Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
SÜLEYMAN DEMIREL ÜNIVERSITESI
TIP FAKÜLTESI
GONARTROZLU HASTALARDA
VISKOSUPLEMENTASYON SONRASI
MDA,SOD,GSH-Px VE KATALAZ DÜZEYLERI
UZMANLIK TEZI
DANISMAN Prof. Dr. Nevres H. AYDOGAN
HAZIRLAYAN Dr. Mücahit ILHAN
Ortopedi ve Travmatoloji ABD
Isparta, 2006
i
IÇINDEKILER
IÇINDEKILER .......................................................................................................................i KISALTMALAR .................................................................................................................... ii TESEKKÜR ........................................................................................................................ iv 1. GIRIS VE AMAÇ...............................................................................................................1 2. GENEL BILGILER ............................................................................................................3
2.1. DIZ EMBRIYOLOJISI ....................................................................................................................................3 2.2. DIZ EKLEMI ANATOMISI ...........................................................................................................................3
2.2.1. Kemik Yapilar............................................................................................................................................4 2.2.2.Ke mik disi yapilar ......................................................................................................................................6 2.2.3.Diz Ekleminin Kanlanmasi.....................................................................................................................12 2.2.4. Dizin Innervasyonu.................................................................................................................................13
2.3. DIZ EKLEMI BIYOMEKANIGI ................................................................................................................14 2.4. SINOVYAL MEMBRAN .............................................................................................................................20 2.5. SINOVYAL SIVI............................................................................................................................................20 2.6. EKLEM LUBRIKASYONU.........................................................................................................................22 2.7. SERBEST RADIKALLER............................................................................................................................23
2.7.1. Serbest Radikal Olusumu ve Reaktif Oksijen Türleri .......................................................................23 2.7.2.Toksik Oksijen Radikal Kaynaklari ......................................................................................................27 2.7.3.Serbest Radikallerin Etkileri...................................................................................................................31 2.7.4. Antioksidan Savunma Sistemleri..........................................................................................................34 2.7.5.Antioksidan etki tipleri ............................................................................................................................35 2.7.6.Oksijen Radikallerinin Eklemlerdeki Target Dokular Üzerine Etkisi.............................................40
2.8. OSTEOARTRIT ..............................................................................................................................................43 2.8.1. Patogenez..................................................................................................................................................43 2.8.2. O.A.’da sinovyal sivinin visko-elastisitesindeki degisikliklerin rolü:............................................45 2.8.3. Gonartroz(Diz Osteoartrozu)-Osteoartroz...........................................................................................46
2.9. TEDAVI............................................................................................................................................................50 2.9.1. Egitim ve Koruyucu Önlemler..............................................................................................................50 2.9.2. Fizik Tedavi ve Egzersiz ........................................................................................................................51 2.9.3. Sistemik Ilaç Tedavileri .........................................................................................................................51 2.9.4. Intra-artiküler Ilaç Tedavileri ................................................................................................................53 2.9.5. Topikal ilaç tedavileri .............................................................................................................................53 2.9.6. Yardimc i Aletler (ortez, ayakkabi ve yürüme cihazlari) ..................................................................53 2.9.7. Cerrahi Tedavi .........................................................................................................................................54
2.10. HYALURONIK ASIT(HA)........................................................................................................................55 2.10.1. Artiküler Eklemlerde Hyaluronan Rolü ............................................................................................55
3. MATERYAL VE METOD .................................................................................................58 3.1.KULLANILAN KIMYASAL MADDELER..............................................................................................61
3.1.1.SOD Tayini Için Kullanilanlar: ..............................................................................................................61 3.1.2.GSH-Px Tayini Için Kullanilanlar:........................................................................................................62 3.1.3.Katalaz Tayini Için Kullanilanlar: .........................................................................................................62 3.1.4.Lipid Peroksidasyonu(MDA) Için Kullanilanlar: ...............................................................................62
3.2.SOD Aktivitesinin Ölçümü:...........................................................................................................................62 3.3.GSH-Px Aktivitesinin Ölçümü: .....................................................................................................................63 3.4.Katalaz Aktivitesinin Ölçümü:.......................................................................................................................64 3.5.Lipid Peroksidasyonunun(MDA) Tayini: ....................................................................................................65
4. ISTATIKSEL ANALIZ VE BULGULAR..............................................................................67 5. TARTISMA VE SONUÇ ..................................................................................................72 6. ÖZET.............................................................................................................................78 7.SUMMARY ......................................................................................................................79 8. KAYNAKLAR..................................................................................................................80
ii
KISALTMALAR
APC : Antijen Sunan Hücre.
Asc : Askorbik Asid
ATP : Adenin Trifosfat
CAT : Katalaz
CRP : C- Reaktif Protein
DNA : Deoksiribonükleik Asid
Gpx : Glutatyon Peroksidaz
G.Red : Glutatyon Redüktaz
GSH : Redükte Glutatyon
GSSG : Okside Glutatyon
GST : Glutatyon S -Transferaz
HA : Hyalüronik Asid
H2O2 : Hidrojen Peroksidaz
Ig : Immünglobulin
IL-1 : Interlökin-1
IL-2 : Interlökin-2
LOO- : Lipid Peroksid Radikali
LOOH : LIpid Hidroperoksid
MDA : Malondialdehid
NaO : Sodyum Klorür
NO : Nitrik Oksid
NSAI : Nonsteroid Antiinflamatuvar Ilaç
OA : Osteoartroz(osteoartrit)
PMN : Polimorfo Nükleer Lökosit
PLA2 : Fosfolipaz A2
iii
PGE2 : Prostaglandin E2
PUFA : Poliansatüre Yag Asidleri
SOD : Süperoksid Dismutaz
TNF-a : Tümör Nekrotizan Faktör
XOD : Ksantin Oksidaz
SD : Standard Sapma
Hem : Hemolizat
Sny : Synovyal
iv
TESEKKÜR
Çalismalarimda bana yardimlarini esirgemeyen tez danismanim
Prof. Dr. Nevres H. AYDOGAN’a, ihtisas süresi boyunca kendilerinden çok
sey ögrendigim hocalarim Prof. Dr. Metin L. BAYDAR, Prof. Dr. Vecihi KIRDEMIR,
Prof. Dr. Hüseyin YORGANCIGIL’e ve yetismemizde emekleri olan Yrd. Doç. Dr.
Tolga ATAY ve Yrd. Doç. Dr. Barbaros BAYKAL’a, ve mesai arkadaslarima
tesekkürlerimi sunarim.
Ayrica biyokimya çalismalarinda yardimlarindan dolayi
Yrd.Doç.Dr.Recep SÜTÇÜ ve ekibine tesekkür ederim.
1
1. GIRIS VE AMAÇ
Osteoartit (OA) sinoviyal eklemlerin dejenerasyonu sonucu gelisen agri,
sertlik ve hareket kaybi ile karekterize kronik noninflamatuar bir hastaliktir
(92,93). Dejeneratif artrit, osteoartroz veya hipertrofik artrit gibi adlar da
verilen bu hastalikta eklem kik irdaginin progresif olarak kaybi söz
konusudur ve bu kayba kikirdagin yetersiz onarimi, subkondral skleroz ve
çogu zaman da osteofit olusumu gibi olaylar eslik eder. OA, tüm eklemleri
etkileyebildigi halde gonartroz (GA) olarak da bilinen diz eklemlerindeki
yerlesimi oldukça yaygindir. Çevresel eklemler arasinda en sik olarak
izlenen GA, tüm vücutta omurgadan sonra ikinci sirayi almaktadir (100,134).
Hastaligin ilerleyen yasla gösterdigi yakin iliski, gittikçe artan yasam süresi
ve hastaligin tam aydinliga kavusmamis etyolojisi osteoartroz ile ilgili
çalismalarin ve etkin tedavi arayislarinin sürecegini göstermektedir.
Diz osteoartrozunun (gonartroz) tedavisinde agrinin giderilmesi ve
mevcut eklem hareket kisitliliginin ortadan kaldirilmasi veya iyilestirilmesi için
konservatif tedavi yöntemlerinden non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar,
analjezikler, fizik tedavi yöntemleri ve intra-artiküler kortikosteroidler ve
intraartiküler hyaluronan kullanilir. Konservatif tedaviye yeterli yanit vermeyen
ve günlük yasam aktivitelerinde ilerleyici kisitlanmalar olan hastalarda cerrahi
müdahaleye basvurulur (103).
Intraartiküler hyaluronik asit (HA), osteoartroz tedavisinde
gelistirilen yeni yöntemlerden biridir. Intraartiküler HA tedavisinden sonra,
viskozite ve HA molekül boyutlarinda önemli artis gösterilmistir (135).
Yapilan deneysel çalismalar, HA'in süperoksid iyonlarini nötralize ettigini ve
patolojik dejeneratif degisiklikleri azalttigini göstermistir (136).
Serbest radikaller, birçok fizyolojik veya patolojik reaksiyonlar
esnasinda olusabilen, eslenmemis elektronu bulunan atom veya moleküllerdir.
Eslenmemis elektronlar bu molekülleri oldukça reaktif hale getirerek, protein, lipid
ve nükleik asitler gibi önemli yapilari tahrip ederek reaksiyonlari baslatabilir
(16,17,18,19). Bundan dolayi, bu radikallerin birçok hastaligin ve OA’un
fizyopatolojisindeki önemi gün geçtikçe artmaktadir. (20,21,22) Intraartiküler
hyaluronik asit (HA) tedavisinin serbest radikaller ve antioksidan
2
enzimler üzerine etkilerini arastiran çalismalara literatürde nadir
rastlandi.
Literatürde konservatif tedaviler(eklem içi hyaluronan enjeksiyonu)
sonrasi eklem sivisi ve kanda serbest oksijen radikallerinin lipid
peroksidasyon ürünü(MDA) ve bu radikallere karsi savunma
enzimlerinin(SOD,GSH-Px,Katalaz) seviyelerinin tümünü birarada arastiran
çalismaya rastlamadik.Biz bu nedenle konservatif tedaviler öncesi ve sonrasi
eklem sivisi ve kanda MDA,SOD,GSH-Px ve Katalaz seviyelerini arastirmayi
amaçladik.
3
2. GENEL BILGILER
2.1. DIZ EMBRIYOLOJISI
Insan embriyosunda alt ekstremite tomurcuklari embriyolojik dönemin 4.
haftasinda 3. ve 5. lomber omurlar seviyesinde gelismeye baslar. Bu
tomurcuklar içte mezenkim hücreleri ve dista ise onu saran ektodermal kiliftan
olusmaktadir. Distaki ektoderm deri ve iliskili yapilari, içteki mesoderm ise
kemik, kas ve bag dokusunu olusturacaktir. Ektoderm kaynakli sinir agi ve
mesoderm kaynakli vasküler sistem ise gövdeden büyüyerek ekstremite
taslaginin içine penetre olurlar. 6. haftanin sonunda ekstremite taslagi içinde
kemiklerin hyalin kikirdak modelleri olusmaya baslar. 8.haftada diz eklemi,
eklem boslugu disinda eriskindeki biçim ve yapisina benzer görünüm kazanir.
8.-10. haftalarda ekstremite tomurcugu içinde tüm yapilar taslak olarak
olusumunu tamamlar. 12. haftada primer osssifikasyon merkezleri (diafiz)
olusmaya baslar. Eklem gelisim sürecinde 10.-12. haftalarda sinovyal villus
kalintilari, 3.-4. ayda bursalar ve 4.-5. aylarda ise ekleme ait yag yastikçiklari
farklilasir. 34. ve 38. haftalarda ise sekonder ossifikasyon merkezleri (epifiz) ilk
olarak dizde tibia proksimali ve femur distalinde görülmeye baslar(1)
2.2. DIZ EKLEMI ANATOMISI
Diz eklemi vücuttaki en büyük eklemdir. Diz eklemi femur, tibia ve patella
olmak üzere üç kemikten olusmaktadir. Tek bir bosluk içerisinde femur ve tibia
arasinda iki kondiler tip ve patella ile femur arasinda sellar tip olmak üzere üç
ayri eklem içerir. Bir bütün olarak ginglimus (mentese) tipi eklemdir(2,5).
Diz ekleminde kemik yapilarin uyumu stabiliteyi saglamak için yeterli
degildir. Diz eklemi vücutta hareket açikligi en genis olan eklemdir ve uygun
fonksiyonu ile stabilitesi ligament bütünlügü ile saglanir. Kemik yapilar, kapsül,
menisküs ve baglar diz ekleminde statik stabiliteyi saglarken, kas ve
tendonlarda dinamik stabiliteden sorumludur. Tüm bu yapilar dize alti ayri
hareket özgürlügü tanir. Femur kondillerinden geçen transvers eksen etrafinda
fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapilir. Diz fleksiyon da iken abdüksiyon ve
addüksiyon, ayni zamanda internal ve eksternal rotasyon hareketleri
yapilir(2,3,4).
4
2.2.1. Kemik Yapilar
Diz ekleminin konveks yüzü femur kondillerine, konkav yüzü tibianin üst
ucuna aittir. Her iki femur kondillinin önünde ve arasindaki troklear oluga patella
oturarak eklemin yapisina katilir(2,5).
Femur kondillerinin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise sferiktir. Ön yüzdeki
oval yapi ekstansiyonda stabiliteyi arttirirken, arka yüzdeki sferik yapi sayesinde
hareket açikligi artmakta, fleksiyon ile birlikte rotasyon hareketide
yapabilmektedir. Frontal planda lateral kondil medial kondilden daha yüksektir
ve bu da tibianin anatomik valgusunu açiklar. Femur kondilleri büyüklük ve sekil
açisindan asimetrik yapi gösterir (Sekil 1). Medial kondil daha büyük ve
kurvatürü daha simetriktir. Lateral kondilin kurvatürü arkaya dogru artar. Lateral
kondilin uzun aksi mediale göre daha uzundur ve sagital planda yerlesmistir.
Medial kondil aksi ise sagital plan ile 22º’lik açi yapmaktadir. Sagital planda
kondillerin eksantrik yerlesmesi “mil destegi” denilen mekanizmayi olusturmakta
böylece ekstansiyonda kollateral ligamanlarin gerginligi artarken fleksiyonda da
azalmaktadir(2,5).
Sekil 1 : Femoral kondillerin önden görünümü(6)
5
Iki kondil arasinda patellanin kaydigi oluga “troklea” denir. Bu oluk her iki
yaninda bulunan lateralde daha genis ve yüksek olmak üzere medial ve lateral
dudaklara sahiptir. Kondillerin arasinda arkada interkondiller çentik vardir. Ön
ve arka çarpraz baglar buraya yapisir(2,3) (sekil 1).
Tibial eklem yüzeyi, medial ve lateral tibia platosu ile bunlari birbirinden
ayiran eminensiya interkondillaristen olusur. Yükün daha fazla tasindigi medial
tibia platosu daha büyük ve düze yakindir. Lateral tibia platosu ise hafif
konkavdir. Tibia platolari posteriora dogru yaklasik 7-10º’lik bir egim vardir.
Eminensia interkondilarisin anteriorundaki fossada, anteroposterior planda
sirasi ile medial menisküs ön boynuzu, ön çarpraz bag ve lateral menisküsün
ön boynuzunun yapisma yeri bulunur. Posterior fossa ise sirasi ile medial
menisküs arka boynuzu, lateral meniküs arka boynuzu ve arka çarpraz bagin
yapisma yeri bulunur(2,3) (Sekil 2).
Sekil 2 : Menisküs ve çarpraz baglarin tibia platosunda dizilimi(7)
Patella dizin ekstansör mekanizmasi içerisinde kuadriceps ve patellar
tendon arasinda yer alan vücudun en büyük sesamoid kemigidir. Kuadriceps
kasinin kaldiraç kolunu uzatarak ekstansör mekanizmayi güçlendirir. Proksimal
kismi distale göre daha genistir. Patellar eklem yüzeyi vertikal bir çikinti ile
medial ve lateral fasetlere ayrilmistir. Medial eklem yüzeyi daha küçük ve
konvekstir. Lateral yüzey patellanin 2/3’ünü olusturur. Patellanin tanimlanmis
6
bes temas yüzeyi mevcut olup hiçbir zaman hepsi birden femur ile temas
etmezler. Eklem yüzeyi temasi dizin fleksiyonu ile degisir ve maksimum temas
diz 45º fleksiyonda iken olur. Temas alani hiçbir zaman patellanin 1/3’ünden
fazla degildir. Patella 45º diz fleksiyonun üzerinde laterale açilanarak internal
rotasyona ugrar(2,3).
2.2.2.Kemik disi yapilar
Sinovya
Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal bosluktur. Sinovyal membran
proksimalde kuadriceps kasi ile femur alt ucu arasinda kalan boslugu örterek
suprapateller bursayi olusturur (Sekil 3). Sinovyal membran tibial platonun
merkezinde uzanan çarpraz baglarin etrafini kilif gibi sarar (Sekil 4). Bu nedenle
çarpraz baglar eklem içi olmasina ragmen sinovya disidir. Menisküslerde yine
sinovyal membran tarafindan örtülmez(2,3)
Sekil 3 : Diz ekleminin yandan görünümü (7) Sekil 4 : Diz ekleminin arkadan görünümü(7)
Menisküsler
Femur kondilleri ile tibia platosu arasindaki uyumsuzluk fibrokartilaj
yapidaki menisküsler araciligiyla giderilmektedir. Menisküsler tibial eklem
yüzeyinin 2/3’lük periferik kismini kaplarlar. Meniskülerin kesitleri üçgen
seklinde olup periferik kismi kalindir. Proksimal yüzeyleri femur kondillerine
uyacak sekilde konkav ve tibial yüzeyleri ise düzdür. Her iki menisküsü
7
anteriorda birbirine baglayan “ Ligamentum Transversum Genu” bulunur(2,5)
(Sekil 2).
Sekil 5 : Menisküslerin kanlanmasi ve çarpraz baglarla iliskisi(7)
Lateral menisküs medial menisküse göre sirküler yapidadir ve daha
hareketlidir. Lateral menisküsün arka boynuzundaki oluktan popliteus tendonu
geçmektedir. Medial menisküs semisirküler yapidadir ve orta hatta medial
kollateral baga yapisik oldugundan daha az hareketlidir. Medial menisküs
posteromedialde eklem kapsülü ve semimembranosus tendonu ile
iliskidedir(2,3) (Sekil 5).
Menisküsler eklem stabilitesine katkida bulunurken yük tasima alanini
artirarak birim alana düsen yüklenmeyi azaltmaktadirlar. Eklem kayganliginin
saglanmasi, sok absorbsiyonu ve eklem kikirdaginin beslenmesi diger
fonksiyonlaridir(2,3).
Menisküslerin %30’luk periferik kismi superior ve inferior geniküler
arterlerin medial ve lateral dallari tarafindan olusturulan kapiller pleksustan
beslenirken, merkezi kisim direkt eklem sivisindan beslenir(2,3) (Sekil 5).
Çarpraz Baglar
Dizin fonksiyonel anatomisinde çarpraz baglarin önemi büyüktür. Ön ve
arka çarpraz bag dizin ön-arka stabilizasyonda birincil rol alirken, mediolateral
8
ve rotatuar stabilitede degisen derecelerde rol alirlar. Çarpraz baglar tibia
eminentia interkondilarise yapisma yerine göre adlandirilir. Çarpraz baglar ayni
zamanda agri ve propriosepsiyonda da rol alir(2,4,5).
Sekil 6 : Ön çarpraz bagin anteromedial Sekil 7 : Arka çarpraz bagin anterolateral
ve posteroteral banti(5) ve posteromedial banti(5)
Ön çarpraz bag lateral femoral kondilin medial yüzünün posteriorundan
baslayip tibia eminensinin anterior ve lateraline yapisir. Ortalama uzunlugu 38
mm. ve ortalama genisligi 11 mm.dir. Primer fonksiyonu tibianin öne
deplasmanini engellemektir. Fonksiyonel olarak anteromedial ve posterolateral
olmak üzere iki banttan olusur. Fleksiyonda anteromedial bant gerilirken,
ekstansiyonda posterolateral bant gerilir (Sekil6). Ön çarpraz bag varus-valgus
kuvvetlerine engel olurken ayni zamanda internal rotasyon streslerine de karsi
koyar(2,4,5).
Daha kuvvetli olan arka çarpraz bag dizin anteroposterior planda primer
stabilizatörüdür. Medial femoral kondilin lateral yüzeyinden baslayip tibianin
posteriorunda intraartiküler üst yüzeyin arkasina yapisir. Eklem içinde daha
horizontal seyreder. Ortalama uzunlugu 38 mm. ve ortalama genisligi 13mm.dir.
Anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki banttan olusur. Anterolateral
band fleksiyonda gerilirken, posteromedial band ekstansiyonda ve 100º
üzerindeki fleksiyonda gerilir (Sekil 7). Primer fonksiyonu tibianin arkaya
deplasmanini engellemektir. Ayni zamanda eksternal rotasyon streslerine karsi
koyar. Dizin fleksiyonu esnasinda, femurun tibia üzerinde kayarken
yuvarlamasindan yani femoral rollback’ten sorumludur(4,5).
9
Meniskofemoral Baglar
Lateral menisküs arka boynuzundan medial femoral kondiline uzanan
meniskofemoral baglar tibianin stabilizasyonunda rol oynar ve öne anormal
hareketi engeller. Meniskofemoral baglar arka çarpraz bag ile olan iliskisine
göre adlandirilir. Arka çarpraz bagin önünde seyreden anterior meniskofemoral
bag “Humphry bagi” olarak adlandirilir. Posterior meniskofemoral bag ise arka
çarpraz bagin posteriorunde seyreder ve “Wrisberg bagi” olarak adlandirilir
(Sekil 9). Meniskofemoral baglar popliteus kasinin kontraksiyonu ile olusan tibia
internal rotasyonuna karsi lateral menisküsü mediale dogru çeker (2,4).
Sekil 8 : Meniskofemoral baglar ve arka çarpraz bag ile olan iliskisi(5)
Kollateral Baglar ve Muskulotendinöz yapilar
Diz eklemi anteriorundaki en önemli ligamentöz yapi ligamentum
patelladir. Kuadriceps femoris kasinin ortak tendonu olup patelledan tüberositas
tibiaya uzanir. Ortalama 6 cm. uzunlugundadir ve arka yüzündeki infrapateller
bursa ve yag yastikçigi (Hoffa fat pad) ile eklem sinovyal membranindan ayrilir.
Ligamentum patellanin her iki yaninda medial ve lateral retinakulumun
uzanarak anteromedial ve anterolateraldaki zayif kapsülü destekler. Medial
retinakulum vastus medialisin oblik aponevrozunun distal uzantisidir. Lateral
retinakulum vastus lateralisin distal aponevrozundan olusturmaktadir. Diz
10
ekleminin fibröz kapsülü medial ve lateralde kalinlasarak kollateral baglarin
yapisina katilmaktadir(5) (Sekil 9).
Sekil 9 : Diz eklemi anteriorunda yer alan yapilar(7)
Dizin medialindeki destek yapilari; Warren ve Marshall’a göre üç tabaka
seklinde incelenmektedir. Ilk tabaka sartorius kasinin derin fasya tabakasidir.
Medial retinakulumdan posteriorde gastroknemius kasina dek uzunan bu
tabaka distalde tibia periostunda sonlanmaktadir(5).
Ikinci tabaka medial kollateral bagin yüzeyel tabakasidir. Yüzeyel
tabakanin öndeki lifleri femur medial epikondilinden pes anseriusa uzanir ve
valgus streslerine karsi primer stabilizasyondan sorumludur. Arkadaki oblik lifler
femur epikondilinden posterior tibial eklem yüzeyinin inferioruna dogru uzanir ve
kapsülün yapisina katilarak medial menisküse yapisir. Dizin fleksiyonu
esnasinda yüzeyel bagin ön kenari, ekstansiyon esnasinda ise arka kenari
gerilir(5).
