TEST VOĐENJE MEDICINSKE

DOKUMENTACIJE

Obaveza čuvanja lekarske tajneDugo vremena, isključivo moralna obaveza. Hipokrat je smatrao ,,svetom dužnošću'' lekara, pa zato o njojgovori i u svojoj Zakletvi: ,,Što u svome poslu budem saznao ilivideo, ukoliko se ne bude smelo javno znati, prećutaću i zadržaćukao tajnu.'' Preobražaj u pravnu obavezu tek u XVIII veku. Danas - vid ustavomgarantovanog prava na ljudsko dostojanstvo i privatnost. "Poštovat ću tajne onog ko mi se poveri." - iz zakletve ustanovljenena kongresu Međunarodnog saveza lekarskih društava u Ženevi1948.

Pravo na poverljivost• Pravo na poverljivost podrazumeva čuvanje podataka o zdravstvenom stanju pacijenta kao profesionalnu (službenu) tajnu. Podaci se mogu davati samo onima koje je pacijent zato ovlastio. • Pod poverljivim podacima podrazumeva se ne samodijagnoza i zdravstveno stanje, već i boravak u zdravstvenojustanovi.

Pravo na pristup dokumentaciji

Pravo na pristup medicinskoj dokumentaciji je pravo pacijentada izvrši uvid i dobije pismene podatke iz medicinskedokumentacije koji seodnosi na dijagnostiku i lečenje.

Pri svakom pregledu, dijagnostičkom ili terapijskompostupku kao i pri održavanju ličnehigijene, pacijent ima pravo namaksimalno moguću privatnost.

KRUG LICA OBAVEZNIH DA ČUVAJU MEDICINSKU TAJNU

Po Zakonu o zdravstvenoj zaštiti, obavezu da čuvajumedicinsku tajnu imaju svi ,,zdravstveni i drugi radnici' U ,,zdravstvene radnike'' Zakon ubraja: lekare, stomatologe, farmaceute, medicinske sestre, medicinske tehničare, laboratorijske tehničare, zubnetehničare, više zdravstvene tehničare i više zubare. U ,,druge radnike'' spadaju studenti ovih profesionalnih grupa, sekretarice i ostala lica koja su po zanimanju pomoćnici lekara.

Zakon o zdravstvenoj zaštiti• Pravo na privatnost i poverljivost informacija, čl. 30 • Svaki pacijent ima pravo na poverljivost svih ličnih informacija koje je saopštio nadležnom zdravstvenom radniku, uključujući i one koje se odnose na njegovo stanje zdravlja i potencijalne dijagnostičke iterapijske procedure, kao i pravo na zaštitu svoje privatnosti tokomsprovođenja dijagnostičkih ispitivanja, posete specijalisti i medicinsko-hirurškog lečenja u celini. • Zabranjeno je da nadležni zdravstveni radnik saopšti drugim licimalične podatke o pacijentu• Pregledu pacijenta i preduzimanju medicinskih mera smejuprisustvovati samo zdravstveni radniciodnosno zdravstveni saradnici. • Pacijent može dati saglasnost i za prisustvo drugih lica.

Zakon o zdravstvenoj zaštiti

Pravo na tajnost podataka, čl. 37. Podaci iz medicinske dokumentacije spadaju u lične podatke o pacijentu i predstavljaju službenu tajnu. Službenom tajnom smatraju se i podaci o ljudskimsupstancama na osnovu kojih se može utvrditi identitet lica od koga one potiču. Dužnosti čuvanja službene tajne nadležni zdravstveni radnici isaradnici, mogu biti oslobođeni samo na osnovu pismenog ilidrugog jasno i nedvosmisleno izrečenog pristanka pacijenta iliodlukom suda.

Članovi porodicePodaci iz medicinske dokumentacije pacijenta mogu se dostavljati nauvid, kao i u obliku zapisa, odnosno izvoda iz medicinske dokumentacije, samo na zahtevsudskih organa, organa starateljstva, organizacije zdravstvenogosiguranja, organa nadležnog za poslove statistike kada je to propisanozakonom, druge zakonom ovlašćene zdravstvene ustanove, kao i nazahtev drugih organa kada je to propisano zakonom. Podaci iz stava 7. dostavljaju se kao službena tajna. Lica iz stava 2. ovog člana, kao i druga lica koja neovlašćeno, odnosno bez pristanka pacijenta ili punoletnog člana porodice pacijenta, raspolažupodacima iz medicinske dokumentacije iz st. 1. i 3. ovog člana ineovlašćeno iznose u javnost te podatke, odgovorna su za odavanje službene tajne u skladu sa zakonom.

