Embed Size (px)
Citation preview
I
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
KLĠNĠK BAKTERĠYOLOJĠ VE ENFEKSĠYON
HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI
HEPATĠT B VE AġI KONUSUNDA ÜNĠVERSĠTE ÖĞRENCĠLERĠNĠN BĠLGĠ,
TUTUM VE DAVRANIġININ ARAġTIRILMASI
Dr. Tunga BARÇIN
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. H. S. Zeki AKSU
ADANA-2010
II
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
KLĠNĠK BAKTERĠYOLOJĠ VE ENFEKSĠYON
HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI
HEPATĠT B VE AġI KONUSUNDA ÜNĠVERSĠTE ÖĞRENCĠLERĠNĠN BĠLGĠ,
TUTUM VE DAVRANIġININ ARAġTIRILMASI
Dr. Tunga BARÇIN
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. H. S. Zeki AKSU
Bu tez, Adana Sağlık Ġl Müdürlüğü ve Çukurova Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Derneği tarafından desteklenmiĢtir.
ADANA-2010
I
TEġEKKÜR
Tezimin seçimi ve yürütülmesinde bana ışık tutup yol gösteren, desteğini
esirgemeyen tez hocam sayın Prof. Dr. H. S. Zeki. Aksu‟ya,
Tezimin her aşamasında bana desteğini esirgemeyen ve yol gösteren Yrd. Doç. Dr.
Aslıhan Candevir‟e
Uzmanlık eğitimi süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, destek ve
yardımlarını gördüğüm Prof. Dr. Yeşim Taşova‟ya, Yrd. Doç. Dr. A. Seza İnal‟a, Yrd.
Doç. Dr. Behice Kurtaran‟a, Yrd. Doç. Dr. Aslıhan Candevir‟e,
Uzmanlık eğitimi süresince birlikte çalışmaktan onur ve mutluluk duyduğum
sevgili asistan arkadaşlarıma ve servis çalışanlarına,
Çalışma süresince verilerin toplanmasında gösterdikleri yakın ilgi ve yardımları
için Çukurova Üniversite öğrencileri Özkan Özbay, Sevda Ulaş, Aslı Yir, Şule Kunt,
Tülay Salan, Mehmet Ali Tunç, Selma Nacaroğlu, Didem Kızıldeli‟ye
Çalışma süresince desteğini esirgemeyen Adana Sağlık İl Müdürlüğüne ve
Çukurova Üniversitesi Kan Bankası çalışanlarına,
Tüm eğitimim süresince manevi destek veren sevgili babam, annem ve
kardeşlerime
Sonsuz teşekkürler.
II
ĠÇĠNDEKĠLER
TEŞEKKÜR ....................................................................................................................... I İÇİNDEKİLER ................................................................................................................ II
TABLO LİSTESİ ............................................................................................................ III KISALTMALAR ............................................................................................................ IV ÖZET ............................................................................................................................... V ABSTRACT .................................................................................................................... VI 1. GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3 2.1. Hepatit B ................................................................................................................ 3
2.1.1.Tarihçe ............................................................................................................. 3 2.1.2. Viriyonun ve Genomunun Yapısı ................................................................... 4
2.1.3. Epidemiyolojisi ............................................................................................... 6 2.1.4. HBV‟nin Bulaşma Yolları .............................................................................. 9 2.1.5. Patogenez ...................................................................................................... 12 2.1.6. Doğal Seyir ve Klinik Şekiller ...................................................................... 13
2.1.6. HBV Enfeksiyonunda Doğal Seyri Etkileyen Faktörler ............................... 16
2.1.7. HBV Serolojisi ve Serolojik Tanı ................................................................. 19 2.1.8. Tedavi ........................................................................................................... 20
2.1.8.1. Akut Hepatit B ....................................................................................... 20
2.1.8.2. Kronik B Hepatitinde Tedavi ................................................................. 21 2.2. Hepatit B‟den Korunma ....................................................................................... 26
2.2.1. Genel korunma Önlemleri ............................................................................ 26 2.2.2. Özgül Korunma ............................................................................................. 27
2.2.2.1. Pasif Bağışıklama: ................................................................................. 27
2.2.2.2. Aktif Bağışıklama .................................................................................. 28
3. MATERYAL VE METOD ......................................................................................... 34 3.1. Materyal-Metod ................................................................................................... 34
3.1.1. Çalışma Populasyonu .................................................................................... 34
3.1.2. Anket Formları: ............................................................................................. 34 3.1.3. Serolojik Testler ............................................................................................ 34
3.1.4. Hepatit B Aşısı .............................................................................................. 35 3.1.5. İstatistiksel Analiz ......................................................................................... 36
4. BULGULAR ............................................................................................................... 37 4.1. HbsAg (+) ve AntiHBs (-) Olanlar ...................................................................... 37 4.2. HBsAg (+), Anti-HBs (+) Olanlar ....................................................................... 38 4.3. HBs Ag(-), Anti HBs(+) Olanlar ......................................................................... 38 4.4. HbsAg (-) ve AntiHBs (-) Olanlar ....................................................................... 39
4.5. Anket Formundaki Sorulara Verilen Cevaplar Üzerinden Yapılan
Değerlendirme ............................................................................................................ 39
5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 50 6. SONUÇ ....................................................................................................................... 57 7. KAYNAKLAR ........................................................................................................... 58 8. ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 73 9. EKLER ........................................................................................................................ 74
III
TABLO LĠSTESĠ
Tablo 1. HBV'nin bulaĢma yolları ......................................................................................................... 9
Tablo 2. Kimler hepatit B yönünden incelenmelidir ............................................................................ 11
Tablo 3. Kronik HBV enfeksiyonunun fazlarında seroloji, viral replikasyon ve histolojik
özellikleri.................................................................................................................................... 16
Tablo 4. HBV seroljik tanı ..................................................................................................................... 19
Tablo 5. Ülkemizde KHB tedavisinde kullanılan ilaçlar ..................................................................... 24
Tablo 6. AraĢtırmaya katılan öğrencilerin sosyodemografik özellikleri ............................................ 40
Tablo 7. AraĢtırmaya katılan öğrencilerin ailesinin eğitim düzeyi ..................................................... 41
Tablo 8. AraĢtırmaya katılan öğrencilerin sosyoekonomik düzeyi .................................................... 41
Tablo 9. Hepatit B hakkında bilgi düzeyi ............................................................................................. 42
Tablo 10. Hepatit B'nin bulaĢma yolları hakkındaki bilgi düzeyi ...................................................... 42
Tablo 11. Hepatit B'den korunma yolları hakkındaki bilgi düzeyi .................................................... 43
Tablo 12. Hepatit B hastalığının belirtileriyle ilgi bilgi düzeyi ........................................................... 44
Tablo 13. Hepatit B taraması yaptıran öğrencilerin gerekçeleri ........................................................ 44
Tablo 14. Hepatit B için kiĢisel risk faktörleri sorgulaması ................................................................ 45
Tablo 15. Çevredeki bireylerin Hepatit B taĢıyıcılık durumu ............................................................ 45
Tablo 16. Hepatit B aĢılanma durumu .................................................................................................. 46
Tablo 17. Annenin eğitim düzeyi ile hepatit B aĢısı yaptırma arasındaki iliĢki ................................ 46
Tablo 18. Babanın eğitim düzeyi ile hepatit aĢısı yaptırma arasındaki iliĢki .................................... 47
Tablo 19. Annenin eğitim düzeyi ile öğrencilerin hepatit hakkında bilgi düzeyi .............................. 47
Tablo 20.Babanın eğitim düzeyi ile öğrencilerin hepatit hakkında bilgi düzeyi ............................... 48
Tablo 21. Tıp Fakültesi ile diğer fakültelerin hepatit B için bilgi düzeyinin karĢılaĢtırılması ......... 48
Tablo 22. Tıp fakültesi ile diğer öğrencilerin hepatit B aĢısı yaptırma durumu ............................... 48
IV
KISALTMALAR
AAFP : American Academy of Family Practitioners.
ABD : Amerika Birleşik Devletleri
ALT : Alanin Transaminaz
AST : Aspartat Transaminaz.
BOS : Beyin Omurilik Sıvısı
CDC : Centers for Disease of Control
CFA : Complete Freund‟s Adjuvant
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
EIA : EnzymImmunoAssay
FDA : Food and Drug Administration
HBIG : Hepatit B İmmünglobulini
HBV : Hepatit B Virüsü
HCC : Hepatoselüler Karsinom
HCV : Hepatit C Virüsü
HDV : Hepatit Delta Virüsü
KBH : Kronik B Hepatiti
KHB : Kronik Hepatit B
MHC : Major Histokompatibilite
MS : Multiple Skleroz
ORF : Open Reading Frame
PCR : Polimerize Zincir Reaksiyonu
RIA : RadioImmunoAssay
VHSD : Viral Hepatitle Savaşım Derneği
V
ÖZET
Hepatit B ve AĢı Konusunda Çukurova Üniversitesi Öğrencilerinin Bilgi, Tutum
ve DavranıĢının AraĢtırılması
Amaç: Randomizasyonla belirlenen 1850 üniversite öğrencisinin hepatit B için
bilgi, tutum ve davranışının araştırılması temel amaç olarak planlanmıştır.
İkincil amaç ise belirlenen bu üniversite öğrencilerinin HBs Ag ve Anti HBs
yönünden taranması, aşısız sağlıklı bireylerin aşılanması, taşıyıcı ve hasta bireylerin ise
takip ve tedavi için kliniklere yönlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 2008-2010 yılları arasında, randomizasyonla
belirlenen 1850 Çukurova Üniversitesi öğrencisinden 1428 kişi üzerinde yapıldı.
Öğrencilerin sosyodemografik özellikleri, medikal özgeçmişleri, hepatit B ve aşı
konusunda bilgi, tutum ve davranış düzeylerini araştırmak için 15 sorudan oluşan anket
uygulandı.
Anket yapılan öğrencilerden HBs Ag ve Anti HBs düzeyini ölçmek için 5cc kan
alındı. Aşısız sağlıklı bireyler aşılandı. Hasta bireyler ise tedavi için kliniklere
yönlendirildi.
Bulgular: Anket uygulanan 1428 öğrencinin 1395‟inden HBsAg ve AntiHBs
düzeylerine bakmak için 5cc kan alındı. 193 (% 13,8) üniversite öğrencisinde Anti HBs
(+)‟liği,17 (% 1,2) üniversite öğrencisinde HBsAg (+)‟liği, bir öğrencide ise hem
HBsAg (+)‟ liği hem de anti HBs (+)‟liği saptandı. Genel olarak üniversite
öğrencilerinin hepatit B ve aşı konusunda bilgi düzeyinin yetersiz olduğu, aşılanma
oranının ise çok düşük oranda olduğu saptanmıştır.
Sonuç: Türkiye‟deki gerçek prevalansı belirlemek ve ilerideki çalışmalarla
karşılaştırma yapabilmek için iyi planlanmış, çok merkezli ve büyük çaplı çalışmalar
yapılmalıdır. Hepatit B ve diğer kan yolu ile bulaşan hastalıklar konusunda tüm
toplumun bilgi düzeyini arttırmaya yönelik çalışmalar yapılmalı, ulusal aşılama
programı kapsamı dışında kalmış olan adolesanların ve risk gruplarının da aşılanması
sağlanmalıdır. Bunun yanında hekimler ve sağlık çalışanları, yüksek risk altındaki
üniversite öğrencilerine hepatit B ve aşı uygulanması ve kamu eğitimi verilmesi
konusunda sorumluluk almalıdır.
Anahtar Kelimeler: bilgi, davranış, hepatit B, hepatit B aşısı, tutum
VI
ABSTRACT
Investigation of Knowledge, Attitude and Behavior of Collage Students toward
Hepatitis B Infection and Vaccination
Aim: Our first aim is to detect the knowledge, attitude and behavior of 1850
university students which was identified by randomization about hepatitis B. Our
secondary aim is screening the students for HBsAg and antiHBs levels, vaccination of
healthy students and directing the hepatitis B carriers and patients to clinics for
treatment.
Materials and methods: This study is performed on 1428 of 1850 students which
were identified by randomization between years 2008-2010 in Çukurova University.
Social and demographic features, medical stories, knowledge and attitudes of students
toward hepatitis B and its vaccine were investigated by a survey of 15 questions. For
detecting the HBs Ag and anti HBs levels, 5 cc blood was drawn from these students.
Susceptible individuals had vaccine and the hepatitis B patients were directed to the
infectious diseases outpatient clinic.
Results: Blood could be drawn from 1395 of 1428 students (97.7%). Anti HBs
and HBs Ag positivity rates were 13.8% (n=193) and 1.2% (n=17) respectively. One of
the patients had both HBs Ag and anti HBs positive. The results showed that knowledge
of HBV infection and vaccination among university students and overall vaccination
rates were low.
Conclusion: Large scale, well planned, multicenter studies should be made to
determine the correct prevalence of hepatitis B in Turkey. Programs should be made to
increase the knowledge of the society about hepatitis B and other diseases transmitted
via blood and adolescent and people who are in the high risk groups in the exception of
the universal vaccination program should get vaccine. In addition, physicians and health
care workers should take responsibility for the implementation of hepatitis B
vaccination and public education programs at high risk collage students.
Key words: attitude, behavior, hepatitis B, hepatitis B vaccine, knowledge
1
1. GĠRĠġ ve AMAÇ
Kronik hepatit B virüsü (HBV) enfeksiyonu tüm dünyada yaygın olarak görülen,
ölüme yol açan ilk on hastalıktan biri olarak önde gelen sağlık sorunlarından biridir.
Dünya çapında HBV, insanlarda karaciğerin kronik enfeksiyonuna neden olan hepatit
virüsleri arasında en sık görülenidir. İlk olarak 1965 yılında tanımlanmasından sonra
insanlığın en önemli hastalıkları arasında yerini almıştır.
Hepatit B hastalığı, Hepadnaviridae ailesinden hepatit B virüsü ile meydana gelen
bir enfeksiyon hastalığıdır. Etken virüsün yerleşmesi ve çoğalması çoğunlukla
karaciğerde olur. Hastalık tam olarak iyileşmeyip kronikleşebilir ve zaman içinde siroza
ve karaciğerde kansere yol açabilir. Başlıca bulaşma yolları kan transfüzyonu, perkütan
yaralanma, cinsel temas ve anneden bebeğe vertikal geçiştir. Bu nedenle sağlık
çalışanları, yaralılar ile uğraşan diğer meslek grupları (polisler vs.), çeşitli nedenlerle
cerrahi girişime maruz kalan hastalar, güvenli olmayan cinsel ilişkiye girenler, daha
önce hastalığı geçirmiş ve taşıyıcı olan annelerden doğan bebekler başlıca risk
gruplarıdır.
1982‟den beri aşı ile korunulabilen bir hastalık olmasına rağmen, bugün dünyada
2 milyar insan (Dünya nüfusunun üçte biri) hepatit B virüsü ile karşılaşmıştır. 400
milyondan fazla kronik hepatit B‟li insan vardır. Kronik hastalıklı bireyler her yıl siroz
ve kanserden ölüm riski altındadır. Hepatit B aşısı % 95 oranında kronik hepatit
gelişmesini önlemektedir. 1991 de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bütün çocukların
hepatit B aşısı ile aşılanmasını önermiştir. Günümüzde 150‟den fazla ülkede hepatit B
aşısı, ulusal aşılanma programına dahil edilmiştir. Önümüzdeki 10-15 yıl içinde, hepatit
B virüsü ile kronik enfeksiyonun pratik olarak tümüyle ortadan kaldırılacağı ve 30-40
yıl içinde de hepatit B virüsüne bağlı siroz ve karaciğer kanseri vakalarının hemen
hemen tümüyle ortadan kalkacağı ümit edilmektedir.1
Türkiye‟de de hepatit B aşısı
1998‟den beri rutin immunizasyon programına alınmıştır.2
Hepatit B virüsü epidemiyolojisi ülkelerin gelişmişlik düzeyi ile ilgili özellikler
göstermektedir. Gelişmekte olan ülkelerde hepatit B enfeksiyonu gelişmiş ülkelere göre
daha sıktır. Gençler ve erişkinler bu toplumlarda riskli gruptur. Taşıyıcılık oranı % 2-7
arasında değişir. Bu ülkeler hepatit B açısından orta düzeyde endemik ülkelerdir.
Türkiye de bu gruba girmektedir.3 Türkiye‟de yapılan epidemiyolojik çalışmalar, hepatit
2
B‟nin hijyen koşullarının kötü olmasından ötürü çocukluk ve gençlik çağında aile ve
toplum içinde horizontal yolla alındığını ve 18-20 yaşlarında toplumun taşıyıcılık
oranına ulaşıldığını göstermektedir.4 Horizontal yol ile bulaşmanın engellenmesi için
HBsAg pozitif bireylerin aile fertlerinin, kalabalık ortamlarda yaşayan bireylerin
(öğrenciler, kışla,hapishane) eğitimi ve gerekli olanların aşılanması önemlidir.
Öğrenciler horizontal bulaşma açısından ciddi risk taşımaktadırlar. Kardeşler, akrabalar,
arkadaşlar arasında ve özellikle de aynı evde yaşayanlar arasında geçiş söz konusudur.
Bulaşmanın mekanizması tam anlaşılamamış olmakla beraber, yakın temas, ortak bazı
malzemelerin kullanılması (tıraş makinesi, jilet, havlu, diş fırçası, banyo malzemeleri
vs), kan, tükrük ve seröz sıvıların defektli cilt veya mukozaya temasına bağlı olduğu
düşünülmektedir. Kalabalık yaşam şartları (yatılı okul, kışla, hapishane, yurt), kötü
hijyen ve düşük sosyo-ekonomik durum HBV‟nin bulaşma oranını arttırmaktadır. Bu
nedenlerle üniversite öğrecileri Hepatit B‟nin bulaşması için büyük risk faktörlerine
sahiptir.
Çalışmamızda, randomizasyonla belirlenen 1850 üniversite öğrencisinin hepatit
B için bilgi, tutum ve davranışının araştırılması temel amaç olarak planlanmıştır. İkincil
amaç ise belirlenen bu üniversite öğrencilerinin HBs Ag ve Anti HBs yönünden
taranması, aşısız sağlıklı bireylerin aşılanması, taşıyıcı ve hasta bireylerin ise takip ve
tedavi için kliniklere yönlendirilmesidir.
3
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. Hepatit B
Hepadnaviridae ailesinde yer alan hepatotropik zarflı bir DNA virüsüdür. Bu virüs
ailesi woodchuck hepatit virüsü, duck hepatit B virüsü ve diğer bir takım avian ve
memeli virüslerini içermektedir. Hepsi de benzer şekilde hepatotropizm gösterirler ve
konaklardaki yaşam döngüleri de benzerdir. HBV‟nin bilinen tek konağı insandır, ancak
laboratuar ortamında primatlarda da hepatit B enfeksiyon oluşturulmuştur. Bilinen
hayvan virüsleri içinde en küçük genoma sahip olanıdır. Sirküler yapıda bir genetik
elemana sahiptir. Bu sirküler DNA, olgun virüs içinde tam olarak tamamlanmamış çift
sarmal yapıdadır. DNA‟nın negatif zinciri tam olarak kapalı sirküler yapıda olmakla
birlikte pozitif zincir negatif zinciri tam olarak karşılamamaktadır. Genetik eleman ve
DNA polimeraz enzimi, core antijeninin polimerleşmesi ile oluşan nükleokapsid
tarafından çevrelenmiştir. Kapsidin etrafını da çoğunlukla S ve az miktarda da preS1 ve
preS2 moleküllerinden meydana gelen zarf çevreler. Virüs muhtemelen preS1
bölgesindeki bazı moleküler motifler aracılığı ile hepatositlerin yüzeyindeki reseptör
benzeri bölgelere bağlanarak endositoz ile hücre içine alınır. Bu reseptör veya benzeri
moleküllerin yapısı da bilinmemektedir. Asialoglikoprotein reseptörleri, IgA
reseptörleri, prealbumin reseptörleri ve diğer birçok molekülün HBV için reseptör
olabileceği belirtilmiştir. Son yıllarda annexin V dikkat çeken bir moleküldür.5
2.1.1.Tarihçe
Sarılık, halk arasında hepatit ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. En eski
kayıtlarda Hipokrat tarafından “epidemik sarılık” adıyla anılmıştır. Lurman ve
arkadasları ilk kez 1885 yılında insan lenf sıvısından hazırlanan çiçek aşısı
uygulamasından 2-8 ay sonra hastalarda sarılık gelişmesini gözleyerek parenteral yolla
bulaşan bir hepatit etkeni rapor etmişlerdir.6,7
Parenteral yolla bulaşan hepatit varlığı 1930‟lu yıllarda gözlemlerle kesin olarak
kanıtlanmıştır. Nihayet 1947‟de MacCallum daha sonra DSÖ tarafından da kabul
edilecek olan hepatit A ve hepatit B terimlerini tıp literatürüne getirmiştir.
1965‟te Blumberg ve arkadaşlarının insan serum proteinlerinin polimorfizmi
üzerinde çalışırken, “Australia” antijenini keşfetmeleri HBV ile tanışmada ilk adım
4
olmuş ve Blumberg‟e 1976 yılında Nobel ödülü kazandırmıştır. Araştırmacılar
Avustralya kökenli bir Amerikalı‟nın kanında, pek çok kan transfüzyonu yapılmış
hemofili hastasından elde edilen serum ile agar jel diffüzyonda prespitin bandı oluşturan
bir antijen saptamışlardır. Bu saptanan antijen Avustralya (Au) antijeni olarak
isimlendirilmiş ve konağa ait antijen olarak düşünülmüştür. Bu buluştan yıllar sonra
Avustralya antijeninin akut hepatitle ilişkisi saptanmış ve “Hepatitis associated antijen-
HAA” olarak isimlendirilmiştir. Daha sonraki çalışmalar hepatit B ile ilişkiyi ortaya
koymuş ve hepatitis B surface antigen-hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) olarak
bugünkü ismini almıştır. HBsAg‟nin keşfi ile büyük bir patlama görülen hepatiti B
araştırmaları serolojik tetkiklerin ve moleküler biyolojik metotların gelişmesiyle
bugünkü seviyelerine ulaşmıştır. Bu antijenik yapının bulunmasından sonra yapılan
araştırmalar HBV‟nun tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu oluşturduğunu ortaya
koymuştur.5,7
2.1.2. Viriyonun ve Genomunun Yapısı
HBV bilinen hayvan virusları içinde en küçük genoma sahip olan virüstür. Viral
genom çift iplikçikli ve çember şeklinde olmakla birlikte, çemberin bir kısmı tek
iplikçiklidir. Uzun zincir yaklaşık 3200 baz çiftinden oluşmaktadır. Viral replikasyon
tamamlanmadan DNA molekülleri virion içinde paketlenmektedir. HBVgenomunun bu
uzun zincirinde (L veya (-) zincir) virus proteinlerini kodlayan 4 adet uzun açık okuma
alanı [open reading frame (ORF)] vardır. Bunlar S, C, X ve P bölgeleridir. Bu dört gen
bölgesi arka arkaya ve birbirinden ayrı bölgelerde bulunmazlar. Bunlardan
nükleokapsid proteinini kodlayan genetik bölgeye “core”zarf (yüzey (surface)),
proteinlerini kodlayan bölgeye “S” ORF, reverse transcriptase‟ı kodlayan bölgeye “P”
ORF denir. Virüsün diğer bir ORF‟i “X” bölgesidir. Bu bölgeden kodlanan X
proteininin fonksiyonu tam olarak bilinmemekle birlikte virüse ve konakçıya ait bazı
genler için düzenleyici ve aktive edici özelliklere sahip olduğuna dair deliller vardır.
HBV genomik yapısı çok özel olup bahsedilen bu genetik elemanlar arasında büyük
oranda çakışma vardır. Ancak okuma alanları birbirinden farklı olduğu için farklı amino
asit dizilerinin sentezini sağlarlar. “Core” geni dolaşımda da bulunan ve “e” antijeni
olarak adlandırılan peptidi kodlar. Bu “e” antijeninin kandaki varlığı yüksek düzeyde
viral replikasyona işaret eder. Bu viral antijenik yapılara karşı insanın immün sistemi
5
çeşitli antikorlar oluşturarak yanıt verir. Laboratuvar teknikleri ile bunların saptanması
yoluyla enfeksiyonun hangi aşamada (geçirilmiş, akut ya da kronik) olduğuna dair bilgi
edinilebilir.7,8
Pre S1, S2 ve S bölgelerini içeren S geni HBV ile enfekte bireylerin serum ve
karaciğer hücrelerinde bulunan, virion zarfı ve inkomplet HBsAg‟leri şifreler. Bunlar
sırası ile yalnızca S dizisi, preS2+S dizisi, ve preS1+preS2+S dizisi tarafından kodlanan
24.000 (S küçük), 33.000 (M-orta) ve 39.000 (L-büyük) daltonluk proteinler diye
tanımlanan glikolize ve glikolizlenmemiş proteinlerdir. Tüm HBsAg preparatları ortak
bir antijenik yapıyı (a determinantı) içerir. Ayrıca iki set (d/y ve w/r) allel
determinantları vardır. Böylece ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq+,
adrq-olmak üzere dokuz subtipi bulunur. Bunlardan w determinantı antijenik olarak
heterojen olduğu için HBV‟nin 10 serotipi bulunmaktadır.7 (HBV subtipleri
enfeksiyondan sonra değişmezler ve böylece enfeksiyonun izini sürmede yardımcı
olabilirler. 20 nm‟lik küçük partiküller salt S geninin kodladığı polipeptidleri içerir. Bu
yanıt dansitesinin küçüklüğü hücre membranından köken alan lipid içerdiğini
düsündürür. Tubüler partiküller küçük ve orta proteinleri içerir. P (pol veya polimeraz
geni) geni, viral genomun 3/4‟ünü oluşturur, C geninin karboksi uç kısmını, tüm S
genini ve X geninin aminoterminal bölümünü kapsar. DNA polimeraz (revers
transkriptaz) ile ribonükleaz aktivitesine sahip 90.000 daltonluk temel polipeptidi
kodlar.
