r--

No

A.

13.

IVIENn::m KEUANGAN REPUBUK INDONESIA

LAMPIRAN I Pf':RATURAN ME:NTI':RI Kf':UI\NGAN RE:PUBLIK

INDONI':SIANOMOR 182/PMK.OS/2014 TENTANG TARIF LAYANAN 13ADAN LAYANAN UMUM RUMAI-1

SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO YOGYAKARTA PADA

f<EMENTERIAN KESEJ-11\TAN

TARIF LAY ANAN BERDASARKAN KELAS

BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO

YOGYAKARTA

PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

KELAS II

J en is Layanan · Satuan

l�awat lnap clan Konsultasi

1. Akomodasi

a. Ruang Umum Kelas I I Per hari

b. l�uang Khusus

1) Kelas II / IMC Non AC Per hari

2) Kelas II .PACU /IMC AC Per hari

3) Kelas !CUI ICCU Per hari

c. One Day Care/ Recovery Room Per hari

2. Konsultasi Gizi Per konsultasi

3. Penilaian Status Genetica Per tinclakan

-'1. Aclministrasi Sekali selama clirawat

Tinclakan Meclis Operatif

1. Operasi Elektif clan One Day Care

a. Kecil 1 Per tinclakan

b. Kecil 2 Per tinclakan

c. Seclang Per tindakan

d. Besar Per tindakan

e. Khusus 1 Per tinclakan

r. Khusus 2 Per tindakan

g. Khusus 3 Per tinclakan

2. Operasi clengan Perjanjian a. Kecil 1 Per tinclakan

b. Kecil 2 Per tinclakan

c. Seclang Per tinclakan

d. Besar Per tinclakan

e. Khusus 1 Per tinclakan

f. Khusus 2 Per tinclakan

g. Khusus 3 Per tinclakan

3. Op e r asi Bedah Jantung

a. Pake t i Per tinclakan

b. Paket II Per tinclakan

c. Paket III Per tinclakan

d. Paket IV Per tinclakan

e. Paket V Per tindakan

f. Paket VI Per tinclakan

g. Paket VII Per tindakan

h. Paket VIII Per tindakan l. Paket IX Per tindakan

4. Jantung Terpaclu

a. Seclang Per tinclakan

. '

': ' . ' ·� :. � · . . :. . ::·: . Tadf(Rp) . .

' •

175.000,-

200.000,-

250.000,-

300.000,-

100.000,-

23.000,-

55.000,-

15. 000,-

485.000,-

1.235.000,-

2.649.000,-

4. 126. 000,-

5.779.000,-

7.542.000,-

10. 144.000,-

635.000,-

1.635.000,-

3.549.000,-

5.576.000,-

7.779.000,-

10.142.000,-

13. 744.000,-

31.619.000,-

40.698.000,-

100.832.000,-

110.414.000,-

141.685.000,-

114.012.000,-

172.226.000,-

151.170.000,-

7.4 01.000,-

201.000,-

--- --------·----

No Jenis La yanan

IJ. Bt>sar c. Khusus 1

d. 1\husus 2

e. 1\husus 3

5. Beclah Mulut

C. Tinc!akan Meclis Non 0

1. Reguler

a. Kecil

b. Seclang

c. Besar

cl. Khusus 1

e. Khusus 2

peratif

2. Kepermvatcm Kame ar Operasi

a. Kecil

b. Seclang

c. 13esar

d. Khusus 1

e. Khusus 2

r. Khusus 3

., �). Sec/osi

a. Seclang

b. l3erat

MENTER! l<EUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

Satuan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Tarif (Rp)

363.000,- s.cl 468.000,-

645.000,- s.cl 1.4 0 2.000,-

4.365.000,- s.cl 5.685.000,-

5.790.000 s.cl 10.735.000,-

108.000,- s.cl 9.825.000,-

10.000,- s.cl 50.000,-

51.000,- s.cl 199.000,-

202.000,- s.cl 596.000,-

653.000,- s.d 2.235.000,-

2.450.000,- s.cl 3.447.000,-

25.000,-

100.000,-

250.000,-

500.000,-

750.000,-

1.100.000,-

200.000,-

300.000,-

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttcl.

MUHAMAD CHATIB BASRJ

No

1-A.

13.

C.

