ANKARA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

4. KBB KLİNİĞİ

TEMPOROMANDİBULER

EKLEM

HASTALIKLARI

HAZIRLAYAN: Dr. Işıl TAYLAN

OCAK 2003

1

TEMPOROMANDİBULER EKLEM HASTALIKLARI

Temporomandibuler eklem hastalıklarının sosyal etkileriyle ilgili spesifik veriler

bulunmamakla birlikte temporomandibuler hastalıklar A.B.D.’de yılda yaklaşık 30 milyar dolarlık

iş gücü kaybına neden olmaktadır. Tedavisine yönelik analjezikler en çok satılan OTC ilaçlarıdır.

Bu hastalıkların insidansı ile ilgili spesifik veriler bulunmamasına rağmen son on yılda

spesifik patoloji ve tedavi ile ilgili birçok bilgi edinilmiştir. Temporomandibuler eklem hastalıkları

terimi TME’in gerçek patolojilerini ve çiğneme kaslarına ait hastalıkları (MADS) içermektedir.

Günümüzde müsküler hastalıklarla temporomandibuler eklemin gerçek patolojik değişikliklerini

içeren hastalıkların kolayca ayrımı yapılabilmektedir.

Bu hastaların tedavisinde karşılaşılan zorluklar hastalığın doğru teşhis edilememesinden

kaynaklanmaktadır.

Tarihçe

Temporomandibuler eklem disfonksiyonu terimi ilk kez 1860 yılında Cooper tarafından

ortaya atılmıştır. TME’e yönelik ilk cerrahi girişim ankiloz tedavisi amacıyla 1851 yılında Esmarch

tarafından yapılmıştır. 1854 yılında Humphrey ankilozlu bir hastaya, çene hareketini sağlamak

amacıyla kondilektomi operasyonu uygulamıştır. 1860’da Verneuil temporal kas fasiasını

kullanarak interpozisyon artroplasti, 1880’de Abbe gap ostektomi ve 1887’de Annandale disk

plikasyon yöntemlerini uygulamışlardır.

1934 yılında Costen TME disfonksiyonunun çenenin kapanmasındaki bozukluklardan

kaynaklandığını ileri sürmüştür. 1955’da Schwartz çiğneme kaslarındaki spazmın ve psikolojik

faktörlerin TME hastalıklarında önemli rol oynadığını belirtmiştir. “İnternal derangement” terimi

ilk kez 1978 yılında Wilkes tarafından kullanılmıştır.

Son yıllarda CT ve MRI gibi görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler daha iyi preoperatif

değerlendirmeye ve TME’in organik cerrahi bozukluklarıyla stresten kaynaklanan fonksiyonel

bozukluklarının ayrımına olanak sağlamıştır.

2

Anatomi

TME temporal kemiğin glenoid fossası ile mandibulanın kondiloid proçesi tarafından

oluşturulan sinovyal bir eklemdir. Glenoid fossanın anterior kısmında artiküler eminens, posteriorda

dış kulak yolu, lateralde zigomatik proçes, medialde stiloid proçes yer alır. Mandibula kondili ile

glenoid fossanın yüzeyi fibroz kartilaj ile kaplıdır. Kondiler proçes üzerindeki bu ince kartilaj

önemli bir büyüme merkezidir. Bu kartilajın hasarı mandibulanın ve maksillanın dismorfik

büyümesi ile sonuçlanabilir. Bu nedenle çocuklarda kartilajinöz tabakadaki değişiklikler fasial

gelişimi önemli ölçüde etkilemektedir.

TME’in önemli komşulukları:

Önde; İncisura mandibula, masseterik sinir ve arter,

Arkada; Dış kulak yolunun timpanik kısmı ve parotis bezi,

Medialde; Maksiller arter ve sinir, auriculotemporal sinir,

Lateralde; Parotis, cilt yer alır.

Kondiler proçes ile glenoid fossa arasında fibrokartilajinöz disk yer alır. Disk , eklemi üst ve

alt sinovyal komponentlere ayırır, eklemin rotasyon ve translasyon (kayma) hareketleri için stabil

bir platform sağlar ve travmalara karşı eklemi korur. Disk eyer şeklinde olup arka kısmı ön

kısmından daha kalındır ve buna posterior band denir. Daha ince olan anterior bant, posterior banda

intermediate zon ile bağlanır. Disk arkada bilaminer zona tutunur, bilaminer zon diski besleyen ve

innerve eden yapıları içerir. Diskin anterior bandı artiküler eminense ve lateral pterigoid kasa

yapışır. İnferiorda, medialde ve lateralde disk kondil ile ilişkilidir. Lateral ve medial ligamentler ile

meniskotemporomandibuler lamina (=retrodiskal pad), disk ve kondil arasında bağlantıyı sağlarlar.

Sağlıklı bir eklemde disk ile kondil tek bir anatomik yapı olarak kabul edilir. Bu nedenle,

diskteki bozuklukların temel sebebi disk-kondil kompleksinin ligamentöz bağlantılarındaki

patolojik değişiklikler ve buna bağlı olarak eklem hareketlerindeki mekanik bozukluklardır. Diskin

normal pozisyonundaki değişiklikler internal derangement olarak adlandırılır.

Mandibulanın pozisyonu çeşitli ligamentler vasıtasıyla sağlanır ve bunlar iki ana gruba

ayrılır:

1. Fonksiyonel ligamentler

3

Kollateral (diskal) ligament: Bu ligament eklem boşluğunu ikiye böler. Disk

fonksiyonuyla ilgili en önemli ligamenttir. Kollateral ligament vaskülarize ve innervedir.

Meniskotemporomandibuler lamina (retrodiskal pad): Posteriorda yer alır ve kondil

glenoid fossayı terk ettiğinde kondili artiküler eminens hizasında fiske eder.

Kapsüler ligamentler: Medialde ve lateralde yer alırlar.

2. Aksesuar ligamentler

Sfenomandibuler ligament: TME’in medialinde uzanır. Klinikte önemi yoktur.

Mandibulanın laterale hareketini kısıtlamada yardımcıdır.

Stilomandibuler ligament: Posteriorda bulunur ve derin servikal fasianın

kalınlaşması ile oluşur. Stiloid proçesten mandibula ramusuna uzanır. Ağız açık

konumdayken gevşektir ve aşırı protrüzyonu önler.

Ayrıca çiğneme kaslarının tendonları da mandibulayı destekler.

Çiğneme kasları abdüktör (çeneyi açan) ve addüktör (çeneyi kapatan) kaslar olarak iki gruba

ayrılır. M.Masseter, M.Temporalis ve M.Pterygoideus medialis addüktör kaslar olup

M.Pterygoideus lateralis çenenin primer abdüktör kasıdır.

