ANTIMICROBIANOS NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
ANTIMICROBIALS IN THE DENTAL CLINIC
Título resumido:
Marina Ferreira Moraes1, Rebecca Andrade Leandro Bezerra1, Cláudia
Cristina
Brainer de Oliveira Mota1
UNITA), Caruaru, PE, Brasil.
Artigo de revisão de literatura/Lasers em Odontologia
Os autores declaram que não há conflito de interesses relacionados
a este
estudo.
E-mail:
[email protected]
ANTIMICROBIANOS NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
ANTIMICROBIALS IN THE DENTAL CLINIC
Título resumido:
3
RESUMO
Objetivo: Este estudo teve por objetivo discutir, através de uma
revisão de
literatura, o mecanismo de ação e a eficácia da terapia
fotodinâmica
antimicrobiana na odontologia. Material e Métodos: Foram
selecionados
artigos, monografias, dissertações, teses e um livro publicados
entre os anos
de 2007 a 2017, disponíveis nas bases de dados BVS, SciELO, PubMed
e na
Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade Federal
de
Pernambuco em Português, Inglês e Espanhol. Resultados e Conclusão:
A
terapia fotodinâmica é eficaz na inativação de infecções
localizadas de
microrganismos em diversas áreas da Odontologia, a exemplo da
periodontia,
em procedimentos de raspagem e alisamento radicular; endodontia, em
casos
de periodontites apicais refratárias; dentística, na redução de
microrganismos
cariogênicos; estomatologia, em casos de infecções orais, como no
tratamento
da candidíase e herpes labial; na implantodontia, eliminando as
principais
bactérias causadoras da peri-implantite. Seu emprego constitui uma
alternativa
para redução do uso abusivo de antimicrobianos, livre de efeitos
colaterais e de
interações medicamentosas com outras drogas administradas
concomitantemente, capaz de contribuir para o controle da
resistência
bacteriana.
antibióticos.
4
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to discuss, through a
literature review, the
mechanism of action and the efficacy of antimicrobial photodynamic
therapy in
dentistry. Material and Methods: Articles, monographs,
dissertations, theses
and one book published between 2007 and 2017 were selected, through
the
databases BVS, SciELO, PubMed and Digital Library of Theses
and
Dissertations of the Federal University of Pernambuco available in
Portuguese,
English and Spanish. Results and Conclusion: Photodynamic therapy
is
effective in inactivating localized infections of microorganisms in
several areas
of dentistry, such as periodontics, in scaling and root planning
procedures;
endodontics, in cases of refractory apical periodontitis;
dentistry, in the
reduction of cariogenic microorganisms; stomatology, in cases of
oral infections,
for the treatment of candidiasis or herpes simplex, for example;
implantology,
eliminating the major bacteria related to peri-implantitis; Its use
constitutes an
alternative to reduce the abusive use of antimicrobials, free of
side effects and
drug interactions with other drugs administered concomitantly,
capable of
contributing to the control of bacterial resistance and its use is
an alternative to
the abusive use of antimicrobials reduction, free of side effects
and drug
interaction with other drugs simultaneously administrated, able to
contribute to
the control of bacterial resistance.
Keywords: Photochemotherapy, Lasers, Bacterial drug
resistance.
5
INTRODUÇÃO
O biofilme dental é formado por um vasto ecossistema composto
por
cerca de 1.000 a 100.000 microrganismos envolvendo diferentes
espécies de
bactérias, fungos, protozoários e vírus. Mesmo a grande maioria
dos
microrganismos vivendo em equilíbrio e harmonia com o sistema
imunológico
do ser humano, diante da situação de desequilíbrio da flora
bacteriana ou da
inclusão de um microrganismo externo, desenvolve-se um quadro
de
infecção.¹,²
Os antibióticos têm sido usados no tratamento de doenças
infecciosas
desde 1940 e sua prescrição na prática odontológica é bastante
comum, pois
para prevenir riscos de infecções é também fundamental a eliminação
de
microrganismos da cavidade bucal.³,4 Estima-se que 10% de todas
as
prescrições de antibióticos são relacionadas a infecções
dentárias.²
Apesar da eficácia comprovada de muitas substâncias
antimicrobianas,
de acordo com Melo e Perussi,³ nas últimas décadas, a resistência
dos
microrganismos a esses medicamentos é considerada um problema de
saúde
pública, uma vez que as infecções microbianas são a causa de morte
de cerca
de 45% de toda população dos países menos desenvolvidos.5
Diante dessa situação, tornou-se necessária a busca por métodos
e
novas abordagens que impossibilitem o crescimento desses patógenos,
com
menor possibilidade de efeitos colaterais para o indivíduo. Nessa
perspectiva
encontra-se a terapia fotodinâmica (TFD), uma alternativa
promissora na
inativação de infecções localizadas de microrganismos.4,6
A terapia fotodinâmica consiste na administração de um
6
fotossensibilizador ativado pela exposição à luz com comprimento de
onda
específico, na presença de oxigênio. A transferência de energia
do
fotossensibilizador ativado resulta na formação de espécies de
oxigênio tóxico,
como o oxigênio singleto e radicais livres, capazes de danificar
diversos
componentes das células de microrganismos.7 A proposta desse artigo
é
discutir a eficácia e o mecanismo de ação da terapia
fotodinâmica
antimicrobiana na odontologia.
