Ana Santonja CalderónFisioterapeuta

Abordaje desde un punto de pista BIOPSICOSOCIAL

TENDINOPATÍA AQUÍLEAGestión de la carga

Maffulli et al .

‘’Síndrome clínico caracterizado por 3 elementos :DOLOR , HINCHAZÓN Y DISCAPACIDAD FUNCIONAL, correspondiente con el patrón histológico de tendinosis’’

Tendinopa)a Aquilea.

ETIOLOGÍA DE LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS Y DEL DOLOR

VEGF

MMPs

TIMP3

VEGF y ENDOESTATINAS

VEGF

MMPs

TIMP3

T.Pufe et al (2005)

VEGF se expresa en tendones fetales pero NO en adultos

Las ENDOESTATINAS son fragmentos de 20KDa de colágeno tipo XVII con una fuerte potencia antiangiogénica

Inhiben la proliferación , migración y apoptosis de las células endoteliales

ANGIOGÉNESIS

VEGF

MMPs

TIMP3

T.Pufe et al (2005)

PEPEL DE LA ANGIOGÉNESIS: cicatrización heridas, osificación, procesos tumorales…VEGF es uno de los factores ANGIOGÉNICOS MÁS IMPORTANTES

TENDÓN PATOLÓGICO: la NEOVASCULARIZACIÓN hace que el tendón sea hiperpermeable a las macromoléculas circulantes, asociada a ésta encontramos también un proceso de NEOINERVACIÓN

DEGRADACIÓN DE LA MATRIZ

Alteración de las propiedades del tendón

ROTURA /LESIÓN

Adaptación funcional de la anatomía y la fisiología

T.Pufe et al (2005)Tendón de tracción VS Tendón de

deslizamiento

Adaptación funcional de la anatomía y la fisiología

PERSPECTIVA BIOMECÁNICA ‘’Teoria de Pauwel’s’

El fibrocartílago se encuentra en las áreas expuestas a estrés de cizalla.Encontramos colágeno tipo II en el fibrocartílago

¿Y este rollo para que?

Si en el tendón de Aquiles no nos afecta

¿Es el tendón de Aquiles un ejemplo )pico de tendón de tracción?

Resultado de esta torsión: se generan fuerzas de presión donde se encuentran los haces de los tendones

Ésta es la condición para la formación de fibrocartílago

FUERZAS MECÁNICAS REPETITIVAS

Las caracterís]cas anatómicas de este tendón unidas a una sobrecarga mecánica repeXXva/ ausencia de ésta hará que haya un aumento del proceso de degradación neta frente al proceso de síntesis neta de colágeno

Dock

ing,

J. C

ook

.201

9

S. P

eter

M

agnu

sson

2010

Terminología para los transtornosrelacionados con el tendón de Aquiles

C.N

. Van

Dijk

(201

1)

PREVENCIÓN Y BIOMECÁNICA

IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO ES LA PRIORIDAD PARA EVITAR LAS CONSECUENCIAS DE

UNA TA (TENDINOPATÍA AQUILEA) NO HAY DIFERENCIAS biomecánicas entre los sujetos con tendinopaAa y sujetos asintomáCcos

IGOR SANCHO et al (2019)

Los sujetos con TA reducen su flexión dorsal durante la carrera , posible mecanismo de protección

ÁNGULO DE EVERSIÓN DEL RETROPIE Y DURACIÓN DE LA PRONACIÓNNo hay diferencias estadís]camente significa]vas entre grupos

TEORÍA DEL LATIGAZO

Clement et al

PREVENCIÓN Y BIOMECÁNICA

ALTERACIONES EN LA PRESIÓN PLANTAR VARIAN PRE/POST TA

DISMINUCIÓN DEL DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DEL CENTRO DE PRESIÓN

DISTRIBUCIÓN DE LA FUERZA DIRIGIDA LATERALMENTE

(En corredores que acabaron desarrollando TA)