M. Masseter : Ramus mandibulanın dış yüzünde bulunur. Zigomatik ark ile koronoid proçes

arasında uzanır. Alt çeneyi yukarı kaldırır, tek taraflı kasıldığında mandibulayı bir miktar kendine

doğru çeker.

M. Temporalis: Planum temporaleden başlar ve koronoid proçeste sonlanır. En kuvvetli

çiğneme kasıdır. Mandibulayı yukarı kaldırır ve tek taraflı kasıldığında kendine doğru çeker. Kasın

posteriordaki lifleri mandibulayı arkaya doğru çeker.

M. Pterygoideus Lateralis: Sfenoid kemiğin pterigoid çıkıntısından başlayarak posteriora

gider ve TME kapsülüne tutunur. Kondiler proçesin artiküler eminensin önüne geçmesine izin verir

ve böylece ağzın açılmasını sağlar. Kondil protrüzyonunda rol oynayan en önemli kastır.

M. Pterygoideus Medialis: Sfenoid kemiğin pterigoid çıkıntısından başlayarak mandibula

ramusunun medial yüzünde sonlanır. Mandibulanın posterior kısmını yukarı kaldırır, ek olarak

mandibulanın anteriora ve laterale doğru hareketlerini sağlar. Ağzın kapanması sırasında kondilin

geri gitmesinde en önemli kastır.

Tüm çiğneme kasları trigeminal sinirin mandibuler dalı tarafından innerve edilirler.

Mandibulanın kondiloid proçesinin önünde koronoid proçes yer alır. Bu ikisinin arasında yer

alan çentiğe sigmoid çentik veya incisura mandibularis denir. Sigmoid çentiğin üzerinden maksiller

4

arterin bir dalı olan masseterik arter geçer. Masseterik arter internal maksiller arterin diğer dallarıyla

birlikte TME kapsülünü besler.

Temporomandibuler eklemin ağrılı hastalıkları trigeminal siniri ilgilendirir. Trigeminal sinirin

trigeminal ganglionda sensorial sinaps yapan üç dalı bulunur. Bunlar oftalmik (V1), maksiller (V2)

ve mandibuler (V3) dallardır. Bu üç dal çiğneme kaslarını innerve eden motor lifleri de içerirler.

Eklem kapsülünün medial, lateral ve posterior duvarları mandibuler sinirin auriculotemporal dalı

ile, dış yan ve ön duvarları ise posterior derin temporal dalı tarafından innerve edilir. Ön duvar ve

medial duvarın küçük bir kısmı mandibuler sinirin dalı olan masseterik sinirden innerve olur. Ağrı

reseptörleri büyüklüğü, myelinizasyonu ve iletim hızına göre iki gruba ayrılırlar. Daha kalın olan A

delta lifleri miyelinli olduğu için ağrıyı daha çabuk iletirler, bunlar en önemli ağrı lifleridir. Daha

ince olan miyelinsiz C lifleri kronik künt ağrı ve basınç hissine daha duyarlıdır. Bu liflerin her ikisi

de trigeminal gangliondan spinal nukleusa ve takip eden sinapslarla postsantral girus ile retiküler

aktivatör sisteme impuls iletimi yaparlar. Bu, fasial ağrının emosyonel komponentini açıklamada

yardımcıdır.

Trigeminal sinirle innerve olan diğer bölgeler TME’in yansıyan ağrılarını açıklamaya

yardımcı olur. Bu bölgeler duramater, orbita, paranasal sinüsler, timpan membranlar, oral kavite ve

dişleri içerir ve sırasıyla başağrısı, göz ağrısı, sinüslerde basınç hissi, otalji ve dental ağrıları açıklar.

TME Fizyolojisi

TME’in primer fonksiyonları çiğneme ve konuşma hareketleridir. TME’in hareket

mekanizmasının anlaşılması hastalığın teşhis ve tedavisinde çok önemlidir.

Çiğneme kasları ve suprahyoid kaslar birlikte üç tip harekete etki ederler. Bunlar:

Rotasyon (Hinge) : Disk ve kondil arasındaki hareket olup alt eklem komponentini

ilgilendirir (ginglimus = menteşe).

Translasyon (Kayma) : Disk ile temporal kemik arasındaki harekettir ve üst eklem

komponentini ilgilendirir (artrodial).

Rotasyon+ Translasyon hareketlerinin kombinasyonu

Üst eklem boşluğunun hareketleri translasyonel, alt eklem boşluğunun hareketleri

rotasyoneldir. Çene hareketleri; açma, kapama, protrüzyon, retrüzyon, laterale rotasyondur.

Ağzın açılıp kapanması birden fazla eksen etrafında gerçekleşen bir harekettir. Ağız

açıldığında kaput mandibula dıştan içe ve önden arkaya doğru uzanan eksen etrafında rotasyon

5

yapar, buna menteşe hareketi denir. Aynı zamanda diskle birlikte bir miktar aşağı ve öne doğru da

kayar. Erişkinlerde ortalama interinsizel açılma mesafesi 40-50 mm’dir, bunun ilk 20-25 mm’lik

kısmı rotatuar aktivite ile inferior eklem boşluğunda, geri kalan 15-20 mm’si ise artiküler eminens

boyunca anteroinferor translasyonla superior eklem boşluğunda gerçekleşir. Açılma hareketini

lateral pterigoid kaslar başlatır. Hareket digastrik, geniohyoid ve mylohyoid kaslar tarafından

mandibulanın aşağı çekilmesi ile devam eder, bu sırada hyoid kemik infrahyoid kaslar tarafından

fikse edilmiş konumdadır.

Çenenin kapanması karmaşık bir harekettir. İlk olarak; kondiller ve disk, artiküler eminens

üzerinde aşağı ve öne doğru kayarken çenenin protrüzyonu meydana gelir. Bunu takiben kondilin

fiksasyonu, mandibulanın depresyonu ve retraksiyonundan oluşan yükselme hareketi gerçekleşir.

Ağız kapalıyken kondiler proçes dış kulak yolunun ön duvarına yaklaşır ve DKY kemik duvarı

mandibulanın daha arkaya gitmesine engel olur.

Çenenin protrüzyonu, lateral pterigoid kasların kasılması ile oluşur ve bu hareket, disk ile

kondilin artiküler eminensin önüne ve aşağısına doğru kaymasına neden olur. Protrüzyon sırasında

lateral pterygoid kaslar, medial pterygoidler tarafından desteklenir, bu sırada m.masseter ve

m.temporalis mandibulayı yükseltirler.

