T.C.Sağlık Bakanlığı

Prof. Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Şef: Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz Şef: Doç. Dr. Ziya Kapran

AcriSmart ® VE AcrySof® GÖZ İÇİ LENSLERİNİN

GÖRSEL VE REFRAKTİF SONUÇLARININ, KONTRAST DUYARLILIK

DEĞİŞİKLİKLERİNİN, ARKA KAPSÜL OPASİFİKASYONU

CERRAHİ OLARAK İNDÜKLENMİŞ ASTİGMATİZMA AÇISINDAN

KARŞILAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Okan Oral

İstanbul, 2005

TEŞEKKÜR

Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde asistan olarak görev yaptığım

süre boyunca uyguladığı titiz, öğretici, eğitici bilimsel programlarla klinik ve cerrahi

alanda bilgi ve becerilerimin artmasına yardımcı olup, teşvik edici-bilimsel bir çalışma

ortamı sağlayan, oftalmolojideki son gelişmeleri kliniğimizde başarıyla uygulayan, Türk

oftalmolojisine büyük katkı ve yenilikler getiren çok değerli hocam Prof. Dr. Ömer Faruk

Yılmaz’ a ve Retina Klinik Şefimiz Doç.Dr.Ziya Kapran’a sonsuz saygı ve teşekkürlerimi

sunarım.

Tezimin hazırlanmasında büyük katkısı bulunan, bilimsel alandaki

tecrübelerinden tez danışmanım Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz.’a çok teşekkür ederim.

Şef muavinlerimiz, Doç.Dr. Vedat kaya’ya, Op.Dr. Yaşar Küçüksümer’e, Op.Dr.

M.Ali Kevser’e, Op.Dr. Hakan Eren’e bilimsel alandaki tecrübelerinden, bilgi ve

deneyimlerinden yararlanma fırsatı vermiş olmalarına ve kendimi geliştirmemde

gösterdikleri yakın ilgi ve titizliğe teşekkür eder saygılarımı sunarım.

Klinik içi rotasyonlarım sırasında bilgilerini paylaşmada ilgi ve desteklerini

gördüğüm, konusunun uzmanı başasistanlarıma, uyumlu zevkli bir çalışma ortamında

çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, her zaman desteklerini gördüğüm hastanemiz

hemşire, teknisyen ve çalışanlarına teşekkür etmek isterim.

Dr.Okan Oral

2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ 4

GENEL BİLGİLER 5-43

GEREÇ YÖNTEM 44 -53

TARTIŞMA 54- 55

SONUÇ 56

ÖZET 57

KAYNAKLAR 58- 68

3

GİRİŞ VE AMAÇ Katarakt dünyada körlüğün ana nedenlerinden birisidir (1,2,3). Katarakt

tedavisinde cerrahi yaklaşım tek çözüm yöntemdir.

Gelişen teknoloji ve artan sosyokültürel düzey, hastaların bu cerrahiden

beklentilerini ve hekimlerin hastalara verebileceklerini arttırmıştır. Artık hastalar

hızla akıp giden yaşam şartları içinde , hızlı görsel rehabilitasyon sağlayan daha

konforlu bir ameliyat arzulamaktadırlar.

Katarakt cerrahisinde Kelman’ın fakoemülsifikasyonu geliştirmesiyle

küçük kesi yerinden girişim imkanı doğmuştur. Küçük kesi yeri beraberinde daha

az inflamasyon, daha az cerrahi astigmatizma ve hızlı görsel rehabilitasyon

olanağı getirmiştir. Bu küçük kesi yerinden implante edilebilen katlanabilir göz içi

lenslerinin tasarımı ile sütürsüz topikal anestezi altında gerçekleştirilebilen

cerrahi gündeme gelmiştir. Leaming’in A.B.D ‘de her yıl yaptığı ankete göre ,

1990 yılında cerrahların sadece %1.2’si sütürsüz küçük kesili cerrahiyi tercih

ederken, 1997’de bu oran %73’e çıkmıştır.

Çok küçük korneal insizyonla göz içi katlanabilir lens implantasyonu

anterior segment cerrahisinin yeni yaklaşımlarından birisidir.

Daha küçük kesili korneal insizyon ile ön kamara stabilitesi artmakta,

cerrahiye bağlı astigmatizma azalmakta, yara yeri iyileşme zamanı azalmakta

böylece yara yerine bağlı komplikasyonlar (endoftalmi, vs.) azalmakta ve hızlı bir

görsel iyileşme sağlanmaktadır.(4,5)

Fakoemülsifikasyon ve saydam (clear) korneal insizyonla kapsül içi

katlanabilir göz içi lensi yerleştirilmesi tercih edilen cerrahi metodudur (6).

Günümüzde çeşitli özelliklere sahip farklı şekillerde ve materyallerde göz içi

katlanabilir lensler bulunmaktadır. Esnek ve katlanbilir düz haptik dizaynına sahip

yuvarlanabilir hidrofilik göz içi lensi olan AcriSmart 48S(acritec) 2 mm den

daha küçük korneal kesiden kılıfsız (sleevesiz) ultrason ucu ile yapılan

operasyonla kapsül içine implantasyona olanak sağlamaktadır.

Bu çalışmanın amacı, AcriSmart 48S ve hidrofilik akrilik AcrySof

(Alcon Laboratories, Inc., Fort Woth, TX) göz içi lenslerinin implantasyon

4

sonrasında visüel ve refraktif sonuçlarını, kontrast duyarlılığındaki değişimlerini,

arka kapsül opasifikasyonu insidanslarını karşılaştırmak ve değerlendirmektir.

GENEL BİLGİLER

LENS ANATOMİSİKristallin lens;

- saydamlığı devam ettirmek

- ışığı kırmak

- akomodasyon yapmak gibi görevleri olan saydam ve bikonveks bir yapıdır.

Fetal gelişimden sonra kan dolaşımı ve innervasyonu yoktur, aköz hümör

metabolik ihtiyaçlarını karşılayan tek kaynaktır. İrisin arkasında, vitreus

kavitesinin önünde yer alan lens; silier cisimden orijin alan Zinn zonülleri ile

asılıdır. Kapsül, lens epiteli, korteks ve nükleustan oluşur.

Anterior ve posterior kutuplarından geçen çizgiye aks denir ve en geniş çevresi

lens ekvatorundadır.

Korneadan sonra gözün en kırıcı ortamıdır (16- 20 D). Kırıcılık indeksi santralde

1.4, periferde 1.36’dır. Hayat boyu büyüyen lens doğumda ekvatoru 6.4 mm.,

anteroposterior uzunluğu 3.5 mm. ve ağırlığı 90 mg. iken erişkin yaşta ekvatoru 9

mm., anteroposterior uzunluğu 5 mm. ve ağırlığı 255 mg.’dır (7).

Kapsülİnelastik, epitel hücrelerinin ürettiği tip 4 kollajenden oluşan saydam bir bazal

membrandır. Lens kapsülünün en dış kısmı olan zonüller lamella zonüler liflerin

tutunma yeridir. Anterior ve posterior preekvatoryel bölgede en kalın (17- 23 µ),

santral arka kutupta en incedir (2-4 µ). Ön santral kapsül arka santral kapsülden

daha kalın olup hayat boyu da kalınlaşmaya devam eder (13- 14 µ).

Zonüler lifler Pars plananın non-pigmente epitelinin bazal laminasından ve silier cisimciğin

pars plikatasından orijin alırlar. Ekvator bölgesinde lens kapsülüne önde 1.5 mm

ve arkada 1.25 mm bölgede yapışır. Yaşla beraber ekvatoryel lifler geriler, öndeki

ve arkadaki tutunan zonüller kesit olarak incelendiğinde üçgen şeklinde bir

5

boşluk oluştururlar. Çapları 5- 30 µ, ışık mikroskobunda periodik asid –schiff

yapıdadır.

Lens EpiteliÖn kapsülün hemen arkasında tek katlı epitel hücrelerden oluşur. Metabolik

olarak aktif olan lens epiteli, ATP yapımı ile lensin enerji ihtiyacını karşılar. Epitel

hücreleri mitotiktir, maksimum mitoz aktivitesini lensin ön kapsülünün

preekvatoryal bölgesini halka şeklinde çevreleyen germinatif zonda gösterir. Yeni

oluşan hücreler ekvatora doğru ilerleyerek hacimce büyürler ve fibriller yapıya

farklılaşırlar. Büyüme selüler proteinlerin her bir lifteki hücre membranlarında

artışı ile olur ve hücre nükleus, mitokondri, ribozom gibi organellerini kaybeder.

Organel kaybı optik olarak avantajlıdır çünkü ışık lensten geçerken emilmez ve

saçılmaya uğramaz. Fakat organel kaybı glikolizle enerji üretimine neden olur.

Nükleus ve KorteksLensten hiçbir zaman hücre kaybı olmaz. Yeni oluşanlar en dışta iken eski

üretilen fibriller merkezde sıkıştırılmış halde kalırlar. En eskileri olan embriyonik

ve fetal nükleuslar ise lensin en ortasındadır, en son üretilenler ise korteksi

oluşturur. Apikal hücrelerin uzantılarının birleşimi anterior Y sütürü, bazal

hücrelerin uzantılarının birleşimi ise posterior Y sütürü oluşturur. Biomikroskopide

görülen multipl optik zonlar hayat boyunca değişik optik dansitesi olan epitel

hücrelerinin demarkasyonun oluşturduğu zonlardır.

Korteks ve nükleus arasında belirgin bir morfolojik fark yoktur, aralarında geçiş

kademelidir. Bazı yazılardaki nükleus / epinükleus / korteks ayırımı cerrahi

prosedürlerdeki görünüşten ve davranıştan kaynaklanır (7).

LENS BİYOKİMYASI :

Ağırlığının % 33’ü protein yapısındadır. Proteinler iki gruba ayrılır:

a) suda eriyen ( kristallin )

b) suda erimeyen → ürede eriyen

→ ürede erimeyen

6

Proteinlerin % 80’i suda eriyen tipte olup kristalin olarak adlandırılırlar.

Kristalinler lens fibriller hücrelerinin, lens epitelinin yapısındaki intraselüler

proteinlerdir. Alfa (α), beta (β), gamma (γ) alt gruplarına ayrılırlar. β ve γ

proteinlerin DNA dizilişleri aynı yapıda olduğu için artık β-γ kristalinleri olarak

adlandırılmaktadırlar.

Alfa kristalinler lens proteinlerinin % 32’ si ve en ağır olanlarıdır (600 – 4000 kD ).

Alfa kristalinler epitel hücrelerinin lens fibrillerine dönüşümünde rol oynarlar.

Epitel hücrelerinde alfa kristalin yapımı kortikal hücrelerin yedi katıdır. Bu da

transformasyon sonucu üretimdeki azalmayı göstermektedir. Suda çözünen

proteinlerin % 55’ ini β proteinler oluşturur. γ kristalinler ise en küçük yapıdaki

kristalin grubudur ( 20 kD ). Lens proteinlerinin % 1.5’ unu oluşturur.

Membranın yapısal proteinleri ve hücre çatısındaki proteinler suda çözünemeyen

proteinlerdir.

İki tip suda çözünemeyen protein vardır :

1) Ürede çözünen ; lens hücrelerinin hücresel çatısını oluştururlar.

2) Ürede çözünemeyen ; lens fibrillerinin plazma membranlarının yapısında

bulunurlar, membran proteinlerinin % 50’ sini oluşturan Major Intrinsic Protein

( MIP )

ile beraber bulunmaktadırlar.

20- 30 yaşlarında bu iki protein birbirine eşittir. MIP lens fibrillerinin

uzamasında görülür ve epitel hücrelerinin lens fibrillerine dönüşümünde gap

junction rolü oynar.

Yaş ilerledikçe lens proteinleri suda erimez hale gelir ve agregatlar oluşturur, bu

da lens opasitelerine ve ışığın daha çok saçılmasına neden olur. Ancak katarakt

gelişmese de suda erimeyen proteinlerin miktarında artış gösterilmiştir.

Yaşla beraber ürede erimeyen proteinlerin miktarında da artış görülür. Belirgin

kahverengi kataraktlarda lens proteinlerinin % 90’ ının ürede erimeyen formda

olduğu görülmüştür. Zamanla lensin toplam protein miktarında azalma olsa da

kataraktlı gözlerde ürede erimeyen protein artışı belirgindir. Bu durum lens

kapsülünden kristalin kaybını düşündürür. Kataraktlı gözlerde humör aközde α ve

γ kristalinler artmış olarak bulunmuştur. Kortikal kataraktlarda humör aközde α

ve γ kristalinler artarken, nükleer kataraktlarda α kristalin artışı, γ kristalin

azalması görülür (8).

7

Karbonhidrat Metabolizması :Lens metabolizmasının amacı saydamlığını korumaktır. Enerji yapımı glukoz

metabolizmasına bağlıdır. Glukoz aköz hümörden basit diffüzyon ve

kolaylaştırılmış diffüzyonla alınır. Hekzokinazla hemen Glukoz -6- Fosfata

dönüşür. Bundan sonra Glukoz -6- Fosfat iki ayrı yola girer :

1) Anaerobik Glikoliz

2) Hekzoz Monofosfat Yolu ( HMP )

Anaerobik Glikoliz Yolu daha aktif olarak laktata giden yolda adenozin difosfatı

(ADP ) adenozin trifosfata ( ATP ) iki yerde çevirerek metabolizmaya gerekli

enerjiyi kazandırır. Glukozun sadece % 3’ü aerobik glikolize girip lens ATP’sinin

% 25’ini oluşturur.

Hekzoz Monofosfat Yolu Pentoz Fosfat Yolu olarak da bilinir. Lens glukozunun

% 5’i bu yola girer. HMP yolu yağ asidi metabolizması için NADPH ve nükleotid

biyosentezi için riboz oluşturur.

Glukoz lenste çok arttığında glikoliz son ürünleri ile anaerobik glikoliz

durdurulurken glukoz sorbitol yoluna girer ve sorbitol oluşur. Aldoz redüktaz bu

yolun anahtar enzimidir. Lensin sorbitole geçirgenliği az olduğundan sorbitol

birikir.

Ayrıca sorbitol yolu ile NADPH’ın NADP’ye çevrimi HMP yolunu aktive ederek

fruktoz birikimine de yol açar. Osmotik basınç artışı ile içeri su girer ve sonuçta

fibrillerde şişme, lens yapısında değişim ve opasifikasyon görülür. Galaktoz da

aldoz redüktazın substratıdır ve sonuçta galaktitol oluşur. Galaktitolde sorbitol

gibi lenste birikir. Hayvan deneylerinde aldoz redüktazın aktif olduğu hayvanlarda

lens opasiteleri oluşurken aldoz redüktaz eksikliğinde lensin saydam kaldığı

görülmüştür (8).

Oksidatif Hasar ve Koruyucu Mekanizmalar :Serbest radikaller ;

1) Lens fibril hasarı

2) Membran ve plazma lipidleri peroksidasyonu

3) DNA hasarı

4) Korteksteki protein ve lipidlerin hasarı

5) Protein sentezi blokajı

8

6) Protein ve lipidlerin birbirine bağlanması ve polimerizasyonu ile suda

çözünmeyen agregat oluşumuna neden olur.

Koruyucu enzimler ;

1) Glutatyon peroksidaz

2) Katalaz

3) Superoksid dismutaz enzimleridir.

Ayrıca vitamin E, askorbik asid de oksidatif hasara karşı korur (8).

LENS FİZYOLOJİSİ :

Hayat boyu lens epitel hücreleri ekvatorda çoğalıp lens fibrillerini oluştururlar.

Lensin damarsal yapısı ve innervasyonu yoktur. Aköz hümör beslenme kaynağı

ve artıkların atılması için tek yoldur. Lensin sadece ön yüzü aköz hümörle irtibat

halindedir, lensin santralindeki eski hücreler düşük rezistanslı gap junctionlar ile

değişimi sağlarlar.

Su ve Elektrolit Dengesi :Lensin su içeriği % 65’ tir; yaşla beraber bu oran çok az değişir. Kortikal

kataraktlarda bu oran artar ve su miktarının % 5’i interselüler mesafededir.

Sodyum (Na ) konsantrasyonu 20 mμ, potasyum ( K ) konsantrasyonu 120 mμ’

dur. Aköz hümörde Na 150 mμ, K ise 5 mμ’ dur.

Lens Epiteli; Aktif Taşıma Yeri :Lensteki katyon dengesi lensin hücre membranlarının geçirgenliği ve Na – K

ATPaz pompasına bağlıdır. Bu pompa oubain ile inhibe olur ve durması lenste su

miktarının artmasına sebep olur.

Pompa – Sızıntı Teorisi :K ve amino asitler gibi moleküller lensin ön yüzündeki epitelde aktif taşıma ile

taşınır; diffüzyonla konsantrasyon farkına göre lens arkasından vitreusa geçer.

Na lens arkasından konsantrasyon farkına bağlı olarak diffüzyonla lense girer ve

K ile aktif taşıma aracılığıyla yer değiştirerek ön epitelden aköz hümöre girer.

9

Epitel aktif transprotun yapıldığı ana yerdir. Lensin anterior bölümünde K fazla,

arka bölümünde ise Na fazladır.

Lensin içindeki dışarıya göre çok yüksek olan kalsiyum ( Ca ) konsantrasyonu

ise hücre membranındaki Ca – ATPaz ile sağlanır. Hücre zarı kalsiyuma

geçirgen değildir. Glukozun lens içine girişi kolaylaştırılmış diffüzyon ile sağlanır.

Artıklar pasif diffüzyonla atılır. Askorbik asid, myoinositol ve kolinin özel taşıma

sistemleri vardır (9).

AKOMODASYON :Gözün odaklandığı noktanın uzaktan yakına alınması olayına denir. Siliyer kasın

zonüler lifler üzerindeki etkisi sonucu lens şeklindeki değişikliğe bağlıdır. Yaşla

beraber lensin şekil değişikliği yapma özelliği ortadan kalkmaktadır.

Akomodasyonda değişikliğin çoğu lensin ön santral yüzeyinde olur. Ön santral

kapsül periferden ince ve ön zonüler lifler görme aksına daha yakın yerleşimli

olduğundan akomodasyonda ön santral bölge bombeleşir. Siliyer kas

kasıldığında zonüler lifler gevşer, lens daha sferik hale gelir; aksiyel kalınlığı ve

dioptrik ( D ) gücü artar. Gevşediğinde ise lens düzleşir ve dioptrik gücü azalır

( Helmholtz Teorisi ).

