Tb Hiv Final

5/10/2018 Tb Hiv Final - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tb-hiv-final 1/17

BAB I

KASUS

SESI I

Pada jam 11 malam, anda sebagai dokter umum yang praktek di klinik 24 jam Mitrra Sehat di

Sunter didatangi pasien laki-laki Tn.E 37 tahun yang diantar teman laki-lakinya,dengan keluhan

batuk berdahak sejak 2bulan yang lalu. Ia sudah berobat ke berbagai dokter umum maupun

spesialis tetapi batuknya belum sembuh juga(hanya berkurang sewaktu minum obat saja), bahkan

makin parah dalam minggu terakhir ini. Dahaknya semakin kuning-kotor dan semakin banyak

walau agak susah dibatukkan keluar. Bahkan 1 jam yang lalu ketika sedang karaoke dengan

teman laki-lakinya yang mengantarnya ke klinik, batuknya agak keras, keluar dahak bercampur

darah.kira-kira 2 sendok.

Sesak belum begitu terasa, tetapi dirasakan napasnya mulai agak pendek. Napasnya tidak

pernah bunyi mengi,dan nyeri disangkal.

Pasien jarang makan di rumah. Ia lebih sering makan di restoran- restoran terkenal

bersama teman-temanya. Tetapi tidak seperti dulu,beberapa bulan yang belakangan ini nasfu

makannya agak kurang, dan hampir setiap hari mencret sehingga berat badannya merosot tajam.3

bulan yang lalu,berat badannya masih 62kg,sekarang sudah 56kg. tak pernah panas tinggi, tetapihampir tiap hari terasa hangat- hangat seperti masuk angin. Walau tidur dengan AC

semalaman.tetapi menjelang pagi hari sering terbangun kerana keringatan sehingga kadang-

kadang perlu tukar baju tidur.

Pekerjaan Tn. E sebagai piñata rambut sekaligus pengusaha Salon Kecantikan, belum

berkeluarga, tinggal bersama ayah ibu dan 2 adik perempuannya si sebuah ruko tempat usahanya

di daerah Sunter. Merokok paling banyak 3 batang sehari. Diantara keluarganya tidak ada yang

sakit paru dan tidak ada yang merokok.

1



SESI II

Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan:

K.U : agak kurus, pucat, tampak lemah.

Berat Badan : 56kg

Suhu : 35,4°C

T D : 120/80mmHg

Denyut Nadi : 80x/menit

Rongga Mulut : banyak sariawan, bahkan lidah cenderung putih.

Leher : tampak jelas beberapa benjolan yang saat diraba melekat erat pada dasar dan

sedikit nyeri tekan.

Paru :

-Inspeksi : tak tampak kelainan berarti

-Palpasi : fremitus di paru bawah cenderung menguat (dekstra>sinistra)

-Perkusi : redup dike-2 paru bawah (dekstra>sinistra)

-Auskultasi : suara napas cenderung bronkial dikedua paru bawah (dekstra>sinistra)

dengan ronki basah sedang (dekstra>sinistra)

Abdomen : hepar/lien dalam batas normal, ascites(-), nyeri tekan(-), teraba pembesaran

kelenjar-kelenjar inguinal dekstra/sinistra dan sedikit nyeri tekan.

Ekstremitas : tidak ada kelainan

2



3



BAB II

DISKUSI KASUS

1. Pembahasan masalah pada pasien:

- Batuk kronik mungkin adanya kegagalan terapi

- Batuk berdahak kuning kotor menandakan mungkin ada infeksi sekunder

- Dahak susah keluarkan sputum jenis mukoid

- Dahak berdarah hemoptoe

- Dispnoe masalah pulmonal (bukan disebabkan jantung)

- Berat badan turunMasalah gastrointestinal

- Subfebril merupakan tanda khas TB

- Keringat malam merupakan tanda khas TB

2. Perkiraan diagnosis (hipotesis) pada kasus ini:

TB - Demam subfebril

- Keringat malam

- Berat badan turun

- Nafsu makan turun

HIV - Penurunan berat badan drastic

Bronkiektasis - Dahak kuning kotor

- Sesak nafas

CA Paru - Berat badan turun

4



3. Patogenesis:

Droplet yang mengandung bakteri basil TB di inhalasi oleh pasien

menempel di mukosa bronkus

basil TB berkembang biak dan membangkitkan reaksi peradangan.

Basil T difagositosis oleh makrofag

Limfosit T mengenali bakteri TB untuk pertama kalinya Limfosit T yang tersensitisasi

Mengeluarkan limfokin: MAF, MIF, CF untuk membunuh basil TB

Limfokin: SRF yang akan menyebabkan hipersensitivitas tipe lambat

Reaksi tuberculin

Makrofag menimbulkan kerusakan jaringan dalam bentuk nekrosis (perkejuan)

disusul dengan pencairan.

Penyebaran limfogen

Kombinasi tuberkel dalam paru & lymphadenitis regional (kompleks primer)

Sembuh/menyebar/sembuh dengan garis fibrotik

5



4.Pemeriksaan fisik yang diharapkan dari pasien:

- Tanda vital

- Keadaan Umum: (pucat,kurus, membungkuk, lemah)

- Kepala: kunjugtiva anemis, sclera ikterik

- Hidung: penafasan cuping hidung

- Mulut: candidiasis, chilitis angularis

- Leher: Kelenjar Getah Bening membesar

- Thorax:

o Inspeksi: shoulder retraksi

o Palpasi: vocal fremitus meningkat

o Perkusi: redup = jaringan infiltrate (normal=sonor)

o Auskultasi: suara nafas ronki basah

5. Pemeriksaan penunjang yang ingin diperiksa pada pasien:

- Kultur sputum: BTA 3 kali

- Tes tuberkulin (intra kutan)

- Lab darah: (Hb,LED, hitung jenis leukosit)

- Tes HIV

6. Diagnosis kerja:

TB-HIV

7. Diagnosis banding yang paling mungkin:

- Pneumonia : karena adanya Infiltrat (disingkirkan karena harusnya disertai demam tinggi ,

menggigil)

6



- Bronkitis Kronis : karena adanya demam dan batuk berdahak (disingkirkan karena tidak ada

wheezing dan ronki halus-sedang)

- Ca paru : karena adanya batuk darah, berat badan menurun dan biasanya pada perokok

8. Interpretasi foto thorax:

- Tidak ada tercantum identitas pasien dan label kanan atau kiri.

- Kualitas foto thoraks kurang bagus, kontras terlalu berlebihan

- Adanya perbesaran hilus (adanya corakan bronkovaskuler)

- Jantung dalam batas normal

- Adanya bercak infiltrat

- Di Apex : radioluscent

- Di basal : produksi mukus kental Bronkiektasis

- Diagnosis banding dari foto thoraks : Bronkopneumonia

9. Anjuran pemeriksaan untuk memastikan diagnosis:

- Tes HIV

- Kultur bakteri

- PCR

10. Penatalaksanaan diagnosis:

- DOTS ( Directly Observation Treatment Short course ):

- Pada Kategori:

I. Kasus baru, BTA + &/ Rontgen lensi luas &/ ekstra pulmonal berat

OAT Awal : 2RHZE

7



Lanjut : 4R3H3, 4RH & 6HE

II. Kasus relaps, BTA +,gagal (putus obat)

OAT Awal : 2HRZES + 1 RHZE

Lanjut : 5R3H3E3, 5RHE

III. Kasus baru, BTA -, &/Rontgen lesi minimal &/ ekstra pulmonal ringan

OAT Awal : 2HRZ

Lanjut : 4R3H3, 4HR & 6HE

Dalam kasus ini dipilih kategori 1 karena dilihat dari hasil foto thorax dan gejala berat yang

terdapat pada pasien.

11. Komplikasi yang dapat terjadi:

Ekstrapulmonal Pulmonal

Anemia Abses paru

TB Larynx TB milier

Cor pulmonale

Perkontinuitatum ( pd otak, ginjal, tulang, kulit)

Otak meningoencepalitis

Ususileitis

12. Prognosis:

- Ad vitam : malam

- Ad fungsionam : malam

- Ad sanationam : malam

8



BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini merupakan organisme patogen yang

berukuran lebih kecil dari sel darah merah.(3)

Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga

untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada

paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP).

Cara Penyebaran Bakteri TBC(2)

9



Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan basil TB yang dilepaskan

pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari

penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan

berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah),

dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulahinfeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal,

saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh

yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang

hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini

akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak

ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber

produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang

mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC.

Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan dengan

beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum optimalnya fasilitas

10



pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang tidak mempunyai tempat

tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya tahan tubuh yang

lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang memegang peranan penting

dalam terjadinya infeksi TBC.

Gejala Penyakit TBC(2)

Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai

dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru,

sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.

Gejala sistemik/umum

• Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari

disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat

hilang timbul.

• Penurunan nafsu makan dan berat badan.

• Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).

• Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

Gejala khusus

• Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus

(saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang

membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.

• Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan

sakit dada.

• Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat

dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar

cairan nanah.

• Pada anak-anak dapat mengenai otak disebut sebagai meningitis (radang selaput otak),

gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

11



Penegakan Diagnosis(2)

Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan

untuk menegakkan diagnosis adalah:

o Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.

o Pemeriksaan fisik.

o Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak).

o Pemeriksaan patologi anatomi (PA).

o Rontgen dada (thorax photo).

o Uji tuberkulin.

Uji Tuberkulin dan Klasifikasi TBC(2)

Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan

sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosa dan sering digunakan dalam "Screening

TBC". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%.

Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara Mantoux lebih sering

digunakan. Lokasi penyuntikan uji Mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah kiri

bagian depan, disuntikkan intrakutan. Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–72 jam setelah

penyuntikan dan diukur diameter dari indurasi yang terjadi.

1. Pembengkakan (Indurasi) : 0–4mm,uji mantoux negatif.Arti klinis : tidak ada infeksiMycobacterium

tuberculosa.

2. Pembengkakan (Indurasi) : 3–9mm,uji mantoux meragukan.

Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi

silang denganMycobacterium atipik atau

12



setelah vaksinasi BCG.

3. Pembengkakan (Indurasi) : ≥ 10mm,uji mantoux positif.

Arti klinis : sedang atau pernah

terinfeksi Mycobacterium tuberculosa.

Pemeriksaan radiologis dapat memperkuat diagnosis, karena lebih 95% infeksi primer terjadi di

paru-paru maka secara rutin foto thorax harus dilakukan. Ditemukannya kuman Mycobacterium

tuberculosa dari kultur merupakan diagnostik TBC yang positif, namun tidak mudah untuk

menemukannya.

Klasifikasi TBC (menurut The American Thoracic Society, 1981)

Klasifikasi 0 Tidak pernah terinfeksi, tidak ada kontak, tidak menderita TBC

Klasifikasi I Tidak pernah terinfeksi,ada riwayat kontak,tidak menderita TBC

Klasifikasi II Terinfeksi TBC / test tuberkulin ( + ), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC

tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif).

Klasifikasi III Sedang menderita TBC

Klasifikasi IV Pernah TBC, tapi saat ini tidak ada penyakit aktif

Klasifikasi V Dicurigai TBC

Pengobatan TBC(2)

Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :

o Obat Primer : INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid.

Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir,

sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini.

o Obat Sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan

Kanamisin.

13



Dosis obat antituberkulosis (OAT)

Obat Dosis harian

(mg/kgbb/hari)

Dosis 2x/minggu

(mg/kgbb/hari)

Dosis 3x/minggu

(mg/kgbb/hari)

INH 5-15 (maks 300 mg) 15-40 (maks. 900 mg) 15-40 (maks. 900 mg)

Rifampisin 10-20 (maks. 600 mg) 10-20 (maks. 600 mg) 15-20 (maks. 600 mg)

Pirazinamid 15-40 (maks. 2 g) 50-70 (maks. 4 g) 15-30 (maks. 3 g)

Etambutol 15-25 (maks. 2,5 g) 50 (maks. 2,5 g) 15-25 (maks. 2,5 g)

Streptomisin 15-40 (maks. 1 g) 25-40 (maks. 1,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g)

Pengobatan TBC pada orang dewasa (2)

• Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3

Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari

(tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam

seminggu (tahap lanjutan).

Diberikan kepada:

o Penderita baru TBC paru BTA positif.

o Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.

• Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3

Diberikan kepada:

o Penderita kambuh.

o Penderita gagal terapi.

o Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.

• Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3

Diberikan kepada:

o Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.

14



Efek samping OAT(2)

Mual, muntah, anoreksia, letih, malaise, lemah, gangguan saluran pencernaan lain, neuritis

perifer, neuritis optikus, reaksi hipersensitivitas, demam, ruam, ikterus, diskrasia darah, psikosis,

kejang, sakit kepala, mengantuk, pusing, mulut kering, gangguan BAK, kekurangan vitamin B6,

penyakit pellara, hiperglikemia, asidosis metabolik, ginekomastia, gejala reumatik, gejala mirip

Systemic Lupus Erythematosus.

Resistensi OAT(2)

Resistensi masih merupakan persoalan dan tantangan. Pengobatan TBC dilakukan dengan

beberapa kombinasi obat karena penggunaan obat tunggal akan cepat dan mudah terjadi

resistensi. Disamping itu, resistensi terjadi akibat kurangnya kepatuhan pasien dalam meminumobat. Waktu terapi yang cukup lama yaitu antara 6–9 bulan sehingga pasien banyak yang tidak

patuh minum obatselama menjalani terapi.

Isoniazid masih merupakan obat yang sangat penting untuk mengobati semua tipe TBC. Efek

sampingnya dapat menimbulkan anemia sehingga dianjurkan juga untuk mengkonsumsi vitamin

penambah darah seperti piridoksin (vitamin B6).

Obat TBC di minum berdasarkan resep dokter dan harus sesuai dengan dosisnya. Penghentian penggunaan obat TBC harus dilakukan atas seizin dokter.

DOTS ( Directly Observed Treatment Short-course) (2)

Pertama kali diperkenalkan pada tahun 1996 dan telah diimplementasikan secara meluas dalam

sistem pelayanan kesehatan masyarakat. Sampai dengan tahun 2001, 98% dari populasi

penduduk dapat mengakses pelayanan DOTS di puskesmas. Strategi ini diartikan sebagai

"pengawasan langsung menelan obat jangka pendek oleh pengawas pengobatan" setiap hari.

Indonesia adalah negara yang sedang memperluas strategi DOTS dengan cepat,

karenanya baseline drug susceptibility data (DST) akan menjadi alat pemantau dan indikator

program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah, identifikasi dan

pengobatan TBC melalui Rumah Sakit mencapai 20-50% dari kasus BTA positif, dan lebih

banyak lagi untuk kasus BTA negatif. Jika tidak bekerja sama dengan Puskesmas, maka banyak

15



pasien yang didiagnosis oleh RS memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan, dan

mungkin menimbulkan kekebalan obat.

Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TBC dan lemahnya implementasi

strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap OAT akan menyebarkan

infeksi TBC dengan kuman yang bersifat MDR(Multi-drugs Resistant ). Untuk kasus MDR-

TB dibutuhkan obat lain selain obat standard pengobatan TBC yaitu obat fluorokuinolon seperti

siprofloksasin, ofloxacin, levofloxacin (hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak

dianjurkan pada anak dalam masa pertumbuhan).

TB/HIV(1)

HIV menurunkan sistem imun tubuh. Pasien dengan HIV-positif dan terinfeksi dengan TB, lebih besar untuk menderita TB 5-7 kali lipat daripada pasien yang terinfeksi dengan TB tanpa HIV.

Negara-negara di Asia Tenggara mulai mendeteksi peningkatan angka pasien menderita TB-

HIV. Kasus ini akan memerlukan implementasi penuh dari DOTS. Ini meliputi pencegahan

infeksi HIV, pencegahan progresivitas infeksi TB dormant menjadi dan penatalaksanaan

HIV/AIDS dan pengobatan antiretroviral jangka panjang. TB adalah penyakit opportunistik

paling banyak di Asia diantara pasien penderita HIV/AIDS.

TB/HIV biasa disertai keadaan umum yang jelek (kurus), hangat, diare, candidiasis oral danluka-luka kecil pada kulit. Pada foto Rontgen paru akan ditemukan KP Primer dan sputum

TB/HIV sering sekali BTA(-).

16



DAFTAR PUSTAKA

1. Tuberkulosis – TB/HIV Searo WHO accessed at

http://www.searo.who.int/EN/Section10/Section2097/Section2129.htm on 21 April 2010.

2. TBC accessed at http://www.medicastore.com/tbc/ on 21 April 2010.

3.Tuberkulosis paru BAB 43 hal 852-853 PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Sylvia A.Price Lorraine M.Wilson Penerbit Buku Kedokteran EGC 2006 Jakarta

4. H Danusantoso Buku Saku Ilmu Penyakit Paru hal 93 Penerbit Hipokrates Jakarta 2000

5. PENGANTAR STUDI PENDAHULUAN UNTUK SURVEILANS KO-INFEKSI TB-HIV

DI INDONESIA accessed at http://www.tb-

hiv.net/protocol_development/pelatihan_files/materi_pelatihan/Materi_Pelatihan_real_data_colle

ction/TBHIV_Prev_Surv_Handout.pdf on 21 April 2010.

17

http://www.searo.who.int/EN/Section10/Section2097/Section2129.htm

http://www.medicastore.com/tbc/

http://www.tb-hiv.net/protocol_development/pelatihan_files/materi_pelatihan/Materi_Pelatihan_real_data_collection/TBHIV_Prev_Surv_Handout.pdf



http://www.searo.who.int/EN/Section10/Section2097/Section2129.htm

http://www.medicastore.com/tbc/




Documents

Tb Hiv Final