Ayrıca DNA (-) zincir sentezi için bir protein başlatıcı gibi davranmaktadır.
Küçük X geni, 154.000 aminoasidlik X proteinini kodlar. X proteini yapısal olmayan,
karaciğerde bulunan, replikasyonda görevi olan bir antijendir.9,10
Nukleotid sekansının % 8‟inden fazlasında farklılık olan 8 farklı genotip
tanımlanmıştır (A-H olarak adlandırılmış).11
HBV genotipleri coğrafi açıdan farklı dağılım göstermektedir. Genotip A
pandemiktir. Genotip B ve C daha çok Asya‟da, D Avrupa‟da, E Afrika‟da ve
Madagaskar‟da, F Güney Amerika‟da, G ise Amerika ve Fransa‟da daha sık
izlenmektedir. HBV‟nin farklı genotiplerinin klinik önemi tedavi yaklaşımını
belirlemek açısından önem arz eder.12,13
6
Hepatosit içine giren HBV, sitoplazmada zarf ve kapsidini kaybeder, genomik
yapısı çekirdek içine girer ve burada replikasyon başlar. HBV bir DNA virüsü olmasına
rağmen replikasyon için reverse transkriptaz sürecini kullanır. Replikasyon için kısmi
çift sarmal olan yapı tam çift sarmal hale gelir. HBV DNA‟sından pregenomik RNA
meydana gelir ve reverse transkriptaz enzimi C ucundan bu RNA molekülüne
bağlanarak molekülün precore bölgesine uyan kısmındaki sinyal dizisi aracılığı ile
kapsid proteinleri ile bağlanır. Kapsidle çevrelenen RNA molekülü ve reverse
transkriptaz enzimi aracılığı ile HBV DNA‟sı sentez edilmiş ve replikasyon
tamamlanmış olur. Reverse transkriptaz olmazsa virüs çoğalamaz, replikasyonu durur.14
2.1.3. Epidemiyolojisi
Dünyada en önde gelen sağlık sorunlarından biridir. Dünya nüfusunun yaklaşık
üçte biri serolojik olarak eski veya yeni enfeksiyon delillerine sahiptir. Dünya çapında
HBV, insanlarda karaciğerin kronik enfeksiyonuna neden olan hepatit virüsleri arasında
en sık görülenidir. İlk olarak 1965 yılında tanımlanmasından sonra insanlığın en önemli
hastalıkları arasında yerini almıştır. Kronik HBV enfeksiyonu tüm dünyada yaygın
olarak görülen, ölüme yol açan ilk on hastalıktan biridir. Halen ülkemizin de aralarında
bulunduğu birçok ülke için ciddi bir halk sağlığı problemidir. Dünya populasyonunun
yaklaşık üçte biri HBV‟nin serolojik bulgularını taşımaktadır.15
Her yıl yaklaşık 1 milyon kişi bu komplikasyonlar sonucu yaşamını
yitirmektedir.16
HBV ile oluşan kronik hepatit dünya çapında hepatoselüler karsinomun (HCC)
ana nedenidir.17
HBV, insan için tütünden sonra gelen bilinen ikinci en önemli karsinojenik ajan
olarak kabul edilmektedir.18,19
Hepatit B tüm dünyada olduğu gibi Türkiye‟de de en yaygın görülen enfeksiyon
hastalıklarındandır.20,21
Her yıl 200 bin kişi bu virüsle enfekte olmakta ve her üç kişiden birisi bu
enfeksiyonu geçirmektedir. Türkiye nüfusunun genel olarak % 5-10‟unun HBV
enfeksiyonu taşıyıcısı olduğu kabul edilmektedir.
Kaba bir hesapla bunun yaklaşık 3-3,5 milyon insan olduğu tahmin
edilmektedir.22,23
7
Yeni enfeksiyonların ortaya çıkışı ve kronik enfekte hastaların rezervuar oluşları,
HBV‟nin ülkelerin ana sağlık problemi olmasının temel nedenidir. Mevcut tedaviler
tatmin edici olmadığından bu hastalığın önüne geçmek adına en anlamlı yaklaşım aşı ile
korunmanın sağlanmasıdır.24
HBV enfeksiyonları güvenli ve etkili aşılar sayesinde 1982‟den beri önlenebilir
bir hastalık olma niteliği taşımaktadır. Aşı, kronik enfeksiyon gelişimini % 95
önlemektedir.25,26
Kronik hepatit B hastalarının dörtte birinden fazlası karaciğer ile ilgili
hastalıklardan ölmektedirler. 1980‟lerin sonlarında her yıl 1 milyondan fazla kişi hepatit
B nedeniyle kaybedilmekteyken günümüzde bu sayı 250 bine kadar düşmüştür.27
Bunda başarılı şekilde uygulanan aşı kampanyalarının rolü önemli bir faktördür.
Hepatit B‟nin epidemiyolojisini iyi bilmek, hastalığın önüne geçebilmek adına çok
önemlidir. Bu nedenle bulaşma yolları öncelikle değerlendirilmelidir.
HBsAg taĢıyıcılığı açısından Dünya üç endemik bölgeye ayrılmaktadır:
DüĢük endemisite bölgeleri: Taşıyıcılık oranının % 2‟nin altında olduğu
bölgelerdir. ABD, Batı-Kuzey Avrupa, Avustralya, Kanada, Yeni Zelanda gibi ülkeler
olup HBsAg taşıyıcılığı % 0,25-2 arasında değişmektedir. Sıklıkla cinsel temas ve daha
az oranda da parenteral temasla bulaş olmaktadır. Düşük derecede endemik bölgelerde,
yaşamın herhangi bir döneminde HBV ile karşılasma riski % 20‟den azdır.
Enfeksiyonların çoğu iyi belirlenmiş yüksek riskli gruplardaki erişkinleri etkiler; ancak
perinatal geçiş veya bir çocuktan diğerine geçiş yoluyla kronik enfeksiyon
gelişebilmektedir.28
Batı Avrupa ülkelerinde HBsAg taşıyıcılığı % 0,5-1 arasında değişmekte ve
hastalığı taşıyanların çoğunluğunu göçmenler oluşturmaktadır. Avustralya yerlilerinde
ise bu oran % 85 olarak bildirilmektedir. Taşıyıcılığın yüksek olduğu bölgelerde
enfeksiyonun daha çok anneden çocuğa bulaştığı bilinmektedir.29
Orta endemisite bölgeleri: Ortadoğu ülkeleri, Rusya, Japonya, Doğu Avrupa
ülkeleri, Türkiye, Akdeniz ve Karadeniz‟e kıyısı olan ülkelerdir. HbsAg taşıyıcılık oranı
% 2-7 arasında olan yerlerdir. Perkütan, cinsel, horizontal ve daha az oranda perinatal
bulaşın görüldüğü yerlerdir.
Yüksek endemisite bölgeleri: Taşıyıcılığın % 8 ve üzerinde olduğu bölgelerdir.
Tayland, Hong Kong, bazı Afrika ülkeleri, Alaska ve Güneydoğu Asya‟da diğer bazı
8
ülkeler yüksek endemisiteye sahiptirler. HBsAg taşıyıcılık oranı % 7‟nin üzerinde olan
ülkelerdir. Erişkinler arasında cinsel temas en önemli yeri tutarken, taşıyıcılığın en
önemli sebebinin HBeAg (+) anneden doğan bebeklere perinatal bulaş olduğu kabul
edilmektedir. Afrika, Güneydoğu ve Uzakdoğu Asya ile Pasifik adalarında ise % 10‟dan
fazla HBsAg sıklığı görülür.
Türkiye‟de bölgeden bölgeye değisiklik gösteren HbsAg prevalansı % 4-10, anti-
HBs prevalansı % 20,6-52,3 arasında değişen oranlarda bulunmuş olup ELISA
yönteminin kullanıldığı çeşitli araştırmalar sonucu Türkiye‟deki seroprevalans % 3,9-
12,5 olarak bulunmuştur; bu oranlara göre Türkiye orta endemik bölge olarak
değerlendirilmiştir.30
Orta-Doğu ve Akdeniz ülkelerinde genel olarak viral hepatitlerin prevalansı
yüksektir ve ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Türkiye bu iki bölge arasında köprü
konumunda olup kendine özgü demografik ve sosyoekonomik faktörlere sahiptir.
Sadece coğrafi açıdan değil aynı zamanda epidemiyolojik ve etnik farklılıklarıyla
da önem arz eder. Türkiye genel olarak orta ve batı kesimleri orta endemisite bölgesinde
olup (seroprevalans % 50‟nin altında, taşıyıcılık % 5), Doğu ve Güneydoğu Anadolu
bölgeleri yüksek endemisite (seroprevalans % 50‟nin üstünde, taşıyıcılık % 7‟nin
üzerinde) gösteren yerlerdir.31
Ülkemizde HBsAg pozitifliği için genel oranlara bakıldığında, 5 milyonun
üzerindeki kan donöründe % 5,1, normal populasyonda % 6,1, sağlık personelinde
% 4,8, hemodiyaliz olgularında % 10,1, genelev çalışanlarında % 9,6 olarak
bulunmuştur. Ülkemizde bölgeler arasında HBV taşıyıcılığı açısından anlamlı fark
izlenmektedir. Özellikle Güneydoğu ve Doğu Anadolu‟da HBV enfeksiyonu sıklığı
daha yüksektir.
Batı bölgelerinde % 4,4 iken aynı oran doğu bölgelerinde % 8 oranındadır.
Bölgesel farklılığın başlıca nedenleri arasında düşük sosyoekonomik düzey,
yetersiz eğitim, kalabalık ve kötü yaşam ve hijyen koşulları, sağlık hizmetlerinin
yetersiz olması sayılabilir. Aslında istatistiksel çalışmaların yetersiz olduğu göz önüne
alındığında bu oranın daha da artacağı düşünülebilir. Hepatit B oranı bölgelere göre
değişmekle beraber % 10 civarında olduğu düşünülmektedir. Örneğin Aydın ilinde
yapılan bir çalışmada donörlerde HbsAg pozitifliği % 1,9 olarak belirlenirken
9
Adana‟dan bir çalışmada Kızılay Kan Merkezi‟ne kan vermek için başvuran gönüllü
donörlerde % 1,5, askerlerde ise % 4,3 oranında pozitif olarak bulunmuştur.31,32
Türkiye‟de Avrupa ülkelerine oranla hepatit B taşıyıcılığı daha fazla
görülmektedir. Türkiye‟de nüfusun yaklaşık % 4‟ü hepatit B taşıyıcısı ve bunların
arasında ileride karaciğer kanseri ve siroz gibi hastalıklara yakalanma riski olan 300-
400 bin kişi bulunuyor. Amerika-Avrupa gibi düşük riskli ülkelerde tüm HCC
vakalarının % 15‟inden azında etiyolojide HBV vardır. Bu oran Afrika, Asya gibi
yüksek riskli bölgelerde % 60‟ın üzerindedir. Ülkemizde ise tüm HCC vakalarının
% 56‟sında HBV enfeksiyonu vardır.33,34
2.1.4. HBV’nin BulaĢma Yolları
Perkütan (Parenteral) BulaĢ: Düşük endemisite bölgelerinde, İV uyuşturucu
bağımlıları, sağlık personeli, polis, çamaşırhane personeli ve enfekte kan ile sık temas
eden diğer meslek gruplarında görülür.
Sağlık çalışanları özellikle de cerrahlar, patologlar, diş hekimleri ile hemodiyaliz
üniteleri ve onkoloji üniteleri çalışanları bu yolla HBV ile enfekte olma açısından
yüksek riske sahiptirler. Sağlık çalışanlarında kanla temasın arttığı ölçüde risk de
artmaktadır. Donörlerin taranması ve kanın viral inaktivasyonu neticesinde HBV‟nin
kan ve kan ürünleri ile geçişi azalmıştır.35
Tablo 1. HBV'nin bulaĢma yolları
1. Perkütan (parenteral)
-Kan ve kan ürünleriyle temas ve transfüzyon
-Kontamine iğne, enjektör, bistüri, sonda, endoskop vs.
-Hemodiyaliz
-Damardan uyuşturucu kullanımı
-Oral veya diş cerrahisi
-Akapuntur, dövme, kulak delme, tıraş, diş fırçası vs.
2. Perinatal
3. Horizontal
4. Cinsel temas
10
Perinatal BulaĢ: Perinatal bulaşma, yüksek oranda HBV taşıyıcılığının
bulunduğu bölgelerde en önemli bulaş yoludur. Taşıyıcı anneden çocuğa geçiş;
genellikle doğum sırasında veya doğumdan sonra HBV ile enfekte maternal sıvılarla
bebeğin teması sonucu olur. Doğum sırasında bulaş, cilt sıyrıkları, mukoza
penetrasyonu, vajinal kanaldan geçiş sırasında anne kanının yutulması, sezeryan
sırasında anne kanıyla temas ile plasenta hasarı sonucu fötal, maternal dolaşımın
karışması gibi nedenlerle ortaya çıkar. İntrauterin bulaşma nadirdir (% 5-10).
Yenidoğan döneminde virüsün alınması, immün sistemin henüz gelişmemiş
olması nedeni ile sıklıkla kronikleşme ile sonuçlanmaktadır. Yenidoğan bir bebeğin
annesinde hem HBsAg, hem de HBeAg pozitifliği varsa ve immünprofilaksi
uygulanmazsa bebekte kronik HBV enfeksiyonu gelişme riski % 70-90‟dır.36,37
Annede sadece HBsAg pozitifliği olup HBeAg negatif ise immüpoprofilaksi
uygulanmazsa kronik enfeksiyon gelişme riski % 10‟un altındadır.38,39
Perinatal dönemde HBV enfeksiyonu bulaşan bebeklerde nadiren de olsa
fulminan hepatit tablosu geliştiği bildirilmektedir.40
HBsAg pozitif annelerin, bebeklerini anne sütü ile beslemelerinin enfeksiyon
gelişimine neden olmadığını destekleyen çalışmalar mevcuttur. Anne sütünde HBsAg
varlığı gösterilmekle beraber bulaştırıcılık açısından risk taşımadığı belirlenmiştir.41
HBsAg pozitif anneden, perinatal olarak enfekte olmayan çocuklar uzun dönemde
anneleriyle yakın temas sonucu enfekte olabilirler. Yapılan bir çalışmada doğum
sürecinde enfekte olmayan çocuklar, takiplerinin 4. yılında enfekte oldukları
gösterilmiştir. Vakaların çoğunda antijenemi daha sonra belirir ki, bu da transmisyonun
doğum esnasında olduğunu destekler. Doğum esnasında bulaşma kaynağı amnion sıvısı,
maternal feçes veya kan olabilir. İnfekte annelerden doğan bebeklerin bir çoğunda 2-5
yaşlarında antijenemi meydana gelmesine rağmen, taşıyıcı annelerden doğan bebeklerin
bazıları aradan yıllar geçse de etkilenmezler.42
Horizontal BulaĢ: Orta yüksek endemisite gösteren bölgelerde çocuklar ve genç
yetişkinler arasında en önemli yayılma şeklidir. Kardeşler, akrabalar, arkadaşlar
arasında ve özellikle de aynı evde yaşayanlar arasında geçiş söz konusudur: Bulaşmanın
mekanizması tam anlaşılamamış olmakla beraber, yakın temas, ortak bazı malzemelerin
kullanılması, (tıraş makinesi, jilet, havlu, diş fırçası, banyo malzemeleri vs) ile kan,
tükrük ve seröz sıvıların defektli cilt veya mukozaya teması sonucu olduğu
11
düşünülmektedir. Kalabalık yaşam şartları (yatılı okul, kışla, hapishane, yurt), kötü
hijyen ve düşük sosyo-ekonomik durum HBV bulaşma oranını arttırmaktadır.43
Kronik olarak enfekte bireyle aynı evde yaşayan çocuklar enfeksiyon açısından
risk altındadırlar, potansiyel enfeksiyöz vücut sıvıları ile mukozal veya perkütan temas
(diş fırçası, cilt lezyonu varlığında yüzey veya mukoza teması) her zaman olabilir.
Böyle durumlarda bulaştırıcılık için bir oran vermek zor olmakla beraber % 14-60
arasında değiştiği söylenebilir.43
Diğer önemli risk faktörleri kan ve kan ürünlerinin veya ilaçların intravenöz
verilmes, seksüel temas, enstitülerde bakım ve taşıyıcılarla temastır.44
Hepatit B aşısı olmamış mental retarde hastalar arasında hepatit B enfeksiyonu
oranları yüksektir.45
Cinsel BulaĢ: Tüm endemisite bölgeleri için geçerli olmakla beraber düşük
endemisite bölgeleri için daha önemli bir bulaş yoludur. Homoseksüeller arası cinsel
temas HBV için en riskli cinsel bulaş şeklidir. Çok sayıda heteroseksüel eşleri ve başka
cinsel yolla bulaşan hastalığı olanlarda risk daha fazladır. HBV enfeksiyon riski partner
sayısının artmasına paralel olarak artar.
Tablo 2. Kimler hepatit B yönünden incelenmelidir
Yüksek ve orta endemisiteye sahip bölgelerde doğan ve bu bölgelerden evlat
edinilen kişiler
HBsAg pozitif kişilerle cinsel temasta bulunanlar
HBsAg pozitif kişilerin 1. derece akrabaları
HBsAg pozitif kişiyle aynı evde yaşayanlar
İntravenöz ilaç kullanma alışkanlığı bulunan kişiler
Birden çok cinsel partneri bulunan ve cinsel yolla geçen hastalık öyküsü
bulunanlar
Homoseksüeller
Hapishanelerde yaşayan kişiler
Kronik ALT ve AST yüksekliği bulunan kişiler
HCV ya da HIV ile enfekte kişiler
Diyaliz hastaları
Tüm gebe kadınlar
Sık kan ve kan ürünleri transfüzyonu
Kan ve kan ürünleri ile mesleği nedeniyle sık sık temas eden meslek sahipleri
İmmün yetmezliği bulunanlar veya uzun süre immün süpressif tedavi görenler
12
2.1.5. Patogenez
Virüsün replikasyonu predominant olarak karaciğerde olmakla beraber
lenfositlerde, dalakta ve pankreasta da olabilir. Kronik hepatit B‟ de bağışıklık sistemi,
virüsle enfekte karaciğer hücrelerini ortadan kaldırmaları temel mekanizmadır. HBV
sitopatik olmadığı için kronik zedelenmenin konağa ait faktörlerle ilişkisi olması
gerekir. Ancak, T ve B lenfositleri ile konağa ait diğer etkenlerin önemi henüz tam
olarak aydınlatılamamıştır.
Hepatit B, diğer hepatit virüslerinin aksine nonsitopatojenik bir virüstür ve immün
mekanizmalarla hasar yaptığı düşünülmektedir. Akut enfeksiyon sürecindeki ilk adım,
hepatositlerin HBV ile enfeksiyonudur ve bu enfeksiyon sonucu hücre yüzeylerinde
viral antijenler belirir. Bu viral antijenlerin en önemlileri viral nükleokapsid antijenleri;
HBcAg ve HBeAg‟dir. Bu antijelerin class I major histokompatibilite (MHC)
proteinleri ile kombinasyonu hücreyi sitotoksik Thücrelerinin lizisi için hedef haline
getirir. Konağın HBV‟ye karşı gösterdiği hücresel immün yanıt karaciğer hasarına
neden olmaktadır. CD8+ sitotoksik T lenfositleri aracılığı ile direk hücre ölümü
meydana gelir. Kişilerin immün yanıtları farklı olduğundan bazıları virüsten başarıyla
temizlenirken bazılarında ise bu olmaz.46
HBV direk sitopatik bir virüs değildir, hepatositleri öldürmez. Hem hücre hasarını
önlemek hem de virüsün yok edilmesini sağlamak için işlevsel bir immün sistem
gereklidir. Karaciğer hasarının şiddeti ve ağırlığı immün yanıtın şiddeti ile doğru
orantılıdır. Enfekte yenidoğanların immün sistemleri olgunlaşmamış olduğundan
% 95‟inde enfeksiyon asemptomatik taşıyıcılık şeklinde gelişirken daha büyük
çocuklarda bu oran % 30‟lara gerilemektedir. Enfeksiyonun seyrini vücudun virüse
karşı immün yanıtı belirlemektedir. İmmün sistem aracılığı ile akut ve kronik
nekroinflamatuar karaciğer hastalığına neden olur.47
HBV enfeksiyonunda bazı ekstrahepatik organlarda immün mekanizmalar ile
hasar gelişebilir. Bazı hastalarda HBsAg ihtiva eden dolaşan immünkompleksler
olabilir; HBV enfeksiyonları sırasındaki poliartrit, glomerülonefrit, miks tip
kriyoglobülinemi ve Guillian-Barre sendromu ile immünkompleksler arasında bir ilişki
bulunmuştur.48
13
2.1.6. Doğal Seyir ve Klinik ġekiller
Akut hepatit B virüs enfeksiyonu: Klinik seyir ve sonuçlar özellikle
enfeksiyonun alındığı yaşla ilişkilidir. Neonatal yada erken yaşta alındığında
kronikleşme fazla olmakta ancak hastalık genellikle subklinik (asemptomotik, anikterik)
geçirilmektedir. Erişkin yaşta alındığında kronikleşme oranı azalmakta ancak
semptomatik (ikterik) geçirme oranı artmaktadır. Akut HBV enfeksiyonunun yaklaşık
% 95‟i 2-3 ay içinde klinik iyileşme ile seyretmektedir. Yaklaşık 4-10 haftalık bir
inkübasyon dönemini takiben HBsAg serumda ölçülebilir hale gelmekte ve hemen
ardından Anti HBc IgM‟de müsbet hale gelmektedir. Bu dönemde HBV DNA
seviyeleri oldukça yüksektir ve sıklıkla 200 milyon IU/ml (109-1012 kopya/ml-200
milyar IU/ml) arasındadır.49
Yenidoğan ve erken çocuklukta neredeyse tamamı asemptomatik geçirilir.
Erişkinde yaklaşık % 30-50‟si ikterik geçirilmektedir. İyileşen hepatit B enfeksiyonun
çoğu ömür boyu bağışıklık kazanırken hastalığın ciddiyeti, altta yatan karaciğer
hastalığı veya diğer hepatit virüslerle ko-enfeksiyon durumlarında artmaktadır.50,51
HBV
ile akut enfekte olan olguların (yaşa göre değişmekle beraber) yaklaşık % 0,5-1‟inde
fulminan hepatit oluşmaktadır. Fulminan hepatit enfekte hepatositlerin immün aracıklı
masif lizisi sonucu oluşmaktadır. Buda fulminan gidişte neden serolojik göstergelerin
pek çok hastada bulunmadığını açıklamaktadır.52
Bazı çalışmalarda genotip D‟nin akut
karaciğer yetmezliğine diğer HBV genotiplerinden daha yüksek oranda sebep olduğu
bildirilmiştir.53,54
HBsAg, HBeAg ve HBV-DNA‟nın 6 ay geçmesine rağmen yüksek
titrede seyretmeleri enfeksiyonun kronikleşeceğine işaret etmektedir.55
Ancak kronikleşme için en iyi tanımlanmış risk faktörü enfeksiyonun alındığı
yaştır. Perinatal yolla enfekte olanlar % 90 kronik HBV taşıyıcısı haline gelirken, yeni
doğan dönemi sonrası ile beş yaş arasında enfeksiyonu alanlarda kronikleşme % 30
civarında olmaktadır. Klinik olarak aşikar hepatit geçiren erişkinlerde ise kronikleşme
% 1-5 gibi çok düşük orandadır.56-58
HBeAg (-), anti HBe (+) anneden doğan bebeklerin % 5‟i 3-4 aylıkken
semptomatik veya fulminan hepatit geçirmesine rağmen sadece % 10‟u persistan
enfeksiyona sahip olur.59
Akut HBV enfeksiyonunu iyileşerek geçiren hastalarda,
virüsün antiviral antikorlar ve sitotoksik T lenfositlerce tamamen temizlendiği
düşünülmesine ve gerçektende çoğunluğu ömür boyu bağışık ve sağlıklı kalmalarına
14
rağmen, klinik ve serolojik düzelmeden yıllar sonra dahi HBV izleri PCR ile kanda
saptanabilmektedir.60,61
Kronik HBV enfeksiyonu: Hepatit B virüsü varlığının ve karaciğerde nekro
inflamatuvar aktivitenin 6 aydan fazla devam etmesi, beraberinde HBV DNA‟nın
anlamlı düzeyde ölçülebilir olması (>104 kopya/ml) ile kronik HBV enfeksiyonu terimi
ortaya çıkmaktadır.
