TC Sağlık Bakanlığı’nın

“Beşeri ve Tıbbi Ürünlerin Tanıtımı Faaliyetleri” hakkında yayınladığı yönetmelik gereği bu

toplantıda “Akılcı İlaç Kullanımı” oturumu yer almaktadır.

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Akılcı

Antibiyotik Kullanımı

Prof. Dr. Emre Alhan Çukurova Üniversitesi

Antibiyotik Kullanımı • Antibiyotik yazılan reçetelerde en sık yer alan

hastalıkların üçünün (otit, sinuzit, tonsillit) çocuklarda yetişkinlere göre daha fazla görülmesi nedeniyle antibiyotiklerin en çok kullanıldığı dönem çocuk yaş grubudur.

• Aynı zamanda çocuklar gereksiz antibiyotik kullanımının ve dirençli bakteri oranlarının da yüksek olduğu bir gruptur

TL Bazında Anti-enfektiflerin Tüketimi

2007 2010 2012

Toplam TL 11.587.655.611 14.789.760.730 14.449.935.392

Sistemik Anti-enfektifler

1.999.805.554 2.214.374.801 1.892.438.504

% 1 7,25 14.97 13,09

Kaynak: Sağlık Bakanlığı,Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu

Kutu Bazında Anti-enfektiflerin Tüketimi

2007 2010 2012

Tüketilen Toplam Kutu

1.398.961.655 1.569.582.363 1.768.731.664

Sistemik Anti-enfektifler

223.165.964 223.659.508 225.907.984

% 1 5,00

14.25 12,77

Kaynak: Sağlık Bakanlığı,Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu

Soğuk Algınlığı • Çocuklar soğuk algınlığına karşı daha duyarlıdırlar, çünkü:

– virüslerin birçoğuna karşı henüz immünite kazanmamışlardır – kişisel hijyen uygulamaları iyi değildir

– virüsü saçan diğer çocuklarla sıklıkla yakın temas içindedirler.

– ÜSYE’nın sıklığı • 1-5 yaş arası : 7,4-8,3 / yıl • 1 yaşın altında : 6,7 / yıl • Teenage yaş grubunda : 4,5 / yıl • < 6 yaş kreş çocukları : 1 /ay

• Unkomplike soğuk algınlığında paranazal sinüsler sıklıkla tutulur.

• Yapılan bir çalışmada hastalığın akut fazında çekilen bilgisayarlı grafilerde 31 genç erişkin olgusunun 27’sinde (%87) bir veya daha fazla sinüste anormal bulgular tespit edilmiş, antibiyotik tedavisi verilmeksizin 2 hafta sonra tekrar CT çekilen 14 olgunun 11’inde (%79) anormal sinüs bulgularının kendiliğinden iyileştiği saptanmıştır (1).

• Sinüslerdeki anormal bulguların sinüs mukozasındaki viral enfeksiyondan dolayı mı yoksa viral rinite sekonder sinüs drenajının bozulmasından dolayı mı olduğu bilinmemektedir (2).

1) Gwaltney JM Jr, et al. N Engl J Med 1994;330:25–30. 2) Gwaltney JM Jr, et al. Clin Infect Dis 2000;30:387–391.

Klinik Bulgular

• Unkomplike soğuk algınlığı sırasında orta kulak da etkilenebilir. Okul çağı çocuklarda yapılan çalışmalarda soğuk algınlığının başlangıcından itibaren 2 hafta içinde çocukların üçte ikisinde orta kulak basıncının anormalleştiği gösterilmiştir (3).

• Orta kulaktaki anormal basıncın orta kulak ve östaki borusunun mukozalarındaki viral enfeksiyondan mı yoksa viral nazofaranjite sekonder, östaki disfonksiyonundan mı olduğu bilinmemektedir.

Winther B, et al.. Pediatrics 2002;109:826–832.

