là nỗi giận dữ, lúc đầu trực

chỉ vào một người nào đó, nhưng rồi đã quay lại chống bản thân mình. Những

mất mát, có thực hoặc mang tính tưởng tượng, ở tuổi trưởng thành làm phát

khởi những cảm nghĩ thù địch thực ra là đã được trải nghiệm từ tuổi ấu thơ.

Nỗi giận dữ, đã được tái hoạt hóa bởi một mất mát sau này, giờ đây trực chỉ

vào cái tôi của con người, gây ra sự tự quở trách và mặc cảm tội lỗi là những

nét đặc trưng của trầm nhược.

- Tiếp cận ứng xử. Thay vì tìm kiếm nguồn gốc của trầm nhược trong

các mối quan hệ đã qua hoặc tìm kiếm ý nghĩa vô thức của một trải nghiệm

mất mát mới đây, cách tiếp cận ứng xử lại tập trung vào những hậu quả mà

con người gánh chịu do được củng cố, mang tính tích cực và do bị trừng

phạt. Theo cách nhìn này, những cảm nghĩ trầm nhược bắt nguồn từ một tình

trạng không được củng cố đầy đủ và từ nhiều sự trừng phạt trong điều kiện

môi trường theo sau một mất mát hoặc một thay đổi quan trọng khác trong

cuộc sống. Chẳng hạn, sau khi chia tay hoặc buộc phải chia tay với người vợ,

một người đàn ông trẻ tuổi có thể dành ít thời giờ hơn cho các hoạt động xã

hội, vì lý do anh ta cảm thấy vụng về khi chạy tới những bạn bè vì nghĩ rằng

họ sẽ tò mò hoặc có thể tỏ ra lên án sự đổ vỡ này. Bằng cách chạy trốn khỏi

người khác, anh ta cũng mất đi luôn thể những niềm vui trong cuộc sống xã

hội, thành thử anh bắt đầu cảm thấy buồn và chán đối với bản thân, và thậm

chí sau này còn trở thành cô độc nữa. Những bạn bè trước đây thường liên

kết, giúp đỡ bây giờ ngày càng tỏ ra mệt mỏi trước thái độ tự xem thường của

anh ta và trở nên ít sẵn sàng đến với anh - thế là người đàn ông trẻ tuổi này

thậm chí trở thành cô đơn hơn và trầm nhược hơn. Một chu trình tương tự

của tình trạng củng cố bị giảm thiểu có thể lại diễn ra vì lý do một người tính

khí bị rối nhiễu thường mất đi các kỹ năng có được những tăng cường về mặt

xã hội chẳng hạn, khi một người phụ nữ nhút nhát đã không học được những

cách chuyện trò hấp dẫn với những người mới quen biết phải chuyển tới một

điều kiện môi trường mới với một mạng lưới xã hội khác, còn lạ nước lạ cái.

Những nghiên cứu gần đây xác nhận rằng những người trầm nhược thường

tự khen thưởng cho mình ít hơn và tự trừng phạt mình nhiều hơn so với

những người khác.

- Tiếp cận sinh học. Khả năng một số thuốc như lithium chẳng hạn (một

hợp chất muối lithi) làm giảm các triệu chứng trầm nhược hậu thuẫn cho một

cái nhìn sinh học về trầm nhược đơn cực. Những nồng độ bị giảm thiểu của

hai tác nhân thông tín viên hóa học trong não là serotonim và norepinephrine,

đã được chứng minh là có liên quan đến trầm nhược. Những thuốc được biết

là làm gia tăng nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh này thường được dùng

để điều trị trầm nhược. Tuy vậy, những cơ chế hóa sinh đích thực của trầm

nhược còn cần được khám phá thêm.

Trong khi sự hiểu biết toàn diện của chúng ta về rối nhiễu lưỡng cực

vẫn còn bị hạn chế tương tự, thì đã thấy phát hiện một số bằng chứng nói

rằng rối nhiễu này chịu ảnh hưởng của những yếu tố di truyền. Vì lý do những

thành viên trong gia đình thường chia sẻ cùng một điều kiện môi trường, nên

những nét giống nhau giữa các thành viên một gia đình không chứng tỏ

nguyên nhân của rối nhiễu tâm lý là mang tính di truyền. Để tách ảnh hưởng

của tính di truyền ra khỏi điều kiện môi trường hoặc do học hỏi mà có trong

tâm bệnh lý thì các nhà tâm lý phải nghiên cứu những mẫu trẻ em sinh đôi và

những trẻ em được nhận làm con nuôi.

Những nghiên cứu trẻ sinh đôi cùng trứng cho thấy khi một đứa mắc

chứng rối nhiễu lưỡng cực thì có xác suất 80 phần trăm đứa thứ hai cũng

mắc chứng này. Nghiên cứu những trẻ được nhận làm con nuôi có rối nhiễu

lưỡng cực cho thấy một tỷ lệ chứng rối nhiễu này trong số những anh chị em

ruột cao hơn so với những trẻ được nhận làm con nuôi. Một bằng chứng trực

tiếp hơn của vai trò này hình như xuất phát từ một công trình được tiến hành

vào năm 1987, cho thấy có mối liên quan giữa rối nhiễu lưỡng rực với một

gien cụ thể trong một dân cư độc nhất vô nhị. Trong nghiên cứu này, kiểu di

truyền rối nhiễu lương cực đã được khám phá thấy trong cộng đồng người

Amish tại bang Pensylvania (Egeland và cs, 1987). Các nhà nghiên cứu đã

phân lập được một đoạn ADN hiện diện trong hết thảy những thanh niên có

chứng lưỡng cực của một dòng họ người Amish. Gien khuyết tật này nằm tại

đỉnh của thể nhiễm sắc số 11 đã được truyền cho chừng một nửa số trẻ em

và trong số những đối tượng nhận được gien đó thì có tới 80 phần trăm ít

nhất có một đợt hưng cảm trong cuộc đời mình.

Kết quả này được hoan nghênh như một bước đột phá thực sự cho

đến khi những tiên đoán xuất phát từ cuộc phân tích gien - học này đưa ra

cho những người thân thuộc khác thuộc dòng họ Amish đã không được hậu

thuẫn - khi một kíp những nhà nghiên cứu độc lập kiểm tra các thủ tục thì họ

buộc phải tuyên bố rằng không thấy có bằng chứng có sức thuyết phục nào

cả (Kelsoe và cs, 1989). Cả gien liên quan đến trầm nhược - hưng cảm cũng

không thấy trên thể nhiễm sắc số 11, lẫn những người Amish cũng không có

hai gien đó, mà chỉ thấy có một gien có thể là nằm tại vị trí thể nhiễm sắc này

mà thôi (Barinaga, 1989).

Phương pháp tiếp cận sinh học nhằm tìm hiểu một týp rối nhiễu tâm lý

đã dọi những tia sáng mới vào một hình thái không thường gặp của trầm

nhược. Một số người thường xuyên trở nên trầm nhược vào những tháng

mùa đông, điều này đặc biệt thấy rõ đối với những người sống tại các nước

Bắc Âu với những mùa đông kéo dài chứng xáo trộn này trong tính khí con

người đã được mệnh danh một cách thích hợp dưới cụm từ rối nhiễu tình

cảm theo mùa (SAD: Seasonal affective disorder). Một nhịp nội tại trong cơ

thể có liên quan đến hocmôn melafonin được tuyến tùng chế tiết ra đổ vào

máu, thấy liên hệ với SAD. Trong phần lớn các giống loài, kể cả loài người,

nồng độ melafonin tăng lên sau lúc chạng vạng tối và giảm xuống vào lúc

rạng sáng hoặc trước đó. Melafonin dính líu trong các quá trình giấc ngủ cũng

như các nhịp ngày đêm (24 giờ) tạo ra chiếc đồng hồ sinh học của cơ thể.

Trong khi điều chưa rõ là các chu trình melafonin bị phá vỡ gây ra các triệu

chứng trầm nhược của SAD, thì có vẻ là một can thiệp sinh học "thiết lập lại"

nhịp ngày đêm bất thường của chúng được xem là một trị liệu hữu hiệu (Levy

và cs, 1987).

* Những khác biệt giới tính trong trầm nhược.

Các nhà tâm lý học đã đứng trước thử thách, phải lý giải điều phát hiện

rằng phụ nữ có khả năng trải nghiệm trầm nhược đơn cực nhiều gấp hai lần

nam giới (Boy và Weissman, 1981). Theo Susan Nolen Hoeksema (1987),

những phong cách đáp ứng của nam giới và nữ giới một khi bắt đầu trải

nghiệm những tính khí tiêu cực có thể cắt nghĩa sự khác biệt này theo cách

nhìn như vậy, khi phụ nữ trải nghiệm tâm trạng buồn rầu thì họ có xu hướng

nghĩ về những nguyên nhân khả dĩ và những hệ lụy các cảm nghĩ của họ.

Trái lại, nam giới cố gắng quên đi những tình cảm trầm nhược, hoặc bằng

cách tập trung vào một việc khác nào đó hoặc bằng cách dấn thân vào một

hoạt động thể lực khiến tâm trí họ rời bỏ tình trạng tính khí hiện thời. Mô hình

này gợi ra rằng sự đáp ứng trầm ngâm tư lự nhiều hơn của phụ nữ - mà nét

đặc trưng là một chiều hướng bị ám ảnh tập trung vào các vấn đề - làm gia

tăng tính dễ nhạy cảm của phụ nữ với trầm nhược. Từ một tiếp cận theo mô

hình nhận thức thì việc chú ý tới những tính khí tiêu cực của mình có thể làm

gia tăng những ý nghĩ về các sự kiện tiêu cực và cuối cùng làm tăng lượng và

/ hoặc cường độ của tình cảm tiêu cực.

Những phong cách đáp ứng của cả nam lẫn nữ đều có thể được xem là

một sản phẩm của quá trình xã hội hóa. Tại Hoa Kỳ, chẳng hạn, và nhiều nền

văn hóa khác, sơ đồ nữ giới bao gồm tính thụ động, chú ý tới tình cảm, và trải

nghiệm các cảm xúc một cách đầy đủ cũng như dễ chia sẻ cảm xúc với người

khác. Ngược lại, sơ đồ nam giới tập trung vào cái vẻ cứng rắn, dựa vào ngoại

hình và không chứa đựng cảm xúc và không bộc lộ những dấu hiệu mềm yếu

bằng cách nói về những tính khí của mình - là xấu hoặc không phải thế.

Mới đây, một nhóm đặc nhiệm của Hội tâm thần học Hoa Kỳ được giao

nhiệm vụ xem xét lại các kết quả nghiên cứu về những nguồn gốc các khác

biệt giới tính trong tỷ lệ trầm nhược đơn cực (McGrath và cs 1990). Bản

tường trình của nhóm gợi ra rằng nguy cơ cao xuất hiện trầm nhược trong nữ

giới có thể hiểu được như là sản phẩm của tương tác giữa một số các yếu tố

tâm lý, xã hội, kinh tế và sinh học. Có nhiều yếu tố trong số này liên quan đến

trải nghiệm là nữ giới trong nhiều nền văn hóa, chẳng hạn như có nhiều khả

năng hơn phụ nữ sẽ trải nghiệm bị lạm dụng thân xác hoặc tình dục, rằng họ

sẽ sống trong cảnh nghèo khổ và rằng họ là những người hàng đầu chăm sóc

con cái và cha mẹ già. Một sự thể khác: phụ nữ thường phải đối mặt và có

thể góp thêm vào trầm nhược, đó là do khác biệt giữa những mục tiêu riêng

của họ với những cơ hội ít ỏi trong xã hội. Chẳng hạn, phụ nữ có thể tự mình

chuẩn bị cho những nghề quan trọng trong thế giới kinh doanh, song họ

thường trở nên bị hẫng hụt do nơi những thành kiến và những chính sách bất

thành văn nhưng không thể vượt qua được níu kéo họ không thể vươn lên

những địa vị có năng lực và uy quyền cao hơn. Những nguyên nhân trầm

nhược có thể là một tổ hợp phức tạp nhiều yếu tố, có nhiều con đường đi từ

ứng xử chuẩn mục đến trầm nhược.

Các nhà tâm lý học chú ý khá nhiều đến trầm nhược chẳng những vì lý

do trầm nhược bản thân nó đã là một trải nghiệm gây đau khổ một cách

khủng khiếp mà còn vì lý do nó được xem là một nguy cơ dẫn đến tự sát.

Ta càng có thể học hỏi thêm về trầm nhược và hết thảy các rối nhiễu

tình cảm thì càng có khả năng tốt hơn tự giúp mình và giúp những người ta

yêu thương.

6.2.5. Những rối nhiễu ăn uống

Khi nghĩ tới những ví dụ ứng xử không bình thường, thì điều có thể dễ

dàng nhất hình dung ra là những kiểu tự mình làm khổ mình có phần vượt ra

tầm kiểm soát hoặc nhận thức của con người - nỗi lo hãi tràn lan khiến con

người khiếp sợ không dám đi đâu hoặc một tình trạng trầm nhược làm tê liệt

mọi hoạt động của con người là những điều không thể lý giải được chắc chắn

rằng không một ai có thể sẵn sàng chấp nhận một ứng xử gây trở ngại hoặc

gây khó chịu như vậy, nếu có thể được giúp đỡ. Điều khó hiểu hơn là những

rối nhiễu có vẻ dính líu đến những hành vi có chủ tâm tự hủy hoại mình.

Chẳng hạn, là vì việc ăn ở là điều cần thiết cho sự tồn tại, và những món ăn

ngon mang lại cho ta sự hài lòng và khoái cảm, thế thì tại sao một số người

lại sẵn sàng tự bắt mình phải nhịn đói?

Đây là điều bí ẩn của một rối nhiễu ăn uống, những kiểu hành vi không

bình thường trong đó con người tự mình bỏ đói, ngăn cản cơ thể không được

tiêu hóa thức ăn, hoặc vừa nhịn đói vừa uống thuốc xổ. Kết quả làm chết

người của những hành vi phản tự nhiên như vậy làm sụt cân tới mức nguy

hiểm với tình trạng chuyển hóa bị rối loạn nghiêm trọng. Về mặt kỹ thuật,

người ta phân loại các rối nhiễu ăn uống với các hội chứng (các kiểu triệu

chứng) xuất hiện và được chẩn đoán ở lứa tuổi trẻ em và tuổi vị thành niên

chứ không phải ở tuổi trưởng thành: giống như nghiện ma túy, một rối nhiễu

ăn uống có vẻ "giành quyền kiểm soát" cơ thể con người tới mức người đó

không thể phục hồi được tập quán ăn uống bình thường mà không gặp rất

nhiều trở ngại. Chẳng hạn, một người có rối nhiễu ăn uống có thể cảm thấy

"đầy đủ" sau khi chỉ ăn một vài miếng, hoặc có thể tự nôn ra hết sau bữa ăn,

do vậy dẫn tới nguy cơ gây ra suy dinh dưỡng hoặc lâm bệnh. Những rối

nhiễu ăn uống chiếm ưu thế nhiều nhất trong những nền văn hóa mà đói

không phải là một vấn đề phổ biến, những rối nhiễu này đặc biệt dễ có khả

năng xuất hiện trong những thiếu nữ thuộc tầng lớp trung lưu hoặc tầng lớp

trên. Những kết quả nghiên cứu về mặt tâm lý đã mang lại ánh sáng mới giúp

hiểu được nguyên nhân, những hiện tượng kết hợp, và các cách trị liệu hữu

hiệu những rối nhiễu ăn uống: ở đây ta xem xét hai rối nhiễu được biết đến

nhiều nhất: chán ăn do tâm lý và háu ăn. Cả hai đều hay xảy ra với nhiều nữ

sinh trung học và cao học.

* Chán ăn do tâm lý. Là một hành vi bình thường nếu ta ăn lúc đói, thế

nhưng có nhiều lần người ta ngừng không ăn nữa ngay cả lúc còn muốn ăn,

sở dĩ như vậy là vì người ta đang phải ăn kiêng vì những lý do sức khỏe hoặc

tôn giáo. Hoàn cảnh chung của chán ăn (thường xuyên mất sức thèm ăn) có

thể nảy sinh được xem là hậu quả của một số bệnh hoặc điều kiện nào đó,

chẳng hạn như sốc, buồn nôn hoặc các phản ứng dị ứng. Tuy vậy khi tình

trạng mất sức thèm ăn gây hại cho sức khỏe con người lại bắt nguồn từ các

lý do cảm xúc hoặc tâm lý thay vì những nguyên nhân thực tổn nói trên thì hội

chứng được gọi là chán ăn do tâm lý. Một thiếu nữ, chẳng hạn, lâm vào tình

trạng chán ăn tâm lý có thể có hành vi như thể cô không quan tâm gì đến điều

kiện của mình, mặc dầu cô rơi vào tình trạng thiếu dinh dưỡng và gầy đi trông

thấy. Ngược lại, một vấn đề quen thuộc đối với những người ăn kiêng là ước

muốn của họ đối với thực phẩm và nhận thức cường điệu của họ về số nhiệt

năng họ đưa vào.

Vậy những nguyên nhân nào dẫn tới chán ăn do tâm lý? Phần lớn

những người chán ăn là những thiếu nữ người da trắng thuộc các gia đình

trung lưu. Họ vốn có nền nếp gia phong ứng xử tốt và học hành thành đạt,

song họ lại "nhịn đói" cho người gầy bớt đi để được coi là hấp dẫn. Trong khi

những ý tưởng có tính văn hóa về vẻ đẹp phái nữ thay đổi theo thời gian, thì

trong những thập kỷ mới đây các cơ quan truyền thông đại chúng - gồm các

tạp chí và những bộ phim truyền hình thời trang - đã đề cao những hình ảnh

của những kiểu và những ngôi sao mảnh mai tới mức phi hiện thực. Đặc biệt

trong tuổi vị thành niên, các cô có xu hướng đánh giá mình theo các tiêu

chuẩn về tính hấp dẫn ngoại hình về việc tự xét đoán mình một cách nghiêm

khắc nếu không sống theo những lý tưởng văn hóa. Một nạn nhân của chán

ăn, trong trường hợp điển hình, đeo đuổi một hình ảnh méo mó về thân thể,

cho rằng mình không hấp dẫn vì béo và từ chối những lời khuyên của người

khác để giúp cô an tâm là cô không phải là người thừa trọng lượng. Trong

một cố gắng làm mất đi trọng lượng "thừa" được hình dung ra, cô thiếu nữ

kiên quyết ngăn chặn sức thèm ăn của mình, cảm thấy được ân thưởng về

sự tự kiềm chế như vậy khi cô mất đi một số trọng lượng và chiều cao - song

không hao giờ cảm thấy mình đã hoàn toàn đủ gầy đi như mong muốn.

Mặc dầu huyễn tưởng văn hóa sống động cho rằng sự mảnh mai cũng

giá trị ngang với thành công và hạnh phúc, song phần lớn các thiếu nữ không

nảy sinh các rối nhiễu ăn uống bất luận nỗi thất vọng hoặc những nỗi lo hãi về

thân hình các cô khi giao tiếp với người khác. Vậy điều gì đã thúc đẩy một số

ít các cô tỏ ra liều mạng (chừng một phần trăm trong số những thiếu nữ) chấp

nhận hành vi chán ăn? những lý giải dựa vào tình huống đối với nhiều trường

hợp chán ăn do tâm lý quy cho những vấn đề tương tác trong gia đình. Một

giả thuyết cho rằng tình trạng quá lệ thuộc vào cha mẹ khiến một số cô gái sợ

trở nên chín muồi và độc lập về mặt tình dục. Hành vi tự nhịn đói có tính cực

đoan làm gián đoạn phát triển tình dục, làm đình chỉ kinh nguyệt và giữ cho

thân hình có dáng vẻ trẻ con và non nớt - và theo chiều hướng này, một cô

gái có thể "giữ cho mình ngừng lớn lên". Do vậy, hoàn cảnh đe dọa cuộc

sống này có thể phát sinh vì những lý do cá nhân bắt nguồn từ những kết hợp

các áp lực gia đình và xã hội. Điều trớ trêu là, như phần lớn những người

chán ăn khám phá ra, thân hình mảnh mai không cùng nghĩa với trẻ trung.

* Háu ăn, có phần phức tạp hơn chán ăn do tâm lý là một hội chứng

vừa "ăn uống lu bù vừa hay dùng thuốc tẩy" nhằm làm sút cân bằng cách tự

gây nôn, uống thuốc tẩy hoặc nhịn đói. Những người háu ăn, thường giữ

chứng rối nhiễu của mình được kín đáo, có thể được bạn bè cùng trang lứa

ủng hộ các kiểu ứng xử, các chuẩn mực thi đua trong học tập, trong các hoạt

động xã hội, và thể thao.

Trước con mắt những người bình thường, thì một cuộc sống bí mật

vừa ăn uống lu bù vừa dùng thuốc tẩy tới mức không còn khả năng lại tiếp tục

hành vi ăn uống bình thường hiển nhiên tỏ ra là không tự nhiên và bị rối

nhiễu. Bằng cách nào một tập quán như vậy đã có thể không được phát hiện

hoặc không bị phê phán? Câu trả lời được gợi ra trong giai thoại sau đây của

nhà tâm lý học James Pennebaker (1990), lý giải công trình nghiên cứu ban

đầu của ông về sự ức chế chủ động (những chiến lược có chủ tâm làm thay

đổi ứng xử):

Vào cuối những năm 1970, tôi muốn bắt đầu nghiên cứu sự ức chế

bằng cách tiến hành điều tra những người có một ý tưởng về những cách họ

ăn kiêng và hiệu quả tương đối của những kỹ thuật làm sút cân của họ. Tuy

vậy, trước khi khởi sự dự án, các kế hoạch do tôi vạch ra có thay đổi sau khi

bàn luận với sinh viên.

Vào năm 1979, một cậu sinh viên của tôi phàn nàn về cô bạn cùng lớp

thường ăn rất nhiều vào mỗi buổi tối rồi lại nôn ra sau khi ăn. Tôi đem câu

chuyện này kể với một nhóm các nhà nghiên cứu của tôi với giọng điệu chẳng

bao giờ tin như vậy. Qua tuần sau, có ít nhất một nửa trong số kíp nghiên cứu

của tôi đến nói riêng với tôi và thừa nhận rằng chính họ cũng ăn uống lu bù và

uống thuốc tẩy một cách thường xuyên. Đây là một hiện tượng tôi chưa từng

đưlợc nghe thấy và rõ ràng đã ảnh hưởng đến một số đáng kể các sinh viên.

Ai là những người như vậy và tạo sao họ làm như thế?.

Trong nghiên cứu tiếp theo đó, Pennebaker và các cộng sự của ông đã

tiến hành một cuộc điều tra trên hơn 700 nữ sinh viên đại học về hành vi ăn

uống và những trải nghiệm tiết chế của họ (Pennebaker, 1990). Có phần bất

ngờ, các nhà nghiên cứu nhận thấy, trước khi xuất hiện rối nhiễu này, những

nữ sinh viên háu ăn không có gì khác biệt với những phụ nữ khác về các mặt

bối cảnh, những hình ảnh thân thể và những sở thích về các món ăn - khác

biệt quan trọng giữa những phụ nữ bình thường với phụ nữ có rối nhiễu là do

nơi các cô háu ăn đã thử nhưng thất bại với những kế hoạch làm sút cân này

khác nhiều hơn. Nói cách khác, với những phụ nữ này, háu ăn dường như là

"một hình thức cực đoan của việc tiết chế".

Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng những người háu ăn dựa vào các

chuẩn mực tại chỗ - những chuẩn mực ứng xử trong nhóm bạn bè gần gũi và

những bạn cùng lớp - có nhấn mạnh đến cái vẻ mảnh mai và sự chấp nhận

ăn lu bù và uống thuốc tẩy nhằm đạt tới lý tưởng. Pennebaker nhận thấy

những thiếu nữ háu ăn không băn khoăn gì về sự đe dọa đến sức khỏe cũng

như lâm vào tình trạng căng thẳng bởi những trở ngại thực tế khi che đậy

"cuộc sống bí mật" của họ trước gia đình và bạn bè. Thời gian dành cho

người khác đã bị xâm phạm vì nhu cầu ăn uống lu bù - và - uống thuốc tẩy

của các cô và các cô luôn luôn chạy theo nguy cơ bị "khám phá". Với một số

cô, giải pháp là cắt đứt các mối quan hệ giao tiếp với những ai có thể phản

đối hành vi háu ăn của mình. Bằng cách chỉ kết bạn với các cô háu ăn khác,

mỗi cô có thể tự thuyết phục mình rằng tập quán ăn của mình là tương đối

bình thường và có thể chấp nhận được - ít nhất trong nhóm bạn bè cùng háu

ăn. Song thái độ biệt lập này đã dẫn tới tâm trạng cô đơn và trầm nhược, và

đến lượt mình, những trạng thái tâm lý này lại đã dẫn đến tình trạng ăn nhiều

hơn và ăn lu bù nhiều hơn thành thử rối nhiễu lại bị thúc đẩy bởi chính trọng

lượng của mình.

Các nhà nghiên cứu còn nhận thấy những rối nhiễu ăn uống thường kết

hợp với những hình thái tâm bệnh lý khác. Chẳng hạn, có thể có những yếu

tố nguy cơ chung cho cả chứng háu ăn lẫn trầm nhược (Walters và cs 1992).

Ngoài ra, trong khi những người bình thường đang đói - họ đi tìm kiếm thức gì

để ăn và thấy thích thú, một món ăn ngon, thì những người có rối nhiễu ăn

uống lại không thấy vui thích trước món ăn, thậm chí còn tỏ ra khiếp sợ khi

phải ngồi vào bàn ăn. So với nhóm chứng, những bệnh nhân háu ăn, trong

một công trình nghiên cứu tỏ ra mất nhiều thì giờ hơn khi bắt đầu một bữa ăn

chuẩn bị sẵn, họ ăn chậm rãi hơn và nói là có nhiều cảm giác khó chịu hơn

trong bữa ăn (Hetherington và cs, 1993). Mỉa mai thay, những cảm giác tiêu

cực mà những người này bộc lộ cuối cùng có thể giúp họ, bằng cách thu hút

sự chú ý của bạn bè và những người thân trong gia đình khiến những người

này hối thúc họ tìm đến nhà chuyên môn để chữa trị chứng rối nhiễu này.

* Những cách tiếp cận các rối nhiễu ăn uống - Những tiếp cận tâm động

nhằm tìm hiểu những rối nhiễu ăn uống trước hết xem xét những tương tác

và những nguồn gốc gia đình, như đã dẫn ra ở phần trên. Hành vi ăn uống rối

nhiễu có thể được xem như một ước muốn, mang tính vô thức được giữ lâu

tuổi thơ ấu, được sống phụ thuộc hoặc dễ nhạy cảm.

Những tiếp cận ứng xử tập trung vào những thói quen có khả năng đe

dọa cuộc sống phải được thay đổi nếu người có rối nhiễu được phục hồi. Một

chiến lược nhằm làm thay đổi hành vi là đưa con người rối nhiễu rời khỏi điều

kiện môi trường hoặc sự sắp đặt về mặt xã hội khả dĩ dung túng hoặc khuyến

khích thói quen của người đó. Người ta thấy những nạn nhân chán ăn tỏ ra

không cự lại những chương trình như vậy nhiều hơn so với những người háu

ăn (Van- Sfrien và cs, 1992) có lẽ hành vi tự nhịn đói phản ánh một nhu cầu

kiềm chế tương đối lớn hơn so với tập quán ăn uống lu bù và dùng thuốc tẩy

của những người háu ăn. Những chiến lược theo mô hình ứng xử muốn trở

nên hữu hiệu phải quan tâm đến tầm quan trọng của sự kiềm chế và sự tự

quyết định trong việc duy trì hành vi rối nhiễu.

Phương pháp tiếp cận nhận thức các rối nhiễu ăn uống phân tích điều

con người tự nhìn nhận mình và suy nghĩ về các món ăn, về việc ăn uống và

về thể trọng như thế nào. Những người chán ăn có thể bộc lộ tính máy móc

(kém mềm dẻo trong tư duy của họ) nhiều hơn so với người bình thường

(Korkina và cs, 1992). Những người háu ăn nào uống thuốc tẩy nhiều hơn thì

được thấy phải chịu trở ngại trong việc thực hiện một số nhiệm vụ có tính

nhận thức (Cooper và Fairburn, 1993).

Những kết quả nghiên cứu như trên gợi cho thấy những người có rối

nhiễu ăn uống thường có cách tri giác và tư duy méo mó. Do vậy, nhiều trị

liệu có kết quả những rối nhiễu ăn uống đã dựa vào các chiến lược theo

thuyết nhận thức trước hết tập trung vào việc xây dựng cho được lòng tự

trọng và lòng tự tin (Baell và cs, 1992).

* Trị liệu. Khi xem xét các yếu tố nhân cách, xã hội và văn hóa trong

quá trình phát sinh các rối nhiễu ăn uống người ta không ngạc nhiên nhận

thấy những rối nhiễu này quả thật khó điều trị. Cả chán ăn do tâm lý lẫn

chứng háu ăn đều có tỷ lệ cao tái phát. Những người đã được điều trị có kết

quả vẫn còn phần nào nguy cơ đối với cùng rối nhiễu đó (Kennedy và

Garfinkel, 1992). Những nạn nhân chán ăn do tâm lý có thể kháng cự lại việc

thừa nhận họ có một vấn đề đứng ở vị trí hàng đầu. Những người có chứng

háu ăn có thể đã trở nên giấu giếm tình cảm thành ra họ tỏ ra miễn cưỡng khi

phải tin ở một người bạn hoặc một nhà trị liệu.

Có niềm tin là điều quan trọng. Mặc dầu các nhà trị liệu thường có khó

khăn khi nhất trí trên các phương pháp điều trị đáng tin cậy, song những

người được phỏng vấn trong một cuộc điều tra hầu hết đều tán thành "liệu

pháp nói chuyện" đối với cả những bệnh nhân chán ăn lẫn bệnh nhân háu ăn

(Herjog và cs, 1 992). Các nhóm hỗ trợ (nhất là tại các cơ sở bệnh viện) có

thể giúp điều trị chứng háu ăn bằng cách tập hợp những người cùng có rối

nhiễu lại với nhau, họ cùng thông cảm với nhau và chấp nhận nhau, và cùng

giúp nhau từ bỏ nhu cầu "giấu giếm" (Pennebaker, 1990) - Những sinh viên

được điều tra những sở thích của mình thì tỏ ra tán thành cách điều trị có cơ

sở tâm lý, chẳng hạn như tư vấn và làm thay đổi ứng xử: thay vì các trị liệu y

khoa như dùng thuốc chẳng hạn (Sfurney, 1992).

6.2.6. Rối nhiễu tâm thần phân liệt

Mỗi người trong chúng ta đều biết cái gì giống như điều ta cảm thấy bị

trầm nhược hoặc lo hãi, thậm chí mặc dầu số ít trong chúng ta trải nghiệm

những cảm nghĩ đó đủ nghiêm trọng để trở thành rối nhiễu. Tuy vậy, tâm thần

phân liệt là một rối nhiễu được xem là một trải nghiệm khác về chất so với sự

vận hành bình thường. Một rối nhiễu tâm thần phân liệt là một hình thái nặng

của tâm bệnh lý trong đó nhân cách hình như tan rã, tri giác bị méo mó, cảm

xúc bị mờ nhạt, tư duy thì kỳ quặc và ngôn ngữ thì xa lạ. Tâm thần phân liệt là

rối nhiễu thường được gọi là "điên" hoặc loạn tâm.

Chừng hai đến ba triệu người đang sống tại Hoa Kỳ vào một lúc nào đó

đã rơi vào rối nhiễu tâm lý huyền bí và bi thảm nhất này (Regier và cs, 1988).

Những người bệnh tâm thần phân liệt hiện nay chiếm một nửa số giường tại

các bệnh viện tâm thần ở xứ này. Vì những lý do còn chưa rõ, trong trường

hợp điển hình, tâm thần phân liệt xảy ra lần đầu tiên đối với nam trước tuổi 25

và với nữ từ 25 đến 45 (Lewine và cs, 1981).

Mark Vonnegut, con trai tiểu thuyết gia Kurt Vonnegut, bắt đầu trải

nghiệm những triệu chứng tâm thần phân liệt vào những năm đầu tuổi 20.

Trong tờ Tin nhanh Eden (1975) anh ta kể lại câu chuyện về sự phân liệt của

mình với thực tại và sự hồi phục cuối cùng sau hai lần nhập viện vì tâm thần

phân liệt cấp diễn. Có một lần, khi đang tỉa một số cây có quả nào đó, anh ta

rơi vào trạng thái ảo giác - tạo ra một tri giác méo mó và một thực tại khác

biệt như sau:

Tôi bắt đầu tự hỏi phải chăng tôi đang làm hỏng các cây và tự nhận

thấy mình có lỗi. Mỗi cây bắt đầu có một nhân cách... Tôi bắt đầu tự hỏi liệu

có cây nào trong số chúng thích tôi. Tôi trở nên bị hoàn toàn thu hút vào việc

nhìn vào mỗi cây và bắt đầu nhận ra rằng chúng chưa bao giờ phát ra những

tia sáng nhẹ như thế, phát ra một thứ ánh sáng nhẹ từ bên trong tỏa ra chung

quanh các cành. Và từ một nơi vô định tiến dần đến một gương mặt cực kỳ

nhăn nheo, óng ánh tới mức khó tin. Bắt đầu được xem như một chấm nhỏ ở

một khoảng cách vô tận, nó lao tới phía trước trở thành to cực kỳ khổng lồ.

Tôi không còn nhìn thấy một vật nào khác. Tim tôi ngừng đập. Thời gian cứ

kéo dài vô tận. Tôi cố gắng xua đuổi gương mặt đó đi nhưng nó cứ chế nhạo

tôi... Tôi đang ôm chặt cuộc sống của tôi trong đôi tay và hoàn toàn bất lực cứ

để nó nhỏ từng giọt, từng giọt qua các ngón tay. Tôi cố gắng nhìn cào cặp

mắt của gương mặt và nhận ra rằng tôi đã giã từ mọi thứ thân quen.

Những tuần lễ sau trải nghiệm tỉa các cây, hành vi của anh thanh niên

Vonnegut ngày càng vượt ra ngoài tầm kiểm soát ở mức thường xuyên hơn

và cực đoan hơn. Anh đã kêu la vô cớ. Nỗi khiếp sợ của anh dường như đã

toát ra thành những thời kỳ mê ly mà không có thay đổi nào tương ứng trong

hoàn cảnh sống của anh. Trong 12 ngày đêm ròng rã, anh không hề ăn cũng

không hề ngủ. Vào một ngày, trong khi đến thăm bạn bè tại một thị trấn nhỏ,

anh cởi hết quần áo và trần như nhộng chạy ra đường phố. Nỗi tuyệt vọng

dẫn tới tự sát gần như kết thúc cuộc đời đang độ thanh xuân đầy hứa hẹn.

* Các triệu chứng tâm thần phân liệt. Trong thế giới tâm thần phân liệt,

tư duy trở nên phi logic, những liên tưởng giữa các ý tưởng trở thành rời rạc

hoặc không theo một kiểu mẫu nào rõ ràng. Ngôn ngữ trở nên không mạch

lạc - một "mớ xa lánh từ ngữ" gồm những từ ngữ chẳng ăn nhập gì với nhau -

hoặc người bệnh trở thành câm. Những cảm xúc có thể là mờ nhạt, không

bộc lộ điều gì rõ ràng hoặc biểu lộ không ăn nhập với tình huống, ứng xử tâm

- vận động có thể bị đảo lộn (những điệu bộ, nhăn nhó kỳ lạ), hoặc tư thế trở

nên cứng đờ. Thậm chí chỉ biểu hiện một vài trong số các triệu chứng nói trên

thì sự vận hành trong lao động, những mối quan hệ giao tiếp và việc tự chăm

sóc bản thân đã có khả năng trở thành tồi tệ rồi. Những mối quan hệ giữa hai

người với nhau thường trở nên khó khăn là vì người bệnh rút lui khỏi giao tiếp

xã hội hoặc trở nên không còn xúc động. Người ta bắt gặp cùng những triệu

chứng tâm thần phân liệt trong nhiều nền văn hóa khác nhau (Draguns, 1980,

1990). Có vẻ lạ những điểm giống nhau giữa những người bệnh tâm thần

phân liệt tại hết thảy mọi nơi trên thế giới thì nhiều hơn so với giữa những

người có những rối nhiễu tâm lý quan trọng khác.

Những người tâm thần phân liệt thường trải nghiệm hư giác, có nghĩa

là những tri giác về cảm giác được hình dung ra (cảnh vật, mùi, âm thanh,

thường là tiếng nói) được cho là không có thực. Chẳng hạn một người có thể

nghe thấy tiếng nói của ai đó đang chỉ trích hành vi của mình, hoặc nghe thấy

những tiếng nói đang trò chuyện với nhau. Hoang tưởng cũng thường gặp

trong tâm thần phân liệt; đó là những niềm tin sai lầm hoặc phi lý mặc dầu có

bằng chứng rõ ràng là trái ngược. Những ảo tưởng thường là vô lý một cách

hiển nhiên, chẳng hạn những ý nghĩ của ai đó đang được phát đi qua đài

truyền thanh, được kiểm soát hoặc được những người ngoại kiều thu lấy.

Trong những trường hợp khác, những ảo tưởng có vẻ không mấy lạ lùng thế

nhưng chúng vẫn không có tính hiện thực hoặc không đúng. Chẳng hạn, một

người đàn ông có thể trải nghiệm những ảo tưởng rằng người bạn tình của

mình không chung thủy hoặc rằng ông ta đang bị khủng bố.

Các nhà tâm lý chia các triệu chứng này thành hai nhóm, tích cực và

tiêu cực. Trong các pha cấp diễn của tâm thần phân liệt, các triệu chứng "tích

cực" - những ảo giác, ảo tưởng, không mạch lạc, và ứng xử bị lệch lạc chiếm

ưu thế. Vào những lúc khác, những triệu chứng "tiêu cực" - rút lui khỏi xã hội

và những cảm xúc mờ nhạt - trở nên rõ hơn. Những người, như Mark

Vonnegut chẳng hạn, đúng là đã trải nghiệm một hoặc một cặp những pha

cấp diễn của tâm thần phân liệt và đã hồi phục để sống cuộc sống bình

thường. Những người khác, thường được mô tả là những người bệnh mạn

tính, trải nghiệm hoặc là những pha cấp diễn lặp đi lặp lại với những giai đoạn

ngắn các triệu chứng tiêu cực hoặc những pha cấp diễn không thường xuyên

với những giai đoạn kéo dài được đánh dấu bằng sự hiện diện các triệu

chứng tiêu cực. Ngay cả những người bệnh bị xáo trộn nghiêm trọng nhất

cũng không luôn luôn lâm vào tình trạng ảo tưởng (Liberman, 1982).

* Những typ tâm thần phân liệt quan trọng

Các nhà nghiên cứu xem tâm thần phân liệt như một tập hợp các typ

rối nhiễu riêng rẽ. Có bốn typ phụ thường được thừa nhận nhiều nhất được

phác họa trong bảng 6.4.

Bảng 6-4. Các typ rối nhiễu tâm thần phân liệt

TÂM THẦN PHÂN LIỆT

NHỮNG TRIỆU CHỨNG QUAN TRỌNG

Rối loạn Hành vi và cảm xúc không thích hợp; ngôn ngữ rời rạc

Cứng đờ Tư thế cứng đờ, hành vi cứng nhắc hoặc vận động

hưng phấn

Hoang tưởng Hoang tưởng bị khủng bố hoặc hoang tưởng làm lớn

có kèm những hư giác

Chưa phân loại Các triệu chứng hỗn hợp với những rối nhiễu trong suy

nghĩ và những nét riêng tư các typ khác

- Typ rối loạn. Trong typ phụ này của tâm thần phân liệt người bệnh

biểu lộ những kiểu không mạch lạc của tư duy và ứng xử rối loạn và cực kỳ

kỳ quặc. Cảm xúc thì mờ nhạt hoặc không phù hợp với tình huống. Thường

thì người bệnh hành động một cách ngờ nghệch và trẻ con, như vô cớ cười

khúc khích chẳng hạn. Ngôn ngữ trở nên rời rạc, đầy những từ khác thường

và những câu không trọn nghĩa, thành thử việc giao lưu với người khác bị

gián đoạn. Những ảo tưởng hoặc hư giác là thường gặp, nhưng lại không

xoay quanh một chủ đề mạch lạc.

- Typ cứng đờ. Người bệnh ở thể cứng đờ hình như cứng lại trong một

trạng thái sững sờ: Trong những giai đoạn kéo dài, người bệnh có thể vẫn ở

tư thế bất động, thường trong một tư thế kỳ quặc tỏ ra ít có hoặc không có

phản ứng với bất cứ cái gì ở chung quanh. Khi cử động, anh ta cứng lại trong

một tư thế mới, tựa như một thứ đồ chơi bằng chất dẻo mềm.

Tính tiêu cực đôi khi bao gồm cả sự kháng cự ở tư thế bất động chống

lại những lời chỉ dẫn hoặc làm điều trái ngược với yêu cầu ở người bệnh thể

cứng đờ, trạng thái sững sờ đôi khi xen lẫn với hưng phấn. Trong pha hưng

phấn, hoạt tính vận động trở thành náo động, rõ là không có nguyên cớ, và

không chịu ảnh hưởng của kích thích bên ngoài.

- Typ hoang tưởng (paranoa). Những người bệnh thuộc typ này của

tâm thần phân liệt trải nghiệm những ảo tưởng phức tạp và được hệ thống

hóa, tập trung chung quanh những chủ đề cụ thể. Những người có những

hoang tưởng bị hành hạ có cảm nghĩ mình luôn luôn bị theo dõi và bị âm mưu

chống lại và rằng mình đang lâm vào tình trạng nguy hiểm chết người. Những

người có hoang tưởng làm lớn tin rằng mình là người quan trọng hoặc được

đề cao là nhà triệu phú, nhà phát minh vĩ đại hoặc gương mặt tôn giáo, như

đức chúa Jesus chẳng hạn. Những hoang tưởng bị hành hạ có thể đi kèm

hoang tưởng làm lớn. Một người bệnh có thể cho rằng mình là một con người

vĩ đại liên tục bị các lực lượng quỷ thần chống đối.

Có những người đau khổ vì hoang tưởng ghen tuông, cứ tin rằng người

hôn phối của mình không chung tình và bày đặt ra những dữ kiện để "chứng

minh" sự thật của hoang tưởng.

Sau chót những người bệnh hoang tưởng qui chiếu hiểu sai những sự

kiện may mắn đang hướng vào mình. Một người hoang tưởng nhìn thấy hai

người đang nói chuyện nghiêm túc với nhau thì sẵn sàng kết luận rằng họ

đang nói về mình. Thậm chí những nội dung trữ tình trong các bài hát dân

gian hoặc những lời do các diễn viên phát ra trên đài truyền thanh hoặc

truyền hình cũng được tri giác như là đang gửi cho mình một thông điệp cụ

thể nào đó, hoặc bày tỏ một bí mật cá nhân nào đó.

Sự khởi phát những triệu chứng ở những người bệnh tâm thần phân

liệt thể hoang tưởng có chiều hướng diễn ra muộn hơn trong cuộc đời so với

các typ tâm thần phân liệt khác. Người tâm thần phân liệt hoang tưởng ít khi

bộc lộ rõ ứng xử rối loạn. Thực ra, có nhiều khả năng hơn hành vi của họ sẽ

mạnh mẽ và hoàn toàn hợp thức.

- Typ chưa phân loại. Nhóm tâm thần phân liệt hay mô tả một người

biểu lộ những hoang tưởng, ảo giác nổi bật, ngôn ngữ không mạch lạc và

những hành vi cực kỳ bị rối loạn phù hợp với các tiêu chuẩn của nhiều typ

hoặc không thuộc một typ rõ ràng nào.

Mớ hỗn độn các triệu chứng được những người bệnh này trải nghiệm

không biệt hóa thật rõ ràng trong đủ loại các phản ứng tâm thần phân liệt.

* Những nguyên nhân tâm thần phân liệt. Những mô hình này khác chỉ

ra những nguyên nhân khởi đầu này khác của tâm thần phân liệt, những con

đường phát triển này khác và các phương pháp điều trị này khác. Việc duyệt

xét lại một số trong các mô hình này sẽ giúp ta hiểu một con người có thể

phát sinh một rối nhiễu tâm thần phân liệt như thế nào.

- Tiếp cận di truyền học. Từ lâu, người ta đã biết tâm thắn phân liệt có

xu hướng xuất hiện trong những gia đình (Bleuler, 1978). Những người có

quan hệ di truyền với một người nào đó mắc bệnh tâm thần phân liệt thì có

nhiều khả năng mắc chứng bệnh này nhiều hơn so với những người không

có mối quan hệ đó (Kessler, 1980). Nguy cơ là lớn hơn đối với những người

thân thích thuộc thế hệ đầu tiên (anh chị em và con cái), lớn hơn trong các gia

đình có nhiều người mắc bệnh và lớn hơn tại những nơi có những phản ứng

tâm thần phân liệt nghiêm trọng (Hanson, 1977). Thật ra đối với hết thảy

những người thân thích gần gũi của một ca chỉ số (index case) được chẩn

đoán là tâm thần phân liệt, thì yếu tố nguy cơ có thể tăng gấp 46 lần so với cư

dân nói chung (xem hình 6.1)

Hình 6-1. Nguy Cơ di truyền đối với tâm thần phân liệt (TTPL)

Trên một mẫu 100 trẻ em có bố mẹ TTPL, từ 10 trên 50 phần trăm sẽ

có cấu trúc di truyền có thể dẫn tới TTPL. Trong số này, chừng 5 phần trăm

sẽ xuất hiện TTPL sớm và 5 phần trăm muộn. Điều quan trọng cần ghi nhận

rằng có tới 40 phần trăm đối tượng nguy cơ cao sẽ không trở thành TTPL.

Bằng chứng có ý nghĩa nhất đối với vai trò các yếu tố di truyền trong

căn nguyên tâm thần phân liệt là xuất phát từ các nghiên cứu về trẻ được

nhận làm con nuôi. Khi con cái của một người mắc bệnh tâm thần phân liệt

được nuôi tại một nhà nhận làm con nuôi thì chúng có khả năng xuất hiện

bệnh nếu nó được bố hoặc mẹ đẻ chăm sóc (Rosenthal và cs, 1975). Ngoài

ra, những người nuôi con nuôi vốn mắc bệnh tâm thần phân liệt thì có những

người ruột thịt với rối nhiễu tâm thần phân liệt nhiều hơn so với những trẻ

được nhận làm con nuôi (Kely và cs, 1975).

Đành rằng chắc chắn có một mối quan hệ chặt chẽ giữa những điểm

giống nhau về tính di truyền với nguy cơ tâm thần phân liệt, song, ngay cả

trong các nhóm có những điểm giống nhau lớn nhất về tính di truyền, thì yếu

tố nguy cơ ở dưới mức 50 phần trăm. Điều này chỉ ra rằng mặc dầu các gien

có đóng một vai trò nào đó, song tâm thần phân liệt vẫn là một rối nhiễu phức

hợp có dính líu tới những yếu tố khác góp phần vào.

Quy luật di truyền của tâm thần phân liệt vẫn chưa được xác định.

Những nhà phê bình giả thuyết di truyền học về tâm thần phân liệt lập luận

rằng bằng chứng sẵn có tỏ ra ít sức thuyết phục đối với hết thảy mọi typ tâm

thần phân liệt ngoại trừ với các thể mạn tính. Họ chỉ ra 90 phần trăm những

người thân thích của những bệnh nhân tâm thần phân liệt không mắc bệnh

này (Barnes, 1987). Nhìn tổng thể thì kết quả nghiên cứu gợi ra rằng những

yếu tố di truyền có thể góp phần vào tâm thần phân liệt song - chúng không

đủ làm phát sinh tâm thần phân liệt (Nicol & Gotlerman, 1983).

Một giả thuyết được nhiều người chấp nhận về nguyên nhân tâm thần

phân liệt là giả thuyết thể tạng stress. (Từ thể tạng - chỉ một bẩm chất hoặc

điều kiện thể chất khiến con người dễ mắc bệnh). Giả thuyết này gợi ra rằng

những yếu tố di truyền đặt con người vào nguy cơ, song những yếu tố stress

trong môi trường phải tác động khiến nguy cơ tiềm ẩn được biểu hiện như

một rối nhiễu tâm thần phân liệt. Do vậy, những người có bẩm chất di truyền

dễ xuất hiện tâm thần phân liệt có thể sẽ không bao giờ mắc bệnh này nếu

không trải nghiệm một số điều kiện gây thương tổn hoặc những tác nhân gây

stress nào đó khả dĩ thúc đẩy chúng "vượt qua giới hạn" ("ngưỡng" mắc

bệnh).