11
Üçüncü tabaka medial kollateral bagin derin lifleri ve eklem kapsülü
tarafindan olusturulur. Eklem kapsülü bu mesafede menisküse sikica
yapismistir. Posteromedialde eklem kapsülü, medial menisküs,
semimembronusus tendonu ve kilifi “semimembranöz kompleksi“ olustururak
posteromedial kösenin stabilizasyonunu saglarlar(2). Medial kollateral bag
valgus streslerinin yaninda ikincil olarak eksternal rotasyon kuvvetlerine de
karsi koyar(5).
Dizin lateralindeki destek yapilarda üç tabakada incelenir. Ilk tabakada
lateral retinakulum ile iliotibial banttan uzanan lifler bulunur.Ikinci tabakada
lateral kollateral bag, fabellofibuler bag ve arkuat bag bulunur. Lateral kollateral
bag tek katmandan olusur. Femur lateral epikondilinden fibula basina uzanir ve
varus streslerine karsi primer stabilizasyondan sorumludur. Arkuat bag fibula
basindan baslayip popliteus tendonuna ve lateral femoral kondile dogru uzanir
(Sekil 10). Fabellofibuler bag lateral kollateral bag ile arkuat bag arasindaki
liflerin kalinlasmasindan olusur. Popliteus kasi femur lateral kondilinden
baslayip popliteus tendonunu olusturarak tibia posterior yüzeyine yapisir.
Popliteus tendonu lateral menisküsteki oluktan geçerken menisküse tutunur ve
arkuat bagin altindan geçerek ilerler(5) (Sekil 10).
Üçüncü tabaka eklem kapsülü tarafindan olusturulur. Eklem kapsülü
posteriorde lateral kondilden semimembransozus tendonuna dogru uzanan
popliteal oblik bag tarafindan kuvvetlendirilir (Sekil 10). Lateral kollateral bag,
posterolateral kapsül, popliteus tendonu ve arkuat bag eklemin posterolateral
kösesinde varus ve eksternal rotasyon kuvvetlerine karsi koyan fonksiyonel
ünite olustururlar(5).
12
Sekil 10 : Dizin posteriomedial ve posterolateralindeki yapilar(5)
Popliteal bölgede medialde semimembranozus tendonu, lateralde biceps
femoris tendonu ve inferiorde gastroknemius kasinin medial ve lateral baslari
sinirladigi alana popliteal fossa adi verilir (Sekil 10). Popliteal fossanin tabani
derin fasya tarafindan dösenmistir. Posteromedial kösede stabilizasyondan
primer sorumlu olan semimembranozus tendonu tibiaya yapismadan önce
semitendinozus tendonunu çarprazlar. Semitendinozus tendonu, gracilis ve
sartorius tendonlari ile birleserek pes anseriusu olusturur ve tibia
anteromedialine genis bir yelpaze seklinde yapisir. Pes anseriusu olusturan
kaslar valgus ve eksternal rotasyon kuvvetlerine karsi koyar. Lateralde pes
anseriusa karsi iliotibial traktus ve biceps femoris vardir. Fibula basina yapisan
biseps femoris dize fleksiyon ve tibiaya eksternal rotasyon yaptirirken varus ve
internal rotasyon kuvvetlerine karsi koyar(2,5).
2.2.3.Diz Ekleminin Kanlanmasi
Arteria Femoralis adduktor (Hunter) kanaldan çiktiktan sonra popliteal
arter adini alir. Popliteal fossada ilerledikten sonra distalde popliteus kasinin alt
kenarinda ikiye ayrilir, anterior ve posterior tibial arter olarak devam eder.
Popliteal fossada popliteal arter bes dal verir. Bunlar superior medial ve lateral
genikuler arterler, inferior medial ve lateral genikuler arterler, anterior ve
13
posterior tibial rekürren arterler, lateral femoral sirkumfleks arterin inen dali ve
arteria genu mediadir. Superior medial ve lateral genikuler arterler femoral
kondil seviyesinde ayrilarak eklemi besler. Arteria genu media posterior oblik
bagi kanlandirdiktan sonra çarpraz baglari besler. Bunlarin disinda lateral
femoral sirkumfleks arterin inen dali, femoral arterin inen genikuler dali ve
fibuler sirkumfleks arter bu genis anastomoz yapisina katilarak eklemi
besler(2,5) (Sekil 11).
Sekil 11 : Diz ekleminin kanlanmasi(5)
Alt ekstremitenin derin venlerinden tibialis anterior ve posterior venleri
birleserek popliteal veni olusturur. Popliteal fossada safen ven popliteal venin
yapisina katilir. Arterin lateralinde seyreden popliteal ven popliteal fossadan
sonra femoral ven olarak devam eder(2,5).
2.2.4. Dizin Innervasyonu
Dizin innervasyonunu femoral, tibial, peroneal ve obturator sinirler
saglamaktadir. Tibial sinir siyatik sinirden ayrildiktan sonra popliteal fossaya
girer. Burada gastroknemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarina motor dal
verir. Peroneal sinir ise siyatik sinirden ayrildiktan sonra popliteal mesafede
biseps femoris kasi boyunca yakin komsulukta ilerler. Fibula basinin
posteriorunden dolanarak distale uzanir(2,5).
14
Patella çevresindeki nöral pleksus uylugun lateral, intermedia ve medial
femoral kutanöz siniriyle, femoral sinirin posterioründen ayrilan safen sinirin
infrapate ller dallari arasindaki sayisiz anastomoz ile olusur. Safen sinirden
sartorius ile grasilis kaslari arasindaki fasyayi delerek ayrilan infrapatellar dal,
sartoriusu çarprazlayarak anteromedial kapsül, pateller tendon ve
anteromedialindeki cildin innervasyonunu saglar. Safen sinir ise dizin
medialinden distale dogru uzanir(2,5).
2.3. DIZ EKLEMI BIYOMEKANIGI
Diz eklemi mentese tipi bir eklem olsa da 3 ayri planda ve çesitli akslarda
hareket eder. Diz, sagital planda transvers eksen etrafinda fleksiyon ve
ekstansiyon yaparken, frontal planda abdüksiyon ve addüksiyon, medial-lateral
planda ise iç ve dis rotasyon yapar(8) (Sekil 12)
Normal dizde aktif 140º, pasif 160º fleksiyon hareket açikligi vardir. Kalça
ekstansiyon iken; diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Ayak sabit
iken; kalça fleksiyona getirilirse, diz fleksiyonu 160º kadardir. Diz ekleminde
ekstansiyon 5-10º hiperekstansiyon seklindedir(8).
Sekil 12 Diz ekleminin üç
plandaki hareketleri(12)
Normal yürüme için 0-75º ve kosma
hareketi için 0-90º hareket açikligi
yeterlidir. Kettlekamp bu degerleri normal
yürüme için 63º, merdiven çikmak için 83º, merdiven inmek için 90º ve
sandalyeden dogrulabilmek için 93º olarak tariflemistir(12).
15
Sekil 13 : Baglasik dört bar sistemi(8)
Dizin fleksiyon ekstansiyon kinematigi baglasik dört bar sistemi ile
açiklanmistir. Bu sistemde dört bar, ön ve arka çarpraz baglarin nötral lifleri ile
baglarin femoral ve tibial insersiyonlarini birlestiren çizgilerdir (Sekil 13). Femur
ve tibia eklem yüzlerinin geometrik yapisi ve baglasik dört bar sistemiyle diz
ekstansiyondan fleksiyona gelirken tibianin femur üzerindeki hareketine
rotasyonla birlikte kayma hareketi de eslik eder. Böylelikle femur üzerindeki
dönme merkezi de sürekli degisir. Bu kayma ve yuvarlanma hareketlerinin
kombinasyonuna “femoral rollback” adi verilir (Sekil 14). Femoral rollback’tan
birinci derecede arka çarpraz bag sorumludur. 90º fleksiyona gelene dek femoro-tibial
temas noktasi ortalama 14 mm. geriye dogru kayar. Baglasik dört bag sistemi
ile geriye kayma esnasinda femurun tibianin posteioruna düsmesi engellenir(8).
Eger femur tibia üzerinde sadece yuvarlanirsa 45º fleksiyonda tibia
platosunun disina çikar. Eger femur tibia üzerinde sadece kayarsa, 130º
fleksiyonda femur medullasi tibia platosu arka kenarina çarpacagindan
fleksiyon 130º ile sinirli kalir. Yuvarlanma ve kayma hareketlerinin dizin degisik
fleksiyon derecelerindeki kombinasyonu ile eklem dar bir hacim içinde genis
açisal sinirlara ulasir(8) (Sekil 14).
16
Sekil 14 : Femoral kayma ve yuvarlanma hareketi(8)
Dizin fleksiyonu ile birlikte önce kayma olmaksizin sadece yuvarlanma
hareketi gözlenirken, 20º fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma
hareketi de katilir. Fleksiyon ilerledikçe yuvarlama hareketi azalir, kayma
hareketi daha ön plana çikar ve fleksiyon sadece kayma hareketi ile
tamamlanir. Femur kondillerinin asimetrik yapisi nedeniyle medial ve lateral
kondillerin hareketleri birbirlerinden farklidir. Medial kondil fleksiyonun ilk 10-15
derecesinde sadece yuvarlanirken, lateral kondilde bu hareket 20º fleksiyona
kadar devam eder. Böylece lateral kondil medial kondilden daha fazla
yuvarlanir.Ekstansiyon ilerledikçe femur lateral kondilinin artiküler yüzeyi biter
ve hareket ön çarpraz bag ile sinirlanir. Bu sirada daha büyük ve daha az egri
olan medial kondil hareketine devam eder. Bu asimetri nedeniyle dizin lateral
kompartmani önce ekstansiyona gelir. Ekstansiyonu sonunda femur mediale
döner, tibia dis rotasyon yapar ve lateraldeki baglarin gerilmesine yol açar.
Buna “screw-home” (vida-yuva) hareketi denir. Çarpraz baglarin yoklugunda
vida-yuva hareketi gözlenmez(8,9,12).
Dizin ikinci önemli hareketi rotasyondur. Rotasyon, ancak diz fleksiyonda
iken mümkün olabilmekte ve fleksiyon derecesine paralel olarak rotasyon
kabiliyetide artmaktadir. 90º fleksiyonda rotasyon kabiliyeti maksimuma
çikmakta, 90º dereceden sonra yumusak doku gerginligi nedeniyle tekrar
azalmaktadir. Tam ekstansiyonda tibia tüberkülleri femur interkondiller oluga
oturdugundan rotasyon gözlenmez(8,9,12).
17
Dizin diger bir hareketi olan abdüksiyon ve addüksiyon 30º fleksiyonda
maksimuma ulasmakta, 30º fleksiyondan sonra yumusak doku gerginligi
nedeniyle azalmaktadir. Tam ekstansiyonda abdüksiyon ve addüksiyon
gözlenmez. Normal yürüme esnasinda maksimum abdüksiyon ve addüksiyon
miktari ortalama 11º kadardir(3,8,12).
Çesitli pozisyon ve aktiviteler sirasinda diz eklemine etki eden kuvvetler
farklidir. Diz ekleminde tibiofemoral eklem özellikle kompresif yükleri tasirken,
patellofemoral eklem kuadriceps kuvvetinin tibiaya aktirilmasinda ekstansör
mekanizma içinde rol alir. Her iki ayak üzerinde duran birinde her iki diz eklemi
vücut agirliginin %43’ünü tasir. Tek ayak üzerinde duruldugunda ise dengeyi
saglamak için lateral bag gerilmesi ile olusan kuvvetler vücut agirliginin iki
katina ulasir(9,10).
Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler tibiofemoral ekleme etki eden
kuvvetlerden farklidir. Patellanin ana mekanik fonksiyonu kuvvetin yönünü
degistirmektir. Patella, kuadriceps kasinin kuvvet kolunu artirir ve ekstansör
mekanizma içinde kuadriceps kasinin kuvvetini tibiaya aktarir. Patellaya ,
kuadricepsin çekme kuvveti, patellar tendonun çekme kuvveti ve patellofemoral
yüzeydeki baskiliyici kuvvetler etki etmektedir. Fleksiyonun artmasi ile bu
baskilayici kuvvetler de artar. 60º-90º arasinda baskilayici kuvvetler maksimum
iken, ekstansiyonda patella eklem yüzüne gelen kuvvet en azdir(3,12).
Sekil 15 : Diz fleksiyonu ile patellafemoral temas noktalarinin degisimi(12)
18
Aglietti ve arkadaslari diz fleksiyonu esnasinda patellanin troklea ile
iliskisi incelemislerdir. Patellanin inferior eklem yüzeyi, ilk olarak 20º fleksiyonda
troklea ile temas eder. Patellanin orta eklem yüzeyi 60º fleksiyonda ve süperior
eklem yüzeyi 90º fleksiyonda troklea ile temas eder. 120º üzerindeki
fleksiyonda, kuadriceps tendonu troklea üzerinde kayar ve patella sadece
medial ve lateral fasetleri ile femur kondillerine temas eder(12)(Sekil 15).
Diz ekleminde patellofemoral stabilite, eklem yüzey geometrisi ile
yumusak doku dengesinin kombinasyonu ile saglanmaktadir. Hvid tarafindan
tanimlanan kuadriceps açisi (Q açisi) ; spina iliaka anterior süperiordan patella
merkezine çizilen hat ile patella merkezinden tüberositas tibiaya uzanan hattin
arasinda kalan açidir. Erkeklerde ortalama 14º, kadinlarda ise ortalama 17º
kadardir(5). Q açisi büyük olanlarda patella laterale sublukse olmaya meyillidir.
Kuadriceps kasini olusturan vastus medialisin oblik lifleri patellaya ortalama
55º’lik açiyla yapisirken, vastus lateralisin lifleri ortalama 14º’lik açiyla yapisir.
Patella, fleksiyonun baslangicinda troklea ile temas etmediginden, laterale
sublukse olmasini engelleyecek tek kuvvet, vastus medialisin oblik lifleri
tarafindan saglanir. Fleksiyon arttikça troklea devreye girerek laterale
subluksasyonu engeller(12).
Sekil 16 : Alt ekstrimite anatomik ve mekanik akslari(12)
19
Dizin tüm bu fizyolojik yüklenmelerden kaynaklanan streslere karsi
koyabilmesi için alt ekstremitenin nötral dizilimde olmasi gerekmektedir. Alt
ekstremite nötral mekanik aksi ayakta duran bir kiside femur basi merkezinden
ve talusun domunun merkezinden geçen akstir (Sekil 16). Bu aks diz ekleminin
merkezinden geçer(12). Paley, mekanik aksin eklem merkezinin 8 ± 7mm.
medialinden geçtigini belirtir(11). Mekanik aks vücut agirlik merkezinden geçen
vertikal aksa göre 3º valgustadir(12).
Femur anatomik aksi fossa piriformis ile diz eklemi merkezinden geçen
akstir. Mekanik aks, femur anatomik aksina göre 5º-9º (ortalama 7º)
valgustadir. Femur anatomik aksi ile vertikal aks arasinda da 9º açi vardir(12)
(Sekil 16). Frontal planda femur kondillerine teget çizilen çizgi ile mekanik aks
arasindaki açiya mekanik lateral distal femoral açi (mLDFA) denir (Sekil 17).
Tibia kondillerine teget çizilen çizgi ile tibia anatomik aksi arasindaki açiya
anatomik medial proksimal tibial açi (aMPTA) denir (Sekil 17). LDFA ile MPTA
normal degeri 87,5º +/- 2º dir. Femur kondillerine teget çizilen çizgi ile tibia
kondillerine teget çizilen çizgi arasindaki açi eklem çizgisi konverjans açisidir
(JLCA) ve normal degeri 0-2º’dir (Sekil17).
Tibiada mekanik aks ile anatomik aks ayni düzlemdedir. Tibia platosu da
sagittal planda 5-10º posteriora egimlidir. Sagital planda tibia kondillerine teget
çizilen çizgi ile tibia anatomik aksi arasindaki açiya posterior proksimal tibial açi
(PPTA) denir (Sekil 17). PPTA normal degeri 80º +/- 3,5º’dir(11).
Sekil 17 : Koronal ve sagital planda alekstremite dizilimi(11)
20
2.4. SINOVYAL MEMBRAN
Kapsülün iç yüzünü ve kemigin eklem içinde kalan ancak kikirdaksiz
kismini örten bir dokudur. Eklem kikirdagi ve menisküslerin santral parçalari
sinovyal zarla kaplanmaz (13).
Ekleme bakan yüzü ile, kemige bakan yüzünün yapisi farkli olan bir
dokudur. Iç yüze sinovyal tabaka, dis yüze (kemige bakan) sub-sinovyal
tabaka adi veri lir. Sinovyal tabaka çok sayida hücre içerir ama damar
içermez. Alt tabakada ise az sayida hücre, ancak yogun damar agi
bulunur. Kemige yaklastikça damarlar azalarak kollajen lif sayisi artar.
Yüzeysel tabakada sinovyal astar hücreler bulunur. Bunlar 1-3 hücre
kalinliginda bir tabaka olustururlar. Sinovyal astar hücreler elektron
mikroskobik görünümleri ve fonksiyonlari bakimindan iki çesittir. Tip A
hücreleri, tasidiklari vakuol ve veziküller ile daha çok fagositer hücre
yapisindadir ve makrofajlara benzer. Tip B hücreleri ise, gelismis
endoplazmik retikulum ile daha çok sentez yetenegi olan hücre
niteligindedirler ve fibroblastlara benzerler.
Bu hücrelere ek olarak sinovyal astar içinde ve sub -sinovyal bölgede,
lenf bezleri, dalak ve timustaki dendritik hücrelere benzeyen bir baska hücre
tipi de görülür.
Sub-sinovyal bölgede bulunan hücreler ise baslica fibroblast benzeri,
ig seklinde hücrelerdir. Çok sayida sekretuvar granül içerir ve hyaluronik asid
ve kollajen sentezinden sorumludurlar (14).
2.5. SINOVYAL SIVI
Tüm sinovyal eklemlerde az miktarda sinovyal sivi bulunur. Normal
sartlarda diz ekleminde bu sivi 2-4 ml'yi geçmez. Sivi, eklem araliginin tüm
bosluklarini doldurdugu gibi, çok önemli bir yaglama fonksiyonu da görür.
Yine normal kosullarda sivi parlak saman sarisi renginde, berrak ve çok
kivamlidir. Içerdigi hücrelerin önemli kismi lenfosit (%50), digerleri ise polimorf
ve monosit-makrofajlardir. Bu sivi, plazmanin sinovyal dokuyu geçerek,
sinovyal araliga gelen bir filtratidir. Sinovyal dokudan geçerken içine
sinovyal hücreler tarafindan üretilen hyaluronik asid eklenir.
21
Küçük molekül agirlikli maddeler kolaylikla plazmadan sinovyal siviya
geçerken, büyük molekül agirlikli olanlarin geçisi daha zordur ve bu geçis
molekülün agirligi ile ters orantilidir. Bu nedenle büyük immunglobülinler,
makroglobülinler vb. sinovyal sivida çok az miktarda bulunur. Bunun
yaninda glukozun bu siviya transferinde özel bir durum vardir. Ayrica lipidler
içinde eriyebilen maddelerin sinovyal siviya kolayca geçebildigi bilinir.
Elektrolitler, oksijen ve karbondioksit de kolaylikla geçebilen maddelerdir.(14)
Sinovyal sividaki hyaluronik asid düzeyi degisik teknikler ile ölçülebilmesine
ragmen, kalitatif müsin pihti testi en kolay olanidir. Sinovyal sivi üzerine
glasial asetik asit damlatilmasi ile yapilir (15).
Tablo 1. Normal Sinovyal Sivi Degerleri(15)
Üst ve alt sinir Ortalama
PH 7.3-7.43 7.38
Lökosit ( /cm) 13-180 63
PMN 0-25 7
Lenfosit 0-78 24
Monosit 0-71 48
Klasmatosit 0-26 10
Sinovyal kenar hücreler 0-12 4
T.Prot Cg/dl) 1.2-3.0 1.8
Albümin (%) 56-63 60
Globülin (%) 37-44 40
Hyaluronat (g/dl) 0.1-0.9 0.3
22
2.6. EKLEM LUBRIKASYONU
Eklemlerin lubrikasyonu büyük bir glikoprotein molekülü olan
hyaluronat içeren sinovyal sivi ile saglanir. Buna ragmen ekleme
hyaluronidaz verilmesi ile sürtünme katsayisinin degismediginin
gösterilmesi, hyalurunatin lubrikasyondaki rolü konusunda kuskular
dogurmustur. Sinovyal eklemlerin lubrikasyonunda rol alan an az oniki farkli
mekanizma olmak ile birlikte çogu iki ana tipte toplanir.
1. Sivi Film (Ince Tabaka) lubrikasyonu: Kikirdak eklem yüzleri bir
sinovyal sivi filmi ile birbirinden ayrilir. Sivi film lubrikasyonu degisik
biçimlerde olabilir.
a) Sikistirma lubrikasyonu: Hiperhidrate kikirdaktan sizan
sivi,kikirdak yüzleri arasinda sikisarak yüzlerin birbirine dokunmasini
engeller.
b) Desteklenmis lubrikasyon: Kikirdak yüzeyindeki ondulasyonlarda
toplanan sivi birikintileri sikistirilir.
c) Hidrodinamik lubrikasyon: Kalin sinovyal sivi filmi
kikirdak yüzlerini ayirir. Bu mekanizma, muhtemelen hareketin baslangicinda ve
bitisinde rol oynar.
2. Sinirlayici Lubrikasyon: Sivi film lubrikasyonu mekanizmasi en iyi agir
yük altinda isler. Çünkü hafif yükaltinda pek az sikistirma olacagi için eklem
yüzüne çok az sivi sizacaktir. Oysa, eklemler genellikle nispeten hafif yük
altinda hareket ederler. Bu durumda ikinci bir yaglanma mekanizmasi olan
sinirlayici mekanizma çalismaya baslar. Özel lubrikan moleküller, muhtemelen
hyoluronat, kikirdak yüzeyine tutunarak yüzlerin birbirine temas etmelerini
engeller.
Günlük aktiviteler sirasindaki hem büyük, hem düsük yüklenmelerde,
hizli ve yavas hareketlerde, bu lubrikasyon mekanizmalarindan bir kaçi birlikte
rol oynar (13).
23
2.7. SERBEST RADIKALLER
Atomlarda elektronlar orbital adi verilen uzaysal bölgede ve çift olarak
bulunurlar. Moleküllerin çogu çift elektronlu, az sayidaki moleküller ise tek, yani
eksik elektronludur. Eksik elektronlu olan bu moleküller bulabildikleri herhangi bir
molekül ile iletisime girerek elektron alir veya verirler. Baska moleküllerle
kolayca elektron alisverisi yaparak onlarin yapisini bozan bu moleküllere
serbest radikaller, oksidan moleküller denmektedir (17,18,19,28,29,30).
Serbest radikaller üç yolla olusurlar:
1-Kovalent bagli bir molekül simetrik olarak heriki parçada ortak
elektronlardan biri kalacak sekilde homolitik olarak parçalanmasi ile,
X:Y? X · + Y ·
2-Bir molekülden tek bir elektronun kaybi ile, bu olay çogunlukla heterolitik
bölünmede görülür. Kovalent bagi olusturan heriki elektron atomlarin birinde kalir.
Böylece serbest radikaller degil, iyonlar meydana gelir.
X : Y? X- : + Y+
3-Moleküle tek bir elektronun eklenmesi ile
A + e- ? A- ·
Biyolojik sistemlerde serbest radikaller en fazla elektron transferi sonucu
meydana gelirler. Serbest radikaller pozitif, negatif yüklü veya elektriksel olarak
nötral olabilirler (17,28,29).