Način saznanjaZakon o zdravstvenoj zaštiti - medicinska tajna su ,,podaci o zdravstvenomstanju bolesnika i uzrocima, okolnostima i posledicama tog stanja, a koje činjenice je lekar saznao(usmeno, pismeno, putem slike ili određenih znakova, u ordinaciji, na ulici, nanekom prijemu, prilikom konkretne medicinske mere), ali u ,,vršenjusvog poziva'' (saopšteno kao lekaru). Nije bitno da li mu je te činjenice saopštio sam pacijent ili neko treći (npr. supruga ili poslodavac pacijenta), ili je lekar do saznanja došao sopstvenimispitivanjem. Činjenica koju je lekar saznao kao tajnu nezavisno od svog zanimanja (npr. u privatnom razgovoru) ili na nedopušten način (npr. čitanjem pisma pacijenta). Lekar može naknadno postati obavezan da čuva i tako saznatu tajnu, ukolikokasnije bude lečio lice o čijoj se tajni radi

Način otkrivanja medicinske tajneDavanjem usmenog ili pismenog obaveštenja drugome, potvrđivanjem tuđih pretpostavki ilidrugih informacija, prepuštanjem drugome medicinskedokumentacije, nalaza i sl. Radnja ,,otkrivanja'' tajne može se izvršiti i nečinjenjem. Npr. ako lekar pacijentovumedicinsku dokumentaciju ostavi nezaključanu i tako omogućiuvid neovlašćenom trećem licu. Tajnu ,,otkriva'' onaj ko je učini dostupnom nekom trećem koza nju ne zna, čak i kad taj treći spada u krug lica koja su, takođe, dužna da tajnu čuvaju.

ZAKON O ZDRAVSTVENOJ DOKUMENTACIJI I EVIDENCIJI U OBLASTI ZDRAVSTVA

Ovim zakonom uređuje se zdravstvena dokumentacija i evidencije u oblasti zdravstva,vrste i sadržina zdravstvene dokumentacije ievidencija, način i postupak vođenja,lica ovlašćena za vođenjezdravstvene dokumentacije i upisivanje podataka,Rokovi za dostavljanje i obradu podataka, način raspolaganja podacimaiz medicinske dokumentacije pacijenata koja se koristi za obradupodataka, obezbeđivanje kvaliteta,zaštite i čuvanja podataka,kao i druga pitanja od značaja za vođenje zdravstvene dokumentacije ievidencija

1) Zdravstveni karton; 2) Stomatološki karton;3) Karton obavezne imunizacije; 4) Protokol;5) Istorija bolničkog lečenja izbrinjavanja;6) Matična knjiga licasmeštenih u stacionarnu zdravstvenuustanovu;7) Temperaturno-terapijsko-dijetetskalista;8) List anestezije;9) Otpusna lista sa epikrizom; 10) List zanovorođenče;11) Knjiga evidencije.

OSNOVNA MEDICINSKA DOKUEMNTACIJA

POMOĆNA MEDICINSKA DOKUEMNTACIJA

1) Registar kartoteke2) Dnevna evidencija o posetama i radu3) Tekuća evidencija o utvrđenim oboljenjima istanjima4) Dnevna evidencija o kretanju pacijenata u bolnici-stacionaru5) Evidencija zakazivanja pregleda,dijagnostičkihprocedura i drugih medicinskih mera i postupaka

Medicinska dokumentacija mora biti

- tačna,- sveobuhvatna- dostupna

Ova se načela moraju poštovati pri vođenju medicinske dokumentacijejer ona predstavlja sudskomedicinski dokument.

Osnovna načela

ostvaruje se vođenjem zdravstvene dokumentacije ievidencija, u propisanim rokovima koja je deo stručnog rada iobaveza je zdravstvenih ustanova, privatne prakse i drugihpravnih lica, kao i zdravstvenih radnika, zdravstvenihsaradnika i drugih lica ovlašćenih za evidentiranje,prikupljanje, rukovanje i obradu podataka.

Načelo obaveznosti

Obezbeđuje da se podaci iz zdravstvene dokumentacije i evidencijaadekvatno koriste u tačno propisane svrhe u odgovarajućem obimu.

Ovo načelo podrazumeva i da se određivanje metoda i postupaka vezanihza prikupljanje i obradu podataka iz zdravstvene dokumentacije ievidencija vrši na osnovu profesionalnih standarda, naučnih metoda iprincipa, tako da dobijeni (zbirni) rezultati u najvećoj mogućoj meriodražavaju zdravstveno stanje stanovništva.