- Những chất hóa học thần kinh và cấu trúc bộ não. Liệu những bộ não

của những người mang bẩm chất di truyền dễ mắc tâm thần phân liệt có cấu

trúc bất thường theo một cách nào đấy chăng? Những chất dẫn truyền thần

kinh và các quá trình trong não thấy có kết hợp với việc tạo ra và làm giảm

thiểu các phản ứng tâm thần phân liệt. Con đường nghiên cứu sinh hóa học

hứa hẹn nhất tập trung và ảnh hưởng của một chất dẫn truyền thần kinh cụ

thể là dopamine và các vị trí thụ thể của nó trong não.

Giả thuyết dopamine cho rằng tâm thần phân liệt thấy kết hợp với một

tình trạng thừa tương đối hóa chất dopamine tại những vị trí thụ thể đặc hiệu

trong hệ thần kinh trung ương (Carlson, 1978, Snyler, 1986). Những triệu

chứng tâm thần phân liệt bắt nguồn từ một tình trạng gia tăng trong hoạt tính

các tế bào thần kinh có sử dụng dopamine như chất dẫn truyền thần kinh của

chúng. Mặc dầu có bằng chứng gây ấn tượng đã được tích luỹ hậu thuẫn cho

giả thuyết dopamine, song ta vẫn còn phải thận trọng. Có thể rằng dopamine

là một yếu tố trong chuỗi các sự kiện làm phát sinh tâm thần phân liệt, song

nó không phải là nguyên nhân độc nhất.

Một lĩnh vực hấp dẫn khác trong sinh học của tâm thần phân liệt là kết

hợp các triệu chứng tâm thần phân liệt với những dị thường tế nhị của bộ

não, thể tích bị giảm thiểu tại những vùng cụ thể của não hoặc những não

thất dẫn ra (là những buồng chứa đầy dịch trong não). Nghiên cứu sau này

đối chiếu cấu trúc với các chức năng của những bộ não của những người

sinh đôi thấy không phù hợp với tâm thần phân liệt (một người rối nhiễu,

người kia - trong cặp sinh đôi - thì không) và nhóm chứng những cặp sinh đôi

bình thường đã được tiến hành trong khuôn khổ một kíp nghiên cứu liên

ngành dưới sự chỉ đạo của Irving Gottesman và E.Fuller Torrey có sử dụng

chụp nhấp nhánh não và các kỹ thuật đánh giá khác.

Mặc dầu không có khả năng một yếu tố "sinh học" duy nhất có thể

được tìm thấy nhằm lý giải cả loạt những triệu chứng tâm thần phân liệt, song

các phương pháp ngày càng tinh tế cuối cùng sẽ làm sáng tỏ hiểu biết của ta

về các yếu tố di truyền, sinh hóa học và giải phẫu học khi tiếp cận với tâm

thần phân liệt.

- Tâm động học và tương tác gia đình. Những nhà xã hội học, nhà trị

liệu gia đình và những nhà tâm lý hết thảy đều nghiên cứu ảnh hưởng của

các mối quan hệ và các kiểu giao tiếp trong quá trình phát sinh tâm thần phân

liệt. Từ một cách nhìn tâm động, tâm thần phân liệt là một tình trạng thoái lùi

về một thời kỳ ấu thơ của sự vận hành tâm lý và được đánh dấu bằng một cái

tôi dễ tổn thương khiến có trở ngại trong việc phân biệt giữa cái chính mình

với cái thế giới bên ngoài. Một mô hình tâm động do Margaret Mahler đề

xướng (1979) mô tả khó khăn của người bệnh tâm thần phân liệt trong việc

phân biệt giữa cái tôi và thế giới bên ngoài với sự gắn bó mãnh liệt mang tính

cộng sinh từ tuổi thơ ấu giữa mẹ và con. Bà cho rằng cả hai đều không thể

phân biệt giữa hai người với nhau, người nọ cứ phụ thuộc vào người kia, làm

khổ lẫn nhau và khó tách khỏi nhau.

Các nhà nghiên cứu đã đưa ra một số bằng chứng hậu thuẫn cho các

giả thuyết cho rằng những lệch lạc trong sự giao lưu giữa cha mẹ ảnh hưởng

đến sự phát sinh tâm thần phân liệt (Liem, 1980). Một lệch lạc như vậy là gia

đình mất đi khả năng chia sẻ một tiêu điểm chú ý chung. Một lệch lạc khác là

khi cha mẹ gặp trở ngại không nắm bắt được những ước muốn trong tương

lai của các thành viên khác trong gia đình hoặc truyền đạt một cách rõ ràng và

chính xác. Những nghiên cứu cho thấy những cách nói năng giữa các thành

viên trong các gia đình có người tâm thần phân liệt kém nhiệt tình và kém

nhạy cảm với nhau so với những gia đình bình thường. Có thể là sự thể có

một thành viên tâm thần phân liệt đã góp phần tạo ra những trở ngại tương

tác trong gia đình. Song có những kết quả nghiên cứu cũng hậu thuẫn cho kết

luận rằng tâm thần phân liệt nào bị thúc đẩy bởi sự giao lưu nghèo nàn, sự lú

lẫn và đưa ra những thông điệp kiểu nước đôi (chẳng hạn, một người mẹ nói

"Hãy lại đây ôm lấy mẹ" và sau đó lại đẩy đứa con ra xa vì hai bàn tay nó

nhớp nháp).

Sự giao lưu lệch lạc trong các gia đình có thể góp phần khiến đứa trẻ tri

giác méo mó về thực tại bằng cách che đậy hoặc phủ nhận ý nghĩa thật sự

của một sự kiện hoặc bằng cách đưa vào một ý nghĩa thay thế nhưng gây lầm

lẫn - Nhà nhân học Giegory Bateson dùng thuật ngữ "gắn bó hai chiều"

(double bind) để mô tả một tình huống trong đó một đứa trẻ nhận được từ

người mẹ/bố rất nhiều thông điệp mâu thuẫn nhau và không thể đáp ứng

được. Một người mẹ có thể phàn nàn là đứa con trai của mình không tỏ ra

trìu mến nhưng bà lại từ chối không cho nó ôm lấy bà vì một lý do nào đó. Bị

dằng xé giữa những ý nghĩa khác nhau bằng lời và không bằng lời (giữa

những đòi hỏi và những cảm nghĩ), đứa trẻ tưởng đã bám chặt vào thực tại lại

bắt đầu để tuột nó khỏi tay. Hậu quả có thể là đứa trẻ sẽ nhìn những cảm

nghĩ, những tri giác của mình và sự tự hiểu biết của bản thân như những chỉ

báo không đáng tin cậy về cái cách các sự vật hiện diện đúng như thực tại

(Batesson và cs, 1956).

Hiện chưa có đủ bằng chứng để tin vào giả thuyết cho rằng những yếu

tố gia đình đóng một vai trò nguyên nhân trong sự phát sinh tâm thần phân

liệt. Thế nhưng, lại có bằng chứng đáng tin cậy nói rằng các yếu tố gia đình

có ảnh hưởng đến sự vận hành của người bệnh sau khi những triệu chứng

đầu tiên xuất hiện. Nếu cha mẹ giảm đi những lời chỉ trích, tính thù địch và sự

xâm phạm đối với những đứa con mắc bệnh tâm thần phân liệt thì tỷ lệ tái

phát các triệu chứng tâm thần phân liệt cấp diễn và nhu cầu tái nhập viện

cũng thấy giảm đi (Doane và cs, 1955).

Các quá trình nhận thức. Những dấu hiệu xác nhận tâm thần phân liệt

gồm những hiện tượng dị thường trong sự chú ý, trong ký ức và trong ngôn

ngữ. Một số các nhà tâm lý học nhận thức lập luận rằng những hiện tượng dị

thường này có thể đóng một vai trò trong việc gây ra tâm thần phân liệt thay

vì là hậu quả của chứng rối nhiễu đó. Có một cách nhìn tập trung vào những

trở ngại trong chú ý. Những thiếu hụt chú ý có thể là việc không biết đến

những tín hiệu quan trọng về mặt môi trường hoặc về mặt văn hóa được

phần lớn mọi người vận dụng nhằm điều hòa hoặc "bình thường hóa" ứng xử

của mình trong giao lưu xã hội. Chẳng hạn, nhằm "thích nghi" và không gây

xáo trộn cho người khác khi bạn đến lớp trễ, bạn nhanh chóng liếc mắt nhìn

quanh phòng học để xem điều gì đang diễn ra, và xem các bạn đang ứng xử

như thế nào. Nếu bạn không chú ý hoặc không thể chú ý đến những người

khác đang làm việc rất yên lặng, thì bạn đã đưa ra những cái liếc nhìn có ý

quở trách như khi bạn bước vào lớp học theo cách gây ồn ào như thường lệ.

Một kiểu sai lầm về mặt xã hội như vậy khiến gây trở ngại cho người nào đó

muốn được người khác chấp nhận và nâng đỡ.

Cách nói năng của một số người tâm thần phân liệt hình như được đặt

dưới sự kiểm soát của kích thích tức thì trong tình huống. Tính rời rạc trong

cách nói năng của người tâm thần phân liệt một phần là do sự xâm phạm kỳ

quặc của những ý nghĩ không trực tiếp khớp với câu nói đang được bày tỏ -

những sự xâm phạm mà người bệnh không thể ngăn chặn được. Cách nói

năng bình thường đòi hỏi người phát ngôn phải nhớ lại điều vừa mới nói xong

(cái quá khứ), giám sát được sự thể mình đang ở đâu (cái hiện tại) và hướng

câu nói vào một mục tiêu cuối cùng nào đó (cái tương lai). Sự mạch lạc này

giữa quá khứ, hiện tại và tương lai có thể là khó được thực hiện đối với một

số người bệnh tâm thần phân liệt, giải thích điều họ không có năng lực duy trì

được những sợi dây đủ dài nối kết các từ ngữ với nhau.

Theo cách tiếp cận mang tính nhận thức được nhà tâm lý học Brendan

Maher (1968) đề xướng thì cách nói năng kỳ quặc của những người tâm thần

phân liệt có thể là kết quả của việc xử lý lệch lạc mỗi khi người bệnh gặp một

từ "dễ nhạy cảm" - một từ có nhiều nghĩa đối với anh ta. Vào thời điểm này,

một từ trúng với cá nhân nhưng không thích hợp về ngữ nghĩa được sử dụng.

Chẳng hạn, một bệnh nhân có thể nói: "Bác sĩ ơi, tôi đang đau ở trong ngực

và tôi hy vọng nếu lồng ngực tôi vỡ ra và tim tôi đập". Lồng ngực là một từ

nhạy cảm; nó có thể có nghĩa là một cái lồng hô hấp hoặc một cái thùng chứa

hoặc một cái gì chất chứa hy vọng. Thắc mắc (wonder) cũng có nghĩa là Bánh

mì của hãng Wonder (Wonder Bread) được đựng trong một cái thùng đựng

bánh mì. Những trái tim đập (beat) và bị vỡ (broken).

Việc trắc nghiệm thực tại cũng bị sai lạc trong tâm thần phân liệt. Trong

khi phần lớn trong chúng ta đánh giá được thực tại những thế giới nội tâm

của ta khác với thế giới bên ngoài thì những người có rối nhiễu tâm thần phân

liệt, trong trường hợp điển hình, lại làm đảo ngược thủ tục trắc nghiệm thực

tại bình thường. Những trải nghiệm nội tâm của họ là những tiêu chuẩn khác

với điều họ đánh giá tính ứng nghiệm của trải nghiệm bên ngoài.

Những trải nghiệm của họ là một thế giới trong đó tư duy thế giới đó tạo

ra được xem là cái thế giới huyễn tưởng của trẻ con hoặc thế giới mộng mơ

của người lớn. Hãy thận trọng khi lắng nghe những lời nói của người tâm

thần phân liệt, thường thì nhà lâm sàng có thể giải mã được ý nghĩa trong

những lời lẽ ngay từ lần đầu đã tỏ ra là thuần túy vô nghĩa (Forest, 1976).

6.2.7. Những phạm trù rối nhiễu khác

Ta sẽ không có khả năng xem xét kỹ những phạm trù khác của tâm

bệnh lý, đơn giản vì lý do giới hạn của cuốn sách. Tuy vậy, một số các rối

nhiễu quan trọng khác đáng được lưu ý.

* Những rối nhiễu tình dục liên quan đến những vấn đề ức chế hoặc rối

loạn chức năng tình dục và những hành vi tình dục lệch lạc.

* Những rối nhiễu tâm trí do nguyên nhân thực tổn là những dị thường

về tâm lý và ứng xử có kết hợp với thương tổn hoặc rối loạn chức năng não

nhất thời hoặc vĩnh viễn. Những dị thường này có thể là hậu quả của quá

trình lão hóa của não, của bệnh tật, tai nạn hoặc tiêu thụ quá nhiều các chất

như rượu, chì (nhiễm độc mạn tính) và một số thuốc như barbiturates,

amphetamines và ôpi.

* Những rối nhiễu do nghiện ngập bao gồm cả tình trạng lệ thuộc lẫn

lạm dụng rượu và ma túy.

* Những rối nhiễu có biểu hiện thân thể (Somatoforme disorders) (từ

tiếng Hy Lạp "soma", có nghĩa là thân thể) bao gồm những triệu chứng thực

thể như liệt hoặc đau tại một chi phát sinh mà không có nguyên nhân thực

tổn. Nhóm rối nhiễu này gồm các triệu chứng rối nhiễu chuyển hoán

(conversion disorder) thường được gọi là hysteria.

* Những rối nhiễu phát sinh từ tuổi bế bồng (infancy) hoặc tuổi thiếu nhi

(childhood). Bao gồm trong nhóm này có chậm khôn, nói lắp hoặc những vấn

đề hành vi. Ngoài ra còn có những rối nhiễu ăn uống, như chán ăn hoặc ăn vô

độ, đã được đề cập ở trên.

Khi biết về những triệu chứng và những trải nghiệm có tính điển hình

của đủ loại các xáo trộn về mặt tâm lý thì ta có thể bắt đầu cảm thấy một số

những nét đặc trưng có thể ứng dụng cho mình – ít ra là một bộ phận thời

gian nào đó - hoặc đối với một ai đó mà bạn biết. Một số các rối nhiễu ta đã

xem xét tới ở đây thì thường không phổ biến, thành thử sẽ khiến ta ngạc

nhiên nếu là hoàn toàn xa lạ. Có nhiều người trong chúng ta mang trong

người một vài khiếm khuyết nào đó có trong bảng liệt kê các tiêu chuẩn đối

với một rối nhiễu đặc thù nào đó. Thừa nhận tính phổ biến này có thể là một

cách hữu ích giúp ta hiểu thêm về tâm lý học dị thường, song nên nhớ việc

đưa ra chẩn đoán cho bất cứ một rối nhiễu nào cũng phải dựa vào một số các

tiêu chuẩn và đòi hỏi phải có sự xét đoán của một chuyên gia được đào tạo

về sức khỏe tâm thần. Hãy cố gắng thoát khỏi sự cám dỗ muốn vận dụng

điều hiểu biết mới mẻ này chụp một cái mũ "tâm bệnh lý" cho bạn bè và

những người thân trong gia đình! Mặt khác, tỏ ra nhạy cảm với những nhu

cầu của người khác muốn được tư vấn và nâng đỡ vào những lúc có bối rối

lại là việc rất nên làm.

Tóm tắt

Rối nhiễu nhân cách là những kiểu tri giác, suy nghĩ hoặc ứng xử kém

thích nghi, tồn tại lâu dài và không thể uốn nắn được tới mức làm ảnh hưởng

nghiêm trọng đến cuộc sống của một cá nhân hoặc gây ra nỗi đau khổ thật

đáng kể. Hai trong số những rối nhiễu nhân cách được biết rõ hơn là rối nhiễu

nhân cách mang tính ái kỷ và rồi nhiễu nhân cách phi xã hội.

Những rối nhiễu phân ly bao gồm một tình trạng phá vỡ cơ bản sự vận

hành được chỉnh hợp của trí nhớ, ý thức, hoặc bản sắc cá nhân. Trong

những trường hợp rối nhiễu nhân cách đa phân ly, thì hai hoặc nhiều hơn

những bản sắc tách rời nhau xuất hiện để ứng phó với chấn thương bị lạm

dụng tình dục hoặc thân xác thời thơ ấu được nạn nhân trải nghiệm, mà phần

lớn là phụ nữ.

Rối nhiễu lo hãi ảnh hưởng tới 15 phần trăm số cư dân tại Hoa Kỳ vào

một thời điểm nào đó trong cuộc đời. Có bốn typ lo hãi quan trọng gồm rối

nhiễu lo hãi chung, hoảng loạn, ám sợ và ám ảnh - thúc ép.

Những rối nhiễu tình cảm bao gồm những xáo trộn trong tính khí, typ rối

nhiễu tình cảm chính là trầm nhược đơn cực, một thứ "cảm mạo phổ biến của

tâm bệnh lý", mà những nét đặc trưng được mô tả bằng những tình cảm buồn

rầu cũng như những triệu chứng khác. Rối nhiễu lưỡng cực hiếm hơn nhiều

và được đánh dấu bằng sự xuất hiện luân phiên trầm nhược và những giai

đoạn hưng cảm trong đó người bệnh trải nghiệm tình trạng phấn chấn mạnh

mẽ hoặc tình trạng dễ bị kích thích và những triệu chứng khác về nhận thức

và động cơ. Ít gặp hơn là những cơn hưng cảm "thuần túy", không có các

trầm nhược lặp lại thế cân bằng. Những điều lý giải tỷ lệ cao trầm nhược đơn

cực ở phụ nữ hậu thuẫn cho khái niệm cho rằng những nguyên nhân xáo trộn

tình cảm có thể là một tổ hợp phức tạp nhiều yếu tố và có khả năng là có

nhiều chứ không phải một con đường để từ ứng xử "bình thường" đến trầm

nhược. Phần lớn những hành vi tự sát đều nảy sinh từ những người đang

đau khổ vì trầm nhược. Phụ nữ dễ có hành vi tự sát hơn nam giới song nam

giới lại có nhiều khả năng kết thúc cuộc đời nhiều hơn bằng hành vi tự sát.

Những năm gần đây, người ta báo động một tình hình gia tăng các hành vi tự

sát trong thanh niên.

Rối nhiễu ăn uống xuất hiện dưới nhiều dạng ở tuổi trẻ em và vị thành

niên, được đặc trưng bởi chủ tâm từ chối ăn hoặc ngăn chặn sự tiêu hóa.

Trong chán ăn do tâm lý, người bệnh chủ động nhịn đói, còn những người

hám ăn thì ăn uống lu bù rồi uống thuốc tẩy sau đó. Cả hai rối nhiễu này đều

liên quan đến những hình ảnh phi hiện thực về thân thể và khó điều trị.

Tâm thần phân liệt là một thể nặng của tâm bệnh lý ảnh hưởng đến

chừng một phần trăm cư dân. Người có rối nhiễu trầm nhược thường trải

nghiệm những trạng thái méo mó cực đoan trong tri giác, suy nghĩ, cảm xúc,

ứng xử và ngôn ngữ. Ảo giác và hoang tưởng là phổ biến và có thể có tình

trạng tan rã của vận hành vốn mạch lạc của nhân cách. Các nhà tâm lý học

đã nhận diện bốn typ phụ của tâm thần phân liệt: rối loạn, cứng đờ, hoang

tưởng và chưa phân loại.

Bằng chứng về nguyên nhân tâm thần phân liệt đã được tìm thấy trong

các yếu tố di truyền, trong những dị thường hóa sinh và trong não, trong cấu

trúc và giao lưu gia đình và trong các quá trình nhận thức sai lầm. Mỗi cố

gắng trong tiếp cận hệ thống nhằm tìm ra nguồn gốc tâm thần phân liệt chỉ

đem lại một phần lý giải vì lý do sự phát sinh phần lớn các trường hợp tâm

bệnh lý có khả năng chịu ảnh hưởng của một số các yếu tố phức tạp tương

tác với nhau.

Một số các rối nhiễu khác đã được đưa vào DSM-III duyệt xét lại bao

gồm rối nhiễu tình dục, rối nhiễu tâm trí do nguyên nhân thực tổn, rối nhiễu do

nghiện ngập, rối nhiễu có biểu hiện thân thể, và những rối nhiễu khởi sự từ

tuổi ấu thơ.

6.3. XÉT ĐOÁN MỘT CON NGƯỜI ĐƯỢC XEM LÀ KHÁC THƯỜNG.

Mặc dầu việc chẩn đoán và phân loại đem lại những lợi ích cho việc

nghiên cứu và cho các mục đích lâm sàng, song quá trình này lại có thể có

những hậu quả tiêu cực. Nhiệm vụ thực sự gán cho một người cái nhãn "rối

nhiễu tâm lý hoặc tâm trí” vẫn còn là một vấn đề xét đoán về con người - do

vậy dễ bị sai lệch và sai lầm. Những cái nhãn bệnh tâm trí, mất trí, hoặc rối

nhiễu tâm lý có thể được gán cho theo nhiều cách ngoài việc chẩn đoán của

một nhà lâm sàng được đào tạo. Khi những người không được đào tạo về

khoa tâm lý học ở vào một vị trí xét đoán tình trạng súc khỏe tâm thần của

người khác thì những quyết định của họ thường dễ rơi vào sai lệch dựa vào

những điều mong đợi, thân phận, giới tính, định kiến và bối cảnh. Những ai

được nhận dạng là có rối nhiễu tâm lý thì rất thường phải chịu tiếng xấu có

thể ảnh hưởng đến chính cuộc sống của họ.

6.3.1. Vấn đề tính khách quan

Cái nhãn "ốm tinh thần", trong trường hợp điển hình được dán cho vì lý

do con người đang được chăm sóc dưới một dạng nào đó. Những thành viên

có ảnh hưởng của cộng đồng hoặc gia đình nhất trí rằng ứng xử của anh ta là

khác thường tới mức nguy hiểm, những thang điểm của anh ta trên các test

tâm lý chệch ra khỏi các trị số bình thường của tính chuẩn, anh ta tự tuyên bố

là "ốm yếu về tinh thần", và ứng xử trước công chúng của anh ta là nguy hiểm

cho bản thân hoặc cho người khác.

Những tiêu chuẩn được các nhà tâm tý và các bác sĩ tâm thần vận

dụng để đưa ra những quyết định chẩn đoán cũng ảnh hưởng đến những xét

đoán của ngành pháp lý, ngành bảo hiểm và ngành kinh doanh chăm sóc sức

khỏe. Quyết định mang tính pháp lý về trạng thái không lành mạnh (hoặc mất

trí) mang theo nó những hệ lụy nghiêm trọng về mặt thẩm quyền của người bị

cáo được đem ra xử và chịu trách nhiệm trước những cáo trạng phạm tội.

Việc quyết định tuyên bố một người nào đó có rối nhiễu tâm lý hoặc bị

mất trí bao giờ cũng là một xét đoán về hành vi. Đây là một xét đoán do một

hoặc nhiều người đưa ra về một người khác thường thuộc một tầng lớp kinh

tế - xã hội ít có quyền lực chính trị hơn so với những người đưa ra xét đoán.

Nghiên cứu cho thấy các nhà lâm sàng tại Hoa Kỳ vận dụng một chuẩn

mực kép để đánh giá tính khác thường của nam giới và nữ giới. Trong một

công trình nghiên cứu, các nhà lâm sàng cả nam lẫn nữ đều quy những đặc

tính tích cực nhiều hơn cho nam giới và đặc tính được mong đợi hơn cho nữ

giới bình thường, lành mạnh (Broverman và cs, 1972). Những nghiên cứu

khác cho thấy các nhà lâm sàng có xu hướng xét đoán những phụ nữ như là

người có tính khác thường khi họ tỏ ra có những ứng xử không phù hợp với

vai trò giới tính của họ. Khi người phụ nữ hành động "giống đàn ông" - dùng

ngôn ngữ thô tục (chửi thề chẳng hạn), uống rượu quá nhiều, hoặc bộc lộ cơn

giận dữ không thể kiềm chế được - thì họ được xem là có chứng nhiễu tâm

hoặc có tính tự hủy hoại mình. Hơn thế, các nhà lâm sàng còn phản ánh

những sai lệch của xã hội mình khi họ nhìn nhận nam tính quan trọng hơn nữ

tính. Trong một nghiên cứu hành vi của nam giới thấy không phù hợp với vai

trò nam giới thì được đánh giá là một vi phạm nghiêm trọng hơn so với sự

không phù hợp với vai trò nữ giới (Page, 1987).

* Phân loại ứng xử: qua việc nghiên cứu sâu rộng về môn tâm lý học, ta

đã thấy ý nghĩa của ứng xử được xác định một cách thích hợp bởi nội dung

và bối cảnh của nó. Cùng một hành động nếu diễn ra trong những môi trường

khác nhau sẽ mang những ý nghĩa rất khác nhau. Một người đàn ông hôn

một người đàn ông khác: nó có thể có ý nghĩa một mối quan hệ tính dục đồng

giới tại Hoa Kỳ, một nghi thức chào mừng ở nước Pháp, và một "cái hôn lúc

chết" của Mafia tại đảo Sicile. Điều không may là, việc chẩn đoán một hành vi

được xem là khác thưởng có thể tùy thuộc vào nơi diễn ra hành vi đó - ngay

cả những xét đoán của những nhà chuyên nghiệp cũng có thể chịu ảnh

hưởng của bối cảnh. Liệu có khả năng bị xét đoán là kẻ mất trí nếu bạn là

"một bệnh nhân" tại một bệnh viện những người mất trí. Câu hỏi này đã được

đặt ra trong một nghiên cứu mang tính kinh điển của David Rosenhan (1973,

1975).

Rosenhan và bảy người lành mạnh khác (những cộng sự và bạn bè đã

cộng tác với ông) được nhận vào những bệnh viện tâm thần khác nhau giả vờ

có một triệu chứng độc nhất: những hư giác. Hết thảy tám người bệnh giả vờ

đó đều được chẩn đoán lúc nhập viện là tâm thần phân liệt dạng hoang tưởng

(paranoia) hoặc dạng hưng - trầm cảm. Khi được nhập viện rồi, mỗi người

ứng xử một cách bình thường theo cách riêng. Khi một người lành mạnh ở

nơi chứa những người mất trí thì có khả năng anh ta được xét đoán là mất trí,

và bất cứ hành vi nào cũng có khả năng được tái diễn giải cho phù hợp nới

bối cảnh. Khi những người giả bệnh nhân này bàn luận về hoàn cảnh của họ

theo một cách có lý trí với nhân viên thì họ được báo cáo là đã vận dụng phép

"trí năng hóa" những cơ chế tự vệ của họ trong khi những điều ghi nhận về

những điều quan sát của họ lại là bằng chứng "viết ra ứng xử". Những người

giả bệnh nhân này ở lại trong các bệnh phòng gần ba tuần lễ, tính trung bình,

và không một người nào được nhân viên bệnh viện nhận diện là lành mạnh.

Khi, cuối cùng, họ được ra viện - chỉ có sự giúp đỡ của gia đình và bạn bè -

thì chẩn đoán lúc ra viện là "tâm thần phân liệt" nhưng "ở trạng thái lui bệnh"

nghĩa là, những triệu chứng của họ không còn tiến triển nữa (Fleischman,

1973; Licberman, 1973).

* Bối cảnh của chứng bệnh tâm trí. Nghiên cứu của Rosenhan đã thách

thức hệ phân loại các rối nhiễu tâm trí, song nó cũng nêu lên những vấn đề

cơ bản về tính ứng nghiệm của những xét đoán tính khác thường ở người

khác. Về điều những xét đoán như vậy có thể phụ thuộc tới mức nào những

yếu tố ngoài bản thân ứng xử, và về điều những phân loại tâm lý, phải gỡ bỏ

khó khăn như thế nào một khi đã "chụp" cho một ai đó. Theo cách nhìn của

nhà tâm thần học cấp tiến Thomas Szasz, chứng đau ốm về mặt tâm thần

thậm chí không tồn tại; nó là một "huyền thoại" (1961, 1977). Szasz lập luận

rằng những triệu chứng được dùng như là bằng chứng của chứng đau ốm

tâm thần chỉ là những phân loại về mặt y khoa - những người có hành vi lệch

lạc vi phạm các chuẩn mực xã hội. Một khi được phân loại rồi, những người

bệnh này có thể được xử lý vì "vấn đề khác biệt" của họ mà không có mối đe

dọa nào làm xáo trộn nguyên trạng.

Một vài nhà lâm sàng lẽ ra đi theo con đường này cho mãi tới ngày nay,

song có một phong trào những nhà tâm lý học khuyến cáo một mô hình dựa

vào bối cảnh hoặc mang tính sinh thái (contextual or ecological model) thay vì

mô hình y học kinh điển (Levin & Perkins, 1987). Trong một mô hình sinh thái,

tính khác thường được nhìn nhận như sản phẩm một tương tác giữa cá nhân

với xã hội. Tính khác thường được xem là một tình trạng không phù hợp giữa

những năng lực của một cá nhân với những nhu cầu và chuẩn mực của xã

hội. Chẳng hạn trong trường hợp điển hình, nhà trường yêu cầu trẻ em phải

giữ im lặng ngồi bên bàn học nhiều giờ và làm việc một cách độc lập và có

trật tự. Thế nhưng, có một số trẻ không có khả năng làm như vậy và thường

được phân loại là "háu động". Những năng lực của những đứa trẻ này không

phù hợp với yêu cầu của phần lớn các nhà trường và chúng nhanh chóng thu

hút sự chú ý của các viên giám thị. Tuy vậy, cũng những trẻ em này nếu được

đưa vào một nhà trường có quy trình dạy luân phiên (alternative school), có

nghĩa là chúng được tự do đi lang thang chung quanh lớp học và nói chuyện

với các bạn học khác mà đó lại là một bộ phận trong nhiệm vụ học tập của

chúng thì sẽ không còn tồn tại sự không phù hợp nói trên và những đứa trẻ

này sẽ không bị "dán cái nhãn" tiêu cực và bị bêu xấu như vậy.

6.3.2. Vấn đề "bêu xấu" (Stigma)

Về mặt thống kê học, tâm bệnh lý không được xem là khác thường,

người ta đã ước tính rằng 32 phần trăm người dân Hoa Kỳ đã đấu tranh với

một số chứng tâm bệnh lý nào đó - khiến trải nghiệm ít ra cũng ở mức tương

đối bình thường (Regier và cs, 1988). Trong thực tế, người có nhân cách lệch

lạc (deviant) hàm ý thấp kém về mặt đạo đức và dễ bị xã hội ruồng bỏ. Ngoài

ra, thuật ngữ lệch lạc còn hàm ý rằng con người nói chung "khác những

người bình thường và không có lĩnh vực nào thuộc nhân cách của anh ta lại

không chịu ảnh hưởng của "những vấn đề rối nhiễu" của mình. Trong xã hội

ngày nay, những người có rối nhiễu tâm trí thường bị khinh rẻ và xem

thường. Xã hội phải trả giá đắt cho những người có những hành vi lệch chuẩn

(H.6.2).

Mức không thể chấp nhận được của xã hội

Hình 6.2. Hãy trừng phạt theo đúng với tội danh

Những người có rối nhiễu tâm lý hay bị "bêu xấu" theo những cách mà

những người có bệnh thực thể không bị như vậy.

Bêu xấu là một dấu hiệu của sự hổ thẹn. Trong bối cảnh tâm lý, bêu

xấu (lên án) là một loạt những thái độ tiêu cực về một con người bị xếp riêng

ra là không thể chấp nhận được. Nhưng thái độ tiêu cực đối với những người

có rối nhiễu tâm lý xuất phát từ nhiều nguồn. Nguồn chủ yếu là những chân

dung của những người bệnh tâm thần được các cơ quan truyền thông đại

chúng mô tả như những kẻ dễ phạm tội ác bạo hành, những kẻ lố bịch, sự

chối bỏ gia đình trước nỗi đau tinh thần của một thành viên, nỗi sợ hãi của

một người sẽ mất việc làm nếu những người khác phát hiện thấy nỗi đau khổ

của mình hoặc thấy trước kia đã được điều trị một bệnh tâm thần, và kết luận

của tòa án về tình trạng mất khả năng do chứng bệnh tâm thần gây ra.

Quá trình bêu xấu (lên án) khiến con người mất thể diện vì bị xem là

"có khuyết tật".

Tại một cuộc hội nghị năm 1986, ông giám đốc Viện Quốc gia nghiên

cứu bệnh tâm thần đã báo cáo về sự sao lãng của Nhà nước đối với bệnh

tâm thần phân liệt về nhiều phương diện tại Hoa Kỳ. Năm 1986, cứ một trên

một trăm người Mỹ được chẩn đoán là mắc bệnh diễn biến âm thầm này,

song quỹ liên bang chỉ chi 17 USD tính theo đầu người bệnh nhân trong một

năm vào việc nghiên cứu bệnh này. Ngược lại, có tới 300 USD được cho cho

mỗi người bệnh ung thư - gần 60 phần trăm tất cả những người mắc bệnh

tâm phân liệt đã không được điều trị.

Những thái độ tiêu cực của ta trước những người có rối nhiễu tâm lý,

đã làm sai lệch những tri giác và những hành động của chúng ta đối với họ và

còn làm ảnh hưởng đến ứng xử của họ đối với ta. Hàng loạt những công trình

thực nghiệm được tiến hành tại các cơ sở labô và trên thực địa chứng minh

rằng những ảnh hưởng bất lợi của tình huống (hoàn cảnh - thể chế) xã hội tác

động lên cả ứng xử của một người được tri giác là một người bệnh tâm thần

(thậm chí cả khi không đúng như vậy) lẫn đến ứng xử của người đưa ra xét

đoán.

Khi một trong hai người bạn đều là sinh viên nam đã bị đưa đẩy một

cách sai lầm đến chỗ tin rằng người bạn mình đã từng là một người bệnh tâm

thần thì anh ta tri giác rằng người bệnh "rởm" này là một kẻ bất cập, bất tài và

chẳng có gì đáng mến cả. Khi một trong hai người bạn là nam giới từng

tương tác với nhau tin một cách sai lầm rằng mình đã bị bạn bêu xấu thì anh

ta ứng xử theo cái cách thực sự khiến người bạn mình từ bỏ mình một cách

ngây thơ.

Hiểu biết ngày càng gia tăng của ta về tâm bệnh lý không chỉ giúp xã

hội trả lại giá trị cho "những người xa lạ quen biết" thường được dán cho cái

nhãn đó. Muốn hiểu rõ về tâm bệnh lý, nhất thiết phải đi tới nắm chắc những

khái niệm cơ bản về tính chuẩn, thực tế và về các giá trị xã hội - một bộ óc

"được cởi trói" khỏi những ràng buộc cố hữu thì chắc sẽ không tiếp tục suy

nghĩ theo một kiểu đơn độc; nó chạm trán với những bộ óc khác, đôi khi thách

thức tính cố hữu này. Trong việc khám phá ra điều ta hiểu ta xử lý và trong

trường hợp lý tưởng, ta ngăn ngừa những rối nhiễu tâm lý như thế nào, thì

chẳng những ta giúp được những người đang lâm vào những tâm trạng rối

nhiễu đó vượt qua chúng để hưởng những niềm vui trong cuộc sống, mà ta

còn mở rộng thêm sự hiểu biết cơ bản về cái bản chất người của chúng ta.

Tóm tắt

Xếp loại một người được xem là có rối nhiễu tâm lý là cả một quá trình

xét đoán. Những tiêu chuẩn được các nhà chuyên môn vận dụng cũng ảnh

hưởng đến mặt pháp lý và xã hội. Công cuộc nghiên cứu của David

Rosenham cho thấy những phân loại lâm sàng làm lệch lạc những tri giác

được con người hình thành ra về người bệnh. Những kiểu ứng xử có thể

được dán cho "cái nhãn" tâm bệnh lý chỉ vì lý do chúng không phù hợp với

những điều mong đợi của một nền văn hóa hoặc một xã hội nào đó. Một vấn

đề khác liên quan đến việc gán cho cái nhãn "tính khác thường" là việc bêu

xấu đối với những người đó - chỉ khi nào nhờ học vấn mà xã hội được thông

tin đầy đủ và trở nên công bằng thì những người có rối nhiễu mới thoát khỏi

bị hiểu lầm và thành kiến.

Phần 7. STRESS VÀ ỨNG PHÓ VỚI STRESS

Stress là một typ trải nghiệm cảm xúc độc nhất vô nhị thu hút sự chú ý

đáng kể của các nhà tâm lý học và các nhà khoa học khác. Những tác nhân

gây stress phổ biến trong xã hội chúng ta ảnh hưởng như thế nào đến sức

khỏe? Bằng cách nào ta có thể đối phó có hiệu quả hơn đối với stress?

Xã hội hiện đại công nghiệp hóa của chúng ta đang diễn ra với một tốc

độ chóng mặt, cuồng nhiệt nhưng thật là đơn điệu đối với cuộc sống của

chúng ta. Ta thường sống trong những điều kiện quá đông đúc, có quá nhiều

đòi hỏi mà không đủ thời gian đáp ứng, ta luôn băn khoăn về những tương lai

bất trắc, phải làm những công việc không hài lòng (hoặc không có việc làm),

và ít có thời giờ dành cho gia đình và giải trí. Song liệu tình hình có tốt hơn

không nếu không có stress? Câu trả lời là không? Một cuộc sống không có

stress sẽ không có thách thức gì - chẳng có trở ngại nào phải vượt qua,

chẳng có địa hạt mới nào để chiếm lĩnh, chẳng có lý do gì để trau dồi trí tuệ

hoặc nâng cao năng lực: stress là một bộ phận không thể tránh của cuộc

sống. Mỗi sinh vật phải đối mặt với những thử thách xuất phát từ điều kiện

môi trường bên ngoài và từ những nhu cầu cá nhân; những thử thách này là

những vấn đề của cuộc sống mà sinh vật phải giải quyết để tồn tại và phát

triển.

7.1. STRESS LÀ GÌ?

Stress là kiểu đáp ứng riêng và chung được sinh vật tạo ra đối với các

sự kiện kích thích làm đảo lộn thế cân bằng của sinh vật và vượt quá năng

lực ứng phó của nó. Theo định nghĩa chính thức thì, tác nhân gây stress

(stressor) là một sự kiện kích thích - từ bên trong hoặc từ bên ngoài - đặt ra

một yêu cầu khiến một sinh vật phải có một đáp ứng thích nghi nào đấy. Phản

ứng của sinh vật với các tác nhân gây stress từ bên ngoài được gọi là sự

căng thẳng (strain). Đáp ứng của một cá nhân đối với nhu cầu được thay đổi

là một tổ hợp gồm các phản ứng đa dạng - sinh lý, ứng xử, cảm xúc và nhận

thức. Vậy các nhà tâm lý học nghiên cứu ra sao một đáp ứng phức tạp như

thế đối với stress? Để hiểu sâu hơn khái niệm về stress, các nhà nghiên cứu

đã cố gắng nhận diện các thành phần cụ thể của nó và các tác động qua lại

giữa chúng với nhau.

Có bao giờ bạn tự hỏi tại sao một số người trải nghiệm sự kiện gây

stress lại có vẻ ít hoặc không chịu ảnh hưởng tiêu cực trong khi những người

khác thì bị suy sụp nghiêm trọng bởi những trở ngại nho nhỏ? Chẳng hạn, khi

bất ngờ bị kẹt xe giao thông, bạn có thể nhận thấy một số lái xe cứ ung dung

mơ màng hoặc nghe chương trình phát thanh (trong xe của mình) trong khi

những lái xe khác lại bóp còi inh ỏi hoặc nghển cổ lên để nhìn cho rõ hơn

quang cảnh tắc nghẽn. Sự khác biệt này có thể bắt gặp trong cái cách đáp

ứng của con người với stress là vì ảnh hưởng của một tác nhân gây stress

vừa phụ thuộc vào bản chất của nó lại vừa phụ thuộc ý nghĩa của nó. Stress

là một vấn đề mang tính cá nhân. Ta trải nghiệm bao nhiêu stress là do bản

chất của tác nhân gây stress quyết định, stress được lý giải ra sao, những

nguồn lực sẵn có để đối phó với tác nhân gây stress và loại căng thẳng nào ta

chịu ảnh hưởng. Hình 7-1 là sơ đồ mô tả các nhân tố của quá trình stress -

các tác nhân gây stress, stress, đánh giá về mặt nhận thức (đánh giá tình

huống thông qua tâm trí), các nguồn lực và các đáp ứng với stress.

Hình 7.1. Một mô hình stress

Việc đánh giá bằng nhận thức tình huống stress tương tác với tác nhân

gây Stress và với các nguồn lực sẵn có về mặt cá nhân, xã hội, vật chất đặng

xử lý với tác nhân gây Stress. Các cá nhân đáp ứng với những mối đe doạ

trên các tầm khác nhau - tâm lý, ứng xử, cảm xúc và nhận thức. Một số các

đáp ứng mang tính thích nghi và một số khác không thích nghi được hoặc

thậm chí có thể làm chết người.

7.1.1. Những nguồn gốc gây ra stress

Mỗi con người đều đối mặt với stress. Những đổi thay gây ra stress

xuất hiện một cách tự nhiên là một bộ phận không thể tránh được của cuộc

sống. Những người thân của ta lâm vào tình trạng đau ốm, phải đi xa và chết.

Ta có những việc làm mới mẻ, bị sa thải hoặc bị đình chỉ công việc, rời bỏ gia

đình, bắt đầu vào trường trung học, thành công, thất bại, trở nên lãng mạn,

kết hôn và tan vỡ. Ngoài những thay đổi to lớn này của cuộc sống, còn có

những hẫng hụt thường xảy ra như tắc nghẽn giao thông, tiếng ngáy to của

các bạn cùng phòng và những cuộc thất hẹn. Những sự kiện mang tính tai

họa không thể đoán trước như động đất hoặc những tai nạn lớn sẽ ảnh

hưởng đến một số trong chúng ta; những vấn đề tồn tại dai dẳng về mặt xã

hội như ô nhiễm, tội phạm, thành kiến và tình trạng vô gia cư..., cũng là

những nguồn gốc quan trọng gây ra stress với một số người khác.

- Những thay đổi trong cuộc sống. Những thay đổi đột ngột trong các

tình huống cuộc sống là nguồn gốc gây ra stress cho nhiều người trong chúng

ta. Mặc dầu sự đổi thay có thể khiến cuộc sống thêm đậm đà song quá nhiều

có thể làm hại đến sức khỏe; ngay cả những sự kiện được ta đón nhận cũng

đòi hỏi có những thay đổi quan trọng trong cuộc sống thường nhật và thích

nghi với những yêu cầu mới. Những nghiên cứu mới đây cho thấy những thay

đổi được mong đợi nhất trong một cuộc sống lứa đôi, việc sinh đứa con đầu

lòng, cũng là một nguồn gây stress quan trọng có thể làm giảm đi hạnh phúc

hôn nhân. Stress có thể gây hậu quả nặng nề khi lường trước những quyết

định nhiều hơn khi đưa ra các quyết định hoặc phải chung sống với các quyết

định đó. Chẳng hạn khi tổng kết một cuộc nghiên cứu về các đáp ứng tâm lý

với việc phá thai cho thấy nỗi đau buồn thường diễn ra sâu sắc nhất trước khi

phá thai. Nỗi đau buồn thường được vơi đi, đối với phụ nữ, sau khi phá một

cái thai không mong muốn hoặc phá thai ba tháng đầu, nhất là nếu họ đã

được người thân hỗ trợ trong quyết định đó.

Một số nhà nghiên cứu nhìn nhận stress là hậu quả do ảnh hưởng của

những thay đổi hoặc những sự kiện quan trọng trong cuộc sống. Đôi khi

người ta có thể hấp thụ stress và chung sống với nó. Những phản ứng của họ

tùy thuộc các nguồn lực của họ và các bối cảnh trong đó diễn ra stress. Nếu

bạn có tiền, có thời giờ và có bạn bè giúp bạn đứng dậy và tiếp tục sống sau

một cuộc đổ vỡ thì có phần chắc bạn sẽ sống thoải mái hơn so với một người

nào đó lại có nhiều những tin chẳng lành đến với anh ta tiếp theo một loạt

những thất bại phải đối phó một mình.

Ảnh hưởng của những thay đổi quan trọng trong cuộc sống gây hậu

quả cho sức khỏe tâm thần và thể chất đã là một nguồn đề tài nghiên cứu

phong phú - Khởi đầu là sự ra đời của Thang đo tái thích nghi xã hội, một

thang đo đơn giản đánh giá mức độ thích nghi với đủ loại những thay đổi

trong cuộc sống mà nhiều người trải nghiệm. Nhằm xây dựng thang đo này,

những người trưởng thành với tất cả các lối sống đã nhận diện những thay

đổi nào trong cuộc sống họ đã trải qua và đánh giá mức độ tái thích nghi với

mỗi thay đổi đó. Sau đó các nhà nghiên cứu tính tổng số các đơn vị thay đổi

trong cuộc sống một cá nhân đã trải nghiệm trong giai đoạn đó, bằng cách

dùng các đơn vị như là một phép đo mức độ stress cá nhân đó trải nghiệm

(Holmes & Rahe, 1967).

Bảng 7. 1 cho thấy có sự sửa đổi thang đo này cho thích hợp với các

sinh viên cao đẳng.

Bảng 7-1. Thang đo stress trong sinh viên

Thang đo này được xem là một ứng dụng của thang đo tái thích nghi xã

hội của Holmes và Rahe. Mỗi sự kiện được cho một số điểm được xem là

mức tái thích nghi của một người đứng trước một thay đổi trong cuộc sống -

những người có số điểm 300 trở lên thì có một nguy cơ cao đối với sức khỏe.

Những người có thang điểm từ 150 đến 300 thì có nguy cơ 50-50 thay đổi

nghiêm trọng về sức khỏe nội trong hai năm. Những người có thang điểm

dưới 150 có nguy cơ 1 trên 3 thay đổi nghiêm trọng về sức khỏe. Bạn hãy

cộng số điểm toàn phần thay đổi cuộc sông (LCU) nơi bạn từng tháng trong

năm này rồi tính toán từng số điểm này với bất cứ những thay đổi nào là hậu

quả trong tình trạng sức khỏe của bạn.

SỰ KIỆN ĐƠN VỊ THAY ĐỔI CUỘC

SỐNG

- Cái chết của một người thân trong gia đình

- Cái chết của một người bạn thân

- Ly hôn giữa cha mẹ

- Ngồi tù

- Cá nhân bị chấn thương hoặc đau ốm

- Kết hôn

- Mất việc làm

- Thất bại trong một tiến trình quan trọng

- Thay đổi sức khỏe của người thân trong gia đình

- Mang thai

- Những trục trặc trong quan hệ tình dục

- Tranh cãi gay gắt với người bạn thân

- Sa sút về tài chính

- Thay đổi người lớp trưởng

- Có xung đột (mắc mứu) với cha mẹ

- Có bạn (gái hoặc trai) mới

- Gia tăng nhiệm vụ học tập ở nhà trường

100

73

65

63

63

58

50

47

45

45

44

40

39

39

39

38

37

- Thành tích cá nhân nổi bậc

- Học kỳ đầu ở trường Cao đẳng

- Thay đổi các điều kiện sinh hoạt

- Tranh cãi gay gắt với thầy

- Phẩm cấp thấp so với mong đợi

- Thay đổi nề nếp ngủ

- Thay đổi các hoạt động xã hội

- Thay đổi tập quán ăn uống

- Xe (du lịch) cũ hay bị trục trặc

- Thay đổi số thành viên chung sống trong gia đình

- Bỏ lớp học quá nhiều lần

- Thay đổi trường

- Lưu ban một lớp hoặc hai

- Vi phạm nhẹ luật lệ giao thông

Tổng số điểm lần 1

Tổng số điểm lần 2

Tổng số điểm lần 3

36

35

31

30

29

29

29

28

26

26

25

24

23

20

Bảng 7.2. Mức nghiêm trọng các phiền hà được bốn nhóm tri giác và

xếp loại

Trong các mẫu nghiên cứu này tại New Zealand, mỗi typ phiền hà khác

nhau có ý nghĩa về mức nghiệm trọng trong 4 nhóm. Mức nghiêm trọng được

tri giác thấy và được xếp loại hầu hết thấy bị đảo ngược đối với nhóm sinh

viên và nhóm người cao tuổi với sức ép thời gian quan trọng nhất và hàng

xóm, sức ép về sức khỏe ít quan trọng nhất đối với sinh viên trong khi sức ép

này là nguồn quan trọng nhất gây ra phiền hà và sức ép thời gian ít quan

trọng nhất đối với người cao tuổi. Nên chú ý tới những phiền hà ưu tiên đối

với các bà mẹ này, họ có một hoặc nhiều con nhỏ tại gia đình và không được

giúp đỡ về mặt nội trợ.

