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PARALYSIS OF DIVERGENCE.E L L I C E M. ALGER M . D . ,

New Y o r k .

I f we a r e t o j u d g e f r o m t h e n u m b e r o f c a s e s r e p o r t e d i nc o n t e m p o r a r y m e d i c a l l i t e r a t u r e , p a r a l y s i s o f d i v e r g e n c e ,o r i n d e e d a n y o f t h e s o - c a l l e d f u s i o n p a r a l y s e s , m u s t b e e x -t r e m e l y u n c o m m o n . S i n c e my a t t e n t i o n w a s f i r s t d i r e c t e dt o w a r d t h e s u b j e c t , n i n e c a s e s h a v e f a l l e n u n d e r my o b -s e r v a t i o n . I f e e l p r e t t y c o n f i d e n t , h o w e v e r , t h a t many c a s e sp a s s u n r e c o g n i z e d , p a r t l y b e c a u s e w e h a v e n o t h a d t h e c o n -d i t i o n i n m i n d a s a c l i n i c a l e n t i t y , a n d p a r t l y b e c a u s e t h ed e f i n i t e d i a g n o s i s o f o c u l a r p a r a l y s e s r e q u i r e s m o r e t i m e a n db e t t e r f a c i l i t i e s t h a n a r e u s u a l l y a v a i l a b l e i n c l i n i c a l w o r k .T h e m o v e m e n t s o f t h e e y e s r e s u l t , f r o m i m p u l s e s o r i g i n a t i n gi n o r c o n t r o l l e d b y a t l e a s t t h r e e d i f f e r e n t t y p e s o f n e r v e -c e n t e r s . F i r s t , t h e r e a r e t h e m o t o r c e n t e r s , i m p u l s e s f r o mw h i c h a r e c o n v e y e d t o i n d i v i d u a l m u s c l e s t h r o u g h t h e c r a n i a ln e r v e s . P r e s i d i n g o v e r t h e s e a r e t h e c o r t i c a l c e n t e r s ,t h r o u g h w h i c h we h a v e t h e p o w e r o f t u r n i n g o u r e y e s v o l u n -t a r i l y i n v a r i o u s d i r e c t i o n s . F i n a l l y , w e h a v e t h e s o - c a l l e dc o o r d i n a t i o n o r f u s i o n c e n t e r s , w h i c h , a c t i n g t h r o u g h t h em o t o r c e n t e r s , a u t o m a t i c a l l y a d j u s t t h e p o s i t i o n o f t h e e y e sw i t h r e g a r d t o e a c h o t h e r s o t h a t n o n e o f o u r v o l u n t a r ym o v e m e n t s s h a l l r e s u l t i n d o u b l e v i s i o n .L e s i o n s i n v o l v i n g t h e c r a n i a l n e r v e s a r e common e n o u g ha n d a r e e a s i l y r e c o g n i z e d . T h e y c a u s e a m o t o r p a r a l y s i so f t h e m u s c l e o r m u s c l e s o f o n e e y e s u p p l i e d b y t h e a f f e c t e dn e r v e . L e s i o n s o f t h e a p p r o p r i a t e c o r t i c a l a r e a s , a s i n h e m i -

* C a n d i d a t e s t h e s i s f o r m e m b e r s h i p a c c e p t e d b y t h e C o m m i t t e e o n T h e s e s .6 6 5

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .p l e g i a , r e s u l t i n i n a b i l i t y t o t u r n b o t h e y e s t o g e t h e r t o t h er i g h t o r l e f t o r u p o r d o w n , a s t h e c a s e may b e , b u t t h e y d on o t p a r a l y z e t h e m u s c l e s t h e m s e l v e s , w h i c h a r e s t i l l c a p a b l eo f r e s p o n d i n g t o s t i m u l a t i o n f r o m o t h e r s o u r c e s , a s i n o v e r -c o m i n g p r i s m s .T h e s o - c a l l e d f u s i o n p a r a l y s e s a r e e n t i r e l y d i f f e r e n t . Wek n o w t h a t i n c e r t a i n i n d i v i d u a l s t h e f u s i o n i m p u l s e i s c o n -g e n i t a l l y a b s e n t o r l a t e n t ; t h a t i n o t h e r s i t i s v e r y w e a k ,w h i l e i n s t i l l o t h e r s i t i s c a p a b l e o f b e i n g s u p p r e s s e d o r e v e nd e s t r o y e d , b u t a s t o i t s a n a t o m i c s e a t w e h a v e n o t t h e r e -m o t e s t i d e a . T h e f u s i o n i m p u l s e may h a v e a s i n g l e l o c a l i z a -t i o n , b u t t h e f u s i o n p e r f o r m a n c e i s p r o b a b l y d i v i d e d b e t w e e ns e v e r a l c e n t e r s n o t n e c e s s a r i l y v e r y c l o s e t o g e t h e r . F o ri n s t a n c e , we h a v e o c c a s i o n a l l y c a s e s i n w h i c h t h e c o n v e r -g e n c e p o w e r o f t h e e y e s s e e m s t o b e e n t i r e l y w a n t i n g , n o tb e c a u s e o f a n y w e a k n e s s o f t h e m u s c l e s t h e m s e l v e s , f o r t h ee y e s c a n b e r o t a t e d i n v a r i o u s d i r e c t i o n s i n a p e r f e c t l y n o r -m a l m a n n e r , b u t b e c a u s e t h e p o w e r o f c o m b i n i n g t h e a c t i o no f t h e t w o i n t e r n i i n c o n v e r g e n c e h a s b e e n l o s t . T h e r es e e m s t o b e a d i s t i n c t c e n t e r f o r c o n v e r g e n c e , f o r i t may b el a c k i n g i n p a t i e n t s w h o s e o t h e r f u s i o n p o w e r s a r e p r e s e r v e d .T h e r e s e e m s t o b e a l s o a d i v e r g e n c e c e n t e r c o o r d i n a t i n g t h ea c t i o n o f t h e t w o e x t e r n i i n t h e a c t o f r e c o v e r i n g f r o m c o n -v e r g e n c e o r i n o v e r c o m i n g p r i s m s . I t s e e m s p r o b a b l e , t o o ,t h a t t h e r e a r e s e v e r a l o t h e r c e n t e r s w h o s e e x i s t e n c e i s s o f a rm e r e l y a m a t t e r o f h y p o t h e s i s , a w a i t i n g t h e c l i n i c a l p r o o fo f c o n v i n c i n g i l l u s t r a t i v e c a s e s . F o r i n s t a n c e , - a r i g h th y p e r p h o r i a , w h e t h e r n a t u r a l o r c a u s e d b y t h e a c t i o n o f ap r i s m , r e s u l t s i n a v e r t i c a l d i p l o p i a , w h i c h i s s u p p r e s s e d b yt h e c o o r d i n a t e d a c t i o n o f t h e r i g h t d e p r e s s o r s a n d t h e l e f te l e v a t o r s . I n d e e d , t h e r e may b e a d o u b l e c e n t e r c o o r d i n a t -i n g t h e a c t i o n o f t h e r i g h t i n f e r i o r r e c t u s a n d t h e l e f t i n f e r i o ro b l i q u e w h e n t h e e y e s a r e d i r e c t e d t o t h e r i g h t , a n d t h e r i g h ts u p e r i o r o b l i q u e a n d t h e l e f t s u p e r i o r r e c t u s w h e n t h e y a r ed i r e c t e d t o t h e l e f t . A l e f t h y p e r p h o r i a i s c o n t r o l l e d b y a n