Akomodasyon III. Kranial sinirin parasempatik lifleri aracılığıyla sağlanır.

Parasempatik ilaçlar akomodasyona neden olurken ( pilokarpin ),

parasempatolitik ilaçlar akomodasyonu bloke eder ( atropin ).

Akomodasyon amplitüdü yaşla beraber azalır. Adolesan çağda 12 – 16 D olan

akomodasyon dioptrisi 40 yaşına gelince 4 – 8 D, 50 yaşından sonra ise 2 D’ den

azdır. Yaşla beraber lensin sertleşmesi akomodasyon gücünü azaltır, bu

presbiyopi olarak adlandırılır (9).

LENSİN EMBRİYOLOJİSİ :

Gestasyonun 25. gününde ön beyin ve diensefalondan optik vezikül oluşmaya

başlar, genişledikçe yüzey ektodermden oluşan tek ketlı küboid hücrelerce

tamamen çevrelenir. Gestasyonun 27. gününde optik vezikülü çevreleyen yüzey

ektoderm hücreleri uzar. Kalınlaşan bu alana lens düzlemi veya lens plakodudenir.

10

Nöroektodermden salınan kimyasal mediatörler lens plakodunun oluşumunda

görev alır. 29. günde lens düzleminin santralinin alt kısmında içeri çökme sonucu

lens piti oluşur. Hücresel artış olurken bir yandan invajinasyon ile lens piti

derinleşir. Lens pitinde invajinasyon devam ederken yüzey ektodermi daralır ve

lens piti ile ektoderm arası bağlantı kopar. Sonuçta bir bazal membranla ( lenskapsülü ) ile çevrili tek sıralı küboidal hücreler küresel bir yapı oluştururlar, buna

lens vezikülü denir. 33.gestasyonel günde lens vezikülünün çapı 0.2 mm’dir.

Lens vezikülü oluşurken optik vezikülde de içe çökme meydana gelir ve iki katlı

optik kadeh oluşur.

Primer Lens Fibrilleri ve Embriyonik Nükleus :Yüzey ektoderminin içe invajinasyonu esnasında küboid hücrelerin lümenleri içe

dönük kalır. Lens vezikülünün posterior hücreleri daha da uzayıp kolumnar

hücrelere döner ve lümeni tamamen doldururlar. 40. gestasyonel günde uzayan

bu hücreler primer lens fibrilleri adını alırlar. Nükleusları bazalden daha

anteriora doğru kayarak kaybolur, böylelikle primer lens fibrilleri embriyoniknükleusu oluşturur.

Bu esnada anterior lens vezikülü hücrelerinde değişim olmaz ve bu

hücreler tek katlı küboidal lens epitelini oluştururlar. Bundan sonraki büyüme ve

farklılaşma lens epiteli aracılığıyla olur. Lens kapsülü anteriorda lens epiteli;

posteriorda lens fibrillerinin oluşturduğu bazal membrandır.

Sekonder Lens Fibrilleri ve Fetal Nükleus :Gestasyonun 7. haftasında lens epitelinin ekvator bölgesinde çoğalması ve

uzamasıyla sekonder lens fibrilleri oluşur. Ekvatorda oluşan her fibrilin anterior

bölümü anterior kutba, posterior bölümü posterior kutba doğru ilerler ve kat kat

dizilirler. 2 – 8 gestasyonel ay arası fetal nükleusu yaparlar. Ön ve arkada lens

fibrillerinin karşılaştığı noktalarda ön ve arka sütürler meydana gelir. Y sütürlerigestasyonun 8. haftasında belirginleşir; önde düz Y, arkada ters Y sütürü

mevcuttur. Doğumda 90 mg. olan lens her yıl ortalama 2 mg artarak gittikçe

ağırlaşır ve sertleşir.

11

Tunika Vasküloza Lentis :Lens geliştikçe etrafında besleyici destek yapı olan tunika vasküloza lentis

tarafından sarılır. Gestasyonun 1. ayından sonra hyaloid arter lensin arka

yüzündeki anastomozlarla lense ufak kapillerler uzatır.

Posterior vasküler kapsülün dalları ekvatora uzanıp koroidal venlerle

anastomoz yaparak tunika vasküloza lentisin kapsülopupiller kısmını, uzun silier

arterin dalları kapsülopupiller kısımla birleşip anterior vasküler kapsülü oluşturur

(pupiller membran). 9 haftada tamamen oluşmuş olan anterior vasküler kapsül

doğumdan hemen önce kaybolur. Bazen posterior vasküler kapsülün kalıntısı

yetişkinlerde ufak opasite olarak kalır, buna Mittendorf lekesi denir. Anterior

vasküler kalıntılar ise pupiller iplikçikler gibi görülür.

Zonüler Lifler :Gestasyonun 3. ayının sonunda siliyer epitelden üretilir. Lens kapsülü

gestasyonun 33. gününde oluşumu tamamlanan lens vezikülünü çevreleyerek

lenf damarları bulunmayan lensin gestasyonel hayatta ve doğum sonrasında

retiküloendotelial sistem tarafından tanınmasını önler. Böylelikle immün sistem

lens proteinlerini yabancı olarak algılar (10).

KATARAKT Lensin progressif olarak saydamlığını yitirmesidir. Oluşan opasitelerin

bir kısmı sabit ve lokalize iken bir kısmı da ilerleyici ve yaygın şekilde gözlenir.

Katarakt tedavi edilebilir körlük nedenlerinin başında yer alır. Etyolojide birçok

neden sayılmakla birlikte katarakt oluşumu sırasında oluşan mekanizmalar tam

olarak aydınlatılmış değildir. Bu nedenle de oluşumunun engellenmesinde henüz

başarılı olunamamış ve günümüzde cerrahi tedavi tek seçenek olarak ortaya

çıkmıştır.

Senil kataraktlar:

En sık görülen katarakt tipi olarak dünya çapında önde gelen bir sağlık

problemidir. Gelişmekte olan ülkelerde, yetersiz cerrahi olanaklarla birlikte artan

katarakt hastası sayısı, tüm körlüklerin yarısına yaklaşmaktadır (11). Bu

12

problemin büyüklüğü dünya çapında yaşlı insan popülasyonunun yükselmesi ile

birlikte artış göstermektedir (11). Sadece Hindistan’da her sene 3.8 milyon

insan katarakt nedeni ile körleşmektedir (12). Afrika’da ise yaklaşık olarak her

sene 2 milyon insan katarakt nedeni ile kör olmaktadır (13). Yapılan istatistiki

çalışmalarda katarakt nedeni ile oluşan körlük miktarı 2025 yılında tahmini olarak

40 milyona ulaşacaktır (10) .

Senil katarakt gelişiminde rol oynayan risk faktörleri : Yaş : Yaşlanma, katarakt gelişimde en önemli risk faktörlerinden birisidir. 70

yaşında katarakt gelişme riski 50 yaşındaki riske göre yaklaşık 13 kat fazladır

(14).

Cinsiyet : Yapılan çalışmalarda kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazla tesbit

edilmiştir. Bu artış belkide kadınların kortikal katarakt gelişimine göre erkeklere

nazaran daha yatkın olması ile açıklanabilir (15).

Irk : Beyazlara göre siyahlarda kortikal ve nükleer katarakt daha sık

görülmektedir (16).

Diabet : Epidemiolojik araştırmalarda uzun dönem diabet hastalarında katarakt

gelişiminin bariz olarak arttığı görülmüştür. 70 yaşından önce katarakt

gelişiminde bu artış oranı daha yüksek tesbit edilirken, 70 yaşından sonra oranda

bir azalma gözlenmektedir (17).

Aile Hikayesi : İki vaka-kontrol çalışmasında aile hikayesinin katarakt riskinde

artışa yol açtığı tesbit edilmiştir (15,18).

İlaçlar : Yapılan klinik ve laboratuar çalışmaları göstermiştir ki bazı ilaçlar

katarakt gelişimde rol oynamaktadır. Bu ilaçlardan bazıları kortikosteroidler,

fenotiazinler, miyotik kolinerjikler, kanser ilaçları, fotosensitif ilaçlar, diüretikler,

trankilizanlar, gut mediatörleri’dir (19,20).

Beslenme : Büyük bir vaka-konrtol çalışmasında antioksidan özelliği bulunan

riboflavin, vitamin C, E ve karotenoidlerin alınmasının, kortikal, nükleer ve mix

katarakt gelişimini önlediği saptanmıştır. Niasin, tiamin ve demirin de koruyucu

olduğu tesbit edilmiştir (19).

Radyasyon : 295 nm dalga buyundaki UV ışığı korneadan geçerek direkt olarak

lens tarafından absorbe edilir. Tek yüksek doz veya multipl düşük doz UV

radyasyonu ile laboratuar şartlarında hayvanlarda katarakt gelişimine neden

13

olmaktadır (21,22). UV radyasyonunun özellikle kortikal ve arka subkapsüler

katarakt gelişimine yol açtığı düşünülmektedir (23,24).

Elektromanyetik spektrumun diğer kısımlarındaki radyasyonlarda

katarakt gelişiminde rol oynarlar (19).

Sigara İçme : Sigara içiciliği ile nükleer kataraktta artış olduğu düşünülmektedir.

Kortikal kataraktta ise böyle bir artış tespit edilmemiştir (25).

Diğer risk faktörleri : Myopi, sistemik hipertansiyon, kronik diare, renal

yetersizlik.

Senil kataraktın arkasındaki patogenez, karmaşık olup henüz tam

olarak bilinmemektedir. Bu karmaşık çeşitli fizyolojik hadiseler arasındaki

etkileşimin bir sonucu olarak meydana gelir. Lensin kalınlığı ve ağırlığı yaşla

beraber artarken akomodatif gücü azalmaktadır.

Nükleer skleroz’da santral nükleus sıkışıp sertleşmekte ve kortikal

bölüm konsantirik şekil almaktadır. Bu multiple mekanizma lensin saydamlığının

giderek kaybına katkıda bulunmaktadır. Lens epitelinde yaşa bağlı olarak

değişim meydana gelmekte özellikle lens epitel hücrelerinin yoğunluğunda

azalma ve lens fibrillerinin anormal değişime uğramaktadır.

Ek olarak yaşa bağlı olarak lens epitel tabakası ve korteksi yoluyla lens

nükleus hücrelerine giriş yapan su, besinler ve antioksidanların ayrıca suda

çözünür düşük molekül ağırlıklı metabolitlerin bu hücrelere girişinde azalma olur.

Bu nedenle yaşa bağlı olarak meydana gelen ilerleyici oksidatif hasar, senil

katarakt gelişimine yol açmaktadır. Oksidatif maddelerin üretiminde artma ve

antioksidan vitaminlerin azalması katarakt patogenezisinde önemlidir.

Diğer mekanizma ise suda çözünür olan düşük molekül ağırlıklı

sitoplazmik lens proteinlerinin suda çözünür yüksek molekül ağırlıklı

aggregatlara ve suda çözünmeyen membran proteinlerine dönüşmesidir. Bu

patolojik dönüşüm lensin saydamlığında azalmaya, ışığın dağılmasına ve lensin

refraktif indeksinin birdenbire değişimine sebeb olmaktadır.

Diğer bir makanizma ise besinsel faktörler olup özellikle glukoz, eser

elementlerin ve vitaminlerin rolüdür.Senil kataraktlar lens opasitesinin yerleştiği

tabakalara göre iki ana bölümde incelenirler; nükleer ve kortikal. Ancak bu

sınıflama daha çok kataraktların erken dönemi için daha doğru olmaktadır.

Çünkü katarakt ilerlediğinde bu ayrıma ait saf özellikler ayrımlanamaz. Yani senil

14

ve ilerlemiş kataraktlarda nükleus, korteks ve subkapsüler kesafetler kaçınılmaz

ve bir arada olmaktadır.

Nükleer Kataraktlar: Yaşla birlikte lens nükleusunun sklerozu, sertleşmesi ve

renginin koyulaşması söz konusudur.Nükleer kataraktlar lensteki fizyolojik

sklerotik değişikliklerin bir sonucudur. Normal yaşlılarda lenste oluşan fizyolojik

değişikliklere rağmen görme keskinliği 20/20 seviyelerindedir (22). Nükleer

kataraktta lensin yoğunluğu ve kırma indeksi artar. Psödomiyopi gelişir.

Başlangıç evrelerde konkav camlarla düzeltilebilen görme keskinliği, sklerotik

değişikliklerin artması ile giderek azalır. Bu sklerotik değişim çok yavaş olur. 5-10

seneyi bulabilir. Bazı hastalar özellikle uzaktaki cisimlerde optik distorsiyondan

şikayetçi olurlar. Özellikle yüksek aksial myoplarda uzak görme keskinliği

psödomyopiye bağlı olarak kısa süre iyi kalabilir.

Nükleer katarakta bağlı değişiklikler en iyi yarıklı lamba

biomikroskopisinde, dar ışık-direk aydınlatma ile izlenir. Biyomikroskopik olarak

kesit alındığında diffüz lens opasitesinin sadece lens nükleusunu tuttuğu

gözlenir. Ancak takip eden dönemde biyomikroskopik muayene ile nükleustaki bu

yavaş değişim fark edilmez. Çok başlangıç dönemde ve santral nükleustaki

küçük opasitelerde monooküler diplopi şikayeti ve ileri dönemlerde renk tonu

ayrımlarında güçlük gözlenebilir. Skleroz bazen sadece fötal nükleustadır. Bu

nedenle birbirinden koyu bir alanda ayrılmış iki nükleus gözlenir. Bu tip nükleer

katarakt iki fokuslu lens olarak adlandırılabilir.

Nükleer kataraktlar lens yapısal proteinlerinin fizyokimyasal

değişikliklere uğraması ile ilişkilidir (a, b, c kristalin). Oksidasyon, nonenzimatik

glikozilasyon, proteolizis, deamidasyon, fosforilasyon ve karbamilasyon’a bağlı

olarak yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin (1,000 nm) formasyonu ve

agregasyonu gözlemlenir. Bu yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin arayüzde

agregasyonu ışığın geçişine engel olur ve nükleer katarakttaki ışık saçılması’na

(scattering) neden olur. Nükleer lens proteinlerinin kimyasal modifikasyonu lens

renginin önce sarıya daha sonra kahverengiye ilerlemiş vakalarda da siyaha

dönüşmesine (katarakta nigra) neden olur (26). A (alfa) kristalin proteininin bir

moleküler şaperon olarak agregasyonu önleyerek katarakt gelişimini önlediği

düşünülmektedir (27). Yakın zamanda yapılan çalışmalar faz seperasyon

15

inhibitörlerinin (PSIs) nükleusun şeffaflığını korumasında görev aldıklarını

düşündürmektedir. Bu inhibitörlerin kaybının nükleer katarakt formasyonuna

neden olabileceği düşünülmektedir (28).

Kortikal kataraktlar: 3 ana katarakt tipinin en yaygınıdır (29). Kortikal tabaka

erişkin bir insanda ön ve arka yüzde toplam 2 mm lik bir kalınlığa sahiptir.Kortikal

tabaka metabolik olarak aktiftir. Nükleusa göre daha az kompakttır. Bu sebeple

galaktozemi (30) ve diabette (31) elektrolit dengesizliğine bağlı aşırı hidrasyona

daha yatkındır ve lensin hidrasyonu artar. Lens sıvıyı humor aközden absorbe

eder. Bu lens protein moleküllerinde ve amino asit komponentlerindeki yıkıma

veya lens kapsülündeki permeabilite atımına bağlı olarak ortaya çıkar.

Erken bulgular lenste vakuollerin izlenmesi ya da lens liflerindeki

ayrılmadır. Biyomikroskopik olarak ileri dönemlerde periferik kama şeklinde

opasiteler ve lens içinde lameller ayrılmalar dikkati çeker. Yarıklar pupilla alanına

geldiğinde fokal aydınlatma ile beyaz gri renkli radial opasiteler izlenir. Sonuçta

korteks bulanıklaşır, takiben proteinler koagüle olur ve opasiteler şekillenir.

Böylelikle değişik kortikal katarakt tipleri ortaya çıkar.

Kortikal opasiteler lensin alt yarısında, özellikle de nasal kadranda,

daha erken ortaya çıkarlar. Bunun kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Fakat güneş ışığındaki UV ışınların gözün supraorbital yapıları tarafından

korunan lensin üst yarısına ulaşamayışı neticesinde özellilkle alt kadranda ortaya

çıktığı düşünülmektedir (32). Neticede bu opasiteler diğer kadranlarda periferde

ortaya çıkarlar. Bu tip kataraktta santral lens geç tutulduğundan hastalar uzak

görmelerinin iyi olduğunu söylerler.

Kortikal kataraktlar en iyi retroilluminasyon ile gözlemlenirler.

Arka Subkapsüler Katarakt : Diğerlerine göre daha nadir görülür (33,34).

Sıklıkla diğer tiplerle beraberdir. Retroiluminasyonla kolaylıkla görülebilir. Sıklıkla

lokalizasyon santraldadir. Fundoskopiyi engelleyebilir. Erken evrelerde glare (35)

ve yakına bakarken objelere odaklanma zorluğu gibi subjektif semptomlardan

hasta şikayetçi olur. Akomodasyon sırasında myosisten dolayı santaralde

lokalize olan arka subkapsuler katarakt, üzerinden geçen ışığın saçılmasına ve

16

makula üzerine fokuslanan görüntünün engellenmesine neden olur. Bu nedenle

yakın görme daha çok bozulur.

Bu katarakt direk iluminasyonla dar ve geniş ışık altında kolayca

görülebilir ve karakteristik olarak granüler tarzda (gravel-like) posterior kapsülün

hemen yüzeyinde görülür. Bu teknikte uzun süre tutulan ışıktan dolayı hasta

glareden ötürü rahatsız olur. Bu nedenle retroiluminasyonla kolayca opasitenin

sınırları açığa çıkarılabilir ve opasiteler gölge şeklinde veya posterior kapsülün

santralinde ada şeklinde görülür (36). Erken evrelerde toz benzeri olan bu

katarakt direkt iluminasyonla görülemez ayrıca retro iluminasyonla da zorlukla

görülebilir. Katarakt ilerledikçe bu toz benzeri yapılar ileryerek gölge yaparlar ve

retroilluminasyonla kolaylıkla görünür hale gelirler ve ileri evrede kalsifiye plak

haline gelirler. Bu plak sıkı yapışıklığı nedeniyle cerrahi esnasında vakum

yaparken arka kapsulün rüptüre olmasına neden olabilir. Sıklıkla cerrahiden

sonra kalan küçük kalıntılar kendiliğinden absorbe olup vizyonu engellemezler

aksi takdirde Nd:YAG laser yapılır.

