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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
ANALISIS DESCRIPTIVO DEL MEDULOBLASTOMA EN ADULTOS EN EL
HOSPITAL NACIONAL ROSALES DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO
ENTRE ENERO/1997 A JUNIO/2009.
Informe Final Presentado por:
HERNN EDUARDO QUINTANAR QUEZADA
Para optar al ttulo de:
DOCTOR EN MEDICINA
Asesor:
Dr. Sergio Arturo Caas Lpez
Asesor Externo:
Dr. Carlos Roberto Salinas Zelaya
SAN SALVADOR, NOVIEMBRE DE 2009.
PRLOGO
L a vida es el don ms extraordinario de la creacin de DIOS y la manifestacin ms sublime del amor de nuestro Hacedor.
En su inexorable designio el constructor de todas las cosas nos concedi la
potestad de gobernar su obra con sensatez, y las herramientas necesarias para
desarrollar nuestros talentos ms all de lo imaginable. Aprendimos con el paso
del tiempo a navegar y a conquistar las aguas, a volar y a crear instrumentos
que nos permitieran contemplar con xtasis las profundidades del universo
observable. Pero no fue suficiente Aprendimos tambin a preguntar, a
cuestionar y a desafiar el porqu de lo establecido; nos atrevimos a ignorar las
leyes que DIOS nos obsequi para disfrutar el paraso que cre para nosotros,
y nos volvimos protagonistas en el rumbo de nuestra historia.
DIOS nos regal un mundo nuevo, una estructura gentica perfecta y el
albedro para elegir entre lo bueno y lo malo; nos facilito discernimiento para
aligerar esa tarea y con todas estas ventajas para edificar con xito el futuro de
muchas generaciones, echamos a perder con nuestros actos el elixir preparado
para perpetuar nuestro bienestar: La Salud. Ahora, no slo tenemos que
desarrollar tecnologa para explotar recursos que se extinguen sino tambin
para curarnos del cncer, cuya sombra presencia muchas veces nos hace
invertir la economa de toda una vida para contrarrestar sus efectos.
Frente a las fauces de ese monstruo llamado tumor maligno procuramos
finalizar con dignidad y calidad, una vida que no nos import destruir con
nuestros excesos cuando recin emprendamos el camino.
La historia sin embargo no siempre se escribe as El cncer no tiene licencia
exclusiva para atacar organismos asediados por el alcohol, las drogas o
conductas sexuales inapropiadas; personas con un proceder irreprochable,
valiosas en nuestra sociedad y con abnegado amor por la vida han sido
afectadas por este mal.
El autor de este trabajo es uno de ellos, el Dr. Hernn Quintanar fue un ser
humano escogido por DIOS para que a travs de su experiencia conociera la
afliccin, el dolor y la incertidumbre que sufren los pacientes con esta
enfermedad frente al diagnstico y su tratamiento.
A travs de este desrtico sendero DIOS le proporcion consuelo y su infinita
misericordia que lo condujo por centros especializados de USA para curarlo.
Hernn, un privilegiado hijo del Altsimo, tiene ahora una enorme
responsabilidad: corresponder al amor de DIOS con sus pacientes, con la
misma dedicacin y profesionalismo que recibi de sus ahora colegas en el
duro proceso. Sin duda, cuando se encuentre fatigado por el desvelo en medio
de las interminables horas de estudio y trabajo, bastar slo recordar que una
vez estuvo en el otro lado de la barrera y reconocer lo afortunado que es. As,
siempre habr espacio para una clida sonrisa y una palabra de consuelo para
los atribulados pacientes que requerirn su ayuda. En ese momento, se sentir
satisfecho y har propias las palabras que una vez nuestro DIOS JESUCRISTO
nos legara para el resto de nuestras vidas: Amars a tu prjimo como a ti
mismo
Roberto Salinas
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar a DIOS por ser el autor de este captulo de mi vida,
escrito con lneas indescriptibles del amor de mi familia (donde incluyo a mis
amigos), que resumo como una mezcla sublime del ms profundo dolor que
el humano puede vivir, y el precioso amanecer de un anhelo insaciable del fin
de una torrencial tormenta, que slo DIOS puede apaciguar
Debo reconocer crdito y tributar agradecimiento a los siguientes
profesionales:
Equipo de Neurociruga, Oncologa clnica, Radio-oncologa y
Enfermera, entre otros del Westwood-UCLA (University of California, Los
Angeles) Medical Center, Harbor-UCLA Medical Center con su Centro de
Tumores Cerebrales, y St. Francis Medical Center por su ardua participacin
en el diagnstico, tratamiento y seguimiento del milagro mdico que DIOS
realiz en mi vida.
Direccin General (Dr. Carlos Cornejo Fortz) y Subdireccin (Dr.
Rafael Menndez Minervini) del Hospital Nacional Rosales, que durante su
gestin avalaron y otorgaron el permiso correspondiente para la realizacin de
esta investigacin en esta institucin.
Comit de Etica de Investigacin Clnica (CEIC) del Hospital
Nacional Rosales (Dr. Salvador Salgado Rauda, Presidente del CEIC-HNR),
por la evaluacin y aprobacin del presente estudio.
Departamento de Patologa del Hospital Nacional Rosales a travs
de la Clnica de Tumores (Dra. Lisseth Ruiz de Campos, Jefe de Patologa
y personal), por la colaboracin para la bsqueda y recoleccin de expedientes
que otorgaron datos de pacientes con Meduloblastoma.
Unidad de Estadsticas y Documentos Mdicos (ESDOMED) del HNR
a travs de Ingrid Beatrice Renderos Orellana, por su valioso aporte al
brindar la informacin solicitada para la elaboracin del acpite epidemiolgico
del presente estudio.
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) a travs de
la Direccin de vigilancia de salud, Unidad de informacin en salud (Ing.
Mayra del Carmen Hernndez) por su colaboracin al facilitar informacin que
permiti completar el anlisis epidemiolgico de la investigacin.
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) a travs de
la Direccin Regional de Salud Paracentral (Dr. Mauricio Antonio Abarca
Rivera), Metropolitana (Dr. Juan Santos Garca) y Direccin de la Unidad
de Salud Monserrat (Dra. Silvia Azcnaga de Rivas y Dra. Sandra Cecilia
Castro de Lemus) por su comprensin, trato digno, humano y apoyo
indispensable tanto personal como laboral, como sobreviviente de cncer y los
permisos otorgados para asistir a clases magistrales, asesoras, recoleccin y
procesamiento de datos.
Doctor Carlos Roberto Salinas Zelaya (Internista, onclogo clnico y
hematlogo, maestro, amigo, hermano en Jesucristo, y mi onclogo en estos 3
aos de vida extra) quien ha contribuido con la revisin total del texto. Su
experiencia, sus ideas, pero sobretodo su elegante forma de redactar y
expresarse, se aprecian en todas las secciones de esta tesis, y acpites de su
vida, en los que el rengln principal lo escribe DIOS y cuya apreciacin es fcil
al lector.
Doctor Sergio Arturo Caas Lpez (mdico con master en Salud
Pblica, maestro desde mis inicios, amigo, y apoyo en mi regreso a la carrera)
quien ha participado como asesor metodolgico principal de este estudio.
Doctora Mara Anglica Cantarero (mdico con master en Salud
Pblica, maestra, amiga, consejera espiritual, pero sobretodo una cimiente en
mi formacin personal y profesional en el Hospital Nacional Rosales). Forma
parte fundamental del presente trabajo por ser la persona que me oriento en los
primeros pasos de este apasionante reto.
Doctora Virginia Rodrguez Funes (mdico cirujano con master en
Investigacin Cientfica, maestra de maestros en el campo de la investigacin y
asesora auxiliar). Colabor al orientar la eleccin de la temtica de la
investigacin para su realizacin en el Hospital Nacional Rosales.
San Salvador, Septiembre del 2009.
Todo lo puedo en Cristo que me fortalece
Filipenses 4:13
CONTENIDO
RESUMEN ............................................................................................................ i
INTRODUCCIN ................................................................................................ iv
I. OBJETIVOS ..................................................................................................... 1
II. MARCO TERICO ......................................................................................... 2
HISTORIA ................................................................................................ 2
EPIDEMIOLOGA ..................................................................................... 3
PATOLOGA ............................................................................................ 4
BIOLOGA MOLECULAR ......................................................................... 6
DIAGNSTICO CLNICO ......................................................................... 8
DIAGNSTICO POR IMGENES.......................................................... 10
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.............................................................. 12
ESTADIFICACIN ................................................................................. 14
TRATAMIENTO...................................................................................... 15
RIESGO MEDIO O STANDARD DEL MEDULOBLASTOMA ................ 22
ENFERMEDAD RESIDUAL ................................................................... 22
MEDULOBLASTOMA METASTSICO .................................................. 22
RECURRENCIA ..................................................................................... 23
VIGILANCIA ........................................................................................... 24
SECUELAS DEL TRATAMIENTO.......................................................... 25
DIRECCIONES FUTURAS DEL MEDULOBLASTOMA ......................... 27
III. HIPTESIS .................................................................................................. 28
IV. DISEO METODOLGICO ........................................................................ 29
V. RESULTADOS ............................................................................................. 32
VI. DISCUSIN ................................................................................................. 57
VII. CONCLUSIONES ....................................................................................... 66
VIII. RECOMENDACIONES .............................................................................. 68
IX. BIBLIOGRAFA ............................................................................................ 70
ANEXOS ........................................................................................................... 73
i
RESUMEN
El Meduloblastoma es un tumor maligno del Sistema Nervioso Central
(SNC) que ocupa el 2 lugar en frecuencia con un 20% de los tumores del SNC
en la poblacin peditrica y 40% de todos los tumores de la fosa posterior; con
ligera predominancia en hombres 2 contra 1, y edad media de aparecimiento en
nios de 7 aos, y 25 aos en adultos.
Se describe que un 30-40% de los pacientes tienen diseminacin al fluido
cerebro-espinal al momento del diagnstico, siendo este uno de los factores de
mal pronstico junto al sexo y edad. As mismo, al momento del diagnstico 2/3
de los pacientes se catalogan como riesgo standard y 1/3 de alto riesgo. Suele
manifestarse clnicamente con nuseas, vmitos, ataxia, cefalea, papiledema,
parlisis de pares craneales y debilidad motora. Por estas caractersticas
debemos diferenciarlo de masas de fosa posterior como: Ependimoma,
Astrocitoma, Gliomas de tallo cerebral, Astrocitoma piloctico juvenil y tumores
metastsicos. El abordaje diagnstico consiste en: una historia clnica y examen
fsico minuciosos, Resonancia Magntica Nuclear (RMN) de cerebro
(preoperatoria y postoperatoria dentro de 24-48 horas despus de la ciruga),
RMN de la espina para descartar diseminacin leptomenngea, Citologa LCR,
Biopsia mdula sea bilateral. Debe considerarse Scan seo y completar
estudio con Rayos X de trax, Audiometra de base, y Pruebas hormonales con
mediciones de crecimiento.