MENH::m KEUAI\!GAN HEPUBUI< 11\!DONESIA

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERr KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 2 I PMK • 0 5 I 2 0 14 TENTANG TARIF LAYANAN IJADAN LAYANAN UMUM RUMAH

SA KIT UMUM PUSAT DR. SARD]ITO YOCY AKARTA PADA I<EMENTERIAN KESEHATAN

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS

BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO

YOGYAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

J en is Layanan Satuan Tarif (Rp) . .

',

l�awat Jalan dan Visite Rawat Inap

1. Penclaftaran

a. Klinik Regu ler

1) Pasien Lama Per kunjungan 13.000,-

2) Pasien Baru Per kunjungan 18.000,-

b. JODI One Day Care 1) Pasien Lama Per kunjungan 35.000,-

2) Pasien Baru Per kunjungan 40.000,-

2. Pemeriksaan

a. Dolder Umum Per kunjungan 65.000,-

b. Dolder Gigi Per kunjungan 65.000,-

c. Dolder Spesialis Per kunjungan 90.000,-

cl. Dolder Gigi Spesialis Per kunjungan 90.000,-

e. Dolder Sub Spesialis Per kunjungan 115.000,-

f. Dolder Gigi Sub Spesialis Per kunjungan 115.000,-

3. Surat Keterangan Meclis Per surat 10.000,- s.cl 115.000,-

keterangan 4. Vi site

a. Dokter Umum Per kunjungan 75.000,-

b. Dolcter Gigi Per kunjungan 75.000,-

c. Dolder Spesialis Per kunjungan 100.000,-

cl. Dokter Gigi Spesialis Per kunjungan 100.000,-

e. Dolder Sub Spesialis Per kunjungan 125.000,-

f. Dolcter Gigi Sub Spesialis Per kunjungan 125.000,-

g. ICU/ ICCU/NICU/PICU 1) Dolcter Spesialis Per kunjungan 225.000,-

2) Dolder Sub Spesialis Per kunjungan 275.000,-

5. Keperawatan

a. Kecil Per hari 25.000,-

b. Seclang Per hari 75.000,-

c. Be sar Per hari 150.000,-

Poliklinik

1. lC,::stetika Per tindakan 20.000,- s.cl 1.253.000,-

2. Kulit clan Kelamin Per tinclakan 20.000,- s.cl 1.230.000,-

3. Saraf Per tinclakan 37.000,-

4. Gigi clan Mulut Per tinclakan 46.000,- s.cl 5.262.000,-

Penunjang Meclis

1. Patologi Anatomi

a. Kecil Per tinclakan 34.000,-

b. Seclang Per tinclakan 89.000,- s.cl 239.000,-

No J en is Layanan

c. Besar

d. Khusus 1

2. Laboratorium Klinik

a. Kecil

b. Seclang

c. Besar

3. Racliocliagnostilc

a. Kecil

b. Sedang

c. Besar

cl. Khusus 1

e. Khusus 2

f. Khusus 3

4. Rctcliothempy

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus 1

d. Khusus 2

e. Khusus 3

5. Keclokteran Nuklir

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus 1

d. Khusus 2

e. Kbusus 3

6. Pelayanan Darah

a. Kecil

b. Seclang

c. Besar

d. Khusus 1

7. Rebabilitasi Medik

a. Kecil

b. Sedang

c. Besar

d. Khusus 1

8. Forensik

a. Kecil

b. Seclang

c. Besar

d. Khusus 1

e. Khusus 2

f. Khusus 3

9. Paket Laboratorium Klinik

a. Analisa Cairan Otak b. Analisa Cairan Pleura

c. Analisa Cah-an Sencli

1:/H::Nn::HJ KEUAI\lGJ\N r�EPUIJUl{ INDONESIA

- 2 -

·satuan

Per tinclakan

Per tindakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tindakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tindakan

Per tinclakan

Per tinclakan

Per tindakan

Per tinclakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tinclakan

Per tindakan

Per tinclakan

Per tindakan

Per tinclakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tinclakan

Per tindakan

Per tinclakan

Per tindakan

Per tinclakan

Per paket

Per paket

Per paket

Tarif (Rp)

