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TandilDr. Cecilio Luis Cerisoli
Octubre 2012
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Agenda de hoy
Definición y clasificación. Prevalencia Patogénesis Sintomatología Diagnóstico Terapéutica
Definición: Es una condición que se
desarrolla cuando el reflujo del
contenido gástrico causa síntomas
molestos* y/o complicaciones
Definición: Enfermedad recurrente relacionada con el flujo retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) al esófago o a los órganos adyacentes. Presenta un espectro variado de síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente, y puede presentarse con o sin daño tisular.
Consenso latinoamericano de ERGE basado en la evidencia. Cohen H.et al. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006
Síndromes esofágicos Síndromes extraesofágicos
ERGE
solosintomáticos
c/injuria mucosa
Asociaciónestablecida
AsociaciónPropuesta
1.Síndrome rge tipico
2.Dolor Precordial X rge
1.Esofagitis x rge2.Estenosis x rge3.Barrett4.Adenocarc
Sindromes1.Tos x rge2.Laringitis x rge3.Asma x rge4. Erosiones dentales
1.Faringitis2.Sinusitis3.Fibrosis pulmonar idiopática4.Otitis media recurrente
Vakil N, et al.The Montreal Definition and Clasification of GERD: a global Evidence Based consensus. AJG 2006; 1900
Síndromes extraesofágicos
ERGE
Asociaciónestableciday no causal
Por Qué?
Sindromes1.Tos x rge2.Laringitis x rge3.Asma x rge4. Erosiones dentales
Vakil N, et al.The Montreal Definition and Clasification of GERD: a global Evidence Based consensus. AJG 2006; 1900
1. Asociación con RGE
2. Rara presentacion sin ERGE concomitante
3. Sindromes multifactoriales y el RGE es un cofactor agravante
4. Respuesta al tratamiento no concluyente
Síndromes extraesofágicos
ERGE
AsociaciónPropuesta
1.Faringitis2.Sinusitis3.Fibrosis pulmonar idiopática4.Otitis media recurrente
Vakil N, et al.The Montreal Definition and Clasification of GERD: a global Evidence Based consensus. AJG 2006; 1900
1. Evidencia insuficiente
2. Estudios observacionales
3. Probable cofactor de Agravamiento
Presentación clínica
Pacientes sin complicacione
s 35%
Pacientes con
complicaciones 5%
100% Pacientes con
ERGE
% Manifestaciones extraesofagicas
puras ????
Pacientes con esofagitis erosiva (EE)
40%
Pacientes con enfermedad no erosiva
60%
Nerd
Esofagitis Barrett
Cancer
Nerd Esofagitiserosiva
Viejo paradigma
Barrett
Ca
Nuevo paradigma
Terapeutica orientadareparación
del daño mucoso
Terapeutica orientada al sintoma y calidad
de vida
Agenda de hoy
Definición y clasificación. Prevalencia Patogenesis Sintomatologia Diagnóstico Terapéutica
La ERGE es un problema importante y frecuente:
Locke et al 1997
Prevalencia (%)
0
20
40
60
80
25–34 35–44 45–54 55–64 65–74Edad (años)
Cualquier episodio síntomático de ERGE
Síntomas de ERGE con frecuencia semanal como mínimo
mujereshombres
La prevalencia está subestimada (muchos individuos no consultan)
Consultaronal médico
Consultaron alfarmacéutico
Utilizaronantiácidos
Afectados de pirosis (%)
0
20
40
60
80
100
n=568
Louis et al 2002
Hipertensión no tratada
Mujer normal
Angina pectoris
Úlcera duodenal no tratada
Pacientes psiquiátricos
110
Hombre normal
Falla cardíaca (leve)
Esofagitis no tratada
Puntaje del Índice PGWB
La ERGE posee mayor impacto sobre la calidad de vida que otras enfermedades comunes
60 70 80 90 100
Dimenäs 1993
Prevalencia definida x encuesta o clínica ?
