F.DemuynckR.Bouzerar, T.Yzet, O.Baledent, JD. Allart, A.Brasseur,

C.Renard, C.Gondry-Jouet, ME. Meyer

Journées Françaises de Radiologie 2007

INTRODUCTION

-L’étude et la quantification des flux hépatiques reste un challenge de taille en 2007 lié à leur complexité, leur variabilité et aux nombreux paramètres les influençant

-Leur connaissance est pourtant essentielle et pourrait avoir un rôle pronostique en pathologie carcinologique ou chez le sujet cirrhotique

-Les méthodes d’évaluation fiables des flux hépatiques restent des méthodes invasives non utilisables en routine clinique

-L’échographie-doppler est la méthode non invasive la plus souvent utilisée malgré ses limites maintenant bien connues

RAPPELS ANATOMIQUES

-Le foie est l’un des deux organes du corps humain (avec l’hypophyse) présentant un double apport vasculaire artériel par l’artère hépatique propre (AP) et veineux par le tronc porte (TP)

-Le retour veineux s’effectue via les veines sus-hépatiques (VSH) vers la veine cave inférieure (VCI)

-L’anatomie vasculaire du foie est la base de la segmentation hépatique (grâce aux VSH et à la bifurcation portale). Elle constitue la clé de la chirurgie hépatique et permet la localisation des lésions au sein du foie

Représentation schématique des

apports vasculaires du foie

Vascularisation artérielle

-La forme modale de l’anatomie vasculaire artérielle ne concerne que 55 à 60% des sujets

-L’artère hépatique commune, issue du tronc cœliaque, se divise en deux branches terminales, l’artère gastro-duodénale et l’artère hépatique propre (4mm) allant vers le hile hépatique assurant l’apport artériel du foie

-Cette dernière se divise en deux branches droite et gauche

Atlas d’Anatomie Humaine, Netter

-Michels a établi dès 1955 une classification des variations anatomiques de la vascularisation artérielle hépatique en 10 types, le type I correspondant à la forme modale (1)

-Ces nombreuses variantes sont d’une grande importance en pratique clinique comme dans la chirurgie hépatique (transplantation) ou avant chimiothérapie intra-artérielle

-Si le gold standard pour leur étude demeurait l’artériographie, elle est aujourd’hui largement remplacée par la TDM grâce à l’acquisition précoce après injection et son caractère non invasif. L’IRM profite également de ses nombreuses évolutions pour les mettre en évidence (2)

Disposition modale : AHP naissant de l’AHC, branche du tronc cœliaque (55 à 60% des

cas)

-Les variations les plus notables correspondent à :

-La naissance d’une artère hépatique gauche de l’artère gastrique gauche (10 % des sujets) : type II

-La naissance d’une artère hépatique droite de l’artère mésentérique supérieure (11% des sujets) : type III

AH gauche naissant de l’AGG, AHD normale : type II de Michels

AH droite naissant de l’AMS, AHG normale : type III de

Michels

-Le replacement de l’artère hépatique correspondant à une naissance de l’artère hépatique propre directement de l’artère mésentérique supérieure (4,5% des sujets) : type IX

-Il existe de nombreuses autres variantes comme la trifurcation de l’AHP avec une artère hépatique médiane ou des artères hépatiques accessoires naissant de l’AMS ou de l’AGG

AH naissant entièrement de l’AMS : type IX de Michels

AHG accessoire naissant de l’AGG : type VI de Michels

Type Fréquence(%) Description

I 55 Forme modale

II 10 AHG naissant de l’AGG

III 11 AHD naissant de l’AMS

IV 1 AHG de l’AGG, AHD de l’AMS et artère hépatique médiane du TC

V 8 Forme modale + AHD accessoire de l’AMS

VI 7 Forme modale + AHG accessoire de l’AGG

VII 1Forme modale + AHD accessoire de l’AMS + AHG accessoire

de l’AGG

VIII 2AHG accessoire de l’AGG + AHD de l’AMS OU AHG de l’AGG

+ AHD accessoire de l’AMS

IX 4,5 AHP naissant de l’AMS (replacement)

