Gestion des anti-épileptiques

Thomas GEERAERTS

Pôle Anesthésie Réanimation

CHU de Toulouse

Voltaire (1694-1778)

« Les médecins administrent

des médicaments dont il savent très peu

à des malades dont ils savent moins

pour guérir des maladies dont ils ne savent rien »

Quelques exemples d’épileptiques

Classification

• Crises partielles

– Simples

– Complexes

• Crises généralisées

– Tonico-clonique (grand mal)

– Absence (petit mal)

– Myocloniques

• Etats de mal épileptique

Définition de l’épilepsie

• Au moins 2 crises convulsives

• En rapport avec des décharges électriques anormales, soudaines, et excessives

Type Caractéristiques

PARTIELLE Simple partielle Conscience préservée - secousse convulsive - paresthésie, hallucination - trouble perception

Complexe partielle Conscience altérée, précédée, accompagnée ou suivie par des symptomes variés, automatisme

GENERALISEE Tonico-clonique Perte de Conscience - phase tonique puis clonique, - perte d’urine, morsure de langue

Absence (petit mal) Conscience altérée, début brutal, courte durée. Automatisme parfois

Myoclonique Contraction musculaire breve et localisée

Facteurs de risque

Traitement de l’épilepsie

• Traitement de la cause

• Eviter facteurs favorisants

– Alcool

– Manque de sommeil

– Sevrage…

• Anti-épileptiques

• Traitement chirurgical

D’après Descroix V.

Synapse excitatrice

Mécanisme d’action des antiépileptiques

• Canal sodique

• Phénytoïne (Di-Hydan ®)

• Carbamapézine (Tégrétol ®)

• Valproate de sodium (Dépakine ®)

• Lamotrigine (Lamictal ®)

• Felbamate (Taloxa ®)

• Topiramate(Epitomax ®)

Mécanisme d’action

• Canal calcique Voltage-dépendant (type T)

• Valproate de Na (Dépakine®)

• Ethosuximide (Zarontin®)

• Prégabaline (Lyrica®)

Mécanisme d’action

• Synapse inhibitrice – GABAergique – Canal Chlore

• Barbituriques – Phénobarbital (Gardénal®)

• Benzodiazépines – Clonazépam (Rivotril®) – Diazépam (Valium®) – Clobazam (Urbanyl®)

• Vigabatrin (Sabril®) • Valproate de sodium (Dépakine®) • Gabapentine (Neurontin®) • Prégabaline (Lyrica®) • Tiagabine (Gabitril®)

Lévétiracetam (Keppra)

• Mécanisme d’action moins bien connu

• Diminution des concentrations calciques intra-neuronales – Inhibition des canaux calciques de type-N et en

réduisant la libération du calcium des réserves intra-neuronales.

• Action GABAergique

• Se fixe sur la protéine 2A de la vésicule synaptique (synaptobrévine)

Quelle molécule…

Nouvelle génération

Anti-épileptiques IV

• Benzodiazepines – Diazepam – Clonazépam – Midazolam

• Phenytoine • Fosphenytoine • Phénobarbital • Valproate de sodium • Lévétiracetam

Effets secondaires

Phenytoine nystagmus, diplopie, ataxie, sedation, hyperplasie gingivale , hirsutisme, anemie macrocytaire,, trouble cognitif,

Carbamazepine diplopie, ataxie, inducteur enzymatique, teratogène

Valproate inducteur enzymatique, hepatotoxicité, teratogène

Levetiracetam: sommolence; thrombopénie

Surveillance biologique

Anti-épileptique en neurochirurgie réglée

• Si tumeur, et jamais de crise:

– Pas d’indication à anti-épileptique

• En l’absence de traitement préopératoire,

– Pas de preuve qu’une prophylaxie antiépileptique diminue significativement l’incidence des crises postopératoires ni précoces, ni tardives.

Facteur de risque

D’après Engrand N, Club ANARLF 2010

En pratique

• Prophylaxie si facteur de risque

– Epilepsie préopératoire

– Astrocytome temporal

– Importance de l’œdème et de l’effet de masse

• Molécule de dernière génération

– Début une semaine avant l’intervention

– limiter à une semaine postopératoire en l’absence de crise.

D’après Engrand N, Club ANARLF 2010

Les recommandations

• AVC (ischémique et hémorragique) – Pas de traitement systématique

– Uniquement si crise

– Avis spécialisé

• Trauma crânien grave – Traitement systématique 1 semaine

• HSA – Si pas sécurisé, traitement prophylaxie

– Après, cf AVC

HSD aigu et chronique

• Risque élevé de crise convulsive

• Traitement prophylactique systématique?

• Population ou les effets secondaires sont important

– Somnolence

• Chirurgie précoce ?

Conclusion

• La crise simple cède le plus souvent seule

• Attention si crise dure plus de 3 min

• Benzodiazépine = traitement de première intention la crise qui dure

• Etat de mal : cf Nicolas Engrand

• Avis spécialisé : Neurologue

Voltaire avait décidément raison

« L'art de la médecine consiste à distraire le malade pendant que la nature le guérit »

Voltaire

Merci de votre attention

geeraerts.t@chu-toulouse.fr

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