FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS

FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS

BRUNA PIRES BENTO FERNANDA FREITAS COELHO

LARISSA MAIA QUEIROZ SÔNIA ALVES DE OLIVEIRA

Helicobacter pylori

FERNANDÓPOLIS 2012

BRUNA PIRES BENTO

FERNANDA FREITAS COELHO

LARISSA MAIA QUEIROZ

SÔNIA ALVES DE OLIVEIRA

Helicobacter pylori

Trabalho de conclusão de curso apresentado à

Banca Examinadora do Curso de Graduação em

Farmácia da Fundação Educacional de

Fernandópolis como exigência parcial para obtenção

do título de bacharel em farmácia.

Orientador: Prof. Dr. Anísio Storti

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS

FERNANDÓPOLIS – SP

2012

BRUNA PIRES BENTO

FERNANDA FREITAS COELHO

LARISSA MAIA QUEIROZ

SÔNIA ALVES DE OLIVEIRA

Helicobacter pylori

Trabalho de conclusão de curso aprovado como

requisito parcial para obtenção do título de bacharel

em farmácia.

Aprovado em: 13 de novembro de 2012.

Banca examinadora Assinatura Conceito

Prof. Dr. Anísio Storti

Profª. Vanessa Maira Rizzato Silveira

Profª. Rosana Matsumi Kagesawa

Motta.

Prof. Dr. Anísio Storti

Presidente da Banca Examinadora

DEDICATÓRIA

Este trabalho é dedicado a todos os meus familiares e pessoas intimamente ligadas a minha vida que nesse período de desenvolvimento deste trabalho me ajudou com paciência, carinho e compreensão, demonstrando que a superação nos momentos difíceis vale a pena por estar ao lado de quem realmente se importa com o nosso sucesso. Bruna Pires Bento Dedico este trabalho primeiramente, aos meus pais Sidney e Célia, pois confiaram em mim e me deram esta oportunidade de concretizar e encerrar mais uma caminhada da minha vida. Sei que eles não mediram esforços pra que este sonho se realizasse, sem a compreensão, ajuda e confiança deles nada disso seria possível hoje. A eles além da dedicatória desta conquista dedico a minha vida. Ao meu avô Aparecido Coelho e meu filho Khauan (in memoriam), que infelizmente não podem estar presente neste momento tão feliz da minha vida, mas que não poderia deixar de dedicar a eles, pois se hoje estou aqui, devo muitas coisas a eles e por seus ensinamentos e valores passados. Obrigada por tudo! Saudades eternas! A minha afilhada Anna Luiza, que em muitos finais de semana me proporcionou seu carinho e seu sorriso tão lindo, e fazendo eu até esquecer das minhas ansiedades e angústias. A vocês meus amigos dedico este trabalho e todo meu carinho, sem a ajuda, confiança e compreensão de todos, este sonho não teria se realizado. Vocês são tudo pra mim! Muito Obrigada por tudo! Fernanda Freitas Coelho

Este trabalho é dedicado às pessoas que sempre estiveram ao meu lado pelos caminhos da vida, me acompanhando, apoiando e principalmente acreditando em mim: Minha mãe Railha, minha irmã Letícia, que sempre me deram forças, ao meu pai João Filho e ao meu irmão Nykolas, que não permanecem entre nós mais tenho certeza que de onde vocês estiverem vocês estão felizes assim como nós. Vocês permanecerá eternamente em nossas lembranças e, principalmente em nossos corações. Dedico também ao meu namorado Valério que sempre me incentivou e acreditou no meu trabalho. Vocês são muito especiais para mim. Amo muito todos vocês! Larissa Maia Queiroz Dedico este trabalho aos meus pais, pessoas especiais em minha vida: Meu pai Pedro, minha mãe Neuza, minha irmã Silva, meu irmão Leonildo e em especial ao meu namorado Jamilson, sendo uma pessoa importante na minha vida, me ajudou e nunca mediu esforços para me ajudar, pelo seu companheirismo, respeito e incentivo. Pessoas que sempre acreditavam em minha capacidade e fizeram de tudo para que eu pudesse chegar até aqui, dando-me mais incentivo e amor.

Sônia Alves de Oliveira

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu deus e pai de todas as coisas boas que vivi, porque sei que o bem apenas dele é que veio. Agradeço a todas as pessoas que me incentivou e me apoiou... o meu muito obrigada. Bruna Pires Bento Agradeço primeiramente a Deus, por iluminar constantemente o meu caminhar. Quero agradecer aos meus pais Sidney e Célia e também as minhas irmãs e meu primo Fabrício e minha afilhada Anna Luiza, pois proporcionaram para mim muito carinho e principalmente apoio para lidar com esses obstáculos advindos em nosso cotidiano. Não posso esquecer de agradecer a todos os professores que enfatizaram um aprendizado diferenciado e significativo para compor o meu lado profissional e também pessoal. Nesse momento, sintetizo um agradecimento especial a todos os meus amigos que fizeram parte da minha vida durante esses quatro anos de graduação, proporcionando e ao mesmo tempo dividindo momentos de alegrias, tristezas, experiências, conquistas. Fernanda Freitas Coelho

Quero agradecer, em primeiro lugar, a Deus, pela força e coragem durante toda esta longa caminhada. Dedico esta, bem como todas as minhas demais conquistas, ao meu amado pai João Filho e ao meu irmão Nykolas (Que falta vocês me fazem), minha irmã Letícia que sempre me deu amor e carinho ao meu precioso afilhado Duan meu melhor e maior presente... Agradeço minha mãe Railha que me dava forças para continuar, sendo uma pessoa especial na minha vida e que me ensinou muitas coisas e que uma delas foram que por mais que o caminho esteja difícil e doloroso, devo prosseguir pois lá na frente quando esse caminho já estiver no final, olharei para trás e me sentirei vitoriosa, obrigada por sempre estar ao meu lado me dando forças. Eu te amo!” Aos meus familiares por me ajudarem, direta ou indiretamente, nesta minha etapa. E o que dizer a você Valério? Obrigada pela paciência, pelo incentivo, pela força e principalmente pelo carinho, me ajudou e nunca mediu esforços para me ajudar... Valeu a pena toda distância, todo sofrimento, todas as renúncias... Valeu a pena esperar... Agradeço também ao meu orientador Anísio pela paciência, compreensão e atenção, dedicou do seu valioso tempo para me orientar em cada passo deste trabalho de conclusão de curso. Obrigada a todos vocês por participarem desta minha etapa, pois direta, ou indiretamente me fizeram crescer, tanto pessoalmente como profissionalmente. Valeu! Larissa Maia Queiroz

Agradeço primeiramente a Deus. A todos que partilharam deste momento de minha vida e que torceram por mim e de alguma forma me ajudaram, me incentivando e encorajando durante este período difícil. Aos meus pais Neuza e Pedro pelo esforço, dedicação e compreensão em todos os momentos desta e de outras caminhada. Ao meu namorado, melhor amigo e companheiro de todas as horas Jamilson Ferreira, pelo carinho, compreensão, amor e solidariedade inefável e por sempre me apoiar em todas a minha decisões. Sônia Alves de Oliveira.

RESUMO

Helicobacter pylori é uma bactéria que infecta a mucosa gástrica causando gastrites, úlceras pépticas e com o tempo câncer, é considerada como a mais frequente infecção crônica que ocorre em humanos. Em 1984, Warren e Marshall descreveram a presença de uma bactéria espiralada em pacientes com úlceras pépticas e gastrites crônicas, comprovando a semelhança entre estes micro-organismos e o gênero Campylobacter, oferecendo lhes a designação de Campylobacter Like Organism (CLO). Porém, a proeminência do envolvimento de um microorganismo no desenvolvimento de úlceras em animais de experimentação já era de conhecimento dos pesquisadores desde o século XIX. Sua patogenia desenvolve uma resposta imune, que conduz à inflamação e erosão da mucosa gástrica, o que leva à formação de úlcera, gastrite crónica, e eventualmente cancro gástrico. Assim signosintomatología apresentado pela fase correspondente da doença, dor, náuseas, dispepsia, a perda de peso. Métodos foram identificados em diagnóstico invasivos e não invasivos, entre os quais incluem histologia, coloração, cultura, teste da uréase, moleculares, sorológicos, respiratórios e determinação de antígenos fecais. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori aumenta com a idade, é maior nos países em desenvolvimento e em pessoas de baixo nível sócio-econômico. É uma infecção mundial, ocorrendo em cerca de 40% da população nos países desenvolvidos e em 70% nos países em desenvolvimento. O tratamento para a erradicação da bactéria tem sido um grande desafio para os clínicos, porque é necessário encontrar a combinação correta de antibióticos, além de manipular o pH gástrico na tentativa de assegurar a erradicação e evitar o desenvolvimento da resistência bacteriana, bem como os esquemas de tratamento diferentes e esquema triplo reconhece inibidores bomba de prótons, claritromicina e amoxicilina para a terapêutica de erradicação de uma a duas semanas. O presente trabalho tem como objetivo, fazer um reconhecimento sobre a bactéria, verificando sua epidemiologia, profilaxia, patogenia, tratamento, diagnóstico, transmissão, através de levantamentos bibliográficos.

Palavras-chave: Helicobacter pylori. Patogenia. Epidemiologia. Diagnóstico.

Tratamento.

ABSTRACT

Helicobacter pylori is a bacterium that infectis the gastric mucosa causing gastritis, peptic ulcers and cancer over time, is considered the most commom chronic infection that occurs in humans. In 1984, Warren and Marshall described the presence of a spiral bacterium in patients winth chronic gastritis and peptic ulcers, proving the similarity between these micro-organisms and the genus campylobacter, offering them the designation of Campylobacter Like Organism (CLO). However, the prominence of the involvement of a microorganism in the development of ulcers in experimental animals was already aware of researchers since the nineteenth century. Its pathogenesis develops an immune response that leads to inflammation and erosion of the gastric mucosa, which leads to the formation of ulcer, chronic gastritis, and gastric cancer eventually. Thus signosintomatologia presented by the corresponding stage of the disease, pain, nausea, dyspepsia, weight loss. Methods have been identified invasive and noninvasive diagnosis, among which include histology staining, culture, urease, molecular, serological, respiratory and determination of fecal antigens. Epidemiological studies have shown that the prevalence of Helicobacter pylori infection increases with age, is higher in developing countries and in people of low socioeconomic status. It is an infection worldwide, occurring in about 40% of the population in developed countries and 70% in developing countries. Treatment for bacterial eradication has been a major challenge for clinicians because it is necessary to find the right combination of antibiotics, in addition to manipulating the gastric pH in an attempt to ensure the eradication and prevent the development of bacterial resistance, and schemes different treatment scheme and recognizes triple proton pump inhibitors, clarithromycin and amoxicillin therapy for the eradication of one to two weeks. The present work aims, make a reconnaissance on the bacteria, noting its epidemiology, pathogenesis, prophylaxis, treatment, diagnosis, transmission, through literature surveys.

Keywords: Helicobacter pylori. Pathogenesis. Epidemiology. Diagnosis. Treatment.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Helicobacter pylori 18

Figura 2 - Úlcera péptica gástrica 22

Figura 3 - Úlcera péptica duodenal 23

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AINEs – Anti-inflamatórios Não Esteroidais.

CLO – Campylobacter - Like Organism.

CRB − Citrato de Ranitidina Bismuto.

DNA − Ácido Desoxirribonucléico.

ECL – Células Enterocromafin - like.

ELISA − Enzyme-Linked Immunosorbent Assay.

FDA − Food and Drug Administration (Administração de Comidas e Remédios).

HE − Hematoxilina-Eosina.

H. pylori – Helicobacter pylori.

IBP – Inibidor da bomba de prótons.

IgG − Imunoglobulina G.

NCBI – National Center for Biotecnology Information.

PCR – Reação em Cadeia da Polimerase.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 13

2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 15

2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................ 15

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................... 15

3 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................. 16

4 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................. 17

4.1 Características Microbiológicas da Bactéria ................................................... 17

4.2 Morfologia ....................................................................................................... 18

5 PATOGENESE .................................................................................................. 19

5.1 Mecanismo de sobrevivência no ambiente Gástrico ...................................... 20

5.2 Gastrite Aguda ............................................................................................... 20

5.3 Gastrite Crônica ............................................................................................. 21

5.4 Úlcera Péptica ................................................................................................ 21

5.5 Úlcera Duodenal ............................................................................................. 22

6 PREVALÊNCIA ................................................................................................. 24

6.1 Prevalência da infecção por H. Pylori ............................................................. 24

7 EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................. 27

7.1 Fatores de risco e transmissão ...................................................................... 28

7.2 Efeitos sobre a fisiologia gastroduodenal ....................................................... 29

7.3 Secreção ácida ............................................................................................... 29

7.4 Muco Gástrico ................................................................................................ 30

8 PROFILAXIA ..................................................................................................... 31

9 DIAGNÓSTICO ................................................................................................. 32

9.1 DIAGNÓSTICO CLINICO ............................................................................... 32

9.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL .................................................................. 32

9.2.1 Métodos invasivos: ...................................................................................... 32

a) Histologia ......................................................................................................... 32

b) Métodos de Coloração ..................................................................................... 33

c) Cultura .............................................................................................................. 33

d) Teste de Uréase ............................................................................................... 34

e) Testes Moleculares .......................................................................................... 35

9.2.2 Métodos não-invasivos: ............................................................................... 36

a) Testes sorológicos ........................................................................................... 36

b) Testes respiratórios .......................................................................................... 37

c) Determinação de antígenos fecais ................................................................... 38

10 TRATAMENTO ................................................................................................ 39

10.1 inibidores da bomba de prótons utilizados no tratamento de erradicação .... 41

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 44

REFERÊNCIAS .................................................................................................... 45

13

1 INTRODUÇÃO

Segundo Warren (1994), “O Helicobacter pylori é uma bactéria Gram

negativa, microaerófila e espiralada, sendo provavelmente o agente da infecção

crônica mais comum em seres humanos. O H. pylori coloniza o estômago e tem sido

associado à gastrite, úlcera gástrica e duodenal, câncer e linfoma gástrico.”

O H. pylori, tem destreza em sobreviver em um ambiente extremamente

agressivo, como o estômago que tem pH de 1-2, aproximadamente, por haver a

enzima uréase que forma uma camada protetora de amônia ao seu redor (ALVES,

2012).

Após a identificação do Helicobacter pylori por Marshall e Warren, em 1983,

na Austrália, o microrganismo tem sido verificado, em diferentes partes do mundo

em 50% ou mais da população mundial. Constitui um fator ambiental adquirido

importante, ás vezes preponderante, na patogênese de um largo espectro de

afecções como a gastrite aguda e crônica, ulcera gástrica e duodenal, o carcinoma e

linfoma gástrica (BREUR, 1997).

O H. pylori é a mais intensa bactéria que causa infecção no estômago. Em

regiões, ou seja, países industrializados e bem desenvolvidos, a mesma acontece

em 5% das crianças menores de dez anos e por volta de 50% dos adultos que já

tem mais de 50 anos. Logo em países que ainda estão em desenvolvimento, como

é, por exemplo, o caso do Brasil, o número de infecção é bem maior, chegando em

torno de 80% dos adultos e 30% das crianças (ALVES, 2012).

Embora a ampla incidência desta bactéria em todo o mundo, nem todas se

apresentam de maneira patogênica (NEWNHAM et al., 2003).

A bactéria expõe alterações genéticas, lhe atribuindo características distintas;

vários fatores, inclusive a aquisição na infância, o tipo de cepa da bactéria, a

predisposição genética do hospedeiro e o meio ambiente parecem estar

relacionados a sua fisiopatogênia (WISNIEWSKI; PEURA, 1997).

O câncer de estômago é considerado o segundo mais freqüente tipo de

câncer e o segundo maior causador de morte por câncer no mundo (NEWNHAM et

al., 2003).

14

No Brasil é a mais frequente neoplasia do sistema digestivo, tomando o

primeiro lugar na escala de episódio entre os homens e o quarto lugar entre as

mulheres (ARRUDA et al., 1997).

A gastrite não é originada pela bactéria em si, mas pelas substâncias que ela

causa e que atacam a mucosa gástrica, podendo levar a gastrite, úlcera péptica e, a

extenso termo, ao câncer de estômago (SIQUEIRA et al., 2007).

No fato de acontecer uma infecção pelo H. pylori o organismo busca proteger-

se movimentando glóbulos brancos, que são, células de defesa para o estômago e o

organismo produz anticorpos contra o H. pylori. A infecção conserva-se situada na

área do estômago e possivelmente segue a menos que seja feito um tratamento

apropriado (ALVES, 2012).

Contudo, o empenho dos pesquisadores em juntar uma bactéria como o

agente causal de úlcera enfraqueceu devido aos relatos da literatura da época que

lançaram uma provável associação entre vírus e úlcera péptica. Steer reconstruiu o

interesse na associação entre úlcera e bactéria em 1975, mas fracassou no

isolamento e identidade dos micro-organismos que observou, admitindo como

contaminação do endoscópio (OLIVEIRA, 2010).

15

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a importância se obter conhecimentos sobre a bactéria Helicobacter

pylori, reconhecendo os danos que a mesma pode causar no organismo, atentando

para o que o paciente deve fazer para alcançar a cura, melhorando de fato assim, a

qualidade de vida do mesmo.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Analisar o surgimento da bactéria e suas consequências no organismo,

epidemiologia, profilaxia da bactéria, assim como os principais sintomas e

estudo da transmissão.

b) Verificar os possíveis diagnósticos adequados para reconhecer a H. pylori.

c) Determinar os possíveis tratamentos, assim como, os medicamentos as

serem utilizados, verificando a posologia, tempo de tratamento, entre outros.

16

3 MATERIAL E MÉTODOS

- MATERIAL: Para a realização desta monografia, foi realizada uma ampla

pesquisa bibliográfica em livros, revistas, além de diversas consultas em sites

especializados no assunto, a fim de dar subsídios suficientes á implementação em

estudo.

Pesquisas em sites como: Pubmed, Google scholar, Bireme, Scielo, com as

seguintes palavras chaves: H. pylori, correlacionadas com: epidemiologia, profilaxia,

patogenia, tratamento, diagnóstico e transmissão.

- MÉTODO: Descritivo.

17

4 REVISÃO DA LITERATURA

A proeminência do envolvimento de um microorganismo no desenvolvimento

de úlceras em animais de experimentação já era de conhecimento dos

pesquisadores desde o século XIX. A apresentação de organismos espiralados,

avaliados como espiroqueta já tinha sido antecipadamente informada em 1893. Ao

redor de 1940, foram identificadas espiroquetas nas amostras gástricas humanas, e

a maior parte parecia estar presente em pacientes com úlceras gástricas (BLASER,

1998).

Em 1984, Warren e Marshall descreveram a presença de uma bactéria

espiralada em pacientes com úlceras pépticas e gastrites crônicas, comprovando a

semelhança entre estes micro-organismos e o gênero Campylobacter, oferecendo

lhes a designação de Campylobacter Like Organism (CLO) (OLIVEIRA, 2010).

A bactéria, atualmente distinguida como Helicobacter pylori, tem sido o objeto

de absorventes analises desde seu primeiro cultivo a partir de uma biópsia gástrica

alcançada em 1982. Desde o princípio, este micro-organismo tem instigado o

empenho de vários profissionais da área da saúde, entre médicos, farmacêuticos,

biólogos e até pesquisadores na área da oncologia. A probabilidade de que uma

bactéria pudesse originar gastrites, úlceras pépticas e com o período câncer, era um

opinião complexo de se acolher (OLIVEIRA, 2010).

Em seguida o microorganismo ganhou a denominação de Campylobacter

pyloridis, para logo em seguida ser retificado gramaticalmente para Campylobacter

pylori. Trabalhos vindouros, todavia, demonstraram contestações bioquímicas e

moleculares entre esta bactéria do gênero Campylobacter, e por fim em 1989 foi

distinguida como um novo gênero, Helicobacter. Deste modo, ao Helicobacter

pylori, foram compreendidos, no gênero, o Helicobacter felis e o Helicobacter

mustelae, sendo que em 2009 o National Center for Biotecnology Information (NCBI)

exibiram 42 espécies já aprovadas neste gênero (FERNANDEZ, 1999).

4.1 Características Microbiológicas da Bactéria

A bactéria Helicobacter pylori é de desenvolvimento vagaroso. Oferece mobilidade pela apresentação de flagelos unipolares, que podem estar presentes na abundância de quatro a seis. Sua fundamental propriedade bioquímica é a falta fabricação de enzima uréase, que tem uma função importante na fase primitiva de

18

colonização do epitélio gastrintestinal, logo que a mesma concretiza a hidrólise da uréia, transformando deste modo o pH da mucosa gástrica e tornando-a mais apropriada para sua sobrevivência. Esta enzima tornou-se um importante placar da presença do micro-organismo, ficando empregada em testes de análise clínica. (WALTER, 1998)

4.2 Morfologia

O Helicobacter pylori pode ser achada em duas morfologias distintas, o

formato de bacilo espiral e a forma cocóide. A figura espiral é analisada a forma

ativa ou duradoura do micro-organismo, tendo entre 3 a 5 cm de tamanho e

aproximadamente 0,5 cm de diâmetro (FERNANDES, 1999).

Esta bactéria, em condições antagônicas não forma esporo, entretanto,

podem sofrer adulterações no citoesqueleto celular se modificando em uma

configuração esférica ou cocóide (OLIVEIRA, 2010).

Vária contestação houve quanto a importância desta forma cocóide na

supervivência e consequente transmissão bacteriana, contudo, ultimamente há um

concordância de que, em um inicial período de exposição a fatores adversos esta

forma poderia propiciar um recurso de sobrevivência, mas devido a lesão de DNA

em uma fase posterior, a recuperação de uma forma de bacilo transitável seria

pouco admissível, estando deste modo analisada neste caso como morte bacteriana

(OLIVEIRA, 2010). A figura 1 ilustra o microorganismo Helicobacter pylori:

Figura 1. Helicobacter pylori.

Fonte: edu/people/sosarafova/Assets/Bio307/vinardone

19

5 PATOGENESE

É possivelmente o agente de infecção crônica mais comum em seres

humanos, invade designadamente a mucosa gástrica e as microvilosidades

gástricas das células epiteliais e confia-se que coopere absolutamente no extermínio

da célula gástrica por fabricação de uma citotoxina vacuolizante, bem como enzimas

tóxicas, de maneira especial lípase, uréase e proteases, desregulando os fatores de

preservação do epitélio (ALVES, 2012).

H. pylori mexer-se com facilidade devido à morfologia em espiral e aos

flagelos e, deste modo, cruza a camada de muco, instituindo familiar contato com as

células epiteliais de revestimento (SIQUEIRA et al., 2007).

A bactéria pode comprometer a camada de muco que cobre o epitélio do

estômago, ocasionando um dano nesta camada, posteriormente a esta lesão

abrange as células produtoras de muco do epitélio estomacal, induzindo a

inflamações (WISNIEWSKI; PEURA, 1997).

Vários fatores ambientais e do hospedeiro contribuem para a formação da

lesão ulcerada, tanto pelo aumento da produção de ácido, quanto pelo

enfraquecimento da barreira mucosa ou ambos. A manutenção da integridade da

mucosa gástrica contra substâncias agressoras, como o ácido e a pepsina, depende

de fatores protetores, como secreção de bicarbonato, preservação da membrana da

célula apical, regeneração epitelial e fluxo sanguíneo adequado. O Helicobacter

pylori e as drogas anti- inflamatórias não esteróides estão entre os principais fatores

etiológicos da doença ulcerosa péptica por sua comprovada capacidade de interferir

na relação agressão/defesa (COHEN, 2000).

A associação do Helicobacter pylori com a úlcera péptica gástrica apresenta

mecanismo fisiopatológicos diferentes daqueles identificados na úcera duodenal. A

gastrite associada ao H. pylori, nos pacientes com úlcera gástrica, é difusa ou

predominante no corpo, refletindo a colonização de todo o epitélio gástrico pela

bactéria. A colonização pelo H. pylori é mais evidente na região angular ou transição

corpo-antro, onde a inflamação , atrofia e metaplasia são mais intensas (DIXON et

al., 2006).

Nesta situação a secreção ácida está reduzida; esta redução será maior com

a instalação atróficas. O risco para úlcera gástrica estará aumentando, mesmo com

20

a redução na produção ácida, em decorrência do importante comprometimento nos

mecanismo de defesa da mucosa (DIXON et al., 2006).

5.1 Mecanismo de sobrevivência no ambiente Gástrico

A mucosa gástrica é, habitualmente, bem protegida contra a infecção

bacterianas. O H. pylori é um microrganismo altamente adaptado a esse nicho

ecológico, com uma serie de funções singulares que lhe permite penetrar e

movimentar-se nesse ambiente, aderir as células epiteliais, evadir-se da resposta

imune e, como resultado, induzir colonização persistente e transmissão. Os

conhecimentos sobre o mecanismo patogênicos envolvidos na associação de

H.pylori e inflamação gástrica são ainda incompletos.Os mais estudados são :

Motilidade: Tal propriedade é considerado essencial para que o

microrganismo, utilizando seus flagelos, penetre rapidamente a camada de muco

que reveste a mucosas, protegendo-se assim da acidez e do peristaltismo gástricos

(EATON; KRAKOWA, 1994).

Produção de uréase: A elevada produção de uréase pelo H. pylori, ao

converter a uréia endógena em amônia, permite que essa neutralize transitoriamente

o ácido gástrico, protegendo o microrganismo durante o seu transito para superfície

da mucosa gástrica. Além disso, a uréase pode também promover a

desestabilização da camada do muco provocando lesões sobre o epitélio de

revestimento , principalmente em situações de gradientes elevados de pH (EATON;

KRAKOWA, 1994).

Aderência: A aderência de microrganismo entéricos a superfície epitelial

impede sua eliminação através dos movimentos peristálticos, alem de

eventualmente promoverem elevados concentrações de toxinas em determinados

áreas da superfície celular (HESSEY; SPENCER; WYATT, 1990).

5.2 Gastrite Aguda

Embora a primo infecção por H. pylori passe despercebida pela maioria dos pacientes, as vezes, após um período de incubação variável de 3 a 7 dias, alguns indivíduos desenvolvem um quadro clinico caracterizado por dor ou mal estar epigástrico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorréia, halitose, cefaléia e astenia. Tais casos expressam a ocorrência de gastrite aguda á histologia,

21

conforme comprovado em alguns estudos. Os sintomas tendem a permanecer por uma a duas semanas. As anormalidades macroscópicas são extremante variáveis a endoscopia, desde pequeno enantema ate erosões, ulceras, ou mesmo lesões pseudotumorais (MARK, 1999).

5.3 Gastrite Crônica

H. pylori é hoje considerado o principal agente etiológico em mais de 95% das

gastrites crônicas. H. pylori coloniza a mucosa gástrica humana como mínima

competição por parte de outros microrganismo e parece estar particularmente

adaptado a esse ambiente (DIXON et al., 1996).

A gastrite crônica associada a H. pylori é habitualmente uma condição

assintomática. Apesar de alguns estudos tentarem associá-las a dispepsia funcional

ou não – ulcerosa, a maioria dos estudos não encontrou correlação entre sintomas

gastrintestinais e a extensão ou intensidade gastrite. Dessa forma o principal

significado clinico de gastrite crônica associada a H. pylori reside na sua estreita

associação etiológica com a ulcera péptica duodenal, na qual 98% dos pacientes

albergam o microrganismo com a úlcera gástrica, em que 75% estão infectadas, e

também, com o carcinoma e linfoma gástricos (DIXON et al., 1996).

5.4 Úlcera Péptica

A identificação e o isolamento da H. pylori proporcionaram um enorme

desenvolvimento em nosso conhecimentos acerca da úlcera péptica. Estes avanços

foram de tal forma monta que, em poucos anos, algumas das maiorias autoridades

no assunto do mundo publicavam trabalhos mencionando pela primeira vez a cura

doença ulcerosa, fato ate então inimaginável pela maioria dos estudioso do tema.

Indubitavelmente tais assertivas se fundamentarem, entre outros aspectos, nos

resultados de ensaio terapêuticos realizados em diferentes regiões do mundo,

demonstrando que erradicação do microrganismo do estomago do paciente ulcerosa

se acompanhava, invariavelmente, de acentuada redução, ou mesmo abolição das

recidivas ulcerosas, ate então o apanágio da doença em decorrência disso, a úlcera

péptica tem agora que ser revista a luz dessa nova realidade. É necessário, por

22

como tanto, que se reestudem os fatores genéticos e ambientais dentro dessa nova

perspectiva, bem como distúrbios fisiológicos encontrados no paciente com úlcera

péptica (DIXON et al., 1996). A figura 2 mostra uma úlcera péptica gástrica:

Figura 2. úlcera péptica gástrica.

Fonte: puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes

5.5 Úlcera Duodenal

Diferentes avaliações têm identificado anormalidades na secreção ácida do

estômago em pacientes com úlcera duodenal associada á infecção por H. pylori.

Diversos trabalhos demonstram a ação lítica da bile sobre o H. pylori, o que,

teoricamente, tornaria o bulbo duodenal ambiente hostil á bactéria. Dore e Graham

postulam que a presença de secreção ácida aumentada no duodeno torna insolúveis

os ácidos biliares, permitindo que o microrganismo sobreviva no ambiente duodenal

(DORE; GRAHAM, 2000). A figura 3 ilustra uma úlcera péptica duodenal:

23

Figura 3. úlcera péptica duodenal.

Fonte: puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes

24

6 PREVALÊNCIA

6.1 Prevalência da infecção por H. pylori

A prevalência da infecção por H. pylori nos países subdesenvolvidos e em

desenvolvimento é abundantemente elevada, podendo abranger até 50% das

crianças já aos 5 anos de idade e acima de 70% aos 10 anos de idade (PARENTE,

2006).

Nos países desenvolvidos, a prevalência do H. pylori é muito mais baixa,

quando conferida às taxas dos países mais pobres. Na infância, em geral, as taxas

de prevalência são inferiores a 10% aos 10 anos de idade e a 40% na população

adulta (ALMEIDA et al., 2003).

Estudos sorológicos realizados em diferentes regiões do mundo tem

demonstrado que, nos países em desenvolvimento, a infecção é adquirida

precocemente na infância e que a maioria dos indivíduos estão infectados. Por outro

lado, em países desenvolvidos há um progressivo aumento da prevalência da

infecção com a idade, acometendo cerca de 50% da população na velhice e sendo

pouco frequente na infância (MEGRAUD, 1995).

Estudos realizados em Minas Gerais mostram uma prevalência de 34% de

intermediários entre os elevados (acima de 60%) índices observados na África e

Índia e aqueles (3%) descritos na Suécia. Embora não representativos de toda

população brasileiros , estudos realizados em Belo Horizonte, em indivíduos adultos,

mostram uma prevalência entre 40% e 80%, em dependência direta do nível sócio –

econômico (COELHO; CASTRO, 1992).

Este fato deve- se à conquista precipitada do micro-organismo no início da

infância e a sua perpetuação de modo indefinido nos indivíduos contagiados, que

causam aumento cumulativamente das taxas de prevalência nas gerações mais

velhas de uma definida população. Os estudos populacionais nessas regiões com

problemáticas qualidades de vida têm evidenciado que, de forma geral, as taxas de

prevalência caracterizam-se por acelerada elevação com a idade desde o início da

infância, percebendo um planalto em torno de 80% a partir de 20 anos de idade

(MALATY, 2007).

Estudos atuais em populações infantis seguem evidenciando a elevada

prevalência desta infecção nos países subdesenvolvidos. No Egito, a prevalência de

25

72,4% em crianças escolares de 6 a 15 anos de idade, quando foi utilizado teste

respiratório com C-uréia (ALMEIDA et al., 2003).

Estudos populacionais dirigidos no Brasil advertem que as taxas de

prevalência da infecção por H. pylori ainda é bastante elevada, seja em regiões

urbanas ou rurais, em crianças ou adultos. Estudos realizados nos últimos anos em

áreas com impróprias condições de vida de Teresina (Piauí) e Fortaleza (Ceará)

confirmaram elevadas taxas de prevalência já nos primeiros anos de vida

(PARENTE, 2006).

Em Teresina, crianças de baixa renda com idades entre seis meses e 12

anos, utilizando pesquisa de antígeno fecal específico anti-H. pylori (HpSA), taxa de

prevalência global de 56,0%, mas a frequência foi superior a 70,0% nas faixas

etárias acima de seis anos de idade. Resultados semelhantes foram encontrados no

Ceará utilizando teste respiratório com 13 C-uréia, prevalência global de 55,8% com,

crianças de 6 meses a 14 anos e 40,0% em crianças até 6 anos de idade,

concomitantemente (ALMEIDA et al., 2003).

Entre adultos assintomáticos, as pesquisas epidemiológicas para detecção de

H. pylori admitem a tendência observada na infância, demonstrando que a

prevalência da infecção por H. pylori é extremamente alta no nosso país, podendo

alcançar taxas tão elevadas quanto 86,0% e 97,9% em populações adultas da

região amazônica (PARENTE, 2006).

Por outro lado, detectaram uma prevalência de 65,3% entre doadores de

sangue assintomáticos na cidade de São Paulo (ALMEIDA et al., 2003).

Esta taxa da infecção, um pouco menor, provavelmente conjectura a melhora

da qualidade de vida da população estudada no estado mais desenvolvido do Brasil

(SIQUEIRA, 2007).

Atualizados estudos epidemiológicos populacionais em crianças confirmam a

intenção de redução nas taxas de prevalência nestes países. Na Espanha, a

prevalência global entre crianças de 1 a 14 anos foi de 15,8% (PARENTE, 2006).

Na Alemanha, as cálculos de um grande número de crianças aos 3 e 4 anos

de idade seguidas em estudo de coorte despontaram que a prevalência foi de

apenas 2,4% e 3,0%, simultaneamente (MALATY, 2007).

Na Austrália, um estudo soro epidemiológico compreendeu crianças e

adultos, de 1 a 59 anos, deparando prevalência global de 15,1%, com variantes nas

diversas faixas etárias de 4,0% a 10,0% até 19 anos de idade, e 12,4% a 22,8%

26

entre 20 anos e 59 anos. Resultados semelhantes foram obtidos na Dinamarca, com

prevalência de 17,5% entre adultos com idades entre 40 anos a 60 anos (PARENTE,

2006).

27

7 EPIDEMIOLOGIA

O H. pylori tem repartição cosmopolita, e avalia-se que cerca de metade da

população mundial esteja infectada. A prevalência da infecção modifica com a idade

e o nível socioeconômico. A soroprevalência soma progressivamente com a idade,

e é novamente localizada em homens e mulheres (SIQUEIRA, 2007).

Países em desenvolvimento podem acontecer percentuais de soro

positividade abrangidas em faixas etárias mais jovens. No Brasil, um estudo em

crianças e jovens até 18 anos, de famílias de baixa renda, demonstrou um

percentual de 34% de soropositivos, que acrescenta significativamente com a idade.

Em países desenvolvidos, a infecção em crianças é menos freqüente. A prevalência

da infecção é entusiasmada por fatores como renda, nível de instrução e condições

de moradia (SILVA et al., 2004).

O ser humano é o fundamental depósito de H. pylori, não tendo ainda sido

descobertos animais que quadrem de reservatórios significantes. A infecção não é

auto limitada e pode continuar por muitos anos. Reservatórios ambientais também

podem durar. Águas contaminadas são fontes importantes em definidas áreas

(SIQUEIRA, 2007).

A transmissão interpessoal é, contudo, avaliada a mais importante, segundo

confirmado em estudos com famílias que convivem em categorias de aglomeração.

Estudos usando tipagem de DNA admitiram que elementos de uma mesma família

tendem a ser contaminados pela própria cepa de bactéria. A passagem pela qual

acontece a infecção pode ser fecal/oral ou oral/oral. É imprescindível notar que a

infecção pode ser conduzida por meio de endoscópios se a desinfecção adequada

não for executada (SIQUEIRA, 2007).

A epidemiologia da úlcera gástrica mostrou modificações significativas nos

últimos anos. No século XlX a prevalência da lesão ulcerada gástrica era maior que

a da úlcera duodenal. No século XX ocorreu inversão desta relação e, nos últimos

20 anos, verificou-se uma taxa decrescente da doença ulcerosa gastroduodenal. A

úlcera gástrica mostra prevalência semelhante nos países ocidentais e orientais

(LAM, 2000).

A incidência da úlcera gástrica aumenta com a idade, e seu pico de incidência encontra-se entre a 4ª e 6ª décadas de vida. (LOUISVILLE, 1982)

28

Alves, em estudo populacional conduzido no Brasil, encontrou prevalência

desta afecção em 1,6 % dos pacientes abaixo de 30 anos e 8,4 % em pacientes

acima de 50 anos (ALVES, 2012).

Estima-se que, aproximadamente, 70 a 80% das úlceras gástricas são

relacionadas com a infecção pelo Helicobacter pylori. A maioria das outras lesões

ulceradas gástricas é causada pelos “AINEs” (anti-inflamatórios não esteroidais)

(MEGRAUD, 1993).

7.1 Fatores de risco e transmissão

O baixo nível sócio- econômico e suas consequências naturais, como más

condições de habitação e higiene, é hoje considerado o principal marcador da

presença de infecção pelo H. pylori (MORAD; MERRICK; NASRI, 2002).

A não–identificação, de forma consistente, de H. pylori em outros

reservatórios que não o homem sugere que o microrganismo seja um patógeno

humano estrito, transmitido de pessoa a pessoa, de forma direta ou indireta. A

transmissão pessoa a pessoa parece evidente mediante estudos de crianças

institucionalizadas, nas quais, em diferentes estudos, tem sido demonstrado uma

elevada prevalência da infecção (MORAD; MERRICK; NASRI, 2002).

Há duvidas se a transmissão ocorre por via oral – oral, fecal – oral, ambas, ou

mesmo gastronal. Estudos epidemiológicos empregando técnicas de biologia

molecular, tem aclarado alguns pontos polêmicos nesta área. Assim a favor da

transmissão oral- oral, sabemos que a mucosa gástrica possui um turnover rápido,

descamando-se continuamente, sendo o microrganismo facilmente isolado no muco

gástrico. O refluxo do conteúdo gástrico para cavidade oral poderia permitir a

colonização da boca, com a saliva sendo o veiculo da transmissão. Entretanto

apesar de isolado no suco gástrico, a cultura do H. pylori na cavidade oral tem sido

questionada, já que apenas poucos estudos conseguiram isolá-lo na boca (saliva e

placa dentaria) (KLEIN et al., 1991).

A maior parte dos estudos usaram técnicas de biologia molecular ainda

insuficientes para assegurar com segurança que se tratava de H. pylori e não de

outros microrganismo da cavidade oral. Estudos empregando reação em cadeia da

polimerize (PCR) tem mostrado que o H. pylori é eliminado pelas fezes e, em pelo

menos um estudo, foram identificados microrganismo viáveis. Podendo sobreviver e

29

ser eliminado para o ambiente, fezes ou qualquer coisa contaminada pelas fezes

poderia ter o veiculo da transmissão (KLEIN et al., 1991).

7.2 Efeitos sobre a fisiologia gastroduodenal

A principal função do estomago e armazenar e preparar o alimento para a

digestão, assim, o alimento é misturado mecanicamente com a secreção gástrica e

transformado em uma forma mais liquida. No estomago, os alimentos sofrem uma

proteólise pequena pela ação pepsina, antes de passarem para o duodeno. Outra

função importante do estomago diz respeito ao controle de microrganismo deglutidos

com a saliva ou alimentos; o reduzido pH do suco gástrico degrada e destrói

rapidamente a maior parte das bactérias porventura ingeridas (HAZELL et al., 1986).

7.3 Secreção ácida

Sabemos que, em condições normais, o estomago secreta continuamente o

ácido numa media de 15% de sua capacidade secretora máxima. Essa secreção

basal mostra um ciclo circadiano, com um ponto mais baixo ao amanhecer. Sabe-se

que os três principais estimulantes endógenos da secreção acida, ou seja, a

histamina, a acetilcolina e a gástrica contribuem para a secreção basal, já que a os

bloqueadores da histamina e a acetilcolina são capazes de inibi- lás e a gástrica é

detectável no sangue em jejum (HAZELL et al., 1986).

Ao atingir o estomago, o alimento estimula a secreção acida em parte pela

distensão, que estimula o reflexo vagovagal, mas principalmente pelos produtos da

digestão das proteínas diretamente sobre a células G para liberar gástrica (fase

gástrica). Esta atua nas células enterocromafin-like (ECL), as células endócrina mais

comuns do estomago localizado no corpo gástrico , liberando histamina, que

estimula as células parietais a produzir o acido. A gástrica também estimula

diretamente as células parietais e promover o crescimento tantos das células

parentais quanto o enterocromafin-like (MEGRAUD, 1993).

30

7.4 Muco Gástrico

Constituiu uma fina camada de uma substancia visco- elástica, consistindo

em 95% de água e 30-50 mg/ml de uma glicoprotéica com PM = 2.000.000. Essa

camada protege a mucosa gástrica de traumas mecanismos e agentes irritantes.

Apesar de a secreção gástrica de bicarbonato corresponder apenas a 10% da

secreção acida, este fica confinado ao muco aderente a mucosa gástrica, originando

um gradiente capaz de manter neutro o pH da superfície epitelial, a despeito da

presença de acido no lúmen gástrico. Moléculas lipídicas incorporadas ás

glicoproteinas formam complexos micelares, constituindo uma camada continua de

gel ao longo de toda superfície luminal da mucosa, conferindo-lhe propriedades

importantes como hidrofobicidade e resistência elevada á ação de enzimas

proteolíticas, H. pylori coloniza o estomago localizando-se no interior ou sob essa

camada de muco que recobre o epitélio da superfície e das foveolas (HAZELL et al.,

1986).

31

8 PROFILAXIA

A infecção pelo H. pylori apresenta distribuição cosmopolita, estando

relacionada a grande número de doenças. Por essa razão, existe profundo

interesse da comunidade médica em definir estratégias de prevenção e erradicação

da infecção (JASKIEWICZ; LOUW; MARKS; 1993).

A profilaxia com vacina é um método eficaz e econômico no controle de

doenças infecciosas. A ligação entre fatores socioeconômicos é tão marcante em

países em desenvolvimento que é possível que somente essa opção de prevenção

coletiva seja efetiva (JASKIEWICZ; LOUW; MARKS; 1993).

Os estudos em doninhas e camundongos mostram que a vacinação contra

espécies de Helicobacter é efetiva na prevenção e erradicação do agente (CUENCA;

BLANCHARD et al., 1996).

A capacidade de a vacina oral curar a infecção crônica pelo H. pylori

provavelmente se deve à diferença qualitativa entre a resposta imune induzida pela

vacina e aquela desencadeada pela infecção natural (CZINN, 1997).

Apesar do grande empenho dos pesquisadores, estima-se que somente

dentro de aproximadamente 10 a 15 anos a vacinação segura e eficaz contra o H.

pylori estará disponível. Enquanto se aguarda o desenvolvimento desse tão

importante método de prevenção, todos os estudos epidemiológicos concentram-se

nas investigações sobre a transmissão do H. pylori. Certamente o conhecimento

desse mecanismo fornecerá dados fundamentais para o desenvolvimento de

estratégias de prevenção da doença (CZINN, 1997).

32

9 DIAGNÓSTICO

9.1 DIAGNÓSTICO CLINICO

O H. pylori desenvolvem um quadro clinico caracterizado por dor ou mal estar

epigástrico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorréia, halitose, cefaléia e

astenia. Tais casos expressam a ocorrência de gastrite aguda á histologia, conforme

comprovado em alguns estudos. Os sintomas tendem a permanecer por uma a duas

semanas (MEGRAUD, 1993).

9.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

O diagnostico da presença de H. pylori na mucosa gástrica se faz por

diferentes métodos, seja em fragmentos retirados durante a endoscopia e utilizados

para estudo histopatológicos, microbiológicos e bioquímicos, seja por técnica não

endoscópicas que incluem exames sorológicos, radioisotópicos e aquelas

empregando pesquisa de antígenos fecais ou técnicas de biologia molecular

(MOLINEUX; HARRIS, 1993).

9.2.1 Métodos invasivos:

É feito através de amostras de biopsias gástricas ou duodenais obtidas por

endoscopia (processo considerado custoso), sendo realizados testes posteriores

como, por exemplo:

a) Histologia

A histologia constitui método confiável para o diagnostico da presença do

microorganismo. Vários métodos histológico inespecíficos tem sido descrito. Foi por

meio da coloração pela hematoxilina-eosina que Warren, observou originalmente os

espiralados gástricos. É método simples e rotineiros nos laboratórios de patologia.

Usada isoladamente tem sido associado a apreciável numero de diagnostico falso-

negativo e, mesmo, falso-postivos (WHARTIN; STARRY; 1982).

Na histologia, o H. pylori é aceito anuído à célula epitelial, ou camuflado sob o

muco do estômago na coloração pelo HE, sendo mais perfeito figurado nos cortes

corados pelo Giemsa (ALVES, 2012).

33

b) Métodos de Coloração

Esfregaços corados pelo Gram ou pela cabolfucsina constituem métodos

rápidos, sensíveis e econômicos para identificação de H. pylori (WHATIN, 1982).

Foi o próprio Warren quem procedeu a utilização da coloração pela prata,

método de Warthin- starry, para melhor caracterização das bactérias. Tal técnica,

descrita já em 1982. Para a identificação de espiroquetas nos tecidos, apresenta o

muco corado em amarelo e as bactérias em negro (WHARTIN; STARRY; 1982).

c) Cultura

O Helicobacter pylori é uma bactéria muito adaptada ao seu habitat e de

crescimento lento, sendo assim é muito difícil cultivá-la in vitro. O crescimento pode

ser afetado por vários fatores como o número de biópsias, o meio, a duração e a

temperatura do transporte e o próprio método de cultivo. Sua detecção pode ser

influenciada também pelo uso prévio de alguns medicamentos, usados por pacientes

em tratamentos de dispepsia, como o omeprazol, alguns antimicrobianos, bismuto

ou benzocaínas. É possível que resíduos de glutaraldeído, presentes na pinça de

coleta de biópsia, possa afetar a viabilidade do Helicobacter pylori (SAMUELS et al.,

2000).

H. pylori pode ser cultivado a partir de fragmentos retirados

endoscopicamente, e que podem ser transportado ao laboratório em diversos

dispositivos: recipientes estéril, seco ou com preservativo á base de glicose,

hipertônica, solução salina, Agar estéril ou tioglicolato. Recentemente tem sido

descrita uma alternativa á endoscopia para a coleta de material para cultura: o

paciente ingere uma cápsula de gelatina atada um cordão, a qual permanece no

estomago por uma hora, antes de ser retirada e seu material semeado em meio de

cultura (SAMUELS et al., 2000).

Os fragmentos obtidos podem ser mantidos nos diferentes meios a + 4 ° ECL

por ate cinco horas, antes de processados, sem perda de viabilidade. Podem

também ser mantidos, talvez em indefinidamente, quando congelados a -70° ECL.

Os espécimes podem ser semeados diretamente nas placas de cultura previamente

triturados ou homogeneizados. Os melhores resultados tem sido obtidos com a

34

inoculação do fragmento em meio não-seletivo (Agar- chocolate ou Agar- sangue) e

seletivos para o H. pylori. A adição de cloreto trifeniltetrazolio ao meio de cultura

confere a coloração dourada as colônias do H. pylori, favorecendo sua identificação

(QUEIROZ; MENDES; ROCHA, 1987).

As culturas bem-sucedidas requerem atmosfera de 5% de oxigênio, 7% - 10%

de dióxido de carbono, 8% de hidrogênio e 80% de nitrogênio, alem de bastante

umidade (VAN et al., 1993).

Além de fornecer um diagnostico definitivo da infecção, ela permite o estudo

da suscetibilidade da amostra aos antimicrobianos bem como sua capacidade de

produzir citosinas (VAN et al., 1993).

Comparada a outros métodos de diagnósticos, a cultura apresenta

sensibilidade variável (82% - 98%), na dependência da experiência com a técnica

(BLASER, 1998).

A cultura a partir de biópsia gástrica é demorada. A mucosa gástrica

necessita ser macerada antes da semeadura para acrescer o crescimento das

colônias, em vez de unicamente passar-se a biópsia pela superfície da placa,

impedindo os falsos negativos. A cultura com antibiograma não é essencial para o

diagnóstico de infecção pelo H. pylori, entre os outros exames disponíveis, e ficaria

limitada aos casos de falha na resposta ao tratamento (BLASER, 1998).

d) Teste de Uréase

Em virtude da grande produção da enzima uréase pelo H. pylori, diferentes

testes indiretos podem ser realizados, na sala de endoscopia, para confirmar a

presença de microorganismo nos fragmentos de biopsia (MCNULTY; WISE, 1985).

A amônia formada (reduzindo a acidez) eleva o pH, o que pode ser detectado

por um indicador, habitualmente o vermelho de fenol, alterando a cor do meio de

laranja para vermelho. A velocidade da mudança ira depender da atividade ureásica

presente, que, do numero de bactérias, embora possa haver diferenças do numero

de bactérias, embora possa haver diferenças na capacidade de produção de uréase

entre cepas. O teste pode torna-se positivo dentro de minutos considerando-se

positiva a viragem da cor em até 24 horas (MCNULTY; WISE, 1985).

O emprego concomitante de antagonista dos receptores H₂ da histamina e

inibidores de bomba de protônica afetam a acurácea do teste da uréase, sendo

35

recomendado um intervalo de, no mínimo 7 dias, entre a suspensão das drogas e

realização dos exames. Sendo um teste que requer uma alta densidade de

bactérias, também o uso prévio de bismuto ou antimicrobianos pode, ao reduzir

mesmo transitoriamente a carga bacteriana, originar resultado falso-negativo. A

presença de hemorragias digestiva ativa ou recente pode interferir no teste da

uréase e um estudo sugere que o sucralfato também pode interferir no teste, ao

reduzir numero de microorganismo e a quantidade de uréase na mucosa gástrica.

Por motivo não bem conhecido ainda, tem sido descrita uma sensibilidade menor no

teste da uréase para a detecção da bactérias em crianças (ELITSUR et al., 1998).

Cabe lembrar que o teste se baseia no fato de o H. pylori ser o único

microorganismo produtor de uréase presente no estomago. Assim,

excepcionalmente paciente infectados pelo Helicobacter heilmanni, ou densamente

colonizados por outros produtores de uréase, podem também apresentar teste de

uréase positiva (ELITSUR et al., 1998).

O teste veloz da uréase CLO caseiro preparado no laboratório consiste de

tampão fosfato com uréia, extrato de levedura e vermelho fenol pH 6,9. O vermelho

fenol fica amarelo no pH ácido e rosa carmim no pH alcalino. A solução é

esterilizada em membrana millipore, aliquotada e congelada. Se a biópsia gástrica

tem H. pylori, com a produção da uréase a uréia é metabolizada em bicarbonato e

amônia, o meio passa de ácido para alcalino, ocorrendo viragem da cor de amarelo

para cor-de-rosa. A leitura é realizada em até 24h (FERNANDEZ, 1999).

O diagnóstico da infecção pode ser feito no exame durante o exame

endoscópico do estomago, onde a pesquisa do H. pylori pode ser realizada somente

pelo teste da uréase, com apenas uma biópsia para exame histopatológico na altura

da incisura angulares. Além de possibilitar a identificação da bactéria, o exame

histopatológico permite também avaliar o tipo e a intensidade da inflamação da

mucosa gástrica, a presença ou não de atrofia, metaplasia, displasia, neoplasia e a

classificação da gastrite (ARRUDA, 1997).

e) Testes Moleculares

A PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) é um procedimento de

amplificação de DNA que resulta na produção rápida de multiplicas copias de uma

“sequências-alvo” de DNA. A técnica pode ser aplicada em material proveniente de

36

biopsias gástrica ou quaisquer liquido orgânicos (fezes, saliva e suco gástrico). Suas

extremas sensibilidade e especificidades permitem a identificação de uma única

copia de DNA do microorganismo no material examinado. Essa propriedade, por

outro lado, aumenta também a chance de ocorrência de falso-positivos, pela

presença de resíduos do microorganismo no material, pela presença destes no

instrumental utilizado na endoscopia e eventualmente, não adequadamente

esterilizado (ROOSENDAAL et al., 1994).

Material muito contaminado, com flora mista, podem também conter bactéria

com sequência de genes semelhantes as de H. pylori ocasionando também

resultados falso-positivos. Apesar disso a sensibilidade e especificidade da PCR

para diagnostico da infecção por H. pylori variam de 90% a 100% (ROOSENDAAL et

al., 1994).

9.2.2 Métodos não-invasivos:

Métodos diagnósticos que utilizam amostras obtidas sem necessidade de

recorrer à obtenção de biópsia gástrica. É feito através do teste do bafo ou uréia

marcada. Utiliza-se também alguns testes sorológicos, por exemplo:

a) Testes sorológicos

Indivíduos infectados por H. pylori desenvolvem anti-corpos específicos no

soro contra este microorganismo. Os testes sorológicos, alem de não-invasivos e

relativamente econômico indicam a presença do bacilo no estomago como todo, não

se restringindo a um ou mais fragmentos do órgão, como nos métodos

endoscópicos. Vários testes tem sido descritos, entre eles, a fixação do

complemento, aglutinação, hemaglutinação, imunoflorecência indireta, ELISA, e

imunoblot. Em geral os testes pela técnica de ELISA tem sido os mais utilizados

(COELHO et al., 1999).

No mercado há múltiplos kits comerciais para a detecção de IgG anti-H. pylori

por enzima imuno ensaio. Esses ensaios se fundamentam em antígenos e uréase

de cepas de H. pylori adsorvidos a pérolas ou microplacas. A IgG anti-H. pylori

37

presente na amostra de soro do paciente se liga aos antígenos da pérola ou da

microplaca (ALVES, 2012).

Recentemente, testes sorológicos rápidos, qualitativo empregando sangue

total obtido por micropunção digital para a detecção de anticorpos anti-H. pylori IgG

específicos tem sido proposto para diagnostico imediato, no próprio local do

atendimento medico, da infecção por H. pylori. Um estudo inicial de nosso grupo

analisando um preparado comercial para um diagnóstico sorológico rápido da

infecção, encontrou uma sensibilidade de 79% e uma especificidade de 80% quando

comparado com o teste respiratório com C- uréia, em 90 adultos virgens de

tratamento (COELHO et al., 1999).

A presença de anticorpos específicos anti-H. pylori tem sido demonstrado

também em outros fluidos orgânicos como urina e saliva (KATO et al., 2000).

b) Testes respiratórios

O importante é a produção de CO₂ e não a liberação de amônia. Os testes

respiratórios consistem em levar a uréase do H. pylori a desdobrar a uréia marcada,

formando HCO₃ - e NH₄+. Sendo a solubilidade do CO₂ baixa no suco gástrico, o

CO₂ rapidamente atravessa a mucosa gástrica, atingindo a corrente sanguínea. O

carbono 14 é um emissor beta, de baixa energia. Dessa forma o CO₂ expirado pode

ser facilmente detectado por um espectrômetro de cintilação liquida (COELHO et al.,

1999).

Por se tratar de material radioativo também exige pessoal e ambiente

especializados e não deve ser utilizado em crianças e mulheres grávidas. O

equipamento utilizado para a realização dos testes respiratórios com C é o

espectrômetro de massa, de custo elevado e disponível em grandes centros

(COELHO et al., 1999).

Inibidores da bomba protônica (e possivelmente também os antagonista dos

receptores H₂) e antibióticos podem induzir resultados falso-negativos, sendo

prudente sua suspensão uma e quatro semanas, respectivamente, antes da

realização do teste (DRUMM; KOLETZKO; ODERDA, 2000).

É hoje universalmente aceito como o método padrão-ouro para o diagnostico

e controle de tratamento da infecção por H. pylori em adultos e crianças superior a 6

anos, com sensibilidade e especificidade sempre acima de 90% em estudos

38

recentes, em crianças encontramos que, entre nós o ponto de corte entre crianças

infectadas e não-infectadas é semelhante aquele dos adultos (DRUMM;

KOLETZKO; ODERDA, 2000).

O diagnostico laboratorial da infecção aguda pode ser feito por histologia,

testes respiratórios com carbono 13 ou 14, cultura e teste de uréase. A sorologia

também pode ser usada, embora em pacientes recentemente infectados possam

ocorrer resultados falso-negativos. Técnicas de biologia molecular também podem

ser usadas, especialmente quando se investigam eventuais fontes de contaminação.

A abordagem terapêutica, quando decidida, é feita da maneira usual. Embora se

acredite que a hipossecreção ácida possa facilitar a resposta do tratamento, há

relato de necessidade de vários cursos de tratamento para obtenção de erradicação

nesta estagio do acometimento gástrico pela H. pylori (MORRIS et al., 1991).

c) Determinação de antígenos fecais

Embora H. pylori seja raramente cultivada nas fezes, a presença de antígenos

no material fecal tem permitido o surgimento, nos últimos anos, de teste imuno

enzimáticos empregando anticorpos monoclonais anti- H. pylori (VAIRA; VAKIL,

2001).

As amostras de fezes podem ser armazenadas entre 2 e 8 ° C por ate três

dias ou indefinidamente á 20° C, antes da determinação. Isso permite que possa

coletar um maior numero de amostras fazendo todas as determinações em um só

tempo, reduzindo assim os custo do procedimento. Tais teste representam uma

alternativa aos testes respiratórios com sensibilidade entre 89% e 98% e

especificidade de 92%, funcionando bem em adultos e crianças de todas as idades,

podendo vir a se constituir no método na população pediátrica, tanto para o

diagnostico como para controle da erradicação (VAIRA; VAKIL, 2001).

39

10 TRATAMENTO

Hoje é universalmente aceita a recomendação de se tratar todos os pacientes

portadores de úlcera gástrica, péptica ou duodenal, infectados pelo microrganismo

H. pylori (COELHO; CASTRO, 1992).

De acordo com o II Consenso Brasileiro, para a eliminação completa do H.

pylori deve-se considerar o custo-benefício e a opinião do paciente na decisão do

tratamento. Um tratamento adequado reflete na redução de reinfecções e o

benefício em longo prazo após o uso da medicação (COELHO; CASTRO, 1992).

O conhecimento sobre a sensibilidade ou resistência aos antimicrobianos se

faz necessário, uma vez que a resposta terapêutica é variável de acordo com a

localidade, etnia e uso prévio do medicamento (MORRIS et al., 1991).

Ainda, estudo sugere que os fatores de virulência poderiam influenciar na

terapêutica, ocasionando falha na mesma e, um outro estudo considera que a

resistência antibiótica, a complacência e a duração da terapia são fatores de risco

que também levam ao insucesso um tratamento contra o microrganismo H. pylori

(SAMUELS, 2000).

Para a maioria dos pacientes de países em desenvolvimento, o tratamento

com medicamentos é de custo oneroso, o que preocupa muitos pesquisadores, que

buscam opções terapêuticas adicionais, como por exemplo o consumo de brotos de

brócolis constatado como uso potencial para erradicar o H. pylori, uma vez que este

legume contêm a sulforaphane, um agente de ação bactericida e bacteriostática,

porém, ainda não foi determinada a dose ideal para a ingestão deste tipo de legume

(COELHO; CASTRO, 1992).

Embora que o H. pylori seja sensível in vitro a uma ampla gama de

antimicrobiano e a supressão temporária do microrganismo logo após o final da

terapêutica seja facilmente obtida, a sua real erradicação – neste caso definida

como ausência do microrganismo nos exames realizadas pelo menos um mês após

o final do tratamento – não é facilmente obtida. Pode-se dizer que, praticamente,

todos os antimicrobianos já foram testados em monoterapia contra o microrganismo,

com resultados insatisfatório e índices de irradiação, na maior da parte das vezes

entre 20% e 40% dos casos (VAIRA, 2001).

Vários fatores tem sido implicados na discrepância entre resultados obtidos in

vitro com aqueles observados em in vivo. O microrganismo é possuidor de uma

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glicocálice espesso que se apresenta como uma barreira parcial do antimicrobianos.

Alem disso, por estar firmemente aderido ao epitélio, apresentada limitações a ação

antimicrobianas (COELHO; CASTRO, 1992).

Também de importância é a atividade intra gástrica dos antimicrobianos, em

especial para aqueles que possuem ação tópica contra o microrganismo e que

constituem, o maior contingente entre as drogas disponíveis. É necessário que eles

tenham uma dissolução rápida, e uma boa dispersão no estomago. Além disso

devem ser estáveis e ativos em uma ampla margem de pH, especialmente em

ambiente de pH baixo. Também é necessários que as partículas do composto

biologicamente ativos possuem tamanho e carga iônica adequada para penetrar na

camada de muco que reveste o estomago e atingir a mucosa gástrica. Para aqueles

fármacos de ação sistêmica, exige-se absorção pelo estomago e intestino delgado

para que ele seja secretado pela mucosa gástrica. Dessa forma muito insucessos

observadas na terapêutica anti-H. pylori deve-se uma reduzida atividade dos

antimicrobianos empregados no microambiente gástrico, resultando em

concentrações subinibitórias ao nível da mucosa gástrica (COELHO; CASTRO,

1992).

O tratamento da úlcera péptica, seja ela gástrica ou duodenal, tem como

finalidade o alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e prevenção das recidivas e

complicações (ITOH; MATSUO, 1994).

As drogas que promovem a cicatrização da úlcera agem por dois

mecanismos: fortalecendo os componentes que mantêm a integridade da mucosa

gastroduodenal (pró-secretores) e diminuindo a ação cloridropéptica (anti-

secretores) (ITOH; MATSUO, 1994).

Atualmente, quando se fala em tratamento de úlcera péptica, não se pode

deixar de enfatizar a importância do Helicobacter pylori, que revolucionou o conceito

dessa doença, através da demonstração de que uma vez erradicada, a possibilidade

de recidiva da lesão ulcerosa é mínima, o avanço no conhecimento da fisiopatologia

nos leva a um resultado que há bem pouco tempo era impensável, ou seja, a cura

da úlcera (TYTGAT; NOACH; RAUWS, 1993).

No Brasil, contamos com um arsenal terapêutico poderoso no combate ao H.

pylori. O sucesso terapêutico irá depender de vários fatores, como a escolha correta

da associação de medicamentos que devem ser utilizados. Medicamentos que

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apresenta os principais inibidores da bomba de prótons que são utilizados na

associação com os antimicrobianos na terapêutica anti- H. pylori:

Omeprazol, 20 mg

Rabeprazol, 20 mg

Lansoprazol, 30 mg

Pantoprazol, 40 mg

Esomeprazol, 40 mg

10.1 inibidores da bomba de prótons utilizados no tratamento de erradicação

Os principais agentes antimicrobianos disponíveis em nosso meio são:

Os sais de bismuto coloidal: subcitrato ou subsalicilato;

Os nitromidazólicos: metronidazol ou tinidazol;

Os macrolídeos: claritromicina, azitromicina, furazolidona, amoxicilina e

tetraciclina (ADAMEK et al., 1998).

Numerosos esquemas de erradicação da bactéria têm sido propostos, nem

todos mostrando a mesma eficácia. Alguns esquemas que apresentam excelentes

níveis em termos de porcentagem de erradicação em países desenvolvidos deixam

muito a desejar em nosso meio, e isso ocorre pela resistência primária a grupos

bactericidas que fazem parte dos esquemas de tratamento (ADAMEK et. al., 1998).

Hoje existe o consenso de que os esquemas monoterápicos ou duplos não

devem ser utilizados, pois resultam em índices de erradicação extremamente

baixos.Considera-se como aceitável, índices de erradicação acima de 80%

(ZATERKA,1998).

Os esquemas tríplices são os mais indicados utilizando-se os esquemas

quádruplos em situações especiais, como, por exemplo, nos casos de falha de

tratamento ao esquema tríplice. Considera-se como aceitável, índices de

erradicação acima de 80% (ZATERKA, 1998).

Sem dúvida nenhuma, teremos melhores resultados terapêuticos á medida

que os esquemas de tratamento sejam simples, bem tolerados, de fácil aderência

pelos pacientes e com baixo custo (ADAMEK et al., 1998).

O esquema considerado hoje como de primeira linha associa um inibidor de

bomba protônica em dose padrão + claritromicina 500 mg + amoxicilina 1.000 mg ou

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metronidazol 500 mg, duas vezes ao dia, por um período mínimo de sete dias

(EISIG et al., 2003).

Como já referido, em nosso meio, a associação claritromicina + amoxicilina é

preferido a claritromicina + metronidazol, pelo fato do último constituir-se em

alternativa importante no caso de falha terapêutica. Outros esquemas clássicos

utilizam a associação de sais de bismuto com dois antimicrobianos: tetraciclina,

amoxicilina, claritromicina ou nitroimidazólico (metronidazol ou tinidazol) (BIANCHI-

PORRO et al., 1984).

Antes da disponibilidade do bismuto, utilizava-se a associação da furazolidona ao metronidazol e à tetraciclina ou à amoxicilina. Todos esses esquemas apresentam o inconveniente de utilizar um grande número de comprimidos, dificultando a adesão do paciente ao tratamento, além da freqüência dos efeitos colaterais, como diarréia, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, gosto metálico, glossite e vaginite. Os esquemas de erradicação com bismuto em geral são utilizados por 14 dias na dose de um comprimido quatro vezes ao dia (um comprimido = 120mg de bismuto ativo) + amoxicilina ou tetraciclina (1,0 a 2,0g/dia) + metronidazol (0,8 a 2,4g/dia), com índices de erradicação da bactéria variando de 80% a 90%, em estudos de metanálise (BIANCHI-PORRO, 1984).

Outro esquema disponível no Brasil é o que utiliza o citrato de bismuto

ranitidina (CRB) associado à claritromicina. No tratamento aprovado pelo FDA, o

CRB na dose de 400mg, duas vezes ao dia, é utilizado por 28 dias, associando-se

nos primeiros 14 dias a claritromicina na dose de 500mg, três vezes ao dia, com

índices de erradicação em torno de 80%. Recentemente, compararam dois

esquemas terapêuticos com CRB: esquema duplo, 14 dias de CRB 400mg +

claritromicina 500mg, ambos duas vezes ao dia, e um esquema tríplice, de sete dias,

associando CRB 400mg + claritromicina 500mg + metronidazol 500mg, todos duas

vezes ao dia. Os resultados foram excelentes com índices de erradicação variando

em torno de 95% (WOUNDEN et al., 1998).

Três opções que mais se adéquam a nossa realidade:

1 IBP + amoxicilina 1,0g + claritromicina 500mg 2x por 7 dias;

2 IBP 1x + claritromicina 500mg 2x + furazolidona 200mg 2x por 7 dias;

3 IBP 1x + furazolidona 200mg 3x + tetraciclina 500mg 4x por 7 dias

(WOUNDEN et al., 1998).

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O controle de erradicação, após tratamento, deve ser verificado nas

seguintes situações: úlcera duodenal, úlcera gástrica e linfoma Malt baixo grau

(ZATERKA, 1998).

Em caso de insucesso terapêutico, ou seja, quando não se consegue

erradicar a bactéria, recomenda-se mais duas tentativas de tratamento, com duração

de 10 a 14 dias, não se repetindo ou estendendo o tratamento inicial. Os esquemas

de retratamento dependem do tratamento inicial. Assim, se o primeiro tratamento

utilizado foi IBP + amoxicilina + claritromicina ou IBP + furazolidona + claritromicina,

a primeira opção para retratamento será IBP (dose plena) 2X + sal de bismuto

coloidal 240mg 2X + furazolidona 200mg 2X e amoxicilina 1,0g 2X ou substituir a

amoxicilina pela tetraciclina 500mg 4X (ZATERKA, 1998).

A segunda opção de retratamento será IBP (dose plena) 2X + levofloxacina

500mg (dose única) + amoxicilina 1,0g 2X ou substituir a amoxicilina pela

furazolidona 400mg 2X (WOUNDEN et al., 1998).

Concluindo, os esquemas atuais de erradicação são tríplices; esquemas que utilizam uma ou duas drogas não devem ser utilizados. O tempo de tratamento varia de 7 a 14 dias, havendo uma tendência a se dar preferência por 7 dias, já que a redução do tempo de tratamento não influi nos índices de erradicação, favorece a aderência e torna o custo mais acessível (BIANCHI-PORRO, 1984).

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11 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a revisão da literatura podemos deduzir:

O Helicobacter pylori é uma bactéria que coloniza o estômago de mais da

metade da população mundial e desempenha papel chave na patogênese de

diversos doenças gastroduodenal.

Na epidemiologia da infecção pela bactéria alguns conceitos já foram

esclarecidos, entretanto, alguns outros permanecem incertos, com destaque

absoluto para os relacionados a via de transmissão do Helicobacter pylori

justificando a dificuldade na elaboração de normas para a prevenção da doença.

É necessária uma melhor interpretação dos aspectos gerais das infecções

causadas em pacientes H. pylori positivos, onde pesquisas sobre genética podem

contribuir fortemente para a precisão do diagnostico e adoção dos protocolos de

tratamento eficientes.

Consistir em um dos tratamento mais atualizados e utilizados como:

amoxicilina, claritromicina e omeprazol.

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