TUBERCULOSIS Y GESTACION

MR Hugo Leonel Vilcapaza Bellido

Definicin Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, aguda o crnica, que generalmente compromete el aparato respiratorio pero que puede afectar cualquier otro tejido u rgano del cuerpo humano.

La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial, correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo.

Se estima que alrededor de 1/3 de la poblacin mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis.La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el Per. La elevada tasa global de fecundidad y la alta tasa de prevalencia de tuberculosis en nuestro medio explican la frecuente asociacin entre tuberculosis y gestacin en mujeres jvenes4.

La tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo definido para la transmisin de la enfermedad al recin nacido y para resultados adversos, obsttricos y perinatales.

La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el embarazo puede resultar en infeccin de la placenta o del aparato genital materno. Esta infeccin puede ser transmitida al feto

Definicin La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tarda y principios de la adultez, siendo la edad entre 25-34 aos la de mayor incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad reproductiva.

Hasta principios del siglo XX se crea que la mujer embarazada tena un riesgo aumentado de contraer tuberculosis, adems de considerar al embarazo como un factor deletreo para la evolucin de la enfermedad, llegndose incluso a recomendar el aborto. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relacin a la poblacin general y una evolucin similar de la enfermedad

Definicin

Etiologa

Los agentes causales mas comunes son Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares) y Mycobacterium Boris (formas extra pulmonares)

Transmisin de la infeccin

La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la poblacin no embarazada, siendo la forma ms comn la transmisin de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o larngea, a travs de la tos o estornudo

Transmisin de la infeccin

Usualmente, despus de 2-12 semanas de la infeccin inicial con M. tuberculosis, la respuesta inmune limita la multiplicacin del bacilo y los test inmunolgicos se vuelven positivos.Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos aos, condicin conocida como infeccin latente. Estos pacientes no transmiten la infeccin.Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvolo el 10% de ellas. Se activan los macrfagos alveolares, los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si los bacilos se multiplican rpidamente producen lisis de los macrfagos Esta fase de la enfermedad usualmente es asintomtica. Despus de 4 semanas, la respuesta del husped en el sitio de la lesin primaria da origen a las lesiones granulomatosas.En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un dao progresivo y la lesin va creciendo, lo cual se ve en los primeros dos aos de infeccin.Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivacin de la enfermedad, lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Los factores de riesgo o de proteccin estn relacionados con las caractersticas de la persona: su estilo de vida, su ambiente socioeconmico y poltico que la rodea y la respuesta social (acceso a los servicios de salud)

CUADRO CLINICO

La presentacin clnica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pudiendo incluir fiebre, sudoracin nocturna, tos, hemoptisis, prdida de peso, anorexia, decaimiento general y cansancio.Al examen fsico se puede encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con estertores y roncus al examen pulmonarRara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxiaHasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomtica de la enfermedad, al igual que los pacientes con infeccin latente

La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar: tos (47%), prdida de peso (41%) y sntomas constitucionales, como fiebre malestar y fatiga (30%), aunque 20% pueden ser asintomticas y tener estudios radiolgicos anormales

Las pruebas de laboratorio incluyen: baciloscopia (2 muestras seriadas de BK en esputo), cultivo de secreciones

DIAGNSTICO

Para el diagnstico es importante la historia clinica, examen fsico, radiografa de trax, test de tuberculina, as como la baciloscopia de expectoracin y el cultivo de secrecin para Mycobacterium tuberculosis.

Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se puede obtener el esputo para la realizacin de baciloscopas y cultivo.Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solucin salina inhalada para la produccin y obtencin del esputo. En ltimo caso se puede utilizar aspirado de contenido gstrico o fibrobroncoscopa para la obtencin de la muestra. El cultivo demora 2 o ms semanas en obtener el crecimiento del bacilo.

Radiografa de trax

Los hallazgos clsicos corresponden a infiltrado o cavitacin en la zona apical de los lbulos superiores, aunque puede ser normal, presentar ndulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele, derrame pleural, atelectasias o adenopatas mediastnicas. En pacientes asintomticas se debe postergar su realizacin hasta las 12 semanas de gestacin, pero si presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizar independiente de la edad gestacional.

BASILOSCOPIA DIRECTA

La baciloscopa directa de la muestra de esputo y de otras muestras extra pulmonares debe ser procesada por el mtodo de Ziehl - Neelsen, siguiendo el protocolo del INS.El informe de resultados de la baciloscopa debe seguir los criterios detallados.

TEST DE TUBERCULINA El test de tuberculina se realiza mediante la administracin intradrmica del derivado proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12 semanas despus de la infeccin, adems de ser el nico examen que puede detectar la infeccin por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomticas.

Ha sido recomendado en Estados Unidos para la deteccin de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo. Ha mostrado ser segura, adems de no verse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5- 10 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses.

TEST DE TUBERCULINA

TBC Y GESTACION

TRATAMIENTO

Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los que lleva la tuberculosis son muchos mayores que los derivados de la terapia Con adecuado tratamiento la mujer gestante tiene un excelente pronstico al igual que la no gestanteEl Per, por recomendacin de la OMS ha incorporado la estrategia DOTS PLUS, para el manejo de pacientes con TB MDR, con el uso de frmacos de segunda lnea

Lugar y forma de atencinEl tratamiento es ambulatorio y supervisado, de acuerdo a la estrategia DOTS. En caso se presente alguna complicacin del bienestar materno fetal la paciente deber ser internada y contar con tratamiento multidisciplinario.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

ESQUEMA UNO

Todo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo). Todo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin VIH/SIDA

ESQUEMA DOS

TRATAMIENTO MDR

La mejor opcin de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado, pero las personas con tuberculosis no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empricos, en el pas denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema emprico de retratamiento

ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO

INDIVIDUALIZADO TB MDR

Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final. Tiene una duracin aproximada de 24 meses.

Indicado en: Personas con tuberculosis que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para frmacos antituberculosis de primera y/o segunda lnea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin.

ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO

EMPIRICO PARA TB MDREs un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que la persona con tuberculosis recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final. Todo paciente con indicacin de retratamiento emprico para TB MDR debe ser evaluado directamente por el Mdico Consultor Intermedio quien remitir el caso al CERI del mbito de la jurisdiccin correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para CULTIVO y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Para la elaboracin de dicho esquema se tendr en consideracin lo siguiente: El antecedente de frmacos previamente recibidos. La prueba de sensibilidad del caso ndice (TB MDR documentado) El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice. El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional. Indicado en: Paciente NT o AT contacto de TB MDR documentado. Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de pruebas de sensibilidad. Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta con resultados de prueba de sensibilidad. Persona con tuberculosis con antecedente de haber recibido drogas de segunda lnea por enfermedad TB y que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad. Persona con enfermedad activa TB y contacto de un caso ndice que recibi o recibe retratamiento para TB MDR (el caso ndice no cuenta con Prueba de Sensibilidad). El esquema de retratamiento emprico debe ser reajustado de acuerdo al resultado de la Prueba de Sensibilidad (PS) con lo que se disear un esquema individualizado , previa presentacin al CERI y CERN.