Upload
ngomien
View
230
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Héi tim m¹ch häc quèc gia viÖt namVietnam National Heart Association
T¹p chÝTim M¹ch Häc ViÖt NamJournal of Vietnamese Cardiology
(Xuất bản định kỳ 3 tháng 1 lần)
Số 54, tháng 4 năm 2010
HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAMVietnam National Heart Association
Tạp chíTim Mạch Học Việt NamJournal of Vietnamese Cardiology
(Xuất bản định kỳ 3 tháng 1 lần)
ISSN 1859 - 2848
Số 56, tháng 12 năm 2010
Tạp chí
TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM
CƠ QUAN TRUNG ƯƠNGCỦA HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM
(TRONG TỔNG HỘI Y DƯỢC HỌC VIỆT NAM)
Tòa soạnVăn phòng Trung ương Hội Tim mạch học Việt NamBệnh viện Bạch Mai - 76 Đường Giải Phóng - Hà Nội
ĐT: (04) 38688488Fax: (04) 38688488
Email: [email protected]: http://www.vnha.org.vn
Tổng biên tập:GS. TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
Phó Tổng biên tập:TS. PHẠM MẠNH HÙNG
Thư ký tòa soạn:TS. TRầN VăN ĐồNG
PGS.TS. NGUYỄN QUANG TUấNTS. NGUYỄN LÂN HIếU
THS. NGUYỄN NGỌC QUANGTHS. PHẠM THáI SƠN
THS. PHẠM TRầN LINHTHS. PHAN ĐìNH PHONG
Ban biên tập:GS.TS. PHẠM GIA KHảI
GS.TS. ĐặNG VẠN PHƯớCGS.TS. HUỳNH VăN MINH
PGS. TS. PHẠM NGUYỄN VINHPGS. TS. Đỗ DOãN LỢI
PGS.TS. Võ THàNH NHÂNPGS.TS. TRầN VăN HUYTS. PHẠM QUỐC KHáNH
Giấy phép xuất bản số: 528/GP-BVHTTCấp ngày: 03-12-2002
In tại
Lời tòa soạn
Kính thưa các bạn Hội Viên Hội Tim mạch Học Việt Nam
Thưa toàn thể các độc giả rất yêu quí,
Lại một năm nữa sắp trôi qua và một năm mới sẽ đến. Thay mặt cho Tạp Chí Tim Mạch Việt Nam, chúng tôi xin gửi tới tất cả các bạn những lới chúc tốt đẹp nhất.
Năm qua, chúng ta chứng kiến nhiều sự thay đổi và phát triển của Hội Tim Mạch Học Việt Nam. Chúng tôi đánh giá rất cao sự quan tâm và đóng góp của các bạn Hội viên cũng như toàn thể các bạn độc giả để TCTMVN ngày một phong phú và chất lượng hơn.
Chúng ta, những hội viên tim mạch, rất vui mừng chứng kiến về Đại Hội Tim Mạch Toàn Quốc làn thứ 12 vừa diễn ra ở Nha Trang tháng 10 vừa qua đã thành công rực rỡ. Đại hội có được sự tham gia của trên 2000 đại biểu trên toàn quốc và quốc tế, với các nội dung khoa học phong phú cũng như những hoạt động giao lưu sôi nổi. Để chào mừng sự kiện này TCTMVN xin đăng kèm cuốn Kỷ yếu là tập phụ trương số 56 với tất cả báo cáo tóm tắt các nghiên cứu lâm sàng trình bày tại đại hội.
Trong số này, chúng tôi xin trân trọng giới thiệu tới các bạn một loạt thông tin về Đại Hội Tim Mạch Toàn Quốc lần thứ 12, trong đó nổi bật nhất là danh sách Ban chấp hành khóa V, nhiệm kỳ 2010 – 2012. Chúng ta cùng chúc mừng sự ra đời của Phân Hội Điện Sinh Ly Tim và Tạo Nhịp Tim Việt Nam cùng các thông tin về phân hội. Bên cạnh đó, TCTMVN cũng tiếp tục đăng tải các chuyên mục về các nghiên cứu lâm sàng, các chuyên mục cho người bệnh và chuyên đề giáo dục liên tục. Với bài trao đổi phản biện sắc sảo của chuyên gia đầu ngành về vấn đề bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng, hy vọng các bạn sẽ tìm được nhiều thông tin bổ ích trong cả bài nghiên cứu lâm sang với bài phản biện của nhà khoa học.
Chúng tôi hy vọng các bạn tìm được nhiều thông tin hữu ích trong số báo này và luôn mong muốn các bạn có nhiều bài đóng góp cho tạp chí.
Một lần nữa, xin Chúc Mừng Năm mới; Chúc Sức Khỏe và Hạnh phúc tới toàn thể các bạn.
ThaymặtBanBiênTập
Tổngbiêntập
GS.TS.NguyễnLânViệt
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG2
TIN TÖÙC HOAÏT ÑOÄNGĐạiHộiTimMạchToànQuốclầnthứ12:“Timmạchhọctrongkỷnguyênmới:TừhiểubiếtđếnHànhđộng”
Saumộtthờigianchuânbị,ĐạihộiTimMạchToànQuốclầnthứ12đãdiễnratrong3ngàytừ18–20tháng10năm2010tạithànhphốbiểnNhaTrangxinhđẹp.
LầnđạihộinàyđượcHộiTimMạchHọcQuốcGiaViệtNamphốihợpHộiTimmạchKhánhHòatổchức.côngtáctổchứcđãđượcchuânbịchuđáotrướcđóhàngnămtrờivớimộtkhốilượngcôngviệckhổnglồ.Sau3ngàyđạihộichínhvà1ngàytiềnhộinghị,ĐạihộiTimmạchtoànquốclầnthứ12đãthànhcôngtốtđẹp.SauđâylàmộtsốthôngtinchínhvềĐạihội:
1. Một số thông tin chung:
• Ngày diễn ra Đại hội: 3ngày,18-22tháng10năm2010,thêmvàođócómộtngàytiềnHộinghịdiễnravàongày17tháng10năm2010.
• Số lượng đại biểu chính thức tham gia hội nghị là 2017 đại biểu trong đó có:
- 120đạibiểunướcngoàivới30làkháchmờichínhthứchoặcbáocáoviênnướcngoàiđếntừHoakỳ,Pháp,NhậtBản,TrungQuốc,Ý,Bungari,Singapore,TháiLan,Malaysia,Indonesia,Hànquốc,Lào,campuchia…
- Trên1500đạibiểulàcácBácsỹchuyênkhoaTimMạch,PhẫuthuậtTimMạch,Nộikhoa,Nhikhoavàmộtsốchuyênngànhcóliênquantrongcảnướcđếndự.
- cókhoảng350làcáckỹthuậtviên,điềudưỡng,dượcsỹvàcácnhânviêncủacáccôngtydượcphâmvàtrangthiếtbịtếcùngthamdự...
• Địa điểm tổ chức đại hội:NhàVănHóaThànhPhốNhaTrang–KhánhHòa.Trongthờigiandiễnrađạihội,thờitiếttạiNhaTrangkháthuậnlợimặcdùkhiđócóbãolũkhuvựcmiềnTrung.
• Chủ tịch Ban Tổ Chức và Hội đồng Khoa học Hội nghị:
GS.TS.PhạmGiaKhải(chủtịchHộiTimMạchViệtNam)
• Các Đồng Chủ tịch:
GS.TS.NguyễnLânViệt(ViệnTimmạchViệtNam)
GS.TS.ĐặngVạnPhước(TrườngĐạiHọcYDượcTP.HcM)
PGS.TS.PhạmNguyễnVinh(ViệnTimTP.HcM)
GS.ThạchNguyễn(HoaKỳ)
PGS.TS.TrầnVănHuy(chủtichHộiTimMạchKhánhHòa)
• Khẩu hiệu của hội nghị:
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 3
“TimMạchHọcTrongKỷNguyênMới–TừHiểuBiếtđếnHànhĐộng”
“cardiologyintheNewEra:FromKnowledgetoAction”
Vớikhâuhiệunày,HộiTimMạchViệtNammuốnkêugọivàtậphợptoànbộđộingũcácnhàtimmạchtrongnướccũngnhưcácchuyênngànhkhácvàcáctổchức,banngànhcóliênquancùngchungsức,hợptác,họctập,vàhànhđộngđểchốnglạibệnhtimmạch–mộtgánhnặngđanggiatăngnhanhchóngtrongnước.Bêncạnhđó,cáctiếnbộtrongchânđoán,điềutrịvàdựphòngbệnhtimmạchđãcónhiềuthayđổiđángkểđòihỏisựcậpnhậtvàhọctập,nghiêncứukhôngngừng.
2. Công tác chuẩn bị
Đạihộivàhộinghịkhoahọcđãđượcchuânbịchuđáotrướcđó,mộtsốnétchínhnhưsau:
- 17ThángGiêng2010:ThôngbáoLần1vàGiớithiệuchươngTrìnhHộinghịSơkhởi.
- 17ThángBa2010:Thôngbáolần2vàgửithưmờithamdựđếntừngđạibiểu,cơquan,bệnhviện;chươngtrìnhsơbộcũngđượclênkếhoạch;Bắtđầunhậnbàibáocáotómtắt(Abstractsubmissionopen).
- 17,ThángTám2010:NhậnđăngkíHộinghị(RegistrationOpen);ThôngbáochươngtrìnhĐầyđủ(AdvanceProgramme).
- 17,Thángchín2010:Hếthạnnộpbàitómtắt(Abstractsubmissiondeadline).
- 30thángchín2010:HếthạnđăngkíHộinghị(theochếđộsớm).ThôngbáochươngtrìnhcuốicùngcủaHộinghị(FinalProgramme).
- Ngày15tháng10năm2010bắtđầuchuânbịhộitrường,dựnggianhàngtriểnlãm.
- Ngày17tháng10năm2010:nhậnđăngkítạichỗvàbắtđầuphiêntiềnhộinghị.
- Từngày18–21tháng10năm2010:đạihộivàhộinghịkhoahọccùngcáchoạtđộngkhácnhưtriểnlãmthuốcvàdụngcụ,hoạtđộngngoàitrời…
3. Một số điểm chính trong Phiên Đại Hội Toàn thể và phiên họp Ban chấp hành Hội Tim Mạch Học Việt Nam.
Lầnnày,ĐạihộiđãchínhthứchọpvàbầulạiBanchấphànhkhóamớicũngnhưthayđổimộtsốquychếhoạtđộngmới.PhiênhọptrùbịBanchấpHànhđượcnhómhọpchiềungày17tháng10năm2010vàDanhsáchBanchấphànhmớicũngnhưBanlãnhđạomớiđượcĐạihộithôngquatrongphiênbếmạcngày20tháng10năm2010.MộtsốđiểmchínhđượcĐạihộivàBanchấphànhmớithôngqualà:
- Đạihộiđượcnghechủtịchhộitổngkếtnhữngviệcđãlàmvàđềxuấtmộtsốcôngviệccầnlàm.
- Đạihộithốngnhấttừnaytrởđi,mộtnhiệmkỳcủaBanchấphànhsẽchỉkéodài02năm(thayvì05nămnhưxưa).Nhưvậy,mỗikỳđạihộisẽbầulạimộtlầnbanchấphànhmớivàchủtịchhộicũngkhôngquá02nhiệmkỳ.
- KhibầuchủtịchhộithìđồngthờibầucácPhóchủtịchvàchủtịchkếnhiệm(làmộttrongcácphóchủtịchhội).
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG4
- chủtịchhộilựachọnTổngthưkyvàbanthưkycósựthamkhảoýkiếncủaBanchấphành.
- BầuBanchấphànhmớinhiệmkỳ2010–2012.
- BầuBanLãnhđạocủanhiệmkỳ(gồmbanthườngvụ,chủtịch,chủtịchkếnhiệm,cácphóchủtịch)(xinxemdanhsáchđăngkèm).Trongđó,
• GS.TS. Phạm Gia Khải được tín nhiệm bầu lại là Chủ tịch Hội Tim Mạch Học Việt Nam nhiệm kỳ 2010 – 2012
• Các Phó chủ tịch gồm:
+GS.TS.NguyễnLânViệt(đồngthờilàchủtịchkếnhiệm)
+GS.TS.ĐặngVạnPhước
+GS.TS.HuỳnhVănMinh
+PGS.TS.PhạmNguyễnVinh
-Thànhlậpthêmphânhội“ĐiệnsinhlýtimvàtạonhịptimViệtNam”doTS.PhạmQuốcKhánhlàmchủtịchphânhội.
- Tăngtiềnhộiphílên200000VNĐ/năm.
- LàmgiấychứngnhậnHộiViênHộiTimMạchchocáchộiviên…
4. Một số tóm tắt về các hoạt động khoa học của Hội nghị khoa học Tim mạch Toàn quốc lần thứ 12
Nhờcôngtácchuânbịchuđáovàsựđónggópnhiệttìnhcủacácnhàkhoahọc,cácđạibiểutrongvàngoàinướccũngnhưsựgiúpđỡtàitrợcủacáccấpchínhquyền,banngành,cáctổchức,côngty,ĐạihộiTimMạchToànquốclầnthứ12đãgặtháiđượcnhiềuthànhcôngtốtđẹp.
- Tổngcộngcó160bàibáocáotổngquan,hoặcbàithuyếttrìnhgiáodụcvềcácchủđềkhácnhautrongtimmạchchiaở4Hộitrườngchínhvànhiềuphiênkhácnhau.cácchủđềđềcậpđếnrấtnhiềuvấnđềcậpnhậttrongtimmạchhiệnnaynhư:cácyếutốnguycơmớivàchiếnlượcphòngngừacácbệnhtimmạch,cáctiếnbộtrongchânđoánđiềutrịtănghuyếtáp,suytim,bệnhđộngmạchvành,bệnhtimbâmsinh,timmạchcanthiệp,ngoạikhoatimmạch…Đặcbiệtđạihộinămnaygiànhmộtvịtríđángkểchochủđề“BệnhTimMạchỞPhụNữ”.Đâylàmộtchủđềđangđượcquantâmtrênthếgiớicũngnhưtrongkhuvựcbởitínhchấtđặcbiệtnguyhiểmcủabệnhvàsựdễlãngquênbệnhtimmạchởnữgiới.cácbàibáocáođượctrìnhbàybởicácnhàkhoahọchàngđầutrênthếgiớivàtrongnướctronglinhvựctimmạch.
-cótổngcộng150bàibáocáokhoahọclànhữngnghiêncứumớinhấttrongnướcđượcbáocáomiệngvàtrìnhbàydạngpostertronghộinghịvàđãthuhútđượcsựquantâmcủanhiềuđạibiểu.
-Theosựthuxếp,hộitrườngchính(hộitrườngA)lànơiđểchocácbáocáotổngquanhaycácphiêntoànthểvớinhữngthuyếttrìnhtổngquanvềcácvấnđềmớinhấttrongtimmạch.HộitrườngBvớinhiềuchuyênđềsâunhưngoạikhoa,mạchmáu,tănghuyếtáp.Riênghộitrườngcđượcsắpxếpgiànhchogiảngdạychuyênngànhtimmạchvớicácchủđềtừnhịphọc,canthiệptimmạchđếncácchuyênđềsâunhưbệnhcơtim…HộitrườngDlàgiànhchocácbáocáonghiêncứulâmsàng.
- chươngtrìnhtiềnHộithảo(pre–congress)diễnravàongày17tháng10năm2010vớiHộinghịchuyênđềvềTănghuyếtáp(doPhânhộiTănghuyếtápphốihợptổchức).córấtnhiều
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 5
khíacạnhchuyênsâuvàcậpnhậtvềđiềutrịTănghuyếtápđượccácchuyêngiađầungànhtrìnhbàytrongphiêntiềnhộithảonày.
- cũngnhưthườnglệ,đạihộilầnnàylựachọn9nhànghiêncứutrẻ(<35tuổi)đếntừcáctrungtâmtimmạchtrongcảnướcđểthamgiathigiànhgiảithưởng“NhàNghiêncứuTrẻ”.Sauphiênlàmviệcnghiêmtúcvàkhôngkémphầncăngthẳng,BangiámkhảolàcácGiáosư/Tiếnsỹuytínhàngđầutronglinhvựctimmạchđãlựachọnđượccáccánhânđểtraogiảithưởngxứngđáng.Đâythựcsựlàmộthoạtđộngkhoahọcrấtcóýnghianhămkhíchlệtinhthầnnghiêncứukhoahọctronglớptrẻ.cácgiảithưởngchínhlà:
• 01 giải Nhất thuộc về: ThS.BS.ĐỗKimBảngđếntừViệnTimMạchViệtNam
• 02 giải Nhì thuộc về:Ths.PhạmTrườngSơn(bệnhviệnTrungươngquânđội108);BS.TôHưngThụy(BệnhviệnTrungươngHuế)
• 03 giải Ba thuộc về:BS.VănĐứcHạnh(ViệnTimMạchViệtNam);BS.NguyễnPhươngHải(BệnhviệnchợRẫy);BS.HồMinhTuấn(BệnhViệnTâmĐức).
- có6phiênHộithảovệtinhđượcphốihợptổchứcbởicáccôngtydượcvàtrangthiếtbịYtếdiễnravàocácbuổitrưavớiphụcvụăntạichỗchođạibiểu.
- Bêncạnhcáchoạtđộngkhoahọcsôinổitrên,Đạihộitoànquốclầnnàycũngcórấtnhiềucáchoạtđộngbênngoàiliênquankhácnhư:hoạtđộngđibộvìSứckhỏetimmạchphụnữ;ĐêmgiaolưuGalaDiner;cáchoạtđộngtriểnlãmthuốcvàtrangthiếtbịytế;cáchoạtđộnggiaolưugiữacácđạibiểutrongvàngoàinước…
• Trong lễ khai mạc Đại hội, có hoạt động vinh danh 3 nhà khoa học xuất sắc đã có công đóng góp cho sự hình thành và phát triển của Hội Tim Mạch Học Việt Nam, đó là:
+GS.TS.TrầnĐỗTrinh(nguyênchủtịchhội)
+cốGS.TS.NguyễnMạnhPhan(Phóchủtịchhội)
+cốGS.TS.PhạmTửDương(nguyênPhóchủtịchhội)
GS.TS.PhạmGiaKhảiđãcónhữngphátbiểuxúcđộngvàđiểmlạinhữngthànhtựuchínhvànhữngđónggópcủa3nhàkhoahọctrênchohội.
• Hoạt động đi bộ vì sức khỏe nữ giới được tổ chức vào sáng ngày 17 tháng 10 năm 2010 với sự tham gia của hơn 1000 người là các cụ, thành viên hội phụ nữ, đoàn thanh niên… địa phương. Đến tham dự hoạt động này có lãnh đạo sở Y tế Khánh Hòa, Chủ tịch Hội Phụ Nữ tỉnh, Chủ tịch Hội Tim Mạch Học Việt Nam, chủ tịch Hộ Tim Mạch Khánh Hòa và đặc biệt là sự góp mặt của cựu Hoa Hậu Việt Nam Nguyễn Thị Huyền đã làm cho buổi lễ thêm sinh động và hiệu quả. Với những phát biểu thể hiện sâu sắc mối quan ngại về bệnh tim mạch ở nữ giới cũng như hành động kêu gọi sự chú y và hành động thiết thực chống lại bệnh tim mạch ở phụ nữ là một thông điệp rõ ràng của hoạt động này.
• Đêm Gala Diner với các bài phát biểu của Chủ tịch Hội Tim Mạch, trao giải cho các nhà nghiên cứu trẻ và đặc biệt là các tiết mục văn nghệ sôi nổi của chính các đại biểu tham gia hội nghị cũng như sự giao lưu đoàn kết giữa các đại biểu đã để lại những ấn tượng và kỷ niệm thật khó quên trong long mỗi người. Đêm Gala thực sự hoành tráng, được tổ chức tại Khu du lịch Diamond Bay với sự tham gia của khoảng 1000 đại biểu.
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG6
PhátbiểukhaimạcĐạiHộiTimMạchToànQuốclầnthứ12 GSTS Phạm Gia KhảiChủ tịch Hội Tim mạch Việt nam
Kính thưa các vị khách quí,
Kính thưa các vị đại biểu,
Thưa các bạn đồng nghiệp,
chúngtavuimừnggặplạinhaulầnthứ12tạithànhphốbiểnNhaTrangxinhđẹpnày,đểpháthuynhữngtiếnbộcóvai tròbướcngoặt trênnhiều linhvựccủangànhTimmạchtrongphạmvitoànquốc,nhữngtiếnbộdosựgópsứccủađôngđảocácbạncómặtngàyhômnay,nhữngthànhtích đãđượcNhàNướcđánhgiácao,vàđượctiếptụcpháttriểntrongsựnghiệpbảovệsứckhỏe,chữabệnhcứungườimàcácthếhệnốitiếpnhauđãkhôngngừnggiữvữngvàgiươngcaongọnđuốctiếpsứcluônluôntỏasáng.
cáchđây2năm,tháng10năm2008,tạithủđôHàNội,chúngtađãtổchứcthànhcôngĐạihộiTimmạchASEANvớisựđónggópchủcôngcủaViệtNam,vàHộiTimmạchViệtnamquadịpnàyđãđượccácđồngnghiệpĐNÁvàquốctếkhácđánhgiávớithiệncảmchânthànhvềtiềmnăngtolớnvớitruyềnthốngđượcpháthuycủamỗichúngta.ĐạihộiTimmạchASEAN2008đãkếthợpvớiĐạihộiTimmạchViệtNam,vànămnay,2010,chúngtacóđủđiềukiệnđểtổchứcĐạihộitoànquốcthứ12.
Chương trình của Đại hội sẽ gồm :
1/17/10/2010:chươngtrìnhtiềnhộinghị:TăngHuyếtáp-Tiếpcậnmớitrongkỷnguyênmới.
2/18–20/10/2010:cácchươngtrìnhkhoahọccủahộinghị:
- Bệnhtimmạchởphụnữ:Nhậnthứcvàhànhđộnggấp.
- BệnhĐộngmạchngoạivi:Hãycảnhgiác.
- cậpnhậtcáckhuyếncáomớicủaHộiTimMạchHọcViệtnam
- PhòngngừabệnhTimmạch.
- LâmsàngTimmạch
- Timmạchcanthiệp
- Đánhgiáchứcnăngtimvàsuytim
- Rốiloạnnhịptim
- TăngHuyếtáp
- cácthămdòhìnhảnhtimmạchkhôngxâm
- TimmạchNhikhoavàtimbâmsinh
- BệnhĐộngmạchvành
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 7
- Bệnhvantim
- Mộtsốchủđềkhác….
- Giảithưởngcácnhàkhoahọctrẻ(YIA)
Tối18/10/2010:Khaimạc,sauđóĐạihộibầubanchấphànhmới.
GalaDinnerdựkiếnvàotốingàyhômđó.
Ngày20/10/2010:Tổngkết-BếmạcĐạihội:11:00–11:30
TrongĐạihộilầnnày,ngoàicácbáocáochuyênmôncủacácđồngnghiệpViệtNam,sẽcósựđónggópcủacácđồngnghiệptrongASEAN,châuÁ–TBD,cácbạntừcácchâulụckhácnữamàsựcómặtthựcsựlàmộtcổvũ,độngviênchochúngtatrongquátrìnhhộinhậpvềkhoahọckỹthuật.
chúngtôichânthànhcảmơnbantổchứcĐạihộivớivaitròcủaHộiTimmạchtỉnhKhánhhòa,sựủnghộnhiệttìnhcủalãnhđạotỉnhKhánhHòa,củathànhphốNhaTrang,tổnghộiYhọcViệtNam,sựđónggópcủatấtcảcácbạnđồngnghiệpđãtớiđâycùnggópphầnmìnhchoĐạihội.Saucùng,vàrấtquantrọng,đólàsựủnghộvềtinhthầnvàvậtchấtcủacáccôngtyDượcphâm,cácnhàsảnxuấttrangthiếtbịYtếtrongvàngoàinước,vàcảnhữngngườibạnkhôngcôngtáctrongYtếnhưngđãnhiệttìnhgiúpđỡchoĐạihộiTimmạchthànhcông!
Xin chúc sức khỏe các vị khách quí, các vị đại biểu, các bạn đồng nghiệp!
Xin chúc Đại hội thành công tốt đẹp!
Nha Trang, ngày 18/10/2010
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG8
Thư chàomừngĐạiHộiTimmạch toànquốc lầnthứ12củaBộtrưởngBộYtếTSYH Nguyễn Quốc Triệu, Bộ trưởng Bộ Y tế
Thưa các vị đại biểu, Các bạn đồng nghiệp thân mến,
Vàonhữngngàythuđángnhớnày,tạithànhphốNhaTrangxinhđẹp,HộiTimmạchVNtổchứcĐạiHộitoànquốcthứ12,đánhdấunhữngthànhtựuxuấtsắccủangànhTimmạchmàtrongsuốtnhiềuthậpkỷ,cácgiáosư,bácsi,điềudưỡngviên,nhânviêncáccấptạimọicơsở,từphòngbệnhtớiđiềutrịNộiNgoạikhoa,phụchồichứcnăng,khôngquênngànhtruyềnthôngvớicácbuổiphátthanhvàtruyềnhình,đãmanglạiniềmtin,hivọng,vànhữngkếtquảthiếtthựctrongsựnghiệpbảovệsứckhoẻmàngànhYtếchúngtacóvinhdựvàtựhàođónggóp.Nhândanhbộtrưởng,tôixinthaymặtlãnhđạoBộYtếgửitớicácbạnlờichúcmừngchânthànhnhất!
Trảiquanhữngnămchiếntranhácliệtđểbảovệđộclậpdântộc,thốngnhấtđấtnước,dướisựlãnhđạocủaĐảng,cùngvớitoàndân,ngànhYtế,nhữngngườilàmcôngtácTimmạchchúngta,đãkiêntrìvượtkhó,giữchocontimngườiViệtNamluônluônđậptheonhịpthờiđại,xứngđángvớilòngtinyêucủađôngđảonhândân.cuộcsốnglàchuyểnđộng,làđổimới,ngànhTimmạchlàmộttrongnhữngtấmgươngphảnánhsựđổimớitrongcôngtácphòngvàchữabệnh;giảithưởngNhànướcđượcchủtịchnướccHXHcNVNtraotặngnăm2005vìnhữngthànhtíchxuấtsắctrongápdụngthànhcôngcáckỹthuậttiêntiếntrongchânđoánvàchữabệnh,màtrongnhữngngàynày,tạinhiềucơsởtrongphạmvicảnước,ngườibệnhcủachúngtađangđượchưởng,làmộtminhchứnghùnghồnlàmnứclòngngười!cùngvớisựcôngnhậnđó,lànhiềucánhân,nhiềuđơnvị,cơsở,đãcóvinhdựnhậnnhữngbăngkhen,nhữnggiảithưởng,nhữngdanhhiệuanhhùng,chiếnsithiđua,nóilêntínhchấtbềnvữngvềchiềusâucũngnhưbềrộngcủacôngtácchuyênngành.
BộYtếlànơiđónnhậnđôngđảocácphảnánhvềmọiưukhuyết,nhượcđiểm,củatoànngànhYtếtoànquốc.Bộcũngnhậnđượcnhiềuýkiếnđốivớingànhcủacácbạn:Ngoàinạnquátảitrầmtrọngtạicáccơsởkhámvàchữabệnh,ngoàimộtsốýkiếnyêucầuchấnchỉnhtháiđộphụcvụcủamộtsốcánhân,ngànhTimmạchlàđốitượngđượckhenngợi,tinyêu,nhiềuhơnlàbịphànnàn.Tuynhiên,chúngtakhôngthểchỉbiếtcóchuyênmôn,mànênlắngnghexãhội,nhữngnguyệnvọng,tìnhcảmcủangườidânphảiđượcchúngtathựcsựquantâm,nhữngyêucầuchínhđángphảicókếhoạchgiảiquyếtmộtcáchhệthống,chúngtacầnpháttriểnthêmcáccơsởkhámvàchữabệnh,vớichấtlượngđượccậpnhậttronghoàncảnhcụthểcủachúngta,ngườixưađãcócâu:”mộtcâylàmchẳngnênnon,bacâychụmlạinênhònnúicao”,ngànhTimmạchcủacácbạn,củachúngta,tôicóthểnóinhưvậy,khôngnhữngđãcónhữngtiếnbộ,những
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 9
đónggópxứngđángchoĐấtnước,màcònmộtưuđiểmlớnnữamàtôimongcácbạnmãimãipháthuy:Đólàtinhthầnđoànkết,tươngtrợlẫnnhauởđôngđảocácnơimàchúngtôiđượcbiết.TinhthầnđólàmộtcốtlõitrongnhânvăncủangànhYchúngta.
Tôiđượcbiết,đạihộilầnnàycósựthamdựcủakhoảng2000đạibiểutrongnướcvàquốctếkèmtheochươngtrìnhkhoahọcphongphúvớitrên300báocáovềcácvấnđềtổngquanvàcácnghiêncứukhoahọcmớinhất.Tôitintưởngrăng,đạihộisẽmanglạinhiềuthôngtinbổíchvềchuyênngànhcũngnhưlànơigặpgỡtraođổikiếnthứcgiữacácthàythuốc,gópphầnvàocuộcchiếnchốnglạigánhnặngbệnhtimmạchđanggiatăngởnướcta.
Xin chúc Đại Hội thành công !
Xin chúc sức khỏe tất cả các bạn !
Nha Trang, 18 / 10 /2010
TS.BS. Nguyễn Quốc Triệu
BộtrưởngBộYTế
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG10
DanhSáchBanLãnhĐạovàbanchấpHànhHộiTimMạchHọcViệtNamNhiệmKỳKhoáV(2010-2012)
Chủ tịch
GS.TS.PHẠMGIAKHẢI
Các phó chủ tịch:
1. GS.TS.NGUYỄNLÂNVIỆT-(HÀNỘI)
2. GS.TS.ĐẶNGVẠNPHƯỚc(TP.HỒcHÍMINH)
3. PGS.TS.PHẠMNGUYỄNVINH(TP.HỒcHÍMINH)
4. GS.TS.HUỲNHVĂNMINH(HUẾ)
Chủ tịch kế tiếp:
GS.TS.NguyễnLânViệt
Ban Thư ký:
Tổngthưký:
TS.PhạmMạnhHùng(ViệntimMạchViệtNam)
Banthưký:
ThS.NguyễnNgọcQuang(ViệntimMạchViệtNam)
ThS.PhanĐìnhPhong(ViệntimMạchViệtNam)
ThS.PhạmNhưHùng(ViệntimMạchViệtNam)
TS.NguyễncửuLợi(BệnhViệnTrungƯơngHuế)
TS.HồHuỳnhQuangTrí(BệnhViệnTimTP.HcM)
DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH DANH DỰ VÀ HỘI ĐỒNG CỐ VẤN
(Theovầnchữcáicủatên)
1. PGS.TS.HoàngMinh châu BVTƯQĐ108,HàNội
2. GS.TS.NguyễnHuy Dung BVchợRẫy,TP.HồchíMinh
3. GS.TSKH.NguyễnKhánh Dư BVchợRẫy,TP.HồchíMinh
4. GS.TS.ĐặngHanh Đệ BVViệtĐức,Hànội
5. BS.ĐỗHoàng Giao BVNhânDânGiaĐịnh,TP.HcM
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 11
6. GS.TSKH.NguyễnĐoàn Hồng BVchợRẫy,TP.HồchíMinh
7. GS.TS.NguyễnPhú Kháng HọcviệnQuânY103,HàNội
1. BS.TrầnThị Mai BVTỉnhĐồngNai
2. BS.NguyễnTuyết Minh BVViệtPháp,HàNội
3. TS.ĐỗY Na BV198,HàNội
4. BS.ĐinhThị Nga BVViệt-Tiệp,HảiPhòng
12. TS.PhạmVăn Phúc TrungtâmTimmạchAnGiang
13. TS.ĐinhMinh Tân ViệnQuânY175,TP.HcM
14. TS.LêThịThanh Thái BVchợRẫy,TP.HồchíMinh
15. PGS.TS.NguyễnNgọc Thắng BVTƯQuânĐội108,HàNội
16. BS.NguyễnThị Thêm BVTỉnhNinhThuận
17. BS.ĐặngDung Thức BVVạnHạnh,TP.HồchíMinh
18. GS.TS.TrầnĐỗ Trinh ViệnTimmạchViệtNam,HàNội
19. GS.NguyễnThị Trúc ĐHYDượcTP.HồchíMinh
20. BS.TrầnThị Vui BVTrungƯơngHuế
21. BScK2.Phạm Xân BVcĐàNẵng
DANH SÁCH BAN THƯỜNG VỤ KHOÁ V
(Theovầnchữcáicủatên)
1. PGS.TS.VũĐiện Biên BVTƯQĐ108,HàNội
2. PGS.TS.NguyễnĐức công BVThốngNhất,TP.HồchíMinh
3. PGS.TS.NguyễnThị Dung ĐHYHảiPhòng
4. PGS.TS.châuNgọc Hoa ĐHYDượcTP.HồchíMinh
5. TS.PhạmMạnh Hùng ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG12
6. PGS.TS.TrầnVăn Huy BVĐKTỉnhKhánhHoà
7. GS.TS.PhạmGia Khải ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
8. TS.PhạmQuốc Khánh ViệnTimMạchViệtnam,HàNội
9. GS.TS.HoàngTrọng Kim BVNhiĐồng1,TP.HồchíMinh
10. PGS.TS.ĐỗDoãn Lợi ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
11. GS.TS.HuỳnhVăn Minh ĐHYHuế
12. PGS.TS.VõThành Nhân BVchợRẫy–TP.HồchíMinh
13. PGS.TS.NguyễnT.Oanh Oanh HọcviệnQuânY103,HàNội
14. GS.TS.BùiĐức Phú TrungtimTimMạchHuế
15. GS.TS.ĐặngVạn Phước BVĐHYTP.HồchíMinh
16. GS.TS.TháiHồng Quang HọcviệnQuânY103,HàNội
17. PGS.TS.NguyễnNgọc Tước ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
18. GS.TS.NguyễnLân Việt ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
19. PGS.TS.PhạmNguyễn Vinh BVTimTâmĐứcTPHồchíMinh
DANH SÁCH BAN CHẤP HÀNH KHOÁ V
(Theovầnchữcáicủatên)
1. TS.LưuHùng An BV198,HàNội
2. PGS.TS.VũĐiện Biên BVTƯQĐ108,HàNội
3. PGS.TS.TrươngQuang Bình BVĐHYDược,TPHồchíMinh
4. PGS.TS.NguyễnĐức công BVThốngNhất,TP.HồchíMinh
5. PGS.TS.NguyễnThị Dung ĐHYHảiPhòng
6. TS.HồThượng Dũng BVThốngNhất,TP.HồchíMinh
7. TS.ViênVăn Đoan BVBạchMai,HàNội
1. TS.NguyễnHồng Hạnh BVTỉnhQuảngNinh
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 13
2. TS.NguyễnThị Hậu BVchợRẫy,TP.HồchíMinh
3. BScKII.NguyễnThanh Hiền BV115,TP.HồchíMinh
4. TS.NguyễnLân Hiếu ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
12. TS.VõThịHà Hoa BVcĐàNẵng
13. PGS.TS.châuNgọc Hoa ĐHYTP.HồchíMinh
14. TS.PhạmHữu Hòa BVNhiTrungƯơng,HàNội
15. TS.HoàngQuốc Hoà BVNhânDânGiaĐịnhTP.HcM
16. TS.ĐỗQuang Huân ViệnTimTP.HồchíMinh
17. TS.PhạmMạnh Hùng ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
18. PGS.TS.ĐinhThịThu Hương ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
19. PGS.TS.TrươngThanh Hương ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
20. PGS.TS.TrầnVăn Huy BVĐKTỉnhKhánhHoà
21. GS.TS.PhạmGia Khải ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
22. TS.PhạmQuốc Khánh ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
23. GS.TS.HoàngTrọng Kim BVNhiĐồng1,TP.HồchíMinh
24. TS.LêThanh Liêm BVchợRẫy,TP.HồchíMinh
25. TS.Nguyễncửu Lợi TrungtâmTimmạchHuế
26. PGS.TS.ĐỗDoãn Lợi ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
27. TS.TônThất Minh BVTimTâmĐức,TP.HcM
28. GS.TS.HuỳnhVăn Minh ĐHYHuế
29. PGS.TS.NguyễnHoài Nam ĐHYDượcTP.HồchíMinh
30. BScK2.PhạmThành Nam BVĐKTỉnhNamĐịnh
31. PGS.TS.VõThành Nhân BVchợRẫy–TP.HồchíMinh
32. PGS.TS.NguyễnT.Oanh Oanh HọcviệnQuânY103,HàNội
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG14
33. TS.NguyễnVăn Phan ViệnTim,TP.HồchíMinh
34. BScK2.NguyễnBăng Phong BVViệtTiệp,HảiPhòng
35. GS.TS.BùiĐức Phú TrungtimTimMạchHuế
36. GS.TS.ĐặngVạn Phước BVĐHYTP.HồchíMinh
37. TS.PhanThiKim Phương ViệnTim,TP.HồchíMinh
38. GS.TS.TháiHồng Quang HọcviệnQuânY103,HàNội
39. PGS.TS.Võ Quảng BVThốngnhất,TP.HồchíMinh
40. TS.NguyễnPhục Quốc ViệnQuânY175,TP.HồchíMinh
41. PGS.TS.PhạmNguyên Sơn BVTWQuânĐội108,HàNội
42. BScK2.caoTrường Sinh ĐHYKhoaNghệAn
43. PGS.TS.LêVăn Thạch BVHữuNghị,HàNội
44. PGS.TS.LêNgọc Thành TTTimMạchViệnE,HàNội
45. TS.PhạmThịHồng Thi ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
46. BScK2.NguyễnHiếu Trung BVĐakhoacầnthơ
47. BScK2.TrầnVăn Trung BVTỉnhBìnhĐịnh
48. PGS.TS.NguyễnQuang Tuấn ViệnTimmạchViệtnam,HàNội
49. PGS.TS.NguyễnNgọc Tước ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
50. PGS.TS.NguyễnHữu Ước BVViệtĐức,HàNội
51. GS.TS.NguyễnLân Việt ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
52. GS.TS.PhạmNguyễn Vinh BVTimTâmĐứcTPHồchíMinh
53. PGS.TS.NguyễnAnh Vũ TrungtâmTimmạchHuế
54. TS.NguyễnThịBạch Yến ViệnTimMạchViệtNam,HàNội
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 15
ThôngbáothànhlậpPhânHộiĐiệnSinhLýTimvàTạonhịptimViệtNam
Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2010
Ban Chấp hành Hội Tim mạch Việt Nam xin trân trọng thông báo:
ĐạihộiTimmạchtoànquốclầnthứ12đãđượcHộiTimmạchViệtNamtổchứcthànhcôngtạithànhphốbiểnNhaTrangtừngày17đến20tháng10năm2010.TrongthờigiandiễnrađạihộiPhânHộiĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam(TênTiếngAnh:VietnamsocietyofcardiacElectrophysiologyandPacing)đãđượcthànhlậptạiquyếtđịnhsố036/HTMcủaHộiTimmạchViệtNamdochủtịchHộiTimmạchViệtNamGs.PhạmGiaKhảiđãkýngày19tháng10năm2010.
Ban lãnh đạo của Phân Hội Điện sinh lý học tim và Tạo nhịp tim Việt Nam bao gồm:
Ban cố vấn:
- GS.TS.PhạmGiaKhải–chủtịchHộiTimmạchhọcViệtNam.
- GS.TS.TrầnĐỗTrinh–NguyênchủtịchHộiTimmạchhọc.
- GS.TS.ĐặngVạnPhước–chủtịchHộiTimmạchTP.HcM.
- GS.TS.NguyễnLânViệt–ViệntrưởngViệnTimmạchViệtNam.
- PGS.TS.PhạmNguyễnVinh–GiámđốcBvTimTâmĐức.
- PGS.TS.NguyễnNgọcTước–HộiTimmạchViệtNam.
- PGS.BS.ThomasBump–Hoakỳ.
- GS.BS.ThạchNguyễn–Hoakỳ.
- TS.TrầnThống–Hoakỳ.
Chủ tịch và các phó chủ tịch:
- chủTịchDanhdự:GS.TS.PhạmGiaKhải
- chủtịch:TS.PhạmQuốcKhánh.
Phó Chủ tịch:
TS.TrầnVănĐồng
GS.TS.HuỳnhVănMinh
TS.TônThấtMinh
TS.LêThanhLiêm
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG16
Ban Thư ký:
- Tổngthưký:Ths.PhạmTrầnLinh
- PhóTổngthưký:Ths.PhanĐìnhPhong.
- Ban Thư ký:
+Ths.TrầnSongGiang.
+Ths.TôHưngThụy.
+Ths.TrươngQuangKhanh.
Ban Chấp hành:
- TS.PhạmQuốcKhánh–ViệnTimmạchViệtNam.
- TS.TrầnVănĐồng–ViệnTimmạchViệtNam.
- TS.TạTiếnPhước–ViệnTimmạchViệtNam.
- TS.TônThấtMinh–BệnhviệnTimTâmĐức.
- BS.ĐỗVănBửuĐan–ViệnTimthànhphốHcM.
- BS.BùiNguyễnHữuVăn–ViệnTimthànhphốHcM.
- TS.LêThanhLiêm–Bệnhviệnchợrẫy.
- TS.LêThíchThuThủy–Bệnhviệnchợrẫy.
- BS.PhạmHữuVăn–Bệnhviện115.
- ThS.ĐoànThái–BệnhviệnYdượcTP.HcM.
- GS.TS.HuỳnhVănMinh–BệnhviệnĐạihọcYHuế.
- TS.NguyễncửuLợi–TrungtâmTimmạchHuế.
- PGS.Ts.TrầnVănHuy–BệnhviệnĐakhoaKhánhHòa.
- PGS.TS.PhạmNguyênSơn–Bệnhviện108.
- TS.NguyễnHồngHạnh–BệnhviệnĐakhoaQuảngNinh.
- PGS.Ts.NguyễnThịDung–ĐạihọcYHảiPhòng.
- BscK2.NguyễnBăngPhong–BệnhviệnViệtTiệp
- Ths.PhạmTrầnLinh–ViệnTimmạchViệtNam.
- Ths.TrầnSongGiang-ViệnTimmạchViệtNam.
- Ths.PhanĐìnhPhong–ĐạihọcYHàNội.
- Ths.PhạmNhưHùng-ViệnTimmạchViệtNam.
- Ths.TôHưngThuỵ-TrungtâmTimmạchHuế.
- Ths.HoàngVănQuý–TrungtâmtimmạchHuế.
- Ths.TrươngQuangKhanh–BệnhviệnThốngNhất.
- Ts.TrươngĐìnhcâm–Bệnhviện175.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 17
PhânHộiĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNamhoạtđộngvớimụcđích:
- Tậphợp,đoànkết,gắnbógiữanhữngthầythuốchoạtđộngtronglinhvựcĐiệnsinhlýtimvàTạonhịptim.
- Nghiêncứuvàcậpnhậtkiếnthứctronglinhvựcnhịptim.
- Traođổivềchuyênmôn,cậpnhậtcáckiếnthứcmớitronglinhvựcĐiệnsinhlýtimvàTạonhịptim.
- GiúpđỡvàđàotạocácthầythuốctrẻtronglinhvựcĐiệnsinhlýtimvàTạonhịptim.
- HợptácvớicácphânhộithànhviêntrongHộiTimmạchViệtNamcũngnhưhợptácquốctếvớicácHộinghềnghiệpcóliênquantheoluậtphápcủanướccHXHcNViệtNamvàquychếcủaHộiTimmạchViệtNam.
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG18
PhátbiểucủachủtịchHộiTimMạchHọcViệtNamVềSựRađờicủaPhânHội“ĐiệnSinhLýTimvàTạoNhịpTimViệtNam”
Nha Trang, ngày 17 tháng 10 năm 2010
Kính thưa:
Các đồng chí trong Ban Chấp hành Hội Tim mạch Việt Nam,
Thưa các đồng nghiệp
Hômnay,tạiThànhphốbiểnNhaTrangxinhđẹpvàđầysứcsống,tôirấtvuimừngđượcthấysựpháttriển,lớnmạnhcủaHộiTimmạchViệtNamcảchiềurộngvàchiềusâu.Vớiviệcthànhlậpphânhội“ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam”thuộcHộiTimmạchViệtNamđãchứngminhmộtđiềumàngaytừngàyđầuthànhlậpHộiTimmạchViệtNamchúngtađãluônhướngtớiđólàtậphợp,đoànkếtđộingũthầythuốcchuyênsâutronglinhvựctimmạchtrêntoànquốcđểcùngtraođổi,bổxungkiếnthứcchonhauvìmộtnềntimmạchViệtNamlớnmạnhvàbềnvững.
Nhândịpnày,tôithânáigửitớitoànthểcáchộiviêncủaHộiTimmạch,phânhội“ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam”lờichúcmừngtốtđẹpnhất.
Trongthờigianqua,Banvậnđộngthànhlậpphânhội“ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam”đãcónhiềucốgắng,vậnđộngvàđạtđượcthànhcôngmànổibậtnhấtràsựrađờicủaphânhội“ĐiệnsinhlýhọctimvàtạonhịptimViệtNam”ngàyhômnay.Kểtừhômnay,hoạtđộngcủaphânhộisẽtiếptụcđượcmởrộng,chấtlượngvàhiệuquảtrongthờigiantới.
cácđồngchíthânmến,
chúngtavôcùngtựhàođóntinvuicùngvớicácphânhộiTimmạchcanthiệp,phânhộiTănghuyếtáp,phânhộisiêuâmtim,phânhội“ĐiệnsinhlýhọctimvàtạonhịptimViệtNam”đãđượcthànhlập.Tôimongmuốncácđồngchílãnhđạophânhộisẽpháttriểnmởrộnghoạtđộngcủaphânhội,cậpnhậtkiếnthứcchiếmlinhnhữngđỉnhcaocủakhoahọcđặcbiệttronglinhvựcrốiloạnnhịptim,gópphầnlàmvẻvangchoHộiTimmạchViệtNam,phụngsựđấtnướcvànhândânViệtNam.
TôicũngxinđềnghịcácđồngchítrongBanchấphành,hộiviênHộiTimmạchViệtNamhếtsứcquantâmvàủnghộ,tạođiềukiệntốthơnchophânHội“ĐiệnsinhlýhọctimvàtạonhịptimViệtNam”nontrẻcủachúngta.
Một lầnnữa tôixinkínhchúccácđồngchísứckhỏe,hạnhphúcvà thànhcông trongcuộcsống.
Thân ái.
chủtịchhộitimmạchViệtNam
AHLĐ.NGND.GS.TS. Phạm Gia Khải
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 19
ThưngỏgửiđồngnghiệpcủaPhânHội“ĐiệnSinhLýHọcTimvàTạoNhịpTimViệtNam”
Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2010
Kính gửi: Quý đồng nghiệp,
Trướctiênxingửitớiquýđồngnghiêpsứckhỏe,hạnhphúcvàthànhcông.NhưquýđồngnghiệpđãbiếtĐạihộiTimmạchtoànquốclầnthứ12đãđượcHộiTimmạchViệtNamtổchứcthànhcôngtạithànhphốbiểnNhaTrangtừngày17đến20tháng10năm2010.Trongthờigiandiễnrađạihội,BanchấphànhHộiTimmạchViệtNamđãxemxétđềnghịthànhlậpPhânHội“ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam”củaBanvậnđộngthànhlậpphânhội.Saukhithảoluậnvànhấttríđồngthuậnthànhlậpphânhội,ngày19tháng10năm2010,chủtịchHộiTimmạchViệtNamđãkýquyếtđịnhthànhlậpPhânHội:“ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam”.PhânHộiĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNamrađờivớimụcđích:
- Tậphợp,đoànkết,gắnbógiữanhữngthầythuốchoạtđộngtronglinhvựcĐiệnsinhlýtimvàTạonhịptim.
- Traođổivềchuyênmôn,cậpnhậtcáckiếnthứcmớitronglinhvựcĐiệnsinhlýtimvàTạonhịptim.
- Nghiêncứuvàcậpnhậtkiếnthứctronglinhvựcnhịptim.
- GiúpđỡvàđàotạocácthầythuốctrẻtronglinhvựcĐiệnsinhlýtimvàTạonhịptim.
- HợptácvớicácphânhộithànhviêntrongHộiTimmạchViệtNamcũngnhưhợptácquốctếvớicácHộinghềnghiệpcóliênquantheoluậtphápcủanướccHXHcNViệtNamvàquychếcủaHộiTimmạchViệtNam.
