Tec

TRAUMATISMO TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANOENCEFALO CRANEANO

Dra. Patricia AguilarHospital Militar Central

TEC - Definicion

Traumatismo encefalo-craneano :

• Lesión del encéfalo y/o sus envolturas provocada por descarga de una energía directa o secundaria a la inercia.

TEC - Epidemiologia

• Causa más frecuente de mortalidad e incapacidad permanente en las primeras décadas de la vida

• Incidencia de 0,2 a 0,3% de la población total por año

• Predominio entre 15 y 24 años

• Tasa de mortalidad de 25/100000 habitantes por año

• 1 c/100 argentinos sufre un TEC moderado a grave por año

• 4000 – 5000 TEC letales / año

Sec. Salud Pública de la Nación 1980.

TEC - Epidemiologia

ESCALA DE GLASGOW

1. Sin apertura ocular 2. Apertura al dolor 3. Apertura a la orden

verbal 4. Apertura espontánea

1. Sin respuesta 2. Sonidos incomprensibles 3. Palabras incorrectas 4. Confuso5. Orientado

RESPUESTA OCULAR (4)RESPUESTA OCULAR (4) RESPUESTA VERBAL (5)RESPUESTA VERBAL (5)

1. Sin respuesta

2. Extensión al dolor

3. Flexión al dolor

4. Retiro al dolor

5. Localización del dolor

6. Obedece órdenes

RESPUESTA MOTORA (6)RESPUESTA MOTORA (6)

Teasdale G., Jennett B., LANCET (ii) 81-83, 1974

Criterios de TC en TEC Leve (Glasgow 13-15)

• Pérdida transitoria de conocimiento• Amnesia • Cefalea • N y V• Obnubilación, confusión, delirium• Déficit focal• Convulsiones • Fractura de cráneo• Edad > de 60 años• Intoxicación con alcohol o drogas• Trastornos de la coagulación

Rx frente y perfil

• Fractura de calota

Tomografía computada


• Hemorrágia intracraneana

• Neumoencéfalo

• Edema cerebral

• Efecto de masa

Resonancia magnética


• Hemorrágia intracraneana

• Neumoencéfalo

• Edema cerebral

• Efecto de masa

• Lesión axonal difusa

LESIÓN CRANEAL AGUDA

LESIÓN CRANEAL MODERADA/SEVERA 1

Alteración de la conciencia y/o déficit neurológico focal

LESIÓN CRANEAL LEVE 1

Sin alteración de la conciencia nidéficit neurológico focal

NEUROLÓGICAMENTEESTABLE

NEUROLÓGICAMENTEINESTABLE

CEFALEA SIN CEFALEA

TC OBSERVACIÓN

TCSegún clínica

RM TC

SIN HEMATOMA TRATABLETratamiento médico

HEMATOMA TRATABLETratamiento quirúrgico

RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA

COMPLETA

DÉFICIT NEUROLÓGICO PERSISTENTE

RM 2

DÉFICIT NEUROLÓGICO PERSISTENTE

RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA

COMPLETA

TCSegún clínica

ESTABLE INESTABLE

TCRM 2 ESTABLE

1-Leve: Glasgow 13-15; moderedo: Glasgow 12-8; severo: Glasgow <82-A las 2 semanas

Ventajas de la RM en el TEC

• Búsqueda de colección hemática en pacientes que sufrieron trauma hace más de 3 días.

• Evaluación de disección vascular traumática

• Diagnostica los hematomas subdurales que son isointensos en TC (CID, anemia)

• Evaluación de lesión axonal difusa. PRONOSTICO

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES INTRACRANEALES

A.Lesiones primarias1.Lesiones neuronales primarias

a. Lesión axonal difusab. Contusión corticalc. Lesión de sustancia gris

subcorticald. Lesión primaria del tronco

2.Hemorragias primariasa. Hematoma epidural

I. Origen arterialII. Origen venoso

b. Hematoma subduralc. Hematoma intracerebrald. Hemorragia intraventriculare. Hemorragia subaracnoidea

3.Lesiones vasculares primariasa. Fístula carótidocavernosab. Seudoaneurisma arterialc. Disección/laceración arteriald. Hematoma de la vaina carotídeae. Laceración/oclusión de seno dural

4.Lesiones traumáticas de la pía aracnoides

a. quiste aracnoideo postraumáticob. Higroma subdural

5.Lesiones de los nervios craneales

AJNR Am J Neuroradiol 1988;9:101-110; AJR Am J Roentgenol 1988;150:663-672

LESIONES PRIMARIASLESIONES PRIMARIAS

•LESIÓN AXONAL DIFUSA (LAD)LESIÓN AXONAL DIFUSA (LAD)•CONTUSIÓN CORTICALCONTUSIÓN CORTICAL•LESIÓN DE SUSTANCIA GRIS SUBCORTICALLESIÓN DE SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL•LESION CEREBRAL PROFUNDA DEL TRONCOLESION CEREBRAL PROFUNDA DEL TRONCO

DEL ENCÉFALODEL ENCÉFALO

Degradación de la hemoglobina

ESTADIOESTADIO PERIODOPERIODO HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA RMI T1RMI T1 RMI T2RMI T2 TCTC

Hiperagudo <24hs Oxihemoglobina iso/hipo iso/hiper iso

Agudo 1-3 días Deoxihemoglobina iso hipo hiper

Subagudo temprano

3-7 días Metahemoglbina intracelular

hiper hipo iso/hipo

Subagudo tardío

7-14 días Metahemoglobina extracelular

hiper hiper iso/hipo

Crónico >14 días Hemosiderina hipo hipo iso/hipo

Oxi y desoxihemoglobina

Metahemoglobina

Metahemoglobina tardía

Calcificaciones

Criterios quirúrgicos

• Volumen de la lesión >25cc.

• Volumen de la lesión <25cc + signos radiológicos de efecto de masa (compresión u obliteración

del tercer ventrículo, compresión u obliteración de las cisternas de la base

ipsilaterales, compresión del ventrículo ipsilateral, o dilatación del ventrículo

contralateral), y/o que presenten además HIC refractaria o deterioro del nivel de conciencia.

Volumen = ABC/2

• Aprox. 48% de las lesiones traumáticas primarias.

• Habitualmente respetan la corteza.• Múltiples y pequeñas (5-15mm) lesiones

focales traumáticas distribuidas en sustancia blanca.

• Suelen ser no hemorrágicas (80%).

LESIÓN AXONAL DIFUSA

• Las periféricas son de menor tamaño que las centrales.

• Presentan perdida severa de conciencia desde el momento del impacto y mayor deterioro que en otros tipos de TEC grave.

• Lesiones secuelares.

• Pobre resultado clínico.


• Sustancia blanca lobular (LAD Grado 1) 67% • Cuerpo calloso post.(LAD Grado 2) 21%• Tronco cerebral (LAD Grado 3) 12%



Radiology 1989; 171:177-187

N

P

CONTUSIONES CORTICALES

• 2º grupo en frecuencia en las lesiones primarias intraaxiales

• 44% de la lesiones intraaxiales

• Habitualmente respetan la sustancia blanca

• Frecuentemente hemorrágicas (52%)

• Lóbulos temporal y frontal






LESIONES DE SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL

• Poco frecuentes (5%)• Secundarias a disrupción de múltiples y

pequeños vasos perforantes• Tálamo y putámen• Caudado y globo pálido (menos

frecuentes)• Déficits neurológicos profundos • Bajo Glasgow

a.a. Hematoma epiduralHematoma epiduralI.I. Origen arterialOrigen arterialII.II. Origen venosoOrigen venoso

b.b. Hematoma subduralHematoma subduralc.c. Hematoma intracerebralHematoma intracerebrald.d. Hemorragia intraventricularHemorragia intraventriculare.e. Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea

HEMORRAGIAS PRIMARIAS

Diferencias entre hematomas extradural y subdural

Hematoma extradural

• Forma de lente biconvexa.

• Respeta las suturas de cráneo.

• Atraviesa la línea media

Hematoma subdural

• Forma de semiluna

• Atraviesa las suturas del cráneo

• No atraviesa la línea media.

HEMATOMA EPIDURAL

• 85-95% fractura asociada

• 95 % supratentoriales

• Arteriales: 80 % desgarro art. meníngea media

• Venoso: senos durales (FP)

• “Intervalo lúcido” (8hs) 55%

• Entre cráneo y duramadre

• No pasan las suturas

*

>5 mm

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EPIDURALBifrontal

HEMATOMA SUBDURAL

• Desgarro de venas corticales de conexión

• Entre duramadre y aracnoides

• 95 % supratentoriales

• Interhemisféricos bilaterales = malos tratos a menores

•Sangre no coagulada

•Suero liberado

•LCR

•Resangrado (nivel)

HSD

HSD

HSD

Colocar una ventana intermedia ( ventana de subdural )

HSD

Día 3 Día 8

Día 11 Día 14

HSD

T1 T2

HSD

HSD tentorial

Higromas o Hidromas subdurales

• Colecciones de líquido subdurales.• Hipodensos en TC.• Pueden aparecer después de traumatismo

cefálico sin hematoma previo. • Puede ser agudo (poco frec.),se produce por

pequeños desgarros aracnoideos, esto permiten que el LCR se acumule en el espacio subdural.

• Crónicos (mas frec.) se producen por la reabsorción de un hematoma preexistente.

• Es más frecuente que los higromas subdurales se desarrollen entre el segundo día y segunda semana.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

• El 50-70% se producen por ruptura de aneurismas intracraneales.

• Menos frec. traumatismos, hemorragias intraparenquimetosas primarias, MAV, tumores hemorrágicos, discrasias sanguíneas, angiopatía amiloide, complicaciones del embarazo.

• En las primeras 24hs. La TC muestra en el 95% e los casos sangre en cisternas y espacios suaracnoideos.

• La TC disminuye su sensibilidad con el tiempo 80% al día 3, 70% día 5, 50% día 7 y 30% dia 14.

• En agudo la RM no es de gran utilidad ya que la unica secuencia que nos muestra una imagen compatible con h. subaracnoidea es el FLAIR (HIPER en espacios correspondientes).

• El índice de resangrado es de 4-20% en las primeras 24hs. Y del 1-2% a las 2 semanas.

HSA

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TRONCO DEL ENCÉFALO

I. Lesión troncoencefálica primariaa. Laceración o contusión superficial directab. LADc. Hemorragias petequiales múltiplesd. Desgarro o separación pontobulbar

II. Lesión troncoencefálica secundariaa. Hemorragias secundariasb. Infartos focales por compromiso vascularc. Compresión, desplazamiento y deformidadd. Necrosis por presión, por herniación trantentoriale. Lesión hipóxico/anóxica/isquémica difusa

III. Lesiones troncoencefálicas combinadas, primarias y secundarias

OTROS MECANISMOS DE TEC

• LESIONES POR PROYECTIL O PENETRANTES– Armas de fuego– Armas blancas

•TRAYECTORIA DEL PROYECTIL

•FRAGMENTACIÓN ÓSEA

•COMPROMISO VASCULAR IMPORTANTE

FRACTURAS

Clasificación • Lineales: poca relevancia clínica, no así

las lesiones asociadas (contusiones, desgarros).

• Diastásicas: separación de suturas.

• Conminutas: múltiples fragmentos.

• Deprimidas: por lo gral. son conminutas.

Hay que prestar especial atención a las fracturas abiertas y a las que atraviesan los senos ya que conllevan un mayor riesgo de infecciones intracraneal.

Signos clínicos

• Equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”)

• Equimosis retroauricular (Signo de Battle)

• Salida de LCR

• Parálisis del VII par

FRACTURAS – Base de craneo

¿Otorragia, otorraquia?

TC de cerebro con ventana ósea con cortes finos en fosa posterior : 2-5 mm

Diastasis de suturas postrauma

Fractura con hundimiento

Fractura de base de cráneo

Fractura de piso de órbita

Fractura de piso de órbita con herniación de grasa orbitaria y músculo recto inferior

LESIONES TRAUMÁTICAS SECUNDARIAS

•HERNIACIONES ENCEFÁLICAS

•ISQUEMIA, HEMORRAGIA E INFARTOS TRAUMÁTICOS

•EDEMA CEREBRAL DIFUSO

•LESIONES POR HIPOXIA

HERNIACIONES ENCEFÁLICAS

•SUBFALCIAL

•TRANSTENTORIAL

•TRANSESFENOIDAL

•AMIGDALAR

•OTRAS(transdural,transcraneal)

*

COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS

CRANEOENCEFÁLICOS

FÍSTULAS

PSEUDOANEURISMA

**


CRANEOENCEFÁLICOS

DISECCIONES / LACERACIONES ARTERIALES


CRANEOENCEFÁLICOS



CRANEOENCEFÁLICOS



CRANEOENCEFÁLICOS

SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS

• ENCEFALOMALACIA Y ATROFIA• NEUMOENCÉFALO• ESCAPES Y FÍSTULAS DE LCR• QUISTE LEPTOMENINGIO• LESIÓN DE UN NERVIO CRANEAL• DIABETES INSÍPIDA

Secuela de traumatismo severo de cráneoSecuela de traumatismo severo de cráneo

DIFUSIÓN

NEUMOENCÉFALO

QUISTE LEPTOMENINGIO

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