TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FORENING NR. 1/2014www.kirurgen.no

TEMA

KoloncancerFAGMEDISINSKE FORENINGER

Lederskifte i NKFPancreasutredning

FAGNYTT

DoktorgraderDiafragmahernier

AD 183 © 2013 Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH.

Introducing ENSEAL® G2 ArticulatingThe first articulating tissue sealer compatible with a 5mm port

• Facilitates a perpendicular approach to vessels through 110° of articulation with full 360° shaft rotation

• Vessels sealed with a perpendicular approach are more than 28% stronger than vessels sealed at a 45° angle1

• Seals and cuts vessels up to 7mm consistently through highuniform compression

A turning point in vessel sealing

To experience ENSEAL® G2 Articulating Contact your Ethicon Sales Professional

ENSEAL® seals like no other

1. ENSEAL® devices tested in a benchtop study on 5-7mm porcine carotid arteries. With NSLG2C35A devices, median burst pressures were 51% higher for vessels sealed at a 90° angle compared to vessels sealed at a 45° angle (P=0.0007). With NSLG2S35A devices, mean burst pressures were 29% higher for vessels sealed at a 90° angle compared to vessels sealed at a 45° angle (P=0.001).

UTGIVERNorsk Kirurgisk ForeningPostboks 17 Kjelsås0411 OsloISSN 1504-88 88

REDAKSJON:Peter Wiel Monrad-Hansen (redaktør)OUS UllevålE-post: peter.monrad-hansen@kirurgen.no monradhansen@gmail.com

Usman Saeed (webredaktør)OUS UllevålE-post: usman.saeed@kirurgen.no

Olaug Villanger (redaksjonsmedlem)OUS RikshospitaletE-post: olaug.villanger@ous-hf.noovillang@gmail.com

Håvard Ølstørn (redaksjonsmedlem)OUS UllevålE-post: HAAOEL@ous-hf.no havard.olstorn@gmail.com

Anders Debes (redaksjonsmedlem)Akershus UniversitetssykehusE-post: anders.debes@kirurgen.no anders@debes.no

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG:DRD DM, reklame og design • Pb 7011 Majorstuen • 0306 OsloE-post: ragnar.madsen@drd.no og morten.jordal@drd.no

FORSIDEFOTO: CTK angio: A.mesenterica avgir som første gren a.colica media som forløper cranialt og deler seg i høyre og venstre gren. A.ileocolica avgår deretter og krysser bak vena mesentericas hovedstamme. A.colica dxt er ikke tilstede. A.mesenterica inferior deler seg og avgir a.colica sin, a.rectalis superior og en stor sigmoidal gren.Radiologisk avdeling OUS-Ullevål.

Informasjon til forfattere og annonsører - se side 4 og 5

Gjennom KIRURGEN når du alle som jobber med kirurgi i Norge. Medlemmer og andre med interesse for faget leser KIRURGEN for å holde seg oppdatert på viktige forenings-saker, politiske vedtak, faglige spørsmål og bladet inneholder informasjon om det viktigste møtet i norsk kirurgi - HØSTMØTET.

KIRURGEN distribueres i et opplag på 3.000 og leses av alle medlemmer i NKF. Det distribueres også til læresteder, forskningsmiljøer, sykehus etc.

Vitenskapelige forhandlinger – utgis ifm HØSTMØTET og inneholder komplett program og samtlige abstrakts, foredrag etc. Publikasjonen er et helt nødvendige hjelpemiddel for alle deltakere på HØSTMØTET og har lang levetid. Det er et viktig oppslagsverk for alle kirurger.

Vitenskapelige forhandlinger er i A5 format, har stiv rygg og er på ca. 400 sider.Har du et budskap som du ønsker å formidle til kirurger i Norge, er en kombinasjon av KIRURGEN og Vitenskapelige Forhandlinger trolig den rimeligste og mest målrettede kanal du kan benytte.

Fagmedisinske redaktører4 Norsk barnekirurgisk forening - Morten Vigen - Morten.Vigen@stolav.no4 Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi - Brynjulf Ystgaard - brynjulf.ystgaard@stolav.no4 Norsk forening for håndkirurgi - Hebe Kvernmo - hebe.kvernmo@ous-hf.no4 Norsk karkirurgisk forening - Erik Mulder Pettersen - erik.mulder.pettersen@sshf.no4 Norsk forening for mamma- og endokrinkirurgi - Turid Aas - turid.aas@helse-bergen.no4 Norsk forening for maxillofacial kirurgi - Christian Ziegler - Christoph.Ziegler@stolav.no4 Norsk nevrokirurgisk forening - Ruby Mahesparan - rmah@helse-bergen.no4 Norsk ortopedisk forening - John Olav Drogset - jon.o.drogset@ntnu.no4 Norsk plastikkirurgisk forening - Elisabeth Valio Sætnan - esaetnan@hotmail.com4 Norsk forening for reumakirurgi *4 Norsk thoraxkirurgisk forening - Alexander Wahba - alexander.wahba@ntnu.no4 Norsk urologisk forening - Christian Beisland - christian.beisland@helse-bergen.no * Mangler fagmedisinsk redaktør p.t.

innhold

FASTE SPALTER

Redaktørens hjørne 4

Leder 5

FAGMEDISINSKE FORENINGER

Intervju av avtroppende leder for NKF – Olaug Villanger «Takk for meg!!» 38

Intervju av ny leder for NKF - Arne-Christian Mohn 39

Pancreaskreft og cystiske pancreaslesjoner – nye nasjonale retningslinjer for utredning og behandling 40

Skandinavisk plastikkirurgisk kongress i Tromsø 42

FAGNYTT/DEBATT

Doktorgrad: «Contemporary management of splenic injury» 44

Improvement of care for patients with pancreatic and periampullary tumours with particular focus on the role of Surgery 46

Diafragmahernier hos voksne 48

Dokumentert effekt av laparoskopisk simulatortrening i Kirkenes 50

TEMA: KOLONCANCER

Innledning ved temaredaktør 7

CT kolografi (CTK) i utredningen av pasienter med koloncancer 9

Kirurgisk behandling av koloncancer 13

Prognostiske faktorer ved coloncancer 18

Behandling av levermetastaser fra koloncancer 24

Neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi ved resektable levermetastaser fra colorektalcancer 27

Tykktarmskreft og patologi 30

Behandling av akutt venstresidig colonobstruksjon Stent eller operasjon? 34

MATERIELLFRIST NR. 2 20145. MAI 2014

TEMAER I 2014 UtgivelsesdatoNR. 2 2014 RECTUMCANCER 15.06.14NR. 3 2014 UROLOGI 15.10.14NR. 4 2014 TRAUMEKIRURGI 15.12.14

4 Kirurgen nr. 1, 2014

Redaktørens hjørne

Kirurgen foreligger i en papirversjon og en nettversjon www.kirurgen.no

Kirurgen ønsker å motta artikler og innlegg av følgende typer og omfang:

i Tema-innlegg, på oppfordring fra redaksjonen eller temaredaktør samt oversiktsartikler fra de kirurgiske spesialiteter. • Inntil 2500 ord. Maksimalt 5 illustrasjoner (bilder/figurer). Inntil 20 referanser.i Fag-/vitenskapelige artikler samt møtereferater og konferanserapporter. • Inntil 1250 ord. Maksimalt 2 illustrasjoner (bilder/figurer/tabeller). Inntil 10 referanser i Nytt fra spesialforeningene. • Inntil 750 ord. Det oppfordres til å legge ved minst en illustrasjon/bilde. i Debattinnlegg med replikker. • Inntil 750 ord.i Forum for Mini-Invasiv Kirurgi (MIK-spalten). • Tar i mot innlegg innenfor fagområdene minimalt invasiv kirurgi med samme spesifikasjoner som over.

Manuskriptet skrives i uformatert tekst (Word anbefales) på norsk språk.TEKST sendes som Word-fil UTEN BILDER. Bilder sendes som egne rådata-filer (.JPG), se neste avsnitt. Bildetekst skrives til slutt i Word dokument. E-post adressen til første-forfatter føres opp på side 1 og publiseres i Kirurgen. Redaktøren forbeholder seg retten til å korte ned innleggene av redaksjonelle hensyn.

Referanser settes opp på samme måte som i TDNLF. De 3 første forfatterne nevnes. Hvis det er flere enn 3 forfattere, settes dette opp som i eksemplet under:

Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E et al. Simultaneous resection of colorectalprimary tumour and synchronous liver metastases. Br J Surg 2003; 90: 956-62.

Bilder og figurer sendes som egne filer med god bildekvalitet, dvs. god oppløselighet (for eksempel .jpg format for foto). Hvert bilde må ha høy skarphet og bør som hovedregel være på minst 1,0 MByte. Bildefilene nummereres

og bildeteksten skrives til slutt i word-dokumentet. Bilder som ligger i PowerPoint og Word filer gir dårligere bildekvalitet og tekniske problemer og kan derfor ikke aksepteres. Krav til bilder/illustrasjoner (digitalt): 1,0 MByte eller mer pr. bilde.i minimum oppløsning 300 dpii størrelse ca 10x15 cm eller størrei format JPG, EPS eller TIFFi fargebilder leveres i CMYK eller RGB

Innlegg sendes til redaktøren som e-post: monradhansen@gmail.com

Innlegg til websiden Kirurgen.no kan sendes til webredaktør Usman Saeed på usman.saeed@ kirurgen.no

INFORMASJON TIL FORFATTERE

Peter Wiel Monrad-HansenRedaktør peter.monrad-hansen@kirurgen.no monradhansen@gmail.com

Kjære leser!

Kirurgen er stolte av å kunne presen-tere årets første utgave. Vi har forsøkt å samle all oppdatert informasjon vedrørende behandling av koloncancer og moderne multimodal tilnærming til den individu-elle pasient. Dr. Sjo ved OUS-Ullevål har invitert sentrale artikkelforfattere til en oppdatering av behandling av colon-cancer. Vi går igjennom preoperativ utredning, kirurgisk teknikk, prognostiske faktorer, kirurgisk behandling av levermetastaser, krav til colon-preparatet og akutt behand-

ling av malign obstruksjon. Vi håper dere finner dette interessant og kan bruke det som en nyttig oppdatering i utredning og behandling av vår vanligste kreftform.

Videre får vi en oppdatering fra Søreide om utredning og behandling av pancreas-cyster/tumores med link til nasjonalt handlingsprogram.

Det har i år vært lederskifte i NKF og Kirurgen presenterer i dette num-meret et intervju med avtroppende leder Olaug Villanger samt påtrop-pende leder Arne-Christian Mohn.

I fagdelen gjennomgår både Tom Nordby og Jorunn Skattum sine doktorgrads-avhandlinger til glede for oss lesere. Kristin Kjellevold gjennomgår tre spen-nende kasuistikker om en litt mer sjelden brokktype med illustrerende CT bilder og litteraturgjennomgang. Prisvinner fra Høst-møtet, Lars Eftang, forteller om alternativer for øving av laparoskopisk teknikk ved «mangel» på tilgang til akutt operasjoner.

Kirurgen har i 2014 økt redaksjonen med ett medlem og det er Usman Saeed fra gastro-kirurgisk avdeling, OUS-Ullevål som starter opp som web-redaktør. I tillegg har Hans Skari gitt seg etter fire år som redaktør og ett år som redaksjonsmedlem. Vi vil takke han for enormt bidrag og fortsatt støtte til redaksjonen. Håvard Ølstørn fra nevrokirur-gisk avdeling OUS erstatter Hans Skari.

Videre har vi gjort en endring i oppsettet av bladet. Vi ser at fagartiklene og tema-artiklene stadig inneholder mer og mer stoff av mini-invasiv karakter, og derfor legger vi nå ned MIK delen og vil på sikt erstatte den med en Norge-Rundt spalte der vi planlegger å presentere ulike sykehus i Norge. Vi gleder oss veldig til det og tror det kan bli en spennende spalte til nytte for mange. Spesielt tror vi LiS-legene har glede av dette mtp jobbsøknader, syke-husene for rekruttering og generelt for å oppdatere det kirurgiske miljøet om ulike spesialfunksjoner ved landets sykehus.

God lesing!

Multimodal behandling og ny redaksjon

Kirurgen nr. 1, 2014

Leder

5

Arne-Christian MohnLeder, NKF macmohn@hotmail.com

Det er med stor glede jeg tar fatt på oppgaven som ny leder av Norsk Kirurgisk Forening. Jeg er svært motivert og gleder meg til å ta fatt.

Først vil jeg få takke avtroppende leder Olaug Villanger for det gode arbeidet hun har gjort de to foregående periodene. Først og fremst vil jeg trekke fram endringen i bladet Kirurgen, som har vokst til å bli et meget lesverdig tidsskrift. Jeg husker

hvordan det var tidligere, der høstnum-meret besto av kun fire sider med generell informasjon om Høstmøtet. I tillegg loset hun oss gjennom et jubileum med et flott symposium og ditto jubileumsfest.

Min oppgave blir å ta vare på og bringe videre disse framgangene.

Men det som blir den største utfordringen videre, slik jeg ser det, er å arbeide opp mot myndighetene for å få tilbake noe av innflytelsen vi hadde tidligere. Legefore-ningen inviteres ikke lenger til de viktigste møtene, men i stor grad har vi møter med Helsedirektoratet i forkant av disse. Det kan være et produkt av at særinteresser har ropt for sin syke mor, og foreningen samlet ikke har arbeidet i samme retning. Jeg tror at vi er nødt til å snakke sammen først, før

vi fronter sakene, gjerne også med de to andre store foreningene, Norsk Indreme-disinsk Forening og Almenlegeforeningen. Da kan vår stemme lettere få gjennomslag.

Spesielt har vi endringen av spesialitets-utdanningen og sykehusplanen som skal arbeides fram i hhv. 2014 og 2015. Slik styret i dag ser det, kan vi ikke stoppe endringen fra grenspesialiseringer til hoved-spesialiseringer. Derimot kan vi påvirke inn-holdet utfra de rammene som settes. For å få oversikt over hva våre kolleger mener om hva de mulige framtidige endringer betyr, sender vi ut et spørreskjema til alle lege- lederne på forskjellige nivåer fra alle syke- hus og andre utvalgte kollegaer. De som ikke får questback-en direkte tilsendt og ønsker å svare, kan få dette tilsendt ved å henven-de seg til Fagavdelingen i Legeforeningen.

Kjære kirurger og kollegaer, takk for tilliten

KIRURGENSTR. BREDDE HØYDE PRIS 4-FARGER1/1 side (satsflate) 190 mm 277 mm 12.0001/1 side (utfallende) 210 (+5) mm 297 (+5) mm 12.000Bakside 210 mm 250 mm 15.0001/2 side (satsflate) 190 mm 138,5 mm 8.0001/2 side (utfallende) 210 (+5) mm 148,5 (+5) mm 8.000

VITENSKAPELIGE FORHANDLINGER STR. BREDDE HØYDE PRIS 4-FARGER 1/1 side 145 mm 205 mm 12.000

ANNONSEMATERIELL PDF-filer eller digitale EPS-filer. Alt materiell leveres på CD eller mail, høyoppløst (300 dpi) CMYK.

UTGIVELSESPLAN 2014Tema Bestillingsfrist/ Levering Posten MateriellfristNr. 2 Rectumcancer 5/5 15/6Nr. 3 Urologi 5/9 15/10Nr. 4 Traumekirurgi 5/11 15/12

Ring 22 59 90 07 eller send en e-post til ragnar.madsen@drd.no for å bestille annonse

INFORMASJON TIL ANNONSØRERAnnonsepriser og formater 2014:

Presenter dine produkter for norske kirurgerNorske kirurger er en stor og viktig personellgruppe ved landets kirurgiske avdelinger, og har stor innflytelse på innkjøp av utstyr, medikamenter og forbruksmateriell. Du kommer kostnadseffektivt i kontakt med norske kirurger ved å annonsere i Kirurgen, Vitenskaplige Forhandlinger (VF) og på www.kirurgen.no.

Don’t risk your surgical success in GI surgery

Infection rates are reduced by two-thirds in GI surgery with Collatamp® 1

1: Rutten and Nijhuis, 1997

Prospective, randomised controlled study of 221 patients

Patients with wound infection after elective colorectal surgery21

0

20 18.4%

(n=114) (n=107)

5.6%

Collatamp® and systemic antibiotics

Systemic antibiotics only

p<0.01

Perc

enta

ge o

f pat

ient

s

GI Surgery

Swedish Orphan Biovitrum ASØstensjøveien 18- Bryn0661 Oslo, Tlf.: 66 82 34 00 www.sobi.com www.collatamp.no

www.collatamp.no

2: De Bruin et al. 2008

Retrospective study of 40 patients. All patients underwent radiotherapy and abdominoperineal resection.

Reduce infection rates, and reduce unplanned readmissions with Collatamp® 2

1

0

30 29%

(n=21) (n=19)

5%

Collatamp® andsystemic antibiotics

Systemicantibiotics only

Perc

enta

ge o

f pat

ient

s

Patients with deep infection or abscess afterabdominoperineal resection22

p=0.05

2

001C

OL-

NO

-201

4

7Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

TEMA

Behandling av koloncancer – hvor står vi?Etter vel tjue år med nasjonalt fokus på kvalitetsforbedring av rektumcancerbehandlingen, har diskusjoner om tilsvarende tiltak for behandling av koloncancer økt i de siste årene.

Ole Helmer Sjoole.sjo@ous-hf.no

I 2011 var kolorektalcancer tema i dette tidsskriftet. Radikaliteten av selve kirurgien er gjenstand for stadige diskusjoner både her til lands og ute i verden. Det har blant annet resultert i to dedikerte konferanser i Bergen (2011 og 2013) hvor flere nasjo-nale og internasjonale kapasiteter på feltet deltok. Kvaliteten på kirurgien vedrørende den mesokoliske disseksjonen og sentral lymfeknute høsting var hoved-emner. [1]

Den preoperative utredningen med mer vekt på vurdering av lokoregionalt stadium og karanatomi er viktige forutsetninger ved vurdering av eventuell neoadjuvant behandling og detaljplanlegging av den kirurgiske behandlingen. Krav om kva-litetstiltak på lik linje som for rektum

cancer, eksempelvis ved rutinemessig diskusjon i tverrfaglige møter diskuteres.

Vurdering av prognose basert på tra-disjonelle kliniske og histopatologiske faktorer er ikke presis nok. Supplerende prognostiske markører er nødvendig for optimal og mer individuell behandling, og særlig innen området molekylærgenetiske biomarkører skjer det mye spennende. Patologens undersøkelse av preparatene er helt sentral, og mye taler for at det bør innføres standardiserte beskrivelser for både makro- og mikroskopisk undersøkelse.

Det er viktig å identifisere stadium I-II pasientgrupper med økt risiko for recidiv etter antatt kurativ reseksjon; de kunne potensielt ha nytte av adjuvant kjemoterapi. Omtrent halvparten av stadium III pasi-enter blir kurert ved kirurgi alene, og det ville være en stor gevinst om man kunne

identifisere disse pasientene og derved unngå unødvendig kjemoterapi. Vi venter også spent på resultatene av randomi-sert studie av neoadjuvant behandling ved lokalavansert koloncancer. [2]

Metastaserende koloncancer kan i mange tilfeller behandles med kurativ intensjon. Seleksjon av pasienter til metastasekirurgi, og indikasjoner for perioperativ kjemote-rapi, er fortsatt ikke endelig avklart.

Korrekt behandling av venstresidig colon-cancer med ileus diskuteres stadig. Er avlastning med stent farligere enn akutt operasjon og på vei ut, bør stenting fortsatt være førstevalg, eller bør denne behandlingen individualiseres – dette er viktige spørsmål som trenger avklaring.

I denne artikkelserien ønsker vi å belyse disse temaene med en oppdatert frem-stilling fra forskjellige sentra. Vi håper at artiklene kan være til nytte i det kliniske arbeidet, og bidra til videre kvalitetsforbe-dring av behandlingen for denne meget vanlige og alvorlige sykdommen.

Ole Helmer SjoFor redaksjonskomiteen

Referanser

1. Sondenaa, K., et al., The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery : Proceedings of a consensus conference. Int J Colorectal Dis, 2014.

2. Reibetanz, J. and C.T. Germer, [Neoadjuvant chemo-therapy for locally advanced colon cancer : Initial results of the FOxTROT study.]. Chirurg, 2013.

9Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

CT kolografi (CTK) i utredningen av pasienter med koloncancerKoloskopi er førstevalg ved de fleste sykehus for utredning av mulig tykktarmskreft. Diagnosen stilles ved biopsi. Bildediagnostiske metoder har fått økende betydning både for primærdiagnostikk og preoperativ kartlegging av erkjent kreft. CT kolografi (CTK) har ved flere institusjoner overtatt som bildediagnostisk alternativ til koloskopi (1). Formålet med CTK er å kartlegge tumors lokalisasjon, stadium og karanatomi.

Maria Gaard, Anders Drolsum*, Ellen Viktil*, Victoria Young* maria.gaard@ous-hf.no Gastrokirurgisk avdeling, Seksjon for nedre gastrokirurgi, OUS *Avdeling for Radiologi og Nukleærmedisin; Enhet for onkologisk og abdominal radiologi, OUS

Preoperative rutiner for koloncancerpasienter ved Oslo Universitetssykehus (OUS)Pasienter med koloncancer hen-vises i store trekk til gastrokirur-gisk avdeling på bakgrunn av

1. CTK i regi av primærlege har vist tumor2. Koloskopi har påvist tumor 3. Øyeblikkelig hjelp på grunn av

ileus, perforasjon eller blødning Med unntak av øyeblikkelig hjelp pasien-tene, har vi innført som rutine ved OUS at alle pasienter med kolontumor skal gjennomgå koloskopi med biopsi av tumor samt CTK med intravenøs kontrast for lokalisering av tumor, eventuelle synkrone lesjoner, samt kartlegging av karanatomien.

Dersom pasientene har utført CTK uten intravenøs kontrast fra annen institusjon, gjentas CTK med kontrast i henhold til våre rutiner. Pasienten trenger ikke gjen-nomgå full kolontømming. I stedet benyttes tagging av fecalia; merking av restfecalia med bariumsulfat og gastrografin som trenger inn i avføringsrestene og skil-ler dette fra patologi. Når det rekvireres CTK som preoperativ undersøkelse ved OUS, inngår alltid metastaseutredning med CT thorax og lever/abdomen.

Det presiseres at CTK forelø-pig ikke inngår som krav i Nasjo-nale faglige retningslinjer (1).

Ved mistanke om levermetastaser utføres supplerende ultralyd lever med kontrast eller MR lever og vurdering i tverrfag-lig møte sammen med HPB-kirurg. Ved mistanke om lungemetastaser, disku-

teres pasienten i tverrfaglig møte med lungemedisinere, onkologer og thorax-kirurger, og før lungekirurgi inngår PET-CT i utredningen. Ellers benyttes PET-CT sjelden i den preoperative utredningen.

Fra januar 2014 har vi innført ukentlige tverrfaglige møter med gjennomgang av alle pasienter som har nyoppdaget kolon-cancer. Antall pasienter per uke er 2-4.

Pasientene kommer til journalopptak ved gastrokirurgisk poliklinikk og møtes der av gastrokirurg og sykepleier. Geria-trisk preoperativ vurdering gjøres av en selektert gruppe med høy alder, kardio-pulmonal komorbiditet og hos de som bruker mer enn 4 faste medikamenter. Informasjon om ERAS (Enhanced reco-

a col med

a col sin

a ileocolica

a mes inf

Figur 1. D3 disseksjon.

Figur 2. CTK angio som viser a.colica media som her avgår fra a.colica sinistra.

10 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

very after surgery), aktuelle forsknings-prosjekter og kvalitetsregistre gis.

CTK- praktisk gjennomføringCTK gir oss opplysninger om tumors størrelse og eksakte beliggenhet. Loka-lisasjonen blir noen ganger feiltolket ved koloskopi. Når tumor er stenoserende og koloskopet ikke kan passere tumor, vil i de aller fleste tilfellene CO2 gassen passere og gi informasjon om eventuelle synkrone tumores. En rekke studier viser sensitivi-tet på ca. 95 % for deteksjon av polypper som er større enn 10 mm, og nær 100 % sensitivitet for cancer. Metoden regnes som høygradig spesifikk selv om rapportert sensitivitet varierer mye (2). CTK regnes som en robust teknikk for deteksjon av større adenomer og cancere (6). Metoden er mindre invasiv enn koloskopi og bør vurderes hos pasienter uten alarmsympto-mer. Mange av disse pasientene har ikke signifikant patologi og trenger ikke invasiv undersøkelse for biopsi eller terapeutiske inngrep. Den første etablerte indikasjonen for CTK var ufullstendig koloskopi pga slynget kolon eller smertefull instrumen-tering, eller ved koloskopisk påvist tumor som ikke lot seg passere med skop.

Kolon blir tømt på forhånd som ved kolosko-pi, men i tillegg blir det tilsatt kontrastmidler for merking av det som måtte være igjen av avføring og væske. Dette sikrer at det er mulig også å påvise små polypper og holder antallet falske positive funn på et lavt nivå. Kolon blir distendert med CO2 og spesiell programvare for virtuell koloskopi vil gi tilsvarende bilder som ved optisk koloskopi, men med den fordelen at blinde områder bak folder elimineres, slik at 100 % av over-flaten kan bli visualisert ved en passasje (7).

Eldre pasienter kan slippe den krevende utrensingen av kolon, siden det primært er

viktig å utelukke cancer, mens deteksjon av polypper er i tillegg vesentlig i aldergruppen < 70 år. CT opptakene utføres i både rygg og bukleie, for å sikre god utspiling av alle kolonsegmenter. Stråledosen til pasient ved CTK er på linje med CT abdomen, men ved screening vil dosen kunne reduseres betydelig og de kumulative effekter vil ikke være bekymringsfulle ved gjentatte scree-ningsundersøkelser i målgruppen > 50 år.

CTK med intravenøs kontrast er ikke nød-vendig ved screening for deteksjon, men for karakteristikk av tumor og vurdering av andre organer i abdomen, er intravenøs kontrast obligatorisk. Generelt er funn av ekstrakolisk patologi ved CTK et potensielt problem. Siden det vil være stor forekomst av incidentalomer uten patologisk betyd-ning, så det gjelder for radiologer å vekt-legge signifikante og potensielt signifikante funn. Signifikante ekstrakoliske funn ved CT kolografi hos symptomatiske pasien-ter vil forekomme i 4-23 % av tilfellene.

Siden 2006 har vi ved OUS Ullevål tilbudt koloskopi med biopsi og/eller polyppektomi samme dag til pasienter som har fått påvist signifikante polypper eller tumor ved CT kolografi. Den store fordelen for pasient-ene er at de da slipper en ekstra utrensning av kolon ved en ny koloskopi i en senere seanse. Omvendt, pasienter som får påvist tumor i kolon ved koloskopi, eller store polypper som ikke egner seg for endo- skopisk terapi, har inngått i den motsatte algoritme med samme-dag CTK for preoperativ vurdering. Dette innebærer altså at konvensjonell utredning med CT thorax har blitt erstattet av en preoperativ tumorprotokoll med CT kolografi som inkluderer CT abdomen og CT thorax.

CTK- Dybdevekst (T-status)CTK gir opplysninger om tumors dybdevekst som graderes et-ter TNM-systemet slik:–T1 Innvekst i submucosa–T2 Innvekst i muskularis propria–T3 Gjennomvekst av tarmveggen til

subserosa/perikolisk fettvev–T4a Innvekst i viscerale peritoneum–T4b Innvekst i naboorgan

Preoperativ CTK kan skille mellom T1/T2 og T3/T4 med 86 % nøyaktighet (3). For praktiske formål er det kanskje tilstrekkelig med en slik grov inndeling. I FOxTROT- studien som er en pågående multisenter-studie med formål å vurdere effekten av preoperativ kjemoterapi ved avansert T-stadium, randomiseres pasienter med T3-tumor med mer enn 5 millimeter ekstra-mural tumorvekst og T4-tumor til neoadju-vant behandling eller operasjon direkte (4).

CTK-Lymfeknuter (N-status)TNM-systemet graderer lym-feknutestatus slik:

-N0 Ingen lymfeknutemetastaser-N1 1-3 lymfeknutemetastase-N2 >3 lymfeknutemetastaser

CTK er under utredning som metode for å kunne gi opplysninger om lymfeknu-testatus. En eller flere lymfeknuter med diameter over 1 cm, ansamling av 3 eller flere lymfeknuter tarmnært eller lymfeknu-ter med uregelmessig (evt. spikulerende) kontur, kan være tegn på lymfeknute-metastaser. N-staging på CTK har vist seg å «overstage» og har foreløpig også lav sensitivitet på 50-60 % (4). Metoden er under utvikling og ved å sammenlikne CTK funn med det histologiske preparatet vil me-toden kunne forbedres. CTK er derfor fore-løpig ikke til hjelp for å vurdere N-stadium.

regionale lymfeknuter

Terminale ileum

Figur 3. Coecum tumor med lokoregionale glandler i aksial plan. Figur 4. Tumor i sagittal plan uten obstruksjon.

11Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

CTK Metastaser (M-status)CTK gir metastase-screening av lever og lunger, peritoneum, om-ent, ovarier og skjelett.

I tillegg gir det en screening av samt-lige abdominalorganer med de fordeler og ulemper (falsk positive funn som krever avklaring) som følger metoden.

CTK angiografi og kartlegging av kartreet preoperativtGastrokirurgene har til nå planlagt kolon-reseksjonen ut fra tumors beliggenhet. Siden karanatomien kan variere betyde-lig har det derfor vært viktig å kartlegge anatomien peroperativt, særlig dersom man gjør sentral avsetning av mesenteriet (D3 disseksjon). Det kan være vanskelig å avsløre enkelte anomalier peropera-tivt, og CTK angio har vist seg å gi viktig informasjon om variasjon i karanatomi.

Eksempler fra egen avdeling1. Pasient med cancer i kolon sigmoideum: En tumor i denne lokalisasjon forsynes av arteria mesenterica inferior (IMA) og stan-dard prosedyre er å sette av IMA sentralt ved aorta (Figur 1). Proksimale kolonavsnitt vil etter slik reseksjon få sin blodforsy-ning fra arteria colica media. Hos denne pasienten viste preoperativ CTK-angio at arteria colica media avgikk fra IMA (Figur 2). Dersom IMA ble satt av sentralt ville man sannsynligvis få ischemi av venstre del av colon, i hvert fall i den mest anastomose-nære delen. IMA ble derfor satt av etter avgangen av colica media, som ble bevart.

2. Pasient med coecum cancer. Tumor forsynes av arteria ileocolica. Det ble gjort en standard laparoskopisk høyresidig he-mikolectomi med intracorporal anstomose. CTK viste tumors beliggenhet i aksialplan med lokoregionale lymfeknuter (Fi-gur 3) og sagittalplan der tumor ikke gir obstruksjon av terminale ileum (Figur 4), sammenligning mellom framstilling av tumor ved koloskopi og virtuell koloskopi (Figur 5) og CTK angiografi (Figur 6) med arteria colica media som avgår fra arteria ileocolica. Radiologisk stadium ctkT3N1M0, histologisk vurdering av resektatet viste T3N1, 3 positive av 16 lymfeknuter.

Som en generell regel gjelder at• Art. ileocolica er nesten alltid tilstede• Art. colica media er nesten alltid

tilstede• Art. colica dekstra mangler hos en

variabel andel pasienter og oppgis i forskjellige populasjoner å mangle hos 2-65 %. Den har varierende avgang fra art. ileocolica, mesenterica superior, colica media eller høyre gren fra denne

• Kartreet ut fra art. mesenterica inferior har uttallige variasjoner, bla har art. colica sinistra variabel avgang (5)

CTK angiografi er en lovende, men tidkre-vende metode for å kartlegge kartreet og bidrar til å den laparoskopiske reseksjo-nen i henhold til pasientens karanatomi. Gjennomgang av CTK-angio gjøres nå rutinemessig i det tverrfaglige møtet før operasjon ved vårt sykehus. Som ledd i et internt forskningsprosjekt, vil vi også gjøre CTK angio ved 6 måneders kontroll og registrere lengden av gjenværende sentrale kar, og teste ut det som et mål på inngrepets radikalitet. Vi er i ferd med å etablere samarbeid med våre patologer om sammenlikning av pTN og ctkTN status.