Trastorno muy prevalente: 40% tiene síntomas mensualmente 20% semanalmente 7% diariamente
10 a 20% en el mundo occidental 10% de las consultas en ORL Muy escasos datos de prevalencia en
chicosLocke - 1997; Gallup Poll-1988; Nebel-1976
Epidemiología. Prevalencia
Escenario de la ERGE
Cada 100,000 adultos:
40,000 tienen sintomas infrecuentes de rge
20,000 tienen sintomas de reflujo semanal
10,000 tienen esofagitis
400 tienen esofago de Barrett
2 a 4 por año desarollaran adenocarcinoma
Epidemiología-Datos Argentinos 60.4% prevalencia global de
pirosis/regurgitación 20,5% sintomas menos de una vez al mes 16.8% una vez al mes 23 % síntomas frecuentes
11,2% una vez a la semana 9,5% varias veces a la semana 2.4% diariamente
Solo el 30 % de los pacientes requirió atención médica
Olmos J y col CAE 2000
Siglo XX
Ulcera péptica
Siglo XXI
Ca gástrico
Sobrepeso y obesidad
ERGE y Dispepsia funcional son enfermedades del siglo XXI
H pylori Mejores aines
Alimentos industrializados
Dispepsia funcional
RGE
Agenda de hoy
Definición y clasificación. Prevalencia Patogenesis Sintomatologia Diagnóstico Terapéutica
“En la mayor parte de las personas con enfermedad por reflujo, existe una exposición anormalmente prolongada del esófago distal al ácido y la pepsina.”
La exposición aumentada al ácido gástrico es la causa principal de la ERGE
Afirmación 4 de Genval, aceptada por completo
Afirmación 3 de Genval, aceptada por completo
“El mecanismo dominante en la producción de síntomas de la enfermedad por reflujo es el contacto de la mucosa esofágica con el ácido y la pepsina.”
Dent et al 1999
Causas de aumento de exposición del esofágo inferior al reflujo
gástrico
Alteración del clearance esofágico
Disfunción del Esfínter Esofágico Inferior (EEI)
Disminución de la presión del EEI
Relajación transitoria del EEI
Rol de la hernia hiatal
Vaciamiento gástrico anormal
Aumento de la presión intra-abdominal
Katzka & DiMarino 1995
Alteración de la resistencia tisular
Hipersecreción ácida gástrica
Alteración de la sensibilidad visceralPercepción alterada SNC
Agenda de hoy
Definición y clasificación. Prevalencia Patogenesis Sintomatologia Diagnóstico Terapéutica
Síntomas típicos de Rge
Pirosis: Sensación de ardor o quemazón retroesternal.
Regurgitación: percepción de contenido gastrico refluido en la boca y/o hipofaringe
Dolor epigástrico Trastornos del sueño
El análisis de los síntomas es suficiente para el diagnóstico
“La respuesta por parte del paciente de simples cuestionarios sobre sintomas puede facilitar substancialmente el diagnostico de ERGE.”