MATERIAL E MÉTODOS
Esta revisão de literatura foi realizada através de busca nas bases
de
dados BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) SciELO, PubMed e na
Biblioteca
Digital de Teses e Dissertações da Universidade Federal de
Pernambuco
(BDTD/UFPE), utilizando como descritores: fotoquimioterapia/
photochemotherapy, lasers/ lasers, resistência bacteriana a
antibióticos/
bacterial drug resistance. Foram incluídos neste estudo artigos
científicos de
pesquisa ou revisão de literatura, além de monografias,
dissertações, teses e
um livro abordando os temas “terapia fotodinâmica antimicrobiana”
e
“resistência microbiana”, juntos ou separados, publicados entre os
anos de
2007 e 2017, nos idiomas Português, Inglês e Espanhol. Os critérios
de
exclusão estabelecidos foram: publicações anteriores a 2007, com
exceção de
dois artigos de datas mais remotas (1900 e 1992) que serviram de
base
histórica importante para o conteúdo do trabalho, ou que não
apresentassem
relação com o tema deste trabalho.
7
microrganismos vivos (bactérias ou fungos) ou por meio de
processos
semissintéticos; constituem importantes auxiliares na terapêutica
das
infecções, pois limitam o processo infeccioso, destruindo os
microrganismos ou
inibindo sua proliferação. Dessa forma, criam condições para que o
hospedeiro
possa eliminar o agente etiológico de forma rápida e eficaz, por
meio do
sistema imunológico.2
Embora seja fato que os antimicrobianos foram responsáveis
pela
salvação de milhões de vidas desde sua descoberta, a grande
disponibilidade
associada ao seu uso abusivo e inapropriado culminaram no problema
da
resistência bacteriana – realidade que se tornou preocupação
mundial, uma
vez que a redução da eficácia desses medicamentos prejudica não
somente o
paciente em tratamento, mas todo o meio em que ele está
inserido.8,9
A resistência microbiana implica em microrganismos que são capazes
de
se multiplicar na presença de antimicrobianos com concentrações
mais altas do
que as administradas em doses terapêuticas para seres humanos. O
uso de
um antimicrobiano para o tratamento de uma infecção promove a
eliminação ou
a adaptação de um microrganismo em um fenômeno conhecido como
“pressão
seletiva”, no qual atua a seleção natural, dando vantagens aos mais
aptos.10
Os microrganismos que sobrevivem possuem genes de resistência,
que
podem ser transmitidos a outros microrganismos da mesma espécie ou
até
mesmo de outras espécies. Permitindo, dessa forma, o crescimento
e
8
normalmente seriam sensíveis.11
Os primeiros relatos da ocorrência de resistência microbiana se
deram
logo após o difusão do uso da penicilina quando, em meados de
1950,
encontraram-se os primeiros registros de surtos por Staphylococcus
aureus
resistentes à penicilina em ambiente hospitalar. Atualmente mais de
95% das
colônias de S. aureus isolados de todo o mundo são resistentes a
diversos
antibióticos tais como a penicilina, ampicilina, meticilina e até
mesmo a
vancomicina.3
A despeito dessa situação, órgãos nacionais e internacionais
de
vigilância e controle epidemiológicos têm se mobilizado, propondo
iniciativas
que busquem diminuir a progressão do problema.12 No Brasil, a
Agência
Nacional de Vigilância Sanitária, através da Resolução Da Diretoria
Colegiada -
RDC N 44, vigorou, em 26 de outubro de 2010, a lei que proibiu
a
comercialização sem prescrição por profissional habilitado, de
todo
medicamento contendo substâncias antimicrobianas, de uso humano
ou
veterinário – esta medida visa reduzir o uso excessivo dessas
substâncias.13
Estudos apontam que a descoberta de novas drogas levará mais
de
uma década para alcançar a possibilidade de uso clínico. Dessa
forma,
aumenta-se a necessidade de novos meios eficazes para tratamento
das
infecções com menor possibilidade de resistência.3
Terapia fotodinâmica
9
e que evitem o desenvolvimento de microrganismos resistentes tem
despertado
a atenção e o interesse de pesquisadores e clínicos para os
procedimentos que
envolvem a terapia fotodinâmica como nova alternativa terapêutica
de
infecções localizadas.14
A TFD é uma modalidade terapêutica que atua com três fatores
indispensáveis em conjunto: o corante fotossensibilizador (FS), uma
fonte de
luz e o oxigênio molecular. Individualmente, esses fatores não são
capazes de
produzir efeito deletério aos organismos alvo.15 A TFD apresenta
algumas
vantagens, se comparada aos antimicrobianos: largo espectro de
ação;
eficácia, independente das cepas microbianas serem resistentes a
antibióticos;
possibilidade de extensa redução dos microrganismos com dano
limitado ao
tecido hospedeiro; baixa probabilidade de promover mutagenicidade;
uso de
uma fonte de luz de baixo custo para a ativação do agente
fotossensibilizador.
