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Thrombo(cyto)pénies insuffisamment connuesy pDémarche diagnostique
sous l’angle de la médecine de laboratoireg
Thomas LECOMPTEService d’hématologieService d hématologie
ARL 27 mars 2014ARL 27 mars 2014
Une histoire pas rareUne histoire pas rare
• Homme de 60 ans• Donneur de sang depuis 10 ans• Donneur de sang depuis 10 ans• Découverte fortuite d’une thrombopéniepnumération plaquettaire 73 G/L
Cas 1
PLAQUETTESPLAQUETTES
• les plus petites cellules du sang • les plus petites cellules du sang (volume ∼ 10 fL)
pr ducti n : m elle hémat p ïétique• production : moelle hématopoïétique• répartition : 1/3 dans la rate
é• hémostase primaire
NP = ou >150 G (Giga 109) / L• NP = ou >150 G (Giga - 109) / L
Thrombopénies :Thrombopénies :
myriade de causes possiblesy p
Abord et Abord et raisonnement systématiséssystématisés
Thrombopénies :Thrombopénies :
Mécanismes = 3
- central (médullaire)
- répartition (hypersplénisme)
- périphérique (durée de vie raccourcie)
• central
pancytopénie, mais pas toujours• périphérique
thrombopénie isolée mais pas toujours
Thrombopénies : mécanismes & causes
p y p , m p j
Si un mécanisme central est évoqué,
faire une investigation médullaire morphologique
Grands types
◊ aplasie fibroses
thrombopénie isolée, mais pas toujours
— répartition (hypersplénisme)
— raccourcissement de la durée de vie
◊ par consommation proprement dite
◊ d ( l )◊ aplasie - fibroses
◊ dysplasies
◊ leucémies
◊ envahissements
◊ par destruction (= immunologique)
CONSOMMATIONS (périphériques)
— anémie (hyper) hémolytique mécanique
avec schizocytes
INFECTIEUSES
- de mécanisme périphérique le plus souvent,
mais pas toujours dans le contexte d’une CIVD (examen microscopique d’un frottis de sang coloré)
=> microangiopathies thrombotiques (SHU, PTT)
— surfaces étrangères
(exemple typique : paludisme, sans CIVD)
Infections chroniques : HIV, hépatites virales
- parfois centrale
(par ex. syndrome d’activation macrophagique)g
par ex. chirurgie cardiaque avec CEC ; contre-pulsion par ballon intra-aortique ; hémofiltration…
— CIVD
(p y p g q )
MEDICAMENTS (DE MECANISME IMMUNOLOGIQUE)
nombreux possibles (y compris vaccins)
Intoxication alcoolique aiguë
(isolée, hyperleucocytose à PN possible ; maisplutôt de mécanisme central)
à di i d l h b é i ( dé é ) d à distinguer de la thrombopénie (modérée) des cirrhoses éthyliques
(de mécanisme intriqué complexe, y comprishypersplénisme)
• central
pancytopénie, mais pas toujours• périphérique
thrombopénie isolée mais pas toujours
Thrombopénies : mécanismes & causes
p y p , m p j
Si un mécanisme central est évoqué,
faire une investigation médullaire morphologique
Grands types
◊ aplasie fibroses
thrombopénie isolée, mais pas toujours
— répartition (hypersplénisme)
— raccourcissement de la durée de vie
◊ par consommation proprement dite
◊ d ( l )◊ aplasie - fibroses
◊ dysplasies
◊ leucémies
◊ envahissements
◊ par destruction (= immunologique)
CONSOMMATIONS (périphériques)
— anémie (hyper) hémolytique mécanique
avec schizocytes
INFECTIEUSES
- de mécanisme périphérique le plus souvent,
mais pas toujours dans le contexte d’une CIVD (examen microscopique d’un frottis de sang coloré)
=> microangiopathies thrombotiques (SHU, PTT)