Vìvậy,thaymặtPhânHộiĐiệnsinhlýtimvàTạonhịptimViệtNam,chúngtôikínhmongcácđồngnghiệpnhiệttìnhthamgiaPhânHội,cùngvớiHộiTimmạchViệtNamvàcácphânhộikhácpháttriểnhơnnữachuyênngànhtimmạchhọcnướcnhà.
Xin trân trọng cảm ơn!
Chủ tịch phân hội
TS. Phạm Quốc Khánh
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG20
HộiTimmạchViệtNamPhânhộiĐiệnsinhlýhọctimvàTạo
nhịptimViệtNam
cỘNGHÒAXÃHỘIcHỦNGHĨAVIỆTNAM
Độclập-Tựdo-Hạnhphúc
-----------------------------------------
………, ngày …… tháng ….. năm 20…..
ĐƠNXINGIANHẬPPHÂNHỘIĐIỆNSINHLÝHỌcTIMVÀTẠONHỊPTIMVIỆTNAM
Kính gửi:
Ban Chấp hành phân hội Điện sinh lý học Tim và tạo nhịp tim Việt Nam.
Tôitênlà:…………………………………………Nam/Nữ…………………………………..……
Sinhngày…….Tháng………năm………….………………………………………………...……
Địachỉ:………………………………………………………………………………...………...……
……………………………………………………………………………………………………..……
Nghềnghiệp:……………Họcvị………………Họchàm:………………………….………...…
cơquancôngtác:…………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………..………....…
Điệnthoại:………………………Email:……………………………………….…………………....
SaukhinghiêncứuquychếcủaPhânhội“ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam”tôihoàntoàntánthànhvàtựnguyệnlàmđơnnàyđếnBanchấphànhphânhộiđểxinđượcgianhậpphânHội.
TôihứasaukhiđượcchấpthuậnlàhộiviêncủaPhânHội,tôisẽthựchiệnđầyđủnhiệmvụcủangườihộiviên.
KínhmongđượcsựchấpthuậncủaBanchấphànhPhânhội.
Tôixinchânthànhcảmơn.
Người viết đơn
Để biết thêm chi tiết xin liên hệ với Ths. Phạm Trần Linh – Điện thoại: 0913363101, email: [email protected]; hoặc Ths. Phan Đình Phong – Điện thoại: 0988609888, email: [email protected]
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 21
HỘITIMMẠcHVIỆTNAM
cỘNGHÒAXÃHỘIcHỦNGHĨAVIỆTNAMĐộclập-Tựdo-Hạnhphúc-----------------------------------------
Số:............ /QĐ-HTMVN------------------------------
Hà Nội, ngày.......... tháng......... năm 2010
QUYẾT ĐỊNH
V/v: Thành lập Ban Chấp hành và lãnh đạo phân hội Điện sinh lý học tim và Tạo nhịp tim Việt Nam
-------------------------------------------------
CHỦ TỊCH HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM
căncứnghịđịnhsố45/2010/NĐ-cPngày21tháng04năm2010quyđịnhvềtổchức,hoạtđộngvàquảnlýhộicủachínhphủ.
căncứvàoquychếtổchứcvàhoạtđộngcủaHộiTimmạchhọcViệtNam.
căncứvàoyêucầugửiBanchấphànhHộiTimmạchhọcViệtNamcủaPhânHội“ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam”.
căncứvàonộidungcuộchọpBanchấphànhHộiTimmạchViệtNamđồngthuậndanhsáchlãnhđạovàBanchấphànhcủaPhânHội:“ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam”ngày17tháng10năm2010.
căncứvàochứcnăngvànhiệmvụcủaPhânHội:“ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam”.
TheođềnghịcủaBanchấphànhvàTổngthưkýHộiTimmạchhọcViệtNam:
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1:ThànhlậpBancốvấn,Banchấphành,chủtịch,cácPhóchủtịch,Tổngthưký,BanthưkýcủaPhânHội:“ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịpTimViệtNam”trựcthuộcHộiTimmạchhọcViệtNambaogồmnhữngthànhviênsau:
Ban cố vấn:
- GS.TS.PhạmGiaKhải–chủtịchHộiTimmạchhọcViệtNam.
- GS.TS.TrầnĐỗTrinh–NguyênchủtịchHộiTimmạchhọc.
- GS.TS.ĐặngVạnPhước–chủtịchHộiTimmạchTP.HcM.
- GS.TS.NguyễnLânViệt–ViệntrưởngViệnTimmạchViệtNam.
- PGS.TS.PhạmNguyễnVinh–GiámđốcBvTimTâmĐức.
- PGS.TS.NguyễnNgọcTước–HộiTimmạchViệtNam.
TIN TỨC HOẠT ĐỘNG22
- PGS.BS.ThomasBump–HoaKỳ.
- GS.BS.ThạchNguyễn–HoaKỳ.
- Ts.TrầnThống–HoaKỳ.
Chủ tịch và các phó chủ tịch:
- chủTịchDanhdự:GS.TS.PhạmGiaKhải
- chủtịch:TS.PhạmQuốcKhánh.
Phó Chủ tịch:
+TS.TrầnVănĐồng
+GS.TS.HuỳnhVănMinh
+TS.TônThấtMinh
+TS.LêThanhLiêm
Ban Thư ký:
- Tổngthưký:Ths.PhạmTrầnLinh
- PhóTổngthưký:Ths.PhanĐìnhPhong.
Ban Thư ký:
+Ths.TrầnSongGiang.
+Ths.TôHưngThụy.
+Ths.TrươngQuangKhanh.
Ban Chấp hành:
- TS.PhạmQuốcKhánh–ViệnTimmạchViệtNam.
- TS.TrầnVănĐồng–ViệnTimmạchViệtNam.
- TS.TạTiếnPhước–ViệnTimmạchViệtNam.
- TS.TônThấtMinh–BệnhviệnTimTâmĐức.
- BS.ĐỗVănBửuĐan–ViệnTimthànhphốHcM.
- BS.BùiNguyễnHữuVăn–ViệnTimthànhphốHcM.
- TS.LêThanhLiêm–Bệnhviệnchợrẫy.
- TS.LêThíchThuThủy–Bệnhviệnchợrẫy.
- BS.PhạmHữuVăn–Bệnhviện115.
- Ths.ĐoànThái–BệnhviệnYdượcTP.HcM.
- GS.TS.HuỳnhVănMinh–BệnhviệnĐạihọcYHuế.
- TS.NguyễncửuLợi–TrungtâmTimmạchHuế.
- PGS.TS.TrầnVănHuy–BệnhviệnĐakhoaKhánhHòa.
- PGS.TS.PhạmNguyênSơn–Bệnhviện108.
- TS.NguyễnHồngHạnh–BệnhviệnĐakhoaQuảngNinh.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 23
- PGS.TS.NguyễnThịDung–ĐạihọcYHảiPhòng.
- BscK2.NguyễnBăngPhong–BệnhviệnViệtTiệp
- Ths.PhạmTrầnLinh–ViệnTimmạchViệtNam.
- Ths.TrầnSongGiang-ViệnTimmạchViệtNam.
- Ths.PhanĐìnhPhong–ĐạihọcYHàNội.
- Ths.PhạmNhưHùng-ViệnTimmạchViệtNam.
- Ths.TôHưngThuỵ-TrungtâmTimmạchHuế.
- Ths.HoàngVănQuý–TrungtâmtimmạchHuế.
- Ths.TrươngQuangKhanh–BệnhviệnThốngNhất.
- TS.TrươngĐìnhcâm–Bệnhviện175.
Điều 2: Bancốvấn,Banchấphành,chủtịchvàcácphóchủtịch,TổngthưkývàBanthưkýcủaPhânHội:ĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNamcónhiệmvụvàchứcnănghoạtđộngtheoquychếhoạtđộngvàtổchứcđãđượcBanchấphànhHộiTimmạchViệtNamthôngqua.
Điều 3:cácthànhviêncótêntrongdanhsáchtrênchịutráchnhiệmthihànhquyếtđịnhnày,quyếtđịnhcóhiệulựckểtừngàyký.
Điều 4:cácthànhviêncótêntrêntựgiảithểkhikếtthúcnhiệmkỳcôngtáctheođúngquychếcủaPhânHộiĐiệnsinhlýhọctimvàTạonhịptimViệtNam.
Nơi nhận: - Như điều 1 - Lưu VT, VPHTM,THYDHVN
Chủ tịch hội
GS.TS. PHẠM GIA KHẢI
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG24
NGHIEÂN CÖÙU LAÂM SAØNGHuyếtkhốitinhmạchsâu:chânđoánbăngsiêuâmDuplextrênBệnhnhânNộikhoanhậpviệnĐặ ng Vạ n Phướ c*, Phạ m Gia Khả i**, Nguyễ n Lân Việ t***, Nguyễ n Văn Tri****, Đinh Thị Thu Hương***
TOÙM TAÉT
Cơ sở khoa họ cHuyếtkhốitinhmạchsâu(HKTMS)vàthuyêntắcphổi(TTP)làcácbiếncốnghiêmtrọngthườnggặptrênbệnhnhânnộikhoanhậpviện.SovớicácnướcphươngTây,tỷlệhuyếtkhốitinhmạchsâuđượctinlàthấphơntạicácnướcchâuÁvà/haytạiViệtNam.Dovậymàviệcdựphòngbệnhlýnàychưađượcchútrọng.Dođó,biếtrõđượctỷlệmớimắcvà/haymắctoànbộhuyếtkhốitinhmạchsâutrênbệnhnhânViệtNamnhậpviệnlàthậtsựcầnthiết.chúngtôibáocáokếtquảtỷlệpháthiệnhuyếtkhốitinhmạchsâutừmộtnghiêncứutiếncứutrênbệnhnhânnộikhoanhậpviệnbăngsiêuâmDuplex.
Mụ c tiêu và phương phá pMụctiêuchínhcủanghiêncứulàđánhgiátỷlệmớimắchuyếtkhốitinhmạchsâuđượcchânđoánbăngsiêuâmDuplextrênbệnhnhânnộikhoaViệtNamnhậpviện.Đâylàmộtnghiêncứuquansát,tiếncứu,đatrungtâmthựchiệntạicáckhoanội(hôhấp,timmạch,hồisứctíchcựcvàthầnkinh)từ10bệnhviện/việntạiViệtNam.Tấtcảbệnhnhânkhôngcótriệuchứng,đápứngtiêuchuânnhậnbệnhđượcđưavàonghiêncứuvàđượcthựchiệnxétnghiệmD-Dimerđểsànglọc.Sauđó,tấtcảbệnhnhânđềuđượclàmsiêuâmDuplexhaichidướilúcnhậnbệnh.Nếukhôngpháthiệnđượchuyếtkhốitinhmạchsâuởlần1,siêuâmlần2sẽđượcthựchiện1tuầnsauđó.TấtcảcácbảnghisiêuâmđềuđượcgửiđếnBanThamVấnđểđánhgiá.Bệnhnhânđượcpháthiệnthấycóhuyếtkhốitinhmạchsâuđượcđiềutrịtạibệnhviệntheoquyếtđịnhcủabácsi.
Kế t quả Trêntổngsố583bệnhnhânđượctầmsoáttrongcáckhoanội,chỉcó503bệnhnhânđượcnhậnvàonghiêncứu.có58%bệnhnhânlànam.Tuổitrungbìnhcủadânsốphântíchlà66,0+15,3năm,60%từ65tuổitrởlên.Lýdonhậpviệncủabệnhnhânbaogồm:nhiễmtrùngcấp(62%),suyhôhấpcấp(39%),taibiếnmạchmáunão(thểnhũnnão)cấp(24%),suytimcấp(20%)vànhồimáucơtimcấp(2%).có79%bệnhnhântrongtìnhtrạngbấtđộng,9%bịbéophì,3%bịgiãntinhmạch,2%cóthaihaysausinhvà1%dùngliệupháphoócmônthaythế.SiêuâmDuplexlần1đượcthựchiệntrên503bệnhnhân,trongđócó82bệnhnhân(16%)cóhuyếtkhốitinhmạchsâu.Lậplạisiêuâmlần2đượcthựchiệntrên419bệnhnhânvàcó25bệnhnhân(6%)cóhuyếtkhốitinhmạchsâu.Tấtcảbệnhnhânđượcchânđoáncóhuyếtkhốitinhmạchsâuđềuđượcđiềutrịbăngheparin.XétnghiệmD-dimerđượcthựchiệncho503bệnhnhânlúcnhậnvào.D-DIMERdươngtính(>500ng/ml)cógiátrịtiênđoándươngtínhthấphuyếtkhốitinhmạchsâu(giátrịtiênđoándươngtính
*. Hội Tim Mạch Học, Tp Hồ Chí Minh **. Hộ i Tim Mạ ch Họ c Quố c Gia Việ t Nam***. Việ n Tim Mạ ch Quố c Gia, Tp Hà nộ i****. Đạ i Họ c Y Dượ c, Tp Hồ chí Minh
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 25
=32,7%{cI95%,27,1-38,8}).Tuynhiên,nhưlàmộtxétnghiệmtầmsoát,kếtquảâmtínhcógiátrịbảođảmrăngbệnhnhânkhôngcóhuyếtkhốitinhmạchsâu(giátrịtiênđoánâmtính=89,4%{cI95%,85,0-92,6})vàvớilầntầmsoátbanđầuxétnghiệmnàynhậnbiếtchínhxác58%bệnhnhânkhôngcóhuyếtkhốitinhmạchsâu.
Kế t luậ n Huyếtkhốitinhmạchsâuđượctìmthấyở16%bệnhnhânlúcnhậnbệnhvà6%bệnhnhânởngày7,mặcdùtấtcảbệnhnhânđềukhôngcótriệuchứng.Kếtquảnghiêncứunàycóthểnhấnmạnhsựcầnthiếtdựphònghuyếtkhốitinhmạchsâutrênbệnhnhânnộikhoa,đặcbiệtlàbệnhnhâncónguycơcaobịthuyêntắc-huyếtkhốitinhmạch.SiêuâmDuplexlàmộtxétnghiệmítxâmlấnvàcóthểđượcxemlàphươngphápcóíchđểchấnđoánhuyếtkhốitinhmạchsâu.D-dimercólẽchỉđóngvaitròchânđoánloạitrừhuyếtkhốitinhmạchsâu.
ÑAËT VAÁN ÑEÀ
Huyếtkhốitinhmạchsâulàbệnhlýđượcchúýtừnhữngnămđầucủathếkỷ19.Trongnhómbệnhnhânnămviện,tỉlệHKTMScaohơn nhiều so với tỉ lệ HKTMS trong cộngđồng.Điềuquantrọnglàcácbiếnchứngxảyra khi mắc HKTMS khá nghiêm trọng, cóthể xảy ra sớmvàgây tửvongnhư thuyêntắcphổihoặcmuộnhơnnhưhộichứngsauhuyếtkhối[7].chínhvìthếmàHKTMSngàycàngđượcchúýnhiềuhơn.
TrongcácnghiêncứuđượcthựchiệntạicácnướcPhươngTây,HKTMSxuấthiệnvớitỉ lệkhoảng55%trênnhữngbệnhnhânđộtquỵ, 24% trên bệnh nhân nhồimáu cơ tim,20-40%trênbệnhnhânsuytimứhuyết,25-42%trênbệnhnhânnộikhoatrongkhoasănsócđặcbiệt [1,9,11,14].ỞchâuÁ,mộtsố ítquốcgiađãcónghiêncứuvềHKTMSnhưngchưanhiều,chủyếutrênbệnhnhânđộtquỵ.chưacónghiêncứutrênbệnhnhânnộikhoanóichung.
Ởnướcta,chưacónghiêncứunàotrênbệnhnhânbệnhnộikhoacấptínhbịHKTMSkhôngcótriệuchứng.Vìvậy,nghiêncứunàyđược thực hiện nhămmục đích xác định tỉlệHKTMStrênnhữngbệnhnhânnhậpviện
vìbệnhlýnộikhoacấptính.ViệcchânđoánHKTMS được thực hiện băng siêu âm Du-plex,mộtphươngphápkhôngxâmlấncóđộchính xác chấp nhận được trong phát hiệnHKTMS.
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU
Đâylàmộtnghiêncứumôtảtiếncứu,đatrungtâm.Tấtcảbệnhnhântuổitừ18trởlên,mắcbệnhnộikhoacấp tínhphảinhậpviệnvà năm viện ít nhất 6 ngày, không có triệuchứng huyết khối tinh mạch chi dưới quathămkhámlâmsàng,tạicáckhoatimmạch,hôhấp,thầnkinh,thận,hồisứccấpcứucủacácbệnhviệnchợRẫy,NhânDânGiaĐịnh,NhânDân115,TrưngVương–ThànhphốHồchíMinhvàbệnhviệnBạchMai,ViệnLãokhoa–thànhphốHàNộiđượcnhậnliêntiếpnhau vào nghiên cứu từ tháng 12/2007 đếntháng 03/2009. Tất cả bệnh nhân đều đượcgiải thíchvềnghiên cứuvàđồngýký thỏathuận tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân có(1)tiềnsửbịhuyếtkhốitinhmạchsâuhoặcthuyêntắcphổitrongvòng12thángtrướcđó,(2)đanghaydựđịnhsửdụngcácbiệnphápdựphòngHKTMSbăng thuốcnhưheparinkhôngphânđoạn,heparintrọnglượngphântửthấphaythuốckhángđônguống(3)đang
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG26
sửdụngheparinkhôngphânđoạnhayhepa-rintrọnglượngphântửthấpđểđiềutrịbệnhnộikhoakhôngphảiHKTMShoặcwarfarintrên48giờvà(3)vừatrảiquaphẫuthuậtlớnhay chấn thương nặng trong vòng 3 thángtrướcvàphảinhậpviệnđềuđượcloạirakhỏinghiêncứu.
DochưacódữliệunàovềHKTMStạiViệtNamnênviệctínhcỡmẫuchủyếudựavàokỳvọngvàđộchínhxácvàtheocôngthứcn=Z21-/2xP(1-P)/d2.chúngtôilựachọnmứcđộkỳvọnglà4%vàđộchínhxáclà1,7%thì cỡmẫuđược tính là 500 bệnhnhân vớikhoảngtincậy95%.
Tấtcảbệnhnhânhộiđủtiêuchuânnhậnbệnh và đồng ý tham gia nghiên cứu đềuđượclấymẫumáuđểlàmxétnghiệmD-Di-mer.cùnglúcvới lấymẫumáuxétnghiệmD-Dimer,bệnhnhânđượccácchuyêngiasiêuâmmạchmáuđãđượchuấnluyệnthựchiệnsiêuâmDuplex2chidướiđểpháthiệnhuyếtkhốitinhmạchsâu.BảnghisiêuâmDuplexđượcghilạivàgửiđếnBanThamvấnđểcóchân đoán xác định huyết khối tinh mạchsâu.Bệnhnhânđượcchânđoánhuyếtkhốitinhmạchsâuđượcđiềutrịtheoquyếtđịnhcủabácsitrựctiếpđiềutrịchobệnhnhân.Sốbệnhnhânkhôngpháthiệnthấyhuyếtkhốitinhmạchsâuở lần1sẽđược tiếp tục thựchiệnsiêuâmDuplexlần2sauđó7ngày+2.PháthiệnhuyếtkhốitinhmạchbăngkỹthuậtsiêuâmDuplexbaogồm:dùngđầudòsiêuâmđèépnhẹtinhmạch,khảosátdòngchảytrênDopplermàu trên siêu âm 2Dmặt cắtdọcvàmặtcắtngangquatấtcảcáctinhmạchnhư:tinhmạchđùichung,đùisâu,đùinông,tinhmạchkhoeo,tinhmạchchày,tinhmạchmácvàcáctinhmạchcơdéphaibên.
Tiêuchíđánhgiáchínhcủanghiêncứulà tỷ lệpháthiệnhuyếtkhối tinhmạch sâubăngsiêuâmDuplex.Huyếtkhốiđoạngần
được xác định khi có huyết khối bên trongtinhmạchkhoeohaycáctinhmạchphíatrênnó,cònhuyếtkhốiđoạnxađượcxácđịnhkhicóhuyếtkhốitrongtinhmạchbêndướitinhmạchkhoeo.chúngtôicũngthuthậpcácdữliệukháccủabệnhnhânnhưđặc tínhnhântrắchọc,đặcđiểmbệnhlýnộikhoalànguyênnhânnhậpviện, cácbệnh lýkếthợpvàcácyếutốnguycơcủathuyêntắc-huyếtkhốitinhmạchtrong2lầnthămkhám,tửvongvàtỷlệthuyêntắcphổi.Saulầnsiêuâmthứ2,bệnhnhânvẫncòntiếptụcđượctheodõi1thángsauđó.
TấtcảcácphântíchthốngkêđượcthựchiệnbăngphầnmềmthốngkêSTATAphiênbản8.0.Mứcýnghiathốngkêlà0,05.
KEÁT QUAÛ
cácđặctínhbanđầucủadânsốnghiêncứu
Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuân chọnbệnh là 583, trongđó 63 bệnhnhân có tiêuchuân loại trừ, 5 bệnh nhân không đồng ýthamgianghiêncứu,6bệnhnhânkhôngthểthựchiệnxétnghiệmD-Dimervà/hoặcsiêuâmlần1,6bệnhnhânkhônglàmđượcsiêuâmlần2.Tổngsốbệnhnhânđượcđưavàophân tích cuối cùng là 503. Không có bệnhnhântrongsốnàycótiềnsửthuyêntắc-huyếtkhốitinhmạchvàcũngkhôngcóbệnhnhâncótriệuchứngcủabệnhlýnày.Bảng1môtảđặc điểmnhân trắc học của 503 bệnh nhânhộiđủtiêuchuânnhậnbệnh.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 27
Bảng 1:đặctínhnhântrắchọccủabệnhnhânđủtiêuchuânnhậnbệnh
Đặcđiểm n=503
Tuổitrungbình(năm,SD) 66,0±15,3
Giớinam(%) 58,0
cânnặngtrungbình(Kg,SD) 54,1±9,5
chiềucaotrungbình(cm,SD) 160,4±7,4
BMItrungbình(kg/m2,SD) 21,0±3,3
chủngtộc:(%)KinhHoaKhác
98%1%1%
chúthích:SD:standarddeviation=độlệchchuân;
Bảng2môtảcácđặcđiểmbệnhlýnộikhoacấplàlýdonhậpviệnvàcácbệnhlýkếthợp.Trongsốbệnhnhânsuytimcấplúcnhậpviện,có93%bệnhnhânsuytimmứcđộIII/IVtheoNYHA
Bảng 2:đặcđiểmbệnhlýnộikhoacấpvàbệnhkếthợp
Tỷlệcácbệnhlýnộikhoacấplàlýdonhậpviện (%)
Nhiễmtrùngcấp 62
Đợtcấpbệnhphổitắcnghẽnmạntính 39
Nhồimáunão 24
Suytimcấp 20
Nhồimáucơtimcấp 2
Tỷlệbệnhlýkếthợp(%)*
Tănghuyếtáp 49
Bệnhphổimạn 29
Suytimmạn 21
Đáitháođườngtýp2 19
Rốiloạnlipidmáu 19
*Bệnhnhâncóthểcóhơnmộtbệnhlýkếthợp
Tỷlệcácyếutốnguycơthuyêntắc-huyếtkhốitinhmạchđượcmôtảtrongbiểuđồ1.Khôngghinhậnbệnhnhâncótiềnsửthuyêntắc-huyếtkhốitinhmạchhaycóbệnhlýdễđôngmáu.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG28
1% 1%5%
10%14%
69%
79%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Điều trịhormon thay
thế
Thai kỳ/hậusản
Giãn tĩnhmạch
Béo phì Ung thư Tuồi > 65 Bất động kéodài
Biểu đồ 1: Tỷlệcácyếutốnguycơthuyêntắc-huyếtkhốitinhmạch
Kết quả theo tiêu chí đánh giá chính: tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu
Bảng3môtảtỷlệpháthiệnhuyếtkhốitinhmạchsâu(HKTMS)ởlầnsiêuâmđầutiênvà7ngàysauđó.
Bảng 3:tỷlệhuyếtkhốitinhmạchởhailầnsiêuâm
cóHKTMS,%(n) KhôngHKTMS,%(n)
Lần1,(n=503) 16%(82) 84%(419)
Lần2(n=419) 6%(25) 94%(394)
Dânsốchung(N=503) 21%(107) 79%(394)
Trongsốbệnhnhânpháthiệncóhuyếtkhốitinhmạchsâuởlầnsiêuâmđầutiên,83%pháthiệnởđoạngần,12%ởđoạnxavà5%cảởđoạngầnvàxa.Tỷlệnàyởlầnsiêuâmlần2lầnlượtlà83%,9%và8%.
Huyết khối tĩnh mạch sâu theo bệnh lý nền và mức độ nguy cơ
Bảng4nêutỷlệhuyếtkhốitinhmạchsâutheobệnhlýnền(bệnhnộikhoalànguyênnhânnhậpviện).
Bảng 4:tỷlệHKTMStheobệnhlýnền
Loạibệnh
Tầnsố
TỉlệHKTMS(%)SốcacóHKTMS Sốcanhậpviện
Nhiễmtrùngcấp 74 311 23,8
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 29
Đợtcấpbệnhphổitắcnghẽnmạntính
46 195 23,6
Suytimnặng 25 102 24,5
Nhồimáucơtim 3 10 30,0
Nhồimáunão 23 120 19,2
Bảng6nêutỷlệHKTMStheomứcđộnguycơ.MứcđộnguycơnàydựatrênthangđiểmcủaLutzvàcộngsựphânloạitrênbệnhnhânnộikhoanhậpviệnvềmứcđộnguycơ(Hình5).
Hình 5: Phân loại nguy cơ thuyên tắc-huyết khối tĩnh mạch theo Lutz và cộng sự (Lutz L, et al. Med welt. 2002;53:231-4.)
Bảng 6: Tỷlệhuyếtkhốitinhmạchsutheomứcđộnguycơ
cóHKTMS,n(%) KhôngHKTMS,n(%)
Thấp(0–1điểm) 22(13%) 142(87%)
Trungbình(2điểm) 52(19%) 217(81%)
cao(≥3điểm) 19(28%) 48(72%)
Kết quả xét nghiệm D-Dimer theo phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu
XétnghiệmD-Dimerchỉđượcthựchiệnmộtlầnduynhấtvàolúcnhậnbệnhvàgiátrịtrung
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG30
bìnhcủaD-Dimerchotoàndânsốnghiêncứulà677,82±631,41ng/mLhuyếttương.TrênnhómbệnhnhâncópháthiệnHKTMS,giátrịnàylà966,8±684,7ng/mLsovớinhómkhôngcóHKTMSlà599,2±594,0(p<0,001).DựatrêncáckhuyếncáogầnđâycủanhiềutácgiảtrongchânđoánhuyếtkhốibăngD-Dimer,điểmcắttrên500ng/mLcủaxétnghiệmnàylàđượcxemdươngtínhvớiHKTMS.chúngtôisửdụngđiểmcắtnàyđểtínhđộnhạyvàđộđặchiệucủaD-DimerđốivớiviệcpháthiệnHKTMSbăngsiêuâmDuplex(Bảng7).
Bảng 7: ĐộnhạyvàđộđặchiệucủaD-Dimertheochânđoánbăngsiêuâm
Kếtquảtínhbăngng/mL(khoảngtincậy95%)
Lầnsiêuâm1 Lầnsiêuâm2 Kếthợp
Độnhạy 75,6(65,2–83,7) 72,0(51,8–86,0) 74,8(65,7–82,1)
Độđặchiệu 56,2(51,4–60,9) 58,0(53,1–62,8) 58,0(53,1–62,8)
Giátrịtiênđoándươngtính
25,3(20,3–31,1) 9,8(6,3–15,1) 32,7(27,1–38,8)
Giátrịtiênđoánâmtính
92,2(88,2–94,9) 97,0(93,9–98,6) 89,4(85,0–92,6)
BAØN LUAÄN
Đặc điểm bệnh nội khoa cấp tính phải nhập viện:
Trong503bệnhnhân,tỉlệnam/nữl1,4.Tuổitrungbìnhcủanhómnghiêncứul66,0±15,3tuổi.Nhưvậybệnhnhâncaotuổichiếmđasố.Kếtquảnàycũngphùhợptìnhhìnhthựctếlàđasốbệnhnhâncaotuổithườngmắcbệnhnộikhoacấptínhphảinhậpviện.DântộcKinhchiếmđasố.
Trong 503 trường hợp, có 311 trườnghợp được chân đoán và điều trị nhiễmtrùngcấp(62%),kếđếnlàsuyhôhấpcấp(195 trường hợp, chiếm 39%), nhồi máunão(120trườnghợp,chiếm24%),suytimcấp (102 trường hợp, chiếm 20%) và nhồimáucơtimcấp(10trườnghợp,chiếm2%).chúngtôinhậnthấytìnhtrạngđượcchânđoánvìđiềutrịnhiễmtrùngcấpởcácbệnhviện khá nổi bật, thường xảy ra kèm với
cácbệnhcảnhcấpkhác,nhưvậytìnhtrạngnhiễm trùng cấp cầnphảiđược cảnhgiácvàxửlýtốthơn.
Tỉ lệ HKTMS được chẩn đoán bằng siêu âm Duplex
chúngtôikhảosát583BNnhậpviệnvìbệnhlýnộikhoacấptính,tấtcảBNđềukhôngcótriệuchứnggợiýcủabệnhlýHKTMSchidưới.chúngtôitiếnhànhsiêuâmDuplexlầnthứ nhất 503 BN (loại ra 5 BNkhôngđồngýthamgianghiêncứu,63BNcótiêuchuânloạitrừ,12BNkhôngthểthựchiệnD-dimervà/haysiêuâmlầnthứnhất)pháthiện82BNbịHKTMSchiếmtỉlệ16%(82/507).Saumộttuần,chúngtôitiếnhànhsiêuâmDuplexlầnthứ hai cho 419 BN còn lại không cóHKT-MSlầnđầu(đãloạira6BNkhôngthựchiệnđượcsiêuâmlần2)pháthiện25BNbịHK-TMSchiếmtỉlệ6%(25/419).Nhưvậy,qua2lầnsiêuâmmàuDuplex,chúngtôipháthiện107camắcHKTMS.TheocôngthứcKaplan
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 31
Bayer[1–(1–P1)x(1–P2)], tỉ lệchungbịHKTMStrongdânsốnghiêncứucủachúngtôilà21%
So sánhvớimột sốnghiên cứu trên thếgiớivềtỉlệHKTMSchidướitrênbệnhnhânnộikhoađã thựchiện, chúng tôinhận thấykếtquảcủachúngtôitươngtựvớicáctácgiảcadeJF(tỉlệ28,3%trênmẫunghiêncứu60bệnhnhân)[4],FraisseF(tỉlệ28,1%trênmẫu84bệnhnhân)[5],BelchJJ(tỉ lệ26%trên50bệnhnhân)[2].
Tỉ lệ HKTMS trên nhóm bệnh nhân có nhiễm trùng cấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có311trườnghợpnhiễmtrùngcấptrêntổngsố 503bệnhnhân (62%).Điềuđáng lưuýthêm là nhóm nhiễm trùng cấp có nhiềubệnhlýkhácđikèm(88%trườnghợpcó≥3bệnhnộikhoacấptínhphốihợp).có lẽvìnhững lýdo trên, tỉ lệHKTMSởnhómnhiễm trùng cấp trong nghiên cứu chúngtôikhácao(23,8%).
Hiệntạichúngtôichưatìmthấycácng-hiêncứutrongvàngoàinướcthiếtkếriêngđểtìmtỉ lệHKTMStrênnhómbệnhnhânnhiễm trùng nặng nên không thể so sánhtrựctiếp.cảbanghiêncứulớnngoàinướcmàchúngtôitìmthấytrongyvănđềuthiếtkếtheophươngphápbệnhchứng,kếtquảcho thấy nhiễm trùng cấp đều làm tăngnguycơHKTMS.
Nghiên cứu SIRIUS trên nhóm bệnhnhânnộikhoangoạitrúchothấynguycơHKTMS khi nhiễm trùng cấp là 1,95 (OR= 1,95) với khoảng tin cậy 95% là 1,31 –2,93[24].NghiêncứuMEDENOXchothấynguycơHKTMSkhinhiễmtrùngcấptănglên 1,74 lần (OR = 1,74; 95%, khoảng tincậy là 1,12 – 2,75) [23].Trong thửnghiệmMEDENOX, đa số bệnh nhân bị nhiễm
trùng kèm bệnh lý tim phổi. Một nghiêncứucôngbốnăm2006của tácgiảSmeethLiamvàcộngsựcũngchothấynguycơbịHKTMS sau nhiễm trùng hô hấp là 1,91(95%khoảngtincậylà1,492,44)[27].
Theo khuyến cáo về dự phòng HKTMSlầnthứbảycủaAccPthìcácbệnhnộikhoacấptínhtrongđónhiễmtrùngcấpđượcxemlàyếutốnguycơcaogâyHKTMSvớitỉlệdaođộngtừ10-20%[15].
Nhưvậynghiêncứucủachúngtôibướcđầu góp phần nhấn mạnh tỉ lệ HKTMS ởbệnh nhân nhiễm trùng cấp cần phải đượcchúý,đặcbiệtnếubệnhnhâncónhiềubệnhnộikhoakhácđikèm.
Tỉ lệ HKTMS trên nhóm bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III/IV):
Trongnghiêncứucủachúngtôicó102bệnh nhân thuộc tiêu chí chân đoán suytimtheoFramingham.chúngtôipháthiện25 bệnh nhân có HKTMS (24,5%). RazaAlikhan và cộng sự nghiên cứu 96 bệnhnhân suy tim độ III/IV theo NYHA dùngphương pháp chụp tinh mạch chi dướihoặcsiêuâmchokếtquả tỉ lệmớimắc là15% [3].Nghiên cứu củaBelch nhận thấybệnhnhân suy timnămviện khôngđượcphòngngừahuyếtkhốicótỉ lệHKTMSlà26% [6]. chúng tôi chưa tìm thấy nghiêncứuvềHKTMS trênbệnhnhân suy timởchâuÁvàViệtNam.
NếusosánhvớicácnghiêncứunhưđãnêutrênchothấytỉlệHKTMSởbệnhnhânsuytimnặngtrongnghiêncứucủachúngtôicũngkhôngphảilàít.KếtquảnàygópphầngiúpthầythuốcchúngtacầncảnhgiácHK-TMSởnhómbệnhnhânsuytimnặngvàcầncómộtthiếtkếnghiêncứuthíchhợpđểtìmchínhxáctỉlệmớimắcHKTMSởbệnhnhânsuytimnặngtạiViệtNam.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG32
Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trên nhóm bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp bệnhphổi tắc nghẽnmãn tính cónguy cơ cao bịHKTMSdocónhiềuyếutốnguycơkhácđikèmnhư: tình trạngbấtđộng, tuổi cao,hútthuốclá, tìnhtrạngnhiễmtrùng,bệnhlýáctínhnền,suythấtphải.
Trongmẫunghiêncứucủachúngtôicó195bệnhnhâncósuyhôhấpcấp.Tấtcảbệnhnhânnàyđềucótìnhtrạngnhiễmtrùngcấp,suy hô hấp cấp và bất động. Tỉ lệHKTMStrongnhómnhậpviệnvìđợtcấpbệnhphổitắc nghẽn mãn tính trong nghiên cứu củachúngtôilà23,6%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho tỉ lệHKTMS caohơn so với các tác giả ở Sin-gapore(0%)[22],ThổNhiKỳ(10,7%)[13]
vàĐức(10,7%)[26]nhưnglạithấphơnsovới nghiên cứu tại Scotland (44,8%) [33],có thể do nghiên cứu này các tác giả sửdụngphươngpháp tiểu cầu gắn Indium-111đểchânđoánHKTMS.Tuynhiên,hầuhếtnhữngnghiêncứunàyđềuđượcthiếtkếsaochobệnhnhânhầunhưchỉcóbệnhphổitắcnghẽnmãntínhvàkhôngcótìnhtrạng phối hợp nhiều bệnh như các bệnhnhântrongnghiêncứucủachúngtôi.
Theo khuyến cáo của AccP thì nhómbệnhnhânđợtcấpbệnhphổitắcnghẽnmãntínhthuộcnhómnguycơcao[15].TỉlệHK-TMS23,6%trênbệnhnhânđợtcấpbệnhphổitắc nghẽn mãn tính là con số đáng lưu ý.chúngtôinghirăngrấtcầnmộtnghiêncứutiếp theovới thiết kếphùhợphơn, chuyênbiệt hơn cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổimạnđể chúng ta có cơ sởđầyđủđánhgiánguycơHKTMSnhămđềraphươngánthíchhợpchoviệcphòngngừanhưcáckhuyếncáoquốctế.
Tỉ lệ HKTMS trên nhóm bệnh nhân nhồi máu não
Trong số 120 bệnh nhân nhập viện vìbệnh lý nhồi máu não cấp không có triệuchứng huyết khối tinh mạch chi dưới, có23bệnhnhânđượcpháthiệncóhuyếtkhốichiếmtỉlệ19,2%.
TươngđươngvớicácnghiêncứutrêndânsốchâuÂu(tácgiảWarlow[32],Gib-berd FB [16], Sandset [25], Turpie [31],Landi [20])vàchâuÁ(Tso [30],Sun [29],DeSilvaDA[10]),nghiêncứucủachúngtôicócỡmẫu,độtuổitrungbìnhcũngtươngđồng và tỉ lệ mắc huyết khối tinh mạchtrênbệnhnhânnhồimáunãonămviệnlà19,2%. Tỉ lệmắc bệnhHKTMS trên bệnhnhânnhồimáunãoởViệtNamtươngđồngvớitỉlệởcácnướckháctrênthếgiới.TỉlệnàytươngphảnvớikếtluậncủanhiềutácgiảtrướcđâychorăngtỉlệHKTMSởchâuÁthấphơnnhiềusovớiởchâuÂuvàviệcđiềutrịdựphònglàkhôngcầnthiết.Hơnthếnữa, tỉ lệ thực sự củanó còn caohơnnữavìtheotácgiảKearonthìgiátrịchânđoándươngtínhHKTMScủasiêuâmchỉkhoảng80%[18].
Tỉ lệ HKTMS trên nhóm bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10bệnhnhânnhồimáucơtimcấplúcnhậpviệnnhưngkhôngthểsửdụngthuốcchốngđôngvìcóchốngchỉđịnh,trongđócó3bệnhnhânbị HKTMS (30%). Kết quả này cũng tươngtựnhưmộtsốnghiêncứukháctrênthếgiới.Theo Emerson và cộng sự [12] tỉ lệ này là34,15%,theonghiêncứucủaHandleyAJ[7]là29,17%,theonghiêncứucủaNicolaidesvàcộngsự[21]là15,69%vàtheonghiêncứucủaWarlowvàcộngsự[32]là17,19%.
Hiệnnaydochiến lượcđiềutrịkháng
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 33
đôngtrongbệnhlýnhồimáucơtimđượcthựchiệnmộtcáchnghiêmngặtvàrấtsớm,nênnguycơHKTMStrênnhómbệnhnhânnhồimáucơtimcấpthậtsựkhôngcòn làvấn đề đáng lo lắng. Tuy nhiên, các thầythuốctimmạchvẫncầnchúýhơnvềnguycơHKTMStrênnhữngbệnhnhâncóchốngchỉđịnhdùngthuốckhángđông.
Đánh giá giá trị của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
NồngđộD-dimertrênnhómbệnhnhâncóvàkhôngcóHKTMS:trongnghiêncứucủachúng tôi,nồngđộ trungbìnhcủaD-dimer ở nhómbệnhnhânkhông cóHKT-MS là 599,2ng/ml.Ởnhómbệnhnhân cóHKTMSnồngđộ trung bình củaD-dimerlà996,8ng/ml.NồngđộD-dimercủanhómcóHKTMScaohơncóýnghiathốngkê(p<0,001).
NồngđộD-dimertrungbìnhtrongnghiêncứucủachúngtôithấphơnsovớinghiêncứuMEDENOX,nghiên cứu củaMahmutNafizAkmanvàcộngsự[2].Sựkhácbiệtnàycóthểdocácnghiêncứu trênđược thựchiện trêndânsốchâuÂu.
Giá trị chẩn đoán HKTMS của D-dimer:
TrongchânđoánHKTMS,mức500ng/mlđượccholàngưỡngchânđoán.Ngưỡngchânđoánphụthuộcnhiềuyếutố,nhưngmức500ng/mlđượckhuyếncáosửdụngchohầuhếtphươngphápxétnghiệmD-dimertrongchânđoánHKTMS.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếuxem siêu âm màu Doppler là tiêu chuânvàngxácđịnhHKTMSthìvớimứcngưỡngD-dimer > 500ng/ml,độnhạy trong chânđoánlà74,8%,độđặchiệu58%,giátrịtiênđoán dương là 32,7% và giá trị tiên đoánâmlà89,4%.
Hiệnnay,ứngdụngcủaD-dimerchủyếu
đểloạitrừHKTMSkhixétnghiệmâmtính.Với độ nhạy 74,8% và giá trị tiên đoán âm89,4%,kếtquảcủachúngtôiphùhợpvớiyvănvềvaitròcủaD-dimertrongloạitrừchânđoánHKTMS.
Theo Bernardi và cộng sự, nếu bệnhnhân có nguy cơ HKTMS cần được chỉđịnhsiêuâmchânđoán,nếusiêuâmpháthiệncóhuyếtkhốithìcầnchỉđịnhđiềutrịkhángđông;nếusiêuâmkhôngpháthiệnhuyếtkhối,nên chỉđịnhD-dimer,nếuD-dimerâmtính,khảnăngHKTMSrấtthấp(0,4%)nênchỉcầntheodõilàđủ;nếusiêuâm không phát hiện huyết khốimàD-di-merdương tính, cần siêu âm lặp lại.Nếusiêu âm lần thứ hai phát hiện huyết khốicầnđiều trị khángđông, nếu siêu âm lầnhaiâmtínhchỉcầntiếptụctheodõi.
cách làm này giúp giảm bớt số bệnhnhânphảidichuyểnđếnphòngsiêuâmlầnthứhai.Nhữngbệnhnhânnhậpviệnvìbệnhnội khoa cấp tính thườngnặng, hạn chế sốlầndichuyểnsẽgiúpthầythuốcdễdànghơntrongviệcchânđoánHKTMSởnhómbệnhnhânnày.
Một số điểm mạnh và điểm yếu của nghin cứu:
Nghiêncứucủachúngtôicómộtvàiđiểmyếu.chúngtôichưathểthiếtkếnghiêncứutheokiểubệnhchứng.Nghiêncứuđượcthựchiệntrênnhữngbệnhnhânnhậpviệnvìbệnhnội khoa cấp tính đủ tiêu chuân chọn vào,khôngcónhómchứng.chúngtôikhôngthểloạitrừđượcnhữngtrườnghợpbịmắchuyếtkhốitừtrước,dođóchưaxácđịnhđượctỉlệmớimắc.Ngoàira,dothiếtkếđatrungtâmnênchưacósựthốngnhấtvềmặtbệnh.Bêncạnhđó,chúngtôichỉtínhcỡmẫudựavàotỉlệHKTMSmàchưatínhtheocácyếutốnguycơ,dođócỡmẫuvẫnchưađủmạnhđểpháthiệncácyếutốcóliênquan.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG34
Tuyvậy,nghiêncứucủachúngtôicũngcóvàiđiểmmạnh.ĐâylànghiêncứuđầutiênởViệtNamvềhuyếtkhốitinhmạchsâukhôngcó triệu chứng trên bệnhnhânnămviện vìbệnhnộikhoacấptính.Việcchânđoánhuyếtkhối băng siêu âm Duplex được tiến hànhbởichuyêngianhiềukinhnghiệmvềsiêuâmmạchmáu.Dânsốnghiêncứuđượcchọntừhầuhếtnhữngbệnhviệnđakhoalớntrongthànhphốcóđặcđiểmrấtgầnvớiđặcđiểmcủabệnhnhânthựctếnênkếtquảthuđượctừnghiêncứucótínhápdụngđược.
Để đây mạnh việc tuyên truyền và ápdụng các biện pháp dự phòng huyết khốitinh mạch sâu nhăm nâng cao chất lượngđiềutrịchobệnhnhân,sắptớiđâychúngtôisẽkiếnnghịvà thamgiaxâydựngkhuyếncáo dự phòng huyết khối tinh mạch cùngvớicácchuyêngiatimmạchhàngđầutrongcảnước.Đây chính là khía cạnhđónggópthànhcôngnhấtcủanghiêncứunàycholợiíchcủacộngđồng.
KEÁT LUAÄN
Tỉ lệhuyếtkhối tinhmạchsâuởbệnhnhân nội khoa cấp tính năm viện là 21%,trong đó cao nhất ở nhóm bệnh nhân bịnhồimáu cơ tim có chống chỉ định dùngkháng đông (30,0%) và thấp nhất ở bệnhnhânnhồimáunão(19,2%).GiátrịngưỡngcủaD-dimertrongchânđoánHKTMStrênnhóm bệnh nhân nội khoa có nguy cơ là500ng/ml.Độnhạy=77,8%,độchuyênbiệt= 42,8%, giá trị tiên đoán dương = 33,2%,giá trị tiênđoán âm = 84,1%.Kết quảng-hiêncứunàycóthểchỉratínhcầnthiếtcủadựphòngthuyêntắchuyếtkhốitinhmạchtrênbệnhnhânnộikhoanhậpviệnvìcácbệnhlýcấptính,đặcbiệt làbệnhnhâncónguy cơ cao. Siêu âm Duplex là một xétnghiệm không xâm lấn nên có thể được
xemlàphươngphápcóíchtrongchânđoánhuyết khối tinhmạch sâu.Xét nghiệmD-Dimercólẽchỉnênđóngvaitròchânđoánloạitrừhuyếtkhốitinhmạchsâu.
* chủNhiệmĐề Tài:GS. TSĐặngVạnPhước,chủTịchHộiTimMạchHọc–thànhphốHồchíMinh
* Ban Tham Vấn Khoa Học: GS .TSPhạm Gia Khải, chủ Tịch Hội TimMạchHọc Việt Nam; GS .TS Nguyễn Lân Việt,Viện Trưởng Viện TimMạch - Bệnh ViệnBạchMai-HàNội.
*Đơnvịtàitrợnghiêncứu:côngtySano-fi-Aventis Việt Nam. Đơn vị tài trợ khôngthamgiavàothựchiện,theodõivàbáocáonghiêncứu.
