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UNIVERSITE DE NANTES

UFR DE MEDECINE

ECOLE DE SAGES-FEMMES

Diplôme d’Etat de Sage-Femme

TRAUMATISME ABDOMINAL

APRES 22 SEMAINES D'AMENORHEES :

PRISE EN CHARGE ET COMPLICATIONS

Tenny SHAHVERDI

Née le 08 novembre 1988

Directeur de mémoire : Pr Georges BOOG

Promotion 2007 – 2012

2

SOMMAIRE

INTRODUCTION ….................................................................................................p 1

PREMIERE PARTIE : GENERALITES....................................................................p 3

1 – Modifications anatomiques et physiologiques liées à la grossesse...................p 3

1-1 L'utérus.......................................................................................................p 3

1-2 Sur le plan cardiovasculaire.......................................................................p 3

1-3 Sur le plan respiratoire...............................................................................p 4

1-4 Organes abdominaux..................................................................................p 5

1-5 Modifications hématologiques...................................................................p 5

1-6 Système ostéo-ligamentaire........................................................................p 5

1-7 Sur le plan endocrinien...............................................................................p 6

2 – Mécanismes traumatiques..................................................................................p 6

2-1 Traumatisme abdominal ouvert...................................................................p 6

2-2 Traumatisme abdominal fermé....................................................................p 6

2-2-1 Les chutes..........................................................................................p 6

2-2-2 Les accidents de la voie publique......................................................p 6

2-2-3 Les coups...........................................................................................p 8

3 – Complications....................................................................................................p 9

3-1 Maternelles.................................................................................................p 9

3-1-1 Rupture utérine..................................................................................p 9

3-1-2 Etat de choc.......................................................................................p 9

3-1-3 Fracture du bassin.............................................................................p 9

3-1-4 Polytraumatismes..............................................................................p 9

3-1-5 Traumatisme psychique....................................................................p 10

3-1-6 Coagulation intra vasculaire disséminée et embolie amniotique.....p 10

3-1-7 Décès maternel.................................................................................p 10

3-2 Obstétricales..............................................................................................p 10

3-2-1 Menace d'accouchement prématuré – Accouchement prématuré...p 10

3-2-2 Décollement placentaire..................................................................p 11

3-2-3 Hémorragie foret maternelle...........................................................p 11

3-2-4 Césarienne péri mortem..................................................................p 12

3-3 Fœtales......................................................................................................p 12

3-3-1 Traumatisme fœtal direct................................................................p 12

3-3-2 Mort in utero..................................................................................p 12

4 – Prise en charge post traumatique : du diagnostic à la thérapeutique................p 13

4-1 En extra-hospitalier...................................................................................p 13

4-2 A l'hôpital..................................................................................................p 14

DEUXIEME PARTIE : L'ETUDE............................................................................p 17

1 – Description de l'étude.......................................................................................p 17

1-1 Présentation..............................................................................................p 17

1-2 Matériel et méthodes................................................................................p 17

1-2-1 Sélection des patientes....................................................................p 17

1-2-2 Recueil de données.........................................................................p 17

1-2-3 Analyse statistique..........................................................................p 18

3

2 – Les résultats.....................................................................................................p 18

2-1 Prévalence................................................................................................p 18

2-2 La population...........................................................................................p 18

2-2-1 Age maternel.....................................................................................p18

2-2-2 Gestité...............................................................................................p 19

2-2-3 Age gestationnel lors de la survenue du traumatisme.......................p 20

2-2-4 Facteur Rhésus des patientes............................................................p 20

2-2-5 Catégories socioprofessionnelles......................................................p 21

2-3 La répartition des traumatismes.................................................................p 22

2-3-1 Répartition générale..........................................................................p 22

2-3-2 Accidents de la voie publique...........................................................p 23

2-3-3 Coups reçus.......................................................................................p 24

2-4 La prise en charge.......................................................................................p 24

2-4-1 Circuit initial.....................................................................................p 24

2-4-2 Lésions constatées.............................................................................p 25

2-4-3 Examens biologiques........................................................................p 25

2-4-4 Test de Kleihauer...............................................................................p 25

2-4-5 Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF).........................p 26

2-4-6 L'échographie....................................................................................p 26

2-4-7 Examens radiologiques.....................................................................p 26

2-4-8 Hospitalisation..................................................................................p 27

2-4-9 Durée de l'hospitalisation.................................................................p 28

2-4-10 Surveillance....................................................................................p 29

2-4-11 Thérapeutique.................................................................................p 29

2-5 Les complications......................................................................................p 30

2-5-1 Diminution des mouvements actifs fœtaux......................................p 30

2-5-2 Décollement placentaire...................................................................p 30

2-5-3 Métrorragies – Hématurie.................................................................p 31

2-5-4 Menace d'accouchement prématuré..................................................p 31

2-5-5 Hémorragie foeto maternelle............................................................p 31

2-5-6 Rupture utérine.................................................................................p 31

2-6 Issue de la grossesse..................................................................................p 32

2-6-1 Terme de l'accouchement................................................................p 32

2-6-2 Délai entre l'accident et l'accouchement.........................................p 32

2-6-3 Modalités de mise en travail...........................................................p 33

2-6-4 Modes d'accouchement...................................................................p 34

2-6-5 Etat de l'enfant à la naissance..........................................................p 35

2-6-6 Délivrance.......................................................................................p 36

TROISIEME PARTIE : DISCUSSION......................................................................p 37

1 – Rappel des principaux résultats..........................................................................p 37

2 – Limites de l'étude...............................................................................................p 37

3 – Caractéristiques de la population étudiée...........................................................p 37

4 – Les traumatismes................................................................................................p 39

4-1 En général...................................................................................................p 39

4-2 AVP..............................................................................................................p 40

4-3 Les coups......................................................................................................p 41

5 – Examens effectués..............................................................................................p 42

6 – Hospitalisation....................................................................................................p 43

4

7 – Complications.....................................................................................................p 44

7-1 Décollement placentaire..............................................................................p 44

7-2 Menace d'accouchement prématuré – Accouchement prématuré...............p 44

7-3 Hémorragie foeto maternelle.......................................................................p 45

7-4 Mort in utero................................................................................................p 46

7-5 Rupture utérine...........................................................................................p 46

8 – Issue de la grossesse...........................................................................................p 46

9 – Rôle de la sage-femme.......................................................................................p 47

CONCLUSION...........................................................................................................p 49

BIBLIOGRAPHIE......................................................................................................p 51

ANNEXES..................................................................................................................p 54

5

INTRODUCTION

Le traumatisme abdominal est un motif de consultation fréquent pendant la grossesse, en

lien avec le mode de vie actif des femmes dans la société actuelle (vie professionnelle,

déplacements en voiture, …). Il s’agit donc d’une situation qui sera rencontrée par chaque

soignant du domaine obstétrical au cours de sa carrière.

Les traumatismes concernent 6 à 7% des grossesses [1], et surviennent surtout au dernier

trimestre. La majorité d’entre eux n’est pas sévère.

Les traumatismes graves représentent aux Etats Unis la première cause non obstétricale de

mortalité chez les femmes enceintes. Notons que les données statistiques reflètent peu la

situation européenne, car la plupart de la littérature est fondée sur des données nord

américaines.

Parmi les différents types de traumatismes, certains nécessiteront une prise en charge

multidisciplinaire, regroupant médecins urgentistes, obstétriciens, sages-femmes,

chirurgiens spécialisés, néonatologistes, radiologistes, …

Les objectifs de ce mémoire sont de

- Définir les catégories de traumatismes, leur fréquence et leur gravité.

- Connaître les complications de ces traumatismes, et ainsi en limiter les conséquences

materno fœtales.

- Connaître la prise en charge recommandée, et évaluer la mise en pratique des

recommandations professionnelles.

- Cibler les causes les plus fréquentes de traumatisme, et les populations à risque, pour

adapter la prévention primaire.

Nous décrirons dans un premier temps les modifications anatomiques et physiologiques

liées à la grossesse, pour comprendre comment réagit le corps d’une femme enceinte face à

un traumatisme. Nous verrons ensuite quelles sont les catégories de traumatismes

abdominaux, et quels sont leurs mécanismes de survenue. Nous observerons les

complications qui en résultent, sur les plans maternel, obstétrical et fœtal. Les prises en

charge initiale, puis hospitalière seront décrites, ainsi que les moyens diagnostiques et

6

thérapeutiques mis en jeu.

La réalisation de ce mémoire s’appuie sur une étude rétrospective portant sur 79 dossiers

du CHU de Nantes, et sur une revue de la littérature.

Les traumatismes survenus au premier trimestre sont moins nombreux et leurs

conséquences moins importantes, d’ailleurs toutes les femmes subissant un traumatisme

abdominal au premier trimestre ne consultent pas forcément. C’est pourquoi nous nous

sommes intéressés aux traumatismes survenus après 22 SA , ce qui correspond à la limite

inférieure de survie fœtale.

7

PREMIERE PARTIE : GENERALITES

1 - Modifications anatomiques et physiologiques liées à la grossesse

1-1 - L’utérus

L’utérus est protégé par sa position intra pelvienne avant 12 SA.

Il connaît ensuite une ascension dans l’abdomen, à terme le sommet de l’utérus approche

l’appendice xiphoïde. Sa paroi se trouve amincie, et il est plus vulnérable, notamment en

cas de plaie pénétrante.

L’augmentation du poids et de la taille de l’utérus modifie le centre de gravité de la

parturiente, et accroît le risque de chute.

1-2 - Sur le plan cardiovasculaire

La fréquence cardiaque augmente pendant la grossesse, et peut atteindre 15 à 20

battements par minute au dessus de la normale au troisième trimestre. Ceci peut rendre

plus difficile l’interprétation d’une tachycardie.

Les pressions artérielles systolique et diastolique diminuent chacune de 5 à 15mmHg au

deuxième trimestre puis se normalisent au terme de la grossesse.

Au-delà de 10 SA, le débit cardiaque va augmenter de 1 à 1,5 L/min. A terme la femme

enceinte présente une augmentation d’environ 50% de son volume sanguin. En

conséquence de cette augmentation, il se peut que 30 à 35% du volume sanguin ne soient

perdus avant que des signes maternels d’hypovolémie n’apparaissent (vasoconstriction

périphérique, peau froide et moite…) [2] (Tableau I).

8

Pertes sanguines

maternelles

Fréquence

cardiaque

Tension artérielle

moyenne

Signes

fonctionnels

20 à 25%

1200-1500 ml 95-105 bpm

70-75 mmHg

(-10%)

Vasoconstriction

périphérique

25 à 35%

1500-2000 ml 105-120 bpm

60 mmHg

(-25%) oligurie, agitation

> 35%

> 2000ml >120 bpm < 50 mmHg

choc hémorragique

anurie, syncope

Tableau I : Réactions maternelles face à la sévérité d’une hémorragie (selon Newton

[3])

Au troisième trimestre, le décubitus dorsal entraîne la compression directe de la veine cave

inférieure et de l’aorte par l’utérus, pouvant provoquer un choc postural gravidique. Celui-

ci s’exprime par un bas débit cardiaque, une hypotension artérielle, des nausées et un

malaise.

Pour traiter cela, il existe trois moyens :

- Placer la femme en décubitus latéral gauche (ou bien placer 10 à 15 cm de rembourrage

sous son côté droit),

- Elever la jambe droite,

- Déplacer manuellement l’utérus vers la gauche.

En fin de grossesse, le flux utérin est important, et si la patiente est en état de choc, il y a

alors un risque d’hypoxie fœtale.