6 6 6

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .e n t i r e l y s e p a r a t e g r o u p o f m u s c l e s , a n d may h a v e a c e n t e ro r c e n t e r s o f i t s o w n , a n d t h e s a m e may b e a r g u e d o f c y c l o -p h o r i a , t h e c o o r d i n a t i o n o f t h e i n f e r i o r o b l i q u e s i n i n t o r s i o n ,a n d o f t h e s u p e r i o r o b l i q u e s i n e x t o r s i o n . S a v a g e i n s i s t st h a t t h e r e a r e a t l e a s t t w e l v e o f t h e s e f u s i o n c e n t e r s . S o f a ra s I k n o w t h e r e i s n o c l i n i c a l c o n f i r m a t i o n o f t h e s e c e n t e r sb y t h e d e f i n i t e p a r a l y s i s o f t h e c o 6 r d i n a t i o n o f m u s c l e s w h i c ha r e t h e m s e l v e s n o t p a r a l y z e d a t a l l e x c e p t i n t h e c a s e o fc o n v e r g e n c e a n d d i v e r g e n c e . T h e o t h e r s may b e much l e s sc o m m o n . T h e y w o u l d c e r t a i n l y b e much h a r d e r t o p r o v ec o n c l u s i v e l y b e y o n d c o n t r a v e n t i o n .

D i v e r g e n c e p a r a l y s i s i m p l i e s t h a t a p a t i e n t w h o c a n u s ee i t h e r e x t e r n u s i n a p e r f e c t l y n o r m a l way i n r o t a t i n g h i s e y e sv o l u n t a r i l y t o t h e r i g h t o r l e f t h a s s u d d e n l y l o s t t h e p o w e ro f c o m b i n i n g t h e i r a c t i o n i n r e c o v e r i n g f r o m c o n v e r g e n c e .T h a t k e e n c l i n i c a l o b s e r v e r , P a r i n a u d , r e p o r t e d t h e f i r s tc a s e i n 1 8 8 3 t h e s e c o n d c a s e w a s a l s o s e e n b y h i m i n 1 8 8 9 , 3b u t t h e w h o l e s u b j e c t w a s g i v e n n e w l i f e b y t h e s c h o l a r l yp a p e r o f D u a n e , 4 who p o i n t e d o u t t h e d e f i n i t e c l i n i c a l s y m p -t o m s w h i c h make i t e a s y t o r e c o g n i z e , a n d o n t h e b a s i s o fw h i c h t h e s y m p t o m s o f o t h e r f u s i o n p a r a l y s e s a s y e t u n o b -s e r v e d c a n a l m o s t b e f o r e t o l d .D i a g n o s i s . - A s i n a l l o c u l a r p a r a l y s e s i n w h i c h t h e d i a g -n o s i s i s t o b e b e y o n d d i s p u t e , t h e o n s e t m u s t b e s u d d e n . T h ec h i e f s u b j e c t i v e symptom i s d i p l o p i a , w h i c h , f r o m t h e r e -s u l t i n g d i s t u r b a n c e s o f o r i e n t a t i o n a n d p r o j e c t i o n , i s f r e -q u e n t l y a t t e n d e d f o r a t i m e b y v e r t i g o a n d n a u s e a . T h ed i p l o p i a i s a c h a r a c t e r i s t i c o n e . T h e d i v e r g e n c e p o w e rb e i n g l o s t t h e v i s u a l l i n e s o f t h e e y e s t e n d t o w a r d e a c h o t h e r ,a n d a c c o r d i n g t o S h e r r i n g t o n s l a w r e l a x a t i o n o f o n e f u n c -t i o n , l i k e d i v e r g e n c e , a u t o m a t i c a l l y r e s u l t s i n t h e s t i m u l a t i o no f t h e o p p o s i t e f u n c t i o n o f c o n v e r g e n c e . A t a n y r a t e t h e r ei s a c o n v e r g e n t s q u i n t w i t h h o m o n y m o u s d i p l o p i a w h e n l o o k i n ga t d i s t a n t o b j e c t s . A s t h e o b j e c t o f f i x a t i o n i s b r o u g h t c l o s e rt o t h e e y e s , t h e i m a g e s k e e p g e t t i n g c l o s e r a n d c l o s e r t o -

6 6 7

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .g e t h e r u n t i l f i n a l l y , a t w h a t D u a n e t e r m s t h e p o i n t o fe q u i l i b r i u m , t h e v i s u a l l i n e s c r o s s a n d t h e d o u b l e i m a g e sa r e f u s e d . I f t h e o b j e c t i s c a r r i e d s t i l l c l o s e r , t h e p a t i e n t i sa b l e t o m a i n t a i n s i n g l e v i s i o n b y a i d o f h i s c o n v e r g e n c e p o w e ru p t o a p o i n t a f e w i n c h e s f r o m t h e r o o t o f h i s n o s e . W i t h i nt h i s p o i n t d i p l o p i a a g a i n o c c u r s , b e c a u s e t h e l i m i t o f c o n -v e r g e n c e p o w e r h a s b e e n r e a c h e d a n d t h i s d i p l o p i a i s c r o s s e d . D u a n e h a s c a l l e d a t t e n t i o n t o t h e f a c t t h a t ,w h e n t h e o b j e c t o f f i x a t i o n i s a p p r o a c h e d t o t h e e y e t i l l s i n g l e v i s i o n b y a p p r o x i m a t i o n i s r e a c h e d , t h e o b j e c t c a nt h e n b e g r a d u a l l y w i t h d r a w n s o m e l i t t l e d i s t a n c e w i t h o u td i p l o p i a r e c u r r i n g , a n d s p e a k s o f t h i s a s s i n g l e v i s i o n b yr e c e s s i o n . T h i s w a s p r e s e n t i n a l l my c a s e s , a n d c a n p e r -h a p s b e a c c o u n t e d f o r i n t h i s w a y : P a r a l y s e s o f d i v e r g e n c ea u t o m a t i c a l l y r e s u l t i n s t i m u l a t i o n o f c o n v e r g e n c e a s t h ef i x a t i o n p o i n t i s a p p r o a c h e d t o t h e e y e s . W h e n , h o w e v e r ,i t i s c a r r i e d a w a y f r o m t h e m , c o n v e r g e n c e i s a u t o m a t i c a l l yr e l a x e d , a n d , t h o u g h i n t h i s c a s e i t c a n n o t b e a c c o m p a n i e db y a n y i n c r e a s e i n t h e p a r a l y z e d f u n c t i o n o f d i v e r g e n c e , t h ev e r y r e l a x a t i o n p e r m i t s s o m e s i n g l e v i s i o n b y r e c e s s i o n .When t h e p a t i e n t l o o k s s t r a i g h t a h e a d , n e i t h e r e x t e r n u sr e c e i v e s a n y s t i m u l a t i o n o w i n g t o t h e p a r a l y s i s , b u t i f t h eo b j e c t b e c a r r i e d t o e i t h e r s i d e , t h e e x t e r n u s o n t h a t s i d eb e g i n s t o r e c e i v e i t s n o r m a l s t i m u l a t i o n f r o m t h e c o r t i c a lc e n t e r s f o r v o l u n t a r y r o t a t i o n w h i c h a r e n o t i n v o l v e d , a n dt h e d i p l o p i a p e r c e p t i b l y d i m i n i s h e s a n d i n many c a s e s e v e nd i s a p p e a r s e n t i r e l y . T h i s i s o f c o u r s e , q u i t e d i f f e r e n t f r o mt h e d i p l o p i a i n m o t o r p a r a l y s i s , i n w h i c h t h e r o t a t i o n o f t h ee y e s i n t h e d i r e c t i o n o f t h e w e a k m u s c l e c a u s e s a t r e m e n d o u si n c r e a s e i n t h e a m o u n t o f d i p l o p i a .O b j e c t i v e S y m p t o m s . - W h e n t h e p a t i e n t l o o k s a t a d i s -t a n t o b j e c t , h e f i x e s i t w i t h t h e e y e w h i c h h a s t h e b e s t v i s i o nw h i l e i t s f e l l o w t u r n s i n t o w a r d t h e n o s e , t h o u g h n o t n e c e s -s a r i l y v e r y m a r k e d l y . I f t h e f i x i n g e y e b e c o v e r e d , i t t u r n si t b e h i n d t h e s c r e e n , w h i l e t h e o t h e r c a n b e s e e n t o m a k e a n