KonklusjonCTK har forbedret den preoperative utred-ning av pasienter med cancer coli betrak-telig. Med ytterligere perfeksjonering av metoden, vil den sannsynligvis i fremtiden kunne brukes til å identifisere de pasientene

som vil ha nytte av preoperativ onkologisk behandling på samme måte som MR i dag brukes hos pasienter med cancer recti.

Figur 5a. Optisk koloskopi.

Figur 6. CTK angio for preoperativ kartlegging av karanatomi.

Figur 5b. Virtuell koloskopi.

Referanser

1. Helsedirektoratet 2010. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm

2. Graser A, Stieber P, Nagel D et al. Comparison of CTK, sigmoidoscopy and fecal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population. Gut 2009; 59 (2) 241-8

3. Dighe et al. Accuracy of radiological staging in identifying high-risk kolon cancer patients suitable for neo-adjuvant chemotherapy; a multicenter expe-rience. Clinical radiology 2010

4. Feasibility of preoperative chemotherapy for locally advanced, operabel kolon cancer: a pilot phase of a randomised controlled trial (FOxTROT trial; Lancet Oncol 2012

5. Sakorafas GH. Applied vascular anatomy og the kolon and rectum. Surgical oncology 2006, (15); 243-255

6. Accuracy of CT Colonography for detection of large adenomas and cancers. Johnsson CD. NEJM 2008

7. CT Colonography standards. Burling on behalf of the International Colaboration for CT colonography. Clin Radiol 2010

a col med

a ileocolica

a mes inf

A col sin

12 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Fordelene med både avansert bipolar- og ultralydenergi forfull fleksibilitet:

· Pålitelig 7 mm vevforsegling

· Minimal termisk spredning

· Hurtigst i klassen for kutting

· Redusert dugg

· Presis disseksjon

· Redusert behov for bytte av instrumenter

For mer informasjon vennligst se www.olympus.no

Kontakt oss på 23 00 50 50 eller joern.eide@olympus.no

VERDENS FØRSTE FULLINTEGRERTEBIPOLAR- OG ULTRALYDINSTRUMENTRask kutting og pålitelig 7 mm vevforsegling fra et enkelt kirurgisk instrument.

Kjelsåsveien 168, Postboks 119, N-0411 Oslo | www.olympus.no

NY

13Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Kirurgisk behandling av koloncancer Kirurgisk behandling av tykktarmskreft har fått økende oppmerksomhet de siste år. Rektumcancer har vært i fokus siden introduksjonen av total mesorektal eksisjon (TME) tidlig på 90-tallet, og innføring av denne teknikken og kvalitetssikring av alle ledd i behandlingen har ført til sterk reduksjon av lokale residiv og forbedret overlevelse. Det vi har lært av denne prosessen bør nå appliseres for koloncancer med mål om å oppnå samme forbedring i behandling av denne kreftformen.

Kristian Eeg Storli1, Ole Helmer Sjo2

kristianeegstorli@hotmail.com 1Gastrokirurgisk avdeling Haraldsplass Diakonale Sykehus 2Gastrokirurgisk avdeling OUS Ullevål

Cancer rectiPrinsippet bak TME er å definere «the holy plane» og ved skarp disseksjon fjernes hele den mesorektale fettputen. Man behol-der derved integriteten til den viscerale fascien som omgir mesorektum. I Norge ble Rektumcancerregisteret etablert i 1993 og kunne dokumentere effektene av den «nye» kirurgiske teknikken som ble imple-mentert i Norge fra 1994. Senere ble preo-perativ MR standard for å vurdere tumors dybdevekst og avstand til mesorektale fascie (mrf), og om det foreligger lymfeknu-temetastaser eller innvekst i kar. Pasien-tene blir nå alltid diskutert i tverrfaglige møter med radiolog, onkolog og gastroki-rurg for planlegging av optimal behandling.

For T3/T4-tumor og/eller lymfeknuter med kort avstand til mrf, anbefales neoadjuvant behandling før kirurgi for å «skrumpe» («downsize») tumor og sterilisere poten-sielle lymfeknutemetastaser. 1 2010 fikk 46 % av pasientene preoperativ stråle-behandling [1]. Behandlingen av rektum-cancer er sentralisert, og færre sykehus (36) opererer nå rektumcancer, mens 52 sykehus fortsatt opererer koloncancer.

KoloncancerNår det gjelder koloncancer har det ikke vært tilsvarende fokus på standardisering av kirurgisk teknikk verken i Norge eller internasjonalt. Adjuvant kjemoterapi ble introdusert i 1997 for pasienter under 75 år med lymfeknute metastaser. Etter publika-sjonen av MOSAIC studien i 2004/2007, ble oxaliplatin tatt i bruk i tillegg til 5-FU ((fluorouracil)/folinat (Leukovorin)) som adjuvant behandling av TNM stadium III pasienter [2]. For TNM stadium II pasi-enter er det så langt ikke påvist gevinst ved rutinemessig bruk av adjuvant kje-moterapi, men ved tumornær perforasjon

og få påviste lymfeknuter (<9) i prepa-ratet anbefales adjuvant kjemoterapi.

Nasjonalt register for tykk- og endetarm-skreft ble etablert i 2007. Den siste rappor-ten ble offentliggjort i september 2013, og

viser tre års total overlevelse (OS) på 75 % (stadium I-III); 79 % for stadium II og 65 % for stadium III. Tre års relativ overlevelse var 87 %. Ved tre norske sykehus hadde 269 pasienter (stadium I-III) operert i år 2000 en tre års totaloverlevelse på 74 % [3].

Figur 1 : Preparatet etter laparoskopisk CME utvidet høyresidig hemikolektomi. Preparatet inneholder mye mesoko-lisk vev, a colica media avsatt helt sentralt+ vev ved fundus ventrikuli og infrapylore lymfeknuter med i preparatet. Noe høy BMI på pasienten.

Tumor i høyre colon transversum

A.ileocolica

A colica dxt

A colica media

14 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Historisk tilbakeblikk på radikal kirurgi for tykktarmskreftDet har lenge vært et hovedprinsipp i kirurgi for tykktarmskreft at tumor skal fjernes med god margin på tarmen i begge retninger (kolon avsetning) og at mesokolon med lymfeknuter skal fjernes ved at tilhørende blodkar settes av mer eller mindre sentralt. Jamieson beskrev allerede i 1909 en detaljert oversikt over lymfesystemet rundt kolon [4]. Turnbull introduserte «no-touch» prinsippet for koloncancer. Det viktigste her var at tumor ikke ble berørt før sentral karavsetning var utført [5]. Det er i ettertid ikke påvist sikker overlevelsesgevinst ved denne metoden.

To andre grupper har publisert resultater som har vært bedre enn historiske data: Enker hadde som prinsipp å operere pasien-ter med vid mesokolisk eksisjon og radikal lymfeknutehøsting. De publiserte fem års relativ overlevelse på 80,4 % hos kurable pasienter (stadium I-III) operert mellom 1966-70 [6].

Bokey ønsket også å forbedre kirurgien for kolon cancer basert på mobilisering av kolon langs de anatomiske embryologiske plan [7]. Her beskrives «fusion fascia» dvs. sammensmelting av dorsal fascie bak kolon ascendens/descendens og dorsale perito-neum. Karene ble satt av sentralt både på høyre og venstre side av kolon. Kjemote-rapi ble ikke gitt til noen av pasientene. Denne teknikken, som kan minne om total mesokolisk eksisjon (CME), ble introdusert i 1980. Fem års totaloverlevelse (OS) økte fra 48 % før 1980 til 64 % etter 1980 hos stadium I-III pasienter (N=867). Cancer spesifikk overlevelse økte tilsvarende.

Komplett mesokolisk eksisjon (CME)I 2009 publiserte Hohenberger sitt ma-teriale med pasienter operert ved Erlan-gen Universitetssykehus med komplett mesokolisk eksisjon (CME) for koloncancer [8]. De implementerte denne teknikken i 1995, og rapporterte øket fem års cancer spesifikk overlevelse (CSS) hos stadium I-III pasienter operert med kurativ inten-sjon. I perioden 2000-2004 hadde denne pasientgruppen CSS på 90 %, og den var 82 % hos stadium III pasienter. Disse resultatene vakte internasjonal oppmerk-somhet og teknikken har etter hvert blitt mer og mer utbredt i ulike land. Kirurgiske prinsipper ved CMEDet første hovedprinsipp for CME stammer fra embryologien. Den såkalte mesokoliske fascie begrenser mesokolon på baksiden og kler denne som en konvolutt sammen med peritoneum på forsiden. Ved CME skal disseksjonen foregå skarpt ved at den viscerale, mesocoliske fascie friprepareres

fra det retroperitonale plan, og etter dis-seksjonen skal den viscerale fascien være ubrutt. Teorien er at man da unngår spred-ning av tumorceller i abdomen. Prinsippet tilsvarer TME kirurgi for rektumcancer. Den circumferensielle reseksjonsmargin (CRM), avstanden fra dypeste tumorinfiltrasjon til reseksjonsflaten er viktig. I kolonkirurgi betyr CRM avstanden fra tumor til de flater på mesokolon som ikke er bekledd med peritoneum, altså den kirurgiske snittfla-ten på utsiden av den viscerale mesoko-liske fascie. Skarp disseksjon langs dette mesokoliske plan skal sikre intakt visceral fascie og minske risikoen for tumor i resek-sjonsflaten (CRM= 0). Ved dypt voksende T3 cancer kan svulsten vokse inn til eller gjennom den viscerale fascien, og ved T4 cancer vil den alltid ha vokst gjennom. I slike tilfelle må man dissekerer utenfor vis-cerale fascie for å oppnå fri reseksjonsflate.

Det andre hovedprinsippet ved CME er sentral avsetning av tarmkrøs med tilføren-de lymfe- og blodkar. Dersom den meso-koliske disseksjonen utføres korrekt vil den sentrale avgangen av karene bli eksponert, og man kan fjerne alle de sentrale (apikale) lymfeknuter sammen med preparatet.

Det tredje hovedprinsippet er å fjerne en tilstrekkelig del av tarmrøret og epikoliske lymfeknuter til sidene for tumor. I tillegg må gjenværende tarm ha adekvat sirkulasjon etter sentral ligatur av karene. I prinsipp utføres segmentale reseksjoner, og hvor mye av kolon som må fjernes avhenger da i hovedsak av tumors lokalisasjon. Ved CME ad modum Hohenberger fjernes vanligvis større segmenter enn det som er vanlig i Japan, jmfr nedenfor. Japanske preparater består av kortere tarmrør og mindre mesokolon, men er likevel i stor grad mesokoliske preparater [9].

Det gjøres også et poeng av å spare de autonome nervene som omgir de sentrale arteriene som forsyner kolon på høyre og venstre side. På høyre side dreier dette seg om nerveplexus ved arteria mesente-rica superior. Skade av disse nervene kan føre til alvorlig diaré. Sentral disseksjon på arteria mesenterica inferior kan skade sympatiske nerver i det hypogastriske nerveplexus og gi vannlatingsforstyrrelser, retrograd ejakulasjon eller impotens.

CME ved cancer i cøkum og ascendensVed cancer i høyre kolon anbefaler Hohenberger kockerisering av duodenum, fripreparing av ventrale del av pankreas-hodet pluss mesenterial roten inn til mesenterica superior-karene for å få god oversikt og tilgang til karene til høyre kolon. Pasientene blir operert med åpen tilgang og disseksjonen blir utført fra lateralt til medialt. Tilheftinger til pankreas og proses-

sus uncinatus av pankreas deles. Karene og mesokolon settes av inne ved avgangen fra art. og vena mesenterica inferior og sentrale lymfeknuter fjernes derved. Tumor på høyre side kan drenere cancerceller til epikoliske lymfeknuter opp til 8 cm fra tumor på hver side [10]. I øvrig litteratur er det konsensus om at kolon skal avsettes minimum 10 cm på hver side av tumor.

CME ved cancer i høyre flexur og transversumHohenberger har implementert mange av prinsippene fra Toyota som i 1995 publiserte en studie på lymfeknutespred-ning fra tumorer i høyre kolonfleksur [11]. Her fant man at 4 % av pasientene med fleksurcancer hadde spredning til infra-pylore lymfeknuter og til lymfeknuter langs arteria gastroepiploica ved curvatura major på ventrikkelen, og 5 % hadde metastaser i lymfeknuter på pancreas ventrale flate. Disse lymfeknutestasjonene bør derfor tas med både ved høyre fleksur- og trans-versumcancer. For transversumcancer anbefales det å fridissekere ventrikkelen 10-15 cm på hver side i forhold til tumor slik at lymfeknuter i dette området tas med. Hoveddrenasjen fra tumor i kolon trans-versum går imidlertid til lymfeknuter rundt arteria colica media, som derfor skal deles helt sentralt. Fra høyre flexur kan drenasje gå både til colica media og ileocolica, og det skal settes av sentralt begge steder.

Det er mange variasjoner i karanato-mien til kolon. En studie fra Japan på 215 pasienter med 3D rekonstruksjon av arterier som forsyner høyre fleksur, viste at art. colica media avgår som en felles hovedstamme fra art. mesenterica sup. hos 64 % av pasientene, og grenen som forsyner høyre flexur avgår da fra colica media. Hos 33 % avgår imidlertid venstre og høyre gren av colica media direkte fra art. mesenterica superior [12].

Ved tumorer i venstre del av transversum og venstre fleksur kan spredning gå til colica media og også nedover i krøskarene til kolon descendens. Det skal derfor settes av sentralt på colica media mens art. colica sinistra settes av etter avgangen fra art. mesenterica inf. (IMA). Det forekommer også spredning av cancerceller til lymfeknu-ter langs nedre kant av pankreas som derfor skal tas med. Ved suspekte lymfeknuter over pankreashodet fjernes disse. Tarmen settes vanligvis av i overgang descendens/sigmoid ved tumor i disse lokalisasjoner.

CME ved cancer i descendens og lenger distaltVed cancer i øvre kolon descendens gjøres disseksjon som ved venstre fleksurcancer. Lymfeknuter sentralt ved IMA dissekeres ut men IMA spares og det hypogastri-ske nerveplexus bevares. Disseksjonen

15Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

i mesokolisk plan gjøres foran Gerotas fascie, ureter og testikularis-/ovarial-kar. For cancere i midtre kolon descendens og i kolon sigmoideum er mesenterica inferior og sigmoidalkar unilateral spred-ningsvei, og IMA settes av ca. 1.5 cm distalt for avgangen fra aorta for å spare det hypogastriske nerveplexus. Venen settes av proksimalt under pankreas. Orale kolon blir satt av iht tumor lokalisasjon proksimalt; distale tarmløp skal settes av øverst på rektum. Ved cancer i flexura rectosigmoid er det tilstrekkelig med 5 cm distal reseksjonsmargin på tarmen.

Resultater etter CME for koloncancerHohenberger har publisert svært god over-levelse som tidligere nevnt. Alle reseksjo-ner ble utført med åpen kirurgi. Mediant lymfeknuteantall var 32. Lokal residivrate bedret seg fra den tidligste perioden til den seneste (6,5 % -3,6 %). Morbiditet etter CME i denne publikasjonen viste at 4,7 % av pasientene ble reoperert og anastomoselekkasjeraten var på 2,6 %.

I en ny publikasjon fra samme gruppe [13] sammenlignet man resultater i fem tidsperioder (1978-2004) og fant bedre overlevelse etter implementering av CME. I den siste kohorten med pasienter operert mellom 2000-2004 var komplikasjonsfre-kvensen økt sammenlignet med de andre periodene; Anastomoselekkasje oppstod hos 6,8 %, reoperasjonsraten var 7,9 % og total morbiditet 27 %. Forfatterne hadde ingen forklaring på dette, men påpeker at i perioden 2005-2010 var forekomst av anastomoselekkasje igjen lavt (1,8 %). Det ble konkludert med at CME kunne imple-menteres uten signifikant øket morbiditet.

Bertelsen [14] viste i sin studie med imple-mentering av CME i Danmark en anastomo-selekkasjerate på 8 % og mortalitet på 7 %. I denne studien er ikke overlevelsesresulta-ter beskrevet. Bernhoff [15] har presentert registerresultater fra Stockholmsområdet hvor CME er implementert, og studien viste en signifikant økning i anastomoselekka-sjerate og reoperasjonsrate etter oppstart.

På Haraldsplass Diakonale Sykehus har vi implementert CME fra januar 2007. Pasientene ble registrert prospektivt, men studien var ikke randomisert. I alt 251 pasi-enter med stadium I-III cancer ble operert i perioden 2007- 2010 med gjennomsnittlig oppfølging i 48 måneder; 123 pasienter ble operert åpent og 128 pasienter ble operert laparoskopisk. Pasientene var 72 år gamle i gjennomsnitt. Vi kunne ikke påvise signifi-kante forskjeller i 3 års overlevelse mellom åpen og laparoskopisk CME. 3 års totalo-verlevelse for TNM I-III var 85 % samlet for begge gruppene. Tre-års cancer spesifikk overlevelse var på 89 % i åpen og 94 % i

laparoskopisk gruppe. Komplikasjonsraten var signifikant høyere i åpen enn i laparo-skopisk gruppe [16]. I en annen publikasjon fra 2013 med TNM stadium I-II pasienter operert i 2007-8 sammenlignes pasienter operert med CME ved vårt sykehus med pasienter operert ved to andre sykehus med «konvensjonell» teknikk. Her vises det signifikant bedre total overlevelse og sykdoms fri overlevelse i favør av CME [17].

En nylig publisert oversikts-artikkel ved-rørende CME basert på et internasjonalt møte avholdt ved Haraldsplass Diakonale Sykehus i juni 2013, diskuterer i detalj de ulike aspekter ved teknikken [18]. Randomiserte studier mangler når det gjelder endelig bekreftelse av disse lovende data på overlevelse for koloncancer pasien-ter operert med CME og dette avventes.

Japansk teknikk ved operasjon av koloncancerDen japanske kolorektale foreningen (JSCCR) ble etablert i 1973 med intensjon om å øke kvaliteten på kolorektal kirurgi i Japan. Her har man både standardisert kirurgi for kolorektal cancer og de har også laget et eget klassifikasjonssystem for kolorektal cancer. JSCCR definerer kirurgi for koloncancer etter potensiell vertikal lymfeknutespredning fra tumor. Alle lymfe-knutestasjoner har fått sitt eget nummer. Epikoliske lymfeknuter defineres som N1, disseksjonen av disse tilsvarende D1 nivå. D2 defineres som disseksjon av inter-mediære lymfeknuter (N2) og D3 dissek-sjon defineres som eksisjon av helt sentrale lymfeknuter (N3 lymfeknuter). JSSCR an-befaler D2 reseksjon for T1 og T2 tumorer og D3 reseksjon for T3/T4 tumorer [19]. De

Figur 2: Preparat etter laparoskopisk CME utvidet venstresidig hemikolektomi pga ca coli i venstre colon transver-sum (colon sigmoideum også resisert for å få avsatt arteria mes. inferior (IMA) helt sentralt. A colica media avsatt sentralt. Disseksjon langs kurvatura major på ventrikkelen for å eksidere lymfeknuter langs a. gastroepiploica. SPOT markering distalt for tumor for å eksakt lokalisere tumor perioperativt.

Colon transversum

Tumor Venstre colon fleksur

A colica media

IMA

16 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

anbefaler avsetning av kolon 5 cm til den ene siden av tumor i forhold til lymfedrena-sje og 10 cm til den andre siden fra tumor. Anbefalinger fra JSSCR er også disseksjon av kolon langs Toldts plan, med andre ord langs de embryonale plan. De japanske preparater er stort sett kortere horisontalt, men vertikalt inneholder de en lang kar-stamme med sentrale lymfeknuter. West har publisert en interessant studie hvor preparater fra Japan sammenlignes med preparater fra Erlangen og begge oppnår i høy grad CME kvalitet på preparatene [9]. Kanemitsu har publisert svært gode retrospektive data på cancer spesifikk overlevelse fra en kohort på 370 pasienter operert med D3 lymfeknutedisseksjon for høyresidig kolon cancer: Stadium I - 100 %, stadium II - 95 % og stadium III - 85 %. Gjennomsnittsalderen på pasientene var 10 år yngre (62 år) enn i Norge (72 år). 3,0 % av pasientene hadde metasta-ser til N3 lymfeknuter [20]. Andre stu-dier viser tilsvarende gode resultater.

Lymfeknutehøsting og totalt antall undersøkte lymfeknuter Totalt antall lymfeknuter etter operasjon for koloncancer avhenger av tre faktorer: Kirurgen, patologen og pasient relaterte faktorer (alder, T stadium, tumorstørrelse, fettvev i mesokolon etc.). Det er viktig at nok lymfeknuter må fjernes og undersøkes for å kunne bestemme riktig TNM stadium på pasienten. «Under-staging» unngås sannsynligvis dersom nok lymfeknuter lok-aliseres. Baxter mener at stadiemigrasjon skjer opp til 7 lymfeknuter men ikke over [21]. Andre grupper, blant annet en norsk publikasjon [22] diskuterer ulike «cut-off» verdier for hvor mange lymfeknuter som må undersøkes for å oppnå korrekt staging [23].

Hvilken TNM-versjon som benyttes er viktig i forhold til å definere en lymfeknute. I TNM-6 defineres lymfeknute som en rund eller oval struktur, ikke en kantet gruppe av celler. I TNM-5 er det størrelsen på lymfe-knuten som er avgjørende (</> 3mm) [24]. I TNM-7 defineres «tumor deposits» (TD) som N1C, altså en lymfeknutemetastase. Studier har vist at patologer med spesiell interesse for kolorektal cancer preparater oftere finner flere enn 12 lymfeknuter [25]. Betydningen av totalt lymfeknute-tall bør analyseres varsomt dersom man ikke kjenner den generelle kvalitet på patologens metoder, vurdering og rappor-tering av funn [26]. Patologen er således kanskje den viktigste variabel i forhold til totalt antall undersøkte lymfeknuter [27]

Når det gjelder hvilken betydning lymfe-knuteantallet har for overlevelsen, er dette omdiskutert. Flere studier har imidlertid vist bedret overlevelse i både TNM stadium II og III gruppen med økende antall lymfeknu-

ter i preparatet [8, 28]. En teori bak bedret overlevelse i TNM stadium II gruppen med økende lymfeknute antall, er at kirurgen fjerner eventuelle mikrometastaser slik at man unngår resterende cancerceller i lymfeknuter som i neste omgang kan gi både lokale residiv og være utgangspunkt for fjernmetastaser. Forutsatt at prosent-andelen av pasienter med under 12 lymfe-knuter er svært lav i studier, kan ikke en evt. bedret overlevelse med høyt lymfe- knuteantall begrunnes i stadiemigrasjon [29]

Derimot kunne ikke Mathis [30] som gikk gjennom COST- databasen finne en signifikant rolle for totalt antall lymfeknu-ter i forhold til overlevelse. Forfatterne konkluderer med at standardisert kirurgi er det viktige, ikke antall lymfeknuter. I våre egne studier har vi heller ikke fun-net noen signifikant assosiasjon mellom totalt antall lymfeknuter og overlevelse.

Lymfeknuteratio (LNR) har i flere studier vist seg å være signifikant assosiert med overlevelse [22, 31] for TNM stadium III pasienter. Ratio utregnes ved å dele antall positive lymfeknuter på totalt antall lymfeknuter i preparatet. LNR differensi-erer mellom ulike prognostiske grupper i TNM stadium III gruppen basert på ulike «cut-off» verdier. LNR ble påvist som en signifikant variabel for å differensi-ere overlevelse i større grad enn ved bruk av N status på pasientene [32].

Laparoskopisk koloncancer kirurgi – laparoskopisk CMELaparoskopisk kirurgi for koloncancer er evaluert i multiple internasjonale randomi-serte studier og man finner ingen forskjell i overlevelse etter åpne og laparoskopiske reseksjoner. Komplikasjonsraten er også lik i disse studiene, og konverteringsraten har vært på opptil 20 % når den beregnes i henhold til «intention to treat» prinsip-pet. Konverterte inngrep regnes da som laparoskopiske inngrep, men komplika-sjonsprofilen blir jo som ved åpen kirurgi. Ved erfarne laparoskopiske sentre kan man oppnå 5 % konverteringsrate. Vlug konkluderte med at laparoskopisk reseksjon i et fast-track program er optimal behand-ling, mens åpen kirurgi er andre valg [33].

Det er svært viktig å sikre den onkologiske standarden ved laparoskopiske reseksjoner. Dersom tumor er stor eller vokser inn i naboorganer (T4), må den fjernes «en-bloc» sammen med hele eller deler av naboorgan. Inngrepet bør da fortrinnsvis gjøres åpent. Idealet for laparoskopisk reseksjon er meso-kolisk disseksjonsteknikk tilsvarende CME. Laparoskopisk høyresidig hemikolektomi er teknisk mer krevende enn sigmoidre-seksjon, særlig om man utfører sentral vaskulær avsetning. Dette skyldes spesielt den komplekse vene-anatomi i høyre kolon.

Flere miljøer har dokumentert at det er mulig å gjøre laparoskopisk CME [16, 34].

Laparoskopisk reseksjon på cancer i kolon transversum er kontroversielt. Mange randomiserte studier har ekskludert tumor med denne beliggenheten, men i en liten studie er det publisert gode overlevel-sesdata [35]. Flere studier trengs for å avklare rollen til laparoskopisk kirurgi og evt. laparoskopisk CME ved tumor i transver-sum. I vår egen studie ble flere pasienter med transversumcancer operert både åpent og laparoskopisk, men tumorlokalisa-sjon var ikke signifikant for overlevelse i multivariat analyse. De tekniske utfordrin-ger er mange ved cancer i kolon trans-versum, hvor lymfovaskulær disseksjon rundt arteria colica media og ventrikkel/pankreas/pylorus er nok de mest krevende.

Lærekurven er lang både ved åpen og laparoskopisk CME, og det er tvilsomt om alle norske sykehus skal operere pasienter med denne teknikken, eller om antall sykehus skal reduseres i tråd med utviklingen for rektumcancer. Enkelte tumorlokalisasjoner bør i hvert fall opereres laparoskopisk kun av dedikerte kirurger med meget høy kompetanse og erfaring. Det norske kolorektalcancer registeret vil gi spennende data om utbredelse av og resultater etter laparoskopisk kirurgi. KonklusjonKoloncancer kirurgi bør standardiseres i større grad enn i dag. Resultater fra singel senter studier tyder på at komplett mesokolisk eksisjon, eller japansk teknikk med D3 disseksjon, gir bedre resultater enn «konvensjonell» kirurgi. Pasientene bør opereres med nøyaktig disseksjon i det mesokoliske plan og med sentral vaskulær avsetning, men hvor sentralt man skal gå i lymfeknutedisseksjonen (D3 eller D2) er ikke endelig avklart.

Laparoskopisk mesokolisk kirurgi bør være førstevalg ved cancer i cøkum, ascendens, sigmoideum og flexura rectosigmoid på grunn av mer fordelaktige korttids resul-tater [33]. Laparoskopisk reseksjon av cancer i mer utfordrende lokalisasjoner, som transversum med fleksurer, er teknisk meget krevende og kun høyt kompetente laparoskopiske kirurger med lang erfaring bør gjøre slike inngrep. Valg av operativ tilgang må aldri føre til kompromisser når det gjelder onkologisk kvalitet av kirurgien

17Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Referanser

1. Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarm-skreft (NGICG – CR) Årsrapport 2013 etc.

2. de Gramont, A., et al., Reintroduction of oxaliplatin is associated with improved survival in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol, 2007. 25(22): p. 3224-9.

3. Storli, K.E., et al., Overall survival after resection for colon cancer in a national cohort study was adversely affected by TNM stage, lymph node ratio, gender, and old age. Int J Colorectal Dis, 2011. 26(10): p. 1299-307.

4. Jamieson, J.K. and J.F. Dobson, The Lymphatics of the Colon. Proc R Soc Med, 1909. 2(Surg Sect): p. 149-74.

5. Turnbull, R.B., Jr., et al., Cancer of the colon: the in-fluence of the no-touch isolation technic on survival rates. Ann Surg, 1967. 166(3): p. 420-7.

6. Enker, W.E., U.T. Laffer, and G.E. Block, Enhanced survival of patients with colon and rectal cancer is based upon wide anatomic resection. Ann Surg, 1979. 190(3): p. 350-60.

7. Bokey, E.L., et al., Surgical technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer. Dis Colon Rectum, 2003. 46(7): p. 860-6.

8. Hohenberger, W., et al., Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome. Colo-rectal Dis, 2009. 11(4): p. 354-64; discussion 364-5.

9. West, N.P., et al., Understanding Optimal Colonic Cancer Surgery: Comparison of Japanese D3 Resec-tion and European Complete Mesocolic Excision With Central Vascular Ligation. Journal of Clinical Oncology, 2012. 30(15): p. 1763-1769.

10. Hohenberger, W., S. Merkel, and K. Weber, [Lym-phadenectomy with tumors of the lower gastrointes-tinal tract]. Chirurg, 2007. 78(3): p. 217-25.

11. Toyota, S., H. Ohta, and S. Anazawa, Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum, 1995. 38(7): p. 705-11.

12. Tajima, Y., et al., Three-dimensional vascular anatomy relevant to oncologic resection of right colon cancer. Int Surg, 2011. 96(4): p. 300-4.

13. Weber, K., et al., Is there a disadvantage to radical lymph node dissection in colon cancer? Int J Colo-

rectal Dis, 2013. 28(2): p. 217-26.

14. Bertelsen, C.A., et al., Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision? Colo-rectal Dis, 2011. 13(10): p. 1123-9.

15. Bernhoff, R., et al., Increased lymph node harvest in patients operated on for right-sided colon cancer: a population-based study. Colorectal Dis, 2012. 14(6): p. 691-6.

16. Storli, K.E., et al., Outcome after Introduction of Complete Mesocolic Excision for Colon Cancer Is Similar for Open and Laparoscopic Surgical Treat-ments. Dig Surg, 2013. 30(4-6): p. 317-327.

17. Storli, K.E.F., B.; Nesvik, I.; Gudlaugsson, E.;Bukholm, I.; Eide, G.E. , A preliminary comparison of attempted complete mesocolic excsion (CME) resection compared to a standard mesenteric resection (D2) for colon cancer showed improved outcome following CME for patients with TNM stage I-II. Techniques in Coloproctology, 2013.

18. Sondenaa, K., et al., The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery : Proceedings of a consensus conference. Int J Colorectal Dis, 2014.

19. Watanabe, T., et al., Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol, 2012. 17(1): p. 1-29.

20. Kanemitsu, Y., et al., D3 Lymph Node Dissection in Right Hemicolectomy with a No-touch Isolation Technique in Patients With Colon Cancer. Dis Colon Rectum, 2013. 56(7): p. 815-24.

21. Baxter, N.N., et al., An evaluation of the relationship between lymph node number and staging in pT3 colon cancer using population-based data. Dis Colon Rectum, 2010. 53(1): p. 65-70.

22. Sjo, O.H., et al., Prognostic impact of lymph node harvest and lymph node ratio in patients with colon cancer. Dis Colon Rectum, 2012. 55(3): p. 307-15.

23. Storli, K., et al., Improved lymph node harvest from resected colon cancer specimens did not cause up-staging from TNM stage II to III. World J Surg, 2011. 35(12): p. 2796-803.

24. Quirke, P., et al., The future of the TNM staging sys-tem in colorectal cancer: time for a debate? Lancet Oncol, 2007. 8(7): p. 651-7.

25. Quirke, P. and E. Morris, Reporting colorectal cancer. Histopathology, 2007. 50(1): p. 103-12.

26. Hogan, A.M. and D.C. Winter, Complete mesocolic excision--a marker of surgical quality? J Gastrointest Surg, 2009. 13(10): p. 1889-91.

27. Storli, K., et al., Lymph node harvest in colon cancer specimens depends on tumour factors, patients and doctors, but foremost on specimen handling. Apmis, 2010: p. 1-8.

28. Le Voyer, T.E., et al., Colon cancer survival is as-sociated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol, 2003. 21(15): p. 2912-9.

29. Hogan, N.M. and D.C. Winter, A nodal positivity con-stant: new perspectives in lymph node evaluation and colorectal cancer. World J Surg, 2013. 37(4): p. 878-82.

