Dr.SELAHATTİN ÖZTAŞSÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ

EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ

TÜBERKÜLOZDA TANI

bilmek ve şüphelenmek

Tüberküloz; ‘‘Mycobacterium tuberculosis’in’’ neden olduğu bir çok sistemi tutabilen ve ülkemizde halen sık görülen bulaşıcı bakteriel

bir hastalıktır

Özellikleri•Fakültatif intraselüler bir basildir.

•Yavaş çoğalır (12-24 saat)•Üremesi ve büyümesi için aerob ortam gereklidir (zorunlu aerob)

Tüberküloz hastası her öksürük ile;Tüberküloz hastası her öksürük ile;

1-5 mikron çapında,1-3 adet basil içeren,

3500 kadar enfeksiyöz parçacığı

etrafa saçar.

BulaBulaşşmaymayıı Etkileyen FaktEtkileyen Faktöörlerrler

Hastaya aitHastaya ait

Çevresel

Temaslıya ait

Basil YüküSemptomTedavi

Basil YoğunluğuResirkülasyon ve FiltrasyonUV ışını

Temas Derecesi ve SüresiÖnceki Enfeksiyonİmmun Sistemin Yeterliliği

İlk karşılaşma

Non immun savunma mekanizmaları

•Basil uzaklaştırılır

•İnfeksiyon başlamaz

•İnfeksiyon başlar

İmmun savunma mekanizmaları

% 95 yeterlidir

% 70 yeterlidir. % 30 yetersizdir.

% 5 yetersizdir

% 90 ömür boyu

sessizliğini korur.

(dormant basiller)

%10 Geç progresyon

=Postprimer TB

=Erişkin tipi TB

Erken progresyon (1-5 yıl)

=Primer prog. TB

=Çocuk tipi TB

Tüberküloz Kronolojisi

DoDoğğumum

ÖÖllüümm

Primer EnfeksiyonPrimer Enfeksiyon

Progresif Primer Progresif Primer TTüüberkberküülozloz

ReenfeksiyonReenfeksiyon

Eksogen Eksogen ReenfeksiyonReenfeksiyonile Hastalile Hastalııkk

EndogenEndogenReaktivasyonReaktivasyonile Hastalile Hastalııkk

(PPD+) Yayma (+)

• Akciğer tüberkülozu: akciğer parenkiminde veya trakea-bronş yolunda bir tutulum olmasıdır

• Akciğer dışı tüberküloz: akciğer tüberkülozu olarak tanımlananlar dışındaki organların tutulumu

Akciğer dışı tüberküloz• Plevra tb• Toraks içi lenfadenit• Toraks dışı lenfadenit• Vertebra tb• Vertebra dışı kemik/eklem tb• Menenjit• Menenjit dışı merkezi sinir sistemi tb• Genitoüriner tb• Gastrointestinal, periton tb• Milier tb• Diğer bir çok organın tutulumu tek tek belirtilmelidir

Tüberküloz Yerleşimi

4% 1%2% 3% 3%4%

7%

11%

15%

50%

Yayma (+)AC

Yayma (-) AC

Lenf bezi

Plevra

Kemik Eklem

GÜS

Miliyer

Menengit

Periton

Diğer

TanTanıı

• Anamnez• Fizik Muayene• Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler• Balgam (Yayma/ Kültür)• Tüberkülin testi• Akciğer Grafisi• İleri Yöntemler

semptomlarsemptomlar

Genel semptomlar• Halsizlik• İştahsızlık, kilo

kaybı• Ateş• Gece terlemesi

AKC’le ilgili olan semptomlar

• Üç haftadır süren öksürük

• Hemoptizi• Göğüs ağrısı, yan

ağrısı

anamnez• Şikayetler ne zamandır var?.(>3hft öksürük)• Önceden geçirdiği hastalıklar ve aldığı

tedaviler( tbc geçirmiş mi?, tedavi almış mı?, ne kadar almış?…

• Ailede, işyerinde, yakın çevresinde temaslıolduğu tüberküloz hastası var mı?