2.7.1. Serbest Radikal Olusumu ve Reaktif Oksijen Türleri
Biyolojik sistemlerdeki en önemli radikaller oksijenden olusan
radikallerdir. Moleküler oksijen (O2), iki tane eslenmemis elektonu
bulundugunda, kendisi ayni zamanda bir radikaldir. Ancak bu molekülün
reaktif bir özelligi yoktur, çünkü her iki atom denge halindedir. Oksijenin bu
özelligi onun diger serbest radikallerle kolayca reaksiyona girmesini
saglar(28). Oksijen organizmada, sitokrom oksidazin etkisiyle 4e- alarak suya
indirgenir. Bununla birlikte kismi redüksiyonla, çok sayida ve yüksek
derecede reaktif ürünler olusabilir (31,32,33) (Sekil 18)
24
Sekil 18. Dogal oksijenden türeyen oksidan moleküller
Süperoksit Radikali
Dogal oksijen molekülünün çevresindeki herhangi bir molekülden bir
elektron almis hali olan süperoksit (O2-.) molekülü baska moleküllerle
kolayca elektron alisverisine girebilen bir özelliktedir, yani radikaldir
(18,22,28,29)
O2 + e- ? O2- ·
Süperoksid bir serbest radikal olmakla birlikte, çok zararli degildir. Asil
önemi, hidrojen peroksid kaynagi olmasi ve geçis metalleri iyonlarinin
indirgeyicisi olmasidir (20,22).
Süperoksid anyonu, hem oksitleyici hem de redükleyici özellige sahiptir.
Redüktan olarak görev yaptiginda, Örnegin ferrisitokrom C'nin ya da nitroblue
tetrazolium'un redüksiyonunda bir elektron kaybeder ve oksijene okside olur.
Sitokrom C’yi indirgemesi süperoksid dismutaz(SOD) enzimi tarafindan inhibe
edilir. Bundan faydalanilarak SOD aktivitesi ve fagositler tarafindan üretilen
(O2- .) tayini yapilir. Oksidan olarak görev yaptiginda, adrenalin, dopamin,
askorbat veya hidroksil amini oksitler. Süperoksit anyonu (02- . ) hem oksidan
25
hem de redüktan olarak davranabilir veya birisi oksidan birisi redüktan
davranarak spontan dismutasyon reaksiyonuna ugrayabilir (28,32,34).
Endotel hücreleri tarafindan salinan Endotel Kaynakli Gevsetici Faktör
(EDRF) olarak bilinen nitrik oksit (NO)'in, süperoksidle reaksiyonu da
fizyolojik bakimdan önemlidir. Nitrik oksidin süperoksitle birlesmesi sonucu
peroksinitrit (ONOO-) meydana gelir.
O2- . + NO.? ONOO-
Peroksinitritlerin direkt olarak proteinlere zararli etkileri vardir ve daha
baska toksik ürünlere dönüsebilirler. NO, L- arginin'in terminal guanido
azotlarindan birinin oksidasyonu ile olusur ve reaksiyonu nitrik oksit sentaz
katalizler (18,21)
Süperoksid ile perhidroksil radikali birbirleriyle reaksiyona girince, biri okside
olur ve digeri indirgenir. Bu dismutasyon reaksiyonunda oksijen ve hidrojen
peroksid olusur. SOD enzimi bu reaksiyonu katalize eder.
HO2-· + O2
-. + H+ ? H2O2 + O2
Indirgenmis geçis metallerinin oto oksidasyonu da süperoksid meydana
getirebilir.
Fe2+ + O2 ? Fe3+ + O2-.
Cu+ + O2? Cu 2+ + O2-.
Bu reaksiyonlar geri dönüsümlüdür. Bu yüzden geçis metalleri
iyonlarinin oksijenle reaksiyonu reversibl redoks reaksiyonlari olarak
düsünülebilir (28).
Hidrojen Peroksid
Dogal oksijen, çevresindeki moleküllerden 2 elektron alirsa, olusan
molekül peroksitti r (28).
Hidrojen peroksid genellikle biyolojik sistemlerde süperoksidin
dismutasyonu ile meydana gelir. 2 02- . molekülü 2 proton alarak H2O2 ve
oksijen olusturmak üzere reaksiyona girerler. Radikal olmayan ürünler
meydana geldiginden bu bir dismutasyon reaksiyonu olarak bilinir (22).
2O2- .+2H+? H2O2 + O2
26
Bu dismutasyon ya spontandir ya da SOD tarafindan katalizlenir.
Spontan dismutasyon pH 4.8'de en hizlidir. Bu pH'da protonlanmis ve
protonlanmamis radikal konsantrasyonlari esittir. Protonlanmis radikalin arttigi
asid pH'da dismutasyon hizi azaldigi gibi, süperoksid anyonunun fazla oldugu
alkali pH'da da belirgin bir sekilde düsüktür. (28,32).
Hidrojen peroksid bir serbest radikal olmadigi halde, reaktif oksijen
türleri içine girer ve serbest radikal biyokimyasinda önemli bir rol oynar.
Çünkü süperoksid ile reaksiyona girerek en reaktif ve zarar verici serbest
oksijen radikali olan hidroksil radikalini olusturmak için kolayca yikilabilir (20,32).
H2O2 + O2- . ? .OH +OH- + O2
Bu reaksiyona Haber-Weiss reaksiyonu adi verilir. Katalizör
varliginda veya katalizörsüz olusabilir. Ancak katalizörsün reaksiyon çok
yavas ilerler, demirle katalizlenen ikinci sekli ise çok hizlidir. Bu reaksiyona da
" Fenton Reaksiyonu" adi verilir (28,29,32,35,36,37).
O2- . + Fe3+ ? O2 + Fe2+
Fe2+ + H2O2 ? Fe3+ + OH- + .OH
O2- . + H2O2 ? .OH + OH- + O2
Hidroksil Radikali
Hidroksil radikali (.OH), transisyon metallerinin varliginda hidrojen
peroksidin indirgenmesiyle meydana gelir. Bundan baska, suyun yüksek
enerjili iyonize edici radyasyona maruz kalmasi sonucu da hidroksil radikali
olusur. Son derece reaktif bir oksiradikaldir. Yarilanma ömrü çok kisadir ve
olustugu yerde büyük hasara neden olur.
Singlet Oksijen
Ortaklanmamis elektronu olmadigi için, radikal olmayan reaktif
oksijen molekülüdür. Serbest radikal reaksiyonlari ile meydana gelebildigi gibi
serbest radikal reaksiyonlarini da baslatabilir.
Oksijenin elektronlarindan birinin enerji alarak kendi spininin ters
yönünde olan baska bir orbitale yer degistirmesiyle olusur. Delta (?) ve sigma
27
(?) olmak üzere iki sekli vardir (Sekil 18). Biyolojik olarak çok önemli olan
sekli delta singlet oksijendir (?2O2 ).
Serbest radikal olmayan reaktif bir oksijen türüdür. Lökositlerden salinan
miyeloperoksidazin katalize ettigi reaksiyonda hipoklorit (OCI-) olusur.
Hipokloritle hidrojen peroksid arasindaki reaksiyonda da singlet oksijen olusur.
? 2 nin yari ömrü çok kisadir (17,28,34,36,38).
2.7.2.Toksik Oksijen Radikal Kaynaklari
Endojen Kaynaklar:
Hücrelerde birçok endojen radikal üretim kaynagi vardir.
1- Mitokondrial ve mikrozomal elektron transport zinciri. Elektron
tasiyicilar oksijene elektron sizdirabilirler. Oksijenin %1'i süperokside indirgenebilir
(30,33,40).
2-Aktive fagositler (PMN ve makrofajlar), PMN fagosite ettigi bakterileri
öldürmek ve nekrotik dokulari temizlemek için proteazlarla birlikte oksijen
radikallerini kullanir (18,20,22,39). PMN'nin aktive olmus komplemanla
aktivasyonu bir respiratuvar burst(solunum patlamasi) enzimini uyarir. Bu
durumda PMN'nin oksijen tüketimi 80 kat kadar artar ve bu oksijen özellikle kisa
ömürlü (O2-. , H2O2 , HO.) ve uzun ömürlü hipokloröz asit (HCIO) olmak üzere
toksik oksijen türleri üretiminde kullanilir (30,33).
Hipokloröz asit süperoksitle indirgenerek hidroksil radikali olusabilir. Bu
mekanizma infeksiyon hastaliklarinda, inflamatuvar hastaliklarda, lokal
inflamasyonda Artrit, Adult Resiratory Distress Syndrome (ARDS) gibi, normal yara
iyilesmesinde ve sekonder olarak iskemi-reperfüzyon durumlarinda etkilidir.
Lökositler gibi B lenfositler ve fibroblastlar da süperoksit olusumuna yol açabilirler
(33,41).
Diger süperoksit radikali olusturan enzimler; ksantin oksidaz, aldehit
oksidaz, dihidroorotik dehidrogenazdir. Bu enzimler özellikle fagositik hücrelerde,
makrofaj, nötrofil, eozinofilde bol miktarda bulunurlar (22,42).
Solunum patlamasindan sorumlu olan enzim NADPH oksidazdir.
Uygun bir stimulusla fagosit uyarildiktan sonra NADPH oksidaz aktive edilir ve
indirgenmis piridin nükleotidlerinden(NADPH) iki eletron alinarak iki molekül
28
oksijene transfer edilir. Böylece iki molekül süperoksid olusur. Süperoksidlerin çogu
da H2O2’e dönüstürülür (30,43).
2O2 +NADPH 2O2 + NADP + H+
Solunum patlamasinin amaci fagositler tarafindan mikroorganizmalarin
yok edilmesinde kullanilabilecek oksidan ajanlar saglamaktir. Bu oksidan
ajanlari kullanan mikrobisidal sistemlerden biri myeloperoksidaz sistemidir.
Nötrofil ve monositler lizozomal granüllerde bir hem enzimi olan
myeloperoksidaz ihtiva ederler. H2O2’nin myeloperoksidaz ve bir halid ile
kombinasyonu güçlü antimikrobial aktivite gösterir. Myeloperoksidaz, hidrojen
peroksid varliginda flörur disindaki halidlerin (klörür, iyodür, bromür)
oksidasyonunu katalizler (44,45).
H2O2 + X - + H+ XOH + H2O
Myeloperoksidaz yoklugunda, süperoksid radikali, bir metalle katalizlenen
Haber-Weiss reaksiyonunda hidrojen peroksid ile reaksiyona girerek hidroksil
radikali ve singlet oksijen olusturur ki, her ikisi de organizma için oldukça
zararlidir (45).
Fagositin kendisi de bu reaktif oksidanlarin zarar vermelerine karsi
hassastir. Bununla birlikte kendilerini oksidanlarina karsi koruyabilirler.
Fagositlerin antioksidan sistemleri; SOD, katalaz ve glutatyon peroksidaz, alfa
tokoferol ve askorbik asiddir. Bunlar aktive fagosidin öldürücü oksidanlarina
hedefine göndermesine yetecek kadar uzun yasamasini saglarlar (46).
Fagosit kaynakli oksidanlar ototoksik, immünosupresif ve mutajenik
etkiler gösterirler. Bu nötrofillerden ortama saliverilen serbest radikaller eklem
hasarini hizlandirirlar (46,47).
3-Iskemi-reperfüzyon: Paradoksik olarak iskemi sonrasi reperfüzyon ve
hipoksiden sonra reoksijenasyon doku hasarina yol açabilir. Eger aerobik
metabolizma için oksijen destegi yetersiz ise, yüksek enerjili fosfor
bilesiklerinden (ATP) olusan doku enerji depolari bosaltilir ve hipoksantin
NAPDH Oksidaz
Myeloperoksidaz
29
olusur. Reoksijenasyonda hipoksantin ATP restorasyonu için kullanilir. Ancak
doku hipoksisi uzun sürerse, reoksijenasyonda ksantin oksidaz etkisi ile
hipoksantin ksantine çevrilir. Bu reaksiyon süperoksit üreten bir süreçtir ve
su hastaliklarda görülebilir (48,49,50,51,52,53);
- Bazi damar tikanmasi tablolari (Myokard infarktüsü, felç)
- Mikrosirkülasyon kaybi (Diyabet, Refleks sempatetik distrofi)
- Sok
- Cerrahi müdahale bölgesindeki kansizlik veya damarlarin klemplenmesi
- Arasidonik asit kaskadinin aktivasyonu. Arasidonik asit kaskadi PLA2
ile aktive edilince, lipid peroksidasyonu süreci baslatilir. Arasidonik asit
kaskadinda potent vasoaktif sübtanslar (tromboksan ve prostasiklin) olusur
(23,33)(Sekil 19).
- Sitokrom p450, ksantin oksidaz ve NADPH oksidaz (respiratory burst
oxidase)'in katalizledigi reaksiyonlarda serbest radikaller olusur (33,54).
30
Arasidonik Asid
Siklooksij enaz
Porfirin radikalleri
OH- Peroksidler
Prostaglandin
Endoperoksid
Hidroperoksieikosa
tetraenoik asid
GSH Peroksidaz
Peroksidler
Tromboksanlar Prostaglandinler Hidroperoksieikosa
tetraenoik asid
Sekil 19. Arasidonik azid metabolizmasinda serbest radikallerin sentezi
Önemli eksojen olusum kaynaklari
-Asiri oksijen konsantrasyonu (hiperoksi). Oksijen için yüksek Km’i
olan enzim sistemlerini aktive eder ve bazilari oksijen radikalleri üretir.
- Iyonizal radyasyon
- Sigara içilmesi
- Redoksisiklin ksenobiyotikler. Bir insektisit olan paraqual ve
sitotoksik bir ilaç olan doksorubisin (33).
Lipoksij enaz
Serbest
radikal ara
ürünleri
31
2.7.3.Serbest Radikallerin Etkileri
Membran Lipidlerine Etkisi
Serbest radikaller, biomoleküllerin çogunu etkiler, fakat lipidler
en hassas olanlaridir (28). Membrandaki kolesterol ve yag asitlerinin
doymamis baglari serbest radikallerle kolayca reaksiyona girerek
peroksidasyon olustururlar. Poliansatüre yag asitlerinin (PUFA) oksidatif
yikimi lipid peroksidasyonu olarak bilinir ve oldukça zararlidir. Çünkü kendi
kendini devam ettiren zincir reaksiyonu seklinde ilerler. Lipid peroksidasyonu
ile meydana gelen membran hasari geri dönüsümsüzdür. Lipid
peroksidasyonu PUFA'dan bir hidrojen atomu uzaklastirilmasi ile baslar.
Olusan lipid radikali dayaniksiz bir bilesiktir ve bir dizi degisiklige ugrar. Bu
lipid peroksil radikalleri, membran yapisindaki diger poliansatüre yag
asitlarini etkileyerek yeni lipid radikallerinin olusumuna yol açarken,
kendileri de açiga çikan hidrojen atomlarini alarak lipid hidroperoksidlerine
dönüsürler (16,17,55) (Sekil 20)
Lipid peroksidasyonu toplayici reaksiyonlarla sonlandirilabilir, ya da
otokatalitik yayilma reaksiyonlari ile devam edebilir (16).
Plazma membrani ve organel lipid peroksidasyonu, daha önce
bahsedilen serbest radikal kaynaklarinin hepsiyle stimüle edilebilir ve
metallerin varligiyla artirilir. Bu metaller redoks katalisti olarak görev yaparlar
ve süperoksid ve hidrojen peroksidin daha güçlü oksidanlara dönüsümünü
katalizlerler (16,55).
Lipid peroksidasyonu sonucu olusan lipid hidroperoksidlerinin yikimi,
geçis metalleri iyon katalizini gerektirir. Lipid hidroperoksidleri yikildiginda
çogu biyolojik olarak aktif olan aldehidler olusurlar. Bu bilesikler, hücre
düzeyinde metabolize edilirler veya baslangiçtaki eski alanlarindan diffüze olup
hücrenin diger bölümlerine hasar yayabilirler (28,56,57). Üç ya da daha fazla
çift bag ihtiva eden yag asidlerinin peroksidasyonu, malondialdehid (MDA)
meydana getirirler, bu da tiobarbitürik asitle ölçülebilir. Bu yöntem lipid
peroksid düzeylerinin ölçülmesinde siklikla kullanilir MDA, yag asidi
32
oksidasyonunun spesifik ya da kantitatif bir indikatörü degildir, ancak lipid
peroksidasyonunun derecesiyle korelasyon gösterir (16,19,56).
A CH3 – CH2 – CH = CH – CH – CH = CH – CH2 – CH = CH – (CH2)7 – COOH HO H H2O R B CH3 – CH2 – CH = CH – CH – CH = CH – CH2 – CH = CH – R C CH3 – CH2 – CH - CH = CH – CH = CH – CH2 – CH = CH – R O2 D CH3 – CH2 – CH - CH = CH – CH = CH – CH2 – CH = CH – R OO
.
E CH3 – CH – CH - CH2 - CH - CH = CH – CH2 – CH = CH – R O O O2 F CH3 – CH – CH – CH - CH2 - CH = CH – R CH2 CH CH O O OO
.
G CH3 – CH – CH – CH - CH2 - CH = CH – R CH2 R – CH = CH CH CH CH2 O----- O OOH R – CH = CH R – CH = CH CH.
H CH3 – CH – CH – CH - CH2 - CH = CH – R R1 – CH = CH CH2 CH CH O----- O O
.
I CH3 – CH – CH – CH - CH2 - CH = CH – R CH2 CH CH O----- O C – CH2 – C -- CH2 – CH = CH2 -- C – CH2 – CH = CH – R
Sekil 20. Linoleik asitten malondialdehid(MDA) ve diger peroksidasyon ürünlerinin
olusumu.
Lipid peroksidasyonu çok zararli bir zincir reaksiyonudur. Direkt
olarak membran yapisina ve indirekt olarak aldehid üreterek diger hücre
bilesenlerine zarar verir. Böylece birçok doku hasan ve hastaliga sebep
olur (28). Lipid radikallerinin hidrofilik yapida olmasi yüzünden
reaksiyonlarin çogu membrana bagli moleküllerle meydana gelir.
Membran permeabilite si ve mikroviskosite ciddi sekilde etkilenir.
33
Peroksidasyonla olusan MDA, membran komponentlerinin çapraz
baglanma ve polimerizasyonuna sebep olur. Bu da deformasyon, iyon
transportu, enzim aktivitesi ve hücre yüzey bilesenlerinin agregasyonu
gibi intrinsik membran özelliklerini degistirir. Bu etkiler, MDA’nin niçin
mutajenik, genotoksik ve karsinojenik oldugunu açiklar (16).
Proteinlere Etkileri
Proteinler serbest radikal etkisine karsi, PUFA’dan daha az
hassastir. Baslayan zarar verici zincir reaksiyonlarinin hizla ilerleme
ihtimali daha azdir. Proteinlerin serbest radikal hasarindan ne derece
etkilenecegi amino asit kompozisyonlarina baglidir. Doymamis bag ve
sülfür içeren moleküllerin serbest radikallerle reaktivitesi yüksek
oldugundan triptofan, tirozin, fenil alanin, histidin, metionin, sistein gibi
aminoasitleri içeren proteinler serbest radikallerden kolayca
etkilenirler. Stoplazmik ve membran proteinleri ozon ve protoporfirin IX
gibi okside edici ajanlara maruz kaldiktan sonra dimerlere veya daha
büyük agregatlara çapraz baglanabililer. Prolin ve lizin, süperoksid
radikali, hidrojen peroksid ve hidroksil radikali üreten reaksiyonlara
maruz kaldiklarinda nonenzimatik hidroksilasyona ugrayabilirler.
Proteinler üzerine olan serbest radikal hasari birikmi sse ya da belirgin
proteinlerin spesifik bölgesi üzerinde yogunlasmissa hücrenin canliligi
bakimindan zararli etki yapar (16,17,19,28).
Nükleik Asidler ve DNA’ya Etkileri
Iyonize edici radyasyonla olusan serbest radikaller, DNA’yi
etkileyerek hücrede mutasyona ve ölüme yol açarlar. Sitotoksisite
büyük oranda nükleik asid baz modifikasyonlarindan dogan kromozom
degisikliklerine veya DNA’daki diger bozukluklara baglidir. Hidroksil
radikali deoksiriboz ve bazlarla kolayca reaksiyona girer ve
degisikliklere yol açar. Aktive olmus nötrofillerden kaynaklanan
hidrojen peroksid, membranlardan kolayca geçip hücre çekirdegine
ulasarak DNA hasarina, hücre disfonksiyonuna ve hatta hücre
34
ölümüne yol açabilir. Bu nedenle kolay zarar görebilen önemli bir
hedef oldugu düsünülmelidir. (17,18,28,57).
Karbonhidratlara Etkileri
Monosakkaridlerin otooksidasyonu sonucu hidrojen peroksid,
peroksidler ve okzoaldehidler meydana gelir. Bunlar özellikle diabetin
patogenezinde önemli rol oynarlar.
Serbest radikaller çesitli hastaliklarin patogenezinde önemli role
sahiptirler. Diabet ve diabetin komplikasyonlarinin gelisiminde, koroner kalp
hastaligi, hipertansiyon, psöriasis, romatoid artrit, Behçet hastaligi, çesitli
deri,kas ve göz hastaliklarinda, kanserde ve yaslilikta serbest radikal
üretiminin arttigi ve antioksidan savunma mekanizmalarinin yetersiz oldugu
gösterilmistir. Ancak serbest radikallerin bu hastaliklarin sebebi mi oldugu
yoksa hastaliklarin bir sonucu olarak mi meydana geldikleri tam olarak
bilinmemektedir (24,58,59,60,61,62,63).
2.7.4. Antioksidan Savunma Sistemleri
Antioksidanlar, serbest radikallerin vücutta olusturdugu hasarlari
önlemek amaciyla gelistirilmis savunma sistemleridir. Antioksidanlar
peroksidasyon zincir reaksiyonunu engelleyerek, ya da reaktif oksijen türlerini
toplayarak lipid peroksidasyonunu inhibe ederler (46). Antioksidanlari, dogal
(endojen) ve eksojen kaynakli olmak üzere iki grupta toplayabiliriz (16,28).
A. Dogal Antioksidanlar(Endojen)
1. Enzimler; Mitokondrial sitokrom oksidaz sistemi, süperoksid
dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz ve glutatyon transferaz.
2. Enzim olmayanlar
a.Lipid fazda bulunanlar: Alfa-tokoferol ve beta-karoten.
b.Sivi fazda (hücre sitoplazmasinda veya kan plazmasinda)
bulunanlar: Askorbik asit, melatonin, ürat, sistein, seruloplazmin, transferrin,
laktoferrin, rayoglobin, hemoglobin, ferritin, albumin, bilirubin ve glutatyon.
35
B. Eksojen antioksidanlar
1. Ksantin oksidaz inhibitörleri: Allopürinol, oksipürinol, folik asit, pterin
aldehit ve tungsten.
2. Soya fasulyesi inhibitörleri: Ksantin dehidrogenazin proteolitik etki
ile ksantin oksidaza dönüsümünü inhibe ederler.
3. NADPH oksidaz inhibitörleri: Adenozin, lokal anestezikler,
kalsiyum kanal blokerleri, non-steroidal antienflamatuvar ilaçlar.
4. Rekombinant süperoksid dismutaz
5. Diger non enzimatik serbest radikal toplayicilari: Mannitol, albumin,
dimetilsülfoksit.
6. Demir redoks döngüsü inhibitörleri: Desferroksamin, seruloplazmin
7. Nötrofil adezyon inhibitörieri (16,28)
C. Gida Antioksidanlar
1. Butylated hydroxytoluene (BHT)
2. Butylated hydroxyanisole (BHA)
3. Sodyum benzoat
4. Ethoxyquin
5. Propyl gallate
6. Demir-süperoksid dismutaz (46)
Antioksidanlar hücrelerin sivi veya membran kisminda bulunabilirler.