30. Mathis, K.L., et al., Surgical quality surrogates do not predict colon cancer survival in the setting of techni-cal credentialing: a report from the prospective COST trial. Ann Surg, 2013. 257(1): p. 102-7.

31. Wang, J., et al., Lymph node ratio: role in the staging of node-positive colon cancer. Ann Surg Oncol, 2008. 15(6): p. 1600-8.

32. Vaccaro, C.A., et al., Lymph node ratio as prognosis factor for colon cancer treated by colorectal sur-geons. Dis Colon Rectum, 2009. 52(7): p. 1244-50.

33. Vlug, M.S., et al., Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perio-perative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg, 2011. 254(6): p. 868-75.

34. Feng, B., et al., Laparoscopic complete mesocolic excision (CME) with medial access for right-hemi colon cancer: feasibility and technical strategies. Surg Endosc, 2012. 26(12): p. 3669-75.

35. Hahn, K.Y., et al., Laparoscopic resection of trans-verse colon cancer: long-term oncologic outcomes in 58 patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012. 22(6): p. 561-6.

*Wang et al. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical site infection. Br J Surg 2013 Mar;100(4):465-73.

THERE IS A THIN LINE BETWEEN INFECTION AND SUCCESFUL SURGERY.

For å redusere faren for sårinfeksjoner har Ethicon introdusert verdens første antibakterielle suturer. Ethicons Plus suturer dreper bakterier og hindrer bakteriell kolonisering av suturen. Dette er til pasientens beste!

Besøk ethicon.com for mer informasjon om

Ethicons Plus Suturer.

YOU ARE WATCHING IT.

18 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Prognostiske faktorer ved coloncancerPrognostisk informasjon for langtidsoverlevelse etter kirurgi for coloncancer fås i dag i hovedsak fra TNM-systemet, klassifisert ut fra tumors dybdevekst (T), lymfeknute status (N) og eventuelt forekomst av fjernmetastaser (M). TNM systemet er enkelt, kanskje for enkelt. Nye revisjoner av TNM- klassifiseringen er kontroversielle. Skille mellom prognostiske grupper er også unøyaktig og derfor utforskes en rekke andre alternative prognose-faktorer hvorav enkelte omtales her.

Kjetil Søreideksoreide@mac.com Gastrokirurgisk avdeling Stavanger universitetssjukehus

IntroColoncancer har historisk sett hatt en bedre prognose enn rektumcancer. Systematisk endringer i behandlingen for rektum-cancer har endret dette, og selv om begge kreftlokalisasjoner har hatt en bedring i langtids-overlevelse, så er 5-års relativ overlevelse nå bedre ved rektumcancer hos både kvinner og menn1. Strukturelle endringer i utredning og behandling ligger til grunn for de store fremskrittene innen rektumcancer, hvor en i samme tidsperiode har endret lite når det gjelder coloncancer utredning, kirurgi og adjuvant behand-ling. Flere av disse områdene dekkes imidlertid av andre tema i denne artik-kelserien, så følgende vil i hovedsak dreie seg om faktorer som påvirker prognose og prediksjon av langtidsoverlevelse.

TNM systemetSom brukt gjennom flere år er stadieinn-delingen sentral for å bestemme om pasi-enten skal ha adjuvant behandling eller ikke. Stadium II (uten lymfeknute metastaser; pN0) gis vanligvis ikke behandling, selv om en vet at det forekommer tilbakefall i denne gruppen. Stadium III (pN+) gis adjuvant be-handling, men inkluderer nok en undergrup-pe som er helbredet ved kirurgi alene. TNM inndelingen fører således til en viss under- og overbehandling. Stadige revisjoner av klassifiseringen (nåværende er den 7nde og som anbefales i det norske handlingspro-grammet, se tabell) har også skapt en del frustrasjon i patologi-miljøene2, spesielt der det har skapt undergrupperinger både i T- og N-kategorier (som pN1c, som ikke er lymfeknutemetastase, men satellitt tumor (tumor deposit); men hvor definisjonene for tumor deposit og lymfeknutemetas-

tase skaper uenighet i patologi-miljøene). Subgrupperinger innen stadiene har også gitt stadium II A, B og C og det samme for stadium III (A, B og C). Flere miljøer stiller seg skeptiske til denne sub-grupperingen, datagrunnlaget og validiteten til denne2. Enkelte miljøer har sogar valgt å forholde seg til 5te utgaven av TNM, som de mener er mindre kontroversiell enn de nyere 6. og 7. revisjonene. Uansett skaper det problem når man skal sammenligne studier i littera-turen, ikke minst eldre studier mot nyere, om ikke samme TNM-system er brukt.Ettersom lymfeknute-status står så sterkt i graderingen, så foreligger det mange kontroverser knyttet til pN-status som prognostisk indikator – både av antall (skal man høste alle lymfeknutene, eller er det kun nødvendig å finne de rette?), type vurdering (vanlig mikroskopi? flere tverr-snitt med immunhistokjemisk vurdering? eller molekylære undersøkelser med PCR-teknikk?) og faktorer som påvirker disse. Detaljer og tematikk er diskutert mer omfattende i en nylig publisert artikkel3.

Andre histopatologiske markører for prognoseI et forsøk på å forbedre klassifisering av svulster etter god/dårlig prognose er andre morfologiske trekk i svulsten undersøkt med vanlig lysmikroskopi. Perinevral og/eller perivaskulær innvekst har dårligere prognose, og angis av enkelte patologi-avdelinger, men brukes ikke rutinemessig i behandlingsøyemed. Subtyper av adenokar-sinom, som mucinøse svulster eller svulster med signetringcelle differensiering har også dårligere prognose, men brukes heller ikke annet enn som tilleggsinformasjon eller til forskning. De finnes i det hele tatt gan-ske mange morfologiske trekk som hver for seg har vist å ha sammenheng med prognose, men ingen er per i dag brukt som tilleggsinformasjon i rutine diagnostikk. Tatt i betraktning at en i utstrakt grad bruker for eksempel Gleason score i klassifisering/

behandling av prostata cancer, så kan det synes rart at tilsvarende egenartig tilleggs-informasjon ved hjelp av vekstmønster ikke brukes i colon cancer. Men noen gode kandidater er i så måte lovende og kan være på vei inn som tilleggsinformasjon. En av disse er «tumor budding», som er en slags forgrening eller avsed av tumor-øyer i svulstens invasive front4, og som har sammenheng med svulstens biolo-giske oppførsel og korrelerer med moleky-lære faktorer som også indikerer dårligere prognose5. Problemet ligger foreløpig på enighet om definisjoner og reproduserbar-het. Prognostisk betydning synes særlig å tilfalle stadium II coloncancer, og en kan tenke seg at disse ville ha nytte av tilleggs-behandling der hvor aggressiv tumorbiologi påvises. Hva som er sikkert er at forholdet mellom tumorvev og omgivelser er av betydning6, og at nærmere forståelse av mekanismene rundt dette kan gi bedre forståelse av kreftsykdommen og nye be-handlingsmuligheter. Blant et bredt panel av morfologiske og molekylære faktorer innen dette området, hvor mange er foreslått å ha uavhengig prognostisk betydning, så synes immuncellene å stå spesielt sentralt.

ImmunoscoreVurdering av immunsystemet ved å kvan-tifisere immunresponsen i svulsten er noe som er velkjent og relatert til prognose i coloncancer. Flere studier har vist at infiltra-sjon av T-celler (subtyper med bl.a. CD3+, CD8+) i svulsten korrelerer med pasientens prognose7-9. Sannsynligvis er det slik at et aktivert immunforsvar angriper svulsten og kreftcellene, noe som hindrer svulsten fra i spre seg. Det er lenge kjent at svulster i høyre colon, som er mikrosatellitt instabile (MSI) har såkalt Crowns-lignende lymfo-cyttinfiltrat, noe som kan forklare hvorfor disse svulstene synes å ha bedre prognose og sjeldnere ha metastaser til lymfeknuter og andre organer. En global ekspertgruppe har nå definert kriterier for å klassifisere en

19Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

«immunscore» hos pasientene10, og denne er tiltenkt å være et supplement til TNM (foreslått som Tami, for immunscore). Da scoren er enkel, reproduserbar, billig og lar seg gjennomføre på de fleste patologi-laboratorier, så vil den nok kunne få raskt gjennombrudd til klinisk praksis. Tilleggsin-formasjon for forskningsøyemed vil også til-falle da forståelse av immunforsvaret er en kjerneegenskap for å bedre kunne behandle kreftpasienter, fortrinnsvis ved å la vårt eget immunforsvar nedkjempe cancercellene.

Biomarkører i serumFortsatt er det kun CEA (carcino-embryo-nalt antigen) som brukes til monitorering ved colon cancer, og som anbefales i Hand-lingsprogrammet for post-operativ oppføl-ging. Prognostisk så er det gunstig å ha fallende og helst normaliserte verdier etter reseksjon om de er forhøyet i forkant11. Da cirka en tredjedel ikke har forhøyet CEA ved diagnosetidspunktet, er det en lite pålitelig markør å bruke som prognostisk verktøy.

I en stor studie (n= 17000) fra USA er det imidlertid foreslått å inkludere preo-perativt CEA nivå som tillegg til TNM, da med C0 som normal verdi, og C1 som forhøyet CEA verdi12. I denne studien ble de vist at C1-status var uavhengig statis-tisk signifikant og prognostisk ugunstig på tvers av stadier, og foreslått som til-leggsinformasjon i et «TNM-C» system.

Subklassifisering basert på celletyperStamceller antas å være kimen bak kreft-utviklingen og en antar at kloner av disse ligger i svulsten og er gjenstand for både invasjon og metastasering. Flere markører er foreslått for å klassifisere stamceller (cancer stemcells, CSC) men man kan ikke være sikker på at disse virkelig er spesi-fikke. En gruppe13 har sett på et panel av markørene som er relatert til CSC (bl.a. CD44, Prominin-1, DPP4, EpCAM, ALCAM,

Msi-1, ITGB1, CD24, LGR5, og ALDH1A1). Ved undersøkelse av fullblod fant de at enkelte polymorfismer i tre av genene (LGR5, CD44, og ALDH1A1) var relatert til signifikant kortere residiv-fri overlevelse i stadium II og III colon cancer. Kunnskap i feltet om stamceller og konsekvens for kreftkontroll samt nye behandlingsmetoder er et aktuelt forskningsområde hvor funn kan gi potensielt forbedret behandlingstil-bud. Enn så lenge er det ikke robuste funn som umiddelbart lar seg overføre til rutine-bruk i klinikken. Flere grupper har imidlertid sett på tumorutvikling med utgangspunkt i (stam-) celletyper som en mulighet for

klinisk klassifisering, eller i det minste forstå tumorbiologien ved CRC bedre.

Genpanel fra svulstvevPaneler av gener er foreslått som prog-nostiske indikatorer, og for å bedre den suboptimale presisjonen som en får fra TNM systemet. To norske studier har foreslått slike panel på hhv stadium II colo-rectal cancer (ColoGuideEx)14 og stadium III colorectalcancer (ColoGuidePro)15.

Andre har også foreslått tilsvarende panel, slik som OncoDefender-CRC16, som er et 5-gen panel som predikerer prognose

Tabell 1pT Coloncancer:

pTx Tumon, ingen informasjon

pT0 Tumor ikke påvist.

pTis Carcinoma in situ tilsvarer grov dysplasi i Norge (defineres som intraepitelial tumor med eller uten infiltrasjon i lamina propria).

pT1 Tumor vokser inn i submucosa.

pT2 Tumor vokser inn i muscularis propria.

pT3 Tumor vokser inn subserosa eller ikke-peritonealisert pericolisk vev.

pT4a Tumor perforerer viscerale peritoneum.

pT4b Tumor vokser direkte inn i andre organer eller strukturer.

pN Regionale lymfeknuter:

pNx Ingen informasjon.

pN0 Metastaser ikke påvist.

pN1a Metastase til 1 regional lymfeknute.

pN1b Metastaser til 2-3 regionale lymfeknuter.

pN1c Tumorknute(r) (satelitt(er)) i subserosa eller i ikke-peritonealisert pericolisk bløtvev uten regionale lymfeknutemetastaser.

pN2a Metastaser til 4-6 regionale lymfeknuter.

pN2b Metastaser til >7 regionale lymfeknuter.

Isolerte tumorknuter i mesocolon uten sikker lymfeknuteopprinnelse (ujevne eller infiltrative ytre begrensninger) kan representere diskontinuerlig spredning, venøs invasjon med ekstravaskulær spredning (V1/2) eller en totalt reorganisert lymfeknute (N1/2). I T1 eller T2 lesjoner defineres disse som N1c. Dersom man er sikker på at det er en lymfeknute klassifiseres den som dette og antall lymfeknuter beregnes ut fra dette.

Figuren er kun ment som illustrasjon og representerer ikke TNM klassifiseringen.

20 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Litteratur

1. Nedrebø BS, Søreide K, Eriksen MT, et al. Survival effect of implementing national treatment strategies for curatively resected colonic and rectal cancer. The British journal of surgery. May 2011;98(5):716-723.

2. Nagtegaal ID, Quirke P, Schmoll HJ. Has the new TNM classification for colorectal cancer improved care? Nature reviews. Clinical oncology. Feb 2012;9(2):119-123.

3. Veen T, Nedrebø BS, Stormark K, Søreide JA, Kørner H, Søreide K. Qualitative and Quantitative Issues of Lymph Nodes as Prognostic Factor in Colon Cancer. Digestive surgery. Apr 10 2013;30(1):1-11.

4. Mitrovic B, Schaeffer DF, Riddell RH, Kirsch R. Tumor budding in colorectal carcinoma: time to take notice. Modern pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. Oct 2012;25(10):1315-1325.

5. Lugli A, Karamitopoulou E, Zlobec I. Tumour bud-ding: a promising parameter in colorectal cancer. British journal of cancer. May 22 2012;106(11):1713-1717.

6. Huijbers A, Tollenaar RA, v Pelt GW, et al. The pro-portion of tumor-stroma as a strong prognosticator for stage II and III colon cancer patients: validation in the VICTOR trial. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. Jan 2013;24(1):179-185.

7. Lee WS, Park S, Lee WY, Yun SH, Chun HK. Clini-cal impact of tumor-infiltrating lymphocytes for survival in stage II colon cancer. Cancer. Nov 15 2010;116(22):5188-5199.

8. Sinicrope FA, Rego RL, Ansell SM, Knutson KL, Fos-ter NR, Sargent DJ. Intraepithelial effector (CD3+)/regulatory (FoxP3+) T-cell ratio predicts a clinical outcome of human colon carcinoma. Gastroenterol-ogy. Oct 2009;137(4):1270-1279.

9. Pages F, Berger A, Camus M, et al. Effector memory T cells, early metastasis, and survival in colorectal cancer. The New England journal of medicine. Dec 22 2005;353(25):2654-2666.

10. Galon J, Mlecnik B, Bindea G, et al. Towards the in-troduction of the 'Immunoscore' in the classification of malignant tumours. The Journal of pathology. Jan 2014;232(2):199-209.

11. Lee WS, Baek JH, Kim KK, Park YH. The prognostic significant of percentage drop in serum CEA post curative resection for colon cancer. Surgical oncol-ogy. Mar 2012;21(1):45-51.

12. Thirunavukarasu P, Sukumar S, Sathaiah M, et al. C-stage in colon cancer: implications of carcinoem-bryonic antigen biomarker in staging, prognosis, and management. Journal of the National Cancer Institute. Apr 20 2011;103(8):689-697.

13. Gerger A, Zhang W, Yang D, et al. Common cancer stem cell gene variants predict colon cancer recur-rence. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. Nov 1 2011;17(21):6934-6943.

14. Agesen TH, Sveen A, Merok MA, et al. ColoGuideEx: a robust gene classifier specific for stage II colorec-tal cancer prognosis. Gut. Nov 2012;61(11):1560-1567.

15. Sveen A, Agesen TH, Nesbakken A, et al. ColoGui-dePro: a prognostic 7-gene expression signature for stage III colorectal cancer patients. Clinical cancer research : an official journal of the American Asso-ciation for Cancer Research. Nov 1 2012;18(21):6001-6010.

16. Lenehan PF, Boardman LA, Riegert-Johnson D, et al. Generation and external validation of a tumor-derived 5-gene prognostic signature for recurrence of lymph node-negative, invasive colorectal carci-noma. Cancer. Nov 1 2012;118(21):5234-5244.

17. Park YY, Lee SS, Lim JY, et al. Comparison of prog-nostic genomic predictors in colorectal cancer. PloS one. 2013;8(4):e60778.

18. Yamauchi M, Morikawa T, Kuchiba A, et al. Assess-ment of colorectal cancer molecular features along bowel subsites challenges the conception of distinct dichotomy of proximal versus distal colorectum. Gut. Jun 2012;61(6):847-854.

19. Maak M, Simon I, Nitsche U, et al. Independent vali-dation of a prognostic genomic signature (ColoPrint) for patients with stage II colon cancer. Annals of surgery. Jun 2013;257(6):1053-1058.

20. Hagland HR, Berg M, Jolma IW, Carlsen A, Søreide K. Molecular Pathways and Cellular Metabolism in Colorectal Cancer. Digestive surgery. Apr 10 2013;30(1):12-25.

21. Berg M, Søreide K. Genetic and epigenetic traits as biomarkers in colorectal cancer. International jour-nal of molecular sciences. 2011;12(12):9426-9439.

for stadium I og II colorectal cancer, i tillegg til Oncotype Dx og andre panel.

I en studie som sammenlignet fem slike foreslåtte panel (inkl. det norske ColoGuide-Ex) var det kun to som hadde prognostisk verdi17, nemlig Oncotype Dx og MDA114. Oncotype Dx er imidlertid ikke spesifikt konstruert for colorectalcancer (brukes også i brystkreft) og har et genutvalg som er relatert til tumorproliferasjon. Validiteten mellom de ulike genpanelene og de ulike undersøkte kohortene synes således å være et gjennomgående problem. Noe av dette kan være basert på pasientutvalg, men sannsynligvis også på inklusjon av både rektum- og coloncancer, som har vidt forskjellig biologisk og molekylær profil som nå i økende grad erkjennes18. Etter hvert som teknologien videreutvikles på dette området er det ikke utenkelig at slike mul-tigen panel kan få bedre prediksjon og vali-ditet og ved kommersialisering også spres til flere laboratorier for rutinemessig bruk. Data fra ColoPrint viste nylig signifikant prediksjonsverdi i stadium II coloncancer19.

«Klassiske» molekylære prognostiske markørerDe best undersøkte molekylære egen-skapene i colorektalcancer er de som er relatert til type genetisk instabilitet som underliggende mekanisme i kreftsvulsten. Disse deles grovt sett inn i kromosomalt instabile (CIN), mikrosatellitt instabile (MSI) og de som er epigenetisk endret/mutilerte (CIMP)20,21. Flere har forsøkt å klassifisere svulstene inn i 3, 4, eller 5 (om man tar med de hereditære) ulike grupper basert på hvil-ke genetisk instabilitet som foreligger, og hvilke tilleggsmutasjoner som en eventuelt assosierer med denne. MSI er vist å være prognostisk gunstig i flere studier inkludert metaanalyser, og det samme gjelder for CIN som gruppe. Bildet kompliseres ved at ytterliggere genmutasjoner kan fore-komme, noen på tvers av de molekylære subgruppene, mens andre gjerne holder seg mer karakteristisk til enkelte subgrup-

per. For eksempel er KRAS og BRAF mutasjoner prognostisk ugunstige, men KRAS forekommer i hovedsak i CIN svul-ster og BRAF både i MSI og CIMP svulster, men i varierende grad. På hele gruppenivå er derfor disse markørene mindre betyd-ningsfulle enn de er for de mindre subgrup-pene. Imidlertid er det jo identifisering av prognostiske subgrupper av pasienter som trenger egen og målrettet behandling som er ønskelig, slik at vi kan komme vekk fra dagens praksis hvor man grovt deler pasien-ter inn i store «one-size-fits-all» kategorier og gir samme behandling til hele grupper. Med mer raffinert forståelse av tumor bio-logi vil bedre prognostiske verktøy kunne frembringes, for bedre behandling og økt overlevelse for pasienter med coloncancer.

KonklusjonDagens TNM system er, tross utbredt bruk i klinisk rutine, kontroversielt og ikke godt nok som prognostisk og prediktivt verktøy. Spesielt i skille mellom stadium II pasienter med en ugunstig prognose (som oppfører seg som stadium III) og stadium III pasienter som har en god prognose (som oppfører seg som stadie II). Dette resulterer i betydelig under- og overbehand-ling i adjuvant setting i dag. Systemet kan forbedres ved bruk av alternative skårings-system, eller ved å inkludere disse som et supplement. Et av de mest lovende er «immunoscore», foreslått som «TNM-i». Molekylær klassifisering vil være viktig for skreddersydd behandling, men forsøk på subgruppering spriker i litteraturen. Flere prognostiske genpanel er presentert som lovende, men svakheter knyttet til validi-tet samt kostnader hindrer utbredelse i et videre klinisk perspektiv. Stratifisering mellom colon- og rektumcancer vil være viktig for fremtidig forskning på området, da biologi og behandling skiller seg grunnleg-gende mellom disse to lokalisasjoner. Enn så lenge er TNM systemet, tross mangler og kontroversielle aspekter, det beste prognoseverktøyet vi har for coloncan-cer pasienter uten fjernmetastaser.

www.medtronic.com 

Medis�m Norge AS ▪ Pb 6631 E�erstad ▪ 0607 Oslo Tlf. 23 03 52 50 ▪ Faks 23 03 52 51 ▪ www.medis�m.no

www.medtronic.com 

PEAK PlasmaBlade™

Aquamantys® gir følgende kliniske fordeler under ryggkirurgi:  • Reduserer blodtap • Forebygger og stopper epidural blødning nær kri�ske strukturer • Forbedrer synligheten i det kirurgiske felt • Epidural Vein Sealer for behandling av epidural årer.

Aquamantys® System

• Presisjon som skalpell • Effek�v hemostase • Minimal termisk skade • Raskere og sterkere sår�lheling

PEAK PlasmaBlade ™ er et ny� system for vevsdisseksjon. 

Utviklet for plas�sk og rekonstruk�v  kirurgi 

Aquamantys® er o�e brukt for disse prosedyrene: • Bakre lumbal fusjon (PLIF) • Transforaminal‐lumbal‐interkorporal‐ksasjon (TLIF) • Fremre lumbal fusjon (Alif) • Minimal invasiv TLIF • Skoliose kirurgi • Posterior cervical laminektomi • Laminotomy, disseksjon og dekompresjon

KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Panitumumab 20 mg, natriumklorid, natriumacetattrihydrat, iseddik (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. In-dikasjoner: Indisert for behandling av voksne pasienter med metastatisk kolorektalkreft (mCRC) med villtype RAS i førstelinjebehandling i kombinasjon med FOLFOX. I andrelinjebehandling i kom-binasjon med FOLFIRI for pasienter som har fått førstelinjebehandling med fl uoropyrimidin-basert kjemoterapi (ekskludert irinotekan). Som monoterapi når kjemoterapiregimer med fl uoropyrimidin, oksaliplatin og irinotekan har sviktet. Dosering: Behandlingen bør overvåkes av lege med erfaring fra behandling av kreft. RAS villtype (KRAS og NRAS) må være bestemt før initiering av behandlin-gen. Mutasjonsstatus bør fastslås av et erfarent laboratorium, som benytter validert testmetode for påvisning av KRAS- (ekson 2, 3 og 4) og NRAS-mutasjoner (ekson 2, 3 og 4). Anbefalt dose: 6 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang annenhver uke. Det kan være nødvendig å endre dosen ved tilfeller av alvorlige (≥grad 3) dermatologiske reaksjoner. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunk-sjon: Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt. Barn: Bruk er ikke relevant. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Tilberedning: Skal fortynnes i 0,9% natriumkloridoppløsning av helsepersonell vha. aseptisk teknikk. Trekk opp riktig mengde konsentrat for dose á 6 mg/kg. Fortynnes i totalt 100 ml injeksjonsvæske. Ferdig konsentrasjon skal ikke overstige 10 mg/ml. Doser >1000 mg bør fortynnes i 150 ml 0,9% natriumkloridoppløsning. Oppløsningen blandes ved forsiktig vending. Må ikke ris-tes. Ikke administrer Vectibix dersom misfarging observeres. Administrering: Må administreres som infusjon via infusjonspumpe med lavproteinbindende 0,2 eller 0,22 μm «in-line»-fi lter gjenn-om perifer venekanyle eller permanent kateter. Anbefalt infusjonstid ca. 60 minutter. Dersom den første infusjonen tolereres, kan påfølgende infusjoner administreres i løpet av 30-60 minutter. Doser >1000 mg skal administreres i løpet av ca. 90 minutter. Infusjonsslangen skylles med natri-umkloridoppløsning før og etter administrering for å forhindre at infusjonsvæsken blander seg med andre legemidler eller i.v. oppløsninger. Det kan være nødvendig å redusere infusjonshastigheten av Vectibix ved tilfeller av infusjonsrelaterte reaksjoner. Skal ikke administreres som i.v. støtdose eller bolus. Kontraindikasjoner: Tidligere alvorlig eller livstruende overfølsomhet for noen av inn-holdsstoffene. Interstitiell pneumonitt eller pulmonal fi brose. Kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS mCRC eller med en ukjent RAS mCRC-status. Forsiktighetsregler:  Ved dermatologiske reaksjoner grad 3 (alvorlig eller livstruende, CTCAE v. 4.0), eller svært smertefulle reaksjoner, anbefales endring av dosen. Ved al-vorlige dermatologiske reaksjoner, bløtvevstoksisitet eller reaksjoner som forverres, bør pasienten overvåkes for infl ammatoriske eller infeksiøse sekveler (inkl. cellulitt og nekrotiserende fasciitt), og passende behandling bør initieres umiddelbart. Livstruende og dødelige infeksiøse komplikasjoner, inkl. nekrotiserende fasciitt og sepsis, er observert. Hold tilbake eller seponer ved dermatologisk toksisitet eller bløtvevstoksisitet assosiert med alvorlige eller livstruende infl ammatoriske eller in-feksiøse komplikasjoner. Behandling av dermatologiske reaksjoner bør baseres på alvorlighets-graden, og kan omfatte fuktighetskrem, solkrem (solfaktor >15 UVA og UVB) og topisk steroidkrem (ikke sterkere enn 1% hydrokortison) som smøres inn på de affi serte områder, og/eller peroralt an-tibiotikum. Forebyggende behandling med bl.a. fuktighetskrem, solkrem, topisk steroidkrem og et peroralt antibiotikum, kan være nyttig for behandling av dermatologiske reaksjoner. Pasienter an-befales å smøre inn fuktighets- og solkrem på ansiktet, hendene, føttene, nakken, ryggen og bryst-kassen hver morgen under behandlingen, og å smøre inn den topiske steroidkremen på ansiktet, hendene, føttene, nakken, ryggen og brystkassen hver natt under behandlingen. Ved utslett/derma-tologisk toksisitet anbefales begrenset eksponering for sol vha. solkrem og hatt. Tilfeller av intersti-tiell lungesykdom er observert, både fatale og ikke-fatale, hovedsakelig i den japanske populasjo-nen. Behandlingen skal avbrytes og symptomene undersøkes så raskt som mulig dersom pulmonale symptomer enten oppstår plutselig eller forverres. Ved diagnose interstitiell lungesykdom, skal be-handlingen seponeres permanent og egnet behandling initieres. Hos pasienter som har interstitiell pneumonitt eller pulmonal fi brose i anamnesen, må fordelene med panitumumabbehandling nøye veies opp mot faren for pulmonale komplikasjoner. Progressivt synkende serummagnesiumnivåer som fører til alvorlig hypomagnesemi (grad 4), er observert hos noen pasienter. Pasientene bør overvåkes regelmessig for hypomagnesemi og medfølgende hypokalsemi før behandlingen med Vectibix startes. Deretter bør de overvåkes regelmessig frem til 8 uker etter avsluttet behandling. Magnesiumtilskudd anbefales ved behov. Andre elektrolyttforstyrrelser, inkl. hypokalemi, er også observert. Overvåking samt tilskudd av disse elektrolyttene etter behov, anbefales også. Infusjons-relaterte reaksjoner (som oppsto innen 24 timer etter infusjon) ble rapportert hos 4% av de Vecti-bix-behandlede pasientene. Av disse var <1% alvorlige (NCI-CTC grad 3 og 4). Etter markedsføring er alvorlige infusjonsrelaterte reaksjoner, inkl. sjeldne rapporter om dødelig utfall, samt alvorlig keratitt og ulcerøs keratitt rapportert. Hvis en alvorlig eller livstruende reaksjon oppstår under eller etter infusjon (f.eks. forekomst av bronkospasme, angioødem, hypotensjon, behov for parenteral behandling eller anafylakse), må preparatet seponeres permanent. Ved milde eller moderate infu-sjonsrelaterte reaksjoner (CTCAE v. 4.0 grad 1 og 2) reduseres infusjonshastigheten gjennom rest-en av infusjonen. Det anbefales å opprettholde denne lavere infusjonshastigheten ved alle påføl-gende infusjoner. Overfølsomhetsreaksjoner som oppsto mer enn 24 timer etter infusjon, inkl. ett dødelig tilfelle av angioødem er rapportert. Pasienten bør informeres om muligheten for senreaksjon og bes om å kontakte lege ved symptomer på overfølsomhetsreaksjon. Det er observert akutt nyre-svikt hos pasienter som utvikler alvorlig diaré og dehydrering. Pasienter som får kraftig diaré, må oppfordres til straks å søke lege. Legemidlet inneholder 0,15 mmol natrium/ml konsentrat (tilsv. 3,45 mg natrium). Pasienter på kontrollert natriumdiett må ta dette i betraktning. Administrering i kombinasjon med IFL (bolus 5-fl uorouracil (500 mg/m2), leukovorin (20 mg/m2) og irinotekan (125 mg/m2)) eller kjemoterapikombinasjoner med bevacizumab, bør unngås. Alvorlig keratitt og ulcerøs keratitt er rapportert. Pasienter som viser tegn og symptomer som kan tyde på keratitt, som akutt eller forverret øyeinfl ammasjon, lakrimasjon, lysfølsomhet, uskarpt syn, øyesmerter og/eller røde øyne, bør straks henvises til øyelege. Dersom ulcerøs keratitt bekreftes, bør behandlingen avbrytes eller seponeres. Dersom keratitt blir diagnostisert, bør man nøye vurdere fordelene og farene ved fortsatt behandling. Bør brukes med forsiktighet hos pasienter som tidligere har hatt keratitt, ul-cerøs keratitt eller svært tørre øyne. Kontaktlinsebruk er også en risikofaktor for keratitt og ulceras-jon. For pasienter med ECOG 2-status, anbefales det at man vurderer farene opp mot fordelene før man begynner å behandle mCRC med Vectibix i kombinasjon med kjemoterapi. En positiv vurdering av fordelene opp mot farene er ikke blitt dokumentert hos pasienter med ECOG 2-status. Økning i antall tilfeller med bivirkninger hos eldre pasienter behandlet med Vectibix i kombinasjon med FOLFIRI- eller FOLFOX-kjemoterapi, sammenlignet med behandling med kjemoterapi alene er sett. Interaksjoner: Interaksjonsstudie fra Vectibix og irinotekan hos mCRC-pasienter viste at farma-kokinetikken til irinotekan og dens aktive metabolitt, SN-38, ikke endres ved samtidig administre-