Posterior a ello, se realiza el estadiaje y se cataloga como: riesgo standard (con
una sobrevida libre de cncer a los 5 aos del 60-90%) o alto riesgo (20-40% de
supervivencia que se incrementa a 50-85% si se maneja el paciente con
quimioterapia adyuvante).
El tratamiento general se programa de acuerdo a la presentacin del caso, as,
si hay presencia de hidrocefalia e hipertensin endocraneana, el paciente se
maneja con esteroides y shunt venoso-portal antes de intentar la reseccin
ii
quirrgica. En los casos standard: con reseccin quirrgica + irradiacin crneo-
espinal con dosis reducida + quimioterapia. Y en pacientes con enfermedad de
alto riesgo: reseccin quirrgica, irradiacin crneo-espinal con 36-39 Gray (Gy)
a 1.8 Gy/da hacia toda la fosa posterior y boost a enfermedad metastsica con
vincristina concurrente. En infantes menores de 3 aos: ciruga + quimioterapia
intensiva, y se reserva la radioterapia para el rescate.
Es importante advertir que dentro de las secuelas posteriores al tratamiento
quirrgico, se observan con ms frecuencia, el sndrome de fosa posterior que
debuta con: dificultad para la deglucin, ataxia de tronco, mutismo y falla
respiratoria en 10-15% de los nios1. 1Tomado de Erick K-hansen, Mack Roach III. Handbook of evidence based radiation
oncology,2007.
OBJETIVO: Caracterizar clnica, y epidemiolgicamente pacientes mayores de
10 aos, con diagnstico de Meduloblastoma en el Hospital Nacional Rosales
(HNR) durante el periodo comprendido entre Enero/1997 a Junio/2009.
MATERIAL Y METODOS: Estudio descriptivo, observacional de prevalencia, se
analizaron todos los diagnsticos histolgicos de Meduloblastoma
comprendidos entre Enero/1997 y Junio/2009 en patologa y archivo clnico del
HNR.
RESULTADOS: Nuestro universo fueron 12 pacientes con promedio de edad
de 26 aos. Un 75% de la poblacin estudiada fue mayor de 20 aos, con 75%
del sexo masculino. El 34% provena de San Salvador, dominando el rea rural
con el 67%, siendo referidos en el 52% de los casos de centros mdicos
privados. Un 23% present cefalea como sntoma y 27% ataxia como signo
prevalente. El 92% tuvo hidrocefalia con sintomatologa de hasta 5 meses de
inicio previa al diagnstico en el 89% de los casos. El Meduloblastoma en el
Hospital Nacional Rosales (HNR) se present con un estimado de 1 caso
iii
diagnosticado anualmente. A pesar de ser comunes en nios, en adultos
present un ndice de prevalencia del 1,3% de todos los tumores del Sistema
Nervioso Central (SNC), con una incidencia anual de 1 a 2 casos por cada
100,000 habitantes en El Salvador. Desde 1997 hasta 2002 se presentaron slo
16% de los casos de los ltimos 10 aos, con promedio de edad de 19 aos,
con un 50% de hombres y mujeres respectivamente. En cambio, entre el 2003 y
el 2008 correspondi al 84% de todos los casos, con un
promedio de edad de 26 aos, con 80% para los hombres y 20% para las
mujeres. Esto demuestra no slo el aumento de casos en los ltimos 6 aos,
sino tambin el predominio en hombres. Se utiliz como mtodo de diagnstico
en 1 instancia con un 75% el imagenolgico, predominando la TAC con el
50%. La ubicacin ms frecuente fue el hemisferio cerebeloso con 41%,
derecho 71%. La estirpe prevalente con el 58% fue Melanotico o SAI M9470/3.
El tratamiento en el 50% de los pacientes fue ciruga ms radioterapia, siendo
necesaria en el 75% de los casos la derivacin de LCR. En el 58% hubo
reseccin parcial presentndose en el 42% de los casos trastornos de la
marcha posterior a la ciruga. Se administr quimioterapia en el 17% de los
casos y radioterapia en un 67% a travs de cobaltoterapia en una 88%. En el
75% de los casos el tumor estaba localizado, y slo en un 8% se encontraba
diseminado a distancia. La recidiva se present en un 33% de los pacientes
durante el 1er y 2 ao. La sobrevida promedio fue 17 meses, con un 88% entre
1 y 23 meses. La principal secuela con un 31% fue la disfuncin motora. Un
17% de los casos confirmados estaba fallecido a 12 aos.
iv
INTRODUCCIN
Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC), tienen una frecuencia
entre 2 y 9 casos por cada 100,000 habitantes/ao. Su importancia radica, en
que representan la neoplasia slida ms frecuente en la infancia, y la segunda
causa de muerte por cncer en menores de 15 aos1. Dentro de estos, citamos
los Meduloblastomas, con una incidencia de 5,7 casos/1,000.000 nios de 014
aos, como neoplasias malignas e invasivas. Representan, aproximadamente el
2025% de las neoplasias primarias del SNC en nios y adolescentes, y
aunque sean poco comunes, corresponden al 0.4% en adultos6. Al momento del
diagnstico, un 1035% presentan diseminacin (eje neural), y en ms del 50%
durante el transcurso de la enfermedad7. El tratamiento es quirrgico, y debe
intentarse una reduccin tumoral mxima, seguida de radioterapia, que juega
un papel esencial con tcnicas de irradiacin y dosis entre 3536 Gray (Gy). Se
utiliza fraccionamiento convencional e intensificacin sobre el lecho quirrgico
con dosis de 55 Gy; y quimioterapia, con actividad marginal, en el tratamiento
de recidivas. Algunos estudios clnicos han sugerido, que su uso con carcter
neoadyuvante, podra mejorar la supervivencia global en pacientes adultos con
factores desfavorables, y en menores de 3 aos.
A pesar de que en El Salvador (ES), no hay datos estadsticos especficos, el
cncer se ha convertido en una de las principales causas de mortalidad general,
tomando relevancia, las muertes ocasionadas por: Leucemias, Linfomas, y
Tumores slidos3. (Ver anexo N 1)
En el Hospital Nacional Rosales (HNR), el boletn informativo de epidemiologa
correspondiente al ao 2005, no reporta a la enfermedad neoplsica, dentro de
las primeras 10 causas de consulta de emergencia ni consulta externa, pero s,
como causa de mortalidad en esta institucion4. (Ver anexo N 2)
v
Es por ello, que desde las primeras clasificaciones de los tumores del
SNC, los diferentes autores, intentaron relacionar un tipo de tumor con una
estirpe celular existente en el tejido nervioso; as, la contribucin de las tcnicas
de tincin utilizando la plata, permiti reconocer diferentes tumores del tejido
nervioso, siendo el Meduloblastoma, descrito por primera vez en 1924 por
Bailey y Cushing9, como un tumor de clulas primitivas, ubicado en la fosa
posterior en pacientes jvenes.
A finales de los aos 30, el cultivo de tejidos, permiti comprobar la estirpe
tumoral, pero puso de manifiesto, que se poda alterar la morfologa celular y
hasta la propia estirpe, con este tipo de estudio. En 1949 Lampe y Mac Intyre10,
demostraron la radiosensibilidad de esta neoplasia. En 1953 Paterson y Farr11,
publicaron su experiencia con la irradiacin crneoespinal, para tratar la
diseminacin tumoral.
En 197312 por la asociacin de sus caractersticas clnicas con tumores de
histologa similar, se agruparon en el concepto PNET (Tumor Neuroectodrmico
de clulas Primitivas). En 1979 el descubrimiento de Eng y Bignami13, permiti
identificar mediante la inmunohistoqumica, los componentes de los derivados
del tubo neural, y de los tumores cerebrales; en esa poca, el tratamiento slo
involucraba a la ciruga y radioterapia, con lo que se obtena una tasa de
supervivencia del 53% planteada por Bailey y Cushing.
La era actual comienza ese ao, con la publicacin de Hirsch14, que muestra
las severas e irreversibles secuelas cognoscitivas, causadas por la radioterapia
crneoespinal, sustentada por estudios de Resonancia Magntica Nuclear
(RMN). Desde el inicio de la dcada de los 80, el Childrens Cancer Group
(CCG), y el Pediatric Oncology Group (POG) utilizaron la estadificacin de
Chang15 modificada por Harisiadis16, en la estrategia teraputica de los
Meduloblastomas.
vi
En la actualidad, despus de la publicacin de Gilbertson en 199817, se sabe
que no es una enfermedad homognea, especialmente en los nios menores,
porque puede originarse de diferentes clulas progenitoras, tener diferente
composicin gentica-molecular, diferente historia natural, y an diferente
respuesta. Por ello desde los 80, comenzaron a ensayarse diferentes protocolos
con drogas oncolticas, teniendo grandes avances con el tiempo.
En los ltimos aos el Dr. Rutkowski18, ha logrado excelentes resultados
utilizando quimioterapia sistmica con altas dosis, y metrotexato intraventricular,
especialmente en el tipo Desmoplsico. En Marzo del presente ao, se pblica
uno de los ltimos avances en el campo de la biologa molecular, por la
Sociedad Canadiense del Cncer en Alberta: El descubrimiento de 8 genes
similares mutados que provocan Meduloblastoma.
Mientras la citogentica, influye en la nueva clasificacin de tumores cerebrales
del grupo de estudio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las futuras
investigaciones, estn orientadas a la instauracin de nuevos tratamientos, que
reduzcan el dao al tejido neuronal circundante, al desarrollo de frmacos
teledirigidos al rea afectada, a la utilizacin de clulas madre hematopoyticas,
y ltimamente, a la implementacin de quimioterapias ms cortas e intensivas.
En nuestro pas, especficamente en el HNR (hospital de 3er nivel ms
importante en la salud pblica), no contamos con ningn dato reportado del
comportamiento anterior, y posterior al tratamiento del Meduloblastoma en
adultos, lo cual es uno de los incentivos ms fuertes para la realizacin de esta
investigacin3.
vii
Por la complejidad de la patologa en torno a lo fsico, emocional,
econmico y espiritual antes descrita, este trabajo nace del corazn del autor, al
retornar de una batalla de 9 meses durante el ao 20052006, contra dos
Meduloblastomas de diferente estirpe celular, altamente agresivos, que fueron
diagnosticados cuando tena 23 aos de edad.