TYP PHIỀN HÀ SINH VIÊN

(N = 161)

CÁC BÀ MẸ

(N = 194)

CỘNG ĐỒNG

(N = 120)

NGƯỜI CAO TUỔI

(N = 150)

- Sức ép thời gian 1 2 3 4

- An toàn trong

tương lai

2 4 1 3

- Các vấn đề tài

chính

3 1 2 4

Việc nội trợ 3 1 2 4

Hàng xóm 4 3 2 1

Sức khoẻ 4 3 2 1

Vậy sự thay đổi cuộc sống (LCU) của bạn ở mức nào? Hãy so sánh

mức nghiêm trọng tương đối do các phiền hà (hassles) trong cuộc sống của

bạn gây ra với mức thay đổi cuộc sống của bốn nhóm được trình bày ở bảng

7.2 (sinh viên, các bà mẹ, những thành viên nói chung tại cộng đồng, và

người cao tuổi).

Những nghiên cứu ban đầu về những thay đổi trong cuộc sống hậu

thuẫn cho một mối liên quan giữa các chứng bệnh với mức tái thích nghi

trong cuộc sống. Những người mắc bệnh tim, chẳng hạn, có thang điểm LCU

cao hơn những đối tượng khỏe mạnh. Những nghiên cứu khác cho thấy

stress trong cuộc sống làm tăng tính nhạy cảm chung của một cá nhân với

tình trạng đau ốm, và các trị số LCU cũng cao hơn vào một thời điểm nào đó

sau đau ốm.

Một vấn đề cần đặt ra trong khi diễn giải những nghiên cứu về mối liên

quan giữa các sự kiện gây stress trong cuộc sống là những nghiên cứu như

vậy có chiều hướng mang tính hồi cứu (retrospective). Có nghĩa là, cả các kết

quả đo lường stress lẫn đo lường đau ốm đều có được dựa vào lời kể của

các đối tượng về các sự kiện trước đó, nên việc nhớ lại như vậy có thể khiến

các kết quả trở nên méo mó và sai lệch. Chẳng hạn, những đối tượng đau ốm

có nhiều khả năng nhớ lại các tác nhân tiêu cực gây stress đã qua nhiều hơn

các đối tượng khỏe mạnh. Một số các nghiên cứu mang tính định hướng

(prospective), theo dõi những đối tượng khỏe mạnh qua một thời gian nhiều

năm đã tìm thấy những tương quan có ý nghĩa giữa các đơn vị stress được

tích lũy trong cuộc sống với các vấn đề sức khỏe sau này (Bronn & Harris,

1989, Jonhson & Sarason, 1979). Tuy vậy, có nhiều bằng chứng hiện thời chỉ

ra một tương quan không chặt mặc dầu đồng biến giữa các sự kiện quan

trọng trong cuộc sống với đau ốm (Brett và cs. 1990). Tại sao như vậy? Ta sẽ

thấy, ở phần sau, sở dĩ như vậy là do việc diễn giải sự kiện cuộc sống là điều

mấu chốt cũng như những biến số khác trong phương trình thay đổi cuộc

sống và đau ốm.

Những điều phiền toái. Những phiền toái vụn vặt gây trở ngại và trở

thành các tác nhân gây stress tới mức nào khả dĩ ảnh hưởng đến sức khỏe

của bạn. Một cái nhìn về stress cho rằng một tình trạng tích lũy những điều

ấm ức (hụt hẫng) vụn vặt thường dễ đưa tới stress hơn là những thay đổi gây

choáng váng mạnh và ít xảy ra (Weinbengh và cs, 1987). Nếu diễn giải những

điều phiền toái đó là đáng kể, có hại hoặc đe dọa cuộc sống thoải mái của

bạn thì chúng ảnh hưởng đến bạn nhiều hơn bạn tưởng (Lazarus, 1984).

Trong một nghiên cứu về nhật ký, một nhóm nam giới và phụ nữ trung

niên, thuộc tầng lớp trung lưu người da trắng đã bám sát những điều phiền

toái hằng ngày của họ trong khoảng thời gian một năm. Họ cũng ghi lại được

những thay đổi quan trọng trong cuộc sống và các triệu chứng thực thể. Một

mối liên quan rõ thấy xuất hiện giữa những phiền toái với những vấn đề sức

khỏe cả thể chất lẫn tâm thần (Lazarus, 1981, 1984). Những phiền toái hàng

ngày giảm thì cuộc sống thoải mái tăng. (Chamberlain & Zika, 1990). Đành

rằng các tác nhân gây stress đã được chứng minh là ảnh hưởng tức thì đến

tính khí của con người, song người nào làm quen với chúng thì những ảnh

hưởng tiêu cực không bộc lộ vào ngày hôm sau. Ngoại lệ là những xung đột

nội tâm (Bolger và cs 1989). Có thể như bạn đã biết, một vấn đề xảy ra với

một người thân - tranh cãi với một người bạn thân hoặc hiểu lầm với một "bạn

tình" lãng mạn - thì khó giải quyết hơn những hẫng hụt do những vật hoặc

người lạ gây ra. Những tác nhân gây stress giữa những người có quan hệ

gần gũi này dễ có nguy cơ tái diễn trừ phi chúng đã thực sự được xử lý. Một

số nhà nghiên cứu (như Gilligan, 1982 chẳng hạn) cảm thấy những chuyện

rắc rối xảy ra giữa những người thân thích thì dễ gây ra stress cho nữ nhiều

hơn cho nam. Vì lý do nữ giới thường đặt nặng tầm quan trọng nhiều hơn của

"mối quan tâm với người khác" nên họ dễ lâm vào tình trạng stress khi những

mối quan tâm của họ bị hiểu lầm trong các mối quan hệ đang có vấn đề.

Thảm họa. Khi một sự kiện xảy ra một cách tiêu cực, không kiểm soát

được, không thể đoán trước được hoặc tỏ ra mập mờ nước đôi thì trải

nghiệm sự kiện đó dễ gây ra stress nhiều hơn. Những tình huống như vậy sẽ

có ý nghĩa đặc biệt trong trưởng hợp những sự kiện thảm họa.

Vào năm 1989, sự kiện tầm cỡ thế giới dường tư khởi sự tại công viên

Candles Tick tại San Francisco. Khi mọi người đã vào chỗ ngồi thì máy bắt

đầu chạy. Thình lình toàn bộ sân vận động bị rung chuyển dữ dội, ánh sáng

tắt, nơi điều khiển trở nên tối om. Sáu ngàn chiếc quạt hoàn toàn ngừng chạy.

Người ta thực sự đang trải nghiệm một trận động đất dữ dội: tại những nơi

khác trong thành phố, những đám lửa bốc cháy, một chiếc cầu bị sập, đường

cao tốc bị phá hủy và có nhiều người chết.

Ngay sau cơn động đất, một kíp các nhà nghiên cứu tâm lý khởi sự

nghiên cứu xem con người đã ứng phó như thế nào với thảm họa này. Gần

800 người đã được chọn ngẫu nhiên tại khu vực San Francisco và nhóm

chứng được chọn từ nhiều thành phần khác cách xa đó. Những đối tượng

này được tiến hành phỏng vấn vào những tuần lễ hoặc thứ 1, 2, 3, 6, 8, 16,

28 hoặc thứ 50, sau cơn động đất. Các đối tượng đã hoàn tất, một cuộc điều

tra 10 phút qua điện thoại về những ý nghĩa, ứng xử mang tính xã hội và về

sức khỏe của họ. Có ba giai đoạn phản ứng với stress khác nhau rõ rệt được

ghi nhận nơi những người dân cư trú tại San Francisco.

Trong giai đoạn khẩn cấp (ba tới 4 tuần lễ đầu), những tiếp xúc xã hội,

nỗi lo hãi và những ý nghĩ ám ảnh của người dân về trận động đất thấy gia

tăng.

Những nét đặc trưng của giai đoạn ức chế (ba đến tám tuần tiếp theo)

là giảm đột ngột về chuyện trò và suy nghĩ về trận động đất nhưng thấy gia

tăng các phản ứng gián tiếp liên quan với stress như những lập luận và

những giấc mơ về trận động đất.

Trong giai đoạn thích nghi (từ hai tháng trở đi) những tác động tâm lý

về thảm họa đã kết thúc ở phần lớn cư dân. Tuy vậy có tới 20 phần trăm cư

dân tại vùng San Francisco vẫn còn thấy đau buồn vì trận động đất, thậm chí

tới một năm sau (Pennebaker & Harber, 1991).

Có khá nhiều công trình nghiên cứu về các tác động sức khỏe và tâm lý

của các sự kiện thảm họa đã được tiến hành (Baum, 1990). Các nhà nghiên

cứu đã nhận ra sự đáp ứng với các thiên tai có chiều hướng diễn ra theo năm

giai đoạn:

1. Trong trường hợp điển hình, có một giai đoạn sốc lú lẫn thậm chí tê

liệt tâm thần (psychic numbness) trong lúc đó con người không thể hiểu đầy

đủ cái gì đã xảy ra.

2. Giai đoạn thứ hai, gọi là hành động tự động, con người cố gắng đáp

ứng với thảm họa và có thể ứng xử một cách thích nghi nhưng hành động với

nhận thức nghèo nàn và ít nhớ lại điều đã trải nghiệm.

3. Ở giai đoạn thứ ba, con người thường cảm thấy nhiệm vụ được

hoàn thành tốt đẹp và thậm chí có một ý thức tích cực về nỗ lực mang tính

cộng đồng trước một mục tiêu được chia sẻ. Cũng trong giai đoạn này, con

người cảm thấy rã rời và có ý thức đang tận dụng phần dự trữ năng lượng.

4. Trong suốt giai đoạn tiếp theo, con người trải nghiệm một tâm trạng

chán ngán (letdown); năng lượng bị tiêu kiệt và cuối cùng thì hiểu được tác

động của tấn bi kịch và cảm thấy rất xúc động.

5. Tiếp theo là quá trình hồi phục, một giai đoạn chót kéo dài là vì con

người thích nghi những thay đổi do tai họa gây ra (Cohen & Ahearn, 1980).

Hiểu được những giai đoạn phản ứng điển hình này sẽ cho ta một mô

hình khả dĩ giúp tiên đoán những phản ứng của con người khi tai họa nổ ra.

Mô hình này cho phép các nhân viên cứu hộ dự đoán và giúp các nạn nhân

trước những vấn đề phát sinh. Những đáp ứng với các thảm họa như lụt, bão,

tai nạn máy bay, những vụ nổ nhà máy... hết thảy đều đã được chứng minh là

diễn ra theo một chuỗi các phản ứng như vậy.

* Những tác nhân gây stress nguồn gốc xã hội. Quá tải dân số, tội

phạm, suy thoái kinh tế, ô nhiễm môi trường, dịch AIDS, và mối đe dọa của

chiến tranh nguyên tử tác động đến cuộc sống tâm thần của ta như thế nào?

Những cuộc điều tra về thái độ các sinh viên trên khắp nước Mỹ đã làm bộc lộ

một mối lo hãi và băn khoăn chung về cuộc sống tương lai (Beardslee &

Mack, 1983). Những công trình nghiên cứu trong thập niên vừa qua đã cho

thấy gia tăng đáng kể nơi các sinh viên cao đẳng và đại học sự bộc lộ nỗi lo

sợ, sự thiếu giúp đỡ và sự giận dữ đối với thế hệ người lớn. Người lớn cũng

tỏ ra lo ngại về tình hình thế giới, và còn tỏ ra băn khoăn trước những quan

ngại tức thời hơn về việc làm và an toàn kinh tế.

Theo kết quả nghiên cứu những ảnh hưởng của suy thoái kinh tế tại

Hoa kỳ những năm đầu 1970, thì có nhiều vấn đề liên quan đến stress gia

tăng khi nền kinh tế đang trên đà tụt dốc. Số bệnh nhân tâm thần vào viện, tỷ

lệ chết trẻ em, tự sát và chết do nghiện rượu và các bệnh tim mạch, hết thảy

đều gia tăng (Brenner, 1976).

Theo các thông kê thì những người thất nghiệp báo cáo họ có nhiều

triệu chứng hơn, chẳng hạn như trầm nhược, lo hãi và lo lắng cho sức khỏe

so với những người có việc làm - song những triệu chứng nói trên biến mất

nếu những người thất nghiệp đó lại có việc làm (Liem & Rayman, 1982). Theo

một cuộc điều tra mới đây, bệnh cao huyết áp ở người Mỹ gốc châu Phi (từ

lâu được xem là nguyên nhân hàng đầu mang tính di truyền) thì có vẻ là hậu

quả của stress mạn tính bắt nguồn từ tình trạng thiếu việc làm, học vấn bị hạn

chế, tìm kiếm việc làm khó khăn và tình trạng kinh tế xã hội thấp kém (Klay và

cs, 1991). Bệnh cao huyết áp bắt nguồn từ những hẫng hụt trong các nỗ lực

thành đạt các mục tiêu cơ bản của cuộc sống: nó không thấy kết hợp với các

yếu tố di truyền.

Những thời điểm và cơ hội chúng ta sinh ra có thể đặt chúng ta trước

những nhiệm vụ khó khăn. Càng hiểu rõ cách xử lý stress bao nhiêu ta càng

đáp ứng thuận lợi bấy nhiêu những thử thách trong cuộc sống đầy rẫy stress

của chúng ta.

Đối phó với stress. Những biến số làm thay đổi tác động của một tác

nhân gây stress đối với một typ phản ứng với stress nào đó được gọi là biến

số điều tiết stress. Các biến tố điều tiết làm nhiệm vụ thanh lọc hoặc làm thay

đổi những tác động thường thấy của các tác nhân gây stress đối với các phản

ứng của cá nhân. Chẳng hạn, mức mệt mỏi và tình trạng sức khỏe chung là

những biến số điều tiết có ảnh hưởng tới phản ứng của bạn với một tác nhân

gây stress về tâm lý hoặc sức khỏe nào đó. Nếu bạn đã phải thức thâu đêm

để học thi, sáng hôm sau lại bất đồng ý kiến với một bạn cùng phòng nên thốt

ra những lời nói thô bỉ và khiến bạn cảm thấy buồn hơn so với khi đã được

ngủ một giấc ngon lành trước đó. Khi thoải mái, bạn đối phó với stress có

hiệu quả hơn.

- Đánh giá bằng nhận thức. Một biến tố điều tiết quan trọng đánh giá

bằng nhận thức, đóng một vai trò trung tâm trong việc quyết định một tình thế

gây ra stress - đòi hỏi gì, mối đe dọa to lớn tới mức nào, có những nguồn lực

gì đặng đối phó với nó, và những chiến lược nào là thích hợp? Một số các tác

nhân gây stress - chẳng hạn như xâm hại và tổn thất con người - thì hầu hết

mọi người đều trải nghiệm như những mối đe dọa. Tuy vậy, có nhiều tác nhân

gây stress khác có thể được hiểu theo mọi cách, tùy thuộc các tình huống.

Một tình huống gây ra nỗi đau buồn cấp diễn cho một cá nhân này lại có thể

là công việc thường ngày cho một người khác. Cách bạn đánh giá một tác

nhân gây stress và những nguồn lực của bạn ứng phó với stress - cũng quan

trọng không kém bản thân tác nhân gây stress. Chẳng hạn, bạn có thể định

nghĩa một tác nhân gây stress như một thử thách mới hấp dẫn để trắc nghiệm

chính bản thân bạn thay vì một mối đe dọa; bạn có thể trở nên phấn khởi thay

vì gây ra cảm giác lo hãi. Những đợt thi kiểm tra là những tác nhân gây stress

đối với nhiều sinh viên nhưng có thể lại là những thách đố đầy hào hứng đối

với những sinh viên đã chuẩn bị kỹ và lòng đầy tự tin. Việc bạn đánh giá một

tác nhân gây stress sẽ quyết định sự trải nghiệm có ý thức của bạn về tác

nhân gây stress đó và quyết định thành công của bạn trong việc đáp ứng

những đòi hỏi của nó.

Richard Lazarus, một nhà tiên phong trong nghiên cứu stress và nghiên

cứu cảm xúc, đã phân biệt hai giai đoạn trong việc bạn đánh giá các đòi hỏi

bằng nhận thức. Ông dùng thuật ngữ đánh giá ban đầu dành cho việc lượng

giá ban đầu mức nghiêm trọng của một đòi hỏi: Nó là gì? Nghiêm trọng tới

mức nào? Nguy hại tới mức nào? Chịu đựng bằng cách nào?. Nếu đòi hỏi đó

được xem là tác nhân gây stress thì con người đánh giá tác động tiềm năng

của một tác nhân gây stress bằng cách quyết định xem liệu sự tổn hại đã xảy

ra chưa hoặc có khả năng sẽ xảy ra hoặc liệu hành động có cần thiết không

(Xem bảng 7-3).

Bảng 7-3. Các giai đoạn đưa ra quyết định đánh giá bằng nhận thức.

GIAI ĐOẠN NHỮNG CÂU HỎI CỐT LÕI

1. Đánh giá thách thức Những nguy cơ có nghiêm trọng không nếu ta

không thay đổi?

2. Tìm kiếm những giải pháp

thay thế

- Liệu giải pháp thay thế này có phải là một

giải pháp có thể chấp nhận nhằm đối phó với

thách thức không?

- Liệu ta đã thăm dò đủ các giải pháp thay thế

chưa?

3. Cân nhắc các giải pháp

thay thế

- Giải pháp nào tốt nhất?

- Liệu giải pháp tốt nhất có đáp ứng các yêu

cầu cốt lõi không?

4. Cân nhắc về sự thỏa hiệp - Liệu ta sẽ triển khai giải pháp thay thế tốt

nhất và để cho người khác biết điều đó

chăng?

5. Vẫn kiên trì mặc dầu có

phản hồi tiêu cực

- Liệu những nguy cơ có nghiêm trọng không

nếu ta không thay đổi?

- Liệu nguy cơ có nghiêm trọng nếu ta thay

đổi?

Khi con người quyết định phải làm điều gì, đó là khởi sự việc đánh giá

cấp hai. Con người lượng giá các nguồn lực cá nhân và xã hội nhằm ứng phó

với tình huống gây stress và xem xét hành động nào cần thực hiện. Vẫn cần

tiếp tục lượng giá trong quá trình các đáp ứng ứng phó được thử thách, nếu

những đáp ứng đầu tiên không đem lại kết quả mà stress vẫn tồn tại thì

những đáp ứng mới được phát khởi và tính hiệu quả của chúng lại được

lượng giá (Lazarus, 1991).

Chẳng hạn, bạn đang cần một máy vi tính để hoàn thành một bản báo

cáo phải trình bày vào sáng thứ hai tới thì bạn sẽ lâm vào một tình trạng

stress khi biết hiện thời không kiếm được máy vi tính. Trong đánh giá ban

đầu, bạn thay đổi các kế hoạch trước mắt dành thời gian kiếm một máy vi tính

khác để hoàn thành bản báo cáo. Trong đánh giá cấp hai, bạn sẽ điểm lại

xem trong số các bạn thân và bạn bè liệu có ai kiếm được máy vi tính khác

không, và có cách nào sắp xếp được thời gian để thực hiện đúng hạn không?

* Bản lĩnh. Nhà tâm lý học Suzanne Kobasa cho rằng có một typ nhân

cách riêng đặc biệt có ảnh hưởng trong stress có tính phổ biến. Bà nhận diện

hai nhóm đối tượng từ một tập hợp những nhà quản lý đang làm việc cho một

cơ quan phúc lợi lớn trong một thành phố. Những thành viên của một nhóm

trải nghiệm stress ở mức cao nhưng ít đau ốm, trong khi những thành viên

của nhóm thứ hai có stress ở mức cao và thường trải nghiệm đau ốm. Những

người đã vượt qua được stress thường có những nét đặc trưng của bản lĩnh

vững vàng.

Bản lĩnh mang nội hàm đón nhận thay đổi như một thử thách chứ

không phải một mối đe dọa, cam kết nhằm vào các hoạt động có mục tiêu và

có một ý thức tự kiểm soát các hành động của mình. Ba phẩm chất này của

sức khỏe - thử thách, cam kết, và kiểm soát là những cách diễn giải mang

tính thích nghi của các sự kiện gây stress (Kobasa, 1984).

Trong khi nhân cách có bản lĩnh (hardy personality) đã thu hút được

nhiều sự chú ý được xem là một biến tố điều tiết làm giảm các ảnh hưởng

tiêu cực của stress, thì các đặc trưng nhân cách khác cũng thấy có liên quan

đến khái niệm stress. Bạn có phải là một người liều mạng chăng? một người

leo núi hoặc một người lướt ván cuồng nhiệt? Phải chăng khí chất bạn đã

thúc đẩy bạn tới một cuộc sống đầy rủi ro, tìm kiếm kích thích và hưng phấn?

Nếu những mô tả như vậy là phù hợp với bạn thì bạn có một nhân cách typ T

rồi đấy. Nhà tâm lý học Frank Farley (1990) đã phân biệt typ T sáng tạo, có

động cơ hành động một cách xây dưng, với typ T phá hoại thường dấn thân

vào những hành vi phạm tội, phá hoại công trình văn hóa, tội ác và nghiện ma

túy. Đó là những dạng cực đoan trong liên thể typ T. Phần lớn người ta rơi

vào giữa các typ nguy cơ cao, thích cảm giác mạnh với các typ chủ động

tránh né mọi rủi ro. Nhân cách typ T và các ứng xử có liên quan với typ T là

những ví dụ về các biến tố điều tiết ảnh hưởng đến môn tâm lý học về stress.

7.1.3. Phản ứng với stress

Chúng ta đang sống trong một xã hội năng động; phần lớn rồi sẽ phải di

chuyển nhiều lần, thường tới những nơi khá xa cách gia đình, bạn bè và quê

hương đất tổ: Di chuyển có nghĩa là trở thành một vật chủ tiếp nhận nhiều tác

nhân gây stress - mất đi sự thân quen, sợ hãi những điều không biết, đóng

gói rồi di chuyển, bối rối và làm quen với những con người và những nơi chốn

mới lạ.

Những trạng thái đánh thức nhất thời đó là những ví dụ về stress cấp

diễn, chúng có những kiểu khởi phát và kết thúc thực sự rõ ràng. Ngược lại,

trong stress mạn tính là một trạng thái phải chịu đựng sự đánh thức tiếp diễn

theo thời gian, trong đó những đòi hỏi được tri giác là vượt quá các nguồn lực

nội sinh và ngoại sinh sẵn có đang đối phó với chúng. Chẳng hạn stress mạn

tính là sự thể người bạn cùng phòng lúc nào cũng độc quyền chiếm giữ chiếc

máy điện thoại, hoặc nhà của bạn cứ thường xuyên phải được sủa chữa tốn

kém. Dẫu là mạn tính hay cấp diễn, các trạng thái đánh thức đó đều được bộc

lộ trên nhiều cấp độ cùng với các phương diện sinh lý của đáp ứng với stress

và các phản ứng.

Bộ não con người thoạt kỳ thủy xuất hiện như một trung tâm dành cho

sự phối hợp hành động được hữu hiệu. Tính hữu hiệu hàm ý đáp ứng linh

hoạt và thường là mau lẹ, tự động với sự thay đổi những đòi hỏi của môi

trường. Loạt những đáp ứng đầu tiên này của cơ thể diễn ra khi một mối đe

dọa từ bên ngoài được con người tri giác thấy. Hành động tức thời và sức

mạnh siêu hạng có thể cần tới nếu cơ thể được tồn tại, và các cơ chế tự động

đã được triển khai nhằm đáp ứng đòi hỏi này. Loạt thứ hai các phản ứng sinh

lý với stress diễn ra nếu mối nguy hiểm đến từ bên trong, và cơ thể bị đe dọa

bởi các vi khuẩn xâm lấn hoặc bởi các tác nhân sinh mệnh làm suy sụp các

quá trình sinh lý bình thường. Trước hết, ta sẽ quan sát hai hệ đáp ứng này -

những phản ứng khẩn cấp mau lẹ đối lại với những chức năng duy trì sức

khỏe mang tính dự phòng - rồi xem xét những trải nghiệm thể chất và tâm lý

của đáp ứng stress.

* Những phản ứng khẩn cấp. Vào năm 1920, nhà sinh lý học Walter

Cannon đã phác họa mô tả khoa học đầu tiên cách con vật và con người đáp

ứng với mối hiểm nguy đến từ bên ngoài. Ông nhận thấy có một trình tự hoạt

tính được phát khởi trong các dây thần kinh và các tuyến nội tiết nhằm chuẩn

bị cơ thể chống lại và chiến đấu - hoặc để bỏ chạy để bảo toàn tính mạng.

Cannon gọi đáp ứng kép này với stress (dual- stress response) là hội chứng

chống trả hoặc bỏ chạy. Trung tâm của đáp ứng nguyên thủy này với stress là

vùng dưới đồi, đôi khi được gọi là trung tâm stress là vì nó kiểm soát hệ thần

kinh tự chủ (HTKTC) và hoạt hóa tuyến yên.

Hệ TKTC điều hòa các hoạt động của các cơ quan trong cơ thể. Trong

các tình huống gây ra stress, nhịp thở trở nên nhanh hơn và sâu hơn, nhịp tim

gia tăng và các cơ hô hấp giúp cho các đường thở mở rộng thêm kích cỡ

khiến không khí tới hai buồng phổi nhiều hơn. Hệ TKTC phát đi các thông tin

tới các cơ nhẵn khiến một số chức năng phải ngừng hoạt động, ví dụ chức

năng tiêu hóa không thích hợp với tình huống khẩn cấp này. Trong khi stress

đang diễn ra thì hệ TKTC còn làm tăng tiết adrenalin trong máu lưu hành.

Lách phóng thích nhiều hồng cầu hơn giúp ta tăng quá trình đông máu nếu có

xảy ra chấn thương; tủy xương phóng thích nhiều bạch cầu hơn để giúp

chống lại nhiễm trùng nếu xảy ra; và gan sản xuất ra đường nhiều hơn, tạo

năng lượng cho cơ thể. Tuyến yên đáp ứng với các tín hiệu phát đi vùng dưới

đồi bằng cách tiết ra các hocmon có ý nghĩa sinh tử đối với phản ứng stress.

Khi cơ thể lâm vào tình trạng stress mạn tính thì các "hocmon stress" được

sản xuất gia tăng và ảnh hưởng đến hệ miễn dịch. Sự duy trì các chức năng

sinh lý phải bị trả giá bằng các cơ chế phòng vệ tự nhiên của cơ thể.

Cơ chế đáp ứng sinh lý này với stress được trình bày tóm tắt trên hình

7.2.

Hình 7.2. Phản ứng của cơ thể với stress

Từ lâu ta đã thấy vai trò của năng lực huy động các hệ đáp ứng tích

cực của cơ thể, được xem là một cách ứng phó với các tác nhân gây stress

thực thể của con người. Song cuộc sống hiện tại tạo ra những khác biệt to

lớn trong những đòi hỏi đối với sự đáp ứng của con người. Mỉa mai thay,

trọng tâm chống trả hoặc tháo chạy có thể đi ngược lại với các nỗ lực của

chúng ta đối mặt với các tác nhân gây stress tâm lý. Thử xem những người

đang phục vụ tại các trạm điện thoại dây nóng phải trả lời các cú điện thoại

của những khách lạ đang đe dọa có hành vi tự sát. Ngoại trừ sự chú ý được

tập trung cao độ nhờ hệ TKTC, còn thì những đáp ứng tâm lý của chúng ta là

không thích nghi. Một người tình nguyện phục vụ cho đường dây nóng không

thể thoát ra khỏi tác động của tác nhân gây stress hoặc chống lại người gọi

điện thoại; hội chứng chống trả - hoặc - tháo chạy không điều kiện diễn ra

không đúng chỗ. Đúng ra, nhân viên tình nguyện phải cố gắng giữ bình tĩnh

tập trung để nghe, và đưa ra những quyết định sáng suốt. Điều không may,

những kỹ năng giao tiếp giữa hai người như vậy đã không được tăng cường

bởi đáp ứng với stress. Những cơ chế nguyên thủy chuẩn bị cho cơ thể đặng

đối phó với mối hiểm nguy đến từ bên ngoài tỏ ra là đối trọng trước sự thể

phải đối mặt với nhiều tác nhân gây Stress trong cuộc sống hiện đại. Lẽ ra

phải né tránh (bỏ chạy) hoặc chống trả, thì giờ đây ta phải học các cách đáp

ứng mới, thích ứng hơn với stress.

* Hội chứng thích ứng chung.

Người đầu tiên theo phương pháp hiện đại nghiên cứu các ảnh hưởng

của stress nặng tác động liên tục lên cơ thể là Hans Selye, một nhà nội tiết

học người Canada. Vào cuối những năm 1930, Selye báo cáo về các đáp

ứng phức tạp của các súc vật thực nghiệm với các tác nhân gây thương tổn

như các bệnh do vi khuẩn, các độc tố, chấn thương hoặc sự câu thúc, nóng,

lạnh v.v... Theo Selye, có nhiều loại tác nhân tạo ra stress khả dĩ làm phát

khởi cùng một phản ứng toàn thân hoặc đáp ứng chung của cơ thể. Hết thảy

mọi tác nhân gây stress đều đòi hỏi sự thích ứng - duy trì tính toàn vẹn tổng

thể và sự thoải mái bằng cách phục hồi thế cân bằng, còn gọi là cân bằng nội

tại (homeostasis). Về mặt lý thuyết, stress được quan niệm như một trạng thái

bên trong cơ thể.

Selye mô tả đáp ứng toàn thân với các tác nhân gây stress không đặc

hiệu như vậy như hội chứng thích ứng chung (GAS). Nó bao gồm ba giai

đoạn: một phản ứng báo động, một giai đoạn đề kháng và một giai đoạn kiệt

sức (Selye, 1956)... GAS mang tính thích ứng là vì, trong giai đoạn đề kháng,

cơ thể có thể chịu đựng và đề kháng những ảnh hưởng làm suy yếu về sau.

Sự tự vệ được kích thích chống lại tác nhân gây stress này xuất hiện và duy

trì một giai đoạn trung gian của sự phục hồi. Ba giai đoạn nói trên được trình

bày trong hình 7-3.

Hội chứng thích ứng chung đã tỏ ra có giá trị trong việc lý giải những rối

nhiễu khiến các thầy thuốc phải bối rối mà một số không bao giờ xem stress

như một nguyên nhân gây ra đau ốm và bệnh: Mặt khác, với tư cách là một

thầy thuốc, Selye tập chú vào các phản ứng với các tác nhân gây stress thực

thể trong số các con vật thực nghiệm, thành thử lý thuyết của ông ít nói tới

tầm quan trọng của các phương diện tâm lý của stress ở con người. Chẳng

hạn trong công trình với súc vật thực nghiệm của Selye, không thấy có chỗ

nào nhận diện tầm quan trọng của việc đánh giá bằng nhận thức (Mason,

1975).

Tiếp theo tiếp xúc với một tác nhân gây stress, sức chống đỡ của cơ

thể giảm đi cho đến khi những thay đổi sinh lý của phản ứng báo động tương

ứng đưa nó trở lại mức bình thường. Nếu tác nhân gây stress tiếp diễn, các

dấu hiệu đặc trưng về mặt cơ thể phản ứng báo động có vẻ biến mất; sức

chống đỡ với tác nhân gây stress đặc thù tăng lên trên mức bình thường

song lại tụt xuống đối với các tác nhân gây stress khác. Sức chống đỡ mang

tính thích ứng này khiến cơ thể trở lại mức hoạt động bình thường của nó.

Tiếp theo sự tiếp xúc kéo dài với tác nhân gây stress, sự thích ứng bị phá vỡ;

các dấu hiệu phản ứng báo động lại xuất hiện; những hậu quả của tác nhân

gây stress là không thể đảo ngược, và con người trở thành đau ốm hoặc có

thể chết.

* Hệ miễn dịch (HMD). Ở phần đầu chương này, ta định nghĩa tâm lý -

thần kinh - miễn dịch học (Psychoneuro-immunology) như là một lĩnh vực

khoa học nghiên cứu mối liên kết giữa tâm trí và cơ thể, đặc biệt là tác động

qua lại giữa stress và HMD. Các nhà nghiên cứu đã luôn luôn nhận thấy một

mối liên kết giữa stress với những suy giảm trong các chỉ báo của tính MD.

Bộ não có thể ảnh hưởng đến HMD theo hai cách: thông qua các nối kết thần

kinh giữa các vùng của bộ não với các cơ quan trong HMD. Bộ não phát động

hệ nội tiết giải phóng các hocmon; các thụ thể ứng với đủ loại hocmon đã

được định vị trên các tế bào bạch cầu trong HMD, khiến HMD đáp ứng với tác

động của hệ nội tiết.

Các nghiên cứu trên người đã chứng minh rằng phẩm chất các mối liên

kết giữa hai con người và sự phá vỡ hoặc khiếm diện của chúng có thể ảnh

hưởng mạnh mẽ đến HMD (Cohen & Syme, 1885; Kiecolt- Glasev, 1988).

Tình trạng mất người thân và trầm nhược cũng tạo ra suy giảm MD, ngăn

chặn hoặc làm giảm thiểu chức năng HMD. Chẳng hạn, những người đàn ông

có vợ chết vì ung thu vú (Schleifer và cs, 1983) và những phụ nữ mới góa

chồng (Inwin và cs, 1987) thì ít có khả năng chống lại bệnh hơn, và đối mặt

với một nguy cơ gia tăng đau ốm và chết sớm.

Nhà tâm lý học sức khỏe Judith Rodin, tổng hợp đại học Yale, đã

nghiên cứu các cơ chế của HMD theo đó các yếu tố tâm lý có ảnh hưởng đến

HMD. Bà tìm hiểu xem khi giúp con người (nhất là người cao tuổi) nâng cao ý

thức về sự làm chủ cá nhân thì sức khỏe được cải thiện như thế nào thông

qua những thay đổi phát sinh trong HMD (Rodin, 1990; Khám phá Tâm lý học,

chương 23). Chẳng hạn, các cơ sở như các nhà dưỡng lão và các nhà tù có

thể được nhân đạo hóa nếu những thành viên sống trong đó được tạo các

trách nhiệm có thể quản lý được nhưng có ý nghĩa, ví dụ có quyền lựa chọn

trong việc sắp xếp và trang trí nội thất, hoặc chăm sóc các cây cảnh hoặc các

con vật cưng.

Các đáp ứng tâm lý. Các phản ứng sinh lý của chúng ta với stress là

những đáp ứng tự động, có thể dự đoán, được tạo thành một bộ phận kết cấu

mà bình thường ra ta không thể kiểm soát bằng ý thức. Thế nhưng, những

phản ứng tâm lý của chúng ta lại là những phản ứng tập nhiễm, chúng tùy

thuộc các tri giác và các cách diễn giải của chúng ta về thế giới và tùy thuộc

năng lực ta xử lý stress. Các phản ứng tâm lý với stress có thể bao gồm các

đáp ứng ứng xử, cảm xúc và nhận thức.

* Các kiểu ứng xử. Trong phần lớn các nghiên cứu tâm lý học về stress,

ứng sử quan sát thấy được xem là một phản ứng đối với một tác nhân gây

stress chính là phép đo cốt lõi có tính phụ thuộc. Một số các ứng xử liên quan

đến stress, chẳng hạn như sức căng hoặc các cơn co thắt cơ bắp, có thể

được quan sát và đo lường trực tiếp. Tuy vậy, là vì hầu hết các ứng xử có thể

là bộ phận của một đáp ứng với stress, nên một nhà quan sát không thể đoán

chắc một hành động đặc thù nào đó bao hàm stress. Chẳng hạn, ăn các đồ

tráng miệng ngọt có thể là một đáp ứng mang tính ứng xử với stress nếu

người đó chưa từng ăn các đồ ngọt trước khi được chẩn đoán là một người

mắc bệnh đái tháo đường. Một nhà quan sát sẽ không thể nhận ra ý nghĩa

của hành động nếu không biết bối cảnh của đương sự.

Ứng xử của một người đã phải đối mặt với một tác nhân gây stress thì

tùy thuộc một phần mức độ stress được trải nghiệm. Những kiểu phản ứng

khác nhau thấy kết hợp với các mức độ stress nặng, nhẹ khác nhau. Stress

mức độ nhẹ hoạt hóa và tăng cường các ứng xử có ý nghĩa về mặt sinh học,

chẳng hạn như ăn, xâm kích và ứng xử tình dục. Stress nhẹ khiến một cơ thể

trở nên cảnh giác hơn. Nó có thể dẫn tới những thích nghi tích cực về mặt

ứng xử, chẳng hạn được thông tin tốt hơn, tìm kiếm sự nâng đỡ nơi những

người khác và học hỏi các cách hành xử tốt hơn. Những tác nhân gây stress

nhẹ không giải quyết được vẫn tiếp diễn có thể gây ra những phản ứng ứng

xử không thích nghi, chẳng hạn như dễ giận dữ cáu gắt, kém tập trung (chú ý)

và mất tính kiên trì.

Stress mức độ vừa, trong trường hợp điển hình, khiến ứng xử trở nên

rối loạn, nhất là ứng xử nào đòi hỏi kỹ năng phối hợp. Phát biểu ý kiến hoặc

chơi một trò biểu diễn gì đó là những ví dụ quen thuộc về các tình huống

stress mức độ vừa. Với một số người ăn quá mức là một đáp ứng ứng xử

điển hình đối với stress mức độ vừa. Ứng xử xâm kích công khai có thể xảy

ra, nhất là trong đáp ứng với hẫng hụt stress mức độ vừa còn có thể gây ra

những hành động rập khuôn, lặp đi lặp lại, chẳng hạn như đi từng bước theo

các vòng tròn hoặc ngồi trên ghế đu đưa từ trước ra sau. Những động tác lặp

đi lặp lại này là những đáp ứng mang tính thích nghi là vì chúng là giảm nhẹ

kích thích, song chúng cũng không có ý nghĩa thích nghi là vì chúng là những

động tác khô cứng, máy móc và kéo dài.

Stress mức độ nặng ức chế và triệt tiêu ứng xử và có thể dẫn đến tình

trạng bất động hoàn toàn. Nghiên cứu của Seligman (1975) ghi nhận rằng khi

những hành động ở các con chó và con người không thể ngăn ngừa được

các cú sốc gây đau đớn thì cảm thấy không còn tự lực bằng trải nghiệm. Như

đã biết, con người có thể phản ứng với tình trạng không còn tự lực nếu trải

nghiệm mách bảo rằng những nỗ lực ứng phó của mình đã thất bại. Một

người bị thương tổn hoặc chấn thương có thể bị đau đớn hoặc buồn rầu tràn

lan thành thử không còn phản ứng với những cảm giác khó chịu tương đối

nhẹ như đói hoặc nhức đầu - những chuyện vặt mà những người lành mạnh

thường hành động mau lẹ để giải quyết. Tình trạng bất động trong điều kiện

stress nặng có thể là một phản ứng tự vệ, được xem là một "cố gắng" của cơ

thể nhằm giảm nhẹ hoặc loại trừ những hậu quả tai hại của Stress... một dạng

tự - trị liệu - Self- therapy. (Antelman & Caggiula 1980).

* Những phương diện cảm xúc của stress. Phần lớn stress diễn biến

cấp tính gây ra cảm giác khó chịu, chỉ làm phát sinh những cảm xúc tiêu cực

và những nỗ lực nhằm làm giảm nhẹ cảm giác khó chịu một cách trực tiếp

hoặc gián tiếp. Những thay đổi nào trong cuộc sống gây ra stress có dính líu

đến sự thể mất hoặc phải xa cách bạn bè và người thân yêu thì thường là

những tác nhân mở đường cho trầm nhược. Sau một cuộc đổ vỡ, mặc dầu cả

hai đều đau khổ, song đối tác nào bị bỏ rơi có lẽ sẽ cảm thấy đau khổ nhiều

hơn so với bên bỏ rơi. Những kết quả nghiên cứu cho thấy trầm nhược có

khả năng phát sinh nhiều hơn nếu người đó bị bỏ rơi so với một cuộc chia ly

do chính hành động của mình gây ra (Paykel, 1973.

Nạn nhân các vụ hãm hiếp và loạn luân, những người sống sót sau

những tai nạn máy bay và ô tô, những cựu chiến binh, và những nạn nhân

nào đã trải nghiệm các sự kiện gây chấn thương thì có thể phản ứng bằng

cảm xúc với một hội chứng gọi là rối nhiễu stress sau chấn thương (PTSD) là

một phản ứng muộn với stress diễn ra lặp đi lặp lại, thậm chí rất lâu sau trải

nghiệm chấn thương. Những nạn nhân này trải nghiệm một nỗi đau buồn về

mặt cảm xúc có liên quan đến những sự kiện hàng ngày và đến những cảm

nghĩ bị người khác ghét bỏ. Nỗi đau cảm xúc của phản ứng này có thể gây ra

đủ loại các triệu chứng - những xáo trộn trong giấc ngủ, cảm giác tội lỗi vì

được sống sót, khó tập trung và một đáp ứng "bật dậy" quá mạnh (mở mắt,

há hốc mồm, hành vi kinh ngạc mỗi khi tri giác thấy một mối đe doạ bất ngờ).

Những nạn nhân bị hãm hiếp chẳng hạn, có thể trải nghiệm một loạt những

dư hưởng (aftereffects) bao gồm những ý nghĩ bị người thân phản bội, giận

dữ vì đã trở thành nạn nhân, và sợ hãi phải sống cô độc hoặc ý nghĩ dễ bị tổn

thương (Cann & cs, 1981; Baron & shaus, 1985).

Những đáp ứng cảm xúc của stress sau chấn thương có thể diễn ra

trong một thể cấp tính tiếp theo ngay lập tức một thảm họa, mãi nhiều tháng

sau mới dịu đi. Những đáp ứng như vậy có thể còn tồn tại dai dẳng, trở thành

một hội chứng mạn tính gọi là kiểu stress tàn dư (Silver & Wottman, 1980).

Chúng cũng có thể diễn ra chậm hàng tháng thậm chí nhiều năm. Các nhà

lâm sàng còn đang khám phá thêm các rối nhiễu chậm do stress sau chấn

thương nơi các cựu chiến binh trong chiến tranh Thế giới thứ II và chiến tranh

Triều Tiên (Sickman & Zeiss, 1982).

* Những tác động về mặt nhận thức. Một tác nhân gây stress, một khi

được diễn giải như một mối đe dọa, thì cả loạt những chức năng trí tuệ có thể

chịu ảnh hưởng một cách tiêu cực. Nói chung, stress càng nặng bao nhiêu,

hiệu năng nhận thức và tư duy linh hoạt càng giảm đi bấy nhiêu vì lý do chú ý

là một nguồn lực có hạn, nên nếu ta tập trung vào các phương diện đe dọa

của một tình huống và tập trung vào tính cảm giác của ta thì ta sẽ giảm đi

lượng chú ý sẵn có nhằm đối phó hữu hiệu với các nhiệm vụ khác nằm trong

tay. Ta có thể nhận diện được trải nghiệm này như một thứ "nhìn phiến diện"

("Tunnel Vision"), một tình trạng không có khả năng nhìn thấy hoặc ghi nhận

những vật ngoài tiêu cự gần nhất. Trí nhớ cũng bị ảnh hưởng là vì trí nhớ

ngắn hạn bị hạn chế, lượng chú ý mới đưa vào và việc phục hồi những trí

nhớ cũ lại tùy thuộc sự thao tác linh hoạt khi sử dụng các tín hiệu phục hồi

thích hợp. Mỉa mai thay, nếu đúng là bạn cảm thấy chịu sức ép phải đảm bảo

tính chính xác thì lúc này bạn trở thành người dễ quên hoặc cảm thấy bị "tắc

tị" như thể bạn bị chặn lại không tiếp cận được thông tin bạn đã tích lũy trong

ký ức. Tương tự, stress có thể làm cản trở việc giải quyết vấn đề, việc xét

đoán và việc đưa ra quyết định bởi sự thu hẹp các tri giác những giải pháp

thay thế và bởi thay thế bằng cách tư duy rập khuôn, cứng nhắc thay vì đáp

ứng với tinh thần sáng tạo hơn. Khi cảm thấy căng thẳng hoặc vội vã, bạn có

thể có cảm nghĩ rằng lời đáp hoặc việc lựa chọn bạn đang tìm kiếm đang

"chăm chăm nhìn thẳng vào bạn", song tâm trạng thì rối bời chẳng giúp bạn

được gì.

Tóm tắt

Stress là kiểu các phản ứng được một cơ thể triển khai nhằm đáp ứng

với các tác nhân gây stress, các sự kiện kích thích đòi hỏi huy động khả năng

ứng phó. Sự thay đổi và nhu cầu phải thích ứng với các đòi hỏi là những

nguyên nhân cơ bản của stress. Những thay đổi tích lũy trong cuộc sống và

những phiền toái dai dẳng của cuộc sống thường nhật là những tác nhân gây

stress ảnh hưởng đến sinh hoạt và sức khỏe. Các công trình nghiên cứu

những tai họa tự nhiên và những thảm họa tìm thấy bằng chứng về một chuỗi

các giai đoạn đánh dấu sự thay đổi các kiểu ứng phó qua thời gian. Những

tác nhân gây stress mạn tính có nguồn gốc xã hội, khiến ta căng thẳng cả về

mặt sinh học lẫn tâm trí.

Đánh giá là một trong những yếu tố sơ khởi điều tiết stress, nó lọc đi và

làm thay đổi ảnh hưởng của các tác nhân gây stress đối với trải nghiệm

stress của chúng ta. Những yếu tố điều tiết khác là những nguồn lực giúp ta

xử lý trước một tác nhân gây stress, một số nét nhân cách như bản lĩnh và

các kiểu ứng phó. Việc đánh giá bằng nhận thức quyết định yêu cầu; đánh giá

ban đầu quyết định xem liệu đòi hỏi đó có gây stress hay không; đánh giá kỳ

hai thẩm định các nguồn lực cá nhân và xã hội sẵn có và các hành động thích

hợp cần thực hiện.

Các phản ứng sinh lý với stress là những cơ chấn động thúc đẩy việc

chuyển sang hành động khẩn cấp. Những phản ứng này làm giảm nhẹ tính

nhạy cảm với cảm giác đau đớn và cung cấp năng lượng phụ trội cho hành

động chống trả hoặc tháo chạy. Những cơ chế này giúp ích vào việc chống lại

các tác nhân vật lý gây stress. Song chúng có thể không thích ứng đối với các

tác nhân gây stress tâm lý. Hội chứng thích ứng chung là một kiểu tự vệ sinh

lý ba giai đoạn - báo động, kháng cự, và kiệt sức – chống lại các tác nhân gây

stress tiếp diễn đe dọa sự thoải mái bên trong. Tác động qua lại giữa thân

thể, tâm trí với kích thích do môi trường tạo ra là trọng tâm của nghiên cứu

tâm lý thần kinh miễn dịch học, tập chú vào tác động của các yêu tố tâm lý xã

hội lên HMD.

Các phản ứng stress tâm lý bao gồm các nhân tố cảm xúc, ứng xử và

nhận thức. Stress mức độ nhẹ có thể được cảm nhận như một thách thức và

làm tăng thành tích. Stress mức độ vừa phá vỡ ứng xử và có thể dẫn đến

những hành động rập khuôn, lặp đi lặp lại. Stress mức độ nặng ngăn chặn

ứng xử và gây ra những phản ứng lệch lạc. Các phản ứng cảm xúc của

stress gồm tính dễ bối rối, giận dữ và trầm nhược. Các rối nhiễu stress sau

chấn thương là những phản ứng cảm xúc chậm làm kéo dài các hậu quả tiêu

cực của stress cấp diễn. Các phản ứng nhận thức với stress gồm chú ý bị thu

hẹp, tư duy máy móc, nhận xét đánh giá và trí nhớ bị suy giảm.

7.1.4. Những chiến lược ứng phó

Nếu stress mạn tính có thể phá vỡ cuộc sống của chúng ta (và thậm

chí gây tử vong), thì ta cần tạo ra các cách để xử lý stress. Ứng phó (coping)

là nói quá trình xử lý các đòi hỏi bên trong hoặc bên ngoài được tri giác thấy

là gây ra căng thẳng hoặc vượt qua các khả năng sẵn có. Đôi khi ta cố gắng

xử lý stress trước khi nó thực sự diễn ra. Một chiến lược như vậy được gọi là

ứng phó phòng ngừa (anticipatory coping) (Folkman, 1984). Chẳng hạn, bạn

có thể nói cho cha mẹ biết bạn đang lâm vào tình trạng học tập sút kém như

thế nào hoặc cắt đứt liên hệ với người yêu mà bạn không còn yêu nữa. Ngăn

chặn các tình huống gây ra stress làm phát sinh các ý nghĩa và tình cảm mà

bản thân chúng lại có thể gây ra stress, như trong trường hợp làm test, phỏng

vấn... Song ứng phó phòng ngừa có thể giúp bạn chuẩn bị tốt hơn để đón

nhận sự kiện thực sự khi nó xảy ra.

Các nhà tâm lý học đã đạt được những thành tựu to lớn trong việc mô

tả khái niệm và đo lường sự ứng phó - các phương pháp đo lường ứng phó

nhắm vào các nhóm đặc thù, chẳng hạn như vị thành niên trải nghiệm các tác

nhân gây stress tương tự thì có thể hữu ích hơn so với các phương pháp đo

lường ứng phó chung chung dành cho cái gọi là con người "trung bình".

Con người có một tiềm năng to lớn có thể thích ứng không những về

mặt sinh học trải qua nhiều thế hệ, mà cả về mặt tâm lý, trong cuộc đời của

mình - thậm chí nội trong một giai đoạn ngắn ngủi - nếu con người quyết định

muốn thay đổi. Trong phần này, ta sẽ xem xét các chiến lược được thực hiện

như thế nào và bằng cách nào vận dụng có hiệu quả nhất các chiến thuật đó

trong cuộc sống của mình.

* Các chiến lược ứng phó

Các nhà nghiên cứu phân biệt hai chiến lược ứng phó: nhắm vào giải

quyết vấn đề, trong đó mục tiêu là đối mặt trực diện với vấn đề, và nhắm vào

điều hòa cảm xúc, trong đó mục tiêu là làm giảm nhẹ sự khó chịu do stress

gây ra. Bảng 7-4 trình bày nhiều phạm trù phụ của hai cách tiếp cận cơ bản

này.

Giải quyết một vấn đề bao gồm hết thảy mọi chiến lược nhằm xử lý trực

tiếp tác nhân gây stress hoặc thông qua hành động công khai hoặc thông qua

các hoạt động có ý nghĩa thực tiễn giải quyết vấn đề. Ta phải đối mặt với một

con người hoặc bỏ chạy. Ta cố gắng vượt qua một thử thách bằng các

phương tiện hoặc nguồn lực nào đó. Nếu liên tục bị đe dọa bởi con người nói

trên, thì có thể ta phải tự rèn luyện lấy cách tự vệ, hoặc báo cho "các nhà

chức trách có thẩm quyền". Trong hết thảy các chiến lược này, ta đều nhằm

vào vấn đề cần xử lý và nhắm vào tác nhân đã gây ra stress. Những nỗ lực

giải quyết vấn đề như vậy là hữu ích trong việc xử lý các tác nhân gây stress

có thể kiểm soát được.

Bảng 7-4. Phân loại các chiến lược ứng phó

ỨNG PHÓ NHẮM VÀO GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

- Làm thay đổi tác nhân gây

stress hoặc thay đổi mối

- Chống trả (phá hủy, rời chỗ hoặc làm yếu mối

đe dọa).

quan hệ giữa con người với

tác nhân đó thông qua

những hành động trực tiếp

và hoặc những hoạt động

giải quyết vấn đề.

- Bỏ chạy (chạy xa khỏi mối đe doạ). Tìm các

cách chống trả hoặc bỏ chạy (thương lượng,

mặc cả thỏa hiệp).

- Ngăn ngừa stress trong tương lai (hành động

nhằm gia tăng sức chống đỡ, hoặc làm giảm

ảnh hưởng của stress được ngăn chặn trước).

ỨNG PHÓ NHẮM VÀO CẢM XÚC

- Làm thay đổi bản thân

thông qua các hành động

khiến bản thân cảm thấy dễ

chịu hơn nhưng không làm

thay đổi tác nhân gây

stress.

- Các hoạt động nhằm vào thân thể (dùng

thuốc, thư giãn, hồi sinh học).

- Các hoạt động nhắm vào nhận thức (những

trò tiêu khiển của kế hoạch, các huyễn tưởng

những ý nghĩ về bản thân).

- Các quá trình vô thức làm méo mó thực tại,

và có thể đưa tới stress nội tâm.

Cách tiếp cận thứ hai có lợi cho việc xử lý tác động của các tác nhân

gây stress không thể kiểm soát được. Ta không tìm kiếm các cách làm thay

đổi tình huống gây stress từ bên ngoài; thay vì ta cố gắng làm thay đổi những

tình cảm và ý nghĩa của mình về stress chẳng hạn, điều hòa các cảm xúc do

chịu ảnh hưởng của stress cũng là một chiến lược ứng phó có ý nghĩa điều trị

(remedial coping strategy). Chiến lược này không loại trừ được stress tận gốc

mà tìm cách làm dịu bớt những cảm nghĩ đau buồn bằng cách biện minh hoặc

chấp nhận nguyên trạng.

Bao gồm trong ứng phó nhắm vào cảm xúc là các cơ chế tự vệ cái tôi

(Ego defense mechanisms), chẳng hạn như dồn nén, phủ nhận thực tại, và

hợp lý hóa. Dồn nén là khi bạn quên đi một cách dễ dàng một sự kiện gây khó

chịu, chẳng hạn như cất vào một nơi hóa đơn điện thoại quá tốn kém. Trong

phủ nhận bạn thừa nhận một tác nhân gây stress nhưng làm giảm đi tầm

quan trọng của nó. Hợp lý hóa có nghĩa là đưa những lý lẽ để khỏi phải nhắm

vào việc giải quyết vấn đề chẳng hạn như tự nhủ "có lẽ chẳng làm được gì tốt

hơn" hoặc "chỉ tổ khiến tình hình tồi tệ thêm nếu cứ cố đấm ăn xôi". Ta

thường vận dụng những cơ chế tự vệ này mà không hề có ý thức về chúng.

Những cơ chế này giúp ta tránh khỏi lo hãi bằng cách cho phép đánh giá các

tình huống theo một cách ít cảm thấy bị đe doạ hơn. Những chiến lược ứng

phó như vậy là nhằm tự bảo vệ mình nhiều hơn là giải quyết vấn đề. Tuy vậy,

khi các cơ chế này bị lạm dụng thì chúng có thể khiến ta nhìn thực tại trở

thành méo mó theo những cách không thích ứng.

Muốn ứng phó có kết quả, các nguồn lực phải đáp ứng với yêu cầu

được tri giác thấy. Ứng phó có hiệu quả tùy thuộc sự phù hợp giữa các chiến

lược ứng phó với những nét riêng của sự kiện gây stress. Do vậy những

chiến lược ứng phó đa dạng nên mang tính thích nghi nhiều nhất là vì ta có

nhiều khả năng hơn đạt tới một mức phù hợp và xử lý sự kiện gây stress. Khi

biết đang có trong tay nhiều chiến lược ứng phó thì ta cảm thấy tự tin hơn

trong việc đáp ứng với các đòi hỏi do môi trường tạo ra.

* Làm thay đổi nhận thức

Một cách có hiệu quả xử lý stress mang tính thích ứng hơn chính là làm

thay đổi cái cách ta đánh giá các tác nhân gây stress và thay đổi những nhận

thức tự cho là thất bại về phương cách xử lý với stress. Về mặt tâm trí, có hai

cách ứng phó với stress là đánh giá lại bản chất các tác nhân gây stress và

cấu trúc lại các ý tưởng của mình về các phương cách xử lý với stress.

* Đánh giá lại các tác nhân gây stress. Nên học cách tư duy một cách

khác đi về một số các tác nhân gây stress. Dán cho chúng một cái nhãn khác

và tưởng tượng ra chúng đặt trong một bối cảnh ít có khả năng đe dọa hơn

(thậm chí có thể biến chúng thành điều gì đó thú vị) là những hình thái đánh

giá lại về mặt nhận thức khả dĩ giảm nhẹ hậu quả của stress. Nếu cảm thấy lo

hãi vì nhút nhát trước một nhiệm vụ xã hội phải tham gia, thì bạn hãy nghĩ

cách tìm một người nào đó nhút nhát hơn bạn và làm giảm mối lo hãi đó bằng

cách bắt chuyện. Bạn có thể học cách đánh giá lại những tác nhân gây stress

bằng cách thực hiện những kỹ năng mang tính sáng tạo bạn có sẵn trong tay

và bằng cách tưởng tượng ra và tổ chức cuộc sống của bạn theo những cách

tích cực hơn, xây dựng hơn.

* Cấu trúc lại các nhận thức. Hai yếu tố quan trọng trong việc tri giác

stress là tình trạng không biết chắc của con người về những sự kiện sắp xảy

ra và ý thức kiểm soát chúng. Với một người đang sống trong một môi trường

gây stress thì các chiến lược ứng phó hữu hiệu có thể mang lại một số hoặc

tất cả bốn typ kiểm soát:

1. Kiểm soát thông tin - biết điều gì đang chờ đợi

2. Kiểm soát nhận thức - nghĩ về sự kiện một cách khác đi và một cách

xây dựng hơn.

3. Kiểm soát quyết định - có khả năng quyết định trên những hành động

thay thế nhau.

4. Kiểm soát ứng xử - thực hiện những hành động nhằm làm giảm nỗi

đau hoặc nỗi khổ do sự kiện stress gây ra.

Những chiến lược này có thể dẫn tới tái cấu trúc nhận thức và ứng xử

hữu hiệu hơn. Chẳng hạn những người lâm vào tình trạng trầm nhược hoặc

mất an toàn thì thường tự nhủ rằng mình không gặp may, mình sẽ chẳng làm

được gì nên chuyện, và nếu có điều tốt đẹp xảy ra thì chỉ là chuyện hú họa.

* Môi trường

Là điều đặc biệt khó khăn nếu chỉ đơn thương độc mã ứng phó với

stress. Tạo ra những mối liên kết với người khác là cần thiết cho việc ứng phó

có hiệu quả. Những công trình nghiên cứu đương thời cho thấy trở thành một

bộ phận của một mạng lưới hỗ trợ xã hội và cùng nhau sinh sống và làm việc

trong một môi trường lành mạnh sẽ dẫn tới cải thiện trong ứng phó.

* Hỗ trợ xã hội chỉ những nguồn lực được người khác mang lại, cung

cấp thông tin rằng con người được yêu thương, được chăm sóc, được tôn

trọng, được gắn bó với những người khác trong một màng lưới giao lưu và

cùng có nghĩa vụ đối với nhau. Ngoài những hình thức nói trên của hỗ trợ xã

hội - tình cảm (socioemotional support), những người khác có thể mang đến

sự hỗ trợ thực chất (tiền bạc chuyên chở, nhà ở) và hỗ trợ thông tin (lời

khuyên, phản hồi cá nhân, thông tin). Bất cứ người nào bạn có mối quan hệ

có ý nghĩa về mặt xã hội thì đều có thể trở thành một bộ phận của màng lưới

hỗ trợ xã hội của bạn lúc cần thiết.

Có nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra hiệu lực của hỗ trợ xã hội trong

việc làm giảm nhẹ tính nhạy cảm với stress. (Cohen & Mckay, 1983). Khi có

những người khác đến với mình thì ta có nhiều khả năng hơn ứng phó với

các tác nhân gây stress nghề nghiệp, với nạn thất nghiệp, sự đổ vỡ hôn nhân,

tình trạng đau ốm nghiêm trọng, và những tai họa khác, cũng như ứng phó

với những vấn đề thường nhật trong cuộc sống. Thiếu một hệ hỗ trợ xã hội rõ

là làm gia tăng tính nhạy cảm với bệnh và tử vong. Tình trạng giảm sút hỗ trợ

xã hội trong gia đình và các môi trường lao động thấy có liên quan đến gia

tăng kém thích nghi về mặt tâm lý.

Nhà tâm lý học sức khỏe Shelley Taylor và các cộng sự của ông đã

nghiên cứu hiệu quả của các typ hỗ trợ xã hội khác nhau đối với những bệnh

nhân ung thư. Các tác giả nhận thấy sự giúp đỡ phụ thuộc người mang lại sự

giúp đỡ: bệnh nhân đánh giá các thông tin và lời khuyên từ các thầy thuốc

chứ không phải từ những thành viên trong gia đình, và họ coi trọng sự đến

thăm của người thân (vợ hoặc chồng) chứ không chỉ sự hiện diện của bác sĩ

hay y tá (Dakof & Taylor, 1990).

Các nhà nghiên cứu cũng đang xác định xem khi nào nguồn lực hỗ trợ

lại có thể tạo ra kết quả ngược lại và thực sự làm tăng lo hãi cho người được

nhận hỗ trợ. Chẳng hạn, nếu bạn muốn đến thăm bác sĩ hoặc một mình tham

gia một cuộc phỏng vấn, mà mẹ bạn cứ đòi cùng đi theo thì có thể khiến bạn

cảm thấy lo hãi, không được an tâm. Có quá nhiều hỗ trợ xã hội có thể gây

cho bạn ấn tượng bối rối và chẳng giúp ích được gì trong dài hạn; chỉ có một

người bạn thân không thôi có thể cũng có lợi như có nhiều bạn. Một người

khác là bạn thân mà chẳng hỗ trợ được gì có thể để bạn lâm vào tình trạng

stress trầm trọng hơn so với trường hợp bạn chỉ có một mình. Chẳng hạn,

các triệu chứng trầm nhược có nhiều khả năng gia tăng đối với một người đã

kết hôn nhưng không thể chia sẻ được với người vợ hoặc chồng của mình so

với trường hợp tương tự nhưng chưa kết hôn (Weissman, 1988).

Những nghiên cứu khác nhằm vào các vấn đề được những người làm

nhiệm vụ chăm sóc (caregivers) trải nghiệm là vì họ phải cố gắng cung ứng

sự hỗ trợ xã hội. Những vấn đề này dính líu đến việc cung ứng sự hỗ trợ xã

hội. Những vấn đề này dính líu đến việc cung ứng hỗ trợ căng thẳng, dài hạn,

không được đánh giá hoặc bị bỏ rơi. Trong những năm sắp tới, có thêm nhiều

người có thể bị ép đưa vào các dịch vụ như là những người làm nhiệm vụ

chăm sóc trong gia đình và bạn bè của họ được xem là hậu quả các tác nhân

gây stress nguồn gốc xã hội giống như tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và

một nền kinh tế bị suy thoái. Những người trung niên, chẳng hạn, có thể vừa

phải dọn dẹp nhà cửa cho những đứa con của họ đã lớn nhưng chưa tự kiếm

sống được đồng thời phải dành thời gian chăm sóc bố mẹ già: Bị kẹt giữa

những đòi hỏi của hai tầng lớp gia đình như vậy "một kiểu thế hệ bánh nhồi

thịt", ngày càng có thêm nhu cầu giúp đỡ và tư vấn nên ứng phó như thế nào.

* Môi trường vật lý. Các nhà tâm lý giờ đây thừa nhận rằng, ngoài việc

làm thay đổi các kiểu ứng xử và các phong cách nhận thức, việc xử lý stress

còn phải bao gồm sự tái cấu trúc các môi trường vật lý của chúng ta nhằm

làm giảm những ảnh hưởng không lành mạnh do môi trường tạo ra hoặc do

stress gây ra.

Các nhà nghiên cứu tâm lý trong chương trình nghiên cứu không gian

của cơ quan Hàng không và Vũ trụ quốc gia Hoa Kỳ thấy họ có thể giúp các

phi công vũ trụ ứng phó với stress trong những cuộc bay dài ngày trên không

gian bằng cách thiết kế các vỏ không gian khiến tạo ra điều kiện làm thư giãn

nhiều hơn. Cái vỏ đó được sơn bằng các màu sắc gây cảm giác thích thú

nhất về mặt tâm lý - các thành ở phần đáy sẫm hơn tạo ra một ảo giác

khoảng không cao hơn. Những bức họa, các cảnh sắc thiên nhiên như những

dòng sông, những thác nước, những ngọn núi... tạo ra những tấm áp phích

có hiệu quả nhất giúp con người chống lại cái cảm giác phải chia cách và

sống trong một khoảng không biệt lập mà các nhà du hành thường trải

nghiệm (Tâm lý học khám phá 1990, chương trình 24).

Tóm tắt

Những chiến lược ứng phó là những biện pháp lử lý với mối đe dọa

được tri giác thấy đủ loại các typ tác nhân gây stress. Hai phạm trù ứng phó

sơ cấp là ứng phó nhắm vào giải quyết vấn đề (triển khai các hành động trực

tiếp) và ứng phó nhằm điều hòa cảm xúc thường là gián tiếp hoặc có tính né

tránh. Ta có thể học cách xử lý stress tốt hơn bằng cách đánh giá lại bản chất

các tác nhân gây stress, bằng cách tái cấu trúc các nhận thức sao cho trúng.

Hỗ trợ xã hội là một tác nhân đáng kể làm giảm nhẹ stress. Phẩm chất và bản

chất nguồn lực hỗ trợ xã hội là những thành phần quan trọng ảnh hưởng đến

các cách lượng giá của con người đối với các nguồn lực. Đôi khi, chiến lược

ứng phó tốt nhất bao gồm cả việc triển khai hành động nhằm cấu trúc lại các

môi trường vật lý và xã hội trong đó con người đang sống, học hỏi và lao

động.

7.2. NHỮNG KỸ THUẬT CƠ BẢN ỨNG PHÓ VỚI STRESS

Nếu hiểu stress như là trạng thái căng thẳng của cơ thể, phản ứng lại

với những kích thích bên trong hoặc bên ngoài cơ thể thì cuộc sống của mỗi

cá nhân không thể không đối mặt với stress.

Vậy làm thế nào để đối phó thành công với stress?

Cách tốt nhất để ứng phó thành công với stress là hãy chấp nhận

stress như là sự thách thức qua đó thử nghiệm sự rèn luyện bản lĩnh của cá

nhân. Việc chấp nhận stress một cách đầy đủ sẽ giúp ta có khả năng điều hoà

cảm xúc. Vì bực bội hay khiếp sợ mỗi khi nghĩ đến stress chỉ làm tăng khả

năng rối loạn thần kinh chức năng, còn tự nói với mình "Tôi sẽ chấp nhận và

đương đầu" là ta bắt đầu quá trình nhận thức lại bản chất tình huống hay sự

kiện gây stress. Nhìn nhận sự trải nghiệm stress chỉ là sự phản ứng của cơ

thể, thực sự không có hại, thực sự không nguy hiểm mà sẽ giúp ta đủ bình

tĩnh tìm cách ứng phó hợp lý.

Tuy nhiên trong dài hạn, cần tìm cách loại bỏ các nguyên nhân gây

stress. Những tình huống, những sự kiện trong cuộc sống có xu hướng tích tụ

stress ở mỗi cá nhân và có xu hướng thực thể hoá thành một chứng bệnh.

Điểm khởi đầu của một chứng bệnh thường xảy ra khi có một tác nhân stress

khác bổ xung hay cộng hưởng giống như "một giọt nước làm tràn đầy cốc

nước". Cơ thể phát bệnh giống như một nồi nước sôi do các tác nhân gây

stress là những thanh củi đã đun trước đó. Muốn nước nguội thì phải rút củi

đáy nồi.

Trên thực tế, nhiều người bị stress hành hạ không phải chỉ vì họ không

có các kỹ năng đối phó với stress. Thực sự họ cũng dùng kỹ thuật thư giãn

hay kỹ thuật cấu trúc lại nhận thức hoặc kỹ thuật giải mẫn cảm. Sự thất bại

của những người này có một nguyên nhân chính là họ không sử dụng cách

tiếp cận tổng hợp, tức là không biết cách phối hợp nhiều liệu pháp để đối phó

với một chứng bệnh nào đó, không có đủ niềm tin vào các liệu pháp này cho

rằng chúng "quá đơn giản" hay "quá rắc rối". Cũng có thể vì lý do họ không đủ

kiên trì thực hành những liệu pháp này trong một thời gian đủ dài.

7.2.1. Liệu pháp thư giãn

Thư giãn được xem là một trong những phương pháp hoá giải stress

có hiệu quả nhất. Đó là quá trình làm giãn mềm cơ bắp giúp cho thần kinh,

tâm trí được thư thái qua đó làm giảm những cảm xúc do các nhân tố stress

gây ra. Thư giãn làm giảm chuyển hoá cơ bản, tiết kiệm năng lượng khiến

máu về tim dễ hơn và nhiều hơn. Thư giãn giúp tập trung tư tưởng, ức chế vỏ

não, ngắt bỏ những kích thích bên ngoài giúp tinh thần bớt căng thẳng, làm

chủ được giác quan và cảm giác. Thư giãn giúp dập tắt dần những phản xạ

có hại cho cơ thể. Việc thực hành thư giãn có thể đã xuất hiện ở phương

Đông cách đây vài nghìn năm, song với tư cách là một trong những kỹ thuật

cơ bản trong trị liệu tâm lý thì chỉ mới được vận dụng có bài bản mấy năm

gần đây.

Có nhiều kỹ thuật thư giãn khác nhau được dùng trong trị liệu tâm lý.

Song, các kỹ thuật này chủ yếu được phát triển từ hai phương pháp: thư giãn

động (Progressive Muscle Relaxation) do Edmund Jacobson (1938) một bác

sĩ tâm thần người Hoa Kỳ đề xướng hoặc thư giãn tĩnh (Autogenics: imagery

based relaxation) do Johannes Schultz (1932) một bác sĩ tâm thần người Đức

đề xuất.

* Phương pháp thư giãn căng trùng cơ

Phương pháp thư giãn động của Jacbson còn gọi là phương pháp thư

giãn căng trùng cơ. Phương pháp này dựa trên giả thuyết cho rằng căng và

giãn mềm cơ có liên quan đến các pha hưng phấn và ức chế của hệ thần kinh

giao cảm và đối giao cảm, rằng một cá nhân không thể cùng một lúc vừa

căng vừa thả lỏng một nhóm cơ nào đó.

Khi cơ thể ở trạng thái bị kích động, bị đe dọa, sợ hãi, giận dữ hoặc

phấn khích, thì hệ thần kinh giao cảm tự tăng cường khả năng hoạt động đưa

cơ thể vào trạng thái "báo động" sẵn sàng đáp ứng. Lúc này máu từ khu trung

tâm được huy động để cung cấp năng lượng cho các nhóm cơ, nhịp tim tăng,

huyết áp tăng, trương lực cơ tăng đáng kể, nhịp thở tăng, mồ hôi tiết ra nhiều

hơn. Tuy nhiên, hoạt động của pha giao cảm này phụ thuộc đáng kể vào kiểu

stress. Thường thì một nhóm (hoặc nhiều nhóm) cơ nào đó sẽ tăng trương

lực. Sự căng cứng này phụ thuộc vào tương tác giữa nhân tố gây stress với

trải nghiệm cá nhân đối với stress (chẳng hạn đối với người này căng cơ ở

lưng với người khác căng cơ ở cổ hoặc trán). Sức căng thay đổi từ nhẹ đến

nặng tuỳ thuộc mức độ nghiêm trọng của tác nhân gây stress.

Ngược lại khi ta ở vào trạng thái yên lặng, tĩnh tâm, tâm trạng hài lòng

hoặc ngủ thì hệ thần kinh đối giao cảm được kiểm soát. Nhịp tim giảm, huyết

áp giảm xuống mức bình thường, nhịp thở chậm lại và dễ hơn, máu trở về

khu trung tâm của cơ thể để lấy chất dinh dưỡng, trao đổi năng lượng.

Trương lực cơ giảm đáng kể, con người có cảm giác nặng ở cơ hoặc cơ

được thả lỏng.

Đây là quá trình xây dựng và khôi phục.

Hoạt động của các quá trình giao cảm và đối giao cảm đối lập nhau, về

mặt cơ chế, hai hệ thống này có khả năng hạn chế lẫn nhau. Khi một hệ

thống tăng cường hoạt động thì lập tức hệ thống kia giảm hoạt động. Cả hai

hệ thống này không thể hoạt động tối đa ở cùng một thời điểm. Do vậy không

thể vừa căng trương lực một nhóm cơ lại vừa trùng nhóm cơ đó tại cùng một

thời điểm. Jacobson nhận ra điều này và tuyên bố rằng ta có thể kiểm soát

trực tiếp sự cân bằng ở hệ thần kinh tự điều chỉnh. Điều này thách thức lý

thuyết khoa học hiện có, khi nhiều nhà khoa học cho rằng hệ thần kinh tự điều

chỉnh kiểm soát gần như toàn bộ các chức năng sống còn của cơ thể (ví dụ:

kiểm soát nhịp tim, nhịp thở, thân nhiệt...) là hệ thống tự chủ. Vì theo họ các

quá trình này vẫn tiếp diễn cả khi ngủ và thức, và về mặt hình thức thì logic

này được chấp nhận. Nhưng thực chất thì không phải hoàn toàn như vậy.

Bằng chứng là các nhà thực hành thiền yoga có thể hạ nhịp tim, hạ thấp nhiệt

độ cơ thể, có thể thay đổi sóng não, chứng tỏ rằng họ có năng lực tốt kiểm

soát trực tiếp hoạt động của hệ thần kinh tự chủ mặc dù cơ chế giải thích vẫn

chưa thật rõ ràng.

Vấn đề cần được sáng tỏ là cái gì nên được làm với lý thuyết về hệ

thống thần kinh không tự chủ. Những công trình nghiên cứu sau đó đã khẳng

định rằng những đáp ứng của cơ thể (thuộc sự kiểm soát của hệ thần kinh

không tự chủ) có thể được kiểm soát điều khiển một cách có chủ định. Trong

những nghiên cứu của mình Jacobson đã thành công đặt 2 pha căng - trùng

cơ vào một chương trình huấn luyện thư giãn. Như vậy theo Jacobson thư

giãn là một phương pháp hành vi có chủ tâm nhằm kiểm soát và thay đổi mối

quan hệ giữa 2 pha hưng phấn và ức chế của hệ thần kinh tự chủ.

Trong công trình nghiên cứu của mình, Smith 1988) khẳng định có 3

quá trình nhận thức liên quan đến luyện tập thư giãn:

1. Tập trung: Năng lực duy trì chú ý vào một kích thích đơn nhất trong

một khoảng thời gian nhất định.

2. Thụ động: Năng lực dùng các hoạt động có mục đích, thói quen phân

tích để đưa cơ thể vào trạng thái tĩnh lặng trong một khoảng thời gian nhất

định.

3. Thụ cảm: Năng lực chấp nhận và chịu đựng những trải nghiệm gây

khó chịu hoặc không biết chắc chắn.

Việc học kỹ thuật thư giãn đòi hỏi phải có những điều kiện nhất định.

Trước hết phải thay đổi cấu trúc nhận thức bằng nhiều cách. Ví dụ nhận thức

cho rằng: Cần trở thành một người có giá trị, có ích ho gia đình, xã hội, cách

nghĩ này hối thúc chủ thể phải hoạt động liên tục, kiếm ra tiền, tham gia vào

các hoạt động xã hội. Không hoạt động coi như là không đắc dụng, thậm chí

bị coi là lười biếng. Những ai theo cách nhìn này đã tự thổi phồng giá trị

những hoạt động trực tiếp dẫn đến việc đạt mục đích mà đánh giá thấp hoặc

phớt lờ những hoạt động gián tiếp như tĩnh tâm để khôi phục năng lượng khai

triển trí sáng tạo. Những ai đã thực hiện thư giãn mới thấy rõ giá trị những

quá trình tập trung thụ động và tự cảm nhận có giá trị như thế nào đối với việc

phục hồi chức năng hoạt động của hệ thần kinh. Cũng có không ít người

không tin vào tính hiệu quả của việc luyện tập thư giãn hoặc không đủ kiên trì

để thực hành kỹ thuật hàng ngày.

Thực hành thư giãn giúp ta có năng lực kiểm soát các trạng thái xúc

cảm nhờ đó có thể đương đầu có hiệu quả với stress. Một người thực hành

thư giãn thường xuyên có thể biết và phân biệt được sự khác nhau giữa trạng

thái thư giãn và trạng thái căng thẳng cả ở góc độ nhận thức lẫn góc độ cảm

nhận. Những nhận thức sai lệch được cấu trúc lại và được điều chỉnh. Một

loạt những niềm tin về bản thân, về giá trị của tính chủ động đối lập với tính

thụ động cũng thay đổi.

Kỹ thuật thư giãn hai pha căng và trùng cơ là một kỹ thuật dễ thực hành

không đòi hỏi cao như các kỹ thuật thiền, tĩnh công.

Điều kiện để tập luyện

- Nơi tập luyện phải thông thoáng, tách biệt khỏi các kích thích gây mất

tập trung chú ý.

- Không để chuông điện thoại ở chỗ tập: Không bật ti vi, băng caset,

đài.

- Kiên trì tập 2 - 3 lần/ngày, mỗi lần 30 - 40 phút.

- Nếu muốn có thể mở nhạc nhẹ lúc tập. Tạo một tâm trạng thích hợp

cho việc tập luyện:

- Duy trì sự chú ý thụ động: học thư giãn đòi hỏi phải giữ cân bằng giữa

chú ý và im lặng. Chú ý thụ động là cần thiết để học cách nhận biết khi nào sự

căng thẳng đang có mặt. Bởi lẽ căng trương lực cơ là hệ thống "đèn đỏ" của

cơ thể báo động cho ta biết những stress đang có mặt.

- Không cố gắng làm cho thư giãn nhanh xảy ra. Thư giãn không giống

như chạy, chạy nhanh để mau đến đích. Ngược lại, thư giãn là một kỹ thuật

đòi hỏi sự tinh tế đạt được bằng yên lặng, tĩnh tâm. Không nên chế ngự bằng

ép buộc, sức mạnh.

- Không vội vã: Thư giãn không giống các thao tác trong công việc, làm

nhanh để sớm kết thúc nghỉ ngơi. Luyện tập thư giãn đòi hỏi sự thư thả,

thảnh thơi giống như nằm trên bãi biển, trên boong tàu nghe tiếng sóng vỗ,

nhìn những con hải âu đùa giỡn...

- Tự nhận biết, tự quan sát: Trong những tuần đầu tiên thực hành thư

giãn, hãy ưu tiên cho nhận biết khác biệt giữa 2 trạng thái căng và thả lỏng

cơ. Tập trung vào nhận biết, quan sát nội tâm, điều này giúp phát triển tính

nhạy cảm đối với những dấu hiệu căng thẳng.

- Không lo lắng sợ hãi khi bắt gặp các cảm giác lạ: Khi thực hành thư

giãn, ở một số người có thể xuất hiện cảm giác như mất kiểm soát, lo lắng

hoặc ảo giác. Nhìn chung những ảo giác này qua nhanh, khi người thực hành

được cảnh báo trước và bản thân họ trải nghiệm những cái lợi của phương

pháp thư giãn. Họ có thể dễ dàng thoát ra khỏi quá trình thư giãn, dừng các

cảm giác lạ lại, bằng cách chủ động "rùng mình" hoặc bấm mạnh vào đầu

ngón chân cái.

Quá trình thư giãn:

- Các bài tập thư giãn diễn ra xung quanh việc tập luyện căng trùng 16

nhóm cơ sau:

1. Cánh tay phải.

2. Cánh tay trái.

3. Bàn tay phải.

4. Bàn tay trái

5. Cơ vai: vai phải, vai trái

6. Cơ cổ

7. Cơ trán, mắt, da đầu

8. Nhóm cơ miệng, răng, rưỡi

9. Nhóm cơ vùng ngực

10. Nhóm cơ vùng dạ dày, bụng

11. Nhóm cơ lưng

12. Nhóm cơ mông

13. Đùi phải

14. Đùi trái

15. Chân và cổ chân phải

16. Chân và cổ chân trái

Người tập có thể thư giãn 16 nhóm cơ theo trình tự tập từ cánh tay đến

chân, hoặc chọn một nhóm cơ bất kỳ tập trước cũng được. Thời gian căng

trùng của 1 nhóm cơ khoảng 30 giây (10 giây căng cơ và 20 giây trùng cơ),

lặp lại khoảng 3 lần với - 1 nhóm- cơ. Mỗi buổi tập kéo dài 30 - 60 phút.

Người tập nên tự theo dõi quan sát những phản ứng căng thẳng của cơ

thể không chỉ trong khi tập mà cả khi không tập, ghi vào một cuốn sổ nhỏ

những dấu hiệu như: Căng cơ xảy ra khi nào, kéo dài bao lâu tình huống gây

stress, những người có liên quan... Thói quen này giúp người tập nhạy cảm

với các tác nhân bên trong, bên ngoài gây stress.

- Có thể giảm 16 nhóm cơ xuống còn 8 nhóm, rồi 4 nhóm: Sau khi quen

với việc thư giãn 16 nhóm cơ người tập có thể cùng một lúc thư giãn nhiều

nhóm cơ: 16 nhóm cơ được phối hợp lại chỉ còn 8 nhóm rồi 4 nhóm.

Thư giãn với 8 nhóm cơ:

1. Hai cánh tay

2. Hai bàn tay

3. Vai, cổ

4. Trán, vùng đầu

5. Ngực, dạ dày, bụng

6. Lưng, mông

7. Đùi

8. Chân

Thư giãn với 4 nhóm cơ:

1. Cánh tay, bàn tay

2. Vai, cổ, đầu

3. Ngực, dạ dày, lưng, mông

4. Đùi, chân

Học cách phân biệt các mức độ căng cơ:

Người tập khi đã quen với thư giãn, biết được sự khác nhau giữa 2 pha

căng trùng cơ, họ được yêu cầu giảm cường độ căng cứng khi thực hành

căng cơ nhưng vẫn giữ nguyên thời gian, giữ nguyên chu kỳ căng trùng cơ.

Để giúp ta dễ nhận biết hãy tưởng tượng ra 1 thang đo gồm 100 điểm, mức

độ căng thẳng căng trương lực cơ cao nhất là 100.

Hãy tưởng tượng mức căng cơ của mình lúc đầu là 90-100 điểm sau

đó giảm xuống 75 rồi 50 điểm và cuối cùng giảm xuống chỉ còn 25 điểm. Cố

gắng tưởng tượng ra mức căng cơ chỉ còn có 25% so với lúc đầu. Mục đích

của việc giảm cường độ của pha căng cứng là để tăng mức độ nhạy cảm, do

đó có thể cảm nhận được sự căng thẳng bất kỳ khi nào nó vừa có mặt và bất

kỳ ở đâu khi nó vừa xảy ra. Cách luyện tập này tăng khả năng cảm nhận

những căng thẳng tinh tế nhất, đồng thời sẽ giúp thêm năng lực đưa cơ thể

vào trạng thái thư giãn hoàn toàn một cách nhanh nhất.

Tóm lại phương pháp thư giãn động bao gồm 5 giai đoạn sau:

1. Thư giãn lần lượt 16 nhóm cơ.

2. Giảm từ 16 nhóm cơ xuống còn 8 nhóm cơ qua 1 - 2 tuần tập luyện

khi có thể thư giãn nhanh và sâu như trước đó.

3. Giảm mức độ căng cơ có chủ ý xuống còn 75% mức ban đầu.

4. Giảm từ 8 nhóm cơ xuống còn 4 nhóm cơ sau 1 tuần tập luyện.

5. Giảm mức độ căng cơ chủ ý xuống còn 50% mức ban đầu.

6. Giảm mức độ căng cơ chủ ý xuống còn 25% lúc ban đầu.

- Thư giãn kết hợp với thở sâu quán tưởng bằng lời: Hầu hết các nhà trị

liệu hướng dẫn bài tập thư giãn đều sử dụng sự quán tưởng lời. Ví dụ thở ra

thì nói "thư giãn", "buông lỏng". Sử dụng lời để quán tưởng thư giãn còn gọi

là mã hoá tâm thức, một phản xạ có điều kiện nhằm tạo ra một đáp ứng tự

động. Thư giãn là đáp ứng mà ta muốn kiểm soát, từ này khi ta nói thầm sẽ là

một tín hiệu gây ra một đáp ứng của thư giãn.

- Thư giãn tĩnh dựa vào tưởng tượng

Phương pháp trị liệu này nhấn mạnh đến tưởng tượng và tự ám thị

(suggestions). Phương pháp này giống phương pháp thiền của Á Đông. Khi

thư giãn, người tập đồng thời quán tưởng những cảnh như dạo chơi trên bãi

biển thanh bình lúc sáng sớm mặt trời mọc hoặc nghe tiếng sóng vỗ nhè nhẹ

hoặc tiếng kêu của đàn chim hải âu. Cũng có thể quán tưởng đang ở trên một

mỏm núi cao phóng tầm mắt vào khoảng không tuyệt đẹp, mênh mông rộng

lớn phía trước, trong khi nghe tiếng gió thì thầm qua những hàng cây. Cũng

có thể tưởng tượng ra một khuôn mặt của bạn bè, người thân hoặc người

yêu...

Tất cả các kỹ thuật tưởng tượng đều nhằm kiểm soát tâm trí và cơ thể.

Thư giãn sâu bằng quán tưởng có thể sinh ra sóng Alpha, một loại sóng não

có bước sóng thấp (12 đến 14 H2). Loại sóng Alpha này thường xuyên xuất

hiện khi ta vừa ngủ hoặc sắp tỉnh giấc. Joe Kamiya, người đi tiên phong trong

lĩnh vực nghiên cứu sóng não qua phương pháp mạch phản hồi sinh học

(biofeedback) đã chỉ ra rằng mọi người có thể học cách kiểm soát nhịp Alpha

bằng phương pháp thư giãn tĩnh qua thông tin phản hồi sinh học.

Liệu pháp thư giãn tĩnh là một phương pháp kiểm soát stress có hiệu

quả do một bác sĩ tâm thần người Đức - Johannes Schultz đề xướng (1932).

Theo Schultz và các cộng sự, thư giãn tĩnh là phương pháp luyện tập nhằm

đạt tới cân bằng tâm sinh lý bên trong của cơ thể và phương pháp này cho

phép đạt đến ngưỡng cửa của vô thức.

Khác với kỹ thuật thư giãn động nhằm nhận ra khác biệt giữa trạng thái

căng cơ và thả lỏng cơ, mục tiêu của thư giãn tĩnh là phát triển một mối liên

hệ giữa một ý nghĩ thông qua tưởng tượng và quán tưởng bằng lời với trạng

thái thư giãn mong muốn. Trong thư giãn tĩnh ta tập trung chú ý vào tư thế

của cơ thể, tưởng tượng tự ám thị, thì toàn bộ cơ thể được đưa vào trạng thái

yên lặng thụ động.

Chuẩn bị cho luyện tập thư giãn tĩnh

Luyện tập thư giãn tĩnh đòi hỏi có sự chú ý của người tập:

1. Mức độ cao của động cơ mong muốn tuân thủ những chỉ dẫn thật

chính xác.

2. Mức độ đủ của sự hướng dẫn, tự kiểm soát.

3. Biết sử dụng và duy trì đúng tư thế cơ thể khi tập

4. Giảm kích thích bên ngoài và tập trung có chủ định vào trạng thái

tâm thần thể chất bên trong.

5. Sử dụng cách tiếp cận đều đều, lặp đi lặp lại với các cảm giác khác

nhau.

6. Tập trung vào các quá trình thực thể để ý thức được định hướng vào

bên trong.

Mỗi người học cách thư giãn tĩnh phải được chuẩn bị sẵn sàng chấp

nhận trạng thái tỉnh thức, thay thế trạng thái tâm thần hiện tại. Biết duy trì tập

trung thụ động trong luyện tập là rất quan trọng cho việc luyện tập thành công

thư giãn tĩnh. Trong khi tập có thể xuất hiện các cảm giác lạ. Khi cảm giác

ngoại lai xảy ra không cố gắng chống đỡ mà để các cảm giác này tự qua đi

như là một phần của quá trình luyện tập trải nghiệm của sự tiến bộ.

Những tư thế khi tập thư giãn tĩnh:

Tập thư giãn tĩnh có thể chọn các tư thế nằm, ngồi hoặc đứng. Tư thế

nằm lưng áp sát sàn nhà đầu kê gối mỏng hai tay đặt xuôi sát bên hông,

không nằm trên giường tập để tránh cảm giác ngủ gật khi tập. Tư thế ngồi

trên ghế có tựa hoặc không tựa lưng nhưng đầu, cổ, lưng phải là một đường

thẳng vuông góc với mặt ghế, tay thả lỏng tự nhiên trên đùi, tốt nhất nên ngồi

với tư thế kiết già (phật ngồi toà sen) hoặc bán kiết già.

Các bài cơ bản tập thư giãn tĩnh

1. Chọn một tư thế thoải mái nhất, nằm, ngồi hoặc đứng, nhắm mắt

tưởng tượng cánh tay và chân nặng. Tập trung đầu tiên vào cánh tay thuận

nhắc thầm: "Tay phải nặng lên", làm 3-6 lần, mỗi lần 30 - 60 giây. Khi kết thúc

lắc vai hoặc lắc đầu, đây chính là sự xả bỏ toàn thân để ra khỏi trạng thái đờ

đẫn, rồi từ từ mở mắt. Sau đó, đổi tay trái, lặp lại quá trình này. Chuyển qua

chân phải rồi chân trái cũng làm như vậy. Cuối cùng thư giãn với cả 2 tay, cả

2 chân dùng các mặt lệnh sau:

"Cả 2 tay tôi nặng lên"

"Cả 2 chân tôi nặng lên"

"Cả 2 chân lẫn tay tôi đều nặng lên"

2. Cánh tay và chân ấm

Trong giai đoạn này của bài tập thư giãn tĩnh, người tập cần tập trung

vào cảm giác nóng ấm, rồi tưởng tượng cảm giác nóng ấm từ từ lan khắp cơ

thể, quá trình tập cũng bắt đầu từ tay thuận như sau:

"Tay phải tôi ấm lên"

"Tay trái tôi ấm lên"

"Chân phải tôi ấm lên"

"Chân trái tôi ấm lên"

"Cả hai tay tôi ấm lên"

"Cả hai chân tôi ấm lên"

"Cả hai tay, hai chân tôi ấm lên"

Người tập có thể tưởng tượng cảnh đang nằm phơi mình trên bãi biển

dưới ánh nắng ấm của mặt trời hoặc đang nằm trong bồn nước ấm.

Với từng bài tập người tập phải kiên trì thư giãn, tưởng tượng đến tập

khi trải nghiệm sự dễ chịu thoải mái của những cảm giác nóng ấm, nặng. Sau

mỗi pha tưởng tượng, nên sử dụng kỹ thuật "xả bỏ" (điều hoà hô hấp, thư

giãn, thoát khỏi các cảm giác tê nặng, chuyển sang chú tâm toàn cơ thể)

trước khi bắt đầu pha mới. Giai đoạn luyện tập này kéo dài khoảng 3-4 tuần.

Mỗi ngày tập 2-4 lần, mỗi lần kéo dài từ 10 - 40 phút.

3. Cảm giác nóng và ấm ở vùng tim

Giai đoạn này, các bài tập luyện cảm giác nặng, nóng ấm được tập

trung vào vùng tim:

"Nhịp đập tim tôi chậm đều"

"Tim tôi nặng và ấm"

"Cảm giác nặng và ấm lan toả khắp vùng tim".

Người tập có thể đặt tay mình lên vùng tim để cảm nhận những thay

đổi đang xảy ra. Cũng giống các giai đoạn trước, người tập thường xuyên sử

dụng phép xả giữa các lần tập, sau khi kết thúc một pha, một giai đoạn của

bài tập.

4. Điều hoà hô hấp.

Giai đoạn này tập trung vào hơi thở, điều hòa hô hấp. Điều hòa hô hấp

có ảnh hưởng đáng kể đến quá trình tĩnh tâm, làm "sạch" bộ não. Rất nhiều

người đã sử dụng bài tập này như là phương tiện để tăng cường thư giãn cơ,

định tâm, thanh lọc cảm xúc, loại bỏ những ý nghĩ vẩn vơ trong đầu. Quá trình

này bắt đầu như sau: chọn một tư thế thích hợp, thoải mái, giãn mềm tất cả

các cơ, sau đó tập trung vào hơi thở, cảm nhận:

"Tôi biết tôi đang thở"

"Hơi thở của tôi thật bình thản, thư giãn".

5. Cảm giác ấm vùng bụng, đặc biệt vùng từng mặt trời.

Trong giai đoạn này, người tập cần tập trung thư giãn khoang bụng,

đặc biệt vùng thượng vị, bụng trên (dưới tim, trên dạ dày), cảm giác vùng này

ấm lên:

"Vùng ức của tôi ấm lên"

"Vùng bụng trên của tôi ấm lên".

Điều quan trọng không phải là tạo cảm giác ấm trên bề mặt của da mà

là cảm giác ấm sâu bên trong khoang bụng. Tự làm ấm khoang bụng sẽ có

ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động của hệ thần kinh đến giao cảm, làm máu

đổ về vùng trung tâm nhiều hơn và làm giảm trương lực cơ.

6. Cảm giác mát lạnh vùng trán:

Giai đoạn cuối cùng của bài tập thư giãn tĩnh là tập trung làm mát vùng

trán. Chọn một tư thế thoải mái, thả lỏng tất cả các cơ sau đó dùng mật lệnh:

"Vùng trán của tôi mát lạnh"

"Cảm giác mát lạnh lan khắp vùng trán".

Đối với các vùng khác, thư giãn đi đôi với quán tưởng cảm giác nặng,

ấm nhưng riêng vùng trán là cảm giác mát lạnh và tập sau cùng, giai đoạn

này kéo dài 10 - 20 phút.

Với một số bài tập trên đây, trong vài tuần đầu tập luyện ta có thể

không cảm nhận được các cảm giác nặng, ấm thực sự nhưng càng về sau

kiên trì tập thấy rõ hơn các cảm giác nóng ấm, mát lạnh.

- Luyện tập thư giãn tĩnh nâng cao:

Sau khi đã trải qua giai đoạn luyện tập cơ bản của phương pháp thư

giãn tĩnh, người tập có thể bước vào luyện tập thư giãn tĩnh nâng cao giai

đoạn này gồm chủ yếu các bài tập về tưởng tượng hình dung. Theo Schultz

và Luthe, mục đích bài tập này là nắm bắt và lưu giữ những hình ảnh tưởng

tượng đủ để có được những ảnh hưởng có hiệu quả lên hoạt động của hệ

thần kinh tự chủ, khôi phục, tăng cường hoặc kiềm chế một chức năng nào

đó.

1. Bài tập thư giãn tưởng tượng nhìn vào trán:

Trước hết, hãy chọn cho mình một tư thế thoải mái (có thể nằm, đứng

hoặc ngồi) thả lỏng tất cả các cơ sau đó xoay cầu mắt, tập trung nhìn vào trán

rồi điểm nhìn được chuyển sâu vào trong, ra phía sau đầu. Tập trung nhìn

vào trán rồi phía đầu (đối diện với vùng trán), trong trạng thái toàn thân thư

giãn thường làm thay đổi sóng não, sóng Alpha tăng lên. Bài tập này cũng

làm tăng khả năng nhịp định - định tâm, bỏ ý nghĩ vớ vẩn, ám ảnh.

2. Bài tập thư giãn bằng tưởng tượng với màu sắc:

Bài tập này đòi hỏi người tập chọn cho mình một màu ưa thích (ví dụ

màu xanh hoặc màu vàng) và nhắm mắt tưởng tượng "nhìn thấy" màu đó,

sau khi đưa cơ thể vào trạng thái thư giãn, người tập tưởng tượng ra màu

mình mong muốn, màu đó xuất phát từ một điểm rồi lan toả và bao trùm khắp

tâm trí, tập bài này thành công sẽ giúp người tập có thể bước vào luyện các

bài tập phức tạp hơn.

Các nhà khoa học thực hành trị liệu bằng phương pháp này đã phát

hiện ra rằng các màu sắc khác có ảnh hưởng khác đến tâm trí. Ví dụ, màu

tím, màu đỏ kích thích cảm giác ấm, nóng. Ngược lại, màu xanh lá cây, xanh

da trời thường gây cảm giác lạnh mát. Màu đỏ kích thích tuần hoàn máu có

hiệu quả chữa các chứng bệnh thiếu máu và tê liệt, ngoài ra còn tăng cường

sức thèm ăn đồng thời có thể hồi phục huyết áp trở lại bình thường với người

bị huyết áp thấp. Màu da cam có thể làm cho những người bị suy nhược thần

kinh phấn chấn lên, có thể chữa các bệnh về phổi, họng và tỳ. Màu vàng có

thể chữa các chứng đau các chùm dây thần kinh cơ da và Thái dương.

Màu sắc có thể làm thay đổi tâm trạng, có thể chuyển từ trạng thái ủy

mị, trầm cảm sang trạng thái phấn khởi, vui vẻ hoặc từ trạng thái căng thẳng

sang trạng thái thư giãn. Do vậy, thư giãn với màu sắc làm dịu căng thẳng,

phục hồi sức làm việc của não và có thể chữa chứng khó ngủ, khó kiểm soát

tâm trí. Tuy nhiên, ảnh hưởng của màu đen đến các trạng thái tâm thần của

não phụ thuộc vào năng lực tưởng tượng định tâm của từng cá nhân.

