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Thèse de médecine – David LUIS 1
INTRODUCTION
Thèse de médecine – David LUIS 2
Introduction
L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC), déficit neurologique soudain d’origine vasculaire, est un
problème majeur de santé publique dans les pays occidentaux par sa fréquence, sa gravité et son
poids socio-économique.
Les AVC font 120.000 à 160.000 victimes par an en France, dont 20.000 pour l’Ile-de-France [1]. Ils
sont à l’origine, dans le premier mois suivant l’accident, de 30.000 décès par an en France, c’est-à-
dire 3 fois plus que les accidents de la route. Ils constituent la première cause de handicap acquis
de l’adulte, la deuxième cause de démence, et la troisième cause de mortalité dans les pays
industrialisés. Ils sont enfin une cause majeure de dépression.
La prise en charge des AVC fait l’objet d’une riche littérature internationale concernant notamment
les deux volets : la thrombolyse de l’infarctus cérébral et les Unités Neuro-Vasculaires (UNV).
La thrombolyse de l’infarctus cérébral évite 1 handicap pour 6 patients traités. La fibrinolyse de
100 patients génère une économie de 56 années de vie sans handicap et une économie de
450.000 dollars [2].
Les UNV ou Stroke Unit, unités spécialisées dans la prise en charge de l’AVC, réduisent de 18% le
nombre de patients décédés ou institutionnalisés et de 20% le nombre de patients décédés ou
dépendants [3]. Ce bénéfice est maintenu à 10 ans [4].
Pourtant, en 2003, l’Ile-de-France ne disposait que de 6 Unités Neuro-Vasculaires (UNV) concentrées
sur Paris (Hôpitaux Lariboisière, Pitié-Salpêtrière, Sainte-Anne, Bichat, Tenon et Henri Mondor).
La filière de soins idéale pour l’AVC s’établit chronologiquement par l’Unité de Soins Intensifs-
NeuroVasculaires (USI-NV), l’UNV et les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR). Elle était
déficitaire en lits. Pour l’Ile de France, le besoin en lits d’USI-NV était de 350 pour 29 existants,
600 à 800 en lits d’UNV, 800 en lits de SSR pour 685 existants [1].
Ainsi, tous les patients victimes d’AVC ne peuvent bénéficier d’un traitement optimal au regard des
données actuelles de la science. Afin de permettre à tous les patients victimes d’un AVC, d’avoir
accès à une structure spécialisée et aux meilleurs traitements, il conviendrait d’augmenter le
nombre d’UNV pour obtenir un maillage plus satisfaisant du territoire francilien. De fait,
l’implantation d’UNV dans les hôpitaux généraux de la périphérie parisienne est une nécessité.
Thèse de médecine – David LUIS 3
Les autorités sanitaires ont fait du déploiement de l’offre de soins adéquate pour les AVC, une
priorité. En novembre 2003, une circulaire ministérielle[5] officialise cette décision. En
conséquence, l’Agence Régionale de l’Hospitalisation d’Ile-de-France (ARHIF) a décidé d’évaluer la
filière de prise en charge de l’AVC dans les hôpitaux généraux d’Ile-de-France, susceptibles de
développer une UNV.
L’enquête filière AVC, débutée en octobre 2002, vise à atteindre cet objectif.
Thèse de médecine – David LUIS 4
MATERIELS ET METHODES
Thèse de médecine – David LUIS 5
Matériels et méthodes
L’enquête étudie l’ensemble du trajet du patient victime d’un AVC, depuis le lieu de survenue de
l’accident, la prise en charge préhospitalière, hospitalière en MCO, puis en SSR si nécessaire,
jusqu’au retour au domicile ou l’institutionnalisation.
1. Critères d’inclusion
Les établissements sélectionnés étaient exclusivement des centres hospitaliers généraux accueillant
plus de 200 RSA, qui étaient candidats à la création d’unités neuro-vasculaires. Ils devaient avoir :
un service d’accueil des urgences (SAU), un service de neurologie (à l’exception de l’hôpital de
Lagny qui transfert les patients à Meaux), un service de radiologie disposant d’un scanner 24h/24,
d’une IRM.
Tous les patients victimes d’un AVC, définit par la présence d’un déficit neurologique d’installation
brutale constaté par un médecin et confirmé par un scanner cérébral lors de leur hospitalisation,
étaient inclus dans l’étude, sans limite d’âge ni d’autonomie.
Les Accidents Ischémique Transitoire (AIT) devaient être confirmés par un neurologue pour être
inclus.
2. Critères d’exclusion
Ont été exclues de l’enquête, les Hémorragies Sous-arachnoïdiennes (HSA), diagnostiquées au
scanner cérébral, qui relèvent d’une filière déjà structurée en Ile-de-France (grande garde de
neurochirurgie).
Thèse de médecine – David LUIS 6
3. Méthodes d’intervention
3.1. Type d’étude
Il s’agit d’une enquête de cohorte, prospective sur un mois :
§ Du 15 octobre au 15 novembre 2002 (pour les hôpitaux de Saint-Denis, Meaux, Lagny,
Corbeil-Evry)
§ Du 20 janvier au 20 février 2003 (pour l’hôpital d’Aulnay-sous-Bois)
3.2. Présentation de l’étude
Une réunion préliminaire à l’enquête a été organisée avec les équipes des services concernés :
urgentistes, neurologues, radiologues, cardiologues, réanimateurs, rééducateurs et gériatres.
Les chefs de service de neurologie étaient référents pour le renseignement des dossiers de
l’enquête. En supplément de la présentation de l’enquête, une notice explicative était jointe au
dossier (annexe N° 1).
Une information à la cotation du score National Institute of Health Stroke Score (NIHSS)[6] était
donnée aux urgentistes par les neurologues.
4. Méthodes d’observation
4.1 Paramètres étudiés (annexe N° 2)
4.1.1 Profil des patients
Devaient être renseignés :
§ les données relatives à l’état civil : date de naissance, sexe.
§ le lieu de vie : domicile, maison de retraite, long séjour, sans domicile, autre (à préciser),
et si il y vivait seul ou en famille
§ le code postal du lieu de vie et du lieu de survenue de l’AVC
§ son autonomie avant la survenue de l’AVC évaluable par le score de Rankin (annexe N° 1),
en considérant autonome un patient avec un Rankin de 0,1,2 et non autonome un patient
avec un Rankin à 3, 4 et 5.
Thèse de médecine – David LUIS 7
4.1.2. Prise en charge aux urgences
Il devait être renseigné ;
§ Le mode d’arrivée : SMUR, pompiers, ambulance, moyens personnels, autre.
§ Le mode d’admission : direct, transfert (à préciser).
§ La date de constitution de l’AVC et l’heure présumée de survenue.
