TERAPIJSKI POSTUPCI U ONKOLOGIJI

TERAPIJSKI POSTUPCI Terapijski postupci u lijecenju obuhvacaju:   - hirurgiju, - radioterapiju - sistemsku terapiju - združene postupke. Svakako je potrebno voditi racuna o psihosocijalnoj

podršci-najbolji multidisciplinarni pristup. Vecinu bolesnika treba redovno kontrolisati u

specijalizovanim centrima- ali neke mogu dobro pratiti i lijekari porodicne medicine. Oni moraju dobro upoznati što i kako kontrolisati i pratiti bolesnike oboljele od raka te prepoznati kada ih hitno treba uputiti specijalisti ili na bolnicki tretman. U tretmanu oboljelih od raka trebaju se poštivati važni eticki principi. 

ONKOLOŠKA HIRURGIJA Tumori su nažalost jedan od vodecih uzroka smrti kod odraslih a

hirurgija još uvijek jedan od glavnih modaliteta lijecenja oboljelih od tumora.   Onkološka hirurgija je usmjerena na odstranjenje primarnog

tumora, metastaza koje daje primarni tumor, te otklanjanje smetnji koje uzrokuju tumori i metastaze.

S napretkom onkologije, razvila se i posebna specijalnost, onkološka hirurgija. Uz

dobro poznavanje kirurgije i lijecenja najtežih bolesnika, hirurg mora dobro poznavati i ostale modalitete onkološkog lijecenja.

  Uobicajeno je da onkološki kirurški zahvat ide prije hemoterapije i

zracenja.

Moderna onkologija i multidisciplinarni pristup lijecenju tumora nerijetko stavalja

hirurški zahvat iza hemoradioterapije.  

ONKOLOŠKA HIRURGIJA Za planiranje adekvatnog hirurškog zahvata cesto je

potrebno imati napravljenu biopsiju. Ona može biti preoperativna ili intraoperativna. Ovisno o lokalizaciji tumora biopsije se izvode na razlicite neacine. Kod tumora smještenih u gastrointestinalnom traktu kod samog dijagostickog zahvata, gastroskopije ili kolonoskopije, radi se i biopsija. Kod karcinoma bronha i pluca, pri bronhoskopiji, se takoder radi biopsija.  

Odredene lokalizacije tumora, kao rak dojke , sarkomi, metastatske lezije traže izvodenje tzv. „core by “ siroke iglene biopsije

 U pripremi onkološkog bolesnika za operativni zahvat sudjeluje cijeli niz specijalista ukljucujuci i porodičnog ljekara l

ONKOLOŠKI KONZILIJUM Osim opšte pripreme za operativni zahvat koja

uključuje osnovni niz pretraga potrebna je i procjena anesteziologa o riziku za zahvat u opštoj anesteziji.

mišljenje onkološkog tima o cijelom toku lijecenja.

  Onkološki zahvati mogu biti radikalni. Radikalni su

oni zahvati kojima se odstranjuje kompletan tumor i metastatska bolest.

  Palijativni hirurški zahvati u onkologiji mogu se

definisati kao zahvati kojima je glavni cilj oslobadanje bolesnika od simptoma bolova i patnje.  

ONKOLOŠKA HIRURGIJA Svaki radikalni onkološki kirurški zahvat mora biti napravljen

po smjernicama za lijecenje odredenog tumorskog sjedišta i stadija bolesti i uskladen s ostalim modalitetima lijecenja, prvenstveno s hemoterapijom i radioterapijom. Kod starije životne dobi i bolesnika s znacajnim komorbiditetom radikalnost hirurškog zahvata mora biti prilagodena bolesniku.

Dobro indikovani i izvedeni, radikalni onkološki zahvati ipak brzo vracaju bolesnika svakodnevnom životu

Palijativni onkološki zahvati moraju biti dobro odvagnuti izmedu moguce koristi od ocekivanog ishoda samog zahvata ali i razvoja komplikacija.

Palijativni zahvati mogu biti od koristi i za bolesnike kod kojih samo što nije nastupila ocekivana smrt i isto tako za one kod kojih je ocekivano trajanje života u mjesecima i do godine dana života.

ONKOLOŠKA HIRURGIJAKao i u ostalim segmentima hirurgije, tako

i u onkološkoj kirurgiji sve više je zastupljena minimalno invazivna hirurgija. Posebno kod operacija u ranim stadijima bolesti.

  Sam princip onkološke hirurgije zasniva

se na težnji da što bolji terapijski ucinak postigne s što manje agresivnim zahvatom i minimalno invazivnom metodom.

RADIOTERAPIJA Radioterapija je jedan od standardnih

terapijskih modaliteta i, uz kirurgiju i sistemsku terapiju (kemoterapiju, imunoterapiju, hormonoterapiju), jedan od tri glavna nacina lijecenja malignih bolesti. Primjenjuje se i djeluje lokalno, stoga se u lijecenju onkoloških bolesnika vrlo cesto kombinuje s drugim terapijskim modalitetima. Radioterapija se u svakodnevnoj klinickoj praksi najcešce provodi u vidu teleradioterapije primjenom linearnih akceleratora ili kobaltnih uredaja, ali isto tako i primjenom brahiradioterapije.