Kronik HBV enfeksiyonunda doğal seyrini etkileyen en önemli faktör virüsün
alındığı yaştır. Yaşla beraber coğrafik dağılım (endemik ve endemik olmayan bölgeler),
alınış biçimi (vertikal, horizontal vs) birbirini tamamlar şekilde doğal seyri
belirlemektedir. HBV enfeksiyonunun doğal seyri virüs-konakçı etkileşimine dayanarak
immün tolerans, immün klirens, düşük veya non-replikatif ve reaktivasyon olarak 4 faza
bölünmektedir.62-64
İmmün tolerans fazı, esasen doğumda yada çocuklukta alınan enfeksiyonlarda
ortaya çıkmaktadır. Nadiren geç çocukluk ve erişkin döneminde de olabilmektedir.
Konakçının immün sisteminin olgunlaşmaması nedeniyle yetersiz immün yanıt yada
intrauuterin hayatta anneden geçen HBV antijenlerine karşı gelişen immün tolerans
nedeniyle HBV ile enfekte hepatositlere karşı yeterli immün yanıt gelişmemektedir.
Bunun sonucunda HBV replike olmakta fakat immün yanıt olmadığı için karaciğerde
nekroinflamasyon ve fibrozis gelişmemektedir. Bundan dolayı transaminaz değerleri
normaldir. Bu dönemde karaciğer biyopsisi yapılmasına gerek yoktur. İmmün toleransın
HBeAg (+) Asyalılardaki interferon tedavisine zayıf yanıtın ana nedeni olduğuna
inanılmaktadır. Bu dönem genellikle çok düşük spontan HBeAg serokonversiyonu ile
birlikte 10-30 yıl sürmektedir.65
İmmün sistem matür hale geldikçe adelosan dönem
veya erişkin yaşlarda HBV antijenlerine karşı yetersiz de olsa bir immün yanıt gelişir.
İmmün aracıklı hepatoselüler hasar oluşmaya başlar.66,67
Bunun sonucunda transaminaz
değerleri yükselir infekte hepatosit kitlesi azaldığı için HBV DNA düzeyi düşer.68
İmmün tolerans fazından bu immün klirens (temizleme) dönemine geçiş genellikle
yaşamın 2. yada 3. dekatında olur.69
HBeAg varlığı, yüksek HBV DNA düzeyleri,
transaminaz yüksekliği ve karaciğerde aktif inflamasyon ve bazen fibrozis bulguları
vardır.70,71
Bu dönemde bazı hastalar tamamen asemptomatik olabilirken, bazı hastalar
semptomatik olarak akut hepatiti taklit eden ve hatta fulminan hepatik yetmezliğe
gidebilen hepatik ataklar geçirebilir.72,73
Bu ataklar HBeAg serokonversiyonu ile birlikte
15
hepatik aktivitenin remisyona girmesiyle sonuçlanabilirken, bazılarında sadece serum
HBV DNA‟da geçici azalma ile sonuçlanabilir. Her alevlenme HBeAg
serokonversiyonu ve serumdan HBV DNA klirensi ile sonuçlanmaz bu fenomene
abortif immün klirens denir. Bu hastalar intermittan HBV DNA kaybı ile birlikte (geçici
HBeAg kaybı olmadan) tekrar tekrar bu durumu yaşayabilir ve bu da siroz ve HCC
gelişim riskini artırır.74-76
Bu dönemde, enfeksiyonun alınış yaşına, etnik kökene ve HBV genotipine bağlı
olarak değişik oranlarda HBeAg spontan serokonversiyonu meydana gelir. Bu dönem
yıllarca sürebilir.75
Genotip B ‟de, genotip C‟ye göre serokonversiyon oranı daha
yüksek ve daha erken yaşta olmaktadır.77,78
HBeAg serokonversiyonunu genellikle bir
klinik remisyon veya inaktif faz takip eder. Buda normal serum ALT, düşük HBV DNA
ve karaciğer histolojisinde iyileşme ile karekterizedir.79,80
HBeAg serokonversiyonu
oluşmayan kişiler ilerleyici karaciğer hastalığı yönünden daha büyük risk altındadır. Bu
kişilerin yaklaşık % 12-20‟si hepatitin süresi ve hepatit atak sıklığına bağlı olarak 5 yıl
içinde siroz ve komplikasyonları ile sonuçlanan ciddi karaciğer hasarına sahip olurlar
81,82
İmmün temizleme döneminin sonunda infekte hücre kitlesinin azalması, virüs
replikasyonunun azalması, dolayısıyla immün cevabın yatışması sonucunda
transaminazların normal, virüs replikasyonunun çok az, nekroinflamatuvar aktivitenin
hafif olduğu düşük veya Non-reaktif faz (inaktif HBsAg taşıyıcı) adı verilen bir döneme
girilir. İmmün temizleme dönemi çok aktif ve uzun sürerse inaktif dönemde bile olsalar
hastalar siroz olarak karşımıza gelirler.83,84
Aksi taktirde inaktif taşıyıcılık söz konusu
olur ve prognozu çok iyidir.85-87
Erişkin inaktif HBsAg taşıyıcılarının uzun dönem takip çalışmaları bu kişilerin
% 15-24‟ünde HBeAg negatif kronik hepatit geliştiğini ve bunlarında % 1-17‟sinde
HBeAg reversiyonu olduğunu bildirmektedir76,87-89
İnaktif taşıyıcı iken HBeAg negatif kronik hepatite dönüş sıklığı 1-3/100 hasta yılı
olarak tahmin edilmektedir.87-89
Serokonversiyon sonrası çoğu hasta HBeAg negatif/anti
HBe pozitif olarak kalır. Serokonversiyon genellikle hepatitin stabilize olması ALT
seviyelerinde normalleşme ve HBV DNA‟nın tespit edilemez veya çok düşük seviyelere
gerilemesi ile karekterizedir. Bu durum inaktif taşıyıcılık olarak adlandırılır.90
Hastaların çoğu uzun yıllar bu fazda devam eder.91
Prognoz özellikle hastalığın erken
16
döneminde bu evreye girenlerde iyidir. Otuz yıllık bir çalışmada HBsAg pozitif sağlıklı
kan donörleri ile enfekte olmayan sağlıklı kontroller arasında survival yönünden
farklılık görülmemiştir.86
İnaktif döneme giren hastaların bir kısmında virüs replikasyonu ve karaciğerdeki
hücre harabiyeti geri döner, bu döneme HBeAg negatif kronik hepatit (Reaktivasyon
dönemi) adı verilir. Hastalık ilerlemeye devam eder. Bu hastalarda mutant HBV‟ye
bağlı olarak HBeAg negatif kronik hepatit B gelişir.62,92
Çoğu hasta değişik sürelerde inaktif taşıyıcılık sonrası bu döneme geçerken bazı
hastalar inaktif döneme girmeden HBeAg serokonversiyonundan sonra doğrudan
HBeAg negatif kronik hepatit şeklinde seyir gösterir.87
İnaktif taşıyıcıların 1/3‟ünde HBeAg reversiyonu olmadan kronik hepatit
tekrarlayabilir.93,94
Bu dönemde HBV DNA düzeyleri önceki iki dönemden daha
düşüktür. Çocukluk çağında ve özellikle genotip B veya D ile enfekte olanlarda, asya ve
doğu avrupada daha sıktır. Avrupada 2 ülkeden HBeAg negatif kronik hepatitli oranı
% 70-90 olarak bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan çalışmada ise bu oran % 20-85‟dir.95,96
Bu faz HBeAg‟nin yokluğu, Anti HBe antikorunun varlığı, tespit edilebilir HBV DNA
düzeyleri, yükselmiş ALT seviyeleri ve karaciğerin devam eden nekro-inflamasyonunun
histolojik bulguları ile karekterizedir.97
Tablo 3. Kronik HBV enfeksiyonunun fazlarında seroloji, viral replikasyon ve histolojik özellikleri
Ġmmün Tolerant
Faz
HBeAg Pozitif
KHB
Ġnaktif HBsAg
TaĢıyıcısı
HBeAg Negatif
KHB*
HBsAg + + + +
HBeAg + + _ _
Anti-HBe _ _ + +
ALT Normal ↑ Normal ↑- dalgalı
HBV DNA >105 kopya/mL >10
5 kopya/mL <10
4 kopya/mL >10
4† kopya/mL
Histoloji Normal/Hafif Aktif İnaktif Aktif
*Precore mutant
†Bu değer için uzman görüşleri farklı
1IU = ~5 kopya/mL
2.1.6. HBV Enfeksiyonunda Doğal Seyri Etkileyen Faktörler
Enfeksiyonun alındığı yaĢ: En önemli faktördür. Neonatal ve erken çocuklukta
enfeksiyon alındığında daha çok asemptomatik olmakta ancak yüksek oranda
17
kronikleşmektedir. Adelosan ve sonrasında enfeksiyon alındığında kronikleşme oranı
düşerken semptomatik olma oranı artar.
HBV Genotipi:
Genotip A:Daha az siroz oluşumu, fakat HCC oluşur.
Genotip B: Genotip C ile kıyaslandığında, HBeAg serokonversiyonu daha genç
yaşta olur ve daha düşük kronik hepatit riski vardır. Artmış ikterik veya fulminan
hepatit riski vardır. HCC riski artmıştır ancak çoğu siroz yokluğundadır.
Genotip C: Artmış hepatit ve HCC riski
Genotip D: Artmış HBeAg negatif hepatit ve HCC riski
Genotip E,G,H: kısıtlı veri
Genotip F: Genç alaska yerlilerinde artmış HCC riski bildirilmiş.
HBeAg/Anti-HBe antikor pozitifliği: Başvuruda HBeAg pozitif kronik HBV
enfeksiyonu olanlarda ve/veya gecikmiş HBeAg serokonversiyonu veya Anti-HBe
reversiyonu olanlarda siroz ve HCC gelişim riskini artırdığı bildirilmiştir.87-89,98,99
Çelişki ise HBeAg negatif hastalarda da benzer kötü prognoz bildirilmesidir.
Ayrıca Asyalılarda HBeAg serokonversiyonunun her zaman iyi seyirle ilişkili
olmadığını bildiren çalışmalar mevcuttur.87,100
Hepatik inflamasyon /fibrozis/siroz: Karaciğer biyopsisindeki inflamasyon ve
fibrozis durumu siroz riski ile koreledir.F3 fibrozisi olan hastalarda siroz riski F1 ve
F2‟lilere göre 4 kat fazladır.101,102
Karaciğer hastalığının devamlı aktif olması: Yüksek ALT seviyeleri, yüksek
HBV DNA seviyeleri (yüksek viral replikasyon, HBV DNA 104 kopya/ml üzerinde her
on katta risk orantılı olarak artmakta),sık alevlenmeler kötü prognoz ile ilişkilidir. 101,103-
105
Takip sırasında persistan düşüş iyi seyir göstergesidir.86,87
Ancak düşük HBV DNA‟nın düşük düzeyleri hastalık ilerlemesi riskini tamamen
yok etmez.106,107
Ko-enfeksiyonlar: HBV + HDV, HBV + HCV, HBV + HIV ve/veya üçlü
enfeksiyonlar siroz ve HCC gelişimini hızlandırır.108
18
Metabolik faktörler: DM‟li hastalarda siroz ve HCC riski artmış olarak
bildirilmiştir. Ayrıca karaciğer demir yükünün oksidatif stresi artırarak ve replikasyona
katkıda bulunarak hastalık progresyonunu artırabileceği bildirilmiştir.109,110
Karaciğerin yağlanma durumu: Kronik HBV enfeksiyonlu hastaların karaciğer
biyopsilerinde % 20-70 steatoz prevelansı bildirilmiştir.111,112
Santral obesitenin fibrozis riskini artırdığı,113,114
steatozun siroz riskini 2 kat
artırdığı140
bildirilmekle beraber, hepatik steatozun fibrozisin ciddiyeti ile ilişkili
olmadığı da bildirilmiştir.111,115
Yüksek coğrafik endemisite: Yüksek endemik bölgelerde enfeksiyon neonatal
dönemde veya erken çocuklukta alındığında kronikleşme yüksek olmakta ve sonuçta
daha erken yaşlarda hastalık progresyonu oluşmaktadır.
Ġleri yaĢ: Bir çok çalışma 40‟lı yaşlardaki Asyalı hastaların daha genç hastalara
göre daha fazla siroz ve HCC gelişimi riskine sahip olduğunu
göstermiştir.101,104,109,116,117
Batı çalışmalarıda başvuruda yaşın ileri olmasının siroz ve HCC insidansını
anlamlı olarak artırdığını bildirmişlerdir.84,118-120
Erkek cinsiyet: Erkek cinsiyet siroz için bağımsız bir risk faktörü olarak
tanımlanmıştır.109,112
Alkol: Bir çalışmada en az 10 yıl boyunca > 60g/gün alkol kullanımı olan HBV
enfeksiyonlu hastalarda, yalnız HBV enfeksiyonu olanlara göre HCC insidansını iki kat
artırdığı bildirilmiştir.114
Sigara: Bir çalışmada sigara içenlerde HCC riski 1,5 kat artmış bildirilirken,121
bir
başka çalışmada sigara ile HCC gelişim riski arasında bir ilişki bulunamamıştır.104
Karaciğer kanseri için aile öyküsü: Ailede HCC olan HBV‟lilerde genetik
yatkınlığı düşündürür şekilde HCC riski artmaktadır.122
Aflatoxin: HBV‟li hastalarda ek olarak aflatoxin maruziyeti HCC riskini
artırmaktadır.104,120,122,123
Anjiotensin 2 ve TGF-b gen polimorfizmleri: Anjiotensin hepatik stellat
hücrelerini aktive ederek fibrozis ile bağlantılı124,125
olduğu ve kronik HBV‟li hastalarda
anjiotensin geninin promoter bölgesindeki polimorfizmlerin karaciğer sirozu ile ilişkili
olduğu gösterilmiştir.126
Yüksek seviyede TGF-b üretimi ile birlikte olan TGF-b gen
polimorfizmi olan HBV‟li hastalarda HCC riskinin daha az olduğu bildirilmiştir.127,128
19
2.1.7. HBV Serolojisi ve Serolojik Tanı
Hastalığın tanısında geleneksel olarak HBV antijenleri ve antikorlarının serolojik
yöntemlerle belirlenmesi kullanılmaktadır.129
Hepatit B serolojisi ve yorumlanması Tablo 4‟de özetlenmiştir.
Tablo 4. HBV seroljik tanı
HB
sAg
HB
eAg
An
ti-H
Be
An
ti-H
Bc-
IgM
An
ti-H
Bc-I
gG
An
ti-H
Bs
Yorum
+ - - - - - Erken enfeksiyon dönemi
+ + - + + - Akut enfeksiyon
- - - + +/- - Pencere dönemi
- - + + + - Akut hastalığın nekahat dönemi
- - +/- - + + Geçirilmiş enfeksiyon
+ + - - + - Kronik enfeksiyon (infektivitesi yüksek)
+ - + - + - Kronik enfeksiyon (infektivitesi düşük)
- - + - + - Kronik enfeksiyon
- - - - - + Aşılama ile kazanılmış bağışıklık
Son yıllarda HBV DNA‟nın moleküler yöntemlerle saptanması giderek
yaygınlaşmaktadır. Bu yöntem viral replikasyonun en iyi şekilde gösterilmesi, serolojik
göstergelerin doğrulanması, tanı ve tedavinin takibi ve mutant virüs enfeksiyonlarının
neden olduğu karışıklıkların aydınlatılması açısından önemlidir.130
Serolojik
göstergelerin anlamını kavrayabilmek için en kolay yöntem akut viral hepatit
tablosundan başlayarak serolojik göstergelerin ne şekilde değistiğini izlemektir. HBV
antijen ve antikorlarını saptamak üzere farklı duyarlılık ve özgüllükte serolojik testler
geliştirilmiştir. Yaygın olarak kullanılan ve duyarlılık / özgüllüğü en yüksek olanlar
RIA ve EIA‟dır. Bu yöntemlerle kanda 0,25-0,5 ng/mL HBsAg ve 1 mIU/mL anti-HBs
saptanabilir. Bu deneylerin çalışma prensibi sandviç veya kompetitif bağlanma temeline
dayalıdır. Ayrıca gelişmiş laboratuarlarda çoğu kez araştırma ve/veya sağaltımın
izlenmesi amacına yönelik olarak insan serum ve dokularında HBV-DNA dot blot
hibridizasyon, insan serumunda kantitatif HBV-DNA sıvı faz hibridizasyon yöntemleri
ile saptanabilmektedir. Yine insan serumunda HBV-DNA dallanmış-branched-DNA
20
sinyal amplifikasyon yöntemi ile kantitatif olarak saptanabilmektedir. Son zamanlarda
serumda HBV-DNA‟yı kalitatif ve kantitatif olarak saptamaya yönelik çok duyarlı
Polimerase Chain Reaction=polimerize zincir reaksiyonu (PCR) yöntemleri
geliştirilmiştir. Bu yöntemler sayesinde serumda 10 kopya HBV-DNA/ ml
saptanabilmekte ve duyarlılık dot blot hibridizasyondan 100-1000 kez fazla
olmaktadır.131,132
2.1.8. Tedavi
2.1.8.1. Akut Hepatit B
Akut HBV enfeksiyonu semptomatik veya asemptomatik olabilir. Olguların
büyük kısmı anikterik ve/veya asemptomatik seyrettiği için genellikle akut dönemde
saptanamamaktadır. Klinik bulgu veren olguların da büyük bir kısmı hastaneye
yatırılmadan izlenebilir.133,134
Akut HBV enfeksiyonunda özgün bir tedavi bulunmayıp
semptomlara yönelik destek tedavisi yapılmalıdır. Hastalara istirahat önerilir. Diyet
kısıtlamasına gerek yoktur. Klinik ve biyokimyasal iyileşme sağlanıncaya kadar alkol
alımının yanı sıra; başta analjezik, trankilizan ve sedatifler olmak üzere hepatotoksik
ilaç kullanımı yasaklanmalıdır.133
Ciddi kusması olan olgulara metoklopramid ve sıvı-elektrolit desteği yapılmalıdır.
İmmun yetersizliği olmayan, akut hepatit B enfeksiyonlu hastalarda nükleozid
analogları kullanılmamalıdır.
Ciddi bulantı-kusması, mental durum değişikliği, hepatik ensefalopati kliniği olan
olgular; biyokimyasal olarak bilirubin düzeyi 15-20 mg/dL'nin, protrombin zamanı 17
sn'nin üzerinde olanlar, protrombin zamanı ve bilirubin değerleri 2-3 hafta boyunca
stabil seyrederken transaminazlarda hızlı düşüş gösteren olgular hastanede yatırılarak
izlenmelidir.133
ALT, AST, alkalen fosfataz, bilirubin düzeyleri ve protrombin zamanı hastanede
yatış süresince haftada bir kez bakılmalı; daha sonra değerler normale dönünceye kadar
2-4 haftada bir takip edilmelidir.133
21
2.1.8.2. Kronik B Hepatitinde Tedavi
HBV‟ye bağlı kronik hepatitin tedavisi için önemli moleküller geliştirilmiş ve
geliştirilmektedir. Yakın zamanda HBV enfeksiyonu sadece önlenebilir değil aynı
zamanda tedavi de edilebilir hastalıklar arasında yerini alacaktır.
Kronik hepatit B enfeksiyonunun doğal seyrinin bireysel farklılık göstermesi bu
hastalar için standardizasyonu engellemektedir. Siroz ve HCC gibi ciddi
komplikasyonların erken tanı ve tedavi edilmesinin sağlanması için ömür boyu takip
edilmeleri önerilir.
Kronik hepatit B tedavisinde antiviral ajanların kullanım amacı, HBV
replikasyonunu baskılamak ve karaciğer hastalığının siroza, karaciğer yetmezliğine
veya HCC‟ye ilerlemesini, transplantasyon ihtiyacı oluşmasını engellemektir.135
HBeAg
pozitif veya negatif hastalarda ideal tedavi amacı HBsAg‟nin kaybı ve/veya Anti HBs
oluşumudur. Ancak bu nadiren sağlanabilir, bu nedenle antiviral tedavinin gerçekçi
amaçları arasında değildir. Tedavi ile HBeAg pozitif hastalarda HBeAg
serokonversiyonunu ve bunun devamlılığını sağlamak amaçlanmıştır.
Tedavi öncesinde değerlendirilmesi gereken parametreler arasında aşağıdakiler
yer almaktadır:
Serolojik testler: HBV enfeksiyonu ile ilgili olarak akut, kronik veya geçirilmiş
enfeksiyon ile aşılanmış bireylerin ayrımında HBsAg, anti HBs, anti HBc IgM ve IgG
bakılmalıdır.
HBVDNA testi: Serum HBV DNA ölçümü viral replikasyon düzeyinin
göstergesidir. Ayrıca siroz ve HCC gelişme riskini belirlemede önemli olduğu için KHB
tanısı almış bireylerde mutlaka yapılmalıdır. HBV DNA ölçümlerinde uluslar arası
standartlara göre 1 IU/ml ile 5-6 kopya/ml eşit kabul edilmektedir.135,136
HBV DNA düzeyleri değerlendirilirken, testin duyarlılığı ve ölçüm aralığının
bilinmesi gereklidir. Hastanın sonuçlarında tutarsızlık olmaması için ölçümlerin hep
aynı test ile yapılması önerilmektedir.135
HBV genotip tayini: Genotip hastalığın ilerleme düzeyi, klinik sonuçları, HCC
riski ve tedavi yanıtı ile ilişkilidir.135,137,138
Asyada yapılan bazı çalışmalar genotip C‟de genotip B‟ye göre HBV
reaktivasyonu ciddi karaciğer hastalığı ve HCC gelişiminin daha fazla olduğu
gösterilmiştir.139
22
Genotip B‟de genç hastalarda HBeAg serokonversiyon gelişimi daha
fazladır.138,140
Genotip C hastalarında HBeAg serokonversiyonu daha geç gelişmektedir.135,140
KHB‟de genotip belirlemenin Peg-IFN terapisine uygun adayların
belirlenmesinde önemli olduğu bildirilmektedir.135
Ancak genotipin oral nükleotid ve nükleozid analoglarına yanıtı etkilediği tam
olarak gösterilememiştir.
Fibrozis taraması: KHB hastalarında karaciğerin histolojik incelemesi tedavi
öncesinde, serolojik testler ve HBV DNA ölçümü ile birlikte değerlendirildiğinde
yardımcı olabilir. Ayrıca diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için de gereklidir. Son
yıllarda fibrozisi değerlendirmek için kullanılan invazif olmayan yöntemler ve serum
belirteçleri bulunmaktadır. Bu testlerin vaka bazında fibrozisi tanımlaması için faydalı
olduğu birçok makalede bildirilmiştir ancak henüz KHB için rutin klinik kullanıma
girmemiştir.135,141,142
HCC taraması: HCC taramasında standart metod alfa-fetoprotein (AFP) ölçümü
ve karaciğerin USG ile değerlendirilmesidir.
Antiviral tedaviye nezaman baĢlanmalı: Antiviral tedaviye başlamaya karar
verilirken ALT düzeyleri, HBV DNA düzeyleri ile karaciğerin histopatolojik incelemesi
önemli rol oynar. Ancak KHB tedavisinde HBeAg (+), HBV DNA seviyesi yüksek
ancak ALT düzeyleri normal olan hastalara tedavi verilip verilmeyeceği gibi
netleşmemiş bazı noktalar bulunmaktadır.135
ALT düzeyi: Normal ALT düzeyi ile ilgili henüz bir görüş birliği yoktur. Genel
olarak tedavi başlama kararı verilirken ALT düzeyinin erkeklerde <30 IU/ml, kadında
<19 IU/ml olarak kabul edilmesi önerilmektedir.135
Yüksek ALT düzeyi antiviral tedaviye yanıt için önemli göstergedir.143,144
Ancak
ALT yüksekliği ile karaciğer nekrozu arasında korelasyon yoktur. ALT yüksekliği tek
başına nekroinflamatuvar aktivite veya fibrozisi göstermez.145
Vücut kitle indeksi, cinsiyet, lipit anormallikleri, yağlı karaciğer ve üremi gibi
faktörler ALT düzeyini etkileyebilmektedir.145,146
Kendiliğinden veya antiviral tedavi ile
oluşan HBeAg kaybı sırasında veya diğer viral enfeksiyonlar nedeniyle ALT
yükselebilir.147
KHB hastasında evre 2 fibrozis veya ciddi nekroinflamasyon varsa
23
tedavi düşünülebilir. HBV DNA > 20.000 IU/ml ve ALT normal değerin 1-2 katı
yüksek olan hastalarda karaciğer biyopsisi yapılmasa bile tedavi verilmelidir.135
HongKong‟da 3233 KHB hastasının uzun dönem izleminde ALT seviyesi ile
hastalığın ilerlemesi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.148
HBV DNA düzeyi yükse ve
ALT düzeyleri normal olan kişilerde karaciğer biyopsisinde düşük miktarda fibrozis
görülmekte ve antiviral tedaviye yanıt daha düşük olmaktadır. Bu nedenle bu gruptaki
hastalara tedavi başlanması önerilmez.135
HBV DNA düzeyi: KHB hastalarında antiviral tedaviye başlamak için HBeAg
(+) hastalarda 20.000 IU/ml (105 kopya/ml), HBeAg (-) hastalarda ise 2.000 IU/ml (10
4
kopya/ml) seviyesi sınır kabul edilmektedir.135
HBV DNA düzeyinin > 300 kopya/ml olması hastalığın ilerleme riskinin yüksek
olduğunu gösterir. Ancak HBV DNA seviyesinin düşük olması ilerleyici karaciğer
hastalığının olmadığı anlamına gelmez. Dolayısıyla düşük HBV DNA düzeyinde
tedaviye başlama kararı hastaya göre değişir.135
HBeAg (-) hastaların birçoğunda, HBeAg (+) hastaların bazılarında HBV DNA
seviyeleri dalgalanmalar gösterebilir.149,150
Karaciğer biyopsisi Fibrozis skoru: Bu amaçla en çok karaciğer iğne biyopsisi
kullanılmaktadır.151,152
Eğer hastada karaciğer fibrozisi yoksa tedavi verilmesine gerek yoktur.153
Fibrozis>2 olan hastalarda 5-10 yıl içinde siroz gelişme riski yüksek olacağı için
antiviral tedavi verilmesi önerilmektedir.153,154
Tedavi kararı her hasta için yarar-zarar oranı değerlendirilerek verilmelidir.