1-3 - Sur le plan respiratoire

Le diaphragme s’élève d’environ 4 cm et le thorax est élargi. La capacité résiduelle

fonctionnelle diminue de 30%, et la femme enceinte est plus rapidement atteinte par

l’hypoxémie et l’hypercapnie. On peut observer des dyspnées modérées au 3ème trimestre.

Pour alimenter le métabolisme oxydatif fœtal, la consommation d’oxygène augmente de

15%.

L’intubation trachéale est plus difficile car les voies aériennes supérieures, et notamment la

9

glotte, sont oedématiées.

1-4 - Organes abdominaux

Le développement de l’utérus aux deuxième et troisième trimestres provoque un

refoulement des organes abdominaux dans la cavité abdominale. Le tube digestif est

protégé par l’utérus donc moins souvent touché lors de traumatisme, contrairement au foie

et aux reins qui sont plus vulnérables.

Les intestins se retrouvent comprimés et on observe une diminution du péristaltisme

intestinal. La vidange gastrique est donc ralentie, c’est pourquoi on considère la femme

enceinte à haut risque de vomissement et d’inhalation bronchique.

La rate est un organe fragile, sa rupture est la première cause d’hémorragie intra

péritonéale, même en dehors de la grossesse.

La vessie remonte en position abdominale après 12 SA, elle est donc plus exposée en cas

de choc.

1-5 - Modifications hématologiques

Le volume plasmatique augmente fortement tandis que la masse des hématies s’élève de

manière proportionnellement plus faible. Il y a donc chez la parturiente une diminution de

l’hématocrite ( de 31 à 35% ) et de l’hémoglobine, appelée anémie de dilution.

La femme enceinte se trouve dans un état d’hypercoagulabilité, et l’activité fibrinolytique

diminue. Il y a donc une élévation du risque thromboembolique, et de coagulation intra

vasculaire disséminée (surtout en cas de décollement placentaire).

1-6 - Système ostéo-ligamentaire

En présence d’un os fragilisé, et en tenant compte de la prise de poids et des modifications

posturales maternelles, le risque de fracture serait majoré lors de traumatismes [4].

La progestérone est responsable d’une laxité ligamentaire, notamment au niveau pelvien.

Les muscles de la ceinture abdominale sont distendus, ce qui diminue la résistance de la

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paroi face aux chocs.

1-7 - Sur le plan endocrinien

Le poids de l’hypophyse augmente de 30 à 50% pendant la grossesse. En cas de choc

hypovolémique prolongé, il peut se développer secondairement un phénomène de nécrose

hypophysaire, également appelé syndrome de Sheehan.

2 - Mécanismes traumatiques

2-1 - Traumatisme abdominal ouvert

Les traumatismes ouverts de l’utérus sont très rares en France. Ils mettent en cause une

arme blanche ou une arme à feu. Des plaies par balles ou par arme blanche sont plus

souvent décrites dans la littérature nord américaine. Celles-ci provoqueraient une mortalité

fœtale de 40 à 60% [5] et des plaies maternelles d’ordre viscéral, intestinal, ou encore

hépatique (19 à 38% des lésions).

Selon Buchsbaum [6], les plaies pénétrantes sont responsables de lésions fœtales dans

deux tiers des cas.

Les plaies par balle aux Etats-Unis sont responsables de 6% des morts fœtales d’origine

traumatique [7].

2-2 - Traumatisme abdominal fermé

2-2-1 Les chutes

Les chutes sont la cause la plus fréquente de traumatisme abdominal pendant la grossesse.

Elles sont généralement bénignes et 80% surviennent après 32 SA [8]. Elles sont dues au

déplacement du centre de gravité et à la mauvaise perception des obstacles au sol. Dans

l’étude de Dunning [9] un quart des chutes surviennent sur le lieu de travail, souvent

causées par le port de charges, l’empressement, un sol mouillé. Le nombre de chutes serait

sous-estimé dans les études, car certaines femmes ne consultent pas toujours à l’hôpital.

2-2-2 Les accidents de la voie publique

11

Entre 1,1 et 2,8% des femmes enceintes seraient victimes d’un accident de la voie publique

(AVP) pendant la grossesse [10, 11].

Près de la moitié des traumatismes est due à des AVP [1], plus de 90% sont mineurs, mais

il faut se méfier car 1 à 3% des traumatismes mineurs peuvent causer une mort fœtale.

Selon Rothenberg [12] les AVP causent 54% des complications totales, et 70% des

complications graves. Dans l'étude de Weiss 7,5% des accidents de voiture provoquent des

blessures modérées à majeures [10].

Les AVP sont la principale cause de décès fœtal lors d’un traumatisme maternel.

Leur gravité s’évalue selon ces critères :

- la violence du choc

- le point d’impact (latéral, frontal)

- l’éjection du véhicule

- la place occupée (conductrice, passagère, piétonne)

- le port de la ceinture de sécurité, le déclenchement de l’airbag, le port du casque.

Les risques sont plus importants quand la patiente est passagère avant, quand le choc est

frontal, et quand la vitesse est élevée.

La place arrière diminue la mortalité de 47% et les blessures graves de 25%.

Lorsqu’il y a éjection hors du véhicule, la mortalité peut atteindre 33% pour la femme et

47% pour le fœtus [13].

Les quatre phases lors d’un choc frontal, sans ceinture de sécurité, sont:

1 - Projection du corps en avant

2 - Surélévation du corps

3 - Projection de la tête en arrière

4 - Nouvelle projection du corps en avant

Les études ont clairement démontré l’utilité de la ceinture de sécurité lors d’un AVP. Des

équipes ont crée des mannequins spécialisés de femmes enceintes avec un fœtus intégré,

afin de réaliser des tests de simulations d’accidents de voitures [14, 15], Pearlman a conclu

que la ceinture à trois points doit être placée sous l’abdomen, et non sur celui-ci, au risque

d’augmenter les forces transmises sur l’utérus lors d’un accident.

Les recommandations de l’ACOG [16] conseillent de placer la ceinture comme ceci

- sangle abdominale sous l’abdomen, appuyée sur les crêtes iliaques.

12

- sangle thoracique latéralement à l’abdomen, passant entre les seins, et s’appuyant sur la

clavicule ou le moignon de l’épaule.

Une ceinture mal positionnée peut provoquer des lésions, d’où l’importance de l’éducation

dans ce domaine.

En France, le port de la ceinture est obligatoire en ville aux places avant depuis 1973 et

aux places arrière depuis 1990. Les professionnels ne doivent pas délivrer de certificats de

contre indication au port de la ceinture à une femme enceinte.

Une étude américaine [17] réalisée en 1996 sur 298 patientes enceintes montre que 68%

des gestantes utilisent la ceinture de sécurité de manière appropriée, 20% l’utilisent

rarement ou jamais, malgré les recommandations et les lois. Les femmes ayant reçu les

informations adaptées en consultations prénatales sont plus à même de placer leur ceinture

dans la bonne position. Une autre étude similaire en 2000 soulevait la même problématique

[18].

2-2-3 Les coups

L’origine des coups peut être domestique (violences conjugales) ou urbaines.

Selon l’enquête ENVEFF (Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes en

France) en 2000, les violences conjugales touchent 10% des femmes entre 20 et 59 ans, et

cela concerne toutes les catégories sociales.

La grossesse est une période où la femme est particulièrement vulnérable, du fait des

changements physiques et psychiques qu’elle opère. La relation de couple s’en trouve

également modifiée, et 40% des épisodes de violence conjugale surviennent lors de la

première grossesse.

Les consultations anténatales sont des occasions privilégiées pour le dépistage de ces

violences, mais certaines sont cachées ou non déclarées.

Il faut être vigilant, et évoquer cette situation face à des traumatismes abdominaux sans

explication claire, ou bien accompagnés de coups sur d’autres surfaces du corps.

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3 - Complications

3-1 - Maternelles

3-1-1 Rupture utérine

En fin de grossesse, la paroi du corps utérin est plus mince, donc plus fragile. Lorsque la

patiente a un antécédent cicatriciel, comme une césarienne, il faut être particulièrement

vigilant face au risque de rupture utérine.

La rupture utérine est observée dans 0,6% des traumatismes selon les auteurs [1, 19] avec

pour conséquence plus de 90% de morts fœtales.

Lors d’un accident de la route grave avec décélération, les forces transmises au fœtus

peuvent le faire agir comme un ‘projectile’ sur la paroi antérieure de l’utérus, responsable

d’une augmentation de la pression intra utérine et de la rupture utérine.

La rupture utérine est diagnostiquée à l’examen clinique, la patiente souffre de douleurs

utérines brutales et intenses, le fœtus est palpé directement sous la paroi. Une hémorragie

interne cataclysmique peut survenir.

L’extraction fœtale doit être la plus rapide possible. Le traitement de la rupture utérine est

chirurgical.

3-1-2 Etat de choc

Le choc hémorragique, avec le traumatisme crânien, provoque jusqu’à 85% des décès

maternels par accident. Lors d’un choc hémorragique, le fœtus risque l’hypoxie par

l’hypoperfusion et la vasoconstriction périphérique.

3-1-3 Fracture du bassin

La fracture des os du bassin survient lors de traumatismes graves, par exemple le choc

contre le tableau de bord lors d’un AVP. Cela peut léser l’utérus et l’appareil urinaire, voire

le fœtus.

La radiographie pelvienne est indiquée dans cette situation.

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3-1-4 Polytraumatismes

Chez la femme enceinte, les modifications anatomiques et l’augmentation du flux sanguin

dans les organes abdominaux, sont à l’origine de problèmes rétro péritonéaux plus

fréquents. La rupture splénique est rare mais peut causer une hémorragie interne aiguë,

notamment pendant la grossesse.

On peut également retrouver des lésions sur la totalité du corps (traumatismes crânien ou

thoracique, fracture des membres…), d’où la nécessité d’une prise en charge multi-

disciplinaire.

3-1-5 Traumatisme psychique

Les victimes d’agressions ou d’AVP subissent souvent un choc psychologique qui requiert

un suivi spécialisé, dont la durée est variable.

3-1-6 CIVD et embolie amniotique

Il faut être vigilant à la survenue d’une embolie amniotique avec CIVD, surtout lorsque la

patiente a subi un traumatisme avec plaie pénétrante.

Les traumatismes graves et multiples sont la deuxième cause de CIVD aiguës.

L’embolie amniotique est une complication rare mais gravissime, se manifestant dans un

premier temps, par une détresse respiratoire, un état de choc, et des troubles

hémorragiques, c’est une situation d’urgence.

3-1-7 Décès maternel

Il survient pour un traumatisme grave. Les traumatismes dans leur ensemble sont

responsables de 46% de la mortalité maternelle d’origine non obstétricale [20].

3-2 - Obstétricales

3-2-1 Menace d’accouchement prématuré (MAP) – Accouchement prématuré

Des contractions utérines secondaires au traumatisme sont fréquemment observées mais

cela aboutit rarement à un accouchement prématuré. Elles sont souvent de résolution

spontanée dans les 24 heures.

Si l’accouchement survient dans les 72h après l’incident, on peut considérer qu’il est lié à

cet événement.

Cela peut être dû également à une rupture prématurée des membranes, causée par

l’augmentation de la pression intra utérine au moment du traumatisme.

15

3-2-2 Décollement placentaire

C’est la complication la plus fréquente, elle touche 1 à 5% des traumatismes abdominaux

mineurs, et 20 à 50% des traumatismes majeurs selon Pearlman. Jusqu’à 5% des victimes

de chutes subiraient un décollement placentaire [1].

