hh llThe The PPractical ractical OOutcome utcome MeasurementMeasurementMeasurementMeasurement

นพ.อครนทร นมมานนตยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

4 ลกษณะสาคญของงานวจย R2R4 ลกษณะสาคญของงานวจย R2RModified from the concept of Prof. Dr. Vicharn Panich

คาถามวจย: มาจาก ปญหางานประจา

ป ป เพอ แกปญหา และ พฒนาการทางานประจา ผทางานวจย:

ผปฏบตงานประจา ท เผชญปญหา นน ผปฏบตงานประจา ท เผชญปญหา นน โดยอาจจะเชญ ผเชยวชาญ มารวมงานดวย

การวดผลลพธ: การวดผลลพธ: วดท ระดบผปวย หรอ การบรการ มการวดผลลพธทสาคญตอการตดสนใจในการรกษา/บรการญ / ผลลพธทไมสามารถบอกถง การดขน/เลวลง ของผปวยหรอ การบรการโดยตรง อาจไมใชผลลพธในงาน R2Rใ ป โ การใชประโยชน:

งานวจยนตอง นาผล กบมาใชประโยชนกบงานประจาได

D fi itiDefinition

Research: Research is a quest for knowledge

through diligent search or investigation or experimentation aimed at the discovery and

f k l dinterpretation of new knowledge (WHO-Health Research Methodology: A Guide for Training in Research Methods 2nd edition 2001)Training in Research Methods 2nd edition 2001)

D fi itiDefinition

การวจย: ศ ป การวจย คอการศกษาคนควาอยางเปนระบบระเบยบ

เพอแสวงหาคาตอบสาหรบปญหาหรอคาถามการวจยทกาหนดไว หรอเพอแสวงหาความรใหม ซงทาใหเกดทกาหนดไว หรอเพอแสวงหาความรใหม ซงทาใหเกดความกาวหนาทางวชาการหรอเกดประโยชนในทางปฏบต ดวยกระบวนการอนเปนทอยมรบในวทยาการ

ของแตละสาขา ซงในทางวทยาศาสตรการแพทยแลวนยมใชกระบวนการทางวทยาศาสตร เพราะเชอวาวธการนจะมความถกตอง ละ ชอถอไดมากทสดวธการนจะมความถกตองและเชอถอไดมากทสด

(ศ.นพ.ภรมย กมลรตนกล ใน หลกการทาวจยใหสาเรจ)

D fi itiDefinition

Scientific Method: Scientific method is a systematic

body of procedures and techniquesapplied in carrying investigation or experimentation targeted at obtaining

k l dnew knowledge.

(WHO-Health Research Methodology: A Guide for Training in Research Methods 2nd edition 2001)

Scientific method Scientific method Research methodResearch methodScientific method Scientific method Research methodResearch method1. Problem

D d ti เร มจากคาถาม ทคาดวาถาได

2 H th i

Deductive Reasoning

เรมจากคาถาม ทคาดวาถาไดคาตอบจะทาใหงานประจาดข น

2. HypothesisDeductive Reasoning

3. Data collectionReasoning

4. Data Analysisวางแผน แสวงหาคาตอบ4. Data AnalysisInductive Reasoning

วางแผน แสวงหาคาตอบ

5. ConclusionReasoning

การวดผลลพธ

ผลลพธตองสอดคลองกบ: ป วตถประสงคของการวจย

การคานวณขนาดกลมตวอยาง แบบบนทกขอมล (Case Record Form)

Outcome measurement: สงทตองพจารณา Measurement tool Valid, Reliable & Sensitive

Outcome assessorWell trained (Standardization) Blinded Blinded

Source of information PatientWhen, Where & How,

Valid (ตรง)

Reliable (เทยง)

M t l (1)Measurement scales (1)

From statistical analysis point of view Why bother? Statistical analysisy Sample size estimation Case record form development Case record form development

Measurement scale (2) Nominal

Data values represent categories with no intrinsic order เชน เพศ (ชาย, หญง), หอผปวย (ศลยศาสตร, อายรศาสตร, สตศาสตร) ,

