TdP 的识别与正确处理

河南省人民医院楚英杰

1 、概述 1966 年 , 法国学者 Dessertenne 根据心电图

特征而首先提出尖端扭转型室速 ( Torsade de Pointes ， TdP) 的概念

尖端扭转型室速是一类特殊类型的快速性心律失常，通常在原发或继续性 QT 间期延长（ LQTS ）的基础上发生，临床上常常表现为晕厥和心源性猝死。

1 、概述 目前认为 TdP 是在心室复极离散度增大基

础上多环路折返所致。而引起心室复极离散度增大的原因是多种多样的。 先天性长 QT 间期综合征是一种离子通道病，

基因突变引起离子通道 (K+ 、 Na+ 、 Ca2+等 ) 改变，使 QT 间期延长，复极储备降低。

获得性长 QT 间期综合征是由于药物作用、电解质紊乱、心脏疾病影响离子通道的功能使QT 间期延长。

其他：高龄、女性等 QTc 较长。

分型： Ⅰ型间歇依赖性（即获得性长 QT 间期综

合征） - 最常见 Ⅱ 型儿茶酚胺依赖性（即先天性 QT 间

期延长综合征） Ⅲ 型（短联律间歇室早所致 TDP ）

1 、概述2010 年 ACCF/AHA“ 尖端扭

转型室速院内预防科学声明” ： TdP 是一种特殊类型的多形

性室速 先天性或获得性 QT 间期延长

患者的多形性室速称为 TdP 不伴 QT 间期延长而发生的多

形性室速仍称为多形性室速QT 间期延长的定义： 女性 QTc>480ms 男性 QTc>470ms 当 QTc>500ms 时为明显延

长

2 、 TdP 的识别 TdP 的诊断主要依靠心电图 病因、病史及临床表现可帮助识别 TdP

2 、 TdP 的识别（ 1 ）发作期心电图特点 ： 发作前有短长短周期现象 发作时 QRS 波群呈“纺锤形”时相变化 发作时间短，可自行转化为基础心律或室颤 易反复发作 间歇依赖现象

间歇依赖现象 QT 间期，异常 u 波随前一次 RR 间期不等出现

规律的变化，即所谓短——长——短周期变化 —— 长间歇后 QT 更长， T 、 u 波异常更明显 —— 间歇越长，其后发生室早或 Tdp 的可能越大 —— 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代

偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 —— 细小的 RR 变化可引起很明显的 T 、 u 异常

间歇依赖现象

长间歇 长间歇后的 Tu波

短间歇 短间歇后的 Tu波

长间歇 长间歇后 Tu，并诱发Tdp

2 、 TdP 的识别（ 2 ）间歇期心电图特点： 多为缓慢性心律失常 QTc 间期、 Q-T-U 间期明显延长 T 波 U 波变化

2 、 TdP 的识别（ 3 ） TdP的前兆 ECG表现 QTc 比用药前增加 > 60ms QT 间期延长 >500ms 在心脏间歇后出现显著的 T-U 波形态异常 宏观 T 波交替 新发室性早博、成对早搏和心脏间歇后的非持续

性多形性室性心动过速

2 、 TdP 的识别（ 4 ） TdP与多形性室速的鉴别

尖端扭转室速 多形性室速

基础心律 缓慢性心律失常 多存在窦速

病因 /诱因 低钾、低镁、药物 缺血、缺氧、心衰

QRS波群 主波方向绕基线扭转 多变

QTc 延长 正常或缩短

室速发作前 短 - 长 -短周期 无短长短周期，短联律间期室性

早搏

药物治疗 硫酸镁、阿托品、异丙肾上腺素 胺碘酮

2 、 TdP 的识别（ 5 ）病因、病史及临床表现： 存在 TdP 的危险因素； 临床表现：反复发作的心悸、头晕、胸闷，时

间长者可致晕厥及抽搐，甚至阿斯综合征。发作间歇期表现为原发疾病症状或无明显症状

家族性晕厥猝死病史。 儿茶酚胺依赖型有精神刺激因素诱因。

住院患者的 TdP 发生危险因素临床可观察到的危险因素： QTc ＞ 500ms ： LQT2 型复极模式；顿挫， T 波峰 - 末间期值延长 应用延长 QT 间期药物：同时应用一种以上延长 QT 间期的药物、通过静脉快速注入的给药方式 基础心脏疾病：充血性心力衰竭、心肌梗死 高龄 女性 低钾血症 低镁血症 低钙血症 应用利尿剂 肝脏药物代谢受到影响（肝脏衰竭或者药物相互作用） 心动过缓：窦性心动过缓、心脏传导阻滞、伴有心脏停搏的不完全传导阻滞、引起 R-R 长短周期序列的期前收缩

注： LQTS, 长 QT 间期综合征

临床上潜在的危险因素： 潜在的先天 LQTS

基因多态性（导致复极储备降低）

——2010 年 ACCF/AHA“ 尖端扭转型室速院内预防科学声明”

2 、 TdP 的识别

（ 5 ）病因、病史及临床表现：

目前尚没有固定的参考指标可预测 TdP 的发生，当患者同时合并多种危险因素时，TdP 的发生风险较大。

——2010 年 ACCF/AHA“ 尖端扭转型室速院内预防科学声明”

3 、 TdP 的正确处理

1. 提高警惕，预防在先；2. TdP 的常规治疗；3. TdP 持续发作或转化为室颤时的紧急处理；4. 对于儿茶酚胺依赖型 TdP 的治疗。

3.1 、提高警惕，预防在先 增加重视，加强防范后， TdP 能有效预防。 对于存在 TdP 高危因素患者，加强心电图

QTc 、电解质等监测。 一旦确诊，加强重视，尽可能祛除危险因素，如维持电解质平衡，治疗基础疾病，转移至ECG监测水平高并能行除颤的病房，也可预防性应用硫酸镁。

3.1 、提高警惕，预防在先 对于 TdP 高危患者，在服用延长 QT 间期的药物前后、增加剂量或者过量时，应至少每隔 8~12 h 监测QT 间期。

——2010 年 ACCF/AHA“ 尖端扭转型室速院内预防科学声明”

药物性 QT延长（引起 QT 延长的药物）

抗惊厥药 磷苯妥英 非氨酯抗组胺药 氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑抗感染药 金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲

酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁

SMZ 酮康唑 依曲康唑抗肿瘤药 三苯氧胺

心血管：抗心律失常药 胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他

洛尔 多非利特钙离子通道阻断剂 苄普地尔 l Israpidine 尼卡地

平消化系统用药 西沙比利

利尿药 吲达帕胺 莫西普利 l/HCTZ

激素 善得定 Vasopressine

免疫抑制剂 他克莫司

周期性偏头痛： 5-羟色胺受体激动剂 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦

肌肉松弛剂 替扎尼定

麻醉性去毒剂 Levomethadyl

精神治疗药物：抗抑郁剂

抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药

阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛

氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪

多虑平锂剂

呼吸：拟交感神经药 沙美特罗

镇静 /催眠药 水合氯醛

3.1 、提高警惕，预防在先 服用可延长 QT 间期的药物后，若

QTc>500 ms 或者比用药前增加 60 ms以上，尤其 ECG同时出现 TdP 发生征兆时，应该立即采取相应措施： 选择替代药物 考虑药物之间的相互作用 检查有无缓慢性心律失常或者电解质紊乱 准备好除颤装置

3.2 、 TdP 的常规治疗 去除诱因，治疗原发病

停用可引起 QT 间期延长的药物 及时纠正电解质紊乱 治疗导致心动过缓的原发病 ……

3.2 、 TdP 的常规治疗 药物治疗

抗心律失常药物 TdP 发作时，可试用 Ib 类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用 Ia 、 Ic 和Ⅲ类抗心律失常药；

异丙肾上腺素 1-4μg/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在 90-110 次 /min之间。

3.2 、 TdP 的常规治疗 安装起搏器、电复律，植入 ICD

TdP 持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。

对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。

ICD 是目前最安全有效的治疗手段。

3.3 、 TdP 持续发作或转为室颤时的紧急处理

TdP如果不能自动终止或者恶化为室颤，则应立即进行电复律，急诊抢救。

3.3 、 TdP 持续发作或转为室颤时的紧急处理

3.4 、儿茶酚胺依赖型 TdP 的治疗

先天性长 QT 间期综合征合并 TdP ，有明显的精神刺激因素诱发病史：

（ 1 ） β受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔 25-50mg ，日 2-3 次日服或普萘洛尔 10-30mg ，日 3 次口服。

（ 2 ）药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器。

（ 3 ）避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物，维持电解质平衡。

病例病例 11 患者，女， 53岁 “发作性晕厥 8 小时”为代主诉入院。 8 小时前站立说话时突然出现黑朦、头晕，蹲下时出现意识丧失，口唇发绀，肢体抽动，小便失禁。约数秒后恢复。当地行心电图示高度房室传导阻滞并 QT间期延长，转诊。

2 年前有晕厥病史。

长短周期现象长短周期现象

XX 线线

房室传导阻滞并 Q-T间期延长 频发室性早搏构成长短周期现象而反复诱发尖端扭转性室速

多次阿斯发作，或自行终止或电复律而终止 分析：

异丙肾上腺素、阿托品（异丙肾上腺素能增快心率 , 缩短心室复极时间 , 有助于控制扭转型室速 , 但可能使部分室速恶化为室颤 , 使用时应小心 , 适用于获得性ＱＴ延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。）

永久性或临时性快速起搏 抗心律失常药物：可达龙？

病例 2 男 , 46岁 , 冠心病陈旧前壁心梗 , CABG术

后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥 , 心电示波多形性室速 , 需反复电除颤。非发作期 , HR 90-100次 / 分 , BP 100/60mmHg。血钾>4.0mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺碘酮 900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速不能控制 , 仍反复发作。因胺碘酮无效 , 疑为 Tdp, 拟停胺碘酮。

根据 QT 间期鉴别室速性质 : 形态上和 Tdp 相似 , 但不伴 QT 间期 延长的 VT, 归类于 PMVT 基础心律有 QT 或 QTu 间期延长或 LQTS 发生的 PMVT 则称为 Tdp Tdp 是一种特殊的 PMVT

尖端扭转型室速或多形性室速 ?

多形性室速的特点 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有 QT延长，没有短—长—短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 处理与 TdP完全不同

发作前后没有 QT 延长 没有短——长——短特征 发作前心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断 : 多形性室速

处理 : 增加胺碘酮剂量 , 最大 3600mg/24h, 静脉维持用药达 6d 静脉加口服 β受体阻滞剂 补钾补镁 , 保持血钾>4.5mmol/L

多形室速得到控制

病例 3

女 , 43岁 , 风心病 , 二尖瓣置换术后1月 , 心功能Ⅱ级。 10d前发热输注克林霉素 7d, 反复晕厥 3d。血钾 3.9mmol/L, LVEF47%。 心电监测如下 :

窦性心律的心电图

Tdp短阵发作

Tdp持续发作

首要处理 :停用一切可能延长 QT的药物

询问患者最近用药的病史：穷追不舍 审查患者现在正在使用的药物 —— 所有药物都要问：是否有延长 QT 的作用 —— 对不了解的药物，需要查阅说明书 要考虑药物清除半衰期的作用：至长 QT 的作用

可能很长 考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