Retrüzyon, çeneyi dinlenme pozisyonundan daha arkada bir pozisyona getirir. Bu hareket

masseter kasının derin kısmı ve temporal kas tarafından yaptırılır.

Sağ ve sol TME senkron olarak çalışır ve fonksiyonel bir bütünlük oluştururlar. Eklem

hareketleri sırasındasında bir tarafın medial yapıları karşı tarafın lateral yapıları tarafından

güçlendirilir. Bu sayede mandibulayı aşağı, yukarı, öne ve öne çekilmiş olan mandibulayı arkaya

doğru hareket ettirebiliriz. TME’in en önemli fonksiyonlarından biri olan öğütme hareketi de bu

şekilde gerçekleşir. Öğütme hareketleri mandibulanın öne, arkaya, sağa ve sola yaptığı hareketlerin

birleşmesiyle olur. Dişler arasında lokmanın bulunduğu tarafta mandibula başı eklem çukurunda

kalır ve diskin yardımıyla vertikal bir eksen etrafında sağa ve sola döner, karşı tarafta ise kondil

eklem çukurundan çıkar ve öne doğru çekilerek artikuler tüberkülün üzerine gelir, diğer tarafın

hareketlerine uygun olarak çeşitli yönlerde kayma hareketleri yapar. Bu sırada lokmanın bulunduğu

tarafta dişler birbiriyle temas eder, diğer tarafta ise kondilin artiküler tüberkülün üzerine çıkmasıyla

dişlerin arası açık kalır. Bu hareketler sağda ve solda sırayla tekrarlanarak yemekler dişler arasında

öğütülür.

6

Temporomandibuler Eklemin Hastalıkları

Vücuttaki diğer eklemleri etkileyen bütün patolojiler TME’i de etkileyebilir. Tedavi çoğu

zaman diğer eklemler ile benzer olup bazı varyasyonlar mevcuttur. TME hastalıkları 2 alt gruba

ayrılır.

1. Muskuler Hastalıklar

2. TME’in gerçek patolojileri

a)İnternal Derangement

b)Konjenital ve Gelişimsel Anomaliler

Kondiler agenezi

Kondiler hipoplazi

Kondiler hiperplazi

c)Travmatik Hastalıklar

d)Dislokasyon

e)Ankiloz

f)Artritler

Romatoid artrit

Dejeneratif artritler

Travmatik artritler

Enfeksiyöz artritler

Radyoartritis

g)Neoplaziler

Müsküler Hastalıklar

Myofasial ağrı bozuklukları baş boyun ağrılarının en sık nedenidir. Hastalığın psikososyal

faktörlerden etkilenmesi ve semptomların karmaşık oluşu nedeniyle tedavisi güç olabilir. Genellikle

çiğneme kasları primer olarak tutulur ve hastalık tek taraflı, künt, çiğnemeyle artan ağrı ile

karakterizedir. Ağrılı mandibuler açılma, eklemde klik sesi, çiğneme kaslarında palpasyonla

hassasiyet ve normal röntgen bulguları mevcuttur. Refere ağrı ile ilişkili şikayetler sıklıkla baş

ağrısı, otalji, tinnitus, dilde yanma ve işitmede azalmadır.

Bu hastalığın geniş bir psikososyal komponenti olduğu düşünülmektedir. Artmış stres diş

gıcırdatma, aşırı sakız çiğneme gibi alışkanlıklara yol açar. Bu alışkanlıklar kasların aşırı

kullanımına, kas yorgunluğuna, spazma ve sonuç olarak ağrıya neden olur.

7

Muskuler bozukluklar bir kas grubundaki organik veya fonksiyonel değişikliklerden

kaynaklanan, ağrı ile karakterli bir grup hastalıktan oluşur. Myozit, kas ve bağ dokusunun ağrılı,

ödemli akut inflamasyonu olup hareket kısıtlılığı mevcuttur. Myozitte etyolojik faktörler aşırı

kullanım, enfeksiyon veya travmadır. Kas spazmı bir kasın aşırı kullanım veya gerilme sonucu

oluşan akut kontraksiyonudur, eğer tedavi edilmezse fibröz skar dokusu ve kontraktür gelişimiyle

sonuçlanır. Histerik trismus psikolojik nedenlere bağlı hareket kısıtlılığıdır.

Sistemik lupus eritematozus, Sjogren sendromu, Skleroderma ve romatoid artrit gibi kollajen

vasküler hastalıklar da baş boyun bölgesinde müsküler ağrılara neden olabilirler. SLE yüzde

kelebek tarzı raş, ateş, artrit, plevral ve abdominal ağrı ile karakterizedir. SLE’de laboratuar

bulguları; yüksek eritrosit sedimentasyon hızı, hipokrom anemi, ANA pozitifliği ve yalancı pozitif

VDRL testidir. Skleroderma kas ve eklem ağrısı ile başlayan sistemik skleroz, anoreksi, dispne ve

azalmış terleme ile seyreden bir hastalıktır. İlaveten ateş, cilt lezyonları ve çene açılmasında

kısıtlılık izlenir. Sjogren sendromu ağızda, gözlerde ve deride kuruluk ile bazen kas ve eklem ağrısı

görülebilen bir hastalıktır. Romatoid artritte kaslar ve eklemlerde ağrı ile birlikte sinovyal

membranın kronik inflamasyonu mevcuttur, vücutta sınırlı sayıda eklem tutulumu bulunur ve ağrı

eklemlerin kullanımı ile azalır. Diğer semptomları yorgunluk, ateş, kas ağrıları, gece terlemesi ve

kilo kaybıdır. Hastalarda romatoid faktör pozitifliği, sedimentasyon hızında artış ve ANA pozitifliği

saptanır.

Fibromyalji diffüz sistemik bir kas hastalığı olup kaslarda ağrılı bantlar mevcuttur, sıklıkla

uyku bozukluklarıyla ilişkilidir. Fibromyaljide artrit veya myozite ait bulgu görülmez. Beraberinde

sıklıkla bruksizm görülebilir. En sık etkilenen bölgeler baş, boyun, sırt, batın ve ekstremitelerdir.

Myofasial ağrı disfonksiyon sendromu fibromyaljinin baş boyuna lokalize formu olarak

düşünülebilir. Artrit veya myozit olmaksızın görülen kronik, diffüz müsküler ağrıya yol açan bu

duruma mastikatör fibromyalji veya TME fibromyaljisi denir. İlk kez 1969 yılında Laskin

tarafından tanımlanan bu hastalık kadınlarda daha sıktır ve 20-40 yaşlar arasında görülür.

