Obsesif kompülsif bozukluğun

tedavisinde psikofarmakolji dışı

tedavilerin yeri

Dr. Kadir ÖZDEL

SBÜ ANKARA DIŞKAPI YILDIRIM BEYAZIT

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

PSİKİYATRİ KLİNİĞİ

Obsesif kompülsif bozukluk

• Obsesyonlar (kopuk ve yüksüz değildirler) • Düşünce

• Görüntü

• Dürtü

• Kompülsif ritüeller • Nötrleştirici davranışlar

• Zihinsel uğraşlar

• Kaçınmalar

• Duygular • Korku & kaygı

• Tiksinti

Tedavi

• NICE

• APA

• CANADA

- Davranış terapisi

- Bilişsel terapi

Davranış terapisi

• Maruz kalma ve tepki önleme

• Tedavi olmayan gruba kıyasla etkilidir

• Gevşemeye veya anksiyete yöntemine kıyasla etkilidir

• Kılavuzla yapılan uygulama daha etkilidir

• Yöntemi ret sıktır (%70’lere varan oranda)

• Etkilerin kalıcılığı ilaçtan daha yüksektir

APA Practice Guideline for the Treatment of Patients with OCD 2010

Bilişsel terapi

• Maruz kalma doğrudan yok gibi görünse de davranış deneyleri vardır

• RET ile yapılan çalışmalarda sonuçlar daha mütevazıdır

• Tedavi reddini azaltır ancak tamamlayanlar arasında DT ve BDT arasında fark genellikle yoktur

APA Practice Guideline for the Treatment of Patients with OCD 2010

OKB davranışçı kuram

• Klasik koşullanma (I. Pavlov 1890)

• Koşulsuz/koşullu uyaran

• Koşulsuz/koşullu yanıt

• Edimsel Koşullanma (B.F. Skinner 1937)

• Sonuçlar, istemli davranışlarda değişime yol açar

• Pekiştirme

• Cezalandırma

Bilişsel özgüllük hipotezi

• Farklı psikopatolojiler farklı işlevsiz inançlardan doğar (Beck 1976)

Depresyon: Kişinin kendisi, dünyası ve geleceğiyle ilgili aşırı olumsuz inançlarının etkin hale gelmesi.

“Başarısızın tekiyim”

Sosyal fobi: Reddedilme ve diğerleri tarafından aşağılanmayla ilgili inançlar.

“Reddedilmek benim için dayanılmazdır”

Panik Bozukluğu: Bazı bedensel belirtilerin yakın bir felaket veya kontrol kaybıyla ilişkili olduğuna dair

inançlar. “Kalbim çok hızlı atarsa kalp krizi geçirebilirim”

OKB’ye bilişsel davranışçı yaklaşım

• OKB’nin nedeni obsesyonlar olamaz

• İstenmeyen intrüzif düşünceler evrenseldir

• Normal toplumda %80 civarında bildirilir (Rachman ve de

Silva 1978, Salkovskis ve Harrison 1984)

• İçerik olarak normaller ve OKB’liler arasında fark yok (Abramowitz ve ark 2003)

Değerlendirme modeli*

Zihinsel İntrüzyon

-Hatalı değerlendirmeler

-İnançlar

Nötralizasyon veya

kompülsiyon

Kontrol algısı

--------------

Anksiyete

Tetikleyici

Sıklık & yoğunluk

* Clark ve Beck 2010’dan(Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice) uyarlanmıştır

Yansızlaştırmayla ilgili bilişler

• Boşa çıkarma yanlılığı (Rachman 1998, 2003)

• Korkulan sonucu önlemiştir algısı

• Artmış dikkat (Wegner 1994)

• Kontrol etmeye çalışmanın istemli dikkati o yönde arttırması

• Kişisel sorumluluk hissi artışı (Salkovskis 1989)

• Zaman zaman intrüzyonu kontrol edebiliyor olma sorumluluk hissini

• Aşırı kontrolle ilişkili daha belirsiz “durma kuralları” (Salkovskis ve Forrester 2002)

• Zaman zaman kazanan birinin bahsi bitirememesi

İnanç alanı Tanımı

Artmış sorumluluk Olumsuz olayları ortaya çıkarmada ve önlemede kişinin birincil bir güce sahip olduğu inancı.

Düşünceye aşırı önem verme

Bir düşüncenin sadece var olmasının o düşüncenin önemli olduğu anlamına geldiği inancı.

Tehlikeyi olduğundan büyük görme

Tehlikenin veya hasarın büyüklüğünün ve/veya olasılığının olduğundan büyük hesaplanması.

Düşünce kontrolüne inanma

Girici düşünceler üzerinde tam bir kontrole sahip olmanın mümkün ve gerekli olduğu inancı.

Belirsizliğe tahammülsüzlük

Kesinlik gereksinimi; öngörülemez değişikliklerle başa çıkamama; belirsiz durumlarda işlev göremeye dair inançlar

Mükemmeliyetçilik Küçük hataların büyük sonuçları olduğu inancı; Her sorunun mükemmel bir sorunu olduğu ve o çözümün uygulanması gerekliliği inancı

•Clark ve Beck 2010’dan(Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice, Sf 459 ) uyarlanmıştır

Bulaş tipi

“Tuvalete meni bulaştırmış

olabilir miyim?”

[Kontrol etme; Güvence alma]

-Birisi buraya oturup hamile kalabilir.

(Tehlikeyi Büyük Görme)

-Birinin başına kötü bir şey gelirse bu benim sorumluluğum olur.

(Abartılmış Sorumluluk)

-Bu düşünceyi kafamdan atmalıyım

yoksa başka hiçbir şeyle ilgilenemem.

(Düşünceye Aşırı Önem Verme/Kontrol)

-Tuvaletin temiz olduğundan emin

olmam lazım.

(Belirsizliğe Tahammülsüzlük)

Zihinsel bulaş

“Bu kişiden bana fakirlik

geçebilir”

[Uzaklaşma; Aklına olumlu

şeyler getirme]

-Manevi olarak etkilenebilirim. Nasibim

azalabilir.

(Tehlikeyi Büyük Görme)

-Sürekli fakirliği düşünürsem olabilirim. Bir şeyi kırk kere dersen

olurmuş.

(DEK-olasılık tipi)

-Bahtımın iyi olduğundan emin olmam lazım. Bu

düşüncenin beni etkilemeyeceğinden

emin olmalıyım.

(Belirsizliğe Tahammülsüzlük)

-Sıkıntımın azalması için bu düşüncenin gelmesini

kontrol etmem lazım.

(Düşünceyi Kontrol İhtiyacı)

-Bu düşüncelerle uğraştığım için kendi

kendime belayı çağırıyorum.

(Abartılmış sorumluluk)

Kuşku tipi

“Ocağı kapattım mı ”

[Kontrol etme; Evden en son

çıkmama]

-Yangın çıkar. İnsanlar yanarak ölür.

(Tehlike Olasılığını Büyük Görme)

-Eğer son çıkan bensem ocağı kapatmış olma

sorumluluğu tamamen bana aittir.

(Abartılmış sorumluluk)

-Bu kuşkuyu kontrol edebilmem lazım.

Sıkıntısız hissetmem için bu kuşkunun gitmesi

gerekir.

(Düşünceyi Kontrol İhtiyacı)

-Ocağın kapalı olduğundan emin olmam

lazım.

(Belirsizliğe tahammülsüzlük)

Saf obsesyon

“Çocuğa karşı cinsel istek intrüzyonu”

[Uzaklaşma; Kendini sorgulama;

İnternetten tekrar tekrar araştırma]

-Sübyancı olarak algılanacağım ve sosyal

hayatım bitecek.

(Tehlikeyi Büyük Görme)

-Bu düşüncenin/itkinin gelmesi bunu yapmak

kadar kötüdür.

(DEK-moral tipi)

-Benim bu türden pedofilik eğilimlerimin

olmadığından emin olmalıyım.

(Belirsizliğe Tahammülsüzlük)

-Bu düşünce “normal” bir kişide olmaz. Bu

düşünceyi uzaklaştırabilmem

gerekir.

(Düşünceyi Kontrol İhtiyacı+ Önem Verme)

Tedavi süreci

• Değerlendirme • Motivasyonel unsurlar

• İlişki kurma • Farkındalık kazandırma • Kendi çerçevesinden sorunu nasıl gördüğünü anlama • Öz-yeterliliği destekleme

• Modelin sunulması • Motivasyonel unsurlar

• Bilgilendirme • Seçenek sunma • Değişim izin yarar ve bedelleri konuşma

Tedavi süreci

• Bilişsel teknikler • Varsayım A ve varsayım B

• İlk başta obsesyonun içeriği ele alınabilir (bir ya da iki kere)

• Kişiye özgü obsesif inanışların çıkartılması

• Bilişsel müdahaleler

• Bu inanışlar

• Rasyonel mi?

• Uygun mu?

• Yararlı mı?

• Davranış deneyleri

Tedavi süreci

• Davranışçı müdahaleler

• Maruz kalma ve tepki önleme rasyonelinin anlatılması

• Ayrıntılı hiyerarşi oluşturulması

• Maruz kalma uygulamalarının planlanması

• Uygun şekilde

• Yeterli sürede (karşılaşmanın süresi)

• Yeterli sıklıkta

Tedavi süreci

• Yineleme önleme

• Kişinin kendi kendinin terapisti olması

• Kabullenme

• Motivasyonel teknikler

• Olası kar ve zarar

• Obsesyona karşı tutumun konsolide edilmesi

Asıl kirlilik

kaynağı

Asıl kirlilik kaynağı aynı esas felakete (katastrofi) işaret eder

- Dışarıdaki bir

tuvaletin klozet bloğu

- Evdeki klozetin kenarı

- Tuvalet kapısının içi

- Tuvalet kapısının dışı

- Evin giriş kapısı - Dışarıdan

Tedavi sürecinde dikkat edilecekler

• Basamakları atlamamak

• Direnç ortaya çıktığında motivasyonel moda dönmek • Değişimden taraf olmamak

• Obsesyon içeriğiyle çok fazla zaman kaybetmemek

• Obsesif belirtileri kişiye özgü olarak tanımlamak

• Hiyerarşiyi tetikleyiciye göre yapmak

• Güvenlik sağlayıcı davranışları saptamak

Dikkatiniz için teşekkürler