X O,5 AHP naissant entièrement de l’AGG

D’après Michels NA. Blood supply and anatomy of the upper abdominals organs. 1955

NB : AHG naissant de l’AGG + AHD naissant de l’AMS sans

artère hépatique médiane : type XI de Michels

Apport veineux portal

-Le tronc porte (12 mm) amène au foie le sang provenant de la quasi-totalité du tube digestif ainsi que celui de la rate et du pancréas

-La forme modale correspond à la fusion de la veine mésentérique supérieure (VMS) et du confluent spléno-mésaraïque, lui-même formé de l’union de la veine splénique (VS) et de la veine mésentérique inférieure (VMI)

-Le tronc porte se dirige ensuite obliquement vers le haut, la droite et l’avant en direction du hile hépatique. Il reçoit au cours de son trajet les deux veines gastriques, les veines para-ombilicales et la veine pancréatico-duodénale postérieure et supérieure

-Sa direction peut également varier et notamment s’horizontaliser. Au niveau du hile, il se divise ensuite en deux branches, la droite poursuivant le trajet du tronc, la branche gauche se dirigeant vers l’avant puis la gauche selon un angle de 90°avec celle-ci

-Les variations observées sont moins fréquentes que pour le système artériel et concernent la formation du tronc. La VMI peut ainsi rejoindre la VMS ou il peut exister une confluence simultanée des 3 affluences portales

Madoff, Radiographics, 2002

Disposition modale du tronc

porte et de la bifurcation portale

Confluence simultanée des trois affluences

portales

-Il existe aussi des variations de la division portale (3) :

.Sur sa situation : le tronc porte se bifurque le plus souvent en extra-hépatique (48% des cas) mais la bifurcation peut avoir lieu en intra-hépatique (26% des cas) ou juste à l’entrée du foie (26% également)

.Sur la division même : trifurcation portale dans 11% des cas (1 branche gauche + 2 branches droites), rarement quadrifurcation portale, naissance de la branche portale antérieure droite de la branche gauche (4%)

-Les variations du système porte et notamment de la bifurcation ont des répercussions en cas de chimioembolisation portale

Trifurcation portale

Retour veineux hépatique

-La forme modale (70%) consiste en la présence de 3 VSH s’abouchant dans la VCI sous diaphragmatique devenant alors la VCI sus-hépatique :

.La VSH gauche draine les segments II et III

.La VSH médiane draine les segments IV, V et VIII

.La VSH droite draine les segments V, VI et VII

.Le drainage du segment I est indépendant directement vers la VCI par plusieurs veines de taille variable

-Dans 95% des cas, il existe un tronc commun entre la VSH médiane et la VSH gauche

-Dans 6 à 10% des cas, il existe une ou plusieurs veines hépatiques droites dites accessoires s’abouchant directement dans la VCI et qui drainent les secteurs postérieurs droits (4)

L’IRM hépatique permet également maintenant de détecter au mieux l’ensemble de ces variantes de l’anatomie vasculaire du foie de par l’amélioration de la résolution spatiale, avec possibilité de séquences 3D après injection de chélates de gadolinium, et de la résolution temporelle avec la réalisation d’acquisitions multiples aux différentes phases vasculaires

Trifurcation Portale

AH gauche accessoire de l’AGG

3 VSH accessoires inférieures droites chez une patiente

présentant une HNF du lobe gauche

HEMODYNAMIQUE HEPATIQUE

-Chez un sujet sain normal, le foie monopolise 25% du débit cardiaque, le flux sanguin arrivant au niveau du hile hépatique

-2/3 à 3/4 du débit sanguin hépatique afférent est assuré par le tronc porte et le 1/3 ou le 1/4 restant par l’artère hépatique

-Le débit sanguin hépatique total est estimé à 1860 ml/min chez l’homme et 1550 ml/min chez la femme par la méthode de la clairance du vert d’indocyanine (5). Cependant, des variations assez importantes sont notées selon la méthode de mesure utilisée. Ainsi, il est mesuré à 1 l/min par méthode électromagnétique (6)

