Korelasi sonografi dan histopatologi serta evaluasi endometrium pada wanita perimenopause dengan perdarahan uterus abnormal Shobha S. PillaiINTRODUCTIONPada 2001, the Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) mendefinisikan perimenopause sebagai masa permulaan transisi menopause dan berakhir 12 bulan setelah periode menstruasi terakhir. Masa ini berlangsung 4 8 tahun. Selama masa ini, tanda menopause secara endrokinologi, biologi dan klinis dimulai. Perimenopause ini sering ditandai dengan ketidakteraturan siklus menstruasi pada frekuensi dan volume, karena kadar estrogen berfluktuasi. Perubahan ini tidak bisa di prediksi dan unik pada tiap-tiap perempuan. Meskipun pola perdarahan tidak teratur adalah bagian normal pada perimenopause, kejadian patologi uterus dan komplikasi medis terkait juga meningkat di kelompok usia ini. Sama pentingnya adalah dampak dari kehilangan darah yang abnormal ini pada kualitas hidup perempuan. Periode anovulasi panjang dengan stimulasi estrogen dapat menyebabkan hiperplasia endometrium, sehingga meningkatkan risiko kanker endometrium. Oleh karena itu, PUA pada masa perimenopause diasumsikan signifikan. PUA menyumbang sekitar 70% dari semua kunjungan rawat jalan ginekologis pada wanita perimenopause.TVUS (TransVaginal UltraSonograph) adalah modalitas diagnostik yang sederhana dan non-invasif untuk mempelajari pola endometrium dan ketebalannya secara akurat, dan pada saat yang sama untuk menyingkirkan kelainan organik dalam kasus PUA. Transduser frekuensi tinggi ditempatkan lebih dekat ke daerah yang dimaksud untuk memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari rahim dan endometrium.

D&C (Dillatation and Curretage) adalah prosedur sederhana untuk evaluasi histologis endometrium dan tetap menjadi prosedur diagnostik standar untuk penilaian perdarahan uterus abnormal dan merupakan deteksi dini lesi prakanker seperti hiperplasia endometrium atipikal. Hal ini pernah dianggap sebagai standar emas menyelidiki pasien dengan PUA, tetapi memiliki kelemahan yaitu blind procedure dengan kemungkinan kehilangan lesi kecil atau lesi fokal.Namun, bersama-sama dengan TVUS, D&C masih tetap menjadi pendekatan yang efektif, praktis dan dapat diandalkan untuk menyelidiki PUA. Selain itu, diagnosis histopatologi yang akurat juga memudahkan pelaksanaan strategi pengobatan yang optimal. Penelitian ini bertujuan untuk mengkorelasikan temuan klinis dengan penilaian sonografi dan histopatologi endometrium.METHODS

Pekerjaan yang disajikan dalam artikel ini adalah penelitian retrospektif yang dilakukan di Cochin Medical College - rumah sakit pendidikan tingkat tersier di Cochin, Kerala, India. Sebuah sampel acak dari 88 wanita dalam kelompok usia perimenopause antara 40 sampai 51 tahun dimasukkan dalam studi ini. Wanita-wanita ini dilaporkan dengan PUA selama periode Juni 2012 hingga November 2013. Riwayat rinci tentang gangguan menstruasi, durasi keluhan, obstetri, medis, riwayat bedah dan rincian pengobatan sebelumnya diambil dan dicatat. Semua perempuan dievaluasi secara klinis - umum, pemeriksaan sistemik dan ginekologi dilakukan. Semua penyelidikan terkait dan pemeriksaan pra-anestesi dilakukan.TVUS dilakukan pada semua wanita ini menggunakan mesin ultrasonografi GE LOGIQ 500 MD MR3 dan probe vagina 7,5 MHz. Ketebalan endometrium diukur semaksimal ketebalan lapisan ganda pada bagian pertengahan sagital di daerah yang paling tebal dari endometrium dekat fundus, termasuk perbatasan terluar kedua sisi endometrium. Semua scan dilakukan oleh sonologists berpengalaman di fakultas kedokteran. D&C dan HPE (Histopathological examination) endometrium dijadwalkan dalam waktu 24 - 48 jam dari TVUS sebagai prosedur rawat inap. Kelainan menstruasi berkorelasi dengan ketebalan endometrium pada TVUS dan laporan histopatologi dan hasilnya dianalisis.RESULTS

Tabel 1 menunjukkan distribusi usia dari pasien. Pasien dengan grup usia 40-51 diteliti. Ada distribusi yang hampir sama dari pasien dalam kelompok usia 44-47 dan 48-51.Tabel 1 : Distribusi pasien sesuai usia

Kelompok usiaJumlah pasienPersentase

40-432123,8

44-473236,4

48-513539,8

Penelitian ini dilakukan di Kerala di mana ada tingkat tinggi penerimaan metode keluarga berencana. Oleh karena itu, 70, 45% dari pasien adalah para 2 atau kurang (Tabel 2).

