Tema 10. La adherencia al tratamiento - ocw.unican.es · de la autoeficacia de Bandura (Bandura 1977 ... mo, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, acudir

CIENCIAS PSICOSOCIALES II María del Carmen Ortego; Santiago López; María Lourdes Álvarez; María del Mar Aparicio

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Tema10.Laadherenciaaltratamiento

10.1 Introducción.10.2 Conceptodeadherenciaaltratamiento.10.3 Modelosexplicativos.10.4 Evaluacióndelaadherencia.

14.4.1 ElModelodeCreenciasenSalud(Becker1974;Rosenstock1974).14.4.2 Teoríadelaacciónrazonada(AjzenyFishbein1973;Ajzen1991;FishbeinyAjzen1975).14.4.3 ModelodelosSistemasAutorreguladoresdeLeventhal.14.4.4 TeoríadelaautoeficaciadeBandura(Bandura1977,1980,1991,1997).

10.5 Variablesimplicadasenlaadherencia.14.5.1 Variablessociodemográficas.14.5.2 Lascreenciasdelpaciente.

14.5.2.1 Lasmetasesperadasdeltratamiento.14.5.2.2 Lamotivación.14.5.2.3 Laseveridadpercibida.14.5.2.4 Lavulnerabilidadpercibida.14.5.2.5 Laautoeficaciapercibida.

14.5.3 Eltipodeenfermedad.14.5.4 Eltratamientofarmacológico.14.5.5 LarelaciónentrepacienteylosP.S.14.5.6 Lainformación.14.5.7 Elapoyosocial.14.5.8 Lasvariablesdelaorganización.

10.6 Estrategiasdestinadasaaumentarlaadherencia.10.7 Referenciasbibliográficas.


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Hipócrates(izquierda)yGaleno.Lasdosfigurasmédicasmás importantesde laantigüedadclásica,enunfrescopertene‐cienteaunacapillabenedictinadeAnagni,Lazio,alsurdeRoma.SigloXII

10.1Introducción

Hipócrates, considerado el padre de laMedicina, ya observó que los pacientes amenudomentíancuandodecíanhabertomadosusmedicinas.Desdeentoncesmuchosprofesionaleshandejadotesti‐moniosobreestayotrasconductasrelacionadasconlaadherencia.

Apartirde1970elestudiodelaadherenciaadquieremayorinterésempírico.Numerososestudiosqueaparecendesdeesemomentoponendemanifiestounaseriedeconsecuenciasnegativasasociadasalincumplimientodelasprescripcionesdesalud,lascualessepuedenagruparencuatrograndesaparta‐dos:

1) Incrementodelosriesgos,lamorbilidadylamortalidad,2) Aumentodelaprobabilidaddecometererroreseneldiagnósticoyeneltratamiento,3) Crecimientodelcostesanitarioy4) Desarrollodesentimientosdeinsatisfacciónyproblemasenlarelaciónqueseestableceentreel

profesional y el paciente. Todo ello, hace necesario que los profesionales de la salud (P.S.)adoptenestrategiasdestinadasaprevenirodisminuirlafaltadeadherencia.

AunquecadavezsonmáslosP.S.preocupadosporlafaltadeadhesióndesuspacientes,variosestu‐dioshanvenidoaseñalarqueP.S.sobrestiman(WHO,2003),demanerasistemática,latasadeadhe‐sióndesuspacientesasusrecomendaciones.AmenudolosP.S.sonlosúltimosenconocerlafaltadeadhesiónterapéuticadesuspacientes,porquenormalmenteéstosnorevelanestainformaciónopor‐quefrecuentementelosP.S.empleanprocedimientospocofiablesparaevaluarlaadhesióno,simple‐mente,olvidanoevitanpreguntarsobreella.


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10.2Conceptodeadherenciaaltratamiento

Aligualquehaocurridoalintentarofreceunadefinicióndemuchosdelosconceptosquehanidoapa‐reciendoalolargodeestaAsignaturanoexisteunacuerdoentrelosautoresalahoradedefiniradhe‐rencia.Apesardeello,consideronecesarioofrecerunadefinición,ademáscreoqueestedebeserunpasoprevioacualquierestudiooinvestigación.Sinodamosunadefinicióndeaquelloquevamosaes‐tudiaro investigarnos resultamuydifícildelimitarnuestrocampodeestudioyoperativizarlo, igual‐mente,nospodemosencontrarconqueaquelloqueestamosestudiandoo investigandoenrealidadnoesloquepretendíamosenunprincipio.Porlotanto,opinoqueesfundamentaldefinirelconceptoantesdepasarainvestigarlooestudiarlo.

SegúnindicaFerrer(Ferrer,1995),enlarevisiónbibliográficaquehacedelaadherencia,enlabiblio‐grafíaanglosajonasuelenemplearse,habitualmente,dostérminosindistintamenteparahacerreferen‐ciaalapuestaenprácticadelasrecomendacionesdesaludoterapéuticas:compliance(cumplimiento)yadherence(adhesiónoadherencia).Ennuestropaísnoocurrelosmismo,asíhayautoresquesede‐cantanporeltérminocumplimiento(Rodríguez‐Marín,1990),otroslohacenporadhesiónoadheren‐cia(Ortego,2004),otrosconsideranqueelcumplimientoesunapartedelaadherencia(Maciá&Mén‐dez,1986)yotros,comoocurreen la literaturaanglosajona,emplean indistintamente losconceptosdecumplimientoyadherencia(Fajardo&Cruz,1995)(Cuevasetal.,1996)(Codinaetal.,1999).

Aunque,comohedichoanteriormente,noexisteunanimidadalahoradedefiniradherencia,unadelasdefinicionesmásaceptadaeslaquedieronEpseinyCluss,enelaño1982.Paraestosautoreslaad‐herenciaoelcumplimientoes“Lacoincidenciaentreelcomportamientodeunapersonaylosconsejosdesaludyprescripcionesqueharecibido”.

Elconceptodeadherenciaocumplimientoaltratamientohacereferenciaaunagrandiversidaddecon‐ductas.Entreellasseincluyendesdetomarparteenelprogramadetratamientoycontinuarconelmis‐mo,hastadesarrollarconductasdesalud,evitarconductasderiesgo,acudiralascitasconlosP.S.,tomarcorrectamentelamedicaciónyrealizaradecuadamenteelrégimenterapéutico(Rodríguez‐Marín,Martí‐nez,&Valcárcel,1990)(Meichenbaum&Turk,1991)(Fajardo&Cruz,1995)(Cuevasetal.,1996).

Ademásdeimplicarunadiversidaddeconductasycambiosdeconducta,laadherenciapuedeocurrirencualquiermomento(alinicio,duranteoalfinalizarunprogramaterapéutico)ocircunstancias(ej.:elpa‐cienteseadhierebienalarecomendacióndenoconsumiralcoholcuandoestáencasaperolosfinesdesemanalaincumple),oaciertasprescripcionesorecomendaciónperonoaotras(ej.:undiabéticoinsuli‐nodependientesepuedeadherirbienalasinyeccionesdeinsulinaperonoaladietaprescrita).

Porlotanto,alhablardelaadherenciaestamoshaciendoreferenciaaunfenómenomúltiple,porquesonmuchaslasconductasqueenellaseincluyen(tomarlamedicación,acudiralascitas,evitarcon‐ductasderiesgo...),ycomplejoporquesepuededarenunmomentoperonoenotro,enunascircuns‐tanciasperonoenotrasyaunapartedeltratamientoperonoaotras.


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10.3Modelosexplicativos

Comoheindicadoanteriormente,laadherenciaocumplimientoesunfenómenomúltipleycomplejo,locualcontribuyeacomplicareldiseñodeunsistemadeevaluaciónidóneoparaestefenómeno.Ape‐sardelaslimitacionesexistennumerososestudiosquehancuantificadoconductasimplicadasenlaad‐hesión(Meichenbaum&Turk,1991)(Breaetal.,1999)(García,Sánchez,Sanz,Gutiérrez,&González,1999)(Knobel,1999)(Albiach,Linares,Palau,&Santos,2000)(Martín,Burgos,&Varcacel,2000)atra‐vésdediversossistemasdeevaluación(Meichenbaum&Turk,1991)(WHO,2003)conresultadosva‐riables,siendolosmásutilizadoslossiguientes:

▪ Losautoinformes.Consisteenpediralpaciente indiqueenquémedidasehaajustadoa lopres‐crito.Aunquededudosafiabilidad[1],puesaportanormalmenteunosdatossobrestimadosdelaad‐herencia,eslamedidamásempleadaparaevaluarlaadhesión.Algunosautoresseñalanquelapre‐cisióndelautoinformepuedeserincrementadainformandoalpacientequeserásometidoamedi‐cionesbioquímicasparaverificarlaexactituddesuinformación.▪ Los informesdepersonaspróximasalpaciente.Enestecaso, losfamiliaresoamigospuedenserlos informantes. Presenta losmismosproblemasqueel anterior, pero si se utiliza como comple‐mentodelautoinformemejorasufiabilidad.▪ Losresultadosclínicos.Losresultadosterapéuticosvaloradosencuantoadesapariciónomanteni‐mientodelossíntomasysignosdelaenfermedadnoindicandeformafiableelcumplimientodelrégimen.Porlotanto,emplearelresultadoclínicocomomediciónentrañaunsesgoyaqueseasu‐mequeexisteunaestrecharelaciónentreeltratamientoyelresultadodeseado.Enocasiones,lospacientespuedenmejoraroempeorarpormuchasrazonesdistintas, independientementedeha‐berseguidoonolasrecomendacionesdelP.S..▪ Losautorregistros.Sepuedesolicitaralpacientequeregistreduranteunosdíasconductasrelacio‐nadasconlaadherenciacomo:elnúmerodepastillasquetoma,lasvecesquerealizaejerciciofísicooeltipodealimentoqueconsume.Apesardenoestarexentosdedificultadeslafiabilidaddeesteprocedimientoessuperioraladelosanteriores.▪ Lamedicióndelconsumodemedicamentos.Losmétodosdirigidosalamedicióndelconsumodemedicamentoshansido,sinduda, losmásestudiadosydesarrollados, llegándoseautilizar instru‐mentosdegrancomplejidadtécnica.Losmássimplessonlosbasadosenelrecuentodelaspíldorasoenvases.Enestecaso,sesueleproporcionaralospacientesunacantidadalgomayordelamedi‐caciónprescritayselesinstruyeadevolverperiódicamentelascantidadesquenotomen.Lacanti‐daddevueltaesrestadadeladosisrecomendadaparadeterminarelgradodeadhesión.Esteproce‐dimientoasumequelamedicaciónquefaltahasidoingerida,peroelpacientepuedehaberlaextra‐ídodelosenvasesytiradoalabasuraynocomunicarestehecho.Porlotanto,suelenproporcionaruna información sobreestimada de la adherencia al tratamiento y, además, no informan del usoquehahechoelpacientedelamedicación.


