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Introduccin

El presente trabajo va encaminado a favorecer aquellos aspecto que hay que tener en cuenta durante la tercera fase en ortodoncia, durante la finalizacin y contencin. Es primordial para todo ortodoncista, no dejar aun lado los principios de estabilidad y oclusin que concluiran con la culminacin de nuestros objetivos, dando por ende una mayor estabilidad al finalizar el caso, no sin dejar aun lado los diferentes factores biolgicos y funcionales que puedan favorecer a la recidiva.

En un primer apartado, en amplios aspectos se menciona una breve remembranza de cmo ha ido evolucionando la ortodoncia, a modo de antecedentes de las consideraciones existentes al finalizar, considerando los diversos factores biolgico y genticos de las malocluciones, as como la complementacin diagnostica con los diversos auxiliares que en la actualidad nos ayudan para determinar un plan de tratamiento y objetivos mas certeros al terminar el caso.

Es por ello que a travs de diversa bibliografa, generalizo los principales aspectos a considerar durante la finalizacin, anexando en un apartado final, diversos artculos que complementan con informacin relevante y acorde al tema que pudiera ser de inters.

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Antecedentes de la ortodoncia ORIGEN Y EVOLUCIN DE LA ORTODONCIA. En el origen y evolucin de la ortodoncia distinguimos cuatro periodos: Perodo Pragmtico

En Roma, Celsio propona ejercer presin digital sobre las piezas dentarias que salan desviadas para enderezar su posicin y hacerlas entrar en correcto alineamiento. Celso recomendaba la exodoncia del diente temporal causante del problema. Cayo Plinio propona limar aquellos dientes que sobresalan para igualarlos todos y mejorar la esttica. Abulcasis preconizaba la reduccin del dimetro mesiodistal para aumentar el espacio en la arcada (a este procedimiento se le conoce como stripping). Desde mucho tiempo atrs aparecen alusiones a la importancia de la posicin de los dientes en la esttica de la boca, aunque el nico objetivo se centra en alineamiento dentario a costa de los procedimientos ms mecanicistas y cruentos. Inicialmente se intentaba cambiar la posicin dentaria luxando la pieza y llevarla de forma forzada su posicin correcta, aunque pronto se comprendi la peligrosidad de la operacin y la ventaja de desplazar el diente lentamente por procedimientos mecnicos. As Fauchard en su libro Tratamiento de las irregularidades dentarias recoge los primeros aparatos ortodncicos que perseguan mejorar la esttica de los dientes. En ese momento se inicia, en la era moderna, la ortodoncia clnica, cuyas bases y fundamentos cientficos seran definidos por John Hunter en su obra Tratado prctico de las enfermedades de los dientes. Fox preconiz el aumento del espacio de reposo. Si no era suficiente colocaba coronas para levantar la mordida. De esta manera surge una

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premisa en ortodoncia y es que para mover un diente hay que quitar el impedimento que neutraliza las fuerzas (quitar el obstculo). Tambin se comienza en este periodo a hablar de los hbitos. Fuller y Lefoulon hablan de cmo controlarlos y tratarlos. Lintott advierte que no se deben realizar extracciones prematuras de los dientes temporales. No dice que no se deban de realizar sino que estas deben ser a su debido tiempo. Perodo del Concepto Mdico. Bajo el liderazgo de Angle, la ortodoncia se va configurando con las dimensiones cientficas que hoy la caracterizan. Fund la 1a escuela de ortodoncia. En este perodo se considera la anomala en el alineamiento y la posicin dentaria como una enfermedad que tiene una etiologa, y necesita de un diagnstico y tratamiento como el resto de las entidades patgenas de otras partes del organismo. A esa enfermedad Angle la denomina maloclusin dentaria. Describe la oclusin normal y clasifica las maloclusiones. Angle establece un nuevo concepto de ortodoncia: la ortodoncia es una ciencia mdica que tiene por objeto el estudio y tratamiento de la maloclusin de los dientes. La oclusin es la base de la ciencia de la ortodoncia y se la describe como la relacin normal de los planos inclinados dentarios cuando los maxilares se hallan en contacto mutuo. El mejor equilibrio y armona de la boca con el resto de la cara slo se consigue con una oclusin normal. Con esta definicin se comienza a dejar de lado el simple intento corrector de los dientes anteriores por motivos estticos para pasar al concepto de maloclusin como anomala en la interrelacin del conjunto de la denticin. Como consecuencia de todo lo anterior surgen los primeros especialistas odontlogos que se dedican en exclusividad al tratamiento de las dismorfias oclusales y en cuyo cometido se considera debidamente la relacin de los dientes con los maxilares, la lengua, las mejillas y la musculatura masticatoria.