RADIOTERAPIJA-PODJELA:

Prema cilju:

Kurativna/radikalna – cilj je smanjenje broja klonogenih tumorskih ćelija do broja pri kojem se postiže trajna kontrola tumora, tj. cilj je izljecenje. Glavni preduslov za to je lokalizovani tumor.

 Adjuvantna – daje se nakon nekog drugog oblika radikalnog

lijecenja, najcešce nakon hirurškog zahvata, kada više ne postoji makroskopski dokaziv tumor, a daje se sa svrhom eradikacije mogucih mikroskopskih rezidua tumora i zbog smanjenja vjerojatnosti lokalnog i/ili lokoregionalnog recidiva

Palijativna – cilj je produženje života bolesnika ili poboljšanje kvalitete njegovog života smanjenjem/ukidanjem simptoma tumora (smanjenje boli, prevencija fraktura, smanjenje krvarenja ili opstrukcije uzrokovanih tumorom itd.)  

RADIOTERAPIJAPrema nacinu aplikacije radioterapije: Teleradioterapija – aparat za primjenu radioterapije nalazi se

izvan bolesnika na odredenoj udaljenosti  Brahiradioterapija – dio aparata za radioterapiju i/ili

radioaktivnog izvora je u neposrednom dodiru s bolesnikom ili u bolesniku

 Radiohirurgija je poseban oblik radikalne teleradioterapije gdje

se ukupna tumorska doza primjenjuje u jednoj frakciji na stereotaksijski odreden mali ciljni volumen, najcešce unutar lubanje. Ona se provodi posebnim aparatom s izvorima radioaktivnog

kobalta (tzv. gama-nož, engl. gamma-knife) ili linearnim akceleratorom. Njena prednost je velika preciznost zbog koje se pošteduju okolne zdrave strukture, no glavni preduslov su male dimenzije i dobra ogranicenost samog tumorskog procesa.

RADIOTERAPIJAPrema vremenu primjene radioterapije u

odnosu na operativni zahvat:

Preoperativna/neoadjuvantna – cilj je smanjenje tumorskog procesa i njegovo prevodenje u (lakše) operabilan oblik

Intraoperativna – obicno jednokratna, cilj je sprjecavanje lokalnog „rasapa“ tumorskih ćelija za vrijeme operativnog zahvata

Postoperativna – obicno adjuvantna, ali može biti i kurativna ukoliko postoji inoperabilna postoperativna rezidua tumora

RADIOTERAPIJA teleterapija (RT sa odredjene udaljenosti usmjerena

preko tubusa, olovnih kolimatora..) brahiterapija

-intrakavitarna (u tjelesnim šupljinama)

-kontaktna (u dodiru sa kožom)

-intersticijska (izvor zračenja uveden direktno u tkivo)

-intraluminalna (uveden u cjevaste organe)..

RADIOTERAPIJA zračenje visokog LET (linear energy transfer-α

zrake, protoni..) - ozračene ćelije nemaju sposobnost oporavka

subletalnog oštećenja, tj. budu ili ubijene ili netaknute

zračenje niskog LET (elektroni, fotoni, x zrake, γ zrake..),

- preživjele ćelije nisu nedirnute, već su sve subletalno oštećene i ako se zračenje prekine one će se nakon 2-6 sati potpuno oporaviti kao da nisu ni bile zračene (SLRD-sublethal damage repair)

RADIOTERAPIJANUSPOJAVE RADIOTERAPIJE Nastaju, zbog ozracivanja tumoru

topografski blisko smještenih normalnih ćelija, tkiva i organa, a zbog tehnicke nemogucnosti njihovog izuzeca,

u praksi ograničavaju primjenu zračenja ili primjenu razmjerno viših doza zračenja u kliničkoj onkologiji.

RADIOTERAPIJA KOŽNE REAKCIJE ULCERACIJA MIJELOSUPRESIJA FISTULE

SISTEMSKA TERAPIJA U ONKOLOGIJI

Sistemska terapija je definisana kao hemoterapija, hormonska terapija ili ciljana terapija. Premda je hemoterapija razmjerno nedavno dodana u terapijsku lepezu mogucnosti lijecenja onkoloških bolesnika, njena uloga je rastuca i za vecinu ce bolesnika barem u jednom dijelu lijecenja morati biti upotrijebljena

Istorijski hemoterapija je bila u nacelu korištena u lijecenju metastatske bolesti nakon neuspjeha lijecnja naizgled lokalizovane bolesti koja je bila hirurški resektabilna.

Zbog toga je primjena hemoterapije sasvim ocekivano ekspandirala, pa se proširila na tzv. adjuvantnu primjenu (postoperativnu) kako bi se smanjila stopa povrata bolesti (recidiva). Primjeri tumora sa dokazanom razmjerno uspješnom adjuvantnom terapijom jesu Wilmsov tumor, osteosarkomi, karcinom dojke i kolorektalni karcinom.

Paul Ehrilch uveo termin hemoterapija koji se odnosio na sistemsko lijecenje infektivnih bolesti i neoplazmi.

SISTEMSKA TERAPIJA Hemoterapija je inicijalno podrazumijevala

primjenu jednog agensa koji je bio ucinkovit, ali i vezan uz kasniju progresiju bolesti i pokazivao toksicnost ovisnu o dozi.

citostatici koji se koriste moraju imati razlicite mehanizme rezistencije te moraju

biti korištene optimalne doze tih lijekova kao i protokol primjene, kako bi se izbjegla

nepotrebna toksicnost Doze lijekova moraju biti titrirane prema

kriterijima toksicnosti za razlicite organe

SISTEMSKA TERAPIJA Jedno od kljucnih pitanja u lijecenju onkoloških

bolesnika jest procjena odgovora na terapiju. Formalni kriteriji odgovora su bitni i za kliničke studije, prema njima se procjenjuje i potencijalna korist od ispitivanog lijka

National Cancer Institute predložio, a potom i implemetnirao primjenu tzv. RECIST-kriterija (akronim od engl. Response Evaluatin Criteria in Solid Tumors). Takoder i Svjetska zdravstvena organizacija (WHO). RECIST kriteriji ukljucuju kateragorije: objektivni odgovor (OR), kompletni odgovor, parcijalni odgovor, progresija bolesti i stabilna bolest.

HEMOTERAPIJSKI AGENSI KLASIFIKOVANI PREMA MEHANIZMU DJELOVANJA:

1. alkilirajuci agensi – nisu specificni za odredenu fazu ciklusa, ali radi kemijske promjene stvarajuci veze pojedinih dijelova DNA i na taj nacin ometaju normalno umnožavanja DNA.

2. antimetaboliti-su strukturni analozi prirodno pojavljujucih metabolita ukljucenih u DNA i RNA sintezu. Kompetirajuci sa normalnim metabolitima, iskazuju svoj ucinak. Najaktivniji su kad je stanica u S-fazi.

3. prirodni produkti- ovdje se ubrajaju razliciti sastojci koji imaju antitumorski ucinak, a izolovani su iz prirodnih tvari, kao što su biljke, gljive ili bakterije.

SISTEMSKA TERAPIJA

Osnovni nedostatak hemoterapije kao vida sistemskog lijecenja jest neselektivnost i kumulativna toksicnost koja cak i kod dobrog odgovora može postati limitirajuci faktor nastavka terapije, a katkada cak i promjene terapijskog protokola.

Mijelotoksicnost, mucnina i povracanje, alopacija, kardiotoksicnost, nefrotoksicnost, pulmonalna toksicnost- samo su neki od neželjenih ucinaka koje je važno na vrijeme uociti i adekvatno reagovati

Vecina neželjenih ucinaka je reverzibilno, no ukoliko postoje od ranije komorbiditeti stupanj oštecenja može biti veca, a reverzibilnost upitna

SISTEMSKA TERAPIJA Najznačajnija limitirajuća nuspojava citostatika je

mijelosupresija. Novija dostignuća, transplantacija koštane srži i primjena hematopoetskih faktora rasta, omogućila je primjenu velikih doza citostatika. Hematopoetski faktori rasta – eritropoetin, granulocitno-makrofagni kolonistimulišući faktor (GM-CSF), granulocitni kolonistimulišući faktor (G-CSF), makrofago kolonistimulišući faktor (M-CSF), interleukin 3 (IL-3).

HORMONSKA TERAPIJAHormonska terapija je zapravo najstarija

sistemska terapija. Koristi se kod tumora koji pokazuju tzv. hormonsku zavisnost, a to su karcinom dojke i prostate, premda niti kod njih ne u svih bolesnika (kod dojke oko 60% ukupno, premenopauzalne i postmenopauzalne).

Temelj hormonske terapije je u deprivacije od hormonske pobude, zbog cega tumori koji imaju estrogene/progesteronske receptore ili pak androgene kako je kod karcinoma prostate, mogu ici prema apoptozi ili tumori postaju slabije vijabilni.

HORMONSKA TERAPIJA Otkriće receptora za steroidne hormone objasnilo je

ne samo interakciju steroida i ciljnih ćelija, nego i mehanizam hormonske zavisnosti tumora, posebno raka dojke.

Steroidni receptori se definišu kao tkivno specifične jezgrine bjelančevine koje vežu odgovarajuće steroidne hormone sa visokim afinitetom i niskim kapacitetom.

Receptori za estrogene, androgene i gestagene nadjeni su u brojnim tumorima, npr. dojke, prostate, endometrija, ovarija, bubrega, laringsa, kolona, melanoma i sarkoma, dok su receptori za glukokortikoide nadjeni kod malignih limfoma i nekim leukemijama.

25% svih tumora su hormon-zavisni

IMUNOTERAPIJA Otkriće tumor specifičnih antitijela i imunoreakcije

domaćina tumora na njih predstavljali su temelj razvoja imunoterapije. Cilj – potaknuti ili pojačati imunu reakciju organizma na uništenje malignih ćelija.