İSTANBUL

T.C.

ISTANBUL ÜNIVERSITESI DIS HEKIMLIGI FAKÜLTESI

BITIRME TEZI

REJENERATIF ENDODONTIDE GÜNCEL GELISMELER

ENDODONTI ANABILIM DALI BASKANLIGI

ZEHRA KARAYEL

0801150094

Danışman: Prof. Dr. Faruk HAZNEDAROGLU

Mayıs- 2020

II

ÖNSÖZ

Diş hekimliğindeki gelişmeler, teknoloji ve materyallerin gelişimiyle paralel olarak ilerlemektedir.

Önceden ağrıyınca çekilen dişler, günümüzde hem ağız diş sağlığının öneminin çok daha iyi

kavranması hem de genel sağlığa etkilerinin bilinmesinden dolayı, nedenine göre tedavi edilerek

ağızda tutulmaya, hatta nekroz dişler bile eski işlevini sürdürebilecek duruma getirilmeye, canlı bir

şekilde fonksiyon görmesi sağlanmaya çalışılmaktadır. Doku mühendisliğindeki gelişmelerle de

beraber, dişin vitalitesinin geri kazandırılması gündeme gelmiş ve büyük ilgi görerek bu alandaki

gelişmelerin hız kazanması kaçınılmaz olmuştur.

Tez konumun belirlenmesinden tezin son aşamasına gelene kadar bana yol gösteren değerli

danışmanım Prof. Dr Faruk HAZNEDAROĞLU’na, ayrıca beni yetiştiren ve eğitim- öğretim hayatım

boyunca benden maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen, her zaman yanımda olan sevgili aileme

teşekkürü borç bilirim.

III

Içindekiler ÖNSÖZ ..................................................................................................................................................... II

GİRİŞ ................................................................................................................................................ 1

REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ ............................................................................................... 2

2.1 Tarihsel gelişimi ....................................................................................................................... 2

2.2 Terminoloji .............................................................................................................................. 2

2.3 Rejeneratif endodontik tedavi prosedürünün mekanizması ile ilgili teoriler ......................... 3

2.4 Amaç (ları), başarı kriterleri .................................................................................................... 4

DOKU MÜHENDİSLİĞİ ..................................................................................................................... 5

3.1 Doku mühendisliğinin tanımı ve triadı .................................................................................... 5

3.2 Doku mühendisliği yaklaşımları (kök hücre teknolojisi stratejileri) ........................................ 6

3.2.1 Hücre çağırma yöntemi (cell homing, hücresiz yaklaşımlar) .......................................... 6

3.2.2 Hücre bazlı transplantasyon (hücre esaslı yaklaşımlar) ................................................. 8

KÖK HÜCRELER ................................................................................................................................ 9

4.1 Terminoloji, rejeneratif endodontideki yeri ........................................................................... 9

4.2 Kök hücre kaynakları ............................................................................................................. 10

4.2.1 Dental pulpa kök hücreleri ............................................................................................ 11

4.2.2 Apikal papilla kök hücreleri ........................................................................................... 11

4.2.3 Dental folikül kök hücreleri ........................................................................................... 13

4.2.4 Periodontal ligament kök hücreleri............................................................................... 13

4.2.5 İnsan düşen süt dişi kök hücreleri ................................................................................. 13

4.2.6 Kemik İliği kaynaklı mezenkimal kök hücreler .............................................................. 13

4.2.7 Yağ kaynaklı kök hücreler .............................................................................................. 13

4.2.8 Göbek kordonu mezenkimal hücreleri .......................................................................... 14

4.3 Kök hücrelerin izolasyonu/temini, ........................................................................................ 14

4.4 Kök hücrelerin kültürü/büyümesi ve dozu ........................................................................... 16

DOKU İSKELELERİ(MATRİKS, SCAFFOLD) ....................................................................................... 17

5.1 Terminoloji, ideal özellikleri .................................................................................................. 17

5.2 Doku iskelesi çeşitleri ............................................................................................................ 19

5.2.1 Konak türevli iskeleler ................................................................................................... 21

5.2.2 Doğal türevli iskeleler .................................................................................................... 24

5.2.3 Sentetik iskeleler ........................................................................................................... 27

MORFOJENLER/SİNYAL MOLEKÜLLERİ .......................................................................................... 30

6.1 Terminoloji, rejeneratif endodontideki yeri ......................................................................... 30

IV

6.2 Salınımları .............................................................................................................................. 33

DOKU MÜHENDİSLİĞİ TEMELLİ REJENERATİF PULPA TEDAVİ TEKNİKLERİ .................................. 35

7.1 Kan pıhtısı ile kök kanal revaskülarizasyonu ......................................................................... 35

7.2 Erişkin kök hücre tedavisi ...................................................................................................... 36

7.3 Pulpa implantasyonu ............................................................................................................ 36

7.4 İskele implantasyonu ............................................................................................................ 36

7.5 Enjekte edilebilir iskele uygulaması ...................................................................................... 36

7.6 Üç boyutlu hücre yazılımı ...................................................................................................... 37

7.7 Gen terapisi ........................................................................................................................... 37

REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ KLİNİK UYGULAMA .............................................................. 37

8.1 Vaka seçimi ........................................................................................................................... 38

8.2 Aydınlatılmış onam ............................................................................................................... 39

8.3 İlk seans ................................................................................................................................. 40

8.3.1 İrrigasyon ...................................................................................................................... 40

8.3.2 Antimikrobiyal medikasyon .......................................................................................... 42

8.3.3 Koronal örtme ............................................................................................................... 43

8.4 İkinci seans ............................................................................................................................ 44

8.4.1 İrrigasyon ...................................................................................................................... 45

8.4.2 Kan pıhtısının teşviki ..................................................................................................... 45

8.4.3 Sızdırmazlık, örtme ........................................................................................................ 46

8.5 Takip ...................................................................................................................................... 47

REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ SONRASI DURUM ................................................................ 48

9.1 Klinik durum .......................................................................................................................... 48

9.2 Histolojik durum .................................................................................................................... 48

9.3 Vitalite testi cevabı ................................................................................................................ 49

9.4 Sürecin rejeneratif ve reperatif durumu ............................................................................... 49

9.5 Kökün maturasyon durumu .................................................................................................. 50

9.6 Tedavinin başarı durumu ...................................................................................................... 51

ALTERNATİF TEDAVİLER ............................................................................................................ 51

10.1 Başarısız rejeneratif endodontik tedavinin yönetimi ............................................................ 52

10.2 Apeksifikasyon ...................................................................................................................... 53

SONUÇ ....................................................................................................................................... 55

KAYNAKÇA ................................................................................................................................. 57

ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................................. 77

1

GIRIS

Çürük, periodontal hastalık, travma ve çeşitli iyatrojenik faktörlerin bir sonucu olarak, insan

dentin-pulpa kompleksi , tedavi edilmediğinde geri dönüşümsüz pulpitis ve pulpa nekrozuna

ilerleyecek geri dönüşümlü pulpitis geliştirebilir. Halen, pulpa kurtarılamadığında, kök kanal tedavisi

önerilmektedir [1]. Her ne kadar kök kanal tedavisi başarılı bir seçenek olsa da, tedavi edilen kök

kanal sistemi yeniden enfekte olabilir ve / veya kök, diş kaybına veya kök kanal tedavisi, cerrahi,

implant gibi pahalı ve karmaşık alternatif tedavilere yol açacak şekilde kırılmaya duyarlı hale gelebilir

[2]. Bu nedenle, pulpa sağlığını korumak ya da yeni biyolojik doku gelişimini teşvik etmek için

stratejiler, sadece minimal invaziv çözümleri teşvik etmek için değil, aynı zamanda pulpanın

yaralanma uyaranlarına cevap verme ve tersiyer dentin üretme kapasitesini eski haline getirmek ve

korumak için çok önemlidir [3].

Rejeneratif endodonti (RE), klasik tedavi stratejilerine alternatif seçenekler sunmayı amaçlayan,

doku mühendisliği ve rejeneratif tıbbın nispeten yeni bir bileşenidir. Rejeneratif endodontik tedavi

(RET), gelişimini tamamlamamış dişlerin tedavisinde kullanılan, hasar görmüş olan pulpa dentin

dokusunun yerine biyolojik esaslı bir dokunun yerleşmesiyle yapılan tedavi şeklidir [4]. Endodontide

rejeneratif prensiplerin uygulanmasında doku mühendisliğinden yardım alınmaktadır.

Hastalıkların tedavisinde ilerleyen teknoloji ile birlikte gelişmeler kaydedilmekte, klasik tedavi

yöntemleri yerini doku mühendisliği uygulamalarına bırakmaktadır. Doku mühendisliğinin son

yıllardaki hızlı gelişimi, tıbbın bütün dallarında olduğu gibi diş hekimliğinde de rejeneratif yöntemleri

gündeme getirmektedir. Bu derlemenin amacı rejeneratif endodontideki gelişmeleri ele almaktır.

2

REJENERATIF ENDODONTIK TEDAVI

2.1 Tarihsel gelişimi

Hermann'ın [1952], kalsiyum hidroksit Ca(OH)2 materyali uygulayarak yaptığı vital amputasyon

tedavisi, diş hekimliğinde uygulanan rejeneratif işlemlerin başlangıcı olarak kabul edilmektedir [5].

Nygaard-Ostby ve diğ. [1961] yaptığı çalışmada, endodontik tedavi görmüş nekrotik pulpalı ve

apikal lezyonlu gelişimini tamamlamış dişlerin kök apikal üçlüsünde yeni vaskülarize doku

oluşumunun indüklenebildiğini göstermiştir [4] . Bu çalışma ile rejeneratif endodontik tedavilere

öncülük eden isimlerden biri olmuştur. Daha sonra, Nygaard-Ostby ve Hjortdal [6] tarafından apikal

periodontitisli, nekrotik dişlerde pulpanın revaskülarizasyonu (yeniden damarlanma) denenmiş,

ancak çoğunlukla başarısız olunmuştur. Bu dokular hiçbir zaman tam olarak organize olmamış ve tüm

kök kanalını dolduramamıştır. Araştırmacı daha sonra periapikal dokuya zarar vermemek veya dişin

canlı olduğu durumlarda apikal bölgede pulpa dokusu bırakmak gibi ortam koşulunu değiştiren

durumlar oluşturularak başka çalışmalar yapılmasını tavsiye etmiştir. Elde edilen bu sonuçların

günümüzden 40-50 yıl önce kullanılan malzemelerin yeterli ve etkili olmaması ile ilişkili olduğu

düşünülmektedir [6].

Rule ve Winter [1966], yayınladıkları gelişimini tamamlamamış nekrotik alt çene küçük azı dişler

üzerinde apikal kapanma ve apikal bölgenin oluşumu hakkındaki ilk vaka raporunda,

enstrümantasyon ile birlikte kanal içi dezenfeksiyonu sonrası, çoklu antibiyotik patı yerleşimi ve

kanal içi kanamayı takiben absorbe olabilen iyodoform yerleşiminden bahsetmiştir [7].

Iwaya ve diğ. [2001] kronik apikal apseli nekrotik pulpalı gelişimini tamamlamamış daimi dişe

revaskülarizasyon adında yeni bir tedavi prosedürü uygulamışlardır [8]. 30 ay sonra, kök kanal

duvarlarında mineralize doku birikimi olduğunu ve kök gelişiminin devam ettiğini bildirmişlerdir. Bu

vakadan sonra, Banchs ve Trope [2004] büyük periapikal lezyonu olan açık apeksli nekrotik

premolar dişe rejeneratif endodontik tedavi prosedürünü uygulamışlardır ve apikal periodontitisli

nekrotik enfekte dişlerin pulpasının rejenerasyonunun mümkün olabileceğini vurgulamışlardır [9].

Onların tedavileri ayrıca kök ucu kapanmamış apikal periodontitisli daimi dişlerde klinik

semptomların giderilmesi ile birlikte ince kanal duvarlarının gelişimi ve apikal kapanmanın

sağlandığını da kanıtlamıştır. Bu yüzden nekrotik pulpalı gelişimini tamamlamamış daimi dişlerde

geleneksel apeksifikasyon tedavisine alternatif olarak rejeneratif endodontik tedavi önerilmiştir. Bu

yöntemin öngörülebilirliği ve tedavi sonrasında oluşan dokunun yapısı ve niteliği tam olarak

bilinmemesine rağmen, bu tedavi prosedürünün faydalı olduğunu ve denemeye değer olduğunu

vurgulamışlardır. Murray ve diğ. [10] da aynı görüşe sahip olduklarını bildirmişler ve basit, ucuz bir

yöntem olduğunu, ayrıca kullanılan materyal ve enstrümanların kolaylıkla bulunabileceğini

eklemişlerdir.

2.2 Terminoloji

Rejeneratif endodontinin tam bir tanımı olmamasına rağmen, bu alanın gelecekteki heyecan

verici kullanımı, rejeneratif endodonti için daha esnek bir tanımın benimsenmesi ve anlamsal

tartışmaların önlenmesi ile en iyi şekilde kullanılabilir [11]

Amerikan Endodontistler Derneği (AAE) [10] rejeneratif endodontiyi "dentin ve kök yapıları dahil

olmak üzere hasarlı yapıların yanı sıra pulpa dentin kompleksinin hücreleri yerine koymak için

tasarlanmış biyolojik temelli prosedürler" olarak tanımlamaktadır.

3

Mevcut raporda ele alınan konuyu tanımlamak için günümüze kadar birkaç terim kullanılmıştır

[12]:

Revaskülarizasyon: Olgunlaşmamış daimi dişlerde damarlanma ile mevcut pulpanın yeniden

oluşturulması [13]. 2001 yılında, endodonti alanında apikal periodontitisli ve fistül yolu bulunan

gelişimini tamamlamamış daimi dişler için yeni bir tedavi seçeneği olarak revaskülarizasyon

tanımlanmıştır. Bu terim ilk olarak Iwaya ve diğ. [2001] tarafından kullanılmıştır [8].

Revitalizasyon (canlandırma): Orijinal kayıp dokuya benzer; aynı olmayan bir doku büyümesi

[14]. Kanal boşluğundaki doku rejenerasyonu sadece kan damarlarını değil, sert ve yumuşak

dokuyu da kapsadığı için revaskülarizasyon yerine daha uygun olan revitalizasyon terimi önerilmiştir.

Bu isimlendirme AAE [2007] tarafından doku mühendisliği konsept bazında kabul edilmiştir [10].

Maturogenez: Fizyolojik kök gelişiminin devamı [15]. Maturogenez daha çok direkt pulpa

kuafajından sonra kökün tam gelişimini tanımlamak için kullanılır [16].

Rejenerasyon: Mevcut Amerikan Endodonti Derneği (AAE) "Endodontik Terimler Sözlüğü"nde

[2012], rejeneratif endodonti, dentin ve kök yapıları ve dentin pulpa kompleksi hücreleri dahil olmak

üzere hasarlı diş yapılarını fizyolojik olarak değiştirmek için tasarlanmış biyolojik bazlı prosedürler

olarak tanımlamaktadır [10]. Rejenerasyon kavramı 2004'te Banchs ve Trope [9], olgunlaşmamış

nekrotik ve daimi dişleri yeni prosedürle tedavi edip 'revaskülarizasyon' olarak nitelendirdiklerinde

popüler hale gelmiştir.

Öngörülememesi nedeniyle, kök gelişimini sürdürebilen yeni dokunun doğası hakkında şüpheci

olan araştırmacılar, sahip olunan tek kesinliğin kan kaynağının varlığı olduğunu savunarak

"revaskülarizasyon" kelimesini kullanmışlardır [17]. Bu terim ayrıca avülse olmuş dişlerin yeniden

implantasyonu veya lükse dişlerin yeniden yerleştirilmesi ile revaskülarizasyon için travma

yayınlarında da kullanılmıştır [18].

Farklı bir işlem için kullanılması karışıklığa yol açabilmektedir ve bunun yerine “uyarılmış veya

yönlendirilmiş doku üretimi ve rejenerasyonu” kullanılması önerilmiştir [19]. "Revitalizasyon"

terimini kullanan yazarlara göre, pulpa alanındaki yeni dokunun mutlaka pulpa olması gerekmez,

sadece kan damarları içermez. Yeni dokuyu oluşturmak için gerekli olan canlı hücrelerden oluşur, bu

nedenle pulpa boşluğu bir tür bağ dokusu ile doldurulur ve bu doku vitaldir [20].

Geisler [2012], daha önce açıklanan diğer tüm terimleri birleştirmek için “rejeneratif endodontik

prosedürler” tanımını önermiştir [21].

Revitalizasyon terimi Avrupa Endodonti Derneği (ESE) durum raporunda kullanılmıştır [22].

Endodonti literatüründe revaskülarizasyon,revitalizasyon ve rejeneratif endodonti eş anlamlıdır, ve

birbirinin yerine kullanılabilmektedir.

2.3 Rejeneratif endodontik tedavi prosedürünün mekanizması ile ilgili teoriler

Kök gelişiminin devam etmesi ve rejeneratif endodontik tedavi yöntemi ile kök kanalı içerisinde

yeni doku oluşumu ile ilgili pek çok teori bulunmaktadır. Kök gelişimini tamamlamamış daimi dişlerde

periradiküler bölgede patoloji varlığında dahi kök kanalının apikalinde vitalitesini koruyabilmiş pulpa

hücreleri bulunabilir. Bu hücrelerin, enflamasyona ve destrüksiyona karşı daha dirençli olan Hertwig

epitelyal kök kını hücrelerinin organize olması ile odontoblast hücrelerine farklılaşarak yeni matriks

oluşumunun indüklendiği savunulmuştur [23].

4

Kök gelişiminin devam etmesi ile ilgili diğer mümkün olan başka bir teori de multipotent dental

pulpa kök hücreleri (Dental pulp stem cells: DPSCs) ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. DPSC daimi

immatür dişlerde yüksek konsantrasyonda, apikal bölgede dentin duvarlarında bulunabilmektedirler.

Multipotent dental pulpa kök hücrelerinin odontoblastlara farklılaşarak tersiyer veya atübüler dentin

birikimiyle kök gelişiminin devamlılığının sağlanabileceği ileri sürülmüştür [24].

Kabul edilebilecek üçüncü mekanizmanın periodontal ligament kök hücrelerinin varlığı ile ilgili

olduğu düşünülmektedir. Bu hücreler apikal bölgeye ve kök kanalı içerisine prolifere olup, her iki

bölgede de sert doku birikimini sağlayabilirler [25, 26].

Kök gelişiminin devamlılığı ile ilgili dördüncü mekanizma, apikal papilla kök hücleri veya kemik

iliği ile ilgili olduğu kanısına dayanmaktadır. Apikal bölgede oluşturulan kanama ile kemikte bulunan

mezenkimal kök hücrelerin kök kanalı lümenine transplantasyonu hedeflenmektedir. Bu hücrelerin

proliferasyon kapasitesi oldukça yüksektir [27].

Diğer bir mekanizmada ise, kök kanalı içerisinde oluşan pıhtının büyüme faktörleri içermesinden

dolayı rejenerasyonda önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Oluşan pıhtı, plateletten zengin büyüme

faktörü, vasküler endotelyal büyüme faktörü, plateletten zengin epitelyal büyüme faktörü, doku

büyüme faktörü içermektedir. Tüm bu faktörler, yeni oluşan doku matriksinde immatür ve

diferansiye olmamış mezenkimal kök hücrelerin fibroblast, odontoblast, sementoblast gibi hücrelere

dönüşmesini stimüle etmektedir [28].

2.4 Amaç (ları), başarı kriterleri

Amerikan Endodonti Derneği [29] yayınladığı rejeneratif endodonti klinik hususlarda RET’in 3

hedefini şu şekilde sıralamaktadır:

Birincil hedef: Semptomların ortadan kaldırılması ve kemik iyileşmesinin kanıtı.

İkincil hedef: Artan kök duvarı kalınlığı ve / veya artan kök uzunluğu (arzu edilir, ancak belki de

gerekli değildir).

Üçüncül hedef: Canlılık testine olumlu yanıt (eğer başarılırsa, daha organize bir vital pulpa

dokusunu gösterebilir).

Avrupa Endodonti Derneğinin [22] yayınladığı durum raporunda ise başarı kriterleri şu şekilde

sıralanmıştır:

- Ağrı olmaması

- Enflamasyon belirtileri ve semptomların olmaması

- Kemikte önceden var olan periapikal lezyonun iyileşmesi

- Kök kalınlığı ve uzunluğunun artması

- Dış kök rezorbsiyonunun (devam eden) olmaması

- Duyarlılık testine olumlu yanıt

- Hasta kabulü

- Kabul edilemez renk değişikliğinin olmaması

- Kök kanalının iç duvarları boyunca yeni bir PDL’nin radyografik tespiti.

5

DOKU MÜHENDISLIGI

3.1 Doku mühendisliğinin tanımı ve triadı

Rejeneratif diş hekimliğinin potansiyeli, büyük oranda, doğal biyolojik rejenerasyonu uyaran veya

hızlandıran büyüme ve farklılaşma faktörlerinden faydalanan biyolojik tedavideki ilerlemelere

bağlıdır. Bu amaçla doku mühendisliğindeki gelişmelerden faydalanılmıştır. Doku Mühendisliği”

kavramı ilk olarak Langer ve Vacanti [1993] tarafından bir iskele ile veya iskele olmadan hücre

transplantasyonu ile yeni doku ve organların oluşturulması süreci için kullanılmıştır [30]. Doku

mühendisliği, kaybedilmiş veya hasarlı dokular için, doku yapısının ve fizyolojisinin fonksiyonel

restorasyonunu hedefleyen disiplinlerarası bir uygulama alanıdır [31].

MacArthur ve Oreffo [32], doku mühendisliğini ‘doku büyümesinin prensiplerini anlamak ve

bunu klinik kullanım için fonksiyonel replasman dokusu üretmek için uygulamak’ olarak

tanımlamıştır.

Doku mühendisliğinin Avrupa Komisyonu [2001] tarafından yapılan tanımı ise şöyle: “Doku

mühendisliği, canlı hücrelerin, destek malzemeleri ve/veya biyolojik moleküllerin yardımıyla biyolojik

dokuları oluşturmalarıdır.” Bu tanıma uygun olarak öncelikle vücut içerisindeki gerçek doku

mikroçevresini taklit etmek amacıyla, biyouyumlu ve biyobozunur yapıdaki polimer, seramik veya

bunların birleşimi kompozit malzemeden üç boyutlu doku iskeleleri hazırlanır. Biyolojik moleküller,

diğer bir deyişle “biyosinyal moleküller” ise, doku oluşumu süresince çeşitli hücresel işlevleri

(yapışma, yayılma, üreme, farklılaşma vb.) desteklemek amacıyla kullanılır. Uygun bir kaynaktan

(hastanın kendisinden, yakınından veya bir başka vericiden) alınan hücreler, doku hasarına uygun

olarak tasarlanmış doku iskelesine ekilir. Gerekli besin maddeleri ve biyosinyal moleküller ile

oluşturulan laboratuvar ortamında (hücre kültürü) hücreler doku iskelesine yapışır, çoğalır ve kendi

hücre dışı matrislerini sentezleyerek doku oluşturmaya başlarlar. Bu arada doku iskelesi de

bozunmaya başlar. İdeali, yeterli miktarda hücre dışı matris oluştuğunda doku iskelesinin tamamen

yok olmasıdır. Elde edilen ve yabancı bir malzeme içermeyen “doku parçası” hasarlı bölgeye

yerleştirilerek tedavi başlatılır. Bu aşamaya kadar olan işlemler vücut dışındaki laboratuvar

koşullarında gerçekleştirilebileceği gibi (in-vitro doku mühendisliği), vücut içerisinde de

gerçekleştirilebilir (in-vivo doku mühendisliği) [33].

Doku mühendisliği ile ilgili olarak 3 temel unsur ileri sürülmektedir (doku mühendisliğinin triadı):

1- Çalışmanın amacına uygun olarak seçilen iskele yapısına ekilecek hücreler(Kök hücreler)

2- Doku uyarıcı maddeler olarak büyüme faktörleri, sitokinler gibi biyosinyal molekülleri

(morfojenler)

3- Uygulama için elverişli ve 3 boyutlu (3D) kültür ortamını sağlayan biyomalzeme olarak kullanılan

doku iskeleleri (scaffold) şeklinde ifade edilmektedir [30].

Doku mühendisliğinin diş hekimliği alanındaki en son hedefi; embriyolojik hücrelerin

kullanılmasıyla, herhangi bir nedenle kaybedilmiş dişlerin yerine tüm dokuları içeren yeni bir diş

formasyonunun sağlanmasıdır. Ohazama ve diğ. [34] çalışmalarında, ektopik olarak diş, kemik ve

yumuşak dokuları oluşturduklarını bildirmişlerdir.

6

Şekil 1: Doku mühendisliğinin triadı [35].

3.2 Doku mühendisliği yaklaşımları (kök hücre teknolojisi stratejileri)

Doku mühendisliği yaklaşımları genellikle, sadece hücre, sadece biyomateryal, biyomateryal-

biyomolekül veya hücre-biyomateryal- biyomolekül seçenekleri halinde kullanılmaktadır. Hücresiz

seçenekler hücre çağırma yöntemi olarak bilinmekte olup diğer seçenekler ise hücre

transplantasyonu olarak adlandırılmaktadır [36].

3.2.1 Hücre çağırma yöntemi (cell homing, hücresiz yaklaşımlar)

Hücre çağırma, dezenfekte edilen kök kanallarında pulpa ve dentin rejenerasyonunu arttırmaya

dayanan bir doku mühendisliği yaklaşımıdır [37]. Bu yaklaşım, apikal pulpa ya da periapikal alanda

endojen olarak bulunan kök hücrelerin, enjekte edilebilir, biyouyumlu ve biyobozunur doku iskeleleri

ile hücre göçü, çoğalması ve farklılaşmasını uyaran sinyal moleküllerinin birlikte kullanılmasına

dayanmaktadır [38].

Hücre çağırma yöntemi kullanılarak yapılan tedavide pulpa canlandırmasının öngörülebilirliği,

hücrelerin eksikliği nedeniyle sınırlıdır; bununla birlikte, son raporlar [37] büyüme faktörü (GF)

kokteylleri kullanan hücresiz bir teknikle pulpa benzeri bir doku rejenerasyonu olduğunu

göstermiştir. Bu nedenle, ilerde pulpa revaskülarizasyonunun klinik yöntemi, GF'ler, morfojen

kokteylleri ve vasküler sistem ile dişteki sert dokuların oluşumunu düzenlemek için

fonksiyonelleştirilmiş iskeleler kullanılarak modifiye edilebilir [39].

Bu yaklaşım, hücre bazlı yaklaşımla karşılaştırıldığında klinik olarak daha uygulanabilir olabilir,

çünkü hücre izolasyonu ve genişleme işlemlerine gerek yoktur ve oral ortamda büyüme faktörlerinin

kullanımı için Food and Drig Administration (FDA) (Gıda Ve İlaç İdaresi) onayları mevcuttur. Ayrıca

hücre bazlı yaklaşımlarda nispeten yüksek maliyet, biyolojik bağışıklık reddi, enfeksiyon ve tümör

oluşumu riski gibi çeşitli riskler vardır [40]. Aynı zamanda hücre çağırma yaklaşımında, kanal

boşluğuna çağırılan/gelen , kök / progenitör hücrelerin kökeni bilinmemektedir [41].

Hücre çağırma yaklaşımlarının ilki olan doku kondüksiyonu, mevcut dokunun büyümesini veya

rejeneratif kapasitesini kolaylaştırmak için biyomateryalleri pasif şekilde kullanma esasına dayanır

[35]. Doku kondüksiyonu yönteminin, canlı hücreler ya da biyolojik sinyaller içermemesinden dolayı

7

kolay bir uygulama olduğu bildirilmiş, dental implantlar bu yönteme örnek verilmiştir [42]. Kalsiyum

hidroksit uygulaması da doku kondüksiyonuna örnektir. Doku kondüksiyonunun sınırlaması ise

öngörülebilir olmamasıdır [35] .

İkinci büyük doku mühendisliği stratejisi (indüksiyon), BMPS gibi spesifik biyolojik sinyallerle

defekt bölgesine yakın hücrelerin aktive edilmesini içerir. Urist toz halindeki kemiğin

implantasyonundan sonra (kemik demineralize edilmiş ve ince parçacıklara öğütülmüş) mineralize

olmayan veya ektopik bölgelerde kemiğin oluşabileceğini göstermiştir. Bunu mümkün kılan ise toz

haline getirilmiş kemik içinde kemik oluşumunu indüklemek için anahtar elementlerin (BMPS)

varlığıydı [35] . Pasif formasyon sağlayan kondüksiyonun aksine, doku indüksiyonunda dokuya yakın

olan hücreler belirli sinyaller ile aktive edilmektedir. Bu sinyaller, uzun kemik kırıkları ve periodontal

doku rejenerasyonu çalışmaları da dahil olmak üzere birçok klinik çalışmada kullanılmıştır [43]. Bu

tekniğin sınırlaması, doku içindeki indüktif faktörün bilinememesidir [35].

Hedef dokuda vital duyarlı dokuların varlığında sinyal molekülü 2 şekilde verilebilir: Gen tedavisi

ve protein iletimi [35].

Gen terapisi: Güncel gen terapisinde gen aktarımı, büyüme faktörleri, morfojenler,

transkripsiyon faktörleri, hücre dışı matris moleküllerinin, bireylerin somatik hücrelerine lokal olarak

aktarılmasının ve sonuçta tedavi edici bir etkiyle sonuçlanmasının bir aracı olarak kullanılmaktadır.

Gen, ilgilenilen doku için rejeneratif yanıtta yer alan bir molekülü ekprese ederek doğal bir biyolojik

süreci stimüle edebilir veya indükleyebilir. Gen terapisi için hem in vivo hem in vitro bir yaklaşım

kullanılabilir. In vivo yaklaşımda, gen sistematik olarak kan dolaşımına veya lokal olarak dokulara

enjeksiyon veya inhalasyon yoluyla aktarılır. İskele daha sonra doku defektine implante edilir,

konakçı hücreler implant içine göç eder, gen yapısını alır ve kodlanmış protein üretmeye başlar. Ex

vivo yaklaşım ise sonradan rejenerasyon alanına transplante edilen in vitro hücrelerin genetik

manipülasyonunu içerir. Hücreler sadece onarım sürecini değil, aynı zamanda konakçı hücreyi

uyarmak için lokal olarak büyüme faktörlerinin salgılanmasında da rol oynar [35].

Protein aktarımı: Hücre yüzeyinde görüntülenen uygun reseptörlere bağlanan teröpatik

proteinler, lokal olarak uygulanır. Daha sonra hücreler aktive edilir ve çoğalır veya farklılaşır [35].

Gen tedavisinin kistik fibrozis, kas distrofisi ve çok sayıda maligniteyi de içeren bir grup hastalıkta

dünya çapında kabul gördüğü bildirilmiştir [44].

Şekil 2: Gen terapisi in vitro ve in vivo yaklaşımı [35].

8

3.2.2 Hücre bazlı transplantasyon (hücre esaslı yaklaşımlar)

Bu yaklaşım, laboratuvarda yetiştirilen hücrelerin doğrudan naklini içerir [35].

Kök hücre esaslı yaklaşımlar, sinyal molekülleri ve doku iskelelerinin kullanımına dayanan ve

optimal doku rejenerasyonunun sağlanmasını mümkün kılan yaklaşımlardır. Kök hücre esaslı

yaklaşımlarda kök kanalı dezenfekte edildikten sonra, kök hücreler büyüme faktörü yüklenmiş doku

iskeleleri ile kök kanallarına uygulanır. Böylece, kök kanallarında pulpa benzeri doku oluşması

hedeflenir [45]. Hücre naklinin; belirli bir doku için indüktif faktörler bilinmediğinde, büyük bir doku

kitlesi veya organa ihtiyaç duyulduğunda veya doku replasmanının vakit kaybetmeden yapılması

gerektiğinde oldukça uygun bir yöntem olduğu, bununla birlikte, bu yöntem için gerekli hücrelerin

laboratuvarda geliştirilmesi gerektiği belirtilmiştir [43,46].

Hücre terapisinde yetişkin kök hücreler başlıca adaylardır ve bu yöntemde in vivo ve ex vivo

olarak iki yaklaşım kullanılır. Ex vivo yaklaşımda doku veya organ, doku mühendisliğiyle yapılan

organı hastalara nakletmeden önce üç elementi (iskele/matriks, sinyal molekülleri ve hücreleri)

birleştirerek kültür odasında rejenere edilir; in vivo yaklaşımda ise bu üç element(yani kök hücreler,

iskele ve morfojenler) kullanılarak dokudaki iyileşme bölgesinde intrinsik iyileşme aktivitesi

indüklenir [35].

Hayvan modellerinde, doku mühendisliği kavramı kullanılarak diş kesitlerinde, dentin tübülleri

ve hatta bütün diş köklerinde kök hücre nakli sonrası pulpa benzeri dokunun yenilenmesinin

mümkün olduğu gösterilmiştir [47, 48, 49, 50]. Hayvan ve insan çalışmaları, pulpa doku

rejenerasyonunun hücre bazlı yaklaşımla yapılabileceğine dair bazı kanıtlar sunmaktadır [41].

Bununla birlikte, klinik uygulamada, otolog kök hücrelerin mevcudiyeti ve izolasyonu, depolama,

genişleme, kültür, taşıma, kontaminasyon, iyi üretim uygulama tesisleri, hükümet düzenleme

politikaları ve klinisyenin becerisi gibi bazı zorlukların üstesinden gelinmesi gerekir. Bu nedenle,

rejeneratif endodontinin hücre temelli yaklaşımı, özellikle nekrotik bir pulpalı olgunlaşmamış kalıcı

dişlerin rejeneratif endodonti ve apikal MTA tıkaçlarının sonuçları hala net olmadığı zaman, apikal

MTA tıkaç ve kök kanal dolgusundan daha pahalı olabilir [51].

Şekil 3: Doku mühendisliği stratejileri [35].

9

KÖK HÜCRELER

4.1 Terminoloji, rejeneratif endodontideki yeri

Kök hücreler, köken aldıkları dokuya göre ve taşıdıkları farklılaşma potansiyeline göre

sınıflandırılan henüz farklılaşmamış hücre popülasyonudur. Uyaranların etkisi ile kök hücreler hem

farklılaşıp istenilen hücre tipine dönüşerek hem de kendi kopyalarını meydana getirerek ve böylece

bulundukları popülasyonda durumlarını koruyarak asimetrik bölünme özelliği gösterirler [52, 53 54].

Kök hücreler; kökenlerine göre embriyonik ve erişkin kök hücreler, gösterdikleri farklılaşma

yeteneklerine göre de totipotent, pluripotent(embriyonik) ve multipotent (fetal, yetişkin) olarak

siniflandirilmaktadir [10]. Pluripotent stem cell'ler, her üç germ katmanından özelleşmiş hücreler

haline gelme kabiliyetine sahipken, multipotent hücreler, yalnızca orijin aldığı dokunun özellesmiş

hücrelerine ayrılır. Bir dokuyu yeniden oluşturmak için, en iyi kök hücreler embriyonik kök

hücrelerdir [55].

Kök hücreler kaynaklarına göre: otolog hücreler, allojen hücreler, zenojenik hücreler ve sinojenik

veya izojenik hücreler olarak sınıflandırılır. Otolog hücreler yeniden nakledilecekleri aynı kişiden elde

edilir. Avantajı reddedilme ve patojen iletimi ile lgili asgari sorunlara sahip olmalarıdır; dezavantajları

ise sınırlı kullanılabilirliktir. Allojenik hücreler aynı türden bir donörün vücudundan elde edilir.

Zenojenik hücreler ise başka bir türün bireylerinden elde edilir. Özellikle hayvan hücreleri

kardiyovasküler implantların yapımını amaçlayan deneylerde oldukça sık kullanılmıştır. Sinojenik

hücreler ikizler, klonlar veya yüksek derecede melezlenmiş araştırma hahyvan modelleri gibi genetik

olarak özdeş organizmalardan izole edilir, birincil hücreler bir organizmadan gelir; ikincil hücreler bir

hücre bankasından gelir [35].

Progenitor hücreler ise farklılaşma potansiyelini ve yüksek proliferasyon kabiliyetini korurlar,

ancak kök hücrelerin aksine kendi kendini kopyalama özelliklerini kaybetmişlerdir.

Şekil 4: progenitor/öncü hücrelerin farklı özellikleri [35].

10

Tamamen farklılaşmış hücreler yaşlandığından ve transplantasyondan hemen sonra düşük

canlılığa ve sınırlı matris üretimine sahip olduklarından [56], kök hücreler alternatif olarak kullanılır

[57]. Kök hücreler, farklılaşmış hücrelere kıyasla bir dizi avantaja sahiptir [10]: Farklılaşmamış

hücreler olarak bulunurlar ve bu fenotipi çevre ve/veya komşu hücre popülasyonları tarafından

uygun sinyallere maruz kalıncaya ve yanıt verene kadar korurlar [35], transplantasyondan sonra

kendi kendini yenileme kapasitelerini korurlar ve dentin- pulpa kompleksi rejenerasyon için yararlı

olmak üzere çeşitli hücre soylarına farklılaşmaya neden olabilirler [58]uzun sure kendini kopyalama

yetenekleri vardır, organizmanın ömrü boyunca çoklu farklılaşma potansiyellerini korurlar [35].

Tüm kök hücrelerin ortak özelliklerinden biri olan plastisite; hücrenin köken aldığı dokudan farklı

dokulara farklılaşabilme yeteneği olarak tanımlanır [44]. Embriyonik kök hücrelerinin plastisitesinin

erişkin kök hücrelerden daha fazla olması, bu hücreleri daha değerli kılmaktadır [59]. Ancak

embriyonik kök hücrelerin elde edilmesinde süregelen etik ve yasal tartışmalar [55,60] ve teratom

oluşma riski [61]nedeniyle, araştırmacılar erişkin kök hücreler üzerine odaklanmışlardır.

Yaşın kök hücre kapasitesi üzerindeki etkisi, kök hücre tedavisinin kritik bir parçasıdır. Iohara ve

diğ. [62] yaşlı veya genç donörlerden türetilen kök hücrelerin rejeneratif potansiyelinde çok az fark

olduğunu bildirmişlerdir; bununla birlikte, köpek modelleri üzerinde yapılan in vivo deneyler,

rejenere dokuların hacminde% 60 azalma olduğunu bildirmiştir. Öte yandan, çoğu kök hücre diş

türevi olmakla birlikte, diş olgunlaşmasının kök hücrelerin farklılaşma kapasitesi üzerindeki etkisi

üzerine yapılan çalışmalar, kaynak ne kadar olgunsa azalmış odontojenik, ancak artan osteojenik

farklılaşma kapasitesini göstermiştir [63].

Pulpa dokularının yenilenmesi için önemli bir gereksinim, odontoblastlara farklılaşabilen kök

hücreler elde etmektir. Hepsi ilgili hücrelerde odontogenez olup, ameloblast progenitör hücreleri

hariç, kaynakları ektomesenkimaldir. Postnatal mezenkimal kök hücreler dental dokulardan (dental

pulp, periodontal ligament vb.) ve diş dışı kaynaklardan (kemik) türetilen kök hücreler olarak

sınıflandırılabilir [64]. Beş postnatal mezenkimal kök hücre türü, insan süt dişlerin kök hücrelerini

(SHED), diş pulpası kök hücrelerini (DPSC), apikal papilla kök hücrelerini (SCAP), kemik iligı türevli

mezenkimal kök hücreler (BMMSC) ve diş folikülü progenitör hücreleri (DFPC) odontoblast benzeri

hücrelere dönüşme kabiliyetine sahip olduğu rapor edilmiş [65].

4.2 Kök hücre kaynakları

Kök hücreler, hücreleri kök benzeri, farklılaşmamış durumlarında korumaktan sorumlu bir

mikroçevre sağlayan nişler içinde bulunur. Bu niş, kök hücrelerin kendileri, çeşitli

soyların(kökenlerin) çevreleyen hücreleri, hücre dışı matris ve büyüme faktörlerini içeren çözünür

moleküller arasındaki karmaşık bir etkileşimle belirlenir. Bu nişlerin genellikle hastalık ve doku

remodelingi sırasında sadece önemli ölçüde bozulmaya uğrayan nispeten kararlı mikro-ortamlar

sağladığı düşünülmektedir. Niş kavramı iyi kurulmuş olmasına rağmen, doğası ve kök hücreler

üzerindeki davranışsal etkileri hakkındaki anlayışımız hala sınırlıdır. Bu nişler genellikle bu bölgelerde

eksprese edildiği bilinen çeşitli marırlar tarafından tanımlanır, ancak bu markırların çoğunun

fonksiyonel önemi belirsizliğini korumaktadır [11]. Dental pulpada, belki de vasküler kaynaklı kök

hücrelerin pulpaya geçici hareketini yansıtan bir perivasküler kök hücre nişi rapor edilmiştir [66, 67].

Ağızda dental pulpa, periodontal ligament (PDL), dental folikül, diş eti, kemik, alveoler kemik ve

papilla dahil olmak üzere birçok yetişkin / postnatal kök hücre kaynağı araştırılmıştır/incelenmiştir

[68]. Bunlar arasında dental pulpa kök hücrelerine (DPSCs) erişmek en kolay olanlardır; ayrıca daha

11

büyük bir farklılaşma kapasitesine sahiptirler ve diş araştırmalarında yaygın olarak kullanılmaktadırlar

[69]. Dental kaynakların yanı sıra, kemik iliği kaynaklı mezenkimal kök hücreler ve adipoz türevi kök

hücreler gibi dental olmayan kaynaktan alınan kök hücreler de pulpa dokusunu rejenere edebilmiştir

[57]. Genel olarak, her bir yetişkin kök hücre tipi, dentin-pulpa kompleks rejenerasyonunu

yapabilmektedir, böylece seçilen kök hücre, özellikle yönlendirilmiş doku rejenerasyonundaki ana

engel maliyet olduğunda, en uygun ve en ucuz olmalıdır [70].

Yetişkin / postnatal kök hücre tedavisi birçok çalışmanın odağı olmasına rağmen, yetişkin /

postnatal kök hücrelerin dentin-pulpa rejenerasyonu için gerçek etkinliği konusunda fikir birliği

olmaması klinik değerini kısıtlamıştır [70]. Dental pulpa kök hücreleri (DPSCs) izole edilen ilk dental

kök hücrelerdi ve odontojenik, nörojenik ve anjiyojenik özellikleri çeşitli çalışmalarda rapor edildi [71,

72, 73].

4.2.1 Dental pulpa kök hücreleri

Her ne kadar insan dentin pulpa kompleksinin rejeneratif kapasitesi tam anlaşılmamış olsa da,

yaralanma üzerine pulpa için reparatif dentin koruyucu bir bariyer olarak oluştuğu bilinmektedir.

Buna göre diş pulpasının dentinojenik progenitörleri, yani dentin onarımından sorumlu dental pulpa

kök hücrelerini içerdiği tahmin edilebilir [35].

Diş pulpası kök hücreleri (DPSC)’nin en çarpıcı özelliği odontoblastlarla kaplı tübüllerle mineralize

matris ve normal insanlarda bulunan dentin pulpa kompleksine benzer bir düzenlemede kan

damarları içeren lifli dokudan oluşan bir dentin pulpa benzeri kompleksini yeniden üretme

kabiliyetleridir. DPSC’ler in vivo ektopik dentin ve ilişkili pulpa dokusu oluşturabilmektedir [35].

Çekilmiş yirmi yaş dişleri, çekilmiş/kendiliğinden düşmüş süt dişleri ve ortodontik tedavi, travma

veya periodontal hastalık nedeniyle çekilen dişlerden elde edilen daimi diş pulpası kök hücreleri ,

sürme sonrası dönemde yok olmayan, multipotent özellikteki mezenkimal kök hücrelerdir [74].

Alongi ve diğ. [75] iltihaplı pulpa dokusunun DPSCs izolasyonu için uygun bir kaynak olduğunu

bildirmiştir. Ayrıca ekspoz olan bir pulpadan alınan kök hücrelerin, dentinojenik hücrelerden ziyade

osteoblastik hücrelere farklılaşma eğilimi gösterdiği bildirilmiştir [73].

4.2.2 Apikal papilla kök hücreleri

Gelişen bir dişin bir parçası olarak, apikal papilla (SCAP) kök hücreleri daha büyük bir kök

(kaynak) kapasitesine sahiptir [49, 76]. Apikal papilla kök hücrelerinin DPSCs'den daha hızlı

proliferasyon ve mineralizasyon, daha iyi migrasyon ve telomeraz aktivitesi ile bilinir [49]. SCAPs

tarafından oluşturulan, doğal dentin ile daha fazla benzerlik gösteren DPSCs'den daha düzgün dentin

benzeri doku birikimini bildirmiştir [76].

Sonoyama ve diğ. [77], gelişmekte olan kalıcı dişlerin apikalinde bulunan dental papillanın fiziksel

ve histolojik karakterini tanımlamış ve bu dokuyu “apikal papilla” olarak adlandırmışlardır. Apikal

papilla ve dental pulpada bulunan kök hücreler birbirlerinden farklı özelliklere sahiptirler. SCAP

histolojik olarak pulpadan daha az vasküler ve selüler yapıdadır [78]. Apikalde lokalize olması

nedeniyle kollateral dolaşımdan zengin bir bölgededir, böylece pulpa nekrozu boyunca hücreler canlı

kalabilmektedir [24, 77, 79]. Bu kök hücrelerin korunması dahilinde, immatür dişlerin

formasyonunun tamamlanması ve kökün olgunlaşması mümkün olmaktadır [19].

SCAP'ın apikal foramenlere yakınlığı göz önüne alındığında, bunların mevcut rejeneratif

prosedürlerde kök kanal boşluğuna giren hücreler olduğu öne sürülmüştür [80]. Hem in vitro hem de

12

in vivo analizlerde [81], SCAP'ın kök kanalında dentin üreten odontoblast benzeri hücrelere

farklılaşma kabiliyetine sahip olduğu sürekli olarak gözlemlenmiştir. SCAP'ın in vitro adipogenik ve

nörojenik farklılaşmaya maruz kalma kapasitesine sahip olduğu tespit edilmiş olsa da, aynı gözlemler

in vivo olarak yapılmamıştır ve SCAP'ın in vivo koşullar altında sadece dentinojenik hücrelere

farklılaştığı sonucuna varılmıştır [81]. Diğer diş kök hücreleri ile karşılaştırıldığında, SCAP apikal

periodontitis ve apseler gibi enfeksiyonlarda hayatta kalma yeteneğine sahiptir ve dentin oluşturan

hücrelere farklılaşma üstünlüğüne sahiptir [81]. SCAP'ın telomeraz aktivitesinde artış, enfeksiyonda

hayatta kalma kabiliyetinde artış, popülasyonun iki katına çıkma oranının artması ve kanal alanı

içinde üstün göç davranışına sahip olduğu gözlenmiştir [49, 79].

SCAPs'ın, dental pulpa kök hücrelerinden 2-3 kat daha fazla çoğaldığı ve in vivo vaskülarize pulpa

/ dentin benzeri komplekslerine dönüşme kapasitesine sahip olduğu onaylanmıştır [49, 79, 82]. Bu

nedenle, SCAP, pulpa-dentin kompleksinin yenilenmesi için uygun adaylar olarak hizmet eder [83].

Ancak immatur permanent dişlerdeki nekrotik pulpa ve periapikal radyolusent lezyonlarda, bazen bu

radyolusent lezyonun büyüyen apikal papilla mı, apical periodontitis mi olduğu ayrımını yapmak

zordur [41].

Hertwig epitel kını (HERS) iç ve dış mine epitelinin birleşmesiyle meydana gelir [78]. HERS kök

gelişimi ve şekillenmesinde rol oynamaktadır, ancak bu hücrelerin kesin olarak fonksiyonu açıklık

kazanmamıştır [78]. Dentin ve sement formasyonunu sağlayan odontoblast ve sementoblast

diferansiyasyonunun regülasyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir [84]. HERS travmaya karşı çok

hassas bir doku olduğu ve zarar gördüğü durumlarda odontoblast diferansiyasyonu devam

edemediği bildirilmiştir. Böylece gelişmekte olan kalıcı dişlerin apeksi açık, kök duvarları ince

kalmakta ve periodontal ligament devamlılığı kesintiye uğramaktadır [85].

SCAP ve HERS’in her ikisinin de transplantasyon sonrası devam eden kök gelişiminde önemli

olduğu bildirilmektedir [77]. Transplantasyon esnasında foliküle, HERS’e veya apikal papillaya zarar

gelmesi durumunda kök gelişimi devam edememektedir [78]. İmmatür nekrotik dişlerde

revaskülarizasyon protokolünden sonra kök gelişiminin devam etmesi için, apikal periodontitis/apse

varlığında bile HERS’in sağ kalması gerekliliği bildirilmektedir [14, 86, 87].

13

Şekil 5: Apikal papillanın anatomisi. (A) Çekilmiş insan 3. büyük azı dişinin köklerine üzerindeki

apikal papilla. (B) Apikal papillanın izole hali. (C) Hematoksilen eozin ile boyanmış görüntüleri [78].

4.2.3 Dental folikül kök hücreleri

Diş folikülü kök hücreleri (DFSC), periodontal gelişimin erken evrelerinde Hertwig epitel kök kını

ve dentinden ayrılan dental folikül epitelyal hücre tabakasında yer almaktadır. Yirmi yaş dişi çekimi

sonrası elde edilebilen DFSC’nin osteoblast, fibroblast veya sementoblast oluşturacak progenitör

hücrelere sahip olduğu bildirilmiştir [88].

4.2.4 Periodontal ligament kök hücreleri

Periodontal ligament kök hücrelerinin (PDLSC), çekilmiş dişlerin kök yüzeylerinden elde edildiği,

periodonsiyum benzeri doku ve hücrelere farklılaşabildiği rapor edilmiştir [89].

Periodontal ligament kök hücreleri (PDLSCs), yeni bir biyo-kökü yeniden üretmeye çalışan

çalışmalarda [90], PDL (periodontal ligament) oluşturmak için kullanılmıştır. Bu çalışmada, bir

PDLSCs tabakası ile sarılmış olan bir DPSCs ve hidroksiapatit kombinasyonu kullanılarak uygun bir PDL

dokusu ile bir biyo-kök elde edilmiştir. Minyatür domuzlarda yeni üretilen bu kökler, mineral bileşen

ve biyomekanik özelliklerde doğal dişlere benzer niteliklere sahip olduğu gözlenmiş, ancak

numunelerin sadece beşte birinde başarılı sonuçlar elde edilirken, titanyum implantlar % 100 başarılı

olmuştur.

4.2.5 İnsan düşen süt dişi kök hücreleri

İnsan düşen süt dişi (SHED) kök hücreleri, çekilen süt dişlerinden türetilen ve invaziv olmayan bir

kök hücre kaynağı olarak kabul edilen başka bir kök hücre türüdür [91]. Bu kök hücreler, DPSCs'ye

kıyasla osteojenik rejenerasyon için gelişmiş bir kapasiteye ve daha yüksek proliferasyon oranına

sahiptir [92].

Süt dişi pulpasından elde edilen kök hücrelerin (SHED) nöral hücreler, adipozitler ve

odontoblastlar gibi hücre tiplerine farklılaşabildiği ve klonojenik hücreler olduğu bildirilmiştir. Olgun

pulpa dokusuna oranla daha fazla proliferasyon oranına ve hücre popülasyonuna sahip oldukları,

daha immatür özellikteki multipotent hücrelerden oluştukları, dolayısıyla iyi bir kök hücre kaynağı

sağladıkları da görülmüştür. Bununla birlikte, daimi diş pulpası kök hücreleri (DPSC) gibi kompleks

pulpa-dentin yapısı oluşturamadıkları belirtilmiştir [93, 94].

4.2.6 Kemik İliği kaynaklı mezenkimal kök hücreler

Kemik iliği kaynaklı mezenkimal kök hücreler (BM-MSCs), rejeneratif prosedürlerde yaygın olarak

kullanılan bir başka kaynaktır. Bu tür hücrelerin bir dentin matris iskelesi ile kullanılması, kök

hücrelerin, polarize odontoblast benzeri hücrelere farklılaşmasıyla, dentin tübüllerine nüfuz etme

işlemleriyle ilişkilendirilmiştir [95]. Bununla birlikte, bu hücrelerin insan kaynaklarından toplanması

invaziv bir prosedürdür ve ana klinik uygulaması ortopedik araştırmalardadır [96].

4.2.7 Yağ kaynaklı kök hücreler

Hung ve diğ. [97] memelilerdeki büyük popülasyonları ve diş rejenerasyonundaki DPSCs'ye

benzer sonuçlarla daha yüksek proliferasyon oranı nedeniyle adipoz türevi kök hücreler (ADSCS)

kullanmışlardır. DPSCs toplanması öncelikle bir dişin sağlıklı pulpasından elde edilirken, ADSCs

kullanımı daha uygun olabilir. Murakami ve diğ. [57], DPSCs'nin üstünlüğüne rağmen, yeterli ADSCs

14

ve kemik iliği kaynaklı mezenkimal kök hücrelerin DPSC'lere alternatif olarak kabul edilebileceğini

bildirmişlerdir.

4.2.8 Göbek kordonu mezenkimal hücreleri

Göbek kordon mezenkimal kök hücreleri (UCMSC), invaziv toplanma prosedürleri olmaksızın

büyük miktarlarda mevcuttur ve dünya çapında kök hücre bankalarında depolanır. Odontoblast

benzeri hücrelere farklılaşma ve sert doku birikimi için UCMSC kapasitesi rapor edilmiştir. Özellikle,

bu hücrelerin, klinik olarak önemli bir önemi olan plasenta tarafından viral enfeksiyonlardan

korunduğu için güvenli olduğu düşünülmektedir [98].

Tablo 1: Kök hücre kaynakları ve doku mühendisliğinde kullanımı [99].

Doku kaynağı Kök hücreler

Diferansiyasyon potansiyeli

Uygulamalar

Kaynak

Kalıcı dişlerin Pulpası

DPSCs(dental pulpa kök hücreleri)

Osteojenik; dentinojenik; adipojenik;

kondrojenik; myojenik; nörojenik

Pulpa/dentin rejenerasyonu

Gronthos 2000;Prescott

2008

Düşmüş süt Dişleri

SCAP(apical papilla kök hücreleri)

Dentinojenik; osteoindüktif;

adipojenik; kondrojenik;

myojenik; nörojenik

Pulpa rejenerasyonu

Miura 2003; Shi

2005;Corderio 2008

Apikal papilla Periodontal ligaman

SCAP(apical papilla kök hücreleri)

Dentinojenik; adipojenik; nörojenik

Pulpa/dentin rejenerasyonu

Sonoyama 2006;Huang

2008; sonoyama

2008

Periodontal ligaman

PDLSCs (periodontal ligament kök

hücreleri)

Osteojenik; sementojenik;

adipojenik; kondrojenik;

nörojenik

Periodontal doku

rejenerasyonu

Seo 2004; Shi 2005;

Sonyoyama 2006

Dental folikül DFPCs (dental folikül

progenitor hücreleri)

Osteojenik; sementojenik;

adipojenik; kondrojenik;

nörojenik

Dentin rejenerasyonu

ve periodontal

rejenerasyon

Morszeck 2005; Wu 2008; Guo

2009; Tsuchiya 2010

4.3 Kök hücrelerin izolasyonu/temini,

Hücre transplantasyonu yöntemi için hücre izolasyonu terimi kullanılırken; hücre çağırma

yöntemleri için hücre temini terimi kullanılmıştır.

Kök hücreler, yaygın olarak dört teknikle karışık hücre popülasyonundan tanımlanabilir ve izole

edilebilir [35].

15

1. Yöntem: Hücreleri spesifik antikor markerleri ile boyayarak ve bir akış sitometrisi kullanarak.

Bu işleme floresan antikor hücre sınıflandırması(FACS) denir.

2. Yöntem: Fizyolojik ve histolojik kriterler. Buna fenotip, kemotaksis, proliferasyon, farklılaşma

ve mineralize edici aktivite dahildir.

3. Yöntem: İmmunomagnetik tane seçimi

4. Yöntem: İmmunohistokimyasal boyama.

Şekil 6: Diş doku mühendisliği [35].

Kök hücreler içeren diş tomurcuğu dokuları enzimatik ve mekanik olarak ayrılır ve tek hücre

süspansiyonları oluşturarak küçük hücre kümelerini çıkarmak için filtrelenir. Doku daha sonra in vitro

olarak kaplanır ve farklılaşmış hücre tiplerini ortadan kaldırmak için kültürlenir. Elde edilen kültür

zenginleştirilmiş diş kök hücre popülasyonu içerir [35].

Kök / progenitör hücrelerin perivasküler veya diğer nişlerinden alınması (temini), rejenerasyon

ve yaralanma sonrası yönlendirilmiş doku onarımında kritik bir adımdır. Doku hasarı bölgelerinde

dentin veya pulpa matris türevi moleküller gibi kemotaktik moleküllerin salınması, temin süreci için

önemli olabilir [11] [Şekil 2]. Kök hücreler için perivasküler nişler, pulpa vaskülatürünün (damar

düzeni) çoğunun odontoblast tabakasına yakın olması nedeniyle çürük, yaralanmadan sonra temin

için cazip kaynaklardır [100, 101]. Hem dentin hem de pulpa matrislerinin kemotaktik özelliklere

sahip moleküller içerdiği rapor edilmiştir [37, 102, 103] ve bu aktivitenin bir kısmı bilinen hücre

çağırma özelliklerine sahip büyüme faktörlerine atfedilebilse de [37], diğer moleküllerin de dahil

edilmesi muhtemeldir. Örneğin, kompleman aktivasyonunun ve C5a üretiminin, lipopolisakkarit

kaynaklı pulpa progenitör hücre alımıyla ilişkili moleküllerden biri olduğu bildirilmiştir [102]. Matris

yerleşik kemotaktik moleküller, kök / progenitör hücre temini için iyi aracılık sağlar, çünkü çürük

doku çözünmesi [104, 105] sırasında salınımları ve endodontik tedavi sırasında kullanılan EDTA [106,

107, 108] gibi irriganlar, rejeneratif endodontik prosedürlerde kök hücrelerin dentin duvarları

boyunca uzamsal lokalizasyonu için ipuçları sağlayan kemotaktik gradyanlara yol açacaktır.

16

Şekil 7: Dentinde sekestre edilen biyoaktif moleküllerin salımı ve/veya ortaya çıkmasında

medikaman ve irriganların potansiyel etkilerini ve bunların kemotaksis, odontoblast benzeri hücre

farklılaşması, mineralizasyon, anjiyogenez ve nörogenez gibi rejeneratif olaylar üzerindeki etkisinin

şematik gösterimi [11].

4.4 Kök hücrelerin kültürü/büyümesi ve dozu

Kültür terimi daha çok hücre transplantasyon yöntemleri için kullanılmaktadır.

Rejenerasyon için kök hücreleri uygulamadan önce, özellikle sınırlı sayıları nedeniyle insan

kaynaklı kök hücre göz önüne alındığında, gerekli miktara ulaşmak için kültürlenmeleri gerekir [109,

110, 111]. Geleneksel olarak, hücre kültürü, transenfeksiyon ve immünolojik yanıt riskini artıran

fetal sığır serumu ile yapılır [109]. Farklı araçlarla kök hücrelerin kültürlenmesi, sayılarını arttırdığı

gibi onları belirli hedef dokulara farklılaşmaya teşvik edebilir [70]. Örneğin, kültür ortamındaki

deksametazon ve askorbik asit daha fazla osteojenik farklılaşmaya yol açar [73]. Diş germ hücre

kültürü (TGC-CM), odontoblastik farklılaşmadaki üç kaynaktan hazırlanabilir [112]: insan, sıçan ve

domuz. Wang ve diğ. [113], domuz türevli TGC-CM kullanılarak DPSCS kültürünün, insan türevli

TGC-CM ile karşılaştırıldığında daha düzenli odontoblast benzeri hücre katmanı oluşumu ile

sonuçlandığını bildirmiştir.

Yerleşik kök hücre sayısının nispeten az olması beklenebilir ve onarım ve rejenerasyon sırasında

sayılarının bir miktar in situ veya ex vivo ekspansiyonu gerekebilir [11]. Dentin ve pulpa içinde

tanımlanan biyoaktif moleküllerin çoğu kök hücreler de dahil olmak üzere çeşitli hücre tipleri

üzerinde proliferatif etkiler gösterir [114]. Bu aktivitelerin bazıları, dentin-pulpa içindeki çeşitli

büyüme faktörlerine atfedilebilir [115], ancak bu matrislerde bulunan diğer moleküller de bu tür

aktivitelere katkıda bulunacaktır. Moleküllerin bu etkileşimlerinin sonuçlarının öngörülmesi çok zor

olabilir, çünkü sadece bu moleküllerin sonuçları yönlendiren bireysel çoğalma aktivitelerinin toplamı

17

değil, aynı zamanda in vivo doku ortamında çeşitli otokrin ve parakrin düzenleyici faktörlerin etkisi de

toplanır [11].

Kök hücre tedavisi dentin-pulpa rejenerasyonu için tasarlandığında hücre konsantrasyonu önemli

bir kriterdir [70].

Pulpanın besin kaynağı kısıtlandığı için yüksek dozda kök hücre rejenerasyon üzerinde engelleyici

bir etkiye sahip olabilir. Öte yandan, düşük dozda kök hücre daha az doku oluşumuna yol açar.

Ayrıca, iskeleler yapışma için spesifik bir yüzey alanına sahiptir ve yapıları besin kaynağı miktarını

belirler; bu nedenle kök hücre dozunun spesifikasyonu, iskele tasarımı ile doğrudan ilişkilidir. Üretici

genellikle piyasada bulunan iskelelerde optimal hücre sayısını rapor eder, ancak in vivo araştırmada

bu sayılar önceki in vitro araştırmalardan tahmin edilir [116].

Ayrıca lazer tedavisi kök hücrelerin çoğalmasına yardımcı olabilecek biyostimüle edici özelliklere

sahiptir. Arany ve diğ. (2014) foto-modülasyon yaklaşımlarını araştırmışlardır. Aktif faktörlerin

parakrin etkisi ve geniş radyasyon alanı nedeniyle kök hücrelerinin mineralizasyonu ve uyarıldığını

bildirmişlerdir [117].

DOKU ISKELELERI(MATRIKS, SCAFFOLD)

5.1 Terminoloji, ideal özellikleri

Doku iskeleleri, rejenere edilecek dokunun yapısı, bileşenleri ve fonksiyonlarını taklit edebilecek

ve ekstrasellüler matriks(ECM) yerine geçici olarak kullanılabilecek üç boyutlu biyomateryallerdir

[118]. Bu biyomateryallerin kullanımı ile doku rejenerasyonu sırasında, hücre gelişimi için uygun bir 3

boyutlu fizikokimyasal ve biyolojik mikroçevre oluşturulması hedeflenmektedir [45]. İskeleler tek

başına ya da kök hücreler ve büyüme faktörleri ile kombine olarak kullanılabilen yapılardır [78]. Doku

iskelelerinin pasif bir taşıyıcıdan ziyade, rejenerasyonda aktif bir biyomatriks olması beklenmektedir

[45].

İskele, yetkin hücrelerin yapışması, çoğalması ve farklılaşması için sağlam bir ortam sağlar ve

aktif biyomoleküllerin ilaç iletimini düzenleyebilir. Bu nedenle, kök hücreleri taşıyabilen ve büyüme

faktörleri sağlayabilen, biyolojik olarak parçalanabilen 3D implante edilebilir veya enjekte edilebilir

iskeleler, diş pulpa rejenerasyonu için en uygun yöntem haline gelmiştir [119].

Kök hücre transplantasyonu maliyeti ile birlikte tedavi alanlarına uygulanabilirliği, bu tür

yöntemlerin klinik kullanımı için engeller olabilir. İskele ve biyomateryaller, kontrollü yenilenme

oranı ile birlikte kök hücreleri ve büyüme faktörlerini daha iyi kapsadığı (içerdiği) için anlamlı bir

yaklaşım sağlar [70]. Bununla birlikte, endojen hücreleri kanal boşluğuna alan cell-free(hücre

içermeyen) endodontik biyomalzemeler, klinik uygulamada daha pratiktir, çünkü rejeneratif hücre

izolasyonu, bankacılık ve kök kanalına sokulması gibi dişhekimliği pratiklerinde rutin olmayan klinik

engellerden kaçınırlar [83].

Matriks olmadan pulpa kök hücrelerinin kök kanalına transplante edilmesiyle, boş kanal içinde

hücreler canlı kalamamakta ve popülasyon oluşturamamaktadırlar. Ayrıca kök hücre migrasyonunun

kontrol edilememesi ile vücudun başka yerlerine giden hücrelerin anormal mineralizasyonlara neden

olabilmektedir [78].

Aslında, dentin pulpa kompleksinin rejenerasyonu için kök hücreleri uygulayan in vivo

çalışmaların çoğunda kök hücrelerle kombine edilmiş bir tür iskele kullanılmıştır. Kök hücrelerin

18

verilmesinin yanı sıra taşıyıcılar (iskeleler), salınımlarını kontrol etmek için büyüme faktörleri için

taşıyıcılar olarak da işlev görürler [76, 120].

İskele beş farklı rejenerasyon seviyesini hedefleyebilir [121]: (i) pulpa bağ dokusu oluşumu, (ii)

dentin oluşumu, (ii) revaskülarizasyon, (iv) reinnervasyon ve (v) kök olgunlaşması (Şekil 8).

Şekil 8: Endodontik rejenerasyon seviyeleri. 1: pulpa bağ dokusu oluşumu, 2: dentin oluşumu, 3:

revaskülarizasyon, 4: reinnervasyon, 5: kök olgunlaşması. a: mine, b: dentin, c: odontoblastlar, d:

pulpa, e: kan damarları ve sinirler, f: kök kanalı, g: apeks, h: kemik, i: lezyon, j: pulpa fibroblastları.

Uygun bir iskele seçerken sayısız gereklilik göz önünde bulundurulmalıdır:

(i) Biyouyumluluk; yani malzeme, hücre yaşayabilirliğini ve odontojenik farklılaşmayı

destekler ve konakçıya zarar vermeyen ürünlere biyolojik olarak parçalanabilir olmalı

[122, 123].

(ii) Hücre göçüne, vaskülarizasyona, ayrıca besinlerin ve atığın difüzyonuna izin vermek için

yeterli, kontrol edilebilir gözenekliliğe sahip mimari [122, 123]. Gözeneklerin boyutu ve

yoğunluğu mükemmel şekilde kontrol edilmelidir. 100 mikrometre, doku rejenerasyonu

için minimum gözenek boyutudur [124, 125].

(iii) Dentin-pulpa rejenerasyonu için bir biyomimetik iskele, pulpa rejenerasyonu için uygun

bir medüller bölgeye ve dentin rejenerasyonu için uygun bir kortikal bölgeye sahip iki

fazlı bir yapı olmalıdır. Pulpa alanı esas olarak organik dokudan oluştuğu için, böyle bir

biyomimetik iskelenin medüller elemanı jelatin, kollajen, elastin, fibrin, vb. gibi organik

maddelerden imal edilmelidir. Çünkü hidroksiapatit daha büyük oranda dentin oluşturur

[126], böyle bir iskelenin dış kortikal alanı hidroksiapatit ve trikalsiyum fosfat gibi

inorganik malzemelerden yapılmalıdır [73].

19

(iv) İskelenin başlangıç rengi ve bozunmasından sonraki rengi, dişlerin estetiği ile uyumlu

olmalıdır [124, 125].

(v) İlgili dişin yeri ve anatomisine uygun mekanik dayanım [122, 123].

(vi) Olgun hücrelerin iskelenin yerini tamamen alabileceği şekilde biyolojik olarak

parçalanabilirlik yani, çözünürlüğü rejenere doku oluşurken hücrelerin ekstrasellüler

matriks yapma hızı, oranı ile uyumlu olmalı [45, 78 , 122, 123]. Ayrıca biyolojik olarak

çözünebilirlik ek bir cerrahi işleme gerek kalmamasını da sağlar [127, 128].

(vii) Doku iskelesi kök hücrelerin proliferasyonunu, diferansiyasyonunu ve hızlı doku

gelişimini sağlamak için büyüme faktörleri içermeli [127, 128].

(viii) Hücre sağkalımını ve büyümesini desteklemek için besleyici olmalı [129].

(ix) Kanal sistemine herhangi bir bakteriyel gelişimin önlenmesi için antibiyotik içermelidir

[130].

(x) Tek ya da çok sayıda dokunun rejenerasyonu sırasında, hücrelerin adezyonu ve

enkapsülizasyonunu sağlamalıdır [131].

(xi) Klinik olarak uygulanabilir olmalı, sterilize edilebilmeli ve klinik koşullarda

saklanabilmelidir [131].

(xii) Farklı tip hücrelerin (fibroblast, odontoblast, vasküler hücreler, sinir hücreleri) aynı anda

işlev görmesine izin vermelidir [131].

(xiii) Hücre tutunması, hücre çoğalması ve hücrelerin farklılaşmasını sağlayacak şekilde

fonksiyonlandırılabilmelidir [131].

(xiv) Uygun bir raf ömrüne sahip olmalıdır [131].

(xv) Klinik olarak uygulanabilir olmak için, endodontik bir biyomalzemenin hastalara veya ağız

sağlığı profesyonellerine maliyet açısından uygun olması gerekir [83].

(xvi) Diş pulpa rejenerasyonu amacıyla tercih edilen doku iskelesi enjekte edilebilir olmalıdır.

Bu özellik kök kanallarının en dar kısmı olan apikal alana, doku iskelelerinin penetre

olabilmesi için önem taşımaktadır [118]. Önceden oluşturulmuş iskeleler, hedef

konumda sabitlendiğinde sabit kalan kesin şekillere sahipken, enjekte edilebilir

iskelelerin uyumlu doğası, kalıplarının iskelenin hedef yerindeki eşsiz anatomisine tam

olarak uymasını sağlar. Enjekte edilebilir iskelelerin akışkanlığı, pulp-dentin

rejenerasyonu bağlamında önceden oluşturulmuş iskelelere göre, hasta rahatsızlıklarını

azaltan, uygulama kanallarının düzensiz topolojisine uyum sağlama ve uygulama kolaylığı

ve sinyal moleküllerine maruz kalmayı kolaylaştıran, hücre adezyonunu ve diğer aşağı

akış işlemlerinin başlatılmasını kolaylaştıran enjekte edilmeden önce SCAP ile karıştırılma

kapasiteleri gibi kritik yetenekleri de dahil olmak üzere bir dizi avantaj sunar [122].

5.2 Doku iskelesi çeşitleri

Doku mühendisliği uygulamalarında kullanılan biyomalzemeler metaller, seramikler, polimerler

(doğal veya sentetik, hidrojeller) ve bunların birleşiminden oluşan kompozit malzemeler olarak

sınıflandırılabilir. Bu sınıflandırmada metallerin sınırlı işlenebilirlik ve biyobozunurluk özellikleri,

seramiklerin ise kırılgan bir yapıya sahip olmaları doku mühendisliği uygulamalarında biyobozunur

polimerleri cazip hale getirmektedir [132]. Polimer yapı iskeleleri farklı endodontik rejeneratif

stratejilerin temel taşını oluşturur [121].

Sentetik polimerler, monomerlerin polimerizasyonu ile elde edilirken; doğal polimerler

mikroorganizma, bitki ve hayvanlar gibi biyolojik sistemlerden elde edilirler. Bu noktada; porlu yapıya

20

sahip, biyobozunur, nontoksik, hücre proliferasyonuna ve büyümesine uygun olan iskele yapısı çeşitli

yöntemlerle elde edilmektedir. Bunlar genel olarak kalıp sentezi, faz ayrımı, elektroeğirme

süreçlerine göre ayrım gösterirler [131].

Polimerler, hidrojel ya da nanofiber yapısında sentetik ya da doğal olabilirler. Doğal ve sentetik

polimerlerin hidrojelleri, dental pulpa rejenerasyonu için uygun malzemelerdir, çünkü enjekte

edilebilir iskeleler oluştururlar. Su içeriği sayesinde güvenilir viskozite ve esneklik sağlanır [119].

Hidrojeller için kritik özellikler olan gözeneklerin miktarı ve boyutu kontrol edilebilir [121]. Bununla

birlikte, uzun fabrikasyon işlemi, özellikle kendi kendine organize olan (self assembling) peptit

hidrojelleri ve nanofiberlerin sınırlı bir şekilde eklenmesi, hidrojellerin kullanımındaki en büyük

sınırlamadır [119]. Nano-lifli ve mikro-gözenekli membranlar ise , rejeneratif mimik hücre dışı matris

oluşturmak için çok yararlı teknolojilerdir [133]. Elektrospinning (elektroeğirme) ile, kolajen

nanofiberlerin (50 ila 500 nm arası) boyutuna sıkıca yakın çaplarda nano fiberler ile farklı doğal ve

sentetik polimer matrisleri geliştirilir [121]. Elektrospinning randomize nanofiber bağlantı ve

oluşturulan mikro gözenekler, bağ dokusu matrisinin modelini taklit eder [119]. Poli (E-

kaprolakton)(PCL) ve polimetilmetakrilat (PMMA) nanofiberlerdir. PCL iskelelerinin mineralizasyonu,

insan dental pulpa hücrelerinin (hDPCs) büyümesini ve odontojenik farklılaşmasını indükleyerek

dentin doku rejenerasyonu için güçlü bir atraktiftir [134]. Nano-lifli PCL iskelelerinin nöral büyüme

faktörü(NGF) ile fonksiyonelleştirilmesi kökten pulpanın in vivo koronal kısmına yükselen

innervasyonu indükler, bu da pulpa rejenerasyonu için özellikle önemli bir adımdır [121]. Doku

rejenerasyonu amacıyla, nanoparçacıkların geometrik özellikleri, genel olarak diğer

biyomalzemelerin formlarına kıyasla hücre adezyonu ve biyolojik aktivite için artan yüzey alanı

nedeniyle arzu edilir. Kütle transport özellikleri, doku rejenerasyon prosedürlerinde kök hücre

farklılaşmasını desteklemek ve düzenlemek için kritik olan TGF-B1 gibi temel büyüme faktörlerinin

kontrollü salım platformunda ayarlanabilir ve geliştirilebilir [135]. Bu nedenle, nanopartiküller son

yıllarda biyoaktif moleküller için çekici hale gelmiştir [136].

Şekil 9: Endodontik rejenerasyon için polimer yol gösterici iskele. Aktif biyomoleküllerin iskele

içine katılması, doku rejenerasyonunun düzenlenmesine ve yerleşik hücrelerin "hücre çağırma

işlemine" göre alınmasına izin verir. İskele içinde kültürlenen kök hücreler, pulpa rejenerasyonunu,

özellikle matris birikimini optimize eder. AB; Aktif biyomoleküller (beyaz turlar), BV; Kan damarları,

21

CAS; Hücresel adezyon bölgesi, F; Fibroblastlar, MD; Matris birikimi, MSC; Mezenkimal kök hücreler,

N; Sinirler, NF; Nanolif.[121]

VEGF( damar endoteli büyüme faktörü) damar oluşumunu destekleyen bir anjiyogenez

indükleyicisidir. Nitrik oksit (NO) biyolojik membran bariyerlerine kolayca nüfuz edebilen lipofilik bir

moleküldür ve güçlü bir vazodilatördür. NO miktarı da VEGF'yi düzenleyebilir. Ayrıca, serbest bırakan

dendrimerlerin etkili antibakteriyel ajanlar olduğu bildirilmiştir. Bir dizi NO serbest bırakan

polipropilen imin (PPI) dendrimer test edilmiş ve PPI dendrimerleri(NO serbest bırakmayan) Gram-

pozitif ve Gram-negatif patojenik bakterilere karşı kontrol edilmiştir. NO salım yapan PPI

dendrimerlerinin test edilen tüm bakteri suşunun>% 99,99'unu memeli fibroblastlarına karşı minimal

toksisite ile öldürdüğü bulunmuştur. NO'nun bu ikili fonksiyonu sayesinde, REP ve diğer doku

mühendisliği alanlarında NO serbest bırakan doku iskeleleri kullanılabilir [137].

Avantajları arttırma ve dezavantajları dengeleme açısından 2010’dan bu yana farklı polimerlerin

aynı iskelede birleştirilmesi de gündeme gelmiştir [121]. Bununla birlikte, pulp-dentin kompleksinin

rehberli rejenerasyonunu başarıyla destekleyebilen bir biyomateryal henüz tanımlanmamıştır [83].

Mevcut rejeneratif endodontik prosedürler tipik olarak, intrakanal kan pıhtılarını veya konak türevli

iskeleleri oluşturmak için trombosit bakımından zengin plazmayı (PRP) kullanır [138].

Doku mühendisliği için hazırlanan doku iskelelerinde kullanılan biyomalzemeler, kaynaklarına

göre ise doğal ve sentetik olmak üzere 2 kategoride sınıflandırılabilirler [139]. Ayrıca konak türevli

biyolojik iskeleler de vardır.

5.2.1 Konak türevli iskeleler

5.2.1.1 Kanal içi kan pıhtısı

Kanamanın indüksiyonu ve bir intrakanal kan pıhtısı oluşumu, muhtemelen SCAP'tan pulpa-

dentin rejenerasyonu amacıyla bir iskele sağlamak için rejeneratif endodontide kullanılan mevcut bir

prosedürdür [138]. Açık apeksli olgunlaşmamış dişlerde, indüklenen kanama, SCAP'ın dişin

periradiküler dokularından kök kanal boşluğuna apikal foramen yoluyla girmesiyle sonuçlanmakta ve

böylece yabancı kök hücrelerin enjekte edilme ihtimalini ortadan kaldırmaktadır [140]. İndüklenmiş

kanama ayrıca endojen hemostatik faktörlerin kanal boşluğuna girmesine ve SCAP'ın hayatta kalması

ve büyümesi için gerekli işlemleri destekleyen bir fibrin pıhtı oluşturmasına izin verir [83].

Bir intrakanal kan pıhtısının (PP) avantajları, SCAP göçünü, farklılaşmasını, vaskülarizasyonunu ve

doku yenilenmesini desteklemek için gerekli büyüme faktörlerini içeren ve yabancı cisim

reaksiyonunu tetiklemeyen gerekli büyüme faktörlerini içeren çapraz bağlı bir fibrinden oluşan

otolog bir iskele sağlamasıdır [138, 141, 142]. Düşük maliyetli, klinik basitlik, kısa süre ve MTA ile

servikal sızdırmazlık özelliklerine ek olarak, hem hastalar hem de diş hekimi pratisyenleri için cazip

bir tedavi seçeneği sunmaktadır [83].

İntrakanal kan pıhtılarının kullanımını zorlaştıranlar arasında kanal boşluğuna düzensiz kök hücre

girişinin yanı sıra bazı hastalarda kanama ve hemostazın başlatılmasındaki zorlukların bir sonucu

olarak değişkenlikler ve öngörülemeyen klinik sonuçları bulunmaktadır [141]. Ayrıca BC tekniğini

kullanan çalışmalar ve vaka serileri, kök dezenfeksiyon ilacının antibiyotik kalsiyum hidroksit patı

olduğuna bakılmaksızın kök duvarlarında progresif kalınlaşma olduğunu bildirmiştir [143, 144, 145].

BC yönteminin, kök kanalında progresif obliterasyona neden olma ve gerektiğinde gelecekteki

endodontik tedaviyi zorlaştırma potansiyeli vardır [146].

22

Bununla birlikte, intrakanal kan pıhtısının son derece elverişli ve klinik olarak uygulanabilir

özellikleri göz önüne alındığında, güvenilirliğini arttırma stratejilerinin araştırılması, bu iskeleyi RET'in

altın standardı olarak güvence altına alabilir [83].

5.2.1.2 Trombositten zengin plazma

Trombosit konsantrasyonları 2 kuşak olarak ele alınabilir. Trombositten zengin plazma (PRP)

1.kuşakta bulunur. Plateletten zengin fibrin(PRF) ve konsantre büyüme faktörü (CGF) ise 2.kuşakta

yer alır [45].

Platelet bakımından zengin plazma (PRP), hem rejeneratif endodontide hem de diğer cerrahi

doku rejenerasyon prosedürlerinde sayısız in vitro ve klinik çalışmada kullanılan otolog enjekte

edilebilir bir iskeledir [140, 142, 147, 148]. PRP'yi hazırlamak için genellikle iki aşamalı santrifüj

prosedürü kullanılmaktadır ancak çeşitli santrifüj teknikleri ve farklı hazırlama yöntemlerine veya

ticari hazırlama aygıtlarına göre farklı konsantrasyonlarda trombosit içeren PRP eldesi rapor

edilmiştir [83]. Çünkü farklı santrifüj cihazlarında aynı devirde santrifüje edilen kanda tüpe uygulanan

çekim kuvveti farklı olacağından aynı içerikte PRP elde edilmeyebilir [45]. Endodontik prosedür

uygulanan hastadan bir periferik kan hacmi elde edilir ve bir test tüpünde antikoagülanlarla

karıştırılır. Tüp daha sonra trombositleri ve lökositleri, yüksek yoğunluklarından dolayı daha hızlı bir

şekilde toplanan eritrositlerden ayırmak için bir santrifüjde döndürülür [149]. PRP sonra

trombositten zayıf plazmasından ayrılır ve trombosit konsantrasyonunu, fizyolojik trombosit

konsantrasyonundan yaklaşık 5 kat daha yüksek olan 1 milyon / pL'ye çıkarmak için ayrıca işlemden

geçirilir [140, 142, 149]. PRP'nin tuzlu su çözeltisi, kalsiyum klorür ve sığır trombini ile birleştirilmesi

ve karışımın kanal boşluğuna enjekte edilmesi ve pıhtı oluşumu için 10 dakika bekletilmesiyle

pıhtılaşma sağlanabilir. Alternatif olarak, PRP, trombositleri aktive eden ve degranülasyonu mümkün

kılan bir kolajen süngerinde kanal boşluğuna taşınabilir [140].

Yüksek sayıda trombosit, SCAP büyümesini ve çoğalma oranlarını arttıran ve doku rejenerasyon

sürecini hızlandıran degranülasyonla salınan daha büyük toplam büyüme faktörü miktarıyla

sonuçlanır [142, 147]. Bu büyüme faktörleri, hepsi revaskülarizasyonun uyarılmasına yardımcı olan

ve hücre çoğalmasını artıran PDGF, TGF-beta, insülin benzeri büyüme faktörü (IGF), VEGF, epidermal

büyüme faktörü (EGF) ve epitel hücre büyüme faktörü (ECGF) içerir [140]. Bunlar doku

yenilenmesinin kritik unsurlarıdır ve PRP iskelesinin cazipliğine katkıda bulunur [83]. Önemli bir

husus da, PRP iskeleleri ile gözlenen klinik başarının, bu büyüme faktörlerinin, SCAP gibi periapikal

bölgede bulunan kök hücrelerin çekilmesinde ve kök kanal alanına göç etmelerinin

kolaylaştırılmasında oynadığı rolden kaynaklandığı varsayılmaktadır [148]. PRP'nin faydaları, başarılı

bir RET için temel olan yüksek anjiyogenez ve revaskülarizasyon oranlarını içerir. Ayrıca, PRP, yabancı

cisim reaksiyonu ve patojen aktarımından kaçınılması ve sentetik iskelelere göre düşük maliyetli

uygulamasından dolayı çekici bir iskeledir [147].

5.2.1.3 Trombositten zengin fibrin

Trombosit açısından zengin fibrin (PRF), çok sayıda büyüme faktörü içeren ve hücre farklılaşma

özellikleri sergileyen ve aynı zamanda hızlı bozunma kapasitesine sahip bir trombosit konsantresi

neslidir [121]. PRF’in elde edilmesi kolay olup klinik kullanımı basittir, herhangi bir ilave katkı

maddesi (antikoagülan, sığır trombini veya kalsiyum klorür) kullanımını gerektirmemektedir . Elde

edilen PRF pıhtı dikkatli bir şekilde sıkıştırıldıktan sonra membran olarak da kullanılabilmektedir. PRF

aynı zamanda dental pulpa hücresi adezyonu ve migrasyonu için bir iskeledir ve stratejik büyüme

23

faktörleri kaynağıdır. PRF iskeleleri tarafından desteklenen DPSCs'nin kanal üzerine nakli, rejeneratif

endodonti, pulpa canlılığı veya revaskülarizasyon için potansiyel tedavi olarak yardımcı olabilir [150].

2016 yılında endodontik rejenerasyon için bir PRF iskelesi elde etme yöntemi bildirilmiştir [151].

Bu yöntem, kanın santrifüj edilmesinden önce bir HDPC süspansiyonu ilave edilmesinden

oluşuyordu. Elde edilen PRF'nin, dentin matrisi ile odontoblast hücrelerinin oluşumunda sinerjistik

bir rol oynayabildiği gösterilmiştir . Ayrıca, başka bir çalışmada da mineral trioksit agregat (MTA)’ın,

revaskülarizasyonu teşvik etmek için dental pulpa hücreleri üzerinde PRF ile sinerjik bir etkiye sahip

olduğu gösterilmiştir [152] .

PRP ve PRF, benzer sayıda trombosit içermesine rağmen, PRF'nin polimerizasyonu sadece

endojen bileşenleri içerir, bu onu sitokinlerin depolanması ve büyüme faktörleri ve hücre göçü için

daha uygun bir fibrin ağı yapar [153].

5.2.1.4 Konsantre büyüme faktörü

Konsantre büyüme faktörü (CGF), en son nesil trombosit konsantresidir. İlk olarak Sacco [2006]

tarafından geliştirilmiştir [136]. CGF’nin alternatif ve kontrollü hızda santrifüjleme modu, cam duvar

ile çarpışma şansını arttırır ve trombosit rüptürüyle sonuçlanır, bu da büyüme faktörlerinin salınımını

arttırır [154]. CGF diğer trombosit konsantrelerine nispeten daha sert yapısı ile doğal bir fibrine daha

benzerdir ve bol miktarda otolog trombosit, lökosit, büyüme faktörü ve protein içerir [155]. Hem

CGF hem de PRF sadece büyüme faktörlerinin rezervuarları değil aynı zamanda bol miktarda

inflamatuar mediatör içeren immün nodlardir [153]. Bu inflamatuar faktörler doku onarımı ve

rejenerasyonu üzerinde olumsuz etki gösterebilir [150].

CGF’nin endodontide kullanımıyla ilgili 2018 yılında CGF’nin SCAP üzerindeki etkisini araştırmak

için bir çalışma yapılmış ve CGF'nin SCAPs'nin proliferasyonunu ve göçünü arttırdığı gözlenmiş,

böylece CGF’nin rejeneratif endodontideki potansiyeli kanıtlanmıştır [156]. Aynı araştırmacılar

tarafından [2019] in vivo olarak beagle köpekleri üzerinde yapılan başka bir çalışmada önceki

çalışmaya benzer olarak CGF’nin hDPSC'lerin çoğalmasını ve göçünü arttırdığı ortaya konmuştur

[157]. Bu çalışmanın sonuçları, CGF'nin sadece proinflamatuar sitokin salınımını inhibe ettiğini değil

in vitro LPS ile uyarılmış hDPSC'lerde proliferasyon, göç ve odonto / osteojenik farklılaşmayı

desteklediğini de gösterdi. Ayrıca CGF, dentin-pulpa kompleksinin yenilenmesini de teşvik eder ve in

vivo olarak olgunlaşmamış dişlerin gelişimini sürdürür. Bu nedenle araştırmacılar CGF’nin,

biyomateryal ve bol büyüme faktörleri ve kemotaktik faktörlerin iyi bir kombinasyonu olarak,

inflamasyon, proliferasyon, göç ve odonto / osteojenik farklılaşmadaki mükemmel düzenleyici

özellikleri nedeniyle, klinik pulpa yaralanma uygulamalarında pulpa rejenerasyonunu teşvik etmek

için umut verici bir biyomateryal olarak görev yapabilir, sonucuna varmışlardır.

5.2.1.5 Trombosit peleti

Bir trombosit peleti (PP), PRP'den yaklaşık 17x daha büyük trombosit içeriği olan bir başka otolog

trombosit konsantresi kaynağıdır [158]. PP, jel kıvamı nedeniyle PRP'den daha iyi yapışma özelliğine

sahiptir ve rejeneratif periodontal tedavide başarıyla kullanılmıştır [159]. Halen, rejeneratif

endodontik tedavilerde PP kullanımı ile ilgili pek veri bulunmamaktadır.

2019 yılında çocuk hastalar üzerinde PRP, PRF, PP ve BC’nin iskele olarak değerlendirilmesi için

yapılan bir çalışmada [160], gruplar arasında canlılık testlerine verilen olumlu yanıtların tedavi

sonrası başlama zamanı arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bununla birlikte PRP, PRF, PP

gruplarının duyarlılık testlerine ilk yanıt süreleri BC grubuna göre anlamlı derecede daha hızlı

24

bulunmuştur. Tüm gruplarda benzer apikal kapanma gözlenmiş ve apikal kapanma türünden

bağımsız olarak bütün gruplarda kök uzunluğunda benzer artış gözlenmiştir. Ayrıca sonuçlar BC

yönteminin diğer test gruplarıyla karşılaştırıldığında daha fazla ve hatta ilerleyici kök obliterasyonuna

neden olma eğilimini göstermiştir.

BC ile karşılaştırıldığında, farklı trombosit konsantrasyonlarının kullanımı pediatrik kullanım için

maliyetli ve daha az uygundur, ancak progresif kök kanalı obliterasyonu için daha az olası bir risk ile

kök büyümesini ve innervasyonu indükleyebilirler [146].

PRP, PRF ve PP, apikal kanamaya gerek kalmadan ayrıca hücre farklılaşması ve büyümesi için

muhtemelen daha iyi bir iskele ile büyüme faktörlerinin daha uzun ve zengin bir şekilde maruz

kalmasını sağlayabilir ve kök kanalı obliterasyonuna belirgin bir şekilde daha az eğilim göstererek

BC'ye benzer klinik ve radyografik sonuçlar verebilir. PRP, PRF ve PP, hem apikal kanamanın

varlığında hem de yokluğunda BC'ye alternatifler olabilir [160].

5.2.2 Doğal türevli iskeleler

5.2.2.1 Aljinat

Aljinat, kahverengi deniz yosununun hücre duvarlarından ve hücre içi alanlarından saflaştırılan ve

biyomateryal uygulamalarda yaygın olarak kullanılan doğal bir polisakkarittir [161]. Aljinat

hidrojeller, suda çözünmeyen bir yapıda iyonik köprüler oluşturmak üzere polisakkaritlerin iki değerli

katyonlarla çapraz bağlanmasıyla oluşturulur [162]. Kök hücreler bu işlem sırasında jellere ekilebilir,

bu daha sonra jelleşme işleminin gerçekleştiği kanal alanına enjekte edilir. Bu hızlı jelleşme

özelliğinin yanı sıra diğer biyopolimerlerle iyi karışım özellikleri, aljinatın bir bileşen olarak yaygın

kullanımına ve birçok 3D iskeleye katkıda bulunmuştur. Örneğin, aljinat, eşit kütle oranında dentin

matris ekstraktıyla karıştırılabilir, yüksek boyutsal stabiliteye sahip bioink [Bioink, 3D printing

teknolojisi kullanılarak tasarlanmış (yapay) canlı doku üretmek için kullanılan bir malzemedir.]olarak

düzenlenmiştir, ve kültürde 5 günlük bir süre zarfında odontoblast benzeri hücrelerin canlılığını (>%

80) destekler [163].

Aljinat yapı iskelelerinin doku mühendisliği çalışmalarındaki popülaritesi, biyolojik uyumluluğuna,

uygun immünojenikliğine, düşük maliyetine ve hafif jelleşme gereksinimlerine bağlanabilir [164].

Ayrıca, aljinat yapı iskelesinin oldukça organize, makro gözenekli formu besin / atık değişimine ve

solüt difüzyona izin verir. Bununla birlikte, potansiyel patojen transmisyonu, ürün değişkenliği ve

yetersiz mekanik güç gibi doğal biyomalzemelerin genel komplikasyonlarına ek olarak, Lambricht ve

diğ. [162], SCAP canlılığının, in vitro diğer doğal olarak türetilmiş hidrojellere kıyasla aljinat

hidrojeline ve in vivo olarak en yüksek apoptoz seviyelerine maruz kaldıklarında belirgin bir şekilde

azaldığını belirlemiştir. Bu nedenle, sadece aljinat içeren iskeleler, SCAP ile rejeneratif endodontik

prosedürlerde sınırlı potansiyele sahip olabilir. Dikkatli tasarım ve diğer biyoaktif polimerlerle ve

büyüme faktörleriyle harmanlamanın aljinatın yararını arttırdığı düşünülmelidir [83].

5.2.2.2 Hyalüronik asit ve deriveleri

Hyalüronik asit (HA), hücresel göçü harekete geçiren sinyal yollarını aktive eden CD44 gibi SCAP

membran reseptörleri ile etkileşime girebilen, hücre dışı matrisin (ECM) doğal bileşenleri olan

alternatif D-glukuronik asit ve N-asetil-D-glukozamin birimlerinden oluşan bir glikozaminoglikandır.

Bu, kök kanal boşluğuna SCAP alımı için kritik olabilir [163]. ECM'de, HA hücre dışı boşluğu korur ve

böylece matrisin morfolojisini korur [165]. Ayrıca HA, diş pulpasında bulunur ve odontogenez

25

sırasında dişler geliştikçe azalır, bu da HA'nın dentin matrisinin ve pulpasının ilk oluşumunda rol

oynayabileceğini düşündürür [166]. HA ve türevleri, biyouyumluluk, biyobozunurluk ve biyoaktivite

ve doğal pulp-dentin ECM'ye benzeyen gözenekli yapıları dahil olmak üzere sayısız avantaja sahiptir

[122]. HA genellikle yerinde jelasyona uğrayan enjekte edilebilir bir sıvı formundadır. Bu nedenle,

HA bazlı iskeleler kök kanalının morfolojisine uyum sağlayabilir ve klinik olarak çekici özelliklere sahip

olan nispeten hızlı bir sertleşme süresine sahiptir [166]. Pardue ve diğ. [167], ayrıca HA degradasyon

ürünlerinin, rejenere edilmiş diş dokularının revaskülarizasyonunda etkili olan pro-anjiyojenik

büyüme faktörlerini içerebileceğini belirtmiştir.

HA bazlı yapı iskelelerinin sınırlamaları, pulpa-dentin kompleksinin istenen rejenerasyonu için

nispeten düşük mekanik kuvvetlerini, BMP-2 ve TGF-B1 gibi büyüme faktörleriyle birleştirilme

gereksinimlerini içerir. Bakteriyel kontaminasyona bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonları HA iskelelerinin

başka bir potansiyel komplikasyonudur [168]. CorgelTM ve Restylane gibi HA bazlı hidrojeller dahil

olmak üzere birçok HA türevi, SCAP temini ve büyümesi için aday olarak araştırılmıştır [122, 138,

162]. Lambrich ve diğ. [162] başka bir HA-bazlı hidrojel, Corgel'i araştırmış ve bu iskelenin, in vivo

olarak, hidrojel ve SCAP karışımlarının farelerde peritoneal ceplere enjekte edildiğinde SCAP

proliferasyonunu ve in vitro metabolizmayı olumlu yönde etkilediğini, kollajen üretiminin ve apoptoz

oranlarının azaldığını gözlemlemişlerdir . Bu nedenle, HA iskeleleri ve bunların türevleri, rejeneratif

endodontik prosedürler için mümkün olan adaylar olarak hizmet eder, ancak bu iskele ile SCAP

canlılığını artırmak için daha fazla araştırma yapılması gerekir [83].

5.2.2.3 Kitosan türevleri

Kitosan, hidrojel oluşturmaya büyük ilgi gösteren doğal bir katyonik polimerdir. İnsan enzimleri

tarafından bozunabilme kabiliyetine sahip hidrofilik doğası, önemli biyouyumluluk ve biyobozunurluk

ile sonuçlanır. Nanofiberlerin kitosan bazlı hidrojellerin içine dahil edilmesi olasılığı da yararlıdır.

Kitosan bazlı hidrojeller rejeneratif tıp için birçok potansiyel sunar. Mineralleşmeyi indükleme

kapasiteleri nedeniyle, sadece pulpa bağ dokusu oluşumunu değil, aynı zamanda dentin oluşumunu

da destekleyebilirler. Kitosanın polikatyonik özelliği onlara hemostatik ve antimikrobiyal özellikler

verir [83].

Kitosan, hücre göçü gibi işlemleri kolaylaştıran düşük maliyetli bir şekilde çok gözenekli bir yapıya

kolayca kalıplanabilir. Alternatif olarak, kitosan, iyonotropik jelleşmeyle doku rejenerasyonu için

nanopartiküller formunda hazırlanabilir [169]. Ayrıca, kitosan nanopartiküllerinin mekanik olarak

güçlü olduğu, bakteriyel enzimler tarafından bozulmaya karşı dirençli oldukları ve güçlü kök kanalı

antimikrobiyal maddesi NaOCl'ye maruz kalan ortamlarda bile SCAP yapışmasını, yaşayabilirliğini ve

farklılaşmasını arttırdığı gösterilmiştir [170]. Bununla birlikte, kitosan kullanımı, sıra dışı polikatyonik

zinciri ve yüksek kristalli yapısı nedeniyle karmaşık jelasyon ve bozunma şeması ile karmaşıklaşır, bu

nedenle doğal olarak ortaya çıkan formunda enjekte edilebilir bir iskele olarak potansiyel uygulama

alanını sınırlandırır [122].

Shrestha ve diğ. [119]’nin yaptığı bir çalışma, CSnp(kitosan nanopartikülleri), DEX-CSnpl(kitosan

nanopartiküllerinin deksametazonla kapsüllenmiş formu) ve DEX-CSnpII'nin(kitosan

nanopartiküllerinin deksametazonla absorbe edilmiş formu), NaOCI ile dezenfekte edilmiş kök kanal

sistemlerinde SCAP canlılığı ve adezyon kaybını en aza indirme kabiliyetine sahip olabileceğini

belirlemiştir.

26

Bellamy ve diğ. [171], yaptıkları çalışmada, TGF-B1-CSnp (TGF-1 salgılayan kitosan

nanopartikülleri) içeren CMCS (karboksimetil kitosan bazlı iskele) iskelesinin SCAP yaşayabilirliği, göç

ve odontojenik farklılaşmayı arttırdığı ve bu sistemin RET'te SCAP için umut verici bir başka kitosan

bazlı yapı iskelesi olabileceği sonucuna varmışlardır.

5.2.2.4 Kollagen

Kolajen, doku rejenerasyon uygulamalarında, birçok dokunun hücre dışı matrisinin mimari

benzerliği ve hedefin morfolojisine uyum sağlama kabiliyeti nedeniyle yaygın olarak kullanılan doğal

bir biyomateryaldir [164]. Tip I kollajen, en çok kullanılanıdır ve diğer kollajen tiplerine kıyasla DPSC

proliferasyonunu ve mineralizasyon kapasitesini en iyi şekilde destekler [1, 122]. DPSC'nin kök kanal

sistemine in vivo olarak iletilmesi için önceden oluşturulmuş bir kollajen sünger iskelesi başarılı bir

şekilde kullanılmıştır [172].

Nosrat [2009] yaptığı klinik bir çalışmada, çekimi planlanmış enfekte olmayan olgunlaşmamış

birinci premolar için planlanan üç hastada intrakanal bir iskele olan SynOss ™ pat, bir sığır tip I

kollajen ve sentetik karbonat apatit materyali kullanımı değerlendirilmiştir. 2.5-7 ay sonra,

intrakanal kan pıhtısı ile birlikte SynOss ™patı ile tedavi edilen dişler, dentin duvarlarında sement

benzeri dokular mineralize olarak histolik kanıtlar sergilerken; yalnızca SynOss ™ patı ile tedavi

edilen dişler, radyografik olarak yeni intrakanal doku olmadan asemptomatik periapikal lezyonlar

sergilemiştir ve kan pıhtıları tek başına, kanal boşluğunda malforme sement ile birlikte fibrotik bağ

dokusunun oluşumu ile sonuçlanmıştır. Ayrıca diş iç duvarlarında reparatif sement de gözlenmiştir

[173]. Bu bulgular, tip I kollajen bazlı iskelelerin dental kök hücre içeren kan pıhtıları ile birlikte,

sadece kan pıhtılarına kıyasla intrakanal sert doku oluşumunu destekleyebileceğini göstermektedir

[83].

Kolajenin avantajları arasında , proliferasyon ve farklılaşma için adezyonu ve down regülasyon

sinyal yollarını kolaylaştıran DPSC tarafından tanınabilen motiflerinin yanı sıra pulpa-dentin

kompleksinin yapısal olarak karşılaştırılabilir hücre dışı matrisi sayesinde, biyouyumluluk ve

biyoaktivitesi bulunmaktadır [122, 164, 174]. Kollajenin gözenekli yapısı ayrıca, ekilen kök hücreler

tarafından kolonizasyonunu kolaylaştırır [172]. Bununla birlikte, rejeneratif endodonti ile ilgili

kolajen iskele çalışmalarında karşılaşılan zorluklar, düşük mekanik mukavemeti, düzensiz

biyobozunumu ve in vivo dentin yerine bağ dokusuna benzeyen dokuların üretilmesidir [174].

Ayrıca, diğer doğal olarak türetilmiş yapı iskeleleri gibi, ürün değişkenliği ve immünojeniklik riski ve

patojen bulaşması riski, kollajen yapı iskelelerinin klinik uygulanabilirliğini zorlaştırmaktadır.

5.2.2.5 Fibrin

Fibrin, fibrinojen ve trombinin karıştırılması ile polimerize olan yumuşak bir biyomateryaldir.

Fibrin jelin, kontrollü bozunma oranı, düşük immunojenik yanıt, hücrelerin homojen olarak

dağılımına izin vermesi gibi avantajları vardır. Sentetik biyomateryallerin çoğu, damar oluşumunu,

büyüme faktörleri yüklenmedikçe engellemektedir. Ancak fibrin gibi doğal proteinler, bozunma

ürünlerinin salımı sırasında, damar oluşumunu desteklemektedir [45].

Bu doğal polimer, bağ dokularında yara iyileşmesinin başlamasını teşvik eder ve bu nedenle,

pulpa bağ dokusu oluşumunun ilk adımlarını teşvik etmek için çok önemli bir rol oynayabilir. Fibrin

iskeleleri kök hücrelerin farklılaşması ve hemostatik özellikleri için çok önemlidir. Galler ve diğ. [2011]

çoklu kök hücrelerde polietilen glikol (PEG) ile fibrin jel iskelesinin kullanımının proliferasyona, pulpa

doku oluşumuna ve kolay bir endodontik insersiyona neden olduğunu göstermiştir [175].

27

Endodontik rejenerasyon için iki ana polimer iskelesi vurgulanır: kollajen ve fibrin. Doğal pulpa

dokusuna benzer olan kollajen iskeleleri pulpa bağ dokusu oluşumu için yeterlidir Fibrin veya PRF

iskeleleri kök hücre farklılaşmasını ve eşlik eden revaskülarizasyonu teşvik etme avantajını sunar

[121].

5.2.2.6 Jelatin

Jelatin kolajen lizisinden türetilir, dental pulpa rejenerasyonu için de uygundur [121]. İshimatsu

ve diğ. [176], fibroblast büyüme faktörü-2 (FGF-2) içeren bir jelatin hidrojelin dental pulpa

hücrelerinin kolonizasyonu ve revaskülarizasyon için uygun olduğunu bildirmişlerdir. 2017 yılında

yapılan bir çalışmada [177], yeterli fiziksel ve mekanik özelliklere sahip jelatin metakriloil (GelMA)

hidrojelleri, odontoblast benzeri hücrelerin (OD21)viabilitesini (yaşayabilirliğini) ve çoğalmasını

arttırdığı gçzlenmiştir. Ek olarak, endotelyal koloni oluşturan hücreler (ECFCS) tarafından ekilennbu

rejeneratif GelMA hidrojelleri, endotelyal tekli tabakaların oluşumunu da teşvik etmiştir. Bu yüzden

hem pulpa formasyonu hem de revaskülarizasyonu başarmak için etkili bir strateji gibi görünüyordu.

5.2.2.7 Agaroz

Deniz yosunundan elde edilmektedir. Enjekte edilebilir bir doğal polimerdir ve hücre

infiltrasyonu ile hücre çoğalmasına uygun ortam sağlamaktadır. Diş pulpa stromal hücreleri agaroz

doku iskelesine yüklendiğinde çiğneme kuvvetlerini taklit eden bir biyoreaktör içerisinde mekanik

yükleme altında kemik oluşumunu arttırdığı ve kemik rezorpsiyonunu engellediği bildirilmiştir [178].

5.2.3 Sentetik iskeleler

Bu biyomalzemeler patojenleri iletme riskini ortadan kaldırır ve mekanik mukavemet,

gözeneklilik ve biyolojik bozunma hızı gibi özelliklerin tek tip olmasını sağlayan tutarlı bir üretim

işlemlerine sahip olabilir [122, 138]. Bununla birlikte, sentetik iskeleler, doğal olarak elde edilen

iskelelerin internal sinyal kabiliyetlerinden yoksundur ve karmaşık üretimlerinden kaynaklanan

yüksek maliyetlere sahiptir [122].

5.2.3.1 Laktik asit polimerleri

Bu sentetik polimerlerin avantajı, parçalanma kapasitelerini kontrol etmek için kolayca modifiye

edilmesidir. Bu özellik yapı iskelesinin büyüyen hücreler ve dokular için geçici bir destekleyici yapı

olmasını sağlar [179]. Poli-L-Laktik asit (PLLA) ve Poli-L-laktik-ko-glikolik asit (PLGA) ve Poli-L- laktik-

ko glikolik -polietilen glikol (PLGA-PEG) laktik asidin sentetik polimerleridir.

Polilaktik asidin (PLA) kiral bir izoformu olan PLLA bazlı iskeleler, 42 günlük bir süre boyunca

bütünlüklerini korur ve bu nedenle doku rejenerasyon prosedürleri için çok uygundur [180]. PGLA,

polilaktik asit (PLA) ve poliglikolik asit (PGA) 'nın ester bağlarıyla birleşmesiyle oluşan bir

kopolimerdir [181].

Kontrollü BMP-2 salımına sahip PLLA NF-MS'in(NF-MS: nanolifli mikrosfer) avantajları, enjekte

edilebilirliklerini ve kök kanalı morfolojisine adaptasyonu, biyobozunurluğa ve büyüme faktörü ve

medikament birleşimi potansiyeli yeteneklerine sahip olmalarıdır. Kolajene benzer mimarisi, yüksek

gözenekliliği ve geniş bir yüzey alanı ile NF-MS, hücre adezyonu, büyümesini, ayrıca besin ve atık

değişimini kolaylaştırır[76]. Bununla birlikte, Wang ve diğ. [76], NF-MS iskelesinin, dentin benzeri

dokuların düzensiz oluşumu gibi klinik başarısını içerebilecek bazı sınırlamalarına dikkat çekmiştir,

çünkü iskelenin mimarisi, doğal halde bulunan dişin istenen dentin tübüllerin oluşumuna kılavuzluk

etmemiştir. BMP-2'yi içeren NF-MS malzemesinin karmaşık üretimi ile bağlantılı maliyet, doğal

28

biyolojik olarak aktif kapasiteye sahip endojen veya doğal olarak türetilmiş yapı iskelelerine kıyasla

klinik olarak da engelleyici olabilir. Ayrıca PLLA'nın ve PLGA'nın asidik artıkları çevreleyen

mikroçevreye ayrılmasının, lokal hücre canlılığını azaltabileceği de dikkate alınmalı [83].

PEG, moleküler ağırlığı yüksek olan adsorpsiyona dirençli bir polieterdir [181]. PLGA ile birlikte,

bu iskelenin hidrojele ve aljinat yapı iskelelerine kıyasla dental pulpa fibroblast proliferasyonunda ve

dental dokuların geliştirilmesinde daha elverişli olduğu bulunmuştur [182]. Birçok biyomalzeme ile

karşılaştırıldığında, PLGA-PEG nanopartikülleri, SCAP iskele uygulamalarında sayısız avantaja sahiptir.

Nanopartiküller klinik olarak uygulanabilir zaman periyotlarında (haftalar / aylar) karbondioksit ve

suya biyolojik olarak ayrışırlar ve oda sıcaklığında, hızlı bir şekilde 37 ° C'de opak bir jele

dönüştürülen şeffaf bir sıvı formundadırlar [182]. PLGA-PEG nanopartikülleri ayrıca düşük

toksisiteye, mükemmel biyouyumluluğa sahiptir ve minimal olarak immünojeniktir [122]. Ek olarak,

PEG bileşeni, artık bakterilerin biyomateryalin yüzeyine yapışmasını önleyen kirlenme önleyici bir

özelliğe sahiptir [122]. Bu, enjekte edilebilir PLGA-PEG iskelesinin, periapikal iyileşmeyi

kolaylaştırırken apeksifikasyona yol açabileceğini öne sürülmüştür [182].

5.2.3.2 Poli-l-lizin dendrigraft

Pulpitis durumunda, rejenerasyondan önce iltihabın azaltılması gerekir. Poli-L-Lizin Dendrigraft

(PDGL), a -Melanosit Uyarıcı Hormon (alfa MSH) ve Poli-Glutamik Asit (PGA) tarafından yapılan pro-

rejeneratif bir anti-enflamatuar polimer iskele önerilmiştir [183], ki buradaki PGA-alfa- MSH,

fibroblastlar, monositler ve makrofajlara etki eden pulpa bağ dokusunun iltihaplanmasının

azalmasını teşvik etmiştir. DGLG4-PGA-a-MSH nano rezervuarları, pulpa fibroblastlarının

adezyonunu ve çoğalmasını sağlayarak pulpa bağ dokusunun rejenerasyonunun başlatılmasını

indükler. Enflamasyonun şiddetlenmesini önlemek ve dokunun rejenerasyonunu sağlamak için

katman katman nanoteknoloji ile inşa edilen bu polimer nano-gruplarının uzun vadeli etkisi

gerekebilir [184].

5.2.3.3 Kompozit polimer iskele

Çeşitli malzemelerin bir arada kullanılmasıyla oluşturulan iskelelerdir.

Farklı tipteki polimerlerin aynı iskelede birleştirilmesi, farklı avantajlar eklemeyi veya bir

polimerin dezavantajını dengelemeyi amaçlamaktadır. Dolayısıyla, kompozit polimer yapı

iskelelerinin karmaşık endodontik rejenerasyonun farklı seviyelerine ulaşma olasılığı daha yüksektir

[121].

Tablo 2: Bazı kompozit iskeleler ve özellikleri aşağıdaki tabloda verilmektedir [121]

İskele Metod

İlişkili doku mühendisliği stratejisi

*Rejenerasyon seviyesi

Bulgular Referanslar

Peptid hidrojel (puramatrix) self-assembling

İn vitro

- -DPSCs insan

1 - DPSC sağkalımı, proliferasyonu ve farklılaşması

Cavalcanti ve ark. 2013

Kollagen Kitosan

İn vivo

-BMP-7 -DPSCs insan, hayvanlar

2 - BMP-7 gen salınımı - DPSC in vitro ve in

vivo olarak odontoblast benzeri hücrelere dönüşmesi

Albuquerque ve ark. 2014

29

Kollagen poli(L-laktid-ko-E-kaprolaktan)

İn vitro

-HA -DPSCs insan

1 - DPSC proliferasyonu ve farklılaşması

Akkouch ve diğ. 2013

rhKollagen peptid hidrojel(Puramatrix ™)

İn vivo

- -SHEDs insan

2 - Tam uzunlukta insan kök kanallarına enjekte edilen SHED’in, fonksiyonel odontoblastlara farklılaşması

Rosa ve diğ. 2013

jelatin poly(E-kaprolaktan) (PCL)

İn vitro

-nHA -DPSCs insan

2 - DPSC’nin in vitro ve in vivo olarak odontoblast benzeri hücrelere dönüşmek için farklılaşması

Yang ve diğ. 2010

Poly(laktik-ko-glikolik asid) (PLGA)

İn vitro

-GFs -DPSCs köpek

1 3 - PLGA/jelatin elektrospun tabakasının, diş kökü üretimi için bir mikro ortam oluşturması

Chen ve diğ. 2015

PLGA Poly(L-laktid asid) (PLLA

İn vitro

-DOX -

1 - DOX salınımı - Uzun süre bakteriyel

büyümenin inhibisyonu

Feng ve diğ. 2010

Poly-D,L-laktid Glikolid

İn vitro

- -DPSCs & SCAPs insan

1 2 3 - Vaskülarite ve dentin benzeri yapı ile pulpa benzeri doku oluşumu

Huang ve diğ. 2010

*Endodontik rejenerasyon seviyeleri. 1: pulpa bağ dokusu oluşumu, 2: dentin oluşumu, 3:

revaskülarizasyon. Kısaltmalar: BMP: Kemik morfojenik proteini, BMSSCs: Kemik iliği stromal kök

hücreleri, DOX: Doksisiklin, DPSCs: Dental pulpa kök hücreleri, GF: Büyüme faktörü, HA: Hyalüronik

asid, nHA: Nano-hidroksiapatit, PEG: polietilen glikol, PDLSCs: Periodontal ligament kök hücreleri, rh

Kollagen: Rekombinant insan kollageni, SCAPs: Apikal papilla kök hücreleri, SHEDs: İnsan düşen süt

dişi kök hücreleri.

5.2.3.4 VitroGel 3D

Sentetik polisakarit hidrojel, VitroGel 3D yakın zamanda in vitro ve in vivo olarak potansiyel

enjekte edilebilir bir SCAP iskele olarak değerlendirilmiştir [185]. Çalışmanın sonuçları, VitroGel 3D

hidrojelinin, 2D kontrollere kıyasla SCAP canlılığı veya proliferasyonunu anlamlı şekilde etkilemediğini

göstermiştir. Bu sonuçlar VitroGel 3D enjekte edilebilir yapı iskelelerinin intrakanal sert doku

birikimini ve RET'te kök gelişimini desteklemekte umut verici olabileceğini göstermektedir. Bununla

birlikte, diğer enjekte edilebilir iskeleler gibi, VitroGel 3D, SCAP'in bankacılığı i zorunluluğu ve buna

bağlı masraflar gibi pratik meseleleri de sürdürmektedir ve bu iskelenin klinik uygulanabilirliğini

engellemektedir [83].

30

5.2.3.5 Self assembling peptid hidrojel: puramatrix ™

Puramatrix ™, biyolojik olarak uyumlu, 3D biyobozunur ve hücrelere toksik olmayan, sentetik,

self assembling bir peptit hidrojel ortamıdır [186]. Bununla birlikte hidrojel aköz bir çözelti olarak

bulunur, ancak fizyolojik tuz koşullarına maruz kaldığında anında katı bir jel oluşturmak için

polimerize olur ve bu nedenle klinik olarak pratik bir iskeledir [187].

Cavalcanti ve diğ. [188], tarafından yürütülen bir Puramatrix ™iskelesinde ekilmiş bir DPSC

çalışmasında, Puramatrix ™'in DPSC yaşayabilirliği ve çoğalmasını sağladığı ve ayrıca DPSC ve

Puramatrix ™ 'nin diş kesitleri üzerinde 3 haftalık bir sürede odontoblastik farklılaşmaya neden

olduğu gözlenmiştir. Dissanayaka ve diğ. [2015] tarafından yapılan ek bir in vitro ve in vivo çalışma,

Puramatrix ™ ’yi sadece DSPC ile birlikte araştırmıştır ve insan umblikal ven endotel hücreleri

(HUVEC) ile birlikte kültür etmiştir [71]. Cavalcanti ve diğ. ve Dissanayaka ve diğ. benzer şekilde,

Puramatrix ™ iskelesinin DPSC sağkalımını desteklediğini, DPSC / HUVEC ortak kültürlerinin ise

monokültürden anlamlı derecede daha yüksek canlılık gösterdiğini ortaya koymuştur. Bu umut verici

bulgulara dayanarak, Puramatrix ™'in ayrıca rejeneratif endodontik uygulamalarda SCAP için uygun

bir iskele olduğunu kanıtlayabileceği tahmin edilebilir.

5.2.3.6 Kalsiyum polifosfat/kalsiyum fosfat siman

Kalsiyum polifosfat (CPP) iskeleleri biyouyumluluk, kontrol edilebilir parçalanabilirlik, mekanik

dayanım ve doğal olarak meydana gelen kemiğe benzerliklerinden dolayı kemik onarımı ve

rejeneratif uygulamalarda yoğun olarak üzerinde çalışılmıştır [189]. Diğer inorganik polifosfatlarda

olduğu gibi, CPP osteoblastlarda kemik farklılaşmasını indükleyen bir fosfat kaynağı olarak işlev görür

[190].

CPP iskelesi bozuldukça, serbest kalsiyum ve fosfor bileşenleri dentin gibi kalsifiye doku

oluşumuna katkıda bulunur [191]. Wang ve diğ. [192] , insan DPSC'nin gözenekli bir CPP iskelesine ex

vivo maruz kaldığında yaşayabilirliğini araştırmıştır. İskele, DPSC ile ekilmiş olan bir gözenekli madde

ve şekilsiz toz karışımından imal edilmiştir. Gözenekli CPP iskelesi, etkili besin / atık değişimine izin

vermiş. DPSC üzerinde sitotoksik etkiye sahip olmadığı ve hücre adezyonu ve göçünü geliştirmiş

ayrıca proliferasyon üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığı gözlenmiştir. Ozeki ve diğ.[190] tarafından

yapılan bir araştırma, polifosfatın farelerden pluripotent kök hücrelerden türetilmiş saflaştırılmış

odontoblast benzeri hücrelerde matris metalloproteinaz (MMP) -3 ekspresyonunu indüklediğini

gözlemlemiştir. MMP-3 ekspresyonu, hücre proliferasyonunu arttırmış ve DMP-1 ve DSPP dahil

ekspresyon olgun odontoblastik fenotip işaretlerine neden olmuştur.

CPP'nin, odontoblast benzeri hücrelere SCAP farklılaşması üzerinde benzer etkiler

gösterebileceği tahmin edilebilir. DPSC ve SCAP'ın karşılaştırılabilir davranışları nedeniyle, bir CPP

iskelesi SCAP üzerinde benzer etkiler gösterebilir ve RET'te etkili bir biyomateryal olabilir [83]. Tek

başına CPC(Kalsiyum Fosfat Sement)'nin nispeten zayıf mukavemet özelliklerine sahip olmasına

rağmen, kitosanın dahil edilmesinin CPC-bazlı iskelelerin bükülme mukavemetini arttırdığı

gösterilmiştir [193].

MORFOJENLER/SINYAL MOLEKÜLLERI

6.1 Terminoloji, rejeneratif endodontideki yeri

GF'ler ve diğer morfojenler, uygun bir iskele ve progenitör veya kök hücre (SC) popülasyonu ile

kombinasyon halinde bir doku mühendisliği yaklaşımının üç temel bileşeninden birini oluşturur [41].

31

Kök hücre tedavisinin dentin-pulpa rejenerasyon ve iskele biyouyumluluğu ve biyolojik olarak

parçalanabilirlik üzerindeki etkinliğini arttırmak için kök hücreler ve iskele ile kullanılabilecek çok

çeşitli büyüme faktörleri, ilaçlar, biyoaktif maddeler, glikozaminoglikanlar ve diğer küçük moleküller

ve peptit motifleri bulunur [2, 194].

Morfojenler, epitelyal-mezenkimal etkileşimler sırasında salgılanan hücre dışı sinyallerdir. Bunlar,

kök hücreleri istenen hücre tipini oluşturmak üzere düzenleyen biyolojik faktörlerdir. Tek başına

enjekte edilirler veya iletim sistemi olarak kullanılan bir biyomateryale bağlanırlar [35].

Morfojenlerin fonksiyonları:

- Komşu hücrelerin ve defekte sızan hücrelerin bölünmesini uyarmak (Örnek: Büyüme

faktörleri-PDGF)

- Belirli bir yol boyunca belirli hücrelerin farklılaşmasını teşvik etmek (Örnek: Farklılaşma

faktörleri-BMP)

- Anjiyogenezi uyarmak

- Belirli hücre tipleri için kemo-çekici maddeler olarak hizmet etmek [35].

Kemik morfojenik proteinleri (BMPs), Fibroblast büyüme faktörleri (FGFs), Wingless ve int-ilişkili

proteinler (Wnts), Hedgehog proteinleri (Hhs), Tümör nekrozis faktörü (TNF), Transforming büyüme

faktörü (TGF), İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF), Koloni uyarıcı faktör (CSF), Epidermal büyüme

faktörü (EGF), İnterlökinler (IL), Platelet türevli büyüme faktörleri (PDGF) ve Sinir büyüme faktörü

(NGF) çeşitli morfojen türleridir [35] .

Kök hücreler normal olarak farklılaşmazlar veya yaparlarsa, herhangi bir hücre türüne

farklılaşabilirler [195, 196]. SC davranışı, GF'lerin kendileri ve dentin, diğer hücreler veya iskele

malzemeleri 'den salınan GF'ler tarafından modüle edilebilir [197, 198, 190, 200]. Bu nedenle,

farklılaşmaları uygun büyüme faktörleri aracılığıyla kontrol edilmelidir [195. 196]. Ayrıca GF’lerin

yarılanma ömrü kısa olduğundan salınımlarını kontrol etmek için parçalanabilir materyaller içine

alınması gerektiği de söylenmiştir [2, 194].

GF'ler, dentin, SC'ler ve konsantre kan ürünleri (örn., PRP) dahil olmak üzere endojen

kaynaklardan elde edilebilir veya eksojen GF’ler de kullanılabilir. Endojen GF, eksojen GF salımı için

uygulama mekanizmalarının geliştirilmesinde etik, güvenlik ve masraf gibi olumsuzlukları ekarte

eder(GF). Fonksiyonelleştirilmiş veya "katkılı" iskeleler olarak adlandırılan GF'leri içeren yapay destek

sistemleri, SC'leri kök kanal boşluğuna naklederken doku rejenerasyonuna yardımcı olmak için

gereklidir ve daha iyi sonuçlar için hücre-çağırma tekniklerine ek olarak yararlı olabilir [198]. Ancak

görünüşte fizyolojik olarak cazip bir çözüm olmasına rağmen, iskelelere gömülü eksojen GF'lerin

kullanımı, GF kararsızlığı ve kısa yarı ömür, masraf, güvenlik, etik konular ve onaydan önce çeşitli

aşamalarda kapsamlı klinik çalışmalara ihtiyaç duymaktadır [201]. Hücreler de bir endojen GF

kaynağıdır. Örneğin fibroblastlar, pulpanın en yaygın hücresidir ve mineralizasyon, anjiyogenez ve

nörojenezi amaçlayan bFGF, VEGF ve PDGF dahil GF'ler üretebilir [200]. Ayrıca restoratif diş

hekimliğinde kullanılan hücre dışı matris molekülleri / biyoaktif moleküller de kontrollü doku onarımı

ve rejenerasyonuna yol açar [35]. Bunların en bilineni Ca(OH)2’dir. Kalsiyum hidroksitin terapötik

etkisinin büyük kısmının, büyüme faktörlerinin dentin matrisinden çekilmesi nedeniyle olması

muhtemeldir. Bunun dışında yeni biyoaktif moleküller: Kemik sialoprotein, BMP 7 Amelogenin gen

ekleme ürünleri A + 4, A – 4, Dentin fosfoprotein (DPP), Dentin matrix protein (DMP – 1) olarak

32

tanımlanmıştır. Bunların pulpa kapamada kullanılması Ca (OH) 2 'nin oluşturduğu dentin köprüsünün

aksine homojenöz dentin köprüsü oluşumu uyarılır [35].

Sadece in vitro olarak GF'lerle odontoblast benzeri farklılaşmanın mümkün olmasına rağmen,

pulpa nekrozu vakalarında in vivo olarak dentin-pulp kompleksini yeniden oluşturmak mümkün

değildir [202]. Yeni rejeneratif stratejiler geliştirmek için, fonksiyonelleştirilmiş bir doku mühendisliği

iskelesinde biyolojik yanıt GF'lerini fonksiyonelleştirmek için eksojen GF'ler veya GF kokteylleri

gereklidir. SC tabanlı rejeneratif tedavilerde ise, nakledilen SC'lerin ve bFGF [203]veya SDF-1 gibi

kemokinleri içeren seçilmiş ekzojen GF'lerin kullanımıyla in vitro ve in vivo pulpa dokusu yeniden

üretebilir [204].

Dental pulpa içinde de çeşitli biyoaktif moleküller bulunmasına rağmen nekroz olduğunda

bunlardan faydalanılamaz. Dentinde ise bu moleküller salınmadan önce dentin içindeki mineraller

tarafından korunmaktadır. Bu yüzden dentin, onarım ve rejenerasyonda önemli rol oynayan büyüme

faktörleri ve diğer biyoaktif moleküllerin rezervuarı olarak düşünülebilir [11].

Tablo 3:Dentinde bulunan rejenerasyon ve onarımda önemli rol oynadığı bilinen temel büyüme

faktörleri ve morfojenler [11]:

Dentin matriksindeki Rejeneratif fonksiyonu

anahtar büyüme faktörleri

TGF-ß1 Primer odontoblastik farklılaşma ve tersiyer dentinogenezin teşvik edilmesinde rol oynar.

TGF-ß2 Ekspresyonu, DPSC'lerin mineralleştirici bir fenotipe farklılaştırılması üzerine upregüle edilir.

TGF-ß3 Odontoblastik farklılaşmayı teşvik eder.

BMP-2 Hem in vitro hem de in vivo modellerde odontoblastik farklılaşmayı ve DSPP indüksiyonunu teşvik eder ve alkalin fosfataz aktivitesini arttırır.

BMP-4 Odontoblastik farklılaşmayı arttırır.

BMP-7 DPSC'lerde mineralize fenotipi teşvik eder.

İnsülin büyüme faktörü-1 DPSC'lerin ve SCAP'ın çoğalmasını ve mineralize bir fenotipe farklılaşmasını teşvik eder.

Hepatosit-büyüme faktörü MSC'lerin göçünü, çoğalmasını ve hayatta kalmasını teşvik eder.

VEGF SCID farelerine deri altına implante edilen diş kesitlerinde kan damarı oluşumunu desteklediği gösterilen güçlü anjiyojenik faktördür.

Adrenomedullin P38 aktivasyonu ile odontoblastik farklılaşmayı teşvik eder.

FGF-2 Kök hücre çağırma (kemotaksis), köklük ve anjiyogenezi teşvik eder.

Platelet-türevli büyüme faktörü

MSC'lerin anjiyogenezini, kemotaksisini teşvik eder, diğer büyüme faktörleriyle sinerjik olarak hareket ederek odontoblastik farklılaşma sürecini modüle eder.

Epidermal büyüme faktörü DPSC'lerin ve SCAP'ın nörojenik farklılaşmasını artırır.

Plasenta büyüme faktörü MSC'lerin anjiyogenezini ve osteojenik farklılaşmasını teşvik eder.

Beyin-türevli nörotrofik faktör

Nöronal büyümeyi ve aksonal hedeflemeyi teşvik eder.

Glial hücre hattı–kaynaklı nörotrofik faktör

İn vivo sinir rejenerasyonunu ve pulpa hücresinin hayatta kalmasını / çoğalmasını destekler. Odontojenik farklılaşma sırasında ekspresyonda artış yapar.

Büyüme/diferansiyasyon faktörü 15

Yaralanma sonrası aksonal rejenerasyonu ve fonksiyonu arttırır ve nöronal tamirde önemli rol oynar

33

6.2 Salınımları

Endodontideki revitalizasyon teknikleri daha çok kök kanalına nakledilen genişletilmiş bir SC

popülasyonuna değil, hücrelerin periapikal vaskülatürden yaralanma bölgesine kadar kök kanal

sistemine “çağrılması” için GF'ler, kemotaktik ajanlar ve diğer sinyal faktörleri gibi mobilizasyon

faktörlerinin kullanımına dayanır. Yani hücre transplantasyon yöntemleri değil daha çok hücre

çağırma yöntemleri kullanılır. Kök hücre (SC)çağırma, onarım için indüklenen yaralanma bölgesine

“mobilizasyon” faktörlerini bildirerek endojen SC'lerin kemik iliği ve diğer nişlerden alınması esasına

dayanır [204].

Dentin inertliği, matris içindeki biyoaktif moleküllerin immobilizasyonunu ve sekestrasyonunu

veya "fosilleşmesini" yansıtır. Sağlıkta, bu moleküller büyük ölçüde "fosilleşmiş" durumlarında

kalacaktır ve sadece yaralanma ve hastalık meydana geldiğinde matris çözünmesinin

gözlemlenebileceği ve bu biyoaktif moleküllerin lokal salınmasına yol açacaktır [205].

Büyüme faktörleri ve kemotaktik özelliklere sahip diğer moleküller hücre temini ve hücre

çoğalmasında rol oynarken epigenetik modifiye ediciler, ilaçlar ve EDTA gibi materyaller dentin

içindeki bu biyoaktif molekülleri kök hücre davranışını etkilemek üzere serbest bırakıp açığa

çıkarabilir [11].

Diş dokularının demineralizasyonu,irriganların kullanımı (EDTA), dentin etching ajanlarının,

adezivlerinin,medikamentlerin, dentin modifiye ajanlarının, restoratif materyallerin uygulanması

(MTA, kalsiyum hidroksit vs.),ultrasonik aktivasyon,epigenetik modifiye ediciler (histon deasetilaz

inhibitörleri) ve hatta çürükleri takiben DMC salınımının kolaylaştığı, ve rejeneratif yanıtın arttığı

gösterilmiştir [11, 35 , 108, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212).

Kimyasal dezenfeksiyonun bir parçası olarak irrigasyon, hücre göçü, proliferasyonu ve

farklılaşması için yararlı olan GF'ler de dahil olmak üzere bir dizi DMC salma potansiyeline sahip

olduğundan özel dikkat çekmiştir [107, 108]. Endodontik erişimden sonra, minimal enstrümantasyon,

klorheksidin ile dezenfeksiyon ve% 17 EDTA ile son yıkama kombinasyonu, apikal papilla ve

ötesinden SC kemotaksisini teşvik edecek olan GF'lerin (örn., TGFβ − 1, VEGF) ve dentinden diğer

mobilizasyon faktörlerinin salınmasını uyaracaktır. İçe, göç eden SC'ler ayrıca GF'leri serbest

bırakacak ve her ikisinde de bir otokrin ve parakrin davranışını proliferasyonunu teşvik edecek,

popülasyonlarını genişletecek ve farklılaşmayı anjiyogenez, nörogenez ve mineralizasyon gibi çeşitli

soylara yönlendirecektir [213]. Bu süreçlere, ilk seanstan sonra kalsiyum hidroksit kanal içi ilaç ile

indüklenen dentinden devam eden GF salınımı yardımcı olacaktır [207]. Ardından MTA'nın pıhtıya

temas ettirilmesi, DMC'lerin uzun süreli bir şekilde salınmasına yol açacaktır, bu da GF'lere ve diğer

biyoaktif moleküllere hücre çağırmada devam eden rejeneratif süreçleri arttırmak için katkıda

bulunur [208]. Bu aşamada, hem dentin hem de hücresel kaynaklardan toplanan etkili bir “GF

kokteyli” olacaktır [39].

34

Şekil 10: Çeşitli etching ajanları, irriganlar, diş materyalleri ve epigenetik modifiye edici ajanlar

(histon deasetilaz inhibitörleri [HDACi]) tarafından ekstrakte edilen dentin matris bileşenlerinin

(DMC'ler),destek hücresi göçü, anjiyogenez, nörogenez, mineralizasyon ve rejeneratif olaylar

şematize edilmiştir [39].

Farklı dentin modifiye(kondisyon) ajanlarının % 17 EDTA, % 10 sitrik asit, % 1 fitik asit (IP6) veya%

37 fosforik asit ) GF salınımı, mezenkimal SC davranışı ve morfolojisi üzerine etkisini araştırmak için

yapılan bir çalışmada [214] araştırmacılar, EDTA yerine son irrigan olarak % 37 fosforik asitle 30

saniyelik kondisyonun, büyüme faktörüne maruz kalma oranının anlamlı şekilde arttığını ve hücre

çoğalması ve diş duvarlarına yapışması üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığını gözlemlemişlerdir. Bu

amaçla, RET'te % 37 konsantrasyonda sıvı fosforik asit çözeltisi kullanılabilir. Fosforik asit kondisyonu

faydalı olabilir ve rejeneratif endodontik tedavilerde faydalı etkilere sahip olabilir sonucuna

varmışlardır. Bununla birlikte araştırmacılar bulgularının desteklenmesi için daha fazla araştırma

yapılması gerektiğini ve bu modifiye ajan (kondisyonlama) çözeltilerinin in vivo pulpal rejenerasyon

üzerindeki etkisine dayanması gerektiğini bildirmişlerdir.

Dentin-pulpa kompleksinin rejenerasyonu, bir kanalın sınırlı apikal bölgesinde sınırlı olabilen

yeterli vaskülarizasyona dayanır [2]. Yaralanma veya kimyasal dentin kondisyonundan sonra, dentin

içinde sekestre edilen çeşitli proanjiyojenik büyüme faktörleri mobilize edilebilir. Anjiyogenez ve

neovaskülarizasyon, doku rejenerasyon sürecinde kritik bir adımdır ve anjiyojenik GF'lerin hazır

temini önemlidir. Özellikle, sadece DMC'ler, dentin içinde anjiyojenik GF'lerin varlığına rağmen in

vivo endotelyal farklılaşmayı indükleyememiştir [215]. Proanjiyojenik aktiviteleri [216, 217], onarıcı /

rejeneratif olayları desteklemek için vaskülaritedeki lokal artışlara iyi katkıda bulunabilir. VEGF gibi

büyüme faktörlerinin uygulanması vaskülarizasyonu arttırır, ancak kısa bir yarı ömre sahiptir, bu

nedenle sistemik uygulaması sınırlıdır [2]. Heparine bağlanma VEGF'nin daha uzun süre

biyoyararlanımı için bir stratejidir [2]. Bu gibi büyüme faktörlerinin lokal olarak uygulanmasının yanı

sıra, kök hücrelerin hipoksik koşullar altında tedavi edilmesi hücreleri gizli vaskülarize edici ajanları

35

serbestlemesi için indükler [72]. Muhtemelen, hücreler eksik(kusurlu) bir ortamda olduğunda,

zorluğun üstesinden gelmek için büyüme faktörleri kompleksini gizleyeceklerdir. Bu tip hücre

rejenerasyon amaçları için kullanılabilir ve saflaştırılmış büyüme faktörlerini kullanma maliyetlerini

düşürür [70].

DOKU MÜHENDISLIGI TEMELLI REJENERATIF PULPA TEDAVI TEKNIKLERI

Rejeneratif endodontik prosedürler biyolojik olarak hasarlı dentin ve kök yapılarının yanı sıra

dentin-pulpa kompleksini değiştirmek için tasarlanmış prosedürledir [35]. Rezidüel pulpa sağlıklı

hücrelerin miktarı, rejenere olacak pulpa dokusunun hacmini, dişlerin apikal kapanmasını,

reinnervasyonu ve elde edilecek revaskülarizasyonu belirlerler. Bu zorluğun üstesinden gelmek için

farklı gelecek vaat eden rejeneratif stratejiler önerilmiştir. Polimer yapı iskeleleri stratejinin temel

taşını oluşturur [121]. Bu tekniklerin geliştirilmesinde birkaç önemli araştırma alanı bulunmaktadır

[35].

7.1 Kan pıhtısı ile kök kanal revaskülarizasyonu

Revaskülarizasyon, devital bir dişin tamir ve rejenerasyonunu sağlamak amacıyla vitaliteyi

yeniden sağlama işlemidir [35]. Bu yöntemde, kök gelişimi tamamlanmamış daimi dişlerde, kanal

sistemindeki enfeksiyonun kontrol altına alınmasını takiben, kök kanalında pıhtı (fibrin matriks)

oluşturulması ve oluşan pıhtı içinde revaskülarizasyon ile tamir dokusu oluşması amaçlanmaktadır

[10]. Bu teknikle ilgili yayınlanmış vaka raporları, devam eden kök formasyonu ve vitalite testlerine

pozitif cevap veren bir iyileşmeyi göstermişlerdir [9].

Revaskülarizasyonun mekanizması:

- Kök kanalının apikal ucunda birkaç hücre kalır. Bu hücreler yeni oluşan matrikste çoğalabilir

ve iltihap varlığında bile yıkıma karşı oldukça dirençli olan Hertwig epitelyal kök kılıfı

hücrelerinin etkisi altında odontoblastlara farklılaşabilir. Yeni oluşan odontoblastlar apikal

sonlanmadaki atübüler dentine uzanabilir, bu da apeksogenezisin yanı sıra kanalının dentin

duvarlarının lateral yönde kalınlaşmasını ve güçlenmesini sağlar [35].

- Kalıcı ve olgunlaşmamış dişlerde bol miktarda bulunabilen multipotent dental pulpa hücreleri

nedeniyle kök gelişimi devam eder. Apikal uçtan bu hücreler, mevcut dentin duvarlarına

ekilebilir ve odontoblastlara farklılaşabilir, tersiyer veya atübüler dentin biriktirebilir.

- Periodontal ligamentteki kök hücreler çoğalabilirler, apikal sonlanma ve kök kanalında

büyürler. Ayrıca hem apikalde hem de lateral kanal duvarlarında sert doku biriktirirler.

- Kök gelişimi apikal papilla veya kemik iliği kaynaklı kök hücrelere atfedilebilir. Kanamayı

indüklemek için over enstrümantasyon yapılır, bu da mezenkimal hücreleri kemikten kanal

lümenine transplante edebilir. Bu hücreler çok iyi proliferasyon yeteneğine sahiptir.

Transplantasyon çalışmaları, kemik iliğindeki insan kök hücrelerinin in vivo olarak kemik veya

dentin oluşturabildiğini göstermiştir [35].

- Kan pıhtısının kendisinin zengin bir büyüme faktörü kaynağı olması rejenerasyonda önemli

rol oynayabilir. Bunlar, trombosit kaynaklı büyüme faktörü, vasküler faktör ve doku büyüme

faktörünü içerir ve yeni oluşan doku matrisindeki olgunlaşmamış mezenkimal hücrelerden

fibroblastların, odonoblastların, sementoblastların vs. farklılaşmasını, büyümesini ve

olgunlaşmasını uyarabilir [35].

36

7.2 Erişkin kök hücre tedavisi

Kök hücre tedavisi; hasarlı veya fonksiyon kaybına uğramış dokulardaki hücrelerin, sağlıklı ve

düzgün çalışan hücrelerle yer değiştirilmesine ve bu dokuların yeniden yapılanmasına olanak

sağlayan teknikler ve teknolojiler olarak tanımlanabilmektedir. Diş hekimliğinde erişkin kök hücre

tedavisindeki en basit yaklaşım, apeksler açılıp kök kanalı dezenfekte edildikten sonra, kök

hücrelerin kanal içine enjekte edilmesidir [218].

Erişkin kök hücre tedavisinin avantajları otojen kök hücrelerin üretiminin ve enjeksiyon

yöntemiyle uygulanmasının kolay olması ve bu hücrelerin yeni pulpa rejenerasyonunu uyarıcı

potansiyele sahip olmasıdır [10]. Erişkin kök hücre tedavisinin dezavantajı ise, hücrelerin hayatta

kalma süresinin oranlarının düşük olmasıdır [10]. Hücrelerin, vücudun farklı bölgelerine göç

edebileceği ve anormal mineralizasyonlara neden olabileceği gösterilmiştir. Bu durumun, hücrelerin

bir fibrin pıhtı ya da bir iskeleyle birlikte uygulanmasıyla çözümlenebileceği ileri sürülmüştür [219].

Genelde iskeleler, hücreler ve biyoaktif sinyal molekülleri, kök hücrelerin dental hücrelere

dönüşümünü uyarmak için gereklidir. Bu nedenle, scaffold ya da sinyal veren moleküller olmadan,

sadece kök hücrelerin pulpa boşluğuna enjekte edilmesiyle, yeni ve fonksiyonel bir pulpa dokusunun

oluşturulma ihtimali düşüktür [60]. Bundan dolayı, pulpa rejenerasyonunun başarısı için hücrelerin,

büyüme faktörlerinin ve iskelelerin birlikte kullanılması önerilmektedir [10].

7.3 Pulpa implantasyonu

Pulpa implantasyonu, laboratuVar şartlarında hazırlanmış pulpa dokusunun temizlenmiş ve

şekillendirilmiş kök kanal sistemine transplante edilmesi işlemidir. Pulpa dokusunun kaynağı, hastalık

ve patojen içermeyen arıtılmış pulpa kök hücre dizisi olabileceği gibi biyopsi ile alınan ve

laboratuvarda geliştirilen hücreler de olabilir [10]. Kültür ortamında çoğaltılan pulpa dokusu in-vitro

olarak biyolojik olarak çözünür nanofiber tabakalarda veya kollajen-1 veya fibronektin gibi

ekstraselüler matriks protein tabakası üzerinde yetiştirilirler [220].

Pulpa implantasyonunun avantajı, hücre tabakalarının büyütülmesinin kolay olmasıdır. Bir araya

toplanmış hücre tabakalarının, birbirinden bağımsız hücrelerin enjeksiyonuna göre daha stabil

olduğu bildirilmiştir. Bu yöntemin dezavantajı ise, hücre tabakalarının implantasyonunun teknik

olarak zor olmasıdır. Tabakalar oldukça ince ve kırılgan yapıda olduklarından, daha gerçekçi

implantasyon tekniklerinin geliştirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Hücre tabakalarının, kök kanal

duvarına yeterli şekilde bağlanabilmesi için özel yöntemlerin geliştirilmesi gerekmektedir. Hücrelerin

tabakalar halinde olması; yeterli kanlanmaya imkan vermeyeceğinden ve sadece apikal bölgede

kanlanma oluşabildiğinden, kuronal bölgenin de hücresel proliferasyona destek olacak bir iskele ile

desteklenmesinde fayda vardır [10].

7.4 İskele implantasyonu

Doku mühendisliği tedavisini kolaylaştırmak için pulpa kök hücreleri, hücre organizasyonunu ve

vaskülarizasyonunu destekleyebilen üç boyutlu bir yapıya dönüştürülmelidir. Bu işlemin, pulpa kök

hücrelerinin gözenekli bir polimer iskelesine ekilerek gerçekleştirilebildiği bildirilmiştir [31]. İskele,

hücre büyümesinin ve farklılaşmasının sağlanması, hücre adezyonunun arttırılması ve migrasyonu

için uygun, üç boyutlu fizikokimyasal ve biyolojik bir ortam sağlamaktadır [10].

7.5 Enjekte edilebilir iskele uygulaması

Rijid iskele yapıları, kemik ya da onun gibi fiziksel destek gerektiren dokular için çok uygundur.

Ancak, kök kanal sisteminde pulpa dokusu kök kanalına yapısal bir destek sağlamadığı için; polimer

37

hidrojel gibi, üç boyutlu yumuşak bir iskele matrisinin içine, oluşturulmuş pulpa dokusunun

yerleştirilmesi düşünülmüştür [221]. Hidrojeller; şırınga yardımıyla uygulanabilen, enjekte edilebilir

iskeleler özelliğindedir, non-invazivdir ve kök kanal sistemine kolaylıkla uygulanabilir [222].

7.6 Üç boyutlu hücre yazılımı

Bu teknikte, pulpa dokusunu tekrar oluşturmak ve hidrojel içine hücre tabakalarını dağıtmak için

özel bir cihaz kullanılmakta ve daha sonra elde edilen yapı, cerrahi olarak implante edilmektedir

[223]. Üç boyutlu hücre baskı tekniğinin hücreleri tam olarak konumlandırmak için kullanılabildiği ve

doğal diş pulpa dokusu yapılarını oluşturma potansiyeline sahip olduğu bildirilmiştir [10]. Bu tekniğin

pulpa dokusunun oryantasyonu açısından dezavantajı, temizlenmiş ve şekillendirilmiş kök kanal

sistemi içerisine yerleştirilen pulpa dokusunun apikali ve kuronali arasında asimetri oluşmasıdır

[224]. Ancak üç boyutlu üretilmiş dokunun pulpa kavitesine implantasyonu, her bireyin pulpa kavitesi

için ayrı üç boyutlu modelin yapılmasını gerektirmektedir. İnsanların oldukça kompleks ve değişken

anatomiye sahip dişlerinin, dişten dişe ve bireyden bireye değişkenliği göz önüne alındığında bu

işlem oldukça zordur [225].

7.7 Gen terapisi

Gerekli kimyasal maddeyi vücut dışından vermektense, vücudun gereksinim duyduğu maddeyi

sağlıklı şekilde kendisinin üretmesini sağlamak amaçlanır [226]. Bu amaçla rejenerasyon sırasında

dokunun gereksinimi olan büyüme faktörlerinin, transkripsiyon faktörlerinin, morfojenlerin ve

ekstrasellüler moleküllerin üretilip salgılanması için doğal biyolojik işlemleri stimule etmek amacıyla

hücrelere ya da dokulara gen nakledilir [78]. Bu tedavilerde hedef hücrelerle ilgili genlerin

indüksiyonuyla rejenerasyonu planlanan dokunun fenotipi ve protein ekspresyon profili üzerine etki

sağlanmaya çalışılmaktadır. Transfeksiyon; kimyasal (kalsiyum fosfat, yağlar, polimer ve proteinler)

veya fiziksel (elektroporasyon, mikroenjeksiyon, saf DNA) metotları; transdüksiyon DNA’ya viral

vektörlerin uygulanmasını içermektedir [227]. Diğer bir yaklaşım da kalsifik doku oluşturmak

amacıyla pulpa dokusuna mineralize edici genlerin yerleştirilmesidir [225]. Rejeneratif pulpa

tedavilerinde kullanılan gen tedavilerinden biri, pulpa dokusunun mineralizasyonunu arttırıcı genin

aktarımıdır [9]

Bu uygulamadaki temel eksikliğin, konakçı hücrelere yabancı genler vermek için yeterli gen

transfer vektörlerinin bulunmaması olduğu, çoğu zaman genetik yapısı değiştirilmiş virüslerin

kullanıldığı ancak bu virüslerin dezavantajlarının da olduğu rapor edilmiştir [43]. Gen tedavilerinin

kullanımı ciddi sağlık sorunlarına neden olabilmektedir; FDA terminal dönemdeki hastalarda gen

tedavisini onaylamış, ama 2003 yılında gen tedavisi almış 9 yaşındaki bir çocuğun vücudunun diğer

bölümlerinde tümörlerin oluşmasıyla onayı geri almıştır [228]. Araştırmacılar gen terapilerinin

kontrolünü çok iyi bilmeli ve gen terapilerini klinikte güvenilir bir şekilde kullanmak için sadece o

hücrelere özel olacak şekilde geliştirmelidirler [227].

REJENERATIF ENDODONTIK TEDAVI KLINIK UYGULAMA

RET klinik protokolünün veri analizi, RET protokollerinin önemli ölçüde değiştiğini ve tedavi

protokollerinin tüm çalışmalar arasında farklı sonuçlara neden olabileceğini ortaya koymuştur [230].

Farklı tedavi protokolleri farklı tedavi sonuçlarına neden olabilir. Bu nedenle literatürde RET’in gerçek

tedavi sonucunu değerlendirmek imkansızdır [41]. İntrakanal kan pıhtısının varlığı veya yokluğu,

irrigasyon çözeltisinin konsantrasyonları veya RET’de kullanılan medikament türü ne olursa olsun,

38

farklı tedavi protokollerinin klinik semptomların/ bulguların ve apikal periodontitisin ortadan

kaldırılmasını sağlayabildiği ve kanal duvarlarının kalınlaşmasının ve/veya sürekli kök gelişimini teşvik

etmek öngörülebilir olmasa da potansiyele sahip olduğu görülmektedir [230, 231]. AAE [29],

klinisyenlere yardımcı olması için apikal periodontitisli/nekrotik pulpalı immatur permanent dişlerin

yönetimiyle ilgili ‘Rejeneratif Prosedür için Klinik Hususlar’ı ortaya koymuştur. Bununla birlikte , AAE

[29] ayrıca bu önerilerin olası bir bilgi kaynağı olarak görülmesi ve bu alandaki gelişmelerin hızlı

olduğu göz önüne alındığında klinisyenlerin ayrıca aktif olarak yeni güvenilir bulguları gözden

geçirmesi gerektiğini önermektedir. ESE [22] de revitalizasyon prosedürleri hakkındaki durum

raporlarını klinik kılavuzlarla yayınlamıştır.

AAE [29] ve ESE’ye [22] göre RET protokolü en az 2 seans gerektirir . Ancak tek seansta

medikaman kullanılmadan başarılı sonuçlar elde edilen vakalar da bildirilmiştir.

8.1 Vaka seçimi

Olgunlaşmamış nekrotik dişleri tedavi etmek için, tedaviye başlamadan önce patogenezi ve göz

önünde bulundurulması gereken çeşitli faktörleri anlamamız gerekir. Olgunlaşmamış nekrotik kalıcı

diş, Hertwig epitelyal kök kılıfının olmaması ve pulpa dokusunda bakteriyel kolonizasyonla

sonuçlanır. Dikkate alınması gereken faktörler arasında hastanın yaşı, apikal çap, kök kanal

dezenfeksiyonu ve antiseptik irriganlar bulunur [232].

Olgu sunumları [77] genellikle iyi rejeneratif potansiyeli olan , iyileşmeyi hızlandırma yeteneği

yüksek ve daha yüksek miktarda kök hücre bulunan çok genç sağlıklı hastaları (6-18 yaş) tanımlar.

Çünkü genç hastalar, güçlü bağışıklık mekanizması ve yeterli kan desteği sağlayan açık apeks

nedeniyle daha iyi prognoza sahiptir. Ancak günümüzde kök gelişimini tamamlamlamış dişlerde de

başarıyla uygulanmaktadır. RET için uygun immature kalıcı dişler Cvek Sınıflaması’na [233] göre, sınıf

1 (kök formasyonunun ½’sinden daha azı tamamlamış),2 (kök formasyonunun ½’si tamamlanmış) ve

3 (kök formasyonunun 2/3’ü tamalanmış) olanlardır, çünkü kısa kök, ince kanal duvarları ve açık

apeks kökün matürasyonu için apeksifikasyon uygulanması mümkün değildir(kanal duvarlarının

kalınlaşması ve /veya kök gelişiminin devamı) . 4. Sınıf immatür kalıcı dişler (kök ucu kapanmaya çok

yakın) kök kanal dolumu, apikal MTA tıkacı veya RET’den herhangi biriyle tedavi edilebilir,çünkü

kanal duvarları yeterince kalın ve güçlüdür. Yeterli kuronal desteği olmadığı için post yapılması

gereken nekrotik immature permanent dişler RET için uygun değildir,apikal MTA tıkacı ve kök kanal

dolumu da uygun bir seçenektir.

Operasyon öncesi bir başka husus, enfeksiyonun süresi ile temsil edilir. Varsayımsal olarak,

pulpanın enfeksiyonu olgunlaşmamış dişlerde ne kadar uzun sürerse, canlı kalan pulpa dokusu veya

kök hücreleri bulma şansı o kadar düşük olur. Ayrıca, daha uzun enfeksiyon dezenfeksiyonun

gerçekleştirilmesini zorlaştırmaktadır [234].

İmmatür permanent dişlerin apikal genişliği, RET için en önemli belirleyicidir. Transplatasyon

çalışmalarında apikal genişlik 1mm’den küçük olduğunda revaskülarizasyonun öngörülemediği

sonucuna varılmıştır [48]. Bir hayvan çalışmasında apikal foramenin 1 mm’den küçük olması

revaskülarizasyon ve vital dokunun pulpa kavitesinin içine doğru büyümesini engellemediğini

göstermiştir [235]. Klinik bir çalışmada apikal genişliğin 0.5 mm’den daha az olduğunda rejeneratif

prosedürlerin başarılı olduğu gösterilmiş, bununla birlikte preoperatif apikal genişliği 1 mm’den fazla

olan immatür permanent dişlerde daha fazla kök maturasyonu olduğu gösterilmiştir [236]. Güncel

bir derlemede de apikal genişliğin 1mm’den daha az olduğu durumlarda rejeneratif endodontik

39

tedaviden sonra klinik başarıya ulaştığı gösterilmiştir ve apikal genişliğin 0.5-1 mm olduğu

durumlarda en yüksek klinik başarı oranına ulaşılmıştır [237]. Kemik, sement, periodontal ligament

(PDL) hatta kan damarları bile kanal boşluğuna büyüyemezler (bunlar osteoblast, sementoblast, PDL

hücreleri ve endotelyal hücreler tarafından üretilirler). Çünkü osteoblast, sementoblast, PDL

hücreleri ve endotelyal hücreler apikal foramen aracılığıyla apikal bölgeden migrasyonu mümkündür

ve kanal boşluğunda kemik, sement, PDL ve kan damarlarını üretebilirler [41]. Tipik insan hücre

boyutu 10-100 mikron boyutundadır, dolayısıyla osteoblast, sementoblast, PDL hücreleri ve endotel

hücreleri 0.5mm’den daha küçük çaplarda bile kolayca apikal foramen aracılığıyla kanal boşluğuna

girebilir .

AAE [2018] revize ettiği rejeneratif prosedürler için klinik hususlara göre vaka seçimi kriterleri şu

şekilde açıklanmıştır [29]:

- Nekrotik pulpa ve olgunlaşmamış apeksli diş.

- Son restorasyon için post core gerekmeyen dişler.

- Uyumlu hasta / ebeveyn.

- Prosedürü tamamlamak için gerekli ilaçlara ve antibiyotiklere alerjisi olmayan hastalar (ASAI

veya 2).

ESE durum raporunda [22] benzer şekilde vaka seçim kriterleri şu şekilde açıklanmıştır:

- Nekrotik pulpalı diş ve periradiküler lezyonlu veya periradiküler lezyonu olamayan kök

oluşumu tamamlanmamış dişler.

İstisnalar:

1- Büyük koronal doku kaybı (post core ihtiyacı )

2- Dişin izole edilmesi mümkün değilse

3- Replantasyondan hemen sonra avülse dişler

4- ASA 3 veya daha yüksek hastalar

- Klinik kanıt eksik olduğu için lüksasyon yaralanma vakaları için öneriler verilemez.

8.2 Aydınlatılmış onam

Bu belge, bilinçli bir karar vermek için gereken tüm bilgilendirici materyalleri içermelidir.

Tedavinin, sıklıkla takip gerektireceği iki veya daha fazla seansta yapılabileceği, kullanılan

antimikrobiyallerin alerjenik potansiyeline sahip olabileceği ve dişte renk değişikliği olabileceği ,

geçmeyen ağrı ve enfeksiyon gibi diğer olumsuzlukların gerçekleşebileceğini açıklamalıdır.

Aydınlatılmış onam ayrıca apeksifikasyon, çekim gibi alternatif tedavilerin veya hiç tedavi olmaması

gibi diğer uygulanabilir alternatifleri de açıklamalıdır.

AAE’nin 2018’de yayınladığı bildiriye göre aydınlatılmış onamda bulunması gerekenler şu şekilde

sıralanmıştır:

- İki (veya daha fazla) randevu.

- Antimikrobiyal (ler)’in kullanımı.

- Olası yan etkiler: Kuron / kök boyanması, tedaviye yanıt eksikliği, ağrı / enfeksiyon.

- Alternatifleri: MTA apeksifikasyonu, tedavi yapılmaması, dişin çekimi (kurtarılamaz olarak

kabul edildiğinde).

- AAE [29] veritabanına bilgi girme izni (isteğe bağlı).

40

ESE durum raporunda [22] da şu şekilde açıklanmıştır:

- Mevcut patoloji

- Prosedürün avantaj ve belirsizliklerinin açıklanması

- Tedavi süresi ve takipler

- Malzeme ve ilaç kullanımı

- Alternatif tedaviler (MTA apeksifikasyonu, tedavinin yapılmaması, çekim, çekim ve

ototransplantasyon)

- Olası sonuç ve risklerin değerlendirilmesi: ağrı, renk değişikliği.

8.3 İlk seans

Klinik ve radyografik değerlendirme kontrol listesine göre klinik tanı konulur. Diş temizlenir,

lokal anestezi uygulanır ve rubber dam takılır. Ardından giriş kavitesi açılır. Uygun endodontik aletler

kullanarak gevşek veya nekrotik pulpa dokusunu çıkarılır [22].

Eğe sokarken küçük bir direnç hissedilirse veya hasta ağrı hissettiğini belirtirse, artık vital

dokuların varlığı varsayılmalıdır ve Jung ve arkadaşlarına göre bir apeksogenez prosedürü

yapılmalıdır [238].

8.3.1 İrrigasyon

Dental pulpa, kanal boşluğunun steril mikro ortamında bulunur. Olgunlaşmamış kalıcı dişlerin

RET'inden sonra pulpa dokusunun rejenerasyonu için, kanalın mikro ortamı, kanalın orijinal steril

mikro ortamına mümkün olduğunca yakın tutulmalıdır. Dişler enfekte olduğunda, kanal boşluğunun

mikro çevresi, kanal duvarlarındaki biyofilm oluşumu, kanalların bakteriyel toksinlerle

kontaminasyonu ve kök kanal rezorpsiyonu nedeniyle değişmektedir. Antiseptik irrigasyon ve

antimikrobiyal ilaç tedavisi sonrası kanalların mikro ortamları da değişmektedir [238].

Tedavi başlangıcında enfeksiyonun varlığı periapikal dokulardaki kök hücrelerin yanı sıra doku

oluşturan hücrelere zarar vererek pulpa dokusu rejenerasyon sürecini olumsuz yönde etkileyebilir

[239]. Bu, hayvan çalışmalarından elde edilen histolojik bulgular ve insan vaka raporları ile

desteklenmiştir, daha önceden enfekte olmuş kök kanallarında kanal boşluğunda oluşturulan

dokuların, pulpa-dentin kompleksi değil, kemik, sement ve PDL gibi periodontal kökenli olduğu

bildirilmektedir [14, 240, 241, 242]. IL 1-alfa, TNF-alfa gibi proinflamatuar sitokinlerin kök hücrenin

rejenerasyon veya onarım için somatik hücrelere dönüşmesini engelleyebildiği gösterilmiştir [243,

244, 245]. Ayrıca, kökteki kanal segmentlerine yerleştirilen apikal papilladan elde edilen kök

hücrelerin, LPS varlığında odontojenik fenotip yerine osteojenik olarak kaydığı gözlenmiştir [246]. Bu

nedenle RET’de oluşabilecek pulpa dokusu rejenerasyonu için intraradiküler enfeksiyonun kontrol

altına alınarak kanalın orijinal steril mikro ortamına benzer mikro ortam oluşturulması gerekir [247].

Bu amaçla irrigasyon solüsyonları ve kanal içi medikentler kullanılır.

Birçok çalışmada [41], kök kanalı irrigasyon solüsyonlarının ve intrakanal ilaçların, kök kanalı

tedavisi sırasında enfekte kök kanallarındaki biyofilm bakterilerinin tamamen ortadan

kaldırılamadığı gösterilmiştir. Bu nedenle, mekanik debridmanın, enfekte kanal duvarlarındaki

biyofilmleri parçalamak için kök kanal dezenfeksiyon prosedürlerinin bir parçası olması gerektiği

önerilmiştir.

AAE prosedürü [29]: Minimum enstrümantasyondan veya hiç enstrümantasyon yapılmadıktan

sonra, irrigasyon yapılır. İrriganların periapikal boşluğa taşma olasılığını en aza indiren bir irrigasyon

41

sistemi kullanarak her kanal için 20 ml NAOCI ile bol, nazik irrigasyon (örn. Kapalı uçlu perfore iğne

veya EndoVac TM). Daha düşük NaOCI konsantrasyonları (% 1.5 NaOCI (20 mL / kanal, 5 dakika)

tavsiye edilir ve apikal kök hücrelere sitotoksisiteyi en aza indirmek için kök ucundan yaklaşık 1 mm

uzak konumlandırılmış irrigasyon iğnesi ile salin veya EDTA (20 mL / kanal, 5 dakika) ile irrige edilir.

ESE prosedürü [22]: Kök kanal duvarlarının mekanik enstrümantasyonundan kaçınılarak

kanallardaki gevşek ya da nekrotik pulpa dokusu çıkarıldıktan sonra % 1.5-3 sodyum hipoklorit 20 ml

(5 dakika) ile irrigasyon yapılır. Perfore iğne kullanımı, vital dokunun 2 mm uzağına yerleştirilir (bir

ameliyat mikroskobu (OPMI) kullanılarak veya hasta geri bildirimiyle kontrol edilebilen ağrı hissi ile).

Kanama veya eksüda (paper point kontrolleri ile) uzun süreli irrigasyon gerektirebilir. Ardından

NaOCl’nin vital dokular üzerindeki sitotoksik etkilerini en aza indirmek için steril fizyolojik tuzlu su (5

mi) ile kanallar yeniden yıkanır. Paper point ile kanallar kurutulduktan sonra %17 konsantrasyonlu

20 ml EDTA ile irrigasyon yapılır.

Kök kanallarının etkili dezenfeksiyonunu arttırmak için negatif basınçlı irrigasyon, pasif ultrasonik

irrigasyon veya multisonik aktivasyonun kullanılabileceği öne sürülmüştür [247].

Sodyum hipoklorit, kök kanal tedavisinde en sık kullanılan antiseptik yıkama solüsyonudur [248,

249]. Sodyum hipokloritin 5 farklı kök kanal bakterisi tarafından oluşturulan biyofilme karşı çok etkili

bir izolasyon ajanı olduğu ve % 5.25 sodyum hipokloritin 30’ lu yıllarda tekli türlerin biofilmini

ortadan kaldırabildiği gösterilmiştir [250]. In vitro çalışmara göre sodyum hipokloritin enfekte kök

kanalından mikrobiyal biyofilmleri bozabildiği ve kaldırabildiği görülmüştür [249]. RET’de sodyum

hipokloritin %1-6’lık konsantrasyonları kullanılır [230]. AAE’nin [29] rejeneratif prosedür için klinik

önerisi %1.5 sodyum hipoklorit kullanımıdır. Bu öneri temel olarak sodyum hipokloritin in vivo kanal

içi bakterilerini öldürülmesinden ziyade, apikal papilla hücrelerinin canlı kalması üzerindeki sitotoksik

etkisini gösteren çalışmalara dayanmaktadır [140,251]. Ayrıca sodyum hipokloritin etkinliği in vitro

olarak test edilmiştir. Bu nedenle %1.5 sodyum hipokloritin, enfekte kök kanal sistemindeki biyofilm

bakterilerini etkili bir şekilde öldürüp öldüremediği bilinmemektedir [41]. Bir çalışmada [231], % 6

NaOCI,% 17 EDTA ve daha sonra bir kez daha% 6 NaOCI'ye maruz kalan apikal papilla (SCAP) kök

hücrelerinin hayatta kalma oranının% 74 olduğu bulunmuştur [140]. Bu nedenle, % 17 EDTA ile

ilişkili olarak % 6'ya yakın bir konsantrasyonda NaOCI'nin kullanımının, kök hücreler üzerindeki zararlı

etkiyi kısmen tersine çevirebileceği, apikal papilla kök hücrelerinin hayatta kalmasını ve

farklılaşmasını teşvik ettiği öne sürülmüştür .

NaOCl’nin kök kanallarının yüzeyine kök hücrelerin tutunmasını engellediği bildirilmiştir. Bu

yüzden bunun önlenmesi amacıyla tüm NaOCI çözeltisini yıkamak için bir salin çözeltisinin

kullanılması önerilmektedir [252].

Ne yazık ki, çoğu vaka raporları, vaka serileri ve RET'teki retrospektif ve prospektif kohort

çalışmaları aynı dezenfeksiyon protokolünü takip etmemiştir[201, 231, 253]; bu nedenle RET'te farklı

konsantrasyonlarda sodyum hipoklorit ve üçlü antibiyotik patının etkinliğinin değerlendirilmesi

mümkün değildir. Ek olarak, aynı dezenfeksiyon protokolü RET'te kullanılsa bile; farklı ikincil sonuçlar

(kök olgunlaşması) elde edilmiştir [254].

Rejeneratif endodontik prosedürlerde klorheksidin (CHX) kullanımını bildirilen vakalar da vardır

[255]. Ancak CHX’in kök hücrelere sitotoksik olduğu ve NaOCI ile kombinasyon halinde bir çökelti

(parakloranilin) oluşturduğu bilinmektedir [256, 257]. Bu reaksiyonu önlemek için, uygulamalar

arasında saf alkol, distile su veya salin çözeltisinin kullanılması gerekmektedir [258]. Bu etki CHX

42

uygulamasından sonra sitotoksisiteyi tamamen nötralize eden l-alfa-lesitin kullanılarak da tersine

çevrilebilir [259, 260].

NaOCI ve hidrojen peroksit kombinasyonu da kullanılmıştır [261].

8.3.2 Antimikrobiyal medikasyon

Çok seanslı diğer endodontik tedavilerde olduğu gibi RET’de de seanslar arasında kök kanalındaki

mikroorganizma kolonilerini yok etmenin yanında mikroorganizmalara karşı mekanik bariyer etkisi

gösterecek kanal içi bir medikamanın yerleştirilmesi gerekir.

AAE klinik hususlarda [29] bu aşama için açıklanan prosedür: Kalsiyum hidroksit veya düşük

konsantrasyonda üçlü antibiyotik patı (kullanılacak pattaki antibiyotiklere karşı alerji durumu

anamnezde sorgulanmış olmalı) yerleştirilir. Üçlü antibiyotik patı kullanılıyorsa pulpa odasını bir

dentin bonding ajanı ile (renkleşme riskini en aza indirmek için) kapatma/örtme düşünülmeli çünkü

bu patın içindeki minosiklinin renk değişikliğine sebep olduğu bildirilmektedir [262]. Ardından 1: 1:

1 siprofloksasin: metronidazol: minosiklini nihai 1-5 mg /ml konsantrasyonuna kadar karıştırılmalı.

Minosiklin olmayan ikili antibiyotik patı veya minosiklin yerine diğer antibiyotiklerin (örn.,

Klindamisin; amoksisilin; sefaklor) ikamesi, kök kanal dezenfektanı olarak bir başka olası alternatiftir.

Klinisyenler çalışmaların daha yüksek konsantrasyonlarda TAP / DAP kullanılarak yapıldığının farkında

olmalıdır, ancak sınırlı çalışmalar nedeniyle şu anda daha yüksek konsantrasyon önerisi yapılamaz.

ESE raporunda [22] ise şu şekilde yapılması önerilmektedir: Renk değiştirmeyen kalsiyum

hidroksit ürününü [126] homojen olarak kök kanalına yerleştirilir. Yayınlanmış vaka raporlarının

çoğunda [263] antibiyotikler, esas olarak siprofloksasin, metronidazol, minosiklin içeren üçlü

antibiyotik patı iyi sonuçlarla kullanılmıştır. Ancak son yayınlar bu patın dezavantajlarından dolayı

Ca(OH)2 kullanımını savunmaktadır.

En sık kullanılan kanal içi medikaman enfekte olmuş kökün dentinden bakterileri yok etmek ve

apikal dokuların iyileşmesini desteklemek için etkili bir çözüm olarak sunulan üçlü antibiyotik patıdır

[263]. TAP'ın anaerobik, gram-pozitif ve gram negatif mikroorganizmaları ortadan kaldırabilir. Ancak

antibiyotikler pulpa kök hücreleri üzerinde sitotoksik etki yaratabilir. Bu etki TAP’ta kullanılan ,

minosiklin hidroklorür ve siprofloksasin hidroklorürün düşük pH’sı nedeniyle olabilir [264]. TAP’ta

macun benzeri bir kıvam karışımı oluşturmak için eşit miktarda siprofloksasin, metronidazol ve

minosiklin ile steril salin karıştırılır [263]. Bazı yazarlar [265] TAP için siprofloksasin 200 mg,

metronidazol 500 mg, minosiklin 100 mg ve makrogol merhem veya propilen glikol olabilen bir

taşıyıcı ile bir adaptasyonu tanımlamaktadır. Bu macun, lentulo veya şırınga tipi bir taşıyıcı ile kanal

boyundan 1-2 mm kısa olacak şekilde kanal içine sokulabilir ve daha sonra nemli bir pamuk peleti ile

hafifçe itilebilir [262]. Ayrıca TAP kullanılıyorsa, CEJ'nin altında kaldığından emin olunmalıdır (kuron

boyamasını en aza indirmek amacıyla) [29]. Diğer bir adaptasyon, minosiklinin sefaklor ile

değiştirilmesidir veya estetik çok önemliyse, ikili antibiyotik patı (DAP) kullanarak minosiklinin

karışımdan uzaklaştırılması da mümkündür [86].

Bir antibiyotik olan Augmentin’in RET’te üçlü antibiyotik patı kadar etkili olabileceği ve

Augmentin’in in vitro apikal apse ile ilişkili enfekte kök kanalından izole edilen mikroorganizmanın%

100'ünü öldürdüğü gösterilmiştir [266]. Bakteriyel protein veya DNA sentezini hedef alan diğer

antibiyotiklerin aksine, Augmentin bakteriyel hücre duvarı sentezini inhibe eder. İnsan hücrelerinin

hücre duvarı yoktur; bu nedenle, Augmentin insan hücrelerini değil yalnızca bakteri hücrelerini

etkiler.

43

Yaygın olarak kullanılan ve hem kanalda dezenfektan etkisi gösteren hem de sert doku onarımını

indükleyen kalsiyum hidroksit, 12.5-12.8’lik yüksek pH’sı ile bakterilerin yaşaması için olumsuz bir

ortam yaratır [267]. Ayrıca gram negatif bakterilerin lipopolisakkaritlerinin (LPS) lipit kısmını hidroliz

edebilir, böylece serbet hidroksi yağ asitlerinin salınmasına ve LPS’lerin bozulmasını sağlar [268].

Yüksek pH'ı göz önüne alındığında, bu ilaç onarım süreci için temel olan apikal papilla ve periapikal

dokulardaki hücreleri yok edebilir [9, 142] kanal boşluğunun kontrolsüz kalsifikasyonuna/

obliterasyonuna sebep olabilir, yumuşak dokunun odontojenik bir potansiyele sahip büyümesini

önleyebilir ve ikinci seansta kanama oluşturma olasılığını sınırlayabilir. Kalsiyum hidroksitin

radyografik olarak kök kanal sisteminin koronal yarısında sınırlandırıldığı zaman, orta düzeydeki

dentin duvarlarının kalınlaşmasının, kök kanalının apikal yarısına yerleştirilmesiyle oluşan %3.3’lük

artışa kıyasla %53.8’lik artış olduğu bildirilmiştir. Bununla beraber kanalın apikaline yerleştirilen

kalsiyum hidroksit, kök uzunluğundaki artış yüzdesini etkilememiştir. Olumlu bir sonuca izin vermek

için Ca (OH) 2'nin sadece kök kanalının koronal yarısına uygulanması gerekmesinin nedeni budur

[144].

Ca(OH) 2 bir lentulo ile değil, bunun yerine şırınga tipi bir taşıyıcı ile uygulanmalı ve kök

uzunluğunun koronal ve orta üçte birinin birleşim yerine nemli bir pamuk peleti ile nazikçe

sıkıştırılmalıdır, böylece yararlı özellikler elde edilir ve olası toksisite sınırlandırılır [269]. Son yayınlar

renk değişikliği [270], sitotoksisite [264], duyarlılaşma, direnç gelişimi ve kök kanalından çıkarılması

için komplikasyonlar [271] gibi TAP dezavantajlarını önlemek için kalsiyum hidroksit kullanımını

savunmaktadır. Ayrıca su bazlı kalsiyum hidroksit ve EDTA’nın bir başka avantajı, yağ bazlı TAP ve

klorheksidin çözeltileri veya jellerine kıyasla çıkarılmasının nispeten kolay olmasıdır [39].

Formokresol de rejeneratif prosedürlerde kullanılan bir kanal içi ilaç olarak tanımlanmıştır [272].

Kalsiyum Hidroksit patı (CH-CH/polietilen glikol), ikili Antibiyotik patı (metronidazol +

siprofloksasin-DAP/salin her antibiyotikten 500 mg/1ml), üçlü antibiyotik patı

(metrOnidazol+siprofloksasin+minosiklin-TAP) ve Ca(OH)2 eklenmiş DAP (CH / DAP/salin her

antibiyotikten 250 mg/ 500 mg Ca(OH)2 /1ml) tek tür (Enterococcus Faecalis) biyofilmler üzerinde

pH, çözünürlük ve antimikrobiyal etkisini değerlendirmek için yapılan güncel bir çalışmada [273],

araştırmacıların gözlemlerine göre CH / DAP en yüksek pH değerlerini sunmuştur. Çözünürlük ile ilgili

olarak, 7 gün sonra, antibiyotik gruplarının belirgin hacim kaybı gösterdiği ayrıca karışımdaki su

hacmi arttırıldığında bu kaybın da arttığı görülmüştür. CH ve CH / DAP, E. faecalis biyofilmine karşı

antimikrobiyal etkideki kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

göstermemiştir. Bununla birlikte, TAP ve DAP bakteri popülasyonunda önemli bir yüzde olarak

azalma sağlamıştır. DAP'a Ca(OH)2 eklemek antimikrobiyal etkisini önemli ölçüde azaltmıştır. Düşük

çözünürlüğüne ve yüksek pH değerlerine rağmen, CH macunu biyofilmde E. faecalis'e kıyasla düşük

bir antimikrobiyal etki seviyesi ve en düşük çözünürlük değeri göstermiştir.CH/DAP kombinasyonun

gereksiz olduğu ve kaçınılması gerektiği, DAP, 7 günde TAP'a benzer bir bakteri azaltma yüzdesine

sahip olduğu için endike olduğu, ayrıca kök kanalı 7 günden uzun süreler için büyük olasılıkla boş

olduğundan, rejenerasyon protokollerinde her 7 günde bir antibiyotik patının yenilenmesi veya ilacı

bu süre boyunca kullanmayı düşünmek gerektiği ifade edilmiştir.

8.3.3 Koronal örtme

Seanslar arası kök kanalının kontaminasyonunun önlenmesi ve içerdeki medikamanın işlevini

gerçekleştirebilmesi amacıyla bir sonraki seansa kadar kuronalde iyi bir örtmenin sağlanması gerekir.

44

Kavite 3-4 mm CavitTM IRM ™, glass ionomer veya başka geçici bir restoratif materyal ile

kapatılır [29]. Koronal örtücü seçilen malzemeye göre minimum kalınlıkta doğrudan intrakanal

pansuman üzerine yerleştirilir [22].

AAE klinik hususlar yönergesine [29] göre hastaya 1-4 hafta sonraya; ESE durum raporuna [22]

göre ise 2-4 hafta sonrasına randevu verilir.

Şekil 11: Revaskülarizasyon prosedürünün şematik gösterimi [274]. Açık apeks, pulpa nekrozu ve

apikal periodontitisi olan olgunlaşmamış dişler için revaskülarizasyon düşünülmektedir (a). Açıklık (b)

'ye erişildikten sonra, pulpa odasının koronal kısmı ile sınırlı nazik irrigasyon yapılır. K file

yerleştirilmiş bir radyografi (c), çalışma uzunluğunun belirlenmesine yardımcı olan yaklaşık diş

uzunluğunu sağlar. Dezenfeksiyon (d) için düşük konsantrasyonda NaOCl (% 1.5 veya% 3, 20 mL /

kanal, 5 dakika) kullanılır, bunu takiben salin veya% 17 EDTA kullanılır. Bol irrigasyon ve paper point

(e) ile kanal kurutmadan sonra, Ca (OH) 2 veya TAP gibi intrakanal ilaçlar yerleştirilir ve geçici dolgu

malzemesi (f) ile kapatılır. Herhangi bir enfeksiyon belirtisinin olmadığını doğruladıktan sonra, son

adım başlatılır. Son irrigasyon steril salin ve % 17 EDTA (g) ile yapılır. Kanal kuruduktan sonra (h),

kanamayı (i) indüklemek için 2 mm over enstrümantasyonla önceden bükülmüş bir K file döndürülür.

Kan, kanalı alttan doldurur ve kan pıhtısı oluşumu yaklaşık 15 dakika sonra belirlenebilir (j). Kan

pıhtısının oluştuğu doğrulandıktan sonra, MTA gibi kapatma materyalleri kan pıhtısının (k) üzerine

yerleştirilir. Pulpa-dentin rejenerasyonu, kalınlaşma, uzama ve apikal kapanma ile kök gelişimine ve

ayrıca diş canlılığının korunmasını sağlar (l).

8.4 İkinci seans

İlk tedaviye yanıtı değerlendirildikten sonra kalıcı enfeksiyon belirtileri / semptomları varsa,

antimikrobiyal veya alternatif antimikrobiyal ile ek tedavi süresi düşünülmelidir [22, 29]. Hasta ateş

45

veya disfaji gibi genel sağlık değişiklikleri rapor ederse sistemik antibiyotiklerin uygulanması

düşünülebilir [22]. Herhangi bir semptomun olmadığı saptanırsa RET’in bir sonraki aşamasına geçilir.

Kanama adına herhangi bir handikap oluşturulmaması için vazokonstriktörsüz % 3 mepivakain

ile anestezi uygulanır ardından rubber dam izolasyonu ve geçici dolgunun kaldırılması işlemleri

yapılır [29].

Seçilen anestezi optimal kemik penetrasyonuna sahip olmalıdır. Mevcut öneriler vazokonstriktör

olmadan anestezik kullanımını belirtmekle birlikte kan pıhtısı oluşumu çoğunlukla hastaların ağrı

duyusundan dolayı engellenir ve vazokonstriktör yokluğunda kanamanın arttığını gösteren kanıtlar

seyrektir [255].

8.4.1 İrrigasyon

Rubber dam izolasyonu yapıldıktan ve geçici restorasyon çıkarıldıktan sonra kanal içindeki patın

çıkarılması amacıyla kanal yıkanmalıdır. İşlemin bu aşamasında NaOCI gibi CHX de kök hücrelere

sitotoksik olabilileceği ve dentine yapışma kabiliyetlerini engelleyebileceğinden, steril bir tuzlu su

çözeltisinin kullanılması tavsiye edilmektedir [256, 275]. Ardından 20ml% 17 EDTA ile yine vital

dokulardan 2 mm uzak kalmak şartıyla bol, nazik irrigasyon yapılır [29]. ESE raporunda [22] EDTA

irrigasyonundan sonra irrigan maddelerin hedef hücreler üzerindeki olumsuz etkilerini azaltmak için

yeniden 5 ml steril fizyolojik tuzlu sui le irrigasyon önerilirken AAE [29] önerilerinde EDTA

irrigasyonundan sonraki işlem olarak kanalları kurutma geçmektedir.

EDTA konvansiyonel kök kanal tedavisinde smear tabakasını uzaklaştırmak için kullanılan, altın

standart olarak kabul edilen bir şelasyon ajanıdır [276] ve RET'de dentin matrisinden büyüme

faktörlerinin salınımı amacıyla kullanılır [107]. Minimum eğelemenin yapıldığı durumlarda, EDTA

kullanımı ve smear tabakasının kaldırılmasıyla yeni oluşturulan dokunun kanal duvarlarına

bağlanmasını sağlar ve ayrıca kök hücre farklılaşmasının bağlanma bölgelerini açığa çıkarabilir [277,

278]. Dentine EDTA uygulanması adezyonu, dental pulpa kök hücrelerinin diferansiasyonu veya

dentine dogru migrasyonunu destekledigini göstermistir [108]. Bu nedenle, kan pıhtısı oluşmadan

önce EDTA ile son yıkama tavsiye edilir. EDTA tedavisinden sonra salınan dentin matrisinden türeyen

büyüme faktörlerinin, apikal papilla kök hücrelerini odontoblast benzeri hücrelere

farklılaştırabileceği gösterilmiştir [77] .

Daha önce de açıklandığı gibi % 37 fosforik asitle 30 saniyelik kondisyonun, büyüme faktörüne

maruz kalma oranını anlamlı şekilde arttığı, hücre çoğalması ve diş duvarlarına yapışması üzerinde

olumsuz bir etkisinin olmadığı gözlemlenen güncel bir çalışmada [214], son irrigan olarak EDTA

yerine %37’lik fosforik uygulanmasının da rejeneratif prosedürlerde faydalı olabileceği ancak bu

bulguların desteklenmesi amacıyla daha çok çalışma yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır.

8.4.2 Kan pıhtısının teşviki

Kan pıhtısı iskelesi oluşturmak için kasıtlı olarak periapikalden kanama oluşturulması işlemidir.

Kanalların paper point ile kurutulmasının ardından over enstrümantasyon ile (endo file, endo

eksplorer) ile kanal sistemine kanama yaratılır (tüm kanalın mine sement bileşinine kadar kanla

doldurulması amacıyla apikal foramenlerin 2 mm ötesine doğru önceden eğim verilmiş bir K-eğesini

döndürerek ) [29]. Çok kanallı dişlerde tek bir kanalda kanama oluşturup (genelde en geniş olan )bu

kanın diğer kanallara geçişini sağlamak yeterli olacaktır. Kan pıhtısı oluşturmaya bir alternatif,

trombosit açısından zengin plazmanın (PRP), trombositten zengin fibrin(PRF) veya otolog fibrin

46

matrisi (AFM) kullanılmasıdır . Kanama 3-4 mm restoratif materyale izin veren bir seviyede

durdurulmalıdır [29]. Bu seviye ESE raporunda [22] diş eti kenarının 2 mm altı olarak ve kan pıhtısı

oluşumu için de 15 dk beklenmesi gerektiği ifade edilmiştir.

Sıkı bir sızdırmazlık elde etmek için malzemenin uygulanmasını ve sıkıştırılmasını kolaylaştırmak

için gerekirse kan pıhtısının üzerine CollaPlugTM, CollacoteTM, CollaTapeTM gibi emilebilir bir

matris yerleştirilmelidir [29]. Ayrıca hem matrisin çapı koronalden daha büyük olmalı hem de sıvı ile

temas etmesi sağlanarak içi boş alan oluşması önlenmelidir [22].

Günümüzde kanal boşluğunda onarılmış dokuların oluşumu için kan pıhtısının gerekli olduğunu

gösteren bir kanıt yoktur [279]. Ancak rejeneratif endodontik prosedürlerdeki bu uyarılmış kanama

adımı,kök kanal boşluğunda farklılaşmamış mezenkimal kök hücre belirteçleri ekspresyonunda

önemli bir artışa yol açmaktadır [80].

8.4.3 Sızdırmazlık, örtme

Sekonder bir enfeksiyondan kaçınmak, dokunun kendini tamir etmesine izin vermek ve başarılı

bir sonuç elde edebilmek için yönergeler koronalde sıkı bir kapatma sağlanması gerektiğini

söylemektedir.

Bu aşama AAE Klinik Husular’da [29] şöyle açıklanmıştır: Kaplama malzemesi olarak beyaz MTA

yerleştirildikten sonra üzerine 3-4 mm'lik bir cam iyonomer tabakası (örn. Fuji IX ™ GC America,

Alsip, IL), hafifçe yerleştirilir ve 40 saniye boyunca ışıklanır (light -cured). MTA renk değişikliği ile

ilişkilendirilmiştir. Bu yüzden MTA mine sement sınırının 3-4 mm altına yerleştirilmeli ya da MTA'ya

alternatif biyoaktif endodontik sementler (BEC’s) (biyoseramikler veya trikalsiyum silikat simanlar

[örneğin, Biodentine®, Septodont, Lancasted, PA, ABD, EndoSequence® BC RRM-Fast Set putty,

Brasseler, ABD]) estetik kaygının olduğu dişlerde düşünülmelidir. Anterior ve Premolar dişler için

Collatape / Collaplug kullanımı düşünülmeli ve 3 mm'lik (yeterli sızdırmazlık için 3-4 mm’lik bir MTA

kalınlığı yeterlidir) renkleşme yapmayan bir restoratif materyalle restore edilip ardından bondingle

eğimli mine kenarına kompozit dolgu restorasyon yapılmalıdır. Molar dişler veya PFM kuronlu

dişlerde ise Collatape / Collaplug kullanımı ve 3 mm MTA ile restore ediip ardından RMGI, kompozit

veya alaşım kullanılmalıdır.

ESE protokolünde [22] ise : Mine dentin bağlantısının yaklaşık 2 mm altında kollajen matrisin

üstüne malzemenin kanla temas etmesini önleyerek ve böylece olası bir renk değişikliğinin de

önlenmesi adına ince homojen bir tabaka halinde bir hidrolik silikat siman(örn. MTA veya trikalsiyum

silikat siman) yerleştirilir. Akışkan ve şıkla sertleşen bir cam iyonomer veya kalsiyum hidroksit simanı

uygulanır ve kavite duvarları elmas oksit veya alüminyum oksitli kum ile temizlenir. Ardından adeziv

bir restorasyonla kavite örtülür.

Rejeneratif endodontideki biyoaktif endodontik sement, iskeleye bir sızdirmazlık sağlar ve onu

koronal restorasyondan ayırır [280]. Kök hücre göçüne yardımcı olmak için kanalı yalnızca koronal

tıkacın altındaki kanla doldurulmuş halde bırakmak veya bir iskele yerleştirmek konusunda

anlaşmazlık vardır [230]. BECs (bioactive endodontic cements), osteokondüktif yetenekleri nedeniyle

kök hücreler ve iskeleler ile etkileşime girme potansiyeline sahiptir [137,230].

Laboratuvar araştırmaları [281], BECS'nin biyoaktivitesini ve koronal bariyerin ön şartı olan sert

doku kondüktivitesini göstermiştir; ProRoot mineral trioksit agregat ve MTA Angelus, EndoSequence

Biyoseramik patı, Biodentin ve CEM sement gibi diğer BECS, nekrotik pulpalı ve açık ya da kapalı

apeksli dişlerde, dens invajinatus, invaziv servikal rezorpsiyon ve avülsiyon takiplerinde endodontik

47

revitalizasyon işlemlerinde koronal tıkaçlar olarak başarıyla kullanılmıştır. Mineral trioksit agregat,

biyouyumluluk, sızdırmazlık özelliği ve marjinal adaptasyon nedeniyle revitalizasyon prosedürlerinde

koronal tıkaçlar için en popüler malzeme olmuştur [280]; Aslında, çalışmaların% 85'inden fazlası bu

amaçla MTA kullanmıştır; koronal bariyer olarak kullanılan diğer malzemeler arasında CEM

(kalsiyumla zenginleştirilmiş karışım) sement, cam iyonomer ve kalsiyum hidroksit bulunur [230].

MTA, endodontik revitalizasyon protokolleri sırasında koronal bariyerler için tercih edilen

malzeme olmaya devam etmektedir, çünkü diğer BECs ile karşılaştırıldığında daha büyük bir kanıt

tabanına sahiptir [230, 269]. MTA, pulpa odası ile dentin arasında yakın bir temas yaratır ve pulpa

boşluğunda yeni doku oluşumu için gerekli olan sinyal moleküllerinin üretimini ve / veya salımını

uyarır. Ayrıca MTA, fakültatif bakteriler gibi bazı mikroorganizmalara karşı antimikrobiyal bir etki

gösterir, ancak katı anaerob türleri üzerinde hiçbir etkisi yoktur [282] . MTA ve iskele arasına bir

bariyer yerleştirmek, MTA'nın rejenere dokular üzerindeki endüktif ve iletken etkilerini engelleyebilir

[137]. MTA'nın renk değişimi potansiyeli, muhtemel bir sakıncadır, bu nedenle, diş renginin bozulma

nedenlerini, tedavisini ve diğer BECS'nin MTA alternatifleri olarak kullanımını belirlemek için

araştırmalara ihtiyaç vardır [280].

Rejeneratif endodontik tedaviler için odontoblastların proliferasyonu ve farklılaşması üzerindeki

BEC materyallerinin etkisi üzerine in vitro bir çalışma [283], MTA ve trikalsiyum silikat bazlı

materyallerin kök hücrelerin apikal papilladan çoğalmasını indüklediğini, ancak Biodentine'nin

(Septodont, Saint-Maur-des -Fossés, Fransa) bu hücrelerin farklılaşması yönünde etki gösterdiğini

bildirmiştir.

8.5 Takip

Vaka raporları, vaka serileri, literatürdeki geriye dönük ve ileriye dönük çalışmalar kısa süreli

takiplere sahiptir, çünkü RET hala endodontide yeni bir tedavi prosedürüdür [231]. Kök kanal

tedavisine benzer şekilde, uzun vadeli sonucu sağlamak için uzun süreli takip gereklidir [284].

Yapılan tüm tedavilerde olduğu gibi tedavinin başarılı olup olmadığının değerlendirilmesi

amacıyla hastanın klinik ve radyografik olarak periyodik olarak takip edilmesi önerilmektedir. AAE

klinik hususlarda [29] 6-, 12-, 24- ay arayla, 2 yıldan sonra da yıllık takip önerilir. CBCT, ilk

değerlendirme ve takip ziyaretleri için şiddetle tavsiye edilir.

ESE raporuna [22] göre ise takiplerin 6, 12 ve 18 ve 24 ay arayla yapılması, sonrasında ise 5 yılda

bir takip önerilmektedir . Enfeksiyonun Uzun süredir devam ettiği, zor vakalarda 3 aylık takip

önerilir.Ayrıca İnflamasyon belirtilerinin ortadan kaldırılması (örneğin, intrakanal pansumanın ikinci

uygulaması), inflamatuar kök rezorpsiyonunun varlığı veya alternatif tedavilerin (örn.

ototransplantasyon) dikkate alınması gerekir .

Bir diğer husus da planlı ortodontik tedavi durumunda, revitalizasyondan sonra dişlerin

iltihaplanması ve apikal kök rezorpsiyonu daha öngörülebilir olarak kabul edilmelidir [285]. Bu

nedenle kemik iyileşmesi beklenmeli ve rejenerasyondan sonraki dişler ortodontik tedaviden

çıkarılmalı veya ortodontik tedavi sırasında takip aralıkları kısaltılmalıdır [22].

Belirti ve semptomlar devam ederse veya iki yıl sonra iyileşme ve kök gelişimi ile ilgili radyografik

kanıt bulunamazsa, bu işlemin başarısız olduğunu gösterir ve kalsiyum hidroksit veya MTA

apeksifikasyonu gibi başka bir tedavi yapılmalıdır [21]. Diğer yazarlar, radikal olarak, eğer 3 ay içinde

herhangi bir rejenerasyon belirtisi bulunmazsa, daha geleneksel olan yöntemlerin başlatılabileceğini

önermektedir [17].

48

Klinik ve Radyografik Muayenede:

- Ağrı, yumuşak doku şişmesi veya fistül yolu (genellikle ilk ve ikinci randevular arasında

görülür)

- Apikal radyolusensinin çözünmesi (genellikle tedaviden 6-12 ay sonra gözlenir)

- Kök duvarlarının genişliğinin artması (bu genellikle kök uzunluğundaki belirgin artıştan önce

görülür ve genellikle tedaviden 12-24 ay sonra ortaya çıkar).

- Artan kök uzunluğu.

- Pozitif Pulpa canlılık testi yanıtları değerlendirilir [29].

REJENERATIF ENDODONTIK TEDAVI SONRASI DURUM

RET, hastanın semptomlarının giderilmesiyle birlikte pulpa dentin kompleksinin rejenerasyonuna

yönelik bir tedavidir. RET sonrası, başarı kriterleri ve umulan sonuçlar değerlendirilerek durum

tespiti yapılır.

Ayrıca RET için standardize bir klinik protokol ve kesin sonuç kriterleri hem klinik hem de

araştırmalar açısından gereklidir [41].

9.1 Klinik durum

Enfeksiyon belirtileri / semptomlarının ve kemik iyileşmesinin çözümlenmesi temel hedeftir ve

bu genel olarak başarılabilir, başarısız vakalar dezenfeksiyon protokollerine ve minimum eğelemeye

atfedilmiştir [286]. Bununla birlikte, RET sonrası olgunlaşmamış kalıcı dişlerin dezenfekte edilmiş kök

kanal boşluğunda oluşturulan dokuların yapısı, geleneksel periapikal radyografi veya konik ışınlı

bilgisayarlı tomografi ile tespit edilemez, ancak sadece histolojik incelemeyle tespit edilebilir [41].

9.2 Histolojik durum

Nygaard-Ostby [4] ve Nygaard-Ostby & Hjortdal [6], kan pıhtısı kullanarak dezenfekte edilmiş,

şekillendirilmemiş kök kanal boşluğundaki pulpa dokusunu yeniden oluşturmaya çalışan öncülerdi.

Deneylerinde, kanal boşluğu, muhtemelen periapikal dokulardan ve pulpa benzeri dokulardan değil,

fibröz bağ dokusu ve sement ile doldurulmuş olarak bulundu. Nevins ve diğ. [26] dezenfekte edilmiş

kök kanalında kollajen-kalsiyum fosfat jeli kullanarak rhesus maymunlarında pulpasız açık apeksli

dişleri revitalize etmeye çalıştılar. Bununla birlikte, fibröz bağ dokusu ve kemiğin kanal boşluğu içinde

büyüdüğü bulunmuştur. 30 yıldan uzun bir süre sonra Thibodeau ve diğ. [86], RET'ten sonra

dezenfekte edilen kök kanal boşluğunda oluşan dokunun sert ve yumuşak bağ dokusu olduğunu

bulmuştur. Daha sonraki hayvan çalışmalarında da, olgunlaşmamış dişlerin kanal boşluğunda oluşan

dokular kemik, sement ve periodontal ligament benzeri dokular olarak tanımlanmıştır [14, 87, 287].

İnsan çalışmalarında,nekrotik pulpalı/apikal periodontitisli olgunlaşmamış kalıcı dişlerin dezenfekte

edilmiş kanal boşluğunda RET sonrasında da benzer dokular gözlenmiştir [240, 288, 289]. Sadece 2

insan vaka raporunda [290, 291]., rejeneratif endodontik prosedürler uygulandıktan sonra pulpa

benzeri dokunun rejenerasyonuna rastlanmıştır . Başka bir çalışma [292], pulpa dokusunun pulpa

boşluğuna tekrar girme olasılığının yaklaşık% 30 olduğunu göstermiştir.

Revaskülarizasyon sonrası nekrotik pulpalı olgunlaşmamış dişlerde sement benzeri doku ile

kanal dentin duvarları arasında bir mikro çatlak sıklıkla gözlenir. Bu histolojik bir artefakt olarak kabul

edilmiştir. Bununla birlikte, kök yüzeyinde dentin ve sement arasında benzer bir mikro çatlak

gözlenmez [41].

49

Sementin kök yüzeyi dentini üzerinde kök gelişimi sırasında nasıl oluştuğu mekanizması

bilinmektedir [293]. Bununla birlikte, nekrotik pulpalı olgunlaşmamış kalıcı dişlerin kanal

duvarlarındaki dentin üzerinde sementin RET sonrası nasıl oluştuğu bilinmemektedir. RET sonrası

kanal duvarındaki dentin ile nekrotik pulpalı olgunlaşmamış dişte biriken mineralize doku arasındaki

bağlantı tutunma mı, adezyon mu olduğu bilinmemektedir [41]. Bağlanma, kök gelişimi sırasında

dentin matriks kollajeni ve sement matriks kollajeninin iç içe geçmesiyle kök yüzeyindeki dentino-

semental birleşime benzer [293]. Bu güçlü bir bağlantıdır. Adezyon ise sadece yan yana oluşturulan

iki farklı dokudur. Bu güçlü bir bağlantı degildir [41].

Genellikle dentin-pulpa onarım / rejenerasyon sırasında hücre farklılaşması üzerinde odaklanır,

ancak farklılaştırılmış hücre tarafından sonraki salgının upregülasyonu ve kontrolü de önemlidir.

Dentin sekresyonunun kontrolü fizyolojik olarak, primer dentinogenez tamamlandıktan sonra down

regülasyon ve tersiyer dentinogenez atakları sırasında tekrar regülasyon ile meydana gelir.

Odontoblast sekresyonunun regülasyonunun yokluğunda, pulpa kanalı obliterasyonu hem diş

vitalitesi hem de endodontik tedavi için önemli sonuçlar doğurabilir [290].

9.3 Vitalite testi cevabı

Diogenes ve diğ. [231], ve Diogenes & Ruparel [294], nekrotik pulpalı olgunlaşmamış kalıcı

dişlerin RET'inden sonra üçüncül hedef olan pulpa duyarlılık testine pozitif yanıt vermenin

yayınlanmış vakaların% 50-60'ında olduğunu bildirmiştir. Ancak bu, kanallarda daha organize bir vital

pulpa dokusunun oluşturulduğunu göstermez çünkü vital dokular normalde vaskülarize ve

innervedir ve pulpa testine cevap verebilir. Bu nedenle, RET sonrası nekrotik pulpalı olgunlaşmamış

kalıcı dişlerin pulpa duyarlılık testine pozitif cevap vermesi, mutlaka pulpa dokusunun rejenere

olduğunu göstermez [41].

Kanal boşluğunda vital dokunun varlığının radyografik kanıtı olarak kök olgunlaşması gözlenen

birçok vakada, vitalite testlerine olumsuz yanıt alınması mutlaka bir vitalite eksikliğini de göstermez

[146]. Bu negatif cevap muhtemelen vital dokuların üzerindeki restorasyonlardan

kaynaklanmaktadır.

Her ne kadar bu yeni protokol zorlayıcı olabilse ve başarılı bir sonuç her zaman garanti edilemese

de, olgunlaşmamış kökün kalınlaşması veya uzunluğunun arttırılması olasılığı bulunduğundan önceki

tekniklere göre bir iyileşmeyi temsil eder [269].

9.4 Sürecin rejeneratif ve reperatif durumu

Nekrotik pulpalı olgunlaşmamış kalıcı dişlerin kanal alanındaki pulpa dentin kompleksinin

rejenerasyonu, RET sonrası, odontoblastlara farklılaşmak için kanala eklenen mezenkimal kök

hücreleri gerektirir. Dental papilladaki kök hücrelerin [74], apikal papilladaki kök hücrelerin [77],

düşen süt dişlerindeki kök hücreleri [94] ve inflame pupadaki kök hücrelerinin [75], odontoblast

benzeri hücrelere farklılaşabildiği gösterilmiştir. İnsanlarda ve hayvanlarda yapılan RET

çalışmalarında, kanal boşluğuna indüklenen kök hücrelerin, apikal papilladan ziyade periodontal

ligament ve kemik iliğinden olduğu, çünkü RET sonrası olgunlaşmamış dişlerin kanal alanındaki

hasarlı pulpa dokusunun, kemik, sement ve periodontal ligament benzeri doku ile değiştirildiği

gösterilmiştir. Bu nedenle, RET, histolojik olarak rejeneratif bir süreç değil onarıcı bir süreçtir [295,

296]. Onarılması ideal bir iyileşme değildir, çünkü hasarlı doku fizyolojik işlevini yitirmiştir.

Ne yazık ki rejeneratif bir yanıt, Hertwig epitelyal kök kılıfı, apikal papilla ve vital doku kaldığında

mümkün gibi görünse de, pulpa nekrozundan sonra bunun olması muhtemel değildir [288].

50

Rejenerasyonun zor olması, vital sağlıklı pulpalı bir diş ile nekrotik pulpalı bir diş arasındaki

biyoortamın farklı olmasından kaynaklanabilir [41].

Pulpa-dentin kompleks rejenerasyonu için gerekli elementler:

- Dezenfekte edilmiş bir kök kanal boşluğu

- Yeterli bir koronal sızdırmazlık

- Uygun bir iskele

- Dental pulpa progenitör yeteneklerine sahip kök hücreler

- Sinyal molekülleri [297].

Hiçbir çalışma, tamamen zarar görmüş insan dokusunun veya organının doğal olarak

rejenerasyonunun mümkün olduğunu gösterememiştir; sonuçta doku veya organ nakli gereklidir,

dental pulpa istisna değildir [298]. Hertwig epitelyal kök kını ve apikal papilla içeren normal

periapikal dokular, doku mühendisliği yaklaşımından önce sağlıklı bir durumda kalırsa, bu prosedürün

biyolojik dokuyu rejenere etme potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir [39]. Ayrıca, hücrelerin,

sinyal veren moleküllerin ve iskelelerin bileşimi, pulpa-dentin rejenerasyonunu desteklemek için

kontrol edilemez [298].

Olgunlaşmamış gelincik kanin dişlerinde revaskülarizasyon işleminden sonra iltihaplanmayan

rezidüel apikal pulpa dokusunun korunmasının pulpa-dentin kompleks rejenerasyonunun histolojik

sonucu üzerindeki etkisini araştırmayı amaçlayan bir hayvan çalışmasının [214] sonuçları, kök kanal

sisteminin apikal segmentinde 1-4 mm normal pulpa kaldığında revaskülarizasyondan sonra pulpa-

dentin kompleksinin gerçek rejenerasyonun mümkün olduğunu göstermektedir. Tam pulpa

ekstirpasyonu yapılan tüm dişler kök kanalında kemik olduğunu göstermiştir. Aksine, radyografik

apeksten 1-4 mm pulpa amputasyonuna sahip dişlerin çoğunun kök kanalları, koronal olarak sert

doku köprülerinin oluştuğu MTA'ya kadar koronal olarak uzanan normal pulpa ile dolmuştur. Tam

pulpa ekstirpasyonu yapılan dişlerin kök kanallarında kemiksi materyalin varlığından farklı olarak,

pulpa çıkarma ile radyografik apekse 1-2 mm veya radyografik apeksten 2-4 mm kısa olan diş

örneklerinin çoğunda intrakanal kemik oluşumu gözlenmemiştir. Araştırmacılar bu sonuçlara

dayanarak, bazı rezidüel pulpa dokuları kanalın apikal kısmında bırakıldığında, aslında kanalda kemik

oluşumunu önleyen ve yeni oluşan pulpa tarafından dentin birikmesine izin veren osteojenik

hücrelere karşı bir bariyer sağladığını ifade etmişlerdir.bununla birlikte olgunlaşmamış ve olgun

dişlerde pulpa-dentin kompleksinin rejenerasyonu üzerindeki rezidüel iltihaplı pulpanın potansiyelini

araştırmak için gelecekteki çalışmalara ihtiyaç olduğunu da belirtmişlerdir.

9.5 Kökün maturasyon durumu

Birçok çalışma, nekrotik bir pulpalı olgunlaşmamış kalıcı dişlerin RET'i kök olgunlaşmasını

destekleme potansiyeline sahip olduğunu göstermiştir [231, 254, 299, 300]. Olgunlaşmamış kalıcı

dişlerin revaskülarizasyonunun kök uzunluğunu (% 79.2) arttırmış olduğu gösterilmiş olmasına

rağmen [286] bazı çalışmalar da kök olgunlaşmasının öngörülebilir olmadığını göstermiştir [242, 253,

301, 302, 303]. Yakın zamanda, devital pulpalı olgunlaşmamış kalıcı dişlerin revitalizasyonundan

sonra kök olgunlaşmasını değerlendirmek için konik ışınlı bilgisayarlı tomografi kullanılmasıyla birlikte

iki boyutlu konvansiyonel radyografinin yanıltıcı olduğu ve kök olgunlaşmasının öngörülemez olduğu

gösterilmiştir [304].

RET sonrası kök olgunlaşmasının tahmin edilememesi muhtemelen Hertwig epitelyal kök kılıfı ile

diş folikülündeki mezenkimal kök hücreler arasındaki etkileşimin bozulmasından kaynaklanmaktadır

51

[305]. İnflamatuar apikal lezyonun ciddiyeti, Hertwig epitelyal kök kılıfının ve periapikal alandaki

mezenkimal kök hücrelerin biyolojik fonksiyonuna zarar verebilir veya etkileyebilir. Ancak, hastanın

apikal periodontitis yaşı, süresi, kök gelişim evresi, takip süresi ve travma gibi diğer faktörler de

RET'de kök olgunlaşmasını etkileyebilir [242, 305].

RET'de, kanal boşluğundaki hasarlı pulpa dokusu farklı vital doku ile değiştirilmiş gibi

görünmektedir. Kanal boşluğunda RET sonrası yeni oluşturulan dokular, pulpa dokusu değil

periodontal benzeri dokulardır ve ilgili dişin işlevi korunmasına rağmen, pulpa dokusu gibi işlev

görmezler. Yeni oluşturulan dokular dış uyaranları algılayabilir ve yabancı istilacılara karşı immüno-

inflamatuar bir savunma mekanizması oluşturabilir, ancak kanaldaki dokunun, saldırgan veya dış

travmalara karşı bir miktar korunmasını sağlamak için reperatif dentini oluşturamaz [41].

9.6 Tedavinin başarı durumu

Mevcut literatürde yayın önyargısı potansiyeli vardır, çünkü başarılı vakaların başarısız

vakalardan daha sık bildirilmesi muhtemeldir. Bu durum RET ile tedavi edilen dişlerin başarısının aşırı

yüksek bir tahminine yol açmaktadır [306].

Son sistematik derlemeler [51, 303], periapikal patolojinin çözülmesinde başarı oranının RET ile

güvenilir bir şekilde (% 91) elde edildiğini göstermiştir; sekonder sonuçlar olan kök gelişimi (% 80) ve

apikal kapanma (% 76) daha değişken sonuçlar vermiştir. Diğer çalışmalar, kök olgunlaşmasının

güvenilir bir şekilde sağlanamadığını, bu nedenle bu sonuçların daha değişken olabileceğini

bildirmiştir [304, 307]. Ancak eğer kök kanal duvarlarının ve apeksinin iyileşmesi ve sürekli gelişimi

varsa yeni vital dokunun gerçekten pulpa veya pulpa benzeri olması sonucu etkilemez [9, 269].

MTA koronal bariyer olarak kullanıldığında, revitalizasyon prosedürlerinin apikal periodontitisi

iyileştirdiği kabul edilmiş olmasına rağmen [230], bu klinik protokolle, kök uzunluğunda [308], kök

duvar kalınlığında [255, 301] ve kök apeksinin oluşumunda [301] artış olmadığını bildiren bazı

başarısız sonuçlar da tanımlanmıştır. Bu sonuçların muhtemelen Hertwig epitelyal kök kılıfının

canlılığını tehlikeye atan uzun süreli bir travma ile karakterize edilen bir diş öyküsünün sonucu

olduğu bildirilmiştir [301].

İnce kök kanal duvarlarının kalınlaşması ve/veya kökün uzaması istenen bir değerdir,ancak

AAE’ye [29] göre bu RET’in asıl amacı değildir. Avrupa Endodonti Derneği’ne [22] göre ise kök

kalınlığı ve uzunluğunun artması ise bir dizi başarı kriterlerinden biridir.

ALTERNATIF TEDAVILER

Nekrotik pulpa ve periapikal hastalığı olan kalıcı olgunlaşmamış dişler endodontistler için sürekli

bir problem ve yoğun ilgi alanıdır. Açık apeksteki apikal bariyer eksikliği ve bunun periodontal

dokular üzerindeki etkisinden dolayı kök kanalı dolumu sırasında bir başka zorluk da ortaya çıkar

[145, 309]. Açık apeks ayrıca irrigasyon solüsyonlarının ve dolum malzemelerinin taşma olasılığını

arttırır, bu da kimyasal tahrişe, akut alevlenmelere (flare up) ve uygun olmayan bir tıkanmaya neden

olur [263]. Bu zorluklarla karşılaşılsa ve çözülse bile, bu dişlerin kökleri çok incedir ve kırılma riski

yüksektir [255, 310, 311]. Apekste, kalsiyum hidroksit ile vital olmayan pulpa tedavisi, MTA ile

apeksifikasyon, pulpa revaskülarizasyonu ve rejenerasyonunu içeren apekste sert doku bariyeri

oluşturmak amacıyla çeşitli tedavi yöntemleri tarif edilmiştir [145, 255, 312].

52

10.1 Başarısız rejeneratif endodontik tedavinin yönetimi

Nekrotik pulpa / apikal periodontitisli olgunlaşmamış kalıcı dişlerin RET'i % 100 başarı ile

sonuçlanmamaktadır. Son zamanlarda, RET sonrası olgunlaşmamış kalıcı dişlerin başarısızlığı

bildirilmiştir [44, 86, 94 313, 314]. Olgunlaşmamış kalıcı dişlerin başarısız RET sonrası tedavisi, kanal

tedavisi [315], rejeneratif endodontik tedavi [313] veya apeksifikasyondur.

Bazı sistematik derlemeler ve çalışmalar, pulpa nekrozlu olgunlaşmamış dişlerin tedavi

edilmesinin, MTA'nın apikal bir bariyer olarak yerleştirildiği apeksifikasyon veya RET teknikleri ile

tedavisinin, başarılı sonuçlar elde etmede nispeten etkili olduğunu göstermiştir [51, 254, 304, 305,

307]. Bununla birlikte, daha fazla kök olgunlaşması sadece RET ile tedavi edilen dişlerde elde

edilebilir [144]. Bu nedenle, kök gelişiminin erken yaşta durduğu diş çürükleri veya travmaların

neden olduğu pulpa-periapikal hastalık nedeniyle kökleri kısa ve kök duvarları ince, örneğin kanal

gelişiminin 1 ila 3'üncü aşamasında olduğu gibi ince kanal duvarları tercih olarak RE ile tedavi

edilmelidir.

Rejeneratif endodontinin çeşitli avantajlarına rağmen, geliştirilmeye devam edilmesi gereken

bazı büyük zorluklar vardır:

- Kök olgunlaşmasının öngörülememesi (Dentin matrisi yeterli kök kalınlığı ve uzunluğu ile

gelişemez).

- TAP / minosiklin ve MTA gibi materyallerin indüklediği diş kuronunu boyama riski vardır

[231].

- Lokal anestezik içeren epinefrin kullanımı, yetersiz kanamanın bilinen bir nedenidir [231].

- Endodontik kök kanalı, endodontik bakteriyel biyofilmin güçlü bir sığınak olması ve

tekrarlayan endodontik hastalıkların temel etiyolojik faktörleri [298].

- Kalsiyum hidroksit (Ca (OH) 2) nedeniyle servikal kök kırıkları bildirilmiştir [310].

- Sitotoksisite: İntrakanal ilaç antibiyotikler ve irriganlar dental pulpa kök hücreleri üzerinde

sitotoksik etki yaratabilir [264].

- Nekrotik/apikal periodontitisli olgunlaşmamış kalıcı dişlerin RET sonrası endişelerinden biri,

çoğunlukla antimikrobiyal olarak Ca (OH) 2 kullanıldığında kanal boşluğunun sert doku

oluşumu ile obliterasyonudur. Ancak RET sonrası olgunlaşmamış kalıcı dişlerin kanal

alanındaki ektopik sement ve kemik, neoplastik veya enfekte dokular olmadığından dişe ciddi

problemler getirmeyecektir [145, 301, 316].

- REP'nin ana sınırlamalarından biri, apikal papilla kök hücrelerinin canlılığının olmamasıdır.

Önceden var olan periapikal lezyonlar SCAP'a zarar verebilir ve benzer şekilde, yüksek

konsantrasyonda NaOCl ve kanal içi ilaç kullanımı da SCAP'ı bozabilir [294].

- İltihap belirtileri veya kök kanal boşluğunu dezenfekte etme güçlükleri devam eden klinik

durumunda tedavi süresinin uzaması dahil olmak üzere bazı dezavantajlara da sahip

olabilir[9].

Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, revaskülarizasyon ile ilişkili intrakanal kalsifikasyon

prevalansının% 62.1 civarında olduğu bildirilmiştir [317]. Bu, olgunlaşmamış kalıcı dişlerin kök kanal

kalsifikasyonu, başarısız sonuçlanan revaskülarizasyon tedavisinin ardından dişin nasıl tedavi

edileceği konusundaki endişeyi artırmaktadır. Cerrahi operasyon mikroskobu, ultrasonik uçlar ve

CBCT kullanımının, olgunlaşmamış kalıcı dişlerin başarısız RCT sinin yönetilmesine yardımcı

olabileceği öne sürülmüştür [303].

53

10.2 Apeksifikasyon

1960'lı yıllardan beri, olgunlaşmamış kalıcı dişleri vitalite kaybı sonucu tedavi etmek için belirtilen

prosedür apeksifikasyon [318] daha sonra kanalın geleneksel bir şekilde doldurulmasına izin veren

kalsifiye apikal bariyer elde etmeyi amaçlayan bir tekniktir [319].

Kalsiyum hidroksit (Ca (OH) 2) ile geleneksel vital olmayan pulpa tedavisi büyük ölçüde

incelenmiştir ve bu tekniğin öngörülebilir ve başarılı olduğu gösterilmiştir [320]. Bununla birlikte, bu

teknikle ilgili belirli sınırlamalar devam etmektedir [311]:

- Temel dezavantaj, sert doku apikal bariyerinin oluşumu için gerekli yaklaşık 6 ve 18 aylık

uzun süredir ve her 3 ayda bir bariyer oluşumunun ilerlemesini kontrol etmek için takipler

gereklidir [143, 279].

- İşlemin tamamlanması için hasta uyumu son derece önemlidir.

- Bu tekniğin bir başka dezavantajı, kök kırığı riskini artıran mekanik güç kaybıdır [310, 311].

Dentinin eğilme(flexural) mukavemeti hidroksiapatit kristalleri ve kollajen arasındaki

bağlantılarla verilir. Kalsiyum hidroksitin alkalinitesi bu bağlantıları etkiler, dentini zayıflatır

ve kırılmaya eğilimli yapar [310]. Bu çalışmaların çoğu, bir aydan daha kısa bir süre

kullanıldığında önemli bir hasar bulmamıştır ve bunu, zaman içinde mekanik mukavemette

sürekli bir azalma izlemiştir. Bu nedenle, sert doku oluşumundan önce daima kök kırılması

olasılığı vardır [309, 318, 321].

- Geleneksel kök kanalı tedavisi (RCT) ve apeksifikasyon sadece apikal bariyer sağlayabilir,

ancak hastalar ve pratisyenler için yeniden enfeksiyon olasılığı çok istenmeyen bir durumdur

ve hayal kırıklığı yaratır [322].

Geleneksel apeksifikasyon tekniğinde, başlangıçta endodontide 1928'de doğrudan pulpa-kapama

ajanı olarak kullanılan güçlü bir baz olan kalsiyum hidroksit, Ca (OH) kullanılmıştır [323]. Ca (OH) 2,

sulu bir sıvı ile temas ettiğinde kalsiyum ve hidroksil iyonlarına ayrılan bir toz tarafından oluşturulur.

Bu reaksiyon sert doku birikimini ve yüksek antimikrobiyal aktiviteyi indükler [324]. Periapikal

dokuların bu materyale reaksiyonu, pulpa dokusuna benzerdir [325]. Nekrozdan kaynaklanan düşük

dereceli irritasyon nedeniyle matriks üretimi ile yüzeyel nekroz ve altında mineralizasyon yapar.

Kalsiyum iyonları bu kollajen matrikse çekilir ve kalsifikasyonu başlatır [326]. Apikal bir bariyerin

mineralizasyonu, yüksek pH ve mikroorganizmaların yokluğu ile desteklenir. Kalsiyum hidroksit

antibakteriyel özelliklere sahiptir: Yüksek derecede oksidan ve reaktif olan ve bakterilere farklı

şekillerde zarar veren hidroksil iyonlarını serbest bırakır. Bunun yerine kalsiyum iyonu, onarım

mekanizmalarını kolaylaştırarak enzim pirofosfatazı uyarabilir [12].

Bu prosedür, pulpaya erişimin açılması, irrigasyon ajanları ve manuel eğeler (genellikle apeksten

biraz daha kısa) kullanılarak kanalın temizlenmesi ve daha hızlı bir iyileşme tepkisini desteklemek ve

sert doku bariyerinin oluşmasını sağlamak için periyodik olarak değiştirilen bir kalsiyum hidroksit

patının uygulanmasından oluşur: İlk değiştirme 4-6 hafta sonra, operatörün apeksi endodontik bir

eğe ile araştırırken bir engel hissedene kadar her 2-3 ayda bir tavsiye edilir [12]. Bu bariyer,

periapikal dokulara büyük ekstravazasyon riski olmadan kanaldaki dolgu maddelerinin tutulmasına

yardımcı olur. Bundan sonra, prosedürün sonlandırılması için 3 ay daha beklenmesi önerilmektedir

[327]. Mineralize bariyer tamamlandıktan sonra diş kanalı güta perka ve pat ile doldurulur [328].

Seanslar arasında kanal içi pansumanın değiştirilmesinin avantajları yüksek pH bakımı, OH iyonlarının

periapikal bölgeye sürekli verilmesi, geçici kavitenin dolumu sırasında infiltrasyonlardan kaçınmak ve

bariyer oluşumunun klinik olarak değerlendirilmesidir. Aynı zamanda geniş apeks, yıkama sırasında

54

pansumanın bir kısmının değiştirilmesine, hasta uyumunun sürdürülmesine ve kalsiyum hidroksit ile

apikal dokular arasında tam temas sağlanmasına da izin verir [12]. İntrakanal medikamentin

değiştirilmemesi aynı sonuca ancak daha sonra daha yüksek enfeksiyon riskine sebep olur.

Geleneksel kalsiyum hidroksit apeksifikasyon tekniğiyle oluşturulan sert doku bariyeri, birçok

yumuşak doku kapanımından dolayı "İsviçre peyniri benzeri" olarak tanımlanmıştır, bu nedenle çok

geçirgen ve zayıf bir bariyeri temsil eder ve kök kanalını guta perka ve pat ile doldururken daha fazla

dikkat gereklidir [309].

Güncel bir çalışmada uzun sureli kalsiyum hidroksit tedavisinin diş kırığı üzerindeki etkisini test

etmek için hayvan mandibular anterior dişleri kullanılmıştır. Sonuçlar deney ve kontrol grupları

arasında anlamlı bir fark olmadığını ortaya koymuştur. Yazarlar kalsiyum hidroksitin pansumanından

sonra kök kırılmasının, uzun süreli kalsiyum hidroksit kullanımına göre kök gelişim evresi ile daha

ilişkili olabileceği sonucuna varmışlardır [329].

Cvek tarafından yapılan bir klinik çalışma [233], Ca (OH) 2 ile tedavi edilen olgunlaşmamış

dişlerde servikal kök kırığı insidansının% 28 ile 77 arasında olduğunu göstermiştir; Gelişimin erken

evrelerinde dişlerin en yüksek yüzdeleri kapsadığı ve kırılma olasılığı olgun dişlerden daha fazla

olduğu görülmüştür. Sonuç olarak, kökü potansiyel olarak güçlendiren ve kökü kırılmaya karşı

güçlendirebilen alternatif bir tedavi protokolü, tutulan dişin bütünlüğünün korunmasına ve hastalar

için istenen fonksiyonun korunmasına yardımcı olacaktır.

Alternatif olarak yeni bir yaklaşım, Ca (OH) 2 tarafından indüklenen apeksifikasyondan daha

üstün klinik sonuçlara sahip yapay apikal bir tıkaç oluşturmak için kalsiyum silikat bazlı simanların

(MTA benzeri simanlar) kullanılmasıdır.

MTA ile apeksifikasyon nispeten kolay ve daha az zaman alan, ancak rejeneratif yeterliliği

olmayan ve uzun süreli sağkalımda düşük kırılma direnci nedeniyle klinisyenler arasında popülerlik

kazanmıştır [330, 331].

MTA apikal tıkaç tekniği için klinik prosedürler, kanala erişmek için ilk seansı, NaOCI ile

irrigasyonu ve bir hafta boyunca kalsiyum hidroksit patı yerleştirmeyi içerir. Bir sonraki seansta pat

yıkanır ve kanal paper pointlerle kurutulur. MTA karıştırıldıktan sonra, kanalın apikal kısmına bir

taşıyıcı ile uygulanır ve 3-4 mm'lik bir tıkaç oluşana kadar hafifçe yoğunlaştırılır. Daha sonra

malzemenin koronal kısmının nemle temasını sağlamak için kanala nemli bir pamuk peleti yerleştirilir

ve diş geçici bir restorasyon materyali ile kapatılır. 72 saat sonra MTA sertleşir ve kanalın geri kalanı

için bir gütaperka ve sealer tıkaması yapılabilir [332]. Kanala yerleştirilmesi önerilen MTA miktarı,

yeterli yer değiştirme direnci sağlayacak ve sızıntıyı önleyecek şekildedir [333].

Her iki apeksifikasyon tekniği, üzerine kalıcı kök kanalı dolum malzemesinin sıkıştırılabildiği ve

apikal dokuların iyileşmesini teşvik edebileceği bir engel oluşturur. Apeksifikasyon prosedürleri daha

fazla kök gelişimini desteklemez ve diş, bu dişleri normal çiğneme kuvvetlerinden veya

travmalarından kaynaklanan servikal kırılmaya karşı duyarlı kılan ince, kırılgan kök kanal duvarlarına

sahip olmaya devam edecektir [261, 334].

MTA apikal tıkacına kıyasla revitalizasyonun avantajları, kanın pıhtısı, trombosit bakımından

zengin fibrin ve trombosit bakımından zengin plazma kullanılarak revitalizasyonun bir sonucu olarak

artmış apikal kapanma, daha fazla kök uzaması ve dişlerde kanal duvarları kalınlaşmasını

belirlemiştir [335]. Ayrıca retrospektif çalışmalar, MTA apikal tıkaç veya geleneksel kök kanalı

55

tedavisine kıyasla kök kanalı içerisinde bir medikament olarak kalsiyum hidroksit veya üçlü

antibiyotik patı kullanıldığında, kök uzunluğunun önemli ölçüde arttığını bildirerek revitalizasyon

prosedürleri için yüksek diş sağkalım oranları bildirmektedir [144, 336]. Ancak MTA apikal tıkaç ile

tedavi edilen dişlere kıyasla, revitalizasyon protokollerinde intraoperatif veya postoperatif ağrı,

alevlenme, renkleşme veya internal ağartma ihtiyacı , reenfeksiyon ve kırık gibi yan etkilerin artmış

olduğu görülmüştür [253].

Bir çalışmanın sonuçlarına göre revitalizasyon olgularında hem kök kanalı çeperinin kalınlığı hem

de kök uzunluğu, kalsiyum hidroksit veya MTA ile apeksifikasyon yapılan dişlere kıyasla anlamlı

derecede iyileşmiştir. Revitalizasyon prosedürleri veya bir MTA apikal tıkaçtan sonra dişlerin hayatta

kalma oranı, kalsiyum hidroksit apeksifikasyonuna kıyasla önemli ölçüde daha yüksek bulunmuştur.

Ancak başarı oranı objektif ve subjektif klinik bulgular ile radyografik değerlendirmelere göre

değerlendirildiğinde, revitalizasyon protokolü, MTA apikal tıkaç ve kalsiyum hidroksit

apeksifikasyonu arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır [336].

İnsanlarda uzun dönemli sonuç çalışmaları henüz mevcut olmasa bile [51, 148, 242] yakın

zamanda yapılan sistematik bir derleme ve meta-analiz, revitalizasyonun ve MTA apeksifikasyonunun

yüksek sağkalım oranlarına ve birbirleri arasında anlamlı bir fark olmaksızın pozitif sonuçlara sahip

olduğunu bildirmiştir [51].

Sonuç olarak, endodontik revitalizasyon prosedürleri teknik olarak zordur ve genellikle diş renk

değişikliği, apikal tıkaç yerleştirilmesine kıyasla daha fazla randevu ihtiyacı ve tedaviden sonra daha

fazla ağrı ve rahatsızlık ile ilişkilidir [253]. MTA açık apeksli ve nekrotik pulpalı dişlerde apikal bir tıkaç

olarak kullanıldığında yüksek başarı oranı göstermesine rağmen, kök uzunluğu ve kök duvarı

kalınlığının artması açısından çeşitli biyolojik avantajlar sunduğundan rejeneratif işlemler alternatif

olarak düşünülmelidir [108].

SONUÇ

RET, çürük veya travma nedeniyle hasar gören olgunlaşmamış kalıcı dişlerin kanal boşluğundaki

pulpa dentin kompleksini yeniden oluşturulması doku mühendisliği teknolojisine dayanmaktadır,

böylece diş kökünün durmuş gelişimi geri kazanılmaktadır.

RET, hastanın klinik semptomlarını / belirtilerini ortadan kaldırabilir ve endodontik tedavinin

temel amacı olan apikal periodontitisi çözebilir. Ancak RET sonrası devam eden kök gelişimi ve

vitalite kazanımı potansiyeli olsa bile öngörülemez. Bununla birlikte, apeksifikasyonun aksine, RET,

olgunlaşmamış kalıcı nekrotik pulpa / apikal periodontitisli sürekli dişlerin kök olgunlaşmasını teşvik

etme potansiyeline sahiptir. Hatta başarısız RET sonrası nekrotik pulpalı olgunlaşmamış kalıcı dişlerin

apikal periodontitisinin devam etmesine rağmen, sürekli kök matürasyonu meydana gelebilir.

Kanal alanındaki hasarlı dokunun vitalitesi geri kazanılsa da, RET'ten sonra dental pulpa olarak

biyolojik fonksiyon kaybolur. Bununla birlikte, nekrotik bir pulpası olan olgunlaşmamış kalıcı dişler,

dişin işlevsel kaldığı ve dişin muhafaza edilmesi, semptomların yokluğu ve estetik görünüm gibi hasta

merkezli sonuçların elde edildiği RET ile başarılı ve güvenilir bir şekilde tedavi edilebilir.

Kanal boşluğunda RET sonrası oluşan doku pulpa benzeri dokular değil periodontal dokulardır

(sement ve kemik). Yani RET aslında gerçek bir rejeneratif süreç değil rehberli reparatif bir süreçtir.

56

Kök kanalına yapay olarak uygulanan pulpa kök hücreleri çeşitli dezavantajlarıyla birlikte klinik

bir gerçeklikten çok uzaktır, bu yüzden endojen hücrelerin ve sinyal moleküllerinin salınım

stratejilerini öğrenerek hücresiz bir teknik olan hücre çağırma yaklaşımına güvenmemiz gerekir.

RET’in hücre temelli yaklaşımı, klinik olarak geri dönüşümsüz pulpitisli immatür daimi dişlerde

başlatılmış olmasına rağmen, kanal boşluğundaki mikro-ortam ve Hertwig epitel kökü kılıfı ve apikal

papillanın geri dönüşümsüz pulpitisli kalıcı dişlerdeki durumu, enfekte nekrotik pulpalı

olgunlaşmamış kalıcı dişler için oldukça farklıdır.

Bu yeni REPS prosedürünün başarılı sonucu esas olarak kanal dezenfeksiyonu, doku büyümesi

için kanalda bir matrisin yerleştirilmesi (iskele) ve giriş kavitesinin bakteriyel sızdırmazlığına bağlıdır.

Öngörülebilir dezenfeksiyon protokolleri ve kolayca çalıştırılabilen, renk değiştirmeyen iskele ve

sızdırmazlık malzemeleri gereklidir.

Gelecekteki araştırmalar, bu prosedürle tedavi edilen insan dişlerinde pulpa dentin kompleksinin

gerçek bir rejenerasyonunu sağlamak amacıyla histolojik değişiklikler üzerine odaklanmalı ve doku

mühendisliği alanındaki gelişmelerden de faydalanarak ideal olarak iyi bilinen hücreler, endojen

iskeleler ve uygun sinyal moleküllerinin kontrollü salınımıyla beraber, klinik olarak kolay ulaşılabilir ve

tüm hastalar için uygulanabilir yeni bir klinik prosedür üzerine odaklanmalıdır.

57

KAYNAKÇA

1- Gong, T., Heng, B. C., Lo, E. C., and Zhang, C. (2016). Current advance and future prospects of

tissue engineering approach to dentin/pulp regenerative therapy. Stem Cells Int.