-Le flux hépatique artériel normal est de 30 ml/100 g de foie et le flux portal est de 90 ml/100 g de foie (7)

-2/3 du débit sanguin hépatique est destiné au foie droit et 1/3 au foie gauche

-Les deux veines mésentériques assurent 2/3 du flux portal et la veine splénique le 1/3 restant

-Ces deux systèmes vasculaires afférents portal et artériel se mélangent au niveau des capillaires sinusoïdes hépatiques pour se drainer dans les VSH vers la VCI

-Le flux sus-hépatique (flux sortant) correspond donc au flux artériel et portal après brassage au niveau de ces capillaires sinusoïdes

-Le flux total hépatique est de 120 ml/min/100 g de foie

INTERETS DE L’ETUDE DES FLUX HEPATIQUES

La mesure des flux hépatiques présente une importance fondamentale dans des situations cliniques quotidiennes :

-La cirrhose hépatique : la cirrhose est à l’origine d’importantes modifications de l’hémodynamique hépatique associant à des degrés divers une augmentation de la pression portale et une diminution du débit splanchnique entrainant une augmentation du flux artériel souvent insuffisante Une élévation du flux portal (HTP hyperdynamique) pourrait être un facteur de risque et prédictif d’hémorragie digestive par rupture de VO (8)

-L’apparition de localisations secondaires hépatiques notamment chez les sujets présentant une néoplasie colique : la présence de micrométastases occultes s’accompagne d’une diminution du flux portal (9)Par ailleurs, le sang veineux en provenance de la VMS occupe unegrande partie de la tranche de section de la veine alors que le flux de la veine splénique demeure dans la partie gauche du tronc porte. Ceci pourrait expliquer la localisation préférentielle au foie droit des localisations primitives coliques droites et l’atteinte ubiquitaire des localisations primitives gauches (10)

-dans de nombreuses autres situations cliniques : physiopathologie de la chirurgie et la transplantation hépatique, traumatisme hépatique, sepsis, pharmacocinétique médicamenteuse

METHODES DE CARACTERISATION DES FLUX HEPATIQUES

-La méthode idéale de mesure des flux hépatiques devrait être non invasive, sûre, simple et donner des résultats fiables et reproductibles avec une bonne concordance inter-observateur

-Leur étude reste un challenge en 2007 du fait de la double vascularisation hépatique, de leur difficulté d’accès et de la variabilité du rapport entre apport artériel et portal

-Les méthodes fiables et connues restent essentiellement invasives et non applicables en routine clinique

-Méthode électromagnétique et ultrasonique :

-Nécessite la mise en place chirurgicale au long cours de sonde électromagnétique ou ultrasonique-Problèmes de variations de diamètre notamment du tronc porte lors de la respiration ou en condition pathologique et de la turbulence des flux-Possibilité de mesure simultanée du flux artériel

1) Méthodes directes de mesure

2) Méthodes semi-invasives de mesure

-Méthode des clairances (11) :-Nécessite quand même un cathétérisme hépatique lié au fait que l’extraction n’est jamais totale au premier passage-Injection de colorants ou de marqueurs radioactifs (Vert d’indocyanine le plus souvent, Bromesulfonepthaléine, Rose bengale)-Mais phénomène de clairance extra-hépatique

-Méthode de dilution d’un indicateur :-Mesure de la dilution d’un indicateur non métabolisé par le foie, injecté au niveau portal ou artériel et mesuré au niveau sus hépatique

-Rinçage des gaz inertes :-Administration de Krypton ou Xénon en intra-splénique ou intra-portal-Installation d’un état d’équilibre entre les tissus et le sang-Mesure de la vitesse de rinçage proportionnelle au débit hépatique

3) Méthodes non invasives de mesure

-Rinçage des gaz inertes :

-Gaz administré par voie endoluminale au niveau du tube digestif

-Pharmacocinétique orale/IV :

-Dose orale et IV (dont une est radioactive) d’une substance fortement extraite, complètement absorbée par le tube digestif et métabolisée par le foie

-ECHOGRAPHIE-DOPPLER COULEUR

-Méthode la plus et quasiment la seule utilisée en routine clinique-Facilement accessible, non invasive et pouvant être répétée-Permet la mesure de la direction et de la vitesse-Calcul du débit hépatique total : Débit = Diamètre du vaisseau ×vélocité des globules rouges circulant

-Mais l’écho-doppler comporte également ses limites :

. L’accès échographique aux vaisseaux est parfois délicat selon le morphotype du patient ou les conditions d’examen

. L’angle entre le rayon doppler et le vaisseau étudié est d’une importance critique : idéalement inférieur à 60°

. L’estimation de la vélocité : il existe une variation pouvant aller jusqu’à 20% selon l’équipement

. L’estimation des diamètres vasculaires : vaisseaux ovalaires, mensurations dans un axe non perpendiculaire, variations du diamètre des vaisseaux selon la respiration ou en manœuvre de Valsalva (12)

.La mesure même des diamètres vasculaires : une erreur d’un millimètre pour un vaisseau de 5mm entraîne une variabilitéimportante

.La variabilité inter-observateur (13)

AUTO-REGULATION DES FLUX HEPATIQUES

-Le débit sanguin est connu pour varier significativement en fonction des conditions physiologiques. Le flux portal correspond au flux sanguin provenant du tractus gastro-intestinal, du pancréas et de la rate. Ainsi le repos augmente le débit portal et splanchnique alors que le sommeil le diminue. L’inspiration entraine aussi une baisse du débit sanguin

-En période post prandiale, on assiste à une augmentation du débit portal et une diminution du débit artériel

-La variation du flux portal possède un rôle important sur le flux hépatique artériel : balance artério-portale (« hepatic arterial buffer response ») (14)

-Le but est ainsi de restreindre l’impact de la diminution du flux portal sur le flux hépatique total

-Cette régulation est dépendante des taux locaux d’adénosine. La diminution du flux portal entraîne une augmentation du taux local d’adénosine provoquant l’augmentation du flux artériel

-L’adénosine pourrait agir par un effet dilatateur sur l’artère hépatique

-Cependant le flux artériel varie sans réciprocité : le flux portal n’est pas modifié en cas de variation du flux artériel

-La hausse du flux artériel ne peut cependant compenser que 25% de la diminution du flux portal

MATERIEL ET METHODES

-11 sujets âgés de 23 ans à 28 ans, volontaires, 6 hommes et 5 femmes, de Décembre 2006-Janvier 2007

-En bonne santé

-Consentement éclairé signé (PHRC local)

-IRM hépatique de flux réalisée après 3 heures de jeûne et après 15 minutes de repos (IRM 3T GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin)

-Echographie-doppler également après 3 heures de jeûne et après 15 minutes de repos (Philips HDI 5000, Eindhoven, Pays Bas-Date de mise en service : 2004)

-Chaque examen réalise :.Une étude morphologique (NB : Pas d’injection de Gadolinium).Une étude vélocimétrique

IRM DES FLUX HEPATIQUES

Basée sur les séquences en Contraste de Phase :

-Utilise la sensibilité intrinsèque de l’IRM aux déplacements des tissus

-L’IRM de flux représente la phase du vecteur en plus de l’amplitude du vecteur d’aimantation de l’IRM conventionnelle

-Elle permet donc le calcul des vitesses de déplacement des liquides biologiques

-En synchronisation avec le rythme cardiaque, le calcul des débits est possible grâce à plusieurs mesures à des instants différents du cycle et par évaluation des surfaces des vaisseaux

-L’IRM de flux est déjà utilisée de façon courante en imagerie vasculaire cardiaque et en imagerie neurologique (15)

L’IRM du fait de son caractère non invasif, de la disponibilité grandissante des machines et de son caractère non observateur dépendant semble un examen prometteur pour la caractérisation hémodynamique hépatique (16)

-Les séquences sont réalisées avec synchronisation cardiaque et respiratoire permettant des acquisitions en respiration libre

