Tatalaksana Tb

8/17/2019 Tatalaksana Tb

1/7

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.

A. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai !. "enis obat utama (lini !) yang digunakan adalah

# $%& 'ifampisin# Pirainamid# treptomisin# *tambutol

2. "enis obat tambahan lainnya (lini 2)

# +anamisin# ,mikasin# +uinolon

# Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam

klavulanat# Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : o +apreomisin o ikloserino

o P, (dulu tersedia) o eriat rifampisin dan $%& o /hioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

- Obat tunggal0Obat disajikan se1ara terpisah0 masing-masing $%&0 rifampisin0 pirainamid dan

etambutol.- Obat kombinasi dosis tetap (ied ose ombination 5 )

+ombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

Dosis OAT

Tabel 2. Jenis dan dosis OAT

Obat

Dosis(M!KBB!"a#i)

Dosis $ dian%'an DosisMa's (m)

Dosis (m) !be#at badan (')

"a#ian (m!'BB ! a#i)

Inte#mitten (m!K!BB!'ali)

*+ *+,-+

-+

R /,02 0+ 0+ -++ 1++ *+ -++

" *,- 0+ 1++ 0+ 1++ *+

3 2+,1+ 2 1 4+ 0+++

0++

E 0,2+ 0 1+ 4+0++

+0++

S 0,0/ 0 0 0+++Ses&

aiBB

4+0+++

Pengembangan pengobatan /6 paru yang efektif merupakan hal yang penting untukmenyembuhkan pasien dan menghindari ' /6 (multidrug resistant tuber1ulosis).Pengembangan strategi O/ untuk mengontrol epidemi /6 merupakan prioriti utama 8&O.$nternational 9nion ,gainst /uber1ulosis and :ung isease ($9,:/) dan 8&O menyarakanuntuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan /6primer pada tahun !;;


2/7

!. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatanyang tidak disengaja3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar danstandar

4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit=. enurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan ' akibat penurunan penggunaanmonoterapi

/abel 3. osis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap

ase intensif ase lanjutan

2 bulan 4 bulan

66 &arian &arian 3>minggu &arian 3>minggu

'&?*!=@>7=>4@@>27

=

'&?!=@>7=>4@

@

'&?!=@>!=@>=@

@

'&!=@>7

=

'&!=@>!=@

3@-37

3 dokter spesialis paru > fasiliti yang mampu menanganinya.

B. 5ADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi # /6 paru (kasus baru)0 6/, positif atau pada foto toraks lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan 2 '&?* > 4 '&

atau 2 '&?*> B&*atau2 '&?* > 4'3&3

Paduan ini dianjurkan untuk a. /6 paru 6/, (C)0 kasus baru

b. /6 paru 6/, (-)0 dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

6ila ada fasiliti biakan dan uji resistensi0 pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi # /6 Paru (kasus baru)0 6/, negatif0 pada foto toraks lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 '&?* > 4 '& atau B '&* atau

2 '&?*> 4'3&3

# /6 paru kasus kambuh ebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 '&?* > ! '&?*. ase lanjutan sesuaidengan hasil uji resistensi. 6ila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat '&*selama = bulan. # /6 Paru kasus gagal pengobatan ebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (1ontoh paduan 3-B bulankanamisin0 ofloksasin0 etionamid0 sikloserin dilanjutkan !=-!< bulan ofloksasin0 etionamid0sikloserin). alam keadaan tidak memungkinkan pada fase aDal dapat diberikan 2 '&?* > !'&?*. ase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. 6ila tidak terdapat hasil uji resistensidapat diberikan obat '&* selama = bulan. - apat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal - ebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru # TB 5a#& 'as&s 6&t&s be#obat

Pasien /6 paru kasus lalai berobat0 akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteriasebagai berikut


3/7

a. 6erobat A 4 bulan !) 6/, saat ini negatif +linis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan O,/ dihentikan. 6ilagambaran radiologi aktif0 lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis /6 denganmempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. 6ila terbukti /6 maka pengobatan

dimulai dari aDal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka Daktu pengobatan yang lebihlama. 2) 6/, saat ini positif Pengobatan dimulai dari aDal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka Daktupengobatan yang lebih lama b. 6erobat E 4 bulan !) 6ila 6/, positif0 pengobatan dimulai dari aDal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka Daktu pengobatan yang lebih lama 2) 6ila 6/, negatif0 gambaran foto toraks positif /6 aktif pengobatan diteruskan "ika memungkinkan seharusnya diperiksa uji resistensi terhadap O,/.# TB 5a#& 'as&s '#oni' - Pengobatan /6 paru kasus kronik0 jika belum ada hasil uji resistensi0 berikan '&?*. "ikatelah ada hasil uji resistensi0 sesuaikan dengan hasil uji resistensi

(minimal terdapat 4 ma1am O,/ yang masih sensitif) ditambah dengan obat lini 2 sepertikuinolon0 betalaktam0 makrolid dll. Pengobatan minimal !< bulan. - "ika tidak mampu dapat diberikan $%& seumur hidup - Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan - +asus /6 paru kronik perlu dirujuk ke dokter spesialis paru

/abel 4. 'ingkasan paduan obat

Kateo# i

Kas&s 5ad&an obat $an dia%'an Kete#anan

$ - /6 paru 6/, C0

6/, - 0 lesiluas

2 '&?* > 4 '& atau

2 '&?* > B &*F2'&?* > 4'3&3

$$ - +ambuh- Gagalpengobatan

-'&?* > !'&?* > sesuai hasiluji resistensi atau 2'&?* >!'&?* > = '&*-3-B kanamisin0 ofloksasin0etionamid0 sikloserin > !=-!<ofloksasin0 etionamid0 sikloserinatau 2'&?* > !'&?* > ='&*

6ilastreptomisinalergi0 dapatdigantikanamisin

$$ - /6 paru putusberobat

esuai lama pengobatansebelumnya0 lama berhentiminum obat dan keadaan klinis0bakteriologi dan radiologi saat ini(lihat uraiannya) atauF2'&?* > !'&?* > ='3&3*3

$$$ -/6 paru 6/, neg.lesi minimal

2 '&?* > 4 '& atauB '&* atauF2'&?* >4 '3&3

$H - +ronik '&?* > sesuai hasil ujiresistensi (minimal O,/ yangsensitif) C obat lini 2(pengobatan minimal !< bulan)

$H - ' /6

esuai uji resistensi C O,/ lini2 atau & seumur hidup


4/7

atatan F Obat yang disediakan oleh Program %asional /6

7. E8EK SAM5IN9 OAT

ebagian besar pasien /6 dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. %amunsebagian ke1il dapat mengalami efek samping0 oleh karena itu pemantauan kemungkinanterjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.*fek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4)0 bila efek sampingringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian O,/ dapat dilanjutkan.

!. $soniaid ($%&)

ebagian besar pasien /6 dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. %amunsebagian ke1il dapat mengalami efek samping0 oleh karena itu pemantauan kemungkinanterjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.*fek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4)0 bila efek sampingringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian O,/ dapat dilanjutkan.

2. 'ifampisin

*fek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah - indrom flu berupa demam0 menggigil dan nyeri tulang- indrom perut berupa sakit perut0 mual0 tidak nafsu makan0 muntah kadang-kadang diare- indrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan*fek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah - &epatitis imbas obat atau ikterik0 bila terjadi hal tersebut O,/ harus distop dulu danpenatalaksanaan sesuai pedoman /6 pada keadaan khusus- Purpura0 anemia hemolitik yang akut0 syok dan gagal ginjal. 6ila salah satu dari gejala initerjadi0 rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi Dalaupun gejalanya telahmenghilang- indrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas'ifampisin dapat menyebabkan Darna merah pada air seni0 keringat0 air mata dan air liur. 8arnamerah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. &al ini harusdiberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu khaDatir.

3. Pirainamid

*fek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman /6 padakeadaan khusus). %yeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapatmenyebabkan serangan arthritis Gout0 hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresidan penimbunan asam urat. +adang-kadang terjadi reaksi demam0 mual0 kemerahan dan reaksikulit yang lain.

4. *tambutol

*tambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman0 butaDarna untuk Darna merah dan hijau. eskipun demikian kera1unan okuler tersebut tergantungpada dosis yang dipakai0 jarang sekali terjadi bila dosisnya !=-2= mg>kg 66 perhari atau 3@mg>kg 66 yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalambeberapa minggu setelah obat dihentikan. ebaiknya etambutol tidak diberikan pada anakkarena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi

=. treptomisin

*fek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangandan pendengaran. 'isiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan


5/7

dosis yang digunakan dan umur pasien. 'isiko tersebut akan meningkat pada pasien dengangangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging(tinitus)0 pusing dan kehilangan keseimbangan. +eadaan ini dapat dipulihkan bila obat segeradihentikan atau dosisnya dikurangi @02=gr . "ika pengobatan diteruskan maka kerusakan alatkeseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).

'eaksi hipersensitiiti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala0muntah dan eritema pada kulit. *fek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) sepertikesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan.6ila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi @02=gr treptomisin dapat menembus saDar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuanhamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.

Tabel . E:e' sam6in OAT dan 5enatala'sanaann$a

E:e' sam6in Kem&n'inan5en$ebab Tatala'sana

Mino# OATdite#&s'an

/idak nafsu makan0 mual0 sakit perut 'ifampisin Obat diminummalam sebelumtidur

%yeri sendi Pyrainamid 6eri aspirin>allopurinol

+esemutan s>d rasa terbakar di kaki $%& 6eri itamin 6B(piridoksin) ! !@@ mg perhari

8arna kemerahan pada air seni 'ifampisin 6eri

penjelasan0tidak perludiberi apa-apa

Ma$o# "enti'an obat

Gatal dan kemerahan padakulit

emua jenis O,/ 6eriantihistamindan diealuasiketat

/uli treptomisin treptomisindihentikan

Gangguan keseimbangan

(ertigo dan nistagmus)

treptomisin treptomisin

dihentikan$kterik > &epatitis $mbas Obat(penyebab lain disingkirkan)

ebagian besar O,/ &entikansemua O,/sampai ikterikmenghilangdan bolehdiberikanhepatoprotektor

untah dan 1onfusion(suspe1ted drug-indu1edpre-i1teri1 hepatitis)

ebagian besar O,/ &entikansemua O,/dan lakukan ujifungsi hati

Gangguan penglihatan *tambutol &entikan

etambutol+elainan sistemik0 termasuk 'ifampisin &entikan


6/7

syok dan purpura rifampisin

D. 5EN9OBATAN SU5ORTI8 ! SIM5TOMATIK

Pada pengobatan pasien /6 perlu diperhatikan keadaan klinisnya. 6ila keadaan klinis baik dantidak ada indikasi raDat0 pasien dapat dibeikan raDat jalan. elain O,/ kadang perlupengobatan tambahan atau suportif>simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh ataumengatasi gejala>keluhan.!. Pasien raDat jalan a. akan makanan yang bergii0 bila dianggap perlu dapat diberikan itamin tambahan (padaprinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis0 ke1uali untuk penyakitkomorbidnya) b. 6ila demam dapat diberikan obat penurun panas>demam 1. 6ila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk0 sesak napas atau keluhanlain.2. Pasien raDat inap

$ndikasi raDat inap /6 paru disertai keadaan>komplikasi sbb - 6atuk darah masif - +eadaan umum buruk - Pneumotoraks - *mpiema - *fusi pleura masif > bilateral - esak napas berat (bukan karena efusi pleura)

/6 di luar paru yang mengan1am jiDa - /6 paru milier

- eningitis /6Pengobatan suportif > simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasiraDat

D. TERA5I 5EMBEDA"AN

lndi'asi o6e#asi!. $ndikasi mutlak

a. emua pasien yang telah mendapat O,/ adekuat tetetapi dahak tetap positif b. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan 1ara konseratif 1. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi

se1ara konseratif 2. lndikasi relatif

a. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang b. +erusakan satu paru atau lobus dengan keluhan 1. isa kaiti yang menetap.

/indakan $nasif (elain Pembedahan)# 6ronkoskopi# Punksi pleura# Pemasangan 8 (8ater ealed rainage)

E. E;ALUASI 5EN9OBATAN

*aluasi pasien meliputi ealuasi klinis0 bakteriologi0 radiologi0 dan efek samping obat0 sertaealuasi keteraturan berobat. E


7/7

# Pemeriksaan I ealuasi pemeriksaan mikroskopik - ebelum pengobatan dimulai - etelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) - Pada akhir pengobatan# 6ila ada fasiliti biakan dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi

E

Documents

Tatalaksana Tb