C’est la différence de structure entre le placenta, assez rigide, et le myomètre, plus

malléable, qui provoquerait le décollement par les forces de cisaillement. La traction forte

exercée sur le cordon lors d’un accident de la route avec décélération, peut aussi provoquer

le décollement placentaire. Il peut survenir jusque 48 heures après le traumatisme.

Un décollement mineur n’altère pas forcément la croissance du fœtus, mais il peut

provoquer une hypoxie chronique.

S’il est important, ceci est de mauvais pronostic pour le fœtus. Selon Chang [19] les

hématomes rétro placentaires (HRP) entraînent 30 à 68% de décès fœtaux. Ils sont la

deuxième cause de mort fœtale, après le décès maternel et avant la rupture utérine.

Le diagnostic est clinique, on observe

- une douleur abdominale localisée à l’utérus, brutale et intense

- une contracture utérine

- une hémorragie de sang noir pouvant être retardée

- une augmentation de la hauteur utérine

L’échographie peut aider au diagnostic du décollement placentaire, ainsi que l'apparition

d'une CIVD.

La conséquence fœtale principale est l’hypoxie. Si le fœtus est vivant, il sera extrait par

césarienne. Si ce n’est pas le cas il est préférable d’accoucher par voie basse.

3-2-3 Hémorragie foeto maternelle

L’hémorragie foeto maternelle peut être à l’origine d’une anémie fœtale voire d’une mort

in utero. Elle est caractérisée par la survenue d’un rythme cardiaque fœtal sinusoïdal. La

plupart du temps l’hémorragie est de faible quantité. Le test de Kleihauer permet de

détecter une hémorragie foeto maternelle et de la quantifier.

Selon Pearlman [21], le risque d’hémorragie foeto maternelle est multiplié par quatre suite

à un accident, et peut atteindre 30,6% après un AVP.

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3-2-4 Césarienne péri mortem

Elle est pratiquée pour un traumatisme majeur, avec mort maternelle imminente ou récente,

dans le but d’un sauvetage fœtal.

La césarienne péri mortem ou post mortem engendre un taux de survie néonatale

directement lié au délai d’extraction. Katz [22] a étudié dans la littérature mondiale une

série de 99 césariennes péri-mortem, il a observé que 95% des bébés survivants étaient nés

dans les 15 minutes suivant la mort maternelle, dont 70% dans les 5 minutes post-mortem.

Parmi ces enfants extraits dans les 5 minutes, aucun dommages neurologiques néonataux

n'étaient décrits.

Il s'agit là d'une pratique ancienne, mais aussi très rare, et qui soulève de nombreuses

questions éthiques.

3-3 - Fœtales

L’état maternel n’est pas prédictif de l’état fœtal, Rothenberg [12] a observé des morts

fœtales dans 61% de traumatismes graves, mais aussi dans 21% de traumatismes avec des

conséquences mineures sur la femme.

De même Farmer et Al [23] relèvent que sur 24 cas de morts fœtales ou traumatismes

fœtaux, 61% ont eu lieu sans signes maternels majeurs. Au contraire, un traumatisme

sévère n’empêche pas de mener une grossesse normale jusqu’à terme.

3-3-1 Traumatisme fœtal direct

Les lésions fœtales directes sont rares car les chocs sont absorbés par les tissus maternels

et le liquide amniotique. Leur gravité en revanche est importante, elles concernent dans la

littérature des fractures du crâne, du rachis, des plaies ou amputation de membres, voire

des lésions thoraciques [24].

Une plaie pénétrante peut aussi provoquer la mort fœtale par l’entrée de germes qu’elle

engendre.

Des lésions encéphaliques, notamment hémorragique, peuvent survenir, plus fréquemment

au 3ème trimestre et lorsqu’il y a fracture du bassin maternel.

3-3-2 Mort in utero

La mort fœtale est rarement due à un traumatisme direct mais souvent à un décollement

17

placentaire, un choc hémorragique maternel, ou bien à la mort maternelle. Moins de 0.5%

de tous les traumatismes se compliquent d’un décès fœtal [7].

4 - Prise en charge post traumatique : du diagnostic à la thérapeutique

4-1 - En extra hospitalier

La survie fœtale est directement liée à l’état maternel, car une réanimation maternelle

adaptée assure une perfusion fœtale adaptée. Pour cela, il est préférable pour le soignant

de ne pas méconnaître la grossesse dès le début de la prise en charge, afin d’éviter des

expositions radiologiques inutiles, ou des prescriptions médicamenteuse à risque pour le

fœtus. Cependant, aucun traitement n‘est contre indiqué lorsque le pronostic vital maternel

est engagé. Selon l’ACOG [25], la prise en charge primaire doit être identique à celle

d’une patiente non enceinte.

L’examen clinique est en fonction de l’importance et de la localisation du traumatisme. Il

est centré sur la mère, et a pour but de rechercher et traiter les détresses vitales dans un

premier temps. Il se fait de préférence en décubitus latéral gauche pour limiter les effets de

la compression aorto-cave.

Le protocole de l'Advanced Trauma Life Support, ainsi que le American College of

Surgeons [26], relèvent 3 objectifs dans le traitement des détresses vitales :

- assurer une perméabilité des voies aériennes et une ventilation de qualité, de façon à

assurer une saturation en oxygène supérieure à 95%

- maintenir un débit cardiaque optimum

- maintenir des échanges gazeux adaptés et efficaces.

L’évaluation initiale passe donc par une auscultation et une mesure de la SpO2.

En raison de la tolérance maternelle à l’hypovolémie, pouvant masquer une hémorragie

intra abdominale, il faudra être alerté par des signes discrets (couleur de la peau,

tachycardie…).

La perfusion utéro placentaire peut être altérée alors que l’hémodynamique maternelle

semble conservée. Cela est lié au fait que l’organisme maternel détourne le volume

sanguin au détriment du fœtus, pour préserver les circulations privilégiées chez la mère

(circulations cérébrale et myocardique).

On recherche systématiquement une cause d’hémorragie maternelle d’origine obstétricale,

18

une hypertonie utérine évocatrice d'un HRP, la palpation du fœtus sous la peau en cas de

rupture utérine.

Le traitement d’un choc inclus un remplissage vasculaire, qui doit être instauré rapidement

(solution de Ringer Lactate par exemple).

Il faut prévenir le syndrome de Mendelson, en administrant un anti acide, dans la mesure

où la parturiente est à risque d’inhalation de son contenu gastrique. Pour cela il faut éviter

de ventiler au masque, et choisir une séquence d’induction rapide pour une éventuelle

anesthésie. L’intubation étant rendue difficile par l’état de grossesse, il est préférable de

choisir des sondes de calibre inférieur, et de pré oxygéner la patiente [27].

L’Advanced Trauma Life Support préconise une approche systématique en trois phases

- Evaluation primaire : identifier et traiter les symptômes qui peuvent être létaux si on ne

les traite pas à temps (échelle ABCD), maintenir l’utérus sur le côté gauche pour

décompresser la veine cave.

- Evaluation secondaire : Examen complet, recherche diagnostique, …

- Evaluation fœtale : Stéthoscope et Doppler, lorsque l’état de la mère est stable.

Cependant, en pré hospitalier la recherche de bruits du cœur fœtal ne modifiera pas la prise

en charge. Le transport vers un centre spécialisé est la règle, même si le traumatisme

semble minime.

Cette prise en charge initiale est faite la plupart du temps par les équipes du SAMU ou les

pompiers lorsque la patiente n’est pas en capacité de venir à l’hôpital par ses propres

moyens. Notons cependant que certaines patientes avec un traumatisme mineur vont

consulter chez leur médecin traitant, pour des raisons géographiques notamment. Le

médecin de ville peut donc également être amené à faire face à ces situations, et doit

connaître la prise en charge adaptée.

4-2 - A l’hôpital

Le service accueillant la patiente est fonction de la gravité de l’état maternel. Une patiente

polytraumatisée nécessitant une prise en charge multi disciplinaire peut être hospitalisée en

traumatologie, en réanimation chirurgicale ou encore dans un service de chirurgie

spécialisé (chirurgie digestive).

19

En post opératoire, il faut prévenir le risque thromboembolique avec des bas anti-

thromboses, et des anticoagulants (les anti-vitamines K étant contre indiqués aux premier

et troisième trimestre de la grossesse).

La transfusion est possible chez la femme enceinte, avec toute la vigilance qui en découle.

Surveillance obstétricale

Au-delà de 24SA, les médecins français recommandent une hospitalisation systématique

pour les traumatismes abdominaux, même s’ils sont mineurs [28].

Dans un service de gynécologie obstétrique, la durée moyenne de l’hospitalisation pour

une telle indication est de 24-48 heures, mais elle peut être prolongée si besoin.

La surveillance clinique inclut principalement la présence des mouvements actifs fœtaux,

la survenue de contractions utérines et de métrorragies.

La cardiotocographie est largement utilisée, au-delà de 20 SA, à la fois pour la surveillance

des bruits du cœur fœtal, et pour le diagnostic d’une éventuelle MAP en présence de

contractions non ressenties par la patiente. Elle se pratique en général deux fois par jour

pendant l’hospitalisation.

L’échographie est un bon moyen diagnostic, permettant de révéler une hémorragie intra

abdominale chez la mère, et de surveiller le bien être fœtal en mesurant le score de

Manning, la quantité de liquide amniotique, et l’insertion placentaire également. Elle est

classiquement effectuée lors de l’admission et 15 à 21 jours après le traumatisme car c’est

à ce moment qu’on peut détecter une porencéphalie consécutive à un traumatisme crânien

foetal. Une mesure de la vitesse systolique de l'artère cérébrale moyenne sera faite en cas

de suspicion d'hémorragie foeto maternelle avec recherche d'anémie fœtale.

Examens complémentaires

Un bilan radiologique peut être nécessaire pour la mère. La dose d’irradiation totale

nécessaire pour un bilan complet chez une femme enceinte traumatisée se situe entre 1 et

15 miligray. Or selon des études animales, le risque de malformation fœtale n’apparaît

qu’au-delà d’un seuil de 100 miligray. Dans une situation d’urgence, les examens

nécessaires doivent être pratiqués, en limitant le nombre de clichés au minimum

nécessaire.

20

Le scanner et l’IRM sont utilisés dans les bilans traumatologiques, rapides et sensibles

dans la détection d’hémorragie et de rupture d’organes.

Un test de Kleihauer est pratiqué à l’admission quel que soit le rhésus de la patiente. Il a

pour but d’aider au diagnostic d’une hémorragie foeto maternelle en quantifiant les

hématies fœtales dans le sang maternel. Mais il n’est pas prédictif d’un décollement

placentaire. Le risque d’hémorragie foeto maternelle serait multipliée par quatre lors d’un

traumatisme, d’où l’intérêt du test de Kleihauer [21].

Chez les femmes de rhésus négatif, suite à un traumatisme abdominal ou pelvien, quel que

soit le terme de survenue, le CNGOF recommande une injection de 200 microgrammes

d’immunoglobulines anti-D par voie intra musculaire ou intra veineuse.

En cas de MAP il peut être mis en place une tocolyse, et une corticothérapie conjointe.

Une bandelette urinaire permet de détecter précocement une hématurie.

On vérifiera également la vaccination anti tétanique, en cas de plaie ouverte.

Il est important d’établir un certificat initial descriptif, qui sera utile pour les équipes

médicales, et aussi d’un point de vue médico-légal.

L’aspect médico-légal et la notion de préjudice sont retrouvées dans certaines situations,

dans la mesure où il existe un flou juridique sur la reconnaissance de l’embryon / fœtus en

tant que personne. La Cour de Cassation estime qu’un fœtus n’a pas d'existence juridique

en dehors de la femme, il ne peut donc pas être victime d’un délit ou d’un crime. Par

exemple, que la victime d’un accident de la route soit une femme enceinte ou non,

l’automobiliste mis en cause connaîtra les mêmes condamnations.

21

22

DEUXIEME PARTIE : L'ETUDE

1– Description de l'étude

1-1 Présentation

Les objectifs de cette études sont de

Faire un état des lieux de la fréquence et la gravité des différents types de

traumatismes abdominaux.

Définir la fréquence des complications et les mettre en lien avec le type de

traumatisme.

Evaluer les pratiques professionnelles au regard des recommandations de prise

en charge.

Adapter les stratégies de prévention.

Il s'agit d'une étude rétrospective à caractère descriptif regroupant des dossiers de patientes

ayant consulté entre le 1er janvier 2007 et le 16 mai 2011 au CHU de Nantes.

1-2 Matériel et méthodes

1-2-1 Sélection des patientes

Les femmes incluses dans l'étude présentaient une grossesse monofoetale, et ont consulté

pour un traumatisme abdominal vrai, avec un choc direct sur l’abdomen, survenu au delà

de 22 SA. Nous n'avons pas pris en compte les femmes consultant au CHU de Nantes qui

ont par la suite accouché dans une autre maternité.

1-2-2 Recueil de données

Les données pour cette étude ont été recueillies dans les dossiers obstétricaux, sélectionnés

à partir des cahiers d’admissions du service des urgences gynécologiques et obstétricales.

Les motifs de consultations retenus sont ‘Chute sur le ventre’, ‘Accident de la route avec

choc sur le ventre’, ‘Coup reçu sur le ventre’, … Cela nous a permis de retenir 79 dossiers.

23

Notons que ces dossiers auraient pu être sélectionnées grâce au PMSI, mais étant donné la

multiplicité des items, et la relative longueur de la période d’inclusion, cela n’a pas été

possible.

1-2-3 Analyse statistique

Les variables qualitatives sont décrites avec des pourcentages et un intervalle de confiance

à 95%. Les variables quantitatives sont décrites avec des moyennes et un écart-type.

Pour la comparaison, les tests sont effectués avec un seuil de décision de p<0.05.

Les pourcentages sont comparés avec la méthode du ² ou le test de Fisher en cas de petits

effectifs. Les moyennes sont comparées par le test t de Student ou le test de Mann-

Whitney. Deux variables quantitatives sont comparées à l'aide de la droite de régression ou

du coefficient de corrélation.

Les données ont été saisies grâce au logiciel Epidata. L'analyse des données a été réalisée

avec le logiciel Epidata Analysis 2.2.

2 - Les résultats

2-1 Prévalence

Selon nos chiffres, les consultations pour traumatisme abdominal représentent 0,29% de

l'ensemble des consultations d'urgence au delà de 22 SA. cela correspond, d'autre part, à

0,49% des accouchements pratiqués au CHU sur la période étudiée.

2-2 La population

2-2-1 Age maternel

La moyenne d'âge des femmes consultant pour traumatisme abdominal après 22 SA, est de

26,7 ans ( 6,9), les âges extrêmes étant de 13 et 43 ans. Les classes des 20 – 24 et des 25 -

29 ans sont les plus touchées, en les additionnant on obtient 45,6 % des traumatismes

(figure 2).

24

2-2-2 Gestité

Les primigestes et deuxième-gestes sont les catégories les plus représentées, avec

respectivement 32,9 et 29,1 % , soit près des 2/3 de nos patientes. La gestité moyenne est

de 2,4 ( 1,5) (figure 3).

Age maternel

10 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44

0

5

10

15

20

25

19

22,8 22,8

20,3

11,4

3,8

Figure 2 : Répartition des traumatismes en fonction de l'âge maternel

Age maternel (en années)

Ta

ux

(en

%)

25

2-2-3 Age gestationnel lors de la survenue du traumatisme

57 % des traumatismes abdominaux sont survenus entre 28 et 35 SA, au delà leur taux est

en diminution (figure 4).

I II III IV

0

5

10

15

20

25

30

35 32,9

29,1

19 19

Figure 3 : Répartition des traumatismes en fonction de la gestité

Gestité

Ta

ux

(en

%)

26

2-2-4 Facteur Rhésus des patientes

13,9 % des femmes concernées par notre étude sont de Rhésus D négatif.

2-2-5 Catégorie socio – professionnelle

22 - 23 24 - 25 26 - 27 28 - 29 30 - 31 32 - 33 34 - 35 36 - 37 38 - 39 40 - 41

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2,5

8,910,1

16,5

13,9

11,4

15,2

8,9

11,4

1,3

Figure 4 : Répartition des traumatismes en fonction de l'âge gestationnel

Age gestationnel (en SA)

Ta

ux

(en

%)

27

On remarque que les femmes sans activité professionnelle sont les plus représentées, avec

41,6 % (figure 5).

2-3 La répartition des traumatismes

2-3-1 Répartition générale

11,7

35,1

1,3

41,6

10,4

Figure 5 : Répartition en fonction de la catégorie socio professionnelle (en %)

Professions

intermédiaires

Employées

Ouvrières

Sans activité

professionnelle

Cadres, professions intellectuelles

supérieures

28

Sur les 79 patientes ayant subi un traumatisme abdominal, 41 ont chuté, 19 ont reçu un ou

plusieurs coups sur le ventre, 16 ont subi un accident de la voie publique, et 3 ont reçu un

projectile/objet sur l'abdomen (figure 6).

Parmi les 41 patientes ayant chuté, 2 ont perdu connaissance initialement. 39 sont tombées

de leur hauteur, une patiente est tombée de son lit, et une autre est tombée dans les

escaliers. 4 patientes sont tombées après avoir glissé dans leur douche ou baignoire.

La classe 'projectile' regroupe des femmes ayant subi la chute d'un objet ou d'une personne

sur leur ventre. Deux de ces accidents se sont produits sur le lieu de travail, une patiente,

travaillant dans une usine, a reçu sur son ventre une boîte de conserve pesant 1kg, et la

deuxième, vendeuse, a vu une étagère tomber sur son abdomen. Pour la troisième patiente,

c'est son mari qui a chuté et qui est tombé sur son ventre.

Le délai le plus long entre le traumatisme et la consultation au CHU est de trois jours, il

s'agit d'une femme qui avait chuté et qui avait consulté son gynécologue dans un premier

temps.

2-3-2 Accidents de la voie publique

Nous recensons 16 accidents de la voie publique dans notre étude. Parmi les accidentées,

AVP Chutes Coup Projectile

0

10

20

30

40

50

60

20,5

52,6

23,1

3,8

Figure 6 : Répartition des traumatismes en fonction du type d'accident

Type d'accident

Ta

ux

(en

%)

29

nous retrouvons une piétonne, une cycliste, et deux femmes sur un scooter.

Les 12 autres femmes ont subi un accident de voiture, 5 d'entre elles étaient conductrices, 6

étaient passagères avant, et pour l'une d'elles la place occupée dans la voiture n'est pas

précisée (figure 7). 11 de ces femmes étaient ceinturées lors de l'accident, en aucun cas

l'airbag ne s'est déclenché.

7 accidents de voiture ont eu lieu à l'arrêt ou avec une cinétique faible (0 à 20 km/h), 2

avec une cinétique moyenne (21 à 50 km/h), et 2 avec une cinétique élevée (plus de 51

km/h). Aucune femme n'a été éjectée de son véhicule.

2-3-3 Coups reçus

19 femmes ont reçu un ou plusieurs coups (figure 8) :

Piétonne

Cycliste

Scooter

VL Conductrice

VL Passagère avant

VL place inconnue

0

1

2

3

4

5

6

7

1 1

2

5

6

1

Figure 7 : Situation des victimes d'AVP

Situation des vitimes

No

mb

re d

e fe

mm

es

30

- Pour 8 d'entre elles les coups provenaient de leur conjoint.

- 5 femmes ont été agressées physiquement par des personnes extérieures au cercle

familial.

- 2 femmes ont reçu un coup de pied provenant d'un enfant.

- 3 femmes se sont cognées contre un objet.

Pour 5 des 8 femmes ayant subi des coups de leur conjoint, la notion de violences

conjugales était déjà connue dans leur dossier.

2-4 La prise en charge

2-4-1 Circuit initial

Sur les 79 patientes concernées, 74 sont venues à la maternité par leurs propres moyens, 3

accompagnées par le SMUR, et 2 avec les pompiers

2-4-2 Lésions constatées

Il a été observé des contusions chez 4 patientes, des hématomes de faible importance pour

Conjoint Personne extérieure Enfant Objet Auteur non défini

0

1

2

3

4

5

6

7

8

98

5

2

3

1

Figure 8 : Répartition des coups selon leur origine

Origine des coups

No

mb

re d

e fe

mm

es

31

3 patientes, et 10 portaient des plaies extérieures, dont la plupart étaient des excoriations,

dermabrasions ou griffures (figure 9). Une patiente victime de violences a été mordue à

l'épaule, une autre à la main.

Ces lésions concernaient l'ensemble du corps : on retrouve des blessures des membres, de

l'abdomen, ou encore du visage. Une patiente ayant glissé dans sa douche a eu une côte

fracturée.

Aucune hémorragie interne ou externe traumatique n'a été retrouvée chez ces patientes.

2-4-3 Examens biologiques

Une numération formule sanguine a été réalisée chez 42 patientes, révélant une

hémoglobine inférieure à 10,5 g/dL pour 6 d'entre elles, la valeur la plus basse est de

8,8 g/dL.

3 patientes avaient un nombre de plaquettes inférieur à 150 000/mm³, mais aucun chiffre

n'était en dessous de 100 000/mm³.

2-4-4 Test de Kleihauer

Un test de Kleihauer a été réalisé dans 76 cas, 74 sont revenus négatifs. Les deux tests

positifs atteignaient des valeurs de 28 et 50 hématies fœtales pour 10 000 hématies

maternelles.

2-4-5 Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF)

Un ERCF a été pratiqué chez toutes les patientes. 71 d'entre eux étaient normaux.

Pour 8 enregistrements on observe des anomalies du rythme cardiaque fœtal dont

Contusions

Hématomes

Plaies cutanées

Fracture côte

0 2 4 6 8 10 12

4

3

10

1

Figure 9 : Répartition des lésions

Nombre de femmes

Typ

e d

e lé

sio

ns

32

3 ralentissements isolés,

1 diminution du rythme de base à 110 battements par minute,

4 anomalies de la variabilité à court terme (VCT) avec le logiciel TeamCare, c'est à

dire inférieures à 6ms. Trois se normaliseront et une, faisant suite à une chute sur

le ventre à 40 SA, nécessitera un déclenchement dans les 48 heures.

2-4-6 L'échographie

Une échographie a été pratiquée chez les 79 patientes.

Pour 69 d'entre elles, un score biophysique de Manning a été évalué. Il était normal pour

68 patientes, suspect pour 1 patiente. Pour cette dernière, il a été retrouvé un score de 6 sur

10, accompagné d'une diminution des MAF à 39SA, suite à une chute de vélo. Cette

patiente a nécessité une maturation cervicale et a accouché le lendemain de son accident,

sans aucune complication. Aucun score pathologique inférieur ou égal à 4 n’a été observé.