มการตดเชอ (ม, ไมม), มภาวะแทรกซอน (ม, ไมม), ฟนผ (ผ, ไมผ), ผล MRI (normal abnormal) มาตามนดหมาย (มา ไมมา)ผล MRI (normal, abnormal), มาตามนดหมาย (มา, ไมมา)

Ordinal Data values represent categories with some intrinsic order Data values represent categories with some intrinsic order เชน Stages ของโรคมะเรง (I, II, III & IV), ความพงพอใจของผปวยโดย

ระดบ 1-5 (5=มากทสด, 4 = มาก, 3 = ปานกลาง, 2 = นอย, 1 = นอยทสด)

Ratio/IntervalD t l ith t t i t l b t h l Data value with constant interval between each value

Ratio (with true ‘zero’) เชน ระดบนาตาลในเลอด (FBS), คาใชจาย Interval (with set ‘zero’) เชน ระดบความรของผปวย อณหภม Interval (with set zero ) เชน ระดบความรของผปวย, อณหภม

Statistical AnalysisN i l Nominal: อตราสวน รอยละ

N t i t t ( Chi Fi h ’ E t Non-parametric test (e.g. Chi-square, Fisher’s Exact test)

Ordinal: Ordinal: อตราสวน รอยละ หรอ คาเฉลยและคาเบยงเบนมาตรฐานหากขอมลมการกระจายแบบปกตขอมลมการกระจายแบบปกต

Non-parametric test (e.g. Chi-square, Fisher’s Exact test) or Parametric test (e.g. Student’s t test, ANOVA)test) or Parametric test (e.g. Student s t test, ANOVA)

Interval/Ratio: คาเฉลยและคาเบยนเบนมาตรฐาน, คากลาง (median) พสยคาเฉลยแล คาเบยนเบนมาตรฐาน, คากลาง (median) พสย

(range), inter-quartile range (IQR) Parametric test (e.g. Student’s t test, ANOVA) Non-parametric test for non-normally distribution (e.g.

Mann-Whitney U test, signed rank test)

ช ป ( )ชนดของตวแปร (แบงตามวธวด)

Hard vs. Soft ‘Hard’ variable (Objective)( j )

Less debatable วดไดงาย ชดเจน เชน การตาย, วนนอนในโรงพยาบาล, คาใชจาย, อณหภม

ตองมคาจากดความทชดเจน

‘Soft’ variable (Subjective) May open to debate ตองใชเครองมอ มาตรวดทเหมาะสม เชน คณภาพชวต, ความพงพอใจ, ความเครยด, ความวตกกงวล ความเจบปวด

ช ปชนดของตวแปร

ตวแปรตน (Independent Variable) เหต ใชแบงกลมผปวย ในการวเคราะหผล เชน ชนดของการรกษา

ตวแปรตาม (Dependent Variable) ตวแปรตาม (Dependent Variable) ผลลพธ ทเกดจากตวแปรตน ผลการรกษา หาย/ไมหาย, ระดบนาตาลในเลอด/ ,

ชนดของผลลพธชนดของผลลพธ Surrogate vs. Final endpoint

ระดบ tumor marker vs. patients die of cancer ระดบ CD-4 vs. การตาย การเปน AIDS อาการปวด vs. ความพการ การตาย ควรพจารณาแสดงผลลพธสดทายกอนเสมอ

Surrogate endpoint มประโยชนเมอ ผลลพธสดทาย

• วดยาก

• ใชเวลาตดตามนานกวาจะเกดขน เชน การตาย ฟนผ

• ผลลพธสดทายรายแรง เชนการเปนมะเรง การตาย การเปนโรคเอดส

ตองมหลกฐานวาสมพนธกบผลลพธสดทาย ตองวดได แมนยา (valid & reliable)

ช ชนดของผลลพธ

ผลลพธหลก (primary endpoint): ผลลพธทใชตดสนใจวาการรกษานนไดผล

ตอบวตถประสงค/คาถามหลก / ใชในการคานวนขนาดกลมตวอยาง

ผลลพธรอง (secondary endpoints): ผลลพธรอง (secondary endpoints): ผลลพธอนๆซงแสดงใหเหนวาการรกษานนได ป โ ประโยชนนอกจากผลลพธหลก เชน ผลขางเคยง ความปลอดภย คาใชจาย

Lean R2R Ult d ชการตรวจ Ultrasound ทางนรเวช

Waste: Defect rework พรอมตรวจ

waste

Case: นรเวชวทยาT bd i l lt d ใ 10 ป Transabdominal ultrasound มการใชมานาน หลาย 10 ป

กระเพาะปสสาวะตองมนาปสสาวะปรมาณ “เหมาะสม” ดมนาเทาไร รอนานเทาใด =?