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El ortodoncista se convierte en el especialista que sin olvidar ni menospreciar el parmetro esttico, persigue la normalizacin del conjunto oclusal como pilar bsico del equilibrio y salud del aparato masticatorio. En este perodo destacaron otros autores adems de Angle, como Tomes que hablaba de los dientes como generadores de hueso y del equilibrio de fuerzas entre lengua y labios. Tambin destac Farrar que describi las fuerzas que debemos usar en ortodoncia. Estableci la teora de que las fuerzas intermitentes son ms fisiolgicas y efectivas (fuerzas con periodos de recuperacin). Bonwil describe los principios biomecnicos del aparto estomatogntico. Oppenheim estudia cambios en el hueso durante el movimiento dentario. Perodo de Concepto Biolgico. La maloclusin comienza a considerarse como un fallo o desequilibrio en el crecimiento y desarrollo maxilofacial. El esqueleto facial es objeto de especial inters en la interpretacin, pronstico y tratamiento de la maloclusin dentaria y el estudio del crecimiento seo protagoniza el afn cientfico de clnicos e investigadores. La aplicacin de la tcnica telerradiogrfica para el estudio del crecimiento craneofacial supone un paso gigantesco en la historia de la especialidad, con un cambio sustancial de la actitud diagnstica y teraputica al permitir cuantificar la posicin dentaria, el tamao seo y la integracin morfolgica de los huesos faciales en los casos de maloclusin. Broadbent y Hofrath hacen hincapi en la importancia de la telerradiografa. La ortodoncia se hace ms ortopdica en sus objetivos y en sus medio teraputicos. Las anomalas maloclusivas son consideradas como signos dentales de interferencias en el desarrollo facial en cuya etiologa intervienen el patrn morfogentico, causas ambientales y factores sistmicos que inciden en la fisiopatologa sea. Stockard es el primero en decir que las maloclusiones tienen cierto carcter gentico. La oclusin dentaria es conceptualmente despojada de ciertos matices excesivamente mecanicistas y queda biolgicamente integrada en el marco

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esqueltico facial. En este perodo abundan las referencias a las maloclusiones dentales, seas o musculares porque los medios diagnsticos permiten identifican mejor la localizacin de la anomala facilitando una labor correctiva especficamente dirigida hacia el factor etiolgico responsable. Periodo Actual La estomatologa contempornea se caracteriza por un renovado inters por la oclusin, que constituye el terreno comn de la prtesis, la periodoncia, la odontologa conservadora, la ciruga y la ortodoncia. La preocupacin por mejorar las relaciones dentarias arranca de principio de siglo, pero la revitalizacin actual es fruto del progreso de la gnatologa (ciencia que se ocupa de la dinmica oclusal). La oclusin esttica descrita por Angle cobra un carcter dinmico. Se comienzan a estudiar las relaciones dentarias y la posicin de los cndilos mandibulares en el interior de las fosas glenoideas en distintas partes del ciclo masticatorio. El binomio oclusin-ATM (articulacin temporomandibular) se considera muy importante en este periodo. Por lo tanto se aade un factor ms, adems de conseguir un engranaje correcto de los dientes se debe respetar la posicin condilar para as no provocar ninguna patologa de la ATM. La cefalometra se convierte en un elemento clnico de primera magnitud. Comienzan a aparecer nuevos materiales como el cromo-niquel, niquel- titanio, titanio, etc. Se comienzan a realizar tratamientos ortodncicos en adultos, combinndolos con ciruga ortogntica o reconstrucciones protsicas. Dentro de la propia ortodoncia se distinguen tres tipos: preventiva (responsabilidad del odontlogo), interceptiva (responsabilidad del odontopediatra) y correctiva (responsabilidad del ortodoncista). Los tratamientos pueden realizarse a cualquier edad. Las posibilidades son cada vez mayores y las limitaciones cada vez menores.