• Mesleki ortam (tekstil..)• Ek hastalıklar (diabet, immun sup.,silikozis,

gastrektomi, böbrek yetmezliği)• Halen kullanmakta olduğu ilaç varsa ne?

Fizik MuayeneFizik Muayene• Genel bulgular:

Eritema nodosumFlüktenli konjunktivit

Lenfadenit• Solunum Sistemi bulguları:

Tüberküloza özgü bir bulgu yok

Tüberkülin Deri Testi

PPD=purified protein derivativ

• Basilin belli antijenik bileşenlerinin(saflaştırılmışprotein derivesinin) kişide gecikmiş tipte bir aşırıduyarlık reaksyonu yapması prensibi

• Kişinin tüberküloz basili ile enfekte olup olmadığını gösterir ,hastalık hakkında bilgi vermez.

• 0,1ml 5TÜ PPD’ nin sol ön kolun 2/3 üst kısmına cilt içine yapılıp(Mantoux) 48-72 saat sonra endurasyonun ölçülmesi ( ön kol doğrultusuna dik olan çap)

İmmunolojik temele dayalı yeni tanı testleri• M.bovis, NTM de bulunmayan sadece

M.tuberkulozis genomunda yer alan fark bir bölgesi(RD1) gen segmenti ürünlerine özgün immun yanıtların ölçülmesi prensibi

• Quanti FERON-TB GOLD• ELISPOT testi (T-spot TB)

Bu testler: ELISA ve ELISPOT yöntemi ile

AkciAkciğğer Grafisier GrafisiHiçbir radyolojik bulgu akciğer tüberkülozuna

özgü değildir .Hiçbir radyolojik lezyon tüberkülozun aktif veya

inaktif olduğunu göstermez. Yayma (-) hastaların tanısında önemi vardırPrimer tüberkülozda orta ve alt zonlarda

infiltrasyon ve aynı taraf hilusda lenf bezi büyümesi, atelektazi konsolidasyon, plevral sıvı

Erişkin tipinde : tipik olarak üst lobların apikal ve posterioru ve alt lob superior segmenti tutan infiltrasyon ve kavite

AIDS, DM, Böbrek yet. gibi durumlarda atipik tutulum

Toraks BT

• Görüntüleme yöntemleri TB için kesin tanıkoydurucu değildir, tanıya yardımcıtestlerdir.

• Kaviteli infiltrasyon TB’dan şüphe edilmesini sağlar.

HRCT(Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi)

• Parankim hastalıklarının erken tanısında

• Milier TB erken tanısı• Endobronşial lezyonların

saptanması• Küçük kaviteler• Plevral sıvının örttüğü

parankim lezyonları

Aktif TB’nin HRCT bulguları

• Santrlobüler,peribronşial nodüller

• Peribronşial kalınlaşma• Asiner nodüler • Tomurcuklanmış ağaç

görünümü• Buzlu cam görünümü• Büyük lobüler

konsolidasyon

PET

• Lenfoma düşünülerek tetkik edilen olgunun PET sonucu: mediastinal, servikal LAP mevcut, balgam kültürü (+),TB tedavisiyle lezyonlar kayboluyor.

TTüüberkberküüloz Tanloz Tanııssıı BakteriyolojiktirBakteriyolojiktir

•Yayma•Kültür

35

TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma

Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin

mikroskopik görünümü(kırmızı renkte)Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği

için aside rezistan basil (ARB) denir.

Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB

basilleri

Yaymada TYaymada Tüüberkberküüloz basilleriloz basilleri

KKıırmrmıızzıı olarak golarak göörrüülenler TB basilleridirlenler TB basilleridir

Nekrotik materyal iNekrotik materyal iççinde TB basilleriinde TB basilleri

Balgam Toplama Balgam Toplama İşİşlemilemi

•• Yayma ve kYayma ve küültltüür ir iççin in 3 balgam 3 balgam öörnerneğğii alalıınnıır. r.

•• Balgam Balgam ççııkaramayanlar ikaramayanlar iççin in balgam balgam

indindüüksiyonuksiyonu, , mide lavajmide lavajıı veya veya bronkoskopi bronkoskopi

yapyapıılmallmalııddıır. r.