Une mesure échographique du col utérin est effectuée pour 27 femmes, et retrouvait un col

mesurant moins de 25 mm pour 6 d'entre elles, dont 3 cols inférieurs à 15mm. Le col le

plus court est mesuré à 12 mm, il s'agissait d'une patiente ayant reçu un coup de moyenne

intensité dans le ventre, à 30 SA. L'absence de mesure du col utérin avant le traumatisme

ne nous permet pas d'effectuer un lien de causalité direct entre l'accident et les

modifications cervicales.

La recherche d'une image de décollement placentaire a été systématiquement réalisée. Pour

une des patientes il était observé une image rétroplacentaire hyperéchogène, évoquant des

caillots anciens. L'échographie de contrôle faite le lendemain ne retrouvait pas cette image.

2-4-7 Examens radiologiques

Une radiographie a été réalisée pour 5 patientes, dont deux radiographies du bassin et un

cliché thoracique ayant retrouvé une fracture d'une côte. Les deux autres concernaient la

cheville et le genou. Aucune patiente n'a nécessité de scanner ni d'IRM.

2-4-8 Hospitalisation

65 patientes ont été hospitalisées à la maternité, 4 ont refusé de rester. Ont retrouve donc

33

un taux d'hospitalisation de 82,3% (figure 10). Parmi les patientes non hospitalisées, 4

devaient revenir en consultations prénatales ou pour une échographie dans les jours qui

suivaient, et une avait un suivi par une sage femme à domicile.

L'âge gestationnel moyen des femmes hospitalisées est de 31,8 SA ( 4,6) (figure 11).

Ce sont les femmes ayant chuté qui ont le plus faible taux d'hospitalisation, c'est à dire

78% (figure 12).

Oui Non Refus

0

10

20

30

40

50

60

70 65

104

Figure 10 : Nombre d'hospitalisations

Hospitalisation

No

mb

re d

e fe

mm

es

23 - 25 26 - 28 29 - 31 32 - 34 35 - 37 38 - 40

0

2

4

6

8

10

12

14

16

7

14

12

14

10

8

Figure 11 : Nombre d'hospitalisations en fonction de l'âge gestationnel

Age gestationnel (en SA)

No

mb

re d

e fe

mm

es

ho

sp

ita

lis

ée

s

34

2-4-9 Durée de l’hospitalisation

La durée moyenne de l'hospitalisation est de 2,7jours ( 2,9), avec des durées extrêmes de

1 et 18 jours. La patiente étant restée le plus longtemps présentait une MAP à 31 SA suite à

une chute de son lit, avec un col mesuré à 13mm et une sacculation de la poche des eaux.

Après tocolyse, elle accouchera à 34 SA.

Les victimes d'AVP restent hospitalisées en moyenne 3 jours ( 3,9). Les patientes ayant

chuté restent en moyenne 2,6 jours ( Les coups sont à l'origine d'une hospitalisation

d'une durée moyenne de 2,9 jours ( Et les femmes ayant reçu un projectile sur le

ventre restent en moyenne 1,7 jours ( Il n'existe pas de différence significative entre

ces durées.

2-4-10 Surveillance

AVP Chute Coup Projectile

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10087,5

7883,3

100

Figure 12 : Taux d'hospitalisations en fonction du type d'accident

Type d'accident

Ta

ux

d'h

os

pita

lis

atio

n (

en

%)

35

Pendant leur hospitalisation, toutes les patientes ont eu une surveillance

cardiotocographique au moins une fois par jour, et pour 36 d'entre elles un ERCF était fait

deux fois par jour (figure 13).

2-4-11 Thérapeutique

Parmi les 65 patientes hospitalisées,

- 6 d'entre elles ont nécessité une tocolyse soit 9,2%. La tocolyse s'est faite par

nifédipine pour 5 d'entre elle, et par atosiban pour une autre.

- 5 patientes ont reçu une cure de corticoïdes par injection intra musculaire de

Célestène.

- 7 patientes, parmi les 11 patientes Rhésus négatif, ont reçu une injection intra veineuse

d'immunoglobuline anti D dosée à 200 microgrammes.

- Une patiente a reçu une cure de fer par voie intra veineuse. Il s'agissait d'une patiente

ayant chuté à 31 SA, et dont l'hémoglobine était à 8,8 g/dL. La recherche d'étiologie a

retrouvé une anémie par carence martiale, qui n'était pas traitée. Il n'y a donc pas de

relation directe avec l'accident ni avec une éventuelle hémorragie interne.

- Aucune des femmes n'a nécessité de transfusion sanguine (figure 14).

1 2 3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

13

36

17

Figure 13 : Répartition du nombre d'ERCF par jour chez les femmes hospitalisées

Nombre d'ERCF par jour

No

mb

re d

e fe

mm

es

36

2-5 Les complications

2-5-1 Diminution des mouvements actifs fœtaux

17 patientes ont décrit à leur arrivée à l'hôpital, une diminution des mouvements actifs

fœtaux, soit 21,5%. 15 d'entre elles ont été hospitalisées, avec la présence d'autres critères.

Seule l'une d'entre elle avait un score de Manning suspect à 6 sur 10.

2-5-2 Décollement placentaire

Aucun décollement placentaire n'a été diagnostiqué chez les patientes incluses dans l'étude.

Seule une échographie, chez une patiente à 27,80 SA ayant chuté sur le ventre, et

présentant des métrorragies, montrait une image évocatrice avec une zone rétroplacentaire

hyperéchogène, pouvant évoquer des caillots anciens. Un contrôle échographique effectué

à 24h d'intervalle a confirmé l'absence d'hématome décidual.

2-5-3 Métrorragies – Hématurie

Tocolyse

Corticoïdes

Anti D

Fer intra veineux

0 1 2 3 4 5 6 7 8

6

5

7

1

Figure 14 : Répartition des thérapeutiques administrées

Nombre de femmes

Typ

e d

e tra

ite

me

nt

37

3 patientes présentaient des métrorragies à l'admission. Aucune d'entre elles n'était associée

à un décollement placentaire, ni à une rupture utérine. Ces métrorragies étaient de faible

abondance et se sont arrêtés ensuite. Aucune hématurie n'a été relevée.

2-5-4 Menace d'accouchement prématuré

18 des patientes vues en consultation d'urgence décrivaient des contractions utérines, soit

23,1%.

Pour la majorité d'entre elle, les contractions se sont résolues spontanément ou suite au

repos. Seules 6 patientes ont présenté une réelle menace d'accouchement prématuré. Il

s'agit des mêmes patientes ayant reçu une tocolyse. Ces patientes se situaient entre 28,6 et

33,1 SA, deux avaient chuté, deux étaient victimes d'un accident de voiture, et deux

avaient reçu un coup.

Deux de ces MAP ont abouti à un accouchement prématuré, la patiente ayant chuté à 31

SA a accouché à 34 SA, et la patiente s'étant cognée contre la porte du four à 33 SA a

accouché à 35,6 SA.

2-5-5 Hémorragie foeto maternelle

2 tests de Kleiauher sont revenus positifs, soit 2,5%. Pour l'un d'entre eux le taux était de

50 hématies fœtales pour 10 000 hématies maternelles, puis il a diminué à 47 le lendemain.

Le deuxième se situait à 28 puis est redescendu à 22 hématies fœtales. Il s'agissait de

patientes ayant respectivement subi un accident de scooter à 25 SA, et une chute de sa

hauteur à 31 SA. Les deux femmes étaient Rhésus D positif. Dans les deux cas, les

rythmes cardiaques fœtaux étaient normaux et il n'y avait pas de signes d'anémie fœtale à

l'échographie.

2-5-6 Rupture utérine

Aucune rupture utérine n'a été relevée dans notre étude.

2-6 Issue de la grossesse

38

2-6-1 Terme de l’accouchement

L'issue des 79 grossesses était une naissance vivante.

L'âge gestationnel moyen à l'accouchement était de 38,9 SA ( 1,7). Nous avons relevé 11

naissances entre 33 et 36 SA, la plus prématurée ayant eu lieu à 33,4 SA (figure 15).

2-6-2 Délai entre l’accident et l’accouchement

Le délai moyen entre le traumatisme et la naissance est de 7,1 semaines ( 4,7), le plus

court étant de 1jour, et le plus long de 16,6 semaines. On observe que ce délai dépend de

l'âge gestationnel au moment de la survenue du traumatisme, selon la formule y = -0,94x +

37,7 avec p<0,001. Plus on approche du terme, plus le délai est court (figure 16).

Trois patientes ont accouché dans les quarante huit heures suivant le traumatisme, dont une

avec l'aide d'un déclenchement du travail par maturation cervicale. Pour les deux autres,

l'accouchement a eu lieu à terme, et nous ne savons pas si elles présentaient des

contractions avant le traumatisme. C'est pourquoi le lien direct entre la mise en travail et le

traumatisme n'est pas évident à établir.

Figure 16 : Délai (en semaines) entre le traumatisme et l'accouchement,

en fonction de l'âge gestationnel (en SA) lors du traumatisme

33 - 34 35 - 36 37 - 38 39 et plus

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2

9

25

43

Figure 15: Répartition de l'âge gestationnel lors de l'accouchement

Age gestationnel (en SA)

No

mb

re d

'acco

uch

em

en

ts

39

AG au traumatisme

403836343230282624

Sem

ain

es p

our

accouchem

ent

16

14

12

10

8

6

4

2

0

2-6-3 Modalités de mise en travail

67,1% des femmes se sont mises en travail spontanément, 25,3% ont nécessité un

déclenchement du travail avec ou sans maturation cervicale. Les autres femmes ont été

césarisées (figure 17).

2-6-4 Modes d'accouchement

65 femmes ont accouché par voie basse, soit 82,2%. On compte 7 extractions

Spontané

Déclenchement

Maturation cervicale

Césarienne en urgence

Césarienne programmée

0

10

20

30

40

50

60

70

8067,1

15,210,1

6,31,3

Figure 17 : Répartition des modes de mise en travail

Début

Ta

ux

(en

%)

40

instrumentales (forceps ou ventouse) soit 8,9%, et 7 césariennes soit un taux de 8,9%

(figure 18).

2-6-5 Etat de l'enfant à la naissance

Le poids de naissance moyen est de 3201 g ( 552), avec des poids extrêmes de 1890 g et

5390 g.

Nous pouvons relever 5 scores d'Apgar inférieurs à 5 à la première minute, et 3 scores

inférieurs à 7 à la cinquième minute (tableau II).

Tableau II : pH et devenir de tous les nouveaux nés ayant

un score d'Apgar inférieur à 5 à la première minute

Apgar à 1min Apgar à 5min pH artériel pH veineux Transfert néonatal

1 4 7,12 7,19 non

3 4 Non renseigné Non renseigné oui

3 5 7,07 7,11 non

3 10 7,18 7,2 non

4 8 7,3 7,31 oui

Voie Basse Forceps Ventouse Césarienne

0

10

20

30

40

50

60

70 65

3 47

Figure 18 : Répartition des modes d'accouchement

Mode d'accouchement

No

mb

re d

e fe

mm

es

41

Le pH artériel prélevé au cordon est en moyenne de 7,22. Trois d'entre eux sont inférieurs à

7,00 , le minimum étant de 6,92 (figure 19). Notons que les scores d'Apgar de ces trois

nouveaux-nés indiquaient une bonne adaptation à la vie extra-utérine (tableau III). Un des

enfants ayant un pH artériel à 6,99 est né à 36 SA avec l'aide d'une extraction

instrumentale, et pesait 2540g. Les deux autres sont nés à terme par voie basse. Pour les

trois, les lactates au cordon étaient normaux, il s'agit probablement d'une acidose

respiratoire dans tous les cas. Pour deux de ces nouveaux-nés, il a été remarqué une

compression funiculaire, pour le troisième, aucune cause n'a été retrouvée.