Siendo un estudiante de 5 ao de Doctorado en Medicina y sin antecedentes
familiares de cncer, mi caso fue evaluado por ms de una decena de los ms
prestigiosos especialistas en El Salvador, que coincidieron en afirmar: ste
caso es inoperable ac. Ante el impacto de la noticia y abrumado por las
circunstancias, pero siempre clamando y confiando en DIOS, este abre las
puertas en tres de los hospitales norteamericanos de mayor prestigio en la
esfera mundial: Westwood-UCLA (University of California, Los Angeles) Medical
Center, Harbor-UCLA Medical Center con su Centro de Tumores Cerebrales,
y St. Francis Medical Center; sitios donde se me brind un manejo tico,
multidisciplinario, oportuno, vanguardista, pero sobretodo, humano. Es por ello
que en mi tercer ao de sobrevivencia libre de cncer, en mi ao social de
Doctorado en Medicina, quiero regalar a mi familia que consulta los diversos
centros oncolgicos, este versculo bblico: Jehov DIOS mo, a ti clam, y
me sanaste. Oh Jehov, hiciste subir mi alma del Seol; me diste vida, para
que no descendiese a la sepultura Salmos 30:2-3; y por ello, sin saber
cuanto tiempo ms, DIOS me regalar de vida extra, mi pasin se centra en:
Ayudar a todos los que hoy estn, o estarn como yo estuve, porque no quiero
que sufran lo que pas, una pintura con trasfondo de tristeza, frustracin,
desesperanza, humillacin y un sombro relieve creado por las lgrimas de
sangre derramadas junto a mi familia, pero s, que vivan como DIOS me tiene.
(Ver anexo N 11)
El presente estudio, tiene como uno de sus objetivos primordiales, exponer las
caractersticas del Meduloblastoma: que es un tumor embrionario con una
viii
predominante diferenciacin neuronal, muy maligno, y que asienta
principalmente en el cerebelo. Es una neoplasia que muestra una tendencia a
producir metstasis hacia el Lquido cefalorraqudeo (LCR) en un 50% de los
casos, factor que limita la supervivencia a los 5 aos en un 56% de los
pacientes18,19.
Este tumor posee adems, caractersticas clnicas poco especficas, que suelen
retrasar su diagnstico en una etapa precoz, y con ello su manejo oportuno.
Un punto clave para decidir investigar esta patologa en nuestro entorno, es el
alto costo de su manejo, pues durante los ltimos 10 aos se ha verificado el
tratamiento de nios con Meduloblastoma, a travs de distintos ensayos clnicos
internacionales, con un costo que sobrepasa los US $150 millones;
desafortunadamente, no se han generado avances significativos en biologa
molecular, que sustenten la produccin de nuevos estudios clnicos20 en el rea
del diagnstico precoz, y tratamiento oportuno. Estos datos, contrastan con
nuestro sistema de salud pblica, en el que a pesar de un evidente crecimiento
en el nmero de pacientes con cncer, el gasto pblico para el ltimo
quinquenio, represent en promedio el 3.5% del PIB. Situacin agravada por
una disminucin del apoyo financiero internacional no reembolsable, y de la
asistencia tcnica que mostr una tendencia a la baja, que condicion la poca
investigacin en los rubros de factores predisponentes, diagnstico, manejo y
avances de esta patologa. S agregamos a ello, la falta de creacin de normas
o guas de manejo en diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, que unifiquen
criterios para el manejo del paciente oncolgico en nuestro pais3, tal situacin
se vuelve muy difcil.
Luego de enfrentar y descifrar algunos puntos del Meduloblastoma, el objetivo
de este trabajo, es generar conocimiento en nuestro entorno al respecto de la
ix
historia natural de la enfermedad, diagnstico, tratamiento, y calidad de vida de
los pacientes que sobreviven al Meduloblastoma, con el fin de que se
establezca una plataforma para la formulacin de polticas de salud, que
favorezca el abordaje del paciente oncolgico en El Salvador.
Considero, que el diagnstico precoz es fundamental para brindar un manejo
apropiado a estos pacientes, ya que se afectaran positivamente las variables
de supervivencia, y calidad de vida. Para ello, se estudiarn los casos
diagnosticados con reporte histopatolgico de Meduloblastoma, en pacientes de
ambos sexos, y mayores de 10 aos, que consultaron el Hospital Nacional
Rosales durante el periodo comprendido entre Enero/1997 a Junio/2009. (Ver
anexo N 12 y 13)
1
I. OBJETIVOS
* GENERAL
Realizar una descripcin de las caractersticas clnicas, y
epidemiolgicas ms relevantes, de los pacientes con diagnstico de
Meduloblastoma; en personas mayores de 10 aos, en el Hospital Nacional
Rosales durante el periodo comprendido entre Enero/1997 a Junio/2009.
* ESPECFICOS
a) Enumerar las caractersticas sociodemogrficas y clnicas de los
pacientes diagnosticados con Meduloblastoma.
b) Determinar la prevalencia del Meduloblastoma.
c) Detallar los mtodos de diagnstico utilizados y hallazgos
encontrados.
d) Describir el tratamiento aplicado a pacientes con Meduloblastoma.
e) Correlacionar las variables de supervivencia y calidad de vida con
dicho tratamiento.
2
II. MARCO TERICO
El Meduloblastoma, es el tumor ms comn a nivel del SNC en personas
menores de 18 aos. Se localiza preferentemente en la fosa posterior; su origen
es discutido, pero se admite que es en las clulas neuroepiteliales germinales
del techo del 4 ventrculo (Fastigium)2,5.
La localizacin tpica para los jvenes, es la lnea media y zona posterior del
vermis cerebeloso, mientras que en el caso de los pacientes de mayor edad, es
en los hemisferios cerebelosos.
Junto al Pineoblastoma, Ependimoblastoma, Neuroblastoma, Retinoblastoma,
Tumor Neuroectodrmico de clulas Primitivas Supratentorial y los tumores
Teratoides/Rhabdoides conforman el grupo PNET (corresponden al 80%).
Existen variantes histolgicas del Meduloblastoma, entre ellas cabe mencionar:
Clsico, Desmoplsico, Clulas grandes, Nodular extenso, Medulomioblastoma,
y Melantico6.
Esta neoplasia pertenece, dentro de la clasificacin de tumores del SNC de la
OMS, al grupo de los tumores de origen embrionario. (Ver anexo N 3)
HISTORIA
A travs de los aos, esta neoplasia ha recibido mltiples nombres, dentro de
los que citamos: Spongioblastoma cerebelli, Spongioblastoma, y
Meduloblastoma cerebelli. En el presente, el trmino Meduloblastoma se refiere
especficamente al PNET de localizacin en la fosa posterior. Se han
desarrollado grandes avances en su diagnstico y tratamiento durante la ltima
dcada, desde las primeras experiencias descritas por Cushing en 193021.
3
EPIDEMIOLOGA
El Meduloblastoma comprende del 15 al 30% de los tumores del SNC en nios,
con un estimado de 350 a 400 casos diagnosticados en Estados Unidos
anualmente22. A pesar de ser comunes en nios, en adultos presentan un
ndice de prevalencia del 1% de todos los tumores del SNC, con una incidencia
anual de 0.5 a 0.6 por milln/habitantes23.
Tiene un comportamiento bimodal en su distribucin por edad, con picos de los
3 a 4 aos, y de los 8 a los 9 aos, caracterizndose por disminuir su
incidencia a medida que aumenta la edad. Los hombres son ms afectados,
con una relacin descrita de 2:1 contra las mujeres23.
Actualmente, se desconoce la causa especfica del Meduloblastoma, ya que no
se ha confirmado un punto en el genoma humano, o factores predisponentes
especficos asociados a su aparecimiento. Hay teoras que mencionan algunas
exposiciones prenatales con dietas ricas en alimentos con N-nitroso (embutidos
y cerveza), que incrementan ligeramente el riesgo a padecerlo; en contraste,
multivitamnicos, frutas y vegetales en embarazadas, otorgan un pequeo
beneficio protector23. Se est investigando, cierta evidencia que asocia al
Meduloblastoma a nivel celular, con antgenos T del virus JC (John
Cunningham)23, siendo este, el mismo virus vinculado a la
Leucoencefalopata progresiva. Estudios en roedores demuestran que el JCV,
SV40 (simian virus 40), y el virus BK (iniciales del nombre del paciente donde
se descubri) que conforman al grupo Poliomavirus, son neurooncognicos por
la activacin del antgeno largo T, que origina sobre el gen p53 y Prb, una
reduccin del potencial antioncognico26.
Tambin, se han sealado con una incidencia del 1 al 2% de casos
diagnosticados con Meduloblastoma, a sndromes familiares como el de Turcot,
y Gorlin que sugieren una base gentica en su desarrollo22.
4
PATOLOGA
1) HALLAZGOS MACROSCPICOS
Es un tumor con lmites poco definidos, rosa-morado, suave, y friable, que se
encuentra alrededor del vermis cerebelar, usualmente en el velo medular
inferior. (Ver anexo N 4) Se suelen encontrar focos hemorrgicos o necrticos,
excepcionalmente quistes. El tipo Desmoplsico se torna ms firme, como
resultado de la presencia de un entramado de reticulina. Este tumor, puede
extenderse hacia el cuarto ventrculo a travs del acueducto de Silvio, o hacia la
cisterna magna va foramen de Magendie. La afeccin de los hemisferios
cerebelares es poco comn en nios, pero frecuente en adultos. 23.
El Meduloblastoma, tiene una alta tendencia de generar metstasis. Un
estimado del 15 al 35% de los casos operados, presentaron infiltracin del tallo
cerebral. El sitio ms comn es el espacio aracnoideo, observndose depsitos
microscpicos, ndulos engrosados, o placas a lo largo del eje neural. Una
serie de autopsias revelan que ms del 50% de pacientes, presentaron como
va de metstasis: la cerebroespinal. La metstasis extraneural ocurre en el 5%
de los casos, involucrando sobretodo la mdula sea23.
2) HALLAZGOS MICROSCPICOS
El tipo Clsico, es la presentacin ms frecuente del Meduloblastoma con un
80% de los casos, compuesta por campos homogneos de clulas pequeas,
basfilas, ncleos hipercromticos, nucleolos prominentes, escaso citoplasma,
y alto ndice mittico; el restante 20% corresponde al Desmoplsico,
caracterizado por agrupaciones densas de pequeas clulas con tramos de
reticulina. Ah pueden existir focos hemorrgicos, y reas necrticas, pero no de
gran extensin. El patrn histolgico ms frecuente al teirse con la tcnica de
Home-Wright (indicativa de diferenciacin neuroblstica), es el de pseudo-
roseta23. (Ver anexo N 5)
5
Debido a que comparte caractersticas histolgicas con otras neoplasias, como
el de pequeas clulas basfilas, se agrupan dentro del concepto PNET, que se
distribuyen en un 80% a nivel cerebelar, y el 20% restante en intraventricular:
(Ependimoblastoma), supratentorial (Neuroblastoma), retinal (Retinoblastoma),
epitelio olfatorio (Estesioneuroblastoma), y pineal (Pineoblastoma)23.