L’horaire du début de la symptomatologie devait être objectivé par la victime ou un témoin. Si tel
n’était pas le cas, le dernier horaire auquel le patient avait été vu asymptomatique était retenu par
défaut. Ainsi, si l’AVC survenait dans la nuit, l’heure du début était fixée à l’horaire du coucher. En
aucun cas, l’heure de l’alerte ne devait être retenue comme horaire de constitution.
§ Les conditions d’admission à l’hôpital : aux urgences ou dans un autre service (transfert ou
admission directe), la date et l’heure d’arrivée, le mode d’arrivée : SMUR, pompiers,
ambulance, moyens personnels, ou autre (à préciser).
§ La durée de séjour aux urgences.
§ La consultation d’un neurologue, que cet avis soit donné aux urgences ou par téléphone.
§ La sévérité de l’AVC, évaluée de manière prospective par le score NIH, lors de l’examen
initial conformément aux recommandations en vigueur[7]. Un support était fournit.
(annexe N° 1)
§ Diagnostic scannographique avec 5 choix possibles : infarctus cérébral constitué, hémorragie
cérébrale, AIT (confirmé par un neurologue), Thrombose Veineuse Cérébrale (TVC) ou
accident de nature indéterminée. L’AIT et la TVC ont été ajoutés au questionnaire
secondairement pour le centre d’Aulnay. En effet, leur absence du choix initial avait fait
défaut pour les premiers centres.
4.1.3. Sites d’hospitalisation
§ Les sites proposés étaient : service porte, neurologie, réanimation, autres services (à
préciser), transfert vers un autre hôpital (préciser établissement et service).
§ La chronologie d’hospitalisation dans les services était classée ; rang 1, ….
§ Pour le service porte, la durée du séjour devait être renseignée.
Thèse de médecine – David LUIS 8
4.1.4. Complications
§ Les choix possibles étaient : aggravation neurologique, trouble de la déglutition, infection
urinaire, pneumopathie, escarres, complications thrombo-emboliques, autres (à préciser).
4.1.5. Prise en charge paramédicale
Les interventions de cinq professions paramédicales étaient observées :
§ Kinésithérapeute et orthophoniste : le nombre d’interventions souhaitées et effectives et le
temps moyen journalier consacré au patient (en minutes) devaient être renseignés. Le
temps moyen journalier se calculait hors week-end et jours fériés (modalités de calcul
expliquées par un courrier joint au questionnaire (annexe N° 1))
§ Infirmière : la charge de travail SIIPS était évaluée par période de 7 jours, selon
4 modalités : SB (Soins de Bases), ST (Soins Techniques), SRE (Soins Relationnels), SIIPS
moyen.
§ Assistante sociale : le nombre d’interventions et le nombre de demandes en Soins de Suite
et Rééducation (SSR) qu’elle effectuait étaient renseignés.
§ Psychologue : le nombre d’interventions était renseigné.
4.1.6. Prise en charge médicale
§ Trois modalités de prise en charge étaient possibles : par une équipe neurologique, dans un
autre service avec intervention neurologique, dans un autre service sans intervention
neurologique.
4.1.7. Imagerie
§ La réalisation des examens morphologiques et leur date de réalisation (afin d’évaluer les
délais) étaient renseignées. Les examens proposés étaient les suivants : Scanner, IRM,
EDTSA, DTC, ARM, angioscanner, angio numérisée, ETT, ETO, holter.
Thèse de médecine – David LUIS 9
4.1.8. Surveillance
L’utilisation des trois paramètres de surveillance suivants était renseignés :
§ Electrocardioscopie : monitorage continu à la phase aiguë
§ Oxymétrie de pouls : définie par 3 prises/jour
§ Tensiomètre automatique : définie par 3 prises/jour
4.1.9. Mode de sortie souhaitée par l’équipe
§ Cette donnée renseignée prospectivement, correspondait à un souhait d’orientation le plus
adapté pour le médecin qui prenait en charge le patient. Son non renseignement ne pouvait
être colligé rétrospectivement. Les choix possibles étaient : retour à domicile (seul ou en
famille, avec aide à domicile, kinésithérapeute, orthophoniste, soins infirmiers), ou sortie vers
une maison de retraite, Médecine Physique et de réadaptation, Soins de Suite (SS), long séjour,
Hospitalisation à Domicile (HAD), autre (précisez). Pour toute orientation vers un établissement,
le nom devait être spécifié.
4.1.10. Données sortie en SSR
Pour les patients sortant vers des Soins de suite et rééducation, étaient évalués :
§ Date de la première demande en SSR.
Pour, l’ensemble des patients étaient renseignés :
§ Date de sortie souhaitée et date de sortie effective.
§ L’autonomie de sortie des patients évalués par le Rankin.
§ Mode de sortie effectif
Un encadré à la fin du questionnaire permettait de justifier des anomalies de fonctionnement
survenues au long de la prise en charge.
4.1.11. Soins de Suite et Rééducation : suivi (Annexe N° 3)
§ Une deuxième partie, complémentaire au premier questionnaire était jointe concernant la
structure d’accueil en SSR, le délai de séjour, et la situation post SSR.
Thèse de médecine – David LUIS 10
5. Recueil et analyse des données
A la fin de l’enquête, la totalité des dossiers de chaque centre était envoyée au
Docteur France WOIMANT (coordinateur régional de l’ARHIF pour l’AVC) qui était chargée, avec
l’auteur, de contrôler l’exhaustivité des données. Le non renseignement d’un item était qualifié
« Pas de donnée » (not done), si l’information ne pouvait être récupérée à posteriori de manière
rigoureuse afin de ne pas introduire un biais.
La saisie et l’analyse des données étaient effectuées au service statistique de la Caisse Régionale de
l’Assurance Maladie d’Ile-de-France (CRAMIF). Les logiciels de dépouillement d’enquêtes utilisés
étaient ethnos Version 2.5 et Excel.
Thèse de médecine – David LUIS 11
RESULTATS
Thèse de médecine – David LUIS 12
Résultats
1 POPULATION
Le nombre de patients inclus a été de 143 sur un mois.
1.1. Profil de la cohorte
La répartition des patients par centre, en fonction de leur âge, de leur sexe, de leur autonomie est
rapportée dans le tableau 1.
Patient (n) Age
(moyen) Homme Autonomie
SAINT-DENIS 21 65 ans (40-89)
médiane 67 ans 62% 90%
AULNAY 25 69 ans (29-94)
médiane 70 ans 64% 92%
CORBEIL-EVRY 34 72 ans (34-100)
médiane 74 ans 47% 87%
MEAUX 38 70 ans (22-98)
médiane 73 ans 55% 81%
LAGNY 25 72 ans (49-93)
médiane 73 ans 48% 75%
Tableau 1 : Répartition par centre des patients en fonction de l’âge, du sexe, de l’autonomie.