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▪ Lasmedicionesbioquímicas.Serealizananálisisdirigidosadetectarlapresenciaen:orina,sangreoenalgunasecreción,delagenteterapéutico,dealgúnmarcadorsituadoendichomedicamento,odesusproductosmetabólicos.Sonconsideradoscomolamejorymásfiablealternativaparaeva‐luar laadherencia,alnoestarsujetosalsesgoquepuede introducirvoluntariamenteelpaciente.Lamentablemente,notodas lasconductas implicadasen laadherenciapuedenserfácilmentetra‐ducidasenmedicionesbioquímicas,yaquellasquesíloson,enocasiones,exigenexámenesbioquí‐micosmuydifícilesycostososdeefectuar.Además,losexámenesbioquímicospuedensertambiénengañosos si no se realizandemanera regular.Unejemplodedeterminaciónde la adherenciaatravés demediciones bioquímicas es la hemoglobina glicosilada[2]. La hemoglobina glicosilada sepuedeutilizarcomounamedidaindirectadeloscambiosquesehanproducidoenlaadherenciaaltratamientoendiabéticos.Esfrecuentequelosdíaspreviosa ladeterminacióndeglucemiaestospacientes controlenmejor la dieta, el ejercicio y el tratamiento farmacológico, con lo cual consi‐guenvaloresdeglucemiabastantesnormalizados,perosi serealizaunadeterminacióndehemo‐globinaglicosiladanospodemosencontrarqueestevalor[3],posiblemente,noestétannormalizadocomoeldeglucemia,estonospuedehacersospecharqueelpacientenosehaadherido,altrata‐mientoenlosdos‐tresmesesanterioresaladeterminación,tanbiencomolohahecholosúltimosdías.

Dadoqueningunodeestosmétodos,en símismo,proporcionauna información lo suficientementefiableyválidaentornoalaadherencia,parecemásadecuado,talycomosugierenvariosautores(Co‐dinaetal.,1999)(Knobel,1999)recurrirautilizarmásdeunodeellossimultáneamente(autoinformemásanálisisbioquímicos,autorregistromásmedicióndelconsumodemedicamento,etc.)conelobje‐todeobtenerunaadecuadacorroboracióndelosdatos.Deigualforma,pareceapropiadocombinarmedidasgeneralesdeadherenciaocumplimientoconotrasmásespecíficas.

[1] Fiabilidad:laexactitudconlaqueuntestmideunadeterminadacaracterística. Validez:elgradoenelqueuntestmideloquesesuponedebemedir.

[2] La hemoglobina glicosilada hace referencia a una de las fracciones de hemoglobina que tiene capacidad de glicosilarse(unirsealaglucosadeformairreversible).Lavidamediadelahemoglobina(delhematie)esde2‐3meses,porloquenosproporcionaunaestimacióndelvalormediodeglucosaqueelpacientehatenidodurante2meses.

[3] Elvalordelahemoglobinaglicosilada,aunquevaríadeunosaotroslaboratorios,seconsideranormalcuandoesinferiora7,6%.


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10.4Evaluacióndelaadherencia

Entantoconductadesalud,laadherenciasehaintentadoexplicarapartirdelosmodelospropuestosparainterpretarotrasconductasdesalud.

Inicialmente,seintentódescribirdesdecaracterísticasdepersonalidadyvariablessociodemográficas(Huici,1985)(Rodríguez‐Marín,1990)(Rodríguez‐Marínetal.,1990).Desdeestaperspectivalaadhe‐renciaes consideradacomouna tendenciaconsustancialde lapersonay,por consiguiente, relativa‐menteestableydifícildemodificar.Aunquelascaracterísticasdelapersonalidadylasvariablessocio‐demográficaspuedenexplicaralgunas conductasdeadherencia (ej.: la incapacidadpara leer laseti‐quetasoprospectos, incapacidadfrecuenteenpersonasancianas,sueleestarasociadaafaltadese‐guimientodelasprescripciones),estepuntodevistaprontodemostróserinsuficiente.

Posteriormente,se intentóofrecerunaexplicacióndesdemodelosoperantes,focalizadosenlosestí‐mulosambientalesoclavesparaelicitarlaacción,enlasconsecuenciasreforzantesdelseguimientodeprescripcionesyenlainfluenciadelosprocedimientosdemoldeamientooaproximacionessucesivasparaeldesarrollodeestasconductas.Aunquemásajustadosquelosanteriores,estosmodelosporsísolostambiénresultaroninsuficientes.

Estainsuficienciallevóarecurriramodelossocio‐cognitivospropuestosparadescribirotrasconductasdesalud,comoelmodelodecreenciassobrelasalud(MCS)ylateoríadelaacciónrazonada(TAR).Es‐tosmodelossocio‐cognitivostambiénhandemostradoser limitadosparadetallar lasdiferentescon‐ductasimplicadasenlaadherencia.

Estainsuficienciallevóarecurriramodelosdesalud,principalmenteamodelossocio‐cognitivos.Aun‐quelomodelosdesaludtambiénsehanmostradolimitadosalahoradeexplicarlaadherenciaofre‐cenlaposibilidaddediseñaryllevaracabointervencionesenmarcadasdentrodeunenfoqueteórico.


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Modelo Autor(año)

Análisisexistencial Binswanger(1957)

Preventivoensalud LeavellyClark(1958)

Creenciasensalud HochbaumyRosenstok(1958)

Cambioorganizacional Bennis,BenneyChin(1991)

Sociedadesabiertas Nyswander(1967)

Territoriosdesalud LaFramboise(1973)

Campodesalud Lalonde(1974)

Locusdecontrolensalud WallstonyWallston(1976)

Psicosocialdelcomportamiento Kar(1978)

Accióndesalud Tones(1979)

Salutogénico Antonovsky(1979)

Transteóricodelcambio Prochaska(1979)

Médicopreventivodeeducación Vouri(1980)

Precede GrrenyKreuter(1980)

Indicadorespositivosdesalud Catford(1983)

Ecológicodesalud Hancock(1984);Mcleroy(1988)

Determinismorecíprocodelcambio Baranowski(1990)

Triesféricodepromoción Tannahill(1990)

Precede‐proceed GreenyKreuter(1991)

Alianzaspromotorasdesalud Gillies(1995)

Análisisestrategico‐Helpsam Haglund(1996)

Tabla1.‐ModelosutilizadosensaludpúblicaenelsigloXX.(Cabrera,2004).

Unmodelopuedeserdefinidocomounconjuntodeelementosqueintentarepresentarunaspectodelarealidad.Por lo general sederivande teoríaspero tambiénpueden surgir de la vidaempíricaode lasimpleabstracciónamododedescripciónverbal.Existenmuchosmodelosdesalud.Enestesentido,enunarevisiónefectuadaporCabrera(Cabrera,2004)sobrelosmodelosutilizadosensaludpúblicaenelsigloXX,esteautoridentificó60modelos,algunosdeloscualessemuestranenelcuadro1.

LosmodelosteóricosquesehanempleadomásfrecuentementeenlosestudiossobreadherenciasonelmodelodeCreenciasdeSaludylaTeoríadelaAutoeficaciadelaTeoríaCognitivaSocial(Tuldra&Wu,2002).

Acontinuaciónsedescribenlasprincipalesformulacionesteóricasdealgunosdeestosmodelos.


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10.4.1ElModelodeCreenciasenSalud(Becker1974;Rosenstock1974)

ElModelodeCreenciasenSaludfuedesarrolladoenlosaños50porungrupodeespecialistasenpsi‐cologíasocialdeldepartamentodeSaludPúblicanorteamericano,encabezadoporHochbaum,ensuinterésporbuscarunaexplicacióna la faltadeparticipaciónpúblicaen losprogramasdedetecciónprecozyprevencióndeenfermedad.Posteriormenteelmodelo fueadaptadoparatratardeexplicarunavariedaddeconductasdesalud,comolarespuestaindividualanteciertossíntomasdeenferme‐dad o el cumplimiento del paciente con los tratamientos y las recomendacionesmédicas (Jiménez,2003)entreelloslaadherenciaaltratamientoantirretroviral(Geletko,Ballard,&Mathews,1995).

Estemodeloestábasadoenlasteoríasdelvaloresperado(expectativas)cuyopostuladobásicoesquelaconductadependeprincipalmentededosvariables,elvalorquelapersonadaaundeterminadoob‐jetivoylaestimaciónquelapersonahacesobrelaprobabilidaddequealllevaracabounaacciónde‐terminadaselogreelobjetivodeseado.

ElModelodeCreenciasenSaludensuversiónoriginal(Rosenstook,1960),identificabásicamentecua‐trovariablesquepareceninfluirenelsujetoalahoradellevaracabounadeterminadaacciónpreven‐tiva.Estasvariablesseagrupanentornoadosdimensionesgeneralesdecreencias:

1. Laprimeradimensiónserefierealgradodepreparaciónodisposiciónpsicológicadelsujetoparallevaracabounadeterminadaacciónpreventivaquevienedeterminadaporlavulnerabilidadper‐cibidaylagravedadpercibida.

2. Lasegundadimensiónhacereferenciaalosbeneficios/costespercibidosdelaacciónpreventiva.

Lacombinacióndelasdosprimerasvariables,denominadasporalgunosinvestigadorescomoamenazadeenfermedad,proporcionaráalsujetolamotivaciónparaactuar.Laconductapreventivaconcretaqueel sujeto adopte será aquella que comportemayores beneficios percibidos ymenos costes de cara areducirlaamenazadeenfermedad(Rosenstock,1960).

Ademásdeestasdosdimensionesbásicas,enalgunasdelasprimerasversionesdeestemodelosein‐cluíanotrosfactorescomo,lasclavesparalaacciónylosfactoresmodificantes.

Cuadro1.‐ModelodeCreenciasdeSaluddeBeckeryMaiman(1975en:(Jiménez,2003)).


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Laideaprincipalquedefiendeelmodeloesquelasconductasdeunapersonaestándeterminadasporlaamenazapercibidaasusalud.Estavulnerabilidadqueseexperimenta,asuvez,estacondicionadaporlapercepciónacercadelasusceptibilidadhacialaenfermedadylaseveridadpercibidadelasconsecuen‐ciasdeadquirirlas.Un incrementoen lapercepcióndevulnerabilidadanteunaamenazapara lasaludproduceunamotivaciónyunfortalecimientodelasconductasdeprotecciónhaciaesaamenaza.Ademássehaceunaestimacióndeloscostes/beneficiosdellevaracabolaconducta,demaneraquelapersonautilizaráunaseriedeclavesoseñalesbienexternasointernasqueleayudaráadeterminarladecisióndepuestaenprácticadelaconducta.Enconjunto,sihayunadisposiciónaltaparaemitirlaconductaylasbarrerasconsideradassonbajas,esprobablequerealicelaconductapreventivaodesalud,alcontrario,seomitirálaacción(Bretón,2007).

Dentrodelascontribucionesdeestemodeloseencuentran:conceptuarlascreenciascomoelementosrelevantesparalainterpretacióndelasconductasdelosindividuosenloreferentealasaludylaen‐fermedad.Entresuslimitacionesestán(Jiménez,2003):

1. Elmodeloesdemasiadoracionalistaysehaencontradoquemuchasveceselsujetonosecom‐portadeformaconsistenteconsuscreencias.

2. Elhechodeconsiderarquelapercepciónderiesgoesunactoindividualquesedesprendedelapercepciónsesusceptibilidady severidadde laenfermedad,nopermiteconsiderar la influenciadeelementossocialesmásobjetivosderivadosdeambientesenlosqueelsujetoestáinmerso.

3. Elmodelorestaimportanciaalelementoemocionalindividualysocialsuscitadoantedeterminadaenfermedad.Niegalainfluenciaenelprocesamientodelainformacióndelasvariablesemocionales.

4. Noseincluyecomovariablesdeestudiolasdiversasformasdeafrontamientopreviasqueindivi‐duosllevanacaboanteuneventodeenfermedad.

5. Percibealsujetocomounprocesadorlógico‐económicoqueaplicaelprincipiodecosto‐beneficioenelprocesodelainformaciónrespectoalasconductaspromotorasdesalud.

10.4.2Teoríadelaacciónrazonada(AjzenyFishbein1973;Ajzen1991;FishbeinyAjzen1975)

OtromarcoteóricomuyutilizadoquesubrayaelpapeldelosfactorescognitivosmotivacionescomodeterminantesdelaconductadesaludengeneraleslaTeoríadelaAcciónRazonadadesarrolladaporFishbeinyAjzen.Elinterésdeestateoríafueeldeestablecerunmodeloquetuvieraunmejorpoderpredictivodelaconductaenfuncióndelestudiodelasactitudesqueotrosmodelosdevaloresperadonohabíanpodidoestablecer.

LorealmenterelevantedeFishbeinyAjzen,esdefenderlaideadequenuestrascreenciasdeterminannuestras actitudes y nuestras normas subjetivas y, por ello, aunquede forma indirecta, determinannuestrasintencionesyconductas.

Alaplicarelmodeloalestudiodeloscomportamientosrelacionadosconlasaludylaenfermedad,susautoresargumentanquelaspersonasrecogendelmediolainformaciónqueconsideransuficienteso‐brelosriesgosparalasaludylosbeneficiosyconsecuenciasdellevaracaboonodeterminadascon‐ductas.Elelementoprincipalcomoantecedentedelaconductaeslaintenciónconductual,delacualdependetantolaejecucióndelaconductamotivada,comolaintensidadconlaqueselleveacabo.Laintenciónestádeterminadaasuvezpordosvariables:unapersonaldiferidaalaactitudpersonalhacialaconducta(evaluaciónfavorableodesfavorableporpartedelsujetodeesaconducta)yunavariablesocial referidaa lasexpectativasque, respectoaesa conducta, el sujetopercibeen sumedio social(presiónsocialqueleinducearealizaronorealizarciertaconducta),denominadainfluenciasocialnor‐mativaonormasubjetiva.


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Cuadro2.‐Teoríadelaacciónrazonada(1975)(Jiménez,2003,pp.841).

Posteriormente,Ajzen(1985,1991)agregóalmodelounanuevavariable,elgradodecontrolpercibi‐dosobrelaconducta,conlapretensióndequeelmodelopudierapredecirconductassobrelasquelosindividuostienenuncontrolvolitivoincompleto(nodependeúnicamentedelavoluntaddelsujetopa‐rarealizarlas).Elcontrolpercibidoserefierealapercepcióndedostiposdeobstáculos:losquesere‐fierenalafaltadehabilidadesocompetenciasdelsujetoparallevaracabolaconductaylosobstácu‐lossituacionales,talescomolasoportunidadesylosrecursosdisponiblesparaejecutarlaconducta.Laconductamotivadaseejecutaráeficazmentesiexistelaintenciónylaposibilidadderealizarla.

10.4.3ModelodelosSistemasAutorreguladoresdeLeventhal

Elmodelode losSistemasAutorreguladores fuedesarrolladoporLeventhaly suscolaboradores (Le‐venthal,MeyeryNerez,1980)conlapretensióndesuperarlasdificultadespuestasdemanifiestoenlasinvestigacionesqueteníancomoreferenteelModelodeCreenciasdeSaludylaTeoríadelaAcciónRazonada.

Paraexplicarlaconductadelaspersonasenrelaciónconlasaludylaenfermedad.Leventhalsesirvedelmodeloparadefiniralaspersonascomosujetosactivos,inmersosenunprocesopermanentedeevaluacióndesuestadopresenteycuyoobjetivoseríapreservarsuestadode funcionamiento idealmediantelaretroalimentación.Pormediodelmodelo,intentanexplicarlaformaenquelaspersonasestáninmersasenunprocesoautorreguladorquelespermitelaadaptaciónacortoylargoplazoantesituacionesdeenfermedad.Loscomportamientosante laenfermedadestaríandeterminadospor lasrepresentacionesocreenciasdesentidocomúnacercadelaenfermedad:identidad(etiquetaysínto‐mas),causa,consecuencias,elestadocorporalreal,elestadocorporalideal,laexperienciaemocional,losplanesdecambioylaformaenqueelsujetoevalúatodosestosaspectos.

Elmodeloproponedoscanalesparaleloseneseproceso.Unodeellosdaríalugaralaelaboracióndeunarepresentaciónobjetivadelaamenazaalasalud,asícomoeldesarrolloderespuestasdeafronta‐mientoparacontrolarla.Elsegundosistemasuponeelprocesamientode lasreaccionesemocionales


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anteesaamenazay lapuestaenmarchadeestrategiasparacontrolaresaemoción.Se trataría,portanto,dedossistemasindependientesquepueden,ocasionalmente,interferirunoenotro.

Elsistemaautorreguladorpartedelapercepcióndelosestímulosinternosyambientalesqueinicianelprogresodeautorregulación.Lostresnivelessuperioresdelesquemacorrespondena:

1) Elprocesamientocognoscitivo,esquemáticoyrepresentacionaldelosestímulosatravésdelasre‐presentacionesdesentidocomúnquesetengandelaenfermedadydelapeligrosidadconquesepercibelaenfermedad,susposiblesconsecuenciasalpadecerlaylavulnerabilidadpercibida;

2) Losplanesdeacciónylaseleccióndelasconductasparaafrontarlaenfermedady3) Evaluacióndelosresultadosdelasconductasllevadasacabo,atendiendoalosprogresossegúnla

consecucióndelestadoideal;estoes,sisehanconseguidolosobjetivosquedesencadenaroneseprocesodeautorregulación.

Cuadro3.‐Modelodelossistemasautorregulatorios(1987)(Jiménez,2003,pp.843).

Lostresnivelesinferioresdelesquemacorrespondenalprocesamientorepresentacionalemocionaldelosestímulos,dondelasemocionesseconcibencomosentimientossubjetivosqueintegranlarespues‐taafectivaantelosestímulosquesirvencomoelementosguíadelaconducta.Losestadosemociona‐lespodríanactivarseencualquieradelastresetapaseinteractuarconelprocesamientocognoscitivodeciertosestímulos.

ParaLeventhal,losdossistemasautorreguladoressonrelativamenteindependientes,pero,alavez,soninteractivos,debidoaqueambosestáninvolucradosenlapercepciónconscienteyenlasemocionesaso‐ciadasadeterminadaenfermedad,asícomoapersonasysituaciones.Respectoalaenfermedad,laesti‐mulaciónnocivaseprocesasimultáneamenteenunsistemainformacionaluobjetivoyenelsistemadelaemoción(amenaza,miedo).Ambossistemasactúanenparaleloapartirdelarecepcióndeestímulos,interactuandoatravésdelasdiversasetapasdeinterpretación,afrontamientoyevaluación.

Elmodelohaaportadoelementosnovedososalestudiodelascreenciassobrelasaludy laenferme‐dad, fundamentalmente, incluir las emociones como factores importantes en laproblemática salud‐enfermedad.Asímismo,puedenseñalarsealgunaslimitacionesenelmismo,entreellas,laimportan‐ciadadaalanálisislógicoindividualbasadoensensacionesfisiológicasyambientalesyelhechodeafir‐marquelosindividuosevalúanlaenfermedadfundamentalmentedesdelossíntomasfisiológicos.


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10.4.4TeoríadelaautoeficaciadeBandura(Bandura1977,1980,1991,1997)

Enlosmodeloshastaahorapropuestosloselementoscognitivo‐emocionalesestudiadoshansidofun‐damentalmentelascreenciasenelModelodeCreenciasdeSaludylasintencionesenelModelodelaAcciónRazonada;peroademás,entreloselementoscognitivosfacilitadoresdeuncursodeacciónre‐lacionadoconlasalud,debenconsiderarseotrasvariables,comoelcontrolpercibidosobrelaconduc‐taaseguir,olascreenciasdelaspersonasensuspropiascapacidadesparallevaracabounaconductaconéxito. La investigacióndentrodelámbito teóricodelaprendizaje social cognitivoha identificadootroscomponentescognitivosquefacilitanelprocesodecambioporsuinfluenciaenlaformacióndeintencionesyenlaautorregulaciónmotivacional.

Elmarcoteóricoqueacogelainvestigacióndelainfluenciadelasexpectativasenelprocesodeadop‐ciónodemodificacióndehábitosdeconductaes laTeoríaSocialCognitiva(Bandura1986),segúnlacuallamotivaciónyacciónhumanasestánreguladasengranmedidaporlascreenciasdecontrolqueimplicatrestiposdeexpectativas.

a) Expectativas de situación‐resultado, en las que las consecuencias se producen por sucesos am‐bientalesindependientementedelaacciónpersonal,

b) Lasexpectativasdeacción‐resultado,enlasqueelresultadosigue(oesconsecuenciadelaacciónpersonal)y

c) Laautoeficaciapercibida,referidaalaconfianzadelapersonaensuscapacidadespararealizarloscursosdeacciónqueserequierenparaalcanzarunresultadodeseado.

Deestostiposdeexpectativas,lasquedesempeñanunpapelinfluyenteenlaadopcióndeconductassaludables,laeliminacióndeconductasnocivasyenelmantenimientodedichoscambiossonlasex‐pectativasdeacción‐resultadoylascreenciasdeautoeficacia.Lasexpectativasdeauto‐eficaciainflu‐yensobrelaintencióndemodificarlaconductaderiesgo,perofundamentalmentesobrelacantidaddeesfuerzoinvertidoparalograrlametapropuestaypersistirenlaconductaadoptada,apesardelasbarrerasquepodríandebilitarlamotivación.

Laexpectativadeautoeficaciaoeficaciapercibidaesundeterminanteimportantedelaconductaquefomentalasaludporlainfluenciadedosniveles(Bandura1999):

1. Comomediadorcognitivodelarespuestadeestrés(laconfianzadelaspersonasensucapacidadparamanejarlosestresaresalosqueseenfrentaactivanlossistemasbiológicosquemedianlasa‐ludylaenfermedad)y

2. Encuantovariablescognitivo‐motivacionalesqueregulanelesfuerzoylapersistenciaenloscom‐portamientoselegidos(ejerceuncontroldirectosobrelosaspectosdelaconductamodificabledelasalud).

Loshábitosderivadosdelestilodevidapuedenfavoreceromermarlasalud,loquecapacitaalasper‐sonasparaejercerciertocontrolconductualsobrelacalidaddesusalud.Lascreenciasdeeficaciain‐fluyensobretodas lasfasesdelcambiopersonal,tantosicontemplanlaposibilidaddemodificarsushábitosde salud, si emplean lamotivaciónyperseverancianecesariapara teneréxitoenel casodequedecidanhacerlo,comosimantienenloscambiosquehanlogrado.

Enesta teoríasedefiende,comoconstructoprincipalpara realizarunaconducta, laautoeficacia, talque la relaciónentreel conocimiento y la acciónestarán significativamentemediadosporel pensa‐mientodeautoeficacia.Lascreenciasquetienelapersonasobrelacapacidadyautorregulaciónparaponerenmarchadichaconductaserándecisivas.Deestamanera,laspersonasestaránmásmotivadassipercibenquesusaccionespuedensereficaces,estoessihaylaconviccióndequetienencapacida‐despersonalesque lespermitanregularsusacciones.Banduraconcedeunagran importanciaaesteconcepto,talque,consideraqueinfluyeanivelcognitivo,afectivoymotivacional.Así,unaaltaautoefi‐caciapercibidaserelacionaconpensamientosyaspiracionespositivasacercaderealizar laconducta


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conéxito,menorestrés,ansiedadypercepcióndeamenaza,juntoconunaadecuadaplanificacióndelcursodeacciónyanticipacióndebuenosresultados.

LateoríadeautoeficaciadeBandurahasidoconsideradaendistintasáreasyocupaunlugarimportan‐teparalaadopcióndeconductasdesaludyprevenciónderiesgos.AsíloexplicaBandura,queafirmaquelascreenciasdeeficaciaafectanalasaludfísicaalmenosdedosmaneras:

1. Unafuertecreenciasobrelahabilidadparaenfrentarseadeterminadosestresaresreducelascreen‐ciasbiológicasquepuedendañarlafuncióndelsistemainmuneyporelcontrariofavoreceunaade‐cuadarespuestadelmismo.

2. Laautoeficaciadeterminaráengranmedidasilaspersonasconsiderancambiarsushábitosdesaludylaadopcióndeconductassaludablesnuevas,asícomoelnacimientodelcambio.

Lanecesidaddeunaexplicaciónmásexhaustivadecómolaconductahumanaestádeterminadaporlainteracción entre un conjunto de variables no observables y las relaciones entre la autoeficacia, lasdestrezasylamotivaciónsonalgunasdelascríticasquesehanhechoalateoríadeBandura(Bretón,2007).


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10.5Variablesimplicadasenlaadherencia

Dadala insuficienciade losmodelosparaexplicar laadherencia,otratendenciaesrecurrirauncon‐juntodevariables implicadas.Sehan identificadomuchas,Haynes (1976;1979) llegóacitarmásdedoscientasvariablesquepodíanrelacionarseconlaadherencia.Despuésderevisarlabibliografíaexis‐tentesobreeltemaopinoquetodasellas,oensumayoría,sepuedenagruparenochograndesgrupos(Ortego,2004):

1) Variablessociodemográficas,2) Lascreenciasdelpaciente,3) Eltipodeenfermedad,4) Eltratamientofarmacológico,5) LarelaciónqueseestableceentreelpacienteyelP.S.,6) Lainformación,7) Elapoyosocialy8) Lasvariablesdelaorganización.

Acontinuaciónsedetallanestasvariables.

10.5.1Variablessociodemográficas

Aunquelasvariablessociodemográficasnopuedendarcuentadetodalaadherencia,sonvariablesquejueganunpapelimportantealahoradeexplicarlaadherenciaysonlasvariablesmásregistradasporlosautoresalahoradeestudiarlaadherencia,Entreestasvariablescabecitar:elsexo,laedad,laraza,elni‐veldeestudios,laocupación,laconvivenciayelnúmeroyedaddehijosuadultosasucargo.

10.5.2Lascreenciasdelpaciente

Lascreenciasdelospacientes,aunquenonoslasexprese,puedenrepercutirsobresuadherencia,porlotantosedeberíanexplorar,tantoenelpacientecomoenlaspersonassignificativasdesuvida.

Esimportanterecordarquelospacientesnoseincorporanaltratamientoconunavisióndetabularasasinoque,porelcontrario,tienensuspropiasrepresentacionesdeaquelloquesignificaunaamenazaparalasaludyplanificanyactúansegúnestasrepresentacionesylostemoresquelasacompañan.Es‐tasrepresentacionesytemoresseconstruyenapartirdemuchasfuentes,incluyendoamigos,familia‐res,mediosdecomunicación,lospropiossíntomascorporalesymentalesylainformaciónofrecidaporelP.S.(ej.:alamadredeunniñolactanteelP.S.indica,cuandotienenquecomenzaraintroducirlaspapillasdefrutasenlaalimentacióndesuhijo,queparaprepararestapapillatrituredistintasfrutascomo:pera,naranjaymanzanaperosinañadirazúcar,ounproductoazucaradocomogalletasoleche


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condensada.Inicialmente,lamadreseadhierecorrectamenteaestarecomendacióndesaludperosielniñorechazaestenuevosaborpuedenempezaraentrarenjuegosuscreencias“Esnecesarioqueelniñotomelasfrutascomosea”odealgúnallegadoofamiliarcomolaabueladelniño:“Échaleunpocode lechecondensada.¡Nolevaapasarnada!Atitambiénte laechabacuandoeraspequeñayaquíhasllegadosinningúnproblema,nieresdiabética,nitienescaries,ninada”.Lamadreterminareali‐zandolapapilladeacuerdoaestascreencias,incorporaelproductoazucaradoeincumplelarecomen‐dacióndelP.S.).

Otroaspectoimportanteatenerencuenta,relacionadoconlascreencias,eselhechoqueestasnosemantienenconstantesa lo largodel tratamiento,pudiendocambiarpormúltiplescausas(aladquirirmásinformación,porlaevolucióndelaenfermedad...),porloqueresultanecesarioevaluarlasendife‐rentesmomentos.

Enocasiones,lospacientesnonosdicenonosabencomoexpresarsuspreocupaciones,expectativasytemores.Atenderalacomunicaciónverbalcomoalanoverbalpuedeofrecernosmuchaspistas.Laco‐municaciónnoverbalesmuchomásdifícildecontrolarquelaverbal.Incongruenciasentrecomunicaciónverbalynoverbal,desviacionesdelamirada,manifestacionesnoverbalesdeconfusiónyangustia,etc.,nospuedenestarindicandoquealgonomarchabien,aunqueelpacientenohagaalusiónaello.

Entrelascreenciasquesedeberíanexplorar,porquesehacomprobadoquerepercutensobrelaadhe‐rencia,están:lasmetasesperadasdeltratamiento,lamotivación,laseveridadpercibida,lavulnerabili‐dadpercibidaylaautoeficaciapercibida.

10.5.2.1Lasmetasesperadasdeltratamiento

Unacreenciaimportantequeesnecesarioevaluarsonlasmetasqueelpacienteesperaconseguirsiseadhierecorrectamentealtratamiento.Enocasiones, lospacientestienenmetasmuyambiciosasquenovana lograralcanzarconeltratamiento.Sinose lascomunicana losP.S.oestosnolasexploranconelfindecorregirerrores,esmuyposiblequeconformeavanceeltratamientoyelpacientepercibaquenoseestáncumpliendosusmetasaparezcansentimientosnegativos,inclusocambiedeprofesio‐nalyabandoneo incumplael tratamiento (ej.:unpacientecondolorcrónicopuedesuponerqueeltratamientovaaeliminartodoeldolor,peroeltratamiento,enrealidad,vaencaminadoaladisminu‐cióndeldoloryalanormalización,enlamedidadeloposible,desuvida).EsimportantequealinicioyeneltranscursodeltratamientoelP.S.preguntealpacientesobrelasmetasqueesperaconseguirconeltratamiento,corrijasuserroresyayudeaformularmetasmásrealistasporqueestofavorecelaad‐herenciaaltratamiento.

10.5.2.2Lamotivación

Lamotivación,"Ensayomentalpreparatoriodeunaacción”(DiccionariodelaRealAcademia,1984),esuna variable que también implica una creencia importante a la hora de seguir un tratamiento.LospacientesqueacudenalosP.S.enbuscadeayuda,enocasiones,noestánmotivadosparaseguireltratamientoprescritoporestos.Enestesentido,losestudiosrealizadosenpacientesconadiccioneshandemostradolaimportanciadelamotivaciónparainiciareltratamientoalahoradepredecirlaparticipa‐cióneltratamientoyenelmantenimientoenunprogramadedeshabituación(Cortés&Cantón,1999)(MartínSánchezetal.,2002).


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10.5.2.3Laseveridadpercibida

Lapercepcióndelpacientesobrelaseveridaddelpadecimientoesotradelascreenciasrelacionadasconlaadherencia.EnenfermedadesvaloradascomoseverasporlosP.S.nosiempreseobservaunasmayo‐restasasdeadherenciaqueenaquellasotrasconsideradasmoderadamentegraves.Elloquizáspuedaserdebidoaquealgunosproblemasgravesdesaludnovanasociadosasíntomasquepreocupenalospacientesniinterfieranensusvidas(ej.:laHTA,enalgunoscasos,esunaenfermedadsilenciosaquenoprovocaningunasintomatología,niundeterioroaparentequeelpacientepuedaobservar,locualfavo‐receelincumplimiento.DehecholatasadeadhesiónaltratamientofarmacológicodelaHTAsehaesti‐madoenun50%).

Encambio,cuandolaseveridadesvaloradaporelenfermo(severidadpercibida)incrementalaadhe‐rencia,apareciendounarelacióndirectaentreseveridadpercibidaytasadeadherenciaaprescripcio‐nesdesalud(Vera,1999).

10.5.2.4Lavulnerabilidadpercibida

Lapercepciónquelaspersonastenemossobreelriesgoapadecerunaenfermedaduotrosaconteci‐mientosvitalestambiénrepercutesobrelaadherenciaaltratamiento.Así,losindividuosquesubesti‐mansupropioriesgo,esdecircreentenerpocasprobabilidadesdequeunsuceso lesocurraesmásprobablequenosiganlasrecomendacionesdesalud.Porelcontrario,unamayorsusceptibilidadovul‐nerabilidadantelaenfermedadseasociaaunmayorinterésenelaprendizajeyejecucióndeconduc‐tasdesalud(Ferrer,1995)(Vera,1999).

Variablescomolaedadylaexperienciapropiaejercenunagraninfluenciasobrelavulnerabilidadper‐cibida.

Larelaciónentreedadyvulnerabilidadpercibidaespatentedurantelaadolescencia.Unacaracterísti‐catípicadeesteperiodode lavidaes labajavulnerabilidadpercibida, loquelevaamuchosadoles‐centesacreerquelosacontecimientosnegativosydesgraciadossólolesocurrenalosdemás(Flavell,1984).Estabajavulnerabilidadpercibidadelosadolescentesconrespectoaproblemasvariosdelasa‐ludque lespuedenafectar, generaqueéstosno llevena cabo conductaspreventivas (Bayes, 1995)(Vázquez&Becoña,1999)comonoiniciarseenelconsumodetabacoyutilizarpreservativoenlasre‐lacionessexualesconpenetración.

Laexperienciapreviaconundeterminadotrastornodesalud,también,afectaalavulnerabilidadosus‐ceptibilidadpercibida(Oliveras,Font,Gras,&Planes,1998).Laexperienciapreviasueleincluirlaexpe‐rienciapersonaly lavicariaprocedentede familiaresyamigos.Peroes laexperienciapropiaconuntrastornounpredictormásrelevantede lavulnerabilidadque laexperienciavicaria,siendoestaúlti‐ma,enocasiones,irrelevanteyportantopuedenoprovocarunincrementodelavulnerabilidadperci‐bida(Oliverasetal.,1998).


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10.5.2.5Laautoeficaciapercibida

La autoeficacia, igualmente, esuna creenciaqueafecta a la adherencia, especialmente, en aquellostratamientosenloscualesesprecisoqueelpacientepongaenprácticaciertashabilidadesodestrezascomo:confeccionarunadieta,realizarunejercicio,ounahabilidadsocialcomo“decirno”.

Laautoeficaciapercibidahacereferenciaalacapacidadquecreeunapersonatenerparallevaracabounadeterminadaacción.LaautoeficaciapercibidafueunconceptoofrecidoporBanduradentrodelateoríadelAprendizajeSocial.SegúnBandura[1],1986,"Silaspersonasnoestántotalmenteconvencidasdesueficaciapersonal tiendenaabandonarrápidamente lascompetenciasque leshansidoenseña‐das,en cuantodejandeobtener resultados rápidosoexperimentanalgún revés". Laautoeficacianohacereferenciaalosrecursosdequedispongaelsujeto,sinoalaopiniónqueunotengasobreloquepuedehacerconellos.

Lasexpectativasdeautoeficaciafuncionancomounfactormotivacionalydeterminan,engranmedi‐da,laeleccióndeactividades,elesfuerzoylapersistenciaenlastareaselegidas,lospatronesdepen‐samientoylasrespuestasemocionales(Villamarín,1990)(I.Garrido&Rojo,1996)(Isidro,Vega,&Gar‐rido,1999).

Diversos autores demuestran (Simón, 1988) (Abaitua & Ruiz, 1990) (I. Garrido & Rojo, 1996) comocuantomáselevadoeselsentimientodeautoeficacia,másvigorososypersistentessonlosesfuerzos,principalmenteen lastareasconsideradascomodifíciles.Lossujetosconautoeficaciapercibidabaja,insegurosdesuscapacidades,seesfuerzanmenos,onoseesfuerzanenabsolutocuandoseenfrentanatareasqueconsiderandifíciles.

Peroelsentimientodeautoeficacianosólodependedelacreenciadelindividuoensupropiacapaci‐dadparallevaracabounadeterminadaacción,sinoqueestapercepciónestátambiénmuyinfluencia‐daporquieneslerodean(E.Garrido,1993)(I.Garrido&Rojo,1996).Deahílanecesidaddeutilizares‐trategiasdestinadasaincrementarlossentimientosdeautoeficacia,nosóloenlospacientes,sinotam‐biénenquieneslerodean,especialmenteenlapersona,delentornodelpaciente,queejercelafun‐cióndelídero“especialista”enlaconductasobrelacualseestáintentandointervenir(salud,ocio,tra‐bajo,etc.).

[1] Bandurautilizaintercambiablementelasexpresionesexpectativasdeeficacia,autoeficacia,autoeficaciapercibidayexpec‐tativasdeautoeficaciaparareferirsealascreenciassobrelaspropiascapacidades.


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10.5.3Eltipodeenfermedad

Engeneral,losnivelesmásbajosdeadhesiónaparecenenpacientesconenfermedadescrónicas,enlasquenohayunmalestaroriesgoevidente,enaquellasquerequierencambiosenelestilodevidaycuan‐dolaprevenciónenlugardecuraroaliviarlossíntomaspretendeinstaurarunhábitodevida(Meichen‐baum&Turk,1991).Así,porejemplosehavistoquelafaltadeadhesiónresultaunproblemamuyserioentre lospacientesdiabéticos insulinodependientes.Estaenfermedadcrónicaexigemuchasdemandasquerequierencambiosenlosestilosdevida(ej.:realizarunadeterminadadieta,ejerciciofísicodeformaregular,etc.),locualdificultalaadherencia.

Lossíntomasasociadosaunpadecimientopuedenservircomoclavesparalaacciónycomoreforzado‐resdelaadherencia.Encuantoclavesparalaacción,hayquetenerencuentaquelapresenciadede‐terminadossíntomas (dolor,mareos,malestar)puedeconstituirunpotente indicadorparaponerenpráctica una prescripción terapéutica concreta. En cuanto reforzadores, aquel paciente que experi‐mentaunconjuntoparticulardesíntomasperturbadoresyunalivio inmediatodeestossíntomas,aladherirsea laspautasdetratamiento, tienemayoresprobabilidadesdedesarrollarunbuenniveldeadherencia.Porel contrario,elpacientequepresentaunaenfermedadasintomática,nodisponedeclavesinternasparalaaccióny,además,suconductadeseguimientodelaprescripciónnorecibere‐fuerzo(osilorecibenoesinmediato)conlocuallaprobabilidaddequeestaocurradisminuye(Rodrí‐guez‐Marínetal.,1990)(Rodríguez,2001).


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10.5.4Eltratamientofarmacológico

Lascaracterísticasdeltratamientofarmacológicoqueparecenmodularlaadherenciason:ladosifica‐ción,lavíadeadministración,laduración,losefectossecundariosylacomplejidad(Richart&Cabrero,1988)(Meichenbaum&Turk,1991)(Rodríguez,2001):

▪ Ladosificación.Elnúmerodedosishasidorelacionadoconelniveldeadherencia.Sehacomproba‐doquelosregímenesdemedicaciónmonodosisdanlugaramejorestasasdeadherenciaquelosre‐gímenesmultidosis.Porejemplo,eltratamientodelSIDAimplicagrancantidaddemedicaciónque,además,debesertomadaadistintashoras(haypastillasquesetomanentodaslascomidas,otrasunavezaldíaocadaseishoras...),estofavoreceelincumplimientoyloserrores.

▪ Lavíadeadministración.Losnivelesmásaltosdeadhesiónsedanenlostratamientosquerequie‐renmedicacióndirecta(inyecciones),niveleselevadosdesupervisiónyregistroe inicioagudo.Enestesentido,Taylor,LichtmanyWood(1994)encontraronunatasadeadhesión,enpacientesconcáncer,del92%altratamientoquimioterápicoendovenoso.Porelcontrario,Vicent(1971)registróunatasadeadherenciaalasgotasocularesrecetadasparaeltratamientodelglaucomadel42%,in‐clusocuandoelpacienteseencontrabacercadeserconsideradolegalmenteciegodeunojolaad‐herenciasóloseincrementoenun16%,pasandodel42%al58%.▪ Laduración.Unresultadoquesemantieneconstantealolargodelosdiferentesestudiosesquelastasasdeadhesiónsedeterioranconeltiempo.Así,loscomportamientosdeadhesiónderegímenesdetratamientoasociadosaenfermedadescrónicas,querequierenlaadopcióndecambiosperma‐nentesenelestilodevida,oconductaspreventivasprolongadas,disminuirán,casicontodaproba‐bilidad,eneltiempodenoconvertirseenautomáticasyhabituales.


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▪ Losefectossecundarios.Losefectossecundariosindeseadostambiénfavorecenelincumplimiento,especialmente,cuandoelpacienteseempiezaaencontrarbien.Porejemplo,algunosneurolépti‐cos,utilizadosenenfermedadesmentalescomolaesquizofrenia,parareducirlasintomatologíapsi‐cótica (lasalucinaciones), favorecen laaparicióndeefectossecundarioscomo: retenciónde líqui‐dos,enlentecimiento,oacatisia(movimientocontinuo)porloquemuchospacientesdecidenaban‐donarodisminuirestamedicación,especialmente, cuandoempiezanaencontrarsemejor, conelfindeevitarestosefectossecundariosque,además,sontanvisibles.▪ Lacomplejidaddel régimenterapéutico.Sehaobservadoque laprobabilidadde fallosoproble‐masenlaadherenciaseincrementacuantomáscambioenlasactividadeshabitualesdelavidaco‐tidianadelenfermoseexijan,cuantomásincompatiblesseanlasactividadesdiariasoloshábitosdelapersonaconlaemisiónderespuestasdeadherenciaycuantomáscomplejoseaeserégimen(va‐riosmedicamentos,diversoshorarios,...).Porejemplo, laadherenciaaunadeterminadadieta,enpersonasancianasdiabéticasehipertensasquevivensolas,esmuyprobablequenolarealicecor‐rectamenteporlagrancantidaddedemandasqueexigenaestepaciente.

ComoafirmabanGillumyBrasky,yaenelaño1974,"Cualquierpacientesometidoaunrégimencom‐plejo,oquerequierauncambioimportanteensushábitosoestilosdevida,tienemuchasposibilidadesdenoadherirsealrégimenterapéutico”.Porlotanto,esimportantequelosP.S.simplifiqueneltrata‐mientolomáximoposibleylointentenadaptaralestilodevidadelaspersonas,porquesinolaproba‐bilidaddeincumplimientovaasermuyelevada.

10.5.5LarelaciónentrepacienteylosP.S.

La importanciade larelaciónP.S.�pacientefuepuestayademanifiestoporHipócratesenelsiglo IVa.C."Elpaciente,aúnconscientedelagravedaddesusituación,puederecuperarlasaludsimplementeatravésdelafeenelbuenhacerdesumédico".

Comohaspodidocomprobareneltemadedicadoalashabilidadessocialessonmuchaslasdeficien‐ciasquelosP.S.exhibenconsuspacientes.ComoindicaGiletal. (Gil,García,León,&Jarana,1992),estasdeficienciasvanarepercutirnegativamentesobreel recuerdoy lacomprensiónde la informa‐ciónproporcionada,enlaparticipacióndelpaciente,enelgradodesatisfaccióndelaatenciónrecibi‐da,enelmantenimientodelarelaciónyenlaadherenciaaltratamiento.


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EsnecesarioquelosP.S.cuentenconhabilidadessocialesdestinadasamejorarlarelaciónqueestable‐cenconsuspacientes.Lamejorestrategiaparaconseguirloesatravésdelentrenamientoenhabilida‐dessociales,yaqueaunquemuchosprofesionalessonconscientesde lasdeficienciasenhabilidadessocialesqueexhibenconsuspacientessonincapacesdereformularsuestilohabitualynecesitanqueotrosprofesionalesentrenadoslesadiestren.

10.5.6Lainformación

Comprendereselprimerpasopararecordarlainformaciónyadherirsealostratamientos.Dehecho,sehaobservadoqueproporcionarinformacióndemodoquefavorezcaygaranticeunosnivelesmíni‐mosdecomprensiónyrecuerdoporpartedelosenfermoscontribuyeamejorarlastasasdeadheren‐cia.Además,muchasveceseslaúnicaestrategiaqueutilizanlosP.S.paraconseguirlaadherenciaalostratamientos.TodoellohaceimprescindiblequelosP.S.adquieranhabilidadesdestinadasatransmitirinformación.

En relacióncon la informaciónproporcionadaa lospacientesdiversosestudios indican (Godoy,Sán‐chez‐Huete,&Muela,1994)que:

1) Confrecuenciaelpacientecreequenoselehainformadosuficientemente,2) Hayfaltadecomprensióndelainformaciónrecibidaporpartedelpaciente,3) Elpacientenohacelaspreguntasoportunasapesardeconsiderarsepocoinformadoy4) Hayunapérdidadeinformaciónporcausadelolvido.Ciertamenteestosfactoresnosondepen‐

dientestotalmentedelP.S.,aunqueéstedebetenerlosencuentaa lahoraderealizarsusinter‐venciones.

Enelcasodemalacomprensión,sielpacientenoaludeaello,impidequeelprofesionalobtengaasuvezunainformaciónacercadelasdificultadesdelmensajeypuedarectificarsubsiguientescomunica‐ciones(Menéndez,1980).ConelfindeevitarestolosP.S.debenemplearestrategiasdestinadasaveri‐ficarlacomprensión.

10.5.7Elapoyosocial

Variosestudios(Buendia,1991)(Cortés&Cantón,1999)hanpuestodemanifiestoqueloslazossocia‐lesactúannosólocomosoporteparamantenerlasalud,sinoquetambiénamortiguanlosefectosne‐gativosquesobre lasaludpuedenproducirdeterminadosacontecimientosde lavida.Apesarde losbeneficiosdemostradosparalasaludylaadherencia,elapoyosocial,enocasiones,tambiénpuedein‐hibir laadhesión(Meichenbaum&Turk,1991).Así,diversas investigacioneshandemostradoqueunfamiliarmuyintrusivoosumamentecrítico;uncónyugequegeneraculpabilidad;ounospadresexcesi‐vamenteansiosos,indulgentes,rígidosycontroladores,puedenprovocarun"efectoboomerang"queresulteenundeteriorodelacondicióndelpacienteyenunaumentodelafaltadeadhesiónterapéuti‐ca.Asimismo,lafaltadeinterésyelrechazomanifestadoporpersonassignificativas,puederepresen‐tarotroobstáculo.

Los"beneficios"quepuedeobtenerelpacientedeloscuidadosdispensadosporsufamilia,también,serelacionanconlaadherencia.Enestesentido,FunchyGale(1986)demostraronqueelmejorpre‐dictordequiénpermaneceríaenuntratamientocontraeldolortemporomandibular,eralaactituddelafamiliahaciaeldolordelpaciente.Estosautoresdemostraronqueaquellospacientesquepercibíanquesufamiliaestabairritadaodisgustadaconellos,yquelesbrindabamenorapoyo,teníanmáspro‐babilidaddepermanecereneltratamiento,mientrasqueaquellospacientesqueseñalabanquesufa‐miliaerasolícita,anteeldolor,teníanmásprobabilidaddeabandonareltratamiento.Eldolor,enes‐toscasos,parecíaservircomofuentedegananciassecundarias.


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Incorporarsimplementeaotrosmiembrosfamiliareso"personasdeapoyo",porlotanto,nogarantizaqueestaspersonasproporcionenun“buen”apoyo.Esespecialmente importanteque laatenciónsedirijahacialanaturalezadelapoyo,enlugardeasumerapresencia.Losfamiliarespuedentenerbue‐nasintenciones,ypuedenintentarserunapoyo,perotalveznolohaganadecuadamente.

Esimportantetenerencuentaquelosregímenesextensosdeautocuidados,afectannosóloalpacien‐te,sinotambiénasufamilia.Lasfamiliasmuchasvecesnosabencomoabordarunasituación,sesien‐tencansadas,tienendudassobresiloqueestánhaciendoeslomásadecuado.Además,losdistintosmiembros de la familia pueden tener criterios diferentes (unos sonmás rígidos,otrosmás permisi‐vos,...)queocasionanenfrentamientos.Paraevitaroreducirestasituación lomejoresproporcionarinformación,entrenamientoyofrecerapoyo.Dehecho,lasfamiliasquehanrecibidoalgúntipodeen‐trenamientooasesoramientonosólomejoransuadaptaciónalasituación,sinoquetambiénfavore‐cenlaadherenciaaltratamiento(E.Garrido,1993).

Otrotipodeapoyosocial,quepuedebeneficiaralaadherenciaaltratamiento,sonlosgruposdeapo‐yo.Estospuedenserutilizadostantoporelpacientecomoporsusallegados.Existennumerososgru‐posparaunagrandiversidaddepoblacionesclínicas(diabéticos,alcohólicos,pacientescondolor,concáncer,etc.).

10.5.8Lasvariablesdelaorganización

Hayvariablesrelacionadasconlaorganizacióndelosserviciosdesaludquesehademostradopuedenfavorecerodificultarlaadherenciaalostratamientos,comoson:lacontinuidadenlaatenciónpresta‐da,laprogramacióndecitasylaposibilidaddesupervisióndelaconductadeadherencia.

Comotalvezcabríaesperar,cuantomayorsealacontinuidaddelaatenciónqueseofrecealpaciente(ej.:queelpacienteseavistoporelmismoP.S.ensucesivasconsultasosepaaqueprofesionalacudirencasodedudaounproblema)mayorserásuprobabilidaddeadhesión(Meichenbaum&Turk,1991).

Otravariabledelaorganizaciónimportanteatenerencuentasonlascitas.Elcumplimientoconlascitasprogramadasesunadelasconductasincluidaenlaadherenciaaltratamiento,comoloestomaruname‐dicaciónorealizarcorrectamenteunrégimendietético.Enrelaciónalascitas,Cuevasetal.(Cuevaset


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al., 1996) calcularonque la tasa de incumplimiento con la primera cita concertada enunaUnidaddeSaludMentalerade21%,mientrasqueparalasegundayterceracitaregistraronunincumplimientode37,8%y41,9%respectivamente.Variablescomolaedad,elnivelcultural,elestadocivil,lasituaciónla‐boraloeldiagnósticodelpacientenoejercieronunainfluenciasignificativasobreelcumplimiento.Porotrolado,entrelasrazonesargumentadasconmayorfrecuenciaporlospacientescomojustificacióndesuincumplimientofueronelolvidodelacitaconcertadaylanegativaexpresaaacudirpornoconsiderarnecesarialaconsulta.

Laposibilidaddesupervisiónesotravariabledelaorganizaciónrelacionadaconlaadherencia.Comoheindicadoanteriormente,laconductadeadherenciadecaeconeltiempoporloque,enmuchosca‐sos,especialmenteen tratamientosmuy largos (ej.:enfermedadescrónicas) seharánecesario inter‐vencionesdeseguimientodirigidasacontinuarlaeducacióndelpaciente.Enmuchasocasioneslospa‐cientestiendenainterrumpirlostratamientosencuantoseencuentranmejor.PoresoesimportantequeelP.S.eduquealpacienteyasufamiliasobredelaimportanciadelmantenimientodelaconductade adherencia y la forma de conseguirlo. Los programas educativos deben abordar que encontrasemejornosignificanecesariamenteestarmejor.Debemosayudaralospacientesacomprenderqueeltratamientodebesercontinuadoyquenuncadebeserinterrumpidoprematuramentesinlasupervi‐sióndelP.S.


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10.6Estrategiasdestinadasaaumentarlaadherencia

TodoslosP.S.deberíanprogramarentrenamientosconsuspacientes,familiares,oallegados,destina‐dosaaumentarlaadherencia.Comohaspodidocomprobar,sonmúltipleslasvariablesimplicadasenlaadhesión,dedicaruntiempoaanalizarlasprincipalesvariablesquepuedenestarafectando,alalar‐ga,vaareducirloscostesyeltiempoempleado,vaaredundarsobrelacalidaddeloscuidadospresta‐dos,sobrelasatisfaccióndelpacienteydelprofesionaly,también,sobrelaadherencia.

Unodelosprimerospasos,antesderealizarcualquierintervencióndeberíaserrealizarunahistoriaso‐brelaadhesión,enlaquesedeberíaexplorar:

1) Lascreencias,2) Loscostosybeneficiosdeltratamiento,3) Losconocimientosycompetencias,4) Elgradodeadaptaciónalaenfermedad,5) Lossentimientosnegativosgenerados,6) Elapoyosocialconelquecuentay7) Losmotivosdeanterioresrecaídas.Estosaspectostendríanquesertratadostantoconelpaciente

comoconsusallegados,nosóloconelfinderecogerinformación,sinotambiénparacomprobarlaveracidadoexactituddeloshechosrelatados.

Laprimeraacción,yaveceslaúnica,quelosP.S.realizanparaconseguirlaadherenciaaltratamientodesuspacientesesproporcionarinformación.TodoslosP.S.deberíandominarcorrectamenteestaha‐bilidad, yaque sielpacienteno recuerdauolvida la informacióndifícilmente sevaadheriral trata‐miento.AlgunasdelasestrategiasquelosP.S.puedenemplearconelfindefavorecerlacomprensiónyelrecuerdodelainformaciónproporcionadaasuspacientesaparecenenlaFigura1.

ProporcionarinformacióneslaprimeraacciónquedeberealizarunP.S.paraconseguirlaadherenciaaltratamientoperonolaúnica.Nodebesolvidar,que"Lainformaciónesunacondiciónnecesariaperonosuficienteparaadoptarcomportamientospreventivos”,esto implicaqueademásdeproporcionarinformaciónsedebe:

▪ Otorgaralospacientesresponsabilidadesensustratamientos.▪ Entrenaralospacientesenlashabilidadesnecesariasparallevaracaboeltratamiento.▪ Prevenirlasrecaídas.▪ Proporcionaralasfamiliasinformación,entrenamientoyapoyo.▪ DotaralosP.S.dehabilidadessociales.▪ Modificarlasvariablesdelaorganizaciónqueafectandeformanegativaalaadherencia.


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Figura1.‐Estrategiasdestinadasafavorecerlacomprensiónyelrecuerdodelainformación.

Conelfindeincrementarlaadherenciaalostratamientosesimportanteotorgarresponsabilidadesalpacienteensupropiotratamiento.DeacuerdoconHanson(1986)loquedebeevitarelP.S.eslaacti‐tudpaternalistamediantelacualseasumedeantemanoloqueelpacientenecesitasaber,enconse‐cuencianosehaceningúnintentoporincorporaralpacienteenelprocesodetomadedecisionesportemoraabrumarlecondemasiada informaciónoexcesivaresponsabilidad.Hoyseestánobteniendolosmejoreséxitosterapéuticoscuandoalpacienteselepermiteelegir,cuandosetienenencuentasuspreferencias,sushábitosdevidaycuandoseleotorgaungradoimportantederesponsabilidadensutratamiento.Enestesentido,Schulman(1979)hacomprobadoqueaquellospacientesqueestabanac‐tivamentecomprometidosenlosprogramasdetratamientoexhibíantasasmásaltasdeadhesiónyunresultadoterapéuticomásfavorable.Eisenthaletal. (1979)tambiénhallaronunamayorsatisfaccióndelpacienteymejoradhesiónterapéuticaenaquellosconnivelesmásaltosdeparticipaciónynego‐ciaciónenelprocesodetomadedecisiones.

Parafavorecerlaparticipacióndelpacienteensutratamiento,elP.S.puedeutilizarunaseriedeestra‐tegiasencaminadasafavorecerlaaccesibilidadypromocionarunarelacióndecolaboraciónactiva(Fi‐gura2).Estasestrategias,paraserefectivas,deberánpracticarsedentrodeunmarcodeconfianza,enel cual lospacientesdebensentirse lo suficientemente seguros comoparaexpresardudasyofrecerfeedbacknegativosobreaquellosrasgosdelrégimendetratamientoconlosquenoesténdeacuerdo.ElP.S.debeestimularlafranquezadelpacienteylaexpresióndesusreservasytemores.Sinoseesta‐bleceestetipoderelacióndemutuaconfianzaseincrementalaprobabilidaddequeelpacientefalsifi‐quesusinformes.Podemosconsiderarestasfalsificacionescomounamaneraqueelpacientetienedeprevenirelestrésinterpersonal,ladesaprobaciónylacensuraanticipadadeunP.S.normalmenteim‐pacienteynomuycomprensivo.Únicamentemedianteelestablecimientodeunarelacióndeconfian‐zaen laqueelpacientesesienta libreparaexpresarsusrecelos,decepcionesy fracasos,podráunodisminuirlaprobabilidaddefalsificación.


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Figura2.‐Estrategiasparaincrementarlaaccesibilidadypromocionarunarelacióndecolaboraciónactiva.

Ademásdeofrecerinformaciónyotorgarresponsabilidadesalpacienteensutratamientoesimpres‐cindible,también,entrenaralospacientesenlashabilidadesprecisasparallevaracaboeltratamien‐to,para lo cual sedebe realizar,previamente,unaevaluaciónde lasnecesidadeseducativasdelpa‐ciente.Enmuchasocasiones,lafaltadeadherenciasederivadelhechodenohabercomprobadoini‐cialmentequeelpacienteposeíalashabilidadesnecesariasparalaadhesión.Unavezcomprobadaslascompetencias(ej.:unpacientediabéticodiagnosticadodesdehaceañospuedenosercapazdeconfec‐cionarunadieta)esnecesariopasaraentrenaraquellasquenoposeeyreforzarelmantenimientodelasquerealizacorrectamente.

Lascompetenciasohabilidadesnecesariasparallevaracabountratamientonosólohacenreferenciaadestrezasmecánicasofísicas(ej.:apacientesconEPOCseránecesarioenseñarlesejerciciosdefisio‐terapiarespiratoria,apacientesdiabéticosinsulinodependientesesprecisoqueaprendanainyectarselainsulina),sinotambiénahabilidadessociales(ej.:apacientesconcardiopatíaisquémicaquetienenunpatróndeconductatipoA,elcualsecaracterizapor:sobrecargalaboral,impaciencia,competitivi‐dadyhostilidad,siendoesteúltimocomponente, lahostilidad,elmástóxicodesdeelpuntodevistacardiológicohayqueenseñarlesacomportarsedeformamásasertiva;apacientesadictosasustanciastóxicashayqueenseñarlesa“decirno”)oatécnicasdemodificacióndeconducta(ej.:apacienteconenfermedadesqueafectanalsistemainmune,comoelSIDA,esnecesarioenseñarlesarealizarejerci‐ciosderelajación,puessehacomprobadoqueelestrésdeterioralainmunidad).

AlahoradeentrenarlascompetenciasolashabilidadesnecesariasparallevaracaboeltratamientolosP.S.deben,alavez,fomentarsentimientosdeautoeficaciayaqueestosfavorecensurealizacióny,consecuentemente,laadherenciaalosmismos.

Desdelateoríadelaautoeficaciasehacomprobadoquelosprocedimientosdeintervenciónmásefi‐cacesparafomentarlasonaquellosquesebasanenlaejecuciónporunomismodelasconductasdeafrontamientoylosmenoseficaceslosqueutilizancomoprincipalmediodecambiolapersuasiónver‐bal(Abaitua&Ruiz,1990)(Villamarín,1990).Losprocedimientosquesebasan,únicamente,enlaob‐servacióndelaconductademodelosposeenungradodeeficaciaintermedioaldelosdosanteriores(Villamarín,1990).Segúnesto,lamejorformaparagenerarsentimientosdeautoeficaciaespermitien‐doalpacientequerealice lasconductasdeafrontamiento.Paraello,seránecesarioque losP.S.pla‐neenyprogrameneléxitode la tareaarealizar,esto implica:ayudaralpacientea fraccionar tareascomplejasenotrasmássimples,establecerunospasos inicialesmenosexigentesydedificultadgra‐


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duadayreforzarcualquieravanceporpequeñoquesea.Asimismo,esimportantequeelpacienteatri‐buyaeléxitoenlatareaasupropiacapacidad,enlugardeatribuirlaaunagenteexterno(ej.:suerte,quehasidoprogramadopreviamenteeléxito,porqueelP.S.estáallíperoenelmomentoquesevayanovaasercapazderealizarlo,etc.).

Nosóloesimportante,conelfindeincrementarlaadherenciaaltratamiento,proporcionarinforma‐ción,otorgarresponsabilidadesalpacienteensutratamientoyentrenarentodasaquellashabilidadesnecesariasparallevarcorrectamenteeltratamiento(fomentandoelsentimientodeautoeficacia)sinoqueademásesimportanteutilizarestrategiasencaminadasaprevenirlasrecaídas(Figura.3).

Figura3.‐Estrategiasdestinadasaprevenirlasrecaídas(Cortés&Cantón,1999).

Unaspectofundamentalenlaadhesióneslanecesidaddeenseñaralospacientesaanticiparseypre‐pararseparalassituacionesdealtoriesgo,yafrontarlasrecaídas,einclusobeneficiarsedeellas.Enelcursodeltratamientoenespecialconlosproblemasdeadicciónyconlostrastornoscrónicos,hayunaelevadaprobabilidaddequeenalgúnmomentolospacientestitubeensobresiseguironoconeltra‐tamiento.LosP.S.debenayudaralospacientesaanticipar,estarpreparados,afrontar,yaprenderdetales experiencias. Las recaídasdeben ser incorporadas, e inclusoprogramadas, enel plande trata‐miento.ElP.S.debeexplorarconlospacientessituacionesconcretasdealtoriesgoenlasquepuedenproducirserecaídasyensayarmanerasconcretasderesolverlas.

Aunque las situacionesdealto riesgogeneradorasde recaídasvaríanenormementeentre los indivi‐duosycontextos,MarlattyGordon(1985)encontraronqueestasamenudoincluían:

1) Lapresiónsocial(ej.:tentacionesinducidasporelgrupodereferencia),2) Estadosemocionalesnegativos(ej.:aburrimiento,ira,frustración)y3) Conflictosinterpersonales(ej.:discusionesconeljefe,cónyuge).

Lasrecaídasdebensercontempladascomounpasomásenelprocesodeaprendizaje.Lasrecaídasnosóloproducenaspectosnegativossinoquetambiénsepuedeextraerdeellasalgúnbeneficio.Lasre‐caídasproporcionan informaciónydan laoportunidadalpacientedeaprendermanerasdeprevenirrecaídasfuturas.

Nodebesolvidarquelaadhesióninicialnogarantizalacontinuidadenlaadhesión,siendomuyproba‐blequeestadisminuyaamedidaquetranscurreeltiempoyquelospacientesquesiguenoseadhie‐renaunaspectodesuprogramadetratamiento,amenudo,secomportandemaneramuydiferente


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conotrasdemandasdesuprograma.Laadhesióndebecontemplarsecomounfenómenocomplejoydinámicodependientedemuchasvariablesysusceptiblesdecambiarconelpasodeltiempo.Laadhe‐renciadelpacienteaunrasgodelrégimenterapéutico,noasegurasuadhesiónalosotrosrasgosdelmismonialmismorasgoenotromomentodeltiempo.

Esdemasiadofácilabandonaralospacientesnoadherentesycalificarlosdepococolaboradoresyme‐recedoresdeloquelespuedaocurrir.Enelcasoderecaída,elP.S.debere�invitar,re�educar,re�mo‐tivaryre�negociarconelpacientenoadherente,sinculpabilizar.Esprecisorevisarlasestrategiasuti‐lizadasevaluardenuevolascreenciasyexpectativasde lospacientesymodificar lasestrategiasem‐pleadasadaptándolasalanuevasituación.

Ademásdeproporcionarinformación,otorgarresponsabilidadalpacienteensutratamiento,entrenaren todas aquellas habilidades necesarias para llevar correctamente el tratamiento (fomentando lossentimientosdeautoeficacia)yprevenirlasrecaídas,esprecisotambiéncontarconlafamilia.

CreoquelasfamiliassonlasgrandesolvidadasdenuestroSistemadeSalud.Posiblementelagrancan‐tidaddepacientesalasquelosP.S.debenatenderlesimpidedisponerdetiempoparadedicaralasfa‐milias.Miexperienciamehademostradoquecuandoalasfamiliasselasprestasmásatencióndismi‐nuyenloscostes,seincrementaelniveldesatisfacciónylacalidaddelaatenciónrecibiday,asimismo,laadherenciaalostratamientos.Enrelaciónconlaadherenciaaltratamiento,lafamiliajuegaunim‐portantepapel,yaqueinfluyeenlascreenciasdelpacienteyenlossentimientosdeautoeficacia,pue‐denproporcionarinformaciónalosP.S.sobreaspectosrelacionadosconeltratamiento,reforzarcom‐portamientosdeadherenciaysupervisarconductascuandolosP.S.noesténpresentes.Peroparaello,esprecisoinformar,entrenaryofrecerapoyoaestasfamilias.

Ademásdeproporcionarinformación,otorgaralospacientesresponsabilidadesensutratamiento,en‐trenarentodas lashabilidadesocompetenciasnecesariaspara llevaracaboel tratamiento (fomen‐tandolossentimientosdeautoeficacia),prevenirlasrecaídasyproporcionaralasfamiliasinformación,entrenamientoyapoyo,es importante,de lamismamanera,dotara losP.S.dehabilidadessocialesdestinadasaincrementarlaadherencia(ej.:habilidadesasertivas,denegociación,pararealizarentre‐vistas...)yactuarsobreaquellasvariablesdelaOrganizaciónqueesténafectandodeformanegativaalaadherencia.Enrelaciónconesteúltimoaspectoes importanteasegurar lacontinuidaden laaten‐ción,programarlasupervisióndelasconductasdeadherenciaacorto,medioylargoplazoyfavorecerelcumplimientodelascitas(Figura4).

Figura4.‐Estrategiasdestinadasafavorecerelcumplimientodelascitas.

Paraconcluir,quieroterminardiciendoquelosesfuerzosparaincrementarlaadhesiónaltratamientodebensercontempladoscomo la tareadetodounequipo(Codinaetal.,1999) (Knobel,1999) (Váz‐quez&Becoña,1999)(WHO,2003)ydentrodeesteequipolosdiplomadosenenfermeríajueganunimportantepapel,comohanpuestodemanifiestodiferentesautores.Hogue(1979)observóque las


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enfermerassolíanemplearmástiempoeneducaralospacientesqueelqueempleabanlosmédicos,estabanmássolícitasaprestaratenciónaaquellosproblemassocialesdelpacientequepodíanafectaralaatenciónmédicayalaadhesiónaltratamientoyeramásprobablequeproporcionaranmayorcon‐tinuidadenlaatenciónquelosmédicosencentrossanitarios.Polaino‐Lorente(Polaino‐Lorente,1989)tambiénseñalaqueeltrabajodelosprofesionalesdeenfermeríaesmáscontinuadoqueeldelosmé‐dicos,alavezquemuchomáscercanoyasequiblealpaciente.DiMatteoyDiNicola(1982),asimismo,afirmanquelasenfermerassontanefectivascomolosmédicosenlaimplementacióndeprogramasdeauto�cuidadosparaelpaciente.LaOrganizaciónMundialdelaSaludtambiénreconoceelpapeldelosenfermerosenlaadherencia:“Losenfermerospuedenjugarunpapelimportanteenlasintervencionesdirigidasalospacientes,atravesdelaeducaciónyfacilitandolaadhernciaalostratamientos”(WHO,2003). Además, como indicanMeinchenbaum y Turk (Meichenbaum& Turk, 1991) “Dada la actualtendenciademayorespecializacióndelasdisciplinasmédicasenlospaísesindustrializados,elempleodeenfermeraspararealizarlaslaboresdeentrenamiento,conrelaciónadiversosaspectosrelaciona‐dosconadhesión,seestáconvirtiendoenunproyectocadadíamásatractivo”.


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