Klinik Bulgular

ÜSYE Tedavi

• ÜSYE’nın tedavisinde antibiyotiklerin yeri yoktur. Antibiyotikler hastalığın seyrini değiştirmediği gibi sekonder bakteriyel enfeksiyonların gelişmesini önlemez. Antibiyotikler ancak sinüzit ve akut otitis media (AOM) gibi sekonder bakteriyel enfeksiyonlar gelişirse endikedir.

• Nazal dekonjestanlar ÖNERİLMEZ • Antihistaminikler ÖNERİLMEZ • Serum fizyolojikli damlalar kullanılabilir.

GAS FARANJİTİ • Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and

Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America

• Clinical Infectious Diseases Advance Access, September 9, 2012

• TANI – Boğaz Kültürü altın standart – Hızlı Antijen Testi pozitifliği – ASO Önerilmez

GAS FARANJİTİ • Ani başlangıçlı boğaz ağrısı • Yaş 5–15 yaş • Ateş • Başağrısı • Kusma, bulantı, karın ağrısı • Tonsillopharyngeal inflamasyon • Tonsillofaringral eksüda • Palatal peteşi • Anterior servical adenit • Mevsim (kış, erken ilkbahar) • Strep pharyngitine temas öyküsü • Scarlatiniform rash

VİRAL FARANJİT • Konjunktivit • Koriza • Öksürük • Diarre • Ses kısıklığı • Ülseratif stomatitis • Viral ekzantem

Kimlere GAS Testi Yapalım?

• Klinik ve epidemiyolojik bulgular viral faranjiti düşündürüyorsa (öksürük, rinore, ses kısıklığı, ve oral ülserler) GAS testleri önerilmez.

• 3 yaşın altında GAS testleri önerilmez. – 3 yaş altında GAS faranjiti insidansı nadir ve ARF görülmez – 3 yaş altında risk faktörü olan seçilmiş hastalara (kardeşinde

GAS faranjiti olması) • Tedaviden sonra test yapmak gereksiz

GAS Faranjitinde Tedavi Önerileri

• Uygun doz ve sürede dar spektrumlu ab’ler – Penisilin 10 gün – Amoksilin 10 gün – Penisiline alerji varsa

• Klindamisin (20 mg/kg/g; 3 dozda, 10 gün) • Klaritromisin (15 mg /kg/gün; 2 dozda, 10 gün) • Azitromisin (12 mg/kg/gün, tek doz, 5 gün)

• Adjunktif Tedavi • Asetomiofen. NSAİ ilaçlar yarar sağlar • Aspirin önerilmez • Kortikosteroid önerilmez

GAS Taşıyıcları

• Tedavi gerekmez – Taşıyıcılarda, süpüratif ve nonsüpüratif

komplikasyonlar gelişmez – Enfeksiyonu bulaştırmazlar

AOM’da 2004 AAP Guideline’ı

• Otitis media’yı (OM) Acute otitis media (AOM) veya Effüzyonlu otitis media olarak sınıflandırın (OME).

• Sadece “kesin AOM tanısı” alan çocukları tedavi edin.

• Kesin AOM tanısı : şu üç kriter ile konulur. – Semptom ve bulgularda akut başlangıç öyküsü – Orta kulakta sıvı bulunması – Orta kulakta inflamasyon bulgularının olması

2004 AOM Guideline Etkileri

1995-1996

1996-1997

AOM vakaları 950 / 1000 634 / 1000 çocuk

AOM Reçetesi 760 / 1000 484 / 1000 çocuk

AOM vakalarında antibiyotik yazma oranı

% 80 % 76

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media

Pediatrics 2013;131;e964; originally published online February 25, 2013; E. Tunkel, M. Rosenfeld, Xavier D. Sevilla et all., http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964.full.html

Akut Otitis Media (AOM) Tanısında altın standart YOK

AOM Semptomları

• Henüz konuşamayan çocuklarda semptomlarla AOM tanısı arasında korelasyon YOK

• AOM’lu çocuklar sadece ateş ve TM’da yoğun kızarıklıkla prezente olabilirler.