6 6 8

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .o u t w a r d m o v e m e n t o f r e d r e s s , a s i t i n t u r n t a k e s u p t h e t a s ko f f i x a t i o n . A s t h e s c r e e n i s s h i f t e d f r o m o n e e y e t o t h eo t h e r i t c a n b e s e e n t h a t t h i s d e v i a t i o n b e h i n d t h e s c r e e n i se q u a l i n t h e t w o , w h i l e i n m o t o r p a r a l y s i s t h e d i f f e r e n c e i sv e r y p e r c e p t i b l e . A s t h e o b j e c t i s b r o u g h t c l o s e r t o t h e e y e sb o t h t h e d e v i a t i o n b e h i n d t h e s c r e e n a n d t h e m o v e m e n t o fr e d r e s s a r e s e e n t o b e s m a l l e r a n d s m a l l e r t i l l t h e p o s i t i o n o fe q u i l i b r i u m i s r e a c h e d , w h e n t h e y c e a s e e n t i r e l y . W i t h i nt h i s p o i n t t h e c o v e r t e s t s h o w s a r e v e r s e d ( i n w a r d ) m o v e m e n to f r e d r e s s , a t f i r s t h a r d l y p e r c e p t i b l e , b u t b e c o m i n g v e r yp r o n o u n c e d a s t h e o b j e c t i s c a r r i e d t o t h e b a s e o f t h e n o s e .T h e v o l u n t a r y m o v e m e n t s o f t h e e y e s t o t h e r i g h t o r l e f t i nd i v e r g e n c e p a r a l y s i s s h o u l d b e p e r f e c t l y n o r m a l . Whenr o u g h l y t e s t e d , t h e p a t i e n t c a n m o v e e i t h e r c o r n e a c l e a r t ot h e e x t e r n a l c a n t h u s , a n d t h e m o r e d e l i c a t e t e s t s o f r o t a t i o nw i t h t h e p e r i m e t e r o r t r o p o m e t e r s h o w n o m u s c u l a r w e a k -n e s s o f e i t h e r e x t e r n u s .

D i f f e r e n t i a l D i a g n o s i s . - T h e c o n d i t i o n s w i t h w h i c h d i -v e r g e n c e p a r a l y s i s i s m o s t l i k e l y t o b e c o n f u s e d , a n d t h e i rc h i e f d i f f e r e n c e s , a r e a s f o l l o w s :C o n j u g a t e C o r t i c a l P a r a l y s i s . - B o t h e y e s may d e v i a t e t oo n e s i d e , b u t t h e r e i s n o a p p a r e n t s q u i n t a n d n o n e c e s s a r yd i p l o p i a . T h e p a t i e n t c a n n o t r o t a t e b o t h e y e s t o g e t h e rm u c h b e y o n d t h e m i d l i n e i n o n e o r m o r e d i r e c t i o n s , b u t c o n -v e r g e n c e a n d d i v e r g e n c e a r e p r e s e r v e d .P a r a l y s i s o f o n e e x t e r n u s s h o w s a g r e a t e r d i p l o p i a , w h i c hi n c r e a s e s t r e m e n d o u s l y a s t h e f i x a t i o n o b j e c t i s c a r r i e d i n t ot h e f i e l d o f t h e p a r a l y z e d m u s c l e a n d d i s a p p e a r s e n t i r e l y o nt h e o t h e r s i d e . T h e l i m i t a t i o n o f m o t i o n i s m a r k e d b y a l lt e s t s , w h i l e t h e d e v i a t i o n u n d e r t h e c o v e r t e s t i s much g r e a t e ri n t h e s o u n d e y e t h a n i n t h e d i s e a s e d o n e , a n d i n c r e a s e s a st h e o b j e c t i s c a r r i e d t o t h a t s i d e .

P a r a l y s i s o f b o t h e x t e r n i i s c h a r a c t e r i z e d b y much g r e a t e rs q u i n t a n d w i d e r d i p l o p i a . T h e d i p l o p i a i n c r e a s e s i n s t e a do f d i m i n i s h e s a s t h e o b j e c t o f f i x a t i o n i s c a r r i e d t o e i t h e r

