T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

KALP DAMAR CERRAHİ ANABİLİM DALI

PREOPERATİF BNP (BRAİN NATRİÜRETİK PEPTİD) DEĞERLERİNİN KORONER BYPASS CERRAHİSİ UYGULANAN HASTALARIN PROGNOZUNUN DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ YERİ

Dr. MUSTAFA KEMAL AVŞAR

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. HAFİZE YALINIZ

ADANA - 2007

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

KALP DAMAR CERRAHİ ANABİLİM DALI

PREOPERATİF BNP (BRAİN NATRİÜRETİK PEPTİD) DEĞERLERİNİN KORONER BYPASS CERRAHİSİ UYGULANAN HASTALARIN PROGNOZUNUN DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ YERİ

Dr. MUSTAFA KEMAL AVŞAR

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. HAFİZE YALINIZ

ADANA - 2007

I

TEŞEKKÜR

Başta anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Acar Tokcan olmak üzere, birlikte çalıştığım

hocalarım Prof. Dr. Tümer Ulus, Prof. Dr. Orhan Kemal Salih, Prof. Dr. M.Şah Topçuoğlu,

Doç. Dr. Hafize Yalınız, Yrd. Doç. Dr. Hakan Poyrazoğlu ile sevgili asistan arkadaşlarım

Funda Tor, Uğur Göçen, İhsan Bayraktar, Zeynel Duman, Bahattin Çiftci, Şiir Yıldırım,

Yasin Güzel, Atakan Atalay’a,eğitimimde katkısı ve yardımcı olan anestezi ve reanimasyon

bölümündeki ve kardiyolojideki hocalarım ve asistan arkadaşlarıma ve diğer tüm çalışanlara

teşekkürü borç bilirim.

Tezimin hazırlanmasında emeği geçen ve gece gündüz benimle çalısan Uzm.

Dr.Mevlüt Koç’a ayrıca teşekkür etmek isterim.

Ayrıca bugünlere gelmemde bana olağanüstü gayretiyle her zaman her konuda destek

olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Mustafa Kemal Avşar

II

İÇİNDEKİLER Sayfa No

TEŞEKKÜR .......................................................................................................................................................... I

İÇİNDEKİLER .................................................................................................................................................... II

TABLO LİSTESİ ............................................................................................................................................... III

ŞEKİL LİSTESİ ................................................................................................................................................ IV

KISALTMA LİSTESİ ......................................................................................................................................... V

ÖZET ................................................................................................................................................................. VI

ABSTRACT-KEYWORDS ............................................................................................................................. VII

1. GİRİŞ VE AMAÇ ............................................................................................................................................. 1

2. GENEL BİLGİLER ......................................................................................................................................... 2

2.1. BNP ............................................................................................................................................................ 2

2.1.1. Natriüretik Peptid Sistemi ve Yapıları ..........................................................................................................2

2.1.2. BNP’nin Moleküler Yapısı ...............................................................................................................................3

2.1.3. BNP Sekresyonu ...............................................................................................................................................4

2.1.4. BNP’nin Fizyolojik Etkileri .............................................................................................................................5

2.1.5. BNP ile Kardiyak Patolojiler Arasındaki İlişki ..............................................................................................6

2.1.6. BNP’nin Normal Değerleri ve Ölçüm Sistemleri ......................................................................................... 10

3. HASTALAR ve METOD ............................................................................................................................... 12

3.1. Hasta Grubu ............................................................................................................................................. 12

3.2. Metod ...................................................................................................................................................... 12

3.3. Anestezi ve Koroner Bypass Tekniği.......................................................................................................... 13

3.4. İstatistiksel Analizler ............................................................................................................................. 14

4. BULGULAR ................................................................................................................................................... 15

4.1. Morbidite ile İlgili Bulgular....................................................................................................................... 15

4.2. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Klinik ve Demografik Özellikleri ........... 15

4.3. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif Medikal Tedavi Bulguları .................... 16

4.4. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif Laboratuar Verileri ..................................... 17

4.5. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif Ekokardiyografi Bulguları .......... 18

4.6. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Postoperatif Laboratuvar Verileri .................................. 19

4.7. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif ve Postoperatif Serum NT-proBNP Bulguları

.......................................................................................................................................................................... 20

4.8. Koroner Bypass Hastalarında Morbidite Belirlenmesi İçin Bağımsız Belirteçler ........................................ 21

4.9. NT-proBNP Düzeyleri ile Preoperatif Ekokardiyografik Bulgular Arasındaki İlişki ................................... 21

4.10. Koroner Bypass Hastalarında Postoperatif Olumsuz Klinik Olay (Morbidite) Belirlemede Preoperatif NT-

proBNP için ROC Analizi…………………………………………………………………………………………………...23

4.11. Preoperatif NT-proBNP Düzeyleri ile Koroner Bypass Operasyon Bulguları Arasındaki İlişki ................... 24

5. TARTIŞMA ................................................................................................................................................... 25

6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER ......................................................................................................................... 27

7. KAYNAKLAR ................................................................................................................................................ 28

8. ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................................................... 33

III

TABLO LİSTESİ

Sayfa No

Tablo 1. Morbidite ile ilgili bulgular ................................................................................................................... 15

Tablo 2. Morbidite olan ve olmayan hastaların klinik ve demografik özellikleri ................................................ 16

Tablo 3. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastalarin medikal tedavileri ........................................................ 17

Tablo 4. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların preoperatif laboratuvar verileri .................................. 18

Tablo 5. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların pre-operatif ekokardiyografi bulguları ........................ 19

Tablo 6. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların postoperatif laboratuvar verileri ................................. 20

Tablo 7. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların NT-proBNP değerleri ................................................. 21

Tablo 8. Koroner by-pass hastalarında morbidite için bağımsız belirteç ............................................................. 21

Tablo 9. NT-proBNP ve ekokardiyografi bulguları arasındaki korelasyon analizi ............................................ 22

Tablo 10. NT-proBNP ve koroner by-pass operasyon verileri arasındaki korelasyon analizi ........................... 24

IV

ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No

Şekil 1. Kardiyak natriüretik peptidlerin yapısı...................................................................................................... 2

Şekil 2. Brain natriüretik peptidin (BNP) kalp kası hücresinden sekresyonu ......................................................... 5

Şekil 3. Natriüretik peptid reseptör A’nın yapısı .................................................................................................... 6

Şekil 4. Koroner by-pass hastalarında preoperatif NT-proBNP ve morbidite ilişkisi için ROC .......................... 23

V

KISALTMA LİSTESİ

BNP : Brain natriüretik peptid

SVEF : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu

NT-proBNP : N-terminal brain natriüretik peptid

SV : Sol ventrikül

DSV : Diyastol sonu volüm

SağVEF : Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu

ACE : Anjiyotensin dönüştürücü enzim

DM : Diyabetes mellitus

CNP : C-tipi natriüretik peptid

IVS : İnterventriküler septum

AD : Arka duvar

SA : Sol atriyum

IVSd : İnterventriküler septum diyastolik kalınlık

ADd : Arka duvar diyastol sonu kalınlık

SVd : Sol ventrikül diyastol sonu

SVs : Sol ventrikül sistol sonu

SAd : Sol atriyum diyastol sonu

VI

PREOPERATİF (BNP) BRAİN NATRİÜRETİK PEPTİD DEĞERLERİNİN KORONER BYPASS CERRAHİSİ UYGULANAN

HASTALARDA PROGNOZUN DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ YERİ

ÖZET

BNP(Brain Natriüretik Peptid), ventrikül fonksiyonundaki değişikliklere hassas ve

aynı zamanda bu değişikliklerin spesifik belirleyicisi olan ventiküler bir hormondur.

Asemptomatik sol ventrikül yetmezliği için BNP örnek görüntüleme testidir. Bu

çalışmanın amacı ,koroner bypass yapılacak hastaların preoperatif plazma BNP düzeyleri

ile erken morbidite arasındaki ilişkinin araştırlmasıdır.

11 aylık dönem boyunca koroner bypass yapılan 22 ardışık hastayı geriye dönük

olarak değerlendirdik.Hastaların başka bir sistem ile ilgili ve ek kardiak problemi mevcut

olmamakla birlikte EF leri %50 ın altında değildi.Operasyon öncesi plasma BNP

düzeyleri ,erken postoperatif morbidite bulgularıyla istatistiksel olarak karşılaştırıldı.BNP

analizi, Electrohemoluminescent immunassay metodu ve Roche Dıagnostıc İndıanapolis

,İndiana ProBNP Elecsys 1010 autoanalyzer tekniği ile yapıldı.125 pg/ml üzeri düzey

kardiak fonksiyonlardaki bozukluğun göstergesi olarak kabul edildi.Post operatif

morbidite kriterleri şu şekilde belirlendi;yoğun bakım ünitesinde 4 günden,hastanede 10

günden daha fazla kalış suresi ,48 saatin üzerinde mekanik ventrilatör desteği,IABP(inta

aortik balon pompası) desteği veya inotropik ihtiyacı.Tüm analizler SPSS 9.0 istatistiksel

yazılım grubu kullanılarak yapıldı.

Morbidite kriterlerinin bir yada daha fazlası 22 hastadan 12’sinde(%54)

rastlandı.Morbidite saptanan ve saptanmayan hastalar arasında demografik bulgular

açısından bariz farklılık yoktu.Morbidite gözlenmeyen 10 hastada pre operatif plasma

BNP düzeyi 113 ± 47pg/ml iken ,morbidite saptanan 12 hastada plasma BNP düzeyleri

763± 53pg/ml idi.

Elde edilen sonuçlara göre, ,pre operatif plasma BNP düzeylerinin koroner bypass

yapılacak hastalarda erken postoperatif morbidite açısından güvenilir bir belirleyici

olduğu sonucuna varılmıştır.

ANAHTAR KELİMELER: Kardiyopulmoner bypass, BNP (Brain Natriüretik Peptid), Postoperatif morbidite

VII

THE PROGNOSTIC VALUE OF BRAIN NATRIURETIC PEPTID İN

PATIENTS UNDERGOING TO CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY

ABSTRACT Brain natriuretic peptid (BNP) is a ventricular hormone that is sensitive and specific

marker of changes in ventricular function .It is sample screening test for symptomless left

ventricular failure.The aim of this study was examine there is a corelation between the

preoperative plasma level of BNP and early morbidity in patients undergoing to coronary

artery bypass.