Ans Van Ginckel (2009)

SE REDUCE EL MOMENTO EXTERNO Y EN CONSECUENCIA LA CARGA MÁXIMA EN EL TA

PREVENCIÓN Y BIOMECÁNICA

ALTERACIONES NEUROMUSCULARES DURANTE LA CARRERA

Ans Van Ginckel (2009)

Se ha observado una actividad reducida de la musculatura glútea en el momento de contacto con el talón.Esta alteración podría estar relacionada con el aumento de rango de RI de cadera durante la postura media en el pico vGRF(fuerza de reacción vertical del suelo)

ABORDAJE MULTIFACTORIAL

Tendinopa5a de la porción media del tendón de Aquiles.

¿POR DÓNDE EMPEZAMOS?

J L C

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(200

8)

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IDENTIFICAR EN QUE MOMENTO DEL PROCESO SE ENCUENTRA EL TENDÓN DE NUESTRO PACIENTE

PASO 1

DIAGNÓSTICO.TEST Y ESCALAS

Royal London Hospital Test

Los resultados se clasifican como dolor a la palpación presente en dorsiflexión o ausente. En los tendones asintomáticos, la prueba se realiza seleccionando una zona del tendón 3 cm proximal a su inserción en el calcáneo cuando el tobillo se mantiene en posición neutra.

Mafulli et al (2003)

Historia del paciente y los hallazgos del examen isico

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL .TEST DE EVALUACIÓN.

Victorian InsXtute of Sports Assessment-Achilles (VISA A)Mafulli et al (2003)

El cuestionario VISA-A contiene 8 preguntas que cubren 3 dominios del dolor (preguntas 1 a 3), función (preguntas 4 a 6) y actividad (preguntas 7 y 8.)

Una persona Asintomática punturá 100

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL .TEST DE EVALUACIÓN.

Nivel de dolor 5 subidas de talón en escaleras y durante la carrera y se indica el grado de dolor en una EVA de 100 mm

Las pruebas de imagen son una ayuda en la evaluación,

! !ESTRUCTURA DOLOR

23% DE LOS TENDONES ASINTOMÁTICOS ANORMALES SE VUELVEN SINTOMÁTICOS

2% DE LOS TENDONES ASINTOMÁTICOS NORMALES SE VUELVEN SINTOMÁTICOS

EXISTEN ANORMALIDADES ESTRUCTURALES EN EL 59% DE LOS TENDONES ASINTOMÁTICOS

Y EN POBLACIÓN DEPORTISTA: 89%

PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO

PROTOCOLO DE CARGAS

Paso 2PROGRAMAR UN

PROTOCOLO DE CARGAS

¿DOSIS ÓPTIMA?

TIPO DE CONTRACCIÓN

MAGNITUD DE

LA CARGA

FRECUENCIA

DE LA CARGA

DURACIÓN DE

LA INTERVENCIÓN

John Head (2019)

ECL no es superior a HSR

TIPO DE CONTRACCIÓN

MAGNITUD DE CARGA

FRECUENCIA DE LA CARGA

DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

MAYOR MAGNITUD DE CARGA , MEJORES RESULTADOS

• En muchos estudios ha demostrado ser Subóp]ma(HL)

• Mayor sa]sfacción en HSR, Silvernagel vs Alfredson; 3 veces /semana VS 2 veces/día

12 semanas de protocolo mejores resultados que protocolos más cortos (8 semanas)

Paciente con AT parece

beneficiarse con frecuencia

de carga baja Beyer et al (2015) Silbernagel (2015) Yu et al (2013)

Ambas influyen en Fmax y Magnitud de Alargamiento

Isométrico:40/60seg 4/5 veces/día. Inhibición descendente.

PARA EVITAR RECIDIVAS ES IMPORTANTE EVALUAR Y REEVALUAR

EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS:

-RIGIDEZ-DOLOR-HINCHAZÓN

POST ENTRENOAL DÍA SIGUIENTE

Antes de correr/saltar el paciente debe tener un DOLOR mínimo de 1/10 o 2/10 en NPRS

RECUPERACIÓN DEL TENDÓN

Planificar los entrenos teniendo en cuenta ]empos Síntesis/Degradación

Dejando 2/3 días entre entrenos de carga pesada

La TA ha demostrado tener un impacto psicosocial significativo que puede modular el grado de DOLOR Y FUNCIÓN

Myles Murphy et al (2018)

MONITORIZAR EL DOLOR durante las 24/48 h post ac>vidad es FUNDAMENTAL para determinar si el nivel de ac>vidad es apropiado

DIARIO DE DOLOR ! !

MONITORIZACIÓN DEL DOLOR

Silbernagel, Crossley (2015)TENER EN CUENTA OTROS FACTORES

RECUPERACIÓN DE LA FUERZARANGO DE MOVIMIENTODEMANDAS DEL DEPORTE ESPECÍFICO

PASO 3

PASO 3

Silbernagel, Crossley (2015)

TASA DE ESFUERZO PERCIBIDO (RPE)

SE REVISARÁN CADA 3 SEMANAS

SILB

ERN

AGEL

K, C

ROSS

LEY

K (2

015)

PASO 4

ASO 4

Días de realización: 3 veces por semana Cada sesión consta: de tres ejercicios a 2 piernas: A)Talón se levanta con la rodilla doblada en la máquina de elevación de pantorrillas sentado,B)El talón se eleva con la rodilla recta en la máquina de prensa de piernasC)El talón se eleva con la rodilla recta de pie sobre un peso de disco con el antepié con la barra sobre los hombros (Figura 1).

Series: 3 o 4 series en cada ejercicio con un descanso de 3 minutos entre series y un período de descanso de 5 minutosentre los 3 ejercicios.

Disminuyó el número de repeQciones,y la carga aumentó gradualmente, cada semana a medida que el tendón se más fuerte. Las repe>ciones y cargas fueron las siguientes: 3 veces, máximo 15 repeQciones (15RM), en la semana 1; 3 veces, 12RM,en las semanas 2 a 3; 4 veces, 10RM, en las semanas 4 a 5; 4 veces, athy. 8RM, en las semanas 6 a 8; y 4 veces, 6RM, en las semanas 9 a 12.Instrucciones de ejecución: Todos los ejercicios se realizaron en todo el rango de movimiento de la arQculación del tobillo y se indicó a los pacientes que pasaran 3 segundos completando cada fase excéntrica y concéntrica (es decir, 6 segundos por repeQción). Todos los pacientes fueron instruidos por un fisioterapeuta capacitado sobre cómo realizar los 3 ejercicios, y se les dieron instrucciones y un manual escrito sobre cómo progresar.

Beye

ret a

l (20

15)

PROTOCOLO HSR

PASO 5INTERVENCIÓN ACTIVA EN LA TACOMBINAR EJERCICIO CON RECONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR

‘’EL DOLOR ES UN SISTEMA DE SALIDA MÚLTIPLE CONSTRUIDO POR UNA NEUROFORMA INDIVUDUAL Y ESPECÍFICA. ESTA NEUROFORMA SE CONSTRUYE CUANDO EL CEREBRO CONCLUYE QUE LOS TEJIDOS CORPORALES ESTÁN EN PELIGRO Y SE REQUIERE ACTUAR.EL DOLOR ESTÁ ANATÓMICAMENTE UBICADO EN EL CUERPO VIRTUAL ‘’ Lorimer Moseley(2001)

ENTENDER EL DOLOR ES CLAVE PARA PODER EXPLICÁRSELO A NUESTRO PACIENTE

Abordar la tendinopa.a degenera0va teniendo en cuenta las caracterís0cas de cronificación del dolor

Adaptativo

Desadapta]vo

Esxmulo

Primeras 2h

10/12 h siguientes

Consolidación de la memoria a nivel celular , aparición de nuevas sinapsis (‘’Long term Facilitation’’)= HABITUACIÓN/SENSIBILIZACIÓN

La consolidación de sistemas ocurre durante las primeras 24h

HipocampoCórtex prefrontal

UN DOLOR PUEDE CRONIFICAR BIOLÓGICAMENTE EN 24h .