237.000,- s. cl 472.000,-

1.853.000,-

11.000,- s.d 57.000,-

62.000,- s.d 243.000,-

248.000,- s.d 398.000,-

142.000,- s. d 206.000,-

234.000,- s.d 851.000,-

865.000,- s.d 1.387.000,-

3.853.000,- s.d 6.283.000,-

2.938.000,- s.d 9.619.000,-

7.475.000,- s.d 34.612.000,-

652.000,- s.d 732.000,-

895.000,- s. d 1.919.000,-

1.352.000,- s.d 3.943.000,-

2.884.000,- s. d 6.374.000,-

8.912.000,- s.d 9.712.000,-

332.000,-

404.000,- s.d 590.000,-

1.217.000,- s.d 2.505.000,-

4.144.000,- s.d 11.566. 000,-

13.231.000,-

4.000,- s. d 42.000,-

72.000,- s.d 128.000,-

357.000,- s.d 574.000,-

4.063.000,- s.cl 4.911.000,-

17. 000,- s. d 50.000,-

65.000,- s.d 242.000,-

428.000,- s.d 985.000,-

1.480.000,- s. d 2.173.000,-

14.000,- s. d 63.000,-

64.000,- s.d 215.000,-

265.000,- s. d 475.000,-

1.217.000,- s.cl 1.985.000,-

5.237.000,-

11.263.000,-

162.000,-

174.000,-

174.000,-

No

lVlENTE:RI KEUJ\l'JG/\f\1 r�EPIJBLIK INDONESIA

- 3 -

,, '. Jenis Lay�nan. d. Analisa Cairan Acites

e. Analisa Cairan Lambung

f. Analisa Cairan Drain

g. Analisa Cairan Perit:oniwn

10. General Check Up

a. Dasar

b. Dasar Plus (Perempuan)

c. Dasar Plus (Laki-laki)

d. Stanclar (Perempuan)

e. Stanclar (Laki-laki)

f. Lengkap (Perempuan)

g. Lenglmp (Laki-laki)

h. Eksekutif (Perempuan)

i. Eksekutif (Laki-laki)

j. Calon Pegawai

k. Calon Mahasiswa

l. TKI m. Surat Keterangan Sehat

11. General Check Up Jan tung

a. Paket 1 b. Paket ll

c. Paket III

12. Assesm.ent Khusus Impotensi

a. Paket Assesment A

b. Paket Assesment B

c. Paket Assesment Plus

d. Evaluasi Ulang Assesment

e. Dimensia

13. CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dyalisis) a. Paket CAPD eli Instalasi Renal

b. Paket per bulan

c. Paket 6 bulan

14. Home Care

15. Paket Baca Hasil Racliologi

16. Sanitasi

a. Pengolahan Limbah Cair

b. Pengolahan Limbah Paclat

17. Gas Me dis

18. Sterilisasi

., . .. : '

.. sat'\Ian . , '.

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per surat

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

Per paket

,, ·. · .. . ,.

Per evaluasi

Per tindakan

Per paket

Per paket

Per paket

Per tinclakan

Per tinclakan

' '

Per pengolahan

Per pengolahan

Per jam

Per alat

D Penclidikan clan Pelatihan

1. Meclis

a. Mahasiswa FKG b. Resiclen Bedah Mulut

c. Mahasiswa Asing

cl. Adaptasi Dolder Umum

Per orangjminggu

Per orang/ paket

Per orang/ paket

Per orang/ bulan

174.000,-

37.000,-

196.000,-

174.000,-

412.000,-

951.000,-

808.000,-

1.349.000,-

1.206.000,-

2.082.000,-

1.939.000,-

4.054.000,-

3.665.000,-

590.000,-

55.000,- s.cl 509.000,-

867.000,-

104.000,-

1.450.000,-

994.000,-

1.075.000,-

187.000,-

97.000,-

1.368.000,-

12.000,-

92.000,-

15.873.000,-

7.100.000,-

7.439.000,-

2.000,- s.cl 230.000,-

39.000,- s.cl 133.000,-

4.000,-

13.000,-

1.000,- s.cl 12.000,-

2.000,- s.cl 1.893.000,-

102.000,-

510.000,-

1.000.000,-

1.600.000,-

No

IVlENTEf{l Kr::UAI,JGJ\N HEPU!3UK H..JOONESIA

- 4 -

,J en is Layunan Satuan ' ·'