Načelo srazmernosti i svrsishodnosti

Načelo zaštite podataka o ličnosti

Podaci o ličnosti sadržani u medicinskoj i zdravstvenojdokumentaciji, obrađuju se u skladu sa načelima zaštitepodataka o ličnosti, a to pretpostavlja zakonitu, primerenu israzmernu obradu podataka o ličnosti, koji moraju biti tačni,ažurni i na odgovarajući način zaštićeni od gubitka, uništenja,nedopuštenog pristupa, promene, objavljivanja i svake drugezloupotrebe.

Načelo kvaliteta podataka

obezbeđuje da podaci iz zdravstvene dokumentacije ievidencija budu upotrebljivi i ažurni sa stanovištapružanja zdravstvene zaštite pacijenta i zdravstvenezaštite stanovništva

Načelo racionalnog korišćenja raspoloživih resursa

podrazumeva upotrebu svih raspoloživih resursa u raduzdravstvenih ustanova, privatne prakse i drugih pravnih lica radi- uštede finansijskih sredstava,- usredsređenosti na pružanje zdravstvene zaštite,- odnosno povećanja vremena raspoloživog za rad sa pacijentima- kao i upotrebu informaciono -komunikacionih tehnologija.

osnovni medicinski dokument koji se vodi kod izabranoglekara po oblastima zdravstvene zaštite, za svakog pacijentakome se pruža zdravstvena zaštita, osim za prolaznepacijente

- (vodi ga i lekar specijalista na koga je izabrani lekar preneoovlašćenje u lečenju TBC, HIV, bolestizavisnosti,psihijatrijskih oboljenja, retkih bolesti).

Zdravstveni karton

1) podaci o ličnosti: prezime, ime, prezime i ime jednogroditelja-staratelja, pol, dan, mesec, godina i mesto rođenja, bračno stanje, mesto prebivališta i boravišta, JMBG (jedinstveni matični broj građana);2) podaci o osiguranju;3) LBO (lični broj osiguranika); 4) podaci o izabranim lekarima; 5) medicinski podaci;6) lična medicinska istorija;7) porodična medicinska istorija;8) podaci o invalidnosti i nesposobnosti;9) podaci o faktorima rizika;10) socijalni podaci o pacijentu (zanimanje, školska sprema);11) kontaktni podaci (telefon, mobilni, imejl adresa

Podaci o osiguraniku

1) podaci o poseti; 2) razlog posete;3) lična anamneza i objektivni nalaz;4) dijagnoze;5) zdravstvene usluge pružene u toku posete;6) planirane zdravstvene usluge;7) upućivanje na specijalističke preglede;8) upućivanje na bolničko lečenje;9) izdati medicinski dokumenti; 10) podaci o lekovima;11) izdata medicinsko-tehnička pomagala;12) ugradni medicinski materijal;13) značajne medicinske informacije;14) pristanak pacijenta.

Podaci o zdravstvenom osiguranju izdravstvenim uslugama

vode se upisivanjem podataka u obrasce za vođenje zdravstvenedokumentacije i evidencija propisanih zakonom.Upisivanje podataka u obrasce za vođenje zdravstvene dokumentacije ievidencija vrši se na osnovu pruženih zdravstvenih usluga, odnosnoprilikom preduzimanja ostalih mera u oblasti zdravstvene zaštite uskladu sa zakonom i na osnovu podataka sadržanih u javnim i drugimispravama.

Način i postupak vođenja, raspolaganja i rokovi čuvanja zdravstvene dokumentacije i evidencija

Vođenje zdravstvene dokumentacije i evidencija može da se vrši u pismenomili u elektronskom obliku u skladu sa zakonom.Ako se osnovna medicinska dokumentacija (zdravstveni karton, istorijabolesti, protokoli i knjige evidencije) vodi u elektronskom obliku, a nisuispunjeni svi propisani uslovi za vođenje osnovne medicinske dokumentacijeu elektronskom obliku nadležni zdravstveni radnik dužan je da odštampan ipotpisan primerak ove dokumentacije čuva u papirnom obliku.

Vođenje zdravstvene dokumentacije i evidencija, sastavni je deo stručnomedicinskog rada zdravstvenih ustanova, privatne prakse i drugih pravnih licai nadležnih zdravstvenih radnika, odnosno zdravstvenih saradnika.Nadležni zdravstveni radnik, odnosno zdravstveni saradnik i drugo ovlašćenolice dužno je da u obrasce za vođenje zdravstvene dokumentacije i evidencijasvojim potpisom i pečatom ili za to predviđenim drugim identifikacionimsredstvom (kvalifikovan elektronski potpis) potvrdi tačnost upisanihpodataka.