During the 11month period,we retrospectively evaluated 22 consecutive patients who was

operated on for coronary artery bypass. Patients had not have other system and cardiac disease

and had not EF ≤ 50.Preoperative plasma BNP values was statisticaly compired with early

postoperative morbidity findings.BNP analysis was made by ‘Electrohemoluminescent

immunassay method and Roche Diagnostic Indianapolis, Indiana proBNP Elecsys 1010

autoanalyzer with tecnique and ≥125 pg/ml was accepted sign for cardiac function disorder.

Postoperative morbidity criterias were accepted as;staying longer than 4 day in intensive care

unit and longer than 10 days in hospital, mechanic ventilatory support longer than 48 hours,

necessity for inotrops or IABP(ıntra aortic baloon pump) support.

All analysies were done by using SPSS 9.0 statistical software pocket. One or more of above

criterias for morbidity are established in 12 of 22(%54) patients.There were no significant

differance for demografic findings between the patients who morbidity were established and

was not. Preoperative plasma BNP level was 763±53 pg/ml in 12 patients with morbidity while

113±47pg/ml among 10 patients with no morbidity.(P<0.05)

With the results it is concluded that preoperative plasma BNP levels is a reliable indicator

for early postoperative morbidity in patients undergoing coronary artery bypass.

KEY WORDS: Cardiopulmonarybypass, BNP(Brain Natriuratic Peptid), postoperative morbidity

1

1.GİRİŞ VE AMAÇ Kalbin böbreklerden sodyum ve su atılmasına etkili (natriüretik) endokrin bir etkisi

olduğu 50 yıl kadar önce gündeme gelmiş,hatta kalbin bir endokrin organ olduğu ifade

edilmiştir.Bu etkinin atriyumların gerilmesi ile ortaya çıktığına dikkat çekilmiş(1),elektron

mikroskop ile atriyum duvarında endokrin hücrelerdekine benzer intrasellüler granüller

olduğu (2),etkin maddenin bir peptid olduğu tespit edilmiş,hormon karakterinde olan bu

madde ‘’atriyal natriüretik peptid’’(ANP) olarak isimlendirilmiştir(3).Daha sonra domuz

beyninde 1988 yılında Sudoh ve arkadaşları(4) ANP benzeri bir natriüretik peptidin varlığını

göstererek buna ‘’brain(beyin) natriüretik peptid’’ (BNP) adını vermişlerdir.Takip eden

çalışmalarda BNP’nin ANP’nin homoloğu olduğu ventrikül myokard hücrelerinde sentez

edildiği ve ANP ile aynı periferik reseptörleri paylaştığı gösterilmiştir(5).Bilinen diğer bir

natriüretik peptid olan ‘’C-tipi natriüretik peptidin(CNP)’’ ise kardiyak fonksiyonlara

etkisinin minimal olduğu ve farklı bir mekanizma ile etki gösterdiği düşünülmektedir(5).

Natriüretik peptidlerin miyokardiyal “preload” ve “afterlodu” düşürdüğü , ventrikül

fonksiyonlarını geliştirdiği, koroner arterleri genişlettiği ve egzersiz kaynaklı miyokardiyal

iskemiyi azalttığı, miyokardiyal infarktüs sonrası miyokardiyal “remodelling” üzerine

koruyucu etkileri olduğu gösterilmiştir(5). Sonuç olarak myokardiyal kaynaklı peptidlerin

endokrin bir fonksiyonla natriürezis sağladığı ve kardiyak fonksiyonlar üzerine etkili olduğu

bilinmektedir.Özellikle ventrikül kasından salgılanan BNP nin bu etkisi kanıtlanmıştır.

Bununla beraber bu peptidin koroner arter bypass greftleme öncesi ve sonrasındaki serum

düzeylerinin anlamı henüz netleşmemiştir.

Bu retrospektif çalışmanın amacı pompa kullanılarak koroner bypass ameliyatı

uygulanacak hastalarda preoperatif serum BNP seviyesinin erken postoperatif dönemde

karşılaşılabilecek olumsuz klinik bulgular(morbidite) açısından bir endikatör olup

olmayacağının araştırılmasıdır.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. BNP

2.1.1. Natriüretik Peptid Sistemi ve Yapıları

Giriş bölümünde değinildiği gibi myokard tarafından ANP,BNP ve CNP olmak

üzere üç çeşit natriüretik peptid salgılanmaktadır.ANP’nin yarı ömrü ve preload ve afterloada

etkileri BNP’den daha azdır.CNP’nin ise kardiak fonksiyonlar üzerine etkisi

minimaldir(5,6)Her üç Natriüretik peptidin yapısı Şekil 1’de gösterilmiştir.

Şekil 1: Kardiyak natriüretik peptidlerin yapısı. Belirtilen aminoasitler her üç peptidde ortak olarak

bulunmaktadır. ANP= Atriyal natriüretik peptid, BNP= Brain natriüretik peptid, CNP= C tipi

natriüretik peptid(5,6).

ANP 28 aminoasit (aa) içeren bir polipeptid olup esas olarak atriyal kas hücrelerinde

üretilmektedir(7).Az miktarda da olsa ANP ventrikül kas hücreleri tarafından da

oluşturulmaktadır. BNP oluşumunda meydana gelen N terminal BNP (NT-ANP), ANP’ye

göre

3

daha kararlı serum düzeyine sahiptir. Sekresyonu atriyal basınç artışı ile ilişkilidir.

Dolaşımdan endopeptidazlar veya toplayıcı reseptörler tarafından endositoz yolu ile

uzaklaştırılır (7)

BNP bütün natriüretik peptidlerde ortak olan ve 17 aa’den oluşan halka yapısını

içeren 32 aminoasitlik bir polipeptiddir (7).Temel depolanma yeri atriyum olan ANP’nin

aksine temel kaynağı kalp ventrikülleridir. Bu nedenle diğer natriüretik peptidlerden farklı

olarak ventriküler hastalıkların tanısında daha duyarlı ve özgül bir göstergedir. Sol ventrikül

duvarındaki gerilme ve hacim yükü ile BNP sekresyonu uyarılır. Bu peptid de dolaşımdan

ANP’ye benzer şekilde uzaklaştırılmaktadır. Natriüretik klirens reseptörü olarak bilinen C-tip

reseptörler BNP ile kompleks oluşturur ve hücre içine reseptör-peptid kompleksi fagosite

edilir. İkinci bir mekanizma olarak içerisinde çinko ihtiva eden ve daha çok böbrek

tubüllerinde ve damar endotel hücrelerinde bulunan endopeptidazlar aracılığıyla

parçalanırlar(7).Ayrıca BNP’nin plazma seviyesi ANP’den daha fazla ve yarılanma ömrü

daha uzundur (20 dk). Tıpkı NT-ANP de olduğu gibi BNP sentez yan ürünü olan NT-

proBNP, BNP’den daha kararlı ve uzun yarı ömürlüdür (60-120 dk) (8).

C-tip natriüretik peptid natriüretik peptid ailesinin üçüncü üyesi olup, orijinal olarak

domuz beyninden izole edilmekle beraber esas olarak endotel hücreleri ile ilişkilidir(9).

Vasodilatör özelliği gösterilmiş olmakla beraber esas etkisinin ne olduğu net olarak

bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda hipertansif ve normotansif hastalarda serum

düzeylerinde belirgin fark saptanmamıştır (7).

Yakın zamanda yılan zehrinde D-tip (Dendroaspis) natriüretik peptid olarak

isimlendirilen bir natriüretik peptid bulunmuştur. ANP ve BNP benzeri etkileri olan bu

peptidin insan fizyoloji ve patofizyolojisi üzerine olan etkisi tam olarak bilinmemektedir (10).

2.1.2. BNP’nin Moleküler Yapısı

İnsan BNP’si tek kopya gen halinde üç exon ve iki intron içerecek şekilde

kodlanmıştır. Messenger RNA’sı ise RNA’nın stabilitesini sağladığı düşünülen translate

edilmemiş 3′ bölgesinde dört adet AUUUAA tekrarlayan zinciri varlığıyla karakterizedir.

BNP öncü geninin post-translasyonel işlenmesi insan atriyal natriüretik peptid öncü geninden

farklıdır (7). ANP regülasyonu depo granüllerinin salınımı seviyesinde oluşurken, BNP

regülasyonu gen ekspresyonu ile meydana gelir (7). Dolaşımdaki BNP 32 aminoasit içerir ve

iki sistein kalıntısı arasında bir disülfid bağı ile kapanmış karakteristik halka yapısına, 9

aminoasitten oluşan amino-terminale ve 6 aminoasitten oluşan karboksil terminale sahiptir (7)

4

2.1.3. BNP Sekresyonu

Dolaşımdaki BNP’nin temel kaynağı kalp kası hücreleridir. Son zamanlarda kalpteki

fibroblastların da BNP üretebildikleri gösterilmiştir(7). Ancak fibroblastların ürettiği bu

BNP’nin dolaşımdaki BNP düzeyine ne oranda katkıda bulunduğu bilinmemektedir. Hem

ANP hem de BNP salgılanması için asıl uyarıcı duvar gerilimidir (11). Artmış duvar gerilimi

pek çok kalp hastalığının ortak paydası olması nedeni ile dolaşımdaki BNP düzeyleri bu

hastalıkların klinik göstergesi olarak kabul edilebilir. BNP’nin kan düzeyinin ventrikül

ejeksiyon fraksiyonu ile ters orantılı olduğu gösterilmiştir(3) ANP ile BNP depolanması ve

salgılanması arasında açık farklılıklar mevcuttur. ANP atriyal granüllerde depolanır ve atriyal

gerilme ANP granüllerinin hızla boşalmasına yol açar. Peptidin de novo sentezi dikkate

alındığında ise ANP geni göreceli olarak yavaş aktive olur(7). Bunun tersine BNP hücrelerde

granüllerde sadece az miktarda depolanır ve peptid salgılanmasının artışı BNP geninin

aktivasyonuna bağımlıdır. Bununla beraber ANP ile karşılaştırıldığında BNP gen aktivasyonu

daha hızlı oluşur(7). İnsan BNP’si kalpte 108 aminoasit içeren öncü BNP “pro-BNP” şeklinde

patlamalar-ani salınışlar şeklinde üretilir. Daha ileri işlemler ile biyolojik olarak aktif, olgun

32-aminoasitten oluşan BNP molekülü salınır. Bu fragman pro-BNP’nin öncüsünün C-

terminal zincirine tekabül ederken, geriye kalan 76 aminoasitten oluşan fragman NT-

proBNP’dir. Biyolojik olarak aktif BNP, intak 108 aminoasit içeren pro-BNP ve proBNP’nin

geri kalan kısmı NT-proBNP’nin üçü birden plazmada bulunurlar ve immünoassay testleri ile

ölçülebilirler (Şekil 2).

5

Şekil 2: Brain natriüretik peptidin (BNP) kalp kası hücresinden sekresyonu. aa= aminoasit, NT-

proBNP=N-terminal proBNP(7)

2.1.4. BNP’nin Fizyolojik Etkileri

BNP’nin fizyolojik etkileri organizmaya BNP enjeksiyonu, hücre ya da organlara

artan konsantrasyonlarda BNP uygulanması veya aşırı BNP ekspresyonu yapan genetik fare

modelleri üzerinde araştırılmıştır. Bu çalışmalarda BNP’nin ANP’ye benzer şekilde

natriüretik reseptör tip A ile bağlanarak intraselüler cGMP(guanozin monofosfat) yapımına

neden olduğu bulunmuştur (Şekil 3). Sonuç olarak biyolojik etkileri diürez, vasodilatasyon,

renin ve aldosteron üretimi ile kalp ve vasküler kas hücre büyümesinin inhibisyonu şeklinde

gerçekleşmektedir. Santral sinir sistemindeki ve periferik dokulardaki aktivitesi aracılığı ile

sıvı elektrolit dengesini sağlar. Özellikle volüm fazlalığı durumunda BNP’nin damar gevşetici

etkisi belirgindir ve kan basıncında belirgin düşme sağlar. BNP sempatik tonusu, RAA(renin

anjiotensin aldesteron) sistemini, katekolamin ve endotelin gibi vasokonstriktör moleküllerin

sentezini inhibe eder. Renal etkileri arasında glomerül filtrasyon hızı ve sodyum atılımını

artırması sayılabilir (12,13)

6

Şekil 3: Natriüretik peptid reseptör A’nın yapısı. Normalde reseptörün kinaz homolog domain kısmı

guanilat siklazı inhibe ederek cGMP oluşumunu baskılar. Natriüretik peptid reseptörüne

bağlandığında kinaz homolog domain baskılanır ve guanilat siklaz aktive olur. Bunun sonucunda

cGMP oluşarak hücre içindeki etkilerini gösterir.cGMP:siklik guanozin mono fosfat GTP:guanozin

trifosfat (12,13)

2.1.5. BNP ile Kardiyak Patolojiler Arasındaki İlişki

-Konjestif kalp yetmezliği: Konjestif kalp yetmezliği gelişmiş ülkelerde gittikçe büyüyen bir

problem haline gelmektedir. Akut olarak ortaya çıktıktan sonra hastaların %40’ı kadarı bir yıl

içinde kaybedilir. Bu peptidlerden ilk keşfedilen ANP nin kalp yetersizliğinde yükseldiği

saptanmış ve yüksek ANP değerlerinin artmış sol ventrikül diastol sonu basıncı ile birlikte

olduğu görülmüştür (14). ANP den sonra bulunan natriuretik peptidlerden BNP, ventrikülden

salındığı için sol ventrikül disfonksiyonunu daha iyi göstereceği savunulmuştur. Serum BNP

düzeyi sol ventrikül disfonksiyonunu belirlemede oldukça sensitiftir ve sol ventrikül

7

disfonksiyonunun ciddiyeti arttıkça BNP düzeyi de yükselir. BNP nin konjestif kalp

yetersizliği tanısındaki yeri sağlamlaşmıştır ve BNP, tanı ile birlikte prognoz tayini ve

tedaviye cevabı degerlendirmede kullanılmaya baslanmıştır(15). BNP kan düzeyinin sol

ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile ters orantılı olduğu bilinmektedir(3,16,17) . İnotrop

bağımlı son dönem konjestif kalp yetmezliği olanlarda transplantasyon veya ventrikül

destekleyici cihaz yerleştirilmesi en uygun tedavi seçeneğidir(22). Gittikçe artan görüşe göre

nörohumaral ve immün sistem konjestif kalp yetmezliğinin progresyonun takibinde önemli rol

oynamaktadır. Bunlardan BNP en çok ilgi gösterilenlerden biridir(18-21). İnotrop bağımlı

konjestif kalp yetmezliğinin klinik takibinde yol gösterici olarak kullanılabilir. BNP’nin kan

düzeyinin ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile ters orantılı olduğu gösterilmiştir(3) Rutin

parametrelerin klinik gidişi göstermediği inotropik bağımlı hastalarda klinik bozulmadan bir

gün önce BNP değerlerinde yükselme olduğu saptanmıştır(21). “Assist device” desteği

sağlanan hastalarda BNP düzeylerinde dramatik düşmeler saptanmıştır. Desteğe son verme

kararında BNP düzeylerinden faydalanılabilir(23).

-Kapak Hastalıkları: Yapılan bir çok araştırma kapak hastalığı ile BNP arasındaki ilişkiyi

göstermeyi amaçlamıştır.Semptomatik aort darlığı olan hastalarda gecikmeden ameliyat

gerektirdiğine ait ortak görüş olmasına rağmen ciddi aort darlığı olan asemptomatik hastalarda

operasyon zamanı tam olarak aydınlatılamamıştır(27). Semptomatik ve asemptomatik hastalar

kıyaslandığında klinik sonuçların farklı olmasına rağmen hemodinamik ve ekokardiyografik

ölçümlerin ciddiyetinde her iki grup arasında geniş benzerlikler mevcuttur (28). Semptomlar

ortaya çıktıktan sonraki progresif bozulma ve ani ölüm riski nedniyle aort darlığı olan

hastalarda erken ve doğru olarak erken dönemde semptomları tanıma önemlidir(29) ve

semptomların erken tanınmasıyla cerrahi girişim düşük mortalite ile yapılabilir. En yaygın ilk

semptomlar halsizlik ve dispnedir (30). Bu semptomlar nonspesifik, anlaşılması ve klinik

olarak değerlendirilmesi zordur. Yaşlı hastalarda dispnenin kardiyak kökenli olduğunu

anlamak zordur. Natriüretik peptitlerin kardiyak ve kardiyak olmayan dispnenin ayırımını

yapmada yardımcı olduğu gösterilmiştir (31). Bu hastalarda operasyon kararını vermek için

ekokardiyografik inceleme ve egzersiz testi önerilmektedir. Genellikle ejeksiyon fraksiyonu

hastalığın geç dönemlerine kadar korunur. Fakat ejeksiyon fraksiyonu normal değerler içinde

iken, sol ventrikül konsantrik hipertrofisi varlığında dikkate değer miyozit disfonksiyonu

olabilir. Sol ventrikül fonksiyonlarının dekompanse dönemine geçişinde BNP üretimi ve

salınımında artış olur. Bu geçiş süreci ekokardiyografik ölçümlerle güvenilir olarak tespit

edilemeyebilir. Ekokardiyografik değerlendirme için eğitimli ve tecrübeli personel

gerekmesine rağmen beyin natriüretik peptit ölçümü basit, operatörden bağımsız, relatif

8

olarak daha ucuz ve tekrarlanabilirdir(22)(32).Yapılan çalışmalarda aort darlığı olan

hastalarda beyin natriüretik peptit düzeylerinin transvalvuler gradient (31), sol ventrikül

diyastol sonu duvar stresi (30), sol ventrikül diyastol sonu basınç (33)ve sol ventrikül

hipertrofi miktarı ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Değerlerinin koroner arter hastalığı

olanlardan daha yüksek ve postoperatif düşüşün daha fazla olduğu saptanmıştır (34). Yapılan

iki çalışmada hastalık ciddiyetinin ve semptomlarının artması ile BNP düzeylerinde artış

saptanmıştır. Asemptomatik hastalarda ise artış saptanmamıştır(35,36). BNP nin hastalığın

progresyonu ve sol ventrikül disfonksiyonun erken göstergesi olarak kullanılabileceği

düşünülmüştür (37,38). Bergler-Klein ve arkadaşları(36) asemptomatik olup BNP düzeyleri

130 pg/mL’nin altında olan hastaların 6-9 aylık takiplerinde semptomların ortaya çıkmasının

ve cerrahi gereksinimini nadir olduğunu saptamışlardır. Oysa BNP düzeyleri daha yüksek

asemptomatik hastaların kısa sürede semptomatik olduklarını cerrahi girişim için

gereksiniminin şansının arttığını tespit etmişlerdir. Bu çalışmada ayrıca asemptomatik veya

hafif semptomatik hastalarda BNP düzeylerini 6-9 aylık periyodlarda ölçülerek erken elektif

cerrahi uygulanacak hastaların belirlenebileceği bildirmiştir. (36). Nörohormonlar

asemptomatik hastalarda cerrahi zamanlamayı tayin etmede büyük önem kazanabilirler

(33,36).

-Kalp Transplantasyonu: BNP temel olarak ventriküllerden salındığı için disfonksiyone

kalbin replasmanı sonrası BNP değerlerinde düşme olması beklenmektedir. Fakat

beklenilenin aksine yüksek bulunmuştur (24). Günümüzde bu fenomeni açıklayabilecek

spesifik bir mekanizma ortaya çıkarılamamştır. Kronik miyokardiyal inflamasyonda

natriüretik peptidlerin artmış üretimi nakledilen kalpte en erken bir hafta sonra ortaya çıkan

hipertrofi ile ilgili olabilr. Bu hipertrofik cevabın nedeni bilinmemekle birlikte zaman

içerisinde (25) daha da yükselmesi rejeksiyon göstergesi olabilir. Masters ve arkadaşları (26)

yaptıkları çalışmada postoperatif BNP düzeylerini rejeksiyon olmayanlarda 198 ± 12 pg/mL,

rejeksiyon olanlarda 544 ± 116 pg/mL olarak saptadılar. Tedavi sonrası rejeksiyonu gerileyen

hastalarda BNP düzeylerinin azaldığı ortaya çıkarılmıştır. Daha önce yapılan çalışmalarda

histopatolojik hücre nekrozundan önce BNP düzeylerinin arttığı saptanmıştır. Terapatik

girişim gereken tüm rejeksiyon vakaları BNP ≥ 400 pg/mL olması ile beraberdir. Biyopsinin

yorumlanmasının ve girişiminin zor olduğu vakalarda rejeksiyonun göstergesi olarak

kullanılabilir. Rejeksiyonun erken safhalarından itibaren değerleri yükseldiği için erken tanı

ve tedavide faydalıdır(14)(26).

9

-Koroner Arter Hastalığı: Koroner arter hastalığında iskemik hasarı saptamak için kreatin

kinaz, kreatin kinaz MB fraksiyonu, laktat dehidrogenaz ve troponinler gibi biyokimyasal

endikatörlere başvurulmaktadır. Tüm bu endikatörlerin ortak özelliği hasar görmüş

hücrelerden salınmış olmalarıdır. BNP ise bunlardan farklı olarak sadece ölmüş kas

hücrelerinden değil ventrikül yüzey geriliminin artması sonucu canlı kas hücrelerinden de

salınmaktadır. Buradan yola çıkarak BNP’nin koroner arter hastalığında iskeminin ciddiyetini

daha doğru olarak yansıtacağı varsayılmıştır (7). BNP’nin bu özelliği ortaya konulduktan

sonra çeşitli klinik çalışmalarla BNP’nin koroner arter hastalığında prognoz ile ilişkisi

araştırılmıştır. Kikuta ve ark’nın(39) yaptıkları klinik çalışmada, göğüs ağrısı ile başvuran

hastalar üç gruba ayrılmış ve kararsız anjina pektoris grubunda BNP değerlerinin stabil anjina

bulunan hastalardan ve kontrol grubundan daha yüksek olduğu görülmüştür. Daha sonra

yapılan çok sayıda klinik çalışmada BNP’nin akut koroner sendromda önemli bir prognostik

değer taşıdığı anlaşılmıştır(40,41) Omland ve arkadaşları akut koroner sendromlardaki erken

dönem BNP yüksekliğinin kısa ve uzun dönem mortaliteyi arttırdığını göstermiştir (42) Yine

Omland ve arkadaşlarının 4 yıllık takip sonucunda akut koroner sendromlarda ilk üç günde

bakılmış BNP düzeyi yüksekliğinin uzun dönem mortaliteyi göstermede bağımsız risk faktörü

olduğunu göstermiştir (42). Non-ST elevasyonlu enfarktüslü yüksek BNP düzeyi olan

hastaların erken invaziv tedaviden daha çok fayda görebileceğide vurgulanmıştır .(44).

Galvani ve arkadaşlarıda unstabil angina pektoriste ilk 3 saatde alınan BNP düzeyindeki

yüksekliğin artmış kısa dönem mortalite ile ilişkili olduğunu belirtmiştir (43). Akut miyokard

infarktüsü tanısıyla yatırılan hastalarda saptanan BNP yüksekliğinin kontrol grubuna göre

erken dönem mortalite artışıyla birlikte olduğu , BNP düzeyi yüksek olan grupta hastane içi

kalp yetersizliği gelişimi ve ani kardiyak ölüm sıklığı daha fazla olduğu saptanmıştır(45).

Akut koroner sendromdaki erken BNP artışının miyokard nekrozundan çok iskemiye maruz

kalmış miyokard doku genişliği ile bağlantılı olabileceği belirtilmekte(46) ,bu nedenle

BNP’nin akut koroner sendrom ön tanısıyla başvuran hastalarda risk sınıflaması yapılırken

akılda tutulması gerektiği vurgulanmaktadır(46).Akut myokard enfarktüsünde serum BNP

yükselmesi sol ventrikül disfonksiyonu için bir göstergedir(3,17,47)

-Kardiyopulmoner bypass ve koroner arter cerrahisi: Açık kalp ameliyatlarında aorta kros

klemp konulduktan sonra serum BNP değerlerinde düşüş olduğu klemp açıldıktan beş dakika

sonra BNP salınımında artış başladığı ve bu artışın kardiyopulmoner baypas sonlandırıldıktan

sonrada devam ettiği bildirilmiştir(48,49,50).Koroner bypass girişimlerinde postoperatif

yüksek BNP değerleri, atriyal fibrilasyon ve plevral efüzyon ile de beraberlik

göstermektedir.Geniş hiberne dokuya sahip hastaların revaskülarizasyondan en büyük yararı

10

görmesi ve buna bağlı kalp yetmezliği şikayetlerinin gerilemesi, dolayısı ile yaşam şansının

artması beklenir(19). Koroner arter bypass girişimi sonrası erken dönemde BNP

düzeylerinde artış saptanmış fakat bunun nedeni tam olarak çözülememiş isede minör

perioperatif miyokard iskemisinin sebep olduğu postiskemik disfonksiyonun sensitif

göstergesi olabileceği ileri sürülmüştür(21,22,26).

Preoperatif yüksek BNP değerlerinin koroner arter bypass için yüksek risk

göstergesi olabilir. Sarıbülbül ve arkadaşları(49) yaptıkları çalışmada preoperatif BNP

seviyesi ile kros klemp zamanı ve postoperatif inotrop ihtiyacı arasında anlamlı bağlantı

bulmuşlardır.Bu çalışmada preoperatif yüksek BNP seviyelerine sahip hastalarda kros klemp

sürelerinin daha uzun olduğu belirtilmiştir.Yüksek BNP seviyeleri ve uzamış kros klemp

süresinin her ikisi de koroner arter hastalığının yaygın olması ile ilgilidir

2.1.6. BNP’nin Normal Değerleri ve Ölçüm Sistemleri

Serum BNP düzeyinin normal kabul edilen değerleri ölçülen natriüretik peptid türü

ve seçilen hasta grubuna göre değişmektedir. Kronik kalp yetersizliği yönünden

değerlendirilen hastalarda ölçülen serum NT-proBNP değeri 125 pg/ml altında olması

durumunda kalp yetersizliği tanısı kuşkuludur ve yüksek olasılıkla kardiyak fonksiyon

bozukluğu dışlanır (negatif tanısal değeri ≥% 97)( 34,35).NT-proBNP değeri 125 pg/ml

üzerinde olması durumunda kardiyak fonksiyon bozukluğu düşünülmelidir(34,35) . Acil

servise nefes darlığı ile başvuran hastalarda akut kalp yetersizliği tanısında NT-proBNP serum

düzeyine bakıldığında 300 pg/ml altında kalp yetersizliği tanısından uzaklaşılırken, 300-1800

pg/ml arsında kalp yetersizliğinden kuşkulanılır ve 1800 pg/ml üzerinde kalp yetersizliği

tanısı kesinleşmektedir( 36).

Kronik kalp yetersizliği olmadığı halde BNP’nin yüksek olduğu bazı durumlar

vardır. Bunlar ileri yaş, kadın cinsiyet, böbrek yetersizliği, akut miyokard infarktüsü, sağ kalp

fonksiyonlarını etkileyen akciğer hastalıkları ve pulmoner embolidir. Ancak bazen kalp

yetersizliği olduğu halde serum BNP düzeyi normal bulunmaktadır. Bu durumlar ise, flash

(ani) akciğer ödemi, EF düşük olduğu halde NYHA sınıf I olan hastalar ve ventrikül

fonksiyon bozukluğu olmadan kalp yetersizliğine sebep olan mitral stenoz, atriyal miksoma

ve akut mitral yetersizliğidir(37).

Halen FDA tarafından kalp yetersizliği tanısında önerilen üç farklı laboratuar

incelemesi vardır. Birincisi 2000 yılında kullanıma giren insan plazmasında BNP

11

konsantrasyonunu tayin eden Triage BNP testidir (Biosite Diagnostics, San Diego, CA).

Florescene yöntemiyle 15 dakikada sonuç elde edilmektedir. Yeni yapılan bazı çalışmalarda

bu inceleme kullanılmaktadır. İkinci test Shionogi BNP testidir. Önceki yapılan çalışmalarda

bu test kullanılmıştır ancak analiz zamanı 20 saat gibi uzun bir süre alır. 2003 yılında FDA

tarafından onaylanmıştır (Bayer Diagnostics)(7).

FDA 2002 yılında BNP’nin N-terminal parçasını ölçümleyen yeni bir testi

onaylamıştır (Elecsys® proBNP, Roche Diagnostics). Bu ölçüm sistemi ile NT-proBNP(1-76)

ölçümü yapılmaktadır. Yapılan çalışmalarda NT-proBNP ölçümü ile BNP ölçümü benzer

sonuçlar vermiştir. BNP serumdan natriüretik peptid reseptör-C ve endopeptitazlar aracılığı

ile hızlıca ortadan kaldırılmaktadır. NT-proBNP ise daha uzun ömürlü ve kararlı bir serum

düzeyine sahiptir, gece ve gündüz varyasyon göstermez. Ayrıca bu test hızlı bir şekilde

çalışılabilmektedir. Ancak bu testin en önemli sıkıntısı NT-proBNP’nin daha çok renal yol ile

atılmasından dolayı böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda BNP’ye göre daha kullanışsız

olmasıdır(7).

12

3. HASTALAR ve METOD

3.1. Hasta Grubu

Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi ABD’da

Nisan 2004-Mart 2005 tarihleri arasında koroner arter hastalığı nedeniyle koroner baypas

girişimi uygulanan 22 hasta dahil edilmiştir ve hastaların 16’sı erkek, 6’sı kadın ve yaş

ortalaması 58.7 ± 7.9 yıldır

Bu retrospektif çalışmaya koroner baypas girişimi için yatırlmış olan hastalar

arasından;

-Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) %50’nin üzerinde olan

-İleri derecede böbrek yetmezliği bulunmayan(serum kreatinin<2.0mg/dl)

-Troid fonksiyon bozukluğu (hipertroidi,hipotroidi) bulunmayan

-Solunum sistemi ile ilgili;Kronik obstruktif akciger hastaligi,Kronik Bronsit,geçirilmiş

pulmoner emboli hikayesi,primer pulmoner hipertansiyon bulunmayan(solunum fonksiyon

testleri normal olan)

-Koroner arter hastalığı ile beraber sağ veya sol kalp yetmezliği veya fonksiyonel kapasitesyi

kısıtlayan kapak hastalığı olmayan

-Atrial fibrilasyon veya sık ventriküler ektopik atım gibi ritm problemi bulunmayan 22 hasta

dahil edilmiştir.

3.2. Metod

Preoperatif dönemde bütün koroner arter hastaları için rutin işlemler

uygulandı:Hastaların öyküleri alınarak fizik muayeneleri yapıldı,hipertansiyon, diyabetes

mellitus, hiperlipidemi, sigara kullanımı ve ailede kalp hastalığı öyküsü gibi risk faktörleri

kaydedildi,hastaların elektrokardiyografileri, telekardiyografileri ve ekokardiyografileri(M

mod ve doku doppler) çekilerek, tam kan sayımı, idrar analizi, açlık kan şekeri, serum

elektrolitleri, serum lipitleri ile böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ölçümleri yapıldı.

Ameliyat sonrası olumsuz klinik bulguların(morbidite) tespiti için hastalar,postoperatif

dönemde ortalama 30 ± 5 gün takip edildiler.Çalışmada preoperatif BNP değerleri preoperarif

ekokardiyografi bulguları ve ameliyat verileri (kardiyopulmoner bypass süreleri,kros klemp

13

süresi ve anostomoz sayısı) ile karşılaştırılmıştır.Bu çalışmada olumsuz klinik

olaylar(morbidite) ; 4 günden fazla yoğun bakım ve 10 günden fazla hastanede kalış,2 günün

üzerinde mekanik ventilatör ihtiyacı, inotropik destek,intraaortik balon pompa gereksini ve

tekrarlayan hastaneye yatış olarak ele alınmıştır.

Bütün hastalardan yirmi dakikalık istirahat periyodunu takiben, NT-proBNP ölçümü

için EDTA’ lı tüplere antekübital venden 10 ml kan örneği alındı. Semptom sınırlı efor

testinin sonlanmasından hemen sonra (ilk 1-2 dakika içinde) tekrar benzer şekilde NT-

proBNP ölçümü için kan örnekleri alındı. Örnekler, + 4 Co’de 1500 rpm’de 5 dakika santrifüj

edildi ve üst faz plazma kısmı NT-proBNP ölçümü için başka bir tüpe alındı. Ayrılan

serumdan electrochemoluminescent immunoassay yöntemi ve Roche Diagnostics

(Indianapolis, Indiana) proBNP ticari kitleri ile Elecsys® 1010 aoutoanalyzer aleti kullanılarak

NT-proBNP düzeyi ölçüldü.

Tüm hasta ve kontrol olgularına çalışma hakkında bilgi verildi ve onaylanmış rıza

formları alındı. Çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından

onaylandı.

3.3.Anestezi ve Koroner By-pass Tekniği

Anestezi prosedüründe EKG,puls oksimetre,periferik ven ve invasif arteryal

monitorizasyondan sonra 0.1 mg/kg diazepam, 0.1 mg/kg pancuronium ve 8-10 µg/kg

fentanyl ile indüksiyon gerçekleştirilerek entübasyon yapıldı ve V. Jugularis İnterna’ya santral

venöz kateter yerleştirildi. Anestezi idamesi %60 02 ve hava karışımında

sevofluran,pancuronium gereğinde fentanyl ile sağlandı. 3 mg/kg heparin sonrası CPB’a

girildi. Aortik kross klemp konulmasını takiben kan kardiyoplejisi (1000 cc kan içinde 30

mEq K+, 10 mEq NaHCO3, 12 mEq Mg++) ile kalp durduruldu. Hafif hipotermi

sağlandı.Miyokardiyal koruma antegrad izotermik kan kardiyoplejisi ile sağlandı. CPB

çıkışında protamin ile nötralizasyon sağlandı. Hasta entübe şekilde yoğun bakım ünitesine

alındı.

14

3.4. İstatistiksel Analizler

Tüm analizler SPSS 9.0 istatistiksel yazılım paketi kullanılarak yapıldı. Grup

verilerindeki sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma ile (ort ± SS) belirtildi. Kategorik

değişkenler ise sayı ve yüzde ile verildi. Gruplar arası univariate karşılaştırmalarda sürekli

değişkenlerin dağılımlarına göre parametrik testlerden bağımsız gruplarda t testi ve varyans

analizi, parametrik olmayan testlerden Mann Whitney U testi ve Kruskall Wallis testine

başvuruldu. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı.

Morbiditeyi etkileyen faktörlerin belirlenmesinde, univaryans analizler sonucunda önemli

bulunan değişkenlerle multivaryans Lojistik regresyon analizi yapıldı. Bu analiz sonucunda

önemli bulunan değişkenlerdeki birim artışa göre riskteki artış veya azalış Odds Ratio ile

belirtildi.

Kardiyak olay gelişimini bağımsız olarak belirleyen parametreler için ‘‘cut off’’

belirlenmesi için ROC analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık olarak p<0.05 olması kabul

edildi.

15

4. BULGULAR

4.1. Morbidite ile İlgili Bulgular

Koroner arter by-pass operasyonu yapılan 22 hastanın postoperatif 30 ± 5 gün

takiplerinde 12 hastada (% 54.5)postoperatif olumsuz klinik olay (morbidite) ve olaylar

saptanmıştır. İABP ihtiyacı 2 , 2 günün üzerinde mekanik ventilatör ihtiyacı 4 , pozitif

inotropik destek gereksinimi 2 , 10 günün uzerinde taburcu olma 7,4 günün üzerinde yoğun

bakımda kalış süresi 8 hastada olduğu tespit edilmiştir. Birden fazla hastada iki veya üç

parametre birlikte eşlik edebilmekteydi.(tablo 1)

Tablo 1.Morbidite ile ilgili bulgular

Morbidite olan hasta

Y.B da kalış süresi >4 gün

taburculuk süresi >10 gün

İABP ihtiyacı

inotropik destek ihtiyacı

uzamış ekstübasyon süresi>2 gün

1 + + + + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + + + 7 + 8 + 9 + + +

10 + 11 + 12 + + + + +

Y.B:yoğun bakım

İABP:intra aortik balon pompası

4.2. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Klinik ve Demografik

Özellikleri

Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların klinik ve demografik özellikleri

arasında anlamılı farklılık bulunmadı (Tablo 2).

16

Tablo 2. Morbidite olan ve olmayan hastaların klinik ve demografik özellikleri

Morbidite (+)

n=12

Morbidite (-)

n=10 P

Yaş (yıl) 58.7 ± 6.3 58.7 ± 9.8 AD

Cinsiyet (Kadın/Erkek) 3 / 9 3 / 7 AD

Sistolik kan basıncı (mmHg) 112.5 ± 14.8 119.0 ± 13.7 AD

Diyastolik kan basıncı(mmHg) 70.0 ± 13.5 75.0 ± 10.8 AD

Nabız basıncı (mmHg) 41.5 ± 13.9 44.5 ± 9.9 AD

Nabız (atım / dakika) 82.3 ± 6.7 83.6 ± 6.6 AD

Kilo (kg) 74.4 ± 8.3 76.1 ± 8.4 AD

Boy (cm) 172.3 ± 7.3 174.3 ± 8.4 AD

Vücut kitle indeksi (kg/m2) 27.8 ± 4.4 28.1 ± 3.2 AD

Vücut yüzey alanı (m2) 1.89 ± 0.27 1.91 ± 0.25 AD

Hipertansiyon (n, %) 2 (16) 5 (50) AD

Diyabetes mellitus (n, %) 5 (42) 4 (40) AD

Sigara (n, %) 5 (42) 3 (30) AD

Hiperlipidemi (n, %) 6 (50) 5 (50) AD

Kronik böbrek hastalığı (n, %) 4 (33) 1 (10) AD

Miyokard enfarktüsü öyküsü (n, %) 5 (42) 2 (20) AD

AD: Anlamlı değil

4.3. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif Medikal Tedavi

Bulguları

Hastaların preoperatif dönemde almış oldukları ilaçlar değerlendirildiğinde morbidite

saptanan hastalarda beta bloker ve statin kullanım oranının düşük olduğu, inotropik destek

gereksinimi anlamlı olmamakla beraber daha fazla olduğu saptandı. Bu parametrelerden

sadece beta bloker kullanım oranının iki grup arasında istatistiksel anlam oluşturduğu bulundu

(Tablo 3).

17

Tablo 3. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların medikal tedavileri

Morbidite (+)

n=12

Morbidite (-)

n=10 p

Aspirin (n, %) 10 (83) 9 (90) AD

ACE inhibitörü (n, %) 8 (67) 7 (70) AD

Anjiyotensin II bloker (n, %) 2 (17) 1 (10) AD

Beta bloker (n, %) 6 (50) 10 (100) 0.04

Nitroglserin (n, %) 7 (58) 6 (60) AD

Statin (n, %) 7 (58) 9 (90) AD

Postoperatif inotropik tedavi (n, %) 2 (17) 0 (0) AD

Trimetazidin (n, %) 2 (17) 1 (10) AD

AD: Anlamlı değil

4.4. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif Laboratuvar

Verileri

Hastaların preoperatif laboratuvar verileri değerlendirildiğinde, morbidite saptanan

hastalarında üre ve kreatinin değeri kontrol grubuna göre anlamlı yüksek ve hemoglobin,

hemotokrit ve HDL kolesterol değerleri anlamlı düşük bulundu (Tablo 4).

18

Tablo 4. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların preoperatif laboratuvar verileri

Morbidite (+)

n=12

Morbidite (-)

n=10 P

Beyaz kan hücresi (uL) 7.6 ± 2.3 9.6 ± 3.2 AD

Hemoglobin (gr/dL) 12.5 ± 1.5 14.3 ± 1.8 0.023

Hemotokrit (%) 36.7 ± 4.7 42.7 ± 5.3 0.012

Trombosit (uL)) 285 ± 72 251 ± 85 AD

BUN (mg/dL) 19.9 ± 6.2 13.4 ± 3.9 0.008

Kreatinin (mg/dL) 1.2 ± 0.33 0.9 ± 0.12 0.016

Sodyum (mmol/L) 138 ± 6 140 ± 2 AD

Potasyum (mmol/L) 4.5 ± 0.7 4.6 ± 0.3 AD

C reaktif protein (mg/dL) 54.4 ± 33.6 44.5 ± 24.7 AD

Total kolesterol (mg/dL) 168 ± 42 183 ± 31 AD

LDL kolesterol (mg/dL) 108 ± 36 110 ± 37 AD

HDL kolesterol (mg/dL) 39 ± 10 46 ± 13 0.01

Trigliserid (mg/dL) 168 ± 18 146 ± 18 AD

Total protein (mg/dL) 7.1 ± 1.0 7.3 ± 0.4 AD

Albümin (mg/dL) 4.3 ± 0.8 4.5 ± 0.2 AD

AD: Anlamlı değil

4.5. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Pre-operatif Ekokardiyografi

Bulguları

Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların preoperatif ekokardiyografi verileri

karşılaştırıldığında, M-mod ekokardiyografi verileri iki grup arasında benzer olarak bulundu.

Morbidite saptanan hastaların MV-E ve SV-Am dalgaları morbidite saptanmayanlara göre

belirgin yüksek ve MV-DT ve SV-Em/Am oranı ise belirgin olarak düşük olduğu bulundu

(Tablo 5).

19

Tablo 5 : Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların pre-operatif ekokardiyografi

bulguları

Morbidite (+)

n=12

Morbidite (-)

n=10 P

IVS diyastolik kalınlık (mm) 10.6 ± 1.0 11.7 ± 2.2 AD

Ad diyastolik kalınlık (mm) 9.6 ± 1.1 10.1 ± 1.4 AD

SV diyastol sonu çap (mm) 48.0 ± 3.2 46.9 ± 2.8 AD

SV sistol sonu çap (mm) 32.1 ± 1.3 32.2 ± 3.01 AD

SV ejeksiyon fraksiyonu (%) 63.1 ± 1.24 59.2 ± 4.9 AD

SA diyastol sonu çap (mm) 41.2 ± 4.4 39.9 ± 3.9 AD

Aort sistol sonu çap (mm) 32.8 ± 3.5 33.6 ± 3.6 AD

MV-E (cm/s) 80.3 ± 15.7 58.7 ± 12.1 0.002

MV-A (cm/s) 67.4 ± 31.2 58.8 ± 16.1 AD

MV-DT (ms) 164 ± 55 206 ± 45 0.04

MV-IVRT(ms) 94.7 ± 26.3 112 ± 21.9 AD

MV-E/A 1.50 ± 0.8 1.10 ± 0.40 AD

SV-Sm (cm/s) 146 ± 28 141 ± 15 AD

SV-Em (cm/s) 167 ± 48 182 ± 34 AD

SV-Am (cm/s) 184 ± 42 146 ± 40 0.040

SV-Em/Am 0.96 ± 0.45 1.31 ± 0.35 0.045

IVS: İnterventriküler septum Ad: Arka duvar

SV: Sol ventrikül SA: Sol atriyum

MV: Mitral kapak İVRT: İzovolümetrik gevşeme zamanı

DT: Deselerasyon zamanı AD: Anlamlı değil

4.6. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Postoperatif Laboratuvar

Verileri

Hastaların postoperatif laboratuvar verileri değerlendirildiğinde, preoperatif değerlere

benzer şekilde morbidite saptanan hastalarında üre, kreatinin ve CRP değerleri kontrol

grubuna göre anlamlı yüksek ve hemoglobin, hemotokrit ve HDL kolesterol değerleri anlamlı

düşük bulundu (Tablo 6).

20

Tablo 6. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların postoperatif laboratuvar

verileri

Morbidite (+)

n=12

Morbidite (-)

n=10 P

Beyaz kan hücresi (uL) 13.3 ± 4.3 13.9 ± 3.2 AD

Hemoglobin (gr/dL) 9.9 ± 2.0 11.6 ± 2.1 0.049

Hemotokrit (%) 29.1 ± 4.9 34.6 ± 5.4 0.021

Trombosit (uL)) 139 ± 40 134 ± 53 AD

BUN (mg/dL) 32.3 ± 9.4 19.4 ± 5.4 0.01

Kreatinin (mg/dL) 1.8 ± 0.54 1.1 ± 0.32 0.005

Sodyum (mmol/L) 133 ± 9.5 138 ± 11.7 AD

Potasyum (mmol/L) 4.6 ± 0.8 4.2 ± 0.4 AD

C reaktif protein (mg/dL) 107.4 ± 44.9 86.1 ± 44.4 0.045

Total kolesterol (mg/dL) 168 ± 42 183 ± 31 AD

LDL kolesterol (mg/dL) 89.7 ± 24.4 90.6 ± 32.3 AD

HDL kolesterol (mg/dL) 32 ± 9 38 ± 10 0.01

Trigliserid (mg/dL) 190 ± 20 158 ± 24 AD

Total protein (mg/dL) 6.9 ± 1.4 7.0 ± 0.8 AD

Albümin (mg/dL) 4.1 ± 0.7 4.6 ± 0.8 AD

AD: Anlamlı değil

4.7. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif ve Postoperatif

Serum NT-proBNP Bulguları

Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların NT-proBNP değerleri

karşılaştırıldığında, morbidite saptanan hasta grubunda preoperatif NT-proBNP düzeyleri

morbidite saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu.

Postoperatif NT-proBNP, mutlak ve rölatif NT-proBNP fark değerleri ise iki grup arasında

benzer olarak bulundu. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların preoperatif,

postoperatif ve bu iki değer farkından elde edilen mutlak ve rölatif NT-proBNP fark değerleri

Tablo 7’ de gösterilmiştir.

21

Tablo 7: Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların NT-proBNP değerleri

Morbidite (+)

n=12

Morbidite (-)

n=10 P

Preoperatif NT-proBNP (pg/ml) 763 ± 529 113 ± 47 0.001

Postoperatif NT-proBNP (pg/ml) 4054 ± 5011 1428 ± 1426 AD

Rölatif NT-proBNP fark (% artış) 1770 ± 3842 1233 ± 1237 AD

Mutlak NT-proBNP fark (pg/ml) 3291 ± 5022 1315 ± 1428 AD

AD: Anlamlı değil

4.8. Koroner By-pass Hastalarında Morbidite Belirlenmesi İçin Bağımsız Belirteçler

Koroner by-pass hastalarında morbiditeye etkisi olan tüm faktörler lojistik regresyon

analizi ile değerlendirildiğinde, sadece preoperatif NT-proBNP düzeyi diğer parametrelerden

bağımsız olarak morbidite ile ilişkili olduğu bulundu (Tablo 8).

Tablo 8: Koroner by-pass hastalarında morbidite için bağımsız belirteç

Odds ratio %95 güvenilirlik aralığı P

Preoperatif NT-proBNP (100 pg/ml) 1.621 0.969 – 2.711 0.045

Odds ratiolara göre preoperatif NT-proBNP’ deki her 100 pg/ml artış kişinin morbidite riskini

%62.1 artırmakta olduğu saptandı.

4.9. NT-proBNP Düzeyleri ile Preoperatif Ekokardiyografik Bulgular Arasındaki

İlişki

İnterventriküler ve arka duvar diyastol sonu kalınlık, SV sistol sonu çap, aort sistol

sonu çapı ve sol atriyum çapı ile serum NT-proBNP düzeyleri arasında ilişki saptanmadı.

Serum preoperatif NT-proBNP değeri ile SV diyastol sonu çap ile pozitif ve ve SVEF’si ile

negatif ilişki olarak bulundu (Tablo 9).

22

Nabız dalgalı Doppler ekokardiyografi verilerinden MV-E dalgası, MV-DT ve MV-

E/A oranı ile serum preoperatif NT-proBNP değeri arasında anlamı ilişki saptandı. Diğer NT-

proBNP verileri ve nabız dalgalı Doppler verileri arasında anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo 9).

Doku Doppler ekokardiyografi verilerinden SV-Sm dalgası ile serum preoperatif NT-

proBNP ve rölatif NT-proBNP fark değerleri arasında anlamı ilişki saptandı. Diğer nabız

dalgalı Doppler verileri arasında anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo 9).

Tablo 9: NT-proBNP ve ekokardiyografi bulguları arasındaki korelasyon analizi

preoperatif Preop.NT-proBNP Postop. NT-proBNP Mutlak NT-proBNP Rölatif NT-proBNP

P r p r p r P r

IVSd 0.762 - 0.069 0.218 0.273 0.213 0.276 0.519 0.145

ADd 0.702 - 0.086 0.003 0.609 0.003 0.607 0.053 0.419

SVd 0.032 0.649 0.063 -0.403 0.064 -0.401 0.044 -0.433

SVs 0.690 - 0.090 0.963 -0.010 0.996 0.001 0.523 -0.144

SVEF 0.043 0.556 0.622 0.111 0.733 0.077 0.940 0.017

SAd 0.206 0.156 0.100 0.246 0.250 0.256 0.622 0.111

Aod 0.829 0.049 0.063 -0.403 0.064 -0.401 0.044 -0.433

MV-E 0.018 0.498 0.131 -0.332 0.075 -0.387 0.465 -0.164

MV-A 0.796 0.058 0.729 -0.078 0.710 -0.084 0.696 -0.088

MV-DT 0.007 -0.558 0.080 0.381 0.039 0.443 0.097 0.363

MV-IVRT 0.405 -0.187 0.881 -0.034 0.965 -0.010 0.807 -0.055

MV-E/A 0.036 0.475 0.352 -0.208 0.261 -0.251 0.522 0.144

SV-Sm 0.017 -0.505 0.309 0.227 0.198 0.287 0.011 0.534

SV-Em 0.179 -0.297 0.114 0.347 0.084 0.376 0.232 0.266

SV-Am 0.237 0.263 0.241 -0.261 0.193 -0.288 0.535 -0.123

SV-Em/Am 0.109 -0.351 0.062 0.405 0.040 0.440 0.380 0.197

IVS: İnterventriküler septum AD: Arka duvar

SV: Sol ventrikül SağV: Sağ ventrikül

EF: Ejeksiyon fraksiyonu, SA: Sol atriyum

MV:Mitral kapak

23

4.10. Koroner By-pass Hastalarında Postoperatif Olumsuz Klinik Olay(Morbidite)

Belirlemede Preoperatif NT-proBNP için ROC analizi

Koroner by-pass hastaların serum properatif NT-proBNP düzeyi ile morbidite ilişkisi

için ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi altında kalan alanın % 75.7 olduğu

saptandı (Şekil 4). Bu analizde tüm hastaların ortalama NT-proBNP değeri olan 180 pg/ml

‘‘cut-off ’’ olarak alındığında %73 duyarlılık ve % 69 özgüllük ile morbiditeyi öngördüğü

saptandı.

Sekil 4: Koroner by-pass hastalarında preoperatif NT-proBNP ve morbidite ilişkisi için ROC analizi

24

4.11. Preoperatif NT-proBNP düzeyleri ile Koroner By-pass Operasyon Bulguları

Arasındaki İlişki

Koroner by-pass CPK ve AKK zamanları ile Nt-proBNP serum düzeyleri arasında

anlamlı ilişki saptanmadı. Anostomoz sayısı ile preoperatif NT-proBNP dışındaki her üç NT-

proBNP düzeyleri arasında negatif ve anlamlı ilişki bulundu. Hastane ve yoğun bakımda kalış

süresi ile ise sadece preoperatif NT-proBNP düzeyi arasında pozitif yönde anlamlı ilişki

saptandı (Tablo 10)

Tablo 10: NT-proBNP ve koroner by-pass operasyon verileri arasındaki korelasyon analizi

Preop.NT-proBNP Postop. NT-proBNP Mutlak NT-proBNP Rölatif NT-proBNP

p r p r p r p R

KPB zamanı 0.604 - 0.117 0.087 -0.375 0.109 -0.351 0.656 -0.101

AKK zamanı 0.142 - 0.323 0.226 -0.269 0.318 -0.223 0.958 -0.012

Anostomoz sayısı 0.332 -0.217 0.010 -0.538 0.018 -0.500 0.048 -0.427

Hastanede kalış 0.006 0.571 0.419 0.181 0.638 0.106 0.290 0.236

Yoğun bakım süresi 0.014 -0.517 0.390 0.193 0.582 0.124 0.247 0.258

KPB:Kardiyopulmoner bypass AKK:Aortik kros klemp

25

5.TARTIŞMA

Kalbin aynı zamanda bir endokrin fonksiyonunun olduğu ve natriuretik peptid

salınımında roloynadığı anlaşıldıktan sonra; natriueritik peptidlerin etkileri üzerinde geniş

çalışmalar yapılmıştır. Chello ve arkadaşları(52) sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda

preoperatif BNP değerlerinin sol ventrikül disfonksiyonunun ciddiyeti ile korole olduğunu ve

koroner arter baypas girişiminden sonra sol ventrikül fonksiyonlarının ne kadar

düzelebileceğinin göstergesi olduğunu bildirmişlerdir.Bu çalışmada postoperatif dönemde

BNP düzeylerinde sol ventrikül fonksiyonundaki düzelme ile paralel bir azalma

saptanmıştır.Preoperatif BNP plazma seviyesinin koroner arter bypass girişimi uygulanacak

hastalarda postoperatif sol ventrikül sistolik fonksiyonu için bir indikatör olduğu diğer bir

deyişle preoperatif yüksek BNP değerlerinin koroner baypas uygulanacak hastalar için yüksek

risk görtergesi olabileceği bildirilmiştir(3,49,51,53,54)

Çalışmamızda koroner arter baypas ameliyatı uygulanacak hastalarda preoperatif

BNP değerlerinin ‘’Cut Off’’ değeri 180mg/dl olarak alındığında %73 duyarlılık ve %69

özgüllükte postoperatif morbiditeyi isaret ettiği ayrıca BNP’deki her 100pg/dl artışın

morbiditeyi %62.1 artırdığı tespit edilmiştir.(bkz 4.10. şekil4)

Preoperatif yüksek BNP değerlerinin hastalığın yaygınlığı konusunda bir işaret

olabileceği öne sürülmüş preoperatif BNP seviyesi ile kros klemp ve perpüzyob süreleri

arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığı Sarıbülbül ve ark(49),Avidan ve ark(48)Georges ve

ark(55),Morimoto ve arkadaşları(56) tarafından araştırılmış ve bu tezi destekler bulgular elde

etmişlerdir.Preoperatif yüksek BNP seviyesi ve uzamış kros klemp sürelerinin her ikisininde

koroner arter hastalığının yaygınlığı ile ilgili olduğu ileri sürülmüştür.Oysa bizim

çalışmamızda koroner bypass ameliyatlarında kros klemp ve kardiyopulmoner baypas süreleri

ile preoperatif BNP seviyesi arasında ilişki bulunamamıştır. Anostomoz sayısı ile preoperatif

NT-proBNP dışındaki her üç NT-proBNP düzeyleri arasında negatif ve anlamlı ilişki

bulunmuştur..

Açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda Song ve arkadaşları (51) koroner baypas

yaptıkları çalışmada BNP düzeylerinin plevral efüzyon için anlamlı bir gösterge

olduğunu yayınlamışlardır. BNP ile plevral efüzyon erasındaki ilişki tam olarak

aydınlatılamamış olmakla birlikte sebep olarakpleural efüzyonun miyokard yetmezliğinin

komplikasyonu olarak gelişmesi düşünülebilir. Bizim çalışmamızda torosentez gerektirecek

plevral efüzyon olmadığı için bu bulgu değerlendirilememiştir.

26

Kalp cerrahisi ve dolayısıyla koroner arter bypass uygulanan hastalarda postoperatif

atriyal fibrilasyon gelişmesi hastane kalış süresini ve morbidite gelişme riskini arttırır.

Oussama ve arkadaşları (57) kalp cerrahisi uygulanan hastalarda preoperatif yüksek

değerlerin postoperatif atriyal fibrilasyon gelişmesi için bağımsız risk faktörü olduğunu

yayınlamışlardır. Koroner arter bypass cerrahisinde atriyal fibrilasyon gelişme insidansı %16-

33 kadar olup,etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Song ve arkadaşları (51) yaptıkları

çalışmada atriyal fibrilasyon gelişen tüm hastalarında BNP pikini 450 pgr/mL’in üzerinde

bulmuşlardır. Albage ve arkadaşlarının (58) yaptıkları çalışmada izole Maze prosedürü

uyguladıkları hastalarda BNP düzeylerinde istatistiksel anlamlı azalma saptamışlardır. BNP

düzeylerindeki düşme Maze operasyonu sonrası ventrikül fonksiyonun gelişmesinin

göstergesidir. Aynı zamanda atriyal fibrilasyonunun tromboembolik olayları arttırdığı için

yüksek BNP düzeyleri tromboembolik olayların da göstergesidir.Ancak bizim 22 olguluk

serimizde postoperatif atrial fibrilasyona rastlanmamıştır .

Sonuç olarak yaptığımız klinik çalışmaya dayanarak preoperatif BNP düzeylerinin

sol ventrikül disfonksiyonu olmayan kardiyopulmoner bypass ile koroner arter bypass greft

operasyonu uygulanacak hastaların erken postoperatif dönemde morbiditesini ve prognozunu

belirlemede yararlı bir parametre olduğunu düşünmekteyiz.Ancak çok daha fazla sayıda

olguya ve klinik çalışmalara ihtiyaç olduğunuda bilmekteyiz.

27

6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER

1- Kardiyopulmoner baypas ile koroner arter cerrahisi uygulanacak hastalarda preoperatif

serum BNP değerlerinin ’Cut Off’’ değeri 180mg/dl olarak alındığında %73 duyarlılık ve

%69 özgüllükte postoperatif morbiditeyi isaret ettiği ayrıca BNP’deki her 100pg/dl artışın

morbiditeyi %62.1 artırdığı tespit edilmiştir..

2- Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların NT-proBNP değerleri karşılaştırıldığında,

morbidite saptanan hasta grubunda preoperatif NT-proBNP düzeyleri morbidite

saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Postoperatif

NT-proBNP, mutlak ve rölatif NT-proBNP fark değerleri ise iki grup arasında benzer

olarak bulundu

3- NT-proBNP düzeyi,kardiyopulmoner baypas ile koroner baypas cerrahisi uygulanacak

hastalarda morbiditeyi öngörmede kullanabilecek kolay ulaşılabilen ve basit ölçülebilen

bir parametredir.

28

7.KAYNAKLAR

1.Henry JP, Gauer OH, Reeves JL. Evidence of the atrial location of receptors influencing

urine flow. Circ Res. 1956; 4:85-90.

2.Kısch B. Electron microscopy of the capillary wall. Exp Med Surg. 1956; 14:113-21.

3. Wei CM, Heublein DM, Perella MA, et al.Natriuretic peptide system in heart failure.

Circulation. 1993;88:1004-9.

4.Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, Matsuo H. A new natriuretic peptide in porcine

brain.

Nature. 1988; 332:78-81.

5.Suga S, Nakao K, Hosoda K, Mukoyama M, Ogawa Y, Shirakami G, Arai H, Saito Y,

Kambayashi Y, Inouye K. Receptor selectivity of natriuretic peptide family, atrial natriuretic

peptide, brain natriuretic peptide, and C-type natriuretic peptide. Endocrinology.

1992;130:229-39

6. Raine AE, Erne P, Burgisser E, et al. Atrial natriuretic peptide ve atrial pressures in

patients with kongestive heart failure. N Engl J Med. 1986;315:533-7.

7.Munagala VK, Burnett JC Jr, Redfield MM. The natriuretic peptides in cardiovascular

medicine. Curr Probl Cardiol. 2004; 29:707-69.

8.Ruskoaho H. Cardiac hormones as diagnostic tools in heart failure. Endocr Rev 2003;

24:341-56.

9.Chen HH, Burnett JC, Jr. C-type natriuretic peptide: the endothelial component of the

natriuretic peptide system. J Cardiovasc Pharmacol 1998;32(Suppl. 3):S22-8

10.Schweitz H, Vigne P, Moinier D, Frelin C, Lazdunski M. A new member of the

natriuretic peptide family is present in the venom of the green mamba (Dendroaspis

angusticeps). J Biol Chem 1992; 267:13928-32.

11.Magga J, Marttila M, Mantymaa P, Vuolteenaho O, Ruskoaho H. Brain natriuretic

peptide in plasma, atria, and ventricles of vasopressin- and phenylephrine-infused conscious

rats. Endocrinology. 1994; 134:2505-15.

12.Davidson NC, Naas AA, Hanson JK, Kennedy NS, Coutie WJ, Struthers AD.

Comparison of atrial natriuretic peptide B-type natriuretic peptide, and N-terminal proatrial

natriuretic peptide as indicators of left ventricular systolic dysfunction. Am J Cardiol. 1996;

77:828-31.