— surfaces étrangères
(exemple typique : paludisme, sans CIVD)
Infections chroniques : HIV, hépatites virales
- parfois centrale
(par ex. syndrome d’activation macrophagique)g
par ex. chirurgie cardiaque avec CEC ; contre-pulsion par ballon intra-aortique ; hémofiltration…
— CIVD
(p y p g q )
MEDICAMENTS (DE MECANISME IMMUNOLOGIQUE)
nombreux possibles (y compris vaccins)
Intoxication alcoolique aiguë
(isolée, hyperleucocytose à PN possible ; maisplutôt de mécanisme central)
à di i d l h b é i ( dé é ) d à distinguer de la thrombopénie (modérée) des cirrhoses éthyliques
(de mécanisme intriqué complexe, y comprishypersplénisme)
Une histoire pas rareUne histoire pas rare
• Homme de 60 ans• Donneur de sang depuis 10 ans• Donneur de sang depuis 10 ans• Découverte fortuite d’une thrombopéniep
n mé ti n pl tt i 73 G/Lnumération plaquettaire 73 G/L
Cas 1
anamnèseanamnèseMédi /• Médicaux : /
• Chirurgicaux : 4 actes de moyenne importance, sur plusieurs annéessur plusieurs annéessans complication hémorragique
• Familiaux : pas d’hémopathie ni d’auto immunité• Familiaux : pas d hémopathie ni d auto-immunité• Pas de traitement au long cours
Cas 1
Absence de syndrome hémorragique (épistaxis ; gingivorragies ; saignement prolongé après coupure ;
rectorragie, méléna, hématurie)g )
Habitus : /
• 1,84 m 82 kg• Absence d’AEG, d’adénopathies, d’organomégalie, p , g g• État cutané : absence d’hématomes, d’ecchymoses• …
• PSA : 0,59 μg/L (N < 4,5 μg/L)• Clairance créatinine 62 mL/min (N : 60 180 mL/min)• Clairance créatinine 62 mL/min (N : 60-180 mL/min)• Sérologies VIH, VHC, VHB négatives (donneur / transfusion)• Transaminases normales (ASAT , ALAT)( , )
Cas 1
J0 1 mois
Hb (g/L) 156 150(g )
VGM-VMC (fL) 89 94
PNN (G/L) 3 086 2 745PNN (G/L) 3,086 2,745
PNE (G/L) 0,039 0,122
PNB (G/L) 0 039 0 061PNB (G/L) 0,039 0,061
Lymphocytes (G/L) 2,033 2,684
Monocytes (G/L) 0,403 0,488
NP EDTA (G/L) 73 83NP EDTA (G/L) 73 83
Cas 1
J0 1 mois
Hb (g/L) 156 150(g )
VGM-VMC (fL) 89 94
PNN (G/L) 3 086 2 745PNN (G/L) 3,086 2,745
PNE (G/L) 0,039 0,122
PNB (G/L) 0 039 0 061PNB (G/L) 0,039 0,061
Lymphocytes (G/L) 2,033 2,684
Monocytes (G/L) 0,403 0,488
NP EDTA (G/L) 73 83NP EDTA (G/L) 73 83
NP citrate (G/L) 83
Frottis pas d’amas
Cas 1
Fausses thrombopénies
(sous-estimations de la numération plaquettaire)de la numération plaquettaire)
Fausses thrombopénies
satellitisme plaquettaire aux granulocytes
agglutination plaquettaire
satellitisme plaquettaire à des leucocytes lymphomateuxy p
4 ans avant
2 ans avant J0 1 mois
Hb ( /L) 155 164 156 150Hb (g/L) 155 164 156 150
VGM-VMC (fL) 91 94 89 94
PNN (G/L) 3,060 3,055 3,086 2,745
PNE (G/L) 0,180 0,195 0,039 0,122
PNB (G/L) 0 0 0,039 0,061
Lymphocytes (G/L) 2,280 2,730 2,033 2,684
Monocytes (G/L) 0,480 0,520 0,403 0,488
NP EDTA (G/L) 173 199 73 83
NP citrate (G/L) 83
Frottis pas d’amas
Cas 1
h é Thrombopénie acquise sans autre cytopéniesans autre cytopéniesans signes cliniques et biologiques de
ité gravité isoléesochez un homme adulte
d é l è d qui ne prend pas régulièrement de médicaments
Cas 1
anamnèseanamnèseMédi /• Médicaux : /
• Chirurgicaux : 4 actes de moyenne importance, sur plusieurs annéessur plusieurs annéessans complication hémorragique