* Danh sách nghiên cứu viên và cộngtácviên:
Xửlýthốngkê:ĐỗVănDũng,ĐạiHọcYDượcThànhphốHồchíMinh.cácnghiêncứuviên/côngtácviên:Bệnh viện Chợ rẫy:BùiPhúQuang,BùiThịMỹTrang,NguyễnThịTuyếtHăng,PhạmThịDiễmTrang,TrầncảnhĐức.Đại Học Y Dược- Tp HCM:NguyễnVănTrí,caoHuyThông,caoThanhNgọc,ĐinhHiếuNhân,DiệpThànhTường,NguyễnNgọcTú,NguyễnTrườngchinh,TrầnHữuThế.Bệnh viện Nhân Dân Gia Định:HoàngQuốcHoà,HuỳnhVănÂn,TháiDươngÁnhThuỷ.Bệnh viện Nhân Dân 115: Nguyễn Thanh Hiền,NguyễnThịThanhLan,TrầnThịThanhHà.Bệnh viện Trưng Vương:NguyễnThịPhươngLan,TrầncảnhĐức.Bệnh viện Nhi Đồng 2:NguyễnThanhHải.Sanofi -Aventis-phòng Y Vụ:HoàngĐìnhĐức
TAØI LIEÄU THAM KHAÛOAgeno W (2004), “Another good reason for1.not ignoring thromboprophylaxis in acutelyill medical patients”. Journal of ThrombosisandHaemostasis,2,1889–1891.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 35
AkmanMN, cetin N, Bayramoglu M, et al2.(2004), “Value of the D-Dimer Test in Diag-nosingDeepVeinThrombosis inRehabilita-tionInpatients”.ArchPhysMedRehabil,85,1091-1094.AlikhanR,cohenAT,combeS,etal (2004),3.“RiskFactors forVenousThromboembolisminHospitalizedPatientsWithAcuteMedicalIllness”.ArchInternMed,164,963-968.AmbrosettiM, SpanevelloA, SalernoM,Pe-4.drettiRF (2003), “Prevalenceandpreventionofvenousthromboembolisminpatientswithacute exacerbationsofcOPD”.ThrombRes,112(4),203-207.Bagaria V, Modi N, Panghate A, Vaidya S5.(2006),“Incidenceandrisk factors fordevel-opment of venous thromboembolism in In-dian patients undergoingmajor orthopaedicsurgery:resultsofaprospectivestudy”.Med.J,82,136-139.Belch JJ, LoweGDO,WardAG, et al (1981),6.“Preventionofdeepveinthrombosisinmedi-calpatientsbylow-doseheparin”.ScottMedJ,26,115-117.BressolletteL,NonentM,OgerE,etal(2001),7.“DiagnosticAccuracyofcompressionUltra-sonography for theDetectionofAsymptom-aticDeepVenousThrombosisinMedicalPa-tients”.ThrombHaemost,86,529–533.chewHK,etal(2006),“IncidenceofVenous8.thromboembolism and its effect on survivalamongpatientswithcommoncancers”.ArchInternMed,166,458-464.coon WW (1976), “Epidemiology of Venous9.Thromboembolism”.Ann.Surg,186(2),149-164.DeidreA.DeSilva(2006),“DeepVeinThrom-10.bosis following Ischemic Stroke amongAsians”.cerebrovascDis,22,245-250.DunnAS,BrennerA,HalmEA (2006), “The11.magnitude of an iatrogenic disorder:A sys-tematic review of the incidence of venousthromboembolism for generalmedical inpa-tients”.ThrombHaemost,95,758–762.EmersonPA(1977),“Preventingthromboem-12.bolism after myocardial infarction: effect oflow-doseheparin”.BrMedJ,1,18-20.ErelelM,etal(2002),“Thefrequencyofdeep13.
venous thrombosis and pulmonary embolusin acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease”. Respiratory Medicine,96,515-518.Ferris EJ (1992), “Deep Venous Thrombosis14.andPulmonaryEmbolism:correlativeEvalu-ation andTherapeutic Implications”.Ameri-canRoentgenRaySociety,159,1149-1155.GeertsWH, Pineo GF, Heit JA, et al (2004),15.“Prevention of Venous Thromboembolism -TheSeventhAccPconferenceonAntithrom-boticandThrombolyticTherapy”.chest,126,338S-400S.GibberdFB,GouldSR,P,M.(1976),“Incidence16.of deep vein thrombosis and leg oedema inpatients with strokes”. Neurol NeurosurgPsychiatry39,1222-1225.HandleyAJ (1972), “Low-dose heparin after17.myocardialinfarction”.Lancet,2,623-624.Kearonc,JulianJA,NewmanTE,GinsbergJS18.(1998), “Noninvasive diagnosis of deep veinthrombosis”.AnnInternMed,128,663-677.KrogeK,WeilandD,Osec,etal(2006),“Risk19.factor for venous thromboembolic events incancer patients”.Annals of Oncology, 17(2),297-303.Landi G, D’AngeloA, et al (1992), “Venous20.thromboembolisminacutestroke:prognosticimportance of hypercoagulability”.Archivesofneurology,49(3),279-283.NicolaidesAN,RenneyJT,KidnerPH,Hutchi-21.son Dc, clarke MB (1971), “Myocardial in-farction anddeep-vein thrombosis”.BrMedJ,1,432-434.PekWY, Stan S, Lee P, chee cB, Wang YT22.(2001),“Deepveinthrombosisinpatientsad-mittedforexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease”.SingaporeMedJ,42(7),308-311.SamamaMM(1999),“AcomparisonOfEnoxa-23.parinWithPlaceboForThePreventionOfVe-nousThromboembolismInAcutelyIllMedicalPatients”.NEnglJMed,341,793-800.SamamaMM(2000),“Anepidemiologicstudy24.of risk factors for deep vein thrombosis inmedical outpatients: the Sirius study”.ArchInternMed,160,4315-4320.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG36
SandsetPM,DahlT,StirisM,etal(1990),“A25.double-blind and randomized placebo-con-trolledtrialoflowmolecularweightheparinoncedailytopreventdeep-veinthrombosisinacute ischaemic stroke”. Semin ThrombHe-most,16,25-33.SchaehoferB(1998),“Prevalenceofdeep-vein26.thrombosis of the leg in patientswith acuteexacerbation of chronic obstructive pulmo-narydisease”.Respiration,65(3),171-172.SmeethL,ThomasS,HallAJ,HubbardR,Val-27.lanceP(2006),“Riskofdeepveinthrombosisand pulmonary embolism after acute infec-tion in a community setting”. Lancet, 367,1075-1079.SorensenHTetal(2000),“Prognosisofcancer28.associated with venous thromboembolism”.NEnglJMed,343,1846-1850.SunKK,PangBS,YangYH(2004),“Theprev-29.alenceofdeepvenousthrombosisinhospital-izedpatientswithstroke”.ZhonghuaYiXue
ZaZhi,84(8),637-641.TsoSc(1980),“Deepvenousthrombosisafter30.strokesinchinese”.AustNZJMed,10,513-514.TurpieAG,LeizoroviczA(2006),“Prevention31.ofvenous thromboembolism inmedically illpatients: a clinicalupdate“.Med. J, 82, 806-809.Warlowc,DouglasAS(1972),“Venousthrom-32.bosisfollowingstroke”.Lancet,1,1305-1316.Winter JH, Buckler PW, Bautista AP, et al33.(1983), “Frequency of venous thrombosis inpatientswith an exacerbation of chronic ob-structivelungdisease”.Thorax,38,605-608.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 37
XuhướngsửdụngStenttrongcanthiệpĐộngmạchvànhtạiViệnTimMạchViệtNamtừnăm2000đến2010Phạm Mạnh Hùng; Nguyễn Xuân Thận
ÑAËT VAÁN ÑEÀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) đã vàđang là nguyên nhân gây tử vong và tànphếhàngđầuởcácnướcđãpháttriểncũngnhư đang phát tiển. Trong điều trị bệnhĐMV,phươngphápcanthiệpđộngmạchvànhquada(Percutaneouscoronaryinter-vention (PcI) đã trở thànhmột thủ thuậtthường quy và thường có sử dụng stent.Biệnphápcan thiệpđộngmạchvànhquada băng bóng nong đơn thuần (Percuta-neous transluminal coronary angioplasty(PTcA) được Gruntzig trình bày lần đầunăm1978đãthựcsựmởrakỷnguyênmớitrongđiều trị bệnhđộngmạchvành. Tuyvậy,tỷlệbiếnchứctắcmạchcấpvàtáihẹpsau thủ thuật còn rất cao (tới50–70%cótriệuchứngđaungựclại).Dovậy,cótới20–30%sốbệnhnhânphảicanthiệplạisau1nămvì táihẹphoặcpháttriểnthêmcủatổnthương[1-3].
Việc ra đời của stent kim loại (stentthường - baremetal stents (BMS) từ nhữngnăm1984đãlàmgiảmđángkểtỷlệtắcmạchcấpngaysaucanthiệpvàtáihẹpnếusovớinongmạch băng bóng đơn thuần. Stent đãnhanh chóng trở thànhmộtbiệnphápđiềutrịhữuhiệutrongcanthiệpđộngmạchvànhvớinhiềuưuđiểmnổibật.cácnghiên cứu
đãchỉraStentthường(BMS)cũnglàmgiảmđángkểtỷlệtỷlệcácbiếncốngắnhạn,giảmthờigiannămviện,hạnchếbiếnchứngtáchthành mạch vành (do nong vỡ), tỷ lệ biếnchứngnhồimáucơtimcấpvàtỷlệphảiphẫuthuậtlàmcầunốicấpcứu[7,8].Tuyvậy,stentchỉngănngừađượchiệntượngtắccấpĐMVngaysaunongbóngcòntỷlệbịtriệuchứngđaungực lạivẫnkhácao từ30–40%và tỷlệphảicanthiệplạitrongnămđầuvẫnlàtừ10–20%[4-6].cũnggiốngnhưPTcA,vấnđềtáihẹplaisaucanthiệpđặtstentthườngxảyratrongnămđầutiênvàsauđótriệuchứngxuấthiệncólẽlàdosựpháttriểnmớicủatổnthươngchứkhôngphảidotáihẹp[6].
Để khắc phục biến chứng tái hẹp trongstentđộngmạchvành,mộtloạtcácbiệnphápđượcđềxuấtnhưdùngthuốctoànthân,bơmthuốctạichỗ,dùngphóngxạ…Nhưng,hoặccác biện pháp này khôngmang lại kết quảhoặcnhiềubiếnchứngkhác.
Việc ra đời của stent phủ thuốc(Drug-eluting stents: DES) từ những năm2002 đã như cuộc cách mạng, làm giảmđángkểtỷlệtáihẹptrongstentcũngnhưviệcphảitáicanthiệplạiđộngmạchvành.NguyênlýcủaDESlàvẫndựatrêncấutrúcstentkimloạithôngthường,ngườitaphủlớp polymer có trộn thuốc chống tái hẹp(vd. sirolimus hoặc paclitaxel) và do đó
(ĐơnVịTimMạchcanThiệp,ViệnTimMạch–BệnhViệnBạchMai)
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG38
thuốcsẽgiảiphóngtừtừtạichỗngănngừasự phát triển tăng sinh lớp áo trong vàotronglòngstentgâytáihẹp.cóhainhómthuốcđượcdùngchínhđểphủlênstentlànhómlimusvàpaclitaxel.cảhailoạistentnàyđãđượcchứngminhlàlàmgiảmđángkểhiệntượngtáihẹpvàtỷlệtáicanthiệpkhi so sánh với BMS [9].Đến đây, nhữngtưởngDESđã thay thếhoàn toànBMSvàởcácnướcpháttriểnnhưHoaKỳ,tỷlệđặtDESđãxấpxỉtrên90%.
Tuyvậy,đếnnăm2006,mộtbáocáotổnghợp cho thấyDES có thể làm tăngnguy cơhuyếtkhối trong stentnếuviệcdùng thuốcchống đông và ngưng kết tiểu cầu khôngđược tôn trọng do Sent bọc thuốc đã làmchậmquá trìnhnộimạchóa.Việc cảnhbáonàyđãdẫntớiviệcthayđổitrongxuhướngdùng stent tại cácnước.Vídụnhư tạiHoaKỳlượngstentphủthuốccóxuhướnggiảmnhanhchóngtừnăm2007,ngượclại,tạicácnước nhưNhật Bản thì tỷ lệ này không bịthayđổiđángkể.
Hiệnnay,với sự tiếnbộcôngnghệ,một loạt các loại stentmới rađờivớinhiềucảitiếnvềsựmềmdẻodễthaotác,khâukínhnhỏvàkhảnăngchốngthànhmạchtốt.
TạiViệnTimMạchViệtNam,mộttrongnhữngtrungtâmđầutiênởViệtNamápdụngtiếnbộcanthiệpĐMVcũngđãcónhững thay đổi cập nhật trong biện phápđiều trị,đặcbiệtviệc sửdụngstentĐMV.Dovậy, chúng tôi tổngkết tìnhhình stentđượcdùngtrong10nămtừ2000–2010đểnămmụctiêu“tìmhiểuxuhướngsửdụngstenttạimộttrungtâmlớnvềtimmạchcanthiệpởViệtNam”,từđócónhữngđánhgiá
liênquanđếnđặcđiểm,kích cỡ loại stentđượcsửdụng.
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU
- Đâylàmộtbáocáo(nghiêncứu)môtảcắtngangnhămmụctiêuchủyếumôtảvềđặcđiểmstentđượcsửdụngtrongthựctếởbệnhviện.
- Nghiên cứu không nhăm mô tảbệnhnhâncũngnhưcáckếtcụcliênquanđếnbệnhnhân.
- cácsốliệuvềsốlượng,đặcđiểm,loạistentđượchồicứutrongsổghichépdụng cụ cũng như bản báo cáo kết quảcủamỗibệnhnhân.
- chúng tôi xử lí số liệu băng nhữngthuậttoánthốngkêyhọccơbảntrênmáytính.
KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN
về số lượng stent được sử dụng.
Trongthờigian11năm(từ2000–2010)có9192stentđãđượcsửdụngtạiViệnTimMạchViệtNam.Trungbìnhmỗinămdùng836chiếc.Tuyvậy,sốlượngstentcóxuhướngtăngrõrệttheocácnăm.Biểuđồ1.trìnhbàysốlượngstentđượcdùngtheocácnăm.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 39
118 175313 334
469
920994
12691412
1485
1703
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Năm
Biểu đồ 1: Sốlượngstentsửdụnghàngnăm
Với số bệnh nhânđược can thiệp trong11nămtrênlà6427thìtrungbìnhmỗibệnhnhânđượcđặt1,42chiếc.
Trong thực tế số lượng bệnh nhânđượccanthiệpĐMVởnướctacònchưacao. Với dân số khoảng 86 triệu người,nhưng năm 2010 chúng ta can thiệpkhoảng trên 5000 bệnh nhân trong cảnước.Tấtnhiên,consốnàycóxuhướnggiatăngnhanh.Hiệnnaychúngtacótới26 trung tâmtrongcảnướccókhảnăngcan thiệp ĐMV, đặt stent. Với hy vọngvào sự phát triển, ngành Timmạch canthiệpchúngtacókhảnăngphụcvụđượcnhucầucủabệnhnhântrongcảnước.
Khi so sánh với các nước phát triển,con số can thiệp ĐMV đã có xu hướngchữnglạihoặcgiảmxuống.cũngnhưxuhướngbệnhĐMVđãđượckiềmchếđángkểởcácnướcđãpháttriểndonhậnthứcngườidâncũngnhưcácbiệnphápphòngngừa và chữa trị được cải thiện đángkể, đặc biệt là sự ra đời của nhiều loạithuốcmớinhưstatin.Tuyvậy,consốvẫnkhổng lồ. Ví dụ như tạiHoaKỳ, nhữngnăm2000–2005,mỗinămcókhoảngmộttriệu bệnh nhân được can thiệp ĐMV
vớikhoảng1,5 triệuchiếc stentđượcsửdụng. Nhưng từ năm 2008 có khoảng700000bệnhnhânđượccanthiệp.NhậtBảnmỗi năm can thiệp khoảng 120 000bệnh nhân. các nước đang phát triểnnhưTrungQuốc,năm2010cótới400000chiếc stent được đặt. Nhìn ra các nướctrongkhuvực,cũngthấycósựpháttriểnnhanhchóng:TháiLancanthiệpkhoảng20000bệnhnhântrongnăm2009;tạiMa-laysia, khoảng 10 000 bệnh nhân đượccanthiệpnăm2010.
Về loại stent được sử dụng hàng năm
chúng tôi chia hai loại là Stent thường(BMS)vàStentcóphủthuốc(DES).TạiViệnTimMạchViệtNam,từnăm2003cógópmặtcủaDES,sốlượngDEScóxuhướnggiatăngnhanhchóng.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG40
Biểu đồ 3: Tỷlệstentphủthuốc(DES)đượcdùngtừ2003-2010
Biểu đồ 2: Loạistentđượcsửdụnghàngnăm
Nhưvậy,cótổngsố4091BMSđượcdùngvà5107DESđượcsửdụng,DESchiếm55,5%.Nếutínhtỷlệ%theocácnăm,lượngDESđượcdungcóxuhưởngtăngrõrệt(Biểuđồ3).
118 175307 237
323
529 524 466393
0 097 146
416499
740888
1019
1310
504495
60
200
400
600
800
1000
1200
1400
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Stent thường Stent phủ thuốc
Quabiểuđồtrênchúngtôithấyrõrệtxuhướngdùngstentcóphủthuốcđãgia tăngnhanhchóngtrongnhữngnămgầnđây.Từ1,9%năm2003đãtănglên50%năm2006vànăm2010là77%.
Điều này cũng phản ánh chung xu thế
củathếgiới.Hiệnnaycáctrungtâmcanthiệptrênthếgiớicó tỷ lệdùngDEStừ70–95%(cácnướcđãpháttriển)vàkhoảng50–70%ởcácnướcđangpháttriển.
1,9
31,2
45,250,2
58,362,9
68,676,9
98,1
68,9
54,849,8
41,3 37,131,4
23,1
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
DES BMS
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 41
Về đặc điểm kích thước stent sử dụng năm 2010
chúng tôi đi sâu vào phân tích các đặcđiểm loại stentđượcdùng trongnăm2010.cácđặcđiểmvềkíchthước,sốlượngvàloại
stentđượcphântíchtrongcácbiểuđồsau:
a. Loại stent sử dụng
393
1310
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2010
Stent thường Stent phủ thuốc
Biểu đồ 4: Loạistentsửdụngnăm2010
Nhưvậy,trongnăm2010,tạiViệnTimMạchViệtNam,đãsửdụngtổngsố1703chiếcstent,trongđócó1310làloạistentcóphủthuốc(DES)chiếmtới76,9%.
b. Đặc điểm về đường kính stent.
Biểuđồ5đãdiễntảđườngkínhloạistentđượcdùngtrongnăm2010.Bảng3.1cũngphântíchvềđườngkínhstenttrungbìnhđượcdùng.
Biểu đồ 5: Đặcđiểmvềđườngkínhstent
62
382341
502
26
342
37 20
100
200
300
400
500
600
2.25 2.5 2.75 3 3.25 3.5 4 4.5
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG42
Bảng 1. Đặcđiểmđườngkínhtrungbìnhcácloạistentđượcdùngtrongnăm2010.
Đườngkínhtrungbình 2.94±0.4
Đườngkínhnhỏnhất 2.25
Đườngkínhlớnnhất 4.5
Quabiểuđồvàbảngtrên,chothấyđườngkínhtrungbìnhcủastentđượcdùngtrongnăm2010là2,94mm,trongđócótỷlệkhálớnđườngkínhdưới3mm.ĐiềunàycũngnóilênlàđườngkínhmạchvànhcủangườiViệtNamkhánhỏsovớithếgiới.Theotàiliệucủanướcngoài,đườngkínhstentđượcdùngtạiHoaKỳlàkhoảng3,3mm.VàđườngkínhmạchtrungbìnhcủacácnướcphươngTâycũngthườngtrên3mm.
c. Đặc điểm chiều dài stent
Bảng 2. Đặcđiểmchiềudàitrungbìnhstentđượclựachọn
chiềudàitrungbình 28.92±6.65
chiềudàingắnnhất 13
chiềudàilớnnhất 40
245
794
654
0100200300400500600700800900
<=20 20 - 30 30 - 40
Biểu đồ 6: Đặcđiểmchiềudàistentđượclựachọn
Quabảngvàbiểuđồtrênchothấy,chiềudàitrungbìnhcủastentđượclựachọnđặtchobệnhnhântạiViệnTimMạchtrongnăm2010làkhádàitới28mm.SovớithựchànhtrênthếgiớiđộdàiStenttrungbìnhlà23mm.Nhưvậy,cóthểnóirăngtổnthươngĐMVtạiViệnTimMạchViệtNamgặplàkhádài,lantỏavànhỏ.cũngnhưvậy,sốlượngstenttrungbìnhchomộtbệnhnhâncũngcóxuhướnggiatăng.Trongnăm2010,có1406bệnhnhânđượccanthiệpĐMV,nhưvậytrungbìnhcó1,21stentđượcđặtchomộtbệnhnhân.Bảng3.3phântíchmộtsốđặcđiểmkhácvềsốlượngvàcáchđặtstentchobệnhnhân.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 43
Bảng 3.Mộtsốđặcđiểmvềđặtstenttrongnăm2010
Đặcđiểm Sốliệu
Sốstenttrungbìnhchomỗibệnhnhân 1,21(1–5)
Sốbệnhnhânđượccanthiệpđặtítnhất2stentgốinhautrêncùngmộtmạch 257(18,2%)
Sốbệnhnhânđượccanthiệp>mộtnhánhmạchvànhcùngmộtthì 312(22,1%)
Độdàistenttrungbình 28,92(13–40)
Khâukínhstenttrungbình 2,94(2,25–4,5)
d. So sánh đặc điểm giữa stent thường và stent bọc thuốc được dùng trong năm 2010
Khisosánhvềcácđặcđiểmđộdài,khâukính,sốstentdùngtrungbìnhtrongnăm2010,mộtsốđặcđiểmchínhđượctrìnhbàytrongbảng3.4.
Bảng 4.Sosánhđặcđiểmgiữa2nhómdùngstentthường(BMS)vàphủthuốc(DES)
BMS DES P
Sốlượng 397(23,1%) 1310(76,9%)
Đườngkínhtrungbình 3.01±0.5 2.85±0.4 <0,05
chiềudàitrungbình 23.4±9.12 29.4±10.6 <0.05
Sốstenttrungbìnhchobệnhnhân 1.21±0.3 1.24±0.3 >0.05
Nhưvậy,cósựkhácbiệtvềchiềudàivàkíchcỡstentgiữaloạicóphủthuốcvàloạikhôngphủthuốc.cụthểlà:loạicóphủthuốc(DES)thườngdàihơn,vànhỏhơn.Vềsốlượngstenttrungbìnhchomỗibệnhnhânkhôngthấysựkhácbiệtđángkểgiữahainhóm.
Trongthựchành,cácnghiêncứucũngnhưthựctếchothấyrõ,DEScótácdụngngănngừatáihẹpĐMVmộtcáchđángkểmàđốitượngtàihẹplạithườnggặpởnhữngtổnthươngĐMVdàivànhỏ.ĐiềuđócũngdễhiểulàDESđượcchọnđặtchobệnhnhântrongnăm2010tạiViệnTimMạchViệtNamnhỏhơnvàdàihơn.Trongthựctế,hầunhưchỉcóDESmớiđượcsảnxuấtstentdàivànhỏ,cótrườnghợpdàilêntới40mm.
KEÁT LUAÄN
Qua tổng kết trên, chúng tôi cómột sốnhậnxétsau:
- Số lượng stent được dùng tăng lênrõrệttheocácnămtạiViệnTimMạchBệnhViệnBạchMai.
- Tỷ lệdùngstentcóphủ thuốccũng
tăngnhanhchóngtheocácnăm,vớitỷlệhiệntạilà76,9%(trongnăm2010).
- Stentđượcdùngcóđộdàitrungbìnhlàkhádài28,9mmvàđườngkínhkhánhỏ2,94mm
- Stent phủ thuốc được dùngthườngdài hơnvànhỏhơn sovới stentkhôngphủthuốc.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG44
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
Ormiston, JA, Stewart, FM, Roche,AHG, et al.1.Lateregressionof thedilatedsiteaftercoronaryangioplasty. A 5-year quantitative angiographicstudy.circulation1997;96:468.Guiteras-Val,P,Varas-Lorenzo,c,Garcia-Picart,J,et2.al. clinical and sequential angiographic follow-upsixmonthsand10yearsaftersuccessfulpercutane-oustransluminalcoronaryangioplasty.AmJcardiol1999;83:868.cannan,cR,Yeh,W,Kelsey,SF,etal. Incidence3.and predictors of target vessel revascularizationfollowingpercutaneoustransluminalangioplasty:AreportfromtheNationalHeart,Lung,andBloodInstitute Percutaneous Transluminal coronaryAngioplastyRegistry.AmJcardiol1999;84:170.Fischman,DL,Leon,MB,Baim,DS,etal.A4.randomized comparison of coronary– stentplacement and balloon angioplasty in thetreatmentofcoronaryarterydisease.NEnglJMed1994;331:496.Serruys,PW,deJaegere,P,Kiemeneij,F,etal.A5.comparison of balloon– expandable– stent im-plantationwithballoonangioplasty inpatientswithcoronaryarterydisease.NEnglJMed1994;331:489.cutlip,DE,chauhan,MS,Baim,DS,etal.clini-6.cal restenosis after coronary stenting: perspec-tives frommulticenterclinical trials. JAmcollcardiol2002;40:2082.Kimmel,SE,Localio,AR,Krone,RJ,Laskey,WK.7.The effects of contemporary use of coronarystentsonin-hospitalmortality.Registrycommit-teeoftheSocietyforcardiacAngiographyandInterventions.JAmcollcardiol2001;37:499.Kimmel, SE, Localio,AR, Brensinger, c, et al.8.Effectsofcoronarystentsoncardiovascularout-comesinbroad-basedclinicalpractice.ArchIn-ternMed2000;160:2593.Stettler,c,Wandel, S,Allemann, S, et al.Out-9.comes associated with drug-eluting and bare-metalstents:acollaborativenetworkmeta-anal-ysis.Lancet2007;370:937.
costa,MA,Simon,DI.Molecularbasisofre-10.stenosisanddrug-elutingstents.circulation2005;111:2257.Moses,JW,Leon,MB,Popma,JJ,etal.Sirolimus-11.elutingstentsversusstandardstentsinpatientswithstenosisinanativecoronaryartery.NEnglJMed2003;349:1315.Schofer,J,Schluter,M,Gershlick,AH,etal.Sirolim-12.us-elutingstentsfortreatmentofpatientswithlongatherosclerotic lesions in small coronary arteries:double-blind,randomisedcontrolledtrial(E-SIRI-US).Lancet2003;362:1093.Stone,GW,Ellis,SG,cox,DA,etal.Apolymer-13.based, paclitaxel-eluting stent in patients withcoronary artery disease. N Engl J Med 2004;350:221.Mauri,L,Orav,EJ,O’Malley,AJ,etal.Rela-14.tionshipoflatelossinlumendiametertocor-onary restenosis in sirolimus-eluting stents.circulation2005;111:321.Aoki,J,colombo,A,Dudek,D,etal.Peristentre-15.modelingandneointimalsuppression2yearsafterpolymer-based, paclitaxel-eluting stent implanta-tion: insights fromserial intravascularultrasoundanalysis in theTAXUS II study.circulation2005;112:3876.cohen,HA,Williams,DO,Holmes,DR,etal.Use16.of drug-eluting stents in contemporary interven-tions:acomparisontobaremetalstentuseintheNationalHeart,Lung,andBloodInstituteDynamicRegistry(abstract).JAmcollcardiol2005;45(sup-plA):63A.Williams,DO,Abbott,JD,Kip,KE.Outcomes17.of6906patientsundergoingpercutaneouscor-onaryinterventionintheeraofdrug-elutingstents:reportoftheDEScoverRegistry.circulation2006;114:2154.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 45
ĐánhgiáBiếnThiênNhịpTimởcácBệnhNhânsauNhồiMáucơTimđượccanThiệpĐộngMạchVànhThìĐầuAssessment Heart Rate Variability in Post Myocardial Infarction Patients with Primary PTCAThs. Trần Thái Hà*; PGS. TS Phạm Nguyên Sơn**
TOÙM TAÉT:
Suygiảmchứcnănghệthầnkinhtựchủtimmạchlànguycơđộclậpgâytửvong,đặcbiệtlàđộttửsaunhồimáucơtim.Biếnthiênnhịptim(BTNT)làxétnghiệmkhôngxâmnhămđánhgiátácđộngcủathầnkinhtựchủtrêntim.GiảmBTNTsaunhồimáucơtim(NMcT)phảnánhsựtăngtácđộngcủathầnkinhgiaocảm(TKGc)và/hoặcgiảmtácđộngcủathầnkinhphógiaocảm(TKPGc)trêntimvàđượccoilàtiênlượngmạnhchobiếnchứngloạnnhịptimvàtửvongởnhómbệnhnhânnày.NghiêncứutiếnhànhđánhgiáBTNTtừphântíchđiệntimHolter24giờtrên44bệnhnhân(BN)NMcTđượccanthiệpmạchvànhthìđầu(ởgiaiđoạnổnđịnh,12±5ngày,trướckhiraviện)và32ngườibìnhthườngkhôngcócácbệnhlýtimmạch.GiảmBTNTởnhómBNsauNMcTđượccanthiệpđộngmạchvànhthểhiệncácchỉsốLnSDNN,LnSDANN,LnTPđặctrưngchohoạtđộngTKPGclàthấphơnvàcácchỉsốLnVLF,LnLF,LnLF/HFđặctrưngchohoạtđộngTKGclàcaohơncóýnghiasovớinhómchứng.BTNTcũnggiảmcóýnghiaởnhómsauNMcTcókèmtheotănghuyếtáp(THA)hoặcđáitháođường(ĐTĐ)týp2sovớinhữngBNkhôngkèmtheoTHAvàĐTĐtýp2.NhữngBNNMcTthànhtrước,kíchthướcnhồimáurộng(cPK>1000u/l)cóBTNTgiảmrõsovớinhómNMcTthànhsau,kíchthướcổnhồimáunhỏhơn(cPK<1000u/l).
(*),(**): Bệnh viện TƯQĐ 108
ÑAËT VAÁN ÑEÀ:
Biếnthiênnhịptim(HeartRateVariabil-ity)làsựthayđổithờikhoảngR-Rtrênđiệntim,biểuhiệnsựbiếnđổithờikhoảngmộtchuchuyểntimđốivớimộtchuchuyểntimtiếptheo.Thôngquasựthayđổicủacácchỉsốbiếnthiênnhịptim(BTNT),chúngtacóthểđánhgiáđượchoạtđộngthầnkinhtựchủ timmạch (TKTcTM) với sự tác độngcủa thần kinh giao cảm (TKGc) và thầnkinhphógiaocảm(TKPGc)trêntimtrong
cáctrạngtháisinhlývàbệnhlýkhácnhau.GiảmBTNTsauNMcT,biểuhiệnbăngsựthayđổicủacácchỉsốBTNTsovớiBT,thểhiệnsựtăngtrươnglựccủaTKGcvà/hoặcgiảm trương lực TKPGc, từ đó gây ra sựmấtổnđịnhđiệnhọccủacáctếbàocơtimvàkhởiphátcácrốiloạnnhịptim,đặcbiệtlàsựxuấthiệnnhữngloạnnhịpthấtnguyhiểm[1,2,9,10].VớicácBNđượccanthiệpmạch vành sớm, vẫn còn một số trườnghợpmàgiảiquyếtđượcchỗtắcnhưngthấtbại trongviệc cải thiệnvi tuầnhoànđảm
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG46
bảo sự tưới máu cho mô cơ tim ổn địnhtớimứctếbào,đểlạinguycơcaogâylanrộngvùngtổnthươngcơtimcùngmộtsốcácbiếnchứngkhácsautáitướimáu.BêncạnhviệcđánhgiárốiloạnnhịptimởcácBNsauNMcT,việcđánhgiácácnguycơgây rối loạn nhịp tim là cần thiết với cácBN sau NMcT. chính vì vậy, chúng tôithựchiệnnghiêncứunàyvớihaimụctiêu:(i)KhảosátsựthayđổicácchỉsốBTNTởBNsauNMcTđượccanthiệpđộngmạchvành(ĐMV)thìđầuthôngquaghiđiệntimHolter24giờ.(ii)ĐánhgiámốiliênquancủacácmộtsốyếutốlâmsàngvàcậnlâmsàngvớisựthayđổicácchỉsốBTNTởBNsauNMcTđượccanthiệp§MV.
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU`
Đối tượng nghiên cứu: Gồm 76 người được chia thành 2 nhóm:
- Nhóm chứng: Gồm 32 người khỏemạnh được khám lâm sàng và làm các xétnghiệmcho thấykhôngmắccácbệnh lývềtimmạch.
- Nhóm sau NMcT: 44 BN đến sớmtrước12giờkểtừlúcxuấthiệntriệuchứngđaungựcvớichânđoánNMcTcấptheotiêuchuâncủatổchứcytếthếgiới,đượccanthiệpĐMVthìđầuvàtiếptụcđiềutrịgiaiđoạncấptạibệnhviện108từtháng01năm2007đếntháng12năm2009.
cácđốitượngsauNMcTđượcđưavàonghiêncứukhiđãquagiaiđoạncấp,cácmentimđãtrởvềgiớihạnbìnhthường,BNởgiaiđoạnổnđịnhchuânbịraviện.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang có so sánh đối chứng.
các BN tham gia nghiên cứu được tiếnhànhhỏibệnhvàkhámlâmsàngkỹ lưỡng,làm các xét nghiệm cận lâm sàng: cK, cK-MB,troponin-T,bilandlipid,glucosemáu,điệngiảimáu,điện tim,X-quangtimphổi,chụpđộngmạchvành,siêuâmDopplertim,ghiHolterđiện tim24giờ (đượcghiở thờiđiểmtrungbình12±5ngày),…
BTNTđượcphântíchtừHolterđiệntim24giờgồmcácchỉsố:
cácchỉsốbiếnthiêntheothờigian(timedomainmeasurements):
-SDNN(Standarddeviationofallnor-mal tonormal intervals):độ lệch chuâncủacácnhátbópbìnhthườngtrêntoànbộEcGHolter24giờ,đơnvịlàmsec.
-SDANN(Standarddeviationoftheav-eragesofnormaltonormalintervalsinall5min segments of entire recording): độ lệchchuân của các thờikhoảngRRbình thườngtrongmỗi5phútcủatoànbộEcGHolter24giờ,đơnvịlàmsec.
-RMSSD(Thesquarerootofthemeanofthesumofthesquaresofdifferencesbetweenadjacentnormaltonormalintervals):cănbậchaicủasốtrungbìnhtổngcácbìnhphươngcủasựkhácbiệtgiữacácthờikhoảngRRbìnhthường,đơnvịlàmsec.
-SDNNindex(Meanofthestandardde-viationsofallnormaltonormalintervalsfor5min segments of entire recording): TrungbìnhcủađộlệchchuântấtcảcácthờikhoảngRRbình thường của tất cả cácđoạn 5phúttoànbộEcGHolter24giờ,đơnvịlàmsec.
NhữngchỉsốnàybiểuthịtrươnglựchoạtđộngcủathầnkinhPGc[1,9].
cácchỉsốphântíchphổtầnsố(Frequen-cyanalyismeasurements):
-VLF(VeryLowFrequency):Vùngtầnsố
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 47
rấtthấp,từ0-0,03Hz,đơnvịlàms2.
-LF(LowFrequency):Vùngtầnsốthấp,từ0,03-0,15Hz,đơnvịlàms2.
-HF(HighFrequency):Vùngtầnsốcao,từ0,15-0,40Hz,đơnvịlàms2.
-TP(TotalPower):TổngđộlớncủaBTNTtheophổtầnsố,từ0-0,4Hz,đơnvịlàms2.
- Tỷ số LF/HF biểu hiện chomức cânbăngcủathầnkinhGcvàPGc.
cácchỉsốVLF,LFđặctrưngchohoạtđộngcủaTKGc,còncácchỉsốHF,TPđặctrưngchohoạtđộngcủaTKPGc.[1,9]
Xử lý số liệu:
cácsốliệuđượcxửlývàphântíchtrênmáytính,sửdụngphầnmềmthốngkêSPSS11.5.Tínhgiátrịtrungbình,độlệchchuân,…và sửdụngkiểmđịnh t-studentđể so sánhcácbiếnđịnhlượngvàtestχ²đểsosánhcácbiếnđịnhtính.
VìcácchỉsốBTNTkhôngtuântheoluậtphân phối chuân nên chúng tôi tiến hànhlogarit cơ số tự nhiên các chỉ số BTNT chotuântheoluậtphânphốichuânvàcácchỉsốnàyđượctrìnhbàydướidạnglogaritcơsốtựnhiên(Ln).
KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU
Bảng 1. MộtsốđặcđiểmlâmsàngvàxétnghiệmởnhómchứngvànhómsauNMcTđượccanthiệpĐMVthìđầu.
ĐặcđiểmlâmsàngvàxétnghiệmNhómchứng
(n=31)Nhómsau
NMcT(n=44)P
Tuổi 57,8±8,4 61,7±9,2 >0,05
Giới(nam) 23(74,2%) 32(77,3%) >0,05
Rốiloạnlipidmáu 13(41,9%) 26(59,1%) <0,05
THA 0 20(45,4%)
ĐTĐtýp2 0 14(31,8%)
VịtríNMcT
Thànhsau 18(40,9%)
Thànhtrước 25(56,8%)
Thấtphải 1(2,3%)
MứcđộsuytimtheoNYHA
NYHA(1+2) 38(86,4%)
NYHA(3+4) 6(13,6%)
NồngđộđỉnhcPKtronggiaiđoạncấp
Giátrịtrungbình(u/l) 2089,8±1520,3
MứcđộcPK:+<1000UI+≥1000UI
12(27,3%)32(72,7%)
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG48
MứcđộEF(%)
≥40%. 36(81,8%)
<40%. 8(18,2%)
ĐMVthủphạmgâyNMcT
Đ/mliênthấttrước 22(50,0%)
Đ/mmũ 3(6,8%)
Đ/mvànhphải 19(43,2%)
-Giữa2nhómkhôngcósựkhácbiệtvềđộtuổivàgiới(P>0,05).
-cácBNNMcTchủyếulànamgiới,tuổitrungbìnhkhácao.
-TỷlệrốiloạnlipidởnhómNMcT(59,1%)caohơnsovớinhómchứng(41,9%)(P<0,05).
-NhómBNNMcTđượccanthiệpĐMV,NMcTthànhtrướcchiếmtỷlệcaonhất(56,8%),NMcTthấtphảichiếmtỷlệthấpnhất(2,3%).
-NồngđộđỉnhmencPKtronggiaiđoạncấpởBNNMcTlàkhácaovớitỷlệBNcómứcđộcPK≥1000UIchiếm72,7%.
-ĐMVthủphạmhaygặplàĐMliênthấttrước(50,0%),đếnĐMVphải(43,2%).
Bảng 2. SosánhchỉsốBTNTởnhómsauNMcTđượccanthiệpĐMVvànhómchứng.
chỉsốBTNTNhómchứng
(n=31)NhómsauNMcT
(n=42)P
LnSDNN(ms) 4,77±0,14 4,27±0,27 <0,001
LnSDANN(ms) 4,65±0,18 3,98±0,34 <0,001
LnRMSSD(ms) 3,30±0,39 3,23±0,30 >0,05
LnSDNNin(ms) 3,79±0,24 3,52±0,27 <0,001
LnVLF(ms2) 5,00±0,13 5,50±0,09 <0,001
LnLF(ms2) 2,71±0,17 3,69±0,36 <0,001
LnHF(ms2) 1,87±0,19 1,05±0,12 <0,001
LnLF/HF 0,85±0,28 2,63±0,45 <0,001
LnTP(ms2) 5,26±0,11 5,18±0,10 >0,05
-NhómBNNMcTđượccanthiệpĐMVcóhầuhếtcácchỉsốBTNT(LnSDNN,LnSDANN,LnSDN-Nin,LnHF,LnTP)làthấphơnvàcácchỉsốBTNT(LnVLF,LnLF,LnLF/HF)lạicaohơnsovớinhómchứng,vớisựkhácbiệtlàrấtcóýnghia(P<0,001).
Bảng 3. SosánhchỉsốBTNTởnhómBNsauNMcTđượccanthiệpĐMVcóĐTĐvớinhómkhôngcóĐTĐ.
chỉsốBTNTNhómNMcT
khôngĐTĐtyp2(n=30)NhómNMcT
cóĐTĐtyp2(n=14)P
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 49
LnSDNN(ms) 4,30±0,24 4,08±0,30 <0,05
LnSDANN(ms) 4,03±0,27 3,80±0,27 <0,05
LnRMSSD(ms) 3,26±0,28 3,12±0,30 >0,05
LnSDNNin(ms) 3,58±0,27 3,42±0,27 >0,05
LnVLF(ms2) 5,49±0,06 5,56±0,1 <0,05
LnLF(ms2) 3,62±0,29 3,93±0,44 <0,05
LnHF(ms2) 1,07±0,12 1,00±0,09 >0,05
LnLF/HF 2,55±0,38 2,90±0,50 <0,05
LnTP(ms2) 5,39±0,09 5,29±0,07 <0,05
Bảng 4. SosánhchỉsốBTNTởnhómBNsauNMcTđượccanthiệpĐMVcóTHAvớinhómkhôngcóTHA.
chỉsốBTNTNhómNMcTkhôngTHA
(n=24)NhómNMcTcóTHA
(n=20)P
LnSDNN(ms) 4,32±0,27 4,10±0,26 <0,05
LnSDANN(ms) 4,00±0,31 3,91±0,33 >0,05
LnRMSSD(ms) 3,32±0,31 3,09±0,20 <0,05
LnSDNNin(ms) 3,60±0,26 3,42±0,24 <0,05
LnVLF(ms2) 5,49±0,08 5,56±0,10 <0,05
LnLF(ms2) 3,62±0,29 3,84±0,35 <0,05
LnHF(ms2) 1,09±0,10 1,00±0,12 <0,05
LnLF/HF 2,52±0,43 2,83±0,43 <0,05
LnTP(ms2) 5,40±0,09 5,31±0,08 <0,05
-NhómBNNMcTcóTHAđượccanthiệpĐMVcócácchỉsốBTNT(LnSDNN,LnRMSSD,LnSDNNin,LnHF,LnTP)làthấphơnvàcácchỉsốBTNT(LnVLF,LnLF,LnLF/HF)làcaohơnsovớinhómBNNMcTkhôngcóTHAđượccanthiệpĐMV(P<0,05).
Bảng 5.SosánhchỉsốBTNTởnhómsauNMcTđượccanthiệpĐMVvớikíchthướcNMcTthôngquanồngđộđỉnhmencPKhuyếtthanhtronggiaiđoạncấp.
chỉsốBTNTNhómNMcTcó
cPK<1000U/l(n=15)NhómNMcTcó
cPK≥1000UI(n=29)P
LnSDNN(ms) 4,37±0,23 4,17±0,28 <0,05
LnSDANN(ms) 4,05±0,30 3,90±0,34 >0,05
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG50
Bảng 6.SosánhchỉsốBTNTởnhómBNNMcTởvịtríthànhtrướcvớithànhsau.
chỉsốBTNTNhómNMcTthànhsau(n=19)
NhómNMcTthànhtrước(n=25)
P
LnSDNN(ms) 4,35±0,24 4,15±0,28 <0,05
LnSDANN(ms) 4,05±0,29 3,89±0,34 >0,05
LnRMSSD(ms) 3,26±0,31 3,18±0,27 >0,05
LnSDNNin(ms) 3,64±0,28 3,43±0,25 <0,05
LnVLF(ms2) 5,48±0,28 5,54±0,74 <0,05
LnLF(ms2) 3,56±0,34 3,83±0,36 <0,05
LnHF(ms2) 1,07±0,11 1,03±0,12 >0,05
LnLF/HF 2,47±0,43 2,81±0,44 <0,05
LnTP(ms2) 5,38±0,09 5,34±0,10 >0,05
-NhómBNNMcTthànhtrướccócácchỉsốBTNT(LnSDNN,LnSDNNin)làthấphơnvàcácchỉsốBTNT(LnVLF,LnLF,LnLF/HF)làcaohơnsovớinhómBNNMcTthànhsau(P<0,05).
BAØN LUAÄN:
-BTNTcótầmquantrọngnhưlàmột
yếu tố dự báo độc lập trong các bệnh lý
mạch vành, đặc biệt với NMcT, đã được
nhiềunghiêncứuđềcậpđến.Vớikỹnguyên
“tiêusợihuyếtvàtáimạch”,nhiềunghiên
cứu về BTNT đã xác nhận răng theo dõi
BTNTvẫncònlàyếutốtiênlượngcógiátrị
chotửsuấtsauNMcT.Kếtquảnghiêncứu
củachúngtôichothấyBTNTgiảmthểhiện
bănggiảmcácchỉsốLnSDNN,LnSDANN,
LnSDNNin, LnHF đặc trưng cho trương
lựcTKPGcvàtăngcácchỉsốLnVLF,LnLF,
LnLF/HFđặctrưngchoTKGcởcácBNsau
NMcTcấpđượccanthiệpĐMVthìđầuso
LnRMSSD(ms) 3,36±0,41 3,07±0,28 <0,05
LnSDNNin(ms) 3,59±0,27 3,42±0,21 <0,05
LnVLF(ms2) 5,48±0,06 5,57±0,09 <0,05
LnLF(ms2) 3,55±0,57 3,80±0,36 <0,05
LnHF(ms2) 1,08±0,12 1,00±0,14 <0,05
LnLF/HF 2,48±0,44 2,77±0,43 <0,05
LnTP(ms2) 5,39±0,09 5,34±0,09 >0,05
-NhómBNNMcTcómứcđộtổnthươngcơtimvớicPK≥1000UIcócácchỉsốBTNT(LnS-DNN,LnRMSSD,LnSDNNin,LnHF)làthấphơnvàcácchỉsốBTNT(LnVLF,LnLF,LnLF/HF)làcaohơnsovớinhómBNNMcTcócPK<1000UI(P<0,05).
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 51
vớinhómchứng(P<0,001).Điềuđóđãcho
thấymặc dù được tái thôngmạch nhưng
những tác động trực tiếp lên thụ thể hóa
họcvà cơhọc tạivùngnhồimáucùng sự
chếtiếtAdrenalinetừtủythượngthậnđã
làmthayđổisựđiềuhòacủahệthầnkinh
tựchủtạitim.Vàđóchínhlàcơsởcủarối
loạn TKTcTMở các BN sauNMcT được
can thiệpĐMV thìđầu.NMcTcấp thành
sau thường dẫn tới nhịp chậm, hạ huyết
áp, là hiện tượng liên quan tới phản xạ
Bezold-Jarich, trong khi đó tổn thương ở
thànhtrướcthìthườnggâynhịptimnhanh
vàTHA.Kếtquảnghiêncứucủachúngtôi
chothấynhómNMcTthànhsaucócácchỉ
sốBTNT(LnSDNN,LnSDNNin)đặctrưng
cho hoạt động TKPGc là cao hơn và các
chỉsốBTNT(LnVLF,LnLF,LnLF/HF)đặc
trưngchohoạtđộngTKGclàthấphơnso
vớinhómNMcTthànhtrước(P<0,05).Kết
quảnàytươngđươngvớikếtquảphântích
cácchỉsốBTNTtừHolterđiệntim24giờở
thờiđiểmtrướckhiraviệncủaUlrichLo-
tzevàcs(1999)trên64BNsauNMcTcấp.
[2, 5, 10].Đồng thời chúng tôi cũngnhận
thấycómốiliênquangiữaBTNTvớikích
thướcnhồimáuđượcbiểuhiệnquanồng
độđỉnhmencPKtronggiaiđoạncấpđólà
BTNTgiảmởcácBNcócPK>1000u/l so
vớicácBNcócPK<1000U/l.
-cácbiếnchứngthườnggặpởBNĐTĐ
đó là tổn thương thần kinh vàmạchmáu.
NMcT cùng với ĐTĐ týp 2 và rối loạn
TKTcTM là 3 yếu tố chính góp phần làm
tănglệtửvongởnhữngBNnày.Quanghiên
cứu,chúngtôinhậnthấycácchỉsốđặctrưng
choTKPGc làLnSDNN,LnSDANN,LnTP
thấphơnvàcácchỉsốđặctrưngchoTKGc
LnVLF,LnLF,LnLF/HFcaohơncóýnghia
ởnhómNMcTcóĐTĐ týp2 sovớinhóm
không cóĐTĐ týp 2. Victor Stoikov vàcs
(2003)phântíchBTNTtừđiệntimHolter24
giờchothấyBTNTgiảmrõở35BNNMcT
cókèmtheoĐTĐtýp2sovới106BNNMcT
khôngcókèmtheoĐTĐtýp2.[2,4,7]
-NhữngBNcóTHAthườngkèmtheo
sựrốiloạnđiềuhòacủaTKTcTMđặctrưng
bởi tăng hoạt Gc và/hoặc giảm hoạt PGc.
Phântíchtừkếtquảnghiêncứu,chúngtôi
nhận thấy ở những BN NMcT kèm theo
THAcóBTNTgiảmrõthôngquagiảmcác
chỉ sốLnSDNN,LnSDNNin,LnTPvà tăng
cácchỉsốLnVLF,LnLF,LnLF/HFsovớiBN
khôngcóTHA.Kếtquảnàylàtươngtựvới
nghiêncứusựthayđổicácchỉsốBTNTcủa
EmilyBvàcS(2003)trên2562BNTHAthấy
cósựtăngtrươnglựccủathầnkinhGcvà
giảmtrươnglựccủathầnkinhPGc[3].
KEÁT LUAÄN:
BTNTgiảmởcácBNsauNMcTđược
can thiệp ĐMV thì đầu, và giảm nhiều ở
cácBNcókèmĐTĐtýp2hoặckèmTHA.
BTNTgiảmrõởcácBNNMcTthànhtrước,
hoặccóhoạitửcơtimnặng(cPK>1000UI)
so với nhóm NMcT thành sau và nhóm
NMcTnhẹ(cPK<1000u/l).
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG52
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
NguyễnĐứccông.(2000).1. ” Phân tích biến thiên
nhịp tim để đánh giá chức năng tự động của tim”.
TạpchítimmạchhọcViệtnam.24:63-67.
TrươngĐìnhcâm.(2005).“Nghiêncứusựthay2.
