Presentasi Kasus

TETRAPLEGI FLAKSID+ HIPESTESI MULAI DARI MANUBRIUM STERNI S/D KEDUA UJUNG JARI KAKI + RETENSI URIN et ALVI

Oleh: Putra Prasetio Nugraha, S.Ked.

Pembimbing: dr. H. M.Hasnawi Haddani Sp.S (K)

Departemen Ilmu Penyakit Saraf – RSMH PalembangFakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Identifikasi

TN.A/30 tahun/laki-laki/Islam/luar kota/ MRS: 7 Sept 2009

Laporan Kasus 2Putra Prasetio N

Anamnesis

Penderita di rawat di bagian syaraf RSMH dikarenakan mengalami kelemahan di kedua lengan dan tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan.

± 1 tahun yang lalu penderita mengeluhkan rasa nyeri di punggung yang menjalar hingga ke leher.

±4 bulan yang lalu, penderita mulai merasakan panas di lengan kanan, kelemahan lengan dan tungkai belum ada.

Laporan Kasus 3Putra Prasetio N

± 3 bulan yang lalu, penderita merasakan nyeri di pinggang bagian belakang. Nyeri lama kelamaan menjalar ke bahu kanan kemudian leher kanan. Penderita mulai merasakan kelemahan pada lengan kanan, selanjutnya disusul dengan nyeri dan panas pada leher dan bahu kiri diikuti dengan kelemahan pada lengan kiri.

Laporan Kasus 4Putra Prasetio N

±1 bulan yang lalu, ujung jari kaki kiri penderita mulai merasakan panas diikuti kelemahan tungkai kiri.

±5 hari kemudian tungkai kanan juga mengalami kelemahan, gangguan sensibilitas ada, penderita mengeluh BAK tidak disadari (mengompol).

Laporan Kasus 5Putra Prasetio N

Riwayat trauma tulang belakang disangkal, riwayat batuk lama disangkal, riwayat kencing menjadi merah setelah minum obat disangkal, riwayat demam tinggi sebelum kelemahan disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat bekerja memanggul beban berat di pundak diakui kurang lebih 20 kg.

Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.

Laporan Kasus 6Putra Prasetio N

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisKU : sakit sedangSens : GCS E4M6V5

Gizi : kurangSuhu : 36,7ºCNadi : 87 x/menitPernapasan : 23 x/menitTekanan Darah: 110/80 mmHg

Laporan Kasus 7Putra Prasetio N

Fungsi Motorik

Lengan TungkaiKana

n Kiri Kana

n Kiri

Gerakan - kurang

- -

Kekuatan 0 2 0 0Tonus

Klonus - -

R. Fisiologis

R. Patologi - - - -

Status NeurologikusNn. Craniales : tidak ada kelainan

Laporan Kasus 8Putra Prasetio N

Fungsi sensorik: hipestesi mulai dari manubrium sterni hingga kedua ujung jari kaki

Fungsi vegetatif : retensi urin et alvi Fungsi luhur : tidak ada kelainan Gerakan abnormal: tidak ada Gait & keseimbangan: belum dapat dinilai Gejala rangsang meningeal: tidak ada

Laporan Kasus 9Putra Prasetio N

Laporan Kasus 10Putra Prasetio N

Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium: Hb : 9,6 g/dL Ht : 27 vol % LED : 80 mm/jam Diff. Count : 0/0/2/73/22/3 Protein total : 5,3 g/dL Albumin : 2,9 g/dL Globulin : 2,4 g/dL Natrium : 123 mmol/L

Laporan Kasus 11Putra Prasetio N

CT Scan cervical : Bone Metastase pada C6  FNAB: Sitologi aspirasi leher bawah kanan

dengan kecenderungan suatu metastase karsinoma yang asalnya belum dapat di tentukan.

Laporan Kasus 12Putra Prasetio N

Diskusi

Laporan Kasus 13Putra Prasetio N

Diagnosis Banding Topik

1. Lesi di ekstramedullarLesi di ekstramedullar, Pada penderita gejalanya: gejalanya: - Tidak ada nyeri radikuler- ada nyeri radikular- Ada Defisit sensorik - ada defisit sensorik- Retentio uri et alvi (-) - retentio uri et alvi

(+) - Muscular distrophy (-) - spastisitas (-)- Spastisitas (+)

Jadi lesi di ekstramedullar dapat disingkirkan.

Laporan Kasus 14Putra Prasetio N

2. Lesi di intramedullarLesi di intramedullar, Pada penderitagejalanya:

ditemukan,gejalanya:- Ada nyeri radikuler - ada nyeri radikuler − Defisit sensorik

lebih mudah ditemukan - ada defisit sensorik- Retentio uri dan alvi (+) - ada retentio uri

- Muscular dystrophi (+)− Spastisitas terjadi pada - spastisitas (-)

keadaan yang sudah berat

Jadi lesi di intramedullar belum dapat disingkirkan.

Laporan Kasus 15Putra Prasetio N

DiagnosisDiagnosis Klinis :

Tetraplegi flaksid + hipestesi mulai dari manubrium sterni hingga kedua ujung jari kaki + retentio uri et alvi

Diagnosis Topik :

Lesi transversal total medulla spinalis setinggi T2-3

Diagnosis Etiologi :metastase tumor

Laporan Kasus 16Putra Prasetio N

Laporan Kasus 17Putra Prasetio N

Laporan Kasus 18Putra Prasetio N

Penatalaksanaan

IVFD NaCl gtt XX/menit Meloxicam 1x15mg tab Vitamin B1, B6, B12 3x1 tab Dulcolax supp. Bila perlu Diet NBTKTP Pasang kateter Istirahat tirah baring Fisioterapi pasif aktif Konsul bedah orthopedi dan bedah

saraf Laporan Kasus 19Putra Prasetio N

Prognosis

Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia

Laporan Kasus 20Putra Prasetio N

Terima Kasih

Laporan Kasus 21Putra Prasetio N