• Familiaux : pas d’hémopathie ni d’auto immunité• Familiaux : pas d hémopathie ni d auto-immunité• Traitement :
pas de traitement au long cours- pas de traitement au long cours
m is p is cc si nn ll d p cét m l mais prise occasionnelle de paracétamol (pas d’aspirine)
Cas 1
thrombopénies médicamenteusesd’après George : Systematic review of published case reports – 2009
5 or more published reports of individual patient data or group data (n)
p
niveau I (certain) niveau II seulement (probable)
p p p g p ( )
abciximab (6+7)cimétidine (1+5) danazol (3+4)
carbamazépine (10)chlorpropamide (5)efalizumab (6)danazol (3 4)
diclofénac (2+3)eptifibatide (2+7)interféron alpha (1+6)
efalizumab (6)hydrochlorothiazide (5)sels d’or (11)
itidi (5)p ( )
paracétamol* (3+4)quinidine (26+32)quinine (14+10)
ranitidine (5)
qrifampycine (5+5)tirofiban (2+6)TMP/SMZ (3+12)
i (3 4) http://w3.ouhsc.edu/plateletsvancomycine (3+4)
* acétaminophène
http://w3.ouhsc.edu/platelets
Thrombopénie due au paracétamolparacétamol
350400450
150200250300
NP
(G
/L) dépose PTH
(infection)
050
100150
25.déc.27.déc.29.déc.31.déc.02.janv.04.janv.06.janv.08.janv.10.janv.12.janv.14.janv.16.janv.18.janv.20.janv.22.janv. dates
CPA
enoxaparine enoxaparinedanaparoïde
paracétamol paracétparacétamol paracét
teicoplanine, acide fusidique teicoplanine
Thrombocytopenia as an adverse effecty pof complementary and alternative medicines herbal remedies nutritionalmedicines, herbal remedies, nutritionalsupplements, foods, and beverages
Derek J. Royer, James N. George, Deirdra R. Terrell
Eur J Haematol. 2010; 84: 421-9
th b é i édi tthrombopénies médicamenteuses
pas de diagnostic de laboratoiref h b ésauf thrombopénie
induite par une héparineinduite par une héparine
Cas 1
CIVD h iCIVD chroniques
Cancers (adénocarcinomes)
HémostaseHémostase
• Quick activité : 100 %• APTT (M / T) : 26 / 31 sAPTT (M / T) 26 / 31 s• Fibrinogène : 3,6 g/L• D-dimères : normaux• D-dimères : normaux
Cas 1
Absence de syndrome hémorragique (épistaxis ; gingivorragies ; saignement prolongé après coupure ;
rectorragie, méléna, hématurie)g )
Habitus : /
• 1,84 m 82 kg• Absence d’AEG, d’adénopathies, d’organomégalie, p , g g• État cutané : absence d’hématomes, d’ecchymoses• …
• PSA : 0,59 μg/L (N < 4,5 μg/L)• Clairance créatinine 62 mL/min (N : 60 180 mL/min)• Clairance créatinine 62 mL/min (N : 60-180 mL/min)• Sérologies VIH, VHC, VHB négatives (donneur / transfusion)• Transaminases normales (ASAT , ALAT)( , )
Cas 1
CIVD h iCIVD chroniques
Cancers (adénocarcinomes)
Certaines pathologies vasculaires
h é Thrombopénie acquise sans autre cytopéniesans autre cytopéniesans signes cliniques et biologiques de
ité gravité isoléesochez un homme adulte
d é l è d qui ne prend pas régulièrement de médicaments
Cas 1
Thrombopénie isolée Thrombopénie isolée
Éléments diagnostiques Éléments diagnostiques
d’une thrombopénie auto-immune ‘primaire’
(PTI)
ITP - at diagnosis mean age : 43 years (range 16 to 84 years) m g y ( g y )men/women ratio 1:2.9
l l 49 109/L mean platelet count : 49 x 109/L (range 5 to 100 x 109/L)
Cortelazzo Blood 1991; 77: 31-33
Segal, Power J Thromb Haemost 2006; 4: 2377–83
Thrombopénie acquise sans autre cytopéniesans autre cytopénieisoléechez un homme adulte
auto-immune ‘ITP’ ?