2.7.5.Antioksidan etki tipleri
l. Toplayici (scavenging) etki: Serbest oksijen radikallerini tutma veya
daha zayif yeni bir moleküle çevirme etkisidir.
2-Bastirici (quancher) etki: Serbest radikallerle etkilesme sonrasinda,
onlara bir hidrojen aktararak aktivitelerini azaltan veya inaktif sekle dönüstüren
etki seklidir.
36
3.Zincir kirici (chain breaking) etki:
4. Onarici (repair) etki (64).
Süperoksid Dismutaz
Süperoksid dismutaz, süperoksidin hidrojen peroksid ve moleküler
oksijene dönüsümünü katalizleyen bir enzimdir (18,20,22,24,65).
2O2- . + 2H+ ? H2O2 + O2
Bu reaksiyon spontan olarak da meydana gelebilir. Ancak SOD
ile katalizlendiginde reaksiyon hizi 4000 kat artar. SOD bir grup
metalloenzimlerdir. Iki tipi vardir.
SOD-1. Cu-Zn SOD, sitoplazmada bulunur.
SOD-2. Mn SOD, mitokondride bulunur.
Her iki enzim de ayni reaksiyonu katalizler. Enzimin fizyolojik fonksiyonu,
oksijeni metabolize eden hücreleri süperoksid serbest radikallerinin zararli
etkilerine karsi korumaktir. Ayni zamanda lipid peroksidasyonunu da inhibe
ederler. SOD aktivitesi yüksek oksijen kullanan dokularda fayladir. Normal
metabolizma sirasinda Süperoksid üretimi yüksek orandadir. SOD'nin
ekstrasellüler aktivitesi ise çok düsüktür (33,65,66,67).
SOD'nin, süperoksid anyonuna olan etkisi su sekildedir; Süperoksid
anyonu, Cu+2 ve bir arginin rezidüsünün guanido grubuna baglaninca, bir
elektron Cu+2 a baglanir ve Cu+1 ve moleküler oksijen meydana gelir, ikinci bir
reaksiyonda Süperoksid Cu+1 den bir elektron alarak H2O2 ve Cu+2 meydana
gelir (26,27,68).
SOD - Cu+2 + O2- . ? SOD - Cu+1 + O2
SOD - Cu+1 + O2- . ? SOD - Cu+2 + H2O2
SOD granülosit fonksiyonu için önemlidir. Çünkü fagosite edilmis
bakterilerin intrasellüler olarak öldürülmesinde rol alir. Lenfositlerde daha
fazla SOD mevcuttur (33,69).
37
Yapilan çalismalarda romatoid artritte, diabetik ve hipertrigliseridemik
hastalarda, behçet hastaliginda süperoksid üretimi ile süperoksid toplayici
sistem arasinda negatif bir korelasyon oldugu bildirilmistir. Antifagositik aktivitesi
olan kolsisinin, PMN'de süperoksid üretimini bloke ettigi ve süperoksid toplayici
aktivitenin azalmasini ise önledigi gösterilmistir (25,70,71).
Glutatyon Peroksidaz
Glutatyon peroksidaz (GPx) hidroperoksitlerin indirgenmesinden
sorumlu enzimdir. Olusan H2O2, GPx veya katalaz araciligi ile suya indirgenir.
Selenyum bagimli GPx, H2O2 ve organik hidroperoksitlerin glutatyon tarafindan
indirgenmesini katalize eden peroksidazlardan biridir. Tetramerik 4 selenyum
atomu ihtiva eden sitozolik bir enzimdir (17,67,68,72).
H2O2 + 2GSH GSSG + 2H2O
Fosfolipid hidroperoksid glutatyon peroksidaz (PLGPx) monomerik,
selenyum atomu ihtiva eden sitozolik bir enzimdir. Membran fosfolipid
hidroperoksidlerini alkole indirger (33,72).
H2O2 + 2GSH GSSG + 2H2O
ROOH + 2GSH GSSG + ROH + H2O
PLOOH + 2GSH GSSG + PLOH + H2O
Membrana bagli en önemli antioksidan olan vitamin E, sinirli oldugu
zaman PLGPx membranin peroksidasyona karsi korunmasini saglar (33,73).
Hidroksiperoksitlerin redükte olmasi ile meydana gelen GSSG
glutatyon redüktazin katalizledigi reaksiyon ile tekrar GSH'ya dönüsür
(74,75,76).
Gpx
PLGPx
PLGPx
PLGPx
38
GSSG + NADPH + H+ 2GSH + NADP+
Glutatyon peroksidazin (GSH-Px) fagositik hücrelerde önemli
foksiyonlari vardir. Diger antioksidanlarla birlikte GSH-Px solunum patlamasi
sirasinda, serbest radikal peroksidasyonu sonucu fagositik hücrelerin zarar
görmelerini engeller. GSH-Px aktivitesi düsük olan makrofajlarda zimosanla
baslatilan solunum patlamasini takiben, hidrojen peroksid saliniminin
arttigi gösterilmistir (30,46,72). Eritrositlerde de GSH-Px oksidan strese
karsi en etkili antioksidandir. GSH-Px aktivitesindeki azalma, hidrojen
peroksidin atmasina ve siddetli hücre hasarina neden olur (18,75).
Glutatyon-S-Transferazlar
Katalaz
Katalaz, aerobik hücrelerin çogunda bulunur. Hem içeren bir
enzimdir. Görevi hidrojen peroksidi oksijen ve suya parçalamaktir.
Peroksizomlarda lokalizedir (29,77,78).
2H2O2 2H2O + O2
Katalazin indirgeyici aktivitesi, hidrojen peroksid ve metil,etil
hidroperoksidler gibi küçük moleküllere karsidir. Büyük moleküllü lipid
hidroperoksidlerini ise etkilemez (46).
Mitokondrial Sitokrom Oksidaz
Solunum zincirinin son enzimi olan sitokrom oksidaz, asagidaki
reaksiyonla süperoksidi detoksifiye eder.
4 O2-. + 4 H+ + 4e- ? 2 H2O
Bu reaksiyon, fizyolojik sartlarda sürekli cereyan eden normal bir
reaksiyon olup bu yolla yakit maddelerinin oksidasyonu tamamlanir ve bol
miktarda enerji üretimi saglanir. Ancak, süperoksid üretimi çogu zaman bu
Glutatyon Redüktaz
Katalaz
39
enzimin kapasitesini asar. Bu durumda, diger antioksidan enzimler devreye
girerek süperoksidin zararli etkilerine engel olurlar (46).
C Vitamini (Askorbik asid)
Çok güçlü bir indirgeyici ajan olan askorbik asid semidehidroaskorbat
radikal ara ürünü üzerinden kolaylikla dehidroaskorbik aside okside
olur. Güçlü indirgeyici aktivitesinden dolayi ayni zamanda güçlü bir
antioksidandir. Süperoksit ve hidroksil radikalleri ile kolayca
reaksiyona girerek onlari temizler.
E Vitamini
Tokoferol yapisindadir. Dogal olarak husule gelen alfa, beta, gama,
delta, eta ve zeta gibi çesitli tokoferoller bulunmaktadir. D-a-tokoferol en
genis dogal dagilimi ve en büyük biyolojik aktiviteye sahiptir, a-tokoferoller
daha ziyade membrandan zengin hücre fonksiyonlarinda bulunur. E vitamini
en çok yag dokusunda depolanir (20,66,73).
E vitamini çok önemli bir antioksidandir. Lipid peroksidasyonuna karsi ilk
savunma hattini olustururlar. E vitamini süperoksid, hidroksil radikalleri, singlet
oksijen, lipid peroksi radikalleri ve diger radikal örneklerini indirger.
E vitamini zincir kirici bir antioksidan olarak bilinir. Çünkü
fonksiyonlari, lipid peroksil radikallerini (LOO.) parçalamak ve böylece
lipid peroksidasyon zincir reaksiyonlarini sonlandirmaktir (73).
LOO- + a-tokoferol-OH ? LOOH + a-tokoferol-O
Sonuçta olusan tokoferoksil radikali nispeten stabildir ve lipid
peroksidasyonunu kendi kendine baslatmak için yeterince reaktif degildir. Bu
oksidasyon ürünü, glukuronik asidle konjugasyona girerek safra ile atilir.
Tokoferolün antioksidan etkisi, yüksek oksijen konsantrasyonlarinda
belirgindir. En yüksek oksijen kismî basincina maruz kalan lipid yapilarinda
(ör: eritrosit membrani ve solunum sistemi membranlari) yogunlasma
egilimindedir (46,79).
40
E vitamini, okside olduktan sonra ve parçalanmadan önce, askorbik
asid veya glutatyon tarafindan yeniden indirgenebilir (20). Bu reaksiyon,
bu maddelerin konsantrasyonlarina veya indirgenmis formlarini devam ettiren
enzimlere baglidir. Bu yolla tokoferol radikali, bir vitamin E radikal redüktaz
aktivitesiyle E vitaminini dogal sekline dönüstürülebilir.
Vit E. + Asc ? Vit E + Dehidroaskorbat
Lipid peroksidasyonunun bir ölçüsü olarak solunum havasi ile atilan
pentan miktari kullanilir. Diyetle E vitamini verilmesinin pentan çikisini yani,lipid
peroksidasyonunu önemli oranda azalttigi kaydedilmistir. Yaslilarda yapilan bir
çalismada E ve C vitamini verilmesinin ortalama kan lipid peroksid
konsantrasyonlarinda bir azalma ile sonuçlandigi görülmüstür (46).
E vitamininin insan granülositlerinde NADPH oksiredüktaz enzim
sisteminin selektif bir inhibitörü olarak görev yapabilecegi bildirilmistir. Bu
bulgu, yogun vitamin alimini takiben enfeksiyonlarin arttigini gösteren
çalismalarla uyumludur (17).
2.7.6.Oksijen Radikallerinin Eklemlerdeki Target Dokular Üzerine Etkisi
Romatizmal hastaliklarda oksijen radikalleri için target(hedef)
dokular genellikle eklemlerdeki konnektif doku makromolekülleridir. Bunlar:
Kollajen, hyalüronik asit ve proteoglikandir. Bundan baska, bazi hücreler
(fibroblast gibi) ve immünglobulinler de oksiradikaller için target yapilardir
(21,22).
Hyalüronik Asid (HA), sinovyal sivinin dominant
makromolekülüdür ve viskositeden sorumludur. HA ayni zamanda, kartilaj
içerisindeki proteoglikan agregatinin önemli bir parçasini olusturur.
Inflamasyon varliginda sinovyal sivi viskositesi azalir. HA’ de
bilinen en viskoz dogal madde oldugundan, bu viskozite azalmasinda, HA
yikimi veya sentezinin bozulmasi primer sorumludur. HA yikimi baslica iki
yolla olur (80,81)
- Enzimatik(hiyalüronidaz)
41
- Serbest radikaller ile kimyasal interaksiyon sonucu.
Enzimatik olarak HA parçalanmasi durumunda, ortamda oligosakkarit
parçaciklari gözlenir.Ancak, inflame eklemde bu parçaciklara rastlanmaz.
Ayrica PMN lökositler dogal hyalüronidaz içermediginden, enzimatik yikim
kabul görmemistir. Su andaki bilgilerimiz, HA yikiminin inflamasyonlu
eklemde daha ziyade serbest radikal araciligi ile oldugu yönündedir.
SOD tedavi amaciyla verildiginde, HA yikiminin azaldigi gösterilmistir.
Diger yandan, HA bazi proteinlerle (özellikle alfa -1-antitripsin ve
haptoglobin) kompleks etkilesime girerek, oksiradikallere karsi dayanikli hale
gelebildigi bildirilmistir (84,85).
Inflamasyonlu eklem sivisinda laboratuvar olarak hyalüronidaz tayin
edilememesi, HA yikiminda serbest radikallerin sorumlu oldugunu
göstermektedir (22)
Kollajen, konnektif dokularin majör yapisal proteinidir. Oksijen
radikalleri ile etkilesime maruz kaldiginda; viskositesi azalir, fibril
formasyonu bozulur ve primer aminoasit formasyonu degisir (86).
Kollajen kemik ve eklemlerden baska, birçok dokunun da
komponenti oldugundan, yikimi, akciger, böbrek ve deri gibi organlari
ilgilendiren patolojilerle iliskili olabilmektedir. Kollajen yikimi iki sekilde
olabilmektedir:
-Ozon’a maruz kalma
-Fenton reaktifleri ile.
ayrica, PMN lökositler kollajeni yikan kollajenaz enzimi içerirler.
Oksijen radikalleri proteinlerin enzimatik yikima duyarliligini artirirlar.
Kollajen de bir protein oldugundan ayni mekanizma kollajen için de geçerlidir
(22).
Prolinin hidroksiproline enzimatik hidroksilasyonu için, moleküler
oksijen, askorbat, iki degerli demir ve alfa-keto glutarat gereklidir.
Bunlardan ilk üçü oksijen radikalleri olusumunda da rol oynamaktadir.
42
Hidrojen peroksit kollajen üretimini azaltirken bir serbest radikal toplayicisi olan
Nitroblue tetrazolium prolin hidroksilasyonunu inhibe edebilmektedir.
Proteoglikanlar ve Konnektif Doku Matriksi: Zimosan ve kristaller
tarafindan stimüle edilen PMN'ler elastaz ve benzeri enzimler salgilayarak
proteoglikan yikimina neden olur. Proteoglikan yapisinda bulunan kondroitin
sülfat ise, UV radyasyonu sonucu ortaya çikan hidroksil radikalleri tarafindan
yikilir.
Bir çalismada, proteoglikan agregatinin hidrojen perokside maruz
birakilmasi sonucu, HA interaksiyonunda bozulma, depolimerizasyon ve
proteinlerin baglarinda ayrisma oldugu bildirilmistir (87).
Hücreler: Hidrojen peroksid hücresel bir toksindir. Çok sayida yapilan
çalismalar, hidrojen peroksidin hücresel elemanlarin canliligini ve/veya
fonksiyonlarini bozdugu ve PMN-süperoksid generasyonu araciligiyla membran
hasan yaptigini ortaya koymustur (65,82).
Ksantin oksidaz tarafindan açiga çikan oksijen radikallerinin tavsan
kondrosit hücreleri ile muamele edildiginde, doza bagli olarak hücre
büyümesinde azalma oldugu kaydedilmistir (88). Fibroblastlar bu hasara karsi
oldukça duyarlidir. Fibroblastlarin kendisi de ayni zamanda bazal sartlarda
süperoksid üretebilmektedir. Yine kültürlerde kartilajin, hidrojen peroksid ile
muamelesinde, gliseraldehid 3-fosfat dehidrogenazin oksidatif
inaktivasyonuna ve buna bagli kondrosit ATP seviyelerinde azalmaya
neden olmaktadir (89).
Kollajenaz, bag dokusu matriksini yikan ekstrasellüler bir enzimdir. Bir
çalismada, PMN'ler tarafindan olusturulan serbest radikallerin latent nötrofil
kollajenazlarinin otoaktivasyonuna neden oldugu bildirilmistir. Bundan
dolayi, teorik olarak radikal toplayicilarin uzun vadede doku hasarini
önlemeye yönelik faydali etkiler yapabilecegi ileri sürülmektedir (83).
43
2.8. OSTEOARTRIT
Osteoartrit; kikirdak, kemik ve sinovyal dokularda çesitli travmatik,
biomekanik, enflamatuar ve genetik faktörlerin etkisiyle meydana gelen
kikirdak yapimi ve yikimi arasindaki dengenin bozulmasi ile birlikte
ortaya çikan bir hastaliktir. Sinovyal eklemlerde ortaya çikan kikirdak
destrüksiyonu, osteofit formasyonu ve subkondral skleroz ile karekterize
kronik noninflamatuar dejeneratif bir süreçtir (92-93).
Osteoartrit prevalansi yasla birlikte artar. Günümüzde ortalama yasam
süresinin uzamasi ile birlikte osteoartritin toplum sagligi açisindan önemi
artmistir (94).
2.8.1. Patogenez
Normal bir eklemde kikirdak yapimi ve yikimi arasinda dinamik
bir denge mevcuttur Osteoartritli eklemlerde ise bu denge, yikim lehine
bozulmustur( 95). Osteoartrit patogenezinde rol oynayan temel faktör; kikirdak
ara maddesi olan matriksin bozulmasidir. Kikirdagin proteoglikan içerigi
azalirken, su içerigi artar. Bu degisiklige yanit olarak normalde çogalmayan
kondrositler tamir olayi için prolifere olarak, yitirilen ara maddeyi yerine
koymaya çalisir. Ancak uyarilan kondrositler parçalayici enzimleri de
salgiladigindan açiga çikan enzimlerle ve belki de sinovyal enzimlerin de
olaya karismasiyla proteoglikanlarda sürekli bir kayip olur ve matriks yikimi
hizlanir (95-98).
Osteoartrit patogenezinde enzimlerin rolü: Matriks elemanlari
olan kollajenlerin ve proteoglikanlarin tahribinden sorumlu baslica
enzimler: metalloproteazlar, serinproteazlar, thiol proteazlar ve
agregazlardir. Metalloproteazlar içinde; kollagenaz, stromelisin ve jelatinaz
sayilabilir (99 ).
Kollagenaz; Osteoartritte kollagen Tip-l'in olusturdugu agin
yikiminda etkilidir. Kollogenaz l ve III osteoartritli kikirdakta insutu olarak
bulunmaktadir.
44
Stromelisin; Asit PH’da da varligini sürdürür. Nötral ortamda
jelatinaza dönüsür.
Osteoartritli kikirdakta stromelisin düzeyi ve aktivitesi artmistir
(96,97,99).
Osteoartritte; metalloproteazlar ile onlari yikan doku inhibitör
metalloproteaz (TIMP)arasindaki dengesizlik patogenetik faktör olarak
bildirilmektedir. Insan dokusunda TIMP I,II ve III olmak üzere üç
metaloproteaz inhibitörü tanimlanmistir (95).
Osteoartrit kikirdaginda TIMP l ve III miktarlari ile metalloproteazlar
arasinda bir dengesizlik mevcuttur. Bu durum inhibisyonda göreceli bir
yetersizlik olusturur ve aktif metalloproteaz düzeyindeki artisi açiklar. Kikirdak
yetersizliginde; stromelisin, plazmin kollagenaz, jelatinaz ve asit katepsinler
ana rolü oynarlar (95, 99). Streomelisin ve kollagenazlar kikirdakta latent
enzimler olarak sentezlenerek aktif sekillerine plazmin ile dönüsürler, bunlar
kikirdakta yikim döngüsünün önemli elemanlaridir.
Osteoartrit patogenezinde sitokinlerin rolü: Osteoartrit gelisiminde rol
alan sitokinlerden doku yikiliminda en önemli olanlar; IL-1 ve TNF- basta
metaloproteazlar ve plazminojen aktivatörden olmak üzere proteazlarin
sentezini artirmak sureti ile etkili olduklari gösterilmistir (96,97). IL-1 proteaz
aktivasyonuna ilaveten ekstraselüler matrikste Tip-ll kollajen ve proteoglikan
sentezi ile kondrosit replikasyonunu inhibe eder. Ancak sitokinlerden
Insülin Like Grovwth Faktör (ILGF-I), Transforming Growth Faktör-B (TGF-B),
Fibroblast Growth Faktör (FGF) ile Platelet Derived Growth Faktör (PDGF);
konnektif doku sentezinin stimulasyonunda rol alirlar ve anabolik etkilidirler.
TGF-B; ekstrasellüler matriks sentezini uyarir ve IL-1'in katabolik etkilerini
inhibe eder (96,97,100).
Son çalismalarda; osteoartritik dokularda IL-6 varligi gösterilmistir. IL-
6'nin rolü tam olarak anlasilamamakla birlikte, TIMP sentezini stimule ettigi
düsünülmektedir. Osteoartritik kikirdagin yapi elemanlarindan proteoglikanlarin
büyüklügü, dagilimi, hyalüronik asit ile agregasyon kabiliyeti, normalden
45
farklidir (90,100). Osteoartritin derecesiyle orantili olarak eklem kikirdaginin
total proteoglikan içerigi azalir, proteoglikanlarin glikozaminoglikan ile
agregasyonu azalir, keratan sülfat orani düser, kondroitin-4 sülfatin
kondroitin-6 sülfata orani artar, hyalüronik asitin polimer çapi ve içerigi azalir.
Kollagenaz, kollagen liflerinde incelme yapar, kollagen agini gevsetir ve
matrikste sismeye neden olur (100). Proteoglikan kaybi, kikirdagin yüzeye
yakin bölgesinde lokal sisme ve yumusama kikirdak harabiyetindeki ilk
bozukluktur.
Matriksteki suyun artmasiyla ve gerilme nedeniyle eklem
boslugundaki besleyici maddelerin diffüzyonu engellenerek
kondrositlerin beslenmesi bozulur. Normal olarak Tip -ll kollagen
içeren eklem kikirdaginda bu kollagenin orani artar.
Dayanikliligini yitiren kikirdak çatlamaya baslar. Derinlemesine
çatlaklar yaninda yatay yarilmalarda olusur, önce yüzeyel tabakalarda
olmak üzere kikirdak yer yer kopar ve sinovyal sivi içine dagilan kikirdak
parçalarinin sinovyal membranin makrofajlara benzeyen hücreleri
tarafindan fagositozu ile inflamatuar reaksiyon ortaya çikar. Bu reaksiyon
hücrelerden inflamatuar mediyatörlerin salinimina ve siklooksijenaz II
(Cox-ll ) aktivasyonuna yol açar. Sinovyal sivida olusan inflamatuar
reaksiyon ise kikirdak yikimini arttiran sitokinlerin salinimini arttirmakta,
kondrosit üzerine direkt etki ile de matriks sentezini inhibe etmekte hatta
rezorpsiyonunu artirmaktadir. Bu inflamatuar reaksiyonlar neticesinde
kapsül kalinlasir ve altindaki deforme olmus kemige yapisir (90,95,101).
2.8.2. O.A.’da sinovyal sivinin visko-elastisitesindeki degisikliklerin rolü:
Bu hastaligin seyri boyunca sinovyal sivinin visko-elastik özelliklerinin
kaybi O.A.’un fizyopatolojisine katkida bulunan önemli bir faktördür. Sinovyal
sivinin normalde kayganligini saglayanlar; glikozaminoglikanlar ve hyaluronik
asittir.
O.A.’un seyri boyunca hyaluronik asitin koruyucu etkisinin azalmasi en
az 2 faktöre baglidir. 1.si lokal olarak miktarinin azalmasi, 2.si hyaluronik
46
asitin moleküler agirliginin azalmasi olabilir. Bu degisikliklerle eklemdeki sok
absorban sistem kapasitesinde ilerleyici bir azalma olusabilir ve O.A.’un daha
da kötülesmesine neden olabilir.
Artritik eklemlerin sinovyal sivilarinin viskozitesi ve elastisitesi normal
eklemden daha düsük bulunmustur. Bu düsüs, sinovyal sivinin moleküler
hacminin ve hyaluronik asitin konsantrasyonunun azalmasina baglidir.
Hyaluronikasit bir polisakkarittir, infiamasyonla olusan serbest radikallerle
parçalanir ve genis lineer bir molekül oldugundan molekül yapisinda küçük
bir yikim moleküler hacimde derin bir azalmayla sonuçlanir.(15)
2.8.3. Gonartroz(Diz Osteoartrozu) -Osteoartroz
Dünyada en sik görülen eklem hastaligi olan osteoartroz (OA),
önemli fonksiyon kayiplarina neden olarak yasam kalitesini bozar.
Osteoartroz hareketli eklemlerin eklem kikirdaginin bozulmasi, eklem yüzeyi
ve kenarlarinda yeni kemik olusumlari ile karakterize yangisiz bir hastalik
olarak tanimlanir (102).
Diz osteoartrozunda (gonartroz), dizdeki 3 kompartmandan (medial
femorotibial, lateral femorotibial ve patellofemoral) biri veya daha fazlasi
tutulabilir (93). OA'da, diz tutulumu %46'dir (103). Hastaligin sikligi yas ile
artar. 65 yasinda veya üzerinde olanlarda hastalik anatomopatolojik olarak
hemen daima vardir. Radyolojik ve patolojik degisiklikler hayatin üçüncü
dekatmdan sonra bulgu vermeye baslar (104).
Risk Faktörleri
1.Yas: Yapilan çalismalarda, yas ile osteoartroz sikliginda artis
gösterilmistir.
2. Obesite: Obesiteyle ilgili mekanik ve sistemik faktörler
osteoartroz gelisiminde etyolojik olarak iliskilendirilmistir. Mekanik yük
kondrositlerin metabolik aktivitesinin önemli bir düzenleyicisidir.
3. Heredite: Heberden nodüllerinin eslik ettigi jeneralize
osteoartroz kadinlarda daha sik görülür ve kadinlarda dominant,
47
erkeklerde ise resesif olan otozomal bir genle tasinir. Heberden
nodüllerinin eslik etmedigi jeneralize osteoartroz ise poligenik bir geçis
gösterir (105).
4. Cins: Iki cinsi de tutar. Ancak siklikla primer osteoartroz
kadinlarda daha siktir (105). Çalismalar, diz, el, ayak bilegi ve ayaklarda
osteoartroz sikligi ve siddetinin kadinlarda erkeklerden daha fazla
oldugunu göstermistir.(104)
5. Osteoporoz: Son zamanlarda OA ile OP arasinda negatif bir
iliski oldugu söylenmektedir. Kemik kitlesi daha fazla olanlarda OA
daha sik görülmektedir(106)
6. Hipermobilite: Hipermobil eklem OA adayidir (106).
7. Metabolik ve Endokrin Faktörler: OA semptomlari siklikla
menapoz döneminde baslar. Bu da menapoz döneminde östrojen
seviyesinin azalmasina baglidir. Diabet ve hiperürisemi ile osteoartrozun
iliskili oldugu bildirilmistir (104).
8. Travma: Eklemleri etkileyen akut ya da kronik travmalar
dejeneratif eklem hastaliginin yerlesmesini kolaylastirir (104).
9. Iklim Faktörleri: Soguk ve nemli bölgelerde yasayan insanlarda
belirtiler daha barizdir (104). Ilik iklimlerde, semptomlar daha az
siddetlidir(107).
Klinik
1. Önceki ayin günlerinin yarisindan fazlasinda diz agnsi olmasi,
2. Aktif eklem hareketinde krepitasyon va rligi,
3. Dizdeki sabah sertliginin 30 dakika veya altinda olmasi,
4. Yasin 38 veya daha büyük olmasi,
5. Krepitasyon olmasi, dizde kemikte büyüme olmasi,
6. Krepitasyon yok, kemik genislemesi olmasi.
1+2+3+4 veya 1+2+3+5 veya 1+6 gonartroz tanisi koydurur.
48
Klinik ve Radyolojik
1. Önceki ayin günlerinin yarisindan fazlasinda diz agnsi olmasi,
2. Osteofit varligi,
3. Osteoartrozun sivi bulgulan (Su bulgulardan en az 2 tanesi olmalidir:
Sivi berrak, viskoz veya lökosit; 2000 hücre/mlt'den az)
4. Sinovyal sivi elde edilemiyorsa, yasin 40 veya üzerinde olmasi,
5. Dizde sabah sertliginin 30 dakika veya altinda olmasi,
6. Aktif eklem hareketlerinde krepitasyon varligi.
1+2 veya 1+3+5+6 veya 1+4+5+6 gonartroz tamsi koydurur.
Klinik Belirti ve Bulgular
Agri en önemli semptom olup minimal sinovit ,venöz konjesyon
subkondral kemikte mikrofraktür sonucu olusur. Yürümekle, özellikle merdiven
inmekle artar, istirahat ile azalir. Agri sizlayici karakterdedir ve diz eklemi
etrafinda iyi lokalize edilemez veya dizin lateral, medial bölümlerine
lokalizedir (108).
Agri ile birlikte fakat daha az siklikla olan ikinci yakinma eklem
tutuklugudur. Tutukluk sabahlari ve oturma gibi istirahat periyodlarmdan sonra
ortaya çikar. Aktivite ile kisa sürede geçer (91)
Ilerlemis olgularda eklem yüzlerinin düzensizligi ve kontraktürler
nedeni eklem hareketleri kisitlanir. Kisitlilik daha çok ekstansiyondadir.
Akut alevlenmelerde de hareketler atak sirasinda kisitlanir (91).
Diz ekleminin hareketleri esnasinda krepitasyon ve krakman
duyulabilir. Nadiren, diz eklemi içine bir osteofit parçasinin düsmesi,
kartilajin veya sinovyumun tibia ile femur arasinda sikismasi eklemin
kilitlenmesine neden olacaktir (104).
Gonartrozun ilerlemesi ile kuadriseps kas atrofisi ve zayifligi, fleksiyon
kontraktürü gelisir. Siklikla genu varum, daha seyrek olarak genu valgum
49
deformitesi gelisir. Hastalarin yürüyüsü antaljik ve dizler hafif fleksiyondadir.
Ligamantöz laksitenin ve kas zayifliginin gelisimi ile diz ekleminin stabilitesi
azalir (108).
Ilerlemis olgularda dizde düzensiz sislik ve atrofi bulunur. Gonartrozda
sislik çogu kez osteofitik çikintilardan kaynaklanir (91).
Laboratuar Bulgulari
Tanisal bir laboratuar bulgusu yoktur. Eritrosit ve sedimentasyon hizi,
rutin kan sayimlari, idrar tetkiki ve kan biyokimya testleri normaldir. RF ve ANA
negatiftir(105).
Radyolojik Bulgular
Rutin olarak dizin anteroposterior ve lateral grafilerini incelemek
çogunlukla yeterli olmaktadir. Genellikle medial veya lateral femorotibial
kompartmanin birinde olmak üzere eklem araliginda daralma, subkondral
kemik sklerozu, osteofitler, subkondral kemik kistleri ve ileri dönemlerde
Ilerlemis olgularda eklem yüzlerinin düzensizligi ve kontraktürler nedeni
eklem hareketleri kisitlanir. Kisitlilik daha çok ekstansiyondadir. Akut
alevlenmelerde de hareketler atak sirasinda kisitlanir (91).
50
2.9. TEDAVI
Günümüzde OA'te olusmus olan yapisal degisiklikleri (kikirdak kaybi,
yeni kemik olusumu vb.) geri döndüren veya önleyen, etkinligi kanitlanmis bir
tedavi yöntemi olmamasina karsin, hastaligi tedavisi olmayan bir hastalik gibi
görmek dogru degildir. Uygun tedavi ile OA'li hastalar büyük ölçüde
rahatlatilabilir ve hayat kaliteleri ile fonksiyonel durumlari düzeltilebilir.(95)
OA tedavisinde amaç hastanin agrilarini kontrol altina almak,
fonksiyonel yetersizlikleri gidermeye çalismak ve hastanin yasam kalitesini
yükseltmektir. Bunlari gerçeklestirirken tedavilerin yan etkilerinden mümkün
oldugu kadar hastayi korumak gerekir. Osteoartritli hastalarda tedavi
seçiminde eklem tutulumu ve hastaligin siddeti yaninda hastanin özel
kosullari ve eslik eden hastaliklarinin da göz önüne alinmasi gerekir.(95)
OA’de kullanilan tedavi seçenekleri sunlardir:
1) Egitim ve koruyucu önlemler
2) Fizik tedavi ve egzersiz
3) Sistemik ilaç tedavileri
4) Intra-artiküler ilaç tedavileri
5) Topikal ilaç tedavileri
6) Yardimci aletler (ortez, ayakkabi ve yürüme cihazlari)
7) Cerrahi tedavi
2.9.1. Egitim ve Koruyucu Önlemler
Hastalar çesitli grup egitim programlarina katilmalari için
cesaretlendirilmeli, osteoartritte kendi kendilerine bakim ögretilmelidir. Bu tür
programlara katilan hastalarin eklem agrilarinin siddetinin ve sikliginin
azaldigi, fiziksel aktivitelerin arttigi ve genel yasam kalitesinin iyilestigi
belirlenmistir.(109)
51
Osteoartritte bazi risk faktörleri giderilebilir türdendir. Bunlar asiri
kilolarin verilmesi, kazaya veya hasara ugramis eklemin korunmasi, mesleki
olarak sik kullanilan eklemlerin korunmasidir. Vücudun aktiviteleri sirasinda
vücut agirliginin yaklasik 3 katina kadar agirlik diz ve kalçalara
yüklenmektedir. Diz OA’sinin vücut agirligiyla iliskisi kalça OA’sina göre daha
fazladir. Kilo kaybetmenin OA riskini azaltacagi ve kilo almanin OA riskini
artiracagi literatürde belirtilmektedir.(110)
2.9.2. Fizik Tedavi ve Egzersiz
2.9.3. Sistemik Ilaç Tedavileri
Osteoartriti önleyen herhangi bir ilaç tedavisi bugüne kadar
olmamasina ragmen, eklem hasarini veya yan etkilerinin gelisimini
yavaslatacak yöntemler denenmektedir. Bununla ilgili olarak yapilan
semptomatik tedavilerle eklem agrisinin azaltilmasi, eklem hareket
açikliginin iyilestirilmesi ve fonksiyonel yetersizligin azaltilmasi
amaçlanmaktadir. Agri dindirmek için verilen ilaç tedavisi, ilaç-disi tedaviyle
kombine edildigi zaman daha etkilidir. OA tedavisinde ilk seçilmesi gereken
ilaç tam doz asetaminofendir (parasetamol). Oksikodon ve tramadol gibi
analjezikler santral etkili p-opioid agonistleri de OA’da agriyi dindirmede
etkilidirler(111).
Asetaminofen (Parasetamol)
OA tedavisinde NSAI’lar önemli rol oynasalar bile, yan etkilerinden
dolayi kullanimlan kisitlidir. OA’lu hastalarin birçogunun yasli hastalar
oldugunu düsünürsek yan etkileri daha da artacaktir. Asetaminofen gibi agri
kesicilerin birçok plasebo-kontrollü çalismalarda önemli yan etkiler
gözlenmemistir(111)
NSAII’lar
NSAII’larin en önemli etki mekanizmalari siklo -oksigenazi inhibe
ederek PG sentezini baskilamalaridir. Inflamatuvar reaksiyonlarda, salinan
52
sitotoksik mediyatörlerden birisi de serbest O2 radikalleridir. Aktif oksijen
radikalleri, iltihap odaginda polimorf nüveli lökositler ve makrofajlar tarafindan
üretilir. NSAI ilaçlarin iltihapli dokuda serbest oksijen radikallerinin
olusmalarini inhibe ettikleri veya olusanlari baglayarak inaktive ettikleri çesitli
arastirmalarda gösterilmektedir(112).
American College of Rheumatology (ACR)” nin osteoartritin ilaç
tedavisi siralamasinda COX-2 spesifik ürünler asetaminofenden sonra ikinci
sirada yer almaktadir(112).
Kondroprotektif Ajanlar
1.NSAII: Hayvan deneylerinde bazi NSAII’larin kikirdak koruyucu
özelligi oldugu gösterilmesine karsin insanlarda bunu destekleyen veriler
yetersizdir. Ancak indometazinin kikirdak hasarini arttirdigina dair çalisma ve
klinik gözlemler mevcuttur ve indometazinin uzun dönem kullanimindan
kaçinilmasi önerilmektedir(105).
2. Tetrasiklinler: Hayvan modellerinde bu grupta yer alan
antibiyofiklerden minosiklin ve doksisiklinin. matriks metalloproteinaz (MMP),
kollajenaz, jelatinaz ve stromelisini inhibe ettigi gösterilmistir(105).
3.Tenidap: Siklooksigenaz ile IL -1, IL-6 ve TNF-a gibi bazi sitokinleri
inhibe eden yeni bir ilaçtir. Hastaligi tedavi edici bir ilaç olarak kabul
edilmektedir(105).
4.Hidroksiklorokin: Kikirdak koruyucu etkisi ile ilgili olarak yeterli
çalisma yoktur.
5.Pentazon polisülfat: Iskelet yapi bitkisel kökenlidir ve kayi agacindan
elde edilmektedir. Osteoartritteki etkileri ile ilgili olarak üzerinde durulani
mekanizmalardan baslicalari sunlardir: Kikirdak bütünlügünü korur ve
kondrositlerin anabolik aktivitesini desteklerler(105).
6.Kondrotin ve glukozamin sülfat: Glukozamin vücuda kikirdak
formasyonu ve tamiri için kullanilan glikozaminoglikan molekülünün
prekürsörüdür. Kondrotin sülfat kikirdakta daha fazla bulunur ve esnekligini
53
saglar. OA bunlarinin kullanilmasinin temel anlayisi disaridan verildiklerinde
de kikirdagin formatif ve rejeneratif reaksiyonlari artirabilirler hipotezidir.
Kikirdaga etkileri tam bilinmemekle beraber kullanilan OA’li hastalarda
agrinin ve fonksiyonun iyilesmesine yol açtigi izlenimi vardir(113,114).
2.9.4. Intra-artiküler Ilaç Tedavileri
OA’de eklem içi ilaç tedavisi çesitli yöntemlerle uygulanmaktadir.
Bunlar kabaca erken ve geç semptomatik etkili ilaçlardir.
Glukokortikoidler
Arastirmalarda eklem içi yapilan glikokortikoid (örn; triamsilon
heksaselat) enjeksiyonlarinda agri ve fonksiyonel yarar 1 hafta süreyle
saglanmis, 4-6 hafta sonra semptomlar placebo grubuyla ayni olmustur.
Glukokortikoid enjeksiyonlarinda bazi komplikasyonlarla karsilasilabilir.
Özellikle diabetik olanlarda ve immun sistem savunmasi düsük olanlarda bu
enjeksiyon sonrasi enfeksiyon görülme sikligi artabilir(115).
Hyaluronik Asit Tedavisi (Viskosuplementasyon)
Hyaluronan eklem hemostazisinde ve normal eklem fonksiyonun
sürdürülmesinde etkili olan eklem dokulari ve sinovyal sivi için önemli bir
maddedir. Osteoartritte hyaluronan molekül agirligi ve konsantrasyonu
azalmaktadir. Eklem içine hyaluronan etken maddeli ilaçlarin enjekte
edilmesi sinovyal sivida hyaluronan konsantrasyonunu ve kalitesini artiracak
böylece hyaluranin viskoelastik, antinosiseptif, antiinlamatuvar ve
otoregülatör fonksiyonlarinin yeniden yapilandirilmasini saglayacaktir(116).
2.9.5. Topikal ilaç tedavileri
Çesitli nedenlerden dolayi oral ilaç alimi riskli ve kontrendike olan
hastalarada topikal tedavi uygulanabilir(111).
2.9.6. Yardimci Aletler (ortez, ayakkabi ve yürüme cihazlari)
Ortez; breys, splint ve korselerin hepsine birden verilen genel bir
isimdir. OA’de ortez kullanmanin belli basli amaçlari sunlardir; ekleme binen
yükü azaltarak agrinin azaltilmasi, agrili eklemlerde hareketin kisitlanmasi,
54
stabilitesi bozuk eklemlerde stabilizasyonun saglanmasi ve hareket
paternlerinin düzeltilmesidir(109).
2.9.7. Cerrahi Tedavi
Siddetli semptomatik OA’li hastalar medikal tedaviye yanit
vermemislerse ve günlük yasantilari çok kisitlanmissa cerrahi müdahale
açisindan ortopedistlerce degerlendirilmelidir(119).
Artroskobik Tedavi
Girisimsel bir yöntem olan artroskobik debritman, özellikle genç
hastalarda artroplasti öncesi vakit kazanmak açisindan bir seçenek olarak
sunulmaktadir. Debriman sirasinda eklem içi lavaj yapilir, serbest cisimler
varsa çikartilir, dejenere menisküs yirtiklari stabil çepere kadar eksize edilir,
instabil kikirdak parçalari traslanir, bazi bölgelere sinovektomi yapilir ve
hareketi kisitlayan osteofitler temizlenir(117).
Eklem Lavaji
Diz ve omuz OA’si olan hastalarda serum fizyolojikle eklem lavaji
uygulanmalidir. Bu yöntemle eklem içi kikirdak parçaciklarinin ortamdan
uzaklastirilamasi amaçlanmakta ve böylece kisa süreli semptomatik iyilesme
beklenmektedir(117).
Artroplasti ve Osteotomi
OA’li hastalari daha fonksiyonel duruma getirmek için bu ameliyatlar
yapilabilir. Artroplasti asamasina gelmemis hastalarda osteotomi agriyi
dindirecek ve hastaligin ilerlemesini yavaslatacaktir. Total eklem artroplastisi
hastalarin büyük çogunlugunda agriyi ve fonksiyonu belirgin olarak
iyilestirecektir(118,119).
55
2.10. HYALURONIK ASIT(HA)
Karl Meyer tarafindan, N-asetil glukozamin ve glukuronik asidden
olusan polisakkaride “hyaluronik asid” ismi verilmistir. Hyaluronan,
glikozaminoglikan ailesinin bir prototipidir. Balazs ve arkadaslari, bu
polisakkaride hyaluronan ismini önermislerdir (120).
Hyaluronan, N-asetil glukozamin ve glukuronik asidin meydana
getirdigi disakkarit ünitelerinden olusan bir polisakkariddir. Organizmada her
yerde dagilmis olmasina ragmen, en yüksek oranda bag dokusunda
bulunur (121).
HA’in doku hidrasyonu, proteoglikan organizasyonu, embriyonik
gelisme, hücre degisimi ve hücre hareketi gibi pek çok biyolojik olayda hayati
rol oynadigi gösterilmistir (122). HA, eklem yüzeylerinin kayganliginda
(lubrikasyonunda) önem tasir (123).
Hyaluronan, hücre membraninda sentez edilir. Biyosentez hizi,
büyüme faktörleri, hormonlar, inflamatuar mediatörler gibi çesitli faktörler
tarafindan düzenlenir (121)
HA baglayan proteinler “hyaladherinler” olarak isimlendirilir. Bunlar 2
büyük gruba ayrilir. Ekstrasellüler matrikste HA ile etkilesime giren ve HA
baglayan proteinler ilk grubu, hücre plazma membranlarinda bulunan HA
reseptörleri diger grubu olusturur. HA reseptörleri birkaç sinifa ayrilmistir;
çesitli hücre fonksiyonlarina aracilik eden, çok sayida izoforma sahip olan
CD 44 ailesi, HA araciligi ile motiliteye etki eden RHAMM reseptörleri,
dolasimdan HA’in temizlenmesinde fonksiyonu olan karaciger endotel
reseptörleri (HARLEC) HA’in polimer uzunlugu arttikça, reseptörle rine
baglanmasi da artar (122).
2.10.1. Artiküler Eklemlerde Hyaluronan Rolü
HA, artiküler eklemlerde; kartilajda kondrositler tarafindan,
sinovyumda sinoviositler veya tip B hücreleri tarafindan sentezlenir
(122,124). Artiküler kikirdakta HA’in önemi, agregan yapisini saglamadaki
önemli rolüne baglidir. Agregat moleküllerinin hidrasyonu, kartilaja esneklik ve
56
elastik güç verir. Böylece kikirdagin yük tasima fonksiyonu kolaylasir.
Proteoglikan agregat bütünlügü direkt olarak HA molekülünün
bütünlügüne baglidir. Kikirdaktaki HA konsantrasyonu yas ile birlikte artar,
moleküler agirligi azalir ve bunun sonucu olarak daha küçük proteoglikan
agregatlari meydana gelir (122).
Normal sinovyal sivida HA konsantrasyonu 1.45-3.12 gr/dl, molekül
agirligi 1.6-10.9 milyon daltondur. Sinovyal sivinin viskoelastisitesi, HA’in
moleküler agirligi ve konsantrasyonuna baglidir (128). OA’un
patofizyolojisinde önemli bir nokta, HA’in hem moleküler hacmi, hem de
konsantrasyonundaki azalmaya bagli olarak hastalik süresince sinovyal
sivinin viskoelastik yapisinin kaybidir. Sinovyal sivinin viskoelastisitesinin
azalmasi, kikirdagin asindirici etkilere karsi hassasiyetini arttirir (122).
Birçok invitro çalismada, HA’in eklemi enfiltre eden enflamatuar
hücreler yaninda sinovyal kavitenin normal sellüler komponentlerine de
(sinovisitler ve kondrositler) metabolik etkileri gösterilmistir (122). Eksojenöz HA,
diger sinoviosit fonksiyonlarini da etkileyebilir. Invitro çalismalar, HA’in PGE2
sentezini indükleyen IL -la’yi, bradikinini ve arasidonik asit serbestlesmesini,
konsantrasyon ve molekül agirligina bagli olarak inhibe ettigini göstermistir
(122,124). HA, polimorfonükleer hücrelere immun komplekslerin yapismasini
inhibe eder, konnektif dokunun iyilesmesini arttirir, lökosit ve makrofaj
migrasyon ve agregasyonunu inhibe eder (129). Intraartiküler verilen HA’in,
artritli hastalarda, sinovyal sivida, Prostoglandin E2 ve siklik AMP
düzeylerini azalttigi bildirilmistir (124).
HA’in, hücre ve dokulari, reaktif oksijen çesitlerinin hasarindan
korudugu da gösterilmistir. Son zamanlardaki invitro ve invivo çalismalar,
eksojen verilen HA’in, fibronektin fragman ile olusan kikirdak
yaralanmasini kismen önlemede etkili oldugunu da göstermistir (122).
Hyaluronik asit’in (HA) antienflamatuar, antioksidant, proliferasyon ve
fibrin olusumunu engellemesi, yüksek viskozitesinden dolayi eklemleri
mekanik ve biokimyasal yikimlamalara karsi koruma etkilerinin
57
saptanmasindan sonra, normal sinovial sivida yüksek konsantrasyonda
bulunmasi nedenleriyle bir çok arastirmada kullanilmistir(125,126,127).
Yeni bir medikal yaklasim olan viskosuplementasyon, OA’li
eklemlerdeki gibi patolojik yapilarda, reolojik homeostazisin yeniden
düzeltilmesi esasina dayanir (130). Yüksek derecede saflastirilmis dogal
hyaluronan (none nflamatuar fraksiyonu) veya türevleri,
viskosuplementasyon amaci ile kullanilmistir (131). Intraartiküler HA
enjeksiyonunun yararlari OA’lu hayvan modellerinde yapilan pekçok
çalismada gösterilmistir. Hyaluronanin insan diz OA’undaki ilk terapötik
incelemeleri, 1970’lerin baslarinda Rydell ve Balazs, daha sonra da Peyron ve
Balazs tarafindan gerçeklestirilmistir (122).
Yapilan çalismalarda, klinik etkinligin genellikle 2-4 haftada basladigi
ve 6 ay veya daha fazla sürdügü gösterilmistir. Carabba optimal dozaj
programini inceledigi çalismasinda, 3 ve 5 kezlik HA enjeksiyonunun
istatistiksel olarak üstünlügünü göstermistir (132).
HA’in Intraartiküler enjeksiyonundan sonra önemli yan etki
gözlemlenmemistir. Az sayida vakada hafif lokal agri, eklem sisligi, eklemde
sicaklik bildirilmistir. Bu vakalarda, rahatsizlik, enjeksiyon yerinde olmustur
ve 3 ila 36 saat sürmüstür (133).
58
3. MATERYAL VE METOD
Ocak 2005 ile Haziran 2005 tarihleri arasinda Süleyman Demirel
Üniversitesi Tip Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji poliklinigi’ne diz agrisi
sikayeti ile basvuran hastalardan ACR (American College of Rheumatology )
kritelerine göre klinik olarak osteoartrit tanisi konulmus olan 75 hasta
çalismaya alindi. Çalismaya alinan hastalar asagidaki kriterlere göre
seçildi.
1. ACR (Amerikan Romatizma Koleji) kriterlerine göre idyopatik
gonartroz tanisi konmasi,
2. 40 yasin üstünde olmak
3. Bir önceki ayin günlerinin yarisindan fazlasinda diz agrisi olmasi
4. En az bir yildir süren eklem agrisi olmasi,
5. Çekilen anteroposterior diz gransinde Kellgreen-Lawrence
Evrelendirmesi’ne göre (Tablo 2), tedaviye alinacak dizin evre II ya
da III düzeyinde ve karsi dizin de evre IVden daha düsük evrede
olmasi,
6. 15 metreyi yardimsiz yürüyebilme,
7. Çalismanin baslangicindan önceki l hafta içinde, analjezik, kas
gevsetici ve non-steroid antiinflamatuar ilaç kullanmamis olmasi,
8. 10°den fazla fleksiyon kontraktürü, 15°’den fazla varus ya da valgus
deformitesi olmamasi,
9. Son 3 ay içinde çalismaya alinacak dize herhangi bir intraartiküler
ilaç uygulanmamis ve travmaya ugramamis olmasi,
10. Son 2 ay içinde oral veya intra-musküler kortikosteroid almamis
olmasi,
11. Son 4 ay içinde kuadriseps egzersiz programi almamis olmasi,
12. Son 1 yil içinde çalismaya alinacak dize intra-artiküler HA ve fizik
tedavi uygulanmamis olmasi,
59
13. Enflamatuar, enfeksiyöz, endokrinolojik veya tümoral hastaligi
olmamasi,
14. Hamilelik veya emzirme döneminde olmamasi,
15. WOMAC (the Western Ontario and McMaster) toplam agri
puaninin 12'nin üstünde olmasi,
16. Antikoagülan tedavi almamasi,
17. Çalismaya alinan dizde geçirilmis cerrahi operasyon olmamasi,
18. Kalça veya diger dizde, çalismaya alman dizin fonksiyonel olarak
degerlendirilmesini etkileyecek siddete sahip osteoartroz semptomlari
olmamasi,
19. Alt ekstremiteleri tutan hemiparezi olmamasi,
20. Çalismaya alinan diz bölgesinde, ileri derecede variköz
genislemelerin olmamasi.
Tablo 2. Kellgreen-Lawrence Radyolojik Evrelendirmesi(32).
Evre 0 Normal
Evre 1 Eklem araliginda süpheli daralma, osteofit olasiligi
Evre 2 Kesin osteofit, eklem araliginda süpheli daralma veya daralma
olmamasi
Evre 3 Orta derecede osteofit, kesin daralma, bir miktar skleroz,
deformite olasiligi
Evre 4 Genis osteofit, belirgin daralma, siddetli skleroz, kesin deformite
Iki dizinde de gonartrozu olan hastalarin, daha fazla semptomatik olan
dizi çalismaya alindi.
Hastalara çalisma süresince parasetamol disinda analjezik ya da NSAI,
verilmedi.
60
Laboratuar incelemesi olarak tüm hastalara çalismaya
baslamadan önce tam kan sayimi, rutin biyokimyasal incelemeler, C reaktif
protein, romatoid faktör bakildi.
Gebe ya da gebelik süphesi olan, emziren, ilaç allerjisi ya da
hipersensitivitesi olan, agir sistemik hastaligi olan, tedavi uygulanan dizin
degerlendirilmesini etkileyecek hastaliklari olan, artritik bir
komplikasyonun ortaya çikabilecegi enfekif bir durumla basvurmus
hastalar, çalisilan dize son üç ay içinde intraartiküler terapi uygulanan
hastalar çalismaya katilmadi.
Hastalarin 52’i (% 69.3) kadin 23’ü (%30.6) erkekti. En genç hasta
40 yasinda, en yasli hasta 73 yasindaydi. Hastalarin yas ortalamasi 53,04
idi. 75 hasta, her grupta 15 hasta olacak sekilde 5 gruba ayrildi. Gruplar,
rastgele seçilme yöntemi ile olusturuldu.
1. Grup kontrol grubu olup 8 kadin 7 erkekten olusmaktaydi.
Hastalarin yas ortalamasi 52.9 idi. Diz eklemine ilaç yerine birer hafta
ara ile 3 kez intraart iküler 2 cc %0.9 luk serum fizyolojik uygulandi.
2.Grup 12 kadin 3 erkekten olusmaktaydi. Hastalarin yas
ortalamasi 54.4 idi.2. gruba birer hafta arayla 3 kez 2 ml yüksek
molekül agirlikli hyaluronik asit hylan G-F 20 (Synvisc®) intraartiküler
uygulandi.
3.Grup 11 Kadin 4 erkekten olusmaktaydi. Hastalarin yas ortalamasi
53.8 idi. Birer hafta arayla 3 kez 2 ml yüksek molekül agirlikli hyaluronik
asit hylan intraartiküler G-F 20 (Synvisc®) ile birlikte günde tek doz 3 hafta
400 lU oral E vitamini (Grandpherol®) uygulandi.
4.Grup 12 Kadin 3 erkekten olusmaktaydi. Hastalarin yas ortalamasi
51.4 idi. Hastalara tek doz intraartiküler 20 mgr, tenoxicam uygulandi.
5.Grup 9 kadin 6 erkekten olusmaktaydi. Hastalarin yas
ortalamasi 52.6 idi. Birer hafta arayla 5 kez 2 ml düsük molekül
agirlikli Na hyaluronat-hyaluronan (Hyalgan ®) intraartiküler uygulandi.
61
Tedavinin etkinligi asagidaki parametreler dikkate alinarak
degerlendirildi:
1) WOMAC Osteoartroz Indeksi
2)Eklem sivisi ve Kan’da Serbest Oksijen Radikallerinin yol
açtigi lipid peroksidasyon ürünü (MDA) ve Bu Radikallere Karsi
Savunma Sistemi Enzim (SOD,GTH-Px,Katalaz) Seviyeleri;
Hastalardan tedavi baslangicinda (poliklinige basvurduklari gün) ve
tedavinin son dozundan 1 hafta sonra eklem sivisi ve kan alindi.
Eklem sivilari local anestezi altinda, steril sartlarda supin pozisyonda
50cc lik enjektörlerin ucuna gri anjiocath takilarak suprapatellar
pos’tan aspirasyonla alindi. Kanlar alindiktan hemen sonra Biokimya
laboratuvarinda santrifüj (hemolizat ve serum) edildi. Santrifüje edilen
kanlar ve eklem sivilari çalismanin yapilacagi zamana kadar
Biokimya laboratuvarinda -20 derecede saklandi.
Çalismamizda eklem sivisi ve hemolizat’ta 4 parametreye
bakildi. Bunlar;
-Süperoksid dismutaz(SOD)
-Glutatyon peroksidaz(GSH-Px)
-Katalaz
-Malondialdehid(MOD)
3.1.KULLANILAN KIMYASAL MADDELER
3.1.1.SOD Tayini Için Kullanilanlar:
• Potasyum dihidrojen fosfat, Merck (Almanya)
• Disodyum hidrojen fosfat dihidrat, Merck (Almanya)
• CAPS, Sigma (Almanya)
• Iodonitrotetrazolyum violet, Sigma (Almanya)
• Ksantin, Merck (Almanya)
62
• Ksantin oksidaz, Sigma (Almanya)
• Titripleks III, Merck (Almanya)
3.1.2.GSH-Px Tayini Için Kullanilanlar:
• Potasyum dihidrojen fosfat, Merck (Almanya)
• Disodyum hidrojen fosfat dihidrat, Merck (Almanya)
• Glutatyon redüktaz, Fluka (Isviçre)
• β-NADPH, Sigma (Almanya)
• Glutatyon-redükte, Sigma (Almanya)
• Kümen hidroperoksit, Sigma (Almanya)
• Titripleks III, Merck (Almanya)
3.1.3.Katalaz Tayini Için Kullanilanlar:
• Potasyum dihidrojen fosfat,Merk(Almanya)
• Disodyum hidrojen fosfat dihidrat, Merck (Almanya)
• Hidrojen peroksid, Merck (Almanya)
3.1.4.Lipid Peroksidasyonu(MDA) Için Kullanilanlar:
• Trikloroasetik asit (TCA), Merck (Almanya)
• Tiyobarbitürik asit ( TBA), Merck (Almanya)
3.2.SOD Aktivitesinin Ölçümü:
Deneyin prensibi Sun ve arkadaslarinin metoduna dayanmaktadir.
Deneyin Prensibi:
SOD çesitli yollarla ortaya çikan süperoksit (O2-) radikalinin H2O2’ye
dismutasyonu reaksiyonunu katalizler. Ksantin-ksantin oksidaz (XOD) sistemi
tarafindan üretilen O2- radikallerinin (reaksiyon 1), 2-(4-iyodofenil)-3-4-(4-
nitrofenol)-5-fenil tetrazolyum klorit (INT) ile meydana getirdigi kirmizi renkli
formazon boyasinin (reaksiyon 2), 505 nm dalga boyunda verdigi optik
dansitenin spektrofotometrik olarak okunmasi esasina dayanmaktadir. Bu
63
reaksiyona dayanan optik dansitedeki azalmadan yararlanarak, reaksiyonun
% inhibisyonu belirlendi.
(1) Ksantin Ürik asit + O2-
(2) INT + O2- Formazon boyasi
(3) O2.- + O2
- + 2H+ O2 + H2O2
Deneyin Yapilisi: 25 µl homojenattan alindi ve % inhibisyonun % 30-60
arasinda olmasi için örnekler dilüe edilmedi. 0.025 ml homojenata, 0.850 ml
0.05 mM ksantin çözeltisi (0.025 mM INT içeren) ve 40 mM’larlik CAPS (0.94
mM’lik EDTA içeren) ilave edildi. 0.125 ml ksantin oksidaz (80 U/L) ilave
edildikten hemen sonra 505 nm’de 37 °C’de 30 saniyelik gecikme fazinin
ardindan, havaya karsi baslangiç absorbansi (A1) ve 3 dakika sonra da son
absorbans (A2) okundu. Ayni islemler köre karsi denemeyle de tekrarlandi.
∆A(numune)/dk
% inhibisyon = 100 - × 100
∆A(kör)/dk
Standart (5.2 U/mL) çalisilarak hazirlanan % inhibisyon-konsantrasyon
grafiginden yaralanilarak konsantrasyonlar saptandi. Enzim aktivitesi U/ml
olarak bulundu. Bu degerler homojenizasyon sirasindaki dilüsyon katsayisi ile
çarpilip dokunun protein degerine bölünerek U/gr birimi seklinde sonuçlar
verildi
3.3.GSH-Px Aktivitesinin Ölçümü:
Deneyin prensibi Paglia ve Valentine’nin metoduna dayanmaktadir
(149).
Deneyin Prensibi: Glutatyon peroksidaz, kümen hidroperoksid ile
glutatyonun oksidasyonunu katalizler. Okside glutatyon, NADPH varliginda
glutatyon redüktaz tarafindan indirgenir. Bu arada NADPH, NADP+’ ye
oksitlenir.
64
2 GSH + ROOH ROH + GSSG + H2O
GSSG + NADPH + H+ NADP++ 2GSH
NADPH’nin azalmasina bagli olarak 340 nm‘de meydana gelen
absorbans degisimi ölçülerek enzim aktivitesi hesaplandi.
Deneyin yapilisi: Bir deney tüpünde 1 ml; glutatyon (4 mM), glutatyon
redüktaz (= 0.5 U/L) ve β-NADPH (0.34 mM) çözeltilerini içeren reaktif ile 20
µl numune karistirilip, ölçümden hemen önce 40 µl kümen hidroperoksit (0.18
mM) ilave edildi. Enzim aktivitesini ölçmek için 340 nm’deki absorbans
degisimi hesaplandi. U/L cinsinden bulunan enzim aktivitesi, homojenizasyon
esnasindaki dilüsyon katsayisi ile çarpildiktan sonra doku protein degerine
bölünerek sonuçlar U/gr birimi olarak ifade edildi.
3.4.Katalaz Aktivitesinin Ölçümü:
Aebi metoduna dayali olarak yapildi .
2 H2O2 2 H2O + O2
Deneyin Prensibi: Hidrojen peroksidin CAT tarafindan parçalanmasi
temeline dayali UV spektrofotometrik yöntem ile CAT aktiviteleri tayin
edilmistir.
Hazirlanan homojenat, fosfat tamponuyla 10 kat dilüe (0.2 ml
homojenat + 1.8 ml fosfat tamponu) edildi. 2 ml’lik bu dilüe homojenat üzerine
taze hazirlanan ve 30 mM H2O2 içeren fosfat tampon çözeltisinden 1 ml
eklendi. 240 nm'de ilk 30 saniye içinde 15’er saniyelik absorbans azalmasi
bulunarak, k degeri asagidaki sekilde hesaplandi:
k = 2.3 / ∆ t x (log A1/A2) x (a / b)
A1: 240 nm deki baslangiç absorbansi (t1=0)
A2: 240 nm deki 15. sn’deki absorbansi (t2=15)
GSH-PX
Glutatyon Redüktaz
Katalaz
65
a: dilüsyon faktörü
b: homojenatin protein miktari
3.5.Lipid Peroksidasyonunun(MDA) Tayini:
Lipid peroksidayon ürünlerinden olan MDA, Draper ve Hadley’in
tiyobarbitürik asit reaktivitesi metodu kullanarak ölçüldü.
Deneyin prensibi: Yag asidi peroksidasyonunun son ürünü olan MDA,
TBA ile reaksiyona girerek, 532 nm‘de maksimum absorbans veren renkli bir
kompleks olusturur.
Deneyin yapilisi: 0.5 ml serum, üzerine 2.5 ml %10’luk TCA eklenerek
karistirildi. 15 dakika kaynatilip sogutuldu. 5000 devir/dk‘da 10 dakika
santrifüj edildi. 2 ml süpernatan alinip, üzerine 1ml %0.67’lik TBA eklendi.
Tüpler karistirildiktan sonra 15 dakika kaynatildi ve hemen sogutuldu. 532
nm’de absorbanslari, numune yerine distile konularak hazirlanan köre karsi
okundu.
MDA-TBA kompleksinin 532 nm’deki ekstinsiyon katsayisindan (1.56 ×
105 cm-1M-1) yararlanilarak nanomol/ml cinsinden MDA degerleri bulunup,
µmol/L olarak ifade edildi.
Sonuçlar asagidaki sekilde hesaplandi:
A = axbxc
c = A / a×b
c =
c (nmol/ml) = A × 57.69
A = absorbans
a = ekstinksiyon katsayisi
b = isik yolu
A mol cm×1×109 nnnmol×L
1.56 × 105 L cm mol 103 ml
66
c = konsantrasyon
Doku örnekleri ise hazirlanan homojenatlardan yukaridaki prosedüre
uygun olarak çalisilip, nanomol/mg protein olarak hesaplanip, µmol/gr protein
olarak ifade edildi.
67
4. ISTATIKSEL ANALIZ VE BULGULAR
Sonuçlar SPSS paket programi kullanilarak gerçeklestirildi. Grup
içinde ikili karsilastirma nonparametrik testlerden Wilcoxon Signed Ranks
testi ile yapildi. Çalismaya katilan hastalarin gruplara göre dagilimi Tablo 3
‘te gösterilmistir.
Tablo 3. Gruplarin Hasta Sayilari ve Yas Ortalamalari
Uygulanan Ilaç Erkek Hasta Kadin Hasta Yas Ort. Toplam
Hasta 1.Grup %0.9 SF 7 8 52.9 15 2. Grup Hyalan G-F 20 3 12 54.4 15 3.Grup Hyalan G-F 20 ile
Oral E Vit.
4 11 53.8 15
4.Grup Na-hyaluronat 6 9 52.6 15
5. Grup NSAI 3 12 51.4 15
Grafik 1. Çalismadaki Erkek ve Kadin Orani
69%
31%
1 Kadin Hasta Sayisi
2. Erkek Hasta Sayisi
1. grup hastalarin Wilcoxon Signed Ranks 2’li karsilastirma testi ile
enzim düzeylerinin istatiksel analizi:
68
Tablo 4. 1. Grubun Istatistiksel Verileri
1.Grup MDA(Hem) SOD(Hem) GPx(Hem) CAT(Hem)
Tedavi Öncesi Ort. 126,2847 1571,556 90,7132 8,766667
Tedavi Öncesi SD 26,93761 328,2834 6,937463 11,16534
Tedavi Sonrasi Ort. 125,0747 1573,541 90,716 8,740667
Tedavi Sonrasi SD 26,94753 328,2794 6,933843 12,1772
‘p’ Degeri 0,180 0,257 0,285 0,715
1.Grup MDA(Sny) SOD(Sny) GPx(Sny)
Tedavi Öncesi Ort. 0,387 0,9602 278,962
Tedavi Öncesi SD 0,17087 0,115619 49,48705
Tedavi Sonrasi Ort. 0,388 0,996 278,93
Tedavi Sonrasi SD 0,17309 0,193383 49,46872
‘p’ Degeri 0,655 0,102 0,345
% 0.9 SF uygulanan kontrol grubunda tedavi sonrasi enzim
düzeylerindeki degisim tedavi öncesine göre hiçbir parametre için anlamli
degildi.
2. grup hastalarin Wilcoxon Signed Ranks 2’li karsilastirma testi ile
enzim düzeylerinin istatiksel analizi:
Tablo 5. 2. Grubun Istatistiksel Verileri
2.Grup MDA(Hem) SOD(Hem) GPx(Hem) CAT(Hem)
Tedavi Öncesi Ort. 111,826 1261,323 86,6328 3,095333
Tedavi Öncesi SD 38,80568 67,63873 5,727336 1,610465
Tedavi Sonrasi Ort. 110,7707 1262,326 87,626 3,123333
Tedavi Sonrasi SD 38,76439 67,63685 6,735749 1,638155
‘p’ Degeri 0,144 0,257 0,891 0,285
69
2.Grup MDA(Sny) SOD(Sny) GPx(Sny)
Tedavi Öncesi Ort. 0.44907 1,0784 256,3754
Tedavi Öncesi SD 0,223753 0,113817 18,18046
Tedavi Sonrasi Ort. 0.18253 1,213333 259,3393
Tedavi Sonrasi SD 0,052081 0,180185 17,18642
‘p’ Degeri 0,003* 0,059 0,109
Hyalan G-F 20(Synvisc®) uygulanan hastalarda tedavi sonrasinda
synovial sividaki MDA düzeyindeki azalma p<0,05 olup tedavi öncesine göre
anlamli bulunmustur.
3. grup hastalarin Wilcoxon Signed Ranks 2’li karsilastirma testi ile
enzim düzeylerinin istatiksel analizi:
Tablo 6. 3. Grubun Istatistiksel Verileri
3.Grup MDA(Hem) SOD(Hem) GPx(Hem) CAT(Hem)
Tedavi Öncesi Ort. 97,36067 1345,263 87,4642 14,49133
Tedavi Öncesi SD 25,74133 224,5557 12,33556 14,44322
Tedavi Sonrasi Ort. 97,09267 1341,352 85,48667 14,50267
Tedavi Sonrasi SD 23,73518 226,5694 11,29201 14,43887
‘p’ Degeri 0,686 0,068 0,465 0,345
3.Grup MDA(Sny) SOD(Sny) GPx(Sny)
Tedavi Öncesi Ort. 0.3474 1,0394 259,5612
Tedavi Öncesi SD 0,201388 0,163435 12,21337
Tedavi Sonrasi Ort. 0.124 1,404667 262,7347
Tedavi Sonrasi SD 0,074239 0,283596 11,33512
‘p’ Degeri 0,016* 0,138 0,225
Hyalan G-F 20(Synvisc®) ile birlikte oral E vitamini uygulanan
hastalarda tedavi sonrasinda synovial sividaki MDA düzeyindeki azalma
p<0,05 olup tedavi öncesine göre anlamli bulunmustur.
4. grup hastalarin Wilcoxon Signed Ranks 2’li karsilastirma testi ile
enzim düzeylerinin istatiksel analizi:
70
Tablo 7. 4. Grubun Istatistiksel Verileri
4.Grup MDA(Hem) SOD(Hem) GPx(Hem) CAT(Hem)
Tedavi Öncesi Ort. 92,76 1353,701 82,3916 8,818
Tedavi Öncesi SD 14,07949 94,42221 10,76945 8,227281
Tedavi Sonrasi Ort. 93,74133 1358,669 84,446 8,844
Tedavi Sonrasi SD 15,11643 95,41521 11,77936 8,304591
‘p’ Degeri 0,715 0,068 0,176 0,684
4.Grup MDA(Sny) SOD(Sny) GPx(Sny)
Tedavi Öncesi Ort. 0.3472 1,0304 239,5109
Tedavi Öncesi SD 0,232393 0,25963 21,90849
Tedavi Sonrasi Ort. 0.18733 1,027333 241,3767
Tedavi Sonrasi SD 0,185913 0,249842 23,94802
‘p’ Degeri 0,041* 0,593 0,269
Na hyaluronat-hyaluronan (Hyalgan ®) intraartiküler uygulanan
hastalarda tedavi sonrasinda synovial sividaki MDA düzeyindeki azalma
p<0,05 olup tedavi öncesine göre anlamli bulunmustur.
5. grup hastalarin Wilcoxon Signed Ranks 2’li karsilastirma testi ile
enzim düzeylerinin istatiksel analizi:
Tablo 8. 5. Grubun Istatistiksel Verileri
5.Grup MDA(Hem) SOD(Hem) GPx(Hem) CAT(Hem)
Tedavi Öncesi Ort. 97,702 907,1558 83,4872 4,028
Tedavi Öncesi SD 39,72817 599,8662 14,15907 3,028435
Tedavi Sonrasi Ort. 95,70067 910,1353 86,56267 5,028
Tedavi Sonrasi SD 41,71442 596,243 13,50961 3,030632
‘p’ Degeri 0,157 0,345 0,144 0,655
71
5.Grup MDA(Sny) SOD(Sny) GPx(Sny)
Tedavi Öncesi Ort. 0.4002 0,8342 230,2392
Tedavi Öncesi SD 0,286003 0,051926 35,46365
Tedavi Sonrasi Ort. 0.20467 0,934 241,242
Tedavi Sonrasi SD 0,168218 0,063072 33,29714
‘p’ Degeri 0,028* 0,593 0,102
Tek doz intraartiküler 20 mgr tenoxicam uygulanan hastalarda tedavi
sonrasinda synovial sividaki MDA düzeyindeki azalma p<0.05 olup tedavi
öncesine göre anlamli bulunmustur.
Tüm gruplardaki, tedavi öncesi ve sonrasi synovial MDA degerlerinin
grafik dökümü Grafik 2’de gösterilmeltedir:
Grafik 2
Sinoviyal Sivida Ölçülen Ortalama MDA Seviyeleri
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
Tedavi Öncesi
Tedavi Sonrasi
Tedavi Öncesi 0,387 0,44907 0,3474 0,3472 0,4002
Tedavi Sonrasi 0,388 0,18253 0,124 0,18733 0,20467
1 2 3 4 5
72
5. TARTISMA VE SONUÇ
Çalismaya alinan hastalarin %69.3’ü kadin, %30.7'i erkekti. Kadin
hasta oraninin fazla olmasi, primer gonartrozun kadinlarda daha sik
görülmesi ile uyumlu idi (109).
