*TB Pada Pasien AnakDieter Alyona, S.Ked0961050054

*International Standard For Tuberculosis Care (ISTC) Point :1. Semua pasien TB Paru (anak yang dapat keluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara Mikroskopis2. Semua pasien TB ekstra Paru (anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang di dapat dari kelainan yang dicurigai .histopatologi3. Diagnosis TB Intra toraks (paru, pleura, KGB hilus / mediastinal) pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin / interperon gamma release assay positif. Bila ada fasilitas harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum.4. Respon terapi semua pasien harus di monitor.penilaian respons terapi pada anak-anak, paling baik dinilai secara klinis, pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading)5. Kontak dengan pasien TB terutama Balita.evaluasi (pemeriksaan TB laten maupun aktif)

ETIOLOGI - Mycobacterium tuberculosis Sifat : Tahan asam Tumbuh lambat Sensitif pada sinar matahari,sinar ultra violet,suhu 60 C

*Inhalasi Mycobacterium tuberculosisKuman matiFagositosis oleh makrofag alveolus paruKuman hidupberkembang biakPembentukan fokus primerPenyebaran limfogenPenyebaran hematogenKompleks primerTerbentuk imunitas seluler spesifikUji tuberkulin (+)Masa inkubasi(2-12 minggu)Sakit TBInfeksi TBKomplikasi kompleks primerKomplikasi penyebaran hematogenKomplikasi penyebaran limfogenImunitas optimalMeninggal Imunitas turunReaktivasi / reinfeksiSembuh Sakit TBGambar 1. patogenesis tuberkulodid (dibuat berdasarkan beberapa sumber)

*Kompleks PrimerSebagian besar sembuh sendiri(3-24 bulan)Pleural effusion(3-6 bulanErosi Bronkus(3-9 bulan)MeningitisTB Milier(dalam 12 bulan)TB Tulang(dalam 3 tahun)TB Ginjal (setelah 5 tahun)INFEKSIHIPERSENSIVITASKEKEBALAN2-12 minggu(6-8 minggu)Risiko tertinggi untuk1 tahunKomplikasi Lokal dan DiseminasiRisiko menurunKalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer

*DIAGNOSISPasti : M. Tuberkulosis Sulit : - Pengambilan sampel - Jumlah Kuman SedikitDiagnosis Kerja : Klinis, Radiologis (Tidak Spesifik)- Tuberkulin- Laboratorium lain

*Gejala dan tanda umum atau nonspesifik tuberkulosis anak :Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive).Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau ISNA), dapat disertai keringat malam.Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit dan biasanya multipel.Batuk lama lebih dari 30 hari.Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

*Gejala dan tanda spesifik sesuai organ yang terkena :1. TB kulit / skrofuloderma2. TB tulang dan sendi - Tulang punggung (spondilitis) : gibbus - Tulang panggul (koksitis) : pincang - Tulang lutut : pincang dan / bengkak Dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit membungkuk3. TB otak dan saraf - Meningitis : iritabel, kaku kuduk, muntah muntah dan kesadaran menurun.4. TB mata - Conjunctivitis phlyctenularis - Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)5. TB organ organ lainnya

*Foto Rontgen :- Rontgen tidak khas kecuali Milier BP, KP belum dpt disingkirkan, proses spesifik masih mungkin ??

- Non sugestif : infiltrat minimal (flek paru)- Sugestif : - Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn / tanpa infiltrat - Konsolidasi segmental / Lobar - Milier - Kalsifikasi - Bronkiektasis - Kavitas - Efusi pleura, - destroyed lung

*Foto Paru :- PA & LATERAL- Rontgen Paru tidak jelas CT Scan thoraksCatatan : Klinis ringan Rontgen berat : curiga TB

skrofuloderma

Conyunctivitis tuberculosis

Gibbus

TBC miliar

Tuberkulin(Mantoux)Dosis : -0.1 ml PPD intermediate strength - intra kutanLokalisasi : volar lengan bawahPembacaan : 48-72 jam post injeksi Pengukuran : palpasi,tandai,ukuran Laporan : milimeter, walaupun 0 mmDiameter indurasi 0 - 5 mm : negatif5 - 9 mm : meragukan> 10 mm : positif

Tehnik BCG

Klasifikasi dasar Uji tuberkulin0. Tidak ada kontak, tidak ada infeksi (uji tuberkulin negatif)Ada kontak, tidak ada infeksi (uji tuberkulin negatif)II.Ada infeksi, tidak ada penyakit TB (uji tuberkulin positif)III.Penyakit tuberkulosis

*Petunjuk WHO untuk Diagnosis Tuberkulosis Anaka. Dicurigai TuberkulosisAnak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan diagnosis pastiAnak dengan :Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejanBerat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak baik dengan pengobatan untuk penyakit pernapasanPembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

b. Mungkin TuberkulosisAnak yang dicurigai tuberkulosis ditambah :Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih)Foto rontgen paru sugestif tuberkulosisRespons yang baik pada pengobatan dengan OAT

c. Pasti Tuberkulosis (confirmed TB) Ditemukan hasil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

*Sistem Skoring Diagnosis TB AnakCatatan :Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan oleh dokter.Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB.Berat badan dinilai saat datang (moment opname)Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai bakuFoto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

Parameter0123Kontak TBTidak jelasLaporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas)BTA (+)Uji tuberkulinNegatifPositif (=10mm, atau = 5 mm pada keadaan imunosupresi)Berat badan/keadaan giziBB/TB

*Tatalaksana Medika MentosaPenataan GiziLingkungan : TB anak tidak menular TB dewasa ! (sentrifetal sentrifugal)

Obat utama ( first line ) : INH,ripamfisin,PZA,ETB,StrepObat lain ( second line ) : RAS, viomisin, siklosepin, etionamid, kanamisin, kapriomisin.

*RESISTEN GANDA (MULTI DRUG RESISTANCE / MDR)M. Tuberkulosis resisten terhadap rifampisin & INH dengan atau tanpa OAT lainnya

*Tabel 1.Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya**Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain, bioavailabilitas terganggu

Nama obatDosis harian (mg/Kg BB/hari)Dosis maksimal (mg per hari)Efek sampingIsoniazid5 15*300Hepatiis, neurit is perifer, hipersensitivitasRifampisin**10 20 600Gastrointestinal, hepatitis, peningkatan enzim hati, cairan tubuh oranye kemerahanPirazinamid 15 30 2000Toksitas hati, artralgia, gastrointestinalEtambutol 15 20 1250Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijauStreptomisin15 40 1000Ototoksik, nefrotoksik

*Tabel Panduan OAT2 bl

12 bl9 bl6 blPanduan ObatFase intesif : 2 bulan ( 3 obat )Fase lanjutan : > 4 bulan ( 2 obat)

INHRIFPZAEMBSTREPPRED

*Tabel 2. Dosis kombinasi pada TB anakCatatan Bila BB > 33 Kg, dosis di sesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosisi maksimal). Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS. Obat Tidak Boleh diberikan setengah dosis tablet. Anak dengan BB antara 9 10 diberikan 1 tablet.

Berat badan (kg)2 bulan4 bulanRHZ (75/50/150 mg)RHZ (75/50 mg)5 9 1 tablet1 tablet10 14 2 tablet2 tablet15 19 3 tablet3 tablet20 32 4 tablet4 tablet

*Strategi DOTS atas 5 komponen (WHO) :Komitmen politis pada para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.Diagosis TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis*Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas menelan obat (PMO).Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB.*

Masalah : Poin 2 : Sulit ( ganti Tuberkulin ? )Poin 5 : Format > 15 th ( < 15 th ? )

*PENCEGAHAN- Imunisasi BCG

- Kemoprofilaksis INH 5-20 mg/kg bb/hari - Primer : cegah infeksi, kontak tidak akti (BTA -) - Sekunder : cegah aktifitas infeksi (Mt + ,klinis & rontgen - )* Balita * Morbili * Varisela * Pertusis * Imunosupresi lama- Hindari kontak - Diagnosis / obati kasus TB dengan benar (DOTS)

*

TERIMA KASIH

*********