•• Balgam toplama iBalgam toplama işşlemi slemi sıırasrasıında enfeksiyon nda enfeksiyon

kontrolkontrolüü iiççin gerekli in gerekli öönlemler alnlemler alıınmalnmalııddıır.r.

SAĞLIKLI BİR YAYMA SONUCU İÇİN:

• 3 balgam örneği alınır• Muayeneye geldiğinde çıkartabilirse bir kap

balgam verir, iki kapta hastaya verilir • Ertesi sabah, ağız çalkalandıktan sonra

kuvvetli bir öksürükle çıkarılmalı• Mümkün olan enkısa sürede, uygun olarak

taşınıp, UV ile temas etmeden verilmeli

Mikroskopide en az 300 alan

yaklaşık 15 dakika süre ile incelenmelidir

SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

• 300 alanda hiç basil yok Negatif• 300 alanda 1-2 basil Şüpheli• 100 alanda 1-9 basil (+)• 10 alanda 1-9 basil (++)• Her alanda 1-9 basil (+++)• Bir alanda 10 dan fazla (++++)

BALGAM ÇIKARAMAYAN OLGULARDA:

• Hipertonik NaCl 10-15 dakikada nebulizatörle inhalasyon

• Özellikle balgam çıkaramayan hastalarda ve çocuklarda nazogastik tüple alınan mide suyunda basil aranabilir.

• Bronkoskopik lavajda ARB aranması

Balgam KBalgam Küültltüürrüü• Tüberküloz tanısında en güvenilir yöntem• Basilin tipi tanımlanabilir• Kültür ile yaymadan 10 kat daha fazla

miktarda balgam incelenir• Tüm koloniler görülebilir, kültürde basil bulma

olasılığı yaymadan 30 kat daha fazladır• Kültür için eğitilmiş personel, ekipman ve

ortam gereklidir• Sonuçlar 4-8 haftada elde edilir

İzolasyon,İdentifikasyon, Duyarlılık Testleri için Hızlı Yöntemler

• BACTEC 460TB: En standart ve güvenilir yöntem, Katı besiyeri ile birlikte çalışılmalı, Duyarlılık artıyor.

• MGIT: Izolasyon için BACTEC kadar iyi• Bact /Alert MB: BACTEC 460 gibi• TK-besiyeri: hızlı katı besiyeri• Faj yöntemleri rutin için zahmetli• Moleküler yöntemlerde kontaminasyon sorunu

hızlı tip tayini,dirençli genin tayini• Likit kromotografi: tip tayini

PCR;• Mikobakteriyi direk olarak belirleyen DNA

amplifikasyon yöntemidir.Laboratuarlarda kontaminasyon ile yanlış pozitif

sonuçlar da verebilir.

Epidemiyolojik çalışmalar

DNA fingerprint= DNA parmak iziBulaşın tanımlanması (toplumda,hastanede), Reaktivasyon –reenfeksiyon ayırımı, Kontaminasyonu belirleme

TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ• 20-40 yaşlarında genç bir hasta• Sırt ağrısı• Nefes darlığı• PA AC grafisinde serbest sıvı görünümü

• Torasentez; genellikle lenfosit hakimiyetli eksuda

• PPD negatifliği reddettirmez %30(-)• ADA(adenozindeaminaz);47-60U/L cut-off(parapnömonikeff. Romatoid plörezi. SLE,

hemopoetik orjinli neoplezmlarda da artabilir)• Balgamda ve sıvıda ARB (yayma ve kültür)• Cope veya Abrahams plevra biopsisi

patolojisi ve doku kültür• Gamainterferon IFN, interlökinler, lizozim…

• Göğüste ağrı• Nefes darlığı• PA AC grafisinde kalp hudutlarında ÇADIR şeklinde genişleme

• Plevral sıvı ±

TÜBERKÜLOZ PERİKARDİT

LARENKS TBC• Ses kısıklığı• Beraberinde akciğer tüberkülozu• Larenks Ca ile karışır

KULAK TBC• Antibiyotiklere yanıt vermeyen akıntı• İşitme kaybı• Tinnitus

ADENİT TBC• Boyunda, servikal-supraklavikular

bölgede, axillada, inguinal bölgede şişlik• Kızarıklık• Akıntı• Sinus oluşumu

KEMİK-EKLEM TBC• Belde ağrı• Hareket kısıtlığı• Parezi, parapleji• Eklemlerde ağrı, şişlik • Kızarıklık• Soğuk abseler

TÜBERKÜLOZ MENENJİT • Çocuk hasta• Ateş• Apati• Bulantı-kusma• Ense sertliği• Nörolojik bulgular• PA grafide Milier görünüm

GİS TÜBERKÜLOZ• Batında assit• Hepatomegali• Kronik ishal• Batında düzensiz kitle• Ağrı• Kanama, perforasyon

GENİTOÜRİNER SİSTEM TBC• Bel ağrısı• Tekrarlayan sistit• Steril piüri• Hematüri• Farklı günlerde alınmış 3 idrar örneğinden

kültür

• Anormal menstrüel kanama • Kadın hastada sterilite• Adnekslerde kitle elegelebiri, • Erkeklerde tespihtanesi gibi vasdeferensler,

nodüller, lastik kıvamlı epididim, düzensiz yapıda prostat

• Ultrasonla şüpheli lezyonlar görülür biopsi ve akıntıdan bakteriolojik inceleme

AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKÜLOZLARINDA TANI

YÖNTEMLERİ

• PA akciğer grafi• Her türlü sekresyon ve sıvılarda ARB yayma-

kültür• Doku biyopsileri• İnce iğne aspirasyon biyopsileri• Tüberküloz basili için doku kültürleri• Diğer radyolojik, ultrasonografik, sintigrafik

tetkikler• Tbc dışı tanıları ekarte edecek diğer tetkikler

PatolojiPatoloji

Epitelioid Epitelioid histiositler, histiositler, dev hdev hüücreler creler ve ve lenfositlerle lenfositlerle ççevrili evrili kazeifiye kazeifiye grangranüülomlom

Çocuk Tüberkülozu

• Tanı kriterleri:• Basil (+) hasta ile temas öyküsü• PPD pozitifliği• Akciğer grafisinde radyolojik bulgu• Klinik bulgular

Basilin Direk Gösterilmesi ve Balgam Kültürü• Tanıda; basilin gösterilmesi en önemli bulgudur.

• Balgam çıkaramayan çocuklarda yayma ve kültür için en iyi örnek gastrik aspirattır.

• Örnekler yaymada görülme ve kültürde üreme olasılığını artırmak için en az 3 kez gönderilmeli

• Gastrik aspirat için sabah, 8-10 saatlik açlıktan sonra, çocuk hareketlenmeden ve gece boyunca yutulan akciğer sekresyonlarını mideden boşaltan hareketler başlamadan önce örnek alınması gerekir.

• Çocuklarda primer akciğer tüberkülozunun oluşum yeri % 95 akciğer parankimidir.

• Tüberkülozdan şüphelenilen çocuklara mutlaka ön-arka ve yan akciğer grafileri çekilip primer odak veya lenfadenopati açısından incelenmelidir.

• Çocuklarda bronşlar daha küçük çaplı olduğundan büyümüş lenf nodlarıyla daha kolay basıya uğrar.

• Lokalize havalanma fazlalıkları, atelektaziler görülebilir

Primer kompleks 2 y E

SONUÇ• Bakteriolojik olarak doğrulanan tanılar kesin tanıdır.• Klinik ve radyolojik bulguları uyumlu bir hastada

‘‘tüberküloz şüphesi’’ olduğu söylenebilir• Tanı konulan her tüberküloz hastasını üç özelliği

adlandırılır: 1-Akciğer-akciğer dışı2-Yayma pozitif- negatif3-Eski tedavi almış almamış• Sonuçta hastanın özelliği tanımlanmış olur örnek:

yayma pozitif yeni olgu akciğer tüberkülozu