e. Aclaptasi Dolder Spesialis Per orang per bulan

2. Paramedis clan Non Meclis

a. Keperawatan Per orangjminggu

b. Parameclis Non Keperawatan Per orangjminggu

c. Bimbingan Praktik Per Ins titusi /period

cl. Non Meclis Per orangjminggu

3. Job Traim:ng Per orang/ bulan

4. Magang Kerja Per orang/ bulan

5. Pelatihan Per orang/ paket

6. Stucli Banding Per orang/ hari

7. Bimbingan Praktik Per institusi/ period

8. Pembuatan Tancla Pengenal Per kartu

9. Surat Keterangan Lulus Per surat

10. Print Out Data. Per lembar

11. Kunjungan clan Stucli Banding Per orang/ hari

12. Orientasi Siswa Per paketjhari

13. Pengambilan Data CMjLab Per 100 CM

)4. Foto Copy Data Sekuncler Per lembar

15. Observasi KegiatanjTinclakan Per 30 tinclakan

16. Studi Kasus Per 30 kasus

17. Wawancara clengan Responclen Per 15 responclen

18. Kuesioner cliisi Responclen Per 30 responclen

19. Perlakuan pacta Subyek Penelitian Per 10 subyek

20. Penelitian clengan Sumber Dana Lai1 Per sponsor jtopik

21. Kelebiban I<esponclen Penelitian Per lembar

22. Pencliclikan Sub Spesialis Penyakit Per paket Dalam clan Sub Anesthesi

23. Perpustakaan

a. Penclaftaran Keanggotaan Per anggota

b. Surat Keterangan Bebas Pinjam Per surat

c. Denda Keterlambatan Per hari Pengembalian Pinjaman

d. Penelusuran Artikel Per artikel

e. Electronic Librmy 1) Pemakaian Internet Per jam

2) Print a) I-Iitam Putih Per lembar

b) Warna Per lembar

3) Sca.n a) Teks Per lembar

b) Gam bar Per lembar Lf) Copy CD Per CD

... . . _ .

...

· " ( , · 'Tar,if,(R'p) ·; :� ,, '

j,'l

2.575.000,-

25.000,- s.cl 79. 000,-

34.000,- s.d 190.000,-

950.000,-

34.000,- s.cl 190.000,-

2. 100.000,- s.cl 5.600.000,-

1.000.000,- s.cl 1.250.000,-

7.470.000,- s.cl 35.350. 000,-

175.000,- s.cl 2 10.000,-

875.000,-

13.000,-

15. 000,- s.cl 30.000,-

16.000,-

17.000,- s. cl 52.000,-

65.000,- s.d 2.000.000,-

98.000,- s.cl 204.000,-

4.000,-

79. 000,- s. cl 345.000,-

80.000,- s.cl 345.000,-

79.000,- s.d 345.000,-

79.000,- s. cl 345.000,-

79.000,- s.cl 345.000,-

700.000,- s.d 837.000,-

15.000,-

60.000. 000,- s. cl 65.000.000,-

5.000,- s. cl 50.000,-

5.000,- s.cl 58.000,-

1.000,-

4.000,-

2.500,-

500,-

1.000,-

1.000,-

1.500,-

4.000,-

No --

E:.

rvlENTERIKEUANGAN REPUBLII< INDONESIA

- 5 -

J en is Layanan Satuan ---

Penggunaan Sarana clan Prasar<ma 1. Pemakaian Aml.Julcmce

a. Ambulonce Trnnsport 1 ) Pasien (Non AC)

a) Tarif Dasar Per 10 km

b) Tarif Tambahan Per km

2 ) F'asien (AC)

a) Tarif Dasar Per 10 km

b) Tar if Tam bah an Per km

3) Jenazah (Non AC)

a) Tarif Dasar Per 10 km

b) Tarif Tam bah an Per km

4) Jenazah (AC)

a) Tarif Dasar Per 10 km

b) Tarif tambahan Per km

b. Ambulonce Emergency 1 ) Non AC

a) Tarif Dasar Per 10 km

b) Tarif Tam bah an Per km

2)AC

a) Tarif Dasar Per 10 km

b) Tarif Tambahan Per km

2 . Penggunaan Peralatan Pelatihan Per paket GELS

,.., J. Penggunaan Peralatan Pelatihan Per paket

PPGD Ll, Penggunaan Peralatan Pelatihan Per alat

5. Penggunaan G edung Pertemuan Per kegiatan

6. Penggunaan G edung clan Bangunan

a. Area 1 Per m21 tahun

b. Area 2 Per m2 I tahun

c. Area 3 Per m2 1 tahun d. Area 4 Per m2 I tahun

Tarif (Rp)

77.000,-

6.000,-

153.000,-

6.000,-

114.000,-

6.000,-

222.000,-

6.000,-

95.000,-

9.000,-

180.000,-

9.000,-

15.000.000,-

10.000.000,-

150.000,- s.cl 1.000.000,-

323.000,- s.cl 1.608.000,-

2.000.000,-

1.500.000,-

1.000.000,-

500.000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI