Tuberkulosis pada Anak Jovianto Reynold Andika Hidayat102012313Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510Telp (021) 56942061 Fax (021) 5631731e-mail: jovi_jovz@yahoo.com

Pendahuluan Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Organisme ini disebut pula sebagai basil tahan asam. Penularan terjadi melalui udara dari droplet infeksi. Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB di dunia.

Anamnesis Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orang tua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, disebut sebagai aloanamnesis. Termasuk didalam aloanamnesis adalah semua keterangan dokter yang merujuk, catatan rekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri. 1 Jika dokter mencurigai adanya tuberkulosis ( TB ) pada pasien yang datang, terutama pasien anak, hendaklah dokter lakukan anamnesis dengan baik dan kita harus menggali secara dalam keterangan yang diperlukan untuk mendiagnosa TB. Diantaranya kita dapat melakukan anamnesis sebagai berikut :

1. Nama : kita bertanya nama pasien, nama ayah dan ibu jika pasiennya anak kecil. 2. Alamat atau lokasi tempat tinggal.3. Usia dan jenis kelamin pasien.4. Berat dan tinggi badan; dihitung nilai berat badannya menurut usia, untuk melihat BB anak normal atau kurang.5. Lama penyakit yang diderita anak. Seperti sudah berapa lama anaknya batuk6. Bila demam, ditanyakan bagaimana pola demam nya.7. Keluhan lain dari orang tua tentang sakit anak yang diderita : batuk, keringat, berkurangnya berat badan, nafsu makan atau gairah, jalannya timpang, perubahan perilaku atau watak tersebut, sakit kepala, benjolan atau pembengkakan. 8. BCG: perlu kita tanyakan riwayat penyuntikan atau vaksin yang telah di dapat pada anak tersebut, apakah ada jaringan parutnya atau tida.9. Riwayat keluarga: kita bertanya apakah dikeluarga ada yang menderita tuberkulosis ( TB ), atau yang dicurigai TB. Jangan lupa juga ditanyakan apakah ada kakek-nenek tinggal bersama di rumah dan apakah kakek-nenek ada yang menderita batuk kronis, dan jangan lupa juga tanyakan tentang keluarga yang baru meninggal ( jika ada ) dan apakah keluarga tersebut pernah mengalami batuk-batuk. 10. Riwayat kontak dengan penderita TBC : ditanyakan apakah anak baru saja kontak dengan penderita yang mengalami TB atau bergejala batuk-batuk yang lama (misalnya pada keluarga, pembantu rumah tangga ataupun tetangga).11. Riwayat konsumsi makanan : ditanyakan apakah anak mengkonsumsi makanan yang tidak bersih sebelumnya (untuk menyingkirkan DD)12. Riwayat berpergian ke daerah endemik suatu penyakit, misal malaria. (untuk menyingkirkan DD)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada penderita tuberkulosis secara umum: 1,3A. Inspeksi : Karena adanya penurunan berat badan drastis dan kehilangan nafsu makan, biasanya penderita akan mengalami anemia. Dapat dilihat dari warna mata dan wajah yang pucat. Bila mengenai pleura, dapat terjadi effusi pleura. Pada inspeksi, paru yang sakit terlihat tertinggal dalam pernapasan. B. Perkusi: Pada daerah infeksi terdengar suara redup. Biasanya ditemukan di bagian apeks paru ataupun dengan infeksi yang memiliki infiltrat luas. Apabila sudah berlanjut memiliki cavitas maka akan terdengar suara hipersonor. Pada effusi pleura ditemukan perkusi pekak.C. Palpasi : sulit menilai dari palpasi dinding dada. Palpasi pada paru dapat di periksa secara statis dan dinamis, yakni : statis : memeriksa adanya nyeri tekan dan kelainan dinding dada (massa,tumor,krepitasi) dinamis : dengan melakukan fremitus taktil, dengan penilaian melemah, mengeras, atau normal.D. Auskultasi : Bila ada infiltrat yang luas, juga ditemukan suara nafas yang bronkovesikuler. Selain itu terdengar suara krepitasi halus di bagian atas pada satu atau kedua paru. Terdengar khususnya pada saat menarik nafas dalam ataupun setelah batuk. Kemungkinan juga terdapat perkusi pekak atau pernapasan bronkial pada bagian atas kedua paru. kadang etrdapat wheezing terlokaliasai disebabkan oleh bronkitis TB atau tekanan kelenjar limfe pada bronkus. Terdengar bunyi pleural friction rub juga. Keadaan effusi pleura pada auskultasi terdapat bunyi nafas melemah sampai tidak terdengar. E. Perasaan subjektif lain : mual, tidak nafsu makan, kelihatan sakit, berat badan menurun, kelihatan kurus, demam subfebris, anemia.