“เหมาะสม” =? ทา Randomized Controlled Study

ผปวยทเขารวมโครงการจานวน 101 ราย

Randomization คดออก จานวน 8 คน

ปสสาวะคางมากกวา 50 มล

400 300 500

ปสสาวะคางมากกวา 50 มล.

ดมนา 400 มล. 30 คน

ดมนา 300 มล. 31 คน

ดมนา 500 มล.32 คน

ตรวจดวยคลนเสยงความถสง เมอ1. ผปวยเรมรสกปวดปสสาวะ หรออยากถายปสสาวะ หรอ

2. หลงดมนาหมดนาน 45 นาท

ตรวจดวยคลนเสยงความถสงซาทก 10 นาท จนแพทยประเมนวาปสสาวะมปรมาณมากพอสาหรบการตรวจ

A erage aiting time and total bladder ol me beforeAverage waiting time and total bladder volume before transabdominal ultrasound in each study groupa

Variable 300 ml. gr.(n=31)

400 ml. gr.(n=30)

500 ml. gr.(n=32)

P value

Waiting time, minNormal finding 69.73+34.17 65.69+31.72 51.96+1.66 0.423Abnormal findingMean

Total bladder volume,

69.73 34.1767.63+26.8868.65+30.12

63.06+22.0064.20+26.18

51.96 1.6652.47+11.8654.38+12.75

0.1150.060

ml 263.06+99.21 275.37+113.05 316.17+101.31 0.113

a Values are given as mean+SD.Values are given as mean+SD.

Work instruction for advising the gpatient for GYN US

With appointment No appointment

“ h ” b f“an hour” before appointment time

1. Empty bladder

1. Do not pass urine2. Drink 300-500 (10-16 oz)

cc of fluid2. Drink 300-500 (10-16

oz) cc of fluid3. Do not pass urine until

3. Do not pass urine4. Wait 45 minutes

3 o o pass u e uexamination

hPatient to the US station

Implementation ResultImplementation ResultUS Success rate (%)

Indicators

US Success rate (%)

Before 1 months 3 monthsBefore 1 months 3 months

Complete as 50 60.1 89Appointment

Complete as instruction (No

70 81.1 94(

appointment )

Satisfaction - 75 2 91Satisfaction - 75.2 91

PICO M iPICO Mapping P-Patient: P Patient:

ผปวยสตรทมารบการตรวจ Transabdominal Ultrasound (ทการทางานของไตปกต)การทางานของไตปกต)

I-Intervention: การดมนา 300 400 และ 500 cc การดมนา 300, 400 และ 500 cc.

C-Comparison: การดมนา 300 400 และ 500 cc การดมนา 300, 400 และ 500 cc.

O-Outcome: ป 1. ผลลพธหลก: เวลา ทกระเพาะปสสาวะเตมจนสามารถ

ตรวจ Transabdominal Ultrasound ได 2 ผลลพธรอง: ปรมาตรกระเพาะปสสาวะทสามารถตรวจ2. ผลลพธรอง: ปรมาตรกระเพาะปสสาวะทสามารถตรวจ

Transabdominal Ultrasound ได

Impact Factor = 1.144

P l tiObjective Population: Group of Patient

Endpoints Individual: E h ti tEndpoints Each patient

Primary Endpoints

Secondary Endpoints

S d E d i tSecondary Endpoints

Secondary Endpoints

หนวยตรวจและตดตามผลออรโธปดคส

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of “New Program” for patient waiting for total knee replacement

Endpointsreplacement

Primary Endpoints Pain Score (NRS) (Max, Min, Average)

Secondary Endpoints Unplanned visit due to pain

Seconda Endpoints Cost

Secondary Endpoints Satisfaction

Secondary Endpoints Cost