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Faces de la ortodoncia

La ortodoncia, durante su desarrollo se divide en diferentes faces o etapas, que se relacionan con el tipo de procedimiento a realizar, esto va a depender en gran mayora de la tcnica empleada y la biomecnica a efectuar, aunque siempre se le da un orden prioritario a la resolucin de problemas en primera instancia, transversales, despus los sagitales o verticales y por ultimo los horizontales. En algunas tcnicas se dividen las etapas en 4, otras en 3, englobando en esta ultima las 2 anteriores, pero en resumen siguen siendo las mismas, para su estudio mencionaremos las siguientes: 1. Alineacin y nivelacin: En esta etapa se logra enderezar todos los dientes, pero el tratamiento an no est terminado, ser necesario ajustar la mordida. 2. Cierre de espacios: En esta etapa si se requirieron extracciones ser cuando comience a cerrar los "huecos" y hacer el ajuste de la mordida 3. Finalizacin: Esta es la etapa ms importante del tratamiento por es donde hacemos que todos los dientes sirvan para masticar 4. Retencin: Es cuando se retiran los brackets y ser necesario utilizar unas plaquitas para mantener los dientes en la posicin lograda y evitar que fuerzas naturales provoquen que los dientes vuelvan a desalinearse En el presente trabajo mencionaremos las 2 ultimas

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Fase 3 del tratamiento

Durante la fase 3 en ortodoncia se realizan maniobras clnicas y

mecnicas que permiten rectificar las posiciones dentarias individuales en los tres planos del espacio y optimizar la relacin interoclusal para el logro de los objetivos funcionales. Los objetivos en esta etapa son: Condilos bien ubicados en relacin cntrica Musculatura sana y relajada Oclusin clase I que cumpla con las 6 claves de Andrews Movimientos funcionales ideales (oclusin mutuamente protejida) Salud periodontal Mejor esttica posible

La disparidad obtenida al finalizar la primera y segunda fase puede deberse a varios factores:

La Magnitud de los movimientos realizados

Exactitud en la colocacin de bandas y brackets.

Precisin en los controles y en las activaciones de la aparatologa durante el tratamientos

Respuesta del paciente a la mecnica

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Procedimientos clnicos auxiliares Siempre al observar clnicamente que la segunda fase llega a su fin, se sebe realizar: Montaje en articulador Radiografa panormica Telerradiografia y trazado cefalometrico

Esto con la finalidad de realizar los estudios pertinentes analizando el caso de tal manera que podamos realizar en esta etapa aquellas pequeas correcciones que no se favorecieron en las 2 primeras etapas, previendo con ello una mejor estabilidad durante la retencin y presumiendo una menor recidiva. Modelos montados en articulador Estudia las posiciones individuales de los dientes en relacin a la oclusin obtenida y nos indicara las maniobras clnicas a realizar para poder optimizar estos aspectos. Las caras oclusales y los bordes incisales constituyen una referencia muy importante para mejorar la finalizacin del caso. Se deben de observar los modelos separadamente y en oclusin en posicin de RC, utilizando papel de articular de 8 micras, para registrar los puntos de contacto. Coordinacin de los dimetros transversales En casos donde exista una leve asimetra esqueletal, se puede presentar en esta etapa una falta de coordinacin posicional en sentido transversal, por lo que se requerir un trabajo de torques diferenciales para compensar mejor la oclusin.

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* cabe recalcar que aunado al hecho de que se debe utilizar un alambre rectangular de mayor calibre para la correcta expresin del torque, hay que tener precauciones sobre el tipo de aleacin empleada en el arco, ya que la expresin de torque efectivo varia segn el grado a efectuar y el material en aleacin empleado (Anexo I) Otro aspecto a considerar es la posicin dentaria individual en cada una de las arcadas que involucra aspectos como:

Giroversiones Pequeos diastemas Inclinaciones insuficientes Alteracion del paralelismo radicular

Nivelacin de los rebordes marginales La nivelacin de los rebordes marginales se relaciona con el posicionamiento individual de cada diente y la colocacin de brackets Se necesita un estricto control en la nivelacin de los rebordes marginales, por su implicancia en el asentamiento de la oclusin Lneas medias En esta etapa, donde ya se cerraron los espacios, la correccin se hace con desplazamiento mandibular por la aplicacin de fuerzas asimtricas, con elsticos intermaxilares. Solo en casos de desplazamiento funcional de la mandbula. * por lo general durante el cierre de espacios en tx, con extraccin, se corrigen las lneas medias, con una mecnica sistematizada de arcos y con distintos mtodos de corrimiento. (anexo II)