Arka subkapsüler kataraktın (ASKK) posterior kapsül ve korteks

arasındaki potansiyel boşluğa hücresel debris birikmesi veya kapsül epitel

hücrelerinin migrasyonundan ötürü oluştuğu düşünülür (37)

ASSK’nın radyasyon ve steroid alımı sonucu oluşabileceği gibi, DM,

yüksek myopi, retinal degenerasyonlar (retinitis pigmentosa) sonucuda oluşabilir

(38,39) ve gyrate atrofiyle beraber görülebilir (40)

Mix Katarakt : Genellikle katarakt tek tip olarak başlar ve en sonunda

degeneratif hadisenin ilerlemesiyle mix hale gelir. Bu nedenle mix katarakt varsa

katarakt ilerlemiş durumdadır ve hastalarda görme azlığı daha fazla olup yakın

zamanda cerrahiye ihtiyaç vardır.

Presenil Katarakt : Bu katarakt 55 yaşının altında görülüp sıklıkla arka

subkapsüler olmakla birlikte nükleer veya kortikalde olabilir. Arka katarakt hızlı

ilerleyip bir yıl içinde tamamiyle arka kapsülü örter. Ek olarak lens epitel

hücrelerinde göze çarpan değişimin ardından ödem ve en sonunda

dekompansasyon meydanda gelir. Bazen nükleus tutulmasa da en sonunda

opaklaşır. Lens korteksi başlangıçta tutulmayabilir fakat en sonunda spoke

opasiteler gelişir ve hızla ilerler.

17

Bu kataraktın sebebi bilinmemektedir. Fakat bazı çalışmalar galaktoz

metabolizmasındaki metobolik bir enzimin eksikliğinin sebeb olabileceğini ileri

sürmektedir. Bu enzimin aldoz redüktaz olduğu ve galaktiol denen maddenin lens

de birikip kronik bir osmotik strese sebeb olduğunu ileri sürmüşlerdir (41). Bu

hastaların cerrahisi iyi yapılmalıdır (42).

Diğer Yaşla ilişkili az rastlanılan katarakt türleri :

Kapsuler (polar) katarakt : Yaşa bağlı lens kapsülünde lokalize opasite

gelişmesidir. Ayrıca bu katarakta persistan pupiler membran, epikapsüler stars,

üveitle birlikte posteiror sineşi, travma, ilaçlar, radyasyon sebep olabilir. Kapsuler

kalınlaşma heat (glassblowers) kataraktta görülebilir ve hem Miller sendromu ve

hemde Lowe sendorumda görülebilir (43).

Polar katarakt anterior veya posterior kapsulde görülebilir. Sıklıkla

kongenital olmasına rağmen travmaya sekonderde oluşabilir. Polar katarakt

sıklıkla opaktır, lokalizedir ve ilerlemez. Stabil olması nedeniyle görme yeterli

sevide olabilir ve konservatif tedavi (pupil dilatasyonu, güneş gözlüğü, optikal

refraksiyon) yeterli olabilir.

Ön subkapsuler katarakt : Arka subkapsuler kataraktın aksine ön subkapsuler

katarakt ön lens epitelinin tüm tabakarında oluşabilir ve anormal lens kapsülü

katılaşmasına sebeb olur. Arka subkapsuler karaktla beraber görülebilir ve

sıklıkla lokal travma, radyasyon, üveit, ilaçlar sebeb olabilir.

Lens epitelinin dekompansasyonu : Bazı vakalarda bütün anterior kapsul

epitelinde generalize bulanıkla birlikte ödem görülebilir. Bu durum sıklıkla arka

subkapsuler ve kortikal kataraktın birkaç yıl içinde matur katarakta dönüşeceğine

işaret edip hızla vizyon kaybına neden olur. Bazen presenil kataraktlardada

görülebilir.

Retrodots : Sıklıkla derin korteks ve perinükleer bölgeye yerleşen ışığı geçiren

yuvarlak opasitelerdir. Sıklıkla kalsiyum oksalat içerirler (43). Genellikle mix

katarakt oluşuncaya kadar görme iyidir.

18

İlerlemiş katarakt : Sıklıkla mix kataraktın ilerlemesi sonucu matür katarakt

oluşur. Bu katarakt korteks ve nukleusun opaklaşması sonucu retina reflesinin

alınamamasına sebep olur. Bu evrede lens beyazdır ve bu nedenle kataraktın

tarihte şelale (waterfall) olarak adlandırılmasına sebep olmuştur (44). İlerleyen

evrelerde korteksin likefiye olmasıyla, kahverengi (Brown) nükleus yerçekiminin

etkisiyle aşağıya yerleşir ve Morgagnian katarakt olarak adlandırılır. Eğer lens

şişerse Entumesan katarakt olarak adlandırılır.

Kortikal sıvının biraz kaçması sonucu lens gümüşümsü beyaz ve kuru

bir hal alır ve Hipermatür (Hipermür) katarakt olarak adlandırılır.

KATARAKT CERRAHİSİ :

TARİHÇE : İlk göz içi lensi 1949 yılında bir İngiliz cerrah olan Harold Ridley

tarafından implante edilmiştir (45). Ridley genç bir tıp talebesi tarafından

ameliyatla alınan lensin yerine neden yenisinin konulmadığının sorulması üzerine

GİL implantasyonunu kararlaştırır. Savaş yıllarında bir çok hava subayının göz

perforasyonlarının tamirinden göz içinde kalan akril cam parçalarının reaksiyon

yapmadığını izlemiş ve materyal olarak akril camını seçmiştir. O yıllarda

yerleştirilen GİL’ nden sonra komplikasyonların fazlalığı yöntemin terkedilmesine

ve Ridley’in göz hekimliği ruhsatının elinden alınmasına neden olmuştur.

Katarakt cerrahisi, teknolojininde yardımı ile yıllar içerisinde kendini

geliştirmiş ve yenilemiştir.

Fakoemülsifikasyon yöntemi (FAKO) ilk defa 1967'de Dr. Charles

Kelman tarafından tanıtılmıştır (46,47). Dr. Kelman 1965’in sonlarına doğru

bugünkü fakoemülsifikasyon cihazının temelini oluşturan irigasyon aspirasyon

ünitesini geliştirmiştir. 1967’ye gelindiğinde ise , kör bir hastanın enükleasyon

planlanan ağrılı gözünde, ilk fakoemülsifikasyon işlemini tatbik etmiştir (48).

Konvansiyonel Fako 3mm‘ lik bir kesiden ön kameraya girilerek

ultrasonik enerji ile lens nükleusunun parçalanması ve bütün lens materyalinin

otomatik irigasyon aspirasyon sistemi ile göz dışına çıkartılmasıdır (49).

İntraoküler lensin yerleştirilebilmesi için kesinin genişletilmek zorunda olun-

ması nedeni ile 1980’li yıllara kadar geniş kabul görmemiştir (50).

19

1984 yılında Mozocco tarafından ilk katlanabilir lensin

tanıtılması, 1984 -1985 yıllarında Gimbel ve Neuhan tarafından

kapsüloreksisin geliştirilmesi,

dikişsiz uygulanan "self-sealing" korneal ve skleral tünel insizyonların

geliştirilmesi, fako yönteminde yüksek olan endotel travmasını azaltan

viskoelastiklerin geliştirilmesi, hidrodiseksiyon ve hidrodelineasyonun tanım-

lanması, fako tekniğinin ilerlemesine önemli katkıda bulunarak Fako’yu

bugünkü popüleritesine ulaştırmıştır (51).

FAKO METODU : Günümüzde Fako erken görsel rehabilitasyona imkan tanıması

sebebiyle birincil katarakt ekstraksiyon yöntemi haline gelmiştir. Tecrübeli

cerrahlar tarafından uygulandığında kontrollü ve minimal komplikasyonu olan bir

yöntemdir.

Fakoemülsifikasyon aygıtları temel olarak iki ana sistemden

oluşmaktadır. Bunlardan ilki kataraktlı lensi emülsifiye etmek için kullanılan

ultrason enerjisi üreten sistemdir. Bu sayede yaklaşık 10 mm boyutlarında olan

kataraktlı lens küçük parçalara ayrılarak 2-3 mm’lik kesiden temizlenebilmektedir.

İkincisi ise; oluşan parçacıkları emmek ve ön kamara derinliğini

korumak için gerekli olan sıvı irrigasyon ve aspirasyon sistemidir. Bu sistem aynı

zamanda ultrason enerjisi ile kataraktlı lens parçalanırken ortaya çıkan ısının göz

içi dokulara hasar vermesini, ultrason enerjisinin itme etkisiyle lens

parçacıklarının fako elceğinin ucundan ayrılmasını ve parçacıklar emilirken ön

kamara derinliğinin kaybolmasını önlemektedir.

Bu amaçları gerçekleştirmek için fakoemülsifikasyon aygıtlarındaşu bölümler bulunmaktadır (52):

1- Ana gövde (konsol) ve kontrol paneli : Ultrasonik gücün oluşumu

için gerekli magnetik alan ya da elektrik alanın oluşturulması,

irrigasyon, akım hızı ve aspirasyon pompasının kontrolü gibi bir

fakoemülsifikasyon aygıtının temel işlevleri burada gerçekleştirilir.

Ayrıca ön vitrektomi ve bipolar diatermi için gerekli sistemleri de

içerir.

20

2- Bağlantı sistemi : Elektromekanik gücü fako elceğine ileten kablo

ve irrigasyon aspirasyon borularını içerir.

3- Elcekler : Fako elceği, irrigasyon – aspirasyon elceği, ön vitrektomi

elceği ve diatermi.

4- Ayak pedalı : Fakoemülsifikasyon aygıtının cerrah tarafından

kontrol edilmesini sağlar. Temel olarak 3 ana durumu vardır. İlk

aşamada sadece irrigasyon, ikinci aşamada hem irrigasyon hemde

aspirasyon, üçüncü durumda ise bunlara ilave olarak ultrasonik

fakoemülsifikasyon devreye girer.

Ultrasonik enerjinin sert nükleusu nasıl parçaladığı ile ilgiliolarak şu mekanizmalar ileri sürülmüştür (52):

1- Akustik parçalama : Fako iğnesinin önünde 400 km/saat hızında

hareket eden yaklaşık 500 atm. basınca sahip bir sıvı dalgası oluşur.

2- Mikrokavitasyon kabarcıkları oluşumu : Fako ucunun hareketi ön

kamara sıvısı içinde yaklaşık 150 mikron çapında ve 5500 derece

sıcaklığa ulaşan kabarcıklar oluşturmakta ve bu kabarcıkların

enerjisi de lens nükleusunu parçalamak için gerekli enerjiyi

sağlamaktadır.

3- Çekiç yada direkt mekanik parçalama etkisi : Jack hammer etkisi

de denir. Ultrason insan kulağı tarafından işitilemez, ancak

fakoemülsifikasyon aygıtı ultrason moduna geçince değişik bir ses

duyulur. Ultrason gücü arttırıldıkça bu ses de artar. Bu ses fako

elceği ve iğne arasındaki harmonik tınılar nedeni ile oluşmaktadır.

Fako probundaki piezoelektrik ya da magnetostriktif mekanizma

elektrik enerjisini, fako probunun ucuna iletilen mekanik enerjiye dönüştürür.

Bu sayede fako probunun ucunda saniyede 24.000 ila 60.000 devir (Hz)

frekansına kadar longitudinal aksta hareket oluşur (53,54). Bu titreşim hareketi

ile hızla patlayan mikrokabarcıklar oluşur. Geçici kavitasyon olarak tanımlanan

bu işlemde masif miktarda enerji salınımı olur. Sonuçta 500 atm.'e kadar

ulaşarak lensi emülsifiye eden şok dalgaları ve 400 m/saat' e kadar ulaşan sıvı

dalgaları oluşur (55,56,57). Mikrodalgacıklardaki ısının 5500 °C'ye kadar

ulaştığı gösterilmiştir (58,59). Ortamda bu esnada oluşan ısı artışı, prob ucunun

21

etrafındaki irrigasyon sıvısı akımı ve probun uç deliğine doğru olan aspirasyon

sıvısı akımı ile azalmaktadır (56).

Fakoemülsifikasyon esnasında termal hasar sık rastlanılmayan,

ancak rahatsız edici bir komplikasyondur. Termal hasar ile yara yerinde

açıklık ve sızıntı, korneal ödem, endotelyal hasar, iris hasarı, istenmeyen

korneal astigmatizma ve kalıcı görme kaybı oluşabilir (53,55,53,56,57,58).

Kesi genişliği, görsel sonuçları (cerrahiye bağlı astigmatizma vs.)

etkilediği için kesi genişliğinin küçültülmesi önem kazanmaktadır (61,62,63).

Katlanabilir göziçi lens (GİL)'leri ve bu lenslerin göze implantasyonunu

kolaylaştıran aletlerin varlığı, daha küçük kesili katarakt cerrahisini günümüzde

olanaklı kılmaktadır (64.65). Daha küçük kesili katarakt cerrahisi ile yara

yerindeki yapısal stabilite artmakta, cerrahiye bağlı astigmatizma (CBA)

azalmakta, kesi yerinden aköz sızıntısı engellenmekte ve hızlı bir görsel iyileşme

sağlanmaktadır (66).

Yara yerinden sızıntıyı engellemek ve CBA’yı azaltmak için üç

basamaklı valv şeklindeki kesi; sklera veya kornea üzerindeki dış kesi, endotel

tarafında ön kamaraya girişi sağlayan iç kesi ve bunları birleştiren bir tünelden

oluşmaktadır (67). Bu üç komponentin birlikteliği korneal stabilite üzerinde

ortak bir etki oluşturmaktadır (68).

Günümüzde saydam kornea kesisi (SKK) topikal anestezi ile

gerçekleştirilebilmesi, koterizasyon gerektirmemesi, skleral tünel kesisinde

cerrahi sırasında görülebilen kornea distorsiyonunun olmaması, subkonjonktival

kanama ve hifema görülme sıklığının daha az olması nedeniyle tercih

edilmektedir (69). SKK korneal asigmatizmayı düzeltmede de kulanılabilir.

Sütürsüz SKK, katlanabilir lenslerin sıkça tercih edilmesi dolayısı ile, tercih edilir

olmuştur. Ayrıca temporal yaklaşımlı SKK’nin, kesinin milimetresi başına düşen,

CBA’yı azalttığı ve daha çabuk refraktif stabilite sağladığı tesbit edilmiştir.

SKK tekniğinde limbal vasküler arkın hemen önünde dik bir

korneal oluk oluşturulduktan sonra kornea içinde 2-2,5 mm. uzunlukta tünel

oluşturulur, üçüncü aşamada bıçak dikleştirilerek ön kamaraya girilir. Burada

konjonktivaya hiç dokunulmaması topikal anesteziyle fakoemülsifikasyon

cerrahisinin uygulanmasını da kolaylaştırmaktadır (70). Topikal anestezi, SKK

22

ile katlanabilir GİL implantasyonu uygulanan hastalarda cerrahi süreyi de

kısaltmaktadır.

Katlanabilir GİL'lerin implantasyonu için, çeşitli tipte forsepsler ve bunun

yanı sıra enjektör sistemleri mevcuttur. Enjektörler, GİL implantasyonunu

kolaylaştırırlar ve implantasyon öncesinde lensin kontaminasyonunu önlerler. GİL

implantasyonundan önce, primer kesinin cerrahi olarak genişletilmesi gibi ek

cerrahi basamaklar, intraoküler yapılara zarar verebilir ve yara iyileşmesi ile ilgili

komplikasyonlara yol açabilir (71,72).

KATARAKT CERRAHİSİ VE KOMPLİKASYONLARI:.

İntraoperatif Komplikasyonlar A) Katarakt insizyonu ile ilgili;

* Tünel perforasyonu

* Descemet membran dekolmanı

* Tünelin uzun / kısa, geniş / dar, derin / yüzeyel olması

* Termal yanıklar

B) Anterior kapsülektomi ( kapsüloreksis) sırasında;

* Büyük kapsüloreksis

* Küçük kapsüloreksis

* Kapsüloreksisin perifere ilerlemesi

C) Hidrodiseksiyon esnasında;

* Aşırı şişirmeye bağlı: - Ön kamaraya nükleus prolapsusu

- Arka kapsül rüptürü

- Ön kamaranın derinleşmesi

- Nükleusun arka kamaraya geçişi

* Yetersiz şişirme: - Nükleusun çevrilememesi

- Zorlama sonucu zonüler ayrılma

D) Fakoemülsifikasyon sırasında;

* İris prolapsusu ve rüptürü

* Descemet dekolmanı

* Endotel teması

* Kapsüloreksis rüptürü

23

* Korneal yanık (dar kesi, düşük akım hızı, yüksek fako gücü, kesi

oklüzyonu)

* Arka kapsül rüptürü

* Nükleus materyalinin vitreusa düşmesi

* Ön segment hemorajisi

E) Kortikal irrigasyon ve aspirasyon sırasında;

* Kapsüloreksis rüptürü

* Korteksin yetersiz alınması

* Arka kapsül rüptürü

F) GİL implantasyonu esnasında;

* Endotel hasarı

* İris hasarı

* Descemet dekolmanı

* Zonül dializi

* Arka kapsül rüptürü

* Kapsüloreksis rüptürü

* GİL’ nin vitreusa düşmesi

* Ön segment hemorajisi

Postoperatif Komplikasyonlar A) Yara yeri açılması

B) Yara yeri sızıntısı

C) Filtrasyon blebi oluşması

D) Epitelial yürüme

E) Postoperatif astigmatizma

F) Korneal ödem ve büllöz keratopati

G) Hifema

H) Endokapsüler hematom

I) İntraoküler basınç artışı

İ) Kapsüler blok sendromu

J) GİL ‘nin yanlış hesabı

K) GİL desantralizasyonu ve dislokasyonu

M) Kistoid maküler ödem

N) Endoftalmi

24

O) Arka kapsül kesifleşmesiP) Retina dekolmanı

OPERASYON SIRASINDAKİ FAKO KOMPLİKASYONLARI (70):

Kornea Yanığı :

Ultrasonik uçta oluşan aşırı ısı nedeniyle kesi dudaklarında yanık

meydana gelir. Bu komplikasyon kesinin durumu, I/A dengesi ve ultrasonik enerji

ile ilgilidir. Fako ucunun girdiği kesi yeri çok dar olursa kılıf sıkışır, bu irrigasyon

yetersizliğine sebep olur, sonuçta ultrasonik ucun soğuması gecikir. Aspirasyon

yolundaki tıkanıklık veya direnç de keza fako ucunun soğumasını geciktirir.

İrrigasyon yetersizliği kesinin doğru yapılması ile çözümlenebilir. Ultrasonik ucun

flared ve ABS özellikte olması irrigasyon ve aspirasyonu arttırarak kornea

yanığını önlemede etkisi vardır. Ultrasonik ucun üzerinin teflon kılıf ile kaplı

olması ısının çevreye iletilmesini önlemede faydalıdır. Özellikle ultrasonik

enerjinin gereğinden fazla ve aralıksız uzun süre yüksek güçte kullanılması ucun

aşırı ısınmasına sebep olur. İrrigasyon sıvısının soğutularak kullanılması da

yanığı önlemede faydalıdır. Ultrasonik enerji kullanılırken yara yerinin dışarıdan

sık sık ıslatılması yanık oluşumunu azaltmada etkilidir.

Desme Ayrılması :

Fako cerrahisi esnasında nadiren Descement membranı kornea arka

yüzeyinden ayrılabilir. Bu ayrılma sıklıkla membranın yara yeri yada parasentez

kenarında cerrahi aletlere yakalanması sonucu gelişir. Yara yerinin küçük olması

aletlerin sıkı girişi bu komplikasyonun sıklığını artırırken uygun insizyon mimarisi

ve derin ön kamara dekolman sıklığını azaltır. Aletlerin arka doğrultuda ön

kamaraya girmesi ve fako ucunun kesici yüzeyinin ameliyat mikroskopuna

bakacak şekilde yerleştirilmesi bu riski azaltabilir. Küçük dekolmanlar yara yerinin

arka kenarına bası uygulanarak bir miktar aköz boşaltılması yolu ile repoze

edilebilir. Ön kamaraya hava verilmesi daha geniş dekolmanların

yatıştırılmasında yardımcı olabilir. Ön kamaraya hava yerine SF6 yada C3F8 gibi

25

genişleyebilen gazların genişlemeyen konsantras- yonlarda verilmesi bu gazların

yüzey gerilim özellikleri ve uzun absorbsiyon zaman- ları nedeniyle desme

membranı dekolmanı tedavisinde oldukça faydalıdır. Geniş desme membranı

dekolmalarında repozisyon sonrası membran üzerinde traksiyon görülen

olgularda tam kalınlıklı 10.0 sütür tedavide kullanılabilir. Nadiren desme

dekolmanı viskoelastik enjeksiyonu esnasında kanül ucunun arka stromal planda

bulunmasına bağlı olarak da gelişebilir.

İris Travması :

Bu komplikasyon irisin periferinde yani fako ucu giriş yerinde, yan giriş

yerlerinde veya pupilla kenarında olabilir. Periferik iris travmalarında fako ucu

giriş insizyon yerinin çok geride ve insizyon boyunun kısa ve geniş olmasının rolü

vardır. Bu komplikasyon fako ucunun, ön kamaraya girişi ve çıkışı sırasında,

operasyon sırasında irise teması veya insizyondan iris prolapsusu nedeniyle olur.

Dar ön kamarada aşırı irrigasyon nedeniyle göziçi basıncı yüksek olursa bu risk

daha da artar. İnsizyonun doğru yapılması ve viskoelastik ile ön kamara

oluşturularak fako ucunun sokulması bu komplikasyonu önlemede faydalıdır.

Pupilla kenarındaki iris travmaları, fako ucunun aspirasyon sırasında

irisi yakalamasıyla meydana gelir. Fako ucu ile lensin emülsifikasyonu sırasında,

özellikle küçük pupillada, irise yakın olarak yüksek akım ve vakumda çalışılması

iris yakalanması riskini daha da arttıracaktır. Özellikle anti-surge sisteminin

yetersiz ol- duğu cihazlarda tıkanmanın kırılması ile ön kamaranın ani daralması

pupilla küçül- mesine sebep olarak iris yakalanma riskini arttıracaktır.

İris yakalanmasını önlemek için pupilla yeterince genişletilmeli, iristen

uzakta çalışılmalı ve irise temastan kaçınarak miyozis uyarılmamalıdır. Pupilla

sfinkteri bir kere fako ucu ile yakalanarak yapısı bozulduğunda iris gevşer,

aspirasyon ağzına çekmek daha kolaylaşır. İris Hook’ları irisi geride tutmak için

kullanılabilir.

Ön Kapsüloreksis Kenarı Rüptürü :

Tamamlanmış bir kapsüloreksisin operasyon sırasında yırtılması çeşitli

nedenlerle olabilir.

26

Fakoemülsifikasyon işleminin başlangıç fazında olabilir. Ultrasonik uç

kazara kapsül kenarına takılıp yırtabilir. Bu, özellikle küçük kapsüloreksislerde

perifere doğru aşırı oyuk yapılmasında daha sık rastlanabilir. Ön kapsülün tripan

mavisi ile boyandığı durumda kapsül daha gevrekleştiği için fako ucunun

temasında daha kolay yırtılabilir. Bu safhada ön kapsül kenarı yırtılmasını

önlemek için kapsül kenarından uzakta çalışılmalıdır. Fakoemülsifikasyon

sırasında ön kamara kollapsı kapsül kenarına teması daha fazla arttırarak kapsül

kenarının yırtılmasına sebep olabilir. Ön kapsül kenarı yırtılması nukleusu

parçalara ayırma işlemini zorlaştırır ve işlem sırasında yırtığın büyümesine yol

açabilir. Yırtık oluşmuşsa derin ön kamarada özellikle viskoelastik altında

emülsifıkasyona devam etmek uygundur. Ön kamara silinmesi veya fako ucunun

ön kamaradan çıkarılması yırtığı büyütebilir. Kapsül kenarı yırtığı erken farkedilir

ve perifere doğru ilerlememiş ise fako ucu çıkarılırken ön kamara viskoelastik ile

derinleştirilerek yırtığın iki ucu kapsüloreksise dönüştürülmeli- dir.

Nükleusun çopır ile parçalara bölünmesi sırasında fako ucu veya çopır

ile ön kapsül kenarı yırtılabilir. Yırtık birden fazla olursa durum daha ciddidir. Ön

kapsü- loreksis kenarı rüptüründe nukleus parçalama ve emülsifiye etme

işlemlerinde kap- sülü germemeye ve kapsül kenarını fako ucu ile yakalamamaya

dikkat edilmelidir.(71)

Arka Kapsül Rüptürü :

Fakoemülsifikasyonun birkaç aşamasında meydana gelebilir :

Nükleusun yatağında parçalara ayrılması sırasında olabilir. Yumuşak

nükleuslarda ikiye ayırma sırasında spatülün arka kapsülü zedelemesiyle olabilir.

Sert nükleuslarda kırma işlemi sırasında parçaların tam ayrılması için nükleus

yarılarının kapsülü aşırı germesi veya çopırın arka kapsülü zedelemesi nedeniyle

olabilir. Derin oyuk açılmamış olguda ikiye kırma işlemi sırasında nükleusa aşırı

baskı nedeniyle kapsül gerilmesi bu riski artırır. Fako çop tekniğinde fako ucuna

çekirdeği iyi kazıklamak için yüksek vakum gerekir. Okluzyonun ani kırılması ile

ön kamara kollapsı çopırın arka kapsülü yırtmasına sebep olabilir. Nükleusun

parçalara ayrılması sırasında (lokmalar yenmeden önce) arka kapsül yırtılmış ise

nükleus parçaları ön kamaraya viskoelastik altında çıkararak ön kamarada

emülsifikasyona devam edilir. Bu işlem düşük irrigasyon, düşük akım altında

yapılır. Cerrah deneyimli değil ise ensizyon yeri genişletilerek nükleus parçaları

27

viskoelastik yardımı ile çıkarılır. Viskoelastiğin nukleus ile arka kapsül arasına

fazla verilmesi yırtığın büyümesine de yol açabilir.

Ayrıca nükleus parçacıklarının temizlenmesi sırasında arka kapsül

rüptürü olabilir. Fakoemülsifîkasyonun son devrelerinde, özellikle epinükleus ve

korteksin kalmadığı olgularda arka kapsülün fako ucuna gelmesini önlemek için

yan girişten künt (spatül gibi) ikinci bir alet nükleus materyali gerisine yerleştirilir.

Bu devrede kapsül açılır ise ve hyaloid sağlam ise açıklığı kapamak için

viskoelastik kese içine enjekte edilir ve çekirdek parçası ön kamaraya getirilir,

emülsifiye edilir. Fako ucu ön kamaradan çıkarılırken viskoelastik ile ön kamara

oluşturulur ve mümkünse yırtık kapsüloreksise dönüştürülür. Hyaloid parçalanmış

ve vitreus ön kamaraya gelmiş ise viskoelastik nükleus parçasının uzağına

enjekte edilir. Kalan nükleus emülsifiye edilmeden önce parça etrafındaki vitreus,

ön vitrektomi ile ön kamaradan temizlenir. Viskoelastik ile ön kamara tekrar

oluşturulduktan sonra nükleus parçası emülsifiye edilir. Bu işleme viskoelastik

desteği ile devam edilir. Hyaloid parçalanmış ve vitreus ön kamarada ve iri birkaç

nükleus parçası var ise bu parçaların arkaya düşmesini önlemek için nükleus

materyali altına kese içine viskoelastik enjekte edilir keza endoteli korumak için

kornea arkasına da enjekte edilir. İnsizyona yakın bölgedeki vitreus ön vitrektomi

ile temizlenir, kesi genişletilir, lup ile manuel olarak nükleus parçaları çıkarılır,

kesi yeri sütüre edilir, sonra ön vitrektomi ile kortikal materyal ve bütün ön

kamara vitreusten temizlenir. Kalan nükleus materyali küçük ise vitreustan

nükleusu ayırmak için nükleus parçası altına viskoleastik enjekte edilir, kalan

kese boşluğu da viskoelastik ile doldurulur. Kuru bir ön vitrektomi ön kamarada

fako başlangıcı için insizyon yoluyla yapılır. Ön kamara kollabe olmaması için

devamlı viskoelastik takviyesi ile fakoemülsifikasyon sırasında vitreus geride

tutulmaya çalışılır. Bu işlem sırasında yüksek vakum fakat düşük akım ve düşük

ultrason kullanılmalıdır. Bu işlem ön kamarada türbülansı azaltarak serbest

vitreus hareketini azaltabilir. Bu işlem nükleus parçasını vitreustan uzaklaştırmak

için ön vitrektomi ve viskoelastik ile desteklenir. Nükleus emülsifiye edildikten

sonra kalan korteks materyali ön vitrektomi ile temizlenir.

Bu olgularda göziçi lens implatasyonuna olgunun durumuna göre karar

verilir. Küçük arka kapsül yırtıkları kapsüloreksise dönüştürülebilmiş ise kapsül içi

GİL implantasyonu başarılabilir. Arka kapsül yırtığı büyük ise ve yeterli ön kapsül

desteği var ise arka kamara lensi sulkusa yerleştirilebilir.(72,73)

28

Nükleusun Vitreusa Düşmesi :

Fakoemülsifikasyon sırasında arka kapsül yırtılınca nükleus parçası ile

fako ucu arasına vitreus girmesi parçanın yakalanmasını güçleştirir ve bu sırada

vitreusun fako ucuna sıkışması ve irrigasyon basıncının da etkisi ile parça göz

dibine kaçar. Parçalar ön vitreusta asılı ise destek için parçaların gerisine biraz

viskoelastik yerleştirilir.Daha sonra parçaları ön segmente çekmeden önce

vitreus fibrillerinden ayırmak için bimanuel vitrektomi yapılır. Vitreus jelinde

karışmış olan nükleus parçalarının vitrektomi yapılmadan manuel olarak yara

yerinden çıkarılmaya çalışılması vitreus bazında istenmeyen retina traksiyonuna

sebep olabilir. Bu da retina dekolmanına yol açabilir.

Nükleus materyali vitreus boşluğu içerisine arkaya düşer ise,

vitrektomiyi takiben yukarı doğru nükleusu yüzdürmeye çalışmak bazen faydalı

olur. Bu mümkün olmaz ise, fako fragmantasyon ile üçlü girişli parsplana

vitrektomi yolu ile lens materyalinin sekonder çıkarılması için retinal konsültasyon

erken ameliyat sonrası dönemde programlanabilir. Düşen nükleus parçaları

büyük ise perflorakarbon yardımı ile limbal insizyon yaparak çıkarmak

mümkündür. Daha sonra GİL sulkusa yerleştirilebilir.(74.75.76)

OPERASYON SONRASI FAKO KOMPLİKASYONLARI :

Arka kapsül Opasifikasyonu : Arka kapsül opasifikasyonu (AKO) günümüzde katarakt operasyonları

sonrası görülen yaygın bir komplikasyondur (77). Yeni cerrahi teknikler ve

korteks bakiyesi temizliği yöntemleri sayesinde insidansında düşmeler tesbit

edilmektedir (78).

AKO, katarakt operasyonunu takiben arka kapsülde korteks plağının

kalması ya da ,özellikle gençlerde, arka kapsül üzerinde epitel hücrelerinin

proliferasyonu (Elschning incileri) sebebiyle oluşur. Residü artıkların ve

fibroblastların değişimi ile oluşan myofibroblastların yaptığı kırışıklıklar görme

keskinliği üzerine etkili olmaktadır. Önlenmesi için, operasyon sırasında arka

kapsülün cilalanması ve yerleştirilecek göziçi lensinin bikonveks optikli ve kapsül

içinde olması faydalıdır (bknz lens tipleri). Tedavisinde günümüzde sıklıkla YAG

Lazer ile arka kapsülotomi yapılır.

29

Cerrahi müdahale sonrası hastanın iyi görmesi için arka kapsülün temiz

olması gereklidir. Operasyon sonrası ilk 3 yıl içinde arka kapsüllerin %10 ila %

50'si donuklaşmaya başlar. Fakonun ve ekstrakapsüler katarakt

ekstraksiyonunun (EKKE) kullanımında ilk zamanlar en sık yapılan şey katarakt

ekstraksiyonu sırasında arka kapsülde bir açıklık oluşturmaktı. Nd:YAG lazerin

ortaya çıkışı ile primer kapsülotomiye duyulan ihtiyaç ortadan kalkmıştır. Bu

yüzden arka kapsül sağlam bırakılmalıdır, yalnız eğer hasta ameliyatın sonunda

donuklaşmış bir kapsüle sahipse ve bu kapsül tatmin edici bir görme

vaadetmiyorsa veya daha sonraki bir tarihte bile hastaya lazer uygulanması

elverişli gözükmüyorsa kapsüle müdahale olabilir.

AKO gelişimde oküler ve sistemik faktörler rol oynar.

AKO gelişimde oküler faktörler :1- Retinitis Pigmentosa : Auffarth ve arkadaşları yaptıkları çalışmada retinitis

pigmentosalı hastalarda AKO insidansını ve yoğunluğunu daha yüksek

bulmuşlardır (79).

2- Psödoeksfolyasyon (PSX) : Küchle ve arkadaşları yaptıkları çalışmada

PSX’li hastalarda daha yüksek AKO insidansını göstermişlerdir (80).

3- Glokom : Glokomatöz gözlerde AKO insidansının yüksekliği kanıtlanmıştır

(881,82). Glokom için yapılan cerrahi girişim tipi ameliyat sonrası AKO gelişimini

etkilemektedir. Tezel ve arkadaşları kombine amleliyatında (katarakt ekstr. ve

trab.) limbal tabanlı konjonktival flep girişiminin forniks tabanlı konjonktival flep

girişimine göre daha yüksek AKO insidansına yol açtığını göstermişlerdir (83).

Anand ve ark. Yaptıkları çalışmada kombine ameliyatında fako kullanımının

ekstrakapsüler girişime göre daha az AKO insidansına neden olduğunu tesbit

etmişlerdir (84).

4- Üveit : Krishna ve ark. Yaptıkları çalışmada üveitli gözlerde daha yüksek AKO

insidansını saptamışlardır (85).

5- Refraktif bozukluklar ve aksiyel uzunluk : Bazı çalışmalarda yüksek

myoplarda daha yüksek AKO insidansı tesbit edilmiştir (86,87).

30

AKO gelişimde Sistemik Faktörler : 1- Hasta yaşı : 1995’te Majima yaptığı çalışmada lens epitel hücrelerinin (LEH)

genç hastalarda yüksek büyüme potansiyeli taşıdığını göstermiştir (88).

Wormstone ve ark. ise bu yüksek büyüme potansiyelinin yaşa bağımlı olduğunu

tesbit etmişlerdir (89). LEH 40 yaşından önce, 60 yaşından sonraya göre 3 kat

daha fazla çoğalmaktadır. 10 yaşındaki bir çocukta AKO gelişimi insidansı 70

yaşındaki bir insana göre 3 kattan daha fazla tesbit edilmiştir.

2- Diabetik Retinopati gelişmemiş diabetes mellitus : Tetz ve ark. Yaptıkları

çalışmada kan-retina bariyerinin yıkılmasının diabetik hastalarda AKO gelişimini

hızlandırdığını düşünmüşlerdir (90).

LENS TİPLERİ :

PMMA : 1998’de PMMA GİL’leri katarakt cerrahisinde cerrahların en çok tercih

ettiği lenslerden birisiydi (91). PMMA GİL’leri tek parça (monoblok, yekpare)

şeklinde yada sonradan eklenmiş ayak (haptik) çeşitleri sunmaktadır.

Materyalinin sert yapısı, katlanabilir GİL’lerin sahip olamadığı, optik olarak geniş

bir artı ve eksi güç aralığına sahip olmasına olanak sağlamaktadır (92). Bu

sayede oldukça yüksek numaralı myopik hastaların tedavisinde

kullanılmaktadırlar (93). Bunun yanısıra günümüzde silikon lenslerde de artık

yüksek eksi değerler bulunmaktadır.

Optik çapı 5 ila 7 mm arasındadır. Standart üst kornea-skleral kesi

tekniğinde 5.5 - 6 mm’lik optik çaplı modeller kullanılmaktadır. Bunun yanında

bazı tecrübeli cerrahlar saydam korneal kesi tekniğine uygun 5 mm optik çaplı

modeli kullanmaktadırlar.

Genelde kapsül içi sabitlemede 12-12.5’mm çaplı lensler tercih

edilmektedir. Bunun yanında yüksek myopi gibi durumlarda daha geniş optik

çaplı (6mm) ve uzunluklu (13mm) lensler de kullanılmaktadır. Seçilen bu tür

lensler yüksek myopi gibi durumlarda daha iyi santralizasyon ve sabitlenme

sağlamaktadırlar.

31

13.5-14 mm çaplı lensler ise sekonder sulkus fiksasyonu için

kullanılmaktadırlar.

Silikon Lensler : İlk olarak 1984 yılında kullanılmaya başlanmışlardır. Bu katlanabilir

lensler üretildiği günden beri popülerliğini kaybetmemişlerdir. Hidrofobik yüzeye

sahiptirler ve kapsüler yapışma göstermezler. Bir çok cerrahın daha küçük kesili

cerrahiye olanak sağlaması nedeniyle tercihi olmuşlardır (94).

Düz ayaklı ve modifiye C ayaklı olarak iki ayak şekline sahiptirler. Star

Surgical’ın ürettiği 10.8 mm çapa sahip düz ayaklı lens özellikle intakt kapsüler

implantasyon için tasarlanmıştır. Bu düz ayakların kapsül içindeki lensin

stabilitesini uzun dönem sağladığı düşünülmektedir (95,96) Bu GİL’i özel bir, tek

kullanımlık kartuş ve viskoelastik kullanan, enjektör mekanizması ile implante

edilmektedir. Kesi boyu ise 2.8 ila 3 mm civarında olması gerekmektedir. Ön

radyal kapsül defektli olan gözlerde kullanılması önerilmemektedir. Bunun nedeni

ise düz ayaklı lenslerin bu gibi durumlarda desantralizasyona ve dislokasyona

eğilimli olduğu düşünülmektedir.

Modifiye C ayaklı silikon lensler ise polipropilen, poliimid, veya PMMA

ayaklı olabilmektedirler. Bu lenslerde enjektör yardımı ile katlanılarak implante

edile- bilmektedirler. Fakat haptiklerin katlama esnasında deformasyona

uğramamasına veya kırılmamasına özen göstermek gerekmektedir.

Allergan Medical Optics (AMO) firmasının ürettiği silikon lensler yüksek

kırıcılık indeksleri sayesinde (1.46) oldukça incedirler. Bu özellikleri ile de

implantas-yonda büyük kolaylıklar sağlamaktadırlar. 2.9 mm lik kesiden, özel

enjektörü (AMO Unfolder TM) ile implante edilebilmektedirler. SI30 lensleri

polipropilen ayaklı (haptikli), SI40 lensleri ise PMMA ayaklıdır.

Silikon lenslerin arka yüzeyleri intravitreal gazlar ile temas ettiğinde

opak- laşabilirler. Silikon yağlar ile bir arayüz oluştururlar ve pars plana vitrektomi

sırasında retinanın görünmesini engellerler (97). Bu durum ameliyat sonrası

takiplerdede güçlük oluşturur. İleride vitrektomi geçirebilecek hastalara

kullanılmamalıdır.

İlk üretilen (ilk kuşak) 3 parçalı silikon lenslerin daha fazla ve uzun

süren inflamatuar değişikliklere neden olduğu düşünülmekteydi. Bununla birlikte

32

ön kamara reaksiyonu (hücre ve flare), arka kapsül opasifikasyonu, kapsül

kontaksiyonu ve kronik üveit daha yaygın olarak görülmekteydi. Tüm bu

problemler kan aköz bariyeri hasarlı hastalarda daha da artmış olarak

gözlenmekteydi. Kapsül kontraksiyonu ise psödoeksfolyasyonlu hastalarda daha

sık görülmekteydi.

İkinci kuşak silikon lensler ise kullanılan saf silikon materyal ile daha az

butür problemlere yol açmakta gibi görünmektedirler (STAAR’ın RMX 3 modeli ve

Allergan’ın SLM2 modeli). Yapılan bir çalışmada Allergan’ın SI40 lensinin Alcon

Surgical’in akrilik GİL’ine göre daha az arka kapsül opasifikasyonuna neden

olduğu iddia edilmiştir (98).

Özetle silikon lenslerin dezavantajları : 1- Kapsüler fibrozise diğer lenslere göre daha fazla yol açmaktadırlar.

2- Desantralizasyon bu lenslerde çok sıkça görülen bir dezavantajdır.

Desantralizasyon silikon lenslerin çıkarılmasında en büyük nedeni

oluşturmaktadır.

3- YAG laser uyumluluğu diğer lenslere göre düşüktür. Bu da YAG

kapsülotomi prosedürü sırasında zorluklara neden olmaktadır.

4- Vitreoretinal cerrahi ile uyumlu değildir. Bu sebeple diabetik çocuklarda ve

yüksek myoplarda implantasyonu uygun değildir (99).

5- Tek parça silikon düz ayaklı Staar AA403 ve AA420 lenslerinin AMO SI30

lenslerine göre daha az desantralizasyona neden oldukları gösterilmiştir

(100). AMO SI30 lenslerinin kapsüle küçük gelmesi ve buna bağlı geç

dönem asimetrik kapsül kontraksiyonuna yol açması buna neden olarak

gösterilmiştir (101). Bu lenslerin ayrıca korneal olmayan astigmatizmayı

arttırdığı (102) ve diğer lenslere oranla kapsüler fimozisi arttırdığı

gözlemlenmiştir (103).

Hidrojel Lensler :

20 yıldan beridir kullanılmaktadırlar. Tamamen polyhydroxyethyl

methacrylate (HEMA) tan üretilmişlerdir (104,105,106). Bu lensler tek parçadır.

Otoklavda sterilizasyona uygundur. %38 su içeriği ile hidrofiliktirler (Tablo 1).

Minimal hücre depozisyonuna, minimal kapsüler fibrosise neden olurlar. YAG

33

laser uyumluluğu iyidir. Yırtılmaya eğilimli olmaları, UV blokaj etkilerinin

olmaması, sık dislokasyona neden olmaları dezavantajlarıdır. Uzun dönemde

arka kapsül opasifikasyonu oranlarının düşük olduğu (%20) gösterilmiştir (107).

Akrilik Lensler : Akrilik GİL’leri silikon lenslerin oluşturduğu problemlerin birçoğuna yol

açmazlar. Bununla birlikte katlanabilir lenslerin ve PMMA lenslerin tüm

özelliklerine de sahiptirler. Bir enjektör yardımı ile implantasyona olanak

sağlarlar. Kapsüler opasifikasyon ve kapsüler kontraksiyon bu tür lenslerde

PMMA ve silikon lenslere göre daha az olarak görülmektedir. Bazı su vakuolleri

optik üzerinde gözlenebilirler fakat bunlar görme keskinliğinde azalmaya neden

olmazlar. Yüksek kalitede plastik ve köşeli yapı; glare, hale görme ve temporal

koyu gölgelenmelere nadiren neden olmaktadırlar.

Günümüzde göz cerrahları tarafından en çok kullanılan lens

grubudurlar. Çeşitli firmaların değişik özelliklere sahip akrilik lensleri

bulunmaktadır. Alcon firmasının 5.5, 6.0 - 6.5 mm optik çaplı tek parça veya

PMMA modifiye C ayaklı 3 parça lensleri bulunmaktadır (bknz Acrysof lensi). Bu

lensler 12.5 - 13.5 mm toplam uzunlukta olabilmektedirler. Ön yüzünde 5.5D

temel eğrilik bulunmaktadır. Arka yüzey ise geri kalan refraktif güce göre

şekillendirilmektedir.

Hidrofobik Akrilik Lensler : Akrilat ve metakrilat kopolimerlerinden yapılmışlardır. Yüksek refraktif

indekse sahiptirler. Bu da optiğin ince olmasına olanak sağlar ve implantasyon

daha küçük kesiden gerçekleştirilebilir. Kısmen sert olduğukları için katlanmaya

direnç gösterirler. İlk nesillerde implantasyon öncesi ısıtılmaları gerekmekteydi.

Bugün için oda sıcaklığında katlanma problemsiz gerçekleştirilir. Açılımlarının

yavaş olması da daha kontrollü bir implantasyon sağlar. Yüzeylerinin

mikrotravmalara karşı hassas olması çizilmelere yol açmaktadır.

Arka kapsül adezyonu ile düşük AKO oranına yol açmaktadır. Ayrıca

dik kenarlı optik lenslerle en düşük oranda AKO gerçekleşmektedir. Ancak dik

kenar ve yüksek refraktif indeks ışığın iç yansımalarına neden olarak görsel

aberasyonlar ve disfotopsi yaratabilir. Alcon SA serisi pürtüklü kenar, Allergan

Optiedge serisinde yuvarlak ön kenar dizaynı geliştirerek bu problemi minimuma

indirmişlerdir.

34

YAG laser direnci oldukça iyidir. Bu lenslerde rastlanan bir başka

problem glistening denilen noktasal lekeler, kabarcıklardır. (Özellikle Acrysof® 1.

jenerasyon lenslerinde) Lens içindeki suyun buharlaşmasından olduğu

düşünülen mikrovakuol- lerin artması sonucu görme düşüklüğünün meydana

geldiği bilinmektedir.

Materyal ve şeklindeki iyileştirmelerle azalmış ayla ve ışıktan rahatsız

olma, düşük AKO oranı, santralizasyon mükemmelliği sağlanmıştır. Ayrıca

glistening problemi büyük ölçüde giderilmiştir.

Enjektör sisteminin, lens üzerinde en az hasara neden olması lensin

yara yerine, kirpiklere temasının önlenmesi ile kontaminasyon açısından

üstünlüğü ayrıca daha kolay implantasyon sağlaması, olumlu yönleridir.

Hidrofilik Akrilik Lensler : Dokuya uyumlu olmaları endotel temasında hasara yol açmaz, su

içeriği nedeniyle kolay katlanırlar ve çabuk açılırlar. Üretim maliyetlerinin düşük

olması piyasada kullanım alanlarını çok genişletmiştir. Katlama ve insersiyon

sırasında mikrotravmalardan yüzey etkileşimi olmaz, hassas değildir yüzeyinde

çizikler oluşmaz.

YAG direnci iyidir. Öte yandan hidrofilik yüzey hücre göçü ve lens epitel

hücresi prolifersyonu için uygun zemin oluşturur, bu da yüksek AKO oranına yol

açar.

Bir başka çok önemli sorun gözeneklerine elektrolitlerin girebilmesidir. Protein

moleküleri giremez ama kalsiyum gibi elektrolitlerin birikmesi ile "psödofakik

katarakt" da denilen lenste opaklaşma probleminin ortaya çıkmasına yol açmıştır.

Hibrit Akrilik Lensler : Bazı üretici firmalar HEMA ile katlanabilirliği arttırılmış akrilik lensleri

geliştirmişlerdir. Bu lensler dengeli tuz solüsyonları içerisinde sunulmaktadırlar.

Bu lensler silikon lenslerden daha bio-uyumlu (bio-compatible) ve Acrysof

lenslerden daha ucuzdurlar. Bu lenslerin öncülerinden HydroviewTM Storz

firmasınca üretilmektedir. Yüksek refraktif indeksi (1.47) sebebiyle optiği incedir.

35

Su içeriği %18 dir. PMMA ayakları optiğe kimyasal bağlarla bağlanmıştır. Toplam

uzunluğu (çapı) 12.5 mm dir. İstenildiğinde inflamasyon oluşturma özelliği düşük

olduğundan, sulkusa yerleştirilebilmektedir. Çeşitli firmalarca üretilen hibrit akrilik

lenslerin bir çoğu yanlızca kapsül içi implantasyon için üretilmektedir. Düşük

silikon yağ kaplanma oranı ile ileride vitreoretinal cerrahi olasılığı bulunan

vakalarda kullanılabilmektedir.

Rayner Centerflex® ise bir başka hidrofilik akrilik lens markasıdır.

Toplam uzunluğu (çapı) 12.0 mm dir. Optik çapı 5,75 mm ve su içeriği ise %26

dır.

Staar Visacryl, Pharmacia CeeOn, Physiol, Corneal, Schmidt, Morcher

ve diğer birçok firmanın hidrofılik akrilik lensleri piyasada bulunmakta ve sıklıkla

kullanılmaktadır.

Memory lens : Bir hibrit akrilik lenstir.Yapısında methylmethacrylate, HEMA ve

ethylene glycol dimethacrylate İçerir. %20 lik su içeriği ile hidrofiliktir (Tablo 1).

25° C altında serttir. Bu sıcaklığın altında katlanmış halini muhafaza eder. 25° C

nin üzerinde göz içine katlanmış halde implante edilir. Yaklaşık 20 dakikada

açılarak orijinal şeklini alır (108). Bu süre boyunca cerrah tarafından lensin

açılması izlenmelidir. Kalsiyum-albumin birikimleri için tam bir sed oluşturan

hidrofilik mikropor yapısına sahiptir. Katlama için aletin gerekmemesi,

implantasyonun kolay olması üstünlüğüdür. Bu lens yapısı gereği 2° ila 10° C

arasında muhafaza edilmelidir. Bu nedenle sıcak iklimli yerlerde bu durum

zorluklar oluşturmaktadır.

Çok Odaklı Lensler : 90'lı yılların başında disk şekilli silikon, bunu takiben PMMA iki zonlu

(bifo- kal) lenslerden istenilen verimin alınamaması sonucu , 90'lı yılların sonunda

katlana- bilir silikon çokzonlu (multifokal) lenslere geçilmiştir. Bu lenslerde

ortadaki 2 mm'lik zon uzak için olup bunun dışındaki mesafeler için değişik

kırıcılıkta zonlar mevcuttur. Mükemmel kapsül içi santralizasyon olmadığı taktirde

hastada sıkıntıya yol açmakta- dır. (Örn: Allergan, Pharmacia vs.)

Akomodatif Lensler :

36

Son yıllardaki en heyecan verici gelişmelerden biridir. Akomodasyon

esnasında haptiklerde bulunan kanallar sayesinde optik kısım göz içinde öne ve

arkaya hareket edebilmekte bu şekilde refraksiyonda değişiklik sağlanmaktadır.

İnsan gözündeki deneylerde tam memnuniyet henüz sağlanmamıştır. Multifokal

lenslerde olduğu gibi mükemmel santralizasyon gerekmektedir. Kullanılan

materyal hidrofilik akrilik olup çapları 9.8 ve 10 mm'dir. Küçük kapsüloreksisteki

gelişebilen kasılma lensin ön-arka hareketini kısıtlamakta veya yok etmektedir.

Çalışmamızda Kullanılan Lensler ve Özellikleri :

1 -ACRİSMART®

Akrilik lens, Berlinde Acritec sirketi tarafından üretilmektedir. Bu lens akrilik

hidrofobik olup steril katlanabilir özelliktedir.Bu lens dogal olarak UV filtreli ve UV

emici özelliklere sahiptir. Düz ve tek haptikli lenstir. Bu lensler otoklav aletinde

strelize edilebilmektedir. A konstantı 118.0 dır.Optik çapı 5.5 mm olup, tüm çapı

11 mm dir. Acrismart 48S-5 modeli enjektor sistemi ile implante edilebilmektedir.

TABLO 1

KATLANABİLİR LENSLER VE KARAKTERİSTİKLERİ

Materyal Lens Modeli Tekparça Hidrofilik Optik çap

(mm)Toplam çap(mm)

Kırıcılıkİndeksi

Suiçeriği UV blok

Silikon AMO: SI30,SI40 Hayır Hayır 6,0 13,0 1,46 - Evet

Acrysof ® Alcon: MA30BM Hayır Hayır 5,5 12,5 1,53 <1% Evet

Hidrojel Alcon: 2000S Evet Evet 6,0 12,0 1,43 38% Hayır

HibridAkrilik

Storz: HydroviewH60M Evet Evet 6,0 12,5 1,47 18% Evet

HibridAkrilik

IOLTECHSTABIBAG® Evet Evet 5,5 10,5 1,47 28% Evet

HibridAkrilik Mentor: Memory Hayır Evet 6,0 13,0 1,47 20% Evet

37

Fakoemulsifikasyon sonrası kesi yeri 2 mm genişletilerek uygun kartuş ile

kapsul içine implante edilir.Dioptri aralığı 0- +32 D’ dir.

Acrismart 48S-5 modeli

2 - ACRYSOF®

Alcon firmasının ürettiği Ultraviole absorbanslı Akrilat / Metakrilat

Kopolimer yapıda hidrofilik katlanabilir bir lenstir (Tablo 1). Ayakları (haptik)

PMMA MonoFlex® Modified-C yapıda mavi renklidir. Refraktif (kırıcılık) indeksi

1.55 D dir. MA30 5,5 mm optik çapına sahiptir, MA60 6,0 mm optik çapına

sahiptir. Her iki tipte PMMA ayaklara (haptik) sahiptir.Yüksek refraktif indeksi

(1,55) sayesinde oldukça incedir. Optimal katlanma ısısı 20°C dir. Yapılan bazı

çalışmalarda ön kapsül fibrozisine ve arka kapsül opasifikasyonuna (AKO)

PMMA ve silikon lenslerden daha az yol açtığı gösterilmiştir (109). PMMA silikon

ve Acrysof® lensleri karşılaştıran bir başka çalışmada ise implantasyondan 3 yıl

sonra AKO nedeniyle YAG laser kapsülotomi oranları şu şekilde tesbit edilmiş :

Acrysof® lenslerde %0, silikon lenslerde %14 ve PMMA lenslerde %26 (109).

Benzer bir başka çalışmadaki oranlar ise 3 yıl sonunda sırasıyla : %5, %42 ve %

50 tesbit edilmiş (111). Acrysof® lenslerde gözlemlenen bu düşük kapsülotomi ve

AKO oranları, lensin arka kapsüle sıkı yapışmasına (110) ve optik kenarlarının

yapısına dayandırılmaktadır . Arka kapsüle olan bu güçlü yapışkanlık Nagata ve

arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da gösterilmiştir (138). Bir başka çalışmada

lens üzerinde küçük hücre depozisyonu açısından lensler karşılaştırılmış ve

silikon lenslerin PMMA ve Acrysof® lensere göre daha fazla küçük hücre

depozisyonuna maruz kaldığı gösterilmiştir (111).