Dentre tantas vantagens, a principal delas é o improvável
desenvolvimento de
resistência ao tratamento, devido ao grande número de alvos
possíveis por
parte dos radicais de oxigênio. Podendo ser, dessa forma, uma saída
para
reduzir o uso abusivo de antimicrobianos e a resistência
bacteriana.3
O primeiro artigo sobre os efeitos fotodinâmicos de compostos
químicos
contra microrganismos foi publicado há mais de 100 anos,16
evidenciando a
morte desses patógenos quando expostos à luz solar e ao ar na
presença de
hidrocloreto de acridina, o pontapé inicial aos estudos da terapia
fotodinâmica
antimicrobiana. Wilson et al.17 por sua vez, realizaram os
primeiros estudos
utilizando a terapia fotodinâmica frente bactérias presentes na
cavidade oral. A
partir daí, os estudos e pesquisas em torno da TFD antimicrobiana
em
10
descobertas.4,10
Sua aplicação baseia-se na administração tópica ou sistêmica (via
oral
ou intravenosa) de um corante não tóxico fotossensível, que é
acumulado no
tecido alvo por um período de tempo, em doses não prejudiciais,
para em
seguida receber uma irradiação com baixas doses de um feixe de luz
visível,
com comprimento de onda passível de absorção pelo
fotossensibilizante
selecionado, para causar morte celular através de espécies tóxicas
e reativas
de oxigênio,18 cujo o mecanismo de ação será explicado
adiante.
Fotossensibilizantes para terapia fotodinâmica
medicamentos) capazes de aumentar a sensibilidade de um tecido
para
absorver radiação de comprimentos de onda que, em geral, não
alcançariam
uma penetração eficiente.18
estabilidade biológica; a capacidade de localização específica nos
tecidos, ou
seja, seletividade pelas células-alvo; o intervalo pequeno entre a
administração
da droga e o acúmulo máximo no tecido; eficiência fotoquímica; a
meia-vida
curta; a eliminação rápida do tecido normal; o mínimo efeito tóxico
causado às
células normais circunvizinhas; e a capacidade de produzir grande
quantidade
de produtos citotóxicos. Para que ocorra efeito, é necessário que
o
fotossensibilizador possua uma banda de absorção ressonante com
o
comprimento de onda da fonte de luz a ser utilizada.19
11
Um fotossensibilizante clinicamente adequado deve possuir um
tempo
de vida de longa duração no seu estado triplete excitado, de forma
que o
produto possa reagir eficientemente tanto com moléculas vizinhas
quanto com
o oxigênio, por tempo suficiente para inativar células cancerígenas
ou
microbianas. Deve também apresentar elevada absortividade molar na
região
espectral compreendida entre 600 e 1000 nm, conhecida como
“janela
fototerapêutica”, onde a membrana celular apresenta
considerável
transparência à radiação eletromagnética. Dessa forma pode-se
alcançar uma
boa penetração da luz (2 a 3 cm) em tecidos levemente pigmentados,
com
risco mínimo de destruição generalizada dos componentes sadios que
não
contêm o FS.4
Diversos fotossensibilizadores têm sido aplicados no dia a dia
clínico e
podem ser divididos em grupos: fenotiazínicos, azino catiônicos,
cianinas,
macrocíclicos, ftalocianinas, psoralens, porfirinas,
perilenequinonóides, e
combinações de corantes. Desses, os fenotiazínicos são os
mais
frequentemente utilizados na odontologia, a exemplo do azul de
metileno, azul
de toluidina, tolueno, azuleno; dentre estes, o azul de metileno
tem sido
administrado como um agente fotossensibilizador desde 1920.20
Esses
corantes têm ação antimicrobiana comprovada por vários estudos. A
eficácia
da fotossensibilização vai depender do corante utilizado, da sua
concentração,
comprimento de onda, fluência e intensidade de potência do laser, e
da espécie
bacteriana envolvida. A efetividade do corante, por sua vez, está
relacionada
ao tempo de contato e sua concentração. O uso desses compostos
como
agentes fotodinâmicos é interessante devido ao custo reduzido e
sua
12
aplicabilidade.4
A fotossensibilização de bactérias está relacionada com a carga
do
fotossensibilizador. Geralmente, os FSs que possuem carga neutra ou
positiva
interagem de forma eficiente inativando bactérias gram-positivas;
por outro
lado, também interagem em alguma extensão na membrana externa
de
bactérias gram-negativas, atuando também em sua destruição. Na
membrana
externa de bactérias gram-positivas, é a camada de peptidioglicano
e ácido
lipoteico que permite a difusão do fotossensibilizador. A membrana
externa de
bactérias gram-negativas age como uma barreira física e funcional
entre as
células e o meio biológico.21
Fotossensibilizantes como as porfirinas, ftalocianinas, e
fenotiazinas,
que carregam uma carga positiva, produzem maiores efeitos tanto
sobre
bactérias gram-negativas quanto sobre as gram-positivas, pois a
carga positiva
promove uma ligação entre o fotossensibilizador e a membrana
externa da
bactéria, induzindo danos localizados que favorecem a
penetração.20
Especificamente na odontologia os corantes mais utilizados – azul
de metileno,
azul de toluidina e verde de malaquita – são potencialmente capazes
de
promover a morte celular de periodontopatógenos, como as A.
actinomycetencomitans, F. nucleatum, P. gingivalis, P. intermedia,
que estão
presentes no biofilme. Estes corantes fotossensibilizadores são
formados por
moléculas catiônicas de baixo peso molecular que penetram no
biofilme
rapidamente.22
13
A luz é uma onda eletromagnética que pode se comportar como
uma
partícula, os fótons, responsáveis por efeitos fotoquímicos de
propagação de
energia, como os que ocorrem nos fenômenos de fotossíntese e também
na
TFD. Ela apresenta quatro importantes propriedades que a
caracterizam e
definem seus vários tipos: distribuição espacial (volume),
espectro
(característica que define a cor da luz), distribuição temporal
(intensidade da
luz, que é expressa em Hertz, Hz) e potência (intensidade da luz,
expressa em
Watts, W). Ainda, a luz tem a capacidade de interagir com os
tecidos através
dos fenômenos de reflexão, refração, transmissão, absorção,
espalhamento e
fluorescência – a TFD faz uso da luz que é absorvida.23
Para ativar as substâncias fotossensibilizadoras responsáveis
pelo
processo fotodinâmico é necessário o uso de luz que possua
características
espectrais apropriadas. Inicialmente as fontes de luz aplicadas na
TFD eram
lâmpadas convencionais (de tungstênio ou halogênio), que emitiam
uma luz
policromática não coerente, com um forte componente térmico
associado. O
desenvolvimento dos lasers de diodo de baixa intensidade, de
luz
monocromática e coerente, proporcionou uma melhor associação
aos
fotossensibilizantes com banda de absorção ressonante com o
comprimento de
onda emitido pelo laser, possibilitando o manuseio controlado e
focado. Hoje a
tecnologia permite também a transmissão da luz por meio de fibras
ópticas que
podem ser adaptadas para melhorar o acesso aos alvos do tratamento
com
aparatos tecnológicos como microlentes e difusores.21,8,4
Atualmente os lasers de baixa intensidade e os diodos emissores de
luz
(LED, sigla em inglês para Light Diode Emitting) e são as fontes de
luz mais
14
utilizadas com os fotossensibilizadores em PDT, devido à alta
colimação de
seus feixes somados às elevadas densidades de potência. Em geral,
quando
se trabalha com os lasers de diodo, os mesmos operam emitindo luz
na faixa
do vermelho visível (comprimento de onda entre 620 nm e 750 nm),
enquanto
que os LED utilizados costumam emitir luz na faixa do azul ou do
violeta
(comprimentos de onda entre 450 nm a 495 nm, e 380 nm a 450
nm,
respectivamente), ambos com baixa elevação de temperatura.24
Mecanismo de ação da terapia fotodinâmica
A Terapia Fotodinâmica consiste na aplicação tópica ou sistêmica de
um
corante não tóxico que seja sensível à luz, seguida da irradiação
em baixas
doses com luz visível de comprimento de onda apropriado. A partir
daí, o
fotossensibilizador ativado pela fonte de luz, em conjunto com o
oxigênio
encontrado nas células, reagirá com moléculas ao seu redor através
da
transferência de elétrons ou hidrogênio, desencadeando a produção
de radicais
livres (reação do tipo I) ou por transferência de energia ao
oxigênio (reação do
tipo II), induzindo a produção de oxigênio singlete (1O2), conforme
será
explicado adiante; estes fenômenos são provocados visando a morte
celular e
a destruição do tecido doente. O oxigênio singlete reage com quase
todos os
componentes celulares, pois esses compostos orgânicos insaturados
são,
geralmente, sujeitos a sua ação. Como a primeira barreira para o
oxigênio
singlete é a membrana celular e esta contém lipídeos insaturados
que podem
sofrer injúrias, ocorre o dano celular.10
Para que as reações fotoquímicas e fotofísicas, que induzem a
morte
15
celular, ocorram, a molécula do sensibilizador deve absorver um
fóton de luz.
Quando um fotossensibilizador é irradiado por luz com um
comprimento de
onda adequado, sofre uma alteração do seu estado fundamental de
baixa
energia (molécula com dois elétrons desemparelhados nos seus
orbitais
moleculares de mais alta energia) para um estado excitado singleto
(molécula
apresentando dois elétrons emparelhados num mesmo orbital ou em
orbitais
diferentes).25
Posteriormente o FS pode voltar ao seu estado fundamental,
com
emissão de fluorescência, ou pode sofrer uma transição para um
estado de alta
energia – estado triplete –, que poderá reagir com o oxigênio
endógeno para
produzir o oxigênio singlete e outros tipos de radicais, provocando
uma
destruição rápida e seletiva no tecido-alvo. Esta utilização de
oxigênio é
conhecida como consumo de oxigênio fotoquímico. O estado triplete
da
fotorreação reage com as biomoléculas por dois mecanismos:15
Reação tipo I, caracterizada pela transferência eletrônica de
hidrogênio
diretamente do fotossensibilizador, que produz íons ou
remoção
eletrônica de hidrogênio por meio de uma substância formando
radicais
livres. Esses radicais reagem rapidamente com o oxigênio,
ocasionando
a formação de espécies altamente reativas de oxigênio
(superóxido,
radicais hidroxila, peróxido de hidrogênio);
Reação tipo II, na qual a molécula do fotossensibilizador se une a