Tedavide kullanılacak ilaçlar: Ülkemizde KHB tedavisinde kullanılan 8 ilaç
vardır; IFN alfa 2a, IFN alfa 2b, PEG-IFN alfa 2a, PEG-IFN alfa 2b, Lamivudin,
Adefovir, Entekavir ve Tenofovirdir. Tedavide ilk tercih edilecek ilaçlar: yüksek
etkinlik, iyi tolere edilebilirlik ve düşük direnç oranları nedeniyle Peg-IFN-alfa-2a/2b,
entekavir ve tenofovirdir.145
Tenofovir HBV-HIV koenfeksiyonu olan hastalarda etkili antiviral aktivite
göstermektedir.135,155
Entekavir ve Tenofovir tedavisinin LAM veya ADV‟e göre daha üstün olduğunun
gösterilmesi, LAM ve ADV ile uzun dönem tedavide yüksek oranda direnç gelişmesi
24
nedeniyle LAM ve ADV naif hastalar için ilk tercih edilecek ilaçlar listesinden
çıkarılmıştır.156-158
Ancak birçok hasta uzun süredir LAM veya ADV tedavisi ile başarıyla tedavi
edilmekte ve serum HBV DNA düzeyleri tespit edilemeyecek düzeylerde devam
etmektedir. Bu grup hastalarda daha sonra antiviral direnç gelişme olasılığı çok düşük
olacağı için tedavi değişikliğinin gerekli olmadığı düşünülmektedir.135
Ülkemizde ruhsat almamış ilaçlar ise emtrisitabin, klevudin ve telbivudindir.
Telbivudin klinik çalışmalarda LAM ve ADV‟e göre daha üstündür ancak bu
ajanlar ile karşılaştırıldığında direnç gelişimi orta düzeydedir.159
Tablo 5. Ülkemizde KHB tedavisinde kullanılan ilaçlar
Ġlaç Adı PiyaĢa Adı Kullanım ġekli-Dozu
İnterferon-alfa 2a Roferon-A Subkutan 3x 9-10 milyon Ü/hafta
İnterferon-alfa 2b İntron-A Subkutan 3x 9-10 milyon Ü/hafta
Pegile-interferon-alfa 2a Pegasys Subkutan 180 µg/hafta
Pegile-interferon-alfa 2b Peg-Intron Subkutan 1.5 µg/kg/hafta1
Entekavir Baraclude Oral 0.5 mg/gün2
Tenofovir Viread Oral 300 mg/gün
Adefovir Hepsera Oral 10 mg/gün
Lamivudin Zeffix Oral 100 mg/gün
Telbivudin Sebivo Oral 600 mg/gün
1: Dozu kiloya göre ayarlanır
2: Daha önce LAM kullananlarda doz 1 mg/kg
Tedavinin takibi nasıl yapılmalı: Oral nükleozid ve nükleotid tedavisi alan
hastalar için güncel tedavi takip stratejisi, serum HBV DNA düzeyinin 12. haftada ve
24. hafta sonunda değerlendirilmesidir. 24. hafta sonunda elde edilen sonuçlar virolojik
yanıt, tam yanıt, kısmi yanıt veya yetersiz yanıt şeklinde katagorize edilmektedir. DNA
düzeyi< 60 IU/ml tam yanıt, HBV DNA düzeyi 60-2.000 IU/ml kısmi yanıt, HBV DNA
düzeyleri>2.000 yetersiz yanıt olarak değerlendirilir. 24.haftadaki virolojik yanıta göre
tedavi stratejisi belirlenmektedir.160
25
HBV direnci gelişen bütün vakalar için öneriler, tedaviye mevcut ilaç ile devam
edilirken, başka gruptan bir ilaç eklemek veya tedaviyi daha etkili olan başka bir ilaçla
değiştirmektir.
Örneğin lamivudin direnci olan hastalarda tedaviye adefovir eklemek, viral
baskılanmanın sağlanmasında ve direnç gelişiminin önlenmesinde etkili olmaktadır.
Tedaviye tenofovir eklemek bu hastalar için daha etkili bir seçenek olacaktır. Adefovire
genotipik direnci olan hastalara tenofovir ile birlikte lamivudin, telbivudin, entekavir
veya emtrisitabin kombinasyonu verilebilir.161
EASL(European Association fort the study of the liver) 2009 yılı tedavi
rehberinde yanıt tanımlarını belirlemiştir.
Ġnterferon tedavisi için; primer yanıtsızlık 3 aylık tedavi sonrasında tedavi
öncesindeki HBV DNA düzeyinde 1 log 10 IU/ml‟ den daha az düşüş olması, virolojik
yanıt 24 haftalık tedavi sonrasında HBV DNA düzeyinin 2.000 IU/ml‟den az olması,
serolojik yanıt ise HBeAg (+) hastalarda HBe serokonversiyonu olması şeklinde
tanımlanmıştır.
Nükleozid/Nükleotid tedavisi için:
Primer yanıtsızlık: 3 aylık tedavi sonrasında tedavi öncesindeki HBV DNA
düzeyinde 1 log 10 IU/ml‟den daha az düşüş olması
Virolojik yanıt: 48 haftalık tedavi sonrası HBV DNA düzeyinin PCR ile
saptanamayacak düzeylerde olması
Kısmi Virolojik yanıt: Tedavi öncesindeki HBV DNA düzeyinde 1 log 10
IU/ml‟den daha fazla düşme olması ancak hala ölçülebilir düzeyde olması. Bu grup
hastalarda orta düzey etkili veya düşük genetik bariyerli ilaç (LAM, Telbivudin)
kullananlarda tedavinin 24. Haftasında, yüksek etkili genetik bariyerli ilaç (Entekavir,
Tenefovir ve Adefovir) kullananlarda ise tedavinin 48. Haftasında tedavi değişikliği
açısından değerlendirme yapılmalıdır.
Virolojik breakthrough: Tedavi sırasında elde edilen en düşük düzeye göre
HBV DNA‟nın 1 log 10 IU/ml‟den daha fazla artış olmasıdır. Genellikle ALT artışı ile
karekterize breakthrough ile birlikte olur. Tedaviye uyumun kötü olması veya direnç
gelişimi nedeniyle oluşmaktadır.
26
Direnç: HBV suşlarının aminoasid diziliminde değişiklik olması ile ilaç
duyarlılığı azalır. Direnç primer tedavi yanıtsızlığı veya virolojik breakthrough ile
ortaya çıkar.
2.2. Hepatit B’den Korunma
Günümüzde hem yüksek ve hem de düşük endemik bölgelerde hepatit B virüs
(HBV) insidansının azalmasına rağmen hepatit B virüs enfeksiyonu halen ciddi ve
global bir sağlık sorunudur. Kronik hepatit B tedavisinin oldukça güç ve
komplikasyonlarının hayatı tehdit edebilecek kadar ciddi olması nedeniyle HBV‟ye
karşı korunma oldukça önemlidir. Bu yüzden virüs ile karşılaşmamış herkesin
aşılanması önerilmektedir.162
Sağlık çalışanları perkütan ve permukozal yolla kan ve diğer vücut sıvılarına sıkça
maruz kalırlar, bu anlamda sağlık çalışanları risk altında olup, mesleki bulaş sıktır ve
korunmaları zorunluluk haline gelmiştir.163
Toplumda hepatit B ve dolayısı ile D virüs enfeksiyonlarını kontrol etmek ve
onlara karşı korunma önlemleri aşağıdakilerdir:
- Genel Korunma Önlemleri
- Özgül Korunma (Aktif/Pasif)
2.2.1. Genel korunma Önlemleri
Bulaş yolları iyi bilinmeli, önlemler buna yönelik alınmalıdır. Parenteral yol ile
bulaşan etken yoğun olarak kanda ancak daha az yoğunlukta diğer bütün vücut
sıvılarında bulunmaktadır (idrar, ter, gözyaşı, meni, vajen salgısı, tükürük, idrar, plevral
sıvı, periton sıvısı, vb.). HBV başlıca parenteral olmak üzere, cinsel temasla, perinatal
ve horizontal yolla bulaşabilen bir patojen olup intravenöz ilaç kullanımıyla,
akupunkturla da bulaşabilmektedir. Virüsün parenteral yolla bulaş riski, özellikle kan ve
kan ürünlerinin kullanıldığı klinik tablolarda ve invazif tıbbi girisimlerde artmaktadır.164
Örneğin, damar içi ilaç kullananlar, çok sayıda cinsel eşi olanlar, eşcinseller, steril
olmayan iğnelerle tatuaj yaptıran, kulak deldiren ve akupunktur yaptıranlar risk
altındadırlar. Etkin korunma, bulaşma yollarını bilmek ve bulaşma zincirini kırmakla
mümkündür.165
27
Tüm hastalar potansiyel HBV enfeksiyonlu kabul edilip önlemler alınmalıdır.
Eğer evrensel önlemler uygulanırsa özel korunmaya gereksinim yoktur. Risk altında
olan kişiler kendi emniyetleri için aşılanmalı ve koruyucu giysiler giymelidirler (lastik
eldiven, göz koruyucu vb.). Tıbbi atıklar güvenli olarak yok edilmelidir. Tıpta ve diş
hekimliğinde kullanılan araç ve gereç usulüne uygun dezenfekte ve sterilize edilmelidir.
Tüm kan, organ ve sperm vericiler HBsAg yönünden taranmalıdır. Kronikleşme
açısından perinatal bulaş çok önemlidir ve anneler taranmalıdır, postnatal bağışıklama
sağlanana kadar anne sütü verilmesi engellenmelidir.166
Bizim ülkemizde en önemli bulaş kaynaklarından birisi de diş tedavisi
klinikleridir, buralara başvuran hastalar HBV açısından taranmalıdır.
Klinisyenler de bu konuda daha dikkatli olmaya yönlendirilmeli ve diş hekimleri
de dahil edilerek gereken eğitimle beraber tedbir almaları sağlanmalıdır. Ayrıca
enjektör, jilet, akupunktur iğneleri gibi kanla temas edebilen gereçlerin kullanıldıktan
sonra atılması, şüpheli cinsel ilişkilerde kondom kullanılması, sosyoekonomik,
sosyokültürel yapı iyileştirilmelidir.
2.2.2. Özgül Korunma
Hepatit B virus enfeksiyonuna karşı özgül korunma immünizasyonla
sağlanmaktadır; aktif, pasif, aktif + pasif sekillerde korunmak mümkündür.
- Pasif İmmünizasyon: Hepatit B immun globulin (HBIG)
- Aktif İmmünizasyon: Hepatit B aşısı
2.2.2.1. Pasif BağıĢıklama:
HBIG (Hepatit B İmmünglobulini): Pasif olarak anti-HBs‟nin uygulanmaya hazır
preparatlarıdır ve standart dozda uygulanması halinde koruyuculuğu 3-6 aydır. Hepatit
B ile şüpheli temas sonrasında hepatit B aşısı ile eş zamanlı olarak uygulanır.
HBIG uygulaması için en önemli endikasyon, HBV ile akut temas sonrasıdır.
HBIG enjeksiyonu yoluyla pasif immünoprofilaksi, kişiyi 2-6 ay süreyle HBV
enfeksiyonuna karşı korur ve oldukça pahalıdır.
Kuşkulu bir viral hepatit kaynağı ile temas sonrasında korunma: farklı yerlere
yapılan 0.06 mL/kg dozunda (ortalama erişkinlerde 5 mL) HBIG ve deltoid kasa 0, 1 ve
6. aylarda yapılan hepatit B aşısı (5, 10 veya 20 μg) ile birlikte sağlanmaktadır. HBsAg
28
(+) olduğu bilinen bir kişiyle her türlü temas, yine HBsAg (+) bir kişiye kullanılan
iğnenin batması durumunda aşı ile beraber HBIG profilaksisi uygulanmalıdır.
(HBIG) ile profilaksiyi gerektiren durumlar şunlardır:
-HBV ile enfekte materyalle bulaş riski taşıyan direk temas sonrasında
- HBsAg (+) anneden doğan bebeklerde
- HBsAg (+) kişiyle cinsel temasta bulunulması halinde
Eğer HBIG temastan sonra 3 günü aşan bir sürede kullanılırsa etkinliği belirgin olarak
azalır ve bu korunmayı etkileyen en önemli faktördür.
2.2.2.2. Aktif BağıĢıklama
Aktif immünizasyon bugün için aşılarla sağlanmaktadır.
Hepatit B AĢısı
Tarihçesi: İlk plazma kaynaklı orijinal hepatit B aşısı olan Heptavax insan
plazmasından elde edilmiştir. 1981 yılında lisans almıştır (Heptavax B®, Merck Sharp
and Dohme, USA). 1982 yılında ABD ve Fransa‟da ticari olarak üretilmeye başlayan bu
tür aşılar tüm dünyada milyonlarca insana uygulanmış olup birinci jenerasyon aşılar
olarak anılırlar.19
Kronik HBV enfeksiyonu olan hastaların plazmalarından elde edilmiş olup HBV
ve diğer kanla bulaşan patojenlerin yayılımına neden olacağı kaygısı kullanımını
kısıtlamıştır, 1980‟li yıllar AIDS‟in gündeme geldiği ve bu nedenle kronik
asemptomatik HBsAg taşıyıcılarının plazmalarından elde edilen bir havuzdan
hazırlanan bu aşının güvenirliğinin tartışılmaya başlandığı dönemdir; bir dizi
fizikokimyasal işlemden geçerek hazırlandığı için herhangi bir virüsü bulaştırma riski
yoktur, güvenilir ve etkili oldukları çeşitli çalışmalarda da gösterilmesine rağmen bu
birinci jenerasyon aşıların her hangi bir enfeksiyon hastalığının kaynağı olma olasılığı
öne sürüldüğünden ve üretici firmaların gerekli plazmaları bulma sorunu
yaşamalarından ötürü 1980‟li yılların ortalarında rekombinan DNA teknolojisinin aşı
hazırlanışında gündeme geldiğini görüyoruz.167
Ġkinci Jenerasyon AĢılar:
1986 yılında rekombinant DNA teknolojisi bu sorunu çözmek üzere ilk maya
kaynaklı hepatit B aşısının üretime geçmesini sağlamıştır. Genetik mühendisliğinin
29
ürünü olan bu ikinci jenerasyon aşılar Saccharomyces cerevisiae türü maya
mantarlarının genlerine HBsAg geninin rekombine edilmesiyle elde edilmektedir.
Orijinali Engerix™-B (SmithKline Beecham Biologicals, Rixensart, Belgium) 1986
yılında lisans almıştır. Buna benzer ikinci aşı 1989 yılında, Recombivax HB (Merck
Sharp Dohme, USA) Engerix-B (Smith-Kline Beechan, Philadelphia, PA) Belçika‟da
üretilmiş ve 1989‟da FDA onayı almıştır, iki rekombinan aşının üretim işlemleri
farklıdır. Uygulanan aşı 10 μg Hbs Ag proteini içerecek şekilde hazırlanmıştır. Bu
teknolojiler sayesinde büyük miktarlarda aşı üretmek mümkün olmaktadır. Bu da
maliyetin düşmesini ve dolayısıyla daha fazla sayıda kişinin korunmasını sağlamaktadır.
Recombivax HB (Mercek, Sharp ve Dohme) 1987 Yılı Ocak ayında ABD‟de
kullanılmaya başlanmıştır. Plazma kökenli birinci jenerasyon aşılar 1981-86 yılları
arasında tüm dünyada yaygın olarak kullanılmış, daha sonra başta ABD olmak üzere
birçok ülkede yerlerini rekombinan aşılara bırakmışlardır.19
Hepatit B AĢısının Yan Etkileri
Aşının en sık görülen yan etkisi uygulama bölgesinde ağrı, kızarıklık ve lokal
hassasiyet gibi hafif yakınmalardır. Sistemik olarak da baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik
olabilir. Bu yan etkiler 24-48 saatte gerilemektedir ve bunlar ilk dozda daha sık
görülürken sonraki dozlarda azalmaktadır. Anaflaksi gibi yan etkiler çok nadirdir ve
böyle ciddi yan etkiler yetişkinlerde daha fazla bildirilmiştir. Yine plazma kaynaklı aşı
ile ilişkili olarak Guillian Barre Sendromu arasında bağlantı bildirilirken, rekombinan
aşı ile böyle bir yan etki bildirilmemiştir.168
Çocuklarda merkezi sinir sistemine ait yan
etki bildirilmemiştir.169
Hepatit B AĢısının Kullanımına ĠliĢkin Öneriler
Uygulama Bölgesi: Hepatit B aşısı intramüsküler olarak uygulanmalıdır.
Uygulama bölgesi yetişkinler için deltoid kas, yenidoğandan itibaren 2 yaşa kadar uyluk
anterolateral bölgesindeki kaslar ve 2 yaştan adölesan döneme kadar uyluk
anterolaterali olabileceği gibi deltoid kas da olabilir, adölesanlar için önerilen uygulama
alanı da yetişkinlerde olduğu gibi deltoid kasıdır.170
İntradermal uygulamanın intramusküler uygulamaya göre daha düşük
serokonversiyon oranlarına ve daha düşük antikor konsantrasyonlarına neden olduğu
30
gösterilmiştir, ancak intradermal uygulamanın uzun dönem koruyuculuk üzerine nasıl
bir etkisi olduğuna dair yeterli çalışma yoktur.171
Kullanım Dozu ve Uygulama ġeması
Aşının dozajı, uygulanacak aşıya ve kişinin yaşına göre değişebilir. Aşının
standart dozu 20 μg olup piyasada pediyatrik doz olarak 5-10 μg‟lık dozları da vardır.
Farklı üreticilerin aşı içerikleri ve üretim şekilleri kısmen farklı olsa da birbirlerinin
yerine kullanılabilirler, sadece Recombivax HB 11-15 yaş grubu için ve 2 doz olarak
önerildiğinden bu preparat genellemenin dışında tutulmalıdır. Ayrıca hemodiyaliz ve
transplantasyon hastaları gibi immun yetersizliği olan olgular için 40 μg‟lık
preparatlarda bulunmaktadır. Ayrıca çeşitli firmaların ürettikleri kombine hepatit B
aşıları da kullanıma girmiştir. Sıklıkla kabul gören uygulama şeması 0-1-6 ve 0-1-2-
12‟dir. Hepatit B açısından riskli hasta grubunda ve sağlık çalışanlarında
serokonversiyon gelişmediği takdirde, çift doz ve tekrarlanan rapel doz aşı
uygulanmalıdır. Aşı serisi herhangi bir nedenle kesintiye uğrayanlarda tekrar baştan
aşıya başlanmamalı, kalınan yerden devam edilmelidir. İlk dozdan sonra kesintiye
uğramışsa, ikinci doz mümkün olan en kısa sürede uygulanmalı ve üçüncü doz ise en az
8 hafta sonra yapılmalıdır. Üçüncü doz gecikmişse mümkün olan en kısa zamanda
yapılmalıdır. İlk iki doz arasında en az 4 hafta, ilk ve son doz arasında da en az 24 hafta
olmalıdır.172
Genel olarak üçlü 0, 1, 6‟lı şema temas öncesi profilakside, 0, 1, 2, 12‟li şema
çabuk antikor yanıtının olusmaşı için temas sonrası profilakside tercih edilmektedir.
Hepatit B AĢısının Etkinlik ve Güvenilirliği
Hepatit B aşısının etkinliği, eşcinsel erkekleri, sağlık çalışanlarını ve hemodiyaliz
hastalarını içeren yüksek riskli gruplar üzerindeki kontrollü, randomize, çift-kör
çalışmalarla gösterilmiştir. Bu çalışmalar, etkinliğin % 80-100 olduğunu ve aşının anti-
HBs antikor titreleri 10 mIU/ml olan eşik değere eşit veya daha yüksek olan kişilerde
koruma sağladığını göstermiştir. HbsAg pozitif anneden doğan bebeklere yapılan aşılar
sonrasında, hastalıkla temas sonrası aşılanmanın etkinliği % 80-100 olarak
belirlenmiştir.19
31
AĢının Koruyuculuk Süresi ve Ek Doz
Sıkça sorulan ve tartışılan bir konu da hepatit B enfeksiyonuna karşı aşı ile
sağlanan koruyuculuğun ne kadar süreceğidir. Koruyucu titre sınırı konusu rapel doz
kavramını da tartışmaya açmıştır. Hepatit B aşılama sürecinde rapel doz uygulaması,
belirli koşullar dışında gereksiz olduğu kabul edilen bir olgudur; üç doz halinde rutin
bağışıklama şeması uygulanan immun sistemi normal kişilerde yeterli antikor yanıtının
oluştuğunun gösterilmesinin ardından yıllar sonra anti-HBs düzeyi tamamen yok olmuş
bile olsa rapel doz uygulaması gerekmez.173
Primer hepatit B aşı serisinin tamamlanmasının ardından periyodik anti-HBs
düzeyi bakılmasına ve ek doz uygulanmasına gerek olmadığı CDC tarafından da
açıklanmıştır.
CDC tarafından aşı serisinin son dozundan sonraki ilk iki ay içerisinde antikor
düzeyinin yeterli olduğunun gösterilmesi önerilen hasta grupları aşağıda
gösterilmiştir:27
- Kan teması olan sağlık çalışanları
- İmmün yetmezliği olanlar
- Diyaliz hastaları
- Aşı deltoid bölge dışına uygulananlar
- HbsAg pozitif anneden doğan bebekler
- Kronik hepatit B hastalarının cinsel partnerleri
Böyle bir yaklaşımın gerekçesini rutin şema ile bağışıklanmış sağlıklı bireylerde,
yıllar sonra gerçekleşecek HBV temasının, anamnestik reaksiyon uyarınca bellekli B
lenfositlerini harekete geçireceğinin; ayrıca humoral yanıtın oluşumu için gerekli T
lenfosit katkısının da bu temas ile gerçekleşeceğinin gösterilmesi oluşturmaktadır; Üç
doz aşının doğru koşullarda uygulanması söz konusu olduğunda, evrensel program
uyarınca aşılanan çocuklar ve gençler için rapel doza gerek olmadığı; benzer şekilde,
sağlık personeli, yoğun cinsel aktivite içerisindekiler ya da damar içi madde kullananlar
gibi batı ülkelerinde risk grupları olarak tanımlanan kesimlere rapel dozun kullanımının
gerekli olmadığı bildirilmiştir.
Hemodiyaliz hastaları gibi immün sistemi çeşitli nedenlerle baskılanmış özel
gruplarda antikorlar kaybolduğundan, rapel doz kullanımına başvurulması
önerilmektedir.173
32
Risk grubunda olmadıkça rapel doza gerek yoktur. Ancak sağlık personelinde
HBsAg (+) bir hastayla parenteral temas söz konusu olduğunda daha önce aşılanmış
bile olsa anti-HBs bakılmalı ve koruyucu düzeyin altında ise bir doz aşı ve HBIG
yapılmalıdır.174
Hepatit B için aşı uygulamasıyla sağlanan bağışık yanıtın aslında antikor titresinin
düzeyi ile değil de daha çok immüm hafıza aracılığı ile sağlandığını destekleyen
yayınlar vardır. Daha önce aşı yapılmış olan ancak anti-HBs düzeyi düşük olan hatta
ölçülemeyecek düzeylerde olan bireylerin kanlarında anti-HBs üreten B hücrelerinin
varlığının gösterilmesi üzerine korunmanın oluşan antikor düzeyinden çok immün
bellek ile sağlandığı gerçeği gündeme gelmiştir.174
AĢının Kullanımına ve Yan Etkilerine ĠliĢkin Sorunlar
Aşının demyelinizan nörolojik hastalıklara özellikle de multiple skleroz (MS)‟a
neden olduğuna dair tartışmalar 1990‟ların sonlarında gündemde kalmıştır. Özellikle
Fransa ve Amerika‟da medya yoğun olarak bu konuyu gündemde tutmuştur. Hepatit B
aşısının MS‟a neden olduğu veya atakları tetiklediğine dair tek tek vaka bildirileri
sürekli tartışılmıştır ve bunu söyleyebilmek için aynı bölgede, aynı etnik kökene sahip,
yaşları eşit olan gruplar üzerinde gösterilen epidemiyolojik kanıtlar yoktur ancak bu
konudaki bilimsel yayınlardan elde edilen derleme çalışmalarında MS ile hepatit B aşısı
arasında bir ilişki kurulamamıştır.175,176
AĢı Öncesi Tarama
Hepatit B aşısı uygulanması öncesinde birtakım tarama testlerini yaptırmanın
gerekli olup olmadığı tartışmasına da deyinmek yerinde olacaktır. İnsidansın yüksek
olduğu bölgelerde HBsAg-anti HBs düzeyini araştırmak tamamen ekonomik
nedenlerden kaynaklanan bir uygulamadır, bugün için hepatit B enfeksiyonlarının az
görüldüğü, insidansın düşük olduğu gelişmiş batı ülkelerinde, aşı olacak bir bireye test
uygulanması söz konusu değildir. Ancak insidansın yüksek olduğu ülkelerde aşı öncesi
tarama testleri ile çok sayıda antijen-antikor taşıyıcısı belirlenecek ve aşı giderleri yarı
yarıya azalacaktır. Sonuçta, HBsAg/Anti-HBs pozitif bir bireyin aşılanmasında
herhangi bir engel bulunmadığından aşı öncesi tarama o bölgedeki hepatit B görülme
sıklığına bağlı olarak değişebilen bir yaklaşımdır. Orta endemik bölgelerden olan
33
Türkiye‟de, özellikle çocuklara ve gençlere üniversal aşılama yapılacağında kitlesel
taramalara gerek yoktur, ancak yetişkinlerde gereksiz aşı kullanımını önlemekle beraber
olası bir taşıyıcılığı belirlemek amacıyla da tarama yapılabilir.