38

MA30AC MA60AC

Model MA30AC MA60AC MA50BM MA60MA

Optik Tip AnteriorBiconvex Anterior Biconvex Biconvex Meniscus

Optik Çapı(mm) 5.5 6.0 6.5 6.0

Toplamuzunluk (mm) 12.5 13.0 13.0 13.0

Haptik açısı 5° 10° 10° 5°

A-constant 118.4 118.4 118.9118.9

Power Range(D)

+10.0 to +30.0 in0.5 increments

+6.0 to +30.0 in0.5 increments +6.0 to +30.0 in

0.5 increments-5.0 to +5.0 in 1.0

increments

MiKRO KESiLi FAKO CERRAHİSİ (MKFC) METODU :

Terminoloji : MKFC metodu için henüz tam olarak oturmuş bir terminoloji yoktur.

Günümüzde bu metod için bir çok isimlendirme yapılmıştır.

39

Bimanuel fako, mikrofako, bimanuel mikrofako, kılıfsız fako, soğuk fako,

soğutulmuş fako, çok küçük kesili katarakt cerrahisi bu metodu anlatmak için

kullanılan terminolojik isimlerden birkaçıdır (135,136,138).

Neden MKFC : Son birkaç yıldır, katarakt cerrahisindeki eğilim ön segmente yansıyan

fako enerjisini azaltmak üzerine kurulmuştur. Mikro kesili fako cerrahisinin

(MKFC) üstünlüğü, çok küçük lens implantlarının (ThinOptX - Ultrachoice 1.0®,

Humanoptics - Microcryl MC 611 MI, Acritec - Acri Smart 36A, Alcon - Acrysof

SA/SN60AT) girişine izin verecek bir ultra küçük kesiden (1,2-1.5 mm)

operasyona imkan tanımasıdır. Ayrıca bu yöntem sayesinde korneada çok daha

küçük kesiler oluşturulmakta ve bu da küçük kesinin sağladığı avantajları

beraberinde getirmektedir . Düşük endoftalmi riski, azalmış cerrahiye bağlı

astigmatizma, azalmış inflamasyon mikro kesinin beklenen avantajlarıdır . Ana

hedef insizyonla indüklenen astigmatın azaltılmasıdır . Ayrıca operasyon

sırasında daha stabil bir ön kamara sağlanmakta, daha efektif hidrodiseksiyon

yapılabilmekte ve kapsüloreksis daha güvenli olabilmektedir .

Teknik ve Malzemeler : Bu yöntemde fako probunun ucu klinik olarak ısı oluşturmayan bir

teknolojiye (Mckool, Mikrotip fako ucu vs.) sahiptir. Bu düşük enerjili yeni yöntem

sayesinde, fako probunun ucunu soğutmaya gerek kalmadığından, kılıfa (sleeve)

ihtiyaç duyulmamaktadır. Bu özelliği dolayısıyla bazı cerahlar tarafından Soğuk

veya Soğutulmuş Fako olarakta adlandırılmaktadır .

Bu metod teknolojinin bizlere sunduğu yeni olanaklar sayesinde

geliştirilmiştir. Güç modülasyonu, viskoelastik ve sıvılardaki gelişim, yüksek

vakum, oyuk açmadan bölme işlemi gibi yardımcı aşamalar geliştirilmiştir. Güç

modülasyonu ile ultrason kullanımında efektivite arttırılmıştır. Ultrason enerjisinin

kullanımı Pulse ve Burst modlarındaki yeniden düzenleme ile aralıklı hale

getirilmiş (örn. Whitestar modu) ve böylece fako probunun ucunun daha az

ısınması sağlanmıştır . Ultrason enerjisinin kullanılmadığı bu aralıklarda prob

ucunun soğuması için gereken zaman kazanılmıştır. Daha az ultrason enerjisi

kullanımı ile kornea endotel hücrelerine verilen hasar azalmaktadır. Ayrıca kesi

40

yerindeki yanık ihtimali ve ön kamaradaki türbülans da buna bağlı olarak

azalmaktadır .

Günümüzde bu yeni yöntemle calışan cihazlar çeşitli firmalar tarafından

üretilmektedirler. İlk olarak AMO’nun Whitestar'ı geliştirmesini takiben, STAAR

Surgical Sonics'i, Alcon firması da Neosonics'i, farklı çalışma prensipleri ile,

geliştirdi. Alcon Neosonics tipin kendi ekseni etrafında 2 derecelik rotasyonu ile

kesicilik özelliği kazanırken, Staar Sonics düşük devirlerde vibrasyon yaparak

nükleus materyalini parçalamayı amaçlamaktadır. Yeni metodlardan Aqualase

60 derecede ısıtılmış su jetini saniyede 50 kez hedefe göndererek kataraktlı

nükleusun emülsifikasyonunu amaçlamaktadır. Aqualase sistemide MKFC de

kullanılabilen bir diğer sistem olarak tanıtılmaktadır ancak sert nükleuslarda etkisi

tartışmalıdır. Laser Fako ise sert nükleuslarda başarısız bulunmuş ve

günümüzde henüz yaygınlık kazanmamıştır .

Tüm bu yaklaşımlardaki amaç bimanuel, kılıf (irigasyon sleve)

kullanmaksızın fako yapmaktır. Kılıf kullanılmadığındada doğal olarak kesi yeri

küçülmekte ve daha küçük kesiden fako yapmaya imkan sağlanmaktadır. Kılıf ile

sağlanan infüzyon, bu cerrahi yöntemde irigasyonlu çopır (MSD vs.) ile

sağlanmaktadır böylece korneal kesi küçülmektedir. Uçları yarıcı işlev gören bu

aletlerin lümeninden sıvı akışı tek veya çift delikten ön kamaraya yönlendirilir.

Günümüzde bu amaçla çeşitli firmalarca üretilmiş farklı özellikte bir çok çopır

bulunmaktadır.

Bu yeni yöntemde kapsüloreksis de özel bir kapsüloreksis forsepsi

(art.116004, Optikon 2000 gibi) ile yapılmaktadır. Ayrıca lens korteksine ait

bakiyelerin göz dışına alınmasında bimauel irigasyon aspirasyon metodu

uygulanmaktadır.

MKFC’de zorluklar : Bu tekniklerin; ön kamara stabilitesinin sağlanmasındaki zorlukların

yanısıra metal uçların 1.4 mm’lik dar tünel kesilerinde hareketlerinin kısıtlı

olması, kornea distorsiyonuna neden olmaları, pahalı olabilen bazı ekipmanlar

gerektirmeleri, diğer yöntemlere göre biraz daha yavaş olmaları ve yeni bir

cerrahi tecrübe gerektirmeleri çözülmesi gereken sorunlardır .

Henüz gelişmekte olmasına rağmen mikro kesili fako metodu katarakt

cerrahisinin geleceği gibi görünmektedir.

41

MKFC Aşmaları :

- 1.2 ve 1.5 mm den fakoemülsifikasyon yapılır.

- Bimanuel yaklaşımdır.

- İrigasyon ve fako aspirasyon iki farklı kesiden (port) yapılır.

1.Adım :- Aralarında yaklaşık 90 derece olan iki saydam korneal kesi (ana giriş ve yan

giriş) yapılır. Bu kesiler genellikle 1.2 mm dir. Bazen tercihe göre 1.5 mm’ye

çıkartılabilir.

- Kesileri yapmakta metal veya elmas bıçak kullanılır.

- Ön kamara viskoelastikle doldurulur.

- Kapsüloreksis işlemi özel forsepsler kullanılarak yapılır.

- Daha sonra suyla ayırma işlemi (hidrodiseksiyon) yapılır.

2. Adım :- 20 G’luk irigasyon çopırı kullanılır.

- Şişe en yükseğe kaldırılır (100 -110cm veya yukarısı).

- Mümkünse aktif irigasyon modu seçilir.

3.Adım :- 20 G’luk fako ucu kullanılır.

- Efektif fako gücü düşük enerji ve düşük ısı oluşturur.

Alcon Infiniti, AMO Sovereign Whitestar, Staar Sonic Wave , Bausch and Laumb

Millennium, Opticon 2000 gibi çeşitli firmaların bu işlem için uygun cihazları

bulunmaktadır.

4. Adım : - Fako uygulanır.

- Aralıklı ultrason enerji modu seçilir (burst, pulse, hyperpulse,whitestar).

- Fako gücü düşük tutulur (%30 civarında).

- Yüksek vakum kullanılır (300 mmHg veya daha fazla)

- Orta derecede akım seçilir (26-30 cc/min).

- Çoplama işlemi efektif kullanılmalı.Oyuk açmak ve çekirdeği aspire etmek için

fazla enerji kullanımından kaçınılmalıdır. Bu amaçla stop and chop, phaco chop,

quick chop teknikleri kullanılabilir .

5.Adım :- Korteks bakiyeleri bimanuel olarak göz dışına alınır.

42

-Kapsül içi viskoelastiklerle doldurulur .

- Kesi GİL ‘i implantasyonu için genişletilir.

- Özel enjektörü içerisindeki GİL’i kesiden kapsül içine implante edilir.

Resimler.AcriSmart İOL nin implantasyonu

43

GEREÇ VE YÖNTEM

Her iki gözünde senil kataraktı olan 28 hasta (22 erkek, 6 kadın) bu

prospektif çalışma kapsamına alınmıştır.

Hasta Seçimi : Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde ; Hastalar öncelikle

rastlantısal olarak sağ ve sol gözlerine göre sıralandırıldı. Daha sonra

uygulanacak cerrahi tipine göre (MKFC veya konvansiyonel) rastlantısal olarak iki

ayrı gruba ayrıldı. 1. gruba mikro kesili fako cerrahisi (MKFC) ile kapsül içi

AcriSmart implante edilen hastalar dahil edildi. 2. gruba ise konvansiyonel

fakoemülsifikasyon ile AcrySof implante edilen hastalar dahil edildi.

Geçmişte herhangi bir oküler hastalık geçirmiş ve halen geçirmekte

olan hastalar bu çalışma kapsamına alınmadı.

Operasyon Öncesi Muayene :

1- Snellen eşeline göre düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği

2- Biomikroskobik inceleme

3- EyeSys Korneal Topografi Cihazı ile korneal topografi ölçümü (EyeSys

Technologies Inc., Houston, TX)

4- Goldmann Aplanasyon Tonometresi ile her iki gözün göz içi basıncı (GİB)

ölçümü

5- Javal Keratometre ile korneal keratometrik ölçümler

6- Dilate gözde fundus muayenesi

7- Göz içi lensi gücü için Axis II kullanılarak yapılan ölçüm (Quantel Medical,Bozeman, MT) (Emetropi amaçlandı)

44

Operasyon Tekniği :

1. grup (AcriSmart): Propakain (%0,5) ile topikal anestezi altında 15

bıçak kullanılarak üst temporal kadrandan korneal kesi ile operasyona başlandı.

Ön kamara viskoelastik Viscoat® kullanılarak tamamen dolduruldu. (Alcon

Laboratories, Inc., Fort Woth, TX). İkinci korneal kesi alt nasal kadrana yine aynı

bıçak kullanılarak yapıldı. Özel bir kapsüloreksis forsepsi (art.116004, Optikon

2000, Rome) kullanılarak 5mm kontinü sirküler kapsüloreksis yapıldı.

Ardından hidrodiseksiyon işlemi uygulandı. Bimanuel mikro kesili

fakoemülsifikasyon, kılıf (sleeve) kullanılmayan ultrason tipi (30°, art.113209,

Optikon 2000, Rome), irigasyon çopırı (art.114304, Optikon 2000, Rome), Pulsar

MS (Optikon 2000, Rome) ve az sayıda vakada Sovereign® WhitestarTM (AMO,

Inc., Santa Ana, CA) fakoemülsifikasyon cihazları kullanılarak gerçekleştirildi.

Bimanuel irigasyon aspirasyon işlemi ardından üst temporal kesi

2mm’ye genişletildi. Bütün vakalarda GİL enjeksiyon sistemi kullanılarak göz

içine yerleştirildi. GİL enjektörün özel plastik kartuşundaki iki hat arasındaki

düzleme konuşlandırıldı ve daha sonra kartuş içinde enjektöre yerleştirildi.

Enjektörün ucu korneal kesinin içine girmeyecek şekilde apoze edildi. Enjektörün

piston mekanizması kullanılarak GİL kapsül içine yerleştirildi ve Sinsky forsepsi

ile pozisyon verildi. En son olarak viskoelastik bimanuel irigasyon aspirasyon

işlemi ile göz dışına alınıp kesi yerleri salin solüsyonu ile hidrate edilerek

kapatıldı.

2. Grup (AcrySof® MA 30AC): Sağ gözlerde biri üst nasal kadrana (yan

giriş) diğeri alt temporal kadrana (ana giriş) olmak üzere iki korneal kesi

uygulandı. Sol gözlere ise üst (ana giriş) ve alt temporal (yan giriş) kadranlara

toplam iki adet korneal kesi uygulandı. 3 mm lik elmas keratom tek planlı

temporal saydam (clear) korneal kesi oluşturmak için kullanılan aletti.

Ön kamara Viscoat® marka viskoelastik ile dolduruldu. Ultra forseps ile

5 mm lik kapsüloreksis uygulandı. Daha sonra sırası ile hidrodiseksiyon ve

fakoemülsifikasyon işlemi uygulandı. Fako emülsifikasyon işlemi sırasında ilk 12

45

gözde Optikon 2000 fako cihazı ve 30º mikro fako ucu, daha sonraki 16 gözde

ise Sovereign® WhitestarTM fako cihazı kullanıldı. Katarakt çekirdeğini emülsifiye

etmek için stop and chop tekniği kullanıldı. Rezidü korteks bakiyeleri ise

bimanuel irigasyon ve aspirasyon yöntemi ile göz dışına alındı. Daha sonra

temporal kesi yeri 3,5 mm ye genişletilerek önceden katlanarak hazırlanmış GİL

göz içine yerleştirildi.

Her iki grupta da tüm operasyonlar 2 tecrübeli cerrah tarafından

gerçekleştirildi.

Tüm hastalar ameliyat sonrası sırasıyla 1. günde, 7. günde, 1. ayda,

3.ayda ve 6. ayda tam göz muayenesinden geçirildi. Yapılan her kontrolde

düzeltilmiş ve düzeltilmemiş en iyi görme keskinlikleri, keratometrileri değerleri

kaydedildi.

Cerrahiye bağlı astigmatizma vektör analiz metoduna göre

değerlendirildi. Biomikroskopik muayeneleri ve göz içi basınç ölçümleri (Goldman

aplanasyon tonometrisi ile) yapıldı. Kontrast duyaylılık ölçümleri F.A.C.T

kullanılarak yapıldı.

101 testi (Stereo Optical Co., Chicago, IL) Dr. Arthur Ginsburg

tarafından geliştirilmiştir. F.A.C.T sine-wawe derecelendirme tablosu 5 spatial

frekansı ve 9 kontrast seviyesini test eder. Hastalar bu tabloda her sırada

(A,B,C,D ve E) görebildikleri en son işaretin yönünü sağ,sol veya dik olarak tarif

ederler. Hasta tarafından herbir satırda en son görülen işaret (spatial frekans)

doktor tarafından kaydedilir. F.A.C.T Tablosu’nun elle tutulan yakın test modeli

bir yakın tablo ve tutucu bir saptan oluşmaktadır. Bu tablo bizim çalışmamızda 40

cm ye göre kalibre edilerek kullanıldı. Tüm hastaların kontrast duyarlılık

muayenesi aynı odada ve aynı aydınlık (illumination) şartlarında (68-240 cd/m2)

40 cm ye göre düzeltilmiş en iyi görme tashihi ile yapıldı. Çalışmanın sonunda,

herbir spatial frekans için aritmetik ortalama hesaplandı ve iki grup arasında

karşılaştırıldı.

Arka kapsül opasifikasyonu Tetz ve çalışma arkadaşlarının yöntemine

göre karşılaştırıldı (114).

Ön segment fotoğrafları ise Nikon Coolpix 5000® dijital fotoğraf

makinesi ile çekildi. Ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında oluşan

komplikasyonlar tarafımızdan kaydedildi.

Visüel ve refraktif sonuçlar Student’s t test kullanılarak değerlendirildi.

Kontrast duyarlılık testi sonuçları ve Arka kapsül Opasifikasyonu skorları

46

Wilcoxon testi ile değerlendirmeye tabi tutuldu. P değerinin 0,05’ten küçük olması

istatistiksel açıdan anlamlı kabul edildi. Tüm istatiktiksel çalışmalar SPSS vers.

11.0 for PC ® (SPSS Inc., Chicago, IL) yazılımı kullanılarak gerçekleştirildi.

BCVA Group I (AcriTec) Group II (AcrySof) p value

Postop 1st day 0.77 ± 0.28 0.84 ± 0.18 0,25Postop 1st week 0.90 ± 0.19 0.95 ± 0.11 0,30Postop 1st month 0.96 ± 0.11 0.98 ± 0.19 0.47Postop 3rd month 0.96 ± 0.08 0.98 ± 0.14 0,40Postop 6th month 0.98 ± 0.03 0.95 ± 0.15 0,31

47

BULGULAR :

Her iki gruptada takip süresi sonunda düzeltilmemiş en iyi görme

keskinliği açısından istatistiksel açıdan anlamlı bir fark tesbit edilmemiştir. (Tablo

2).

Her iki gruptada takip süresi sonunda düzeltilmiş en iyi görme keskinliği

açısından istatistiksel açıdan anlamlı bir fark tesbit edilmemiştir. (Tablo 3).

Tablo 2. Düzeltilmemiş görme keskinliği(UCVA)

Tablo 3 .Düzeltilmiş görme keskinliği(BCVA)

Cerrahiye bağlı oluşan astigmatizma (CBA) Vektör Analiz Metodu

kullanılarak değerlendirildi. Bu değerlendirmede CBA grup 1 de grup 2 ye oranla

daha az olarak tesbit edildi. Fakat bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

(Tablo 4).