Các nhà thực hành trị liệu đã thành công trong việc huấn luyện một số

bài tập tưởng tượng màu sắc sau đây cho những người bị stress khiến tâm trí

lúc nào cũng căng thẳng, đầu nặng, đau cơ thể hoặc mất khả năng tập trung

chú ý.

- Bài tập quán tưởng màu tương phản.

Người tập tưởng tượng đang nhìn thấy những đám mây màu sáng

trắng trên nền trời xanh. Sau đó những đám mây màu sáng này chuyển động

thay đổi hình dạng, lúc thu nhỏ, lúc phóng to ra, bao trùm khắp cơ thể, rồi

thay đổi khoảng cách lúc gần, lúc xa. Mục đích của phương pháp này là tập

cho não có khả năng giải phóng những hình ảnh tưởng tượng nhằm thanh lọc

các trạng thái tâm thần bất định, những ám ảnh "không mời mà đến".

- Bài tập nhìn màu - liên tưởng.

Là tập trung nhìn vào một tờ giấy màu đặt trước mặt khoảng 1-2 phút,

rồi từ từ nhắm mắt để cho đầu óc suy nghĩ về màu sắc đó, liên tưởng đến cái

gì đó liên quan đến màu trước mặt. Ví dụ: chọn màu xanh nước biển thì hãy

nghĩ đến mặt biển xanh. Khi dòng ký ức hiện về, hãy từ từ đắm chìm trong nó

một cách nhẹ nhàng, tưởng chừng như đang lặn sâu trong dòng nước xanh

mát đó. Bài tập này giúp thanh lọc những cảm xúc tiêu cực (buồn chán, lo

âu), khôi phục năng lực tâm thần (dưỡng thần), giải toả những kiềm nén vô

thức, làm cân bằng hoạt tính hệ thần kinh tự chủ.

- Bài tập quán tưởng các đồ vật:

Ta chọn một đồ vật để quán tưởng tương phản với khoảng trống màu

đen. Nên chọn những vật có hình khối tương đối đơn giản ví dụ một bình hoa

hoặc một hình biểu tượng âm dương hoặc một bức tường. Tập trung nhìn

vào vật thể đó trong trạng thái toàn thân thư giãn sau đó nhắm mắt để đầu óc

tập trung quán tưởng hình khối đó tăng khả năng tập trung loại bỏ các kích

thích gây stress.

Bài tập này cũng giúp khôi phục và phát triển khả năng tập trung chú ý

và tri giác hình ảnh.

3. Chuyên tâm vào những ý nghĩ trừu tượng

Bài tập này đòi hỏi bạn tập trung tâm trí vào một khái niệm hoặc ý

tưởng trừu tượng nào đó chẳng hạn tình yêu, sự thật hoặc tự do. Mục đích

của bài tập này là đạt được một hình tượng tinh thần về một ý tưởng và

chuyển nó vào một biểu tượng cụ thể, bằng cách này người tập học được

cách ngắt bỏ những ý nghĩ vẩn vơ, định tâm để khai triển tuệ giác.

4. Chuyên tâm vào một trạng thái xúc cảm đang thức tỉnh.

Bài tập tổng hợp này đòi hỏi bạn tập trung vào một cảnh tượng nào đó

để thức tỉnh một trạng thái xúc cảm. Ví dụ người tập tưởng tượng mình đang

đứng trên một ngọn núi phóng tầm mắt vào khoảng không bao la để thức tỉnh

các trạng thái xúc cảm dễ chịu, sảng khoái, hài lòng, sự mê ly. Mục đích của

bài tập này là khám phá các pha chuyển dịch giữa các trạng thái xúc cảm

đang thức tỉnh một cách vô thức chú ý đưa chúng vào trạng thái có ý thức

nhằm kiểm soát chúng. Các nhà trị liệu đã phát hiện ra khả năng khắc chế lẫn

nhau của các trạng thái xúc cảm, ví dụ tạo xúc cảm sợ hãi có thể khắc chế

giận dữ thịnh nộ hoặc vui mừng, phấn khích có thể xua đuổi được trầm cảm...

Tóm lại các bài tập thư giãn bằng tưởng tượng cung cấp những

phương tiện tự nhận biết tự điều chỉnh, tự học cách kiểm soát xúc cảm.

Thông qua khả năng tưởng tưởng sẽ đạt được sự cân bằng của hệ giao cảm

và đối giao cảm.

7.2.2. Liệu pháp thở - tĩnh công dưỡng sinh

Luyện thở được xem là phương pháp cổ xưa nhất được người Á Đông

thường dùng để loại bỏ tạp niệm, thanh lọc tâm trí, dưỡng sinh chữa bệnh.

Và đây cũng là phương pháp loại bỏ stress rất có hiệu quả.

Luyện thở tĩnh công dưỡng sinh có những yêu cầu cơ bản như sau:

- Thư giãn toàn thân: Chọn một tư thế thật thoải mái (đứng, ngồi hoặc

nằm) mắt nhắm, miệng ngậm, lưng thẳng, bụng lỏng, yên lặng tuyệt đối

không vọng động.

Trong khi thực tập, chủ tâm quan sát sự phồng xẹp của bụng những tư

tưởng khác sẽ phát sinh. Tư tưởng ham muốn, ý nghĩ, tưởng tượng, hình

ảnh... sẽ xuất hiện, bạn không nên bỏ qua những phóng tâm hay vọng tưởng

này mà phải ghi nhận tất cả một khi chúng phát sinh. Chẳng hạn, tâm bạn

đang tưởng tượng điều gì thì bạn phải biết mình đang tưởng tượng và ghi

nhận "tưởng tượng - tưởng tượng - tưởng tượng". Khi có sự suy nghĩ xảy ra

hãy đơn thuần ghi nhận và đừng nhảy vào trong sự suy nghĩ, đừng phân tích

sự suy nghĩ và tìm hiểu lý do tại sao nó đến, chỉ cần chánh niệm - ghi nhận

lúc sự suy nghĩ xảy ra và nên niệm thầm: "Suy nghĩ - suy nghĩ- suy nghĩ". Một

khi tâm trạng suy nghĩ điều gì hãy cố ghi nhận kịp thời khi suy nghĩ vừa phát

sinh, đừng chậm trễ, nhưng chỉ đơn thuần quan sát mà không phán đoán,

không phản ứng không dính mắc, không than trách, không đồng hoá mình với

những gì xảy ra.

Mỗi khi tâm thấy gì, nghĩ gì chỉ cần chánh niệm ghi nhận cho đến khi

chúng tự biến mất. Sau khi chúng biến mất ta lại chú tâm vào sự phồng xẹp

của hơi thở. Bằng cách này ta tự phát triển một cái tâm buông xả, giải thoát

tâm ra khỏi mọi phiền não trói buộc. Phương pháp này giúp phát triển khả

năng định tâm, khai triển tri giác.

Khi cảm thấy tâm bất an và giao động hãy chánh niệm ghi nhận "bất an

và giao động", thì quan sát tâm xem giao động đến và đi như thế nào. Trong

bất kỳ tình huống nào cũng không đồng hoá mình với bất an và giao động.

7.2.3. Liệu pháp cấu trúc tại nhận thức – xúc cảm

Tại sao cùng một sự kiện, cùng một tình huống lại gây ra stress nặng

nề cho người này mà không ảnh hưởng đáng kể đến người khác?

Các công trình nghiên cứu về lĩnh vực này đều xác nhận rằng: cách

thức mà mỗi cá nhân đáp ứng lại những kích thích bên trong hay bên ngoài

cơ thể phụ thuộc đáng kể vào khả năng nhận diện và thấu hiểu (phiên dịch)

các kích thích này. Trước một cơn tức ngực khó thở, có người nghĩ tới những

triệu chứng của bệnh tim và nghĩ rằng mình bị đau tim thật, nhưng có người

chỉ cho rằng đó là phản ứng co thắt để điều tiết chức năng hô hấp do hậu quả

của vận động mạnh. Hai cách nhận diện, phiên dịch này có thể dẫn đến các

chiến lược ứng phó khác nhau. Như vậy cái cách thức mà chúng ta nhận

thức các tình huống, các sự kiện trong cuộc sống có ảnh hưởng đáng kể đến

hành động và tình cảm của chúng ta. Những ý nghĩ, niềm tin, mong muốn và

cả thái độ đều có ảnh hưởng đáng kể đến hành vi của mỗi cá nhân.

Tiến sĩ Alben Ellis (1962) khẳng định rằng hầu hết những rối nhiễu xúc

cảm là do những suy nghĩ không hợp lý, những niềm tin sai lệch hoặc những

mong muốn thái quá không phù hợp gây ra. Nhà tâm lý học người Mỹ Aaron

Beck cũng có chung nhận định này. Theo Ellis và Beck thì có một mối quan

hệ nhân quả giữa thế giới bên ngoài với tư cách là tác nhân kích thích và hệ

thống niềm tin, mong muốn của cá nhân hoặc nếp nghĩ dùng để "nhận diện,

phiên dịch" trước khi nảy sinh tình cảm và hành vi. Vì vậy theo các tác giả

này, cách ứng phó tốt nhất với stress là điều chỉnh những nhận thức không

hợp lý, thay thế chúng bằng những ý nghĩ, niềm tin, mong muốn, hợp lý hơn.

Liệu pháp điều chỉnh lại nhận thức (cognitive structuring therapy) chính

là quá trình xem xét, loại bỏ những niềm tin hoặc những ý nghĩ không hợp lý,

đang duy trì trạng thái stress. Cả Ellis lẫn Beck đều là cha đẻ của cách trị liệu

này. Họ đã tiến hành các công trình nghiên cứu độc lập nhằm điều chỉnh

những lệch lạc về nhận thức nhưng họ tiến hành theo những chiến lược khác

nhau. Chiến lược của Ellis là hướng dẫn trực tiếp, động viên thuyết phục còn

chiến lược của Beck là thách thức, trắc nghiệm, thử thách để thân chủ tự

kiểm tra những ý nghĩ và niềm tin đang tồn tại.

- Liệu pháp điều chỉnh niềm tin xúc cảm của Ellis:

Theo lý thuyết của Ellis thì những ý nghĩ hoặc niềm tin không hợp lý

gây ra những phản ứng mang dấu ấn của stress có thể chia thành 5 loại

chung như sau:

1. Kiểu suy nghĩ tuyệt đối hoá: Kiểu nhận thức này nhìn sự kiện thiên

lệch ở 2 đối cực hoặc là tất cả hoặc là không có gì, hoặc toàn màu đen hoặc

toàn màu hồng. Những cách nghĩ điển hình nhất của kiểu này là "Tôi phải

luôn luôn làm tốt và chiếm được sự đồng tình ủng hộ của người khác",

"Người khác nên đối xử tốt với tôi và theo đúng cách mà tôi thích"... Nhưng có

phải lúc nào ta cũng làm tốt, lúc nào ta cũng nhận được sự đồng tình của

người khác... Thế là thất vọng tràn trề, niềm tin đổ vỡ.

2. Trầm trọng hoá, quan trọng hoá vấn đề: Kiểu này liên quan đến việc

nhìn nhận một thất bại nhỏ, không đáng kể như là một tai hoạ, một tổn thất

lớn. Ví dụ, một sinh viên đại học bị một bài kiểm tra điểm kém liền xem đó

như là mình không có khả năng học môn đó.

3. Tự ám thị mình không có khả năng chịu đựng thất bại: những người

có kiểu tư duy này không có khả năng chịu đựng những hoàn cảnh hơi không

thuận lợi. Ví dụ, một người đàn ông sau 10 phút chờ gặp bác sĩ đã bỏ ra

ngoài phòng khám và tuyên bố rằng: "Thật là lố bịch (ngu xuẩn) khi mình sử

dụng suốt một ngày để chờ gặp bác sĩ".

4. Khái quát hoá một cách vội vã, thái quá: Chỉ căn cứ vào 1-2 biểu

hiện đã vội vã kết luận khái quát. Ví dụ một thực tập sinh sau một bài lên lớp

dạy thử đã kết luận rằng mình không có khả năng sư phạm hoặc tin rằng

mình sai lầm khi theo học ngành dạy học...

5. Cảm giác vô tích sự, vô giá trị của cá nhân: đây là một biến thể của

kiểu khái quát vội vàng. Những người có kiểu nhận thức này thường tin rằng

mình là kẻ vô tích sự hoặc không có khả năng gì. Ví dụ: một quản đốc tự cho

mình là người không có năng lực vì anh ta không hoàn thành đúng hạn một

công việc được giao.

Mục đích của liệu pháp này là điều chỉnh lại những niềm tin không hợp

lý. Sự điều chỉnh này là một quá trình đi qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: nhận diện những ý nghĩ dựa trên những niềm tin không

phù hợp.

- Giai đoạn 2: tìm bằng chứng phản bác lại những niềm tin phi lý này.

- Giai đoạn 3: nảy sinh ý nghĩ mới dựa trên niềm tin hợp lý, những

mong muốn thực tế.

Để làm được điều này bạn có thể liệt kê các tình huống sự kiện gây

stress, sau đó tìm xem có những ý nghĩ niềm tin nào là thái quá, không hợp

lý, xem mình có mắc những lỗi đã nêu không?

Việc phát hiện ra những ý nghĩ sai lầm dựa trên những niềm tin mong

muốn không hợp lý sẽ giúp bạn "nhận thức" lại vấn đề, đánh giá lại tình

huống. Việc thức dậy những xúc cảm - niềm tin hợp lý là những tín hiệu quan

trọng để điều chỉnh hành vi. Ví dụ: một người đàn ông 50 tuổi bị stress kéo

dài khoảng một năm, sau đó chuyển thành chứng ám sợ. Suốt ngày anh ta ở

nhà quanh quẩn xung quanh chiếc giường, từ chối ra khỏi nhà và bắt vợ phục

vụ. Lý do để không ra khỏi nhà được anh ta tiết lộ là sợ cơn đau tim đột ngột

xảy ra. Anh ta tin chắc rằng mình bị đau tim vì nhiều lúc cảm thấy khó thở, tức

ngực hoặc đau ở vùng tim. Nhưng những khám nghiệm lâm sàng chứng minh

tim của người này hoàn toàn bình thường, không có tiền sử bệnh tim và trước

đây một năm anh ta không có nỗi lo sợ này. Tìm hiểu kỹ công việc của người

này cho thấy, cách đây khoảng một năm anh ta được thăng chức quản đốc

được giao phụ trách một nhóm người, đây là công việc mới lạ với anh ta.

Những yêu cầu công việc từ vị trí mới gây ra cho anh ta sự lo lắng, căng

thẳng và dẫn đến sự phản ứng trung gian kéo theo của hệ thần kinh thực vật

như tăng nhịp tim, tức thở đau ngực... Những dấu hiệu này được liên tưởng

với bệnh đau tim và anh ta tin rằng mình bị đau tim thật.

2. Liệu pháp điều chỉnh nhận thức của Beck

Liệu pháp diều chỉnh nhận thức của Beck cũng dựa trên giả thuyết cho

rằng những rối nhiễu tâm lý được duy trì bởi những nhận thức không phù hợp

và ông cũng chủ động loại bỏ những stress này bằng cách điều chỉnh, cấu

trúc lại nhận thức. Tuy nhiên Beck sử dụng các chiến lược loại bỏ những

niềm tin không hợp lý khác với Ellis.

Theo Beck những rối nhiễu tâm lý xảy ra khi người ta nhìn nhận thế

giới này như là nơi rất nguy hiểm, đầy sự đe doạ. Khi điều này xảy ra với ai

đó thì rõ ràng ở người đó có vấn đề có sai lệch trong quá trình xử lý thông tin

bình thường. Các quá trình nhận thức, phân tích, hiểu các tình huống hoặc sự

kiện của những người này đã bị cứng nhắc, vị kỷ, hoặc lệch hướng. Họ mất đi

khả năng "ngắt bỏ" những ý nghĩ lệch lạc, mất khả năng tập trung, hồi tưởng

hoặc mất khả năng suy luận hợp lý. Vì vậy họ mắc những lỗi có tính hệ thống

trong việc suy luận. Những lời này là cơ sở để phát sinh và duy trì một hình

thức tâm bệnh lý cụ thể.

Theo Beck có 6 lỗi chính trong quá trình nhận thức - xử lý thông tin:

- Suy luận tùy tiện: rút ra những kết luận khi không có bằng chứng đầy

đủ hoặc khi những bằng chứng còn mâu thuẫn nhau. Ví dụ như tin rằng mình

mất việc là do không có năng lực mặc dù công ty bị phá sản, người khác cũng

mất việc.

- Khái quát hoá thái quá: rút ra kết luận chung dựa vào một bằng chứng

ngẫu nhiên duy nhất. Ví dụ tin rằng mình sẽ không bao giờ thành công sau

thất bại đầu tiên.

- Chú ý vào chi tiết: tập trung thái quá vào một chi tiết, bỏ qua bối cảnh

chung. Ví dụ, chào một người bạn nhưng người đó không đáp lại và nghĩ

rằng người bạn kia ghét bỏ mình. Thực ra người đó đang mải suy nghĩ, không

nghe thấy tiếng chào.

- Tự vận vào mình: Tự vận vào mình một sự kiện không hề có liên

quan. Ví dụ, bước vào một đám đông bắt gặp họ đang cười, liền nghĩ và tin

chắc rằng họ đang cười nhạo mình. Điều này dẫn đến bực tức, khó chịu.

- Suy nghĩ tuyệt đối hoá: Nghĩ về các cực thái quá theo kiểu hoặc là tất

cả hoặc là không có gì hoặc chỉ toàn màu đen hoặc chỉ toàn màu hồng. Ví dụ

tin rằng mình là kẻ bần cùng sau khi bị mất chiếc ví.

- Quan trọng hoá hoặc coi thường: nhìn một sự việc hoặc là quá quan

trọng hoặc quá coi thường. Ví dụ, nghĩ rằng mình là kẻ dốt văn sau khi được

trả một bài kiểm tra văn với nhiều lỗi chính tả.

Những sai lệch này về nhận thức có nhiều điểm trùng với Ellis. Các

mục tiêu trị liệu nhằm điều chỉnh nhận thức theo Beck là điều chỉnh lại quá

trình nhận thức - xử lý thông tin. Có thể điều chỉnh niềm tin không hợp lý bằng

cách thu thập bằng chứng hoặc bằng một loạt các câu để phát hiện những

suy luận vô lý hoặc bằng cách thực nghiệm để kiểm định tính logic hợp lý của

những niềm tin đang tồn tại.

Chẳng hạn, để ứng phó với chứng bệnh lo âu, các nhà trị liệu đã sử

dụng những chiến lược ứng phó sau đây nhằm điều chỉnh lại quá trình nhận

thức xử lý thông tin:

- Đánh giá lại sự kiện, phân tích lại tình huống để tìm những ý nghĩ tự

động (automatic thoughts) và phát hiện những lỗi hoặc tính vô lý của những ý

nghĩ này.

- Thách thức những giả thuyết cơ bản của người bệnh: những tiền sai

lệch ban đầu cần được mổ sẻ, phân tích để tìm ra tính bất hợp lý cần điều

chỉnh.

- Nhìn sự vật từ quan điểm của người khác: phân tích lại tình huống

hoặc sự kiện từ các góc nhìn khác nhau, đặt mình vào vị trí của người khác

để có cái nhìn hợp lý hơn về bản chất tình huống hay sự kiện về các giải

pháp thay thế.

- Thức tỉnh những ý nghĩ lạc quan tích cực và thực tế hơn: quán tưởng

dừng những ý nghĩ vẩn vơ, tiêu cực và thay thế chúng bằng những ý nghĩ tích

cực tốt đẹp hơn.

- Liệu pháp giải mẫn cảm

Đây là một phương pháp quan trọng trong trị liệu tâm lý được Tiến sĩ

Joseph Wolp (1958) đề xướng. Liệu pháp này được dùng để hoá giải những

stress kiểu ám sợ, chẳng hạn sợ chuột, sợ rắn, sợ đi học, sợ nói trước đám

đông... và đã được thừa nhận là một trong những phương pháp hoá giải

stress có hiệu quả, dễ sử dụng và dễ thành công.

Lý thuyết ức chế tương hỗ của Wolp cho rằng hệ thần kinh có các pha

hưng phấn và ức chế luân phiên nhau, rằng tại cùng một thời điểm hệ thần

kinh không thể vừa thư giãn vừa căng thẳng. Những căng thẳng hình thành

trong những tình huống nào đó được giả thiết là phản ứng của cơ thể được

điều kiện hoá. Tại sao một số người lại trở nên lo lắng khi đối mặt với những

kích thích không có hại như sợ đi máy bay, sợ rắn không độc, sợ khoảng

trống, sợ tiếp xúc xã hội. Phải chăng lo hãi là do những kiểu điều kiện hoá mà

những người này đã trải nghiệm từ trước?.

Chủ động giãn mềm cơ bắp, đưa cơ thể vào trạng thái thư giãn được

xem là cách có hiệu quả để chống lại những phản ứng của cơ thể đã được

điều kiện hoá. Bằng cách tiếp cận dần dần với những kích thích gây lo sợ,

căng thẳng có thể dẫn đến việc dập tắt dần những lo sợ được điều kiện hoá

này.

Liệu pháp giải mẫn cảm hệ thống bao gồm các bước cơ bản sau:

1. Tưởng tượng ra một loạt các kích thích gây stress xung quanh một

sự kiện gây sợ nào đó và sắp xếp các kích thích gây sợ này theo một trật tự,

từ yếu đến mạnh (có thể dùng thang đo mức độ stress từ 1- 100 điểm).

2. Đưa cơ thể vào trạng thái thư giãn toàn thân.

3. Trong trạng thái thư giãn hoàn toàn thân chủ tưởng tượng một cách

sinh động, lần lượt những kích thích gây lo âu đã liệt kê từ mức yếu nhất để

cơ thể quen dần. Nếu kích thích được quen dần không gây những cảm giác

khó chịu thì chuyển lên một kích thích mạnh hơn. Nếu có cảm giác lo âu - khó

chịu thì dừng lại tập trung nhận biết thư giãn để cơ thể tiếp tục thích ứng. Cứ

như vậy tiến dần đến nấc thang gây sợ cao nhất.

Ví dụ, một cô bé sợ chuột đã sử dụng kỹ thuật này để hóa giải chứng

ám sợ của mình. Trước hết cô bé đó tưởng tượng ra các tình huống gây căng

thẳng, lo sợ xung quanh chứng này. Sau đó xếp chúng vào một thang 100

điểm như sau:

- Sờ vào một con chuột, mức độ căng thẳng, sợ hãi cao nhất 100 điểm.

- Nhìn gần một con chuột nhốt trong lồng, mức độ căng thẳng, sợ hãi

80 điểm.

- Nhìn xa một con chuột nhốt trong lồng, mức độ căng thẳng, sợ hãi 60

điểm.

- Nhìn bức tranh con chuột mức độ căng thẳng, sợ hãi 40 điểm.

- Nhìn con chuột bằng nhựa mức độ căng thẳng, sợ hãi 20 điểm

- Nghe nói chuyện về chuột mức độ căng thẳng, sợ hãi 10 điểm.

Cô bé này được hướng dẫn kỹ thuật thư giãn, lần lượt thư giãn từng

nhóm cơ rồi thư giãn toàn thân. Khi cơ thể ở vào trạng thái thư giãn, cô bé

này được khuyến khích tưởng tượng ra những hình ảnh gây sợ, tiến tới từng

bậc thang sao cho chuyển từ những liên tưởng trước đây hoặc những hình

ảnh gián tiếp gây stress ở mức thấp đến những hình ảnh trực tiếp gây sợ cao

nhất. Tưởng tượng nhìn thấy bức tranh con chuột, rồi tưởng tượng nhìn thấy

con chuột từ xa, nếu cơ thể có phản ứng sợ như căng cơ, vã mồ hôi, run

chân tay, nhịp tim, nhịp thở tăng thì dừng lại, tập trung thư giãn đưa cơ thể

trở về trạng thái thoải mái trước khi tiếp tục chuyển sang kích thích gây sợ

cao hơn (là tưởng tượng nhìn thấy một con chuột ở gần bị nhốt trong lồng).

Một ví dụ khác về một phụ nữ sợ tiếp xúc với người lạ được hướng dẫn

kỹ thuật này đã tự trị liệu. Người phụ nữ này ngồi trên một chiếc ghế, tưởng

tượng ra các tình huống gây sợ và với từng tình huống đều sử dụng thư giãn

như là phương tiện để đối phó với sự căng thẳng. Thoạt đầu:

1. Chị ta tưởng tượng nhìn thấy một đám đông đang chờ xe buýt, họ

nói chuyện và phàn nàn về sự chậm trễ này. Chị tưởng tượng mình tham gia

vào cuộc trò chuyện đó.

2. Tưởng tượng đang ngồi ở phòng chờ để được gặp bác sĩ và để lấp

khoảng trống chị bắt đầu trò chuyện với ai đó ở xung quanh cũng đang chờ

đợi.

3. Tưởng tượng đang ngồi ăn trưa ở quán, thì có hai người khách lạ

vào, họ ngồi vào cùng bàn với chị. Họ nói chuyện với nhau về thời tiết, thực

phẩm và mình cũng tham gia vào câu chuyện phiếm đó.

4. Tưởng tượng tham dự một buổi dạ hội đông người và bắt đầu trò

chuyện với những người không quen biết.

5. Tưởng tượng gọi điện thoại cho một người nào đó mà mới chỉ gặp

một lần để trò chuyện sau đó rủ người đó cùng đi picnic.

Sau mỗi pha tưởng tượng tự đánh giá xem mức độ căng thẳng còn lại

bao nhiêu điểm trên thang đo 100 điểm.

7.2.4. Liệu pháp tràn ngập và chìm ngập

Liệu pháp tràn ngập cũng được dùng để hoá giải những rối loạn lo hãi,

ám sợ. Liệu pháp này đối lập với giải cảm ứng có hệ thống. Tại thời điểm bắt

đầu của liệu pháp tràn ngập được thể hiện một kích thích gây sợ hãi nhất

ngay cự trên của bậc thang lo âu, nhưng phải trong một môi trường an toàn.

Thân chủ trong trạng thái thư giãn hoàn toàn, tự tưởng tượng ra một tình

huống gây sợ hãi nhất hoặc nghe một cuốn băng mô tả chi tiết một tình huống

gây sợ hãi nhất. Ý nghĩa của phương pháp này là thân chủ không được phép

từ chối né tránh những tình huống kích thích gây stress mà ngược lại đối mặt

tiếp cận với những kích thích này. Đây cũng là thời điểm giúp thân chủ khám

phá ra rằng tiếp cận với những kích thích hiện tại không có hậu quả âm tính

như mình nghĩ trước đây.

Để thực hiện được phương pháp này, điều quan trọng là phải mô tả

tình huống gây cực kỳ sợ sệt, liên quan đến sợ hãi của thân chủ. Chẳng hạn

như một con rắn đang bò trên cơ thể họ. Sau đó thân chủ phải cố gắng hình

dung điều đó thật đầy đủ, trải nghiệm điều đó thông qua toàn bộ cảm giác

mạnh đến mức có thể được. Việc tưởng tượng như vậy được xem là nguyên

nhân xuất hiện hoảng sợ, tràn ngập cảm giác sợ hãi, vì vậy nó có tên là liệu

pháp tràn ngập (Implosion). Vì hoàn cảnh xuất hiện lặp đi lặp lại, kích thích

gây sợ này mất dần sức mạnh tạo ra lo âu của nó. Khi lo âu xảy ra không dài

lắm hoặc không xảy ra sẽ làm cho stress giảm xuống hoặc mất đi.

Liệu pháp chìm ngập (flooding) cũng tương tự như liệu pháp tràn ngập

từ thân chủ đồng ý tiếp xúc trực tiếp với hoàn cảnh có thực. Trong khi liệu

pháp tràn ngập đòi hỏi thân chủ tưởng tượng sinh động tình huống kích thích

gây sợ hãi thì trong chìm ngập, thân chủ trải nghiệm tiếp xúc với những điều

có thực. Ví dụ, người sợ chỗ kín có thể ngồi trong phòng tối nhỏ, người sợ

nước có thể được đặt trong bể nước.

Để thực hiện liệu pháp này thân chủ được kích thích tưởng tượng,

chẳng hạn nghe một đoạn băng hoặc xem một cuốn phim mô tả chi tiết tình

huống, hoàn cảnh gây sợ (kéo dài 1 - 2 giờ). Khi hoảng sợ của thân chủ lắng

xuống họ được đưa đến chứng kiến tận mắt tình huống gây sợ (điều này có

thể không giống như sợ hãi mà họ vừa tưởng tượng). Biện pháp này đã được

những nhà trị liệu xác nhận là có hiệu lực hơn liệu pháp giải mẫn cảm hệ

thống trong điều trị stress có liên quan đến rối nhiễu tâm lý như ám sợ khoảng

trống, ám sợ ma...

7.2.5. Liệu pháp ứng phó - giải quyết vấn đề

Nhóm liệu pháp này gồm các chiến lược ứng phó (coping strategies),

các kỹ năng giải quyết vấn đề (problem solving skills) và phòng ngừa stress

(stress inoculation training).

* Huấn luyện phòng ngừa stress

Phương pháp này được Donald Meichanbaum phác thảo dùng cho

những bệnh nhân của ông đương đầu với stress:

Trong cuộc sống có rất nhiều sự kiện, tình huống gây stress. Tuy nhiên,

mỗi cá nhân xử lý giải quyết các sự kiện, tình huống gây stress rất khác nhau

phụ thuộc vào bản chất của sự kiện và năng lực ứng phó của chính cá nhân

đó. Stress hiểu theo nghĩa rộng liên quan tới một loạt các phản ứng tiêu cực

bao gồm: lo lắng, giận dữ, mặc cảm, xung đột, trầm thược và các kiểu đau

khổ thể chất khác như đau đầu, mệt mỏi, mất ngủ, viêm loét và căng thẳng

bất an. Những người mắc các triệu chứng này thoạt đầu được huấn luyện các

kỹ năng ứng phó sau đó thực hành sử dụng các kỹ năng này để kiểm soát

các tình huống hoặc sự kiện gây stress. Quá trình này có thể gồm 3 giai đoạn:

Cấu trúc lại khái niệm luyện tập các kỹ năng ứng phó, thực hành trong các

tình huống cụ thể của cuộc sống.

* Cấu trúc lại khái niệm:

Đây là pha nhận thức lại vấn đề, thay thế những ý nghĩ không hợp lý,

những niềm tin sai lệch bằng những ý nghĩ niềm tin hợp lý hơn. Bản thân các

sự kiện hay các tình huống tự nó chưa thể gây ra những phản ứng xúc cảm

tiêu cực chẳng hạn như lo âu, bực mình mà thực ra là các phản ứng tiêu cực

lại bắt nguồn từ sự nhận thức không đầy đủ hoặc thiên lệch về bản chất của

sự kiện hay tình huống. Sử dụng các kỹ thuật cấu trúc lại khái niệm (xét lại

bản chất của vấn đề có đúng như đã nghĩ không?), nảy sinh các giải pháp

thay thế (liệu có thể làm gì để giải quyết vấn đề?)... Chẳng hạn, một người

bạn khác giới bỗng nhiên lạnh nhạt, xa lánh hoặc cắt đứt mối quan hệ với bạn

mà không đưa ra bất kỳ lý do nào, thậm chí còn nói xấu sau lưng bạn. Trong

tình huống này có thể có ý nghĩ "đó là người bạn tồi, ta không cần những

người bạn như vậy..." gây stress (thất vọng, bực tức). Nếu những ý nghĩ này

được thay thế bằng những ý nghĩ hợp lý hơn như "đây có thể là sự hiểu lầm

hoặc có lý do nào đó ẩn giấu thái độ kỳ lạ này?" làm giảm stress.

Thân chủ nên xem ứng phó như là một quá trình gồm 5 bước:

- Chuẩn bị sẵn sàng chấp nhận tình huống gây stress.

- Tìm cách đương đầu và ứng phó với tình huống này.

- Sẵn sàng giải quyết hậu quả nếu có;

- Đánh giá hiệu quả thực hiện trong việc đương đầu với tình huống;

- Và tự thưởng để củng cố khuyến khích những hành vi phù hợp.

- Đạt được các kỹ năng ứng phó:

Trong pha này thân chủ học và thực hành các chiến lược ứng phó với

stress. Mặc dầu các kỹ năng cụ thể phụ thuộc vào bản chất của tình huống

gây stress thì vẫn có 4 nhóm kỹ năng chung sau đây được xem là những kỹ

năng cơ bản để đương đầu với stress: Thư giãn với các nhóm cơ khác nhau,

hiệu chỉnh những sai lầm trong nhận thức, học cách giải quyết vấn đề, tự

khuyến khích củng cố để tăng lòng tự tin. Khi bị stress người ta thường có

phản ứng căng cứng cơ. Nắm được các kỹ thuật thư giãn sẽ giúp giải toả các

phản ứng căng cứng này qua đó làm giải stress. Mặt khác người ta thường

có những nhận thức sai lệch về bản chất của sự kiện tình huống gây stress,

lo sợ không biết làm thế nào để giải quyết vấn đề. Vì vậy học các kỹ thuật

phân tích nhận thức lại tình huống và học kỹ năng giải quyết vấn đề sẽ giúp

chúng ta đương đầu có hiệu quả hơn với stress.

Thực hành ứng dụng trong các tình huống đời thường:

Pha này liên quan tới việc nảy sinh những thái độ mới (hợp lý hơn) và

khai triển những hành vi ứng phó cụ thể với một tình huống gây stress cụ thể.

Bằng cách này thân chủ học cách ứng phó có hiệu quả với stress.

Huấn luyện cách phòng ngừa stress thực ra là một chương trình can

thiệp phối hợp một số liệu pháp tiếp cận stress theo kiểu "tiêm chủng" hành vi

nhằm đưa thân chủ chủ động tiếp cận với một số tình huống gây stress, giúp

họ khái quát hoá, nhận diện lại vấn đề, hướng dẫn các kỹ năng ứng phó và

những kỹ năng này giống như những "kháng thể" trong cơ chế miễn dịch của

cơ thể, có sức đề kháng với stress.

Liệu pháp giải quyết vấn đề

Khi gặp tình huống gây stress chúng ta hoặc tìm cách lẩn tránh hoặc

chủ động nhanh chóng tìm cách giải quyết. Liệu pháp giải quyết vấn đề

hướng dẫn cho bạn một chiến lược mang tính hệ thống để tiếp cận và xử lý

có hiệu quả những vấn đề khó khăn bạn đang gặp phải và sẽ gặp phải trong

cuộc sống.

Liệu pháp này xem giải quyết vấn đề như là một quá trình ứng xử gồm

các giai đoạn hoặc các bước. Theo Thomas D'Zurilla và Marvin Godfried,

những người đã khai sinh ra phương pháp này thì quá trình giải quyết vấn đề

có 4 giai đoạn cơ bản sau:

1. Xác định vấn đề.

2. Nảy sinh nhiều nhất các giải pháp có thể.

3. Quyết định chọn giải pháp tốt nhất (tối ưu)

4. Thực hiện giải pháp đã chọn và đánh giá hiệu quả của nó.

Các giai đoạn của quá trình giải quyết vấn được mô hình hoá như sau:

Để áp dụng có hiệu quả liệu pháp này điều quan trọng là chúng ta phải

hiểu được ba điều kiện tiên quyết sau đây:

1. Những vấn đề khó khăn hay stress là một bộ phận không thể không

có trong đời sống và mỗi người có thể học cách ứng xử để đối phó với chúng.

2. Cần nhận diện rõ bản chất của vấn đề khi nó xảy ra để có những giải

pháp hợp lý.

3. Hiệu quả của quá trình giải quyết vấn đề liên quan đến việc cân nhắc

đánh giá các giải pháp khác nhau và quyết định áp dụng 1 giải pháp tốt nhất.

- Giai đoạn 1: Xác định vấn đề và tìm ra các mục tiêu phải đạt là điều

kiện tiên quyết để nảy sinh các giải pháp cụ thể ở giai đoạn 2. Thân chủ hãy

đặt câu hỏi "cái gì là bản chất của vấn đề" cái gì phải xảy ra để tình huống có

vấn đề được giải quyết".

- Giai đoạn 2: Nảy sinh tất cả các giải pháp có thể. Suy nghĩ đưa ra

càng nhiều giải pháp, thân chủ càng có khả năng cân nhắc đánh giá, lựa chọn

được một giải pháp tốt nhất. Việc liệt kê tất cả các giải pháp có thể và cân

nhắc đánh giá hậu quả của từng giải pháp là cách tốt nhất đi đến chọn được

một giải pháp phù hợp nhất ở giai đoạn sau.

- Giai đoạn 3: Ra quyết định. Giai đoạn này đòi hỏi thân chủ tập trung

vào một giải pháp được xem là tốt nhất trong số tất cả các giải pháp có thể,

giải pháp này được phân tích mổ xẻ và chỉ được quyết định chọn sau khi đã

xem xét và cân nhắc kỹ những hậu quả có thể có.

- Giai đoạn 4: Thực hiện và đánh giá hiệu quả. Trong giai đoạn này

thân chủ không chỉ thực hiện giải pháp đã chọn mà còn đánh giá hiệu quả giải

pháp đã chọn: "liệu vấn đề đã được giải quyết sau khi thực hiện giải pháp?.

Nếu vấn đề vẫn chưa được giải quyết, thân chủ buộc phải quay lại các giai

đoạn trước, quá trình giải quyết vấn đề cứ thế tiếp tục cho đến tận khi vấn đề

được giải quyết hoàn toàn.

Liệu pháp ứng phó kiểu nhận biết - chấp nhận (AWARE)

Khi có những mối lo âu dày vò, những nỗi ám ảnh sợ hãi, những ý nghĩ

vẩn vơ không thể loại bỏ được bạn sẽ ứng phó thế nào? Cách tốt nhất để loại

bỏ những stress kiểu này là chấp nhận chúng một cách đầy đủ.

Bạn có thể sử dụng qui trình sử dụng 5 bước sau đây:

Bước 1: Chấp nhận (Accept)

Vui vẻ tiếp nhận cảm giác lo hãi (hay một kiểu stress nào đó). Hãy tự

nói với mình. "Tôi sẽ chấp nhận và đương đầu với nó". Cảm giác khiếp sợ khi

nghĩ đến lo hãi hoặc lo sợ rằng một nỗi ám ảnh nào đó sẽ xuất hiện lại, chỉ

làm tình hình xấu hơn. Cách tốt nhất là vui vẻ, chuẩn bị tâm thế tiếp nhận và

đương đầu.

Thay cho việc tìm cách xua đuổi khống chế, bạn hãy để cảm giác stress

đến một cách tự nhiên và quan tâm theo sát nó nhưng không cho cảm giác

stress này chi phối cái gì bạn nghĩ, bạn cảm và cái gì bạn đang và sẽ hành

động.

Bước 2: Quan sát (watch). Theo dõi xem cảm giác stress này đến và đi

như thế nào. Cách tốt nhất là tự tách mình ra khỏi trạng thái stress với tư

cách là "một người lính gác độc lập" đơn thuần là chỉ chủ tâm theo dõi xem

cái gì đang xảy ra. Để ý xem làm thế nào mà mức độ lo hãi tăng lên hay giảm

đi. Lúc này luôn nhớ rằng bạn không phải bản thân sự lo lắng.

Càng tách mình ra khỏi trạng thái xúc cảm tâm lý đang trải nghiệm bao

nhiêu bạn càng dễ quan sát và dễ thoát khỏi lo lắng.

Bước 3: Hành động (act). Hành động một cách tự nhiên coi như sự lo

hãi không có mặt. Hãy "giả vờ" xem tình huống lo lắng đó là bình thường như

mọi tình huống khác. Để làm được điều này bạn hãy quán tưởng thả lỏng tất

cả các cơ, làm cơ thể mềm ra và mọi hoạt động được quán tưởng chậm lại

(hơi thở chậm lại, nhịp tim chậm lại, những hành vi khác cũng chậm lại)

nhưng không dừng lại, không bỏ chạy, không lảng tránh...

Bước 4: Nhắc lại bước 1.2.3.

Chú tâm theo dõi mọi diễn biến của cảm giác stress này cho đến tận khi

nó giảm xuống tới mức thoải mái và tiếp tục ám thị "hãy chấp nhận, quan sát

và hành động bất chấp mọi sự có mặt của nó".

Bước 5: Mong muốn một điều tốt đẹp nhất sẽ xảy ra

Hãy tự nói với mình rằng cái bạn lo lắng hiếm khi xảy ra, rằng cảm giác

stress này sẽ qua mau thôi. Đừng chán nản khi lát sau cảm giác lo lắng lại

xuất hiện. Thay vào đó, cảm nhận, phát hiện nơi mình những năng lực giải

quyết đương đầu với stress. Hãy nhớ chừng nào còn tồn tại thì những lo lắng

stress còn đến thăm bạn. Chấp nhận sự thật này và đưa mình vào vị trí tốt

hơn để sẵn sàng đương đầu với stress khi nó quay lại, nhất định bạn sẽ

thành công.

7.2.6. Ứng dụng trong lâm sàng và tự chữa bệnh

Mỗi chúng ta trong cuộc sống hàng ngày khi đối mặt với stress đều ít

nhiều đã sử dụng các biện pháp nêu ở trên và không ít người đã tìm được

cho mình những chiến lược ứng phó với stress có hiệu quả. Tuy nhiên để có

được những bằng chứng khoa học để tin rằng mình cũng có thể đối phó

thành công với một số chứng bệnh có nguồn gốc liên quan tới stress loạn

thần kinh chức năng, suy nhược thần kinh, lo hãi, ám sợ... xin giới thiệu một

số ca lâm sàng được điều trị thành công (tại Khoa Tâm thần Bệnh viện Nhi –

Thụy Điển và tại Trung tâm khám chữa bệnh số 9 Ngọc Khánh, Hà Nội).

* Stress và chứng bệnh chán ăn tâm thần.

Từ một bệnh nhân chán ăn tâm thần do stress..

Cháu L.H.B. 14 tuổi học sinh lớp 8 quê ở Hương Khê, Hà Tĩnh, vào

điều trị tại Khoa Tâm thần BV Nhi ngày 10/2/1999 vì lý do chán ăn và trầm

cảm.

Bố mẹ cháu cho biết trước đây tính tình cháu cởi mở, thích đùa nghịch.

Cháu chán ăn khoảng 7 tháng trước đây. Lúc đầu, gia đình thấy trẻ ít nói dần,

ít giao tiếp và ăn ít dần. Sau đó cháu không chịu ăn cơm, rồi bỏ ăn. Gần 3

tháng trước khi vào viện, cháu hầu như không ăn cơm chỉ uống nước và

uống 1 cốc sữa hoặc ăn chút hoa quả. Cơ thể suy kiệt, đờ dẫn, xuống cân rất

nhanh. Trọng lượng cơ thể từ 32 kg tụt xuống chỉ còn 24kg. Gia đình lo sợ đã

đưa đi khám tại BV Bạch Mai rồi BV Saint Pon. Tại các BV này các BS đã

chiếu chụp tim, phổi, làm các xét nghiệm máu, điện não, nhưng không phát

hiện rõ bệnh gì.

Trước đấy, cháu thường kêu mệt, tức ngực khó thở không thèm ăn,

sau khi tan học về chỉ thích lên gác nằm một mình, ngủ thiêm thiếp, từ chối

mọi cuộc nói chuyện hay giao tiếp. Một vài lần bố mẹ động viên không được,

đã ép ăn thì nôn ra và nói rằng rất sợ mùi cơm, mùi thịt gà và các mùi thức ăn

khác. Trong khi vào viện vài tuần, cháu bị sốt, thêm chứng co giật ở mặt, cả

tay và bị đau buốt đầu.

B vào viện trong tình trạng sức khoẻ tiều tụy, da bọc xương, suy kiệt

toàn thân. Sau 2 tuần điều trị hồi sức tích cực bằng truyền dịch và ăn bằng

ống thông, các bác sĩ vẫn chưa thực sự tìm ra căn nguyên của chứng bệnh

này. Họ đề nghị thử trị liệu bằng các biện pháp tâm lý.

Tiếp xúc buổi đầu tiên, bệnh nhân ủ rũ, không nói. Khi gặng hỏi chỉ nói

vài từ giọng yếu ớt, mắt lờ đờ, không muốn vận động chỉ ngồi bó gối nhắm

mắt gục đầu. Trước đó vài tháng B đã đến điều trị tại Viện này 2 lần.

Lần 1 kéo dài 3 tuần sử dụng thuốc chống trầm ảm, trị liệu trò chơi

tranh vẽ và động viên, khuyến khích ăn. Cháu có khá hẳn, ra viện (ăn được 1

bát cơm/bữa) tăng 2 kg. Nhưng về nhà đi học được 3 ngày thì bị lại, phải vào

viện lần 2. Lần 2 nằm 4 tuần cũng đỡ hơn. Nhưng về nhà được vài tuần sau

cháu lại bị lại và lần này vào Viện cháu ở tình trạng sức khoẻ xấu nhất. Trẻ

nằm liệt giường, nôn, rung giật cơ mặt, đau tức ngực khó thở, đặc biệt

thường có những cơn co cứng chân tay và toàn thân rất nhanh và đau đầu

triền miên.

Các phương pháp trắc nghiệm (Beck, Zung và STAI), phỏng vấn cho

thấy B có triệu chứng của những rối nhiễu tâm lý sau đây: Mức độ cao của

trầm nhược, mức độ đáng kể của lo hãi, mức độ cao của trạng thái cô đơn,

lẩn tránh các cuộc tiếp xúc xã hội và mức độ cao về trạng thái bất an - đau cơ

thể.

Điều kiện tiềm ẩn và thời điểm phát sinh bệnh lý:

B là con cả trong một gia đình hoà thuận, bố mẹ đều là giáo viên cấp

hai (bố là hiệu trưởng). Cháu học giỏi, ham học, chăm học và là lớp trưởng.

Được vào lớp chọn, rồi tham gia vào đội học sinh giỏi của tỉnh (để có

được thành tích này cháu đã phải cố gắng quá sức). Nhưng khi thi không

thành công cháu rất buồn, học sút, hay kêu mệt và từ đó nói ít, biếng ăn. Liên

tiếp sau đó cháu thôi không làm lớp trưởng và không được học ở lớp chọn...

Như vậy chứng chán ăn của B là hậu quả của những stress liên tiếp bắt

nguồn từ những thất bại học đường, những mong muốn thái quá về vị trí và

kết quả học tập (điều kiện phát sinh bệnh lý). Thêm vào đó là một nhân cách

ít từng trải, ít có khả năng chịu đựng thất bại, dễ bị tổn thương về mặt xúc

cảm (điều kiện tiềm ẩn), và những biến loạn sinh tâm lý tuổi dậy thì (điều kiện

cộng hưởng).

Những stress này thoạt đầu gây ra những rối loạn chức năng của hệ

tiêu hoá như không có cảm giác đói, không thèm ăn, đau tức ngực khó thở,

chướng bụng đầy hơi, khó tiêu. Phản ứng với cảm giác này, trẻ biếng ăn dần

và chỉ ăn những thức ăn dễ tiêu như bánh mỳ, sữa, đậu phụ rồi sau đó bỏ ăn

như là hậu quả tất yếu của stress và trầm cảm kéo dài. Tình trạng mệt mỏi,

buồn chán, mặc cảm tự ty dẫn đến phản ứng từ chối giao tiếp, thích nằm một

mình trên gác. Ưu tư trầm cảm đả thương tỳ vị (theo cách hiểu của đông y)

tiếp theo ảnh hưởng đến các tạng phủ khác, làm rối loạn chức năng các cơ

quan này...

Can thiệp tích cực: (1) (Trong khi trị liệu bằng liệu pháp tâm lý, trẻ được

điều trị thuốc chống trầm cảm liều nhẹ).

Một chương trình trị liệu can thiệp tổng hợp gồm những liệu pháp sau

đây đã được tiến hành trong 8 tuần (mỗi tuần 3 buổi):

1. Điều chỉnh lại nhận thức: Những cuộc nói chuyện với bệnh nhân và

phỏng vấn gia đình cho thấy B có những nhận thức không phù hợp như: có

những mong muốn thái quá (mong đoạt giải nhất kỳ thi học sinh giỏi của tỉnh),

những niềm tin không hợp lý (không thể vào lại đội tuyển học sinh giỏi, không

thể nào học ở lớp chọn nữa..) và sức ép lớn từ phía gia đình liên quan đến

kết quả học tập sút kém, đến việc biếng ăn uống. Vì vậy liệu pháp nhận thức

được sử dụng là hợp lý. Liệu pháp này tập trung giúp B nhận dạng những ý

nghĩ, niềm tin không hợp lý thay thế chúng bằng những ý nghĩ niềm tin hợp lý

hơn, nhất là giúp nhận rõ hậu quả tiêu cực của việc bỏ ăn kéo dài dẫn đến

suy kiệt toàn bộ cơ thể.