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Control del segmento posterior El control del segmento posterior viene encaminado a corregir las inclinaciones de molares y premolares: Torque de los sectores posteriores Inclinacion de molares y premolares

Por lo general se presenta cuando las cspides palatinas superiores estn descendidas y las linguales inferiores elevadas. Genera puntos de contacto prematuros e interferencias oclusales; esto se puede solucionar con barras palatinas (ATP) activndolas con torque y brindando torque negativo en sector posterior del arco vestibular Control del segmento anterior En cuanto al segmento anterior se refiere hay que prestar atencin en el control de los siguientes elementos: Overbite y overjet Torque Inclinacion e interdigitacion Guia canina

Ya que la insuficiente correccin de alguno de ellos tendr consecuencias negativas en la funcin oclusal. * un ejemplo de cmo determinar las precauciones para el control del segmento anterior en un caso con extracciones de los primero premolares (Anexo III)

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Si se ha realizado las precauciones pertinentes y se han corregido

aquellos pequeos detalles que no se concluyeron en las etapas anteriores, es muy importante perseguir independientemente de la tcnica, un control oclusal de los movimientos funcionales, siempre que cumplamos con los siguientes parmetros, conducir por ende a la realizacin de nuestros objetivos: Oclusion mutuamente protegida debe de reunir: 1. Contactos bilaterales simultaneos y estables de los dientes posteriores en la oclusion de MIC y RC 2. Espacio libre de 0.012mm entre bordes incisales de Incisivos y caninos inferiores y caras palatinas de superiores 3. Overbite de 3 a 4mm y overjet de 2 a 3mm 4. En excursion lateral, los caninos ocluyen y el resto no 5. protrusiva, los incisivos en contacto y en posterior desocluir. 6. El plano oclusal debe tener una ligera curva de spee En esta fase se hace control clinico de la funcion oclusal con papel de articular de 8 micras, de esta manera se evidenciara los errores cometidos que no pudieron ser detectados en los controles anteriores. * Con la finalidad de reforzar lo anterior, el siguiente articulo habla acerca de la importancia de la oclusin al finalizar el tratamiento de ortodoncia (Anexo IV)

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Radiografia panoramica

En esta etapa se evaluara las inclinaciones axiales o el grado de paralelismo alcanzado durante el tratamiento, cabe recalcar que cada diente tiene una inclinacin funcional encaminada a la esttica y el equilibrio de fuerzas tangenciales durante la masticacin La falta de paralelismo o divergencia radicular puede provocar: Mayor amplitud y cambio de forma en espacio interproximal. La aparicin de tringulos permite la acumulacin de placa. Consecuencias estticas. Las races inclinadas reciben fuerzas tangenciales adversas. Falta de estabilidad y reapertura parcial de espacios.

* Es un hecho que dependemos de la perspectiva al realizar la comparacin visual en la ortopantomografia y clnicamente en el paciente para calcular que tanto debemos compensar la inclinacin. Se han realizado diversos estudios que digitalmente miden el grado de inclinacin obtenida y el ideal que deberamos alcanzar, aunque tambin existen otras investigaciones que ratifican el hecho de mantener al margen el grado de fiabilidad de este mtodo, al presentar cierto grado de distorsin en la radiografa panormica respecto a la inclinacin real. (Anexo V)

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Telerradiografia

Siempre debemos tener un margen visual para poder comparar la evolucin del caso, por lo que la cefalografia lateral de crneo es un elemento de evaluacion del Tratamiento donde podemos comparar y visualizar los cambios obtenidos en el mbito esqueletal, dental y de perfil blando, calculando: Las nuevas angulaciones Inclinaciones vestibulolinguales de incisivos Cambios en plano oclusal Curva de spee Magnitud del crecimiento dentoalveolar en sentido vertical

Maniobras clnicas y mecnicas Aun cuando las maniobras clnicas no corresponden estrechamente a la etapa, es viable realizar pequeas correcciones. Hay veces que se exagera la inclinacin del bracket para provocar una sobrecorreccion, por lo que la observacin de las caras vestibulares es indispensable para determinar si el error esta en la inclinacin del bracket o en la altura El molar debe tener una inclinacion mesial para que el reborde marginal distal contacte con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior (1 andrews) En casos donde finaliza en clase II molar los requisitos oclusales determinan su posicion mas vertical

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Arcos utilizados

Una vez reposicionados brackets y tubos, se utilizan Arcos superelasticos rectangulares de mayor calibre con la finalidad de conservar el torque logrado. De requerirse un movimiento amplio se utilizan calibres menores. Se ligan con ligaduras metalicas con objetos de que los brackets se expresen completamente El torque de los incisivos se planifica con una inclinacin de 5 grados menos que el eje facial. En braquifaciales puede llegar al paralelismo. En dolicos el torque se obtiene con arcos de calibre inferor. Para controlar el aplanamiento de la curva de wilson de una manera mas rapida y efectiva, se tiliza la barra palatina o el expansor palatino sin brazos auxiliares Asentamiento del caso

En esta fase del tratamiento normalmente se utilizan arcos coordinados mucho mas ligeros, por lo que por lo general se retiran los rectangulares de acero y se coloca uno de menor calibre Niti. En la arcada superior se coloca un arco seccional 0.014 de incisivo lateral a incisivo lateral. Estos alambres se pueden acompaar con elsticos verticales intermaxilaes don se deba de producir el asentamiento. Cuanto mejor sea la colocacin de los brackets, mejos ser la necesidad de elsticos. Durante el asentamiento es beneficioso mantener todos los brackets y las bandas colocadas de modo que si se producen cambios ideseables se puedan corregir.

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El manejo del caso de este modo permite que los dientes se asienten en su posicin final antes de retirar los aparatos. Durante la fase de asentamiento, hay que visitar a los pacientes aproximadamente cada 2 semanas. Las primeras 2 semanas se pueden llevar los elsticos durante todo el dia, y 2 semanas mas por la noche. Solo entonces se puede programar la visita de retiro de aparatos. Terminacin esttica Se consideran los siguientes aspectos, para poder conseguir una terminacin esttica al final del tratamiento.

1. Desgaste de los dientes (incisal, labial y lingual)

2. Reduccin mesiodistal del esmalte en las regiones anteriores y

posteriores

3. Reconstruccin con composite

4. Gingivectomia para aumentar la longitud de la corona clnica

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Contencin y recidiva

Los aspectos relacionados con la recidiva de los tratamientos ortodncicos, la posibilidad que los pacientes no usen adecuadamente los aparatos retenedores la contencin y la incertidumbre sobre si se presentar o no el colapso de la oclusin, ha sido el motivo de los ortodoncistas a travs de la historia, y hasta el presente, incluidos nosotros, no podemos asegurar si el caso que terminamos de tratar colapsar o no, ni en qu medida.

Es por lo que analizamos este aspecto, buscando en la historia y

recogiendo las experiencias de investigadores y las propias. No es posible agotar el tema tan importante y solo consideraremos las caractersticas ms generales. Antecedentes

La estabilidad del resultado del tratamiento ortodncico ha sido un tema de gran inters en la profesin desde el comienzo de la especialidad. El problema del mantenimiento de los dientes en su nueva posicin despus del tratamiento fue reconocido por Kingsley en 1880. Coloc una "placa de contencin" a una paciente que se neg a usar el aparato, algn tiempo despus encontr que esta tena sus dientes peor que antes. Kingsley, basado en esta experiencia afirm que: "la oclusin de los dientes es el factor ms importante en la determinacin de la estabilidad en la nueva posicin" (vlido en la actualidad).

Angle seal que: "como la tendencia de los dientes que fueron desplazados a oclusin es volver a su malposicin, el principio a seguir es antagonizar esa fuerza en la direccin contraria a esa tendencia. Como plantea Weimberger: "aunque se considera que la ortodoncia tuvo sus orgenes en la medicina, en realidad los tuvo en la esttica". Asimismo, un ortodoncista moderno, bien entrenado en la clnica, ha reconocido que la esttica facial-dental ms deseable puede ser tan importante como una

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oclusin posterior excelente. Sin embargo, el logro de los objetivos faciales- dentales pueden ser tan controversiales como la discusin de Case, Dewey, Cryer sobre la extraccin o no de dientes del ao 1911, y que persiste 3 cuartos de siglo despus en los escritos de Tweed, Ricketts, Begg, Hoeve y Williamson. Jackson(1904) mencion la importanciadela retencin y dise muchos medios, algunos fijos cuando era necesario. Para prevenir la tendencia de los dientes que se deben cambiar de posicin, tambin, despus de retirada la contencin, sugiri: "despus ser rotados tanto como se desea, el tejido blando se separa del cuello del diente y permite que se reunifique en la nueva posicin, dependiendo de la cicatriz formada para prevenir su movimiento retrgrado en una fibrotoma corta". Las ideas de Angle acerca de retencin an parecen pertinentes: "El problema la retencin es tan grande, que requiere probar la mayor habilidad del ortodoncista ms competente; esta se hace cada vez mayor en comparacin con las dems dificultades encontradas en el tratamiento, hasta este punto llega". Angle plante que la obtencin de la oclusin normal durante el perodo deerupcin podra reducir el tiempo de retencin, pero agreg que cuando no se solucionen los hbitos y sus relaciones, con trastornos de las fibras periodontales, las posibilidades a las recidivas son muy marcadas; tambin describi el corte de las fibras gingivales para contrarrestar esto, descrito en la sexta edicin su libro (1900). Alert que la mayora de los aparatos se retiraban demasiado pronto, antes que los dientes estuvieran completamente estabilizados en oclusin, y aconsej: "En casos dudosos el uso de aparatos delicados y eficientes, definitivamente pueden ser menos objetables que la maloclusin. Adems, Angle y sus contemporneos fueron defensores de la retencin; plante categricamente que las reas delimitacin deban comprenderse totalmente por el paciente, antes del inicio del tratamiento". Por ltimo, aconsej y describi muchas combinaciones mecnicas ingeniosas, debandas cementadas y espolones cuya accin era para acotar su

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frase descriptiva: "para antagonizar el movimiento de los dientes solo en la direccinde sus tendencias". Aunque Tweed divulgaba la ubicacin de los dientes hacia atrs y verticalizados sobre el hueso basal, sin embargo prescriba 5 aos deretencin en la mayora de los casos, y aun en casos necesarios, durante ms tiempo. Clealatribuy el rebote maxilar a una impureza histolgicadelas fuerzas ortopdicas. Enfatiz que las fuerzas de todos los factores: relacin funcional delas unidades dentales, msculos y estructuras esqueletales durante el crecimiento y maduracin, posicin de la cabeza y el mantenimiento del pase areo contribuyen al equilibrio esttico y homeosttico en el complejo dentofacial, que se puede perturbar debido a objetivos del tratamiento que van ms all dela tolerancia individual del paciente, y pueden llevar a inestabilidad posretencin o colapso (recidiva). Reitan (l959, 1960 y 1967) estimul a la comunidad ortodncica de todo el mundo. Demostr en estudios sobre animales que las fibras supracrestales delas gingivas (colgenos) aparecan histolgicamente tensas y desviadas deforma direccional despus la retencin dentaria, y que esta condicin no ceda aun despus de 5 aos retencin. Como respuesta al trabajo de Reitanse han reportado muchos abordajes quirrgicos en animales de experimentacin y en humanos para controlar o disminuir el colapso rotacional en el tratamiento ortodncico. Los estudios clnicos de Edwards (l970) se basaron en la tesis de Bauer (l963), que describi la incisin de las fibras transeptales en los dientes rotados en animales de experimentacin. Parker (l972) en un estudio clnico de las fibras transeptales plantea: "el colapso rotacional es una respuesta normal predictible y fisiolgica a las fuerzas anormales". El paralelismo de las races dentarias, la transinsercin de las fibras gingivales libres y el tiempo de retencin adecuados son muy importantes y tilesparala estabilidaddelos casos ortodncicos tratados.

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Con la evidencia de que la presencia de las fibras intraseptales intactas eran las mayores "villanas" para la recidiva rotacional, Kaplan (l976) desarroll una encuesta nacional entre l 000 ortodoncistas, para determinar el alcance de la fibrotoma circunferencial supracrestal, con el fin de lograr retencin. Tweedreconoci que en su opinin "la funcin muscular anormal fue el mayor factor derecidiva", aunque no saba cunto puede uno cambiar la funcin muscular como resultado de los procedimientos ortodncicos. No obstante, dijo que podra tratarde "vencer los hbitos perversos de lengua y musculares". La informacin acerca de reglas, necesidad y duracin de la retencin que Reidelimparti en su artculo de 1960 fue una compilacin basada primariamente en opiniones y observaciones de los pioneros y dirigentes contemporneos de laortodoncia. "Combinada con artculos sin base y libros de textos, en los aos 60, encontr que la duracin de la retencin se recomendaba desde 2-3 semanas hasta 6 meses, y 2 3 aos (Kingsley) hasta 2 aos (Lischer), solo de noche (Oppenheim) o indefinidamente en dependencia de la condicin". Casi todos perfilaban la necesidad primero obtener el mejor logro u "oclusin normal" y reiteraron casi o todo lo actual o pasado en las relaciones deseables demsculos, huesos y dientes o "ayudas naturales" para el mantenimiento de la estabilidad posretencin. En los ltimos 30 aos, una cantidad de estudios se han ocupado de la estabilidad del tratamiento ortodncico despus de la fase de contencin. Dos tercios de los 65 pacientes examinados a los 10 aos poscontencin, previamente tratados en la etapa de la denticin permanente con extraccionesde primeros premolares y tcnica del arco de canto tradicional, tuvieron alineacin insatisfactoria despus de la contencin. En un estudio de seguimiento de 20 aos poscontencin se consider que solo el 10 %delos casos tenan alineacin mandibular clnicamente aceptable (comparado con el 30 % de la fase de 10 aos). Los dientes de los pacientes que haban recibido extracciones seriadas ms tratamiento integral y contencin, no estaban mejor alineados en la poscontencin que los casos

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con extracciones tardas. Hay una considerable estabilidad a largo plazo para la mayora de los casos de maloclusiones leves a moderadas tratadas sin extracciones. La longitud del arco muestra una significativa reduccin en poscontencin, similar a los normales no tratados y de los casos con extracciones (de 2 a 2,5 mm). El problema de la contencin y estabilidad a largo plazo de las oclusiones despus del tratamiento ortodncico ha llamado siempre la atencin de los profesionales. Los resultados logrados luego de un tratamiento largo y cuidadoso pueden perderse en mayor o menor grado despus de retirar la aparatologa. A veces la recidiva en la posicin de los dientes se observa aun en el perodo en que el paciente est usando aparatos de contencin. La pregunta que se hacen los pacientes y el ortodoncista es cunto tiempo debe mantenerse la contencin activa con aparatos? Estudios recientes acerca de la evaluacin de las observaciones a largo plazo delos resultados postratamiento han demostrado que ocurre recidiva en casi todos los casos. El tratamiento ortodncico -realizado con exodoncia o sin ellas- corri la misma suerte. No se encontr una variable que fuera predictiva de la estabilidad o de la recidiva. La contempornea no ha encontrado una solucin satisfactoria al problema la obtencin de estabilidad a largo plazo. El tema central de los famosos debates de Case y Angle sobre extracciones-no extracciones era la estabilidad del tratamiento ortodncico. El aspecto relacionado con la estabilidad postratamiento no se logra de forma uniforme, ya que esta tiene relacin con las caractersticas de las alteraciones, as como su etiologa.

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Factores funcionales

Es muy importante tomar en cuenta el patrn de crecimiento, pues la medida en que este sea menos favorable la tendencia a la recidiva es mayor.

A veces concluimos un tratamiento con muy buenos resultados en

pacientes jvenes que no han completado su crecimiento y observamos deterioro creciente al final deeste si la tendencia de crecimiento no es favorable; por el contrario, cuando este crecimiento es adecuado puede suceder que no se termine correctamente, lograr un mejoramiento y estabilidad en la medida que se termina el proceso decrecimiento sin la presencia de factores funcionales anormales.