đổicácchỉsốbiếnthiênnhịptimởbệnhnhânđái
tháođườngtýp2”.Luậnántiếnsỹkhoahọc.Học
việnQuâny.
Emily B và cS (2003). Hypertention, Blood3.
pressure,andheartratevariability.Hyperten-
tion.42:1106-1111.
DanielaManzella.cardiacautonomicactivity4.
andTypIIdiabetesmellitus.clinicalscience
(2005)108,93-99.
Majercak.Theuseofheartratevariability in5.
cardiology. Bratisl Lek Listy 2002; 103 (10):
368-377.
GulmiraKudaiberdieva.Heartratevariability6.
as a predictor of sudden cardiac death.An-
adolukardiyolDerg2007:7Suppl1;68-70.
Victor Stoikov. (2005). Impact of diabetes7.
onheartratevariabilityandleftventricular
funtioninpatientsaftermyocardialinfarc-
tion.Medicineandbiology.Vol12,No3,pp
130-134.
UlrichLotze.(1999).Earlytimecourseofheart8.
ratevariabilityafterthrombolyticanddelayed
interventional therapy for acute myocardial
infarction.cardiology.92:256-263.
Task force of the European society of car-9.
diologyandtheNorthAmericansocietyof
pacingandelectrophysiology.(1996).“Heart
rate variability. Standarts of measurement,
physiological interpretation and clinical use”.
EuropeanHeartJournal.17:354–381.
TimoH.&cS.Predictionofsuddencardiac10.
deathafteracutemyocardialinfarction:role
ofHoltermonitoring in themodern treat-
mentera.EuropeanHeartJournal(2005)26,
762-769.
SUMMARY Background:Dysregulationoftheautonomicnervoussystemisanindependentriskfactorforsuddencardiacdeathinpostmyocardialinfarction(MI).HeartRateVariability(HRV)isanoninvasivetooltoquantitativelyesti-matecardiacautonomicactivity.DepressedHRVafterMImayreflectaincreaseinsympatheticand/ordecreaseinvagalactivitytotheheartandisapowerfulpredictorofarrhythmiccomplicationsandofmortality.MethodandReslts:WeinvestigatedHRVbyanalyzedHolterelectrocardiography24hoursof32heathlyindi-vidualsand44postMIpatientswithprimaryPTcA(12±5daysafterMIbeforedischarge).AfterMIpatientshadasignificantlylowervalues(LnSDNN,LnSDANN,LnSDNNin,LnHF)andhighervalues(LnVLF,LnLF,LnLF/HF)ofHRVcomparedtothoseheathlygroup.TheMIpatientswithdiabeticorhypertentionhadalowervalues(LnSDNN,LnSDANN,LnTP)andhighervalues(LnVLF,LnLF,LnLF/HF)ofHRVcomparedtothosewithoutdiabeticorwithouthypertention.ThedecreaseinLnSDNN,LnSDNNinandincreaseinLnVLF,LnLf,LnLF/HFweremoreevidentinanteriorthanininferiorMI.TheMIpatientswithpeakcreatininekinase>1000U/lhadasignificantlylowervalues(LnSDNN,LnRMSSD,LnSDANN,LnTP)andhighervalues(LnVLF,LnLF,LnLF/HF)ofHRVcomparedtothosewithcPK<1000U/l(P<0,05).conclusions:TheseresulsindicatethatHRVisreduced,whichmayindicateashiftofsympathovagalbalancetowartasympatheticpredominanceandareducedvagaltoneinafterMIpatientswithprimaryPTcA.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 53
Nghiên cứu Vai Trò Dự Báo Đột Tử Do TimBăngKếtHợpLuânPhiênSóngTvàNT-PROBởBệnhNhânSuyTimHoàng Anh Tiến, Phạm Như Thế, Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh
(Bệnh viện Trung ương Huế)
TOÙM TAÉTĐặt vấn đề:NhữngnghiêncứutrongnhữngthậpniêngầnđâyđãliênkếtTWAvớirốiloạnnhịpthấtdokíchthíchvàrối loạnnhịpthất tiênphát.Nhữngbăngchứngtrên lâmsàngchothấyTWA,NT-ProBNPlànhữngchỉđiểmđángtincậyđốivớinguycơđộttửdotimvàlàđộngcơthúcđâynhucầutìmmộtgiátrịtốiưusựkếthợpTWAvàNT-ProBNPtrongviệcdựbáonhữngnguycơđó.Sựphốihợphaiyếutốtiênlượngcóđiềukiệnpháthuymỗiưuđiểmcủamỗigiátrịtiênlượngđó.Dovậychúngtôitiếnhànhđềtàivới3mụctiêu:NghiêncứuvaitròdựbáođộttửdotimcủaTWA.NghiêncứuvaitròdựbáođộttửdotimcủaNT-ProBNP.NghiêncứuvaitròdựbáorốiloạnnhịpthấtcủakếthợpTWAvàNT-ProBNP.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phươngphápnghiêncứudọc,đốitượngnghiêncứucủachúngtôigồm100ngườichialàm2nhóm:-Nhómnghiêncứu:82bệnhnhânsuytimnhậpviệntạikhoaNộiTimmạchBệnhviệnTrungươngHuếtừtháng5năm2007đếntháng5năm2008.-Nhómchứng:50bệnhnhânkhoẻmạnh,khôngcótiềnsửbệnhlýtimmạch,khôngdùngthuốcđiều trịbệnh timmạch,điện tâmđồbình thường,huyếtáp tâmthuvàhuyếtáp tâmtrươngtronggiớihạnbìnhthườngtheoWHO/ISH2003,cùngđộtuổi.Biếncốrốiloạnnhịpthất:nhịpnhanhthất,rungthất.Thờigiantheodõi:2 thángKết quả nghiên cứu: Nghiêncứuthựchiệntrên82bệnhnhânsuytim,43nam,39nữ,lứatuổitừ24-72.GiátrịTWAởnhómchứng31,38±12,14µVvànhómbệnh83,24±30,98µV(p<0,0001).GiátrịnồngđộNT-ProBNPởnhómchứng52,69±25,46pg/mlvànhómbệnh3595,41±5252,15pg/ml(p<0,0001).1.ĐiểmcắttốtnhấtcủaluânphiênsóngTtrongtiênlượngtửvongtimmạchlà93µV;AUc=0,77(95%cI:0,66-0,85);Độnhạy:81,2%(95%cI:54,3-95,7);Độđặchiệu:68,2%(95%cI:55,6-79,1).2.ĐiểmcắttốtnhấtcủanồngđộNT-proBNPtrongtiênlượngtửvongtimmạchlà2175pg/ml;AUc=0,82(95%cI:0,71-0,89);Saisốchuân:0,07;Độnhạy:81,2%(95%cI:54,3-95,7);Độđặchiệu:69,7%(95%cI:57,1-80,4).3.LuânphiênsóngTcógiátrịtiênlượngtửvongtimmạchvớiOR=9,72(p<0,001);NT-ProBNPcógiátrịtiênlượngtửvongtimmạchvớiOR=4,28(p<0,01);khikếthợpluânphiênsóngTvàNT-proBNPtrongtiênlượngtiếntriểnxấutrênlâmsàngsẽchokếtquảlàOR=15,03(p<0,001).Kết luận: KếthợpNT-ProBNPvàTWAmanglạigiátrịtiênlượngcaohơnkhidùngNT-ProBNPhoặcTWAđơnđộctrongtiênlượngđộttửdotimởbệnhnhânsuytim
ÑAËT VAÁN ÑEÀ
Suytimđanglàvấnđềlớncủanhânloạivìsốngườisuytimngàycàngtăng.TạiMỹkhoảng5triệubệnhnhânđangđiềutrịsuytim,mỗinămtrên500.000ngườiđượcchân
đoánlầnđầusuytim[1],300.000đến400000trườnghợpđộttửdotim,chiếm(50%tửvongtimmạchtoànbộ[10].TạichâuÂu,vớitrên500triệudân,ướclượngtầnsuấtsuytimtừ0.4-2%,dođócótừ2đến10triệungườisuytim [21].TạiViệtNamchưa thốngkêđể có
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG54
consốchínhxác,tuynhiênnếudựatrêndânsố80triệungườivàtầnsuấtcủachâuÂu,sẽcótừ320.000đến1.6triệungườisuytimcầnđiềutrị[20].
Độttửdotimđãlấyđihơn400.000mạngsốngmỗinămởHoaKỳ,phầnlớnlàdonhanhthấtvà rung thất [29].Giảmchứcnăng thấttrái [18] và suy tim, rối loạn nhịp thất nhưnhanhthất,rungthất[3,5]lànhữngchỉđiểmcủanguycơđộttửdotim.Dorốiloạnnhịpthấtlànguyênnhânhàngđầucủađộttửdotimnênviệctìmramộtyếutốtiênlượngrốiloạnnhịpthấtđượcxemlàmộtviệclàmcấpbáchvàthiếtthựctrongbốicảnhhiệnnay.
TWAhứahẹnlàmộtchỉđiểmtốtđốivớirối loạnnhịpthất.NhữngnghiêncứutrongnhữngthậpniêngầnđâyđãliênkếtTWAvớirốiloạnnhịpthấtdokíchthích[19,23,26]vàrốiloạnnhịpthấttiênphát[4,8,14].NhữngbăngchứngtrênlâmsàngđãlàmTWAlàmộtchỉđiểmđángtincậyđốivớikhảnăngđộttửdotimvàlàđộngcơthúcđâynhucầutìmmộtgiátrịtốiưuđốivớiTWAtrongviệcdựbáonhữngnguycơđó[24].
NT-ProBNP đã được nghiên cứu trongnhữngnămgầnđâynhưlàmộtchỉđiểmtìnhtrạngquá tải của tim.NT-ProBNPđượcbàitiết chính từ tâm thất và chịu trách nhiệmtrongviệctăngápsuấtbuồngthất,sứccăngthành cơ tim. NT-ProBNP đã được nhiềutrungtâmyhọcsửdụngtrongchânđoánsuytim,đánhgiátìnhtrạngnặng,phânloạinguycơở suy tim, theodõi tình trạngdiễn tiếncủabệnhtimvàtiênlượngsựsuygiảmchứcnăngthấttrái[12].
HiệnnayởtrênthếgiớivàởViệtNam,chúng tôi chưa tìm thấy tài liệunàonghiên
cứudùngkếthợpluânphiênsóngTvàNT-ProBNP trong dự báo rối loạn nhịp thất ởbệnh nhân suy tim. Do đó, chúng tôi tiếnhànhđềtài:“NghiêncứuvaitròdựbáorốiloạnnhịpthấtbăngkếthợpluânphiênsóngTvàNT-ProBNPởbệnhnhânsuytim”nhăm3mụctiêu:
-NghiêncứuvaitròdựbáođộttửdotimcủaTWA.
-NghiêncứuvaitròdựbáođộttửdotimcủaNT-ProBNP.
-NghiêncứuvaitròdựbáođộttửdotimcủakếthợpTWAvàNT-ProBNP.
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU:
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Đốitượngnghiêncứucủachúngtôigồm100ngườichialàm2nhóm:
- Nhóm nghiên cứu: 82 bệnh nhân suytimnhậpviện tạikhoaNộiTimmạchBệnhviệnTrungươngHuế từ tháng 5 năm2007đếntháng5năm2008.
- Nhóm chứng: 50 bệnh nhân khoẻ mạnh,khôngcótiềnsửbệnhlýtimmạch,khôngdùngthuốcđiềutrịbệnhtimmạch,điệntâmđồbìnhthường,huyếtáptâmthuvàhuyếtáptâmtrươngtronggiớihạnbìnhthườngtheoWHO/ISH2003,cùngđộtuổi.
Thiết kế nghiên cứu
Đâylànghiêncứumôtảcắtngang,cótheodõivớithờigiantừtháng1/2007đến12/2009,cósosánhvàđốichiếuvớinhómchứng.
Các bước tiến hành
Dùngprotocolđểthunhậpcácthôngtinvềbệnhnhâncầnnghiêncứu.
Những bệnh nhân được nghiên cứu sẽđượcthămkhámlâmsàng,cậnlâmsàngvà
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 55
ghiđầyđủcácdữliệuvàophiếuđiềutratheomẫuvềcácmục:
-Khámlâmsàng,lấythôngsốcầnthiết
- Làm các xét nghiệm: Siêu âm Dop-pler tim,X-quangphổi,Điện tâmđồ,Uremáu, creatinin máu, luân phiên sóng T,NT-ProBNP
Phương pháp đo luân phiên sóng T
LuânphiênsóngTđượcđotrênmáyGET2100.
Hình 1:ĐoluânphiênsóngT Hình 2: MáyGET2100
Phươngphápchuyểnvịtrungbìnhcóđiềuchỉnh
Hình 3: Minhhọaphươngphápchuyểnvịtrungbìnhcóđiềuchỉnh[6].
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG56
Cơ chế luân phiên sóng T
Sựthayđổidòngca2+nộibàotrongchuchuyểntimhoặcthoángquacótácđộnggiántiếphoặctrựctiếpđếnsốlượngdòngionởcơthấtvàdođóảnhhưởngđếnthờigianđiệnthế hoạt động. Thêmvàođóca 2+ nội bàoảnhhưởng lan truyềntừ tếbàonàysangtếbàokhác,dođóảnhhưởngđếnsứccobópcơtim.
KênhKalicóthểđóngvaitròquantrọngtrongsựluânphiênsóngTnguyênnhândo
thiếumáu.SựkhácbiệtđộnhạyhoạthoávềkhônggiancủakênhKali(vídụ:nộitâmmạcvàngoạitâmmạc)cóthểliênquanđếntáicựcluânphiênởmứctếbàotrongquátrìnhthiếumáucụcbộ.SựluânphiêncủađiệnthếhoạtđộngliênquanđếnsựluânphiênđoạnST,vàsựluânphiênvậntốcđilêncủađiệnthếhoạtđộngliênquanđếnhìnhdạngQRS.[2]
Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Fram-ingham
Bảng 1: chânđoánsuytimtheotiêuchuânFramingham[1,16]
Tiêuchuânchính Tiêuchuânphụ
- Khóthởkịchphátvềđêmhoặckhóthởởtưthếnăm- Tinhmạchcổnổi.- Ranâmởphổi.- Timto.- Phùphổicấp.- TiếngngựaphiT3ởtim.- Áplựctinhmạchtăng(>16cmH2O).- Phảnhồigan-tinhmạchcổ(+).- Giảm4.5kgtrong5ngàyđiềutrịsuytim
-Phùcổchân.-Hovềđêm.-Khóthởkhigắngsức.-Ganlớn.-Tràndịchmàngphổi.-Dungtíchsốnggiảm1/3sotốiđa.-Nhịptimnhanh(>120lần/phút).
chânđoánxácđịnhsuytim:2tiêuchuânchínhhoặc1tiêuchuânchínhkèm2tiêuchuânphụ.
Cơ chế tăng NT-ProBNP
Hình 4: SựtổnghợpproBNPtrongcơtimvàphântáchthànhNT-ProBNPvàBNPvàohệtuầnhoàn[11]
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 57
các NP được phóng thích từ tâm thấtkhiáplựcthấtvàthểtíchmáutinhmạchtrởvề tăng lên.cácNP làmgiảm thể tíchmáuđến mức bình thường qua tác động hợpđồngởnão,thượngthận,thậnvàmạchmáulàmgiảmgiảmhuyếtápvàtiềngánh,giảmtác dụng giao cảm tại cácmạchmáu ngoạibiên, ngăn chặn phản xạ nhịp tim nhanh,vận chuyển huyết tương từmạchmáu vàokhoảngkẽtếbào.Bêncạnhđó,NPcòncótácdụngchốngxơhoá,chốngtăngsinhtếbào,vàchốngviêm.[25]
Khuyến cáo về NT-ProBNP trong đánh giá bệnh nhân suy tim
Bảng 1.7: Khuyến cáo của trung tâm xétnghiệmsinhhóalâmsàngquốcgia[17]
BNPvàNT-ProBNP cung cấpmột côngcụbổsungtrongđánhgiálâmsàngđểphântầng nguy cơ. (Mức khuyến cáo: IIA, Mức
băngchứngA)
ĐịnhlượngBNPvàNT-ProBNPliêntụccóthểdùngđểtheodõidiễntiếnlâmsàngởbệnhnhânsuytimnhămphântầngnguycơ.(Mứckhuyếncáo:IIA,MứcbăngchứngB)
Khuyến cáo sử dụng TWA trong xử trí rối loạn nhịp thất và ngăn ngừa đột tử do tim.
SửdụngTWA làphùhợp trong cải thiệnchânđoánvàvàphântầngnguycơởbệnhnhânrốiloạnnhịpthấthoặccónguycơpháttriểnrốiloạnnhịpthấtáctính(Mứcđộbăngchứng:A,NhómIIa)[30].
KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU
1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng
Bảng 1: Đặcđiểmchungcủanhómchứngvànhómbệnh
Nhómchứng(n=50) Nhómbệnh(n=82) p
Tuổi(năm) 48,82±11,50 51,54±13,22 >0,05
GiớiNam 26(52,00%) 43(52,43%) >0,05
Nữ 24(48,00%) 39(47,57%) >0,05
Tầnsốtim(lần/phút) 77,24±10,95 100,74±18,18 <0,001
HATT(mmHg) 113,20±8,44 132,20±29,13 <0,001
HATTr(mmHg) 76,10±4,98 75,37±18,74 >0,05
BMI(kg/m2) 22,58±2,51 20,11±2,74 <0,001
Vòngbụng(cm) 71,30±6,99 72,35±6,96 >0,05
VB/VM 0,85±0,06 0,82±0,04 <0,001
creatininmáu(µmol/l) 63,00±12,25 90,28±17,26 <0,001
NT-ProBNP(pg/ml) 52,69±25,46 3595,41±5252,15 <0,001
TWA(µV) 31,38±12,14 83,24±30,98 <0,001
Khôngcósựkhácbiệtvềtuổivàgiớiởnhómbệnhvànhómchứng(p>0,05),cósựkhácbiệtcóýnghiathốngkêvềtầnsốtimlúcnghỉ,huyếtáptâmthu,huyếtápđộngmạchtrungbình,cân
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG58
3. Phân bố nồng độ NT-ProBNP theo tuổi, giới
Bảng 3:PhânbốnồngđộNT-ProBNPtheotuổi,giới.
Nữ(X ±SD)(1) Nam(X ±SD)(1) p(1)và(2)
17-29tuổi 966,47±872,13 3243,26±2611,10 >0,05
30-39tuổi 1675,90±1189,46 958,80±216,66 >0,05
40-49tuổi 1095,54±964,70 3162,50±2458,14 <0,05
50-59tuổi 6218,51±5120,74 2199,94±1381,85 <0,01
60-69tuổi 3209,69±2171,27 7011,43±6528,59 >0,05
p >0,05 >0,05
Tổng 3699,14±3420,04 3501,10±2157,83 >0,05
NồngđộNT-ProBNPởgiớinamnhómtuổi40-493162,50±2458,14pg/mlcaohơncóýnghiasogiớinữcùngnhómtuổi1095,54±964,70(p<0,05).NồngđộNT-ProBNPởgiớinữnhómtuổi50-596218,51±5120,74pg/mlcaohơncóýnghiasovớigiớinamcùngnhómtuổi2199,94±1381,85(p<0,01)
nặng,BMI,VB/VM,ure,creatinmáu.
2. Đặc điểm trên siêu âm tim
Bảng 2:Đặcđiểmtrênsiêuâmtim
Nhómchứng(n=50)
Nhómbệnh(n=82)
p
EF(%) 71,84±7,72 40,65±13,11 <0,0001
FS(%) 42,20±4,70 21,07±8,19 <0,0001
AO(mm) 28,53±3,88 29,77±4,40 >0,05
AVO(mm) 19,89±2,67 19,33±3,07 >0,05
LA(mm) 32,48±5,42 38,54±8,99 <0,0001
LVDd(mm) 44,76±4,53 58,92±11,21 <0,0001
LVDs(mm) 26,02±3,60 46,38±12,39 <0,0001
RV(mm) 22,01±1,81 25,96±4,85 <0,0001
GiátrịEFnhómchứnglà71,84±7,72%,khácbiệtcóýnghiathốngkê(p<0,001)sovớinhómbệnh71,84±7,72%.Tươngtựnhưvậy,cósựkhácbiệtcóýnghiathốngkêvềFS,LA,LVDd,LVDs,RVcủanhómbệnhsovớinhómchứng.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 59
4. Phân bố TWA theo tuổi, giới
Bảng 4:PhânbốTWAtheotuổi,giới.
Nữ(X ±SD) Nam(X ±SD)
17-29tuổi 81,50±40,48 97,00±20,12 >0,05
30-39tuổi 90,00±35,59 67,50±7,78 >0,05
40-49tuổi 73,78±36,67 86,33±41,72 >0,05
50-59tuổi 78,93±25,51 94,86±39,51 >0,05
60-69tuổi 76,42±22,26 83,70±22,32 >0,05
p >0,05 >0,05
Tổng 78,16±26,22 88,85±33,23 >0,05
KhôngcósựkhácbiệtvềgiátrịTWAtheonhómtuổitheogiới(p>0,05).
5. NT-proBNP trong tiên lượng tử vong tim mạch
NT_ProBNP
0 20 40 60 80 100100-Âäü âàûc hiãûu
100
80
60
40
20
0
Âäü
nhaûy
Biểu đồ 1:ĐườngcongROccủaNT-proBNPtrongtiênlượngtửvongtimmạch
ĐiểmcắttốtnhấtcủanồngđộNT-proBNPtrongtiênlượngtửvongtimmạchlà2175pg/ml;AUc=0,82(95%cI:0,71-0,89);Saisốchuân:0,07;Độnhạy:81,2%(95%cI:54,3-95,7);Độđặchiệu:69,7%(95%cI:57,1-80,4).
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG60
TWA
0 20 40 60 80 100100-Âäü âàûc hiãûu
100
80
60
40
20
0
Âäü
nhaûy
Biểu đồ 2:LuânphiênsóngTtrongtiênlượngtửvongtimmạch
ĐiểmcắttốtnhấtcủaluânphiênsóngTtrongtiênlượngtửvongtimmạchlà93µV;AUc=0,77(95%cI:0,66-0,85);Độnhạy:81,2%(95%cI:54,3-95,7);Độđặchiệu:68,2%(95%cI:55,6-79,1).
7. Kết hợp NT-proBNP và luân phiên sóng T trong tiên lượng tử vong tim mạch
Bảng 5:KếthợpNT-proBNPvàluânphiênsóngTtrongtiênlượngtửvongtimmạch.
Tiếntriểnlâmsàng(n=82)
OR pĐộnhạy(%)
Độđặchiệu(%)
PPV(%)
NPV(%)
LuânphiênsóngT 9,72 <0,001 89,29 53,85 80,65 70,00
NT-proBNP 4,28 <0,01 78,57 53,85 78,57 53,85
LuânphiênsóngT(-)NT-proBNP(-)
0,19 >0,05 <50 76,92 <50 <50
LuânphiênsóngT(-)NT-proBNP(+)
0,13 >0,05 <50 69,23 <50 <50
LuânphiênsóngT(+)NT-proBNP(-)
0,43 >0,05 <50 68,29 <50 <50
LuânphiênsóngT(+)NT-proBNP(+)
15,03 <0,001 73,21 84,62 91,11 59,46
LuânphiênsóngTcógiátrịtiênlượngtiếntriểnxấutrênlâmsàngvớiOR=9,72,p<0,01;NT-proB-NPcógiátrịtiênlượngtiếntriểnxấutrênlâmsàngvớiOR=4,28,p<0,01.KhikếthợpluânphiênsóngTvàNT-proBNPtrongtiênlượngtiếntriểnxấutrênlâmsàngsẽchokếtquảlàOR=15,03(p<0,001).
6. Luân phiên sóng T trong tiên lượng tử vong tim mạch
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 61
0 5 10 15 20 25 30Thaïng
100
90
80
70
60
50
40
30
Táön
suáút
sinh
täön
(%)
TWA(-)NT-ProBNP(-)
TWA(+)hoặcNT-ProBNP(+)
TWA(+)NT-ProBNP(+)
Biểu đồ 3: Tầnsuấtsinhtồnở3nhómphântheoluânphiênsóngTvàNT-ProBNP
8. So sánh tần suất sinh tồn giữa 3 nhóm phân theo luân phiên sóng T và NT-proBNP
Thờigiansốngtrungbình:23tháng,saisốchuân1tháng(95%cI:21-26tháng).Tỉlệsốngđếnnămthứnhấtlà81,5%saisốchuân5,1%,tỉlệsốngđếnnămthứhailà70,3%saisốchuân7,1%.TầnsuấttửvongởnhómluânphiênsóngT(+)&NT-ProBNP(+)thấphơncóýnghiasovớihainhómcònlại(p<0,01).
BAØN LUAÄN
chúngtôidùngđơnđộc luânphiênsóngT trong tiên lượng tửvong tim mạch thì thuđượckếtquảcóđộnhạylà89,29%,độđặchiệulà53,85%,giátrịbáodươngtínhlà80,65%vàgiátrịdựbáoâmtínhlà70,00%,OR=9,72(p<0,001).NếudùngđơnđộcnồngđộNT-proBNPtrongtiênlượngtửvongtimmạchthìkếtquảcóđộnhạy 78,57%, độ đặc hiệu 53,85%, giá trị dựbáodươngtính78,57%,giátrịdựbáoâmtính53,85%; OR=4,28; (p<0,01). Khi dùng kết hợpluânphiênsóngTvàNT-proBNPthìđộnhạy(72,21%)vàgiátrịdựbáoâmtính(59,46%)cógiảmđinhưngđộđặchiệu(84,62%)vàgiátrịsựbáodươngtính(91,11%)tănglênrõrệt.
Theo Gold M.R. [7] (2000) khi kết hợpluânphiênsóngTvàđiện thếmuộnsẽchođộnhạylà48,1%,độđặchiệulà96,1%,giátrịdựbáodươngtính:76,5%,giátrịdựbáoâmtính:87,5%,RR:6,1(p<0,001).Nhưvậy,sựkếthợpluânphiênsóngTvàđiệnthếmuộnsẽchođộđặchiệuvàgiátrịdựbáodươngtínhcaonhấtsovớikhisửdụngluânphiênsóngThoặcđiệnthếmuộnriêngrẽ.
Hai nguyên nhân chính của từ vong ởbệnhnhânsuytimlàđộttử(địnhnghialàtửvong trong vòng 1 giờ từ khi khởi phát cáctriệuchứngđộtquỵcủabệnhtimmạchởbệnhnhân trướcđóổnđịnh) chủyếudo rối loạnnhịp nặng và suy bơm tim tiến triển (địnhnghia là tửvongdo timvới các triệu chứngtiềntriệuhoặcrốiloạnhuyếtđộngnặng)[27,28].Trong38nămtheodõibệnhnhântheong-hiêncứusuytimởFramingham,sựhiệndiệncủasuytimtăngmộtcáchcóýnghiatỉlệtửvongchungcuộcvàđộttửlên5lần[13].
Mặcdùtỉlệtửvongtạibệnhviệngiảm,dựa trên các nghiên cứu trong quần thể,
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG62
nhưngdựhậucủatửvongdàihạnvẫncònxấu. các số liệu nghiên cứu dọc từ nghiêncứusuytimởFramingham,MayoclinicvàScotlandchothấytầnsuấtsốngcònmộtnămtừ 55%đến70%ởbệnhnhân lầnđầu chânđoánsuytimcótriệuchứng[9,15,22].
Trongnghiêncứucủachúng tôi,khi theodõi82bệnhnhântrongthờigiantrungbìnhlà14±8tháng,thìnhómbệnhnhâncóluânphiênsóngTdươngtínhvàNT-proBNPdươngtínhcóthờigiansốngcònthấphơnsovớihainhómcònlại(p<0,05).ĐâylàmộtchứngminhrõràngnhấtvềhiệuquảcủasựkếthợpluânphiênsóngTvàNT-proBNPtrongtiênlượngtửvongtimmạchởbệnhnhânsuytim.
KEÁT LUAÄN:
1.Điểm cắt tốt nhất của luân phiên sóngTtrongtiênlượngtửvongtimmạchlà93µV;
AUc=0,77(95%cI:0,66-0,85);Độnhạy:81,2%(95%cI:54,3-95,7);Độđặchiệu:68,2%(95%cI:55,6-79,1).
2.ĐiểmcắttốtnhấtcủanồngđộNT-proB-NPtrongtiênlượngtửvongtimmạchlà2175pg/ml;AUc = 0,82 (95%cI: 0,71 - 0,89); Saisốchuân:0,07;Độnhạy:81,2%(95%cI:54,3-95,7);Độđặchiệu:69,7%(95%cI:57,1-80,4).
3.LuânphiênsóngTcógiátrịtiênlượngtửvongtimmạchvớiOR=9,72(p<0,001);NT-ProBNPcógiátrịtiênlượngtửvongtimmạchvớiOR=4,28(p<0,01); khi kết hợp luânphiên sóngTvàNT-proBNPtrongtiênlượngtiếntriểnxấutrênlâmsàngsẽchokếtquảlàOR=15,03(p<0,001).
ÑEÀ XUAÁT
Kết hợp đánh giá TWA và NT-ProBNPchogiátrịtiênlượngđộttửdotimcaonhấttrênlâmsàng.
ABSTRACTBackground:Decadesof researchnow linkTWAwith inducibleandspontaneousclinicalventricularar-rhythmias.Thisbench-to-bedsidefoundationmakesTWA,NT-ProBNPaveryplausible indexofsuscep-tibilitytoventriculararrythmia,andmotivatestheneedtodefineoptimalcombinationofTWAandNT-ProBNPinpredictingventriculararrythmiainheartfailurepatients.Weresearchthisstudywith2target:1.EvaluatetheroleofTWAinpredictingsuddencardiacdeathinheartfailurepatients.2.EvaluatetheroleofNT-ProBNPinpredictingsuddencardiacdeathinheartfailurepatients3.EvaluatetheroleofthecombinedNT-ProBNPandTWAinpredictingsuddencardiacdeath inheart failurepatientsMethods: Prospectivestudy:82chronicheartfailurepatientadmittedtohospitalfrom5/2007to5/2008and50healthypersonwasdone treadmill test to caculateTWA,EcG, echocardiography,NT-ProBNPResults: cut-offpointofNT-ProBNPinpredictingsuddencardiacdeathis2175pg/ml;AUc=0,82(95%cI:0,71-0,89);cut-offpointofTWAinpredictingsuddencardiacdeathis93µV;AUc=0,77(95%cI:0,66-0,85NT-ProBNPcanpredictsuddencardiacdeathwithOR=9,72(p<0,001);TWAcanpredictsuddencar-diacdeathwithOR=4,28(p<0,01).ThecombinedNT-ProBNPandTWAinpredictingventricularar-rythmiainheartfailurepatients:OR=15,03,p<0,001.Conclusions: ThecombinedNT-ProBNPandTWAhavethebestpredictvalueofsuddencardiacdeathinheartfailurepatients,comparewithNT-ProBNPorTWAalone.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 63
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
American Heart Association (2005), “Heart1.
DiseaseandStrokeStatistics-2008Update”.
AntonisA.Armoundas, Gordon F. Tomaselli2.
(2002),“Pathophysiologicalbasisandclinical
applicationofT-wavealternans”,Amcollcar-
diol,40,pp.207-217.
Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al, (2005),3.
“Amiodaroneoranimplantablecardioverter-
defibrillator for congestive heart failure”, N
EnglJMed,352,pp.225-237.
BloomfieldDM,SteinmanRc,NamerowPB,et4.
al, (2004), “Microvolt T-wave alternans distin-
guishesbetweenpatientslikelyandpatientsnot
likelytobenefitfromimplantedcardiacdefibril-
latortherapy:asolutiontotheMulticenterAuto-
maticDefibrillator ImplantationTrial (MADIT)
IIconundrum”,circulation110,pp.1885-1889.
Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al,5.
(2004), “cardiac-resynchronization therapy
with orwithout an implantable defibrillator
in advanced chronicheart failure”,NEngl J
Med,350,pp.2140-2150.
GE Medical Systems (2006), “T-wave Alter-6.
nansphysician’sGuide”.
GoldMR,BloomfieldDM,AndersonKPetal.7.
(2000), “A comparison of T-wave alternans,
signalaveragedelectrocardiographyandpro-
grammedventricularstimulationforarrhyth-
miariskstratification”,JAmcollcardiol,36,
pp.2247–2253.
GoldMR, Bloomfield DM,Anderson KP, et8.
al,(2000),“AcomparisonofT-wavealternans,
signalaveragedelectrocardiographyandpro-
grammedventricularstimulationforarrhyth-
miariskstratification”,JAmcollcardiol,36,
pp.2247-2253.
Ho KK, Anderson KM, Kannel WB et al.9.
(1993),“Survivalaftertheonsetofcongestive
heartfailureinFraminghamHeartStudysub-
jects”,circulation,88,pp.107-115.
Huỳnh VănMinh, Trần Lâm (2006), Đột tử10.
dotim,ĐộttửdotimvàhộichứngBrugada,
NXBYHọc.
JamesAdeLemos(20088),Biomakersofheart11.
failure,TheAHAclinicalSeries.
Januzzi, JL, vanKimmenade,R, Lainchbury,12.
J,etal. (2006),“NT-proBNPtesting fordiag-
nosisandshort-termprognosisinacutedesta-
bilizedheart failure: an internationalpooled
analysis of 1256 patients: The International
collaborative of NT-proBNP Study”, Eur
HeartJ,27,pp.330.
KannelWB,WilsonPWF,D’AgostinoRBetal.13.
(1998), “Sudden coronarydeath inwomen”,
AmHeartJ,136,pp.205-212.
KleinfeldMJ,RozanskiJJ(1977),“Alternansof14.
theSTsegment inPrinzmetal’sangina”,cir-
culation55,pp.574-577.
MacintyreK,capewellS,StewartSetal.(2000),15.
“Evidence of improving prognosis in heart
failure:trendsincasefatalityin66547patients
hospitalizedbetween1986and1995”,circula-
tion,102,pp.1126-1131.
McKee PA, castelli WP McNamara PM16.
(1971),“Thenaturehistoryofcongestiveheart
failure:theFraminghamstudy”,NEnglJMed
285,pp.1441-1446.
MorrowDA,BraunwaldE (2003), “Future of17.
biomarkers in acute coronary syndromes:
movingtowardamultimarkerstrategy”,cir-
culation,(108),pp.250-252.
Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al, (2002),18.
“Prophylactic implantation of a defibrillator
inpatientswithmyocardialinfarctionandre-
ducedejection fraction”,NEngl JMed, 346,
pp.877-883.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG64
Narayan SM, Smith JM (2000), “Exploiting19.
rate hysteresis in repolarization alternans to
optimize the sensitivity and specificity for
ventricular tachycardia”, JAmcoll cardiol,
(35),pp.1485-1492.
PhạmNguyễnVinh (2006), “Khuyến cáo về20.
chânđoánvàđiềutrịsuytim“.
RemmeW.J.,SwedbergK(2001),“Guidelines21.
for the diagnosis and treatment of chronic
heart failure”, European Society of cardiol-
ogy
Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Gersh BJ et al.22.
(1993),“Theincidenceandprevalenceofcon-
gestiveheartfailureinRochester,Minnesota”,
MayoclinProc,68(12),pp.1143-1150.
RosenbaumDS,JacksonLE,SmithJM,Garan23.
H, Ruskin JN, cohen RJ, (1994), “ Electrical
alternansandvulnerability toventricularar-
rhythmias.”NEnglJMed,330,pp.235-241.
SanjivM.Narayan(2006),“T-WaveAlternans24.
andtheSusceptibilitytoVentricularArrhyth-
mias”,JAcc,47(2),pp.269-281.
SergeiJofy,MitchellH.Rosner(2005),“Natri-25.
ureticpeptidesinESRD”,AmericanJournalof
KidneyDiseases,46(1),pp.1-10.
SmithJM,clancyE,Valeric,RuskinJ,cohen26.
R, (1988), “Electrical alternans and cardiac
electrical instability”, circulation, 77, pp.110
-121.
ThecONSENSUSTrial StudyGroup (1987),27.
“Effects of enalapril on mortality in severe
congestive heart failure. Results of the co-
operativeNorthScandinavianEnalaprilSur-
vival Study (cONSENSUS)”,NEngl JMed,
316(23),pp.1429-1435.
The SOLVD Investigators (1991), “Effect of28.
enalaprilonsurvivalinpatientswithreduced
left ventricular ejection fractions and con-
gestive heart failure”,NEngl JMed, 325(5),
pp.293-302.
ZhengZ-J,croft JB,GilesWH,MensahGA,29.
(2001), “Sudden cardiacdeath in theUnited
States1989to1998.”circulation104,pp.2158–
2163.
ZipesDP,cammAJ,BorggrefeM,etal,(2006),30.
“Acc/AHA/ESc2006GuidelinesforManage-
mentofPatientsWithVentricularArrhythmias
andthePreventionofSuddencardiacDeath:
areportof theAmericancollegeofcardiol-
ogy/American HeartAssociation Task Force
andtheEuropeanSocietyofcardiologycom-
mittee for PracticeGuidelines (writing com-
mitteetodevelopGuidelinesforManagement
ofPatientsWithVentricularArrhythmiasand
the Prevention of Sudden cardiac Death):
developed in collaborationwith theEurope-
anHeartRhythmAssociationand theHeart
RhythmSociety”,circulation,114(e385).
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 65
ĐặcđiểmSiêuÂm-DopplertimquaThànhNgựcvàQuaThựcquảncủaDòngchảyQuaVanHaiLáNhânTạoloạiSorinBicarbonBS: Vũ Quỳnh Nga*
GS. TS. Nguyễn Lân Việt**
* Bệnhviện tim Hà Nội**Viện Tim mạch quốc gia
TOÙM TAÉTNghiêncứuđặcđiểmsiêuâm–DopplertimquathànhngựcvàquathựcquảncủavancơhọcSorinBicar-bonở96bệnhnhân.Hìnhảnhvậnđộngđóngmởcủavancóthểquansátcảtrênsiêuâmtimquathànhngựcvàquathựcquản.chênháptốiđaquavan(Gmax)là10,0±3,0mmHgvàchênháptrungbình(Gmean)là4,1±1,3mmHg.DiệntíchvanhailátheophươngphápPHTlà3,0±0,5cm2.Khôngcósựkhácbiệtcóýnghiathốngkêcủacácthôngsốnàyởcáccỡvankhácnhau.cácgiátrịchênhápquavanđotrênsiêuâmquathựcquảnthấphơnđotrênthànhngựcnhưngdiệntíchvancũngnhưthờigianbángiảmáplựcđoqua2phươngphápkhácnhaukhôngcóýnghiathốngkê.Siêuâmthựcquảnpháthiệndònghởtrongvanở100%cácbệnhnhântrongkhisiêuâmquathànhngựcchỉpháthiệnđượcở81,1%.Trênsiêuâmquathựcquản,cóthểquansátthấy3dònghởtrongvan,vớichiềudàitrungbìnhcủadònghởlớnnhấtlà20,2±5,2(mm),chiềurộngtrungbình2,3±0,5(mm)vàdiệntíchdònghởtrungbìnhlà1,3±0,5(mm).
ÑAËT VAÁN ÑEÀ
Từ sau ca phẫu thuật đầu tiên trên thếgiớicủaStarrthayvanhailánhântạoởvịtrívanhailávàonăm1961,sốlượngbệnhnhânđượcthayvantimnhântạongàymộtnhiều.côngnghệchếtạovancũngđượcpháttriểnkhôngngừngđểtạoranhữngthếhệvanmớicónhiềuưuđiểmvềhuyếtđộngvàhạnchếcácbiếnchứng:vanbi,vanmộtcánh,vanhaicánh,vansinhhọc,vanđồngloài.VanSorinBicarbon(SorinBiomedica,Italy)làmộtloạivan cơhọc thếhệmới cóhai cánhđược sửdụngtrênthếgiớitừ1990vàđượcsửdụngkhánhiềuởViệtNamtrongnhữngnămgầnđây.Đâylàvancơhọcthếhệ3đượcthiếtkếgồm2cánhvanhìnhbánnguyệthơicongđược
gắntrong1khunghợpkimTitan.Khungvàcánhvanđượcphủ1lớpcarbofilmđểgiảmnguycơtạohuyếtkhốitrênbềmặtvan.cáclávanđượclàmbănghợpchấtpyrolyticcar-bon.cấutrúcbảnlềđặcbiệtcủavanvớicácrãnhnhỏchophépkiểmsoátđượcdòngmáutràongượcngaycảkhivanđóng.cácdòngmáunàycótácdụnghạnchếsựtạothànhcáccụcmáuđôngtrênvannêncòngọilà“dòngrửa”(washingjets).Khimở,cáccánhvantạomộtgóc800vớimặtphẳngvòngvantạonên3lỗđểdòngmáuqua.cáccánhvanhơicongchophépdòngmáuchảycânbănggiữadòngtrungtâmvà2dòngbên.
Tuynhiên,cácbệnhnhânmangvantimnhântạo,nhấtlàvancơhọc,đềucónguycơnhấtđịnhcócácbiếnchứngnhưhuyếtkhối
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG66
gâykẹtvan,viêmnộitâmmạcnhiễmtrùng,xuất huyết…Vì vậy việc theodõi các bệnhnhân sau phẫu thuật là rất quan trọng đểđềphòngcũngnhưpháthiệnsớmcácbiếnchứng cơ thể xảy ra giúp điều trị kịp thời.SiêuâmDopplertimđãtrởthànhkỹthuậtthường qui cơ bản trong theo dõi các bệnh
nhânmangvan tim cơhọc.Đặcđiểm siêuâmcủamột loạivancơhọccũngnhưdạngdòngchảyquavankhácnhautheotừngloạivanđượcsửdụng.Vìvậy,vớimỗi loạivancầncómộtgiátrị
Hình 1:VanSorinBicarbon.
Hình 2:Sơđồhoạtđộngcủavancơhọc2cánh
tham khảo về hình thái siêu âm -Dopplerđểcóthểpháthiệnsớmcácbiếnchứngcủachúng.Đãcómộtsố nghiêncứuđánhgiáhoạtđộngbìnhthườngcủamộtvàiloạivannhântạoở1nhómbệnhnhânnhấtđịnhtrên
thếgiớicũngnhưởViệtnam[1],tuynhiênchưacónghiêncứunàotiếnhànhtrênvanSorin Bicarbon. Nghiên cứu của chúng tôinhămđánhgiáđặcđiểmsiêuâmDopplerbìnhthườngcủavanSorinBicarbonhaicánh
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 67
ởcácbệnhnhânđượcphẫuthuậtthayvanhai lá tạibệnhviện timHàNộinhămmụcđíchđưaramộtsố thôngsốđánhgiáhoạtđộngbình thường củavan SorinBicarbonsửdụng siêu âm –Doppler timqua thànhngựccũngnhưquathựcquản
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU:
Đối tượng nghiên cứu
Từtháng10/2008đếntháng9/2009đãcó96bệnhnhânphẫuthuậtthayvanhailáđơn thuần băng van Sorin Bicarbon đượcđưa vào nghiên cứu. chúng tôi loại khỏinghiêncứucácbệnhnhânđượcthayđồngthời cả vanhai lá vàvanđộngmạch chủ,hoặccókèmcáctổnthươngtimkhácnhưcóbệnhmạchvành, cócácdị tật timbâmsinh…,cácbệnhnhâncótìnhtrạnghuyếtđộngkhôngổnđịnh,cácbệnhnhântừchốikhông thực hiện siêu âm tim qua đườngthực quản. Tất cả các bệnh nhân đưa vàonghiêncứuđềukhôngcótổnthươngđángkể của vanđộngmạch chủ cũngnhưvanđộngmạchphổi.
Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
cácbệnhnhânđềuđượckhámlâmsàng,
cácxétnghiệmđiệntâmđồ,chụpphimtim
phổi,làmsiêuâm-Dopplertimtrongvòng
1-2tuầnsauphẫuthuật,khitìnhtrạnghuyết
độngđãổnđịnh.
Siêu âm - Doppler tim
Siêu âm 2D và Doppler tim qua thành
ngực được thực hiện trên máy TOSHIBA
Nemio 30NhậtBản) hoặcmáyGEVIVID
3 (Mỹ). Siêu âm timquađường thựcquản
được thựchiện trênmáyTOSHIBANemio
30(NhậtBản)
Siêuâm2Dđượcsửdụngđểquansát
hoạtđộngcủavanvàcáccấutrúc lâncận
ởcácmặtcắtkhácnhau.Sửdụngsiêuâm
Dopplermàu ởmặt cắt 4 buồng từmỏm
để xác định dòng chảy từ nhi trái xuống
thất trái vàdònghởvan.cửa sổDoppler
liên tục được đặt ở trung tâmdòng chảy,
thẳnghàngvớitrụccủadòngmáuquavan.
chọn phổ Doppler rõ ràng và có vận tốc
cao nhất. chênh áp tối đa và trung bình
qua van được đo tự động trên máy theo
phương trình Bernoulli đơn giản sau khi
viền kín phổDoppler qua của dòng chảy
quavanhailánhântạo.Thờigianbángiảm
áplựcđượcđotheoHatlevàcộngsự,từđó
tínhđượcdiệntích lỗvanhiệudụngtheo
côngthứcS(vanhailá)=220/PHTtrongđó
S(VHL) làdiện tích lỗ vanhai ládobăng
cm2;PHTlàthờigianbángiảmáplựctính
băngms.cácchỉsốđượclấytrungbìnhtừ
3 lầnđonếubệnhnhâncónhịpxoangvà
5lầnđonếubệnhnhânbịrungnhi.Dòng
hởvanhailáđượcđánhgiádựatrênhình
dạng,màusắc(dòngmàukhảmhayđồng
nhất),mứcđộlanxatrongnhitrái.
Xử lý số liệu
TấtcảcácsốliệuthuđượcsẽđượcsửlýtheocácthuậttoánthốngkêyhọcvớiphầnmềmSPSS15.0.cáckếtquảđượctrìnhbàydướidạngtrungbình±độlệchchuân.Test‘t’ studentvàχ2đượcsửdụngđểso sánhkếtquảsiêuâmgiữa2nhómđốitượng.Sựkhácbiệtđược coi là cóýnghia thốngkêkhip<0,05.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG68
KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
cácbệnhnhâncótuổitrungbìnhlà44,4±11,2(từ16đến66),trongđócó70nữ(66%)và36nam(34%).BSAtrungbình1,48±0,17(m2).27bệnhnhân(28%)cónhịpxoangvà69bệnhnhân (72%)bị loạnnhịphoàn toàndorungnhi.có 64 bệnhnhân (67%)được sửa
vanbaláđồngthờikhithayvanhailá.
Ở 96 bệnhnhân nghiên cứu, kích thướccácvanSorinBicarbonđượcsửdụnglàtừ25đến33,trongđócáccỡvanđượcsửdụngnhiềunhấtlà29và31(Bảng1).
Bảng 1 : Tỷlệcáccỡvanđượcsửdụng
cáccỡvan Sốlượngbệnhnhân Tỷlệ%
25 6 6,1
27 13 13,4
29 29 29,9
31 35 36,1
33 12 12,4
TrênSiêuâm–Dopplertimquathànhngực,dòngquavanđượcghilạiởtấtcảcácbệnhnhân;chênháptốiđaquavan(Gmax)là10,0±3,0mmHg(từ5đến16,5mmHg)vàchênháptrungbình(Gmean)là4,1±1,3mmHg(từ2,0đến9,0mmHg).Khôngcósựtươngquannàogiữachênháptốiđacũngnhưchênháptrungbìnhvớicáccỡvantừ27đến33(r=-0,003vàr=-0,08vớipkhôngcóýnghiathốngkê).chúngtôicũngkhôngtìmthấymốitươngquangiữathờigianbángiảmáplực(PHT)cũngnhưtíchphânvậntốcdòngchảy(VTI)củadòngquavanhailávớicỡvan.
Bảng 2: cácthôngsốSiêuâm–Dopplertimquathànhngực
Trungbình Giátrịnhỏnhất Giátrịlớnnhất
chênháptốiđa(Gmax)(mmHg)
10,0±3,0 5,0 16,5
chênháptrungbình(Gmean)(mmHg)
4,1±1,3 2,0 9,0
DiệntíchVHLtheoPHT(cm2)
3,0±0,5 2,2 5,0
PHT(ms) 73,63±12,8 3 100
VTI(cm) 29,3±5,6 18 46
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 69
Hình1:HìnhảnhphổDopplerdòngquavanhailácơhọc
Khinghiêncứucácthôngsốsiêuâm–Dopplertimcủadòngchảyquavanhailátheocỡvan,chúngtôikhôngthấycósựkhácbiệtcóýnghiathốngkêcủacácthôngsốnàyởcáccỡvankhácnhau.Sựkhácbiệtnàychỉcóýnghiathốngkêkhisosánhchênháptốiđavàtrungbìnhcủavansố25vớicácloạivankhác(p=0,018).Tuynhiên,PHTvàdiệntichvantínhtheoPHTởcáccỡvankhácnhaukhôngcóýnghiathốngkê(Bảng3).
Bảng 3:ĐặcđiểmhuyếtđộngcủavanSorinBicarbontheosốvan
SốvanGmax(mmHg)
Gmean(mmHg)
Diệntíchvanhailá(theoPHT)(cm2)
PHT(ms)
VTI(cm)
25 14,1±3,0 5,2±1,0 2,9±0,3 77,3±7,7 31,2±7,2
27 10,5±2,9 4,2±0,9 3,0±0,5 72,7±11,1 28,8±6,8
29 9,3±2,8 3,7±0,8 3,1±0,6 74,0±13,5 28,2±5,6
31 10,5±3,9 4,5±1,7 3,0±0,4 69,7±20,8 29,5±4,9
33 9,6±2,1 3,9±1,0 3,0±0,4 73,7±13,0 30,8±4,3
Hởvannhântạo:dònghởtrongvanquansátđượcở78bệnhnhân(81,1%).Tỷlệdònghởlàtươngtựnhauởcáccỡvankhácnhau.cácdònghởnàynhỏtrênsiêuâmquathànhngực thường rấtnhỏ,màuxanhnhạt,đồng
nhất,thườngkhônglanxatrongnhitrái
TrênsiêuâmDopplertimquađườngthựcquản,vậnđộngcủacánhvanhailáđóngmởđượcquansátrõhơn.chênháptốiđavàtrungbìnhquavantrênsiêuâmquathựcquảnthấp
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG70
Bảng 4: cácthôngsốsiêuâmDopplertimquađườngthựcquản
Quathựcquản Quathànhngực p
chênháptốiđa(Gmax)(mmHg)
9,1±3,0 10,0±3,0 0
chênháptrungbình(Gmean)(mmHg)
3,9±1,6 4,1±1,3 0
DiệntíchVHLtheoPHT(cm2)
3,7±0,65 3,0±0,5 0,09
PHT(ms) 61,7±11,8 73,63±12,8 0,1
cácdònghởtrongvanđượcquansátrõràngởtấtcảcácbệnhnhân(100%).có3dònghởtrongvan,1dònghởtrungtâmvà2dòngngoạivi.Tuynhiên,khôngphảiởbệnhnhânnàocũngquansátthấycả3dònghởtrêncùng1mặtcắt.Đâylà3dònghởnhỏ,vàdònghởcókíchthướclớnnhấtthườnglàdònghởngoạivi.chiềudàitrungbìnhcủadònghởlớnnhấtlà20,2±5,2(mm)(từ12đến34,5mm),chiềurộngtrungbìnhtừ1,3đến3,6mm(2,3±0,5)vàdiệntíchdònghởtrungbìnhlà1,3±0,5mm(0,6đến3,7).
Hình 2: Siêuâmquathựcquản.
Hình trái:dòngmàuquavanhailácơhọc.Hìnhphải:3dònghởsinhlýtrongvan
hơntrênsiêuâmquathànhngực(p<0,01),tuynhiênPHTvàdiệntíchvantrênPHTtrênsiêuâmquathànhngựcvàquathựcquảnkhácnhaukhôngcóýnghiathốngkê(Bảng4).
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 71
BAØN LUAÄN: Trênsiêuâmhaichiều,cóthểthấyrõhình
ảnhđóng -mở củavan cơhọc 2 cánhnhịpnhàng trong chu chuyển tim [2]. Hình ảnhnày có thể quan sát được qua siêu âm trênthànhngựcvàcảsiêuâmquathựcquản.
Dopplermàucủadòngchảyxuôidòngtừnhitráixuốngthấttráigồm3dòngcóđậmđộvàkíchthướctươngđốigiốngnhau,quansátđượccảtrênsiêuâmquathànhngựcvàquathựcquản.ĐặcđiểmnàyphùhợpvớicấutạocủavanSorinBicarbon:Vancó2cánhcongchophépkhimởsẽtạora3lỗnhỏtươngđốibăngnhau[3,4].
chênháptốiđaquavancủachúngtôitrungbìnhlà10,0±3,0mmHgvàkhôngcótrườnghợpnàocaohơn18mmHg.GiátrịnàykhôngkhácsovớikếtquảnghiêncứucủaBanado[3]năm1997(11mmHg).Khisosánhvớikếtquảchênháptốiđaquavancũngtrongnghiêncứunày,Bana-dothấychênhápquavancóxuhướnggiảmkhisốvantăng,tuynhiênsựkhácbiệtchỉcóýnghiathốngkêkhisosánhvansố25vớicácsốvankhác.Kếtquảcủachúngtôicũngchothấysựkhácbiệtvềchênháptốiđaquavankhôngcóýnghiathốngkêvớicácvantừsố27đến33(p=0,2).
chênh áp trung bình của dòng chảy qua
vantrongnghiêncứucủachúngtôilà4,1±1,3
mmHg.Khôngcótrườnghợpnàocóchênháp
>8mmHg.Giátrịnàycũngtươngtựkếtquảtìm
đượccủa1sốtácgiảnướcngoàicũngvềvan
SorinBicarbonởvịtrívanhailánhưBanado[3]
(4mmHg)vàReisner[5](4±1,1mmHg).
Trongnghiêncứunày,diệntíchlỗvanhiệudụng
trungbìnhtheophươngphápPHTlà3,0±0,5cm2
tươngtựkếtquảcủaReisner[5](2,9±0,4cm2).
Khisosánhvớicáckếtquảtrongnhiêncứu
củaNguyễnHồngHạnh [1] trên van St Jude
Mastersvà, cácgiá trị chênháp tốiđa, chênh
áptrungbìnhtươngứnglà9,43±3,96mmHg
và4,15±1,46mmHg,cáckếtquảthuđượccủa
chúngtôikhácbiệtkhôngcóýnghiathốngkê(
p>0,05)tứclàchênhápquavanSorinBicarbon
vàvanStJudeMasterslàtươngđương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so
sánhgiữacácsốvankhácnhau,chênháptốiđa
vàchênháptrungbìnhquavancũngnhưdiện
tích lỗvanhiệudụngởcácsốvankhácnhau
khôngcóýnghiathốngkê,điềunàycóýnghia
trênlâmsàngkhicầndùngbệnhnhân1vancơ
họcsốnhỏ.
Dònghởnhỏ“sinhlý”là1đặcdiểmthườngthấyởvancơhọcloại1hoặc2cánh.TrênsiêuâmDopplercácdònghởnàynhỏ,nămtrongvòngvan,đồngnhấtvềmàusắcbiểuhiệndòngchảycóvậntốcthấp(2,6,7).Trongnhómnghiêncứucủachúngtôi,tỷlệbệnhnhânquansátthấydònghở“sinhlý”trênsiêuâmquathànhngựclà81,1%,caohơnsovớitỷlệdònghởtrongng-hiêncứucủaBanadonăm1997(12%),cóthểlàdothànhngựcởngườiViệtnammỏnghơnvàthếhệmáysiêuâmsaunàycóđộnhạycaohơn.Trênsiêuâmtimquathựcquản,cácdònghởnàyđượcquansátrõrànghơncảvềsốlượng
vàkíchthước.
KEÁT LUAÄN:
Nghiêncứucủachúngtôicungcấpmộtsốgiátrịhuyếtđộngcủadòngchảyquavanhai lánhân tạo loạiSorinBicarbonđođượctrênsiêuâmDopplertimquathànhngựcvàqua thựcquản.Đây lànhữnggiá trị cơbảngiúptheodõihiệuquảsauphẫuthuậtởcácbệnhnhânđược thayvanhai lá cơhọc loạiSorinBicarboncũngnhưpháthiệncácbiếnchứngcóthểxảyraởcácbệnhnhânnày.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG72
ABTRACTSDoppler echocardiographic charactertistics of normally functioningSorinBicarbon in themitral valvepositionwereprospectivelyassessedin96patientsoperatedfrom10/2008to9/2010.Thecloseandopenmovementoftheprotheseswereobservedonbothtransthoracicandtransesophagealechocardiography.Thepeaktransprostheticgradientwere10,0±3,0(mmHg)andthemeantransprostheticgradientwere4,1±1,3(mmHg).Theseparameterswerenotsignificatlydifferenceindifferentprotheticsizes.Thegra-dientsmeasuredontransesophagealechocardiographywerelowerthanthatmeasuredontransthoracicechocardiography,butprostheticareaandpressurehalf timemeasuredby twomethodswere similar.Ontransthoracicstudy,81,1%patientswithaSorinBicarbonvalveinthemitralvalveshowedminimaltransprostheticleakage.Ontransesophagealstudy,allpatientsshowedtransprostheticleakagewhosetheeveragelengthwas20,2±5,2(mm),,theeveragewidthattheoriginwas2,3±0,5(mm)andtheeverageareawas1,3±0,5(mm).
TAØI LIEÄU THAM KHAÛONguyễnHồngHạnh.Nghiêncứuhoạtđộng1.bìnhthườngcủavanhailánhântạoloạiSaintJudeMasterstrênsiêuâmDopplertim.Luậnvăntốtnghiệpbácsỹnộitrúbệnhviện.2005.JBarbetseas,WAZoghbi.Evaluationofpros-2.theticvalvefunctionandassociatedcomplica-tions.cardiologyclinics1998;16(3):505-530.LBanado,RMocchegiani,DBertolietal.Nor-3.mal echocardiographic characteristics of theSorinBicarbonbileafletprostheticvalveinthemitralandaorticposition.JAmSocEchocar-diogr1997;10:632-43.I Goldsmith, Y.H Lip, R L Patel. Evalua-4.tion of the Sorin Bicarbon bileaflet valve in488 patients ( 519 protheses). Am J cardiol1999;83:1069-1074.
SAReisner,DHarpaz,RSkulskietal.He-5.modynamic performance of fourmechani-cal bileaflet prosthetic valve in the mitralposition:anechocardiographicstudy.Euro-peanJUltrasound1998;8:193-200.HDrissa,FBenSalah,RMZaowali.Evalua-6.tionbyDopplerechocardiographyofhemo-dynamic profil of mitral bileaflet prothesis.Reporton90cases.TUNISMed,Jul1,2004,82(7),648-55(Abstract).FAFlachskampf,JLGuerrero,JPO’shea.Pat-7.ternsofnormaltransvalvularregurgitationinmechanicalvalveprostheses. JAmcollcar-diol1991;18:1493-1498.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 73
ĐánhGiáKếtQuảBanĐầuVềĐiềuTrịDựPhòngĐộtTửBăngMáychuyểnNhịpPháRungTựĐộngcấy(IcD)TạiViệnTimMạchViệtNam
TS. Phạm Quốc Khánh
TOÙM TAÉT Mục tiêu nghiên cứu: Bướcđầuđánhgiáhiệuquảcủamáyđiềutrịchuyểnnhịpchốngrungtựđộngcấyđểdựphòngchếtđộtngộtdonhữngrốiloạnnhịpthấtnguyhiểm.TìmhiểukhảnăngápdụngphươngphápđiềutrịnàytạiViệtnam.Đối tượng và phương pháp: 19bệnhnhânđượccấyIcDgồm17namvà2nữ,tuổitrungbình55,8±12,7năm,bệnhnhânthuộcnhómcónguycơcaovềđộttửnhưhộichứngBrugada,nhịpnhanhthất,cuồngthất,rungthất,ngừngtim.Thờigiantheodõitừ3đến96tháng.Kết quả và bàn luận: Trongquátrìnhtheodõipháthiệncó8bệnhnhâncócanthiệpcủasốcđiệnvà4bệnhnhâncócanthiệpcủatạonhịpchốngnhịpnhanh.cáccarốiloạnnhịpthấtđượckếtthúcbởinhátsốcđầutiên.TấtcảcáccagắnmáyIcD,thủthuậtđượctiếnhànhthuậnlợi,thànhcôngvàkhôngcótaibiến.
GIÔÙI THIEÄU
Mặcdùcónhiềutiếnbộtrongcấpcứunộikhoavàkỹthuậthồisức,chếtđộtngộtdongừngtimhãycònlàmộtvấnđềlớntrongsứckhoẻcộngđồng.Hầuhếtnhữngngườicóngừngtimngoàibệnhviệnkhôngđượccứusống.Nhữngngườiđượccấpcứuhồisứccóthểcótổnthươngnặngnềtrongthờigiandàivàtổnthươngvậnđộngdochậmtrễtruớckhinhịpcơbảnổnđịnhđượcphụchồi.cácsốliệunghiêncứuhiệnnaycho thấyhàngnăm trên thếgiới cókhoảng3triệungườibịngừngtimđộtngộtvàngừngtimđộtngộtchiếmtới63%nhữngtrườnghợptửvongliênquanđếntimmạchtạiHoaKỳ.Đâylàmộttrongnhữngnguyênnhângâytửvonghàngđầuởcácnướcđangpháttriển[9,10,11].Trongnhữngnăm1970,cóđộngcơthúcđâybởi cái chết củamột đồng nghiệp,DrMichelMirowskivàMortomMower,vànhữngđồng
nghiệpcủahọ,đãpháttriểnkháiniệmvềmộtthiếtbịcấycóthểtựđộngtheodõivàphântíchnhịptimvàphátnhátsốcchốngrungtimkhinópháthiệnrungthất.Saunhiềunămthửnghiệm,vàonăm1980,cacấymáylâmsàngđầutiênđãđượcthựchiệnchomộtphụnữtrẻbịrungthấttáiphát.Tiếpsauđómáychốngrungchuyểnnhịpcấy(IcD)đãpháttriểntừápdụngđiềutrịcuốicùngchonhữngbệnhnhânbịngừngtimtáiphátsang tiêuchuânquản lý đểsửdụngphòngngừacấpmột(dựphònghiệntượngcóthểđedoạtínhmạng)vàphòngngừacấphai(dựphòngtáiphátnhữngrốiloạnnhịptimcóthểgâytửvonghoặcngừngtim)ởnhữngbệnhnhânbịbệnhmạchvành.IcDđãđượcchứngminhlàlàmgiảmđángkểtỷlệchếtđộtngộtdotimởnhữngbệnhnhânbịcácrốiloạnnhịpthấtnguyhiểm.HiệnnayởViệtnambệnhtimmạchlàmộttrongnhữngnguyênnhântửvonghàngđầu,trongđócácrốiloạnnhịpthấtnguyhiểm
Viện Tim mạch Việt nam
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG74
làmộttrongnhữngnguyênnhânchính.Dođóviệcnghiêncứucácphươngphápđiềutrịdựphòngđộttửđểlàmgiảmtỷlệtửvongluônlàvấnđềthờisự.chínhvìvậymụctiêunghiêncứucủachúngtôinhămmụcđích:
- Bướcđầuđánhgiáhiệuquảcủamáyđiềutrịchuyểnnhịpchốngrungtựđộngcấyđểdựphòngchếtđộtngộtdonhữngrốiloạnnhịpthấtnguyhiểm.
- TìmhiểukhảnăngápdụngphươngphápđiềutrịnàytạiViệtnam.
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU:
Nhữngbệnhnhânlànhữngngườitrưởngthànhtrên18tuổi,bệnhnhânthuộcnhómcónguycơ caovềđột tửnhư hội chứngBru-gada,nhịpnhanhthất,cuồngthất,rungthất,ngừngtim.
cácbệnhnhânđượclàmđầyđủcácxétnghiệmvềmáuvàsinhhóamáucơbản,siêuâm tim, điện tâm đồ và chụp mạch vành,holter điện tâmđồ hoặc thămdòđiện sinhlýtimnếuthấycầnthiết.Thủthuậtđượctiến
hànhtạiphòngcan thiệp timmạchdướisự
hướng dẫn củamáy xquang chụpmạch số
hóa. Bệnhnhânđược gắn IcDhoặccRT-D
theochỉđịnh.MáyIcDcóthểcủaBiotronik
hoặcMedtronic,hoặcS.Jude.cácbệnhnhân
đượctheodõi tạiViệnTimmạchBạchMai,
thờigiantheodõitừ3đến96tháng.cácbệnh
nhânđượckiểmtrađịnhkỳmáyIcD.
KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU VAØ BAØN LUAÄN
19bệnhnhângồm17namvà2nữ,tuổitừ32đến81năm,trungbình55,8±12,7.Haibệnhnhânbịbệnhtimthiếumáucụcbộvàrungthất,1bệnhnhânbịbệnhtimthiếumáucụcbộvànhịpnhanh thất, 1 bệnhnhânbị bệnh cơ timgiãnvànhịpnhanhthất,7bệnhnhânbịnhịpnhanhthất,8bệnhnhânbịhộichứngBrugadatrongđócó4bệnhnhânloạitype1và4bệnhnhânloạitype2,Trong8bệnhnhânhộichứngBrugadacó2ngườicótiềnsửgiađìnhcóđộttử.Trong19bệnhnhâncó16bệnhnhânđượcgắnIcDvàcó1bệnhnhânđượcthayIcDlần2sau5năm,có3bệnhnhânđượcgắncRT-D.Trong 19 bệnhnhân có tiền sử trên lâm sàngcó14bệnhnhâncótiềnsửcócơnngấtchiếm73,6%,sốlượngcơnngấttừ1đến8cơn,trungbình2,3±1,9cơn.có10bệnhnhânđượcphát
hiệncócơnngừngtimchiếm52,6%.
Tấtcảcácbệnhnhânđềuđượctiếnhành
dưới sựhướngdẫn củamáy chụpmạch số
hóa. Thời gian tiến hành thủ thuật và thời
gian chiếu tia xquang có trongbảng 1. Tất
cảcácthủthuậtcấymáyđềutiếnhànhthành
công,khôngcócanàobịthấtbại.
Thờigianchiếutia(Phút)
Thờigiantiếnhànhthủthuật(phút)
Bệnhnhân(n=19) 17,3±4,8 59,7±11,6
Bảng 1:Thờigianchiếutiavàthờigiantiếnhànhthủthuật
Theodõil9bệnhnhântừ3đến96thángvềchươngtrìnhcủaIcDpháthiệnnhữngbiểuhiệnrốiloạnnhịpthấtnguyhiểmquachươngtrìnhghiholtertrongmáyIcDvàcáckếtquảhoạtđộngshockhoặctạonhịpchốngnhịpnhanhđểchuyểnnhịpcủamáyIcD(kếtquảxemtrongbảng2).cáccasốcđiệnđềukếtthúcrốiloạnnhịpthấtbởinhátsốcđầutiên.có2catạonhịpchốngnhịp
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 75
Hình 1:Rungthấtkhởiphátsaungoạitâmthuthất
Hình 2:ĐTĐ12chuyểnđạolúcnghỉ.
nhanhkhônghiệuquảvàsauđóphảicanthiệpsốcđiệnđểkếtthúcnhịpnhanhthất.TheomộtsốnghiêncứuđiềutrịbăngIcDcókhảnănggiảmđángkểtỷlệtửvongdorốiloạnnhịptimnhưnghiêncứuMADITTlàmgiảmtỷlệtửvongdorốiloannhịptimtới75%,nghiêncứuMUSTTlàmgiảm76%,nghiêncứuAVIDlàmgiảm65%,nghiêncứucASHlàmgiảm59%[12].
Bệnhnhân(n=19)Sốlượngbệnhnhânđượccan
thiệpTổngsốlầncanthiệp/1bệnh
nhân
ShockcủaIcD 8(42,1%) 1,6±0,8(1–3)
Tạonhịpchốngnhịpnhanh
4(21%) (2–3)
Minh họa bệnh án của bệnh nhân bị hội chứng Brugada
Mộtbệnhnhânnamgiới34 tuổivàonhậpviện tạibệnhviệnViệtTiệpHảiphòng tháng10/4/2005vớilýdocónhữngcơnngất.Trongthờigiannămđiềutrịtạibệnhviệntiếptụcxuấthiện3lầnngấtđượctheodõivàpháthiệntrênmonitorcócơnxoắnđỉnhvàrungthất(hình1).
Bệnh nhân đã được cấp cứu băng sốcđiệnquathànhngựcvàsauđóđiềutrịduytrìbăngxylocain.Trênđiệntâmđồ12chuyểnđạobiểuhiệnhộichứngBrugadađiểnhìnhvớiSTchênhlêntừV1đếnV3vàcóbiểuhiệnkiểudạngblốcnhánhphải(Hình2).
Bệnh nhân được chuyển tiếp đến việnTimmạchViệtNamđểxácđịnhchânđoánvàđiềutrịtiếp.TrongthờigianđiềutrịtạiViệntimmạch, bệnhnhân lại xuấthiệnmột cơnrungthấtvàđượcđiêùtrịbăngsốcđiệnquathànhngực.KiểmtraXquangtimphổi,siêuâmtimvàcácxétnghiệncơbảnđềuchokếtquảbìnhthường.Xácminhvềgiađìnhbệnh
nhân cómột người anh ruột vàmột ngườiemruộtcóhìnhảnhcủahộichứngBrugadatrênĐTĐnhưngkhông có triệu chứng lâmsàng.Bệnhnhânđãđượcxácđịnhchânđoánlàhội chứngBrugada có rối loạnnhịp thất,tiếp tụcđượcđiều trị duy trì băng atenololvà xylocain và được chỉ định điều trị bănggắnmáy chuyển nhịp chống rung tự động(IcD).Ngày20/4/2005bệnhnhânđượcgắnmáy IcD củaMedtronics thế hệ GEM kiểuVR.MáyIcDđượcgắntạivùngcơngựctrái, điện cựcđượcđưavào thấtphải qua tinhmạchdướiđòn trái, thửngưỡng tạonhịp<1mVvàbiênđộđiệnđồtrongbuồngtim12
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG76
Hình 3a: GâyrungthấtvớitestT-shockHình3b:ShockđiệncủamáyIcDvớinănglượng25Jđểxoárungthấtvàphụchồinhịpxoang
Hình5:IcDcanthiệpsốcđiệnkếtthúccơnrungthất
Hình 4:Máy IcD loại GEM kiểu VRđượcgắnởvùngcơngựctrái
Nếu không được điều trị những bệnhnhânBrugadacótriệuchứngsẽcótiênlượngxấu.1/3sốbệnhnhâncócơnngấthoặcđượchồitỉnhsauchếtđộtngộtcócơnnhanhthấtđaổtrongvòng2năm.Tiênlượngcủanhữngngười không có triệu chứng với hình ảnhĐTĐđiểnhìnhcũngcótiênlượngxâú.Thậmchíkhikhôngcótriệuchứngtừtruớcthì1/3nghững người này có biểu hiện cơn nhịpnhanhthấtđaổđầutiênhoặcrungthấttrong
vòng2nămtheodõi[1].
Nhữngsốliệunàycựckỳquantrọngđểđưa ra chiến lược điều trị cho những bệnhnhân Brugada, bởi vì các thuốc chống loạnnhịptim(amiodaronevàchẹnbêta)khôngcókhảnăngbảovệchốngchếtđộtngộtdotim.Điều trị hiện có duy nhất là gắnmáy IcD.Thiết bị này đã được thừa nhận là có khảnăngđiềutrịrốiloạnnhịpthấtởnhữngbệnh
mm.Tiếnhành thử testđiện sinh lý tim cơbảngâyđượccơnrung thấtvà thửngưỡngchốngrung15Jvà25Jđềucókhảnăngphụchồiđượcnhịpxoang(hình3a,3bvàHình4).Bệnhnhânđượcđặtngưỡngsốc25J.8ngàysaukhicấymáyIcDtìnhtrạngtúimáytạonhịp ổn định, bệnh nhân được kiểm tra lạichươngtrìnhmáyvàxuấtviện.Ởbệnhnhânnày chúng tôi chỉ đặt chương trình chống
rung thất với ngưỡng khởi đầu 25J. Bệnhnhân có kèmnhịp chậmxoang, dođóhoạtđộng của tạo nhịp chống nhịp chậm chiếmgần70–80%.Trong6nămtheodõicó2lầnbệnhnhânxuấthiệnrungthấtvàđềuđượccanthiệpshockđiệncủaIcD(Hình5).Sau5nămchiếcmáyđầutiênhếtpinvàbệnhnhânđượcthaymáyIcDcủaBiotronicloạiVRlầnthứhai.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 77
nhânBrugada.Tỷlệtửvongtoànbộởnhữngbệnhnhânbịhộichứngnàylà0%trongvòngtheodõi10năm.Tấtcảnhữngbệnhnhâncótriệuchứngnênnhậnthiếtbịđiềutrịnày[1].
Về việc lập chương trình điều trị cho máy ICD
Trongmộtmáychốngrungchuyểnnhịpcấy,haiphươngphápcơbảnđượcsửdụngđểkếtthúcrốiloạnnhịp:Tạonhịpchốngnhịpnhanhvàsốcđiện trực tiếp.Thầy thuốc lựachọnphươngphápđểsửdụngtrướctiênchođiềutrịtrongmỗivùngpháthiệnnhịpnhanh.Tạonhịpchốngnhịpnhanhlàmộtkỹthuậtđiệnsinhlýhọcchuânhữuíchđểkếtthúccơnnhịptimnhanhđơndạng.cácnhàđiệnsinhlýhọccóthểlậptrìnhmáyđểđưaramộthoặcnhiềukiểutạonhịpchốngnhịpnhanhđểlàmngừngcáccơnnhịpnhanh.cácđặctínhcủatạonhịpburstcóthểđượclậptrìnhvàcóthểthayđổi,phụthuộcvàovùngpháthiện.Tạonhịpchốngnhịpnhanhkhônggâyđauchobệnhnhânvà /bởi vì capacitor không cần nạp điện, có thểphátnhanh.Tuynhiêntạonhịpchốngnhịpnhanhkhôngphảiluôncóhiệuquả,vànócóthểlàmgiatốcnhịpnhanhthấthoặcnếuđượcápdụngvớinhịpnhanhtrênthất,tạoramộtloạnnhịpthất.Dođóphátsốcđiệnluônđượclậptrìnhtiếptheokhitạonhịpchốngnhịpnhanhkhônghiệuquả.
Tấtcảcácmáychuyểnnhịpchốngrungcóthểđượclậpchươngtrìnhđểphátsốcthườnglà với năng lượng thấphoặc sốc khôngđồngbộvớinănglượngcaohơn.Sốcvớinănglượngthấpcóthểthờigiannạpđiệnngắnhơn,nhưngđôi khi chúng có thể làmgia tốc nhịp nhanhthất.Trongnhữngnghiêncứugầnđâychothấynếuchươngtrìnhđểsốcđiệntrongnhữngnhátsốcđầutiên,nếuđặtmứcnănglượngsốcdưới10Jthìcũngchohiệuquảtươngtựnhưđặtởmứcsốctừ10Jđến20J,dođómộtsốtácgiảkhuyênnênđểnhátsốcđầutiêndưới10J.Quatheodõicủachúngtôitrênmộtsốbệnhnhânđặtmứcsốctrongnhátsốcđầutiêndưới10Jchokếtquảtốt.Nếunhátsốcđầutiênkhôngthành
côngthìnhátsốctiếptheosẽlànănglượngtốiđa30J.chốngrungđượcsửdụngquađườngtinhmạchcóthểphátnănglượngsốc30Jđạtđượcthànhcôngchohầuhếtcáctrườnghợp.
ĐốivớibệnhnhânBrugadakhigắnIcDthìchươngtrìnhđiềutrịcanthiệpnênđểchếđộshockmàkhôngnênđểchếđộ tạonhịpchống nhịp nhanh , vì hội chứng Brugadathườngxuấthiệnrungthấtngay.
Đối với trường hợp bị bệnh tim thiếumáu cục bộ hoặc các rối loạn nhịp thất cóchỉđịnhđặtIcDmàtronghồsơcóbiểuhiệncócơnnhịpnhanh thấthoặc trongkhi theodõitrongchươngtrìnhcủamáyIcDcópháthiệncóxuấthiệnnhịpnhanh thất thì tronglập chương trìnhđiều trị chúng tôi chọncảchươngtrìnhshockđiệnvàchươngtrìnhtạonhịpchốngnhịpnhanh.Đốivớinhữngbệnhnhânnếuđượctiênlượngcónhiềunguycơxuất hiện rung thất hơn thì chúng tôi cũngthườngchỉlậpchươngtrìnhshockđiện.
Khả năng áp dụng phương pháp điều trị này ở Việt Nam
Máy chuyển nhịp chống rung tự độngcấylàmộtphươngphápđiềutrịhiệnđạicókhảnăngphòngngừatốtđộttửdonhữngrốiloạnnhịpthấtnguyhiểm.KhảnăngápdụngphươngphápđiềutrịnàyởViệtNamcóhaivấnđềcầnquantâmđólàđộingũcánbộkỹthuậtvàkhảnăngchitrảcủabệnhnhân.Vềđội ngũ cán bộ kỹ thuật thì hiện nay ở cáctrung tâm Tim mạch lớn có thể thực hiệnđượcKhảnăngchitrảcủabệnhnhân,ởbiểuđồ1chochúngtathấytừnăm1995đênnăm2005 giá thành củamáy IcD đã giảm đến85%[12].Hiệnnaykinhtếtrongnướcngàycàngphát triểnvàđời sốngnhândânngàycàngđượcnâng cao,đồng thời với sựpháttriểncủahệthốngbảohiểmytếdođóngàycàngnhiềungườidâncókhảnăngchitrảkhicầnđượcđiềutrịbăngIcD.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG78
Biểuđồ1:GiảmgiáthànhIcD.
KEÁT LUAÄN
- Máy chuyển nhịp chống rung tự độngcókhảnăngphòngngừa tốtchốngđột tửdonhữngrốiloạnnhịpthấtnguyhiểm.
- Phươngphápđiều trịnàyhoàn toàncókhảnăngápdụngởViệtNam,nhưnggiaiđoạnđầunênápdụngởnhữngTrung tâmtimmạchlớn.
ĐâylàmộtlinhvựcđiềutrịcònrấtmớimẻởViệtNam,dođócầnđượctiếptụcnghiêncứu.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
Josep Brugada, P. Brugada, R.Brugada: Bru-1.gadasyndrome-advances incardiacelectro-physiology and arrhythmia management.SymposiuminPhuket-Thailand11/2000.AlanKadish –Defibrillation in the Brugada2.syndrome. Journal of cardiovascular electro-physiology.Vol16,No3,2005.Hiroshi watanabe et al: Unsuccessfull internal3.defibrillation in Brugada syndrome. Focus onrefractoriness and ventricular fibrillation cyclelength.Journalofcardiovascularelectrophysiol-ogy.Vol16,No3,2005.Mitsuhiro Nishizaki et al : Spontaneous T4.
wavealtenansinapatientwithBrugadasyn-drome-Responsestointravenousadministra-tion of class I antiarrhythmic drug, glucosetolerence,andatrialpacing.Journalofcardio-vascularelectrophysiology.Vol16,No2,2005.SilviaGetal:Geneticofcardiacarrhythmias.5.chapter 28. Braunwald’s heart disease .Else-vierSaunderInc.USA,2005.ThomasHLee:Guidline-cardiacpacemaker6.and cardioverter-defibrillator. chapter 31.Braunwald’s heart disease .Elsevier SaunderInc.USA,2005.SandraB.D,KennethA.E,AndrewE.E.,Sud-7.den cardiac death: past, present àn future.FuturaPublishingcompany, Inc,NewYork,USA,1997.John.P.Dimarco:Implantable cardioverter-defi-8.brillator.NEngJMed2003;349:1836-47.Myerberg RJ, catellanos A. cardiac Arrest9.andSuddencardiacDeath. In: BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookof;30:1500-1505.cardiovascularMedicine. 5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.circulation.2001;104:2158-2163.10.Vreede-SwagemakersJJetal. JAmcollcar-11.diol1997MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-8312.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 79
NghiêncứuĐặcĐiểmLâmSàngvàcậnLâmSàngởBệnhNhânHộichứngMạchVànhcấpcócơnĐauThắtNgựcThầmLặng
Nguyễn Thị Thanh Trung*; Phạm Mạnh Hùng**; Phạm Hồng Phương***
(*):BệnhviệnĐaKhoaTháiBình(**):ViệnTimMạch–BệnhviệnBạchMai(***):BệnhViệnĐaKhoaNghệAn
TOÙM TAÉTĐặt vấn đề: Hộichứngvànhcấp(HcMVc)làmộtcấpcứutimmạchbaogồmNhồimáucơtimcấp(NMcT)cóSTchênhlênhoặcĐauthắtngựckhôngổnđịnh/NhồimáucơtimcấpkhôngcóSTchênh,đanggặpngàymộtnhiều.cókhánhiềubệnhnhânbịHộichứngvànhcấpmàkhôngcóbiểuhiệnđauthắtngựchoặcđaukhôngđiểnhình(còngọilàđauthắtngựcthầmlặng-ĐTNTL).Đâylàvấnđềngàycàngđượcquantâmvàcũnglàmụctiêunghiêncứuchođềtàinày.Mục tiêu nghiên cứu: (1)Nghiêncứuđặcđiểmlâmsàngvàcậnlâmsàngởbệnhnhânhộichứngmạchvànhcấpcócơnđauthắtngựckhôngđiểnhình.(2)Đánhgiákếtquảđiềutrịvàtiênlượngsớm(30ngày)ởnhómbệnhnhânnàyđồngthờisosánhvớinhómbệnhnhânHcMVccócơnđauthắtngựcđiểnhình.Đối tượng và phương pháp:Nghiêncứutheotrìnhtựthờigianvới51bệnhnhânHcMVcđauthắtngựcthầmlặngvàlấyghépcặptheothờigian(lấybệnhnhânngaysau)với54bệnhnhâncóđauthắtngựcđiểnhình.cácthôngsốvềlâmsàng,cậnlâmsang,tìnhhìnhđiềutrịvàtheodõiđượcthuthậpvàsosánhgiữahainhóm.Kết quả:BệnhnhânĐTNTLthườngcótuổicaohơn(73,85sovới55,4vớip=0,001);thườngsuytimnặnghơnvớiPhânđộKilliptừđộIIItrởlên(41,2%)caohơnsovớinhómcócơnđauthắtngựcđiểnhình(5,6%),p=0,001;cótỷlệshocktimcaohơn(15,7%;1,85%;p=0,01);cótỷlệcácrốiloạnnhịptimcaohơn(25,4%sovới9,2%,p=0,02).BệnhnhânĐTNTLcũngcóPhânsốtốngmáuthấttrái(EF)thấphơn(39,5%sovới45,13,p<0,05).TrênhìnhảnhchụpĐMV,nhómnàycũngthườngtổnthươngphứctạphơn(tổnthương2-3nhánhđộngmạchvànhnhiềuhơnsovớinhómcócơnđauthắtngựcđiểnhình(60,8%;37%;p=0,001);Kiểutổnthươngtypcgặpnhiềuhơn(13,7%;0,0%).Vềkếtquảđiềutrịvàdiễnbiếnbệnhtrong30ngàytheodõiởhainhómchothấynhữngbệnhnhânĐTNTLcódiễnbiếnxấuhơn(vớitỷlệgọilàtốtthấphơnđángkể39,2%sovới64,8%;p=0,04;Tỷlệsau30ngàycáctỷlệđólà(22,9%;70%;p=0,001)vàtỷlệgặpcácbiếncốtimmạchchínhởhainhómnhư:suytim,táiđaungực,táinhậpviệncaohơn(94%;38,9%;p=0,001).Kết luận:BệnhnhânĐTNTLthườnggặpởbệnhnhânTHA,ĐTĐvàcótỷlệsốctimcaohơn.TổnthươngĐMVcũngphứctạphơnởbệnhnhânnày.Tiênlượngquatheodõi30ngàyởnhómĐTNTLthườngtồihơnnhómđaungựcđiểnhình.
ÑAËT VAÁN ÑEÀ:
Thuật ngữHội chứngmạch vành cấpbaogồm:NMcTcấpcóSTchênhlên(hoặccóQ);NMcT cấp không có ST chênh lên(khôngQ);vàĐNKOĐ[9].Hộichứngmạchvànhcấpđãvàđanglàvấnđềnghiêmtrọng
ở các nước phát triển cũng như các nướcđangphát triển.Theo số liệu thốngkê tạiMỹ,năm2008cókhoảnggần17triệubệnhnhân mắc bệnh động mạch vành (ĐMV)trongđósốbệnhnhânbịNMcTkhoảng8triệungười[13,16].
ỞViệtNam,trướcđâytầnxuấtmắchội
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG80
chứngmạchvànhcấprấtthấp,songnhữngnămgầnđâyhộichứngmạchvànhcấpcókhuynhhướngtănglênrõrệt.TheothốngkêcủaViệnTimmạchQuốcgiaViệtNam,trong 10 năm (từ 1980 - 1990)mới có 108trườnghợpNMcTvàoviện[8],nhưngchỉtrong5năm(1/91-10/95)đãcó82trườnghợpvàoviệnvìnhồimáucơ timvàriêng10thángđầunăm1995đãcó31bệnhnhânNMcTvàocấpcứutạiViệnTimmạch[11].Tỷ lệ bệnh này ngày càng tăng cao trongnhững năm gần đây.chân đoánHcMVcdựavàokhaitháclâmsàng, làmđiệntâmđồ (ĐTĐ) thường quy, xét nghiệm địnhlượng các men tim, các xét nghiệm chânđoánhìnhảnh[7,10]….
Tuynhiên,trongthựctếlâmsàngkhôngítbệnhnhâncótriệuchứnglâmsàngkhôngđiểnhìnhhoặcthầmlặnggâykhókhănchoviệcchânđoáncũngnhưbỏsót,làmchậmtrễquá trìnhcấpcứuchobệnhnhân.Mặtkhác,nhữngbệnhnhâncóHcMVccócơnđauthắtngựckhôngđiểnhìnhthườnggặpở những người cao tuổi, người có nhiềuyếutốnguycơvàcónhiềubệnhphốihợp,dođótỷlệtửvongvàtỷlệgặpcácbiếncốtimmạchchínhcaohơn.Dođóvớimongmuốnđónggópmộtphầnnhỏbécủamìnhtrongviệctìmhiểucácđặcđiểmlâmsàngvàcậnlâmsàngởnhữngbệnhnhâncóhộichứngmạchvànhcấpmàcócơnđauthắtngực không điển hình để góp phần nângcaohiệuquảchânđoán,tiênlượng,điềutrịbệnh,chúngtôitiếnhànhnghiêncứuđềtàinhămhaimụctiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có cơn đau thắt ngực không điển hình.
2. Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng
sớm (30 ngày) ở nhóm bệnh nhân này đồng thời so sánh với nhóm bệnh nhân HCMVC có cơn đau thắt ngực điển hình.
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU
Phươngphápnghiêncứutiếnhànhtheotrìnhtựthờigian,cósosánhđốichứng,theodõibệnhnhândọctheothờigian30ngàykểtừ lúcvàoviệnở cácbệnhnhânđược chânđoánxácđịnhlàhộichứngmạchvànhcấp,nămđiềutrịnội trútạiViệnTimmạchViệtNamtừtháng01-2010đếntháng8-2010.
Tiêuchuânlựachọnbệnhnhân:cácbệnhnhâncủachúngtôiđượcchialàm2nhóm:
NhómI:Gồmcácbệnhnhânđượcchânđoánhội chứngmạchvành cấp có cơnđauthắtngựckhôngđiểnhìnhvàthầmlặngnămđiều trịnội trú tạiViệnTimmạch từ tháng01-2010đếntháng8-2010.
NhómII:Gồmcácbệnhnhâncóhộichứngmạch vành cấp có cơn đau thắt ngực điểnhìnhtừtháng1-2010đếntháng8-2010.
Tiêu chuẩn loại trừ
chúng tôi loại trừ ra khỏi nghiên cứunhữngbệnhnhânsau:
-BệnhnhâncóĐNOĐ;BệnhnhâncóHc-MVcnhưngcókèmtheobệnhnộikhoatrầmtrọngnhư:
+Bệnhnhânsuygan.
+Bệnhnhânsuythận.
+Bệnhnhânungthưgiaiđoạncuốihoặcmắccácbệnhnộikhoatrầmtrọng.
-Bệnhnhâncóhộichứngmạchvànhcấpmàkhôngđượcchụpđộngmạchvành.
KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN
1. Đặc điểm chung bệnh nhân về giới - Tuổi:
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 81
Tổngsốbệnhnhâncủahainhómlà105,trong đó nhóm I là 51 bệnh nhân và nhómII là54bệnhnhân:Nam:73(69,5%).Nữ:32(30,5%).TỷlệNam/Nữ=2,3
Tuổitừdưới45-64chủyếugặpởnhómII chiếm 62,9% còn lứa tuổi từ 65 đến trên75 tuổichủyếugặpởnhómIchiếm74,7%.Sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,001.Tuổitrungbìnhcủahainhómlà:66,69
±11,1.Tuổibệnhnhânthấpnhất:38;caonhất:92.TuổiTBcủanhómI:73,85±5,2.TuổiTBcủanhómII:55,4±8,05.Sosánhđộtuổitrungbìnhcủachúngtôisovớicáctácgiảkhác:Mi-chaelJ.Zellweger[15]:64,7±10,1.
AhmadSajadieh[12]:64,5±6,8.
2. Đặc điểm lâm sàng
a. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ:
Bảng 1. Đặcđiểmvềmộtsốyếutốnguycơchínhcủahainhóm.
Nhóm
Yếutốnguycơ
NhómI(n=51) NhómII(n=54)P
n % n %
TăngHA 40 78,4 23 42,6 p=0,03
Đáitháođường 20 39,2 6 11,1 p=0,01
Rượu 24 47,1 8 14,8 p=0,01
TỷlệbệnhnhântănghuyếtápởnhómI(78,4%)caohơnởnhómII(42,6%),sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,03.HATTtrungbìnhtrongnghiêncứucủachúngtôiởnhómIcaohơnởnhómIIcũnggiốngvớinghiêncứucủaAhmadSajadieh[12].TỷlệbệnhnhânbịđáitháođườngởnhómI(39,2%)caohơnởnhómII(11,1%),sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,01.TrongnghiêncứucủaAhmadSajadieh[12]:ởnhómIlà11,5%;ởnhómIIlà7,8%.TỷlệbệnhnhânnghiệnrượuởởnhómI(47,1%)caohơnởnhómII(14,8%),sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,01.
b. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm:
Bảng 2.Mộtsốđặcđiểmlâmsàngvàcậnlâmsàngcủahainhóm
Nhóm
Triệuchứngcơnăng
NhómI(n=51) NhómII(n=54)
PN % n %
Khóthở 30 58,8 14 25,9 P=0,001
HATT≥140mmHg 40 78,4 23 42,6 P=0,03
Rốiloạnnhịptim 13 25,5 5 9,3 P=0,02
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG82
KillipI 21 41,2 40 74,1 P=0,01
KillipII,III,IV 30 58,8 14 26 P=0,001
Tỷlệ%triệuchứngkhóthởởnhómIlà58,8%caohơnsovớinhómIIlà25,9%,sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,001.TỷlệbệnhnhâncóhuyếtápcaoởnhómI(78,4%)caohơnsovớinhómII(42,6%),sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,03.TỷlệbệnhnhânbịrốiloạnnhịptimởnhómI(25,5%)caohơnsovớinhómII(9,3%),sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,02.Tỷlệ%KillipđộIởnhómII(74,1%)caohơnsovớinhómI(41,2%),sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,01.Tỷlệ%KillipđộII,độIIIvàđộIVởnhómIcaohơnsovớinhómII,sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,001.KếtquảnàycũngtươngtựnhưkếtquảnghiêncứucủaLêThịKimDung[1]:ởnhóm≥70tuổilà47,7%;ởnhómII<70tuổilà20%vàMichaelJ.Zellweger[15]:ởnhómIlà45,8%vàởnhómIIlà20,1%.
Bảng 3. Mộtsốđặcđiểmcậnlâmsangvàchụpmạchvànhcủahainhóm
Nhóm
Đặcđiểm
NhómI(n=51)
NhómII(n=54) P
n % n %
Nhịpxoang 38 74,5 49 90,7 p=0,04
NTT/T;Rungnhi;Blo� cácloại 13 25,4 5 9,2 p=0,02
EF<40%vàEF40%-50% 36 70,6 14 25,9 p=0,04
Tổnthương≥2nhánh 31 60,8 20 37 p=0,001
TổnthươngkiểutypB 34 66,7 30 55,6 p=0,04
TổnthươngkiểutypAvàc 17 33,3 24 44.4 p=0,04
-TỷlệbệnhnhâncónhịpxoangởnhómIthấphơnsovớinhómII,vàsựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,04.
-TỷlệbệnhnhâncórốiloạnnhịptimởnhómInhưNTT/T,rungnhi,BlocAVcácloạiởnhómIcaohơnsovớinhómII,vàsựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,02.
Tỷlệbệnhnhâncóchứcnăngtâmthuthấttrái(EF)giảmnặngvàvừaởnhómIcaohơnsovớinhómII,sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,04.
Trongsốnhữngbệnhnhânđượcchụpđộngmạchvànhthìtỷlệtổnthươngđộngmạchvành
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 83
Nhóm
Kếtquảđiềutrịvàbiếncốtimmạch
NhómI(n=51) NhómII(n=54)
Pn Tỷlệ% n Tỷlệ%
Kếtquảtốt 20 39,2 35 64,8 p=0,04
các biến cố timmạchchính
RLNT 13 25,5 5 9,3 p=0,02
Suytim 30 58,8 14 25,9 p=0,01
Shocktim 8 15,7 1 1,85
XHTH 1 1,9 0 0,0
Tửvong 0 0,0 0 0,0
Nhận xét:
-TỷlệbệnhnhândiễnbiếntốtởnhómIlà:39,2%.
-TỷlệbệnhnhândiễnbiếntốtởnhómIIlà:64,8%.
Nhưvậy,tỷlệbệnhnhândiễnbiếntốtởnhómIIcaogấp1,75lầnsovớinhómI,sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,04.
- Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp tim ởnhómIcaohơnsovớinhómII,vàsựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,02.
NguycơbịrốiloạnnhịptimởnhómIcaogấp2,6lầnsovớinhómII.
- Tỷ lệ suy tim của bệnh nhânmắc hội
chứngmạch vành cấp trong quá trình nămviệncủanhómIcaohơnsovớinhómII,mộtcáchcóýnghiathốngkê.ThựcvậynguycơbịsuytimởnhómIcaogấp2,1lầnsovớinhómII.Sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,01.TỷlệsuytimvàshocktimởnhómI caohơn sovới nhóm II, kháphùhợpvớicáctácgiảkhác.-TỷlệshocktimởnhómIlà15,7%.Trongkhiđó,tỷlệshocktimởnhómIIlà1,85%.Nhưvậy,tỷlệshocktimởnhómIcaogấp8lầnsovớinhómII,sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip<0,05.Tỷlệshocktimtrongnghiêncứucủachúngtôicaohơnsovớicácnghiêncứukháclàdobệnhnhântrongnhómnghiêncứucủachúngtôicóbiểuhiện lâm sàng thầm lặng hơn, chính vì vậy
từhainhánhtrởlênởnhómIcaohơnsovớinhómII,sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,001.KếtquảnàycũngtươngtựnhưkếtquảnghiêncứucủaMarisaF.Leal[14].
-TổnthươngchủyếucủacảhainhómlàtypB.
-TổnthươngtypAởnhómIlà19,6%íthơnsovớinhómIIlà44,4%.Sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,04.
-TổnthươngtypcởnhómIlà13,7%nhiềuhơnsovớinhómIIlà0,0%.Sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip<0,05.
3. Đặc điểm về kết quả điều trị và các biến cố tim mạch chính
Bảng 4.Đặcđiểmvềkếtquảđiềutrịvàcácbiếncốtimmạchchínhtrongquátrìnhnămviện.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG84
đếnnhậpviệnmuộnhơnnêntỷlệshocktimcaohơn.
Đặcbiệt,trongnghiêncứu105bệnhnhânmắchộichứngmạchvànhcấpcủachúngtôithìkhôngcóbệnhnhânnàotửvongtạiviệnởhainhómnghiêncứu.Vàchỉcó1bệnhnhânbịbiếnchứngxuấthuyếttiêuhóaởnhómI
Theo dõi diễn biến bệnh trong 30 ngày Trong số 105 bệnh nhân ra viện chúng tôitheo dõi dọc theo thời gian được 98 bệnh
nhântrongđó:
NhómI:48bệnhnhân.
NhómII:50bệnhnhân.
chúngtôithấytỷlệkhôngbịtáiđaungựcởnhómIIcaohơnsovớinhómImộtcáchcóýnghiathốngkê(70,0%;22,9%;p=0,001).
TỷlệsuytimởnhómIlà66,7%caohơnsovớinhómIIlà30,0%.Sựkhácbiệtnàycóýnghiathốngkêvớip=0,02.
Biểu đồ 1.ĐườngcongKaplan-MeierbiểudiễntỷlệxuấthiệnbiếncốMAcEtheothờigiancủa2nhóm
Kết quả thể hiện ở biểu đồ cho thấy:
NhómI:cótổngsố47bệnhnhâncóbiếncốtimmạchchínhtrong30ngàythìtuầnđầuđãcó30bệnhnhân(63,8%)nênđườngbiểudiễnđixuốngrấtnhanhtrongtuầnđầu,sauđógiảmdầntốcđộđếntuầnhaicóthêm5bệnhnhân,tuầnbacóthêm3bệnhnhânvàtuần4cóthêm9bệnhnhânnữanênđườngbiểudiễnđixuốngdốchơn.
NhómII:có14bệnhnhâncóbiếncốtimmạchchínhtrongtuầnđầutrongsố21bệnhnhân(trongvòng30ngày)sauđógiảmdầnởnhữngtuầnsauvớisốbệnhnhântăngthêmởtuần2vàtuầnbalà4bệnhnhânvàởtuần4là3bệnhnhân.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 85
KEÁT LUAÄN
Quanghiêncứutrên105bệnhnhânbịmắchộichứngmạchvànhcấp,trongđócó51bệnhnhân có cơnđau thắtngực thầm lặng (khôngđiểnhình),chúngtôirútramộtsốnhậnxétsau:
1. Bệnh nhânĐTNTL thường có tuổi caohơn(73,85sovới55,4vớip=0,001);thườngsuytimnặnghơnvớiPhânđộKillip từđộ III trởlên(41,2%)caohơnsovớinhómcócơnđauthắtngựcđiểnhình(5,6%),p=0,001;cótỷlệshocktimcaohơn(15,7%;1,85%;p=0,01);cótỷlệcácrối loạnnhịp timcaohơn (25,4%sovới9,2%,p=0,02).BệnhnhânĐTNTLcũngcóPhânsốtốngmáuthấttrái(EF)thấphơn(39,5%sovới45,13,p<0,05).TrênhìnhảnhchụpĐMV,nhómnàycũngthườngtổnthươngphứctạphơn(tổnthương2-3nhánhđộngmạchvànhnhiềuhơnso với nhóm có cơnđau thắt ngựcđiểnhình(60,8%;37%;p=0,001);Kiểutổnthươngtypcgặpnhiềuhơn(13,7%;0,0%).
2.Vềkếtquảđiềutrịvàdiễnbiếnbệnhtrong30ngàytheodõiởhainhómchothấynhữngbệnhnhânĐTNTLcódiễnbiếnxấuhơn(vớitỷlệgọilàtốtthấphơnđángkể39,2%sovới64,8%;p=0,04;Tỷlệsau30ngàycáctỷlệđólà(22,9%;70%;p=0,001)vàtỷlệgặpcácbiếncốtimmạchchínhởhainhómnhư:suytim,táiđaungực,táinhậpviệncaohơn(94%;38,9%;p=0,001).
TAØI LIEÄU THAM KHAÛOLêThịKimDung(2005),“Nghiêncứuđặcđiểm1.lâmsàngvàcậnlâmsàngởbệnhnhân≥70tuổibịNMcTcấp”.Luậnvăntốtnghiệpthạcsỹ.PhạmMạnhHùng-NguyễnLânHiếu-Nguyễn2.NgọcQuang(2001),“NghiêncứugiátrịcủaphânđộKilliptrongtiênlượngbệnhnhânNMcTcấptheodõidọctheothờigian30ngày”,TạpchíTimMạchhọcViệtNam.PhạmMạnhHùng (2005), “cácyếu tốnguy3.cơcủabệnhtimmạch”,TạpchíTimmạchhọcViệtNam,(40),tr103-104.Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (2004)4.
“Nhồimáucơtim”,BàigiảngnộikhoatậpII,NhàxuấtbảnYhọc,tr85-100.PhạmGiaKhải,NguyễnLânViệtvàcộngsự(2006),5.“Khuyếncáovềbệnhlýtimmạchvàchuyểnhoágiai đoạn 2006-2010”,Nhà xuất bản Y học - chinhánhthànhphốHồchíMinh,tr87-152.PhạmGiaKhải(2008),“KhuyếncáocủaHộiTim6.mạchhọcViệtNamvềđánhgiá,dựphòngvàquảnlýcácyếutốnguycơcủabệnhTimmạch”,Khuyếncáovềcácbệnhlýtimmạchvàchuyểnhóa,tr1-26.Thạch Nguyễn (2001), “Một số vấn đề cập7.nhậttrongchânđoánvàđiềutrị timmạch”,NhàxuấtbảnYhọc.TrầnĐỗTrinhvàcộngsự(1990),“Mộtsốnhận8.xétvềbệnhnhồimáucơtimtạiKhoaTimmạch,Bệnh viện BạchMai 1980-1990”, Kỷ yếu côngtrìnhngiêncứukhoahọc89-90,BộYtế-BệnhviệnBạchMai,tr82-86.Phạm Hoàn Tiến (2003), “Nghiên cứu tình9.trạng tổn thương động mạch vành ở bệnhnhânnhồimáucơtimbăngchụpđộngmạchvànhchọnlọccóđốichiếulâmsàngvàđiệntâmđồ”,LuậnánTiếnsỹYhọc,HàNội.Nguyễn Lân Việt (2007) “Thực hành bệnh tim10.mạch”,NhàxuấtbảnYhọctr17và68-87.LêThịYến(2001),“Nghiêncứuđặcđiểmhìnhảnh11.tổnthươngđộngmạchvànhởbệnhnhânđáitháođườngcóchụpĐMV”,LuậnvănThạcsỹYhọc.Ahmad Sajadieh “Prevalence and prognostic12.significanceofdaily–lifesilentmyocardialisch-aemiainmiddle–agedandelderlysubjectswithnoapparent”heartdisease.DonaldLloyd - Jones,etal,2010,HeartDis-13.ease and Stroke Statistics, 2010 Update, AReportFromtheAmericanHeartAssociationStatisticscommitteeandStrokeStatisticsSub-committee,AmericanHeartAssociation.Marisa F. Leal, Newton Fernando Stadler de14.SouzaFilho(2002),“AcuteMyocardialInfractioninElderlyPatients.comparativeAnalysisofthePredictor ofMortality. The Elderly Versus theyoung”,ArpBrascardiol,Volume79,369-374.Michael J.Zellweger“Long-TermOutcomeof15.patients with silent versus symptomatic Isch-emia six months after Percutaneous coronaryInterventionandStenting”.WHOStatisticalInformationSystem(WHOSIS),16.(2009), http://apps.who.int/whosis/database/mort/table1.cfm
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC86
CHUYEÂN ÑEÀ ÑAØO TAÏO LIEÂN TUÏC
KHUYẾNcÁO2010cỦAHỘITIMMẠcHHỌcVIỆTNAMVỀcHẨNĐOÁNVÀXỬTRÍBỆNHLÝĐỘNGMẠcHcHỦNGỰc
Lời tòa soạn:Từsốnày,chúngtôixinđượctríchđăngmộtsốkhuyếncáotiêubiểucủaHộiTimMạchHọcViệtNamđãxâydựngnăm2010.Vìkhuônkhổcủatạpchícóhạn,chúngtôisẽđăngtảimỗikhuyếncáotrongnhiềusố.Trongsốnày,chúngtôixinđượctríchđăngphầnI,khuyếncáovềchânđoánvàXửtríBệnhLÝĐộngmạchchủNgực,mộtvấnđềngàycàngthườnggặptrongthựchành.
Trưởng tiểu ban:GS.TS.NguyễnLânViệt(ViệnTimMạch–BệnhViệnBạchMai)
Thư kí:TS.PhạmMạnhHùng(ViệnTimMạch–BệnhViệnBạchMai)
Ban biên soạn:
- GS.TS.NguyễnLânViệt(ViệnTimMạch–BệnhViệnBạchMai)
- GS.TS.BùiĐứcPhú(BệnhViệnTrungƯơngHuế)
- PGS.TS.LêNgọcThành(TrungTâmTimmạch–BệnhviệnEHàNội)
- PGS.TS.ĐinhThịThuHương(ViệnTimMạch–BệnhViệnBạchMai)
- PGS.TS.PhạmMinhThông(KhoachânĐoánHìnhẢnh-BệnhViệnBạchMai)
- PGS.TS.PhạmThọTuấnAnh(BệnhViệnchợRẫy–TP.HcM)
- PGS.TS.VõThànhNhân(BệnhViệnchợRẫy–TP.HcM)
- PGS.TS.NguyễnĐạtAnh(BệnhviệnBạchMai)
- PGS.TS.ĐỗDoãnLợi(ViệnTimMạch–BệnhviệnBạchMai)
- TS.DươngĐứcHùng(BệnhViệnViệt–Đức)
- TS.ĐoànQuốcHưng(BệnhViệnViệt–Đức)
- TS.PhạmMạnhHùng(ViệnTimMạch–BệnhviệnBạchMai)
- TS.NguyễnLânHiếu(ViệnTimMạch–BệnhviệnBạchMai)
- Ths.NguyễnHoàngHà(ViệnTimMạch–BệnhviệnBạchMai)
- Ths.NguyễnNgọcQuang(ViệnTimMạch–BệnhviệnBạchMai)
A. MÔÛ ÑAÀU
1. Mở đầu
1.1. Phương pháp tiếp cận và xây dựng khuyến cáo
Ban soạn thảo khuyến cáonày gồm cácnhàkhoahọcthuộclinhvựctimmạch,ngoại
khoa,chânđoánhìnhảnh,cấpcứu...KhácvớicáckhuyếncáotimmạchkháclàchủyếudựatrênsựđồngthuậncủacácthànhviêntrongHộiTimMạchHọcViệtNam,khuyếncáovềbệnhđộngmạchchủ,dobệnhđộngmạchchủ(ĐMc)gồmrấtnhiềubệnhlýkhácnhau,liênquan đến nhiều chuyên ngành khác nhau,bansoạnthảokhuyếncáolầnnàyđãquytụ
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 87
nhiềucácnhàchuyênmôntronglinhvựcnhưphẫu thuật lồngngực, chânđoánhìnhảnh,timmạch can thiệp…các thànhviên trongbansoạnthảođãtiếnhànhtìmkiếmkilưỡngcáctàiliệukhoahọcvàyhọcvàcóthamkhảomộtsốkhuyếncáomớinhấtcủacácnướctiêntiếntrênthếgiới.Nhiềubàibáokhoahọcđãđượcphântíchvàsửdụnglàmbăngchứngđểđưarakhuyếncáo.cácbăngchứngkhoahọcđượcphânloạithànhcáccấpđộA,B,c.
cấpđộbăngchứngAlàkhikếtquảthuđượctừ nhiều thử nghiệm có nhóm chứng ngẫunhiênhoặccácphântíchgộp(meta-analysis).cấpđộbăngchứngBlàkếtquảtừmộtthửnghiệmngẫunhiênhoặc từ cácnghiên cứukhôngngẫunhiên.cấpđộbăngchứngclàsựđồngthuậncủacácchuyêngiahoặcdựatrênnhữngcalâmsàng.Bảng1sẽtrìnhbàythangphânloạicácmứckhuyếncáo.
Bảng 1: Phânloạicáccấpđộkhuyếncáo
LOẠIIHiệuquả>>Nguycơcần tiếnhành cácbiện pháp chânđoán/điều trị theokhuyếncáo
LOẠIIIaHiệuquả>>NguycơTiếnhànhcácbiệnpháp chân đoán/điềutrịlàhợplý
LOẠIIIbHiệu quả ≥ NguycơNên xem xét khitiếnhànhcácbiệnpháp chân đoán/điềutrị
LOẠIIIINguy cơ ≥ HiệuquảKhông được tiếnhành các biệnpháp chân đoán/điều trị do khônghiệu quả hoặc cóthểcóhại
MỨc ĐỘ BẰNGcHỨNGAKếtquảthuđượctừnhiềuthửnghiệmcónhóm chứng ngẫunhiênhoặccácphântíchgộp
các biện phápchânđoán/điềutrịlàcólợi/hiệuquảcóđủbăngchứnghỗ trở từ nhữngthử nghiệm ngẫunhiên hoặc từ cácphântíchgộp
cácbiệnphápchânđoán/điềutrịcóthểcólợi/hiệuquảcònmộtsốtranhcãitừ các thử nghiệmnhóm chứng ngẫunhiênhoặctừphântíchgộp
Lợi ích/hiệu quảcủa các biện phápchân đoán/điều trịchưađượcxácđịnhrõràngcònnhiềutranhcãitừ các thử nghiệmnhóm chứng ngẫunhiênhoặctừphântíchgộp
các biện phápchânđoán/điềutrịkhông có lợi/hiệuquả, hoặc có thểgâyhạicóđủbăngchứnghỗ trở từ nhữngthử nghiệm ngẫunhiên hoặc từ cácphântíchgộp
MỨc ĐỘ BẰNGcHỨNGBKết quả từ mộtthử nghiệm ngẫunhiên hoặc từ cácnghiêncứukhôngngẫunhiên
các biện phápchân đoán/điềutrịlàcólợi/cóhiệuquảBăng chứng thuđược từ một thửnghiệm ngẫunhiên hoặc cácnghiêncứukhôngngẫunhiên
các biện phápchânđoán/điều trịcó thể có lợi/hiệuquảcònmột số tranhcãi từ một thửnghiệm ngẫunhiên hoặc cácnghiêncứukhôngngẫunhiên
Lợi ích/hiệu quảcủacácbiệnphápchân đoán/điềutrị chưa được xácđịnhrõràngcòn nhiều tranhcãi từ một thửnghiệm ngẫunhiên hoặc cácnghiêncứukhôngngẫunhiên
các biện phápchânđoán/điềutrịkhông có lợi/hiệuquả, hoặc có thểgâyhạiBăng chứng thuđược từ một thửnghiệm ngẫunhiên hoặc cácnghiêncứukhôngngẫunhiên
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC88
MỨc ĐỘ BẮNGcHỨNGcSựđồngthuậncủacácchuyêngiahoặcdựa trênnhững calâmsàng
cácbiệnphápchânđoán/điều trị là cólợi/cóhiệuquảchỉdựatrênđồngthuận của cácchuyên gia, hoặccáccalâmsàng
cácbiệnphápchânđoán/điềutrịcóthểcólợi/hiệuquảchỉdựatrênquanđiểm khác nhaucủa các chuyêngia, hoặc các calâmsàng
Lợi ích/hiệu quảcủacácbiệnphápchân đoán/điềutrị chưa được xácđịnhrõràngchỉdựatrênquanđiểm khác nhaucủa các chuyêngia, hoặc các calâmsàng
các biện phápchânđoán/điềutrịkhông có lợi/hiệuquả, hoặc có thểgâyhạichỉdựatrênđồngthuận của cácchuyên gia, hoặccáccalâmsàng
1.2. Những lí do cấp thiết cần có khuyến cáo này
Thuật ngữ “bệnh lý động mạch chủngực” bao gồm nhiều bệnh lý do thoáihóa, do tổn thương cấu trúc, bệnh mắcphảihaybâmsinh,bệnhdochấnthương,vớicácbiểuhiệnlâmsàngđadạng.TheosốliệucủaTrungtâmkiểmsoátvàphòngchốngbệnh (cDc), bệnh lýĐMcvà cácnhánhcủanó lànguyênnhâncủa43000đến 47000 ca tử vong hàng năm tại Mỹ(2). TạiViệtNam, chúng ta chưa có consốchínhxác,nhưngmộtđiềurấtrõrànglà số lượng bệnh nhân nhập viện hoặcđượcchânđoánbịcácbệnhlíđộngmạchchủngàymộtnhiều.Số lượngchínhxáccác ca tử vong có liên quan đến bệnhĐMc ngực còn chưa được biết rõ. Tuynhiên, khám nghiệm tử thi cho thấy tửvong liên quanbệnhĐMcngực thườngdo tách thành ĐMc hoặc vỡ ĐMc. Tỉlệ tử vong do hai bệnh này lớn gấp hailần tửvongdovỡphìnhĐMcbụng (3).chânđoántáchthànhĐMcngựchoặcvỡĐMcngựcthườngkhókhănvàhaychậmtrễ.Sailầmtrongchânđoáncóthểkhiếnthầythuốcnghibệnhnhântửvongdorốiloạnnhịptim,nhồimáucơtim,nhồimáuphổi,haythiếumáumạchmạctreo.
PhầnlớnbệnhnhâncóbệnhĐMcngựcnặng đều được chuyển thẳng tới bác sỹchuyênkhoa.Tuynhiên,việcnhậnbiếtsớmđểxửtrícũngnhưchuyểnbệnhnhânkịpthờiluônluônquantrọng.Đâychínhlàlýdorađờikhuyếncáonày.Khuyếncáosẽcungcấpcho thầy thuốc những thông tin chi tiết vềbệnhĐMc,cácbiệnphápchânđoánvàcácchiếnlượcđiềutrị.Nhờđóngườibệnhcóthểđượchưởng sự chămsóc tốthơn.Mục tiêucủakhuyếncáolàcảithiệntiênlượngvàchấtlượngcuộcsốngcủamọibệnhnhâncóbệnhlýĐMcngực.Dovậy,khuyếncáonàyđượcápdụngđểthamkhảochocácchuyênngànhcóliênquanvàchocácbácsỹthựchành.
KhuyếncáosẽđềcậpđếntấtcảcácbệnhlýliênquanđếnmọiphầncủaĐMcngực,trừbệnhvanĐMc(4).KhuyếncáocũnggồmcảbệnhĐMcbụng,nếuđoạnĐMcngựcliềnkềbịtổnthương.cácphầntiếptheotrìnhbàytừngbệnh lý cụ thể.các thuật ngữ sửdụng trongkhuyếncáođượctrìnhbàytrongphần1.4.
1.3. Một số vấn đề cần chú y
- BệnhlýĐMcngựcthườngkhôngcóbiểuhiệntriệuchứngvàkhôngdễpháthiện,chođếnkhixuấthiệncácbiếnchứngcấptínhnặng nề. chân đoán hình ảnh ĐMc ngực,gồm chụp cắt lớp vi tính (cT), chụp cộnghưởngtừ(MRI),cùngvớisiêuâmtim(trong
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 89
mộtsốtrườnghợp),làbiệnphápduynhấtđểpháthiệnbệnhvàđánhgiánguycơxuấthiệncácbiếnchứng.
- Sựtiếnbộtrongchânđoánhìnhảnhđãcónhiềutiếnbộ,giúpchânđoánchínhxácbệnh lýĐMcngực.Tuynhiên, sựmởrộngcácchỉđịnhthămdòchânđoánhìnhảnhđikèmnguycơphơinhiễmvớitiaX,cũngnhưảnhhưởngcủathuốccảnquang.Phầnsautàiliệusẽthảoluậnvấnđềliệucónênápdụngcác thămdò này để sàng lọc rộng rãi bệnhĐMcngựchaykhông.BansoạnthảokhuyếncáocũngmongmuốnđềracácđặcđiểmcầnmôtảkhithămdòchânđoánhìnhảnhĐMcngực(xemphần4).
- Thăm dò chân đoán hình ảnhcho các đối tượng không triệu chứng,chỉ dựa trên tiền sử, yếu tố nguy cơ,haybệnhphốihợp, thườngtốnkém,vàkhôngphảilúcnàongườibệnhcũngđủkhảnăngchitrả.
- Điều trị từ khi bệnh nhân còn ổnđịnh,khôngcótriệuchứngquantrọnghơnrấtnhiềusovớiđiềutrịgiaiđoạncấptínhhoặckhibệnhcóbiếnchứngnặng.Vìvậy,vấnđềquantrọngnhấtlàxácđịnhvàđiềutrị sớm những đối tượng nguy cơ cao (vídụ: có nguy cơ tách thành ĐMc hoặc vỡphình ĐMc ngực) trước khi biến chứngxuấthiện,để làmgiảmtỉ lệ thươngtậtvàtửvongdocácbiếncốcấptính.
- NhómbệnhnhântáchthànhĐMclàđốitượnghaybịbỏsóthoặcpháthiệnchậmtrễ.Nhiềubệnhnhânđếnkhámvớitriệuchứngkhôngđiểnhình,khiếnviệcchân đoán rất khó khăn. chúng ta vẫnthiếu hiểu biết rộng rãi về diễn biến tựnhiên đa dạng và phức tạp của bệnh lýĐMcngực,nhấtlàtáchthànhĐMccấp.cácyếutốnguycơvàbiểuhiệnlâmsàngchínhđượcđề cậpởphần9. Sựhợp tác
giữa các thầy thuốc thuộcnhiều chuyênkhoa khác nhau trong tập khuyến cáonày sẽ giúpphổbiến rộng rãi kiến thứcvề bệnh và nâng tầm hiểu biết của mọibácsỹvềbệnhlýnày.
- Ngày càng nhiều băng chứngchothấybiếnđổigenhoặcđộtbiếngencó thể dẫn đến bệnhĐMc.Vì thế, xácđịnh các biến đổi gen gây bệnh có thểgiúp thầy thuốc phát hiện sớm nhữngđốitượngnguycơcao.Ngoàira,nhiềunghiên cứu tiến hành trên bệnh nhânbệnh ĐMc hoặc trên động vật thựcnghiệm cho thấy nhiều bất thường vềmặt sinhhóa trongquá trìnhdiễn tiếncủabệnh (5,6).Biếnđổi sinhhóaởmôĐMccóthểtrởthànhmộtmarkersinhhọcchobệnhĐMc.Hiểubiếtvềcơchếbệnh học phân tử có thể giúp điều trịdựphòngbệnh lýĐMc.các liệuphápgen bắt đầu cho thấy triển vọng làmgiảm hoặc trì hoãn biến chứng nặngcủabệnhĐMcngực.
1.4. Các thuật ngữ và các chữ viết tắt được dùng trong khuyến cáo này
- Phình ĐMC (khối phình thật): là sựgiãnvinhviễn,khưtrú,mộtphầnĐMc;vớiđườngkínhtănglêntốithiểu50%sovớiđườngkínhlòngmạchthôngthường.Mặcdùthànhmạchvẫncòncảbalớp(áotrong,áogiữa,áongoài);nếukhốiphìnhlớn, lớpáo trongvàáogiữabịmỏngđi,đôikhikhôngthểxácđịnhđượcởmộtsốđoạncủathànhmạch.
- Giả phình ĐMC: là hậu quả của ráchthành động mạch dẫn đến máu chảy rangoài thành mạch. Khối giả phình chứamáu, được bao phủ bởi mô liên kết chứkhôngphảicáclớpáocủathànhđộngmạch.Mộtkhốimáutụngoạimạchnhưthế,nếucóthôngthươngvớinộimạch,sẽđượcgọi
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC90
là khối máu tụ nảy theomạch (pulsatinghematoma)(7-9).
- Phình giãn ĐMC (Ectasia): ĐM giãn dưới150%sovớiđườngkínhlòngmạchbìnhthường.
-Giãnlớnđộngmạchchủ(Arteriomeg-aly): là sự giãn lan tỏa nhiều đoạn độngmạchkhácnhau,vớiđườngkính lớnhơn50% so với đường kính lòngmạch thôngthường.
- Phình ĐMC ngực - bụng:phìnhcảĐMcngựcvàĐMcbụng
-PhìnhĐMcbụng:chỉphìnhĐMcphíadướicơhoành
- Tách thành ĐMC:sựtáchlớpáogiữacủađộngmạch,kèmtheochảymáubêntrong dọc theo động mạch. có thể gặptách thành ĐMc khi không có phìnhĐMc,có thểgặpphìnhĐMckhikhôngcó tách thành ĐMc. Và thường thì haibệnhlýnàykhôngxuấthiệncùngnhau.Thuậtngữ“phìnhtáchĐMc”thườngbịsửdụngsai.Thuậtngữnàychỉdànhchonhững trường hợp bóc tách ĐMc trênnềnđoạnmạchbịphình.
Các chữ viết tắt:
- ĐMc:Độngmạchchủ
- ĐMV:Độngmạchvành
- ĐMcN:Độngmạchchủngực
- ĐMcB:Độngmạchchủbụng
- ĐMcL:Độngmạchchủlên
- ĐMcX:Độngmạchchủxuống
- cT,hoặccLVT:chụpcắtlớpvitính
- MRI:chụpcộnghưởngtừ
- TEE:Siêuâmquathựcquản
2. Giải phẫu động mạch chủ ngực
ĐMcngựcđượcchialàm4phần:gốcĐMc(gồmvòngvanĐMc,lávanĐMc,
các xoang Valsava), ĐMc lên (tính từxoangvànhđếnchỗchiathânđộngmạchcánhtayđầu),eoĐMc(từchỗchiathânđộng mạch cánh tay đầu đến chỗ chiađộngmạchdướiđòntrái,chonhánhnuôivùng đầu và cổ, eo ĐMc chạy vắt quaphía trước khí quản đến bên trái thựcquảnvàkhíquản),ĐMcxuống (tính từchỗchiađộngmạchdướiđòntráivàdâychăngđộngmạchđếncơhoành).
ĐMcngựccủangườibình thườnggồm3lớpáo:
Lớpáo trong: lớp tếbàonộimô lótbêntronglòngmạch,gồmmôliênkếtvàrấtíttếbàochất.
Lớpáogiữa:gồm3lớp.Lớptrongcùnglàmàngngănchuntrong,làlớptếbàoxơđànhồicónhữnglỗthủngđểtraođổichất.Lớpgiữalàcácsợiđànhồisắpxếpđồngtâm,xenvới các tếbào cơ trơn.Ngoài cùng làmàngngănchunngoài,cũngcónhữnglỗthủngđểtraođổichất.
Lớpáongoài: lớp tếbàođànhồi tạobởicollagen.cácdâythầnkinhvàđộngmạch nuôi mạch máu (vasa vasorum)chạy giữa lớp áo ngoài. Một số mạchnuôimạchcóthểxuyênqualớpáongoàiđiđếnlớpáogiữa.
3. Giải phẫu bệnh và mô bệnh học động mạch chủ ngực
3.1. Xơ vữa động mạch
các typevàphân loạimôbệnhhọc củaxơvữađộngmạchđượcmôtảtheoHộiTimmạchHọcHoaKỳnhưsau:
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 91
Danh pháp và tổnthương mô bệnh họcchính
Diễnbiến cơchếhìnhthành Khởiphát Lâmsàng
TypeI:Tổnthươngbanđầu, chỉ gồm các đạithựcbào
Hình thành chủyếu do lắng đọnglipid
Từnhỏ
K h ô n gbiểu hiệnlâmsàng
Type II: Tổn thươnggồmnhữngvệtmỡ,chủyếudo lắngđọnglipidnộibào
TypeIII:giaiđoạntrunggian:typeIIbiếnđổivàhình thành những hồnhỏlipidngoạibào Từkhi30
tuổiTypeIV:Tổnthươngxơvữa:typeIIbiếnđỏivàhình thành những lõilipidngoạibào
Tăng sinh collagenvàcơtrơn K h ô n g
biểu hiệnlâm sànghoặc cótriệuchứnglâmsàng
TypeV:Tổnthươngxơhóa. Gồm lõi lipid vàlớp xơ, có thể vôi hóalàchính,hoặcxơhóalàchính Từkhi40
tuổiType VI: Tổn thươngphức tạp. ổn thươngbềmặt,chảymáu,hìnhthành máu tụ hoặchuyếtkhối
Huyếtkhối,máutụ
3.2. Phình động mạch chủ và tách thành động mạch chủ
PhìnhĐMc,chínhxáchơnlàhiệntượngthoáihóa lớpáogiữa,đượcđặc trưngbăngráchvàmấtlớpxơchun,đồngthờitănglắngđọng proteoglycan. Nói chung, có những
vùngmất cơ trơn ở lớp áo giữa; tuy nhiênngười ta chưa biết có phải toàn bộ thànhmạchmấtlớpcơtrơnhaykhông.MộtsốtàiliệugầnđâyủnghộgiảthuyếtcósựtăngsinhtếbàoviêmtrongphìnhĐMc(11,12).Nghiêncứucác trườnghợpphìnhĐMc lêndođộtbiếnchuỗinặngmyosin11,cơtrơn(MYH11),
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC92
actin,alpha2,hayđộtbiếncơtrơnđộngmạch(AcTA2)chothấysựtăngsảntếbàocơtrơnởlớpáogiữa.Khisinhthiếtlớpáogiữađộngmạch ở vùng phìnhĐMc của những bệnhnhâncócácđộtbiếntrên,ngườitanhậnthấycósựmấtcấutrúcsongsongcủalòngmạch,docáctếbàocơtrơnpháttriểnlộnxộnkhôngtheođịnhhướng(13,14).
Nhiều tài liệuđãđề cập hiện tượng tăngtínhhóamômiễndịchcủahệproteinaseáikim(matrixmetalloproteinase,MMP),mộtloạipep-tidenộibào,củalớpáogiữatrongbệnhphìnhĐMcbụng,đặcbiệtlàMMP-2vàMMP-9(15-18).NhuộmhóamômiễndịchlớpáogiữacủacácbệnhnhânmắchộichứngMarfanchothấycótăngMMP-2vàMMP-9,nhữngpeptideliênquanvớitếbàocơtrơnởvùngrìamạchthoáihóavànăm trênbềmặt sợixơchunđứtgãy.MộtnghiêncứukhácchothấytăngMMP-2vàMMP-9khinhuộmhóamômiễndịchởbệnhnhânphìnhĐMc,dùvanĐMchailáhaybalá(16,18).Đâylàhailoạipeptidecóhoạttínhgiảmsự đàn hồi.Người ta cũng nhận thấy nhữngbiếnđổikhácnhaucủaMMPvàcácchấtứcchếMMPởnhữngbệnhnhâncóhaykhôngcóhộichứngMarfan(19).Mặcdùsựlắngđọngpro-teoglycanởlớpáogiữalàmộtđặcđiểmkháccủaphìnhĐMcngực,ngườitachưabiếttạisaolạicósựlắngđọngnàyvànócóphảilànguyênnhângâybệnhhaykhông.
3.3. Viêm mạch và bệnh lý viêm
ViêmđộngmạchtếbàokhổnglồvàviêmđộngmạchTakayasuđềucónhữngđặcđiểmchungquan trọng (19a).Đó là sự tăng sinhcác tế bào dòng T, dẫn đến tăng hoạt tínhkháng nguyên. Đáp ứng viêm của lớp áongoài, thểhiệnbăng tăngsảnxuấtcytokinevàMMPsẽdẫnđếnhìnhthànhtổchứchạt,làcănnguyênpháhủymạchmáu(19b).BệnhBehcetảnhhưởngtớitấtcảcácđộngmạchvàtinhmạch,vớimọikíchcỡ.
B. CAÙC KHUYEÁN CAÙO VEÅ THAÊM DOØ HÌNH AÛNH HOÏC TRONG BEÄNH LYÙ ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ NGÖÏC
4. Khuyến cáo về các thăm dò hình ảnh trong xác định sự có mặt và tiến triển của bệnh lý động mạch chủ
LOẠII
1. ĐođườngkínhđộngmạchchủNÊNđược tiến hành thống nhất tại cácmốc giảiphẫuđểcóthểtiếnhànhđolặplại,đặtthướcđovuônggócvới trụcdòngmáu, trìnhbàykếtquảtheomộtmẫuthốngnhấtvàrõràng(xembảng2).(Mứcđộbăngchứngc)
2. Trên thăm dò chụp cắt lớp vi tínhhoặc chụp cộng hưởng từ, đo đường kínhmạchmáutheođườngkínhngoài,đặtthướcvuông góc với trục dòng máu. Đo đườngkính gốc độngmạch chủ ở vị trí có đườngkínhlớnnhất,nênđoởvịtríngangmứcgiữacủaxoangValsava.(Mứcđộbăngchứngc)
3. Trên siêu âm tim, đo đường kínhmạchmáutheođườngkínhtrong,đặtthướcđovuônggócvớitrụcdòngmáu.Đođườngkínhgốcđộngmạchchủởvịtrícókíchthướclớnnhất,thườngđoởđiểmgiữaxoangVal-sava(Mứcđộbăngchứngc)
4. cần phát hiện vàmô tả những bấtthườngvềhìnhtháiđộngmạchchủngaycảkhicácđườngkínhđộngmạchchủtronggiớihạnbìnhthường.(Mứcđộbăngchứngc).
5. Khipháthiệncótổnthươngphình,táchđộngmạchchủhoặctổnthươngdochấnthươnghoặcvỡđộngmạchchủ,cầnngaylậptứcbáochobácsỹchỉđịnhthămdòhìnhảnhđểcóbiệnphápđiềutrịphùhợp(Mứcđộbăngchứngc).
6. cầnápdụngcáckỹthuậtnhămhạnchếtốiđasựtiếpxúcngắtquãngcũngnhưtiếpxúc tích lũyvới tiaXquangkhicó thể.(20,21)(MứcđộbăngchứngB)
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 93
LOẠIIIa
1. cầnphốihợpvớithămkhámlâmsàngđểđánhgiámốiliênquancủađườngkínhđộngmạchchủtheotuổivàgiới(Bảng3vàbảng4)(Mứcđộbăngchứngc)
Bảng2:NhữngđặcđiểmcầnlưuykhighichépthămdòhìnhảnhĐMc
1. VịtríđoạnĐMcbấtthường
2. ĐườngkínhtốiđađoạnĐMcbịgiãn,đotheođườngkínhthànhngoàicủaĐMc,đặtvuônggócvớitrụcdòngmáu.ĐochiềudàiđoạnĐMcbấtthường
3. Đốivớibệnhnhânnghingờhoặcđãđượcxácđịnhcóhộichứngditruyềncónguycơcaobịbệnhlýđộngmạchchủ,cầnđokíchthướcvòngvan,đườngkínhxoangVal-sava,đườngkínhvịtrítiếpnốixoangValsavavàĐMclên,đườngkínhĐMclên
4. Đánhgiásựcómặtcủa tổn thươnghuyếtkhốihoặcxơvữa trênbềmặtnộimạcthànhmạch
5. Đánhgiásựcómặtcủacáctổnthươngtụmáutrongthànhmạch,loétxơvữavàvôihóa
6. SựlantỏacủatổnthươngĐMcvàocácnhánhđộngmạchbaogồmcảphìnhvàtách,cácbăngchứngcủatổnthươngcơquanđíchthứphát(giảmtướimáuruột,thận)
7. cácbăngchứngcủavỡĐMcbaogồmtụmáuquanhĐMc,tụmáutrungthất,tràndịchmàngphổi,màngtim;thoátthuốccảnquangtừlòngĐMc
8. Khicókếtquảthămdòhìnhảnhtrướcđó,sosánhtrựctiếphìnhảnhgiữahailầnthămdòđểpháthiệnsựgiatăngkíchthướcmạchmáu
Bảng 3.KíchthướcĐMcngựcởngườitrưởngthànhbìnhthường(thamkhảotheokhuyếncáocủaAHA/Acc)
ĐMcngựcGiátrịtrungbình(cm)
Độlệchchuân(cm)
Phươngphápđánhgiá
GốcĐMc(nữ) 3.5–3.72 0.38 cLVT
GốcĐMc(nam) 3.63–3.91 0.38 cLVT
ĐMclên(nam,nữ) 2.86 PhimXquangphổithường
ĐMclênđoạngiữa(nữ) 2.45-2.64 0.31 cLVT
ĐMclênđoạngiữa(nam) 2.39-2.98 0.31 cLVT
ĐMcđoạncơhoành(nữ) 2.4-2.44 0.32 cLVT
ĐMcđoạncơhoành(nam) 2.43–2.69 0.27-0.4 cLVT,chụpmạch
(cLVT:chụpcắtlớpvitính)
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC94
Bảng4:ĐườngkínhgốcĐMctheogiớiởngườitrườngthành
GốcĐMcGiátrịtuyệtđối(cm) chỉsốĐMc(cm/m2)
Nam P Nữ Nam p Nữ
Vòngvan 2.6±0.3 <0.001 2.3±0.2 1.3±0.1 NS 1.3±0.1
XoangValsava 3.4±0.3 <0.001 3.0±0.3 1.7±0.2 NS 1.8±0.2
VịtrínốixoangValsavavàĐMclên
2.9±0.3 <0.001 2.6±0.3 1.5±0.2 NS 1.5±0.2
ĐMclênđoạngần 3.0±0.4 <0.001 2.7±0.4 1.5±0.2 NS 1.6±0.3
NS: none signifi cant: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Trích dẫn theo Roman et al (28)
Hình1.HìnhảnhgiảiphẫubìnhthườngcủaĐMcngựcvàbụngvớicácmốcđođạctiêuchuântrênphimchụpcT.
cácmốcgiảiphẫubaogồm:
1, Xoang Valsalva; 2, chỗ nối giữavùngxoangĐMcvàĐMclên;3,ĐoạngiữaĐMclên(đoạngiữamốc2và4);
4,ĐoạngầnquaiĐMc(chỗĐMcởnơibắtđầucủathânđộngmạchcánhtayđầu);5,ĐoạngiữaquaiĐMc(vịtrígiữađộngmạchcảnhgốctráivàĐMdướiđòntrái);6,ĐoạngầncủaĐMcxuống(vịtríbắtđầuisthmus,khoảng2cmsauchỗxuấtphátđộngmạchdướiđòntrái);7,ĐoạngiữaĐMcxuống(điểmgiữatừmốcsố6và8);8,ĐMctạivịtrícơhoành(khoảng2cmtrênchỗxuấtphátđộngmạchthântạng);9,ĐMcbụngđoạnngangchỗxuấtphátđộngmạchthântạng.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 95
ĐểchânđoánxácđịnhbệnhlýĐMccầncó những kết quả thăm dò hình ảnh rất rõnét. Lựa chọnphươngpháp thămdòhìnhảnhnàophụthuộcvàocácyếutốliênquanđến bệnhnhân (sự ổnđịnh về huyết động,chứcnăngthận,dịứngvớithuốccảnquang),và cácyếu tố liênquanđếnbệnhviện (khảnăngcóthểtiếnhànhnhanhchóngmộtthămdòhìnhảnh,mứcđộhiệnđạicủathiếtbịvàtrìnhđộchuyênmôncủangườiđọckếtquả).Đốivớinhữngbệnhnhâncóchứcnăngthậnởranhgiớibấtthường(creatininhuyếtthanhtừ 1.8 – 2.0mg/dl (160 µmol/l-177 µmol/l)),cầncânnhắcgiữanguycơbịbệnh thậndodùngthuốccảnquangsaukhichụpcLVTvànguycơxơhóahệthốngmạchthậndodùnggadolinumkhichụpMRI(22)
cầnhạnchếtốiđathờigiantiếpxúcvớicáctiaX,phóngxạ.NguycơbịcácbệnhlýáctínhkhitiếpxúcvớitiaXhoặcphóngxạrấtcaoởđốitượngtrẻsơsinh,trẻnhỏvàngườitrưởngthànhtrẻtuổi.Đốivớingườitrên30tuổi,nguycơgâyracácbệnhlýáctínhdotiếpxúcvớitiaphóngxạgiảmmộtcáchđángkể.ĐốivớinhữngbệnhnhâncầnphảichụplạinhiềulầnđánhgiátiếntriểncủatổnthươngĐMc,chụpMRIđượcưutiênlựachọnhơnchụpcLVT.NhữngbệnhnhânchụpMRInênđượcsửdụnganthầnnhămlàmgiảm lo sợ cho bệnh nhândo thời gian chụptươngđốidài.
Sovớisiêuâmtim,chụpcLVTlàthămdòtốtnhấtđểpháthiệnbệnhlýĐMcvàphânbiệtvớicácbệnhlýkháccóbiểuhiệntươngtựbệnh lýĐMcnhư:nhồimáuphổi, bệnhmàngngoàitimvàthoátvịhoành.Sauphẫuthuậthoặccanthiệp,chụpcLVTđểpháthiệnsựròtồndưhoặcgiảphìnhtạivịtrícanthiệpdocácthiếtbịcanthiệpcảnquangnênhiệnrấtrõtrênphim.
Trong chụp cLVT vàMRI, người ta đođườngkínhngoàicủaĐMc,còntrênsiêuâm
lại đo đường kính lòngmạch. Đường kínhlòngmạchcóthểphảnánhkhôngchínhxácđường kính ngoài do có thể có huyết khốilòngmạch, viêmdày thànhmạch.GầnđâyphươngphápđokíchthướcthànhmạchtrêncLVTđãđượccảithiện,đặtthướcđovuônggóc với trục dòng chảy làm giảm sai số dođo tiếp tuyến, chophépđánhgiá chínhxácđườngkínhĐMctrêntrụcngắn.
4.1. Chụp X quang ngực
NhữngbấtthườngvềhìnhdạngvàkíchthướcĐMc trên Xquang ngực thường quycógiá trịgợiýbệnh lýĐMc.KhinghingờphìnhtáchĐMcchụpxquangngựcvớimụctiêu loại trừ các nguyên nhân khác gây ratriệuchứngcủabệnhnhân.
4.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Đây làphươngpháp thămdòhình ảnhcókhánhiềuưuđiểm:đánhgiáđượctoànbộhệđộngmạch chủ: lòngmạch, thànhmạchvàcácvùnglâncận;phânbiệtđượccáctypcủahộichứngĐMccấp(tụmáutrongthànhĐMc,loétxơvữaxuyênthành,táchcấptínhĐMc);tốnítthờigianvàcungcấphìnhảnh3chiều.Vớicác thiếtbịchụpcắt lớp thếhệmớichophéptậptrunglấyhìnhảnhcủagốcĐMc và các nhánh độngmạch vành giốngnhưkhichụpcTAhệđộngmạchvành.BáocáochothấycácthếhệmáychụpcLVTxoắnốccóthểchođộnhạylênđến100%vàđộđặchiệulênđên98%-99%.
Trongtrườnghợpnghingờphìnhtáchđộngmạchchủ,trìnhtựthămdòhìnhảnhcLVT bao gồm: chụp không cản quangnhăm phát hiện những thay đổi kín đáocủatụmáutrongthànhmạch,sauđóchụpcảnquangđểđánhgiátáchđộngmạchchủ,vùng tưới máu kém và vùng thoát thuốcdonứtvỡthànhđộngmạchchủ.Thămdòhình ảnh toàn bộ cây độngmạch chủ bắt
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC96
đầu từ sau van động mạch chủ đến tậnđộngmạchchậuvàđộngmạchđùihaibênchophépđưaramộtkếhoạchphẫuthuậtvà can thiệp nộimạch toàn diện các tổnthương.cầntraođổikếtquảthămdòhìnhảnhvớibácsỹđiềutrịđểlựachọnphươngpháp điều trị phù hợp nhất trong trườnghợpbệnhdiễnbiếncấptính.
4.3. Cộng hưởng từ (MRI)
Làphươngpháp thămdòhìnhảnhcóđộchínhxácrấtcaotrongchânđoánbệnhlýĐMcngựcvớiđộnhạyvàđộđặchiệutươngđươnghoặcthậmchícaohơnsovớichụpcLVTvàsiêuâmtimquathựcquản.Ưu điểm của phương pháp này là đánhgiáđượccácbấtthườngkhácvềgiảiphẫucủa bệnh ĐMc (tụ máu trong thành vàloétmảng xơ vữa xuyên thành), đánhgiácácnhánhmạchliênquan,bấtthườngvanđộngmạchchủ, chứcnăng thất trái;bệnhnhânkhôngphảisửdụngthuốccảnquang.Nhượcđiểmlàbệnhnhânphảinămtrongbuồngchụplâukhôngcósựchămsóccủanhânviênytế,nhữngbệnhnhânsuythậncũngkhôngsửdụngđượcchấtcảntừgad-olinum,chốngchỉđịnhđốivớibệnhnhâncóđeomáytạonhịphoặccómangcácthiếtbịkimloạikhác,bệnhnhâncórốiloạntâmthần sợ phải năm lâu, và tính không phổdụngtrongtrườnghợpcấpcứu.
4.4. Siêu âm tim
SiêuâmcóthểpháthiệngiãnĐMcvàcáctổnthươngliênquangợiýbệnhlýĐMcnhư:vanĐMccóhailávan.Mộttrongnhữnghạnchếchínhcủasiêuâmquathànhngựccũngnhư siêu âm thực quản là có thể xuất hiệndươngtínhgiảdohiệntượngartifact.DovậyđiềuquantrọngnhấtđốivớingườilàmsiêuâmlàphảiphânbiệtđượctrườnghợpcótáchthànhĐMcthậtvớiartifact.
C. KHUYEÁN CAÙO VEÀ CAÙC HOÄI CHÖÙNG DI TRUYEÀN VAØ VIEÂM MAÏCH TRONG BEÄNH LYÙ ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ
5.Khuyến cáođối với các hội chứngditruyềnĐMc
LOẠII
1. Đốivớibệnhnhânđược chânđoánhộichứngMarfan,cầnlàmsiêuâmtimđánhgiákíchthướcgốcĐMcvàĐMclên(hình5),lặplạithămdòsau6thángđểđánhgiámứcđộgiatăngkíchthướcgốcĐMcvàĐMclên.(Mứcđộbăngchứngc).
2. NếubệnhnhânMarfanổnđịnh,lặplạithămdòhìnhảnhhàngnămđểđokíchthướcĐMc.TrongtrườnghợpđườngkínhĐMcchỗlớnnhấttrên4,5cmhoặckíchthướcĐMcgiatăngnhanhchóngsovớithờiđiểmbanđầu,cầnthựchiệnthămdòhìnhảnhthườngxuyênhơn.(mứcđộbăngchứngc)
3. BệnhnhâncóhộichứngLoey–DietzhoặcbệnhnhânđãđượckhẳngđịnhcóđộtbiếncácgencókhảnănggâyphìnhtáchĐMc(TGF-BR1,TGFBR2,FBN1,AcTA2hoặcMYH11)cầnđượcthămdòhìnhảnhtoàndiệnhệĐMctạithờiđiểmchânđoánvàsau6thángđểđánhgiáxemcósựgiatăngkíchthướcĐMchaykhông(Mứcđộbăngchứngc)
4. BệnhnhânhộichứngLoeys–Dietznênđượcchụpcộnghưởngtừhàngnămtoànbộhệthốngmạchmáutừtuầnhoànnãođếntuầnhoànchậu(MứcđộbăngchứngB).
5. BệnhnhâncóhộichứngTurnernênđượcthămdòhìnhảnhtimvàĐMcđểpháthiệnbệnhvanĐMchailávan,hẹpeoĐMc,giãnĐMclên.Nếukếtquảthămdòlầnđầubìnhthườngvàkhôngcócácyếutốnguycơkhác,thămdòhìnhảnhnênđượclặplạisau5–10nămtrừkhicóchỉđịnhtrênlâmsàng.Nếu có bất thường trong lần thăm dò đầu
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 97
tiên,nêntiếnhànhthămdòhìnhảnhlặplạihàngnăm(mứcđộbăngchứngc).
LOẠIIIa
1. cóthểcânnhắcphẫuthuậttrêncácbệnhnhâncóhộichứngLoyes–DietzvàcácbệnhnhâncóđộtbiếnTGFBR1,TGFBR2,cóđườngkínhĐMctừ4.2cmtrởlêntrênsiêuâmqua thựcquản (đườngkính lòngmạch)hoặctừ4.4cm–4.6cmtrởlênđotrênchụpcLVThoặc cHT (đườngkínhngoài) (Mứcđộbăngchứngc)
2. ĐốivớiphụnữbịbệnhMarfannếumuốncóthainênthaydựphònggốcĐMcvàĐMclênnếuđườngkínhlớnhơn4cm(Mứcđộbăngchứngc)
3. NếuchỉsốdiệntíchtốiđaĐMclênhoặcgốcĐMc(cm2)chiachochiềucao (m)củabệnhnhân>10,phẫuthuậtsửacóthểcânnhắc do những bệnh nhân thấp có nguy cơtáchĐMcvớiđườngkínhĐMcnhỏhơn.15%bệnh nhânMarfan có táchĐMc khi đườngkínhĐMc<5cm(Mứcđộbăngchứngc)
LOẠIIIb
1. NếubệnhnhâncóhộichứngTurnervàcóthêmcácyếutốnguycơkhácbaogồm:vanĐMc có hai lá van, hẹp eoĐMc, tănghuyết áp, những bệnh nhân muốn có thaihoặcđangcóthai,cóthểcầnthiếtphảithămdòhìnhảnhĐMcvàtimđểđánhgiánguycơtáchĐMc.(Mứcđộbăngchứngc)
cómộtsốbệnhlýcótínhditruyềncóliênquanvớisựxuấthiệncủaphìnhĐMcngựcvàxảyratáchthànhĐMcngựcởkíchthướcnhỏhơnthôngthường.cácbệnhlýcầnđặc
biệt quan tâm bao gồm: hội chứngMarfan,hội chứngTurner,hội chứngLoeys–Dietz,bệnhvanĐMchailávanvàmộtsốđộtbiếngienkhác:(TGFBR1,TGFBR2,FBN1,AcTA2,cOL3A1,MYH11)(bảng5và6).
MộttỷlệđángkểbệnhnhâncóhộichứngEhlers – Danlos mặc dù không phải nhómcóbệnhlýmạchmáuvẫncógiãngốcĐMcnhưngsựtiếntriểngiãngốcĐMcđếntáchĐMcrấthiếm.cũng tương tựnhữngbệnhnhân có hội chứng Beals do đột biến genFBN2cũngcógiãngốcĐMcnhưngrấthiếmkhitiếntriểnthànhtáchĐMc.
cómộtsốcabáocáotáchĐMctrênbệnhnhân thậnđa nangdo tổn thươngđột biếngentrội.TuynhiêntỷlệgặptáchthànhĐMcthấp hơn nhiều so với vỡ phìnhmạch nãogâyxuấthuyếtdướinhện.Giátrịcủaviệcápdụngthămdòhìnhảnhsànglọchoặcthườngquyởnhữngbệnhnhânthậnđanangdođộtbiếngentrộivẫnchưađượckhẳngđịnh.
MộtsốbệnhnhâncóhộichứngNoonancũngcógặptáchthànhĐMc.Tuynhiêngiátrị của cácphươngpháp thămdòhìnhảnhhoặc theo dõi thường quy ở những bệnhnhânnàyvẫnchưađượckhẳngđịnh.Trongmột bài tổng quan trên 200 bệnh nhân hộichứngAlagillecũngpháthiệnbệnhlýĐMcngựcởmộtnhómnhỏtrongsốnhữngbệnhnhânnày.
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC98
Bảng 5. cáckhiếmkhuyếtgenliênquanvớiphìnhtáchĐMccótínhgiađình
cácbấtthườngvềgen
Tỷ lệ % phìnhtách ĐMc ngựccótínhgiađình
cácđặcđiểmlâmsàngcóliênquan
ĐộtbiếngenTGFBR2
4% Damỏng
ĐộngmạchhoặcĐMcxoắnvặn
Phìnhđộngmạch
TáchĐMcđượcbáocáovớiđườngkínhĐMc<5cm
ĐộtbiếngenMYH11
1% cònốngđộngmạch cótrườnghợptáchĐMcvớiđườngkính<4.5cm
ĐộtbiếngenAcTA2
14% Giãnmạchchânchim
cònốngđộngmạch
VanĐMccóhailávan
2/13bệnhnhântáchĐMcvớidk<5cm
Bảng 6:HộichứngditruyềnliênquanvớiphìnhtáchĐMccótínhgiađình
Hộichứng
ĐặcđiểmlâmsàngBấtthường
genchânđoánxácđịnh
BệnhĐMc
Marfan Bấtthườnghệxương
Lệchthểthủytinh
Giãnmàngcứng
ĐộtbiếngenFBN1
Tiêuchuânchânđoángen
Lậpbảnđồgen
chỉ định phẫu thuậtkhiđườngkínhĐMcđạt5cm.Nếucótiềnsử gia đình bị bệnhlý ĐMc hoặc tăngnhanh đường kínhđoạn phình ĐMchoặchởchủnhiềuthìchỉ định phẫu thuậtkhiddk<5cm
HộichứngLoeys–Dietz
Sứtmôihoặchởhàmếch
Xoắnvặnđmc
Tăngkhoảngcáchgiữahaimắt
ĐặcđiểmhệxươnggiốnghộichứngMarfan
ĐộtbiếngenTGF-BR2hoặcTGFBR1
Giảimãgen Phẫuthuậtkhiđườngkính ĐMc > 4,2 cmtrên siêu âm timqua thực quản hoặcdk>4,4 -4,6 cm trênchụpcThoặcMRI
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 99
Xươngsọcốthóasớm
Phìnhvàtáchcủacácđộngmạchkhác
HộichứngEhlers–Danlos
Damỏng,trongsuốt
Thủngđườngtiêuhóa
Thủngtửcungkhiđangmangthai
Thủngcácđộngmạchkíchthướcvừavàlớn
Độtbiếngien
cOL3A1
Giảimãgen
PhântíchcácnguyênbàoxơởdaxemcóthuộctypIIIcollagenkhông
Phẫu thuật dễ gặpbiếnchứngdocácmôdễbịvỡvụnra
Nên thực hiện cácthăm dò hình ảnhkhôngxâmlấn
HộichứngTurner
Lùn
Mấtkinhnguyênphát
VanĐMchailávan
HẹpeoĐMc
Taimọcthấp,tócmọcthấp,ngựcrộng
BộNST45,X
Xácđịnhbộnhiễmsắcthểcủatếbàomáu
Nguy cơ bệnh ĐMctăng đối với bệnhnhânvanĐMccóhailá van, hẹp eoĐMc,tăng huyết áp, hoặccóthai
6. Khuyến cáo về phình tách ĐMC có tính gia đình
LOẠII
1. NênápdụngthămdòhìnhảnhĐMcđốivớihọhàngthếhệthứnhấtcủabệnhnhânphìnhtáchĐMcngựcđểpháthiệncáctrườnghợpcóbệnhkhôngtriệuchứng(mứcđộbăngchứngB)
2. NếupháthiệncóđộtbiếngenởbệnhnhâncóphìnhtáchĐMc,nhữngngườihọhàngthếhệthứnhấtcầnđượctưvấnvềgenvàxétnghiệmgen.chỉnhữngtrườnghợpcóđộtbiếngenmớicầntiếnhànhthămdòhìnhảnhĐMc.(Mứcđộbăngchứngc)
LOẠIIIa
1. NếubệnhnhânphìnhtáchĐMccónhiềuhơn1ngườitrongsốhọhàngthếhệthứnhấtđượcpháthiệncóphìnhhoặctáchĐMc,cầntiếnhànhthămdòhìnhảnhĐMcchonhữngngườihọhàngthuộcthếhệthứhai(mứcđộbăngchứngB)
2. ĐốivớinhữngtrườnghợpcótiềnsửgiađìnhphìnhtáchĐMc,cầngiảimãgenAcAT2đểxácđịnhxemđộtbiếngencóphảilànguyênnhângâybệnhlýcótínhgiađìnhnàykhông
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC100
LOẠIIIb
1. cầncânnhắcgiảimãcácgencóliênquanvớibệnhlýĐMccótínhgiađình(TGF-BR1,TGFBR2,MYH11)ởnhữngbệnhnhâncótiềnsửgiađìnhhoặcđặcđiểmlâmsàngcóliênquanvớinhữngđộtbiếncủacácgenkểtrên(MứcđộbăngchứngB)
2. Nếu bệnh nhân phình tách ĐMccó một hoặc nhiều người thân thuộc thếhệ thứnhất cũngbị giãnphìnhhoặc táchĐMc, cần gửi bệnh nhân đến chuyên giavềditruyềnhọcđểđượctưvấn.(Mứcđộbăngchứngc)
7. Khuyến cáo về bệnh ĐMC hai lá van và các bất thường bẩm sinh khác có liên quan ở người lớn
LOẠII
1. Họ hàng có quan hệ huyết thốngthuộc thế hệ 1 với bệnh nhân có bệnh vanđộngmạchchủhai lávan, có cácbiểuhiệnbanđầucủabệnhlýđộngmạchchủngực,cócácyếutốnguycơthấpvà/hoặcbệnhnhânphìnhđộngmạchchủngựccótínhchấtgiađìnhnênđượckiểmtrađểloạitrừbệnhvanđộngmạch chủhai lá vanvàbệnh lýđộngmạchchủngựckhôngtriệuchứng.(Mứcđộbăngchứngc)
2. Tất cả các bệnh nhân có van độngmạchchủhailávancầnđượckiểmtrakíchthướcgốcĐMcvàđườngkínhĐMclênxemcóbịgiãnĐMclênhaykhông(MứcđộbăngchứngB)
8. Khuyến cáo đối với bệnh viêm động mạch Takayasu và viêm động mạch tế bào khổng lồ
Xem thêm bảng 7 và hình 6
LOẠII
1. ĐốivớiviêmđộngmạchTakayasuvàviêmđộngmạch tế bàokhổng lồ giai đoạn
đangtiếntriểnnênbắtđầuđiềutrịvớicor-ticosteroid liềucao (Prednisone40–60mg/ngày hoặc các thuốc khác với liều tươngđương)nhămlàmgiảmtìnhtrạngviêm(MứcđộbăngchứngB)
2. Đánh giá đáp ứng với điều trịtrong bệnh viêm độngmạch Takayasuvàbệnhviêmđộngmạch tếbàokhổnglồnênđượcthựchiệnđịnhkỳvớikhámlâmsàngvàxétnghiệmcácbăngchứngviêmnhư: tốc độmáu lắng,cRP (mứcđộbăngchứngB)
3. canthiệptáithônglòngmạchởbệnhnhân Takayasu hoặc bệnh nhân viêm độngmạch tế bào khổng lồ nên trì hoãnđến khitìnhtrạngviêmđãđượcđiềutrịvàkiểmsoát.(MứcđộbăngchứngB)
4. ĐánhgiáhìnhảnhtrênbệnhnhânTakayasuvàbệnhnhânviêmđộngmạchtếbàokhổng lồnênsửdụngchụpcLVThoặc MRIđểđánhgiáĐMcngựcvàcácnhánhđộngmạch lớnxuấtphát từĐMcnhăm phát hiện tổn thương phình hoặctổn thương tắc nghẽn. (Mức độ băngchứngc)
LOẠIIIa
1. Đối với bệnh nhân Takayasu đangđiềutrịcorticosteroidnếucóbăngchứngcủabệnh vẫn đang tiếp tục tiến triển, có sự táiphátcáctriệuchứngthựcthểhoặctăngtrởlạicủacácmarkerviêm,cóthểđiềutrịphốihợpthêmmộtloạithuốckhángviêmkhác(Mứcđộbăngchứngc)
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 101
Bảng7:cácbệnhlýviêmliênquanvớiphìnhtáchĐMcngực
Tên Tiêuchuânchânđoán chânđoánxácđịnhViêmĐMTakayasu Tuổikhởiphát<40tuổi
Đaucáchhồi
Mạchcánhtayyếu
Tiếng thổi ĐM dưới đònhoặcĐMc
chênh lệchHAtt 2 tay >10mmHg
cóbăngchứnghẹpĐMchoặc các nhánh trên chụpmạch
≥3tiêuchuân
Độnhạy90.3%
Độđặchiệu97.8%
Viêm động mạch tế bàokhổnglồ
Tuổi>50
Mớixuấthiệntriệuchứngđauđầukhutrú
Động mạch thái dươngcứng,mạchđậpnảymạnh
Tốc độ máu lắng >50mm/h
Sinh thiết động mạch cótổnthươngviêmhoạitử
≥3tiêuchuân
Độnhạy>90%
Độđặchiệu>90%
BệnhBehcet Loétmiệng
Loétsinhdụctáiphát
Viêmmạchvõngmạchoặcmốngmắttáiphát
Tổn thương da: ban đỏ,viêmnanglông,
Loét miệng và 2 hoặc 3tiêuchuânkhác
Viêmcộtsốngdínhkhớp Đaukhởiphát<40tuổi
Đaulưng>3tháng
cứngkhớpbuổisáng
Khởipháttriệuchứngkínđáo
cải thiện triệu chứngkhiluyệntập
có4trong5tiêuchuân
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC102
Hình 6:BệnhTakayasuvớitổnthươngtrêncLVTvàMRIcủaĐMcngực–bụngvàcácmạchmáulớn:hìnhảnhhẹplòngmạchvàdàythànhmạch.HìnhA:látcắtquagốccácĐMlớnvớihẹpđộngmạchcảnhchungTvàđộngmạchdướiđònT.HìnhBđoạngiữađộngmạchchủngực(mũitên).Hìnhc:độngmạchchủtrêncơhoành(mũitên).HìnhD:độngmạchchủdướiđộngmạchthận.HìnhE:hìnhảnhcTtoànbộcâyĐMcchothấytoànbộtổnthương.HìnhF:hìnhảnhcộnghưởngtừchếchdọchệĐMcngực.HìnhG:hìnhảnhcộnghưởngtừđứngnganghệĐMcbụng
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 103
TAØI LIEÄU THAM KHAÛOHiratzkaLF,BakrisGL,BeckmanJA,etal.20101.AccF/AHA/AATS/ AcR/ASA/ScA/ScAI/SIR/STS/SVMguidelinesforthediagnosisandmanagementofpatientswiththoracicaoraticdisease: a report of theAmericancollegeofcardiologyFoundation/AmericanHeartAss-sociation Task Force on Practice Guidelines,American Association for Thoracic Surgery,American college of Radiology, AmericanStrokeAssociation,SocietyofcardiovascularAnesthesiologists,SocietyforcardiovascularAngiography and Interventions, Society ofInterventionalRadiology,SocietyofThoracicSurgeons,andSocietyforVascularMedicine.JAmcollcardiol.2010;55:e27–130.Svensson LG, Rodriguez ER. Aortic organ2.diseaseepidemic,andwhydoballoonspop?circulation.2005;112:1082–4.Svensson LG, crawford ES. cardiovascular3.andVascularDisease of theAorta. Philadel-phia,PA:WBSaundersco;1997;184.BonowRO,carabelloBA,Kanuc,etal.Acc/4.AHA2006guidelinesforthemanagementofpatientswithvalvularheartdisease.circula-tion.2006;114:e84–231.HabashiJP,JudgeDP,HolmTM,etal.Losar-5.tan,anAT1antagonist,preventsaorticaneu-rysminamousemodelofMarfansyndrome.Science.2006;312:117–21.Pannu H, Tran-Fadulu V, Papke cL, et al.6.MYH11mutations result inadistinctvascu-lar pathology driven by insulin-like growthfactor1andangiotensinII.HumMolGenet.2007;16:2453–62.KumarSR.PathologicBasisofDisease.Phila-7.delphia,PA:ElsevierSaunders,2005.collinsJS,EvangelistaA,NienabercA,etal.Dif-8.ferences in clinical presentation, management,andoutcomesofacutetypeAaorticdissectioninpatientswithandwithoutpreviouscardiacsur-gery.circulation.2004;110:II237–42.RazzoukA,GundryS,WangN,etal.Pseudo-9.aneurysmsof theaortaafter cardiac surgeryorchesttrauma.AmSurg.1993;59:818–23.StaryHc,chandlerAB,DinsmoreRE, et al.10.
Adefinitionofadvancedtypesofatheroscle-roticlesionsandahistologicalclassificationofatherosclerosis.AreportfromthecommitteeonVascularLesionsofthecouncilonArterio-sclerosis,AmHeartAssociation.circulation.1995;92:1355–74.HeR,GuoDc,EstreraAL,etal.characteriza-11.tionoftheinflammatoryandapoptoticcellsintheaortasofpatientswithascendingthoracicaortic aneurysms and dissections. J ThoraccardiovascSurg.2006;131:671–8.TangPc,coadyMA,Lovoulosc,etal.Hy-12.perplasticcellularremodelingofthemediainascendingthoracicaorticaneurysms.circula-tion.2005;112:1098–105.PannuH,FaduluVT,changJ,etal.Mutations13.in transforming growth factor-beta receptortypeIIcausefamilialthoracicaorticaneurysmsanddissections.circulation.2005;112:513–20.GuoD,PannuH,Tran-FadulaV,etal.Muta-14.tionsinsmoothmusclealpha-actin(AcTA2).NatGenet.2007;39:1488–93.Segura AM, Luna RE, Horiba K, et al. Im-15.munohistochemistry of matrix metallopro-teinasesandtheirinhibitorsinthoracicaorticaneurysmsandaorticvalvesofpatientswithMarfan’s syndrome. circulation. 1998;98:II331–7.FedakPW,deSaMP,VermaS,etal.Vascular16.matrix remodeling inpatientswithbicuspidaortic valve malformations: implications foraortic dilatation. J Thorac cardiovasc Surg.2003;126:797–806.LemaireSA,WangX,WilksJA,etal.Matrix17.metalloproteinases inascendingaortic aneu-rysms:bicuspidversustrileafletaorticvalves.JSurgRes.2005;123:40–8.Lemaire SA, PannuH, Tran-FaduluV, et al.18.Severe aortic and arterial aneurysms associ-atedwithaTGFBR2mutation.NatclinPractcardiovascMed.2007;4:167–71.IkonomidisJS,JonesJA,BarbourJR,etal.Ex-19.pressionofmatrixmetalloproteinasesanden-dogenous inhibitorswithin ascending aorticaneurysmsofpatientswithbicuspidortricus-pid aortic valves. J Thorac cardiovasc Surg.2007;133:1028–36.19a.WeyandcM,Goronzy
CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC104
JJ. Medium- and large-vessel vasculitis. NEnglJMed.2003;349:160–9.19b.Salvaranic,GabrielSE,O’FallonWM,etal.Theincidenceof giant cell arteritis in Olmstead county,Minnesota: apparent fluctuations in a cyclicpattern.AnnInternMed.1995;123:192–4.Amis ES, JrButler PF, Applegate KE, et al.20.AmcollegeofRadiologywhitepaperonra-diation dose inmedicine. JAmcoll Radiol.2007;4:272–84.BrennerDJ,HallEJ.computedtomography:21.anincreasingsourceofradiationexposure.NEnglJMed.2007;357:2277–84.Shellock FG, SpinazziA.MRI safety update22.2008:part1,MRIcontrastagentsandnephro-genicsystemicfibrosis.AJRAmJRoentgenol.2008;191:1129–39.cascade PN, Leibel SA. Decision-making in23.radiotherapy for the cancer patient: theAmcollegeofRadiologyAppropriatenesscrite-riaProject.cAcancerJclin.1998;48:146–50.International commission on Radiological24.Protection (IcRP). Recommendations of theInternational commission on RadiologicalProtection.AnnIcRP.1977;1:1–53.MccolloughcH,BruesewitzMR,Kofler JM,25.JrcT dose reduction and dose managementtools: overview of available options. Radio-graphics.2006;26:503–12.ParkerMS,MathesonTL,RaoAV,etal.Making26.thetransition:theroleofhelicalcTintheevalu-ationofpotentiallyacutethoracicaorticinjuries.AJRAmJRoentgenol.2001;176:1267–72.JohnstonKW,RutherfordRB, TilsonMD, et27.al.Suggestedstandardsforreportingonarte-rial aneurysms. Subcommittee on ReportingStandards for Arterial Aneurysms, Ad Hoccommittee on Reporting Standards, SocietyforVascularSurgeryandNorthAmchapter,InternationalSociety forcardiovascularSur-gery.JVascSurg.1991;13:452–8.RomanMJ, Devereux RB, Kramer-Fox R, et28.al. Two-dimensional echocardiographic aor-tic root dimensions in normal children andadults.AmJcardiol.1989;64:507–12.YoshidaS,AkibaH,TamakawaM,etal.Tho-29.racic involvementof typeAaorticdissection
andintramuralhematoma:diagnosticaccura-cy:comparisonofemergencyhelicalcTandsurgicalfindings.Radiology.2003;228:430–5.Sommer T, Fehske W, Holzknecht N, et al.30.Aortic dissection: a comparative study ofdiagnosiswith spiral cT,multiplanar trans-esophagealechocardiography,andMRimag-ing.Radiology.1996;199:347–52.ZemanRK,BermanPM,SilvermanPM,etal.31.Diagnosisofaorticdissection:valueofhelicalcTwithmultiplanar reformation and three-dimensionalrendering.AJRAmJRoentgenol.1995;164:1375–80.ShigaT,WajimaZ,Apfelcc,etal.Diagnostic32.accuracy of transesophageal echocardiogra-phy,helicalcomputedtomography,andmag-neticresonanceimagingforsuspectedthoracicaorticdissection:systematicreviewandmeta-analysis.ArchInternMed.2006;166:1350–6.AmericancollegeofRadiology.AcRcTAc-33.creditation clinical Image Quality Guide.http://www.acr.org/accreditation/computed/qc_forms/ image_guide.aspx.Accessed Janu-ary7,2010.PracticeGuidelineforthePerformanceandIn-34.terpretationofcomputedTomographyAngi-ography.http://www.acr.org/SecondaryMain-Menu categories/quality_safety/guidelines/dx/cardio/ct_angiography.aspx. AccessedJanuary7,2010.PrinceMR,NarasimhamDL,JacobyWT,etal.35.Three-dimensionalgadolinium-enhancedMRangiographyof the thoracicaorta.AJRAmJRoentgenol.1996;166:1387–97.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 105
CHUYEÂN ÑEÀ CHO NGÖÔØI BEÄNHTìmHiểuBệnhĐộngMạchNgoạiBiên Ths.PhanĐìnhPhong;Ths.NguyễnNgọcQuang
(ViệnTimMạchViệtNam)
BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN LÀ GÌ?
Bệnhđộngmạchngoạibiênlàbệnhlýtắcnghẽnmạchmáungoạibiênbởicácmảngxơvữavàhuyếtkhối.cácđộngmạchđókhôngbaogồmmạchmáunuôitimvànão.
Bệnh động mạch ngoại biên thường gặp
nhất là các tổn thươngđộngmạch vùng tiểu
khung,chidướivàchitrên.Vềsinhbệnhhọc,
tìnhtrạngtắcnghẽnởcácmạchnàycũngtương
tự như tắc độngmạch vành hay độngmạch
cảnh.Điểmkhácbiệtlàvùngcấpmáucủacác
độngmạch:độngmạchvànhcấpmáuchocơ
tim,độngmạchcảnhcấpmáuchonãocòncác
độngmạchngoạibiêncấpmáuchocácchi.
Nguyênnhân chínhgâybệnh lýđộngmạch ngoại biên là hẹp tắc do mảng xơvữa.Lòngmạchbịhẹplạidolắngđọngmỡvà các chấtkhác trên thànhmạch.Nhữngchấtlắngđọngnàytạonênmảngbámvàolớp nội mạc thành mạch tạo thành mảngxơ vữa, cácmảng này phát triển dần gâyhẹpvàcóthểgâytắcnghẽnhoàntoàndòngchảytronglòngmạch.Băngcáchkiểmsoáttốtcácyếutốnguycơcủabệnhđộngmạchngoạibiên,bạncũngcóthểlàmgiảmnguycóchonhồimáucơtimvàđộtquỵ.
BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN THƯỜNG GẶP Ở ĐỐI TƯỢNG NÀO?
cókhoảnggần75%trườnghợpkhôngcótriệuchứng.Bệnhđộngmạchngoạibiênhiệncóxuhướngtănglêncùngvớisựtăngcủatuổithọ,
lốisốngthayđổivàđặcbiệtlàcácyếutốnguycơtimmạchgiatăng.Sautuổi70,khoảng20%dânsốbịbệnhđộngmạchngoạibiên.
Nhữngnguycơcaobịbệnhđộngmạchngoạibiênlà:
• Hútthuốclá
• Bệnhtiểuđường
• Tănghuyếtáp
• Rốiloạnmỡmáu...
Trong số đó, hút thuốc lá và đái tháođườnglà2nguycơbịbệnhđặcbiệtcao.Nếubạn códù chỉmộtnhữngnguy cơ trên củabệnhđộngmạchngoạibiên,hãytìmhiểuvềbệnh.cũngnhưcácbệnhlýkhác,bạncànghiểu biết về bệnh bao nhiêu thì bạn có thểgiúppháthiệnbệnhsớmbấynhiêu.
TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC PHÁT HIỆN SỚM BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN.
Việcpháthiệnbệnhmạchmáungoạibiêncóvaitròrấtquantrọng.Ngoàiviệcgiúpđiềutrịsớmtìnhtrạngthiếumáuchitrướckhicónhữngbiếnchứngnặngnềnhưhoạitửchi,phảicắtcụtchi,ngườibịbệnhđộngmạchngoạibiênthườngcótìnhtrạngxơvữaởcácđộngmạchkhácbaogồmcảđộngmạchcấpmáuchotimvànão.Thựctế,bệnhnhânbịbệnhđộngmạchngoạibiêncónguycơnhồimáucơtimhayđộtquỵcaogấp6đến7lầnsovớingườikhôngcóbệnh.
Nhiềubệnhnhânbịbệnhđộngmạchngoạibiênkhôngcóbấtcứmộttriệuchứngnàonhấtlàtronggiaiđoạnsớmcủabệnh.Đólàlýdomà
CHUYÊN ĐỀ CHO NGƯỜI BỆNH106
bệnhdễbịbỏsótchânđoán.Mộtsốchỉcóbiểuhiệnđaubắpchânhoặcchuộtrútkhiđilạixa.Bên cạnhđó,nhiều trườnghợpbị chânđoánnhầmdonguyênnhânviêmkhớp,bệnhlýcủacơhaychỉlàbiểuhiệncủatuổigià.Phầnlớncáctrườnghợpbịbệnhchỉđượcpháthiệnkhiđãcóbiểuhiệnmuộnhaybiếnchứngcủabệnhnhưcónhữngvết loét trêndachânkhó lành,đaunhiềuvàtímđầuchihayhoạitửchi.
Những người hút thuốc lá và bị tiểuđường có nguy cơ mắc bệnh rất cao. Nếubạnbịbệnhđộngmạchngoạibiên,điều trịhiệuquảsẽlàmgiảmtriệuchứngvàgiảmcácnguycơbịcắtcụtchân,nhồimáucơtimhaynguycơbịđộttửtrongtươnglai.
TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN
• Gần 75% bệnh nhân bị bệnh độngmạchngoạibiênkhôngbiểuhiệntriệuchứng.
• Nhiềubệnhnhânbịchânđoánnhầmtriệuchứngcủabệnhđộngmạchngoạibiênvớicácbệnhlýkhác.
• Triệuchứngthườnggặpnhấtlàđaunhư chuột rúthay cảmgiácmỏiởvùng cơchânvàhôngkhiđilạihoặctrèocầuthang,đỡđaukhinghỉvàđau lạixuấthiệntrở lạikhi tiếp tụcđibộvớikhoảngcáchnhưvậy.Khoảngcáchđiđượctrướckhixuấthiệnđauchophépướcđoánmứcđộnặngcủabệnh.
• Việcthôngbáochobácsivềcácyếutốnguycơcủabạnlàrấtquantrọngđểbácsỹcóthểchỉđịnhmộtsốxétnghiệmsànglọcđểpháthiệnbệnhsớm.
• Những người bị bệnh động mạch ngoạibiêncónguycơcaobịnhồimáucơtimvàđộtquỵ.
• Nếukhôngđượcđiềutrị,bệnhđộngmạchngoạibiêncóthểdẫnđếnhoạitửvàcắtcụtchân.
• Bệnh động mạch ngoại biên có thể
đượcpháthiệnsớmbăngcácphươngphápđơngiảnvàkhônggâychảymáu.
• Bạn có thể phòng bệnh băng cáchduytrìmộtlốisốnglànhmạnhvàthựchiệntheolờikhuyêncủabácsi.
• Phần lớn các trường hợp cần đượcđiều trị băng chế độ luyện tập, chế độ ăngiảm chlesterol, giảm chất béo bão hoà vàdùngthuốcvớicáctrườnghợpnặng.
TRIỆU CHỨNG ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN LÀ GÌ?
Triệuchứngthườnggặpnhấtcủabệnhđộngmạchngoạibiênlàcảmgiácchuộtrútởvùngđùi,hôngvàbắpchânxuấthiệnkhiđibộ,trèocầuthanghoặckhigắngsức.Triệuchứngnàyđỡhoặchếtkhiđượcnghỉngơidùchỉvàiphút.
cơchếgâyđaulàkhicơhoạtđộng,chúngcầnđược cấpmáunhiềuhơn, nhưngdo lòngmạchbịhẹptắcbởimảngxơvữa,cơbịthiếumáunêngâyratriệuchứngđau.Khinghỉngơi,nhucầuôxigiảmxuốngnêntriệuchứngđaucũnggiảmvàhết.Hiệntượngđógọilàđaucáchhồi.
Nhiềungườichorăngđauchânlàmộttriệuchứng thường gặp ở người già. Người bệnhthường cho răng đó là triệu chứng của viêmkhớphayđaudâythầnkinhtoạhayhiệntượngcứngkhớpởngườigià.
Đauchândobệnhđộngmạchngoạibiênthườngxuấthiệnởcơ(nhưcơbắpchân)chứkhôngphảiởkhớp.Vớinhữngbệnhnhânbịtiểu đường thì triệu chứng này có thể bị chelấpbởitriệuchứngđau,têbìởbànchânhoặcđùidobiếnchứngthầnkinh,mộtbiếnchứngthườnggặpcủabệnh.
Triệu chứng nặng của bệnh độngmạchngoạibiênbaogồm:
• Đauchânkhôngđỡkhinghỉngơi.
• Vếtthươngởngónchânhaybànchânkhólành.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 107
• Hoạitửbànchân,ngónchân.
• chânbênbịbệnhlạnhhơnchânlànhhoặclạnhhơnsovớicácphầnchiphíatrên.
Nếubạncónhữngcơnđaulặplạinhiềulần,hãyđikhámvàmôtảchitiếtcơnđauđểbácsỹcóthểđịnhhướngvàcóthểchobạnlàmnhữngthămdòcầnthiết.
Nếubạncócácyếutốnguycơcủabệnhđộngmạchngoạibiên,mặcdùkhôngcótriệuchứng,biênệctiếnhànhcácthămdòthườngquytheođịnhkỳcóthểgiúpbạnpháthiệnđượcbệnhngaytừgiaiđoạnsớmnhất.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN
cácyếutốnguycơkhôngthểkiểmsoátđượcnhư:
• Tuổi
• Tiền sử gia đình bị bệnh độngmạchngoạibiên,bệnhtimmạchhayđộtquỵ.
Nhữngyếutốnguycơcóthểkhốngchếđượcnhư:
• Hút thuốc lá:Đây lànguycơchínhcủa bệnh động mạch ngoại biên. Nhữngngườihútthuốclácónguycơbịbệnhđộngmạch ngoại biên sớm hơn khoảng 10 nămnhữngngườikhônghútthuốc.
• Béophìlàmtăngnguycơlắngđọngmỡdưthừavàothànhmạch(bệnhxơvữamạchmáu).
• Mỡ máu cao: Làm tăngnguy cơ xơvữa mạch (do tăng lắng đọng chất béo ởthànhđộngmạch).
• Bệnh tiểu đường: lớpnộimạcmạchcũngdễbịtổnthươnglàmtăngnguycơlắngđọngmỡdưthừavàothànhmạch.
• Bệnh tăng huyết áp: Áp lực trongthànhmạch tăng lêncó thểgây tổn thươngthànhmạchvàgâylắngđọngcácchấtmỡvàothànhmạch.
• Ít vận động:Hoạtthểlựcthườngxuyênlàmgiảmnguycơnhồimáucơtimvàđộtquỵ,nó cũng làm tăng độ dài quãng đường màngườibịbệnhđộngmạchngoạibiêncóthểđimàkhôngbịđauchân.chươngtrìnhtậpluyệnthểlựccógiámsátlàmộttrongnhữngphươngphápđiềutrịhiệuquảchobệnhnhânbịbệnhđộngmạchngoạibiên.
các yếu tố nguy cơ của bệnh độngmạchngoạibiêncũnggiốngnhưcácbệnhlýtimmạchkhác.Phầnlớncácyếutốnàyđềucóthểđượckiểmsoát.Hãynhớ,đểphòngtránhvàđiềutrịbệnhhiệuquả,cầnkiểmsoátđầyđủcácyếutốnguycơ.
Bạnkhôngthểthayđổituổihaybạncótiềnsửgiađìnhbị bệnh lý timmạch.Nhưngbạncóthểbỏthuốclánếubạnđanghút,ănnhữngthứcăncólợichosứckhoẻvàtăngcườnghoạtđộngthểlực.
CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN NHƯ THẾ NÀO?
Trongchânđoánbệnhđộngmạchngoại
biên, triệu chứngđau cáchhồivớinhững
tính chất kể trên và thămkhám lâm sàng
(nhưbắtmạchchântìmdấuhiệumạchđập
yếuhaymấtmạch)làrấtquantrọng.
Thămdòkiểmtrachỉsốmạchcổchân
-cổtay(ankle-brachialindex)cũngthường
được làm.Đây làmột thămdò đơn giản,
khônggâyđauvàbácsicóthểthựchiệndễ
dàngchỉtrongvàiphút.Băngcáchsosánh
áplựcmáuởcổchânvớiáplựcmáuởcổ
taycủabạn,bácsỹcóthểđánhgiátốcđộ
dòngmáuchảyởchâncó tốtkhông.Bình
thường áp lực dòng máu ở mắt cá chân
tốithiểubăng90%áplựcdòngmáuởtay,
nhưngvớicáctrườnghợphẹpnặngnócó
thể nhỏ hơn 50% áp lực dòngmáu ở tay.
CHUYÊN ĐỀ CHO NGƯỜI BỆNH108
Nếukếtquảđobất thường,bạn có thểbịbệnhđộngmạchcảnhphốihợp.
Ngoàira,bácsicóthểchobạnlàmthêmmộtsốthămdòkhácnhư:
• Siêu âm Doppler mạch máu: Đây làmộtphươngphápchânđoánkhôngxâmnhậpsửdụngcácsóngâmđểgiúpkhảosátmạchmáuvàđánhgiátốcđộdòngchảycủamạchđểquađóxácđịnhtìnhtrạngtắcnghẽn.
• Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MS CT) mạch máu: Đâycũnglàmộtphươngphápthămdòkhôngxâmnhập.Kếtquảchophépđánhgiárộngrãicácđộngmạchnghingờtổnthương,từđộngmạchchủbụng,độngmạchchậutớiđộngmạchchi.Phươngphápnàyđặcbiệtcóíchvớinhữngbệnhnhâncótiềnsửđặtmáytạonhịptimhayđặtstent.Hiệnnay,vớiphươngphápchụp cắt lớp biên tính đa dãy, hình ảnh tổnthươngmạchmáuđượcdựnglạirấtrõràngvớiđộchínhxáckhácao.
• Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Đâylàmộtphươngphápkhôngxâmnhậpcungcấpthôngtintươngtựnhưchụpcắtlớpbiêntínhmạchmáu,nhưngkhôngdùngtiaX.Tuynhiên,nhữngbệnhnhâncótiềnsửđặtmáytạonhịpkhôngthểápdụngđượcphươngphápnày.
• Chụp động mạch cản quang: Trongphươngphápnày,chấtcảnquangđượctiêmvàomạchmáuvàhìnhảnhmạchmáuđượcquansátdướimànhuỳnhquangđểpháthiệnrachỗtắcnghẽn,mứcđộtổnthươngvàsựcómặthaykhôngcủacácmạchmáuđitắtquachỗ hẹp (tuần hoàn bàng hệ).Ngoài giá trịchânđoán,phươngphápnàycònchophépcó thể kết hợpđiều trị băngnonghoặcđặtstenttạivịtrítổnthương.
ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN NHƯ THẾ NÀO?
Nguyêntắcđiềutrịbệnhđộngmạchngoạibiênlàgiảmtriệuchứngđauvàphòngnhữngtiếntriểnxấucủabệnhnhư:cắtcụtchân,cơn
đauthắtngựchayđộtquỵ.Bácsisẽquyếtđịnhphươngphápđiềutrịnàolàthíchhợpvớibạndựatrêntìnhtrạngtoànthânvàmứcđộtrầmtrọngcủabệnh.
Trongphầnlớncáctrườnghợp,thayđổilốisống,tậpthểdụcvàdùngthuốcđềucóthểlàmchậmsựtiếntriểnhayđâylùitriệuchứngcủabệnh.Vớinhữngtrườnghợptổnthươngthiếumáunặng,tuầnhoànbànghệkém,ngườibệnhcóthểđượcxemxétđiềutrịbăngphươngphápcanthiệpđặtstenthoặcphẫuthuậtbắccầunốiđểtránhbiếnchứngcắtcụtchi.
Luyện tập
Phương pháp điều trị hiệu quả nhất chobệnhđộngmạchngoại biên là thường xuyênluyệntập.Bácsisẽgiúpbạncómộtchươngtrìnhluyệntậpphùhợp.Bạncóthểbắtđầumộtcáchtừtừnhưđibộ,tậpcácbàitậpdànhchochânvàcácbàitậpkháctừ3đến4lần/tuần.Biệnphápnàycóthểlàmgiảmtriệuchứngcủabệnhsauvàitháng.Tuyhiệuquảxuấthiệnchậmnhưngđâylàbiệnphápđiềutrịcơbảnchotấtcảcácbệnhnhânbịbệnhđộngmạchngoạibiên.
Tập luyện trong trườnghợpcó triệuchứngđaucáchhồinhưđibộcó thểgâyđau.Vìvậy,chương trình luyện tậpbaogồmxenkẽnhữngđoạnđườngđibộvớinghỉngơi;sauđó,quãngđườngnàyđượckéodàidầnvà thờigiannghỉgiữanhữnglầnđócũngdầnđượcrútngắnnhămtăngkhoảngthờigianbạncóthểđiđượctrướckhixuấthiệnđauchân.việcluyệntậpvàtheodõitạicáctrungtâmphụchồichứcnănglàrấtcóíchchobạn.Nếubạnkhôngcóđiềukiệnđếncáctrungtâmphụchồichứcnăng,hãyđềnghịbácsigiúpbạnlậpmộtkếhoạchtậpluyệnphùhợp.
Chế độ ăn
Nhiềubệnhnhânbịbệnhđộngmạchngoạibiêncómỡmáutăngcao.Bêncạnhviệcdùngthuốc,mộtchếđộănítcholesterolvàmỡbãohoàlàrấtcầnthiếtđểgiúplàmgiảmmỡmáu,
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 109
hạnchếtìnhtrạngxơvữamạch.
Bỏ thuốc lá
Hútthuốclálàmtăngnguycơbịbệnhđộngmạchngoạibiên,nhồimáucơtimvàđộtquỵ.Dođó,hãybỏthuốclánếubạnđanghút.Nósẽgiúplàmchậmtiếntriểnbệnhđộngmạchngoạibiênvàcácbệnhliênquanđếntimmạchkhác.
Điều trị bằng thuốc
Bácsicóthểđượckêchobạnthuốchạhuyếtápvà/hoặcthuốcđiềuchỉnhmỡmáu.Việcdùngthuốctheođúngchỉđịnhcủabácsilàrấtquantrọng.Dùngthuốckhôngđúngchỉđịnhcủabácsisẽlàmtăngnguycơchobệnhđộngmạchngoạibiêncũngnhưnhồimáucơtimvàđộttử.cácthuốcnhómcilostazol,pentoinfylinsẽgiúpbạncảithiệnđượcquãngđườngđibộnếubạnbịđaucáchhồi.Nhữngthuốcnàylàmgiảmđộnhớtcủamáuvàgiảmhìnhthànhcụcmáuđông,cảithiệntốcđộdòng chảy.các thuốc chốngngưng tậptiểucầu(aspirin,clopidogrel)cũnggiúpphòngngừahuyếtkhốigâynghẽnmạch.
Can thiệp điều trị qua đường ống thông
Với một số bệnh nhân, bên cạnh cácphươngphápđiềutrịtrên,họcầnđượctiếnhànhcanthiệphayphẫuthuật.
Phươngphápcanthiệpbaogồmnonghayđặt stent độngmạch, tương tự như đặt stentđộngmạchvành.Đâylàphươngphápkhôngphẫu thuật.Bác sỹ làm thủ thuật chỉ cầnđưamộtốngthôngnhỏquadavàođộngmạchđểlấycụcmáuđông,sauđódùngmộtquảbóngnhỏbơmlêntronglòngmạchđểnongrộngchỗtắc.Mộtstent(giáđỡkimloạiđặcbiệt)đượcđặtvàovịtrítắcnghẽnhạnchếtáihẹp.
Ngườibệnhcầnnhớđâykhôngphảilàbiệnphápcóthểgiảiquyếttoànbộtìnhtrạngbệnhcủamìnhmàchỉgiúpcảithiệnmứcđộtrầmtrọngcủabệnh.Saucanthiệpđặtstent,ngườibệnhcầnphảikiêntrìdùngthuốcđềuđặntheođúngchỉđịnhvàthựchiệncácbiệnphápluyệntập,điều
chỉnhchếđộănnhưchỉdẫncủabácsỹ.
Phẫu thuật
Phẫu thuật có thể cần thiết trong một sốtrườnghợpnhư:tắchoàntoànmộtđoạnmạchmáu dài và bạn có triệu chứng thiếumáu chinặng.Trongphẫuthuật,bácsỹsẽlấymộtđoạnmạch(thường là tinhmạch) từmộtphầnkháccủacơthểđểbắccầunốiquachỗtắctớicácmạchmáunuôiphầnchiphíadướichỗtắc.Tươngtựnhưsaucan thiệpđặt stentđộngmạch,ngườibệnhsauđóvẫncầntuânthủtốtchếđộdùngthuốcvàthayđổilốisống.
Việclựachọnbiệnphápđiềutrịnào,dùngthuốc, đặt stent động mạch hay phẫu thuậtsẽcăncứvàomứcđộvàtínhchấttổnthươngcủabạn.Bácsisẽhộichânvàquyếtđịnhxemphươngphápnàolàthíchhợpnhấtvớibạn.
Tómlại,nếubạnđượcchânđoánlàbịbệnhđộngmạchngoạibiên,hãytựtrangbịchomìnhbăng những hiểu biết về các yếu tố nguy cơcủabệnhvàlàmthếnàođểgiảmbớtcácyếutốnguycơđó,nguyêntắcđiềutrịđểgiảmbớttriệuchứngvàtiếptụcduytrìmộtcuộcsốngkhoẻmạnh.
Lưu ý sau cùng
Bệnhđộngmạchngoạibiênkhôngchỉbảnthânnguyhiểmmànócònlàmộtchỉbáobạncóthểđangbịcácbệnhtimmạchkhácđikèm.Mộtkhibạnbịbệnhđộngmạchngoạivi,nguycơbạnbịnhồimáucơtimvàtaibiếnmạchnãocaohơnnhiều.Dovậy,hãytìmhiểuvàbiếtrõthêmvề:
-cácyếutốnguycơtimmạch
-Bệnhđộngmạchvànhvànhồimáucơtim
-cácdấuhiệucảnhbáobiếncốtimmạch..
- cùng nhiều thông tin bổ ích kháctrongcuốnsáchnày.
Hiểubiếtlàsứcmạnhđểbạnsốngkhỏevàhạnhphúchơn.
CHUYÊN MỤC PHẢN BIỆN TRAO ĐỔI CỦA CÁC CHUYÊN GIA110
CHUYEÂN MUÏC PHAÛN BIEÄN TRAO ÑOÅI CUÛA CAÙC CHUYEÂN GIAThiếuMáucơTimThầmLặng:Cái Nhìn Mới Cho Một Vấn Đề Chưa Cũ GS. PHẠM GIA KHẢI(Chủ tịch Hội Tim Mạch Học Việt Nam)Trao đổi, phản biện bài nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị Hội chứng mạch vành cấp có đau thắt ngực thầm lặng” của tác giả Nguyễn Thị Thanh Trung, Phạm Mạnh Hùng và Phạm Hồng Phương.
Thiếumáucơtimthầmlặng(TMcTTL)đượcpháthiệnngàycàngtăng,làmộtvấnđề quan trọng trong bệnh tim thiếu máucụcbộ.Tìnhtrạnglâmsàngbệnhtimthiếumáuthầmlặngcóthểthayđổitừbệnhđộngmạch vành không có triệu chứng tới tìnhtrạng rất nặng. Mặc dù có nhiều phươngtiện chân đoán đã được xử dụng để xácđịnh nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp haynguycơcao,nhưngchúngvẫncònnhữnghạn chếbởiđộnhậyvàđộđặchiệu thấp.NhiềutácgiảcoiTMcTTLnhưlàmộtphầnnổicủatảngbăngchìmmàphầnchìmlàrấtnhiều những thay đổi về chuyển hóa, tổnthương…màchúngtakhôngthấyđược.
Thiếumáucơtimthầmlặngđượcnhận biết từ đầu thập kỷ XX. Nó đượcchân đoán khi có băng chứng thiếu máucơ timnhưngkhông có triệu chứngnặngngực hoặc kiểu cơn đau thắt ngực. cácbăngchứngkháchquanbaogồmST thayđổi (thường chênh xuống), rối loạn vậnđộngvùng,khuyếtvùngtướimáutrênxạhình tướimáu cơ tim.Thực tế,có tới 70%đến80%thiếumáucơtimthoángquamàkhôngcóbiểuhiệncơnđauthắtngựchoặckhông có triệu chứng. Thiếumáu cơ timthầm lặng làm khó khăn, chậm trễ chochân đoán cũng như điều trị. Thiếumáu
cơtimthầmlặnglàmộtvấnđềquantrọngtrongcộngđồng,pháthiệntìnhtrạngnàygiúp đề phòng đột tử. Theo WHO mộttrongnhữngđặcđiểmtrongchânđoánhộichứngvànhcấplàbiểuhiệnđaungực,tuynhiên,khôngphải tất cảbệnhnhân thiếumáucơtimcóđaungực.Hiệntượngthiếumáucơtimkhôngtriệuchứngxấpxỉ25–50%sốbệnhnhânmạchvành.
Bài nghiên cứu lâm sàng của tác giảNguyễn Thị Thanh Trung và Phạm MạnhHùngtrongsốbáonàyđãchútrọngtớivấnđềnàynhămnhữngmụctiêuđểchochúngtathấyrõhơnbộmặtlâmsàngcủathểbệnhnàycũngnhưđưaranhữngcảnhbáovềbiếnthểđauthắtngựcthầmlặngởnhữngbệnhnhânbịhội chứngmạchvànhcấp.Nhưvậymụctiêuđềralàhợplívànghiêncứurấtcónghialâm sàng. Đối tượng phương pháp nghiêncứu khoa học chặt chẽ, tuy số lượng bệnhnhân chưa nhiều nhưng nghiên cứu giúpchúng tacócáinhìn rõhơnvềnhữngbệnhnhânĐTNTL.Kếtquảvàbànluậnlàmsàngtỏnhữngmụctiêuđềra.Kếtluậnrõràng.
Mở rộng hơn nữa, chúng ta cũng cầntham khảo tài liệu nước ngoài để có cáinhìn tổng quan hơn. chúng tôi xin bànluậnvềmộtsốvấnđềliênquanđếnThiếumáucơtimthầmlặngnóichung.chúngtôi
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 111
mongmuốnquabàiviếtnàychúngtahãytăngnhậnbiếtvề cáckhía cạnh của thiếumáucơtimthầmlặngnhư:tỷlệmắcvàtầnsuất bệnh tim thiếumáu thầm lặngvà vềmứcđộcầnthiếtpháthiệnbệnh,tiênlượngbiếncố,tiếpcậncácphươngphápđiềutrịbaogồm:
- Lợi íchcủapháthiệnsớmbệnh timthiếumáuthầmlặngvàphânloạinguycơ.
- Mức cần thiết chân đoán bệnh timthiếumáu thầmlặngvà tiếpcậnchiến lượcđiềutrị
- Mứccầnthiếttìmracáckỹthuậtmớiđểtheodõi.
CÔ CHEÁ THIEÁU MAÙU CÔ TIM THAÀM LAËNG
Thiếumáuthầmlặnglàkếtquảcủanhiềuyếu tố làm giảmđộ nhạy cảmđối với kíchthíchđauvàrốiloạnchứcnăngtướimáuvimạch của hệ thốngmạch vành. Sự kết hợpgiữađáitháođườngvớithiếumáuthầmlặngvà“nhồimáucơtimkhôngđau”đãđượccholàdothầnkinhtựđộng.Ngườicóbệnhtimthiếumáuthầmlặngthườngcóngưỡngđaucao hơn đối với shock điện, thiếumáu chi,tổnthươngdadonhiệthoặcbơmbóngtrongmạchvành.BệnhnhânTHAđãđượcchứngminhcó tỷ lệcaobệnh timthiếumáu thầmlặng làdongưỡngđaucaohơnvà cóphảnứngchậmhơnđồivớikíchthíchvàotủyrăngsovớingườikhôngbịTHA.
cácnghiêncứukhácchorăngbệnhtimthiếumáuthầmlặnglàdorốiloạntủysốnghơnlàdorốiloạnthầnkinhngoạibiên.cáchoạtđộngcủaphầntrướctủysốngcầnthiếtchocáccảmgiácđaudotim,cácsợithầnkinhhướngtâmtừtimbịtổnthương.