La diferenciacin neuronal es frecuente, siendo detectada a travs de la
presencia de enolasas neuronales, neurofilamentos proteicos, microtbulos con
asociaciones proteicas, y tubulina23.
De acuerdo a su agresividad, la clasificacin de tumores del SNC de la OMS,
clasifica a los Meduloblastomas con un grado histolgico IV22.
Ya que la reaccin inmunohistoqumica de sinaptofisina" nos indica
diferenciacin neuronal, y todos los tumores del SNC esencialmente la
presentan, esta no es una caracterstica patognomnica del Meduloblastoma23.
3) HISTOGNESIS
Debido a que la teora de la existencia de remanentes del meduloblasto no tiene
fundamentos cientficos, y que an esta en debate la clula de donde se
originan los Meduloblastomas, se citan dos hiptesis: a) La primera, describe
que el origen de los tumores ubicados en los hemisferios cerebelares, se
encuentra en clulas que conforman la capa granular fetal (correspondiente a
una capa superficial de la corteza cerebelar presente al nacimiento), la cual
desaparece durante el primer ao de vida; lo que vincula a los tumores
ubicados en la lnea media, con remanentes de clulas embrionarias del velo
medular posterior (sitio de origen de la capa granular externa). En conclusin,
esta hiptesis asocia al Meduloblastoma, con la presencia de anormalidades en
la etapa activa de histognesis cerebelar, durante la semana 13 de gestacion25.
6
b) La segunda alternativa, explica su desarrollo a partir de clulas
multipotenciales en la regin subependimal, dentro de la regin pineal fetal, que
se fundamenta por la presencia de PNET en esta locacin. (Ver anexo N 6)
Basada en los fenotipos histolgicos, la clasificacin de la OMS para los
tumores del SNC, define las siguientes variantes del Meduloblastoma:
* Clsico.
* Desmoplsico/nodular.
* Con Nodularidad extensa.
*Anaplsico (si la anaplasia es difusa y severa), y de Clulas grandes24.
BIOLOGA MOLECULAR
As como en otros tipos de cncer a nivel molecular, el Meduloblastoma se
caracteriza por mutaciones de genes en la regulacin del crecimiento,
diferenciacin, y muerte. Esta inestabilidad gentica, es evidenciada por la
presencia de clulas frecuentemente aneuploides, y a una presentacin y
desarrollo ms agresivo a medida que se incrementa la plodia23.
Prdidas o ganancias de regiones de cromosomas, se tienen bien identificadas
en la aparicin del Meduloblastoma, dentro de estas citamos: 1q, 5, 7, 8p, 10q,
11, 16q, y 17p; siendo la anormalidad ms frecuente la delecin a nivel del
brazo corto del cromosoma 17, ya que la prdida del 17p13.3 se ha detectado
en un 26% a 50% de Meduloblastomas23. Aunque existen estudios moleculares
que afirman que el gen de supresin tumoral p53 (uno de los ms involucrados
en la gnesis del cncer, localizado a nivel 17p13.3, y asociado al sndrome Li-
Fraumeni), se encuentra infrecuentemente mutado en el Meduloblastoma; lleva
a postular que a este nivel, existe otro gen supresor asociado a la
tumorognesis del Meduloblastoma23.
7
La tumorognesis del Meduloblastoma antes descrita, se explica por una
prdida de la regulacin en un punto de la apoptosis o muerte celular
programada; corroborada por el trabajo de Haslam y colaboradores, quienes
encontraron en un nmero significativo de sobrevivientes de larga evolucin,
tumores que mostraban una apoptosis incrementada. Heck y colaboradores, a
su vez correlacionaron el incremento de produccin de Bcl-2 (un potente
inhibidor de la apoptosis), con un peor pronstico clnico23.
Un postulado en particular, es el basado en los miembros de la familia de la
neurotropina (Factor de crecimiento neural, factor neurotrpico de origen
cerebral, y neurotropina 3), y sus receptores (TrkA, TrKB, TRC, y p75) por su
incremento en pacientes que han sobrevivido a esta neoplasia23.
El Meduloblastoma puede formar parte de sndromes familiares severos, cuyos
defectos genticos son conocidos; por ejemplo un 5% de nios menores de 5
aos con el sndrome de Gorlin, de carcter autosmico-dominante, presentan
Meduloblastoma tipo Desmoplsico, y se genera a travs de la inactivacin de
un gen supresor ubicado en el cromosoma 9q. Este gen, corresponde a un
homlogo humano del PTCH (Drosophila Melanogaster Patched Gene),
receptor del ligando Shh (Sonic HedgeHog), que forma parte fundamental en la
va de sealizacin durante el proceso de desarrollo del SNC23.
El sndrome de Turcot, variante de la Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)
asociado a Meduloblastomas, es de tipo autosmico-recesivo o dominante, con
una frecuencia no estimada an. Estos pacientes con un tumor cerebral
primario y mltiples adenomas colorectales, adenocarcinomas o ambos,
presentan mutaciones a nivel del gen APC (Adenomatous Polyposis Coli),
ubicado en el cromosoma 5q2123.
Por lo expresado anteriormente, hay dos marcadores citogenticos de suma
importancia, involucrados en el desarrollo y funcionamiento normal del cerebelo:
8
el Wnt/Wingless (Wnt/Wg) and Sonic HedgeHog (SHH), uno descrito
anteriormente en el sndrome de Gorlin, y el otro (Wnt/Wg) asociado a un
comportamiento clnico favorable. La importancia de estos, radica en la
expresin de la -catenina (Marcador de la activacin de la va Wnt/Wg) como
un factor independiente de buen pronstico (presente en > 90% de
sobrevivientes observados en varios estudios clnicos)24.
Los amplificadores tumorales, son pobremente vinculados con
Meduloblastomas, aunque en un 5% de casos se asocia la presencia de la
variante Anaplsica de clulas grandes, con el MYC-C y el MYC-N, lo cual se
asocia a un pobre pronstico24. (Ver anexo N 7)
DIAGNSTICO CLNICO
Las manifestaciones clnicas, dependen del sitio anatmico de localizacin
(vara segn la edad), y el tamao del tumor principalmente. As, la
sintomatologa que se presenta en los nios (ubicacin en la lnea media) es
distinta a la del adulto (predominantemente lateral). Y como regla, las
manifestaciones clnicas estn presentes de 1 a 5 meses antes del
diagnstico26.
Suelen reconocerse al vmito como el signo (ya sea asociado al incremento de
la presin intracraneana, o por la compresin directa del ncleo vagal a nivel
medular, donde se ubica el centro del vmito), y a la inestabilidad de la marcha
como el sntoma (por desplazamiento del centro de gravedad al afectar el
vermis) como los elementos clnicos ms comnmente presentes en los
tumores cerebelares25.
Bsicamente los signos y sntomas del Meduloblastoma dependen de la edad,
as en nios menores en los que an las fontanelas no se han cerrado, la
signosintomatologa es compensatoria al incremento de la presin
9
intracraneana como: macrocefalia, abombamiento de la fontanela anterior,
irritabilidad, vmitos intermitentes, y el signo del sol poniente
(incapacidad de elevar los prpados)23.
En nios mayores, el tumor se ubica en la lnea media, generando una
obstruccin en el acueducto de Silvio a nivel del 4 ventrculo, que conlleva a la
presencia de hidrocefalia, y elevacin de la presin intracraneana; esto se
traduce clnicamente como: cefaleas al acostarse o despertar, nuseas y
vmitos, irritabilidad y letargia.
Es importante destacar, que los sntomas de toda masa en fosa posterior con
hidrocefalia obstructiva, se manifiestan con una trada clsica: cefalea al
despertar, vmitos y letargia23.
Otros estudios, publican que el 80% de pacientes diagnosticados con
Meduloblastoma refirieron: cefalea, vmitos, letargia, somnolencia y
papiledema24.
En adultos, la ubicacin ms frecuente del Meduloblastoma es lateral
(hemisferios cerebelares), comprometiendo tractos cerebrales y/o tallo cerebral,
por lo que debutan clnicamente con: ataxia del tronco por afeccin del vermis,
parlisis del 6 par craneal, dismetra, ataxia de las extremidades, hemiparesia,
diplopa, mareos posicionales, y nistagmos22,23,24.
Otra perspectiva se basa en su evolucin, donde la sintomatologa temprana
pone de manifiesto alteraciones de los movimientos en las extremidades
(dismetra, adiadococinesia, enlentecimiento o disociacin de los movimientos
alternantes rpidos, temblor fino), y de la postura (hipotona mas acentuada en
el lado de ubicacin del tumor); mientras que en la tarda aparecen alteraciones
10
del habla (lenta, montona y con distinta acentuacin en la entonacin habla
escandida)27.
La sintomatologa puede ser atpica, donde encontramos como signo clsico de
afeccin cerebelar al nistagmo: usualmente conjugado, con una fase rpida
ms evidente en la direccin donde se ubica la neoplasia, y un retorno lento
(oscilaciones de 2-3/segundo) hacia la lnea media. Tambin las convulsiones
(en realidad son episodios de descerebracin) caractersticamente tnicas con
retraccin de la cabeza, arqueo de la espalda, flexin de los codos, y extensin
rgida de las piernas; acompaados de desrdenes respiratorios, que nos
traducen la compresin a nivel del vermis o tallo cerebral bajo, que pueden
terminar fatalmente25.
Un signo relevante de fcil deteccin es la tendencia a inclinar la cabeza, ya
que denota la tensin que sufre el occipucio hacia fuera de la lnea del tronco, lo
cual es una seal evidente de herniacin cerebelar en evolucin26.
DIAGNSTICO POR IMGENES
Se puede iniciar un estudio imagenolgico ante la sospecha clnica de un tumor
en la fosa posterior, a travs de una Tomografa Axial computarizada (TAC) y/o
Resonancia Magntica Nuclear (RMN), siendo este ltimo el gold standard
como mtodo diagnstico22.
El tipo de mtodo a utilizar depende del objetivo del estudio; as en el caso de
querer una localizacin ms especfica de la neoplasia utilizamos la TAC, y
cuando sea el de orientarnos acerca del tipo de tumor la RMN con refuerzo es
excelente; en forma general, se visualiza como una masa a nivel central, densa,
previa administracin de material de contraste, pero homognea con
reforzamiento en sus bordes, posterior a ella 25.
11
En la tomografa simple se observan lesiones homogneas, hiperdensas, con
bordes bien definidos, localizadas en la lnea media, y acompaadas de
hidrocefalia en el 95% de los casos. Puede haber calcificaciones intratumorales
pequeas en un 10 al 30% de los pacientes, al igual que degeneracin qustica
hasta en un 20% de los nios, y del 82% de los adultos. Los Meduloblastomas
se acompaan frecuentemente de edema peri tumoral, que en el escner con
contraste se observa como un refuerzo homogneo moderado o intenso de la
masa tumoral; esta puede ser isodensa hasta en el 10% de los casos, y las
reas correspondientes a las siembras tumorales demuestran un refuerzo
homogneo similar. En la RMN son hipointensos en T1, e isointensos en T228.
El Meduloblastoma aparece bien definido, como una masa hiperdensa en la
lnea media en una TAC sin contraste, correlacionndose el incremento de la
densidad con su hipercelularidad y cambios desmoplsicos; las pequeas
reas cicatrzales nos reflejan reas de probables hemorragias, calcificaciones,
o necrosis23.
Ahora bien, la RMN nos brindar mejores detalles en trminos de: exactitud de
la localizacin, infiltrado del tallo cerebral, extensin ventricular, y metstasis
por va subaracnoidea. Radilogos lo definen con este mtodo como: una zona
heterognea en T1, con un cambio de hipodenso a hiperdenso en T223, o como
una imagen con una seal intensa en T1 y T2, que reforzada se torna
heterognea26. (Ver anexo N 8)
Otros expertos en el rea, definen en las imgenes por TAC a los
Meduloblastomas clsicamente como: masas discretas en el rea cercana al
vermis cerebelar, hiperdensos en comparacin con el parnquima cerebral
adyacente, y con un refuerzo marcado al aplicar material de contraste. Las
12
imgenes varan en cada caso, pero suelen presentarse ms comnmente las
formaciones qusticas, y calcificaciones (59% y 22% respectivamente)22.
Un punto gua es, que en los nios notamos que el sitio de ubicacin ms
comn es el vermis cerebeloso, a diferencia de los adultos, donde suele
observarse en los hemisferios cerebelosos23.
Debido a su alta probabilidad de generar metstasis a travs del eje neural, y
porque la informacin de su diseminacin es clave para su estadificacin, se
recomienda el estudio imagenolgico del eje espinal. La RMN identifica las
siembras va espinal como: finos ndulos con un alto grado de sensibilidad, lo
que llev a sustituir a la Tomografa-Mielografa computarizada como medio de
diagnstico en este rubro. Debido a que la sangre derivada de la ciruga puede
interferir en el estudio por RMN, al visualizarse como reas metastsicas, se
sugiere que ante la ms mnima sospecha de este tumor, se indique la
realizacin de la RMN de forma preoperatoria. Para verificar la presencia o no
de reas residuales del tumor en el postoperatorio, el procedimiento
diagnstico, se toma dentro de las primeras 72 horas postquirrgicas23.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En primer lugar, debemos descartar otras neoplasias que se sitan a nivel del
SNC, como son las siguientes: Ependimoma del 4 ventrculo,
Hemangioblastoma cerebelar, Pinealoma, Quiste coloide del 3 ventrculo,
Neurinoma acstico, y menos frecuente el Craneofaringioma y el Glioma
cerebral (ubicado en el cuerpo calloso y lbulo frontal)26.
El diagnstico diferencial debe realizarse por edades. En los nios, debe
considerarse principalmente el Ependimoma, y en los adultos, a los tumores
metastsicos cerebelares como las neoplasias secundarias ms comunes.
13
El Hemangioblastoma es la neoplasia primaria ms frecuente junto al
Astrocitoma. La mayora se ven como masas qusticas, con realce mural
nodular intenso. El 10% de los linfomas del SNC ocurre en el cerebelo, con su
presentacin caracterstica de hipointensidad en T228.
Por su importancia se hace nfasis en los siguientes:
* Ependimoma: con una frecuencia del 6 al 15% de los tumores cerebrales en
nios, se asocia a una monosoma y delecin del cromosoma 22, trisoma del
cromosoma 7, prdida de los cromosomas sexuales, y reordenamientos
moleculares en el cromosoma 2. Este tumor se diferencia por su ubicacin
anatmica, al encontrarse a nivel del 4 ventrculo se extiende hacia su interior
desde el piso, para invadir estructuras adyacentes; macroscpicamente es gris,
granular, y puede contener reas qusticas y/o hemorrgicas.
Microscpicamente se compone de una poblacin celular uniforme, con ncleos
ovales, y procesos fibrilares, presentando vesculas de sangre que conforman la
imagen caracterstica de pseudoroseta perivascular. Dentro de estos, el punto
clave de diferenciacin son: las estructuras tubulares, y canales en su interior.
Otra diferencia entre el Meduloblastoma y el Ependimoma, es que este ltimo
ensancha el 4 ventrculo sin distorsin, a diferencia del Meduloblastoma que lo
hace28.
*Neurinoma acstico: otro diagnstico diferencial importante por su
sintomatologa, ms comn en adultos que en nios, es de presentacin
bilateral, y est asociado con el sndrome de Neurofibromatosis Tipo 225.
Clnicamente, debido a la similitud de manifestaciones de los tumores ubicados
en la fosa posterior, la duracin de los sntomas previa a la hospitalizacin es
preponderante para su diferenciacin, as, si los sntomas son mayores de 12
meses los asociamos a neoplasias cerebelares benignas como el astrocitoma,
pero, si son de corta duracin esta se asocia a malignidad25.
14
ESTADIFICACIN
El estadiaje es un punto clave en la planificacin del tratamiento; en los
pacientes con diagnstico de Meduloblastoma, se utiliza para ello la escala
modificada de Chang22. (Ver anexo N 9) En 1969 Chang y colaboradores,
fueron los primeros en proponer un sistema de estadiaje del Meduloblastoma
derivado del TNM, con la nica variante de la eliminacin de la afeccin de
ganglios linfticos (N). El tamao de la tumoracin (T) y su localizacin, ser
determinada por los neurocirujanos durante el acto quirrgico. La metstasis
(M) se evala en base a las observaciones durante la ciruga, por resultados
de muestras de LCR, y elementos de diagnstico por imgenes postquirrgicas.
Las modificaciones del sistema de Chang, fueron hechas a finales de 1980 con
el apoyo del CCG y POG. En este sistema, los pacientes se estratificaron en
dos grupos: Bajo riesgo (T1 o T2, M0) o Alto riesgo (T3 o ms, M1 hasta M4).
Otro esquema alternativo lo describe Laurent Schofield y Sure con sus
coautores, considerando varios componentes: caractersticas del tumor,
manifestaciones clnicas, porcentaje de reseccin, hallazgos histolgicos, y
diseminacin de la enfermedad. Al final, ninguno de estos sistemas se ha
adoptado universalmente.
En la escena mdica actual, los sistemas de estadiaje agrupan a los pacientes
de acuerdo a tres puntos (metstasis, extensin de enfermedad residual, y
edad) en: bajo riesgo o standard: son aquellos con tumor residual de 1,5 cm2,
y sin evidencia de diseminacin; y alto riesgo o pobre riesgo: son catalogados
si despus de la ciruga hay de 1,5 cm2 de tumor residual, y alguna evidencia
de diseminacin. La edad (Menores de 3 aos) es un factor de mal pronstico y
viceversa. Podemos considerar un grupo de mediano riesgo que presentan un
remanente tumoral de hasta 1,5 cm2 ms metstasis. De todos los predictores,
la presencia de metstasis es el ms fuerte para la sobrevivencia. En un estudio
de sobrevida a 5 aos, los pacientes que no mostraron metstasis (M0)
15
formaban un 70%, mientras los que presentaron diseminacin (M1), eran un
57%, y los catalogados como (M2) fueron un 40%23.
Los elementos de diagnstico son vitales para el estadiaje, pero se debe
considerar que a pesar de que el estudio citolgico de LCR, es importante para
descartar o confirmar la presencia de diseminacin, este no suele realizarse por
la hidrocefalia obstructiva, y presin endocraneana elevada que en la mayora
de casos est presente previa ciruga (valorando su toma 15 das despus de
sta). Tomndose por ello como forma segura de estudio de diseminacin por
el neuroeje, la RMN, que nos sugiere invasin a travs de la imagen de
engrosamiento difuso del saco tecal, ndulos aumentados en la medula espinal
y/o races nerviosas, o aglutinacin de las races nerviosas a predominio del
cordn posterior22.
La presencia de metstasis fuera del SNC es baja con tan slo un 5%; pero
entre el 20% y 30% de pacientes, presentaron diseminacin micro o
macroscpica a nivel neuroaxial22.
Los marcadores tumorales (como el Wnt/Wg), junto a la clasificacin
histopatolgica, clnica, y molecular ofertan una potencial forma de
estadificacin a futuro28.
TRATAMIENTO
El manejo standard para el Meduloblastoma consiste en: reseccin quirrgica
mxima, seguida de radioterapia; que se justifica por la elevada probabilidad de
diseminacin a travs del LCR24. En casos seleccionados los pacientes reciben
quimioterapia.
16
Los efectos secundarios del tratamiento los podemos agrupar en 3 reas:
- Neurocognoscitiva (estudios denotan que un 58% de nios mostraron un
IQ (Intelligence Quotient) de 80 a los cinco aos despus del tratamiento,
y slo el 15% conserva a los 10 aos postratamiento su IQ arriba de 80).
- Neuropsiquitrica (se asocian parcialmente a la disminucin del IQ, y
cambios a nivel social por la presencia de secuelas fsicas como:
sordera, retraso del crecimiento, cabello fino y escaso, ataxia, y
alteraciones del habla).
- Neuroendocrina (debido a disminucin de la formacin de hormonas a
predominio del Hipotlamo y Glndula pituitaria)22.
1) CIRUGA
Se convierte en el componente fundamental del abordaje teraputico en
Meduloblastoma, sobretodo por la importancia de la reseccin tumoral como
elemento predictor de supervivencia. Gracias a las tcnicas modernas como el
neuronavegador a travs de sistemas de cmputo, su escisin total se logra en
la mayora de casos24.
Diversa bibliografa, refiere que el xito de la ciruga se basa en la mxima
reseccin posible del tumor, diagnstico histolgico, y alivio de la hidrocefalia23.