2. Luyện tập thư giãn: B đã được hướng dẫn kỹ thuật thư giãn từng

nhóm cơ, kết hợp với việc kiểm soát hơi thở để loại bỏ dần cảm giác tức

ngực, nghẹt thở. Sau đó xoa bóp vùng bụng để phục hồi các chức năng bình

thường của nội tạng, đặc biệt là hệ tiêu hoá.

3. Giải mẫn cảm hệ thống: ám sợ mùi cơm, mùi thịt, có phản ứng muốn

nôn với thịt gà là điều kiện để chọn sử dụng liệu pháp giải mẫn cảm hệ thống.

Bắt đầu bằng việc thảo luận với B một loạt các tình huống gây lo âu sợ hãi

liên quan đến việc ăn uống và sau đó yêu cầu cháu tưởng tượng trong trạng

thái thư giãn lần lượt các tình huống đó. Mỗi khi có cảm giác lo âu sợ hãi,

cháu giơ tay báo hiệu vào lúc đó cháu được yêu cầu bình tĩnh dừng tưởng

tượng lại, tập trung vào vùng tim, quán tưởng tim đập chậm lại hơi thở chậm

lại, toàn thân giãn mềm.

Tiếp theo cháu được khuyến khích ăn cơm, lúc đầu chỉ một chút sau

tăng dần lên và cảm giác muốn nôn được khống chế bằng việc khuyến khích

nhai thật kỹ, tập nuốt nước bọt trước và sau khi ăn: liệu pháp này có hiệu quả

rõ rệt, sau 3 tuần điều trị cháu đã ăn được 1 bát rồi tăng lên 2 bát, bắt đầu có

cảm giác thèm ăn và hoàn toàn mất cảm giác buồn nôn.

4. Huấn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề: Tại sao những lần vào viện

trước, cháu có đỡ nhưng khi về nhà chỉ sau vài ngày đều tái phát? Lý do

chính phải chăng là cháu thiếu kỹ năng giải quyết có hiệu quả với những tình

huống luôn gây stress ở trường? Bắt đầu bằng việc nhận thức rằng các tình

huống gây stress là không thể tránh khỏi, vậy cách tốt nhất là chấp nhận nó

như là sự thử thách rèn luyện bản lĩnh cá nhân. Cháu được huấn luyện kỹ

năng giải quyết vấn đề qua mô hình lý thuyết và một loạt các tình huống giả

định. Với từng tình huống cụ thể cháu đều thực tập các bước: xác định đúng

bản chất của tình huống, nảy sinh các giải pháp có thể, đánh giá hậu quả của

từng giải pháp để chọn giải pháp tối ưu, thực hiện và đánh giá hiệu quả sau

đó điều chỉnh. Bằng phương pháp này cháu đã được trang bị kỹ năng giải

quyết vấn đề.

5. Luyện tập các bài tập dưỡng sinh yoga: B được tập một số các bài

tập dưỡng sinh đặc biệt được rút ra từ các bài tập yoga khí công dưỡng sinh.

Đó là các bài tập làm mềm dẻo cột sống, làm tăng nhu động của nội tạng và

đặc biệt các bài tập thở huyệt, thở nội tạng để kiểm soát các trạng thái xúc

cảm không bình thường của cơ thể. Nhờ những bài tập này, B đã loại bỏ

được trạng thái đau đầu sau 4 tuần trị liệu. Thành công của quá trình trị liệu

này là nhờ phối hợp các liệu pháp và nhờ hợp tác rất tốt giữa bệnh nhân, gia

đình (mẹ) và nhà trị liệu. Cháu tin vào kết quả trị liệu, chăm chỉ và tự giác

luyện tập khi không có mặt nhà trị liệu.

Kết quả:

Tuần đầu tiên trước khi bắt đầu quá trình trị liệu, là một loạt các trắc

nghiệm, quan sát ghi chép đầy đủ thông tin về tình trạng bệnh với tần xuất

cao những cơn đau đầu, tức ngực khó thở, co giật tay và mặt. Nhưng chỉ 3

tuần sau khi bắt đầu quá trình trị liệu, các triệu chứng trên đều giảm. Những

cơn tức giận khó thở giảm ngay trong tuần thứ hai, còn đau đầu và co giật ở

mặt, giảm hẳn ở tuần thứ 4. Sau 7 tuần hầu như cháu đã khỏi hẳn các triệu

chứng trên và phục hồi lại khoảng 80 - 90% khả năng ăn uống bình thường

(có cảm giác đói, thèm ăn và ăn 2 bát/bữa).

Tuần cuối cùng trước khi ra viện, khám lâm sàng xác nhận cháu tăng

11 kg (cân nặng 36 kg) so với lúc vào viện, các chức năng tâm - sinh lý đã trở

lại bình thường. Các phép đo vẻ trầm cảm, lo âu đều xác nhận giảm xuống

gần như ở mức trẻ bình thường, đặc biệt cháu rất tự tin mình có thể kiểm

soát được các stress ở học đường trong tương lai. Cháu xuất viện ngày

28/4/1999 trong trạng thái sức khoẻ tốt.

Kết quả theo dõi 5 tháng sau khi kết thúc trị liệu cháu đôi lúc còn có

biểu hiện trầm cảm nhưng nhìn chung đã bình thường gần giống như trước

khi mắc bệnh.

Lời bàn: Sở dĩ những lần điều trị trước không thành công là do nặng

về dùng thuốc xem nhẹ liệu pháp tâm lý, xem trầm nhược như là nguyên

nhân dẫn đến chán ăn, chứ không xem stress học đường là nguyên nhân

gốc, điều trị chống trầm cảm là phương pháp trị triệu chứng -cách điều trị

ngọn. Bỏ gốc, điều trị ngọn chỉ đỡ tạm thời, khi trở lại điều kiện cũ bệnh sẽ

phát lại.

* Stress và bệnh rối loạn phân ly kèm theo nhược thị

Hai cháu B.C.T và L.T.T đều sinh 1985 là học sinh lớp 8 của trường

THCS Thống Nhất huyện Krông Buk tỉnh Đắc Lắc. Đây là 2 em học sinh nằm

trong số 16 em được bệnh viện Nhi đồng I thành phố Hồ Chí Minh giới thiệu

ra bệnh viện Nhi Thụy Điển điều trị ngày 3/4/1999 vì ngộ độc do hít phải một

hoá chất dạng bột rải trong lớp nơi bàn thầy cô giáo ngày 7/12/1998.

Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP. HCM cho biết đây là chất

CS (chlorobenzilidene malononitrile), một hoá chất sử dụng để chống biểu

tình hoặc chống càn trong chiến tranh. Chất CS có độc tính tương tự như

chloroacetophenone, gây cay và chảy nước mắt, nước mũi, rát cổ họng,

nghẹn thở, co giật, ói mửa, ảnh hưởng đến hô hấp là chủ yếu.

Các em đã được điều trị cấp cứu ngay sau đó, tại bệnh viện tỉnh bằng

phương pháp truyền dịch giải độc. Tuy nhiên, sau khi ra viện, các em có triệu

chứng rối loạn phân ly: hốt hoảng, la hét, dẫy đạp hoặc ngất xỉu đi. Một số em

nhìn mờ. Các em này được chuyển đến bệnh viện Nhi đồng I TP. HCM điều

trị, nhưng vài tuần sau trở lại lớp học các em lại tái phát các cơn hốt hoảng la

hét và mắt nhìn mờ đi, có em chỉ có thị lực 1/10. Nhà trường quyết định cho

các em nghỉ học để chữa trị nhưng đã gần 5 tháng trôi qua các chứng bệnh

trên vẫn không giảm, buộc các em phải ra Hà Nội.

Cả hai cháu lúc tới viện:

- Mắt mờ không đọc được sách, kiểm tra thị lực chỉ còn 1/10 và 2/10.

- Thường nhức đầu, tức ngực và thỉnh thoảng lên cơn co giật la hét rồi

ngất xỉu.

B.C.T còn bị nghi có chứng rung giật nhãn cầu.

Cả 2 được gửi đi bệnh viện Mắt trung ương khám. Kết quả siêu âm cho

biết không có thương tổn gì. Đo kích thước sinh học nhãn cầu, thấy bình

thường, kiểm tra hố mắt, soi các lớp màng sau võng mạc thấy bình thường.

Tuy nhiên kết quả ghi điện võng mạc cho thấy cả hai đều có chỉ báo điện

võng mạc dưới mức bình thường. Như vậy phải chăng các đầu mút dây thần

kinh cảm quang giảm khả năng tiếp nhận ánh sáng? Riêng B.C.T có tần số

rung giật biên độ thấp. Mặc dù phát hiện thấy những bằng chứng về suy giảm

khả năng thụ cảm ánh sáng nhưng vẫn chưa có phương pháp chữa trị đặc

hiệu.

Các cháu được bắt đầu điều trị bằng các liệu pháp tâm lý. Mắt nhìn mờ

có thể là do những sang chấn tâm lý sau stress cấp gây ức chế chức năng

hoạt động bình thường của thể thuỷ tinh, khiến không có khả năng phồng xẹp

thay đổi hình dạng, nên ảnh rơi ở phía trước và không ổn định trên võng mạc.

Khi đưa cuốn sách cách mắt 20 cm các em không đọc được nhưng đưa lại

gần hơn, cách khoảng 10 cm thì các em đọc được lúc mờ lúc rõ và cảm thấy

mỏi tức mắt.

Điều trị:

1. Luyện tập thư giãn từng nhóm cơ để chống các phản xạ được điều

kiện hoá do stress. Sau đó tập trung luyện tập thư giãn vùng mắt đặc biệt là

cơ vận nhãn để phục hồi khả năng điều tiết của mắt. Các cháu được hướng

dẫn tập trung giãn mềm cơ, xoay cầu mắt, tự làm chảy nước mắt. Sau đó

tưởng tượng màu kết hợp với quán tưởng phồng xẹp thuỷ tinh thể.

2. Xoa bóp toàn bộ vùng mặt và vùng phản chiếu của mắt ở tại bàn

chân, kết hợp day bấm các huyết có liên quan đến hoạt động bình thường

của mắt nhằm kích thích phục hồi các chức năng của mắt.

3. Điều chỉnh điểm rơi vào đúng võng mạc: Dùng một nhóm các chữ

cái, tập trung nhìn vào đó hồi lâu, cố định điểm nhìn rõ nhất, rồi thay đổi

khoảng cách xa dần kết hợp với hiệu chỉnh độ nét nhằm tăng khả năng điều

tiết cố định ảnh trên võng mạc.

4. Điều chỉnh nhận thức: Giải thích cho các em hiểu, tự phá bỏ những ý

nghĩ không hợp lý và niềm tin sai lệch rằng: "Những rối nhiễu này là do những

độc tố bị nhiễm vẫn còn tồn tại trong cơ thể đó là chất độc màu da cam rất

nguy hiểm". Sự lo lắng thái quá của gia đình cũng là tác nhân đã ảnh hưởng

tiêu cực đến khả năng tự thoát khỏi những ức chế sau stress.

Kết quả:

Hai buổi đầu tiên luyện thư giãn toàn thân, xoa bóp nội tạng chưa có

tác dụng rõ rệt. Nhưng sau 2 buổi tập trung thư giãn vùng mắt "xoay đảo" cầu

mắt, quán tưởng phồng xẹp thuỷ tinh thể đã cho kết quả đáng khích lệ, các

cháu đã nhìn thấy chữ lớn ở khoảng cách 60 - 70cm.

Kết quả sau 4 buổi tập luyện (mỗi buổi tập kéo dài 120' nghỉ 15' ở giữa)

đã có những chuyển biến rất tích cực. Sau buổi thứ 5 thì L.T.T đã nhìn thấy rõ

chữ nhỏ trong sách báo ở cự ly 30 cm rồi 50 cm. Tiếp tục luyện tập và củng

cố sau buổi tập thứ 7 cháu L.T.T có khả năng đọc được chữ trên báo, cách

1,8m - 2m. Khả năng nhìn trở lại gần như bình thường.

Cháu B.C.T thì cho kết quả chậm hơn, nhưng sau buổi thứ 9 cháu

đứng cách 1,5 - 1,6m đã đọc được chữ nhỏ trên báo. Các cháu tập thêm 2

buổi nữa và sau đó đi khám lại kết quả thật đáng vui mừng là thị lực của các

em đã hồi phục hoàn toàn (10/10), sau đúng 2 tuần luyện tập hồi phục tích

cực. Điều đáng ngạc nhiên khác là, các triệu chứng rối loạn phân ly không

xuất hiện trong suốt quá trình tập luyện.

Lời bàn:

Trường hợp này giống như các trường hợp bị câm hoặc điếc do những

ức chế tâm lý sau stress do một pha chấn thương mạnh về thể chất hoặc tâm

thần gây ra (ví dụ sau 1 tai nạn hoặc 1 biến cố đau thương lớn nào đó). Bệnh

nhân có thể bị câm, điếc hoặc suy giảm thị lực hoặc các chứng bệnh khác

trong một khoảng thời gian khá dài bởi họ vẫn bị những ám ảnh sau stress

kiềm chế. Sở dĩ các phương pháp giải thích, luyện tập thư giãn hoặc bấm

huyệt đã áp dụng trước đó nhưng không có hiệu quả là vì tập không đúng

phương pháp, vì chúng được thực hành một cách đơn độc, riêng rẽ, không

phối hợp với nhau và điều quan trọng là cả nhà trị liệu lẫn người bệnh không

có đủ niềm tin mạnh mẽ vào khả năng trị liệu của chính các phương pháp mà

họ đang ứng dụng.

* Stress và chứng ám sợ

Cháu N.A.T là học sinh lớp 8, được mẹ đưa đến bệnh viện ngày

9/4/1999 với chứng bệnh em sợ lẩn tránh xã hội, rối loạn thần kinh thực vật.

Cháu đã đi khám chữa nhiều nơi cả đông tây y đều không khỏi và bệnh ngày

càng nặng hơn.

Triệu chứng biểu hiện ra ngoài trong lần tiếp xúc đầu tiên là: mặt luôn

cúi không nhìn thẳng, mắt trái nháy giật liên tục (khó chịu với ánh sáng) khó

nói (thấy nghẹn ở cổ), đau đầu, nóng khắp đầu (đặc biệt phía sau đầu), tức

ngực khó thở. Cháu chỉ thích ngồi, nằm một mình trong phòng tối, không thích

tiếp xúc với ai, rất khó đi ngoài (cảm giác có một bối rối ở trong ruột phía

trong hậu môn). Tình trạng sức khoẻ nói chung suy kiệt, thỉnh thoảng có cơn

cáu gắt hoặc nói nhảm bất thường, từ chối ăn vì sợ ăn vào bệnh nặng hơn,

dốt đi.

Trước khi mắc bệnh:

Cháu N.A.T là con cả trong gia đình bố làm y sĩ quân y, mẹ là cán bộ tại

một trung tâm nghiên cứu khoa học, trước kia là một đứa con ngoan, rất đảm

đang trong công việc gia đình, ở trường học là học sinh khá, không có biểu

hiện lệch lạc nào về hành vi.

Bố mẹ cháu lấy nhau tự nguyện, khi mang thai, mẹ hay bực bội vì ở

chung phòng với 2 người phụ nữ khác. Cháu có lịch sử đẻ khó (phải dùng

giác hút nhưng không bị ngạt) và hay ốm đau quặt quẹo. Vào lúc 2 tuổi, cháu

mắc viêm phế quản được tiêm thuốc rồi bị teo cơ một bên chân từ đó (nhưng

vẫn đi lại được). Từ tháng 7/1998 cháu bị con mèo nhà hàng xóm cắn vào

ngón tay, trước đó thấy con mèo này ăn một con cóc, cháu rất sợ. Khoảng 1

tháng sau con mèo bị ốm không đi được và ít lâu sau con mèo chết. Từ sau

khi bị cắn, cháu luôn lo sợ mèo truyền bệnh cho mình (lo hãi nhưng chỉ nói

cho bố mẹ biết, khi con mèo chết).

Kể từ đó cháu thấy rất khó đi đại tiện hoặc vào nhà vệ sinh, mỗi lần

ngồi 1 - 2 giờ vẫn không đi được. Trẻ có cảm giác có một khối rối gây tắc sâu

phía trong hậu môn. Cháu đòi mẹ cho đi khám soi, chiếu, chụp nhưng không

phát hiện được gì (cháu nói đã đôi ba lần cho ngón tay vào trong hậu môn và

dùng vòi nhựa chọc). Cùng thời gian này cháu dần dần cảm thấy đau đầu,

đau nửa đầu, rồi toàn đầu, thường thấy nóng ở sau đầu rồi lan ra khắp đầu;

thường xuyên có cảm giác tức ngực, nghẹt thở, khó nói (để nói một câu gì đó

có khi phải mất 5 - 7 phút mới bật ra được). Cháu cũng dần dần xa lánh bạn

bè, tránh mọi quan hệ xã hội (mỗi khi có ai đến nhà cháu thụt vào buồng).

Cảm giác lo âu xuất hiện thường xuyên, tưởng tượng ra mặt mình đen và

mọc mụn. Trên lớp, lúc cô gọi hỏi bài thì ấp úng không nói ra được (cháu cho

biết vì sợ nói sai, vì cảm thấy có gì nghẹn không bật ra được). Từ đó cháu

luôn cúi và nghiêng đầu một bên, mắt nháy liên tục và sợ ánh sáng.

Chẩn đoán:

Bắt đầu từ một sự kiện gây stress (mèo cắn) cháu bắt đầu lo âu và nảy

sinh những ý nghĩ, niềm tin không hợp lý. Stress trường diễn này gây hậu quả

xấu làm rối loạn hệ thần kinh thực vật, biểu hiện ra ngoài thành các chứng

khó thở, đau đầu, khó đi ngoài, thân nhiệt bất ổn. Cháu bắt đầu quan tâm hơn

đến trạng thái cơ thể và suy đoán tưởng tượng ra các triệu chứng bệnh. Tiếp

theo là những hành vi phản ứng tiêu cực và nhận thức tiêu cực với "bệnh" (từ

chối giao tiếp) theo vòng luẩn quẩn sau đây:

Cơ chế duy trì bệnh tâm thể

Tác nhân kích thích gây stress

Điều trị:

Giúp trẻ loại bỏ những ý nghĩ không hợp lý, chỉ tập trung quan sát

những cảm giác, hành vi, không duy trì trạng thái bệnh để phá vỡ vòng luẩn

quẩn - cơ chế duy trì rối nhiễu tâm thể ở trên, luyện tập thở tĩnh công dưỡng

sinh để khôi phục chức năng hệ thần kinh thực vật.

Chương trình trị liệu kéo dài trong 12 tuần (mỗi tuần 1 buổi) phối hợp

những liệu pháp sau đây:

1. Điều chỉnh nhận thức và hành vi

Liệu pháp này được sử dụng vì có những bằng chứng cho thấy bệnh

nhân có những ý nghĩ, niềm tin sai lệch. Bắt đầu từ việc giải thích, bác bỏ ý

định chỉ muốn đến khoa tiêu hóa soi thụt lại hậu môn mà từ chối khám các

bác sĩ tâm thần - tâm lý. Sau đó đưa ra những bằng chứng loại bỏ ý nghĩ: "có

thể bị lây bệnh từ con mèo". Khuyến khích ăn nhiều (với các loại thực phẩm

dễ tiêu) để tạo phản xạ co bóp dồn đẩy thức ăn làm thông ruột (do đó loại bỏ

cảm giác "khối rối") và để dễ đại tiện. Dừng các hành vi kích thích hậu môn

lại, vì vùng này rất gần với huyệt hội âm (chakras số 1) (nơi được coi là con

hỏa xà trong lý thuyết khí công và yoga, một khi bị kích thích sẽ gây cảm giác

hỏa chạy khắp người, mất khả năng kiểm soát thân nhiệt).

2. Thư giãn

Cháu được luyện tập thư giãn trước gương. Soi mình vào gương, thư

giãn các cơ trên mặt. Trong tư thế thư giãn, chọn cho mình một gương mặt

tươi tắn nhất giống nhất với thời kỳ trước khi bị bệnh và giữ rất lâu khuôn mặt

đó (làm đi làm lại nhiều lần) quán tưởng những hồi ức tươi vui nhất đã từng

có ở trường hoặc ở nhà.

3. Luyện thở:

Luyện thở 2 thì và 3 thì, tập trung vào quán tưởng hơi thở phồng, xẹp

hoặc nén tại Đan điền. Luyện thở huyệt (chú tâm vào huyệt ấn đường và

Bách hội) để trải nghiệm và hình thành khả năng kiểm soát các trạng thái xúc

cảm (kiểm soát hệ thần kinh thực vật). Luyện thở nội tạng, trước hết thở làm

chậm nhịp tim (đặt tay vào vùng tim, quán tưởng tim đập chậm, nhẹ, đều).

Quán tưởng vùng tim ấm lên. Sau chuyển sang vùng gan, thở thanh khí ở

vùng gan (pha thở ra kéo dài hơn pha hít vào). Mục đích của bài tập này là

thu hỏa về tâm và ngăn cản hoả bốc lên đầu.

4. Loại bỏ những hành vi không thích nghi: bằng cách củng cố những

hành vi thích nghi không duy trì trạng thái bệnh. Tập cười, tập nói một mình

trước gương để loại bỏ hành vi lẩn tránh thu mình. Sau đó tập giao tiếp với

người thân, tham gia vào các câu chuyện giao lưu hàng ngày. Chủ động tập

nháy mắt phải (mắt không giật) và làm chậm phản xạ giật nháy mắt trái (mắt

nháy giật).

5. Khuyến khích viết nhật ký:

Ghi nhận các cảm giác khó chịu bất thường cũng như các giải pháp

nhằm thoát ra khỏi các cảm giác khó chịu đó.

6. Xoa bóp nội tạng:

Đặc biệt là xoa nắn bụng - bụng trên và bụng dưới. Đặt tay vào vùng

rốn hoặc bụng dưới, trùng gối rung lắc toàn thân sao cho toàn bộ các cơ quan

nội tạng đều bị chấn động.

Kết quả:

Sau 3 tuần điều trị, mỗi tuần 1 buổi với nhà trị liệu và tự luyện tập 2/3

lần/ngày vào sáng chiều hoặc tối trước khi đi ngủ, T đã có những tiến bộ rõ

rệt: giảm đau đầu, bớt khó thở và tin rằng "luyện tập theo các bài tập được

chú Kh, chỉ dẫn có thể khỏi bệnh"; Cháu đã ăn khoẻ trở lại. Tuần thứ 4 có một

cuộc cãi nhau với mẹ, các triệu chứng trên tái phát lại và xuất hiện cơn phát

cuồng - nói nhảm. Tuy nhiên trong buổi trị liệu tiếp theo đã sử dụng liệu pháp

tràn ngập để hóa giải và lập một cam kết với bệnh nhân, không để điều này

tái phát, đồng thời hướng dẫn cách ứng phó nếu điều đó có nguy cơ lại xảy

ra.

Sau 12 tuần trị liệu tích cực, trạng thái sức khoẻ tâm thần của T đã hồi

phục đáng kể, khỏi đến 70 - 80%, đã biết cách tự kiểm soát các hành vi không

thích nghi của mình, đã giao tiếp với bạn bè, tham gia vui vẻ vào các hoạt

động xã hội ở trường. Sau một tháng về nghỉ ở nông thôn sức khoẻ tốt lên.

Từ đó cháu tự tập luyện ở nhà và sau 3 tháng, tình trạng sức khoẻ trở lại gần

như bình thường

Lời bàn:

Chiến lược sử dụng phối hợp nhiều liệu pháp tỏ ra có hiệu quả, nhưng

mấu chốt là sử dụng các liệu pháp này không cứng nhắc mà phải linh hoạt

"cắt may" cho vừa với từng trường hợp cụ thể. Chẳng hạn liệu pháp thư giãn

và sự quan sát điều chỉnh qua gương tỏ ra rất có hiệu quả trong trường hợp

này.

Phần 8. CHIẾN LƯỢC CHĂM SÓC SỨC KHỎE TÂM TRÍ TẠI CỘNG ĐỒNG

8.1. TÂM LÝ HỌC SỨC KHỎE

Việc nghiên cứu bằng cách nào stress xuất hiện và ảnh hưởng như thế

nào đến cuộc sống của con người đã khơi dậy mối quan tâm của các nhà tâm

lý về điều các quá trình ứng xử và tâm trí ảnh hưởng đến cuộc sống thoải mái

nói chung của con người như thế nào.

Trong một báo cáo vào năm 1993, Hiệp hội Y học Hoa Kỳ đã nêu lên

tình trạng bạo lực gây tội phạm và những tập quán xấu như lạm dụng ma túy

hợp pháp và bất hợp pháp được xem là nguyên nhân làm tăng chi phí chăm

sóc sức khỏe - được ước lượng là hơn 42,9 tỷ mỹ kim hàng năm trực tiếp cho

các dịch vụ y khoa.

Việc nhận thức được tầm quan trọng của các yếu tố tâm lý và xã hội

như vậy trong sức khỏe đã thúc đẩy sự ra đời một lĩnh vực mới: Tâm lý học

sức khỏe chuyên tìm hiểu những cách con người giữ được sức khỏe, những

lý do khiến con người trở thành đau ốm và những cách con người đáp ứng

khi họ lâm vào tình trạng đau ốm (Taylor, 1990; 1992). Trong số nhiều lĩnh

vực được các nhà tâm lý học sức khỏe quan tâm có: tăng cường và giữ gìn

sức khỏe; ngăn ngừa và điều trị ốm đau, những nguyên nhân và những

tương quan giữa sức khỏe, ốm đau với rối loạn chức năng; sự cải thiện hệ

chăm sóc sức khỏe và thông tin về chính sách y tế.

* Mô hình sinh - tâm lý - xã hội

Với toàn bộ thời gian được ghi nhận thì các nguyên lý tâm lý học đã

được ứng dụng trong điều trị tình trạng ốm đau và trong việc theo dõi sức

khỏe. Nhiều nền văn hóa cổ xưa đã hiểu tầm quan trọng của sức khỏe cộng

đồng và các nghi thức thư giãn trong việc tăng cường chất lượng cuộc sống.

Trong cộng đồng thổ dân người Bắc Mỹ (NAVAJO), chẳng hạn, thì bệnh tật,

đau ốm và cuộc sống thoải mái đều được qui về sự hài hòa xã hội và những

tác động qua lại giữa tâm trí và thân thể. Tình trạng đau ốm được nhìn nhận

như là hậu quả của sự mất hài hòa (disharmony) nào đó, và được xem là

nguyên nhân do ma quỷ gây ra thông qua sự vi phạm những điều cấm kỵ, ma

thuật, quá buông thả, hoặc những cơn ác mộng. Tình trạng ốm đau nơi bất

cứ một thành viên nào trong bộ lạc được xem không phải là trách nhiệm hoặc

lỗi lầm của riêng cá nhân mà là một dấu hiệu của một tình trạng mất hài hòa

rộng lớn hơn và phải được sửa chữa bằng các nghi lễ chữa trị mang tính

cộng đồng. Khuynh hướng văn hóa này đảm bảo cho một màng lưới hỗ trợ

xã hội có hiệu lực mang đến sự giúp đỡ một cách tự động cho người có bệnh.

Tương tự, trong số cư dân Nyakusa xứ Tanzania, châu Phi, bất cứ một

dấu hiệu mất hài hòa hoặc một lệch lạc xã hội nào cũng đều làm phát sinh

một can thiệp mau lẹ mang tính cộng đồng nhằm đặt ra một luật lệ tình thế.

Do vậy, một cơn giận dữ điên cuồng, một cuộc đẻ sinh đôi, cái chết đột tử của

một người trẻ tuổi và đau ốm... hết thảy đều là những dấu hiệu của một tình

trạng bất thường bởi lẽ chúng là những sự kiện không bình thường đối với bộ

lạc này. Những nghi thức đặc biệt của bộ lạc được nhanh chóng triển khai

chung quanh cá nhân hoặc gia đình đã lâm vào tình trạng mất hài hòa. Một

nét riêng của những nghi thức này là bằng chứng về sự chấp nhận về mặt xã

hội những con người đau ốm như vậy. Đối với người Nyakusa, y khoa không

những chỉ nhằm tác động thay đổi sinh học mà còn nhằm làm thay đổi cả tập

quán, thiên hướng và những ham muốn của con người - nhằm chữa trị về

mặt tâm lý. Cơn giận dữ nơi các ông chồng, các ông chủ, và viên cảnh sát

được kiềm chế bởi một y khoa đặc biệt; môn y khoa khác thì chữa trị những

thói quen phạm tội và khiến những người đàn ông và những phụ nữ trở nên

hấp dẫn hơn và quyến rũ hơn với tư cách là những người tình và những

người lãnh đạo (Wilson, 1959).

Tư duy khoa học mang tính truyền thống của phương Tây hoàn toàn

chỉ dựa vào mô hình y sinh học (biomedical model) phân biệt giữa thể xác và

tâm trí. Theo mô hình này, y khoa chữa trị thể xác (Soma) tách khỏi tâm thần

(Psyche); tâm trí chỉ có vai trò quan trọng đối với những cảm xúc và tín

ngưỡng và ít làm được gì với thực tại của thể xác. Tuy vậy, các nhà nghiên

cứu đang nhìn vào các mối liên kết giữa hệ thần kinh, hệ miễn dịch, các

phong cách ứng xử, quá trình nhận thức và các yếu tố môi trường, mà khi tổ

hợp với nhau, chúng có thể đặt ta trước nguy cơ dễ đau ốm hoặc gia tăng

sức chống đỡ của ta với stress, chấn thương và bệnh. Cách nhìn nhận này,

tương đối mới trong lịch sử y học phương Tây, đã được chỉnh hợp vào mô

hình sinh - tâm lý xã hội về sức khỏe và đau ốm (Engle, 1976).

8.1.1. Hiểu sức khỏe và đau ốm như thế nào?

Sức khỏe ý nói tình trạng chung của thể xác và tâm trí ở vào trạng thái

lành mạnh và cường tráng. Khỏe mạnh không chỉ đơn thuần là không đau ốm

hoặc tổn thương mà còn hơn cả sự thể là toàn bộ các bộ phận của cơ thể

vận hành tốt như thế nào.

"Muốn được khỏe mạnh, bạn phải có khả năng, mặc dầu qua một cơn

đau ốm, vẫn sống đồng thời phát huy đầy đủ các tiềm năng của mình và phải

được mạnh mẽ, linh hoạt, và thấy sung sướng đang được sống, thậm chí ở

tuổi già" (Insel & Rotls, 1985).

Sức khỏe thể chất của bạn gắn với trạng thái tâm trí của bạn và với thế

giới chung quanh bạn. Các nhà tâm lý học sức khỏe nhìn nhận sức khỏe như

một trải nghiệm năng động, phức tạp. Sức khỏe tối ưu, hoặc sự sung mãng

ứng dụng cho nhiều lĩnh vực thể lực, trí tuệ, cảm xúc, tâm linh, xã hội và môi

trường. Khi triển khai bất cứ một hoạt động nào nhắm vào mục tiêu ngăn

ngừa bệnh tật hoặc phát hiện nó ở giai đoạn chưa có triệu chứng (trước khi

xuất hiện bất cứ một triệu chứng nào, còn gọi là giai đoạn tiền lâm sàng) thì

có nghĩa là bạn đang biểu lộ ứng xử lành mạnh (health behavior) (Kasl &

Cobb, 1966). Một tập quán lành mạnh hoặc một kiểu ứng xử lành mạnh là

một ứng xử diễn ra một cách tự động mà không cần có sự củng cố hoặc động

viên nào từ bên ngoài và góp phần trực tiếp vào sức khỏe tổng thể của bạn

(Hant và cs, 1979).

Liệu có một khác biệt nào giữa tình trạng đau ốm với ứng xử đau ốm?

Đau ốm là nói tới bệnh lý được ghi nhận, chẳng hạn như thương tổn sinh học

hoặc sinh lý, tình trạng xấu đi của tế bào, hoặc mất cân bằng hóa học. Tuy

vậy nếu bạn đã từng bỏ một lớp học bạn thực sự không muốn đến vì lý do tin

rằng mình đã bị đau dạ dày, thì như vậy bạn đã biểu lộ ứng xử đau ốm

(illness behavior). Dẫu bạn có thực sự đau ốm hay không, thì ứng xử đau ốm

(Kêu "ôi đau quá", đi khám bác sĩ hoặc uống thuốc, chẳng hạn) không nhất

thiết phải là bằng chứng một bệnh lý nào đó: (Taylor 1990). Ngày càng có

nhiều nhà nghiên cứu sinh - tâm lý - xã hội cần tới việc ứng dụng những chỉ

báo ứng xử về tình trạng đau ốm hoặc những lối thoát mang tính ứng xử như

là những phép đo phụ thuộc trong các công trình nghiên cứu khoa học. Nói

cách khác, các nhà nghiên cứu cần hiểu ứng xử đau ốm - nó phát khởi điều

gì, bằng cách nào tập nhiễm được, nó ảnh hưởng đến những cảm nghĩ và

các ứng xử khác như thế nào và hiểu những lý do về mặt y học đối với bản

thân tình trạng đau ốm.

8.1.2. Tăng cường sức khỏe

Ứng xử là điều cốt lõi để giữ gìn sức khỏe. Các nhà tâm lý học sức

khỏe đã nhận dạng bốn nhân tố quyết định khả năng con người tham gia vào

một lối sống sai lầm (Bandura, 1986).

1. Con người tin rằng mối đe dọa cho sức khỏe là nghiêm trọng. Chẳng

hạn, một người nghiện nặng thuốc lá phải tin rằng mình đang có nguy cơ lâm

vào một cơn đột quỵ, chứ không phải chỉ có ho không thôi.

2. Con người tin rằng tính dễ bị tổn thương của cá nhân được tri giác

thấy và / hoặc khả năng nẩy sinh rối nhiễu là ở mức cao. Người nghiện nặng

thuốc lá phải được thuyết phục rằng anh ta đã thuộc nhóm có nguy cơ cao dễ

đột quỵ, có lẽ vì lý do tuổi tác hoặc tiền sử bệnh tật của gia đình.

3. Con người tin rằng mình có khả năng thực hiện việc đáp ứng khả dĩ

làm giảm nhẹ mối đe dọa (hiệu lực cá nhân). Khi đã được thuyết phục thì anh

ta phải bỏ hút thuốc, người bệnh phải tin rằng mình có thể học được cách bỏ

tập quán hút thuốc nếu mình cố gắng.

4. Sự đáp ứng sẽ có hiệu quả vượt qua được mối đe dọa. Sau cùng,

người nghiện thuốc phải tin rằng không bao giờ quá chậm nếu muốn làm

giảm nguy cơ đột quỵ và rằng từ bỏ tập quán hút thuốc còn có thể cứu sống

tính mạng mình nữa.

Làm thay đổi những ứng xử lành mạnh không phải là một điều đơn

giản. Ngay cả khi các tập quán có thay đổi theo chiều hướng tốt hơn thì vẫn

luôn luôn có đe dọa tái phát, hoặc lại quay về với các tập quán xấu. Những

tập quán mới phải được thực hiện đều đặn để trở thành tự động. Có nhiều

người gặp trở ngại khi đặt các giải pháp mới và các hành động mới vào một

chế độ chuẩn mực khi họ vẫn ở lại trong cùng một môi trường ứng xử

(behavior setting) vốn củng cố những kiểu ứng xử không lành mạnh trước

đây.

Có thể gặp khó khăn hơn khi làm thay đổi những ứng xử không lành

mạnh của chúng ta nếu ta lường trước được những điều có lợi. Những lối

sống lành mạnh hơn không chỉ làm giảm nguy cơ cái chết hoặc nguy cơ dễ

mắc bệnh, mà còn làm tăng thêm chất lượng cuộc sống (tăng thêm niềm

thích thú). Một công trình nghiên cứu được tiến hành trong 30 năm nhằm

quan sát những thay đổi lối sống và lịch sử bệnh tật của hơn 15.000 người.

Các nhà nghiên cứu nhận thấy những người nào bắt đầu thực hiện những

chương trình luyện tập và bỏ hút thuốc lá thì chẳng những giảm được nguy

cơ các đợt đau tim và sống lâu hơn những người không có thay đổi gì về lối

sống cả mà còn làm việc tốt hơn, trông khỏe hơn và đều nói rằng họ cảm thấy

thoải mái hơn. (Biên niên San Francisco, 25 tháng 2 năm 1993). Sức khỏe

không có nghĩa là không có bệnh; nó còn phản ánh tình trạng một cuộc sống

thoải mái.

Việc tăng cường sức khỏe và cuộc sống thoải mái đòi hỏi các nỗ lực

tầm quốc gia và quốc tế, vượt ra ngoài khuôn khổ tâm lý cá nhân để tiếp cận

một hệ thống rộng lớn hơn. Một mô hình tổng quát nhằm tăng cường sức

khỏe, được chính phủ Canada đề xuất đã vạch ra những thử thách cơ bản về

mặt sức khỏe, các cơ chế nhằm nâng cao sức khỏe, và các chiến lược nhằm

tạo ra những thay đổi nhắm vào mục tiêu sức khỏe cho mọi người. Tương tự,

Cục Sức khỏe và Dịch vụ con người của Hoa Kỳ (U.S Department of Health

and Human Services) đã vạch ra các mục tiêu quốc gia về sức khỏe cộng

đồng cho những năm 1990 trong báo cáo chính thức của mình. Ba mục tiêu

rộng lớn tầm quốc gia cho sức khỏe cộng đồng trong mười năm tới là như

sau:

1. Làm tăng quãng đời có cuộc sống lành mạnh.

2. Thu hẹp những khác biệt trong tình trạng sức khỏe giữa các tầng lớp

cư dân khác nhau như người nghèo, người thiểu số và trẻ em.

3. Cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mang tính dự phòng cho

hết thảy mọi người dân.

Nhằm đáp ứng các mục tiêu tổng quát đó, có gần 300 mục tiêu cụ thể

đã được nhận dạng trong 22 lĩnh vực ưu tiên được phác họa trong bảng 8-1.

Đối chiếu với một chương trình nghị sự quốc gia được đưa ra trước

năm 1990, thì các mục tiêu cho sức khỏe cộng đồng đã thu được những kết

quả tốt đẹp một cách hợp lý, hoàn tất gần một nửa số các mục tiêu ấn định

cho năm 1990, song một phần tư trong số này đã không được đáp ứng và

một phần tư còn lại không thể lượng giá được vì lý do không đủ các dữ kiện

thỏa đáng. (Mc Ginnis, 1991). Chính sách của Nhà nước và hoạt động của

các tổ chức xã hội có thể giúp đạt tới các mục tiêu sức khỏe cộng đồng, song

chỉ có từng cá nhân mới có thể chọn lựa cho mình sống một cuộc sống lành

mạnh hơn.

Bảng 8-1. Những mục tiêu sức khỏe cho năm 2000

Lĩnh vực ưu tiên tăng cường sức

khỏe

Các dịch vụ dự phòng

1. Hoạt động và sức khỏe thể lực

2. Dinh dưỡng

3. Thuốc lá

4. Rượu và các chất ma túy khác

5. Kế hoạch hóa gia đình

6. Sức khỏe tâm thần và các rối nhiễu

tâm thần

7. Ứng xử bạo lực và lạm dụng

8. Các chương trình giáo dục và dựa

vào cộng đồng

Bảo vệ sức khỏe

9. Những chấn thương không chủ

tâm

10. An toàn và sức khỏe nghề nghiệp

11. Sức khỏe môi trường

12. An toàn thực phẩm và thuốc

13. Sức khỏe đường miệng

14. Sức khỏe bà mẹ và trẻ em

15. Bệnh tim và đột quỵ

16. Ung thư

17. Đái tháo đường và các bệnh mạn

tính

18. Nhiễm trùng HIV

19. Các bệnh lây qua đường tình dục

20. Gây miễn dịch và các bệnh nhiễm

trùng

21. Các dịch vụ dự phòng lâm sàng

Giám sát

22. Giám sát và các hệ dữ kiện

* Cách xử lý về mặt tâm lý. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng những

chiến lược tâm lý có thể cải thiện được cuộc sống thoải mái về mặt cảm xúc

của con người. Việc vận dụng cách tiếp cận sinh - tâm lý - xã hội với sức

khỏe đã mang tới kết quả làm gia tăng bằng chứng khoa học hậu thuẫn cho

lợi ích của các cách xử lý về mặt tâm lý đối với đau ốm.

Nghiên cứu mới đây được David Spiegel, một nhà nghiên cứu tâm thần

học tại Đại học Y khoa, Tổng hợp đại học Stanford, chứng minh ảnh hưởng

của cách chữa tâm lý đối với tiến trình của bệnh. Những bệnh nhân ung thư

vú nào tham gia liệu pháp hỗ trợ nhóm hàng tuần thấy ứng phó tốt hơn và

sống lâu hơn so với nhóm chứng không tham gia một trị liệu tâm lý như vậy.

Những bệnh nhân này trao đổi với nhau về những trải nghiệm trong việc chữa

trị bệnh ung thư, họ đã giãi bày những nỗi sợ hãi của họ và những cảm xúc

sâu sắc của họ trong một bầu không khí hiểu biết lẫn nhau. Điều phát hiện

của Spiegel chỉ ra rằng những cách chữa trị bằng tâm lý có thể ảnh hưởng

đến tiến trình của bệnh, đến việc kéo dài tuổi thọ của một người và đến chất

lượng cuộc sống (Spiegl và cs, 1989).

Hiệu quả những cách chữa trị bằng tâm lý đang bắt đầu tác động tới

những khuyến nghị trong hàng ngũ nhân viên y tế. Nhiều nhà tâm lý học sức

khỏe muốn những cách chữa trị y khoa phải linh hoạt hơn. Chẳng hạn, nhiều

nhà ung thư học (các chuyên gia về bệnh ung thư) cho rằng việc điều trị bệnh

ung thư di căn phải bao gồm cả cách chăm sóc về mặt tâm lý ngoài liệu pháp

tia xạ và liệu pháp hóa dược kinh điển. Những kinh nghiệm điều trị này được

xem là lời kêu gọi tính linh hoạt - một vũ khí y khoa được tăng cường bởi các

phương pháp tâm lý - không phải, như một số nhà y khoa truyền thống lo sợ,

là tiếng kêu từ bỏ các liệu pháp đã được chứng minh để chạy theo các

phương pháp chưa được kiểm nghiệm.

Dự phòng đau ốm có nghĩa là đưa ra các chiến lược tổng quát và các

chiến thuật cụ thể nhằm loại bỏ hoặc làm giảm bớt nguy cơ khiến con người

dễ lâm vào đau ốm. Việc dự phòng đau ốm đặt ra một thử thách vào những

năm 90 khác nhiều so với bước ngoặt đầu thế kỷ, theo ý kiến người đi tiên

phong trong tâm lý học sức khỏe, Joseph Matarazzo (1984). Ông ghi nhận

rằng, vào năm 1900, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong là bệnh nhiễm trùng.

Các nhà hoạt động trong lĩnh vực y tế, vào thời điểm này đã phát động

cuộc cách mạng đầu tiên trong lĩnh vực y tế công cộng tại Hoa Kỳ. Thông qua

vận dụng nghiên cứu, giáo dục cộng đồng, chế tạo vắc xin, và làm thay đổi

các chuẩn mực y tế công cộng (như xử lý rác và nước thải chẳng hạn), họ đã

có khả năng làm giảm đáng kể các trường hợp tử vong có liên quan đến các

bệnh như cúm, lao, bại liệt, sởi và đậu mùa.

Nhằm tiếp tục nâng cao chất lượng cuộc sống bước vào thế kỷ 21, các

nhà hoạt động y tế phải tìm kiếm nhằm làm giảm tử vong có liên quan đến

các yếu tố lối sống (xem Bảng 8.2). Hút thuốc, béo phì, ăn nhiều chất béo và

choiesterol, lạm dụng ma túy và rượu, lái xe không buộc dây an toàn, và

stress góp phần vào bệnh tim, ung thư, đột quy, xơ gan, tai nạn và tự sát.

Làm thay đổi những ứng xử liên quan đến các bệnh nói trên của nền văn

minh có thể ngăn ngừa được nhiều chứng đau ốm và những cái chết yểu

không cần thiết. Hình 8.1 cho thấy các tỷ lệ phần trăm được ước lượng có thể

ngăn ngừa được bằng những thay đổi trong ứng xử, bằng cách phát hiện

sớm và bằng các chiến lược dự phòng.

Hình 8.1. Ngăn ngừa tử vong. Thay đổi trong ứng xử, phát hiện sớm

các vấn đề và can thiệp có thể ngăn ngừa cái chết trong nhiều trường hợp.

Bảng 8.2. Những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, Hoa Kỳ 1989

THỨ BẬC

% TỬ VONG

NGUYÊN NHÂN CHẾT CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN TỬ VONG (D=chế độ ăn; S=hút thuốc; A=rượu)

1 34,1 Bệnh tim DS

2 23,1 Ung thư DS

3 6,8 Đột quỵ DS

4 2,3 Tai nạn xe có động cơ A

2,1 Tai nạn khác

5 3,9 Bệnh phổi mạn tính S

6 3,5 Viêm phổi và cúm S

7 1,8 Đái tháo đường D

8 1,4 Tự sát A

9 1,2 Bệnh gan mạn tính A

10 1,1 Giết người A

11 1,0 HIV, AIDS

* Thay đổi lối sống. Đâu là những chiến lược dự phòng trong "cuộc

chiến trên lối sống" ("war on lifestyle")? Có một cách tiếp cận là làm thay đổi

lối sống hoặc loại bỏ những tập quán xấu. Những ví dụ quen thuộc của chiến

lược này và các chương trình giúp con người trở nên lành mạnh hoặc vẫn giữ

được sức khỏe; bỏ hút thuốc lá; ngừng sử dụng và lạm dụng ma túy; tập

luyện; làm giảm trọng lượng thừa; và nhận thức được các bệnh lây qua

đường tình dục và dự phòng chúng bằng cách nào. Con người có nhiều khả

năng hơn vẫn giữ được sức khỏe nếu sống theo những tập quán lành mạnh

như được liệt kê trong bảng 8.3. Ngoài ra, những chương trình nghiên cứu

trọng tâm đã nhận diện được những chiến lược đã mang lại hiệu quả, một số

thì không, nhằm gia tăng những tập quán lành mạnh, chẳng hạn như thể dục,

và giảm những thói quen nào đó và những rủi ro cho sức khỏe, chẳng hạn

như bệnh tim, hút thuốc và những bệnh lây qua đường tình dục.

Bảng 8.3. Những bước nhắm tới sự thoải mái cá nhân

1. Tập thể dục đều đặn.

2. Các bữa ăn giàu chất dinh dưỡng, được cân bằng (nhiều rau, quả và

ngũ cốc, ít chất béo và cholesterol).

3. Giữ thể trọng thích hợp

4. Ngủ 7-8 giờ ban đêm; nghỉ ngơi / thư giãn ban ngày.

5. Buộc dây an toàn và đội mũ bảo hiểm

6. Không hút thuốc hoặc không dùng ma túy

7. Uống rượu vừa phải, nếu không càng tốt

8. Chỉ quan hệ tình dục an toàn và được bảo vệ.

9. Kiểm tra sức khỏe định kỳ, chấp hành các y lệnh

10. Tạo ra một viễn cảnh lạc quan và tình thân hữu có ý nghĩa hỗ trợ.

- Bệnh tim. Một công trình quy mô lớn nhằm ngăn ngừa bệnh tim đã

được tiến hành tại ba thị trấn ở California. Các mục tiêu của công trình nghiên

cứu này là nhằm thuyết phục người dân giảm bớt nguy cơ mắc bệnh tim

mạch thông qua những thay đổi trong tập quán hút thuốc, chế độ ăn và tập

thể dục và xác định xem phương pháp thuyết phục nào tỏ ra có hiệu quả hơn.

Tại một thị trấn, một chiến dịch truyền thông đại chúng được thông qua các

cơ quan tiến hành trong hai năm. Một thị trấn thứ hai cũng nhận được một

chiến dịch như vậy trong hai năm nhưng có thêm một chương trình huấn

luyện cho cá nhân về thay đổi các thói quen sinh hoạt đối với những người có

nhiều nguy cơ. Thị trấn thứ ba dùng làm nhóm chứng không nhận được một

chiến dịch truyền thông nào cả.