ring av legemidlene. Resultatene viser at irinotekanregimer (IFL eller FOLFIRI) ikke har noen effekt på farmakokinetikken. Preparatet bør ikke administreres sammen med IFL-kjemoterapi eller kjemoterapi med bevacizumab. Det er sett en høy forekomst av alvorlig diaré ved samtidig admin-istrering med IFL, og økt toksisitet og dødsfall ved samtidig administrering med bevacizumab og kjemoterapi. Vectibix i kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS, mCRC eller med en ukjent RAS-mCRC-status. En forkortet, progre-sjonsfri overlevelse og generell overlevelsestid ble observert ved en klinisk studie hos pasienter med muterte RAS-tumorer som fi kk panitumumab og FOLFOX (5-fl uorouracil, leukovorin og oksaliplatin). Graviditet, amming og fertilitet: Kvinner som blir gravide eller som ammer under behandling, opp-fordres til å melde seg inn i Amgens program for hhv. graviditetsovervåkning og amme-overvåkning. Kontaktinformasjon fi nnes i pakningsvedlegget. Graviditet: Utilstrekkelige data fra bruk til gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter. Potensiell risiko hos menneske er ukjent. EGFR er implisert i kontroll av prenatal utvikling og kan være vesentlig for normal organo-genese, proliferasjon og differensiering i det utviklende embryoet. Panitumumab har derfor poten-siale til å forårsake fosterskade. Humant IgG krysser placentabarrieren, og panitumumab kan derfor overføres fra moren til fosteret. Fertile kvinner må benytte egnet prevensjon under og i 2 måneder etter avsluttet behandling. Pasienter som er eller blir gravide under behandling skal in-formeres om potensiell risiko for spontanabort og potensiell fare for fosteret. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Humant IgG utskilles i morsmelk, og det er også mulig at panitumumab ut-skilles. Potensialet for absorpsjon og skade på barnet etter inntak er ukjent. Amming frarådes under behandlingen og i 2 måneder etter siste dose Vectibix. Fertilitet: Dyrestudier har vist reversible ef-fekter på menstruasjonssyklusen og redusert fertilitet hos hunnaper. Panitumumab kan påvirke kvinners mulighet til å bli gravid. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastro-intestinale: Abdominal smerte, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, diaré (hovedsakelig mild eller moderat). Alvorlig diaré hos 2%. Det er rapportert akutt nyresvikt hos pasienter som utvikler diaré og dehydrering. Hud: Acneiform dermatitt, akne, alopesi, erytem, hudfi ssurer, pruritus, tørr hud, utslett. Utslett omfatter vanlige former for hudtoksisitet, hudeksfoliering, eksfoliativt utslett, papulært utslett, pruritisk utslett, erytematøst utslett, alminnelig utslett, makulært utslett, maku-lopapulært utslett, hudsår. Utslett forekommer som oftest i ansikt, øvre brystregion og på ryggen, men kan også omfatte ekstremitetene. Ved alvorlige hud- og underhudsreaksjoner (inkl. stomatitt) er det rapportert om infeksiøse komplikasjoner inkl. sepsis, som i sjeldne tilfeller har ført til død, og lokale abscesser som har krevd incisjon og drenering. Mediantid til de første symptomene på der-matologiske reaksjoner er 10 dager, og mediantid til symptomfrihet etter siste dose er 28 dager. Etter markedsføring har det vært rapportert om tilfeller av hudnekrose. Infeksiøse: Paronyki. Luft-veier: Dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter. Psykiske: Insomni. Stoffskifte/er-næring: Anoreksi, hypokalemi, hypomagnesemi. Undersøkelser: Vekttap. Øvrige: Asteni, infl ammas-jon i slimhinnene, perifert ødem, pyreksi, tretthet. Øye: Konjunktivitt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestinale: Aftøs stomatitt, dyspepsi, gastroøsofageal refl uks, keilitt, rektal blødning, tørr munn. Hjerte/kar: Dyp venetrombose, hypertensjon, hypotensjon, rødme, taky-kardi. Hud: Hudulcerasjon, hypertrikose, neglelidelse, onychoclasis, palmar-plantar erytrodyseste-sisyndrom, skorpedannelse. Immunsystemet: Overfølsomhet. Infeksiøse: Cellulitt, follikulitt, lokal infeksjon, pustulært utslett. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremitetene. Luftveier: Epistak-sis, lungeemboli. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Psykiske: Angst. Stoffskifte/ernæring: Dehy-drering, hyperglykemi, hypofosfatemi, hypokalsemi. Undersøkelser: Hypomagnesemi. Øye: Blefaritt, okulær hyperemi, pruritus i øynene, tørre øyne, vekst av øyevipper, økt lakrimasjon, øyeirritasjon. Øvrige: Frysninger, brystsmerter, smerte. Det er rapportert ett tilfelle av dødelig angioødem hos en pasient med tilbakevendende og metastatisk plateepitelkreft i hode og hals. Døden inntraff etter reeksponering etter en tidligere episode av angioødem. Begge episodene oppsto >24 timer etter administrering. Utslett forekom som oftest i ansikt, øvre brystregion og på ryggen, men kunne også omfatte ekstremitetene. I etterkant av utviklingen av alvorlige hud- og underhudsreaksjoner ble det rapportert om infeksiøse komplikasjoner inkl. sepsis, som i sjeldne tilfeller førte til død, cellulitt og lokale abscesser som krevde incisjon og drenering. Mediantid til de første symptomene på derma-tologiske reaksjoner var 10 dager, og mediantid til symptomfrihet etter siste dose med Vectibix var 28 dager. Paronyki var forbundet med hevelser i neglefalsen på tær og fi ngre. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Cyanose. Hud: Angioødem, hirsutisme, inngrodd negl, onykolyse. Gastrointestinale: Sprukne lepper. Infeksiøse: Øyeinfeksjon, øyelokksinfeksjon. Luftveier: Bronko-spasme, tørre neseganger. Øye: Keratitt, øyelokksbetennelse. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Hudnekrose. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Øye: Ulcerøs keratitt. Ujent frekvens: Luftveier: Interstitiell lungesykdom. Overdosering/Forgiftning: Doser opptil 9 mg/kg er gitt i kliniske undersøkelser. Overdose er rapportert ved doser på inntil 2 ganger anbefalt terapeutisk dose (12 mg/kg). Observerte symptomer inkluderer hudtoksisitet, di-aré, dehydrering og tretthet, og er i overensstemmelse med sikkerhetsprofi len ved anbefalt dose. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01X C08. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Oppbevar i originalpakningen for å beskytte mot lys. Fortynnet oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 25°C. Inneholder ikke antimikrobielle konserveringsmidler eller bakteriostatiske midler. Preparatet skal brukes umiddelbart etter fortynning. Hvis ikke brukt umiddelbart, er oppbevaringstid og -betingelser brukerens ansvar, normalt ikke >24 timer ved 2-8°C, med mindre fortynning har funnet sted i kontrollerte og validerte aseptiske forhold. Fortynnet oppløsning må ikke fryses. Andre opplysninger: Preparatet er en fargeløs væske som kan inneholde gjennomsiktige til hvite, synlige proteinholdige partikler av amorft panitumumab. Avfall og lege-middel som ikke brukes bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav.

Sist endret: 27.08.2013

Vectibix, KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning:Styrke Pakning Varenr Pris1 Generell refusjon2

20 mg/ml 5 ml (hettegl.) 119031 kr 3924,30 - 20 ml (hettegl.) 119053 kr 15592,00 -1 Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 2 Det kan søkes om Individuell refusjon for pakninger som ikke kan skrives direkte på blå resept (Generell refusjon).

Oppdatert pris fi nnes på www.felleskatalogen.no

Vectibix AmgenAntineoplastisk middel. ATC-nr.: L01X C08

C

PM

O-N

OR

-AM

G-0

26

-20

14

-Feb

ruar

y-P

Munkedamsveien 45F, Postboks 1532 Vika, 0117 Oslo • Tlf.: 23 30 80 00 • www.amgen.no

50248_Vectibix_ann_Kirurgen_FK_2.indd 1 25.02.14 10.34

66

52

42

33

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 Panitumumab + FOLFOX4 FOLFOX4

≥30%

shr

inka

ge a

t wee

k 8

(%)

n = 119 n = 110 n = 103 n = 99

Population = Asymptomatic P = 0.0003

Population = Symptomatic P = 0.0102

¹PRIME studie RAS analyse- tumourreduksjon i forhold til baseline symptomstatus1

Ref.:¹Douillard Jean-Yves Annals of Oncology 24 (4): 2013²Vectibix SPC Juli 2013

Uavhengig av behandlingsregime, tilstedeværelsenav tumorrelaterte symptomer ved baseline indikerer dårlig prognose hos pasienter med WT RAS mCRC¹

Hos pasienter med WT RAS mCRC, ble en høyere rate av tumorreduksjon i uke 8 observert for pani-tumumab + FOLFOX vs FOLFOX, uavhengig av tumorsymptomstatus¹

Panitumumab + FOLFOX i 1.linje gir mulighet for rask tumorreduksjon både hos symptomatiske og asymptomatiske pasienter med mCRC¹

PM

O-N

OR

-AM

G-0

26

-20

14

-Feb

ruar

y-P

Personalised medicine can improve survival

•

•

•

‘Tumour shrinkage is an important therapeutic goal as it maximises the opportunity for resection and can potentially improve quality of life

by alleviating tumour-related symptoms’¹

Vectibix er indisert for behandling av voksne pasienter medmetastatisk kolorektalkreft (mCRC) med villtype RAS:- i førstelinjebehandling i kombinasjon med FOLFOX²

- i andrelinjebehandling i kombinasjon med FOLFIRI for pasienter som har fått førstelinjebehandling med fl uoropyrimidin-basert kjemoterapi (ekskludert irinotekan)²

- som monoterapi når kjemoterapiregimer med fl uoropyrimidin, oksaliplatin og irinotekan har sviktet²

Betydelig effekt etter kun 8 ukers behandling59 % fi kk ≥30 % tumorreduksjon med Vectibix®

+ FOLFOX vs 37 % med FOLFOX alene¹

50248_Vectibix_ann_Kirurgen_A4_v2.indd 1 25.02.14 10.32

KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Panitumumab 20 mg, natriumklorid, natriumacetattrihydrat, iseddik (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. In-dikasjoner: Indisert for behandling av voksne pasienter med metastatisk kolorektalkreft (mCRC) med villtype RAS i førstelinjebehandling i kombinasjon med FOLFOX. I andrelinjebehandling i kom-binasjon med FOLFIRI for pasienter som har fått førstelinjebehandling med fl uoropyrimidin-basert kjemoterapi (ekskludert irinotekan). Som monoterapi når kjemoterapiregimer med fl uoropyrimidin, oksaliplatin og irinotekan har sviktet. Dosering: Behandlingen bør overvåkes av lege med erfaring fra behandling av kreft. RAS villtype (KRAS og NRAS) må være bestemt før initiering av behandlin-gen. Mutasjonsstatus bør fastslås av et erfarent laboratorium, som benytter validert testmetode for påvisning av KRAS- (ekson 2, 3 og 4) og NRAS-mutasjoner (ekson 2, 3 og 4). Anbefalt dose: 6 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang annenhver uke. Det kan være nødvendig å endre dosen ved tilfeller av alvorlige (≥grad 3) dermatologiske reaksjoner. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunk-sjon: Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt. Barn: Bruk er ikke relevant. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Tilberedning: Skal fortynnes i 0,9% natriumkloridoppløsning av helsepersonell vha. aseptisk teknikk. Trekk opp riktig mengde konsentrat for dose á 6 mg/kg. Fortynnes i totalt 100 ml injeksjonsvæske. Ferdig konsentrasjon skal ikke overstige 10 mg/ml. Doser >1000 mg bør fortynnes i 150 ml 0,9% natriumkloridoppløsning. Oppløsningen blandes ved forsiktig vending. Må ikke ris-tes. Ikke administrer Vectibix dersom misfarging observeres. Administrering: Må administreres som infusjon via infusjonspumpe med lavproteinbindende 0,2 eller 0,22 μm «in-line»-fi lter gjenn-om perifer venekanyle eller permanent kateter. Anbefalt infusjonstid ca. 60 minutter. Dersom den første infusjonen tolereres, kan påfølgende infusjoner administreres i løpet av 30-60 minutter. Doser >1000 mg skal administreres i løpet av ca. 90 minutter. Infusjonsslangen skylles med natri-umkloridoppløsning før og etter administrering for å forhindre at infusjonsvæsken blander seg med andre legemidler eller i.v. oppløsninger. Det kan være nødvendig å redusere infusjonshastigheten av Vectibix ved tilfeller av infusjonsrelaterte reaksjoner. Skal ikke administreres som i.v. støtdose eller bolus. Kontraindikasjoner: Tidligere alvorlig eller livstruende overfølsomhet for noen av inn-holdsstoffene. Interstitiell pneumonitt eller pulmonal fi brose. Kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS mCRC eller med en ukjent RAS mCRC-status. Forsiktighetsregler:  Ved dermatologiske reaksjoner grad 3 (alvorlig eller livstruende, CTCAE v. 4.0), eller svært smertefulle reaksjoner, anbefales endring av dosen. Ved al-vorlige dermatologiske reaksjoner, bløtvevstoksisitet eller reaksjoner som forverres, bør pasienten overvåkes for infl ammatoriske eller infeksiøse sekveler (inkl. cellulitt og nekrotiserende fasciitt), og passende behandling bør initieres umiddelbart. Livstruende og dødelige infeksiøse komplikasjoner, inkl. nekrotiserende fasciitt og sepsis, er observert. Hold tilbake eller seponer ved dermatologisk toksisitet eller bløtvevstoksisitet assosiert med alvorlige eller livstruende infl ammatoriske eller in-feksiøse komplikasjoner. Behandling av dermatologiske reaksjoner bør baseres på alvorlighets-graden, og kan omfatte fuktighetskrem, solkrem (solfaktor >15 UVA og UVB) og topisk steroidkrem (ikke sterkere enn 1% hydrokortison) som smøres inn på de affi serte områder, og/eller peroralt an-tibiotikum. Forebyggende behandling med bl.a. fuktighetskrem, solkrem, topisk steroidkrem og et peroralt antibiotikum, kan være nyttig for behandling av dermatologiske reaksjoner. Pasienter an-befales å smøre inn fuktighets- og solkrem på ansiktet, hendene, føttene, nakken, ryggen og bryst-kassen hver morgen under behandlingen, og å smøre inn den topiske steroidkremen på ansiktet, hendene, føttene, nakken, ryggen og brystkassen hver natt under behandlingen. Ved utslett/derma-tologisk toksisitet anbefales begrenset eksponering for sol vha. solkrem og hatt. Tilfeller av intersti-tiell lungesykdom er observert, både fatale og ikke-fatale, hovedsakelig i den japanske populasjo-nen. Behandlingen skal avbrytes og symptomene undersøkes så raskt som mulig dersom pulmonale symptomer enten oppstår plutselig eller forverres. Ved diagnose interstitiell lungesykdom, skal be-handlingen seponeres permanent og egnet behandling initieres. Hos pasienter som har interstitiell pneumonitt eller pulmonal fi brose i anamnesen, må fordelene med panitumumabbehandling nøye veies opp mot faren for pulmonale komplikasjoner. Progressivt synkende serummagnesiumnivåer som fører til alvorlig hypomagnesemi (grad 4), er observert hos noen pasienter. Pasientene bør overvåkes regelmessig for hypomagnesemi og medfølgende hypokalsemi før behandlingen med Vectibix startes. Deretter bør de overvåkes regelmessig frem til 8 uker etter avsluttet behandling. Magnesiumtilskudd anbefales ved behov. Andre elektrolyttforstyrrelser, inkl. hypokalemi, er også observert. Overvåking samt tilskudd av disse elektrolyttene etter behov, anbefales også. Infusjons-relaterte reaksjoner (som oppsto innen 24 timer etter infusjon) ble rapportert hos 4% av de Vecti-bix-behandlede pasientene. Av disse var <1% alvorlige (NCI-CTC grad 3 og 4). Etter markedsføring er alvorlige infusjonsrelaterte reaksjoner, inkl. sjeldne rapporter om dødelig utfall, samt alvorlig keratitt og ulcerøs keratitt rapportert. Hvis en alvorlig eller livstruende reaksjon oppstår under eller etter infusjon (f.eks. forekomst av bronkospasme, angioødem, hypotensjon, behov for parenteral behandling eller anafylakse), må preparatet seponeres permanent. Ved milde eller moderate infu-sjonsrelaterte reaksjoner (CTCAE v. 4.0 grad 1 og 2) reduseres infusjonshastigheten gjennom rest-en av infusjonen. Det anbefales å opprettholde denne lavere infusjonshastigheten ved alle påføl-gende infusjoner. Overfølsomhetsreaksjoner som oppsto mer enn 24 timer etter infusjon, inkl. ett dødelig tilfelle av angioødem er rapportert. Pasienten bør informeres om muligheten for senreaksjon og bes om å kontakte lege ved symptomer på overfølsomhetsreaksjon. Det er observert akutt nyre-svikt hos pasienter som utvikler alvorlig diaré og dehydrering. Pasienter som får kraftig diaré, må oppfordres til straks å søke lege. Legemidlet inneholder 0,15 mmol natrium/ml konsentrat (tilsv. 3,45 mg natrium). Pasienter på kontrollert natriumdiett må ta dette i betraktning. Administrering i kombinasjon med IFL (bolus 5-fl uorouracil (500 mg/m2), leukovorin (20 mg/m2) og irinotekan (125 mg/m2)) eller kjemoterapikombinasjoner med bevacizumab, bør unngås. Alvorlig keratitt og ulcerøs keratitt er rapportert. Pasienter som viser tegn og symptomer som kan tyde på keratitt, som akutt eller forverret øyeinfl ammasjon, lakrimasjon, lysfølsomhet, uskarpt syn, øyesmerter og/eller røde øyne, bør straks henvises til øyelege. Dersom ulcerøs keratitt bekreftes, bør behandlingen avbrytes eller seponeres. Dersom keratitt blir diagnostisert, bør man nøye vurdere fordelene og farene ved fortsatt behandling. Bør brukes med forsiktighet hos pasienter som tidligere har hatt keratitt, ul-cerøs keratitt eller svært tørre øyne. Kontaktlinsebruk er også en risikofaktor for keratitt og ulceras-jon. For pasienter med ECOG 2-status, anbefales det at man vurderer farene opp mot fordelene før man begynner å behandle mCRC med Vectibix i kombinasjon med kjemoterapi. En positiv vurdering av fordelene opp mot farene er ikke blitt dokumentert hos pasienter med ECOG 2-status. Økning i antall tilfeller med bivirkninger hos eldre pasienter behandlet med Vectibix i kombinasjon med FOLFIRI- eller FOLFOX-kjemoterapi, sammenlignet med behandling med kjemoterapi alene er sett. Interaksjoner: Interaksjonsstudie fra Vectibix og irinotekan hos mCRC-pasienter viste at farma-kokinetikken til irinotekan og dens aktive metabolitt, SN-38, ikke endres ved samtidig administre-

ring av legemidlene. Resultatene viser at irinotekanregimer (IFL eller FOLFIRI) ikke har noen effekt på farmakokinetikken. Preparatet bør ikke administreres sammen med IFL-kjemoterapi eller kjemoterapi med bevacizumab. Det er sett en høy forekomst av alvorlig diaré ved samtidig admin-istrering med IFL, og økt toksisitet og dødsfall ved samtidig administrering med bevacizumab og kjemoterapi. Vectibix i kombinasjon med kjemoterapi som inneholder oksaliplatin, er kontraindisert hos pasienter med mutert RAS, mCRC eller med en ukjent RAS-mCRC-status. En forkortet, progre-sjonsfri overlevelse og generell overlevelsestid ble observert ved en klinisk studie hos pasienter med muterte RAS-tumorer som fi kk panitumumab og FOLFOX (5-fl uorouracil, leukovorin og oksaliplatin). Graviditet, amming og fertilitet: Kvinner som blir gravide eller som ammer under behandling, opp-fordres til å melde seg inn i Amgens program for hhv. graviditetsovervåkning og amme-overvåkning. Kontaktinformasjon fi nnes i pakningsvedlegget. Graviditet: Utilstrekkelige data fra bruk til gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter. Potensiell risiko hos menneske er ukjent. EGFR er implisert i kontroll av prenatal utvikling og kan være vesentlig for normal organo-genese, proliferasjon og differensiering i det utviklende embryoet. Panitumumab har derfor poten-siale til å forårsake fosterskade. Humant IgG krysser placentabarrieren, og panitumumab kan derfor overføres fra moren til fosteret. Fertile kvinner må benytte egnet prevensjon under og i 2 måneder etter avsluttet behandling. Pasienter som er eller blir gravide under behandling skal in-formeres om potensiell risiko for spontanabort og potensiell fare for fosteret. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Humant IgG utskilles i morsmelk, og det er også mulig at panitumumab ut-skilles. Potensialet for absorpsjon og skade på barnet etter inntak er ukjent. Amming frarådes under behandlingen og i 2 måneder etter siste dose Vectibix. Fertilitet: Dyrestudier har vist reversible ef-fekter på menstruasjonssyklusen og redusert fertilitet hos hunnaper. Panitumumab kan påvirke kvinners mulighet til å bli gravid. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastro-intestinale: Abdominal smerte, forstoppelse, kvalme, oppkast, stomatitt, diaré (hovedsakelig mild eller moderat). Alvorlig diaré hos 2%. Det er rapportert akutt nyresvikt hos pasienter som utvikler diaré og dehydrering. Hud: Acneiform dermatitt, akne, alopesi, erytem, hudfi ssurer, pruritus, tørr hud, utslett. Utslett omfatter vanlige former for hudtoksisitet, hudeksfoliering, eksfoliativt utslett, papulært utslett, pruritisk utslett, erytematøst utslett, alminnelig utslett, makulært utslett, maku-lopapulært utslett, hudsår. Utslett forekommer som oftest i ansikt, øvre brystregion og på ryggen, men kan også omfatte ekstremitetene. Ved alvorlige hud- og underhudsreaksjoner (inkl. stomatitt) er det rapportert om infeksiøse komplikasjoner inkl. sepsis, som i sjeldne tilfeller har ført til død, og lokale abscesser som har krevd incisjon og drenering. Mediantid til de første symptomene på der-matologiske reaksjoner er 10 dager, og mediantid til symptomfrihet etter siste dose er 28 dager. Etter markedsføring har det vært rapportert om tilfeller av hudnekrose. Infeksiøse: Paronyki. Luft-veier: Dyspné, hoste. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter. Psykiske: Insomni. Stoffskifte/er-næring: Anoreksi, hypokalemi, hypomagnesemi. Undersøkelser: Vekttap. Øvrige: Asteni, infl ammas-jon i slimhinnene, perifert ødem, pyreksi, tretthet. Øye: Konjunktivitt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestinale: Aftøs stomatitt, dyspepsi, gastroøsofageal refl uks, keilitt, rektal blødning, tørr munn. Hjerte/kar: Dyp venetrombose, hypertensjon, hypotensjon, rødme, taky-kardi. Hud: Hudulcerasjon, hypertrikose, neglelidelse, onychoclasis, palmar-plantar erytrodyseste-sisyndrom, skorpedannelse. Immunsystemet: Overfølsomhet. Infeksiøse: Cellulitt, follikulitt, lokal infeksjon, pustulært utslett. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremitetene. Luftveier: Epistak-sis, lungeemboli. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Psykiske: Angst. Stoffskifte/ernæring: Dehy-drering, hyperglykemi, hypofosfatemi, hypokalsemi. Undersøkelser: Hypomagnesemi. Øye: Blefaritt, okulær hyperemi, pruritus i øynene, tørre øyne, vekst av øyevipper, økt lakrimasjon, øyeirritasjon. Øvrige: Frysninger, brystsmerter, smerte. Det er rapportert ett tilfelle av dødelig angioødem hos en pasient med tilbakevendende og metastatisk plateepitelkreft i hode og hals. Døden inntraff etter reeksponering etter en tidligere episode av angioødem. Begge episodene oppsto >24 timer etter administrering. Utslett forekom som oftest i ansikt, øvre brystregion og på ryggen, men kunne også omfatte ekstremitetene. I etterkant av utviklingen av alvorlige hud- og underhudsreaksjoner ble det rapportert om infeksiøse komplikasjoner inkl. sepsis, som i sjeldne tilfeller førte til død, cellulitt og lokale abscesser som krevde incisjon og drenering. Mediantid til de første symptomene på derma-tologiske reaksjoner var 10 dager, og mediantid til symptomfrihet etter siste dose med Vectibix var 28 dager. Paronyki var forbundet med hevelser i neglefalsen på tær og fi ngre. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Cyanose. Hud: Angioødem, hirsutisme, inngrodd negl, onykolyse. Gastrointestinale: Sprukne lepper. Infeksiøse: Øyeinfeksjon, øyelokksinfeksjon. Luftveier: Bronko-spasme, tørre neseganger. Øye: Keratitt, øyelokksbetennelse. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Hudnekrose. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon. Øye: Ulcerøs keratitt. Ujent frekvens: Luftveier: Interstitiell lungesykdom. Overdosering/Forgiftning: Doser opptil 9 mg/kg er gitt i kliniske undersøkelser. Overdose er rapportert ved doser på inntil 2 ganger anbefalt terapeutisk dose (12 mg/kg). Observerte symptomer inkluderer hudtoksisitet, di-aré, dehydrering og tretthet, og er i overensstemmelse med sikkerhetsprofi len ved anbefalt dose. Se Giftinformasjonens anbefalinger L01X C08. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Oppbevar i originalpakningen for å beskytte mot lys. Fortynnet oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 25°C. Inneholder ikke antimikrobielle konserveringsmidler eller bakteriostatiske midler. Preparatet skal brukes umiddelbart etter fortynning. Hvis ikke brukt umiddelbart, er oppbevaringstid og -betingelser brukerens ansvar, normalt ikke >24 timer ved 2-8°C, med mindre fortynning har funnet sted i kontrollerte og validerte aseptiske forhold. Fortynnet oppløsning må ikke fryses. Andre opplysninger: Preparatet er en fargeløs væske som kan inneholde gjennomsiktige til hvite, synlige proteinholdige partikler av amorft panitumumab. Avfall og lege-middel som ikke brukes bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav.

Sist endret: 27.08.2013

Vectibix, KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning:Styrke Pakning Varenr Pris1 Generell refusjon2

20 mg/ml 5 ml (hettegl.) 119031 kr 3924,30 - 20 ml (hettegl.) 119053 kr 15592,00 -1 Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 2 Det kan søkes om Individuell refusjon for pakninger som ikke kan skrives direkte på blå resept (Generell refusjon).

Oppdatert pris fi nnes på www.felleskatalogen.no

Vectibix AmgenAntineoplastisk middel. ATC-nr.: L01X C08

C

PM

O-N

OR

-AM

G-0

26

-20

14

-Feb

ruar

y-P

Munkedamsveien 45F, Postboks 1532 Vika, 0117 Oslo • Tlf.: 23 30 80 00 • www.amgen.no

50248_Vectibix_ann_Kirurgen_FK_2.indd 1 25.02.14 10.34

24 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Behandling av levermetastaser fra koloncancer (LM)Hvert år får ca. 3500 mennesker kolorektalkreft i Norge. Sykdommen er nummer to på listen over årsak til kreftdød i Europa. 20-25 % får påvist levermetastaser «samtidig» med primærtumor, og kalles da synkron spredning. Ytterligere 25-40 % utvikler metastaser seinere i forløpet, metakron spredning. Vanligste definisjon er at metastaser påvist innenfor seks måneder etter påvist primærtumor betraktes som synkrone. Levermetastaser er vanligste dødsårsak ved kolorektal kreft. Reseksjon av metastaser er eneste kurative behandlingsalternativ. Ved R0 reseksjon er det rapportert opp til 50 % fem års overlevelse, men vanligvis ikke mer enn 25-30 % sykdomsfri overlevelse (1,2).

Bjørn Atle Bjørnbethbbjoer@ous-hf.no Gastrokirurgisk avdeling, OUS-Rikshospitalet

Reseksjonsraten for LM har vært økende de siste årene. Fra å ligge på 5-10 % er tallet nå trolig nærmere 20 %. Hovedårsa-kene er neoadjuvant kjemoterapi, lever-sparende kirurgi og systematisk oppføl-ging av pasienter med kolorektalkreft.

I Norge opereres det mellom 400 og 450 pasienter hvert år for LM. Tallet har de siste årene vært økende.

Tverrfaglige møterLM skal i utgangspunktet vurderes for operasjon. Denne virksomheten er sen-

Bruk av 3D modell ved parenkymsparende leverkirurgi.Foto Rahul Kumar, Intervensjonssenteret, Rikshospitalet

25Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

tralisert til fem sykehus i Norge (regions-/universitetssykehus). Alle pasienter bør vurderes på et tverrfaglig behandlings-møte. Deltakere her er radiolog, onkolog og kirurg med erfaring fra leverkirurgi. Ved synkrone metastaser er det i tillegg behov for koordinering av behandling med kolo-rektalkirurg for fjerning av primærtumor.

Onkologisk vurdering av kjemoterapi-behandling er også viktige behandlings-elementer som skal koordineres.(For kjemoterapi, se egen artikkel av Dueland)

Utredning av LM er krevende ressursmes-sig. Høyest sensitivitet har MR med lever-spesifikt kontrastmiddel. Det er fortsatt slik at de fleste utredninger for LM gjøres med CT på norske sykehus, men mye tyder på at MR vil bli viktigere framover, og helt nødvendig for å kunne ta stilling til opera-bilitet (3). Ultralyd med kontrast er svært avhengig av undersøker, men spiller en viktig rolle hvor det er tvil om diagnose eller man planlegger lokal ablasjonsbehandling.

Leverkirurgi Leversparende reseksjoner er gullstan-darden, og innebærer at det gjøres forholds-vis få formelle, men et høyt antall lokale reseksjoner. Svært mange lokale reseksjo-ner kan utføres med laparoskopisk teknikk, og også større, formelle reseksjoner utføres nå laparoskopisk ved sykehus hvor dette er et satsingsområde. Robotkirurgi er så langt lite utbredt innen leverkirurgi.

Hos primært inoperable pasienter benyt-tes kjemoterapi for å oppnå tilbakegang av metastaseutbredelsen, såkalt neoadjuvant behandling for å oppnå «down-sizing». Denne pasientgruppen har ofte mange, store eller vanskelig plasserte metastaser. Det er vanskelig å definere denne pasi-entgruppen presist, og det er derfor ulik praksis internasjonalt og nasjonalt hvem som tilbys neoadjuvant behandling.

Metoder for å øke leverens volum. Hos noen pasienter vil en radikal reseksjon medføre tap av for mye levervolum. Etter operasjon bør pasienten ha minimum 30 % av sin lever igjen som fremtidig lever-rest (FLR) for å unngå leversvikt. Ved en

høyresidig leverreseksjon fjernes vanligvis mellom 60 og 65 % av leverens totalvo-lum. Ved større reseksjoner gjennomføres beregning av FLR på oppdatert CT preope-rativt. Ved FLR under 30 % vil man forsøke portveneembolisering. Denne metoden baserer seg på å ligere, eller radiologisk embolisere portvenesirkulasjonen til den delen av leveren man planlegger å reses-ere. Etter fire uker gjøres ny volumetri. Inntil 40 % økning av FLR kan forventes i gunstige tilfeller, og reseksjon kan gjen-nomføres (4). Ikke alle levre hypertroferer (tilstrekkelig), og i litteraturen angis suk-sessraten ved denne metoden til ca. 70 %.

To-seanses kirurgiMetoden baserer seg på at man renser høyre eller venstre leverlapp for metastaser i første operasjon. Man utfører så emboli-sering av gjenværende syk side for å oppnå hypertrofi av FLR. Syk side fjernes så etter oppnådd hypertrofi, vanligvis etter 4 uker.

En ny metode, såkalt ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) baserer seg på det samme prinsippet som portveneemboli-

Peroperativ ultralyd. Foto Intervensjonssenteret RH.

Laparoskopisk leverreseksjon. Foto Intervensjonssenteret RH.

26 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

sering, men her utføres i tillegg til deling av portvenesirkulasjonen også transek-sjon av levervevet. Fordelen ved denne metoden er at FLR hypertrofierer raskere enn ved tradisjonell embolisering, trolig også kraftigere. Dette er imidlertid ikke vist i studier. Et skandinavisk samarbeid hvor OUS er med starter i løpet av vå-ren 2014 en studie som sammenligner portveneembolisering med ALPPS og som skal besvare dette spørsmålet. Inklu-sjon her vil være pasienter som trenger å øke levervolumet (FLR) før reseksjon.

RereseksjonPasienter operert for levermetastaser er svært utsatt for residiv. Ca. 50 % får et residiv i lever. Det er vist gode langtids- resultater ved rereseksjon av lever- metastaser (5). Derfor er det viktig med systematisk kontroll av denne gruppen. Fremtidige studier på risikofaktorer for tidlig residiv er viktige og vil på sikt endre behandlingsstrategien for denne pasientgruppen.