Podaci iz medicinske dokumentacije pacijenta predstavljaju naročito osetljivepodatke o ličnosti.Zdravstvene ustanove, privatna praksa i druga pravna lica, dužni su daprikupljanje i obradu podataka o ličnosti pacijenta vrše na način kojim se obezbeđujeostvarivanje prava na privatnost i prava na poverljivost podataka o ličnosti pacijenta,u skladu sa zakonom kojim se uređuju prava pacijenata i zakonom kojim se uređujezaštita podataka o ličnosti.Dužnosti čuvanja podataka, nadležni zdravstveni radnik, odnosno zdravstvenisaradnik i drugo ovlašćeno lice može biti oslobođeno samo na osnovu pismenogpristanka pacijenta, odnosno njegovog zakonskog zastupnika, ili na osnovu odlukesuda.

Zdravstveni karton i istorija bolničkog lečenja i zbrinjavanja čuva se 10 godinanakon smrti pacijenta ili 90 godina nakon otvaranja, odnosno 15 godina nakonposlednjeg upisa podataka.

Organizuje se i razvija radi planiranja i efikasnog upravljanja:- sistemom zdravstvene zaštite,- sistemom zdravstvenog osiguranja,- kao i radi prikupljanja i obrade podataka u vezi sa zdravstvenimstanjem stanovništva,- finansiranjem zdravstvene zaštite i- funkcionisanjem zdravstvene službe

Integrisani zdravstveni informacioni sistem

Njega čine:1) zdravstveno-statistički sistem2) informacioni sistem organizacije zdravstvenog osiguranja3) informacioni sistemi zdravstvenih ustanova,privatne praksei drugih pravnih lica

Za pacijenta kome je otvoren elektronski zdravstveni karton vodi se ielektronski medicinski dosije.Pacijent ima pravo da odluči da se o njemu ne vodi elektronskimedicinski dosije, o čemu je dužan da da pismenu izjavu.Pacijent o kome se vodi elektronski medicinski dosije ima pravo uvida upodatke koji se vode u elektronskom medicinskom dosijeu.Pravo na uvid u podatke pacijent ostvaruje podnošenjem usmenog ilipismenog zahteva nadležnom zdravstvenom radniku.

Pacijent može ostvarivati pravo uvida u sopstveni elektronski dosijeputem interneta, ako su ispunjeni tehnički uslovi i mere zaštite donetena osnovu ovog zakona i zakona o zaštiti podataka o ličnosti

Prednost papirne dokumentaciie

može lako da se nosi; postoji velika sloboda u zapisivanju podataka; ne zahteva specijalnu obuku za vođenje dokumentacije; skladištenje koje obezbeđuje da se podaci neće izgubitiili promeniti; i obezbeđuje privatnost podataka.

Mane pairne dokumentacije• neorganizovanost i konfuznost (kratke beleške, nečitljivost);• oštećenje prilikom nošenja;• teškoće u pronalaženju informacija;• gubitak ili nemogućnost razmena informacija između različitih

davalaca usluga;• fragmentovani i neintegrisani podaci o pacijentu mogu voditi gubitku

kontinuiteta u zdravstvenoj zaštiti;• bezbednost, poverljivost, integritet i autentičnost podataka mogu biti

narušeni; i• troškovi čuvanja su veliki.

Prednost elektronske dokumentacije

lakše podržava istraživanja i omogućava dugotrajnu dostupnostpodataka;

štedi fizički prostor, omogućava elektronsku razmenu podataka iredukuje troškove sistema zdravstvene zaštite;

omogućava pristup sa više mesta istovremeno, veća je dostupnostpodataka i lakša je čitljivost;

jednostavnije je kreiranje jedinstvene dokumentacije o korisniku; podržava strukturiran unos podataka; i automatski proverava unos podataka, pravopis i propisane recepte, i

upozorava na greške.

Mane elektronske dokumentacije

visoki troškovi prilikom uvođenja, i ograničeni resursi zdravstvenihustanova;

nedostatak kompjuterskih veština zaposlenih i ekspertize od nadležnog osoblja;

otpor zdravstvenih radnika i drugih zdravstvenih profesionalaca da prihvate elektronsku dokumentaciju umesto papirne;

gubitak „ljudskosti”, nemogućnost unošenja sopstvenog mišljenja ipogleda na pacijenta; i

bezbednost, poverljivost, integritet i autentičnost podataka mogu bitinarušeni.