Tanı kriterleri üç tanedir;

1. Kas ve tendonlara ait ağrılı bantların, tetik noktaların varlığı

2. Tetik noktalardan kaynaklanan ağrı şikayetleri

3. Tetik noktalarla tekrarlanabilen, intermittan ağrı şikayetinin varlığı

MADS etyopatogenezinde stres ve anksiyeteye sekonder gelişen bruksizmin meydana

getirdiği mikrotravma ve maloklüzyon en önemli faktörlerdir.

MADS bulgularına ek olarak tinnitus ve vertigo varlığına “Costen Sendromu” denir. Costen

sendromundaki iç kulak semptomlarının nedeni glossofaringeal sinir, trigeminal sinir ve timpanik

pleksus liflerinin etkilenmesidir.

8

Myofasial ağrının tedavisi dört basamaktan oluşur; İlk olarak hasta ağrıya ve disfonksiyona

neden olabilecek kas yorgunluğu ve spazm hakkında bilgilendirilmelidir. Diş gıcırdatma gibi

hareketlerden kaçınılması önerilir ve yumuşak diyet başlanır. Tek başına veya kas gevşeticiyle

birlikte NSAİİ’lar verilir. En sık kullanılan ajanlar valium ve ibuprofendir. Hastaların %50’sinde

bu tedavi ile 2-4 hafta içinde semptomlarda düzelme olur. Eğer birinci basamak tedavi başarısız

olursa ikinci basamağa geçilir. İkinci basamak tedavide ilaç tedavisine ek olarak splintler kullanılır.

Splintler, kasların aşırı kullanımını ve bruksizmi önlemeye yardımcıdır. Genellikle geceleri

kullanılmakla birlikte eğer gerekirse gündüzleri de splint uygulanabilir. Posteriorda dişlerde

dislokasyon olabileceği için hastaya splinti aralıklı kullanması önerilmelidir. Bu tedavi ile ek olarak

hastaların %25’inde rahatlama sağlanır. Semptomlar düzeldiğinde ilaç tedavisi kesilir. Hasta

asemptomatik olarak seyrederse splint tedavisine son verilebilir. Eğer semptomlar tekrar ortaya

çıkarsa splint geceleri kullanılmaya devam edilir. Hasta splint tedavisinden fayda görürse

patolojinin maloklüzyona bağlı olduğu düşünülür. Splint tedavisi ile semptomlarda artış olursa

internal derangementden şüphelenilmeli ve MRI ile diskin pozisyonu belirlenmelidir . İkinci

basamak tedavi ile fayda sağlanamazsa ilgili kas gruplarına fizik tedavi uygulanır. Fizik tedavi

amaçlı ultrason terapisi, elektrogalvanik stimülasyon veya biyofeedback uygulanabilir. Bu

tedavilerin birbirine üstünlüğü yoktur. Dört hafta içinde hastaların %15’inde rahatlama sağlanır.

Üçüncü basamak tedavi başarısız olursa stresi önlemek için psikolojik yardım önerilir ve hasta bir

TME hastalıkları merkezine yönlendirilir.

İnternal Derangement

Kalıcı baş boyun ağrısının en sık ikinci nedeni eklem bozukluklarıdır. Bu grupta internal

derangement, dejeneratif eklem hastalığı ve eklem boşluğunun inflamasyonu (kapsülit) yer alır.

Klinisyeni ilgilendiren en önemli güçlük, bu bozuklukların muskuler hastalıklardan ayrımıdır.

TME’de artropati varlığında sıklıkla semptomlara çenenin açılma ve kapanması sırasında duyulan

klik sesi eklenir ve çenede kilitlenme öyküsü mevcuttur. Bu bulgular sıklıkla bir eklem

bozukluğuna işaret eder.

TME’in en sık görülen patolojisi olan internal derangement, eklem hareketlerinde disk kondil

ilişkisinin bozulmasıdır ve ilerleyici anterior disk deplasmanı ile karakterlidir. Disk deplasmanı

diski kondile bağlayan ligamentlerin zarar görmesi ve lateral pterigoid kasın çekmesiyle meydana

gelir. Disk deplasmanı sonucunda normalde vasküler ve innerve olan retrodiskal pad avasküler ve

fibrotik hal alır. Genellikle beraberinde kapsülit de görülür ve ağrıya neden olur. Paegle ve ark.ları

tarafından İsviçre’de yapılan bir çalışmada internal derangement tanısı konan hastalar ile normal

kadavralardan alınan TME spesimenleri karşılaştırılmış ve internal derangement olan hastalarda

9

retrodiskal pad’de vaskülarizasyon artışı ile kan damarlarının hacminde artış saptanmış,

patogenezde retrodiskal vasküler yapıların rol alabileceği düşünülmüştür. Ligament hasarının

nedenleri künt fasial travmalar, yapısal zayıflık ve mandibulanın hiperekstansiyonudur (gereğinden

uzun süren dental girişimler, güç entübasyon, tonsillektomi vs..). Hastalar preauriküler ağrı, klik

sesi, baş ağrısı, kulak ağrısı, tinnitus ve boyunda ağrı gibi şikayetlerle doktora başvurur. Fizik

muayenede ağrı ile birlikte klik sesi duyulur. Resiprokal klik internal derangementin en yaygın

semptomudur . İnterinsizal mesafe daralmış izlenir. En sık olarak anterior derangement görülür ve

düzensizliğin derecesi sıklıkla semptomlarla paralel seyreder. Myofasial ağrıda ise TME üzerinde

yaygın ağrı mevcut olup beraberinde palpabl veya işitilebilen klik sesi duyulmaz.

İnternal düzensizlik dört gruba ayrılır:

Tip 1A’da eklem üzerinde klik sesi duyulmakla birlikte beraberinde ağrı bulunmaz ve

normal populasyonun %50’den fazlasında görülür.

Tip 1B’de klik ile birlikte ağrı mevcuttur. Klikin nedeni anteriora deplase olmuş olan

diskin altında kondilin hareket ederken çıkardığı sestir. Ağrı ise retrodiskal dokunun

gerilmesi ve takip eden inflamasyonu sonucu ortaya çıkar.

Tip 2 tip 1B’ye benzer fakat beraberinde çenede kilitlenme öyküsü bulunur. Çenede

kilitlenmenin iki çeşidi mevcuttur. Kapalı kilitlenme kondilin, anteriora deplase olmuş

olan diskin altında hareket edememesinden kaynaklanır. Açık kilitlenme ise kondilin

diskin üzerinden geriye normal pozisyonuna dönememesi nedeniyle ortaya çıkar.

Tip 3 düzensizlikte genellikle kapalı konumda kalıcı kilitlenme mevcuttur. Bu nedenle

fizik muayenede klik sesi saptanamaz ve maksimal açılma mesafesi daralmıştır. Bu

semptomlar genellikle ilerleyici olup hasta sırayla tüm tiplere dair öykü verir.

İnternal derangementin erken tedavisi çok önemlidir çünkü hastalığın ilerlemesi daha kötü

prognoza neden olur. En iyi prognoz ağrısız klik ile karakterli Tip 1A hastalıkta görülür. Tip 1 ve 2

derangementin tedavisi myofasial hastalıkların tedavisi ile benzerdir. NSAİİ’lar ve kas gevşetici

ilaçlar başlanır, yumuşak diyet ve çene ekleminin dinlendirilmesi önerilir. Columbia

Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada hasta eğitimi, yumuşak diyet, NSAİİ, kas gevşeticiler, fizik

tedavi ve ısırma plakları gibi medikal yöntemlerle hastaların %75-90’ında başarı sağlanmıştır. Bu

yöntemlerle başarısız olunursa kondilin repozisyonu amacıyla tedaviye splintler eklenir. Burada

amaç kondilin diskle ilişkili daha uygun bir pozisyona alınmasıdır. Klik sesi genellikle düzelmez

fakat ağrıda azalma ile birlikte seste bir miktar hafifleme olabilir. Splint ile repozisyon

sağlanamazsa artroskopik veya açık cerrahi onarım önerilir. Bu girişimlerin amacı cerrahi olarak

adhezyonların açılması ve diskin repozisyonudur. Tip 3 düzensizlik varliğında agresif tedavi

10

gereklidir. Çene eklemindeki kilitlenme genel anestezi altında düzeltilir. Fizik tedavi ve anterior

ısırma plağı uygulanır. Üç haftalık tedavi sonrası hiçbir düzelme sağlanamazsa diskin tamiri ve

repozisyonu için TME cerrahisi planlanır. Cerrahi girişim olarak kondilektomi, kapsülorafi,

diskektomi, sinovyal flepler, lateral pterigoid myotomi, disk plikasyonu, disk repozisyonu ve

alloplastik implantlar uygulanabilir. Cerrahi tedavi sonrası ilk 1-2 hafta içinde minimal mandibuler

harekete izin verilir, daha sonra fizik tedaviye başlanır. Hastaya 6 hafta boyunca yumuşak diyet

önerilir. TME cerrahisinin en önemli komplikasyonu fibröz ankilozdur.

Konjenital ve Gelişimsel Anomaliler

TME’nin konjenital ve gelişimsel anomalileri nadir görülmekle birlikte normal yüz

gelişiminin sağlanması için erken teşhis edilmeleri önemlidir. En sık olarak kondiler agenezi,

kondiler hipoplazi, kondiler hiperplazi ve hemifasial mikrozomi görülür.

Kondiler agenezi koronoid proçes, kondiler proçes, ramus ve mandibula gövdesinin tümünün

veya bir kısmının yokluğudur. Beraberinde sıklıkla iç kulak, dış kulak, temporal kemik, parotis

bezi, çiğneme kasları ve fasial sinir anomalileri gözlenir. Deformitenin sınırlanması için erken

tedavi gereklidir. Burada primer hedef kondiler büyüme merkezinin tekrar düzenlenmesidir. Bunun

için en uygun yöntem ortodontik cerrahi ile birlikte veya tek başına kostokondral greft uygulaması

ve fasial plastik rekonstrüksiyondur.

Kondiler hipoplazi konjenital olabilir fakat genellikle travma veya enfeksiyona sekonder

ortaya çıkar. En sık rastlanan deformite mandibulanın kısalığı ve çenenin etkilenen tarafa

deviasyonudur. Çocuklarda tedavi amacıyla kostokondral greft uygulanır. Erişkinlerde ise normal

tarafın kısaltılması ya da etkilenen tarafın uzatılması yoluna gidilir. Her iki yöntem de kozmetik ve

fonksiyonel olarak iyi sonuçlar verir. Çenenin düzgün kapanmasını sağlamak için tüm hastalara

ortodontik tedavi uygulanmalıdır.

Kondiler hiperplazi mandibulanın tek taraflı, progresif büyümesi ile karakterli idiopatik bir

hastalıktır. Çene sağlam tarafa doğru deviye olur. Daha çok ikinci dekatta ortaya çıkar.

Radyografide mandibula kondili normal görünmekle birlikte ramus mandibulada uzama söz

konusudur. Kondilin durumuna göre tedavi protokolü değişir. Eğer kondilde uzama devam ediyorsa

geçerli tedavi kondilektomidir, kondil uzaması durmuşsa ortognatik cerrahi yapılır.

Travmatik Hastalıklar

Kondil travmaları sık görülmektedir. Fizik muayene ve radyografik incelemeler ile kondil

kırıklarının tanısı kolayca konulabilir. Unilateral kondil kırığında veya subkondiler fraktürlerde

çenenin açılmasıyla birlikte çene kırığın bulunduğu tarafa deviye olur. Beraberinde preauriküler

11

ağrı, lokal hassasiyet, ağız açılmasında kısıtlılık görülür. Minimal deplase fraktürler genellikle

“intermaksiller fiksasyon” ve erken mobilizasyon ile tedavi edilir. Deplase, fonksiyon bozukluğuna

yol açan ve bilateral fraktürlerde “açık redüksiyon internal fiksasyon” ve “intermaksiller fiksasyon”

yapılması gereklidir. Çocuklarda ağır deplase fraktür varlığında intermaksiller fiksasyonla birlikte

erken mobilizasyon yapılmalıdır. Normal yüz gelişiminin sağlanması için kondil başının

repozisyonu gerekebilir.

TME Dislokasyonu

Mandibula kondilinin artiküler eminensi öne doğru aşıp geri gelemediği durumdur. Çene

ekleminin dislokasyonu akut veya kronik olabilir.

Akut dislokasyonda mandibula açık pozisyonda fikse olmuştur ve sadece arka dişler birbiriyle

temas halindedir. Çiğneme kaslarında spazm gelişirse dislokasyonun düzeltilmesi güçleşir. Tek

taraflı dislokasyonlarda mandibula karşı tarafa deviyedir ve belirgin maloklüzyon söz konusudur.

Bilateral dislokasyonlarda mandibula orta hatta olup ağız açık pozisyondadır .Akut dislokasyonun

tedavisinde IV sedasyon uygulanarak manuel repozisyon yapılır. Mandibula öne ve biraz aşağıya

çekilir, sonra da arkaya doğru itilir. Bazen genel anestezi gerekebilir. Redüksiyon sonrası yumuşak

diyet ve kas gevşeticiler verilir, bir hafta süreyle eklem fiksasyonu önerilir.

Kronik rekürren dislokasyon sıklıkla ligamentlerin laksitesine bağlıdır. Kronik rekürren

dislokasyonun her atağı akut dislokasyon gibi tedavi edilir. Ayrıca profilaktik tedavide

ligamentlerde kontraksiyon ve skatris oluşturmak için eklem kapsülüne sklerozan ajanlar enjekte

edilebilir. Ligamentlerin cerrahi olarak kısaltıldığı bir işlem olan kapsülorafi de denenebilir. Kronik

dislokasyon anormal derecede gerilmiş veya kısa olan lateral pterygoid kastan kaynaklanıyorsa

myotomi operasyonu uygulanır.

Kronik persistan dislokasyonlarda angulus mandibuladan geçirilen tellerle redüksiyon,

preauriküler insizyonla myotomi, kondilektomi ve eminektomi gibi girişimler uygulanabilir.

TME Ankilozu

Temporomandibuler eklemin ankilozu eklem aralığının anormal kemiksi materyal ile

obliterasyonudur. İki çeşidi bulunur:

1. Kemiksel (Gerçek ) Ankiloz

2. Fibröz (Pseudo) Ankiloz

Gerçek ankilozun pseudoankilozdan ayrımı önemlidir. Gerçek ankiloz, kondilin glenoid

fossaya füzyonunu ifade eder. Gerçek ankilozun en sık nedenleri travma ve juvenil romatoid

artrittir. Konjenital anomaliler, enfeksiyonlar ve maligniteler de etyolojide yer almaktadır.

12

Pseudoankiloz ekstrakapsüler bir patoloji olup, en sık zigomatik arkta fraktür, koronoid proçeste

genişleme veya radyoterapi sonrası skar dokusu nedeniyle oluşur. TME ankilozlarının %50’den

fazlası 10 yaş altındadır. Tek taraflı ankilozda çene tutulan tarafa deviyedir. Kompansatuar

maksiller gelişim maloklüzyona neden olur. Bilateral ankilozda ise mandibuler mikrognati gelişir.

Bu deformitelerin derecesi ankilozun başlangıç yaşına göre değişir.

Tanıda fizik muayene ve radyoloji önemlidir. İnterincisive mesafe 5mm veya daha azdır.

Gerçek ankilozda radyolojik olarak eklemde kemik oluşumu görülür, ekstraartiküler kemik

formasyonu da görülebilir. Pseudoankilozda ise eklemde artrit bulguları, koronoid proçes ile

zigomanın füzyonu veya koronoid proçesin aşırı büyüklüğü saptanabilir. Tedavinin planlanması

için TME’in görüntülenmesi çok önemlidir. CT ve MRI ile ankilozun tipi ve eklemin tutulum

derecesi belirlenir. Tedavide kondilektomi, gap artroplasti ve interpozisyonel artroplasti gibi

yöntemler uygulanabilir. Gap artroplastinin dezavantajları; yüksek rekürrens riski ve open bite

deformitesi gelişimidir. Kondilektomi yanlızca fibröz ankilozun tedavisinde ve erken vakalarda

uygulanır, eklem hareketini engelleyen yapılar çıkarılır. Schmelzeisen ve ark. Tarafından

Almanya’da yapılan bir çalışmada ağır TME ankilozu olan iki hastaya bilgisayar destekli cerrahi

rezeksiyon uygulanmış, bu yöntem kafa tabanındaki ankiloze dokunun çıkarılmasında güvenilir ve

değerli bir teknik olarak değerlendirilmiştir. Ağır ankilozun tedavisinde prostetik kondiller

kullanılır. Burada çok önemli olan üç prensip söz konusudur:

1. Yeni eklem maksimum mandibuler yüksekliğin sağlanabilmesi için ramus mandibulanın

mümkün olan en üst kısmında oluşturulmalıdır.

2. Füzyonun önlenmesi için araya interpozisyonel materyal uygulanmalıdır (örn: temporalis

fasiası)

3. Agresif ve uzun süreli fizik tedavi uygulanmalıdır.

Çocuklarda kondiler büyüme merkezinin düzeltilmesi için prostetik eklemin üzerine

kostokondral greft uygulanması tercih edilir.

Artritler

Artritik değişiklikler TME’i en çok etkileyen patolojik değişiklikler olup çoğunlukla

asemptomatiktirler. Dejeneratif ve romatoid artrit en sık görülen tiplerdir.

Romatoid artrit TME tutulumu olmadan önce sıklıkla diğer eklemlerde tutuluma yol açar.

Hastalığın ilerlemesiyle TME’de bilateral hassasiyet ve dolgunluk ortaya çıkar. Erken evrede

radyolojik değişiklikler minimaldir, hastalık ilerledikçe eklem aralığı progresif olarak daralır. Son

dönem romatoid artritte anterior open bite patolojisi görülür. TME tutulumuyla seyreden JRA’da,

13

son dönem hastalık kondiler büyüme plağında harabiyetle sonuçlanabilir. Romatoid artritli

hastalarda TME’de ankiloz gelişme olasılığı vardır.

TME romatoid artritinin tedavisi diğer eklemlerle benzerlik gösterir. Akut dönemde NSAİİ ile

ağrı dindirildikten sonra çene egzerzisleri ile tedaviye devam edilir. Ağır, kronik vakalarda

penisilamin, altın, hidroksiklorokin, metotreksat ve steroidler kullanılabilir. Ağır refrakter

ankilozlarda cerrahi tedavi denenmelidir.

Dejeneratif artrit artikuler kartilajda hasar, disk ve komponentlerinde destrüktif değişikliklerle

seyreder. Primer veya sekonder olabilir. Primer hastalık daha çok yaşlılarda görülür. Hastalar

genellikle asemptomatiktir veya semptomlar hafif seyirlidir. Sekonder dejeneratif artritin nedeni

travmalar ya da kronik bruksizmdir. Daha çok genç hastalarda görülür ve semptomlar ağır seyreder.

Sıklıkla tek taraflıdır, preauriküler ağrı, otalji, klik sesi, krepitasyon ve hareket kısıtlılığı gibi

bulgular mevcuttur. Radyolojik olarak eklem aralığında daralma, osteofit formasyonu ve kondilin

artiküler yüzeyinde erozyon görülür. Çocuklarda ise büyüme plağında hasar gelişebilir.

Dejeneratif artritin tedavisi myofasial bozukluklar ve erken internal derangement tedavisiyle

benzerlik gösterir. Primer tedavide NSAİİ, kas gevşetici ajanlar ve yumuşak diyet uygulanır, eklem

hareketleri kısıtlanır. Gerekirse tedaviye splintler eklenir. Üç ila altı aylık sürede konservatif tedavi

ile başarı sağlanamazsa veya radyolojik olarak kemik erozyonu saptanırsa cerrahi girişim

düşünülmelidir. Cerrahi yaklaşımlar düzenli bir eklem yüzeyi sağlamak için osteofitler de dahil

olmak üzere tüm kapsüler patolojilerin cerrahi olarak temizlenmesini içerir. Tüm kortikal tabakanın

temizlenmesine “kondiler traşlama” denir. Kondilde rezorpsiyonla sonuçlanabileceği için mümkün

olduğunca bu girişimden kaçınılmalıdır.

Enfeksiyöz artrit; gonore, tüberküloz ve sifiliz gibi enfeksiyon hastalıklarında nadiren TME

tutulumu görülebilir. Klinik olarak enfeksiyona ait bulgular mevcuttur. Osteomyelite ve TME

ankilozuna yol açabilir. Tedavide iv antibiyotikler, NSAİİ’lar başlanır, gerekirse açık drenaj ve

sekestrektomi uygulanmalıdır.

Travmatik artrit; mandibuler travmalar fraktür olmaksızın TME artritine neden olabilir. Bu

durum çocuklarda mandibuler gelişim anomalilerine neden olabilir. Klinikte ağrı ve haerket

kısıtlılığı mevcuttur. Radyografide sinovyal hiperplazi, vaskülarizasyon artışı, kondromalazi gibi

inflamasyon bulguları görülür. Tedavide yumuşak diyet, eklem hareketlerinin kısıtlanması, sıcak

uygulama ve NSAİİ’lar yeterlidir.

Radyoartrit baş boyun neoplazileri için uygulanan ve eklemi içine alan radyoterapiler

sonucunda gelişir. Diğer artrit belirti ve bulgularıyla seyreder, tedavi konservatiftir.

Neoplaziler

14

TME’in primer neoplazileri seyrek görülürler. En sık olarak benign tümörler görülür. Bunlar

kondrom, osteom ve osteokondromdur. Nadiren fibröz displazi, dev hücreli granülom ve

kondroblastom görülebilir. Aydın ve arkadaşları tarafından preauriküler deriyi, parotis bezini ve

infratempotal fossayı tutan TME kaynaklı bir sinovyal kondromatozis vakası bildirilmiştir. Peroz ve

ark. sağ mandibula kondilini tutan osteokondrom tedavisinde kondilektomi yerine cerrahi

rezeksiyon uygulamış, TME fonksiyonları korunmakla birlikte 12 ay sonra rekürrens saptanmıştır.

Fibrosarkom, kondrosarkom ve multipl myelom gibi malign tümörler çok nadirdir. Parotis ve

bukkal mukoza kaynaklı tümörlerin yayılımı sonucu TME tutulumu görülebilir. TME

neoplazilerinde tedavi cerrahidir. Radyoterapi bu tümörlerin tedavisinde etkisizdir.

Temporomandibuler Eklem Görüntüleme Yöntemleri

Direkt grafiler, bilgisayarlı tomografi , manyetik rezonans görüntüleme ve artografi TME’de

kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Konvansiyonel grafiler ilk kullanılacak yöntem olmakla

birlikte temporomandibuler hastalığı olanların %85’inde direkt grafiler ile normal bulgular

saptanmaktadır. Ağız açık ve kapalı pozisyonda çekilen tomografiler kemik yapıların bütünlüğünü

değerlendirmede ve kemiğe ait tumoral oluşumların saptanmasında faydalıdır ancak yumuşak

dokulara ve diske ait patolojileri saptayamaz. Disk morfolojisinin ve pozisyonunun

görüntülenmesinde MRI etkili ve noninvaziv bir yöntemdir. Artrografide redüktabl ve irredüktabl

disk deplasmanı, disk perforasyonu, erken dejeneratif eklem hastalığı ve sinovyal kondromatozis

gibi patolojiler değerlendirilebilir. İnternal derangement tanısında kontrastlı artrografilerin

güvenilirliği çok yüksektir (%100). İnternal derangement düşünülen hastalara cerrahi tedavi öncesi

mutlaka artrografi veya MRI yapılmalıdır. Rao ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada klinik olarak

internal derangement tanısı konan 212 hastanın 94’ünde MRI ile TME normal saptanmıştır.

Genel olarak fibromyaljide hiçbir görüntüleme yöntemine ihtiyaç yoktur. Tip 1 ve 2 internal

derangementda MRI, ankilozda ve diğer kemik deformitelerinde BT en yararlı tetkiklerdir. Bazı

durumlarda artroskopi de görüntüleme amaçlı kullanılabilir.

Temporomandibuler Eklem Cerrahisi

TME cerrahisi yapısal bozukluklar için etkili bir tedavi yöntemidir fakat psikososyal

faktörlerin hastalığa büyük oranda katkıda bulunması ve medikal tedavi modalitelerinin varlığı

nedeniyle hasta seçimi dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Minnesota Üniversitesi’nde kronik

15

kraniofasial ağrı kliniğinde yatan hastaların %10’dan azında cerrahi tedavi gerekmiş ve

semptomatik TME disfonksiyonu olan hastaların %1’den küçük bir bölümünde cerrahi tedaviye

ihtiyaç duyulmuştur.

Cerrahi tedavinin en önemli endikasyonu refrakter internal derangementlerdir. Hastada sıkıntı

yaratan ağrı ve disfonksiyonla birlikte, önceki medikal tedavilerin başarısızlığı da cerrahi

endikasyon oluşturur. Cerrahi tedaviye karar verirken bazı hastalarda psikososyal faktörlerin önemli

rol oynayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Genel olarak beş tip cerrahi prosedür mevcuttur:

1. Disk onarımı

2. Meniskektomi

3. Meniskektomi ve implant yerleştirilmesi

4. Kemik redüksiyon prosedürleri

5. Artroskopi

Minimal morfolojik değişiklikler için disk onarım prosedürleri önerilir. Diskin posterior

bağlantısına insizyon yapılarak anteriora deplase olmuş olan disk posteriora repoze edilir ve normal

anatomik pozisyona getirilir. Eğer artiküler eminens genişse eminensin veya kondilin bir kısmı

eksize edilerek daha iyi fonksiyon sağlanır. Bu tedavi ile hastaların %90’ında semptomlar geriler.

Diskin tamamen çıkarılması işlemine meniskektomi denir. Disk morfolojisinde ağır

bozukluklar meydana geldiğinde meniskektomi önerilir. Disk aralığının korunması için geçici

implantlar kullanılabilir. Hastaların %85’inde rahatlama sağlanmakla birlikte %15’i ileri cerrahi

tedaviye gereksinim duyar. Uzun dönem komplikasyon olarak eklem aralığında osseöz değişiklikler

meydana gelebilir.

