TERMINOLOGIA TECNICA DE AFILIACION

ANGELICA URANGO GOMEZ

BACTERIOLOGA

¿Qué es una EPS?Simplemente significa Entidad Promotora de Salud y es la encargada de promover la afiliación al sistema de seguridad social. Aquí no hay servicio médico, solo administrativo y comercial.

Son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio (POS) a los afiliados.

Funciones de las Entidades Promotoras de Salud

Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social.

Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.

 Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias.

Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.

¿Qué es una IPS?Estas son las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Es decir, todos los centros, clínicas y hospitales donde se prestan los servicios médicos, bien sea de urgencia o de consulta.

Las IPS son todas las entidades, asociaciones y/o personas bien sean públicas, privadas o con economía mixta, que hayan sido aprobadas para prestar de forma parcial y/o total los procedimientos que se demanden con ocasión de cumplir con el Plan Obligatorio de Salud (POS); ya sea en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado.

Entre las  funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud esta prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la Ley 100/93.

¿Qué es el POS?El eje del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS en Colombia es el Plan Obligatorio de Salud -POS, que corresponde al paquete de servicios básicos en las áreas de recuperación de la salud, prevención de la enfermedad y cubrimiento de ingresos de manera transitoria -prestaciones económicas- cuando se presenta incapacidad de trabajar por enfermedad, accidentes o por maternidad.

POS del régimen contributivo

El plan vigente es el definido por el Ministerio de Salud y Protección Social mediante la Resolución 5521 de 2013 que reemplazó al Acuerdo 029 expedido por la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

Es un listado de actividades, procedimientos e intervenciones en salud y servicios hospitalarios, así como medicamentos para atención de toda y cualquier condición de salud, enfermedad o trauma para usuarios de cualquier edad afiliados en el régimen contributivo.

Así mismo la Resolución 5521 de 2013 define cuales procedimientos y medicamentos no están cubiertos en el POS

POS del régimen subsidiadoA partir del 1 de julio de 2012 todos los afiliados en el Régimen Subsidiado, tienen derecho al mismo Plan Obligatorio de Salud, es decir las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos, que en el Régimen Contributivo de Salud. Así culmina la unificación de planes de beneficios en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia- SGSSS-, prevista por la ley y en las órdenes de la Corte Constitucional y todos los afiliados en el SGSSS tiene la misma cobertura de servicios en salud independientemente de su capacidad económica y sin importar el régimen al que estén afiliados.

Unificación del POS

A instancias de fallos y órdenes de la Corte Constitucional, la CRES igualó el plan de beneficios de los menores de 12 años afiliados en el Régimen subsidiado (POS-S) al del régimen contributivo a partir del 10 de octubre de 2009 y tomó la misma determinación para los menores de 18 años a partir del 26 de enero de 2010.

Igualmente, mediante el Acuerdo 027 de octubre 11 de 2011 la CRES unifico para la población mayor de 60 años las coberturas de servicios del POS en el Régimen Subsidiado con las del Régimen Contributivo.

La unificación total del POS de los dos regímenes del Sistema general de Seguridad Social en Salud de Colombia, es decir para todos los afiliados de cualquier edad, culmina cuando la CRES en Mayo de 2012 emite el Acuerdo 32 por el cual iguala el POS para los afiliados en el régimen subsidiado mayores de 18 años y menores de 60 a partir del 1 de julio de 2012 con el POS del régimen contributivo.

Coberturas generales Programas de prevención de enfermedades.

Atención de Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata.

Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina.

Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis dental).

Exámenes de laboratorio y Rayos X.

Hospitalización y cirugía y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos descritos en el Anexo 2 de la Resolución 5521 de 2013, en todos los casos en que se requiera.

Consulta médica en psicología, optometría y terapias.

Medicamentos esenciales en su denominación genérica.

Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido

Atención con tratamientos de alto costo para enfermedades catastróficas que son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se incluyen las siguientes:

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer.

Diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplante renal, de corazón, de médula ósea, trasplante de hígado y trasplante de córnea.

Tratamiento para el VIH-SIDA y sus complicaciones.

Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor.

Reemplazos articulares.

Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central.

Terapia en unidad de cuidados intensivos.

Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito

¿Qué es ARS?Significa Administradora del Régimen Subsidiado. Son entidades autorizadas por la Superintendencia de Salud para administrar los recursos del régimen subsidiado. Es la entidad autorizada por la Secretaria Distrital de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud para que preste a los afiliados los servicios de salud correspondientes al POS_Subsidiado.

¿Qué es una ESE?

Institución prestadora de servicios de salud que en el SGSSS tiene la función de prestar los servicios en el respectivo nivel de atención a los afiliados y beneficiarios de los distintos regímenes en los que se divide el sistema

CARACTERISTICAS DE LA ESE

Personería jurídica.

Autonomía administrativa.

Patrimonio propio.

Por ser entidades públicas pueden recibir transferencias directas de los presupuestos de la nación o de los territorios nacionales.

¿Qué es el FOSYGA?

De acuerdo con lo establecido en el artículo 218 de la ley 100/93 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 el cual reglamento el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud donde establece que el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud.

¿Qué es el FOSYGA?

En su artículo 2 la Estructura del Fosyga, tendrá las siguientes subcuentas:

1. De compensación interna del régimen contributivo

2. De solidaridad del régimen de subsidios en salud.

3. De promoción de la salud.

4. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT)

En el artículo 3 establece que los recursos del Fosyga se manejan de manera independiente dentro de cada subcuenta y se destinaran exclusivamente a las finalidades consagradas para estas en la ley, de conformidad con lo establecido en el artículo 48 de la Constitución política. Los intereses y rendimientos financieros que produzca cada una de ellas se incorporarán a la respectiva subcuenta, previo el cumplimiento de las normas presupuéstales que sean aplicables a cada una de ellas.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud funciona en dos regímenes de afiliación:

RÉGIMEN CONTRIBUTIVOAl cual se deben afiliar las personas que tienen una vinculación laboral, es decir, con capacidad de pago como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familias.

Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)

RÉGIMEN SUBSIDIADO

Para lograr la afiliación de la población pobre y vulnerable del país al Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS, el Estado Colombiano ha definido al Régimen Subsidiado en Salud como su vía de acceso efectiva al ejercicio del Derecho fundamental de la Salud.

Es responsabilidad de los Entes Territoriales la operación adecuada de sus procesos, en virtud de su competencia descentralizada frente al bienestar de la población de su jurisdicción.

De esa forma, los Municipios, Distritos y Departamentos tienen funciones específicas frente a la identificación y afiliación de la población objeto, así como sobre la inversión, contratación y seguimiento de la ejecución de los recursos que financian el Régimen (recursos de Esfuerzo Propio, de la Nación y del FOSYGA). Así mismo, es deber de los Entes Territoriales el seguimiento y vigilancia al acceso efectivo a los servicios contratados por las EPS-S, por parte de la población beneficiaria, es decir, sobre la ejecución misma de los contratos suscritos con las EPS-S.

¿Qué es el SISBEN?El Sistema de Selección de Beneficiarios Para Programas Sociales (SISBEN) es una herramienta, conformada por un conjunto de reglas, normas y procedimientos para obtener información socioeconómica confiable y actualizada de grupos específicos en todos los departamentos, distritos y municipios del país.

Lo que se busca con la información que arroja el SlSBEN es focalizar el gasto público para de esta manera garantizar que el gasto social sea asignado a los grupos de población más pobres y vulnerables.

OBJETIVO

El objetivo central del SlSBEN es establecer un mecanismo técnico, objetivo, equitativo y uniforme de selección de beneficiarios del gasto social para ser usado por las entidades territoriales. Mediante la aplicación de una encuesta, permite identificar los posibles beneficiarios de programas sociales en las áreas de salud, educación, bienestar social, entre otras. El SISBEN es la puerta de entrada al régimen subsidiado.

Su conformaciónEl instrumento está conformado por 4 elementos:

1.El índice Sisbén

2.La ficha de clasificación socioeconómica

3.El software con el que se estiman los puntajes del índice

4.La base nacional certificada.

La importancia del Sisbén

La utilización del Sisbén ha generado beneficios importantes en la medida que los diferentes programas no tienen que efectuar el proceso de recolección de información de sus potenciales beneficiarios de manera directa.

El DNP se encarga de implementar y administrar el instrumento Sisbén, y suministrar la información  recolectada  a los encargados de operar los programas sociales.

La utilización del SisbénPor lo menos 10 instituciones y 15 programas del orden nacional utilizan actualmente el Sisbén como criterio principal o complementario.

Niveles de atención en salud en ColombiaSegún la Resolución No. 5261 de 1994 los servicios tienen niveles de responsabilidad y niveles de complejidad de la atención en salud.

Niveles de responsabilidad de la atención en salud en Colombia:

NIVEL I: Médico General y/o personal auxiliar, y otros profesionales de la salud

NIVEL II: Médico General con Interconsulta, remisión, y/o asesoría de personal o recursos especializados.

NIVEL III y IV: Medico Especialista con la participación del médico general.

Aclaración: La definición de niveles anteriores corresponde a las actividades, intervenciones y procedimientos y no a las instituciones.

De acuerdo con la complejidad de las actividades, procedimientos e intervenciones, los siguientes son los niveles de atención en salud:

NIVEL I:

Atención Ambulatoria:

Consulta Médica General

Atención Inicial, estabilización, resolución o remisión del paciente en urgencias.

Atención Odontológica

Laboratorio Clínico Básico

Radiología Básica

Medicamentos Esenciales

Citologías

Acciones intra y extramurales de Promoción, Prevención y Control.

Servicios con internación:

Atención no quirúrgica u obstétrica

Laboratorio Clínico

Radiología

Medicamentos esenciales

Valoración Diagnóstica y manejo médico

NIVEL II:

ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA: Defínase como la atención médica, NO quirúrgica, NO procedimental y NO intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional general de la salud. Tendrá el mismo carácter técnico-administrativo para los niveles II y III de complejidad atención, es decir consulta ambulatoria de cualquier especialidad o subespecialidad.

Laboratorio Clínico Especializado

Radiología Especializada

Otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.

Procedimientos quirúrgicos derivados de la atención ambulatoria de medicina especializada en áreas como cirugía general, Ginecobstetricia, dermatología y otras.

NIVEL III:

NIVEL IV:

CONSULTA1. Indique con sus propias palabras que es la ley 100/93 y ¿cuáles son

sus principios?

2. Elabore un cuadro comparativo entre el Régimen Subsidiado y el Régimen Contributivo.

3. En que consiste el Plan Nacional de Salud Pública (PNSP)

4. Aspectos relevantes de la sentencia T-760/08

NOTA: RESPONDER LAS PREGUNTAS ANTERIORES DE FORMA ESCRITA Y PREPARARSE INDIVIDUALMENTE PARA REALIZAR UN CONVERSATORIO SOBRE SUS RESPUESTAS LA PROXIMA CLASE