Vodiči dobre kliničke prakse su sistematski razvijani dokazikoji treba da pomognu pružaocima i korisnicimazdravstvenih usluga u donošenju najbolje moguće odluke zatretiranje određenih kliničkih stanja. Vodiči su namenjenipre svega lekarima, kao pomoć u radu, ali istovremeno vodičje transparentan i dostupan pacijentu koji više nije pasivanposmatrač u procesu zdravstvene zaštite, već dobroinformisan i aktivan učesnik u sopstvenom lečenju.

VODIČI DOBRE KLINIČKE PRAKSE

ZNAČAJ VODIČA DOBRE KLINIČKE PRAKSE

Održavaju i podržavaju filozofiju i čitav pokret medicine odnosnozdravstvene zaštite zasnovane na dokazima

Omogućavaju da se drži korak sa brzim naučnim razvojem iobezbeđuju susrete nauke i prakse, odnosno efikasnosti i efektivnosti

Pomažu u donošenju odluke adekvatne odluke lekara Smanjuju varijacije u praksi Služe kao instrument načinjen od strane profesionalaca za

profesionalce, a koji pomaže da se redukuje neizvesnost umedicinskoj praksi

Klinički put se nalazi među alatima, koji povećavaju standardizovanostradnih procesa a time i njihovu predvidljivost. Protokolisanjepostupaka je počelo u 50. godinama prošlog veka u industriji ali sunjegovi koreni stariji.

1980. godinе su u SAD protokoli počeli da se primenjuju u zdravstvu, gde sudobili ime klinički putevi. Deset godina kasnije sledile su Velika Britanija iAustralija, a u narednih deset godina primena kliničkih puteva se proširila počitavom svetu.

ZNAČAJ VODIČA DOBRE KLINIČKE PRAKSE

Klinička vodič je dokument, koji prikazuje i rangira argumente onajboljoj postoječoj dijagnostici, lečenju i drugim vidovima obradeodređene bolesti odnosno zdravstvenog stanja. Moderni klinički vodičse bazira na temeljnom pregledu stručne literature i opisu postojećihdokaza o efikasnosti pojedinačnih postupaka prevencije, dijagnostike,lečenja uključivo sa dozama lekova i rehabilitacijom svugde pridodajeocenu koristi i rizika.

KLINIČKA VODIČ

Dobar vodič sadrži najnovija saznanja o načinu obrade određene bolesti.

Algoritam je redosled kratkih i specifičnih uputstava za izvođenje određeneprocedure ili rešavanje određenog problema. Čest oblik medicinskihalgoritama je organigram u obliku drva odlučivanja sa poznatim početkom ipredvidljivim konačnim ciljem.

ALGORITAM

Glavna podloga za pripremu algoritma je klinički vodič. Kao vodič i algoritampokazuje, kako da se leči pravi bolesnik na pravi način ali to prikazuje u formikratkih i efikasnih uputstava za odlučivanje. Na neki način on predstavljasažetak kliničkog vodiča.

Pored informacija, koje nude klinički putevi, oni uporednogovore pacijentu i njegovoj porodici i neke druge stvari:- da se opisani postupci ne upotrebljavaju samo kod njega,nego kod svih pacijenata sa istim stanjem;-da nema privilegovanih i neprivilegovanih pacijenata;- da ima pravo, da zna, šta se planira s njim;- da ima pravo, da pita za objašnjenje;- da ima pravo, da se ne slaže.

PACIJENTI NEĆE VOLETI KLINIČKE PUTEVE

Kod svakog pacijenta je potrebno proceniti mogućnost, da ćega klinički put zabrinuti. Najčešća žalba pacijenata je, da nisudovoljno informisani o svojoj bolesti i o planiranimpostupcima za njeno zbrinjavanje. Klinički put ukazuje, da sesa svim pacijentima postupa po istim pravilima. Sa kliničkimputem za pacijenta uštedi se dosta vremena za objašnjavanjebudućih postupaka Međutim, primena kliničkih puteva nezamenjuje potrebu da se svakom pacijentu pristupa kaopojedincu.

PACIJENTI NEĆE VOLETI KLINIČKE PUTEVE

- pojedinci žele ostati pojedinci bez obzira što izjavljuju u javnosti.Dokumentacija poraste jer kliničari ne obustavljaju stari načinprikupljanja podataka.- svi traže plaćanje dodatnog rada za razvoj puteva.- ljudi su zadovoljni sa sadašnjim metodama i ne vide dodatneprednosti.- posao se predaje nekome izvan tima (“koordinatoru za kliničkeputeve”).- samo sestre su aktivne. Doktori govore, da je u redu, ako sestre uradekliničke puteve za sebe.

ZAŠTO KLINIČKI PUTEVI POVREMENO PROPADNU: