Tema 18 Geriatría

Geriatría y Cuidados Paliativos Tema 18 04/05/2015

TEMA 18: SÍNDROME DE INMOVILIDAD Y ÚLCERAS POR PRESIÓN (Dr. Gamboa)

1. CONCEPTO Y FACTORES PREDISPONENTES

El síndrome de inmovilidad es considerado uno de los grandes síndrome geriátricos y consiste en el descenso de la capacidad para desempeñar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) por deterioro de las funciones motoras (en todo síndrome de inmovilidad subyace un deterioro funcional, pero no todo deterioro funcional aboca en un síndrome de inmovilidad). Este síndrome, potencialmente reversible y prevenible, supone una reducción de la capacidad física, debilidad muscular progresiva, pérdida de los automatismos y reflejos necesarios para la deambulación, generando múltiples problemas:

Rigidez, amiotrofia. Pérdida de masa ósea y osteoporosis. Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Riesgo de caídas, inestabilidad. Dependencia, aislamiento. Estreñimiento. Úlceras por presión (UPP) segunda parte de la clase.

2. ÚLCERAS POR PRESIÓN

La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros.

La prevalencia de las UPP se estima que es del 3’5-29’5% de los pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan UPP. Aparece en el 66% de los pacientes con fractura de cadera, el 41% de los pacientes de UCI y en el 23% de los pacientes residentes en asilos.

2.1.Etiología:

Inmovilidad. Hipoxemia: anemia, shock… Malnutrición: hipoproteinemia, déficit de fe, Zn, vitaminas… Maceración cutánea: Microtraumatismos, incontinencia, sudor profuso…

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¡TEMA IMPORTANTE!


2.2.Fisiopatología:

Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una prominencia ósea y una superficie externa durante un período prolongado. La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presión tisular media entre los 16-33 mm Hg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta durante un tiempo prolongado desencadenan un proceso isquémico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis, que genera a su vez procesos de trombosis y depósitos de fibrina, lo que lleva de nuevo a presión de la zona y oclusión de los vasos, haciendo de éste un proceso muy difícil de manejar.

En la formación de la UPP parece tener más importancia la continuidad en la presión que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos períodos de tiempo (de ahí la importancia de prevenir el síndrome de inmovilidad, que nos permitirá prevenir las UPP, entre otras cosas).

2.3.Localización:

Los trocánteres, el sacro, glúteos y talones son las localizaciones más frecuentes; la lesión occipital es muy típica en pacientes de UCI. Es decir, se localizan en todas aquellas zonas que están sometidas a presión de forma continua.

2.4.Tipos de úlcera. Clasificación de GNEAUPP:

Grado I: eritema cutáneo con piel intacta. Grado II: úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Grado III:

úlcera marginal diferenciada

con bordes definidos y exudado.

Grado IV: úlcera que penetra hasta el músculo e

incluso hasta el hueso.

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2.5.Prevención:

El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparición y, si ya ha aparecido una, prevenir la aparición de otras. La prevención de las UPP es el factor más importante y fundamental en su asistencia y se ha convertido actualmente en un indicador de calidad de la asistencia médica de un centro sanitario.

a. Valoración de riesgo de desarrollar UPP. Uso de tablas específicas :

Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el nivel de actividad o movilidad. La escala de Braden, la escala de Norton y Fragmment son los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP.

La escala de Braden contempla seis factores de riesgo: percepción sensorial, actividad, nutrición, exposición a la humedad, movilidad, roce y peligros de lesiones cutáneas (por fricción y deslizamiento); y según la puntuación obtenida agrupa a los pacientes en 4 grupos de riesgo:

Alto riesgo: ≤ 12 puntos. Riesgo moderado: 13-14 puntos. Riesgo bajo: 15-16 puntos si < 75 años

y 15-18 puntos si >75 años. Sin riesgo: ≥19 puntos.

De la puntuación obtenida, se determinan el riesgo de desarrollar UPP, así como el plan de cuidados y las medidas preventivas que vamos a aplicar a cada paciente.

b. Cuidados específicos de la piel, incontinencia, movilidad.

c. Cuidados generales: nutrición.

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Un buen estado nutricional es fundamental tanto para prevención de aparición de UPP como para la curación y cicatrización de las heridas crónicas, así como para disminuir el riesgo de infección.

d. Educación:

Los programas de formación de cuidadores informales (familiares principalmente) deben ser programas educativos organizados, estructurados y comprensibles que permitan una formación global de la prevención de UPP, teniendo en cuenta aspectos nutricionales y de movilidad; así como conocer los principales signos de alarma. Deberían ser llevados a cabo por enfermería (por ser los profesionales que mayor conocimiento tienen del tema, al ser los que manejan las UPP diariamente) en el hospital, centro de salud o centro social, y deberían incluir mecanismos de evaluación para conocer la efectividad del programa.

2.6.Tratamiento:

Dentro del tratamiento se incluye la valoración del paciente que, a su vez, incluye al menos una vez por semana: localización, estadios, dimensiones (longitud, volumen, área de superficie), tipos de tejidos presentes en el lecho de la úlcera, estado de la piel periulceral, secreción de la úlcera, dolor, signos de infección, fiebre y antigüedad de la lesión.

Valoración global del paciente. Valoración nutricional. Valoración del entorno de cuidados.

e. Tratamiento local:

El tratamiento local de las UPP contempla las siguientes medidas:

Limpieza de la herida: debe realizarse siempre con suero salino isotónico. No usar nunca antisépticos tópicos (povidona yodada, clorhexidina, alcohol). Evitar la fricción en la limpieza y el secado (mejor el suero ‘en caída libre’).

Desbridamiento del tejido necrótico: se hará en caso de que haya necrosis, esfacelos (restos inflamatorios o necróticos de tejido) o detritus.

Elección de un apósito. Cura húmeda: las evidencias científicas disponibles muestran mayor efectividad clínica y relación

coste-beneficio de la cura en ambiente húmedo, frente a la cura tradicional. ¿Por qué? Protege la úlcera de agentes externos contaminantes. Mantiene el lecho de la úlcera húmedo (ORLY? Jamás lo hubiese imaginado). Facilita el desbridamiento autolítico. Fácil aplicación y retirada. Permite un buen control del exudado. Permite el intercambio gaseoso.

Para la cura húmeda no existen diferencias en la efectividad clínica de un tipo de apósito sobre los otros, por tanto para la elección del apósito habrá que valorar otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la localización, la piel perilesional y el tiempo del que disponga el cuidador.

Apósitos laminares semipermeables.

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Valoración de la lesión. Alivio de la presión. Cuidados de la úlcera.


Apósitos simples de baja adherencia. Apósitos no adherentes impregnados. Hidrogeles. Apósitos absorbentes. Agentes enzimáticos. Hidrocoloides. Espuma de poliuretano. Apósitos alginato mixtos: hidrocoloide + absorbente. Apósitos biológicos: colágeno, colgajos cutáneos.

f. Superficies de apoyo:

Superficies estáticas: apropiados para la prevención de UPP y menos costosos. Entre ellas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación.

Superficies dinámicas: se valora cuando la superficie estática comprimida mide menos de 2’5 cm (‘tocar fondo’) o en paciente de alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en prominencia ósea, a pesar del uso de una superficie estática. Entre ellas: aire alternante, pérdida limitada de aire o aire fluidificado.

g. Prevención de la infección:

Aunque todas las úlceras están en principio contaminadas, en la mayoría de los casos, una buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infección (que la úlcera tenga exudado no tiene por qué significar nada). Si a pesar de éstos persiste más de 2-4 semanas, se recomienda iniciar cura con antibiótico tópico (sulfadiacina argéntica, AC fusídico, metronidazol) o con apósito de plata con malla de carbón activado. De persistir sobreinfección más de 2 semanas, se recomienda realizar cultivos bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia cutánea (no usar la torunda ¡siempre será una mala muestra!) y valorar tratamiento específico según el paciente, su estado y el de la lesión. Estaría indicado el tratamiento sistémico si hay bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.

2.7.Úlceras en Cuidados Paliativos:

El objetivo de los cuidados de UPP en los pacientes con una enfermedad terminal se desplaza de la intención curativa, y el objetivo se centra en mantener el confort y el bienestar del paciente, valorando más las molestias que podemos causar, siguiendo las siguientes pautas:

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Controlar el dolor de la lesión: no todos los pacientes experimentan dolor. Su valoración es difícil sobre todo si hay deterioro cognitivo; además puede tener otros componentes, como ansiedad, miedo, tristeza, agitación, que hay que valorar y tratar si es preciso. El dolor que se produce durante los cambios de apósito es el más frecuente (¡hay que tratarlo!). Cuando no es tratado, perjudica la cicatrización de la herida y repercute sobre la calidad de vida del paciente.

Mantener la herida limpia y protegida y evitar que se desarrollen infecciones (apósitos de plata y carbón activado).

Evitar las técnicas agresivas (desbridamiento quirúrgico y por supuesto, desbridamiento mecánico). Dar apoyo a cuidadores y familiares no culpabilizándolos de la aparición de las lesiones. Aplicar apósitos de carbón activado o gel de metronidazol en las úlceras con mal olor. Durante la agonía, valorar la frecuencia de los cambios posturales (¿hasta qué punto es eficaz para

prevenir y cuidar UPP que movilicemos al paciente cada dos horas durante su agonía?).

2.8.Algoritmo diagnóstico:

2.9.UPP como indicador de calidad asistencial:

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La calidad asistencial responde a la necesidad de evaluar nuestra propia actuación como profesionales. Es importante realizar intervenciones basadas en la evidencia científica para mejorar nuestra práctica clínica.

El uso de indicadores de calidad permite objetivar aspectos relevantes de la asistencia, establecer comparaciones, proponer objetivos y crear una cultura de evaluación y así, una mejora de la asistencia. Uno de estos indicadores son las UPP pero, a pesar de estar reconocido por la comunidad científica que el 95% de las UPP son prevenibles, continúan existiendo elevadas cifras de pacientes con UPP en nuestro país, por lo que las UPP son más bien un indicador de mala calidad asistencial.

Su elevada prevalencia y morbilidad repercute sobre el estado de salud y calidad de vida de quienes las padecen, y sobre los servicios clínicos y personal que atienden a estos pacientes; con el consiguiente impacto familiar, social, laboral, económico y legal. Por eso, para mejorar la calidad asistencial, es necesaria la autoevaluación, tanto a nivel individual, como institucional. Sólo si establecemos protocolos basados en la evidencia científica, podemos mejorar.

ALGUNAS INSTRUCCIONES PRÁCTICAS

Nota de la autora: Gamboa incluyó estas diapositivas al principio del tema. No dijo que fuera importante de cara al examen, pero sí de cara a nuestro futuro como profesionales de la salud. Como creo que se sale un poco del tema y que es más a modo informativo que otra cosa, lo incluyo en forma de anexo al final del tema.

Dispositivos ortopédicos para la prevención de las caídas: Bastón. Para medir la talla el codo debe estar en un ángulo de aproximadamente 30º. Se usa

en caso de debilidad muscular de un miembro inferior, para aumentar la base de sustentación en caso de inestabilidad o aliviar el dolor secundario a la deambulación.

Andador: rígido de 4 patas o estacionario. De preferencia si existe fuerza en los brazos y buen equilibrio.

Movilización del paciente dependiente:

Desplazamiento longitudinal del paciente dependiente:

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Posición de agarre de la sábana: los hombros del paciente marcan el punto de tiro superior; las caderas del paciente, el punto de tiro inferior.

Postura inicial: las rodillas del paciente se mantienen semiflexionadas para que éste colabore en el desplazamiento. El cuidador mantendrá la espalda recta y la rodilla de apoya sobre la cama para evitar lesiones de espalda.

Posición inicial: la almohada se debe quitar. El paciente mantendrá las piernas en semiflexión y colaborará empujando. El cuidador se apoyará en la cabecera del paciente y mantendrá una pierna flexionada sobre la cama, para evitar daño en la espalda. La posición de agarre del paciente será como se muestra en las imágenes.


Paso a decúbito lateral desde decúbito supino del paciente dependiente:

Paso de decúbito supino a sedestación:

Paso de la posición de sentado a posición de pie en el paciente semidependiente:

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Posición inicial del paciente Posición del cuidador: posición correcta de las manos como se muestra en la imagen. Rodilla de apoyo sobre la cama para evitar lesiones de espalda y evitar que el paciente ruede fuera de la cama.

Posición final: el paciente deberá asegurarse con cojín o almohada para evitar que ruede fuera de la cama.

Posición inicial: liberar los brazos del paciente. El cuidador deberá mantener una rodilla sobre la cama para evitar lesiones de espalda. La postura correcta de asir al paciente se muestra en la imagen.

Posición inicial: el cuidador mantiene una rodilla flexionada en la cama, la otra pierna se mantiene recta, con la punta del pie en sentido de giro. La espalda debe mantenerse recta y la barbilla pegada al esternón para evitar lesiones.

Giro de las piernas del paciente e incorporación del tronco de forma simultánea.

Posición inicial: las rodillas del cuidador fijan las rodillas del paciente.

Posición final: las rodillas del cuidador fijan las rodillas del paciente durante el movimiento de sedestación.


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