Tarea. Dr Baquedano. LAMH

Luis Alberto Miranda Hernández Psiquiatría 5.-D

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATÁN

FACULTAD DE MEDICINA

ENTREVISTA A PACIENTE DEL HOSPITAL PSIQUIATRICO YUCATÁN

PSIQUIATRIA

DR GASPAR BAQUEDANO

LUIS ALBERTO MIRANDA HERNANDEZ


Examen Mental

Ficha de identificación: A. Salomón, 24 años

1. Impresión general: se aprecia a un hombre de aproximadamente 24 o 25 años con fascies de sorpresa, inexpresivo, limpio, pelo largo, calzado con sandalias, polo y short algo desgastados, en postura encorvada y lento a la marcha, con postura libremente escogida inclinado hacia adelante, sin malformaciones o anormalidades visibles

2. Consciencia: ubicado en persona como A. Salomón, tiempo como 2015 y lugar como hospital psiquiátrico, por lo que se valora como alerta y orientado, sin necesariamente ser coherente

3. Atención: mantiene la atención por periodos cortos de tiempo invirtiendo esta en sus propios pensamientos desviándose constantemente del tema o respondiendo sus propias ideas, sin embargo responde a los estimulos que se le hacen para regresar la atención

4. Concentración: es capaz de concentrarse durante la conversación y al perder la capacidad de mantenerla, puede concentrar su pensamiento por completo en sus ideas siguiendo su línea argumental con coherencia

5. Memoria: recordó una serie de 4 palabras que se le ofrecieron por lo que aparentemente su memoria esta conservada, sin embargo esto no descarta que toda su memoria sea reflejo de la realidad

6. Inteligencia: valorada a través de la respuesta correcta de cálculos matemáticos simples, sin embargo no puede contestar con lógica un refrán dando una explicación sin sentido a la oración,

7. Lenguaje: coherente pero incongruente diciendo cosas que no se apegaban a la realidad ni al sentido verdadero de lo que trataba de decir, tono de voz bajo y plano, incapaz de expresar emociones o ideas de forma adecuada

8. Pensamiento: posee ideas delirantes y alucinaciones que no le permiten emitir un juicio racional ni ubicarse de manera adecuada en la dimensión en la que nos encontramos, posee pensamientos que expresa en desorden, además de presentar paranoia

9. Sensopercepción: aparentemente el paciente refiere padecer delirios y alucinaciones, principalmente de tipo auditivas y visuales percibiendo a su madre en el lugar de la entrevista y escuchando a otra persona que no se encontraba en la locación.

10. Afectividad: aplanamiento emocional, incapaz de expresar sentimientos o ideas con contenido emocional o afectivo a pesar de mencionarlas de manera verbal, no muestra gestos de tener alguna clase de afección emocional

11. Juicio: conservado y presente a pesar de no estar completamente lucido, se le valora a través de una pregunta acerca de cómo actuar en un incendio, responde con conceptos e ideas generales correctas sin poderlas relacionar o presentarlas de forma correcta


Diagnóstico

Frente al examen mental realizado anteriormente se puede considerar que el paciente padece esquizofrenia que según el DSM V, la esquizofrenia y los desórdenes psicóticos están definidos como una anomalía en una o más de los siguientes: desilusiones, alucinaciones, desorganización mental (hablar), comportamiento motor gravemente desorganizado o anormal (incluyendo catatonia), y síntomas negativos.

Por lo que basados en la CIE 10 el paciente cumple los siguientes criterios para el diagnóstico de esquizofrenia

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).


Trastorno Bipolar

Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren únicamente episodios repetidos de manía son relativamente escasos y de características muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premórbida, edad de comienzo y pronóstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresión, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8).

Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden aburar más (su duración mediana es de seis meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida.

Incluye:

Trastorno maníaco-depresivo.

Psicosis maníaco-depresiva.

Reacción maníaco-depresiva.

Excluye:

Trastorno bipolar, episodio maníaco (F30.-).

Ciclotimia (F34.0).

F31.0

Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco[Criterios DSM IV]

Pautas para el diagnóstico

a) El episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía (F30.0).

b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado.

F31.1


Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos[Criterios DSM IV]


a) El episodio actual satisfaga las pautas 'de manía sin síntomas psicóticos (F30.1).


F31.2

Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos


a) El episodio actual satisfaga las pautas de manía con síntomas psicóticos (F30.2).


F31.3

Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado[Criterios DSM IV]


a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1).


Se puede utilizar un quinto carácter para especificar la presencia o ausencia de síntomas somáticos en el episodio depresivo actual:

F31.30 Sin síndrome somático.

F31.31 Con síndrome somático.

F31.4

Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos[Criterios DSM IV]


a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos (F32.2).


F31.5

Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos[Criterios DSM IV]



a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3).


F31.6

Trastorno bipolar, episodio actual mixto[Criterios DSM IV]

El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomaníaco, maníaco o mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos.


Alternancia de los episodios maníacos y depresivos, separados por períodos de estado de ánimo normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor depresivo se acompañe durante días o semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor maníaco e ideas de grandeza se acompañe de agitación y pérdida de la vitalidad y de la libido. Los síntomas maníacos y depresivos pueden también alternar rápidamente, de día en día o incluso de hora en hora. El diagnóstico de trastorno bipolar mixto sólo deberá hacerse si ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas.

Excluye: Episodio afectivo mixto aislado (F38.0).

F31.7

Trastorno bipolar, actualmente en remisión [Criterios DSM IV]

El enfermo ha padecido al menos un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto en el pasado y por lo menos otro episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto, pero en la actualidad no sufre ninguna alteración significativa del estado de ánimo ni la ha sufrido en varios meses. No obstante, puede estar recibiendo tratamiento para reducir el riesgo de que se presenten futuros episodios.

F31.8 Otros trastornos bipolares [Criterios DSM IV]

Incluye:

Trastorno bipolar de tipo II.

Episodios maníacos recurrentes.

F31.9 Trastorno bipolar sin especificación [Criterios DSM IV]

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