UCVA Group I (AcriTec) Group II (AcrySof) p value

Postop 1st day 0.58 ± 0.30 0.62 ± 0.24 0,58Postop 1st week 0.67 ± 0.27 0.67 ± 0.26 0,95Postop 1st month 0.71 ± 0.27 0.66 ± 0.25 0,50Postop 3rd month 0.69 ± 0.25 0.68 ± 0.27 0,91Postop 6th month 0.79 ± 0.19 0.71 ± 0.24 0,30

SIA Group I (AcriTec) Group II (AcrySof) p value

Postop 1st day 0.67 ± 0.34 0.70 ± 0.13 0.82Postop 1st week 0.62 ± 0.25 0.72 ± 0.20 0.70Postop 1st month 0.58 ± 0.30 0.66 ± 0.18 0.81Postop 3rd month 0.50 ± 0.33 0.55 ± 0.35 0.74Postop 6th month 0.48 ± 0.37 0.52 ± 0.24 0.55

48

Tablo 4.cerrahiye bağlı astigmatizma

1.grupta arka kapsül opasifikasyonu (AKO) 2. grupla karşılaştırıldığında

istatiksel olarak anlamlı fark tesbit edilmedi. (Tablo 5)

Tablo 5. arka kapsül opasifikasyonu

Kontrast duyarlılık ölçümleri açısından her iki gruptada, son kontrol

muayenesi hariç , tüm takip süresi boyunca anlamlı bir fark bulunamadı. Son

kontrol muayenelerinde (6. ay) istatiksel olarak anlamlı olmasada (p>0,05)

1.grubun 2.gruba göre yüksek frekanslarda kontrastı daha yüksek bulundu. .

(Figür2-6).

Post-op 1st day

0

2

4

6

8

10

A(1,5) B(3) C(6) D(12) E(18)

ACT1g AS1g

PCO Group I (AcriTec) Group II (AcrySof) p value

Postop 3rd month 0.08 ± 0.02 0.06 ± 0.01 0.73Postop 6th month 0.09 ± 0.01 0.10 ± 0.03 0.80

49

Figür 2. Kontrast Duyarlılık Dereceleri, Ameliyat Sonrası 1.gün

Figür 3.Kontrast Duyarlılık Dereceleri, Ameliyat Sonrası 1.hafta

Post op 1st month

0

2

4

6

8

10

A(1,5) B(3) C(6) D(12) E(18)

ACT1a AS1a

Figür 4. Kontrast Duyarlılık Dereceleri, Ameliyat Sonrası 1.ay

50

Post-op 1st week

0

2

4

6

8

10

A(1,5) B(3) C(6) D(12) E(18)

ACT1h AS1h

Post-op 3rd month

0

2

4

6

8

10

A(1,5) B(3) C(6) D(12) E(18)

ACT3a AS3a

Figür 5. Kontrast Duyarlılık Dereceleri, Ameliyat Sonrası 3. ay

Post-op 6th month

0

2

4

6

8

10

A(1,5) B(3) C(6) D(12) E(18)

ACT6a AS6a

Figür 6. Kontrast Duyarlılık Dereceleri , Ameliyat Sonrası 6.ay

Komplikasyonlar :

51

1. grup’ta 1 GİL (% 3) desantralizaze oldu ve eğik durdu (tilt) . 1. grupta

4 (%14) hastada hafif kapsul kontraksiyonu vardı. 2. grup’ta kapsüler

kontraksiyona veya fimozise rastlanılmadı. 1. grupta 7(%25) hastada İOL’ in üst

ve/veya alt haptigine uyan kısmında arka kapsul opasifikasyonu başladı.(resim

1,2,3,4)

resim1.iol desantralizasyonu

resim2:üst haptikten başlayan PCO

resim3:üst ve alt haptikten başlayan PCO ve IOL üzerinde pit

52

resim4:üst ve alt haptikten başlayan PCO

53

TARTIŞMA :

Mikro kesili fako cerrahisi (MKFC), katarakt cerrahisinde en büyük

yeniliklerden birisidir. Tüm dünyada bazı önde gelen göz cerrahları bu yöntemi

kullandıklarını ve önemli komplikasyonlar gözlemlemeden başarılı olduklarını

bildirmektedirler (116-120).

Doğru ve arkadaşları yaptıkları benzer bir çalışmada, ThinOptX® ve

AcrySof® implante edilen gözler arasında, ortalama düzeltilmiş ve düzeltilmemiş

görme keskinliği açısından istatistiksel olarak fark tesbit edilmediğini

bildirmişlerdir (119). Bizim yaptığımız bu çalışmadada takip süresi boyunca

ortalama düzeltilmiş ve düzeltilmemiş en iyi görme keskinliği açısından her iki GİL

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tesbit edilmemiştir.

Konvansiyonel fako cerrahisinde kapsül içi lens yerleştirilmesi 3.0mm lik

korneal kesi ile yapılmaktadır. MKFC de ise 1.5mm lik korneal kesiden katarakt

emülsifiye edilmekte ve kesi yeri 2.0mm ye genişletilerek AcriSmart® lensi

implante edilmektedir.

Cerrahiye Bağlı Astigmatizma (CBA)’ ya göre her iki grup arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark tesbit edilmedi. Buna rağmen CBA AcriSmart®

grubunda AcrySof® grubuna göre daha az tesbit edildi. Bu durum Doğru ve

arkadaşlarının yaptıkları çalışma ile benzerlik göstermektedir (119).

Cerrahi tekniklerdeki ve GİL tasarımlarındaki gelişmelere rağmen

katarakt cerrahisinde arka kapsül opasifikasyonu (AKO) en yaygın

komplikasyondur . Çeşitli faktörler AKO gelişimde rol oynamaktadırlar . Bu

faktörlerden bazıları da koteks bakiyelerin yetersiz aspirasyonu veya GİL’nin

üzerine binen kapsüloreksistir . Köşeli kenarlı optik tasarımı ve hidrofobik akrilik

materyal AKO gelişimini önleyen lens ile ilişkili faktörlerden bazılarıdır (123-

126,137). AcriSmart® lensinin düz ayaklı tasarımı arka kapsülde katlantı

gelişimini önleyebilir. Nagamato ve ark. yayımladıkları bir çalışmada lensin bu

materyal ve tasarımının, temas basıncı ve optik kenarlar ile arka kapsül arasında

hücresel çoğalmayı (proliferasyonu) önlediğini yazmışlardır (130). Bizim

çalışmamızda AcriSmart® lensinin düz ayak yapısı ve ince materyalinin AKO’yu

önleyecek bu temas basıncına sahip olabileceği gözlemlenmiştir. Biz

54

çalışmamızda 1. grupve 2.grupta eşit AKO oranlarını tesbit ettik. Bu istatistiksel

olarakta anlamlı bulunmadı (p>0,05).

Ameliyat sonrası dönemde konrast duyarlılığı açısından her iki grup

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tesbit edilmedi. Yapılan çalışmalarda

görme keskinliği ve kontrast duyarlılığında azalma AKO ile ilişkili tesbit edilmiştir

(128-130). Cheng ve ark. yaptıkları çalışmada, Pearl tipindeki AKO’nun Fibrosis

tipindeki AKO’ya göre görme keskinliğini ve kontrast duyarlılığını daha fazla

azalttığını yayınlamışlardır (134). YAG lazer ile AKO tedavisi sonrası düz ayaklı

lenslerin vitreus içerisine dislokasyonu literatürde yayınlanmıştır (132-138).

55

SONUÇ : Bu çalışmamızda senil katarakt hastalarında kapsül içi yerleştirilen

AcriSmart® ve AcrySof® göz içi lenslerinin görsel ve refraktif sonuçlarının,

kontrast duyarlılık değişikliklerinin, arka kapsül opasifikasyonu insidenslerinin

karşılaştırılmasını amaçladık. Bu çalışma aynı zamanda Mikro kesili katarakt

cerrahisi ile günümüzde sıkça kullanılan konvansiyonel fako cerrahisinin bazı

yönlerden karşılaştırılmasını sağladı.

Çalışmamızda yapılan tüm operasyonlar Beyoğlu Göz Eğitim ve

Araştırma Hastanesi’nde aynı ameliyathane koşullarında iki deneyimli cerrah

tarafından gerçekleştirildi. Her iki gözünde senil kataraktı olan 28hasta (22 erkek,

6 kadın) bu prospektif çalışma kapsamına alındı. Geçmişte herhangi bir oküler

hastalık geçirmiş ve halen geçirmekte olan hastalar bu çalışma kapsamına

alınmadı. Hastalar öncelikle rastlantısal olarak sağ ve sol gözlerine göre

sıralandırıldı. Daha sonra uygulanacak cerrahi tipine göre (MKFC veya

konvansiyonel) rastlantısal olarak iki ayrı gruba ayrıldı. 1. gruba mikro kesili fako

cerrahisi (MKFC) ile kapsül içi AcriSmart® implante edilen hastalar dahil edildi. 2.

gruba ise konvansiyonel fakoemülsifikasyon ile kapsül içi AcrySof® implante

edilen hastalar dahil edildi.

Çalışmamızın sonucunda takip süresi sonunda düzeltilmiş ve

düzeltilmemiş en iyi görme açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir fark tesbit edilmedi.(p>0,05)

AcriSmart grubunda (1. grup) , AcrySof® grubuna (2. grup) göre

cerrahiye bağlı astigmatizma daha az, arka kapsül opasiffikasyonu sıklığı aynı

tespit edildi.

Operasyon sonrası 6. ayda kontrast duyarlılık açısından istatiksel

olarak anlamlı bir fark bulunamadı .(p>0,05)Ama yüksek frekanslarda AcriSmart

daha iyi bulundu.

Bu çalışmanın sonucunda;düz ve tek haptikli AcriSmart lensi , Acrysof

lensi ile karşılaştırıldığında görme keskinlikleri ,kontrast duyarlılık , arka kapsul

opasifikasyonu ve cerrahi olarak indüklenmiş astigmatizma açısından fark

bulunamamıştır.

56

ÖZET : Amaç: AcriSmart® ve AcrySof® intraokuler lens implantasyonu yapılan hastaları

refraktif sonuçlar, kontrast duyarlılık ve PCO gelişimi açısından karşılaştırmak.

Yer: Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Metod: Bilateral kataraktı olan 28 hastanın 56 gözü çalışmaya alındı.Hastalar bir

gözlerine konvansiyonel fakoemulsifikasyon ve AcrySof® implantasyonu(Grup 2)

diğer gözlerine mikroinsizyonel fakoemulsifikasyon ve AcriSmart® implantasyonu

(Grup 1) yapılacak şekilde iki gruba randomize edildi. Postop 1.gün, 1.hafta, 1.,

3. ve 6. aylarda ayrıntılı refraktif, ön segment ve fundus muayeneleri yapılarak

tashihsiz ve tashihli en iyi görme keskinlikleri, cerrahi olarak indüklenmis

astigmatizma(CIA), kontrast duyarlılık ve arka kapsul kesafeti değerlendirildi.

Operasyon esnasında ya da sonrasında gelişen komplikasyonlar kaydedildi.

Veriler SPSS paket programı ile değerlendirilip 0.05 altındaki p değerleri

istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar: Hastaların ortalama yaşı 69,25± 7,96 ve ortalama takip süresi

9,62±4.25 aydı. Tashihsiz ya da tashihli en iyi görme keskinlikleri açısından

gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Her iki gruptaki tüm hastalarda

6.aydaki en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri ≥0,9 idi. 6. aydaki en iyi düzeltilmiş

görme keskinliği Gup 2’de 0,95±0,15 , Grup 1’de 0,98±0,04 olarak bulundu

(p>0.05). CIA ortalaması GrupII’ de daha düşük olsa da aradaki fark istatistiksel

olarak anlamlı değildi. PCO gelişimi açısından da gruplar arasında anlamlı fark

bulunmadı. Son post-op kontrolde tüm uzaysal frekanslarda kontrast duyarlılıkları

Grup1 de Grup 2’e nazaran daha yüksekti .

Yorum: Mikroinsizyonel katarakt cerrahisi ve AcriSmart® implantasyonu refraktif

sonuçlar ve görme keskinliği açısından konvansiyonel fakoemulsifikasyon ve

AcrySof® implantasyonu ile benzer sonuçlar verir ve daha iyi kontrast duyarlılık

sağlıyor olabilir. PCO gelişimi açısından fark saptamamış olsak da daha uzun

süreli takip gerektiğine inanıyoruz.

57

KAYNAKLAR :1. Hiller R, Sperduto RD, Ederer F: Epidemiologic associations with cataract

in the 1971-1972 National Health and Nutrition Examination Survey. Am J

Epidemiol 118:239, 1983

2. Italian-American Study Group: Risk factors for age-related cortical,

nuclear and posterior subcapsular cataracts. Am J Epidemiol 133:541,

1991

3. Hiller R, Sperduto RD, Ederer F: Epidemiologic associations with nuclear,

cortical and posterior subcapsular cataracts. Am J Epidemiol 124:916,

1986

4. Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y. Feasibility of ultrasound cataract

surgery with a 1.4 mm incision. J Cataract Refract Surg 2001; 27:934–

940

5. Shearing SP. Cataract 1985; 2:6-11.

6. Linebarger EJ, Hardten DR, Shah GK, Lindstrom RL. Phacoemulsification

and modern cataract surgery. Surv Ophthalmol 1999; 44:123–147

7. Weingeist TA, Liesegang TJ, Grand MG. American Academy of

Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course 2000-2001 Lens and

Cataract. Anatomy, Chapter 1. 5 – 9.

8. Weingeist TA, Liesegang TJ, Grand MG. American Academy of

Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course 2000-2001 Lens and

Cataract. Biochemistry, Chapter 2. 10 – 17.

9. Weingeist TA, Liesegang TJ, Grand MG. American Academy of

Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course 2000-2001 Lens and

Cataract. Physiology, Chapter 2. 10 – 17.

10.Weingeist TA, Liesegang TJ, Grand MG. American Academy of

Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course 2000-2001 Lens and

Cataract. Embryology, Chapter 2. 10 – 17.

58

11.Kupfer C: Bowman lecture: The conquest of cataract: A global challenge.

Trans Ophthal Soc UK 104:1. 1984

12.Minassian DC. Mehra V: 3.8 million blinded by cataract each year:

Projection from the first epidemiological study of incidence of cataract

blindness in India. Br J Ophthalmol 74:341. 1990

13.Steinkuller PG: Cataract: The leading cause of blindness and vision loss in

Africa. Soc Sci Med 17:1693, 1983

14. Hiller R, Sperduto RD, Ederer F: Epidemiologic associations with cataract

in the 1971-1972 National Health and Nutrition Examination Survey. Am J

Epidemiol 118:239, 1983

15. Italian-American Study Group: Risk factors for age-related cortical,

nuclear and posterior subcapsular cataracts. Am J Epidemiol 133:541,

1991

16. Hiller R, Sperduto RD, Ederer F: Epidemiologic associations with nuclear,

cortical and posterior subcapsular cataracts. Am J Epidemiol 124:916,

1986

17. Ederer F, Hiller R, Taylor H: Senile lens changes and diabetes in two

population studies. Am J Ophthalmol 91:381, 1981

18. Leske MC, Chylack LT, Wu SY et al: The Lens Opacities Case-Control

Study. Arch Ophthalmol 109:244, 1991

19. Leske MC, Sperduto RD: The epidemiology of senile cataracts: A review.

Am J Epidemiol 118:152, 1983

20. Harding J J, van Heyningen R: Epidemiology and risk factors for cataract.

Eye 1:537, 1987

21. Pitts DG. Cullen AP, Hacker PD: The ocular effects of ultraviolet radiation

from 290 nm to 365 nm. Invest Ophthalmol Vis Sci 16:932, 1977

22. Zigman S. Schultz J, Yulo T: Cataract induction in mice exposed to near

UV light. Ophthalmol Res 6:259. 1974

23. Taylor HR, West SK, Rosenthal FS et al: Effect of ultraviolet radiation on

cataract formation. N Engl J Med 319:1429, 1988

24. Bochow TW, West SK, Azar A et al: Ultraviolet light exposure and risk of

posterior subcapsular cataracts. Arch Ophthalmol 107:369. 1989

25. West S, Munoz B, Emmett EA et al: Cigarette smoking and risk of nuclear

cataracts. Arch Ophthalmol 107:1166. 1989

59

26. Kashima K, Trus B, Unser M et al: Aging studies on normal lens using the

Scheimpflug slit lamp camera. Invest Ophthalmol Vis Sci 34:263, 1993

27. Van Heyningen R: What happens to the human lens in cataract? In

Spivey B, Henkind P, Lichter P, American Academy of Ophthalmology

Committee on Continuing Education in Ophthalmology: American

Academy of Ophthalmology: Selected Readings in Ophthalmology

Companion Source Manual, Vol 2, p 112. San Francisco, American

Academy of Ophthalmology, 1976

28. Horwitz J: Proctor Lecture: The function of alpha-crystallin. Invest

Ophthalmol Vis Sci 34:10, 1993

29. Clark JI, Livesey JC, Steele JE: Phase separation inhibitors and lens

transparency. Optom Vis Sci 70:873, 1993

30. Maraini G, Pasquini P, Sperduto RD et al: Distribution of lens opacities in

the Italian-American Case-Control Study of Age-Related Cataract: The

Italian-American Study Group. Ophthalmology 97:752, 1990

31. Kinoshita JH: Mechanisms initiating cataract formation: Proctor Lecture.

Invest Ophthalmol 13:713, 1974

32. Kinoshita JH, Kador P, Datiles M: Aldose reductase in diabetic cataract.

JAMA 246:259, 1981

33. Schein O, West S, Mundy B et al: Cortical lenticular opacification:

Distribution and location in a longitudinal study. Invest Ophthalmol Vis Sci

35:363, 1994

34. Taylor HR, West SK: The clinical grading of lens opacities. Aust NZ J

Ophthalmol 17:81, 1989

35. Klein BE, Klein R, Linton KL: Prevalence of age-related lens opacities in a

population: The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 99:546, 1992

36. Lasa S, Podgor M, Datiles M et al: Glare sensitivity in early cataracts. Br J

Ophthalmol 77:489, 1993

37. Datiles MB: Clinical evaluation of cataracts. In Tasman W, Jaeger EA

(eds): Duane's Clinical Ophthalmology, Vol 1, Chap 73B, p 6.