CDC‟ nin aşı uygulamasından önce önerdiği tek tarama testi anti-HBc‟dir. Anti-
HBc negatifse HBV enfeksiyonuna duyarlıdır ve kişi aşılanmalıdır. Pozitif ise HbsAg
değerlendirilmelidir ve bu da pozitif ise takip/tedavi için yönlendirilmelidir.177
34
3. MATERYAL VE METOD
3.1. Materyal-Metod
3.1.1. ÇalıĢma Populasyonu
Bu çalışma 2008-2010 yılları arasında Çukurova Üniversitesi öğrencileri arasında
yapıldı. Rektörlükten alınan öğrenci listelerinden randomizasyonla 1850 öğrenci
belirlendi. Üniversite Rektörlüğü ile temasa geçilerek tüm fakültelerin dekanlıkları konu
hakkında haberdar edildi. Her fakülteden bir gönüllü öğrenci belirlendi. Bu öğrencilere
hepatit B nedir, bulaş yolları, korunma önlemleri konusunda eğitim verildi ve
randomizasyonla belirlenen öğrencilerin çalışma programına katılımını sağlamak için
görevlendirildi.
Belirlenen öğrencilerin isim listeleri ilgili fakülte panolarına asıldı. Katılım
oranının düşük olduğu fakültelerde bu öğrenciler toplantı salonlarında toplandı ve
çalışma hakında bilgi verildi. Çalışmaya katılmak istemeyen öğrencilerle bireysel olarak
tekrar en az 2 kez iletişime geçildi ve sebepleri sorgulandı ve çalışmaya katılımı için
ikna edilmeye çalışıldı. Buna rağmen çalışmaya katılmak istemeyen öğrencilerin yerine
numara sırasının bir üstündeki öğrenci çalışma programına dahil edildi.
Çalışmanın yürütülmesi için Çukurova Üniversitesi Sınıf Öğretmenliği giriş
katında bir oda revir haline getirildi. Hemşirelik sağlık meslek yüksek okulundan
hergün saat 10-15 arasında çalışabilecek, gönüllü bir hemşire, revir odasında kan almak
ve aşı yapmak için görevlendirildi.
3.1.2. Anket Formları:
Öğrencilerin Hepatit B hastalığı ve aşı konusunda bilgi, tutum ve davranışını
araştırmak için 15 sorudan oluşan anket hazırlandı (Ek-1). Randomizasyonla belirlenen
Çukurova Üniversitesi öğrencilerinin sosyodemografik özellikleri, hepatit B hastalığı ve
aşı konusunda bilgi tutum ve davranışlarının araştırılması için 1850 kişiden 1428 kişiye
anket uygulandı.
3.1.3. Serolojik Testler
Randomizasyonla belirlenen öğrenciler, 15 sorudan oluşan anket formunu
doldurduktan sonra, hepatit B seromarkerları HBsAg ve anti-HBs düzeylerine bakmak
35
için 5cc kan alındı. Alınan örnekler Çukurova Üniversitesi tıp fakültesi Enfeksiyon
hastalıkları Klinik laboratuarında 3000 devirde 5 dakika santrifüj edildikten sonra -30ºC
muhafaza edildi. HbsAg ve anti-HBs düzeyleri microElisa (microparticle enzyme
immunoassay) tekniği ile Murex HbsAg (V3) (ABBOTT murex Diagnostics, Murex
Biotech Limited, England) kitleri kullanılarak ölçüldü. HbsAg düzeyleri negatif veya
pozitif olarak değerlendirildi.
Hepatit marker‟larına bakıldıktan sonra, aşısız sağlıklı bireylere 3 doz hepatit B
aşısı yapıldı. Taşıyıcı ve hasta bireyler Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanına başvurması
önerildi.
3.1.4. Hepatit B AĢısı
Aşılar risk altındaki toplumun aşılanması gerekliliği bağlamında Adana il Sağlık
Müdürlüğünden temin edildi. Hepavax- Gene®inj (DNA Recombinant Hepatit B Aşısı,
Green Cross Vaccine Corporation, Korea.) markalı 200μg/10,0 ml multidoz flakon aşı
kullanıldı. Aşılar 2-8ºC ısı koşullarında saklandı. Açılan flakonlar bir hafta içerisinde
tüketildi, bir hafta aşıldığında flakon atıldı.
Hepavax-Gene® inj. (DNA Rekombinant Hepatit B Aşısı):
Green Cross Vaccine Corporation tarafından geliştirilmiş, maya hücrelerinde
rekombinant DNA teknolojisi kullanılarak üretilen HBsAg kaynaklı non-enfeksiyöz ve
inaktive bir rekombinant alt ünite viral aşıdır. HBsAg ile ilgili geni taşıyan ve genetik
mühendisliği ile elde edilmiş maya hücreleri kültürlerinden üretilen beyazımsı sıvı bir
ürün olup, ultrasantrifüj, kolon kromatografisi ve formaldehid uygulaması yoluyla
saflaştırılmışve inaktive edilmiştir.
Formül: Her 1ml doz yaklaşık 0,5 mg Alüminyum hidroksit tarafından adsorbe
olan 20μg HBsAg; her 0,5 ml doz 0,25 mg Alüminyum hidroksit tarafından adsorbe
olan 10μg HBsAg içerir. Formülasyon koruyucu olarak % 0,01 a/h Thimerosal
içermektedir.
Uygulama yeri: Aşı için kullanılan enjektör uzunluğu ve çapı DSÖ‟nün önerdiği
şekildeydi. 25 gauge çaplı enjektör uygulandı. Uygulama alanı ise tüm katılımcılarda
aynı şekilde deltoid kas bölgesi olup sağlık görevlisi tarafından intramusküler olarak
uygulandı. Hemofili gibi her hangi bir pıhtılaşma bozukluğu ya da kontrendikasyon
oluşturacak herhangi bir durumla karşılaşılmadı, ciddi alerjik reaksiyon gelişmedi.
36
AĢı miktarı: 20 μg/1.0 ml olarak uygulandı.
3.1.5. Ġstatistiksel Analiz
Veriler SPSS 13.0 analiz programı ile analiz edildi. Deskriptif analiz yapıldı.
Kategorik verilerin değerlendirilmesi için x2 analizi yapıldı. İstatistiksel anlamlılık
düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi.
37
4. BULGULAR
Çalışmaya alınan 1428 kişiden 655‟i erkek (% 45,9), 773‟ü kadınlardan (% 54,1)
oluşmaktaydı. Anket uygulanan üniversite öğrencilerinin 1395‟inden (% 97,7) HBsAg
ve anti-HBs düzeylerine bakmak için 5 cc kan alınadı. Geri kalan 33 öğrenciler kan
aldırmayı kabul etmediler ancak anket formunu doldurdular. Aşılama kriteri olarak
hepatit B göstergelerinden HBsAg ve anti-HBs‟nin negatif olması kabul edildi.193
öğrencide anti Hbs (+)‟liği saptandı. 266 öğrenci (% 19) daha önceden hepatit B aşısı
yaptırdığını belirtti. Daha önceden hepatit B aşısı yaptırdıklarını söyleyen 266
öğrencinin 156‟ sında (% 58,6) anti Hbs (+)‟liği saptanırken, geriye kalan 110 kişide
(% 41,4) ise HBsAg ve Anti HBs negatif olarak saptandı. Bu 110 üniversite öğrencisi
ayrıntılı olarak sorgulandığında 65 kişinin (% 4,6) bir ya da 2 doz Hepatit B aşısı
yaptırdıkları, 12 kişinin (% 0,8) yaptırmış olduğu aşının ne olduğunu tam olarak
bilmedikleri, geriye kalan 33 kişi (% 2) ise 3 doz Hepatit aşısını tam olarak
yaptırdıklarını belirttiler. 37 öğrenci (% 2,6) ise daha önce hepatit B aşısı yaptırmadığını
belirtmelerine karşın anti Hbs (+)‟liği tespit edildi. Hepatit B enfeksiyonuna duyarlı
olan 1184 öğrenci (% 84,8) aşı uygulaması kapsamına alındı.
4.1. HbsAg (+) ve AntiHBs (-) Olanlar
HbsAg (+) , anti-HBs (-) olan 17 öğrenci (% 1,2) tespit edildi. Bu öğrencilerden
üç kişi daha önceden hepatit B taşıyıcısı olduklarını biliyorlardı ve düzenli olarak
takiplerini yaptırdıklarını belirttiler. İki öğrenci bu zamana kadar hepatit B için herhangi
bir tedavi almamış ve biyopsi yapılmamıştı. Bir öğrenci ise takipleri sırasında biyopsi
yaptırmıştı. Bir yıl Peg-İnterferon tedavisi kullanma öyküsü mevcuttu. Son 6 aydır ise
antiviral tedavi kullanmaktaydı. HBs Ag (+)‟liği saptanan diğer 14 öğrenci ise takip ve
tedavi için kliniklere yönlendirildi. İki öğrenci Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları polikliniğinde takip edildi. Bir öğrencide karaciğer enzimleri
SGOT/SGPT ve HBV DNA yüksekliği saptandı. Karaciğer biyopsi yapıldı ve Peg-
İnterferon tedavisi başlandı. Tedaviyi 6 ay kullandı. Yanıtsız kabul edilip oral antiviral
tedaviye geçildi. Diğer öğrencinin takiplerinde HBV-DNA ve karaciğer enzimleri
normaldi, bu yüzden herhangi bir tedavi başlanmadı.
38
HbsAg (+) öğrencilerin risk faktörleri sorgulandığında bir öğrencide kan
transfüzyonu öyküsü (% 5,6), bir öğrencinin ailesinde hepatit B taşıyıcılığı (% 5,6), iki
öğrencide korunmasız cinsel ilişki (% 11,2), sekiz öğrencide diş tedavisi (% 44,4), bir
öğrencide ise ameliyat öyküsü (% 5,6) mevcuttu.
4.2. HBsAg (+), Anti-HBs (+) Olanlar
HBsAg (+), anti-HBs (+) 1 öğrenci tespit edildi. Öğrenci Çukurova Üniversitesi
Enfeksiyon hastalıkları polikliniğine çağrıldı fakat okulu bitirdiği ve Adana dışında
yaşadığı için gelemedi. Enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurması önerildi.
4.3. HBs Ag(-), Anti HBs(+) Olanlar
Anti-HBs düzeyi pozitif olan 193 (% 13,8) öğrenciden 102‟i kadın (% 50,7) ve
91‟i erkek (% 49,3) idi. Bu öğrencilerden 156 (% 11) kişi daha önceden aşı
yaptırdıklarını belirttiler.
Anti HBs pozitif 58 kişi tıp fakültesi ve sağlık meslek yüksek okulu öğrencileri
(% 30) olup, 41 kişi Çukurova Üniversitesi mediko sosyalde, 17 kişi ise kendi
imkanlarıyla aşı olduklarını belirttiler. Kalan 98 kişi (% 50) sağlık dışı bir bölümde
okumakta olup bunlardan 33 kişinin bir yakın akrabasının sağlık çalışanı (doktor,
hemşire, sağlık memuru) olduğu, 25 kişi ise ailelerinden ve yakın akrabalarından en az
bir kişinin hepatit hastası olduğu için aşı yaptırdıklarnı ifade ettiler. 40 kişi ise korunma
amacı ile aşı yaptırmış.
Aşı olmaksızın anti-HBs pozitifliği olan toplam 37 öğrenci (% 20) ise daha önce
HBV enfeksiyonu geçirip geçirmediğini bilmiyordu. Bu pozitiflik geçirilmiş hepatit B
enfeksiyonuna bağlı olabileceği gibi aşı yaptırmış ama bunu bilmiyor olabilir şeklinde
yorumlandı. Bu öğrencilerin risk faktörleri sorgulandığında altı öğrencinin ailesinde
hepatit taşıyıcılığı (% 15,8), üç öğrencide korunmasız cinsel ilişki, onbeş öğrencide diş
çektirme öyküsü (% 39,5), üç öğrencide ise ev yada oda arkadaşında hepatit B
taşıyıcılığı olduğu tespit edildi, on öğrencide (% 27) ise yukarıda sözü geçen risk
faktörlerinden hiçbirisi yoktu sadece enjeksiyon uygulanmıştı.
39
4.4. HbsAg (-) ve AntiHBs (-) Olanlar
HbsAg (-) ve anti-HBs (-) olan öğrenciler seronegatif olarak değerlendirildiler. Bu
şekilde hepatit B enfeksiyonuna duyarlı olan 1184 (% 84,8) öğrenci aşı programına
dahil edildi. Üç doz aşı uygulanmak üzere öğrenciler Çukurova Üniversitesi Sınıf
öğretmenliği giriş katındaki revire ve Enfeksiyon hastalıkları polikliniğine çağrıldılar.
Bu 1184 öğrenciye aşı olmaları gerektiği anlatılmasına karşın 113 (% 8,1) öğrenci
aşı olmak için başvurmadı. Aşı olmak için gelmeyen öğrencilerin 48 (% 42,4)‟i kadın ve
65 (% 57,6)‟i erkekti. Sonuç olarak 1071 öğrenci (% 76,7) aşı yaptırmak için başvurdu.
0., 1., 6. aylarda aşı uygulaması için randevu kartları verildi ve aynı zamanda aşı zamanı
gelen öğrenciler Çukurova Üniversitesi Kan Merkezinden kısa mesaj (SMS) ile
bilgilendirilerek çağrıldı.
Sonuç olarak 1071 seronegatif öğrenciden 889 (% 83) kişi üç doz hepatit B aşısı
uygulanarak primer immünizasyonları sağlandı.
Aşı kapsamına alınan seronegatif 1184 öğrenciden 113‟ü (% 8,1) hiç aşı
yaptırmazken, 182 kişi (% 15,3) 3 doz hepatit B aşısını tamamlamadı. 76 kişi (% 6,4)
sadece 1 doz, 106 kişi (% 8,9) ise 2 doz aşı yapıldıktan sonra diğer dozlarını yaptırmak
için gelmediler. 2 doz aşı yaptıran 106 kişiden 71 kişi üniversiteyi bitirdiler bu yüzden
3. dozunu yaptırmak için gelemediler. Bu öğrencilere SMS yolu ile 3. doz aşılarını
yaptırmaları konusunda bilgilendirildiler.
4.5. Anket Formundaki Sorulara Verilen Cevaplar Üzerinden Yapılan
Değerlendirme
Randomizasyonla belirlenen 1850 üniversite öğrencisinden 1428 kişiye, ailenin
eğitim düzeyi, sosyoekonomik düzeyi, hepatit B bulaş yolları ve korunma önlemleri,
hepatitin B‟nin belirtileri, hepatit B için tarama yaptırıp yaptırmadıkları, aşı yaptırıp
yaptırmadıkları, aşı yaptırmama nedenleri ve hepatit B için hangi risk faktörlerine sahip
olduklarını araştırmak için 15 sorudan oluşan anket yapıldı.
Anket yapılan öğrencilerin 655 (% 45,9)‟i erkek, 773 (% 54,1)‟ü kadındı. Anket
yapılan öğrencilerin 474 kişi Eğitim Fakültesi (% 33,2), 180 kişi Fen Edebiyat fakültesi
(% 12,6), 180 kişi Mühendislik Mimarlık fakültesi (% 12,6), 177 kişi Ziraat fakültesi
(% 12,4), 170 kişi İktisadi İdari Bilimler fakültesi (% 11,9), 70 kişi Meslek
40
Yüksekokulu (% 4,9), 66 kişi Tıp fakültesi (% 4,6), 30 kişi Sağlık Meslek Yüksekokulu,
(% 2,1), 27 kişi Güzel Sanatlar fakültesi (% 1,9), 26 kişi Su Ürünleri fakültesi (% 1,8),
22 kişi İlahiyat fakültesi (% 1,5), 6 kişi Diş Hekimliği fakültesi (% 0,4) öğrencisiydi.
46 öğrenci hazırlık (% 3,2), 403 öğrenci birinci sınıf (% 28,2), 414 öğrenci ikinci
sınıf (% 29), 334 öğrenci üçüncü sınıf (% 23,4), 213 öğrenci dördüncü sınıf (% 14,9), 5
öğrenci beşinci sınıf (% 0,6), 10 öğrenci ise altıncı sınıfta okumaktaydı.
Tablo 6. AraĢtırmaya katılan öğrencilerin sosyodemografik özellikleri
Özellik Sayı Yüzde(% )
Cinsiyet
Erkek 655 45,9
Kadın 773 54,1
YaĢ Ortalaması:21
17-29 1428 100
Eğitim Düzeyi
Önlisans 66 4,6
Lisans 1362 95,4
Doğum Yeri
Adana 417 29,2
Mersin 151 10,6
Hatay 111 7,8
Gaziantep 56 3,9
Osmaniye 56 3,9
KahramanmaraĢ 55 3,9
Konya 40 2,8
Diyarbakır 35 2,5
Malatya 33 2,3
Ġstanbul 32 2,2
Ankara 30 2,1
Mardin 28 2,0
ġanlıurfa 26 1,8
Kayseri 18 1,3
Ġzmir 17 1,2
Elazığ 17 1,2
Bingöl 12 0,8
Batman 11 0,8
Diğer 283 19,8
41
Tablo 6‟da öğrencilerin cinsiyet, yaş ortalaması, öğrenim durumu ve doğum yeri
demografik özellikler içinde ele alınmıştır.
Tablo 7. AraĢtırmaya katılan öğrencilerin ailesinin eğitim düzeyi
Eğitim Düzeyi Sayı Yüzde(% )
Baba
Ġlköğretim veya altı 689 48,2
Lise 468 32,8
2 yıllık yükseköğrenim 71 5,0
4 yıllık yükseköğrenim veya üstü 200 14,0
Anne
Ġlköğretim veya altı 997 69,8
Lise 310 21,7
2 yıllık yükseköğrenim 27 1,9
4 yıllık yükseköğrenim veya üstü 94 6,6
Annenin eğitim düzeyi sorgulandığında 997 kişi ilköğretim ve altı (% 69,8), 310
kişi lise (% 21,7), 27 kişi 2 yıllık yüksek öğrenim (% 1,9), 94 kişi ise 4 yıllık yüksek
öğrenim ve üstü (% 6,6) eğitim düzeyindedir.
Babanın eğitim düzeyi sorgulandığında 689 kişi ilköğretim ve altı (% 48,2), 468
kişi lise (% 32,8), 71 kişi 2 yıllık yüksek öğrenim (% 5), 200 kişi ise 4 yıllık yüksek
öğrenim ve üstü (% 14) eğitim düzeyindedir.
Tablo 8. AraĢtırmaya katılan öğrencilerin sosyoekonomik düzeyi
Ekonomik Düzeyi Sayı Yüzde(% )
Çok fakir 25 1,8
Fakir 113 7,9
Orta 1243 87
Zengin 40 2,8
Çok Zengin 7 0,5
25 öğrenci kendisini çok fakir (% 1,8), 113 kişi fakir (% 7,9), 1243 kişi orta
(% 87), 40 kişi zengin (% 2,8), 7 kişi ise çok zengin (% 0,5) olarak tanımladı.
42
Tablo 9. Hepatit B hakkında bilgi düzeyi
Bilgi Düzeyi Sayı Yüzde (% )
Yok 230 16,1
Az 1002 70,2
Çok 196 13,7
230 öğrenci (% 16,1) hepatit hastalığı hakkında bilgim yok, 1002 kişi az (% 70,2),
196 kişi (% 13,7) çok iyi düzeyde bilgi sahibi olduğunu belirtti.
Tablo 10. Hepatit B'nin bulaĢma yolları hakkındaki bilgi düzeyi
BulaĢma Yolları Var Yok
Sayı Yüzde (% ) Sayı Yüzde (% )
Kan yolu 1209 84,7 219 15,3
Yiyecek-içecek 275 19,3 1153 80,7
Cinsel iliĢki 947 66,3 481 33,7
Vücut salgıları 486 34,0 942 66,0
Doğum sırasında 767 53,7 661 46,3
TokalaĢma-öpüĢme 181 12,7 1247 87,1
Ġğne veya kesici aletlerin ortak kullanımı 905 63,4 523 36,6
Dövme-piercing 619 43,3 809 56,7
Tuvalet 530 37,1 898 62,9
1209 öğrenci (% 84,7) kan yolu ile bulaşır, 219 öğrenci (% 15,3) kan yolu ile
bulaşmaz. 215 öğrenci (% 19,3) yiyecekler ile bulaşır, 1153 öğrenci (% 80,7) yiyecekler
ile bulaşmaz. 947 öğrenci (% 66,3) cinsel ilişki ile bulaşır, 481 öğrenci (% 33,7) cinsel
ilişki ile bulaşmaz. 486 öğrenci (% 34) vücut salgıları ile bulaşır, 942 öğrenci (% 66)
vücut salgıları ile bulaşmaz. 767 öğrenci (% 53,7) doğum sırasında anneden bebeğe
bulaşır, 611 öğrenci (% 46,3) doğum sırasında anneden bebeğe bulaşmaz. 181 öğrenci
(% 12,7) tokalaşma ve öpüşme ile bulaşır, 1247 öğrenci (% 87,3) tokalaşma ve
öpüşmeyle bulaşmaz. 905 öğrenci (% 63,4) iğne veya kesici bir aletin birden fazla
kişinin kullanması ile bulaşır, 523 öğrenci (% 36,4) iğne veya kesici bir aletin birden
fazla kişinin kullanması ile bulaşmaz. 619 öğrenci (% 43,3) dövme-piercing ile bulaşır,
43
809 öğrenci (% 56,7) dövme-piercing ile bulaşmaz. 530 öğrenci (% 37,1) tuvaletden
bulaşır. 898 öğrenci (% 63,9) tuvalet ile bulaşmaz diye düşünmekte olduğu tespit edildi.
Tablo 11. Hepatit B'den korunma yolları hakkındaki bilgi düzeyi
Korunma Yolları Var Yok
Sayı Yüzde (%) Sayı Yüzde (% )
Korunma yöntemi yoktur 32 2,2 1396 97,8
AĢı 1301 91,1 127 8,9
Korunmalı(Kondom) cinsel iliĢki 603 42,2 825 57,8
Tek eĢlilik 402 28,2 1026 71,8
KiĢiye özel(TıraĢ bıçağı vb.) eĢyalar 811 56,8 617 43,2
32 öğrenci korunma yöntemi yoktur, 1396 öğrenci ise korunma yöntemi vardır,
1301 öğrenci hepatit B‟den aşı ile korunulabilir (% 91,1), 127 öğrenci ise hepatit B için
aşı koruyucu değildir (% 8,9), 603 öğrenci korumalı cinsel ilişki hepatit B‟den
korunmak için alınacak önlemlerden birisidir (% 42,2), 825 öğrenci korumalı cinsel
ilişki hepatit B‟den korunmak için alınacak önlemlerden değildir (% 57,8), 402 öğrenci
tek eşlilik hepatit B‟den korunmak için alınacak önlemlerden birisidir (% 28,2), 1026
öğrenci ise tek eşlilik hepatit B‟den korunmak için alınacak önlemlerden değildir
(% 71,8), 811 öğrenci tırnak makası ve tıraş bıçağı gibi aletlerin kişiye özel olması
hepatit B‟den korunmak için alınacak önlemlerdendir, 617 öğrenci tırnak makası ve
tıraş bıçağı gibi aletlerin kişiye özel olması hepatit B‟den korunmak için alınacak
önlemlerden değildir diye düşünmektedir.
44
Tablo 12. Hepatit B hastalığının belirtileriyle ilgi bilgi düzeyi
Hastalığın Belirtileri Var Yok
Sayı Yüzde (% ) Sayı Yüzde (% )
Halsizlik-yorgunluk 689 48,2 739 51,8
Sarılık 741 51,9 687 48,1
Ġdrar renginde koyulaĢma 427 29,9 1001 70,1
ĠĢtahsızlık 393 27,5 1035 72,5
Gece terlemesi 186 13,0 1242 87,0
Yüksek ateĢ 338 23,7 1090 76,3
Ciltte döküntü 125 8,8 1303 91,2
Bilmiyorum 379 26,5 1049 73,5
639 öğrenci halsizlik ve yorgunluk (% 48,2), 741 öğrenci sarılık (% 51,9), 427
öğrenci idrar renginde koyulaşma (% 29,9), 393 öğrenci iştahsızlık (% 27,5), 186
öğrenci gece terlemesi (% 13), 338 öğrenci yüksek ateş (% 23,7), 125 öğrenci ciltte
döküntü (% 8,8), 379 öğrenci ise bilmiyorum (% 26,5) şeklinde cevap verdi.