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .s i d e , a n d t h e r e i s i n a b i l i t y t o r o t a t e e i t h e r e y e o u t w a r d muchb e y o n d t h e m i d l i n e .C o n v e r g e n c e e x c e s s g e n e r a l l y o c c u r s i n y o u n g s u b j e c t s , a n dt h e c o n d i t i o n i s n o t a s t a b l e o n e , v a r y i n g w i d e l y f r o m d a y t od a y . B o t h d i p l o p i a a n d s q u i n t a r e much l e s s m a r k e d f o rd i s t a n t t h a n f o r n e a r t e s t s , a n d a r e much i n c r e a s e d i f t h ea c c o m m o d a t i o n i s b r o u g h t i n t o p l a y . R o u g h t e s t s s h o w n oc h a n g e i n t h e r o t a t i o n o f t h e e y e s , b u t c a r e f u l m e a s u r e m e n t si n a l l b u t t h e m o s t r e c e n t c a s e s s h o w i n c r e a s e d i n w a r d r o t a -t i o n a n d d e c r e a s e d o u t w a r d .D i v e r g e n c e i n s u f f i c i e n c y i s p r a c t i c a l l y a l w a y s t h e r e s u l t o fa p r e v i o u s c o n v e r g e n c e e x c e s s a n d h a s many o f i t s s y m p t o m s .I t i s a f a t i g u e c o n d i t i o n , a n d i s t h e r e f o r e n e i t h e r s u d d e n i ni t s o n s e t n o r s t a b l e i n i t s m a n i f e s t a t i o n . T h e d i p l o p i a i sl e s s f o r d i s t a n t o b j e c t s a n d g r e a t e r f o r n e a r , a n d i s v e r ymuch i n c r e a s e d b y t h e u s e o f t h e a c c o m m o d a t i o n . I t b e -c o m e s l e s s o r d i s a p p e a r s e n t i r e l y a f t e r r e s t . D u a n e c a l l sa t t e n t i o n t o t h e f a c t t h a t t h e p a t i e n t c a n m a i n t a i n s i n g l ev i s i o n b y r e c e s s i o n much f u r t h e r f r o m t h e e y e s t h a n i np a r a l y s i s o f d i v e r g e n c e .C a u s a t i o n . - I n m o s t o f my c a s e s t h e r e w a s t h e p r o b a b i l i t yo f a n o r g a n i c b r a i n l e s i o n o f s o m e s o r t . T h e f i r s t p r o b a b l yh a d a s m a l l c e r e b r a l h e m o r r h a g e . He h a d a c h r o n i c n e p h -r i t i s w i t h v e r y h i g h t e n s i o n , a n d d u r i n g t h e p r e c e d i n g s u m m e rh a d a n a t t a c k o f u n c o n s c i o u s n e s s l a s t i n g s e v e r a l h o u r s .C a s e 2 s h o w e d m a r k e d e v i d e n c e s . o f c e r e b r a l s y p h i l i s , w h i l eC a s e 3 w a s b e y o n d d o u b t t a b e t i c . C a s e 4 w a s d i p h t h e r i t i c ,t h e f i r s t t o b e r e p o r t e d f r o m t h i s c a u s e I t h i n k . O f D u a n e sp e r s o n a l c a s e s , h a l f w e r e a p p a r e n t l y d u e t o o r g a n i c b r a i nd i s e a s e , t h e r e b e i n g d e f i n i t e h i s t o r y o f t a b e s , s y p h i l i s , m u l t i -p l e s c l e r o s i s , o r b r a i n t u m o r , w h i l e i n t h e m a j o r i t y o f t h ec a s e s h e c o l l e c t e d f r o m o t h e r s o u r c e s t h e c o n d i t i o n w a s s os u d d e n a n d p e r m a n e n t a s t o j u s t i f y t h e i d e a o f a l o c a l i z e dc e r e b r a l h e m o r r h a g e .T r e a t m e n t . - I n o r d i n a r y m o t o r p a r a l y s i s t h e p a t i e n t s o o n

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .l e a r n s t o d i s t i n g u i s h t h e t r u e f r o m t h e f a l s e i m a g e , a n d a f t e ra t i m e l e a r n s e i t h e r t o s u p p r e s s t h e l a t t e r e n t i r e l y o r t o c a r r yh i s h e a d i n s u c h a p o s i t i o n a s t o a v o i d t h e d i p l o p i a . A t a n yr a t e , a f t e r a v a r i a b l e l e n g t h o f t i m e a l l h i s s u b j e c t i v e s y m p -t o m s d i s a p p e a r , a n d i t i s o f t e n q u i t e a t a s k t o m a k e h i m c o n -s c i o u s o f h i s d i p l o p i a l o n g e n o u g h f o r e x a m i n a t i o n p u r p o s e s .I n d i v e r g e n c e p a r a l y s i s , h o w e v e r , t h e p a t i e n t a l w a y s h a sd o u b l e i m a g e s f o r d i s t a n t o b j e c t s w h i c h h e c a n e a s i l y f u s ea t h i s r e a d i n g d i s t a n c e , a n d i t s e e m s much m o r e d i f f i c u l t f o rh i m t o l e a r n t h e p s y c h i c t r i c k o f s u p p r e s s i o n . S o m e o f myp a t i e n t s e i t h e r r e c o v e r e d e n t i r e l y o r l e a r n e d i t b u t i n o t h e r st h e d i p l o p i a p e r s i s t e d u n c h a n g e d f o r y e a r s . I n a n u m b e r o fD u a n e s c a s e s t h e d i p l o p i a a l s o p e r s i s t e d f o r l o n g p e r i o d s .I t i s t h e r e f o r e , n e c e s s a r y t o d o s o m e t h i n g m o r e t h a n t r e a tt h e c a u s e o f t h e c o n d i t i o n . T h e m o s t o b v i o u s r e s o r t s e e m st o b e t h e u s e o f a p r i s m b a s e o u t b e f o r e e a c h e y e . T h i s p l a no f t r e a t m e n t i s a p p l i c a b l e o n l y t o c a s e s w h e r e t h e d i p l o p i ai s a m o d e r a t e o n e , a n d s u c h p r L s m s s h o u l d , o f c o u i r s e b eu s e d o n l y f o r d i s t a n t v i s i o n , s i n c e t h e i r u s e f o r n e a r w o u l dt e n d t o p r o v o k e t h e v e r y c o n v e r g e n c e e x c e s s w h i c h i t i s o u rp a r t i c u l a r w i s h t o a v o i d , a s i n my s e v e n t h c a s e . I f t h e y a r en e c e s s a r y a t a l l f o r n e a r w o r k , t h e y s h o u l d b e m a d e a s w e a ka s p o s s i b l e . A n o t h e r p o i n t o f i m p o r t a n c e i s t h e c o r r e c t i o no f t h e h y p e r p h o r i a , w h i c h s e e m s t o b e p r e s e n t i n a s u r p r i s i n gp r o p o r t i o n o f t h e c a s e s . M o s t l a t e n t s q u i n t s r e s u l t f r o mr e f r a c t i v e e r r o r s , a n d a r e k e p t u n d e r c o n t r o l b y t h e c o n s t a n tu s e o f t h e f u s i o n p o w e r s . I t s t a n d s t o r e a s o n t h e n t h a t , i nd i v e r g e n c e p a r a l y s i s i n w h i c h an i m p o r t a n t f u s i o n e l e m e n th a s b e e n p e r m a n e n t l y d e s t r o y e d , an u n u s u a l l y c a r e f u l c o r -r e c t i o n o f t h e r e f r a c t i o n s h o u l d b e m a d e . I t w o u l d s e e mt h a t t h e s e c a s e s , w h e n o f o r g a n i c o r i g i n , w e r e p a r t i c u l a r l ys u i t e d f o r o p e r a t i v e t r e a t m e n t a f t e r t h e l a s p e o f a p e r i o d o fo b s e r v a t i o n . T h e o n l y o p e r a t i o n t h a t s e e m s l o g i c a l i s t h er e s e c t i o n o r a d v a n c e m e n t o f b o t h e x t e r n i , a t t e m p t i n g t os e c u r e e v e n a d i v e r g e n c e i n s u c h c a s e s a s h a v e c o n v e r g e n c e

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .e x c e s s . S u c h a p r o c e d u r e w o u l d c a r r y t h e p a t i e n t s p o i n t o fe q u i l i b r i u m o f f t o i n f i n i t y , w h i l e b y u s i n g h i s c o n v e r g e n c ep o w e r h e w o u l d b e a b l e t o m a i n t a i n s i n g l e v i s i o n u p t o p o i n t sc l o s e e n o u g h f o r o r d i n a r y n e a r w o r k .

C A S E I . Mr. X , a g e d f i f t y - s i x y e a r s , r e f e r r e d b y D r . D .G . S h e e h a n , c o n s u l t e d me i n N o v e m b e r , 1 9 0 9 . F o r a w e e kh e h a d b e e n h a v i n g a s e v e r e a t t a c k o f f a c i a l n e u r a l g i a w h i c hh i s p h y s i c i a n h a d p a r t i a l l y r e l i e v e d w i t h p h e n a c e t i n . D u r -i n g t h e l a s t t w o d a y s t h e p a i n h a d p r a c t i c a l l y c e a s e d , b u t h eh a d b e c o m e c o n s c i o u s o f a v e r y a n n o y i n g d i p l o p i a w h i c h h ep r o c e e d e d t o d e s c r i b e . A man a b l o c k a w a y o n t h e s t r e e ta p p e a r e d t o h i m l i k e t w o men s o m e d i s t a n c e a p a r t , b u t a st h e y a p p r o a c h e d h i m t h e y k e p t g e t t i n g c l o s e r t o g e t h e r a n da t l a s t m e r g e d i n t o o n e . He h a d n o d i p l o p i a f o r n e a r o b -j e c t s , a n d h a d b e e n a b l e t o r e a d h i s p a p e r w i t h o u t d i f f i c u l t y .He a l s o n o t e d t h e f a c t t h a t , b y t u r n i n g h i s h e a d i n e i t h e rd i r e c t i o n , h e c o u l d f o r a t i m e a t l e a s t s u p p r e s s t h e d i p l o p i af o r d i s t a n c e . He h a d b e e n h a v i n g a g o o d d e a l o f v e r t i g oa n d n a u s e a , w h i c h a r e s o common i n d i s t u r b a n c e s o f t h eo c u l a r e q u i l i b r i u m , b u t w h i c h h e a s c r i b e d t o h i s n e u r a l g i ca t t a c k .E x a m i n a t i o n o f h i s e y e s i n d i v i d u a l l y s h o w e d i n e a c h am o d e r a t e l y w e l l - d e v e l o p e d s e n i l e c a t a r a c t . T h e f u n d u s i ne a c h s h o w e d c h a n g e s c h a r a c t e r i s t i c o f a r t e r i o s c l e r o s i s :n a r r o w i n g o f a r t e r i e s , i n d e n t a t i o n a n d t o r t u o s i t y o f v e i n s ,a n d o n e o r t w o v e r y s m a l l h e m o r r h a g e s i n e a c h . H i sp u p i l l a r y r e a c t i o n s w e r e n o r m a l . H i s v i s i o n w a s s o m e w h a tr e d u c e d , b e i n g o n l y 2 0 / 4 0 i n e a c h a n d n o t i m p r o v e d b yg l a s s e s , t h o u g h h e w a s a b l e t o r e a d f i n e t y p e w i t h o u t muchd i f f i c u l t y a t t h e r e a d i n g d i s t a n c e w i t h h i s p r e s b y o p i c c o r -r e c t i o n .E x a m i n a t i o n o f h i s b i n o c u l a r v i s i o n s h o w e d a h o m o n y m o u sd i p l o p i a b y a l l t e s t s o f 1 6 0 , t h e f i x a t i o n l i g h t b e i n g 2 0 f e e ta w a y . T h e d i p l o p i a w a s g r e a t e s t i n t h e p r i m a r y p o s i t i o n ,d i m i n i s h i n g a n d t h e n d i s a p p e a r i n g e n t i r e l y a s h e t u r n e d h i sh e a d t o t h e r i g h t o r l e f t . He h a d a r i g h t h y p e r p h o r i a o f1 . 5 0 w h i c h d i d n o t c h a n g e m a t e r i a l l y a s h e m o v e d h i se y e s . A s t h e t e s t l i g h t w a s a p p r o a c h e d t o h i m t h e d i p l o p i ab e c a m e l e s s a n d l e s s a n d v i s i o n b e c a m e s i n g l e a t t e n i n c h e s .I f t h e l i g h t w a s c a r r i e d c l o s e r t o t h e e y e s t h a n t h i s , t h e s c r e e n

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .t e s t s h o w e d e x o p h o r i a , w h i l e w h e n t h e l i g h t w a s c a r r i e dg r a d u a l l y f u r t h e r a w a y h e c o u l d m a i n t a i n s i n g l e v i s i o n s o m ed i s t a n c e b e y o n d t h e p o i n t w h e r e i t o c c u r r e d w h e n t h e l i g h tw a s b r o u g h t t o w a r d h i m . M e a s u r e m e n t o f t h e r o t a t i o n o fh i s e y e s w i t h t h e t r o p o m e t e r s h o w e d i n t h e r i g h t a n i n w a r dr o t a t i o n o f 5 0 0 a n d a n o u t w a r d o n e o f 4 0 0 , a n d i n t h e l e f ta n i n w a r d o f 5 5 0 a n d o u t w a r d o f 4 5 0 , i n d i c a t i n g a v e r y m o d e r -a t e e s o p h o r i a , b u t c e r t a i n l y n o p a r a l y s i s o f e i t h e r e x t e r n u s .T h e s e c o n d i t i o n s w e r e p r e t t y c o n s t a n t d u r i n g t h e w e e k o rt e n d a y s h e w a s . u n d e r my o b s e r v a t i o n . A s a n a c t o r w i t hs e r i o u s p r o f e s s i o n a l r e s p o n s i b i l i t i e s , h e s h o r t l y w e n t w i t h h i sc o m p a n y o n t h e r o a d , a n d I n e v e r h a d a n o p p o r t u n i t y t oe x a m i n e h i s e y e s a g a i n . He w r o t e m e , h o w e v e r , many w e e k sl a t e r , t h a t t h e d i p l o p i a h a d c e a s e d t o a n n o y h i m , a n d t h a tu n d e r t r e a t m e n t o f h i s p h y s i c i a n h e w a s i n a p p a r e n t l y v e r yg o o d h e a l t h . He d i e d s u d d e n l y o f p n e u m o n i a w h i l e o nt o u r .

C A S E I I . - S e e n i n my c l i n i c a l s e r v i c e a t t h e P o s t - G r a d u a t eH o s p i t a l . S a r a h G . , a w i d o w a g e d t h i r t y - f i v e y e a r s , b o r n i nR u s s i a , h a d l o s t t w o c h i l d r e n o f d i p h t h e r i a a n d h e r h u s b a n do f t u b e r c u l o s i s . F o r t w o y e a r s s h e h a d h a d s t r a b i s m u s w i t hd i p l o p i a , a n d h a d f l o a t e d f r o m o n e d i s p e n s a r y t o a n o t h e r .E x a m i n a t i o n o f h e r e y e s s h o w e d m e d i a c l e a r a n d f u n d in o r m a l a n d v i s i o n 2 0 / 3 0 i n e a c h . A r g y l l - R o b e r t s o n p u p i l s .S h e h a d h o m o n y m o u s d i p l o p i a , s e c u r i n g s i n g l e v i s i o n a t 2 0f e e t o n l y b y a i d o f a 2 5 0 p r i s m b a s e o u t . T h e d i p l o p i ad i m i n i s h e d a s s h e t u r n e d h e r e y e s e i t h e r t o t h e r i g h t o r t o t h el e f t a n d a l s o w h e n t h e l i g h t w a s b r o u g h t c l o s e r t o t h e m ,v i s i o n b e c o m i n g s i n g l e a t a p o i n t f o u r i n c h e s i n f r o n t o f h e r .I f a t t h i s p o i n t t h e l i g h t w a s g r a d u a l l y w i t h d r a w n , s h e c o u l dm a i n t a i n s i n g l e v i s i o n u p t o 1 5 i n c h e s . C o v e r t e s t s s h o w e d ,w h e n t h e f i x a t i o n p o i n t w a s c l o s e r t h a n f o u r i n c h e s , a d i -v e r g e n c e , w h i l e a t a l l p o i n t s b e y o n d t h i s t h e r e w a s c o n v e r -g e n c e o f t h e v i s u a l a x e s . S h e h a d a r i g h t h y p e r p h o r i a o f 3 .H e r k n e e - j e r k s a n d o t h e r r e f l e x e s w e r e g r e a t l y e x a g g e r a t e d ,a n d t h o u g h n e v e r a b l e t o g e t a W a s s e r m a n n d o n e , D r . H . C .C o r n w e l l w a s a b l e t o make a c l i n i c a l d i a g n o s i s o f c e r e b r a ls y p h i l i s b e f o r e t h e p a t i e n t d i s a p p e a r e d f r o m v i e w . N e i t h e rw a s a n y e x a c t m e a s u r e m e n t m a d e o f h e r p o w e r s o f r o t a t i o n ,b u t c l i n i c a l l y t h e y a p p e a r e d f u l l y . u p t o t h e n o r m a l .1 7

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .C A S E I I I w a s a l s o s e e n i n my s e r v i c e a t t h e P o s t - G r a d u a t eH o s p i t a l . D a v i d S . a g e d f o r t y - t w o y e a r s , h a d s y p h i l i s

t w e n t y y e a r s a g o a n d h a d t w o y e a r s t r e a t m e n t w i t h i n u n c -t i o n s a n d i n j e c t i o n s . Two y e a r s a g o h e b e g a n t o h a v et r o u b l e i n w a l k i n g . H a s l i g h t n i n g p a i n s i n v a r i o u s r e g i o n s ,a n A r g y l l - R o b e r t s o n p u p i l , s t a t i c a t a x i a , a n d c o m p l e t ea b s e n c e o f p a t e l l a r r e f l e x e s . A y e a r a g o h e w a s s u d d e n l yc o n s c i o u s o f d o u b l e v i s i o n , w i t h n a u s e a a n d v e r t i g o . Ano p t i c i a n f i t t e d h i m o u t w i t h a p a i r o f 4 0 p r i s m s b a s e o u t , a n da s h e s e e s v e r y much b e t t e r w i t h o n e e y e t 1 a n t h e o t h e r , t h ed i p l o p i a h a s n o t b e e n v e r y a n n o y i n g .E x a m i n a t i o n o f h i s e y e s s h o w e d h i m t o b e m y o p i c i n e a c he y e , b u t t h e r e w e r e n o a b n o r m a l i t i e s i n e i t h e r v i s i o n o r f u n d ib e y o n d t h o s e d u e t o t h e m y o p i a . He s h o w e d a h o m o n y -m o u s d i p l o p i a o f 1 2 0 b y a l l t e s t s , w i t h a r i g h t h y p e r p h o r i ao f 1 0 . T h e d i p l o p i a d i m i n i s h e s w h e n t h e o b j e c t o f f i x a t i o ni s c a r r i e d t o t h e l e f t o r t o t h e r i g h t , b u t d o e s n o t d i s a p p e a re n t i r e l y . A s a p e n c i l i s a p p r o a c h e d t o h i m h e s e e s i t s i n g l yf o r t h e f i r s t t i m e a t a d i s t a n c e o f 1 2 i n c h e s , a n d c a n m a i n -t a i n t h i s s i n g l e v i s i o n u n t i l i t i s w i t h d r a w n t o 2 0 i n c h e s .

T i p p i n g h i s h e a d f o r w a r d l e s s e n s t h e d i p l o p i a . O b j e c t i v e l yh e s h o w s a m o d e r a t e c o n v e r g e n t s q u i n t w h i c h d i m i n i s h e su n d e r t h e c o v e r t e s t a s t h e f i x a t i o n p o i n t i s b r o u g h t n e a r e r ,u n t i l a t a p o i n t o f s e v e n i n c h e s a w a y t h e e y e s a r e i n a s t a t eo f e q u i l i b r i u m . A t a p o i n t f o u r i n c h e s a w a y t h e c o v e r t e s ts h o w s a n e x o p h o r i a . M e a s u r e m e n t s o f h i s r o t a t o r y p o w e ro n a t r o p o m e t e r a r e r a t h e r b e l o w n o r m a l i n a l l d i r e c t i o n s ,b u t h a v e a p r o p e r p r o p o r t i o n a n d c e r t a i n l y s h o w n o e v i -d e n c e o f a n y m o t o r p a r a l y s i s .C A S E I V . - M i l d r e d M . , a g e d f o u r y e a r s , f i r s t s e e n Ma y2 5 , 1 9 1 4 . Two m o n t h s a g o t h e c h i l d h a d a m i l d a t t a c k o fd i p h t h e r i a a n d s i n c e t h a t t i m e s w a l l o ws b a d l y , r e g u r g i t a t e sf l u i d s t h r o u g h t h e n o s e , a n d t a l k s w i t h d i f f i c u l t y . A m o n t ha g o s h e c o m p l a i n e d t o h e r m o t h e r o f s e e i n g d o u b l e .E x a m i n a t i o n o f e y e s s h o w s m e d i a c l e a r a n d f u n d i n o r m a li n b o t h . P u p i l s r e a c t n o r m a l l y . V i s i o n 2 0 / 4 0 e a c h , i n -c r e a s e d t o 2 0 / 2 0 b y 1 s p h . R e a d s 2 0 / 2 0 a n d w i t h s p h .

4 r e a d s J . 1 . P a r a l y s i s o f a c c o m m o d a t i o n . D i p l o p i ao f 2 0 0 , h o m o n y m o u s , d i m i n i s h i n g t o 0 a t s i x i n c h e s . S i n g l ev i s i o n b y r e c e s s i o n t o 2 5 i n c h e s . C o v e r t e s t s s h o w t h e s a m e

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e . 6 7 5m e a s u r e m e n t s . D i p l o p i a d o e s n o t b e c o m e e i t h e r g r e a t e r o rp e r c e p t i b l y l e s s w h e n t h e f i x a t i o n o b j e c t i s c a r r i e d t o r i g h to r l e f t . T h e r e i s n o h y p e r p h o r i a o r v e r t i c a l d i p l o p i a . T h el a t e r a l r o t a t i o n s w e r e n o r m a l . T h e c h i l d w a s n e v e r b r o u g h tb a c k f o r f u r t h e r e x a m i n a t i o n , a n d I a s s u m e i t w e n t t h e s a m ec o u r s e a s m o s t d i p h t h e r i t i c p a r a l y s e s .

C A S E V . - M i s s E . C . , a g e d s i x t y - t w o y e a r s , s e e n N o -v e m b e r 2 2 , 1 9 1 4 . F o r t h e l a s t f i v e d a y s h a s s u f f e r e d f r o md i p l o p i a w h i c h c a m e o n s u d d q n l y o v e r n i g h t a n d i s n o t e d o n l yf o r d i s t a n t o b j e c t s a n d d o e s n o t i n t e r f e r e w i t h r e a d i n g .P a t i e n t h a s a l o w c o m p o u n d h y p e r o p i c a s t i g m a t i s m , b u tg e t s n o r m a l v i s i o n w i t h e i t h e r e y e w i t h c o r r e c t i o n a n d r e a d sN o . - 1 t y p e . P u p i l l a r y r e a c t i o n s a r e n o r m a l . M e d i a a r ec l e a r , b u t b o t h f u n d i s h o w a n g i o s c l e r o s i s , h a v i n g n o t c h e d ,t o r t u o u s v e i n s , a n d i n t h e r i g h t e y e a f e w s m a l l s p o t s o fe x u d a t e a n d i n t h e l e f t a s m a l l r e t i n a l h e m o r r h a g e . Homon-y m o u s d i p l o p i a o f 2 0 0 a t 2 0 f e e t , i n c r e a s i n g v e r y s l i g h t l ye y e s r i g h t , a n d d i m i n i s h i n g b u t n o t d i s a p p e a r i n g e y e s l e f t .A l s o t h e r e i s a p e r c e p t i b l e l e f t d i p l o p i a w h i c h d o e s n o t i n -c r e a s e e y e s u p o r d o w n . S i n g l e v i s i o n i s o b t a i n e d a t s i xi n c h e s a n d m a i n t a i n e d i n r e c e s s i o n t o t w e l v e . E v e n a t t h i sd i s t a n c e t h e d i p l o p i a t e n d s t o i n c r e a s e s l i g h t l y w h e n t h ef i x a t i o n o b j e c t i s c a r r i e d t o t h e r i g h t , w h i l e i t d i m i n i s h e s t ot h e l e f t . T h e r o t a t i o n s o f t h e e y e s t o t h e r i g h t a n d l e f tw e r e n o t r e d u c e d i n a n y w a y . I n e v e r s a w t h i s p a t i e n t a g a i n ,b u t h e r s i s t e r i n f o r m e d me a f t e r w a r d t h a t t h e d i p l o p i a l a s t e df o r a b o u t t w o m o n t h s a n d t h e n d i s a p p e a r e d ( o r w a s s u p -p r e s s e d ) .

C A S E V I . - M r . F . T . , a g e d t h i r t y - f o u r y e a r s , p a t i e n t o fD r . M. J . E c h e v e r r i a , s e e n Ma y 1 1 9 1 3 . D o u b t f u l h i s t o r yo f s p e c i f i c i n f e c t i o n s e v e r a l y e a r s a g o , f o r w h i c h h e h a s b e e nt h o r o u g h l y t r e a t e d b y s e v e r a l c o m p e t e n t m e n , i n c l u d i n g ac o u r s e a t t h e H o t S p r i n g s . H i s W a s s e r m a n n w a s n e g a t i v ea y e a r a g o . A t t h a t t i m e h i s r i g h t e y e b e g a n t o t u r n i nw i t h t h e u s u a l d i p l o p i a , a n d t h i s h a s g r a d u a l l y i n c r e a s e d ,b u t f o r t h e l a s t f e w m o n t h s h a s r e m a i n e d s t a t i o n a r y . W e a r se x c l u s i o n p a d . P r i m a r y p o s i t i o n s h o w s a h o m o n y m o u sd i p l o p i a o f 6 0 0 d i m i n i s h i n g s l i g h t l y , b u t d i s t i n c t l y b o t h e y e sr i g h t a n d e y e s l e f t . No h y p e r p h o r i a . S i n g l e v i s i o n a t t w oi n c h e s a n d b y r e c e s s i o n a s f a r a w a y a s s i x i n c h e s . T h e

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .s q u i n t d o e s n o t i n c r e a s e i n a c c o m m o d a t i o n . P u p i l l a r y a n do t h e r r e f l e x e s a r e n o r m a l . T r o p o m e t e r m e a s u r e m e n t s a r e5 0 i n a n d 4 0 o u t w a r d i n e a c h e y e . T h e m e d i a a r e c l e a r a n dt h e f u n d i n o r m a l . He g e t s n o r m a l v i s i o n u n d e r a t r o p i nw i t h s p h . 1 . 5 0 c y l . 0 . 3 7 a x . 9 0 i n e a c h e y e . T h em o t i l i t y i s u n c h a n g e d u n d e r c y c l o p l e g i a .

C A S E V I I . - M r . L . H . , a g e d t h i r t y - s e v e n y e a r s . S e e nS e p t e m b e r 1 8 , 1 9 1 2 . H a s b e e n i n t h e a r m y i n t h e P h i l i p -p i n e s a n d h a d v e n e r e a l w a r t s , b u t g i v e s n o h i s t o r y i n d i c a t i v eo f s y p h i l i s . W a s s e r m a n n n o t o b t a i n e d . I s a c h a u f f e u rf o r a w e a l t h y m a n , a n d s e v e n m o n t h s a g o n o t i c e d t h a t a p -p r o a c h i n g c a r s w e r e d o u b l e a n d h e w a s e m b a r r a s s e d i n d e -c i d i n g w h i c h t o d o d g e . C o n s u l t e d a r e f r a c t i n g o p t i c i a nw h o g a v e h i m a s p h . - 0 . 7 5 w i t h p r i s m 2 0 b a s e o u t i n t h er i g h t e y e , a n d s p h . 0 . 7 5 w i t h p r i s m 5 0 b a s e o u t i n t h e l e f tw h i c h h e h a s w o r n c o n s t a n t l y . S o m e t i m e s h e s e e s d o u b l ew i t h t h e m a t d i s t a n c e a n d h e h a s c o n s t a n t h e a d a c h e . H i sm e d i a a r e c l e a r a n d f u n d i n o r m a l . He h a s n o r m a l v i s i o ni n e a c h e y e w i t h s p h . 1 c c y l . 0 . 5 0 a x . 9 0 i n e a c h e y e ,b u t v i s i o n i s d i s t i n c t l y b e t t e r w i t h e i t h e r e y e a l o n e t h a n w i t hb o t h t o g e t h e r . H i s p u p i l l a r y r e a c t i o n s a n d r e f l e x e s a r en o r m a l . He r e a d s J . 1 w i t h e i t h e r e y e . By a l l t e s t s h es h o w s a h o m o n y m o u s d i p l o p i a i n c r e a s i n g s l i g h t l y b o t h t ot h e r i g h t a n d t h e l e f t . D i p l o p i a d i m i n i s h e s a s t h e f i x a t i o no b j e c t i s c a r r i e d t o w a r d h i m , a n d d i s a p p e a r s a t s i x i n c h e s .S i n g l e v i s i o n b y r e c e s s i o n w a s n o t e d b u t n o t m e a s u r e d .T h e o c u l a r r o t a t i o n s w e r e n o t r e d u c e d . I t h i n k i n t h i s c a s et h e r e w a s s p a s m o f c o n v e r g e n c e r e s u l t i n g f r o m w e a r i n g f o r .s e v e r a l m o n t h s p r i s m s b a s e i n w h i c h w e r e t o o s t r o n g f o r a n y -t h i n g e x c e p t d r i v i n g h i s c a r . I g a v e h i m f u l l c o r r e c t i o n o fh i s r e f r a c t i o n a n d a n e x c l u s i o n p a d . I l e a r n e d f r o m ar e l a t i v e a l o n g t i m e a f t e r w a r d t h a t h i s h e a d a c h e s c e a s e dp r o m p t l y , a n d t h a t f i n a l l y h e c e a s e d t o b e t r o u b l e d w i t hd i p l o p i a ; b u t h e n e v e r c a m e b a c k f o r r e e x a m i n a t i o n a s a d -v i s e d , a n d i t may h a v e b e e n m e r e l y s u p p r e s s e d .