Genval statement 19
Esofagitis erosiva
RGE sintomático (NERD)
Eructos
Distensión Dolor abdominal
Nausea
Regurgitación
Pirosis(100%)
Epigastralgia
Scale=% de ptes.con síntomas
El comportamiento sintomático es similar en pacientes con y sin esofagitis
Nerd
Enfermedad erosiva
Carlsson et al 1998
La severidad y frecuencia de la pirosis es similar en pac con y sin esofagitis
Pacientes con esofagitis Pacientes sin esofagitis NERD
Frecuencia de pirosis
7 dias x semana
5–6 dias x semana
2–4 dias x semana
severa
moderada
leve
Severidad de la pirosis
Smout 1997
Agenda de hoy
Definición y clasificación. Prevalencia Patogenesis Sintomatologia Diagnóstico Terapéutica
Métodos diagnósticos en ERGE Manifestaciones clínicas Prueba terapeutica con IBP Endoscopía Radiología Estudios Funcionales
Métodos diagnósticos en ERGE Manifestaciones clínicas Prueba de tratamiento con
terapia supresora de ácido Endoscopía Radiología Monitoreo de pH Impedanciometria
Prueba terapeutica supresión ácida
El análisis de los síntomas es suficiente para el diagnóstico
“La respuesta por parte del paciente de simples cuestionarios sobre sintomas puede facilitar substancialmente el diagnostico de ERGE.” Genval statement 19
“Los IBP son las drogas de elección para la prueba terapeutica y estas son mas sensibles con dosis altas de medicacion” Genval statement 35 y 36
RGE: Síntomas clínicos
Pirosis y Regurgitación
Consenso latinoamericano de RGE 2006
La combinación de síntomas y endoscopía tiene 97% de especificidad
Sensibilidad
70%
Especificidad
53 %
Prueba terapeutica de supresión
ácida con IBP“Los IBP son las drogas de elección para la prueba terapeutica y estas son mas sensibles con dosis altas de medicacion”
Genval statement 35 y 36
Test de IBP como diagnóstico
Puede iniciarse ante síntomas típicos (recomendación grado C)
IBP a dosis plenas tiene 75% de Sens pero solo 55% de Esp para reflujo por lo que debe balancearse con el costo
Evitar en pacientes con presunción de complicación, posibilidad de Barrett, historia de síntomas crónicos, síntomas de alarma
Los síntomas no predicen el grado de esofagítis
Cuándo indicar estudios Endoscópicos I ?
> 45 años Síntomas de alarma:
Disfagia Pérdida de peso Sangrado digestivo Presencia de masa palpable en
hemiabd sup Anemia.
Consenso latinoamericano de RGE E.J.of Gast. & Hepat. 2006
Cuándo indicar estudios Endoscópicos II ?
Sospecha de complicaciones
Síntomas atípicos. Tos seca
Síntomas frecuentes, de larga evolución.
Sin respuesta a la terapia IBP. Duda Dx
Consenso latinoamericano de RGE E.J.of Gast. & Hepat. 2006
Endoscopia
Procedimiento de elección para el diagnostico de la presencia y severidad de la esofagitis.
El procedimiento de elección para el diagnostico de esófago de Barrett.
Permite la obtención de biopsias para confirmación histológica.
ERGE con estenosis
R. Kiesslich et al
Dig Dis Sc 2004
Incremento de las marcas vasculares cerca de linea Z
Incremento de las marcas vasculares distales a línea
Z
Eritema puntiforme proximal a línea Z
Islas de epitelio escamoso distal a línea Z
Mucosa de aspecto velloso dentro de la zona columnar directamente distal a
línea Z
NERD - Criterios endoscópicos
Microscopia electronica en pacientes con NERD
Orlando RC. Drugs 2006; 66 (Suppl 1): 1–5
Dilatacion de espacios intercelulares y rotura de
“uniones estrechas” Esofago Sano
Radiología – valor limitado en el diagnóstico de ERGE
Detección y detalle de estenosis y hernias hiatales por deslizamiento y paraesofágicas en pacientes con ERGE + disfagia
Identificación de patologias no relacionadas con ERGE
Evaluacion prequirúrgica
Métodos diagnósticos en ERGEEstudios funcionales Ph metria 24 hs
Manometria esofágica
Impedanciometria
Aportes de la pH metría 24 hs Es el gold standard Define solo episodios de reflujo GE
ácido número de eventos, posición en que suceden, vínculo con comidas, datos sobre el vaciamiento esofágico, duración de cada evento de RGE
Correlación con el symptom index (SI) o symptom association probability analisis (SAP)
Cuándo indicar pH24 hs ?
En ERGE erosiva ante rta (-) a IBP intra-tto
En NERD ante rta (-) a IBP. Para comprobar presencia de reflujo acido. Dx diferencial NERD vs pirosis funcional
En presencia de sintomas atipicos (severos) Asma DTNC
Recurrencia de sintomas luego de cirugia antirreflujo
RGE: ¿Cúando Manometría?