• 3 maddelik skorlama sistemi: ağrı veya ateş, emosyonel stres (irritabilite, iştahsızlık), aktivitede azalma

• 5 maddelik skorlama sistemi: ateş, kulak ağrısı, irritabilite, iştahsızlık, uykuda huzursuzluk

• 7 maddelik skorlama sistemi (AOM Severity of Symptom Scale): – kulak tutma / çekiştirme / ovalama, – aşırı ağlama, – irritabilite, – uyumada güçlük, – aktivitede azalma veya iştahsızlık, – ateş

AOM Bulguları

• AOM’nın en karakteristik bulgusu TM’da orta-ağır şiddette kabarıklıktır.

• Pnömotik otoskop OM tanısı için standart alet – TM konturları (normal, retrakte, kabarık) – Rengi (gri, sarı, pembe, beyaz, kırmızı) – Geçirgenliği (geçirgen, opak, semiopak) – Mobilite (normal, artmış, azalmış) – Hareketi

TANI (1) • Klinisyenler çocuklarda, Timpanik membranda (TM) hafif-şiddetli

kabarıklık veya akut otitis externanın neden olmadığı yeni başlayan bir otore varlığında AOM tanısı koymalıdırlar.

•

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü : Önerilir

Normal TM. TM’da hafif TM’da orta TM’da şiddetli kabarıklık kabarıklık kabarıklık

• TANI (2): Klinisyenler TM’da orta şiddette kabarıklığın VE yeni (< 48 saat) başlayan kulak ağrısı veya daha konuşamayan bir çocukta (tutma, çekme, ovalama) VEYA TM’da yoğun kızarıklık varlığında AOM tanısı koymalıdırlar.

Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü : Önerilir

• TANI (3): Klinisyenler pnömotik otoskop ve/veya timpanogram ile orta kulakta efüzyonu (OKE) saptanmayan çocuklara – erken dönemde TM’da yoğun hiperemi hariç AOM tanısı koymamalıdırlar.

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü : Önerilir

• AOM tedavisinde ağrı değerlendirilmeli, ağrı varsa tedavi verilmelidir.

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir

AĞRI

• Anahtar 3 A: Şiddetli AOM: Klinisyen 6 aydan büyük ve şiddetli semptom ve bulgusu olan bilateral veya unilateral AOM’lu çocuklarda antibiyotik tedavisine başlamalıdır.

• Otalji (orta-ağır, veya en az 48 saat süren) veya ≥ Ateş 39 C°

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir

Şiddetli AOM Tedavisi

• Bilateral AOM’u olan küçük çocuklar: 6-23 ay arasındaki şiddetli semptom ve bulgusu olmayan (ör: otalji < 48 saat, ateş 39 C°) çocuklara antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir

• Unilateral AOM’u olan küçük çocuklar: Klinisyen 6-23 ay arasındaki şiddetli semptom ve bulgusu olmayan (ör: otalji < 48 saat, ateş 39 C°) unilateral AOM’lu çocuklara antibiyotik başlayabileceği aile ile görüştükten sonra gibi yakın takibe de alabilir. Gözlem seçeneğine karar verildiğinde çocuk 48-72 saat içinde kötüleşir veya iyileşmez ise antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Güçlü

KÜÇÜK ÇOCUKLARDA ŞİDDETSİZ AOM TEDAVİSİ

• Anahtar 3 C:

• Anahtar 3 D: Şiddetsiz AOM’u olan büyük çocuklar: Klinisyen > 24 ay şiddetli semptom ve bulgusu olmayan (ör: otalji < 48 saat, ateş 39 C°) AOM’lu (bilateral veya unilateral) çocuklara antibiyotik başlayabileceği aile ile görüştükten sonra gibi yakın takibe de alabilir. Gözlem seçeneğine karar verildiğinde çocuk 48-72 saat içinde kötüleşir veya iyileşmez ise antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir

• Anahtar 4 A: Klinisyen AOM için tedaviye karar verdiğinde şayet çocuk son 30 gün içerisinde amoksilin almamışsa veya pürülan konjunktivit geçirmemiş ise veya veya penisiline karşı alerjisi yoksa amoksilin reçete edilmelidir.

Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Önerilir

• Anahtar 4 B: Klinisyen AOM için tedaviye karar verdiğinde şayet çocuk son 30 gün içerisinde amoksilin almışsa veya pürülan konjunktivit geçirmişse veya amoksiline cevap vermeyen rekürren AOM öyküsü varsa AOM için etkili ß laktamaz ile örtüşen bir antibiyotik reçete etmelidir.

Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Önerilir

• Anahtar 4 C: Klinisyen başlangıç tedavisine görmek için çocuğu 48-72 saat içinde tekrar değerlendirmeli, tedaviye yanıt yoksa gerekirse tedavide değişiklik yapmalıdır.

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir

• Anahtar 5 A: Klinisyen rekürren AOM’u olan çocuklarda AOM epizodlarını azltma amacı ile profilaktik antibiyotik kullanmamalıdır.

Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Önerilir

• Anahtar 5 B: Klinisyen rekürren AOM’lu çocuklara (6 ayda 3 epizod veya 1 tanesi son 6 ayda olmak üzere 1 yılda 4 epizod) timpanostomi tüpleri önerebilir.

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Opsiyon

• Anahtar 6 A: Klinisyen tüm çocuklara yaşlarına uygun şemalarda yapılmak üzere konjuge pnomökok aşısı önermelidir.

Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Güçlü

• Anahtar 6 B: Klinisyen tüm çocuklara yaşlarına uygun şemalarda yapılmak üzere mevsimsel influenza aşısı önermelidir.

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Opsiyon

• Anahtar 6 C: Klinisyen en az 6 ay anne sütü önermelidir.

Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Güçlü

• Anahtar 6 D: Klinisyen sigara dumanından uzak kalmalarını önermelidir.

Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Opsiyon

Unkomplike AOM’da Önerilen Başlangıç Tedavisi1

Yaş Otore ile birlikte AOM

Unilateral veya Bilateral AOM (Semptomlar Şiddetli)

Otoresiz Bilateral AOM

Otoresiz Unilateral AOM

6 ay – 2 yaş Antibiyotik Tedavisi

Antibiyotik Tedavisi

Antibiyotik Tedavisi

Antibiyotik Tedavisi veya Gözlem

≥2 yaş Antibiyotik Tedavisi

Antibiyotik Tedavisi

Antibiyotik Tedavisi veya Gözlem

Antibiyotik Tedavisi veya Gözlem

1 Tanısı kuvvetle muhtemel doğru olan iyi görünümlü AOM’lu çocuklar 2 Toksik görünümlü çocuk, persistent otalji < 48 h, Ateş son 48 saatte ≥39 C° veya ilk vizitden sonra takip etme imkanı kesin değilse 3 Bu plan aile ile paylaşılmalıdır. Gözlem seçeneğine karar verildiğinde çocuk 48-72 saat içinde kötüleşir veya iyileşmez ise antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

SİNÜZİT 1. Ancak rinore ve öksürük gibi persistan

semptomlar (> 10-14 gün) varlığında veya 2. Şiddetli ÜSYE semptom ve bulguları varsa:

Peşpeşe en az 3-4 gün ateş >39 C° ve pürülan nazal akıntı var ise sinüzit tanısı koy.

Tanı

• < 6 yaş çocuklara klinik olarak konulmuş sinüzit tanısını konfirme etmek için görüntüleme yöntemlerine gerek yok.