Le nombre d’AVC survenant en dehors du département de la Seine Saint Denis pour les patients
hospitalisés à St Denis était de 1, pour Aulnay il était de 5.Concernant Corbeil-Evry, le nombre
d’AVC survenus en dehors du département de l’Essonne était de 6. Enfin pour les patients de Meaux,
2 AVC ont eu lieu en dehors du département de la Seine et Marne, aucun pour Lagny.
Thèse de médecine – David LUIS 13
1.2. Mode de vie
La répartition des patients en fonction de leur mode de vie est détaillée dans le tableau 2.
Concernant l’item « vie seul ou en famille » il manque des données (Saint-Denis 1, Aulnay : 1,
Corbeil-Evry : 3, Meaux : 8).
Domicile MdR Autres Seul (e) Famille
SAINT-DENIS 21 - - 11 9
AULNAY 25 - - 4 20
CORBEIL-EVRY 31 1 2 8 23
MEAUX 31 6 1 6 24
LAGNY 22 1 2 6 16
Tableau 2 : Mode de vie.
Thèse de médecine – David LUIS 14
2. FILIERE PRE-HOSPITALIERE
2.1. Mode d’arrivée
Quatre grandes modalités d’arrivée sont rapportées sur le tableau 3.
Les transferts représentent 2 patients pour St Denis, 1 pour Aulnay, 3 pour Corbeil-Evry, 8 pour
Meaux.
SAINT-DENIS AULNAY CORBEIL-
EVRY MEAUX LAGNY
SMUR 28,5% 25% 9% 10,5% 17,5%
Pompiers 14,5% 29% 32% 18,5% 43%
Ambulance 19% 17% 26,5% 45% 13%
Moyen personnel 19% 29% 20,5% 21% 17,5%
Autre 19% - 12% 5% 9%
Tableau 3 : Mode d’arrivée aux urgences.
2.2. Délais d’arrivée
Le délai moyen d’arrivée aux urgences global, était inférieur à 3 heures pour 47% des patients. La
répartition par centre est détaillée dans le tableau 4.
Inférieur à 3 h De 3 h à 6 h De 6 h à 24 h Plus de 24 h
SAINT-DENIS 37,5% 25% 18,75% 18,75%
AULNAY 52,5% 14,5% 19% 14%
CORBEIL-EVRY 37,5% 12,5% 25% 25%
MEAUX 52,5% 19% 19% 9,5%
LAGNY 55% 10% 25% 10%
TOTAL 47% 16% 21% 15,5%
Tableau 4 : Délais d’arrivée aux urgences.
Thèse de médecine – David LUIS 15
3. FILIERE HOSPITALIERE
3.1. Prise en charge aux Urgences
La gravité des patients évalués par le NIHSS moyen est reportée dans le tableau 5.
NIHSS d’entrée
(médiane)
SAINT-DENIS 8 (0-36)
AULNAY 4 (1-26)
CORBEIL-EVRY 5 (1-33)
MEAUX 4 (0-15)
LAGNY 8 (1-21)
Tableau 5 : NIHSS aux urgences.
La durée moyenne de séjour dans le service des urgences, le nombre d’avis neurologiques aux
urgences ou par téléphone sont rapportés dans le tableau 6. Pour le Centre Hospitalier de Lagny, la
totalité des avis étaient téléphoniques.
Durée
moyenne de
séjour
Expertise
neurologique
SAINT-DENIS 5h (2h-9h30) 6
AULNAY 3h (45’-7h) 17
CORBEIL-EVRY 4h30 (30’-10h) 3
MEAUX 2h (1h05-6h) 2
LAGNY 4h (1h40-6h) 3
Tableau 6 : DMS et avis neurologique.
Thèse de médecine – David LUIS 16
3.2. Diagnostic radiologique
Le diagnostic radiologique est précisé dans le tableau 7. A noter que les AIT et TVC ne figuraient pas
dans la première partie de l’enquête.
Infarctus
cérébral
Hémorragie
cérébrale AIT TVC
Nature
indéterminée
SAINT-DENIS 90% 10% - - -
AULNAY 80% 16% 4% - -
CORBEIL-
EVRY 85% 15% - - -
MEAUX 79% 16% - - 5%
LAGNY 73% 18% - - -
TOTAL 81,5% 15% 1%
Tableau 7 : Répartition par type d’AVC
3.3. Site d’hospitalisation
Les sites d’hospitalisation (cf. tableau 8), sans préjugés de leur rang, sont reportés dans le tableau
8. Les patients hospitalisés deux fois en neurologie, suite à un fonctionnement d’hôpital de
semaine, étaient comptabilisés deux fois. Les hospitalisations dans une réanimation autre que celle
du centre d’origine, par faute de place, étaient comptabilisées dans les transferts du tableau 8.
SAINT-DENIS AULNAY CORBEIL-
EVRY MEAUX LAGNY
UHCD
DMS
11/21
2 jours (1-6)
10/25
2 jours (1-4)
12/34
1 jour -
6/25
1,5 jours (1-3)
Neurologie 11/21 21/25 25/34 25/38 -
Autre service 14/21 5/25 4/34 14/38 10/25
Réanimation 3/21 0/25 3/34 0/38 1/25
Transfert 0/21 1/25 5/34 1/38 10/25
Tableau 8 : Sites d’hospitalisations
Thèse de médecine – David LUIS 17
Les transferts vers des unités spécialisées correspondaient à 4 patients orientés vers une USI-NV,
1 en grande garde de neurochirurgie, et 9 dans des réanimations locales ou extérieures par manque
de place.
Les transferts de Lagny sont dirigés pour moitié (n=5) vers la neurologie de Meaux.
Le service de neurologie était le service d’hospitalisation de première intention (rang 1) pour
2 patients à St Denis, 9 à Aulnay, 12 à Corbeil-Evry et 22 à Meaux.
3.4. Complications lors de l’hospitalisation
Elles sont rapportées dans le tableau 9. La modalité autre correspond à un infarctus du myocarde,
une hémorragie digestive, une septicémie, un œdème aigu du poumon, un delirium tremens, une
décompensation diabétique ou un épisode d’agitation.
L’aggravation neurologique va de 16% (Corbeil-Evry) à 38% (Lagny).
SAINT-DENIS AULNAY CORBEIL-
EVRY MEAUX LAGNY
Aggravation
neurologique 4/21 6/25 5/30 7/38 5/13
Trouble de la
déglutition 4/21 4/25 1/30 3/38 4/13
Infection urinaire 2/21 - 1/30 3/38 3/13
Pneumopathie 2/21 3/25 4/30 3/38 4/13
Escarre - - 1/30 - -
Complications
thrombo-embolique - - 1/30 - 2/13
Autres 3/21 7/25 3/30 6/38 2/13
Tableau 9 : Complications durant l’hospitalisation
Thèse de médecine – David LUIS 18
3.5. Prise en charge médicale
L’effectif de Saint-Denis était de 20/21 AVC inclus, un patient étant décédé avant sa prise en
charge dans un service d’hospitalisation. Pour Corbeil–Evry, 4 patients ont été transférés, l’effectif
était donc de 30/34 AVC inclus.
Equipe
neurologique
Autre service avec
intervention
neurologique
Autre service sans
intervention
neurologique
SAINT-DENIS 10 5 4
AULNAY 21 2 2
CORBEIL-EVRY 25 2 3
MEAUX 25 2 11
LAGNY - 1 13
Tableau 10 : Prise en charge médicale
Thèse de médecine – David LUIS 19
3.6. Prise en charge paramédicale
Dans le tableau 11 figure la prise en charge des kinésithérapeutes, orthophonistes, assistantes
sociales et psychologues. On décrit la prise en charge souhaitée et effective. Lorsqu’elle était
effective, le temps moyen était renseigné comme cela est précisé dans la méthodologie.
La prise en charge par les infirmières n’a été observée que sur 3 centres (Corbeil-Evry, Meaux,
Lagny) de manière non exhaustive, avec respectivement 24/34 AVC inclus répondants, 34/38 AVC
inclus répondants et 11/25 AVC inclus répondants. Les résultats sont à disposition, bien
qu’incomplets, sur simple demande à l’auteur.
Kinésithérapeute
Souhaitée/Effective
Temps moyen
Orthophoniste
Souhaitée/Effective
Temps moyen
Assistante Sociale
Nb demande SSR
Psychologue
SAINT-DENIS 11/8
29’
8/5
32’ 2 3
AULNAY 13/12
10’
13/11
14’ 3 2
CORBEIL-EVRY 8/6
14’
5/5
8’ 10 -
MEAUX 22/14
20’
9/7
36’ 16 -
LAGNY 5/5
15’
2/2
12’ 3 -
Tableau 11 : Prise en charge paramédicale
3.7. Surveillance durant l’hospitalisation (hors urgences)
Les services d’hospitalisation pour lesquelles la surveillance était décrite, comprenaient l’UHCD.
Electro-cardioscope Oxymétrie Tensiomètre
automatique
SAINT-DENIS 15 14 14
AULNAY 2 2 2
CORBEIL-EVRY 3 3 3
MEAUX 1 4 2
LAGNY 3 3 3
Tableau 12 : Surveillance durant l’hospitalisation
Thèse de médecine – David LUIS 20
3.8. Exploration
3.8.1. Diagnostic
L’ensemble des scanners a été réalisé dans les 24 heures.
Scanner IRM
Délais (jours)
SAINT-DENIS 21 5
4j (1-7)
AULNAY 25 11
24j (1-85)
CORBEIL-EVRY 34 9
13j (0-96)
MEAUX 37 11
8j (0-53)
LAGNY 20 2
9j (7-11)
Tableau 13 : Explorations diagnostiques.
Thèse de médecine – David LUIS 21
3.8.2. Etiologique L’ensemble des explorations étiologiques figure dans le tableau 14. Les infarctus cérébraux (IC) sont
associés dans le tableau à l’EDTSA, qui le justifie.
EDTSA=Echo Doppler des Troncs Supra Aortiques, DTC=Doppler TransCrânien.
ARM =Angiographie par Résonance Magnétique.
ETT=Echographie TransThoracique, ETO=Echographie TransOesophagienne.
SAINT-DENIS
AULNAY CORBEIL-
EVRY
MEAUX LAGNY
EDTSA (Nb IC)
Délais (jours)
14(19 IC)
2j (1-14)
23(20 IC)
7j (1-35)
21(29 IC)
4j (1-14)
20(30 IC)
6j (1-14)
6(16 IC)
8j (1-18)
DTC - 4 5 1 -
ARM 5 6 8 3 2
Angioscanner 0 - - - -
Angiographie
numérisée 3 - - - 1
ETT
Délais (jours)
13
6j (1-21)
17
21j (4-41)
19
7j (1-21)
7
14j (1-32)
6
7j (1-10)
ETO 1 3 12 2 1
Holter rythmique 1 6 10 1 5
Tableau 14 : Explorations étiologiques.
Thèse de médecine – David LUIS 22
3.9. Mode de sortie Les différents modes de sorties sont détaillés dans le tableau 15. Le rapport mode souhaité et
effectif y est précisé.
MdR=Maison de retraite, MPR=Médecine Physique et de réadaptation.
HAD=Hospitalisation à Domicile.
SAINT-DENIS
AULNAY CORBEIL-
EVRY
MEAUX LAGNY
Domicile
(Souhaitée/Effective) 10/10 19/17 15/14 19/18 4/5
MdR
(Souhaitée/Effective) - 1/1 1/1 4/5 1/1
Soins de Suite
(Souhaitée/Effective) 3/2 - 4/5 2/2 -
MPR
(Souhaitée/Effective) 5/4 1/1 5/5 5/5 2/2
Long Séjour
(Souhaitée/Effective) 1/0 1/1 - 1/0 -
HAD
(Souhaitée/Effective) - - - 0/1 -
Décès 4 2 5 4 5
Autre 2/1 3/2 0 2/3 1/0
Tableau 15 : Mode de sortie
Thèse de médecine – David LUIS 23
3.10. Autonomie de sortie
L’autonomie de sortie mesurée par le Rankin est comparée à l’autonomie d’entrée dans le
tableau 16.
SAINT-DENIS
AULNAY CORBEIL-
EVRY
MEAUX LAGNY
Autonome
(sortie/entrée) 64%/90% 41%/92% 48%/87% 49%/81% 25%/75%
Tableau 16 : Autonomie de sortie
3.11. DMS en fonction du mode de sortie.
La DMS a été calculée en fonction de la fonction effective des patients. Les effectifs sont également
précisés dans le tableau 17.
SAINT-DENIS
AULNAY CORBEIL-
EVRY
MEAUX LAGNY
Domicile et MDR n=10
8j (2-33)
n=18
18j (2-44)
n=14
11j (4-28)
n=23
10j (4-21)
n=6
12j (1-21)
Soins de Suite n=2
32j (8-56) -
n=5
49j (21-79)
n=2
24j (16-32) -
MPR n=4
8j (8-17)
n=1
26j
n=5
25j (17-36)
n=5
28j (13-40)
n=2
35j (26-44)
Long Séjour - n=1
81j - - -
HAD - - - n=1
29j -
Décès n=4
5j (0-11)
n=2
2,5j (2-3)
n=5
9j (3-21)
n=4
27j (12-44)
n=5
13j (1-35)
Tableau 17 : DMS en fonction du mode sortie.
Thèse de médecine – David LUIS 24
3.12. Délais entre date de sortie souhaitée et date de sortie effective
Les délais entre les dates de sortie souhaitée par les équipes et les dates de sortie effective sont
renseignés dans le tableau 17.
SAINT-DENIS
AULNAY CORBEIL-
EVRY
MEAUX LAGNY
Domicile et MdR n=10
0j
n=18
4j
n=14
0j
n=23
2j
n=6
0j
Soins de Suite n=2
14j -
n=5
29j
n=2
17j -
MPR n=4
2j
n=1
19j
n=5
8j
n=5
16j
n=2
?
Long Séjour - n=1
49j - - -
HAD - - - n=1
9j -
Tableau 18 : Délai entre date de sortie souhaitée/effective.
Thèse de médecine – David LUIS 25
4. FILIERE SSR 4.1. Durée Moyenne de Séjour
SAINT-DENIS
AULNAY CORBEIL-
EVRY
MEAUX LAGNY
Soins de Suite n=2
43 j (13-74) -
n=5
95j (5-307)
n=1
95 j -
MPR n=4
83 (48-145)
n=1
37 j
n=5
79J (43-78)
n=5
(68-132)
n=2
51 J (39-63)
Tableau18 : DMS en fonction du soin de suite
Thèse de médecine – David LUIS 26
DISCUSSION
Thèse de médecine – David LUIS 27
Discussion
Des particularités démographiques sont apparues avec des patients paraissant plus jeune, vivant
seul, et ce, notamment sur un département. Régionalement, les patients victimes d’un AVC
semblent plus jeune qu’au niveau national[8],avec un âge moyen en Ile de France de 69 ans(22-100)
contre nationalement 73 ans (26-97). La Seine-Saint-Denis compte les AVC les plus jeunes, 69 ans
pour Aulnay et 65 ans pour Saint-Denis. La proportion de patients vivant seul est semblable à celle
du territoire national, environ 25%, exception faite de Saint-Denis dont elle représente 55%. Cette
spécificité est préjudiciable au retour à domicile, d’autant que les patients de Saint-Denis sont
également ceux qui ont l’atteinte neurologique la plus sévère (NIHSS médian à 8).
La filière pré hospitalière est marquée par une médicalisation inhomogène et un délai d’arrivée aux
urgences inférieur à 3 heures pour la moitié des AVC. Une étude nationale[8] avait déjà souligné que
la moitié des patients arrivaient à la porte des urgences dans un délai de 3 heures. La
médicalisation parait être influencée par la répartition géographique des USI-NV. En effet, le
nombre de transports médicalisés en Ile de France augmente de manière centripète. Plus l’AVC a
lieu à proximité des USI-NV, plus on médicalise. L’élément qui devrait influencer la médicalisation
étant la gravité de l’atteinte initiale et les troubles de la conscience.
La filière hospitalière se distingue par un manque d’expertise neurologique aux urgences, une
orientation inadaptée[3, 9], des DMS élevées. En effet, lors de leur séjour aux urgences, les patients
victimes d’AVC ne bénéficient globalement que de 23% d’avis sur place ou téléphoniquement. Cela
varie suivant les centres, de 2,7% d’avis à Meaux jusqu'à 50% à Aulnay, avec la situation particulière
de Lagny qui n’a pas de neurologue sur place et donc qui ne bénéficie que d’avis téléphoniques. Il
serait préférable d’orienter les victimes d’AVC directement au scanner, qui aurait été alerté au
préalable par la régulation médicale du SAMU. L’orientation vers les services d’hospitalisation n’est
pas en adéquation avec les recommandations [7, 10]. Seulement 4/143 AVC bénéficieront d’une prise
en charge en USI-NV, le reste des patients étaient insuffisamment hospitalisés en neurologie (18% à
61%), certainement par le manque de lits d’UNV. A noter le caractère péjorant de l’UHCD,
Thèse de médecine – David LUIS 28
puisqu’elle était parfois le site de l’expertise neurologique (Corbeil-Evry). La durée de séjour va de
1 jour à 6 jours d’hospitalisations, le centre qui hospitalisait le plus (61%) en service de neurologie
étant Meaux qui n’avait pas d’UHCD au moment de l’enquête.
Lors de l’hospitalisation, la prise en charge spécialisée n’était pas systématique, les DMS
s’allongeant lorsque on oriente les patients vers des soins de suite adaptés. Le nombre de patients
qui ne verront jamais un neurologue tout au long de leur hospitalisation était de 33/143. En ce qui
concerne la prise en charge en service de neurologie, seulement 55/143 patients en bénéficieront.
L’évolution des DMS était variable en fonction de la destination de sortie. La moitié des patients
retournent à leur domicile. Ils ont des DMS de 8-18 jours et des délais entre la date de sortie
souhaitée et effective de 0-4 jours. Pour le retour au domicile, il existe une carence et une
inégalité des structures de soins de suite des AVC (MPR et SS)[1]. Ceci se traduit pour les AVC
nécessitant des SS ;
-par une DMS de 24-49 jours. Des délais d’attente entre la date de sortie souhaitée et effective de
14-29 jours.
Pour les AVC nécessitant de la MPR ;
-par une DMS de 10-35 jours. Des délais d’attente entre la date de sortie souhaitée et effective de
2-41 jours.
Deux modes de sorties sont minoritaires. Le Long Séjour (LS) certainement parce que peu indiqué
(n=1 dans l’enquête). Ce qui est une bonne chose puisque la DMS pour ce mode de sortie est
81 jours, avec des délais d’attente de 41 jours. L’HAD est une alternative à l’hospitalisation en SSR
insuffisamment utilisée. Cela concernait dans l’enquête un seul patient.
Concernant l’accès aux examens morphologiques, tous les patients ont eu un scanner ce qui répond
aux recommandations [11], et ce dans les 24 première heures. Par contre tous les infarctus cérébraux
ne bénéficiaient pas d’un EDTSA. Seul Aulnay y parvient. Les délais moyens pour l’ensemble des
centres sont de 2-8 jours. Seuls 20 à 50% maximum des patients auront accès à l’IRM, encore moins
à l’ARM. Cet examen fait pourtant partie de la prise en charge neuroradiologique optimale [11]. Ce
manque d’accès s’explique par des délais moyens excessivement longs, 4-24 jours. De plus, l’accès
à l’IRM dans les hôpitaux généraux n’est que relativement priorisé lors des vacations dédiées au
privé, et ce malgré l’existence de convention écrite. Dans le cadre du bilan étiologique, l’accès à
Thèse de médecine – David LUIS 29
l’ETT est incomplet, et ce de manière générale, avec des délais moyens de 6-21 jours. L’association
ETT-ETO est quasi inexistante, sauf pour Corbeil-Evry où chaque ETT est suivie d’une ETO.
La filière SSR, maillon faible de la filière avec des délais d’attente de place longs. En effet, mis à
part les hospitalisations en SSR de Saint-Denis, bénéficiant d’une situation particulière déjà
précisée plus haut.
Les forces de cette enquête AVC sont la représentativité de la filière et sa cible ; les hôpitaux
généraux représentant la « vrai vie ». Le caractère prospectif de cette enquête et la durée
valorisent la représentativité de l’état actuel de la filière de soins des AVC, les effectifs sont
corrélés aux PMSI et RSA. L’exhaustivité de l’évaluation, puisqu’elle allait de la survenue de
l’accident à l’institutionnalisation ou au retour à domicile. Cela a permis de cibler à quels niveaux
les carences et dysfonctionnements étaient les plus marquants. Certains points propres aux Centres
Hospitaliers Généraux, relatifs à leur fonctionnement et plus précisément à leur » rentabilisation ».
Par exemple, le partage entre plages privées et hospitalières du scanner et surtout de l’IRM, qui en
pratique est un obstacle à l’accès pour les urgences au plateau technique, les différant ainsi, et ce
malgré l’existence de convention écrite. Cela a également une incidence lors de l’exploration
étiologique des AVC ; allongement des délais d’obtention de rendez-vous, et par voie de
conséquence augmentation de la DMS en MCO, donc non disponibilité de lit en service spécialisé et
orientation des nouveaux cas vers des services inadéquats.
Les faiblesses de l’enquête étaient essentiellement ceux innérant à la méthodologie. De plus, les
études d’observations sont celles qui comportent le plus grand nombre de biais [12]. Concernant
l’observation de la prise en charge infirmière, l’affirmation avant le début de l’enquête par
2/5 centres de ne pas évaluer les SIIPS, qui reflètent la charge en soins et non pas de travail du
personnel infirmier, lui ôte tout intérêt.
Les biais de mesure étaient ceux notamment, du non renseignement prospectif de certains items
soient chiffrés ou subjectifs, et pour lesquels il était impossible de récupérer des données fiables et
pouvait induire un risque de biais. Les scores NIHSS non établis prospectivement ne pouvaient être
calculés de manière rétrospective du fait du caractère incomplet des dossiers médicaux. Les items
subjectifs comme les modes de sortie et les dates souhaitées par les médecins qui prenaient en
Thèse de médecine – David LUIS 30
charge les patients, pouvaient être renseignés. Le manque d’exhaustivité des dossiers à introduit
des « pas de données » dans des effectifs déjà peu importants, et donc un manque de
représentativité.
Les délais d’affectation de place en SSR à Saint-Denis ont été raccourcis par le fonctionnement en
hôpital de semaine transitoire du service de neurologie ce qui ne reflète pas les délais habituels.
Concernant les statistiques, les effectifs par centre sont peu importants, allant de 21 à 38. Ce qui
est péjorant pour la valeur statistique de l’enquête. De plus, l’analyse ne permet pas d’affirmer ou
d’infirmer la significativité des différences.
L’analyse de la littérature concernant l’évaluation de la filière est assez pauvre. Un travail
s’approchant du présent a été effectué en 1999 sur l’ensemble du territoire national, sur un jour
donné. Avec quelques différences notables, notamment méthodologiques. Pour les urgences et le
MPR, il s’agissait d’un jour donné. Pour la neurologie, c’était un recueil de données PMSI : donc
beaucoup moins de données quantitatives et qualitatives. De plus, l’évaluation était moins
complète puisqu’il ne s’agissait pas du suivi d’un patient depuis le pré hospitalier jusqu’au retour
au domicile. Cette étude à été réalisée par le groupe de travail « Organisation des structures de
soins dans la pathologie Neurovasculaire » de la Société Française Neuro-Vasculaire[8]. C’était
l’association de 3 enquêtes évaluant successivement les AVC aux urgences, en neurologie et en
rééducation. L’enquête « urgences » : Le nombre de centres répondeur était de 345. 176 AVC ont
été diagnostiqués. L’âge moyen était de 73 ans, 25% des victimes d’AVC vivaient seul. La moitié de
l’effectif arrivait aux urgences dans un délai de 3 heures après le début de l’accident (méthodologie
identique que celle de notre enquête pour préciser le début des symptômes) Seulement 77%
bénéficie d’un scanner, 36% d’un avis neurologique (sur place ou par téléphone) et 73% sont des
infarctus cérébraux. 10% des patients ont été transférés pour de multiples motifs : manque de lits,
absence de scanner, avis neurochirurgical, orientation vers une UNV pour 5%. Seul 40% seront
hospitalisés dans un service de neurologie. Il faut noter la particularité de l’Ile de France pour
laquelle seulement 15% iront en première intention en neurologie. Dans l’enquête « neurologie », le
nombre de centres répondeurs était de 93 (91 exploitables). La DMS des IC était de 13 jours, pour
les HIP de 15 jours. 61% des patients retournent à domicile dans un délai moyen de 10 jours, 24% en
Thèse de médecine – David LUIS 31
SSR dans un délai moyen de 19 jours. A noter la particularité de l’Ile de France et de la région Nord
Ouest dont la durée d’hospitalisation est allongée si ils sont orientés vers un SS. 22 services
déclarent des lits dédiés au neuro-vasculaire. Leur équipement et leur fonctionnement sont
inhomogènes. Néanmoins la quasi-totalité dispose d’orthophoniste, de kinésithérapeute, de
psychologue et d’assistante sociale. Dans l’enquête « rééducation », le nombre de centres
répondeurs étaient de 258. L’âge moyen en France était de 65 ans, mais de 61 ans pour l’Ile-de-
France. Le délai entre la date de l’accident et l’admission en SSR était de 26 jours pour la moitié
des patients. L’Ile-de-France avait des délais plus longs ; 39 jours (médiane).
Par contre concernant l’Intérêt des Unités Neuro-Vasculaires[9, 13] la littérature est beaucoup plus
riche. En effet, les UNV sont par définition dédiées à l’AVC ; elles existent en France depuis 1980 et
ont été définies par la société Française Neuro-Vasculaire[14]. Elles s’organisent en :
§ USI-NV : destiné aux AVC aigus, nécessitant une surveillance continue, la mise en route de
traitements urgents comme la thrombolyse pour l’infarctus cérébral, mais également
l’évaluation étiologique et pronostique.
§ UNV : prise en charge spécialisée des AVC sans surveillance continue, préviennent les
complications secondaires, poursuivent la rééducation et établissent un projet de
réadaptation.
§ UNV-R : elles ont en charge la réadaptation.
Une circulaire ministérielle [5] datant de novembre 2003, formalise la filière de soins et redéfinit les
structures spécialisées en UNVR, dites de références, et les UNV. Le rôle et l’intérêt de ces UNV est
accrédité par des recommandations pour la pratique clinique de l’ANAES [7, 10]. Néanmoins, il existe
depuis plusieurs années déjà, une riche littérature internationale validant leur intérêt*. Une méta
analyse datant de 2002[3] de 13 essais randomisés qui comparent la prise en charge des AVC
conventionnelle à celle dans des UNV mettait en évidence une réduction significative de 18% de
patients décédés ou institutionnalisés et de 20% le nombre de patients décédés ou dépendants. Une
autre étude[4 ] à montré que le bénéfice du traitement en UNV se maintenait à 10 ans.
Thèse de médecine – David LUIS 32
Concernant les recommandations, en juillet 2003, 4 recommandations pour la pratique clinique de
l’ANAES ont été publiées ; elles concernent toutes la filière de prise en charge de l’AVC :
§ « prise en charge des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral –aspect
médicaux »
§ « prise en charge des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral –aspect
paramédicaux
§ « imagerie de l’accident vasculaire cérébral aigu »
§ « place des unités neuro-vasculaire dans la prise en charge des patients atteints
d’accident vasculaire cérébral »
Une dernière recommandation sera publiée en décembre 2003 :
§ « retour au domicile des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral-
stratégie et organisation »
L’impact et la réorganisation d’un point de vu local et au vu de certains résultats comme l’arrivée
précoce (inférieur à 3 heures) de la moitié des AVC, a eu comme effet de redynamiser la prise en
charge de l’AVC, appuyé par des recommandations de l’ANAES, de la circulaire ministérielle, de la
perspective de création d’UNV, de la réunion des acteurs impliqués dans la filière d’un même
hôpital. La mise en évidence du manque d’expertise neurologique aux urgences (23%) a permis la
mise en place d’un bip d’astreinte d’urgences neuro-vasculaires, modifiant ainsi le fonctionnement
des services. Une sensibilisation des différents acteurs impliqués dans les explorations fonctionnels
devrait permettre de réduire les délais.
D’autre part, il y a eu une réaffectation raisonnée des lits de SSR et l’obtention dans le cadre d’une
réorganisation de fonctionnement des services, de postes médicaux et paramédicaux. Au niveau
régional, la mise en place d’UNV dans les hôpitaux généraux, au vu d’établir un maillage régional
satisfaisant, est la phase suivante de cette enquête. Cette dernière légitime et potentialise la
réorganisation régionale initié par l’ARHIF.
Thèse de médecine – David LUIS 33
CONCLUSION
Thèse de médecine – David LUIS 34
Conclusion L’évaluation de la filière AVC laisse à penser que les nombreuses publications et les récentes
recommandations de l’ANAES la concernant ne sont pas encore passées dans les mœurs.
L’évidence de démocratiser et de répartir les UNV sur le territoire francilien s’impose. Le délai
d’arrivée rapide aux urgences doit être potentialisé ; les malades régulés par le centre 15 doivent
être dirigés directement sur les scanners ou le médecin neurovasculaire les attend. Les AVC ne
doivent plus stagner aux urgences ou en UHCD en attendant une expertise neurologique.
L’alternative de l’astreinte neurovasculaire est une solution. Avec les moyens déjà existant dans les
hôpitaux généraux, une réorganisation des lits d’hospitalisation doit permettre d’individualiser des
lits dédiés à l’AVC. L’application des bonnes pratiques et la sensibilisation des équipes soignantes
dans la prise en charge de l’AVC sont nécessaires. La distribution des lits d’avals doit être repensée
et humanisée, le retour à domicile et sa facilitation priorisée.
Ce travail n’est qu’un premier pas vers l’optimisation de la prise en charge de l’AVC, il faut évaluer
pour organiser, organiser pour améliorer.
Thèse de médecine – David LUIS 35
BIBLIOGRAPHIE
Thèse de médecine – David LUIS 36
Bibliographie [1]. Rapport du groupe de travail sur les accidents vasculaires cérébraux de l'Agence régionale
de l'hospitalisation d'Ile-de-France (ARHIF), 2002. [2]. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of
Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1581-7. [3]. Stroke Unit Trialists'Collaboration. Organised inpatient(stroke unit)care for stroke(Cochrane
Review). In: Library TC, ed, 2002. [4]. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. 10-year
follow-up. Stroke 1999; 30:1524-7. [5]. Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Circulaire DHOS/DGS/DGAS/ 2003; 517. [6]. Niclot P. Score NIHSS. La Lettre du neurologue 1999; III. [7]. ANAES. Recommandations pour la pratique clinique:Prise en charge initiale des patients
adultes atteints d'accident vasculaire cérébral. Aspects médicaux. 2003. [8]. Woimant F, De Broucker T, Vassel P. [Management of stroke in France. Results of 3 national
surveys]. Rev Neurol (Paris) 2003; 159:543-51. [9]. Woimant F. Pourquoi faut-il développer les unités neurovasculaires en France? Revue du
praticien 2003; 53:1165-67. [10]. ANAES. Place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients atteints
d'accident vasculaire cérébral. 2003. [11]. ANAES. Imagerie de l'accident vasculaire cérébral aigü. 2003. [12]. Lièvre M. Les biais en recherche clinique. La Revue du Praticien 2003; 53:2096-8. [13]. Domingo V, Zuber M. Unité Neurovasculaire: Prise en charge de l'infarctus cérébral en
urgence. Neurologies 2003; 6:243-48. [14]. Société française neurovasculaire. Recommandations pour la création d'Unités Neuro-
Vasculaires. Rev Neurol (Paris) 2001; 157:1447-56.
Thèse de médecine – David LUIS 37
ABREVIATIONS
Thèse de médecine – David LUIS 38
AP-HP Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
A.R.H.I.F. Agence Régionale d’Hospitalisation d’Ile-de-France
AIT Accident Ischémique Transitoire
ARM Angiographie par Résonance Magnétique
AVC Accident Vasculaire Cérébral
CHG Centre Hospitalier Général
CRAMIF Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile-de-France
DMS Durée Moyenne de Séjour
DTC Doppler Trans-Crânien
EDTSA Echo-Doppler des Troncs Supra Aortiques
ETO Echographie Trans-Oesophagienne
ETT Echographie Trans-Thoracique
HAD Hospitalisation A Domicile
HSA Hémorragie Sous-arachnoïdienne
IC Infarctus Cérébral
IRM Imagerie par Résonance Magnétique
MCO Médecine Chirurgie Obstétrique
MPR Médecine Physique et de Réadaptation
NIHSS National Institute of Health Stroke Score
RSA Résumé de Sortie Anonymisé
SAU Service d’Accueil des Urgences
SB Soins de Base
SIIPS Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée
SMUR Service Médical d’Urgence et de Réanimation
SRE Soins RElationnels
SS Soins de Suite
SSR Soins de Suite et de Rééducation
ST Soins Techniques
UHCD Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
USI-NV Unité de Soins Intensifs – Neuro-Vasculaire
UNV Unité Neuro-Vasculaire
TVC Thrombose Veineuse Cérébrale
Thèse de médecine – David LUIS 39
ANNEXE N°1
Thèse de médecine – David LUIS 40
Thèse de médecine – David LUIS 41
Thèse de médecine – David LUIS 42
SCORE de RANKIN
0 Asymptomatique
1 Symptômes minimes, n’interférant pas avec les activités de la vie courante
2 Handicap mineur ; restriction de certaines activités de la vie courante, mais patient
autonome
3 Handicap modéré ; restriction significative des activités de la vie quotidienne, ne
permettant pas une autonomie totale
4 Handicap modérément sévère : restriction notable de l’autonomie, mais sans nécessité
d’une aide permanente
5 Handicap sévère : nécessité d’une aide permanente
Thèse de médecine – David LUIS 43
ANNEXE N°2
Thèse de médecine – David LUIS 44
HÔPITAL : Malade n° identifiant
Date de naissance : J M A Sexe : M F
¦ Lieu de vie avant l'accident :
domicile Ü seul(e) en famille
maison de retraite
long séjour
sans domicile
autre (préciser) :
¦ Code postal du lieu de vie : ne sait pas
¦ Code postal du lieu de survenue de l'AVC : ne sait pas
¦ Dépendance antérieure de l'AVC : Rankin préhospitalisation ne sait pas
0 1 2 3 4 5
¦ Mode d'arrivée aux urgences : ¦ Mode d'admission :
SMUR direct
pompiers transfert (préciser) :
ambulance
moyens personnels
autre (préciser) :
¦ Constitution de l'AVC :
date : J M A heure présumée : h mn se sait pas
¦ Arrivée à l'hôpital :
arrivée aux urgences ou autre service (en cas d'une admission directe ou d'un transfert)
date : J M A heure d'arrivée : h mn se sait pas
¦ Durée du séjour aux urgences (en minutes) : mn se sait pas
¦ Avis d'un neurologue aux urgences : oui, sur place oui, par téléphone non
ENQUETE FILIERE AVCILE-DE-FRANCE
Thèse de médecine – David LUIS 45
¦ Score NIH d'entrée :
¦ Diagnostic : infarctus cérébral constitué AIT confirmé par un neurologue TVC
hémorragie cérébrale nature indéterminée
¦ Sites d'hospitalisation (préciser l'ordre de succession) :
service porte rang : durée : jours heures
service de neurologie rang :
autre service (préciser) : rang : non hospitalisé
réanimation rang :
transfert vers un autrehôpital (MCO) rang :
Ä établissement : service :
¦ Complications durant l'hospitalisation :
aggravation neurologique
troubles de la déglutition
infection urinaire
pneumopathie
escarres
complications thromboemboliques
autres (préciser) :
¦ Temps d'intervention du personnel paramédical :
Ø Kinésithérapeute Ø Orthophoniste
intervention nécessaire intervention nécessaire
intervention effective intervention effective
temps moyen mn temps moyen mn
¦ Charge infirmière : SIIPS
Période de 7 jours
SB
ST
SRE
SIIPS moyen
¦ Intervention d'assistante sociale oui non nombre d'admissions en SSR
¦ Intervention d'un psychologue oui non
oui non
oui non oui
1ère période 2ème période 3ème période 4ème période
non
Thèse de médecine – David LUIS 46
¦ Prise en charge par le personnel médical (1 seule réponse possible ) :
Equipe neurologique
Autre service avec intervention neurologique
Autre service sans intervention neurologique
¦ Plateau technique utilisé :
Scanner date de réalisation : J M A
IRM date de réalisation : J M A
EDTSA date de réalisation : J M A
DTC date de réalisation : J M A
ARM date de réalisation : J M A
Angioscanner date de réalisation : J M A
Angio num date de réalisation : J M A
ETT date de réalisation : J M A
ETO date de réalisation : J M A
Holter date de réalisation : J M A
¦ Surveillance durant l'hospitalisation (hors urgences) :
Electrocardioscope
Oxymétrie
Tensiomètre automatique
¦ Mode de sortie souhaité :
Ø domicile Ø inadapté
seul(e) en famille
aide à domicile
kinésithérapeute
orthophoniste
soins infirmiers
Ø maison de retraite nom de l'établissement :
Ø MPR nom de l'établissement :
Ø SS nom de l'établissement :
Ø long séjour nom de l'établissement :
Ø HAD
Ø autre : (préciser) :
oui non
Thèse de médecine – David LUIS 47
¦ Date de première demande SSR : J M A ne sait pas
¦ Date de sortie souhaitée : J M A
¦ Date de sortie effective : J M A
¦ Rankin de sortie :0 1 2 3 4 5
¦ Mode de sortie effectif :
Ø domicile
seul(e) en famille
aide à domicile
kinésithérapeute
orthophoniste
soins infirmiers
Ø maison de retraite nom de l'établissement :
Ø MPR nom de l'établissement :
Ø SS nom de l'établissement :
Ø long séjour nom de l'établissement :
Ø HAD
Ø autre : (préciser) :
Ø décès date : J M A
Commentaires libres sur les dysfonctionnements :
octobre 2002
Thèse de médecine – David LUIS 48
ANNEXE N°3
Thèse de médecine – David LUIS 49
Thèse de médecine – David LUIS 50
Résumé : L’Accident Vasculaire Cérébrale (AVC) est un problème majeur de santé publique,
son poids socio-économique est considérable. En Ile de France, survient
20000 AVC/an, alors que la région ne disposait que de 6 Unités NeuroVasculaire
(UNV). Une évaluation de la prise en charge de l’AVC, afin de réorganiser la filière
de soins, a débuté en 2002.
Il s’agissait d’une enquête prospective, multicentrique, sur un mois dans 5 hôpitaux
généraux francilien représentant 3 départements (77, 91, 93). L’Agence Régionale
Hospitalière d’Ile de France (ARHIF) a initée une enquête évaluant la filière, de la
survenue de l’accident au retour à domicile ou l’institutionnalisation.
Les résultats ont mis en évidence un délai d’arrivée rapide à l’hôpital; 50% des
patients à la porte des urgences en 3 heures. L’expertise neurologique aux
urgences parait insuffisante (23%).
Le nombre de patients orientés vers une UNV était de 4/143, un tiers des AVC n’ira
jamais en neurologie (55/143). Les examens morphologiques sont pratiqués mais
avec des délais beaucoup trop long. Les durées moyennes de séjour (DMS) en
hospitalisation sont allongées compte tenu du manque de lits d’aval en Soins de
Suite et de Réadaptation (SSR).
La mise en place d’astreinte neurovasculaire, la réorganisation et
l’individualisation de lits d’hospitalisations en lits dédiés au neurovasculaire sont
des solutions. L’augmentation de lits de SSR et la mise en place d’alternatives à
l’hospitalisation sont nécessaires. La création d’UNV dans les hôpitaux généraux
améliorera le maillage régional afin de démocratiser les bonnes pratiques.
Mots Clés : Accident Vasculaire Cérébral Unité Neurovasculaire Filière Hôpitaux généraux Ile de France Evaluation