Philadelphia, JB Lippincott, 1993

38. Yanoff M, Fine BS: Lens. In Tasman W, Jaeger EA (eds): Duane's

Foundations of Clinical Ophthalmology, Vol 3, Chap 12, p 2. Philadelphia,

JB Lippincott, 1986

60

39. Fishman GA, Anderson RJ, Lourenco P: Prevalence of posterior

subcapsular lens opacities in patients with retinitis pigmentosa. Br J

Ophthalmol 69:263, 1985

40. Fagerholm PP, Philipson BT: Cataract in retinitis pigmentosa: an analysis

of cataract surgery results and pathological lens changes. Acta

Ophthalmol (Copenh) 63:50, 1985

41. Kaiser-Kupfer M, Kuwabara T, Uga S et al: Cataract in gyrate atrophy:

clinical and morphologic studies. Invest Ophthalmol Vis Sci 24:432, 1983

42. Stambolian D: Galactose and cataract. Surv Ophthalmol 32:333, 1988

43. Stevens R, Datiles M, Srivastava S et al: Idiopathic presenile cataract

formation and galactosemia. Br J Ophthalmol 73:48, 1989

44. Vrensen GF, Willekens B, De Jong PT et al: Heterogeneity in

ultrastructure and elemental composition of perinuclear lens retrodots.

Invest Ophthalmol Vis Sci 35:199, 1994

45. Duke-Elder S: System of Ophthalmology, Vol 11, p 63. St. Louis, CV

Mosby, 1969

46. Ridley H: Further observations on intraocular acrylic lenses in cataract

surgery. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 57:98–106, 1953

47. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF: Cataract surgery and its complications. ST:

Louis, C.V Mosby Co. 259-280, 1990

48. Kelman CD: The history and Development of Phacoemulsification.

International ophthalmology Clinics "Cataract Surgery". 34: 2:1-12, 1994

49. Kelman CD: Phacoemülsification and aspiration:a new technique of

cataract removal. A Preliminary report. Am J Ophtalmol 64:23-35, 1967

50. Üstüner A: Fakoemülsifikasyon cihazları. Türk Oftalmoloji Derneği XXVIII.

Ulusal Kongresi Bülteni Antalya, Cilt I. 65-66,1994.

51. Usta YB: Fako-PEKKE Cerrahi yöntemlerinin Karşılaştırılması. Oftalmoloji

"Katarakt Özel Sayısı" 1; 3:201-203 ; 1992.

52. Shepherd JR: Small incision and Foldable intraocular Lenses,

international Ophthalmology Clinics "Cataract Surgery". 1994; 34; 2:103-

112.

53. Ömer Faruk Yılmaz, Fakoemülsifikasyon aygıtları ve sıvı dinamiği, Türk

Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No: 2 – 2004 1. baskı, sayfa 11

61

54. Wirt H, Heisler JM, Domarus DV: Phacoburns: Experimental study for

evaluation of risk factors. Eur J Implant RefSurg. 1995; 7: 275 - 278.

55. Pacifico RL: Ultrasonic energy in phacoemulsification: mechanical cutting

and cavitation. J Cataract Refract Surg. 1994; 20: 338-341.

56. Davis PL: Phaco transducers: Basic principles and corneal thermal injury.

Eur J Implant Ref Surg. 1993; 5: 109 -112.

57. Sugar A,Schertez RM: Clinical course of phacoemulsification wound

burns. J Cataract Refract Surg. 1999; 25: 688-692.

58. Benolken RM, Emery JM, Landis DJ: Temperature profiles in the anterior

chamber during phacoemulsification. Invest Ophthalmol. 1974; 13: 71-74.

59. Miyajima HB, Shimmura S, Tsubota K: Thermal effect on corneal

incisions with different phacoemulsification ultrasonic tips. J Cataract

Refract Surg.1999; 25: 60-64.

60. Majid MA, Sharma MK, Harding SP: Corneoscleral burn during

phacoemulsification surgery. J Cataract Refract Surg. 1998; 24: 1413-5.

61. Polack FM, Sugar A: The phacoemulsification procedure, III. Corneal

complications. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1977; 16: 39-46.

62. Learning DV: Practice styles and prefenceres of ASCRS members-1997

survey. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 552-61.

63. Brint SF, Ostrick DM, Bryan JE: Keratometric cylinder and- visual

performance following phacoemulsification and implantation with silicone

small-incision or poly-(methyl methacrylate) intraocular lenses. J Cataract

Refract Surg 1991;17:32-6.

64. Oshika T, Tsuboi S, Yaguchi S, Yoshitomi F, Nagamoto T, Nagahara K,

Emi K: Comparative study of intraocular lens implantation through 3.2-

and 5.5-mm incisions. Ophthalmology 1994; 101:1183-90.

65. Köhnen T, Lambert RJ, Koch DD: Incision sizes for fol-dable intraocular

lenses. Ophthalmology 1997; 104:1277-86.

66. Yaylalı V, Akman A, Acar S, Sönmez M, Taşındı E, Ünal M:

Fakoemülsifikasyon cerrahisinde keşi tipi ve boyutunun göziçi basıncına

etkisi. T. Oft.Gaz 2000;30;544-7.

67. Samuelson SW, Koch DD, Kuglen CC: Determination of maximal incision

lenght for true small-incision surgery. Ophthalmic Surg 1991;22:204-7.

62

68. Fine IH: Architecture and construction of a self sealing incision for

cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1991;17:672-6.

69. Sperduto RD, Seigel D: Senile lens and senile macular changes in a

population-based sample. Am J Ophthalmol 1980;90:86-91.

70. Fine H: Incision Construction. In Cataract Surgery, Technique,

Complications and Management. Steinert RF editor. Philadelphia. WB

Saunders comp. 1995;125-133.

71. Fine IH: Corneal tunnel incision with a temporal approach. In: Clear

corneal cataract surgery and topical anesthesia. (Eds) Fine IH, Fichman

RA, Grabow HB. Slack, Thorofare, N.J.,1993,25-6.

72. Coombes AG, Sheard R, Gartry DS, Allan BD: Silicone plate- haptic lens

injection without prior incision enlargement. J Cataract Refract Surg

2001;27:1542-4.

73. Bilge AH: Fakoemülsifikasyon komplikasyonları. Türk Oftalmoloji Derneği

XXVIII.Ulusal Kongresi Bülteni Antalya. 1994;74-6.

74. Ali Üstüner, Fakoemülsifikasyon sırasındaki komplikasyonlar, Türk

Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No: 2 –2004, 1. baskı, sayfa 108

75. Maloney, Shapiro D: Universal Small insicion for cataract Surgery. J.

cataract Refract. Surg. 1991, 17. 702 - 705

76. Spaeth G : No stich surgery. Good, bad or both (editorial) Ophthalmic

Surg. 1991,22,630-31

77. Apple Dj, Solomon KD, Tetz MR,et al. Posterior capsule opasification.

Survey Ophthalmol 1992;37:73-116

78. Schaumberg DA, Dana MR, Christen WG, Glynn RJ, A systematic

overview of the incidence of posterior capsule opasification.

Ophthalmology 1998; 105:1213-1221

79.Auffarth GU, Tetz MR, Krastel H, Völckler HE. Erhöhte Nachstarrate nach

Kataraktooperation bei Retinitis Pigmentosa. In: Vörösmarthy D, Duncker

G, Hartmann C, eds, 10. Kongr. Der Deutschsprachigen Gesellschaft für

intraokularlinsen-Implantation und Refraktive Chirurgie (1996, Budapest).

Berlin, Springer 1997;340-345

80. Küchle M, Amberg A, Martus P, at al. Pseudoexfoliation syndrome and

secondary cataract. Br J Ophthalmology 1997: 81:862-866

63

81. Apple DJ, Solomon KD, Tetz MR, et all. Posterior capsule opasification.

Surv. Ophthalmol 1992;37:73-116

82. Shin DH, Kim YY, Ren J, at all. Decrease of capsular opsification with

adjunctive mitomycin C in combined glaucoma and cataract surgery.

Ophthalmology 1998; 105:1222-1226

83. Tezel G, Kolker AE, Kass MA, Wazx MB. Comparative results of

combined procedures for glaucoma and cataract: II. Limbus-based versus

fornix based conjonctival flabs.Ophthalmic Surg Lasers 1997;28:551-557

84. Anand N, Menage MJ, Bailey C. Phacoemulsification trabeculectomy

compared to other methods of combined cataract and glaucoma surgery.

Acta Ophthalmol Scand 1997;75:705-710

85. Krishna R, Meisler DM, Lowder CY, et al. Long-term follow-up of

extracapsuler cataract extraction and posterior chamber intraocular lens

implantation in patients with üveitis. Ophthalmology 1998; 105:1765-1769

86. Ceschi GP, Artaria LG. Clear lens extraction (CLE) zur korrektur der

hochgradigen Myopie. Klin Monatsbl Augenheilkd 1998;212:280-282

87. Izak M, Oslanec J, Gafrikova J. (Extraction of a clear lens-cataract as

refractive surgery in severe myopia).(in czechoslovakian) Cesk Slov Oftal

1996;52:82-87

88. Majima K. Cell biological analysis of the human cataractous lens:

implication of lens epitelial cells in the development of after cataract.

Ophthalmic Res 1995;27:202-207

89. Wormstone IN, Liu CS, Rakic JM, et al. Human lens epithelial cell

proliferation in a protein-free medium. Invest Ophthalmol Vis Sci

1997;38:396-404

90. Tetz MR, Lehrer I, Klein U, Völcker HE. Cataract secunderia bei Diabetes

mellitus. In: Pham DT, Wollensak J, Rochels P, Hartmann C, eds, 8.

Kong. der deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen

Implantation (1994, Berlin). Berlin, Springer 1994;398-406

91. Apple DJ, Reidy JJ, Googe JM et al: A comparison of ciliary sulcus and

capsular bag fixation of posterior chamber intraocular lenses. Am

Intraocular Implant Soc J 1985; 11:44–63

92. Findl O, Menapace R, Rainer G, Georgopoulos M: Contact zone of

piggyback acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg

1999;25:860–862

64

93. Gills JP, Fenzl RE: Minus-power intraocular lenses to correct refractive

errors in myopic pseudophakia. J Cataract Refract Surg 1999;25:1205–

1208

94. Leaming DV: Practice styles and preferences of ASCRS members—1998

survey. J Cataract Refract Surg 1999; 25:851–859

95. Kent DG, Peng Q, Isaacs RT et al: Security of capsular fixation: Small-

versus large-hole plate-haptic lenses. J Cataract Refract Surg

1997;23:1371–1375

96. Mamalis N, Osama O, Veiga J et al: Comparison of two plate-haptic

intraocular lenses in a rabbit model. J Cataract Refract Surg

1996;22:1291–1295

97. Kusaka S, Kodama T, Ohashi Y: Condensation of silicone oil on the

posterior surface of a silicone intraocular lens during vitrectomy. Am J

Ophthalmol 1996;121:574–575

98. Hayashi H, Hayashi K, Nakao F, Hayashi F: Quantitative comparison of

posterior capsule opacification after polymethylmethacrylate, silicone, and

soft acrylic intraocular lens implantation. Arch Ophthalm 1998;116:1579–

1582

99. Kamiya I, Kohzuka T. Comparison of post-operative inflammation in eyes

with Acrylic or Heparin Coated Lens implantation in Diabetics. Japanese

J.Cataract Refract. Surg. 1996 ; 10 :276-280.

100. Hwang I P, Clinch T E, Moshifar M, Crandall A S et al. Decentration of 3

piece versus plate haptic silicone intraocular lenses. J. Cataract Refract.

Surg. 1998 ; 24 : 1505-1508.

101. Olson R, Samuelson T, Masket S, Apple D, Koch D. Material

considerations in choosing an IOL. Ocular Surgery News, 15 June 1998.

102. Spiegel D, Widmann A, Koll R. Non corneal astigmatism related to

polymethyl- methacrylate and plate haptic silicone lenses. J. Cataracts

refract. Surg. 1997 ; 23 : 1376-1379.

103. Kimura W, Kimura T, Sawada T, Tasaka Y et al. Analysis of anterior

capsular opening size following cataract surgery. Asio-Pacific J.

Ophthalmology. 1998 ; 10 : 27-29.

104.Packard RBS, Garner A, Arnott EJ Poly-HEMA as a material for

intraocular lens implantation. Brit. J. Ophthalmol. 1981 ; 65 : 585-587.

65

105.Barrett GD, Constable IJ, Stewart AD. Clinical results of hydrogel lens

implantation. J. Cataract Refract. Surg. 1986 ; 12 :623-631.

106.Barrett GD, Beasley H, Lorenzetti OJ, Rodenthal AMulticentre trial of an

intraocular hydrogel lens implant. J. Cataract Refract. Surg. 1987 ; 13 :

621-626.

107.Khan AJ, Percival SPB Twelve year results from a prospective trial

comparing PMMA and P-HEMA intraocular lenses. J. Cataract Refract.

Surg. 1999 in press.

108.Piovella M, Barca M, Camesasca FI, Gratton I Acrylic IOL eliminates

folding concerns. Ocular Surgery News. 1999 ; 10 : 4.

109.Apple DJ, Auffarth GU, Peng Q, Vissesook N. Foldable Intraocular

lenses; Evolution, Clinicopathologic Correlations, and Complications.

Thorofare, NJ: Slack 2000

110.Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S, et al. Phakonit: phacoemulsification

through a 0.9 mm corneal incision. J Cataract Refract Surg.

2001;27:1548-1552

111.Ursell PG, Spalton DJ, Pande MV. Anterior capsule stability in eyes with

intraocular lenses made of poly(methylmathacrylate), Silicone and

Acrysof. J. Cataract Refract. Surg. 1997 ; 23: 1532-1538.

112.Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, Pande MV et al. The effect of

polymethyl- methacrylate, silicone and polyacrylic intraocular lenses on

posterior capsular opacification 3 years after surgery. Ophthalmology.

1999 : 106 : 49-55.

113.Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, Pande MV. Bio-compatibility of PMMA,

Silicone and Acrysof intraocular lenses : randomised comparison of the

cellular reaction on the anterior lens surface. J.Cataract Refract. Surg.

1998 ; 24 : 361-366.

114.Tetz MR, Auffarth GU, Sperker M, et al. Photographic image analysis

system of posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg 1997;

23:1515-1520

115.Linebarger EJ, Hardten DR, Shah GK, Lindstrom RL.

Phacoemulsification and modern cataract surgery. Surv Ophthalmol 1999;

44:123–147

66

116.Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S, et al. Phakonit: phacoemulsification

through a 0.9 mm corneal incision. J Cataract Refract Surg 2001;

27:1548–1552

117.Agarwal A, Agarwal A, Agarwal A. Phakonit: lens removal through a 0.9

mm incision. (letter) J Cataract Refract Surg 2001; 27(10):1531–1533

118.Agarwal A, Agarwal S, Agarwal A, et al. Phakonit and laser phaconit: lens

removal through a 0.9 mm incision. In: Agarwal S, Agarwal A, Sachdev

MS, et al, eds, Phacoemulsification, Laser Cataract Surgery and Foldable

IOLs, 2nd ed. New Delhi, Jaypee Brothers, 2000; 204–216

119.Dogru M. Early visual results with the rollable ThinOptX intraocular lens. J

Cataract Refract Surg 2004; 30:558-565

120.Tsuneoka H, Shiba T, Takahashi Y. Ultrasonic phacoemulsification using

a 1.4 mm incision: clinical results. J Cataract Refract Surg 2002; 28:81–86

121.Apple DJ. Influence of intraocular lens material and design on

postoperative intracapsular cellular reactivity. Trans Am Ophthalmol Soc

2000; 98:257-283

122.Apple DJ, Peng Q, Visessook N, et al. Eradication of posterior capsule

opacification: documentation of a marked decrease in Nd:YAG laser

posterior capsulotomy rates noted in an analysis of 5416 pseudophakic

human eyes obtained postmortem. Ophthalmology 2001; 108:505-518

123.Ram J, Pandey SK, Apple DJ, et al. Effect of in-the-bag intraocular lens

fixation on prevention of posterior capsule opacification. J Cataract

Refract Surg 2001; 27:1039-1046

124.Tetz MR, Nimsgren C. Posterior capsule opacification. Part 2: Clinical

findings. J Cataract Refract Surg. 1999; 25:1662-1674

125.Schmidbauer JM, Vargas LG, Apple DJ, et al. Evaluation of

neodymium:yttrium-aluminium-garnet capsulotomies in eyes implanted

with AcrySof intraocular lenses. Ophthalmology 2002; 109:1421-1426

126.Linnola RJ. Sandwich theory: Bioactivity-based explanation for posterior

capsule opacification. J Cataract Refract Surg 1997; 23:1539–1542

127.Nagata T, Minakata A, Watanabe I. Adhesiveness of AcrySof to a

collagen film. J Cataract Refract Surg 1998; 24:367–370

128.Boulton M, Saxby L. Adhesion of IOLs to the posterior capsule [editorial].

Br J Ophthalmol 1998; 82:468

67

129.Oshika T, Nagata T, Ishii Y. Adhesion of lens capsule to intraocular

lenses of polymethylmethacrylate, silicone, and acrylic foldable materials:

An experimental study. Br J Ophthalmol 1998; 82:549–553

130.Nagamato T, Fujiwara T. Inhibition of lens epithelial cell migration at the

intraocular lens optic edge: role of capsule bending and contact pressure.

J Cataract Refract Surg 2003; 29:1605-1612

131.Nadler DJ, Jaffe NS, Clayman HM, et al. Glare disability in eyes with

intraocular lenses. Am J Ophthalmol 1984; 97:43–47

132.Claesson M, Klaren L, Beckman C, Sjostrand J. Glare and contrast

sensitivity before and after Nd:YAG laser capsulotomy. Acta Ophthalmol

1994; 72:27–32

133.Magno BV, Datiles MB, Lasa MS, et al. Evaluation of visual function

following neodymium:YAG laser posterior capsulotomy. Ophthalmology

1997; 104:1287–1293

134.Cheng CY, Yen MY, Chen SJ, et al. Visual acuity and contrast sensitivity

in different types of posterior capsule opacification. J Cataract Refract

Surg 2001; 27:1055-1060

135.Petersen AM, Bluth LL, Campion M. Delayed posterior dislocation of

silicone plate-haptic lenses after neodymium:yag capsulotomy. J Cataract

Refract Surg 2000; 26:1827-1829.

136.Framme C, Hoerauf H, Roider J, et al. Delayed intraocular lens

dislocation after neodymium:YAG capsulotomy. J Cataract Refract Surg

1998; 24:1541-1543.

137.Dick B, Schwenn O, Stoffelns B, et al. [Late dislocation of a plate haptic

silicone lens into the vitreous body after Nd:YAG capsulotomy. A case

report]. Ophthalmologe 1998; 95:181-185.

138.Nagata T, Minakata A, Watanabe I.Adhesiveness of Acrysof to a

collagen film. J. Cataract Refract. Surg. 1998 ; 24 : 367-370.

68