-Antenne de surface en réseau phasé

-Patient en décubitus dorsal

-L’étude morphologique est réalisée préalablement par des séquences pondérées en écho de gradient T2 type FIESTA en apnée dans les 3 plans (TA inférieur à 20 sec pour chaque plan) permettant d’éliminer une pathologie hépatique méconnue et d’étudier la vascularisation hépatique pour la réalisation ultérieure des séquences cinéPC

Séquences FIESTA coupes axiales et coronales permettant la programmation des séquences de cinéPC TRONC

PORTE dans un plan perpendiculaire à l’axe du tronc porte

Séquences FIESTA coupes axiales et coronales permettant la programmation des séquences de cinéPC ARTERE

HEPATIQUE dans un plan perpendiculaire à l’axe de l’artère hépatique

NB : Intérêt de positionner les coupes au niveau de l’artère hépatique propre et non de l’artère hépatique commune

PROTOCOLE D’ACQUISITION DES SEQUENCES DE FLUX

-Séquences en écho de gradient 2D fast cine PC 4 view per segment 1 NEX-Temps de répétition : minimum-Temps d’écho : minimum-Angle de bascule : 25°-Nombre de phase : 32-FOV : 26 × 26 mm-Epaisseur de coupe : 4 mm-Matrice : 256 × 256-Sens de la phase : droite-gauche-Bande passante : 31,25 Hz-Vitesse d’encodage : Artère Hépatique : 100 cm/sec

Tronc Porte : 40 cm/sec

Durée de chaque

séquence : 1’30

TRAITEMENT DES DONNEES EN IRM HEPATIQUE DE FLUX

L’IRM de flux permet la mesure des paramètres suivants pour la veine porte et l’artère hépatique :

-Débit moyen

-Vitesse maximale

-Vitesse moyenne

-Débit hépatique total : débit porte + débit artériel

-Ratio : débit artère hépatique propre / débit hépatique total

-Ratio : débit porte / débit hépatique total

L’analyse et l’extraction des données sont réalisées sur un

logiciel développé sur site utilisant le langage Interactive

Data Langage (IDL), déjàutilisé pour l’étude de la

dynamique cérébrale du LCS

Il segmente, après extraction des données DICOM, de façon semi automatique les régions d’intérêts. La paroi des

vaisseaux est contourée permettant le suivi au cours du temps de ces vaisseaux

mobiles

Principe:

Départ Fin

Déplacement pôles

Déplacement des points de contrôle (pôles) jusqu’à minimiser une énergie calculée à partir de la courbe et de l’image (17)

Points de contrôleCourbeContour Image

Le logiciel développé permet d’extraire sous forme de contours la paroi des vaisseaux. Algorithme implémenté : méthode des contours actifs� Méthode efficace pour la segmentation des vaisseaux mobiles avec variation de section au cours du temps

Cliquer pour activer la vidéo

Propagation du contour sur toutes les images de la

série

Calcul des courbes de débit, surface et vitesses max du flux portal sur un cycle cardiaque

Segmentation d’une veine porte sur 32 phases

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RESULTATSANALYSE HEMODYNAMIQUE DU TRONC PORTE

DOPPLER IRM

Vitesse Maximale ± Ecart type(V Max en cm/sec)

46,5 ± 21,3 30,6 ± 6,5

Vitesse moyenne ± Ecart type(V Moy en cm/sec) 31,8 ± 15,3 11 ± 2,4

Surface ± Ecart type(S en cm²) 1,1 ± 0,4 1,5 ± 0,3

Débit calculé ± Ecart type(D en ml/min) 1543 ± 678 966 ± 175

Débit calculé rapporté au poids ±Ecart type

(D en ml/min/kg)21,8 ± 9,3 13,9 ± 1,9

DIFFERENCE (*)

(*) Wilcoxon Test, NS : Non Significative

p < 0,05

p < 0,05

p < 0,05

NS

p < 0,05

DOPPLER IRM

Vitesse Maximale / Ecart type(V Max en cm/sec)

