SVEUČILIŠTE U ZAGREBU

KINEZIOLOŠKI FAKULTET

KINEZITERAPIJA KOD OZLJEDE

TENISKOG LAKTA

Petković Ana

SADRŽAJ:

1.UVOD......................................................................................................................................3

2. ANATOMSKE OSOBITOSTI...............................................................................................4

3. STO JE TENISKI LAKAT.....................................................................................................5

4. PODLOŽNOST OZLJED......I...............................................................................................5

5. SIMPTOMI.............................................................................................................................6

6. DIJAGNOSTIKA....................................................................................................................6

7.LIJEČENJE..............................................................................................................................7

8.POVRATAK RADNIM I SPORTSKIM AKTIVNOSTIMA...............................................10

9. LITERATURA.....................................................................................................................11

UVOD:

Teniski lakat vrlo je čest bolni sindrom, te bez obzira na nadimak, nije rezerviran samo za

tenisače. Naime, lakat i pokreti u njemu u mnogome su korijen pokretima u šaci koja nam je

za svakodnevni život i sportske aktivnosti od iznimne važnosti. U okolini lakta hvata se

većina mišića koja pokreće prste i omogućuje njihov stisak i opuštanje. To će reći sa se sve

što uhvatimo, podignemo ili nosimo u rukama, neizostavno prenosi od šake preko lakta, pa

sve do ramena.. No, to nije problem. Za prijenos sila tijelo je ustrojeno više nego dobro.

Problem nastaje onda kada se određeni monotoni poreti ponavljaju iznimno dugo, a pogotovo

onda kada su izvođeni vrlo snažno. Pokreti servisa ili bekenda u tenisu izvrstan su primjer za

to, no ništa manje rizični ni kružni pokreti pri čišćenju, posebice pranju prozora, zidanju

(žbukanju, miješanju betona), farbanju zidova, te nekim drugim manuelnim aktivnostima,

poput kopanja. Sve to može dovesti do preopterećenja mišića mišića podlaktice, te

posljedično do upale njihova hvatišta na laktu, što zovemo epikondilitisom, ili preciznije

lateralnim epikondilitisom, odnosno, teniskim laktom.

ANATOMSKE OSOBITOSTI:

Zglob lakta je složeni zglob koji spaja podlakticu sa nadlakticom.Zglob lakta se sastoji od 3

zgloba.U okolini lakta hvataju se tetive mišića koji učestvuju u pokretima prstiju i koji

omogućavaju njihov stisak i opuštanje. Mišići podlaktice se hvataju na izbočine smještene na

donjem kraju nadlaktične kosti.

Te izbočine nazivamo vanjskom (lat. epicondylus lateralis), odnosno unutrašnjom izbočinom

(lat. epicondylus medialis). Lateralni epikondil ima oblik piramide s čijeg vrha polazi vanjska

pobočna sveza (lat. ligamentum laterale colaterale), sa stražnje strane lakatni mišić (lat. m.

anconeus), a s prednje strane dva mišića i to kratki radijalni ispružač zapešća (lat. m. extensor

carpi radialis brevis - ERCB) te ispružač prstiju (lat. m. extensor digitorum communis - EDC).

S vanjskog ruba nadlaktične kosti i s gornje strane lateralnog epikondila polaze još dva mišića

koja su smještena u sloju iznad ERCB-a i EDC-a, a to su brahioradijalni mišić (lat. m.

brachioradialis) te dugi radijalni ispružač zapešća (lat. m. extensor carpi radialis longus -

ERCL). U najdubljem sloju nalazimo još i supinacijski mišić (lat. m. supinator) koji samo

manjim dijelom polazi s lateralnog epikondila.

ŠTO JE TENISKI LAKAT

Lateralni epikondilitis jedan je od najpoznatijih, a ujedno i najčešćih sindroma prenaprezanja

(engl. overuse injuries) sustava za kretanje u ljudi koji se očituje pojavom boli u vanjskom

dijelu lakta. Lakat je bolno stanje u području lakta koje nastaje zbog oštećenja tetiva mišića

koji ispružaju šaku i prste. Ti mišići su smješteni na vanjskoj strani podlaktice i spojeni su

tetivom na donji vanjski dio dio nadlaktične kosti koji se zove lateralni epikondil. Na tom

hvatištu tetiva nastaju degenerativne i upalne promjene koje uzrokuju teniski lakat, a koji se

medicinskom terminologijom naziva i lateralni epikondilitis. 

Uzroci takvih oštećenja tetive najčešće su kronični podražaji zbog učestalih i ponavljanih

pokreta ruke vezanih uz određena zanimanja ili sport. Uzrok također može biti i jednokratna

trauma, npr. kod nošenja vrlo teškog tereta. Tako se teniski lakat najčešće viđa kao

profesionalna bolest u osoba s učestalom uporabom mišića podlaktice. 

