Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI
SİNONAZAL POLİPOZİSİN ETYOPATOGENEZİNİN
ARAŞTIRILMASINDA SİKLOOKSİJENAZ 2,
VASKÜLER ENDOTELYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ,
İNDÜKLENEBİLİR NİTRİK OKSİT SENTETAZ
EKSPRESYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE
STEROİD TEDAVİSİ İLE İLİŞKİSİ
Dr. DEMET YAZICI
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç .Dr. ÜLKÜ TUNCER
Ç.Ü. BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJE NO: TF03LTP14
ADANA-2005
İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER ……………………………………………………………………………………………….…. i TABLO LİSTESİ ……………………………………………………………………………………………….. ii ŞEKİL LİSTESİ…………………………………………………………………………………………………..iii ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ……………………………………………………………….…………..v ABSTRACT – KEYWORDS……………………………………………………………………………………..vi TEŞEKKÜR ..........................................................................................................................................................vii 1. GİRİŞ VE AMAÇ …………………………………………………………………………………………….1 2. GENEL BİLGİLER …………………………………………………………………………………………...3 2.1. Paranazal sinüs tanımı ve embriyolojisi.......................... …………………………………………………...3 2.2. Paranazal sinüs anatomisi..................……………………………………………………………………….5 2.2.1 Maksiller sinüs (Highmore’un antrumu) ……………………………………….……………………..5 2.2.2 Frontal sinüs …………………………………………………………………………………………..6 2.2.3 Etmoid sinüsler …………………………………………………………………………………...…..6 2.2.4 Sfenoid sinüs ………………………………………………………………………………………....7 2.3. Paranazal sinüs fizyolojisi ve histolojisi........................ …………..............................................................9 2.4. Nazal poliposis.........………………………………………………………………………………….…..10
2.4.1 Nazal polipsis tanımı…………………………………………………………………..................... 10 2.4.2 Nazal polip epidemiyolojisi………………………………………………………………..……….12 2.4.3 Nazal polip histopatolojisi……………………………………………………………..…………...13 2.4.4 Nazal polip etyopatogenezi………………………………………………………………..………..13 2.4.5 Nazal poliposise eşlik eden hastalıklar………………………………………………….………….17 2.4.6 Stammberger’in nazal polip klinik sınıflandırması…………………………………….…………..17
2.4.7 Nazal poliposis tedavisi…………………………………………………………………….……...19 2.4.7.1 Medikal Tedavi ………………………………………………………………………………….19 2.4.7.2 Cerrahi Tedavi………………………………………………………………………..……….….21 3. GEREÇ VE YÖNTEM …………………………………………………………………………………….23 4. BULGULAR ……………………………………………………………………………………………….31 5. TARTIŞMA ……………………………………………………………………………………………......51 6. SONUÇLAR................... ………………………………………………………………………………......59 7. KAYNAKLAR …………………………………………………………………………………………… 60 8. ÖZGEÇMİŞ ………………………………………………………………………………………………..64
i
TABLO LİSTESİ Tablo no 1: Sitokinler ve büyüme faktölerinin polip patogenezindeki rolleri Tablo no 2: Hastaların yaş, cins, total Ig E değerleri ve Prick testi sonuçları Tablo no 3: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası nazal poliposis evrelendirilmesi Tablo no 4: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı skorlarının değerlendirilmesi Tablo no 5: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası rinore semptom skorunun değerlendirilmesi Tablo no 6: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası koku kaybı skorunun değerlendirilmesi Tablo no 7:Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası geniz akıntısı semptom skorunun değerlendirilmesi Tablo no 8: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası alerjik semptom skorunun değerlendirilmesi Tablo no 9: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası başağrısı semptom skorunun değerlendirilmesi Tablo no 10: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası stromal ödem skorunun değerlendirilmesi Tablo no 11: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası eosinofili skorunun değerlendirilmesi Tablo no 12: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası lenfosit infiltrasyonu skorunun değerlendirilmesi Tablo no 13: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası COX-2 ekspresyon seviyesi skorunun değerlendirilmesi Tablo no 14: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası iNOS ekspresyon seviyesi skorunun değerlendirilmesi Tablo no 15: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun inflamatuar hücrelerde değerlendirilmesi Tablo no 16: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun epitelyal hücrelerde değerlendirilmesi Tablo no 17: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun endotelyal hücrelerde değerlendirilmesi
ii
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil no 1: Maksiler sinüs ve frontal sinüsün embriyolojik gelişimi diagramı
Şekil no 2: Maksiler sinüs ve etmoid sinüsün drenaj bölgeleri diagramı
Şekil no 3: Paranazal sinüslerin kadavra diseksiyonu görüntüsü fotoğrafı
Şekil no 4: Antrokoanal polip endoskopik görüntüsü
Şekil no 5: Nazal polip endoskopik görüntüsü
Şekil no 6: Nazal polip anterior rinoskopik görüntüsü
Şekil no 7: Antrokoanal polip fotoğrafı
Şekil no 8: Nasal poliposis bilgisayarlı tomografi kesiti
Şekil no 9: Araşidonik asitten üretilen başlıca biyolojik olarak aktif maddeler şeması
Şekil no 10: Nazal polip mikroskopik görüntüsü (HE x 40)
Şekil no 11: Ödemli stromaya sahip nazal polip (HEx100)
Şekil no 12: Nazal polip ve stromal ödem – farklı bir kesit (HEx100)
Şekil no 13: Nazal polip stromasındaki ödem ve kapiller damar proliferasyonu (HE x 100).
Şekil no 14: epitelinde, stromadaki kapiller endotelinde ve inflamatuar hücrelerde (++) vasküler endotelyal
growth faktör reaktivitesi (Immunohistokimya x 200)
Şekil no 15: İnflamatuar hücrelerde (+++) anti COX-2 immünreaktivitesi (steroid öncesi olgu)
(immunohistokimya x 200)
Şekil no 16: Polip stromasındaki inflamatuar hücrelerde (+++) anti iNOS immünreaktivitesi (immunohistokimya
x 400)
Şekil no 17: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası nazal poliposis evrelendirilmesinin grafiği
Şekil no 18: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı skorlarının değerlendirilmesinin
grafiği
Şekil no 19: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası rinore semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği
Şekil no 20: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası koku kaybı skorunun değerlendirilmesinin grafiği
iii
Şekil no 21: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası geniz akıntısı semptom skorunun değerlendirilmesinin
grafiği
Şekil no 22: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası alerjik semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği
Şekil no 23: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası başağrısı semptom skorunun değerlendirilmesinin
grafiği
Şekil no 24: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası iNOS ekspresyon seviyesi
skorunun değerlendirilmesinin grafiği
Şekil no 25: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi
skorunun inflamatuar hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği
Şekil no 26: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi
skorunun epitelyal hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği
Şekil no 27: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi
skorunun endotelyal hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği
iv
ÖZET
Sinonazal Poliposisin Etyopatogenezinin Araştırılmasında Siklooksijenaz 2, Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü, İndüklenebilir Nitrik Oksit Sentetaz Ekspresyonlarının
Değerlendirilmesi ve Steroid Tedavisi ile İlişkisi
Sinonazal poliposis etyopatogenezinde öne sürülen teorilerin çoğu, polip oluşumuna yol
açan temel patolojinin mukozal ödem olduğunu kabul ederek, bu ödemin nedenlerini
açıklamaya çalışmaktadırlar. Bu çalışmada, mukozal ödemde rol oynayan inflamatuar
mediatörlerden olan indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (iNOS), siklooksijenaz 2 (COX-2) ve
vasküler endotelyal growth faktör (VEGF)’ün sinonazal polip dokusundaki ekspresyon
seviyelerini araştırmak ve kortikosteroid tedavisinin bu mediatörlerin ekspresyon seviyelerine
etkisini incelemek amaçlandı.
Bu çalışmaya dahil edilen 22 nazal polipli hastadan, kortikosteroid tedavisi öncesi ve
sonrası, lokal anestezi altında doku biyopsisi alındı. Alınan biyopsiler, immünohistokimyasal
yöntemle boyanarak, aynı patolog tarafından, ödem, eosinofili, lenfoplazmositer infiltrasyon
derecesi ve iNOS, COX-2 ve VEGF ekspresyon seviyesi açısından değerlendirildi. Ayrıca
hastalar kortikosteroid tedavisi öncesinde ve sonrasında polip evresi ve subjektif semptomlar
yönünden değerlendirildi.
Sonuç olarak; kortikosteroid tedavisinin, nazal polip dokusunda immünohistokimyasal
olarak, iNOS ve VEGF ekspresyon seviyesinde istatistiksel olarak anlamlı azalmaya neden
olduğu saptandı (p=0.023, p=0.037). COX-2 ekspresyon seviyesinde ise istatistiksel olarak
anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p=0.307). Ayrıca, dokudaki ödem, eosinofili ve
lenfoplazmositer infiltrasyon derecesinde tedavi öncesinde ve sonrasında herhangi bir farklılık
saptanmadı (p>0.05). Polip evrelemesinde ve subjektif semptomlarda ( burun tıkanıklığı,
rinore, koku duyusu kaybı, geniz akıntısı, alerji, baş ve yüz ağrısı ) kortikosteroid
tedavisinden sonra istatistiksel olarak anlamlı gerileme bulundu.
Bu çalışmanın sinonazal poliposis etyopatogenezinde rol oynayan mediatörleri inceleyen
ve kortikosteroid tedavisinin nazal polipozisdeki etki mekanizmasını araştıran sınırlı sayıdaki
çalışmaya katkı sağlayabileceği fakat daha kesin sonuçlara ulaşabilmek için olgu sayısının
arttırıldığı ileri çalışmalara ihtiyacın olduğu belirlendi.
Anahtar sözcükler: etyopatogenez , nasal polip, steroid tedavisi
v
ABSTRACT
The Role of İnducible nitric oxide synthase (iNOS), Cyclooxygenase 2 (COX-2),
Vascular endotelial growth factor (VEGF) in Sinonasal Polyposis Etiopathogenesis and
Steroid Therapy
Although nasal polyps are not unfrequent, their etiology and pathogenesis are still a matter
of discussion. Most of the sinonasal polyposis formation theories are trying to explain the
reason of the mucosal oedema and tissue inflamation. In this study, we aimed to detect the
expression level of various chemical mediators of the inflamation such as inducible nitric
oxide synthase(iNOS), cyclooxygenase 2 (COX-2) and vascular endotelial growth factor
(VEGF) in the polyposis tissue, and find out the effect of the steroid therapy to these
mediators.
In the present study, tissue biopsies were taken from the 22 nasal polyposis patients under
local anesthesia before and after the corticosteroid therapy. iNOS, COX-2 and VEGF protein
expression in the spesimens was assessed according to the intensity of immunohistochemical
staining and histomorphological parameters, oedema, lymphocytic and eosinophilic cell
infiltration were detected semi quantitatively. Polyp size, nasal symptoms, sense of smell, and
headache or facial pain were assessed by an established scoring system before and after the
therapy.
This study revealed that there is statistically significant decrease in iNOS and VEGF
protein expression level before and after the corticosteroid therapy (p=0.023, p=0.037).
However, the change in COX-2 expression level was not statistically significant (p=0.307).
Also, there was no statistical difference in the tissue eodema, eosinophilia and lymphoid
infiltration, but was statistically significant decrease in the nasal polyposis size and in the
subjective symptoms of the patients (p>0.05).
In conclusion, we found out that more studies are needed to investigate the mediators that
are responsible at sinonasal polyposis etiology and the effect of corticosteroid therapy.
Key words: etiopathogenesis, nasal polyposis, steroid therapy,
vi
TEŞEKKÜR Kulak Burun Boğaz uzmanlık eğitimim süresince pratik ve teorik bilgi ve becerilerimi
kazanmamda katkı gördüğüm Kulak Burun Boğaz Öğretim Üyelerine, tez konusunda beni
sürekli çalışmaya teşvik eden, bilimsel ve manevi katkılarını benden esirgemeyen Doç. Dr.
Ülkü Tuncer'e ve yine her bakımdan desteği ile yardımcı olan Patoloji Bölümü öğretim
üyelerinden Yrd. Doç. Dr. Aysun Uğuz'a, istatistiksel açıdan katkılarından dolayı
Biyoistatistik Bölümü üyelerinden Dr. Yaşar Sertdemir'e, biyopsilerin alımı sırasındaki
yardımlarından dolayı bölümümüz personel arkadaşlarına ve her zaman yanımda olan anneme
teşekkür ederim.
vii
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Sinonazal poliposis, paranazal sinüslerin ve nazal kaviteyi döşeyen mukozanın
multifaktöriyel nedenli kronik enflamatuar bir hastalığıdır 1. Üçbin yıldan fazladır
bilinmektedir ve burunda kitlenin en sık nedenidir 2. Toplumda görülme sıklığı
yaklaşık %1-4 'tür 1.
Nazal polipozis oluşumundaki temel olay mukozal ödem ve inflamasyondur. Tüm
teoriler polipozisde görülen mukozal ödemin ve inflamasyonunun nedenini
açıklamaya çalışır. Poliplerin esas olarak ostiomeatal kompleksten köken aldığı
düşünülürse, bu bölgeyi daraltan konka bülloza, paradoks konka gibi varyasyonların
polibe zemin hazırladığı, alerji, burun inflamasyonu, mukozal yüzeylerin teması,
kronik enfeksiyonlar ve burun mukozasının vazomotor bozukluğu gibi patolojilerin de
ostiomeatal kompleksi daha da daraltarak, hatta tamamen tıkayarak orta meada
sekresyon stazına ve kısır bir döngüye yol açtığı düşünülebilir 4,5. Mukozadaki ödem
ve inflamasyon arttıkça da orta meada daha çok staz ortaya çıkar, bunun sonucunda
epitelde çok küçük alanlarda nekroz ve defekt oluşabilir. Eğer, bu nekrotik alanlar
granülasyon dokusu ile onarılıp, üzerleri çevre epitel ile tekrar epitelize olursa,
yerçekimine bağlı olarak zamanla bu doku aşağıya doğru sarkabilir ve sonuçta da
polip oluşabilir. Ancak hangi mukozal ödemin polibe dönüşeceğini söylemek
mümkün değildir 3,4,5.
Nazal poliplerde görülen kronik enflamasyon ve ödemin gelişmesindeki faktörler
halen net açığa çıkarılamamış olup, çok çeşitli kimyasal mediatörler üzerinde
çalışmalar sürdürülmektedir. Bunlara örnek olarak interlökin 1β (IL-1β) , tumor
necrosing factor alfa (TNF-α), interlökin 3 (IL-3), interlökin 5 (IL-5) , interlökin 8
(IL-8), granülosit-makrofaj koloni stimüle edici faktör (GM-CSF), vasküler adezyon
molekülü-1, intersellüler adezyon molekülü-1 ve eotaksin gibi sitokinler ve bu
çalışmada olduğu gibi indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (i-NOS), vasküler
endotelyal büyüme faktörü(VEGF) ve siklooksijenaz 2(COX-2) enzimler örnek olarak
gösterilebilir 2,6,7.
Halen nazal poliposis için bilinen en etkin ilaç kortikosteroidlerdir Poliposis
tedavisindeki amaç, poliplerin temizlenmesi veya küçültülmesi, nazal hava açıklığının
ve sinüs ventilasyonunun yeniden sağlanması , beraberinde görülen rinit
semptomlarının düzeltilmesi, koku almanın sağlanması ve nüksün önlenmesi şeklinde
sınıflandırılabilir. 3,4
Steroidler, intrasitoplazmik glukokortikoid reseptörlere bağlanarak multifaktöriyel
olarak etki eden antiinflamatuar ajanlardır. Kortikosteroidlerin, mast hücresi sayısını
ve degranülasyonunu azalttığı, total T hücresi (CD3), T helper hücre (CD4) ve T
effektör hücreleri (CD8) sayısını azalttığı ve ayrıca bu hücreler tarafından salgılanan
sitokinlerin ( IL-4, Il-5, Il-6, IL-8, GM-CSF) sentezini inhibe ettiği, eozinofil sayısını
azalttığı, aktivasyonunu engellediği ve ayrıca, indirek olarak mikrovaskülarizasyonu
da azaltıp, ödemin çözülmesine neden olduğu saptanmıştır 2,3,6.
Bu çalışmada mukozal ödemde rol oynayan inflamatuar mediatörlerden
indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (iNOS), siklooksijenaz 2 (COX-2) ve vasküler
endotelyal büyüme faktörü (VEGF)’nün nazal polip dokusundaki ekspresyon
seviyelerini araştırmak ve kortikosteroid tedavisinin bu mediatörlerin ekspresyon
seviyelerine etkisini incelemek amaçlandı.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Paranazal sinüs tanımı ve embriyolojisi:
Paranazal sinüsler, kranial kemikler olan maksiller, etmoid, frontal ve sfenoid
kemik içerisine yerleşmiş pnömotik kavitelerdir ve içerisinde bulundukları kemiğe
göre adlandırılırlar. İçerileri mukoperiosteum ile kaplıdır ve hava ile doludur. Nazal
kavite ile oldukça küçük açıklıklarla bağlantı kurarlar. Dört sağda dört tane de solda
olmak üzere sekiz tanedir. Klinik amaçlarla sinüsler orta konka yapışma yeri referans
alınarak ön ve arka olmak üzere ikiye ayrılırlar. Ön grubu orta meaya açılan
maksiller, frontal ve ön etmoid hücreler oluştururken, arka grubu orta konkanın
yapışma yerinin üst kısmına açılan arka etmoid hücreler ve sfenoid sinüs oluşturur.
Sinüslerin boyutları ve lokalizasyonları içinde bulundukları kemiklere göre farklılıklar
gösterir 8.
Paranazal sinüslerin gelişimi erken fetal hayatta başlar. Damağın gelişimine eş
zamanlı olarak lateral nazal duvarda paranazal sinüslerin gelişimine ait izler
belirmeye başlar. Kırk günlük fetüste nazal kavite genişledikçe, lateral duvarda alt ve
orta meayı oluşturacak girintiler belirmeye başlar. Bu girintilerin arasındaki
maksillotürbinat mezenkim lümenin içerisine doğru çoğalarak alt konkayı oluşturur.
Diğer konkalar ise daha sonra gelişecek olan etmoidotürbinat çıkıntılardan
gelişir.Üçüncü fetal ayda ilk olarak infundibulum orta meaya uyacak bölgede küçük
bir girinti şeklinde oluşur, infundibulumun önünde önce unsinat çıkıntı ve arkasında
da etmoid bulla küçük kabarıtılar şeklinde belirginleşir. Unsinat çıkıntı, etmoid bulla
ve infundibulum orta meada en az değişiklik gösteren oluşumlardır. Paranazal sinüsler
lateral nazal duvarın divertikülleri şeklinde oluşmaya başlayıp daha sonra kranial
kemikler içerisine doğru ilerlemeye başlarlar 2,3,4.
Maksiller sinüsler, fötal hayatın 3. ayından itibaren gelişmeye başlar.
İnfundibulumun(lateral nazal duvar ile unsinat çıkıntı arasındaki girinti) lateral nazal
duvardan maksiller sinüs içerisine doğru gelişmesiyle oluşurlar. Doğumda yaklaşık
olarak 7mm x7mmx 4mm büyüklüğündedirler. Düz radyografide 5 ve 6. aydan
itibaren görülmeye başlarlar. İlk 3 yaşına kadar ve 7 ila 12 yaşları arasında hızlı
3
büyürler. Her iki period da dental büyüme çağına uyar. Adolesan dönemde bu sinüs,
maksiller kemiğin korpusunu ve zigomatik kemiğin maksiller çıkıntısını pnömatize
eder 2,3,4.
Etmoid sinüsler ise fötal hayatın 3. ve 4. aylarından itibaren gelişmeye başlarlar.
Ön ve orta etmoid hücreler orta meada kabarıntı şeklinde belirirler, arka etmoid
hücreler ise üst meatusta nazal mukozaya doğru ilerlerler. Doğumda bazıları
mevcuttur. Bir yaşından itibaren düz grafide görülmeye başlarlar ve 10-12 yaşlarında
tam olarak gelişirler 2,3,4.
Sadece etmoid ve maksiller sinüsler doğumda rinosinüzite neden olacak kadar
pnömatizedirler.
Frontal sinüslerin gelişmesi frontal resesten itibaren başlar. Ön etmoid hücrelerin
frontal kemiği pnömatize etmesiyle oluşur. Doğumda gelişmeleri minimaldir ve bir
yaşından sonra anatomik olarak belirirler. Altı yaşından sonra düz radyografide
görülebilirler ve yirmili yaşlara kadar büyümeye devam ederler 2,3,4.
Sfenoid sinüs fötal hayatın 3. ayından itibaren sfenoetmoid resesin mukozal
invajinasyonunun sfenoid kemiğe doğru ilerlemesiyle oluşur. Doğumda sadece bir
girinti şeklindedir ve yedi yaşlarında sella tursika seviyesine ulaşır, onbeş yaşında da
gerçek boyutuna ulaşır. Kişiye göre pnömatizasyonu önemli farklar gösterir 2,3,4.
4
Şekil 1: Maksiler sinüs ve frontal sinüsün embriyolojik gelişimi
2.2. Paranazal sinüs anatomisi:
2.2.1 Maksiller sinüs (Highmore’un antrumu):
Maksiller kemiğin gövdesinde yer alan en büyük hacimli paranazal sinüstür. Bu
sinüsün hacmi 10 ila 20 cc arasında olabilir ve yaklaşık 3.75cm yüksekliğinde, 2.5 cm
derinliğinde ve 3 cm genişliğindedir.Üçgen piramid şekilli bu sinüsün medial duvarını
nazal kavitenin laterali, tavanını orbita ve tabanını ise alveolar proçes oluşturur.
Molar ve premolar dişlerin apikali ile sinüs tabanı yakın ilişkide olabileceğinden
dental enfeksiyonlar sinüse yayılım gösterebilir ve molar diş çekiminden sonra da
oroantral fistül oluşabilir. Maksiller sinüs ostiumu daha çok elips şeklindedir ve
büyüklüğü 1 ila 20 mm arasında değişebilir. % 25 ila % 40 kişide aksesuar ostium
bulunabilir. Aksesuar ostiumlar, sinüs medial duvarında fontanel adı verilen ve sadece
burun mukozası ve sinüs mukozasından oluşan membranöz oluşumlardır 2,3,4,8.
5
2.2.2 Frontal sinüs:
Frontal kemiği pnömatize eden asimetrik bir çift sinüstür. Altında orbita tavanı, ön
etmoid sinüsler, nazal kavite üstünde ise ön kafa kaidesi ,frontal loblar bulunur. Tarif
edilen anatomik komşuluklardan dolayı frontal sinüs enfeksiyonu sonucu menenjit,
epidural abse, orbital abse ve orbital sellülit gelişebilir. Yetişkinlerde ise yaklaşık 26
mm yüksekliğinde, 26 mm genişliğinde ve 17 mm derinliğindedir. Ortalama hacmi 7
ml’dir. Sinüs ortadan geçen bir septumla ikiye ayrılır. Frontal sünisün ostiumu sinüs
alt duvarının posteromedialinde, tabanın en alt noktasında bulunur. Ostium
nasofrontal ductus aracılığı ile infundibulumun anterosuperioruna drene olur.
Nasofrontal bağlantı bölgesi oldukça tartışmalıdır. Artık bu bölgenin gerçek bir
duktus değil de frontal resesin bir devamı olduğu düşünülmektedir. Frontal sinüs ile
frontal resess arasındaki bağlantı bir kum saatine benzetilebilir. Frontal sinüs sinüs
kum saatinin üst kısmını, frontal resess alt kısmını, ostium ise kum saatinin boynunu
temsil eder. Frontal resessin arka sınırını etmoid bulla ön duvarı oluşturur. Frontal
sinüs enfeksiyonlarında komplikasyon oluşmasında Breschet venleri önemli rol
oynarlar. Bu venlerde valv sistemi yoktur ve posterior sinüs duvarından anterior
kranial fossaya doğru seyrederler, enfeksiyöz yayılımın kolaylaşmasını sağlarlar 2,3,4,8.
2.2.3 Etmoid sinüsler:
Etmoid kemik, her iki taraftaki etmoid hücreler, bu hücreleri birbirine bağlayan
lamina kribroza ve lamina kribrozaları birbirinden ayıran üstte krista galli ve altta
perpendiküler kemikten oluşur. Etmoid sinüslerin sayıları değişkenlik gösterir,
literatürde 3 ila 18 arasında hücre sayısı bildirilmiştir ve ortalama 9 hücre bulunur.
Orta meaya açılanlar ön etmoid hücreler, üst meaya açılanlar ise arka etmoid hücreler
olarak adlandırılmaktadır. Bazal lamella, ki bu oluşum orta konkanın devamıdır, ön ve
arka etmoid hücreleri birbirinden ayırır. Ön etmoid hücrelerin en öndeki frontal resess
hücreleridir, etmoid hücrelerin frontal kemiğe doğru büyümesinden ortaya çıkar, eğer
orbita üst duvarında pnömatizasyona yol açarlarsa, supraorbital etmoid hücreler
olarak adlandırılırlar, frontal hücrelerin arkasında infundibuler hücreler yer alırlar, bu
hücrelerden lakrimal kemiği pnömatize edenler agger nasi hücreleri olarak bilinirler.
Ön etmoid hücrelerden orbita alt-medial bölgesinin pnömatizasyonu sonucu ortaya
çıkan ve maksiller sinüs drenajını bozabilen hücrelere Haller hücresi denir.
6
İnfundibuler hücrelerden sonra buller hücreler yer alırlar, en çok bilineni etmoid
bulladır. Ön etmoid hücrelerin arkasında arka etmoid hücreler yer alırlar, ve ön
etmoid hücrelerle arka etmoid hücreleri bazal lamella birbirinden ayırır. Arka etmoid
hücrelerin sayısı 2 ila 6 arasında değişir ve sfenoid sinüs içerisine doğru gelişerek
Onodi hücresi adını alırlar 2,3,4,8.
2.2.4 Sfenoid sinüs:
Sfenoid kemiği pnömatize eden bir çift asimetrik sinüstür. Yetişkinlerde ortalama
olarak 20 mm yüksekliğinde, 23 mm derinliğinde ve 17 mm genişliğindedir. Ortalama
hacmi ise 7-8 mm’dir. Sfenoid sinüs orta hatta yer alan bir septum ile ikiye ayrılır ve
pek çok önemli anatomik yapı ile ilişki içerisindedir. Sinüsün yukarısında optik sinir
ve hipofiz yer alırken, orbital apekse ait yapılar, karotid arter, kavernöz sinüs lateralde
yer alır. Posteriorda pons ve baziler arter bulunur, altta ise nazofarinks yer alır.
Karotid arter ve optik sinir sfenoid sinüs üst lateral duvarı üzerinde kabarıklık
oluşturur, üstte optik sinir altta ise karotid arter görülür. Karotid arter üzerinde %25,
optik sinir üzerinde ise %6 oranında açıklık bulunmaktadır. Sfenoid sinüs başın
geometrik merkezidir ve %1-1.5 oranında bulunmaz. Drenajı ise sfenoetmoid resess
aracılığı ile üst meaya olmaktadır. Sfenoid pnömatizasyonunu Hamberger 3’e
ayırmıştır. Sellar tipte, sfenoid sinüs iyi pnömatize olmuştur ve sella sinüsün içine
doğru sarkmaktadır, presellar tipte pnömatizasyon sellanın ön kısmına doğru
ilerlemektedir, konkal tipte ise havalanma mevcut değildir 2,3,4,8.
7
Şekil 2: Maksiler sinüs ve etmoid sinüsün drenaj bölgeleri
Şekil 3: Paranazal sinüslerin kadavra diseksiyonu görüntüsü
8
2.3. Paranazal Sinüs Fizyoloji ve Histolojisi
Burun ve paranazal sinüsler, solunum yollarının epiteli ile örtülüdürler. Solunum
yollarının epiteli yalancı çok katlı silli silindirik epiteldir. Epitel bazal membran
üzerine oturmuş bazal hücreler, silindirik hücrelerden ve sekresyon salgılayan goblet
hücrelerinden oluşmuştur. Silindirik hücrelerin yüzeyinde mikrovilluslar ve siliyumlar
bulunur.
Goblet hücrelerinin yüzeyinde ise sekresyon evresine göre mikrovilluslar bulunur.
Eğer hücre istirahat halinde ise yüzeyinde mikrovilluslar bulunur, ama sekresyon
evresinde ise bulunmaz. Goblet hücreleri daha çok nazal kavite içerisine
yerleşmişlerdir, posterior etmoid hücrelere değin kaybolurlar. Sinüsler içerisinde ise
en çok ön etmoid hücrelerde goblet hücresi bulunur. Ön etmoid hücrelerdeki goblet
hücresi yoğunluğu burundakinden 13-15 kat fazladır. Bazal membran altındaki
katman olan lamina propriada seröz ve müköz bezler bulunur. Bu bezler en sık olarak
septum ve konkalar üzerinde, özellikle de koanalara yakın kısımlarda bulunurlar.
Sinüslerin içerisinde çok az bulunurlar. Bu bezler tüp şeklindedirler ve goblet
hücrelerinin de boşaldığı kanala açılırlar.Sinüs mukozası burun boşluğu ile
karşılaştırıldığında daha incedir, epiteli daha kısadır, bazal membranı azdır, lamina
propriası da ince ve alttaki periosta yapışıktır. Salgılanan mukusun pH derecesi 7.5-
7.6 olup, alkali derecesi arttığında sulu kıvama, asidik derecesi arttığında jel kıvamına
gelir. Mukusun içerisinde musin, su, tuzlar, muramidaz, Ig A, Ig G, Ig M, Ig E,
lökotrien C4, histamin, prostoglandin, laktoferrin, lizozimler, yağ asitleri, interferon,
yağ asitleri ve pek çok diğer enzimler bulunur. Mukustaki su oranı % 96 iken
glikoprotein oranı ise % 4’tür. Salgılanan mukus içerisindeki bu maddeler antiviral ve
antibakteriel etki göstererek sinüs enfeksiyonlarının engellenmesinde rol oynarlar.
Respiratuar epiteldeki siliyalar sürekli atımlarla, nazofarenkse doğru mukusun
hareketini sağlarlar. Burnun farklı bölümlerindeki siliyalar farklı vurum hızlarına
sahiptirler ve bu hız, mukus salgılama oranı ile ilişkilidir. Nazofarenkse doğru
yaklaştıkça hem mukus salgılama hızı hem de respiratuar epitel silialarının hareket
hızı ve hücrelerdeki siliya yoğunluğu artar. Hücre yüzeyindeki siliya yoğunluğu burun
ön kısmında % 10 iken koanaya doğru % 100 olur. Silyumlar kişiden kişiye farklılık
göstererek saniyede 8-20 kez vururlar.Burun içerisindeki mukus akımı nazofarenkse
doğru olsa da sinüsler içerisinde ostiuma doğru olmaktadır. Mukosilier hareketi
9
azaltan faktörler arasında hava neminde azalma, sigara dumanı, sülfür dioksit,
hipoksi, hipertonik ya da hipotonik sıvılar, dehidratasyon, pH değişiklikleri, kistik
fibrosis, primer silier diskinezi, lidokain, atropin, antihistaminikler, burun polipleri
sayılabilir 3,4,5,6,9,10,11.
Paranazal sinüs sisteminin fonksiyonları,
1- Havayolu sağlamak,
2- Kafatasının ağırlını azaltmak,
3- Solunum havasını filtre etmek, nemlendirmek , ısıtmak ve akciğerlere uygun
şekilde iletmek,
4- Vokal rezonansa katkıda bulunmak,
5- Koku almak,
6- Önemli yapıları dış travmalardan korumak olarak sınıflandırılabilir.
2.4. Nazal Poliposis :
2.4.1 Nazal polipsis tanımı:
Nazal poliposis Eski Yunanca kaynaklı bir kelime olup, çok ayaklı (poly=çok,
pous=ayak) anlamına gelir. Üçbin yıldır bilinmektedir ve ilk yazılı bilgiler eski
Mısırlılardan ve Hint kaynaklarından elde edilmiştir. Daha sonra ise Hipokrat
poliplerden bahsetmiş, fakat en büyük katkıyı ise İbn-i Sina gerçekleştirmiştir. İbn-i
Sina, bugün elimizde bulunan snerlere benzer aletler geliştirmiş ve polipleri çıkarmış,
ayrıca polipleri kızgın demirlerle dağlamıştır (koterizeasyon). Hastaların tedavisinde
kokular, çeşitli yapraklar da kullanılmıştır 5.
Şekil 4: Antrokoanal polip endoskopik görüntüsü
10
Şekil 5: Nazal polip endoskopik görüntüsü
Şekil 6: Nazal polip anterior rinoskopik görüntüsü
Şekil 7: Antrokoanal polip
11
Şekil 8: Nasal poliposis bilgisayarlı tomografi kesiti (koronal planda)
2.4.2 Nazal polip epidemiyolojisi:
Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda nazal polip görülme sıklığını ortalama olarak
% 1-2 olarak rapor edilmiştir. Diğer bir çalışmada nazal polip görülme sıklığının %
2.7 olduğu belirtilmiş ve erkeklerde bayanlara nazaran 2 kat daha sık görüldüğü
saptanmıştır. Ayrıca yaşla beraber görülme sıklığının arttığı ve astma hastalarında
daha sık görüldüğü belirtilmiştir 50. Rusya’da yapılan bir çalışmada ise nazal polip
görülme sıklığı % 1.3 olarak belirtilmiş, erkeklerde ve kırsal kesimde ise görülme
sıklığının arttığı belirtilmiştir 51. Fransa’da yapılan bir çalışmada ise nazal polip
görülme sıklığı %2.11 olarak belirtilmiş, ortalama görülme yaşı ise 49.4 olarak
saptanmış, görülme sıklığı arasında cinsiyet farklılığı saptanmamış ve görülme
insidansının yaşla arttığı belirtilmiştir . Ayrıca, nazal polip görülme sıklığının
astmatik hastalarda % 7 olduğu, allerjik fungal sinüzitli hastalarda % 80, kistik
fibrosisli hastalarda % 18, Kartagener sendromlu olgularda ise % 27 olduğu
saptanmıştır 52. Lund ise kadavraların basit nazal muayenesinde % 2, basit nazal
endoskopik muayenesinde % 26, etmoid sinüslerin ayrıntılı endoskopik muayenesinde
% 42 oranında nazal polip olduğu belirtmiştir 53.
2.4.3 Nazal polip histopatolojisi:
Nazal poliplerin yüzeyi sağlam respiratuar epitel ile örtülüdür. Epitelin içerisindeki
goblet sayısı artarken yer yer skuamöz metaplazi bölgeleri görülebilir. Bazal
membran diğer mukozal alanlara göre kalınlaşmış ve eosinofilden zengin bir
yapıdadır. Stroma ödemi artmıştır. Polip kronikleştikçe, stroma ödemi azalır ve
fibrosis artar. Eosinofiller, lenfositler, plazma hücreleri ve mast hücreleri inflamatuar
12
hücreleri oluşturur. Elektron mikroskopide poliplerin ve saplarının normal mukozanın
aksine sensörial, vazomotor ve sekretuar inervasyonunun olmadığını göstermiştir.
Enfeksiyon yoksa nötrofiller pek de belirgin değildir. Allerjik olan ve olmayan
polipler arasında herhangi bir mikroskopik farklılık saptanmamıştır. Nazal poliplerle
normal konka dokusu arasında eosinofil sayısı açısından 8-10 kat fark vardır.
Alerjik olsun ya da olmasın tüm poliplerde eosinofillerin arttığı saptanır. Ancak
kistik fibrosisli hastalarda saptanan poliplerde eosinofil infiltrasyonu yoktur ve bazal
membran da oldukça incelmiştir 55,56,57,58,59,60.
2.4.4 Nazal polip etyopatogenezi:
Nazal poliplerin etyopatogenezi ile ilgili pek çok sayıda teori ileri sürülmüştür.
Bugün aslında pek çoğunun tarihsel değeri mevcuttur. Daha önceki teoriler genelde
mukoza ödemi üzerine kurulmuş ve altta yatan mekanizmayı ortaya çıkarmayı
amaçlamıştır. Kronik enfeksiyon, aspirin intoleransı, aerodinamik değişimine bağlı
irritan maddelerin tutulması, epitel zedelenmesi, epitel hücre defektleri, gen
delesyonu, funguslar, inhalan ya da yemek allerjileri önerilen hipotezler arasındadır.
Fakat nazal poliplerde normal mukozaya göre görülen başlıca farklar, artmış ödem
olması, eozinofili, epitel büyümesindeki değişiklik oluşması ve yeni gland
oluşumundaki artmadır. En son bulgulara göre ise eozinofillerin hücre
popülasyonunun en az % 60’ını oluşturduğu görülmüştür. Eozinofillerin yanı sıra
mast hücrelerinin, nötrofillerin, plazma hücrelerinin ve aktive T hücrelerinin de ayrıca
arttığı saptanmıştır. Ancak bazı çalışmalar ise lenfosit ve lenfosit subtiplerinin normal
mukoza ile aynı olduğunu belirtmektedir. İnterlökin 1b (IL-1b) , tumor necrosing
factor alfa (TNF-α), interlökin 5 (IL-5) , granülosit-makrofaj koloni stimüle edici
faktör (GM-CSF), vasküler adezyon molekülü-1, RANTES (regulated upon
activation, normal T-cell expressed and secreted), intersellüler adezyon molekülü-1 ve
eotaksin gibi sitokinlerin de eozinofilin mikrovasküler ağdan nazal polip lamina
propriasına doğru migrasyonuna ve sağkalımına etki ettiği saptanmıştır. Eozinofiller
nazal polip içerisinden interstisiyel boşluğu geçtikleri andan itibaren aktive olurlar,
degranülasyon başlar ve inflamatuar mediatörler salgılanır. Salgılanan mediatörler
arasında olan interlökin 3 ve interlökin 5’in eozinofil ömrünü uzattığı ispatlanmıştır.
Eozinofillerden salgılanan major basic proteinin ise epitelyal mimaride bozulmaya
neden olduğu ve dokunun apikal epitel hücresinde sodyum ve klorür giriş çıkışını
değiştirdiği saptanmıştır. Bunun sonucunda nazal poliplerde görülen ödem oluşur. IL-
13
8’in artan seviyesi nötrofil infiltrasyonunu arttırabilir. Vasküler endoteliyal büyüme
faktröü (VEGF) ve onun etkisiyle artan transforming büyüme faktör β (TGF-β), nazal
poliplerdeki ödemi ve anjiogenesisi artırabilir. TGF-β ayrıca fibroblast fonksiyonunu
değiştirebilir ve eozinofil infiltrasyonuna ve stromal fibrosise yol açabilir. Nazal polip
mikroçevresinde eosinofil ve epitel hücrelerinde RANTES ekspresyonunun arttığı ve
bunun eosinofil toplanmasında ve aktivasyonuna katkıda bulunduğu hipotez olarak
ortaya atılmıştır. RANTES ve IL-5’in alerjik mukozada ve nazal poliplerde önemli
derecede artmış bulunmasına rağmen, alerjik ve alerjik olmayan polipler bu açıdan
önemli farklılık göstermemişlerdir. Albumin, histamin, Ig E ve Ig G de nazal
poliplerde artabilir . 1,2,55,56,57,58,59,60,63
Tablo 1: Sitokinler ve büyüme faktölerinin polip patogenezindeki rolleri 63
SİTOKİNLER VE BÜYÜME FAKTÖRLERİNİN POLİP PATOGENEZİNDEKİ
ROLLERİ
SİTOKİN
IL-1β Polip büyümesi
IL-4 Ig E üretimi
IL-5 Eosinofil toplanması
IL-6 Nazal polip gelişimi
IL-8 Nötrofil ve eosinofil kemotaksisi
IFN-γ Ig E üretimi inhibisyonu
RANTES Eosinofil toplanması ve aktivasyonu
FAKTÖR
TGF-β Epitel ve bağ dokusu değişiklikleri
KGF Nazal epitel proliferasyonu
EGF Nazal gland hücre proliferasyonu
b-FGF Endotelyal ve epitelyal hücre proliferasyonu
VEGF Ödem ve anjiogenez artışı
PDGF Epitel hücre proliferasyonu
IL: İnterleukin; IFN-γ:interferon gamma;RANTES: regulated upon activation, normal T-cell expressed and secreted; TGF-
β:Transforming büyüme factor beta; KGF: Kerotinocyte büyüme factor; EGF: Epidermal büyüme factor, b-FGF: Basic fibroblast
büyüme factor; VEGF: vascular endotelyal büyüme faktörü; PDGF: Platelet-kaynaklı büyüme faktörü
Nazal poliplerde görülen kronik enflamasyon ve ödemin gelişmesindeki faktörler
halen net açığa çıkarılamamış olup, indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (i-NOS),
14
vasküler endotelyal büyüme faktörü(VEGF) ve siklooksijenaz 2(COX-2) gibi
enflamasyonda görevli enzimlerin artışının polip oluşumuna etki ettiğine dair yayınlar
mevcuttur.
Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), anjiogenezi ve vasküler
permeabilteyi arttıran glikoprotein yapısında potent bir mediatördür. VEGF, dimerik
heparin bağlayıcı bir glikoproteindir, yaklaşık 45 kDA ağırlığındadır. Insanlarda 4
farklı isoformu tanımlanmıştır. Bu mediatör, endotelyal hücre proliferasyonunu
indüklediğinden ve vasküler permeabiliteyi arttırdığından dolayı yara iyileşmesinde,
tümor büyümesinde ve kronik enflamasyonda rol oynadığı düşünülmektedir (64).
Çeşitli hücrelerin, inflamatuar ve epitelyal hücreler de dahil olmak üzere VEGF
sentezleme yetenekleri mevcuttur. Bu sentezlemeyi yöneten mediatörlerden birisi de
transforming büyüme factor B-1 olup, yapılan çeşitli çalışmalarda kendisinin de
sentezinin nazal polip dokusunda arttığı görülmüştür 64,65.
Ayrıca , nazal poliposisin başlangıç evresinden orta meada mukozasının lokal
hipoksiyeye verdiği yanıt olarak vasküler endotelyal büyüme faktörüün
sentezlenmesindeki artış sorumlu tutulmaktadır 17,18. Malign tümörlerde
anjiogenesisden sorumlu olan en önemli sitokin olduğu düşünülmektedir. Yapılan
çalışmalarda nazal polip inflamatuar ve epitel hücrelerindeki VEGF oranının normal
mukozadan daha fazla olduğunu ispatlamışlardır 2,3,4,6.
Siklooksijenaz 1(COX-1) ve siklooksijenaz 2 (COX-2), araşidonik asitin
prostoglandinlere, tromboksana ve prostasikline metabolize edilmesinde rol oynayan
vazgeçilmez enzimin iki izoformudur. COX-1 pek çok hücrelerde yapısal olarak
bulunmasına ve infalamatuar mediatörler tarafından etkilenmemesine rağmen, COX-
2 stimülasyondan sonra sentezlenir. COX-2 indüklenebilir ve sitokin, çeşitli büyüme
faktörleri sayesinde yapımı artabilir. Havayolunun patofizyolojisinde sikloosijenaz
ekspresyonunun rolü açığa çıkarılmamıştır. Nazal poliplerin patogenezinde bozulmuş
prostanoid metabolizmasının rol oynadığına dair bulgular bulunmaktadır. Ancak
yapılan bazı çalışmalarda ise kronik sinüzit ve nasal poliposisde siklooksijenaz
enzimlerinin artmadığı ve buna bağlı olarak da siklooksijenaz ürünlerinin kronik üst
solunum yolu inflamasyonunda rol oynamadığı ileri sürülmüştür 2,3,4,6,7.
15
Şekil 9: Araşidonik asitten üretilen başlıca biyolojik olarak aktif maddeler 1,2
Nitrik oksit, L- arginine’den sentezlenen bir serbest radikal mlekülüdür.Otokrin ve
parakrin iletişimi sağlar. Nitrik oksiti sentezleyen nitrik oksit sentetaz (NOS)
familyası olarak bilinirler ve 3 formda bulunurlar. Bunlar endotelyal (NOS) , nöronal
NOS ve indüklenebilen NOS’dır. Indüklenebilen nitrik oksit sentetaz (iNOS)
epitelyal hücreler dışında makrofajlarda, fibroblastlarda, nötrofillerde, endotelde ve
vasküler düz kas hücrelerinde bulunurlar. Nitrik oksit antiviral ve antibakteriyel
etkisinin dışında solunum yollarının çeşitli hastalıklarının patofizyolojisinde önemli
rol oynar. Yakın tarihlerde silier mobiliteyi indüklediği ve primer siliyer diskinezide
azalmış oranda bulunduğu saptanmıştır 8,9,10,11,12.
Çeşitli hastalıklarda nazal mukozadaki nitrik oksit sentezlenme oranı
ekspirasyonda verilen havadaki NO miktarını ölçen kemiluminesans prensibini
kullanan gaz analizatörlerini kullanarak olabileceği gibi alınan nasal mukoza
örneklerinde immünfloresans yöntemini kullanarak iNOS miltarının saptanması ile de
16
olabilir. Nazal poliposis gibi hastalıklarda sentezlenen iNOS miltarında artma
olmasına karşılık osteomeatal kompleks tıkanıklığına bağlı olarak ekspirasyonda
verilen havadaki nitrik oksit miktarı düşmektedir.Uygulanan medikal ya da cerrahi
tedaviden sonra ise ekspirasyon havasındaki NO miktarı artmaktadır 13.
Allerjik ve bakteriyel rinitte indüklenebilir nitrik asit sentetazın nazal mukozada
sentezinin ve buna bağlı olarak ekspirasyon havasındaki nitrik oksit miktarının arttığı
bilinmektedir14.
2.4.5 Nazal poliposise eşlik eden hastalıklar:
Nazal poliposise eşlik eden başlıca hastalıklar nazal mastositoz, allerji, astma ve
aspirin intoleransı, kronik enfeksiyolar, primer silier diskinezi, kistik fibrosis, Young
sendromu ve Churg-Strauss sendromu olarak sayılabilir 2,5.
2.4.6 Stammberger’in nazal polip klinik sınıflandırması:
1- Antrokoanal polip
2- Büyük izole polipler
3- Kronik sinüzitle birlikte görülen eozinofil dominansı olmayan polipler
4- Kronik sinüzitle birlikte görülen eozinofil dominansı olan polipler
5- Spesifik hastalıklarla beraber görülen polipler 12,13
2.4.6.1 Antrokoanal polipler:
Bütün görülen poliplerin yaklaşık % 7-10’u antrokoanal poliplerdir.
Antrokoanal poliplerin % 70’i 6-15 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Genelde
tek taraflıdır ve maksiller sinüs arka duvarından kaynaklanır. Genelde maksiller
sinüs içerisini tamamen doldurur. Saplı kısmı orta meaya, nazofarinkse, yumuşak
damağa hatta orofarenkse kadar ulaşabilir. Tedavisi cerrahidir ve oral ya da
intravenöz kortikosteroid tedavisi etkisiz ya da etkisi çok azdır. Kistin tamamen
çıkarılamaması durumunda nüks riski yüksektir 2,5,12,13.
17
2.4.6.2 Büyük izole polipler:
Genellikle tek taraflıdırlar ve anterior etmoidden kaynaklanırlar. Unsinat
prosess ile orta konka ya da unsinat prosess ile etmoid bulla temas bölgesinden
kaynaklanan izole büyük poliplerdir. Histolojik olarak eozinofiller nadir olarak
bulunur ve glandüler yapılar bulunmaz. Topikal steroidler fazla etki göstermezler
ve tedavisi cerrahidir 2,5,12,13.
2.4.6.3 Kronik sinüzitle birlikte görülen eozinofil dominansı olmayan
polipler:
Bu tür nazal poliposis genelde çift taraflıdır. Osteomeatal kompleks temas
alanlarından gelişen ödem sonucu gelişirler. Etmoid sinüslerdeki polip gelişimini
maksiller ve frontal sinüslerdeki polip oluşumu izler. Topikal kortikosteroid
tedavisi tam bir iyileşme sağlayamaz ve cerrahi tedavi kaçınılmazdır. Histolojik
olarak eozinofiller mevcuttur ancak dominant değildirler 2,5,12,13.
2.4.6.4 Kronik sinüzitle birlikte görülen eozinofil dominansı olan polipler:
Bu tür poliplerde histolojik olarak yoğun eozinofil infiltrasyonu belirgindir.
Sıklıkla bu hastalarda alt solunum yolu hiperreaktivitesi, astma, aspirin
hipersensitivitesi ve allerjik fungal rinosinüzitli diffüz poliposis bulunur. Polipler,
septum ve alt konkadan köken almazlar ve bazı olgularda ise polipler bütün
sinüsleri doldurup, nazal kaviteden dışarı çıkabilirler.
Bu tür hastalarda kombine tedavi uygulanır. Topikal veya sistemik steroid
tedavisine iyi yanıt verdiklerinden dolayı, medikal tedavi uygulandıktan sonra
polipler endoskopik olarak çıkarılır. Endoskopik olarak yaklaşım, diğer poliposisli
olgulara göre daha agresif olmalı, periferik mukozal yapılar korunmalı ve
operasyon sonrası dönemde de medikal tedaviye devam edilmelidir. Ayrıca,
allerjik fungal sinüzitle beraber olan vakalarda, fungal yapıların yanında görülen
koyu mukoid sekresyon dikkatli bir şekilde temizlenmelidir 2,5,12,13.
18
2.4.6.5 Spesifik hastalıklarla beraber görülen polipler:
Çeşitli hastalıklara nazal kavite poliposisi eşlikedebilir. Bunlardan en sık
bilineni genetik bir hastalık olan kistik fibrosisdir. Kistik fibrosisde nazal
mukozadaki değişikliklere bağlı olarak görülen poliposis, medikal ve cerrahi
müdehalelere tam yanıt vermez. Ayrıca, allerjik olmayan fungal sinüzitlere nazal
poliposis eşlik edebilir. Paranazal bölgenin tümörleri de hem polip ile
karışabilirler hem de kendileri poliposise neden olabilirler. Tek taraflı olgularda
ayırıcı tanıda kordoma, kemodektoma, nörofibroma, anjiofibroma, inverted
papillom, squamöz hücreli karsinom, sarkom, ensefalosel, meningosel ve
estezionöroblastom dikkate alınmalıdır. Ayırıcı tanıda, bilgisayarlı tomografi, MR
ve anjiografi yapılıp, biyopsi alınması gereklidir 2,5,12,13.
2.4.7 Nazal poliposis tedavisi:
Nazal poliposis tedavisi, medikal ve cerrahi tedavi olarak kabaca ikiye
ayrılabilir. Medikal tedavisi de sistemik ve topikal tedavi olarak ikiye ayrılır,
ancak genelde kombine tedavi uygulanmaktadır. Nazal polipli hastaların
tedavisindeki amaç, poliplerin temizlenmesi veya küçültülmesi, nazal hava
açıklığının ve sinüs ventilasyonunun yeniden sağlanması , beraberinde görülen
rinit semptomlarının düzeltilmesi, koku almanın sağlanması ve nüksün önlenmesi
şeklinde sınıflandırılabilir.
2.4.7.1 Medikal Tedavi:
Nazal poliposisin etyopatogenezi hala tam olarak ortaya çıkarılamamıştır ve
farklı polip türleri tanımlanmıştır . Ancak histopatolojik olarak hepsinde kronik
enflamasyon söz konusudur ve bunun sonucunda da inflamasyonu baskılamak
amaçlı kortikosteroidler gündeme gelmiştir. Kortikosteroidler topikal ya da
sistemik olarak kullanılabilmenin yanında kombine olarak da kullanılabilirler.
19
Topikal steroidler:
Nazal poliposis medikal tedavisinde en sık ve birinci basamak olarak
kullanılan ajanlardır. Ayrıca, operasyon sonrası dönemde nükslerin azaltılması
amacıyla da kullanılmaktadırlar. Steroidler, intrasitoplazmik glukokortikoid
reseptörlere bağlanarak multifaktöriyel olarak etki eden antiinflamatuar ajanlardır.
Topikal steroidler, mast hücresi sayısını ve degranülasyonunu azaltırlar, total T
hücresi (CD3), T helper hücre (CD4) ve T effektör hücreleri (CD8) sayısını
azaltırlar ve ayrıca bu hücreler tarafından salgılanan sitokinlerin ( IL-4, Il-5, Il-6,
IL-8, GM-CSF) sentezini inhibe ederler, eozinofil sayısını azaltıp, aktivasyonunu
engellerler ve ayrıca, indirek olarak mikrovaskülarizasyonu da azaltıp, ödemin
çözülmesine neden olurlar.
Topikal tedavi, hafif ve orta şiddetli hastalarda tek başına veya sistemik steroid
tedavisinden sonra idame tedavisi olarak kullanılabileceği halde, masif poliposisli
hastalarda ancak başlangıç tedavisi olarak kullanılmaktadır. Çok çeşitli
protokoller olmasına karşılık, ilk defa saptanan nazal polipli hastalarda sistemik
kortikosteroid tedavisine ek olarak ya da tek başına topikal olarak kortikosteroid
kullanılmasında görüş birliği bulunmaktadır.
Kullanılan topikal steroidli ajanlar nazal polipli hastalarda burun tıkanıklığını,
kaşıntısını, rinit semptomlarını azaltır, nazal solunumu düzeltir ve kısmen de olsa
nüksü engellerler. İntranazal olarak ise polip dokusunda küçülmeye neden olurlar
ancak etkisinin direk burun mukozasına mı yoksa polip dokusuna karşı mı olduğu
tartışmalıdır. Operasyon sonrasında nüksleri azalttığı artık kesinleşmiştir fakat
kullanma süresi konusunda tartışmalar hala sürmektedir. Uzun süreli topikal nazal
steroid kullanımının septal perforasyona ve de mukozal atrofiye neden olduğu
bilinmektedir. Genel olarak kullanım süresi 3-6 ay olarak belirtilmelidir 1,2,4,5,6,54.
20
Sistemik kortikosteroid tedavisi:
Sistemik steroid tedavisinin, nazal polip hastalarında, hem polip dokusunu
küçültmede hem de alerjik semptomların giderilmesindeki etkisi bilinmektedir.
Ayrıca, koku duyusunun düzelmesindeki ve sinüzit semptomlarının
giderilmesindeki etkisi de belirgindir.
Sistemik kortikosteroidlerin etki mekanizması topikal steroidlere benzemekle
beraber hakkında daha az sayıda çalışma bulunmaktadır. Kısa dönem
kullanıldıklarında belirgin düzelme sağladıkları halde yan etkilerinden dolayı uzun
süre kullanılamamaları en büyük dezavantajlarıdır. Endoskopik etmoidektomi
gereken vakalarda operasyon öncesi steroid kullanımının polipleri küçülterek,
inflamasyonu azalttığı ve böylece operasyonu kolaylaştırdığı açıktır.
Lökotrien antagonistleri, lipooksijenaz inhibitörleri, metotraksat ve siklosporin
gibi antiinflamatuar ilaçlar, antiproteazlar gelecekte uygulanması olası
yöntemlerdir 1,2,4,5,6,54.
2.4.7.2 Cerrahi Tedavi:
Nazal polipli hastaların topikal veya sistemik kortikosteroid tedavisinden yarar
görmemeleri durumunda cerrahi tedavi gündeme gelir. Ancak tek taraflı poliposisi
olan olgularda veya maligniteden şüphenelilen olgularda direk cerrahi
uygulamalara geçilir. Yalnız her opere edilecek hastanın ameliyat öncesi dönemde
bilgisayarlı tomografi veya komplike vakalarda manyetik rezonans gibi
görüntüleme tetkikleriyle değerlendirilmesi gereklidir.
Nazal poliposiste uygulanan cerrahi yaklaşımlar internal ve eksternal cerrahi
yaklaşımlar olmak üzere ikiye ayrılabilir. İntranazal cerrahi yaklaşımlar geçmiş
yıllarda kullanılan sadece internal olarak poliplerin çıkarılmasından bugün
kullanılan total sfenoetmoidektomiye kadar geniş spektrumlu bir cerrahiyi içerir.
Eksternal yaklaşımların ise bugün kullanımı kısıtlıdır. Fonksiyonel endoskopik
sinüs cerrahisinde tam olarak ulaşılamayan noktaların temizlenmesinde kullanılır.
21
İntranazal siner polipektomi, Orta Çağlardan beri kullanılan sadece
semptomların giderilmesinde geçici yarar sağlayan eski bir yöntemdir.
Bugünlerde bu yönteme ait herhangi bir yayına rastlanılmamaktadır.
İntranazal etmoidektomi ise ilk kez Mosher tarafından 1913 yılında anatomik
çalışmalar sonucunda ortaya konulmuş bir tekniktir. 1920’li yıllarda oldukça
yüksek komplikasyon oranı olan bir teknik olarak tanımlanırken 1970’li yıllarda
Freedman ve Kern tarafından modifiye edilip, yüksek başarılar elde edilen bir
yöntem haline getirilmiştir.
Caldwell Luc tekniği ise kronik sinüzit hastalarında kullanılan bir yöntemdir.
Şu anda fonksiyonel endoskopik cerrahi yöntemle temizlenmesi mümkün olmayan
masif poliposisli hastalar, alerjik fungal sinüzit ve antrokoanal polip hastalarında
kullanılmaktadır. Endoskopik cerrahi tedavi ile birlikte kullanılması beraberinde
görülen infraorbital sinir hasarı gibi komplikasyonları ortadan kaldırmıştır.
Eksternal frontoetmoidosfenoidektomi nüks nazal poliposis hastalarında daha
önceden kullanılan bir teknik olup, günümüzde fazla tercih edilmemektedir.
Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi bugün nazal poliposis tedavisinde
cerrahi standarttır. Operasyondan önce çekilen aksiyel ve koronal planda
bilgisayarlı tomografi ameliyat sırasındaki komplikasyonları azaltmada en önemli
tedkiktir. Bu tür operasyonlar BT eşliğinde navigasyon tekniği kullanılarak da
yapılmaktadır 1,2,4,5,6,54.
22
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmaya Haziran 2003 – Mart 2005 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Bölümüne başvuran daha öncesinde tedavi almamış
yada en son uygulanan tedavinin üzerinden en az 6 ay geçmiş nazal poliposisli
hastalar dahil edildi.
Çalışma hakkında bilgilendirilip, onayları alınan hastaların klinik evresi anterior
rinoskopi ve endoskopik olarak belirlendi. Subjektif olarak burun tıkanıklığı, burun
akıntısı, geniz akıntısı, koku alma güçlüğü, allerji semptomları (hapşırma, yüzde ve
gözde kaşıtı gibi) ve baş ağrısı şikayetleri hastalar tarafından skorlandı. Bu skorlama
hiç şikayetleri olmayan 0, hafif derecede şikayetleri olan 1, orta derecede şikayetleri
olan 2, ağır derecede şikayetleri olan 3 şeklinde değerlendirilerek yapıldı.
Endoskopik muayene için 4 mm’lik 0 ve 30 derecelik endoskoplar kullanıldı.
Hastaların tek nazal kavitesi pantokain içeren ince pamuk fitiller kullanılak
uyuşturuludu ve nazal polipten punch biyopsi alındı. Örnekler formol içeren şişelere
konularak Patoloji Bölümüne gönderildi.
Hastaların steroid almasına engel teşkil edebilecek bir durum olup olmadığı
ayrıntılı bir şekilde sorgulandı (diabetes mellitus, hipertansiyon, tüberküloz, peptik
ülser, v.s.). Hastalardan ayrıca total Ig E, kanda eozinofili, prick testi, burun
yaymasında eozinofili ve maksillofasiyal aksiyal ve koronal bilgisayarlı tomografi
tetkikleri istendi.
Hastalar verilecek olan kortikosteroid tedavisi hakkında bilgilendirildi ve 1 mg/kg
dozunda oral prednisolon tedavisi başlandı. Prednisolon tedavisine her dört günde bir
verilen doz ¼ oranında azaltılarak 16 gün boyunca devam edildi. Mide koruyucu
olarak antiasit tedavi verildi ve hastalara ayrıca fluticasone propionat içeren burun
spreyi verildi.
23
16 günlük tedaviden sonra hastalar endoskopik olarak yeniden değerlendirildi,
semptom skorlaması ve klinik olarak evrelendirilmesi tekrar yapıldı. İkinci kez
hastalardan nazal polip biyopsisi alındı.
Nazal poliposisin klinik olarak evrelendirilmesi Johansen ve arkadaşlarının yaptığı
şekilde yapıldı:
Evre 0: Endoskopik muayene ile nazal polip görülmeyenler
Evre 1: Endoskopik muayenede sadece orta meada nazal polip tespit edilip, anterior
rinoskopi ile tespit edilmeyenler
Evre 2: Anterior rinoskopi ile nazal polip tespit edilenler
Evre 3: Dışarıdan bakılınca nazal polipi görülenler
Hastalar ayda bir olacak şekilde yakın takibe alındı. Nazal polipleri tamamen
kaybolmayan hastalara fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi önerildi.
Histopatolojik İnceleme:
Olgular bir patolog tarafından klinik bilgilere kör olarak incelendi. Olgulara ait
hemotoksilen eozin (HE) boyalı preparatlar ışık mikroskobunda değerlendirildi. Her
olgu için uygun parafin bloklar seçildi. Parafin bloklardan immünohistokimyasal
çalışma için her lam üzerine Rotary mikrotom cihazı ile 5 mikron kalınlığında kesitler
alındı.
Parafin bloklardan alınan kesitlere Strept Avidin-Biotin kompleks
immünoperoksidaz yöntemi ile iNOS, VEGF ve COX-2 antikorları uygulandı.
Strept Avidin-Biotin Boyanma Yöntemi:
1. Dokuların Hazırlanması:
Parafin bloklardan 5 mikron kalınlığında alınan kesitler 56 derecelik su
banyosunda açılarak PLL’li peroksidaz lamına aktarıldı. Kesitler 60 derecelik ısıda
etüvde 30-45 dakika bekletilerek üzerilerindeki parafin eritildi. Aynı etüv içerisindeki
ksilol’lü şelale içerisinde kesitler 15 dakika bekletildi. Etüvden çıkarılan kesitler üç
24
kez ksilol serisinden geçirilerek çalkalandı. Dereceli alkol serisinden geçirildikten
sonra distile suya kadar gelinerek deparafinizasyon işlemi tamamlandı.
2. VEGF-c antikorunun boyanma evreleri:
1. Her kesit, üzerini tamamen kaplayacak şekilde iki- üç damla ‘peroksidaz
bloking reagent’ (%3’lük distile suda Hidrojen peroksit solüsyonu)
damlatılarak 5 dakika oda ısısında bekletildi. Burada amaç, ortamdaki
endojen peroksitleri yok ederek nonspesifik zemin boyanmasını azaltmaktır.
Bütün işlemler optimal 25 derecelik laboratuar koşullarında uygulandı.
2. Distile suda 3-5 dakika yıkandı.
3. Lamlar 10 mM sitrat tamponu (1:80 dilüsyon) içerisine konularak mikrodalga
fırında antijenlerin daha belirgin hale gelmesi için 10 dakika bekletildi.
4. Mikrodalga fırından çıkarılan kesitler 20-40 dakika oda ısısında soğumaya
bırakıldı.
5. Kesitler, sitrat tamponlu solüsyonda 5 dakika yıkandı. Doku çevresi silinerek
dokunun nemli kalmasını sağlayacak şekilde kapalı ve nemli ortama konuldu.
6. Doku üzerine 1/80 dilüe edilen rabbitx anti-VEGF-c antikoru (San Francisco,
Cal, USA) damlatılarak 60 dakika oda ısısında nemli ortamda bırakıldı.
7. Kesitler fosfat tamponlu solüsyon ile yıkandı. Doku çevresi silinerek aynı
nemli ortama konuldu. Üzerine Broad Spectrum Second Antibody (Cat No:
85-9043) damlatılarak 20 dakika oda ısısında inkübe edildi.
8. Kesitler tekrar PBS ile yıkandı. Doku çevresi silinerek aynı nemli ortama
konuldu ve taze olarak hazırlanan HRP-Streptavidin (Cat. No: 85-9043)
damlatıldı. 30 dakika oda ısısında beklenildi.
9. Kesitler PBS ile yıkanıldı. Doku çevresi silinerek aynı nemli ortama konuldu
ve üzerine AEC kromojen substrat damlatıldı. 15-20 dakika oda ısısında
bekletildi.
10. Kesitler tekrar PBS ile yıkandı.
11. Mayer- Hematoksilen ile 3 dakika zemin boyanması yapıldı ve musluk
suyunda yıkandı. %0.25’lik amonyaklı suda doku zemini mavileştirildi.
Tekrar distile su ile yıkandı.
12. Kesitler gliserinli jel ile kapatılarak mikroskopta incelenmeye hazır hale
getirildi.
25
3. İNOS boyanma evreleri:
Rabbit anti-İNOS ile immünohistokimyasal boyanmada beşinci aşamaya kadar
yukarıda anlatılan basamaklar aynı şekilde uygulandı. Beşinci aşamada kesitler
‘pepsin’ ile yıkandı. Altıncı aşamada doku üzerine 1/60 dilüe edilerek hazırlanan
rabbit anti-iNOS antikoru (Cat. No: 31285863, Zymed) damlatılarak 60 dakika
oda ısısında nemli bırakıldı. Diğer aşamalar aynen uygulanarak kesitler
incelemeye hazır hale getirildi.
4. COX-2 boyanma evreleri :
NCL-COX-2 ile immünohistokimyasal boyanmada beşinci aşamaya kadar
yukarıda anlatılan basamaklar aynı şekilde uygulandı. Beşinci aşamada kesitler
EDTA tamponu ile yıkandı. Altıncı aşamada doku üzerine 1/50 dilüe edilerek
hazırlanan NCL-COX-2 antikoru (Cat. No: 152102, Newcastle, United Kingdom)
damlatılarak 60 dakika oda ısısında nemli bırakıldı. Diğer aşamalar aynen
uygulanarak kesitler incelemeye hazır hale getirildi.
Hastalardan steroid tedavisi öncesi ve sonrası lokal anestezi altında alınan nazal polip
spesimenlerinin incelenmesinde olgular stromal ödem, eozinofili, lenfoplazmositer
hücre infiltrasyonu açısından hafif, orta ve şiddetli olarak üç ayrı grupta
değerlendirildi. Hazırlanan histolojik kesitlere immünohistokimyasal yöntem ile anti
COX-2, anti iNOS ve antiVEGF uygulandı. Her üç antikorun pozitifliği inflamatuar
hücrelerde pozitif sitoplazmik boyanma varlığına göre değerlendirildi. Vasküler
endotelyal büyüme faktör boyanması epitelyal ve endotelyal hücrelerde de
değerlendirildi. Her vakada en iyi boyanan alanlar saptandı ve antikorlar boyanma
şiddeti ve yaygınlığına göre skorlandı. %2’nin altında boyanma yok kabul edildi, (0)
boyanma, skor 0, %2 ila 10 arası hafif derecede boyanma, (+) boyanma, skor 1, %10
ila 50 arası orta derecede boyanma, (++) boyanma, skor 2, %50’nin üstü ise şiddetli
boyanma, (+++) boyanma, skor 3, olarak kabul edildi.
26
Şekil 10: Nazal polip mikroskopik görüntüsü (HE x 40)
Şekil 11: Ödemli stromaya sahip nazal polip (HEx100)
27
Şekil 12: Nazal polip ve stromal ödem – farklı bir kesit (HEx100)
Şekil 13: Nazal polip stromasındaki ödem ve kapiller damar proliferasyonu (HE x 100).
28
Şekil 14: Polip epitelinde, stromadaki kapiller endotelinde ve inflamatuar hücrelerde (++) vasküler
endotelyal büyüme faktör reaktivitesi (Immunohistokimya x 200)
Şekil 15: İnflamatuar hücrelerde (+++) anti COX-2 immünreaktivitesi (steroid oncesi olgu)
(Immunohistokimya x 200)
29
Şekil 16: Polip stromasındaki inflamatuar hücrelerde (+++) anti iNOS immünreaktivitesi
(Immunohistokimya x 400)
İstatistiksel İnceleme:
Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası subjektif semptom skorları ve polip
evrelerinin istatistiki değerlendirilmesinde SPSS-12 programı kullanıldı ve 'Wilcoxon
Exact Significant 2 tailed testi' uygulandı. Alınan biyopsi örneklerinin
immünohistokimyasal olarak boyanma skorlarının değerlendirilmesinde ise SPSS-12
programı kullanıldığında ve 'Wilcoxon Exact Significant 1 tailed testi' uygulandı.
Ayrıca, subjektif semptom skorlaması ve polip evrelendirilmesi 22 olgu üzerinden
hesaplandı. İmmünohistokimyasal olarak boyanma skorları ise bir hasta üst solunum
yolu enfeksiyonu geçirdiğinden dolayı 21 hasta üzerinden hesaplandı.
30
5. BULGULAR:
Çalışmaya 22 hasta dahil edildi. Bu hastaların 12’si erkek (% 55 ), 10’u (% 45 )
ise kadındı. Hastaların yaşları 13 ila 63 arasında olup, ortalama yaş 41 olarak
bulundu. Aspirin intoleransı ya da Samter triadı hiçbir hastada tespit edilmedi.
Hastaların 10 tanesinde rutin aeroallerjenlere karşı yapılan prick testi (+) olarak
bulunurken, 12 hastada (-) olarak tespit edildi. Hastalardan alınan kan
örneklerinde yapılan incelemede 10 hastada serum Total Ig E’si normal
değerlerden yüksek olarak saptanırken, 12 hastada ise normal seviyede idi. (Tablo
2)
Tablo 2: Hastaların yaş, cins, total Ig E değerleri ve Prick testi sonuçları
Sayı İsim Yaş Cinsiyet Total IgE Prick testi 1 E.A. 61 E Y + 2 L.A 35 K Y + 3 S.G. 48 K N - 4 A.Ç. 42 K N - 5 S.K 44 K N + 6 C.Y. 42 E N - 7 Ç.A 48 E N - 8 M.E 14 E Y - 9 O.K. 41 E N - 10 İ.A 13 K N - 11 R.E. 38 E Y + 12 A.B. 40 E Y + 13 Ş.Ö. 53 E Y + 14 T.S. 43 K Y + 15 T.K. 17 K N + 16 B.K. 43 E Y + 17 A.G. 54 E N - 18 A.T. 63 E Y - 19 A.S. 62 K N - 20 M.Ö. 44 E Y + 21 H.V. 45 E N - 22 D.E. 14 K N -
Hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası evreleri aşağıdaki tablodadır. Tedavi
öncesinde 19 hasta evre 2 ( % 86.4 ), 3 hasta ise evre 1(% 13.6 ) idi. Tedavi
sonrasında ise 8 hasta evre 2 (% 36.4 ), 10 hasta ise evre 1 (% 45.5 )ve 4 hasta ise
31
evre 0 (% 18.2) idi,yani nazal polip tamamen kaybolmuştu. İstatistiksel olarak
SPSS-12 programı kullanıldığında ve Wilcoxon Exact Significant 2 tailed testi
uyguılandığında p=0.001 bulundu ve verilen tedavinin anlamlı olduğu gözlendi.
Tablo 3: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası nazal poliposis evrelendirilmesi
NAZAL POLİPOSİS EVRESİ SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 2 2 2 L.A 2 2 3 S.G. 1 2 4 A.Ç. 1 0 5 S.K 2 1 6 C.Y. 2 1 7 Ç.A 2 2 8 M.E 2 2 9 O.K. 2 1 10 İ.A 2 2 11 R.E. 2 1 12 A.B. 2 1 13 Ş.Ö. 2 1 14 T.S. 2 0 15 T.K. 2 0 16 B.K. 1 0 17 A.G. 2 1 18 A.T. 2 1 19 A.S. 2 2 20 M.Ö. 2 2 21 H.V. 2 1 22 D.E. 2 1
0
20
40
60
80
100
evre 0 evre 1 evre 2
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 17: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası nazal poliposis evrelendirilmesinin grafiği
32
Hastaların burun tıkanıklığı şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası
değerlendirilmesi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Burun tıkanıklığı şikayetlerinin
incelenmesinde, steroid tedavisi öncesi 7 hastada şiddetli (% 31.8 ), 9 hastada orta
şiddette (% 40.9 ), 4 hastada hafif şiddette (% 18.2)burun tıkanıklılığı var ve 2
hastada ise herhangi bir şikayet bulunmaz iken (% 9.1), steroid tedavisi sonrası 1
hastada şiddetli (% 4.5 ), 3 hastada orta şiddette (% 13.6 ), 9 hastada ise hafif
şiddette (% 40.9) burun tıkanıklığı saptandı, 9 hastada ise herhangi bir şikayet
yoktu (% 40.9). İstatistiksel olarak SPSS-12 programı kullanıldığında ve
Wilcoxon Exact Significant 2 tailed testi uygulandığında p<0.001 bulundu ve
verilen tedavinin anlamlı olduğu gözlendi.
Tablo 4: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı skorlarının değerlendirilmesi
BURUN TIKANIKLIĞI SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 1 1 2 L.A 3 1 3 S.G. 0 0 4 A.Ç. 2 1 5 S.K 2 2 6 C.Y. 3 0 7 Ç.A 0 0 8 M.E 3 2 9 O.K. 1 0 10 İ.A 3 3 11 R.E. 2 1 12 A.B. 2 2 13 Ş.Ö. 2 0 14 T.S. 1 0 15 T.K. 3 0 16 B.K. 3 0 17 A.G. 2 1 18 A.T. 1 0 19 A.S. 3 1 20 M.Ö. 2 1 21 H.V. 2 1 22 D.E. 2 1
33
0
10
20
30
40
50
skor 0 skor 1 skor 2 skor 3
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 18 : Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı skorlarının değerlendirilmesinin grafiği
Hastaların rinore şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası değerleri
aşağıdaki tabloda verilmiştir. Steroid tedavisi öncesi 3 hastada şiddetli (% 13.6 ),
5 hastada orta şiddette (% 22.7 ), 5 hastada ise hafif şiddette (% 22.7) burun
akıntısı var iken, 9 hastada herhangi bir şikayet yoktu (% 40.9 ), steroid tedavisi
sonrası 13 hastada(% 59.1) herhangi bir akıntı şikayeti kalmamış, 9 hastada ise (%
40.9) hafif derecede akıntı şikayeti görülmüştür. İstatistiksel olarak SPSS-12
programı kullanıldığında ve Wilcoxon Exact Significant 2 tailed testi
uygulandığında p=0.007 bulundu ve verilen tedavinin anlamlı olduğu gözlendi.
34
Tablo 5: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası rinore semptom skorunun değerlendirilmesi
RİNORE SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 1 1 2 L.A 2 1 3 S.G. 0 0 4 A.Ç. 1 1 5 S.K 2 1 6 C.Y. 3 0 7 Ç.A 0 0 8 M.E 3 1 9 O.K. 0 0 10 İ.A 0 0 11 R.E. 1 1 12 A.B. 2 0 13 Ş.Ö. 0 0 14 T.S. 0 0 15 T.K. 0 0 16 B.K. 3 0 17 A.G. 1 0 18 A.T. 0 0 19 A.S. 1 1 20 M.Ö. 0 0 21 H.V. 2 1 22 D.E. 2 1
0
10
20
30
40
50
60
skor 0 skor 1 skor 2 skor 3
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 19: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası rinore semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği
35
Hastaların koku duyusu şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası
değerlendirilmesi aşağıdaki tabloda verilmiştir. Steroid tedavisi öncesi 11 hastada
şiddetli (% 50), 2 hastada orta derecede (% 9.1 ), 2 hastada ise hafif derecede (% 9.1)
koku duyusu kaybı varken , 7 hastada (% 31.8)herhangi bir koku duyusu kaybı yoktu
steroid tedavisi sonrası 1 hastada şiddetli (% 4.5), 1 hastada orta derecede (% 4.5 ), 5
hastada ise hafif derecede (% 22.7 ) koku duyusu kaybı varken , 15 hastada (% 68.2)
herhangi bir koku duyusu kaybı yoktu. Hastaların koku duyusu kayıpları kahve ve
parfüm ile ölçüldü. İstatistiksel olarak SPSS-12 programı kullanıldığında ve Wilcoxon
Exact Significant 2 tailed testi uygulandığında p=0.001 bulundu ve verilen tedavinin
anlamlı olduğu gözlendi.
Tablo 6: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası koku kaybı skorunun değerlendirilmesi
KOKU KAYBI SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 3 1 2 L.A 3 1 3 S.G. 0 0 4 A.Ç. 0 0 5 S.K 2 1 6 C.Y. 2 0 7 Ç.A 0 0 8 M.E 3 2 9 O.K. 3 3 10 İ.A 0 0 11 R.E. 3 1 12 A.B. 3 0 13 Ş.Ö. 3 0 14 T.S. 3 1 15 T.K. 3 0 16 B.K. 3 0 17 A.G. 0 0 18 A.T. 0 0 19 A.S. 3 0 20 M.Ö. 0 0 21 H.V. 1 0 22 D.E. 1 0
36
010203040506070
skor 0 skor 1 skor 2 skor 3
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 20: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası koku kaybı skorunun değerlendirilmesinin grafiği
Hastaların geniz akıntısı şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası
değerlendirilmesi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Tedavi öncesi 6 hastada (%
27.3) şiddetli, 5 hastada (% 22.7)orta derecede, 9 hastada (% 40.9) ise hafif
derecede geniz akıntısı varken, 2 hastada (% 9.1) geniz akıntısı şikayeti yoktu,
steroid tedavisi sonrası 2 hastada (% 9.1) şiddetli, 2 hastada (% 9.1) orta derecede,
11 hastada (% 50) ise hafif derecede geniz akıntısı mevcuttu, 7 hastada (% 31.8)
ise herhangi bir şikayet yoktu. İstatistiksel olarak SPSS-12 programı
kullanıldığında ve Wilcoxon Exact Significant 2 tailed testi uygulandığında
p=0.001 bulundu ve verilen tedavinin anlamlı olduğu gözlendi.
Tablo 7: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası geniz akıntısı semptom skorunun değerlendirilmesi
GENİZ AKINTISI SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 1 1 2 L.A 3 2 3 S.G. 1 0 4 A.Ç. 3 1 5 S.K 2 1 6 C.Y. 1 0 7 Ç.A 3 3 8 M.E 3 1 9 O.K. 1 1 10 İ.A 3 3 11 R.E. 3 1 12 A.B. 1 0 13 Ş.Ö. 2 2
37
14 T.S. 1 1 15 T.K. 1 1 16 B.K. 0 0 17 A.G. 1 1 18 A.T. 2 1 19 A.S. 1 0 20 M.Ö. 0 0 21 H.V. 2 1 22 D.E. 2 0
0
10
20
30
40
50
skor 0 skor 1 skor 2 skor 3
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 21: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası geniz akıntısı semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği
Hastaların alerji şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası değerlendirilmesi
aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Alerji semptomları olarak hapşırma, öksürük, yüz
ve gözde kaşıntı şikayetleri soruldu. Tedavi öncesi 7 hastada (% 31.8) şiddetli, 3
hastada (% 13.6) orta derecede, 8 hastada (% 36.4)ise hafif derecede alerjik
semptomlar varken, 4 hastada(% 18.2) herhangi bir şikayet mevcut değildi, steroid
tedavisi sonrası 1 hastada (% 4.5) şiddetli, 6 hastada (% 27.3) ise hafif derecede
alerji mevcuttu, 15 hastada (% 68.2) ise herhangi bir şikayet mevcut değildi.
İstatistiksel olarak SPSS-12 programı kullanıldığında ve Wilcoxon Exact
Significant 2 tailed testi uygulandığında p=0.001 bulundu ve verilen tedavinin
anlamlı olduğu gözlendi.
38
Tablo 8: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası alerjik semptom skorunun değerlendirilmesi
ALLERJİK SEMPTOMLAR SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 1 1 2 L.A 3 0 3 S.G. 3 3 4 A.Ç. 1 1 5 S.K 2 0 6 C.Y. 0 0 7 Ç.A 0 0 8 M.E 0 0 9 O.K. 1 0 10 İ.A 0 0 11 R.E. 3 1 12 A.B. 3 0 13 Ş.Ö. 1 0 14 T.S. 3 0 15 T.K. 3 0 16 B.K. 3 0 17 A.G. 2 1 18 A.T. 1 0 19 A.S. 2 1 20 M.Ö. 1 0 21 H.V. 1 0 22 D.E. 1 1
010203040506070
skor 0 skor 1 skor 2 skor 3
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 22: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası alerjik semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği
39
Hastaların baş ve yüz ağrısı şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası
değerlendirilmesi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Tedavi öncesi 2 hastada (% 9.1)
şiddetli, 2 hastada (% 9.1) orta derecede, 11 hastada (% 50) ise hafif derecede
başağrısı varken, 7 hastada (% 31.8) herhangi bir şikayet yoktu, steroid tedavisi
sonrası 1 hastada (% 4.5) şiddetli, 1 hastada (% 4.5) ise hafif derecede baş ve yüz
ağrısı mevcuttu, 20 hastada (% 90.9) ise herhangi bir şikayet yoktu. İstatistiksel olarak
SPSS-12 programı kullanıldığında ve Wilcoxon Exact Significant 2 tailed testi
uygulandığında p<0.001 bulundu ve verilen tedavinin anlamlı olduğu gözlendi.
Tablo 9: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası başağrısı semptom skorunun değerlendirilmesi
BAŞAĞRISI SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 1 0 2 L.A 3 0 3 S.G. 1 0 4 A.Ç. 1 0 5 S.K 1 0 6 C.Y. 0 0 7 Ç.A 0 0 8 M.E 0 0 9 O.K. 1 0 10 İ.A 0 0 11 R.E. 1 0 12 A.B. 1 0 13 Ş.Ö. 0 0 14 T.S. 2 1 15 T.K. 1 0 16 B.K. 1 0 17 A.G. 1 0 18 A.T. 3 3 19 A.S. 0 0 20 M.Ö. 0 0 21 H.V. 1 0 22 D.E. 2 0
40
0
20
40
60
80
100
skor 0 skor 1 skor 2 skor 3
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 23: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası başağrısı semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği Stromal Ödem
Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 11 hastada
şiddetli, 8 hastada orta derecede, 2 hastada hafif derede stromal ödem mevcut
iken, steroid tedavisi sonrası 9 hastada ödemde azalma görüldü, 7 hastada
herhangi bir değişiklik olmadı, 5 hastada ise ödemde artma görüldü. Bu bulgu
istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.143).
Tablo 10: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası stromal ödem skorunun değerlendirilmesi STROMAL ÖDEM SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 3 2 2 L.A 3 3 3 S.G. 2 2 4 A.Ç. 1 3 5 S.K 3 3 6 C.Y. 2 3 7 Ç.A 3 3 8 M.E 3 3 9 O.K. 2 3 10 İ.A 3 1 11 R.E. 1 3 12 A.B. 3 1 13 Ş.Ö. 3 3 14 T.S. 3 0 15 T.K. 2 1 16 B.K. 2 2 17 A.G. 3 0
41
18 A.T. 3 2 19 M.Ö. 2 3 20 H.V. 2 1 21 D.E. 3 2 Eosinofili
Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 6 hastada
şiddetli, 6 hastada orta derecede, 9 hastada hafif derede eozinofili mevcut iken,
steroid tedavisi sonrası 8 hastada eozinofilide azalma görüldü, 9 hastada herhangi
bir değişiklik olmadı, 4 hastada ise eozinofilide artma görüldü. Bu bulgu
istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.187).
Tablo 11: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası eosinofili skorunun değerlendirilmesi EOSİNOFİLİ SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 2 2 2 L.A 3 1 3 S.G. 1 2 4 A.Ç. 1 3 5 S.K 3 3 6 C.Y. 2 1 7 Ç.A 3 3 8 M.E 2 2 9 O.K. 2 1 10 İ.A 2 1 11 R.E. 3 2 12 A.B. 3 1 13 Ş.Ö. 1 1 14 T.S. 1 1 15 T.K. 1 1 16 B.K. 3 1 17 A.G. 1 1 18 A.T. 1 2 19 M.Ö. 2 3 20 H.V. 1 1 21 D.E. 3 1
42
Lenfoplazmositer İnfiltrasyon Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 12 hastada şiddetli,
8 hastada orta derecede, 1 hastada hafif derede lenfosit infiltrasyonu mevcut iken,
steroid tedavisi sonrası 7 hastada lenfosit infiltrasyonunda azalma görüldü, 9 hastada
herhangi bir değişiklik olmadı, 5 hastada ise lenfosit infiltrasyonunda artma görüldü.
Bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.081).
Tablo 12: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası lenfosit infiltrasyonu skorunun değerlendirilmesi LENFOSİT İNFİLTRASYONU SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 3 1 2 L.A 3 3 3 S.G. 2 3 4 A.Ç. 1 3 5 S.K 3 3 6 C.Y. 3 1 7 Ç.A 3 3 8 M.E 2 3 9 O.K. 2 1 10 İ.A 3 2 11 R.E. 2 2 12 A.B. 3 3 13 Ş.Ö. 3 3 14 T.S. 2 0 15 T.K. 3 2 16 B.K. 3 3 17 A.G. 2 0 18 A.T. 2 2 19 M.Ö. 3 3 20 H.V. 2 3 21 D.E. 2 3 COX-2: Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 9 hastada şiddetli,
8 hastada orta derecede, 4 hastada hafif derede immunohistokimyasal olarak COX-
43
2’de boyanma mevcut iken, steroid tedavisi sonrası 11 hastada COX-2 boyanmasında
azalma görüldü, 3 hastada herhangi bir değişiklik olmadı, 7 hastada ise COX-2
boyanmasında artma görüldü. Bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
(p=0.307)
Tablo 13: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası COX-2 ekspresyon seviyesi skorunun değerlendirilmesi COX-2 SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 3 2 2 L.A 3 2 3 S.G. 2 1 4 A.Ç. 1 3 5 S.K 1 3 6 C.Y. 3 2 7 Ç.A 3 3 8 M.E 2 3 9 O.K. 3 1 10 İ.A 3 2 11 R.E. 1 3 12 A.B. 2 3 13 Ş.Ö. 2 2 14 T.S. 3 1 15 T.K. 1 1 16 B.K. 3 2 17 A.G. 2 1 18 A.T. 3 1 19 M.Ö. 2 3 20 H.V. 2 3 21 D.E. 3 2 iNOS: Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 14 hastada şiddetli,
5 hastada orta derecede, 2 hastada hafif derede immunohistokimyasal olarak iNOS
boyanması mevcut iken, steroid tedavisi sonrası 8 hastada İNOS boyanmasında
azalma görüldü, 13 hastada herhangi bir değişiklik olmadı. Bu bulgu istatistiksel
olarak anlamlı bulundu. (p=0.023)
44
Tablo 14: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası iNOS ekspresyon seviyesi skorunun değerlendirilmesi İNOS SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 3 2 2 L.A 2 2 3 S.G. 1 1 4 A.Ç. 2 2 5 S.K 3 3 6 C.Y. 3 3 7 Ç.A 3 3 8 M.E 3 3 9 O.K. 3 1 10 İ.A 3 3 11 R.E. 3 2 12 A.B. 2 2 13 Ş.Ö. 2 2 14 T.S. 3 0 15 T.K. 2 1 16 B.K. 3 2 17 A.G. 3 0 18 A.T. 3 3 19 M.Ö. 3 3 20 H.V. 3 3 21 D.E. 3 1
010203040506070
skor 0 skor 1 skor 2 skor 3
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 24: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası iNOS ekspresyon seviyesi skorunun değerlendirilmesinin grafiği
45
VEGF (inflamatuar hücreler): Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 6 hastada şiddetli,
8 hastada orta derecede, 7 hastada hafif derecede immunohistokimyasal olarak
inflamatuar hücrelerde VEGF boyanması mevcut iken, steroid tedavisi sonrası 12
hastada VEGF boyanmasında azalma görüldü, 5 hastada herhangi bir değişiklik
olmadı, 4 hastada ise VEGF boyanmasında artma görüldü. Bu bulgu istatistiksel
olarak anlamlı bulundu (p=0.043).
Tablo 15: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun inflamatuar hücrelerde değerlendirilmesi VEGF-inflamatuar hücreler SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 2 1 2 L.A 1 1 3 S.G. 3 1 4 A.Ç. 3 3 5 S.K 1 1 6 C.Y. 3 1 7 Ç.A 1 3 8 M.E 2 1 9 O.K. 2 1 10 İ.A 2 1 11 R.E. 1 3 12 A.B. 3 1 13 Ş.Ö. 1 1 14 T.S. 2 2 15 T.K. 2 1 16 B.K. 3 2 17 A.G. 1 1 18 A.T. 2 1 19 M.Ö. 2 3 20 H.V. 3 2 21 D.E. 3 2
46
0
20
40
60
80
skor 0 skor 1 skor 2 skor 3
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 25: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun inflamatuar hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği VEGF (epitelyal hücreler):
Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 6 hastada
şiddetli, 9 hastada orta derecede, 6 hastada hafif derecede immunohistokimyasal
olarak epitelyal hücrelerde VEGF boyanması mevcut iken, steroid tedavisi sonrası
12 hastada VEGF boyanmasında azalma görüldü, 4 hastada herhangi bir
değişiklik olmadı, 5 hastada ise VEGF boyanmasında artma görüldü. Bu bulgu
istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.041).
Tablo 16: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun epitelyal hücrelerde değerlendirilmesi VEGF-epitelyal hücreler SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 3 1 2 L.A 1 1 3 S.G. 3 1 4 A.Ç. 3 3 5 S.K 2 1 6 C.Y. 2 1 7 Ç.A 1 2 8 M.E 1 2 9 O.K. 2 1 10 İ.A 2 1 11 R.E. 1 1 12 A.B. 3 2 13 Ş.Ö. 1 2 14 T.S. 2 1 15 T.K. 3 1 16 B.K. 2 2 17 A.G. 1 2 18 A.T. 2 1
47
19 M.Ö. 2 3 20 H.V. 3 2 21 D.E. 3 1
0
10
20
30
40
50
60
skor 0 skor 1 skor 2 skor 3
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 26: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun epitelyal hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği VEGF (endotelyal hücreler):
Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 5 hastada
şiddetli, 5 hastada orta derecede, 11 hastada hafif derecede immunohistokimyasal
olarak endotelyal hücrelerde VEGF boyanması mevcut iken, steroid tedavisi
sonrası 11 hastada VEGF boyanmasında azalma görüldü, 4 hastada herhangi bir
değişiklik olmadı, 6 hastada ise VEGF boyanmasında artma görüldü. Bu bulgu
istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.037).
48
Tablo 17: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun endotelyal hücrelerde değerlendirilmesi VEGF-endotelyal hücreler SAYI İSİM Tedavi
öncesi Tedavi sonrası
1 E.A. 2 1 2 L.A 1 1 3 S.G. 3 2 4 A.Ç. 3 2 5 S.K 1 2 6 C.Y. 3 1 7 Ç.A 1 2 8 M.E 2 2 9 O.K. 3 1 10 İ.A 3 1 11 R.E. 2 3 12 A.B. 3 1 13 Ş.Ö. 1 3 14 T.S. 2 2 15 T.K. 3 1 16 B.K. 3 2 17 A.G. 1 2 18 A.T. 3 1 19 M.Ö. 2 3 20 H.V. 3 3 21 D.E. 3 1
0
10
20
30
40
50
60
skor 0 skor 1 skor 2 skor 3
tedavi öncesi %tedavi sonrası %
Şekil 27: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun endotelyal hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği
49
Ayrıca, hastaların verileri kullanılarak istatiksel olarak Ordinal by Ordinal ilişki
bakıldı. Medikal tedavi öncesi ve sonrası hastaların dokularındaki İNOS ekspresyon
seviyesi ile hastalığın evresi arasında anlamlı ilişki bulundu (Somer’d değeri 0.430,
p=0.06). Medikal tedavi öncesi ve sonrası hastaların dokularındaki İNOS ekspresyon
seviyesi ile hastalardaki başağrısı skoru arasında anlamlı ilişki bulundu (Somer’d
değeri 0.445, p=0.05). Diğer parametreler arasında herhangi bir anlamlı ilişki
bulunamadı.
50
5.TARTIŞMA
Paranazal sinüslerin ve nazal kaviteyi döşeyen mukozanın multifaktöriyel nedenli
kronik enflamatuar bir hastalığı olan sinonazal poliposisin etyolojisi ve patogenezi
hala tartışmalıdır ve geçmiş yıllarda oluşumu hakkında çeşitli teoriler ortaya
atılmıştır. Nazal poliposis, Billroth tarafından 1855’te mukozanın adenomatosisi,
Hopmann tarafından 1885’te fibromatosisi, Mackenzie tarafından 1884’te
miksomatöz dejenerasyonu, Zuckerkandl tarafından 1882’de inflamatuar hiperplazisi
olarak tanımlanmıştır. Woakes tarafından ise 1885’te etmoidal septanın nekrosisi ve
miksömatöz reaksiyonu sorumlu tutulurken, Hajek 1896’da polip formasyonunun
nedenini submukozal ödem ve mukozal glandüler oluşumdaki artma olduğunu ileri
sürmüştür. Yonge ise 1907 yılında nazal poliposisin etyopatogenezini glandüler
kanallardaki kistik dejenerasyon, nazal mukozadaki kan damarlarının obstrüksiyonu
ve sonuçta oluşan ödem ile açıklamaya çalışmıştır. Eggston ve Wolff ,1947 yılında,
polip formasyonunun, enfeksiyona bağlı oluşan perilenfatik ve periflebitik fenomene
bağlı olduğunu savunmuşlardır. Krajina ise 1963 yılında nazal polip formasyonunda
alerjik epizodların ve kronik enfeksiyonların sırasında nazal mukozada oluşan
inflamatuar lokalize infiltrasyonların ve nazal mukozada kabarıklığa yol açan nazal
bezlerin artışının nasal poliposis etyolojisinde önemli olduğunu iddia etmiştir 14.
Cauna 1972 yılında poliplerin damarsal yapılarındaki sinirsel yapıların yokluğunda
ortaya çıkan vasküler permeabilitedeki artışı ve sonuçta oluşan ödemi
etyopatogenezde ileri sürmüştür. Toss ve Mogensen ise 1977 yılında nazal polip
etyolojisindeki asıl faktörün alerjik ya da kronik infeksiyonlu hastalarda burun üst
kısmına giden hava akımındaki azalma olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca, nazal
mukozadaki infiltrasyon ve ödemin epitelde rüptüre neden olduğunu ve bunun
sonucunda da yalancı çok katlı silli silindirik epitel ile üzeri örtülen granülasyon
dokusunun oluştuğunu ortaya sürmüşlerdir 14.
Histolojik olarak poliplerin yapısı sabittir, %90’nın üzerinde eosinofili görülür ve
bu eosinofili mast hücre reaksiyonları sonucunda olabilir. Mast hücre degranülasyonu
primer olay olabilir ya da diğer reaksiyonlar degranülasyonu tetikleyebilir 15.
51
Drake-lee ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada polipli hastaların poliplerinden
ve alt konkalarından biyopsi alınmış ve ultrastrüktürel olarak mast hücresi
değerlendirilmiştir. Sonuçta, nazal polip dokusunda alt konkaya göre daha fazla
degranülasyon olduğu, ayrıca, nazal polipli hastaların alt konkalarındaki mast hücresi
degranülasyonunun da normal hastalarda fazla olduğu, perennial alerjik rinitli
hastalarla yakın miktarda olduğu görülmüştür. Sonuçta da nazal polip etyolojisinde
mast hücre degranülasyonunu içeren inflamasyona neden olan çeşitli faktörlerin
bulunduğu görüşüne varılmıştır 47.
Kramer ve arkadaşları tarafından kronik nonalerjik sinüzit, alerjik rinit ve
nonalerjik nazal polipli hastaların nazal sekresyonlarında ve serumlarında interlökin 5
(IL-5), immunglobulin E (Ig E), eosinofilik katyonik protein (ECP) , ve çözünebilir
intersellüler adhezyon molekülü-1 (sICAM-1) seviyeleri karşılaştırılmıştır. Serum ve
nazal sekresyon analizleri rutin immunolojik tekniklerle yapılmıştır. Sonuçta, alerjik
rinit ve nonalerjik nazal polipli hastalarda IL 5 ve Ig E konsantrasyonlarının eşit
miktarda arttığı görülmüştür ve bu hastalıkların benzer patogeneze sahip oldukları
düşünülmüştür. IL-5’in özellikle doku eosinofilisinde rol oynadığı düşünülmektedir.
ECP’nin de artmış konsantrasyonları doku eosinofilisine neden olur. sICAM-1’in
artmış konsantrasyonları da kronik nonalerjik sinüzitte özellikle de nötrofilide önemli
rol oyna r 48.
Sonuç olarak, nazal poliposis etyopatogenezinde öne sürülen bütün teoriler, polip
oluşumuna yol açan temel patolojinin mukozal ödem olduğunu kabul ederek, bu
ödemin nedenlerini açıklamaya çalışmaktadırlar. Mukozal ödemde inflamatuar
mediatörler, sitokinler ve adezyon molekülleri rol oynamaktadır ve eozinofillerin
belirgin etkileri olmaktadır.
Halen nazal poliposis için bilinen en etkin ilaç kortikosteroidlerdir. Bonfils ve
arkadaşları tarafından Fransa’da yapılan bir çalışmada dual tedavi metodu
uyguladıkları, hem lokal hem de sistemik steroid tedavisi verdikleri 100 hastalık nazal
polipli hasta serisinde 3 yıllık takip sonunda sadece % 15 hastada cerrahi tedavi
gerektiğini belirtmişlerdir 44 .Tuncer ve arkadaşları tarafından yapılan ve dual tedavi
metodu kullanılan hastalarda % 12 oranında poliplerin tümden regrese olduğunu, %76
oranında belirgin gerileme olduğunu, % 12 oranında tedaviye cevapsızlık olduğunu
52
belirtmişlerdir. Steroidlerin sadece polip büyüklüğünde küçülme sağladığı ve
semptomlarda gerilemeye yol açtığını ancak polipleri tümden ortadan kaldırmadığını
saptayarak, medikal tedavinin sadece cerrahi tedaviyi geciktirmekte
kullanılabilineceğini ileri sürmüşlerdir 43. Kuran ve arkadaşları tarafından yapılan bir
çalışmada antihistaminik, steroid ve makrolid antibiyotik üçlüsü kullanılmış ve
verilen bu tedavinin cerrahiye gidecek seçilmiş olgularda belirgin yarar sağladığına
değinmişlerdir 42.
Bu çalışmada hastalara verilen kortikosteroid tedavisi sonrası nasal poliposis
evrelendirilmesinde belirgin regresyon sağlandı ve istatistiksel olarak da bu gerileme
anlamlı idi. Tedavi öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı, başağrısı, alerjik semptomlar,
rinore, koku duyusunda kayıp ve geniz akıntısı semptom skorlanması
değerlendirildiğinde ise tedavi sonrası tüm semptomlarda gerileme mevcuttu ve bu
gerileme nazal poliposis evrelendirilmesinde olduğu gibi istatistiksel olarak anlamlı
bulundu.
Kortikosteroidlerin sinonazal poliposisdeki etki mekanizmasını araştıran birçok
çalışma mevcuttur. Hirano ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda intranazal
steroid tedavisinin nazal polip proliferasyonunu baskıladığı gösterilmiştir 33.
Woodworth ve arkadaşları ise dokuda inflamasyona neden olan kemotaksinlerden
olan eotaksin ve monosit kemoattraktan protein 4 ve sitokinlerden IL-5 ve IL-13
seviyesinin sistemik steroid tedavisinden sonra azaldığını belirlemişlerdir 32. Molet ve
arkadaşları ise sistemik steroid tedavisinin profibotik sitokinlerden olan IL-7 ve IL-
17’nin seviyesini düşürdüğünü saptamışlardır 34. Chen ve arkadaşları tarafından polip
dokusunda transforming büyüme faktör alfa ve beta’nın seviyesi intranazal steroid
uygulamasından sonra azalmış olarak saptanmıştır 35.
Bolard ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada polipli hastaların nazal
sekresyonlarında eozinofil, nötrofil ve IL-5 seviyesinin arttığı belirlenmiştir. Ayrıca,
sistemik steroid tedavisi ile inflamatuar hücrelerin ve sitokin seviyesinin azaldığı
çalışmalarında gösterilmiştir 36.
Hamilos ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmalarda topikal steroid tedavisi ile nazal
polip dokusunda inflamatuar hücrelerin, eosinofillerin ve lenfositlerin, yoğunluğunda
53
azalma gözlemlemişler ancak proinflamatuar sitokinler olan tümör nekrosing faktör
alfa, IL- 8 ve IL- 1β’nın azalmadığını saptamışlardır 41.
Lennard ve arkadaşları oral kortikosteroidlerle tedavinin polip dokusunda IL-6 ve
tümör nekrosing faktör alfa düzeylerini düşürdüğünü, Jansen ve arkadaşları ise bu tip
tedavinin eotaksin, eotaksin-2, monosit kemotaktik protein-4 mRNA’sını inhibe
ettiğini saptamışlardır 47,48. Tingsgaard ve arkadaşları ise, topikal steroid tedavisi ile
nazal polip dokusunda vasküler hücre adhezyon molekülü-1, P selektin seviyesinin
azaldığını ve eosinofil infiltrasyonunun gerilediğini , Saunders ve arkadaşları ise aynı
tip tedavinin nazal polip inflamatuar hücrelerinde apoptosisi arttırdığını
belirlemişlerdir 39,40.
Bu çalışmada hastalara verilen kombine (sistemik+lokal) kortikosteroid tedavisinin
dokulardaki stromal ödem, lenfosit ve eosinofil infiltrasyonuna etkisi araştırıldı.
Ancak steroid tedavisi öncesi ve sonrasında nazal poliposisli hastaların doku örnekleri
incelendiğinde her üç parametre arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Ayrıca, kortikosteroid tedavisi öncesinde ve sonrasında nazal polipli hastalardan
alınan dokuların histopatolojik çalışmasında immünohistokimyasal olarak
indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (iNOS), vasküler endotelyal büyüme faktör
(VEGF), ve siklooksijenaz 2 (COX-2) enzimi ekspresyonu araştırıldı.
Hess ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda akut ve kronik polipoid ya da
alerjik rinitte görülen ödeme, sekresyona ve obstrüksiyona yol açan başlıca faktörün
iNOS tarafından salgılanan nitrik oksit olduğunu belirtmişlerdir. Bu bulgularla ayrıca
kronik polipoid rinosinüzitin patofizyolojisinde moleküler nitrik oksitin etkisinin
olduğunu öne sürmüşlerdir 24,28.
Kronik inflamatuar hastalıklarda solunum havasındaki nitrik oksit miktarındaki
artış beklenirken, Colantanio ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda nazal
polipli hastaların dokularındaki enzim seviyesi arttığı halde ekspirasyon havasında
saptanan NO miktarında düşüklük saptanmıştır. Bunun nedeni olarak ise paranazal
sinüs mukozasının asıl NO kaynağı olması ve nazal poliposis gibi osteomeatal
kompleksi kapatan hastalıklarda sinüs içerisindeki nitrik oksitin solunum havasına
katılamaması gösterilmektedir. Bu tür hastalara nazal steroid uygulandığında ise
54
osteomeatal kompleksteki tıkanıklılık azalmakta ve solunum havasındaki NO miktarı
da artmaktadır 23.
Escobar ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen çalışmalar ise nazal polip
dokularında iNOS dışında diğer bir NO sentetaz izoformu olan endotelyal nitrik oksit
sentetaz üzerinde yoğunlaşmaktadır 45.
Özcan ve arkadaşları tarafından antrokoanal polipli, alerjik ve non alerjik nazal
polipli hastaların dokularındaki iNOS ekspresyon seviyesi birbirleri ve sağlıklı insan
nazal mukozası ile karşılaştırılmıştır. Sonuçta ise antrokoanal poliplerde ve alerjik
nazal polipli hastalarda stromal ve epitelyal olarak iNOS ekspresyon seviyesi artmış
olarak saptanmış ancak istatistiksel olarak gösterilememiştir 22.
Bu çalışmada kombine steroid tedavisi sonrası nazal polipli hastalardan alınan
dokuların histopatolojik çalışmasında immunohistokimyasal olarak iNOS enzimi
ekspresyonunda inflamatuar hücrelerde istatistiksel olarak anlamlı olarak düşme
görüldü. Bu sonuç elde edilen klinik evredeki regresyon ile beraber
değerlendirildiğinde, iNOS’un nazal polip etyopatogenezinde sorumlu olabileceği ve
steroid tedavisinin inflamatuar hücrelerde iNOS seviyesini azaltmada etkili olduğu
düşünülebilir.
Nazal poliplerdeki ödemden sorumlu tutulan mediatörlerden biri ise vasküler
endotelyal büyüme faktörüdür (VEGF). VEGF, anjiogenesisi indüklemede ve kapiller
permeabilteyi arttırmada önemli rol oynar ve başlıca endotelyal, epitelyal ve
inflamatuar hücrelerde sentezlenir.
Fukumara ve Heil tarafından yapılan çalışmalarda nazal poliposis’de görülen
ödem formasyonundan, inflamatuar hücre migrasyonundan ve nitrik oksit sentetaz
yolunun aktivasyonundan VEGF sorumlu tutulmuştur. Murohara tarafından yapılan
çalışmalarda ise VEGF tarafından indüklenen anjiogenezde nitrik oksitin esas
mediatör olduğu gösterilmiştir 49. Ayrıca , Jiang Shu ve arkadaşları tarafından
gerçekleştirilen çalışmalarda nazal poliposisin başlangıç evresinden orta meada
55
mukozasının lokal hipoksiyeye verdiği yanıt ve VEGF'nin sentezlenmesindeki artış
sorumlu tutulmaktadır 41,48.
Batemann ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise astmatik ve astmatik
olmayan nazal polipli hastaların doku örneklerinde, endotelyal, epitelyal ve
inflamatuar hücrelerde immünohistokimyasal metodla VEGF ekspresyonuna
bakılmıştır. Sonuçta ise astmatik hastaların doku örneklerindeki endotelyal
ekspresyonunun astmatik olmayan nazal polipli hastalara göre belirgin olarak arttığı
görülmüştür. Astmatik hastaların epitelyal hücrelerinde de ekspresyonda artma
gözlenmiş ancak anlamlı düzeye erişmemiştir. İnflamatuar hücrelerde ise herhangi bir
fark görülmemiştir 26.
Wittekindt ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise nazal polipli
hastaların dokularındaki VEGF reseptörlerine bakılmıştır. Bu immünohistokimyasal
çalışmada bilinen iki VEGF reseptörüne karşı, VEGF-1 ve VEGF-2, antikorlar
kullanılmış ve kontrol grubu olarak da sağlıklı insan orta konka mukozası
kullanılmıştır. Sonuçta, kontrol grubunda zayıf olarak VEGF boyanması görülürken,
özellikle kan hücrelerinin endotelinde, perivasküler inflamatuar hücrelerde ve
fibroblastlarda yoğun immünohistokimyasal boyanma saptanmıştır. VEGF-1
reseptörüne karşı boyanmanın vasküler endotelyal hücrelerde belirginken
mononükleer inflamatuar hücrelerde ise orta derecede veya zayıf olduğu
gözlemlenmiştir. VEGF-2 reseptörüne karşı boyanmanın ise hem inflamatuar
hücrelerde hem de endoteyal hücrelerde belirgin olduğu görülmüş, sonuçta ise
VEGF-2 reseptörünün hem damarsal şekillenmeden hem de patolojik anjiogenezden
sorumlu olduğu, VEGF-1 reseptörünün ise nazal polipli hastalardaki anjiogenezi
azaltmada etkili olduğu kanaatine varılmıştır 29.
Literatür incelendiğinde steroid tedavisinin VEGF üzerine etkisini araştıran bir
araştırmaya rastlanmadı. Bu çalışmada verilen kombine kortikosteroid tedavisi
sonrası nazal polipli hastalardan alınan dokuların histopatolojik çalışmasında
immunohistokimyasal olarak VEGF ekspresyonunda epitel, endotel ve inflamatuar
hücrelerde istatistiksel olarak anlamlı olarak düşme görüldü. Bu sonuç elde edilen
klinik evredeki regresyon ile beraber değerlendirildiğinde VEGF'nin nazal polip
etyopatogenezinde rol aldığı hipotezini desteklemektedir. Ayrıca kortikosteroid
56
tedavisinden sonra VEGF seviyesinin azalması, bu tedavinin nazal poliposisteki etki
mekanizmasını açıklamaya yardımcı olabilir.
Nazal poliplerdeki enflamasyondan sorumlu tutulan diğer bir mediatör de
siklooksijenaz 2 (COX-2) enzimidir. COX-2 enzimi araşidonik asitin
prostoglandinlere, tromboksana ve prostasikline metabolize edilmesinde rol oynayan
vazgeçilmez enzimin iki izoformundan biridir. COX-1 pek çok hücrelerde yapısal
olarak bulunmasına ve inalamatuar mediatörler tarafından etkilenmemesine rağmen,
COX-2 stimülasyondan sonra sentezlenir.
Yun ve arkadaşları, alerjisi olmayan nazal polipli hastalarda glukokortikoid
reseptör varlığının ve COX-2 ekspresyonunun artışı ile, nazal polip patofizyolojisinde
inflamasyonun önemli rol oynadığını ve bu inflamatuar süreci baskılamada
glukokortikoidin potansiyel tedavi yöntemi olabileceğini göstermişlerdir 64.
Picado ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada nazal poliposisi olan aspirin
toleranslı ya da intoleranslı astma hastalarında polipektomi materyallerinde ve
septal cerrahiye giden hastaların normal nazal mukoza örneklerinde COX-1 ve COX-
2 mRNA ekspresyonu PCR yöntemiyle incelenmiştir. Sonuçta, gruplar arasında
COX-1 mRNA ekspresyonunda herhangi bir farklılık saptanmazken, aspirin
intoleransı olan olgular , aspirin toleransı olan grupla karşılaştırıldığında COX-2
mRNA ekspresyonunda belirgin düşme saptanmıştır 27.
Mullol ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada nazal polip patogenezinde
bozulmuş prostanoid metabolizmasının rol oynadığı düşünülürek aspirin intoleransı
olmayan 40 nazal polip hastasında Cox-1 ve Cox-2 ekspresyonunu PCR ve Western
Blotting tekniği ile incelemişler ve sonuçları, septum cerrahisi esnasında alınan
normal mukoza ile karşılaştırmışlardır. Aspirin toleransı olan hastalardan elde edilen
nazal polip dokularında COX-1 ve COX-2 aktivitelerinin anormal olarak regüle
olduğunu gözlemlemişlerdir. Normal nazal mukozada COX-1 mRNA’sının spontan
olarak arttığını ancak nazal polip dokusunda artmadığını, nazal polip dokusunda
COX-2 mRNA ekspresyonunun gecikmiş ve spontan olarak arttığını ve normal
mukozada sitokin stimülasyonundan sonra hem COX-2 mRNA’sının hem de
57
proteininin indüksiyonunun nazal polip dokusuna göre daha fazla olduğunu
belirlemişlerdir 46.
Chia-Ming Lu ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada nazal polip
inflamasyonunda rol oynadığı düşünülen COX-2 ve IL-6 gen ekspresyonu nazal polip
fibroblastlarında incelenmiştir. Sonuçta, nazal polip patogenezinde fibroblastların IL-
6 sentezleyerek immün cevapta aktivasyona neden olduğuna ve stromanın sentezini
arttırdığına görüşüne varılmıştır. Ayrıca, indüklenebilir siklooksijenazın
vazodilatasyona ve nazal polip fibroblastlarında sitokin tarafından indüklenen İL-6
gen ekspresyon artışına neden olduğuna ve böylece nazal polip oluşumuna katkıda
bulunduğu saptanmıştır 16.
Bu çalışmada hastalardan alınan nazal polip dokularında değişen şiddette COX-2
boyanması mevcuttur. Kortikosteroid tedavisinden sonra alınan dokuların
histopatolojik çalışmasında immunohistokimyasal olarak COX-2 enzimi
ekspresyonunda istatiksel olarak anlamlı herhangi bir değişiklik saptanmadı. Literatür
incelendiğinde COX-2'nin nazal polip oluşumunda rol oynadığını destekleyen
çalışmalar bulunmakla birlikte, kortikosteroid tedavisinden sonra COX-2
ekspresyonunda oluşan değişikliği araştıran başka bir çalışmaya rastlanmadı.
58
6.SONUÇLAR:
1. Kombine (sistemik+lokal) kortşkosteroid tedavisinden sonra nazal polipli
hastaların endoskopik nazal muayenelerinde, polip evrelemesinde objektif
olarak gerileme sağlandığı görülürken, hastaların subjektif semptom
skorlarında azalma saptandı. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulundu
(p< 0.05).
2. Kortikosteroid tedavisinden sonra nazal polip dokusunda, endotelyal,
epitelyal ve inflamatuar hücrelerde immünohistokimyasal olarak vasküler
endotelyal büyüme faktörü ekspresyon seviyesinde azalma görüldü. Bu
gerileme istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05).
3. Kortikosteroid tedavisi ile nazal polip dokusunda, immünohistokimyasal
olarak indüklenebilir nitrik oksit sentetaz ekspresyon seviyesinde azalma
görüldü. Bu gerileme istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05).
4. Kortikosteroid tedavisinden sonra nazal polip dokusundaki siklooksijenaz 2
ekspresyon seviyesinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik saptanmadı..
5. Kortikosteroid tedavisinden sonra nazal polip dokusundaki ödem, eosinofili ve
lenfoplazmositer infiltrasyonunda anlamlı bir değişiklik saptanmadı.
Bu çalışma; sinonazal poliposis etyopatogenezinde rol oynayan mediatörleri
inceleyen ve kortikosteroid tedavisinin nazal polipozisdeki etki mekanizmasını
araştıran sınırlı sayıdaki çalışmaya katkı sağlayabilir. Ancak daha kesin sonuçlara
ulaşabilmek için olgu sayısının artırıldığı ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
59
7. KAYNAKLAR
1. Ömür Çelik , Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Ankara, 2002
2. Can Koç, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Ankara, 2004
3. K.J. Lee, Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Seventh Edition, London, 1999
4. Önerci M., Endoskopik sinüs cerrahisi, Kuran Ofset, 1999
5. Önerci M., Allerjik Rinosinüzitler, Ankara, 2002
6. Kennedy D.W., Sinüs Hastalıkları, Nobel Tıp Kitabevi, Ankara, 2003
Allen JS, Eismar, Leonard G., Kreutzer D. İnterleukin 3, interleukin 5 and granulocyte-
macroph
7. age colony-stimulating factor expression in nasal polyps. Am J Otolaryngology 1997: 18:
9. Polyps, A Manifestation of Allergy?, Otolaryngology Head
11. sen H., Mygind N., Histology of Nasal Polyps of Different Etiology, Rhinology, 1977, 233-
12. rger H., Surgical Treatment of Nasal Polyps: Past, Present and Future, Allergy, 1999,
14.
15. ubet A, Picado C. Dynamics of COX-2 in nasal
16. genase and interleukin 6 gene expressions in nasal polyp fibroblasts: possible implication
-
17. errer J, Fuentes M, Xaubet A, Mullol J.
18. , Tewfik M, Hamid Q, Frenkiel S, Eidelman DH. Protein nitration in
sal
239-46
8. Moore K.L., Clinically Oriented Anatomy, Third Edition, Philedelphia, 1992
Perkins J.A., Blakeslec D.B. Nasal
and Neck Surgery, 1989, 6:641-45
10. Cauna N., Hinderer K., Fine structure of polyps, Ann. Otol., 1972, 81:41-46
Saren
238
Stammbe
54: 7-11
13. Stammberger H., Fuctional Endoscopic Sinus Surgery, B. C. Decker, Philadelpia, 1991
Gosepath J, Brieger J, Lehr HA, Mann WJ. Expression, localization, and significance of
vascular permeability/vascular endothelial büyüme factor in nasal polyps. Am J Rhinol. 2005 Jan-
Feb;19(1):7-13.
Pujols L, Mullol J, Alobid I, Roca-Ferrer J, Xa
mucosa and nasal polyps from aspirin-tolerant and aspirin-intolerant patients with asthma.
J Allergy Clin Immunol. 2004 Oct;114(4):814-9.
Liu CM, Hong CY, Shun CT, Hsiao TY, Wang CC, Wang JS, Hsiao M, Lin SK. Inducible
cyclooxy
in the pathogenesis of nasal polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Aug;128(8):945
51.
Picado C, Fernandez-Morata JC, Juan M, Roca-F
Cyclooxygenase-2 mRNA is downexpressed in nasal polyps from aspirin-sensitive asthmatics.
Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jul;160(1):291-6
Bernardes JF, Shan J
chronic sinusitis and nasal polyposis: role of eosinophils. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004
Nov;131(5):696-703.
19. Kang BH, Huang NC, Wang HW. Possible involvement of nitric oxide and peroxynitrite in na
polyposis. Am J Rhinol. 2004 Jul-Aug;18(4):191-6.
60
20. Sun J, Wang M, Ye F, Liu R. Expression of nitric oxide synthase and its significance in nasal
polyps Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004 Feb;18(2):77-9.
e in
r;67(4):383-8.
Jan-
27. ificance of vascular permeability factor (VPF) in
.
28.
n of
2002 Jul;259(6):294-8. Epub 2002 May 7.
nthase
l.
33.
34. ship to
ionate. Laryngoscope. 2003
Oct;113(10):1803-12.
21. Chen J, Xiang J. Expression of NO and NOS in nasal polyps Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za
Zhi. 2003 Dec;17(12):742-4.
22. Ozcan C, Apa DD, Pata YS, Gorur K, Akbas Y. Expression of inducible nitric oxide synthas
antrochoanal polyps. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Ap
23. Colantonio D, Brouillette L, Parikh A, Scadding GK. Paradoxical low nasal nitric oxide in
nasal polyposis. Clin Exp Allergy. 2002 May;32(5):698-701.
24. Hess A, Bloch W, Rocker J, Peters S, Stennert E, Addicks K, Michel O. Detection of nitric
oxide synthases in physiological and pathophysiological processes of the nasal mucosa HNO. 2000
Jul;48(7):489-95.
25. Gosepath J, Brieger J, Lehr HA, Mann WJ. Expression, localization, and significance of
vascular permeability/vascular endothelial growth factor in nasal polyps. Am J Rhinol. 2005
Feb;19(1):7-13.
26. Bateman ND, Shahi A, Feeley KM, Woolford TJ. Vascular endothelial growth factor in nasal
polyps: a comparison of asthmatic and non-asthmatic patients. Clin Otolaryngol. 2004
Dec;29(6):677-81.
Yang J, Dong Z, Gao J. Expression and sign
inflammatory cells of nasal polyps Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2003 Feb;17(2):74-5
Jiang S, Dong Z, Zhu D, Yang Z. Local tissue hypoxia and formation of nasal polyps.
Chin Med J (Engl). 2003 Feb;116(2):243-7.
29. Wittekindt C, Hess A, Bloch W, Sultanie S, Michel O. Immunohistochemical expressio
VEGF and VEGF receptors in nasal polyps as compared to normal turbinate mucosa. Eur Arch
Otorhinolaryngol.
30. Vento SI, Wolff CH, Salven PJ, Hytonen ML, Ertama LO, Malmberg CH. Vascular
permeability factor/vascular endothelial growth factor in nasal polyps. Acta Otolaryngol Suppl.
2000;543:170-4.
31. Parikh A, Scadding GK, Gray P, Belvisi MG, Mitchell JA. High levels of nitric oxide sy
activity are associated with nasal polyp tissue from aspirin-sensitive asthmatics. Acta Otolaryngo
2002 Apr;122(3):302-5.
32. Woodworth BA, Joseph K, Kaplan AP, Schlosser RJ. Alterations in eotaxin, monocyte
chemoattractant protein-4, interleukin-5, and interleukin-13 after systemic steroid treatment for
nasal polyps. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov;131(5):585-9.
Hirano S, Asano K, Namba M, Kanai K, Hisamitsu T, Suzaki H. Induction of apoptosis in
nasal polyp fibroblasts by glucocorticoids in vitro. Acta Otolaryngol. 2003 Dec;123(9):1075-9.
Molet SM, Hamid QA, Hamilos DL. IL-11 and IL-17 expression in nasal polyps: relation
collagen deposition and suppression by intranasal fluticasone prop
61
35. Chen F, Huang W, Qiao L, Jiang H, Qiu J. The expression of transforming growth factor alpha,
beta 1 in hyperplastic tissue after endoscopic polypectomy and the effect of corticosteroid
Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2002 Aug;16(8):399-401.
es
to
al
lar adhesion molecules (vascular cell adhesion molecule-1 and P-selectin)
40. pe. 1999
41. ne
mmatory cytokine
42. efficacy of combined medical
ct;9(5):352-7
44. orticosteroid treatment in nasal polyposis with a three-
45. A.
ystem in human nasal polyps.
46. errer J, Pujols L, Xaubet A, Benitez P, Picado C.
al
47. a of nasal polyps.
48.
allergic rhinitis, and nasal polyposis. Laryngoscope. 2000 Jun;110(6):1056-62.
36. Bolard F, Gosset P, Lamblin C, Bergoin C, Tonnel AB, Wallaert B. Cell and cytokine profil
in nasal secretions from patients with nasal polyposis: effects of topical steroids and surgical
treatment. Allergy. 2001 Apr;56(4):333-8.
37. Lennard CM, Mann EA, Sun LL, Chang AS, Bolger WE. Interleukin-1 beta, interleukin-5,
interleukin-6, interleukin-8, and tumor necrosis factor-alpha in chronic sinusitis: response
systemic corticosteroids. Am J Rhinol. 2000 Nov-Dec;14(6):367-73.
38. Jahnsen FL, Haye R, Gran E, Brandtzaeg P, Johansen FE. Glucocorticosteroids inhibit mRNA
expression for eotaxin, eotaxin-2, and monocyte-chemotactic protein-4 in human airway
inflammation with eosinophilia. J Immunol. 1999 Aug 1;163(3):1545-51.
39. Tingsgaard PK, Bock T, Larsen PL, Tos M. Topical budesonide treatment reduces endotheli
expression of intercellu
and eosinophil infiltration in nasal polyps. Acta Otolaryngol. 1999;119(3):362-8.
Saunders MW, Wheatley AH, George SJ, Lai T, Birchall MA. Do corticosteroids induce
apoptosis in nasal polyp inflammatory cells? In vivo and in vitro studies. Laryngosco
May;109(5):785-90.
Hamilos DL, Thawley SE, Kramper MA, Kamil A, Hamid QA. Effect of intranasal fluticaso
on cellular infiltration, endothelial adhesion molecule expression, and proinfla
mRNA in nasal polyp disease. J Allergy Clin Immunol. 1999 Jan;103(1 Pt 1):79-87.
Kuran G, Kocaturk S, Kurukahvecioglu S, Erkam U. The
treatment (antihistaminics, steroids, and macrolide antibiotics) in patients with nasal polyposis:
preliminary results Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2002 Sep-O
43. Tuncer U, Soylu L, Aydogan B, Karakus F, Akcali C. The effectiveness of steroid treatment in
nasal polyposis. Auris Nasus Larynx. 2003 Aug;30(3):263-8.
Bonfils P, Nores JM, Halimi P, Avan P. C
year follow-up period. Laryngoscope. 2003 Apr;113(4):683-7.
Escobar P, Marquez FJ, Carrasco C, Alonso-Orgaz S, Fortes J, Cenjor C, Lopez-Farre
Endothelial nitric oxide synthase/soluble guanylate cyclase s
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004 Nov 18;
Mullol J, Fernandez-Morata JC, Roca-F
Cyclooxygenase 1 and cyclooxygenase 2 expression is abnormally regulated in human nas
polyps. J Allergy Clin Immunol. 2002 May;109(5):824-30.
Drake-Lee A, Price J. Mast cell ultrastructure in the inferior turbinate and strom
J Laryngol Otol. 1997 Apr;111(4):340-5.
Kramer MF, Ostertag P, Pfrogner E, Rasp G. Nasal interleukin-5, immunoglobulin E,
eosinophilic cationic protein, and soluble intercellular adhesion molecule-1 in chronic sinusitis,
62
49. Murohara T, Asahara T, Silver M, Bauters C, Masuda H, Kalka C, Kearney M, Chen D
Symes JF, Fishman MC, Huang PL, Isner JM.
,
n
50. , Melen I, Bende M. Prevalence of nasal polyps in
9.
51. 989 Jan-Feb;(1):52-4.
R, Serrano E, Chanal I, El Hasnaoui A.
233-7.
Introduction, Allergy 1999;54:5-6
ti,
55. nd Rhinitis. Royal Society of Medicine Services Limited, London
1991
nd
, 1989, 6:641-645
59. 60. of different etiology. Rhinology; 1977;
61. ells in nasal polyps express vascular endothelial
Micozkadioglu D, Unal M. The role of inflammation in the etiopathogenesis of nasal polyposis
Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2003 Aug;11(2):60-2.
4. Yun CB, Lee BH, Jang TJ. Expression of glucocorticoid receptors and cyclooxygenase-2 in nasal
polyps from nonallergic patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002 Jan;111(1):61-7.
Nitric oxide synthase modulates angiogenesis i
response to tissue ischemia. J Clin Invest. 1998 Jun 1;101(11):2567-78.
Johansson L, Akerlund A, Holmberg K
adults: the Skovde population-based study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Jul;112(7):625-
Portenko GM. Prevalence of polypous rhinosinusitis among the population Vestn
Otorinolaringol. 1
52. Klossek JM, Neukirch F, Pribil C, Jankowski
Prevalence of nasal polyposis in France: a cross-sectional, case-control study. Allergy. 2005
Feb;60(2):
53. Lund V.
54. Karcı B, Günhan Ö. Endoskopik sinüs cerrahisi. 1. Baskı, İzmir Özen Ofset Limited Şirke
1999
Drake-Lee A. B. Nasal Polips a
1989
56. Stammberger H: Functional Endoscopic Sinus Surgery; B.C. Decker Philadelphia,
57. Perkins JA, Blakeslec DB: Nasal Polyps, A Manifestation of Allergy? Otolaryngology Head a
Neck Surgery
58. English GM: Nasal Polyposis, Otolaryngology, New York: Harper-Row, 1985:1-21
Cauna N, Hinderer K. Fine Structure of Nasal Polyps. Ann Otol, 1972; 81: 41-46
Sarensen H, Mygind N. Histology of nasal polyposis
15:121-125
Coste A, Brugel L, Maitre B, Boussat S, Papon JF, Wingerstmann L, Peynegre R, Escudier
E. Inflammatory cells as well as epithelial c
growth factor. Eur Respir J. 2000 Feb;15(2):367-72.
62. Guo J, Wang X, Tao G, Zhang H, Zhu X, Zhang W, Fan E, Han D. Expression of vascular
endothelial büyüme factor and transforming growth factor-beta 1 in nasal polyps Zhonghua Er Bi
Yan Hou Ke Za Zhi. 2001 Apr;36(2):83-6.
63.
6
63
ÖZGEÇMİŞ
dı
6 / Çiçekdağı, Kırşehir
urum
ar apt. B Blok D:22
: 2
Adı Soya : Demet Yazıcı Doğum Tarih ve Yeri : 13.10.197 Medeni D u : Bekar Adres : Güzelyalı mah. 99 sok. Büyükyılmazl Telefon 355676 E.mail : [email protected] Mezun Olduğu Tıp ü : Hacettepe Üniversitesi Tü Fak ltesi rkçe Tıp
iy t Dere si
örev Yerleri : ÇÜTF Kulak Burun Boğaz Bölümü
Dernek Üyelikleri : Çukurova KBB Derneği Yabancı Dil : İngilizce, Almanca
Varsa Mezun e ce : Altıncı G
64