Potencialmente tenemos los mecanismos biológicos para que

esto pueda ocurrir Crais H.Barley

LA NOCICEPCIÓN INDUCIDA POR DAÑO EN EL TENDÓN NO PUEDE CONSIDERARSE COMO LA ÚNICA RAZÓN PLAUSIBLE EN LAS TENDINOPATÍAS PERSISTENTES

PERSISTENTESENSIBILIZACIÓN SN

Adaptativa

Desadapta]va DISCAPACIDAD

Melanie Plinsinga (2020)

Sensibilización Periférica

Sensibilización Central

¿CÓMO PODEMOS MEDIR EL GRADO DE SENSIBILIZACIÓN?

QST test ( Prueba Sensorial Cuantitativa)

M. M

ücke

(201

6)

Factores que influyen en la cronificación de dolor tendinoso

Afectación del Sistema Inhibitorio Descendente Procesos

emocionales y atención en el dolor

Sistema de control del estrés

Solapamiento con sistemas de memoria y aprendizaje

Factores Psicosociales

Conductas Miedo-Evitación

CREENCIAS

INFORMACIÓN

EXPECTATIVAS

SE HA VISTO QUE INFLUYEN DIRECTAMENTE EN LA EXPERIENCIA DE DOLOR.La relación entre paciente y fisioterapueta se ha visto que puede ser útil en la predicción y la influencia de las mejoras del dolor crónico

Adrian Mallows (2016)

TRABAJAR ALIANZA TERAPÉUTICA (AT)(PrácXca de las habilidades centradas en el paciente)

BIO

PSICO SOCIAL

AMBIENTE

PERSONA

Lean M Adams

Grise

llVa

rgas

(201

4)

EDUCACIÓN COMO ANALGÉSICO.NEUROCIENCIA DE LA EDUCACIÓN. PROGRAMA DE CARGAS

INDIVIDUALIZADO

OPTIMIZAREMOS EL MANEJO DE LA TA

REDUCIREMOS SU INFLUENCIA

INFLUIREMOS EN LA ESPERANZA Y CREENCIAS POSITIVAS

RECUPERACIÓN DE LA IDENTIDAD ATLÉTICA

Alfons Mascaró (2018)

DARLE LA IMPORTANCIA QUE MERECE AL TRABAJO MULTIMODAL

ESTRATEGIAS ACTIVAS DE AFRONTAMIENTO DEL DOLOR

Modificar FOCO de hipervigilancia.Emplear la atención selectiva en nuestro beneficio

EXPECTATIVAS

EXPECTATIVA + : RESPUESTAS PROPIAS OPIOIDES ENDÓGENOS.

EXPECTATIVA - : Libera sustancias algógenas , aumentará experiencia dolorosa

Técnicas de distracción durante el ejercicio o ac]vidad

CONTEXTO(entorno socioeconómico, laboral y familiar)

DERIVACIÓN

TRABAJAR LA ALIANZA TERAPÉUTICA

*Interacción centrada en la persona*Participación activa en el proceso de RHB*Entrenar la escucha activa

MEJORAR AUTOEFICACIA

Permi]r que el paciente vaya más allá de su dolor

percibido actual FUNDAMENTAL correcta elección de las palabras

que empleamos

Locus de control

Adrian James (2018)

Nuestros tratamientos no son mágicos . Generamos estímulos que interactúan con un Sistema Biológico.

Conocer los mecanismos que subyacen a nuestras terapias es imprescindible para mejorar los procesos de atención.

Ana Santonja Calderón@ana_santonja

anasantonjacalderon@hotmail.com