Prequirurgico, confirmacion de la presencia de EEI y evaluacion de la peristalsis *
Para el correcto posicionamiento de un electrodo de pH*
Para documentar causa de Rge en ausencia de Hernia Hiatal
*Consenso latinoamericano de RGE E.J.of Gast. & Hepat. 2006
Aportes de laImpedanciometría-pH
Investigar el rol del reflujo líquido y gaseoso (mide resistencia y volumen)
Investigar el rol de los distintos grados de pH del contenido (ácido, débilmente ácido, débilmente alcalino)
Útil en el estudio del paciente con pobre respuesta a los IBP, especialmente ante una propuesta de Rx quirúrgico
Es el gold standard actual en la evaluacion del paciente refractario
Cateter de Impedancia
pH
3 cm
5 cm
7 cm
9 cm
15 cm
17 cm
pH 5 cm
6 Canales de impedancia
2 canales de pH
pH at tip
47
Acid Episode
Movimiento retrogrado del bolo
Caida del pH por debajo de 4.0 luego del
pasaje del bolo
Episodio de reflujo acido
pH 4.0 threshold
Impedance @ 17 cm
Impedance @ 15 cm
Impedance @ 3 cm
Impedance @ 5 cm
Impedance @ 7 cm
Impedance @ 9 cm
pH @ 5 cm
47
48
Movimiento retrógrado del bolo
pH permanece por encima de 4.0
Episodio de reflujo no ácido
pH 4.0 threshold
48
Impedance @ 17 cm
Impedance @ 15 cm
Impedance @ 3 cm
Impedance @ 5 cm
Impedance @ 7 cm
Impedance @ 9 cm
pH @ 5 cm
Agenda de hoy
Definición y clasificación. Prevalencia Patogenesis Sintomatologia Diagnóstico Terapéutica
El control de la secreción acida en la medida mas efectiva para lograr estos objetivos
Objetivos terapeuticos
Alivio total y completo de la pirosis y otros sintomas.
Curación de la esofagitis. Mantenimiento de la remisión clínica
y endoscópica de la esofagitis. Prevención de la aparición de las
complicaciones.
La remisión de la Esofagitis se relaciona directamente con el tiempo durante el cual el pH intra-gástrico es >4
0
20
40
60
80
100
Pacientes curados luego de 8 semanas(%)
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22Duración de pH intra-gástrico >4 (horas)
Adaptado de Bell et al 1992
p<0.0005
IBPs y antagonistas del receptor-H2 en la curación de la esofagitis
0
20
40
60
80
Casos curados de esofagitis(%)
0 2 4 6 8 10 12Tiempo (semanas)
IBPs
Antagonistasdel receptor-H2
placebo
100
Chiba et al 1997
Inhibidores de bomba de protones
Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomepraz
ol Tenatopraz
ol Ilaprazol
Las tasa de curación de esofagitis a 8 semanas y control de sintomas son similares
Hay diferencias en la velocidad de acción, perfil de acción nocturno y durante el tratamiento de mantenimiento.
IBP empirico 4 a 8 semanas dosis plenaIBP empirico 4 a 8 semanas dosis plena
EndoscopiaEndoscopia
MantenimientoMantenimiento
RespondeResponde
No respondeNo responde
ContinuoContinuo IntermitenteIntermitenteA demanda
A demanda
Proquinéticos AntidepresivosProquinéticos Antidepresivos
Pirosis y/o Regurgitación frecuentesAusencia de síntomas de alarma
Pirosis y/o Regurgitación frecuentesAusencia de síntomas de alarma
Terapeutica farmacológica
Datos + ERGEDatos + ERGE
Doble dosisStep up
Doble dosisStep up
No respondeNo responde
IBP (1/2 dosis ?) IBP (1/2 dosis ?) CirugiaCirugia Endoscopia?