PODLOŽNOST OZLJEDI:

Prema rezultatima istraživanja između 1 i 3 % odrasle populacije jednom u životu ima

simptome lateralnog epikondilitisa. Lateralni se epikondilitis u više od 75% slučajeva javlja

na dominantnoj ruci, dok se istovremena pojava simptoma na obje ruke samo iznimno

susreće. Podjednako zahvaća osobe oba spola i to najčešće u dobi između 35 i 50 godina. Iako

je znatno poznatiji po svom kolokvijalnom imenu teniski lakat (engl. tennis elbow), ipak ga

češće susrećemo kao profesionalnu bolest ljudi koji tijekom radne aktivnosti ponavljano

izvode iste kretnje i to kretnje prilikom kojih se ispruža šaka i/ili se podlaktica okreće tako da

dlan gleda prema gore ili se pak te kretnje čine protiv otpora. Tako se primjerice lateralni

epikondilitis često javlja u radnika na traci, daktilografa, zidara, postolara, ali i kirurga i

zubara. U populaciji sportaša najčešće se javlja u tenisača, a nalazimo ga i u bacača koplja,

mačevalaca i hokejaša.

SIMPTOMI:

Glavni simptom kod teniskog lakta je bol koja je locirana sa vanjske strane.U najvećem broju

slučajeva se bol javlja postepeno i relativno je podnošljiva.Učestalim ponavljanjem pokreta

bol se pojačava do vrlo intenzivne boli koja onemogućava izvođenje aktivnosti.Navečer je bol

najvećeg intenziteta,dok je ujutro kod buđenja, lakat ukočen, a nema oticanja lakta.

Bol može nastati i naglo kada je povezana s vrlo snažnim pokretom.Učestale i ponavljane

mišićne kontrakcije rezultiraju kroničnim prenaprezanjem mišićno-tetivnog aparata,

smanjenom prokrvljenošću, prenadraženim živčanim završecima, te upalnom reakcijom koja

može prouzrokovati oštećenje tetive.Bol se može širiti vanjskom stranom podlaktice do šake,

a u nekim slučajevima i do prstiju.Može biti jako intenzivna,tako da pacijent ne može

podignuti lakši teret ni okrenuti ključ u bravi.

S obzirom na intenzitet boli, lateralni epikondilitis se može podijeliti na 4 stupnja:

1) bol se javlja nekoliko sati nakon aktivnosti

2) bol se javlja na kraju ili neposredno nakon aktivnosti

3) bol se javlja tijekom aktivnosti, s povećanjem intenziteta nakon aktivnosti

4) konstantna bol koja onemogućava aktivnost

DIJAGNOSTIKA:

Tijekom razgovora liječnik osobitu pozornost pridaje utvrđivanju bilo sportske bilo radne

aktivnosti za vrijeme ili nakon koje dolazi do pojave boli u laktu, a osim toga pokušava otkriti

koja to kretnja izaziva nastanak boli. Nakon što liječnik postavi sumnju da je riječ o

lateralnom epikondilitisu cilj kliničkog pregleda jest utvrditi točno mjesto boli te pomoću

različitih kliničkih testova odbaciti neke druge moguće uzroke boli u laktu. Liječnik pritiskom

vrška kažiprsta na lateralni epikondil ili pola centimetra ispod i sprijeda provocira pojavu boli

u bolesnika, a ta se bol još i pojača ukoliko ne popuštajući pritisak liječnik još i pasivno

ispruži bolesnikov lakat. Prilikom pregleda liječnik rabi još neke testove kojima provocira ili

pojačava pojavu boli u području lateralnog epikondila. Najčešće se rabi test u kojem liječnik

pruža otpor ispružanju prethodno savijene šake prema dlanu prilikom kojeg podlaktica mora

biti postavljena tako da dlan gleda prema dolje, a lakat mora biti ispružen.