Pemeriksaan Penunjang1. Test Tuberkulin Tes tuberculin didasarkan pada kenyataan bahwa infeksi M.tuberculosis menimbulkan kepekaan khas terhadap produk tertentu organisme yang ada dalam ekstrak biakan. Suntikan tuberkulin secara intradermal pada individu yang tersensitisasi menimbulkan daerah indurasi dengan eritema yang ukuran dan intensitasnya berbeda-beda tergantung pada jumlah tuberkulin yang disuntikkan dan kepekaan individu. Tes intradermal (Mantoux) dilakukan dengan suntikan intradermal 0,1 mL tuberkulin dengan konsentrasi yang diinginkan. 4Uji tusuk multipel mudah diaplikasikan tetapi mempunyai kerugian yang serius. Tes Mantoux sangat dibutuhkan, terutama ketika tuberkulosis dicurigai. Tes harus dibaca dalam 48-72 jam. Untuk tes Mantoux diameter transversal indurasi harus diukur. Eritema tanpa indurasi tidaklah bermakna. Tes positif bila indurasi >5mm pada anak yang kontak dengan pasien infeksius, mereka yang terinfeksi HIV atau penyakit imunosupresan lain dan mereka yang foto toraks nya menunjukkan tuberkulosis. Indurasi >10mm adalah positif pada sebagian besar grup anak yang mempunyai factor resiko epidemiologi, seperti kemiskinan, lahir di Negara berprevalensi tinggi, dan tinggal di daerah yang prevalensi tuberkulosisinya tinggi. Bagi mereka yang tidak mempunyai factor risiko, positif bila indurasi >15mm. Pada anak yang mendapat imunisasi BCG, indurasi 10mm atau lebih besar harus dipertimbangkan positif. 4Tuberkulin tes positif menandakan bahwa ada infeksi, tetapi tidak membuktikan bahwa penyakit aktif. Terjadinya sensitivitas tuberkulin memerlukan waktu 4-8 minggu dan cenderung menetap. Bila dokter menduga tuberkulosis dan tes tuberkulin negative, pasien mungkin mengalami penurunan atau tidak mempunyai kekebalan yang diperantarai sel. Hal ini bisa terjadi pada berbagai penyakit, antara lain kortikosteroid. 4

2. Pemeriksaan radiologis Saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untukmenemukan lesi tuberkulosis. Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobronkial). Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas -batas penatalaksanaan tuberkulosis paru yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma. 3. Pemeriksaan bakteriologisMerupakan diagnosis pasti bila ditemukan kuman basil tahan asam, tetapi sulit pada bayi dan anak. Bahan pemeriksaan dapat diambil dari sputum (pada anak besar), bilasan lambung pagi hari atau dari cairan lain, seperti LCS, Cairan pleura, cairan pericard. Bilasan lambung harus dilakukan 3 hari berturut-turut, dini hari dan pasien berpuasa serta berbaring terlentang. Kultur konvensional membutuhkan waktu 3-4 minggu untuk pertumbuhan yang dapat dideteksi. 4

Diagnosis Petunjuk WHO untuk diagnosis tuberkulosis anak : 5a. Dicurigai tuberkulosis1. Anak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan diagnosis pasti (BTA positif).2. Anak dengan: Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotik untuk penyakit pernafasan. Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit.

b. Mungkin tuberkulosisAnak yang dicurigai tuberkulosis ditambah: Uji tuberkulin positif (10 mm/lebih) Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis Pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberkulosis Respons yang baik pada pengobatan dengan OATc. Pasti tuberkulosis (confirmed TB)Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan.Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan.