Si se presenta hidrocefalia obstructiva preoperatoria en un paciente estable, se
maneja de forma conservadora con corticosteroides (dexametasona), por las
complicaciones que se pueden producir con una derivacin del LCR, y porque
suele revertirse posterior a la ciruga. Pero si se complicara el estado clnico del
paciente por la hipertensin endocraneana, secundaria a la hidrocefalia
obstructiva, se justifica su uso22.
17
La mayora de los pacientes no requieren la derivacin de LCR, pero el 25 al
30% de los infantes con hidrocefalia, necesitan una despus de la reseccin
tumoral. La derivacin de LCR no debe utilizarse como parte de la teraputica
inicial, porque no es necesaria en un gran nmero de pacientes, y por las
complicaciones que se presentan, tales como: infeccin, dependencia y/o
disfuncin de la derivacin de LCR, hematoma subdural, e higroma. Tambin
existe la posibilidad; si se realiza de forma preoperatoria, de una hemorragia
intratumoral, herniacin supratentorial, y diseminacin de la neoplasia maligna
hacia el peritoneo23.
La tcnica quirrgica requiere la colocacin del paciente en posicin sentado,
prona o lateral. A menudo la posicin sentada no se utiliza en infantes, porque
al colocarse se puede presentar: embolismo gaseoso, hematoma subdural
supratentorial, dificultades al posicionar e hipotensin. La posicin lateral ofrece
beneficios incluyendo confort al neurocirujano, mejor drenaje sanguneo y de
LCR desde el campo quirrgico, mejor acceso a la intubacin endotraqueal, y
disminucin de la presin endotorcica, que conlleva a una disminucin de la
congestin venosa intracraneal. Se inicia la operacin con una incisin vertical
en la lnea media sobre la vrtebra C2, se separan los msculos suboccipitales,
posterior a lo cual se realiza la craneotoma, utilizando un taladro de alta
velocidad a nivel del foramen magno. La duramadre se abre con una incisin en
Y, previniendo el sangrado del seno occipital a travs de la ligadura de los
vasos sanguneos o por hemoclips, que no afectan el estudio imagenolgico
posterior. Cuando se visualiza el tumor en la lnea media, se apartan las
amgdalas cerebelares, tomndose como referencia las vrtebras cervicales
superiores, y el piso caudal del 4 ventrculo. Un punto clave para una
reseccin exitosa, consiste en la demarcacin del tumor para su correcta y
completa ubicacin con respecto al tallo cerebral. Luego se utiliza, para facilitar
la diseccin, la gua estereotxica computarizada, as como el equipo de
18
ultrasonido intraoperatorio. La importancia de una ptima reseccin tumoral, se
deriva de resultados de estudios como el de Albright y colaboradores, donde se
constat que el 11% de pacientes con tumor residual 1.5 cm2, no tuvieron
una progresin en 5 aos de la neoplasia, versus el resto con 1.5 cm2 que la
presentaron. Ms importante an, infantes menores de 3 aos sin diseminacin
(M0), y tumor residual 1.5 cm2, mostraron una evolucin satisfactoria al
encontrarse libres de cncer a los 5 aos (77%), comparado con los que
tuvieron una extirpacin parcial, con enfermedad residual 1.5 cm2 (53%)23.
En la era moderna, la mortalidad posterior a la reseccin del Meduloblastoma
debe ser cero. La mayora de veces, la morbilidad neurolgica postquirrgica es
del 26%, definindose sta como: ataxia cerebelar y nistagmus, la cual suele
resolver con el tiempo. Con menor frecuencia se describe la dismetra
cerebelar, si hay diseccin del pednculo cerebelar, y afecciones de nervios
craneales bajos en el caso del tallo cerebral23.
Se refiere como la complicacin ms frecuente el mutismo, observado en un
10% de pacientes despus de una reseccin a nivel infratentorial. Debuta
tpicamente despus de las primeras 24 a 48 horas con: labilidad emocional,
disminucin de los movimientos voluntarios, ataxia cerebelar, y raramente con
signos que denotan afeccin del tracto dorsal; perdura algunas semanas, pero
se asocia la disartria como secuela permanente. La explicacin desde el punto
de vista anatmico, consiste en la disrupcin de las vas aferentes y eferentes
del ncleo dentado, especficamente de la conexin dentotalamocortical23.
Otra descripcin del sndrome de fosa posterior (mutismo acintico), presente
en el 20% de los pacientes, es la que se presenta con: mutismo,
adormecimiento de las extremidades, parlisis de los nervios craneales,
cambios de personalidad, y movimientos involuntarios24.
19
Se suele tomar una RMN de control a las 48 a 72 horas, para evaluar la
presencia de enfermedad neoplsica residual22.
2) RADIOTERAPIA
Forma parte del manejo integral del paciente, sobretodo en los casos en que
hay enfermedad residual en la fosa posterior, y diseminacin microscpica
neuroaxial. Histricamente se han dosificado de 36 hasta 54 Gy en la fosa
posterior, fraccionndose 1.8 Gy/da exclusivamente en pacientes mayores de 3
aos, por el riesgo de daos neurolgicos debido a la inmadurez de su SNC. La
IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada) se ha utilizado para brindar
radiacin a la fosa posterior, con una reduccin de la dosis al aparato coclear
del 32%, que disminuye la sordera de un 64 a un 13%. Existe polmica en la
dosis ideal de radiacin, debido a reportes de estudios realizados por la
Sociedad Internacional Peditrica Oncolgica (SIOP), que demuestran que si se
utilizan 35 Gy versus 25 Gy, no difieren en gran medida sus resultados. Un gran
avance es la radiacin basada en protones, que a pesar de que disminuye la
dosis de radiacin, se asocia con un riesgo elevado de neoplasias malignas
secundarias, por considerarse un factor carcingeno22.
Cushing, define a la radioterapia como: la teraputica individual ms exitosa en
el manejo del Meduloblastoma. Internacionalmente se acepta un rgimen de 36
Gy para el eje crneoespinal, y de 54 a 59.6 Gy para la fosa posterior. Otros
efectos a largo plazo incluyen trastornos cognoscitivos, endocrinopatas, retardo
del crecimiento, sordera, leuncoencefalopata, y tumores secundarios23.
Por la presencia de secuelas postradiacin, se describe el manejo experimental
con dosis bajas, y complemento con quimioteraputicos, sobretodo en infantes,
lo que conlleva a mejores resultados23.
20
Hay mucha diversidad de opiniones, ya que mientras en Estados Unidos se
apoya la terapia con protones para nios con Meduloblastoma, en Europa se
tiene mas inters por la radioterapia hiperfraccionada (2 veces/da)24.
Control de calidad de la Radioterapia
Muchos estudios se han llevado a cabo, para evaluar la calidad de la
radioterapia en el manejo teraputico. Por ejemplo, algunos de ellos evidencian
dao a nivel subfrontal, en los pacientes que recibieron radiacin a nivel de la
lmina cribiforme. Debido a esto, se desarrollan estudios para conocer ms
acerca de este tratamiento, y su mejor utilizacion24.
3) QUIMIOTERAPIA
La mayora de Meduloblastomas son quimiosensibles, razn por la cual se
convierte ahora en parte importante del tratamiento standard. Su mximo
beneficio se alcanza al administrarse junto a la radiacin, con estudios de la
SIOP que muestran una progresin improbable de la enfermedad con este
manejo; se suele aplicar el esquema de: vincristina durante la radiacin, 8 ciclos
de lomustina (CCNU), y vincristina luego de concluir la radioterapia. Packer y
colaboradores a travs de un estudio, demuestran que el 88% de los pacientes
a los 5 aos, estaban libres de cncer luego de su manejo con radioterapia y
quimioterapia adyuvante (radiacin seguida de 8 ciclos de CCNU, vincristina, y
cisplatino)23.
En pacientes con riesgo standard, la quimioterapia se utiliza slo si se desea
disminuir la dosis de radiacin crneoespinal. Este manejo es avalado por un
estudio de la CCG, que evidencia que cerca del 80% de los pacientes infantes
sin diseminacin, se encuentran libre de cncer a los 5 aos luego de
manejarse con bajas dosis de radiacin en la zona crneoespinal (23.4 Gy), y la
fosa posterior (55 Gy), junto a CCNU, vincristina, y cisplatino. En nios menores
21
de 3 aos, la radioterapia se suplanta por quimioterapia hasta alcanzar la
madurez neurolgica idnea, o se elimine la necesidad de su uso. La POG
demuestra en un estudio, que pacientes menores de 3 aos pueden tratarse
con quimioterapia neoadyuvante con: ciclofosfamida, cisplatino, vincristina, y
etopsido (VP-16) hasta por 2 aos, antes de poder aplicarse la radiacin. Se
ha observado una tasa de sobrevida al ao del 72%, y a los 2 aos al 46%,
confirmndose as la posibilidad de administrarse de forma segura la
quimioterapia neoadyuvante sola. Este abordaje demuestra sobretodo en nios,
que es una buena opcin, al producir un mximo control del tumor, con
mnimos efectos secundarios23.
Un caso idneo para administrar quimioterapia, es cuando tenemos una
reseccin subtotal ms T3T4. Por estudios como el del CCG y de la SIOP, que
denotan una sobrevivencia a 5 aos sin cncer del 59% y 55% respectivamente
para radiacin ms quimioterapia, versus un 50% y 43% para radioterapia sola,
es que se opta por utilizar la quimioterapia en casos de alto riesgo. En
pacientes de riesgo standard, la quimioterapia slo se utiliza para disminuir la
radiacin crneoespinal, necesaria para el control de una posible diseminacin
microscpica22.
Otros esquemas descritos utilizan: vincristina, CCNU, y prednisona con un 63%
de sobrevivencia a los 5 aos, mejor que el reportado con el rgimen 8 en 1.
En casos de alto riesgo, se han utilizado altas dosis de ciclofosfamida ms
rescate con clulas madre hematopoyticas autlogas, con una sobrevivencia a
los 5 aos sin cncer, del 70% 22.
Entre los efectos secundarios descritos tenemos: dficit neurocognoscitivo,
leucoencefalopata asintomtica, disminucin del IQ, y aparicin de neoplasias
secundarias (Por uso de vincristina, nitrosoureas, procarbazina, ciclofosfamida,
etopsido, y cisplatino)22.