Es de mucha importancia tener en cuenta aquellas maloclusiones causadas por disfunciones musculares, pues puede suceder que se logren las modificaciones dentoalveolares sin lograr el funcionamiento adecuado de los msculos involucrados en el origen de esta, con el consiguiente deterioro de los resultados alcanzados. Debemos considerar el remodelado del tejido de soporte para evitar la recidiva. Los movimientos de inclinacin coronaria de los dientes tienen mayor tendencia a la recidiva as como las rotaciones. Tendencias del crecimiento Es importante considerar la resultante general del crecimiento dentoalveolar, ya que aquellos movimientos contrarios a esta, tienen mayor tendencia a la recidiva Buen Pronostico

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pronostico dudoso

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Factores periodontales

Considerando el regreso de la posicin dentaria es importante sealar que el tejido gingival es ms activo que el periodontal debido a las fibras colgenas que existen en esta zona, ya que el remodelado del tejido conectivo gingival no es similar al ritmo de remodelado del tejido periodontal. Esto se considera porque las fibras colgenas gingivales se pueden estirar y resisten el remodelado hasta ms de 200 das (experimentalmente) despus del movimiento de rotacin dentaria. Las fibras supraalveolares no se insertan en el hueso alveolar, por lo que tienen menos posibilidades de remodelarse despus del movimiento dentario. Es prudente considerar la retencin desde el inicio y duracin del tratamiento. Inmediatamente despus de retirar los aparatos se debe instalar la retencin, ya que durante las primeras horas se comienza a producir la recidiva. La duracin del perodo de retencin vara a partir de las condiciones sealadas. Al considerar este aspecto esencial es adecuado tener en cuenta los criterios os fundadores de la ortodoncia. Edward H. Angle sugiri: "la duracin la contencin vara acuerdo con la edad del paciente, la oclusin obtenida, las causas que permitan su obtencin, los movimientos logrados en los dientes, el tamao de las cspides, la salud de los tejidos, etc., desde unos pocos das hasta 1 2 aos y a veces un perodo mayor". Milo Hellman dijo:"la contencin no es un problema separado de la Ortodoncia, sino una continuacin de lo que hacemos durante el tratamiento; somos casi ignorantes de los factores especficos que causan la recidiva y los fracasos", una afirmacin que aun tiene vigencia. Considerando en trminos generales las causas de la inestabilidad de los tratamientos, se pueden sealar los debidos a la evolucin del crecimiento y maduracin de la denticin, as como a los cambios en la oclusin misma generados por el propio tratamiento.

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Entre los factores frecuentes que presentan recidivas se encuentran:

1. Apiamiento anterior o posterior de los dientes superiores e inferiores

2. Mordidas cruzadas

3. Separacin en el sitio de las extracciones

4. Profundizacin de mordidas profundas corregidas.

Contencin Existen dos tipos de contenciones segn el retenedor

1. Contencin fija 2. Contencin removible

Contencin fija

Estas maniobra de contencin estn destinadas a impedir o minimizar los movimientos dentarios de recidiva en el grupo antero inferior que es mas vulnerable En ocaciones tambin se utilizan en el segmento antero superior u otro segmento de la arcada. Como el cambio de posicin de los incisivos es fcilmente detectado por los pacientes, provoca en ellos una sensacin de malestar que afecta la confianza del profesional. Por esta razn para alguno de ellos la contencin fija forma parte de su rutina durante su metodologa teraputica y la aplican en todos los casos que presentaban apiamiento inicial en estos sectores. Los arcos linguales es el tipo de retenedor fijo ms empleado en retencin de canino a canino, cementado directamente sobre las caras linguales de incisivos y caninos inferiores.

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Existen dos tipos de variedades .

1. Prefabricados 2. Adaptados al paciente

Contencin removible

Exiten una gran variedad inspirados en la funcin. Pueden tener diferentes formas, ser uni o bimaxilares, rigidos, elsticos como el posicionador y estar construidos en diferentes materiales. Los hay de acrlico y otros estn construidos con placas de acetato termomoldeables. Tambin existen retenedores combinados que se construyen con una capa de silicona que estn en contacto con los tejidos y recubierta por una placa de acetato rigido estampada. Todos estos aparatos son de uso temporal y es el paciente el que administra el tiempo de uso de ellos. Tipos: Placas de hawley: son los ms utilizados, a estos se les puede agregar tornillos, resortes, planos de mordida, rejillas linguales etc. Retenedor labio-lingual de Lewis: herradura que cubre la cara lingual y labial de las piezas dentarias. Activadores u otros aparatos activos: cuando se han utilizados como aparatos de tratamiento es frecuente que la retencin se planee con el mismo aparato. Posicionador: aparato bimaxilar fabricado de un material elstico. Se utiliza como aparato de terminacin o como aparato de retencin. Retenedor plstico tipo vacum

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Artes medicas

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