Upload
rrraw
View
39
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dengue anak
Citation preview
TATALAKSANA INFEKSI DENGUE
Eggi Arguni
Sub Bagian Infeksi dan Penyakit TropisBagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran UGM/RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
Epidemiologi Infeksi Dengue
Risiko dengue global
Simmons CP et al (2012) NEJM
Suitability for Dengue Tarnsmission
High suitability
Low suitability
Unsuitable or nonendemic
Infeksi Dengue menjadi masalah kesehatan di Indonesia
Agen Penyebab Infeksi Dengue dan Vektor
Virus Dengue
Family: FlaviridaeGenus: FlavivirusssRNA positive genomeEnveloped virusAda 4 serotipe: (DEN1,DEN2,DEN3,DEN4)
Vektor
Aedes aegypti
Nyamuk Aedes A. aegypti A. albopictus
Spesies di wilayah tropis dan subtropis
Wilayah urban (padat penduduk)
Penularan Infeksi Dengue
Derajat keparahan infeksi Dengue
Gejalatidak khas
Demam yang tidak terklasifikasi
DemamDengue/Dengue Fever(DF)
DBD / Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
Dengue Shock Syndrome(DSS)
Burden of disease (beban penyakit)
Infeksi dengue bersifat akut, dinamis dengan spektrum klinisyang bervariasi dari asimtomatik fatal
Gejala di fase demam mirip dengan banyak penyakit lain tidak waspada
Kegawatan penyakit pada umumnya terjadi pada fase kritis Sampai saat ini belum tersedia obat anti virus maupun vaksin
untuk terapinya, tata laksana relatif bertumpu padapemberian cairan
Fase dalam Infeksi DengueFase Demam Fase Kritis Fase Penyembuhan
Hari ke-
Suhu tubuh
Gejala klinis berat yang mungkin terjadi
Hasil pemeriksaan laboratorium
Dehidrasi SyokPerdarahan
Penyerapan cairanCairan berlebih dalam
darahGangguan organ tubuh
HematokritTrombosit
IgG IgM anti dengue
Kurva suhu DHF/DSS
Hari sakit
emp
Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makanberkurang, tidak ada nafsu makan
Syok
DF DHF1. Demam 2-7 hari + +2. Kecenderungan perdarahan
Tes Tourniquet positif atau Perdarahan spontan
+/- +
3. Trombositopenia 100,000/mm +/- +
4. Kebocoran plasma (Plasma leakage) Efusi pleura /ascites /hipoproteinemia Hemokonsentrasi (peningkatan 20%
kadar hematokrit)
- +
Klasifikasi Dengue WHO 1997
DF/DHF Grade Signs and symptoms Laboratory
DF Fever with 2 of the following:Headache, rash, myalgia, arthralgia, hemorrhagic manifestationNO evidence of plasma leakage
WBC < 5000 cells/mm3PLT < 150,000 cells/mm3Rising Hct (5 10%)NO evidence of plasma leakage
DHF I Fever and hemorrhagic manifestationEvidence of plasma leakage
Hemoconcentration Hct >20%PLT < 100,000 cells/mm3
DHF II As in Grade I + spontaneus bleeding Hct >20%PLT < 100,000 cells/mm3
DHF III As in Grade II + circulatory failure Hct >20%PLT < 100,000 cells/mm3
DHF IV As in Grade II + profound shock Hct >20%PLT < 100,000 cells/mm3
WHO Guideline classification and grading of severity
Klasifikasi Dengue
tanpaDengan tanda
peringatan1.Perembesan plasma berat2.Perdarahan berat3.Gangguan organ berat
Dengue beratDengue tanda peringatan
Probable dengueTinggal di/ bepergian ke daerah endemisDemam ditambah setidaknya 2 kriteria berikut Nausea, muntah Ruam Nyeri dan sakit Tourniquet test positive Leukopenia Tanda peringatanKonfirmasi lab(penting jika tidak dijumpai tanda perembesan plasma)
Tanda peringatan* Nyeri perut Muntah terus-menerus akumulasi cairan Perdarahan mukosa Lethargy; rewel/gelisah Hepatomegali >2cm Laboratorium: peningkatan Ht disertai penurunan trombosit
* Memerlukan observassi ketat dan intervensi medis
1. Perembesan plasma berat Syok (DSS) Akumulasi cairan disertai distres napas
2. Perdarahan berat(sesuai evaluasi klinis)
3. Gangguan organ berat Hati :AST or ALT>1000 SSP: perubahan kesadaran Jantung dan organ lain
Kriteria dengue tanda peringatan Kriteria dengue berat
WH
O/T
DR
200
9
Manifestasi klinis
Gejala Infeksi Dengue
Bintik-bintik merah di kulit
Gusi berdarah Mimisan
Torniquet test
Akan timbul bintik-bintik perdarahan
Gejala yang lebih parah
DHF/DSS dengan DIC (disseminated intravascular coagulation)
Tanda kebocoran plasma
Efusi pleura (penumpukan cairan di rongga pleura) napas tampak lebih cepat
Ascites (penumpukan cairan di rongga peritoneum) lingkar perut bertambah
Peningkatan kadar hematokrit tanda bahwaplasma bocor keluar pembuluh darah
Efusi pleura
Kriteria Diagnosis
Demam DengueBila ada demam ditambah 2 atau lebih tanda/gejala lain: Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus menerus,
kadang bifasik Manifestasi perdarahan baik spontan (petekie, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, muntah darah, BAB darah) atau uji torniquetepositif
Nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri belakang bola mata(retroorbital)
Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau sekitarrumah
Lekopenia (
Demam Berdarah DengueDemam disertai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti kebocoranplasma dan trombositopenia, cukup untuk menegakkan diagnosis DBD Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus menerus, kadang bifasik Manifestasi perdarahan baik spontan (petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan
gusi, muntah darah, BAB darah) atau uji torniquete positif Nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri belakang bola mata (retroorbital) Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau sekitar rumah Hepatomegali Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu dari:
Peningkatan nilai Hct >20% dari pemeriksaan awal atau data populasi menurutumur
Ditemukan adanya efusi pleura, asites Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
Trombositopenia (
Tanda peringatan (warning sign) padainfeksi Dengue
Demam turun tapi keadaan anak memburuk Nyeri perut (abdominal pain), nyeri tekan abdomen (abdominal
tenderness) Muntah terus menerus Penurunan kesadaran, lemah, anak gelisah Perdarahan mukosa (mimisan, gusi berdarah) Pusing/nyeri kepala bertambah Penumpukan cairan secara klinis Pembengkakan hati Peningkatan kadar hematokrit disertai penurunan cepat trombosit Hematokrit awal tinggi
Gejala dan tanda syok (Dengue Shock Syndrome)
Terjadi saat suhu turun pada fase kritis Napas cepat Frekuensi nadi meningkat, cepat, teraba lemah Ujung-ujung tangan dan kaki teraba lembab dan
dingin Penurunan kesadaran, anak mengantuk, gelisah,
lemah, marah-marah Tidak ada produksi urin Tekanan darah dapat masih normal atau sudah
sangat rendah sampai tidak terukur lagi
Expanded dengue syndrome(sindrom dengue yang diperluas)
Semakin banyak infeksi dengue dengan manifestasi yang tidakkhas/tidak lazim
Manifestasi melibatkan organ lain hati, ginjal, otak, jantung Dapat berupa penyulit atau manifestasi yang tidak lazim (unusual
manifestation) Penyulit:
Kelebihan cairan (fluid overload) edema paru Sepsis
Manifestasi klinis yang tidak lazim: Ensefalopati dengue, ensefalitis Perdarahan hebat (masive bleeding) Infeksi ganda (dual infection) Kelainan ginjal (gagal ginjal) Miokarditis
Diagnosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIS PADA DENGUE
Tidak ada satu pemeriksaan yang dapat mendiagnosis infeksiDengue dalam semua tahapan perjalanan penyakit
Pemeriksaan laboratorium penunjang diagnosis: Analisis parameter hematologi (Hct, Trombosit, Lekosit,
hitung jenis lekosit) Deteksi serologi --- IgG dan IgM anti dengue Deteksi antigen virus --- NS1 Deteksi asam nukleat --- RT-PCR Netralisasi tes Isolasi virus
Early Diagnosis Late Diagnosis
days -4 0 4 6 14-21 >50
Hematology Testing
Molecular Detection (RT-PCR)
Virus Isolation
Viral Antigen Detection
Neutralisation Test
Hemaglutination Inhibition
Serology Methods IgG / IgM
By Elisa or Rapid Tests
GUNAKAN TES DIAGNOSIS YANG TEPAT DI SAAT YANG TEPAT
Tatalaksana
Jaga IRD : Kapan mencurigai dengue?
Presumptive Diagnosis (Probable Dengue) Riwayat tinggal di atau berkunjung ke daerah endemis (
laporan kasus Dengue +)
Demam dan 2 dari kriteria: Mual dan muntah Rash Nyeri dan sakit Leukopenia Tourniquet test positive Tanda peringatan
33
Apakah semua pasien tersangka infeksi Dengue perlu rawat inap?
TIDAK Hanya 1/3 kasus akan mengalami syok Perhatikan hari sakit, apakah masuk fase kritis? Bila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day
care): observasi 24 jam, akan diberi cairan rumatan
Umum Menolak makan dan minum
Muntah persisten
Warning signs dari DBD Nyeri perut hebat,hepatomegali yang nyeri tekan,letargi,gelisah,akumulasi cairan, hematokrit awal tinggi, demam turun tetapi keadaan anak memburuk (boks C)
Tanda dan gejala syok Terkompensasi (boks E) dan Dekompensasi (boks F) Tanda dan gejala keterlibatan organ
Ensefalitis-ensefalopati, perdarahan hebat seperti melena,hematemesis,hemato-schezia, hematuri, urin berwarna gelap (hemoglobinuria), Gangguan jantung, Gagal Ginjal Akut, Haemolytic Uraemic Syndrome (HUS).
Indikasi sosial Rumah jauh atau tidak ada orang tua/wali yang dapat diandalkan untuk merawat anak secara berobat jalan
Gambar 2. Skrining pasien tersangka demam berdarah dengue di triase
Rawat Jalan; Nasihat kepada orang tua
Ya Dalam pemantauan :Tanda Bahaya (warning signs boks C)?
Rawat Inap : - Demam Dengue -Demam Berdarah Dengue -Demam Berdarah Dengue dengan syok (SSD) -Expanded Dengue Syndrome
Tidak Ya
Tersangka Demam Berdarah Dengue Demam 27 hari mendadak tinggi kontinua, sakit kepala, mialgia, ar-tralgia, nyeri retroorbital,manifestasi perdarahan (spontan/rumple leede) , leukosit
Pasien yang diperbolehkan rawat jalan
HARUS DIEVALUASI: Darah lengkap (Hct dan trombosit) setiap hari dan
dinilai oleh petugas kesehatan sampai keluarmasa kritis
Defervescence (saat suhu turun): HEMATOKRIT bersamaan dengan LEKOSIT & TROMBOSIT harus hati-hati
Munculnya tanda peringatan Munculnya gejala syok
What to Do ?Pada fase demam
Lakukan uji bendung (Tourniquete test) Uji bendung positif + demam 13 hari PPV infeksi
dengue : 63 % Bila disertai leukopenia 5000 /mL PPV 83 %
Kenali indikator Diagnosis diniUji Bendung
Hari sakit Sensitivitas Spesifisitas1 53,3 % 75,8 %2 90,6 % 77,8 %3 98,7 % 74,2 %
What to Do ?Pada fase awal demam
(sampai keluar dari fase kritis)
APA YANG DIPANTAU? Perkembangan penyakit: keluhan memberat? Lakukan pemeriksaan darah serial: Hb, Hct, leukosit,
hitung jenis dan trombosit Perawatan di rumah:
Turunkan suhu, ukur suhu berkala Berikan sebanyak mungkin cairan oral: susu, juice Berikan lingkungan yang tenang Penurun panas : paracetamol
Indikasi rawat inap tersangka Dengue
Terdapat tanda peringatan/tanda kegawatan Pada pemantauan dijumpai
Kadar Hct tinggi/ meningkat dibandingsebelumnya
Trombosit turun Perdarahan spontan (selain petekie)
Pertimbangan untuk rawat inap
Kondisi pasien berakibat tatalaksana lebih kompleks, seperti: Bayi, kehamilan, usia lanjut, obesitas, DM, gagal ginjal,
hipertensi, penyakit hemolitik kongenital, dll
Kondisi sosial: Tinggal di rumah seorang diri, atau Tinggal jauh dari fasilitas kesehatan, atau Tidak tersedia sarana transportasi
BILA MENOLAK tanda tangan surat penolakan
Pengobatan rawat jalan di rumah Cairan
Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi Air putih, juice buah, kuah sayur, oralit
Simtomatik Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang
demam. Rekomendasi: PARASETAMOL Kontraindikasi: ASETIL SALISILAT & IBUPROFEN
Kompres air hangat
Mengamati tanda peringatan jika ditemukan segera bawa ke RS terdekat
Mengapa syok pada Dengue perlu mendapat perhatian serius?
Syok pada Infeksi Dengue: Syok bentuk kegawatan Dengue yang terjadi
karena kebocoran plasma yang hebat Harus segera diatasi (90
menit) hipoksia berat (tubuh kekurangan oksigen) gangguan faktor pembekuan darah perdarahan hebat
Tatalaksana DF/DHF di rumah sakit
Monitor: Kondisi umum, kesadaran, muntah, perdarahan Perfusi perifer (indikator awal syok, mudah
dilakukan). Vital sign (suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah) Hematokrit serial Urine output (diuresis)
Indikasi cairan IV: Intake oral tidak adekuat, muntah. HCT meningkat 10%20%. Timbul gejala syok hati-hati pada peningkatan
frekuensi nadi per menit Cairan kristaloid (0.9% saline, Ringers lactate,
Hartmanns solution)
Lanjutan..
Ambil HCT sebelum masuk cairan IV. Cairan isotonik: mulai dengan 57 ml/kgBB/jam
selama 12 jam turunkan menjadi 35 ml/kgBB/jam selama 24 jam turunkan menjadi23 ml/kgBB/jam tergantung respon klinis dan serial HCT
Nilai ulang tanda klinis berkala
Lanjutan..
Periksa ulang HCT. Bila HCT stabil atau hanya meningkat sedikit
teruskan pada tetesan yang sama (23 ml/kg/hr) selama 24 jam berikutnya.
Bila klinis memburuk dan HCT meningkat cepattingkatkan kembali tetesan menjadi 510 ml/kgBB/jam selama 12 jam.
Selalu monitor vital berkala
Lanjutan..
Pasien yang berisiko perdarahan berat
Prolonged/refractory shock (syok yang berkepanjangan/syok yang tidak tertangani)
Syok hipotensive Gagal ginjal dan gagal hati Penggunaan NSAID ibuprofen, aspirin
Bagaimana mengenali perdarahan berat
Kondisi klinis tidak stabil Hemodinamik jelek Penurunan HCT yang disertai penurunan status
hemodinamik Syok tidak tertangani Hypotensive shock dengan kadar HCT rendah
sebelum resusitasi Nyeri perut hebat dan perut distensi
Bagaimana bila curiga DSS?
Pastikan syok terkompensataatau dekompensata
Parameter Sirkulasi stabil Syok terkompensasiSyok dekompensasi
Syok hipotensifProfound shock
Kesadaran Clear and lucid Clear and lucid (syok bisatidak terdeteksi apabilatidak memegang pasien)
Perubahan status mental (gelisah)
Waktu pengisian kapiler(CRT)
Cepat (2 detik) Sangat memanjang, kulitmottled
Ekstremitas Ekstremitas hangat dankemerahan
Ekstremitas dingin Ekstremitas dingin danlembab
Volume nadi perifer Volume baik Lemah dan dan halus Lemah atau menghilang
Frekuensi jantung Normal sesuai usia Takikardi Takikardia berat, bradikardipada syok lanjut
Tekanan darah Normal sesuai usiaTekanan nadi normal sesuaiusia
Tekanan sistolik normal tapitekanan diastolikmeningkat, tekanan nadimenyempit (
Sindrom Syok Dengue TerkompensasiAnak gelisah, takikardi, takipnea, kulit dingin, tekanan nadi 2, jumlah diuresis menurun
Resusitasi kedua gagal Perhatikan kadar
hematokrit Kadar Ht tetap tinggi atau
meningkat, berikan koloid10 ml/kgBB dalam waktu10-20 menit
Kadar Ht menurun ataurendah, disertai denganhemodinamik yang tidakstabil: kemungkinanperdarahan berat, berikantransfusi darah segar atauPRC
Sindrom Syok Dengue DekompensasiKulit dingin dan lembab, takikardi, syok hipotensif (hipotensi, nadi cepat kecil), syok dalam (nadi
tidak teraba, tekanan darah tidak terukur), pernapasan Kussmaull, sianosis
Variabel Analisis bivariat(IK 95%)
P Analisis Multivariat(IK 95%)
Usia 5 tahun< 5 tahun 2.666 (1.338-5.296) 0.005 1.430 (0.662-3.089)
Manajemen cairan sebelum masuk RSS
AdekuatTidak adekuat 2.923 (1.329-6.426) 0.008 2.658 (1.146-6.161)
Perdarahan mayorTidakYa 17.825 (4.258-74.619)
No Inisial Alamat Jenis kelaminUsia
(tahun)Tanggal masuk Diagnosis Outcome
1 YA Bantul/ Sleman L 10 01/03/2015 DSS Meninggal
2 F Klaten P 5 01/05/2015 DSS Meninggal
3 DRS Wonosari L 9 13/1/2015 DSS Meninggal
4 AK Sleman P 3 13/1/2015 DSS Hidup
5 MM Sleman L 9 01/12/2015 DSS Hidup
6 AK Gunung Kidul L 14 19/1/2015 DSS Meninggal
7 EP Wonosobo L 3 24/1/2015 DSS Meninggal
8 CW Bantul L 10 20/1/2015 DSS Hidup
9 KNY Bantul P 0 26/1/2015 DSS Meninggal
10 KH Pandak P 4 01/10/2015 DSS Meninggal
11 IK Bantul P 9 25/1/2015 DSS Hidup
12 K Klaten L 5 26/1/2015 DSS Hidup
13 QR Klaten P 2 28/1/2015 DSS Meninggal
DSS JANUARI 2015
Take home messages
Warning Signs
Tidak ada perbaikan klinissetelah demam reda
Menolak makan/minum Muntah berulang Nyeri perut hebat Letargi, perubahan perilaku
Pucat, ekstrimitas dingin Perdarahan: epistaksis, b.a.b
hitam, hematemesis, menoragia, bak coklat (haemoglobinuria atauhematuria)
Diuresis menurun selama 4-6 jam
Untuk deteksi dini syok
Ht
Trombo
Jam
Jenis
Jumlah
Ht, %
Urin,ml
Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok
6 12 18 24 30 36 42 48
10
6
4
2
0
5ml/kgBB/jam7ml/kgBB/jam
3ml/kgBB/jam
1,5ml/kgBB/jam
Kece
patan
caira
n(ml
/jam)
Nama , BB ..kg Rumatan..m//hari=..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ml/jam
Jam ke
Jam
Jenis
Ht %
Urin,ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
10
8
6
4
2
0
6 jam: .ml
10-5ml/kgBB/jam
5-3ml/kgBB/jam
3-1,5ml/kgBB/jam
1,5ml/kgBB/jam
18 jam: .ml
12 jam: .ml
24 jam: .ml
Kece
pata
nca
iran
(ml/
jam
)
Syok
Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)jam
Nama BBkg Rumatan ml/hari=.ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=ml/jam
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
Take home messages Skrining triase di IRD RS untuk memilah kasus rawat jalan atau
rawat inap Perhatikan warning signs untuk mendeteksi lebih awal pasien
yang akan menjadi syok/berat Kenali kelompok dengue dengan gejala yang tidak lazim/ penyulit Expanded dengue syndrome
Perhatikan kondisi khusus yang mungkin dapat menjadi faktor penyulit atau mengubah perjalanan penyakit menjadi berat : komorbiditas, ko-infeksi, gangguan multi organ, bayi.
Pengenalan dini kegawatan oleh tenaga kesehatan Untuk menurunkan risiko kematian kasus DSS, tentukan apakah
syok kompensata atau dekompensata, manajemen cairan, prolonged shock?
TERIMA KASIH
Dr Heppy Pemberian antibiotik Perbedaaan DF dan cikungunya Utk pemeriksaan plasma di Kab. Sleman pakai apa Lokasi Utk pemeriksaan hematokritJawab : Pada demam hr I dan II tdk perlu antibiotik Pada pemberian antibiotik tdk hanya berdasarkan keluhan saja, tapi
benar2 di lihat ada kemerahan ditenggorokan/peradanganCikungunya : Nyeri otot dan sendi dominan Cikungunya jarang menimbulkan trombositopenia Jarang menimbulkan kematian Lokasi px hematokrit Ujung jari lateral sediakan tabung heatokrit sediakan
4 tabung dan usahakan jangan mengambil darah vena
Dr Septina Rentang Utk pemeriksan hematokrit
dibandingkan dengan hb yg di curigai dengue: 3 kali HB utk hematokritnya
Perlukan monitoring pada pasien dgnpharingitis
dr Wisnu Kapan hr tepat utk ambil At n HMT berhubung tdk ada NS 1 Utk membuat KDRS dilihat dr peningkatan hematokrit,
serial HMT, Perbedaan DF dan DHFJawab Hri ke 3 utk pemeriksaan darah, hr 4 dan dibandingkan KDRS merupakan peringatan dini utk melakukan PE, yg
perlu diperhatikan utk dengue utk penegakkan diagnosaadalah hematokrit tertinggi dengan masa confalentsen.
Dss adalah kelanjutan dari dhf dan dss harus melalui dhf ygberat
Df tdk harus menjadi dhf dan dss
dr Ainin JIH
Resusitasi pend DHF pada obesitas Resusitasi pend DHF dgn diareJawab : Pakai nilai normal BB anak/BB ideal dengan aturan resusitasi dgn DSS
RSA
Seberapa akuratkah penggunaan tensi utkmengetahui keadaan syock pada pasien
Jawab : Frekuensi nadi normal, tetap memeriksa TD
dan perlu diperhatikan tdk hanya sistolik nyasaja,diastoliknya juga hrs diperhatikan
Penggunaaan koloid utk meintenen 1,5 - 3 cc/kg/bb/24 jam
dr dewi Gp -1 Ketentuan format KDRS utk penanggulangan
fokus