Tablo 13. Hepatit B taraması yaptıran öğrencilerin gerekçeleri
Hepatit B Taraması Var Yok
Sayı Yüzde (% ) Sayı Yüzde (% )
Korunmak-aĢı yaptırmak için 145 10,2 1283 89,8
Ailede Hepatit taĢıyıcısı olduğu için 32 2,2 1396 97,8
Risk altında olduğum için 48 3,4 1380 96,6
Rutin tetkikler sırasında 44 3,1 1384 96,9
Kan bağıĢında bulunurken 14 1,0 1414 99,0
Çevre-aile baskısı nedeniyle 9 0,6 1419 99,4
280 öğrenci hepatit taraması yaptırmış (% 19,6), 1148 öğrenci hepatit taraması
yaptırmamış (% 80,4).145 öğrenci hepatit taramasını hepatit B aşısı yaptırmak için
(% 10,2), 32 öğrenci ailede hepatit taşıyıcısı olduğu için (% 2,2), 48 öğrenci risk altında
olduğum için (% 3,4), 44 öğrenci doktorun rutin tetkikleri sırasında (% 3,1), 14 öğrenci
ise kan bağışında bulunurken (% 1,0), 9 öğrenci ise çevre ve aile baskısı (% 0,6)
nedeniyle hepatit taraması yaptırmış.
45
Tablo 14. Hepatit B için kiĢisel risk faktörleri sorgulaması
Risk Faktörleri Var Yok
Sayı Yüzde (%) Sayı Yüzde (%)
Ailede Hepatit B hastası 90 6,3 1338 93,7
Kan nakli 37 2,6 1391 97,4
Korunmasız cinsel iliĢki 93 6,5 1335 93,5
DiĢ tedavisi 395 27,7 1033 73,3
Dövme-piercing 54 3,8 1374 96,2
Ameliyat 87 6,1 1341 93,9
Diğer 709 49,6 719 50,4
Öğrencilere hangi risk faktörlerine sahip oldukları sorgulandığında 90 öğrenci
ailede veya aynı evi paylaştığı arkadaşlarımda veya akrabalarımda hepatit B hastası
(% 6,3), 37 öğrenci kan nakli (% 2,6), 93 öğrenci korunmasız cinsel ilişki (% 6,5), 395
öğrenci diş tedavisi (% 27,7), 54 öğrenci dövme-piercing (% 3,8), 87 öğrenci ise
ameliyat olmuş (% 6,1).
Tablo 15. Çevredeki bireylerin Hepatit B taĢıyıcılık durumu
Hepatit B TaĢıyıcısı Var Yok
Sayı Yüzde (%) Sayı Yüzde (%)
Annem 47 3,3 1381 96,7
Babam 50 3,5 1378 96,5
KardeĢim 41 2,9 1387 97,1
EĢim 6 0,4 1422 99,6
Ev-oda arkadaĢım 25 1,8 1403 98,2
Diğer* 26 1,8 1402 98,2
* Halam, teyzem, amcam vb.
Öğrencilere ailede hepatit B taşıyıcısı sorgulandığında: 47 öğrenci annesinin
(% 3,3), 50 öğrenci babasının (% 3,5), 41 öğrenci kardeşinin (% 2,9), 6 öğrenci eşinin
(% 0,4), 25 öğrenci ise ev ya da oda arkadaşının (% 1,8) hepatit B taşıyıcısı olduğunu
belirtti.
46
Tablo 16. Hepatit B aĢılanma durumu
AĢılanma Durumu Sayı Yüzde(% )
Evet 266 18,6
Hayır 1162 81,4
1162 öğrenci hepatit B aşısı yaptırmamış (% 81,4), 266 öğrenci ise hepatit B aşısı
yaptırmış (% 18,6). Öğrencilere hepatit B aşısını neden yaptırmadıkları sorgulandığında
18 öğrenci hepatit B taşıyıcısı olduğum için, 456 öğrenci kimse önermedi, 118 öğrenci
gerekli bulmuyorum, 300 öğrenci vaktim olmadı, 270 öğrenci ise sağlık güvencesinin
olmaması ve maddi imkansızlıklar yüzünden hepatit B aşısı yaptıramamış.
Tablo 17. Annenin eğitim düzeyi ile hepatit B aĢısı yaptırma arasındaki iliĢki
Annenin eğitim düzeyi Sayı AĢı yaptıran AĢı yaptırmayan
İlköğretim ve altı 997 134 (% 13,4) 863 (% 86,6)
Lise 310 83 (% 26,8) 227 (% 73,2)
2 yıllık yüksek öğrenim 27 12 (% 44,4) 15 (% 55,6)
4 yıllık yüksek öğrenim ve üstü 94 37 (% 39,4) 57 (% 60,6)
Annenin eğitim düzeyi ile öğrencilerin hepatit B aşısı yaptırması arasındaki ilişki
değerlendirildi. 997 öğrencinin annesi ilköğretim ve altı eğitim düzeyinde olup, bu
öğrencilerden 134‟ünün aşı yaptırdığı (% 13,4), 863‟ünün ise aşı yaptırmadığı
saptanmıştır (% 86,6). 310 öğrencinin annesi lise mezunu olup, bu öğrencilerden
83‟ünün aşı yaptırdığı (% 26,8), 227‟sinin ise aşı yaptırmadığı saptanmıştır. 27
öğrencinin annesi 2 yıllık yüksek öğrenim mezunu olup bu öğrencilerden 15‟inin aşı
yaptırdığı (% 55,6), 12‟sinin ise aşı yaptırmadığı saptanmıştır (% 44,4).
94 öğrencinin annesi 4 yıllık yüksek öğrenim ve üstü mezunu olup bu
öğrencilerden 37‟sinin aşı yaptırdığı (% 39,4), 57‟sinin ise aşı yaptırmadığı saptanmıştır
(% 60,6). Annesi lise ve altı mezunu olan öğrencilerin aşı yaptırma oranı % 16,6 iken
annesi 2 yıllık ve üzeri üniversite mezunu olan bireylerin aşı yaptırma oranı % 40,5‟lere
yükselmektedir bu oran istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001).
47
Tablo 18. Babanın eğitim düzeyi ile hepatit aĢısı yaptırma arasındaki iliĢki
Babanın eğitim düzeyi Sayı AĢı yaptıran AĢı yaptırmayan
İlköğretim ve altı 689 93 (% 13,5) 596 (% 86,5)
Lise 468 90 (% 19,2) 378 (% 80,8)
2 yıllık yüksek öğrenim 71 11 (% 15,5) 60 (% 84,5)
4 yıllık yüksek öğrenim ve üstü 200 72 (% 36) 128 (% 64)
Babanın eğitim düzeyi ile öğrencilerin hepatit B aşısı yaptırması arasındaki ilişki
değerlendirildi. 689 kişi ilköğretim ve altı eğitim düzeyinde olup bu öğrencilerden 93‟ü
yaptırmış (% 13,5), 596‟sının ise aşı yaptırmadığı saptanmıştır (% 86,5), 468 öğrencinin
babası lise mezunu olup bu öğrencilerden 90‟ı aşı yaptırmış (% 19,2), 378‟i ise aşı
yaptırmadığı saptanmıştır (% 80,8). 71 öğrencinin annesi 2 yıllık yüksek öğrenim
mezunu olup bu öğrencilerden 11‟i aşı yaptırmış (% 15,5), 60‟ının ise yaptırmadığı
saptanmıştır (% 84,5).
200 öğrencinin annesi 4 yıllık yüksek öğrenim ve üstü mezunu olup bu
öğrencilerden 72‟si aşı yaptırmış (% 36), 128‟inin ise aşı yaptırmadığı saptanmıştır
(% 64). Babası lise ve altı mezunu olan öğrencilerin aşı yaptırma oranı % 15,8 iken
babası 2 yıllık ve üzeri üniversite mezunu olan bireylerin aşı yaptırma oranı % 30,6‟lere
yükselmektedir bu oran istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001).
Tablo 19. Annenin eğitim düzeyi ile öğrencilerin hepatit hakkında bilgi düzeyi
Annenin eğitim düzeyi Yok Az Çok
Lise ve altı 216 (% 16,5) 931 (% 71,2) 160 (% 12,2)
2 yıllık yüksek öğrenim ve üstü 14 (% 11,6) 71 (% 58,7) 36 (% 29,8)
Annesi lise ve altı eğitim düzeyine sahip olan öğrencilerin hepatit B konusunda
bilgi düzeyi sorgulandığında: 216 kişi (% 16,5) yok, 931 kişi (% 71,2) az, 160 kişi
(% 12,2) ise çok iyi düzeyde bilgi sahibi olduğunu belirttiler. Annesi 2 yıllık üniversite
ve üstü eğitim düzeyine sahip olan öğrencilerin hepatit B konusunda bilgi düzeyi
sorgulandığında 14 kişi (% 11,6) yok, 71 kişi (% 58,7) az, 36 kişi (% 29,8) ise çok iyi
düzeyde bilgi sahibi olduğunu belirttiler. Annesi 2 yıllık üniversite ve üstü eğitim
düzeyine sahip olan öğrencilerin hepatit B konusunda bilgi düzeyi istatiksel olarak
anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur (p<0,001).
48
Tablo 20. Babanın eğitim düzeyi ile öğrencilerin hepatit hakkında bilgi düzeyi
Babanın eğitim düzeyi Yok Az Çok
Lise ve altı 199 (% 17,2) 816 (% 70,5) 142 (% 12,3)
2 yıllık yüksek öğrenim ve üstü 31 (% 11,4) 186 (% 68,6) 54 (% 19,9)
Babası lise ve altı eğitim düzeyine sahip olan öğrencilerin hepatit B konusunda
bilgi düzeyi sorgulandığında: 199 kişi (% 17,2) yok, 816 kişi (% 70,5) az, 142 kişi
(% 12,3) ise çok iyi düzeyde bilgi sahibi olduğunu belirttiler. Babası 2 yıllık üniversite
ve üstü eğitim düzeyine sahip olan öğrencilerin hepatit B konusunda bilgi düzeyi
sorgulandığında 31 kişi (% 11,4) yok, 186 kişi (% 68,6) az, 54 kişi (% 19,9) ise çok iyi
düzeyde bilgi sahibi olduğunu belirttiler. Babası 2 yıllık üniversite ve üstü eğitim
düzeyine sahip olan öğrencilerin hepatit B konusunda bilgi düzeyi istatiksel olarak
anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur (p=0,001).
Tablo 21. Tıp Fakültesi ile diğer fakültelerin hepatit B için bilgi düzeyinin karĢılaĢtırılması
Fakülteler Yok Az Çok
Tıp fakültesi 2 (% 3) 24 (% 36,4) 40 (% 60,6)
Diğer fakülteler 228 (% 16,7) 978 (% 71,8) 156 (% 11,5)
Tıp fakültesinde okuyan öğrencilerin hepatit B konusunda bilgi düzeyi
sorgulandığında 2 kişi (% 3) yok, 24 kişi (% 36,4) az, 40 kişi (% 60,6) ise çok iyi
düzeyde bilgi sahibi olduğu saptanmıştır. Diğer fakültelerde okuyan öğrencilerin hepatit
konusunda bilgi düzeyi sorgulandığında 228 kişi (% 16,7) yok, 978 kişi (% 71,8) az,
156 kişinin (% 11,5) ise çok iyi düzeyde bilgi sahibi olduğu saptanmıştır. Tıp fakültesi
öğrencilerinin hepatit B konusunda bilgi düzeyi istatiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek
bulunmuştur (p< 0,001).
Tablo 22. Tıp fakültesi ile diğer öğrencilerin hepatit B aĢısı yaptırma durumu
AĢı yaptıma Var Yok Kan alınmadı
Tıp fakültesi 27 (% 40,9) 39 (% 59,1) 0
Diğer fakülteler 167 (% 12,3) 1162 (% 85,3) 33 (% 2,4)
Tıp fakültesi öğrencilerinden 27 kişi (% 40,9) aşı yaptırmış, 39 kişi (% 59,1) aşı
yaptırmamış. Diğer fakültelerde okuyan öğrencilerden 167 kişi (% 12,3) aşı yaptırmış,
49
1162 kişi (% 85,3) aşı yaptırmamış. Bu oran istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(p<0,001).
50
5. TARTIġMA
Yeryüzünde hepatit B ile enfekte yaklaşık 2 milyar kişi vardır ve bunların 350
milyonu kronik olarak enfektedir ve her yıl 50 milyondan fazla yeni olgu ortaya
çıkmaktadır. Hepatit B virüsü bilinen insan karsinojeni olarak tütünden sonra gelir ve
dünya genelinde primer hepatoselüler karsinomun % 75 ila % 90‟ından sorumludur.178
Popülasyon temelli çalışmalara göre; Asyalı Amerikalılar ile Pasifik Adaları sakinleri
(AAPI‟lar) hepatit B enfeksiyonu oranları % 5 ila % 15 arasında farklılık göstermek
üzere, genel ABD popülasyonuna ait orandan 20 kat fazladır.179
ABD, Kanada, Batı
Avrupa, Avustralya, Yeni Zellanda gibi ülkelerde HBsAg (+) olanların prevelansı
% 0,1-2‟dir.20
HBV enfeksiyonunun % 8‟den yüksek olduğu Asya kıtasında yaşayan
bireyler, hepatit B enfeksiyonu olan bir anneden doğum sırasında vertikal bulaşma ve
çocukluk döneminde aile bireyleri ile yakın temas yoluyla horizontal bulaşma nedeniyle
hepatit B enfeksiyonu açısından yüksek risk altındadır.180
Homoseksüeller arası cinsel temas, HBV için en riskli seksüel bulaşma yoludur.
Heteroseksüel yolla bulaşmada HBV taşıyıcılarının eşleri en çok tehlike altında
olanlardır. Birden fazla heteroseksüel partneri veya başka cinsel yolla bulaşan hastalığı
olanlarda risk daha fazladır.33
Horizontal bulaşmanın mekanizması tam anlaşılamamıştır. Ancak, HBV'nin
hepatositlerin yanı sıra perifer kanı mononükleer hücrelerinde de replike olabilme
yeteneğinin olması nedeniyle, çok küçük miktarlardaki infekte kanın, infekte kişilerle
cinsellik içermeyen yakın temastaki bireylerin hasarlı derileriyle temasının horizontal
bulaşmaya yol açabileceği düşünülmektedir.181
Tükürük gibi vücut sıvılarının defektli
deriyle teması da bulaşmaya neden olabilir. Horizontal yol özellikle ev içi bulaşmada
önemlidir. HBV taşıyıcısı bulunan ailelerde HBsAg pozitif bireylerin seronegatif diğer
aile fertleri ve akrabalarına HBV bulaştırdığı gösterilmiştir. HBV'nin zeka özürlü çocuk,
bakım evleri başta olmak üzere, anaokulu, kreş, yatılı okul, kışla, yurt, hapishane gibi
yerlerde de kolay yayıldığı belirlenmiştir. Kalabalık yaşam şartları, kötü hijyen ve
düşük sosyo-ekonomik düzey HBV'nin bulaşma oranını arttırmaktadır.181
Perkütan bulaşma, HBV enfeksiyonunda en önemli bulaşma yollarından biridir.
Virüsün perkütan inokülasyonu, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu,
hemodiyaliz, endoskopi, yapay solunum cihazı gibi tıbbi aletlerin kullanımı, akupunktur
51
işlemi, aynı enjektörün farklı bireylerde kullanımı ve dövme (tatuaj) yaptırmayla
olmaktadır. Ayrıca kan bulaşmış olan havlu, jilet, tıraş makinesi, diş fırçası ve banyo
malzemeleri gibi günlük eşyaların ortak kullanımı da perkütan bulaşmaya neden
olabilir.
Ülkemizde HBV'nin temel bulaşma yollarını ve enfeksiyonun alındığı yaş
gruplarını kesin söylemek zordur. Bizde enfeksiyon, çoğunlukla çocukluk ve genç
erişkin dönemlerinde tüm bulaşma yolları ile alınmaktadır. Ancak ülkemizin pek çok
yerinde hijyene yeterince önem verilmemesinden dolayı horizontal bulaşmanın ilk
sırada yer aldığı söylenebilir. Horizontal bulaşma yolunun ülkemizde ilk sırada yer alışı,
havlu, diş fırçası, jilet, makas, manikür-pedikür setleri gibi malzemelerin iyi dezenfekte
edilmeden aile içinde, berberde, kuaförde ortak kullanılması; yaygın öpüşme alışkanlığı;
çocuklar arasında oyun esnasındaki temaslar gibi faktörlere bağlıdır.30
Ülkemizde HBsAg pozitifliği bölgeden bölgeye değişmek üzere % 1-14,3
arasında bulunmuştur ve ülkemiz orta endemik bölgeler arasında yer almaktadır.182,183
Türkiyede nüfusun % 3-8‟i HbsAg (+) durumdadır, yine nüfusun 1/3‟ünde anti-HBs (+)
durumdadır.30,184
Akbulut ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, Elazığda 1-68
yaşlarında toplam 715 kişide, HBsAg pozitifliği % 11,5 oranında pozitif
bulunmuştur.185
Durmuş ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, Trabzon‟da
kırsal ve kentsel alanda yaşayan 1000 kişide HBsAg pozitifliği % 8, anti-HBs pozitifliği
ise % 31,5 olarak bulunmuştur.186
Kurt ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada,
3515 sağlıklı insanlarda HBsAg pozitifliği % 5,5, anti-HBs pozitifliği ise % 20,7 olarak
bulunmuştur.187
Mıstık ve arkadaşlarının yaptıkları bir meta-analizde, Kızılay kan
merkezleri tarafından 13 yılda toplanan 5.420.125 ünite kanda HBsAg pozitiflik oranı
% 5,1 olarak bulunmuştur.183
Polat ve arkadasları tarafından yapılan bir çalışmada,
adölesan grubunda HBsAg pozitifliği % 4,8, anti-HBs pozitifliği ise % 9,6 olarak
bulunmuştur.188
Yousefi ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada Ankarada
HBsAg pozitifliği % 1,7 olarak bulunmuştur.189
Gez ve arkadaşları tarafından yapılan
bir çalışmada 1200 sivil kan donöründe HBsAg prevelansı % 1,1 bulmustur.190
Ali ve
arkadaşları tarafından yapılan Denizli ilinin hepatit B seroprevalansının
değerlendirilmesi çalışmasında, öğrencilerin HBsAg taşıyıcılığı % 3 olarak
bulunmuştur.191
Gül ve arkadaşlarının yapmış olduğu Erciyes üniversitesi tıp fakültesi
öğrencilerinde hepatit B aşısı ile sağlanan serokonversiyon düzeyleri ve immün
52
yanıtsızlıkla ilişkilendirilen parametrelerin değerlendirilmesi çalışmasında 1232
öğrencinin HBV seroepidemiyolojisi açısından anti-HBs ve HBsAg değerleri ölçülmüş.
Anti HBs seropozitivitesi % 12,4, HBsAg seropozitiviteside % 0,8 bulunmuştur. Üç
öğrencide ise nadir serolojik bir durum olarak HBsAg pozitifliği ile beraber anti-HBs
pozitifliği bulunmuştur.192
Çalışmamızda 17 öğrencide (% 1,2) HbsAg pozitifliği, 193 (% 13,5) öğrencide
anti-HBs pozitifliği, bir öğrencide ise hem HBsAg hemde anti-HBs pozitifliği saptandı.
Bu sonuçlar değerlendirildiğinde özellikle kırsal kesimlerde HBsAg pozitifliğinin
% 11,5‟lere kadar yükseldiği saptanmıştır, bunun nedeni eğitim düzeyinin yetersizliği,
düşük sosyo-ekonomik durum ve vertikal bulaş olabilir. HBsAg pozitifliği toplumda
yapılan çalışmalar ile karşılaştırıldığında bizim çalışmamızda anlamlı ölçüde düşük
bulunmuştur. Ancak üniversite öğrencileri üzerinde yapılan çalışmalar ile
karşılaştırıldığında sonuçlar benzer bulunmuştur. Bu da sosyokültürel düzey ile HBsAg
pozitifliği arasındaki ilişkiyi desteklemektedir.
Gül ve arkadaşlarının Erciyes üniversitesi tıp fakültesi öğrencilerinde yapmış
olduğu çalışmayla karşılaştırıldığında benzer bulunmuştur. Gül ve arkadaşlarının
Erciyes üniversitesi tıp fakültesi öğrencilerinde yapmış olduğu çalışmada üç öğrencide
nadir serolojik bir durum olarak HBsAg pozitifliği ile beraber anti-HBs pozitifliği
bulunmuştur. Çalışmamızda ise bir öğrencide HBsAg pozitifliği ile beraber anti-HBs
pozitifliği saptandı. Bu durum akut HBV enfeksiyonunun iyileşme dönemi, ciddi
karaciğer hastalığı olan kronik HBV taşıyıcıları, farklı HbsAg subtipleri ile karşılaşmış
taşıyıcılarda görülebileceği şeklinde yorumlandı.
HBV epidemiyolojisini ve bulaş yollarını iyi bilmek, hastalığın önüne geçebilmek
adına çok önemlidir. Üniversitemiz öğrencilerinin viral hepatit ve bulaş yolları
hakkındaki bilgi düzeyi ve tutumlarını araştırmak üzere 15 sorudan oluşan anket
yapılmıştır. Bu araştırma kapsamında randomizasyonla belirlenen 1850 üniversite
öğrencisinden 1428 kişiye, ailenin eğitim düzeyi, sosyoekonomik düzeyi, hepatit B
bulaş yolları ve korunma önlemleri, hepatitin B‟nin belirtileri, hepatit B için tarama
yaptırıp yaptırmadıkları, aşı yaptırıp yaptırmadıkları, aşı yaptırmama nedenleri ve
hepatit B için hangi risk faktörlerine sahip oldukları sorulmuştur. Öğrencilerin ailelerin
eğitim düzeyi sorgulandığında % 91,5‟inin annesinin lise ve altı, % 81‟inin babasının
lise ve altı eğitim düzeyine sahip olduğu tespit edildi. Ailenin eğitim düzeyi ile
53
öğrencilerin hepatit B aşısı yaptırma oranı karşılaştırıldığında anne ve babalarının
eğitim düzey yüksek olan öğrencilerin anlamlı olarak daha yüksek oranda aşı
yaptırdıkları tespit edildi (p<0,001). Ayrıca yine anne ve babanın eğitim düzeyi ile
öğrencilerin hepatit B hakkındaki bilgi düzeyi arasındada pozitif bir ilişki saptandı
(p=0,001 ve p<0,001). Güney Kore‟de çocuk tutuklu evlerindeki ve okullardaki
adolesanlar (Öğrenci adolesanlar; ortaokula, liseye ya da üniversiteye giden adolesanlar
olarak tanımlanmıştır) arasında hepatit B Enfeksiyonu ve aşısı konusunda bilinç ve
tutum farklılıklar çalışmasında toplam 711 adolesan (okullardan 410 öğrenci ve 301
tutuklu adolesan) yer almıştır. Ekonomik ve sosyal engeller (evsiz kişiler), suçlu
adolesanların ve ebeveynlerinin bilinçsiz olması gibi bazı faktörler suçlu adolesanlarda
düşük HBV aşılama oranları ile ilişkilidir.193
Ebeveynler ne kadar bilgi sahibiyse,
adolesan çocuklarının o kadar az riskli davranışta bulunduğu ve ebeveynlerin sağlık
bilincinin, tutumlarının ve motivasyonunun, çocuklarının sağlık bilinci ve davranışları
ile yakından ilişkili olduğu yönünde kanıtlar bulunmaktadır. Hepatit B konusunda bilgi
düzeyleri karşılaştırıldığında Gül ve arkadaşlarının Erciyes üniversitesi tıp fakültesi
öğrencileri üzerinde yapmış olduğu çalışmada, öğrencilerden 231 (% 51,7) kişi hepatit
B ile ilgili bilgi düzeylerinin yeterli olduğunu, 183 (% 40,9) kişi yeterli bilgiye sahip
olmadığını, 33 (% 7,4) kişi ise bilmiyorum seklinde cevap verdiği saptanmıştır.
Uluhan‟ın çalışmasında ise Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi 6. Sınıf öğrencilerinin
hepatit B konusundaki bilgi düzeyleri sorgulandığında, % 94,7‟inin yeterli bilgi
düzeyine sahip olduğu saptanmıştır.194
Çalışmamızda ise; 196 kişinin çok iyi düzeyde
bilgi sahibi olduğu (% 13,7), 1002 kişinin yeterli bilgiye sahip olmadığı (% 70,2), 230
(% 16,1) kişinin ise bilmiyorum şeklinde cevap verdiği saptanmıştır. Tıp fakültesi
öğrencilerinin hepatit B konusunda bilgi düzeyi değerlendirildiğinde, 40 öğrencinin
(% 61) bilgi düzeyinin yüksek, 24 öğrencinin (% 36) bilgi düzeyini orta, 2 (% 3)
öğrencinin ise bilgi düzeyinin yetersiz olduğunu belirlenmiştir. Bizim çalışmamızda
öğrencilerin genelinde hepatit B konusunda bilgi düzeylerinin yetersiz olduğu
saptanmıştır. Ancak sadece tıp fakültesi öğrencileri karşılaştırıldığında, tıp fakültesinde
okuyan öğrencilerden 40 kişinin (% 60,6), diğer fakültelerde okuyan öğrencilerden 156
kişinin (% 11,5), çok iyi düzeyde bilgi sahibi olduğu saptanmıştır. Tıp fakültesi
öğrencilerinin hepatit B konusunda bilgi düzeyi ve hepatit B aşısı yaptırma oranı
anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur (p< 0,001, p<0,001). Çalışmamızda bilgi düzeyi
54
Gül ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmadan yüksek fakat Uluhan ve arkadaşlarının
yapmış olduğu çalışmadan düşük bulunmuştur. Bunun nedeni bu çalışmanın sadece tıp
fakültesi 6. sınıf öğrencileri üzerinde yapılmış olup bizim çalışmamızın ise tüm
üniversite öğrencileri arasında ve tıp fakültesinin her sınıfından öğrenciler üzerinde
yapılması olabilir. Sonuç olarak öğrencilerin hepatit B konusunda eğitimi ile aşılanma
oranı artırılabileceği ve hepatit B‟nin bulaşma riskinin anlamlı ölçüde azaltılabileceği
düşünülmüştür.
Ayşe ve arkadaşlarının tıp fakültesi dördüncü sınıf öğrencileri üzerinde yapmış
olduğu çalışmada hepatit B‟nin bulaş yolu sorgulanmış: Öğrencilerin % 100‟ü kan,
cinsel yolla, su ve yiyeceklerle ve anneden bebeğe bulaşır, % 29,5‟i tükürük ile bulaşır
diye görüş belirtmiş. Korunma yolları sorgulandığında öğrencilerin % 100‟ü aşı ile
korunabiliriz. Çalışmada öğrencilerin en çok cevaplamakta güçlük çektiği konu hepatit
B‟nin tükürük ile bulaşıp bulaşmadığıdır.195
Çalışmamızda ise öğrencilerin % 91,1 hepatit B‟den aşı ile koruyunulur.
% 84,7‟si kan yolu ile bulaşır, % 19,3‟ü yiyecekler ile bulaşır, % 66,3‟ü cinsel ilişki ile
bulaşır, % 34‟ü vücut salgıları (tükürük vb) ile bulaşır, % 53,7‟si doğum sırasında
anneden bebeğe bulaşır şeklinde cevap verdiği saptanmıştır. Hepatit B‟nin bulaşma
yolları karşılaştırıldığında bizim çalışmamızda öğrencilerin daha yetersiz bilgi sahibi
olduğu tespit edilmiştir. Ancak tıp fakültesi öğrencileri ile karşılaştırıldığında sonuçlar
benzer oranda bulunmuştur. Ayşe‟nin çalışmasında olduğu gibi bizim çalışmamızda da
öğrencilerin en çok cevaplamakta zorlandığı sekresyonlar ile bulaş olmuştur.
Öğrencilerin hepatit B‟nin bulaş yollarını yeterince bilmedikleri saptanmıştır.
Öğrencilerin % 33,7‟si cinsel ilişki, % 56,7‟si dövme-piercing, % 36,6‟sı iğne ve kesici
aletlerin ortak kullanımı ile hepatit B‟ nin bulaşmadığını düşünmektedir. Bu verilerle
öğrencilerin % 3,8‟nin dövme-piercing yaptırdığı, % 6,5‟nin korunmasız cinsel ilişkiye
girdiği, % 6,3‟nün ailesinde hepatit B taşıyıcısı, % 86,2‟sinin aşısız olduğu
düşünüldüğünde hepatit B„nin bulaşı için büyük bir risk altında olduğu görülmektedir.
Akbulut ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada HBsAg pozitifliği
bulunan kişilerde risk faktörleri sorgulandığında % 42,7‟sinde diş çekimi öyküsü,
% 6,1‟inde ise cerrahi girişim öyküsü olduğu saptanmıştır.185
Ali ve arkadaşlarının
Denizli ilinin hepatit B seroprevalansının değerlendirilmesi çalışmasında191
ise HBsAg
pozitif olanlarda risk faktörlerinin varlığı sorgulandığında; en sık görülen risk faktörü
55
% 81,48 (22/27) oranı ile dişe yönelik yapılan girişimler, % 44,4 hastaneye yatış ve
cerrahi girişimler, % 18,51 ortak iğne kullanımı, % 14,81 kan transfüzyonu olarak
bulunmuştur. Çalışmamızda HbsAg (+)‟liği % 1,2 tespit edildi. HBsAg (+) 18 kişi de
risk faktörleri sorgulandığında: en sık görülen risk faktörü % 44,4 ile dişe yönelik
girişimler, bunu % 11,2 ile korunmasız cinsel ilişki, % 5,6 kan transfüzyonu,% 5,6 ile
cerrahi girişimler, % 5,6 ailede hepatit B taşıyıcılığı olduğu saptanmıştır. HBsAg (+)
bireylerde risk faktörleri sorgulandığında benzer olarak en önemli risk faktörü dişe
yönelik yapılan girişimler olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlardan görüldüğü üzere dişe
yönelik yapılan cerrahi girişimler hepatit B‟nin bulaşması için ciddi bir tehdit
oluşturmaktadır. Bu yüzden diş hekimliğinde eğitim gören öğrencilere ve diş
hekimlerine hepatit B‟ nin bulaşma yolları ve korunma önlemleri konusunda eğitim
verilmesi gerekmektedir.
Yusuf ve arkadaşlarının 111 öğrenci üzerinde yapmış olduğu çalışmada, hastane
çalışanlarından hemşirelerin kan yoluyla bulaşan hepatit B ve C virus enfeksiyonları ve
bu hastalıklardan korunma yolları hakkındaki bilgi düzeyleri değerlendirilmiştir.
Öğrencilerden % 72,1‟inin aşı yaptırdığı saptanmıştır.196
Gül ve arkadaşlarının 1232 tıp
fakültesi öğrencileri üzerinde yapmış olduğu çalışmada, anti-HBs pozitifliği olan
öğrencilerin değerlendirilmesi sonucunda 6 öğrencinin daha önceden hepatit B
enfeksiyonu geçirdiği, 63 öğrencinin (% 6) daha önce kendi imkânlarıyla aşı yaptırdığı,
geriye kalan 84 öğrencinin (% 8) ise hepatit geçirmediği ve aşı yaptırmadığı saptanmış.
Hepatit B açısından seronegatif olan 1071 öğrenciye 3 doz hepatit B aşısı yapılması
planlanmış. Seronegatif olan 1071 öğrenci aşı kapsamına alınmış ancak bunlardan 83
öğrenci (% 8) hiç ası yaptırmamış. 95 öğrenci (% 9) sadece 1 doz, 186 öğrenci (% 18)
sadece 2 doz aşı yapıldıktan sonra diğer dozlarını yaptırmamış. 707 öğrenci ( % 66) ise
3 doz hepatit B aşısı ile aşılanmış. Çalışmamızda 1162 öğrencinin (% 83,2) daha
önceden hepatit B aşısı yaptırmadığı, 266 öğrencinin (% 16,8) ise hepatit B aşısı
yaptırdığı saptanmıştır Ancak tıp fakültesi öğrencileri ile karşılaştırıldığında % 92‟sinin
hepatit B aşısı olduğu saptanmıştır. Anti-HBs düzeyi pozitif olan 193 (% 13,5)
öğrencilerden 156 (% 80) kişi daha önceden aşı yaptırdıklarını belirttiler. Aşı
olmaksızın anti-HBs pozitifliği olan 37 öğrencinin muhtemelen daha önce HBV
enfeksiyonu geçirerek bağışıklık kazandıkları düşünüldü. Hepatit B enfeksiyonuna
duyarlı olan 1217 öğrenci (% 85) aşı programına dahil edildi. Sonuç olarak 1217
56
seronegatif öğrenciden 889 (% 73) kişi üç doz hepatit B aşısı uygulanarak primer
immünizasyonları sağlandı. Seronegatif olan 1217 öğrenci aşı kapsamına alınmıstı,
ancak bunlardan 113‟ü (% 9,3) hiç aşı yaptırmadı, 215 öğrenci (% 17,7) ise 3 doz
hepatit B aşısını tamamlamadı. 76 öğrenci (% 6,2) sadece 1 doz, 139 öğrenci (% 11,4)
ise 2 doz aşı yapıldıktan sonra diğer dozlarını yaptırmak için gelmediler. Çalışmamızla
Gül ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışma karşılaştırıldığında hedef kitleye ulaşma
oranları ve hepatit B aşısı yapma oranları benzer bulunmuştur.
Çalışmamız kaynaklara bakıldığında Türkiyede üniversite öğrencilerinin hepatit B
ve aşı konusunda bilgi tutum ve davranışını araştıran en kapsamlı çalışmadır.
Öğrencilerin HBV konusunda bilinç düzeyinin ve aşılanma oranınının düşük olduğu
bulgusu, bu popülasyonda HBV‟nin tamamen ortadan kalkmamasına ve hala HBV
ilişkili karaciğer kanseri nedeniyle ölümlerin olmasına karşın, yaşamı tehdit eden bu
hastalığın genel olarak göz ardı edildiğini göstermiştir. HBV ve aşı konusunda bilinç
düzeyinin düşük olduğu bulgusu, HBV enfeksiyonunun önlenmesi ve HBV aşılama
oranlarının arttırılması için topluma eğitim verilmesinin önemi açısından kanıttır.
Öğrencilerin, ebeveynlerin, toplumun diğer bireylerinin ve sağlık hizmetleri
uzmanlarının bilincini arttırmak için açık şekilde daha fazla çaba gösterilmelidir Hepatit
B‟ nin önlenebilir bir hastalık olmasından dolayı Türkiye‟nin farklı üniversitelerinde ve
toplumun diğer bireylerinde daha kapsamlı çalışmaların yapılması gerektiğini
düşünmekteyiz. Sağlık çalışanları, yüksek risk altındaki üniversite öğrencilerine HBV
ve aşı uygulanması konusunda kamu eğitimi verilmesi konusunda sorumluluk almalıdır.
57
6. SONUÇ
1. Üniversite öğrencilerinin HBV ve aşı konusunda bilgi düzeyinin yetersiz
olduğu saptanmıştır.
2. Üniversite öğrencilerinin çok düşük oranda aşılanma oranına sahip olduğu
saptanmıştır.
3. Türkiye‟deki gerçek prevalansı belirlemek ve ilerideki çalısmalarla
karşılaştırma yapabilmek için iyi planlanmıs, çok merkezli ve büyük çaplı çalışmalar
yapılmalıdır
4. Hepatit B‟ nin önlenebilir bir hastalık olmasından dolayı Türkiye‟nin farklı
üniversitelerinde ve toplumun diğer bireylerinde daha kapsamlı çalışmaların yapılması
gerektiğini düşünmekteyiz.
5. Sağlık çalışanları, yüksek risk altındaki üniversite öğrencilerine HBV ve aşı
uygulanması konusunda kamu eğitimi verilmesi konusunda sorumluluk almalıdır.
6. Hepatitler ve diğer kan yolu ile bulaşan hastalıklar konusunda tüm toplumun
bilgi düzeyini arttırmaya yönelik çalışmalar yapılmalıdır.
7. Ulusal aşılama programı kapsamı dışında kalmış olan adolesanların ve risk
gruplarının da aşılanması sağlanmalıdır.
8. Ulusal aşılama proğramı ile hepatit B enfeksiyonu büyük önlensede, ileride
gelişmiş ülkelerin sorunu olan kan ve cinsel yolla bulaşan HIV gibi diğer hastalıklar ön
plana çıkacaktır. Bu nedenle eğitimin kan yoluyla bulaşan hastalıklardan korunmadaki
önemi göz ardı edilmemeli, öğrenci eğitimi ve halk eğitimi proğramları yapılmalıdır.
58
7. KAYNAKLAR
1. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging
prevention and control measures, J Viral Hepat. 2004 Mar; 11(2): 97-107.
2. Hepatit B ile ilgili genelge. Temel sağlık Hizmetleri Genelge: http://www.saglik.gov.tr/modules.php
?name=Content&pa=showpage&pid=67. G.M. Tarih.04.06.1998. Sayı:6856.
3. Erden S, Büyüköztürk S, Çalangu S, Kardes BA, Kaysı A, Yılmaz G, Badur S, Palanduz S. Poliklinik hastalarında HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV prevalansı. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2000;
30: 131-134.
4. TaĢyaran MA, HBV Enfeksiyonu Epidemiyolojisi. Tekeli E, Balık İ. Viral Hepatit, 2003:121-128.
5. Esteban J, Martell M, Carman WF, Gomez J, Estaban J, Martell M. The impact of rapid evolution
of the hepatitis viruses. In: Domingo E, Webster RG, Holland JI, editors. Origin and evolution of
viruses. London: Academic Press; 1999: 345–65.
6. Robinson WS. Hepatitis B virus and hepatitis D virus, Mandell, Douglas, Bennett's Principles and
Practice of Infectıous Diseases, 4th ed. (Ed:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R)'de New York,
Churchill Livingstone 1995: 1406-1421.
7. Hollinger FB. Hepatitis B virus. In: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds. Viral Hepatitis and
and Liver Disease. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991: 73–138.
8. Bahn A, Hilberd K, Martine U, Westedt J, Von Weiz Sacker F, Wirth S. Selection of precore
mutant after vertical transmission of different hepatitis B virus variants is correlated with fulminant
hepatitis in infants, J Med Virol, 1995; 47: 336–41.
9. Koike K, Takade S. Biochemistr and functions of hepatitis B virus X protein, Intervirology, 1995; 38:
89–99.
10. Magnius Lo, Norder H. Subtypes, genotypes and molecular epidemiology of hepatitis B virus as
reflected by seqeuence variability of the S-gene. Intervirology 1995; 38: 25-34.
11. Norder H, Couroucé A, Coursaget P, Echevarria J, Lee S, Mushahwar I. Genetic diversity of
hepatitis B virus strains derived worldwide: genotypes, subgenotypes, and HbsAg subtypes.
Intervirology. 2004; 47: 289–309.
12. Kao JH, Wu NH, Chen PJ, Lai MY, Chen DS. Hepatitis B genotypes and the response to interferon
therapy. J Hepatol 2000; 33: 1998–1002.
59
13. Sanchez-Tapias JM, Costa J, Mas A, Bruguera M, Rodes M. Influence of hepatitis B virus
genotype on the longterm outcome of chronic hepatitis B in western patients. Gastroenterology 2002;
123: 1848–56.
14. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733–45
15. David Zakim, Thomas D. Boyer. Hepatology A Textbook of Liver Disease. In: Nair S, Perillo RP.
Hepatitis B and D. Hepatitis b and D. 4th edn. Vol2 Saunders Company, Philadelphia. 2003;2: 959–
1016.
16. Custer B, Sullivan SD, Hazlet TK, Iloeje U, Veenstra DL, Kowdley KV. Global epidemiology of
hepatitis B virus. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 158–168.
17. Wands J. R. Prevention of Hepatocellular Carcinoma. NEJM, 2001(351): 1567–1570.
18. Goedert J.J. Preventing Infection-Associated Cancer: From Bench to Hillside. J Natl Cancer Inst
2005: 97; 245–246.
19. Mast E, Mahoney F, Kane MA, Margolis HS. Hepatitis B Vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA,
editors. In VACCINES 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2004:299–337.
20. Tasyaran MA. HBV enfeksiyonunun epidemiyolojisi. In: Kılıçturgay K, Badur S, Eds(kaçıncı baskı).
Viral Hepatit 2001. İstanbul: Deniz Ofset, 2001: 121-128.
21. Selimoglu MA. Kronik hepatit B ve hepatit C virüs enfeksiyonlarında antiviral tedavi. Çocukluk Çağı
Karaciger Hastalıkları. Erzurum: 2000: 89- 108.
22. Güraksın A, Ayyıldız A, Paç A, Babacan M. Erzurum bölgesi ilkokul ögrencilerinde hepatit B
prevalansı. İnfeksiyon Dergisi 1992; 6: 19–22.
23. Ertekin V, Selimoglu MA. Hepatit B virüs enfeksiyonu epidemiyolojisi. Sendrom Dergisi 2001; 13:
105–110.
24. Zimmerman RK, Middleton DB, Burns IT, Clover RD, Kimmel SR. Routine vaccines across the
life span, 2005. The Journal of Family Practice. January 2005; 54: 9–26.
25. Ganem, D. & Schneider, R. J. in Fields Virology Vol. 2 (Eds Knipe, D. et al.) Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia, 2001: 2923–2969.
26. Milich DR. Immune response to the hepatitis B virus: infection, animal models, vaccination. Viral
Hepat Rev 1997; 3: 63–103.
27. Hepatitis B. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases The Pink Book 8th ed.
8th ed. CDC; 2004: 191-212.
60
28. Margolis HS, Coleman PJ, Brown RE, Mast EE, Sheingold SH, Arevalo JA. Prevention of
hepatitis B virus transmission by immunization: an economic analysis of current recommendations.
J.Am.Med.Assoc. 1995; 274(15): 1201-8.
29. Global progress toward universal childhood hepatitis B vaccination. MMWR. 2003; 52: 868-870.
30. Erden S, Büyüköztürk S, Çalangu S, Kardes BA, Kaysı A, Yılmaz G, Badur S, Palanduz S. Poliklinik hastalarında HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV prevalansı. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2000;
30: 131-134.
31. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Hepatit B Aşısı Uygulanması
Hakkında Genelge:http://www.saglik.gov.tr/modules.php.
32. Badur S. Ülkemizde viral hepatitlerin durumu. Viral Hepatit 94, Ed: K. Kılıçturgay, Viral Hepatitle
Savasım Dernegi yayını, Nobel Kitabevi, İstanbul, 1994: 15.
33. Balık I. Hepatit B Epidemiyolojisi. In: Kılıçturgay K, ed. Viral Hepatit 94. Istanbul: Nobel Tıp
Kitabevi, 1994; 91–101.
34. Doganci L, Haznedaroglu T. Prevalance of hepatitis A, B and C in Turkey. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1992; 11: 661-662.
35. Hoofnagle JH, Lindsay KL. Acute viral hepatitis. In Goldman L, Benett JC (eds.). Cecil Textbook
of Medicine, 21st Ed, 2000:783-790.
36. Okada K, Kamiyama I, Inomata M, Imai M, Miyakawa Y. e antigen and anti-e in the serum of
asymptomatic carrier mothers as indicators of positive and negative transmission of hepatitis B virus
to their infants. N Engl J Med 1976; 294: 746-9.
37. Wong VCW, IP HMH, Reesink HW. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of
mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-B vaccine and
hepatitis-B immunoglobulin: double-blind randomised placebo-controlled study. Lancet 1984;
1(8383): 921-6.
38. Xu ZY, Liu CB, Francis DP. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis B virus carriage using
vaccine: preliminary report of a 95 randomized, double-blind placebo-controlled and comparative
trial. Pediatrics 1985;76:713-8.
39. Stevens CE, Toy PT, Tong MJ. Perinatal hepatitis B virus transmission in the United States:
prevention by passive-active immunization. JAMA 1985;253:1740-5.
40. Fawaz KA, Grady GF, Kaplan MM, Gellis SS. Repetitive maternal-fetal transmission of fatal
hepatitis B. N Engl J Med 1975;293: 1357-9.
61
41. Beasley RP, Stevens CE, Shiao IS, Meng HC. Evidence against breastfeeding as mechanism for
vertical transmission of hepatitis B. Lancet 1975;2(7938): 740-1.
42. Beasley RP, Hwang LY. Postnatal infectivity of hepatitis B surface antigen-carrier mothers. J Infect
Dis 1983;147:185--90.
43. Steinberg SC, Alter HJ, Leventhal BG. The risk of hepatitis transmission to family contacts of
leukemia patients. J Pediatr 1975; 87: 753-6
44. Perrillo RP, Storch GA, Bodicky CJ, Campbell CR, Sanders GE. Survey of hepatitis B viral
markers at a public day school and a residential institution sharing mentally handicapped students. J
Infect Dis 1984;149:796-800.
45. Perrillo RP, Strang S, Lowry OH. Different operating conditions affect risk of hepatitis B virus
infection at two residential institutions for the mentally disabled. Am J Epidemiol 1986; 123: 690-8.
46. Wu J-C, Chen T-Z, Huang Y-S. Natural history of Hepatitis D Viral Superinfection: Significance of
Viremia Detected by Polymerase Chain Reaction. Gastroenterology 1995; 108: 796-802.
47. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Acute viral hepatitis. In Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS, Longo
DL, Kasper DL, Jameson JL (eds.). Harrison‟s Principles of Internal Medicine, 15th ed, Vol,
Macgraw Hill, Newyork; 2001: 1721-1737.
48. Uzunalimoglu Ö. Viral hepatitlerde ekstrahepatik manifestasyonlar. Edt: Kılıçturgay K, Badur S.
Viral hepatit 2001. Viral Hepatitle Savaşım Derneği Yayını; 2001: 298-302.
49. Ribeiro RM, Lo A, Perelson AS. Dynamics of hepatitis B virus infection. Microbes Infect.
2002;4:829-835.
50. Lok AS, Lai CL. Acute exacerbations in Chinese patients with chronic hepatitis B virus infection:
incidence, predisposing factors and etiology. J Hepatol. 1990;10:29-34.
51. Alward WL, McMahon BJ, Hall DB, Heyward WL, Francis DP, Bender TR. The long-term
serological course of asymptomatic hepatitis B virus carriers and the devolopment of primary
hepatocellular carcinoma. J Infect Dis. 1985;151:604-609.
52. Wright TL, Mamish D,Combs C. Hepatitis B virus and apparent fulminant non-A, non-B hepatitis.
Lancet 1992;339:952-955.
53. Sato S, Suzuki K, Akahane Y. Hepatitis B virus strains with mutations in the core promoter in
patients with fulminant hepatitis. Ann Intern Med 1995;122:241-8.
54. Garfein RS, Bower WA, Loney CM. Factors associated with fulminant liver failure during an
outbreak among injection drug user with acute hepatitis B Hepatology 2004;40:865-73.
62
55. Frong TL, Di Bisceglie AM, Biswas R. High levels of viral replication during acute hepatitis B
infection predict progression to chronicity. JMed Virol 1994;43:155-158.
56. McMahon BJ, Alward WL, Hall DB. Acute hepatitis B virus infection:relation of age to the clinical
expression of disease and subsequent development of the carrier state, J Infect Dis.1985;151:599-603.
57. Chang MH. Natural history of hepatitis B infection in children.J Gastroentorol Hepatol 2000;15
(suppl):E16-9.
58. Tassopoulos NC, Papaevangelou GJ, Sjogren MH, Kara yannis AR, Gerin JL, Purcell RH. Natural history of acute hepatitis B surface antigen-positive hepatitis in Greak adults.
Gastroenterology 1987;92:1844-1850.
59. Burk RD,Hwang LY,Ho GYF,Shaftritz DA,Beasley RP. Outcome of perinatal hepatitis B virus
exposure is dependent on maternal virus load. J Infect Dis 1994;170:1418-1423.
60. Rehermann B, Ferrari C,Pasquinelli C,Chisari FV. The hepatitis B virus persists for decades after
patients recovery from acute viral hepatitis despite active maintenance of a cytotoxic T-lymphocyte
response. Nat Med.1996;2:1104-1108.
61. Yotsuyanagi H, Yasuda K, lino S. Persistent viremia after recovery from self-limited acute hepatitis
B. Hepatology. 1998;27:1377-1382.
62. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology.2007;45:507-39.
63. EASL jury. EASL International Consensus Conference on hepatitis B.Consensus statement. J
Hepatol 2003;38:533-540.
64. Pungpapong S, Kım W.R, Poterucha J. Natural History of hepatitis B Virus Infection: An Update
for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2007;82:967-975.
65. Chang MH, Hsu HY, Hsu HC, Ni YH, Chen JS, Chen DS. The significance of spontaneous
hepatitis e antigen seroconversion in childhood: with special emphasis on the clearance of hepatitis e
antigen before 3 years of age. Hepatology 1995;22:1387-92.
66. Tsai SL, Chen PJ, Lai MY. Acute exacerbations of chronic type B hepatitis are accompanied by
increased T cell responses to hepatitis B core and e antigens: implications for hepatitis B e antigen
seroconversion. J Clin Invest. 1992;89:87-96.
67. Chu CM, Liaw YF. Intrahepatic distribution of hepatitis B virus infection: hepatocyte with
cytoplasmic/membranous hepatitis B core antigen as a possible target for immune hepatocytolysis.
Gastroenterology. 1987;92:220-225.
68. Tedder RS, Ijaz S, Gilbert N. Evidence for a dynamic host-parasite relationship in e-negative
hepatitis B carriers. J Med Virol. 2002;68:505-512.
63
69. Liaw YF, Tai DI, Chu CM, Pao CC Chen TJ. Acute exacerbation in chronic type B hepatitis:
comparison between HBeAg and antibody-positive patients. Hepatology. 1987;7:20 23.
70. Liaw YF, Chu CM, Su IJ, Huang MJ. Lin DY, Chang-Chien CS. Clinical and histological events
preceding hepatitis B e antigen seroconversion in chronic type B hepatitis. Gastroenterology.
1983;84:216-219.
71. Liaw YF, Pao CC, Chu CM, Sheen IS, Huang MJ. Changes of serum hepatitis B virus DNA in two
types of clinical events preceding spontaneous hepatitis B e antigen seroconversion in chronic type B
hepatitis. Hepatology.1987;7:1-3.
72. Lok AS, Liang RH, Chiu EK, Wong KL, Chan TK Todd D. Reactivation of hepatitis B virus
replication in patient receiving cytotoxic therapy: report of prospective study. Gastroenterology.
1991;100:182-188.
73. Sheen JS, Liaw YF, Tai DI, Chu CM. Hepatic decompensation associated with hepatitis B e antigen
clearance in chronic type B hepatitis. Gastroenterology. 1985;89:732-735.
74. Lok AS, Lai CL. Alpha-fetoprotein monitoring in Chinesa patients with chronic hepatitis B virus
infection: Rolein the early detection of hepatocellular carcinoma. Hepatology 1989;9:110-5.
75. Liaw YF, Tsai SL. Pathogenesis and clinical significance of spontaneous exacerbations and
remissions in chronic HBV infection. Viral Hepatitis Rev 1997;3:143-54.
76. McMahon BJ, Holck P, Bulkow L, Snowball M. Serologic and clinical outcomes of 1536 Alaska
natives chronically infected with hepatitis B virus. Ann Intern Med 2001;135:759-768.
77. Kao JH, Chen PJ, Lai MY, Chen DS. Hepatitis B virus genotypes and spontaneous hepatitis B e
antigen seroconversion in Taiwanese hepatitis B carriers. J Med Virol. 2004;72:363-369.
78. Chu CJ, Hussain M, Lok AS. Hepatitis B virus genotype B is associated with earlier HBeAg
serocenversion compared with hepatitis B virus genotype C. Gastroenterology. 2002;122:1756-1762.
79. Liaw YF, Leung N, Kao JH. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic
hepatitis B :a 2008 update. Hepatol Int 2008;2:263-283.
80. McMahon BJ. Epidemiology and natural history of hepatitis B. Semin Liver Dis. 2005;25 (suppl
1):3-8.
81. Fattovich G, Brollo L, Giustina G. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type
B.Gut 1991;32:294-298.
82. Chu CM, Liaw YF. Hepatitis B virus-related cirrhosis natural history and treatment. Serum Liver
Dis. 2006 May;26(2):142-52.
64
83. Huang MA, Lok ASF. Natural history of hepatitis B and outcomes after liver transplantation. Clinics
Liver Dis 2003;7:521-536.
84. Brunetto MR, Oliveri F, Coco B. Outcome of anti HBe positive chronic hepatitis B in
alphainterferon treated and untreated patients:a long term cohort study. J Hepatol 2002;36:263-270.
85. de Franchis R, Meucci G, Vecchi M. The natural history of asymptomatic hepatitis B surface
antigen carriers. Ann ıntern Med 1993;118:191-194.
86. Manno M, Camma C, Schepis F. Natural history of chronic HBV carries in northern Italy:
morbidity and mortality after 30 years. Gastroenterology 2004 ;127:756-763.
87. Hsu Y, Chien RN, Yeh CT. Long-term outcome after spontaneous HBeAg seroconversion in
patients with chronic hepatitis B. Hepatology 2002;35:1522-1527
88. Fattovich G,Olivari N,Pasino M,D’Onofrio M, Martone E, Donata F. Long-term outcome of
chronic hepatitis B in Caucasian patients: mortality after 25 years. Gut 2008;57:84-90.
89. Chu CM, Hung SJ, Lin J,Tai DI, Liaw YF. Natural history of hepatitis B e antigen to antibody
seroconversion in patients with normal serum aminotransferase leves. Am J Med 2004 ;116:829-834.
90. Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. Management of the hepatitis B:2000-summary of a
workshop. Gastroenterology. 2001;120:1828-1853.
91. de Franchis R,Meucci G,Vecchi M. The natural history of asymptomatic hepatitis B surface antigen
carriers. Ann ıntern Med 1993;118:191-194.
92. Hadziyannis S, Papatheodoridis GV. Hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis: natural
history and treatment. Semin Liver Dis 2006;26:130-141.
93. Chung HT, Lai CL, Lok AS. Pathogenic role of hepatitis B virus in hepatitis B surfage antigen-
negative decompensated cirrhosis. Hepatology.1995;22:25-29.
94. Funk ML, Rosenberg DM, Lok AS. World-wide epidemiology of HBeAg-negative chronic hepatitis
B and associated precore and core promoter variants. J Viral Hepatit. 2002;9:52-61
95. Geate GB, Stornaiuolo G, Precone DF. Epidemiological and clinical burden of chronic hepatitis B
virus/ hepatitis C virus infection. A multicenter Italian study. J Hepatol 2003;39:1036-1041.
96. Zarski JP, Marcellin P, Leroy V. Characteristics of patients with chronic hepatitis B in france:
predominant frequency of HBe antgen negative cases. J Hepatol 2006;45:355-360.
97. Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B.Hepatology,
2001:34:617-624.
65
98. YangHL, Lu SN, Liaw YF. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J
Med 2002;347:168-174.
99. Fattovich G, Pantalena M, Zagni I, Realdi G, Schalm SW, Christensen E. Effect of hepatitis B
and C virus infections on the natural history of componsated cirrhosis:a cohort study of 297 patients.
Am J Gastroenterol 2002;97:2886-2895.
100. Yuen MF, Yuan HJ, Wong DK. Prognostic determinants for chronic hepatitis B in Asians:
therapeutic implications. Gut 2005;54:1610-1614.
101. Park BK, Park YN, Ahn SH. Long-term outcome of chronic hepatitis B based on histological
grade and stage. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:383-388.
102. Liaw YF, Farrell G, Sung JJY. Disease progression in chronic hepatitis B with advanced fibrosis
or cirrhosis. J hepatol 2005;(Suppl)
103.Fattovich G, Bortolotti F, Donato F, Natural History of chronic hepatitis B:special emphasis on
disease progression on prognostic factors. J Hepatol. 2008;48:335-52
104. Chen CJ, Yang HI, Su J. REVEAL-HBV study Group. Risk of hepatocellular carcinoma across a
biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73
105. Chen G, lin W, Shen F, Ġloeje UH, london WT, Evans AA. Past HBV viral load as predictor of
mortality and morbidity from HCC and chronic liver disease in a prospective study. Am J
Gastroenteral 2006;101:1797-1803.
106. Yuen MF, Ng IO, Fan ST. Significance of HBV DNA levels in liver histology of HBeAg and Anti
HBe positive patient with chronic hepatitis B. Am J Gastroenterol 2004;99:2032-7
107. Yuan HJ, Yuen MF, Ka-Ho Wong D. The relationship between HBV-DNA levels and cirrhosis-
related complications in Chinese with chronic hepatitis B. J Viral Hepatit 2005;12:373
108. Donato F, Boffetta P, Puoti M. A meta-analysis of epidemiologcal studies on the combined effect
of hepatitis B and C virus infections in causing hepatocellular carcinoma. Int J Cancer 1988:75:347-
354
109. Huo TI, Wu JC, Hwang SJ. Factors predictive of liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis
B:a multivariate analysis in a longutudinal study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:678-693
110. Fujita N, Sugimoto R, Ma N. Comparison of hepatic oxidative DNA damage in patients with
chronic hepatitis B and C. J Viral Hepatit 2008 jul;15(7):498-507
111. Gordon A, Mclean CA, Pederson JS, Bailey MJ, Roberts SK. Hepatic steatosis in chronic
hepatitis B and C:predictors, distribution and effect on fibrosis. J Hepatol 2005;43:38-44
66
112. Tsochatzis E, Papatheodoridis GV, Manesis EK, Chrysanthos N, Kafiri G, Archimanditis AJ. Hepatic steatosis in chronic hepatitis B develops due to host metabolic factors:a comparative approach
with genotybe 1 chronic hepatitis C. Dig Liv Dis 2007;39:936_942.
113. Bondini S, Kallman J, Wheller A, Prakash S, Gramlich T, Jondle DM. Impact of non_alcolic
fatty liver disease on chronic hepatitis B. Liver Int 2007;27:607_611.
114. Donato F, Gelatti U, Limina RM, Fattovıch G. Southern Europe as an example of interaction
between various environmental factors:A systematıc review of the epidemiologıc evidence.Oncogene
2006;25:3756-3770.
115. Thomopoulos KC, Arvanati V, Tsamantas AC. Prevalance ofl iver steatosis in patients with
chronic hepatitis B:a study of associated factors and of relationship with fibrosis. EUR J Gastroentrol
Hepatol 2006;18:233_237
116. Iloeje UH, Yang HI, Su j. Risk Evaluation of Viral load Elevation and Associated Liver Disease/
Cancer-In HBV(the REVEAL-HBV) Study Group. Predicting cirrhosis risk based on the level of
circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology 2006;130:678-686.
117. Yu MW, Hsu FC, Sheen IS. Prospective study of hepatocellular carcinoma and liver cirrhosis in
asymptomatic chronic hepatitis B virus carriers. Am J Epidemiol 1997;145:1039_1047
118. Fattovich G, Brollo L, Giustina G. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type
B.Gut 1991;32:294-298.
119. Moreno Otero R, Garcia Monzon C, Garcia Sanchez A, Garcia Buey L, Pajares JM. Di
Bisgeclie AM.Development of cirrhosis after chronic type B hepatitis:a clinicopathologic and follow
up study of 46 HBeAg_positive asymptomatic patients. Am J Gastroenterol 1991;86:560-564
120. Fattovich G, StroffolınıT, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and
risk factors. Gastroenterology 2004;127:S35-S50.
121. Yang HL, Lu SN, Liaw YF. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl
J Med 2002;347:168-174.
122.Yu MW, Chang HC,Liav YF. Familial risk of hepatocellular carcinoma among chronic hepatitis B
carriers and their relatives. J Natl Canser Inst 2000;92:1159-1164.
123. Ming L, Thorgeirsson SS, Gail MH. Dominant role of hepatitis B virus and cofactor role of
aflotoxin in hepatocarcinogenesis in Qidong, China. Hepatology 2002;36:1214-1220.
124. Bataller R, North KE, Brenner DA. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis:a
critical appraisal. Hepatology 2003;37:493-503.
67
125. Hirose A, Ono M, Saibara T. Angiotensin II type 1 receptor blocker inhibitis fibrosis in rat
nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2007;45:1375-1381.
126. Xiao F, Wei H, Song S, Li G, Song C. Polymorphisms in the promoter region of the
angiotensinogen gene are associated with liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis B. J
Gastroenterol Hepetol 2006;21:1488-1491.
127. Kim YJ, Lee HS, Im JP. Association of transforming growth factor_1b1 gene polymorphism with a
hepatocellular carcinoma risk in patients with chronic hepatitis B virus infection. Exp Mol Med
2003;35:196-202.
128. Migita K, Miyazoe S, Maeda T. Cytokine gene polymorphisms in Japanese patients with hepatitis
B virus infection:association between TGF-b1 polymorphisms and hepatocellular carcinoma. J
Hepatol 2005;42:505-510.
129. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Acute viral hepatitis. In Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS,
Longo DL, Kasper DL, Jameson JL. Harrison‟s Principles of Internal Medicine, 15th ed, Vol,
Macgraw Hill, Newyork; 2001: 1721-1737.
130. Özdemir D, Cesur S, Çiftçi A. Balık Kronik hepatit B‟li hastalarda HBV DNA‟nın önemi. Viral
Hepatit Derg 2001; 1: 279–80.
131. Feistone SM, Unoura M, Kobashi K,Hattor N and Purcell RH. Detection of serum Hepatitis B
DNA in patients with chronic hepatitis using the polymerase chain reaction assay. Proc Nathl Acad
Sci USA, 1989; 86: 312-316.98
132. Urdea MS. Synthesis and charecterization of branched DNA (b DNA) for the direct and quantativ
detection of CMV, HBV, HCV and HIV, Clin Chem 1989; 39: 725-726.
133. Curry MP, Chopra S. Acute Viral Hepatitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, (eds). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 6 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2005: 1426-1441.
134. Mahoney FJ. Update on diagnosis, management, and prevention of hepatitis B virus infection. Clin
Microbiol Rev 1999; 12 (2): 351-366.
135. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH. A treatment algorithm fort he Management of Chronic
Hepatitis B Virus Infectıon in the Unıted States:2008 Update. Clin Gastaroenterol and Hepatol
2008;6(12):1315-1341.
136. Saldanha J, Gerlich W, Lelie N. An international collaborative study to establish a World Health
Organization international Standart for hepatitis B virus DNA nucleic acid amplifitacion technigues.
Vox Sang 2001;80:63-71.
137. Janssen HL, van Zonneveld M,Senturk H. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination
with lamivudine for HBeAg positive chronic hepatitis B:a randomised trial. Lancet
2005;43:4251_4254.
68
138. Chu CM, Liaw YF. Genotype C hepatitis B virus infection is associated with a higher risk of
reactivation of hepatitis B and progression to cirrhosis than genotype B:a longitudinal study of
hepatitis B antigen_positive patients with normal aminotransferase levels at baseline. J Hepatol
2005;43:411-417.
139. Chan HL, Hui AY, Wong ML. Genotype C hepatitis B virus infection is associated with an
increased risk of hepatocellular carcinoma. Gut 2004;53:1494_1498.
140. Livingston SE, Simonnetti JP, Bulkow LR. Clearence of hepatitis B e antigen in patients with
chronic hepatitis B and gynotypes A,B,C,D and F. Gastroenterology 2007;133:1452-1457
141. Foucher J,Castera L,Bernard PH. Prevalence and factors associated with failure of liver stiffness
measurement using FibroScan in a prospective study of 2114 examinations. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2006 Apr ;18(4):411-2.
142. Wai CT, Cheng CL, Wee A, Dan YY. Non-invasive models for predicting histology in patients
with chronic hepatitis B.Liver ınt 2006;26(6):666-72.
143. Bonino F, Marcellin P, Lau GK. Predicting response to peginterferon alpha-2a, lamivudine and the
two com-bined for HBeAG-negative chronic hepatitis B. Gut 2007;56:699-705
144. Perrillo RP, Lai CL, Liaw YF. Predictors of HBeAg loss after lamivudine treatment for chronic
hepatitis. B, Hepatology 2002;36:186-194
145. Prati D, Taioli E, Zanella A. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine
aminotransferase levels. Ann Intern Med 2002;137(1):1-10.
146. Kariv R, Leshno M, Beth-Or A. Re-evaluation of serum alanine aminotransferase upper normal
limit and its modulating factors in a large-scale population study. Liver Int 2006;26(4):445-50
147. Nairs S, Perrillo RP. Serum alanine aminotransferase flares during interferon treatment of chronic
hepatitis B:is sustained clearance of HBV DNA dependent on levels of pretreatment viremia?
Hepatology 2001;34(5):1021-6
148. Yuen MF, Yuan HJ, Wong DK. Prognostic determinants for chronic hepatitis B in
Asians:therapeutic implications.Gut 2005;54(11):1610-4.
149. Fung J, Yuen MF Yuen JC. Low serum HBV DNA levels and development of hepatocellular
carcinoma in patients with chronic hepatitis B:a case-control study. Ali-ment Pharmacol Ther
2007;26(3):377-82.
150. Chu J, Hussain M, Lok AS. Quantitative serum HBV DNA levels during different stages of
chronic hepatitis B infection. Hepatology 2002;36:1408-1415.
151. Knodell RG, Ihsak KG, Black WC. Formulation and application of numerical scoring system for
assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981;1:431-435
69
152. Bedossa P, Poynard T. The French METAVIR Cooperative study Group. An algorithm for the
grading of activity in chronic hepatitis. C. Hepatology 1996;24:289-293
153. Global surveillance and control of hepatitis C.Report of a WHO consultation organized in
collaboration with the viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. J Viral Hepat 1999;6:35-
47.
154. Alberti A, Chemello L, Benvegnu L. Natural history of hepatitis C. J Hepatol 1999;31:17-24
155. Benhamou Y, Fleury H, Trimoulet P. Anti-hepatitis B virus efficacy of tenofovir disoproxil
fumarate in HIV infected patients. Hepatology 2006;43:548-555
156. Dienstag JL. Hepatitis B Virus Infection. NEJM 2008;359:1486-1500.
157. Lai CL, Gane E, Liaw YF. Telbivudine versus lamivudine in patients with chronic hepatitis B. N
Engl J Med 2007;357:2576-2588.
158. Fung SK, CHae HB, Fontana RJ. Virologic response and resistance to adefovir in patients with
chronic hepatitis B. J Hepatol 2006;44:283-290
159. Chan HL, Heathcote EJ, Marcellin P. Treatment of hepatitis B a antigen-positive chronic hepatitis
with telbivudine or adefovir: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147:745-754.
160. Keeffe EB, Zeuzem S, Koff RS. Report of an Internatıonal workshop:Roadmap for Patients
Receiving Oral Therapy for Management of Patients Receiving Oral Therapy for Chronic Hepatitis B.
Clin Gastroenterol and Hepatol 2007;5:890-897.
161. Tan J, Degertekin B,Wong SN. Tenofovir monotherapy is effective in hepatitis B patients with
antiviral treatment failure to adefovir in the absence of adefovir-resistant mutations. J Hepatol
2008;2008:48:391-398.
162. CDC, Centers for Disease Control (monograph on CD-ROM). Hepatitis B virus: A comprehensive
strategy for eliminating transmission in the United States trough universal childhood vaccination:
Recommendations of the immunization practices advisory committee (ACIP). MMWR; 1991(40): 1-
19.
163. Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Eng J Med.
1995; 332: 444-451.
164. Toukan AU. Hepatitis B in the Middle East: aspects of epidemiology and liver disease after
infection. Gut 1996; 38: 2–4.
165. Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral Hepatitis B. Lancet 2003; 362: 2089-2094.
70
166. Kawai H, Feinstone SM. Acute viral hepatitis. In Mandell GL, Bennate JE, Dolin R (eds.).
Principles and Practice of Infectious Diseases, Fifth Ed, Vol I, Churchill Livingstone, Newyork, 2000:
1279-1297.
167. McAleer WJ, Buynack EB, Naigetter RZ. Human hepatitis- B vaccine from recombinant yeast.
Nature 1984; 307: 178–180.
168. Shaw FE, Graham DJ, Guess HA. Post marketing surveillance for neurologic adverse events
reported after hepatitis B vaccination, experience of the first three years. Am J Epidemiol 1988; 127:
332-52.
169. McMohan BJ, Helminiak C, WainWright RB. Frequency of adverse reactions to hepatitis B
vaccine in 43618 persons, Am J Med 1992; 92:254-56
170. Ukena T, Esber H, Bessette R, Parks T, Crocker B, Shaw FE. Jr. Site of injection and response to
hepatitis B vaccine. N Engl J Med 1985; 313: 579-80.
171. CDC, Centers for Disease Control (monograph on CD-ROM). Epidemiologic notes and reports
inadequate immune response among public safety workers receiving intradermal vaccination against
hepatitis B-United States, 1990–1991. MMWR Aug 23, 1991; 40(33): 569-572.
172. Roome AJ, Walsh SJ, Matthew LC, Hadler JL. Hepatitis B vaccine responsiveness in connecticut
public safety personnel. JAMA; 1994(4): 24-27.
173. Kane M, Banatvala J. D V_LLA g ET AL(European Consensus group on hepatitis B immunity
Lancet 2000; 355: 561-565.
174. Banatvala JE, Van Damme P. Hepatitis B vaccine-do we need EKs? J Viral Hepat 2003; 10(1): 1–
6.
175. Hall A, Kane M, Roure C, Meheus A. Multiple Sclerosis and Hepatitis B Vaccine? Meeting report
from a WHO / VHPB Meeting, Geneva, September 28-30, 1998. Vaccine (1999) 17, 20-21: 2473-
2475.
176. Sadovnick A.D., Scheifele D.W. School-based hepatitis B vaccination programme and adolescent
multiple sclerosis, Lancet (2000), 355: 549-550.
177. Shikata T, Karasawa T, Abe K. Hepatitis B e antigen and infectivity of hepatitis B virus. J Infect
Dis 1977; 136: 571-6.
178. Amerikan Kanser Derneği [ACS], 2005; Rosenblatt, Weiss, & Schwartz, 1996.
179. Alter & Mast, 1994; Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi [CDC], 2006; Jee, Ohrr, Sull, & Samet,
2004; Safary & Beck, 2000.
71
180. CDC, 1997; Kane, 1995; WHO, 2000
181. Robinson WS. Hepatitis B virus and Hepatitis D virus. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds.
Principles and Practice of Infectious Diseases. USA: Churchill-Livingstone; 1995:1406-1439.
182. Bilgiç A, Özacar T. Hepatit B virusu. In: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, eds. infeksiyon
Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2002:1350-70.
183. Mıstık R, Balık Ġ. Türkiye‟de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. In. Tekeli E, Balık İ, eds.
Viral Hepatit 2003.Ankara: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2003:10-55.
184. Doganci L, Haznedaroglu T. Prevalance of hepatitis A, B and C in Turkey. Eur J Clin Microbiol
Infect Diş 1992; 11: 661-662.
185. Akbulut HH, Çelik, Güngör S, Aydınoglu H, Doğan Y. Elazığ ili 7-14 yaş arası çocuklarda
hepatit virusları seropozitiflikleri. Viral Hepatit Derg 2001; 1:266-269.
186. Durmus G, Erem C, Sönmez M, Mocan Z, Telatar M, Yanat GC. Trabzon bölgesinde hepatit B
virüs infeksiyonu seroepidemiyolojisi. Yeni Yıp Dergisi 1996; 13:228-231.
187. Kurt H, Battal, Memikoğlu O, Yesilkaya A, Tekeli E. Ankara bölgesinde sağlıklı bireylerde
HAV, HBV, HCV seropozitifliginin yas ve cinsiyetlere göre dağılımı. Viral Hepatit Dergisi 2003;
2:88-96.
188. Polat A, Köseli O, Kaptanoglu B. Sanayide çalısan adolesanlarda viral hepatit A, B ve C
seroprevalansı. Enfeksiyon Derg 2000;14:331-333.
189. Yousefi RA, Bingöl N, Arslantürk A, Demirboga S. Çesitli yas gruplarında HBsAg ve anti-HBs
seroprevalansı.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve enfeksiyon Hastalıkları Kongresi (3-8 Ekim 1999,
Antalya) Program ve Özet Kitabı. istanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve enfeksiyon Hastalıkları ve Türk
Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1999:187.
190. Gez S, Demirel Gez A, Akdag B. Kan ve aferez donörlerine serolojik bakıs. In: VII. Ulusal Viral
Hepatit Kongresi Kongre Kitabı. Antalya: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2004:127.
191. Asan A. Denizli ilinin hepatit B prevelansının belirlenmesi, Uzmanlık, Pamukkale Üniversitesi,
Denizli, 2007.
192. Ünsal G. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencilerinde hepatit B aşısı ile sağlanan
serokonversiyon düzeyleri ve immün yanıtsızlıkla ilişkilendirilen parametrelerin değerlendirilmesi,
Uzmanlık, Erciyes Üniversitesi, Kayseri, 2006.
72
193. Ok L, Hae OL, Susie K, Young WK, Moo SL, Su JH, Moon SS, Nam Yeong Y. Differences in
Knowledge and Attitudes Toward Hepatitis B Infection and Vaccination Between Adolescents in
Juvenile Detention Centers and in Schools in South Korea. 2010; 21; 65 originally published online
Oct 12, 2009; J Transcult Nurs
194. Uluhan F, Baharlı N, Mamıkoğlu L. Akdeniz Üniversitesi tıp fakültesi 6. Sınıf öğrencileri arasında
AIDS, Hepatit B,C,D ve korunma konusunda bilgi tutum ve davranış araştırması,V.Ulusal Halk
Sağlığı kongresi bildiri Kitabı, İstanbul, 1996: s 533-535
195. Önal AE, Erbil S, Özel S, Topuzoğlu AB, Özden YI. İstanbul Üniversitesi tıp Fakültesi 4. Sınıf
öğrencilerinin hepatit B konusunda eğitimi, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005; 68:102-
104
196. ġeref Y. Aygün R. Bir kamu Hastanesinin Bazı Servislerinde çalışan hemşirelerin hepatit B ve C
hastalığı, korunma yolları hakkındaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi, Yüksek lisans tezi, Ankara,
2007.
73
8. ÖZGEÇMĠġ
Adı Soyadı : Tunga BARÇIN
Doğum Tarihi ve Yeri : 05.04.1978 – Osmaniye
Medeni Durumu : Bekar
Adres : 7 Ocak mah. 6 nolu sokak 9/1 Osmaniye
Telefon : 0322 – 4562101
Faks :
EMail : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp
Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi-ADANA
Görev Yerleri
: Varto Devlet Hastanesi – Muş 2002 - 2004
Ağrı Doğubeyazıt Askerlik görevi 2004 – 2005
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 2005 – 2010
Dernek Üyelikleri
: EKMUD (Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyoloji
Uzmanlık Derneği)
VHSD (Viral Hepatit Savaşım Derneği)
Alınan Burslar :
Yabancı Dil : İngilizce
74
9. EKLER
![fuzyonn [Uyumluluk Modu] - cu.edu.tr](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/616a60c611a7b741a351d6f5/fuzyonn-uyumluluk-modu-cuedutr.jpg)