• Paranazal sinüslerin CT scan’i persistan veya rekürren ve tedaviye yanıt vermeyen sinüzit vakalarına endikedir.

Tedavi

• Akut bakteriyel sinüzit tedavisinde daha çabuk iyileşme sağladığından antibiyotik tedavisi önerilir (10-28 gün). (iyileşme + 7 gün)

• Akut sinüzitin başlangıç tedavisinde olası patojenlere etkili en dar spektrumlu antibiyotikler seçilmelidir.

• Amoksilin • Yüksek doz amoksilin • Sefdinir • Cefprodoxime • Claritromycin (penisilin alerjisinde) • Azitromycine (penisilin alerjisinde) • Clindamycin (S. pneumonia direncinde)

• Uygun antimikrobiyal ajan ile tedavi edilen akut bakteriyel sinüzit olgularının çoğu 48-72 saat içerisinde tedaviye iyi yanıt verirler. Öksürük ve nazal akıntı azalır.

• Tedaviye yanıt alınmıyorsa tanı ve tedavi gözden geçirilmelidir.

• Adjuvan tedavi önerilmez • Antibiyotik profilaksisi önerilmez • Komplikasyonlu veya komplikasyon

gelişmesi muhtemel hastalar agresif olarak tedavi edilmelidirler. – KBB konsültasyonu – Çocuk Enfeksiyon Hast. konsültasyonu

İnisyal Acil veya Ertelenmiş Antibiyotik Tedavisi

İnisyal Antibiyotik Tedavisine başlandıktan 48-72 saat sonra Tedavi Başarısızlığı

Önerilen 1. basamak Tedavi

Alternatif Tedavi c

(Penisilin Alerjisi) Önerilen 1. basamak Tedavi

Alternatif Tedavi

Amoksilin (80-90 mg/kg/g) veya Amoksilin-klavunat (90 mg/kg amoksilin + 6.4/mg/kg/g klav)

Cefdinir 14 mg/kg/g Cefuroxim (30 mg/kg/g) Cefpodoxime (10 mg /kg/g) Ceftriaxone (50 mg/kg 1 - 3 g)

Amoksilin-klavunata (90mg/kg amoksilin + 6.4/mg/kg/g klav) veya Ceftriaxone (50 mg/kg İM/İV 3 g)

Ceftriaxone, 3 g Klindamisin (30-40 mg/kg/g) ± 3. kuşak Sefalosporin 2. Antibiyotik başarısızlığı Klindamisin (30-40 mg/kg/g) 3.Kuşak Sefalosporin Timpanosentezb

Uzmana konsülte etb

a Son 30 günde amoksilin kullanmış veya ya otit-konjunktivit sendromu geçirmiş çocuklar için b Timpanosentez ve drenaj becerin yok ise KBB uzmanından konsültasyon iste. Timpanosentez ile elde edilen materyalde çoklu ilaç direnci varsa enfeksiyon hastlıkları uzmanından konsültasyon iste c Cefdinir, Cefuroxim, cefpodoxime ve ceftriaxone’un penisiline karşı çarpraz reaksiyon olması ihtimali düşüktür.

National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE)

ÜSYE Klinik Rehberi • Antibiyotik YOK ” veya “Ertelenmiş” antibiyotik reçete etme stratejisi

– AOM – Akut faranjit / akut tonsillit – Soğuk algınlığı – Akut rinosinüzit – Akut öksürük / akut bronşit

• Klinik durumun şiddetine bağlı olarak şu durumlarda “HEMEN

Antibiyotik yazma” stratejisi uygulanabilir. – 2 yaşından küçük bilatearal AOM’u olan çocuklar – Otoresi olan çocuklar – 3 veya daha fazla “Centor” kriteri olan akut faranjit / akut tonsilliti olan

çocuklar.

• “Centor” kriterleri: tonsillar eksüda, hassas ön servical lenfadenopati veya lefadenit, ateş öyküsü, öksürüğün olmaması.