Pas de bon test de mise en évidencedes auto-anticorps anti-plaquettesp p q
Cas 1
Thrombopénie acquise sans autre cytopéniesans autre cytopénieisoléechez un homme adulte
auto-immune ‘ITP’ ?
notre attitude : dg d’attente = ITP pas de traitement nécessairep
Cas 1
Une seconde histoireUne seconde histoire
TH… Mélanienée le 22.06.1982
Cas 2
Jeune femme de 28 ans1ère grossesse (terme le 22.01.2011)2 interventions chirurgicales de moyenneg m y
importance sans hémorragieAnamnèse familiale : nihilAnamnèse familiale : nihil
06/10/2010Hb :110 g/L
27/10/2010Hb :110 g/LGB : 6,900 G/Ld t 5 210 PNN
Plaq : 77 G/LVPM 11 9 fLdont 5,210 PNN
Plaq : 85 G/LVPM : 11,9 fL
VPM : 12,3 fLCas 2
Anamnèse orientéeAnamnèse orientée
h b é d l Thrombopénie ancienne connue de la patiente (il y a 5 ans environ mais pas de date précise)y p p
Manifestations hémorragiques discrètes avec saignements extériorisés minimes (épistaxis saignements extériorisés minimes (épistaxis prédominant à gauche sans méchage, gingivorragies intermittentes déclenchées par le brossage)
Cas 2
THROMBOPENIES CONSTITUTIONNELLES :
ELEMENTS DU DIAGNOSTIC
symptomatique manifestations franches
ELEMENTS DU DIAGNOSTIC
symptomatique, manifestations franches
(hémorragie et/ou syndrome)
pauci-symptomatique =
thrombopénie de découverte ± fortuitethrombopénie de découverte ± fortuite
- la numération plaquettaire
n’a jamais été normalen a jamais été normale
- d’autres membres de la famille sont atteints
Examen cliniqueExamen clinique
hé Pas de signes d'hémorragie extériorisée
Pas de purpuraP d’ é liPas d’organomégaliePas de syndrome malformatifas syn rom ma format fPas d'HTA, pas de protéinurie
Suivi obstétrical : tout va bienSuivi obstétrical : tout va bienCas 2
hémogramme ascendants de premier degré
E E È E MERE : PÈRE :
5,500 G/L 6,000 G/LLeucocytes127 g/L226 G/L
144 g/L118 G/L
HbPlaq 226 G/L
10 fL118 G/L11 fL
PlaqVPM
Cas 2
THROMBOPENIES CONSTITUTIONNELLES :
ELEMENTS DU DIAGNOSTIC
symptomatique manifestations franches
ELEMENTS DU DIAGNOSTIC
symptomatique, manifestations franches
(hémorragie et/ou syndrome)
pauci-symptomatique =
thrombopénie de découverte ± fortuitethrombopénie de découverte ± fortuite
- la numération plaquettaire
n’a jamais été normalen a jamais été normale
- d’autres membres de la famille sont atteints
Conclusion spécialisée hématologiqueConclusion spécialisée hématologique
h é thrombopénie macrocytaire d'origine familiale, autosomale dominante ,
Cas 2
Conclusion spécialisée hématologiqueConclusion spécialisée hématologique
h é thrombopénie macrocytaire d'origine familiale, autosomale dominante ,sans manifestation clinique hémorragique ‘significative’ hémorragique significative sans conséquence sur la poursuite de q pla grossesse et sur l'accouchementinformation donnée à la mère quant information donnée à la mère quant au risque d’atteinte de l’enfant à
îtnaîtreCas 2
hémogramme ascendants de premier degré
E E È E MERE : PÈRE :
5,500 G/L 6,000 G/LLeucocytes127 g/L226 G/L
144 g/L118 G/L
HbPlaq 226 G/L
10 fL118 G/L11 fL
PlaqVPM
Volume Plaquettaire Moyen
Cas 2
numérationplaquettaire
volumevolumeplaquettaire
(mode) von Behrens 1975
Influence of age, sex and ethnicity on platelet count in 5 Italian hi i l t ild th b t i b h i l i lgeographic isolates: mild thrombocytopenia may be physiological
Characteristics of the study population by genetic isolateCharacteristics of the study population by genetic isolate
Biino British Journal of Haematology, 2012, 157, 381–410
Questions analytiques :Questions analytiques :
- anomalies du VPM
plaquettes géantes comptées ?- plaquettes géantes comptées ?
normocytose macrocytose gigantisme
Volume 8.0 – 10.0* >10.0Volume Plaquettaire Moyen
8.0 10.0 10.0
VPM (fL)* intervalle de référenceréférence
normocytose macrocytose gigantisme
Volume 8.0 – 10.0* >10.0Volume Plaquettaire Moyen
8.0 10.0 10.0
VPM (fL)* intervalle de référenceréférence
Technologie Technologie Sysmex
Technologie pour PLT-F (XN)g p ( )
taille
fluorescencefluorescence