29

13.Koller KJ, Goeddel DV. Molecular biology of the natriuretic peptides and their receptors.

Circulation. 1992; 86:1081-8.

14. Tsutamoto T, Bito K, Kinoshita M. Plasma atrial natriuretic polypeptide as an index of

left ventricular end-diastolic pressure in patients with chronic left-sided heart failure. Am

Heart J. 1989;117:599-606.

15. Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure. J Am Coll

Cardiol 2001;38:2101-13.

16. Spevack DM, Schwartzbard A. B-type natriuretic peptide measurement in heart failure.

Clin. Cardiol. 2004;27:489-494.

17.Shivalker B, Maes A, Borgers M, Ausma C, et al. Only hibernating myocardium

invariably shows early recovery after coranary revascularization. Circulation. 1996;94:308-

15.

18. Sharma R, Anker SD. Immune and neurohormonal pathways in chronic heart failure.

Congest Heart Fail. 2002;8:23-8 and 48

19. Sodian R,Lobe M, Schmitt C,Patopov EV, et al. Decrased plasma concantration of

brain natriuretic peptide as potential indicator of cardiac recovery in patients supperted by

mechanical circulatory systems. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1942-9.

20. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, Dahlstrom U, et al. Clinical applications of B-type

natriuretic peptide testing. Eur Heart J. 2003;24:1710-8.

21. Potapov E, Hennig F, Wagner F, Volk H, et al. Natriüretic peptides and Eselectin as

predictors of acute deterioration in patients with inotrope dependent heart failure. Eur J

Cardiothorac Surg. 2005;27:899-905.

22. Jaagosild P, Dowson NV, Thoms C, et al. Outcomes of acute excerbation of severe

congestive heart failure: quality of life, resource use , and survivial. Support Invastigators.

The study of understand prognosis and preferences for outcomes and risk of treatments. Arcg

Intern Med. 1998;158:1081-9.

23. James KJ, McCarthy PM, Thomas JD, Vargo R, et al. Effect of implantable left

ventriculer asisst device on neuroendocrine activation in heart failure. Circulation.

1995;92(supl 2):191-5.

24. Geny B, Follenius M, Epailly E, Charpentier A, et al. Transiet reduction without

normalization of brain natriuretic peptide early after heart transplantation. J Thorac

Cardiovasc Surg. 1998;115:473-5.

30

25. Rowan RA, Billingham ME. Sustained myocardial hypertrophy seven years or more

after heart transplantation : a morphometric study of endomyocardial specimens. J Heart Lung

Transplant. 1992;11:350-2.

26 . Masters R, Davies R, Veinot J, Hendry P, et al. Discordinate modilation of natriuretic

peptides during acute cardiac allogreft rejection in humans. Circulation. 1999;100:287-91

27. Rosenhek R, Maurer G, Baumgartner H. Should early elective surgery performed in

patients with severe but asymptomatic aortic stenosis. Eur Heart J. 2002;23:1417-1213.

28. Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. Prospective study of asymptomatic valvuler

aortic stenosis: clinical, echocardiografic, and exercise predictors of outcome. Circulation.

1997;95:2267-2270.

29. Pellika PA, Nishmura RA, Bailey KR, et al. The natural history of adults with

asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis. J Am Coll Cardiol.

1990;15:1012-1017.

30. Talwer S, Downie PF, Squire IB, et al. Plasma N terminal pro BNP and cardiotrophin-1

are elavated in aortic stenosis. Eur J Hear Fail. 2001;107:1884-90.

31. Morison LK, Harrison A, Krishnaswamy P , et al. Utility of a rapid beta natriuretic

peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients

presenting with dyspnea. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-9.

32 Ikeda T, Matsuda K, Itoh H, et al. Plasma levels of brain natriuretic peptide and atrial

natriuretic peptides elevate in proportion to left ventriculler endsystolic wall stres in patients

with aortic stenosis. Am Heart J. 1997,133:307- 14.

33. Prasad N, Bridges AB, Lang CC , et al. Brain natriuretic petide concantrations in

patients with aortic stenosis. Am Heart J. 1997;133:477-9.

34. Qi W, Mathisen P, Kjekshus J, et al . Natriuretic peptides in patients with aortic

stenosis. Am Heart J. 2001;147:725-32.

35. Gerber IL, Stewart RAH, Legget ME, et al. Increased plasma natriuretic peptides

reflect symptom onset in aortic stenosis. Circulation. 2003;107:1884-90.

36. Bergler Klein C, Klaar U, Rosenhenk R ,et al. Prognastic value of natriuretic peptides

in asymptomatic and symptomatic severe aortic stenosis. Circulation. 2002;(Supl 2):640-7.

37. Georges A, Forestier F, Vali N, et al. Changes in B natriuretic peptide concantrations

during cardiac valve replasment. Eur J Cardiotharc Surg. 2004;25:941-5.

31

38. Bergler Klein C, Klaar U, Heger M, Rosenhek R, et al. Natriuretic peptides predict

symptom-free survival and postoperative outcome in severe aortic stenosis. Circulation.

2004;109:2302-8.

39.Kikuta K, Yasue H, Yoshimura M, Morita E, Sumida H, Kato H, Kugiyama K,

Ogawa H, Okumura K, Ogawa Y, Nakao K. Increased plasma levels of B-type natriuretic

peptide in patients with unstable angina. Am Heart J. 1996; 132:101-7.

40.Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N-terminal pro brain natriuretic peptide

on admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment

elevation. J Am Coll Cardiol. 2002; 40:437-45.

41.James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, Armstrong P, Barnathan

ES, Califf R, Topol EJ, Simoons ML, Wallentin L. N-terminal pro-brain natriuretic peptide

and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial

infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies

To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy. Circulation. 2003; 108:275-81.

42. Omland T, Persson A, Ng L, et all. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and

longterm mortality in acute coronary syndromes. Circulation 2002; 106:2913-18.

43. Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP, Mannucci

PM, Minini N, Prando MD, Tubaro M, Vernocchi A, Vecchio C. N-terminal pro-brain

natriuretic peptide on admission has prognostic valuu across the whole spectrum of acute

coronary syndromes. Circulation 2004 Jul 110:128-34.

44. Stewart RAH. Broader indication for B-type natriuretic peptide testing in coronary artery

disease. Eur Heart J. 2005;26:207-209

45.de Lemos JA, Marrow DA, Bentley JH. The prognostic value of B-type natriüretic

peptide in patients with acute coranary syndrome. N Eng J Med 2001; 345:1014-21

46.Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP, Mannucci

PM, Mininni N, Prando MD, Tubaro M, Vernocchi A, Vecchio C; Italian Working

Group on Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology and the Associazione

Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO). N-terminal pro-brain natriuretic

peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary

syndromes.Circulation. 2004; 110:128-34.

47. Choy AM, Darbar D, Lang CC, Pringle TH, Mcneil GP, Kennedy NSJ, et al.

Detection of left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction:comparision of

clinical, echocardiographic, and neurohormonal methods. Br Heart J 1994;72: 16-22.

32

48. Avidan MS, Meehan M, Ponte J, El-Gamel A, Sherwood RA. Change in brain

natriuretic peptide concentrations following open cardiac surgery with cardioplegic cardiac

arrest. Clin Chim Acta. 2001;303:127-32.

49. Saribulbul O, Alat I, Coskun S, Apaydin A, et al. The role of brain natriuretic peptide.

Tex Heart Inst J. 2003;30:298-304.

50.Mair P, Mair J, Bleier J, Hormann C, Balogh D, Puschendorf B.Augmented release of

brain natriuretic peptide during reperfusion of the human heart after cardioplegic cardiac

arrest. Clin Chim Acta 1997; 261: 57–68

51. Song M, Kobayashie Y, Michi H. Clinical implication of atrial and brain natriuretic

peptide in coranary artery bypass grafting. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2004;12:41-6. 31

52. Chello M, Mastroroberto P, Perticone F, Cirillo F, et al. Plasma levels of atrial and

brain natriuretic peptides as indicators of recovery of left ventriculer systolic function after

coranary artery bypass. Eur J Cardiathorac Surg. 2001;20:140-6.

53. Matsumoto A, Hirata Y, Momomura S, Suzuki E, Yokoyama I, Sata M, Ohtani Y,

Serizawa T (1995) Effects of exercise on plasma level of brain natriuretic peptide in

congestive heart failure with and without left ventricular dysfunction. Am Heart J 129:139-

145

54.Yasue H, Yoshimura M, Sumida H, Kikuta K, Kugiyama K, Jougasaki M, Ogawa H,

Okumura K, Mukoyama M, Nako K Localization and mechanism of secretion of B-type

natriuretic peptide in comparison with those of A-type natriuretic peptide in normal subjects

and patients with heart failure. Circulation 1994;90:195-203

55. Georges A, Forestier F, Vali N, et al. Changes in B natriuretic peptide concantrations

during cardiac valve replasment. Eur J Cardiotharc Surg. 2004;25:941-5.

56.Morimoto K, Mori T, Ishiguro S, Matsuda N, Hara Y, Kuroda H. Perioperative

changes in plasma brain natriuretic peptide concentrations in patients undergoing cardiac

surgery. Surg Today 1998; 28: 23–9

57. Oussama M, Martin D, Marruche F, Latif A, et al. Plasma B-type natriuretic peptide

levels predict postoperative atrial fibrilation in patients undergoing cardiac surgery.

Circulation. 2004;110:124-7.

58. Albage A, Kenneback G, Linden J, Berglund H. Improved neurohormonal markers of

ventriculer function after restoring sinus rythm by the maze procedure. Ann Thorac Surg.

2003;75:790-5.

33

8. ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : MUSTAFA KEMAL AVŞAR

Doğum Tarihi ve Yeri : 27.10.1974/ ANKARA

Medeni Durumu : Bekar

Adres :Barajyolu Seyhan emniyet amirliği yanı Altıkulaç apt A

blok kat 1 daire 2

Telefon : 0 533 4555547

Fax : -

E. mail :mkavsar2@yahoo.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Gazi Üniversitesi

Varsa Mezuniyet Derecesi : -

Görev Yeri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar

Cerr. AD

Dernek Üyelikleri : -

Alınan Burslar : -

Yabancı Dil(ler) : İngilizce