22
RIESGO MEDIO O STANDARD DEL MEDULOBLASTOMA
Siguiendo la poltica de la primera generacin de estudios, grupos como la
CCG, POG, y SIOP han revelado la necesidad de crear una poltica
internacional de manejo de pacientes con riesgo standard, sobretodo en el uso
de la quimioterapia, para reducir la dosis de CSRT (Radiosensitive and
Craniospinal Radiotherapy). Estudios de la POG/CCG, muestran una reduccin
de la sobrevivencia en nios con riesgo standard, que se les administr 23.4 Gy
de CSRT, en comparacin con los que recibieron 36 Gy de CSRT, lo que
confirma la necesidad de quimioterapia adyuvante al reducir la dosis de
radiacin. Estudios de la CCG, confirman un 79% de pacientes con 5 aos de
sobrevivencia libres de cncer al administrar 23.4 Gy de CSRT, ms vincristina,
cisplatino, y CCNU. Esto ha llevado al inicio de estudios en Europa, donde se
ha concluido que es apropiada la reduccin de la dosis de CSRT incluso a 18
Gy, ms quimioterapia en nios con riesgo standard24.
ENFERMEDAD RESIDUAL
Las guas de manejo de la COG, para pacientes con remanentes tumorales
significativos postquirrgicos, son las utilizadas actualmente. Su presencia ha
llevado en Europa, a un fenmeno llamado Segundo vistazo quirrgico en el
Meduloblastoma, para obtener mayor informacin de esta condicin. Estudios
recientes de la SIOP PNET IV, muestran la posibilidad de transformar a
pacientes con remanentes neoplsicos (alto riesgo) al nivel de bajo riesgo, a
travs de una segunda ciruga de rescate24.
MEDULOBLASTOMA METASTSICO
La importancia de este tpico, consiste en que el Meduloblastoma es el tercer
tumor cerebral en frecuencia, que se presenta con metstasis extraneurales
despus del Glioblastoma multiforme, y el Meningioma. El 5% de las metstasis
son sistmicas, principalmente: localizacin sea (77%), ganglios linfticos
23
(33%), pulmn (17%), msculo (13%) e hgado (10%). Las lesiones seas,
usualmente se presentan por su frecuencia como: esclerticas (65%), lticas
(35%), y mixtas (5%)28.
En oposicin a la enfermedad de riesgo standard, el Meduloblastoma
metastsico, se convierte en un tumor con peor pronstico, y pequea
probabilidad de mejora. En general se maneja con escisin quirrgica, ms
radioterapia a dosis de 3536 Gy en el eje crneoespinal, y 1820 Gy en la fosa
posterior. La quimioterapia es generalmente aceptada a pesar de desconocer
los esquemas teraputicos idneos, por estudios que reportan luego de su
administracin una sobrevivencia de 30 a 40% de los pacientes con estadio
M2/M324.
Un estudio de la POG-9031, muestra que pacientes con metstasis tratados
con radioterapia, y quimioterapia convencional, presentaron en el 60% de los
casos una sobrevivencia de 5 aos. Estudios recientes revelan como el grupo
de Miln, innova en nios con diseminacin, esquemas con altas dosis
secuenciales de quimioterapia, seguido de HART (Hyperfractionated
accelerated radiotherapy)24.
Entre los ltimos avances, se describe por la COG un estudio fase 1 en
pacientes de alto riesgo, basado en radioterapia con el uso concomitante de
carboplatino (agente con propiedades de radiosensibilizacin). Resultados
preliminares, arrojan datos que en ms del 60% de los casos con diseminacin
a otros sitios, presentan una sobrevivencia de 3 aos24.
RECURRENCIA
En pacientes irradiados previamente como manejo del Meduloblastoma, se
conoce que el sitio ms frecuente de recurrencia, son las Leptomeninges con
un 80% de los casos estudiados, sola o acompaada de zonas de tumor
24
recurrente en el sitio primario. Mencionamos que apenas un 2% de los
pacientes con recidiva, suelen sobrevivir a esta por su agresividad24.
El manejo en estos casos es: quimioterapia mieloablativa, ms rescate con
clulas madre hematopoyticas, corroborado por estudios desarrollados desde
1990 en Estados Unidos, con ms del 30% de pacientes de un grupo selecto,
curados. Asimismo, investigaciones germanas reportan datos que de 70
pacientes tratados con altas dosis de quimioterapia, un 5 a 10% se curaron24.
El promedio de tiempo de recidiva del Meduloblastoma, despus del primer
diagnstico ocurre entre 13 a 18 meses, asocindose con un pobre diagnstico,
y sobrevivencia de 5 meses despus de la reincidencia. En casos donde la
recurrencia es localizada, mnima, y sin diseminacin (M0), el manejo consiste
en reintervenir quirrgicamente, con o sin quimioterapia a altas dosis
coadyuvante23. Otros refieren que independientemente el manejo instaurado, la
mitad de los pacientes adultos, presentan recidivas a los 5 aos del
tratamiento29.
VIGILANCIA
Despus que se ha logrado la remisin, se realizan reevaluaciones peridicas,
para detectar recidiva en pacientes asintomticos. Este enfoque se toma,
porque estudios sugieren que La sobrevida despus de una recurrencia es
mayor, si esta se detecta antes de que los sntomas se presenten, por ejemplo
en un estudio, el tiempo promedio de sobrevivencia despus de la deteccin de
la recidiva, fue de 20 meses en pacientes asintomticos, contra slo de 5
meses en pacientes con sintomatologa23.
En oposicin Torres y colaboradores, cuestionan la utilidad de los controles,
debido a los altos costos de la RMN, necesidad de sedacin en algunos
25
pacientes, y una baja frecuencia (relativa con un 17% en este estudio) de
recurrencia detectada en ausencia de sintomatologa23.
A pesar de ello, la CCG recomienda una vigilancia agresiva con:
* RMN de cerebro
Repetirse a los 3, 6, 9, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 48, 60, 84, 120 meses.
* RMN de mdula espinal
Repetirse a los 12, 24, 36 meses o con cada RMN de cerebro si hay evidencia
de diseminacin, tumor residual, o citologa de LCR positiva.
* Citologa de LCR
Repetirse con cada RMN de cerebro, si existen antecedentes de diseminacin,
de lo contrario, slo ante una sospecha clnica de recidiva23.
SECUELAS DEL TRATAMIENTO
A pesar de que el tratamiento con ciruga, radioterapia y quimioterapia se
vincula con sobrevivencia, estos generan serias secuelas, limitando la funcin, y
calidad de vida del paciente. Dentro de los factores responsables en parte de la
aparicin estn: la funcin neurolgica preoperatoria, hidrocefalia, y
complicaciones operatorias, siendo el principal predictor de una sobrevivencia
complicada con secuelas: la edad del paciente al momento del diagnstico, y
tratamiento23.
Aunque se considera que las secuelas tienen un origen multifactorial, se
reconoce que el factor ms importante es el uso de CSRT (Radiosensitive and
craniospinal radiotherapy)24.
26
Las secuelas se pueden dividir en 4 categoras: disfuncin cognoscitiva,
disfuncin neuropsicolgica, endocrinopatas, y neoplasias malignas
secundarias. Dentro de las secuelas ms conocidas, se encuentran las
producidas por la radiacin crneoespinal en nios (sobretodo antes de los 7
aos), con una declinacin de la inteligencia (20 a 30 puntos), que se presenta
2 a 3 aos luego del tratamiento: alteraciones del tacto fino, funciones visuales-
motoras, funciones visuales-espaciales, problemas de memoria, y dificultades
de la organizacin y atencin. Ms explcitamente en el rea cognoscitiva, hay
estudios de la POG en nios posterior a su manejo, que evidencian una
disminucin en el rea verbal, desarrollo con un IQ disminuido, que en el 57%
de los pacientes los lleva a requerir de educacin especial, aproximadamente 8
aos despus del tratamiento. En lo neuropsicolgico, sobretodo en jvenes y
adultos hay trastornos psicolgicos, que dificultan su desenvolvimiento en el
trabajo o la sociedad. Entre las endocrinopatas, existen secuelas
documentadas de: deficiencia hormonal hipofisiaria (asociada a irradiacin del
eje hipotalmico-hipofisiario con 35 a 36 Gy24) y talla baja, disfuncin tiroidea,
pubertad precoz, e insuficiencia de la corteza adrenal. Finalmente, dentro de las
neoplasias malignas secundarias se encuentra la Leucemia Aguda, sobretodo
en nios tratados con radiacin crneoespinal, y quimioterapia, luego de un
largo periodo de sobrevivencia23.
Ahora se reconoce tanto en Europa como en Estados Unidos, que la asistencia
en la calidad de vida posterior al tratamiento del Meduloblastoma es importante;
esto ha llevado a desarrollar evaluaciones como el Test de IQ. El foco de apoyo
actual en Europa, es la evaluacin de medidas indirectas como: el ndice de los
servicios pblicos de salud, y un cuestionario de calidad de vida, que mide entre
otros puntos, la fuerza, y las dificultades del sobreviviente, realizndose
fcilmente a un familiar del paciente o a este24.
27
DIRECCIONES FUTURAS DEL MEDULOBLASTOMA
Gran parte de los esfuerzos de investigacin, estn enfocados en explorar
modificaciones en la radioterapia, y quimioterapia, con el afn de disminuir los
efectos secundarios que generan, que conlleven a un incremento de la
sobrevida del paciente, y mejora de la calidad de vida. Dentro de estos
esfuerzos, cabe mencionar el que se realiza con la quimioterapia intratecal
(intraventricular)24.
Asimismo, es importante destacar el alto grado de conocimiento y desarrollo a
nivel de la biologa molecular, como el descubrimiento del marcador tumoral -
catenina como predictor de riesgo positivo en su presencia, y el amplificador
tumoral MYC-C como predictor negativo. Por ltimo, un nuevo campo de la
biologa molecular involucrado es el rea de la nanomedicina, con agentes
quimioteraputicos de bajo peso molecular, dirigidos especficamente a un
tumor24. (Ver anexo N 10)
28
III. HIPTESIS
El Meduloblastoma en adultos en el Hospital Nacional Rosales tiene baja
prevalencia dentro de los tumores del Sistema Nervioso Central, y por
consiguiente, de los tumores de toda ndole, con un ligero predominio
masculino, y edad de aparecimiento predominante entre los 20 a 30 aos. Se
diagnstica tardamente con la Tomografa Axial Computarizada que es el
mtodo ms utilizado, y se maneja con ciruga, radioterapia, y quimioterapia,
que conlleva a elevar la presencia de secuelas posterior al manejo, y un
inadecuado seguimiento de los pacientes sobrevivientes.
29
IV. DISEO METODOLGICO
TIPO DE INVESTIGACIN
El presente estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo, transversal.
REA DE ESTUDIO
Registro de datos, y archivos clnicos del servicio de patologa; as como los
expedientes clnicos de pacientes con diagnstico de Meduloblastoma, del
Hospital Nacional Rosales en San Salvador, El Salvador, Centroamrica.