Tableau III : Étiologie des hypoxies fœtales avec un pH artériel inférieur à 7

pH artériel pH veineux Lactates au

cordon (artère)

Apgar à

1min

Apgar à

5min

Cause retrouvée

6,92 7,20 3,1 7 10 Circulaire

6,99 7,18 2,8 10 10 Aucune

6,99 7,20 4,1 10 10 Bretelle cordon

<7 7 - 7,15 7, 16 et plus

0

10

20

30

40

50

3

12

46

Figure 19 : Répartition des pH artériels

pH artériel au cordon

No

mb

re d

e p

rélè

vem

en

ts

42

2-6-6 Délivrance

Parmi les 72 femmes ayant accouché par voie basse, l'expulsion du placenta était complète

pour 65 d'entre elles, soit 90,3%. Elle était naturelle pour 2 d'entre elles et dirigée pour 63

patientes.

Une révision utérine a été pratiquée pour 7 patientes dont la délivrance était incomplète,

soit 9,7%.

Dans tous les cas, l'examen du placenta n'a révélé aucun signe en faveur d'un hématome

rétro placentaire.

43

44

TROISIEME PARTIE : DISCUSSION

1 – Rappel des principaux résultats

Dans notre étude, nous observons que les traumatismes abdominaux au delà de 22 SA

concernent 0,49% des grossesses. L'âge maternel moyen est de 26,7 ans, ce qui est

relativement jeune. Ce sont les primigestes et les deuxième-gestes qui sont les plus

touchées, et l'on observe une augmentation de la survenue de traumatismes entre 28 et 35

SA. Les femmes sans activité professionnelle représentent près de la moitié des patientes

traumatisées.

En ce qui concerne le type de traumatismes, nous obtenons une majorité de chutes, les

coups sont la deuxième cause de choc abdominal, et les AVP arrivent en troisième lieu. On

relève des violences conjugales dans 10,1 % des dossiers.

La prise en charge semble assez homogène, avec un taux d'hospitalisation de 82,3 %. Les

complications principales sont l'apparition de contractions utérines (23,1 %), la diminution

des MAF (21,5%), et la survenue d'une MAP (7,6 %). Nous pouvons relever deux

hémorragies foeto maternelles, et deux accouchements prématurés, dont le lien direct avec

le traumatisme n'est pas certain.

2 – Limites de l'étude

Cette étude présente des limites car le mode de sélection des dossiers ne nous garantit pas

d'avoir retrouvé tous les cas. Il est possible que certaines patientes aient été hospitalisées

dans un service de réanimation, de traumatologie ou de chirurgie, sans être passées par les

urgences gynécologiques et obstétricales. Nous n'avions pas la possibilité de retrouver ces

dossiers car ils ne sont pas répertoriés dans des cahiers d'admissions, et la recherche par

PMSI n'a pas été possible. D'autre part, dans la mesure où il s'agit d'une étude

rétrospective, nous ne pouvions relever les informations dans les dossiers que lorsqu'elles

étaient indiquées. Par exemple on remarque que la description des AVP n'est pas toujours

détaillée (type de collision, place de la femme dans la voiture, présence ou non d'un choc

de l'abdomen contre le tableau de bord...), et il en est de même pour les circonstances des

chutes.

45

3 – Caractéristiques de la population étudiée

Nous retrouvons un âge maternel moyen de 26,7 ans, avec des extrêmes très éloignés,

allant de 13 à 43 ans. Dans son étude [28], Barré obtient un âge moyen de 29 ans, quand à

Weiss [10] il observe une moyenne de 26,9 ans. En 2011, en France les femmes

accouchent en moyenne à 30,1 ans. Nos patientes victimes de traumatismes sont donc

relativement jeunes, on peut penser que cela est en rapport avec leur mode de vie actif,

elles conduisent dès 18 ans, et les violences conjugales surviennent chez les femmes

jeunes.

Il semble également qu'un milieu social modeste ou défavorisé est un facteur de risque de

traumatismes, mais ce phénomène n'épargne pas pour autant les classes plus favorisées.

La gestité moyenne de nos patientes est de 2,4, soit comparable aux résultats de Biester

[30] qui retrouve une gestité moyenne de 2,07. Les primigestes sont les plus touchées,

mais on ne retrouve pas cette notion dans la littérature, si ce n'est par rapport aux violences

conjugales qui semblent accrues pendant la première grossesse. Les femmes ayant des

enfants en bas âge sont plus susceptibles de recevoir un coup dans le ventre de la part de

ceux ci.

Dans notre étude 21,5 % des traumatismes ont lieu au deuxième trimestre, et 78,5 % au

troisième trimestre. Ces résultats sont similaires à ceux de Barré [28] qui retrouve 29% des

traumatismes au deuxième trimestre et 70% au troisième. El Kady et al [29] observent plus

de 85 % des traumatismes abdominaux après 33 SA, et pour Williams [8] et al 80% des

chutes ont lieu après 32 SA. Ces chiffres s'expliquent par le fait qu'au troisième trimestre,

la prise de poids et l'augmentation de la taille de l'utérus provoquent un déséquilibre en

déplaçant le centre de gravité, c'est pourquoi une femme enceinte est plus susceptible de

chuter en fin de grossesse. L'âge gestationnel moyen à la survenue du traumatisme est 31,8

SA, pour Biester [30] il est de 31,5 SA et pour Dahmus [31], de 31,3 SA. Le terme est

important dans la mesure où il définit, avec l'estimation de poids fœtal, les critères de

viabilité du fœtus. Avant 25 SA il n'est classiquement pas recommandé de prendre en

charge le fœtus, et les premiers soins doivent être concentrés sur la mère. Parmi nos

dossiers, la prise de décision quand à la priorité entre la réanimation maternelle et le

sauvetage fœtal ne s'est jamais imposée.

46

4 – Les traumatismes

4-1 Général

Les traumatismes concerneraient 6 à 7 % des grossesses [1] mais dans certaines études

prospectives [20] on retrouve jusqu'à 20 % des grossesses. Dans notre étude ce taux est de

0,49 %. Notons que nous n'avons sélectionné que les traumatismes abdominaux vrais, ce

qui n'est pas le cas dans toutes les études. De plus, toutes les femmes concernées ne

viennent pas consulter à l’hôpital, certaines voient leur médecin traitant, leur gynécologue,

ou bien ne consultent pas du tout.

La majorité des patientes de notre étude sont victimes d'une chute (52,6 %), les deuxièmes

causes de traumatisme sont les coups (23,1 %), nous retrouvons les AVP en troisième

position (20,5 %), et enfin les projectiles sont une faible proportion (3,8 %). Ces étiologies

correspondent à celles retrouvées dans la littérature mais leurs proportions varient selon les

pays et les populations étudiées (figure 20).

El Kady [29] a étudié le traumatisme au sens large, la catégorie 'Autres' regroupe les plaies

par armes à feu, ainsi que les tentatives de suicide et les incendies.

AVP Chute Coup Autres

0

10

20

30

40

50

60

32,9 31,835,3

0

30,3

13,811,3

44,6

41

51,6

7,4

20,5

52,6

23,1

3,8

Figure 20 : Etiologie des traumatismes selon différentes études

Pak LL et al [32]

El Kady et al [29]

Barré et al [28]

Etude mémoire

Type d'accident

Ta

ux

(en

%)

47

Selon Kissinger [33], la consommation d'alcool serait impliquée dans 13 % des

traumatismes, et la présence de toxiques est relevée dans 21 % des cas. Ces informations

sont intéressantes, notamment pour adapter la prévention des traumatismes, mais il s'agit

d'une donnée qui est rarement étudiée. La notion de consommation d'alcool et de toxiques

n'est pas précisée sur les rapports de consultation d'urgence dans nos dossiers.

4-2 AVP

Pour Pearlman [1], les AVP sont responsables de près d’un traumatisme abdominal sur

deux. Dans notre étude ils sont moins nombreux, cela s’explique sans doute par le nombre

plus élevé d’accidents de la route aux Etats-Unis. Ainsi Weiss [10] en 2011 recense des

traumatismes suite à un AVP chez 1.1 % des femmes enceintes.

Weiss [10] observe que 70 % des femmes victimes d’un accident de voiture occupent la

place de conductrice, dans notre étude leur proportion est de 41.7 %. Quand à la cinétique

moyenne du véhicule lors de l’accident, Weiss [10] obtient une vitesse de 44.6 km/h. Dans

nos dossiers, la plupart des accidents ont lieu à des cinétiques comprises entre 0 et 20

km/h, et on ne relève aucune éjection du véhicule. Les accidents de la route de nos

patientes sont donc généralement sans critères de gravité.

Le port de la ceinture de sécurité semble être acquis dans notre population car 11 femmes

sur 12 étaient ceinturées lors de l’accident soit 91,6 %, cependant nous n’avons

d’information quand à son bon positionnement. Dans les études américaines [10] [31], 10 à

31.14 % des femmes enceintes ne portaient pas la ceinture de sécurité lors d’un accident.

Les comportements diffèrent selon les pays et la période étudiée. En France le non respect

de l’obligation du port de la ceinture de sécurité est sanctionné par le retrait de trois points

du permis de conduire depuis 2003. Le taux de port de la ceinture a beaucoup progressé au

cours des dernières années, par exemple en milieu urbain, le port de la ceinture à l’avant

est passé de 68.9 % en 1997 à 95.9 % en 2007. Selon la sécurité routière, l’absence du port

de ceinture est la deuxième cause de décès sur les routes [34], d’où l’importance de la

prévention dans ce domaine.

Dans notre étude, nous remarquons qu’aucun airbag ne s’est déclenché, pour Weiss [10] ils

48

se sont activés dans 17.1 à 19.2 % des cas. Leur déclenchement est fonction de l’intensité

du choc, l’airbag ne doit pas être désactivé pour les femmes enceintes, son usage est un

complément à la sécurité.

Un aspect intéressant dans l’étude de Weiss [10], manque à la nôtre. Il a remarqué une

consommation de drogue ou d’alcool dans 1.3 % des cas. Il s’agit là aussi d’un critère

notable pour la prévention des AVP.

4-3 Les coups

Parmi nos dossiers, nous remarquons que les violences conjugales sont responsables de

42,1 % des coups, et de 10,1 % des traumatismes abdominaux quelle que soit leur cause.

Ces chiffres varient selon les études (figure 21). Il semble qu'aux Etats Unis les violences

domestiques soient plus fréquentes, mais il faut être méfiant avec ces chiffres, dans la

mesure où certaines violences sont cachées, inavouées.

5 – Examens effectués

Coups - Agressions Totalité des traumatismes

0

10

20

30

40

50

60 56,7

20

42,9

3,2

42,1

10,1

Figure 21 : Proportion des violences conjugales parmi l'origine des coups, et l'ensemble des traumatismes

Pak LL et al [32]

Barré et al [28]

Etude mémoire

Ta

ux

(en

%)

49

L'ERCF est l'examen de référence qui dépiste à la fois la présence de contractions utérines

et les anomalies du rythme cardiaque fœtal, pouvant évoquer d'autres complications

comme un décollement placentaire ou une rupture utérine. Il a été réalisé chez toutes nos

patientes. Huit enregistrements présentaient des anomalies, dont la plupart étaient sans

gravité puisqu'elles se sont résolues rapidement. Pour une patiente on notait une anomalie

persistante de la VCT à 4,4 ms à 40 SA, sa mise en travail à été déclenchée dans les 48

heures qui suivaient. Cette patiente avait chuté sur le ventre, on ne peut pas confirmer que

l'anomalie de la VCT soit directement liée au traumatisme car nous ne connaissons pas sa

valeur avant la chute. Pour Barré [28], tous les ERCF étaient normaux, sauf celui du fœtus

mort in utero qui révélait l'absence de bruits du cœur.

Il n'y a pas d'accord commun quand à la durée idéale de l'ERCF suite à un traumatisme.

Dahmus [31] recommande de démarrer l'enregistrement le plus tôt possible car le

décollement placentaire survient le plus souvent dans les heures qui suivent le

traumatisme. Chang [19] préconise un monitoring foetal de 4 heures minimum, même pour

un traumatisme mineur. Pour Lansac [35], des enregistrements de 20 minutes doivent être

effectués à plusieurs reprises sur 48 heures. Dans notre étude, les patientes hospitalisées

ont bénéficié en moyenne de 2,09 ERCF par jour, ce qui correspond aux recommandations

du protocole du CHU de Nantes.

Toutes nos patientes ont eu un examen échographique, aucun n'a révélé d'anomalie

placentaire ni fœtale. Mais sur les 79 échographies, 10 ne mentionnent pas la vitalité

fœtale, elles étaient probablement effectuées dans le but principal d'observer le placenta.

Dans l'étude de Barré [28] toutes les patientes ont également eu une échographie, et 5

anomalies étaient détectées, dont une mort in utero et un HRP. Dahmus [31] considère en

fait que l'échographie n'est utile que pour apprécier la vitalité fœtale, mais qu'elle n'est pas

efficace dans la détection d'un décollement placentaire. Les patientes dans son étude ont

subi cet examen dans 37,33 % des cas, ce qui est une proportion assez faible.

L'échographie doit être répétée 12 à 24 heures plus tard après le traumatisme, pour dépister

la formation d'un HRP secondaire.

L'échographie est un examen de référence capable de révéler de nombreuses anomalies,

mais sa sensibilité à dépister des complications obstétricales, selon Barré [28], est de 75 %.

50

Son utilisation doit donc être complétée par la cardiotocographie. Notons que dans l'étude

faite au CHU de Nantes en 2006, une porencéphalie fœtale a été découverte fortuitement

lors d'une échographie morphologique réalisée deux semaines après le traumatisme. Pour

cette patiente, l'examen clinique à l'admission était normal, l'ERCF et l'échographie

également, et le test de Kleihauer était négatif. A présent une échographie de contrôle est

pratiquée 3 semaines après le traumatisme afin de dépister les complications comme la

porencéphalie.

6 – Hospitalisation

Notre taux d'hospitalisation est de 82,3 %, dans l'étude de Barré [28] également faite au

CHU de Nantes, il était de 95,8 %. Nos dix patientes qui n'ont pas nécessité

d'hospitalisation ont subi un traumatisme peu intense, ne présentaient aucune anomalie à

l'examen clinique, leur tracé cardiotocographique ainsi que leur échographie étaient

rassurants, et certaines d'entre elles devaient revenir en consultation dans les jours qui

suivaient. Ce sont les femmes ayant chuté qui sont le moins souvent hospitalisées, cela

dépend de la gravité de la chute, mais souvent les femmes tombent de leur hauteur, et avec

une faible intensité.

La durée moyenne de l'hospitalisation est de 2,7 jours dans notre étude, ce qui semble un

peu plus long que dans la littérature (1,9 jours pour Barré [28] et 1,3 jours pour Biester

[30]), sachant que ce sont les victimes d'AVP qui restent le plus longtemps avec une

moyenne de 3 jours.

Le protocole du CHU de Nantes recommande d'hospitaliser systématiquement toutes les

patientes au delà de 24 SA ayant reçu un traumatisme direct sur le ventre, pendant un

minimum 24 heures. Nous remarquons que pour des traumatismes qui semblent bénins et

une consultation ne révélant aucune anomalie, toutes les patientes ne restent pas

hospitalisées. Quand à la durée du séjour, elle varie selon la surveillance nécessaire et la

survenue de complications pendant l'hospitalisation. Une de nos patientes ayant consulté

pour traumatisme suite à des violences conjugales ne présentait pas de complication

obstétricale, mais elle nécessitait une importante prise en charge psychologique, ce qui a

justifié son hospitalisation pendant plusieurs jours.

Goodwin et Breen [36] dans une étude prospective, montraient que 77,7 % des

complications étaient observées deux heures après l'admission, et les 22,3 % restant, après

51

six à quatorze heures, mais avec des anomalies apparaissant dès le bilan initial. Une telle

étude remet en question l'hospitalisation systématique de 48 h qui se pratiquait avant. A

présent il est convenu que les patientes restent 24h, et en l'absence d'anomalie, un retour à

domicile est envisagé avec un contrôle échographique à trois semaines d'intervalle.

7 – Complications

7-1 Décollement placentaire

Aucun décollement placentaire n'est observé dans notre étude. Dans la littérature [1] [12]

[28] [29] la fréquence de l'hématome rétro placentaire varie entre 1 et 3,61 %. Il survient le

plus souvent pour des chocs de forte intensité et nécessite la naissance rapide de l'enfant.

Il peut aussi se produire pour des traumatismes peu intenses, c'est pourquoi

l'enregistrement cardiotocographique et l'échographie sont des examens de référence chez

toute victime de traumatisme.

7-2 Menace d'accouchement prématuré – Accouchement prématuré

Selon Pearlman [1] des contractions utérines post traumatiques sont souvent présentes et

dans 90 % des cas elles se résolvent spontanément dans les heures qui suivent. Dans notre

étude 23,1 % des patientes décrivaient des contractions utérines à l'admission, et elles se

sont résolues pour 67 % d'entre elles. Au total seulement 6,7 % de nos patientes

traumatisées ont reçu un traitement tocolytique, ce qui se rapproche du chiffre de Barré

[28] qui est de 6,3 %.

La mesure du col utérin a un intérêt majeur dans la définition d'une MAP, mais si nous ne

connaissons pas sa valeur avant le traumatisme, cela ne nous permet pas de créer un lien de

causalité entre l'accident et la MAP. D'ailleurs nous remarquons que parmi nos patientes

présentant une MAP, elles sont aussi nombreuses à être victimes de chute, d'AVP ou bien

d'agression physique. Il paraît ainsi difficile d'établir le type de choc qui est le plus

susceptible de provoquer une MAP, mais nous pouvons dire que l'intensité du traumatisme

est importante.

Deux de nos patientes ayant présenté une MAP ont accouché avant 37 SA, soit à 34 et 35,6

SA, avec un délai moyen moyen de 2,8 semaines après le traumatisme. Dans la littérature

52

le taux d'accouchements prématurés est assez variable, il dépend surtout du nombre total

de patientes, et du type de population (figure 22).

7-3 Hémorragie foeto maternelle

Le test de Kleihauer a été effectué systématiquement chez toutes nos patientes. Il a été

détecté une hémorragie foeto maternelle pour 2,5 % des patientes. Dans tous les cas elles

étaient isolées, sans complications fœtales. Pour Barré [28] il y avait 1,05% de tests de

Kleihauer positifs.

L'utilisation de ce test est justifiée chez les femmes rhésus négatif pour permettre d'adapter

la dose d'immunoglobulines à injecter. Mais son utilisation systématique chez les

femmes rhésus positif est controversée. Certains auteurs [36] ne le recommandent que

pour des traumatismes violents tandis que d'autres [1], [33] préconisent ce test pour tous

traumatismes car des complications (immunisation foeto maternelle, hémorragie foeto

maternelle) sont décrites même pour des chocs légers. Une évaluation sur une série plus

importante serait intéressante pour confirmer l'intérêt du test de Kleihauer, surtout en cas

de positivité. Actuellement la pratique de ce test reste nécessaire pour détecter les

hémorragies foeto maternelles.

7-4 Mort in utero

Aucun cas de mort fœtale in utero n'est décrit dans notre série. C'est une complication

Pearlman et al [1]

Rothenberg [12]

Barré et al [28]

El Kady [29]

Dahmus [31]

Etude mémoire

0

2

4

6

8

10

12

14

16

6,02

0

7,3

1,21,7

13,9

Figure 22 : Taux d'accouchements prématurés selon les étudesT

au

x (e

n %

)

53

relativement rare (0,7 à 3,6 % [1] [10] [12] [28]) mais qui peut survenir sans signes

maternels majeurs selon Farmer [23]. Pour Hyde [11], l'absence du port de la ceinture

multiplie par 2,8 le risque de mort fœtale. Dans l'étude de Weiss [7], 82 % sont dues à des

AVP, 6 % à des armes à feu, et 3 % à des chutes. La mort fœtale est en lien avec un

décollement placentaire pour 42 % et une mort maternelle pour 11 %. La surveillance

fœtale est donc un élément central dans la prise en charge d'une patiente traumatisée, à la

condition que celle ci soit stable.

7-5 Rupture utérine

De même que la mort in utero, la rupture utérine est un événement rare, et souvent liée à

des traumatismes très intenses. Nous n'en relevons aucun dans notre étude. Pearlman [1]

observe que 0,6 % des traumatismes entraînent une rupture utérine. Cette complication est

plus fréquente lors d'un AVP avec un choc intense, lors de la décélération, le fœtus agit

comme un projectile venant frapper contre la paroi utérine avec une force très importante,

pouvant ainsi la rompre. D'autre part une rupture utérine peut s'observer suite à des

contractions, elle est plus fréquente sur un utérus cicatriciel mais peut exceptionnellement

se manifester chez une primigeste.

8 – Issue de la grossesse

Toutes les grossesses étudiées ont abouti à une naissance vivante, à un âge gestationnel

moyen de 38,9 SA. Nous avons 13,9 % de naissances avant 37 SA, pour 7,3 % dans l'étude

de Barré [28].

Le délai moyen entre le traumatisme et l'accouchement est de 7,1 semaines, ce qui est

proche du chiffre de Barré [28] qui retrouve 9 semaines. En fait plus le terme est proche,

plus ce délai est court.

La plupart de nos patientes ont accouché par voie basse, le taux de césarienne est de 8,9 %.

Ce chiffre peut paraître surprenant car le taux de césarienne habituel au CHU de Nantes

approche des 19 %. Dans l'étude d'El Kady [29], ce taux est encore plus faible puisqu'il est

de 1,2 %.

Le poids moyen des enfants à la naissance était de 3201 g, les poids correspondaient à l'âge

gestationnel, il n'y a aucun retard de croissance. 6 nouveaux nés ont été transférés dans un

service de néonatologie. En aucun cas il n'a été découvert à la naissance, une anomalie

54

morphologique qui aurait pu être en lien avec le traumatisme et qui n'aurait pas été décelée

aux échographie. Cela est rassurant puisqu'en général nos traumatismes étaient bénins.

9 – Rôle de la sage-femme

La place centrale de la sage-femme dans le suivi de la grossesse, lui permet d'avoir un rôle

de prévention et de prise en charge des femmes traumatisées.

La prévention se fait lors des visites prénatales, ou en cours de préparation à la naissance et

à la parentalité. La sage-femme doit informer sa patiente qu'en cas de traumatisme

abdominal suite à une chute, un AVP, ou une agression, aussi minime qu'il puisse lui

paraître, elle doit venir consulter à la maternité dans le délai le plus court. Dans notre

étude, une des patientes est venue consulter aux urgences trois jours après avoir chuté. On

peut comprendre que la démographie médicale ne permette pas à toutes les patientes de

venir immédiatement, mais une consultation chez un médecin de ville ne peut se substituer

à la pratique d'un ERCF ni à une échographie.

