BÖLÜM | ALT BÖLÜM | 01

Ameliyathanede koruyucu solunum stratejilerinin yararları ve yöntemine dair tartışmalar son yıllarda gitgide yoğunlaşmıştır. Çalışmalar, sadece pulmoner komplikasyon riski daha yüksek olan hastaların değil, birçok hastanın ameliyat sırasında koruyucu ventilatör ayarlarından fayda sağladığını ve sonucun iyileştirilebileceğini göstermektedir.

Mekanik ventilasyon için geniş bir yelpazede parametreler araştırılmıştır. Bunlardan bazılarının etkili olduğu kanıtlanırken, diğerlerine dair kanıtların çok net olmadığı görülmektedir. Buna rağmen en yeni verilere dayalı öneriler mevcuttur.

Klinik raporumuzda aşağıdaki önerilerin yanı sıra, perioperatif spontan solunum ve anestezi iş istasyonlarının karmaşıklığıyla ilgili arka plan bilgileri verilmektedir (buraya tıklayın).

Ameliyathanede koruyucu ventilasyon için güncel öneriler: 1. Tidal hacim: İdeal vücut ağırlığında 6-8 ml/kg 2. PEEP: Normal kilodaki hastalarda 2-5 mm H2O 3. Sürücü basınç: mümkünse <16 mm H2O 4. FiO2: mümkünse düşük; 0,4 civarında 5. Akciğer açma: standart akciğer açma yoktur

Günümüzde perioperatif koruyucu ventilasyonla ilgili tartışmalar daha çok mekanik ventilasyon parametrelerine odaklanmaktadır. Ancak çok ilginç iki faktöre yeterince dikkat edilmemektedir. Birincisi; intraoperatif spontan solunum, mekanik ventilasyonun olumsuz yönlerinin hafifletilmesine yardımcı olabilir. İkinci olarak da herhangi bir konsept, ancak tutarlı uygulandığı takdirde faydalı etkilerini gösterecektir.

Bu durum koruyucu ventilasyon stratejileri için de geçerlidir. Anestezi uzmanlarının karmaşık iş istasyonları ve bir vaka sırasında meydana gelebilecek çok sayıda dikkat dağıtıcı unsur, hasta bakımını olumsuz etkileyebilir ve bu tür konseptlerin tutarlı uygulanmasını önleyebilir. Bu noktada tıp teknolojisinin akıllı teknik çözümler sunarak, spontan solunumu sağlayıp teşvik ederek ve anestezi iş istasyonlarının karmaşıklığını en aza indirerek koruyucu mekanik ventilasyonu desteklemesi gerekir.

Aşağıda, intraoperatif koruyucu ventilasyon sağlayan ve destekleyen bazı teknik çözümler açıklanmıştır.

Teknolojiye Yakından Bakış Ameliyathanede koruyucu ventilasyon ve spontan solunum için

Ameliyathanede koruyucu ventilasyon, anestezi iş istasyonları açısından önemli gereklilikler doğurur. Dräger, ameliyathanede koruyucu ventilasyonda tam ihtiyaçları ve gereklilikleri anlamak için dünya genelinde klinisyenler ve hemşirelerle yakın işbirliği içinde çalışır.

Aşağıda, anestezi iş istasyonlarımızda başarılı koruyucu ventilasyon stratejilerine olanak tanıyan en yeni ventilasyon teknolojilerini açıklıyoruz.

DL-

1881

2-20

14

TEKNOLOJİYE YAKINDAN BAKIŞ02 |

sağlar. Fabius® ve Primus® ailelerinde taze gaz ayrıştırması, taze gaz girişi ile ventilatör arasındaki bir valf üzerinden sağlanır. Bu valf, inspirasyon sırasında taze gazın rezervuara (balona) yönlendirilmesini, sonraki ekspirasyonda ise torbanın dışına ve ek taze gaz ile birlikte tüpün içine yönlendirilmesini sağlar.

TurboVent 2 ventilatörlü Zeus® ailesi ve Perseus® A500 cihazları, O2 yıkama sırasında taze gaz akışı ve oksijenden etkilenmeden ventilasyon basınçlarını ve tidal hacimleri hassaslıkla uygulayabilmek için bir taze gaz ayrıştırma valfine ihtiyaç duymazlar. Bu ürünlerde ventilasyon, türbin ünitesi pervanesinin dönüşünü değiştirerek kontrol edilir. Taze gaz akışındaki değişiklikler daha inspirasyon sırasında çok hızlı uygulanır. Çok hızlı bir kontrol devresi ayrıca türbin hızını da adapte ederek, basınç ve akışın (taze gazdan ayrılan) bu tür bir valf olmasa bile uygulanabilmesini sağlar.

Dräger ventilatör teknolojisi hakkında daha fazla bilgi için lütfen buraya tıklayın.

Ventilasyon ve taze gaz varsayılan ayarları Hastanın boyu ve ideal vücut ağırlığı girildiği takdirde, Primus® ve Zeus® ailelerindeki anestezi makineleri ve Perseus®

A500, ideal vücut ağırlığına dayalı tidal hacim ve solunum frekansı gibi ventilasyon parametreleri için ön ayarlanmış değerlerle ventilasyona başlayabilir. İlgili ventilasyon ayarları bu verilerden hesaplanır. Standart konfigürasyonda bu ayarlar, bölümün ya da hastanenin protokollerine göre önceden tanımlanabilir. Kilogram olarak vücut ağırlığı başına düşük tidal hacimlerle ilgili önerilerde daima ideal vücut ağırlığı referans alındığı için bu da özellikle koruyucu ventilasyon stratejileri açısından önemli ve gereklidir. Ayrıca cihazın ameliyat başlangıcında besleyeceği taze gaz akışını ve konsantrasyonunu da önceden ayarlamak mümkündür. Bu işlem, önerilen FiO2 dozajını destekleyebilir.

Solunum sistemi dirençleriZeus® ailesindeki türbinli anestezi makinelerinde ve Perseus® A500'de bulunan döngüsel akış, solunum sisteminin direncini azaltır, bu da spontan solunumu kolaylaştırır ve soluma çabasını düşürür. Bu sistemlerle hasta herhangi bir zamanda, hatta inspiratuar evresi sırasında ve PEEP (CPAP) seviyesinde bile spontan soluyabilir. Ekspirasyon sırasında, Fabius® ve Primus® ailelerindeki E-Vent ve E-Vent plus pistonlu ventilatörler, ekspirasyon evresini ekspirasyon akışıyla senkronize ederken pistonların hareketini de uygun şekilde düzenleyerek hastanın ekspirasyonunu aktif olarak destekler.

PERİOPERATİF KORUYUCU VENTİLASYON, SPONTAN SOLUNUM TEŞVİKİ VE BİLİŞSEL İŞ YÜKÜNÜ AZALTMAK İÇİN DESTEKLEYİCİ TEKNOLOJİ

Ventilasyon basıncı ve tidal hacmin güvenilir ve hassas uygulanmasıDräger anestezi makinelerine takılan elektrikli ventilatörler, özellikle de pistonlu E-Vent/E-Vent plus modelleri, son derece hassas ve güvenli bir tidal hacim doz ayarına olanak tanır. Akış ölçümünün tümüyle bozulması gibi düşük olasılıklı bir durumda bile kontrollü ventilasyon yapılabilir.

Ek olarak tüm Dräger anestezi makinelerinde kompliyans kompanzasyonu bulunur. Bu bağlamda kompliyans, ventilasyon hortumunun esneyip genişleme ve ventilasyon basınçları uygulandığında beslenen hacmin bir kısmını alabilme becerisi anlamındadır. Gelişmiş ventilatörler, hastanın ayarlanan hacmi gerçekten alabilmesini sağlamak üzere her nefesle birlikte yeterli ek hacim besleyerek solunum sisteminin kompliyansını kompanse edebilir. Dräger anestezi makineleri, otomatik test ya da kaçak testi sırasında solunum sisteminin ve ventilasyon hortumlarının kompliyansını belirler.

Ayrıca mevcut tüm Dräger anestezi makinelerinde CO2 absorberi, solunum sistemlerinin düşük basınç kısmında, torba ile ventilatörün arasında yer alır. Böylece inspirasyon sırasında sıkıştırılabilecek hacim azalarak, sistem kompliyansı iyileştirilir ve en uygun düzeyde ventilasyon performansı sağlanır.

Ventilasyon basınçlarının ve tidal hacmin hassas bir şekilde uygulanabilmesi için mevcut tüm Dräger anestezi makineleri aynı zamanda taze gaz ayrıştırma özelliği sunar. Taze gaz kompanzasyonunun aksine taze gaz ayrıştırması, taze gaz ayarlarındaki değişikliklerin veya O2 yıkama sırasında beslenen oksijenin, mekanik ventilasyon sırasında uygulanan tidal hacimleri ve ventilasyon basınçlarını etkilememesini

Primus® Gaz Akış Şeması

Ancak basınç kontrollü ventilasyona benzer şekilde bu da yavaşlayan inspiratuar akışıyla uygulanır. Anestezi makinesi hastayı basınç kontrollü moddaki gibi mümkün olan en düşük inspiratuar basıncı ile ventile ederken bu basınç, ayarlanan tidal hacmin verilebilmesi için otomatik olarak seçilir. Örneğin laparoskopik müdahaleler gibi özellikle akciğer kompliyansında değişikliklerin meydana geldiği ameliyatlarda bu ventilasyon türü, arzu edilen tidal hacmin mümkün olan en düşük minimum inspiratuar basınçları ve itme basınçları ile uygulanmasını garanti eder. AutoFlow hacim kontrol modunu kullanırken, "Pmaks" ayarıyla inspiratuar basıncı için bir sınır belirlenmesi önemlidir.

Hava Yolu Basıncı Bırakma Ventilasyonu (APRV)Ameliyathanede koruyucu ventilasyon stratejilerinin önemi ve tasarımına ilişkin tartışmalar ışığında, özellikle yoğun bakım ünitesinden ameliyathaneye gelen hastaların, mümkün olduğunca yoğun bakımda uygulanan ventilasyon terapisini almaya devam etmesi yerinde bir uygulama gibi görünmektedir. Özellikle YBÜ'de APRV kullanarak ventile edilen kritik hastalarda ameliyathanede de bu ventilasyon moduna devam edilmesi tercih edilir, hatta gereklidir. Perseus® A500'deki türbin teknolojisi, hastanın spontan soluyabildiği durumlarda uzun Pyüksek evrelerini idame ettirmede ve kısa, hassas bırakma evreleri sağlamada idealdir. Dräger, başka yollarla da ameliyathaneye YBÜ kalitesinde ventilasyon sunmaktadır.

Spontan solunum için destek ve senkronizasyonGünümüzün anestezi makineleri, mekanik ventilasyonu hastanın spontan solunumu ile senkronize etme seçeneği sunar. Tüm Dräger anestezi makineleri, hedeflenen tidal hacme ulaşmak ve solunum çabasını azaltmak amacıyla basınç desteğiyle kontrollü ventilasyon ve spontan solunumu destekleyen bağımsız basınç desteği modları sunar. Hastaya göre bireysel olarak ayarlanabilen çok yüksek tetikleme hassasiyeti ve beraberinde E-Vent/E-Vent plus ve özellikle TurboVent 2 elektronik ventilatörlerin hızlı reaksiyonları, spontan solunum için hızlı ve senkronize bir basınç desteği sağlar. Eğim ayarı, uygulanan basıncın hızını, bireysel akciğer mekaniğine göre ayarlamada kullanılabilir. Başta TurboVent 2 türbini olmak üzere Dräger'in modern ventilatör teknolojilerinin senkronizasyon ve reaksiyon süreleri, yoğun

bakım ventilatörlerinin performansına eşdeğerdir.

PEEP (CPAP), ekspirasyon evreleri sırasında korunur. Türbinli ventilatör içeren sistemlerde spontan solunum, her zaman ve tüm ventilasyon modlarında, senkronizasyonun etkinleştirilmesinden bağımsız olarak ve hatta inspiratuar evresinde ve PEEP (CPAP) seviyesinde bile mümkündür.

Hacim kontrolü – AutoFlowYakın tarihli çalışmalar düşük tidal hacimlerin, koruyucu ventilasyon stratejilerinin kilit bir parçası olduğunu göstermektedir. Tidal hacimler, yüksek sürücü basınçlarına yol açabilecekleri için özellikle düşük kompliyanstaki akciğerlerde zararlı olabilir. Bununla birlikte Tidal hacim, salt koruyucu ya da salt zarar verici bir faktör olarak görünmemektedir. Zararlı olabilecek basınçlar, sadece akciğer kompliyansı ile kombinasyon halinde oluşabilir. Bu nedenle yüksek basınçlardan kaçınılmalı, ama aynı zamanda da yeterli ventilasyona olanak tanıyacak tidal hacimler uygulanmalıdır. İşte bu yüzden Dräger'in Primus® ve Zeus® ailelerindeki anestezi makineleri ve Perseus® A500, hacim kontrollü ve basınç kontrollü ventilasyonun avantajlarını bir araya getiren Hacim Kontrollü AutoFlow ventilasyon modunu sunar. Tıpkı klasik hacim kontrollü ventilasyon modunda olduğu gibi tidal hacim istenen değere ayarlanabilir.

TEKNOLOJİYE YAKINDAN BAKIŞ03 |

Basınç Desteği

TEKNOLOJİYE YAKINDAN BAKIŞ04 |

085t

1.0

0.3

A B C

xMAC insp. xMAC

exsp. xMAC

lower alarm limit

"Düşük MAC" alarmının çalışma ilkesi

Tahmin fonksiyonlarıPerseus® A500, Vapor 3000 ve D-Vapor 3000 anestezi vaporizatörleriyle birlikte kullanıldığında akıllı tahmin fonksiyonları sunar. Makine, taze gaz ayarlarına, Vapor'un ilettiği el kumandası pozisyonuna, hastanın sisteme girilmiş olan demografik verilerine ve mevcut ölçülen gaz değerlerine dayanarak, gaz konsantrasyonunun nasıl gelişeceğini hesaplar. Perseus® A500 hem inspiratuar ve ekspiratuar uçucu ajan konsantrasyonlarını, hem de inspiratuar oksijen konsantrasyonunu tahmin eder. Bu nedenle bu özellikler, anestezi sırasında daha yüksek düzeyde güvenlik ve şeffaflık sunar. Aynı zamanda kullanıcı için işlem adımlarının sayısı azalır ve tam toparlanma kolaylaşır. Vaporizatörler ayrıca kullanıcıyı destekleyen görsel alarmlarla donatılmıştır ve düşük vaporizatör dolum seviyeleri, gecikmeden Perseus® A500 tarafından belirtilir.

Kolay kullanımTüm bölümlerde ve tüm cihazlar için standartlaştırılmış bir konseptin kullanılması, işletim güvenliğini artırır ve hizmet içi eğitim ihtiyacını azaltır. Ayrıca Dräger anestezi makineleri, kullanıcıların hastaya daha iyi odaklanabilmesi ve bilişsel iş yüklerinin azalması için kullanıcının cihazla olan gerekli etkileşimlerini en aza indiren ve mevcut verileri hazır anlaşılabilir bir formda sunan çeşitli yardım sistemleriyle donatılmıştır.

Bunlardan biri, taze gaz kullanım etkinliğini nitel "trafik lambası" şeklinde gösteren Ekonometredir. Taze gaz ayarı, o anki gaz tüketimini 1 l/dak’tan daha fazla aşarsa Ekonometre "Fazla" (sarı) gösterecektir. Bu değerin altında taze gaz kullanımı "Verimli" kabul edilir (yeşil). Taze gaz tüketimi taze gaz akışı ayarından yüksekse, bir taze gaz "Yetersizliği" (kırmızı) oluşur ve bu durum bir alarmı tetikler. Gaz

tüketiminin hesaplanmasında hasta alımı, varsa mevcut devre kaçağı ve CO2 absorberi tarafından alınan CO2 hacmi kullanılır.

Otomatik xMAC monitörizasyonu ile Primus® ve Zeus® ailelerindeki anestezi makineleri ve Perseus® A500, anestezi/uçucu anestezik ajan konsantrasyonu düzeyinde istenmeyen düşüşleri önleyecek bir güvenlik fonksiyonu sunabilir. Yaşa göre düzeltilmiş xMAC değerlerinin hesaplanmasında, hastaya yakın yan akış ölçümünden türetilen mevcut ekspiratuar anestezik gaz konsantrasyonu ve N2O konsantrasyonu ve hastanın yaşı kullanılır. Ekspiratuar xMAC değeri yaklaşık 0,3 (A) düzeyine erişir erişmez monitörizasyon fonksiyonu otomatik olarak etkinleşir. Etkinleştirildikten sonra bir alarm sınırı, kendisini otomatik olarak o anki ekspiratuar xMAC düzeyinin yaklaşık %70'i düzeyindeki bir değere ayarlar. Ancak alarm sınırı kendisini sadece yükselen xMAC değerlerine göre ayarlar. Ekspiratuar xMAC değeri alarm sınırının (B) altına düştüğü anda "Düşük MAC" mesajı oluşturulur. "Düşük MAC tamam?" sorusunu onaylayarak kullanıcılar alarm mesajını (C) iptal edebilir. Alarmın bu şekilde iptal edilmesi, otomatik xMAC monitörizasyonunun ayarını, anesteziden çıkma gibi durumlarda anestezi derinliğinin kasıtlı olarak daha da azaltılması sırasında alarmın tekrar tetiklenmeyeceği bir şekilde değiştirir.

TEKNOLOJİYE YAKINDAN BAKIŞ05 |

Kullanıcı hem tek ilaçların hesaplanan etki konsantrasyonlarının gelişimini hem de hipnotik ve opioidlerin sinerjik etkisini görebildiğinden SmartPilot® View ayrıca erken spontan solunumu da destekleyebilir. Bu sayede kullanıcı, anestezi ve kas gevşetici düzeyinin solunum güdüsü ve solunum kasları üzerindeki etkilerini tahmin edebilir ve spontan solunumun istenen anda mümkün olacağı şekilde ilaçların dozunu ayarlayabilir.

SmartPilot® View; Primus® ve Zeus® ailelerinin ürünleri ve Perseus® A500 ile kombine edilebilir. Ayrıca SmartPilot® View, cockpit'te bir uygulama olarak Zeus® IE anestezi sistemlerinin bir yazılım seçeneğidir.

SmartPilot® View – anestezi düzeyinin görselleştirilmesiSmartPilot® View, kullanıcının girdiği hasta verilerine dayanarak verilen anestezik ajanların tam farmakokinetik ve farmakodinamiklerini hesaplar ve böylece anestezi düzeyinin değerlendirilmesi için ek bir bilgi kaynağı sunar. Farmakokinetik alanında, yaygın kullanılan opioid analjezik ve uçucu anesteziklerin etki konsantrasyonları, propofol ve çeşitli kas gevşeticiler ile birlikte hesaplanır. Makine o anki etki konsantrasyonunu ve her bir ilacın 20 dakikalık etki konsantrasyonu tahminini gösterir. Dozajdaki değişiklikler yeniden hesaplamayı tetikler. Farmakodinamik ekranı, propofol/uçucu anestezikler ve opioid analjeziklerin birleşik etkisini gösterir. Anestezi derinliğini gösteren 2-D ekran, birleşik etkinin hızla tanınmasını sağlar ve her hasta için ilaç titrasyonunu kolaylaştırır.

VaporView

SmartPilot® View

91 0

5 79

0 |

18.0

6-1

| H

Q |

HO

| D

eğiş

iklik

lere

tabi

dir

| ©

201

8 D

räge

rwer

k AG

& C

o. K

GaA

TÜRKİYEDraeger Medikal Tic. ve Servis A.Ş. Esentepe Mah. Milangaz Cad. No:75/A 109 34870 Kartal – İstanbulTel +90 216 469 05 55 Faks +90 216 469 05 60info.turkiye@draeger.com

FİRMANIN / GRUBUN MERKEZİDrägerwerk AG & Co. KGaAMoislinger Allee 53–5523558 Lübeck, Almanya

www.draeger.com

Üretici firma:Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee 53–5523542 Lübeck, Almanya

Bölgesel Satış Temsilcinizi bulun: www.draeger.com/iletişim

Tüm ürün, özellik veya hizmetler tüm ülkelerde satışa sunulmayabilir. Adı geçen Ticari Markalar sadece belirli ülkelerde tescillidir ve bu materyalin sunulduğu ülkede tescilli olmayabilir. Güncel durumu www.draeger.com/trademarks adresinden öğrenebilirsiniz.