Često se koristi i "test stolca" (engl. chair test) prilikom kojeg bolesnik pokušava dignuti

stolac rukom koja je postavljena uz tijelo i kojoj je lakat ispružen, a bolesnik dlanom i prstima

"odozgo" obuhvaća naslon ili plohu stolca za sjedenje. Već sam pokušaj dizanja izaziva

pojavu boli u području lateralnog epikondila, a ona se još značajnije poveća ukoliko bolesnik

prilikom dizanja stolca istovremeno ispruži šaku. Iako se dijagnoza lateralnog epikondilitisa u

biti postavlja samo na osnovi kliničkog pregleda, ipak od pomoći mogu biti radiološka i

ultrazvučna dijagnostika. Iako se standardne rendgenske snimke lakta u prvome redu čine u

cilju uočavanja nekih drugih oštećenja ili deformacija lakta, ipak se u petini slučajeva

lateralnog epikondilitisa nađu promjene na snimkama i to kalcifikacije u području lateralnog

epikondila koje govore u prilog lateralnog epikondilitisa. Ultrazvučnim pregledom može se

uočiti žarišna hipoehogena područja unutar tetive ekstenzora koja je zadebljana, a oko koje se

može naći i tragova izljeva. Magnetska rezonanca se rabi kada se sumnja i na neko drugo

unutarzglobno oštećenje, ali valja istaknuti da se njome ne može apsolutno sigurno procijeniti

eventualno oštećenje tetiva ekstenzora jer se i na snimkama asimptomatskih laktova mogu

naći promjene i to u 14 do 54% slučajeva koje govore u prilog lateralnog epikondilitisa.

LIJEČENJE:

Neoperativno liječenje treba početi odmah pri pojavi prvih simptoma. Tu se najčešće i griješi,

jer se prvim simptomima ne pridaje dovoljna pozornost i ne mijenja se intenzitet aktivnosti.

Liječenje se temelji na načelima ublažavanja boli i kontrole upale mišićno-tetivnog aparata,

pospješivanja cijeljenja i kontrole daljnjih aktivnosti. U prvoj fazi najvažniji je odmor od

radnih i sportskih aktivnosti. Korištenje RICE metode (Rest - odmor; Ice - led, Compression -

kompresija, pritisak; Elevation - elevacija, podizanje) za liječenje akutnih ozljeda pomaže

smanjiti oticanje i bol. Omatanjem nadlaktice u blizini lakta pomaže zaštiti ozlijeđene mišiće

dok zacjeljuju. Primjenjuje se led i drugi oblici krioterapije nekoliko puta na dan, koji

ublažavaju bol, potiču cirkulaciju i smanjuju otok.

Na zahvaćenoj ruci može se nositi tzv. ortoza, koja ručni zglob drži u takvom položaju da je

zahvaćena tetiva u laktu oslobođena napetosti, a prsti i lakat su potpuno pokretni. U težim

slučajeima se mogu kratkotrajno primjeniti injekcije kortikosteroida na samom mjestu upale. 

Uz to, treba podizati zahvaćenu ruku i nositi ortozu za ručni zglob koja održava šaku u

ispruženom položaju od 20 stupnjeva, čime se tetiva oslobađa prekomjerne napetosti, a

omogućuje puna pokretljivost prstiju i lakta. U drugoj fazi nastavlja se s krioterapijom i

počinje individualno doziranim programom kineziterapije, koji uključuje vježbe istezanja,

izotoničke i izometričke vježbe. Naglasak kod vježbi istezanja treba biti na zahvaćenoj

skupini mišića (ekstenzori šake kod upale lateralnog epikondila odnosno fleksora šake kod

upale medijalnog epikondila). Istezanje treba provoditi do granice boli sa zadržavanjem u toj

poziciji 15-20 sekundi i ponoviti 10 puta. Zatim treba napraviti izotoničke vježbe za mišiće

podlaktice kako bi ih osnažili i spriječili ponavljanje ozljede. Vježbe se izvode u 3 serije sa 15

ponavljanja u svakoj seriji. Nakon vježbi snage, ponovno treba napraviti vježbe istezanja i

staviti led. Primjenjuju se i elektroterapijske procedure, primjerice ultrazvuk, laser, magnet i

analgetske struje koje pomažu cijeljenje mioentenzijskog aparata i uklanjaju bol. Na

podlaktici je potrebno nositi povesku da se rastereti hvatište tetive na epikondilu.

Druga faza traje 6-8 tjedana. Bolesnik se vraća dnevnim aktivnostima bez većih opterećenja.

U trećoj fazi može krenuti i sa aktivnostima pod opterećenjem uz obavezno nošenje

podlaktične povijeske i nastavak provođenja vježbi istezanja i jačanja. Važno je da se

opterećenje postupno povećava, prije zagrijavanja da se provede dobro zagrijavanje i istezanje

te nakon aktivnosti vježbe istezanja i led.

Slika 2. Rehabilitacijske vježbe kod teniskog lakta

Usprkos svim opisanim mogućnostima neoperacijskog liječenja simptomi će ustrajati u

približno 10% bolesnika pa je tada potrebno operativno liječenje. Opisane su različite tehnike

operacijskog liječenja lateralnog epikondilitisa, a u novije se vrijeme sve više predlaže

artroskopija lakta. Razlog tome nalazi se u prednostima koje artroskopski zahvat ima pred

klasičnim zahvatom. Artroskopija omogućuje detaljan pregled čitavog zgloba uz izvanredan

prikaz svih unutarzglobnih struktura. Osim toga, tijekom zahvata je moguće riješiti neka

druga unutarzglobna oštećenja koja nisu bila prepoznata prije zahvata, a koja se udružena s

lateralnim epikondilitisom prema izvješćima iz literature nalaze u 11%, odnosno prema

nekima čak i u 63% slučajeva. Osim toga, uočeno je da se bolesnici nakon artroskopskog

zahvata znatno brže vraćaju svojim radnim i sportskim aktivnostima. 

Još uvijek nema jasnog stava kako treba liječiti lateralni epikondilitis pa stoga ne čudi što su u

literaturi opisani brojni načini neoperacijskog liječenja. Prema rezultatima istraživanja

najbolje rezultate daje liječenje koje se sastoji iz odmora, tj. prekida izvođenja provocirajućih

aktivnosti, provođenja vježbi istezanja i ekscentričnih vježbi jačanja muskulature ispružača

šake i prstiju uz edukaciju bolesnika o potrebi promjene uobičajenog korištenja ruke tijekom

svakodnevnih aktivnosti. Iako su brojne procedure fizikalne terapije korištene u liječenju

lateralnog epikondilitisa, istraživanja su pokazala da samo terapijski ultrazvuk pridonosi

uspjehu liječenja.

Druge metode fizikalne terapije pa čak ni one koje su posljednjih desetak godina često

korištene, kao što su primjerice primjena lasera te primjena izvantjelesne terapije udarnim

valom, ne doprinose uspješnosti liječenja. Možda i najčešće korišten način neoperacijskog

liječenja lateralnog epikondilitisa jest primjena injekcija kortikosteroida u kombinaciji s

lokalnim anestetikom izravno u bolno mjesto. Isprva su rezultati primjene tih injekcija znatno

bolji od bilo kojeg drugog načina neoperacijskog liječenja. Naime, istraživanja su pokazala da

nakon uobičajene kratkotrajne nelagode po primjeni injekcije koja može trajati i do pet dana

slijedi razdoblje tijekom kojeg boli nema ili je pak ona neznatna.

Nažalost, taj se učinak s vremenom gubi pa već nakon 6 tjedana nema razlika između

bolesnika koji nisu imali nikakvo liječenje i onih koji su primili injekciju. To je najbolje

razvidno iz rezultata istraživanja provedenog 2006. godine prema kojemu je nakon 6 tjedana

praćenja uspjeh nakon primjene steroidnih injekcija iznosio 78%, u bolesnika koji su liječeni

fizikalnom terapijom 65%, a u onih koji su samo praćeni bez ikakvog drugog liječenja

postotak uspješnosti iznosio je 27%. No, nakon godine dana postotak uspješnosti je pao na

68% u skupini bolesnika koji su primili steroidne injekcije, dok je u druge dvije skupine

porastao na 94%, odnosno 90% uspješnosti. Neki autori zbog toga savjetuju primjenu dvije ili

tri injekcije u razdoblju od 7 dana, ali učinak slabi i uz to raste rizik pojave neželjenih

učinaka. Depigmentacija kože i atrofija masnog tkiva na mjestu primjene injekcije te

mogućnost nastanka lokalne infekcije ili rupture tetiva su mogući neželjeni učinci primjene

steroidnih injekcija.

POVRATAK RADNIM I SPORTSKIM AKTIVNOSTIMA:

Vrijeme potrebno za povrat radnim i sportskim aktivnostima izrazito je individualno. Od

najveće je važnosti istaknuti da prerani povratak aktivnostima može i pogoršati simptome.

Osim toga, savjetuje se nošenje ortoze za sve zahtjevnije aktivnosti tijekom povratka punim

radnim i sportskim aktivnostima. Nakon kirurškog liječenja povrat svakodnevnim radnim te

sportskim aktivnostima ovisi i o primijenjenom načinu liječenja.Tako se primjerice izvješćuje

o povratku nakon 66 dana u slučaju operacijskog zahvata otvorenom metodom, odnosno o

povratku nakon samo 35 dana nakon artroskopskog zahvata.

LITERATURA:

1.Kosinac, Z. Kineziterapija sustava za kretanje.Zagreb, 2008

2. Pečina M. Sindromi prenaprezanja. Zagreb: Globus; 1992

3. Pećina M. Vježbe istezanja. Zagreb: Globus; 1992.

4. www.fitzioterapija.hr

5.www.centar-zdravlja.net

6.www.cybermed.hr