uma
molécula de oxigênio, transferindo sua energia para a mesma,
formando
assim um estado excitado singlete
Essas duas reações compõem um mecanismo de injúria
tecidual/celular,
16
que dependem tanto da tensão de oxigênio quanto da concentração
do
fotossensibilizador para gerar biomoléculas citotóxicas que causam
um efeito
de oxidação dos constituintes celulares tais como o DNA,
mitocôndrias,
lisossomos, membranas celulares e núcleos das células alvo. O
fotossensibilizador induz apoptose em mitocôndrias e necrose dos
lisossomos
e membranas celulares, resultando em morte celular.26
Os hidroperóxidos resultantes dessas reações promovem a formação
de
espécies reativas de oxigênio por meio de eventos catalíticos;
sendo a
reatividade dessas espécies de oxigênio com moléculas orgânicas
não
específica, qualquer macromolécula dentro da célula torna-se um
potencial alvo
para a TFD. Desta forma, essa grande quantidade de alvos potenciais
torna a
resistência celular um quadro mais difícil de ser alcançado, sendo
essa uma
das maiores vantagens da fotossensibilização, além da morte
celular.21
Terapia fotodinâmica antimicrobiana em odontologia
Na Odontologia, muitas vezes, o insucesso do tratamento pode
estar
relacionado à dificuldade no controle microbiológico. Obtendo-se
um
diagnóstico correto e plano de tratamento adequado pode-se definir
pelo uso
da TFD como alternativa terapêutica, isoladamente ou como
coadjuvante a
outros métodos de tratamento convencionais.14,26,27 Resultados
satisfatórios
têm sido observados na periodontia, em procedimentos de raspagem
e
alisamento radicular; na endodontia, em casos de periodontites
apicais
refratárias; na estomatologia; em casos de infecções orais como no
tratamento
da candidíase e herpes labial e em dentística, na diminuição
de
17
No tratamento periodontal, a terapia mecânica básica (raspagem
e
alisamento radicular), de forma isolada, é ineficiente para
eliminar todos os
patógenos envolvidos na doença, visto que alguns deles possuem
a
capacidade de adentrar no interior dos tecidos, na maioria das
vezes,
inacessíveis aos instrumentos.22
Em estudo in vivo foi demonstrado que os fotossensibilizadores
letais de
patógenos periodontais agem no biofilme sem promoção de danos
tóxicos ao
tecido normal. Assim, a PDT tem sido apontada como um
importante
coadjuvante no tratamento periodontal, principalmente devido a sua
eficiência
contra microrganismos resistentes aos antimicrobianos
tradicionais.7
No trabalho realizado por Moreira28 a TFD foi aplicada como
coadjuvante
à raspagem e alisamento radicular em pacientes com periodontite
agressiva
generalizada num estudo clínico, do tipo boca dividida, controlado,
aleatorizado
e duplo cego, no qual o autor observou benefícios adicionais
relevantes em
relação aos quadros clínicos periodontais, tais como a diminuição
do índice de
sangramento, redução da profundidade clínica de sondagem e o ganho
de
inserção clínica em bolsas periodontais profundas no grupo que teve
a adição
da TFD como auxiliar à terapia convencional, minimizando a
necessidade de
terapias periodontais adicionais. Dessa forma, constatou-se que a
TFD é eficaz
como adjunto no tratamento da periodontite crônica, pois melhora
os
parâmetros clínicos periodontais, reduz amplamente os
periodontopatógenos
18
diminuindo a concentração de citocinas proinflamatórias,
aumentando,
consequentemente, os níveis de citocinas antinflamatórias.
Malgikar et al.,29 por sua vez, observaram em estudo, realizado
com
pacientes portadores de periodontite crônica, melhora significativa
dos
parâmetros clínicos (redução da profundidade de sondagem e aumento
de
inserção clínica) no grupo em que houve a associação da TFD à
terapia
convencional (raspagem e alisamento radicular). Sugerindo que uma
única
aplicação adicional da TFD apresenta benefícios adjunto ao
tratamento não
cirúrgico da periodontite crônica, em termos de redução da
profundidade de
sondagem e aumento da inserção clínica, porém para um redução mais
efetiva
no número de microrganismos causadores da doença são necessárias
mais
aplicações.
Endodontia
Na endodontia, os microrganismos presentes no sistema de
canais
radiculares podem colonizar os túbulos dentinários, canais
acessórios, istmos,
e deltas apicais, dificultando a eliminação desses patógenos
pela
instrumentação, pelo uso de substâncias irrigadoras e pela
medicação
intracanal. Dados epidemiológicos apontam que cerca de 30% a 50%
das
falhas decorrentes da terapia convencional ocorrem devido aos
resíduos
microbianos persistentes nos canais radiculares.30
O número de estudos avaliando a TFD na eliminação de
bactérias
relacionadas a infecções endodônticas aumentou consideravelmente
nos
19
últimos anos. Segundo Eduardo et al.,31 os índices de
descontaminação
alcançados com a TFD atingem os 97-100%. O efeito antimicrobiano da
terapia
fotodinâmica em patógenos endodônticos (P. gingivalis, P.
intermedia,
F.nucleatum, P. micros, P. endodontalis) foi observado tanto in
vitro quanto in
vivo.