Hình 8.2. Đáp ứng với các thông tin y tế, thông tin đại chúng và qua

huấn luyện cá nhân

Những người cư trú tại thị trấn B, được tiến hành các chiến dịch truyền

thông trong 2 năm, tỏ ra hiểu biết các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch

nhiều hơn so với những cư dân tại thị trấn A, không có chiến dịch truyền

thông - những cư dân tại thị trấn C, nơi có tổ chức các cuộc hội thảo và huấn

luyện cá nhân thì tỏ ra còn hiểu biết nhiều hơn nữa. Nhờ hiểu biết gia tăng

nên các thói quen có hại trong sinh hoạt (các ứng xử nguy cơ) và các dấu

hiệu (các chỉ báo) của bệnh giảm.

Kết quả cho thấy: những người dân nào tại thị trấn chỉ tiếp nhận các

chiến dịch truyền thông đại chúng không thôi thì tỏ ra có hiểu biết nhiều hơn

về mối liên kết giữa lối sống với bệnh tim, song, như được thấy trên hình 8.2,

họ chỉ cho thấy những thay đổi khiêm tốn trong các ứng xử và tình trạng sức

khỏe của họ. Giáo dục cá nhân cho thấy những hiệu quả thực chất và lâu bền

hơn trong việc thay đổi các nếp sinh hoạt, nhất là trong việc giảm hút thuốc

(Farquhar và cs, 1984).

Có nhiều kết luận có thể rút ra từ công trình nghiên cứu nói trên: một

mặt là những yếu tố trong lối sống có thể được thay đổi, mặt khác đạt được

kết quả như vậy là một việc khó khăn và tốn kém. Các chiến dịch truyền thông

đại chúng cũng vậy, đã tỏ ra không mấy hiệu quả trong việc làm thay đổi một

số những ứng xử trong nền nếp sinh hoạt. Tuy vậy các chiến dịch này vẫn có

thể, trong dài hạn, góp phần vào những thay đổi trong thái độ của xã hội hậu

thuẫn cho những thay đổi lối sống.

- Hút thuốc lá.

Những trường hợp tử vong hàng năm có liên quan đến thuốc lá tại Hoa

Kỳ đã tăng lên tới 400.000 vào năm 1988, từ con số được ước lượng 188.000

năm 1965 và 390.000 năm 1985 (Báo cáo của trung tâm quốc gia kiểm soát

bệnh tật 1991). Mặc dầu có một chiều hướng giảm liên tục số người hút song

vẫn còn 29 phần trăm số người Hoa Kỳ tiếp tục hút. Trong số ước tính 50

triệu người Hoa Kỳ hút mỗi ngày một gói thuốc thì số người hút là nam giới

chết vì ung thư phổi nhiều gấp 22 lần số nam giới không hút, con số này ở

phụ nữ hút thuốc là 12 lần. Chỉ có 10 phần trăm số người nghiện bắt đầu thói

quen chết người bà, sau tuổi 21. Hãy tưởng tượng trên những lợi ích ta có

được về mặt y tế của xã hội trong dài hạn nếu 3000 trẻ em bắt đầu hút và hút

mỗi ngày trong năm được ngăn chặn khỏi châm điếu thuốc đầu tiên.

Nếu bỏ hút thuốc thì những lợi ích về mặt sức khỏe là tức thời và thực

chất cho cả nam lẫn nữ thuộc tất cả các lứa tuổi. Ngay cả những người

nghiện nặng đã làm quen với nicotine cũng có thể có cơ may tránh mắc bệnh

và chết yểu do hút thuốc. Vì lý do thuốc lá không chỉ là một thứ dễ gây nghiện

mà nó còn là một thứ thuốc được dùng hợp pháp và dễ lôi cuốn, nên phần

lớn những người đã nghiện thì khó mà bỏ một khi đã bắt đầu hút. Chính sách

hữu hiệu nhất về mặt y tế dường như là không bao giờ bắt đầu hút hoặc gia

nhập hàng ngũ được ước lượng là 25 triệu người dân Hoa Kỳ đã bỏ thuốc. Vì

lý do tập quán hút thuốc thường khởi sự ở tuổi vị thành niên nên một số nhà

tâm lý đã thử lao vào giải quyết vấn đề bằng nghiên cứu các biện pháp giữ

cho lứa tuổi "choai choai" này khỏi hút thuốc. Những chương trình xem ra đạt

kết quả nhất là cung cấp những thông tin chống hút thuốc dưới hình thức

những tờ rời kêu gọi các vị thanh niên; vẽ chân dung gợi ra một hình ảnh tích

cực về một người không hút thuốc được xem là có lối sống độc lập và tự tin;

và vận dụng các kỹ thuật trị liệu nhóm, với những bè bạn quen biết là những

tấm gương không hút thuốc, nhằm giáo dục cho những vị thanh niên biết

chống lại sức ép của bạn bè (Evans và cs, 1978).

- Thể dục. Tập thể dục đều đặn đã được khẳng định là một yếu tố quan

trọng trong việc tăng cường và giữ gìn sức khỏe. Những cải thiện quan trọng

về sức khỏe đạt được là nhờ thể dục nhịp điệu - chẳng hạn như đi xe đạp,

bơi, chạy hoặc đi bộ nhanh - được mô tả có những nét đặc trưng là những

hoạt động có cường độ cao và dai sức. Những loại hình thể dục này giúp làm

tăng năng lực thích ứng của các hệ tim, hô hấp, cải thiện trương lực và sức

mạnh cơ bắp và mang lại những lợi ích khác nữa cho sức khỏe. Thế nhưng,

phần lớn trong chúng ta lại không kiên trì tham gia loại thể dục này. Các nhà

nghiên cứu bằng cách đặt các câu hỏi xem ai là những người tập thể dục đều

đặn và tại sao họ lại tập thì thấy những người có nhiều khả năng tập luyện

đều đặn hơn nếu họ có điều kiện dễ dàng và thuận tiện cho việc tập luyện. Đó

là một lý do khiến nhiều công ty giờ đây cung ứng thiết bị thể dục, mở các lớp

thể dục nhịp điệu và các lớp tập chạy (chậm và đều) cho nhân viên vào

những giờ giải lao trong các buổi lao động.

- Các bệnh lây qua đường tình dục. Thật là điều mỉa mai khi tình dục -

vốn giúp ta bảo vệ nòi giống - lại có thể có hại cho sức khỏe chúng ta. Các

bệnh lây qua đường tình dục (STD) gồm những tai họa đã cũ như giang mai

và lậu, cũng như những thảm trạng được nhận diện mới đây như bệnh do

Chlamydia, ecpet sinh dục và AIDS.

Sự gần gũi xác thịt cần thiết cho phần lớn các bệnh lây truyền này

khiến các xã hội khó chấp nhận sự tồn tại các bệnh như vậy; những bệnh lây

qua đường tình dục không phải là điều người ta chấp nhận và bàn luận một

cách hững hờ. Thậm chí, điều còn khó khăn hơn phải giữ được tính khách

quan và sự tập trung cần thiết để bàn luận xem nên dự phòng và điều trị STD

như thế nào. Như đã thấy, sự khủng khiếp và tính phá hoại của AIDS có thể

khơi dậy ý thức của xã hội về hết thảy các STD, và khuấy lên nhu cầu nhận

thức, giáo dục và bao dung giúp cuộc sống chúng ta chiến thắng đau ốm và

sợ hãi.

8.1.3. Phục hồi sức khỏe

Điều trị là nhằm giúp con người thích ứng với các trạng thái đau ốm và

thoát khỏi tình trạng đó. Hiểu rõ cách điều trị cho bản thân là yếu tố cốt lõi để

hồi phục sức khỏe; biết rõ điều đang được mong đợi còn quan trọng hơn là

phó mặc việc đó cho bác sĩ; các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng bệnh

nhân nào được hồi phục tốt nhất sau mổ là những bệnh nhân đã nhận được

đầy đủ những thông tin về cuộc giải phẫu (Johnson, 1983). Tuy vậy, những

kiểu giao tiếp khác giữa bác sĩ và người bệnh lại thường không diễn ra theo

kế hoạch.

* Theo y lệnh của bác sĩ. Người bệnh thường nhận được một chế độ

điều trị, có thể bao gồm thuốc men, thay đổi chế độ ăn, chế độ nghỉ ngơi và

thể dục và các thủ tục theo dõi như trở lại kiểm tra định kỳ, huấn luyện phục

hồi chức năng, và hóa trị liệu. Không bám sát các chế độ điều trị là một trong

những vấn đề nghiêm trọng nhất trong việc chăm sóc sức khỏe (Reatin &

Junis, 1982). Tỷ lệ người bệnh không bám sát chế độ điều trị được ước lượng

tới 50 phần trăm. Điều sai lầm dường như do nơi quá trình giao lưu giữa thầy

thuốc với người bệnh. Chẳng hạn, lý do khiến một người không thực hiện

những lời khuyên của bác sĩ chăm sóc mình về chế độ ăn uống và thuốc men

có thể không phải là do chủ tâm xem nhẹ lời khuyên mà là vì đã hiểu sai

những lời dặn dò hoặc có thể vì người bệnh vẫn còn lo hãi nên thực sự chưa

được yên tâm.

Người bệnh sẽ được hài lòng hơn về việc chăm sóc sức khỏe nếu họ

tin rằng chi phí phải trả là xứng đáng với hiệu quả của nó, và nếu người phục

vụ truyền đạt một cách rõ ràng, hành động một cách lịch sự và thể hiện việc

chăm sóc và hỗ trợ. Một số thầy thuốc tỏ ra nghiêm túc trong nghề nghiệp của

họ lập luận rằng các bác sĩ phải làm nhiệm vụ chăm sóc để chữa cho khỏi

bệnh (Siegel, 1988). Các chiến lược được các nhà tâm lý học xã hội đề

xướng nhằm giúp con người chấp nhận các mệnh lệnh cũng sẽ được vận

dụng để bù lại sự thiếu cộng tác giữa người bệnh và thầy thuốc (Zimbardo &

Leippe, 1991).

Chẳng hạn, kết quả nghiên cứu chứng minh rằng người ta có nhiều khả

năng hơn vâng theo các đòi hỏi nếu cảm thấy mình được tự do lựa chọn. Do

vậy, thay vì đòi hỏi một người bệnh phải tuân thủ nghiêm ngặt một liệu trình,

thì một thày thuốc có thể trở thành hữu hiệu hơn bằng cách đưa ra cho bệnh

nhân nhiều cách lựa chọn khác nhau và hỏi xem người bệnh đó lựa chọn

cách nào.

* Bộc lộ tâm tư

Đành rằng việc giao lưu tự nhiên giữa một bác sĩ với người bệnh là cần

thiết cho việc chăm sóc sức khỏe, song việc chia sẻ giữa một cá nhân với một

người bạn cùng trang lứa của mình cũng quan trọng không kém. Đã từng bao

giờ bạn có điều thầm kín không thể chia sẻ với ai vì cảm thấy hổ thẹn? Nếu

vậy thì giờ đây bạn hãy nói đi! Đó là kết luận rút ra từ nhiều công trình nghiên

cứu được nhà tâm lý học sức khỏe James Pennebaker (1990) tiến hành, ông

đã chứng minh rằng việc dập tắt những ý nghĩ và những tình cảm có liên

quan đến các chấn thương, những thất bại và mặc cảm tội lỗi hoặc những trải

nghiệm gây hổ thẹn đã gây ra một tổn thất nghiêm trọng cho sức khỏe tâm

thần và thể chất. Một tình trạng ức chế như vậy là một trải nghiệm căng thẳng

về mặt tâm lý và, cùng với thời gian, nó làm xói mòn những cơ chế tự vệ của

cơ thể giúp con người chống lại đau ốm. Đem giãi bày với người khác những

nỗi niềm u uẩn sẽ có tác dụng vô hiệu hóa những ảnh hưởng tiêu cực của sự

ức chế, lúc này sẽ diễn ra những thay đổi tức thì trong các kiểu sóng điện não

và ở tầm độ dẫn điện ngoài da, làm giảm huyết áp, và làm cải thiện các chức

năng miễn dịch. Trải nghiệm không kiềm chế cảm xúc (letting go) này thưởng

khiến con người cảm thấy được thoải mái hơn về thể chất và tinh thần nhiều

tuần và nhiều tháng sau đó.

Những gì ta giữ được và kể lại về những mất mát và những chấn

thương ta đã trải nghiệm cho thấy đó là một phần quan trọng trong các nỗ lực

lý giải bản thân mình và tương tác với nhau. Hình thành và truyền đạt những

sự thể như vậy thậm chí có thể phản ánh một nhu cầu tổng quát hơn của con

người muốn chia sẻ những chuyện riêng của mình và để người thân hiểu

được mình (Harvey và cs. 1990).

* Những ảo ảnh tích cực và cuộc sống thoải mái.

Một kết quả gây ngạc nhiên bắt nguồn từ rất nhiều công trình nghiên

cứu là lợi ích về mặt sức khỏe tâm thần của việc duy trì một tri giác bị bóp

méo về cái tôi, về thế giới và về tương lai dưới dạng những ảo ảnh tích cực

(Taylor & Brown, 1988). Khi một người tiếp nhận phản hồi tiêu cực hoặc bị đe

dọa theo những cách khác thì hành vi mang tính thích nghi sẽ lọc những

thông tin được tiếp nhận đó thông qua những tri giác cái tôi mang tính tích

cực một cách quá mức, lạc quan tới mức phi hiện thực và được phóng đại:

Những nét đặc trưng đó của tư duy con người làm nảy sinh những tiêu chuẩn

khác của sức khỏe tâm thần chẳng hạn như những khả năng quan tâm đến

người khác, cảm thấy hạnh phúc và hài lòng và dấn thân vào hình thái lao

động có năng suất và có tính sáng tạo. Nói cách khác, đành rằng điều quan

trọng là phải có đầu óc thực tiễn, song suy nghĩ lành mạnh nhất là nên có đôi

chút tinh thần lạc quan, thậm chí nếu điều này đòi hỏi một cái nhìn hơi méo

mó về các sự kiện. Chẳng hạn, những người nào đau ốm ở giai đoạn cuối

cùng tin rằng mình có thể "đánh bại số phận" thì có thể có nhiều khả năng

hơn chiến thắng bệnh tật và cải thiện được sức khỏe.

8.1.4. Những kiểu nhân cách lành mạnh và không lành mạnh.

Các nhà tâm lý học sức khỏe thường quan tâm tới các nguyên nhân

gây đau ốm và tổn thương. Đành rằng, những tập quán xấu làm ảnh hưởng

đến sức khỏe là những yếu tố góp phần quan trọng, song nhân cách và các

phong cách ứng xử của cá nhân cũng đóng một vai trò tạo ra nguyên nhân

(Friedman, 1990).

* Nhân cách. Liệu có một phong cách chung mang tính tiêu cực về mặt

tình cảm hoặc "một nhân cách dễ mắc bệnh" với những nét đặc trưng được

mô tả là trầm nhược, lo hãi và thậm chí thù địch nữa chăng? Những trạng thái

cảm xúc tiêu cực này thực sự có ảnh hưởng đến bệnh mạch vành, bệnh hen,

nhức đầu, bệnh loét và viêm khớp (Friedman & Booth - Kewley, 1988). Những

nghiên cứu dài hạn cũng hậu thuẫn cho tính ứng nghiệm của mối liên kết giữa

các trạng thái cảm xúc tiêu cực với đau ốm. Những trạng thái cảm xúc tiêu

cực mãn tính có chiều hướng gây ra những thay đổi sinh lý mang tính bệnh

hoạn (gây ra bệnh), khiến con người có những tập quán xấu ảnh hưởng đến

sức khỏe, gây ra ứng xử đau ốm và dẫn tới những mối quan hệ nghèo nàn

giữa hai cá nhân với nhau. (Mathews, 1988).

Đã có nhiều công trình nghiên cứu tập trung chú ý vào một phong cách

ứng xử đặc thù, được gọi là hội chứng ứng xử typ A (Strube, 1990). Hội

chứng typ A là một kiểu ứng xử phức tạp với các cảm xúc gồm có đầu óc

cạnh tranh quá mức, tính xâm kích, thiếu kiên trì, luôn thiếu thời gian và thù

nghịch. Người thuộc typ A thường cảm thấy bất mãn về một phương diện

trung tâm nào đó của cuộc sống, có tính cạnh tranh và tham vọng cao độ và

thường là người sống cô độc. Một số trong các nét đặc trưng này của typ A

lại được đề cao trong xã hội hiện đại, song nói chung thì phong cách ứng xử

này rất gây trở ngại cho sinh hoạt. Một nhà kinh doanh thuộc typ A chẳng

hạn, thì dễ mắc bệnh mạch vành hai lần nhiều hơn so với nam giới trong cộng

đồng dân cư (Jenkins, 1976) Thực tế - nhiều công trình nghiên cứu cho thấy

những người có biểu hiện hội chứng ứng xử typ A thì có nhiều nguy cơ hơn

đáng kể dễ mắc hết thảy mọi hình thái bệnh tim mạch. (Dembroski và cs,

1978; Haynes & Feinleib, 1980). Điều không may, những kiểu ứng xử typ A

cũng bắt gặp trong số các sinh viên cao đẳng và đại học và thậm chí cả trong

học sinh đại học (Thoresen & Eagleton, 1983). Nghiên cứu gần đây thấy ứng

xử typ A có liên quan đến nhiều chứng bệnh - các bệnh dị ứng, các chứng

nhức đầu, các triệu chứng dạ dày và bệnh tăng bạch cầu đơn nhân - ngoài

bệnh tim (Suls & Marco, 1990). Gần đây, người ta chú ý tới việc nhận dạng

những chiều kích cụ thể của hội chứng ứng xử typ A, đặc biệt là tính thù ghét,

được xem là yếu tố nhân cách có ảnh hưởng đến bệnh động mạch vành

(Dembroski & Costa, 1987).

* Phong cách con người lành mạnh (Healthy Personal Style). Một công

trình nghiên cứu dài hạn được Martin Seligma và các cộng sự của ông tiến

hành (1991), tại tổng hợp đại học Pensylvama chỉ ra rằng phong cách sống

lành mạnh có những lợi ích về một phương diện khác của nhân cách - đó là

tinh thần lạc quan. Những người lạc quan ít có những triệu chứng đau ốm về

mặt thể xác, và tỏ ra phục hồi nhanh hơn khi mắc một số bệnh, và thường là

có lối sống lành mạnh và sống lâu hơn những người có đầu óc bi quan

(Peterson và cs, 1988).

Lần đầu tiên, một chương trình can thiệp quy mô lớn được tiến hành

trên hơn 1.000 người tình nguyện nhằm thoát khỏi những cơn đau tim, đã

chứng minh phương thức trị liệu mang tính ứng xử khả dĩ làm giảm các kiểu

phản ứng ở những người thuộc typ A điển hình đã có khả năng làm giảm

được số các cơn đau tim lần thứ hai và cũng làm giảm được tử vong do các

nguyên nhân khác (Thoresen và cs, 1990). Những người nào thực sự đã

giảm được ứng xử kiểu typ A của mình thì hầu như giảm được tỷ lệ tử vong

tới 50 phần trăm, theo dõi, trong tám năm, so với nhóm đã không thay đổi

ứng xử.

* Tình trạng kiệt sức trong nhân viên y tế.

Phần này bàn tới tâm lý học sức khỏe liên quan đến dịch vụ chăm sóc

sức khỏe - các bệnh viện, các phòng khám bệnh, các nhân viên y tế phục vụ

tại các cơ sở đó và các chính sách y tế họ phải theo.

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể là một nghề chịu thử thách to lớn và

cần được trả công xứng đáng. Tuy vậy, công việc thường ngày của y tá (cán

sự điều dưỡng), cán sự xã hội, nhân viên tại các phòng cấp cứu, những lao

công tại các nhà tế bần, nhà xác, và các chuyên gia khác là phải đối mặt với

sự đau đớn, tình trạng ốm đau, nghèo khổ và cái chết. Ngay cả những nhân

viên y tế nhiệt tình nhất cũng gặp phải các stress cảm xúc vì phải làm việc

căng thẳng với nhiều người khác cũng phải chịu đựng đủ loại vấn đề mang

tính cá nhân, sức khỏe và xã hội. Typ đặc biệt của stress cảm xúc được nhân

viên y tế và các cán sự an ninh xã hội trải nghiệm được mệnh danh là tình

trạng kiệt sức (burnout) bởi Christina Maslach, một nhà nghiên cứu hàng đầu

trong lĩnh vực rộng lớn này. Kiệt sức do lao động là một hội chứng của tình

trạng mệt mỏi về mặt cảm xúc mất đi cái gì là chính mình, và giảm đi tài nghệ

cá nhân thường được trải nghiệm bởi những người lao động mà nghề nghiệp

đòi hỏi phải tiếp xúc cá nhân với những người bệnh, những thân chủ hoặc

công chúng trong không khí căng thẳng. Khi đã lâm vào tình trạng kiệt sức do

lao động thì nhân viên y tế mất đi nhiệt tình chăm sóc và mối quan tâm đến

người bệnh và có thể phục vụ họ với một thái độ lạnh nhạt và thậm chí mất cả

tình người. Những nhân viên này bắt đầu cảm thấy thất vọng về bản thân và

lo lắng vì thất bại. Tình trạng kiệt sức do lao động thấy tương quan với số

ngày nghỉ việc và sự gia tăng luân chuyển công việc, thành tích bị ảnh hưởng,

ít quan hệ với các đồng nghiệp, có những vấn đề phát sinh trong gia đình và

sức khỏe của bản thân người lao động giảm sút (Lerter & Maslach, 1988,

Maslach & Florian, 1988).

Có nhiều yếu tố xã hội và tình huống ảnh hưởng đến sự nảy sinh và

mức độ kiệt sức do lao động và khiến người ta phải đưa ra cách ngăn ngừa

hạn chế nó. Chẳng hạn, chất lượng tác động qua lại giữa người bệnh và nhân

viên y tế bị giảm sút đáng kể do nơi số bệnh nhân mỗi nhân viên phải phục vụ

tăng lên - số bệnh nhân phải phục vụ càng nhiều càng tăng thêm quá tải giao

lưu về nhận thức, cảm giác và cảm xúc. Một yếu tố khác là lượng tiếp xúc với

người bệnh. Số giờ lao động càng nhiều phải liên tục tiếp xúc trực tiếp với

người bệnh hoặc thân chủ thì mức độ kiệt sức càng gia tăng - nhất là khi tiếp

xúc trở thành một việc khó khăn và gây bối rối, chẳng hạn như phải tương tác

với những bệnh nhân đang hấp hối hoặc những người bệnh buông ra những

lời lẽ xúc phạm đến nhân viên phục vụ. Có thể làm giảm bớt tình trạng căng

thẳng cảm xúc do phải tiếp xúc nhiều giờ như vậy bằng cách sắp xếp lại thời

gian biểu khiến nhân viên có cơ may tạm thời thoát khỏi những giờ phút căng

thẳng cao độ như thế. Chẳng hạn tiếp xúc theo kíp có thể thay thế tiếp xúc cá

nhân, khiến các thành viên của kíp giảm nhẹ được quá tải trong những ca

bệnh căng thẳng. Ngoài ra, các thành viên của kíp phục vụ và những cộng sự

khác có thể đưa ra một kế hoạch nhằm tạo ra phản hồi tích cực trong các cố

gắng nghề nghiệp của mình.

8.1.5. Tiến tới cuộc sống lành mạnh

Có thể bạn nhận thức được nhiều sự lựa chọn khả dĩ góp phần khiến

cuộc sống của bạn trở nên căng thẳng và mất đi sức khỏe tối ưu - ví dụ ăn

kiêng, không tập thể dục đều đặn, có đầu óc cạnh tranh quá mức, làm việc

quá nhiều, thư giãn quá ít, hoặc không còn thì giờ giao lưu với bạn bè. Bạn

đang có những lựa chọn gì và những lựa chọn đó ảnh hưởng đến cuộc sống

thoải mái của bạn như thế nào? Thay vì chờ đợi stress hoặc đau ốm đến tấn

công rồi phản ứng lại, bạn hãy đặt ra các mục tiêu và cấu trúc cuộc sống của

bạn theo các cách xây dựng một nền tảng lành mạnh. Sau đây là những chỉ

dẫn nhằm khuyến khích bạn đóng một vai trò chủ động hơn trong chính cuộc

sống của bạn và tạo ra một môi trường tâm lý tích cực hơn cho bản thân và

cho những người khác.

1. Khi tìm kiếm các nguyên nhân gây ra phản ứng của bạn, bạn hãy

xem xét tình thế hiện thời và những mối liên quan của nó với các tình thế đã

qua. Hãy hiểu bối cảnh ứng xử của bạn.

2. Chớ bao giờ nói những điều xấu về bản thân bạn. Chỉ nên đưa ra lời

phê bình mang tính xây dựng cho bản thân và cho người khác. - điều gì lần

sau có thể làm khác đi nhằm đạt được điều bạn mong muốn?

3. Hãy thử so sánh những phản ứng, những ý nghĩ và những tình cảm

của bạn với các bạn cùng trang lứa trong cuộc sống hiện thời của bạn, nhằm

giữ vững những chuẩn mực và lý tưởng mang tính thực tiễn của mình.

4. Hãy tạo dựng những tình bạn và giao lưu với nhiều người bạn thân,

là những người bạn có thể chia sẻ những cảm nghĩ, những niềm vui và

những trăn trở của bạn. Hãy duy trì và mở rộng mạng lưới nâng đỡ xã hội.

5. Hãy tạo ra một ý thức về viễn cảnh thời gian hài hòa từ đó bạn có thể

tập trung, một cách linh hoạt, vào những đòi hỏi của nhiệm vụ, của tình thế,

và vào những nhu cầu của bạn. Hãy hướng việc làm về tương lai, hướng về

hiện tại nếu mục tiêu được thành đạt và niềm vui trong tầm tay và hướng về

quá khứ để gắn bó với gốc gác của mình.

6. Hãy tin tưởng hoàn toàn vào những thành công và hạnh phúc của

bạn, và chia sẻ những cảm nghĩ tích cực với người khác. Giữ lại một bản

kiểm kê hết thảy những phẩm chất khiến bạn trở thành một con người đặc

biệt và độc nhất vô nhị. Hãy biết những nguồn lực của bạn tạo ra sức mạnh

cá nhân và những khả năng ứng phó sẵn có.

7. Khi cảm thấy đang mất đi sự kiềm chế các cảm xúc của mình, bạn

hãy lánh xa hẳn tình thế đó, đóng vai trò ở một cương vị khác, với viễn cảnh

hình dung ra tương lai làm chủ được tình huống, và hãy chia sẻ với một

người đồng cảm biết lắng nghe. Hãy kể cho bạn cảm nhận được những cảm

xúc của mình, cũng như những cảm xúc đó được bộc lộ thành thử bạn biết

được những mối quan tâm và những mục tiêu của chính mình.

8. Hãy nhớ thất bại và thất vọng đôi khi lại hóa hay. Thất bại là mẹ

thành công. Hãy thừa nhận thất bại và tự nhủ "ta đã phạm một sai lầm" - và đi

tiếp.

9. Nếu bạn không thể tự giúp được mình hoặc giúp người khác trong

lúc đau khổ thì hãy tìm đến tư vấn một chuyên gia trong cơ sở y tế nhà

trường hoặc tại cộng đồng - Hãy kiểm tra các dịch vụ y tế tại nơi bạn ở trước

khi bạn cần tới các dịch vụ đó, và mạnh dạn đến đó đừng có sợ bị bêu xấu.

10. Hãy tự tạo cho mình những thú vui lành mạnh; bạn hãy cho phép

mình có thời giờ nghỉ ngơi thư giãn, trầm tư (ngồi thiền) được xoa bóp, gợi

cho người khác bộc lộ tâm tư, chơi trò thổi bong bóng, và hãy hưởng thụ

những gì có thể hưởng thụ một mình. Hãy lợi dụng những thời cơ này để hiểu

mình hơn và đánh giá mình đúng hơn.

Hãy khám phá những điều kỳ lạ, hãy bịa ra những chuyện kỳ quặc, hãy

hưởng thụ cả những gì được xem là nhạt nhẽo vô vị. Hãy luôn tỏ ra vui đùa.

Niềm vui nào đã đến với bạn một cách tự nhiên thời niên thiếu thì giờ đây có

thể lại được khám phá và có thể tiếp tục làm phong phú thêm phần còn lại

cuộc đời của bạn.

Tóm tắt

Mô hình sinh tâm lý xã hội về sức khỏe gắn kết sự thoải mái thể chất

với hoạt động tâm lý và xã hội. Sức khỏe được xem như một quá trình năng

động phức hợp, tình trạng đau ốm phải phân biệt với ứng xử đau ốm, mà ứng

xử này không nhất thiết chỉ ra đó là bệnh lý. Làm thay đổi ứng xử có thể ngăn

ngừa được đau ốm, đúng như thể thay đổi lối sống có thể làm giảm các bệnh

của đời sống văn minh. Việc nghiên cứu đã tập trung vào các cách làm giảm

bệnh tim, giúp bỏ hút thuốc, khuyến khích tập thể dục đều đặn và giảm nguy

cơ lây nhiễm các bệnh truyền qua đường tình dục. Phục hồi sức khỏe đòi hỏi

phải theo đúng một chế độ điều trị, biết bộc lộ nỗi đau hoặc tổn thất và duy trì

những ảo ảnh tích cực cho cuộc sống thoải mái. Những kiểu ứng xử không

lành mạnh có thể bắt nguồn từ những kiểu nhân cách giống như hội chứng

typ A. Ngược lại, ứng xử lành mạnh có thể dựa vào tinh thần lạc quan và ứng

phó có hiệu quả với tình trạng kiệt sức. Bạn có thể thúc đẩy cuộc sống thoải

mái cho riêng mình bằng cách kiên quyết theo một cuộc sống lành mạnh và

hành động kiên trì theo cách đó.

8.2. HƯỚNG TỚI CHIẾN LƯỢC CHĂM SÓC SỨC KHOẺ TÂM TRÍ TẠI CỘNG ĐỒNG

8.2.1. Những thách thức của tiến trình hiện đại hóa và toàn cầu hóa

- Từ cổ truyền sang hiện đại:

Tiến trình công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước đã và đang tạo ra

những biến đổi sâu sắc trên các bình diện kinh tế, văn hóa, xã hội. Quá trình

chuyển đổi từ một xã hội cổ truyền sang một xã hội hiện đại vận động theo cơ

chế thị trường với nhịp độ "tăng tốc" trong hơn 10 năm qua đã tạo nhiều tác

nhân gây stress tác động cả ở tầm vĩ mô (xã hội, cộng đồng) lẫn tầm vi mô

(gia đình và mỗi cá nhân). Một nét đặc trưng của nhịp điệu ("tăng tốc" của xã

hội Việt Nam hiện nay, theo cách nói của nhà tương lai học Alvin Tomer là

trong một thời gian tương đối ngắn - khoảng hơn một thập kỷ đánh dấu bằng

công cuộc "đổi mới" và "mở cửa" khởi sự từ những năm giữa thập kỷ 80, xã

hội ta chuyển động từ làn sóng thứ nhất (nông nghiệp) sang làn sóng thứ hai

(công nghiệp) và bắt đầu (trong một bộ phận nhỏ dân cư) trải nghiệm những

thử thách của làn sóng thứ ba (hậu công nghiệp), có nơi có lúc ba làn sóng

đan chen nhau, tác động lẫn nhau.

Bản chất xã hội cổ truyền là Tĩnh: từ đời này qua đời khác ít thay đổi về

kỹ thuật sản xuất, thể chế xã hội, phong tục tín ngưỡng, giá trị tinh thần, đời

sống vật chất eo hẹp, bệnh tật, tử vong cao, ưu thế về cộng đồng, cá nhân

được xem là thứ yếu. Con người ít di động, sống cuộc đời với gia đình, họ

hàng, làng quê có cội gốc. Cuộc sống yên tĩnh, mọi người có phận riêng, dễ

có tâm lý cam phận, ít chủ động, ít quấy phá. Con người gần gũi với thiên

nhiên, tìm cách thích ứng với thiên nhiên thay vì chinh phục... Rất ít người có

điều kiện tự khẳng định cá nhân mình.

Bản chất xã hội hiện đại là Động: năng động, chuyển động, biến động.

Những yếu tố hiện đại hóa là: Sử dụng kỹ thuật công nghệ mới, công nghiệp

hóa, đô thị hóa, kinh tế thị trường (trong nước và thế giới). Toàn cầu hóa

cũng là một xu thế tất yếu: Thế giới trở nên gần gũi, "ngôi nhà chung trái đất",

mỗi diễn biến cục bộ có thể nhanh chóng trở thành một sự kiện của hành tinh:

Những trào lưu văn hóa, tôn giáo tín ngưỡng... xuất hiện ở một nơi nào đó

trên thế giới sẽ không thể không tác động, sớm hay muộn, trực tiếp hoặc gián

tiếp, đến đời sống xã hội Việt Nam, nhất là trong giới thanh thiếu niên. Những

ấn phẩm khiêu dâm, bạo lực, làn sóng ma tuý quốc tế đã có một phần trách

nhiệm làm tăng các tệ nạn xã hội này trong thanh thiếu niên nước ta những

năm gần đây - Ma tuý là một biểu hiện của khủng hoảng xã hội trong tiến trình

hiện đại hóa...

Mặt tích cực của xã hội hiện đại là tạo nên những con người năng động

trong nhiều lĩnh vực: kinh doanh, khoa học kỹ thuật, văn nghệ, thể thao.

Con người thường di động trong không gian: thay đổi chỗ ở, không còn

chỉ bám lấy đồng quê mà vượt cả biên giới quốc gia (để mưu sinh, tìm cảm

giác mới, hoặc giải toả một sức ép tâm lý...); di động trong nấc thang xã hội,

thay đổi nghề nghiệp, vị trí xã hội.

Một nét nổi bật của xã hội hiện đại là con người bị quá tải thông tin bắt

nguồn từ sự thay đổi quá nhanh trong một thời gian quá ngắn. "Cú sốc tương

lai" (Future shock) là một "bệnh" mang tính đặc trưng của những xã hội phát

triển cao về kỹ thuật. Nó diễn ra khi tốc độ thay đổi quá nhanh tới mức vượt

quá năng lực chúng ta chỉnh hợp vào sự thay đổi đó. Nói cách khác, cú sốc

tương lai là sự "đẻ non" của tương lai.

Tốc độ thay đổi xã hội và kỹ thuật khiến mọi người sửng sốt. Những

thay đổi đột ngột về kỹ thuật ảnh hưởng đến phương cách con người lao

động, học tập và sử dụng thời gian rảnh rỗi.

Lối sống thay đổi là tấm gương phản chiếu sự thay đổi xã hội. Những

thay đổi trong gia đình đang thách thức các giá trị truyền thống, tôn giáo. Hôn

nhân không giá thú, giải phóng tình dục đồng giới, nạo phá thai, chửa thuê,

thụ thai trong ống nghiệm... đang gây ra những tranh cãi sôi nổi trong các gia

đình, cộng đồng, các đô thị... Trước mắt chúng ta, cái trật tự thế giới được

xây dựng nên trong sơ đồ nhận thức của chúng ta giờ đây đã thay đổi. Với

một số người, điều chỉnh cái sơ đồ thế giới cho thích hợp với một thực tại mới

mẻ có thể là dễ dàng. Song, những người khác thì chỉ biết chịu đựng với một

tâm trạng căng thẳng (stress) trong một thế giới họ không còn biết làm gì nữa!

Tác động tâm lý của cuộc cách mạng này thật hiển nhiên: tâm trạng mơ

hồ và lo hãi có chiều hướng gia tăng - bản sắc hoặc cá tính (cái là chính mình

- self identity) trở thành một nghi vấn vì lẽ những mối quan hệ khả dĩ mang lại

an toàn cho cá nhân trở nên mong manh hơn. Nói theo thuật ngữ của nhà xã

hội học Durkheim (1951) thì đây có thể là một sự loạn cương có nghĩa là một

ý nghĩa sống cô đơn và rơi vào một cấu trúc xã hội rộng lớn nhưng thiếu tình

người, không còn mảnh đất cho những khác biệt cá nhân. Cảm nghĩ này có

thể trở thành một động lực thúc đẩy con người phải đi tìm kiếm - có khi vô

vọng - nhằm phục hồi tính ổn định của cuộc sống tâm linh - một mặt con

người cố bám vào các cấu trúc của quá khứ, mặt khác lại có thể rất dễ cám

dỗ bởi đủ loại các thứ sùng bái hòng tìm kiếm sự ổn định.

Sống với nhịp độ nhanh, con người phải cạnh tranh đôi khi quyết liệt ắt

phải chịu tác động của nhiều yếu tố gây stress.

Giao lưu quốc tế trở nên rộng rãi nhưng cũng có nguy cơ dễ đánh mất

bản sắc dân tộc, con người bị phân thân mất gốc.

Xã hội hiện đại ngày càng khoét sâu cái hố ngăn cách giàu nghèo, tạo

ra nhiều nhân tài nhưng cũng tạo ra nhiều con người phá phách, cô đơn dễ bị

rối nhiễu tâm lý, rối nhiễu hành vi, thậm chí hành vi chống xã hội nhất là lứa

tuổi thanh thiếu niên.

- Trẻ em, gia đình, nhà trường và xã hội:

Trẻ em và thanh thiếu niên trong quá trình lớn lên sống qua ba môi

trường khác nhau: gia đình, trường học, xã hội. Ở mỗi lứa tuổi thì những mối

quan hệ xã hội trong những môi trường ấy lại khác nhau do trình độ phát triển

tâm sinh lý của trẻ, phần do cách nuôi dạy của người lớn.

* Gia đình:

Trẻ em lúc được sinh ra hoàn toàn bất lực, nhất thiết phải có gia đình

nuôi dưỡng bao che suốt thời tấm bé: đây là quan hệ gắn bó về cảm xúc tình

cảm mang tính ruột thịt. Gia đình là tổ ấm cho mọi thành viên trong đó mỗi

biến cố động đến một thành viên nào đều ảnh hưởng đến những thành viên

khác. Mỗi biến động trong cơ cấu của gia đình tác động sâu sắc đến tâm lý

trẻ: tang tóc, vắng mặt bố mẹ lâu dài, bố mẹ bất hoà hay li dị, đổi chỗ ở

thường xuyên...

Trẻ phải dần dần thoát khỏi sự bao che của gia đình, tiến từ tình trạng

lệ thuộc đến tự lập. Có những bước đầu dần dần tự lập: biết đi, tự phục vụ ăn

mặc, vệ sinh, làm chủ được ngôn ngữ nói, tay chân khéo léo định hướng

trong không gian, thời gian và vị trí xã hội của mình. Đến tuổi thanh niên

thường mâu thuẫn với gia đình cho đến ngày "ở riêng", bản thân xây dựng lấy

gia đình riêng của mình.

Trong quá trình hiện đại hoá, đôi khi nảy sinh mâu thuẫn trong ranh giới

giữa quyền hành của bố mẹ và quyền của con cái, do vậy dễ gây bất hoà,

xung đột giữa cha mẹ và con cái, nhất là giữa người cha uy quyền với anh

thanh niên đang khao khát tự chủ.

Những xung đột giữa các thành viên trong gia đình, nhất là bố mẹ hoặc

giữa cha mẹ và con cái, mang tính hữu thức hoặc vô thức, nếu tồn tại dai

dẳng không lối thoát đều có khả năng trở thành những tác nhân gây stréss

(gọi là stress nguồn gốc gia đình) sớm hay muộn sẽ tác động sâu sắc đến đời

sống tâm lý của trẻ em và thanh thiếu niên dẫn tới những rối nhiễu hành vi,

những ứng xử lệch lạc, thậm chí đến những tệ nạn xã hội, và thậm chí hành

vi tự sát

* Nhà trường:

Từ 6 đến 12 - 15 tuổi, đa số trẻ vào học phổ thông. Trẻ phải thích nghi

với một môi trường hoàn toàn khác với gia đình.

Có những quan hệ xã hội mới trước hết là thầy cô giáo. Thầy cô, nhất

là ở những lớp bé, đóng một vai trò rất quan trọng trong sự hình thành phân

cách của trẻ. Thầy cô vừa là người cung cấp những kiến thức cần thiết vừa

đưa học sinh tuân theo kỷ cương của nhà trường, vừa là con người gương

mẫu có khi là thần tượng của trẻ.

Nhà trường thường chú trọng đến chương trình và phương pháp sư

phạm, ít quan tâm đến tâm tư của học sinh. Tình nghĩa thầy cô không được

sâu đậm, cho nên trẻ ít hứng thú học tập, chỉ học vì thưởng phạt, dễ chán và

bỏ học.

Trẻ ngày nay chịu sức ép nặng nề: một bên của bố mẹ nôn nóng muốn

cho con học sớm, học nhanh, đỗ cao; bên kia là các cơ quan giáo dục ngày

càng dồn vào chương trình học rất nhiều môn và kiến thức mới. Trong lúc đó

những nhu cầu tâm lý khác của trẻ không được đáp ứng. Ngày nay người ta

nói đến một cuộc khủng hoảng giáo dục nhà trường cho khắp cả thế giới

nước giàu cũng như nước nghèo, do đem phương thức nhà trường di sản

của xã hội cũ áp đặt vào một xã hội đang biến động nhanh chóng.

Không lạ gì những hiện tượng bỏ học, lỡ học ngày càng nhiều; và

những vấp váp trong học hành nhiều khi lại biểu hiện bằng những triệu chứng

thoạt trông không dính líu đến việc học hành.

Nạn tự tử ở Nhật là một ví dụ về sức ép cực kỳ nặng nề của nền giáo

đục đối với trẻ em. Theo một thống kê của Bộ Giáo dục Nhật Bản, thì trong

năm học 1998 - 1999 có 192 học sinh các cấp tự sát. Thống kê cũng cho

thấy: 14,6% vụ tự sát có liên quan đến mâu thuẫn trong môi trường gia đình,

7,3% đến việc học hành; 7,3% do bệnh tâm trí; số học sinh tự sát đã tăng

44% so với năm học trước (Lao động 22/12/1999). Ở Việt Nam cũng thấy

xuất hiện trường hợp tương tự.

* Xã hội:

Từ ngày cắp sách đi học lớp 1, qua các đường phố, trẻ đã tiếp xúc với

một xã hội đầy màu sắc, âm thanh, hàng hóa, các món ăn, trò chơi muôn màu

muôn vẻ. Rồi về nhà, ngay từ 1-2 tuổi, qua truyền hình đã nghe thấy đủ thứ

chuyện ảnh hưởng của bố mẹ, của thầy cô không còn chiếm ưu thế tuyệt đối

như ngày xưa nữa. Môi trường xã hội này vừa phong phú vừa hỗn tạp, trước

hết kích động mãnh liệt các giác quan, sau đó kích động sự ham muốn ăn

chơi, tiêu xài. Sự có mặt của các khách du lịch cũng như hình ảnh cuộc sống

của các nước giàu càng kích thích mạnh tâm lý tiêu xài.

Tiêu xài, chơi sang ở một nước còn nghèo khác hẳn ở những nước đã

phát triển. Một bao thuốc lá ngoại 1$ với một thiếu niên Mỹ chẳng là bao,

nhưng với trẻ em Việt Nam 9-10 tuổi muốn có một điếu thuốc phải chạy ra

tiền đến cùng thì chỉ ăn cắp mới có được, thế là bước vào con đường phạm

pháp. Muốn có một chiếc Dream thì lại càng không thể giải quyết bằng cách

làm ăn lương thiện.

Bước đầu là mất hứng thú học tập vì một chấn thương tâm lý ở gia

đình hay ở lớp học, bỏ học la cà đường phố rồi bè bạn rủ rê, trượt dài từ điếu

thuốc lá đến ma tuý, từ ăn cắp vặt đến trấn lột cướp bóc.

Càng bị người lớn hắt hủi càng cố kết với bạn có thể dẫn tới thành lập

các băng nhóm. Mỗi băng có lãnh thổ riêng, có những quy ước nội bộ chặt

chẽ (luật giang hồ), có thủ lĩnh. Các thành phố quá lớn dễ sinh ra những băng

thanh thiếu niên quấy phá, nhất là ở những khu phố ngoại vi dân cư chưa ổn

định.

Băng nhóm tạo ra một tâm lý đặc biệt: thanh thiếu niên tập hợp với

nhau có chung một thái độ là chống đối người lớn, phủ định những kỷ cương

và giá trị tinh thần của xã hội người lớn, có thể tạo ra một hệ "phản văn hóa",

đến lúc nào đó nhất thiết phải đối đầu với các lực lượng an ninh. Những cuộc

đụng độ đôi khi đẫm máu giữa lực lượng công an với các băng nhóm đua xe

máy tốc độ chẳng hạn là điều không khó hiểu.

Cá nhân có thể nhút nhát rụt rè nhưng khi đã bị cả băng lôi kéo thì sẽ

có những hành vi mãnh liệt như cướp của, phá hoại tài sản công cộng, có khi

hiếp dâm tập thể hoặc giết người.

Thông thường trong một băng có những tay thủ lĩnh đầu gấu thường có

biểu hiện tâm bệnh lý, di tính, có những em út hoặc vì vấp váp trong cuộc

sống gia đình hay ở trường học bị "thất tình, thất thế” tìm cách nhập băng để

bù trừ đó là đa số, hoặc có một số ít là do chậm khôn dễ theo đuôi người

khác hoặc bị lợi dụng. Đại đa số trẻ ma tuý và phạm pháp không có những

đặc trưng gì về sinh lý hay tâm lý mà lúc đầu là những trẻ bình thường nhưng

gặp phải hoàn cảnh sống khắc nghiệt phải bỏ nhà, bỏ học, lang thang bụi đời,

dồn về sống trên đường phố những đô thị lớn. Đặc biệt thành phố Hồ Chí

Minh chẳng hạn, thu hút các trẻ lang thang từ tất cả các tỉnh đến tận biên giới

Trung Quốc về vì ở đây là nơi làm ra tiền dễ nhất (40% tiền mặt của cả nước

tập trung ở thành phố Hồ Chí Minh).

8.2.2. Thử nhận diện những tệ nạn xã hội (TNXH) đặc biệt lứa tuổi vị thành niên (VTN).

Công việc đổi mới đất nước ta trong hơn một thập kỷ qua đã mang lại

nhiều thành tựu đáng kể trên các mặt kinh tế, văn hóa, xã hội nhưng đồng

thời cũng chứng kiến nhiều TNXH đủ loại có chiều hướng ngày càng gia tăng,

nhất là trong lứa tuổi VTN.

Một bức tranh thu nhỏ: những TNXH tại địa bàn tỉnh Nam Hà:

Theo kết quả khảo sát của Sở công an tỉnh Nam Hà, trong năm 1995 ít

nhất có tới 3364 người được phát hiện là có hoạt động liên quan đến các

TNXH, trong số này 83,73% thuộc lứa tuổi 19-30.

Những TNXH chính được nhận diện và phân loại như sau:

- Nạn mại dâm (MD): 27 chủ chứa, 32 môi giới, 142 làm nghề MD, 215

tiếp viên (trong 72 nhà hàng, quán trọ, khách sạn) được xem là MD bán

chuyên nghiệp.

Tuổi gái mại dâm (GMD): từ 13 đến 18: 37,1%; từ 19-25: 40,85%

Nghề nghiệp của GMD: học sinh, sinh viên 11%, công nhân viên chức

20%, lao động tự do và nông dân 24%, thất nghiệp 42%, có tiền án tiền sự

26%.

Hình thức hành nghề: Tại các ổ chứa 62%, khách sạn nhà hàng 25%,

nơi công cộng 12,8%.

- Nạn ma tuý (MT): 1564 nghiện nặng (chích, hút, hít) và chừng 2000

VTN khác có nguy cơ nghiện (biết dùng hoặc dùng thường xuyên) (có 189

chủ chứa).

Phân tích 747 đối tượng nghiện MT thì: 39,2% tuổi từ 9 - 18, 26,5 %

tuổi từ 19 - 25; 12,5% là học sinh, sinh viên, cán bộ viên chức 19%, thất

nghiệp 34%.

Cờ bạc số đề: 1223 con bạc chuyên nghiệp tại thành phố, VTN chiếm

80%; tại địa bàn nông thôn, ước tính có 200 chủ đề, 1350 thư ký đề.

Phạm tội: Chưa có con số chính thức, nhưng có một số vụ đáng lưu ý.

- 8 thanh niên hãm hiếp tập thể một thiếu nữ 19 tuổi (tại số nhà 268,

phố Trần Đăng Ninh, thành phố Nam Định).

- 4 thiếu niên tuổi từ 14-15 dùng dao đâm chết anh NVX sau một vụ va

quệt nhỏ về giao thông trên đường phố.