OA daha sik olarak orta yasin üstünde ortaya çikmaktadir. OA ile yas
arasinda kesin bir korelasyon mevcuttur. OA, 40 yasin altinda oldukça nadir,
60 yasin üstünde ise çok yaygindir. 45 yasin altinda %5, 75 yas üstünde ise
%85 oraninda radyolojik kriterler kullanarak saptanabilir. Ancak tümü
semptomatik degildir (103). Çalismaya aldigimiz hastalarin yas ortalamalari da,
bununla uyumlu olarak, yüksek molekül agirlikli hyaluronik asit hylan G-F
grubunda 54.4, yüksek molekül agirlikli hyaluronik asit hylan G-F 20 ile
birlikte günde tek doz 3 hafta 400 lU oral E vitamini uygulanan grupta 53.8,
tek doz intraartiküler 20 mgr tenoxicam uygulanan grupta 51.4, düsük molekül
agirlikli Na hyaluronat-hyaluronan uygulanan grup ta 52.6 ve 2 cc %0.9
luk serum fizyolojik uygulanan grupta 52.9 idi.
Normal sinovyal sivida mononükleer hücre hakimiyeti varken, OA’da
sinovyal sivida baskin hücre polimorfonükleer lökositler (PML)'dir. PML'lerde,
fagositoz esnasinda süperoksid anyonlari meydana gelmekte ve bu anyonlar,
bag dokusu elemanlari üzerine zararli etkiler olusturmaktadir. Hyalüronik asid
depolimerize olur, proteoglikanlar ve kollojen parçalanir. Yakin çalismalarda,
insan embriyo kültürlerinde süperoksid radikallerinin DNA ile matriks
proteoglikan ve kollajen sentezini inhibe ettigi gösterilmistir (137, 138). Bu
sonuçlar, PML'ler tarafindan üretilen süperoksid radikallerinin artritteki kartilaj
zedelenmesinde önemli rol oynadigini göstermektedir.
Edmonds et all ve Grisham’a göre OA’da eksudatif ortam basinci
arttirir ve buda süperfisyal sinovyal membranda iskemiye yol açar.Bununla
beraber Xhantine Oxidase tarafindan serbest oksijen radikalleri
olusturulur(143)
Takahasi et al ve Bates et al.’un çalismalarina göre OH radikali
yüksek molekül agirlikli hyaluronan miktarini azaltir, proteoglikan sentezini
inhibe eder.Yüksek moleküler agirlikli hyaluronan PML’ler araciligiyla
73
fagositozu inhibe ederler.Bu fonksiyonda süperoksid anyonunun ve hipoklorik
asid’in inhibisyonuyla sonuçlanir.Ne zaman hyaluronan ROS araciligiyla
daha düsük molekül agirlikli zincirlere parçalanir,süperoksid radikallerinin
inhibisyonu ortadan kalkar(148).
Hyaluronik asit’in (HA) antienflamatuar, antioksidant, proliferasyon ve
fibrin olusumunu engellemesi, yüksek viskozitesinden dolayi eklemleri
mekanik ve biokimyasal yikimlamalara karsi koruma etkilerinin
saptanmasindan sonra, normal sinovial sivida yüksek konsantrasyonda
bulunmasi nedenleriyle bir çok arastirmada kullanilmistir(125,126,127).
Kikirdak makromoleküllerinin parçalanmasina neden olan süperoksid
radikallerini uzaklastirmak için SOD, GSH-Px ve Katalaz antioksidan olarak
kullanilmaktadir. Osteoartroz, eklem kikirdaginda baslayan ve zaman
içerisinde eklem yapisinda bulunan diger yapilari etkileyen dejeneratif bir
hastaliktir. Kartilaj matriks sentezi ile yikimi arsindaki dengenin yikim
lehine bozulmasi hastaligin patogenezinden sorumlu tutulur. Bu olayda
serbest oksijen radikallerinin etkisi oldugu ileri sürülmektedir. Artiküler kartilaj
üzerine süperoksid radikallerinin yaptigi zararli etkilerin rekombinant SOD,
GSH-Px ve Katalaz tarafindan önlenebildigi gösterilmistir (139).
Süperoksid dismutaz (SOD), endojen olarak olusturulan süperoksid
radikallerinin toksik etkilerinden hücreleri koruyan bir grup metalloenzimdir.
SOD süperoksidin hidrojen perokside dönüsümünü katalizler ve oksiradikallere
karsi primer koruyucudur. Bu nedenle yapilan çalismalar daha çok SOD
aktiviteleri ile ilgilidir. Scudder ve ark. romatoid artritte kontrol grubuna göre
eritrosit SOD aktivitelerinde anlamli bir fark bulamazken (26), Banford ve ark.
romatoid artritli hastalarda eritrosit SOD aktivitelerinde kontrol grubuna göre
önemli derecede düsük bulmuslardir (27). Scudder ve ark. yaptiklari çalismada
SOD aktivite tayin metodlari ve romatoid artritli hastalarin özellikleri hakkinda
detayli bilgi verilmemistir.
Çalismamizda, hastalarin sübjektif degerlendirmelerinin yani sira
objektif parametreler (eklem sivisi ve hemolizat’ta MDA, SOD, GSH-Px ve
Katalaz düzeyleri) kullanarak gonartroz tedavisinde intraartiküler yüksek
molekül agirlikli HA, yüksek molekül agirlikli hyaluronik asit ile birlikte
74
günde tek doz 3 hafta 400 lU oral E vitamini, tek doz intraartiküler
tenoxicam, düsük molekül agirlikli Na hyaluronat-hyaluronan etkinliklerini
karsilastirdik.
Serbest radikallerin membran lipidlerine etkisi ile olusan lipid
peroksidasyonunu degerlendirmek için MDA düzeylerine bakilmaktadir.
Sinovyal sivida MDA düzeylerindeki yükseklik, eklemdeki reaktif oksijen
radikallerinin varligini açikça ortaya koymaktadir.
Tedavi sonrasi, synovyal sivi MDA seviyelerinde tedavi öncesine göre
her bir grupta kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamli azalma
gözlendi(p<0.05). Fakat hemolizat MDA degerlerinde anlamli degisiklik
gözlenmedi(p>0.05).
Tedavi öncesi ve sonrasi hemolizat Katalaz seviyelerinde anlamli fark
görülmedi. Eklem sivilarinda Katalaz aktivitesine rastlanmadi.
Süperoksid dismutazdan baska, glutatyon peroksidaz ve katalaz
oksiradikallere karsi defans sisteminde rol alan enzimlerdir. GSH-Px ve CAT,
SOD tarafindan olusturulan hidrojen peroksidi dokulardan uzaklastiran
reaksiyonlarda rol alirlar. Bu nedenle antioksidan defansta önemli role sahiptirler.
GSH-Px glutatyonu okside hale getiren reaksiyonu katalizler. Glutatyon ayni
zamanda, inflamatuvar hadiselerde rol alan leukotrien sentezinde önemli role
sahiptir(10). Bundan dolayi çalismamizda SOD aktivitesi ile birlikte, GSH-Px ve
CAT aktiviteleri de çalisildi.
Ivanova ve Ivanova OA’lu eklemlerden alinan sivilarda SOD ve
Katalaz aktvitesine rastlamamislar.Shumacher’de yaklasik ayni sonuçlara
ulasmis.Bu durumun antioksidan enzimlerin extracellüler sivilarda az
bulunmasi ile uyumlu oldugunu bildirmisler(149,150).
Tedavi sonrasi, synovyal sivi ve hemolizat SOD ve GSH-Px
sevilerinde tedavi öncesine göre her bir grupta artis görüldü fakat bu artis
istatiksel olarak anlamli degildi(p>0.05).
Akkus’un tezinde ayni grup hastalarin agri ve fiziksel fonksiyonlari,
WOMAC osteoartroz indeksi kullanilarak degerlendirilmisti(140). Toplam agri
puaninda dört grupta da kontrol grubuna göre tüm kontrollerde anlamli
75
azalma tespit edildi. Gruplar karsilastirildiginda, gruplar arasinda
istatistiksel olarak anlamli fark görülmedi(140).
Chaturvedi ve arkadaslarinin yaptigi bir çalismada RA’li, OA’lu ve
saglikli bireylerin bulundugu üç grupta serum ve synovial sivida serbest
radikallerin lipid peroxidasyon ürünü Malondialdehit(MDA) seviyeleri
karsilastirilmis. Sonuç olarak serum MDA düzeyleri normal saglikli grupta ve
OA’lu grupta benzer, RA grubunda ise artmis olarak bulunmus. OA ve RA’li
heriki grupta sinovyal sividaki MDA seviyeleri artmis olarak bulunmus. Bu
burum bizim hemolizatta MDA, SOD, GSH-Px ve Katalaz düzeylerindeki
sonuçlarimiz ile uyumlu idi(141).
Karatay ve arkadaslarinin 2005 ‘te yaptiklari bir çalismada OA’lu
hastalarda farkli hyaluronik asit moleküllerinin NO ve GSH-Px üzerine etkiler
arastirilmis. Bir gruba native sodyum hyaluronat diger gruba hylan G-F20
verilmis. Tedavi sonrasinda heriki grupta synovial sivida NO düzeylerinin
düstügü görülmüs. Fakat tedavi sonrasinda heriki gruptada GSH-Px
aktivitesinde fark görülmemis. Sonuç olarak farkli molekül agirliga sahip HA
‘in etkilerinin ayni oldugu,NO düzeylerini anlamli derecede azalttiklari ve
antioksidan enzim seviyelerine etkileri olmadigi görülmüs. Bizde
çalismamizda synovyal sividaki GSH-Px aktivitelerinde tedavi öncesi ve
sonrasi anlamli fark gözlemlemedik(142).
Ostalowska ve arkadaslarinin 2006’da yayinladiklari bir çalismada
primer ve sekonder OA’lu hastalarin bulundugu iki grupta synovial sivida lipid
peroksidasyon ürünü MDA ve antioksidan enzim düzeyleri arastirilmis. Her
iki grupta da synovial sivida Katalaz aktivitesine rastlanmamis. Her iki
gruptada synovial sivi viskozitesinde azalma görülmüs. Ve synovial
viskoziteyle antioksidan enzim düzeyleri arasinda negatif korelasyon
saptanmis. Bizim çalismamizdada synovyal sivida Katalaz aktivitesine
rastlanmadi(143).
Karakurum ve arkadaslarinin yaptiklari bir çalismada deneysel OA
olusturulmus tavsanlardan bir gruba hyaluronan, bir gruba cortisone ve bir
grubada hyaluronanla birlikte cortisone yapilmis. Sonrasinda serum MDA
seviyeleri ölçülmüs. Sadece hyaluronan ve sadece cortisone verilen grupta
76
anlamli degisiklik görülmezken hyaluronan ve cortisone’un beraber verildigi
grupta MDA düzeylerinde anlamli azalma görülmüs(147).
Kaneda’nin 1982’de yaptigi bir çalismada OA ve RA’li hasta
gruplarinda serum ve synovial sivida lipid peroksidasyonu, SOD, Gpx ve
Katalaz aktiviteleri bakilmis. Serumda lipid peroksidasyon ürünlerinde heriki
grupta fark gözlenmezken synovial sivida RA’de lipid peroksidasyon
ürünlerine daha fazla rastlanmis. Synovial sivida SOD aktivitesi RA grubunda
daha yüksek ve bu durum sedim, CRP yüksekligi ile korele tespit edilmis.
Synovial sivi ve serumda Gpx aktiviteleri heriki gruptada ayni tespit edilmis.
Bu çalismada RA’de synovyal sividaki lipid peroksidasyon ürünü ve SOD
yüksekligi sedimentasyon ve CRP yüksekligiyle birlikte seyreden inflamatuar
hadiseye baglanmis. Bizim çalismamizda hastalarin tümünün sedimentasyon
ve CRP degerleri normaldi(144).
RA, OA ve normal kontrol gruplari üzerinde serum ve sinovyal sivi
SOD aktivitesinin çalisildigi bir diger çalismada, her üç grubun serum SOD
düzeyleri arasinda önemli fark olmadigi, buna karsin sinovyal sivi SOD
aktivitesinin RA’li grupta OA'li gruba kiyasla yüksek oldugu tespit edilmistir (47).
Akkus’un uzmanlik tezinde RA, OA ve saglikli bireylerin eritrosit
antioksidan enzim (SOD, Gpx, CAT) aktiviteleri çalisilmis. Sonuç olarak RA’de
antioksidan savunma sistemlerinden olan enzim aktivitelerinde azalma tespit
edilmis. Bu durum, bu enzimlerin reaksiyonlar esnasinda fazla miktarda
kullanilmasina veya serbest radikallerle inhibisyonuna baglanmis(145).
Corrado, HA ile tedavi edilen hastalarda görülen klinik iyilesmenin,
HA'in intraartiküler verimi sonrasinda sinovyal sivinin artan
viskoelastisitesinin sagladigi mekanik faydadan ziyade HA'in biyolojik
aktivitesine ve özellikle de enflamatuvar süreci kontrol etme yetenegine
bagli oldugunu belirtmistir.(105)
Grecomoro, Dixon. Adams, Dougados Lohmander tarafindan
yapila n çalismalarda viskosuplemantasyon uygulamasinin dizdeki
agri sikayetini azaltt igi ortaya konulmustur(146) . Bu görüsü
destek leyen örnek ler i çogaltmak mümkündür.
77
Bu çalismada, OA'lu hastalarda farkli grup intraartiküler HA
tedavisinin, serbest oksijen radikallerinin lipid peroksidasyon ürünü MDA ve
antioksidan enzimler (SOD, GSH-Px, Katalaz) üzerindeki etkilerini
arastirmayi amaçladik.
Çalismamizda hasta seçiminde, çalismaya alinan dizin hastaya en
çok rahatsizlik veren eklem olmasina dikkat ettik.
Literatürde, HA tedavisi öncesinde ve sonrasinda serbest oksijen
radikalleri seviyelerinin karsilastirildigi yalnizca birkaç çalismaya rastlandi.
Fakat bu parametrelerin tümünün tek bir çalismada bakildigi bir arastirmaya
literatürde rastlanmadi.
Farkli molekül agirliklarda intraartiküler HA uygulamasi ve tenoksikam
uygulanmasi sirasinda ve takip döneminde lokal ya da sistemik herhangi bir
yan etkiye rastlanmamasi, herbir tedavi yönteminin de güvenilir oldugunu
düsündürdü.
Sonuç olarak, pahali bir tedavi olmasina karsin viskosuplemantasyon
diz osteoartritinin semptomatik tedavisinde oldukça etkili ve emniyetli bir
yöntem olarak görülmektedir. Synovial sividaki MDA düzeylerini azaltmasi
antioksidan özelligini kanitlamakla birlikte, kan ve synovyal sividaki diger
oksidan ve antioksidan parametreleri etkilememesi bu konuda daha çok
çalisma yapilmasi gerektigini ispatlamaktadir. Ayrica literatürdeki verilere
göre HA’in olumlu etkileri molekül agirliklarindan bagimsizdir. Kisa süreli
hyaluronan enjeksiyonlarinin osteoartritin uzun süreli kontrolünü sagladigini
düsündürmekle beraber, enjeksiyonlarin tekrarina gereksinim olup olmadigini
belirlemek için daha uzun süreli çalismalara gereksinim vardir.
78
6. ÖZET
Bu çalisma, OA 'li hastalara intraartiküler olarak verilen yüksek
ve düsük agirlikli hyalüronik asit, NSAII, Oral E vitamini ile birlikte
intraartiküler hyalüronik asit etkinliklerini hastalarin sübjektif
degerlendirmelerinin yani sira objektif parametreler(eklem sivisi ve
hemolizat’ta serbest radikallerin lipid peroksidasyon ürünü MDA ve
antioxidan enzimler SOD, GSH-Px ve Katalaz düzeyleri) kullanarak
arastirmak amaciyla yapildi. Amerikan Romatoloji Koleji Diz
Osteoartriti kriterlerine göre OA tanisi konan 75 hasta çalisma
programina alindi. Hastalar rastgele seçilerek 15’ser kisilik bes gruba
ayrildi. Yalnizca %0.9’luk serum fizyolojik verilen 1. grup kontrol grubu
olarak al indi.2. gruba yüksek molekül agir l ik l i hyaluronik asit 2
ml hylan G-F 20 (Synvisc®) 3 hafta ara ile intraartiküler uygulandi. 3.
Gruba birer hafta arayla 3 kez 2 ml yüksek molekül agirlikli hyaluronik
asit hylan intraartiküler G-F 20 (Synvisc®) ile birlikte günde tek doz 3
hafta 400 IU oral E vitamini (Grandpherol®) uygulandi. 4. grup hastalara
birer hafta arayla 5 kez 2 ml düsük molekül agirlikli Na hyaluronat-
hyaluronan (Hyalgan ®) intraartiküler uygulandi.5. grup hastalara tek
doz intraartiküler 20 mgr tenoxicam uygulandi.
Farkli molekül agirlikli HA ile tedavi sonrasi her bir grupta synovial
sividaki lipid peroksidasyon ürünü MDA düzeylerinin kontrol grubuna
göre anlamli düzeyde azaldigi tespit edildi. Hemolizat MDA, SOD, GSH-
Px ve Katalaz seviyelerinde tedavi öncesine göre anlamli fark
gözlenmedi.Synovial sivida Katalaz aktivitesine rastlanmadi. Synovial
sividaki SOD ve GSH-Px aktivitelerinde tedavi öncesine göre artis görüldü
fakat bu artis istatiksel olarak anlamli degildi.
Sonuç olarak, viskosuplemantasyonun synovial sividaki MDA
düzeylerini azaltmasi antioksidan özelligini kanitlamakla birlikte, kan ve
synovial sividaki diger oksidan ve antioksidan parametreleri etkilememesi
bu konuda daha çok çalisma yapilmasi gerektigini ispatlamaktadir.
79
7.SUMMARY
The aim of this study is to investigate the effects of intaarticularly
applied high and low molecular weight hyaluronic acid, NSAID and vitamin -
E on patients with osteoarthritis in order to objective parametres(Free
radicals’ lipid peroxidation MDA and antioxidant enzymes SOD, GSH-Px,
Catalase) to determine their activities in hemolizat and synovial fluid . 75
patients who have been diagnosed as having osteoarthritis according to the
criteria of American Romatology College Knee Osteoarthritis Scale were
included in this study. There were five groups consisting of randomly
selected 15 patients. Only the patients who were given 0.9% saline were in
control group. While 2 mililiters of hylan G-F 20 (Synvisc®) with high
molecular weight hyaluronic acid content was administered
intraarticularly to patients in Group-2 once a week for 3 weeks, patients
in Group-3 were administered intaarticular injection of 2 mililiters of
hylan G-F 20 (Synvisc®) with high molecular weight hyaluronic acid content
once a week with 400 IU of oral vitamin - E (Grandpherol®) once a day for
three weeks, Patients in Group-4 were applied intaarticular injection of 2
ml of hyaluronan (Hyalgan ®) containing low molecular weight sodium
hyaluronate once a week for 5 weeks. Patients in Group-5 were administered
one dose of 20 mg Tenoxicam intraarticularly.
After the treatment synovial fluid MDA levels were significantly
decreased in each group acording to control group.No significant change was
found in MDA, SOD, GSH-Px ve Catalase activities in hemolizat. Cathalase
enzymatic activity was not present in synovial fluid. Synovial fluid SOD and
GSHPx activities were increased after the treatment but this augmentation
was not significant istatically.
In conclusion, viscosupplemantation decreases MDA levels in the
synovial fluids, shows its antioxidant value. But it does not affect other oxidant
and antioxidant parameters in the blood and synovial fluid, requires more
investigations.
80
8. KAYNAKLAR
1. Örs I, Korkusuz P: Diz Embriyolojisi. Diz sorunlari, Editör Ege R: 2: 21-26, 1998
2. Ege R: Diz Anatomisi. Diz sorunlari, Editör Ege R: 3: 27-54, 1998
3. Magee DJ: Orthopedic Physical Assessment. Knee, Fourth Edition: 12: 661-764, 2002
4. Müezzinoglu S: Ön Çarpraz Bag Anatomisi. Ön Çarpraz Bag Cerrahisi, Editör Tandogan
R: 1: 1-10, 2002
5. Henry DC, Scott N: Anatomy. Surgery of the Knee. 3rd edition New York, Churchill
Livingtone: 2: 13-71, 2001
6. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Bones and Joints of Lower Limb.Anatomy of the
Human Body, Faber Ltd.: 113-143, 1959
7. Ferner H, Staubesand J: Alt ekstrimite, Diz Bölgesi. Sabotta Insan Anatomisi Atlasi Cilt
2, 18.Baski: 298-308, 1985
8. Tandogan R, Alparslan M: Diz Cerrahisi, Haberal Vakfi, Ankara: 5-18, 1999
9. Larson RL, Jones DC: Dislocations and Ligamentous Injuries of the Knee, 2nd edition,
Phildelphia, JB Lippincott Company: 1480-1489, 1984
10. Mikosz RP, Andriacchi TP: Anatomy and Biomechanics of the Knee. Editor Callaghan
JJ. Orthopeadic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction. Rosemont, American
Academy of Orthopaedic Surgeons 227, 1995
11. Paley D: Normal Lower Limb Alignment and Joint Orientation, Principles of Deformity
Correction, New York, Springer: 1-18, 2002
12. Guyton JL: Arthroplasty of Ankle and Knee. Campbell’s Operative Orthopaedics. 9th
edition, St.Louis, Mosby-Year Book, Inc.: 232-295, 1998
13.Oguz, H.: Romatizmal Agnlar, Atlas Tip Kitabevi, 1992.
14. Akoglu,P: Eklemlerin Yapi ve Fonksiyonlari, Klinik Romatoloji, Medikomat Basim Yay.
San., Ankara, 1996.
15.Mc Carty,J.D.: Synovial Fluid, Arthritis and Allied Conditions,
McCarty,D.J.,Kopman,W.J.(eds),Vol1,12th.ed.,Philadelphia,Lea&Febriger 1993, p.63-84.
16. Freeman BA, Crapo JD.: Free radicals and tissue injury. Lab invest 1982;47: 412-426
17. Lunec J, Blake D.: Oxygen free radikals:Their relevance to disease processes. In:
Cohen D,Lewis B, Albert KGMM. The Metabolik and Moleküler Basis of Acquired Disease.
Balilere Tindall, London 1990: 189-212
18. Halliwell B.: Free radicals, antioxidants and human disease: Curiosity, cause,
consequences TheLancet 1994; 344: 721-724
19. Erden M.: Serbest radikaller. T Klin Tip Bilimleri Dergisi 1992; 12: 201-207
20. Barbor DA, Harris SR.: Oxygen free radicals and antioxidants: A review. Am Pharmacy
1994; 34(9): 26-35
81
21. Jasin HE.: Mechanism of tissue damage in rheumatoid arthritis. in: Arthritis and Allied
Conditions. A Textbook of Rheumatology. Ed Koopman WJ. Williams Wilkins. Baltimore,
1997: 1017-1036.
22. Greenwald RA.: Oxygen radicals, inflamation, and arthritis: pathophysiological
considerations and implications for treatment. Seminars in Arthritis and Rheum 1991;20(4):
219-40
23. Das UN.: Interaction(s) between essential fatty acids, eicosanoids, cytokines, growth
factors and free radicals: relevance to new therapeutic strategies in rheumatid arthritis and
other collagen vascular diseases. Prostaglandins, Leukotriens and Essential Fatty Acids
1991;44: 201-210
24. Youssef AR, Baron DN.: Leukocyte superoxide dismutase in rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis 1983;42:558-62
25. Imadaya A, Terasawa K, Tosa H.: Erythrocyte antioxydant enzymes are reduced in
patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1988; 15(11): 1628-1631
26. Scudder P, Stocks J, Dormandy TL.: The relationship between erythrocyte superoxide
dismutase activity and erythrocyte copper levels in normal subjects and in patients with
rheumatoid arthritis. Clin Chim Açta 1976; 69: 397-403
27. Banford JC, Brown DH, Hazelton RA et al: Serum copper and erythrocyte superoxide
dismutase in rheumatoid disease. Ann Rhem Dis 1982;41: 454-62.