Le dépistage des violences conjugales est une partie importante du rôle de la sage-femme.

Pour 40 % des femmes victimes, les violences auraient débuté lors de la première

grossesse. La question doit être abordée lors des consultations prénatales. Beaucoup de

femmes victimes de violences n'osent pas en parler. Depuis 2006 le plan de périnatalité a

mis en place l'entretien du quatrième mois, à visée préventive notamment afin de dépister

les situations psychosociales à risque. En consultation nous devons rester vigilants face à

des traumatismes survenus dans des circonstances floues, et face à des signes tels que des

hématomes, griffures, morsures, brûlures, sur le visage, le thorax, ou les bras. Un examen

clinique attentif à la recherche de plaies peut être effectué chez les femmes que l'on

suspecte d'être violentées. D'autre part, certaines études ont suggéré que la consommation

d'alcool et de drogues par le conjoint sont des facteurs de risques, ainsi qu'un milieu social

défavorisé. Mais on retrouve également des femmes violentées issues de classes sociales

favorisées, chaque femme est donc susceptible d'être victime.

Un autre aspect de la prévention repose sur le port de la ceinture de sécurité. Weiss [10] a

observé que depuis vingt ans, les femmes conduisent plus, et sur de plus longues distances.

Et pourtant 16,6 % des femmes enceintes ne seraient pas informées sur le port de la

55

ceinture pendant la grossesse. Pearlman [17], dans une étude sur 298 femmes enceintes,

remarque qu'un tiers d'entre elles n'utilisent pas ou bien positionnent mal leur ceinture de

sécurité. Il est de notre rôle lors des consultations prénatales d'informer les patientes sur

l'obligation du port de la ceinture pendant la grossesse, qu'il est conseillé de porter ainsi : la

sangle latérale passe latéralement à l'abdomen, entre les seins, et au dessus de l'épaule, la

sangle abdominale repose sur les crêtes iliaques, au plus bas sous l'abdomen (annexe). La

ceinture de sécurité doit être utilisée même pour de courts trajets et quelle que soit la place

occupée dans la voiture. L'airbag est un complément, sans la ceinture de sécurité il n'a pas

d'intérêt. Il serait intéressant que les campagnes publicitaires mentionnent les femmes

enceintes car il existe encore des idées reçues, faisant penser à certaines que la ceinture

peut être dangereuse pour le fœtus en cas d'accident, or il a été clairement démontré que ce

n'est pas le cas, au contraire. D'autre part, il est plus risqué d'utiliser un vélo ou un scooter,

à cause de la prise de poids et du volume de l'utérus. Pour la prévention des AVP, nous

pouvons conseiller aux femmes enceintes de préférer les transports en communs, ou le

train pour les trajets plus longs.

Une chute peut survenir suite à un malaise. C'est pourquoi il est important de prévenir les

risques de malaises pendant la grossesse. La sage-femme y participe en prescrivant un

bilan sanguin pour dépister les anémies au sixième mois de grossesse.

En consultation, une sage-femme peut être amenée à prendre en charge une patiente

traumatisée, elle doit pouvoir pratiquer un interrogatoire précis, l'examen clinique adapté et

les examens complémentaires qui font partie de ses compétences. Lors de l'hospitalisation,

la sage-femme est en première ligne de la surveillance materno-foetale, et du dépistage de

la survenue d'anomalies. Il ne faut pas négliger l'aspect psychologique. Certaines patientes

sont victimes d'un stress post-traumatique, pouvant se transformer en dépression. La sage-

femme doit être à l'écoute et proposer l'aide d'un psychologue si cela semble nécessaire.

CONCLUSION

56

Nous pouvons remarquer dans notre étude, et dans la littérature, le caractère relativement

bénin des traumatismes abdominaux. Les complications sont rares mais leur gravité est

variable, il est donc nécessaire d'avoir une stratégie rigoureuse de prise en charge.

Actuellement il est recommandé d'hospitaliser toutes les victimes pendant 24 heures au

minimum, car on sait qu'un décollement placentaire peut survenir à distance d'un

traumatisme. Cependant des études ont remarqué que la majorité des complications

surviennent dès l'admission. Nous pourrions probablement établir des critères de sélection

pour l'hospitalisation, se basant sur les anomalies de l'examen clinique : contusions,

douleurs, métrorragies, contractions ; des anomalies du RCF et de l'échographie : score de

Manning suspect ou anormal, image de décollement placentaire. ; et un test de Kleihauer

positif. Les patientes ne présentant aucune anomalie clinique ni paraclinique à l'admission

ont peu de risques d'en développer par la suite. Il pourrait être intéressant, pour la

tranquillité des patientes, et pour réduire les coûts d'hospitalisation, de leur permettre un

retour à domicile avec une consultation de 24 à 48h plus tard, reproduisant l'examen

clinique, un ERCF et une échographie.

Des études prospectives, et avec des échantillons de tailles plus importantes, permettraient

de mieux analyser nos pratiques et éventuellement les adapter.

57

Il est important de former les équipes médicales à la prévention et à la prise en charge des

traumatismes. La part de prévention concerne

La lutte contre les violences conjugales, grâce notamment à l'entretien du quatrième

mois

L'information sur le port de la ceinture, par les professionnels qui suivent la

grossesse, mais aussi par la sécurité routière à travers des campagnes d'information

La prévention des malaises à l'origine des chutes

- La recherche d'une hypotension orthostatique.

- Le dépistage des anémies, avec la numération formule sanguine pratiquée au

sixième mois de la grossesse.

- Le dépistage des cardiopathies maternelles, par une auscultation cardiaque à la

première visite prénatale.

La prévention des accidents de travail à l'origine de chutes, en rappelant le port de

chaussures de sécurité, et en modifiant les postes à risques si cela est possible,

sachant que ce type d'accident survient pour les femmes portant des charges

lourdes, ou travaillant sur des sols glissants.

Lorsqu'un professionnel prend en charge une patiente traumatisée, il doit relever un

maximum d'informations sur les circonstances, l'intensité et le mécanisme du traumatisme.

L'interrogatoire doit porter sur la violence du choc, par exemple pour un AVP il est

intéressant de connaître le type de collision, et la vitesse des deux véhicules.

Les accidents à l'origine de traumatismes abdominaux représentent un grand champ

médico-légal que nous devons savoir gérer, car aussi bénins soient-ils, il existe des cas où

ils peuvent avoir des conséquences importantes.

58

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61

ANNEXES

ANNEXE 1 : Le positionnement correct de la ceinture de sécurité

ANNEXE 2 : Mécanisme du choc lors d'un accident de voiture

(source : http://www.securite-routiere.gouv.fr/ )

62

ANNEXE 3 : Recueil de données

Patiente (au moment du traumatisme) : IPP..................

Age en années ......

Gestité …..............

Age gestationnel en SA ….....

Groupe ABO...... Rhésus........

Profession habituelle de la mère..........................

Profession habituelle du père...............................

Traumatisme : Date de l'accident.................

Lieu : 1 – Domicile 2 – Voie Publique 3 – Lieu de travail

Mécanisme : 1 – Coup reçu 2 – Chute 3 – Projectile

4 – Projection contre un obstacle

Origine : 1 – Personne seule 2 – Piéton 3 – Cycliste 4 – Voiture

Place occupée dans la voiture :

1 – Conducteur 2 – Passager avant 3 – Passager arrière

Port de la ceinture de sécurité : 1 – Oui 2 – Non

Cinétique

Déclenchement de l'airbag : 1 – Oui 2 – Non

Ejection du véhicule : 1 – Oui 2 - Non

Auteur :

1 – Conjoint 2 – Famille 3 – Externe

Si violences conjugales : 1 – Déjà connues 2 – Non connues

Prise en charge

Venue à la maternité 1 – par ses propres moyens

2 – pompiers

3 – SAMU

Bilan clinique, recherche de lésions

- Etat de conscience 1 – Consciente 2 – Coma léger 3 – Coma profond (Glasgow)

- Tension artérielle, pouls

- Lésions externes : contusions, hématomes, plaies externes

- Lésions internes : hémorragie, plaie digestive

Examens effectués

Bilan biologique NFS plaquettes 1 – Fait 2 – Non fait

Hémoglobine........... Leucocytes.............

Plaquettes.................

Bilan de coagulation 1 – Normal 2 - Anormal

Test de Kleihauer 1 – Fait 2 – Non fait

Résultat 1 – Positif 2 – Négatif

ERCF 1 – Fait 2 – Non fait

1 – Normal 2 – Anormal (à décrire : anomalie VCT, rythme de base,

ralentissement, ralentissement grave)

Echographie 1 – Fait 2 – Non fait

63

Score de Manning......

Image de décollement placentaire 1 – Oui 2 – Non

Radiographie 1 – Faite (quelle localisation) 2 – Non faite

Fracture 1 – Oui (quelle localisation) 2 – Non

IRM / Scanner 1 – Fait (localisation) 2 – Non fait

Anomalies à l'admission

Contraction utérines

Diminution des MAF

Rupture de la poche des eaux

Métrorragies

Hématurie

Hémorragie foeto maternelle

Menace d'accouchement prématuré

Rupture utérine

Hospitalisation 1 – Oui 2 – Non 3 – Refus de la patiente

Date admission..................... Date sortie.............................

Thérapeutique - Tocolyse

- Corticoïdes

- Immuno globulines anti D

- Fer intra veineux

- Transfusion (nombre de culots globulaires)

- Lavage péritonéal

- Intervention chirurgicale

Anomalie survenant pendant l'hospitalisation

Issue de la grossesse

Date de l'issue...........................

1 – Avortement 2 – Mort foetale in utero 3 – Naissance vivante

Début 1 – Spontané 2 – Déclenché 3 – Maturé 4 – Césarienne en urgence

5 – Césarienne programmée

Mode 1 – Voie basse 2 – Forceps 3 – Ventouse 4 – Césarienne

Enfant - Poids à la naissance.….............

- Apgar à 1 minute...................... - Apgar à 5 minutes....................

- pH artériel au cordon................ - pH veineux au cordon..............

Délivrance Dirigée 1 – Oui 2 – Non

Complète 1 – Oui 2 – Non

Révision utérine 1 – Oui 2 – Non

Examen du placenta avec signe d'HRP 1 – Oui 2 – Non

TRAUMATISME ABDOMINAL APRES 22 SEMAINES D'AMENORHEES : PRISE

EN CHARGE ET COMPLICATIONS

RESUME :

Le but de ce travail est de décrire les différents types de traumatismes

abdominaux, leur fréquence et leur gravité, ainsi que les complications qui

peuvent en découler. Dans la mesure où il s'agit d'un motif fréquent de

consultations, il est important pour les professionnels de savoir prendre en

charge les patientes traumatisées, à la fois sur les plans médical, obstétrical

ou bien psychologique.

Nous avons étudié le suivi de femmes victimes de traumatismes

abdominaux ayant consulté au CHU de Nantes, à travers 79 dossiers.

La description de nos dossiers montre l'aspect relativement bénin de ces

traumatismes. En analysant nos données et celles de la littérature, on peut

s'interroger sur l'utilité d'une hospitalisation systématique pour tous les

traumatismes abdominaux. D'autre part il en ressort que des progrès sont à

faire dans le domaine de la prévention (dépistage des violences conjugales,

informations sur le port de la ceinture de sécurité, prévention des malaises

pouvant être à l'origine de chutes).

MOTS CLES :

Traumatisme abdominal, grossesse, accident de la voie publique, chutes,

violences conjugales, complications, prévention des traumatismes