Endoscopia? Estudios funcionalesEstudios funcionales
No son opciones terapeuticas efectivas en el control de los síntomas de la ERGE pero pueden tener efecto positivo en la calidad de vida.
Los trabajos que señalan efectos negativos de elementos de la dieta y el estilo de vida en ERGE son escasos en número y sus hallazgos son estadisticamente débiles.
No se cumplen criterios de Medicina Basada en Evidencia para recomendar cambios en la dieta y estilo de vida. Dent 1992; Meining & Classen 2000
Medidas higiénico-dietéticas y/o antiácidos
Algunos factores dietarios podrían agravar los síntomas de ERGE
Frutas y jugos cítricos Bebidas gaseosas Cafeína Metales pesados Comidas grasas evidencia
débil Comidas picantes Alcohol
Meining & Classen 2000
Cirugía antirreflujo La eficacia de la cirugia antirreflujo en el
control de la enfermedad es similar a la obtenida con IBP
Los pacientes con buenos resultados postop son aquellos que presentan buena respuesta al trata- miento médico.
Eficaz en paciente con regurgitación predominante
Los resultados de la cirugía son altamente dependientes de la habilidad y experiencia del equipo quirúgico.
25 % de los pacientes vuelven a tomar IBP dentro de los 5 años de operados
Lundell et al 2001; Spechler et al 2001
Terapeutica endoscópica
Solución mecánica a un problema mecánico. Sutura Endoscópica (Endocinch NR) Stapling (suturas mecánicas) (Plicator NR) Producción de cicatrices por radiofrecuencia
(Stretta NR) Implante de válvulas protésicas (Gatekeeper
NR) Inyección de substancias inertes (Enteryx
NR) “Not ready for prime time” DDW 2006
Conclusiones I Los síntomas principales de ERGE son el
ardor retroesternal y/o regurgitación y su presencia tiene un valor predictivo muy alto para el diagnóstico.
La mayoría de los pacientes con ERGE tienen ERGE no erosiva.
La Hipersensibilidad y la modulación de la sensibilidad visceral del TD Superior sería responsable en parte del complejo sintomático en la ERGE no erosiva sintomática.
Conclusiones II
Es necesario un tratamiento efectivo en todas las formas clínicas de ERGE
Los inhibidores de la bomba de protones son las drogas de elección para el tratamiento.
La cirugia es una opción válida para el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad erosiva y el control de los sintomas
Los procedimientos endoscópicos no constituyen aun una opción válida
La tos crónica puede ser un síntoma frecuente de ERGE 43–75% de los pacientes con tos relacionada a ERGE no poseen síntomas de reflujo.
La tos vinculada a ERGE puede responder al tratamiento supresor de ácido.
Hasta un 40% de los casos de tos crónica se deben a ERGE.
Brightling et al 1999; Irwin et al 1990; Irwin et al 1993; Kiljander et al 2000; Mello et al 1996
Respuesta de la tos
Estimulación del vago
RGE
Esófago–bronquial transmisión desde el centro de la tos
Aspiración al árbol respiratorio
RGE
La tos puede ser causada por RGE en faringe / pulmón y/o por estimulacion del nervio Vago
Irwin et al 1993; Irwin et al 2000
Factores asociados con ERGEGenetico
sDemografico
s Habitos Comorbidos
+ Historia
+ Embarazo+ Fumar
+ dolor/dispepsia
fam RGE + Edad+Consumo (OH)
+ asma
+ Enf GI+ BMI
+Medicacion+ tos
+ Sintomas en
- nivel educacional- Anticoncep orales
+ disfonia
familiares direct
+ angina
+ colelitiasis
+ laringitis
+ otitis / sinusitis
+ dolor toracico
+ ansiedad / SD
Causas
Efectos
ERGE
Enfoque terapéutico de la ERGE Mas allá del ácido
Reducir la Hipersensibilidad
visceral
Reducir el reflujo GE
SNC (ATC)
SNE (periférico) (Agentes serotoninérgicos?)