Meniskektomi ve implantasyon yönteminde disk tamamen çıkarılarak yerine kalıcı

interpozisyonel implant yerleştirilir. İmplant eklem aralığını stabilize ederek daha düzgün bir yüzey

sağlar ve osseöz değişiklik gelişme riskini azaltır. En sık olarak silastik implantlar kullanılmakla

birlikte proplast, temporalis fasiası veya aurikuler kıkırdak da kullanılabilir. Saeed ve ark tarafından

İngiltere’de yapılan bir çalışmada otojen ve allojen implantların başarı oranı benzer bulunmuş fakat

otojen implant kullanılan hastalarda daha sık olarak ikinci operasyon gerekmiştir. İmplantın

etrafında skar dokusu gelişebileceği için bazı klinisyenler birkaç hafta sonra implantı çıkarmayı

uygun görürler. Çeşitli hayvan çalışmalarında dev hücreleri ve diğer inflamatuar ajanları içeren

yabancı cisim reaksiyonu nedeniyle bu implantların başarısızlıkla sonuçlandığı gözlenmiştir. Phero

ve ark. yaptığı bir çalışmada temporomandibuler implant uygulanan 32 hastada duyusal

stimuluslara değişken cevap, fibromyalji ile birlikte artmış hassas noktalar, artmış psikolojik

16

rahatsızlık ve TME fonksiyonlarında azalma saptanmıştır. Friction ve ark’a ait diğer bir çalışmada

temporomandibuler disk deplasmanı olup alloplastik implant uygulanan, implant uygulanmayıp

diğer cerrahi tedavi yöntemleri uygulanan ve sadece medikal tedavi alan 466 hasta incelenmiş,

medikal tedavi alan ve implant harici cerrahi tedavi uygulanan hastalarda Proplast ve silastik

implant uygulananlara göre daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Sonuç olarak TME cerrahisinde

interpozisyonel disk implant kullanımı ile düzelme saptanmamıştır.

Kemik redüksiyonlarında yüksek kondilotomi veya kondilektomi yapılarak disk korunur. Bu

prosedürler eklem disk aralığını genişletmeye yöneliktir. Kondilotomi operasyonu sırasında

mandibulanın ramusuna osteotomi yapılır ve kondilin repozisyonu sağlanır. Kondilektomi de ise

genişletilmiş kondilotomi ile birlikte kemik çıkarılması söz konusudur.

Eklem aralığının endoskopik incelemesine artroskopi denir. Artroskopi tanı ve tedavi amaçlı

kullanılabilen bir yöntemdir. Artroskopinin en sık bulguları eklem içinde serbest cisimler ve

adhezyonların varlığıdır , aynı zamanda bunlar artroskopik girişimlerin major endikasyonunu

oluşturur. Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler artoskopinin çeşitli internal düzensizliklerin tedavisinde

ve bazı disk prosedürlerinde uygulanmasına olanak sağlamıştır. Artroskopi sırasında üst eklem

boşluğu lavajı ile adhezyonların lizisi ve steroid enjeksiyonu yapılabilir. Birçok çalışmada TME

artroskopisine dair minimal morbidite rapor edilmiştir. Kanama, enfeksiyon ve fasial sinir

zedelenmesi en sık görülen komplikasyonlardır.

TME cerrahisinin komplikasyonlarını önceden tahmin etmek oldukça güçtür. Cerrahi tedaviyi

takiben komplikasyon oranı %1-5’dir. Psikososyal faktörler önemli rol oynamakta, depresyon

görülebilmektedir. En sık şikayet semptomlarda hafifleme olmamasıdır. Fizik muayene ile

enfeksiyon, kapsülit, fasial sinir hasarı, preauriküler deride geçici anestezi, dejeneratif eklem hasarı

ve anterior open bite patolojisi saptanabilir. En ciddi komplikasyon fibröz ankilozdur.

17

KAYNAKLAR

1. Bessete RW., Jacobs JS., Grabb and Smith’s Plastic Surgery, Temporpmandibular Joint Disfunction,

Lippincott-Raven Publishers,1997

2. Janfaza P., Nadol JB., Galla RJ., Fabian RL., Montgomery WW., Baş ve Boynun Cerrahi Anatomisi, ,253-258,

Nobel Tıp Kitabevleri, 2002

3. Bailey, BJ, Head and Neck Surgery-Otolaryngology, JB Lippincott Co, 1993.

4. Cummings, C, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, C.V. Mosby Co, 1993.

5. Paparella, et. al., Otolaryngology, W.B. Saunders Co, 1991

6. Syrop SB., Initial Management of Temporomandibular Disorders.Dent Today 21(8):52-7 Aug. 2002

7. Schmelzeisen R., Gellrich NC., Schramm A., Schon R., Otten JE., Navigation Guided Resection of

Temporomandibular Joint Ankylosis Promotes Safety in Skull Base Surgery. J Oral Maxillofac Surg, 60(11):1275-83

Nov 2002

8. Peroz I., Scholman HJ., Hell b., Osteochondroma of the Mandibular Condyle: a case report., Int j Oral

Maxillofac Surg, 31(4):455-6, Aug 2002

9. Aydın MA., Kurtay A., Çelebioğlu s., A Case of Synovial Chondromatosisof the TMJ: treatment based on

stage of the disease. J Craniofac Surg, 13(5):670-5 Sep 2002

10. Saeed N., Hensher R:, McLeod N., Kent J., Reconstruction of the Temporomandibular Joint Autogenous

Compared with Alloplastic. Br J Oral Maxillofac Surg 40(4):296-9, Aug 2002

11. Paegle DI., Holmlund AB., Reinholt FP., Characterization of Tissue Components in the Temporomandibular

Joint Disc and Posterior Disc Attachment Region: internal derangement and control autopsy specimens compared

by morphometry. J Oral Maxillofac Surg 60(9):1032-7, Sep 2002

12. Friction JR., Look JO.,Schiffman E., Swift J., Long term study of temporomandibular joint surgery with

alloplastic implants compared with nonimplant surgery and nonsurgical rehabilitation for painful

temporomandibular joint disc displacement. J Oral Maxillofac Surg 60(12):1400-11, Dec 2002

13. Ta Le, Phero JC:, Pillemer SR., Hale-Donze H., McCartney-Francis N., Kingman A., Max MB., Gordon SM.,

Wahl SM., Dionne RA., Clinical Evaluation of Patients with Temporomandibular Joint Implants. J Oral Maxillofac

Surg60(12):1389-99, Dec 2002

18