28. Cheeseman KH, Slater TF.: An introduction to free radical biochemistry. Br. Med. Bull
1993; 49(3): 479-480
29. Deby C, Pincemail J.: Oxygen toxicity, free radicals and defense mechanisms. In
Fünfgeld EW, Rokan (Gingfco Biloba), Recent result in phannacology and clinic. Springer-
Veriago, Berlin, Heidelberg, New York 1988: 56-70.
30. Mc. Cord JM.: Human disease, free radicals, and the oxidant/ antioxidant balance.
ClinBiochem 1993; 26: 351-7
31. Bast A, Haenen GRMM, Doelman CJA.: Oxidants and antioxidants: State of the art.
AmJMed 1991; 91: 3625-35.
32. Klebanoff SJ.: Oxygen metabolism and toxic properties of phagocytes. Ann Int Med
1980;93: 480-9.
33. Bast A, Goris RJA.: Oxidative stress. Pharmaceutisch Weekblad Scientific Editioa
1989; 11: 199-206.
34. Halliwell B, Gutteridge JMC.: Role of free radicals and catalytic metal ions in human
disease. An overview methods. Enzymol 1990; 186: 1-85.
35. Blake DR, Hall ND, Bacon PA, Dieppe PA, Halliwell B, Guatteridge JMC.: Effect of
spestfic iron chelating agent on animal models of inflammation. AnnRheum Dis 1983; 42: 89-
93.
82
36. Sies H.: Oxidative stress. From basic research to clinical application. Am Med
1991;91:3C31S-3C38S.
37. Weiss SJ, Lobuglio AF.: Phagocyte-generated oxygen metabolities and cellular injury.
Lab Invest 1982; 47: 5-18.
38. Babior BM.: Oxyge-dependent microbial killing by phagocytes, N Eng J Med 1978;298:
659-68.
39. Kuesch GT.: Antioxidants and infection. J Nutr Sci 1993;39:23-33
40. Turrens JF, Alexandre A, Lehrinnger AL.: Ubisemiquinone is the electron donor for
superoxide foralation by complex IH of heart mitocondria. Arch Biochem Biophys1985; 237:
408-14.
41. Chogineau J, Sommier MF, Sautou V.: Evaluation of free radical production in an
ischemia-reperfiision model in rabbit using a tourniquet. J Pharm Pharmacol 1994;46(6):
519-20.
42. Battelli MG, Della Corte E, Stirpe F.: Xantine oxydase type D (dehydrogenase) in the
intestine and other organs of the rt. Biochem J 1972; 126: 747-49.
43. Bellavite P.: The superoxide forming enzymatic system of phaocytes. Free Radicals
BiolMedl988;4: 225-61.
44. Bell AC, Markey GM, Alexander HD, Morris TCM, Mc Millan SA, Mc Nally JA.:
Myeloperoxidase defîciency in patient with rheumatoid arthritis. Oxygenation and radical
activity by phagocytic cells. Br J Rheum 1993; 32: 162-65.
45. Parry MF, Root RK, Metcalf JA, Delanay KK, Kaplow LS, Ricfaar VS.:
Myeloperoxidase deficiency. Prevalance and clinical significance. Ann Intern Med 1981; 95:
293-301.
46. Akkus L.: Sebest radikaller ve fizyolojik etkileri. Mimoza, Ankara 1995.
47. Igari T, Kaneda H, Houriuchi S, Ono S.: A remarkable increase of superoxide
dismutase activity in synovial fiuid ofpatient with rheumatoid arthritis. Clin Orthop and
Related Research 1982; 162: 282-7.
48. Weisfeldt ML. : Reperfusion and injury. Clin Res 1987; 35: 13-20.
49. B lake DR, Unsworth J, Outhwaite JM.: Hypoxic reperfusion injury in the inflamed
humanjoint. Laneet 1989; 289-92.
50.Grace PA.: Ischemia- reperiusion injury. Br J Surg 1994; 81(5): 637-47.
51.Das DK, Maulin N.: Antioxidant effectiveness in Ischemia reperfusion injury. Methods
Enzymol 1994; 233: 601-10.
52.Ward A, Mc Bruney A, Lunec J.: Evidence for the involvement of oxygen free radicals in
ischemia-reperfiision injury. Free Rad Research 1994; 20(1): 21-8.
53. Mc Cord JM.: Oxygen -derived free radicals in post-ischemic tissue injury. N Engl.J.Med
1985; 312:159-63.
83
54. Bast A, Haanen GRMM.: Cytochrome P-450 and glutatyon, what is the significance of
their interrelationship in lipid peroxidation. TIBS 1984; 9: 510-3.
55. Halliwell B, Gutteridge JMC.: Lipid peroxidation, oxygen radicals, cell demage, and
antioxidant therapy. Laneet 1984;23: 1396-7
56.Valenzuela A.: The biological significance of malondialdehide determination in the
assessment of tissue oxydative stress. Life Science 1990; 48:301-9.
57. Winrow VR, Winyard PG, Morris CJ, Blakc DR,: Free radicals in inflamation; Second
messengers and mediators of tissue destructiort Dr Med Bull 1993; 49(3):506-22.
58. Baynes JW.: Role of oxidative stress in development of complications in diabetes.
Diabetes 1991; 40; 405-12.
59. Köse K, Dogan P, Kardas Y, Saraymen R.: Lipid peoxidation and antioxidant activity in
reumatoid arthritis. Tr J.Med. Sc. 1994; 22:31-4
60. Marak GE, Kozak Y, Faure JP.: Free radicals and antioxidants in the pathogenesis of
eye disease.In: Antioxidants in therapy and preventive Medicine. Ed Emeri I et al.Plenum
Press. New York 1990; 513-7
61. Niwa Y,Ishimato K, Kanoh T.: Induction of superoxide dismutase in leukocytes by
paraquate: Correlation with age and possible predictoroflongevitiy. Blood 1990; 76: 835-41.
62. Abella A, Clerc D, Chalas J.Bauer D, Lindenbaum A.: Effects of D-penicillamine
treatment on antioxidant enzymes in rheumatoid arthritis. Br J Rheuml990;29: 397-41.
63. Ansari KA, Kaplan E, Shoeman D.: Age-related changes in lipid peroxidation and
protective enzymes in the central nervous system. Growth Development and Aging 1989;53:
117-21.
64. Isbir T.: Antioksidan sistemler. Endotel, Izmir Tabip Odasi, Tipta Temel Bilimler Kolu
Sonbahar Okulu, Izmir 1994: 92-98.
65. Maruin LS,Mc Cord JM.: Protection of phagocytosing leukocytes by superoxide
dismutase. Clin. Invest 1975;56:1319-23.
66. Mayes PA.: Biologic oxidation in: Murray RK, Granner DK, Mayes P A, Rodweil VW.
Harper's Biochemistry,23.ed. Lange, London 1993: 136-44.
67. Flahe L, Otting F.: Superoxide dismutase assays. Methods Enzymol 1984;105:93-104.
68. Stryer L.: Biosynthesis of amino acids and heme. in; Biochemistry 3.ed., WH Freeman,
Company, New York. 1988, 575-600.
69. Marklund SL.: Extracellular superoxide dismutase and other superoxide dismutase
Isoenzymes in tissues from nine mammalian species. Biochem J 1984;222: 649-55.
70. Hiramatsu K, Arimori S.: Increase superoxide production by mononuclear cells of
patients with hypertriglycerideinia and diabetes. Diabetes 1988; 37, 832-7.
71. Pronai L, Ichikawa Y, Nakazawa H, Arimori S.: Enhanced superoxide generation and
the decreased superoxide scavenging activity of peripheral blood leukocytes in Behçet's
disease-effect of colchicine. Clin Exp Rheum 1991; 9; 227-33.
84
72. Spallholz JE.: Selenium and glutation peroxidase: Essential nutrient and antioxidant
component of the immune system. Adv. Exp. Med. Biol. 1990; 262:145-58.
73. Packer L.: Protective role of vitamin E in biological systeras. Am J. Clin. Nutr. 1991;
53:1050S -5S.
74. Mulherin DM,Thurnham DS, Situayake RD.: Glutation reductase activity, riboflavin
status and disease activity in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1996; 55: 837-40.
75. Moncada S, Higgs A.: The L-arginin-nitric oxide pathway. N Engl J Med 1993;329:
2002-12.
76. Paglia DE, Valentine WN.: Studies on the quantitative and qualitative charaterization of
erythrocyte glutathione peroxidase. J. Lab. Clin. Med. 1967; 7019: 158-169
77. Aebi H.: Catalase in vitro. Enzymol 1984; 105; 121-6.
78. Gaetani GF, Galino S, Canepa L, Ferraris AM.: Catalase and glutathione peroxidase
are equally active in detoxification of hydrogen peroxide in human erythrocytes. Blood
1989;73: 334-9.
79. Packer L, Maguire J, Melhorn R, Serbinova E, Kagan V.: Mitochondria and
microsomal membranes have a free radical reductase activity that prevents chromanoxyl
radical acctunulation. Biochem Biophys Res Commun 1989;159: 229-35.
80. Greenwald RA, Moak SA.: Degradation of hyaluronic acid by polymorphonuclear
leukocytes. Inflamation 1986; 10:15-30.
81. Uchiyama H, Dobasky Y, Ohkouchi K, Nagasawa K.: Chemical changes involved in
the oxidative reductive depolymerization of hyaluronic acid. J. Biol. Chem. 1990; 265: 7753-
9.
82. Kleinwald HA, Sluiter W, Boonman AMC, Swaak ASG, Hack CE, Koster JF.:
Differential stimulation by oxygen-free-radical-altered immunglobin G of the reductionof
superoxide and hydrogenperoxide by humanpolymorphonuclearleükocytes.Scien.1991; 80:
385-91
83. Weiss SJ, Peppin G, Ortiz X: Oxidative autoxidation of latent collagenase by human
neutrophils.Science 1985;27:747-9.
84. Auer DE, Ng JC, Seawright AA.: Effect of Palosein (superoxide dismutase) and
catalase upon oxygen derived free radical induced degradation of equine synovial fluid.
Equine Veterinary J 1990; 2:13-17.
85. Hutodilok N, Ghosh P, Brooks PM. : Binding of haptoglobin, inter a-inhibitor, and a-1
proteinase inhibitor to synoviai fl uid hyaluronate and the influence of these proteins on its
degradation by oxygen derived free radicals. Ann Rheum Dis. 1988; 47: 377-85.
86. Greenwald RA, Moy WW. : Inhibition of collagen gelation by action of the superoxide
radical. Arthritis Rheum 197922: 251-59.
87. Robert CR, Roughley PS, Mort JS.: Degradation of human proteoglycan aggregate
with hydrogen peroxide. Biochem J 1989; 47: 349-57.
85
88. Vincent F, Brun H, Clain H.: Effects of oxygen free radicals on proliferation kinetics of
cultured rabbh anicular chondrocytes. J Celi Phisiol 1989; 141: 262-6.
89. Murell GA, Francis MJ, Bromley L,: Modulation of fibroblast proliferation by oxygen
free radicals. Biochen J 1990; 265; 659-65.
90. Sisk TD:Knee Injuries in: Campbells Operative Orthopaedics. Edited by Crenshaw
AH, Mosby Year Book, St.Louis,1487-1732, 1992.
91. Oguz, H. : Romatizmal Agrilar, Atlas Tip Kitabevi, 1992.
92. Mankin HJ. : Clinical Features of Osteoarthritis in: Textbook of Rheumatology. Edit by
Kelly, Herris, Rudd, Stage, 4th. Edit. WB. Saunders Company, Philedelphia: 1374-
1399,1993.
93. Aydin R. : Osteoartritin Etyopatogenezi. Hipokrat Lokomotor Dergisi: 1 (2): 4-11,1997.
94. Karaaslan Y. : Osteoartrit Klinik Romatoloji. Editör: Karaaslan Y, Hekimler Yayin Birligi,
Ankara, 198-210, 1996.
95. Brandt KD, Mankin HJ : Osteoartritis and Polycondritis in: Textbook of
Rheumatology. Edit by Kelly-Harris-Ruddy-Sledge, 4th. Edition, WB Saundres Company,
Philadelphia. 1355-1373,1993.
96. Mankin HJ, Brandt K.D : Biochemistry and Articular Cartilage in Osteoarthritis in;
Moskovvitz R. W, Howel D.S, Goldberg V.M, Mankin HJ.(Edit) Osteoarthritis. W.B. Saunders
Company USA. 109-154, 1992.
97. Mankin HJ, Brandt K. D : Osteoartritis and Polycondritis (pathogenezis ofosteoarthritis)
in: Textbook of Rheumatology. Edit by Kelly-Harris-Ruddy-Sledge. 4th.Edition, WB Saundres
Company, Philadelphia, 1469-1479, 1989.
98. Pelletier JP : Etiopathogenesis of Osteoartritis. Ed. William J. Koopman. Arthritis and
Allied Conditions. Textbook of Rheumatology. 14th. ed. 2001, Philadelphia: 2195-2215.
99. Hasselbacher P : Joint Phisyology in: Klippel JH.Dieppe P.A (Ed). Rheumatology.
Mosby Year Book Europa Ltd. Philadelphia, 131-136, 1994.
100. Tuna N : Çevresel eklemlerin ve omurganin Dejeneratif Hastaliklari. Romatizmal
Hastaliklar (3.baski) Hacettepe Tas Kitapçilik. Ankara; 535-579, 1994.
101. Aksoy C : Osteoartritin Etyopatogenezinde Yeni Görüsler. Türkiye Fiziksel Tip ve
Rehabilitasyon Dergisi, Özel Sayi.55-59.1998.
102. Hough, A.J. : Pathology of osteoarthritis, Arthritis and Allied Conditions, McCarty, D.J.,
Koopman, W.J., (eds), Vol. II, 12th ed., Philadelphia, Lea&Febiger, 1993, p.1699-1721.
103. Akarirmak, Ü: Osteoartroz, Hareket Sistemi Hastaliklari Nobel Tip Kitapevleri, 1997.
104. Önel, D : Osteoartroz Romatizmal Hastaliklar, Istanbul, Atlas Ofset Matb., 2. baski,
1987.
105. Karaarslan, Y : Osteoartrit, Klinik Romatoloji, Medikomat Bas. Yay. San., Ankara,
1996.
106. Tuna, N : Romatizmal Hastaliklar, 3. Baski, Ankara, Hacettepe Tas, 1994.
86
107. Moskowitz, R.W: Clinical and laboratory findings in osteoarthritis, Arthritis and Allied
Conditions, McCarty, D.J., Koopman, W.J. (eds), Vol. II, 12th. ed., Philadelphia, Lea &
Febiger, 1993, p.1735-1760.
108. Tüzün, S: Diz Agrilari, Hareket Sistemi Hastaliklari, Nobel Tip Kitapevleri, 1997.
109. Davis, A M., Ettinger, W.H., Neuhous, J.M., Hauck, W.W : Sex differences in
osteoarthritis of the knee: The role of obesity, Am. J. Cpidemiol., 1988; Vol. 127 No: 59 10-
19.
110. Quinet, R.J : Osteoarthritis Increasing mobility and reducing disability, Geriatrics, 1986;
Vol.41 No:2, 36-50.
111. Brandt, D.K, Mankin, H.J : Pathogenesis of osteoarthritis (Chapter 78) Osteoarthritis
and polychondritis, Textbook of Rheumatology, Kelley, V.V.N., Hamis, E.D., Ruddy,
S.Slecige, C.B. (eds) Vol. 2, 4th Ed., Philadelphia, W.B. Saunders Comp, 1993; p.1385-
1399.
112. Al Balla S, Johnston C, Davis P. : in vivo effect of NSAII drugs, gold sodium
thiomalate, and methotrexate on neutrophil superoxide radical generation. Clin Exp Rheum
1990; 8:41-5
113. Rovetta G. : Galactosaminoglycuronoglycan sulfate (Matrix) in therapy of tibiofibular
osteoarthritis of the knee. Drugs Exptl Clin Res 1991; 17: 53–7.
114. Mazieres B, Loyau G, Menkes CJ, et al.: Le chondroitine sulfate dans le traitement de
la gonarthrose et de la coxarthrose. Rev Rhum Mal Steoartic 1992; 59:466–72 [in French].
115. Bell Al, Hurst NP, Nuki G. : Effect of corticosteroid therapy on blood monocyte
superoxide generation in rheumatoid arthritis, studies in vitro and exvivo. Br. J. Rheumatol,
l986;25: 366-71.
116. Peyron, J.G. : A new approach to the treatment of osteoarthritis:
Viscosupplementation. Osteoarthr. Cartilage. 1993; 1: 85-87.
117. Dervin G, Stiell I, Rody K et al : Effect of Arthroscopic Debridement for Osteoarthritis
of the Knee on Health-Related Quality of Life. J. Bone Joint Surg 85A: 10–19, 2003.
118. Sprenger TR, Doerzbacher JF : Tibial osteotomy for the treatment of varus
gonarthrosis. J Bone Joint Surg 85A: 469-474, 2003
119. Tandogan R, Alparslan M : Diz Cerrahisi, Haberal Vakfi, Ankara: 5-18, 1999.
120. Balazs, E. A. : Nomenclature of hyaluronic acid, Biochem. J., 1986; 235: 903.
121. Laurent, P.C. : Biochemistry of hyaluronan, Acta Otolaryngol. (stockh), 1987; Suppl.
442: 7-24.
122. Abatangelo, G., O'Regan, M. : Hyaluronan: Biological role and function in articular
joints, Eur. J.Rheumatol. Inflamm, 1995; 15:9-16.
123. Swann, A. D., Radin, E. L., Nazimiec, M., Weisser, P. A., Curran, N., Lewinnek, G. :
Role of hyaluronic acid in joint lubrication, Ann. Rheum. Dis., 1974; 33, 318.
87
124. Ghosh, P. : The role of hyaluronic acid (hyaluronan) in health and disease: Interactions
with cells, car-tilage and components of synovial fluid, Clin. Exp. Rheum., 1994; 12: 75-82.
125. Torbeck, R.L., Prieur, D.J. : Plasma and synovial fluid lysozyme activity in horses
with experimental cartilage defects. Am. J. Vet. Res. 1979; 40, (11): 1531-1536.
126. Scale, D., Wobig, M., Wolpert, W. : Viscosupplementation of osteoarthritic knees with
hylan: A treatment schedule study. Cur. Ther. Res. Clin. E. 1994; 55, (3): 220-232.
127. Anika Research Inc. : A study of the safety and effectiveness of intra-articular
orthovisc injections in providing symptomatic relief of osteochondritis of the knee. New
Boston St. Woburn, 160-161.
128.Dahi,B.L.,Dahi,S,P.M.,Laurent,A.E.,Granath,K:Concentration and molecular weight of
sodium hyaluronate in synoviol fluid.
129. Aviad, A.D., Houpt, J.B. : The molecular weight of therapeutic hyaluronan (sodium
hyaluronate): How Significant is it?, J. Rheum. 1994; 21: 297-301.
130. Balazs, E. A., Deminger, J. L. : Viscosupplementations: A new concept in the
treatment of osteoarthritis, J. Rheumatol, 1993; (supp39) 20: 3-9.
131. Peyron, J. G. : Intra-articular hyaluronan injections in treatment of osteoarthritis: State-
of-the-Art Review, J. Rheumatol., 1993; (supp39) 20:10-15.
132. Maheu, E. : Hyaluronan in knee osteoarthritis: a review of the clinical trials with
hyalgan, Kuor. Jour. of Rheum. and Inf. 1995; Vol: 15, 17-24.
133. Peyron G.J., Balazs, E. A. : Preliminary clinical assesment of Na-hyaluronate injection
into human arthritic joints, pathol. BioL, 1974; 22 (8): 731-736.
134. Adams ME. : An analysis of clinical studies of the use of crosslinked hyaluronan, hylan,
in the treatment of osteoartritis. J Rhematol1993; 20 (supl39): 16-18.
135. Namiki, Ö., Toyoshima, H., Morisaki, N. : Theurapeutic effect of intraarticular
injection of high molecular weight hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee, Int. J.
Chn. Pharm. Ther. Toxic., 1982; Vol. 20, No: 11: 501-507.
136. Carabba, M., Paresce, E., Angelini, M. et al.: The safety and efficiance of different
dose schedules of hyaluronic acid in the treatment of painful osteoarthritis of the knee with
joint effusion, Eur. J. Rheumatol. Inflamm., 1995; 15: 25-31.
137. Greenwald RA, Moy W.V. : Effect of oxygen-derived free radicals on hyaluronic acid
Arthritis and Rheum 1988; 32(4): 455-62.
138. Pinals RS. : Pharmacologic treatment of osteoarthritis. Clin Ther 1992;14(3):336-46.
139. Mllwain H, Silverfield JC, Cheatum DE. : Intraarticular Orgotein in osteoarhritis of
knee: a placebo controlled efficacy, safety, and dosage comparison.AmJMed 1989; 87: 295-
300.
140. Akkus Ö tez : Gonartroz tedavisinde viscosuplementasyon.2005.
88
141. Chaturvedi V, Handa R, Rao DN, Wali JP . : Estimation & significance of serum &
synovial fluid malondialdehyde levels in rheumatoid arthritis. Indian J Med Res. 1999 May;
109: 170-4.
142. Karatay S, Kiziltunc A, Yildirim K, Karanfil RC, Senel K. : Effects of different
hyaluronic acid products on synovial fluid NO levels in knee osteoarthritis. Clin Rheumatol.
2005 Sep; 24(5) : 497-501. Epub 2005 May 20.
143. Ostalowska A, Birkner E, Wiecha M, Kasperczyk S, Kasperczyk A, Kapolka D,
Zon-Giebel A. : Lipid peroxidation and antioxidant enzymes in synovial fluid of patients with
primary and secondary osteoarthritis of the knee joint. Osteoarthritis Cartilage. 2006
Feb;14(2):139-45. Epub 2005 Nov 10.
144. Kaneda H. : A study on the lipid peroxide and its scavenging enzymes in heumatoid
arthritis (author's transl) Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1982 May; 56(5): 387-97.
145. Akkus F. : RA ve OA’lu hastalarda SOD,GSH-Px ve Katalaz düzeyleri.1998.
146. Dixon AJ, Jacoby RK, Berry H, Hamilton EBD. :Clinical trial of intra-articular injection
of sodium hyaluronate in patients with osteoarthritis of the knee. Curr Med Res Opin 1988;
11 : 205-213.
147. Karakurum G, Karakok M, Tarakcioglu M, Kocer NE, Kocabas R, Bagci C. :
Comparative effect of intra-articular administration of hyaluronan and/or cortisone with
evaluation of malondialdehyde on degenerative osteoarthritis of the rabbit's knee. Tohoku J
Exp Med. 2003 Mar;1993: 127-34.
148. Takahasi T, Tominaga K, Takano H, Ariyoshi W, Habu M, Fukuda J, et al.: A
decrease in the molecular weight of hyaluronic acid in synovial fluid from patients with
temporomandibular disorders. J Oral Pathol Med 2004;33:224-9.
149.Ivanova E,Ivanova B.:Mechanisms of extracellular antioxidantdefend.Exp Pathol
2000;4:49-59.
150.Schumacher HR.: Synovial fluid analysis and synovial biopsy. Textbook of
Rheumatology 1997; 609-25.