Lokale ablasjonsteknikkerMest utbredt er radiofrekvensablasjon (RFA) som baserer seg på termisk ablasjon av metastaser. Denne metoden benyttes alene for små metastaser sentralt plassert i lever for å unngå tap av stort levervolum ved resek-sjon. Den benyttes også i kombinasjon med reseksjoner, for eksempel formell reseksjon og ablasjon av metastase i gjenværende leverlapp.Det er viktig med grundig vurde-ring av metastasens beliggenhet i forhold til intrahepatiske kar. Disse virker kjølende og fører til redusert varmeeffekt. Metoden har høyere forekomst av lokale residiver enn reseksjon. Overflatisk beliggende metas-taser skal ikke abladeres men reseseres.

Andre lokale ablasjonsteknikker er mikro-bølge og nanokniv. Nanokniv er et interes-sant behandlingsalternativ da metoden kan benyttes nær inntil sentrale karstrukturer.

Karrekonstruksjon og transplantasjonHos selekterte pasienter kan karrekon-struksjon utføres hvis det er eneste mulighet for å utføre R0 reseksjon. Dette vil være yngre pasienter med god effekt av neoadjuvant kjemoterapi.Det er ved Oslo universitetssykehus (OUS) utført en spennende studie (SECA) med transplantasjon av svært selekterte pasienter med LM. Resulta-tene er oppsiktsvekkende gode (6).Det er startet en ny studie (SECA II) som blant annet skal sammenligne trans-plantasjon og reseksjon for selekterte pasienter. Hvilken plass transplantasjon av lever skal ha for LM er ikke avklart, og dette utføres i dag kun som del av studie etter protokoll ved OUS.

Komplikasjoner til leverreseksjonLeverreseksjoner har utviklet seg fra å være et risikabelt inngrep med mange komplika-sjoner til å være et inngrep med forholdsvis lav morbiditet og mortalitet. Det er selvsagt stor forskjell på lokale reseksjoner og større reseksjoner som inbefatter deler av leverhilus. I tillegg til vanlige kirurgiske komplikasjoner som blødning, infeksjoner og sårproblemer, er gallelekkasje den hyppigste komplikasjon. Frekvensen lig-ger mellom 5 og 15 % i ulike serier (7).

Laparoskopi har trolig de samme fordeler innenfor leverkirurgi som vi ser innenfor annen kirurgi, med mindre smerter og kortere sykehusopphold for pasienter. Dette undersøkes for tiden i en rando-misert studie ved OUS (COMET).

Ved større reseksjoner er leversvikt en fryktet komplikasjon. Det er krevende å behandle og har betydelig mortalitet.

Det er imidlertid viktig å være klar over at leverkirurgi generelt har lavere morbiditet og mortalitet enn kolorektalkirurgi. Dette er en viktig faktor i planlegging av behand-lingen for pasienter med synkrone krlm.

FramtidsvyerLM vil bli subklassifisert på bakgrunn av genetiske og molekylærbiologiske karakteristika. Dette vil danne utgangs-punkt for en mer differensiert behand-lingsstrategi for denne sykdommen.

Den optimismen vi så for fem år siden knyttet til nye kjemoterapiregimer og antistoffer har dessverre kjølnet noe. Ikke desto mindre tyder alt på at det neste skrittet for å oppnå bedre behandlings-resultater vil ligge innenfor onkologisk behandling og persontilpasset medisin.

Det har de siste 20 årene vært mange små, men til sammen viktige framskritt innenfor kirurgisk metode ved leverkirurgi. Dette vil trolig fortsette på samme måte framover.

En viktig utfordring for behandlingsmiljøene blir å utvikle enda bedre samarbeid slik at pasientene opplever en rask og ikke minst kompetent behandling for sin sykdom.

Referanser

1. Schmoll HJ, Van CE, Stein A, et al.: ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. a personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol 23:2479-2516, 2012

2. Kanas GP, Taylor A, Primrose JN, et al.: Survival after liver resection in metastatic colorectal cancer: review and meta-analysis of prognostic factors. Clin Epidemiol 4:283-301, 2012

3. Knowles B, Welsh FKS, Rees M, et al.: Detailed liver-specific imaging prior to pre-operative chemo-therapy for colorectal liver metastases reduces intra-hepatic recurrence and the need for a repeat hepatectomy. HPB 5/2012, 14(5): 298-309

4. Wicherts DA, de Haas RJ, Adam R: Bringing unre-sectable liver disease to resection with curative intent. Eur J Surg Oncol 33 Suppl 2:S42-S51, 2007

5. Nordlinger B, Vaillant JC, Guiguet M, et al.: Survival benefit of repeat liver resections for recurrent colo-rectal metastases: 143 cases. Association Francaise de Chirurgie. J Clin Oncol 12:1491-1496, 1994

6. Hagness M, Foss A, Line PD, Dueland S, et al.: Liver Transplantation for Nonresectable Liver Metastases From Colorectal Cancer. Annals of Surgery: May 2013 - Volume 257 - Issue 5 - p 800–806

7. Complications of Elective Liver Resections in a Center With Low MortalityA Simple Score to Predict Mor-bidity Andres A,;Toso M,Mentha G et al. Arch Surg. 2011;146(11):1246-1252. doi:10.1001/arch-surg.2011.175.

Tumorpreparat fra laparoskopisk leverreseksjon. Foto Intervensjonssenteret RH.

27Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi ved resektable levermetastaser fra colorektalcancerDet foreligger få randomiserte studier om effekten av adjuvant og perioperativ (neoadjuvant + adjuvant) kjemoterapi hos pasienter med primært resektable levermetastaser fra colorectalcancer (CRC). De forskjel-lige sentra internasjonalt har derfor ulik praksis. Dette er en presentasjon av den evidens som finnes.

Svein DuelandSvein.Dueland@ous-hf.no Onkologisk avdeling OUS-Rikshospitalet

Adjuvant behandlingDet foreligger to randomiserte studier med adjuvant 5-FU/leukovorin etter gjennom-ført R0 reseksjon. Pasientene skulle ikke ha tegn til ekstrahepatisk sykdom. Den første studien (Portier 2006) inkluderte 171 pasienter med median oppfølging 87 mnd. Bare pasienter med ECOG grad 0-1 ble inkludert. Pasienter med lokalt tilba-kefall av CRC ble ekskludert fra studien. Det samme var tilfelle for pasienter som hadde fått kjemoterapi siste året og pasienter som av en eller annen grunn ikke startet kjemoterapi 10-35 dager etter operasjonen. I denne studien hadde 69 % av pasienten én (1) levermetastase, og 71 % hadde metakron sykdom med påvist levermetastaser mer enn 12 mnd fra primærdiagnose. De fleste var ECOG grad 0 og 33 % hadde normal CEA. Fem års sykdomsfri overlevelse (DFS) var 33,5 % hos de pasientene som fikk kjemoterapi etter operasjonen og 26,7 % hos de som bare fikk kirurgi (HR=0,66; p=0,028). Fem års totaloverlevelse (OS) var henholdsvis 51,1 % og 41,1 % (HR=0,73; p=0,13).

Det har vært vanskelig å gjennomføre studier vedrørende effekten av adjuvant kjemoterapi, og flere studier er avsluttet på grunn av manglende rekruttering før det planlagte antall pasienter er blitt inkludert. Mitry (2008) slo derfor sammen resulta-tene fra studien rapportert av Portier og en tilsvarende studie, slik at en totalt fikk 278 pasienter. Alle pasientene i denne studien hadde fire eller færre levermetastaser, 67 av pasientene hadde kun én lesjon. Median DFS var 27,9 mnd hos de som fikk adjuvant kjemoterapi mot 18,8 mnd hos de som fikk

bare kirurgi (p=0,058). Median OS var 62,2 og 47,3 mnd i de to gruppene (p=0,095).

Nytten av å legge til Irinotecan til 5-FU/leu-covorin i adjuvant behandling ble undersøkt av Ychou (2009). Også i denne studien var det pasienter i god allmenntilstand og med lite sykdom som ble inkludert. I studien som inkluderte 306 pasienter hadde 64 % av pasientene singel lever-metastase og 66 % av pasientene var ECOG grad 0. Tillegg av Irinotecan bedret ikke DFS som var henholdsvis 21,6 mndr og 24,7 mndr (p= 0,44). Det var heller ikke økt OS, men det var økte bivirknin-ger relatert til Irinotecan-behandlingen.

Neoadjuvant pluss adjuvant behandling (perioperativ behandling)EORTC- studien med 364 pasienter rando-miserte pasientene mellom 3 mndr Oxali-platin samt 5-FU/leukovorin (FLOX) behand-ling før og etter operasjon mot kirurgi alene (Nordlinger 2008). Pasienter som ble inklu-dert skulle være primært operable og ha én - fire levermetastaser uten ekstrahepatisk sykdom. Pasientene hadde god allmenn-tilstand, og de fleste var i funksjonsklasse ECOG 0. Median antall lesjoner var én og bare 7 % hadde fire lesjoner. 58 % hadde ikke fått kjemoterapi tidligere og ingen had-de fått adjuvant oxaliplatinbehandling etter reseksjon av primærtumor. Av pasientene hadde 65 % metakrone og 35 % synkrone levermetastaser; 37 % av pasientene hadde normal CEA. Bare 47 % av pasienten klarte å fullføre planlagt kjemoterapi, de øvrige måtte avbryte pga. alvorlige kjemoterapi-relaterte bivirkninger (grad 3 og 4). Det var også signifikant økning i komplikasjoner etter den kirurgiske behandlingen (25 % vs. 16 %, p=0,04). Tre-års DFS var henholdsvis 36,2 % og 28,1 % (HR=0,77; p=0,041) i favør av perioperativ kjemoterapi. Median OS var 61,3 mndr vs. 54,3 mndr, og fem års OS 51,2 % vs. 47,8 % (HR 0,88 p=0,34).

Sørbye og medforfattere (2012) har vist at de som har nytte av kjemoterapi var en undergruppe av pasienter med ECOG grad 0, forhøyet CEA og BMI under 30. Pasienter med største lesjon over tre cm så også ut til å ha nytte av kjemoterapi (HR=0,58, p=0,0016).

Basert på registerdata for pasienter med solitær metakron levermetastase angir Adam (2010) at preoperativ kjemoterapi ikke øker overlevelsen, men postopera-tive komplikasjoner (37,2 % vs. 23 %, p=0,006). Postoperativ kjemoterapi øker fem års OS fra 55 % til 65 % (p=0,01).

Betydningen av tidligere kjemoterapiAndreou (2012) viser at pasienter som har fått adjuvant kjemoterapi etter reseksjon av primærtumor har dårligere OS etter lever-reseksjon for metakrone levermetastaser enn pasienter som ikke har fått adjuvant behandling. Pasienter som har fått adjuvant kjemoterapi som inneholdt Oxaliplatin har dårligere prognose etter leverreseksjon enn pasienter som bare har fått adjuvant 5-FU/Leukovorin etter operasjon av primærtumor.

KonklusjonDe fleste pasienter som i dag vurderes for enten adjuvant eller perioperativ kjemote-rapi har blitt behandlet med Oxaliplatin etter operasjon av primærtumor, og mange har også flere enn tre - fire levermetas-taser. Dokumentasjonen for hvordan en bør behandle disse pasientene er svært mangelfull da de ovenfor refererte randomi-serte studiene ikke omfattet slike pasienter.

30 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Tykktarmskreft og patologiFunn ved preoperative undersøkelser, kirurgens funn under operasjonen og patologens undersøkelse av preparatet, danner grunnlaget for videre behandling og kontroll av pasienter med tarmkreft. I tillegg til rapport om tumors omfang og lymfeknutestatus, har undersøkelse av biomarkører med tanke på individrettet behandling blitt stadig viktigere.

Sonja E. Steigensonja.steigen@unn.no Patologisk avdeling Universitetssykehuset Nord-Norge

Kirurgens ansvarPreparatet bør være klippet opp frem til, men ikke gjennom, tumorområdet og vaskes godt før det legges i en fikserings-væske (1). Deretter sendes det til patolo-gisk avdeling, og en informativ remisse bør foreligge. Kirurgens beskrivelse av det native preparatet er viktig ettersom fiksering kan medføre skrumpning og vridning av preparatet som kan gjøre det vanskelig å gi en god beskrivelse i ettertid. Det synes ikke nødvendig å spenne opp preparatene slik som det noen ganger gjøres med polypper som undersøkes med tanke på vurdering av reseksjonsrender.

PatologirapportDet er laget retningslinjer for histopatologis-ke besvarelser av kreftprøver i mange land, og besvarelsene synes å bli mest komplette når man benytter sjekklister eller maler (2-5). Den Norske Patologforening har ut-arbeidet retningslinjer for slike besvarelser (6), og har sammen med NGICG/Kolorek-talcancerregisteret laget en standardisert elektronisk mal for tarmkreft (CRC). En stu-die viste at patologiavdelinger som benyttet sistnevnte mal hadde en signifikant økning i besvarelsen av 11 hovedpunkter (7). Det er imidlertid et fåtall av landets patologiavde-linger som benytter seg av denne, mest på grunn av vanskeligheter med å implemen-tere den i patologisystemene lokalt. Flere av avdelingene har imidlertid gode lokale maler som brukes og som fungerer godt. Arbeidet med oppdatering og tilrettelegging av elektroniske maler pågår stadig (8), uten at man har noen tidsplan for dette. I Nasjo-nalt handlingsprogram finnes også forslag til mal for besvarelse (9). Noe av årsaken til variasjon av besvarelse er basert på tradisjon ved den enkelte patologiavdeling, men manglende bruk av den standardiserte elektroniske malen er også basert på øko-

nomiske forhold ettersom man må betale for å få lagt disse inn i patologisystemene.

TNM-klassifikasjonen«International Union against cancer» (UICC) har utarbeidet en TNM-klassifikasjon som baserer seg på dybdevekst av primærtumor (T), om det er metastaser i regionale lym-feknuter (N) og om det er fjernmetastaser (M). I tillegg finner man en del deskriptive symboler hvor for eksempel p viser at klassifikasjonen er basert på patologisk vurdering. De fleste bruker 7. utgave som er den nyeste og kom ut i 2009 (10). På bakgrunn av TNM-klassifiseringen foretas en stadieinndeling, og sykdomsstadium er den sterkeste prognostiske faktor ved CRC. Endringen fra 6. til 7. utgave gikk mest på klassifisering av lymfeknuter (LK), men det ble også foretatt mindre endringer i tumor-klassifiseringen. Isolerte tumorøyer (depo-sits) har kommet inn i klassifiseringen (N1c) og defineres som tumorøyer i subserosa eller mesokolon uten sikker lymfeknute-opprinnelse (ujevne eller infiltrative ytre begrensninger). Disse kan representere dis-kontinuerlig spredning, venøs invasjon eller en totalt reorganisert lymfeknute (Tabell 1).

LymfeknuterDeteksjon av lymfeknuter er viktige med tanke på spredning og målet er funn av minst 12 lymfeknuter fra hvert resektat. Dette er i henhold til WHO sine anbefalin-ger for å kunne gi korrekt TNM-klassifise-ring (11). Det kan være vanskelig å finne tilstrekkelig med lymfeknuter, og man har derfor prøvd ut flere metoder for å gjøre det lettere. En fikseringsvæske bestående av konsentrert eddiksyre, etanol, destillert vann og formaldehyd (GEWF) gir bedre fremstilling av lymfeknuter da disse blir hvite i forhold til det omliggende mer gulige fettvevet (12). Studier har vist at denne fikseringsmetoden øker antall undersøkte lymfeknuter (13), og noen sykehus i Norge har innført metoden. Andre har vist samme gevinst dersom man injiserer metylen-blått intra-arterielt i ferskt preparat (14).

Flere faktorer er avgjørende for antall lym-feknuter i et resektat, blant annet kvaliteten på kirurgens disseksjon (komplett meso-kolisk eksisjon), lengden på preparatet og anatomisk lokalisasjon med sannsynlighet for å finne flest lymfeknuter ved høyresi-dig cancer (15, 16). Dersom det er funnet færre enn 12 lymfeknuter, bør det føre til regranskning av preparatet for å finne flere. Dersom færre enn 9 lymfeknuter er under-søkt hos pasient uten lymfeknute metasta-ser (TNM stadium II / Dukes’ B), skal pasi-enten tilbys adjuvant kjemoterapi, siden det er en reell risiko for at sykdomsstadiet er underklassifisert og flere studier viser dårli-gere prognose hos denne pasientgruppen.

ReseksjonskanterI Kolorektalcancerregisteret registre-res avstand til nærmeste og fjerneste ende-reseksjonsrand i millimeter, mens avstand til cirkumferente reseksjonsrand (crm) ikke registreres. Ved noen pato-logilaboratorier er crm likevel tatt med i patologi-malen for kolon, på samme måte som det registreres ved rektumcancer.

Kvaliteten av kirurgens disseksjon kan vurderes makroskopisk på uttatt prepa-rat. Dette har vært gjort i flere studier av rektumcancer, og man klassifiserer da som komplett, delvis komplett og ikke kom-plett mesorektal eksisjon. Tilsvarende er foreslått brukt også ved koloncancer (17). En annen gradering er foreslått: «Dårlig» – disseksjon inn i mesokolon med resek-sjonskant inn til muscularis propria (mp). «Moderat» – med disseksjon inn i mesoko-lon, men ikke helt inn til mp. «God» – intakt mesokolon med glatt peritonealkledt over-flate. I det siste tilfellet vil den kirurgiske (cirkumferente) reseksjonskant være den ikke-peritonealkledte kanten. Det er lettere å dissekere med intakt mesokolon på ven-stre side enn på høyre side, og vanskeligst i tverrkolon og fleksurer (17). For pasienter med stadium III-sykdom har man vist at god kvalitet på cirkumferensiell disseksjon er assosiert med lengre overlevelse (17).

31Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Tykktarmskreft som er fjernet med intakt mesokolon og fjernelse av alle regionale lymfeknuter omtales som komplett meso-kolisk eksisjon (CME) (18). Vurdering av kva-litet på mesokolisk disseksjon og avstand til cirkumferente reseksjonskant bør vurderes innført som rutine ved coloncancer.

Andre histopatologiske faktorerGrad av differensiering rapporteres stort sett alltid, men noen varianter bør nevnes spesielt. Differensiering av adenokarsino-mer gjøres generelt på bakgrunn av grad av bevarte kjertelformasjoner (19). Ved medul-lære karsinomer har tumorvevet er lite diffe-rensiert preg, men med rikelig infiltrasjon av lymfocytter. Denne type karsinomer er sjeldne, med en beregnet insidens på om lag 3,5 tilfeller per 10 millioner mennesker (5-8 pr 10 000 koloncancere), og de synes å ha en gunstigere prognose enn den mer vanlige, lite differensierte varianten (20, 21). Koloncancer med mikropapillær komponent (>5 % av tumor totalt) i et adenokarsinom forekommer i om lag 10 % av alle tilfellene, og synes i motsetning til den medullære varianten å være mer aggressiv med høy forekomst av lymfeknutemetastaser (22).

Rikelig med lymfocyttære infiltrater i forbindelse med tarmkreft er assosiert med generell signifikant økt overlevelse.

Typer inflammatorisk aktivitet kan deles inn i Crohn-liknende, peritumoral eller intratu-moral og synes også hver for seg å ha en positiv prognostisk verdi (23). Alle er tegn på økt immunrespons (24). Det er ingen systematisk rapportering av økt lymfocyt-tær infiltrasjon fra patologen, men det be-skrives noen ganger i en mikrobeskrivelse.

Perineural infiltrasjon er tumorvev som ligger i tilslutning til nerver, i det perineurale rom. Man finner dette i en del resekta-ter, men det rapporteres sjelden. Det er vist at perineural infiltrasjon kan være en viktig prognostisk faktor og assosiert med høyere forekomst av metastatisk sykdom, residiv og kortere overlevelse (25).

Tumorinvasjon i blod- eller lymfekar er også en prognostisk markør som gir økt risiko for lymfeknuter og fjernmetastaser (26). Man skiller mellom intra- og ekstramural vaskulær invasjon hvor intramural indike-rer invasjon i kar i submucosa/mp, mens ekstramural invasjon (EMVI) er innvekst i kar utenfor muscularis propria. EMVI be-skrives ikke rutinemessig fra alle patologer, men bør rapporteres siden det er en sterk negativ prognostisk faktor som kan være viktig ved vurdering av tilleggsbehandling.

I tillegg til disse faktorene finnes det en rekke andre histopatologiske faktorer som har vært studert (27). Tumor budding er isolerte enkeltceller/små grupper av kreftceller (< 5 celler) som man kan finne i stroma like foran tumor og sees på som en invasiv hendelse. Dette kan være et uttrykk for aggressiviteten til en tumor og noe om dens kapasitet til å metastasere (28). En ny studie hvor man har undersøkt på tilsvarende små tumorgrupper uten kjertelformasjoner med flere enn 5 celler («poorly differentiated clusters», PDC) har vist at overlevelse er assosiert med antall PDC og dette kan kanskje benyttes som en ny variabel innen gradering av tarmkreft (29). Evnen til å danne nye kar (angioge-nese) er også assosiert med aggressiv tumorvekst, og høy tetthet av nydannede små kar predikerer dårligere overlevelse hos pasienter med tarmkreft (30). Ingen av disse faktorene rapporteres i daglig rutine og vurderes mer i forskningssammenheng.

Molekylære markørerImmunhistokjemisk farging er en utbredt metode som benyttes ved alle patologi-laboratoriene i Norge. Man benytter en kombinasjon av immunologi og histokjemi for å visualisere spesifikke antistoffer som har bundet seg til spesifikke antigener på snitt av tumorvev. Vurdering av binding

Figur 1. Forenklet figur av EGFR/RAS/BRAF.

32 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

av antistoff gjøres i lysmikroskop og er en del av den daglige rutine for patolo-ger. På denne måten kan man i de fleste tilfeller påvise sannsynlig utgangspunkt for cancer med ukjent origo, og påvise forskjellige egenskaper ved tumor, blant annet proliferasjonsindeks. Metoden er generelt robust, rask og relativt rimelig.

Undersøkelse av mutasjoner i arvemateria-let kan gjøres indirekte på protein-nivå eller mer direkte på gen-nivå. Dersom mutasjon gir et defekt protein, slik som man ofte kan se ved Lynch syndrom, kan man indirekte påvise genfeilen ved manglende eller endret proteinuttrykk ved hjelp av immun-histokjemi. I mange tilfeller, slik som ved undersøkelse på KRAS, er mutasjonsana-lyse ved sekvensering av DNA fra tumorvev nødvendig. Dette kan gjøres ved hjelp av flere forskjellige metoder, men felles er at de er tidkrevende og oftest ganske kost-bare. Godt innkjørte metoder er imidlertid oftest svært pålitelige og til god hjelp for videre diagnostikk eller pasientbehandling.

Arvelig tykktarmskreft - Lynch syndromLynch syndrom er en av flere former for arvelig tykk- og endetarmskreft og forekom-mer hos 2-5 % av de som får CRC. Det skyldes mutasjon i mismatch reparasjons-gener (MMR-gener). Dette kan undersøkes indirekte immunhistokjemisk ved å se etter manglende uttrykk av proteinene som de koder for (i tumorvev). Man kan også un-dersøke på mikrosatellitt instabilitet (MSI) ved hjelp av molekylærpatologiske metoder hvor man ser etter endringer i baserekke-følgen (instabilitet) i visse områder av DNA. Om lag 15 % av alle CRC har MSI, hvor hovedmekanismene er enten mutasjon i DNA (Lynch syndrom) eller hypermetylering av DNA (sporadisk CRC). Begge resulterer i manglende funksjon av mismatch repara-

sjonsproteinene. Mange patologiavdelinger utfører disse undersøkelsene. Dersom man finner indikasjon for dette kan DNA sekvenseres for å undersøke direkte på genfeil (kun enkelte laboratorier). I henhold til Nasjonalt handlingsprogram bør svulster fra alle pasienter under 60 år undersøkes på MMR/MSI (9). Dette gjøres automatisk ved noen avdelinger, mens det andre steder gjøres kun etter rekvisisjon fra kliniker eller medisinsk genetiker. Standard-utredning bør være slik det er anbefalt i handlings-programmet med automatisk undersøkelse av tumor hos alle pasienter <60 år med immunhistokjemisk undersøkelse med henblikk de 4 vanligste reparasjonspro-teinene. Dersom man finner manglende uttrykk kan man gjøre videre undersøkelse med tanke på MSI, og eventuell sekvense-ring av DNA. Diagnostisering av pasienter med Lynch syndrom er viktig med tanke på oppfølging av familiemedlemmer.

Ved stadium II sykdom er MSI er en positiv prognostisk faktor. MSI er hyppigst i høyre-sidige svulster og forekommer hos om lag 30 % (31). Foreløpig brukes ikke MSI status rutinemessig for vurdering av prognose og tilpassing av adjuvant behandling. Immun-histokjemiske undersøkelser kan gjøres på små biopsier, men for MSI-undersøkelse er det ofte nødvendig med noe mer materiale som derfor helst gjøres på resektater.

RASBehandling med EGFR antistoff (Cetuxi-mab/Panitumumab) kan være aktuelt som 3. linjes behandling hos pasienter med inoperable metastaser fra CRC. Antistoffet binder seg til EGFR-reseptoren på celle- overflaten og i signaloverføringsveien inn mot cellekjernen er RAS en viktig kom-ponent (Figur 1). Flere gener koder for RAS-proteinet og KRAS er en av disse. Pasienter med KRAS -villtype (uten muta-

sjon) tumor responderer på behandling med EGFR antistoff, hvilket fører til signifikant bedre overlevelse, mens de med KRAS mutasjon (vanligst i ekson 2) ikke respon-derer (32). Pasienter med RAS-mutasjon ser faktisk ut til å ha dårligere overlevelse dersom de får antistoff mot EGFR enn de som ikke behandles med dette antistof-fet (33). KRAS er derfor en viktig prediktiv biomarkør. Omlag 40 % av pasienter med CRC har KRAS mutasjon, og undersøkel-sen på dette gjøres ved flere patologiske avdelinger etter rekvisisjon fra kliniker.

Undersøkelser på genene som koder for RAS gjøres ved hjelp av ulike teknikker. Noen laboratorier har laget egne oppsett hvor aktuelle deler av RAS genene sekven-seres (direkte sekvensering), mens andre bruker kommersielle prober som spesifikt påviser relevante mutasjoner (realtime PCR). Eksoner er den aktive protein-ko-dende del av genet, og kodonet er en DNA sekvens på 3 baser som er «kodeord» for en bestemt aminosyre. Til nå har man som regel bare testet på mutasjoner i KRAS ek-son 2, kodon 12 og 13, men man bør sann-synligvis utvide testingen til ekson 3 og 4 på KRAS. Dersom man har mutasjon i KRAS er det ikke nødvendig å teste for mutasjo-ner i NRAS ettersom den ene utelukker den andre. Dersom man ikke finner mutasjon i KRAS, bør man teste på tilsvarende mu-tasjoner på NRAS, som finnes hos omlag 10 % av CRC. Det er kapasitetskrevende å skulle undersøke så vidt mange gener i så mange eksoner, og mange laboratorier er ennå ikke helt klare med rutinemessig utvidet KRAS eller NRAS undersøkelser.Behandling med EGFR antistoff kan sannsynligvis være aktuelt for flere enn 3. linje-pasienter og det vil øke behovet for molekylære analyser. Anbefalinger i hand-lingsprogrammet som skal revideres inne-værende år, vil måtte ta hensyn til dette.

Tabell 1: Sammenlikning av hovedendringene mellom de to siste utgavene av TNM-klassifikasjonene.

6. utgave (2002) 7. utgave (2009)

T T4a: Invaderer andre organer eller strukturer direkte

T4b: Invaderer viscerale peritoneum

T4a: Perforerer viscerale peritoneum

T4b: Invaderer andre organer el-ler strukturer direkte

N N1: 1-3 LKmed metastaser

N2: 4 eller flere LK med metastaser

N1: 1-3 LK med metastaser-N1a: 1 LK med metastase-N1b: 2-3 LK med metastaser-N1c: ITC uten regionale LK med metastaser

N2: ≥4 LK med metastaser-N2a: 4-6 LK med metastaser-N2b: ≥7 LK med metastaser

33Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Referanser

1. Quirke P, Dixon MF. The prediction of local recur-rence in rectal adenocarcinoma by histopathologi-cal examination. International journal of colorectal disease. 1988;3(2):127-31.

2. Cross SS, Feeley KM, Angel CA. The effect of four interventions on the informational content of histo-pathology reports of resected colorectal carcinomas. Journal of clinical pathology. 1998;51(6):481-2.

3. Bjugn R, Casati B, Norstein J. Structured electronic template for histopathology reports on colorectal carcinomas: a joint project by the Cancer Registry of Norway and the Norwegian Society for Pathology. Human pathology. 2008;39(3):359-67.

4. Ellis DW. Surgical pathology reporting at the crossroads: beyond synoptic reporting. Pathology. 2011;43(5):404-9.

5. Casati B, Bjugn R. Structured electronic template for histopathology reporting on colorectal carcinoma resections: five-year follow-up shows sustainable long-term quality improvement. Archives of pathol-ogy & laboratory medicine. 2012;136(6):652-6.

6. Veileder i biopsibesvarelser av malinge svulster. 2 ed. Bergen: Den Norske Patologforening; 2012.

7. Haugland HK, Casati B, Dorum LM, Bjugn R. Template reporting matters--a nationwide study on histopathology reporting on colorectal carcinoma resections. Human pathology. 2011;42(1):36-40.

8. Barstad GMJ, Bjugn R, Haugland HK, Holmstrøm L. Elektroniske patologimaler ved kreft. Rapport fra prosjektgruppe. Oslo: 2013.

9. Friess H, Cantero D, Graber H, Tang WH, Guo X, Kashiwagi M, et al. Enhanced urokinase plasminogen activation in chronic pancreatitis suggests a role in its pathogenesis. Gastroenterology. 1997;113(3):904-13.

10. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours, 7th Edition. 2009. 2012.

11. Greene FL. Ajcc cancer staging handbook: from the AJCC cancer staging manual. New York: Springer; 2002.

12. Newell KJ, Sawka BW, Rudrick BF, Driman DK. GEWF solution. ArchPatholLab Med. 2001;125(5):642-5.

13. Iversen LH, Laurberg S, Hagemann-Madsen R, Dybdahl H. Increased lymph node harvest from colorectal cancer resections using GEWF solution: a randomised study. JClinPathol. 2008;61(11):1203-8.

14. Markl B, Schaller T, Krammer I, Cacchi C, Arnholdt HM, Schenkirsch G, et al. Methylene blue-assisted lymph node dissection technique is not associ-ated with an increased detection of lymph node metastases in colorectal cancer. Modern pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. 2013;26(9):1246-54.

15. West NP, Kobayashi H, Takahashi K, Perrakis A, We-ber K, Hohenberger W, et al. Understanding optimal colonic cancer surgery: comparison of Japanese D3 resection and European complete mesocolic excision with central vascular ligation. J Clin Oncol. 2012;30(15):1763-9.

16. Shen SS, Haupt BX, Ro JY, Zhu J, Bailey HR, Schwartz MR. Number of lymph nodes examined and associated clinicopathologic factors in colorectal carcinoma. Archives of pathology & laboratory medi-cine. 2009;133(5):781-6.

17. West NP, Morris EJ, Rotimi O, Cairns A, Finan PJ, Quirke P. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retro-spective observational study. The lancet oncology. 2008;9(9):857-65.

18. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctol-ogy of Great Britain and Ireland. 2009;11(4):354-64; discussion 64-5.

19. WHO Classification of Tumours of the Digistive System. Bosman FT, Carneiro F, Hruman RH, Theise ND, editors. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2010.

20. Winn B, Tavares R, Fanion J, Noble L, Gao J, Sabo E, et al. Differentiating the undifferentiated: immuno-histochemical profile of medullary carcinoma of the colon with an emphasis on intestinal differentiation. Human pathology. 2009;40(3):398-404.

21. Thirunavukarasu P, Sathaiah M, Singla S, Sukumar S, Karunamurthy A, Pragatheeshwar KD, et al. Medul-

lary carcinoma of the large intestine: a population based analysis. International journal of oncology. 2010;37(4):901-7.

22. Lee HJ, Eom DW, Kang GH, Han SH, Cheon GJ, Oh HS, et al. Colorectal micropapillary carcinomas are associated with poor prognosis and enriched in markers of stem cells. Modern pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. 2013;26(8):1123-31.

23. Ogino S, Nosho K, Irahara N, Meyerhardt JA, Baba Y, Shima K, et al. Lymphocytic reaction to colorectal cancer is associated with longer survival, independ-ent of lymph node count, microsatellite instability, and CpG island methylator phenotype. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 2009;15(20):6412-20.

24. Phillips SM, Banerjea A, Feakins R, Li SR, Bustin SA, Dorudi S. Tumour-infiltrating lymphocytes in colorectal cancer with microsatellite instability are activated and cytotoxic. The British journal of surgery. 2004;91(4):469-75.

25. Bentzen SM, Balslev I, Pedersen M, Teglbjaerg PS, Hanberg-Sorensen F, Bone J, et al. Time to loco-regional recurrence after resection of Dukes' B and C colorectal cancer with or without adjuvant post-operative radiotherapy. A multivariate regression analysis. British journal of cancer. 1992;65(1):102-7.

26. Betge J, Pollheimer MJ, Lindtner RA, Kornprat P, Schlemmer A, Rehak P, et al. Intramural and extramural vascular invasion in colorectal cancer: prognostic significance and quality of pathology reporting. Cancer. 2012;118(3):628-38.

27. Marzouk O, Schofield J. Review of histopathologi-cal and molecular prognostic features in colorectal cancer. Cancers. 2011;3(2):2767-810.

28. Prall F. Tumour budding in colorectal carcinoma. Histopathology. 2007;50(1):151-62.

29. Ueno H, Hase K, Hashiguchi Y, Shimazaki H, Tanaka M, Miyake O, et al. Site-specific Tumor Grading System in Colorectal Cancer: Multicenter Pathologic Review of the Value of Quantifying Poorly Differenti-ated Clusters. The American journal of surgical pathology. 2014;38(2):197-204.

30. Des Guetz G, Uzzan B, Nicolas P, Cucherat M, Morere JF, Benamouzig R, et al. Microvessel density and VEGF expression are prognostic factors in colorectal cancer. Meta-analysis of the literature. British jour-nal of cancer. 2006;94(12):1823-32.

31. Merok MA, Ahlquist T, Royrvik EC, Tufteland KF, Hek-toen M, Sjo OH, et al. Microsatellite instability has a positive prognostic impact on stage II colorectal cancer after complete resection: results from a large, consecutive Norwegian series. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013;24(5):1274-82.

32. Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, Humblet Y, Hen-dlisz A, Neyns B, et al. Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2007;25(13):1658-64.

33. Douillard JY, Oliner KS, Siena S, Tabernero J, Burkes R, Barugel M, et al. Panitumumab-FOLFOX4 treat-ment and RAS mutations in colorectal cancer. The New England journal of medicine. 2013;369(11):1023-34.

34. Phipps AI, Buchanan DD, Makar KW, Burnett-Hart-man AN, Coghill AE, Passarelli MN, et al. BRAF muta-tion status and survival after colorectal cancer diag-nosis according to patient and tumor characteristics. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2012;21(10):1792-8.

35. Van Cutsem E, Kohne CH, Lang I, Folprecht G, Nowacki MP, Cascinu S, et al. Cetuximab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: updated analysis of overall survival according to tumor KRAS and BRAF mutation status. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2011;29(15):2011-9.

36. Mesteri I, Bayer G, Meyer J, Capper D, Schoppmann SF, von Deimling A, et al. Improved molecular classification of serrated lesions of the colon by immunohistochemical detection of BRAF V600E. Modern pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. 2014;27(1):135-44.

BRAFBRAF mutasjoner forekommer ikke hos pasienter som har RAS -mutasjoner. Det er usikkerhet om frekvensen av slike mutasjoner, men et estimat er 10 % av alle CRC. Disse pasientene har en dårli-gere prognose enn andre pasienter med CRC (34), og de responderer muligens også dårligere på behandling med EGFR antistoff (33, 35). Derfor er det av interesse å undersøke med henblikk på en tettere oppfølging og mer aggressiv behandling.

Undersøkelse på BRAF gjøres oftest ved hjelp av molekylærpatologiske metoder, men man har nå utviklet et godt antistoff som kan gjenkjenne det proteinet som er dannet på bakgrunn av den mest vanlige mutasjonen i BRAF (36). Dette vil kunne gjøre det raskere og rimeligere å under-søke med tanke på denne mutasjonen. I en overgangsfase vil man måtte vali-dere metodene opp mot hverandre.Ved enkelte laboratorier gjøres under- søkelse på BRAF mutasjoner rutine- messig, men det vanligste er at kliniker rekvirer i hvert enkelt tilfelle.

KonklusjonDet er viktig med godt samarbeid mellom klinikere og patologer, og kirurgene kan påvirke rapportene fra patologiavdelingene. En standardisert, mal-basert besvarelse gir bedre rapporteringen fra patologen. Sammenlignet med fritekst er den let-tere å lese og tolke for klinikeren. Ny viten innen molekylærpatologi vil sannsynligvis føre til at stadig flere molekylærgenetiske undersøkelser inngår i rutinediagnostikken som ledd i en mer personlig tilpasset (neo-) adjuvant og palliativ behandling. Tverrfag-lige møter hvor klinikere og patologer møtes er viktig for god kommunikasjon, og gir de beste mulighetene for optimal behandling av den enkelte pasient.

34 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Behandling av akutt venstresidig colonobstruksjon

Stent eller operasjon?Fra midten av 1990-tallet skjedde en markert endring i behandlingen av obstruksjon på grunn av tumor i venstre side av colon. Tidligere ble disse pasientene operert akutt, enten med avlastende stomi eller reseksjon av tumorbærende tarmsegment uten anastomose (Hartmann’s operasjon), unntaksvis med reseksjon og anastomose. Dette ble nå i økende grad erstattet med umiddelbar stenting for dekompresjon av tarm oralt for stenosen, fulgt av operasjon med reseksjon og anastomose etter 1-2 uker (stent as bridge-to-surgery, SBTS).

Arild Nesbakkenarild.nesbakken@medisin.uio.no Gastrokirurgisk avdeling, OUS-Ullevål.

Metoden ble populær mange steder, og en rekke publikasjoner fra enkeltsykehus rapporterte gode resultater. I senere tid er det publisert resultater som kan tyde på at stenting medfører komplikasjoner som kan tenkes å gi dårlig onkologisk resultat, og metoden er nå kontroversiell, også i Norge (1). I denne artikkelen skal jeg forsøke å oppsummere kunnskaps-grunnlaget og komme med anbefalinger.

ForekomstOm lag 15 % av alle pasienter med coloncancer blir innlagt akutt med tegn på obstruksjon. Det er omtrent lik andel som får obstruksjon på høyre og venstre side (2). Høyresidig obstruksjon skyldes vanligvis tumor ved ileocøkalstedet, mens venstresidig obstruksjon er vanligst i sigmoideum og overgangen til rektum.

Færre enn 5 % av pasientene med rektum-cancer innlegges med obstruksjon. DiagnostikkColonileus utvikler seg nokså langsomt, og vanligvis har pasienten i flere dager hatt magesmerter og gradvis økende distensjon av buken. Ved undersøkelse er abdomen utspilt med tympanitisk perkusjonslyd og normale eller klingende tarmlyder. Palpasjonsømhet varierer, men det er spesielt viktig å vurdere ømhet og eventuelt slippømhet over cøkum, som alltid er mest dilatert og mest truet av perforasjon ved distal obstruksjon.

Tidligere var det vanlig å starte med rønt-gen oversikt abdomen, men funnene ble ofte feiltolket som tynntarmileus, og man supplerte med oral kontrast for nivåbestem-melse, hvilket er farlig ved colonileus (Figur 1 og 2). Diagnosen blir ofte forsinket inntil ett døgn mens man venter på at kontrast skal passere, og det medfører perforasjons-risiko og at pasienten blir mer derangert.

Røntgenbildene er vanskelig å tolke hos pasienter som har åpentstående valvula Bauhini (Figur 3 og 4). Hos disse pasien-tene utvikler symptomene seg langsomt og både tynntarm og colon blir dilatert, og på røntgenbildene kan dilaterte tynntarm-slynger dominere, derfor feiltolkningen. Hos de pasienter som har patent valvula Bauhini er colon mer dilatert, tynntarmen er sammenfalt og røntgendiagnosen vanligvis lett. Korrekt diagnose kan enkelt bekreftes ved å gjøre en akutt røntgen colon, og i løpet av minutter får man da verifisert at det foreligger passasjehin-der og hvor dette sitter. Vi har derfor i mange år dosert at ved minste mistanke om colon-ileus, skal det gjøres umiddel-bar undersøkelse med rektal kontrast.

Nå gjøres vanligvis umiddelbar CT abdomen (Figur 5) som har høyere treffsikkerhet, men fortsatt ser vi at det kan være vanske-lig å skille tynntarm- og colonileus. Sup-plerende CT med rektal kontrast vil da alltid avklare situasjonen. CT er også fordelaktig fordi den gir informasjon om metastaser

Figur 1. Rtg bilde, colonileus feilaktig tolket som tynntarmsileus. Figur 2. Rtg bilde, colonileus feilaktig tolket som tynntarmsileus.

35Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

– ca 30 % av pasientene som blir innlagt akutt med coloncancer har fjernmetastaser.

Hvor mye haster det?Som nevnt utvikler den proksimale tarm-dilatasjon seg over flere dager ved coloni-leus, og selv om pasientene drøyer med å søke lege og blir innlagt sent, har man ofte en del timer på seg før dekompresjon er nødvendig. Dette er viktig i forbindelse med valg av rutiner for behandling. Behandling av colonileus er forbundet med stor risiko for komplikasjoner og har høy dødelighet, enten man velger akutt operasjon eller akutt stenting. Det er derfor viktig at pasientene behandles av de mest erfarne kirurger og endoskopører, og i tillegg er det viktig at behandlende sykehus har god intensiv-beredskap. Dersom ikke perforasjons-risikoen vurderes som høy, kan man tillate seg å utsette behandlingen noen timer, hvilket innebærer at pasienten kan transpor-teres til sykehus med høyere kompetanse og bedre beredskap enn man har ved de mindre sykehus, alternativt at behandling kan utsettes til tidspunkt på døgnet da mer kompetente behandlere er på plass.

Flere faktorer skal tas med i vurderingen av perforasjonsrisiko. Dersom pasienten allerede har klare kliniske eller radiolo-giske tegn på perforasjon, må naturligvis operasjon foretas umiddelbart. Dersom det ikke er tegn til perforasjon, er ømhet over cøkum den viktigste kliniske parameter sammen med pasientens allmenntilstand. Hvor raskt kolondilatasjon utvikler seg avhenger som nevnt av om ileocøkalklaf-fen tillater at luft går oppover i tynntarm eller ikke. Cøkums diameter kan måles på røntgenbildene. Lærebokforfattere (Maingot's Abdominal Operations, Phillips & Clarke Colorectal surgery) sier at risiko for perforasjon er stor hvis cøkums diameter måles til mer enn 12 cm på røntgenbildene, spesielt hvis det ikke er tegn til dilatasjon av tynntarmen. Som en generell regel mener jeg at man har tid til å vente (dersom det er nødvendig eller fordelaktig) hos en pasient i god almenntilstand, uten særlig ømhet over cøkum og der cøkums diameter er mindre enn 10 cm uten tynntarmdilatasjon og mindre enn 12 cm ved tynntarmdilatasjon.

BehandlingAlternativene er akutt operasjon eller stenting. Operasjon kan gjennomføres som en-, to- eller tre-trinns prosedyre. Det er en stor fordel å vite om pasienten har potensielt kurabel sykdom eller om man er i en palliativ situasjon, og da må man ha gjennomført CT undersøkelse.

Akutt operasjon er forbundet med høy mortalitet, i populasjonsbaserte (use-lekterte) europeiske materialer 10-21 %: Aker, Norge 10 % (2), Danmark 21 % (3), Storbritannia 15 % (4).

Figur 3. Colonileus med åpen ileocøkalklaff.

Figur 4. Colonileus med lukket ileocøkalklaff.

36 Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Vellykket stenting med dekompresjon av orale tarmløp gir tid for optimal kor-rigering av dehydrering, elektrolyttfor-styrrelser, underernæring og eventuell ledsagende sykdommer. Man har også tid til utredning med hensyn til lokoregionalt stadium, fjernmetastaser og synkrone lesjoner. Man kan deretter foreta elek-tiv operasjon som har langt lavere risiko for komplikasjoner (Figur 6, 7 og 8).

Etter introduksjon av stenting ble det publisert mange små serier fra enkelt-sykehus som tydet på at metoden var effektiv (høy suksessrate) og trygg (få komplikasjoner), og at tidlig mortalitet var lavere enn ved akutt operasjon. Dette gode inntrykket bestod etter flere review artikler publisert utover 2000 tallet, se for eksem-pel Tilney (5). Flere norske sentre hadde god erfaring med metoden (6). Nasjonale retningslinjer både i Norge og andre land anbefalte derfor stent som primærbe-handling dersom det ble ansett mulig å legge stent. Behovet for større og rando-miserte studier ble imidlertid presisert.

Senere er det publisert syv randomiserte studier av god kvalitet der man har sam-menlignet SBTS med akutt operasjon. Resultatene har variert mye. Tre av disse studiene ble avsluttet før alle planlagte pasienter var inkludert: En studie (7) med randomisering mellom SBTS og akutt reseksjon med anastomose ble avsluttet etter at 28 pasienter var inkludert (planlagt 42) på grunn av høy forekomst av anasto-moselekkasje (30 %) etter akutt operasjon. Forfatterne konkluderte med at stenting var tryggere og at studien måtte avsluttes.

En fransk multisenterstudie (8) ble stop-pet etter at 70 av planlagt 80 pasienter var inkludert. Seksti pasienter kunne

evalueres. Stenting var teknisk vellyk-ket hos bare 47 % og dekompresjon ble oppnådd hos 40 %. Stenting ble foretatt av radiologer (n=13) eller endoskopører (n=17). Det var ingen signifikant forskjell i stomirate, mortalitet eller komplikasjoner. Prosedyrerelatert perforasjon oppstod hos 2 (7 %) stentpasienter. Forfatterne konkluderte med at stent ikke var bedre enn akutt kirurgi som i denne studien bestod av både en- (47 %), to- eller tre-seanse operasjon etter kirurgens preferanse.

Fra Nederland publiserte Van Hoft (9) en multisenter studie fra 25 sykehus, og det ble randomisert mellom stent og akutt operasjon med metode i henhold til kirurgens preferanse. Det var planlagt inklusjon av 120 pasienter, men studien ble stoppet etter inklusjon av 98. Teknisk og klinisk suksess ved stenting var 70 %. Det var ingen forskjell i 30 dagers mortalitet, morbiditet eller andeler som fikk permanent stomi. Det var 13 % perforasjonsrate etter stenting hvilket førte til bekymring i forhold til langtids onkologisk resultat. Man konklu-derte med at stenting ikke hadde noen klare kliniske fortrinn framfor akutt kirurgi, og at det bør reserveres for visse undergrup-per, som foreløpig ikke kunne defineres.

Fire andre randomiserte studier ble gjen-nomført som planlagt og i alle disse studi-ene konkluderte forfatterne med at stenting som bridge to surgery var bedre enn akutt operasjon. I to studier (10,11) med 48 og 39 pasienter sammenlignet man med akutt operasjon i henhold til kirurgens preferanse. I den tredje studien (12) med 49 pasienter ble 20 operert akutt, 15 fikk stent og ble operert etter tre dager og 14 fikk stent og ble operert etter 10 dager. Forfatterne konkluderte med at stent og kirurgi etter 10 dager ga best resultat. Den siste studien

(13) med 60 pasienter sammenlignet stent med akutt colectomi og primær anastomo-se og konkluderte med at stenting var best.

Det ble høsten 2013 publisert en metaana-lyse basert på de 7 randomiserte studiene som er nevnt ovenfor (14). Dette var de eneste studiene av tilstrekkelig kvalitet for inklusjon i metaanalysen basert på Cochra-ne metodologi. Totalt var 382 pasienter inkludert. Stenting var teknisk vellykket hos 75 %. Stentgruppen hadde færre som endte opp med permanent stomi, og flere som fikk anlagt primær anastomose. Det var færre sårinfeksjoner og færre komplika-sjoner totalt i stentgruppen. Det var ingen forskjell i forekomst av anastomoselekkasje, intraabdominal abscess eller 30 dagers mortalitet. Forfatterne konkluderte med at stenting er sikkert og effektivt ved venstre-sidig akutt obstruksjon, men de påpeker at større, vel gjennomførte randomiserte studier er nødvendig for sikker konklusjon. En annen metaanalyse (15) som i til-legg til 5 randomiserte studier også inkluderte 3 prospektive og 6 retro-spektive studier, totalt 876 pasienter, kom til de samme konklusjoner.

Prosedyrerelatert perforasjonsrate opp-gis ikke i alle studier, men synes å være i størrelsesorden 7-13 %. Det er også rapportert noen tilfelle av perforasjon uten symptomer, men dette synes å være mest vanlig ved langtidsstenting hos pal-liative pasienter, i noen tilfelle relatert til bruk av bevacizumab. Tarmperforasjon ved stenting må antas å redusere det onkologiske resultat på samme måte som spontan perforasjon, og selv uten per-forasjon har mange vært bekymret for en ugunstig effekt av manipulasjon og press i tumorområdet hos de som blir stentet.

Figur 5. CT samme pas, colonileus først feiltolket som tynntarmsileus. Figur 7. Endoskopi - stent på plass.

Figur 8. Stentbilde etter opr - vellykket stenting.

Figur 6. Endoskopibilde.

37Kirurgen nr. 1, 2014

Tema

Referanser

1. Wasmuth HH, Dragvold I, Rekstad LC. Stenting av malign obstruksjon i tykktarm ved norske sjukehus ved ett av dem. Abstrakt no 151, Vitenskapelige forhandlinger. Norsk kirurgisk forenings høstmøte 2013.

2. Sjo OH, Larsen S, Lunde OC, Nesbakken A. Short term outcome after emergency and elective surgery for colon cancer. Colorectal Dis. 2009;11 :733-9

3. Iversen LH, Bülow S, Christensen IJ et al. Postopera-tive medical complications are the main cause of early death after emergency surgery for colonic cancer. Br Journal Surg 2008; 95: 1012–1019

4. Morris EJ, Taylor EF, Thomas JD et al. Thirty-day postoperative mortality after colorectal cancer surgery in England. Gut. 2011; 60:806-13.

5. Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction Surg Endosc. 2007; 21: 225-33.

6. Alcántara M, Serra-Aracil X, Falcó J et al. Prospec-tive, controlled, randomized study of intraoperative colonic lavage versus stent placement in obstructive left-sided colonic cancer. World J Surg. 2011; 35: 1904-10.

7. Pirlet IA, Slim K, Kwiatkowski F et al. Emergency preoperative stenting versus surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Surg Endosc. 2011; 25: 1814-21

8. van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B et al. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicen-tre randomised trial. Lancet Oncol. 2011; 12: 344-52.

9. Cheung HY, Chung CC, Tsang WW et al. Endolapa-roscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer: a randomized controlled trial. Arch Surg. 2009; 144: 1127-32.

10. Ho KS, Quah HM, Lim JF et al. Endoscopic stenting and elective surgery versus emergency surgery for left-sided malignant colonic obstruction: a prospec-tive randomized trial. Int J Colorectal Dis. 2012; 27: 355-62

11. Cui J, Zhang JL, Wang S et al. A preliminary study of stenting followed by laparoscopic surgery for obstructing left-sided colon cancer. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2011; 14: 40-3.

12. Ghazal AH, El-Shazly WG, Bessa et al. Colonic endolumenal stenting devices and elective surgery versus emergency subtotal/total colectomy in the management of malignant obstructed left colon carcinoma. J Gastrointest Surg. 2013; 17: 1123-9.

13. Huang X, Lv B, Zhang S et al. Preoperative Colonic Stents Versus Emergency Surgery for Acute Left-Sided Malignant Colonic Obstruction: A Meta-analy-sis. J Gastrointest Surg. 2013 Oct 30. [Epub ahead of print]

14. De Ceglie A, Filiberti R, Baron TH et al. A meta-analysis of endoscopic stenting as bridge to surgery versus emergency surgery for left-sided colorectal cancer obstruction. Critical Reviews in Oncology/Hematology (2013; 88: 387–403

15. Saida Y, Sumiyama Y, Nagao J et al. Long-term prog-nosis of preoperative "bridge to surgery" expandable metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer: comparison with emergency operation. Dis Colon Rectum. 2003; 46: S44-9

16. Kim HJ, Choi GS, Park JS et al. Higher rate of perineural invasion in stent-laparoscopic approach in comparison to emergent open resection for obstructing left-sided colon cancer. Int J Colorectal Dis. 2013; 28: 407-14

17. Gianotti L, Tamini N, Nespoli L et al. A prospective evaluation of short-term and long-term results from colonic stenting for palliation or as a bridge to elec-tive operation versus immediate surgery for large-bowel obstruction. Surg Endosc. 2013; 27: 832-42

18. Sabbagh C, Browet F, Diouf M et al Is stenting as "a bridge to surgery" an oncologically safe strategy for the management of acute, left-sided, malignant, colonic obstruction? A comparative study with a pro-pensity score analysis. Ann Surg. 2013; 258: 107-15.

19. Gorissen KJ, Tuynman JB, Fryer E et al. Local recur-rence after stenting for obstructing left-sided colonic cancer. Br J Surg. 2013; 100:1805-9.

20. Sabbagh C, Chatelain D, Trouillet N et al. Does use of a metallic colon stent as a bridge to surgery modify the pathology data in patients with colonic obstruc-tion? A case-matched study. Surg Endosc. 2013; 27: 3622-31

21. Govindarajan A, Naimark D, Coburn NG et al. Use of colonic stents in emergent malignant left colonic obstruction: a Markov chain Monte Carlo decision analysis. Dis Colon Rectum. 2007; 50: 1811-24

Det finnes ingen randomiserte studier som sammenligner langtidsoverlevelse etter SBTS med akutt operasjon. I Saidas (16) retrospektive studie (n= 84) og Kims (17) konsekutive, ikke randomiserte studie (n= 95) fant man ingen forskjell i lang-tidsoverlevelse, mens man i Gianottis (18) prospektive, ikke randomiserte studie (n= 100) fant bedre tre års overlevelse i stent-gruppen, og i Sabbaghs (19) retrospektive studie (n= 89) konkluderte med dårligere 5 års overlevelse i stentgruppen. Goris-sen (20) fant høyere forekomst av lokalt residiv i stentgruppen (32 %) enn i akutt kirurgigruppen (8 %) i en ikke randomisert, prospektiv serie med 105 pasienter.

Sabbagh rapporterte også at stentede pasi-enter hadde høyere forekomst av ulcerasjon i tumor, perinevral infiltrasjon og lymfe- knutemetastaser enn en matchet gruppe (matchet for T-stadium) med akutt opererte pasienter. Det var ingen forskjell i forekomst av perforasjon eller mikroperforasjon i tumor.

Det er vanskelig å komme med entydige og klare konklusjoner basert på den viten som er presentert her. Vi kan holde fast ved at akutt kirurgi har høy mortalitet og morbiditet, selv om den er lavere i flere av de refererte studiene enn i populasjons-baserte oversikter. Perforasjon er en reell risiko ved stenting og må antas å medføre meget høy risiko for recidiv. Suksessraten varierer betydelig, sannsynligvis blant annet på grunn av ulik pasientseleksjon og ulik kvalitet på endoskopitjenestene, og i studier med lav teknisk suksessrate er resultatene dårligst. Stentbehandling må derfor bare gjøres ved sentra med høy ekspertise i endoskopiske prosedyrer, som har godt utstyr og god organisering av virksomheten, helst med døgnbasert tjeneste. Pasientene må kontinuerlig følges av kirurg og stenting fungerer sannsynligvis best ved sykehus der det er et tett og godt samarbeid mel-lom kirurger og gastroenterologer. Erfaring tilsier at samarbeidet fungerer best der også kirurgene deltar i skopivirksomheten. Man må på forhånd vurdere ut fra steno-sens lokalisasjon, lengde og diameter om stentprosedyren med stor sannsynlighet vil kunne lykkes, og i en kurativ situasjon bør man helst unngå forsøk på stenting dersom det ser ut til å bli vanskelig. Selve prose-dyren må foregå med største forsiktighet: Man må i størst mulig grad unngå insuffle-ring av gass, unngå enhver forsert manipu-lasjon ved innføring av guidewire og stent og avbryte i tide dersom det er vanskelig. Dilatasjon av stenosen er ikke tillatt. Unngå ryggleie og sedasjon (obs aspirasjonsrisiko).

Det synes i øyeblikket mest korrekt å ha ulik strategi for ulike pasientkategorier ved akutt colonobstruksjon. Det er publisert en beslutningsanalyse basert på Markov chain Monte Carlo metode (21) med endepunkter mortalitet, andel pasienter med stomi, kva-litetsjustert levetid og kostnader. Analysen konkluderte med at stenting var mest ef-fektiv (9.2 måneder gevinst i kvalitetsjustert levetid) og mindre kostbar enn akutt kirurgi. Årsaken var lavere akutt mortalitet og lavere stomirate. Men resultatet var avhengig av forekomst av stentkomplikasjoner (perfora-sjon, mislykket plassering av stent og stent-migrasjon) og pasientens risiko for kirurgisk mortalitet – fordelene med stenting var høyest hos de med høy mortalitetsrisiko.

Mine anbefalinger pr i dag vil være følgende: Dersom man har litt tid - transporter ved behov pasienten til sykehus med høy endoskopisk og kirurgisk eksper-tise og god intensivberedskap. Sten-ting bør kun gjøres av leger med stor erfaring i endoskopiske prosedyrer.

Kurativ intensjon: • Pasient i god allmenntilstand kan

gjerne behandles med akutt operasjon. Mistanke om vanskelig stentprosedyre vil styrke indikasjon for operasjon.

• Pasient i tydelig redusert allmenntil-stand og med øket operasjonsrisiko og med stenose som synes rimelig grei å stente: Forsøk stenting. Hvis skånsomt forsøk mislykkes – akutt operasjon

Men - det er fortsatt behov for store, vel gjennomførte randomiserte studier for å avklare dette.

Palliativ situasjonDette er ikke tema for denne artikke-len, men det kan kort oppsummeres: Vanligvis vil stenting være førstevalg. Dersom pasienten er kandidat for palliativ kjemoterapi, styrker det in-dikasjonen for stent heller enn akutt kirurgi, fordi man da kommer raskere i gang med onkologisk behandling.

Etter stenting bør avføringen mykgjø-res. Dersom stenten ligger riktig, men likevel fungerer dårlig, bør man over-veie reseksjon av tumor hos pasient i god almenntilstand. Vent helst til det er gitt flere runder med kjemoterapi.

Vær obs på risiko for sen perforasjon. Hvis pasienten har få eller ingen symptomer på stenose, bør det ikke foretas operasjon eller stenting.

38 Kirurgen nr. 1, 2014

Fagmedisinske foreninger

Intervju av avtroppende leder for NKF – Olaug Villanger

«Takk for meg!!»Peter Wiel Monrad-Hansenmonradhansen@gmail.com

Hvordan har det vært å lede NKF de siste 4 år?– Det har vært av avgjørende betydning at NKF i denne perioden har fremstått som en samlet forening. Det har gjort det lettere å fremme viktige saker og få større gjen-nomslagskraft i det kirurgiske miljø. NKF er blitt en fagmedisinsk forening som blir involvert og lyttet til i Legeforeningen og andre helsepolitiske instanser når spørs-mål knyttet til kirurgi skal diskuteres.

NKF har i løpet av min styreperiode vokst seg større og sterkere, og er nå landets fjerde største fagmedisinske forening. På tross av dette har jeg erfart at enga-sjementet blant medlemmene er svært variabelt og det har vært ganske arbeids-krevende å være leder. Men jeg håper at jeg har fremstått tilgjengelig og som en entusiastisk og inkluderende leder.

Det opplevdes også svært givende å lede NKF under 100 års jubileet. Det tok nesten 100 år før NKF fikk sin første kvinnelige leder, og det var perfekt timing at det skjedde like før et høytidelig jubileum.

I mine to styreperioder definerte vi flere fokusområder og oppdaterte ak-tuell status til disse områdene med jevne mellomrom, noe som førte til større kontinuitet i styrearbeidet.

Hva har vært de viktigste oppgavene i NKF i denne perioden og hvilke oppga-ver er det viktig å jobbe videre med? – De viktigste oppgavene har jeg informert medlemmene om kontinuerlig gjennom mine lederartikler i Kirurgen. En rask gjennomgang av disse NKF lederne viser at det spesielt er de sakene som har en generell kirurgisk interesse, og som går på tverrfaglig samarbeid, som har vært viktig for NKF. Noen av temaene som har vært gjennomgående i hele perioden, har vært ny spesialitetsstruktur og utdannings-spørsmål, organisering av akutt kirurgi, nye spesialistregler i generell kirurgi og oppfølging av dette og rekruttering og kjønnsbalanse i spesialitetene. Andre tema av mer generell karakter og helse-politisk interesse som NKF har engasjert

seg i, har vært endring av turnustjeneste, etterutdanning, fast ansettelse av leger i spesialisering, legers arbeidsvilkår, nasjonal sykehusplan og prioritering i helsevesenet.

Styret har videre hatt et stort fokus på å videreutvikle NKF sitt medlemsblad, og Kirurgen fremstår i dag som et kvalitets-blad med mange interessante tema og artikler. Vi ønsker fortsatt faglig utvikling av Kirurgen og fra 2014 er redaksjonsko-miteen blitt utvidet med en nettansvarlig.

Organisering og gjennomføring av kirur-gisk Høstmøte er en kjernevirksomhet i foreningen, og det er gjennomtenkt at det foreløpig ikke er innført deltagerkontingent. Styret har arrangert både Jubileumssym-posium og symposium om fremtidens spesialistutdanning og etterutdanning med foredragsholdere fra Helsedirektora-tet, Universitetet, Legeforeningen og det fagmedisinske miljø. Høstmøtet samler de fleste spesialiteter, bortsett fra ortopedi og nevrokirurgi som har egne arrangement på andre lokalisasjoner i høstmøteuka. Nytt av fjoråret var Kirurgmiddagen i endret innpakning og i en mer uformell atmosfære. Styret har hatt et ønske om å reetablere kirurgmiddagen til et av høydepunktene i høstmøteuken og har derfor nedsatt en festkomité som vil stå for kontinuiteten.

NKF har på oppdrag fra Traumeutvalget levert et Traumekirurgisk kompetansepro-gram til Sentralstyret med forespørsel om opprettelsen av eget kompetanseområde.

NKF samarbeider med Royal College of Surgeons i England, og traumeinteres-serte i foreningen har gjennomført flere kurs i Basal kirurgisk teknikk (BSS) og har utvidet tilbudet til flere sentra i landet. Det er noen utfordringer knyttet til organisering av kursene, og det trengs mer støtte-personell. Det er Spesialitetskomiteen i generell kirurgi som har ansvar for utfor-ming og godkjenning av kurs, og NKF har anbefalt at BSS-kurset blir obligatorisk.

I løpet av siste styreperiode har sam-arbeid i Nordisk kirurgisk forening, den eldste kirurgiske foreningen i Norden, blitt gjenopptatt. Nordisk kirurgisk forenings styre vil fra 2014 bestå av lederne i de nasjonale kirurgiske foreningene i Nor-den. Det vil med ny organisering være en mulighet for lederne i de nasjonale nordiske foreningene til å ha et samar-beidsforum for å fremme felles interesser.

Den største enkelthendelsen i min styre-periode har vært NKF sitt 100 års jubileum. NKF ble dannet i 1911 pga misnøye med lønn og arbeidsforhold. Det var behov for å ha en nasjonal forening som kunne representere kirurgene. Denne milepælen ble vellykket feiret mange dager til ende med utgivelse av NKF sin historie, Jubi-leumssymposium og en Jubileumsfest.