130,3 ± 54,4 55,4 ± 7,9

Vitesse moyenne / Ecart type(V Moy en cm/sec) 51,8 ± 28,9 18,6 ± 6,9

Surface / Ecart type(S en cm²) 0,18 ± 0,07 0, 24 ± 0,09

Débit calculé / Ecart type(D en ml/min) 478,4 ± 454 221,1 ± 82,6

Débit calculé rapporté au poids / Ecart type

(D en ml/min/kg)7,1 ± 6,7 3,2 ± 1,3

ANALYSE HEMODYNAMIQUE DE L’ARTERE HEPATIQUE

DIFFERENCE (*)

p < 0,05

(*) Wilcoxon Test, NS : Non SignificativeRéalisé chez 7 témoins pour lesquels l’AH a été étudiée à la fois en IRM et en doppler

NS

NS

NS

p < 0,05

ANALYSE HEMODYNAMIQUE GLOBALE

DOPPLER IRM

Débit Hépatique Total ± Ecart type

(D en ml/min)

2573 ± 922 1193 ± 208

(*) Wilcoxon Test, NS : Non Significative

DIFFERENCE (*)

p < 0,05

DISCUSSIONETUDE HEMODYNAMIQUE HEPATIQUE GLOBALE :

-Le débit hépatique global mesuré en IRM 3T est évalué à 1,2 l/min chez les patients dont l’analyse portale et artérielle hépatique a été réalisée. Ces résultats sont en accord avec les mesures directes (6) et les valeurs mesurées en IRM 1,5 T (18)

-Dans notre étude, en IRM, 19 % du débit hépatique total était assuré par l’AH, part semblant légèrement inférieure aux chiffres attendus (20 à33%)

-Les valeurs estimées par le doppler sont très supérieures aux mesures IRM avec une variabilité beaucoup plus importante sur une population témoin homogène

ETUDE HEMODYNAMIQUE DU TRONC PORTE :

-L’IRM permet une analyse hémodynamique portale chez 100% des témoins

-L’IRM de flux permet d’obtenir des valeurs légèrement inférieures de débitmétrie portale à celles mesurées par d’autres auteurs en IRM (19)

-La variance des mesures de vitesse en IRM est beaucoup moins importante qu’en doppler

-Les vitesses maximales sont sous estimées en IRM de flux, ceci est en partie lié à une sensibilité non optimale de la séquence du fait d’une vitesse d’encodage trop élevée (20)

ETUDE HEMODYNAMIQUE DE L’ARTERE HEPATIQUE :

-L’étude des paramètres hémodynamiques de l’artère hépatique apparaît délicate tant en échographie-doppler qu’en IRM du fait de la petite taille du vaisseau ainsi que de la résolution spatiale en IRM

-Dans notre étude, 9 artères hépatiques ont pu être étudiées en IRM et 9 artères hépatiques en doppler. Une étude conjointe en doppler ET en IRM de l’AH a été possible chez 7 témoins

-Cependant, l’IRM peut s’affranchir plus facilement des variantes anatomiques (a fortiori si les séquences de flux sont intégrées au décours d’une IRM conventionnelle avec injection de gadolinium). Elle a été capable de repérer deux artères hépatiques doubles parmi nos 11 témoins contrairement au doppler

-La fiabilité de la mesure doppler des débits de l’artère hépatique est sujette àcaution au vu de l’importance de l’écart type comparativement à la valeur moyenne

-Les valeurs obtenues en IRM hépatique pour la Vmax (60 cm/sec) ainsi que pour le débit (3,5 ml/min/kg) sont proches de celles de la littérature (21)

APPORTS DE L’IRM 3 TESLAS :

Permet l’analyse plus fréquente du flux de l’artère hépatique : 9 témoins sur 11 versus 50% d’entre eux à 1,5 T (18)

APPORTS ET LIMITES DE L’ECHO-DOPPLER DES VAISSEAUX

HEPATIQUESAVANTAGES :

-Disponibilité, examen non invasif et non irradiant, bien accepté par les patients-Intérêt prouvé pour le diagnostic des modifications morphologiques et hémodynamiques retrouvées dans les cirrhoses hépatiques

INCONVENIENTS :

-Accès parfois difficile aux vaisseaux hépatiques (morphotype du patient, échogénicité, gaz digestifs)-Variabilité inter-observateur et intra-observateur surtout en cas de pathologie cirrhotique, diminuée en cas d’application stricte des règles de mesure (22)-Variabilité liée à l’équipement estimée à 20% !

Il importe de rester rigoureux pour la fiabilité des mesures +++

-Le débit portal est mesuré en inspiration en doppler alors qu’il varie avec la respiration-La tranche de section du TP est non pas circulaire mais le plus souvent ovale-La mesure doit se faire dans un axe perpendiculaire au vaisseau-L’évaluation de la vitesse du flux portal est imprécise en cas d’incidence du faisceau doppler par rapport à l’axe du tronc porte supérieure à 60°-La mesure du débit repose sur un mode de calcul qui ne tient pas compte de la complexité du profil de vitesse engendrée par la morphologie du vaisseau

L’évaluation du débit de l’AH en écho-doppler reste aléatoire du fait de l’imprécision de mesure du diamètre liée à son petit calibre, ses variantes anatomiques et son analyse postérieure à l’origine de la gastro-duodénale

LIMITES DE L’IRM HEPATIQUE DE FLUX

-Variations anatomiques :.Sous estimation du flux de l’AH en cas d’AH accessoire.Sur estimation en cas d’artère gastrique droite aberrante

naissant de l’AH

-Plans de coupe des séquences de flux :.La petite taille de l’AH et d’éventuelles branches accessoires

ont pu parfois rendre difficile son repérage. Cependant, pour une application ultérieure en pratique clinique, ces séquences seront réalisées au décours des séquences injectées de l’IRM hépatique conventionnelle

-Absence de synchronisation cardio-respiratoire des séquences de repérage

.nécessite parfois la répétition de la séquence de flux dans un plan différent

-Traitement des données :

.Semi-automatique dont l’étude de la variabilité inter et intra-observateur pour la caractérisation spécifique des flux hépatiques est en cours

-Résultats :

.Variabilité intra-individuelle des mesures de flux en IRM non étudiée

DEVELOPPEMENTS FUTURS POSSIBLES DE L’IRM DES FLUX HEPATIQUES

-Intégration possible à l’IRM conventionnelle hépatique :.possible du fait de la durée acceptable du temps de l’examen (10 minutes).diminution encore envisageable grâce à l’utilisation des techniques d’imagerie parallèle (23)

-Applications cliniques potentielles :.diagnostic précoce de cirrhose hépatique, de sa sévérité, des

cirrhoses à risque augmenté de rupture de varices œsophagiennes ?

.diagnostic précoce des localisations secondaires hépatiques ?

REFERENCES

(1) Michels NA. Blood supply and anatomy of the upper abdominals organs. Lipincott (Philadelphia). 1955.

(2) Lavelle MT, Lee VS, Rofsky NM, Krinsky GA, Weinreb JC. Dynamic contrast-enhanced three dimensional MRimaging of liver parenchyma: source images and angiographic reconstructions to define hepatic arterialanatomy. Radiology. 2001; 218:389-94.

(3) Madoff DC, Hicks ME, Vauthey JN, Charnsangavej C, Morello FA Jr, Ahrar K, Wallace MJ, Gupta S.Transhepatic portal vein embolization: anatomy, indications, and technical considerations. Radiographics. 2002; 22:1063-76.

(4) Sahani D, Mehta A, Blake M, Prasad S, Harris G, Saini S. Preoperative hepatic vascular evaluation with CT and MR angiography: implications for surgery. Radiographics. 2004; 24:1367-80.

(5) Soons PA, De Boer A, Cohen AF, Breimer DD. Assessment of hepatic blood flow in healthy subjects by continuous infusion of indocyanine green. Br J Clin Pharmacol 1991; 32:697-704.

(6) Schenk WG, Jr., Mc DJ, Mc DK, Drapanas T. Direct measurement of hepatic blood flow in surgical patients: with related observations on hepatic flow dynamics in experimental animals. Ann Surg 1962; 156:463-471.

(7) Benhamou JP. Hépatologie clinique. Flammarion (France).

(8) Burkart DJ, Johnson CD, Ehman RL, Weaver AL, Ilstrup DM. Evaluation of portal venous hypertension with cine phase-contrast MR flow measurements: high association of hyperdynamic portal flow with variceal hemorrhage. Radiology 1993; 188:643-648.

(9) Cuenod C, Leconte I, Siauve N, Resten A, Dromain C, Poulet B, Frouin F, Clement O, Frija G. Early changes in liver perfusion caused by occult metastases in rats: detection with quantitative CT. Radiology. 2001; 218:556-61.

(10) Shirai Y, Wakai T, Ohtani T, Sakai Y, Tsukada K, Hatakeyama K. Colorectal carcinoma metastases to the liver. Does primary tumor location affect its lobar distribution? Cancer. 1996; 77:2213-6.

(11) Villeneuve JP, Huot R, Marleau D, Huet PM. The estimation of hepatic blood flow with indocyanine green: comparison between the continuous infusion and single injection methods. Am J Gastroenterol. 1982; 77:233-7.

(12) Kurol M, Forsberg L. Ultrasonographic investigation of respiratory influence on diameters of portal vessels in normal subjects. Acta Radiol Diagn. 1986; 27:675-80.

(13) Sabba C, Weltin GG, Cicchetti DV, Ferraioli G, Taylor KJ, Nakamura T, Moriyasu F, Groszmann RJ. Observer variability in echo-Doppler measurements of portal flow in cirrhotic patients and normal volunteers. Gastroenterology. 1990; 98:1603-11.

(14) Lautt WW. Mechanism and role of intrinsic regulation of hepatic arterial blood flow: hepatic arterial buffer response. Am J Physiol. 1985; 249:G549-56.

(15) Baledent O, Henry-Feugeas MC, Idy-Peretti I. Cerebrospinal fluid dynamics and relation with blood flow: a magnetic resonance study with semiautomated cerebrospinal fluid segmentation. Invest Radiol. 2001; 36:368-77.

(16) Debatin JF, Zahner B, Meyenberger C, Romanowski B, Schopke W, Marincek B, Fuchs WA. Azygos blood flow: phase contrast quantitation in volunteers and patients with portal hypertension pre- and postintrahepatic shunt placement. Hepatology. 1996; 24:1109-15.

(17) Kozerke S, Botnar R, Oyre S, Scheidegger MB, Pedersen EM, Boesiger P. Automatic vessel segmentation using active contours in cine phase contrast flow measurements. J Magn Reson Imaging. 1999; 10:41-51.

(18) Yzet T, Balédent O,Bouzerar R, Renard C, Gondry-Jouet C, Fuks D, Rémond A, Meyer ME. IRM des flux hépatiques : acquisitions, traitement et analyses. Journées Françaises de Radiologie 2006.

(19) Lycklama a Nijeholt GJ, Burggraaf K, Wasser MN, et al. Variability of splanchnic blood flow measurements using MR velocity mapping under fasting and post-prandial conditions--comparison with echo-Doppler. J Hepatol 1997; 26:298-304.

(20) Baledent O, Fin L, Khuoy L, Ambarki K, Gauvin AC, Gondry-Jouet C, Meyer ME. Brain hydrodynamics study by phase-contrast magnetic resonance imaging and transcranial color doppler. J Magn Reson Imaging. 2006; 24:995-1004.

(21) Kruskal JB, Newman PA, Sammons LG, Kane RA. Optimizing Doppler and color flow US: application to hepatic sonography. Radiographics. 2004; 24:657-75.

(22) Sabba C, Merkel C, Zoli M, Ferraioli G, Gaiani S, Sacerdoti D, Bolondi L. Interobserver and interequipment variability of echo-Doppler examination of the portal vein: effect of a cooperative training program. Hepatology. 1995; 21:428-33.

(23) Prakash A, Garg R, Marcus EN, Reynolds G, Geva T, Powell AJ. Faster flow quantification using sensitivity encoding for velocity-encoded cine magnetic resonance imaging: in vitro and in vivo validation. J Magn Reson Imaging. 2006; 24:676-82.