PERIODO DE INVESTIGACIN
Se desarroll de Enero Septiembre del 2009.
UNIVERSO
Nuestro universo (12 casos), fueron todos los pacientes > 10 aos, de ambos
sexos, con diagnstico histopatolgico de Meduloblastoma, en el Hospital
Nacional Rosales durante el periodo comprendido entre Enero/1997 a
Junio/2009.
MUESTRA
Debido al escaso nmero de pacientes diagnosticados con Meduloblastoma en
los ltimos doce aos en el Hospital Nacional Rosales, la investigacin tomo el
100% de la muestra para su anlisis (12 casos), por lo que equivale al
Universo.
30
VARIABLES Y SUB-VARIABLES
VARIABLE SUB-VARIABLE
Caractersticas socio-demogrficas
y clnicas de los pacientes
diagnosticados con
Meduloblastoma.
Edad.
Sexo.
Procedencia.
Signos/Sntomas.
Prevalencia del Meduloblastoma. Poblacin diagnosticada por
histopatologa con Meduloblastoma.
Poblacin total.
Mtodos de diagnstico utilizados y
hallazgos encontrados.
Resonancia Magntica Nuclear.
Tomografa Axial Computarizada.
Localizacin del tumor.
Estirpe tumoral.
Tratamiento aplicado a pacientes
con Meduloblastoma.
Ciruga:
- Porcentaje de reseccin.
- Complicaciones postoperatorias.
Quimioterapia:
- Protocolo de quimioterapia.
Radioterapia:
- Tipo de radiacin.
- Dosificacin de radiacin.
Resultado del tratamiento. Sobrevivencia libre de recurrencia a
5 aos.
Recurrencia.
Calidad de vida.
Efectos adversos o secuelas.
Mortalidad.
31
FUENTES DE INFORMACIN
a) Registro de estudios histopatolgicos del HNR.
b) Expedientes clnicos del HNR.
TCNICA DE OBTENCIN DE INFORMACIN
Se realiz a travs del llenado manual de fichas de datos, tomados de los
expedientes clnicos de todas las personas > 10 aos, de ambos sexos, con
diagnstico histopatolgico de Meduloblastoma en el Hospital Nacional Rosales
durante el periodo comprendido entre Enero/1997 a Junio/2009.
HERRAMIENTAS PARA LA OBTENCIN DE INFORMACIN
Ficha de recoleccin de datos de expedientes clnicos.
PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA INFORMACIN
La investigacin se desarroll en las siguientes fases:
a) Planificacin: en esta etapa se elabor el perfil de investigacin a inicios
de Marzo; una vez aprobado el perfil, se dio inicio a la elaboracin del
protocolo en Abril.
b) Validacin del instrumento: esto se realizo a travs de la ejecucin de
una prueba piloto, tratando de corroborar que los tems facilitaran y
englobaran la informacin pertinente, o reordenarlos si era necesario.
c) Ejecucin.
d) Recoleccin de datos: se realiz al momento de revisar los expedientes
clnicos, y trasladar la informacin.
e) Tabulacin, Anlisis e Interpretacin de datos: La informacin
recolectada en las fichas se traslad a una base de datos diseada en
Excel, donde luego, se interpretaron los resultados en frecuencias y
porcentajes. Se cruzaron variables para tratar de establecer algunas
asociaciones entre ellas.
32
V. RESULTADOS
TABLA Y GRFICO N 1 DISTRIBUCIN POR EDAD DEL
MEDULOBLASTOMA
Hemos utilizado para nuestro estudio datos de 12 casos recogidos en el registro
de tumores del Hospital Nacional Rosales entre el ao 1997 y 2009. En este
grupo, la edad media al diagnstico de la enfermedad en ambos sexos fue de
26 aos (Ls=36 aos; Li=16 aos). Para los varones los valores promedio son
26.5 aos (Ls=36 aos; Li=17 aos) y para las mujeres 20 aos (Ls=24 aos;
Li=16 aos).
Si para el anlisis utilizamos la divisin de los casos en grupos etrios por
decenio, observamos un pico inicial entre los 21-30 aos con un 42% del total
de casos, seguido en importancia por aquellos diagnosticados entre los 31-40
aos, y los 11-20 aos que agrupan el 33% y 25% respectivamente. No se
encontr incidencia luego de los 40 aos.
EDAD N CASOS %
11-20 aos 3 25
21-30 aos 5 42
31-40 aos 4 33
> 40 aos 0 0
TOTAL 12 100
Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.
33
TABLA Y GRFICO N 2 DISTRIBUCIN POR GNERO DEL
MEDULOBLASTOMA
En relacin al sexo, la distribucin muestra una mayor frecuencia para el
diagnstico entre los hombres con 9 casos (75%) sobre las mujeres con 3
casos (25%).
SEXO N CASOS %
Masculino 9 75
Femenino 3 25
TOTAL 12 100
Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.
34
TABLA Y GRFICO N 3 LUGAR DE PROCEDENCIA POR
DEPARTAMENTOS DE LOS PACIENTES CON MEDULOBLASTOMA
Por la procedencia, de acuerdo al departamento de origen, observamos que la
mayora de los casos provienen de San Salvador con una tasa del 34%,
seguido por La Libertad y Chalatenango que agrupan cada uno el 17%. El resto
se distribuye con menor frecuencia en la Zona Occidental del pas
(Ahuachapn, Santa Ana y Sonsonate).
PROCEDENCIA N CASOS %
San Salvador 4 34
La libertad 2 17
Chalatenango 2 17
La Paz 1 8
Cabaas 1 8
Usulutn 1 8
San Miguel 1 8
Ahuachapn 0 0
Santa Ana 0 0
Sonsonate 0 0
Cuscatln 0 0
San Vicente 0 0
Morazn 0 0
La Unin 0 0
TOTAL 12 100
Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.
35
TABLA Y GRFICO N 4 DOMICILIO DE LA POBLACIN CONSULTANTE
CON MEDULOBLASTOMA
Por el tipo de poblacin de acuerdo al sitio de domicilio, los pacientes
diagnosticados con Meduloblastoma provienen en mayor nmero de sitios
rurales 8 casos (67%) versus urbanos 4 casos (33%).
DOMICILIO N CASOS %
Rural 8 67
Urbano 4 33
TOTAL 12 100
Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.
36
TABLA Y GRFICO N 5 LUGAR DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA DE
LOS CASOS DE MEDULOBLASTOMA
Una parte muy importante de los casos ha sido diagnosticada en un centro
hospitalario distinto al que los trata, 11 casos (92%) y luego enviado con
referencia al centro que informa, para el tratamiento. Finalmente un 52% de los
casos provienen de centros hospitalarios privados.
SITIO REFERENCIA N CASOS %
Hospital Privado 6 52
Hospital Usulutn 1 8
Hospital San Rafael 1 8
Hospital Cuscatln 1 8
Hospital Zacamil 1 8
Hospital Rosales 1 8
UCLA Medical Center 1 8
TOTAL 12 100
Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.
37
TTTABLA N 6 MANIFESTACIONES CLNICAS MS FRECUENTES AL MOMENTO DE CONSULTAR
En adultos, los sntomas de mayor frecuencia fueron: cefalea en 9 pacientes (23%), nuseas-vmitos en 8 casos (21%),
alteracin de la marcha en 7 casos (18%); y los signos en la primera consulta: ataxia en 6 casos (27%), incoordinacin
cerebelosa en 3 casos (13%); nistagmo, hemiparesia, lateralizacin de la cabeza, temblor generalizado en 2 casos (10%)
cada uno respectivamente.
SNTOMAS N CASOS % SIGNOS N CASOS %
Cefalea 9 23 Ataxia 6 27
Nuseas-vmitos 8 21 Incoordinacin 3 13
Alteracin marcha 7 18 Nistagmo 2 10
Dficit visual 4 11 Hemiparesia 2 10
Mareo posicional 4 11 Lateralizacin cabeza 2 10
Vrtigo 2 4 Temblor generalizado 2 10
Dficit motor 1 3 Paresia N. Craneal 1 5
Convulsiones 1 3 Prdida de peso 1 5
Alteracin conducta 1 3 Diplopa 1 5
Adinamia 1 3 Alteracin conciencia 1 5
TOTAL 38 100 TOTAL 21 100
Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.
38
TABLA Y GRFICO N 7 PRESENCIA DE HIDROCEFALIA COMO
COMPLICACIN PREOPERATORIA
Tal y como describe la literatura, un porcentaje cercano al esperado (92% de
los casos) presentaron hidrocefalia secundaria a la obstruccin en el acueducto
de Silvio a nivel del 4 ventrculo que conllevo a la elevacin de la presin
intracraneana, y tan slo el 8% no lo hace.
PRESENCIA DE HIDROCEFALIA N CASOS %
SI 11 92
NO 1 8
TOTAL 12 100
11 1
0
20
SI NO
PRESENCIA DE HIDROCEFALIA
Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.
39
TABLA Y GRFICO N 8 PERIODO DE INICIO DE LAS
MANIFESTACIONES CLNICAS PREVIO AL DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas se encontraron presentes 1 a 5 meses antes del
diagnstico en 8 casos (89%), y un slo caso (11%) luego de los 6 meses.
INICIO DE MANIFESTACIONES N CASOS %
CLNICAS PREVIO AL Dx
1-5 meses 8 89
6-12 meses 1 11
TOTAL 9 100
MANIFESTACIONES CLINICAS
PREVIAS AL DIAGNOSTICO
1-5 meses
89%
6-12 meses
11%
Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.
40
TABLA Y GRFICO N 9 PREVALENCIA DEL MEDULOBLASTOMA
DURANTE LOS LTIMOS DOCE AOS
Los casos reportados con diagnostico de Meduloblastoma en el Hospital
Nacional Rosales entre 1997 y 2009, muestran un comportamiento bimodal con
3 casos (25%) en un primer pico en el ao 2003, y 3 casos (25%) en un
segundo pico en el ao 2008, distribuyndose en pequeas cantidades el resto
de los casos. Si dividimos los casos en grupos con intervalo de 4 aos, domina
con un 51% (6 casos) el periodo comprendido entre el ao 2006 y 2009.
Mostrando un incremento de la incidencia a partir del ao 2000. Al momento del
corte el 3/Julio/2009 no se ha reportado ningn caso en el presente ao.
PREVALENCIA
FECHA DE DIAGNSTICO N CASOS %
1997 1 8
1999 1 8
2003 3 25
2005 1 8
2006 1 8
2007 2 18
2008 3 25
TOTAL 12 100
1997
1
1999
1
2003
3
2005
1
2006
1
2007
2
2008
3
1 2 3 4 5 6 7
P R E VAL E NC IA
Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.
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