Den viktigste pågående enkeltsaken er fremtidig spesialitetsstruktur. NKF ved leder har vært representert i Helsedirekto-ratets og Legeforeningens prosjektgrupper om spesialitetsstruktur. Helsedirektoratet leverte i juni 2013 på oppdrag fra HOD en utredning med forslag til ny spesiali-tetsstruktur og – innhold, forbedring av spesialiseringsløpet og en tydeligere rolle- og ansvarsfordeling av spesialistutdan-ning. Departementet bad så direktoratet gjennomføre en konsekvensutredning av de foreslåtte endringene. Denne er nå satt på vent fordi ny regjering med en annen helse-politisk plattform i første omgang har fokus på kompetanse i akuttmottak og innføring av evt. en ny spesialitet i akuttmedisin.

De viktigste temaene å jobbe med fremover for NKF er uten tvil fremtidens legespesialister og ny spesialitetsstruktur, deriblant den videre skjebne til generell kirurgi. Å få til et godt samarbeid med nyvalgt Spesialitetskomite i generell kirurgi

39Kirurgen nr. 1, 2014

Fagmedisinske foreninger

og oppgradere kurspakken til spesialite-ten. Kirurgisk Høstmøte er et kjerneom-råde for NKF. Det er også svært viktig å videreutvikle medlemsbladet Kirurgen med blant annet en mer levende webside og evt. være tilknyttet sosiale medier.

Hva er dine planer nå som du har overgitt stafettpinnen til Mohn?– Jeg er valgt inn som leder av valgkomi-teen i NKF og som Landstyrerepresentant for Fagmedisinsk forening (Fame), og vil i den forbindelse fortsatt ha sterk tilknyt-ning til den fagmedisinske foreningsakse. Jeg har sagt meg villig til å fortsette som redaksjonsmedlem i Kirurgen og vil prøve å dra i gang en «Norge Rundt» spalte, hvor vi inviterer ulike sykehus til å fortelle litt om seg selv: geografi, størrelse, spesial-fagområder, satsningsområder, utdanning av spesialister, LIS erfaring/rekruttering etc. Jeg er også medlem av referanse-gruppen for Legeforeningens nye Leder-utdanningsprogram, og er blitt spurt om å være deltager i flere råd og utvalg etc.

I det daglige er jeg Seksjonsleder for spesialistutdanning i generell- og gastroen-terologisk kirurgi og overlege på Seksjon for lever- og pancreaskirurgi i OUS. Forenings-arbeid tar mye tid og jeg gleder meg til å kunne fokusere mer på fagutvikling innen lever- og pancreaskirurgi. Likeledes er det svært viktig at våre fremtidige spesia-listkandidater og kolleger får en optimal utdannelse og har et mål om å kunne bidra konstruktivt i denne lederjobben.

Hvordan ser du for deg gene-rellkirurgien i fremtiden? – På sikt vil vi få en ny spesialiststruktur der grenspesialiteter blir gjort om til hovedspe-sialiteter med eller uten generell kirurgi. Jeg har stor tro på at vi kan få omgjort generell kirurgi til å bli en basisutdanning med fokus på akuttkirurgi innen de grenspesialitetene vi har. Ny regjering med en annen helse-politisk plattform har satt fokus på kom-petanse i akuttmottak og innføring av evt. en ny spesialitet i akuttmedisin. Vi trenger spisskompetanse, men geografiske hensyn tilsier at det også er behov for generell kirurgisk kompetanse. Norge importerer også spesialister som for en stor del er generelle kirurger, og deres spesialitet må kunne konverteres til norske forhold. Hvilke råd vil du gi Mohn som ny leder?– Enhver leder må finne sin stil og utøve lederrollen på sin måte. Jeg vil nok råde ham til å engasjere styremedlemmene og fordele arbeidsoppgaver i styret slik at lederne av de fagmedisinske foreningene/underforeningene blir mest mulig inkludert og ansvarliggjort i styrearbeidet. Dernest strukturere styrearbeidet godt blant annet med egen høringsansvarlig. I pågående fagmedisinske saker av kirurgisk karakter, for eksempel fremtidens spesialiststruktur,

er det viktig å ha nær kontakt med både grasrota, men også med nivået der avgjø-relsene taes. Det er også lurt å bruke NKF lederartikkelen i Kirurgen konstruktivt som et vindu mot medlemsmassen og disku-tere og informere om aktuelle tema. Jeg har i løpet av disse fire årene fått mange tilbakemeldinger fra kolleger basert på mine ledere, i tillegg til at viktige instanser

og samarbeidspartnere også får tilsendt Kirurgen. Jeg har også god erfaring med å bruke Min side i Legeforeningens medlemsportal til å nå alle medlemmer raskt og effektivt med mail eller sms.

Jeg vil ønske ny leder Arne- Christian Mohn lykke til i et viktig arbeid!

Intervju av ny leder for NKF - Arne-Christian MohnHvordan vil du gripe an din nye oppgave som leder av NKF?– Motivasjonen for å stille meg til disposi-sjon for Legeforeningen, var troen på at det fortsatt er mulig å påvirke myndig-hetene med gode, faglige argumenter. Imidlertid tror jeg det bare er mulig om vi greier å tale med en stemme. Vi lever i en medisinsk verden, der utviklingen går svært raskt. Dette krever at fagene spesialiseres mer og mer. For mange betyr dette at vi ikke lenger har noe felles å bidra med. Der er jeg uenig. Vår oppgave er å gi pasientene et totaltilbud, dvs. summen av våre spesialiteter skal gi et bedre tilbud enn før, innenfor hele mennesket. Hver spesialitet må finne sitt optimale arbeidsfelt, og så finner vi felles ut fordelingen av det som evt. faller utenom. Dermed må vi arbeide sammen for å nå dette målet. Dette er krevende, men slett ikke umulig. Etter første styre-møte i januar, er jeg styrket i den troen.

Kan du fortelle litt om deg selv, bakgrunn og fagtilhørighet.– Jeg er 54 år, gift og har tre barn som er voksne. Min kone er revmatolog og indremedisiner. Vi bor i en vakker liten by som heter Haugesund, i landets vugge, Norwegen. Selv har jeg arbei-det i tillegg til Haugesund, i Odda, Tromsø, Harstad og Bergen (Hauke-land). Fagbakgrunnen min er gastroki-rurgi, selv om jeg i Tromsø hovedsa-kelig arbeidet med hjerte/kar-kirurgi. I perioder har jeg hospitert utenlands, 9 mnd i Barcelona (Spania), 2 mnd i Buenos Aires (Argentina) og én mnd i UK i Stor-London. Noe klinisk forskning har det blitt ved siden av arbeidet. Jeg har vært tillitsvalgt i YLF, hovedtillitsvalgt i Haugesund og Tromsø. I de senere årene har jeg sittet i styret i NFGK og NGF. I NGF sitter jeg fortsatt i styret. I Haugesund har jeg vært leder av seksjon for gastroente-rologi og urologi i 10 år.

Siden 2011 har jeg vært frikjøpt to dager i uken som lokalpolitiker. I fylket sitter jeg i partistyret. Jeg valgte derfor å tre til siden som leder på sykehuset i 2013.

Hva blir de viktigste satsningsområ-dene for NKF i din lederperiode?– Slik det ser ut i dag, blir de to viktig-ste sakene; spesialistutdanningen til kirurgene og nasjonal sykehusplan. To saker som henger sammen, da regje-ringen har sagt i bestillingen at de vil bruke rapporten om spesialiseringen som bakgrunn for sykehusplanen.Imidlertid vil det parallellt være et overordnet mål å arbeide for at arbeids-situasjonen skal bli bedre for alle kirurger, dvs. at faget skal være styrende i større grad enn det er i dag på sykehusene.

Hvordan ser du for deg gene-rellkirurgien i fremtiden?– Svaret på dette spørsmålet skal styret komme fram til i fellesskap. Vi har som mål å ha klar en felles uttalelse i løpet av

mars mnd. Kanskje jeg kan få svare på

dette i lederen i neste nummer

av Kirurgen?

40 Kirurgen nr. 1, 2014

Fagmedisinske foreninger

Pancreaskreft og cystiske pancreaslesjoner – nye nasjonale retnings-linjer for utredning og behandlingNasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med pancreaskreft er helt nytt, og ble publisert på Heldirektoratets hjemmesider i januar 2014 (http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/). Dette dokumentet omfatter også utredning og behandling av cystiske pancreaslesjoner.

Jon Arne Søreidejon.soreide@k1.uib.no Avd. for gastroenterologisk kirurgi, Stavanger universitetssjukehus

PANCREASKREFTForekomstÅrlig blir over 600 nye pasienter diagnos-tisert med pancreaskreft i Norge, som tilsvarer en samlet insidens på 14/100 000/år. Forekomsten er tilnærmet lik for begge kjønn, og øker betydelig med alder over 60 år. Ved diagnosetidspunktet har mange pasienter enten metastatisk eller lokalavan-sert sykdom, og noen har tilleggssykdom-mer som gjør at operativ behandling ikke er mulig. Dermed kan kun 15-20 prosent av pasientene bli tilbudt operativ behandling med kurativ intensjon. Selv hos de som blir «radikalt» operert er 5-års-overlevelsen lav.

DiagnostikkTidlig diagnostikk er viktig, men ofte vanskelig. Kliniske symptomer er vage og uspesifikke. Ikterus og ufrivillig vekttap, eventuelt i kombinasjon med smerter, er alarmtegn. Nyoppdaget diabetes mellitus

hos en pasient uten kjente risikofakto-rer bør også lede til videre utredning.

Adekvat bildediagnostikk, ofte med com-puter diagnostikk (CT) i portovenøs fase, bør rekvireres ved mistanke om alvorlig abdominal sykdom. For spesifikk tumordi-agnostikk i pancreas, gjøres CT-pancreas protokoll, som inkluderer 2 fase kontrast undersøkelse, der man også tar med abdomen/bekken og thorax. Vurdering av resektabilitet baserer seg på adekvat bildediagnostikk, og endelig utredning/vurdering bør utføres der hvor pasienten eventuelt skal opereres (Figur 1). Både MR og endoskopisk ultralyd (EUS) kan være supplerende modaliteter i enkelte tilfeller. ERCP har liten plass i diagnostisk sam-menheng, men er aktuell prosedyre ved for eksempel galleavlastning. Det er svært viktig at optimal bildediagnostikk blir utført før man avlaster galleveier med stent.

Tumormarkører (forhøyet CA 19-9 ved ductalt adenocarcinom eller kolangiocarci-nom eller forhøyet CgA ved nevroendokrin tumor) kan gi en viss støtte i tumorutred-ningen, på samme måte som forhøyet IgG4 kan gi en viss diagnostisk støtte ved klinisk mistanke om autoimmun fokal pancreatitt.

En best mulig utredning basert på ade-kvat bildediagnostikk og noen ganger supplert med for eksempel EUS er viktig for adekvat utredning av både solide og cystiske pancreaslesjoner.

BehandlingKirurgi er den aller viktigste terapeutiske modalitet hos pasienter som vurderes for behandling med kurativ intensjon. Pasienter med tumor lokalisert til caput pancreas/periampullært blir vurdert for pancreato-duodenectomi (gjerne kalt «Whipple´s operasjon»), ofte i en pylorusbevarende modifikasjon (Figur 2). Distale reseksjoner med splenektomi blir gjort om tumor er lokalisert i cauda, eller i corpus pancreatis.

Hvis det er liten mistanke om at pancreas-lesjonen er malign, vil man gjerne tilstrebe en miltbevarende distal reseksjon. Total pancreatectomi utføres svært sjelden, og da gjerne hos pasienter som har fått påvist intraductal papillær mucinøs neoplasi (IPMN) med påvist, eller mistanke om, affeksjon av hele hovedgangen i pancreas.

Pancreasreseksjoner er krevende operasjo-ner. Denne type kirurgi blir nå i all hovedsak utført ved 5 universitetssykehus (OUS-Os-lo, SUS-Stavanger, HUS-Bergen, St.Olav-Trondheim, og UNN-Tromsø). Likeså viktig som selve den kirurgiske kompetansen, er en døgnkontinuerlige kompetanse og kapasitet hos andre involverte avdelinger: anestesi-/intensiv avdeling, radiologisk avdeling med invasive prosedyrer, endo-skopi laboratorium. Avdeling for patologi og onkologisk avdeling er avgjørende for det samlede behandlingstilbudet.

Adjuvant kjemoterapi er nå et standard tilbud til alle (< 75 år) som er operert for adenocarcinom i pancreas, uavhengig av lymfeknutemetastaser eller ikke. Enten 5-FU/leucoverin eller Gemcitabin-basert adjuvant behandling bør påbegynnes innen 8 uker fra operasjonstidspunk-tet, og behandlingen varer i 6 mnd.

Oppfølging etter kurativ behandlingPostoperativ kontroll hos kirurg 4-6 uker etter operasjonen er viktig for å formidle ny informasjon (inkludert endelig histo-logibeskrivelse), og for å imøtekomme det informasjonsbehovet pasienten og pårørende måtte ha. Dessuten er det viktig å vurdere pasientens allmenn- og ernæ-ringstilstand, ikke minst med tanke på å kunne starte med adjuvant kjemoterapi.

Under pågående kjemoterapi blir pasienten fulgt av onkolog.Etter avsluttet primærbehandling vil pasi-enten som en hovedregel bli fulgt videre av

41Kirurgen nr. 1, 2014

Fagmedisinske foreninger

sin fastlege. Det er ikke vitenskapelig støtte for å si at tett oppfølgning ved sykehus-poliklinikk, og/eller standardisert rutinemes-sig bildediagnostikk bedrer prognosen for denne pasientgruppen. Om nye kliniske problemstillinger dukker opp i forløpet, må fastlegen henvise pasienten til relevant bildediagnostikk og/eller til utredning og vurdering ved aktuell spesialistpoliklinikk.

Palliativ behandling av inoperabel tumor eller metastaserende kreftsykdomDe fleste pasienter med pankreas kreft har allerede ved diagnosetidpunktet avansert sykdom som ikke er tilgjengelig for kurativ behandling. Selv hos de som blir operert med kurativ intensjon vil svært mange få sykdomstilbakefall. Vanligst er metas-taser til lunge, lever, lymfeknuter eller peritoneum, med eller uten lokalt residiv. Hos pasienter med lokalavansert sykdom (uten metastaser) er median overle-velse mellom 9-12 måneder, den mediane overlevelsen er redusert til mellom 3-6 måneder om det er påvist metastaser.

Om pasienten har adekvat funksjonssta-tus (ECOG≤1-2) kan systemisk palliativ kjemoterapi vurderes. Behandling med Gemcitabine i.v. har gitt økt overlevelse sammenlignet med 5-FU basert behand-ling. Nyere data tyder på at FOLFIRINOX kan bedre overlevelsen ytterligere, men med en noe høyere bivirkningspro-fil. Andre medikamenter og regimer er på vei inn i klinisk anvendelse.

Denne pasientgruppe vil ofte ha behov for palliative tiltak både for å avlaste obstruk-sjoner (endoskopisk avlastning av f eks. galleveier eller duodenum med SEMS, eller ventrikkelen med en PEG), men også

lindre smerter (adekvat smertebehandling medikamentelt, men i tillegg for eksempel CT- eller EUS veiledet coelicusblokade). Generelle palliative tiltak og nyttig informa-sjon er godt beskrevet i eget Handling-program for palliasjon i kreftomsorgen (se Helsedirektoratets hjemmeside).

CYSTISKE PANCREASLESJONERUtredning og behandling av cystiske pancreaslesjoner er en voksende del av virksomheten innen gastroenterologien. Disse lesjonene er ofte et tilfeldig funn ved utredning av symptomer eller tilstander som ikke er relatert til pancreas. Økende bruk av bildediagnostikk, ikke minst i primærhelsetjenesten, avdekker lesjoner som i neste omgang henvises til spesialist-poliklinikk for videre avklaring, og eventuelt behandling eller råd om oppfølgning.

I hovedsak kan vi dele de cystiske lesjonene i to hovedgrupper:

1. Lesjoner uten malignitetspotensialea. Pseudocyste (pancreatitt i sy-

kehistorien – avventende til invasiv behandling)

b. Serøse cystadenomer («serøs cystisk neoplasi») (vanligvis hos kvinner>60-70 år, «aldri» maligne, oftest multicystiske bikubemønster, sentralt arr med kalk – sjelden indikasjon for operasjon)

2. Lesjoner med malignitetspotensialea. Mucinøse adnomer («musinøs

cystisk neoplasi»). (Nesten alltid lokalisert til cauda/corpus, oftest kvinner ≈ 40-50 års alder. Ingen kommunikasjon med pancreas-gangsystemet. Indikasjon for kirurgi)

b. Intraductal mucinøs cystisk neoplasi (IPMN) i. Hovedgang IPMN (Høy risiko for

malignitet hvis diameter ≥ 10mm og kontrastoppladende murale knuter. I operasjonsmaterialer er inntil 2/3 maligne, og vel 40 % invasive. Indikasjon for kirurgi)

ii. Sidegang IPMN definert som pan-creascyster >5mm som kommuni-serer med pancreas hovedgangen. Malignitetsrisiko vurderes bl.a. relatert til diameter på lesjon, men individuell vurdering er nødvendig

c. Solid pseudopapillær neoplasi (SSPN)i. Også kalt «Franz-tumor»;

yngre kvinner omkring 20-30 år, langsomtvoksende

ii. Ofte stor tumor ved diagnose – radikal operasjon gir god prognose

I handlingsprogrammet gis noen retningslin-jer for hvilke pasienter som bør følges opp, og på hvilken måte. Disse er veiledende, og bør tilpasses individuelt. Vurdering av hver enkel pasient (alder, komorbiditet, lesjonens størrelsen og karakteristika, vekst over tid – og ikke minst pasientens ønske om behandling, eller evne/vilje til å leve med en liten diagnostisk usikker-het) er nødvendig der det ikke er åpenbar indikasjon for operativ behandling.

Følgende har deltatt i gruppen som har laget handlingsprogrammet:Anders Drolsum, Svein Dueland, Tor Jacob Eide, Ivar P. Gladhaug, Jon Erik Grønbech, Marianne Klemp, Kristoffer Lassen, Marit Olstad, Åse Skår, Rune Småland, Jon Arne Søreide (leder).

Figur 1. Figur 2.

42 Kirurgen nr. 1, 2014

Fagmedisinske foreninger

The 35th Congress of the Scandinavian Association of Plastic Surgeons

The 7th Nordic Congress of Nurses in Plastic Surgery

Welcome to Tromsøand the Midnight Sun!

43Kirurgen nr. 1, 2014

Fagmedisinske foreninger

Skandinavisk plastikkirurgisk kongress i Tromsø

Thomas SjøbergLeder Skandinavisk plastikkirurgisk forening

Den 12.-14. juni i år arrangeres den 35. skandinaviske plastikkirurgiske konferansen og den syvende skandinaviske kongressen for plastikkirurgiske sykepleiere. Dette er en Inter-Nordisk konferanse som samler kirurger og sykepleiere innen plastikkirurg fra alle nordiske land. Kongressen holdes annethvert år og er den største innen plastikkirurgi i Norden. Over 300 leger og sykepleiere har besøkt konferansen de seneste gangene.

Norsk plastikkirurgisk forening er vert-skap i år og kongressen arrangeres på et helt nytt hotell; The Edge, i sentrum av Tromsø. Hotellet vil tilby det aller seneste innen teknologi og moderne design. Et stort antall utstillere er invitert for å presentere nye spennende produk-ter innen plastikkirurgisk behandling.

Vi arrangerer vitenskapelige sesjoner, både i form av kortere frie foredrag og lenger presentasjoner av spesielt inviterte gjesteforelesere. Kongressen har både et rekonstruktiv og et estetisk fokus, med to parallelle sesjoner hver dag. Alle presentasjoner vil være på engelsk.

Vi ønsker spesielt å invitere sykeplei-ere med plastikkirurgisk interesse for å delta med presentasjoner av ny viten innen plastikkirurgisk behandling!

Kongressen starter torsdag den 12. juni med Milomir Ninkovic som vil presentere

fremtiden innen rekonstruktiv plastikkirurgi. Deretter Bohdan Pomahac, som er årets Tord Skoog foreleser og spesielt invitert fra Akademisk sjukhuset i Uppsala. Etter et antall frie sesjoner avsluttes dagen med ”get-together” på Polaria i Tromsø. Her vil en få mulighet å bli bedre kjent med sub-arktisk fauna og kokkekunst!

På fredag formiddag Julian Pribaz, som snakker om estetiske aspekter av rekon-struktiv kirurgi og Christina Lindholm, som tar for seg utredning og behandling av kroniske sår. Fredagen avsluttes med en kongressmiddag av nord-norsk karakter ute på Sommarøy, like ved ”storhavet”. Vi reg-ner med midnattssol og flotte muligheter til bading for den som ikke skyr en dukkert i 12 °C! Lørdagen starter med Mads Gilbert, som vil gi oss et tilbakeblikk på en litt an-nerledes hverdag i Gaza. Patrick Tonnard vil presentere det nyeste innen estetisk ansiktskirurgi. Etter et antall frie foredrag avsluttes kongressen ved lunsjtid lørdag.

Programmet er ikke endelig ferdig og tilføyelser vil kunne komme etter hvert. Vi har booket flere rom på konferansehotel-let, men det er også muligheter for å bo på andre hotell i sentrum. Tromsø sentrum er så lite at man uansett hotell vil klare seg med en kort spasertur til kongressen.

Vi ser frem til å møte så mange som mulig av dere i eviglangt sol-skinn i Tromsø, i beste fall …

Mer informasjon om påmelding, priser, program osv. finner dere på hjemmesiden: www.scandplast2014.no

Forelesere:Milomir Ninkovic, MD, PhD, er pro-fessor og klinikksjef ved plastikk- og håndkirurgisk avdeling på Klini-kum Bogenhausen i München.

Bohdan Pomahac, MD, er sjef for plastik-kirurgisk transplantasjon og brannskadebe-handling vid Brigham and Women´s Hospi-tal, Harvard Medical School, Boston, USA

Julin Pribaz, MD, er professor og nestle-der (associate director) for plastikkirurgi, Brigham and Women´s Hospital, Har-vard Medical School, Boston, USA.

Christina Lindholm, Dr Med, er profes-sor vid Sophiahemmet högskola og Karolinska sjuhuset i Stockholm.

Mads Gilbert, MD, PhD, er professor og leder for akuttmedisinsk avdeling, Univer-sitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø

Patrick Tonnard, MD, PhD, er plastikki-rurg vid Coupure Centrum og Esthetisch Medisch Centrum 2 i Sint-Martens-Latem, Beligia. Han har et professorat 2 ved universitetssykehuset i Ghent.

Velkommen til Tromsø!

44 Kirurgen nr. 1, 2014

Fagnytt • Debatt

En kort presentasjon av avhandlingen

«Contemporary management of splenic injury»

Bakgrunn: På 1950-tallet erkjente man at milten har immunologisk betydning og at splenektomi øker risikoen for potensielt dødelig postsplenektomi infeksjon (OPSI).1 Kunnskapen medførte endring i

behandlingen av miltskader, fra obligat splenektomi til miltsparende kirurgi og senere til ikke-operativ behandling (NOM) av hemodynamisk stabile pasienter.2, 3

Jorunn SkattumUXJOET@ous-hf.no OUS-Ullevål Avd. for traumatologi

Av 1500 - 1600 traumepasienter som legges inn og registreres årlig ved OUS – Ullevål, har 10 % abdominal-skade.4 Miltskader forekommer hyp-pig, ca 50 – 60 skader per år.4

Angioembolisering (AE) ble i 2002 tatt i bruk som del av ikke-operativ behandlings-protokoll for miltskader. Dette resulterte i signifikant færre splenektomerte og betyde-lig økt suksessrate for NOM over toårs perioden 2002 – 2004 sammenliknet med historiske kontroller fra perioden 2000 - 2002.5 Studien indikerte ved ettersyn av ikke publiserte data, at Organ Injury Scale (OIS) grad 3 miltskader sannsynligvis ikke var i behov av forebyggende AE for å oppnå vellykket NOM, og protokollen ble derfor endret i samsvar med disse funnene i 2008. Forebyggende AE var fra oktober 2008 re-servert til OIS grad 4 og 5 skader samt ved funn av kontrastekstravasering (EV) og/eller pseudoaneurysme (PSA) på innkomst- eller kontroll-CT hos voksne. AE har gjennom hele studieperioden forøvrig vært brukt ved persisterende PSA hos barn og ved

moderat blødning og/eller tegn til forsin-ket blødning hos både voksne og barn.

StudierVi ønsket å gjennomgå resultatene av milt-skadebehandlingen for voksne og barn på OUS-Ullevål i perioden 2002 til 2010 med fokus på nytten av AE og hvorvidt endret behandlingsstrategi for OIS grad 3 var vellykket ved sammenlikning av behand-lingsperiodene med (2002-2008) og uten (2008-2010) forebyggende AE. En retro-spektiv gjennomgang av journaler og rønt-genbilder ble gjennomført etter identifise-ring av pasientene via Traumeregisteret og medisinske koderegistere ved OUS-Ullevål.

I tillegg ønsket vi å undersøke om milt-funksjonen var bevart etter AE for milt-skade grunnet sparsom eksisterende dokumentasjon på dette området.6-9

Det ble utført case-control-studier av henholdsvis voksne og barn.

ResultaterStudie 1: «Refining the role of splenic angiographic embolization in high grade splenic injuries”.10

NOM ble forsøkt hos 207 (70 %) av 296 voksne behandlet for miltskade på OUS – Ullevål i studieperioden. Hos kun åtte lyktes ikke NOM (4 %), definert ved laparotomi

etter initial observasjon med eller uten AE. Forsinket blødning og assosierte bukska-der utløste hhv. seks og to senlaparoto-mier. AE ble utført hos 116 pasienter (39 %). Forsinket blødning forekom hos syv AE-behandlede pasienter hvorav fire ble operert og tre ble re-embolisert. Av 116 emboliserte pasienter måtte fem pasienter (4 %) opereres (96 % vellykket NOM).

Studien sannsynliggjør at hemodynamisk stabile pasienter med alvorlig miltskade trygt kan behandles konservativt ved bruk av AE, tabell 1. Sammenlikning av behandlingsresultatene for pasienter

Doktorgrad

Tabell 1. Pasientkarakteristika inndelt etter OIS miltskadegrad.OIS n ISS NOM

n (%)EV

n (%)AE

n (% of NOM)FB

n (%)Feilslagere

n (%)SAG n (%)

K n (%)

M n (%)

1 23 31 (11) 17 (74) 1 (4) 1 (4) 1 (4) 1 (6) 7 (30) 10 (43) 3 (13)

2 66 32 (15) 39 (59) 3 (5) 2 (3) 0 0 29 (44) 29 (44) 14 (21)

3 116 29 (13) 87 (75) 15 (13) 50 (43) 6 (5) 4 (5) 31 (27) 48 (41) 12 (10)

4 74 33 (14) 56 (76) 24 (32) 55 (74) 2 (3) 1 (4) 20 (27) 37 (50) 6 (8)

5 17 46 (10) 8 (47) 3 (18) 8 (47) 2 (12) 2 (25) 10 (59) 9 (53) 3 (18)

Total 296 32 (14) 207 (70) 46 (16) 116 (39) 11 (4) 8 (4) 97 (33) 133 (45) 38 (13)

OIS, Organ Injury Scale (miltskadegrad); n, antall; ISS, Injury Severity Score; NOM, ikke operativ behandling; EV, kontrast ekstravasering på innkomst CT; AE, angioembolisering; FB, Forsinket blødning; Feilslagere, NOM feilslagere; SAG, Sagman erythrocytter; K, komplikasjoner; M, mortalitet.

Figur 1. CT snitt Miltskade OIS grad 5 med ekstravasering.

45Kirurgen nr. 1, 2014

Fagnytt • Debatt

med OIS skadegrad 3 henholdsvis med (n=81) og uten (n=35) obligat AE, indike-rer at AE ikke er nødvendig for vellykket NOM i denne miltskadepopulasjonen.

Studie 2: «Preserved splenic function after angioembolisation of high grade injury».11

Totalt 15 AE-pasienter og 14 sple-nektomerte ble rekruttert til miltfunk-sjonsstudien av voksne. Blodgivere ble rekruttert som kontroller.

Ultralyd med kontrast ble utført på AE-pasientene (AE minimum 12 måneder før undersøkelsen) for vurdering av miltstørrel-se og sirkulasjon. Helserelaterte hendelser, innleggelser og infeksjonsepisoder ble registrert hos pasientene og blodprøve-analyser av IgA/IgG/IgM-titere, pneumo-kokk-spesifikke immunglobuliner, generell hematologi, Howell-Jolly legemer og T og B celle-subpopulasjoner av lymfocyttene ble registrert hos alle inkluderte. Trombocytter og leukocytter var lett forhøyede hos AE-pasientene sammenliknet med kontrollene, men resultatene indikerer at infeksjonsfo-rebyggende tiltak ikke er nødvendig etter gjennomgått AE av miltskade hos voksne.

Studie 3: «Splenic artery embolisation in children and adolescents – An 8 year experience».12

I alt ble 66 av 72 barn og ungdommer (< 17 år) forsøkt ikke-operativt behandlet for miltskade i perioden 2002-2010 (92 %), tabell 2. Bare en av 66 ble laparotomert etter initial observasjon tilsvarende en NOM suksessrate på 98 %. Gjennomsnitt-lig total skadegrad (ISS) var 20 og 93 % av pasientene hadde OIS miltskadegrad 3 eller høyere. Det ble registrert 25 komplikasjo-ner, hvorav to var relatert til AE-prosedyren, og 7 pasienter døde av assosierte skader. Senkomplikasjoner ble registert hos tre pasienter; to utviklet symptomgivende

miltcyster som ble laparoskopisk fenestrert og én pasient døde 6 år gammel av OPSI.

AE ble benyttet hos 22 NOM pasienter (yngste 6 år) på indikasjonene PSA (n=2), forsinket blødning (n=8), EV (voksen protokoll n=2), høygradig skade (voksen protokoll n=8) og profylaktisk grun-net underliggende patologi (n=2). Hos en pasient mislyktes NOM etter AE. I populasjonen 14 år eller yngre predikerte EV forsinket blødning og behov for AE.

Studien bekrefter at de fleste barn og ungdommer med miltskade kan behand-les uten operasjon og indikerer videre at AE bidrar til vellykket NOM også blant barn og ungdom med miltskade.

Studie 4: «Preserved function after angioembolisation of splenic injury in children and adolescents: a case control study».13

Totalt 11 pasienter med miltskade be-handlet med AE før fylte 17 år samtyk-ket til undersøkelse av miltfunksjon mer enn ett år etter behandlingen. Friske alders- og kjønnsmatchede kontroller ble rekruttert blant bekjentes barn. Antallet gjenlevende splenektomerte fra samme periode var for lavt til å utgjøre en kon-trollgruppe og ble derfor ikke inkludert. Alle pasienter og kontrollpersoner ble undersøkt med ultralyd av milten i til-legg til blodprøveanalyser av IgA/IgG/IgM-titere, pneumokokk-spesifikke immunglobuliner, generell hematologi, Howell-Jolly legemer og T og B celle-subpopulasjoner av lymfocyttene. Hel-serelaterte hendelser ble registert. Vi fant ingen forskjeller mellom pasienter og kontroller, og miltfunksjonen synes derav upåvirket av AE hos barn og ungdom.

KonklusjonAE bidrar til miltpreservasjon både hos voksne og barn, selv ved alvorlig miltskade.

Andre nylig publiserte studier støtter disse funnene.14, 15 Angioembolisering synes ikke å svekke miltens immunologiske funksjon vesentlig og komplikasjonsfrekvensen av behandlingen er lav. AE anbefales derfor benyttet i behandlingen av hemodyna-misk stabile pasienter med miltskade.

Referanser

1. King H and Shumacker HB Jr. Splenic studies 1: sus-ceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg. 1952; 136: 239 - 242

2. Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trends. Pediatr Surg Int. 2003; 19: 617 – 627

3. Peitzman AB and Richardson JD. Surgical treatment of injuries to the solid abdominal organs: A 50-Year Perspective From the Journal of Trauma. J Trauma 2010; 69: 1011 - 1021

4. Traumeregisteret OUS-Ullevål

5. Gaarder C, Dormagen JB, Eken T, Skaga NO, Klow NE, Pillgram-Larsen J, Buanes T, Naess PA. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma 2006; 61: 192 - 198

6. Nakae H, Shimazu T, Miyauchi H, Morozumi J, Ohta S, Yamaguchi Y, Kishikawa M, Ueyama M, Kitano M, Ikeuchi H, et al. Does splenic preservation treatment (embolization, splenorrhaphy, and partial splenec-tomy) improve immunologic function and long-term prognosis after splenic injury? J Trauma 2009; 67: 557 - 564

7. Bessoud B, Duchosal MA, Siegrist CA, Schlegel S, Doenz F, Calmes JM, Qanadli SD, Schnyder P, Denys A. Proximal splenic artery embolization for blunt splenic injruy: clinical, immunologic, and ultrasound-doppler follow-up. J Trauma 2007; 62: 1481- 1486

8. Malhotra AK, Carter RF, Lebman DA, Carter DS, Riaz OJ, Aboutanos MB, Duane TM, Ivatury RR. Preserva-tion of splenic immunocompetence after splenic artery angioembolization for blunt splenic injury. J Trauma 2010; 69: 1126 – 1131

9. Tominaga G, Simon FJ, Dandan IS, Schaffer KB, Kraus JF, Kan M, Carlson SR et al. Immunologic function after splenic embolization, is there a difference? J Trauma 2009; 67: 289 - 295

10. Skattum J, Næss PA, Eken T og Gaarder C. Refining the role of splenic angiographic embolization in high grade splenic injuries. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 100 - 104

11. Skattum J, Titze TL, Dormagen JB og medarbeidere. Preserved splenic function after angioembolisation of high grade injury. Injury, Int J Care Injured 2012; 43: 62 - 66

12. Skattum J, Gaarder C og Næss PA. Splenic artery embolisation in children and adolescents – An 8 year experience. Injury 2014; 45: 160 – 163

13. Skattum J, Løkke RJ, Titze TL og medarbeidere. Preserved function after angioembolisation of splenic injury in children and adolescents: a case control study. Injury 2014; 45: 156 – 159

14. Requart JA, D’Agostino RB and Miller P. Nonoperative management of adult splenic injury with and without splenic artery embolotherapy: a meta analysis. J Trauma 2011; 71: 898 - 903

15. Bhullar IS, Frykberg ER, Tepas JJ 3rd, Siraqusa D, Loper T and Kerwin AJ. At first blush: absence of computed tomographic contrast extravasation in grade IV or V adult splenic trauma should not pre-clude angioembolization. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 105 -111

Figur 2. Coronalt angiografi bilde av samme miltskade med pågående blødning/ekstravasering.

Tabell 2. NOM - pasientenes karakteristika.Observasjon (n=44) AE (n=22) p

Alder, år (SD) 9.8 (4.2) 14.6 (2.9) <0.001

Hb, g/dL (SD) 11.4 (1.6) 12.0 (2.0) 0.3

Puls, slag/min (SD) 103 (23) 89 (23) 0.005

sBT, mmHg (SD) 116 (18) 121 (25) 0.2

ISS (SD) 19 (10) 37 (16) 0.3

OIS grad (SD) 3.5 (0.8) 3.7 (0.6) 0.3

EV (n) 3 7 0.002

Transfundert (n) 10 8 0.3

NOM feilslagere (n) 0 1 0.3

Komplikasjoner (n) 6 11 0.003

Døde (n) 0 2 0.1

AE, angioembolisert; n, antall; SD, standard avvik; Hb, hemoglobin verdi ved innleg-gelse; Puls, pulsfrekvens ved innleggelse; sBT, systolisk blodtrykk ved innleggelse; ISS, injury severity score; OIS, organ injury scale (miltskadegrad); EV, ekstravasering.

46 Kirurgen nr. 1, 2014

Fagnytt • Debatt

Improvement of care for patients with pancreatic and periampullary tumours with particular focus on the role of Surgery

Tom Nordbytomnor@broadpark.no Sykehuset Østfold, avdeling Moss

SammendragPancreas cancer er fremdeles resistent mot kjemoterapi i betydelig grad. Kirurgi er derfor den eneste behandling med kurativt potensiale, men det har rådet restriktive holdninger både til omfattende primærkirur-gi (eksempelvis rekonstruksjon av mesente-rialkar), og til kirurgisk behandling av residiv.

Nytteverdien av terapeutiske intervensjo-ner, målt som levetidsforlengelse, har ikke vært så stor som man kunne ønske, og hvordan pasientenes livskvalitet påvirkes av ulike behandlingsintervensjoner, vet vi lite om. Årsaken til kunnskapsmangel om livskvalitet hos pasienter med pancreas cancer, er dels at gode måleinstrumenter mangler. Derfor utviklet vi et nytt sykdoms-spesifikt instrument (PACADI score), som etterspør pasientens egne prioriteringer.

Vi har utført en retrospektiv gjennomgang av 164 pasienter med residiv etter tidligere pancreaskirurgi der vi har funnet sam-menheng mellom asymptomatisk residiv

og økt overlevelse. Dette kan åpne for økt behandlingsintensivitet, også i form av kirurgi. Alle pasienter som er operert for pancreas cancer bør følges opp med CT undersøkelse/klinisk kontroll i minst 5 år.

Høsten 2008 startet vi Tematisk Pancreas Tumor Prosjekt (TPTP), som er tverrfaglig og sykehusomfattende der vi prospek-tivt registrerer alle henviste pasienter med fokus på effekten av utrednings- og behandlingsintervensjoner. Dette arbeidet presenterer 330 pasienter, inkludert fram til 31.12.2010, der vi blant annet konkluderer med at flere pasienter bør opereres med reseksjon/rekonstruksjon av mesenterialkar, da et stort antall svulster affiserer disse.

Pasienter operert med mikroskopisk ufri reseksjons-margin (R1 reseksjon) er sammenlignet med pasienter med lokalavansert sykdom, som ikke har fått fjernet sin svulst (lokalavansert inopera-bel tumor). Selv om R1 reseksjon ikke er ønskelig (fri margin, R0, er målet for alle inngrep), fører fjernelse av svulsten med R1-status til økt overlevelse, sammenlignet

med kjemoterapi uten reseksjon. Ope-rerte pasienter ser også ut til å ha bedre livskvalitet i sin gjenværende levetid.

Vi konkluderer med at flere pasienter bør tilbys kirurgisk behandling selv om risi-koen for R1 reseksjon derved skulle øke.

Referanser

1. Nordby T, Hugenschmidt H, Fagerland MW, Ikdahl T, Buanes T, Labori KJ. Follow-up after curative surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: asymptomatic recurrence is associated with improved survival. Eur J Surg Oncol 2013; 39(6): 559-566 [PMID: 23498362 DOI: 10.1016/j.ejso.2013.02.020]

2. Heiberg T, Nordby T, Kvien TK, Buanes T. Develop-ment and preliminary validation of the pancreatic cancer disease impact score. Support Care Cancer 2013; 21(6): 1677-1684 [PMID: 23314652 PMCID: Pmc3641289 DOI: 10.1007/s00520-012-1713-3]

3. Nordby T, Ikdahl T, Lothe IM, Anonsen K, Hauge T, Edwin B, Line PD, Labori KJ, Buanes T. Opportunities of improvement in the management of pancreatic and periampullary tumors. Scand J Gastroenterol 2013; 48(5): 617-625 [PMID: 23597153 PMCID: Pmc3665210 DOI: 10.3109/00365521.2013.781218]

4. Nordby T, Ikdahl T, Bowitz Lothe IM, Fagerland MW, Heiberg T, Hauge T, Labori KJ, Buanes T. Improved survival and quality of life in patients undergoing R1 pancreatic resection compared to patients with lo-cally advanced unresectable pancreatic adenocarci-noma. Pancreatology: official journal of the International Association of Pancreatology (IAP) [et al] 2013; 13(2): 180-185 [PMID: 23561977 DOI: 10.1016/j.pan.2013.01.003]

Doktorgrad

B. Braun Surgical SA | Carretera de Terrassa, 121 | 08191 Rubí | SpainPhone +34 93 5 86 62 00 | Fax +34 93 6 99 63 30 | www.bbraun.com

B. Braun Medical AS I Kjernåsveien 13B I 3142 Vestskogen I Norway Tel. + 47 33 35 18 00 I Faks + 47 85 23 30 75 I www.bbraun.no Aesculap – a B. Braun company

Monomax®MonoPlus®

Monosyn®

Monosyn® Quick

7 days 14 days 28 days 90 daystime needed to reach 50 % of initial tensile strength

Why use a monofilament suture?

z Smooth passage through the tissue (2)

z Reliable knot and high knot tensile strength

z Less infection promoting effect (1,2)

z Degradation profile adapted to the wound

healing process of each tissue

1 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Apr;20(4):250-78. 2 Choi HJ, Chae HD. Comparison of E. coli Infiltration between New Synthetic Absorbable Sutures. J Korean Surg Soc. 2009;77:1-6.

The monofilament advantageComplete range of synthetic absorbable monofilament sutures

More information: www.themonofilamentadvantage.com

A-CT

1400

1

48 Kirurgen nr. 1, 2014

Fagnytt • Debatt

Diafragmahernier hos voksneMedfødt diafragmahernie finnes hos ca 1:3000 levende fødte. De fleste blir påvist i spedbarnsalder og forekomsten hos voksne er usikker (1).

Kristin KjellevoldKristin.kjellevold@gmail.com Avdeling for gastrokirurgi, OUS-Ullevål

Vanligvis foreligger en posterolateral defekt i diafragma uten brokksekk, et såkalt Bochdalek brokk (1). Dette ble beskrevet første gang i 1848 hos nyfødte med respirasjonssvikt. Som regel opp-dages disse brokkene i spedbarnsalder pga. lungesymptomer. I sjeldne tilfeller er de ikke symptomgivende initialt og gir symptomer først i voksen alder, da oftest i form av abdominale plager (1,2).

Morgagni-Larrey hernie er den type med-født diafragmahernie som oftest opptrer i voksen alder. Det ble først beskrevet av Giovanni Batista Morgagni i 1761. Disse utgjør 3-5 % av alle medfødte diafrag-mahernier (2) og skyldes en svakhet i «Larrey space» mellom fremre sternale og costale diafragmafibre (2,3). Brokket opptrer sjelden i barnealder til tross for at defekten er medfødt. En teori er at økt intraabdominalt trykk med alderen gjør at defekten utvides og tillater herniering av abdominalinnhold (2). Morgagni-Larrey hernier har oftest brokksekk (1,2) som bør reponeres og ekstirperes under operasjon.

Traumatiske diafragmahernier skal opereres akutt, men enkelte ganger oppdages de ikke i forbindelse med traumet og blir symptomgivende først senere eller oppdages tilfeldig ved bilde-undersøkelses pga andre tilstander.

På OUS Ullevål har vi i perioden juli 2011 til januar 2014 operert 7 ikke akutt- traumatiske diafragmahernier hos voksne: Et Bochdalek hernie, to Morgagni hernier og fire posttraumatiske diafragmahernier.

Her presenteres tre av dem for å demonstrere utfordringene ved de ulike typene diafragmahernier hos voksne:

Kasuistikk 1: 52 år gammel tidligere stort sett frisk mann, fysisk aktiv og i fullt arbeid, inn-lagt med 2 døgns sykehistorie med akutte magesmerter. Han fortalte at han hadde vært innlagt sykehus et par ganger i tenårene pga. magesmerter uten at han fikk noen diagnose, og at han i 20-årene fikk påvist et diafragmahernie, men ikke hatt plager fra dette inntil det aktuelle.

CT abdomen viste herniering av ventrik-kel og tynntarm til venstre hemithorax og ventrikkelretensjon. Bukorganer fylte nærmest hele venstre thorax (figur 1). Han ble symptomfri etter nedleggelse av ventrikkelsonde som ble seponert etter ca 2 døgn. Han ble utskrevet med avtale om kontroll og ble diskutert internt på avde-lingen med thoraxkirurgene mtp. kirurgisk tilgang fra thorax. Man konkluderte med at så lenge pasienten hadde levd fint med dette i mange år, kunne man se det an. Han var selv lite innstilt på kirurgisk behandling. Noe av tilbakeholdenheten skyldtes også at bildediagnostikk hadde vist at diafragma manglet baktil og man var usikker på hvordan defekten skulle lukkes.

Etter to år ble han innlagt med liknende symptomer. CT abdomen viste ventrikkel, tynntarm og colon i venstre hemithorax, ventrikkelretensjon og tynntarmsileus. Det var nærmest fullstendig atelektase av venstre lunge og deviasjon av mediastinum mot høyre (Figur 2). Det ble gjort avlasting med ventrikkelsonde med forbigående effekt på hans ileus symptomer og etter

4 døgn ble han laparotomert via midtlin-jesnitt. Brokkporten lå baktil og lateralt på diafragma og ble karakterisert som et Bochdalek hernie. Ventrikkel, tynntarm og colon med oment ble reponert fra venstre thorax. Det fantes ingen brokksekk og det var lite adheranser mot thorax-hulen. Venstre lunge spilte seg langsomt ut under inngrepet. Brokkporten lot seg ikke trekke

Figur 1. Kasuistikk 1 CT forut for operasjon.

Figur 2. Kasuistikk 1 Kontroll CT mellom de to innleg-gelsene. Pasienten er her symtpomfri, i full jobb og trener spinning.

49Kirurgen nr. 1, 2014

Fagnytt • Debatt

sammen, og diafragma manglet helt baktil i en lengde på 5-10 cm. Problemet med lukking ble løst ved at ortoped ble tilkalt og festet 4 Mitec benankere til costa 12 og et 15 x 10 cm Parietex Composite nett ble festet til disse og suturert mot dia-fragma med ikke-resorberbare suturer.

Etter reponering av abdominalorganer lot ikke fascien seg lukke. Initialt ble det anlagt VAC og etter to dager startet traksjon av fascien med nett. Buken ble lukket etter 6 dager. Forløpet ble kompli-sert av aspirasjonspneumoni, og han ble utskrevet fra intensivavdelingen etter 27 dager og hadde et totalt sykehus opphold på 44 dager. Ved utskrivelse til rehabili-teringsinstitusjon hadde han symptomer på «critical illness neuropathy» men med utsikter til å gjenoppta normal aktivitet. Rtg thorax kontroll før utskrivelse viste jevne diafragmakupler, trukket lenger ned på høyre side enn venstre, sannsyn-ligvis pga. traksjon fra nettet (Figur 3).

Kasuistikk 2:33 år gammel mann som var utsatt for bilulykke da han var 20 år gammel. Det ble den gang påvist høyresidige costafrakturer og bekkenfraktur. Han var helt restituert, fysisk aktiv og i fullt arbeid. De siste par årene var han plaget med epigastriesmer-ter, uregelmessig avføring og var utredet med gastroskopi med negative funn.

I forbindelse med elektiv ortopedisk kirurgi ble det påvist lav oksygenmetning hvorpå han ble henvist til rtg thorax og etter hvert CT thorax som viste et stort høyresidig diafragmahernie med store deler av colon og lever beliggende i høyre hemithorax (figur 4). Han ble laparotomert elektivt med skråsnitt under høyre costalbue. Relativt ukomplisert reponering av brokk-innhold: Colon, oment, lever og duodenum. Brokkporten strakte seg langt medialt, og HPB-kirurg ble tilkalt for å definere området mellom høyre levervene/v.cava og bakre kant av brokkporten for å få lukket denne. Defekten i diafragma målte ca 10 cm og lot seg enkelt trekke sammen etter reponering av brokkinnhold. Den ble lukket med ikke- resorberbar sutur og dekket med et Parietex Composite nett 10 x 15 cm. Postoperativt forløp ble komplisert med sårinfeksjon. Han ble utskrevet etter 12 dager. CT thorax/abdomen etter 6 mnd. var upåfallende.

Kasuistikk 3:53 år gammel kvinne som fikk påvist et dia-fragmahernie på venstre side i forbindelse med utredning før hjertekirurgi. Hun hadde i «alle år» hatt abdominalplager i form av uregelmessig avføring, men ingen forver-ring senere tid. CT viste herniering av colon transversum til venstre hemithorax (figur 5) og det ble funnet indikasjon for elektiv kirurgi. Kort tid etter vurdering på kirurgisk poliklinikk ble hun akutt innlagt pga bryst-smerter og CRP-stigning. Ny CT ga ikke mistanke om inkarserering av brokket. Hun

ble operert etter to døgn, og man fant et lett reponibelt hernie som inneholdt colon transversum. Det var lokalisert fortil medialt på venstre side forenelig med et Morgagni-Larrey hernie. Brokksekken ble ekstirpert og lukket med fortløpende ikke-resorberbar sutur før den ble dekket med et 10 x 10 cm stort Permacol nett som ble festet med suturer og vevslim. Valg av nett var tilfeldig og det kan diskuteres om det her var behov for forsterkning utover suturer. Hun ble utskrevet andre postoperative dag. Det er usikkert om symptomene hun hadde ved innleggelse var relatert til brokket.

Pga. risiko for inkarserering bør diafragma-hernier opereres når de påvises selv om de ikke er symptomgivende på diagno-setidspunktet (1,3). Et godt eksempel på dette er kasuistikk 1 som burde vært operert tidligere for å slippe et forlenget sykdomsforløp forårsaket av ileus.

Det går ikke klart frem av litteraturen om lukkingen av brokkporten bør forsterkes med nett. Residivraten oppgitt i litteraturen er generelt lav (1), uavhengig om det er anlagt nett eller kun lukket med suturer.

Figur 3. Kasuistikk 1 Rtg Thx 6 uker postoperativt.

Figur 4. Kasuistikk 2 Preoperativ CT Thorax.

Figur 5. Kasuistikk 3 Preoperativ CT abdomen.

Referanser

1. Schumacher L, Gilbert S. Thorac Surg Clin 19(2009) 469-472.

2. Abraham V, Myla Y, Varghese S et al. Indian J Surg (Sept-Oct 2012)74(5):391-395

3. Percivale A, Stella M, Durante V et al. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Tech-niques, Volume 15, Number 3, 2005

50 Kirurgen nr. 1, 2014

Fagnytt • Debatt

Dokumentert effekt av laparoskopisk simulatortrening i Kirkenes

Lars EftangLars.Lohne.Eftang@finnmarkssykehuset.no Kirurgisk avdeling Finnmarkssykehuset, Kirkenes

Laparoskopisk utdanning av yngre kirurger på et lite, perifert og lav-volum lokalsykehus kan være utfordrende. Ferske kollegers første møter med laparoskopisk kirurgi skjer gjerne ved øyeblikkelig hjelp-kirurgi for akutt appendisitt hvor den tekniske vanskeligheten ofte er lav og kritiske kom-plikasjoner sjelden forekommer. På store sykehus forekommer denne operasjonen ofte, og basale koordinasjonsevner og instrumentføring trenes og kommer mer avanserte inngrep til gode nokså tidlig.

Fravær av hyppig ø-hjelps-laparoskopi i Kirkenes20-30 årlige innleggelser for akutt appen-disitt gir et lite treningsvolum for 5 leger i spesialisering. Når det i tillegg er tradisjon for åpen appendektomi blant bakvaktene utgjør ø-hjelps-laparoskopien et ubetyde-lig treningsvolum. Da er spranget opp til neste trinns inngrep som laparoskopisk cholecystektomi og brokkirurgi for stort, og selv om det gjøres svært mange laparoskopiske lyskebrokk og lap. gal-ler hver uke i Kirkenes på pasienter fra hele Nord-Norge, var utdanningsutbyttet for LIS-legene lite, i det inngrepene i all hovedsak ble utført av overlegene. Hvertfall inntil dette prosjektet fikk vind i seilet!

De fleste er enige om at 2-dimensjonell koordinasjonsevnene og instrumentfø-ringsprinsipper kan trenes opp på land, med både enkle og avanserte hjelpe-midler. Det er derimot lite tradisjon for strukturert tørrtrening i det norske kirurgiske miljøet, foruten enkelte obliga-toriske og anbefalte kurs, og vi så mulig-heten til å lage vårt eget opplegg selv!

Prosjektet ble planlagt høsten 2012, og ble satt ut i i live i januar 2013, på et tidspunkt hvor det var utskifting av fire av fem LIS-leger på avdelingen og den laparoskopiske erfaringen blant staben var liten. Fredrik Halvorsen ved Torakskirurgisk avdeling på Rikshospitalet fasiliterte et vederlagsfritt lån av Intervensjonssenterets SimSurgery-platform, med virituelt laparoskopisk opera-sjonsmiljø. Selv hadde Kirkenes sykehus en alminnelig D-box til rådighet. Et trenings-

program som besto av både generelle og spesifikke øvelser rettet mot lap.galle ble konstruert og ble gjennomført tre ganger i uken i tre uker. At man blir flink på øvelser av å trene på de same øvelsene overrasket ingen, totaltiden på treningsprogrammet gikk ned fra over to timer til under 40 minut-ter i løpet av de ni øktene. Det var derimot et langt større poeng å kunne vise at treningsregimet forbedret reell operasjons-

LIS Elin Agustdottir og turnuslege Magnus Bjørkto er halvveis i sine treningsperioder før fremgangen skal måles under en reel operasjon.

Kirkenes med sykehuset på Prestøya. I 2016 står helt nytt sykehus klart.

51Kirurgen nr. 1, 2014

Fagnytt • Debatt

Faktaboks om OSATS7 kvalitative parametre graderes 1-5 og summeres

• Respekt for vev• Tidsbruk og hensiktsmessige bevegelser• Instrumenthåndtering• Kjennskap til instrumenter• Bruk av assistent• Flyt og planlegging av operasjonen• Kunnskap til spesifikk prosedyre

Stå/stryk helhetsvurdering

Martin JA, Regehr G, Reznick R, et al. Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for surgical residents. Br J Surg. 1997;84:273–8.

kvalitet, og ikke minst pasientsikker-het – som er nøkkelordet! Vi lagde derfor en standardisert test under elektiv lap.galle, hvor en erfaren laparoskopør blottla arteria cystika og ductus cystikus. Seansen ble derfra tatt opp på USB-videoopptaker, og testen startet i det klipsetang ble innført og avsluttet i det saksen ble tatt ut av buken etter strukturene var delt og klipt på standardisert måte med to gjenværende klips og én klips på preparatsiden på hver struktur. Testen ble gjort før- og etter trenings-perioden uten annen laparoskopisk operasjonstid i mellomtiden, slik at forbedringen i operasjonsteknikk kun skulle skyldes tørrtrening. Videoopp-takene ble deretter analysert med tidsbruk og OSATS-score (objective structured analysis of technical skills) for oppdraget. Tidsbruk representerte det kvantitative målingsparameteret, mens OSATS er et 7-punkts kvalita-tivt måleskjema for trygg og målrettet kirurgi. I løpet av våren 2013 ble alle 5 LIS inkludert i prosjektet. Resultat-oppgjøret viste stor forbedring både på operasjonstid og OSATS-score.

Ved å kunne vise til konkrete, målbare resultater ved laparoskopisk trening som ga økt pasientsikkerhet, ble det en takknemlig oppgave å få aksept i både sykehus- og foretaksledelse for satsing på kirurgisk tørrtrening. Vi fikk innvilget midler til egen SimSurgery-simulator og fikk etablert fast, ukentlig simulator/boks-trening på LIS-legenes tjenesteplan på bekostning av én poliklinisk konsulta-sjon. Dette viser vilje hos adminis-trasjonen til å satse på utdanning og ikke bare «produksjon», også på et lite lokalsykehus. LIS-legene opererer i dag lap.galler tidligere i tjenestetiden og kommer tidlig i gang med TEP. Nyansatte LIS inkluderes selvfølgelig i prosjektet som pågår på ubestemt tid, og også ivrige turnusleger med interesse for laparoskopi deltar. I løpet av noen få år håper vi å samle et datamateriale som kan ende opp i en beskjeden vitenskapelig artikkel: «Laparoscopic simulator training among junior surgical residents in a very rural, low-volume, arctic hospital».

OSATS score: Tydelig kvalitativ forbedring i operasjonsferdigheter. Gjennomsnittlig OSATS-score forbe-dring på 6,4 poeng (p=0.009).

Tiden for øvelsen gikk ned med 1:43 min (p=0.023).

TachoSil «Takeda Nycomed»Lokalt hemostatikum. ATC-nr.: B02B C30 MEDISINERT SVAMP: Hver cm2 inneh.: Humant fibrinogen 5,5 mg, humant trombin 2 IE, equint kollagen, humant albumin, natriumklorid, natriumsitrat, L-argininhydroklorid. Fargestoff: Ribo-flavin (E 101).Indikasjoner: TachoSil er indisert hos voksne som støttebehandling ved kirurgiske inngrep for å bedre hemostasen, fremme vevsforsegling og for suturstøtte ved karkirurgi der standardteknikker ikke er tilstrekkelige.Dosering: Skal bare brukes av erfarne kirurger.Voksne: Antall kollagensvamper som anvendes bør alltid være i samsvar med det underliggende kliniske behov, relatert til størrelsen på sårflaten og må vurderes individuelt av den behandlende kirurg. I kliniske studier har valg av dosering vanligvis variert mellom 1-3 svamper (9,5 cm × 4,8 cm), men bruk av opptil 7 er rapportert. For mindre sårflater, f.eks. ved minimal invasiv kirurgi, anbefales kollagensvamper av mindre størrelse (4,8 cm × 4,8 cm eller 3 cm × 2,5 cm).Spesielle pasientgrupper: Barn og ungdom <18 år: Anbefales ikke pga. utilstrekkelige sikkerhets- og effektdata.Tilberedning: For instruksjoner vedrørende håndtering før bruk, se pakningsvedlegg.Administrering: Kun til epilesjonell og lokalt bruk. Skal ikke brukes intravaskulært. Se paknings-vedlegg for instruksjoner vedrørende administrering. Det er sterkt anbefalt å journalføre navn og batchnr. hver gang preparatet benyttes.Kontraindikasjoner: Intravaskulær bruk. Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene.Forsiktighetsregler: Data for anvendelse ved nevrokirurgi eller gastrointestinal anastomose foreligger ikke. Allergiske hypersensitivitetsreaksjoner kan oppstå. Tegn på hypersensitivitets-reaksjoner er utslett, generell urticaria, tetthetsfølelse i brystet, tungpustethet, hypotensjon og anafylaksi. Dersom disse symptomer/tegn oppstår, skal administreringen avbrytes umiddelbart. Hvis sjokktilstand inntrer, skal gjeldende prosedyre for sjokkbehandling følges. Tiltak for å fore-bygge infeksjoner ved bruk av legemidler fremstilt fra humant blod eller plasma omfatter selek-sjon av blodgivere, screening av hver enkelt tapping og plasmapooler for infeksjonsmarkører, og effektiv inaktivering/fjerning av virus som en del av produksjonsprosessen. Til tross for dette kan en ikke fullstendig utelukke muligheten for overføring av smittsomme agens. Dette gjelder også virus eller patogener som hittil er ukjent. Tiltakene anses å være effektive mot kappekledde virus som hiv, HBV og HCV, og mot det ikke-kappekledde viruset HAV. Tiltakene har begrenset verdi mot ikke-kappekledde virus som parvovirus B19. Infeksjon med parvovirus B19 kan være alvorlig for gravide kvinner (fosterinfeksjon) og for personer med immundefekt eller økt erytropoiese (f.eks. hemolytisk anemi).

Interaksjoner: Preparatet kan denatureres ved kontakt med oppløsninger som inneholder alkohol, jod eller tungmetaller (f.eks. antiseptiske oppløsninger). Denne type substanser skal fjernes så godt som mulig før bruk av preparatet.Vis interaksjoner for B02B C30 Graviditet, amming og fertilitet: Sikkerheten ved bruk under graviditet eller amming er ikke klar-lagt. Eksperimentelle dyrestudier er ikke tilstrekkelige til å utrede reproduksjonstoksiske effekter, og/eller effekter på embryo-/fosterutvikling, svangerskapsforløp, fødsel og/eller postnatal utvik-ling. Skal ikke administreres til gravide og ammende, hvis ikke strengt nødvendig.Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Immunsystemet: Hypersensitivitet eller allergiske reaksjoner kan oppstå i sjeldne tilfeller hos pasienter behandlet med fibrin. I enkelte tilfeller har disse reaksjonene utviklet seg til alvorlig anafylaksi. Slike reaksjoner kan spesielt observeres ved gjentatt bruk av legemidlet eller dersom det administreres til pasienter med kjent hypersensitivitet for noen av innholdsstoffene. Anti-stoffer mot innholdsstoffer i fibrinpreparater til sårlukking/hemostatika kan forekomme i sjeldne tilfeller. Svært sjeldne (<1/10 000): Hjerte/kar: Livstruende tromboemboliske komplikasjoner kan forekomme dersom legemidlet utilsiktet administreres intravaskulært.Overdosering/Forgiftning: Det er ingen rapporterte tilfeller av overdosering.Egenskaper: Klassifisering: Lokalt hemostatikum. Inneholder fibrinogen og trombin som et tørket belegg på overflaten av en kollagensvamp. Den aktive siden er farget gul. Virkningsme-kanisme: Ved kontakt med fysiologiske væsker, f.eks. blod, lymfe eller fysiologisk saltvann, oppløses innholdsstoffene i belegget og diffunderer delvis inn i såroverflaten. Dette etterfølges av fibrinogen-trombinreaksjonen som initierer det siste trinnet av den fysiologiske blodkoagu-lasjonsprosessen. Fibrinogen blir omdannet til fibrinmonomere som spontant polymeriserer til et fibrinkoagel, og som på denne måten holder kollagensvampen fast til såroverflaten. Fibrin blir deretter kryssbundet med endogen koagulasjonsfaktor XIII, og danner derved et tett, mekanisk stabilt nettverk med gode limeegenskaper som bidrar til å lukke såret. Metabolisme: Fibrinkoagelet metaboliseres på samme måte som endogent fibrin ved fibrinolyse og fagocytose. Kollagensvampen degraderes ved resorpsjon til vev. Ca. 13 uker etter applikasjon er det kun små rester tilbake, uten noen tegn til lokal irritasjon. Nedbrytningen ble forbundet med infiltrering av granulocytter og dannelse av resorptivt granulasjonsvev som kapsler inn de nedbrutte restene av TachoSil. Ingen bevis for lokal intoleranse er sett i dyrestudier. Fra erfaringen hos mennesker, har det vært isolerte tilfeller hvor rester ble observert som tilfeldige funn uten tegn på funksjonell svekkelse. Andre opplysninger: Leveres ferdig til bruk i sterile pakninger. 3 × 2,5 cm: 1 stk: kr 543,80. 5 stk: kr 2579,20. 4,8 × 4,8 cm: 2 stk: kr 2714,80. 9,5 × 4,8 cm: 1 stk: kr 2471,20Pakninger og priser pr 15.10.2013: 3 × 2,5 cm: 1 stk: kr 543,80. 5 stk: kr 2579,20. 4,8 × 4,8 cm: 2 stk: kr 2714,80. 9,5 × 4,8 cm: 1 stk: kr 2471,20

C

T

Unik kombinasjon – klar til brukTachosil® – pålitelig hemostase og vevsforsegling på 3-5 minutter.1,2

• Ideell ved behov for rask effektiv hemostase2

• Kan klippes og appliseres rundt anatomiske strukturer2

• Er elastisk og har en sterk limende evne3

• Er kontraindisert til intravaskulær bruk samt ved overfølsomhet for innholdsstoffene2

1) Czerny et al. Collagen patch coated with fibrin glue components. Journ.of Cardiovasc.surg. Vol 41,no 4,553-557 2002,2) Preparatomtale (SPC), 3) Carbon RT: Evaluation of biodegradable fleece-bound sealing: History, material science, and clinical application.

Tissue engineering and biodegradable eqiavalents. Scientific andclinical applications. Edited by Lewandrowski K-U, Wise DL, Trantolo DJ, Gressed JD, Yaszemski MJ, Altobelli DE. Marcel Dekker, 2002.

Takeda Nycomed aSP.B. 205, 1372 AskerInfotelefon: +47 800 800 30www.takedanycomed.no

www.tachosil.no

11115/R-14031

Returadresse:Den Norske LegeforeningPb 1152 Sentrum0107 Oslo