Tự sát: thường là những vụ VTN vào bệnh viện vì ngộ độc cấp nhưng

thực tế là có hành vi tự sát bằng cách đầu độc (bằng thuốc bảo vệ thực vật

hoặc thuốc ngủ). Chỉ tính riêng tại địa bàn huyện Giao Thuỷ trong vòng 4 năm

(1989 - 1992) đã có tới 42 trường hợp tự sát phải đến bệnh viện cấp cứu vì

ngộ độc.

Tình hình tương tự cũng diễn ra tại huyện Xuân Trường (170.000 dân):

trong vòng 3 năm (1997-1999) đã có 70 vụ tự sát bằng tự đầu độc phải vào

bệnh viện huyện cấp cứu, trong số này 60% là phụ nữ, 30% là vị thành niên;

nạn tự sát ở đây năm 1999 tăng gấp đôi so với năm 1997).

(Theo Đ.V. Lượng và Đ.P.Kiệt, 2000, chưa công bố)

Trẻ em phạm tội.

Một chiều hướng gia tăng thanh thiếu niên phạm pháp trong cả nước.

Bảng 8.4. Xu hướng gia tăng thanh thiếu niên phạm pháp.

Năm 1986 1987 1988 1989 1990

số ca 3607 3680 5203 5310 5426

Năm 1991 1992 1993 1994 1995 1996

số ca 7146 8608 10586 10937 11257 16.726

Nguồn: TĐ Châm, theo Viện KSNDTC TT.ATXH 9-1998

Như vậy, số thanh thiếu niên phạm pháp tăng đều đặn từ 1996 trở đi và

sau 10 năm, tăng tới 225% (gấp hơn hai lần).

Những nét đặc trưng tâm lý - xã hội ở trẻ em phạm pháp:

Phân tích gần 5000 hồ sơ trẻ em phạm pháp (từ 3 lần trở lên) từ 9 đến

17 tuổi, được giáo dục và chăm sóc tại Trường phổ thông công nông nghiệp

II, cho thấy:

- Lứa tuổi: 12 - 14: 7,9%; 15 - 17: 89,4%

- Học vấn: Không biết chữ: 15%

Cấp I: 45%; cấp II: 35%; cấp III: 5,0%.

77,15% bị lưu ban và bị đuổi ra khỏi trường.

- Hành vi phạm pháp:

+ Trộm cắp tài sản 85%

+ Gây rối: 1%

+ Cướp giật, cưỡng đoạt: 8%

+ Giết người: 4,3%

+ Cố ý gây thương tích 5%

+ Hiếp dâm: 3,3%

+ Có tiền sự: 3-5 lần 15%; 5-10 lần 71,0%; 4-10 lần 17,5%

- Hoàn cảnh gia đình (61% nguồn gốc đô thị, 39% nông thôn).

+ Bố mẹ ly hôn 11,0%

+ Mồ côi cha 11%

+ Con nuôi 9,2%

+ Không biết bố mẹ 8,0%

+ Sống với bố dượng 6,2%

+ Mồ côi mẹ 5,6%

+ Sống với ông bà 5,3%

+ Sống với mẹ kế 5,0%

+ Mồ côi cả cha lẫn mẹ 3,0%.

+ Sống với anh chị ruột 3,0%

+ Gia đình có người phạm pháp 31,0%

- Ứng xử của gia đình:

+ Được nuông chiều 41,2%

+ Bị ngược đãi 49,8%

- Những hành vi ở nhà trường:

+ Học lực kém 80,0%

+ Giả mạo giấy tờ để nghỉ học 51,0%

+ Có hành vi trộm cắp (đang đi học) 40,0%

+ Chơi cờ bạc (đang đi học) 40%

+ Bị bắt khi đang ngồi học 16,5%.

- Những lý do bỏ học:

+ Bị phê bình trước lớp 66,0%

+ Bị cảnh cáo trước lớp 36,0%

+ Sợ thầy cô, bạn bè thành kiến 26,0%

- Những mối liên hệ xã hội, bạn bè:

+ Nghiện hút thuốc lá 100%

+ Xem video "đen" 82,5%

+ Có quan hệ với bạn bè xấu 53,5%

+ Xăm trổ 39,4%

+ Có bạn đang ở trại giam / trường cải huấn 34%

+ Uống rượu bia 24,3%

+ Có bạn đang hoạt động phạm pháp 18%

+ Đã có quan hệ tình dục 5,6%

+ Tiêm chích ma tuý 2,35%

- Những nét cá tính:

+ Mặc cảm sâu sắc về số phận bản thân.

+ Hoài nghi, mất lòng tin.

+ Chống đối cán bộ nhà trường.

+ Vô trách nhiệm, lười biếng

+ Ích kỷ, thô lỗ, gây gổ.

+ Bắt chước mù quáng (chịu sức ép của bạn bè).

Ma tuý và vị thành niên:

* Số nghiện ma tuý (MT) trong cả nước:

Theo số liệu được trích dẫn (T.D. Châm, tạp chí Đại học và giáo dục

chuyên nghiệp số tháng 12/1997) thì ước có:

- 1990: 70.000

- 1992: 80.000

- 1993: 90.000 - 100.000 (tại 22 tỉnh, thành phố: 61.527).

- 1994: 100.000 - 120.000 (trong 50 tỉnh, TP: 85,201). - 1995: 183.000

(Nghiện nặng 47.000 - Theo Bộ LĐTBXH).

Năm 1997, theo số liệu của Văn phòng UBQGPCMT, thì số người

nghiện là 97.000, trong số này 8.000 được đưa vào trại giam, tại địa bàn Hà

Nội có 10.153, thành phố Hồ Chí Minh có 14.293 (đưa vào trại 831). (Tạp chí

PCTNXH tháng 5 năm 1999).

Nạn ma tuý không ngừng gia tăng:

Trong năm 1999, riêng thành phố Hồ Chí Minh đã đưa ra khởi tố 2.611

vụ - tăng 1.138 vụ so với năm 1998 - truy tố 2.264 vụ (tăng 3 lần so với năm

1998), đã xét xử 1.853 vụ.... nhưng số người nghiện ma túy vẫn tăng liên tục,

đến cuối năm 1999 đã phát hiện toàn thành phố có 17.239 người nghiện,

trong đó 7.000 nghiện nặng: trên 98% số phường, 75% số xã và 100% thị trấn

đều có người nghiện, tăng hơn năm 1998 4.712 người, số tái nghiện là hơn

90%. Điều đặc biệt quan trọng là số tội phạm cướp giật có phương tiện bắt

được là 1.987 tên thì 90% là kẻ nghiện ma tuý (H.D. Nhân; LĐ 25-1-2000).

* Ma tuý và học sinh - sinh viên:

Theo những số liệu được trích dẫn của T.D Châm (tạp chí ĐHQGCN số

tháng 12/1997) thì:

- Năm 1996: Điều tra tại 25 địa phương, số nghiện MT trong học sinh là

650, trong sinh viên là 300.

- Năm 1997: tại Hà Nội trong 31 trường đại học, dạy nghề và 16 trường

phổ thông trung học có 240 sinh viên và 65 học sinh nghiện ma tuý.

Tại thành phố Hồ Chí Minh, riêng quận Phú Nhuận (3 tháng đầu) có

gần 100 học sinh sinh viên nghiện ma tuý.

Tại tỉnh Lạng Sơn, điều tra trong 284 học sinh thì nghiện ma túy là 106

(37,32%) riêng tại trường PTTH huyện Văn Lãng, tỷ lệ này là 82,14% (23/28).

Tại thành phố Hải Phòng, theo Viện kiểm sát nhân dân thành phố thì

năm 1998 có 4006 người nghiện MT, trong số này 70% là vị thành niên. Một

trường hợp đặc biệt: em Đặng Ngọc T. 5 tuổi, (trường mẫu giáo mầm non số

5) nghiện MT vì cả hai bố mẹ đều nghiện MT (Lao động 11-4-1998).

Ma túy và nhiễm HIV.

Theo một thống kê thì chừng 90 - 100% những nạn nhân nhiễm HIV ở

các tỉnh phía Bắc là thanh thiếu niên chích MT. Điển hình là tại tỉnh Quảng

Ninh, đầu năm 1997 mới có 2 trường hợp nhiễm HIV song đến cuối năm, con

số này tăng lên tới 600 trong nhóm tiêm chích MT, trong số này 92% thuộc

lứa tuổi dưới 29, 6% dưới 19, hơn 5% thuộc lứa tuổi 13- 19 (Lao động 20-4-

1998). Tại tỉnh Lạng Sơn, 156 học sinh phổ thông được xét nghiệm nước tiểu

thì 37- 83% tìm thấy chất MT.

Nạn thanh thiếu niên tự sát:

Nạn tự sát là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong cho lứa tuổi

15-24: Tại Hoa Kỳ chẳng hạn, tỷ lệ tự sát trong nam thanh niên là

13,6/1000.000, ở nữ là 3,6/100.000: mỗi năm có chừng 5.000 thanh thiếu

niên bỏ mình vì tự sát, cứ 90 phút có 1 người tự sát. Người ta ước tính ở lứa

tuổi dưới 14 cứ 1 trẻ chết vì tự sát thì có 50 em có hành vi tự sát, ở lứa tuổi

15-19 con số này là 1 và 15. Ở Việt Nam cho đến nay chưa có những thống

kê chính thức về số người có hành vi tự sát (hoặc chết vì tự sát) trong phạm

vi cả nước, song sự thể ngày 16-10-1997 Phó Thủ tướng Phạm Gia Khiêm đã

yêu cầu triển khai và quản lý dự án "Nghiên cứu xã hội học về hiện tượng tự

tử" như một đề tài nghiên cứu cấp Bộ (Báo Lao động ngày 19-10- 1997)

chứng tỏ vấn đề đã trở thành một nỗi bức xúc trong qui mô cả nước.

Phạm vi bài này chỉ cho phép điểm lại những sự kiện liên quan đến nạn

thanh thiếu niên tự sát đã được một số các cơ quan truyền thông đại chúng

nhắc tới những năm gần đây:

Thanh thiếu niên tự sát (được công bố trên các báo)

Bảng 8.5

Tên Tuổi Địa phương Hành vi tự sát Lý do tự

sát

Cơ quan

truyền

thông

công bố

D.T.H.N 11 QITPHCM Uống dầu hôi Ba mẹ

mắng

nhiếc

Tuổi trẻ

CN 1-8-

93

N.T.L 15 - Acid - Nt

L.Q.D 16 - Seduxen 12v - -

H.N.H.Y 15 B.T.Xuân-nt Clorazepam

10v

- -

N.M.T 14 HS trường

THĐ

Seduxen 9v Cha

nghiện, mẹ

có bạc

-

T.T.N.G 12 Q3-nt Thuốc BVTV Tan vỡ gia

đình

-

N.M 15 Q4 - nt Thuốc BVTV Gia đình

đối xử bất

công

-

N.M.C.H 14 Q4-nt Thuốc BVTV Mẹ sỉ nhục -

D.V.T.D 13 Cống Quỳnh

-nt

Thuốc trị lao

100v

Mẹ mắng

nhiếc

-

P.Q.T 15 Phú nhuận

-nt

Thuốc giảm

đau

Mẹ la rầy

vì bỏ nhà

-

N.H.N 15 Tôn Đản Q4 Thuốc an thần Qua đêm -

Đ.Q.A.T 15 Nt Thuốc ngủ Mẹ mắng -

U.H.TR 21 Thủ Dầu Một Thắt cổ Bố đánh

đập

-

N.N.D 17 -nt Thắt cổ Bố mẹ

ngăn cản

hôn nhân

TTBC 27-

5-1995

H.T.P 22 Long An Bắn chết

người yêu rồi

tự sát

Mâu thuẫn

trong tình

yêu

-

L.T.T 17 -nt -

Thanh thiếu niên tự sát tại địa bàn huyện Giao Thuỷ (Nam Định)

Theo thống kê của bệnh viện huyện Giao Thuỷ (số dân 150.000) trong

vòng 4 năm (1989-1993) có 42 trường hợp ngộ độc cấp (chủ yếu bằng thuốc

bảo vệ thực vật - BVTV) do tự đầu độc vì muốn tự sát. Trong số này, lứa tuổi

12 - 21 chiếm 45% (19/42). Những xung đột tâm lý trên quan đến tự sát gồm:

mâu thuẫn Với cha mẹ (bị bố sỉ nhục và đánh đập) xung đột mẹ chồng - nàng

dâu, mâu thuẫn vợ chồng.

- Ngộ độc cấp liên quan đến tự sát được mang đến các bệnh viện (tử

vong 16-18%).

- Thừa Thiên Huế (1991-1993): 415 vụ (60% là nữ) Báo LĐ 15-3-1994.

- Chợ Rẫy:

(1995): 156 vụ (chết 22) Báo LĐ 28-10-1998

(1996): 161 vụ (chết 30); (1997): 184 vụ (chết 38); (1998 - 6 tháng): 112

vụ (chết 4) 80% thuộc lứa tuổi thanh thiếu niên.

Tự sát sau "Sự kiện Lê Công Tuấn Anh" (Tháng 11-1996) (Báo LĐ

1/3/1997):

- Tại Hóc Môn: 4 cô gái cột tay trẫm mình.

- Tại Bến Tre: 3 cô gái đốt nhà và tự thiêu.

- Tại một trung tâm tư vấn thành phố Hồ Chí Minh, số ca tự vẫn và tự

sát (để hóa giải tình trạng thất tình) tăng vọt từ 1.240 lên 3.000/tháng.

- Trong dịp Tết Nguyên đán (1997) tại Thành phố Hồ Chí Minh có 31 ca

tự sát (LĐ 20-2-1997).

Nạn ngược đãi phụ nữ và ngược đãi trẻ em:

- Ngược đãi phụ nữ:

Theo định nghĩa chính thức của Liên hiệp quốc (tháng 9-1992) thì

ngược đãi phụ nữ là bất kỳ hành động bạo lực nào làm tổn thương thể chất,

tinh thần, tình dục hoặc tâm lý của phụ nữ, bao gồm các hành vi đe doạ, ép

buộc hoặc tự ý tước đoạt quyền tự do của họ, bất kể tại nơi công cộng hoặc

trong cuộc sống riêng tư, hết thảy đều bị xem là Bạo Hành đối với phụ nữ.

Theo thống kê của Trung tâm tư vấn qua điện thoại tại Thành phố Hà

Nội (Giám đốc: Thạc sỹ Vân Anh), thì từ tháng 1-1997 đến tháng 6-1999 trong

tổng số 73.929 cuộc tư vấn qua điện thoại (xấp xỉ 100 cuộc/ngày đêm) có tới

15.055 (23%) liên quan đến ngược đãi phụ nữ - chỉ bao gồm những người

đang cư trú tại địa bàn Hà Nội. Những dịch vụ này có xu hướng ngày càng

tăng: năm 1998 tăng gấp 1,5 lần; năm 1999 tăng gấp 2 lần (200%) so với

năm 1997.

Bảng 8.6. Các hình thái bạo hành với phụ nữ (phân loại 10.428 ca)

Hình thức Số ca % Diễn giải

* Tinh thần 8219 78,8 Đay nghiến, sỉ nhục, bắt hầu hạ...

Vợ thành đạt hơn chồng

Ngoại tình với 1 phụ nữ khác thấp kém

hơn.

* Thể xác 886 8,49 Đánh đập, đấm đá, dùng vũ khí dao gậy

(chồng nghiện ngập, người tình đánh

ghen...)

* Tình dục 669 6,65 Cưỡng dâm (tại bệnh viện), chủ - người

giúp việc; bố dượng - con riêng; bố chồng -

nàng dâu.

* Kinh tế 694 6,65 Khống chế việc chi tiêu, thái độ ban ơn,

xem vợ là kẻ ăn bám, lệ thuộc (mặc dầu vợ

có đóng góp về kinh tế).

Ngược đãi trẻ em:

Theo định nghĩa (Hoàng Phê, Từ điển tiếng Việt 1996) thì:

- Mắng là nêu lỗi của người dưới bằng lời nói nặng, to tiếng

- Chửi là thốt ra những lời xúc phạm cay độc để làm nhục cho hả giận.

- Sỉ nhục là làm cho phải thấy nhục nhã (hạ thấp nhân phẩm)

Cả ba hình thức ứng xử bằng lời này đều là những kiểu bạo lực tinh

thần (cruauté) làm tổn thương và xâm phạm phẩm giá con người, nếu lặp đi

lặp lại sẽ có tác động sâu sắc và lâu dài làm mất đi lòng tự trọng (estime de

soi) là một phẩm chất đặc biệt quý giá, nhất là với trẻ em, trong quá trình phát

triển nhân cách khả dĩ đương diện, một cách thành công với những tình

huống khó khăn trong cuộc sống sau này đặng chủ động thích nghi và dự

phòng các nguy cơ do tình huống mang lại.

Một cuộc điều tra nhằm bước đầu nhận diện tệ nạn ngược đãi trẻ em

được tiến hành tại 3 xã thuộc huyện Thanh Trì và Phường Thượng Đình (Hà

Nội) bằng phỏng vấn trực tiếp. Kết quả như sau:

Bảng 8.7. Ngược đãi trẻ em 1 - 15 tuổi (Phỏng vấn các cha mẹ)

Địa bàn N Mắng chửi sỉ nhục Đánh đập Bỏ đói

n % n % n % n %

Thanh

Trì

928 552 59.5 121 13.14 371 40.0 1 0 02

Thượng

Đình

521 375 71.98 39 7.49 277 53.17 5 0 96

Chung 1449 927 33.98 160 11.04 648 44.72 6 0 4

Bảng 8.8. Ngược đãi trẻ em 6 - 15 tuổi (Phỏng vấn trẻ em)

Tổng số được phổng vấn 145 100%

- Mắng

- Đánh đập

- Chửi

- Sỉ nhục

- Bỏ đói

- Đuổi ra khỏi nhà

145

115

41

10

4

3

99.32

78.23

27.89

6.8

2.72

2.04

- Nhốt lại 2 1.36

Những lý do khiến trẻ bị ngược đãi gồm:

- Chơi, nghịch 46,94 % (69/147)

- Sinh hoạt bừa bãi 34,01% (50/147). Học kém, lười học 15,65%

(23/147)

8.2.3. Rối nhiễu hành vi tuổi học trò

Có ý kiến cho rằng "Tuổi học sinh là một nguồn bổ sung tội phạm". Một

ý nghĩ như vậy không phải hoàn toàn vô căn cứ. Cũng trong một thập kỷ gần

đây, giới báo chí đã không ngớt gióng lên những hồi chuông báo động về

những mặt tiêu cực trong nền giáo dục ở nước ta. Không phải chỉ là những

bất cập trong chất lượng giáo dục, tình trạng quá tải trong nội dung chương

trình, lối dạy "nhồi sọ", lối "học vẹt" còn tồn tại đây đó trong một số nhà

trường. Song điều khiến nhiều bậc phụ huynh không khỏi lo ngại là sự xuất

hiện nhiều rối nhiễu hành vi, nhiều ứng xử lệch lạc trong một bộ phận học

sinh phổ thông - thường ở cấp Phổ thông trung học - chẳng hạn như bỏ học,

trốn học, nói dối thầy cô gây gổ thậm chí ma túy và phạm tội. Nhiều nhà

trường đã cố gắng áp dụng những nội quy, kỷ luật cứng rắn như cảnh cáo

trước lớp, bắt lưu ban thậm chí đuổi học, song hiệu quả dường như chưa

được như mong đợi.

Nhằm bước đầu nhận diện những rối nhiễu hành vi và lệch lạc ứng xử

nói trên, một cuộc điều tra đã được tiến hành tại bốn trường Phổ thông trung

học thuộc địa bàn Hà Nội (Lê Quý Đôn, Nguyễn Gia Thiều, Thăng Long và

Đinh Tiên Hoàng) bao gồm 1266 nam nữ học sinh, lứa tuổi 15 - 18. Mô hình

điều tra theo bảng hỏi của Patricia Mrazek và Robert Haggerty (1994) có bổ

sung và sửa đổi với sự cộng tác của các thầy cô chủ nhiệm và một số phụ

huynh.

Những kết quả chủ yếu như sau:

- Những rối nhiễu hành vi thường gặp là: nói dối nhiều lần (28,41%)

trốn học, bỏ tiết học (21,22%); bỏ nhà qua đêm ít nhất 2 lần (8,99%) dễ nổi

khùng gây gổ (7,19%); tiếp theo là: cố ý phá hoại tài sản của người khác

(4,31%); không hối hận khi làm hại người khác (5,39%) hút thuốc lá, ma tuý,

cờ bạc (3,95%).

- Những týp ứng xử liên quan đến "trốn học đi chơi"

Bảng 6.

Týp ứng xử

Tần xuất

Trốn học (N=19) Chung (N=34)

n % n %

- Lười học

- Có hành động khờ dại so với

tuổi

- Bỏ nhà qua đêm

- Hay văng tục, chửi bậy

- Không rời xa bố mẹ

- Vụng về, lóng ngóng

- Hay tỏ ra bối rối, xấu hổ

- Hay tỏ ra buồn rầu

16

12

11

11

10

10

9

8

84.24

63.15

57.89

57.89

52.63

52.63

47.36

42.10

23

15

15

15

13

12

10

10

67.64

44.11

44.11

44.11

38.23

35.29

29.41

29.41

- Những týp ứng xử liên quan đến "Bỏ nhà qua đêm" Bảng 7

Týp ứng xử

Tần xuất

Trốn học (N=14) Chung (N=34)

n % n %

Lười học 12 85.71 23 67.64

Bướng bỉnh hay nổi cáu 11 78.57 20 58.82

Từng trốn học đi chơi 11 78.57 18 52.94

Hay làm trái ý cha mẹ 11 78.57 19 55.85

Lý sự, nói trái ý người khác 10 71.42 17 50.0

Hay hút thuốc 10 71.42 14 41.17

Hay quên những ý nghĩ dự định

của mình

10 71.42 17 50.0

- Những týp ứng xử liên quan đến "Hút thuốc lá" Bảng 8

Týp ứng xử

Tần xuất

Trốn học (N=14) Chung (N=34)

n % n %

Không hối hận khi làm điều lầm

lỗi

10 71.42 15 44.44

Bướng bỉnh hay nổi cáu 9 64.28 20 58.82

Hay nói dối, gian lận 8 57. 14 11 32.35

Các động tác tay chân vụng về 8 57.14 13 38.32

Hay uống rượu 5 35.71 10 29.41

8.2.4. Tư vấn tâm lý lâm sàng

Khoảng chưa đầy 10 năm trở lại đây thấy bắt đầu xuất hiện một loại

dịch vụ tư vấn (hình thức tư nhân), trước hết tại thành phố Hồ Chí Minh mang

những tên như: Tư vấn hôn nhân gia đình, Tư vấn tâm lý tình cảm, Đường

dây điện thoại nóng (Hot line)...

Tại Hà Nội, từ khi ra đời một trung tâm nghiên cứu tâm lý trẻ em (có tên

gọi Trung tâm N - T: người sáng lập: Cố Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện), khởi sự

từ năm 1989 với phương pháp tâm lý lâm sàng (Psychologie clinique) làm cốt

lõi, thì dịch vụ tư vấn tâm lý bắt đầu được triển khai tại một số nơi như Trung

tâm N-T Đống Đa, bệnh viện Sant Paul, Viện Nhi Thụy Điển, song chỉ dành

cho trẻ em.

Từ năm 1997 thấy xuất hiện hai Trung tâm tư vấn phục vụ cho các lứa

tuổi mà phần lớn là thanh thiếu niên và người trưởng thành: (1) Trung tâm tư

vấn qua điện thoại đặt tại viện Quân y 108, và (2) Phòng tư vấn và trị liệu tâm

lý thuộc Trung tâm khám bệnh và tư vấn sức khoẻ Ngọc Khánh.

Hoạt động tư vấn và trị liệu tâm lý tại Trung tâm Ngọc Khánh.

Trung tâm KCB & TVSK Ngọc Khánh là một cơ sở Y tế tư nhân lần đầu

tiên vận dụng phương pháp tiếp cận chỉnh hợp Y - Sinh - Tâm lý xã hội (Bio-

medico-psychosocial approach) trong việc chăm sóc sức khoẻ tại cộng đồng.

Hình 8.5. Xuất xứ những lá thư tư vấn (Xa nhất là từ Trường Sa)

1 Hà Nội

2. TP Hồ Chí Minh

3. Hải Phòng

4. Cao Bằng

5. Hà Tuyên

6. Lạng Sơn

7. Lai Châu

8. Hoàng Liên Sơn

9. Bắc Thái

10. Sơn La

11. Vĩnh Phú

12. Hà Bắc

13. Quảng Ninh

14. Hà Sơn Bình

15. Hải Hưng

16. Thái Bình

17. Hà Nam Ninh

18. Thanh Hóa

19. Nghệ Tĩnh

20. Bình Trị Thiên

21. Quảng Nam-Đà Nẵng

22. Nghĩa Bình

23. Phú Khánh

24. Duyên Hải

25. Gia Lai-Kom Tum

26. Đắc Lắc

27. Lâm Đồng

28. Sông Bé

29. Tây Ninh

30. Đồng Hới

31. Long An

32. Đồng Tháp

33. An Giang

34. Tiền Giang

35. Bến Tre

36. Cửu Long

37. Hậu Giang

38. Kiên Giang

39. Minh Hải

40. Vũng Tàu - Côn Đảo

Khoa tâm lý lâm sàng tại Trung tâm KCB & TVSK Ngọc Khánh trong 3

năm qua (1997 - 1999) đã tiến hành khám, trắc nghiệm, tư vấn và trị liệu cho

gần 600 khách hàng thuộc các lứa tuổi với đủ loại những biểu hiện tâm bệnh

lý như sau:

- Các chứng rối nhiễu tâm thể (psychosomatic disorders) bắt nguồn từ

những căng thẳng tâm lý (stress) kéo dài, có khi không thích nghi với môi

trường mới (sốc văn hóa).

- Các chứng nhiễu tâm (neurosis) như hoang tưởng, lo hãi, ám sợ kể

cả huyễn tưởng loạn luân.

- Trầm nhược do stress mạn tính vì lý do học tập lao động căng thẳng,

những xung đột mâu thuẫn trong cuộc sống hôn nhân, cuộc sống gia đình

(nuông chiều, bảo vệ quá mức hoặc lạm dụng quyền uy và ứng xử thô bạo

với con cái; ngoại tình).

- Trẻ em: chậm khôn, chậm phát triển ngôn ngữ, chán ăn, béo phì, đái

dầm, háu động, lưu ban, tíc, tự toả.

- Vị thành niên: những rối nhiễu tâm - tính dục (psychosexual disorders)

như thủ dâm, tình dục đồng giới (homosexual), một số đã có ý tưởng tự sát vì

mặc cảm và bị dư luận xã hội kỳ thị, bêu xấu; một số nam thanh niên đã có

hành vi tiếp xúc tình dục với súc vật (gà, chó) với ý nghĩa sẽ được chết vì

nhiễm HIVIAIDS vì lý do mâu thuẫn với bố.

Một số thanh niên hoang mang vì những lây nhiễm qua đường tình dục

(giang mai, lậu, sùi mào gà).

- Chừng 25-30% những người đến tư vấn trực tiếp và khoảng hơn 100

lá thư tư vấn (từ 38 tỉnh thành trong cả nước gửi tới) liên quan đến những trở

ngại trong quan hệ tình dục như: Xuất tinh sớm, bất lực lãnh cảm và cường

tình dục ở người cao tuổi (65- 80) (hoàn toàn không có bệnh thực thể). Thông

qua thực hành tư vấn trực tiếp hoặc qua thư và hoặc kết hợp trị liệu tâm lý

như: Trị liệu nhận thức ứng xử, trị liệu phân tâm, thư giãn, thể pháp... tuy kết

quả còn khiêm tốn, song phần lớn các khách hàng (thân chủ) đã giải tỏa

được những ấm ức, căng thẳng (stress), sức khoẻ được hồi phục, năng suất

lao động, học tập gia tăng, chất lượng cuộc sống (tâm thần) được cải thiện.

8.2.5. Bàn về các chiến lược dự phòng

Vì sao cần có một chiến lược dự phòng cơ bản?

Những dữ kiện được trình bày ở Phần 8.2.2 (những TNHX tại địa điểm

tỉnh Nam Hà, trẻ em phạm tội, ma tuý và vị thanh niên, thanh thiếu niên tự sát,

nạn ngược đãi phụ nữ và trẻ em, những rối nhiễu hành vi tuổi học trò...) là kết

quả những cuộc điều tra dịch tễ học trên thực địa? kết hợp với tiếp cận tâm lý

lâm sàng và những phóng sự điều tra khác (được đăng tải trên các cơ quan

truyền thông đại chúng) tạo nên những nét chấm phá khá ấn tượng của một

bức tranh toàn cảnh, tuy chưa phải toàn bích, về thực trạng một số khía cạnh

đời sống tâm lý, những rối nhiễu hành vi kể cả những tệ nạn xã hội đã và

đang có những tác động tiêu cực làm xói mòn những giá trị văn hóa và đạo lý

tốt đẹp trong truyền thống lâu đời của dân tộc, làm giảm đi chất lượng cuộc

sống và làm hạn chế những thành tựu trong hơn một thập kỷ hiện đại hóa và

toàn cầu hóa. Nguyên nhân sâu xa, qua phân tích các chân dung và hồ sơ

tâm lý là bắt nguồn từ các tác nhân gây stress (stressors) diễn ra trong mỗi

gia đình chịu ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp của môi trường xã hội (stress

nguồn gốc xã hội) đang biến đổi mau lẹ từ cổ truyền sang hiện đại, dưới tác

động gay gắt và bất khả kháng của các quy luật trong nền kinh tế thị trường

mà nạn nhân dễ nhạy cảm nhất là lứa tuổi thanh thiếu niên (stress lứa tuổi

thanh thiếu niên).

Nếu tất cả các trẻ em có các khó khăn nói trên cần được điều trị thì rất

tốn kém, mất nhiều thời gian và không bao giờ có đủ chuyên gia lành nghề

đáp ứng các nhu cầu đó.

Do vậy, dự phòng cơ bản các rối nhiễu hành vi và các tệ nạn xã hội

trong thanh thiếu niên là giải pháp chiến lược kinh tế nhất và hiệu quả nhất

trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ tâm trí và nâng cao chất lượng cuộc sống

cho nhân dân tại cộng đồng.

Định nghĩa và các khái niệm

Định nghĩa: Các chương trình dự phòng cơ bản (ban đầu) bao gồm các

biện pháp nhằm giảm thiểu một rối nhiễu đặc thù nào đó trong một dân số

mục tiêu nào đó. Trong lĩnh vực sức khoẻ tâm thần, về mặt dự phòng, bao

giờ cũng phải quan tâm đồng thời tới nhiều yếu tố sinh học (các giai đoạn

phát triển, yếu tố gien), môi trường gia đình, môi trường cộng đồng, các thể

chế ảnh hưởng đến sự phát triển của đứa trẻ và tác động qua lại giữa các

yếu tố đó.

Các khái niệm: Robi (1970) là người đầu tiên mô tả các khái niệm chuỗi

nhân quả (causal chains), theo đó một tình huống hoặc một sự kiện có thể

dẫn tới sự kiện khác, sự kiện này, đến lượt nó, sẽ dẫn tới một hậu quả.

Chẳng hạn:

- Thiếu sự đáp ứng của cha mẹ -> thiếu kích thích ngôn ngữ -> chậm

phát triển ngôn ngữ -> gặp trở ngại trong học tập.

- Hôn nhân bất hoà -> tan vỡ (ly hôn) -> trẻ mất an toàn và lo hãi -> bỏ

học -> bỏ nhà qua đêm -> gia nhập băng nhóm nghiện ma tuý/ mãi dâm /

phạm tội.

Giải pháp can thiệp có thể là nhằm cải thiện sự đáp ứng của cha mẹ

(tăng lượng giao tiếp ngôn ngữ với con) hoặc cung cấp một nguồn đáp ứng

của người lớn trong môi trường nuôi nấng đứa trẻ; những giải pháp này có

thể có ý nghĩa dự phòng đối với trẻ; còn dùng trị liệu ngôn ngữ hoặc giúp trẻ

vượt qua khó khăn trong học tập sau này là các giải pháp điều trị (trong

trường hợp thứ nhất).

Trong trường hợp sau: Tư vấn giúp hàn gắn hôn nhân là dự phòng, còn

huấn luyện từ bỏ ma tuý hoặc đưa vào các nhà "tình thương", "phục hồi nhân

phẩm" là điều trị.

Những yếu tố nguy cơ nơi đứa trẻ bao gồm tình trạng chậm phát triển

(tâm thần vận động), khí chất trở ngại, bệnh mạn tính và khiếm khuyết về mặt

chức năng (các chức năng tri giác, thích nghi chẳng hạn) và tình trạng đứa trẻ

đang được theo dõi tại một cơ sở "chăm sóc trẻ em gặp khó khăn".

Những yếu tố nguy cơ trong môi trường gia đình, bao gồm những gia

đình bất hoà, những gia đình không toàn vẹn (trẻ mồ côi cha hoặc mẹ; bố mẹ

ly hôn hoặc ly thân) có người nghiệp ngập (rượu, ma tuý), có bệnh tâm thần,

có người đã hoặc đang ngồi tù.

Những yếu tố cộng đồng có thể tác động đến trẻ em và gia đình bao

gồm: ảnh hưởng của nghèo khó, đông con và ở chật chội. Nhà trường (cơ sở

trường lớp thiếu thốn, chương trình giảng dạy không thích nghi, phương pháp

giảng dạy lạc hậu) đều có thể làm chậm phát triển trí lực, xã hội cũng được

xem là các yếu tố nguy cơ đối với trẻ em.

Những yếu tố bảo vệ (còn gọi là yếu tố thuận lợi) được định nghĩa là

các yếu tố có thể làm thay đổi, cải thiện sự đáp ứng của một cá nhân đối với

một rủi ro nào đó của môi trường (một nghịch cảnh hay tác nhân gây stress)

có nguy cơ gây ra một hậu quả kém thích nghi (một rối nhiễu hành vi, thậm

chí một hành vi chống xã hội).

Những yếu tố bảo vệ của trẻ em bao gồm một tính khí tích cực, có các

năng lực giao tiếp, ứng xử xã hội như thành đạt trong học vấn, khả năng tham

gia các hoạt động ngoài nhà trường, và năng lực giao tiếp dễ dàng với người

khác. Rac Grant và cộng sự (1989) cho rằng: Năng lực giữ mối quan hệ tốt

với thầy cô, với cha mẹ và bạn bè là yếu tố thuận lợi có tiềm năng bảo vệ to

lớn đối với TTN.

Những yếu tố thuận lợi của gia đình bao gồm: cha mẹ có tinh thần nâng

đỡ, tinh thần tôn trọng và bao dung và gia phong thích hợp. Có khi chỉ có tình

thương yêu nâng đỡ của một cha / mẹ không thôi cũng đủ mang lại một hiệu

quả thực chất cho những đứa con phải sống trong một gia đình bất hoà, bất

hạnh.

- Những yếu tố cộng đồng gồm những mối quan hệ đứa trẻ có được

bên ngoài gia đình, với bạn bè cùng lứa, những người lớn gần gũi khác và

những tổ chức, cơ quan đứa trẻ phải tiếp xúc. Những yếu tố này có tiềm năng

tạo ra những ảnh hưởng có ý nghĩa tích cực hoặc tiêu cực. Những trường

học được tổ chức tốt, chẳng hạn, chẳng những ảnh hưởng đến thành tích

trong học vấn mà còn làm giảm tình trạng trốn học lưu ban thậm chí phạm

pháp trong học sinh thường xảy ra tại những vùng ven đô có đời sống phức

tạp.

Như vậy, mục tiêu của các cấp độ dự phòng (3 cấp) gồm:

- Dự phòng cấp 1 (cơ bản) nhằm:

1. Ngăn ngừa bệnh tật / rối nhiễu phát sinh và

2. Tăng tiến sức khoẻ để nâng cao khả năng chống đỡ thích nghi nhằm

vào các nhóm hoặc cộng đồng dân cư có nguy cơ.

- Dự phòng cấp II nhằm:

1. Phát hiện (chẩn đoán sớm) các chứng bệnh hoặc rối nhiễu và

2. Điều trị các chứng bệnh / rối nhiễu đó.

- Dự phòng cấp III: Phục hồi các chức năng bị rối nhiễu, di chứng của

bệnh, trả lại cho đối tượng khả năng hòa nhập vào đời sống cộng đồng.

Dự phòng nhằm vào các đối tượng đặc biệt:

* Những gia đình nghèo khó, đang hưởng trợ cấp xã hội, hoặc thuộc

diện xoá đói giảm nghèo.

* Những gia đình không toàn vẹn: Mồ côi cha / mẹ hoặc cả hai.

* Những gia đình bất hoà, tan vỡ (ly thân, ly hôn).

* Những gia đình có người nghiện (rượu) hút, mắc bệnh tâm thần, đã

hoặc đang ngồi tù.

* Những gia đình bị thiên tai: bão lụt, động đất, hoả hoạn...

Trước mắt nên khẩn trương đào tạo những nhân viên chuyên nghiệp

có đủ kiến thức kỹ năng đáp ứng được nhiệm vụ trong hệ thống chăm sóc

sức khoẻ tâm trí tại cộng đồng với mục tiêu ưu tiên nhằm giảm các TNXH

trong TTN, có thể gồm: cán sự xã hội, chuyên viên tư vấn tâm lý... và tiến tới

từng bước xây dựng mạng lưới chăm sóc & bảo vệ sức khoẻ tâm trí tại cộng

đồng (Mental heath care system at community) trong phạm vi cả nước.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alvin (1989) - The Third Wave - William Morrow and company, Inc,

New York, USA, (Bản dịch Việt: Làn sóng thứ ba - Nhà xuất bản Thông tin lý

luận - Hà Nội 1992).

2. Nguyễn Khắc Viện (1995) - Con người và môi trường - Thông tin

khoa học N-T, số 4, trang 14 - 20.

3. Nguyễn Ngọc Kha - Tệ nạn xã hội trong lứa tuổi TTN hiện nay ở

Nam Hà - Hội thảo về TNXH trong TTN, sở KHCM-MT - Nam Hà 12 - 1995.

4. Nguyễn Tĩnh - Tệ nạn xã hội ở địa bàn Nam Định... Pháp luật và đời

sống, số tháng 4 - 1994.

5. Clifford Allen (1969) - A Textbook of Psychosexual Disorders London

Oxford University Press, P.363.

6. Philip L Rice (1992) - Stress and Heath (2nd edition) - Book/ Cole

Publishing Co. Pacific Grove - California.

7. Đặng Phương Kiệt và cs (1995) - Một mô hình chăm sóc y tê tại

tuyến điều trị cộng đồng (bệnh viện huyện Giao thuỷ) YHVN số 5 tập 192: 10 -

15.

8. Báo Pháp luật và đời sống (1996) số ra ngày 4-3. Nguồn "Bổ sung"

tội phạm.

9. Wanfiku Kame - Attenlog và cs (1993) - Child Prostitution in Thailand:

a documentary asessment - Institure for Population and Social Research

Mahidol University (tài liệu chưa công bố, do CEEFD cung cấp).

10. Kovacs - M. Krol - Rs (1994): Early onset Psychopathology and the

risk for teenage pregnancy among clinically referred girls. J-Am-Acad-Chold-

Adoles-Psychiatry, Jan: 33 (1): 106-13.

11. Dieu Linh (1997) - Ma tuý học đường, những bài học mới: Lao động

ra số ngày 4-5.

12. QT (1997) Quận 3 thành phố Hồ Chí Minh có 485 thanh thiếu niên

sử dụng ma tuý - Lao động số ra ngày 25-7.

13. Trần Lê Thuỷ - Lê Kim Nhung (1998): Ngõ Khói - Báo Lao động số

ra ngày 16-1.

14. Marc A Schuckit (1998) - Alcoholism and Drug Dependency,

Harrison’s principles of Internal Medicine, Mc Graw Hill - Book Company, pp

2503 - 2518.

15. Duncan, David - F (1978) - Family stress and the initiation of

adolescent drug abuse: A retrospective study - Therapy; Vol 24 (3): 111 - 114.

16. D. Marcelli, A.Bracounier (1994) - Psychopathologie de l'enfant -

Ch. Les toxicomames - Masson 3c edition: 311 - 335.

17. Andre' Bouguignon (1996) Con người không thể đoán trước, bản

dịch của Nhà xuất bản Khoa học Xã hội - Ch: "Bạo lực và giết nhau bên trong

loài 449 - 466".

18. Rosentnal. D. (1975), Heredity in Criminality - Crimal Justice and

Behavior 2: 3 - 21.

19. Owen D.R The 47. XYY male: A.Review - Psychological Bulletin,

78, 204 - 33.

20. Hobgs N (1975) Issues in the classification of children, San

Francisco: Jossey - Bas.

21. Berman A.& Slegal (1976) A neuropsychological approach to the

etiology, prevention and treatment of Juvenile delinquency. In A. Davids (Ed).

Child personality and psychopathology. Vol 3. New York; Wiley.

22. Mandelson W va CS (1976) Hyperactive children as teenagers.

Journal of Nervous and mental Disorders, 153, 273 - 79.

23. Huessy H và cs (1974) 8-10 year follow up of 84 children treated for

behavioral disorders of rural Vermont - Aeta Pedo psychiatru, 10; 230 - 35.

24. Maletzky. B. M (1974). D-amphetamine and Delinquency Diseases

of the Nervous System 25: 543 - 47.

25. Camtwell D.P (1978) Hyperactivity and antisocial behavior Journal

of the American Academy of Chid Psychiatry.

26. Quách Thuý Minh và cs (1995): Tâm lý học cấp I. Thông tin khoa

học, Trung tâm N-T số 3: 42 - 50.

27. Đặng Phương Kiệt và cs (1997): Dự phòng các TNXH trong TTN

học sinh (chưa công bố).

28. Naomi I, Rae Grant (1991) Primary Prevention in: Melvin Lewis -

CHLLD & ADOLESCENT PSYCHIA TRY, ch, 82: 918 - 928.

29. Phillipe Réhel (1994) L'acceuil du tout - petit à L'hopital. ESF

éditeur, Paris.

30. Đặng Phương Kiệt - Đinh Quang Minh.

Enquête sur les enfants handicapés dans la province de Thai Binh.

Etudes Vietnamienes - Hanoi - Vietnam N04 (118): 5 - 19.

31. Kaplan & Sandocks - SYNOPSIS OF PSYCHIATRY, 1998 Wiliams

Wilkins

32. Nguyễn Khắc Viện (1995) Từ điển tâm lý, Nxb Thế giới

33. Đặng Phương Kiệt & Nguyễn Khắc Viện (1996) - Tâm lý và đời

sống, NXBKHXH.

34. Đặng Phương Kiệt (1998) - Stress và đời sống, NXBKHXH.

CÙNG MỘT TÁC GIẢ

Khái luận nhi khoa (dịch - 4 tập) - NXB Y học - 1975

Loạn khuẩn đường ruột - NXB Y học - 1980

Le Travail medico - sanitaire dans un village (tiếng Pháp, Anh) – Etudes

vietnamiennes - 1982

Hồi sức nha khoa: Nguyên lý và kỹ thuật - NXB Y học - 1985

Nguyên lý nội khoa Harrison (dịch - 3 tập) - NXB Y học – 1994-1996

Cơ sở sinh lý thần kinh của hoạt động tâm lý - NXB Giáo dục- 1990

Tâm lý học và đời sống - NXB KHXH - 1994

Tiếp cận và đo lường tâm lý - NXB KHXH - 1994

Hồi sức cấp cứu gây mê trẻ em - NXB Y học – 1996

Điều chỉnh những bất hòa trong quan hệ vợ chồng - NXB Phụ nữ -1997

Stress và đời sống - NXB KHXH -1998

Sức khỏe sinh sản và tâm tính dục - NXB Y học -1998

Sức khỏe sinh sản và tâm tính dục - NXB Phụ nữ – 1999

Giải đáp bệnh tật trẻ em (lần thứ 5) - NXB Y học - 1999

Pigbel Syndrome: the Enigma of a Paradoxe điếng Anh) - NXB thế giới

- 1998

Nghiên cứu lâm sàng – TTKCB Ngọc Khánh - 1999

Trẻ em và gia đình: Những nghịch lý – NXB Phụ nữ - 1999

Nhu cầu sức khỏe vị thành niên và tuổi mãn kinh – TTKCB Ngọc Khánh

- 2000

Cơ sở Tâm lý học ứng dụng – NXB Giáo dục - 2000

Psychologie et Culture (tiếng Pháp) – NXB VHTT - 2000

Những vấn đề tâm lý và văn hóa hiện đại – NXB VHTT - 2000

Tâm lý và sức khỏe – NXB VHTT - 2000

Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em (2) - NXB Y học - 2000

MỤC LỤC

Lời giới thiệu

Phần mộtKHÁI NIỆM VỀ TÂM LÝ VÀ Y HỌC

1.1. TÂM LÝ VÀ Y HỌC

1.2. Tâm và thể

1.3. Môi trường xã hội và bệnh lý

Phần haiSTRESS VÀ BỆNH CHỨNG TÂM THỂ

2.1. Hướng tiếp cận mới trong y học tâm thể

2.2. Mô hình khái niệm bệnh chứng tâm thể trẻ em

2.3. Đau đầu tái diễn tuổi thanh thiếu niên

2.4. Stress đau nhức và bệnh loét

2.5. Stress nghề nghiệp

2.6. Thang đo stress

Phần baTÂM LÝ SẢN PHỤ - SƠ SINH

3.1. Quan hệ sớm mẹ - con

3.2. Các yếu tố tâm lý trong chuyển dạ sớm

3.3. Stress tâm lý / trầm nhược và đẻ nhẹ cân

3.4. Stress tâm lý và biến chứng nặng chu sinh

3.5. Chăm sóc trẻ đẻ non: phương pháp Kanguru;

Phần bốnTÂM LÝ LÂM SÀNG

4.1. Khám lâm sàng tâm lý

4.2. Chăm chữa tâm lý

4.3. Test vẽ hình người

Phần nămCHĂM SÓC TÂM LÝ TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN

5.1. Chân dung trẻ sơ sinh

5.2. Chăm sóc tâm lý trẻ em tại bệnh viện

5.3. Chuẩn bị tâm lý trẻ em trước khi mổ

5.4. Bệnh viện cho trẻ em trong tương lai

Phần sáuRỐI NHIỄU TÂM TRÍ

6.1. Tiếp cận và phân loại các rối nhiễu

6.2. Những rối nhiễu tâm trí thường gặp

6.3. Xét đoán một người khác thường

Phần bảySTRESS VÀ ỨNG PHÓ VỚI STRESS

7.1. Stress là gì?

7.2. Những kỹ thuật cơ bản ứng phó với stress

Phần támCHĂM SÓC SỨC KHỎE TÂM TRÍ TẠI CỘNG ĐỒNG

8.1. Tâm lý học sức khỏe

8.2. Chăm sóc sức khỏe tâm trí tại cộng đồng

THAM KHẢO

---//---

TÂM LÝ VÀ SỨC KHỎE

Chủ biên:ĐẶNG PHƯƠNG KIỆT

GS. Nhi khoa, Tư vấn tâm lý lâm sàng

Giám đốc Trung tâm khám bệnh và Tư vấn sức khỏe Ngọc Khánh, Hà Nội

Cộng tác:- VŨ THỊ CHÍN

Bs. Nhi khoa, Trung tâm N-T (nghiên cứu tâm lý trẻ em)

- LÊ KHANH

Trung tâm N-T (TP. Hồ Chí Minh)

- NGUYỄN CÔNG KHANH

Tiến sĩ tâm lý lâm sàng Viện tâm lý giáo dục

Giảng viên Khoa tâm lý, Đại học Quốc gia Xã hội và Nhân văn

- LÊ NGỌC LAN

Thạc sĩ Y khoa, Bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội

- NGUYỄN KHẮC VIỆN

Bác sĩ Nhi khoa, nguyên Giám đốc trung tâm N-T

Giải thưởng lớn Cộng đồng Pháp ngữ

NHÀ XUẤT BẢN VĂN HÓA THÔNG TIN

43 Lò Đúc - Hà Nội

Chịu trách nhiệm xuất bản: VŨ AN CHƯƠNG

Chịu trách nhiệm bản thảo: PHẠM NGỌC LUẬT

Biên tập: NGUVỄN TẤT HÒA

Bìa: TRẦN ĐẠI THẮNG

Sửa bài: ĐẶNG PHƯƠNG KIỆT

In 700 cuốn khổ 13 x 19cm. Tại Cơ sở in 16 Hàng Chuối, Nhà in ĐHQG Hà

Nội. Số xuất bản 889 - CXB/190-VHTT. Ngày 16-8-2000. In xong và nộp lưu

chiểu quý III năm 2000.