2016:9204574. doi: 10.1155/2016/9204574

2- Li X, Ma C, Xie X, Sun H, Liu X (2016) Pulp regeneration in a full length human tooth root

using a hierarchical nanofibrous microsphere system. Acta Biomater 35:57–67

3- Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL, Karim IE, McKenna G, Dorri M, et al. Minimally invasive

endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment

needs. Int Endod J. 2017;50:825–9 Highlighted problems with current classification of

pulpitis and suggestive new classification. Linked new minimally invasive strategies to

management.

4- Ostby BN. The role of the blood clot in endodontic therapy: an experimental histologic study.

Acta Odontol Scand 1961;19:324-53.

5- Hermann BW. On the reaction of the dental pulp to vital amputation and calyxl capping.

Dtsch Zahnarztl Z, 1952; 7: 1446-47.

6- Nygaard-Ostby B, Hjortdal O. Tissue formation in the root canal following pulp removal.

Scand J Dent Res 1971;79(5):333-49.

7- Rule, D.C.; Winter, G.B. Root growth and apical repair subsequent to pulpal necrosis in

children. Br. Dent. J. 1966, 120, 586–590.

8- Iwaya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical

periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol 2001;17(4):185-7.

9- Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical

periodontitis: new treatment protocol? J Endod 2004;30(4):196-2000

10- Murray, P.E.; Garcia-Godoy, F.; Hargreaves, K.M. Regenerative endodontics: A review of

current status and a call for action. J. Endod. 2007, 33, 377–390.

11- Smith, A.J.; Duncan, H.F.; Diogenes, A.; Simon, S.; Cooper, P.R. Exploiting the Bioactive

Properties of the Dentin-Pulp Complex in Regenerative Endodontics. J. Endod. 2016, 42, 47–

56.

12- Staffoli S, Plotino G, Nunez Torrijos BG, Grande NM, Bossù M, Gambarini G, Polimeni A.

Materials. 2019 Mar 19;Regenerative Endodontic Procedures Using Contemporary

Endodontic Materials. 12(6): 908 PMC [article] PMCID: PMC6471897, PMID: 30893790, DOI:

10.3390/ma12060908

13- Andreasen, J.O.; Andreasen, F.M. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the

Teeth; Munksgaard: Copenhagen, Denmark, 1994.

14- Wang, X.; Thibodeau, B.; Trope, M.; Lin, L.M.; Huang, G.T. Histologic characterization of

regenerated tissues in canal space after the revitalization/revascularization procedure of

immature dog teeth with apical periodontitis. J. Endod. 2010, 36, 56–63.

15- Amit, V.; Jain, A.; Nayak, U.A.; Bhat, M. Maturogenesis by revascularization in an infected

immature permanent tooth. J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent. 2014, 32, 172–175.

16- Weisleder, R.; Benitez, C.R. Maturogenesis: Is it a new concept? J. Endod. 2003, 29, 776–778.

17- Trope, M. Regenerative potential of dental pulp. J. Endod. 2008, 34, S13–S17.

18- Andreasen, J.O.; Borum, M.K.; Jacobsen, H.L.; Andreasen, F.M. Replantation of 400 avulsed

permanent incisors. 2. Factors related to pulpal healing. Endod. Dent. Traumatol. 1995, 11,

59–68.

58

19- Huang, G.T.; Lin, L.M. Letter to the editor: Comments on the use of the term

“revascularization” to describe root regeneration. J. Endod. 2008, 34, 511–512.

20- Lenzi, R.; Trope, M. Revitalization procedures in two traumatized incisors with different

biological outcomes. J. Endod. 2012, 38, 411–414.

21- Geisler, T.M. Clinical considerations for regenerative endodontic procedures. Dent. Clin. N.

Am. 2012, 56, 603–626.

22- Galler, K.M.; Krastl, G.; Simon, S.; Van Gorp, G.; Meschi, N.; Vahedi, B.; Lambrechts, P.

European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. Int.

Endod. J. 2016, 49, 717–723.

23- Saad AY. Calcium hydroxide and apexogenesis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

1988;66(4):499-501.

24- Gronthos S, Brahim J, Li W, Fisher LW, Cherman N, Boyde A, et al. Stem cell properties of

human dental pulp stem cells. J Dent Res 2002;81(8):531-5.

25- Lieberman J, Trowbridge H. Apical closure of nonvital permanent incisor teeth where no

treatment was performed: case report. J Endod 1983;9(6):257-60.

26- Nevins A, Wrobel W, Valachovic R, Finkelstein F. Hard tissue induction into pulpless open-

apex teeth using collagen-calcium phosphate gel. J Endod 1977;3(11):431-3.

27- Krebsbach PH, Kuznetsov SA, Satomura K, Emmons RV, Rowe DW, Robey PG. Bone

formation in vivo: Comparison of osteogenesis by transplanted mouse and human marrow

stromal fibroblasts. Transplantation 1997;63(8):1059-69.

28- Dali M, Rajbanshi L. Regenerative endodontics: changes, chances, and challenges of

revascularization in pediatric dentistry. SRM Journal of Research in Dental Sciences

2014;5(3):186-9.

29- American Association of Endodontists. AAE Position Statement, Scope of Endodontics:

Regenerative Endodontics. Available online:

http://www.aae.org/uploadedfiles/clinical_resources/guidelines_and_

position_statements/scopeofendo_regendo.pdf (accessed on 13 December 2018).

30- Langer R, Vacanti JP. Tissue engineering. Science 1993;260(5110):920-6.

31- Nakashima M, Akamine A. The application of tissue engineering to regeneration of pulp and

dentin in endodontics. J Endod 2005;31:711-718.

32- MacArthur, B. D., & Oreffo, R. O. C. (2005). Bridging the gap. Nature, 433(7021), 19–19.

doi:10.1038/433019a

33- Gümüşdeerelioğlu, M., 2010, Doku Mühendisliği ve Ürünleri [online],

https://bilimteknik.tubitak.gov.tr/system/files/biltek_arsiv/S-516-70.pdf [ Ziyaret tarihi: 20

Aralık 2019]

34- Ohazama A. The possibility of tooth regenerative therapy. Clin Calcium, 2005; 15: 81-85.

35- Garg, Nisha., Garg, Amit.2014, Textbook of endodontics, Jaypee Brothers , New Delhi ,India

ISBN-13: 978-9350909522, ISBN-10: 9350909522

36- Kaigler D, Mooney D. Tissue engineering's impact on dentistry. J Dent Educ 2001; 65: 456-

462.

37- Kim JY, Xin X, Moioli EK, Chung J, Lee CH, Chen M, et al. Regeneration of dental-pulplike

tissue by chemotaxis-induced cell homing. Tissue Eng Part A 2010;16(10):3023-31.

38- Kim SG, Zhou J, Solomon C et al. (2012) Effects of growth factors on dental stem/progenitor

cells. Dental Clinics of North America 56, 563–75.

59

39- Duncan HF, Kobayashi Y, Shimizu E. Growth Factors and Cell Homing in Dental Tissue

Regeneration. Curr Oral Health Rep. 2018 Dec;5(4):276-285. doi: 10.1007/s40496-018-0194

y. Epub 2018 Sep 17. PubMed [citation] PMID: 30705803,PMCID: PMC6350522

40- Kim SG, Zheng Y, Zhou J et al. (2013) Dentin and dental pulp regeneration by the patient’s

endogenous cells. Endodontic Topics 28, 106–17.

41- Kim SG, Malek M, Sigurdsson A, Lin LM, Kahler B. Regenerative endodontics: a

comprehensive review. Int Endod J. 2018 10.1111/iej.12954.

42- Baum BJ, Mooney DJ. The impact of tissue engineering on dentistry. J Am Dent Assoc 2000;

131: 309-318.

43- Tyagi P, Dhindsa MK. Tissue engineering and its implications in dentistry. Indian J Dent Res

2009; 20: 222-226.

44- Martin-Rendon E, Watt SM. Exploitation of stem cell plasticity. Transfus Med 2003;13:325-

349.

45- Erişken, C., Aksel, H., 2017, Pulpa Canlılığının Yeniden Kazandırılmasında (Pulpa

Rejenerasyonunda) Kullanılan Doku İskeleleri [online], Diş Hekimliği Fakültesi, Ankara,

https://www.researchgate.net/publication/323390194_Pulpa_Canliliginin_Yeniden_Kazandi

rilmasinda_Pulpa_Rejenerasyonunda_Kullanilan_Doku_Iskeleleri [ziyaret tarihi: 10 aralık

2019]

46- Sugito T, Kagami H, Hata H. Transplantation of cultured salivary gland cells into an atrophic

saivary gland. Cell Transplant 2004; 13: 691-699.

47- Cordeiro MM, Dong Z, Kaneko T et al. (2008) Dental pulp tissue engineering with stem cells

from exfoliated deciduous teeth. Journal of Endodontics 34, 962–9.

48- Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T, Schwartz O (1990) A long-term study of 370

autotransplanted premolars. Part II. Tooth survival and pulp healing subsequent to

transplantation. European Journal of Orthodontics 12, 14–24.

49- Huang GT, Yamaza T, Shea LD et al. (2010) Stem/progenitor cell-mediated de novo

regeneration of dental pulp with newly deposited continuous layer of dentin in an in vivo

model. Tissue Engineering Part A 16, 605–15.

50- Rosa V, Zhang Z, Grande RH, N€or JE (2013) Dental pulp tissue engineering in full-length

human root canals. Journal of Dental Research 92, 970–5.

51- Torabinejad M, Nosrat A, Verma P, Udochukwu O (2017) Regenerative endodontic

treatment or mineral trioxide aggregate apical plug in teeth with necrotic pulps and open

apices: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endodontics 43, 1806–20.

52- Khademhosseini A, Langer R. A decade of progress in tissue engineering. Nat Protoc

2016;11(10):1775-81.

53- Baer PC, Geiger H. Adipose-derived mesenchymal stromal/stem cells: tissue localization,

characterization, and heterogeneity. Stem Cells Int 2012;2012:812693.

54- Orbay H, Tobita M, Mizuno H. Mesenchymal stem cells isolated from adipose and other

tissues: basic biological properties and clinical applications. Stem Cells Int 2012;2012:

461718.

55- Zare S, Kurd S, Rostamzadeh A, Nilforoushzadeh MA. Types of Stem Cells in Regenerative

Medicine: A Review. J Skin Stem Cell. 2014; 1:e28471.

56- Stolzing A, Jones E, McGonagle D, Scutt A (2008) Age-related changes in human bone

marrow-derived mesenchymal stem cells: consequences for cell therapies. Mech Ageing Dev

129:163–173. https ://doi.org/10.1016/j.mad.2007.12.002.

60

57- Murakami M, Hayashi Y, Iohara K, Osako Y, Hirose Y, Nakashima M (2015) Trophic effects

and regenerative potential of mobilized mesenchymal stem cells from bone marrow and

adipose tissue as alternative cell sources for pulp/dentin regeneration. Cell Transpl 24:1753–

1765. https ://doi.org/10.3727/09636 8914X 68350 2.

58- Eslaminejad MB, Nadri S, Hosseini RH (2007) Expression of Thy 1.2 surface antigen increases

significantly during the murine mesenchymal stem cells cultivation period. Dev Growth Diff

49:351– 364. https ://doi.org/10.1111/j.1440-169X.2007.00932 .x

59- Gardner RL. Stem cells: potency, plasticity and public perception. J Anat 2002;200:277-282.

60- Nakashima M. Bone morphogenetic proteins in dentin regeneration for potential use in

endodontic therapy. Cytokine Growth Factor Rev 2005;16:369-376.

61- Weissman IL. Stem cells: units of development, units of regeneration, and units in evolution.

Cell 2000;100:157-168.

62- Iohara K, Murakami M, Nakata K, Nakashima M (2014) Agedependent decline in dental pulp

regeneration after pulpectomy in dogs. Exp Gerontol 52:39–45. https

://doi.org/10.1016/j.exger .2014.01.020.

63- Lei G et al (2011) Dentinogenic capacity: immature root papilla stem cells versus mature root

pulp stem cells. Biol Cell 103:185–196. https ://doi.org/10.1042/bc201 00134.

64- Goodis HE, Kinaia BM, Kinaia AM, Chogle SM. Regenerative endodontics and tissue

engineering: what the future holds? Dent Clin North Am. 2012; 56:677-89.

65- Hameed MH, Gul M, Ghafoor R, Badar SB. Management of immature necrotic permanent

teeth with regenerative endodontic procedures - a review of literature. J Pak Med Assoc.

2019 Oct;69(10):1514-1520. Review. PubMed [citation] PMID: 31622308

66- Martens W, Wolfs E, Struys T, et al. Expression pattern of basal markers in human dental

pulp stem cells and tissue. Cells Tissues Organs 2012;196:490–500.

67- Shi S, Gronthos S. Perivascular niche of postnatal mesenchymal stem cells in human bone

marrow and dental pulp. J Bone Miner Res 2003;18:696–704.

68- Egusa H, Sonoyama W, Nishimura M, Atsuta I, Akiyama K (2012) Stem cells in dentistry—Part

I: stem cell sources. J Prosthodont Res 56:151–165. https

://doi.org/10.1016/j.jpor.2012.06.001

69- Nuti N, Corallo C, Chan BM, Ferrari M, Gerami-Naini B (2016) Multipotent differentiation of

human dental pulp stem cells: a literature review. Stem Cell Rev. https

://doi.org/10.1007/s1201 5-016-9661-9

70- Bakhtiar H, Mazidi S A, Mohammadi Asl S, Ellini MR, Moshiri A, Nekoofar MH, Dummer PM.

the role of stem cell therapy in regeneration of dentine-pulp complex: a systematic review.

Progress in Biomaterials. 2018 Sep 28; 7: 249-268 PMC [article] PMCID: PMC6304177, PMID:

30267369, DOI: 10.1007/s40204-018-0100-7

71- Dissanayaka WL, Hargreaves KM, Jin L, Samaranayake LP, Zhang C (2015) The interplay of

dental pulp stem cells and endothelial cells in an injectable peptide hydrogel on

angiogenesis and pulp regeneration in vivo. Tissue Eng Part A 21:550–563. https ://doi.

org/10.1089/ten.TEA.2014.0154

72- Kuang R, Zhang Z, Jin X, Hu J, Shi S, Ni L, Ma PX (2016) Nanofibrous spongy microspheres for

the delivery of hypoxia-primed human dental pulp stem cells to regenerate vascularized

dental pulp. Acta Biomater 33:225–234. https ://doi.org/10.1016/j.actbi o.2016.01.032

61

73- Wang L et al (2013) Proliferation and osteo/odontoblastic differentiation of stem cells from

dental apical papilla in mineralization inducing medium containing additional KH(2)PO(4).

Cell Prolif 46:214–222. https ://doi.org/10.1111/cpr.12016

74- Gronthos S, Mankani M, Brahim J, Robey PG, Shi S. Postnatal human dental pulp stem cells

(DPSCS) in-vitro and in-vivo. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 13625-13630.

75- Alongi DJ et al (2010) Stem/progenitor cells from inflamed human dental pulp retain tissue

regeneration potential. Regen Med 5:617 631. https ://doi.org/10.2217/rme.10.30

76- Wang W, Dang M, Zhang Z, Hu J, Eyster TW, Ni L, Ma PX (2016) Dentin regeneration by stem

cells of apical papilla on injectable nanofibrous microspheres and stimulated by controlled

BMP-2 release. Acta Biomater 36:63–72. https ://doi.org/10.1016/j.actbi o.2016.03.015

77- Sonoyama W, Liu Y, Yamaza T, Tuan RS, Wang S, Shi S, Huang GTJ: Characterization of the

Apical Papilla and Its Residing Stem Cells from Human Immature Permanent Teeth: A Pilot

Study. J Endod 2008, 34(2):166-171.

78- Kasımoğlu, Y., Tuna, B. Gençay, K,. 2012, Rejeneratif Endodontik Tedavi Teknikleri [online],

İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi , file:///C:/Users/yakup/Desktop/türkçe/.pdf

[ziyaret tarihi: 20 Aralık 2019]

79- Sonoyama W, Liu Y, Fang D, Yamaza T, Seo BM, Zhang C, Liu H, Gronthos S, Wang CY, Shi S,

Wang S: Mesencymal Stem Cell-Mediated Functional Tooth Regeneration in Swine. PLoS

2006, 1(1):e79.

80- Lovelace, T. W., Henry, M. A., Hargreaves, K. M., and Diogenes, A. (2011). Evaluation of the

delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth

after clinical regenerative endodontic procedure. J. Endod. 37, 133–138. doi:

10.1016/j.joen.2010.10.009

81- Huang, G. T., Gronthos, S., and Shi, S. (2009). Mesenchymal stem cells derived from dental

tissues vs. those from other sources: their biology and role in regenerative medicine. J. Dent.

Res. 88, 792–806. doi: 10.1177/0022034509340867

82- Na S, Zhang H, Huang F, et al. Regeneration of dental pulp/dentine complex with a three-

dimensional and scaffold-free stem-cell sheet-derived pellet. J Tissue Eng Regen Med

2016;10:261–70.

83- Raddall G, Mello I, Leung BM. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology. 2019 Nov 15;

Biomaterials and Scaffold Design Strategies for Regenerative Endodontic Therapy. 7: 317

PMC [article] PMCID: PMC6874017, PMID: 31803727, DOI: 10.3389/fbioe.2019.00317

84- Sonoyama W, Seo BM, Yamaza T ,Shi S: Human Hertwig’s Epithelial Root Sheath Cells Play

Crucial Roles in Cementum Formation. J Dent Res 2007, 86:594-599.

85- Friedlander LT, Cullinan MP, Love RM: Dental stem cells and their potential role in

apexogenesis and apexification. Int Endod J 2009, 42:955-962.

86- Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Trope M: Pulp Revascularization of

Immature Dog Teeth With Apical Periodontitis. J Endod 2007, 33(6):680-689.

87- Yamauchi N, Yamauchi S, Nagaoka H, Duggan D, Zhong S, Lee SM, Teixeira FB, Yamauchi M:

Tissue Engineering Strategies for Immature Teeth with Apical Periodontitis. J Endod 2011,

37(3):390-397.

88- Handa K, Saito M, Yamauchi M, et al. Cementum matrix formation in-vivo by cultured dental

follicle cells. Bone 2001; 31: 606-611.

89- Jo YY, Lee HJ, Kook SY, et al. Isolation and characterization of postnatal stem cells from

human dental tissues. Tissue Eng 2007; 13: 767-773.

62

90- Gao ZH, Hu L, Liu GL, Wei FL, Liu Y, Liu ZH, Fan ZP, Zhang CM, Wang JS, Wang SL (2016) Bio-

Root and implant-based restoration as a tooth replacement alternative. J Dent Res

95(6):642–649

91- Jeon M, Song JS, Choi BJ, Choi HJ, Shin DM, Jung HS, Kim SO (2014) In vitro and in vivo

characteristics of stem cells from human exfoliated deciduous teeth obtained by enzymatic

disaggregation and outgrowth. Arch Oral Biol 59:1013–1023. https ://

doi.org/10.1016/j.archo ralbi o.2014.06.002

92- Wang X et al (2012) Comparative characterization of stem cells from human exfoliated

deciduous teeth and dental pulp stem cells. Arch Oral Biol 57:1231–1240. https

://doi.org/10.1016/j.archo ralbi o.2012.02.014

93- Sırık SZ, Ergin S, Işık G. Diş Hekimliğinde Doku Mühendisliğinin Yeri. İstanbul Üniversitesi Diş

Hekimliği Fakültesi Dergisi 2012; 46: 47-57.

94- Miura M, Gronthos S, Zhao M, et al. SHED: stem cells from human exfoliated deciduous

teeth. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 5807-5812.

95- Lei G et al (2013) Differentiation of BMMSCs into odontoblast-like cells induced by natural

dentine matrix. Arch Oral Biol 58:862– 870. https ://doi.org/10.1016/j.archo ralbi

o.2013.01.002

96- Chen Z et al (2015) Biomimetic remineralization of demineralized dentine using scaffold of

CMC/ACP nanocomplexes in an in vitro tooth model of deep caries. PLoS One 10:e0116553.

https ://doi. org/10.1371/journ al.pone.01165 53

97- Hung CN et al (2011) A comparison between adipose tissue and dental pulp as sources of

MSCs for tooth regeneration. Biomaterials 32:6995–7005. https ://doi.org/10.1016/j.bioma

teria ls.2011.05.086

98- Chen Y et al (2015) Human umbilical cord mesenchymal stem cells: a new therapeutic option

for tooth regeneration. Stem cells Int 2015:549432. https ://doi.org/10.1155/2015/54943 2

99- Sun HH, Jin T, Yu Q, Chen FM: Biological approaches toward dental pulp regeneration by

tissue engineering. J Tissue Eng Regen Med 2011, 5(4):e1-16.

100- Takahashi K. Vascular architecture of dog pulp using corrosion resin cast examined under a

scanning electron microscope. J Dent Res 1985;64(Spec No): 579–84.

101- Kishi Y, Shimozato N, Takahashi K. Vascular architecture of cat pulp using corrosive resin cast

under scanning electron, microscopy. J Endod 1989;15:478–83.

102- Chmilewsky F, Jeanneau C, Laurent P, About I. LPS induces pulp progenitor cell recruitment

via complement activation. J Dent Res 2015;94:166–74.

103- Smith JG, Smith AJ, Shelton RM, Cooper PR. Recruitment of dental pulp cells by dentine and

pulp extracellular matrix components. Exp Cell Res 2012;318: 2397–406.

104- About I, Mitsiadis TA. Molecular aspects of tooth pathogenesis and repair: in vivo and in

vitro models. Adv Dent Res 2001;15:59–62.

105- Smith AJ, Cassidy N, Perry H, et al. Reactionary dentinogenesis. Int J Dev Biol 1995; 39:273–

80.

106- Zhao S, Sloan AJ, Murray PE, et al. Ultrastructural localisation of TGF-beta exposure in

dentine by chemical treatment. Histochem J 2000;32:489–94.

107- Galler KM, Buchalla W, Hiller KA, et al. Influence of root canal disinfectants on growth factor

release from dentin. J Endod 2015;41:363–8.

63

108- Galler KM, Widbiller M, Buchalla W, Eidt A, Hiller KA, Hoffer PC, et al. EDTA conditioning of

dentine promotes adhesion, migration and differentiation of dental pulp stem cells. Int

Endod J. 2016;49:581–90.

109- Chen B, Sun HH, Wang HG, Kong H, Chen FM, Yu Q (2012) The effects of human platelet

lysate on dental pulp stem cells derived from impacted human third molars. Biomaterials

33:5023–5035. https ://doi.org/10.1016/j.bioma teria ls.2012.03.057

110- Asatrian G, Pham D, Hardy WR, James AW, Peault B (2015) Stem cell technology for bone

regeneration: current status and potential applications Stem Cells. Cloning 8:39–48. https

://doi.org/10.2147/ SCCAA .S4842 3

111- Dissanayaka WL, Zhu L, Hargreaves KM, Jin L, Zhang C (2014) Scaffold- free prevascularized

microtissue spheroids for pulp regeneration. J Dent Res 93:1296–1303. https

://doi.org/10.1177/00220 34514 55004 0

112- Huo N et al (2010) Differentiation of dermal multipotent cells into odontogenic lineage

induced by embryonic and neonatal tooth germ cell-conditioned medium. Stem Cells Dev

19:93–104. https ://doi.org/10.1089/scd.2009.0048

113- Wang YX, Ma ZF, Huo N, Tang L, Han C, Duan YZ, Jin Y (2011) Porcine tooth germ cell

conditioned medium can induce odontogenic differentiation of human dental pulp stem

cells. J Tissue Eng Regen Med 5:354–362. https ://doi.org/10.1002/term.321

114- Smith JG, Smith AJ, Shelton RM, Cooper PR. Dental pulp cell behavior in biomimetic

environments. J Dent Res 2015;94:1552–9.

115- Nakashima M. Mitogenic and dentin-inductive effects of crude bone morphogenetic protein

from bone and dentin in primary adult pulp cell culture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

1992;73:484–9.

116- Zheng Y, Wang XY, Wang YM, Liu XY, Zhang CM, Hou BX, Wang SL (2012) Dentin

regeneration using deciduous pulp stem/progenitor cells. J Dent Res 91:676–682. https

://doi.org/10.1177/00220 34512 44983 4

117- Arany PR et al (2014) Photoactivation of endogenous latent transforming growth factor-

beta1 directs dental stem cell differentiation for regeneration. Sci Transl Med 6:238ra269.

https ://doi.org/10.1126/ scitr anslm ed.30082 34

118- Yuan Z, Nie H, Wang S, Lee CH, Li A, Fu SY, et al. Biomaterial selection for tooth regeneration.

Tissue Eng Part B Rev 2011;17(5):373- 88.

119- Keller, L.; Oner, D.; Schwinté, P.; Morand, D.;Wagner, Q.; Gros, C.; Bornert, F.; Bahi, S.; Anne-

Marie, M.; Nadia Benkirane-Jessel, B.; et al. Active Nanomaterials to Meet the Challenge of

Dental Pulp Regeneration. Materials 2015, 8, 7461–7471.

120- Yang X, Han G, Pang X, Fan M (2012) Chitosan/collagen scaffold containing bone

morphogenetic protein-7 DNA supports dental pulp stem cell differentiation in vitro and in

vivo. J Biomed Mater Res A. https ://doi.org/10.1002/jbm.a.34064

121- Zein N, Harmouch E, Lutz JC, Fernandez De Grado G, Kuchler-Bopp S, Clauss F, Offner D, Hua

G, Benkirane-Jessel N, Fioretti F. Polymer-Based Instructive Scaffolds for Endodontic

Regeneration. Materials (Basel). 2019 Jul 24;12(15). pii: E2347. doi: 10.3390/ma12152347.

Review. PubMed [citation] PMID: 31344822, PMCID: PMC6695966

122- Chang, B., Ahuja, N., Ma, C., and Liu, X. (2017). Injectable scaffolds: Preparation and

application in dental and craniofacial regeneration. Mater. Sci. Eng. 111, 1–26. doi:

10.1016/j.mser.2016.11.001

64

123- O’Brien, F. J. (2011). Biomaterials and scaffolds for tissue engineering. Mater. Today 14, 88–

95. doi: 10.1016/S1369-7021(11)70058-X

124- Puppi, D.; Chiellini, F.; Piras, A.M.; Chiellini, E. Polymeric materials for bone and cartilage

repair. Prog. Polym. Sci. 2010, 35, 403–440.

125- Karageorgiou, V.; Kaplan, D. Porosity of 3D biomaterial scaffolds and osteogenesis.

Biomaterials 2005, 26, 5474–5491.

126- Goldberg M (2011) Pulp healing and regeneration: more questions than answers. Adv Dent

Res 23:270–274. https ://doi. org/10.1177/00220 34511 40538 5

127- Sachlos E, Czernuszka JT: Making Tissue Engineering Scaffolds Work. Review on the

Application of Solid Freeform Fabrication Technology to the Production of Tissue

Engineering Scaffolds. Eur Cell Mater 2003, 5:29-40.

128- Schopper C, Ghazvini FZ, Goriwoda W, Moser D, Wanschitz F, Spassova E, Lagogiannis G,

Auterith A, Ewers R: HA/TCP Compounding of a Porous CaP Biomaterial Improves Bone

Formation and Scaffold Degradation-A Long-Term Histological Study. J Biomed Mater Res B:

Applied Biomaterials. 2005, 74B(1):458-467.

129- Karande TS, Ong JL, Agrawal M: Diffusion in Musculoskeletal Tissue Engineering Scaffolds:

Design Issues Related to Porosity, Permeability, Architecture, and Nutrient Mixing. Ann

Biomed Eng 20049, 32(12):1728-1743.

130- Bansal R, Bansal R: Regenerative endodontics: A state of the art. International Journal of

Research 2011, 22(1):122-131.

131- Yang S, Leong K-F, Du Z, Chua C-K. The designof scaffolds for use in tissue engineering. Part I.

Traditional factors. Tissue Eng 2001; 7(6):679-89.

132- Karakeçili A, Aydın Tığlı RS, Huri Yılgör P.Doku Mühendisliği, Biyomedikal Mühendisliğinin

Temelleri. Asyalı MH, Kara S, Yılmaz B, ed. Nobel Yayıncılık; 2014. p.433-75.

133- Albuquerque, M.T.; Valera, M.C.; Nakashima, M.; Nör, J.E.; Bottino, M.C. Tissue-engineering-

based strategies for regenerative endodontics. J. Dent. Res. 2014, 93, 1222–1231.

134- Kim, J.J.; Bae, W.J.; Kim, J.M.; Kim, J.J.; Lee, E.J.; Kim, H.W.; Kim, E.C. Mineralized

polycaprolactone nanofibrous matrix for odontogenesis of human dental pulp cells. J.

Biomater. Appl. 2014, 28, 1069–1078.

135- Shrestha, S., Diogenes, A., and Kishen, A. (2014). Temporal-controlled release of bovine

serum albumin from chitosan nanoparticles: effect on the regulation of alkaline phosphatase

activity in stem cells from apical papilla. J. Endod. 40, 1349–1354. doi:

10.1016/j.joen.2014.02.018

136- Sohn D-S, Heo J-U, Kwak D-H, Kim D-E, Kim J-M, Moon J-W, Lee J-H, Park I-S. Bone

regeneration in the maxillary sinus using an autologous fibrin-rich block with concentrated

growth factors alone. Implant Dent 2011;20(5):389-95.

137- Parirokh M, Torabinejad M (2010) Mineral trioxide aggregate, a comprehensive literature

review–part III, clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. Journal of

Endodontics 36, 400–13.

138- Chrepa, V., Austah, O., and Diogenes, A. (2017). Evaluation of a commercially available

hyaluronic acid hydrogel (Restylane) as injectable scaffold for dental pulp regeneration: an in

vitro evaluation. J. Endod. 43, 257–262. doi: 10.1016/j.joen.2016.10.026

139- Hargreaves KM, Law AS. Regenerative Endodontics. In: Hargreaves KM, Cohen S, eds.

Pathways of the Pulp. 10th ed.St.Louis,Missouri: Elsevier; 2011.p.602-615.

65

140- Trevino, E. G., Patwardhan, A. N., Henry, M. A., Perry, G., Dybdal-Hargreaves, N., Hargreaves,

K. M., et al. (2011). Effect of irrigants on the survival of human stem cells of the apical papilla

in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips. J. Endod. 37, 1109–1115. doi:

10.1016/j.joen.2011. 05.013

141- Dianat, O., Mashhadi Abas, F., Paymanpour, P., Eghbal, M. J., Haddadpour, S., and

Bahrololumi, N. (2017). Endodontic repair in immature dogs’ teeth with apical periodontitis:

blood clot vs plasma rich in growth factors scaffold. Dent. Traumatol. 33, 84–90. doi:

10.1111/edt.12306

142- Jadhav, G., Shah, N., and Logani, A. (2012). Revascularization with and without platelet-rich

plasma in nonvital, immature, anterior teeth: a pilot clinical study. J. Endod. 38, 1581–1587.

doi: 10.1016/j.joen.2012.09.010

143- Cehreli ZC, Isbitiren B, Sara S, et al. Regenerative endodontic treatment (revascularization) of

immature necrotic molars medicated with calcium hydroxide: a case series. J Endod

2011;37:1327–30.

144- Bose R, Nummikoski P, Hargreaves K. A retrospective evaluation of radiographic outcomes in

immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic

procedures. J Endod 2009;35:1343–9.

145- Chueh LH, Ho YC, Kuo TC, et al. Regenerative endodontic treatment for necrotic immature

permanent teeth. J Endod 2009;35:160–4.

146- Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg

2004;62:489–96.

147- Bezgin, T., Yilmaz, A. D., Celik, B. N., Kolsuz, M. E., and Sonmez, H. (2015). Efficacy of platelet-

rich plasma as a scaffold in regenerative endodontic treatment. J. Endod. 41, 36–44. doi:

10.1016/j.joen.2014. 10.004

148- Torabinejad, M., and Turman, M. (2011). Revitalization of tooth with necrotic pulp and open

apex by using platelet-rich plasma: a case report. J. Endod. 37, 265–268. doi:

10.1016/j.joen.2010.11.004

149- Saucedo, J. M., Yaffe, M. A., Berschback, J. C., Hsu, W. K., and Kalainov, D. M. (2012).

Platelet-rich plasma. J. Hand. Surg. Am. 37, 587–9; quiz 590. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.12.026

150- Chen, Y.J.; Zhao, Y.H.; Zhao, Y.J.; Liu, N.X.; Lv, X.; Li, Q.; Chen, F.M.; Zhang, M. Potential

dental pulp revascularization and odonto-/osteogenic capacity of a novel transplant

combined with dental pulp stem cells and platelet-rich fibrin. Cell Tissue Res. 2015, 361,

439–455.

151- He, X.; Chen,W.X.; Ban, G.;Wei,W.; Zhou, J.; Chen,W.J.; Li, X.Y. A new method to develop

human dental pulp cells and platelet-rich fibrin complex. J. Endod. 2016, 42, 1633–1640.

152- Woo, S.M.; Kim, W.J.; Lim, H.S.; Choi, N.K.; Kim, S.H.; Kim, S.M.; Jung, J.Y. Combination of

mineral trioxide aggregate and platelet-rich fibrin promotes the odontoblastic diferentiation

and mineralization of human dental pulp cells via BMP/Smad signaling pathway. J. Endod.

2016, 42, 82–88.

153- Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a second generation platelet

concentrate. Part I: technological concepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod 2006;101:37–44.

154- Dimauro I, Grasso L, Fittipaldi S, et al. Platelet-rich plasma and skeletal muscle healing: a

molecular analysis of the early phases of the regeneration process in an experimental animal

model. PLoS One 2014;9:e102993.

66

155- Honda H, Tamai N, Naka N, et al. Bone tissue engineering with bone marrow-derived stromal

cells integrated with concentrated growth factor in Rattus norvegicus calvarial defect model.

J Artif Organs. 2013;16(3):305–15.

156- Hong S, Chen W, Jiang B. A comparative evaluation of concentrated growth factor and

platelet-rich fibrin on the proliferation, migration, and differentiation of human stem cells of

the apical papilla. J Endod. 2018;44(6):977–83.

157- Xu F, Qiao L, Zhao Y, Chen W, Hong S, Pan J, Jiang B. Stem Cell Research & Therapy.

2019 May 20;The potential application of concentrated growth factor in pulp regeneration:

an in vitro and in vivo study. 10: 134 PMC [article] PMCID: PMC6528367, PMID: 31109358,

DOI: 10.1186/s13287-019-1247-4

158- Dugrillon A, Eichler H, Kern S, et al. Autologous concentrated platelet-rich plasma (cPRP) for

local application in bone regeneration. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 3:615–9.

159- Cayir Keles G, Ozkan Cetinkaya B, Albayrak D, et al. Comparison of platelet pellet and

bioactive glass in periodontal regenerative therapy. Acta Odontol Scand 2006;64:327–33.

160- Ulusoy AT, Turedi I, Cimen M, Cehreli ZC. 2019 May; Evaluation of Blood Clot, Platelet-rich

Plasma, Platelet-rich Fibrin, and Platelet Pellet as Scaffolds in Regenerative Endodontic

Treatment: A Prospective Randomized Trial. J Endod. 45(5):560-566. doi:

10.1016/j.joen.2019.02.002. Epub 2019 Mar 30. PubMed [citation] PMID: 30935618

161- Venkatesan, J., Nithya, R., Sudha, P. N., and Kim, S. K. (2014). Role of alginate in bone tissue

engineering. Adv. Food Nutr. Res. 73, 45–57. doi: 10.1016/B978-0-12-800268-1.00004-4

162- Lambricht, L., De Berdt, P., Vanacker, J., Leprince, J., Diogenes, A., Goldansaz, H., et al.

(2014). The type and composition of alginate and hyaluronic-based hydrogels influence the

viability of stem cells of the apical papilla. Dent. Mater. 30, e349–e361. doi:

10.1016/j.dental.2014.08.369

163- Athirasala, A., Tahayeri, A., Thrivikraman, G., Franca, C. M., Monteiro, N., Tran, V., et al.

(2018). A dentin-derived hydrogel bioink for 3D bioprinting of cell laden scaffolds for

regenerative dentistry. Biofabrication 10:024101. doi: 10.1088/1758-5090/aa9b4e

164- Zhang, L.,Morsi, Y.,Wang, Y., Li, Y., and Ramakrishna, S. (2013). Review scaffold design and

stem cells for tooth regeneration. Jpn. Dental Sci. Rev. 49, 14–26. doi:

10.1016/j.jdsr.2012.09.001

165- Inuyama, Y., Kitamura, C., Nishihara, T.,Morotomi, T., Nagayoshi,M., Tabata, Y., et al. (2010).

Effects of hyaluronic acid sponge as a scaffold on odontoblastic cell line and amputated

dental pulp. J. Biomed. Mater. Res. Part B Appl. Biomater. 92, 120–128. doi:

10.1002/jbm.b.31497

166- Ferroni, L., Gardin, C., Sivolella, S., Brunello, G., Berengo, M., Piattelli, A., et al. (2015). A

hyaluronan-based scaffold for the in vitro construction of dental pulp-like tissue. Int. J. Mol.

Sci. 16, 4666–4681. doi: 10.3390/ijms160 34666

167- Pardue, E. L., Ibrahim, S., and Ramamurthi, A. (2014). Role of hyaluronan in angiogenesis and

its utility to angiogenic tissue engineering. Organogenesis 4, 203–214. doi:

10.4161/org.4.4.6926

168- Friedman, P. M., Mafong, E. A., Kauvar, A. N., and Geronemus, R. G. (2002). Safety data of

injectable nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. Dermatol.

Surg. 28, 491–494. doi: 10.1046/j.1524-4725.2002.01251.x

67

169- Souto, G. D., Farhane, Z., Casey, A., Efeoglu, E., McIntyre, J., and Byrne, H. J. (2016).

Evaluation of cytotoxicity profile and intracellular localisation of doxorubicin-loaded chitosan

nanoparticles. Anal. Bioanal. Chem. 408, 5443–5455. doi: 10.1007/s00216-016-9641-6

170- Shrestha, S., Torneck, C. D., and Kishen, A. (2016). Dentin conditioning with bioactive

molecule releasing nanoparticle system enhances adherence, viability, and differentiation of

stem cells from apical papilla. J. Endod. 42, 717–723. doi: 10.1016/j.joen.2016.01.02

171- Bellamy, C., Shrestha, S., Torneck, C., and Kishen, A. (2016). Effects of a bioactive scaffold

containing a sustained transforming growth factor-beta1- releasing nanoparticle system on

the migration and differentiation of stem cells from the apical papilla. J. Endod. 42, 1385–

1392. doi: 10.1016/j.joen.2016.06.017

172- Sumita, Y., Honda, M. J., Ohara, T., Tsuchiya, S., Sagara, H., Kagami, H., et al. (2006).

Performance of collagen sponge as a 3-D scaffold for tooth-tissue engineering. Biomaterials

27, 3238–3248. doi: 10.1016/j.biomaterials.2006.01.055

173- Nosrat, A., Kolahdouzan, A., Khatibi, A. H., Verma, P., Jamshidi, D., Nevins, A. J., et al. (2019).

Clinical, radiographic, and histologic outcome of regenerative endodontic treatment in

human teeth using a novel collagen hydroxyapatite scaffold. J. Endodontics 45, 136–143.

doi: 10.1016/j.joen.2018. 10.012

174- Kim, N. R., Lee, D. H., Chung, P. H., and Yang, H. C. (2009). Distinct differentiation properties

of human dental pulp cells on collagen, gelatin, and chitosan scaffolds. Oral Surg. Oral Med.

Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 108, e94–e100. doi: 10.1016/j.tripleo.2009.07.031

175- Galler, K.M.; Cavender, A.C.; Koeklue, U.; Suggs, L.J.; Schmalz, G.; D’Souza, R.N.

Bioengineering of dental stem cells in a PEGylated fibrin gel. Regen. Med. 2011, 6, 191–200.

176- Ishimatsu, H.; Kitamura, C.; Morotomi, T.; Tabata, Y.; Nishihara, T.; Chen, K.K.; Terashita, M.

Formation of dentinal bridge on surface of regenerated dental pulp in dentin defects by

controlled release of fibroblast growth factor-2 from gelatin hydrogels. J. Endod. 2009, 35,

858–865.

177- Athirasala, A.; Lins, F.; Tahayeri, A.; Monica Hinds, M.; Smith, A.J.; Sedgley, C.; Ferracane, J.;

Bertassoni, L.E. A Novel Strategy to Engineer Pre-Vascularized Full-Length Dental Pulp-like

Tissue Constructs. Sci. Rep. 2017, 7, 3323

178- Ji J, Sun W, Wang W, Munyombwe T, Yang XB. The effect of mechanical loading on

osteogenesis of human dental pulp stromal cells in a novel in vitro model. Cell Tissue Res

2014;358(1):123-33.

179- Wang, J.; Ma, H.; Jin, X.; Hu, J.; Liu, X.; Ni, L.; Ma, P.X. The effect of scaffold architecture on

odontogenic differentiation of human dental pulp stem cells. Biomaterials 2011, 32, 7822–

7830.

180- Horst, O. V., Chavez, M. G., Jheon, A. H., Desai, T., and Klein, O. D. (2012). Stem cell and

biomaterials research in dental tissue engineering and regeneration. Dent. Clin. North Am.

56, 495–520. doi: 10.1016/j.cden.2012.05.009

181- Ceccarelli, G., Presta, R., Benedetti, L., Cusella De Angelis, M. G., Lupi, S. M., and, Y., et al.

(2017). Emerging perspectives in scaffold for tissue engineering in oral surgery. Stem Cells

Int. 2017:4585401. doi: 10.1155/2017/4585401

182- Shiehzadeh, V., Aghmasheh, F., Shiehzadeh, F., Joulae, M., Kosarieh, E., and Shiehzadeh, F.

(2014). Healing of large periapical lesions following delivery of dental stem cells with an

injectable scaffold: new method and three case reports. Indian J. Dent. Res. 25, 248–253.

doi: 10.4103/0970-9290. 135937

68

183- Fioretti, F.; Mendoza-Palomares, C.; Helms, M.; Al Alam, D.; Richert, L.; Arntz, Y.;

Rinckenbach, S.; Garnier, F.; Haïkel, Y.; Ganglo, S.C.; et al. Nanostructured assemblies for

dental application. ACS Nano. 2010, 4,3277–3287.

184- Fioretti, F.; Mendoza-Palomares, C.; Avoaka-Boni, M.C.; Ramaroson, J.; Bahi, S.; Richert, L.;

Granier, F.; Benkirane-Jessel, N.; Haikel, Y. Nano-odontology: Nanostructured assemblies for

endodontic regeneration. J. Biomed. Nanotechnol. 2011, 7, 471–475.

185- Xiao, M., Qiu, J., Kuang, R., Zhang, B., Wang, W., and Yu, Q. (2019). Synergistic effects of

stromal cell-derived factor-1a and bone morphogenetic protein-2 treatment on odontogenic

differentiation of human stem cells from apical papilla cultured in the VitroGel 3D system.

Cell Tissue Res. 378, 207–220. doi: 10.1007/s00441-019-03045-3

186- Aligholi, H., Rezayat, S. M., Azari, H., Ejtemaei Mehr, S., Akbari, M., Modarres Mousavi, S. M.,

et al. (2016). Preparing neural stem/progenitor cells in PuraMatrix hydrogel for

transplantation after brain injury in rats: a comparative methodological study. Brain Res.

1642, 197–208. doi: 10.1016/j.brainres.2016.03.043

187- Nune, M., Kumaraswamy, P., Krishnan, U. M., and Sethuraman, S. (2013). Self-assembling

peptide nanofibrous scaffolds for tissue engineering: novel approaches and strategies for

effective functional regeneration. Curr. Protein Pept. Sci. 14, 70–84. doi:

10.2174/1389203711314010010

188- Cavalcanti, B. N., Zeitlin, B. D., and Nor, J. E. (2013). A hydrogel scaffold that maintains

viability and supports differentiation of dental pulp stem cells. Dent. Mater. 29, 97–102. doi:

10.1016/j.dental.2012.08.002

189- Xie, H., Gu, Z., Li, C., Franco, C., Wang, J., Li, L., et al. (2016). A novel bioceramic scaffold

integrating silk fibroin in calcium polyphosphate for bone tissue-engineering. Ceramics Int.

42, 2386–2392. doi: 10.1016/j.ceramint.2015. 10.036

190- Ozeki, N., Hase, N., Yamaguchi, H., Hiyama, T., Kawai, R., Kondo, A., et al. (2015).

Polyphosphate induces matrix metalloproteinase-3-mediated proliferation of odontoblast-

like cells derived from induced pluripotent stem cells. Exp. Cell Res. 333, 303–315. doi:

10.1016/j.yexcr.2015.01.007

191- Maruyama, K., Henmi, A., Okata, H., and Sasano, Y. (2016). Analysis of calcium, phosphorus,

and carbon concentrations during developmental calcification of dentin and enamel in rat

incisors using scanning electron microscopy with energy dispersive X-ray spectroscopy (SEM-

EDX). J. Oral Biosci. 58, 173–179. doi: 10.1016/j.job.2016.08.003

192- Wang, F.-M., Qiu, K., Hu, T., Wan, C.-X., Zhou, X.-D., and Gutmann, J. L. (2006).

Biodegradable porous calcium polyphosphate scaffolds for the three dimensional culture of

dental pulp cells. Int. Endodontic J. 39, 477–483.doi: 10.1111/j.1365-2591.2006.01114.x

193- Weir, M. D., and Xu, H. H. K. (2010). Culture human mesenchymal stem cells with calcium

phosphate cement scaffolds for bone repair. J. Biomed.Mater. Res. B Appl. Biomater. 93, 93–

105. doi: 10.1002/jbm.b.31563

194- Nagaveni N, Kumari K, Poornima P, Reddy V (2015) Management of an endo-perio lesion in

an immature tooth using autologous platelet- rich fibrin: a case report. 33. https

://doi.org/10.4103/0970- 4388.14901 3

195- Chen G et al (2015) Comparison of the odontogenic differentiation potential of dental

follicle, dental papilla, and cranial neural crest cells. J Endod 41:1091–1099. https

://doi.org/10.1016/j. joen.2015.03.003

69

196- Jiao L et al (2014) Cryopreserved dentin matrix as a scaffold material for dentin-pulp tissue

regeneration. Biomaterials 35:4929–4939. https ://doi.org/10.1016/j.bioma teria

ls.2014.03.016

197- Zhang J, Lu X, Feng G, Gu Z, Sun Y, Bao G, et al. Chitosan scaffolds induce human dental pulp

stem cells to neural differentiation: potential roles for spinal cord injury therapy. Cell Tissue

Res. 2016;366:129–42. [PubMed: 27147262]

198- Piva E, Silva AF, Nör JE. Functionalized scaffolds to control dental pulp stem cell fate. J

Endod. 2014;40:S33–40. [PubMed: 24698691]

199- Fayazi S, Takimoto K, Diogenes A. Comparative evaluation of chemotactic factor effect on

migration and differentiation of stem cells of the apical papilla. J Endod. 2017;43:1288–93.

[PubMed: 28578888]

200- Jeanneau C, Lundy FT, El Karim IA, About I. 47. Potential therapeutic strategy of targeting

pulp fibroblasts in dentin-pulp regeneration. J Endod 2017:43:S17–S24. [PubMed: 28778507]

201- Nagy MM, Tawfik HE, Hashem AA, Abu-Seida AM. Regenerative potential of immature

permanent teeth with necrotic pulps after different regenerative protocols. J Endod.

2014;40:192–8. [PubMed: 24461403]

202- Bottino MC, Pankajakshan D, Nör JE. Advanced scaffolds for dental pulp and periodontal

regeneration. Dent Clin N Am. 2017;61:689–711. [PubMed: 28886764]

203- Takeuchi N, Hayashi Y, Murakami M, Alvarez FJ, Horibe H, Iohara K, et al. Similar in vitro

effects and pulp regeneration in ectopic tooth transplantation by basic fibroblast growth

factor and granulocyte-colony stimulating factor. Oral Dis. 2015;21:113–22. [PubMed:

24495211]

204- Andreas K, Sittinger M, Ringe J. Toward in situ tissue engineering: chemokine-guided stem

cell recruitment. Trends Biotechnol. 2014;32:483–92. [PubMed: 25059433]

205- Baker SM, Sugars RV, Wendel M, et al. TGF-beta/extracellular matrix interactions in dentin

matrix: a role in regulating sequestration and protection of bioactivity. Calcif Tissue Int

2009;85:66–74.

206- Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ, Reid C, Smith G, Cooper PR. Release of bio-active dentine

extracellular matrix components by histone deacetylase inhibitors (HDACi). Int Endod J.

2017;50:24–38. [PubMed: 26609946]

207- Graham L, Cooper PR, Cassidy N, Nor JE, Sloan AJ, Smith AJ. The effect of calcium hydroxide

on solubilisation of bio-active dentine matrix components. Biomaterials. 2006;27:2865–73.

[PubMed: 16427123]

208- Tomson PL, Grover LM, Lumley PJ, Sloan AJ, Smith AJ, Cooper PR. Dissolution of bio-active

dentine matrix components by mineral trioxide aggregate. J Dent. 2007;35:636–42.

[PubMed: 17566626]

209- Smith AJ, Tobias RS, Cassidy N, Plant CG, Browne RM, Begue-Kirn C, et al. Odontoblast

stimulation in ferrets by dentine matrix components. Arch Oral Biol. 1994;39:13–22.

[PubMed: 8179504]

210- Ferracane JL, Cooper PR, Smith AJ. Dentin matrix component solubilization by solutions of

pH relevant to self-etching dental adhesives. J Adhes Dent. 2013;15:407–12. [PubMed:

23560260]

211- Widbiller M, Eidt A, Hiller KA, Buchalla W, Schmalz G, Galler KM. Ultrasonic activation of

irrigants increases growth factor release from human dentine. Clin Oral Investig.

2017;21:879–88.

70

212- Kim SG (2017) Biological molecules for the regeneration of the pulp-dentin complex. Dental

Clinic of North America 61, 127–41.

213- Lambrichts I, Driesen RB, Dillen Y, Gervois P, Ratajczak J, Vangansewinkel T, et al. Dental pulp

stem cells: their potential in reinnervation and angiogenesis by using scaffolds. J Endod.

2017;43:S12–6 [PubMed: 28781091] Comprehensive review highlighting the role of DPSCs

and GFs in angiogenesis and neurogenesis.

214- Atesci AA, Avci CB, Tuglu MI, Ozates Ay NP, Eronat AC. 2020 Feb;46. Effect of Different

Dentin Conditioning Agents on Growth Factor Release, Mesenchymal Stem Cell Attachment

and Morphology. J Endod. (2):200-208. doi: 10.1016/j.joen.2019.10.033. Epub 2019 Dec 4.

PubMed [citation] PMID: 31812361

215- Roberts-Clark DJ, Smith AJ. Angiogenic growth factors in human dentine matrix. Arch Oral

Biol 2000;45:1013-1016.

216- Cordeiro MM, Dong Z, Kaneko T, et al. Dental pulp tissue engineering with stem cells from

exfoliated deciduous teeth. J Endod 2008;34:962–9.

217- Zhang R, Cooper PR, Smith G, et al. Angiogenic activity of dentin matrix components. J Endod

2011;37:26–30.

218- Kindler V. Postnatal stem cell survival: does the niche, a rare harbor where to resist the ebb

tide of differentiation, also provide lineage-specific instructions? J Leukoc Biol 2005;78:836-

844.

219- Brazelton TR, Blau HM. Optimizing techniques for tracking transplanted stem cells in vivo.

Stem Cells, 2005; 23: 1251-65.

220- Fukuda J, Khademhosseini A, Yeh J, Eng G, Cheng J, Farokhzad OC, Langer R: Micropatterned

cell co-cultures using layer-by-layer deposition of extracellular matrix components.

Biomaterials 2006, 27:1479-1486.

221- A210) Elisseeff J, Puleo C, Yang F, Sharma B. Advances in skeletal tissue engineering with

hydrogels. Orthod Craniofac Res, 2005;8: 150-61.

222- Trojani C, Weiss P, Michiels JF, Vi-natier C, Guicheux J, Daculsi G, Gaudray P, Carle GF, Rochet

N. Three-dimensional culture and differentiation of human osteogenic cells in an injectable

hydroxypropylmethy-lcellulose hydrogel. Biomaterials, 2005; 26:5509-17.

223- Şanjana NE, Fuller SB. A fast flexible ink-jet printing method for patterning dissociated

neurons in culture. J Neurosci Methods, 2004; 136: 151-63.

224- Barron JA, Wu P, Ladouceur HD, Ringeisen BR: Biological Laser Printing: A Novel Technique

for Creating Heterogenous 3-dimensional Cell Patterns. Biomed Microdevices 2004, 6:139-

147

225- Sharma S, Sikri V, Sharma NK, Sharma VM: Regeneration of tooth pulp and dentin: trends

and advances. Annals of Neurosciences 2010, 17(1):31-43.

226- Şenel F. Kök hücre. Bilim ve Teknik, 2002; 2: 1-15.

227- Edwards P, Mason J: Gene enhanced tissue engineering for dental hard tissue regeneration:

(1) overview and practical considerations. Head Face Med 2006, 2(12):1-10.

228- Stolberg SG: Trials are halted on gene threrapy: child in experiment falls ill: new setback for

research. NY Times 2002, 1-5.

229- Akgün ÖZ, Polat GG, Altun CA. Rejeneratif Pulpa Tedavilerinde Doku Mühendisliği

Uygulamaları. Klinik Bilimler Dergisi 2008, 2(4):238-244.

230- Kontakiotis EG, Filippatos CG, Tzanetakis GN, Agrafioti A (2015) Regenerative endodontic

therapy: a data analysis of clinical protocols. Journal of Endodontics 41, 146–54.

71

231- Diogenes A, Henry MA, Teixeira FB, Hargreaves KM (2013) An update on clinical regenerative

endodontics. Endodontic Topics 28, 2–23.

232- Ricucci D, Siqueira Jr JF, Loghin S, Lin LM. Pulp and apical tissue response to deep caries in

immature teeth: A histologic and histobacteriologic study. J Dent. 2017;56:19-32.

233- Cvek M (1992) Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium

hydroxide and filled with gutta percha. A retrospective clinical study. Endodontics and

Dental Traumatology 8, 45 –55.

234- Huang, G.T. A paradigm shift in endodontic management of immature teeth: Conservation of

stem cells for regeneration. J. Dent. 2008, 36, 379–386.

235- Laureys WGM, Cuvelier CA, Dermaut LR, De Pauw GAM (2013) The critical apical diameter to

obtain regeneration of the pulp tissue after tooth transplantation, replantation, or

regenerative endodontic treatment. Journal of Endodontics 39, 759–63.

236- Estefan BS, El Batouty KM, Nagy MM, Diogenes A (2016) Influence of age and apical

diameter on the success of endodontic regeneration procedures. Journal of Endodontics 42,

1620–5.

237- Fang Y, Wang X, Zhu J, Su C, Yang Y, Meng L (2018) Influence of apical diameter on the

outcome of regenerative endodontic treatment in teeth with pulp necrosis: a review. Journal

of Endodontics 44, 414–31.

238- Jung, I.Y.; Lee, S.J.; Hargreaves, K.M. Biologically based treatment of immature permanent

teeth with pulpal necrosis: A case series. J. Endod. 2008, 34, 876–887.

239- Kim SG (2016) Infection and pulp regeneration. Dentistry Journal 4, 4.

240- Becerra P, Ricucci D, Loghin S, Gibbs JL, Lin LM (2014) Histological study of a human

immature permanent premolar with chronic apical abscess after

revascularization/revitalization. Journal of Endodontics 40, 133–9.

241- Lei L, Chen Y, Zhou R, Huang X, Cai Z (2015) Histologic and immunohistochemical findings of

a human immature permanent tooth with apical periodontitis after regenerative endodontic

therapy. Journal of Endodontics 41, 1172– 9.

242- Saoud TM, Zaazou A, Nabil A et al. (2015) Histological observations of pulpal replacement

tissue in immature dog teeth after revascularization of infected pulps. Dental Traumatology

31, 243–9.

243- Lacey DC, Simmons PJ, Graves SE, Hamilton JA (2009) Proinflammatory cytokines inhibit

osteogenic differentiation from stem cells: implications for bone repair during inflammation.

Osteoarthritis Cartilage 17, 735–42.

244- Liu C, Xiong H, Chen K, Huang Y, Huang Y, Yin X (2016) Long-term exposure to pro-

inflammatory cytokines inhibit the osteogenic/dentinogenic differentiation of stem cells

from the apical papilla. International Endodontic Journal 49, 950–9.

245- Wang F, Jiang Y, Huang X, et al. (2017) Pro-inflammatory cytokines TNF-a attenuates BMP9-

induced osteo/odontoblasts differentiation of the stem cells of dental apical papilla. Cellular

Physiology and Biochemistry 41, 1725–35.

246- Vishwanat L, Duong R, Takimoto K et al. (2017) Effect of bacterial biofilm on the osteogenic

differentiation of stem cells of apical papilla. Journal of Endodontics 43, 916–22.

247- Fouad AF (2017) Microbial factors and antimicrobial strategies in dental pulp regeneration.

Journal of Endodontics 43, S46–50.

248- Zehnder M (2006) Root canal irrigants. Journal of Endodontics 32, 389–98.

72

249- Mohammadi Z (2008) Sodium hypochlorite in endodontics: an update review. International

Dental Journal 58, 329–41.

250- Spratt DA, Pratten J, Wilson M, Gulabivala K (2001) An in vitro evaluation of antimicrobial

efficacy of irrigants on biofilm of root canal isolates. International Endodontic Journal 34,

300–7.

251- Martin DE, De Almeida JFA, Henry MA et al. (2014) Concentration-dependent effect of

sodium hypochlorite on stem cells of apical papilla survival and differentiation. Journal of

Endodontics 40, 51–5.

252- Ring, K.C.; Murray, P.E.; Namerow, K.N.; Kuttler, S.; Garcia-Godoy, F. The comparison of the

effect of endodontic irrigation on cell adherence to root canal dentin. J. Endod. 2008, 34,

1474–1479.

253- Alobaid AS, Cortes LM, Lo J et al. (2014) Radiographic and clinical outcomes of the treatment

of immature permanent teeth by revascularization or apexification: a pilot retrospective

cohort study. Journal of Endodontics 40, 1063–70.

254- Kahler B, Rossi-Fedele G, Chugal N, Lin LM (2017) An evidence-based review of the efficacy

of treatment approaches for immature permanent teeth with pulp necrosis. Journal of

Endodontics 43, 1052–7.

255- Petrino JA, Boda KK, Shambarger S, Bowles WR, McClanahan SB. Challenges in regenerative

endodontics: a case series. J Endod 2010;36(3):536-41.

256- Kling, M.; Cvek, M.; Mejàre, I. Rate and predictability of pulp revascularization in

therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod. Dent. Traumatol. 1986, 2, 83–89.

257- Basrani, B.R.; Manek, S.; Mathers, D.; Fillery, E.; Sodhi, R.N. Determination of 4-chloroaniline

and its derivatives formed in the interaction of sodium hypochlorite and chlorhexidine by

using gas chromatography. AJ. Endod. 2010, 36, 312–314.

258- Krishnamurthy, S.; Sudhakaran, S. Evaluation and prevention of the precipitate formed on

interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine. J. Endod. 2010, 36, 1154–1157.

259- Nagata, J.Y.; Soares, A.J.; Souza-Filho, F.J.; Zaia, A.A.; Ferraz, C.C.; Almeida, J.F.; Gomes, B.P.

Microbial evaluation of traumatized teeth treated with triple antibiotic paste or calcium

hydroxide with 2% chlorhexidine gel in pulp revascularization. J. Endod. 2014, 40, 778–783.

260- Widbiller, M.; Althumairy, R.I.; Diogenes, A. Direct and indirect effect of chlorhexidine on

survival of stem cells from the apical papilla and its neutralization. J. Endod. 2019, 45, 156–

160.

261- Cotti, E.; Mereu, M.; Lusso, D. Regenerative treatment of an immature, traumatized tooth

with apical periodontitis: Report of a case. J. Endod. 2008, 34, 611–616.

262- Cheek, C.C.; Heymann, H.O. Dental and oral discolorations associated with minocycline and

other tetracycline analogs. J. Esthet. Dent. 1999, 11, 43–48.

263- Hoshino, E.; Kurihara-Ando, N.; Sato, I.; Uematsu, H.; Sato, M.; Kota, K.; Iwaku, M. In-vitro

antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of

ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int. Endod. J. 1996, 29, 125–130.

264- Ruparel, N.B.; Teixeira, F.B.; Ferraz, C.C.; Diogenes, A. Direct effect of intracanal

medicaments on survival of stem cells of the apical papilla. J. Endod. 2012, 38, 1372–1375.

265- Sato, I.; Ando-Kurihara, N.; Kota, K.; Iwaku, M.; Hoshino, E. Sterilization of infected root-

canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and

minocycline in situ. Int. Endod. J. 1996, 29, 118–124.

73

266- Baumgartner JC, Xia T (2003) Antibiotic susceptibility of bacteria associated with endodontic

abscesses. Journal of Endodontics 29, 44 –7.

267- Estrela C, Sydney GD, Bammau LL, Felippe JO (1995) Mechanism of action on calcium

hydroxyl ions of calcium hydroxide on tissue and bacteria. Brazilian Dental Journal 6, 85–90.

268- Safavi KE, Nichols K (1993) Effect of calcium hydroxide on bacterial lipopolysaccharide.

Journal of Endodontics 19, 76–8.

269- Wigler, R.; Kaufman, A.Y.; Lin, S.; Steinbock, N.; Hazan-Molina, H.; Torneck, C.D.

Revascularization: A treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root

development. J.Endod. 2013, 39, 319–326.

270- Lenherr,P.;Allgayer,N.;Weiger,R.;Filippi,A.;Attin,T.;Krastl,G.Tooth discoloration induced by

endodontic materials: A laboratory study. Int. Endod. J. 2012, 45, 942–949.

271- Berkhoff,J.A.;Chen,P.B.;Teixeira,F.B.;Diogenes,A.Evaluationoftripleantibioticpasteremovalby

different irrigation procedures. J. Endod. 2014, 40, 1172–1177.

272- Shah, N.; Logani, A.; Bhaskar, U.; Aggarwal, V. Efficacy of revascularization to induce

apexification/apexogenesis in infected, nonvital, immature teeth: A pilot clinical study. J.

Endod. 2008, 34, 919–925.

273- Zancan RF, Cavenago BC, Oda DF, Bramante CM, Andrade FB, Duarte MAH. 2019 Nov-Dec

.Antimicrobial Activity and Physicochemical Properties of Antibiotic Pastes Used In

Regenerative Endodontics. Braz Dent J.;30(6):536-541. doi: 10.1590/0103-6440201902613.

PubMed [citation] PMID: 31800746

274- Jung C, Kim S, Sun T, Cho YB, Song M. Journal of Tissue Engineering. 2019 Jan 29. Pulp-dentin

regeneration: current approaches and challenges; 10: 2041731418819263 PMC [article]

PMCID: PMC6351713, PMID: 30728935, DOI: 10.1177/2041731418819263

275- Ring, K.C.; Murray, P.E.; Namerow, K.N.; Kuttler, S.; Garcia-Godoy, F. The comparison of the

effect of endodontic irrigation on cell adherence to root canal dentin. J. Endod. 2008, 34,

1474–1479.

276- Mohammadi Z, Shalav S, Jafarzadeh H (2013) Ethyleneaminetetraacetic in endodontics.

European Journal of Dentistry 7, S135–42.

277- Galler KM, D’Souza RN, Federlin M et al. (2011) Dentin conditioning codetermines cell fate in

regenerative endodontics. Journal of Endodontics 37, 1536–41.

278- Yamauchi N, Nagaoka H, Yamauchi S, Teixeira FB, Miguez P, Yamauchi M (2011)

Immunohistological characterization of newly formed tissues after regenerative procedure

in immature dog teeth. Journal of Endodontics 37, 1636– 41.

279- Nosrat, A.; Homayounfar, N.; Oloomi, K. Drawbacks and unfavorable outcomes of

regenerative endodontic treatments of necrotic immature teeth: A literature review and

report of a case. J. Endod. 2012, 38, 1428–1434.

280- Torabinejad M, Parirokh M, Dummer PMH. Mineral trioxide aggregate and other bioactive

endodontic cements: an updated overview - part II: other clinical applications and

complications. Int Endod J. 2018 Mar;51(3):284-317. doi: 10.1111/iej.12843. Epub 2017 Oct

11. Review. PubMed [citation] PMID: 28846134

281- Parirokh M, Torabinejad M (2014) Calcium silicate–based cements. In: Torabinejad M, ed.

Mineral trioxide aggregate, properties and clinical applications, 1st edn. Oxford, UK: Wiley

Blackwell, pp 284–320.

282- Torabinejad, M.; Hong, C.U.; Pitt Ford, T.R.; Kettering, J.D. Antibacterial effects of some root

end filling materials. J. Endod. 1995, 21, 403–406.

74

283- Wongwatanasanti, N.; Jantarat, J.; Sritanaudomchai, H.; Hargreaves, K. Effect of bioceramic

materials on proliferation and odontoblast differentiation of human stem cells from the

apical papilla. J. Endod. 2018, 44, 1270–1275.

284- Strindberg LZ (1956) The dependence of the results of pulp therapy on certain factors: an

analytic study based on radiographic and clinical follow-up examinations. Acta Odontogenica

Scandinavian 14(Suppl), 1–175.

285- Kindelan SA, Day PF, Kindelan JD, Spencer JR, Duggal MS (2008) Dental trauma: an overview

of its influence on the management of orthodontic treatment. Part 1. Journal of

Orthodontics 35, 68-78

286- Chen Y-P, del Mar J-SM, Sheth CC (2015) Is revascularization of immature permanent teeth

an effective and reproducible technique? Dental Traumatology 34, 429–36.

287- daSilva LA,Nelson-FilhoP,daSilva RA,et al. Revascularization and periapical repair after

endodontic treatment using apical negative pressure irrigation versus conventional irrigation

plus triantibiotic intracanal dressing in dogs’ teeth with apical periodontitis. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:779–87.

288- Shimizu E, Ricucci D, Albert J, Alobaid AS, Gibbs JL, Huang GT, et al. Clinical, radiographic, and

histological observation of a human immature permanent tooth with chronic apical abscess

after revitalization treatment. J Endod. 2013;39:1078–83 [PubMed: 23880282]

Demonstrated that although successful clinically, histo-logically there no pulp tissue, only

bone-like fibrous connective tissue in case of pulp necrosis

289- Martin G, Ricucci D, Gibbs JL, Lin LM (2013) Histological findings of revascularized/revitalized

immature permanent molar with apical periodontitis using platelet-rich plasma. Journal of

Endodontics 39, 138–44.

290- McCabe PS, Dummer PM. Pulp canal obliteration: an endodontic diagnosis and treatment

challenge. Int Endod J 2012;45:177–97.

291- Torabinejad M, Faras H. A clinical and histological report of a tooth with an open apex

treated with regenerative endodontics using platelet-rich plasma. J Endod 2012;38:864–8.

292- Ritter, A.L.; Ritter, A.V.; Murrah, V.; Sigurdsson, A.; Trope, M. Pulp revascularization of

replanted immature dog teeth after treatment with minocycline and doxycycline assessed by

laser Doppler flowmetry, radiography and histology. Dent. Traumatol. 2004, 20, 75–84.

293- Nanci A (2007) Ten Cate’s Oral Biology, 7th edn. St. Louis, MO: Mosby.

294- Diogenes A, Ruparel NB (2017) Regenerative endodontic procedures: clinical outcomes.

Dental Clinics of North America 61, 111–25.

295- Lin LM, Rosenberg PA (2011) Repair and regeneration in endodontics. International

Endodontic Journal 44, 889–906.

296- Simon SRJ, Tomson PL, Berdal A (2014) Regenerative endodontics: regeneration or repair?

Journal of Endodontics 40, 570–5.

297- Hargreaves KM, Geisler T, Henry M, Wang Y. Regeneration potential of the young permanent

tooth: what does the future hold? Pediatr Dent 2008;30:253-60.

298- Hargreaves KM, Diogenes A, Teixeira FB. Treatment options: biological basis of regenerative

endodontic procedures. J Endod. 2013;39:S30–43.

299- Chan EK, Desmeules M, Cielecki M, Dabbagh B, Ferraz Dos Santos B (2017) Longitudinal

cohort study of regenerative endodontic treatment for immature necrotic permanent teeth.

Journal of Endodontics 43, 395–400.

75

300- Bukhari S, Kohli MR, Setzer F, Karabucak B (2016) Outcome of revascularization procedure: a

retrospective case series. Journal of Endodontics 42, 1752–9.

301- Chen,M.Y.;Chen,K.L.;Chen,C.A.;Tayebaty,F.;Rosenberg,P.A.;Lin,L.M.Responses of

immaturepermanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical

periodontitis/abscess to revascularization procedures. Int. Endod. J. 2012, 45, 294–305.

302- Kahler B, Mistry S, Moule A et al. (2014) Revascularization outcomes: a prospective analysis

of sixteen consecutive cases. Journal of Endodontics 40, 333–8.

303- Tong HJ, Rajan S, Bhuujel N et al. (2017) Regenerative endodontic therapy in the

management of nonvital immature permanent teeth: a systematic review – outcome

evaluation and meta-analysis. Journal of Endodontics 43, 1453–64.

304- Linsuwanont P, Sinpitaksakul P, Lertsakchai T (2017) Evaluation of root maturation after

revitalization in immature permanent teeth with nonvital pulps by cone beam computed

tomography and conventional radiographs. International Endodontic Journal 50, 836–46.

305- Lin J, Zeng Q, Wei X et al. (2017) Regenerative endodontics versus apexification in immature

permanent teeth with apical periodontitis: a prospective randomized controlled study.

Journal of Endodontics 43, 1821–7.

306- Conde MCM, Chisini LA, Sarkis-Onofre R, Schuch HS, N€ or JE, Demarco FF (2017) A scoping

review of root canal revascularization: relevant aspects for clinical success and tissue

formation. International Endodontic Journal 50, 860– 74.

307- Silujjai J, Linsuwanont P (2017) Treatment outcomes of apexification or revascularization in

nonvital immature permanent teeth: a retrospective study. Journal of Endodontics 43, 238–

45.

308- Thibodeau, B. Case report: Pulp revascularization of a necrotic, infected, immature,

permanent tooth. Pediatr. Dent. 2009, 31, 145–148.

309- Trope M. Treatment of the immature tooth with a non–vital pulp and apical periodontitis.

Dent Clin North Am. 2010; 54:313-24.

310- Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing

may increase risk of root fracture. Dent Traumatol. 2002; 18:134-7.

311- Doyon GE, Dumsha T, von Fraunhofer JA. Fracture resistance of human root dentin exposed

to intracanal calcium hydroxide. J Endod. 2005; 31:895-7.

312- Mao JJ, Kim SG, Zhou J, Ye L, Cho S, Suzuki T, et al. Regenerative endodontics: barriers and

strategies for clinical translation. Dent Clin North Am. 2012; 56:639-49.

313- Chaniotis A (2017) Treatment options for failing regenerative endodontic procedures: report

of 3 cases. Journal of Endodontics 43, 1472–8.

314- Lin NM, Kim SG, Martin G, Kahler B (2018) Continued root maturation despite persistent

apical periodontitis of immature permanent teeth after failed regenerative endodontic

therapy. Australian Endodontic Journal. https://doi.org/10. 1111/aej.12252.

315- Žižka R, Buchta T, Voborna I, Harvan L, Sed y J (2016) Root maturation in teeth treated by

unsuccessful revitalization: 2 case reports. Journal of Endodontics 42, 724–9.

316- Chueh LH, Huang GT. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing

apexogenesis: a paradigm shift. J Endod 2006;32(12):1205-13.

317- Song M, Cao Y, Shin SJ et al. (2017) Revascularization-associated intracanal calcification:

assessment of prevalence and contributing factors. Journal of Endodontics 43, 2025 –33.

318- Frank AL. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J Am Dent

Assoc. 1966; 72:87-93.

76

319- Chala, S.; Abouqal, R.; Rida, S. Apexification of immature teeth with calcium hydroxide or

mineral trioxide aggregate: Systematic review and meta-analysis. Oral Surg. OralMed.

OralPathol. Oral Radiol. Endod. 2011, 112, 36–42.

320- Al Ansary MA, Day PF, Duggal MS, Brunton PA. Interventions for treating traumatized

necrotic immature permanent anterior teeth: inducing a calcific barrier & root

strengthening. Dent Traumatol. 2009; 25:367-79.

321- Kerekes K, Heide S, Jacobsen I. Follow-up examination of endodontic treatment in

traumatized juvenile incisors. J Endod. 1980; 6:744-8.

322- Yang M. Regenerative endodontics: a new treatment modality for pulp regeneration. JSM

Dent. 2013; 1:10-11.

323- Hermann, B. Ein weiterer Beitrag zur Frage der Pulpenbehandlung. Zahnärztl Rundsch 1928,

37, 1327–1376.

324- Mohammadi, Z.; Dummer, P.M. Properties and applications of calcium hydroxide in

endodontics and dental traumatology. Int. Endod. J. 2011, 44, 697–730.

325- Holland, R.; de Mello, W.; Nery, M.J.; Bernabe, P.F.; de Souza, V. Reaction of human

periapical tissue to pulp extirpation and immediate root canal filling with calcium hydroxide.

J. Endod. 1977, 3, 63–67.

326- Schroder, U.; Granath, L. Early reaction of intact human teeth to calcium hydroxide following

experimental pulpotomy and its significance to the development of hard tissue barrier.

Odontol. Revy 1971, 22, 379–395.

327- Abbott, P.V. Apexification with calcium hydroxide—When should the dressing be changed?

The case for regular dressing changes. Aust. Endod. J. 1998, 24, 27–32.

328- Rafter, M. Apexification: A review. Dent. Traumatol. 2005, 21, 1–8.

329- Kahler SL, Shetty S, Andreasen FM, Kahler S (2018) The effect of long-term dressing with

calcium hydroxide on the fracture susceptibility of teeth. Journal of Endodontics 44, 464–9.

330- Mente J, Hage N, Pfefferle T, Koch MJ, Dreyhaupt J, Staehle HJ, et al. Mineral trioxide

aggregate apical plugs in teeth with open apical foramina: a retrospective analysis of

treatment outcome. J Endod. 2009; 35:1354-8.

331- Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth

obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod. 2008; 34:1171-6.

332- Torabinejad, M.; Chivian, N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J. Endod.

1999, 25, 197–205.

333- Hachmeister, D.R.; Schindler, W.G.; Walker, W.A., 3rd; Thomas, D.D. The sealing ability and

retention characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. J. Endod.

2002, 28, 386–390.

334- Wilkinson, K. L., Beeson, T. J., and Kirkpatrick, T. C. (2007). Fracture resistance of simulated

immature teeth filled with resilon, gutta-percha, or composite. J. Endod. 33, 480–483. doi:

10.1016/j.joen.2006.11.014

335- Narang I, Mittal N, Mishra N (2015) A comparative evaluation of the blood clot, platelet-rich

plasma, and platelet-rich fibrin in regeneration of necrotic immature permanent teeth: a

clinical study. Contemporary Clinical Dentistry 6, 63–8.

336- Jeeruphan T, Jantarat J, Yanpiset K, Suwannapan L, Khewsawai P, Hargreaves KM (2012)

Mahidol study 1: comparison of radiographic and survival outcomes of immature teeth

treated with either regenerative endodontic or apexification methods: a retrospective study.

Journal of Endodontics 38, 1330–6.

77

ÖZGEÇMIS

Zehra Karayel

Doğum yeri ve tarihi: Dicle/ 11 Eylül 1996

Eğitim;

Lisans: istanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 2015

Lise: 85. Yıl Milli Egemenlik Anadolu Lisesi 2010- 2014

İlköğretim: Cumhuriyet İköğretim Okulu

Yabancı dil;

İngilizce: Orta

e-mail: zhra.karayel@gmail.com