Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Cust. No : ______________________
Name : ______________________
Initial : ______________________
Reguler TasPro Reguler
Syariah TasPro Syariah
Branch AO MO Referral Event Campaign
DI ISI OLEH PERUSAHAAN
TONO HARTONO
SUHARTONO93
DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI
DIISI OLEH PERUSAHAAN
DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 3
Mohon isi seluruh bagian di bawah ini dengan huruf cetak dan tandai dengan pilihan yang sesuai. Kami menghormati privasi dan kerahasiaan Nasabah. Informasi yang diberikan akan digunakan untuk memberikan pelayanan dan komunikasi kepada Nasabah.
Nasabah yang bertindak sebagai Pihak Lain (Beneficiary Owner) wajib mengisi bagian berikut ini :
Nama Yang Dikuasakan ANTON SETIADI Hubungan AYAH KANDUNG
Email [email protected] HP 085656787879 Telp 021-567678787
Alamat sesuai ID JL RAYA BESAR I NO 81, CLUSTER HARMONI RT ___ /RW ____
Kelurahan SAWAH BESAR Kecamatan KEDOYA Kota JAKARTA Kode Pos 32211
Pendaftaran Fasilitas Online
User ID Pilihan S U H A R T O N O 9 3
6-15 karakter, alfanumerik, tanpa
karakter khusus
Data berikut digunakan untuk Verifikasi Data ketika Nasabah melakukan konfirmasi dan/atau membutuhkan bantuan Layanan Nasabah.
Nama Gadis Ibu Kandung : ______________________________________________________________________________
Pertanyaan Rahasia [Pilih salah satu dari pertanyaan di bawah ini atau buat pertanyaan sendiri] Apa nama makanan favorit Anda? Apa nama SD (Sekolah Dasar) Anda? Apa nama Rumah Sakit Anda dilahirkan? Siapa nama teman masa kecil Anda yang paling baik? Apa nama tim olah raga favorit Anda?
Apa judul buku favorit Anda? Siapa aktor favorit Anda? Apa karakter film favorit Anda sepanjang masa? Apa nama jalan Anda dibesarkan? Siapa nama bos pertama Anda?
Buat Pertanyaan Sendiri : _______________________________________________________________________________
Jawaban : ____________________________________________________________________________________________
Data Pemilik Rekening
Nama Lengkap TONO HARTONO No. KTP/Paspor 565678787867874
Nama Alias (jika ada) TONO ID berlaku hingga 10/12/2040 (dd/mm/yy)
Tempat, Tanggal Lahir JAKARTA 10 DESEMBER 1993 (dd/mm/yy) No. NPWP
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status : Kawin Tidak Kawin Lainnya
Kewarganegaraan INDONESIA Agama KATHOLIK
Alamat sesuai ID : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI RT ___ /RW ___
Alamat Tempat Tinggal : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI RT __ /RW __
Kelurahan SAWAH BESAR Kecamatan KEDOYA Kelurahan SAWAH BESAR Kecamatan KEDOYA
Kota JAKARTA Kode Pos 32211 Kota JAKARTA Kode Pos 32211
Pendidikan Terakhir Status Tempat Tinggal
SD SMP
SMA/SMK Diploma
S1 S2
S3 Lainnya
Pribadi Kontrak
Kos Orang Tua
Rumah Dinas Lainya
No. HP 08999816789 Email [email protected]
Referensi Perorangan – orang yang dapat dihubungi
Nama Lengkap JUJU SUHARTIN Hubungan IBU KANDUNG
Email [email protected] Hp 08565677889 Telp. 021-567678787
Alamat sesuai ID : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI RT ____ /RW ____
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK | REKENING REGULER Jenis Rekening : Discretionary Non Discretionary Nasabah Bertindak Sebagai : Diri Sendiri Pihak Lain
JUJU SUHARTIN
PEMPEK
12 5
12
05
12 05
12 05
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 2 dari 3
Kelurahan SAWAH BESAR Kecamatan KEDOYA Kota JAKARTA Kode Pos 32211
Apakah Anda atau anggota keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis? Tidak Ya, sebutkan ______________________________________________________________________________
Apakah Anda atau anggota keluarga Anda adalah Direktur, Komisaris, atau mempunyai kepemilikan 5% atau lebih atas suatu perusahaan publik? Tidak Ya, sebutkan _____________________________________________________________________________
Instruksi Khusus
Keperluan surat menyurat dikirim ke : Alamat Rumah Alamat Kantor
Konfirmasi Transaksi dan Portofolio Efek dikirim ke : Alamat Email
Data Pekerjaan Pemilik Rekening
Pekerjaan Peg. Negeri, TNI/POLRI, Peg. BUMN Golongan _____________________ Eselon ________________
Profesional (Dokter, Pengacara, dll) Guru/Dosen
Karyawan Wiraswasta
Pelajar Ibu Rumah Tangga
Jabatan MAHASISWA Bidang Usaha PENDIDIKAN Lama Bekerja 3 Thn 1 Bulan
Email [email protected] HP 08565677889 Telp 021-567678787
Nama Perusahaan UNIVERSITAS PENDIDIKAN
Alamat JL PENDIDIKAN NO 74 KAWASAN TERPADU, KUNINGAN RT ____ /RW ____
Kelurahan TEGAL ALUR Kecamatan KOSAMBI Kota JAKARTA Kode Pos 567787
Data Pekerjaan [Pilih salah satu] Pasangan (Suami/Istri) Orang Tua (Wali) – mahasiswa wajib mengisi data Orang Tua/Wali
Pekerjaan Peg. Negeri, TNI/POLRI, Peg. BUMN Golongan ___________________ Eselon _____________________
Profesional (Dokter, Pengacara, dll) Guru/Dosen
Karyawan Wiraswasta
Pelajar Ibu Rumah Tangga
Jabatan PEMILIK Bidang Usaha KELONTONGAN Lama Bekerja __ Thn__Bln
Email [email protected] HP 08565677889 Telp 021-567678787
Nama Perusahaan TOKO TERANG TERUS
Alamat JL SETIABUDI RAYA NO 34 RT ____ /RW ____
Kelurahan JAKARSI Kecamatan BUDISETIA Kota JAKARTA Kode Pos 665435
Latar Belakang Keuangan
Penghasilan Pokok Rumah Tangga per Tahun (Rp) < 50 juta 50 – 100 juta 100 juta – 500 juta 500 juta – 1 miliar 1 miliar – 5 miliar > 5 miliar
Penghasilan Tambahan per Tahun (Rp) < 50 juta 50 – 100 juta 100 juta – 500 juta 500 juta – 1 miliar 1 miliar – 5 miliar > 5 miliar
Dana yang diinvestasikan dalam Rekening Efek ini terutama bersumber dari :
Gaji Hasil Usaha Hasil Investasi Tabungan Keluarga/Saudara Warisan Hibah Lainnya, ______
Nilai Aset Bersih (Rp) < 100 juta 100 – 500 juta 500 juta – 1 miliar 1 miliar – 5 miliar 5 miliar – 10 miliar > 10 miliar
Latar Belakang Investasi
Tujuan Investasi (berikan prioritas tujuan investasi Anda 1-4) [ 1 ] Investasi Jangka Panjang [ 2 ] Pendapatan [ 3 ] Pertumbuhan [ 4 ] Spekulasi
Pengetahuan Investasi (tandai pilihan yang sesuai)
Tidak Ada Terbatas Baik Luas
Pengalaman Investasi (tandai pilihan yang sesuai)
Tidak Ada Terbatas Baik Luas
Referensi Bank
Nama Pemilik Rek. TONO HARTONO Nama Bank BCA
15 05
07 10
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 3 dari 3
No. Rek. 5677675678678 Mata Uang RUPIAH Cabang SETIABUDI Jenis Rek. TABUNGAN
Specimen Tanda Tangan Di bawah ini adalah paraf dan tanda tangan yang berwenang terhadap Rekening Efek.
Paraf Tanda Tangan
Pernyataan 1. Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya. 2. Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui seluruh ketentuan dan persyaratan sebagaimana dimuat dalam Perjanjian Pembukaan
Rekening Efek Reguler yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek Reguler ini. 3. Investasi dalam Efek berbentuk saham adalah investasi yang memiliki risiko. Saya telah mengerti dan bersedia menanggung risiko dari
investasi termasuk namun tidak terbatas pada berkurangnya nilai dana investasi saya. 4. Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh dana dan/atau Efek yang digunakan dalam Rekening Efek ini bukan bersumber dari tindakan
yang melanggar hukum, tindak pidana apapun terutama tindak pidana pencucian uang. 5. Dengan ini saya menyatakan bahwa tujuan penggunaan Rekening Efek ini adalah untuk tujuan investasi dan bukan untuk tujuan yang
melanggar hukum, tindak pidana apapun terutama tindak pidana pencucian uang. 6. Saya menyadari bahwa Phintraco Sekuritas berhak untuk menolak permohonan pembukaan Rekening Efek ini tanpa perlu menyebutkan
alasannya.
_____________________________, / / (dd/mm/yyyy)
Pemegang Rekening TONO HARTONO Tanda Tangan
Bagian Ini Diisi Oleh Perusahaan
PROPOSAL TRANSAKSI REGULER Dokumen Pendukung Yang Dilampirkan : Diperiksa Oleh (Tatap Muka)
Fee BELI (%) Fee JUAL (%) Fotokopi KTP/SIM/Paspor
Fotokopi Kartu Mahasiswa (KTM)
Fotokopi NPWP
Fotokopi Halaman Depan Buku Tabungan Nama Tanggal (dd/mm/yyyy)
Disetujui Oleh Diperiksa Oleh
/ / (dd/mm/yyyy) / / (dd/mm/yyyy)
BAGIAN INI DIISI OLEH PERUSAHAAN
Direktur Nama
JAKARTA 1 4 0 1 2 0 1 8
PARAF NASABAH TTD NASABAH
Surat Kuasa Rekening Dana Nasabah
SURAT KUASA REKENING DANA NASABAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Nasabah : _________________________________________________________________________________
Jenis Identitas : KTP Paspor Lainnya, ___________
Alamat sesuai ID : __________________________________________________________ RT ______ /RW ________
Kelurahan : __________________________ Kecamatan : _________________________
Kota : ______________________________ Kode Pos : __________________________
selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”. Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : PHINTRACO SEKURITAS
Alamat : The EAST Tower Lantai 16
Jl. Dr. Ide Anak Agung Gde Agung Kav. E3.2 No. 1
Mega Kuningan, Jakarta 12950, Indonesia
selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”. Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa akan melakukan hal-hal sebagai berikut : a. Membuka dan memelihara Rekening Dana Nasabah di Bank Pembayar untuk dan/atau atas nama Nasabah untuk
menyimpan dana milik Nasabah. b. Melakukan pemindahbukuan dana dalam Rekening Dana Nasabah pada Bank Pembayar untuk keperluan transaksi Efek
Nasabah. c. Memberikan data termasuk mutasi dana/atau saldo dana yang ada dalam Rekening Dana atas nama Nasabah di Bank
Pembayar kepada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
____________________________, / / (dd/mm/yyyy)
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa TONO HARTONO
Tanda Tangan Nasabah Tanda Tangan Direktur
TONO HARTONO
JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI 12 05
SAWAH BESAR KEDOYA
JAKARTA 32211
JAKARTA 1 4 0 1 2 0 1 8
Perjanjian Pembukaan Rekening Efek Reguler
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 4
paraf
PERJANJIAN PEMBUKAAN REKENING EFEK REGULER
_____________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___________
_________________________________________________________________________ ____/ ____
____________________________________ ___________________________________
________________________________________ ____________________________________
SENIN 1 4 0 1 2 0 1 8
DI ISI OLEH PERUSAHAAN
DI ISI OLEH PERUSAHAAN
TONO HARTONO
JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI
SAWAH BESAR
JAKARTA
KEDOYA
32211
12 05
BAGIAN INI HARUS DI PARAF
Perjanjian Pembukaan Rekening Efek Reguler
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 2 dari 4
paraf
BAGIAN INI HARUS DI PARAF
Perjanjian Pembukaan Rekening Efek Reguler
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 3 dari 4
paraf
BAGIAN INI HARUS DI PARAF
Perjanjian Pembukaan Rekening Efek Reguler
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 4 dari 4
paraf
PHINTRACO SEKURITAS NASABAH
BAGIAN INI HARUS DI PARAF
DI ISI OLEH PERUSAHAAN
TTD HARUS SEBAGIAN DI DALAM DAN DILUAR MATERAI
Syarat dan Ketentuan Fasilitas Profits Online Trading
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 3
paraf
SYARAT DAN KETENTUAN FASILITAS PROFITS ONLINE TRADING
BAGIAN INI HARUS DI PARAF
Syarat dan Ketentuan Fasilitas Profits Online Trading
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 2 dari 3
paraf
BAGIAN INI HARUS DI PARAF
Syarat dan Ketentuan Fasilitas Profits Online Trading
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 3 dari 3
paraf
Tanda Tangan Nasabah
BAGIAN INI HARUS DI PARAF
TONO HARTONO
Addendum Syariah
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 1
paraf
ADDENDUM PERJANJIAN PEMBUKAAN REKENING EFEK REGULER
Tanda Tangan Nasabah
BAGIAN INI HARUS DI PARAF
TONO HARTONO
Syarat dan Ketentuan Taspro
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 1
paraf
SYARAT DAN KETENTUAN TABUNGAN SAHAM PROFITS (TASPRO)
Tanda Tangan Nasabah
BAGIAN INI HARUS DI PARAF
TONO HARTONO
Nama Nasabah : _____________________________________________________________________________________
NO TANGGAL DESKRIPSI CATATAN
CATATAN PEMBUKAAN REKENING EFEK NASABAH
PERORANGAN
DIISI OLEH PETUGAS COMPLIANCE PERUSAHAAN
PHINTRACO SEKURITAS
)FBE�0GGJDF
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 3
Mohon is i s e luruh bagian d i bawah ini dengan huruf ce tak dan tanda i dengan p ilihan yang se sua i. Kami menghorma ti p riva s i dan ke rahas iaan Nas abah. Informas i yang d ibe rikan akan d igunakan untuk memberikan pe layanan dan komunikas i kepada Nas abah.
Na s a b a h ya ng b e rt ind a k s e b a g a i P iha k La in (Be ne fic ia ry Owne r) wa jib me ng is i b a g ia n b e rikut ini :
Nama Yang Dikuasakan ANTON SETIADI Hubungan AYAH KANDUNG
Ema il [email protected] HP 085656787879 Te lp 021-567678787
Alama t s e sua i ID JL RAYA BESAR I NO 81, CLUSTER HARMONI RT ___ / RW ____
Ke lurahan SAWAH BESAR Kecama tan KEDOYA Kota JAKARTA Kode Pos 32211
P e nd a fta ra n Fa s ilita s Online
Us e r ID P iliha n S U H A R T O N O 9 3
6 - 15 ka rakte r, a lfanumerik, tanpa
ka rakte r khus us
Da ta b e rikut d ig una ka n untuk Ve rifika s i Da ta ke t ika Na s ab a h me lakuka n konfirmas i d a n/ a ta u me mb utuhka n b a ntua n La ya na n Na s a b a h.
Nama Gadis Ibu Kandung : ______________________________________________________________________________
Pe rtanyaan Rahas ia [Pilih sa lah sa tu dari pertanyaan d i bawah ini a tau bua t pe rtanyaan s endiri] Apa nama makanan favorit Anda? Apa nama SD (Sekolah Das ar) Anda? Apa nama Rumah Sakit Anda dilahirkan? Siapa nama teman masa kecil Anda yang pa ling ba ik? Apa nama tim olah raga favorit Anda?
Apa judul buku favorit Anda? Siapa aktor favorit Anda? Apa ka rakter film favorit Anda s epanjang masa? Apa nama ja lan Anda d ibes arkan? Siapa nama bos pertama Anda?
Bua t Pe rtanyaan Sendiri : _______________________________________________________________________________
Jawaban : ____________________________________________________________________________________________
Da ta Pe milik Re ke ning
Nama Lengkap TONO HARTONO No. KTP/ Paspor 565678787867874
Nama Alia s ( jika ada ) TONO ID berlaku hingga 10/12/2040 (dd/ mm/ yy)
Tempa t, Tangga l Lahir JAKARTA, 10 DESEMBER 1993 (dd/ mm/ yy)
No. NPWP
Jenis Ke lamin : Laki- laki Pe rempuan Sta tus : Kawin Tidak Kawin La innya
Kewarganegaraan INDONESIA Agama KATHOLIK
Alama t s e sua i ID : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI RT ___ / RW ___
Alama t Tempa t Tingga l : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER
HARMONI RT __ / RW __
Ke lurahan SAWAH BESAR Kecama tan KEDOYA Ke lurahan SAWAH BESAR Kecama tan KEDOYA
Kota JAKARTA Kode Pos 32211 Kota JAKARTA Kode Pos 32211
Pendid ikan Terakhir Sta tus Tempa t Tingga l
SD SMP
SMA/ SMK Dip loma
S1 S2
S3 La innya
Pribad i Kontrak
Kos Orang Tua
Rumah Dinas La inya
No. HP 08999816789 Ema il [email protected]
Re fe re ns i Pe rora ng a n – orang yang dapa t d ihubungi
Nama Lengkap JUJU SUHARTIN Hubungan IBU KANDUNG
Ema il [email protected] Hp 08565677889 Te lp . 021-567678787
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK | REKENING REGULER J e nis Re ke ning : Discre tiona ry Non Dis cre tionary Na s a b ah Be rt ind a k Se b ag a i : Diri Sendiri Pihak La in
JUJU SUHARTIN
PEMPEK
12 5
12
05 12 05
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 2 dari 3
Alama t s e sua i ID : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI RT ____ / RW ____
Ke lurahan SAWAH BESAR Kecama tan KEDOYA Kota JAKARTA Kode Pos 32211
Apakah Anda a tau anggota ke lua rga Anda bekerja pada Perus ahaan Efek, Bursa Efek, perus ahaan yang d ia tur oleh Burs a Efek/ OJK, bank, a surans i a tau lembaga keuangan s e jenis ? Tidak Ya , s ebutkan ______________________________________________________________________________
Apakah Anda a tau anggota ke luarga Anda ada lah Direktur, Komisa ris , a tau mempunya i kepemilikan 5% a tau leb ih a ta s s ua tu perusahaan publik? Tidak Ya , s ebutkan _____________________________________________________________________________
Ins truks i Khus us
Kepe rluan s ura t menyura t d ikirim ke : Alama t Rumah Alama t Kantor
Konfirmas i Transaks i dan Portofolio Efek d ikirim ke : Alamat Email
Da ta Pe ke rja a n Pe milik Re ke ning
Pekerjaan Peg . Negeri, TNI/ POLRI, Peg . BUMN Golongan _____________________ Es e lon ________________
Profe s iona l (Dokter, Pengacara , d ll) Guru/ Dos en
Karyawan Wiras was ta
Pe la jar Ibu Rumah Tangga
Jaba tan MAHASISWA Bidang Usaha PENDIDIKAN Lama Beke rja 3 Thn 1
Bulan
Ema il [email protected] HP 08565677889 Te lp 021-567678787
Nama Perus ahaan UNIVERSITAS PENDIDIKAN
Alama t JL PENDIDIKAN NO 74 KAWASAN TERPADU, KUNINGAN RT ____ / RW ____
Ke lurahan TEGAL ALUR Kecama tan KOSAMBI Kota JAKARTA Kode Pos 567787
Da ta Pe ke rja a n [Pilih sa lah s a tu] Pas angan (Suami/ Is tri) Orang Tua (Wali) – mahas is wa wa jib mengis i da ta Orang Tua / Wa li
Pekerjaan Peg . Negeri, TNI/ POLRI, Peg . BUMN Golongan ___________________ Es e lon _____________________
Profe s iona l (Dokter, Pengacara , d ll) Guru/ Dos en
Karyawan Wiras was ta
Pe la jar Ibu Rumah Tangga
Jaba tan PEMILIK Bidang Usaha KELONTONGAN Lama Beke rja __ Thn__Bln
Ema il [email protected] HP 08565677889 Te lp 021-567678787
Nama Perus ahaan TOKO TERANG TERUS
Alama t JL SETIABUDI RAYA NO 34 RT ____ / RW ____
Ke lurahan JAKARSI Kecama tan BUDISETIA Kota JAKARTA Kode Pos 665435
La ta r Be la ka ng Ke ua ng a n
Penghas ilan Pokok Rumah Tangga pe r Tahun (Rp) < 50 juta 50 – 100 juta 100 juta – 500 juta 500 juta – 1 milia r 1 milia r – 5 milia r > 5 milia r
Penghas ilan Tambahan pe r Tahun (Rp) < 50 juta 50 – 100 juta 100 juta – 500 juta 500 juta – 1 milia r 1 milia r – 5 milia r > 5 milia r
Dana yang d iinves tas ikan da lam Rekening Efek ini te rutama bersumber dari :
Ga ji Has il Usaha Has il Inves ta s i Tabungan Ke lua rga / Sauda ra Waris an Hibah La innya , ______
Nila i As e t Be rs ih (Rp) < 100 juta 100 – 500 juta 500 juta – 1 milia r 1 milia r – 5 milia r 5 milia r – 10 milia r > 10 milia r
La ta r Be la ka ng Inve s ta s i Tujuan Inves tas i (be rikan prioritas tujuan inves ta s i Anda 1- 4 ) [ 1 ] Inves tas i Jangka Panjang
[ 2 ] Pendapa tan
[ 3 ] Pertumbuhan
[ 4 ] Spekulas i
Penge tahuan Inves ta s i ( tanda i p ilihan yang s e sua i)
Tidak Ada Terba ta s Ba ik Luas
Penga laman Inves ta s i ( tanda i p ilihan yang s e sua i)
Tidak Ada Terba ta s Ba ik Luas
15 05
12 05
07 10
© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 3 dari 3
Re fe re ns i Ba nk
Nama Pemilik Rek. TONO HARTONO Nama Bank BCA
No. Rek. 5677675678678 Ma ta Uang RUPIAH Cabang SETIABUDI Jenis Rek. TABUNGAN
Sp e c ime n Ta nd a Ta ng a n Di bawah ini ada lah pa ra f dan tanda tangan yang be rwenang te rhadap Rekening Efek.
Pa ra f Tanda Tangan
P e rnya ta a n 1. Dengan ini s aya menya takan bahwa s e luruh da ta dan informas i yang s aya be rikan ada lah bena r dan s es ua i dengan keadaan
s e s ungguhnya . 2. Saya te lah membaca , mengerti dan menye tujui s e luruh ke tentuan dan pe rs yara tan s ebaga imana d imua t da lam Perjanjian Pembukaan
Rekening Efek Regule r yang merupakan bagian tidak te rp is ahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek Regule r ini. 3. Inves tas i da lam Efek be rbentuk s aham ada lah inves ta s i yang memiliki ris iko. Saya te lah mengerti dan be rs ed ia menanggung ris iko dari
inves tas i te rmasuk namun tidak te rba ta s pada be rkurangnya nila i dana inves ta s i s aya . 4 . Dengan ini s aya menya takan bahwa s e luruh dana dan/ a tau Efek yang d igunakan da lam Rekening Efek ini bukan bersumber da ri tindakan
yang me langgar hukum, tindak pidana apapun te rutama tindak p idana pencucian uang . 5. Dengan ini s aya menya takan bahwa tujuan penggunaan Rekening Efek ini ada lah untuk tujuan inves ta s i dan bukan untuk tujuan yang
me langgar hukum, tindak p idana apapun te rutama tindak p idana pencucian uang . 6 . Saya menyada ri bahwa Phintraco Sekurita s be rhak untuk menolak permohonan pembukaan Rekening Efek ini tanpa perlu menyebutkan
a las annya .
_____________________________, / / (dd/mm/yyyy) Pe me g a ng Re ke ning TONO HARTONO Ta nd a Ta ng a n
Bagian Ini Diisi Oleh Perusahaan
P ROP OS AL TRANS AKS I REGULER Dokume n P e nd ukung Ya ng Dilamp irka n : Dip e riks a Ole h (Ta ta p Muka )
Fe e BELI (%) Fe e JUAL (%) Fotokopi KTP/ SIM/ Paspor
Fotokopi Kartu Mahas is wa (KTM)
Fotokopi NPWP
Fotokopi Ha laman Depan Buku Tabungan Na ma Tangga l (dd/ mm/ yyyy)
Dis e tujui Ole h Dip e riks a Ole h
/ / (dd/ mm/ yyyy) / / (dd/ mm/ yyyy)
BAGIAN INI DIISI OLEH PERUSAHAAN
Direktur Nama
JAKARTA 1 4 0 1 2 0 1 8
PARAF NASABAH TTD NASABAH