Tabel 2 : Distribusi pasien sesuai paritasParitasJumlah pasienPersentase

Nulipara44,5

Para 26270,5

48-512225

Mayoritas perempuan (46,6%) disajikan dengan menorrhagia dan 19% dengan menometrorrhagia. Gejala yang paling umum terkait adalah dismenorea. 15% dari pasien disajikan dengan ciri metropathia yaitu periode amenorea 3 sampai 6 bulan diikuti oleh perdarahan berat berkepanjangan, ciri yang paling khas dari siklus anovulasi perimenopause (Tabel 3).

Tabel 3 : Distribusi pasien sesuai masalah menstruasiMasalah MenstruasiJumlah pasienPersentase

Menorrhagia4146,6

Menometorrhagia1921,6

Metropathia1517,0

Polymenorrhea1011,4

Postcoital bleeding/ premenstrual spotting33,4

Pada pemeriksaan klinis dan konfirmasi ultrasonografi, 55,7% pasien disajikan dengan fibroid uterus, 29,5% kasus tidak ada patologi organik yang jelas, misalnya, perdarahan uterus disfungsional sedangkan pada 7,9% kasus penyebabnya adalah polip endometrium (Tabel 4). Pemeriksaan TVUS mengungkapkan 41 dari 88 pasien (46,6% dari pasien) memiliki ketebalan endometrium antara 5 dan 9,9 mm. 22,7% pasien memiliki ketebalan endometrium antara 10 dan 14,9 mm (Tabel 5).Tabel 4 : Distribusi pasien sesuai patologi uterus dengan USG

PatologiJumlah pasienPersentase

Fibroid4955,7

Adenomyosis66,8

DUB2629,5

Endometrial polyp78,0

Tabel 5 : Ketebalan endometrium pada TVUS

Ketebalan endometriumJumlah pasienPersentase

1 4,933,4

5 9,94146,6

10 14,92022,7

15 19,91517,1

20910,2

Pemeriksaan histopatologi dari curet endometrium menunjukkan 24 pasien memiliki endometrium proliferasi diikuti oleh 20 pasien dilaporkan memiliki gangguan proliferasi endometrium. Perubahan hiperplastik ditemukan pada 17 pasien, meskipun hanya 5 dari mereka memiliki hiperplasia kompleks dengan atypia. Adenokarsinoma endometrium terdeteksi pada 4 pasien. Endometrium proliferatif adalah pola histologist yang paling umum terdeteksi. Proliferasi yang tidak teratur dianggap sebagai perantara antara endometrium proliferatif normal dan hiperplasia endometrium yang mana terdeteksi pada 22,7% pasien (Tabel 6). Tabel 6 : Laporan Pemeriksaaan histopatologiTemuan HistopatologikJumlah pasienPersentase

Proliferatif2427,2

Sekretoris1618,2

Gangguan proliferasi2022,7

Simple hyperplasia tanpa atypia910,2

Hiperplasia kompleks tanpa atypia33,4

Hiperplasia kompleks dengan atypia55,7

Atrofi44,6

Ca endometrium44,6

Jaringan yang tidak memadai untuk diagnosis33,4

Ketika penyajian keluhan menstruasi dari pasien berkorelasi dengan laporan pemeriksaan histopatologi mereka, ditemukan bahwa dari 41 pasien yang disajikan dengan menorrhagia, 15 memiliki endometrium proliferasi dan 8 menunjukkan gangguan proliferasi endometrium, sehingga membuat endometrium proliferatif temuan yang paling umum pada menorrhagia. Di antara 15 pasien dengan metropathia, 7 menunjukkan perubahan hiperplastik yang mana 4 diantaranya adalah hiperplasia kompleks dengan atypia (Tabel 7).Tabel 7 : Korelasi antara temuan HPE dan masalah menstruasi

Temuan histopatologikMasalah Menstruasi

MenorrhagiaMenometrorrhagiaMetropathiaPolymenorrhoeaPostcoital bleeding/ premenstrual spotting

Proliferatif153150

Sekretoris95110

Gangguan proliferasi86420

Simple hyperplasia tanpa atypia43110

Hiperplasia kompleks tanpa atypia10200

Hiperplasia kompleks dengan atypia00410

Atrofi20002

Ca endometrium01201

Jaringan yang tidak memadai untuk diagnosis21000

Total411915103

Ketika temuan TVUS ketebalan endometrium dikorelasikan dengan laporan pemeriksaan histopatologi, ditemukan bahwa dari 41 pasien dengan ketebalan endometrium antara 5 dan 9 mm, 22 menunjukkan perubahan proliferatif yang termasuk gangguan proliferasi. Pada ketebalan endometrium antara 15 dan 19,9 mm perubahan hiperplastik adalah temuan HPE predominan dengan 2 pasien menunjukkan hiperplasia kompleks dengan atypia. Pada pasien dengan ketebalan endometrium 20 mm, karsinoma endometrium terdeteksi pada 3 pasien (Tabel 8). Pada 3 pasien, jaringan endometrium ditemukan tidak memadai untuk diagnosis.Tabel 8 : Korelasi antara temuan HPE dan ketebalan endometrium

Temuan histopatologikKetebalan endometrium

1 4,95 9,910 14,915 19,9 20

Proliferatif012750

Sekretoris09700

Gangguan proliferasi010253

Simple hyperplasia tanpa atypia07200

Hiperplasia kompleks tanpa atypia00120

Hiperplasia kompleks dengan atypia00023

Atrofi12100

Ca endometrium00013

Jaringan yang tidak memadai untuk diagnosis21000

Total34120159

DISCUSSION

Karena PUA adalah masalah yang bertanggung jawab untuk sebagian besar konsultasi ginekologis di kelompok usia perimenopause, evaluasi menyeluruh adalah suatu keharusan terutama di kelompok usia ini untuk menyingkirkan kanker endometrium atau lesi prekursor - hiperplasia endometrium. Penilaian sonografi dan histologi endometrium adalah batu penjuru dari diagnosis dalam praktek saat ini.Dalam penelitian ini, menorrhagia adalah presentasi klinis yang paling umum terlihat pada 46,5% kasus diikuti oleh menometrorrhagia di 21,5% yang mana sangat mirip dengan studi oleh Jaitley et al. di mana mereka mempelajari 219 wanita perimenopause di New Delhi. Endometrium proliferatif adalah temuan yang paling umum pada pemeriksaan histopatologi. Ketebalan endometrium rata-rata adalah 7.45 mm pada fase proliferasi dan 12.45 mm pada fase sekretori. Temuan ini konsisten dengan penelitian serupa yang dilakukan oleh Acharya Veena et al. pada tahun 2003. Namun, endometrium sekretori adalah temuan yang paling umum pada 32,4% diikuti oleh endometrium proliferasi. Dalam penelitian ini, hiperplasia kompleks dengan atypia atau keganasan tidak dicatat pada ketebalan endometrium kurang dari 14,9 mm. Semua 9 kasus yang menunjukkan kelainan pada evaluasi histopatologi memiliki ketebalan endometrium lebih besar dari 15 mm. Penelitian ini sehingga menguatkan temuan penelitian serupa yang dilakukan oleh Aliya Aslam et al. pada tahun 2009. Studi mereka menemukan bahwa tidak ada patologi mayor endometrium terdeteksi ketika ketebalan endometrium kurang dari 14 mm. Studi oleh Machado et al pada tahun 2005 menyimpulkan bahwa ketebalan endometrium kurang dari 5 mm tidak perlu D&C karena diantaranya pasien tersebut, tidak ada yang memiliki atypia atau keganasan yang juga dikuatkan dalam penelitian ini.Penelitian oleh Chatapavit et al. menyimpulkan bahwa ketebalan endometrium 8 mm atau kurang cenderung dikaitkan dengan patologi ganas pada wanita perimenopause dengan perdarahan uterus abnormal. Tidak ada definisi yang jelas tentang apa yang merupakan ketebalan endometrium abnormal pada wanita perimenopause yang masih menstruasi. Batas atas untuk ketebalan endometrium yang normal masih kontroversial, namun kebanyakan studi telah melaporkan pemeriksaan transvaginal sonografi dengan ketebalan endometrium 8 mm sebagai nilai cut off atau batas yang abnormal, yang memerlukan penelitian lebih lanjut. Dalam siklus perimenopause, ada stimulasi estrogen yang menyebabkan hiperplasia endometrium yang dapat berkembang menjadi kanker endometrium. Riwayat siklus tidak teratur, sindrom ovarium polikistik, dan siklus anovulasi merupakan faktor risiko dalam perkembangan hiperplasia endometrium. Risiko perkembangan kanker endometrium adalah 29% pada pasien dengan hiperplasia atipikal kompleks dan 2% pada pasien dengan hiperplasia tanpa atypia. Ini adalah untuk menekankan fakta bahwa semua pasien dengan hiperplasia endometrium yang didiagnosis dengan TVUS harus menjalani evaluasi endometrium menyeluruh dengan D&C. Pada 3 pasien, kuret endometrium yang minim dilaporkan sebagai kurang memadai untuk diagnosis. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Fakultas Kedokteran, Philadelphia, nilai prediksi negatif jaringan endometrium telah ditentukan dan dilaporkan sebagai inadekuat untuk neoplasia endometrium. Penelitian ini menyimpulkan bahwa sampel endometrium yang tidak memadai atau inadekuat dapat dipertimbangkan untuk menyingkirkan neoplasia endometrium karena nilai prediktif negatif yang tinggi.CONCLUSIONS1. Pada wanita perimenopause dengan PUA, pemeriksaan speculum dan palpasi harus selalu dilakukan pertama.2. TVUS direkomendasikan sebagai first line diagnostik karena relatif murah, aman dan non-invasif. Ini tidak hanya akan mengungkapkan ketebalan endometrium, tetapi juga patologi pelvic lainnya.3. Indikasi utama untuk metode invasif seperti D&C harus dalam kasus dengan ketebalan abnormal endometrium yaitu > 8mm atau pemeriksaan TVUS yang tidak meyakinkan guna mendapatkan jaringan endometrium dan untuk menyingkirkan lesi prakanker atau kanker endometrium.