Um estudo in vitro investigou os efeitos fotodinâmicos do azul
de
metileno nos biofilmes de canais experimentalmente infectados de
dentes
humanos extraídos. Os quatro microorganismos testados –
Actinomyces
israelii, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis e
Prevotella
intermedia – foram detectados em canais radiculares usando sondas
de
extração de DNA. Os sistemas de canais radiculares foram inundados
com azul
de metileno (25 μg/mL) durante 10 minutos seguido de exposição à
luz
vermelha (665 nm) com uma fluência de 30 J/cm2. A terapia
fotodinâmica
(PDT) conseguiu até 80% de redução das contagens de unidades
formadoras
de colônias. Os autores puderam concluir que a TFD pode ser
um
complemento efetivo ao tratamento antimicrobiano endodôntico
padrão.32
Outro estudo, in vivo, avaliou os efeitos da TFD em 20 pacientes
que
apresentavam dentes com necrose pulpar e lesão periapical, e
confirmou que a
TFD reduziu substancialmente a carga microbiana quando associada
ao
tratamento endodôntico.33
De acordo com Eduardo et al.31 a TFD se mostrou efetiva também
na
redução de E. faecalis presentes em canais contaminados in vitro,
um
resultado de relevante importância, uma vez que essa bactéria
está
relacionada às infecções endodônticas persistentes e
refratárias.
20
Estomatologia
A Estomatologia é a especialidade odontológica que previne,
diagnostica
e trata as enfermidades relacionadas com a cavidade oral e todo
aparelho
estomatognático. Entre as condutas terapêuticas mais comuns para
patologias
como o câncer bucal ou lesões infecciosas como o herpes e a
candidíase,
destacam-se as cirurgias, radioterapia, quimioterapia e drogas
sistêmicas.31
Tendo em vista que as terapias convencionais apresentam
variados
efeitos colaterais apesar de serem eficazes, novas abordagens
terapêuticas
têm sido propostas; dentre elas encontra-se a TFD. Sua simples
aplicabilidade
e ausência de riscos são características que tornam a técnica uma
alternativa
viável para aplicação clínica na Estomatologia.4
Em infecções fúngicas na cavidade oral, destaca-se o fungo
Candida
sp., principalmente a espécie C. albicans, que possui como
tratamento
convencional os derivados poliênicos como a nistatina. No estudo
realizado por
Mima et al.34 a TFD se mostrou tão eficiente quanto a nistatina no
tratamento
de estomatite protética e Kato et al.35 ainda indicam que a PDT
atua tanto na
redução microbiana, quanto na redução da patogenicidade das
espécies de
Candida.
Trabalhos na literatura relatam também o potencial da terapia
fotodinâmica em inativação viral, a exemplo das lesões herpéticas
agudas que,
quando irradiadas na TFD, sofrem redução da carga viral e
consequente alívio
da dor e aceleração da cicatrização.36,7
Tratamento simultâneo de lesões múltiplas e incipientes, tempo de
cura
21
da resistência adquirida de microrganismos, além da possibilidade
de repetição
do tratamento sem acúmulo de toxicidade são vantagens do uso da TFD
na
Estomatologia.31
Dentística
A redução de microrganismos patogênicos da superfície dental é um
dos
principais fatores envolvidos na preservação e no controle da
cárie. A terapia
convencional para lesões cariosas é a remoção mecânica da
dentina
desmineralizada utilizando instrumentos cortantes. O uso da TFD
surge como
alternativa à remoção dos microrganismos presentes na lesão
cariosa.8
No trabalho realizado por Paschoal,37 a combinação de 2,5 µg/ml
do
corante azul de toluidina com iluminação a 24 J/cm² dos LED’s na
faixa do
vermelho visível foi efetiva no controle in vitro de três espécies
de S. mutans
oriundas da saliva de crianças. A pesquisa de Hakimiha et al.38
também
corrobora com os resultados de estudos anteriores, mostrando a
eficácia da
terapia fotodinâmica na diminuição da carga bacteriana de culturas
de S.
mutans.
Ainda de acordo com Ribeiro,36 em pesquisa realizada in vivo
sobre
cáries profundas de molares permanentes, tratadas com azul de
metileno a
0,01% e irradiadas com laser diodo em baixa intensidade (660 nm),
por 90
segundos, verificou-se redução estatisticamente significante tanto
para S.
mutans (78,07%) como para Lactobacillus spp. (78,00%) e para o
total de
bactérias viáveis (76,03%).
22
Dessa forma, a literatura aponta que a terapia fotodinâmica também
tem
se mostrado efetiva para a eliminação de bactérias cariogênicas,
oferecendo
como vantagem a preservação da estrutura dental durante o
tratamento, uma
vez que as bactérias da lesão cariosa podem ser eliminadas e o
tecido
desmineralizado mantém-se preservado; podendo ser, portanto,
uma
alternativa ao uso da terapia convencional.4
Implantodontia
As lesões da peri-implantite se não tratadas adequadamente
podem
levar à reabsorção óssea e consequente perda do implante. Diversas
terapias
têm sido estudadas, entretanto nem a remoção mecânica do
biofilme
depositado sobre o implante, nem o uso de soluções desinfetantes,
permite a
completa eliminação das bactérias da bolsa peri-implantar. Os
antibióticos, por
sua vez, geram resistência bacteriana a longo prazo, perdendo sua
efetividade
e provocando efeitos colaterais. Nesse contexto, a TFD tem sido
apontada
como uma opção viável também para o tratamento da
peri-implantite.39
No estudo realizado por Theodoro et al.,40 foram avaliados os
efeitos da
terapia fotodinâmica antimicrobiana no tratamento alveolar prévio à
colocação
de implantes, em alvéolos de dentes de ratos portadores ou não de
doença
periodontal induzida. Os autores concluíram que a TFD foi efetiva
no controle
da perda óssea em áreas não contaminadas e aumentou a
atividade
metabólica e a atividade das células ósseas nos alvéolos
irradiados
previamente à instalação dos implantes.
Mais recentemente Karimi et al.,41 em pesquisa realizada com
pacientes
23
portadores de implantes possuindo sinais clínicos de doença
peri-implantar,
puderam ratificar os resultados de estudos anteriores e concluir
que o uso
coadjuvante de TFD após raspagem da superfície próxima ao implante
pode
levar à melhora clínica das doenças peri-implantares.
CONCLUSÃO
A odontologia atual tem concentrado esforços na busca por
tratamentos
conservadores, confortáveis para o paciente e que viabilizem
terapias
minimizando o aparecimento de microrganismos resistentes. Vários
estudos
têm comprovado a eficácia da terapia fotodinâmica no tratamento de
infecções
localizadas, sendo o seu emprego uma alternativa para reduzir o uso
abusivo
de antimicrobianos e contribuir para o controle da resistência
bacteriana.
Adicionalmente, a terapia fotodinâmica pode ser facilmente
empregada, sem
causar dor aos pacientes, além de apresentar um custo acessível
para o
trabalho clínico. Todavia mais estudos se fazem necessários para
o
desenvolvimento de protocolos melhor definidos para cada aplicação
clínica,
respeitando a individualidade do quadro clínico de cada
paciente.
REFERÊNCIAS
Pindamonhangaba: Faculdade de Pindamonhangaba, Graduação em
Odontologia, 2012.
2. Oliveira ILM, Ferreira ACA, Mangueira DFB, Mangueira LFB, Farias
IAP.
Antibiotics of odontological use: information to correct pratice.
Odontol
24
3. Melo WCMA, Perussi JR. Comparando inativação fotodinâmica
e
antimicrobianos. Rev Ciênc Farm Básica Apl. 2012; 33(3):
331-340.
4. Carneiro MVSM, Catão HCV. Photodynamic therapy applications
in
dentistry. Rev Faculdade Odontol Lins. 2012; 22(1): 25-32.
5. Benvindo RG, Braun G, Carvalho AR, Bertolini GRF. Effects
of
photodynamic therapy and of a sole low-power laser irradiation
on
bacteria in vitro. Fisioterapia e pesquisa. 2008; 15(1):
53-57.
6. Rajesh EKS, Koshi P, Aparna M. Antimicrobial photodynamic
therapy:
An overview. J Indian Soc Periodontol. 2011; 15(4): 323-327.
7. Mesquita KSF, Queiroz AM, Filho PN, Borsatto MC.
Photodynamic
therapy: a promising treatment in dentistry?. Rev Faculdade
Odontol
Lins. 2013; 23(2): 45-52.
8. Gonçalves PVAJ. Aplicação da terapia fotodinâmica na redução
de
patógenos cariogênicos [tese]. Belo Horizonte: Universidade Federal
de
Minas Gerais, Faculdade de Odontologia, Programa de Pós
Graduação
em Odontologia, 2009.
9. Fiol FSD, Lopes LC, Toledo MI, Filho SB. Prescription patterns
and
antibiotic use in community-based infections. Rev Soc Bras Med
Trop.
2010; 43(1): 68-72 .
2007; 30(4): 988-994.
importance and perspectives for the discovery and development of
new
25
agents. Quim Nova. 2010; 33(3): 667-679.
12. Oliveira AC, Silva RS. Challenges in health care attention with
regard to
bacterial resistance: a review. Revista Eletrônica de Enfermagem.
2008;
10(1): 189-197.
13. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da
Diretoria
Colegiada – RDC Nº 44, de 26 de outubro de 2010. Agência Nacional
de
Vigilância Sanitária, 2017
14. Silva FC, Rosa LP, Pinheiro ALB, Koga-Ito CY, Araújo BP, Viana
VO et
al. Effectiveness of photodynamic therapy on Candida species
isolated
from oral samples of children exposed and not exposed to HIV.
Rev
Gaúch Odontol. 2016 jul/set; 64(3): 271-279.
15. Prates RA et al. Terapia Fotodinâmica: Mecanismos e Aplicações.
In:
Eduardo CP. Lasers em Odontologia. 3.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara
Koogan, 2013.
16. Raab, O. Uber die wirkung fluoreszierender stoffe auf
infusorien. Zeitung
Biol. 1900; 39, 524–526.
17. Wilson M; Dobson J; Harvey W. Sensitization of oral bacteria to
killing by
low-power laser radiation. Curr Microbiol. Ago 1992; 25(2):
77-81.
18. Narvaez AC , Corcuera MM. Terapia fotodinámica para el
tratamiento de
lesiones orales potencialmente malignas. Rev Colomb Cancerol.
2016;
20(1): 28-36.
19. Issa MCA.; Azualy MM. Terapia fotodinâmica: revisão da
literatura e
documentação iconográfica. An Bras Dermatol. 2010; 85(4):
501-511.
20. Kamath VK, Pai JBS, Jaiswal N, Chandran S. Periowand:
Photodynamic
26
Dez. 2014; 4(3): 96-100.
21. Amaral RR, Amorim JCF, Nunes E, Soares JA, Silveira FF.
Terapia
fotodinâmica na endodontia - revisão de literatura. RFO Passo
Fundo.
2010; 15(2): 207-211.
22. Carvalho VF, Lubisco MA, Alves VTE, Gonçalves CCJS, Conde
MC,
Pannuti CM, Georgetti MAP, Micheli G. Photodynamic therapy in
periodontics. R Periodontia. 2010; 20(3): 7-12.
23. Souza EB. Efeito da terapia fotodinâmica na desinfecção do
sistema de
canais radiculares in vivo [tese]. São Paulo: Faculdade de
Odontologia
da Universidade de São Paulo; 2011.
24. Pinheiro SJ, Silva JN, Gonçalves RO, Villalpando KT. Manual and
rotary
instrumentation ability to reduce enterococcus faecalis associated
with
photodynamic therapy in deciduous molars. Braz Dent J. 2014;
25(6):
502-507.
coadjuvante no tratamento periodontal [monografia]. Belo
Horizonte:
Universidade Federal de Minas Gerais; 2010.
26. Cid MF, Jara JJ, Huerta CL, Oliva MP. Eficacia de terapia
fotodinámica
como complemento de terapia convencional periodontal versus
terapia
convencional en el tratamiento de pacientes adultos con
periodontitis
crónica: Una revisión sistemática con metaanálisis. Int. J.
Odontostomat.
2016; 10(2): 315-323.
27. Ayub LG, Novaes Júnior AB, Grisi MFM, Souza SLS, Palioto DB,
Taba
27
Júnior M. Auxiliary chemical therapies in the treatment of
aggressive
periodontitis: current aspects. Rev Gaúch Odontol. 2015 abr/jun;
63(2):
195-202.
terapia fotodinâmica antimicrobiana no tratamento não cirúrgico
da
periodontite agressiva: um estudo clínico do tipo
boca-dividida,
controlado, aleatorizado e duplo-cego [dissertação]. Ribeirão
Preto:
Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de
Ribeirão
Preto, Mestrado em Periodontia, 2014.
29. Malgikar S, Reddy SH, Babu PR, Sagar SV, Kumar PS, Reddy GJ.
A
randomized controlled clinical trial on efficacy of photodynamic
therapy
as an adjunct to nonsurgical treatment of chronic periodontitis. J
Dent
Lasers. 2015; 9(2): 75-79.
30. Lacerda MFLS, Lima CO, Lacerda GP, Campos CN. Evaluation of
the
dentin changes in teeth subjected to endodontic treatment and
photodynamic therapy. Rev Odontol UNESP. 2016 Nov-Dez; 45(6):
339-
343.
31. Eduardo CP, Silva MSB, Ramalho KM, Lee EMR, Aranha ACC.
Photodynamic therapy as a complementary benefit in the dental
clinic.
Rev Assoc Paul Cir Dent. 2015; 69(3): 226-235.
32. Flimpe JL, Fontana CR, Foshi F, Riggiero K, Song X, Pagonis TC,
et al.
Photodynamic treatment of endodontic polymicrobial infection in
vitro. J
Endod. 2008; 34(6): 728-734.
33. Garcez AS, Nunez SC, Hamblin MR, Ribeiro MS. Antimicrobial
effects of
28
lesion. J Endod. 2008; 34(2): 138-142
34. Mima EG, Vergani CE, Machado AL, Massucato EMS, Colombo
AL,
Bagnato VS et al. Comparison of Photodynamic Therapy versus
conventional antifungal therapy for the treatment of denture
stomatitis: a
randomized clinical trial. Clin Microbiol Infect. 2012; 18:
380-388.
35. Kato IT, Prates RA, Sabino CP, Fuchs BB, Tegos GP, Mylonakis E,
et al.
Antimicrobial Photodynamic Inactivation Inhibits Candida
albicans
Virulence Factors and Reduces In Vivo Pathogenicity.
Antimicrobial
Agents and Chemotherapy. 2013; Jan: 57; 1 p. 445-451.
36. Ribeiro ESG. Os benefícios da terapia fotodinâmica na
clínica
odontológica [trabalho de conclusão de curso]. Campina
Grande:
Universidade Estadual da Paraíba, Faculdade de Odontologia,
Programa
de Graduação em Odontologia, 2016.
37. Paschoal MAB. Avaliação in vitro dos efeitos da terapia
fotodinâmica
sobre microrganismos cariogênicos presentes na saliva de
crianças
[dissertação]. Bauru: Universidade de São Paulo, Faculdade de
Odontologia, Mestrado em Odontologia, 2009.
38. Hakimiha N, Khoei F, Bahador A, Fekrazad R. The susceptibility
of
Streptococcus mutans to antibacterial photodinamic therapy: a
comparison of two different photosensitizers and ligth sourcers. J
Appl
Oral Sci. 2014; 22(2): 80-84.
39. Marotti J, Pigozzo MN, Nakamae AEM, Tartamano Neto P, Laganá
DC,
Campos TN. Photodynamic therapy on peri-implantitis treatment.
Revista
29
implantnews. 2008; 5(4): 401-405.
40. Theodoro LH, Almeida JM, Gualberto Junior EC, Fernandes LA,
Silveira
LG, Longo M, et al. Effect of aPDT in the osseointegration of
implants in
contaminated dental sockets. Rev Odontol UNESP. 2012; 41(1):
1-8.
41. Karimi MR, Hasani A, Khosroshahian S. Efficacy of
Antimicrobial
Photodynamic Therapy as an Adjunctive to Mechanical Debridement
in
the Treatment of Peri-implant Diseases: A Randomized
Controlled
Clinical Trial. J Lasers Med Sci. 2016; 7(3): 139-145.