EtiologiMycobacterium tuberculosis termasuk ke dalam genus Myobacterium, Family Mycobacteriaceae, dalam ordo Actinomycetales. Semua mikobakteri memiliki sifat tahan asam, resisten terhadap pewarnaan dengan pelarut organik yang diasamkan. Bakteri ini berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung dengan panjang 2-4 m dan lebarnya 0,2-0,5 m, tidak berspora dan tidak berkapsul. Kuman ini merupakan aerob obligat dan dapat tumbuh pada media buatan sederhana dengan gliserol atau senyawa lain sebagai sumber karbon serta garam amonium sebagai sumber nitrogen. Pertumbuhan basil tuberkel khas lambat dengan waktu generasi 12-14 jam. Organisme ini tumbuh paling baik antara suhu 37 dan 410 C. bakteri ini memiliki bentuk koloni yang khas, tidak berpigmen, dan bereaksi dengan merah netral. Strain yang virulen tumbuh pada permukaan media cairan atau padat sebagai tali serpentin yang berpilin, serta memiliki aktivitas katalase dan peroksidase. 8Komponen utama basil tuberkel adalah polisakarida, yang berada dalam bentuk gabungan yang paling menonjol kimia dengan lipid di dalam dinding sel. Gambaran komposisi yang paling menonjol adalah kandungan lipid yang sangat tinggi, sejumlah 20-40% dari berat keringnya. Dinding sel yang kaya lipid berperan untuk sifat hidrofobik, tahan asam, impermeabilitas relatif, dan resistensi terhadap kerja bakterisid antibodi dan komplemen. LIlin D dan tuberkuloprotein yang ada pada dinding sel kuman diduga berperan pada hipersensitivitas tuberculin dan reaktivitas tes kulit. 8

EpidemiologiPenyakit Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit infeksi kronis menular yang masih tetap merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia termasuk Indonesia. World Health Organization (WHO) Report 2005 dalam Global Tuberculosis Control menyatakan terdapat 22 negara dikategorikan sebagai high-burden countries terhadap TBC Indonesia termasuk peringkat ketiga setelah India dan China dalam menyumbang TBC di dunia. Perkiraan insidensi untuk pemeriksaan dahak didapatkan basil tahan asam (BTA) positif adalah 115 per 100.0001. Sepanjang dasawarsa terakhir abad ke-20 ini, jumlah kasus baru meningkat di seluruh dunia, TBC masih merupakan masalah salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian baik di negara berkembang maupun di negara maju2. Demikian juga pada anak, TBC masih merupakan penyakit mayor yang menyebabkan kesakitan pada anak, meskipun jumlah pastinya tidak diketahui WHO memperkirakan 1 juta kasus baru dan 400.000 anak meninggal setiap tahunnya karena TBC. TBC anak merupakan faktor penting dinegara-negara berkembang karena jumlah anak berusia dibawah 15 tahun adalah 40-50% dari seluruh jumah populasi. Seperti halnya dinegara-negara lain, besarnya kasus TBC pada anak di Indonesia masih relatif sulit diperkirakan karena beberapa hal: 21. Sulitnya mendapatkan diagnosis pasti melalui tes sputum karena anak-anak biasanya belum dapat mengeluarkan sputum.2. Belum adanya panduan diagnosis yang jelas, sistem kesehatan dan surveilans yang belum bisa mendapatkan data mengenai TBC pada anak.3. Kesalahan diagnosis baik oleh dokter umum maupun dokter spesialis anak sehingga pengobatan diberikan pada anak yang tidak menderita TBC atau sebaliknya, anak penderita TBC tidak mendapatkan penanganan yang semestinya. Pemberian OAT pada anak yang tidak menderita TBC selain akan memicu pengeluaran yang tidak diperlukan, juga membuat berkurangnya persediaan obat untuk penderita TBC yang benar-benar memerlukannya. 2

Patogenesis Paru merupakan port dentre lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil (