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La valutazione istologica della biopsia duodenale nel sospetto di malattia
celiaca
Paola TebaldiAntonella Buzzi
Aurelio Sonzogni
TAVOLO TECNICO PER LA DIAGNOSI ED IL MONITORAGGIO
DELLA MALATTIA CELIACA
Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia
• Nonostante le numerose recenti proposte di modifica dell'algoritmo diagnostico dellaceliachia, ancora oggi il gold standard della diagnosi rimane la biopsia della mucosa del piccolo intestino
Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia
• E’ compito del patologo valutare morfologicamente la mucosa duodenale/digiunale
• Il patologo non fa mai diagnosi di celiachia, ma inquadra morfologicamente la biopsia per poter confermare o meno il sospetto clinico
• Il quadro istologico correlato ai dati clinici e di laboratorio, consente di porre diagnosi presuntiva di celiachia Anatomia Patologica
Az. Osp. Treviglio
Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia
La diagnosi presunta di celiachia viene confermata successivamente con la scomparsa dei sintomi escludendo il glutine dalla dieta
Non è più necessario dimostrare la normalizzazione dell'istologia in corso di dieta priva di glutine per la diagnosi definitiva diceliachia
Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia
• Il patologo non può far diagnosi di celiachia perchè il quadro istologico della celiachia èindistinguibile da quello di altre patologie intestinali (malassorbimenti, infezioni ecc)
Patologie con quadro istologico sovrapponibile allaceliachia
• gastroenteriti infettive• intolleranza alle proteine del
latte• intolleranza alla soia
• giardiasi• sprue tropicale• kwashiorkor• enteropatia familiare• sprue collagena• grafth versus host disease• ipoglammaglobulinemia
comune variabile
• enteropatia da radiazioni• enteropatia in AIDS• malattia di Crohn• gastroenterite eosinofila• sindrome di Zollinger-Ellison• dermatite erpetiforme• enterite virale• linfoma• enterite ischemica• effetti da farmaci• enterite autoimmune
• malnutrizione
Notizie cliniche indispensabili
• Motivo della biopsia (sintomi sospetti per celiachia, familiarità, pregressa diagnosi di celiachia…)
• Test di laboratorio effettuati (AGA, EMA, transglutaminasi…)
• Dieta attuale (con glutine, libera da glutine, durata della dieta)
Da linee guida GIPAD
Materiale bioptico
• Quattro frammenti bioptici di cui due della mucosa digiunale o della II/III porzione del duodeno ed almeno due prelievi del bulbo duodenale
• Provenienti da almeno due sedi diverse
• Possibilmente orientati su filtri millipore
Parametri morfologici da valutare sulla biopsia
• Altezza dei villi
• Infiltrato infiammatorio nella lamina propria
• Enterociti
• Linfociti intraepiteliali
• Caratteristiche delle cripte
La mucosa normale
Altezza dei villiInfiltrato infiammatorio nella lamina propriaEnterocitiLinfociti intraepitelialiCaratteristiche delle cripte
La mucosa patologica
Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL
• Rappresenta l’elemento a comparsa piùprecoce nella celiachia e il più sensibile
• Costituisce l’aspetto istologico più importante
• Un numero di IEL >30/100 cellule epiteliali ècompatibile con celiachia e/o patologiaautoimmune
• Alla tipizzazione immunoistochimica i linfociti sono di natura T (CD3+)
Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL
• Può essere diffuso o disomogeneo• L'incremento può essere lieve, moderato
o severo• Un numero di IEL compreso tra 25 e 29
per 100 enterociti è considerato valoreborderline
Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL
• Non è esclusivo della celiachia ma si osserva anche nelle seguenti patologie:
– giardiasi– intolleranza alle proteine del latte– intolleranze alimentari– sprue tropicale– enteropatia autoimmune– grafth versus host disease– pazienti sani– Infezione da HP
Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL
• Anche in assenza di atrofia dei villi, un incremento dei IEL deve essere preso in considerazione come un indicatore di possibile celiachia latente o potenziale
Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL
Infiltrato infiammatorio nella lamina propria
• Aumentato soprattutto nei due terzi superiori della mucosa
• Predominanza di plasmacellule, frammiste a granulociti eosinofili emastociti
Infiltrato infiammatorio nella lamina propria
Iperplasia delle cripte
• Rappresenta la prima modificazionearchitetturale della celiachia
• Si manifesta con l’allungamento delle cripte, l’aumento del numero di mitosi e la scomparsa delle goblet cells
• Si può associare o meno all’atrofia dei villi
Iperplasia delle cripte
Atrofia dei villi
• Rappresenta la lesione più severa e a comparsa più tardiva della celiachia
• Può essere graduata in:– lieve moderata (accorciamento minore o
moderato dei villi)– marcata (visibili solo tozzi residui di villi)
– totale (assenza di villi)
Atrofia dei villi
Classificazione del danno istologico nella malattia
celiaca• Le due classificazioni attualmente in uso e riconosciute
sono
– Classificazione sec. Marsh-Oberhuber (1999)
– Clasificazione sec. Corazza-Villanacci (2005)
Classificazione di Marshmodificata secondoOberhuber
• Tipo 0 Mucosa normale con meno di 30 IEL/100 EC
• Tipo 1 Tipo infiltrativo: villi normali, cripte normali, pi ù di 30 IEL/100 EC
• Tipo 2 Tipo iperplastico: villi normali, più di 30 IEL/100 E C e iperplasia delle cripte (molto raro)
• Tipo 3 Tipo distruttivo: atrofia dei villi e più di 30 IEL/ 100 EC» 3a atrofia lieve» 3batrofia marcata» 3c atrofia totale
• Tipo 4 Mucosa appiattita, cripte normali e meno di 30 IEL/100 EC
Quadri clinici correlati
• Tipo 0 Pazienti sani
• Tipo 1 Celiachia potenziale
Parenti di celiaciPazienti celiaci trattati esposti a minime dosi di glutineDermatite erpetiforme senza enteropatia clinicaEnteropatia tropicale
Giardiasi
• Tipo 2 Celiaci esposti a moderate dosi di glutine
Dermatite erpetiforme senza enteropatia clinica
Quadri clinici correlati
• Tipo 3 Malattia celiaca non trattata
Celiaci trattati esposti ad alte dosi di glutine Dermatite erpetiforme con enteropatia
clinicaSprue tropicaleGiardiasi
• Tipo 4 Lesione “storica”, visibile solo nei bambini malnutriti
con kwashiorkor
Classificazione di Corazza-Villanacci
• Grado A : Lesioni non atrofiche (tipo 1 e 2 sec. Marsh) con normale architettura dei villi e più di 25 IEL/100 EC
• Grado B: lesioni atrofiche (tipo 3 sec. Marsh) con piùdi 25 IEL/100
• Grado B1: Rapporto villo/cripta < 3:1 ma con villi ancora riconoscilbili (tipo 3a e 3b sec. Marsh)
• Grado B2: villi non più riconoscibili (tipo 3c sec. Marsh)
Classificazione di Corazza-Villanacci
Scompare il tipo 4 sec. Marsh
Ha mostrato migliore concordanza tra patologi rispetto alla classificazione di Marsh-Oberhuber
Altri quadri istologici correlati alla celiachia
• Il riscontro di una gastrite o di una colite linfocitaria rappresenta un’indicazione ad eseguire la biopsia digiunale, in quanto si associa frequentemente allaceliachia
Celiachia refrattaria
• Persistenza o ricorrenza di sintomi damalassorbimento con atrofia dei villi intestinali nonostante una rigorosa dieta aglutinata per 12 mesi
• Dall'1-2% al 5% dei pazienti conceliachia
Celiachia refrattaria
MCR di tipo1Normale fenotipo di IEL (CD3+ e CD8+)
con risposta clinica alla terapia conimmunosoppressori e basso rischio di linfoma
Celiachia refrattaria
MCR di tipo 2Fenotipo aberrante di IEL (CD3- e CD8-)
con minima e transitoria risposta clinica alla terapia conimmunosoppressori ed alto rischio di linfoma
Grazie per l'attenzione