C A S E V I I I . - M r s . A . N . , a g e d f i f t y - f o u r y e a r s , r e f e r r e db y D r . W. J . C a r p e n t e r . S e e n D e c e m b e r 1 0 , 1 9 1 4 . P a -t i e n t h a s b e e n a w i d o w f o r t h i r t y y e a r s w i t h s e v e r a l h e a l t h yc h i l d r e n , a n d h a s h a d n o i l l n e s s o f a n y s o r t e x c e p t t h a t l e f tb r e a s t w a s r e m o v e d t w o y e a r s a g o f o r a n o n - m a l i g n a n t

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A L G E R : P a r a l y s i s o f D i v e r g e n c e .n e o p l a s m . H e r u r i n e i s n e g a t i v e a n d h e r b l o o d - p r e s s u r en o r m a l . Two m o n t h s a g o s h e b e g a n s e e i n g d o u b l e w i t hs o m e v e r t i g o , b u t n o h e a d a c h e o r n a u s e a . S h e h a s b e e nm y o p i c a l l h e r l i f e w e a r i n g s p h . 4 . 5 0 c y l . 0 . 5 0 a x .1 8 0 a n d r e a d i n g w i t h o u t g l a s s e s .E x a m i n a t i o n s h o w e d m e d i a c l e a r a n d f u n d i n o r m a l i nb o t h e y e s , a n d h e r g l a s s e s w e r e w i t h i n a h a l f d i o p t e r o f h e ra t r o p i n c o r r e c t i o n , w h i c h g a v e h e r 2 0 / 2 0 i n e a c h . P u p i l s ,a c c o m m o d a t i o n a n d r e f l e x e s n o r m a l . By a l l t e s t s s h e s h o w e da h o m o n y m o u s d i p l o p i a o f 9 0 d i m i n i s h i n g s l i g h t l y b o t h e y e sr i g h t a n d l e f t . A l s o a r i g h t h y p e r p h o r i a o f 2 0 n o t i n c r e a s i n g .S i n g l e v i s i o n b y a p p r o x i m a t i o n a t 1 8 i n c h e s , b y r e c e s s i o n t o4 8 i n c h e s . O c u l a r r o t a t i o n s a s m e a s u r e d b y t r o p o m e t e r 4 5i n w a r d a n d 4 0 o u t w a r d f o r b o t h e y e s . S h e w a s p u t o n K . I .o n g e n e r a l p r i n c i p l e s , a n d t h e d i p l o p i a g r a d u a l l y i m p r o v e d .When l a s t s e e n , o n M a r c h 2 6 , 1 9 1 6 , i t h a d t h e s a m e c h a r -a c t e r i s t i c s , b u t s i n g l e v i s i o n b y a p p r o x i m a t i o n w a s s e c u r e da t 4 f e e t a n d b y r e c e s s i o n u p t o 1 0 f e e t , w h i l e a t t i m e s w h e ns h e w a s n o t t i r e d s h e c l a i m e d s i n g l e v i s i o n .

C A S E I X . - M r s . J . W . , a g e d s i x t y - f i v e y e a r s , c o n s u l t e d meo n J a n u a r y 1 5 , 1 9 1 6 , w i t h t h e f o l l o w i n g h i s t o r y : A y e a r a g os h e f i r s t n o t i c e d a p e r s i s t e n t d i p l o p i a w h e n l o o k i n g a t d i s t a n to b j e c t s , b u t n o t p r e s e n t c l o s e a t h a n d , a s i n r e a d i n g . S h e i sn o t i n v e r y r o b u s t h e a l t h , b u t h e r p h y s i c i a n , a f t e r t h o r o u g he x a m i n a t i o n s , s a y s t h e r e i s n o t h i n g o r g a n i c a l l y w r o n g .E x a m i n a t i o n o f h e r e y e s r e v e a l e d t h e f o l l o w i n g c o n d i t i o n :H a s b e g i n n i n g s e n i l e c h a n g e s i n b o t h l e n s e s , b u t o t h e r w i s eb o t h e y e s s h o w n o r m a l p u p i l l a r y r e a c t i o n s , t e n s i o n , a n d n o r -m a l m e d i a a n d f u n d i . W i t h s p h . 2 s h e g e t s n o r m a l v i s i o nw i t h e a c h , a n d w i t h p r e s b y o p i c c o r r e c t i o n r e a d s J . 1 . By a l lt e s t s s h e s h o w s a h o m o n y m o u s d i p l o p i a o f 8 0 n o t i n c r e a s i n ge y e s r i g h t o r l e f t . R i g h t h y p e r p h o r i a 1 0 n o t i n c r e a s i n g e y e su p o r d o w n . S i n g l e v i s i o n b y a p p r o x i m a t i o n a t 1 8 i n c h e sa n d b y r e c e s s i o n a s f a r a s 4 8 i n c h e s . T h e r o t a t i o n s o f b o t he y e s i n a l l d i r e c t i o n s w e r e e n t i r e l y n o r m a l .REFERENCES.

1 . B a r n e s : B i r m i n g h a m M e d . R e v i e w , l x x x i i i 8 3 , p . 2 3 2 .2 . P a r i n a u d : A r c h i v . N e u r o l . , M a r c h , 1 8 8 3 .3 . P a r i n a u d : B r a i n , i v , 8 8 94 . D u a n e : O p h t h a l m o l o g y , O c t o b e r , 1 9 0 5 .

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