Relaj. EEI* Presión
reposo EEI** Vaciamiento
gástrico
Aumento Protección mucosa
Mucina, Bicarb etc.
Agonistas5HT4?
Terapeutica farmacológica. El futuro
Mecanismo de acción Nuevas Drogas
Inhibidores bomba de protones(Inh canales Cl)
Ilaprazole. Tenatoprazole
Disminución relaj transitorias EEI Baclofen
Prokineticos. Serotonergicos Tegaserod
Bloqueantes acidos competitivos de K+
Revaprazam. Soraprazam
Agentes anti-gastrina AG vacuna. Itriglumide
“En la mayoria de las personas con enfermedad por reflujo, existe una prolongación anormal del tiempo de exposición del esófago distal al ácido y la pepsina”
La exposición al contenido ácido gástrico es la principal causa de
ERGE
Genval statement 3 y 4, accepted completely. Genval Workshop Report, Gut 1999
“El mecanismo dominante de la producción de los síntomas en la enfermedad por reflujo es el contacto de la mucosa esofágica con ácido y pepsina.”
Fisiopatogenia
****
4 semanas 8 semanas
Pacientes curados (%)
Esomeprazol y lansoprazol en la curación de la esofagitis
****79
75
9389
0
20
40
60
80
100Esomeprazol 40 mg una vez al día
lansoprazol, 30 mg una vez al día
Prueba de rango logarítmicoPoblación con intención de tratarTasas de tabla de vida4 semanas – análisis post-hoc
**** p0.0001
n=5241
Castell et al 2002
Mantenimiento del alivio de pirosis con Esomeprazol y lansoprazol
0
20
40
60
80
100
Pacientes libres de pirosis† (%)
89
**
83
*
78
**84
7971
1 mes 3 meses 6 meses
Esomeprazol 20 mg una vez al díalansoprazol, 15 mg una vez al día
* p0.05** p0.01
† Sin pirosis durante los 7 días previos
Lauritsen et al 2003
n=1224
Mantenimiento de la esofagitis en la remisión a largo plazo con Esomeprazol o lansoprazol
Pacientes en remisión (%)
Esomeprazol 20 mg una vez al díaLansoprazol, 15 mg una vez al día
n=1224
83%*
74%
****
****p<0.0001
Lauritsen et al 2003
0 30 60 90 120 150 180Días en estudio
20
40
60
80
0
100
Esomeprazol vs. Pantoprazol en el tratamiento de la EE
Esomeprazol 40 mg curó un % significativamente mayor de pacientes con EE (esofagitis erosiva) que pantoprazol 40mg, tanto a las cuatro semanas (nex 81%, panto 75) como a las ocho semanas (nex 96%, panto 92%)
Estudio EXPO. J. Labenz, Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:739-746
Esomeprazol vs. Pantoprazol para el mantenimiento de la EE en remisión
Luego de 6 meses de tto, el % de pacientes que presentó remisión endoscópica y sintomática fue de 87% para Esomeprazol 20 mg/día y de 74,9% para pantoprazol 20 mg/día.
Esomeprazol es más efectivo que pantoprazol para mantener la remisión de la EE y controlar los síntomas de la ERGE
Estudio EXPO. J. Labenz, Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:739-746
Calidad de vida luego del trat con Esomeprazol en pacientes con ERNE
Dificultar para dormir de noche
Problemas para conciliar el sueño
Pirosis inducida por alimentos o bebidas
Incapaz de realizar actividades normales
Falta de energía
Irritabilidad
Evitar verse doblegado debido a pirosis
20Pacientes (%)
40 60 80 1000
antes del tratamiento
Luego de 4 semanas de tratamiento
Talley, Junghard et al 2002
• Del 77% de pacientes con pirosis: Solo el 9,7% continuo con síntomas luego de 4 semanas de intervención