Mộtnghiêncứusửdụngcộnghưởngtừnãoởbệnhnhânkhôngbịđáitháođườngcóthiếumáukhigắngsứcnhưngkhôngcótriệu
chứngchokếtquảbệnhnhânthiếumáucơtim không triệu chứng có tổn thương hoạtđộngcủatủysốngnhiềuhơnbệnhnhâncóbiểuhiện cơnđau thắtngực.Thêmvàođó,các yếu tốngoài tim có thể ảnhhưởngđếncáckích thíchhướng tâmcủahệ thầnkinh.cườngđộvàcáckíchthíchyếubaogồmcáctácdụnggiảmđau cùng thời gianhoặc cáckíchthíchphếvị, tìnhtrạngxúccảmvàcácđặcđiểmcáthể,căngthẳngtâmlýcóthểlàmnhạy cảm với thiếumáu giảm từ 40%-70%bệnh nhân bệnh mạch vành Thực tế, tìnhtrạngthiếumáucơtimdostresstâmlýđộclậpvớitỷlệtửvongvàcácbiếncốtimmạchkhôngtửvong,cácyếutốtiênlượngvàtìnhtrạng thiếu máu do gắng sức. Ngưỡng tácđộngvàoreceptorbenzodiazepinengoạibiêncaohơnởbệnhnhânthiếumáucơtimthầmlặnghơnlàbệnhnhâncótriệuchứng.Lồngđộcytokineskhángviêm(Interleukin4và10,yếutốpháttriểnb),giảmcácyếutốkếtdínhbạchcầu(cD11b),cóthểliênquanđếncơchếthiếumáu cơ tim thầm lặng. Thiếumáu cơtimthầmlặngcũngthườngđượcnhậnthấytrongcan thiệpđộngmạchvànhquada,cóthểlàdosựcothắtcủamạchvành.
PHAÂN LOAÏI THIEÁU MAÙU CÔ TIM THAÀM LAËNG
cohnđãchiathiếumáucơtimthầmlặngthành3loại:
- LoạiI:Đâylàdạngthườnggặp,bệnhnhânhoàntoànkhôngcóbiểuhiệncơnđauthắt ngựcvới bệnhmạchvành (có thể rấtnặng)
- LoạiII:BệnhnhâncótiềnsửNMcTtrướcđây.
- LoạiIII:Đâylàdạngphổbiếnnhấtvàxảy ra ở bệnhnhân có cơnđau thắt ngực ổnđịnhmạntính,đauthắtngựckhôngổnđịnhvàcơnđauthắtngựcdocothắt.
CHUYÊN MỤC PHẢN BIỆN TRAO ĐỔI CỦA CÁC CHUYÊN GIA112
ÑOÁI TÖÔÏNG NGUY CÔ
Mặcdù thiếumáu cơ tim thầm lặngđãđượcxácđịnhnhưmộttìnhtrạnglâmsàngriêng,songvẫncònnhiềutranhcãivềchiếnlượcsànglọcởquầnthểnguycơcaokhôngcótriệuchứng.
Bệ nh nhân có bệ nh mạ ch và nh:
Tỷ lệbệnhnhân thiếumáucơ timthầmlặngcaoởbệnhnhânxơvữađộngmạchvànhmứcđộ trungbình (18%).Nghiên cứu theodõiHolter liêntụcchỉrarănghầuhếtbệnhnhâncótìnhtrạngthiếumáuthầmlặnggấp4lầnbệnhnhâncótriệuchứng,tìnhtrạngđauthắtngựcchỉlàphầnnổicủatảngbăngtrôibệnhnhâncóthiếumáucơtim.Thêmvàođó2phần3sốbệnhnhânđauthắtngựckhôngổnđịnhcótìnhtrạngthiếumáucơtimthầmlặng. Tỷ lệ biến cố tim mạch cấp cao có ýnghiaởbệnhnhânkhôngcótriệuchứngmàcóđiệntâmđồthayđổitrênHolterđiệntim,đặcbiệt nếu thời gian thiếumáu trên 1giờtrong24giờ.
Thiếu máu cơ tim thầm lặng gặpnhiềuởgiaiđoạnphụchồitrongnhồimáucơtimcấphơnlàtronggiaiđoạncấp.Thiếumáucơtimthầmlặngphổbiếnởbệnhnhâncó hội chứngmạchvành cấpmà không cóđau thắt ngực làm bệnh nhân khôngđượcchânđoánvàkhôngđượcđiềutrịkịpthời.Nhómbệnhnhânnàyhầunhưkhôngđượcđiềutrịtheophácđồhộichứngvànhcấp,vìvậycótỷlệmắcvàtỷlệtửvongtrongbệnhviện (13% so với 4.3%, p<0.0001) cao hơnnhữngbệnhnhâncótriệuchứngđiểnhình.
Đơn vị Hồ i sứ c tí ch cự c.
Bệnhnhânnhậpviện tạiđơnvịhồi sứctích cực (HSTc) vì các nguyên nhân khôngphảitimmạchcónguycơthiếumáucơtimcấp.Thiếumáucơtimthoángquavàtuổicao
là yếu tố tiên lượngquan trọng các biến cốtimmạch.TạiđơnvịHSTcthiếumáucơtimthầmlặngliênquanchặtvớitìnhtrạngtăngTroponinvà là yếu tố giúp tiên lượng sớm,tiênlượnglâudàinguycơtửvong.Mặcdùtổn thương cơ tim trongmột nghiên cứu ởbệnhnhântạikhoahồiHSTc(xácđịnhbởisựtăngtroponinI)làkhôngcao,vànókhôngđượcchúýtrênlâmsàng.
Khoa ngoạ i
cóliênquanchặtchẽgiữatỷlệthiếumáucơtimthầmlặngliênquanvớiphẫuthuậtởngườicaotuổi.Trong2nghiêncứukhácnhau,xấp xỉ 6% đến 18% bệnh nhân được phẫuthuậtbắccầunốichủvànhcóbiểuhiệnthiếumáu cơ tim thầm lặng trênholter điện tim.chânđoáncóthểphảikếthợpnhiềuyếutố,baogồmtứcngựcsauphẫuthuật,tănglồngđộenzymehuyết thanhvàsự thayđổiđiệntâmđồ.Khôngcóxétnghiệmđơngiảnnàođể chắc chắn chânđoán, cầnkếthợpnhiềuphươngphápđểtăngđộnhạyvàđộđặchiệucủachânđoán,tuynhiêncácxétnghiệmnàythườngtốnkémtiềnbạcvàthờigian.Thiếumáucơtimthầmlặngpháthiệntrênmonitorđiện tâmđồ trước trong và sauphẫu thuậtxảyraởkhoảng60,8%bệnhnhânphẫuthuậtbệnhmạch ngoại biên và 67,5% bệnh nhânphẫuthuậtbócnộimạcđộngmạchcảnh.
Bệ nh nhân đá i thá o đườ ng.
BệnhnhânĐTĐcótỷlệcaobịthiếumáucơtimthầmlặngvànhồimáucơtimkhôngđượcpháthiệnhơnbệnhnhânkhôngĐTĐ.Bệnh nhân mắc ĐTĐ và thiếu máu cơ timthầm lặng có tiên lượngxấu,hayxảy ra cácbiếncốtimmạchvàtửvong.Tỷlệbệnhmạchvànhkhôngtriệuchứnggặptừ6%đến23%ởbệnhnhânĐTĐnguycơthấp,ởnhómnguycơcaotỷlệnàycóthểtới60%.PháthiệnsớmthiếumáucơtimthầmlặngởbệnhnhânĐTĐ
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 113
vàbệnhnhânrốiloạndungnạpđườnghuyếtlàrấtquantrọng.Thiếumáucơtimthầmlặngthườngkết hợpvớimứcHbA1c caohơn, vìvậyviệcđạtvàduy trìnồngđộđườngmáulàrấtquantrọng.Tỷlệthiếumáucơtimthầmlặng(đánhgiábởinghiệmphápgắngsứcvàchụpmạchvành)ởbệnhnhântrungtuổimớimắcĐTĐnhưngkhôngcóyếutốnguycơtimmạch khác kèm theo tương tự nhóm bệnhnhânĐTĐlâunămcócácyếutốnguycơtimmạchkháckèmtheo.có sựkếthợpđộc lậpgiữahộichứngchuyểnhóavàkhánginsulinvớibệnhmạchvànhthầmlặngởbệnhnhânĐTĐtype2.Tiêuchuân2hoặcnhiềuhơncácyếutốnguycơbệnhmạchvànhkhônggiúppháthiệnbệnhnhânĐTĐkhôngtriệuchứngcótỷlệbệnhmạchvànhcaovàchỉliênquanvớimứcđộnặngcủabệnhmạchvành.TỷlệmắcĐTĐvàTHAngàycàngcaocảnhbáocácnguycơtiềmânthiếumáucơtimthầmlặng.Bệnh thầnkinh tựđộnghệ timmạchvàmi-croalbuminniệu(bổxungchocácyếutốnguycơtimmạchtruyềnthống)kếthợplàmtăngnguycơthiếumáucơtimthầmlặngvàtỷlệtửvongởbệnhnhânĐTĐtrên60tuổi.
Hộ i chứ ng ngừ ng thở khi ngủ .
Ngừngthởkhingủcũngkếthợpvớithiếumáucơtim(thầmlặnghoặccótriệuchứng),biếncốmạchvànhcấp,nhồimáucơtim,độtquị,rốiloạnnhịptim,tăngáplựcđộngmạchphổivàsuytim.
VAI TROØ CUÛA CAÙC PHÖÔNG PHAÙP TRONG CHAÅN ÑOAÙN THIEÁU MAÙU CÔ TIM THAÀM LAËNG
Theodõiđiệntâmđồtạigiường.
Theodõiđiệntâmđồliêntụclàcơsởchínhtheodõitìnhtrạngtimmạchởbệnhnhânnộitrú.ĐộnhạyvàmứcđộchínhxáccủasựthayđổiST-Tgợiýtìnhtrạngthiếumáuphụthuộc
vào số chuyểnđạoxửdụngđể theodõi.ĐộchínhxáccủađoạnSTđòihỏisựhiểubiếtvềđiệntâmđồ,cũngnhưchứcnăngvàgiớihạncủađoạnST-Tkhitheodõi.Theodõithườngquitạiđơnvịhồisứctíchcựccóđộnhạythấpkhoảng3%pháthiệnsựthayđổiđiệntâmđồtrongsốthiếumáucơtimkéodài,vớiđộđặchiệukhoảng90%,giátrịdựđoándươngtínhlà17%vàgiátrịdựđoánâmtínhlà95%sovớiđiện tâmđồ12 chuyểnđạo thườngqui.cáctình trạng bệnh tật khác nhưquá liều thuốchoặc ngộđộc, rối loạn chuyểnhoặc rối loạnđiệngiảicóthểgâyrasựthayđổiđiệntâmđồdươngtínhgiảthiếumáucơtim.
Nghiệ m phá p gắ ng sứ c.
GắngsứcđiệntâmđồđượcxửdụngđểpháthiệnsựthayđổithứphátST-Tdothiếumáu và nhồi máu cơ tim. Độ nhạy trungbìnhđiện tâmđồgắng sứckhoảng68% (từ23%đến100%)độđặchiệukhoảng77%(từ17% đến 100%). Trong nghiên cứu yếu tốnhiễuđượchạnchế,tuynhiênđộnhạythấpkhoảng45%đến60%.Kếtquảkhácnhaucủabiệnphápgắngsứcởnamvànữcònnhiềutranh cãi.Dương tính giả thường gặp ở nữgiới là một trong những hạn chế của biệnphápnàydễdẫnđếnthựchiệncácphươngphápkhácđểchânđoánxácđịnhgâylolắngmộtcáchkhôngcầnthiếtchobệnhnhân.cáctìnhtrạngkhácnhaulàmSTthayđổidươngtính giả trong tình trạng gắng sức như xửdụngdigitalis,hạkalimáu,thayđổisauăn,tăng thôngkhí, thayđổi tư thế, bất thườngcothắtmạch,savanhailá,dịtậtdẫntruyềntrongthấtbaogồmblocnhánh,hộichứngW-P-Wvàhội chứngX.Hơnnữađộnhạycủanghiệm pháp gắng sức ở bệnh nhân đangdùng thuốc làmgiảmnhịp timvàhuyết áptâmthunhưchẹnbetagiaocảm,chẹnkênhcalci làmgiảmmứcđộchênhxuốngcủaSTkhigắngsức, làmtăngkhảnăngdungnạp,
CHUYÊN MỤC PHẢN BIỆN TRAO ĐỔI CỦA CÁC CHUYÊN GIA114
NitratescóthểhạnchếsựthayđổicủađoạnSTtrongkhigắngsức.
Holter điệ n tâm đồ .
Holter điện tâm đồ mang lại thông tinquan trọng trongchânđoánbệnh tim thiếumáu thầm lặng và giúp phân loại nguy cơbệnh timmạchvà rất hữu íchở bệnhnhânnhồimáucơtimcótriệuchứngvàbệnhtimthiếumáuthầmlặngxảyrangoàibệnhviện.Mốiliênquanrấthạnchếgiữamứcđộnặngcủathiếumáucơtimtrongkhigắngsức,holt-erđiệntâmđồtrongcáchoạtđộnghàngngàyvớicáctầnsuấtđauthắtngựcvàmứcđộxửdụngNitroglycerin.Mặcdùholterđiệntâmđồpháthiệnbệnhnhânđauthắtngựckhôngổnđịnhnguycơbiếncốtimmạch,tuynhiêntỷ lệ bất thường thấp do vậy không đượckhuyếncáolàbiệnphápthườngquiđểđánhgiánguy cơ trên lâmsàng.Tỷ lệ thiếumáucơtimpháthiệntrênholterđiệntâmđồkháthấp,giá trịdựđoándương tính thấp.QRSvàST-TbấtthườnglúcnghỉsaunhồimáucơtimlàmmấtgiátrịcủasựthayđổiđoạnST.Giátrịtrongcáchoạtđộngthểlựchàngngàyvà các vấn đề tâm lý trong bệnh tim thiếumáucótriệuchứngvàkhôngtriệuchứngởbệnhnhânbệnhmạchvành(xửdụngholterđiệntâmđồ),chothấy85%thiếumáucơtimmàkhôngcóđaungựcvà66%cơnđauthắtngựckhôngcóSTchênhxuống.Khôngcósựtương thíchgiữa triệuchứngđau thắtngựcvàthiếumáucơtimởbệnhnhânbệnhmạchvànhtrongcáchoạtđộnghàngngày.
ĐộnhạyvàđộđặchiệucủađoạnST-Ttrên holer điện tâm đồ trong phát hiện bệnhmạchvànhtươngứnglà79%và75%.Độchínhxáccủaholerđiệntâmđồ24giờởbệnhnhânđượcchụpđộngmạchvànhlàrấtthấp(33%)vàđoạnSTkhôngtiênlượngđượcbiếncốmạchvànhtrongtươnglai.Xấpxỉ30%bệnhnhâncóbệnhmạchvànhổnđịnhholterđiệntâmđồ24
giờkhôngđủpháthiệnđượctìnhtrạngthiếumáucơtimthầmlặng.Holterđiệntâmđồtheodõi liên tụckhông tạo sự thoảimái chobệnhnhân,rấtkhóquảnlýbệnhnhântạinhàvàkhóxácđịnhchínhxácbởinhiềuyếutốnhiễu.ThậmchíSTchênhxuốngtrênholterkhôngcógiátrịpháthiệnsựcóhaykhôngtìnhtrạnghẹptrênphimchụpđộngmạchvànhbởivì tình trạngthiếumáucơtimcóthểxảyramàkhôngcósựhẹpđộngmạchvànhnhưco thắtđộngmạchvànhhoặccácvimạch.
Kỹ thuậ t chuẩ n đoá n hì nh ả nh:
Thiếumáu có thể được phát hiện bởi kỹthuậtchụpxạhìnhtướimáucơtim.Hạnchếchính của phương pháp này là tỷ lệ dươngtínhgiảcaodocácyếutốnhiễuđặcbiệtởbệnhnhânbéophìvàởphụnữdohìnhảnhnhiễubởituyếnvú.Hạnchếkhácđólàthờigianchụpkéodài,giátrangthiếtbịcaovàphảitiêmthuốcphóngxạcóthểdẫnđếnphơinhiễmvớichấtphóngxạ,khôngquansátđượchoạtđộngcủatimtheothờigian,giá tiềncao.Đốivớinhiềubệnhnhân,gắngsứcđiệntâmđồcóđộnhậyvàđộđặchiệuthấp,xạhìnhtướimáucơtimcungcấpbăngchứngthiếumáucơtimtrêntổngsốvùngcơtim,làphươngpháplựachọnđốivớibệnhnhânnguycơthấpvàtrungbình.Mặcdùđộnhạyvàđộđặchiệucủaxạhìnhtướimáucơtimpháthiệnbệnhmạchvànhtốthơngắngsứcđiệntâmđồ,âmtínhgiảvàdươngtínhgiảcóthểxảyra.Ởđốitượngnguycơbệnhmạchvànhthấpkếtquảdươngtínhítcógiátrịtiênlượng,ởđốitượngnguycơcaogiátrịâmtínhítcógiátrịchânđoántrongthựchành.Xạhìnhtướimáucơtimcógiátrịchânđoántrướcbệnhmạchvànhkhoảng40%đến70%.Đốitượngnàybaogồmbệnhnhâncóđaungựckhôngđiểnhình,bệnhnhânkhôngcótriệuchứngnhưngcónguycơcaovàbệnhnhânkhôngcótriệuchứngmàđiệntâmđồgắngsứcdươngtính.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 115
VAI TROØ CUÛA THIEÁT BÒ THEO DOÕI LIEÂN TUÏC TRONG BUOÀNG TIM
Bệnhnhâncóhộichứngmạchvànhcấp,mụcđíchcủacanthiệplàcảithiệntìnhtrạngthiếumáuvàđềphònghoạitửcơtim.
Theo dõi liên tục tình trạng của độngmạch thủphạmlàbắtbuộcđể tiếpcận liệupháp chomỗi bệnh nhân. Tổn thương trênphim chụp động mạch vành trong mộtkhoảngthờigianngắncóthểchỉthấySTthayđổi.cảhaiphươngphápđềucóhạnchếvàgiớihạntrongtheodõisinhlýbệnhvàpháthiệnthiếumáucơtim.Mặcdùđiệntâmđồđánhgiáchínhxáccơtimhơnhìnhảnhchụpmạch trong trườnghợpđãphụchồinhưngvẫn còn tình trạng thiếumáu bởi không códòngchảyhoặc tổn thươngtái tướimáucơtim,điệntâmđồkhôngphảilàphươngtiệnđánh giá thực trạng sinh lý bệnh của thiếumáucơtim.ĐoạnSTlàđiểmchínhkhitheodõi,vấnđềkỹ thuật,cácdụngcụphântíchchính xác ST, đặc biệt bệnh nhân không cótriệuchứngnênđượcsửdụngđểpháthiệntrênlâmsàng.
Đố i tượ ng nà o nên xử dụ ng thiế t bị theo dõ i liệ n tụ c trong buồ ng tim?
Theo dõi liên tục trong buồng tim lênđược thực hiện ở bệnh nhân có bệnhmạchvànhmạntính,đặcbiệtbệnhnhânđái tháođường,bệnhnhâncóbấtthườngđiệntâmđồbaogồmblocnhánh,đườngdẫntruyềnphụ,tănggánhthấtvàbấtthườngđiệngiải,bệnhnhân đang dùng thuốc như digitalis, bệnhnhânđặtmáytạonhịpvinhviễn,bệnhnhânrối loạný thứcdobấtcứnguyênnhânnào,khôngpháthiệnđượcvịtríđau,bệnhnhânnguycơcaosauphẫuthuậtkhôngphảitimmạch, bệnh nhân nguy cơ cao tại khoa hồisứctíchcực,bệnhnhânnguycơcaocanthiệpmạchvànhquadahoặcbắccầunốichủvành.
Nhữngbệnhnhânnày lênưu tiên theodõiliên tục trongbuồng timgiúp cung cấp cácthôngtinvềnguycơxảyra,tầnxuấtvàmứcđộnặngthiếumáucơtim.
Mụ c đí ch củ a theo dõ i liên tụ c trong buồ ng tim trong cá c phương phá p chẩ n đoá n?
Theodõiliêntụctrongbuồngtimnênkếthợplinhhoạtvàtoànbộcáchệthốngđểpháthiệnhộichứngchuyểnhóa,điệntâmđồ,thayđổi huyết độngmột cách chặt chẽ và chínhxác.Hệ thốngbáođộngnênkếthợpđể tínhiệuđốivớibấtkỳcácrốiloạnvềhuyếtđộngvàsinhlýtrênbệnhnhân,hệthốngchămsócsức khỏe và dịch vụ cấp cứu qua hệ thốngcảnhbáokhipháthiện.
Thiế t bị theo dõ i sinh lý và huyế t độ ng trong buồ ng tim có lên theo dõ i liên tụ c?
các hệ thống theo dõi sinh lý và huyếtđộngtrongtimmớivàchínhxác(nhưnhiệtđộxoangvànhvàcơtim)dấuấnchuyểnhóacủathiếumáutrongxoangvành(baogồmpHxoangvành,phânápriêngphầncO2,phânápriêngphấnO2,lactacvàtroponin)cácchỉsốhuyếtđộng(nhịptim,cunglượngtim,áplựcđộngmạchphổi,áplựcvàthểtíchcuốivàđầutâmthu)nênđượctheodõiliêntục.
Nhữ ng chỉ số theo dõ i chí nh xá c và liên tụ c khi theo dõ i liên tụ c trong buồ ng tim?
cácdụngcụtheodõiliêntụctrongtimbaogồmcácđiện cựcvà các thiết bịđiện cấyvàovùngdướiđòn.Điệncựcnàycóthểđặtởmỏmthấtphảivà theodõimột cáchchínhxácđiệnhọcvàhuyếtđộng,nhưđiệntâmđồnộimạccơtimđểpháthiệnthiếumáucơtim.Xửdụngcácđiệncựcđặcbiệtvớihệ thốngnhậncảmtheodõi liêntụccóthểtheodõinhiệtđộcơtimdobấtcứnguyênnhânnàotạimỏmthấtphảivàđượcxửdụngnhưdấuấnchínhxáctrongchânđoánthiếumáu.Hơnnữa,cunglượngtim,thểtíchvàáplựctrongbuồngtimcóthểđượcđo
CHUYÊN MỤC PHẢN BIỆN TRAO ĐỔI CỦA CÁC CHUYÊN GIA116
liêntụcbởithiếtbịnày.cácdữliệunàycóthểđượcchuyểnquamạnginternetđếncáctrungtâmtheodõi.Xoangvànhcóthểđượcxửdụngnhưmộtconđườngmớiđểđánhgiáhoạtđộngcủatim.Sựtăngnhiệtđộcủaxoangvànhcóthểđượcxửdụngnhưlàdấuấnđángtincậyđánhgiáthiếumáucơtim.
CAÙC PHÖÔNG PHAÙP CHUÛ YEÁU PHAÙT HIEÄN BEÄNH TIM THIEÁU MAÙU THAÀM LAËNG.
Phânloạicógiátrịnhấtđểpháthiệnvàđiềutrịthiếumáucơtimthầmlặng,lâmsàngliênquan,tìnhtrạnglâmsàngtiênlượngcóýnghiavàcácphươngtiệnchânđoáncógiátrịtấtcảđềucóhạnchếnhấtđịnh.Vượtquatấtcảcáchạnchếđóchúngtaphảicảithiệnkiếnthức và các kỹ thuậtmới để phát hiệnmộtcáchchínhxácmụctiêutheodõi,pháthiệnvàđiềutrịbệnhtimthiếumáuthầmlặng.
Theo dõ i nhiệ t độ trong tim.
Nhiệtđộlàyếutốchínhxáccóthểđovàtheodõiđượcliêntụctrongtấtcảcáctrườnghợplâmsàng.
Theo dõi nhiệt độ buồng tim được xửdụngnhư làdấuấn tướimáu cơ tim, thiếumáu, và tình trạng chuyển hóa trong phẫuthuậttim,nóliênquanvớimứcđộbảovệcơtimvàcácyếutốsinhlýbệnhkhácđượcpháthiệntrongcácnghiêncứu.
cácnghiêncứutrướcđâychỉrarăngtìnhtrạng viêm lan rộng được quan sát thấy ởbênhnhânbệnhmạchvành.Quá trìnhviêmlàmtăngnhiệtđộởxoangvành.Stefanadisvàđồngnghiệpđonhiệtđộmáuởxoangvànhvànhiphảiởbệnhnhânhẹpcóýnghiađộngmạchvànhphảivàtráivàởbệnhnhânkhôngcóbệnhmạchvành.Nhiệtđộxoangvànhtăngởbệnhnhâncóbệnhmạchvànhsovớinhómchứngvàlàyếutốtiênlượngtrunghạnhậuquả lâmsàng.Nhiệtđộxoangvànhvànhiệt
độtrongcơtimđượcxácđịnhbởiEftekharivàđồngnghiệpởngườivàđộngvậtthayđổiởbệnhnhânthiếumáucơtim.Sựthayđổinhiệtđộliênquanvớicácdấuấnsinhhọckháctrongthiếu máu. Quá trình can thiệp động mạchvànhquadapháthiệntìnhtrạngthiếumáucơtimthoángquatronglúcnongbóngliênquanvớisựtăngnhiệtđộxoangvành.Trongnghiêncứukhác,tắcđộngmạchvànhcấptínhởlợnlàmnhiệtđộcơtimgiảmtrungbình0.1±0.03c(p<0.05).Sựthayđổinhiệtđộdothiếumáuxảy ra trước sự thay đổi điện tâm đồ trungbìnhkhoảng1đến2giây.cácnghiêncứukhácđang tập trung vào ảnh hưởng của tắcmạntínhđộngmạchvànhlênnhiệtđộtrongtimởcừu.Tómlạinhiệtđộtrongtimvàxoangvànhthayđổilàdấuấnđángtincậypháthiệntìnhtrạngthiếumáucấpvàmạntính,đặcbiệtcóýnghiatrongthiếumáucơtimthầmlặng.
Oxy tổ chứ c
Theodõi liên tụcoxy tổ chức có tínhkhảthivớiđiện cựcclark.Đầunhận cảmoxy cóthểđoáplựcriêngphầnoxyởtổchức,cáccơquan,dịchcủacơthể,mộtcáchtrựctiếpvàliêntục.Oxytổchứccóthểthựchiệnđượcởđơnvịhồisứctíchcực,cũngnhưtrongcácphẫuthuậtthầnkinh.Áplựcoxyriêngphầntrongcơcóthểcungcấpsớmvàtincậycácdấuhiệudòngmáuvàtìnhtrạngthếuoxytổchức.cácyếutốhạnchếkhixửdụngđiệncựcoxyphụthuộcvàocácdòngđiện,nhiệtđộ tổchức,nhậncảmáplựcriêngphầntổchứccóthểsaidotổnthươngtổchứcvàtìnhtrạngphùkhicấyđiệncựcvàtổnthươngđầunhậncảmoxytronglòngmạch.
Quang phổ hồ ng ngoạ i
Quangphổhồngngoạilàdụngcụđểpháthiệnthiếumáucơtim.Dụngcụnàytronglòngmạchphântíchmáuởxoangvànhbăngmộtsợicápquanggiúpchânđoánchínhxácvàtheodõitình trạng thiếumáu cơ tim cấp. Theodõi trở
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 117
khángtổchứccơtimbăngđiệncựcsiêunhỏđangđượcpháttriển.KếthợpcùngcácnhậncảmPHvànồngđộđiệngiảicókhảnăngcungcấpsớmvàchínhxácchânđoánthiếumáucơtim.
Chụ p cắ t lớ p
Gầnđây,chụpcắtlớpđadãycókhảnăngphântíchkhôngchỉmạchvành(thànhmạchvàlòngmạch)màcònphântíchcảtìnhtrạngcơ tim, chụpcắt lớpđadãychohìnhảnh3chiềuđộngmạchvànhvớichấtlượngcao.KếtquảbanđầucủacT4dãy,16dãy,64dãysovớiphimchụpmạchchorấtnhiềutriểnvọng.Hình ảnh không sâm nhập của độngmạchvànhvàkhảnăngpháthiện chínhxácmứcđộhẹpvớicT16dãy.chụpcắtlớpđadãycóthểpháthiệncácmảngxơvữachưagâyhẹp.cuốicùng,cáchìnhảnhcơtimtrêncắtlớpđadãycóthểpháthiệntổnthươngthiếumáucơtim.Hìnhảnhcắt lớpvới tiapháthiệnmứcđộcalcihóalàkỹthuậtpháthiệnsớmxơvữađộngmạchvành.cácnghiêncứugầnđâyđãbáocáogiátrịtiênlượngởbệnhnhânkhông
cótriệuchứng.Mốiliênquangiữabảngđiểmcalci hóamạch vành vớimức độ tắc nghẽnmạchvànhđãmởramộtlinhvựcmớivàcóvaitròtronglâmsànggiúpxácđịnhcácđốitượngcầncanthiệptáitướimáu.
KEÁT LUAÄN
Thiếumáucơtimthầmlặnglàmộtvấnđềrấtđượcquantâmhiệnnay.Vớinhiềukỹthuậtmớigiúpchoquá trìnhtheodõi liên tục,nhưthiếtbịđonhiệtđộtrongtimvàcácthiếtbịđánhgiáchuyểnhóa,đãgiúppháthiệnbệnhởcácbệnhnhâncónguycơ,cảithiệnkhảnăngchânđoán, giúp phân loại nhóm bệnh nhân nguycơthấpđếncao.Thiếumáucơtimthầmlặngkhôngchỉlàphầnnổicủamảngbăngtrôi.cáckỹ thuậtmớigiúpxácđịnhmộtsố lượng lớnbệnhnhâncầnđượctheodõivàđiềutrị.
HƯỚNG DẪN VIẾT BÀI118
HÖÔÙNG DAÃN VIEÁT BAØIHướngdẫnchocáctácgiảĐăngbàitrênTạpchíTim mạch học Việt Nam(Ban Biên tập - Tím Mạch Học Việt Nam)
TạpchíTímmạchhọcViệtNamsẽxét đăng những bài viết phù hợpvềcácvấnđềliênquanđếnnộivà
ngoạikhoaTimmạchhọc.Mụcđíchcủatạpchílànhămmangđếnđộcgiảnhữngnghiêncứuquantrọng,nhữngbàiviếtsâusắc,nhữngtrườnghợplâmsàngvànhữngquanđiểmliênquanđếnthựchànhtimmạchhọc.
Quy định biên tậpNộidungcủacácbàiviếtlàthuộcvềchính
tácgiảchứkhôngphảicủabanbiêntậphaynhàxuấtbản.Banbiêntậpvànhàxuấtbảnsẽkhôngchịutráchnhiệmvềmặtpháplýhayđạođứcnộidungcácbàibáo.Banbiêntậpvànhàxuấtbảncũngkhôngchịutráchnhiệmvềchấtlượngcủacácsảnphâmhaydịchvụnàođượcquảngcáotrêntạpchí.Khigửibàiviết,cáctácgiảphảixácnhậntrongbảnthảogửichotoàsoạn:“Tôiđồngýchuyểntoànbộbảnquyềnxuấtbảnbàibáonày[tênbàibáo]choHộiTimMạchhọcViệtNamvàcamđoanbàiviếtlànguyênbản,khôngxâmphạmbấtkỳquyềnxuấtbảnhayquyềnsởhữucủamộtbênthứba,khônggửiđếnmộttạpchíkhácvàchưatừngđượcđăngtải”.
Tranh chấp về quyền lợi TácgiảcủacácbàiviếtgửitớiTạpchíTim
mạchhọcViệtNamphảinêurõcácnguồntàitrợchonghiêncứu(nếucó).Banbiêntậpphảiđượcbiếtvềcáctổchứckháccóthểcótranhchấpvềbảnquyền(nhưquyềnđồngsởhữu,tưvấn...).
Đánh giácácbàiviết sẽđượchaihaynhiềubiên tập
viênđánhgiá.Bàiviếtđượcchấpnhậntrêncơsởnộidung,tínhsángtạovàtínhgiátrị.Nếuđược
chấpnhậnđăng,biêntậpviêncóthểchỉnhsửađểlàmchobàiviếtrõràngvàdễhiểuhơnmàkhônglàmthayđổiýnghiacủanó.Bảnthảokhôngđượcđăngsẽkhôngđượchoànlại,tuynhiênnhữngbảnincôngphusẽđượcgửitrảlạichotácgiả.
Các chuyên mục Tạpchísẽbaogồmcácchuyênmụcdướiđây.
Đểđảmbảobàiviếtcủamìnhsẽđượcxétđăngtrongmộtchuyênmụcnàođótácgiảphảiviếttêncủachuyênmụcgửibàilênphongbì.
Các nghiên cứu lâm sàngLà các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
mới,chuyênsâu.
Các bài tổng quancácbàiphântíchtổnghợpvàsâusắcvề
cácvấnđềchungcóliênquanđếnthựchànhnộikhoatimmạchhayphẫuthuậtlồngngực.
Các chuyên đề thời sự Tim mạchcác phân tích quan trọng và sâu sắc về
nhữngkhíacạnhmớitrongtimmạchhọc,đặcbiệtlàvaitròcủacácphươngphápchânđoánvàđiềutrịmớitrongthựchànhtimmạchhọc.
Chuyên đề cho người bệnh Là những chuyên đềmang tính chất giáo
dục sức khỏe cộng đồng trong việc tìm hiểu,phòng,chốngcácbệnhtimmạchcũngnhưcácchungsốngvớibệnhtimmạch.Mộtchuyênđềchongườibệnhphảiđượcviết theongônngữthôngdụng,dễhiểuvàđốitượngđọclàđãrõràng.Mỗichuyênđềkhôngnênquá8trangbaogồmcảtàiliệuthamkhảo.Banbiêntậpthườngcótráchnhiệmliênhệcácchuyêngiađầungành
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 119
viếtcácchủđểtheoyêucầu.Tuynhiên,banbiêntậpcũngrấtkhuyếnkhíchtấtcảcáctácgiảkhácgửicácbàitâmhuyếtđểcóthểxétđăng.
Chuyên đề Phản biện trao đổi của các chuyên giaĐâylàmộtchuyênđềmới,dobanbiêntậptạp
chígửitớicácchuyêngiahàngđầutrongngànhđểyêucầuđọcvàphảnbiện,traođổivềcácđềtàinghiêncứukhoahọc.Banbiêntậpsẽchọnmộtphảnbiệntiêubiểuđểđăngtrongmỗisố.
Các chuyên đề giáo dục thường xuyênLàcácbàicơbảntrongthựchànhnộikhoatên
mạchhayphẫuthuậtlồngngựcgiànhchomọiđốitượngcóquantâmđếnthựchànhtimmạch.
Chuyên đề thiết kế nghiên cứuTómtắtvềcácđềcươngnghiêncứu,bao
gồmnhữngkháiniệm,nhữnggiảthuyếtcơsở,phươngphápluậnvàkếhoạchnghiêncứu.
Ca lâm sàng
Nhữngcalâmsànghayminhhoạchocácnguyênlýnộivàngoạikhoatimmạch.
Chuẩn bị bản thảoTạpchíchỉxétđăngnhữngbảnthảogốc.Bản
thảođượcchếbảnđúngsẽtạothuậnlợichoquátrìnhbiêntậpvàxuấtbản.cácyêucầubaogồm:3bảnsaocủabảnthảocùngvớitấtcảnhữngtàiliệuliênquan(baogồmcảgiấyuỷquyềnxuấtbản).
cácbảnsaophảiđượcintrênmộtmặtgiấykhổA4,kích thước210x297mmhoặc tươngđương,khoảngcáchdòngởchếđộdoublevàđặtlềđủrộng.cácbàiviếtphảicócácđềmụcnhư:Tómtắt(cócảbảntiếngAnh),Đặtvấnđề,Phươngphápnghiêncứu,Kếtquả,BànluậnvàKếtluận.Toàsoạnkhuyếnkhíchcáctácgiảgửibàitheođườngthưđiệntử.
Khibàiviếtđượcnhậnđăng,bảnthảocuốicùngphảiđượcgửiđếnbăngđiamềmhoặcđiacDcùngvới3bảnintrêngiấykhác.Bàiviết,baogồmcảcácbảngbiểu,cầnđượcsoạn trênmôitrườngMicrosoftWord,hoặcdướidạngmộtfiletext-only.TácgiảphảiđảmbảonộidungtrongđiamềmhoặcđiacDphảihoàntoànkhớpvới
nộidungtrênbảnincủabảnthảocuốicùng.
Cách trình bàycác bản thảo phải được trình bày băng văn
phạmViệtNamđượcchấpnhận.cácchữviếttắtcầnđượcdùngnhấtquán trong toànbộbàiviết.cáccụmtừviếttắtcầnđượcviếtđầyđủkhixuấthiệnlầnđầutiêntrongbàivàsauđólàkýhiệuviếttắt được đặt trong dấu ngoặc đơn. có thể thamkhảothêmcuốn“ScientificStyleandFormat”củaBan biên tập tạp chí Biology, cuốn “ThechicagoManualofStyle”củaNhàxuấtbảnTrườngĐạihọcchicago,hoặccuốn“ManualofStyle”xuấtbảnlầnthứ9củaAMAđể thamkhảo thêmvềquyđịnhtrìnhbàybảnthảo.
Đánh số trang Trang tiêu đề được đánh số là trang 1,
trangđềmụctómtắtlàtrang2,vàtiếptụcđếntoànbộcáctrangtàiliệuthamkhảo,hìnhchúthíchvàcácbảngbiểu.Sốcủatrangđượcđặtởgóctrênbênphảicủatừngtrang.
Trang tiêu đề Trangtiêuđềcầnđượcđánhtheochếđộcách
dònglàdouble,baogồmtiêuđề,tênđầyđủcủatácgiả,họchàmcaonhấtđạtđược,chứcvụtạinơilàmviệc,vàtêntiêuđềthugọntrongkhoảngtốiđa40kítựcầnchọnramộtngườitrongcácđồngtácgiả(cóđủđịachỉ,sốđiệnthoại,sốfax,nơicôngtáccũngnhưđịachỉe-mail)đểnhậnthưhồiđáp,bảninthử,vàcácyêucầutáibản.
Phần tóm tắtMỗibàiviếtphảicóphầntómtắtkhôngquá
250 từ. Sử dụng các đềmục sau cho từng phầntrongtómtắt:cơsởnghiêncứu,Phươngpháp,Kếtquả,Kếtluận.Phầntómtắtnàykhôngđượcđưaranhữngnộidungkhôngcótrongbảnthảo.
Tài liệu tham khảoDanh sách các tài liệu tham khảo phải được
đánhsốlầnlượttheotrìnhtựmàtàiliệuđóđượctríchdẫntrongbàiviếtvàđượcliệtkêtrênmộtbảngriêngcũngvớichếđộcáchdòngnhưtrên.cáchtrình
HƯỚNG DẪN VIẾT BÀI120
bàytàiliệuthamkhảonênđượcviếttheohướngdẫntrongcuốn“UniformRequirementsforManuscriptsSubmittedtoBiomedicalJournals”(AnnInternMed1997,126:36-47).Nếutàiliệuthamkhảolàtríchdẫntừcácấnphâmđịnhkỳthìnênbaogồmcácthôngtintheotrìnhtựsau:têncủa3tácgiảđầutiên,tiêuđềbàibáo,têntạpchí,nămxuấtbản,sốtạpchívàtrang;vídụ:FiguerasJ,MonasterioY,LidónRM,NietoE,Soler-Soler J.Thrombin formation and fibrinolyhcactivityinpatientswithacutemyocardialinfractionorunstableangina:in-hospitalcourseandrelation-shipwithrecurrentanginaatrest.JAmcollcardio2000;36:2036-43.Tênviếttắtcủacáctạpchíphảitheocáchviếtđượcdùngtrongcuốn“cumulatedIndexMedicus”.Vớicáctàiliệuthamkhảolàsáchthìnênbaogồmcácthôngtintheotrậttựsau:têncủa3tácgiảđầutiên,tiêuđềcủachương,(những)tácgiảchủbiên, tênsách, tập (nếucó),xuấtbản lần thứmấy(nếucó),nhàxuấtbản,thànhphố,nămvàsốtrangđượctríchdẫn(nếucó);vídụ:MarelliAJ,MoodieDS,Adultcongenitalheartdisease.In:TopolEJ,ed.Textbookofcardiovascularmedicine.Lippincott-Raven,Philadenphia,PA,1998:769-96.Nhữngsốliệuchưađượccôngbốvànhữngtraođổithôngtincánhâncũngcóthểđượctríchdẫntrongbàiviếtnhưngkhôngđượccoilàtàiliệuthamkhảo.cáctácgiảphảichịutráchnhiệmvềtínhxácthựccủacáctríchdẫnthamkhảo.
Chú thích và hình minh họacầngửi3bảnsaorõràngđượcintrêngiấychất
lượngcaođểcóthểquétvàomáytính.Đểcóđượcchấtlượngbảnintốtnhất,tránhtrìnhbàyminhhoạtrênnềnthẫmmàuhoặcnềncóchấm,trongtrườnghợp không thể tránh được, nên gửi những hình
minhhọabăngdạngảnhđểcóchấtlượngtốtnhất.Sửdụngnhữngđườngkẻliềnđậmnétvàkiểuchữđậm.Nênviếtchữtrênnềntrắng;tránhkiểungượclại(chữtrắngtrênnềnsẫmmàu).
cáchìnhminhhoạ(gồm3bảnintrênnềngiảncóthểsẽyêucầutácgiảđóngthêmmộtkhoảnlệphíđểincáchìnhmàu.Trướckhixuấtbản,cáctácgiảgửibàisẽnhậnđượcmộtbảndựtrùkinhphíinbài,sauđótácgiảbàiviếtcóthểquyếtđịnhsẽtrảthêmkhoảnlệphítrênhaychấpnhậninhìnhđentrắng.chỉnhữngbứcảnhchụpcáchìnhvẽchấtlượngtốtmớiđượcsửdụng.Khônggửicáchìnhvẽnguyênbản,phimX-quanghaycácbảnghiđiệntâmđồ.Nênsửdụngảnhintrêngiấybóng,cóđộtươngphảnđentrắngcao.Kíchthướcphùhợpcủamộthìnhminhhoạlà9x12cm.cácchúthíchchohìnhnênđượcđánhtheochếđộcáchdòngđãnêutrênmộttranggiấyriêngvàđượcđưavàocuốibảnthảo.Nếuhìnhảnhđượclấytừmộtbàixuấtbảntrướcđóphầnchúthíchphảiđưađầyđủthôngtinvềnguồntríchdẫnvàphảigửikèmthưchấpthuậncủatácgiảcùngbảnthảo.Nhàxuấtbảnsẽkhônghoànlạicáchìnhminhhọanhậnđược.
cácbiểuđồcóthểđượcđượcgửi theodạngvănbảnđiệntử.Tấtcảcáchìnhphảicóchiềurộngítnhấtlà9cm.cáchìnhnênđượcghidướidạng.JPEGhoặc.TIFtrongđianén,điacDhoặcđiamềm.Sửdụng cácphầnmềmđồhọanhưPhotoshophayIllustratorđểtạohiệuứng,khôngdùngcácphầnmềmtrìnhchiếunhưPowerPoint,corelDrawhayHavardGraphics.cáchìnhmàunênđặtlàcMYK,ítnhấtbảndướidạnginmàu.Độsángtốicủahìnhnênđặtởmứcítnhất.
Địa chỉ liên hệ và gửi bài:
BANBIÊNTẬP
TạpchíTim Mạch Học Việt Nam,ViệnTimmạch-BệnhviệnBạchMai,
76ĐườngGiảiPhóng,ĐốngĐa,HàNội
ĐT/Fax:(844)38688488;
Email:[email protected];Web:www.vnha.org.vn
MụcLục
Thö toøa soaïn
Tin Töùc hoaïT ñoäng
ĐạiHộiTimMạchToànQuốclầnthứ12:•
“timmạchhọctrongkỷnguyênmới:TừhiểubiếtđếnHànhđộng” 2
PhátbiểukhaimạcĐạiHộiTimMạchToànQuốclầnthứ12• 6
GSTS Phạm Gia Khải (Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam)
ThưchàomừngĐạiHộiTimmạchtoànquốclầnthứ12củaBộtrưởngBộYtế• 8
TSYH Nguyễn Quốc Triệu, Bộ trưởng Bộ Y tế
DanhSáchBanLãnhĐạovàbanchấpHànhHộiTimMạchHọcViệtNam•
NhiệmKỳKhoáV(2010-2012) 10
ThôngbáothànhlậpPhânHộiĐiệnSinhLýTimvàTạonhịptimViệtNam 1• 5
PhátbiểucủachủtịchHộiTimMạchHọcViệtNamVề•
SựRađờicủaPhânHội“ĐiệnSinhLýTimvàTạoNhịpTimViệtNam” 18
• ThưngỏgửiđồngnghiệpcủaPhânHội“ĐiệnSinhLýHọcTim
vàTạoNhịpTimViệtNam” 19
nghieân cöùu laâm saøng
• Huyếtkhốitinhmạchsâu:chânđoánbăngsiêuâmDuplextrênBệnhnhân
Nộikhoanhậpviện 24
Đặng Vạn Phước, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Văn Tri, Đinh Thị Thu Hương
• XuhướngsửdụngStenttrongcanthiệpĐộngmạchvànhtạiViệnTimMạch
ViệtNamtừnăm2000đến2010 37
Phạm Mạnh Hùng; Nguyễn Xuân Thận (Đơn Vị Tim Mạch Can Thiệp, Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai)
• ĐánhgiáBiếnThiênNhịpTimởcácBệnhNhânsauNhồiMáucơTim
đượccanThiệpĐộngMạchVànhThìĐầu 45
Assessment Heart Rate Variability in Post Myocardial Infarction Patients with Primary PTCA Ths. Trần Thái Hà; PGS. TS Phạm Nguyên Sơn (BV TwQĐ 108)
• NghiêncứuVaiTròDựBáoĐộtTửDoTimBăngKếtHợpLuânPhiênSóngT
vàNT-PROBởBệnhNhânSuyTim 53
Hoàng Anh Tiến, Phạm Như Thế, Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh (Bệnh viện Trung ương Huế)
• ĐặcđiểmSiêuÂm-DopplertimquaThànhNgựcvàQuaThựcquảncủa
DòngchảyQuaVanHaiLáNhânTạoloạiSorinBicarbon 65
BS: Vũ Quỳnh Nga; GS. TS. Nguyễn Lân Việt; Bệnhviện tim Hà nội; Viện Tim mạch quốc gia
• ĐánhGiáKếtQuảBanĐầuVềĐiềuTrịDựPhòngĐộtTửBăngMáy
chuyểnNhịpPháRungTựĐộngcấy(IcD)TạiViệnTimMạchViệtNam 73
TS Phạm Quốc Khánh ( Viện Tim mạch Việt Nam)
• NghiêncứuĐặcĐiểmLâmSàngvàcậnLâmSàngởBệnhNhân
HộichứngMạchVànhcấpcócơnĐauThắtNgựcThầmLặng 79
Nguyễn Thị Thanh Trung ; Phạm Mạnh Hùng; Phạm Hồng Phương.
chuyeân ñeà ñaøo Taïo lieân Tuïc
• KHUYẾNcÁO2010cỦAHỘITIMMẠcHHỌcVIỆTNAMVỀcHẨNĐOÁN
VÀXỬTRÍBỆNHLÝĐỘNGMẠcHcHỦNGỰc 86
chuyeân ñeà cho ngöôøi beänh
• TìmHiểuBệnhĐộngMạchNgoạiBiên 105
Ths. Phan Đình Phong; Ths. Nguyễn Ngọc Quang (Viện Tim Mạch Việt Nam)
chuyeân muïc phaûn bieän Trao ñoåi cuûa caùc chuyeân gia
• ThiếuMáucơTimThầmLặng: Cái Nhìn Mới Cho Một Vấn Đề Chưa Cũ 110
GS. PHẠM GIA KHẢI (Chủ tịch Hội Tim Mạch Học Việt Nam)
Trao đổi, phản biện bài nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị Hội chứng mạch vành cấp có đau thắt ngực thầm lặng” của tác giả Nguyễn Thị Thanh Trung và Phạm Mạnh Hùng
höôùng daãn vieáT baøi
HướngdẫnchocáctácgiảĐăngbàitrênTạpchíTimmạchhọcViệtNam• 118